Juramento Hipocrático y Ética Médica: Análisis y Principios

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El Juramento Hipocrático y los Principios de Ética Médica
Gilbert Berdine MD
TEl Juramento Hipocrático está asociado con la
práctica de la medicina, pero con el tiempo, menos
graduados en medicina han tomado alguna forma del
Juramento Hipocrático. A partir de 2006, la Facultad de
Medicina de la Universidad Estatal de Nueva York Upstate en
Syracuse fue la única facultad de medicina de EE. UU. que
administró la versión clásica del Juramento Hipocrático a sus
graduados. El Juramento Hipocrático ha sido revisado para
hacerlo más aceptable para las escuelas modernas, pero la
profesión médica ya no tiene un conjunto común de
promesas que lo guíen. Este artículo analizará la versión
clásica del Juramento Hipocrático para ver por qué ha sido
abandonado. Los estudiantes de medicina modernos desean
graduarse en una antigua orden de médicos, por lo que
anhelan una ceremonia solemne, pero es difícil elaborar una
ceremonia solemne que siga siendo agradable para un
grupo diverso de estudiantes.
moralmente correcto. Esta tradición se mantiene en la era
moderna. “Como Dios es mi testigo, me comprometo a…” se
puede encontrar en los rituales modernos para enfatizar la
seriedad del propósito. Los tribunales de EE. UU. exigen que
los posibles testigos prometan su veracidad: “¿Juras o afirmas
solemnemente que dirás la verdad, toda la verdad y nada
más que la verdad, que Dios te ayude?” Esta promesa se
convierte en una fuente de discordia en una sociedad
multicultural ya que algunos miembros creen en otras
deidades.
Cualquiera que se tome en serio su religión no se
comprometería con un dios pagano, ya que esto sería una forma
de idolatría. Esta promesa es probablemente la razón principal
por la que el Juramento ha sido abandonado en la era moderna,
pero ¿qué puede ocupar su lugar como símbolo de la seriedad
de la promesa? ¿A quién deberían los modernos graduados en
medicina hacer su promesa de propósito?
El Juramento Hipocrático tiene cuatro partes: una
promesa a las deidades paganas, una lista de obligaciones
Los sistemas éticos modernos son de naturaleza
positivas, una lista de obligaciones negativas y una piedad final.
deontológica o impulsada por el deber. Siguiendo la obra de Kant, la
Cada sección tiene implicaciones éticas.
ética se ha basado en la razón a partir de axiomas básicos del deber
más que de mandatos divinos. Los sistemas éticos deontológicos no
PAGSrepisa a PAGSde nuevo DeiTs
tienen necesidad de un compromiso con una deidad, pero el
Apolo Médico y Asclepio e Hygieia y Panacea
y todos los dioses y diosas, haciéndolos mis testigos,
que cumpliré de acuerdo a mi habilidad y juicio este
juramento y este pacto:
solemne de los rituales más antiguos.
Una promesa a una deidad es la base de una
promesa solemne. Los antiguos sistemas éticos se basaban
en la Teoría del Mandato Divino. La distinción entre el bien y
el mal se derivó de las órdenes de una deidad. Una promesa
a una deidad es equivalente a una promesa de actuar.
Autor correspondiente:Gilbert Berdine MD Información
del contacto:[email protected] DOI: 10.12746/
swrccc 2015.0309.115
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compromiso de seguir alguna teoría puede no tener la naturaleza
La distinción entre obligaciones positivas y negativas
es esencial para comprender la ética. Una obligación positiva
es algo que uno esREQUERIDO hacer. Una obligación
negativa es algo que uno es PROHIBIDOde hacer El
Juramento Hipocrático incluye ambos tipos de obligaciones.
Un sistema ético colocará las obligaciones en una jerarquía
tal que algunas obligaciones superen a otras en casos de
conflicto. El incumplimiento de una obligación implica que se
ha producido un incumplimiento de contrato o de fe y que la
parte ofendida tiene un derecho legal o moral contra la parte
infractora.
