UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE MÉDICO Y CIRUJANO ESTUDIO MONOGRÁFICO SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ÍNDICE TOBILLO BRAZO COMO PREDICTOR TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. . QUETZALTENANGO, ABRIL DE 2021 UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD MÉDICO Y CIRUJANO INDICE TOBILLO BRAZO ESTUDIO MONOGRÁFICO SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ÍNDICE TOBILLO BRAZO COMO PREDICTOR TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. Violeta Floridalma Tzunún Santos 2089617710801 201130012 MEDICO Y CIRUJANO QUETZALTENANGO, SEPTIEMBRE DE 2021 UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD MÉDICO Y CIRUJANO AUTORIDADES: RECTOR MAGNIFICO: DR. GUSTAVO SECRETARIO GENERAL: INGA. DIRECTORA GENERAL CUNOC: MSC.MARÍA SECRETARIA ADMINISTRATIVA: MSC. SILVIA DEL CARMEN RECINOS CIFUENTES MARCIA DEL ENRIQUE IVONNE ROSARIO TARACENA VELIZ PAZ VARGAS CABRERA DIRECTOR DE DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD: DRA. CAROLL EUGENIA ZUÑIGA ANLEU COORDINADOR GENERAL DE LA CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO: DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ QUETZALTENANGO, SEPTIEMBRE DE 2021 GIL UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD MÉDICO Y CIRUJANO CONSEJO DIRECTIVO DIRECTORA GENERAL DEL CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE: MSC. MARÍA DEL ROSARIO PAZ CABRERA SECRETARIA ADMINISTRATIVA: MSC. SILVIA DEL CARMEN RECINOS CIFUENTES REPRESENTANTES DE DOCENTES: MSC. FREDY ALEJANDRO DE JESÚS RODRÍGUEZ ING. ERICK MAURICIO GONZÁLEZ DE LEÓN REPRESENTANTES DE ESTUDIANTES: BR. ALEYDA TRINIDAD DE LEÓN PAXTOR DE RODAS BR. ROMEO DANILO CALDERÓN SANTOS REPRESENTANTE DE EGRESADOS: LICDA. VILMA TATIANA CABRERA ALVARADO DE OCHOA QUETZALTENANGO, SEPTIEMBRE DE 2021 UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD MÉDICO Y CIRUJANO TRIBUNAL DE INVESTIDURA Presidenta: DRA. CAROLL EUGENIA ZUÑIGA ANLEU Secretario: DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ Asesor: DR. ROGER ARNOLDO LEÓN CONTRERAS Revisor: DR. BORIS RUDY ALEXANDER LÓPEZ QUIÑONEZ COMITÉ DE INVESTIGACIÓN COORDINADORA: LICDA. MONICA LIZETTH ARANGO AZURDIA DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ DR. JOSE LEONEL REYES RUIZ DRA. ODILY KARINA ALVARADO ROBLES DR. CARLOS ESTUARDO FUNES MERIDA DR. JULIO CESAR FUENTES MERIDA DRA. MERCEDES ISELA GÁLVEZ CAJAS AGRADECIMIENTOS Primeramente, agradezco a Dios todo poderoso por permitirme gozar de salud y disfrutar de mi familia, porque cada día me demuestra lo hermosa que es la vida, porque su amor y su bondad no tienen fin. A mi familia por apoyarme cuando más los necesitaba, en especial a mis padres, por su inmenso amor y apoyo, así como por todas las veces que tuvieron palabras reconfortantes cuando mis ánimos decaían. A mis hermanos por su apoyo incondicional nunca ha faltado. A la Universidad de San Carlos de Guatemala por haberme permitido ser parte de ella y abierto las puertas de su seno científico para poder estudiar mi carrera, así como a los diferentes docentes que me brindaron sus conocimientos, su apoyo y guía para seguir adelante. A mi tutor Dr. Roger Arnoldo León Contreras, quien con sus conocimientos y apoyo me guió a través de todo este proceso para lograr los resultados obtenidos. Al Comité de investigación del Centro Universitario de Occidente quienes me brindaron los medios posibles para la realización de este trabajo en especial a Dr. Boris Rudy Alexander López Quiñonez, por la paciencia, tiempo disponible y guía durante todo el desarrollo de mi trabajo de graduación. A Coordinadora de Investigación Licda. Mónica Lizetth Arango Azurdia por su orientación apoyo y disponibilidad al inicio de este proceso. Y para finalizar a todos mis amigos y compañeros de universidad, gracias a que al compañerismo, amistad y apoyo moral han aportado valor y ganas de seguir adelante en mi camino como profesional. RESUMEN La Enfermedad Arterial Periférica es una condición de salud que afecta a millones de personas en todo el mundo y esto se debe a que sus factores de riesgo están directamente asociados con hábitos alimenticios desequilibrados, altos niveles de sedentarismo, y adicciones como el tabaquismo entre otros, lo que claramente manifiesta que podrían evitarse si se llevara una vida saludable. El índice Tobillo Brazo es un método diagnóstico de la EAP, a través del cual se puede identificar esta patología de forma temprana para garantizar que se eviten complicaciones que puedan poner en riesgo la vida. Por esa razón este estudio monográfico se ha centrado en el conocimiento más profundo de esta técnica para determinar si es eficaz para cumplir con este propósito y poder usarse de forma mucho más amplia y segura en los centros de atención primaria. Con ello se pretende a su vez contar con datos actualizados que no solo se enfoquen en poblaciones extranjeras como las europeas o norteamericanas, sino también indagar en la realidad en la que se encuentra Guatemala respecto al manejo de la enfermedad y al uso de esta técnica diagnóstica, conociendo si es aplicable o no a la atención primaria. Posteriormente al desarrollo de este escrito se ha podido determinar que el ITB es un predictor eficaz para la EAP, puesto que brinda un diagnóstico certero, en poco tiempo y con poca cantidad de esfuerzo, lo que lo hace ideal para los sistemas sanitarios de países como este que necesitan ahorran recursos como dinero y tiempo sin hacer perder la calidad de atención a sus pacientes. INDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 11 TÍTULO ........................................................................................................... 15 I. 1.1 SUBTÍTULO ................................................................................................. 15 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 15 II. OBJETIVOS.................................................................................................... 18 2.1 General ........................................................................................................ 18 2.2. Específicos .................................................................................................. 18 III. MÉTODOS Y TÉCNICAS ............................................................................ 19 3.1 Cronograma ................................................................................................. 20 IV. CONTENIDO TEMÁTICO ................................................................................ 21 4.1 Enfermedad arterial periférica ...................................................................... 21 4.2 Índice Tobillo Brazo ...................................................................................... 41 V.ANÁLISIS ........................................................................................................... 65 CONCLUSIONES.................................................................................................. 70 RECOMENDACIONES ......................................................................................... 71 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 72 ANEXOS ............................................................................................................... 85 8 PRÓLOGO La enfermedad arterial periférica es una afección que suele asociarse y coexistir con múltiples enfermedades y factores de riesgo que cotidianamente observamos en nuestros pacientes, y usualmente salta a la vista cuando el paciente consulta por un evento que refleja un compromiso vascular importante. En los servicios de cirugía suele observarse pacientes particularmente los diabéticos que reciben tratamiento por complicaciones por pie diabético en etapas avanzadas que generalmente terminan en amputación, siempre asalta la interrogante ¿esta mutilación se pudo haber evitado o al menos retrasado si oportuna y tempranamente se hubiera detectado la enfermedad arterial periférica? Si nos damos cuenta en nuestro medio prevalece no solo la diabetes sino también la hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia, tabaquismo además de sedentarismo que se constituyen en factores de riesgo que predisponen a la enfermedad arterial periférica, lo que hace suponer que es una entidad que está subdiagnosticada y que lo que vemos es solamente la punta del iceberg y el problema subyacente ya está establecido y el paciente esperando a ser diagnosticado oportunamente. Además de una buena historia clínica están bien descritos los métodos diagnósticos como la ecografía Doppler, angiografía con inyección de medio de contraste o por catéter y el índice tobillo-brazo; de todos estos métodos diagnósticos el índice tobillo-brazo resulta el más accesible principalmente por costo dadas las condiciones socioeconómicas de la mayoría de nuestros pacientes que acuden a recibir asistencia médica principalmente a los servicios de salud pública. A pesar de su reconocida sensibilidad y especificidad y ser costo accesible se emplea poco como medida de evaluación rutinaria en pacientes con factores de riesgo para presentar enfermedad arterial periférica y consideramos que es debido a su falta de estandarización y de conocimiento de su efectividad. 9 Esta monografía presenta las bases para proponer el uso del índice tobillo-brazo como un método diagnóstico temprano efectivo y accesible a nuestra población. Felicito a la Dra. Tzunún Santos por haber aceptado este reto y estoy seguro de que su aporte académico beneficiará a muchos pacientes, también agradezco al honorable comité de tesis haber respaldado y guiado el desarrollo de esta monografía. Dr. Roger A. León Contreras. MD. Medicina Interna. 10 INTRODUCCIÓN Sin lugar a dudas el ser humano cada día evoluciona de una forma diferente, este tipo de cambios les ha servido para poder tener nuevas perspectivas respecto a sus aspiraciones, sin embargo, es precisamente este nuevo modelo de vida lo que ha traído grandes retos y ha generado problemáticas de salud considerables que sin duda alguna han cambiado la forma de ver las cosas. Probablemente los antepasados no habrían imaginado que la comida estaría provocando secuelas gravísimas en las personas, esto debido al descontrol que existe con ciertos alimentos como los carbohidratos, las grasas y las bebidas carbonatas, por decir algunos, los cuales en conjunto efectúan la formación de aterosclerosis afectando a las arterias dificultando el paso normal de la sangre, lo que finalmente puede provocar grandes conflictos. Derivado de esta condición es que surge la Enfermedad Arterial Periférica, una patología que tiene más de 500 millones de personas afectadas en el mundo, una cifra que para nada es despreciable, sin embargo, y a pesar de su gran magnitud es un problema de salud que ha quedado en segundo plano porque otros intereses médicos o patológicos han tomado los titulares, pero aún con ello es de vital importancia se le brinde atención adecuada para evitar un incremento mayor de las complicaciones. La intención es poder ayudar a las personas a identificar ciertos aspectos sintomatológicos de la enfermedad para que pueda ser diagnosticada con prontitud, ya que uno de los problemas de esta patología es que, en sus inicios más tempranos, cuando se está desarrollando una obstrucción arterial no se genera ningún tipo de molestia, hasta se podría decir que es un proceso silencioso que puede llegar a tomar varios años. Después de mucho tiempo estar oculta la enfermedad arterial periférica se empieza a manifestar, pero lo hace cuando las secuelas pueden ser muy graves, por ejemplo, una extremidad inferior puede llegar a ver muy comprometida por la falta de flujo sanguíneo haciendo que sea vea cianótica o tenga gangrena; uno de 11 los peores casos puede resultar en amputación de las extremidades que surge cuando ya no existe una arteria que surta el riego sanguíneo adecuado para el buen funcionamiento tisular y muscular. Igualmente importante ha sido destacar dentro del planteamiento del problema la necesidad de ahondar en las ventajas que podrían obtenerse a través de la implementación del índice tobillo brazo como un predictor temprano de esta condición. Lo que se busca es precisamente cambiar la realidad que se vive y poder anticiparse a los grandes conflictos y consecuencias que se derivan de la misma. Quizá con ello se puede tener un modelo mucho más convencional y apto para los sistemas de atención de salud de primer nivel. Con ello a su vez ha surgido la presente pregunta de investigación: ¿Es el índice Tobillo – Brazo un método igualmente efectivo, accesible y eficaz para diagnosticar de forma temprana la Enfermedad Arterial Periférica? Aunque de inicio se considera un método comparativo, más que eso lo que se logro es conocer los beneficios, impactos y ventajas que este método ofrece de forma aislada en el manejo de la enfermedad, además considerando que su funcionalidad como indicador predictivo juega un papel determinando en la disminución de incidencia y mortalidad. Uno de los objetivos que también se sumó al proceso de investigación ha sido relacionar el ITB con el sistema de atención primaria, porque se considera que este método diagnóstico tiene grandes cualidades que pueden ser perfectamente adaptables a los modelos sanitarios actuales, como por ejemplo en Guatemala, para conocer esta realidad ha sido necesario evaluar sus alcances en general. Tomando en cuenta los datos anteriores y sabiendo que era preciso la presentación de un desarrolló sintético se determinó que el modelo investigativo que más se aplicaba y ajustaba a las necesidades de este escrito fue el proceso de descripción, ya que a través de esta metodología ha sido posible conceptualizar de 12 forma inicial los términos sobre la enfermedad que han sido más relevantes, ejerciendo un modelo relacional con cada uno para generar mucho más interés y enriquecimiento en la monografía. La descripción de este fenómeno generó la presentación de una redacción continua y fluida sobre elementos que generarían mucho valor al escrito, teniendo como interés definitivo encontrar aquellos