Subido por YOLOTZIN ISABEL GARC�A VALENZUELA

Fármacos en odontología guía de prescripción

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Fármacos en odontología.
Guía de prescripción
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.
En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor
ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización.
Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la
inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace
cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario
estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor.
La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo
es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.
Para mayor información comuníquese con nosotros:
Fármacos en odontología.
Guía de prescripción
Mea A. Weinberg, DMD, MSD, RPh
Diplomate of the American Board of Periodontology
Clinical Associate Professor
Department of Periodontology and Implant Dentistry
New York University College of Dentistry
New York, New York
Stuart J. Froum, DDS
Diplomate of the American Board of Periodontology
Clinical Professor and Director of Clinical Research
Department of Periodontology and Implant Dentistry
New York University College of Dentistry
New York, New York
Consulting Editor:
Stuart L. Segelnick, DDS
Diplomate of the American Board of Periodontology
Clinical Associate Professor
Department of Periodontology and Implant Dentistry
New York University College of Dentistry
New York, New York
Traducido por:
Lic. Leonora Veliz Salazar
Dr. Martín Martínez Moreno
Nos interesa su opinión
comuníquese con nosotros:
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
Av. Sonora núm. 206,
Col. Hipódromo,
Deleg. Cuauhtémoc,
06100 México, D.F.
(52-55)52-65-11-00
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[email protected]
[email protected]
Título original de la obra:
The Dentist's Drug and Prescription Guide
Copyright © 2013 by John Wiley & Sons Ltd.
ISBN 978-0-470-96044-8
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
D.R. 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.
ISBN: 978-607-448-373-4
ISBN: 978-607-448-374-1 versión electrónica
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria
Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
“All rights reserved. Authorised translation from the English
lenguage edition published by Blackwell Publishing Limited.
Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. and is not the resposibility
of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be
reproduced in any form without the written permission of the
original copyright holder, Blackwell Publishing Limited.”
“Todos los derechos reservados. Traducción autorizada de la edición
en inglés publicada por Blackwell Publishing Limited.
La resposabilidad de la traducción unicamente es de la
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. y no de
Blackwell Publishing Limited. Ninguna parte de este libro
podrá ser reproducida sin la autorización por escrito del
titular del copyright original, Blackwell Publishing Limited.”
es marca registrada de
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
Weinberg, Mea A.
Farmacos en odontología : guía de prescripción / Mea A. Weinberg,
Stuart J. Froum, Stuart L. Segelnick ; traducido por Leonora Veliz Salazar. -- 1ª edición. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2014.
xiv, 241 páginas : ilustraciones ; 23 cm.
Traducción de: The dentist’s drug and prescription guide.
Incluye índice
ISBN 978-607-448-373-4
ISBN 978-607-448-374-1 (versión electrónica)
1. Farmacología dental – Manuales, etc. 2. Medicamentos – Dosificación – Manuales, etc. I. Froum, Stuart J. II. Segelnick, Stuart L.
III. Veliz Salazar, Leonora, traductor. IV. título
617.6061-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Director editorial y de producción:
Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada:
LCC. Tania Uriza Gómez
Revisión técnica:
Lic. Gabriela Rivera Castillón
Diseño de portada:
DP Cinthya Karina Oropeza Heredia
Prefacio
Fármacos en odontología. Guía de prescripción es un libro de referencia para quienes requieren prescribir medicamentos a pacientes odontológicos. La farmacología se relaciona con muchas ciencias y
un objetivo principal, que buscan proporcionar una base cientíca sensible y apropiada para el uso
de los medicamentos en la terapéutica humana. En esencia, el libro presenta los fundamentos básicos para entender el tratamiento farmacológico actual, lo que incluye cómo redactar recetas y cómo
ajustar las dosis en ancianos, niños y ciertos pacientes con algún trastorno clínico. La estrategia con
la que se manejan las interacciones farmacológicas potenciales se revisan por medio de varios cuadros que explican las interacciones fármaco-fármaco, fármaco-alimento y fármaco-enfermedad que
se enfrentan más a menudo en la odontología.
El objetivo de la integración de este libro es explicar los fundamentos tras la prescripción de
diversos medicamentos para distintas afecciones dentales y ayudar al odontólogo a elegir los antibióticos, los antimicóticos o los antivirales adecuados. Entender la manera en que los medicamentos
producen sus efectos permite al profesional dental entender mejor las diferentes acciones y los
efectos adversos que producen los medicamentos. Se pretende que Fármacos en odontología. Guía
de prescripción sea un libro de bolsillo para referencia rápida.
Este libro se presenta con un formato fácil de manejar, con preguntas y respuestas. Se incluyen
muchos cuadros que resumen la información en el texto y facilitan la localización del material. En el
libro se incluyen tratamientos farmacológicos basados en evidencia con referencias actuales relacionadas con el tratamiento farmacológico coadyuvante del paciente dental. El libro se divide en nueve
secciones: Introducción a la farmacología, La receta y los nombres de los medicamentos, Dosicación farmacológica, Secciones de vademécum, Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas, Teoría basada en evidencia para la prescripción de medicamentos, Manejo de los pacientes
odontológicos con otras enfermedades, Remedios herbolarios y naturales, y Apéndices (Tratamiento
para el cese del tabaquismo, Signos bucales generados por medicamentos, Guías para la prolaxis
antibiótica de la American Heart Association, Listado de cuadros, Datos clave de farmacología en la
práctica dental y Formulario de fármacos dentales). Se presenta la farmacoterapia para cada disciplina odontológica, lo que incluye a la periodoncia, la implantología, la cirugía oral y la endodoncia.
Las características de la obra incluyen:
Facilidad de lectura: formato breve y sencillo con preguntas y respuestas, que relacionan la
teoría farmacológica con la práctica clínica dental.
Información que es necesario conocer: el contenido de este libro se escribió pensando en
todas las preguntas que los profesionales se plantean al prescribir medicamentos a sus pacientes.
Cuadros de medicamentos: se incluyen muchos cuadros en este libro, que no sólo resumen
las principales características farmacológicas de las diferentes disciplinas, sino también permiten al lector revisar los medicamentos clave y las teorías más destacadas, con un simple
vistazo.
V
Dedicatoria
Prefacio
Dedico este libro a mi familia, en particular mis padres, el Dr. Abraham y Gertrude Weinberg, por sus
ideas maravillosas que inducen al pensamiento en relación con la medicina y la farmacología.
VII
Colaboradores
El autor desea agradecer a las siguientes personas por su asistencia para escribir este libro:
James B. Fine, DMD
Assistant Dean for Postdoctoral Education
Associate Professor of Clinical Dentistry and Postdoctoral Director of Periodontics
College of Dental Medicine of Columbia University
New York, New York
Larry Gupta, RPh
Clinical Pharmacist
Englewood, New Jersey
David Hershkowitz, DDS
Clinical Assistant Professor
Associate Chair Clinical Education
Department of Cariology & Comprehensive Care
New York University College of Dentistry
New York, New York
Howard D. Silverman, DDS
Associate Professor
Department of Endodontics
New York University College of Dentistry
New York, New York
Surrendra M. Singh, BSc, BDS, MDS
Professor
Department of Periodontology
New Jersey Dental School
University of Medicine and Dentistry of New Jersey
Newark, New Jersey
IX
Contenido
Prefacio
Prefacio
Dedicatoria
Colaboradores
V
VII
IX
Capítulo 1. Introducción a la farmacología
1
I. Denición de términos
II. Farmacocinética
III. Farmacodinamia
1
3
7
Capítulo 2. La receta y los nombres de los medicamentos
I. Partes de una receta
II. Sustitución genérica
III. Medicamentos controlados
IV. Principios de la elaboración de recetas
V. Cómo evitar errores en la prescripción
11
11
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13
17
22
Capítulo 3. Dosicación farmacológica
25
I. Principios básicos de la dosicación farmacológica
II. El paciente pediátrico
a. Penicilina VK suspensión oral
b. ¿Cómo se calcula la dosis si el niño puede deglutir tabletas?
c. Si se va a prescribir amoxicilina
d. Azitromicina
e. Clindamicina
III. Pacientes embarazadas y durante la lactancia
IV. Pacientes geriátricos
V. Paciente con disfunción renal
VI. Paciente con problemas hepáticos
Capítulo 4. Secciones de vademécum
25
28
29
29
30
32
32
34
37
37
39
43
I. Antimicrobianos, sistémicos
a. Consideraciones generales
b. Antibióticos
c. Indicaciones especícas para la administración de antibióticos
II. Antimicrobianos, locales
a. Gluconato de clorhexidina
b. Otros colutorios bucales y productos de salud periodontal
XI
43
43
47
59
61
61
64
XII
Contenido
III. Suministro por liberación controlada de fármacos
IV. Antivirales/antimicóticos
a. Antivirales
b. Antimicóticos
V. Prescripciones para el control del dolor
a. Consideraciones generales
b. Ácido acetilsalicílico
c. Antiinamatorios no esteroideos (AINE)
d. Paracetamol
e. Analgésicos narcóticos (opioides)
f. Plan de manejo para el dolor dental agudo
VI. Sedación moderada
a. Benzodiazepinas
b. Otros medicamentos
VII. Glucocorticoides
a. Glucocorticoides tópicos
b. Otros fármacos tópicos no esteroideos usados para
el manejo de las lesiones orales
c. Corticosteroides sistémicos
Capítulo 5. Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
I. Introducción a las interacciones farmacológicas
II. Interacciones farmacológicas con antibióticos en odontología
III. Interacciones farmacológicas analgésicas en odontología
IV. Fármacos simpaticomiméticos e interacciones farmacológicas en odontología
V. Interacciones de fármacos ansiolíticos en odontología
Capítulo 6. Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
I. Consideraciones generales
II. Prescripción para enfermedades periodontales inamatorias y
procedimientos quirúrgicos periodontales
a. Gingivitis
b. Periodontitis crónica
c. Enfermedades periodontales ulcerativas
d. Periodontitis refractaria y recurrente
e. Periodontitis agresiva
f. Tratamiento periodontal
III. Prescripción en la cirugía de implantes dentales
a. Prescripción en la cirugía de elevación del piso sinusal
IV. Prescripción en la cirugía oral
V. Prescripción para las infecciones odontogénicas
a. Prescripción en los abscesos endodónticos
b. Prescripción en los abscesos periodontales
Capítulo 7. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
I. Lineamientos de la American Heart Association (AHA)
para la prolaxis antibiótica
a. Prevención de la endocarditis infecciosa:
prolaxis antibiótica para el paciente odontológico
II. Prolaxis antibiótica para pacientes con artroplastia total
III. Enfermedades cardiovasculares
a. Hipertensión
65
66
66
70
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73
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153
153
157
159
159
Contenido
b. Angina y otros trastornos cardiacos isquémicos
c. Insuciencia cardiaca congestiva
d. Paciente que toma dosis bajas de AAS y otros fármacos antiagregantes
e. Paciente anticoagulado (paciente que toma warfarina o heparina)
f. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
g. Infarto del miocardio
h. Arritmias cardiacas
i. Valvulopatía cardiaca
IV. Paciente embarazada y en el posparto
V. Supresión suprarrenal y enfermedad tiroidea
VI. Asma
VII. Diabetes mellitus
VIII. Trastornos psiquiátricos/neurológicos
IX. Trasplante de órganos
X. Hepatopatía
XI. Enfermedad renal crónica
XII. Drogas recreativas e ilegales
XIII. Bifosfonatos
XIV. Tuberculosis
XV. Cirugía bariátrica
XVI. Feocromocitoma
Capítulo 8. Remedios herbolarios y naturales
I. Interacciones entre remedios herbolarios y fármacos
II. Implicaciones en odontología
XIII
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193
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202
202
204
209
209
211
Apéndice 1. Tratamiento para el cese del tabaquismo
213
Apéndice 2. Signos bucales generados por medicamentos
219
Apéndice 3. Guías para la prolaxis antibiótica de la American Heart Association
223
Apéndice 4. Listado de cuadros
225
Apéndice 5. Datos clave de farmacología en la práctica dental
227
Apéndice 6. Formulario de fármacos dentales
229
Analgésicos
No narcóticos
Narcóticos
Antibióticos
Penicilinas
Eritromicinas
Lincomicinas
Tetraciclinas
Fluoroquinolonas
Otros
Antimicrobianos tópicos
Fármacos antimicóticos
Fármacos antivirales
Índice
229
229
229
229
229
230
230
230
230
230
230
230
230
231
1
Introducción
a la farmacología
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
I. Denición de términos
Absorción Movimiento de un fármaco desde su sitio de administración (oral, tópico o inyección)
hacia la circulación sistémica (torrente sanguíneo).
Acción farmacológica Respuesta de una materia viva a la administración de una sustancia química.
Los niveles de acción farmacológica incluyen el celular o el molecular. El sitio celular de acción
farmacológica se dene a medida que las partes extrañas entran al cuerpo, dado que reaccionarán con al menos una porción de la célula. Ahí es donde ocurre la reacción inicial. En el nivel
molecular, las moléculas del fármaco reaccionan con las moléculas del cuerpo.
Anidad Capacidad de un fármaco para unirse al receptor y generar una respuesta terapéutica.
Biodisponibilidad Cantidad de un fármaco (expresada como porcentaje) que llega a la circulación
sistémica. Por ejemplo, cualquier medicamento que se administra por vía intravenosa tiene una
biodisponibilidad de 100%.
Biológicos Sustancias que se producen en forma natural en el cuerpo de un animal o una persona.
Cinética de orden cero El fármaco se elimina a una velocidad constante sin importar su concentración;
es lineal en el tiempo. La eliminación de una concentración elevada de alcohol es ejemplo de una
sustancia que sigue una cinética de orden cero (Weinbert, 2002; Gossel, 1998a, b).
Cinética de primer orden La velocidad de eliminación del fármaco disminuye con el tiempo, es decir,
la velocidad a la que se elimina el medicamento disminuye a medida que lo hace la concentración.
Casi todos de los medicamentos se eliminan del cuerpo con una cinética de primer orden.
Creatinina Producto de desecho del músculo esquelético que deriva de la degradación de la creatinina fosfato.
Depuración Medida cuantitativa de la velocidad de eliminación de un fármaco del cuerpo, dividida
por su concentración.
Depuración de creatinina (DCr) Prueba que compara la concentración de creatinina en la orina
con la de creatinina en la sangre y permite determinar si el funcionamiento de los riñones es
normal.
Distribución Movimiento de un fármaco a través del cuerpo hacia los diversos tejidos/órganos
blanco (sitio de acción) después de entrar al torrente sanguíneo.
Dosis Cantidad de medicamento que se toma en un momento determinado.
Dosis de carga (DC) Puede administrarse una dosis inicial más alta de un medicamento al iniciar
un ciclo terapéutico (para obtener concentraciones plasmáticas terapéuticas con rapidez) antes
de disminuirla hasta la dosis de mantenimiento más adelante. Una dosis de carga se administra
el primer día de un tratamiento farmacológico.
1
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 1)
Dosis de mantenimiento (DM) Dosis de medicamento que permite mantener de manera constante la
concentración plasmática del fármaco dentro de un rango terapéutico. La dosis de mantenimiento se
administra luego de la dosis de carga más alta que puede administrarse el primer día del tratamiento
farmacológico.
Efecto de primer paso (o metabolismo de primer paso) Antes de que un fármaco administrado
por vía oral entre a la circulación sistémica, pasa por el hígado para ser metabolizado o biotransformado. Algunos fármacos administrados por vía oral pueden sufrir un efecto de primer paso
intenso, de modo que son inecaces al momento de llegar al torrente sanguíneo, en tanto que
otros sufren un efecto de primer paso leve y mantienen su ecacia original. Los medicamentos
que sufren un efecto de primer paso intenso no pueden administrarse por vía oral porque son
farmacológicamente inecaces en el momento en que alcanzan la circulación general. La lidocaína
es ejemplo de un fármaco que no puede administrarse por vía oral debido a que sufre un metabolismo de primer paso intenso.
Ecacia Capacidad de un fármaco para estimular al receptor y producir su máxima respuesta posible.
Dos medicamentos pueden tener la misma ecacia, pero diferentes potencias, caso en que uno es
más fuerte (mayor potencia) que el otro, pero ambos producen el mismo efecto.
Enzimas del sistema de citocromos P450 (CYP) Se encuentran sobre todo en el hígado y son responsables del metabolismo de muchos medicamentos. Diversas interacciones farmacológicas
ocurren debido a que algunos fármacos son inhibidores o inductores del sustrato (medicamento
que se está metabolizando), lo que da origen a concentraciones sanguíneas altas o bajas de uno
u otro fármaco.
Estado estable Punto en que la velocidad de ingreso del fármaco al cuerpo es igual a la velocidad de
eliminación. De este modo, la cantidad o concentración en el cuerpo alcanza una meseta.
Fármaco Cualquier sustancia que cambia una función normal o modica un proceso patológico.
Farmacocinética Estudio de la acción del fármaco una vez que está dentro del organismo. Describe
la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación del fármaco del cuerpo.
Farmacodinamia Describe la forma en que actúa el fármaco; su mecanismo de acción. La forma en
que el fármaco interactúa con los receptores y lo que ocurre una vez que se une a los mismos.
Farmacogenética Convergencia de la farmacología y la genética que analiza los factores genéticos
que inuyen en la respuesta del organismo a un medicamento.
Farmacognosia Estudio de los medicamentos derivados de hierbas u otras fuentes naturales.
Farmacología Palabra de origen griego que se dene como la ciencia que trata sobre los fármacos
y sus interacciones con los componentes del cuerpo.
Farmacoterapéutica Uso médico de los fármacos en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento
de las enfermedades.
Evento farmacológico adverso (EFA) Daño que resulta del uso de un fármaco. Es una respuesta desfavorable y no intencional que resulta de la administración de un medicamento. Incluye los generados por errores de medicación, como por calcular mal la dosis o leer incorrectamente una receta.
Índice terapéutico (IT) (relación terapéutica) Medida de la seguridad relativa de un medicamento. El
índice terapéutico se expresa como la relación entre la dosis tóxica o letal (DL) y la dosis terapéutica
(DT). Por ejemplo, el litio tiene un índice terapéutico estrecho, por lo que si la dosis supera tan sólo por
un poco el intervalo terapéutico, puede generar toxicidad. Los pacientes deben seguir un tratamiento
de mantenimiento crónico con litio para evitar la toxicidad. Por otro lado, la penicilina tiene un índice
terapéutico amplio, por lo que una dosis ligeramente mayor que lo habitual no provoca toxicidad.
Metabolismo (biotransformación) Mecanismo primario de eliminación del fármaco del organismo.
La biotransformación suele dar n a la acción farmacológica del medicamento.
Polifarmacia Consumo por parte del paciente de múltiples medicamentos distintos que incluyen los
de venta libre y los prescritos por el médico.
Potencia Fuerza del medicamento.
Profármaco Fármaco que se activa sólo después de que se ingiere y se metaboliza en el hígado. La
codeína se convierte de su forma inactiva en su forma farmacológicamente activa, la morna,
mediante su metabolismo de primer paso.
Prolaxis con antibióticos Antibiótico que se administra para prevenir una infección.
Intervalo terapéutico Rango de dosis de un fármaco que consigue la respuesta farmacológica deseada.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
2
Introducción a la farmacología
3
Reacción farmacológica adversa (RFA) Daño al organismo debido a un medicamento que se prescribió en forma adecuada (p. ej., un fármaco que se administró en dosis normales y por la vía indicada). Algunos ejemplos de este tipo de reacción son la alergia a la penicilina o el efecto
colateral (secundario) de un medicamento.
Terapéutica Rama de la medicina que se enfoca en el tratamiento de una enfermedad.
Toxicología Estudio de los venenos y las intoxicaciones.
Unión a proteínas Acoplamiento de un fármaco a las proteínas del plasma. Los fármacos que se
unen a una proteína se encuentran inactivos y se activan en la forma libre no unida.
Vida media de eliminación (t½) Tiempo requerido para reducir 50% la cantidad o la concentración
del fármaco en el cuerpo. Sin embargo, una vez que la primera mitad ha desaparecido, le tomará
al cuerpo más tiempo eliminar el 50% restante. Por lo general se requieren alrededor de cinco
vidas medias para eliminar 99% del medicamento. Para determinar el tiempo que se necesita para
que 99% de un fármaco se elimine del cuerpo, se multiplica la vida media del fármaco por 5.
II. Farmacocinética
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Cuál es la denición de farmacocinética y por qué es importante conocerla?
R. La farmacocinética describe las acciones del fármaco a medida que se mueve por el organismo y
la forma en que el cuerpo inuye sobre las concentraciones del medicamento. Resulta más fácil recordar
la farmacocinética usando el acrónimo ADME (A = absorción hacia la circulación sistémica; D = distribución a los tejidos y órganos blanco; M = metabolismo o biotransformación; E = eliminación del organismo). Es importante conocer las bases de la farmacocinética para comprender los principios básicos de la
prescripción de medicamentos. La farmacocinética (p. ej., la absorción de los fármacos en la sangre)
puede verse alterada cuando ciertos antibióticos prescritos por el dentista se toman con alimentos. Debe
informarse al paciente y anotar en su expediente la forma en que deben tomarse los medicamentos
prescritos (p. ej., antibióticos, antimicrobianos, analgésicos, antimicóticos, antivirales, uoruros).
P. ¿Qué factores afectan la velocidad de absorción de un fármaco?
R. Hay muchos factores gastrointestinales que pueden inuir sobre la velocidad de absorción de
los medicamentos hacia la circulación sistémica, que incluyen la acidez gástrica y el contenido de alimentos en el estómago.
Algunos medicamentos prescritos en odontología deben tomarse con los alimentos para atenuar
la irritación gastrointestinal, algunos deben tomarse en ayuno debido a que la comida puede retrasar
su absorción y otros más pueden tomarse de manera independiente al consumo de alimentos, debido
a que no intereren con su absorción. Por lo general, la absorción total del medicamento no se reduce, sino que se requiere más tiempo para su absorción. A menudo son los antibióticos los que tienen
mayores restricciones en relación con los alimentos. Los antiinamatorios no esteroides como el ibuprofeno deben tomarse con los alimentos para evitar la irritación gástrica. En los distintos capítulos se
analizarán medicamentos especícos.
P. ¿Qué signica tomar un medicamento “con el estómago vacío”?
R. Signica que se debe tomar el fármaco en un lapso de una hora antes de comer o dos horas después de un alimento. Tomar un medicamento con el estómago vacío no signica mantenerse en ayuno.
P. ¿Cómo es la farmacocinética de un medicamento administrado por vía oral?
R. La farmacocinética de un fármaco de administración oral como la penicilina VK se describe a
continuación (Weinberg, 2002; Gossel 1998a, b):
1. Un fármaco que se administra por vía oral se deglute y pasa por el esófago. Es importante tomar la
tableta/cápsula con un vaso de agua para facilitar su paso a través del esófago y hacia el estómago.
2. En el estómago, la tableta/cápsula debe liberarse según su forma farmacéutica. Una vez que la
tableta se ha “fragmentado” o la cápsula se ha “abierto” y el ingrediente activo se libera, hay una
disolución del fármaco a partir de las partículas liberadas. Algunos fármacos ácidos tienen una
cubierta entérica para proteger la mucosa gástrica. Las formas farmacéuticas como los jarabes o
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 1)
las soluciones se encuentran ya en forma líquida de modo que están disponibles de forma inmediata para su absorción y transporte. Una cápsula de gel líquido (Aleve, Advil) se formula para disolverse con rapidez, lo que permite que el líquido dentro de la cápsula se absorba sin demora.
El fármaco pasa al segmento proximal del intestino delgado (duodeno) donde tiene lugar la mayor
parte de la absorción hacia la circulación sistémica debido a que el intestino delgado tiene una gran
área de supercie por la presencia de microvellosidades en las que pueden difundirse los fármacos.
A partir del intestino delgado, las moléculas del medicamento son absorbidas hacia el torrente
sanguíneo. Muchos factores pueden afectar la velocidad y el grado de absorción del fármaco, lo
que incluye alimentos y minerales. Por ejemplo, la tetraciclina no debe administrarse junto con
lácteos o minerales (p. ej., hierro, calcio, magnesio) debido a que se forman complejos insolubles
en el tracto intestinal, lo que hace más lenta la absorción. Esto puede evitarse al tomar tetraciclina 1 o 2 horas antes o después del producto lácteo/mineral. Algunos antibióticos (p. ej., tetraciclina) deben tomarse en ayunas (una hora antes o dos horas después de las comidas), lo que
aumenta la tasa de absorción. La mayor parte de los antibióticos pueden tomarse sin tomar en
cuenta la ingesta (con o sin alimentos) pero si hay alteraciones gástricas hay que hacerlo con los
alimentos (Huang et al., 2009).
La absorción ocurre cuando un fármaco no se encuentra ionizado o en su forma cargada y si es más
liposoluble. Casi todos los fármacos se combinan con una sal para aumentar su absorción (p. ej.,
clorhidrato de lidocaína, clorhidrato de tetraciclina, iclato de doxiciclina, trihidrato de amoxicilina).
Antes de que un fármaco administrado por vía oral alcance la circulación sistémica, viaja al hígado a través de la vena porta, donde es expuesto de inmediato al metabolismo a cargo de las
enzimas hepáticas (Huang et al., 2009). Esta primera exposición se conoce como efecto de primer paso. Algunos fármacos se inactivan, como la lidocaína o la morna que pasan por un extenso efecto de primer paso se inactivan, por lo que no pueden administrarse por vía oral. El
diazepam (Valium) tiene una biodisponibilidad cercana a 100% (metabolismo de primer paso
bajo) por lo que sus dosis por vía oral e intravenosa son similares. Las vías alternas de administración que evitan el efecto de primer paso incluyen la sublingual, rectal o parenteral (intravenosa, intramuscular y subcutánea) (Pond & Tozer 1984; Fagerholm 2007).
Una vez que llega a la circulación sistémica, el fármaco se distribuye por la sangre hacia los diversos órganos. Muchos medicamentos se unen a proteínas circulantes, como la albúmina (fármacos
ácidos) y glucoproteínas (fármacos básicos). Los medicamentos con gran unión a proteínas no
son activos y sólo lo es el medicamento libre que no está unido a proteínas.
Una vez que el fármaco ha ejercido sus acciones, debe eliminarse del cuerpo. La primera parte de
la eliminación incluye el metabolismo o biotransformación, que ocurre sobre todo en el hígado.
Puede ser que un fármaco requiera pasar varias veces por el hígado antes de ser metabolizado por
completo. La biotransformación convierte las moléculas liposolubles del medicamento en metabolitos y productos nales que son más hidrosolubles y fáciles de eliminar del cuerpo. La mayor
parte de los procesos de conversión farmacológica ocurre en el hígado por medio de enzimas
metabolizadoras llamadas enzimas microsómicas. Estas enzimas, que también se conocen como
enzimas del citocromo P450 (CYP) son las enzimas principales encargadas de la oxidación de
muchos medicamentos. Hay muchas isoenzimas distintas que metabolizan diferentes fármacos (p.
ej., la CYP3A4 actúa sobre muchos medicamentos para uso odontológico). Diversas interacciones
fármaco-fármaco o fármaco-alimento ocurren mediante enzimas microsómicas. Algunos medicamentos conocidos como profármacos (p. ej., la codeína es transformada por la enzima hepática
CYP2D6 en su la forma activa, la morna) carecen de actividad farmacológica a menos que se
metabolicen primero en el organismo para obtener forma activa (Weinberg, 2002).
Eliminación del fármaco: ahora el metabolito más hidrosoluble debe eliminarse del cuerpo. La
principal vía de eliminación del mismo es por los riñones. Las enfermedades renales pueden prolongar de forma considerable la duración de la acción farmacológica y puede ser necesario que
el médico ajuste la dosis. Ocurre cierta eliminación a través de pulmones, leche materna, sudor,
lágrimas, heces y bilis. Algunos medicamentos (p. ej., la tetraciclina) se eliminan en la bilis, entran
al intestino delgado y nalmente se excretan en las heces. La mayor parte de la bilis retorna al
hígado mediante la circulación enterohepática y a la larga se metaboliza en el hígado y se ex-
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Introducción a la farmacología
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creta a través de los riñones. Esta vía de reabsorción es útil para prolongar la actividad (aumentando la vida media) de algunos antibióticos (Weinberg, 2002).
P. ¿Cuál es la denición de absorción farmacológica?
R. La absorción de un fármaco es el movimiento del mismo del sitio de administración a la circulación sistémica.
P. ¿Qué signica que un medicamento tenga una biodisponibilidad de 100%?
R. La biodisponibilidad describe la fracción del fármaco administrado que llega hasta la circulación sistémica. La determinan la velocidad y el grado de absorción, así como la cantidad de fármaco
que se absorbe. Indica que el medicamento se absorbe en su totalidad hacia la sangre. Sólo aquellos
fármacos que se administran por vía intravenosa tienen una biodisponibilidad de 100% porque el
total del medicamento entra directamente a la sangre. Un fármaco que se administra por vía oral sufre
un extenso metabolismo de primer paso (o efecto de primer paso) al pasar primero por el hígado,
donde se metaboliza y puede inactivarse casi del todo antes del momento en que alcanza la circulación sistémica. Un medicamento de este tipo tiene una baja biodisponibilidad.
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P. ¿Cuál es el primer paso en la absorción farmacológica?
R. La desintegración de la forma farmacéutica para obtener una sustancia que pueda absorberse con
facilidad es el primer paso antes de que el medicamento sea absorbido en el intestino delgado. El estómago debería ser el primer sitio de absorción, pero en realidad es un sitio con capacidad de absorción debido
a que su área de supercie es reducida. Una tableta debe desintegrarse para que se libere el ingrediente
activo, lo cual toma cierto tiempo. La cápsula debe abrirse, lo que implica menos tiempo que con la tableta. Un medicamento en solución se encuentra ya en forma líquida, por lo que se absorbe con facilidad y se
desintegra y absorbe con mayor rapidez que todas las otras formas farmacéuticas de administración oral.
El orden de biodisponibilidad es solución oral > suspensión oral > cápsula > tableta (Lloyd et al., 1978).
P. ¿Hay absorción sistémica de un anestésico tópico que se aplica en la supercie de la encía?
R. Sí. El objetivo de las presentaciones tópicas es maximizar la concentración del fármaco en el
sitio blanco, al tiempo que se minimizan los posibles efectos adversos sistémicos. Aunque no se desee
la absorción del fármaco puede ocurrir en cierto grado, sobre todo si el medicamento se aplica sobre
una piel o encía con abrasiones.
Debido a su naturaleza lipofílica, el estrato córneo de la piel puede actuar como reservorio para
diversos medicamentos. En consecuencia, los efectos locales del fármaco pueden ser lo sucientemente prolongados como para permitir la aplicación una vez al día. Por ejemplo, la aplicación de una
dosis diaria de preparados de corticoesteroides es tan ecaz como múltiples aplicaciones en la mayor
parte de las circunstancias. El acceso directo a la piel puede predisponer al paciente a aplicaciones
tópicas frecuentes, lo que aumenta el riesgo de efectos sistémicos adversos.
P. ¿Cómo pasa un fármaco hacia la circulación sistémica?
R. Un fármaco debe atravesar varias membranas celulares para llegar a la sangre; debe tener
cierta hidrosolubilidad para atravesar por líquidos acuosos y cierta liposolubilidad para pasar por la
membrana celular, la cual tiene dos capas de fosfolípidos.
P. ¿Cuál es la nalidad de añadir epinefrina a un anestésico local?
R. La epinefrina es un vasoconstrictor que actúa constriñendo los vasos sanguíneos y disminuyendo de esta forma el ujo de sangre en el área en que se inyecta la solución anestésica. Esto permite que
la misma permanezca más tiempo en el sitio de acción, y más lenta la absorción de la solución anestésica. Además, al actuar como vasoconstrictor atenúa el sangrado en el sitio quirúrgico.
P. ¿Qué es la distribución farmacológica y qué factores inuyen sobre ella?
R. La distribución farmacológica consiste en el movimiento de un fármaco en la sangre o la linfa
hasta sus diversos sitios de acción del organismo. Un factor importante que afecta la distribución de un
fármaco es la unión a proteínas. Muchos medicamentos en la sangre se unen a proteínas circulantes
6
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 1)
como es el caso de la albúmina para, aquellos que son ácidos (p. ej., penicilina, barbitúricos, ácido acetilsalicílico, vitamina C), y de las glucoproteínas ácidas y lipoproteínas para los que son básicos (p. ej.,
analgésicos narcóticos, eritromicina). Cuando los fármacos se unen a proteínas plasmáticas circulan en
la sangre de forma inactiva. Esta unión a las proteínas es temporal y reversible y le permite convertirse
en fármaco libre. Sólo los medicamentos que no están unidos a las proteínas plasmáticas están “libres y
activos” y se unen a receptores especícos en el órgano/tejido blanco. Otro factor que afecta la distribución farmacológica es el ujo de sangre en el órgano blanco.
P. ¿Cuál es la denición de concentración ecaz mínima de un medicamento?
R. La concentración ecaz mínima (CEM) es la cantidad necesaria de un fármaco para producir
su efecto terapéutico. Es importante saber lo anterior debido a que no debe administrarse un fármaco
para superar su CEM y obtener concentraciones tóxicas. La concentración ideal de un medicamento
debe ubicarse entre su CEM y su concentración tóxica. Esto se conoce como el intervalo terapéutico.
Por ejemplo, después de cirugía periodontal, se recomienda que el paciente tome ibuprofeno (Motrin,
Nuprin). El paciente decide que sólo va a tomar una tableta de 200 mg al día. El paciente experimenta
dolor debido a que no se alcanzó el rango terapéutico. Por lo tanto, debe tomar 2 o 3 tabletas que
aumentarán la concentración plasmática de ibuprofeno hasta su intervalo terapéutico. Si la persona
toma 5 o más tabletas a la vez, pueden aparecer reacciones adversas, dado que la concentración plasmática de ibuprofeno estaría fuera del intervalo terapéutico y se habría alcanzado la dosis máxima más
allá de la cual el efecto analgésico no aumenta.
P. ¿Cuál es la denición de vida media de eliminación de un medicamento?
R. La vida media de eliminación (t½) es esencialmente la duración de acción de un medicamento.
Asimismo, se utiliza para determinar su dosicación. La vida media de eliminación se dene como el
periodo necesario para que el medicamento disminuya su concentración inicial 50% después de su
administración. La segunda vida media es cuando se elimina otro 50%, dejando 25% en la sangre. La
tercera vida media es cuando se elimina otro 50%, dejando 12.5% en la sangre. Los fármacos tienen
diferentes vidas medias predeterminadas. La t½ del fármaco se utiliza para determinar la dosicación
del medicamento y la duración de su acción farmacológica. A medida que se administran dosis repetidas de un medicamento, su concentración plasmática se acumula y alcanza un “estado estable”. Éste
tiene lugar cuando la cantidad del fármaco en plasma alcanza una concentración que se considera
ecaz. Para poder alcanzar un estado estable, la cantidad administrada del medicamento debe equilibrarse con la cantidad que se elimina del cuerpo. Suelen requerirse entre 4 y 5 vidas medias para alcanzar un estado estable clínico y alrededor de seis vidas medias antes de que 98% del medicamento se
elimine del cuerpo. Por ejemplo, si un fármaco tiene una t½ de 2 horas, tardará de 8 a 10 horas para alcanzar un estado estable clínico.
Los medicamentos con una t½ breve se eliminan más rápido que aquellos con una t½ prolongada.
Por ejemplo, el clorhidrato de tetraciclina tiene una t½ de 6 a 12 horas y el hiclato de doxiciclina tiene
una t½ de 14 a 24 horas. Así, la dosis de tetraciclina es una cápsula cada 4 horas en tanto que la de
doxiciclina es 100 mg cada 12 horas el día 1, y luego 100 mg al día. En promedio, la vida media de la
doxiciclina es cercana a 19 horas. Al multiplicar 19 horas por 6 horas (t½ promedio para eliminar 98%
del cuerpo) (19 x 6 = 114 horas) toma 114 horas o unos 5 días, antes de que 98% de la doxiciclina se
haya eliminado del cuerpo. La penicilina VK tiene una t½ de 30 minutos y la amoxicilina tiene una t½
de 1 a 1.3 horas. Así, la penicilina se administra cada 6 horas y la amoxicilina cada 8 horas (Thomson,
2004a, b).
El ibuprofeno tiene una t½ breve y se elimina del organismo más rápido que un medicamento con
una t ½ mayor. El ibuprofeno requiere un esquema de dosicación más frecuente y regular de 200 a
400 mg cada 4 a 6 horas para acumularse y mantener una concentración lo sucientemente elevada
en plasma para tener ecacia terapéutica.
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P. ¿Qué signica el término “dosis”?
R. La dosis es la cantidad del medicamento que se toma en cualquier ocasión determinada. La
dosis se expresa como el peso del fármaco (p. ej., 500 mg), la cantidad de la forma farmacéutica (p. ej.,
una cápsula) o el volumen de líquido (p. ej., dos gotas).
Introducción a la farmacología
7
P. ¿Cuál es la denición de volumen de distribución (VD)?
R. El volumen de distribución (VD) se reere a la distribución del fármaco en varios tejidos del
cuerpo. El volumen de distribución se calcula en referencia al volumen de líquido (es decir, plasma,
líquido intersticial [el líquido entre las células] y linfa) en que un fármaco es capaz de distribuirse para
llegar a los órganos. El volumen de distribución puede usarse para calcular la depuración del medicamento (Aki et al., 2010; Thomson, 2004a, b).
P. ¿Qué es la biotransformación farmacológica?
R. La biotransformación (o metabolismo, como en ocasiones se le llama) de un fármaco es un
proceso para terminar la acción del mismo. Por lo general la biotransformación ocurre en el hígado
por las enzimas, pero también puede ocurrir en el plasma y en los riñones.
P. ¿Cuál es la importancia de la depuración farmacológica?
R. La depuración se reere al volumen de líquido (p. ej., plasma) que estaría libre por completo del
medicamento si la totalidad del fármaco excretado se eliminara de dicho volumen de líquido. En esencia, la depuración es la eliminación de un fármaco del plasma. Es un valor que se calcula y mide en litros/hora. La depuración indica la capacidad del hígado y los riñones para eliminar un medicamento.
La depuración puede verse disminuida en los ancianos. Tanto la depuración como el VD son valores
importantes para determinar la vida media de un medicamento (Gossel, 1998a, b).
P. ¿Qué debe ocurrirle a un fármaco en el cuerpo para que produzca su efecto farmacológico?
R. La velocidad de absorción debe ser mayor que la de eliminación para que el medicamento
haga efecto en el cuerpo. Por lo general la velocidad de eliminación es más lenta que la de absorción,
por lo que es la velocidad de eliminación el factor que controla la presencia del fármaco en el organismo (Fujimoto, 1979).
III. Farmacodinamia
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P. ¿Cuál es la denición de farmacodinamia y su relevancia en odontología?
R. La farmacodinamia se relaciona con el mecanismo de acción de los fármacos o con la forma en
que el medicamento actúa en el organismo para producir una respuesta farmacológica, así como la relación entre la concentración farmacológica y la respuesta. Es importante conocer el mecanismo de acción
de los medicamentos debido a que ayuda a entender el motivo por el cual se prescribe un fármaco.
P. ¿Cuál es la denición de anidad farmacológica?
R. La anidad es la capacidad de un fármaco de unirse a un receptor para obtener una respuesta farmacológica. Si un fármaco tiene una mayor anidad que otro, signica que se une con más facilidad al receptor. Un medicamento con una “alta anidad” es uno que puede producir una respuesta
incluso con una dosis baja.
P. ¿Los fármacos forman enlaces fuertes con los receptores?
R. Casi todos los medicamentos se unen con debilidad a sus receptores mediante enlaces de hidrógeno, iónicos y también hidrófobos. Como se trata de enlaces débiles, el fármaco puede unirse y separarse del receptor. Algunos medicamentos se unen con fuerza al receptor mediante enlaces covalentes.
P. ¿Pueden los fármacos unirse a otros receptores además de a sus receptores especícos?
R. Sí. Por ejemplo, los antipsicóticos atípicos se unen a receptores dopaminérgicos para producir
su efecto antipsicótico, pero también se unen a receptores alfa, lo cual provoca efectos adversos
(como la pérdida del peso corporal), y su unión a receptores muscarínicos induce xerostomía.
P. ¿Cómo induce la mayor parte de los fármacos su respuesta terapéutica?
R. Casi todos los medicamentos tienen anidad por un receptor especíco. La mayor parte de los
receptores corresponde a proteínas. Una vez que el fármaco se une al receptor ocurre una respuesta
terapéutica. Los receptores tienen una estructura estérica o tridimensional, de modo que cuando el
8
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 1)
sustrato o el fármaco se une a ese receptor, el receptor sufre realineación estérica o cambia, lo que
permite que el fármaco se una con mayor precisión al receptor y tenga más ecacia.
P. ¿Todos los medicamentos interactúan con receptores para inducir una respuesta terapéutica?
R. No. La epinefrina se une a los receptores alfa y beta en los órganos, pero también produce
algunos de sus efectos al activar una enzima llamada adenilato ciclasa. Asimismo, los gases anestésicos no se unen a receptores en el sistema nervioso central y los antiácidos no actúan mediante interacción con receptores.