The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles 2015;3(9)
Gilberto Berdine
Falla del mercado en el cuidado de la salud
HonorTholaTcada uno
Considerar a quien me ha enseñado este arte
como igual a mis padres y vivir mi vida en sociedad con
él, …
Esta parte del Juramento Hipocrático es una reliquia de
el modelo de formación maestro/aprendiz. El sistema
de maestro/aprendiz continuó durante el período
medieval, pero fue reemplazado gradualmente por
sistemas universitarios y sistemas de licencias
estatales. Tanto el maestro (maestro) como el aprendiz
(estudiante) tenían obligaciones entre sí. Había un
contrato explícito o implícito entre ellos. El aprendiz
aprendería del maestro hasta que el maestro graduara
al aprendiz con una carta de recomendación.
el pacto y han prestado juramento conforme a la ley
médica,pero a nadie más. (énfasis mío)
La sociedad griega en la época de Hipócrates era
patriarcal. Las versiones modernas del Juramento Hipocrático
son neutrales con respecto al sexo y el género para ajustarse a
las sensibilidades modernas.
Los médicos pertenecen a una orden antigua. Son un
gremio comercial o un cartel. La membresía está estrictamente
limitada. Uno de los propósitos del Juramento Hipocrático era
compensar los privilegios de ser miembro de un gremio con las
responsabilidades hacia el público. Esta parte del juramento
reconoce los privilegios de ser miembro de un gremio y requiere
que los estudiantes juren guardar los secretos del gremio. La
naturaleza exclusiva de la membresía profesional se mantiene
en la era moderna con la licencia estatal. El propósito declarado
de la licencia es proteger al público contra los charlatanes, pero
PAGSprofesional CnuestraTesy
lo mío, …
y si necesita dinero para darle una parte de
La cortesía profesional se practicaba ampliamente
en los Estados Unidos cuando entrenaba (1978-1983).
Ningún médico cobraría por los servicios prestados a otro
médico o estudiante de medicina, ni a los familiares de los
mismos. El cambio de actitud se debe en gran medida al
cambiante panorama económico de la práctica médica. En
1980, los practicantes practicaban en solitario y establecían
sus propios honorarios. Con la naturaleza cambiante de la
práctica provocada por Medicare y el sistema DRG, los
profesionales quedaron en deuda con otros maestros y ya no
podían dictar lo que cobraban a cada cliente. Hoy, los
hospitales protestarán porque la Cortesía Profesional sería
una violación de las Leyes Stark que consideran el trato
preferencial a los colegas como una forma de soborno.
gramoconstruirsecreTs
y considerar a su descendencia como igual a
mis hermanos en linaje masculino y enseñarles este arte,
si desean aprenderlo, sin pago ni convenio; dar una parte
de los preceptos y de la instrucción oral y de todas las
demás enseñanzas a mis hijos y a los hijos del que me ha
instruido y a los discípulos que han firmado
The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles 2015;3(9)
el propósito real de la licencia es asegurar ganancias de
monopolio para los miembros del gremio.
Wtrabajar para aidentificación PAGSaTientes
Aplicaré medidas dietéticas en beneficio
de los enfermos según mi capacidad y juicio; …
Hay varias cuestiones éticas en este breve
pasaje. Esta es una obligación positiva. Una limitación
de muchas obligaciones positivas es que sólo son
posibles dentro de la limitación de los recursos
disponibles. Las obligaciones negativas no tienen esta
limitación, ya que no hacer nada nunca es imposible.
Nótese en este pasaje el término “según mi capacidad
y juicio” que reconoce que el cumplimiento no siempre
es posible.
Muchos médicos estarían de acuerdo en que su deber
es a sus pacientes. En un mundo ideal, los médicos
colocarían el interés de sus pacientes por encima de sus
propios intereses, el interés del hospital y el interés del
gobierno. Es difícil, si no imposible, anteponer los
intereses de sus clientes si sus clientes no le compensan.