puntos que pudieran resaltarse y sirvieran para conocer la importancia que el tema tiene, no solo en el campo de la salud colectivo, que sin duda es sumamente esencial, sino también como un mecanismo de aprendizaje de médicos que están forjando su camino para cuidar de los demás. El desarrollo de cada uno de los capítulos de este documento se ha formulado para que la secuencia del tema sea importante y destacada, inicialmente se tiene una presentación inicial de elementos como el Planteamiento del problema, los objetivos de investigación y la metodología que se implementó en todo el documento. Posteriormente se encuentra el marco teórico, en donde se efectuó la mayor presentación de contenidos relevantes, que ha sido dividido en tres partes: la primera que se centró en una introducción a la enfermedad arterial periférica y elementos como las generalidades, epidemiología mundial y también de Guatemala, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, tratamiento y pronóstico que esta tiene, con ello se sentaron las bases para continuar con el proceso escrito. La segunda fase centró en el índice tobillo brazo, que idealmente es el centro de esta investigación, aquí también se determinaron elementos como la metodología que se lleva a cabo, cómo es el procedimiento para una toma de presión, la interpretación de resultados, la razón predictiva de este modelo, sus implicaciones con la atención primaria y qué avances ha tenido o se espera en el futuro de esta técnica. Finalmente se ha generado un análisis donde confluye cada uno de los hechos que anteriormente se han presentado aquí, relacionando objetivos, pregunta 13 de investigación, algunas variables y conceptos clave para poder presentar las conclusiones a las cuales se llegó con esta monografía, aunado a eso se ha establecido algunas recomendaciones y por último se presentaron las referencias bibliográficas que se tomaron para el desarrollo, adjunta un par de anexos que se consideraron importantes. Queda únicamente esperar que este documento no solo cumpla con los estatutos establecidos por nuestra magna casa de estudios, sino también que permita generar un documento actualizado y bastante útil sobre un tema de mucho interés en el campo médico, ejerciendo con ello un esfuerzo significativo con el objetivo de cumplir una meta personal importante para beneficio de la sociedad guatemalteca. 14 I. TÍTULO ÍNDICE TOBILLO BRAZO 1.1 SUBTÍTULO Estudio monográfico sobre la importancia del índice tobillo brazo como predictor temprano de la enfermedad arterial periférica. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.2.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) o arteriopatía periférica de forma directa se refiere al estrechamiento de las arterias que se encuentran fuera del corazón y que pueden llegar a afectar seriamente a las extremidades inferiores. (1) Por tal motivo supone uno de los temas de salud más relevantes en la actualidad, especialmente porque está ligado a hábitos poco saludables que con suma frecuencia realizan la mayoría de las personas. Muchos son los factores que pueden predisponer a una persona a presentar esta enfermedad, algunos de ellos son fumar con mucha frecuencia, diabetes mellitus, el envejecimiento que hace que las arterias vayan perdiendo su flexibilidad, colesterol alto, hipertensión arterial y accidente cerebro vascular, entre otros (2). La gran problemática de la EAP es que en estadios muy graves puede llevar a daño permanente de las piernas, amputación y hasta la muerte. Aunque es un padecimiento con altas cifras de pacientes afectados su principal problema radica a nivel diagnóstico, especialmente porque los métodos más utilizados para su detección no son accesibles para todos los pacientes, lo cual 15 puede llegar a sentar un antecedente de complicaciones graves, lesiones incurables y hasta riesgo de fallecimiento. (3) Por tal motivo es importante contar con un diagnóstico igualmente efectivo y mucho más accesible como el índice Tobillo – Brazo, el cual compara la presión arterial en el tobillo con la presión arterial en el brazo (4) brindando una lectura de presión arterial concisa que sin duda puede beneficiar el desarrollo de complicaciones derivadas de esta enfermedad. Pese a que este método es igualmente efectivo no es ampliamente utilizado, sobre todo porque conlleva en ciertos casos más trabajo y esfuerzo del parte del personal médico, pero también puede representar una solución muy viable para que se detecte de forma inmediata la enfermedad arterial periférica. Por tanto, dentro de este estudio se buscó poder resaltar la eficacia y efectividad de esta herramienta como un método diagnóstico temprano que identifique la enfermedad y sobre todo salve vidas. 1.2.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Para comprender un poco más el impacto que la Enfermedad Arterial Periférica representa en la salud actual se abordaron inicialmente algunos elementos generales de la misma como signos, síntomas, factores de riesgos y metodología diagnóstica, así como el tratamiento a utilizar, que pueden ayudar a comprender la relevancia que tiene este padecimiento. Tomando en cuenta que el índice tobillo brazo es un método diagnóstico que actualmente no se utiliza tan a menudo se buscó conocer la efectividad que representa en la detección de la enfermedad en comparación con métodos tradicionales o más comunes, además esto brindó una idea de las ventajas que puede presentar como una alternativa altamente eficaz en los sistemas de salud del país. 16 El punto central del estudio se enfocó en destacar el papel del índice Tobillo – Brazo como un método igualmente efectivo para diagnosticar EAP en la población, la intención además es conocer las razones por las cuáles no se emplea esta técnica de forma tan frecuente, lo que ayudo a entender su desuso. Tomando como base un estudio realizado en la Unidad de Cardiología y consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios que indica que esta enfermedad se presentó entre el 13 al 15% de pacientes con hipertensión arterial crónica (5), diabetes mellitus como factor de riesgo asociado, estas dos condiciones son altamente prevalentes en nuestro medio, por ello la importancia del diagnóstico temprano y accesible de esta patología. 1.2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Es el índice Tobillo – Brazo un método igualmente efectivo, accesible y eficaz para diagnosticar de forma temprana la Enfermedad Arterial Periférica? 17 II. OBJETIVOS. 2.1 General Fundamentar el índice Tobillo-brazo como herramienta accesible que pueda ser utilizado para el diagnóstico temprano de Enfermedad Arterial Periférica. 2.2. Específicos Enumerar las principales ventajas y desventajas que ofrece el índice Tobillo – Brazo como una herramienta diagnóstica de la Enfermedad Arterial Periférica. Implementar el método índice Tobillo-Brazo en el sistema de salud de primer nivel para disminuir las complicaciones o casos de gravedad de la Enfermedad Arterial Periférica. Describir de acuerdo a la literatura el procedimiento e interpretación del índice Tobillo-Brazo. 18 III. MÉTODOS Y TÉCNICAS La presente monografía se trabajó bajo un esquema descriptivo debido a que este tipo de estudio permite detallar de forma más estructurada el problema a analizar, además genera la libertad de plantear diferentes temas que sirvieron para enriquecer el estudio en general. Para poder describir de forma correcta el estudio monográfico se utilizaron fuentes secundarias, las cuales son análisis o evaluaciones que se realizan de documentos previamente publicados (6). La intención es tomar estos elementos como la base central para la obtención de información, algunos de los ejemplos con los que se trabajaron serán libros fisiológicos, estudios como tesis o ensayos, investigaciones de especialistas en el campo de la cardiología, artículos de revistas médicas, entre otros. Estos permitieron un desarrollo más apropiado de los datos con el fin de tener un escrito más estructurado y formal. Dentro de la monografía se pretendió resaltar algunos datos sobre la población guatemalteca con el fin de colocar esta enfermedad en un contexto mucho más cercano y real, para ello se buscaron estadísticas del sistema de salud que ayudaron a comprender la relevancia de este problema. El tema central del estudio se enfocó en el índice Tobillo - Brazo, describiendo cómo éste puede ser utilizado como un método para diagnosticar de forma temprana la presencia EAP; para ello será importante conocer las ventajas que presenta, así como también sus principales molestias o inconvenientes, buscando profundizar en su aplicación. Con ello se logró dar respuesta a la pregunta de investigación así como alcanzar los objetivos planteados y propuestos durante este marco previo, además de la presentación de conclusiones finales que compilaron los puntos más relevantes del escrito. 19 3.1 Cronograma No. 1 Actividad Elaboración de Mayo Junio Guion monográfico 2 Presentación de guion monográfico 3 Planificación de monografía 4 Selección de fuentes de información 5 Desarrollo del cuerpo del trabajo 6 Elaboración de conclusiones y recomendaciones 7 Presentación previa de monografía 8 Presentación final de monografía 20 Julio Agosto IV. CONTENIDO TEMÁTICO 4.1 Enfermedad arterial periférica 4.1.1 Generalidades Con suma frecuencia en la emergencia de varios lugares llegan pacientes con serias complicaciones a nivel circulatorio o cardiaco, debido a que con el tiempo han manifestado síntomas que podrían indicar que tienen un padecimiento que se conoce como Enfermedad Arterial Periférica y que afecta a miles de persona anualmente. La Enfermedad arterial periférica (EAP) se desarrolla por la obstrucción a nivel arterial. La resultante reducción en el flujo sanguíneo puede ser asintomática o producir síntomas de insuficiencia arterial como claudicación intermitente, dolor en reposo en el grupo muscular afectado, así como la presencia de diversos grados de pérdida tisular, como úlceras, siendo éste uno de los signos más evidentes de isquemia de la extremidad. (7) Una de las manifestaciones más importantes de la EAP es sin duda alguna los coágulos sanguíneos, hinchazón en extremidades que se debe a inflamación resultante y obstrucción de los vasos que impide un flujo apropiado de sangre, aunque en otras personas puede haber muchas más manifestaciones. (8) 4.1.2 Epidemiología Actualmente se tienen cifras mundiales de incidencia de EAP de un 3 a un 10% de la población, considerando que se está hablando de un promedio de 700 millones de personas (8), una cifra para nada despreciable, claro se está hablando de la probabilidad máxima, sin embargo, no deja de ser preocupante la cantidad de personas que están en riesgo y que tienen molestias por esta condición. La cifra del 10% puede llegar a elevarse hasta 15-20% cuando las personas superan la edad de 70 años (9). Lo que quiere decir que los mayores son aquellos 21 que se encuentran en mayor peligro de secuelas de gravedad. Pero la realidad actual ha demostrado que esta brecha de edad cada vez se está reduciendo en consecuencia de los malos hábitos que comúnmente acompañan a las personas jóvenes, por ejemplo el no tener alimentación adecuada, no hacer al menos 30 min de ejercicio, no dormir bien y sobre todo tener adicciones como el alcohol o el tabaquismo. Las cifras en países vecinos como México son cercanas, aunque se elevan por encima del promedio, ya que casi el 12% de la población mexicana tiene esta enfermedad (9), esto manifiesta una cosa en particular y es que debido a la naturaleza de los factores de riesgo de la EAP afectan de forma más directa a poblaciones con pocos hábitos saludables, algo que es común en lugares como Latinoamérica, puesto que situaciones como dieta son mejores en países europeos. En Estados Unidos la cifra de los enfermos por EAP es cercana a los 13 millones de habitantes, considerando que en este país existe un alto riesgo por la calidad de vida que llevan muchos de sus habitantes. La presencia de miles de restaurantes de comida rápida ha generado un sinfín de predisponentes para desarrollar esta enfermedad. Por otro lado las cifras en Brasil están cercanas al 10.5% y hay que destacar que esta condición representó el 31% de muertes en ese país para el año 2011. (9) Cabe destacar que hay datos que indican que países como Alemania, Italia o España, pese a tener poblaciones con buenos hábitos alimenticios pueden llegar a tener altos índices de EAP, hasta 18%, lo que sucede acá contrario a países en vías de desarrollo o latinoamericanos es que sus habitantes son bastante grandes, es decir la mayor cantidad de población sobrepasa los 60 años haciendo que todavía exista muchos más complicaciones que generan miles de muertes anualmente. 4.1.2.1 Epidemiología en Guatemala En Guatemala no se habla de datos específicos para la EAP, debido a que la gran cantidad de estudios y análisis se centran en otro tipo de padecimientos o 22 más bien analizan a esta condición como un resultante de otras enfermedades y no solo un problema sanitario de primer nivel. Los únicos datos que manifiestan EAP en Guatemala se deben a un estudio realizado en pacientes con enfermedad cerebro vascular teniendo como resultados los siguientes: - 83% de estos pacientes no presentó ningún tipo de obstrucción. - 12% presentó obstrucción leve. - 4% obstrucción moderada. - Y el 1% obstrucción grave. De estos pacientes también se determinó la cantidad de los factores de riesgos que habían manifestado y que por su naturaleza también pueden ser considerados como antecedentes de salud que podrían derivar en una Enfermedad Arterial Periférica grave y con secuelas permanentes. Algunos de estos factores de riesgos para EAP son: - 36.54% Dislipidemia - 31.73% Diabetes Mellitus - 24.04% Tabaquismo - Y 7.69% Hipertensión Arterial 3 de los 4 principales factores de riesgo para EAP son prevenibles, esto demuestra la vulnerabilidad de la población guatemalteca respecto a esta enfermedad y porque es tan importante brindar datos que puedan servir para llevar un control más preciso de este padecimiento. (10) Elementos como colesterol alto y diabetes mellitus son condiciones que pueden tener una repercusión directa en la calidad de vida las personas, pero que, llevando una dieta adecuada, haciendo ejercicio o evitando factores como el estrés, sin duda pueden coadyuvar a su organismo a responder mejor a la presencia de riesgos no solo de esta condición sino de otras más que también pueden generar secuelas altamente complicadas y permanentes. 