MARCO LEGAL ASPECTOS TECNICOS, OPERATIVOS Y LEGALES DEL SEGURO RESEÑA HISTORICA (Antes de 1521) EPOCA PREHISPANICA - Los Mayas practicaban el principio de indemnización. Los familiares heredaban las deudas si el deudor no cumplía con los pagos. - Nezahualcoyotl dedicaba sus rentas a los pobres y acogía a los familiares de los guerreros mutilados o muertos en batalla. RESEÑA HISTORICA -De 1604 a 1854 operaron las “Ordenanzas del Consulado de los Mercaderes de la Nueva España” para el transporte de mercancías. Se respetaron en el Código de Lares. -Las prácticas de aseguramiento en Transporte de Mercancías se dieron con Nueva España desde Veracruz, hasta Oriente desde Acapulco. -En 1789 se funda la primer aseguradora de Nueva España llamada “Compañía de Seguros Marítimos de la Nueva España” con un capital de 230,000 duros y una duración de 5 años. (Después de 1521) EPOCA COLONIAL RESEÑA HISTORICA -Finales del Siglo XVIII se construye el Castillo de Chapultepec la Catedral Metropolitana y el Palacio de Minería. Se dota de iluminación a la Ciudad de México. -En 1851 se funda “Wattson Philips y Cía. Sucessors, S.A” con oficinas en Londres, Buenos Aires y México. En 1935 traspasa su cartera a “El Mundo”. (Después de 1810) EPOCA POST INDEPENDENCIA RESEÑA HISTORICA (1850 a 1870) EPOCA REFORMISTA -En 1854 Santa Ana promulga el Código de Comercio en la que se definen las cláusulas de “guerra y quiebra” y se crea la figura del Agente de Seguros. -Maximiliano de Habsburgo funda la primera compañía de seguro de personas con extra premio para las mujeres. -En 1870 Benito Juárez promulga el Código Civil en el que se define el Contrato de Seguro. RESEÑA HISTORICA (Antes de 1910) EPOCA PREREVOLUCIONARIA -En 1892 Porfirio Díaz promulga la primera ley del seguro conocida como “Ley del Timbre” en el que se cobraba un 4% sobre las primas captadas a las aseguradoras. -En 1897 se funda la AMASI (Asociación de Agentes de Seguros contra Incendio) por 17 aseguradoras extranjeras que elaboran la primera tarifa de incendio. RESEÑA HISTORICA -En 1910 surge el departamento del seguro en la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. (1910) EPOCA REVOLUCIONARIA En plena revolución, surge lo que 36 años después se convertiría en la Comisión Nacional de Seguros. RESEÑA HISTORICA A Lázaro Cárdenas se le reconoce como uno de los mas importantes promotores del nacionalismo que llevó al país a nacionalizar industrias como la ferroviaria y petrolera. (1934 a 1940) EL CARDENISMO Sin embargo en materia de seguros Cárdenas influyó decisivamente al promulgar dos leyes: Ley General de Instituciones y Sociedades mutualistas de Seguros el 25 de agosto de 1935. Ley sobre el Contrato del Seguro, el 31 de agosto de 1935. En esta nueva legislación, se obligó a las aseguradoras a invertir sus reservas en México, lo que motivó la salida del país de 79 aseguradoras extranjeras. RESEÑA HISTORICA En esta etapa de la historia de México, el desarrollo económico del país vio una de sus mejores épocas, a pesar de las crisis y conflagraciones mundiales. (1940 – 1968) EL MILAGRO MEXICANO A partir de las decisiones de Cárdenas, el seguro en México se recompuso y nuevas aseguradoras tanto nacionales como extranjeras florecieron en México. El 19 de enero de 1943 se crea el Instituto Mexicano del Seguro Social. El 14 de septiembre de 1946 la Comisión Nacional de Seguros se fusiona con la Bancaria para crear la Comisión Nacional Bancaria y de Seguros. El 21 de septiembre de 1955 se promulga el Reglamento de Agentes de Seguros. RESEÑA HISTORICA 1789 2010 A lo largo de 221 años de historia del seguro en México, el sector asegurador apenas alcanza una participación del 1.9% del PIB Nacional La penetración del seguro en la población para asegurarse en contratos de seguro de vida, no llega al 9% del total de la población, mientras que en lo referente a seguro automotriz, apenas un 50% de los vehículos que circulan cuentan con un seguro de automóvil, y menos del 3% de las casas están aseguradas. ¡La industria del seguro en México representa una oportunidad de negocio muy elevada! ACTIVIDAD ASEGURADORA ASPECTO ECONOMICO.- Tiene por función resarcir pérdidas contra el pago de una aportación económica. Involucra el manejo de dinero. ASPECTO TECNICO.- El funcionamiento de las aseguradoras se rige por cálculos sobre las probabilidades de ocurrencia de los riesgos amparados en el contrato. ACTIVIDAD ASEGURADORA ASPECTO JURIDICO.- Está regulado por leyes que otorgan derechos y obligaciones a las partes involucradas en el contrato. ACTORES DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CONTRATANTE AUTORIDAD ACTIVIDAD ASEGURADORA ASEGURADO REASEGURADOR INTERMEDIARIO AJUSTADOR ASEGURADOR AUTORIDADES REGULATORIAS SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO SHCP COMISION NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS CNSF COMISION NACIONAL PARA LA PROTECCION Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS CONDUSEF TIPO DE CONTRATOS CONTRATOS DE SEGURO CONTRATO DE ADHESION Las condiciones del contrato son redactada de forma unilateral por el asegurador. El asegurado se adhiere a ellas. MARCO LEGAL DEL SEGURO INTERMEDIARIOS: RAS INSTITUCIONES: LGISMS REGULACION DEL SECTOR ASEGURADOR LGISMS.- Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros LSCS.- Ley Sobre el Contrato de Seguro RELACION ASEGURADO ASEGURADORA: LSCS LPDUSF.- Ley para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros RAS.- Reglamento de Agentes de Seguros. ASPECTOS TECNICOS Y OPERATIVOS Raúl Carlón Campillo Mantenimiento Inteligente Empresarial, S.A. de C.V. RIESGOS DERIVADOS DE LA NATURALEZA DERIVADOS DE LAS LEYES RIESGOS DERIVADOS DEL HOMBRE TIPOS DE RIESGO Riesgo puro.- Existe la certeza de que se presentará en un momento, por lo que en algún momento la aseguradora tendrá que pagarlo. Ejemplo: La naturaleza mortal del ser humano Riesgo especulativo.- No existe la certeza de que se presente, por lo que su presencia es una probabilidad. Existe la posibilidad de ganar o perder. Ejemplo: El robo de un vehículo ACTITUDES FRENTE AL RIESGO REDUCIRLO ELIMINARLO Sólo en el caso de los bienes y en algunos casos en personas Sólo en el caso de los bienes RIESGO RETENERLO TRASPASARLO En cualquier caso En cualquier caso PARA PODER ACEPTAR EL RIESGO RIESGO Si el riesgo es muy elevado y hay muchas probabilidades de que se realice, las aseguradoras utilizan mecanismos para hacer participar al asegurado de la indemnización: a) El deducible b) El coaseguro FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO Las aseguradoras deben medir las probabilidades que existen de que un riesgo se realice. RIESGO Para ello llevan registros estadísticos que les ayudan a hacerlo basándose en dos aspectos fundamentales: a) La frecuencia con que el riesgo ha llegado a presentarse b) La severidad de los daños ocasionados cuando el riesgo se presenta BASES NUMERICAS Con base en las observaciones hechas se llega a determinar las probabilidades siempre que el evento se haya presentado el número de veces suficiente para poder medirlo. A eso se le conoce como: “Ley de los grandes números” Ya teniendo las mediciones estadísticas, se aplica lo dispuesto por la probabilidad para determinar el número de posibles eventos que se convertirán en realidad. Eso es la probabilidad y estadística PRINCIPIO MUTUAL APORTANTES APORTANTES APORTANTES APORTANTES MUTUALIDAD APORTANTES APORTANTES El principio de las mutualidades dicta que los riesgos de las personas en lo individual, serán afrontados por los miembros de la mutualidad en lo colectivo. Así, todos aportan cuotas para que su suma permita formar el capital necesario para indemnizar al miembro de la mutualidad que sufra el riesgo amparado RESULTADOS Con base en el principio mutual, puede afirmarse que si el número de aportantes crece, el importe de sus aportaciones disminuirá. Es decir: A > # de participantes < aportación Por el contrario, si el número de aportantes disminuye, el importe de sus aportaciones se incrementará. Es decir: A < # de participantes > aportación PRIMAS Costo del riesgo.- Costo resultado de la medición estadística de cada riesgo Requerimientos del grupo.Utilidad esperada de la operación para retribuirla a los accionistas Gasto de administración.Costo de los gastos de la aseguradora necesarios para operar Reaseguro.- Costo de la Transferencia del riesgo que la aseguradora hace al colocarlo en reaseguro. Gasto de adquisición.Costo de los gastos de la Comercialización y esfuerzo Por colocar el producto en el mercado PRIMA Recargos y derechos de Póliza.- Costo de la expedición del contrato y de los costos de financiación autorizados por la Ley. ASPECTOS OPERATIVOS AGENTE DE SEGUROS OBLIGACIONES 1.- Obtener su autorización ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas ORDENAMIENTO LEGAL Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros 2.- Contratarse con una aseguradora 3.- Contratar un seguro de Responsabilidad Civil por errores u omisiones 4.- Intermediar en la venta de seguros 5.- Asesorar al asegurado 6.- Ingresar las primas cobradas a la aseguradora Reglamento de Agentes de Seguros ASPECTOS OPERATIVOS ASEGURADORA OBLIGACIONES 1.- Constituirse como Sociedad Anónima 2.- Pagar el capital mínimo de garantía por cada operación y ramo autorizado 3.- Contratar al agente de seguros 4.- Registrar su operación y productos ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas 5.- Conformar las reservas previstas en la ley 6.- Pagar los siniestros procedentes de acuerdo a las condiciones del contrato autorizadas por la CNSF ORDENAMIENTO LEGAL Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros Ley Sobre el Contrato de Seguro ASPECTOS OPERATIVOS ASEGURADO OBLIGACIONES 1.