Sin compensación, uno no puede practicar por mucho
tiempo. Muchos juramentos modernos se comprometen a
anteponer el interés del paciente, pero el financiamiento
público de la atención de la salud pone el poder del
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Gilberto Berdine
Medicare y la responsabilidad no financiada
monedero en manos del gobierno. Cuando Medicare dicta
que los médicos serán compensados en función de la
duración de la estadía, ¿qué médico puede poner el
interés del paciente por encima del interés del hospital o
del gobierno que paga al médico?
nortesobre-maleficencia
Los guardaré del mal y de la injusticia.
En la versión clásica, esto se establece como una
obligación positiva. Es muy sencillo enunciar algo
similar como una obligación negativa. Primum non
nocere es la frase latina que se traduce como “Primero
no hacer daño”. Aunque esta frase está ampliamente
asociada con el juramento hipocrático, no aparece en
el juramento. El antiguo origen de la frase se ha
atribuido a Hipócrates en otro de sus escritos. El texto
Epidemias incluye: “El médico debe... tener dos
objetivos especiales a la vista con respecto a la
enfermedad, a saber, hacer el bien o no hacer daño”.
La versión en inglés de la frase se atribuye al médico
británico Thomas Sydenham en el siglo XVII.
La ética médica moderna considera cuatro
principios deontológicos: autonomía, justicia, no
maleficencia y beneficencia. Los diferentes sistemas éticos
difieren en la forma en que se clasifican estos principios
en situaciones en las que los principios entran en conflicto
entre sí. Por ejemplo, el principio de no maleficencia es
una forma del principio libertario de no agresión (NAP).
Todo el sistema libertario de ética puede derivarse de esta
sola regla o axioma.
Los sistemas alternativos de ética pueden basarse
en el principio utilitario del mayor bien para el mayor
número. El moderno sistema de atención de la salud se
ha movido en esta dirección. Los sistemas éticos utilitarios
suelen incluir obligaciones tanto positivas como
negativas. Un sistema utilitario requiere un cálculo que
compare los beneficios y los peligros de cada acción
posible y elija la acción que tenga el total más favorable.
Esto puede sonar bien en principio, pero este cálculo
requiere comparaciones entre cosas que no son
realmente comparables. Tomemos, por ejemplo, un
programa de vacunación obligatorio. El programa ofrece
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el beneficio de la inmunidad colectiva, pero conlleva el riesgo de
efectos secundarios no deseados de la vacuna. No existe una
forma universal de comparar la muerte con los daños a la
propiedad. El cálculo de una determinada persona dependerá de
si la muerte es de un ser querido o de un completo desconocido.
Inevitablemente, la valoración de una persona tiene más peso
que las valoraciones de todos los demás.
Los sistemas éticos modernos pueden ser seculares o
religiosos. Los sistemas religiosos continúan siguiendo la
Teoría del Mandato Divino. Los sistemas éticos religiosos
incluyen la consideración de la autonomía, la justicia, la no
maleficencia y la beneficencia, pero la obediencia a los
mandatos divinos tiene prioridad sobre otros deberes.
Aunque todas las principales religiones modernas tienen
textos sagrados que contienen los mandamientos divinos, la
Iglesia Católica tiene una sola voz de autoridad sobre la
interpretación de su texto, y la Iglesia Católica ha tomado
una posición oficial, registrada en los catecismos, sobre los
temas mencionados en el juramento hipocrático. La Iglesia
Católica se utilizará como punto de referencia, porque sus
posiciones oficiales están fácilmente disponibles, mientras
que las otras religiones principales no tienen posiciones
oficiales fácilmente disponibles.
miuTanasia
No daré una droga mortal a nadie si me la
pide, ni haré una sugerencia en este sentido.
Esta es una obligación negativa que prohíbe la práctica
de la eutanasia. Esta es un área en la que la antigua
tradición médica está de acuerdo con la Iglesia
Católica. La era médica moderna ha visto un cambio de
actitud más favorable a la eutanasia. Esta obligación
negativa se ha eliminado de algunas de las versiones
modernas del Juramento.
aborción
Del mismo modo no le daré a una mujer un remedio
abortivo.