23 El tabaquismo, un hábito que tienen miles de guatemaltecos, está consumiendo la vida de muchas personas, el problema es que este aunado a problemas alimenticios y otros hábitos malos como el sedentarismo pueden hacer que la edad de riesgo para EAP se disminuya, algo que está pasando en la actualidad. Lo que quiere indicar que cada día existe mayor riesgo de que jóvenes, ya no adultos mayores únicamente, pueden estar entre las poblaciones con tendencia a manifestar una EAP en el futuro. Otra limitante grande que existe en la población guatemalteca es que no cuentan con información y educación adecuada para determinar ciertos factores de riesgo, de igual forma las carentes condiciones de salud en la que se encuentran los hospitales hacen que cientos de pacientes no cuenten con la atención médica adecuada y mucho menos con los insumos propicios para tratar su enfermedad, esto sin duda es la realidad que diariamente se atraviesa en este país, haciendo que los riesgos de una EAP sean cada vez más fuertes y letales, consumiendo no solo la vida de adultos mayores sino también poniendo en riesgos la de las futuras generaciones. 4.1.3 Fisiopatología EAP se refiere al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, que son producidos generalmente por la presencia de una oclusión a nivel arterial, que conlleva a un flujo sanguíneo insuficiente en las extremidades. En la gran mayoría de los casos, el proceso patológico subyacente es la acumulación de material lípidico y fibroso entre las capas de la arteria que produce estrechez en el lumen del vaso. Existen muchos factores involucrados en el desarrollo de la ateroesclerosis (11) Muchos de los antecedentes principales de la EAP se deben a arteriosclerosis, que no es más que la acumulación de grasa, colesterol o cualquier otra sustancia extraña en las paredes de las arterias, hay que recordar que este tipo de taponamiento es el principal causante de varios problemas de salud que tienen 24 que ver con el corazón y que condicionan la vida de una persona, inclusive poniéndola en riesgo de muerte. Dentro de la fisiopatología de la EAP existe un elemento que juega un papel muy importante y es el Óxido Nítrico, el cual tiene una responsabilidad grande como vasodilatador, por lo tanto cuando este compuesto no se libera con normalidad los vasos pierden la posibilidad de dilatarse como lo harían normalmente, cayendo por tanto en una fatiga que limita su funcionamiento, aquí se podría determinar el inicio del desarrollo de EAP. Esto se lleva a cabo de la siguiente manera: A nivel de transcripción, El Óxido Nítrico interfiere con la vía de señalización del factor nuclear kappa B, inhibiendo la expresión del gen de la molécula de adhesión de la célula vascular 1 (VCAM-1) en las células endoteliales. Cuando el flujo sanguíneo es laminar se aumentan las concentraciones locales de óxido nítrico, potenciando así sus acciones antiinflamatorias y vasodilatadoras. Por el contrario, el flujo turbulento, atenúa su actividad antiinflamatoria. (12) Existen evidencias que demuestran que la inflamación también tiene un papel importante dentro de este proceso, sobre todo en la formación de la aterosclerosis, lo cual ha manifestado que se desarrolla casi de manera simultánea con la presencia de colesterol en las arterias. Aquí también intervienen los leucocitos que después de su adhesión a la pared provocan acumulación de macrófagos que por tanto son los encargados de la inflamación secundaria, todos estos elementos junto enzimas y factores de crecimiento debilitan a la proteínas provocando una reacción en cadena. Lo que primero que sucede es la formación de una estría grasa, la que posteriormente se va convirtiendo con el paso del tiempo en una placa mucho más formal y gruesa que termina por provocar estrechez en el vaso que ocupa, lo que finalmente se traduce en ahogamiento para la sangre, y por tanto comienza un ciclo de complicaciones como insuficiencia y otras graves secuelas que tienen como resultado síntomas que son molestos y condicionan la calidad de vida de una persona. 25 4.1.4. Presentación clínica Como se mencionó con anterioridad muchos de los pacientes que tienen EAP ni siquiera saben de su condición, porque la mayor cantidad de síntomas no se presentan sino hasta que la enfermedad ya se encuentra muy avanzada limitando en ocasiones lo que se puede hacer para evitar daños graves, por tal motivo es preciso reconocer de forma inmediata alguna sintomatología que pueda indicar una condición subyacente y mayor para tener un control apropiado de la enfermedad. Algunos de los principales síntomas que se pueden detectar en la EAP son: Calambres dolorosos en uno o los dos músculos de la cadera, los muslos o las pantorrillas después de realizar ciertas actividades, como caminar o subir escaleras. Entumecimiento o debilidad en las piernas. Sensación de frío en la parte inferior de la pierna o en el pie, en especial en comparación con la otra extremidad. Llagas que no sanan en los dedos de los pies, en los pies o en las piernas. Un cambio de color en las piernas. Pérdida de vello o crecimiento lento del vello en pies y piernas. Crecimiento más lento de las uñas de los pies. Piel brillante en las piernas. Falta de pulso o pulso débil en piernas o pies. Disfunción eréctil en los hombres. Dolor cuando usas los brazos, como dolor y calambres cuando tejes, escribes o realizas otras tareas manuales. (13) En ocasiones las molestias que se desarrollan en las piernas tienen a manifestarse cuando la persona está parada o haciendo una actividad física, por lo que relacionan estos síntomas directamente con una vida agitada, sin embargo, cuando la enfermedad ya se encuentra muy avanzada tienden a provocar síntomas inclusive estando en reposo lo que indica que el padecimiento se encuentra en estadios muy altos. 26 Algunas personas han manifestado que han experimentado graves síntomas en las piernas sobre todo cuando se encuentran durmiendo, despertando de su sueño, por lo que debe prestarse especial atención a cualquier inconveniente o manifestación anormal que se lleguen a dar en las extremidades inferiores. Aproximadamente una de cada cuatro personas con EAP experimenta síntomas comunes de la EAP. Más de la mitad tiene síntomas atípicos y aproximadamente una de cada cinco personas que tienen EAP no reporta ningún síntoma. (14) Sin embargo, lo que sí es frecuente en todos los pacientes es la posibilidad de que en un futuro lleguen a manifestar complicaciones a nivel cardiovascular que inclusive puede poner en riesgo su vida. Las piernas también pueden llegar a manifestar signos de entumecimiento o gangrena, debido a que el flujo de sangre es inadecuado, los vasos de las piernas pueden sufrir destrucción y el tejido de este órgano muere. Otro problema que podría derivarse es que en este tipo de condiciones es muy probable que se manifiesten infecciones debido a la presencia de llagas principalmente en el área de los pies y tobillos. La infección que puede comenzar externa puede internarse más y entrar desde los tejidos hasta los músculos, huesos y el torrente sanguíneo, este último punto debe tratarse de forma inmediata en un hospital porque la persona corre el riesgo de fallecer a causa de una infección sistémica. Existe una clasificación especial que se centra en el conocimiento de los signos que se dan en las personas sean sintomáticas o no, quedando establecido de la siguiente manera: - Asintomático: aquellas personas que no manifiestan síntomas evidentes de la EAP suelen tener la enfermedad aterosclerótica de arterias iliacas y femorales, sin embargo, es importante llevar a cabo una detección temprana para poder evitar el riesgo de desarrollar estas condiciones en otras partes del cuerpo y hacer de la enfermedad algo mucho más grave. 27 - Claudicación intermitente: esta es una molestia que se lleva a cabo en un grupo muscular específico, como por ejemplo cuando sucede por el ejercicio o un esfuerzo físico muy grande. Es importante que cuando se deba a EAP se identifique el grupo muscular distal o contrario al dolor porque ahí es donde ha surgido la obstrucción inicial. - Isquemia crítica de miembros inferiores: aquí se produce un dolor de cierta región de la extremidad pero que sucede cuando la persona está en reposo, en este grado se debe investigar sobre el daño a nivel tisular que puede haber sido provocado por una úlcera o gangrena secundario a obstrucción arterial de los miembros inferiores. (15) Considerar esta información puede ser de vital importancia a la hora de toma decisiones, puesto que sin duda alguna determinarán el nivel de riesgo en el que se encuentra el paciente, así como las medidas terapéuticas o médicas que deberán efectuarse para tratar su condición y salvar su vida. Tabla 1 Descripción sintomatológica de la enfermedad arterial periférica No. Síntoma Descripción 1 Claudicación Dolor que inicia después de efectuar una caminata y que tiende a resolverse alrededor de 10 a 10 minutos después de estar en reposo. 2 Dolor en reposo Tipo de dolor quemante que aparece aun cuando la personas no se encuentre haciendo ninguna actividad física, sino más bien esta acostada o en reposo. El dolor es más frecuente en el antepie y los dedos, además tienen a empeorar con la elevación y por la noche. 3 Ulceración isquémica Estas principalmente se forman después de haber padecido una lesión que no se resolvió, ya que no tuvieron una sanación adecuada por la falta de flujo sanguíneo adecuado. El lugar en el que más se presentan es en el pie. 28 4 Gangrena Los signos más evidentes son la presencia de palidez al subir o elevar el pie y enrojecimiento al bajarlo. Estos cambios de color inclusive pueden llegar a convertirse en cianóticas y a manifestar necrosis. 4.1.5 Factores de riesgo Algunos de los factores de riesgo para la EAP suelen ser muy similares a los presentes en otras enfermedades por lo que hay que considerar a esta condición como una posibilidad siempre que exista una antecedente de riesgo, por tanto los más importantes son: - Edad: La prevalencia de la CI se ha estimado que incrementa de aproximadamente un 3 por ciento en pacientes a los 40 años a un 6 por ciento en pacientes de 60 años. (15) - Género masculino: La prevalencia de la EAP, sintomática o asintomática es mayor en hombres que en mujeres, principalmente en los grupos más jóvenes. En pacientes con CI la relación de hombres a mujeres es entre 1:1 y 2:1, esta incrementa en algunos estudios al menos a 3:1 en estadios más avanzados como isquemia crítica de miembros inferiores. - Raza negra: The National Health and Nutrition Examination Survey en los Estados Unidos encontró que un ABI 0.90 era más frecuente en negros no hispánicos (7.8 por ciento) que en blancos (4.4 por ciento). (15) - Dislipidemia: En el estudio de Framinghan un nivel de colesterol en ayunas mayor de 7 mmol/L (270mg/dL) se asoció con una duplicación de incidencia de CI. Anormalidades en otros componentes del perfil lipídico como LDL elevada, disminución de HDL e hipertrigliceridemia han sido también asociadas con la progresión y las complicaciones sistémicas de EAP. - Hiperhomocisteinemía: Se ha reportado la presencia de hiperhomocisteinemía en alrededor de 30 por ciento de los pacientes jóvenes con EAP. La hiperhomocisteinemía como factor de riesgo independiente para ateroesclerosis se ha confirmado en la actualidad por muchos estudios. 29 - Diabetes Mellitus: Muchos estudios han demostrado la asociación entre la Diabetes Mellitus y el desarrollo de EAP. - La Claudicacion Interminente es aproximadamente el doble de frecuente en pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Existe además un mayor riesgo de enfermedad CV, incluida la EAP, en los pacientes con diabetes más grave por el aumento de la hemoglobina glicosilada, la duración de la diabetes y el uso de insulina. (16) En la siguiente imagen es posible conocer la relación directa que existe entre la diabetes mellitus y la EAP, lo que indica que generalmente estas condiciones nunca se presentan de manera aislada, sino todo lo contrario juega un rol relacional, haciendo que cuando una condición se manifieste sea la antesala de otros problemas de salud. Imagen 1 Relación de la EAP con la diabetes Fuente: García, Guerra, Domínguez, González y Acosta (2020) 30 Existe una relación directa entre los fumadores y la presencia de EAP, llegando a ser uno de los factores de riesgo mucho más importantes en relación con esta enfermedad. Es tanto así que el riesgo que desarrollar EAP puede ser dos y hasta cuatro veces más alta que aquellos que no tienen este hábito. Además la duración e intensidad del tabaquismo se relaciona con la gravedad de la EAP. (17) El peso corporal tiene una relación directa y muy estrecha con el desarrollo de esta enfermedad, esto no quiere decir que en sí el ganar peso sea un problema sino las consecuencias y causas que derivan para que esto suceda así. Es decir, una persona con sobrepeso generalmente no hace ejercicio y tiene una dieta elevada en alimentos grasos y carbohidratos que pueden condicionar el estrechamiento de las arterias. El problema real es que cuanto más peso gane una persona está más propensa no solo a padecer EAP, sino un conjunto de padecimientos como sucede con el síndrome metabólico, siendo este último también un factor condicionante para la EAP, aunque no hay datos verídicos que confirmen que esto así sea. Lo importante es destacar que existe un elemento clave en todas estas condiciones y es precisamente el no tener hábitos saludables o llevar una vida equilibrada. El desorden alimenticio, la falta de ejercicio o de horas de sueño hacen que el cuerpo se encuentre más vulnerable a manifestar problemas de salud, eso es evidente, la