- Solicitar la cobertura de un riesgo ORDENAMIENTO LEGAL Ley Sobre el Contrato de Seguro 2.- Proporcionar la información de los hechos tal como los conozca o deba conocer 3.- Pagar la prima del contrato 4.- Reclamar por escrito el siniestro en el plazo estipulado en la Ley 5.- Proporcionar lo necesario para obtener la Indemnización. 6.- En caso de un rechazo improcedente, presentar reclamación en CONDUSEF Ley de Protección y Defensa a los Usuarios de Servicios Financieros LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS REGULA LA CONSTITUCION, FUNCIONAMIENTO, OPERACIÓN, Y REGULACION DE LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS. SANCIONA A LAS ASEGURADORAS ASEGURADORAS Determina que autoridad las regula, vigila y controla. Arts. 1,2 y 5 Determina que es la operación activa de seguros y quien puede desarrollarla. Arts. 3 y 4 Describe las operaciones y ramos que pueden intermediarse Arts. 7,8 y 9 Regula la publicidad Y establece las Sanciones: Arts. 71 y 139 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros Explica 4 formas de transferencia de riesgos. Art. 10 Determina la forma de constituir reservas. Arts. 46, 50, 52, 53 y 60 Determina la forma y las condiciones en las que pueden constituirse. Art. 29 Define las categorías y obligaciones de los agentes de seguros. Arts. 23, 24, 41 y 42 AUTORIDAD MAXIMA SH CP La Secretaría de Hacienda y Crédito Público es la autoridad competente para interpretar, aplicar y resolver, para efectos administrativos, el contenido de la LGISMS. Recurre a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, o al Banco de México para actuar en la regulación del sistema asegurador mexicano. Otorga la autorización a aseguradoras y las regula por conducto de la CNSF. Artículo 2 OPERACIÓN ACTIVA DE SEGUROS Una operación activa de seguros es la que realiza una persona que, contra el pago de una cantidad de dinero, se obliga a resarcir a otra de un evento futuro e incierto, o cubrir una cantidad de dinero al verificarse dicho evento. No se considera operación activa cuando se utilicen recursos o patrimonio propios para resarcir el daño futuro o prestar el servicio ofrecido. = = No es permitido resarcir pérdidas con las aportaciones de otros. Las únicas que pueden hacerlo son las aseguradoras autorizadas por la SHCP. Si el pago futuro es realizado con recursos o patrimonio propios de la entidad que se obliga a hacerlo, no se considera operación activa de seguros. Artículo 3 - I COMPRA DE SEGUROS A EXTRANJEROS Queda prohibido contratar con empresas extranjeras (no autorizadas para la operación de seguros en México), cualquier seguro cuando el riesgo o la persona se encuentre domiciliado en territorio nacional. Solo podrá contratarse cuando ninguna aseguradora que opere en México pueda cubrir el riesgo solicitado por el asegurado. En ese caso, la SHCP autorizará la adquisición del seguro con una aseguradora extranjera. Queda prohibido ofrecer seguros o coberturas de empresas extranjeras no autorizadas para operar en México. Artículo 3 – II, III, IV OPERACIONES Y RAMOS OPERACIONES : RAMOS: VIDA Individual Grupo y Colectivo Pensiones ACCIDENTES Y ENFERMEDADES Accidentes personales Gastos Médicos Mayores Salud DAÑOS Automóviles Agrícola y de Animales Incendio Terremoto y riesgos catastróficos Responsabilidad Civil y riesgos profesionales Marítimo y de Transportes Diversos Crédito Artículos 7 y 8 OPERACIÓN VIDA En su existencia: Muerte prematura ó supervivencia en etapas improductivas Riesgos que afectan al asegurado en su existencia, integridad física, salud y vigor vital, así como los planes de pensiones privadas o sociales En su integridad física: Pérdidas orgánicas En su vigor vital: Invalidez por accidente o por enfermedad En su salud: Enfermedades o accidentes Pensiones: Privadas o derivadas de las leyes de la Seguridad Social ARTICULO 8-I y II OPERACIÓN ACCIDENTES Y ENFERMEDADES RAMO ACCIDENTES PERSONALES Integridad personal: Pérdidas de miembros o de sentidos. Salud: Accidentes Lesiones o incapacidades que afectan la integridad personal, la salud o el vigor vital del asegurado a consecuencia de eventos súbitos, violentos, externos y fortuitos Vigor Vital: Incapacidad por accidente Accidente: Súbito.- Repentino Violento.- Manifestación de la energía no pacífica Externo.- Proveniente de afuera hacia adentro Fortuito.- Casual. Pudo o no suceder ARTICULO 8-III OPERACIÓN ACCIDENTES Y ENFERMEDADES RAMO GASTOS MEDICOS MAYORES Pago de gastos necesarios para reestablecer la salud cuando esta se haya alterado como consecuencia de enfermedad o accidente. Enfermedad.- Alteración de La salud por agentes morbosos internos o externos Accidente.- Acción súbita, fortuita y violenta de un agente externo, que ajeno a la voluntad del asegurado le cause lesiones o la muerte ARTICULO 8-IV OPERACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES RAMO DE SALUD Pago de gastos necesarios para prevenir la enfermedad o reestablecer la salud. Cubre el pago de consultas preventivas y estudios de diagnostico para prevenir el desarrollo de alguna Enfermedad. Cubre el pago de hospitales y médicos necesarios para recuperar la salud cuando se haya afectado por una enfermedad o un Accidente. ARTICULO 8-V OPERACIÓN DAÑOS RAMO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Y RIEGOS PROFESIONALES Daños con motivo de su profesión Cubre las indemnizaciones necesarias que el asegurado deba efectuar como consecuencia de daños ocasionados a terceros Daños con motivo de su actividad Daños ocasionados por dependientes civiles ARTICULO 8-VI OPERACIÓN DAÑOS RAMO MARITIMO Y DE TRANSPORTES Cubre los daños sufridos por los bienes objeto del traslado, o los que puedan ocasionarse a terceros con motivo del mismo. Cubre también los cascos de las embarcaciones o naves aéreas. ARTICULO 8-VII OPERACIÓN DAÑOS RAMO DE INCENDIO Cubre incendio Cubre explosión La cobertura ampara los bienes asegurados contra los riesgos cubiertos siempre que en el evento se produzcan alguno de los sucesos mencionados Cubre fulminación ARTICULO 8-VIII OPERACIÓN DAÑOS RAMO AGRICOLA Y DE ANIMALES Ampara la pérdida de los provechos esperados cuando los bienes asegurados sufren alguno de los riesgos amparados AGRICOLA. Provechos esperados de la tierra ANIMALES. Provechos esperados de los animales cuando éstos mueren o se pierden ARTICULO 8-IX OPERACIÓN DAÑOS RAMO DE AUTOMOVILES Daños sufridos por el automóvil o los que éste haga a terceros Daños al vehículo Daños a terceros en sus bienes Daños a terceros en sus personas ARTICULO 8-X OPERACIÓN DAÑOS RAMO DE CREDITO CREDITO OTORGADO INSOLVENCIA Ampara una parte proporcional del crédito otorgado cuando el acreedor cae en insolvencia ARTICULO 8-XI OPERACIÓN DAÑOS RAMO DE DIVERSOS •ROBO Y/O ASALTO •DINERO Y VALORES •ROTURA DE CRISTALES •EQUIPO ELECTRONICO * CALDERAS Y APARATOS SUJETOS A PRESION Ampara la indemnización necesaria a personas por daños cubiertos en las coberturas mencionadas •ROTURA DE MAQUINARIA •MONTAJE DE MAQUINARIA •EQUIPO DE CONTRATISTAS * OBRA CIVIL ARTICULO 8-XII OPERACIÓN DAÑOS RAMO DE TERREMOTO Y RIESGOS CATASTROFICOS Ampara los daños ocasionados como consecuencia de eventos de periodicidad y severidad no predecibles. Cuando ocurren generan una importante acumulación de riesgo a las aseguradoras TERREMOTO ERUPCION VOLCANICA HIDRO METEOROLOGICOS ARTICULO 8 - XIII COASEGURO, REASEGURO Y CONTRASEGURO ASEGURADORA A REASEGURADORA A ASEGURADORA B ASEGURADORA A REASEGURADORA B RIESGO ASEGURADORA C REASEGURO.- Transferencia de un riesgo COASEGURO.- Contratos directos de aceptado por una aseguradora a empresas dos o mas aseguradoras en un mismo de Reaseguro. riesgo. CONTRASEGURO.- Devolución de las primas cobradas cuando se lleven a cabo las condiciones previstas en el contrato. Artículo 10 CLASIFICACION DE AGENTES 1.- Agente persona física vinculado a la empresa por un contrato laboral CLASIFICACION DE INTERMEDIARIOS 2.- Agente persona física vinculado a la empresa por un contrato mercantil 3.- Agente persona moral que se constituya como persona moral para ejercer las actividades de intermediación ARTICULO 23 CONSTITUCION Artículo 1 Artículo 2 La Secretaría de Hacienda y Crédito Público es quien autoriza la constitución de las aseguradoras y determina las operaciones y ramos que pueden manejar. Artículo 5 Artículo 7 Artículo 8 NACIONALES EXTRANJERAS •Capital mínimo de garantía por cada operación y ramo. •De capital total o parcialmente nacional o extranjero. •Autorización federal aún cuando su operación se realice a nivel regional o estatal. SH CP Artículo 9 Artículo 10 Artículo 29 Artículo 46 Artículo 50 Artículo 52 Artículo 53 Artículo 60 Artículo 71 RESERVAS RESERVAS DE RIESGOS EN CURSO.- Son las necesarias para hacer frente a los riesgos que la aseguradora ha aceptado. Usualmente son las utilizadas para los contratos a plazos no mayores de un año. TIPOS DE RESERVAS Artículos 46, 50, 52 y 53 RESERVAS DE OBLIGACIONES PENDIENTES.Son las necesarias para hacer frente a los riesgos que aún no se presentan pero que la aseguradora corre ya que los contratos suscritos son por un período multianual. Son también las reservas necesarias para hacer frente a los siniestros que han ocurrido pero que aún no se concluye la indemnización. RESERVAS OBLIGADAS POR LEY.- Son las necesarias para hacer frente a las obligaciones determinadas por autoridades competentes. SANCIONES Las sanciones establecidas por la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros pueden ser las siguientes: ARTICULO 139 1) Multas desde 100 y hasta 8000 días de salario mínimo vigente del Distrito Federal ARTICULO 141 ARTICULO 140 ARTICULO 142 2) Duplica las multas por reincidencia ARTICULO 143 3) Cárcel a personas que hayan infringido lo establecido en ella. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO REGULA LA OPERACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO Y LA RELACION ENTRE LA ASEGURADORA Y EL ASEGURADO EL CONTRATO Por el contrato la aseguradora se obliga, mediante una prima a pagar una indemnización cuando se cumplan las condiciones previstas El proponente debe declarar todos los hechos conocidos del asegurado, del tercero o del contratante. CONTRATO DE SEGURO La única prueba de la existencia del contrato es la póliza o la confesional El contrato podrá ser renovado por períodos de menor o igual duración a un año El contrato puede contratarse por cuenta propia o por la de un tercero CAPITULO I ARTICULOS 1 al 18 EL CONTRATO EL PROPONENTE.- Es la persona que solicita el seguro para él o para otros EL ASEGURADO.- Es la persona sobre la que se otorga la cobertura de la póliza EL TERCERO.- Es el asegurado cuando no es él quien solicita la póliza, sino otra persona EL BENEFICIARIO.- Es quien recibirá la indemnización cuando el riesgo se realice. ARTICULO 8, 9, 10, 11 Y 12 EL CONTRATO UN AÑO UN AÑO UN AÑO El contrato de seguro puede ser renovado por períodos subsecuentes que nunca podrán ser mayores a un año. En el caso de los seguros de vida, éstos son contratos multianuales que se renuevan por períodos consecutivos cuya duración es siempre por años completos ARTICULO 17 EL CONTRATO LA POLIZA LA CONFESIONAL ARTICULO 19 LA POLIZA En caso de seguros de vida, el plazo para la aceptación del riesgo será de 15 días cuando no haya examen médico, o a 30 días cuando si lo haya. Debe contener los datos necesarios mencionados en la ley LA POLIZA El contrato se perfecciona en el momento en que el proponente conoce sobre la aceptación del riesgo por parte de la aseguradora No puede sujetarse a plazo, la entrega de la póliza, o a la condición de pago de la prima. ARTICULO 20 Y 21 LA POLIZA Las pólizas pueden ser a la orden o al portador, salvo lo dispuesto por la ley en el caso de los seguros de personas. La aseguradora tiene derecho de cobrar los gastos de expedición del contrato LA POLIZA Todas las condiciones de la póliza deben estar en caracteres fácilmente legibles, sobre todo las exclusiones del contrato El asegurado tiene 30 días para solicitar la rectificación de las condiciones, cuando estas no concuerden con la oferta. ARTICULO 22 al 30 LA PRIMA La aseguradora tiene derecho a compensar las primas o préstamos de las pólizas contra el pago de la indemnización La prima vencerá en el momento de la expedición del recibo, salvo la primer fracción que gozará de un período de gracia de 30 días. Si la prima no es pagada en el plazo estipulado, la póliza se cancelará La prima debe ser pagada en el domicilio de la aseguradora LA PRIMA La prima deberá ser cobrada de forma anual. puede fraccionarse por períodos de igual duración nunca inferiores a un mes Si se hubiese aplicado un pago adicional por una agravación de riesgo y este desapareciera, la aseguradora podrá cancelar la extra prima En los seguros por un solo viaje en transportes de mercancías o personas, y en la Responsabilidad profesional, la prima no puede fraccionarse. ARTICULOS 31 A 44 EL RIESGO Y EL SINIESTRO El contrato es nulo cuando el riesgo ha desaparecido o el siniestro se ha realizado. Cuando se rescinda un contrato para una persona asegurada y existan otras en la misma póliza, la cobertura seguirá para las otras y solo se rescindirá a la culpable. EL RIESGO Y EL SINIESTRO El contrato se rescindirá cuando se comprueben omisiones o inexactas declaraciones de los hechos preguntados La aseguradora deberá informar 30 días después sobre la rescisión del contrato por escrito ARTICULOS 45 AL 49 LA RESCISIÓN 1.- La aseguradora provoque la omisión 2.- La aseguradora conozca el hecho que ha sido omitido y expida el contrato La rescisión no procederá cuando: 3.- La aseguradora conozca el hecho que ha sido inexactamente declarado y expida el contrato 4.- La aseguradora expida el contrato a pesar de que la solicitud no fue debidamente requisitada 5.- La aseguradora renuncie a su derecho de rescisión. ARTICULO 50 AGRAVACION DE RIESGO Si las condiciones del contrato hubieran sido distintas al conocer sobre la naturaleza del riesgo, se presumirá que hay agravación de riesgo AGRAVACION DE RIESGO Que el asegurado conoce la agravación de riesgo producida por su cónyuge, inquilino o descendiente sobre un inmueble habitado por ellos con el consentimiento del asegurado No obstante, puede pactarse la contratación del riesgo con el costo que la aseguradora determine. ARTICULO 53 A 55 NO PORCEDE LA AGRAVACION 1.- Si no ejerció influencia en el siniestro 2.- Si tuvo por objeto salvaguardar los intereses de la aseguradora o cumplir con un deber de humanidad 3.- Si la empresa renunció a su derecho de rescisión ARTICULO 58 EL SINIESTRO 1.- Debe reportarse en el momento de conocerlo, o en un plazo máximo de 5 días. 2.- Se rescindirá el contrato si se omite dar aviso con el fin de evitar que se comprueben los hechos. AVISO DE SINIESTRO 3.- La aseguradora tendrá el derecho de exigir todas las pruebas que considere necesarias para decidir la procedencia del siniestro. 4.- Si se demuestra que hubo simulación con el fin de hacer incurrir en error a la aseguradora, el contrato será rescindido. ARTICULOS 66 AL 70 EL SINIESTRO EL SINIESTRO PROCEDERA: 1.- Si la causa que lo provocó se encuentra cubierto en el contrato. 2.- Si aún existiendo culpa del asegurado, el siniestro se originó por cumplir con un deber de humanidad. 3.- Si el siniestro se provocó por personas de las que el asegurado es civilmente responsable ARTICULOS 78 AL 80 PRESCRIPCION Todos los efectos del contrato prescribirán a los dos años contados a partir de la fecha del acontecimiento que les dio origen. El plazo de dos años contará desde la fecha en que el beneficiario tuviera conocimiento del hecho, siempre que pueda demostrar que hasta antes de esa fecha, desconocía de la existencia del beneficio. 2 años El nombramiento de peritos (CONDUSEF u otros) interrumpirá el período de prescripción. ARTICULOS 81 A 115 SEGURO DE PERSONAS El contrato de seguro sobre las personas ampara los riesgos que afecten al asegurado en su existencia, su integridad corporal, su salud o vigor vital. No podrán subrogarse los derechos del contrato, salvo cuando se trate de contratos de gastos médicos o salud. En el contrato deberá registrarse la edad del asegurado y los nombres de los beneficiarios. En el seguro de personas los contratos no podrán ser al portador, siempre deberán ser nominativas. ARTICULOS 151 A 154 SEGURO DE PERSONAS El asegurado podrá cambiar el plan de seguro siempre que la reserva del nuevo plan sea mayor que la del plan vigente. Si el contrato es sobre la vida de un tercero, este deberá dar su consentimiento por escrito CONDICIONES ESPECIALES DEL SEGURO DE PERSONAS El contrato sobre la vida de un menor de 12 años de edad será nulo, así como el de una persona en estado de interdicción. Si el seguro es recíproco o mutuo, solo será necesario el consentimiento de uno de los asegurados. ARTICULOS 155 A 159 EDAD Si la edad real es distinta a la declarada pero está dentro de los límites de admisión, procederán alguna de las siguientes modalidades: 1.- Si la edad real es mayor que la declarada, se ajustará la suma asegurada hasta lo que pueda comprar con la prima efectivamente pagada 2.- Si la edad real es menor que la declarada, se devolverá la reserva matemática en exceso ARTICULO 160 Y 161 EDAD Si la edad real es distinta a la declarada pero está dentro de los límites de admisión, procederán lo siguiente: 1.- La aseguradora tendrá la obligación de pagar la suma asegurada que la prima pagada hubiera podido comprar de acuerdo a la edad real del asegurado. ARTICULO 161 BENEFICIARIOS El derecho al beneficio de un seguro, es irrenunciable. La porción de algún beneficiario que haya fallecido, acrecerá a la de los sobrevivientes. El asegurado podrá modificar en cualquier momento, la designación hecha. BENEFICIARIOS Los descendientes del asegurado si no están designados, tendrán derecho todos los que acrediten serlo. Si el beneficiario que ha sido designado es IRREVOCABLE, será necesario su consentimiento para cambiar la designación. Si el beneficiario fallece antes que el asegurado y no hay otro designado, el seguro se pagará a la sucesión del asegurado . El asegurado podrá nombrar a quien desee como sus beneficiarios. Si el beneficiario es el cónyuge o los descendientes, el seguro será inembargable. ARTICULOS 163 A 178 VALORES GARANTIZADOS Y SUICIDIO El seguro de vida otorgará valores garantizados en contratos cuyo plazo sea mayor a 10 años. El derecho al uso de valores garantizados se adquiere al cubrir tres anualidades completas. SEGURO DE PERSONAS El suicidio del asegurado será cubierto si se presenta después de los dos años de haber adquirido o rehabilitado el seguro. ARTICULOS 181 A 186 REGLAMENTO DE AGENTES DE SEGUROS REGULA LA ACTIVIDAD DE LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS, ESTABLECE SANCIONES ADMINISTRATIVAS Y DETERMINA LAS CAUSAS DE REVOCACIÓN. CLASIFICACION DE INTERMEDIARIOS 1.- Personas físicas vinculadas a las instituciones por una relación laboral 2.- Personas físicas vinculadas a las instituciones por una relación mercantil INTERMEDIARIOS 3.