Vemos otra obligación negativa que prohíbe la
práctica del aborto. Esta es otra área en la que la
antigua tradición médica está de acuerdo con la
The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles 2015;3(9)
Gilberto Berdine
Falla del mercado en el cuidado de la salud
Iglesia Católica. Mientras que la era médica moderna se ha
desplazado un poco hacia la práctica de la eutanasia, el
aborto ha visto un cambio mucho mayor al que se dedica un
segmento de la práctica médica al aborto. El aborto es
probablemente el tema más polarizador de nuestro tiempo.
Incluso entre aquellos que se llaman a sí mismos libertarios,
hay discusiones acaloradas sobre este tema. Algunos
libertarios consideran que el feto es un intruso y dejan la
decisión a la madre. Algunos libertarios consideran que el
feto es un espectador inocente y consideran que el aborto es
un asesinato. Ya sea que un Juramento adopte una postura
permisiva o proscriptiva sobre el aborto, un número
significativo de graduados en medicina se negaría a decir las
palabras.
FIDELIDAD APAGSprincipio
mi arte.
En pureza y santidad guardaré mi vida y
Esta es una obligación positiva mezclada con las
anteriores obligaciones negativas. Se compromete a ser
fiel al Juramento sin importar las consecuencias. La
metáfora generalmente asociada con este compromiso es
caminar por el camino recto y angosto. Esta metáfora se
encuentra varias veces en la Biblia. “E hizo [Josías, rey de
Jerusalén] lo recto ante los ojos de Jehová, y anduvo en los
caminos de David su padre, sin desviarse ni a derecha ni a
izquierda.” (2 Crónicas 34:2.) También se puede encontrar
en la cultura popular moderna. “Pero cuidado con el lado
oscuro. Ira, miedo, agresión; el lado oscuro de la Fuerza
son ellos. Fluyen fácilmente, rápidos para unirse a ti en
una pelea. Si una vez que comienzas por el camino
oscuro, dominará para siempre tu destino...” (Yoda,
Guerra de las Galaxias)
peluquería. En la era antigua, estas dos órdenes
estaban separadas y competían entre sí. Esta parte
del Juramento crea un límite entre dos esferas de
influencia. La era moderna ha abandonado casi por
completo este límite. Ahora existe una
superposición considerable entre las prácticas de los
internistas y los cirujanos y ambos grupos se
consideran médicos.
sExualrRELACIONES CONPAGSaTientes
Cualesquiera que sean las casas que pueda visitar, vendré por
el beneficio de los enfermos, manteniéndose libres de
toda injusticia intencional, de todo mal y en particular de
las relaciones sexuales con hombres y mujeres, sean
libres o esclavos.
La obligación negativa de prohibir las relaciones sexuales
entre médico y paciente sigue vigente en la era moderna. La
mayoría de las profesiones consideran que este límite es
absoluto. Ahora incluye la relación maestro-alumno. Cabe
destacar que ni los empresarios ni los políticos se consideran
obligados por esta obligación negativa. Aunque el espíritu de
esta parte del Juramento es aceptado casi universalmente
por los médicos, la redacción está viciada por la mención de
la esclavitud. Las revisiones modernas del juramento
hipocrático generalmente excluyen cualquier mención de la
esclavitud.
CCONFIDENCIALIDAD
Lo que puedo ver u oír en el transcurso de la
tratamiento o incluso fuera del tratamiento con respecto
a la vida de los hombres, que por ningún motivo se debe
difundir, me quedaré para mí mismo considerando
vergonzoso hablar de tales cosas.
PAGSprotegiendogramoconstruirTurf
No usaré el cuchillo, ni siquiera en los que sufren de
piedra, sino que me retiraré a favor de los hombres que se
dedican a este trabajo.