circunstancia es también que actualmente el ritmo agitado de las personas que viven con mucho estrés por la falta de tiempo y exceso de trabajo no les permite tomarse un tiempo suficiente para atender a sus molestias o analizar por qué están presentándose. Este poco interés junto a una serie de enigmas que trae consigo la EAP son un cóctel ideal para encontrarse en grave peligro. Tener Hipertensión Arterial también es un indicativo de que algo no se encuentra bien, hay que recordar que la EAP se debe precisamente a problemas de arterias y la forma en la que estas responde ante una situación anormal. Mantener niveles de P/A normales disminuye el riesgo de problemas más serios como la EAP, sin embargo la presión arterial también es conocida como el asesino silencioso porque no evidencia realmente la gravedad de las consecuencias que trae. 31 4.1.6 Diagnóstico Conocer de forma directa lo que la EAP representa es fundamental para encontrar un punto de apoyo mediante el cual se generen diagnósticos más tempranos, así como tratamientos mucho más efectivos. Al momento de buscar un diagnóstico de EAP es preciso que el profesional de la salud lleve a cabo un proceso de anamnesis adecuada, así como un examen físico muy completo y busque la ayuda de ciertos exámenes complementarios que podrían facilitar una identificación temprana. (18) 4.1.6.1 Historia clínica Identificar ciertos signos y síntomas dentro de la anamnesis es fundamental para que se conozca con anticipación hacia dónde se desea llegar, especialmente porque muchos de los síntomas de la EAP suelen ser sugestivos hacia otras enfermedades. Es decir del profesional de la salud investigar la mayor cantidad de información que resulte de una entrevista con su paciente y así determinar su diagnóstico acertado. Dentro de los elementos que es vital determinar dentro de una historia clínica cuando se sospecha de EAP se clasifican de la siguiente forma y son: - Antecedentes patológicos personales, como la presencia de otras enfermedades que podrían afectar el corazón (como la hipertensión arterial) o condiciones sistémicas (como la diabetes mellitus). - Actividad física: tipificándolos es: o Activos si realizan al menos 1 hora de ejercicio por lo menos tres veces por semana. o Ocasionales, si se ejercitan pero sin cumplir al menos los criterios anteriores. o Inactivos, sino practican ningún tipo de ejercicio práctico o deporte. - Consumo de bebidas alcohólicas: 32 o Abstemio, sino consume ningún tipo de bebida alcohólica. o Moderado, si consume menos de 30 gramos de alcohol (en hombres) y 15 (en mujeres) menos de tres veces por semana. o Abusivo, si toma mucho más de lo que se indicó en el criterio anterior. - Tabaquismo: o No fumador, si nunca ha fumado. o Fumadores, sí fuma (independientemente de la cantidad de cigarrillos que consume en un día). o Ex fumadores, si tomó algún tiempo de su vida pero llevar alrededor de un par de meses sin hacerlo. - Obesidad, considerando al menos uno de estos elementos: o Índice de masa corporal (IMC) o Circunferencia Abdominal Por otro lado, algunos de los elementos destacables que surgen en una anamnesis y que indican presencia de EAP son: - Claudicación. - Otros síntomas de las extremidades inferiores no relacionados con las articulaciones (no típicos de la claudicación). - Deterioro en la función de la marcha. - Dolor isquémico en reposo. (19) 4.1.6.2 Examen Físico Inicialmente el examen físico debe centrase en el conocimiento y evaluación de signos vitales como por ejemplo la presión arterial debido a que este puede un signo importante para el diagnóstico de EAP. Algunos signos que pueden encontrarse en el examen físico y son indicativos de EAP son los siguientes: - Pulsos anormales en las extremidades inferiores. 33 - Soplo vascular. - Heridas o lesiones en las extremidades inferiores que no cicatrizan. - Gangrena de la extremidad inferior. - Otros hallazgos sugestivos de las extremidades inferiores (p. ej. palidez de elevación/rubor al declive). (19) Además el examen debe centrarse posteriormente en la extremidades inferiores, debido a que esta área es la que podría brindar gran información sobre el estado del corazón y de los vasos arteriales, por esa razón se deberá examinar la piel del paciente de pie y luego sentado, además de solicitarle que eleve sus extremidades inferiores, con ello se debe determinar lo siguiente: - Cambios de coloración como cianosis. - Aspectos de la piel, si esta se ve frágil. - Atrofia muscular debido a la incapacidad de ejercitarse - Y algunas alteraciones tróficas como pérdida de vello, problemas en las uñas, edema en pies, entre otros. (20) Otro hallazgo importante se centra en la claudicación que típicamente se manifiesta con ausencia de dolor en reposo y la presencia de este luego de una actividad de esfuerzo o física, como por ejemplo caminar. Este dolor generalmente afecta a la región que está comprometida, casi nunca abarca toda la extremidad, lo cual es un signo muy importante. El tipo de dolor es quemante, que desaparece de forma casi completa después de unos 2 o 3 minutos de realizada una acción en particular. Hay pacientes que pueden llegar a manifestar una claudicación intermitente, no completa, por lo que de esta manera se hace mucho más visible la identificación del área afectada, y las principales áreas afectadas son las pantorrillas, nalgas, caderas y pies, además según su localización es posible comprender su origen categorizándolo de la siguiente manera: - Nalgas y caderas: enfermedad aortoiliaca. - Muslos: arteria femoral común o aortoiliaca. 34 - Dos tercios superiores de las pantorrillas: arteria femoral superficial. - Tercio inferior de las pantorrillas: arteria poplítea. - Claudicación del pie: arteria tibial o peroneal. (21) Un análisis sencillo pero extremadamente útil puede surgir a través de la aplicación de la clasificación de Fontaine que se utiliza para determinar en qué estadío se encuentra ubicado el paciente según la gravedad de sus síntomas estos son: Tabla 2 Clasificación de Fontaine y de Rutherford Estadio I IIa IIb III IV Fontaine Clínica Estadio Rutherford Clínica Asintomático 0 Asintomático Claudicación ligera (mayor de 200m) Claudicación moderadasevera (menor de 200m) Dolor isquémico en reposo 1 Claudicación ligera 2 Claudicación moderada 3 Claudicación severa Ulceración o gangrena 4 Dolor isquémico en reposo 5 Pérdida de tejido menor 6 Importante pérdida tisular Ésta no es únicamente una clasificación de la capacidad funcional del paciente, sino que tiene importantes implicaciones pronósticas: en los estadios I y II de Fontaine la mortalidad a los 5 años es de un 25-30%, mientras que en los estadios III y IV la mortalidad es del 25% al año y del 75% a los 5 años. (22) En varios países todavía se usa con mayor frecuencia la clasificación de Fontaine, debido a que es considerada en cierto sentido como un poco más exacta, sin embargo, ambas ofrecen una metodología importante mediante la cual es posible llevar a cabo la identificación de signos propios de la EAP y así determinar un diagnóstico más certero y temprano. Queda a discreción de cada profesional el poder utilizar la metodología que se le haga más apropiada y conveniente. 35 4.1.6.3 Cuestionario de Edimburgo Este método de obtención de información es muy útil porque consiste en un cuestionario con un par de preguntas que deben ser contestadas por el paciente para poder determinar si es positivo a EAP o no. Los cuestionamientos básicamente se dirigen a la manifestación del dolor y a la identificación de este en determinadas partes de las extremidades inferiores buscando su localización precisa. Este estudio no es sumamente preciso, sin embargo, todavía se usa bastante porque sí permite obtener mucha información valiosa de fuente del paciente, quien se siente con mayor libertad de poder expresar su idea, además se le presenta una serie de cuestionamiento que le ayudan a analizar no solo la presencia del dolor, sino algunos elementos que lo puedan acompañar o las áreas específicas en donde este esté ocurriendo para poder así tener un diagnóstico adecuado. 4.1.6.4 Valoración del pulso Una valoración importante para la EAP es sin duda la palpación sistematizada y simétrica de los pulsos con la intención de poder conocer de forma más real dónde se encuentra una lesión de ser este el caso. Las características que deben ser tomadas en cuenta en este estudio son: la frecuencia, ritmo, amplitud, y tensión del pulso, principalmente. Para conocer los resultados que puedan encontrarse antes es preciso determinar la clasificación normal de los pulsos, que son: - 0, si este está ausente. - 1 si está disminuido. - 2 si se encuentra normal. Un pulso especialmente prominente en la posición femoral y/o poplítea debe elevar la sospecha de un aneurisma. En caso de enfermedad oclusiva aortoilíaca, los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes. En el caso de una enfermedad femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero ausente hacia distales. (23) Esta valoración de los pulsos es sumamente importante, pero debe acompañarse 36 de otras evaluaciones y exámenes de tipo complementario con las cuales sea preciso poder determinar con certeza si la sospecha de EAP es positiva, por tal razón se necesitan muchas más evaluaciones. 4.1.6.4 Índice Tobillo Brazo Este es considerado como un método eficaz, accesible, rápido y simple para diagnosticar EAP. Se trata de efectuar la comparativa de la presión arterial del tobillo con la del brazo para poder determinar si existe alguna variación o cambio importante que sea un indicativo de obstrucción. (24) Esta prueba generalmente se efectúa cuando la persona está reposo, si lo que se busca es únicamente determinar la presencia de EAP, pero muchos profesionales la efectúan justo después de que el paciente realice una actividad física, como correr un par de metros, o hacer brincos, esto con la intención también de poder determinar el nivel de gravedad en el cual se encuentra la enfermedad. El índice tobillo – brazo es una prueba muy segura y fácil de efectuar, quizá las únicas molestias que presente sean las que vienen de la presión de los brazaletes que sean colocados, de lo contrario no existe ninguna contraindicación ni peligro. Este tema se abordará con mayor profundidad en la monografía más adelante. 4.1.6.5 Exámenes complementarios En ciertas ocasiones es necesario complementar la exploración física con exámenes complementarios que puedan ayudar a conocer con certeza la condición que tiene el paciente. Algunas de estas pruebas son no invasivas como la IDB, pruebas arteriales segmentarias, RVP, prueba con esfuerzo, ultrasonido Dóppler, entre otros. Lo más relevante de estas es que usualmente son accesibles a nivel económico, la mayoría no representan costos tan elevados, pero la realidad es que en poblaciones como la guatemalteca el acceso a este tipo exámenes puede llegar a ser muy limitado por la falta de recursos y por la carencia de maquinarias especiales en los hospitales nacionales. 37 No es necesario efectuar todas estas pruebas con una de ella es necesario, sin embargo, hay quienes tienen el hábito de complementar ciertos exámenes con otros para reforzar de forma más segura su sospecha diagnóstica, cabe destacar que como muchas de estas no implican quizá un costo alguno pueden realizarse en el momento que visitan al médico y sin tener mayor preparación antes de efectuarla, puede que en el caso de Doppler y alguna prueba más de este tipo sí sea preciso contar con algunos otros requerimientos para poder llevarla a cabo. En la tabla 3 se presentan algunas pruebas que pueden llevarse a cabo según las condiciones del paciente. Tabla 3 Pruebas típicas de laboratorio vasculares no invasivo para pacientes con EAP Presentación clínica Prueba vascular no invasiva EAP MMII asintomática ITB Claudicación ITB, RVP, O presiones segmentarias USG Dúplex Prueba de ITB con ejercicio para evaluar el estado funcional Posible claudicación Prueba ITB con ejercicio Seguimiento post operatorio con injerto de vena USG Dúplex Pseudoaneurisma femoral USG Dúplex Aneurisma ilíaco o poplíteo Sospecha y seguimiento de AAA USG abdominal, ATC Candidato a revascularización USG Dúplex, RMN o ATC 4.1.7 Tratamiento El tratamiento para la EAP básicamente se centra en dos objetivos principales a través de cuales se enfoca la terapia, estos son: - Frenar las molestias y síntomas que se producen como el dolor de piernas lo que permitiría retomar actividades cotidianas. - Y segundo poder detener la evolución de la aterosclerosis que podría afectar a mayor número de arterias en todo el cuerpo. (25) 38 4.1.7.1 Medicamentos La terapia inicial comienza con una serie de medicamentos que cumplen varias funciones según las condiciones del paciente, el estado en el que se encuentre, la gravedad de sus síntomas y las complicaciones que ya haya manifestado (26), estos se dividen en: - Medicamentos para tratar el colesterol, generalmente centrado en estatinas, debido a que el colesterol es una de las principales causas de estrechamiento arterial, lo cual condiciona la EAP. Por tal motivo es importante comenzar con tratamientos que puedan disminuir esta condición subyacente. Además con ello se eliminará el riesgo de un ataque cardiaco. - Medicamentos para la presión alta, esto dependerá solo si la persona ha manifestado irregularidades en su presión, por lo que se deberá comenzar con un tratamiento que estabilice la presión y permita que esta se encuentre en un rango promedio inferior de 120/80. - Medicamentos para controlar la glucosa, si además de EAP el paciente tiene diabetes mellitus debe acompañar su tratamiento con medicamentos que traten esta condición, si ya los tiene no debe suspenderlos por ningún motivo, además deberá mejorar sus hábitos alimenticios para generar menor impacto en la estimulación de la insulina. - Medicamentos para evitar coágulos sanguíneos, debido a que la EAP está relacionada con una disminución del flujo sanguíneo es importante evitar la formación de coágulos y generar un incremento de este flujo para las arterias. 