P. ¿Qué son los agonistas y los antagonistas farmacológicos?
R. Los medicamentos producen sus efectos al alterar la función de las células y los tejidos en el
cuerpo o en microrganismos como las bacterias. La mayor parte de los medicamentos muestra anidad por un receptor blanco, que suele ser una proteína en la supercie celular. Una vez que se une a
un receptor, puede actuar ya sea como agonista (produce una respuesta de estimulación) o como
antagonista (se ubica en el sitio del receptor y evita que el agonista se una al receptor; un antagonista no produce una respuesta terapéutica).
Por ejemplo, la epinefrina, en dosis bajas se utiliza en oftalmología como un agonista que al unirse
con los receptores beta2 produce vasodilatación en el músculo esquelético. Esta vasodilatación tiende a
disminuir la resistencia periférica y por lo tanto la presión arterial diastólica. Al mismo tiempo, los receptores beta1 (y beta2) en el corazón se activan para aumentar el gasto cardiaco y la presión arterial sistólica. Estos dos efectos se anulan ente sí en lo que se reere a la presión arterial media.
Un ejemplo de un antagonista es el umazenilo (Romazicon), que es un antagonista del receptor
benzodiazepínico que se utiliza para tratar la sobredosicación de benzodiazepinas. Se sitúa sobre el
receptor y evita la unión de la benzodiazepina. Naloxona (Narcan) es un antagonista del receptor de los
narcóticos.
P. ¿Cuál es el índice terapéutico de un fármaco?
R. El índice terapéutico (IT) es la mediana de la dosis ecaz (DE50) requerida para producir una
respuesta terapéutica especíca en 50% de los pacientes. La dosis letal 50 (DL50) se reere a la dosis del
fármaco que será letal en 50% de un grupo de animales, no de humanos. Para determinar la seguridad
del fármaco, el IT se calcula como la relación de su DL50 con su DE50. Algunos medicamentos (p. ej., litio,
digoxina) tienen un IT estrecho, por lo que se requiere su cuanticación sistemática en sangre para
asegurar que la concentración del fármaco en plasma está dentro del rango terapéutico.
P. ¿Qué es una reacción farmacológica adversa y por qué es importante reconocerla?
R. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dene una reacción farmacológica adversa (RFA)
como cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que ocurre cuando un medicamento se prescribe de forma apropiada en las dosis usadas de ordinario en humanos para la prolaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad. Los errores médicos no se incluyen en esta
denición. La osteonecrosis mandibular inducida por bifosfonatos es una RFA. Otros ejemplos de este
tipo de reacciones incluyen interacciones farmacológicas, reacciones alérgicas y fenómenos adversos
irritativos como los trastornos gastrointestinales (náusea, diarrea). Una interacción farmacológica ocurre cuando los efectos de un fármaco se ven alterados por los efectos de otro compuesto, lo que da
como resultado un aumento o disminución de su concentración. Una reacción farmacológica debida
a un medicamento es la respuesta anormal e indeseable que varía desde un exantema leve hasta la
analaxia que pone en riesgo la vida. Una reacción alérgica no suele ocurrir la primera vez que se
utiliza el medicamento. Es mucho más probable que la reacción ocurra la siguiente vez que se toma
el fármaco.
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P. ¿Cuál es la diferencia entre potencia y ecacia de un fármaco?
R. La potencia es la relación entre la dosis de un fármaco y su efecto terapéutico; se reere a la
fuerza del medicamento. La ecacia se reere a la capacidad del medicamento para ejercer su efecto.
Por ejemplo, tanto 500 mg de paracetamol como 200 mg de ibuprofeno producen la misma analgesia
y tienen la misma ecacia, pero ibuprofeno es más potente porque se necesita una cantidad menor.
Introducción a la farmacología
9
P. ¿En que diere una RFA de un efecto adverso o una alergia?
R. Un efecto adverso es un tipo de reacción farmacológica adversa mediada por una respuesta
inmunitaria y no es el resultado terapéutico esperado. Se ha sugerido evitar el término “efecto colateral” y usar el término “efecto adverso o reacción farmacológica adversa” en su lugar (VA Center for
Medication Safety and VHA Pharmacy Benets Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel. 2006; Riedl & Casillas, 2003).
P. ¿Qué es un evento farmacológico adverso?
R. Un evento farmacológico adverso (EFA) es una respuesta desfavorable y no intencionada a un
medicamento que incluye las que se producen por errores médicos (p. ej., cálculos equivocados, confusión con recetas escritas a mano). En Estados Unidos, el odontólogo tiene la responsabilidad de informar
sobre cualquier EFA que ocurra a través del sistema de noticación de fenómenos farmacológicos adversos de la FDA (MedWatch). (Mayer et al., 2010). (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm)
P. ¿Cuál es la denición de tolerancia?
R. La tolerancia a un fármaco es el desarrollo de resistencia a los efectos de un medicamento, de
modo que para obtener la respuesta deseada se deberá tomar mayor cantidad del mismo. La sobredosis
es frecuente. Los narcóticos y el alcohol son ejemplos comunes de sustancias que producen tolerancia.
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REFERENCIAS
Aki, T. Heikkinen, A.T. Korjamo, T. et al. ( 2010 ) Modelling of drug disposition kinetics in in vitro intestinal absorption cell models. Basic Clinical Pharmacology and Toxicology, 106 (3): 180–188.
Fagerholm, U. (2007) Prediction of human pharmacokinetics–gastrointestinal absorption. Journal of Pharmacy and
Pharmacology, 59:905–916.
Fujimoto, J.M. (1979) Pharmacokinetics and drug metabolism. In: Practical Drug Therapy (ed. Wang, R.I.H. ), 1st
edn, pp. 11– 16. J.B. Lippincott Company, Philadelphia.
Gossel, T.A. (1998a) Pharmacology back to basics. US Pharmacist, 23:70–78.
Gossel, T.A. (1998b) Exploring pharmacology US Pharmacist, 23:96–104.
Huang, W., Lee, S.L., Yu, L.X., (2009) Mechanistic approaches to predicting oral drug absorption. Journal of the
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Lloyd, B.L. Greenblatt, D.J. Allen, M.D. et al. (1978) Pharmacokinetics and bioavailability of digoxin capsules, solutions and tablets after single and multiple dose. The American Journal of Cardiology, 2:129–136.
Mayer, M.H. Dowsett, S.A. Brahmavar, K., et al. (2010) Reporting adverse drug events. US Pharmacist, 35:HS- 15
-HS-19.
Pond, S.M. Tozer, T.N. (1984) First-pass elimination. Basic concepts and clinical consequences. Clinical Pharmacokinetics, 9:1–25.
Riedl, M.A. Casillas, A.M. (2003) Adverse drug reactions: types and treatment options. American Family Physician,
68:1781–1790.
Thomson, A. (2004a) Back to basics: pharmacokinetics. The Pharmaceutical Journal, 272:796–771.
Thomson, A. (2004b) Variability in drug dosage requirements. The Pharmaceutical Journal, 272:806–808.
VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benets Management Strategic Healthcare Group and the
Medical Advisory Panel. Adverse drug events, adverse drug reactions and medication errors. Frequently asked
questions. November 2006. (www.pbm. va.gov/vamedsafe/Adverse%20Drug%20Reaction.pdf) Accessed online December 15, 2011.
Weinberg, M.A. (2013) Fundamentals of drug action. In: Oral Pharmacology (eds. Weinberg M.A., Westphal, C.,
Fine, J.B.), 2nd edn, pp. 18–40. Pearson Education Inc., New Jersey.
2
La receta y los
nombres de
los medicamentos
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I. Partes de una receta
P. ¿Cuáles son las diferentes partes de una receta médica en México?
Encabezado
Nombre del emisor, nombre de la institución que expidió su título profesional, número de
cédula profesional y domicilio del establecimiento médico. Las recetas expedidas por especialistas deben contener el número de registro de especialidad, emitido por la autoridad competente. Estos datos deben estar impresos
Nombre del paciente (sólo en las recetas de fármacos controlados es obligatorio incluir
además la dirección y el diagnóstico del paciente)
Fecha de expedición
Cuerpo del texto
Medicamento recetado (es obligatorio anotar la denominación genérica del fármaco y, si
el médico lo desea o el paciente lo solicita, puede agregar la denominación de marca de
su preferencia), dosis, presentación, vía y frecuencia de administración, y duración del
tratamiento
Cierre
Otras indicaciones para el paciente
Firma autógrafa del médico
P. ¿Qué signica “Rx”?
R. Rx es un símbolo que se reere a “prescripción” y se utiliza en las recetas de ciertos países. Rx
corresponde al latín que signica “receta” o “tome usted” o “debe tomarse”. Esencialmente es una
indicación para tomar un compuesto especíco.
P. ¿Qué son las indicaciones para el paciente?
R. Las indicaciones para el paciente siempre deben ir en español, aunque hay médicos que utilizan abreviaturas en latín, por ejemplo “1 cap tid pc”, lo cual el farmacéutico traduce al español como
“tomar una cápsula tres veces al día después de las comidas”.
P. ¿Es necesario anotar la edad del paciente en la receta?
R. No es un requisito de acuerdo con las Ley General de Salud (LGS) mexicana, pero por lo general es de utilidad anotar la edad del paciente (en años) en la receta. En el caso de las recetas pediátricas, se recomienda anotar la edad del niño en meses si es menor de un año, y en meses y años
si tiene menos de cinco. El incluir el peso del niño también resulta útil. Esto obedece a que en algunos casos es necesario ajustar la dosis.
11
12
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
P. ¿Se requiere un código de barras en todas las recetas?
R. No. Las recetas con código de barras y foliadas sólo se requieren para la prescripción de los estupefacientes, y también para los psicotrópicos mencionados en la fracción II del artículo 245 de la LGS.
II. Sustitución genérica
P. ¿Cuándo se convierte en genérico un medicamento de marca?
R. Un medicamento de marca se vuelve genérico cuando expira su patente. Una vez que vence la
patente del medicamento de marca, varios laboratorios farmacéuticos pueden comenzar a fabricar el
equivalente genérico del medicamento. En EUA, se otorga a una compañía cinco años, prorrogables a
seis y medio, para fabricar de forma exclusiva la versión genérica de un fármaco. Después de ese periodo, otros fabricantes del medicamento genérico pueden comenzar a elaborar su propia forma genérica del mismo. Por ejemplo, la patente de Celebrex® vence en 2013. Hasta ese momento, el
celecoxib no está disponible en forma genérica (www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/
ucm079031.htm).
P. ¿Cuándo puede sustituirse un medicamento de marca por uno genérico? ¿Cuál es la diferencia
entre la denominación genérica y la denominación de marca?
R. Un fármaco genérico por lo general se fabrica y distribuye sin que su ingrediente activo tenga
patente. Sin embargo, aún si su ingrediente activo carece de patente, su formulación puede tenerla. Un
fármaco que tiene un nombre de marca está protegido por una patente, por lo cual la compañía propietaria de la misma es la única que puede fabricarlo y venderlo. Una vez que la patente del medicamento
de marca expira (entre cinco y seis años y medio en EUA, y hasta 20 años en México), la forma genérica
estará disponible (Welage et al., 2001).
P. ¿Es siempre un fármaco genérico equivalente a uno de marca?
R. De acuerdo con la ley, las compañías farmacéuticas tienen la obligación de demostrar bioequivalencia. Muchos medicamentos que están disponibles en su denominación genérica son igual de
ecaces que los de denominación de marca (Birkett, 2003).
P. ¿Qué es la sustitución genérica y cómo sé si se cuenta con un sustituto genérico?
R. La sustitución genérica es el proceso por el cual el farmacéutico surte un equivalente genérico
en lugar del medicamento de denominación de marca. En México, el Catálogo de Medicamentos
Genéricos Intercambiables cuenta con datos sobre la equivalencia terapéutica de los medicamentos.
Su equivalente en EUA es el “Orange Book: Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations”, el cual incluso está disponible desde febrero de 2005 en formato electrónico con actualizaciones diarias sobre las nuevas aprobaciones de fármacos genéricos. La edición anual descargable y
los suplementos acumulados también están disponibles en su versión impresa (Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, ADP 2008) de la Ocina de Impresión del gobierno
estadounidense: http://bookstore.gpo.gov/; teléfono sin costo desde EUA: 866-512-1800.
P. ¿Cómo se prescribe un sustituto genérico en una receta?
R. La forma en que se redacta la receta indica si el farmacéutico puede surtir el fármaco genérico
o debe proveer el que tiene denominación de marca. Si el emisor de la receta escribe tanto el nombre
genérico como el de marca de un fármaco, el farmacéutico debe consultar al paciente cuál de estos
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P. ¿Qué signica equivalencia genérica?
R. La equivalencia genérica se desarrolló para ahorrar costos elevados a los consumidores y a las
compañías de seguros. Los fármacos genéricos son mucho menos costosos debido a la competencia
entre los fabricantes del medicamento una vez que la patente expira. Asimismo, es más económico
fabricar fármacos genéricos. Muchos medicamentos distintivos tienen sustitutos genéricos más económicos que de acuerdo con las autoridades competentes son equivalentes a nivel terapéutico y
bioquímico al medicamento de marca. Los genéricos se consideran como idénticos en cuanto a dosis,
potencia, seguridad, ecacia y uso pretendido (Balthasar, 1999; Greene et al., 2001).
La receta y los nombres de los medicamentos
13
preere, para surtir la receta. Si el emisor sólo utiliza el nombre de marca, el farmacéutico debe surtir
esa formulación y no tiene autorización para sustituirla por un genérico no obstante el paciente lo
solicite. Por ejemplo, si se emite una receta por Vibramicina, deberá surtirse esa formulación precisa,
sin que haya lugar para que se sustituya por su equivalente genérico (doxiciclina).
P. ¿Cuándo puede surtirse un medicamento genérico en lugar de uno con denominación de marca?
R. En cualquier momento. El médico toma la decisión tras analizar las características de la formulación con el paciente, y las necesidades y preferencias de éste. La intención de la sustitución genérica es
que el farmacéutico surta una forma del medicamento que sea más económica para el paciente. Suele ser
el medicamento más económico, pero que sigue los mismos requisitos y principios de fabricación, así
como la misma ecacia del fármaco de denominación de marca. Sin embargo, cuando el profesional que
receta anota la denominación de marca sin anotar el genérico, anota la leyenda “no sustituir” o ambas, el
paciente no puede solicitar el genérico.
P. ¿Quién decide si elegir el sustituto genérico?
R. El paciente toma la decisión siempre y cuando el médico considere que la sustitución es permisible. Si no se cumple con los requisitos establecidos, el farmacéutico deberá surtir el medicamento
con denominación de marca.
III. Medicamentos controlados
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*Nota: siempre es necesario vericar las disposiciones más recientes de la legislación del país.
P. ¿Cómo se clasican en México los medicamentos para su venta y suministro al público?
R. Según el artículo 226 de la LGS, los medicamentos se clasican en seis grupos, a los que se
asignan números romanos (I a VI). Los medicamentos controlados son aquéllos que sólo pueden adquirirse con receta médica, y se les incluye en los grupos I a IV. El grupo I incluye a los estupefacientes.
El grupo II incluye a los psicotrópicos, que se agrupan con base en lo dispuesto en el artículo 245,
según su utilidad médica. El grupo III incluye a fármacos que requieren presentación de receta, que se
sella con cada venta y se retiene una vez surtida tres veces. El grupo IV está conformado por medicamentos que requieren receta para su venta, pero pueden surtirse cuantas veces se desee. El grupo IV
incluye a medicamentos que pueden adquirirse sin receta, pero que sólo pueden venderse en farmacias. El grupo VI incluye a aquéllos que se venden sin receta y pueden venderse en otro tipo de establecimientos jos.
P. ¿Qué son las sustancias controladas?
R. Según la LGS, en México las sustancias controladas pertenecen a los grupos I a IV, es decir,
aquéllas para las que se necesita obtener una receta médica. Sin embargo, las disposiciones para cada
grupo son diferentes. Los fármacos del grupo I (estupefacientes) que se citan en el artículo 237 de la
LGS y los del grupo II (psicotrópicos) incluidos en la fracción I del artículo 245 sólo pueden obtenerse
con nes de investigación, previa autorización especial y aprobación de protocolo emitidas por la
Secretaría de Salud. Para la prescripción y venta del resto de los fármacos del grupo I (estupefacientes)
y los del grupo II (psicotrópicos) mencionados en la fracción II del artículo 245 se requiere emisión de
receta con código de barras y foliada, toda vez que se considera que esos medicamentos pueden
generar dependencia. El resto de los fármacos del grupo II, y los de los grupos III y IV se venden mediante presentación de receta médica ordinaria. El concepto de sustancia controlada diere del que se
tiene en EUA, cuya legislación sólo hace referencia a las del grupo I mexicano, y donde las sustancias
controladas están reguladas por la Ley de Sustancias Controladas de 1970. Esta agencia federal es la
Drug Enforcement Administration (DEA) y la agencia estatal es la División de Narcóticos y Sustancias
Peligrosas de DHHR. La Ley de Sustancias Controladas de 1970 se desarrolló para educar y vigilar la
prescripción y comercialización de sustancias potencialmente adictivas en cinco grupos de acuerdo a
su potencial de abuso o dependencia física o psicológica. El lector debe revisar la legislación médica
del país donde ejerce su profesión.
14
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
P. ¿Cuál es la denición de dependencia física?
R. La dependencia física es un estado siológico caracterizado por el desarrollo de un síndrome
de abstinencia ante la suspensión abrupta del medicamento. La dependencia física no implica abuso
o adicción.
P. ¿Cuál es la denición de tolerancia?
R. La tolerancia es un estado siológico caracterizado por la necesidad de aumentar las dosis de
un fármaco para producir los efectos iniciales del mismo o un efecto marcadamente disminuido con
el uso continuo de la misma cantidad de la sustancia. La tolerancia no implica dependencia física o
adicción (Vilensky, 2002).
P. En ocasiones las sustancias controladas se identican como fármacos del grupo I. ¿Qué signica esto?
R. Los fármacos del grupo I corresponden a los estupefacientes, que se detallan en el capítulo V
de la LGS.
P. ¿Cuáles son los diferentes medicamentos controlados del grupo I?
R. Reérase al cuadro 2-1.
P. ¿Qué se requiere para prescribir un estupefaciente?
R. Para la prescripción de estupefacientes los profesionistas autorizados (Médicos Cirujanos, Médicos Veterinarios y Cirujanos Dentistas, así como pasantes de Medicina) deben contar con un recetario con código de barras especial tramitado ante la Secretaría de Salud o las autoridades sanitarias
estatales.
P. ¿Las regulaciones para escribir una receta de sustancias controladas son estatales o federales?
R. Son federales, y las dene la LGS.
P. ¿Puede un profesional de la salud particular recetar una sustancia de grupo I?
R. Sí, en tanto cuente con un recetario con código de barras vigente, y no se trate de las sustancias citadas en el artículo 237 de la LGS (de uso exclusivo para la investigación o por protocolo, con
permiso especial de Secretaría de Salud).
P. ¿Puede un profesional de la salud particular recetar una sustancia de grupo II?
R. Sí. Los medicamentos de grupo II son los psicotrópicos, muchos de los cuales tienen aplicaciones médicas numerosas. Estos fármacos se dividen en cinco subgrupos, según su utilidad médica y
por el riesgo que impone su consumo a la salud pública, de forma que los requisitos para su venta y
suministro varían según lo dispuesto en el artículo 245 de la LGS. Reérase al cuadro 2-1.
P. ¿Cuáles son las regulaciones para los medicamentos de grupo III?
R. Los medicamentos de grupo III requieren para su venta receta médica ordinaria, que debe sellarse y registrarse en los libros de control de la farmacia, así como retenerse una vez surtida tres veces.
P. ¿Cuáles son las regulaciones para el resurtido de medicamentos del grupo IV?
R. Los medicamentos del grupo IV pueden surtirse tantas veces como lo indique quien los prescribe y la receta no necesita retenerse. Sin embargo, los antibióticos pertenecen a este grupo y constituyen una excepción, pues a partir del 25 de agosto de 2010 se encuentran sujetos a disposiciones
especiales de venta, que sólo permiten el surtido de la cantidad del producto necesaria para terminar
el tratamiento que ampara la receta. Ésta última debe sellarse si el medicamento no se surtió en su
totalidad, y retenerse una vez que se agota la cantidad de medicamento prescrita. Sólo puede surtirse
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. De acuerdo con las leyes mexicanas federales, ¿hay límites para la cantidad de medicamentos
del grupo I que pueden prescribirse?
R. Sí. Según la LGS, los estupefacientes sólo pueden surtirse para cubrir un periodo no mayor a
30 días, la cantidad máxima de unidades prescritas por día debe ajustarse a las indicaciones terapéuticas del producto, y la receta debe registrarse y retenerse en la farmacia de manera invariable.
La receta y los nombres de los medicamentos
15
Cuadro 2-1. Fármacos de los grupos I y II en México
Grupo y especicaciones para suministro
Sustancias (con sus derivados, intermediarios e isómeros)
Grupo I – Estupefacientes*
Sujetas al Art. 237: uso institucional con nes
de investigación y autorización especial de
Secretaría de Salud
Opio preparado, para fumar; diacetilmorna o heroína, sus sales o
preparados; Cannabis sativa, índica y americana o marihuana; Papaver
somniferum o adormidera; Papaver bactreatum; Erythroxilon novogratense
u hoja de coca, en cualquiera de sus formas, derivados o preparaciones
Venta y suministro amparados con receta de
código de barras
Acetildihidrocodeína, acetilmetadol, acetorna, alfacetilmetadol, alfameprodina,
alfametadol, alfaprodina, alfentanil, alilprodina, anileridina, becitramida,
bencetidina, bencilmorna, betacetilmetadol, betameprodina, betametadol,
betaprodina, buprenorna, butirato de dioxafetilo, cetobemidona, clonitaceno,
cocaina, codeína, codoxima, concentrado de paja de adormidera, desomorna,
dextromoramida, dextropropoxifeno, diampromida, dietiltiambuteno, difenoxilato,
difenoxina, dihidrocodeína, dihidromorna, dimefeptanol, dimenoxadol,
dimetiltiambuteno, dipipanona, drotebanol, ecgonina, etilmetiltiambuteno,
etilmorna, etonitaceno, etorna, etoxeridina, fenadoxona, fenampromida,
fenazocina, fenmetrazina, fenomorfán, fenoperidina, fentanil, folcodina, furetidina,
heroína, hidrocodona, hidromornol, hidromorfona, hidroxipetidina, isometadona,
levofenacilmorfan, levometorfan, levomoramida, levorfanol, metadona,
metazocina, metildesorna, metildihidromorna, metilfenidato, metopón, mirona,
moramida, morferidina, morna (morna bromometilato y otros derivados de la
morna como n-oxicodeína), nicocodina, nicodicodina, nicomorna,
noracimetadol, norcodeína, norlevorfanol, normetadona, normorna,
norpipanona, n-oximorna, oxicodona, oximorfona, pentazocina, petidina,
piminodina, piritramida, proheptacina, properidina, propiramo, racemetorfán,
racemoramida, racemorfán, sufentanil, tebacón, tebaína, tilidina, trimeperidina
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Grupo II – Psicotrópicos**
Sujetas al Art. 237 (uso institucional con nes
de investigación y autorización especial de
Secretaría de Salud)
Art. 245, fracción I: Sustancias que tienen valor terapéutico escaso o nulo y que,
por ser susceptibles de uso indebido o abuso, constituyen un problema
especialmente grave para la salud pública: D-aminopropiofenona; n,ndietiltriptamina; DMA o dl-2,5-dimetoxi-D-metilfeniletilamina; 3-(1,2-dimetilhetil)1-hidroxi-7,8,9,10-tetrahidro-6,6,9-trimetil-6H dibenzo (b,d) pirano; n,
n-dimetiltriptamina; 2,5-dimetoxi-4-bromoanfetamina; d1-2,5-dimetoxi-4-etil-Dmetilfeniletilamina; LSD o (+)-n,n-dietilisergamida-(dietilamida del ácido
d-lisérgico); MSD o 3,4-metilenodioxianfetamina; MDMA o dl-3,4-metilendioxi-n,dimetilfeniletilamina; mescalina (peyote) o 3,4,5-trimetoxifenetilamina; MMDA o
dl-5-metoxi-3,4-metilendioxi-D-metilfeniletilamina;
3-hexil-1-hidroxi-7,8,9,10tetrahidro-6,6,9-trimetil-6h-dibenzo [b,d] pirano; n-etil-1-fenilciclohexilamina; PHP
o 1-(1-fenilciclohexil) pirrolidina; PMA o 4-metoxi-D-metilfeniletilamina; psilocina o
3-(2-dimetilaminoetil)-4-hidroxi-indol; psilocibina (hongos alucinógenos) o fosfato
dihidrogenado de 3-(2-dimetil-aminoetil)-indol-4-ilo; 2-amino-1-(2,5 dimetoxi-4metil) fenilpropano; 1-[1-(2-tienil) ciclohexil]-piperidina; tetrahidrocannabinol; dl3,4,5-trimetoxi—metilfeniletilamina; piperonal; isosafrol; safrol; cianuro de bencilo.
Sujetas a lo dispuesto en el capítulo V
(estupefacientes)
Art. 245, fracción II: Sustancias que tienen algún valor terapéutico, pero
constituyen un problema grave para la salud pública: amobarbital, anfetamina,
butorfanol, ciclobarbital, dextroanfetamina (dexanfetamina), fenetilina,
fenciclidina, heptabarbital, meclocualona, metacualona, metanfetamina,
nalbuna, pentobarbital, secobarbital
Venta y suministro amparados con receta de
código de barras
Art. 245, fracción III: Sustancias que tienen valor terapéutico, pero constituyen
un problema para la salud pública: Benzodiazepinas y otras: ácido barbitúrico,
alprazolam, amoxapina, bromazepam, brotizolam, camazepam, clobazam,
clonazepam, cloracepato dipotasico, clordiazepóxido, clotiazepam, cloxazolam,
clozapina, delorazepam, diazepam, efedrina, ergometrina, ergotamina,
estazolam, 1-fenil-2-propanona, fenilpropanolamina, udiazepam, unitrazepam,
urazepam, halazepam, haloxazolam, ketazolam, loacepato de etilo,
loprazolam, lorazepam, lormetazepam, medazepam, nimetazepam, nitrazepam,
nordazepam, oxazepam, oxazolam, pemolina, pimozide, pinazepam, prazepam,
pseudoefedrina, quazepam, risperidona, temazepam, tetrazepam, triazolam,
zipeprol, zopiclona, anfepramona, carisoprodol, clobenzorex, etclorvinol,
fendimetrazina, fenproporex, fentermina, glutetimida, hidrato de cloral, ketamina,
mefenorex, meprobamato, trihexifenidilo
16
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
Cuadro 2-1. Fármacos de los grupos I y II en México (continuación)
Grupo y especicaciones para suministro
Sustancias (con sus derivados, intermediarios e isómeros)
Grupo II – Psicotrópicos**
Venta y suministro amparados con receta
ordinaria que se surte una sola vez y se
retiene
Art. 245, fracción IV: Las que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un
problema menor para la salud pública: ácido gamma amino beta hidroxibutírico,
alobarbital, amitriptilina, aprobarbital, barbital, benzofetamina, benzquinamina,
biperideno, buspirona, butabarbital, butalbital, butaperazina, butetal, butriptilina,
cafeína, carbamazepina, carbidopa, carbromal, clorimipramina clorhidrato,
cloromezanona, cloropromazina, clorprotixeno, deanol, desipramina, ectilurea,
etinamato, fenelcina, fenuramina, fenobarbital, ufenazina, umazenil,
haloperidol, hexobarbital, hidroxicina, imipramina, isocarboxazida, lefetamina,
levodopa, litio-carbonato, maprotilina, mazindol, mepazina, metilfenobarbital,
metilparanol, metiprilona, naloxona, nor-pseudoefedrina (+) catina, nortriptilina,
paraldehído, penuridol, pentotal sódico, perfenazina, pipradrol, promazina,
propilhexedrina, sertralina, sulpiride, tetrabenazina, tialbarbital, tiopental,
tioproperazina, tioridazina, tramadol, trazodone, trazolidona, triuoperazina, ácido
valproico, vinilbital
Sujetas a la legislación industrial
Art. 245, fracción V: Sustancias que carecen de valor terapéutico y se utilizan
corrientemente en la industria.
*Según el capítulo V de la Ley General de Salud (LGS).
**Según el capítulo VI de la LGS.
I.
II.
III.
IV.
V.
(opio, MDMA, mescalina, LSD, psilocibina, entre otras)
Solamente para nes de investigación cientíca, la Secretaría de Salud autorizará a los organismos o instituciones que
hayan presentado protocolo de investigación autorizado por aquella dependencia, la adquisición de estupefacientes.
Las que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública (amobarbital,
anfetamina, butorfanol, ciclobarbital, dextroanfetamina, fenetilina, fenciclidina, heptabarbital, meclocualona,
metacualona, metanfetamina, nalbuna, pentobarbital, secobarbital)
Requieren para su venta receta con código de barras, y sólo se surten en establecimientos autorizados (los hospitales
pueden adquirirlas mediante orden de compra especíca y previo permiso especial).
Las que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública (benzodiazepinas,
clorazepato, cloridazepóxido, efedrina, ergotamina, ergometrina, pimozida, pseudoefedrina, hidrato de cloral,
ketamina, entre otras)
Requieren para su venta o suministro al público, receta médica ordinaria que contenga el número de la cédula profesional
del médico que la expida, la que deberá surtirse por una sola vez y retenerse en la farmacia que la surta. Si bien los
antibióticos no están integrados en este rubro, están sujetos a las mismas disposiciones reglamentarias a partir de 2011.
Las que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un problema menor para la salud pública (amitriptilina,
biperideno, buspirona, cafeína, carbidopa, cloropromazina, naloxona, tioridazina, tramadol, ácido valproico, entre otras)
Requieren, para su venta o suministro al público, receta médica ordinaria que contenga el número de la cédula profesional
del médico que la expida, la que podrá surtirse hasta por tres veces, con una vigencia de seis meses, contados a partir
de la fecha de su expedición y no requerirá ser retenida por la farmacia que la surta, las primeras dos veces.
Las que carecen de valor terapéutico y se utilizan corrientemente en la industria
No se detallan en la LGS, sino en las reglamentaciones industriales correspondientes.
Grupo III Medicamentos que solamente pueden adquirirse con receta médica que se podrá surtir hasta tres veces
La receta debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven, y deberá retenerse una vez
surtida tres veces.
Grupo IV Medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo
indique quien lo prescriba
Grupo V Medicamentos de venta sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias
Grupo VI Medicamentos que para adquirirse no requieren receta médica y que pueden expenderse en otros establecimientos
que no sean farmacias
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Para los fármacos mencionados en las fracciones I (excepto los listados en el artículo 237, para los que se requiere permiso
especial) y II se necesita una receta con código de barras con vigencia de 30 días. Para los de las fracciones III y IV se
requiere receta ordinaria (sin código de barras), que puede amparar dos presentaciones del mismo producto como máximo,
con especicación de su contenido. La receta tiene vigencia de 30 días a partir de su fecha de elaboración para los de la
fracción III, pero es indenida para los de la fracción IV.
Excepto por los fármacos que pertenecen a las clases I y II de los psicotrópicos, para su venta se requiere receta sin código
de barras, puede amparar dos presentaciones del mismo producto como máximo, especicando su contenido. Esta
prescripción tiene vigencia de treinta días a partir de la fecha de elaboración de la misma.
La receta y los nombres de los medicamentos
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durante el periodo que dura el tratamiento (días especicados por el médico en la receta, contados a
partir de la fecha de emisión de la misma).
P. ¿Puede quien receta rmar con anterioridad recetas para sustancias controladas?
R. No. La ley federal prohíbe a quien prescribe rmar previamente las recetas. Todas las recetas
para sustancias controladas tienen que fecharse y rmarse el día en que se emiten.
P. ¿Qué son los programas de monitoreo para prescripción farmacológica?
R. El mal uso de sustancias controladas que tienen un elevado potencial de abuso o ganancia
cuando se venden de forma ilegal es un problema grave. Entre los varios ejemplos de dicho mal uso
se incluye la venta ilegal de sustancias controladas por parte de médicos, odontólogos y farmacéuticos; robo de recetas y prescripción inadecuada por parte de médicos y odontólogos para sí mismos,
sus familiares u otros. Los programas de monitoreo se desarrollaron para controlar este uso inadecuado. En México, las farmacias deben retener las recetas con código de barras tras surtirlas, y retener
también las recetas ordinarias de medicamentos psicotrópicos o antibióticos. Todas deben quedar
registradas en los libros o sistemas que para ello se designan, y ser entregadas a Secretaría de Salud
cuando ésta lo solicite.
IV. Principios de la elaboración de recetas
P. ¿Qué es un medicamento de venta controlada o venta con receta?
R. Son medicamentos que sólo pueden obtenerse en una farmacia llevando una receta. En los empaques de estos medicamentos se encuentra una leyenda que indica “Su venta requiere receta médica.”
P. ¿Qué es el nombre químico de un fármaco?
R. El nombre químico describe la constitución química del medicamento. Por ejemplo, el nombre
químico de paracetamol es N-acetil-p-aminofenol.
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P. ¿Cuál es el nombre comercial de un medicamento?
R. Otros términos para nombre comercial son marca registrada o marca comercial y se reeren al
nombre asignado al fármaco por un fabricante especíco y que está protegido por derechos de patente. Por ejemplo, una de las marcas de ibuprofeno es Motrin (McNeil).
P. ¿Cuánto tiempo es válida una receta hasta que se surte?
R. Las recetas con código de barras tienen una vigencia de 30 días. La vigencia de las recetas ordinarias varía según el fármaco que amparan. Las recetas ordinarias que amparan psicotrópicos de la fracción
III del Art. 245, no se especica la vigencia, pero sólo pueden surtirse una vez. Para las recetas que amparan psicotrópicos de la fracción IV del Art. 245, se permiten tres surtidos antes de retener la receta y ésta
tiene una vigencia máxima de seis meses. Las recetas que amparan fármacos del grupo III se surten tres
veces y se recogen, en tanto tienen vigencia indenida las que amparan fármacos del grupo IV.
P. ¿Cómo se anota la cantidad del fármaco que debe dispensarse?
R. Si bien no existe una disposición legal especíca, por lo general el médico anota el número de
tabletas totales (p. ej., “28 tabletas totales”) sólo cuando la farmacia debe retener la receta. En caso
contrario, el farmacéutico o el paciente hacen esta cuenta para el surtido según la presentación del
fármaco.
P- ¿Debe indicarse la forma de dosicación del fármaco en la receta?
R. “Amoxicilina, suspensión, 250 mg/5 mL.”
P. ¿Es necesario especicar la vía de administración en la receta?
R. Sí. El odontólogo debe indicar la vía correcta de administración del fármaco prescrito, incluso
si se utilizará por vía oral.
18
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
P. ¿Es necesario indicar la duración del tratamiento en la receta?
R. Sí. Debe anotarse en la receta el número de días o semanas de tratamiento. Por ejemplo, “Penicilina VK, tabletas, 500 mg. Tomar 1 tableta tres veces al día, por 7 días”.
P. ¿Hay que anotar en la receta el número de veces que puede volverse a dispensar el medicamento?
R. No, aunque puede hacerse si el médico lo considera necesario en un caso especíco.
P. ¿Cuántas veces puede resurtirse una receta para medicamentos de los distintos grupos?
R. Esto depende del tipo de receta y tipo de medicamento que ampara, y se analizó a la par de la
vigencia de las recetas.
P. ¿Puede pedirse un medicamento por teléfono?
R. Sí. Sin embargo, la farmacia debe asegurarse de retener o vericar la receta médica en el momento de la entrega a domicilio.
P. ¿Hay un límite para la cantidad recetada de un estupefaciente?
R. Sí. Los estupefacientes pueden recetarse las veces que resulte necesario según el criterio del
médico, pero cada receta con código de barras sólo ampara la cantidad exacta de medicamento que
se requiere para cubrir un periodo de 30 días.
P. ¿Puede pedirse por teléfono a la farmacia un estupefaciente?
R. No. Los estupefacientes sólo pueden adquirirse en establecimientos autorizados y previa presentación de la receta con código de barras.
P. ¿Puede enviarse la receta por medios electrónicos (receta electrónica) a la farmacia?
R. Esta no es una práctica común en México, pero pudiera ser válida para los medicamentos que
requieren una receta ordinaria de vigencia abierta. Para los medicamentos que requieren receta con
código de barras o que sólo pueden surtirse en 1 a 3 ocasiones, debe hacerse una presentación física
del documento en los establecimientos autorizados para surtirlos.
P. ¿Cuáles son los diferentes sistemas métricos usados en farmacología y para redactar recetas?
R. El sistema métrico, cuyos cálculos tienen como base al número 10. Hay una unidad métrica de
peso (es decir, gramo [g]) y una unidad métrica de volumen (es decir, litro [L]). El sistema apotecario,
que está cada vez más cerca de la obsolescencia, utiliza medidas antiguas de peso y volumen, como
granos (gr). Este sistema también es confuso porque la abreviatura “gr” puede confundirse con gramos, que se abrevia como “g”. El sistema avoirdupois o casero de peso se utiliza para medidas comunes, como onzas, cucharadas y cucharaditas.
P. ¿Qué es un miligramo (mg)?
R. Un miligramo (mg) es una unidad de masa (del sistema métrico) que equivale a la milésima parte de un gramo. Así, un gramo (g) es igual a 1 000 miligramos (mg). Debe recordarse que la abreviatura
correcta de gramos es “g”, y evitarse el uso de “gm”, que es incorrecta y pudiera tomarse por “mg”.
P. ¿Qué es un grano?
R. Un grano (gr) es una unidad de medida de masa (apotecaria); 1 gr = 67.79 mg = 0.06479 g. A
menudo se confunde con gramos, cuya abreviatura correcta es “g”.
P. ¿Qué signica el término “partes por millón” cuando se expresa la exposición permisible a
uoruros?
R. Al referirse a la exposición permisible a uoruros, partes por millón signica el número de
gramos (g) por millón de mililitros de solución. Por ejemplo, una parte por millón (ppm) se interpreta
como un gramo por millón de mililitros de solución.
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P. ¿Cuáles son las abreviaturas latinas utilizadas con mayor frecuencia en las recetas?
R. Véase el cuadro 2-2.
La receta y los nombres de los medicamentos
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Cuadro 2-2. Abreviaturas latinas de uso común en la elaboración de recetas en odontología
q
cada hora
qhs
cada noche
qd
cada día
q8h
cada 8 horas
bid
dos veces al día
cap
cápsula
tid
tres veces al día
qid
cuatro veces al día
stat
de inmediato
ac
con las comidas
h
hora
hs
a la hora de dormir
NR
no resurtido
pc
después de las comidas
po
por vía oral (por la boca)
prn
según se necesite
tab
tableta
P. ¿Qué signica una solución 1:100?
P. Es una cifra que expresa la concentración que tiene un fármaco en una solución; hay información
especíca que se requiere para calcularla. La concentración de un fármaco en solución se expresa como
g/mL o como el porcentaje de una relación, como 1:100, 1:1 000 y así sucesivamente. Una solución porcentual indica el número de gramos de un medicamento que se diluyen en 100 mililitros de una solución
(www.ferretrealm.com; http://nursesaregreat.com/article/drugcal.htm):
Por ejemplo: 1:100 signica que hay 1 g del fármaco en 100 mL de solución (1 g/100 mL) = 0.01
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
g/mL = 10 mg/mL = 1%
1:100 000 = 1 mg/100 mL = 0.01 mg/mL = 0.001%.
Solución al 5% signica que hay 5 000 mg/100 mL o 50 mg/mL. Una manera sencilla de calcularlo es moviendo el decimal un lugar a la derecha del porcentaje.
Peróxido de hidrógeno al 3% signica: 3 g de peróxido de hidrógeno en 100 mL de solución o
3 000 mg/100 mL o 30 mg/mL.
P. ¿Qué es una advertencia de caja negra en relación con ciertos medicamentos?
R. Este tipo de advertencia sólo se utiliza en EUA y no en México. Una advertencia de caja negra
(en ocasiones llamada advertencia enmarcada o resaltada) es un aviso que se encuentra dentro del
material impreso que acompaña al empaque de un medicamento. Recibe este nombre debido al recuadro negro que rodea al texto de advertencia. De acuerdo con la FDA, se otorga una advertencia
resaltada a los fármacos que tienen riesgo importante de provocar fenómenos adversos graves o que
ponen en riesgo la vida. Nótese que todas las advertencias de caja negra deben tener la fecha en
que la FDA emitió la advertencia. No todos los medicamentos tienen una advertencia de este tipo.
Algunos ejemplos de fármacos utilizados en odontología que tienen advertencias resaltadas incluyen:
Marzo de 2011: los antibióticos tipo uoroquinolona, incluyendo levooxacina (Levaquin) pueden acentuar la debilidad muscular en personas con miastenia grave.