- Personas morales que se constituyan como Sociedad Anónima para ejercer las actividades de intermediación ARTICULO 1 - VIII ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Consisten en el intercambio y aceptación de propuestas, comercialización y asesoría al cliente para informarle como contratarlo, conservarlo modificarlo o cancelarlo La Secretaría será la responsable de interpretar el Reglamento, pero su aplicación corresponderá a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Los agentes que represente a agentes de seguros persona moral, serán apoderados Los agentes o apoderados y las actividades de intermediación se sujetarán a las disposiciones del reglamento y las leyes aplicables. ARTICULOS 2 AL 4 OBLIGACIONES DEL AGENTE Informar a quien pretenda comprar un seguro sobre el alcance de las coberturas, la forma de mantenerlas, o darlas por terminadas. Informar su nombre, No. de autorización y categoría, vigencia de su cédula y domicilio. Que carece de facultades para expedir o modificar pólizas, así como cobrar cheques a su nombre. Que el cuestionario deberá ser llenado por el asegurado de manera veraz. ARTICULO 5 REQUISITOS PARA SER AGENTE DE SEGUROS SER MAYOR DE EDAD TENER CONCLUIDA LA PREPARATORIA O EQUIVALENTE SI ES EXTRANJERO, CONTAR CON LA AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN EL PAIS REQUISITOS PARA SER INTERMEDIARIO ACREDITAR LA CAPACIDAD TECNICA POR MEDIO DE LAS EVALUACIONES QUE LA AUTORIDAD DECIDA NO ESTAR EL ALGUNO DE LOS SUPUESTOS QUE EL ARTICULO 13 ESTABLECE ARTICULO 10 RESPONSABLES DE SOLICITARLA AGENTE PERSONA FISICA CON RELACION LABORAL: La empresa responsable de contratarlo AUTORIZACION AGENTE PERSONA FISICA CON RELACION MERCANTIL: Por su propia cuenta APODERADO DE AGENTE PERSONA MORAL: La persona moral responsable de contratarlo ARTICULO 11 REQUISITOS PARA AGENTES PERSONA MORAL Constituirse como Sociedad Anónima cuya finalidad será la de ejercer las actividades de intermediación a través de apoderados. Deberán tener íntegramente pagado el capital social que determine la CNSF y su denominación deberá ir seguida de la leyenda: “Agente de seguros” No pueden ser socios ninguna persona con vínculo laboral de instituciones financieras o gubernamentales, o quien pueda coaccionar la adquisición de un seguro. Sus administradores no serán menos de tres AGENTE PERSONA MORAL Su autorización contendrá las operaciones o ramos que puedan intermediar y en su caso, la empresa de pensiones con quien trabajarán. Los apoderados deberán contar con autorización de la CNSF solicitada por la persona moral con quien trabajarán. ARTICULO 12 NO PUEDEN SER AGENTES DE SEGUROS Quien no reúna los requisitos del reglamento Los condenados por delito patrimonial intencional o delitos contra la salud Los declarados sujetos a concurso mercantil, suspensión de pagos o quiebra sin haber sido rehabilitados. Los empleados federales, estatales o municipales con excepción del magisterio Los empleados de instituciones financieras reguladas por CNBV, CNSF ó CONSAR, salvo los agentes empleados Ajustadores, inspectores de riesgos o comisarios de averías Quienes hayan sido vetados o revocados en cualquier autorización otorgada por CNBV, CNSF ó CONSAR. Quienes puedan ejercer coacción para la compra de un seguro ARTICULO 13 AUTORIZACION Cédula para el Agente independiente, Agente empleado y Agente apoderado con vigencia de tres años y con posibilidad de refrendo cumpliendo los requisitos que marca el reglamento. Tendrá 30 días para solicitar una reposición por extravío y 60 días antes del vencimiento para solicitar el refrendo. La cédula contendrá su nombre, foto, firma, tipo de autorización, vigencia, operaciones y ramos autorizados para intermediar. Podrá otorgarse cédula provisional por única vez y con vigencia de 18 meses, tiempo en el que el intermediario estará bajo la tutela de la aseguradora. Oficio para Agente persona Moral con vigencia Indefinida. El oficio contendrá la razón social, fecha de expedición y las operaciones y ramos que se le autorice para intermediar. Los apoderados deberán contar con su cédula solicitada por la persona moral. ARTICULOS 14 AL 20 AGENTE MANDATARIO Agente facultado por la aseguradora y autorizado por la CNSF para: -Expedir pólizas -Modificarlas mediante endoso. -Cobrar cheques a su nombre -Expedir recibos -Tramitar siniestros Los agentes mandatarios autorizados lo acreditarán mediante la cédula u oficio que la CNSF expide y en donde se mencionará el carácter de mandatario. AGENTE MANDATARIO En su papelería, los agentes mandatarios deberán hacer mención de su carácter al público usuario. ARTICULO 21 OBLIGACION DEL AGENTE Contratar un seguro de responsabilidad civil por errores u omisiones. Solo pueden cobrar primas contra la entrega del recibo oficial expedido por la aseguradora. Las primas cobradas se entenderán recibidas por la aseguradora para todos los efectos legales. AGENTE DE SEGUROS Sobre las primas no cobradas, deben devolverse a la aseguradora los recibos . ARTICULO 23 y 24 COMISIONES Cobrará comisiones sobre las primas que efectivamente hayan sido ingresadas. Las cobrará durante todo el tiempo en que las pólizas estén vigentes, aún si la relación de trabajo concluye entre agente y aseguradora. AGENTE DE SEGUROS En cada renovación, las comisiones se pagarán a quien haya cobrado la póliza anterior, salvo: 1) Que abandonen el negocio 2) Que su contrato se haya rescindido sin responsabilidad para la aseguradora 3) Que hubiesen fallecido 4) Que el asegurado exprese su decisión de cambiar de agente ARTICULO 25 LA CARTERA DEL AGENTE Es heredable a sus causahabientes cuando fallece, por lo que éstos pueden continuar atendiéndola o bien cederla o venderla. AGENTE DE SEGUROS “R.I.P.” AGENTE DE SEGUROS NUEVO ARTICULO 26 SANCIONES ADMINISTRATIVAS AMONESTACION MULTA SUSPENSION INHABILITACION REVOCACION SANCIONES ADMINISTRATIVAS 1.- No son de aplicación sucesiva, sino independiente 2.- Antes de aplicarla, la CNSF oirá previamente al agente 3.- Las sanciones de este reglamento son independientes a las de orden penal determinadas por las autoridades competentes. ARTICULO 27 CAUSAS DE AMONESTACION 1.- Quien no informe por escrito sobre el alcance del seguro o no informe a la aseguradora sobre las condiciones del riesgo. AMONESTACION 2.- A quien no informe sobre el cambio de su ubicación 3.- No contar o renovar la póliza de RC por errores u omisiones. Tres amonestaciones por escrito son equivalente a una suspensión de treinta a sesenta días naturales ARTICULO 28 CAUSAS DE MULTAS M U L T A S Las multas las impone la CNSF pero las cobra la SHCP. Se impondrán a razón de días de salario mínimo vigente en el Distrito Federal Su monto será por el importe establecido en el artículo 139 fracciones VII, VIII, X, XI y XXI, y 139 Bis antepenúltimo párrafo. Deben ser pagadas 15 días hábiles siguientes a la fecha de la imposición. La reincidencia será multada con el doble de la multa original ARTICULO 29 CAUSAS DE SUSPENSION 1.- Falsear información con el fin de obtener la autorización como agente o apoderado 2.- Requerir prestaciones ilegales al asegurado, beneficiario o tercero aún cuando no las reciba. 3.- Omitir informar que carece de facultades para aceptar riesgos o cobrar cheques a su nombre. 4.- Incumplir con alguna de las fracciones del artículo 5° 5.- Solicitar la cancelación de pólizas vigentes con el fin de obtener nuevas pólizas con mayores beneficios para él SUSPENSION Debe devolver la cédula a la CNSF hasta cumplir con el período de suspensión. 6.- Falsear información con el fin de obtener la aceptación del riesgo por parte de la aseguradora ARTICULO 30 CAUSAS DE REVOCACION CEDULA AGENTE PERSONA FISICA 1.- Dejen de entregar a la aseguradora las primas cobradas al asegurado 2.- Actuar en territorio nacional vendiendo seguros para compañías no autorizadas 3.- Incurrir en alguno de los impedimentos del artículo 13 4.- Trabajar como agente persona física o apoderado estando suspendido 5.- Entrar en concurso mercantil o quiebra salvo cuando se rehabilite 6.- Cometer cinco infracciones de las señaladas en la fracción II del artículo 139 durante un lapso de 200 días naturales. La cédula deberá ser devuelta a la CNSF quien la cancelará al igual que cualquier otra autorización expedida por la CNSF, CNBV o CONSAR ARTICULO 31 CAUSAS DE REVOCACION CEDULA AGENTE PERSONA MORAL 1.- Dejen de entregar a la aseguradora las primas cobradas al asegurado 2.- Actuar en territorio nacional vendiendo seguros para compañías no autorizadas 3.- Trabajar como agente persona moral estando suspendido 4.- Entrar en disolución, liquidación o concurso mercantil o quiebra salvo cuando se rehabilite 5.- Cometer cinco infracciones de las señaladas en la fracción II del artículo 139 durante un lapso de 200 días naturales. 6.- 3 de sus apoderados hayan sido revocados en un período de 300 días La revocación será publicada en al Diario Oficial (DOF) y se ordenará su registro en el Registro Público de Comercio. ARTICULO 32 SANCIONES ESPECIALES A PENSIONES En el caso de aseguradoras de pensiones derivadas de la seguridad social que directamente o a través de sus agentes incurran en alguna de las prohibiciones establecidas en las reglas de operación para los seguros de pensiones, serán sancionadas con la exclusión de la base de prospección que el Instituto Mexicano del Seguro Social pone diariamente en el medio electrónico autorizado. ARTICULO 33 PROCEDIMIENTO PARA SANCIONES 1.- Se inicia de oficio o por queja del interesado 5.- Se desahogan las pruebas y la CNSF puede utilizar los recursos legales aplicables 2.- Las quejas deben estar apoyadas por pruebas documentales 6.- Si de la contestación se desprenden nuevas faltas se iniciará otro proceso 3.- Se notificará al interesado por oficio para que en 10 días conteste por escrito 4.- Si el agente no contesta precluirá su derecho y seguirá el procedimiento SANCIONES 7.- Si durante el proceso la autorización vence, quedará en suspenso hasta que la autorización se refrende 8.