FORMULARIO DE REGISTRO PARA ENTREGA DE TAG FECHA: _10/02/2022________________________ NOMBRES: Gabriel Alexander__ APELLIDOS: Capa Narváez_______ CÉDULA: 1715805238_________ E-MAIL: 1) [email protected] 2) [email protected]__ CELULAR: 0994890445 DIRECCION DOMICILIO: Principal: De los Cipreses______ #_______________ Secundaria: De los Helechos _____ EDIFICIO / SECTOR: Santa Lucía FACULTAD O AREA: Medicina _______ CARGO Docente tiempo completo______ : DATOS DEL VEHICULO MARCA: Nissan__ MODELO: Xtrail_____________________ COLOR: Azul____________________________ PLACA: PCS4761__________________ ______________________ FIRMA USUARIO