Enero de 2011: la Food and Drug Administration (FDA) pidió a los fabricantes de medicamentos
que limitaran de forma voluntaria la potencia del paracetamol en los medicamentos que requieren receta médica, que son sobre todo combinaciones de paracetamol y opioides que no
20
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
se encuentran disponibles en México. Esta acción limita la cantidad de paracetamol en estos
productos a 325 mg por tableta, cápsula u otra unidad de dosicación, haciendo a estos medicamentos más seguros para los pacientes.
Además, en el caso del paracetamol, en EUA se está añadiendo una advertencia resaltada que
destaca el potencial de lesión hepática grave y una advertencia que destaca el potencial de reacciones
alérgicas (p. ej., hinchazón de la cara, boca y garganta, dicultad para respirar, prurito o exantema) a
la etiqueta de todos los productos farmacológicos que contienen paracetamol. Estas acciones ayudarán a reducir el riesgo de lesión hepática grave y reacciones alérgicas relacionadas con paracetamol.
Nota: los medicamentos de venta libre que contienen paracetamol (p. ej., Tylenol) no se ven afectados por estas acciones. La información sobre el potencial de lesión hepática ya está incluida en la
etiqueta de los productos de venta libre que contienen paracetamol. La FDA sigue valorando formas
de reducir el riesgo de lesión hepática relacionada con paracetamol en productos de venta libre.
y la toxina rimabotulínica tipo B (comercializada como Myobloc®) tienen el potencial de presentar diseminación distante a partir del sitio de inyección después de su inltración local, lo
cual puede provocar síntomas congruentes con botulismo que ponen en riesgo la vida. Pueden presentarse síntomas como pérdida inesperada de la fuerza o debilidad muscular, ronquera o problemas para hablar (disfonía), problemas para enunciar las palabras con claridad
(disartria), pérdida del control vesical, dicultad para respirar, trastornos de la deglución, visión
doble, visión borrosa y caída del párpado (ptosis palpebral). El otro producto de toxina botulínica en esta clase, la toxina abobotulínica tipo A (comercializada como Dysport®) fue aprobado el 29 de abril de 2009 e incluye la advertencia resaltada.
Julio de 2008: los antibióticos del tipo de las uoroquinolonas (ciprooxacina [Cipro], levooxacina [Levaquin]) se relacionan con un riesgo más alto de tendinitis y rotura del tendón que
pueden provocar lesión permanente. Este riesgo aumenta aún más en pacientes mayores de
60 años de edad, en aquellos que toman corticoesteroides y en individuos con trasplante renal,
cardiaco o pulmonar.
Noviembre de 2005: clindamicina: se han detectado casos de diarrea relacionada con Clostridium difcile (DRCD) con el uso de casi todos los fármacos antibacterianos, que incluyen al
clorhidrato de clindamicina, y su gravedad puede variar de diarrea leve a colitis letal. El tratamiento con antibacterianos altera la ora normal del colon, lo que produce un crecimiento
excesivo de C. difcile. El microorganismo genera toxinas A y B, que contribuyen al desarrollo
de DRCD. Las cepas de C. difcile que sintetizan hipertoxinas causan una mayor morbilidad y
mortalidad, dado que estas infecciones pueden ser resistentes al tratamiento antimicrobiano y
requerir colectomía. Debe sospecharse DRCD en todos los pacientes que se presentan con
diarrea después del uso de antibióticos. Debe realizarse una historia clínica detallada, ya que
se ha informado DRCD en un periodo de dos meses tras la administración de antibacterianos.
Si se sospecha o conrma DRCD, puede ser necesario suspender el uso de antibióticos cuyo
espectro no abarca a C. difcile. Es posible que se requiera un manejo apropiado con líquidos
y electrólitos, complementos proteínicos, antibióticos o incluso intervención quirúrgica.
Abril de 2005: Celebrex: la FDA ha concluido que los benecios de Celebrex son mayores a los
riesgos potenciales en pacientes bien seleccionados e informados. De igual forma, la FDA ha
permitido que Celebrex se mantenga en el mercado y ha pedido a Pzer que emprenda las
acciones que se mencionan a continuación. Modicar la etiqueta de Celebrex para:
Incluir una advertencia resaltada que contenga las alertas y contraindicaciones para AINE
(véase más adelante) sobre riesgo cardiovascular y gastrointestinal, además de información
especíca sobre los datos de estudios clínicos controlados que demuestran un mayor riesgo de fenónemos cardiovasculares adversos para celecoxib (Messerli & Sichrovsky, 2005).
Motivar a los profesionales de la salud para que comenten con sus pacientes los riesgos y
benecios potenciales de Celebrex y otras opciones de tratamiento antes de decidirse a
utilizar este medicamento.
Motivar a los profesionales de la salud a usar la dosis ecaz más baja durante el periodo
más corto posible que permita alcanzar los objetivos terapéuticos de cada paciente.
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Abril de 2009: la toxina onabotulínica tipo A (comercializada como Botox®/Cosmético Botox)
La receta y los nombres de los medicamentos
21
Abril de 2005: la FDA solicitó a los fabricantes de todos los productos de venta libre que contienen ibuprofeno (Motrin, Advil, Ibu-Tab 200, Medipren, Cap-Profen, Profen, Ibuprohm), naproxeno (Aleve) y ketoprofeno (Orudis, Actron) que revisen sus etiquetas para incluir
información más especica sobre los posibles riesgos cardiovasculares y gastrointestinales, así
como instrucciones sobre qué pacientes deben buscar la asesoría de un médico antes de usar
estos medicamentos.
Julio de 2001: advertencia sobre el potencial de abuso de OxyContin, que contiene oxicodona,
un estupefaciente que no se encuentra disponible para venta en México.
P. ¿Cómo se redactaría una receta para doxiciclina?
R. Véase la gura 2-1.
Interpretación de la receta: las sales de doxiciclina son el hiclato y el monohidrato. El monohidrato
de doxiciclina (Adoxa ®, Monodox®) se utiliza en el tratamiento del acné. El hiclato de doxiciclina se
utiliza para otras infecciones bacterianas. Por tanto, es necesario identicar la sal apropiada. Asimismo,
para prescribirla es necesario especicar si se trata de cápsulas o tabletas. La doxiciclina está disponible
en cápsulas o tabletas de 50 mg, 75 mg y 100 mg. En esta receta se recetaron cápsulas. No se utilizaron
abreviaturas latinas. Es recomendable no utilizar abreviaturas latinas, sino escribir la receta en español.
Se indica la cantidad de días que el paciente debe tomar el medicamento (también pudiera usarse la
abreviatura “x 10 días”, en que x signica “por”). Además, es importante para la seguridad del paciente
anotar en la receta para “infecciones dentales” debido a que el paciente puede estar tomando muchos
medicamentos distintos y es posible que tenga muchos frascos con medicamentos en su botiquín. El
identicar el empaque del medicamento para uso de infecciones dentales facilitará al paciente la búsqueda del medicamento. Las indicaciones para uso son: tomar una cápsula por vía oral cada 12 horas el
día 1, después tomar una cápsula diaria durante 10 días para infecciones dentales.
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10
Alejandro Casas
10
20 13
Infección oral
Hiclato de doxiciclina, 100 mg
200 mg el primer día de tratamiento
100 mg
12 cápsulas
(100 mg cada 12 horas), después una cápsula de 100 mg/10 días
11 días
Oral
00000000
ORIGINAL PARA LA FARMACIA
Figura 2-1. Cómo se escribe una receta para doxiciclina.
22
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
V. Cómo evitar errores en la prescripción
P. ¿Cómo puedo ayudar a evitar errores farmacológicos al momento de redactar una receta?
R. Si su letra no es clara, considere generar la receta en la computadora. Además, muchos nombres de medicamentos son parecidos. Para evitar la confusión de los nombres, deben anotarse con
claridad y evitar el uso de abreviaturas. Asimismo, revise la receta y asegúrese que el medicamento,
dosis e indicaciones sean correctos.
P. ¿Debo revisar la receta con el paciente?
R. Por supuesto. El odontólogo debe repasar las indicaciones sobre el medicamento y la forma de
tomarlo, lo que incluye la cantidad, la frecuencia de administración y si debe tomarse con los alimentos
o con el estómago vacío. Además, hay que asegurarse que el paciente no sea alérgico al medicamento.
No sólo hay que revisar los antecedentes en la historia clínica. Hay que preguntarle al paciente si es
alérgico. Si conrma una alergia, debe preguntársele qué ocurrió cuando tomó dicho fármaco: ¿hubo
exantema o dicultades para respirar, o sólo presentó molestias gastrointestinales (diarrea)? Debe registrarse en la historia clínica que se explicó al paciente cómo tomar el medicamento, se descartaron alergias conocidas y que el paciente no tuvo preguntas y comprendió lo que se le dijo.
P. ¿Es adecuado utilizar las abreviaturas latinas sobre cómo tomar el medicamento?
R. Sí, pero no es aconsejable porque la interpretación inapropiada de las mismas es una fuente
común de errores. Han ocurrido sobredosis cuando “cada día” se sustituye por “qd”, al confundir esta
última con “qid”, que signica cuatro veces al día. Se recomienda no abreviar y escribir las indicaciones
con claridad en español, evitando latinismos.
P. ¿Es aceptable escribir “tomar según indicaciones”?
R. No, la indicación “tomar según indicaciones” o “tomar según se requiera” no es satisfactoria y
debe evitarse. Es posible que los pacientes no entiendan u olviden las indicaciones que recibieron en
el consultorio. De forma similar, la mayoría de las aseguradoras sólo rembolsarán al paciente o farmacéutico por una cantidad especíca de dosis o duración del tratamiento. Lo mismo ocurre cuando se
anota “según se requiera”. Las indicaciones para el paciente deben incluir un recordatorio del objetivo
que se pretende del medicamento, incluyendo frases como “para el alivio del dolor dental” o “para
infección dental” (Warner & Mitchell, 2008).
P. ¿Qué más puede hacerse para evitar errores en las prescripciones?
R. Siempre hay que interrogar al paciente sobre cualquier alergia. Por ejemplo, un paciente
con asma que es alérgico al ácido acetilsalicílico puede experimentar broncoespasmo agudo después de tomar un AINE (antiinamatorio no esteroide) como ibuprofeno (Advil®, Nuprin®) o naproxeno sódico (Flanax®). En adultos, esta reacción se conoce como triada de Samter y es un
trastorno que se caracteriza por asma, sensibilidad no alérgica al ácido acetilsalicílico y pólipos
nasales. En fecha reciente se añadió un cuarto síntoma, sinusitis hiperplásica y en lugar de triada
de Samter puede llamársele enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico. Esto
ocurre porque los AINE bloquean la producción de prostaglandinas, permitiendo que la cascada
de ácido araquidónico se detenga por completo y los sustratos se destinen a la síntesis de la producción de leucotrienos, sustancias químicas que participan en la respuesta inamatoria, que desencadenan síntomas graves de tipo alérgico. Es mejor evitar el ácido acetilsalicílico y los AINE en
asmáticos.
Ejemplo con clindamicina, la cual se prescribe a un paciente alérgico a la penicilina: una revisión
de los antecedentes del paciente conrma que tiene antecedentes de colitis ulcerosa. La clindamicina
está contraindicada en este caso. Una alternativa es azitromicina (Zitromax). Reérase al capítulo 4.
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P. ¿Es aceptable escribir abreviaturas de los medicamentos?
R. No. Debe escribirse el nombre completo de forma legible. Por ejemplo, no escribir PVK en lugar de penicilina.
La receta y los nombres de los medicamentos
23
P. ¿Qué debe considerarse sobre la recomendación de fármacos de venta libre?
R. A pesar de que los medicamentos de venta libre no requieren receta, si el odontólogo recomienda un fármaco de este tipo tiene las mismas responsabilidades de prescribirlo en forma adecuada. Por ejemplo, después de un procedimiento quirúrgico, el paciente pregunta qué analgésico de
venta libre le conviene tomar. No debe recomendarse ningún fármaco de venta libre sin revisar la
historia clínica. Si el paciente tiene hipertensión controlada y está tomando un betabloqueador, los
AINE (p. ej., ibuprofeno, naproxeno sódico) en dosis adecuadas para disminuir la inamación y el dolor, pueden aumentar la presión arterial tanto en personas normotensas como hipertensas. Además,
los AINE pueden reducir el efecto de todos los fármacos antihipertensivos, excepto los bloqueadores
de los canales del calcio (nifedipina [Procardia], amlodipina [Norvac]). El laboratorio fabricante recomienda que los AINE se utilicen por un máximo de cinco días en pacientes que toman antihipertensivos, excepto los bloqueadores de los canales del calcio (White, 2007).
P. ¿Hay un etiquetado especial para los medicamentos de venta libre?
R. Según el Reglamento de Insumos para la Salud mexicano, los medicamentos de venta sin receta deben incluir en la caja su denominación genérica, de marca o ambas, según sea el caso; la declaración de ingredientes activos; la identicación y el domicilio del fabricante y, en su caso, del
distribuidor; las instrucciones para su conservación; la fecha de caducidad; el número de lote; la dosis
y la vía de administración; las leyendas precautorias, incluyendo su riesgo de uso en el embarazo; las
leyendas de advertencia; la leyenda o símbolo que, en su caso, lo identique como Medicamento
Genérico Intercambiable; y las especicaciones del organismo vivo que se utilizó para la preparación
del medicamento y el nombre de la enfermedad a la cual se destina, de acuerdo con la nomenclatura
internacional aceptada, cuando se trate de medicamentos de origen biológico de acción inmunológica.
Cuando la caja del medicamento incluya tanto la denominación genérica como la de marca de los
medicamentos, éstas deberán imprimirse en una proporción tal que el tamaño de una sea cuando menos una tercera parte de la otra, medida en puntos de la misma tipografía o, en su defecto, en letra
helvética.
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P. ¿Pueden ocurrir errores cuando se escriben puntos decimales y ceros en una receta?
R. Sí. Para evitar interpretaciones erróneas de la receta, debe evitarse el uso innecesario de puntos
decimales. Por ejemplo, al anotar que deben tomarse 5 mL de una suspensión o solución, debe escribirse 5 mL, no 5.0 mL, porque 5.0 puede interpretarse como 50. Además, siempre debe colocarse un
cero antes de las cantidades. Por ejemplo, hay que escribir 0.25 mg y no .25 mg porque puede malinterpretarse como 25 mg.
REFERENCIAS
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194–198.
Birkett, D. (2003) Generics-equal or not? Australian Prescriber, 26:85–87.
Diario Ocial de la Federación. Acuerdo por el que se determinan los lineamientos a los que estará sujeta la venta
y dispensación de antibióticos. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5144336&fecha=27/05/2010
Meridith, P. (2003) Bioequivalence and other unresolved issues in generic drug substitution. Clinical Therapeutics,
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Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Statistical approaches to Establishing Bioequivalence. January 2001. Available from: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm070244.pdf. September 26, 2011.] (accessed 10 December
2011).
Food and Drug Administration. (2008) Approved drug products with therapeutic equivalence evaluations. 31th
31st edition. Available from http://www.fda.gov/cder/orange/obannual.pdf (2008) (accessed 26 September
2011).
Greene, W.L., Concato, J. & Feinstein, A.R. (2001) Claims of equivalence in medical research: Are they supported
by the evidence. Annual Annals of Internal Medicine, 132:715–722.
Ley General de Salud. 7 de febrero de 1984. Diario Ocial de la Federación. 24 de abril de 2013. México.
Messerli, F.H. & Sichrovsky, T. (2005) Does the pro-hypertensive effect of cyclooxygenase-2 inhibitors account
for the increased risk in cardiovascular disease? American Journal of Cardiology, 96:872.
24
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 2)
Reglamento de Insumos para la salud. Diario Ocial de la Federación. 4 de febrero de 1998. México.
Vilensky, W. (2002) Opioid “mythstakes”: Opioid analgesics – current clinical and regulatory perspectives. Journal
of the American Medical Association, 102:S11–S14.
Warner, T.D. & Mitchell, J.A. (2008) COX-2 selectively alone does not dene the cardiovascular risks associated
with non-steroidal anti-inammatory drugs. Lancet, 371:270–273.
Welage, L.S., Kirking, D.M., Ascione, F.J., et al. (2001) Understanding the scientic issues embedded in the generic drug approval process. Journal of the American Pharmaceutical Association, 41:856–867.
White, W.B. (2007) Cardiovascular effects of the cyclooxygenase inhibitors. Hypertension, 49:408–418.
REFERENCIAS Y PÁGINAS WEB ADICIONALES
http://www.massmed.org/AM/Template.cfm?Section=Home6&TEMPLATE=/CM/HTMLDisplay.
cfm&CONTENTID=5751
http://www.deadiversion.usdoj.gov/pubs/manuals/pract/section5.htm
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm194129.htm
www.blackboxrx.com
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/
ucm150314.htm
FDA Guidance for Industry. Dissolution Testing for Immediate Release Solid Oral Dosage Form. US Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and
Research (CDER) August 1997.BP1.
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3
Dosicación
farmacológica
I. Principios básicos de la dosicación farmacológica
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P. ¿Cuál es la diferencia entre dosis y forma farmacéutica?
R. La dosis de un fármaco es una cantidad especíca del mismo; el tamaño o la frecuencia a la cual
se administran. La forma farmacéutica o formulación de un fármaco es la manera en que se prepara,
es decir, como tableta, cápsula, jarabe, suspensión/solución líquida o ungüento/crema, que por lo
general contiene una mezcla de la sustancia farmacológica activa, junto con uno o más ingredientes
no activos. La FDA puntualiza que una forma farmacéutica es la manera de identicar al medicamento
en su forma física, lo que se relaciona tanto con la apariencia física del producto farmacológico como
con la forma en que se administra (http://www.fdalawblog.net/ fda_law_blog_hyman_phelps/2009/05/
fda-petition-response-reafrms-fda-orange-book-dosage-form-nomenclaturepolicy.html).
Si al paciente se le indica que tome 500 mg en cápsula po (por vía oral) quid (cuatro veces al
día), la dosis total se calcula a partir de la dosis administrada multiplicada por la cantidad de veces
al día que se administra la misma; una tableta (500 mg) qid corresponde a 2 000 mg o 2 g.
P. ¿Por qué algunas tabletas tienen una “cubierta dulce”?
R. Estas tabletas de “cubiertas dulce” se conocen como con cubierta entérica. Algunos fármacos
son irritantes para la mucosa gástrica o son inactivados, en grados distintos, por el ácido gástrico.
Para evitar que el fármaco se disuelva en el estómago y permitir que se absorba en el intestino, el
medicamento se prepara como tabletas con cubierta entérica o se les añade un amortiguador para
protegerlas de los jugos gástricos. Algunos ejemplos son la eritromicina base, el ibuprofeno y el
ácido acetilsalicílico (AAS).
P. ¿Es importante conocer el estado inicial de la función hepática y renal del paciente para
decidir qué dosis es adecuado recetarle?
R. Sí. La mayor parte de los medicamentos necesita para su metabolismo que las funciones
hepática y renal sean adecuadas para poder ser eliminados. Es importante revisar los antecedentes
médicos del paciente y preguntarle de forma especíca si tiene algún problema renal o hepático.
P. ¿Cuál es el principio de selección de un esquema terapéutico?
R. Dado que el resultado del tratamiento farmacológico es el producto de una interacción de
factores múltiples entre el fármaco y el paciente, la selección de un medicamento y un esquema
adecuados depende de una valoración detallada del estado médico y dental del paciente, así como
de las acciones y efectos del medicamento que va a prescribirse.
25
26
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
P. ¿Cuáles son los factores que inducen la variación de los requerimientos del esquema farmacológico?
R. Hay muchos factores que producen variaciones y hacen necesario el ajuste de las dosis farmacológicas. La edad del paciente, su función hepática y renal y un embarazo pueden cambiar la forma
en que el organismo reacciona a los medicamentos.
P. ¿Cuáles son las dosis de carga y mantenimiento de los fármacos?
R. La mayor parte de los medicamentos no se administra como dosis única. Más bien, las dosis
repetidas dan como resultado una acumulación del medicamento en la sangre y necesitan alcanzar
una meseta, con lo cual la concentración del fármaco en plasma se mantiene de forma constante
dentro del intervalo terapéutico y se evitan uctuaciones en el perl concentración-tiempo. Se alcanza un estado estable cuando la misma cantidad de medicamento que absorbe el organismo es igual
a la cantidad que se excreta. Para mantener un estado estable adecuado, la dosicación debe ser
constante y el medicamento debe tomarse a la misma hora cada día. El no alcanzar y mantener un
estado estable puede hacer que el fármaco resulte inecaz. Hay que hacer énfasis al paciente que el
medicamento debe tomarse según se le indique. Éste debe tomarse a la misma hora cada día, sin
omitir ninguna dosis. Para poder alcanzar un estado estable, se administra al inicio una dosis de carga el primer día, que es una dosis de fármaco más alta que la terapéutica y se utiliza para alcanzar sin
demora una respuesta terapéutica. Sin la dosis de carga, el estado estable tarda más tiempo en alcanzarse. Después de que se administra esta dosis y antes de que las concentraciones plasmáticas disminuyan, se administra una dosis de mantenimiento para conservar las concentraciones plasmáticas
del medicamento dentro del intervalo terapéutico. Esta dosis de mantenimiento se administra en
fracciones después de la dosis de carga. Por ejemplo, la penicilina VK suele prescribirse como “1 000
mg al inicio, seguida de 500 mg cada 6 horas”. La doxiciclina se administra como “100 mg cada 12
horas el día 1; continuar con 100 mg por día”.
P. ¿Qué dosis de carga se administra?
R. La dosis de carga suele ser el doble de la dosis regular.
P. ¿Cómo se administra una dosis de carga, seguida de una dosis de mantenimiento?
R. La dosis de carga se administra el día 1, seguida por la dosis de mantenimiento el día 1, el día 2, etc.
P. ¿Cuál es la duración adecuada del tratamiento con antibióticos para las infecciones odontológicas?
R. En términos generales, la duración de la antibioticoterapia es variable y no está basada en
evidencias. La teoría actual se enfoca en abreviar los ciclos antibióticos, lo cual puede limitar la respuesta del fármaco. Por lo general, los odontólogos de la práctica privada y la institucional, prescriben
antibióticos durante 7 a 10 días. Sin embargo, también se recomienda el tratamiento con dosis altas y
ciclos cortos. La prescripción de ciclos antibióticos de tres días se basa en el objetivo de limitar el
desarrollo de resistencia que ocurre con la exposición prolongada a estos productos. También es importante tomar los antibióticos durante todo el ciclo prescrito, incluso si el paciente muestra una
mejoría clínica, a n de minimizar la probabilidad de que se seleccionen bacterias resistentes y se
evite una recaída. No hay lineamientos o recomendaciones en el área odontológica relacionados con
la duración de la antibioticoterapia. Existen algunas guías publicadas en relación con la duración del
tratamiento con antibióticos. La Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
(IDSA/ATS) recomienda en pacientes hospitalizados con neumonía que la antibioticoterapia debe
durar un mínimo de cinco días (Mandel et al., 20007). Es posible extrapolar a partir de estos lineamientos información de importancia para las infecciones odontológicas.
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P. ¿Qué medicamentos se administran como una dosis de carga inicial seguida por una dosis de
mantenimiento?
R. Los antibióticos que se administran cada 6 a 8 horas (también es válido para la azitromicina,
que se dosica cada 24 h) suelen requerir una dosis de carga para poder alcanzar una concentración
tisular elevada en caso de infecciones odontológicas agudas.
Dosicación farmacológica
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Cuadro 3-1. Concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos
Amoxicilina
1 a 2 horas
Azitromicina
2.5 a 4 horas
Clindamicina
45 a 60 minutos
Doxiciclina
1.2 horas
Penicilina VK
30 a 60 minutos
Tetraciclina
2 a 4 horas
P. ¿Qué importancia tiene conocer la concentración máxima de un fármaco?
R. La concentración máxima o pico es la mayor concentración plasmática a la que puede encontrarse el fármaco durante los intervalos de dosicación. Al alcanzar la concentración máxima (por lo
general horas), el medicamento tiene su concentración más elevada en el plasma. Conocer el momento en que alcanza la concentración máxima (p. ej., de un antibiótico) es importante porque se trata del
periodo ideal para administrar la prolaxis antibiótica. Esta prolaxis se dene como la prevención del
desarrollo de una infección en el sitio quirúrgico (Munckoff, 2005). Por ejemplo, la American Heart
Association (AHA) recomienda la prolaxis antibiótica para prevenir la diseminación bacteriana, o antes de realizar un injerto sinusal en anticipación a una posible perforación de la membrana de Schneider (lo que desencadena signos y síntomas de sinusitis). En estos casos, la presencia del antibiótico en
la circulación sistémica antes de realizar la intervención quirúrgica resulta ideal para conseguir los
efectos terapéuticos óptimos. Así, antes de realizar estos procedimientos es necesario aplicar el antibiótico de tal forma que tenga un número suciente de horas para alcanzar su concentración máxima;
no se requiere su administración previa por varios días.
P. ¿Cuáles son las concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos utilizadas en odontología?
R. Véase el cuadro 3-1.
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P. ¿Cuáles son las concentraciones máximas de los analgésicos de uso frecuente en odontología?
R. Véase el cuadro 3-2.
P. ¿Cuál es la diferencia entre prescribir cápsulas o tabletas (p. ej., la doxiciclina de 100 mg está
disponible en tabletas y cápsulas)?
R. Si el paciente tiene dicultad para deglutir las cápsulas, prescriba tabletas. Para absorberse, las
cápsulas deben abrirse o disolverse (suele tomar unos 4 minutos) y las tabletas necesitan desintegrarse o fragmentarse (toma ligeramente más que una cápsula) para liberar el ingrediente activo que
deberá absorberse. Ambos procesos toman su tiempo y la absorción ocurre en el duodeno (intestino
delgado). Se ha formulado una cápsula de gel líquido para disolverse con rapidez, lo que permite que
el líquido dentro de la cápsula se absorba sin demora. Una cápsula de gel es una tableta con forma
de cápsula cubierta con gelatina para facilitar su deglución. En realidad, se trata de una tableta y no
de una cápsula. Esto signica que se absorbe como una tableta pero puede requerir más tiempo para
Cuadro 3-2. Concentraciones máximas de analgésicos comunes
Paracetamol
0.5 a 2 horas
Codeína
1 a 1.5 horas
Diunisal
2 a 3 horas
Ibuprofeno
1 a 2 horas
Meperidina
1 hora
Naproxeno sódico
1 hora
Oxicodona
30 a 60 minutos
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Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
desintegrarse debido a que primero tiene que disolverse la gelatina y después la tableta. La forma líquida de los medicamentos (p. ej., en solución) se absorbe con la mayor velocidad, seguida por la
cápsula de gel líquido, la cápsula, la tableta y por último la cápsula de gel.
P. ¿Qué ocurre si el paciente no toma una dosis del antibiótico?
R. Es importante no omitir alguna dosis debido a que los medicamentos que requieren una administración diaria sólo son ecaces cuando logran una concentración estable en la sangre, lo que es
necesario para que el fármaco alcance sus concentraciones terapéuticas y ecaces en sangre. Un fármaco alcanza su estado estable cuando la cantidad que entra a la sangre es igual a la cantidad de
fármaco que es eliminada por el organismo.
En condiciones ideales, las dosis deben distribuirse de forma equitativa a lo largo del día y tomarse siempre a la misma hora. Esto ayuda a mantener una concentración constante de la sustancia en el
torrente sanguíneo. Si el paciente olvida tomar una dosis del antibiótico lo mejor es no duplicar la
siguiente dosis, debido a que esto puede aumentar la incidencia de efectos adversos. Si se omite una
dosis, debe tomarse tan pronto como se recuerde; no debe tomarse si falta poco para tomar la siguiente. En vez de ello, debe omitirse la dosis que se olvidó y retomar el esquema de dosicación
habitual. No deben “duplicarse” las dosis.
P. ¿Cómo afecta la edad al metabolismo farmacológico?
R. La edad suele modicar el metabolismo farmacológico y es posible que sea necesario ajustar
las dosis de los medicamentos en niños y en ancianos. Anteriormente las dosis para niños se determinaban utilizando fórmulas pediátricas como la regla de Clark, la regla de Young y la regla de Friend,
que se basaban en el peso del niño en kilogramos (o libras) o en la edad del niño en meses. En la
actualidad, esas reglas no se usan, sino que la dosis se calcula más bien a partir del área de supercie
corporal o el peso del lactante/niño. Para poder calcular la dosicación adecuada, debe conocerse la
dosis apropiada y segura del fármaco prescrito (en mg/kg) según lo indicado por el fabricante. Esta
dosis es un valor dado y predeterminado por el fabricante.
Los niños y ancianos requieren dosis más bajas de medicamentos que otras personas, debido a
su respuesta diferente a los mismos.
II. El paciente pediátrico
*Nota: el clínico debe usar su propio juicio para prescribir a cada paciente pediátrico en particular. Las
prescripciones que se muestran en esta sección no son cifras absolutas, sólo sugerencias. Estos son
sólo algunos ejemplos de cómo se pueden calcular las dosis.
P. ¿Hay recomendaciones de dosis estandarizadas para niños?
R. Sí. La dosis depende de la edad y el peso de cada niño. Debe tomarse en cuenta que hay una
amplia variedad de dosis apropiadas para un medicamento. Por lo general, la información farmacológica para las dosis pediátricas (mg/kg) es proporcionada por el fabricante del medicamento. Por
ejemplo, las recomendaciones de dosis de amoxicilina para niños van de 20 a 45 mg/kg al día dependiendo del peso y la talla del paciente y de la gravedad (infección leve o grave) del trastorno médico.
(http://www.emiphysicians.com/calculator1.html).
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P. ¿Qué tiene que ver el efecto de primer paso con la dosis de un medicamento?
R. El efecto de primer paso se dene como la biotransformación del medicamento que ocurre en
el hígado antes de que el fármaco entre a la circulación sistémica. Por ejemplo, la nitroglicerina sublingual tiene un metabolismo de primer paso intenso debido a que 90% de ella ha sido inactivada por el
hígado antes de entrar a la sangre. La morna y la lidocaína son otros compuestos con un efecto extenso de primer paso cuando se administran por vía oral. Debido a que el metabolismo de primer
paso de estos fármacos es intenso, no pueden administrarse por vía oral debido a que se inactivarían
por completo antes de alcanzar su sitio de acción.
Dosicación farmacológica
29
P. ¿Debe administrarse a un paciente pediátrico una forma farmacéutica sólida, como tabletas
o cápsulas, o una suspensión o solución líquida?.
R. Depende de la edad y el peso del niño, pero siempre debe preguntarse a los padres si el niño
puede deglutir una pastilla. En ocasiones, cuando se hacen cálculos de las dosis, es más preciso administrar una forma farmacéutica líquida.
P. ¿Cuál es la diferencia entre mL y cc?
R. Los mL (mililitros) en ocasiones se mencionan como cc o centímetros cúbicos. A veces, un
gotero médico trae indicados cc; 1 cc es igual a 1 mL.
P. ¿Cómo puede el padre de familia medir con exactitud cucharaditas o mililitros?
R. En la farmacia puede obtenerse un gotero o una cuchara especial. El gotero y la cuchara traen
marcas con las medidas en cucharaditas (cdtas) y mL. Hay que advertir al paciente sobre las cucharas
caseras, porque pueden variar en tamaño.
P. ¿Qué debe recetarse si el cálculo para una dosis pediátrica es, por ejemplo, 275 mg de penicilina VK?
R. Lo más apropiado en niños es administrar la dosis precisa mediante el uso de la suspensión;
sin embargo, si las tabletas son la única alternativa, pudiera prescribirse una forma farmacéutica con
dosis más baja y prolongar el tratamiento (prescribir el antibiótico por 10 días en vez de siete).
P. ¿Qué indicaciones deben darse a los padres en relación con las suspensiones orales?
R. Las suspensiones orales deben agitarse muy bien y almacenarse en refrigeración. Cualquier
remanente que no se utilice debe desecharse después de 14 días.
P. Considerando el siguiente caso, ¿qué dosis de penicilina VK debe prescribirse a este niño?
R. Paciente varón de 10 años de edad que pesa 32 kg y tiene un absceso endodóntico que no drena.
Debe prescribirse un antibiótico. El fármaco de elección es penicilina VK. El antibiótico puede prescribirse como suspensión oral o tableta.
a. Penicilina VK suspensión oral
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Pasos que deben seguirse al prescribir medicamentos para el paciente pediátrico: http://www.drugguide.com/ddo/ub/view/Davis-Drug-Guide/1099514/0/Pediatric_Dosage_Calculations
¿Cuál es la dosis requerida según la edad del niño? Esta información puede obtenerse de una
fuente de referencia farmacológica. Esta es una dosis ja para un niño de determinada edad y peso.
– Dosis requerida: <12 años, 15 a 30 mg/kg/día, divididos en fracciones c/6 a 8; máx.: 3 g/día
x 7 a 10 días (esto ya está establecido y se obtiene una dosis determinada de una fuente de
referencia farmacológica).
En este caso, si se decide administrar una suspensión oral, debe conocerse la cantidad del ingrediente activo en la suspensión oral. Esta información también se obtiene de un libro de
referencia farmacológica.
– Presentaciones: suspensión oral 125 mg/5 mL; 250 mg/5 mL (frasco con 100 mL)
Ahora debe calcularse la dosis correcta que debe administrarse al paciente pediátrico (cuadro 3-3):
¿Cómo se redacta la receta (cuadro 3-4)?
b. ¿Cómo se calcula la dosis si el niño puede deglutir tabletas
(cuadro 3-5)?
Tabletas de Penicilina VK
Dosis requerida: <12 años, 15 a 30 mg/kg/día, en fracciones c/6 a 8 h; máx.: 3 g/día x 7 a 10
días (esto ya está establecido y hay una dosis determinada. Hay un intervalo de dosis, por lo
que depende del peso del paciente y la gravedad de la infección.)
Presentaciones: tabletas de 250 y 500 mg.
30
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
Cuadro 3-3. Cálculo de la dosis correcta para el paciente pediátrico
Paso 1. Convertir libras a kilogramos:
70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg x 15 mg/kg/día = 477 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
477 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 159 mg/dosis c/8 h
Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros:
¶
Paso 5. Convertir mililitros a cucharaditas*
6.36 mL ÷ 5 mL = 1.27 cucharadita (redondear a 1¼
cucharadita)
159 mg/dosis ÷ 125 mg/5 mL = 6.36 mL c/8 h
* Cada cucharadita contiene 5 mL; puede administrarse el volumen preciso con jeringa (sin aguja).
¶
El proceso de cálculo para 159 mg/dosis ÷ 125 mg/5 mL es el siguiente: 159 x 5 ÷ 125 = 6.36.
Cuadro 3-4. Cómo se redacta la receta
Penicilina VK, suspensión oral, 250 mg/5 mL
Dispensar 1 frasco (100 mL)
Infección dental: Tomar 1 1/4 cucharadita (6.4 mL) por vía oral, 3 veces al día por 7 días.
*Aconsejar a los padres que obtengan un gotero/cuchara especial en lugar de usar una cuchara ordinaria debido a las
posibles variaciones en la medida con las cucharas caseras. Después de mezclar la solución de penicilina V, lo mejor es
almacenarla en refrigeración entre 2 y 7 °C; no congelar. Desechar el remanente después de 14 días
Cuadro 3-5. Cómo calcular la dosis si el niño puede deglutir tabletas
Paso 1. Convertir libras a kilogramos:
70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg x 15 mg/kg/día = 477 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
477 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 159 mg/dosis c/8 h
*La dosis total es 159 mg cada 8 horas. Dado que las tabletas sólo están disponibles en 250 y 500 mg, entonces es
probable que lo mejor sea prescribir la suspensión oral, que permite administrar una dosis precisa.
Amoxicilina suspensión oral
Calcular la dosis en mililitros de amoxicilina en suspensión para un niño de 10 años que pesa 32 kg
(70 lbs) (cuadro 3-6).
Dosis requerida: 25 a 45 mg/kg/día, en fracciones c/12 h, o 20 a 40 mg/kg/día , en fracciones
c/8 h (esta es la indicación del fabricante).
Presentaciones: la suspensión viene en concentraciones de 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 250
mg/mL y 400 mg/mL (frasco con 100 mL).
*Aconsejar a los padres que obtengan un gotero/cuchara especial en lugar de usar una cuchara ordinaria debido a las posibles variaciones en la medida con diferentes cucharas. Después de mezclar la
solución de penicilina V, es recomendable almacenarla en refrigeración entre 2 y 7 °C; no congelar.
Desechar el remanente después de 14 días.
Amoxicilina tabletas masticables (cuadro 3-7)
Dosis requerida: 25 a 45 mg/kg/día , en fracciones c/12 h, o 20 a 40 mg/kg/día, en fracciones
c/8 h (estos son datos del fabricante).
Presentaciones: tabletas masticables de 125 y 400 mg.
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c. Si se va a prescribir amoxicilina
Dosicación farmacológica
31
Cuadro 3-6. Cálculo de la dosis de amoxicilina suspensión en mililitros
para un niño de 10 años de edad que pesa 70 lbs (amoxicilina suspensión oral)
Paso 1. Convertir libras a kilogramos:
70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg x 40 mg/kg/día = 1 272 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
1 272 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 424 mg/dosis c/8 h
Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros:
424 mg/dosis ÷ 125 mg/5 mL = 3.39 mL c/8 h
Paso 5. Convertir los mililitros a cucharaditas:*
3.39 mL ÷ 5 mL = 0.68 cucharaditas
*Cada cucharadita contiene 5 mL
Amoxicilina, suspensión oral, 125 mg/5 mL
Dispensar: un frasco con 100 mL
Infección dental: Tomar 3.4 mL por vía oral, 3 veces al día por 7 días.
Nota: los mililitros (mL) en ocasiones se expresan como centímetros cúbicos (cc). Por lo general, un gotero médico tiene
marcas en cc. 1 cc es igual a 1 mL. Hay menos probabilidades de incurrir en errores cuando se usan mL que con cc.
Cuadro 3-7. Cálculo de la dosis de amoxicilina en tabletas masticables
en miligramos para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras
Paso 1. Convertir libras a kilogramos:
70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg x 30 mg/kg/día = 954 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
954 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 378 mg/dosis c/8 h
Dado que las tabletas masticables sólo están disponibles a potencias de 125 y 400 mg, siempre se recomienda utilizar la
menor dosis y después incrementar el número de días de tratamiento o usar la suspensión en su lugar, lo que sea más
preciso
Amoxicilina cápsulas (cuadro 3-8)
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Dosis requerida: 25 a 45 mg/kg/día, en fracciones c/12 h (estos son datos del fabricante).
Presentaciones: cápsulas de 250 y 500 mg.
P. Si el niño del caso 1 (anterior) fuera alérgico a la penicilina, ¿qué otro antibiótico podría prescribírsele?
R. Claritromicina (cuadro 3-9 )
Dosis requerida (administrada): 15 mg/kg/día, en fracciones c/12 h (cuadro 3-10 ).
Presentaciones: la suspensión oral se encuentra en una concentración de 125 mg/5 mL o 250
mg/5 mL (frasco con 100 mL) (cuadro 3-11).
Cuadro 3-8. Cómo calcular la dosis de amoxicilina cápsulas
en miligramos para un niño de 10 años que pesa 70 libras
Paso 1. Convertir libras a kilogramos:
70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg × 15 mg/kg/día = 1 272 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
1 272 mg/día ÷ 2 (c/12 h) = 636 mg/dosis c/12 h
La dosis es de 636 mg c/12 h; pueden prescribirse cápsulas de 500 mg y aumentar la cantidad de días de tratamiento, o
puede recomendarse la suspensión oral
32
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
Cuadro 3-9. Cálculo de la dosis de claritromicina
en mililitros para un niño de 10 años que pesa 70 libras
Paso 1. Convertir las libras en kilogramos:
70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg × 15 mg/kg/día = 477 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
477 mg/día ÷ 2 (c/12 h) = 238.5 mg/dosis c/12 h
Paso 4. Convertir la dosis en miligramos a mililitros:
238.5 mg/dosis ÷ 250 mg/5 mL = 4.77 mL c/12 h
Paso 5. Convertir los mililitros en cucharaditas:
4.77 mL ÷ 5 mL = 0.954 cucharadita c/12 h
Cuadro 3-10. Esquema de dosicación pediátrica
Peso (kg)
Peso (lbs)
Dosis (c/12 h) (Tabletas)
125 mg/5 mL * (Suspensión)
250 mg/5 mL (Suspensión)
9
20
67.5 mg c/12 h
2.7 mL c/12 h
18
40
136 mg c/12 h
5.4 mL c/12 h
1.35 mL c/12 h
2.7 mL c/12 h
25
55
187.5 mg c/12 h
7.5 mL c/12 h
3.75 mL c/12 h
34
75
255 mg c/12 h
10 mL c/12 h
5 mL c/12 h
Adaptado de: http://www.rxlist.com/biaxin-drug.htm
* Una cucharadita contiene 5 mL.
Esta es una tabla fácil de seguir para recetar claritromicina a pacientes pediátricos; la dosis diaria recomendada usual es
de 15 mg/kg/día, divididos en fracciones c/12 h, durante 10 días
Cuadro 3-11. Cómo debe redactarse la receta para claritromicina
Claritromicina, suspensión oral, 250 mg/5 mL
Dispensar 1 frasco (100 mL)
Infección dental: tomar 1 cucharadita por vía oral, 2 veces al día por 7 días
Suspensión oral (cuadro 3-12)
Dosis requerida (administrada): 10 mg/kg/día c/24 h × 3 días.