- El agente podrá hacerse de los servicios de un abogado y recurrir por escrito la sanción ARTICULO 34 al 36 CANCELACION DE CEDULA PERSONA FISICA: 1.- Revocación de cédula. 2.- Muerte del intermediario. 3.- Renuncia voluntaria para. ejercer las actividades de intermediación. 4.- Terminación de la relación laboral en caso de agentes empleados. 5.- Caer en estado de interdicción. PERSONA MORAL 1.- Disolución, liquidación, concurso mercantil o quiebra 2.- Fusión, en cuyo caso se cancelará la de la fusionada LEY DE PROTECCION Y DEFENSA A LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS PROTEGE Y DEFIENDE LOS INTERESES Y DERECHOS DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS FINANCIEROS Y REGULA LA ORGANIZACIÓN, PROCEDIMIENTOS Y FUNCIONAMIENTO DE LA ENTIDAD PUBLICA ENCARGADA DE DICHAS FUNCIONES ACTORES Usuarios son los que hace uso de los servicios financieros que prestan las instituciones Junta.- a la junta de gobierno de la CONDUSF Ley de protección y Defensa a los usuarios De servicios financieros Comisión.- La CONDUSEF Presidente.- al presidente de la CONDUSEF Estatutos.- a los estatutos de la CONDUSEF Comisiones nacionales.- La CNSF, la CNBV y la CONSAR Secretaría.- a la SHCP Instituciones financieras.- Las registradas en CONDUSEF y autorizadas por la SHCP Defensor.- al defensor nombrado por CONDUSEF ARTICULO 2 OBJETIVO Es de orden público y observancia general en toda la República Mexicana. Los derechos otorgados por esta Ley son irrenunciables La función de protección y defensa a los Usuarios, está a cargo de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros CONDUSEF Ley de Protección y Defensa a los Usuarios de Servicios Financieros La función de la CONDUSEF es proteger, asesorar y defender a los usuarios de los servicios financieros, arbitrar sus diferencias y proveer la equidad en las relaciones entre estos. El Ejecutivo Federal, a través de la SHCP interpretará para efectos administrativos lo dispuesto en esta Ley. ARTICULOS 3 al 6 APLICACIÓN SUPLETORIA Ley de Protección y Defensa a los Usuarios de Servicios Financieros Código Fiscal de la Federación Para efectos de notificaciones y en lo no previsto por esta Ley, se aplica de manera supletoria lo dispuesto por el Código Fiscal de la Federación fuera de los procesos de conciliación y arbitraje. ARTICULO 7 REGISTROS Y RELACIONES LABORALES La CONDUSEF mantendrá un registro de prestadores de servicios financieros actualizada con la información que los éstos proporcionen. CONDUSEF Las relaciones laborales entre los empleados y la CONDUSEF se regirán por el Apartad B del artículo 123 de la Constitución. Los trabajadores serán inscritos en el ISSSTE ARTICULOS 8 y 9 PROCEDIMIENTOS CONCILIACION: ORIENTACION: El usuario solicita la orientación a la CONDUSEF. Esta define si la inconformidad es procedente o no. CONDUSEF cita a las partes a una junta de conciliación en la que se busca llegar a un acuerdo. Si no lo logra, propone el arbitraje bajo su responsabilidad. ARBITRAJE: CONDUSEF propone alguno de los dos juicios: 1) Amigable composición 2) Estricto derecho DEFENSORIA LEGAL: En caso de que la institución financiera decida no sujetarse al arbitraje de CONDUSEF, ésta proporcionará defensoría legal gratuita al usuario ARTICULOS 60, 63, 73, 74 y 85 GENERALIDADES DE LA CONCILIACION En fideicomisos solo conciliará la controversia entre fideicomitentes y fideicomisarios CONCILIACION La reclamación debe ser respondida en 10 días por parte de la institución financiera Contenido de la reclamación: No conciliará diferencias por variación de las tasas de interés no pactadas 1)Nombre y domicilio del reclamante Si la reclamación no es procedente, será rechazada de oficio 3) Descripción del servicio reclamado y situación que lo provocó Podrán presentarse las reclamaciones a título personal o en grupo El plazo para presentar la reclamación es de 1 años. 2)Nombre y domicilio del apoderado 4) Nombre de la empresa que será demandada 5) Comprobante del contrato que provoca la queja Una reclamación interrumpe el período de prescripción. La CONDUSEF tendrá 5 días para presentar la reclamación a la institución financiera ARTICULOS 60 a 67 PROCEDIMIENTO DE LA CONCILIACION 1.- CONDUSEF cita a las partes a la junta de conciliación dentro de los 20 días siguientes a la fecha de presentación 5.- Si CONDUSEF lo requiere, podrá solicitar información adicional a la institución en 10 días hábiles antes de la junta. 2.- La institución debe contestar por escrito la reclamación antes de la junta o en la misma junta 6.- CONDUSEF exhorta a conciliar los intereses a la partes, pero si no lo logra, pide sea nombrado árbitro. 3.- La contestación detallada será evaluada por CONDUSEF, quien podrá darla por no presentada si no cumple con los requisitos. 7.- Si las partes llegan a un acuerdo se levanta un acta circunstanciada y se resuelve la controversia 4.- En caso de no presentar la contestación, no podrá diferirse la junta y se darán por ciertos los hechos demandados 8.- Corresponde a la institución demandada la carga de la prueba ARTICULO 68 SI NO HAY CONCILIACION Si no hay conciliación y la institución no acepta el arbitraje de la CONDUSEF, tiene derecho a dejar a salvo sus derechos. CONDUSEF pide a la institución que registre la cantidad reclamada como pasivo contingente en la reserva de obligaciones pendientes, hasta por el total de la suma reclamada. ARTICULO 68 ARBITRAJE AMIGABLE COMPOSICION: Se llevará “a conciencia, a verdad sabida y buena fe guardada”, y se sujetará a los plazos fijados por CONDUSEF durante el juicio. En lo no previsto por el procedimiento arbitral en amigable composición, se aplicará supletoriamente el Código de Comercio. ESTRICTO DERECHO: Se llevará “con estricto apego a las disposiciones legales aplicables”, y se sujetará a los plazos fijados por el artículo 75 de la LPDUSF Para efectos de lo aplicable en el procedimiento de estricto derecho se aplicará lo dispuesto por el Código de Comercio. ARTICULOS 73 Y 74 PROCEDIMIENTO ARBITRAL DE ESTRICTO DERECHO La demanda se presentará en el plazo acordado sin exceder de 9 días. Si no hay acuerdo, no excederá de 6 días 8 días para formular alegatos La contestación se presentará en el plazo acordado sin exceder de 9 días si no hay acuerdo, no excederá de 6. Concluidos los términos el proceso seguirá su curso o terminará si el reclamante no presenta demanda Se dicta auto abriendo juicio a un período de pruebas de 15 días. Los 5 primeros para ofrecerlas, y los 10 restantes para desahogarlas Los términos serán improrrogables y contarán en días hábiles. Las instancias caducarán si pasan mas de 60 días sin promoción. Si el plazo no es suficiente podrá ser pedida prórroga por única vez y por el plazo determinado por el árbitro Supletoriamente se aplicará el Código de Comercio salvo el art. 1235. O el Código de Procedimientos Civiles del D.F. salvo el art. 617 ARTICULO 75 LAS PRUEBAS Podrá allegarse de las personas que considere convenientes sin mas limitación de que las pruebas no estén prohibidas por la ley o sean contrarias a la moral. CONDUSEF El árbitro recibirá las pruebas y las valorará en el procedimiento respectivo antes del proyecto de laudo. Los laudos que no se cumplan en el plazo que el arbitro fije, serán enviados a la CONDUSEF para que los haga proceder de acuerdo a los artículos 80 y 81 de la LPDUSF ARTICULOS 76 y 77 MEDIOS DE DEFENSA SENTENCIA EJECUTORIA ACLARACION DE LAUDO: 72 HORAS DESPUÉS DE HABER SIDO DICTADO, SIN QUE SE CONSIDERE RECURSO DE REVISION DICTADO EL LAUDO: JUICIO DE AMPARO DURANTE EL ARBITRAJE: RECURSO DE REVISION ARTICULO 78 A 80 INCUMPLIMIENTO DE LA INSTITUCION Si pasados 15 días la institución no cumple, CONDUSEF enviará el expediente a un Juez para su ejecución. Las autoridades estarán obligadas a prestar su apoyo a CONDUSEF para gestionar el cumplimiento de la diligencia respectiva. CONDUSEF puede emplear dos medidas de apremio para el cumplimiento del laudo: 1.- Multas 2.- Auxilio de la Fuerza pública En el caso de aseguradoras, CONDUSEF ordenará el remate de valores invertidos para cumplir con el laudo. Podrá citar al Director General para que compruebe haber cumplido el laudo. ARTICULOS 81 a 89 ORIENTACION JURIDICA Y DEFENSORIA LEGAL Se prestará solo en los casos en que las partes no se sujeten al arbitraje El Usuario solicitará la defensa legal y la CONDUSEF otorgará un defensor Los usuarios deberán acreditar no contar con los recursos para pagar un abogado CONDUSEF podrá practicar un estudio socioeconómico para comprobarlo ORIENTACION JURIDICA Y DEFENSA LEGAL GRATUITA El usuario proporcionará todos los elementos que le sean requeridos para su defensa Si el usuario no lo hace, la CONDUSEF no le proporcionará el servicio de defensa ARTICULOS 85 A 89 OBLIGACIONES DE LOS DEFENSORES DEFENSORES 1.- Desempeñar sus servicios profesionales con atingencia 2.- Hacer uso de todos los medios a su alcance 3.- Interponer todos los medios de defensa vigentes 4.- Ofrecer las pruebas aportadas por el usuario así como las que él se allegue 5.- Llevar un registro y expediente de todos los casos 6.- Rendir un informe mensual de cada caso 7.