39 - Otros medicamentos, que se centran en la disminución de otras molestias como el dolor de piernas, además de un estimulando del flujo sanguíneo como el cilostazol u otros similares. 4.1.7.2 Procedimientos quirúrgicos En algunas ocasiones el paciente se encuentra en estadios mucho más complejos o los tratamientos que ha tomado no han funcionado como deberían, esto hace pensar que se deben efectuar otros procedimientos que en este caso serían ya de forma quirúrgica para tratar la EAP. Algunos de estos procesos son: - Angioplastia, es un procedimiento en donde se hace pasar un catéter pequeño a través de una arteria, la que esté obstruida para inflar un pequeño balón en la punta del catéter para poder aplanar el bloqueo que está presente y así abrir la arteria (27) con ello también mejorará el flujo sanguíneo. En ocasiones también se efectúa un segundo procedimiento para hacer que la arteria permanezca abierta. - Bypass, en este caso se crea una vía alrededor de la arteria que se encuentra obstruida haciendo uso de un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo para hacer efectivo el procedimiento. Con ello se logrará hacer que la sangre que no circula en la arteria obstruida pase por esta vía sin problemas. - Terapia trombolítica, este quizá es uno de los más sencillos de los tres, y se trata de la inyección de un medicamento especial con el cual se pueda deshacer un coágulo que se encuentra obstruyendo una arteria. 4.1.7.3 Estilos de vida Sin lugar a dudas la mejor terapia resulta de los cambios en el estilo de vida de un paciente, haciendo que pueda dejar de lado las acciones negativas e implementar positivas hará que se reduzcan los riesgos de poder padecer 40 afecciones de este tipo, complicaciones o inclusive el riesgo de muerte. Algunas prácticas más que importantes son: - Dejar de fumar por completo. - Hacer ejercicio al menos tres veces por semana 30 minutos al día. - Seguir una dieta saludable, baja en grasas. - No tomar medicamentos para el resfrío de manera frecuente y sin supervisión ya que estos pueden hacer que se genere un estrechamiento de las arterias generando así obstrucción. 4.2 Índice Tobillo Brazo 4.2.1 Generalidades Llevar un control apropiado de las presiones sistólicas es un signo muy frecuente para determinar algún tipo de daño relacionado con el corazón, de modo que hace importante poder establecer parámetros actualizados que generen datos sobre el estado general de un paciente. El índice tobillo-brazo (ITB) es un parámetro ampliamente utilizado en la clínica debido a que permite establecer la diferencia de presión entre las arterias del brazo y la del tobillo con la intención de conocer si hay signos evidentes que manifiesten la presencia de EAP. Por lo que actualmente es un procedimiento muy común en la clínica y ampliamente utilizado por los profesionales de la salud. Imagen 2 Medición de presión por el índice Tobillo Brazo 41 Fuente: Bolaños, Chávez, Gallón, Ibañez y López (2019) El lTB Precisa de un esfigmomanómetro convencional, una sonda de Doppler continuo manual y una pequeña cantidad de gel conductor. Para su cálculo debe determinarse la presión sistólica en las arterias braquial, tibial posterior y dorsal del pie de las cuatro extremidades. El ITB de cada extremidad se obtiene de dividir la presión arterial sistólica máxima de esa extremidad inferior, la mayor de la arteria tibial posterior o dorsal del pie, por la mayor de las dos arterias braquiales. El denominador es común para el cálculo de los ITB de cada una de las dos extremidades. (28) 4.2.2 Metodología Tomar la presión para el índice tobillo brazo es sumamente sencillo, debido a que los profesionales de la salud están acostumbrados a la toma de presión como un medio normal en una evaluación clínica, sin embargo, si es necesario conocer un poco más profundo cómo se desarrolla la metodología de la ITB para determinar resultados óptimos y que permitan conocer la presencia de EAP. 42 No son muchos los materiales con los que debe disponerse, pero los necesarios se enlistan a continuación: - Una camilla (de preferencia) aunque puede tomarse en una cama normal, sin embargo, es preciso que esta no se encuentre muy aguada o sea inestable porque podría afectar el resultado. - Un gel conductor, que es el encargado de permitir que las ondas fluyan con normalidad. - Manguito de presión, que se utilizarán y acomodarán a cada una de las extremidades para la toma de presión. - Esfigmomanómetro. - Y un aparato de Dóppler que es un sistema de ultrasonidos que permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de la misma. Consiste en un cristal emisor y otro receptor de ultrasonidos colocados en una sonda. (29) Ahora bien, después de preparar el material y conocer que todo está disponible es necesario indicarle al paciente que permanezca en reposo, pues se requiere de una toma de presión inicial sin la estimulación de actividad física o movimiento, seguidamente el procedimiento se describe así: - Palpación de pulsos. - Toma de presiones - Cálculo de ITB. En el paso inicial, la palpación de pulsos es importante en primer lugar encontrar las arterias que serán analizadas, en las extremidades superiores se localizará la arteria radial y cubital; en las extremidades inferiores las arterias tibial anterior o pedia en el dorso del pie, tibial posterior en la zona retromaleolar y la peronea que se encuentra en el maleolo externo (30). Cuando esto ya se halla efectuado se puede continuar con el paso de la toma de las presiones. 43 En el segundo paso se necesitará una sonda de 4-8 Mhz la cual depende de la profundidad de la arteria que se va a examinar. Posteriormente se deberá aplicar el gel entre la piel de la zona que va a evaluarse y la sonda y se colocará el manguito de presión por encima del tobillo, haciendo que por tanto se marque la presión, sin generar un tipo de esfuerzo en la arteria, sino dejando que fluya de manera normal. Deberá tomarse la presión sistólica con el Doppler en ambos brazos para posteriormente sacar el cálculo definitivo de la presión del índice Tobillo brazo. El cálculo del ITB se obtiene así: Consiste en el cociente obtenido dividiendo la presión sistólica obtenida, tibial posterior o pedia entre la presión sistólica radial obtenida. Este índice se calcula para ambos tobillos/brazos. (31) y se establece de la siguiente manera: Imagen 3 Cálculo del Índice Tobillo Brazo Fuente: Martínez, Fernández, Cabrera y Almeida (2018) 4.2.3 Interpretación de resultados El rango de valores del ITB considerado como normal comprende el rango 0,90-1,30, ampliando algunos autores el límite superior hasta 1,40. (32) Esto quiere decir de forma sencilla que rangos diferentes a los mencionados indican la presencia de EAP o bien de condiciones subyacentes a esta, por lo que el ITB es un método efectivo para poder determinar a grandes rasgos la sospecha de un diagnóstico sobre esta condición. 44 Sin embargo, el ITB no solo sirve para determinar la presencia de EAP, sino también permite conocer el alcance que tiene esta enfermedad al considerar hasta qué nivel ha generado complicaciones para la vida del paciente, lo cual sin duda alguna ha sido un método importante para alcanzar diagnósticos certeros y sobre todo de forma temprana, reduciendo el tiempo que un paciente necesitaría para poder ir a efectuarse otros exámenes que no solo llevarían varios días o semanas, sino un considerable aumento del gasto, algo que muchos no podrían efectuar. Tabla 4 Interpretación de los valores de ITB Rango Mayor a 1,30 Indicativo Calcificaciones arteriales (arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual la prueba no es aplicable) sobre todo en arteriopatía diabética 1 - 1,30 Normal 0,90 – 1 Enfermedad mínima o leva (indica arteriosclerosis) 0,50 – 0,90 Leve – moderada (rango de claudicación) 0,30 – 0,50 Enfermedad severa (dolor en reposo) Menor 0,30 Enfermedad crítica (dolor en reposo, gangrena) Esto quiere dar a entender que a través de una prueba de ITB se hace posible determinar inclusive si existe o no muerte o daño tisular importante, de igual forma se hace evidente que manifiesta resultados casi de manera inmediata, lo cual también es un factor positivo que se debe tomar en cuenta. Haciendo uso de este método se hace mucho más viable contar con un diagnóstico temprano que sirva para conocer el siguiente paso a seguir y sobre todo contribuya a salvar la vida del paciente. Por esta y otras razones de uso y eficiencia el ITB es una fuente de información confiable y segura en los diferentes hospitales a nivel mundial. Los resultados que se obtiene de un ITB se presentan de la siguiente forma para evitar interpretaciones erróneas: - Anormales si son menores de 0,90 45 - Limítrofe si son de 0,90 -1 - Normales de 1 – 1,30 (a veces hasta 40) - No compresibles si son mayores de 1.30 4.2.4 Consideraciones importantes sobre el ITB Generalmente el ITB se considera método diagnóstico sencillo y muy seguro, además de no ser invasivo lo que garantiza mucha tranquilidad a los pacientes quienes lo reciben, por otro lado es importante tomar en consideración que a su vez es un procedimiento que puede efectuarse inclusive fuera de la clínica, tomando en cuenta que para ello sí es preciso contar con el material adecuado para su aplicación, pero con experiencia y conocimiento se puede llevar a cabo sin problemas. Pese a eso aún es importante tener en cuenta que hay ciertos requisitos, por así decirlo que se requiere para hacer más óptimo el ITB, en primer lugar se debe tener al paciente en reposo al menos 5 -10 minutos antes de la prueba, este paso es crucial para evitar que exista alguna anormalidad que altere el resultado. Pese a este hay profesionales que llevan a cabo el examen inmediatamente después de efectuar una actividad física, esto también es válido si lo que se busca es analizar el tipo de daño o el nivel de esfuerzo que debe efectuar al paciente y su respuesta pulsatil a la prueba. (33) En ocasiones también se presentan pacientes a quienes se les tiene un alta sospecha de claudicación pero el resultado del ITB es normal, en estos casos es probable que una prueba de ITB tras esfuerzo, como se indicó anteriormente, sea una buena alternativa haciendo uso de un ergonómetro y la prueba de función plantar para tener resultados mucho más precisos y así de esta forma lograr descartar la presencia una EAP bien confirmarla definitivamente. Es probable también manifestar otros casos en los cuales se pueda dar un resultado falseado, esto si el procedimiento fue llevado a cabo con precisión no tiene que ver con este elemento, sino con la manifestación clínica de pacientes con diabetes mellitus, generalmente ancianos, que brinda una elevación falsa de las 46 arterias del tobillo que es mayor a 1,30, la razón es que a este nivel los vasos altamente calcificados han de proveer información no tan certera por la disfuncionalidad de los mismos (34), algo que siempre debe tomarse en consideración al momento de efectuar este proceso. Otros pacientes que pueden manifestar el caso anterior son aquellos que también insuficiencia renal terminal o aquellos que han tenido tratamientos muy largos con corticoides, en cuyos casos en más recomendable hacer pruebas de otro tipo y no precisamente este examen ya que su condición generará frecuentemente resultados falseados que coinciden con la realidad. Por otro lado el cuestionamiento que muchos tienen a cerca de la ITB como predictor de la EAP es precisamente cuándo hacer esta prueba y cuando no, sin embargo, no es algo que se sepa a ciencia cierta, pero sí es preciso considerar algunos criterios pueden ayudar a tomar esta decisión, los cuales son: - En todos los pacientes que manifiesten molestias continuas o dolor en las extremidades bajas. - En pacientes que tengan factores de riesgo para padecer EAP, aun cuando no tengan historial de antecedentes o síntomas evidentes. - En pacientes entre 50 – 69 años con algún factor de riesgo cardiovacular. - Y todo los pacientes de 70 años o más independiente de si manifiestan o no algún otro factor de riesgo, debido a que por su edad ya se encuentran en una zona de peligro. - Pacientes con puntaje de riesgo de Framingham de 10-20% (36) Finalmente, aunque se ha mencionado que el ITB es una prueba bastante segura y que no representa ningún tipo de riesgo existen algunos grupos de pacientes con los cuales es mejor evitar practicarla, por lo que en esos casos es más apropiado llevar a cabo otro tipo de evaluaciones. Estos casos de excepción son: - Flebitis - Sospecha de trombosis venosa profunda o superficial 47 - Linfagitis - Inmovilizaciones rígidas de las extremidades - Heridas abiertas localizadas en el área de evaluación, (35) Por todo lo demás no tendría que existir ningún factor contrario que detenga la práctica del ITB, a menos por supuesto que un paciente se niegue rotundamente. 