Sospecha de maltrato al menor Definición: Maltrato: Ofensas de hecho y de palabra, graves o intolerables, que menoscaban las obligaciones de afecto y respeto que deben presidir las relaciones entre personas. Violencia: Toda acción, omisión o trato negligente cometido por una persona que perjudique la integridad física, psicológica, sexual, patrimonial o la libertad de las personas que son sujetos de esta ley (Ley 38). Son sujetos de la Ley 38 los hijos e hijas menores de edad no comunes que convivan o no dentro de la familia; también donde existe el parentesco por consanguinidad, afinidad o adopción. Abuso físico en niños y adolescentes: Injuria física de un menor (por debajo de los 18 años de edad) por una persona que es responsable de su bienestar, siendo su salud amenazada. También incluye la negligencia en los cuidados (descuido, abandono, rechazo de la atención médica cuando esta es vital). Criterios diagnósticos: El abuso físico es la lesión corporal causada por un agresor como resultado de un acto de violencia en contra de un niño (a) o adolescente. Las lesiones físicas son resultado del castigo corporal severo o injusto. También incluye el asalto físico intencional y deliberado. Historia clínica: Los antecedentes incluyen todos los hechos relacionados al menor y a su lesión, por ejemplo: - El menor reporta que la lesión fue causada por abuso o maltrato - Lesión inusual para la edad particular. Ej. Cualquier fractura en un bebé. - Lesiones que no se pueden explicar. Historia contradictoria. Las razones dadas son inconsistentes con los hallazgos médicos. - El evitar o retrasar la búsqueda de ayuda apropiada (padres o cuidadores). Tipos de lesiones: Lesiones de la piel y tejidos cutáneos: - Hematomas: Lugares variados (glúteos, espalda, genitales, cara) forma particular (forma del objeto, ejm. Hebilla, correa, etc.), del mismo color o diferentes (abuso intermitente), reflejan varias fases de curación. Pueden haber mordidas. Los golpes fuertes (bates, bolas de béisbol, puño de la mano) producen usualmente hematomas musculares profundos o hemorragias. - Quemaduras: El área y sus características (forma, profundidad, márgenes) podrían indicar maltrato. La escaldadura en agua caliente es una de las más frecuentes y son claramente definidas: En forma de guante o medias (si se sumergen las manos o pies respectivamente). Son simétricas y es evidente la línea de inmersión. Las quemadas en forma de estrías (cebras) indican abuso y son el resultado de haber tomado al menor por sus pies y manos y, haberlo sometido a un chorro de agua caliente. Al doblarle sus manos y pies se le va a proteger el área abdominal y los muslos dejando así las quemaduras como marcas de cebras. Una quemada más intensa o agudas en el medio, y las de formas definidas (pinzas calientes) son sugestivas de abuso. Las quemaduras infringidas por cigarrillos son difíciles de diagnosticar. Sin embargo, cuando ocurren son múltiples y usualmente aparecen en las palmas y plantas. Las quemaduras de las sogas aparecen en las muñecas o los tobillos de aquellos niños (a) que han sido atados a un árbol, cama o cualquier otro lugar. - Mordidas: Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y usualmente su forma es circular o en forma de herradura. En algunas mordidas las impresiones de los dientes pueden ser observadas y usadas para identificar al agresor. El tiempo es crucial, a medida que pasa el tiempo la lesión va perdiendo su definición. Este tipo de lesión debe ser fotografiada inmediatamente y el examen de la saliva puede determinar el tipo de sangre. - Abrasiones y laceraciones: Las variaciones y las áreas donde se presentan las heridas deben ser consideradas (debajo de la lengua o cuando se detecta un frenillo lacerado). Pueden resultar del uso de fuerza excesiva, especialmente cuando se alimenta a un infante. Ambas lesiones son sospechosas cuando el infante todavía no se puede ni sentar o parar por sí solo. Laceraciones en forma de “C” o “U” debidas al uso de correas o hebillas. Daño cerebral: - Lesiones cerebrales: Si existe la sospecha de maltrato se debe hacer un examen de fondo de ojo, solicitar radiografías de cráneo o tomografía computada, según sea el caso. Las lesiones intracraneales severas pueden ser o no evidentes en el área facial o del cuero cabelludo. Si las lesiones no son detectadas pueden tener secuelas graves y tener una mortalidad alta; son las causas más comunes de discapacidad neurológica y muerte. - Síndrome infantil del sacudimiento: Los elementos esenciales de este síndrome se presentan como una contradicción en el diagnóstico porque la hemorragia intracraneal o intraocular ocurre en la ausencia de síntomas o lesiones externas cerebrales. El sacudir