Aquí hay otra obligación negativa que proscribe
a los médicos de actuar como cirujanos. Los internistas
descienden de la antigua orden de los médicos. Los
cirujanos descienden de la antigua orden de
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En la era antigua la confidencialidad entre médico
y paciente era absoluta. Esta es otra área de acuerdo con
la Iglesia Católica. La Iglesia continúa manteniendo
estrictamente la confidencialidad, pero el médico
moderno ha subordinado la confidencialidad médicopaciente a la seguridad pública. Este es un ejemplo muy
notable en el que la ética utilitarista ha reemplazado el
principio de no maleficencia.
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Gilberto Berdine
Medicare y la responsabilidad no financiada
El manejo de la Apnea Obstructiva del Sueño ofrece un
claro ejemplo. Si un médico descubre a través de la
anamnesis que un paciente se ha quedado dormido mientras
conducía, entonces el paciente debe acceder a dejar de
conducir hasta que el problema se haya tratado con éxito. Si
el paciente no está de acuerdo, el médico está legalmente
obligado a informar la situación al Departamento de
Vehículos Motorizados. Aunque este informe violaría
claramente la confidencialidad médico-paciente, el gobierno
considera que el daño potencial a la seguridad pública
supera el daño seguro al paciente. El gobierno protege al
médico de cualquier demanda por abuso de confianza para
hacer cumplir sus normas de conducción.
CincluidoPAGSieTy
Si cumplo este camino y no lo violo, que me sea
concedido gozar de la vida y del arte, siendo honrado con fama
entre todos los hombres por todos los tiempos venideros; si lo
transgredo y juro en falso, que lo contrario de todo esto sea mi
suerte.
elegido principalmente para evitar ofender a cualquiera de los
estudiantes en lugar de vincularlos a una promesa solemne.
Una de las pocas partes del juramento hipocrático
clásico que sigue siendo aceptada en la era moderna es la
promesa de poner los intereses del paciente por encima de
todos los intereses. En una era en la que el paciente ya no
paga la compensación por los servicios prestados, la
ausencia de un Juramento reemplaza el interés del paciente
por el interés del gobierno. El Servicio Postal de EE. UU. no
goza de una gran estima por parte del público, pero su
Juramento incluye la promesa: "Ni la nieve, ni la lluvia, ni el
calor, ni la penumbra de la noche impiden que estos correos
completen rápidamente sus rondas designadas". ¿Los
médicos realmente quieren prometer menos que el Servicio
Postal de EE. UU.? La cuestión de a quién atienden los
médicos se vuelve cada vez más importante a medida que los
médicos, junto con el gobierno, elaboran cambios en el
sistema de atención médica de EE. UU.
Este es un dispositivo literario común para una promesa.
Aparece en la Biblia como la declaración final del Salmo
23: “Ciertamente el bien y la misericordia me seguirán
todos los días de mi vida, y en la casa de Jehová moraré
por largos días”. (Salmo 23:6.) Las variaciones modernas
de esta conclusión de una promesa a menudo incluyen la
retribución mediante un relámpago. “Si miento, que caiga
un rayo… el perro de al lado”. (Garfield)
Afiliación del autor:El Dr. Gilbert Berdine es médico pulmonar
en el Departamento de Medicina Interna, TTUHSC. Recibió:
30/10/2014
Aceptado:06/01/2014
Publicado electrónicamente:15/01/2015
sresumen
El gobierno otorgó a los médicos antiguos privilegios
de monopolio para practicar su oficio y vigilar sus filas. A
cambio, los médicos acordaron vivir de acuerdo con un
código de ética delineado por el Juramento Hipocrático. Los
médicos modernos desean conservar sus privilegios del
cartel. Los graduados de medicina desean una ceremonia
que reconozca su admisión a las filas del cartel. Los
juramentos modernos son largos en vagas promesas y
cortos en límites específicos. Un ejemplo de un Juramento
moderno tomado por estudiantes en el Centro de Ciencias de
la Salud de Texas Tech es: "Serviremos con compasión
mientras respetamos las historias, culturas y creencias únicas
de nuestros pacientes y sus seres queridos". las palabras son
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