F O R M A T O D E E N T R E V I S T A DATOS PERSONALES
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FORMATO DE ENTREVISTA DATOS PERSONALES: Nombre :_______________________________________________________________________ Estatura:____________ Peso:__________ Carrera:_____________________________________ Fecha de Nacimiento ________________ Sexo ______________ Edad _________________ Estado civil: Soltero_________ Casado_________ Otros_________ Especifique________________ Trabaja : Si_______ No________ Especifique_____________________ Lugar de Nacimiento :__________________________________________________________ Domicilio Actual : _______________________________________________________________ Teléfono _______________________ C. P. ________________ E-mail ____________________ DATOS FAMILIARES Tipo de Vivienda: Casa___________________ Departamento __________________ La casa o departamento donde vives es: Propia: ______ Rentada: _______ Prestada: _______ Otros: ________ Especifique: __________ Número de personas con las que vives _________ Parentesco: ___________________________ Nombre del Padre __________________________________________________ Edad: _______ Trabaja: Si______ No______Profesión: ________________________________________________ Ocupación (A que se dedica) ________________________________________________________Domicilio:______________________ _________ Teléfono: ________________________ Nombre de la Madre:_______________________________________________ Profesión: _______________________________________ Ocupación: _______________________ Domicilio: _______________________________________ Teléfono: _________________________ Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú). Nombre Edad Sexo 1 2 3 4 5 A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia ___________________ Estudios En caso de ser económicamente independiente a cuánto asciende tu ingreso _______________ DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: Primaria :_____________________________________________________________________ Secundaria : ___________________________________________________________________ Bachillerato: ___________________________________________________________________ Estudios técnicos y/o superiores concluidos o incompletos _______________________________ ¿Cuenta con prescripción médica de alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física? (Si/No)_____ ¿Indica cuáles? Vista ____ Oído____ Lenguaje_____ Otros _____ ESTADO PSICOFISIOLOGICOS INDICADORES Frecuentemente No tan Frecuente A veces Antes Manos y/o pies hinchados Dolores en el vientre Dolores de cabeza y/o I.T.Z. SubdirecciónAcadémicaDesarrollo Académico P.I.T. Nunca FORMATO DE ENTREVISTA vómitos Pérdida del equilibrio Fatiga y agotamiento Pérdida de vista u oído Dificultades para dormir Pesadillas o terrores nocturnos Incontinencia (orina, heces) Tartamudeos al explicarse Miedos intensos ante cosas Observaciones o comentarios adicionales: _____________________________________________ ________________________________________________________________________________ AREAS DE INTEGRACION AREA FAMILIAR: ¿Cómo es la relación con tu familia? ______________________________________________________ ¿Existen dificultades? ____________ ¿De qué tipo? _______________________________________ ¿Qué actitud tienes con tu familia? _______________________________________________________ EL PADRE ¿Cómo te relacionas con tu Padre? ___________________________________________ ¿Qué actitud tienes hacia tu Padre? ___________________________________________ LA MADRE ¿Cómo te relacionas con tu Madre? __________________________________________ ¿Qué actitud tienes hacia tu Madre? _________________________________________ ACTITUD RELACION 1 2 3 4 5 ¿Con quién te sientes más ligado afectivamente? Madre________________ Padre ________________ Hermano _____________ Otros _____________ Especifica porque: ___________________________________________________________________ HERMANOS (Con c/u de ellos) ¿Quién se ocupa más directamente de tu educación? ________________________________________ ¿Quién ha influido más en tu decisión para estudiar esta carrera? ______________________________ Consideras importante facilitar algún otro dato sobre tu ambiente familiar _______________________ __________________________________________________________________________________ ÁREA SOCIAL: ¿Cómo es o ha sido tu relación con los compañeros? Buena_____ Regular ______ Mala _______. I.T.Z. SubdirecciónAcadémicaDesarrollo Académico P.I.T. FORMATO DE ENTREVISTA ¿Por qué? ______________________________________________________________________. ¿Cómo es tu relación con tus amigos? Buena_____ Regular ______ Mala _______. ¿Tienes Pareja? Sí _____ No _____ ¿Cómo es tu relación con tu pareja? Buena_____ Regular ______ Mala _______. ¿Cómo es y ha sido tu relación con tus profesores? Buena_____ Regular ______ Mala _______. ¿Cómo es tu relación con las autoridades académicas? Buena_____ Regular ______ Mala _______. ¿Qué haces en tu tiempo libre? ________________________________________________________. ¿Cuál es tu actividad recreativa? _______________________________________________________. No Puntual Responsable Imaginativo Independiente Abierto a las ideas de los demás Reflexivo Constante Optimista Impulsivo Perseverante Generoso Confiado en si mismo Dominante CARACTERISTICAS PERSONALES (Autopercepción) Poco Frecuente Mucho No Poco Frecuente Alegre Sociable Tímido Callado Con iniciativa propia Motivado Activo Mucho Agresivo Egoísta Sumiso Cambios de humor Inquieto ÁREA PSICOPEDAGÓGICA ¿Cómo te gustaría ser? ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________. ¿Recibes ayuda en tu casa para la realización de tareas escolares? _____________________________. ¿Qué problemas personales intervienen en tus estudios? _____________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Cuál es tu rendimiento escolar? _______________________________________________________. Menciona las asignaturas que cursas en el semestre actual 1_________________________, 2__________________________,3__________________________. 4__________________________,5__________________________,6__________________________. ¿Cuál es tu asignatura preferida? ______________________ ¿Por qué? _________________________ __________________________________________________________________________________. I.T.Z. SubdirecciónAcadémicaDesarrollo Académico P.I.T. FORMATO DE ENTREVISTA ¿Cuál es la asignatura en la que sobresales? _________________________¿Por qué? _____________ __________________________________________________________________________________ ¿Qué asignatura te desagrada? __________________________________ ¿Por qué? ______________ __________________________________________________________________________________. ¿Cuál es tu asignatura con más bajo promedio del semestre anterior? ___________________________ ¿Por qué? __________________________________________________________________________ ¿Por qué vienes al Tecnológico? ¿Qué te motiva para venir al Tecnológico? ¿Cuál es tu promedio general del ciclo escolar anterior? ¿Tienes asignaturas reprobadas? Si______ No______ ¿Cuáles? ______________________________. PLAN DE VIDA Y CARRERA ¿Cuáles son tus planes inmediatos? ¿Cuáles son tus metas en la vida? CARACTERÍSTICAS PERSONALES Yo Soy… ________________________________ Mi Carácter es… _________________________ A mí me gusta que… _______________________ Yo Aspiro en la Vida…_____________________ Yo tengo miedo que… _____________________ Pero pienso que podré lograr… _______________ I.T.Z. SubdirecciónAcadémicaDesarrollo Académico P.I.T.