a un niño puede producir lesiones intracraneales y de huesos largos. Dos síntomas indicativos pueden ser los vómitos y el agrandamiento rápido de la cabeza. También pueden haber lesiones leves no diagnosticadas pero con consecuencias posteriores. Los déficit más severos (ceguera, sordera, parálisis) podrían presentarse temprano o como déficit neurológicos o problemas de aprendizaje. La muerte puede ser causada por este tipo particular de abuso. Daño a otros órganos internos: - Lesiones internas: Los golpes fuertes producen severos daños al hígado, vesícula, páncreas, riñones y otros órganos vitales. Ocasionalmente, puede causar un estupor que termine en la muerte. Esta es la segunda causa más importante de muerte entre las víctimas de abuso infantil reportadas. Las evidencias superficiales que pueden ser detectadas como consecuencia de una lesión interna ocurren muy pocas veces. La distensión abdominal, hematuria, vómitos y dolor abdominal son indicadores serios de una lesión interna grave. - Daño al esqueleto: Cualquier fractura inexplicable en un infante o preescolar es causa suficiente para que se investigue. Las fracturas en espiral de los huesos largos (virarles sus brazos o piernas) son el resultado casi siempre, especialmente, cuando el niño (a) aun no camina. - Otras fracturas sugestivas son: Fragmentaciones al final de los huesos largos, las múltiples fracturas de las costillas especialmente la parte trasera y la revelación de antiguas fracturas encontradas en radiografías recientemente. Laboratorios: Descartar más de un tipo de abuso: - Descartar enfermedades de transmisión sexual (ETS) - Descartar embarazo (adolescentes) - Radiografías-Tomografía computada-RMN* Manejo y tratamiento: Indicaciones generales. Ordenes médicas: - Preservar la seguridad, confidencialidad del paciente, procurando un ambiente adecuado. - Entrevista por separado del paciente y de sus acompañantes. - Vigilancia y medidas de soporte. - Ordenes básicas en relación a su alimentación, reposo, toma de signos vitales, según cada caso lo amerite. Indicaciones específicas: - Intervención en crisis (por psicoterapeutas) - Intervención con la familia - Utilización de psicofármacos - Interconsultas a especialistas de acuerdo con las necesidades. Cuando las injurias físicas lo ameriten se requiere de la consulta a los especialistas, según sea el caso, principalmente si ha habido violencia física. - Evaluación por trabajo social, psicología y paidopsiquiatría. - Formulario de sospecha de violencia intrafamiliar y maltrato al menor: debe ser llenado en forma clara, concisa y consignando la fuente de información ( por ejemplo: “...la madre informa...”). El diagnóstico es: sospecha de (abuso sexual, maltrato infantil, violencia doméstica, ). Ley 27-38. Criterios para la hospitalización: - Sospecha de cualesquiera de las categorías incluídas en el abuso físico. - Evidencia física - En caso de duda: consultar a Trabajo Social y Paidopsiquiatría (casos con manejo ambulatorio y control cercano, por ejemplo si el posible agresor no reside con el niño). Criterios de salida o de alta: Una vez establecida la denuncia al juzgado respectivo, a través de Trabajo Social (con el formulario de denuncia se informa al juzgado sobre el caso) el paciente queda bajo la responsabilidad del hospital. Al ser dado de alta por medicina pediátrica, cuando su condición médica lo permita, se informa al juzgado responsable del caso (a través de Trabajo Social) y el mismo nos notifica, en forma escrita, sobre la persona que puede retirar al menor de la institución. El paciente no puede ser dado de alta sin la orden escrita del juzgado respectivo. En los casos de Sospecha de maltrato infantil: NO EXISTE EL RELEVO DE RESPONSABILIDAD. El artículo 325 nos permite hospitalizar y brindar un tratamiento indispensable para proteger la salud o la vida de un menor, con la autorización de un juez de menores y aún en contra de la voluntad de los padres. En los turnos, si se presenta una situación de difícil manejo (padres que amenacen con llevarse al menor) se puede hacer uso de éste artículo de la ley, y esperar los días hábiles para notificar al juzgado, sobre el caso.** Es importante tomar los datos exactos de la dirección del niño, si consideramos que se va a presentar dicha situación. Bibliografía: 1. Melvin Lewis M.B.,B.S. child and adolescent psychiatry,second edition, Williams and Wilkins, 1996. 2. Kenneth S. Rabron, M.G. Manual of clinical child and adolescent psychiatry, American psychiatric press, Inc. 1994. 3. Henshaw, Harry; Alvarez, Catalina; De León, Giovanna. Manual del tratamiento clínico de abuso, maltrato y explotación de menores. Centro internacional para el desarrollo y adiestramiento