4.2.5 ITB como predictor de la Enfermedad Arterial Periférica La gran aceptación que tiene el ITB radica que es muchos consideran que se ha convertido en uno de los grandes predictores para la Enfermedad Arterial Periférica, (36) para determinar la importancia que esto tiene hay que recordar que la EAP cobra miles de vida anualmente, además está presente en millones de personas alrededor del mundo, del mismo modo es una condición que tienden a desarrollarse de forma sencilla gracias a los malos estilos de vida que las personas tienen en la actualidad. Pues bien, la mayor utilidad del ITB reside en su valor como marcador predictor independiente de mortalidad cardiovascular, posibilitando la identificación de pacientes de alto riesgo en prevención primaria. Esta sencilla exploración debe formar parte de la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular en las consultas de atención primaria, especialmente en pacientes con diabetes, y así identificar, a los sujetos con mayor riesgo cardiovascular. (37) Los estudios publicados afirman que los pacientes con un ITB por debajo del valor normal presentan un riesgo de mortalidad por cualquier causa incrementado de 2 a 4 veces en la población general, mientras que el riesgo de muerte por enfermedad coronaria se incrementa 6 veces en adultos de edad media y más de 3 veces en pacientes ancianos. El porcentaje de pacientes que tras un año de seguimiento presentaron un infarto de miocardio o un ictus, fallecieron por enfermedad cardiovascular o requirieron hospitalización fue del 5,3% entre aquellos sin afectación vascular y del 12,6% (2,37 veces más) en los sujetos con clínica vascular en un territorio, el 21,2% (4 veces más) en los que tenían afectación de 48 dos territorios y hasta del 26,3% (4,96 veces más) en los que tenían afectación de tres territorios. (38) Las características que manifiesta el ITB ha permitido que se empleado como un método predictivo que generar datos relevantes para la detección temprana de EAP, pero a su vez también, como se ve en los datos anteriores, genera información útil que sirve para brindar seguimiento a aquellos pacientes ya hayan sido diagnosticados, conociendo el nivel de riesgo en el que se encuentran o ampliando las posibilidades de tratamiento o terapias para mantener bajo su control su condición. Hay que considerar que este elemento también ha sido ampliamente utilizado como método predictivo, especialmente en aquellos casos en los cuales no existe una sintomatología muy definida, lo cual permite únicamente generar una sospecha sobre un posible diagnóstico de EAP, por ejemplo, en este caso se citará algunos resultados que se obtuvieron de la investigación preliminar que se desarrolló en un centro hospitalario en Perú en el año 2019, en pacientes diabéticos, para determinar si el ITB podría ser utilizado como un mecanismo de predicción de la EAP. Los resultados indican que el índice tobillo brazo incide en la predicción de riesgo para EAP en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (39). En los pacientes que fueron sometidos a este estudio manifestaron un índice tobillo brazo bajo, que estaba íntimamente relacionado a problemas de tipo cardiaco, demostrando al final que esto tenía una relación directa con la presencia de obstrucción arterial y disminución del flujo sanguíneo, siendo los indicados más relevantes de la EAP. El estudio logró confirmar que el ITB es un mecanismo muy útil para poder determinar la presencia de forma anticipada del EAP en poblaciones que no manifiestan síntomas pero que tienen varios factores de riesgo asociados a su condición, lo que finalmente tiende a demostrar que es un medio muy óptimo que puede ser implementado en sistemas de salud de primer nivel. Otro antecedente, pero esta vez en la población española también arroja datos sumamente precisos y determinantes de la EAP como mecanismo predictor 49 temprano. En este caso la población que participó estuvo comprendida entre las edades de 25 a 79 años, aquellos que manifestaron o mencionaron tener problemas cardiacos fueron excluidos del estudio debido a que la prioridad precisamente era anticipar algún problema a este nivel que previamente no había sido identificado. El estudio manifestó que el 95% de las personas que demostraron un ITB bajo tenían riesgo de padecer problemas cardiacos o se encontraban en peligro por esta condición, siendo concomitante con las manifestaciones de la EAP. Y la conclusión final de esta investigación determinó que el ITB bajo está asociado con un incremento importante del riesgo de ictus, cardiopatía isquémica, mortalidad cardiovascular y total en nuestro medio. La inclusión del ITB mejoró la reclasificación de las personas con riesgo intermedio, según FRESCO cardiovascular, por lo que estaría justificada su utilización en esa categoría de riesgo. (40) Igualmente importante ha sido determinar que el ITB es un importante predictor, pero que no solo tiene su relevancia a través de los pacientes asintomáticos, sino también con aquellos que ya hayan identificado un síntoma aparente relacionado con la EAP, en una última investigación efectuada en este sentido se determinó lo siguiente: - El ITB es el método no invasivo con mejor rendimiento diagnóstico, ya que se trata de una prueba incruenta, fácil de realizar a la cabecera del paciente, con una elevada sensibilidad (mayor del 95%) y especificidad (cercana al 100%), a diferencia de la anamnesis y la exploración física que tienen un valor diagnóstico limitado porque su sensibilidad es muy baja. (41) - El ITB es útil tanto para valorar el diagnóstico de EAP como para estimar su pronóstico, de forma que un valor menor a 0,9 se asocia con mayor incidencia de eventos, tanto en sujetos hipertensos como en diabéticos. Estos resultados siguen afirmando el papel importante del ITB como mecanismos predictor en pacientes con o sin síntomas, lo cual genera un beneficio directo y muy vital en los campos hospitalarios. 50 Ahora bien, surge el cuestionamiento importante que destaca el hecho de por qué si el ITB es un importante mecanismos, accesible y apto para detectar EAP no se usa con tanta frecuencia como se esperaría y esto quizá pueda ser respondido sabiendo de que también hay otros métodos diagnósticos que se usan para este mismo fin y quizá muchos profesionales estén más familiarizados con los otros. Esto no quiere decir que sea bueno o malo que han empleo de otros mecanismos, sino que es importante que dentro de su práctica diaria esté el conocimiento sobre el uso correcto y apropiado del ITB, debido a que la facilidad e inmediatez que tiene este puede contribuir a encontrar el diagnóstico de EAP de forma mucho más ágil (41). De manera que antes de consultar qué método es más apropiado sirve también analizar desde la perspectiva de un paciente y comprender si este se encuentra en condiciones de poder pagar otro tipo de exámenes. Pero también no hay que olvidar que no siempre, por las razones que sean, va a ser posible llevar a cabo la ejecución de otros métodos, y es vital que el conocimiento de acciones como el ITB se tengan presentes para cuando se deban emplear, sobre todo porque del gran volumen de pacientes que llegan diariamente a un hospital un gran porcentaje manifiesta síntomas de una EAP, o puede generar la sospecha de que así sea y para salir de dudas y darle a la personas un diagnóstico y alivio pronto es preciso hacer uso de mecanismos que se tengan a la mano. Es una realidad el ITB es un importante predictor que puede contribuir a identificar la presencia de EAP mucho tiempo antes de que esta genere secuelas graves y limitantes para una personas, por esa razón y partiendo del hecho de que su metodología no lleva más de 15 minutos en casos extremos es preciso destacar la necesidad de efectuar este procedimiento de forma cotidiana en aquellas personas que manifiesten algún síntoma o signo de esta condición. (42) Quizá continuamente se ha perdido no solo el interés en este método, sino incluso ha llegado a considerarse obsoleto, pero evidentemente es todo lo contrario, no solo la literatura aquí citada, sino también la práctica diaria de cientos de médicos que hacen uso de este procedimiento han demostrado que el ITB debe ser un 51 mecanismo de mucho valor en los centros de atención, como un medio para identificar estadios temprano de una enfermedad con millones de pacientes en el mundo, y con la intención también de contribuir al alivio de una persona que durante algún tiempo ha visto afectada su calidad de vida. 4.2.6 Utilidad del ITB Anteriormente se indicó que el ITB es muy útil para poder diagnosticar de forma temprana la enfermedad arterial periférica, lo cual es sumamente importante considerando que este padecimiento en ocasiones no puede manifestar síntomas evidentes, sino hasta cuando ya existe un daño muy profundo, por lo que poder encontrar su desarrollo mucho antes de que haya hecho daño es una batalla ganada para esta enfermedad. Imagen 4 Factores modificables de EAP Fuente: Arévalo, Juárez, Gala y Rodríguez (2016) Además, esto de poder generar un diagnóstico a tiempo también abre la enorme posibilidad de tomar cartas en el asunto y ejecutar un plan de tratamiento que mejore considerablemente la calidad de vida de los pacientes, les permita llevar y hacer actividades de forma normal, aumentar su esperanza de vida y sentirse mucho mejor con el paso del tiempo. 52 Pero, lejos de esto, que evidentemente es de mucha importancia el ITB también puede ser utilizado como un mecanismo útil para generar cambios esenciales en los hábitos de las personas propensas a tener o que padecen EAP. (43) Y esto se debe a la necesidad de destacar que uno de los pasos iniciales de la enfermedad es la obstrucción arterial, algo que al principio no genera ninguna modificación ni tampoco molestia, sino todo lo contrario, engaña al cuerpo haciéndole creer que todo está funcionando con normalidad. Cuando los síntomas comienzan a aparecer ya la EAP ha logrado instalarse de forma completa en el cuerpo por lo que muchas de sus complicaciones son permanentes que inclusive pueden llegar a poner en peligro la vida de la persona. Bajo este precepto es que mucho profesionales han basado sus preocupaciones con la intención de querer darle a las personas una nueva alternativa que las ayude a tomar conciencia de su situación mucho tiempo antes, cuando todavía pueden llegar a darse cambios de forma natural sin que sean forzosos. Ahora bien, si el ITB brazo se utiliza como predictor de la EAP también es posible usarlo como un mecanismo que le haga ver a las personas que su vida está en riesgo si sigue actuando con irresponsabilidad y que la forma más adecuada de reducirlo es por ejemplo llevando una dieta balanceada, evitando el sedentarismo y otras adicciones (44). Por lo que no solo se estaría reduciendo la posibilidad de desarrollar esta enfermedad, sino también la presencia de otros padecimientos que también acompañan a estos factores de riesgo, lo que al final convierte al ITB en un predictor no de una sola condición sino de todo un modelo de gestión de vida saludable. Pero ¿hasta qué punto el ITB puede ser un mecanismo verdaderamente útil para contrarrestar daños de malos hábitos generales? La realidad es que demasiado, hay que tomar en cuenta que entre más pronto se efectúe un análisis de este tipo para que pueda identificarse si hay riesgo o no de EAP más acciones naturales pueden hacerse, sin necesidad de recaer en terapias medicamentosas extremas o inclusive procedimientos quirúrgicos. 53 Considerando que el tabaco o el colesterol alto son dos de los factores de riesgo más fuertes para la EAP es posible analizar por tanto que si existiera un cambio en este tipo de hábitos habrá mejores posibilidades no solo para tratar la enfermedad, sino para evitar por completo que apareciera. (45) Sin embargo, no suena algo sencillo, sobre todo porque hay otro factor de riesgo relevante que es el género, esta enfermedad afecta con mayor intensidad a hombres, aunque no se tiene muy claro por qué sucede la realidad es que según manifiestan las estadísticas son las mujeres las que son más propensas a buscar ayuda y atención médica aun sin tener alguna enfermedad aparente, esto quiere decir que los varones luchan no solo con su genética, que desde ya los predispone, sino también suelen ser más fumadores y cuidar menos su alimentación, pero tampoco acuden a un médico con regularidad, lo que al final puede poner en mayor peligro su vida y hacer que padezcan muchas más complicaciones a largo plazo. El ITB puede llegar a ser por lejos el mecanismo más útil para frenar la evolución aplastante que tiene la EAP, sobre todo en la población joven, en donde cada vez se reportan muchos más números de casos sobre todo por tener malos hábitos en general. (46). Pudiendo ofrecer información importante sobre los factores de riesgo, complicaciones y demás circunstancias de esta enfermedad quizá sea posible alcanzar mejores resultados en un futuro cercano. No hay que olvidar que la EAP generalmente no se presenta sola, tiende a ir de la mano con otros padecimientos que también comparten los mismos factores de riesgos, por ejemplo la diabetes, al final se debe entender que cuando se habla de problemas arteriales y de circulación también existe un fondo funcional muy importante, la vida del paciente suele estar muy comprometida porque en general ha manifestado factores de riesgo de gran magnitud que pueden inclusive empeorar una o las condiciones de salud que esté manifestando en ese momento. Y sí, quizá la solución para abolir muchas enfermedades como la EAP, Diabetes, síndrome metabólico, entre otras sea precisamente luchar en contra de todos esos factores de riego que están jugando un papel sumamente importante. La psicología humana en ocasiones no trabaja con motivación anticipada, sino que 54 tiende a cambiar cuando ve que existe un peligro en el futuro (47). Esto quiere decir que cuando un paciente sabe que debe cambiar sus hábitos en general porque de lo contrario podrá sufrir graves secuelas generalmente existe un cambio. No es sencillo transformar la forma en la cual viven actualmente las personas, sobre todo porque la vida agitada y ocupada que tienen ha hecho que exista un mayor riesgo de enfermedades de cualquier tipo, pero evidentemente uno de los órganos que más está comprometido en ello es el corazón, el encargado de generar el bombeo sanguíneo (entre otras vitales funciones). La EAP es una condición que tiene una repercusión fuerte en las extremidades inferiores, pero con el paso del tiempo, sino se logra tratar adecuadamente y sobre todo diagnosticar de forma temprana puede llegar a repercutir de forma directa en otros órganos del cuerpo, incluido el corazón y ahí desencadenar una reacción que puede poner en peligro la vida de una persona. Ante tal situación lo más recomendable siempre será efectuar chequeos continuos, mencionar cualquier molestia que se tenga en las piernas, por mínima que sea y también contribuir de forma voluntaria a cambiar los hábitos poco saludables. 