Presentaciones: la suspensión oral está disponible en concentración de 100 mg/5 mL y 200
mg/5 mL; polvo, sobre con 1 g.
P. ¿Cuándo debe prescribirse la suspensión de 100 mg/5 mL?
R. La potencia de 100 mg/5 mL se prescribe para niños más pequeños que pesan menos de 20
kg (44 lbs).
Azitromicina tabletas (cuadro 3-13 )
Dosis requerida (administrada): 10 mg/kg/día, c/24 h × 3 días.
Presentaciones: tabletas de 250 mg, 500 mg y 600 mg.
e. Clindamicina
Clindamicina solución oral (cuadro 3-14)
Dosis requerida (administrada): 10 a 30 mg/kg/día, c/6 a 8 h..
Presentación: solución oral de 75 mg/5 mL (frasco con 100 mL).
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d. Azitromicina
Dosicación farmacológica
33
Cuadro 3-12. Cálculo de la dosis de azitromicina suspensión oral en mililitros
para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta
Paso 1. Convertir las libras a kilogramos:
70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
318 mg/día una vez al día = 318 mg c/24h
Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros:
318 mg/dosis ÷ 200 mg/5 mL = 7.9 mL c/24 h
Azitromicina, suspensión oral, 200 mg/5 mL
Dispensar un frasco (100 mL)
Infección dental: Tomar 7.9 mL por vía oral, 1 vez al día por 3 días
Cuadro 3-13. Cálculo de la dosis en miligramos de azitromicina en tabletas
para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras
Paso 1. Convertir las libras a kilogramos:
70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
318 mg/día una vez al día = 318 mg/dosis c/24 h
*La potencia de las tabletas es de 250, 500 o 600 mg. Dado que la dosis es 318 mg una vez al día, probablemente sea
mejor y más preciso prescribir la suspensión oral.
Cuadro 3-14. Cálculo de la dosis en mililitros de clindamicina en solución oral
para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta
Paso 1. Convertir libras a kilogramos:
70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
318 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 106 mg/dosis c/8 h
Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros:
106 mg/dosis ÷ 75 mg/5 mL = 7 mL c/8 h
Paso 5. Convertir los mililitros en cucharaditas:
7 mL ÷ 5 mL = 1.4 cucharaditas*
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*Cada cucharadita contiene 5 mL.
Clindamicina, solución oral, 75 mg/5 mL
Dispensar un frasco.
Infección dental: Tomar 1 1/4 cucharadita (7 mL) por vía oral, 3 veces al día por 7 días.
Clindamicina cápsulas (cuadro 3-15)
Dosis requerida (administrada): 10 a 30 mg/kg/día, c/6 a 8 h.
Presentaciones: cápsulas de 75, 150 y 300 mg.
Cuadro 3-15. Cálculo de la dosis en miligramos de clindamicina en cápsulas
para un niño de 10 años que pesa 70 libras
Paso 1. Convertir las libras a kilogramos:
70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg
Paso 2. Calcular la dosis en miligramos:
31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día
Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia:
318 mg/día ÷ 4 (c/6 h) = 80 mg/dosis c/6 h
*La dosis es 80 mg; pueden prescribirse ya sea cápsulas de 75 mg y aumentar la cantidad de días de tratamiento, o puede
ser mejor optar por la solución oral.
34
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
III. Pacientes embarazadas y durante la lactancia
P. ¿Por qué es posible que se requiera ajustar la dosicación en la paciente embarazada?
R. El embarazo y las primeras semanas de vida representan dos condiciones siológicas en las que
ocurren cambios continuos y signicativos en las concentraciones de proteínas plasmáticas, y por lo
tanto puede ser necesario ajustar las dosis de los medicamentos durante estas situaciones. (Moore, 1998).
P. ¿Cuál es la importancia de tomar ciertos fármacos para la mujer que está lactando?
R. Casi todos los medicamentos pasan a la leche materna mediante difusión pasiva; están presentes en cantidades muy bajas, que por lo general corresponden a menos de 1% de la dosis materna.
Entre mayor sea la dosis, mayor cantidad de fármaco se transferirá a la leche. Diferentes características
del medicamento, que incluyen peso molecular, liposolublidad y vida media afectan la cantidad que
se transere a la leche. El pH de la leche es de 7, un poco más bajo que el del plasma (pH 7.4), por lo
que los fármacos que son bases débiles (p. ej., eritromicina, tetraciclinas) alcanzan mayores concentraciones en la leche materna y deben evitarse.
P- ¿Cuáles son las categorías de embarazo de la FDA?
R. La Food and Drug Administration dicta que todos los medicamentos que se prescriben y se absorben
por vía sistémica o que se sabe que pueden ser potencialmente dañinos para el feto reciban una categoría
de embarazo A, B, C, D o X. En el cuadro 3-16 se mencionan todas las categorías (Lynch et al ., 1991).
P. ¿Qué medicamentos usados en odontología son seguros durante el embarazo y la lactancia?
R. Véase el cuadro 3-17 (Turner et al ., 2006).
P. ¿Qué antibióticos son los más seguros para las pacientes embarazadas?
R. Se cree que penicilina VK y amoxicilina son seguros durante el embarazo. Si la paciente es alérgica a
la penicilina, pueden prescribirse eritromicina (excepto en forma de estolato), metronidazol o clindamicina,
pues se ha informado que su riesgo es mínimo. Tetraciclinas como clorhidrato de tetraciclina, hiclato de
doxiciclina y clorhidrato de minociclina son categoría D, están contraindicadas y deben evitarse. (Moore,
1998). Asimismo, la claritromicina es categoría C, en tanto la azitromicina es un medicamento categoría B.
Cuadro 3-16. Categorías de embarazo de la FDA
Categoría
Descripción
A
Estudios controlados en mujeres no logran demostrar un riesgo para el feto
B
Estudios en humanos o animales no han mostrado un riesgo signicativo para el feto. No hay estudios
controlados en embarazadas. Se ha encontrado que los medicamentos tienen efectos adversos en animales,
pero no hay estudios bien controlados en humanos
C
Medicamentos para los cuales no hay estudios adecuados, ya sea en animales o humanos, o fármacos que
han mostrado que generan eventos adversos fetales en animales, pero no se cuenta con datos en humanos
D
El riesgo fetal en humanos es evidente
X
Los estudios en animales o humanos han mostrado riesgos fetales denitivos. Estos medicamentos están
contraindicados en mujeres embarazadas o que pudieran embarazarse
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Cuáles son las inquietudes en torno al uso de antibióticos durante el embarazo?
R. Algunos antibióticos tienen efectos adversos sobre el feto en desarrollo. La elección del antibiótico adecuado requiere considerar los efectos tanto en la madre como en el feto. El primer trimestre inicia a partir de la concepción y continúa hasta la semana 11. Durante este periodo hay un
aumento del volumen sanguíneo, así como del ujo sanguíneo hepático y renal, lo que puede alterar
la concentración sérica de antibióticos. Así, la seguridad de muchos antibióticos varía según el periodo de gestación y la madurez del feto. El momento en que el embrión es más vulnerable a un teratógeno se ubica entre los días 18 y 60 (Lynch et al., 1991; Moore, 1998; Lomaestro, 2009).
Dosicación farmacológica
35
Cuadro 3-17. Lista de medicamentos odontológicos de uso frecuente
durante el embarazo y la lactancia
Fármaco
Categoría de
la FDA
¿Puede utilizarse durante el
embarazo?
¿Puede utilizarse durante la lactancia?
Antibióticos
Amoxicilina
B
Sí
Penicilina VK
B
Sí
Sí
Sí
Eritromicina
base o
etinilsuccinato
B
Sí (excepto en su forma de estolato)
Sí
Caritromicina
C
No
No hay datos disponibles. El fabricante advierte
sobre su uso en mujeres lactantes
Azitromicina
B
Sí; no hay estudios en humanos;
administrar cuando los benecios
superen a los riesgos
No hay suciente información. El fabricante
aconseja tener precaución
Ciprooxacina
C
No
Suspender durante la lactancia o no utilizarla
Clindamicina
B
Sí; cuando el benecio es superior
al riesgo
Se excreta en la leche materna. La decisión es
suspender la lactancia o elegir otro antibiótico
Metronidazol
B
Sí; pero no en el primer trimestre
Suspender la lactancia durante 12 a 24 horas
Preferir otro antibiótico
Tetraciclinas
D
No
No
Paracetamol
B
Sí
Sí
Ácido
acetilsalicílico
(AAS)
C/D (riesgo si se
usa durante el
tercer trimestre)
No. El uso de AAS durante el
embarazo se ha relacionado con
alteraciones tanto en la hemostasia
materna como la fetal
No
Ibuprofeno (y
todos los AINE
incluyendo al
naproxeno)
B/D (D en el
tercer trimestre;
no recomendar
durante el 3er
trimestre)
Después del 1er trimestre sólo
durante 24 a 72 horas. Mejor evitarlo
en el tercer trimestre debido a sus
efectos sobre el sistema cardiovascular fetal (cierre del conducto
arterioso)
No hay datos disponibles. Se desconocen los
efectos sobre el lactante
Codeína
(p. ej.,
paracetamol
con codeína)
C/D (en el tercer
trimestre)
Sólo administrar si el benecio es
superior a los riesgos. La codeína es
el único analgésico narcótico que ha
demostrado una relación estadísticamente signicativa con la teratogénesis (lo que incluye malformaciones
de las vías respiratorias); depresión
La codeína se convierte en morna, que puede
generar una sobredosis de morna en el bebé,
en particular si la madre es metabolizadora
ultrarrápida del medicamento. Los signos de
sobredosis de morna en un lactante incluyen
hipotonía, somnolencia intensa o dicultad para
respirar
Hidrocodona
C/D (en el tercer
trimestre)
Depresión respiratoria neonatal
No. La hidrocodona se transforma en morna-Odesmetilada (hidromorfona), que puede generar
una sobredosis de morna en el bebé, en
particular si la madre es metabolizadora ultrarrápida del medicamento. Los signos de sobredosis de morna en un lactante incluyen hipotonía,
somnolencia intensa o dicultad para respirar
Nistatina
B
Sí
Sí
Clotrimazol
(tópico)
B
Sí
Sí
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Analgésicos
Antimicóticos
36
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
Cuadro 3-17. Lista de medicamentos odontológicos de uso frecuente
durante el embarazo y la lactancia (continuación)
Fármaco
Categoría de
la FDA
¿Puede utilizarse durante el
embarazo?
¿Puede utilizarse durante la lactancia?
Anestésicos locales
Lidocaína
B
Sí
Sí
Mepivacaína
C
No
Precaución
Bupivacaína
C
No
Sí
Etidocaína
B
Sí
Sí
Prilocaína
B
Sí
Sí
Articaína
C
No
Precaución
Marcaína
C
No
Precaución
No está clasicado
No en el primer trimestre; con precaución en el tercer trimestre
Controversial; consultar con el ginecólogo de
la paciente
Benzodiazepinas
(p. ej., diazepam,
alprazolam)
D
No
No
Triazolam y
temazepam
X
No
No
Anestesia
Óxido nítrico
Ansiolíticos
Adaptado de: New York State Department of Health. Oral Health Care during Pregnancy and Early Childhood. Practice
Guidelines. Agosto 2006; Moore (1998) Selecting drugs for the pregnant dental patient. Journal of the American Dental
Association, 129:1281–1286. (www.drugs.com/pregnancy)
P. ¿Es seguro el AAS en las embarazadas?
R. El AAS debe evitarse, sobre todo en el embarazo avanzado debido a complicaciones durante
el parto y sangrado posparto.
P. ¿Es seguro el ibuprofeno en pacientes embarazadas?
R. Casi por el mismo motivo que el AAS, los AINE pueden prolongar el embarazo y deben evitarse, sobre todo en etapas avanzadas de la gestación o después del primer trimestre y sólo pueden
utilizarse durante 24 a 72 horas.
P. ¿Cuál es el analgésico más seguro recomendado para la paciente embarazada?
R. Paracetamol solo, pero no en combinación con codeína; es seguro para la embarazada y la
madre que amamanta.
P. ¿Es seguro administrar epinefrina a las pacientes gestantes?
R. Sí. La epinefrina (también conocida como adrenalina) es una hormona natural y neurotransmisor que se produce en la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal). Por lo general se
considera que carece de efectos teratógenos al administrarse en anestesia odontológica. Debe destacarse que, dado que la epinefrina estimula la función cardiaca, es indispensable utilizar una técnica
cuidadosa (p. ej., aspirado para evitar inyección intravascular) y una dosicación adecuada al administrarla (Fayans et al., 2010).
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P. ¿Se requieren ajustes de la dosicación cuando se prescribe un antibiótico o analgésico “seguro” para la paciente embarazada?
R. No. No es necesario reducir la dosis de un antibiótico que se prescribe a una embarazada.
Dosicación farmacológica
37
P. ¿Puede prescribirse con seguridad paracetamol con codeína a la mujer que amamanta?
R. El 17 de agosto de 2007, la FDA emitió una advertencia para las mujeres que amamantan y
toman codeína, ya sea en combinación con otro analgésico o en cualquier forma de jarabe para la tos,
indicando que los lactantes están en riesgo elevado de sobredosis de morna. La codeína se convierte en morna y en mujeres con metabolismo ultrarrápido del fármaco, los efectos adversos de la
morna pueden apreciarse muy pronto en comparación con mujeres que metabolizan con lentitud la
codeína en morna. La FDA advierte a las mujeres que amamantan que estén atentas a una posible
sobredosis de morna en sus bebés. El metabolismo ultrarrápido de la codeína se debe a una mutación en el gen que codica la enzima del citocromo P450 (CYP2D6) en el hígado. Es un fenómeno
relativamente raro, pero puede ocurrir. (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ic,118108/htm)
P. ¿Puede prescribirse hidrocodona a una mujer que amamanta?
R. Es mejor limitar la cantidad de narcóticos que se administran a una mujer que amamanta porque el neonato es muy sensible a los narcóticos orales y puede sufrir una sobredosis con signos de
dicultad respiratoria o hipotonía. La hidrocodona se transforma en metabolitos activos como la hidromorfona. Siempre que sea factible se recomienda utilizar un analgésico no narcótico. (www.drugs.
com/breastfeeding/hydrocodone.html)
IV. Pacientes geriátricos
P. ¿Se requieren ajustes de la dosicación en el paciente geriátrico?
R. Sí. El volumen de distribución del fármaco, su depuración (función renal), unión a proteínas y
metabolismo están alterados en el anciano, lo que amerita reducir la dosis. De ser necesario, póngase
en contacto con el médico del paciente. Además, hay una diferencia en la composición (disminución de
la masa corporal) y función corporales. Los ancianos también pueden tener una mayor sensibilidad a los
medicamentos debido a que el hígado metaboliza y los riñones excretan los fármacos con menor ecacia.
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P. ¿Está disminuida la función renal en los ancianos?
R. Sí. La función renal declina de manera progresiva con el envejecimiento a pesar de que puedan
encontrarse valores normales de creatinina sérica. Dado que muchos medicamentos se excretan a
través de los riñones, es necesario reducir las dosis.
P. ¿Está reducida la función hepática en los ancianos?
R. Sí. Puede haber una reducción signicativa en la función hepática y es importante disminuir la
dosis de los medicamentos que se metabolizan en el hígado.
V. Paciente con disfunción renal
P. ¿Altera la enfermedad renal la respuesta a los medicamentos?
R. Sí. El uso de medicamentos en pacientes con disminución de la función renal (p. ej., pacientes
en diálisis) puede producir toxicidad debido a su eliminación deciente del organismo. El que sea
necesario reducir la dosis depende de si el fármaco se elimina por completo por excreción renal o se
metaboliza de forma parcial. Dado que el riñón es el principal regulador del ambiente líquido interno,
los cambios siológicos que se relacionan con la nefropatía tienen efectos pronunciados sobre la
farmacología de muchos medicamentos.
Es posible mantener la misma dosis pero incrementar el intervalo de dosicación, o reducir la
dosis y conservar el mismo intervalo de dosicación (esto se conoce como el método de reducción
de dosis y es la estrategia de elección debido a que mantiene concentraciones plasmáticas más
constantes).
38
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
P. ¿Qué ocurre con la vida media de los medicamentos en pacientes con nefropatía?
R. Dado que la vida media plasmática de los medicamentos excretados por el riñón se ve prolongada en la insuciencia renal, pueden requerirse muchos días para que la dosis reducida alcance una
concentración plasmática terapéutica. Por lo tanto, la dosis de carga por lo general debe ser igual que
la dosis inicial para un paciente con función renal normal, pero la dosis de mantenimiento debe reducirse. Consulte con el médico del paciente.
P. ¿Qué valores sanguíneos deben conocerse antes de hacer una prescripción a un paciente con
disfunción renal?
R. Las recomendaciones de dosicación se basan en la gravedad de la afección renal, que se expresa en función de la tasa de ltración glomerular (TFG), la cual se calcula por medio de la la depuración
de creatinina. La concentración sérica de creatinina puede usarse como una medida de la función renal
(excreción renal del fármaco), pero es sólo una referencia general. La prueba de depuración de creatinina compara la concentración de creatinina en orina con la de creatinina en sangre. La TFG es una medida de qué tan bien se están eliminando los desechos a través de los riñones (Brockmann, 2010).
P. ¿Cuándo deben administrarse antibióticos en un paciente que se encuentra en diálisis?
R. Los antibióticos deben administrarse después de la diálisis para permitir que se mantengan las
concentraciones terapéuticas.
P. ¿Puede prescribirse tetraciclina a un paciente con nefropatía?
R. No. El clorhidrato de tetraciclina está contraindicado en pacientes con nefropatía debido a que
50 a 60% se elimina a través de los riñones, en tanto que con el hiclato de doxiciclina sólo se elimina
20 a 30% a través de los riñones, por lo que no se requiere algún ajuste de la dosis.
La depuración renal de tetraciclina se ve afectada de forma importante en sujetos con función
renal deciente, pero no en aquellos con una función renal normal. Asimismo, la tetraciclina puede
causar un aumento en del nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés blood urea nitrogen; una medida de la concentración de urea en la sangre). Sin embargo, no ocurre una acumulación
excesiva de doxiciclina, por lo que la dosis de doxiciclina no se ajusta en pacientes con problemas
renales, en tanto si se ajusta la de tetraciclina. Así, la doxiciclina es el fármaco de elección cuando
existe indicación para uso de tetraciclinas en pacientes con insuciencia renal (Brockmann, 2010).
Cuadro 3-18. Escala de gravedad de la nefropatía
Grado (gravedad)
TFG
Depuración de creatinina (DCr)
Leve
20 a 50 mL/min/1.73 m2
1.7 a 3.4 mg/dL
Moderada
10 a 20 mL/min/1.73 m2
3.4 a 7.9 mg/dL
2
> 7.9 mg/dL
Grave
<10 mL/min/1.73 m
Etapa
Gravedad
TFG
Etapa 1
TFG normal o alta
90 mL/min/1.73 m2
Etapa 2
Leve
60 a 89 mL/min/1.73 m2
Etapa 3
Moderada
30 a 59 mL/min/1.73 m2
Etapa 4
Grave
15 a 29 mL/min/1.73 m2
Etapa 5
Insuciencia renal
<15 mL/min/1.73 m2
Adaptado de la National Kidney Foundation (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p1_exec.htm).
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P. ¿Qué es la escala de gravedad para la nefropatía?
R. Hasta hoy, según la National Kidney Foundation, no hay una clasicación uniforme de las etapas de enfermedad renal crónica (cuadro 3-18). Una revisión de los libros de texto y los artículos de
revistas demuestra con claridad una ambigüedad y una superposición en el signicado de los términos actuales.
Dosicación farmacológica
39
P. ¿Puede prescribirse penicilina VK a pacientes con disfunción renal?
R. Penicilina VK se excreta con rapidez a través de los riñones y en la orina. Hay un retraso de la
excreción en pacientes con alteración de la función renal. Cuando la TFG es <10 mL/min/1.73 m2, la
dosis de penicilina VK debe reducirse a 250 mg cada 6 horas.
P. ¿Qué antibióticos requieren un aumento de su intervalo de dosicación en la nefropatía crónica?
R. Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalexina.
P. ¿Qué antibióticos no requieren un ajuste de dosicación en la nefropatía crónica?
R. Azitromicina, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, penicilina VK.
P. ¿Qué antibiótico está contraindicado en la nefropatía crónica?
A. Tetraciclina.
VI. Paciente con problemas hepáticos
P. ¿Altera la hepatopatía la respuesta a los medicamentos?
R. Sí. Las hepatopatías, incluidas hepatitis y cirrosis, pueden alterar la respuesta a los medicamentos. Los fármacos que se eliminan sobre todo a través del hígado pudieran requerir ajustes de dosicación en pacientes con afección hepática. Sin embargo, la hepatopatía tiene que ser grave antes de
que ocurran cambios en el metabolismo de los fármacos. Es necesario consultar con el médico del
paciente antes de prescribirle algún medicamento.
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P. ¿Cómo puede determinar el odontólogo si es necesario ajustar la dosicación?
R. A diferencia de las nefropatías, en que puede consultarse la depuración de creatinina y a la TFG
como indicadores conables para hacer ajustes a las dosis del medicamento, es más difícil identicar
indicadores de la función hepática. Las enzimas hepáticas como TGO, TGP, GGT y FA sólo indican si hay
daño a las células hepáticas pero tienen un vínculo directo con la capacidad del hígado para metabolizar los medicamentos. Puede ser necesario ya sea disminuir la dosis o aumentar el intervalo de dosicación. Consulte con el médico del paciente sobre la necesidad de ajustar la dosicación (Golla et
al., 2004).
P. ¿Por qué ciertos medicamentos requieren ajustes en sus dosis en los pacientes con insuciencia hepática?
R. Véase el cuadro 3-19. Todos los medicamentos tienen que eliminarse del organismo. La eliminación ocurre ya sea después de que el medicamento se transforma en un metabolito hidrosoluble en
el hígado o se elimina sin cambios (no se metaboliza). Casi todos los fármacos se metabolizan y excretan sobre todo por los riñones en la orina. Otros medicamentos que no se metabolizan pasan intactos o sin cambios por el hígado y se excretan en la bilis (líquido secretado por el hígado y
almacenado en la vesícula biliar). De ahí, la bilis con el fármaco entra al tubo digestivo y después se
elimina en las heces o se reabsorbe y regresa al hígado por medio de la circulación enterohepática
(o ciclo enterohepático) y a la larga se metaboliza en el hígado y se excreta a través de los riñones en
la orina. Algunos medicamentos también pueden transformarse en sus metabolitos en el hígado y
después excretarse en la bilis; éstos se eliminan en las heces y se absorben para pasar de nuevo a la
la sangre. Por ejemplo, la tetraciclina no se metaboliza (sin cambios) y pasa por la circulación enterohepática, excretándose tanto en la orina como en la bilis y recuperándose en las heces. La doxiciclina
tampoco se metaboliza en el hígado, pero se inactiva de forma parcial en los intestinos y se recupera
sobre todo en las heces.
Si el hígado no funciona de forma normal, es posible que sea necesario ajustar la dosis del medicamento que se elimina de manera principal en el hígado. Pero como ya se mencionó, no hay manera de determinar con exactitud la función hepática.
Cuadro 3-19. Dosis farmacológicas en la disfunción renal y hepática
TFG > 50 mL/min/1.73 m2
TFG 10 a 50 mL/min/1.73 m2
TFG < 10 mL/min/1.73 m2
Disfunción
hepática
Paracetamol
Sin cambios (c/4 a 6 h)
Cada 6 horas
Cada 8 horas
Evitar (se tolera un
tratamiento limitado
con dosis bajas en
cirrosis hepática. La
dosis máxima debe
ser < 2 g/día)
Amoxicilina
Sin cambios (250 a 500 mg
c/8 h
Cada 12 horas
Cada 24 horas
Es seguro usar la
dosis habitual
Amoxicilina/
clavulanato
(formulación
de liberación
intermedia)
Sin cambios (500 mg c/12 h
o 250 mg c/8 h)
Cada 12 horas
Cada 24 horas
Si hay antecedentes
de daño hepático
relacionado con
amoxicilina/
clavulanato,
entonces está
contraindicada
Ácido
acetilsalicílico
Sin cambios
Sin ajuste
Evitar
Evitar debido a un
mayor riesgo de
sangrado
Azitromicina
Sin cambios (500 mg una
vez, después 250 mg c/24 h
× 4 días)
Sin ajuste
Sin ajuste
Evitar
Claritromicina
Sin cambios (250 a 500 mg
c/12 h)
<30: 500 mg una vez,
después 250 mg cada 24
horas
Aumentar el intervalo a
24 horas o reducir la
dosis 50%
Sin ajuste
Clindamicina
Sin cambios (150 a 450 mg
c/8 h)
Sin ajuste
Sin ajuste
Sin ajuste con
hepatitis; disminuir
la dosis 50% en
cirrosis
Codeína (con
paracetamol)
Sin cambios (60 mg c/4 a 6 h)
Administrar 50% de la
dosis con el mismo
intervalo (15 a 30 mg)
Administrar 75% de la
dosis con el mismo
intervalo (7.5 a 15 mg)
Considerar
disminución de la
dosis en
enfermedad
moderada a grave,
o evitarla
Diunisal
Sin cambios (500 a 1000 mg
una vez, seguidos de 250
a 500 mg c/8 a 12 h; dosis
diaria máxima: 1.5 g)
Preferible evitar o
disminuir la dosis 50%
Preferible evitar o
disminuir la dosis 50%
Evitar
Doxiciclina
Sin cambios (100 mg c/12 h
el día 1, después 100 mg
c/24 h)
Sin ajuste
Sin ajuste
Administrar con
cautela en
pacientes con
hepatopatía
preexistente u
obstrucción biliar
Pueden ser
apropiadas las
dosis bajas, dado
que la doxiciclina
entra al ciclo
enterohepático
Preferible un
antibiótico
alternativo
Eritromicina
(base,
etilsuccinato
[ES])
Sin cambios (base: 250 a
500 mg c/6 h) (EES: 400
mg)
Sin ajuste
Sin ajuste
Evitar el estolato
–puede causar
hepatotoxicidad
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Fármaco
Dosicación farmacológica
41
Cuadro 3-19 Dosis farmacológicas en la disfunción renal y hepática (continuación)
Fármaco
TFG > 50 mL/min/1.73 m2
TFG 10 a 50 mL/min/1.73 m2
TFG < 10 mL/min/1.73 m2
Disfunción hepática
Hidrocodona
y paracetamol
Una o dos tabletas c/4 a 6 h
Iniciar de forma
conservadora y ajustar la
dosis con cuidado hasta
lograr el efecto deseado
Iniciar de forma
conservadora y ajustar
la dosis con cuidado
hasta lograr el efecto
deseado
Considerar
disminución de la
dosis y prescribir
durante 2 a 3 días,
o evitar. Evitar su
consumo crónico
Ibuprofeno
Sin cambios (venta libre:
200 mg c/4 a 6 h; máxima:
1200 mg/24 h)
Mejor evitar; o reducir la
dosis en disfunción renal
grave; se aconseja
cautela
Mejor evitar; o reducir
la dosis en disfunción
renal grave; se
aconseja cautela
Evitar en
hepatopatía grave
(hepatitis y cirrosis)
Metronidazol
Sin cambios (500 mg
intervalo c/6 a 8 h)
Sin ajuste
Cada 12 a 24 horas
Reducir la dosis en
hepatopatía grave
debido a que el
fármaco puede
acumularse. No se
requiere ajuste de
la dosis en la
hepatopatía leve
Naproxeno,
naproxeno
sódico
Naproxeno: 250 a 500 mg
c/12 h. Naproxeno sódico:
220 mg c/8 h
< 30: no se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
Penicilina VK
Sin cambios (250 a 500 mg
c/6 h)
Sin ajuste
Sin ajuste
Segura en la dosis
habitual
Tetraciclina
Sin cambios (250 a 500 mg
c/6 h)
Preferible evitar y en su
lugar utilizar doxiciclina
Preferible evitar y en su
lugar utilizar doxiciclina
Evitar
Adaptado de: Brockmann, W. & Badr, M. (2007) Chronic kidney disease. Pharmacological considerations for the dentist.
Journal of the American Dental Association, 141(11):1330–1339; Munar, M.Y. & Singh, H. (2007) Drug dosing adjustments in
patients with chronic kidney disease. American Family Physician, 75(10):1487–1496.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿La dosis de qué medicamentos usados en odontología deben modicarse en pacientes con
problemas hepáticos y renales?
R. Véase el cuadro 3-19.
P. ¿Pueden prescribirse anestésicos locales a pacientes con hepatopatía?
R. Sí. La lidocaína, mepivacaína, bupivacaína y prilocaína se metabolizan en el hígado. Estos fármacos siguen siendo bien tolerados por pacientes con enfermedad hepática leve a moderada; sin
embargo, en la enfermedad grave pueden requerirse ciertos cambios. Según Little et al. (2008), es
adecuado usar hasta tres cartuchos de lidocaína al 2% en estos pacientes. Se recomienda consultar
con el médico del paciente (Pamplona et al., 2011).
REFERENCIAS
Back, D.J. & Orme, M.L. (1990) Pharmacokinetic drug interactions with oral contraceptives. Clinical Pharmacokinetics, 18:472–484.
Brockmann, W. (2010) Chronic kidney disease. Pharmacological considerations for the dentist. Journal of the
American Dental Association, 141:1330–1339.
Fayans, E.P., Stuart, H.R., Carsten, D. et al. (2010). Local anesthetic use in the pregnant and postpartum patient.
Dental Clinicsl of North America, 54:697–713.
Little, J.W., Falace, D.A., Miller, C.S. et al. (2008). Liver disease. In: Dental Management of the Medically Compromised Patient (eds Little, J.W., Falace, D.A., Miller, C.S., et al.), 7th ed. pp. 140–161. Mosby Elsevier, St. Louis MO.
Lomaestro, B.M. (2009) Do antibiotics interact with combination oral contraceptives? Medscape. Available from
www.medscape.com/viewarticle/707926 (accessed 10 December 2011).
42
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 3)
Lynch, C., Sinnott, IV J., Holt, D.A. et al. (1991) Use of antibiotics during pregnancy. American Family Physician,
43:1365–1368.
Mandel, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., et al. (2007) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical
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Munckoff, W. (2005) Antibiotics for surgical prophylaxis. Australian Prescriber, 28:38–40.
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Turner, M.D., Singh, F., Glickman, R.S. (2006) Dental management of the gravid patient. New York State Dental
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PÁGINAS WEB ADICIONALES
•
•
http://www.fdalawblog.net/fda_law_blog_hyman_phelps/2009/05/fda-petition-response-reafrms-fda-orangebook-dosage-formnomenclaturepolicy.html).
http://www.drugguide.com/ddo/ub/view/Davis-Drug-Guide/109514/0/Pediatric_Dosage_Calculations
USP DI. Drug Information for the Health Care Professional. Volume 1. Thomson Micromedex. 25th edition. 2005
Greenwood Village, CO.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
•
4
Secciones de
vademécum
I. Antimicrobianos, sistémicos
a. Consideraciones generales
P. ¿Cuál es diferencia entre un antibiótico y un agente quimioterapéutico?
R. Un antibiótico es una sustancia que tiene origen biológico, en tanto que un quimioterapéutico indica que es una sustancia elaborada mediante síntesis química. El término “antimicrobiano”
puede hacer referencia tanto a un antibiótico como a un quimioterapéutico.
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P. ¿Qué factores son importantes para elegir un antibiótico adecuado en caso de infecciones
odontológicas?
R. Antes de elegir un antibiótico para el tratamiento de una infección, el odontólogo debe primero analizar dos factores importantes: el paciente y la susceptibilidad de la bacteria. Los factores relacionados con el paciente que deben tomarse en cuenta al elegir el antibiótico adecuado incluyen:
Antecedente de alergia a los antibióticos
Función hepática y renal
Resistencia a las infecciones (p. ej., si se trata de un hospedero comprometido)
Capacidad para tolerar los fármacos orales
Gravedad de la infección
Edad
Si la paciente es mujer, si está embarazada, lactando o toma anticonceptivos orales.
P. ¿Durante cuánto tiempo debe prescribirse un antibiótico?
R. La duración del tratamiento depende de la naturaleza de la infección y de la respuesta al
tratamiento. Los esquemas no deben ser prolongados sin justicación, debido a que esto resulta
innecesario y puede tener efectos adversos, entre otros la resistencia a los antibióticos. Si el paciente no ha presentado mejoría clínica para el tercer día, entonces hay que suspender el antibiótico y
cambiarlo por otro distinto.
P. ¿Cuál es la diferencia entre un antibiótico bactericida y un bacteriostático?
R. Primero, los antibióticos deben entrar a las bacterias para ser ecaces. Los bactericidas actúan
al inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana o interferir con el DNA bacteriano. Las células bac-
43
44
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
terianas deben multiplicarse para que el antibiótico bactericida sea ecaz. El antibiótico bacteriostático debilita, incapacita e inhibe en forma reversible el crecimiento y replicación de las bacterias, lo que
da tiempo a los mecanismos naturales de defensa del organismo para actuar y superar la infección. Si
la infección es latente y no hay multiplicación y síntesis de proteínas nuevas, el antibiótico bacteriostático no funcionará.
P. ¿Hay alguna diferencia al elegir el antibiótico apropiado?
R. Sí. En la mayor parte de los casos, y en especial en pacientes cuya resistencia natural está disminuida por trastornos del sistema inmunitario (p. ej., VIH/sida, diabetes mellitus) es preferible elegir
un bactericida que produzca una disminución en la cantidad de bacterias más que uno que simplemente evite el aumento de bacterias (bacteriostático). Cuando se utiliza un antibiótico bacteriostático, la
duración del tratamiento debe ser suciente para permitir que los mecanismos humorales y celulares
del hospedero erradiquen a las bacterias. Los fármacos bactericidas son ecaces durante la fase de
crecimiento bacteriano logarítmico. Si el crecimiento se vuelve más lento o se detiene, entonces los
fármacos bactericidas no tienen ese efecto. Como resultado, no debe usarse un tratamiento que combine un bactericida y un bacteriostático (Chambers, 2003).
Con los antibióticos bacteriostáticos, es importante mantener concentraciones inhibitorias mínimas del antibiótico durante el tratamiento.
P. ¿Puede un antibiótico bacteriostático convertirse en bactericida?
R. Sí. Ya sea al aumentar la dosis del antibiótico bacteriostático o combinarlo con otro antibiótico
del mismo tipo.
P. ¿Qué antibióticos son bacteriostáticos y cuáles son bactericidas?
R. Bacteriostáticos: tetraciclinas, macrólidos (eritromicina), azálidos (azitromicina, claritromicina),
clindamicina
Bactericidas: penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, metronidazol.
P. ¿Cuál es la diferencia entre un antibiótico de espectro limitado y uno de espectro amplio?
R. Los antibióticos de espectro limitado sólo son ecaces contra una gama reducida de microorganismos, como algunas bacterias grampositivas o gramnegativas. Los antibióticos de espectro amplio actúan sobre un número más amplio de bacterias gramnegativas y grampositivas. Se recomienda
elegir un antibiótico de espectro limitado al tratar infecciones odontológicas que no ponen en riesgo la
vida. La indicación básica para el uso de antibióticos con una cobertura de amplio espectro la constituyen las infecciones odontológicas que pueden poner en riesgo la vida, en las que no es posible la
identicación del microorganismo causal. Cada vez que las bacterias se exponen a un antibiótico,
existe la posibilidad de que se desarrollen cepas resistentes. Si se utilizan antibióticos de espectro limitado, menos bacterias tendrán oportunidad de volverse resistentes. Asimismo, los antibióticos especícos de espectro limitado suelen ser más ecaces contra bacterias susceptibles especícas que
los antibióticos de espectro amplio. Los antibióticos de espectro extendido tienen una actividad bacteriana intermedia, respecto de un agente de espectro limitado y uno de espectro amplio.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Qué son la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la concentración bactericida mínima
(CBM), y cuál es su importancia al momento de elegir un antibiótico?
R. La CIM indica la sensibilidad a un antibiótico; es la concentración más baja de un antibiótico
que permite la inhibición del crecimiento bacteriano visible en una placa o un cultivo. La CBM es la
concentración más baja de un antibiótico que elimina 99.9% del inóculo original (grupo de bacterias).
Para que un antibiótico sea ecaz, la CIM o la CBM deben alcanzarse en el sitio de la infección. La CIM
y la CBM son importantes en los laboratorios para vericar la resistencia de las bacterias a un antimicrobiano. En términos simples, la CIM es una medida de laboratorio básica de la actividad de un antimicrobiano frente a las bacterias. La CIM se determina in vitro y utiliza un inóculo estandarizado con
alrededor de 105 células por mL. Por ejemplo, una CIM50 de 16 indica que esta es la concentración (16
g/mL) de antibiótico requerida para inhibir 50% de las cepas bacterianas. Una CIM90 de 128 indica la
concentración del antibiótico (128 g/mL) requerida para inhibir un 90% de las cepas bacterianas.
Secciones de vademécum
45
P. ¿Qué antibióticos se consideran como de espectro limitado y cuáles de espectro amplio?
R. Antibióticos de espectro limitado: penicilina VK, eritromicina, azitromicina, claritromicina, clindamicina.
Antibióticos de espectro extendido: amoxicilina, amoxicilina/clavulanato.
Antibióticos de espectro amplio: tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), ciprooxacina.
P. ¿Cómo se determina que un antibiótico no está actuando según lo esperado?
R. El paciente no muestra respuesta clínica luego de unos tres días y la infección no mejora. Puede desarrollarse resistencia, en cuyo caso pueden ser necesarios un cultivo y una prueba de sensibilidad. En este caso, debe prescribirse otro antibiótico o añadirse uno. Por ejemplo, si luego de 48 a 72
horas no se aprecia mejoría clínica en un paciente que toma penicilina VK, entonces debe añadirse
metronidazol (ambos son bactericidas).
P. ¿Por qué en ocasiones es mejor la antibioticoterapia combinada que la monoterapia?
R. El tratamiento combinado con dos o más antibióticos se utiliza en casos especiales para: prevenir el surgimiento de cepas resistentes; tratar casos de urgencia durante el periodo en que aún no
se establece el diagnóstico etiológico; y para tomar ventaja de la sinergia antibiótica, que se dene
como el fenómeno por el que los efectos de una combinación de antibióticos son mayores que la
suma de los efectos de ambos. En ocasiones, al usar una combinación de medicamentos puede utilizarse una dosis más baja de uno u otro.
P. ¿Cómo se distribuyen los antibióticos en el organismo?
R. Por medio del plasma. La mayor parte de los antibióticos se distribuye bien en los tejidos blandos.
P. ¿Qué efectos adversos pueden generar los antibióticos que deban advertirse al paciente y
cómo se manejan?
R. Los antibióticos, en particular los de espectro amplio, alteran la microora del estómago, lo
que provoca diarrea e infecciones micóticas. Para ayudar a evitar este problema, es conveniente consumir microorganismos vivos conocidos como probióticos (Weinberg, 2002).
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Sobreinfección: las infecciones micóticas (p. ej., vaginales) y las infecciones por otras bacterias
como los bacilos entéricos, Pseudomonas y estalococos, son en particular más comunes con
antibióticos de espectro amplio, aunque pueden ocurrir con cualquier antibiótico. El antibiótico de espectro limitado no elimina la misma cantidad de microorganismos normales del organismo como lo hace el de espectro amplio. Así, tiene menos probabilidad de provocar una
sobreinfección. Esto ocurre debido a que se ataca a las bacterias de manera especíca, lo que
permite el crecimiento de Candida sp. Para evitar lo anterior, se recomienda a todos los pacientes, en particular a las mujeres, que consuman yogurt (que contenga cultivos vivos y activos).
Para prevenir sobreinfecciones relacionadas con antibióticos deben consumirse alrededor de 140
g de yogurt dos veces al día mientras se toma el antibiótico. Una estrategia alternativa es tomar
complementos de acidólos (cápsulas), disponibles las secciones de medicamentos alternativos de la tiendas. En tanto los elabore un fabricante reconocido, la mayor parte de los complementos de acidólos tienen equivalencia relativa y no deben causar efectos adversos
desagradables; algunos provocan una sensación de plenitud discreta los primeros días o semanas, pero esto rara vez persiste. Lactobacillus acidophilus es una de las bacterias que contienen en estos complementos, pero el término acidólo suele referirse a la combinación de L.
acidophilus con alguna otra bacteria benéca.