- Llevar a cabo todas las acciones que coadyuven a la mejor orientación jurídica de los usuarios Los defensores en activo no pueden litigar por su cuenta, y si el caso representa un conflicto de intereses, deben excusarse de dar seguimiento al caso ARTICULOS 90 A 92 SANCIONES De 200 a 1000 días: -Por no proporcionar la información solicitada El incumplimiento a lo dispuesto por esta Ley facultará a la CONDUSEF a imponer administrativamente multas, tomando como base el salario mínimo de Distrito Federal al momento de incurrir en la sanción. El pago de la multa no relevará el cumplimiento de la obligación y si el infractor reincide en cometerla o no la paga, se le duplicará la multa impuesta. De 500 a 2000 días: -Por no presentar informe escrito -Por no presentarse a comparecer -Por no presentar las pruebas de descargo De 500 a 3000 días: -Por no constituir reserva impuesta De 100 a 1000 días: -Por no cumplir con el laudo arbitral De 500 a 2000 días: -Por no cumplir con el artículo 50 bis ARTICULO 94 PAGO DE MULTAS CONDUSEF escuchará a la institución infractora en un plazo de 5 días hábiles y tendrá en cuenta su situación y la gravedad de la falta cometida Las multas deberán pagarse 15 días después de su imposición. Si hubiera un medio de defensa y resulta confirmada, se pagará de inmediato. La actualización operará de acuerdo al Código Fiscal de la Federación. MULTAS Las multas no liberan de otras sanciones impuestas por la CNSF SUBSTANCIACION DEL RECURSO 15 días hábiles para presentarlo ante la autoridad que haya dictado la resolución La interposición del recurso interrumpe la resolución siempre y cuando: 1.- Que el recurrente lo solicite 2.- Que sea admitido el recurso RECURSO DE REVISION En el escrito deberán expresarse los actos, agravios y pruebas, dando de 5 a 10 días hábiles para desahogarlas. Si las pruebas confirman la resolución, no habrá otro recurso 3.- Que no implique la continuación de actos u omisiones infractoras 4.- Que no afecten a terceros 5.- Que se garantice el monto reclamado ARTICULOS 100 A 108 LAVADO DE DINERO OPERACIÓN INUSUAL: OPERACIÓN RELEVANTE: Operación realizada por persona física o moral de manera dubitativa en razón al monto, frecuencia, tipo y naturaleza de la operación. Operaciones por un monto igual o superior a los 10,000 dlls. O su equivalente en moneda nacional El lugar o región en donde se realiza y los antecedentes de la persona que lo efectúa. Las instituciones deberán registrar la operación en los formatos que la SHCP haya autorizado. OPERACION PREOCUPANTE: $$$$$$$$$$$$$ Instrumento monetario.- Billetes, monedas, cheques, cheques de viajero, oro o plata en monedas, pagarés o vouchers de tarjetas de crédito Involucra a personal interno de la Institución financiera. ARTICULO 140 LGISMS PROCESO DE LAVADO 2.- Disposición: 1.- Colocación: Se introduce el recurso en el sistema financiero mediante depósitos en cuentas, seguros o inversiones. Mezclar el dinero en transacciones financieras con el fin de ocultar su verdadero origen 3.- Integración: Justificación con apariencia legal del dinero obtenido de forma ilícita OPERACIÓN PERSONA FISICA PERSONA MORAL Debe solicitarse: Debe solicitarse: 1.- identificación oficial 2.- CURP Y/O RFC 2.- Comprobante de domicilio 1.- Escritura constitutiva 2.- RFC 3.- Comprobante de domicilio 4.- Identificación oficial de los Representantes Las instituciones deberán elaborar manuales que serán autorizados por la SHCP y la CNSF, y deberán apegarse a lo dispuesto en ellos. Los registros de guardan por espacio de 10 años. ARTICULO 140 LGISMS VIDA INDIVIDUAL ASPECTOS GENERALES DEL SEGURO DE VIDA. Raúl Carlón Campillo Mantenimiento Inteligente Empresarial, S.A. de C.V. RIESGOS BASICOS Muerte prematura RIESGOS BASICOS Supervivencia en etapas improductivas MUERTE PREMATURA Es aquella que se presenta cuando el sujeto es aún productivo y posee capacidad física e intelectual suficiente para procurarse un nivel económico específico. TABLA DE MORTALIDAD A partir de las mediciones que se han efectuado, se establece que la edad productiva de una persona inicia a los 18 años y termina a los 60 años. En poco mas de 40 años, una persona debe buscar su substituto SOBREVIVENCIA IMPRODUCTIVA Es aquella que se presenta cuando la capacidad productiva del sujeto ha disminuido y sus facultades físicas e intelectuales, son insuficientes para procurarse un nivel económico específico. TABLA DE MORTALIDAD A partir de las mediciones que se han efectuado, se establece que la edad improductiva de una persona inicia a los 60 años y termina a los 80 años si muere. En 20 años consumirá lo que ahorró en 40 años. VIVIR O MORIR EL PROBLEMA DE VIVIR EL PROBLEMA DE MORIR Si la esperanza de vida de una persona es de 80 años y los cálculos de ahorro le permiten vivir 20 años, el problema se presenta cuando sobrevive mas de ese plazo. Si una persona fallece cuando es productiva y aporta ingreso a la economía de una familia, el ingreso será sustituido de alguna forma. Mas del 90% de los ancianos del país viven de la caridad de otros. El problema se presenta cuando no hay algo que sustituya ese ingreso. La sustitución quedará en alguien, no en algo. CREENCIAS DE MUERTE AÑO NACIMIENTOS o/oo DEFUNCIONES o/oo CRECIMIENTO ESPERANZA 1910 50.5 35.5 15.0 29.5 1930 49.5 26.7 22.8 36.9 1940 44.3 22.8 21.5 41.5 1950 45.6 16.1 29.3 49.7 1960 46.1 11.5 34.6 58.9 1970 44.2 10.1 34.1 61.9 1980 35.0 6.3 28.7 64.9 1990 25.7 6.2 19.5 67.1 2000 23.0 6.1 16.9 75.0 ALCANCE DE LOS RIESGOS La muerte es un evento cierto. Algún día sucederá por lo cuál transferirlo es algo imprescindible La supervivencia en etapas improductivas es una probabilidad. Por lo que transferirlo es recomendable. Muerte y supervivencia son dos eventos básicos que algún día le sucederán a las personas TABLA DE MORTALIDAD Instrumento estadístico que mide las probabilidades de muerte o supervivencia de las personas por rango de edad sobre una muestra determinada. Edad Vivos 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 100,000 99,300 98,878 98,737 98,567 96,968 95,324 93,430 91,019 87,966 Muertos 700 422 141 159 316 320 360 418 546 757 Factor por millar 7.00 4.35 1.43 1.61 3.21 3.30 3.78 4.47 5.99 8.61 MUTUALIDAD APORTANTES APORTANTES APORTANTES APORTANTES MUTUALIDAD APORTANTES APORTANTES La mutualidad absorbe los riesgos de las personas en lo individual y los afronta con las cuotas de los aportantes. Por ello es que debe seleccionar apersonas que representen un riesgo similar. FORMULAS BASICAS PUNTO DE EQUILIBRIO Es el momento financiero en el que la inversión efectuada y la utilidad obtenida son iguales. Las aseguradoras deben calcularlo para saber con precisión el importe mínimo de captación de primas que les permitan al menos no perder dinero. I-U=0 VALOR FUTURO VALOR FUTURO Es el capital necesario para hacer frente a las obligaciones convenidas, mismo que invertido a una tasa de interés, permiten conformarlo utilizando las aportaciones recibidas. Las aseguradoras lo utilizan para calcular lo que deben invertir para enfrentar sus obligaciones. n Vf= C(1+I) PRIMA PURA La prima del seguro debe ser suficiente para enfrentar obligaciones que la aseguradora contrae. La primer fracción de prima necesaria es el riesgo. PRIMA DE RIESGO = TABLA DE MORTALIDAD Qx PRIMA DE TARIFA La prima de tarifa es la que incluye la prima de riesgo y adiciona los gastos de administrar y desplazar el producto en el mercado, así como la utilidad que se le retribuye al accionista. PRIMA DE TARIFA: RIESGO + GASTO + UTILIDAD PRIMA TOTAL La prima total es la que incluye la prima de tarifa y adiciona los recargos, los impuestos y el derecho de póliza. PRIMA TOTAL: PRIMA DE TARIFA + RECARGOS + IMPUESTOS + DERECHO DE POLIZA PRIMA ASCENDENTE Producto del aumento de su edad, el asegurado tendría que pagar una prima mayor año con año. En el mediano plazo, la prima crecería mientras la capacidad productiva del asegurado disminuye, poniendo en riesgo la conservación del contrato. PRIMA UNICA Excedente Prima de riesgo Para resolver el problema del incremento de riesgo, la aseguradora puede cobrar una prima mucho mayor que la necesaria e invertir el excedente para amortizar el costo de años futuros. PRIMA PURA PROMEDIO Obteniendo el promedio de sumar todas las primas del plazo, se logra que el asegurado pague lo mismo año con año. 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 +7 + 8 +9 = Ppp 9 Reserva matemática PRIMA NIVELADA Los excedentes obtenidos del promedio se invierten y eso reduce el importe de las primas. Los excedentes producen las reservas matemáticas que podrán ser utilizadas por el asegurado. RESERVA MATEMATICA La reserva matemática, producto de los excedentes que el asegurado paga de primas, pertenece al asegurado pero es administrada e invertida por la Plan mayor a diez años aseguradora. de plazo contratado. Para que el asegurado pueda utilizarla, debe cubrir dos requisitos: Tres anualidades pagadas. VALORES GARANTIZADOS VALOR PRIMA S.A. PLAZO RESERVA Rescate NO NO NO Se reintegra Préstamo Automático NO SI SI Paga la prima Préstamo Ordinario SI SI SI Se le presta al asegurado Seguro Saldado NO < = Ajusta la suma Seguro Prorrogado NO = < Ajusta el plazo DIVIDENDOS Las reservas son invertidas por la aseguradora y el producto de su inversión se retribuye al asegurado en forma de dividendos. Si la aseguradora obtiene un buen rendimiento el asegurado recibirá el producto de esa inversión. Si la aseguradora obtiene un rendimiento bajo la aseguradora deberá garantizar un interés mínimo en la inversión de la reserva. NOTA TECNICA PLANES BASICOS PLAN COBERTURA PLAZO Temporal Fallecimiento 1, 5, 10 ,15, 20 años A edad 55, 60 ó 65 Vitalicio Fallecimiento por toda la vida o supervivencia a 99 años Vitalicio Vitalicio pago limitado Fallecimiento por toda la vida o supervivencia a 99 Vitalicio en cobertura 10,15,20, edad 60, 65 años de pago de prima Dotal puro Supervivencia 1, 5, 10, 15, 20 años A edad 55, 60 ó 65 Dotal mixto Combinación T / D Igual a dotal puro PLANES FLEXIBLES Nacen en USA en 1975 con el nombre de “Vida Universal”. En 1985 llegan a México en un momento económicamente difícil ya que justo en esa década la inflación alcanzó niveles del 200% en un solo año. El plan permite ajustar las variables de plazo, suma asegurada, prima y periodicidad en su pago, manteniendo únicamente fijos la edad del asegurado y el interés obligatorio. El fondo lo invierte la aseguradora y se lo participa al asegurado. FUNCIONAMIENTO OBJETIVOS: APORTACIONES JUBILACION PROTECCION CAPITALIZACION RIESGO $$$$ FONDO RETIROS COSTOS BENEFICIOS ADICIONALES ACCIDENTE BENEFICIOS ADICIONALES INVALIDEZ CARACTERISTICAS 1) Tienen suma asegurada propia, <- a la suma asegurada básica 2) Siempre son disputables y sujetos al reporte de agravación esencial de riesgo 3) No generan valores garantizados 4) Tienen una edad de aceptación y cancelación distinta a los planes básicos ACCIDENTE Acción súbita, fortuita y violenta de un agente externo que, absolutamente ajeno a la voluntad del asegurado le origina lesiones corporales o la muerte. Las consecuencias deben presentarse en un lapso de 90 días siguientes al día del accidente. ACTA DEL MINISTERIO PUBLICO COBERTURAS COBERTURAS DE ACCIDENTE 1.