4.2.7 Beneficios del ITB en el sistema de atención primaria El sistema de atención primaria es un modelo que se centra en brindar un servicio de calidad para cada una de las personas que lo necesitan, ya que tiene como finalidad poder extender su cobertura a través de diferentes mecanismos preventivos, curativos e informativos (48), y así garantizar que la población cuente con el apoyo que necesita para tratar sus problemas de salud sin complicaciones ni obstáculos. Este modelo de prestación de servicios médicos está basado en el pilar de la evolución y el progreso, porque reconoce la importancia que tiene no solo el poder atender y curar enfermedades, sino también en poder generar herramientas de información que ayuden a las poblaciones vulnerables a conocer de qué forma pueden evitar enfermedades o problemas de salud, para ello se crea un sistema 55 funcional de información y sobre todo de acompañamiento que pueda ser de base para apoyar en los momentos en que se requiera. Imagen 5 Atención primaria de salud Fuente: Organización Panamericana de la Salud (2021) (49) Con la presencia de varios métodos de diagnóstico para EAP pareciera que el ITB no es la única opción y claramente no es así, sin embargo, ha habido algunas manifestaciones que indica que los demás procedimientos no suelen ser los apropiados para todos los tipos de población que lo requieran, de modo que es sumamente importante hacer notar el papel que el ITB tiene por delante de estos, especialmente en el sistema de atención primaria. Para determinar porque esto es así es fundamental manifestar que este método es bastante sencillo de determinar, si bien requiere cierto material como el doppler, son elementos que suelen estar en los hospitales y que no son difíciles de ejecutar haciendo que cuando se requiera su aplicación pueda llevarse a cabo en 56 la misma cama o camilla en la que se encuentra el paciente (50), sin tener que pedirle a este que realice mucho esfuerzo, tan solo el de permanecer quieto mientras se efectúa la evaluación. Otra gran característica que se aplica de forma adecuada al sistema de atención primaria es que es un método que no genera ningún tipo de desconfianza o temor hacia los pacientes, esto es un factor muy positivo, considerando que muchas personas sienten miedo cuando se encuentran en hospitales o centros de salud debido a que desconocen la metodología que llevarán a cabo, pero este procedimiento como no es invasivo ofrece mucha tranquilidad, lo que hace a su vez que se puedan obtener resultados muy certeros, ya que no hay factores internos o externos que podrían afectarlo directamente. Si el profesional sabe cómo llevar a cabo la técnica no tendrá ningún problema en obtener resultados precisos. Aunque muchos profesionales han puesto a prueba la veracidad y exactitud de este método la realidad es que es muy confiable, Comparado con la angiografía, un ITB < 0,9 tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad > 95% para detectar una estenosis de al menos el 50% de la luz arteria (51). Esto contrarresta cualquier dato negativo que indica que no es método apropiado, cabe resaltar que el nivel de confianza que manifiesta este método es uno de los más altos que existen en relación con los demás, por lo que sigue siendo una opción extremadamente viable para llevar a cabo dentro de los sistemas de atención primarios. En lugares como Guatemala contar con este tipo de métodos hace que la atención sea mucho más efectiva, sobre todo recordando el perfil del paciente guatemalteco que visita comúnmente los hospitales nacionales, son personas de escasos recursos, generalmente del área rural que se han acercado porque tienen una complicación o molestia que les impide continuar con sus labores de trabajo, lo que buscan por tanto es encontrar una respuesta casi inmediata y que sobre todo no lleve mucha inversión de dinero para evitar generar un gasto fuerte, ante esto se hace muy oportuno brindarles las soluciones a través de mecanismos baratos e igualmente eficaces que otros que ellos no pueden pagar. 57 Continuado con las ventajas que ofrece el ITB hay que hablar sobre su utilización por parte del personal médico, que claramente son los que más hacen uso del mismo, sin embargo, por ser un procedimiento relativamente sencillo puede llevarlo a cabo cualquier persona, sin embargo, es importante que aquel que lo ejecute esté consciente sobre la importancia que tiene este examen y de que los resultados que ofrezca puedan salvarle la vida a un enfermo, o bien todo lo contrario. No es recomendable que alguien sin conocimiento sobre este proceso lo lleven a cabo, lo ideal es siempre contar aquellos profesionales sanitarios que puedan ejecutarlo de forma apropiada y así garantizar que se está llevando a cabo el protocolo correcto para su implementación. Además de su uso en el diagnóstico local de la EAP, la mayor utilidad del ITB reside en su valor como marcador predictor independiente de mortalidad cardiovascular (52). Reconociendo que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial es sumamente importante poder contribuir con un procedimiento que favorezca el diagnóstico de este tipo de complicaciones y facilite la atención en los centros primarios de salud. Estos indicadores siguen manifestando porque el ITB resulta ser de mucha utilidad para el campo médico actual, deja en evidencia que los sistemas de salud, que están cada vez más saturados, necesitan de procedimientos que faciliten la atención a los pacientes pero sacrificar la calidad de los servicios que reciben (53). Es una responsabilidad de parte del campo médico atender de forma correcta las personas, y sobre todo poder ir más allá de lo que esperan, muchos de ellos desconocen de forma completa cuáles son los riesgos que están sufriendo, realmente lo que están buscando es solución de sus malestares de forma inmediata y no se preocupan en conocer qué más hay en su condición de salud. Por esa razón está la necesidad de que los profesionales médicos puedan profundizar mucho más en los problemas de salud de sus pacientes, considerando sobre todo de que la EAP ha sido un padecimiento que con suma frecuencia ha pasado por alto, y se tiene en segundo plano, no se le ha prestado la atención debida, y esto ha generado que muchas personas inclusive mueran sin saber 58 exactamente qué les pasó o deban ir a visitar urgencias cuando ya se encuentran gravemente afectados. Esto es una condición que pasa en todo el mundo, los síntomas de la EAP suelen confundirse con otras enfermedades que hace que se desvíe la atención en condiciones diferentes y se descuide el potencial peligroso que representa una obstrucción arterial. Hay que hablar también de los bajos costos que representa una evaluación de ITB respecto a los demás procedimientos, esto hace que este método resulte ser muy apropiado para los servicios de atención primaria (54). Hay que considerar que las poblaciones que visitan con frecuencia los hospitales nacionales o centros de salud no siempre tienen los recursos necesarios para pagar métodos costosos, además, no si se han acercado a estas instancias es porque optan por ahorrar ciertos gastos sabiendo que si son diagnosticados con algún padecimiento deberán comprar medicamentos o pagar tratamientos de recuperación. Este método marca una diferencia y se adapta de forma eficaz en los centros de atención primaria porque tampoco representan una carga económica fuerte para el sistema de salud, requiere más que nada que se pueda llevar a cabo en un ambiente propicio para su ejecución, sin mayores interrupciones ni invasiones para garantizar resultados precisos, por todo lo demás es considerado una gran alternativa eficiente para brindar una atención completa a los pacientes. Con este número de ventajas está demás decir que es muy conveniente contar este método para la atención de los pacientes, significando con ello es recomendable llevarlo a cabo ante la más mínima sospecha para reducir las probabilidades de pasar por alto un diagnóstico tardío (55). Lo que ahora respecta es preciso poder reforzar cada uno de los beneficios que se obtiene con esta metodología, y el porqué es fundamental que se practique en los sistemas de atención primarios, recordando a su vez que de este modo se hará evidente que se trabaja bajo el concepto de prevención y no solo de curación que caracteriza a este tipo de sistema. Queda definido por tanto que el ITB genera una gran cantidad de beneficios para el sistema de atención primario, brinda grandes oportunidades de modernizar 59 este modelo, coadyuva con el servicio médico de calidad que deben recibir las personas y reduce la cantidad de riesgos asociados a diagnósticos erróneos o fuera de tiempo. 4.2.8 Desventajas del ITB La eficiencia y eficacia del ITB no es discutible, debido a que con el tiempo y desde su implementación ha demostrado ser uno de los métodos más aptos para poder detectar EAP en pacientes que todavía no hayan manifestado síntomas demasiado específicos, haciendo que sea una gran alternativa. (56). Pese a, que como se indicó previamente, es un método seguro siempre existen algunos inconvenientes que es necesario considerar antes de llevarlo a cabo, inicialmente hay que mencionar que el método no es inmediato, y quizá este punto es el que hace que algunos opten por otras alternativas (57), especialmente en la práctica diaria donde se requieren metodologías mucho más ágiles para poder atender con precisión a los pacientes. Existen algunos que hacen mención que este método también requiere que el personal que lo lleve a cabo tenga una vasta experiencia en el manejo del procedimiento, de lo contrario no podrá efectuarse correctamente, esto debido también a que si existe algún error o fallo en la técnica se podrán generar datos falseados que podrían conducir a un diagnóstico equivocado. Definitivamente esto hace que deba tenerse mucha precisión y experiencia para manipular el proceso, lo que no les parece conveniente a algunos. Definitivamente los materiales que se requieren para su uso no son muy complejos, pero si se analiza más a detalle no todos los profesionales que se encuentran en un centro hospitalario pueden tener por ejemplo una sonda Dóppler, lo que puede obstaculizar su procedimiento. (58) Aunque en este sentido existen otros dos métodos complementarios de índice tobillo brazo que sustituyen este elemento por un esfigmomanómetro o bien efectuándolo a través de la medición del pulso directamente, sin embargo, ninguno de los dos tiene el nivel de confianza y seguridad que usando un Dóppler. 60 Como todo método diagnóstico el ITB ofrece ciertas desventajas que, si bien parece que no afectan directamente su aplicación y preferencia, puede limitar que se expanda como un método excepcional para la EAP, especialmente si se habla de la atención primaria de salud, donde se presentan frecuentemente un número elevado de casos de esta enfermedad y que por tanto requiere de metodologías precisas. Con ello no se le resta la importancia debida al ITB, sobre todo por el gran número de ventajas y beneficios que sin duda alguna ofrece y que lo hace una opción sumamente viable para la atención médica. 4.2.9ITB avances en la actualidad Hoy en día se usa con mucha frecuencia el índice tobillo brazo que hace uso de un Doppler digital, debido a que la tecnología perfeccionó este método diagnóstico para detectar enfermedad arterial periférica, por lo que en ocasiones suele olvidarse que con anterioridad se hacían uso de otros métodos más manuales de esta misma técnica, estos se explican a continuación: - Medición de ITB mediante el uso del estetoscopio (auscultatorio): Este método se basa en auscultar los ruidos de Korotkoff, el Primer ruido da la presión sistólica. (59). Las mediciones son las mismas y se efectúan tanto en brazo como en tobillo como se efectúa tradicionalmente. Imagen 6 Medición de ITB por método auscultatorio 61 Fuente: Porras (2013) Para determinar la efectividad de este método se efectuó una comparativa en la cual se determinó que el ITB promedio con el ITB con estetoscopio fue de 1.01. Mientras el ITB con Doppler fue de 1.03 mostrando una correlación muy buena. (p: 0.047). Usando el ITB con Doppler como el gold standard el ITB de estetoscopio tuvo una especificidad del 91 %, una sensibilidad de 71 %, y un valor predictivo positivo de 62,5 % y un valor predictivo negativo de 94 % (60). - Medición de ITB mediante palpación: este método también es de tipo manual y se hace midiendo el pulso de la arteria tibial posterior o la arteria pedia del miembro inferior y la arteria braquial en el miembro superior. Respecto a este método existe una investigación italiana en la cual se determinó que la sensibilidad el ITB mediante palpación fue de una 88% (IC 95% 65-100), una especificidad de 82%, un valor predictivo positivo de 18% y un valor predictivo negativo del 99%. (61). Ante esto quedó suficiente evidencia para catalogarlo como un método de tamizaje. - Medición del ITB mediante esfigmomanómetro automático (oscilométrico): algunos consideran que este método podría llegar a sustituir al Doppler debido a que los resultados sobre esta técnica son los más cercanos haciendo y catalogándolo como un método sumamente eficaz para diagnosticar EAP. (62) Esto quiere decir que si en algún momento no se dispone de un doppler se podrá tener un esfigmomanómetro que los sustituya haciendo que este proceso pueda llevarse a cabo sin inconvenientes. Ahora, si bien estos métodos podrían considerarse antecesores al uso del Dóppler la realidad es que este último hasta el momento ha manifestado ser el más indicado y eficaz para detectar la EAP, sin embargo, con el paso del tiempo se ha logrado mejorar todavía aún más la técnica, debido a que se trata de poder 62 implementar este sistema como el más apropiado para los centros de atención primaria. Imagen 6 Puntos para tomar presión arterial Fuente: AzuSalud (2016) En busca de una alternativa más fácil, rápida y eficaz, los médicos utilizan ahora una nueva tecnología de diagnóstico basada en la oscilometría y la pletismografía, que emplea un dispositivo automático para la presión sanguínea y que, en teoría, minimiza los sesgos del observador y no requiere ninguna formación especial (63). Esto está siendo ahora como la última tecnología en ITB para la enfermedad arterial periférica. Esto no quiere decir que el método tradicional con Doppler no sea efectivo, sino todo lo contrario había demostrado ser bastante bueno motivo por el cual han desarrollado una nueva tecnología que pudiera coadyuvar y mejorar este sistema haciéndolo aún mucho más eficaz, sobre todo en el tiempo que conlleva su ejecución para que resulte mucho más rápido. 