Problemas gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea): para ayudar a evitar la diarrea
relacionada con los antibióticos se recomienda a todos los pacientes consumir yogurt (que
contenga cultivos vivos y activos). Deben consumirse entre 140 y 280 gramos de yogurt dos
veces al día mientras se tome el antibiótico. El yogurt debe consumirse por lo menos 2 h antes o
2 h después del antibiótico. Sin embargo, la diarrea constante relacionada con antibióticos y la
diarrea acuosa o sanguinolenta (inicio reciente de > 3 evacuaciones semidiarreicas o acuosas
46
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
en un periodo de 24 h) pueden deberse a toxinas liberadas por Clostridium difcile, que provoca colitis seudomembranosa o diarrea relacionada con clostridios. Clostridium difcile es la
bacteria causal principal en infecciones intestinales nosocomiales (McFarland et al., 1994). Si
hay un cuadro de este tipo, el paciente debe suspender el antibiótico y acudir a un servicio de
urgencias. El paciente no debe tomar antidiarreicos, debido a que es conveniente eliminar las
toxinas bacterianas. Los síntomas de colitis seudomembranosa pueden aparecer después de tomar unas cuantas dosis, o tras 2 a 9 días o incluso meses después del inicio de la antibioticoterapia; puede ocurrir en cualquier momento durante la misma. A menos que se sepa de
antemano que el paciente está predispuesto a padecer colitis seudomembranosa, no puede
determinarse si la desarrollará. En realidad, cualquier antibiótico puede causar colitis seudomembranosa, pero si estos fármacos se usan de forma apropiada su incidencia es menor.
Resistencia a antibióticos: los antibióticos de espectro limitado inducen menos resistencia
bacteriana debido a que sólo actúan sobre bacterias especícas. Este es el motivo por el cual
al inicio se debe elegir un antibiótico de espectro limitado. La resistencia a los antibióticos es
un problema cada vez mayor a nivel mundial.
Reacciones alérgicas: las reacciones alérgicas varían desde el exantema leve hasta las sibilancias y la analaxia. El antibiótico debe suspenderse de inmediato.
Fotosensibilidad: quemadura solar exagerada al tomar doxiciclina. Evitar la luz solar.
P. ¿Cuánto tarda la reacción alérgica en ocurrir después de tomar un antibiótico?
R. Las reacciones alérgicas se clasican con base en el tiempo para su inicio. Las reacciones agudas de tipo I (analácticas) pueden ocurrir en cuestión de minutos tras haber tomado el antibiótico y
pueden poner en riesgo la vida. Pueden presentarse reacciones aceleradas, entre 30 min y 72 h después de iniciarlo, y por lo general no ponen en riesgo la vida. Las reacciones alérgicas tardías pueden
apreciarse hasta dos o más días después.
P. ¿Cuáles son la denición y los síntomas del malestar gastrointestinal?
R. El término malestar gastrointestinal se utiliza para describir una variedad de síntomas que
surgen por alteraciones gástricas o del tubo digestivo distal. Los síntomas incluyen náusea, vómito,
cólico y diarrea. La mayor parte de las veces, los síntomas gastrointestinales se deben a las propiedades irritantes de los antibióticos y pueden minimizarse si se administran con los alimentos.
P. ¿Cuál es la causa del malestar gastrointestinal al tomar antibióticos?
R. El malestar gastrointestinal ocurren debido a la alteración en la ora gastrointestinal normal.
P. ¿Puede utilizarse una combinación de antibióticos en odontología?
R. Sí. Debido a que hay múltiples patógenos y no sólo un tipo en las infecciones odontológicas,
pueden utilizarse dos antibióticos de la misma categoría. Por ejemplo, pueden prescribirse dos antibióticos bactericidas pero no un bactericida y un bacteriostático. A menudo se prescriben amoxicilina
y metronidazol en la periodontitis agresiva. Ambos son antibióticos bactericidas, y la combinación de
metronidazol con penicilina VK o amoxicilina aumenta la susceptibilidad bacteriana.
P. ¿La boca es estéril?
R. No. Hay muchas bacterias presentes en la cavidad oral, tanto benécas como patógenas
(que producen enfermedades). Está claro que las bacterias anaerobias, tanto facultativas como obligadas, participan en las dos enfermedades principales de la cavidad bucal, la caries dentales y la
periodontitis.
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P. ¿Qué trastornos pueden aumentar el riesgo de que ocurra una infección con bacterias resistentes a antibióticos?
R. El uso indiscriminado de antibióticos, el uso reciente (en un periodo de seis semanas) de antibióticos por otros trastornos, el tratamiento previo con antibióticos que no tuvo éxito, y el contacto
estrecho con alguien que ha sido tratado en fecha reciente con un antibiótico. El paciente debe cumplir con el régimen de dosicación (y apegarse al tratamiento) y evitar la omisión de dosis.
Secciones de vademécum
47
P. ¿Qué bacterias de la cavidad bucal son anaerobios facultativos (pueden vivir con y sin oxígeno)?
R. Cocos facultativos grampositivos: Streptococcus sanguis, S. mitis, S. salivarius, Staphylococcus
aureus. Bacilos facultativos grampositivos: Actinomyces (incluye A. viscosus, A. naeslundii). Bacilos facultativos gramnegativos: Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes Actinobacillus actinomycetemcomitans).
P. ¿Qué bacterias de la cavidad bucal son anaerobios obligados o estrictos?
R.
Cocos anaerobios obligados grampositivos: Peptostreptococcus spp.
Bacilos anaerobios obligados grampositivos: Eubacterium spp.
Bacilos anaerobios obligados gramnegativos: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Tannerella forsythia (antes Bacteroides forsythus), Fusobacterium nucleatum.
Espiroqueta anaerobia gramnegativa: Treponema spp.
P. ¿Qué microoganismos son aerobios obligados?
R. Aerobios obligados: Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa.
P. ¿Cómo se elige un antibiótico para prolaxis?
R. La elección de un antibiótico para prolaxis se basa en varios factores. El antibiótico debe ser
activo contra las bacterias que con más frecuencia causan una infección relacionada con el procedimiento dental. Además, un antibiótico debe elegirse cuidando que la persona no sea alérgica a él o
que éste no interactúe con otros medicamentos que pueda estar tomando el paciente.
b. Antibióticos
Antibióticos betalactámicos
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P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las penicilinas?
R. Las penicilinas causan lisis (degradación) bacteriana al interferir con la síntesis del peptidoglucano que se requiere para la formación de la pared celular bacteriana. Esto provoca la lisis de la pared
celular y la muerte de la bacteria. Por tanto, la penicilina es más activa contra bacterias de división
rápida y carece de actividad sobre los microorganismos que no están en multiplicación.
P. ¿Cuál es el espectro de actividad bacteriana de la penicilina?
R. Aunque la penicilina VK (penicilina V potásica) de espectro limitado inhibe tanto a los microorganismos grampositivos como a los gramnegativos, la pared celular de las bacterias gramnegativas es
más compleja, por lo que éstas son más resistentes a los efectos líticos de la penicilina. Algunas bacterias contra las que es ecaz la penicilina son:
Cocos grampositivos: Streptococcus spp. (la penicilina es el fármaco tradicional de elección para
el tratamiento de las infecciones estreptocócicas)
Anaerobios gramnegativos relacionados con infecciones dentales: Fusobacterium, peptoestreptococos, espiroquetas, Actinomyces y algunos Bacteroides.
Espiroquetas (T. pallidum).
P. ¿Por qué nunca se prescribe penicilina G en odontología?
R. La penicilina G se destruye por completo con el ácido gástrico, por lo que sólo está disponible
para su administración parenteral.
P. ¿Cómo se elabora la penicilina?
R. Un antibiótico es una sustancia natural producida por un microorganismo que aniquila o detiene el crecimiento de otro microorganismo. La penicilina, descubierta por Alexander Fleming en
1929, se elabora a partir del moho Penicillium chrysogenum. Este moho forma un anillo betalactámico.
Amoxicilina y ampicilina se consideran antibióticos semisintéticos, que consisten en una mezcla de
48
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
sustancias naturales y sintéticas; una sustancia producida por un microorganismo que después se
modica por medios químicos para lograr las propiedades deseadas. Algunos “antibióticos” como las
uoroquinolonas se producen del todo por síntesis química y no se consideran en realidad antibióticos según la denición estricta.
P. ¿Qué signica la V de penicilina V?
R. Penicilina V, también conocida como penicilina fenoximetílica, es la variante de penicilina con
actividad por vía oral (la penicilina G no la tiene). La “V” proviene del latín vesco o vescor, que signica
“comer”. En ocasiones, se denomina penicilina VK, caso en que la K hace referencia a la sal potásica.
P. ¿Qué es la amoxicilina?
R. La amoxicilina es un análogo semisintético de la penicilina, con un espectro más amplio de
actividad antibacteriana.
P. ¿Con qué otro nombre se conoce a la amoxicilina?
R. Amoxicilina trihidratada.
P. ¿Cuál es el espectro de actividad bacteriana de la amoxicilina?
R. La amoxicilina es un análogo de la penicilina VK, que tiene espectro extendido. Sin embargo, su
actividad contra estreptococos u otros anaerobios orales es limitada en comparación con la penicilina
VK. Tiene un espectro más amplio contra bacterias que no están en la cavidad oral (p. ej., Haemophilus
inuenzae, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Salmonella). Así, no es más ecaz en las infecciones periodontales u odontológicas que la penicilina VK y, en realidad, dado que es un antibiótico de
amplio espectro, puede causar más efectos adversos, lo que incluye la sobreinfección. La penicilina VK
es el fármaco de elección para las infecciones odontológicas debido a su biodisponibilidad superior.
P. ¿Cuál es la diferencia entre la penicilina y la amoxicilina?
R. La amoxicilina tiene un espectro más amplio de actividad antibacteriana y se absorbe por completo (alrededor de 90% de la dosis oral) de modo que produce menos molestias gastrointestinales
(p. ej., diarrea), toda vez que no permanece tanto tiempo en el intestino y logra concentraciones
plasmáticas y tisulares más altas. Además, los alimentos no afectan su absorción
P. ¿Puede administrarse penicilina a un paciente con disfunción renal?
R. Sí, dado que la penicilina se excreta a través de los riñones, la disfunción renal tiene potencial
de producir concentraciones elevadas del medicamento y neurotoxicidad (daño al tejido nervioso)
debido a su concentración elevada en el líquido cefalorraquídeo. Debe ajustarse su intervalo de dosicación, no la dosis. Si la tasa de ltración glomerular (TFG) es de 10 a 50 mL/min, administrar cada 8
a 12 h. Si la TFG es <10 mL/min: administrar cada 12 a 16 h.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos de las penicilinas?
R. Hipersensibilidad (reacción analáctica), malestar gastrointestinal, náusea, vómito, sobreinfecciones (infecciones micóticas) y diarrea relacionada con Clostridium difcile (DRCD), que se ha informado con el uso de casi todos los antibacterianos y no sólo con las penicilinas.
P. ¿Por qué son las personas alérgicas a la penicilina?
R. Alrededor de 5% de los individuos son hipersensibles a las penicilinas. Los productos de degradación de la molécula de penicilina actúan como agente sensibilizador para las reacciones alérgicas (Montgomery & Droeger, 1984). Si la reacción es leve (exantema), la penicilina debe suspenderse
y administrarse un antihistamínico, como la difenhidramina, por vía oral. Esto no siempre ocurre en un
paciente con antecedente de reacción a la penicilina. En caso de reacción analáctica más grave debe
contactarse al servicio de urgencias (Fairbanks, 2007).
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P. ¿Cómo se excretan las penicilinas?
R. Las penicilinas se excretan de forma activa a través de los riñones en la orina, y alrededor de
80% de su dosis se depura del organismo en un lapso de 3 a 4 h tras a su administración.
Secciones de vademécum
49
P. ¿Tienen la misma incidencia la reacción de hipersensibilidad a la penicilina y aquélla a la
amoxicilina?
R. No. Casi 7% de los individuos puede desarrollar una reacción tipo exantema a aminopenicilinas
(p. ej., amoxicilina) pero no a otras penicilinas (Fairbanks, 2007).
P. Si alguien es alérgico a la penicilina VK, ¿también es alérgico a amoxicilina y ampicilina?
R. Sí. El núcleo de la penicilina es igual en todas las penicilinas, lo que incluye a la amoxicilina y la
ampicilina.
P. ¿Cuál es el tratamiento para la diarrea relacionada con Clostridium difcile?
R. El metronidazol o la vancomicina por vía oral son ecaces en 80% de los casos. El 20% restante de los pacientes tiene más episodios de diarrea o colitis hasta por 3 a 28 días después suspender el
antibiótico (Kekety et al., 1989). El paciente puede presentar episodios repetidos de la enfermedad
varios años después (Kekety & Shah, 1993).
P. ¿Qué interacciones farmacológicas ocurren con las penicilinas?
R.
Probenecid (antigotoso): disminuye la secreción tubular renal, lo cual genera concentraciones
séricas más altas y prolongadas.
Antibióticos bacteriostáticos (p. ej., tetraciclinas, eritromicina): la penicilina, un antibiótico bactericida, requiere que la bacteria se esté multiplicando. Si se toma un antibiótico bacteriostático, que detiene la multiplicación de las bacterias, de forma concomitante a la penicilina, ésta
no es efectiva. Para resolver esta interacción deben esperarse algunas horas antes de tomar
uno u otro antibiótico.
Anticonceptivos orales: las penicilinas intereren con la efectividad de los anticonceptivos orales.
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P. ¿Pueden prescribirse penicilina y amoxicilina a una mujer que toma anticonceptivos orales?
R. Algunos estudios muestran que antibióticos como la penicilina VK y la amoxicilina pueden interferir con la efectividad de los anticonceptivos orales. Es recomendable preguntar a la paciente si
está tomando anticonceptivos orales antes de prescribirle antibióticos, y explicarle que debe practicar
la abstinencia o elegir otro método anticonceptivo.
P. ¿Pueden las bacterias volverse resistentes a la penicilina?
R. Sí. Ciertas bacterias gramnegativas producen y secretan enzimas conocidas como betalactamasas, que degradan el anillo betalactámico de las penicilinas (lo que incluye a la amoxicilina) y a la
molécula de la cefalosporina. La penicilinasa, un tipo de betalactamasa, degrada sobre todo el anillo
betalactámico de la molécula de la penicilina e inactiva a la penicilina y la amoxicilina, lo que provoca
falla terapéutica.
P. ¿Qué puede administrarse a un paciente cuando la penicilina ni la amoxicilina funcionan?
R. Las penicilinas pueden ser destruidas por betalactamasas (penicilinasas) que producen ciertas
bacterias resistentes. La enzima se une al anillo betalactámico y lo rompe. Esto hace que la penicilina
sea inecaz y es un motivo por el cual el paciente no presenta mejoría clínica. Para evitar que ocurra
este tipo de resistencia, se prescribe una combinación de amoxicilina y clavulanato (por lo general,
genérica). El clavulanato es un ingrediente inerte que también tiene un anillo betalactámico similar a
penicilina, que forma un enlace irreversible con la penicilinasa, con lo que impide que la penicilinasa
rompa la molécula de amoxicilina y protege su actividad antimicrobiana. Es un ácido (ácido clavulánico) y puede causar irritación gastrointestinal (p. ej., náusea, vómito y diarrea). Suele prescribirse en
casos de resistencia, cuando ningún otro antibiótico ha tenido efecto clínico.
P. ¿Cómo pueden minimizarse los efectos adversos gastrointestinales del uso de amoxicilina y
ácido clavulánico?
R. Se recomienda tomar la combinación con los alimentos, y también preparados de lactobacilos,
acidólos o yogurt con cultivos activos, que deben consumirse 2 h antes o 2 h después del antibiótico.
50
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Tiene la penicilina VK un margen de seguridad amplio?
R. Sí, la penicilina tiene un margen de seguridad amplio; resulta ideal elegir un fármaco con esta
característica. Esto signica que la dosis que suele ser efectiva no es tóxica y si se administra un poco
más de fármaco, sigue sin ser tóxico. Esto contrasta con los antibióticos conocidos como aminoglucósidos, que no se utilizan en infecciones dentales y tienen un margen estrecho de seguridad, por lo
que incluso las dosis habituales pueden ser tóxicas.
P. ¿Cuál es la dosis habitual de la penicilina VK?
R. Disponibles:
Tabletas de 250 y 500 mg.
Dosicación: dosis de carga (DC): 1 000 mg (dos tabletas de 500 mg) el día 1, seguidos por 500
mg (una tableta de 500 mg) cada 6 h después de la DC, hasta por 7 a 10 días.
P. ¿Cuál es la dosis habitual del trihidrato de amoxicilina?
R. La amoxicilina está disponible en cápsulas, suspensión oral y tabletas masticables.
Disponible:
Tabletas: 500 mg y 875 mg
Tabletas masticables (forma farmacéutica no disponible en México): 125 mg, 400 mg
Cápsulas: 250 mg, 500 mg
Suspensión oral: 125 mg/5 mL, 200 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 400 mg/5 mL
Dosicación: DC de 1 000 mg (dos cápsulas de 500 mg), seguidos de 500 mg (una cápsula de 500
mg) cada 8 h por siete días.
P. ¿Por qué el intervalo de dosicación de amoxicilina es cada 8 h y de penicilina es cada 6 h?
R. La vida media (t½) de la amoxicilina es de 1 a 1.3 h y la de penicilina es de 30 min. La dosicación es menos frecuente con amoxicilina, al tener una t½ más prolongada y permanecer en el organismo más tiempo que la penicilina, que tiene una vida media más breve.
P. ¿Cuál es la dosis habitual de amoxicilina/clavulanato?
R. Disponible: (todas las tabletas tienen 125 mg de ácido clavulánico)
Tabletas de 250 mg, 500 mg y 875 mg
Tabletas masticables: 125 mg, 200 mg y 400 mg
Dosicación: (puede administrarse una DC de 1 000 mg) 250 a 500 mg cada 8 h, según la gravedad de la infección. Al redactar la receta sólo es necesario anotar la potencia de la amoxicilina (500
mg), ya que todas las formas de dosicación vienen con 125 mg de clavulanato.
P. ¿Son dos tabletas de 250 mg de amoxicilina/clavulanato equivalentes a una tableta de 500 mg?
R. No. Dos tabletas de amoxicilina/clavulanato 250 mg no son equivalentes a una tableta de 500
mg y no deben sustituirse por una de 500 mg.
Cefalosporinas
P. ¿Por qué las cefalosporinas no son fármacos de elección para las infecciones odontológicas?
R. Las cefalosporinas tienen relación estructural con penicilinas en cuanto a que tienen un mecanismo de acción similar. Sin embargo, debido a que las cefalosporinas tienen una absorción deciente por vía oral y una mala penetración en la bacteria, se imposibilita su uso sistemático para
infecciones odontológicas. Además, el espectro más amplio de las cefalosporinas no proporciona
ninguna ventaja sobre la penicilina V frente a los principales patógenos odontológicos.
P. ¿Por qué las cefalosporinas están indicadas para la prolaxis en pacientes con artroplastia total?
R. Las cefalosporinas tienen una muy buena penetración ósea y más actividad contra Staphylococcus
aureus. La cefalexina es el fármaco de elección para la prolaxis antibiótica en personas con artroplastia total.
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P. ¿Cuál es la dosis para adultos de la amoxicilina en tabletas masticables?
R. Es aceptable una DC de 1 000 mg el día 1, seguidos de 250 a 500 mg tres veces al día (cada 8
h) hasta por 7 a 10 días.
Secciones de vademécum
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P. ¿Puede administrarse una cefalosporina a un paciente alérgico a penicilinas?
R. No. No deben recetarse cefalosporinas a pacientes alérgicos a penicilinas dado que hay una
reactividad cruzada de 10% con las cefalosporinas. Todas las penicilinas tienen un anillo betalactámico
común (Herbert et al., 2000).
Eritromicinas
Eritromicina
P. ¿A qué clasicación farmacológica pertenecen las eritromicinas?
R. A los macrólidos.
P. ¿Cómo se produce la eritromicina?
R. A partir de una cepa bacteriana de Streptomyces erythreus. Es muy difícil producir eritromicina
de forma sintética.
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las eritromicinas?
R. Las eritromicinas son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 50S de los ribosomas de estos microorganismos.
P. ¿Cuál es el espectro de actividad de las eritromicinas?
R. Las eritromicinas tienen actividad primaria contra bacterias anaerobias facultativas grampositivas y anaerobias estrictas.
P. ¿Son las eritromicinas bacteriostáticas o bactericidas?
R. La eritromicina suele ser bacteriostática, en particular en dosis bajas estandarizadas (p. ej., las
dosis prescritas en odontología; alrededor de 1 500 mg) y bactericida en dosis altas (p. ej., intravenosas) (Engelkirk & Duben-Engelkirk, 2010).
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P. ¿Cuál es el espectro de actividad antimicrobiana de las eritromicinas?
R. Casi todas las eritromicinas tienen ecacia ante todo contra bacterias grampositivas y algunas
gramnegativas.
P. ¿Se desarrolla resistencia bacteriana a la eritromicina?
R. Sí. Las bacterias pueden volverse resistentes, en particular los estreptococos del grupo A. La
mayor parte de las bacterias gramnegativas son resistentes a macrólidos. Asimismo, puede ocurrir
resistencia cruzada entre la eritromicina y la clindamicina.
P. ¿Puede una persona ser alérgica a las eritromicinas?
R. Sí. Con las eritromicinas pueden ocurrir reacciones alérgicas, que van desde las reacciones
cutáneas leves hasta la analaxia. Si ocurre una reacción alérgica debe suspenderse el fármaco y tratar
la reacción, ya sea con un antihistamínico como difenhidramina si la reacción es leve, o administrar
adrenalina y llamar a los servicios de urgencias en caso de reacciones analácticas graves.
P. ¿Hay alergia cruzada entre penicilinas y eritromicinas?
R. No. Si una persona es alérgica a penicilina, es aceptable prescribirle cualquier eritromicina sin
temer las alergias cruzadas.
P. ¿Cuáles son las diferentes formulaciones de la eritromicina?
R. Eritromicina base, etilsuccinato de eritromicina, estolato de eritromicina y estearato de eritromicina. Se han desarrollado diferentes sales de eritromicina para compensar la mala biodisponibilidad
(absorción). La base y el estearato son sensibles al ácido (susceptibles a degradación e inactivación
por el ácido gástrico), por lo que para protegerlas del mismo se formulan como tabletas recubiertas
(cubierta entérica). El etilsuccinato se absorbe primero y después se hidroliza en la sangre para liberar
la eritromicina.
52
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Por qué la eritromicina no se considera un antibiótico de elección en las infecciones odontológicas por anaerobios?
R. La eritromicina suele ser bacteriostática y puede inducir resistencia con rapidez. Dado que las
eritromicinas son bacteriostáticas, la CIM debe mantenerse mediante el seguimiento puntual el esquema de dosicación y sin omitir alguna dosis. Además, dado que la eritromicina no penetra la pared
celular de las bacterias gramnegativas, el antibiótico resulta inecaz, ya que necesita entrar a la bacteria para tener actividad.
P. ¿Cuáles son algunas de las precauciones que deben tomarse al prescribir eritromicinas?
R. El malestar gastrointestinal es un motivo por el cual los pacientes tienden a no completar el esquema terapéutico. Asimismo, todos los miembros del grupo de las eritromicinas prolongan el intervalo QT en el electrocardiograma, lo que provoca el desarrollo de arritmias ventriculares, que pueden ser
mortales, incluyendo la taquicardia ventricular polimórca (torsades de pointes). Las eritromicinas deben
utilizarse con precaución en pacientes con arritmias cardiacas, hipopotasemia no corregida y con otros
fármacos utilizados en el manejo de arritmias que pueden prolongar el intervalo QT, lo que incluye a
quinidina, sotalol o procainamida (Fairbanks, 2007). Se debe ser cauteloso en pacientes con enfermedad
hepática grave debido al riesgo elevado de hepatotoxicidad que conlleva su uso.
P. ¿Por qué es la náusea un efecto adverso frecuente de las eritromicinas?
R. En algunos pacientes las eritromicinas provocan un aumento en la motilidad gastrointestinal,
que desencadena náusea o vómito.
P. ¿Existen interacciones farmacológicas con las eritromicinas?
R. Sí. Las eritromicinas se metabolizan en el hígado por la acción de las enzimas del citocromo
P450, para formar un complejo de metabolitos estables que inhibe la degradación de otros medicamentos a los que metabolizan esas enzimas, lo que incluye a los fármacos que reducen el colesterol
lovastatina, simvastatina y atorvastatina, la ciclosporina (medicamento contra el rechazo de órganos),
la teolina (antiasmático) y el sildenalo (Fairbanks, 2007).
P. ¿Qué son la azitromicina y la claritromicina?
R. Ambos se clasican como azálidos, que son macrólidos de segunda generación. La azitromicina es
un derivado de los macrólidos y el primero de la clase de antimicrobianos azálidos con un anillo de 15 átomos. Aunque su mecanismo de acción y susceptibilidad a la resistencia son similares a los de los antibióticos
macrólidos, el espectro de actividad mayor de la azitromicina incluye a microorganismos grampositivos y
gramnegativos. La azitromicina es estable en el pH gástrico y tiene una biodisponibilidad cercana a 37%
después de su administración oral. Aunque las concentraciones séricas suelen ser bajas, el fármaco tiene
gran concentración en los tejidos, entre otros los periodontales. La azitromicina se depura ante todo por las
vías biliar y fecal; su vida media en suero supera las 60 h. La azitromicina y la claritromicina se absorben de
forma más completa que la eritromicina, y generan menos malestar gastrointestinal.
P. ¿Cuáles son las ventajas de prescribir azitromicina o claritromicina?
R. La azitromicina y la claritromicina son más resistentes al ácido que la eritromicina, lo que signica que no se degradan con el ácido gástrico y antes de llegar al intestino, donde ocurre su absorción. Hay pocas bacterias en el estómago debido a que la acidez elevada inhibe el crecimiento
bacteriano. Ambos azálidos tienen adaptaciones estructurales, lo que les conere una tolerancia gastrointestinal y una penetración tisular mayores, en comparación con eritromicina.
Además, la azitromicina alcanza una concentración más alta en las células del hospedero (fagocitos)
(p. ej., leucocitos polimorfonucleares o PMN) y en el tejido periodontal (encías) (Sefton et al., 1996). Debido
a su concentración elevada en polimorfonucleares, la azitromicina se transporta en forma activa hasta el
sitio de la infección. Durante la fagocitosis activa, la azitromicina se libera en los tejidos. La azitromicina tiene
un efecto posantibiótico, lo que signica que se conserva en las encías (alrededor de 50 veces más en los
tejidos que en el plasma) durante varios días tras la suspensión del antibiótico, lo que permite la inhibición
microbiana incluso una vez que los niveles farmacológicos caen por debajo de la CIM. Esto es una caracte-
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Azitromicina y claritromicina
Secciones de vademécum
53
rística conveniente al prescribirla para periodontitis agresiva, en la que se encuentran bacterias en el tejido
conjuntivo gingival. Se cree que esta concentración tisular elevada le permite sobreponerse la incidencia alta
de resistencia que se observa con ciertas bacterias (Sefton et al., 1996).
P. ¿Es adecuado prescribir azitromicina para las infecciones orales?
R. Sí. La azitromicina tiene actividad contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas, así
como bacterias anaerobias, y es una buena elección para las infecciones leves cuando el paciente es
alérgico a la penicilina.
P. ¿Qué precauciones deben tomarse al prescribir azitromicina o claritromicina?
R. No deben prescribirse azitromicina o claritromicina a pacientes con hepatopatía grave (p. ej., insuciencia hepática, cirrosis), nefropatía grave (p. ej., insuciencia renal, pielonefritis, glomerulonefritis),
enfermedad cardiovascular grave, embarazo, que estén amamantando o padezcan miastenia grave.
P. ¿Cuál es la dosis habitual de la azitromicina?
R. Presentaciones:
Cápsulas: 250 mg
Tabletas: 250 mg, 500 mg y 600 mg
Dosicación: dado que la azitromicina tiene una t½ prolongada de 60 a 70 h, se administra una
sola dosis diaria. DC: 500 mg el día 1, seguidos por 250 mg durante cuatro días.
P. ¿Está disponible en suspensión oral?
R. Sí. Suspensión oral: 100 mg/5 mL (15 mL); 200 mg/5 mL (15 mL, 22.5 mL, 30 mL); también está disponible en empaque de una sola dosis: 1 g (1 000 mg). En el caso del empaque de una sola dosis, todo el
contenido se mezcla con 60 mL de agua y se bebe en su totalidad. Después se añaden otros 60 mL de agua,
y se beben para asegurarse que se tomó toda la dosis. Puede administrarse con o sin alimentos. Esta presentación no se utiliza en niños. El empaque de dosis única proporciona 1 000 mg o 1 g de azitromicina.
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P. ¿Es posible completar el tratamiento con una sola caja de azitromicina?
R. Sí. En cada caja vienen seis tabletas de 250 mg o tres tabletas de 500 mg, ambas en empaque
de burbuja, que corresponden al suministro para tres días.
P. ¿Cuándo se prescribe claritromicina en lugar de azitromicina?
R. Pueden prescribirse tanto claritromicina como azitromicina cuando un paciente es alérgico a la
penicilina. En comparación con la claritromicina, la azitromicina tiene una actividad mayor contra bacilos
gramnegativos. Así que, en esencia, puede prescribirse cualquiera de las dos en las infecciones dentales.
La biodisponibilidad de la claritromicina es más del doble que la de la eritromicina, y la azitromicina
tiene una biodisponibilidad 1.5 veces mayor que la eritromicina. La azitromicina tiene una vida media
más prolongada que la claritromicina, por lo que el intervalo de dosicación es menor. Como se mencionó en una pregunta anterior, la azitromicina también tiene una mejor captación de la circulación hacia
los compartimientos intracelulares (mejor penetración celular y tisular), a la que sigue una liberación
lenta. Por ejemplo, si se prescribe azitromicina para cinco días, siguen encontrándose concentraciones
terapéuticas en el organismo el día 10. Así, la azitromicina pudiera ser preferible a la claritromicina.
P. ¿Cuál es la dosis habitual de claritromicina?
A. Presentaciones:
Tabletas: 250 mg y 500 mg
Tabletas de liberación prolongada: 500 mg
Gránulos para suspensión oral: 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL
Dosicación: dado que la t½ es 3 a 7 h, la dosis es de 250 a 500 mg cada 12 h. La dosicación de
la formulación de liberación prolongada corresponde dos tabletas de 500 mg una vez al día.
P. ¿Son la azitromicina y la claritromicina más costosas que eritromicina?
R. Las presentaciones de patente son más costosas, pero su dosicación es menos frecuente
debido a que tienen una vida media larga (frecuencia de dosicación menor), efecto posantibiótico y
54
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
mejor tolerancia, lo que puede convertirlas en una mejor opción que la eritromicina. Con estas ventajas, no es necesario prescribir un macrólido.
P. ¿Cuáles son algunos de los efectos adversos comunes de la azitromicina y la claritromicina?
R. Los efectos adversos incluyen diarrea, náusea, vómito, dispepsia, exantema, prurito y dolor
abdominal.
P. ¿Existen muchas interacciones farmacológicas con la azitromicina y la claritromicina?
R. La claritromicina y la eritromicina se metabolizan en el sistema del citocromo P450 en el hígado, lo que trae consigo muchas interacciones farmacológicas. La claritromicina es un sustrato de
CYP3A4 (una isoenzima) y un inhibidor potente de la misma (véase en el capítulo 5 información más
detallada sobre las interacciones farmacológicas.) Sin embargo, es poco probable que la azitromicina
interactúe con fármacos que metaboliza el sistema enzimático del citocromo P450 hepático y en clínica se informan pocas interacciones (Shakeri-Nejad & Stahlmann, 2006).
P. ¿Cuáles son algunas interacciones farmacológicas de la azitromicina?
R. Véase el cuadro 5-5 (capítulo 5).
P. ¿Hay interacción potencial entre la azitromicina y la warfarina?
R. Sí. En 2009, la FDA revisó la etiqueta de advertencia para la azitromicina en cuanto a una interacción potencial con la warfarina que produce elevación de los valores del índice normalizado internacional (INR). Existe el riesgo de anticoagulación excesiva. Si se administra azitromicina, hay que
vigilar al paciente o modicar el tratamiento. Debe consultarse con el médico del paciente (Waknine,
2009; Glasheen et al., 2005; Schrader et al., 2004).
Lincomicinas
P. ¿Cuál es el espectro de actividad de la clindamicina?
R. La clindamicina es un antibiótico de espectro limitado ecaz contra la mayor parte de los microorganismos grampositivos, lo que incluye a estreptococos del grupo de A, estalococos y neumococos. Los microbios aerobios gramnegativos son resistentes debido a que la clindamicina atraviesa
de manera deciente la membrana externa, pero casi todos los anaerobios (Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium) son sensibles.
P. ¿Es la clindamicina una buena opción para las infecciones odontológicas?
R. Sí. La clindamicina es superior a otros antibióticos contra anaerobios (infección crónica), haciéndola una buena opción en las infecciones anaerobias, en particular si hay resistencia a otros antibióticos. Muestra una distribución buena en los tejidos blandos y también penetra en el hueso. La
clindamicina también alcanza concentraciones plasmáticas elevadas.
P. ¿Cuáles son algunos fenómenos adversos comunes de la clindamicina?
R. Diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y exantema. Las reacciones graves incluyen diarrea
relacionada con Clostridium difcile, síndrome de Stevens-Johnson, granulocitopenia (conteo bajo de
leucocitos) y esofagitis.
P. ¿Es la clindamicina el único antibiótico que causa colitis por Clostridium difcile o colitis
seudomembranosa?
R. No. Casi cualquier antibiótico puede causar colitis seudomembranosa, en particular si se utilizan dos o más antibióticos al mismo tiempo. La clindamicina fue el primer antibiótico con el cual se
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P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la clindamicina?
R. La clindamicina es bacteriostática en dosis bajas, pero puede ser bactericida en las dosis habituales (600 mg) y con dosicaciones de intervalo amplio (Klepser et al., 1997). Inhibe la síntesis de
proteínas bacterianas al unirse a la subunidad ribosómica 50S.
Secciones de vademécum
55
informó el desarrollo de colitis seudomembranosa y es por ello que siempre se le relaciona con esta
alteración.
P. ¿Está contraindicada la clindamicina en algún paciente?
R. Sí. Puede utilizarse con cautela o estar contraindicada en pacientes con enfermedad intestinal
inamatoria, colitis ulcerosa y colitis seudomembranosa.
P. Si un paciente es alérgico a la eritromicina, ¿puede recetársele clindamicina?
R. Sí. El mecanismo de acción de ambos antibióticos es muy similar, pero son antibióticos distintos.
P. ¿Cuál es la dosis de la clindamicina?
R. Presentaciones:
Cápsulas: 75 mg, 150 mg y 300 mg
Solución oral: 75 mg/5 mL (obsérvese que se trata de una solución, no de una suspensión como
para otros antibióticos)
Dosicación: DC: 600 mg, seguidos por 150 a 450 mg cada 6 a 8 h.
Metronidazol
P. ¿Cuál es el espectro de acción antibacteriana del metronidazol?
R. El metronidazol es ecaz frente a anaerobios gramnegativos obligados (estrictos) como Prevotella intermedia, Porphyomonas gingivalis, Bacteroides, Fusobacterium.
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción del metronidazol?
R. El metronidazol es captado por la bacteria, en la que genera productos tóxicos que se acumulan en los anaerobios e interactúan con el DNA para inducir la pérdida de su estructura helicoidal.
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P. ¿El metronidazol se concentra en el líquido crevicular gingival (LCG)?
R. El LCG o uido crevicular es un trasudado sérico que se origina en el tejido conjuntivo gingival.
La irritación e inamación del tejido gingival aumenta el ujo de LCG del tejido conjuntivo hacia el
surco gingival. El metronidazol se concentra de igual manera en el líquido crevicular y en el suero, así
como en el tejido gingival.
P. ¿Puede prescribirse metronidazol para el manejo de la periodontitis crónica?
R. Loesche & Grossman (2001) demostraron en estudios numerosos publicados que el metronidazol, aunado al raspado y el alisado radicular, genera resultados estadísticos mejores que el placebo aunado al raspado y el alisado radicular. Sin embargo, la mayor parte de los estudios clínicos informa que
el uso del metronidazol o la tetraciclina, o cualquier antibiótico sistémico utilizado para el tratamiento de
la periodontitis crónica, no puede justicarse a menos que se trate de un caso de periodontitis refractaria, en la que el tratamiento habitual (el paciente debe mantener una higiene oral meticulosa y acudir a
consultas para seguimiento regular o repetición del tratamiento) no ha tenido éxito (Vergani et al., 2004).
P. ¿Por qué no se recomienda el metronidazol para el tratamiento de las infecciones odontológicas?
R. El metronidazol por sí mismo es ecaz sobre todo contra bacilos anaerobios gramnegativos y
carece de actividad contra Streptococcus viridans, que se aísla en primera instancia en las infecciones
odontológicas. Sin embargo, cuando se usa junto con la amoxicilina, logra una ecacia adicional frente a los bacilos anaerobios gramnegativos.
P. ¿Es frecuente la resistencia bacteriana al metronidazol?
R. No. La resistencia al metronidazol es relativamente rara.
P. ¿El consumo de bebidas alcohólicas causa efectos adversos cuando se toma metronidazol?
R. Sí. Estas bebidas, mientras se usa el metronidazol y durante una semana tras suspender el
medicamento, pueden causar una reacción tipo disulram. El disulram es un medicamento que se
utiliza para facilitar el abandono del alcoholismo. Los alcohólicos crónicos se tratan con disulram. Si
56
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
se ingiere alcohol mientras se toma disulram, pueden presentarse psicosis agudas (alucinaciones) y
confusión, cólicos abdominales, náusea, rubicundez facial y cefalea. Hay reacciones muy similares al
combinar el metronidazol y el alcohol.
P. ¿Pueden usarse colutorios que contengan alcohol mientras se toma metronidazol?
R. No. Cualquier producto que contenga alcohol está contraindicado. Esto incluye colutorios que
contienen alcohol, alimentos con alcohol y contacto de la piel con perfumes.
R. ¿Cuánto tiempo después de terminar el esquema de metronidazol se puede volver a tomar
alcohol?
p. Alrededor de tres días después de terminar el esquema.
P. ¿Cuál es un efecto adverso oral frecuente del metronidazol?
R. El sabor metálico.
P. ¿Hay alguna interacción si se usa metronidazol junto con warfarina (un anticoagulante)?
R. Sí. El metronidazol puede disminuir el metabolismo de la warfarina, lo que promueve la hemorragia. Es necesario reducir la dosis de warfarina. La warfarina es metabolizada por las isoenzimas CYP2C
y 3A4, y el metronidazol es un inhibidor potente de ambas, lo que lleva a una disminución en el metabolismo de la warfarina (Hersh, 1999). Si es necesario hay que consultar con el médico del paciente.
P. ¿Cuál es la dosis del metronidazol?
R. Presentaciones:
Tabletas: 250 mg y 500 mg
Cápsulas: 375 mg (no disponible en México), 400 mg
Dosicación: 500 mg cada 6 a 8 h por 7 a 14 días. En infecciones graves administrar una DC de
1 000 el día 1, seguidos de 500 mg cada 6 a 8 h a partir del día 1 tras la DC y hasta por 5 a 7 o 10 días,
si es necesario.
Tetraciclinas
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las tetraciclinas?
R. Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro que inhiben la síntesis de
proteínas bacterianas al unirse a la subunidad ribosómica 30S.
P. ¿Qué son la doxiciclina y minociclina?
R. La doxiciclina y la minociclina son miembros semisintéticos del grupo de las tetraciclinas que
se clasican como tetraciclinas de acción más prolongada, con vidas medias mayores que el compuesto progenitor clorhidrato de tetraciclina.
P. ¿Es la doxiciclina el mismo fármaco utilizado en el tratamiento del acné?
R. La doxiciclina está disponible en dos diferentes sales: hiclato y monohidrato, que es la formulación que se utiliza para el acné.
P. ¿Por qué debe recetarse la doxiciclina en lugar de tetraciclina?
R. La doxiciclina tiene una vida media más prolongada, de modo que la dosicación es menos
frecuente que con tetraciclina, lo que mejora el cumplimiento del régimen.
P. ¿Por qué la tetraciclina y sus análogos, la doxiciclina y la minociclina, han llamado tanto la
atención y se han popularizado en las últimas dos décadas?
R. Se encontró que las concentraciones de tetraciclina son más altas en el LCG que en el suero.
Cuando se administra tetraciclina por vía oral, se encuentran concentraciones elevadas en el surco
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P. ¿Cuál es el espectro antimicrobiano de las tetraciclinas?
R. Tienen actividad contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas.
Secciones de vademécum
57
gingival o en las bolsas periodontales, donde es deseable contar con antibiótico cuando se tratan
enfermedades periodontales.
P. ¿Por qué se prescriben tetraciclinas en las enfermedades periodontales?
R. Un mecanismo de acción único de las tetraciclinas es la inhibición de la síntesis y la liberación
de colagenasa (anticolagenasa) a partir de leucocitos polimorfonucleares (PMN). Esta colagenasa es
destructiva y degrada al colágeno presente en el periodonto (encía, hueso, ligamento periodontal). La
doxiciclina tiene la mayor actividad anticolagenasa. Se prescribe una dosis subantimicrobiana (20 mg)
de doxiciclina para el manejo de la periodontitis crónica generalizada, junto con el raspado y el alisado radicular. La indicación es tomar una tableta dos veces al día (cada 12 h) por hasta nueve meses.
Sin embargo, en México aún no se dispone de alguna presentación de doxiciclina de 20 mg.
P. ¿Se mantienen los mismos efectos adversos, precauciones y contraindicaciones con una dosis
antimicrobiana de doxiciclina de 20 mg?