- MUERTE ACCIDENTAL 2.- MUERTE ACCIDENTAL PERDIDAS ORGANICAS 2 3.-. MUERTE ACCIDENTAL PERDIDAS ORGANICAS COLECTIVO MUERTE ACCIDENTAL La muerte debe presentarse como consecuencia de accidente. ACTA DEL MINISTERIO PUBLICO Puede ser en el momento o en el lapso de los 90 días posteriores a la fecha del accidente. PERDIDAS ORGANICAS Separación quirúrgica o traumática de manos a nivel de la articulación de la muñeca o hacia arriba. ACTA DEL El pie a nivel de la articulación del tobillo o hacia arriba. Dedos a nivel de la segunda falange hacia arriba Vista, pérdida total e irreparable del sentido de la visión. MINISTERIO PUBLICO ACCIDENTE COLECTIVO Criterios aceptados para accidente colectivo 1.- Accidente en vehículo terrestre para el transporte público de pasajeros, con ruta establecida entre origen y destino fijos. 2.- Accidente en ascensor para el servicio público 3.- Accidente por incendio o conato de incendio en edificios públicos. INVALIDEZ Imposibilidad del asegurado de desempeñar la misma actividad u otra compatible con sus conocimientos, aptitudes y posición social por un período ininterrumpido de 6 meses. Si la invalidez obedece a pérdida orgánica irreparable, la indemnización será inmediata. La aseguradora se reserva el derecho de realizar pruebas para comprobar el estado de invalidez y de que es permanente. COBERTURAS DE INVALIDEZ EXENCIÓN DE PAGO DE PRIMAS COBERTURAS POR INVALIDEZ PAGO ADICIONAL DE SUMA ASEGURADA POR INVALIDEZ EXENCION DE PAGO DE PRIMAS Si el asegurado queda total y permanentemente invalido, quedará exento de pagar las primas que estén por vencer a partir del sexto mes de invalidez ininterrumpida sobre la cobertura básica. Las coberturas adicionales se cancelarán automáticamente. PAGO ADICIONAL POR INVALIDEZ Si el asegurado queda total y permanentemente invalido, recibirá la suma asegurada de esta cobertura en el sexto mes si es debido a una enfermedad. Si en el evento existen perdidas orgánicas, la indemnización se pagará inmediatamente. ANTICIPOS DE SUMA ASEGURADA ULTIMOS GASTOS: Si la póliza tiene mas de 2 años, se anticipará una parte de la suma al presentar el certificado médico de defunción ENFERMEDADES TERMINALES: Si la póliza tiene mas de 2 años, se anticipará una parte de la suma al presentar el certificado médico de una enfermedad terminal. INDEMNIZACIONES DOCUMENTOS NECESARIOS: 1.- Póliza original y último recibo de pago 2.- Acta de nacimiento del asegurado 3.- Acta de defunción del asegurado 4.- Acta de ministerio público (por accidente) 5.- Acta de matrimonio de esposa (si la hay) 6.- Acta de nacimiento de hijos (si los hay) 7.- Cuestionarios de la aseguradora 8.- Identificación del asegurado 9.- Identificación del beneficiario MUERTE ACCIDENTE INVALIDEZ CLAUSULAS CONTRATO. La solicitud, la póliza, los endosos y el recibo forman parte del contrato de seguro sobre la vida. PRESCRIPCION. Los derechos derivados del contrato prescriben en 2 años a partir de la fecha del acontecimiento que les da origen. Se interrumpe por nombramiento de perito (CONDUSEF). CLAUSULAS OMISIONES. Omitir o declarar de forma inexacta los hechos preguntados, dan facultad a la aseguradora de rescindir el contrato. INDISPUTABILIDAD. La aseguradora renuncia al derecho de rescisión por falsas e inexactas declaraciones si se descubren después de dos años de vigencia continua de la póliza. CLAUSULAS SUICIDIO. El suicidio del asegurado está cubierto después de dos años de vigencia continua de la póliza. Si se realiza antes, solo se pagará la reserva matemática existente. MODIFICACIONES. Las modificaciones al contrato se harán por escrito. CLAUSULAS COMPETENCIA. En caso de controversia, el asegurado deberá presentar su queja ante CONDUSEF. CARENCIA DE RESTRICCIONES. La póliza no tiene restricción en cuanto a la ocupación, viajes y género de vida del asegurado posteriores a la contratación sobre la cobertura básica. CLAUSULAS MONEDA. Los pagos que se hagan con motivo del contrato, se harán en moneda nacional. INMUTABILIDAD. La aseguradora no puede modificar las condiciones de la póliza pactadas desde el inicio de vigencia del contrato. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES Raúl Carlón Campillo Mantenimiento Inteligente empresarial, S.A. de C.V. RIESGOS AMPARADOS Riesgos que afectan al asegurado: Integridad física.- Pérdidas orgánicas Accidente.- Acción súbita, fortuita y violenta de un agente externo, que ajeno a la voluntad del asegurado le provoca una lesión corporal o la muerte. Salud.- Enfermedad y hospitalización Vigor vital.- Incapacidad total o parcial. Los riesgos se amparan en: Seguro de accidentes personales Seguro de gastos médicos mayores Seguro de salud. ACCIDENTE Súbito.- Repentino, de improviso Fortuito.- Casual o accidental Violento.- Fuera de control. Manifestación de energía que afecta a quien la recibe. Externo.- Proveniente de fuera hacia adentro Involuntario.- Ajeno a la voluntad Lesiones corporales.- Alteración traumática, quirúrgica, degenerativa de un órgano, sistema o parte del cuerpo. Muerte.- Ausencia de vida SEGUROS DE LA OPERACIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES ACCIDENTES PERSONALES GASTOS MEDICOS MAYORES SALUD ACCIDENTES PERSONALES COBERTURAS 1) MUERTE ACCIDENTAL 2) PERDIDAS ORGANICAS COBERTURAS 3) INDEMNIZACION DIARIA POR INCAPACIDAD 4) REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS MAYORES CLACULO DE PRIMA Para el cálculo de la prima de un seguro de accidentes personales, se tomará en cuenta: 1) La actividad para calcular su importe 2) La edad para verificar que esté dentro de los límites de admisión La primer causa de muerte el México es el accidente. No obstante, los seguros de accidentes personales tienen poca promoción. MUERTE ACCIDENTAL Ampara la muerte del asegurado siempre que ésta sea consecuencia directa de un evento súbito, fortuito , violento, externo e involuntario, que lleve al desenlace en un lapso de 90 días posteriores a la fecha del accidente. CON ACUMULACION OPCIONES DE CONTRATACION SIN ACUMULACION SIN ACUMULACION Al contratar el plan “sin acumulación”, la suma asegurada no se incrementa de manera automática año con año. El asegurado debe solicitarlo en cada renovación. En esa forma, la prima incrementará de acuerdo al incremento de la suma asegurada. AÑO 1 S.A. 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 S.A. 2 S.A. 3 S.A. 4 CON ACUMULACION Al contratar el plan “con acumulación”, la suma asegurada se incrementa de manera automática un 10% año con año hasta un tope del 50% de la suma asegurada originalmente contratada. En esta modalidad, la prima no se incrementa. Se calcula el incremento de los 5 años de crecimiento y se nivela. F AÑO 1 S.A. 1 AÑO 2 S.A. 1 + 10% AÑO 3 S.A. 1 + 10% AÑO 4 S.A. 1 + 10% AÑO 5 S.A. 1 + 10% I N PERDIDAS ORGANICAS Ampara la separación quirúrgica o traumática de extremidades o del sentido de la vista como consecuencia de accidente siempre que la pérdida se sufra en el lapso de 90 días posteriores a la fecha del accidente. También se ampara la “anquilosis” de articulaciones si se elige la escala de indemnizaciones mas amplia. ESCALA “A” DOS ESCALAS DE INDEMNIZACION ESCALA “B” ESCALA “A” PERDIDA AMPARADA % DE INDEMNIZACION Pérdida de ambas manos ó ambos pies ó la vista de ambos ojos. 100% Pérdida de una mano y un pié 100% Pérdida de una mano y la vista de un ojo 100% Pérdida de una mano ó un Pié. 50% Pérdida de la vista de un ojo 30% Pérdida de un dedo pulgar 15% Pérdida del dedo índice de cualquier mano 10% ESCALA “B” PERDIDA AMPARADA - Pérdida de ambas manos ó ambos pies ó la vista de ambos ojos. - Pérdida de una mano y un pié - Pérdida de una mano y la vista de un ojo - Pérdida de una mano ó un pié. - Pérdida de la vista de un ojo - Pérdida de un dedo pulgar - Pérdida del dedo índice de cualquier mano -Amputación parcial de un pié con todos sus dedos - 3 dedos de la mano incluyendo índice y pulgar - 3 dedos de la mano que no sean índice o pulgar - Pulgar y otro dedo que no sea índice - Audición total e irreversible de ambos oídos - Dedo índice y otro que no sea el pulgar - Acortamiento de al menos 5 cm. de miembro inferior - Dedo medio ó meñique ó anular % DE INDEMNIZACION 100% 100% 100% 50% 30% 15% 10% 30% 30% 25% 25% 25% 20% 15% 10% INDEMNIZACION POR INCAPACIDAD INCAPACIDAD TOTAL Imposibilidad de seguir trabajando en la actividad habitual o por reclusión en hospital, sanatorio o su propia casa. A partir del 10° día se comenzará a pagar la indemnización diaria por el período contratado, que puede ser de 365 días (1 año), 730 días (2 años), 1095 días (3 años), ó hasta 1460 días (4 años). INCAPACIDAD TEMPORAL Imposibilidad de desempeñar una o mas de sus actividades cotidianas u ocupaciones habituales. A partir de la incapacidad, se pagará el 40% del total de indemnización