Version:1.0
Fecha de Aprobación: 27/03/2019
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
Código: PR-GRH-R2-F45
ESTE PERMISO ES DE OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO PARA TODO TRABAJO EN EL QUE EXISTA RIESGO DE DE CAER A 1.50MT O MAS SOBRE UN NIVEL INFERIOR
No. Contrato:
Proyecto:
Fecha fin:
Fecha de inicio:
Sitio/ Ubicación:
Hora Inicio:
Altura aproximada a la
cual se va a desarrollar la
actividad (mts):
Hora fin:
DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS EN ALTURAS A REALIZAR:
Los requerimientos de control deben ser diligenciado por cada uno de los trabajadores que van a realizar tareas en alturas.
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
4
3
2
1
1. REQURIMIENTOS DE CONTROL
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si
8
7
6
5
No
Si
No
No
Si
No
Si
12
11
10
9
Si
No
Si
No
Si
Cuenta con certificación para realizar trabajo en
alturas?
¿Ha sufrido traumas, golpes, en cara o cráneo con
perdida del conocimiento en las ultimas 72h?
¿ Ha sufrido enfermedades del oído, que amerito
tratamiento medico, durante las ultimas 24h?
Ha ingerido medicamentos que causen sueño, como
antigripales, durante las ultimas 4 h?
Ha ingerido bebidas alcohólicas o sustancias
psicoactivas las 24h previas a la realización del trabajo
en alturas?
¿Conoce el procedimiento especifico para el desarrollo
de la labor a realizar?
¿Conocen los peligros y riesgos a los cuales está
expuesto?
2. NOMBRES APELLIDOS Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS
N°
NUMERO CEDULA
FIRMA TRABAJADOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3. PLANEACIÓN DE LA LABOR
SI
NO
N/A
SI
¿Se ilustro al personal las labores a realizar y las
medidas preventivas a adoptar ?
Se verificaron las condiciones climáticas? No hay
presencia de lluvia o tormenta.
¿ Realizo inspección preoperacional de los elementos
de protección contra caídas? ( Están libre de
quemadura, manchas de químicos, uniones rotas,
desgaste abrasivo, costura de hilo rutas, corrosión de
argollas, absorbedor roto, ganchos sin cierre seguro,
etc.)
¿Se verifico que los sistemas de acceso cumplan con la
distancia mínima de separación de 1.2 metros de circuitos
eléctricos energizados.?
Página 1
NO
N/A
No
4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
SI
N.A
SI
N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO (3 puntos)
ESLINGA POSICIONMIENTO
GAFAS DE SEGURIDAD
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE
CHOQUE (Trabajos > 6MT
GUANTES
ARNÉS CUERPO COMPLETO
SEÑALIZACION Y DEMARCACIÓN
CONTROL CAIDA DE OBJETOS
HERRAMIENTAS, OTROS EQUIPOS
¿OTRO EPP REQUERIDO? Cual
5. AREA DE TRABAJO, PUNTOS DE ANCLAJE Y SISTEMA DE ACCESO
NO
SI
N/A
¿El área de trabajo se encuentra limpia, ordenada y es
optima para el desarrollo de la actividad?
SI
NO
N/A
SI
NO
N/A
¿Se cuenta con puntos de anclaje certificados,
estructurales o autorizados?
Se señalizo y delimito el área de trabajo, teniendo en
cuenta la zona de caída.
Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen
estado.
Se realizo inspección preoperacional del sistema de
acceso ( escaleras, canasta, andamios,
Se realizo inspección pre operacional al equipo, que se va
a utilizar
6. CALCULO ESPACIO LIBRE DE CAIDA
Distancia Anclaje- Obstáculo: _______________(mt)
En caso que no haya obstáculo se considera el nivel del suelo
Espacio libre de caída: _____________________(mt)
Es la distancia vertical requerida para que en caso de caída se evite el contacto con el
obstáculo mas cercano.
Si
No
¿La distancia anclaje-obstáculo es mayor o igual a la
distancia libre de caída?
SI LA RESPUESTA ES NO, LA CONFIGURACIÓN DEL SISTEMA UTILIZADO NO ES SEGURA. EVALUÉ
EL USO DE UN SISTEMA DE RESTRICCIÓN.
7. PREPARACION PARA EMERGENCIAS
SI
NO
N/A
¿Se cuenta con un plan para manejo de emergencias y
ha sido divulgado al personal?
Se han identificado, ubicado los equipos de emergencia y
están disponibles para su uso.
¿Se cuenta con personal que este en capacidad de
activas el plan de emergencias?
Se han identificado las vías de evacuación
OBSERVACIONES
8. AUTORIZACIONES
COORDINADOR DE ALTURAS
FECHA
INGENIERO RESIDENTE / LÍDER DE LA TAREA
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO;
CARGO:
FIRMA
FIRMA:
9. CANCELACIÓN/ SUSPENSIÓN TEMPORAL (si aplica)
RAZON:
Fecha:
Hora:
Responsable:
Cargo:
Firma:
9.1. REINICIO DEL PERMISO DE TRABAJO (si aplica)
COORDINADOR DE ALTURAS
Fecha:
Hora:
INGENIERO RESIDENTE / LÍDER DE LA TAREA
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO;
CARGO:
FIRMA
FIRMA:
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0