R. Sí. Sigue siendo una tetraciclina, por lo que está contraindicada en embarazadas y niños menores de 8 años. Deben seguirse las mismas indicaciones para el paciente que recibe una dosis de
doxiciclina con potencia antibiótica.
P. ¿Puede tomarse la doxiciclina a la hora de dormir?
R. La doxiciclina no debe tomarse a la hora de dormir. Numerosos informes documentan una incidencia más alta de erosiones esofágicas (úlceras). Debe recomendarse al paciente que beba un vaso de
agua y que no se recueste justo después de tomar el medicamento (Segelnick & Weinberg, 2008).
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R. ¿Pueden tomarse lácteos, hierro y antiácidos junto con la tetraciclina?
R. No al mismo tiempo. Los cationes divalentes y trivalentes, incluidos los antiácidos que contienen aluminio, las combinaciones de aluminio y magnesio, los antiácidos con calcio y los lácteos, el
hierro y el magnesio (leche de magnesia), reducen la absorción de la tetraciclina cuando se toman al
mismo tiempo, al formar complejos insolubles o quelados con tetraciclina, lo cual resulta en una disminución en la cantidad del antibiótico. Nota: la cantidad de fármaco que se absorbe se reduce, pero
no su tiempo de absorción. La tetraciclina que no pasa hacia el torrente sanguíneo se elimina en las
heces. Para manejar esta interacción, la tetraciclina debe tomarse 1 h antes o 2 h después de un lácteo.
P. ¿Pueden consumirse alimentos y lácteos junto con la doxiciclina?
R. Depende de la formulación de la doxiciclina. Con la mayor parte de las formulaciones sólo
ocurre disminución de 30% en la biodisponibilidad (absorción). Los efectos de los lácteos, incluida la
leche, sobre la absorción de la doxiciclina son menores que los observados con otros derivados de las
tetraciclinas, lo que incluye a la tetraciclina y la minociclina.
P. ¿Pueden tomarse antiácidos y hierro junto con la doxiciclina?
R. No. No deben tomarse antiácidos, zinc o hierro al mismo tiempo que la doxiciclina, la minociclina o la tetraciclina. Los antiácidos (que contienen calcio, aluminio, magnesio) y el hierro disminuyen
en forma importante la absorción de la doxiciclina. El uso de antiácidos debe diferirse alrededor de 1
h antes o 2 h después de tomar la doxiciclina.
P. ¿Por qué está contraindicado prescribir tetraciclinas, incluidas la doxiciclina y la minociclina, a
embarazadas y niños menores de 8 años (niños que no tienen todos los dientes permanentes)?
R. Las tetraciclinas se depositan con facilidad en los huesos y los dientes durante su calcicación, lo que
puede provocar una decoloración amarilla-grisácea-parda o uorescente, y puede inhibir el crecimiento
óseo. El color de la mancha en realidad depende de qué tetraciclina se utilice, de la dosis y del tiempo que
se toma el medicamento. La tetraciclina se une o se quela a los iones de calcio presentes en los cristales de
hidroxiapatita en la dentina, y forma un complejo estable de organofosfato de calcio (ADA, 2010).
P. ¿Pueden las personas que toman tetraciclina exponerse a la luz solar?
R. Puede presentarse fotosensibilidad o una reacción fototóxica al tomar cualquier tetraciclina, en
particular la doxiciclina. Las reacciones fototóxicas ocurren debido a los efectos dañinos de compuestos a los que activa la luz en las membranas celulares y el DNA.
58
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Es el mareo un efecto adverso de las tetraciclinas?
R. Sí, en particular con la doxiciclina (Segelnick & Weinberg, 2010). Debe tenerse precaución por
el potencial de caídas al tomar la doxiciclina.
P. ¿Hay algún problema si se toma una tetraciclina caducada de manera sistemática?
R. Sí. Las tetraciclinas caducadas pueden volverse nefrotóxicas en un pH menor de 2 debido a la formación de anhidro-4-epitetraciclina, que puede causar síndrome de Fanconi adquirido un trastorno con
características clínicas de poliuria, polidipsia y deshidratación (Ubara et al., 2005; Fathallah-Shaykh, 2011).
P. ¿Cuál es la dosis de la doxiciclina?
R. Presentaciones:
Cápsulas: 50 mg y 100 mg
Tabletas de 20 mg, 50 mg y 100 mg.
Dosicación: DC: 100 mg cada 12 h el primer día, seguidos por una dosis de mantenimiento de
100 mg una vez al día.
Fluoroquinolonas
P. ¿Qué son las uoroquinolonas?
R. Las uoroquinolonas no se consideran en realidad antibióticos, debido a que son completamente sintéticas, pero siguen clasicándose como antibióticos de amplio espectro.
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las uoroquinolonas?
R. Las uoroquinolonas son bactericidas y bloquean la síntesis de ácidos nucleicos bacterianos al
inhibir a la DNA girasa.
P. ¿Cuál es el espectro antimicrobiano de las uoroquinolonas?
R. Son fármacos de espectro amplio con actividad contra bacterias gramnegativas y diversos
microorganismos grampositivos. Los anaerobios suelen ser resistentes.
P. ¿Hay resistencia cruzada entre una uoroquinolona y otros antibióticos como las penicilinas?
R. No. Dado que las uoroquinolonas tienen un mecanismo de acción diferente, las bacterias
resistentes a otros antibióticos pueden ser susceptibles a las uoroquinolonas.
P. ¿Por qué las uoroquinolonas son útiles para el tratamiento de la neumonía?
R. Debido a que las concentraciones en tejidos y líquidos exceden a la concentración sérica del fármaco.
P. ¿Cuándo se prescriben uoroquinolonas en odontología?
R. Las uoroquinolonas se prescriben en odontología si el paciente es alérgico a la penicilina, sufre
alteraciones gastrointestinales importantes con eritromicinas y clindamicina, o ambas situaciones.
P. ¿Cuáles son algunas uoroquinolonas de uso frecuente en odontología?
R. Ciprooxacina y levooxacina.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos de las uoroquinolonas?
R. Náusea, vómito, diarrea, cefalea, mareo, fototoxicidad (reacción exagerada ante la exposición a
la luz solar), insomnio, pruebas de función hepática anormales, tendinitis y rotura del tendón de Aquiles
(en particular en niños y ancianos). No deben prescribirse a pacientes menores de 18 años.
P. ¿Pueden prescribirse uoroquinolonas a pacientes embarazadas?
R. La ciprooxacina y la levooxacina están clasicadas en la categoría C de la FDA para el embarazo. Se
recomienda no recetar ninguno de los dos medicamentos a mujeres que amamantan o están embarazadas.
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P. Si un paciente es alérgico a la penicilina, ¿puede prescribírsele una uoroquinolona?
R. Sí.
Secciones de vademécum
59
P. ¿Hay una Advertencia de caja negra para las uoroquinolonas?
R. Sí, hay dos Advertencias de caja negra.
1. Marzo 2011: los antibióticos de tipo uoroquinolona incluyendo levooxacina pueden exacerbar
la debilidad muscular en personas con miastenia grave. Las uoroquinolonas tienen actividad de
bloqueo neuromuscular.
2. Julio 2008: los antibióticos de tipo uoroquinolona [ciprooxacina, levooxacina] aumentan el
riesgo de tendinitis y rotura tendinosa, y el daño puede ser permanente. El riesgo aumenta aún
más en pacientes mayores de 60 años, en pacientes que toman corticosteroides y en aquellos
con trasplante de riñón, corazón o pulmón.
P. ¿Puede desarrollarse colitis seudomembranosa con las uoroquinolonas?
R. Sí. Hay una relación intensa entre las uoroquinolonas y Clostridium difcile.
P. ¿Pueden prescribirse uoroquinolonas a pacientes atléticos o que corren mucho?
R. No. Las uoroquinolonas pueden causar tendinitis y rotura tendinosa. Hay que informar al paciente sobre este posible fenómeno adverso e indicarle que deje de correr mientras toma el medicamento.
P. ¿Pueden tomarse cationes divalentes y trivalentes al mismo tiempo que uoroquinolona?
R. No. De manera similar a ciertas tetraciclinas, los cationes divalentes y trivalentes [p. ej., antiácidos que contienen aluminio y magnesio, solos o en combinación, hierro y calcio (complementos de
calcio), o lácteos], forman complejos insolubles en el intestino si se toman al mismo tiempo que las
uoroquinolonas, lo que hace que se absorban cantidades menores del antibiótico. El manejo de esta
interacción farmacológica consiste en espaciar la administración del antibiótico y el producto catiónico divalente o trivalente cerca de 1 o 2 h.
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P. ¿Puede prescribirse una uoroquinolona a quien toma warfarina?
R. Hay una interacción farmacológica entre la levooxacina y la warfarina que puede hacer que el
paciente presente una anticoagulación excesiva con valores de INR elevados. Si se prescribe una uoroquinolona a un paciente que toma warfarina, es necesario aumentar la frecuencia de la cuanticación del INR. Debe consultarse con el médico del paciente.
P. ¿Cuál es la dosicación de la ciprooxacina?
R. Presentaciones:
Tabletas: 250 mg y 500 mg
Dosicación: 250 a 500 mg cada 12 h durante 7 a 10 días.
Dosicación en paciente renal:
DCr > 30: sin cambios.
DCr 5 a 30: 250 mg cada 12 h, o 250 a 500 mg cada 18 a 24 h.
P. ¿Cuál es la dosicación de la levooxacina?
R. Presentaciones:
Tabletas: 250 mg, 500 mg y 750 mg
Dosicación: 500 mg cada 24 h durante 7 a 10 días.
Dosicación en paciente renal:
DCr >50: sin cambios.
DCr 20 a 49: DC de 500 mg, seguidos de 250 mg cada 24 h.
DCr 10 a 19, y <10: DC de 500 mg, seguidos de 250 mg cada 48 h.
c. Indicaciones especícas para la administración
de antibióticos
P. ¿Es necesario seguir de forma estricta el “intervalo de dosicación de 6 h” para la penicilina?
60
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
R. Con los fármacos bactericidas, como las penicilinas, que inhiben la síntesis de la pared celular
bacteriana, no se requiere mantener niveles sanguíneos constantes debido a que generan daño permanente a la pared celular de las bacterias en crecimiento susceptibles con o por encima de la concentración letal mínima que resulta en lisis (degradación) de las células bacterianas. Así, para la
dosicación en fracciones en que se recurre a la administración de cuatro tomas en 24 h, resulta
apropiado un esquema de uso “cada 6 h mientras esté despierto”. El paciente no necesita seguir el
esquema de “cada 6 h, día y noche” y levantarse durante la noche. La dosicación para fármacos bacteriostáticos sí necesita seguirse con exactitud “cada 6 h”. Lo mismo aplica para la amoxicilina.
P. ¿Es necesario seguir de forma estricta el intervalo de dosicación para los antibióticos bacteriostáticos?
R. Sí. A diferencia de los antibióticos bactericidas, los antibióticos bacteriostáticos requieren concentraciones sanguíneas constantes, que deben mantenerse por arriba de la CIM para el patógeno.
Esto signica que el paciente debe seguir el intervalo de dosicación prescrito de manera precisa incluso si ello implica tomarlos a mitad de la noche. Es más sencillo prescribir azálidos, como la azitromicina o la claritromicina, para tener un esquema de dosicación más simple.
P. Si el paciente está tomando un antibiótico bacteriostático como la azitromicina y requiere
además un antibiótico bactericida (p. ej., amoxicilina para la prolaxis antibiótica o dosis bactericidas de clindamicina), ¿qué tanto deben espaciarse estos antibióticos?
R. Debe permitirse un intervalo de por lo menos 6 h entre el antibiótico bacteriostático y el bactericida debido a que si ambos se administraran al mismo tiempo, se generaría una interacción entre
fármacos que eliminaría la efectividad del antibiótico bactericida, toda vez que para actuar depende
de la multiplicación bacteriana (Ganda, 2008).
P. ¿Qué antibióticos pueden provocar disgeusia (alteración del gusto)?
R. Los pacientes con disgeusia tienen una alteración en las cuatro sensaciones del gusto, lo que
incluye un sabor excesivo dulce, amargo, salado o metálico. Algunos antibióticos que pueden provocar disgeusia son metronidazol, tetraciclina y claritromicina.
P. ¿Qué se recomienda hacer si el paciente ya tiene diarrea?
R. Primero debe conrmarse que no se trate de un caso de colitis seudomembranosa. Si no es el caso,
se recomienda tomar 140 gramos de yogurt que contenga el probiótico Lactobacillus casei dos veces al día.
P. ¿Qué debe advertírsele al paciente sobre la colitis seudomembranosa?
R. Si el paciente experimenta diarrea acuosa o sanguinolenta además de ebre y cólicos abdominales, debe suspender el antibiótico de inmediato y solicitar atención médica. Puede haber deshidratación, hipotensión y concentraciones bajas de potasio debido a las pérdidas abundantes de líquidos
y electrólitos que causa la diarrea. Los síntomas se deben a la bacteria Clostridium difcile, que libera
una toxina potente. Hay un riesgo mortal potencial si en realidad se trata de colitis seudomembranosa. El paciente no debe tomar antidiarreicos como la loperamida debido a que el objetivo del tratamiento es que el cuerpo elimine las toxinas, y los antidiarreicos sólo limitan la posibilidad de que éstas
se eliminen. El tratamiento consiste en suspender el antibiótico causal, lo cual puede ser suciente
para detener la diarrea. Si ésta continúa, entonces debe administrarse metronidazol o vancomicina
por vía oral. Los signos y síntomas suelen comenzar a mejorar en unos cuantos días.
P. ¿Debe tenerse precaución al prescribir antibióticos a mujeres que toman anticonceptivos orales?
R. El tema aún es controversial. A todas las mujeres en edad fértil debe preguntárseles si toman
anticonceptivos orales antes de prescribirles un antibiótico. A pesar de que existen informes limitados
de casos relacionados con esta interacción, todavía se considera que existe el potencial de una inte-
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P. ¿Cómo puede prevenirse mejor la diarrea relacionada con antibióticos?
R. Para prevenir la diarrea que resulta del uso de antibióticos, se recomienda que el paciente consuma 140 g de yogurt que contenga “cultivos vivos y activos” dos veces al día mientras toma el antibiótico. Se ha sugerido que el yogurt debe tomarse por lo menos 2 h antes o 2 h después del antibiótico.
Secciones de vademécum
61
racción farmacológica. Sólo 40% del etinilestradiol, un estrógeno presente en los anticonceptivos
orales, llega a la circulación sistémica en una forma inactiva. El resto sufre un metabolismo intenso de
primer paso. El etinilestradiol inactivo se convierte en activo en el intestino por la acción de la ora
bacteriana intestinal, que libera etinilestradiol activo. El etinilestradiol activo se reabsorbe entonces en
el intestino delgado. Por tanto, en esta situación es preocupante tomar antibióticos, en particular de
amplio espectro, debido a que se requieren bacterias para activar el etinilestradiol y que de esta forma
el anticonceptivo oral sea ecaz. Los antibióticos destruyen a las bacterias que hidrolizan los conjugados de sulfato y glucurónido (metabolitos de etinilestradiol) (Gibson & McGowan, 1994). Así, no tiene
lugar la circulación enterohepática ordinaria de etinilestradiol. Hay informes contradictorios sobre qué
antibióticos son los que ocasionan esta situación. Además, las interacciones farmacológicas pueden
ser más frecuentes con los anticonceptivos orales que contienen dosis bajas de estrógenos (Gibson &
McGowan, 1994). A pesar de esto, el American College of Obstetricians and Gynecologists concluyó
que tetraciclina, doxiciclina, ampicilina y metronidazol no afectan las concentraciones de los anticonceptivos orales (Lomaestro, 2009; Archer & Archer, 2002). No obstante, esta activación a cargo de la
ora bacteriana intestinal no es necesaria para los progestágenos, el segundo componente de los
anticonceptivos orales. El primer informe publicado sobre una relación entre los anticonceptivos orales y los antibióticos fue con la rifampicina, un antifímico, en 1971 (Gibson & McGowan, 1994). Dado
que no puede predecirse qué mujeres tendrán más riesgo de presentar esta interacción farmacológica, se ha sugerido que se utilice un método anticonceptivo adicional mientras toman el antibiótico y
por lo menos una semana después de terminar el esquema (Osborne, 2004). Es factible que algunas
mujeres puedan tener concentraciones bajas de etinilestradiol debido a diferencias farmacocinéticas
del medicamento, que tendrían como consecuencia la falla del anticonceptivo al tomar antibióticos
(Bauer & Wolf, 2005).
En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que no se había determinado aún
si los antibióticos de amplio espectro pueden atenuar la ecacia de los anticonceptivos orales; sin
embargo, las tasas de embarazo en mujeres que toman anticonceptivos orales son similares tanto si
toman antibióticos como si no lo hacen (OMS, 2004).
P. ¿Cuáles son las instrucciones especícas que deben darse al paciente para la toma de los antibióticos?
R. En el cuadro 4-1 se revisan las indicaciones para la toma de los antibióticos.
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II. Antimicrobianos, locales
a. Gluconato de clorhexidina
P. ¿Cuál es la diferencia entre los colutorios bucales de primera generación y los de segunda
generación?
R. Los colutorios bucales de primera generación tienen una sustantividad elevada, por la cual el
fármaco se adhiere a las estructuras bucales y se libera con lentitud al tiempo que permanece activo. El
gluconato de clorhexidina es un ejemplo de un colutorio oral de primera generación. La unión prolongada a los tejidos blandos orales y las estructuras dentales, así como la liberación lenta, disminuyen la
recolonización bacteriana durante cerca de 8 a 12 h después de su uso. Los de segunda generación
tienen una sustantividad baja y no tienen tanta ecacia terapéutica como los de primera generación.
Algunos ejemplos de preparaciones de segunda generación son Listerine, Scope y Cepacol.
P. ¿Cuál es el contenido de alcohol del gluconato de clorhexidina?
R. El gluconato de clorhexidina al 0.12% contiene 11.6% de alcohol. El alcohol presente en los
colutorios bucales es el etílico. Los dermolimpiadores contienen alcohol isopropílico.
P. ¿Existe el gluconato de clorhexidina al 0.12% sin alcohol?
R. Sí. Es el gluconato de clorhexidina colutorio bucal al 0.12%, GUM®.
62
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
Indicaciones para el paciente
Efectos adversos frecuentes
Amoxicilina
Antibiótico
Se toma sin relación con las comidas (con o
sin alimentos). Aconsejar al paciente que
tome algún tipo de probiótico (p. ej., yogurt o
complemento acidólo) para prevenir las
sobreinfecciones y el malestar gastrointestinal
Molestias gastrointestinales (la diarrea acuosa
puede ser colitis seudomembranosa), reacciones
alérgicas (p. ej., exantema, dicultad para respirar,
edema de cara, labios, lengua o garganta), lengua
saburral negra. No tomar al mismo tiempo que un
antibiótico bacteriostático (esperar unas horas entre
uno y otro)
Amoxicilina/
clavulanato
Dado que el clavulanato de potasio es un ácido
(también se le conoce como ácido clavulánico),
es mejor tomarlo con alimentos para evitar el
malestar gastrointestinal. Aconseje al paciente
que lo tome con algún tipo de probiótico (p. ej.,
yogurt, o complemento de acidólos)
El efecto adverso más frecuente es la diarrea (la
diarrea acuosa puede ser colitis seudomembranosa),
reacciones alérgicas (p. ej., exantema; dicultad para
respirar; edema de cara, labios, lengua o garganta),
lengua saburral negra. No tomar al mismo tiempo que
un antibiótico bacteriostático
Azitromicina
Los alimentos retrasan la absorción de las
cápsulas de azitromicina; sin embargo, las
tabletas pueden tomarse de manera
independiente al consumo de alimentos. Tomar
las cápsulas con un vaso entero de agua y el
estómago vacío (1 h antes o 2 h después) para
una mejor absorción. La suspensión oral
(empaque de dosis única) puede tomarse sin
relación con los alimentos
Diarrea, náusea y dolor abdominal. La mayor parte
de estos fenómenos es de intensidad leve o
moderada. Es poco probable que la azitromicina
interactúe con fármacos que se metabolizan a través
del sistema enzimático del citocromo P450 hepático
y se han informado pocas interacciones en la clínica.
No deben tomarse antiácidos que contengan
aluminio o magnesio en un intervalo de 2 h antes o
después de tomar la azitromicina. Estos antiácidos
pueden disminuir la absorción de la azitromicina
Ciprooxacina
Puede tomarse con los alimentos para
minimizar el malestar gástrico
Permanecer fuera del sol; reacción de fotosensibilidad
Evitar la cafeína
No tomar junto con cationes divalentes y trivalentes
(p. ej., antiácidos, hierro, calcio, zinc)
Interacción con warfarina.
Informar cualquier dolor o inamación de los
tendones
Claritromicina
Estable al ácido; se absorbe bien a partir del
tracto gastrointestinal, sin importar la presencia
de alimentos
Menos efectos adversos gastrointestinales que la
eritromicina
Los efectos adversos más frecuentes con la claritromicina son diarrea, náusea, anomalías del gusto, dispepsia, molestias gastrointestinales y cefalea
Dado que las enzimas microsómicas de citocromo
P450 hepático metabolizan la claritromicina, tiene el
potencial de interactuar con otros fármacos. Sin
embargo, la claritromicina es un inhibidor menos
potente del sistema P450 que la eritromicina
Clindamicina
Tomar con un vaso lleno de agua. Se
administra sin relación con los alimentos (la
comida puede retrasar, pero no disminuir, su
absorción)
Náusea, diarrea, exantema, colitis seudomembranosa,
reacciones alérgicas
Doxiciclina
Tomar con un vaso lleno de agua (para evitar
la ulceración esofágica) y con el estómago
vacío (1 h antes o 2 h después de los
alimentos). Puede tomarse con alimentos si
se presenta malestar gastrointestinal
Causa menos alteraciones de la ora intestinal que
otras tetraciclinas. Erosiones esofágicas y mareo.
Puede inducir faringitis. Se une al calcio de los dientes
y huesos, lo que puede provocar decoloración dental
en niños <8 años. Se puede administrar si hay
afección renal. No debe tomarse al mismo tiempo
que los antiácidos que contienen cationes divalentes
y trivalentes, sales de bismuto, hierro o sales de
zinc, dado que estos productos disminuyen la
absorción de la doxiciclina. No debe prescribirse a
embarazadas. No debe tomarse junto con
antibióticos bactericidas, como las penicilinas, que
pueden disminuir su actividad antibiótica
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Cuadro 4-1. Indicaciones para el paciente sobre cómo tomar antibióticos
Secciones de vademécum
63
Cuadro 4-1. Indicaciones para el paciente sobre cómo tomar antibióticos (continuación)
Indicaciones para el paciente
Efectos adversos frecuentes
Eritromicina
Antibiótico
Tomar con un vaso lleno de agua con el
estómago vacío (1 h antes o 2 h después de
las comidas) para una mejor absorción
Gastrointestinales y se relacionan con la dosis.
Incluyen náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y
anorexia. El inicio de los síntomas de la colitis
seudomembranosa puede ocurrir durante o después
del tratamiento antibacteriano. Es posible que ocurran
síntomas de hepatitis, disfunción hepática, anomalías
de las pruebas de función hepática o una combinación
de ellas. La eritromicina se relaciona con prolongación
del QT y arritmias ventriculares, entre otras taquicardia
ventricular y taquicardia ventricular polimórca
(torsades de pointes). En casos aislados puede haber
reacciones alérgicas con exantema y eosinolia. Una
reacción adversa menos conocida pero importante de
la eritromicina, en particular con su administración
intravenosa, es la ototoxicidad, que se maniesta por
acúfenos, sordera o ambos. La eritromicina inhibe las
enzimas CYP3A4, lo que produce interacciones
farmacológicas diversas y disminución del metabolismo
de los siguientes medicamentos: triazolam, warfarina y
ciclosporina
Metronidazol
Se administra de manera independiente a
los alimentos. Sin embargo, tomarla con los
alimentos puede minimizar el malestar
gastrointestinal
Diarrea, pérdida del apetito, náusea, cólicos
abdominales, vómito, sabor metálico, boca seca:
interacciones con alcohol y warfarina (aumenta el
efecto anticoagulante)
Penicilina VK
Tomar con un vaso lleno de agua y con el
estómago vacío (1 h antes o 2 h después de los
alimentos) para una mejor absorción
En dosis excesivas, las convulsiones son frecuentes.
No tomar al mismo tiempo que un antibiótico
bacteriostático
Tetraciclina
(Sumycin)
Tomar con un vaso lleno de agua (para evitar
la ulceración esofágica) con el estómago
vacío (1 h antes o 2 h después de los
alimentos). Puede tomarse con las comidas
si hay molestias gastrointestinales
Náusea, diarrea, erosiones esofágicas, mareo
(doxiciclina), fotosensibilidad. No tomar al mismo
tiempo que los antiácidos que contengan cationes
divalentes o trivalentes, sales de bismuto, hierro o
sales de zinc, dado que estos productos disminuyen
la absorción de la tetraciclina. No prescribir a
embarazadas. No usar al mismo tiempo que
antibióticos bactericidas, como las penicilinas
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Medical Economics Staff. 2000.
P. ¿Cuál es el contenido alcohólico del Listerine?
R. Hay Listerine con 26.9% de alcohol, y Listerine Cool Mint o Freshburst, con 21.6%.
P. ¿Qué tipo de alcohol contienen los colutorios bucales?
R. Etanol.
P. ¿El alcohol de los colutorios bucales provoca sequedad bucal?
R. Sí. El alcohol es un agente secante y puede causar xerostomía.
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la clorhexidina?
R. La clorhexidina es una bisbiguanida catiónica (con carga positiva). Se une a la supercie de la
célula bacteriana con carga negativa y produce una alteración de la membrana citoplasmática, lo que
le permite entrar al citoplasma bacteriano y eliminar a la bacteria.
P. ¿Cuál es su espectro de actividad antibacteriana?
R. La clorhexidina tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobios y
anaerobios facultativos.
64
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Cuáles son las indicaciones de la clorhexidina?
A. El gluconato de clorhexidina al 0.12% es un medicamento de prescripción médica para gingivitis, no para periodontitis.
P. ¿Cómo debe el paciente utilizar la clorhexidina?
R. Enjuagar dos veces al día con 15 mL de solución, que se mide con la tapa del envase. Enjuagar
durante 30 segundos y escupir. El paciente no debe comer o beber por lo menos 30 minutos después
de enjuagarse.
P. ¿Cómo se redacta una receta para clorhexidina?
R. Véase la gura 4-1.
P. ¿Puede aplicarse pasta de dientes con uoruro justo antes o después de enjuagarse con clorhexidina?
R. No. Las pastas de dientes con uoruro que contienen laurilsulfato de sodio deben aplicarse por
lo menos 30 min antes de usar la clorhexidina. La carga positiva de la clorhexidina hace que se una al
laurilsulfato de sodio con carga negativa (un detergente), lo que provoca su inactivación.
P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos de la clorhexidina sobre los que debe advertirse al paciente?
R. Manchas pardas en el dorso de la lengua, dientes y restauraciones, aumento de la formación
de cálculos supragingivales y alteración temporal de la percepción del gusto.
P. ¿Qué puede hacerse para minimizar las manchas pardas?
R. El paciente debe cepillarse y usar hilo dental con frecuencia. Si esto no funciona, las manchas
interproximales pueden retirarse en el consultorio, aunque las manchas en las restauraciones pudieran ser permanentes.
P. ¿Es aceptable recomendar un colutorio bucal “natural”?
R. Un estudio de 2008 encontró que los colutorios orales herbales pueden proporcionar benecios de salud bucal al inhibir el crecimiento de patógenos periodontales y cariógenos, pero se requieren más estudios clínicos (Haffajje et al., 2008).
P. ¿Es Scope clínicamente ecaz como colutorio bucal antimicrobiano?
R. Los compuestos de amonio cuaternario (p. ej., Scope, Cepacol) se unen a los tejidos orales, pero
su sustantividad es de sólo unas 3 h. No hay datos concluyentes que indiquen que pueden ser colutorios
antiplaca o antigingivitis. El ingrediente activo en estas preparaciones es el cloruro de cetilpiridino.
P. ¿Es ecaz el uso de yodo?
R. La yodopovidona se recomienda como antiséptico tópico para irrigación de las bolsas periodontales. La yodopovidona al 7.5 o 10% es una combinación de yodo y polivinilpirrolidona que se utiliza
como antiséptico quirúrgico y para la prevención de las infecciones cutáneas. Se han publicado resultados variados sobre la reducción de los patógenos periodontales con la yodopovidona. Algunos estudios
clínicos muestran que la irrigación con yodopovidona combinada con desbridación mecánica puede
mejorar el porcentaje microbiano total (Hoang et al., 2003). Otros estudios no muestran alguna ventaja
Gluconato de clorhexidina, enjuague bucal
1 frasco
Enjuagar con 15 mL (una tapa completa) de solución durante 30 segundos, dos veces al día. La solución debe pasarse por
toda la boca y después escupirse. No tragarla.
Figura 4-1. Cómo redactar una receta para clorhexidina.
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b. Otros colutorios bucales y productos de salud periodontal
Secciones de vademécum
65
adicional al compararla con la desbridación ultrasónica o el raspado con alisado radicular (Leonhardt et
al., 2007). Una desventaja importante es que mancha la ropa y los tejidos, además de causar irritación.
P. ¿Es seguro recomendar colutorios con peróxido de hidrógeno?
R. El peróxido de hidrógeno al 3% se ha usado como colutorio oxigenante para los tejidos bucales inamados. Esta sustancia libera oxígeno gaseoso, lo que ofrece una acción limpiadora y efervescente para
las heridas bucales. También se ha utilizado como agente antimicrobiano (para enjuagar o irrigar, diluido con
agua). Sin embargo, su acción antiplaca o antigingivitis no está conrmada. El peróxido de hidrógeno puede
causar irritación y retrasar la cicatrización de heridas, de modo que no se recomienda su uso como antimicrobiano bucal. Cuando se usa peróxido de hidrógeno sin diluir, causa quemaduras en la mucosa oral.
P. ¿Se recomienda Gly-Oxide para las heridas bucales?
R. Gly-Oxide está aprobado como agente para desbridación temporal de la cavidad bucal. Está
compuesto de peróxido. Es un agente oxigenante mediante el cual se libera oxígeno para generar una
acción limpiadora y una efervescencia ligera en las heridas bucales.
P. ¿Existen productos nuevos de salud bucal en el mercado, además de los colutorios bucales?
R. Sí. GUM® PerioBalance® se promueve como probiótico dental para uso diario. Está disponible
para venta libre en forma de trociscos. El ingrediente activo es Lactobacillus reuteri Prodentis, cuya función es mantener el equilibrio bucal con “bacterias buenas,” lo que lleva a una disminución signicativa
(42%) de la placa moderada o abundante, luego de 28 días. Las indicaciones consisten en tomar un
trocisco al día después de cepillarse los dientes y usar hilo dental. El trocisco debe disolverse en la boca
durante al menos 10 min, para permitir la ingestión del ingrediente activo bacteriano. No hay que cepillar o enjuagar inmediatamente después de aplicar el trocisco. Asimismo, si no se aplica un día, no deben
utilizarse dos al día siguiente para compensar la omisión. Se reinicia al día siguiente con un trocisco.
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P. ¿Hay colutorios bucales nuevos en el mercado?
R. Sí. GUM® PerioShield TM Colutorio de Salud Bucal tiene como ingrediente activo el delmopinol al 0.2%. El mecanismo de acción de PerioShield es hacer más lenta la formación de biopelícula
nueva en la placa, al inhibir la capacidad de las bacterias para sintetizar polisacáridos, los cuales utilizan para multiplicarse. Al interferir con la formación de biopelícula, el depósito de placa pierde adherencia al diente, lo que facilita su eliminación.
P. ¿En qué casos está indicado PerioShield?
R. PerioShield se recomienda para pacientes con gingivitis, como coadyuvante al cepillado y al
uso del hilo dental.
P. ¿Qué es el delmopinol?
R. El delmopinol es un agente antiplaca con actividad en la supercie derivado del morfolinoetanol,
que se adsorbe a la hidroxiapatita cubierta de saliva, con lo que induce una menor formación de placa.
P. ¿Cuánto alcohol contiene PerioShieldTM?
R. PerioShield contiene 1.5% de alcohol.
P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos de PerioShield?
R. Los efectos adversos de PerioShield incluyen cosquilleo lingual y modicación potencial de la
percepción de sabores, que se informa disminuye en el transcurso de 10 días de iniciar el tratamiento.
III. Suministro por liberación controlada de fármacos
P. ¿Qué signica suministro por liberación controlada de fármacos?
R. Indica que un fármaco se libera de un dispositivo durante más de 24 h. Por ejemplo, se informa
que la doxiciclina en Atridox se libera durante un periodo de 21 días (American Academy of Periodontology, 2006).
66
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Cuáles son algunos tipos de sistemas de suministro por liberación controlada de fármacos
utilizados en el tratamiento de la enfermedad periodontal?
R. Atridox®, Arestin® y PerioChip®. Todos los productos son bioabsorbibles y no necesitan suspenderse.
P. ¿Cuáles son los ingredientes principales de Arestin, Atridox y PerioChip?
R. Arestin: 1 mg de clorhidrato de minociclina en microesferas; Atridox: hiclato de doxiciclina en
formulación en gel al 10% (42.5); PerioChip: 2.5 mg de gluconato de clorhexidina.
P. ¿Cuándo están indicados estos productos?
R. Como coadyuvantes para raspado y alisado radicular, para disminuir la profundidad de las
bolsas, aumentar la adhesión y atenuar el sangrado en pacientes con periodontitis crónica localizada
con bolsas recurrentes 5 mm con sangrando persistente con la manipulación.
P. ¿Pueden Atridox y Arestin administrarse a una paciente embarazada?
R. No. Dado que estos productos son análogos de la tetraciclina, estas tetraciclinas de aplicación
local deben tienen las mismas contraindicaciones y precauciones que la tetraciclina sistémica.
P. ¿Cuántas aplicaciones de Arestin deben hacerse?
R. No se requiere anestesia local para la administración de Arestin. Se recomiendan hasta tres tratamientos, a intervalos de tres meses. No se requiere empaquetamiento periodontal tras su aplicación.
P. ¿Cuáles son algunas indicaciones importantes para el paciente después de su aplicación?
R. Evitar el cepillado de los dientes y el uso de hilo dental durante siete días.
P. ¿Es necesario refrigerar Arestin, Atridox o PerioChip?
R. No. Arestin, Atridox y PerioChip no requieren refrigeración; deben almacenarse a temperatura
ambiental.
IV. Antivirales/antimicóticos
P. ¿Para qué trastornos bucales comunes es apropiado el tratamiento antiviral?
R. Infecciones por virus del herpes simple (VHS).
P. ¿Cuál es la incidencia de la infección por herpes?
R. El virus del herpes simple (tipo 1, herpes 1 o VHS 1) causa cerca de 80% de los casos de herpes
bucal y 20% de las infecciones genitales. En adolescentes, entre 30 y 40% del herpes genital se debe
a VHS 1. Alrededor de 80% de los casos de herpes genital se debe al VHS 2, así como 20% de las lesiones bucales (Sharma & Dronen, 2011).
P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de infecciones por herpes bucal?
R. La primera infección por VHS 1 suele causar gingivostomatitis herpética primaria y es más
frecuente en niños menores de 5 años. Los síntomas prodrómicos incluyen fatiga, malestar, anorexia,
dolores musculares, irritabilidad, ebre y escalofríos. Unos días después aparecen vesículas que se
rompen, dejando úlceras dolorosas. Encías, labios, paladar, mucosa oral y garganta también se ven
afectados. Se diculta el consumo de alimentos y bebidas, y ocurre deshidratación con facilidad. Los
signos y síntomas de la deshidratación por lo general justican una valoración en el servicio de urgencias, en particular en lactantes menores de 6 semanas de edad. Después de la infección primaria o
exposición al virus del herpes, los individuos pueden desarrollar infecciones recurrentes por el virus
del herpes simple. Esta infección, que ocurre alrededor del borde bermellón de los labios y en la cavidad oral, se conoce como herpes labial recurrente o fuegos. Las lesiones se desarrollan por estrés, luz
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a. Antivirales
Secciones de vademécum
67
solar, ebre, traumatismos (p. ej., después de un procedimiento dental) o en pacientes inmunocomprometidos. Los fuegos o herpes labial son causados por una cepa de VHS 1. A pesar de que la cepa
de VHS 2 se encuentra sobre todo en la región genital, en casos raros infecta la región bucal. Ambas
enfermedades son contagiosas cuando el virus se reproduce y libera.
P. ¿Cómo se maneja la gingivostomatitis herpética primaria?
R. Con líquidos, reposo en cama, paracetamol o ibuprofeno (el ácido acetilsalicílico está contraindicado en infecciones virales en niños debido al riesgo de desarrollar síndrome de Reye), y la aplicación tópica de un anestésico local que contenga lidocaína o benzocaína. No debe administrarse
ibuprofeno a niños asmáticos o con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico. Los medicamentos antivirales tópicos por lo general no tienen gran efectividad.
P. ¿Qué es el herpes labial?
R. El herpes labial (conocido también como fuegos) ocurre después de que el individuo desarrolla una alguna infección por virus del herpes simple. El VHS 1, un virus de DNA, provoca sobre todo
lesiones orales primarias, con un pequeño porcentaje de lesiones genitales. El VHS 2 causa sobre todo
lesiones genitales y un pequeño porcentaje de lesiones orales.
Por lo general, el individuo tendrá síntomas prodrómicos de dolor, cosquilleo, ardor o comezón
antes de que broten las lesiones. Las úlceras sanan en unas cuantas semanas. El herpes labial afecta
también la comisura de los labios.
P. ¿Puede el herpes ocurrir dentro de la cavidad bucal?
R. Sí. La infección por herpes puede ocurrir en cualquier sitio dentro de la boca. En ocasiones
después de que se completa un procedimiento dental, el paciente tiene lesiones intraorales en las
encías colindantes debido a estrés o traumatismo.
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P. ¿Cómo debe manejarse el herpes labial?
R. Las infecciones intraorales del herpes deben tratarse con antivirales y cuidados paliativos. El
mecanismo de acción de los antivirales consiste en inhibir la síntesis y la replicación del DNA viral. Por
desgracia, el VHS permanece en latencia en los ganglios sensitivos, por lo que hay una incidencia
elevada de recurrencia o recaída incluso después de tratar las lesiones. El objetivo de los antivirales es
abreviar el curso clínico, prevenir complicaciones, evitar recurrencias y disminuir la transmisión. Los
antivirales se mencionan en el cuadro 4-2.
Cuadro 4-2. Antivirales
Presentaciones
Dosicación
Aciclovir)
Fármaco
Tabletas: 400, 800 mg; cápsulas: 200 mg; crema
o ungüento: al 5% (tubo de 15 g); suspensión: 40
mg/mL
Aplicar capas delgadas de ungüento con el dedo
cubierto o con un guante de látex sobre el área
afectada, cada 3 h hasta seis veces al día durante
siete días. Tomar 200 a 400 mg VO, cinco veces al
día (administrar en un lapso de 1 a 2 h del desarrollo
de síntomas prodrómicos, como cosquilleo,
comezón, ardor y dolor, o aparición de la lesión)
Penciclovir
Crema al 1% (tubo de 2 g)
Aplicar cinco veces al día ante el primer signo de
fuego labial. Usar hasta que sane la lesión
Famciclovir
Tabletas de 125, 250 y 500 mg
1 500 mg como dosis única o 500 mg cada 12 h
(infección recurrente) (administrar en un lapso de
1 o 2 h del inicio de los síntomas prodrómicos)
Valaciclovir
Tabletas de 500 mg y 1 000 mg
2 g dos veces al día a intervalos de 12 h, sólo
durante un día
Docosanol
Crema: al 10% (venta libre)
Aplicar cinco veces al día ante el primer signo de
fuego labial. Aplicar hasta que la lesión haya
sanado
Medical Economics Staff. 2000.
68
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Deben usarse antibióticos para el manejo del herpes labial recurrente?
R. No. Los antibióticos pueden prolongar la duración de la infección.
P. ¿Por qué es importante administrar aciclovir al inicio?
R. El aciclovir se une a la DNA polimerasa viral, lo que pone n a la replicación viral. Su mecanismo
de acción requiere una administración temprana, dado que la replicación puede terminar tan pronto
como 48 h después de una recurrencia (Emmert, 2000). El aciclovir atenúa el dolor y la duración de las
lesiones sintomáticas.
P. ¿Puede prescribirse aciclovir a niños?
R. El aciclovir se recomienda en pacientes mayores de 12 años.
P. ¿Cuáles son algunas características del aciclovir?
R. Es un fármaco seguro y bien tolerado, con una biodisponibilidad de sólo 15 a 30% después de
su administración oral. Su vida media es de 2.5 h y requiere ajuste de dosicación cuando hay afección
renal. Tiene una categoría C para el embarazo.