correspondiente a incapacidad total, por un lapso máximo de 182 días REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS Si como consecuencia de un accidente el asegurado debe recibir atención médica en hospitales o algún centro de salud, la aseguradora reembolsará los gatos efectuados por el asegurado hasta por un límite de 10 días a partir de la fecha del accidente. Al ser reembolso, el asegurado deberá pagar las facturas a hospitales, y honorarios a médicos y especialistas que le hayan atendido, y luego la aseguradora se los reembolsará REEMBOLSO EXCLUSIONES ABSOLUTAS Suicidio o conato de él Mutilaciones voluntarias Abortos Lesiones por milicia o en tiempos de guerra Actos delictivos en los que participe directamente el asegurado Hernias y eventraciones Enfermedades corporales, mentales o infección bacteriológica Envenenamiento, inhalación de gas y homicidio intencional Lesiones en riña aún sin provocación del asegurado Lesiones hechas en lugares donde se expende alcohol Lesiones efectuadas estando el asegurado bajo la influencia de alcohol o drogas Complicaciones durante o después de tratamientos o lesiones, afecciones O intervenciones enunciadas. EXCLUSIONES RELATIVAS Viajando como piloto, mecánico en vuelo o miembro de la tripulación de cualquier aeronave. En taxis aéreos o aeronaves particulares (no comerciales) legalmente establecidas y autorizadas para el servicio de pasajeros Como ocupante en vehículos de carrera en contiendas de velocidad, resistencia o seguridad Deportes peligrosos Motociclistas o personas que viajen en vehículos similares. PLANES DE SEGURO DE A.P. PLAN OPERACIÓN COBERTURAS Accidente personal Cobertura las 24 horas del día, 365 días del año en cualquier parte del mundo. - Muerte accidental - Pérdidas orgánicas - Indemnización por Incapacidad - Reembolso de gastos médicos Accidentes personales A corto plazo Cobertura las 24 horas del día, hasta 180 días en cualquier parte del mundo - Muerte accidental - Pérdidas orgánicas - Reembolso de gastos médicos PLANES DE SEGURO DE A.P. PLAN OPERACIÓN COBERTURAS Accidente en viajes aéreos Cobertura las 24 horas del día, hasta 180 días al abordar, permanecer o descender de un avión - Muerte accidental - Pérdidas orgánicas - Reembolso de gastos médicos Accidentes en viajes Terrestres Cobertura las 24 horas del día, hasta 180 días al abordar, permanecer o descender de un vehículo terrestre - Muerte accidental - Pérdidas orgánicas - Reembolso de gastos médicos SELECCIÓN DE RIESGOS ACEPTAR EL RIESGO Ante un riesgo específico, la aseguradora puede optar por alguna de las siguientes alternativas para suscribirlo LIMITAR LA COBERTURA EXTRAPRIMAR LA COBERTURA RECHAZAR LAS COBERTURAS CLASIFICACION DE RIESGOS RIESGO OCUPACION A Ocupaciones no peligrosas o actividades sin mayor riesgo B Trabajo en la calle sin riesgo calificado C Viajes sin exposición a riesgos calificados D Chofer de reparto o carga, supervisores de fábrica E Trabajo con herramientas ligeras F Trabajos manuales sin maquinaria pesada G Operadores de maquinaria pesada H Desempeño de trabajos peligrosos I Ocupaciones sumamente peligrosas pero aceptables J Ocupaciones no asegurables GASTOS MEDICOS MAYORES Otorga cobertura al asegurado y sus dependientes económicos para amparar los gastos médicos y hospitalarios necesarios para recuperar la salud. PAGO DIRECTO.- A través de convenios la aseguradora paga directamente al proveedor de servicios médicos. FORMAS DE ATENCION REEMBOLSO.- El asegurado paga los gastos y la aseguradora los reembolsa. ENFERMEDADES ENFERMEDAD.- Alteración de la salud por la acción directa o indirecta de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo que ameriten tratamiento médico o quirúrgico para reestablecer la salud del asegurado. PREEXISTENCIA Enfermedad diagnosticada por un médico PREEXISTENCIA Enfermedad aparente a la vista Enfermedad que por sus síntomas no puede Pasar desapercibida SUMA ASEGURADA Se otorga por cada persona asegurada en la póliza Se otorga por cada enfermedad distinta que el asegurado padezca SUMA ASEGURADA Se reinstala para enfermedades o padecimientos distintos a los que hayan originado el agotamiento de la suma asegurada Puede otorgarse “sin límite” en cuanto al importe de suma asegurada para atender algún Padecimiento. OPCIONES DE PARTICIPACION DEL ASEGURADO DEDUCIBLE.- Opción para evitar la presentación de reclamaciones menores PARTICIPACION DEL ASEGURADO COASEGURO.- Opción para reducir el importe de reclamaciones superiores al deducible PERIODOS DE ESPERA.- Opción para evitar la presentación de reclamaciones frecuentes por padecimientos comunes LIMITACION DE COBERTURA.- Opción para limitar el importe de indemnizaciones por padecimientos frecuentes GASTOS CUBIERTOS 1) Consultas médicas necesarias para tratar enfermedad, afección o lesión 2) Honorarios médicos de cirujano, anestesia y ayudante o especialistas 3) Quirófano y sala de recuperación o unidades de terapia intensiva 4) Habitación estándar y alimentación del paciente 5) Cama extra para acompañante 6) Radiología, tomografía, resonancia, pruebas de diagnóstico 7) Laboratorio y gabinete 8) Ambulancia terrestre y/o aérea 9) Medicamentos necesarios para el paciente GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO TABULADOR G. U. A. Es el gasto usual y acostumbrado que un proveedor de servicios médicos suele cobrar por la atención del padecimiento tratado. TABULADOR Es la referencia máxima que la aseguradora pagará al proveedor por la atención de padecimientos cubiertos. Se elige al contratar la póliza EXCLUSIONES 1) Tratamientos psiquiátricos, psicológicos o por problemas de conducta 2) Alcoholismo, toxicomanía o rehabilitación. Lesiones bajo influencia de estos 3) Preexistencia 4) Tratamientos dentales 5) Cirugía plástica o estética 6) Hernias o eventraciones 7) Curas de reposo o Chek-up 8) Homeopatía, naturismo, acupuntura o vegetarianismo 9) Tratamientos ópticos, lentes o aparatos auditivos 10) Gastos de acompañante 11) Actos delictivos del asegurado 12) Suicidio 13) Competencias en carreras o contiendas de velocidad o resistencia 14) SIDA 15) Deportes peligrosos 16) Embarazo y complicaciones 17) Infertilidad, esterilidad, natalidad, obesidad o calvicie 18) Circuncisión 19) Padecimientos congénitos 20) Pigmentación, lunares o hallus valgus PERIODOS DE ESPERA UN AÑO 1) Amígdalas 2) Parto normal 3) Apendicitis DOS AÑOS 1) Ginecología 2) Vesícula 3) Insuficiencia renal 4) Diabetes mellitus 5) Hipertensión arterial 6) Reumas 7) Próstata 8) Várices 9) Hemorroides 10)Hernias 11)Xifosis, lordosis o escoliosis SALUD Seguro que tiene por objetivo prevenir la enfermedad a través de otorgar consultas de revisión para evitar que el asegurado se enferme INSTITUCION DE SEGUROS ESPECIALIZADA EN SALUD ISES SHCP SS FUNCIONAMIENTO A diferencia del seguro de gastos médicos mayores que otorga un capital al asegurado para disponerlo en la atención de enfermedades, el seguro de salud le da un paquete de consultas al año, no una suma asegurada. El plan de salud da al asegurado un número de consultas al año que puede utilizar para evitar contraer una enfermedad S COPAGO Al ser un seguro cuyo objetivo es prevenir la enfermedad, los gastos comúnmente reclamados siempre serán menores. Esto impide el cobro de un deducible. Para evitar el agotamiento de las reservas, y que eso implique el incremento en las primas, la aseguradora cobra un copago con el cuál el asegurado participa en el costo del siniestro. SELECCIÓN DE RIESGOS Para seleccionar a las personas, las ISES pueden hacer una valoración previa en: 1) Ingesta, alcohol y tabaco Para decidir las condiciones del contrato 2) Peso y estatura 3) Preexistencias 4) Antecedentes familiares PERIODOS DE ESPERA UN AÑO 1) Parto normal 2) Litotricia 3) Laboratorio con hospitalización ambulatoria 4) Cirugía programada TRES AÑOS SEIS AÑOS 1) 2) 3) 4) 5) 1) Cirugía de corazón Cáncer y tratamiento Diabetes mellitus Corazón SIDA Insuficiencia hepática 6) Insuficiencia renal 7) Enfermedad vascular cerebral 2) Neurocirugía COBERTURAS 1) Consultas generales 2) Consultas con especialistas 3) Consultas ambulatorias SALUD 4) Laboratorio 5) Imagenología 6) Ambulancia terrestre 7) Hospitalización 8) Terapia intensiva 9) Cirugías 10)Medicamentos GMM NIVELES DE ATENCION PRIMER CONTACTO.- Consulta con un médico general ALGUNAS ESPECIALIDADES PRUEBA MEDICA.- Pruebas diagnósticas ESPECIALIDADES.- Consulta con un especialista CIRUGIA.- Intervención quirúrgica RECUPERACION.- Convalecencia del asegurado MARCO REGULATORIO CONDUSEF CONAMED Atiende las controversias con motivo del contrato de seguro de salud ASEGURADO Atiende controversias con motivo de los servicios médicos recibidos CONAMED 1) Asesora de forma gratuita al asegurado 2) Recibe, investiga y atiende quejas del usuario 3) Concilia las diferencias entre usuario y prestador 4) Emite opiniones e interviene de oficio en asuntos de interés en servicios de salud 5) Elabora dictámenes y peritajes médicos cuando le son solicitados por autoridades competentes 6) Asesora a gobiernos locales para la creación de instituciones similares en los estados ARBITRAJE 1) CONCILIACION.- CONAMED busca conciliar las diferencias 2) ARBITRAJE.- Las partes se sujetan al arbitraje de CONAMED a su elección 3) PRUEBAS.- Las partes aportan pruebas para su análisis por CONAMED 4) ANALISIS.- CONAMED analiza las pruebas y se asesora por expertos 5) DICTAMEN PREVIO.- CONAMED elabora un proyecto de laudo con los elementos jurídicos, médicos, técnicos, éticos y de justicia necesarios 6) LAUDO FINAL.- CONAMED da su laudo estableciendo las indemnizaciones o resoluciones a favor o en contra del prestador de servicios de salud o del usuario. GRACIAS