63 Para poder determinar si es un método apropiado se ha llevado a cabo un estudio con 118 pacientes con sospecha de tener problemas de obstrucción arterial, arrojando con ellos el siguiente resultado: Con el método Doppler para la medición del ITB como referencia, el estudio halló que la sensibilidad, la especificidad, la precisión y los valores predictivos positivos y negativos del ITB oscilométrico alcanzaban hasta el 89,1 %, 94,4 %, 94,1 %, 91,8 % y 92,4 %, respectivamente. El estudio encontró también una alta concordancia y una excelente reproducibilidad intraobservador, evaluada a través del coeficiente de correlación intraclase (CCI), entre ambos métodos (64). Todo esto determinó que este nuevo modelo de ITB podría ser una alternativa altamente eficiente para los servicios de atención primaria, sobre todo porque ahí se requiere mucha más rapidez y agilidad a la hora de atender a los pacientes, pero sin que se sacrifique la calidad de la atención que estos están recibiendo en cada una de sus consultas. Hay que mencionar que actualmente la implementación de la tecnología ha ayudado de sobremanera para que los procedimientos médicos sean cada vez más eficaces, como sucedió con la nuevo método automatizado que hace que el tiempo de identificación de los síntomas sea mucho más corto, además tiene una precisión elevada lo que ha convertido en una alternativa de punta. (65) Habrá que esperar con el paso del tiempo si este nuevo método logra adaptarse de forma simple en todos los sistemas de atención primarios. 64 V.ANÁLISIS Posterior al análisis de este tema han surgido muchos datos importantes, así como también preguntas, y es que al hablar de un tema de tal magnitud se hace necesario considerar todos los puntos clave que derivan de cada uno de los conceptos vistos dentro de este escrito. Inicialmente es acorde hacer mención de que la EAP es una enfermedad que muchas veces se considera olvidada, no ha sido tomada con la atención que merece y mucho menos ahora que existen tal cantidad de padecimientos que pueden tener sintomatologías similares. (66) La realidad es que debido a esta falta de interés no ha habido mucha evolución en los procesos de prevención de esta patología, sobre todo porque muchos de esos factores que la predisponen son perfectamente predecibles. Esta monografía se ha centrado en la necesidad de poder presentar la importancia de contar con un método predictivo de la EAP como es el índice tobillo brazo, que ya se usa con frecuencia en los centros de atención primarios en países Industrializados y desarrollados, sin embargo, precisa sobre todo poder ampliar un poco más este punto, ya que gracias a este sistema de detección no solo se puede diagnosticar fácilmente esta condición, sino también conocer los estadios en los cuales se encuentra, así como emplearse como mecanismo predictivo. El ITB ha valido de gran información temprana para que las personas que se encuentran en riesgo de problemas cardiacos o periféricos puedan encontrar una alternativa eficiente y sobre a tiempo para solventar su situación. (67) De otro modo sucede que la falta de síntomas evidentes hace que muchas ocasiones se determine esta patología cuando ya las consecuencias son severas y completamente irremediables y es eso precisamente lo que se busca evitar, que se pierda tiempo valioso que podría ser utilizado para tratar y amortiguar cada uno de los síntomas que se están padeciendo. Gracias al ITB se compara la presión arterial a nivel del tobillo con la del brazo. Este método permite diagnosticar si existen obstrucciones por ateromas 65 (placas de colesterol) en las arterias de las piernas. (68) Identificando las obstrucciones a tiempo es posible evitar complicaciones como inconvenientes para caminar o hacer actividad física, cianosis, gangrena en inclusive en los casos más complejo amputación de una o ambas piernas, y finalmente puede también conducir a la muerte sino se trata a tiempo y si no se evitan todos los factores de riesgo. El problema está en que la EAP es una condición que puede llegar a ser perfectamente evitable, ya que algunos de sus factores de riesgo como el tabaquismos, sedentarismos, dieta alta en grasas y carbohidratos, diabetes mellitus, HTA, entre otros (69) puede modificarse para que no exista ninguna complicación o predisponente para padecer esta enfermedad. Sin embargo, la calidad de vida de la población mundial hace que esta circunstancia sea extremadamente difícil. Tener un método eficaz para detectar de forma temprana la EAP y así determinar los factores de riesgo que la complican es vital para transformar la incidencia de una patología que aumenta considerablemente con el tiempo y que diariamente cobra la vida de cientos de personas. Ante esto ha sido preciso conocer los alcances que tiene este método siendo de los más importantes: - Que es un procedimiento seguro, rápido y eficaz. - No requiere gran cantidad de materiales para su ejecución. - El costo de su implementación es realmente bajo por lo que resulta ser una alternativa realmente eficiente. - Puede brindar un diagnóstico muy certero y en poco tiempo. - No implica grandes procedimientos ni problemas por lo que resulta muy conveniente. (70) Una de las principales razones por las cuales este método sigue siendo vigente y es predilecto se debe precisamente a que en los centros de atención primaria se requiere de una atención de calidad pero sin que tome mucho tiempo porque la demanda de los servicios médicos es sumamente alta, por lo que esta metodología tiende a ser una gran alternativa que ayuda a la identificación rápida y temprana de un padecimiento por el que llegan muchas personas diariamente. 66 Otro punto por el que el ITB se acopla de forma correcta al sistema de atención primaria es porque se puede usar como un método predictivo y hay que recordar que uno de los pilares de este sistema de atención es centrarse no solamente en procesos de curación, sino también de prevención e información a la población (71) para que esto también tengan un papel central en su propia salud y actúen de forma consciente sobre los mecanismos que pueden ir implementando de forma individual para evitar el riesgo de enfermedades, problemas de salud, y otras circunstancias. Es preciso a su vez poder hacer mención de la importancia que tiene el índice Tobillo Brazo como un mecanismo predictivo para la EAP, tal como se hace mención en la investigación de grado efectuada por José Velez quien determinó, en base a una evidencia explotaría que esta técnica favorecía el registro de esta enfermedad, aun cuando los pacientes no habían manifestado síntomas directos del padecimiento, haciendo que pudiera emplearse como una gran alternativa para predecir problemas cardiacos y sistémicos en el futuro. El estudio de Guindo, Martínez, Gusi, Punti et. al. que se efectuó en el año 2019 hace mención que esta técnica tiene un especial aporte no solo para la predicción, como se mencionó en el párrafo anterior, sino también en demostrar la gravedad de los estadios en los cuales se encuentra la enfermedad, lo que podría a su vez también contribuir a conocer qué pasos hay que seguir para frenar el avance de la enfermedad. Sin embargo, todo evoluciona y los procedimientos médicos también, eso sin duda es una gran ventaja que ofrece un mejoramiento continuo para hacer más eficaces las alternativas de atención, en este punto se sabe qua la identificación de EAP a través del método del índice tobillo brazo con Doppler es bastante efectivo y no requiere muchos problemas por lo que aún hoy en día sigue siendo una gran opción. Pero aunque el método Doppler es un estándar bien consolidado y ofrece una alta precisión diagnóstica para la medición del índice tobillo-brazo, existen algunas desventajas asociadas a este procedimiento. El procedimiento requiere 67 mucho tiempo y personal formado (72) esto puede significar para algunos un obstáculo a nivel de eficiencia por lo que se han centrado en desarrollar o más bien perfeccionar el modelo de ITB. Este nuevo modelo basado en oscilometría y automatización da resultados en pocos minutos, además de tener la ventaja de que es un sistema muy fácil de ejecutar por lo que con un mínimo de práctica y conocimiento casi cualquier persona puede utilizarlo. Todo esto supone que al final terminará por sustituir al Doppler y convertirse en la opción preferida de los centros de atención primarios. Pero con todo ello hay que mencionar algo muy importante y es que precisamente pese a que es un modelo muy innovador y altamente efectivo para diagnosticar de forma más rápida la EAP la realidad es que no es posible aplicarla en todos los sistemas de atención primario, al menos por el momento, debido a que esto supondría una inversión económica que lugares como Guatemala, por ejemplo, no tendrían (73). Hay que reconocer que si bien es algo muy positivo no todos los lugares cuentan con los insumos y recursos apropiados para optar por estas metodologías. Los avances son importantes y suponen muchas mejorías, pero también grandes retos, sin embargo, hay que resaltar que por el momento el Índice Tobillo Brazo con Dóppler brindar una solución sumamente efectiva, garantizada y sobre todo accesible para los sistemas de salud que requieren de procedimientos simples pero de calidad para la mejor atención de sus pacientes que diariamente los visitan (74). Una investigación que se llevó a cabo en Madrid, España determinó que el ITB es una técnica de gran apoyo para la atención médica de primer nivel, debido a que ofrece un procedimiento confiable, sencillo y con una gran confiablidad para poder ser aplicado. Además, cabe mencionar que también comentan que incluso es un método que puede adjuntarse como un mecanismo tradicional de revisión, para que cualquier paciente que llegue pueda ser analizado a través de este método y así indagar en su estado de salud de forma más profunda. 68 Gracias al ITB diariamente se diagnostican de forma efectiva cientos de casos de EAP con mucha anticipación a las graves secuelas que presenta en sus etapas avanzadas (75) esto garantiza que pueda haber tiempo apropiado una terapia medicamentosa y cambios al estilo de vida considerablemente el pronóstico de los pacientes. 69 que podrían mejorar CONCLUSIONES La enfermedad arterial periférica es una condición patológica que afecta cerca del 10% de la población mundial, teniendo un alcance de aproximadamente 700 millones de afectados, esto quiere decir que es un problema de salud de primer nivel aunque en ocasiones sea olvidada y deja en segundo plano porque sus síntomas se confunden frecuentemente con otras enfermedades. Se ha determinado que el Índice Tobillo Brazo es un predictor temprano sumamente eficaz para diagnosticar con anticipación la enfermedad arterial periférica, además que brinda datos que permitirán conocer en qué estadio se encuentra la enfermedad para garantizar una respuesta más rápida frente a esta condición agravante. El ITB es un mecanismo efectivo que ofrece especiales ventajas para determinar el diagnóstico de EAP de manera temprana. Es una técnica sencilla que no requiere mayor cantidad de materiales, además no necesita mucha práctica. Ofrece además una alternativa mucho más barata que otros exámenes diagnósticos. La forma correcta de interpretar los resultados de un ITB son los siguientes: si se encuentra entre 1 a 1,30 se considera normal, de 0.90 a 1 indica signos de aterosclerosis, de 0,50 a 0,90 manifiesta signos de claudicación, de 0,30 a 0,50 la enfermedad está en un estadío grave y menor a 0,30 simboliza una patología crítica. El índice tobillo brazo es un método que se acopla de forma eficaz a los sistemas de atención primaria por las grandes ventajas que ofrece, sobre todo porque es accesible y de bajo costo. Es un método muy eficaz que permite diagnosticar de forma temprana EAP y sobre todo evitar complicaciones y riegos de muerte en los pacientes que la padecen. 70 RECOMENDACIONES Se recomienda la generación de mayor cantidad de documentos o investigaciones en el tema sobre todo enfocado en el campo sanitario guatemalteco, donde no existe un registro actualizado ni antecedentes de mucho valor que puedan servir para indagar un poco más en el tema. Es preciso determinar a través de un procedimiento práctico si existe algún inconveniente puntual en la utilización del índice tobillo brazo que pueda afectar la detección temprana de EAP, con eso se intentará apoyar esta metodología haciéndola mucho más eficiente. Es conveniente efectuar jornadas de información que puedan ayudar a la población guatemalteca a estar mucho más enterados sobre este tema, especialmente en relación a los factores de riesgo y a las prácticas que pueden llevarse a cabo para disminuir los riesgos de padecer esta condición que puede poner el peligro la vida. Se recomienda implementar este método diagnostico en los centros hospitalarios nacionales como en privados, al mismo tiempo añadir este método como parte de los signos vitales en la evaluación clínica. 71 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. López M. Estilo de vida y factores nutricionales en la prevención de la Arteriopatía Periférica: Propuesta de un índice de vida saludable (Tesis), Pamplona 2012 [citado 18 Abr 2021]; Disponible en: file:///C:/Users/HP/Desktop/arteriopatia%20y%20estilo%20de%20vida.pdf 2. Medline Plus. Enfermedad Arterial Periférica. 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Nivel de Término utilizado Tipo de estudio Número de artículos evidencia 1a Estudios de cohorte Investigación grupal 8 2b Estudios de casos de control Investigación grupal 5 1b Revisión científica Revista 35 1a Tesis de grado Estudio investigativo 13 2b Investigación médica Monografía 3 2b Estudio descriptivo Investigación 2 2b Estudio comparativo Investigación 4 85 1. Cuestionario de Edimburgo 86 3. Enfermedad Arterial Periférica 87
![6.- Medida y significado clÃnico del Ãndice tobillo-brazo [Nuevo]](http://s2.studylib.es/store/data/001828617_1-fd62ff871c498245ffe422348fe81b7b-300x300.png)