P. ¿Cuándo debe prescribirse aciclovir por vía sistémica, con o sin fármacos tópicos?
R. El aciclovir sistémico tiene un uso generalizado no autorizado para el tratamiento del herpes
labial recurrente, lo que signica que se utiliza para este tratamiento sin aprobación de la FDA. Los
medicamentos antivirales sistémicos como el aciclovir pueden disminuir la duración del dolor, el tamaño y la duración de las lesiones, y la tasa de recurrencia (aunque esto es controversial). Además,
pueden prescribirse fármacos antivirales si:
1. Las lesiones orales son graves y se infectan de forma secundaria o tienen potencial de infectarse
2. Existen manifestaciones sistémicas (p. ej., ebre)
3. Ocurre en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., VIH/sida).
P. ¿Hay aciclovir en suspensión oral?
R. Sí. Puede prescribirse en la infección intraoral por herpes. La suspensión oral de aciclovir contiene 200 mg por 5 mL. Así, si la dosis es de 200 mg, entonces sólo hace falta tomar 5 mL. Una cucharadita equivale a 5 mL. Este medicamento debe agitarse bien antes de usarse y tomarse con agua. No
requiere refrigeración. El aciclovir puede tomarse con o sin alimentos. La suspensión debe tomarse
con agua en abundancia.
P. ¿Qué otros fármacos sistémicos están aprobados por la FDA para el manejo del herpes labial
recurrente?
R. Valaciclovir, el profármaco del aciclovir (el valaciclovir se convierte con rapidez a aciclovir
antes de ejercer cualquier efecto antiviral), está autorizado por la FDA para uso en el herpes labial
recurrente en pacientes 12 años. La ecacia del valaciclovir administrado una vez establecidos los
signos clínicos del fuego labial (p. ej., pápula, vesícula o úlcera), no se ha establecido. Aunque es
más costoso que el aciclovir, su forma de administración es más conveniente (Sharma & Dronen,
2011).
P. ¿Qué fármaco está aprobado por la FDA para pacientes inmunocomprometidos?
R. El profármaco oral del penciclovir, el famciclovir, está autorizado por la FDA en el herpes
labial recurrente en pacientes con inmunosupresión; ha demostrado efectividad, además de contar con un esquema de dosificación más conveniente. No debe usarse en pacientes menores de
18 años.
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P. ¿Hay absorción sistémica al utilizar el aciclovir en crema?
R. Sí, aunque es mínima en adultos. La absorción sistémica de aciclovir tras la administración tópica
de la crema no se ha documentado en pacientes <18 años (www.drugs.com/pro/zovirax-cream.html )
Secciones de vademécum
69
P. ¿Qué debe hacerse si ya transcurrió demasiado tiempo (para aplicar un antiviral) tras el primer síntoma del herpes oral?
R. Aplicar un anestésico tópico que contenga benzocaína. Los pacientes que son alérgicos al
ácido para-aminobenzoico (PABA) también pueden ser alérgicos a benzocaína y tetracaína, por lo que
es mejor recomendar otro anestésico.
P. ¿Cuál es el ingrediente activo en los anestésicos tópicos de venta libre para el manejo del
dolor por una úlcera oral?
R. Véase el cuadro 4-3.
P. ¿Se ha informado toxicidad clínica en relación con los anestésicos locales tópicos?
R. Sí. Los anestésicos tópicos que incluyen lidocaína y benzocaína pueden provocar convulsiones,
bradicardia y metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia es un trastorno que se caracteriza por
concentraciones elevadas de metahemoglobina, un metabolito oxidado de la hemoglobina en la sangre. El principal problema es que la metahemoglobina no se une al oxígeno, como lo hace la hemoglobina, lo que determina síntomas de anemia. Los síntomas incluyen coloración azulada de la piel,
cefalea, fatiga y disnea. Los casos leves pueden pasarse por alto. La metahemoglobinemia grave se
trata con azul de metileno, o ácido ascórbico, que también resulta útil.
P. ¿Cuál es el antiviral sistémico más recomendado para el tratamiento del herpes bucal?
R. El aciclovir es el antiviral que se prescribe con más frecuencia para el manejo del herpes labial.
Famciclovir y valaciclovir también son ecaces y cuentan con un esquema de dosicación conveniente, pero a menudo son más costosos que el aciclovir. Ambos también tienen una mayor biodisponibilidad que el aciclovir.
P. ¿Se presenta alguna reacción luego de aplicar aciclovir tópico?
R. Sí. Puede presentarse mucho dolor.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos de la administración sistémica de aciclovir?
R. Cefalea, convulsiones, náusea, vómito, diarrea, exantema cutáneo.
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P. ¿Qué fármaco antiviral puede adquirirse sin receta médica?
R. Docosanol. Evita la entrada del virus a la célula y su replicación.
P. ¿Cuáles son las instrucciones para la aplicación de docosanol?
R. Aplicar una capa na del medicamento para cubrir por completo el área del fuego labial o el
área con cosquilleo, comezón, enrojecimiento o edema, y frotar con cuidado, por lo general cinco
veces al día, cada 3 a 4 h.
P. ¿Debe un paciente con herpes labial activo tratarse con el odontólogo?
R. No. Las lesiones virales son muy contagiosas durante los primeros dos días tras la aparición de
las vesículas. Las lesiones con costras también tienen títulos virales elevados y son infectantes.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos potenciales del aciclovir sistémico?
R. Algunos efectos adversos del aciclovir sistémico incluyen náusea, vómito, prurito, hipotensión,
diarrea, mareo, ebre e insuciencia renal.
Cuadro 4-3. Ingredientes activos en anestésicos tópicos de venta libre
Benzocaína: Anbesol, Orabase con benzocaína 20%
Alcohol bencílico: Zilactin
Alcanfor y fenol: Campho-phenique, Blistex, Carmex, ChapStick Medicado
Lidocaína: Zilactin L
70
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
b. Antimicóticos
P. ¿Qué tipos de infecciones micóticas orales atiende el odontólogo?
R. Candidiasis oral, que afecta el área orofaríngea.
1. La candidiasis seudomembranosa oral, que también se denomina algodoncillo o muguet.
2. Candidiasis atróca crónica, conocida como estomatitis protésica.
3. Queilosis o queilitis angular.
P. ¿Qué es la candidiasis oral?
R. La candidiasis oral suele desarrollarse de forma repentina más que aparecer en un periodo
prolongado (crónica). La candidiasis oral genera parches ligeramente elevados de color blanco cremoso, similares al requesón, sobre los tejidos blandos de la boca o la lengua. El sitio afectado puede
sangrar si se frota la lesión. Las lesiones se pueden extender hacia el esófago.
P. ¿Cuáles son algunas causas de la candidiasis oral?
R. Uso de corticosteroides (los asmáticos que utilizan un inhalador con corticosteroides deben
enjuagarse la boca y cepillarse los dientes después de usar el inhalador) o antibióticos (debido a la
supresión de la ora bacteriana), diabetes, infección por VIH, cáncer, boca seca, uso de anticonceptivos orales (debido al aumento en las concentraciones de estrógenos).
P. ¿Qué es la candidiasis atróca crónica?
R. La candidiasis atróca crónica se conoce como estomatitis protésica. La lesión aparece de forma característica como un borde rojizo sobre el tejido de la mucosa que se observa bajo una prótesis
dental. Por lo general ocurre cuando el paciente no la retira para su limpieza diaria.
P. ¿Qué tratamiento existe para la queilitis angular?
R. La eliminación de la humedad debe ser el primer paso. Se recomienda la aplicación de un antimicótico tópico en forma de ungüento o crema. Véase el cuadro 4-4.
P. ¿Cómo se trata la candidiasis oral?
R. El primer paso, de ser factible, es corregir los factores predisponentes. Es más fácil tratar la
candidiasis oral en un paciente sano que en uno inmunocomprometido. Deben administrarse antimicóticos durante unos dos días después de que las lesiones orales desaparecen, para evitar su recurrencia. El tratamiento suele durar entre 7 y 14 días. Para el tratamiento de las infecciones micóticas orales
hay opciones de diferentes formulaciones, lo que incluye suspensión, trociscos/pastillas, cremas y
ungüento u óvulos vaginales (usados como trociscos). Véase el cuadro 4-4.
P. ¿Por qué prescribir una crema o ungüento?
R. Un ungüento es una emulsión o suspensión semisólida que es viscosa y grasosa. Una crema es
una emulsión semisólida que es viscosa y acuosa o poco grasosa, pero no tan espesa como el ungüento. El paciente aplica la crema o ungüento dentro de la prótesis dental y en el paladar. Este procedimiento ayuda a que la crema y el ungüento antimicóticos permanezcan en contacto con la lesión.
P. ¿Pueden administrarse todas las formulaciones a pacientes con un riesgo elevado de caries dental?
R. No. La suspensión y las formulaciones en trociscos o pastillas contienen azúcar (sacarosa) por lo
que no deben administrarse a pacientes con riesgo elevado de caries debido a que estas formulaciones
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P. ¿Qué es la queilitis angular?
R. La queilitis angular o queilosis angular se caracteriza por suras eritematosas dolorosas en los
ángulos de la boca (comisuras de los labios). Se pensaba que la queilitis angular se debía a deciencia
de vitamina B, pero en realidad obedece a una infección micótica (Candida). Se aprecia en pacientes
sin dientes o con prótesis dentales que no ajustan bien y han perdido su dimensión vertical, provocando la acumulación de saliva en las comisuras de los labios (aumento de la humedad).
Secciones de vademécum
71
Cuadro 4-4. Antimicóticos tópicos
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Fármaco
Prescripción
Clotrimazol
Presentación: trociscos de 10 mg, crema al 2%, óvulos
vaginales (100 y 200 mg)
Para estomatitis por prótesis o candidiasis oral:
Clotrimazol, trociscos, 10 mg
Dispensar: 60 trociscos
Indicaciones: disolver un trocisco en la boca con lentitud (en
15 a 30 minutos) cinco veces al día (cada 3 h) durante 14
días. (Nota: retirar la dentadura si es necesario)
Para queilitis angular o estomatitis protésica (en la cara
interna de la prótesis):
El clotrimazol crema al 1% está disponible para venta libre
Miconazol
Presentación: crema al 2%, ungüento al 2%, solución, polvo,
aerosol, tabletas orales de 50 mg
Oravig 50 mg tabletas
Dispensar: 14 tabletas bucales
Indicaciones: Aplicar una tableta bucal en la región de la
encía una vez al día durante 14 días consecutivos.
Nota: la tableta es plana por un lado (marcado con la letra “L”)
y por el otro redondeado. El lado redondeado se aplica a la
encía en el área deprimida por encima del incisivo lateral.
Una vez en su lugar, se aplica una presión ligera sobre el
exterior del labio durante 30 segundos. La tableta se disolverá
lentamente durante el día. Se aplica sólo una vez al día (usar
un lado distinto cada vez) (www.oravig.com)
Nistatina
Presentación: suspensión oral (100 000 USP nistatina U/mL,
suspensión lista para usarse en envases de 60 mL con
gotero calibrado de 0.5 mL, 1 mL, 1.5 mL, 2 mL), pastillas
(trociscos), tabletas vaginales, crema, ungüento, polvo
Para estomatitis protésica o candidosis oral:
Nistatina, suspensión oral, 100 000 U/mL
Dispensar: 1 frasco
Indicaciones: tomar 1 a 2 mL usando el gotero, y mantenerlos
en la boca un tiempo antes de deglutir
Nota: esta dosis puede aumentarse a 4 mL a 6 mL (400 000
a 600 000 unidades) cuatro veces al día para infecciones más
graves. En lactantes y niños, la dosis es 2 mL cuatro veces al
día. Agitar bien el envase antes de cada uso. Hay que retirar
las prótesis dentales antes de usar la suspensión. El líquido
se mide con precisión y se administra con el gotero. Colocar
la mitad de la dosis a cada lado de la boca y conservarla ahí
o hacer colutorios unos minutos antes de deglutirla. También
puede escupirse. No comer o beber durante 30 min después
de usar la suspensión oral
Nistatina, tabletas, 200 000 U
Dispensar: 60 tabletas
Indicaciones: Retirar las prótesis dentales. Disolver lenta y
completamente en la boca una pastilla, cinco veces al día
durante 14 días (esto puede tomar de 15 a 30 minutos). No
masticar o deglutir las tabletas enteras. Seguir utilizando las
tabletas por lo menos durante 48 h después de que
desaparezcan los síntomas (almacenar en el refrigerador)
Para queilitis angular o estomatitis protésica (en el interior de
la prótesis)
Nistatina, ungüento
Dispensar: 1 tubo con 30 gramos
Indicaciones: Aplicar sobre el área afectada dos veces al día
Nistatina, crema
Dispensar: 1 tubo con 30 g
Medical Economics Staff, 2000 .
permanecen en la boca por periodos prolongados. La suspensión oral también contiene sacarina sódica.
Puede recomendarse al paciente chupar tabletas vaginales, como las tabletas vaginales de nistatina.
P. ¿Qué es Oravig?
R. Oravig es una tableta oral de miconazol de 50 mg (no disponible en México). Es el primer producto disponible para dosicación una vez al día para la candidiasis oral. También se disuelve en la boca.
72
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Cómo se aplica Oravig?
R. Oravig está disponible como una tableta de 50 mg. La tableta es plana por un lado (grabada
con la letra “L”) y redondeada por el otro. El lado redondeado se adosa a la encía en el área deprimida
sobre el incisivo lateral. Una vez en su sitio, debe aplicarse una presión ligera sobre el exterior del labio
durante unos 30 segundos. La tableta se disolverá lentamente a lo largo del día. Se aplica sólo una vez
al día. Es recomendable alternar los lados (www.oravig.com).
P. ¿Qué es Mycostatin?
R. Mycostatin es la marca comercial de nistatina. Es adecuado recetar el producto genérico. Al
prescribirla para una lesión micótica oral, puede recomendarse la suspensión oral, para que el paciente haga colutorios con ella y después la degluta.
La suspensión oral contiene 100 000 U de nistatina por mL. Los ingredientes inactivos incluyen
sabor articial, FD&C amarillo #10, alcohol, sacarosa, agua puricada, glicerina, citrato de sodio, silicato de magnesio-aluminio, sacarina sódica, goma de xantano, benzaldehído, edetato cálcico disódico,
polisorbato 80, metilparabeno y propilparabeno. Los envases contienen volúmenes de 24, 48 y 100 mL.
P. ¿Cuáles son algunas reacciones adversas de la nistatina oral?
R. Diarrea, náusea, vómito y exantema.
P. ¿Cuáles son algunos fármacos antimicóticos disponibles para estos pacientes?
R. Para una persona con irritación bucal por prótesis dental, una recomendación sería prescribir
nistatina en suspensión oral, nistatina en tabletas o clotrimazol en trociscos si no hay contraindicaciones (p. ej., riesgo elevado de caries) y después prescribir un ungüento para aplicar en la base de la
prótesis y colocarse en la boca. Véase el cuadro 4-4.
P. ¿Qué antimicótico debe usarse al inicio en el tratamiento de la candidiasis oral?
R. Debe usarse clotrimazol en trociscos o nistatina en suspensión oral, pastillas o tabletas vaginales antes de un azol, como el uconazol, debido a que estos fármacos son tan ecaces como los
azoles y menos costosos.
P. ¿Qué antimicótico sistémico puede prescribirse a un paciente como el del caso anterior?
R. Ketoconazol o uconazol en tabletas. Con ketoconazol es importante vigilar la función hepática debido a que uno de sus efectos adversos es la hepatotoxicidad. Es probable que el uconazol sea
más conveniente.
P. ¿Cuál es la dosis para adultos de uconazol en la candidiasis orofaríngea?
R. Disponible: 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg. Uso: (dosis de carga) 200 mg el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día durante 14 días.
P. ¿Debe ajustarse el intervalo dosicación del uconazol en la disfunción renal?
R. No. El uconazol se elimina mediante excreción renal y sin cambios. No hay necesidad de
ajustar la dosis o el intervalo de dosicación en pacientes con nefropatía.
P. ¿Cuál es la categoría de embarazo de la FDA para uconazol?
R. La categoría de embarazo de la FDA para el uconazol es C.
P. ¿Existen interacciones farmacológicas con el uconazol?
R. Sí. Hay muchas interacciones farmacológicas con el uconazol. El uconazol es un inhibidor
potente de las isoenzimas del citocromo P450 y un inhibidor moderado de CYP3A4. Los siguientes
fármacos interactúan con uconazol: warfarina, hipoglucemiantes orales, fenitoína, ciclosporina, antiinamatorios no esteroideos (ibuprofeno), anticonceptivos orales, bloqueadores de los canales del
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P. ¿Cuándo debe usarse un antimicótico sistémico para tratar la candidiasis oral?
R. Los antimicóticos sistémicos deben prescribirse en casos graves que no responden al tratamiento tópico por cuando menos siete días o si ocurre una recaída después del tratamiento tópico,
en particular en pacientes inmunocomprometidos.
Secciones de vademécum
73
calcio, azitromicina, carbamazepina, celecoxib, fármacos de tipo “estatinas” para colesterol [simvastatina, rosuvastatina, lovastatina, pravastatina], y losartán.
P. Además de este manejo para las infecciones micóticas orales, ¿qué más debe recomendarse
al paciente?
R. Mantener una buena higiene oral. Informarle sobre la importancia de quitarse la prótesis durante la noche y limpiarla.
V. Prescripciones para el control del dolor
a. Consideraciones generales
El dolor se clasica como agudo (duración breve, fácil de diagnosticar, con un pronóstico predecible y un
tratamiento exitoso con analgésicos) o crónico (dolor que dura por un periodo prolongado —meses o
años, el origen del dolor difícil de localizar y tratamiento que requiere disciplinas diversas). El dolor dental es agudo y de origen nociceptivo (nociceptores o nervios que perciben el daño tisular —no causado
por lesión del sistema nervioso). La intensidad del dolor se clasica como leve, moderada e intensa.
P. ¿Cuáles son las diferentes clasicaciones de los analgésicos?
R.
Ácido acetilsalicílico (AAS)
Paracetamol
Antinamatorios no esteroideos (AINE): selectivos y no selectivos
Narcóticos (opioides).
P. ¿Cuál es el analgésico más seguro para las pacientes embarazadas?
R. El paracetamol.
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P. ¿Qué debe revisarse antes de prescribir un analgésico?
R. Los antecedentes y la condición médica del paciente, los signos vitales, la función hepática y
renal, el uso de medicamentos y la intensidad del dolor.
b. Ácido acetilsalicílico
P. ¿Cuál es la clasicación del AAS?
R. El AAS es un salicilato y en EUA no se le considera un AINE, como al ibuprofeno. Actúa de forma periférica y en el sistema nervioso central (SNC).
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción analgésico del AAS?
R. El AAS actúa de forma periférica y no central, al inhibir la formación de prostaglandinas mediante el bloqueo de las enzimas ciclooxigenasas (COX) en los receptores para el dolor, que originan
el dolor (relacionado con la inamación).
P. ¿Para qué se utiliza el AAS a dosis bajas?
A. El AAS en dosis bajas sólo se usa para la prevención de los infartos cardiacos y los eventos
cerebrovasculares en personas susceptibles. No se usa como analgésico o para disminuir la inamación. Esto se analiza en el capítulo 7.
P. ¿Por qué el AAS prolonga el tiempo de sangrado?
R. Este efecto depende de la dosis, por lo que a mayor la dosis, mayor la prolongación del tiempo
de sangrado. En el tubo gastrointestinal y la sangre, el AAS se descompone en salicilato (ácido salicílico)
74
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
y ácido acético. El ácido acético se une de forma irreversible a la COX-1 dentro de las plaquetas y evita
la formación de tromboxano A2 (un vasoconstrictor potente que induce la agregación plaquetaria), lo
cual disminuye la capacidad para formar coágulos y prolonga el tiempo de sangrado. Dado que las
plaquetas son células no nucleadas y por tanto incapaces de sintetizar nuevas enzimas COX, el efecto
dura mientras vive la plaqueta, lo cual corresponde a unos siete días, lapso durante el cual se forman
plaquetas nuevas. El componente salicilato tiene acciones analgésicas y antiinamatorias. Una dosis de
AAS tan pequeña como 40 mg prolonga el tiempo de sangrado durante unos cinco días (Page, 2005).
P. ¿Qué son las enzimas ciclooxigenasas?
R. Las ciclooxigenasas son enzimas endógenas que suelen encontrarse en casi todas las células
del cuerpo y son responsables de la homeostasis. Existen en esencia dos tipos de isoenzimas ciclooxigenasas: COX-1 y COX-2. COX-1 se considera como la enzima “protectora” encargada de la homeostasis tisular, y sirve para proteger la mucosa gástrica en el tracto gastrointestinal y en el útero, así
como para mantener el ujo renal y la función plaquetaria normal. Por otro lado, COX-2 se produce
en las células en presencia de inamación y se encuentra en concentraciones bajas en los tejidos (Awtry & Loscalzo, 2000).
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los antiinamatorios?
R. Los antiinamatorios, incluidos el AAS y los AINE, disminuyen la inamación provocada por COX2 al inhibir las ciclooxigenasas. Sin embargo, no generan inhibición selectiva en la COX-2, sino que
también inhiben a COX-1, que es protectora, lo cual desencadena sus efectos adversos (p. ej., sangrado).
P. ¿Qué es el síndrome de Reye?
R. El síndrome de Reye es una complicación rara pero grave de la inuenza, varicela y otras infecciones virales comunes en niños. Los síntomas incluyen vómito repetido, letargo, cefalea y ebre. Hay
daño cerebral y hepático, y en etapas posteriores insuciencia orgánica y la muerte. Se desconoce su
causa. El AAS se ha implicado como causa de síndrome de Reye en niños con infección viral. No debe
administrarse AAS a niños en quienes se sospecha una infección viral.
P. ¿Debe suspenderse el AAS antes de extracciones, raspado y alisado radicular o cirugía periodontal?
R. Se ha concluido, a partir de muchos estudios clínicos, que los pacientes que toman AAS para
prevenir la formación de coágulos deben seguir tomándolo si se someten a procedimientos quirúrgicos porque hay un mayor riesgo de formación de émbolos. En la mayor parte de los casos, el sangrado puede controlarse por medios locales.
P. Si un paciente está tomando AAS en dosis regular o baja, ¿es necesario determinar los valores
del INR antes de realizar procedimientos dentales que provocan sangrado?
R. No. Los valores INR sólo necesitan conocerse cuando se usan anticoagulantes como la warfarina. El AAS es un antiagregante plaquetario, no un anticoagulante.
P. ¿Cuáles son algunos de los efectos adversos del AAS?
R. Irritación gastrointestinal, ulceración gastrointestinal, aumento del tiempo de sangrado, acúfenos (zumbido de los oídos), efecto hipoglucemiante (no debe administrarse AAS a diabéticos).
P. ¿Cuánta sangre se pierde durante una cirugía periodontal?
R. Un análisis clínico de 2012 conrma los resultados de estudios previos que indican que la pérdida de sangre durante la cirugía periodontal es mínima. De hecho, la cantidad de sangre perdida
durante la desbridación con colgajo abierto y cirugía periodontal regenerativa es de entre 6 y 145.1
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P. ¿Cuál es el mecanismo de acción del AAS sobre el sangrado gastrointestinal?
R. El sangrado gastrointestinal se debe a la combinación de un efecto irritante local del AAS sobre
la mucosa gástrica por efecto de las partículas de AAS no disueltas, al efecto de agregación antiplaquetaria y a la inhibición de la función protectora de las prostaglandinas, de forma especíca las que
sintetiza la COX-1 (Cowan, 1992). La toxicidad gastrointestinal inducida por el AAS depende de la
dosis, en un intervalo de 30 a 1300 mg por día (Patrono et al., 2004).
Secciones de vademécum
75
mL (media general de 59.47 ± 38.2 mL) y es mucho menor que la sangre perdida durante la cirugía
maxilofacial. Los pacientes que toman 100 mg/día de AAS tuvieron una pérdida sanguínea promedio
de 43.26 ± 31.5 mL, que no tuvo diferencia clínica o estadística respecto de los pacientes que no recibían AAS (Zigdon et al., 2012).
c. Antiinamatorios no esteroideos (AINE)
P. ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de AINE?
R. Los AINE se utilizan como analgésicos (para dolor leve o moderado), antiinamatorios y antipiréticos (disminución de la ebre).
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los AINE?
R. Los AINE tienen un mecanismo de acción similar al del AAS; inhiben la síntesis de prostaglandinas al bloquear a las enzimas COX en la vía del ácido araquidónico. Las prostaglandinas son ácidos
grasos que contiene la mayor parte de los tejidos y órganos del cuerpo. Se producen en la membrana
celular de las plaquetas y las células del endotelio y el útero, así como en los mastocitos. La prostaglandina E2 (PGE2) es un mediador inamatorio en enfermedades como la artritis reumatoide y las
enfermedades periodontales. Cuando se liberan de la membrana celular dañada durante un traumatismo tisular/mecánico (p. ej., cirugía dental), las prostaglandinas actúan a nivel local con una vida
media corta, de unos 5 min (Schwartz, 2006). Algunas acciones de las prostaglandinas incluyen la
agregación plaquetaria, el control de la presión arterial, la modulación de la inamación, el aumento
de la ltración glomerular, el aumento de las contracciones uterinas y ebre. Las prostaglandinas se
transforman en muchas sustancias proinamatorias. La acción antiinamatoria de los AINE quizá se
deba a la inhibición de la COX-2. Sin embargo, no causan inhibición selectiva de la COX-2 y también
inhiben las acciones protectoras de la COX-1, lo que produce muchos de sus efectos adversos, entre
otros úlceras, sangrado y malestar gastrointestinal. Los AINE que inhiben tanto a COX-1 como COX-2
se conocen como AINE no selectivos, y su prototipo es el ibuprofeno. El celecoxib es un AINE selectivo para COX-2, debido a que sólo inhibe a COX-2 y no a COX-1 (gura 4-2).
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P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de AINE no selectivos usados en odontología?
R. Véase el cuadro 4-5.
El traumatismo a la pared de los vasos sanguíneos (plaquetas) causa:
Fosfolípidos (unidos en la membrana celular)
Fosfolipasas a y c
Ácido araquidónico
Lipooxigenasa
Leucotrienos
Ciclooxigenasas
(COX-1 y COX-2)
Prostaglandinas, tromboxano A2, Prostaciclina (PGI2)
(participan en las reacciones alérgicas)
Figura 4-2. Secuencia de la síntesis de prostaglandinas.
76
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
Cuadro 4-5. Antiinamatorios no esteroideos (AINE) comunes
Fármaco
Presentación/dosis
Venta libre (VL)/
controlada (Rx)
Inicio/duración del efecto
Diunisal
Presentación: tabletas de 250 mg y 500 mg
Dosicación: 1 000 mg seguidos por 500 mg c/8 a
12 h con los alimentos (máximo 1 500 mg/día)
Rx
Inicio 1 h
Duración: 12 h
Etodolaco
Presentación: tabletas de 400 mg y 500 mg;
cápsulas de 200 mg y 300 mg
Dosicación: 200 a 400 mg cada 6 a 8 h con los
alimentos (máximo 1 200 mg/día)
Rx
Inicio: 30 minutos
Duración: 4 a 12 h
Ibuprofeno
Presentación: tabletas de 400 mg, 600 mg y 800 mg
Dosicación: 400 mg c/4 h con los alimentos. 600
mg c/6 h con alimentos (máximo: 2 400 mg/día)
Rx; VL 200 mg
Inicio: 1 hora Duración: 6 a 8 h
Ketorolaco
trometamina
(oral, aerosol
nasal)
Presentación: tabletas de 10 mg; aerosol nasal
con 15.75 mg/disparo
Dosicación:
Oral: 10 mg c/4 a 6 h (máximo: 40 mg/día). Sólo
uso a corto plazo (5 días)
Aerosol nasal:
18 a 65 años de edad: 1 disparo en cada narina
65 años de edad: 1 disparo en una narina
Rx, tanto para
tabletas como para
aerosol nasal
Inicio:
Oral: 30 a 60 min
Aerosol nasal: en un lapso de 20
min. Concentración máxima en
sangre: 30 a 45 min.
Duración:
Oral: 6 a 8 h
Aerosol nasal: 6 a 8 h
Naproxeno
sódico
Presentación: tabletas de 220 mg y 275 mg
Dosicación:
Tabletas 275 mg: 275 a 550 mg cada 12 h o 500 mg
al inicio, seguidos de 275 mg cada 6 a 8 h
Tabletas 220 mg: 1 tableta c/8 a 12 h (máximo 1 375
mg/día)
Rx; VL: 220 mg
Inicio: 30 min
Duración: 7 a 12 h
Naproxeno
Presentación: tabletas de 50 mg, 375 mg y 500
mg
Dosicación: iniciar con 500 mg, seguidos de
250 mg cada 12 h (máximo: 1 250 mg/día)
Rx
Inicio: 30 min
Duración: 7 a 12 h
P. ¿Existen diferencias entre los AINE?
R. Sí. Los AINE dieren en cuanto a su potencia y duración de acción. Sin embargo, no hay evidencia de que un AINE en particular sea más ecaz que otro. Si dos personas toman una preparación
y una dosis idénticas, su respuesta individual puede ser bastante distinta. En ocasiones es necesario
probar con un fármaco durante una semana y después tratar con otro para encontrar la combinación
óptima de estos factores. Las dosis más bajas de AINE, según se recomienda para el uso de los AINE
de venta libre, son sucientes para aliviar el dolor para la mayor parte de las personas. Para tratar la
inamación por completo, debe tomarse una dosis más elevada de AINE de forma regular durante
varias semanas antes de que se logre su efecto antiinamatorio completo.
Si la dosis inicial de AINE no mejora los síntomas, se puede incrementar la dosis de manera gradual o bien cambiar a otro AINE. Si el paciente está tomando un AINE, no debe tomarse un segundo
AINE al mismo tiempo. Esta es una interacción farmacológica de tipo sinérgico en la que el efecto de
dos o más fármacos al tomarse juntos es mayor que si se administran por separado.
P. ¿Qué es el ketorolaco? ¿Puede prescribirse al paciente odontológico después de cirugía?
R. El ketorolaco es un antiinamatorio no esteroideo con ecacia equivalente a la de 6 a 12 mg de
morna, lo que lo hace más potente que otros AINE. Se prescribe como alternativa a los narcóticos para el
control del dolor agudo posterior a una extracción (Abbas et al., 2004; Fricke et al., 1993; Walton et al., 1993).
P. ¿Existe una Advertencia de Caja Negra para el ketorolaco?
R. Sí. La advertencia de caja negra es que el ketorolaco está indicado para el dolor moderado a
intenso que requiere de acción analgésica a nivel de opioide. Al igual que con cualquier AINE, puede
generar sangrado gastrointestinal grave y formación de úlceras, y está contraindicado en pacientes
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Secciones de vademécum
77
con enfermedad ulcerosa péptica (EUP) activa. Al igual que con cualquier otro AINE, hay un aumento
en la incidencia de fenómenos trombóticos cardiovasculares, como infarto del miocardio y eventos
vasculares cerebrales. El ketorolaco está contraindicado en pacientes con nefropatía avanzada. No
debe prescribirse ketorolaco a pacientes que ya están tomando AAS u otro AINE. Se requiere ajustar
su dosis en pacientes >65 años (www.rxlist.com).
P. ¿Existe algún AINE que se administre como aerosol nasal?
R. Sí. Ketorolaco (Sprix®) está disponible en algunos países, pero no en México. Sprix® tiene las
mismas precauciones y contraindicaciones que el ketorolaco oral. Está indicado para el dolor moderado o intenso como una alternativa a los narcóticos. En pacientes 18 y <65 años, la dosis es un
disparo en cada narina cada 6 a 8 h y en pacientes 65 años de edad la dosis es de un disparo en una
narina cada 6 a 8 h. Cada envase contiene ocho dosis o el suministro para 1 día. Sprix® sólo debe
usarse por un máximo de 5 días (www.sprix.com).
P. ¿Cuál es el inicio promedio de la acción analgésica del ketorolaco intranasal?
R. El ketorolaco intranasal genera analgesia de inicio rápido, con una acción en 20 min y un pico
o analgesia profunda que se alcanza en 30 a 60 min (McAleer et al., 2007).
P. ¿Puede administrarse ketorolaco intranasal de forma proláctica?
R. Se realizó un estudio clínico con la administración de ketorolaco intranasal 30 min antes de un
procedimiento de endodoncia. Los resultados mostraron que el ketorolaco intranasal administrado de
forma proláctica proporcionó un mejor alivio del dolor que el placebo, antes y después del procedimiento (Turner et al., 2011).
P. ¿Puede prescribirse el ketorolaco intranasal como un analgésico dental?
R. Sí. Está indicado en pacientes adultos para el manejo a corto plazo (hasta por cinco días) del
dolor moderado o moderadamente intenso que requiere analgesia a nivel opioide. Se publicó un estudio en que se utilizó el ketorolaco intranasal para el dolor secundario a la cirugía de impacción del
tercer molar (Grant & Mehlisch, 2010).
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P. ¿Cómo sería la prescripción del ketorolaco intranasal para un paciente de 30 años?
R. Véase el cuadro 4-6.
P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos del ketorolaco intranasal?
R. Algunas reacciones adversas comunes del ketorolaco intranasal incluyen mareo, lagrimeo, y
congestión o escurrimiento nasales.
El envase sin abrir debe refrigerarse; una vez abierto, puede mantenerse a temperatura ambiental
y descartarse luego de 24 h.
P. ¿Por qué el ibuprofeno y el naproxeno sódico son medicamentos de venta libre en Estados
Unidos?
R. La FDA dictaminó que las dosis para alivio del dolor de 200 mg de ibuprofeno y de 220 mg de
naproxeno sódico son seguras, y pueden venderse sin receta. Sin embargo, las dosis antiinamatorias
más altas no se consideran seguras para venta sin receta.
P. ¿Son los analgésicos de venta libre tan ecaces como los AINE que se venden con receta?
R. Los medicamentos de venta libre están diseñados para usarse por periodos breves y suelen
permitir que el paciente decida cuándo usarlos, en tanto que los AINE que se prescriben con receta
Cuadro 4-6. Prescripción para el ketorolaco intranasal en un paciente de 30 años
Ketorolaco, aerosol intranasal
Dispensar: 5 frascos (1 caja)
Indicaciones: 1 disparo en cada narina cada 6 a 8 horas
78
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
pueden ser para uso prolongado o crónico cuando así lo indica un médico. Los AINE de venta libre
suelen usarse en dosis más bajas y para trastornos autolimitados y no se pretende que se utilicen por
periodos prolongados.
P. ¿Qué AINE tiene un efecto analgésico de mayor duración?
R. El naproxeno tiene un efecto de mayor duración que la mayor parte de los AINE.
P. ¿Puede utilizarse el celecoxib para el dolor dental?
R. Sí, pero no remplaza a los AINE no selectivos para el dolor dental agudo a corto plazo. No es
más ecaz que ibuprofeno y es más costoso. El celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2 y no
afecta a COX-1, con los efectos adversos relacionados. El celecoxib también se relaciona con un número signicativamente mayor de fenómenos cardiovasculares trombóticos que los otros AINE. Hay
una advertencia de caja negra que indica que “puede haber un riesgo más alto de reacciones cardiovasculares trombóticas graves y con potencial letal, infarto del miocardio (ataque cardiaco) y
eventos cerebrovasculares; el riesgo puede elevarse con el tiempo de uso; posible riesgo mayor si
hay enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular” (Jeske,
2002).
P. ¿Hay alguna diferencia entre el naproxeno sódico y el naproxeno base?
R. El sodio está formulado con el naproxeno para generar una sal, que incrementa su tasa de
absorción y permite alcanzar con más rapidez niveles terapéuticos.
P. ¿Cuándo debe recomendarse o prescribirse un AINE?
R. En pacientes con dolor leve o moderado. Los AINE están indicados como analgésicos, antiinamatorios y antipiréticos.
P. ¿Cuánto tarda un AINE en hacer efecto?
R. Requiere alrededor de 30 a 60 min para lograr un efecto analgésico profundo.
P. ¿Cuál es el efecto techo de analgesia del AAS y los AINE?
R. La AAS y los AINE tienen un efecto techo, que consiste en que una dosis superior a la máxima
recomendada no proporciona un mayor efecto analgésico pero puede incrementar la incidencia de
efectos adversos. Por ejemplo, las dosis superiores a 1 000 mg cada 6 h no ofrecen una analgesia
signicativamente mayor que 650 mg cada 4 h. La duración de la analgesia puede ser mayor con
1 000 mg, pero el grado de analgesia no aumenta. Si la dosis analgésica techo de ibuprofeno es 1 000
mg y el dolor no se alivia con esa dosis, entonces debe prescribirse un analgésico distinto más potente (Schwartz, 2006).
P. ¿Puede un paciente asmático o sensible al AAS usar un AINE?
R. Los AINE están contraindicados en pacientes que han experimentado broncoespasmo, angioedema o reacciones alérgicas al AAS u otros AINE. Muchas personas con asma también son sensibles
a fármacos como los AINE y el AAS, que pueden precipitar una crisis asmática. El trastorno conocido
como triada de Samter tiene características clínicas que incluyen asma, sensibilidad al AAS y pólipos
nasales. Estos pacientes presentan reacciones al AAS y los AINE, y no pueden tomarlos. La causa de
este fenómeno se debe probablemente a que cuando AINE y AAS inhiben a las enzimas COX en la
cascada del ácido araquidónico, se da preferencia a la otra vía, por lo que se sintetizan leucotrienos,
los cuales participan en la respuesta asmática y alérgica.
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P. ¿Por qué los individuos reaccionan de forma distinta a diferentes AINE?
R. Cada AINE provoca un grado variable de inhibición de COX-1 y COX-2. Sin embargo, aunque
no hay evidencia de que un AINE sea más efectivo que otro, algunos son más potentes que otros. Por
ejemplo, la efectividad del ibuprofeno puede variar por alteraciones de su metabolismo relacionadas
con el polimorsmo del citocromo P450, una alteración genética (CYP2C9). Si un paciente no responde a un AINE en la dosis terapéutica máxima, entonces debe prescribirse otro AINE debido a que se
pueden existir respuestas analgésicas distintas a los diferentes AINE.
Secciones de vademécum
79
P. ¿Deben tenerse precauciones al prescribir o recomendar AINE a un paciente hipertenso que
recibe antihipertensivos?
R. Sí. Todos los AINE en dosis adecuadas para reducir la inamación y el dolor pueden aumentar
la presión arterial, tanto en individuos normotensos como en hipertensos. La elevación promedio de la
presión arterial es 3/2 mmHg, pero varía de grado considerable. Además, los AINE pueden limitar la
actividad de todos los antihipertensivos, incluyendo los diuréticos (p. ej., hidroclorotiazida), betabloqueadores p. ej., propanolol, atenelol, metoprolol, acebutolol, timolol, nadolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA; p. ej., enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril y captopril), aunque
no de los bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., diltiazem, verapamil, nifedipina, felodipina, nicardipina, amlodipina). Este efecto es más dependiente de la dosis, lo que signica que entre mayor la
dosis que se toma, mayor es el efecto hipertensivo que se aprecia. Se recomienda no administrar AINE
por más de cinco días si los pacientes están tomando antihipertensivos (excepto bloqueadores de los
canales del calcio) (Warner & Mitchell, 2008; Groaver et al., 2005). El AAS, pero no en dosis bajas, tiene
el mismo efecto sobre la presión arterial (Bautista & Vera, 2010; Zanchetti et al., 2002).
P. ¿Cuál es el mecanismo del efecto hipertensivo de los AINE?
R. Consiste en la inhibición de la COX-2 en los riñones, lo que causa vasoconstricción, descenso
en la excreción de sodio y aumento del volumen intravascular.
P. ¿Qué ocurre cuando se prescriben AINE a pacientes que toman inhibidores de la ECA?
R. La administración combinada de AINE e inhibidores de la ECA puede provocar insuciencia
renal aguda e hiperpotasemia grave (aumento en las concentraciones de potasio en sangre) en pacientes con insuciencia cardiaca grave, nefropatía preexistente o estados hipovolémicos. En estos
casos es necesaria una vigilancia estrecha de la función renal y las concentraciones séricas de potasio.
P. ¿Cuáles son algunos de los efectos adversos de los AINE?
R. Malestar gastrointestinal, inhibición de la función plaquetaria, disfunción renal (disminuyen el
ujo sanguíneo) y úlceras pépticas.
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P. ¿Los AINE con cubierta entérica o el AAS amortiguado disminuyen la toxicidad gastrointestinal y causan menos sangrado del tracto GI?
R. En realidad no. No debe suponerse que las tabletas con cubierta entérica o amortiguadas
tienen menos probabilidad de causar sangrado en el tubo gastrointestinal que las preparaciones sin
estas características (Patrono et al., 2004).
P. ¿Por qué los AINE causan daño renal?
R. Los AINE causan una reducción del ujo de sangre hacia los riñones, nefritis intersticial y necrosis papilar, sobre todo en pacientes con disminución de la perfusión sanguínea renal. En pacientes
que toman dosis elevadas de AINE puede presentarse insuciencia renal. Al reducirse el ujo sanguíneo a los riñones éstos funcionan más lento, por lo que se acumula líquido y se eleva la presión arterial. La retención de líquido es la complicación renal más frecuente relacionada con los AINE que
puede ocurrir en individuos sanos, incluso sin insuciencia renal. Sólo se detecta en <5% de los pacientes y se alivia al suspender el AINE. Debe advertirse al paciente sobre este efecto (Katz, 2002).
Puede desarrollarse insuciencia renal en personas que toman AINE en grandes cantidades y por
periodos prolongados. Los AINE pueden inducir dos formas distintas de lesión renal aguda: la de
mediación hemodinámica y la nefritis intersticial aguda, que a menudo se acompaña de síndrome
nefrótico. La primera, y quizá ambas, guarda relación directa con una disminución de la síntesis de
prostaglandinas inducida por los AINE. Puede haber lesión renal aguda con cualquier AINE. Aunque
las prostaglandinas renales son sobre todo vasodilatadoras, no desempeñan un papel destacado en
la regulación de la hemodinámica renal en sujetos normales, dado que la tasa basal de síntesis de
prostaglandinas es más bien baja. En contraste, la liberación de estas sustancias (en particular prostaciclina y PGE2) aumenta en casos de enfermedad glomerular subyacente, insuciencia renal e hipercalcemia, y con los vasoconstrictores angiotensina II y noradrenalina. La secreción de estas últimas se
incrementa en estados de depleción del volumen efectivo, como en la insuciencia cardiaca y la cirro-
80
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
sis, en la depleción real de volumen por pérdidas gastrointestinales o renales de sales y agua. En estos
casos, las prostaglandinas vasodilatadoras actúan para conservar el ujo sanguíneo renal y la tasa de
ltración glomerular, al disminuir la resistencia preglomerular. Esto tiene especial importancia en caso
de depleción del volumen efectivo, en que las prostaglandinas antagonizan los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y la noradrenalina. Sin embargo, en la enfermedad glomerular, el aumento
de la producción de prostaglandinas al parecer mantiene la tasa de ltración glomerular en presencia
de reducción a menudo marcada de la permeabilidad de los capilares glomerulares.
P. ¿Tienen los AINE un efecto prolongado sobre el sangrado?
R. No. Los AINE no causan sangrado, sino más bien lo intensican; prolongan el tiempo de sangrado, pero no alteran la coagulación sanguínea o el recuento plaquetario. Los AINE inhiben en forma
reversible la liberación de gránulos plaquetarios mediada por COX-1 y evitan la síntesis de tromboxano A2. Su efecto sobre las plaquetas es temporal y la función plaquetaria vuelve a la normalidad alrededor de un día después de suspender los AINE.
P. ¿Hay fenómenos cardiovasculares trombóticos relacionados con AINE?
R. Sí. Es necesario tomar en cuenta los riesgos cardiovasculares antes de prescribir cualquier AINE.
Existen riesgos de reacciones trombóticas (infarto del miocardio y eventos cerebrovasculares) que
pueden llevar a la muerte. Las probabilidades aumentan entre más se prolongue el uso de AINE y en
pacientes con cardiopatía preexistente. Los AINE no deben prescribirse antes o después de una cirugía
para puenteo coronario (www.Fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/ucm085911.pdf). El celecoxib y
los AINE no selectivos tienen una advertencia de caja negra que indica que “puede haber un mayor
riesgo de reacciones cardiovasculares trombóticos graves y potencialmente mortales, infarto del miocardio (ataque cardiaco) y eventos cerebrovasculares; el riesgo puede aumentar con el tiempo de uso;
posible aumento del riesgo si hay enfermedad cardiovascular o factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular”. Un artículo reciente informó de las teorías acerca de la razón por la que los AINE
aumentan el riesgo cardiovascular y que se requiere más investigación (Elliott, 2010). Otros fenómenos adversos cardiovasculares incluyen aumento de la presión arterial, angina y taquicardia. Con los
AINE no selectivos también hay riesgo de fenómenos cardiovasculares trombóticos. Según un artículo reciente, los AINE no selectivos tampoco son seguros en pacientes con trastornos cardiovasculares
y el riesgo no tiene una relación clara sólo con inhibidores de la COX-2 (celecoxib). El menos dañino
de los AINE es el naproxeno (Trelle et al., 2011).
De igual forma, hay una advertencia de caja negra para todos los AINE respecto del sangrado
gastrointestinal, la ulceración y la perforación gástrica o intestinal, que pueden causar la muerte; pueden ocurrir en cualquier momento durante su uso y sin advertencia; los pacientes ancianos tienen más
riesgo de presentar fenómenos gastrointestinales graves.
P. ¿Hay alguna contraindicación para el uso del celecoxib?
R. El celecoxib está contraindicado en pacientes hipersensibles al compuesto y alérgicos a las sulfas
o medicamentos que las contienen, como las sulfonamidas (p. ej., trimetoprim con sulfametoxazol).
P. ¿Debe interrumpirse un AINE antes de cirugía dental?
R. No. De hecho, el ibuprofeno puede tomarse una hora antes de una cirugía para ayudar a disminuir el dolor posoperatorio.
P. Si un paciente está tomando un AINE, ¿es necesario determinar sus valores de INR antes de
realizar procedimientos dentales en que haya sangrado?
R. No. Los valores INR sólo necesitan conocerse cuando se administran anticoagulantes como la
warfarina. Los antiinamatorios no esteroideos afectan a las plaquetas y no son anticoagulantes.
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P. ¿Tienen los AINE el mismo efecto antiplaquetario que el AAS?
R. Sí. Los AINE inhiben la agregación plaquetaria por medio de un mecanismo similar al AAS,
aunque se unen de forma reversible a la COX en las membranas plaquetarias, por lo que su efecto
antiplaquetario no dura tanto como con el AAS y no están indicados para la prolaxis contra los eventos cerebrovasculares, como el AAS.
Secciones de vademécum
81
P. ¿Resulta preocupante el sangrado durante un procedimiento dental en un paciente que toma
AINE?
R. No de forma trascendental. La AAS es el único analgésico que prolonga el tiempo de sangrado
de forma signicativa debido a que su acción antiplaquetaria es irreversible, en tanto que la acción
plaquetaria de los AINE es leve y reversible al eliminar el fármaco del cuerpo (los AINE se unen de
forma débil y reversible a las ciclooxigenasas plaquetarias).
P. ¿Hay precauciones o contraindicaciones que deban considerarse al prescribir AINE?
R. Sí. Hay contraindicaciones importantes para los AINE, que incluyen problemas gástricos (p. ej.,
enfermedad ulcerosa péptica), alergia al AAS (o sensibilidad), problemas de sangrado (sangrado gastrointestinal), embarazo, enfermedad hepática y renal, enfermedad por reujo gastroesofágico (ERGE),
dispepsia crónica, enfermedad cardiovascular, hipertensión, fármacos antihipertensivos (excepto bloqueadores de los canales del calcio) y retención de líquidos.
P. ¿Pueden prescribirse AINE a una persona anémica?
R. Sí, siempre y cuando la anemia no se deba a sangrado del tubo digestivo.
P. ¿Por qué hay tantas presentaciones de AINE disponibles?
R. Porque los AINE están indicados para el alivio del dolor y por sus efectos antiinamatorios; por
lo general se requieren dosis más altas para obtener su acción antiinamatoria.
P. ¿Cuál es la máxima dosis del ibuprofeno?
R. La dosis máxima del ibuprofeno es de 2 400 mg en 24 h.
P. ¿Cómo debe indicarse al paciente que tome el ibuprofeno?
R. Tomarlo con un vaso lleno de agua con los alimentos y no con el estómago vacío.
d. Paracetamol
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P. ¿Cuál es el nombre genérico del Tylenol?
R. Paracetamol o N -acetil- p -aminofenol (APAP) en Estados Unidos y paracetamol en otros países.
P. ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de paracetamol?
R. Dolor dental leve a moderado y antipirético. El paracetamol tiene poca actividad antiinamatoria periférica y no inhibe la agregación plaquetaria como el AAS o los AINE.
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción del paracetamol?
R. Su efecto analgésico no está denido con claridad, pero actúa a nivel central más que periférico en las terminaciones nerviosas, y produce su efecto analgésico y antipirético al inhibir a la PGE2
mediante la inhibición selectiva de las enzimas COX-2, que son responsables de la síntesis de prostaglandinas (Aronoff et al., 2006). Debido a su actividad sobre el SNC, la actividad antiinamatoria periférica del paracetamol es limitada.
Nuevas perspectivas sobre el mecanismo de acción de paracetamol: sus características farmacológicas clínicas reejan su inhibición de las dos PGH2 sintetasas. Sin embargo, el paracetamol bloquea
esta enzima en su sitio catalítico para la peroxidasa en vez del sitio para COX. Por tanto, la inhibición
mediada por el paracetamol es sensible a cambios de las concentraciones del peróxido tisular; las
concentraciones más elevadas de peróxido en leucocitos y plaquetas activadas bloquean el efecto del
paracetamol sobre la inamación y la trombosis plaquetaria. El paracetamol es entonces capaz de
inhibir a las prostaglandinas en el SNC, con lo que proporciona alivio al dolor y la ebre.
P. ¿Hay una advertencia de caja negra para paracetamol?
R. Sí. En un esfuerzo por reducir el riesgo de toxicidad por paracetamol en Estados Unidos, se introdujeron muchos cambios farmacéuticos y federales desde 2009. El 10 de enero de 2011, la FDA noticó
a los profesionales de atención a la salud sobre una advertencia de caja negra para el potencial de lesión
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Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
hepática grave y que se agregaría una advertencia que destaca el potencial de reacciones alérgicas (inamación de la cara, boca y garganta, dicultad para respirar, prurito o exantema) a la etiqueta de todos
los productos farmacológicos que se venden con receta médica y que contienen paracetamol.
Además, en junio de 2009, la FDA recomendó cambiar la cantidad máxima de paracetamol de
venta libre en cualquier dosis única a 325 mg. El motivo de lo anterior fue que puede ocurrir daño
hepático grave e incluso la muerte debido a falta de conocimiento del consumidor (www.guideline.
gov/content.aspx?id=10222). El panel también recomendó que la dosis única máxima en adultos se
redujera a 650 mg en lugar de 1 000 mg y que se redujera la dosis máxima diaria de paracetamol por
debajo de la actual, que es de 4 000 mg. La dosis diaria máxima para la preparación de potencia alta
se redujo de ocho pastillas a un total de 4 g (4 000 mg) a seis pastillas con un total de 3 000 mg. El
paciente debe tener en mente que hay otros productos que contienen paracetamol.
En enero de 2011, la FDA solicitó a los fabricantes de productos que combinan paracetamol con
narcóticos que limiten la cantidad de paracetamol a 325 mg por unidad de dosicación. Johnson &
Johnson, fabricantes de Tylenol, anunciaron voluntariamente la reducción de la dosis en esa marca
comercial. Al momento en que este libro entró a prensa, dicha recomendación no se había aplicado.
P. ¿Afecta el paracetamol al sangrado?
R. No. El paracetamol no es un fármaco antitrombótico como son el AAS o los AINE. Es seguro
administrarlo a pacientes con antecedentes o con un cuadro activo de sangrado o úlceras gástricas.
P. ¿Hay un efecto analgésico techo para paracetamol?
R. Sí. Al igual que con los AINE, el paracetamol tiene un efecto analgésico techo. Las dosis superiores a 1 000 mg cada 6 h no proporcionan una analgesia signicativamente mayor que 650 mg cada
4 h y sólo puede causar más efectos adversos, lo que incluye toxicidad hepática.
P. ¿Cuál es el mecanismo de la toxicidad hepática?
R. Con una dosicación normal, la mayor parte del paracetamol se convierte en el hígado en un
sulfato hidrosoluble y conjugado de glucurónido que a la larga se elimina por la orina a través de los
riñones. Un pequeño porcentaje también se conjuga para formar N-acetil-benzoquinona imina (NAPQI), un metabolito con potencial tóxico que se excreta sin consecuencias, el cual a su vez se metaboliza en el hígado por acción del glutatión. Sin embargo, en una sobredosis aguda, esta vía se vuelve
dominante y ocurre hepatotoxicidad inducida por paracetamol (insuciencia hepática) cuando se
agotan las reservas de glutatión; la NAPQI se une entonces a los hepatocitos, y provoca necrosis hepática. El paracetamol no debe tomarse con alcohol ni tampoco ser usada por pacientes con enfermedad hepática, ya que el alcohol aumenta las concentraciones de NAPQI (http://www.medscape.com/
viewarticle/410911_2). La hepatotoxicidad es una causa destacada de insuciencia hepática aguda
(IHA). El solo hecho de tomar dos tabletas de paracetamol de 500 mg más de cuatro veces al día puede causar una sobredosis y sólo se requieren unos cuantos días de exceder la dosis diaria recomendada para provocar daño hepático. Debe destacarse al paciente la necesidad de tener cuidado con el
medicamento, lo que incluye el uso de algún otro producto de venta libre que también contenga
paracetamol.
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P. ¿Por qué resulta preocupante administrar demasiado paracetamol?
R. Porque una sobredosis de paracetamol puede producir necrosis hepática grave que provoque
insuciencia hepática aguda e incluso la muerte. Hasta hoy, la dosis máxima de paracetamol para un
adulto es de 4 g/día, aunque hay un debate en curso en cuanto a la posibilidad de reducirla a 3 g/día.
La dosis para niños (<50 kg) es de 6 a 12 mg/kg cada 4 h. La FDA revisó las etiquetas de los productos
de venta libre el 29 de abril de 2010. En la actualidad, el empaque debe incluir una “advertencia hepática”, que indique que existe riesgo de desarrollar daño hepático si se toma más una cantidad mayor a la dosis diaria máxima o si se toma con otros medicamentos que contengan paracetamol, al
igual que si se consuman tres o más bebidas alcohólicas al día mientras se usa el paracetamol. No
debe tomarse más de un producto que contenga paracetamol. Muchos medicamentos de venta libre
para la gripe y la tos también contienen paracetamol. Es importante advertir al paciente sobre el efecto aditivo del paracetamol al de otras sustancias, lo que incluye al alcohol.
Secciones de vademécum
83
P. ¿Pueden las dosis repetidas que exceden en forma discreta la dosis recomendada de paracetamol ser tóxicas?
R. Sí. Un estudio clínico en el Reino Unido informó que los individuos que tomaron dosis repetidas (más de una sola dosis a la vez) de paracetamol presentaron “daño por acumulación” que generó
un daño hepático mayor y necesidad de diálisis renal. Las dosis repetidas también pueden ser más
letales que tomar una sola sobredosis masiva. Además, cuando se preguntó a los pacientes porqué
tomaban de forma repetida una dosis mayor que la recomendada para el paracetamol, la respuesta
fue que buscaban un alivio del dolor mayor (Barclay, 2011).
P. ¿Por qué las dosis únicas bajas de paracetamol no son hepatotóxicas?
R. Las dosis bajas de paracetamol no son dañinas debido al “fenómeno umbral”. La toxicidad
hepática no ocurre hasta que se agota el contenido de glutatión del hígado. Si hay una cantidad suciente de glutatión, el umbral no se excede y no hay hepatotoxicidad. Este proceso en que se forman
metabolitos más activos se conoce como bioactivación (Fujimoto, 1979). Sin embargo en una sobredosis aguda o si se excede la dosis diaria máxima durante un periodo prolongado, el metabolismo por
conjugación se satura y el exceso de paracetamol se metaboliza en NAPQI, que es el responsable de
la lesión y la muerte hepatocelulares y la necrosis hepática (Farrell et al., 2012).
P. ¿Se elevan las enzimas hepáticas mientras se toma paracetamol?
R. Sí. Un estudio informó que personas que tomaron 4 g de paracetamol al día durante 14 días
presentan elevación de la alanina aminotransferasa.
R. ¿Qué otro trastorno puede ocurrir junto con la hepatopatía aguda?
R. El hígado sintetiza los factores de coagulación de la sangre, por lo que ante una hepatopatía,
el INR aumenta, lo cual indica que la coagulación es deciente.
P. ¿Cuál es el efecto adverso más frecuente del paracetamol?
R. La hepatotoxicidad (ya sea por uso crónico o sobredosicación aguda), aunque genera menos
malestar gastrointestinal y carece de efectos plaquetarios.
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P. ¿Cuál es el antídoto para una sobredosis de paracetamol?
R. Debe administrarse n-acetilcisteína en un lapso de 12 h de la administración del paracetamol.
P. ¿Es el paracetamol tan irritante para el estómago como el AAS o los AINE?
A. No. No provoca irritación gástrica o ulceraciones.
P. ¿Cuáles son algunas de las diferentes presentaciones del paracetamol?
R. Tabletas de liberación inmediata: 325 mg
Tabletas de potencia alta y liberación inmediata: 500 mg
Tabletas recubiertas de liberación mixta (inmediata y prolongada, para el dolor artrítico): 650 mg
Tabletas de liberación prolongada: 650 mg
P. ¿Cuál es la dosis habitual del paracetamol?
R. Tabletas de 325 mg: dos tabletas cada 4 a 6 h, por no más de 10 días. Máximo: 12 tabletas en
24 h.
Tabletas de 500 mg: dos tabletas, caplets o gelcaps cada 4 a 6 h, por no más de 10 días. Máximo:
8 tabletas en 24 h.
Tabletas recubiertas de liberación mixta, 650 mg: dos gelcaps cada 8 h, por no más de 10 días.
Máximo, 6 tabletas en 24 h.
Tabletas de liberación prolongada: 2 caplets cada 8 h, por no más de 10 días. Máximo, 6 caplets
en 24 h.
P. ¿Cuál es la duración de acción de una dosis de paracetamol de liberación inmediata?
R. Alrededor de 4 h.
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Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Tiene el paracetamol un efecto analgésico techo?
R. Sí, tanto paracetamol como los AINE tienen un efecto analgésico techo en que las dosis superiores a 1 000 mg cada 6 h no proporcionan un mayor efecto analgésico que 650 mg cada 4 h. La
duración de la analgesia puede prolongarse, pero el grado de analgesia no aumenta.
P. ¿Existe interacción farmacológica entre el paracetamol y la warfarina?
R. Sí. En pacientes que toman warfarina, la administración de paracetamol eleva el INR y se produce sangrado. Si necesita administrarse paracetamol debe elegirse la dosis más baja y el periodo
más corto. Se supone que esta interacción se debe a la inhibición del metabolismo de la warfarina por
efecto de las enzimas del citocromo P450 hepático (Bell, 1998; Hylek et al., 1998).
e. Analgésicos narcóticos (opioides)
P. ¿Qué son los opioides?
R. Los analgésicos opioides son analgésicos narcóticos que se obtienen de la planta Papaver
somniferum. De la semilla inmadura de la planta se obtienen más de 20 alcaloides diferentes. Las
propiedades analgésicas del opio se conocen desde hace cientos de años. Los narcóticos obtenidos
del opio en bruto (también llamados opioides, opiáceos o narcóticos opioides) incluyen a la morna,
la codeína, los clorhidratos de los alcaloides del opio y la tintura alcanforada de opio.
P. ¿Cuáles son las diferentes clasicaciones de los analgésicos narcóticos?
R. La clasicación narcótica se basa en la duración de acción y la potencia:
Acción breve: morna (prototipo), hidromorfona, oxicodona, hidrocodona, codeína, meperidina,
fentanilo.
Acción prolongada: metadona, levorfanol, oximorfona.
P. ¿Cuáles son las diferentes potencias de los opioides?
R. Potencia alta: morna, metadona, meperidina, oxicodona, hidrocodona.
Potencia moderada: codeína.
P. ¿Tienen los analgésicos narcóticos un efecto techo como el AAS y los AINE?
R. No. Debido a que no hay una dosis máxima a partir de la cual no hay más efecto analgésico, todos los narcóticos en teoría ofrecen el mismo grado de analgesia si se administran en las mismas dosis
y la respuesta analgésica continúa mejorando al tiempo que se incrementa la dosis. El problema es que
si se toma más narcótico aumenta el riesgo de efectos adversos y sobredosicación (Cooper, 1993).
Dado que no hay un efecto techo para los opioides, los requerimientos de la dosis varían ampliamente entre pacientes y la dosis de los opioides debe ajustarse de forma gradual hasta lograr un nivel
aceptable de analgesia o hasta que ocurran efectos adversos. En esencia, la dosis debe incrementarse
hasta que se obtenga alivio del dolor. Resulta apropiado incrementar las dosis de opioides entre 10 y
20% durante los primeros días de uso. Los ancianos o pacientes con comorbilidades, como enfermedades pulmonares o del SNC, pueden requerir dosis de inicio más bajas. Además, se ha informado una
mayor duración de la analgesia en pacientes de edad avanzada, que suelen experimentar una eliminación prolongada de los opioides (Zichterman, 2007).
P. ¿Se desarrolla tolerancia a los opioides?
R. Sí. Ocurre tolerancia cuando una dosis constante de opioides produce una respuesta terapéutica cada vez menor. Se requiere más fármaco para producir el mismo efecto que se obtenía con una
dosis menor. Con excepción del estreñimiento y la miosis (constricción de las pupilas), se desarrolla
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P. ¿Qué analgésicos opioides son naturales, semisintéticos y sintéticos?
R. Naturales: morna y codeína,
Semisintéticos: hidrocodona, oxicodona, hidromorfona.
Sintéticos: meperidina, fentanilo, metadona.
Secciones de vademécum
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tolerancia a todos los efectos adversos inducidos por los opioides, lo que incluye depresión respiratoria, sedación y náusea. Esto implica que el estreñimiento y los cambios visuales pueden constituir
una molestia para algunos pacientes. Puede ocurrir tolerancia a los efectos analgésicos durante la
primera semana o dos de tratamiento y suele caracterizarse por una disminución en la duración de la
analgesia. Después de este tiempo, la tolerancia a la analgesia es relativamente rara. Si el paciente se
estabiliza con un esquema de opioides y luego se necesita escalar la dosis, la causa más frecuente
suele ser el desarrollo de una nueva patología.
P. ¿Puede un paciente desarrollar dependencia de los opioides?
R. La dependencia física es un efecto farmacológico terapéutico esperado que se caracteriza por
el desarrollo de un síndrome de abstinencia una vez que se suspende el tratamiento de forma repentina. Puede esperarse dependencia física en pacientes que han tomado dosis repetidas de un opioide
durante más de dos semanas. El síndrome de abstinencia puede evitarse al reducir las dosis de forma
gradual entre 10 y 20% cada día.
P. ¿Es importante la potencia del opioide?
R. Sí. La potencia de un narcótico especíco es un factor importante. Al comparar la potencia de
los diferentes narcóticos, corresponde a la cantidad de medicamento necesaria para producir un efecto terapéutico en tanto los fármacos tengan el mismo mecanismo de acción y se administren por la
misma vía. Por ejemplo, cuando se administran 120 mg de codeína por vía intramuscular (IM), resultan
equivalentes a 10 mg de morna (el opioide prototipo); la morna es mucho más potente. Asimismo,
30 mg de codeína por vía oral es igual a menos de 2 mg de morna IM.
Por ejemplo, 45 mg de codeína producen el mismo grado de alivio del dolor que 5 mg de oxicodona o 7.5 mg de hidrocodona.
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P. ¿Por qué la morna no es tan ecaz por vía oral como la codeína, la hidrocodona y la oxicodona?
R. La morna sufre un metabolismo extenso de primer paso. Antes de llegar a la circulación sistémica y al cerebro, pasa por el hígado, donde gran parte se metaboliza antes de poder alcanzar
concentraciones terapéuticas en sangre. Casi 90% de la morna se metaboliza en el hígado antes de
llegar a la sangre.
P. ¿Por qué la codeína no es adecuada para tratar el dolor dental moderado a grave?
R. La codeína es un analgésico débil y sólo debe utilizarse para dolor leve a moderado. La codeína no es útil para el dolor intenso debido a su falta de potencia; una dosis de 60 mg produce menos
analgesia que dos tabletas de AAS de 325 mg.
P. ¿Qué son los antagonistas opioides?
R. Los antagonistas inhiben los efectos de los opioides ante una sobredosis. La naloxona es un
antagonista de uso común que se aplica por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea. Los fármacos antagonistas se unen al receptor, pero no tienen acción terapéutica, en tanto los agonistas se
unen a los receptores y generan un efecto terapéutico.
P. ¿Cuándo debe prescribirse un analgésico narcótico?
R. En caso de dolor moderado o intenso. Nunca debe prescribirse un narcótico solo, sino que
debe combinarse con un analgésico de otro tipo, como el paracetamol o el ibuprofeno. Esta combinación permite un efecto analgésico sinérgico.
P. ¿En qué se metaboliza codeína?
R. La codeína es un profármaco. Diere de otros opioides porque necesita transformarse en morna por la acción de las enzimas del citocromo P450 (CYP2D6) en el hígado, ya que ésta es la forma
analgésica activa. Su efecto analgésico no es ecaz si el paciente está tomando algún medicamento
que inhiba la enzima CYP2D6 (p. ej., una fenotiazina, haloperidol, uoxetina o paroxetina) debido a
que se inhibe el metabolismo de la codeína, lo que produce una efectividad analgésica baja. Además,
hasta 10% de la población carece de la enzima CYP2D6 y puede no conseguir la analgesia con productos que contienen codeína.
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Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Por qué no se utiliza codeína sola para el manejo del dolor?
R. Alrededor de 10% de los caucásicos tienen deciencia de las enzimas del citocromo (CYP2D6)
que metabolizan codeína, lo que induce falta de efectividad, por lo que codeína sola es un analgésico
relativamente malo.
P. ¿Cuál es la dosis mínima de codeína que constituye una dosis analgésica ecaz cuando se
utiliza en combinación con un analgésico de otro tipo?
R. La dosis mínima es de 30 mg, pero se recomiendan 60 mg como dosis inicial. No se requiere
codeína para tratar el dolor leve, sólo el dolor moderado. Por tanto, se requiere un mínimo de 60 mg
para el alivio del dolor. Una dosis de 60 mg de codeína produce menos analgesia que dos tabletas de
AAS de 325 mg. Es por ello que se utiliza en combinación con un analgésico de otro tipo.
P. ¿Es necesario ajustar las dosis de codeína si hay disfunción hepática o renal?
R. Sí. La codeína se excreta en la orina a través de los riñones y no se recomienda en pacientes
con disfunción renal grave.
P. ¿Cuáles son las diferentes formulaciones disponibles de codeína?
R. El fosfato de codeína suele administrarse en combinación con paracetamol, en las dosis siguientes:
7.5 mg codeína/300 mg paracetamol
15 mg codeína/300 mg paracetamol
30 mg codeína/300 mg paracetamol
60 mg codeína/300 mg paracetamol
P. ¿Cuál es la dosis de uso más frecuente de codeína/paracetamol?
R. Las dosis más frecuentes son las de 30 y 60 mg; a pesar de que la combinación 30/300 (codeína/paracetamol) es la que más se prescribe (1 o 2 tabletas c/4 a 6 para el dolor dental. La dosis máxima es de 12 tabletas en 24 h). Es más lógico prescribir dos tabletas en vez de una debido a que dos
tabletas son iguales a 60 mg de codeína y 600 mg de paracetamol. Si se prescribiera la cuarta combinación, se obtendrían 60 mg de codeína, pero sólo 300 mg de paracetamol y es mejor tener 600 mg
de este último, que son los que generan la mayor parte del efecto analgésico.
P. Al prescribir una combinación de un analgésico opioide, ¿es la dosis de paracetamol igual de
importante que si se usara solo y no en combinación con el opioide?
R. Sí. Recuerde que la cantidad máxima de paracetamol es 4 g/día o 4 000 mg/día. Por ejemplo, una
presentación combinada contiene 7.5 mg de hidrocodona y 750 mg de paracetamol. Así, cinco tabletas
de la combinación proporcionan la dosis máxima de paracetamol por día y 37.5 mg de hidrocodona. Por
otro lado, otra combinación contiene 5 mg de hidrocodona y 500 mg de paracetamol. Así, ocho tabletas
proporcionan la dosis máxima de paracetamol que puede tomarse en 24 h y 40 mg de hidrocodona. El
paciente puede tomar 6 tabletas de una combinación con 10 mg de hidrocodona y 600 mg de paracetamol, que proporcionan el máximo de 3 960 mg de paracetamol y 60 mg de hidrocodona. Por lo tanto,
es mejor recetar esta última opción en caso de dolor moderado o grave (véase el cuadro 4-7).
P. ¿Tienen igual potencia la codeína y la hidrocodona?
R. No. En comparación con la codeína, la hidrocodona proporciona un mayor alivio del dolor con
una duración de acción más prolongada. La hidrocodona es un profármaco al igual que la codeína, y
se transforma en hidromorfona, su metabolito activo, por la acción de CYP2D6.
P. ¿Existe probabilidad de que se presenta una sobredosis con una combinación de opioide/
paracetamol?
R. Absolutamente. El ajuste gradual de la dosis (titulación) de un opioide resulta difícil por la
presencia del paracetamol (no opioide) en la combinación. La mayor parte de las combinaciones que
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P. ¿Cuáles son otras combinaciones de narcóticos/no narcóticos?
R. Una combinación de 400 mg de ibuprofeno y 15 mg de hidrocodona es una mejor elección
analgésica que 400 mg de ibuprofeno solo.
Secciones de vademécum
87
Cuadro 4-7. Preparaciones combinadas con narcóticos y analgésicos de otros tipos*
Combinaciones de hidrocodona/paracetamol
Nombre comercial y
esquema narcótico
Dosis
2.5 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol
Lortab 2.5/500 C-III
1 tab c/4 h
5 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de
paracetamol
Vicodin C-III
Lortab 5/500 C-III
Lorcet HD
1 tab c/4 h
7.5 mg bitartrato de hidrocodona/325 mg de paracetamol
Narco 7.5/325 C-III
1 tab c/4 h
7.5 bitartrato de hidrocodona/750 mg de paracetamol
Vicodin ES C-III
1 tab c/4 h
7.5 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol
Lortab 7.5/500 C-III
1 tab c/4 h
7.5 mg bitartrato de hidrocodona/650 mg de paracetamol
Lorcet Plus
1 tab c/4 h
10 mg bitartrato de hidrocodona/325 mg de paracetamol
Narco 10/325 C-III
1 tab c/4 h
10 mg bitartrato de hidrocodona/660 mg de paracetamol
Vicodin HP C-III
1 tab c/4 h
10 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol
Lortab 10/500 C-III
1 tab c/4 h
7.5 mg hidrocodona/ 200 mg de ibuprofeno
Vicoprofen C-III
1 tab c/4 h
Percocet C-II (debe
indicarse la potencia
que se prescribe)
1 tab c/6 h
5 mg clorhidrato de oxicodona/500 mg de paracetamol
Tylox C-II
1 tab c/6 h
5 mg clorhidrato de oxicodona/400 mg de ibuprofeno
Combunox C-II
1 tab c/4 h
4.5 mg clorhidrato de oxicodona/0.38 mg AAS
Percodan C-II
1 tab c/4 h
16 mg dihidrocodeína/325 mg AAS
Synalgos DC C-III
1 tab c/4 h
Tabletas de liberación controlada: 10 mg, 15 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 160 mg (60, 80 y 160 mg se
utilizan sólo en pacientes con tolerancia a opioides)
OxyContin C-II
No se recomiendan para dolor dental
OxyContin (clorhidrato de oxicodona) sólo
está indicado para uso posoperatorio si el
paciente ya estaba recibiendo el fármaco
antes de la cirugía o si se espera que el
dolor posoperatorio sea moderado o intenso
y persista por un periodo prolongado;
dosicación diurna y nocturna. (http://www.
rxlist.com/oxycontin-drug.htm)
50 mg de tramadol
Ultram C-IV
Debe iniciarse con 25 mg/día por la
mañana y ajustarse en incrementos de 25
mg como dosis independientes cada 3
días, hasta alcanzar 100 mg/día (25 mg c/6
h). En adelante, la dosis diaria total puede
incrementarse 50 mg cada 3 días según se
tolere, hasta alcanzar 200 mg/día (50 mg
c/6 h). Después del ajuste gradual pueden
administrarse de 50 a 100 mg según se
requiera para el alivio del dolor, ya sea
cada 4 o 6 h, sin exceder 400 mg/día
(http://www.rxlist.com/ultram-drug.htm)
37.5 mg tramadol/325 mg de paracetamol
Ultracet C-IV
Combinaciones de oxicodona/paracetamol
1.5 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol
5 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol
7.5 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol
10 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol
7.5 mg clorhidrato de oxicodona/500 mg de paracetamol
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10 clorhidrato de oxicodona/650 mg de paracetamol
Analgésicos de acción central
Otros analgésicos
12.5 mg pentazocina/650 mg de paracetamol
Compuesto Talwin
C-IV
*La mayor parte de estas combinaciones no está disponible en México.
Medical Economics Staff. 2000 .
88
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
contienen hidrocodona tienen un mínimo de 500 mg de paracetamol. Con esta proporción, la dosis
máxima de 4 g de paracetamol se alcanza después de tomar ocho tabletas. Al tomarse según la prescripción, es decir, 1 o 2 tabletas cada 4 a 6 h, la dosis diaria de paracetamol excede el máximo de 4 g,
capaces de inducir toxicidad hepática. Por tanto, debe tenerse cuidado e indicar al paciente que no
tome más que la dosis máxima de 4 g de paracetamol.
P. ¿Todas las personas que utilizan un opioide logran un efecto analgésico?
R. No. Ciertas personas (p. ej., caucásicos) tienen predisposición genética a metabolizar de manera inadecuada la codeína y la hidrocodona. Estos individuos no desarrollan analgesia, de la misma
manera que quienes no cuentan con el gen para CYP2D6.
P. ¿Aún está disponible el propoxifeno?
R. No. El 19 de noviembre de 2010, la FDA retiró del mercado al propoxifeno solo y combinado
con paracetamol. El panel de la FDA informó que el benecio mínimo de alivio del dolor proporcionado por estos medicamentos no superaba el riesgo sustancial de sobredosicación, suicidio y desarrollo de anomalías letales del ritmo cardiaco. Ninguno de los dos compuestos está disponible.
P. Al redactar una receta para una formulación combinada, ¿deben indicarse las potencias de
cada fármaco (p. ej., 5 mg hidrocodona/500 mg paracetamol) o sólo el nombre comercial?
R. Es posible indicar el nombre comercial, pero siempre resulta más seguro anotar los componentes en detalle.
P. ¿Qué es el tramadol?
R. El tramadol es un compuesto analgésico sintético de acción central que no deriva de fuentes
naturales ni tiene relación química con los opioides. El tramadol es un analgésico central indicado
para el dolor bucal moderado o moderadamente grave. Su acción de alivio del dolor implica tanto al
receptor opioide como a la captación de serotonina, así que no actúa a través de un mecanismo
narcótico y es un fármaco de uso horario. Las reacciones adversas graves que suelen identicarse con
los opioides, como dependencia, sedación, depresión respiratoria y estreñimiento ocurren con menos frecuencia con el tramadol. A pesar de que hay una tasa baja de abuso, los médicos deben ser
cautelosos al recetar este medicamento a pacientes que se recuperan de trastornos relacionados con
el consumo de sustancias. Está contraindicado en personas con antecedente de convulsiones. También carece de efecto sedante, lo que resulta conveniente si se toma el mismo día del procedimiento
quirúrgico. Las presentaciones y dosis de tramadol son: tabletas de 50 mg, 1 o 2 tabletas cada 4 a 6
h para el dolor dental (máximo: 400 mg/día), o 37.5 mg tramadol/325 mg paracetamol, 2 tabletas
cada 4 a 6 h. La formulación combinada está disponible en tabletas regulares y tabletas para desintegración oral.
Hay datos controversiales sobre si el tramadol está indicado para el manejo del dolor dental
agudo en odontología; se utiliza más para el dolor crónico. Si el uso de AINE o narcóticos está contraindicado, entonces es un analgésico alternativo. La dosis de tramadol es 1 tableta cada 4 a 6 h y, de la
combinación tramadol/paracetamol, 2 tabletas cada 4 a 6 h para el dolor dental. En pacientes con
depuración de creatinina <30 mL/min, la dosis recomendada y el intervalo de dosicación es de 2
tabletas cada 12 h. El 25 de mayo de 2010, la FDA advirtió a los profesionales de atención a la salud
sobre el riesgo de suicidio en pacientes que son susceptibles a las adicciones, que toman tranquilizantes
o antidepresivos, y también advierte sobre el riesgo de sobredosis.
P. ¿Puede usarse la pentazocina para el manejo del dolor odontológico?
R. La pentazocina se ha usado en el manejo del dolor dental agudo. Sin embargo, hay ciertas
reacciones adversas, de tipo psicótico (alucinaciones) que pueden complicar su uso. La incidencia de
abuso es relativamente baja (Swift & Hargreaves, 1993). Asimismo, cuando se suspende ocurre abstinencia. Por lo tanto la pentazocina no es un analgésico de elección para el dolor dental.
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P. ¿Puede recetarse una combinación genérica de hidrocodona y paracetamol?
A. Sí.
Secciones de vademécum
89
P. ¿Puede prescribirse la meperidina para el dolor dental?
R. No es un fármaco apropiado para el manejo del dolor dental porque sufre un metabolismo de
primer paso extenso, que disminuye la concentración de fármaco activo necesaria para producir una
respuesta analgésica y tiene además una duración de acción breve, por lo que se requeriría una dosicación constante.
P. ¿Cuántos días debe indicársele al paciente que tome un narcótico?
R. No más de 2 o 3 días. Después de este periodo, el paciente debe tomar un analgésico no narcótico.
P. ¿Qué es la oxicodona?
R. La oxicodona, a diferencia de la codeína, es un analgésico muy potente con menos reacciones
adversas, como liberación de histamina y náusea. La oxicodona, un profármaco, es metabolizada por
CYP2D6 en un metabolito activo, la oximorfona. Sin embargo, a diferencia de codeína e hidrocodona,
la oxicodona es en sí misma un potente analgésico. No se sabe si la oximorfona contribuye de forma
signicativa a la actividad analgésica de la oxicodona. Los pacientes con deciencia de CYP2D6 que
no responden bien a codeína o hidrocodona pueden obtener mayor alivio del dolor por usar oxicodona; está disponible sola o en combinación con analgésicos no opioides. En ancianos y en pacientes
con disfunción renal se requiere un menor ajuste de la dosis.
P. ¿Cómo se redacta una receta para fármacos combinados con codeína, hidrocodona/paracetamol dado que son narcóticos?
R. Los fármacos del tipo de los narcóticos tienen restricciones de surtido distintas en cada país.
En México pertenecen al grupo de los estupefacientes, por lo que sólo pueden adquirirse con receta
con código de barras, que se retiene una vez surtido el medicamento y tiene vigencia máxima de 30
días tras su expedición.
P. ¿Cómo se desarrolla la dependencia física con el consumo a largo plazo de narcóticos?
R. Con el uso prolongado de narcóticos, las enzimas hepáticas intensican el metabolismo de
esos fármacos, por lo que se requiere mayor cantidad de ellos para obtener un respuesta en el paciente (se desarrolla tolerancia).
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P. ¿Cuándo es adecuado prescribir analgésicos narcóticos?
R. En pacientes con dolor dental moderado o intenso, como la extracción quirúrgica por impacción de los terceros molares.
P. ¿En qué tipo de pacientes deben evitarse los narcóticos?
R. En pacientes que toman antipsicóticos o depresivos del SNC, tienen un cuadro de alcoholismo
agudo, son adictos a los narcóticos, con insuciencia respiratoria o depresión, asma bronquial, ensema avanzado, insuciencia cardiaca secundaria a neumopatía crónica, arritmias cardiacas o hipersensibilidad conocida, y en mujeres embarazadas (fármacos de categoría C). Debe tenerse cautela en
ancianos y personas con dolor abdominal de origen indeterminado, hepatopatía y antecedentes de
adicción a los opioides, hipoxia, taquicardia supraventricular, hipertroa prostática y afección renal o
hepática. Las personas obesas deben mantenerse en vigilancia estrecha para detectar depresión respiratoria mientras toman analgésicos narcóticos. En el cuadro 5-6 se incluye una lista completa de las
interacciones entre los narcóticos y otros fármacos.
De igual manera, pacientes con asma grave, sensibilidad al AAS, úlceras gastrointestinales, sangrado gastrointestinal y en tratamiento con anticoagulantes.
P. ¿Es correcto prescribir codeína, hidrocodona u oxicodona a pacientes que toman uoxetina y
paroxetina?
R. No. Los fármacos inhibidores de la CYP2D6 pueden interferir con el efecto analgésico de la codeína. El mecanismo es una conversión in vivo menor de codeína en morna, una reacción metabólica
mediada por CYP2D6. La uoxetina y la paroxetina son inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y hay una interacción denitiva fármaco-fármaco con la codeína y sus derivados. Estos fármacos pueden retrasar el metabolismo de la codeína y generar una menor respuesta analgésica debido
90
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
a que la codeína y sus derivados requieren que el metabolismo sea ecaz. Estos dos fármacos no deben
tomarse al mismo tiempo. Parece haber una respuesta documentada con sólo estos dos ISRS.
P. ¿Cuál es la diferencia en cuanto al narcótico que se prescribe?
R. La codeína sola no ha resultado tan ecaz como otros analgésicos comunes (paracetamol y
AINE) para el alivio del dolor dental. La oxicodona y la hidrocodona son casi tan ecaces como la codeína. Dihidrocodeína, pentazocina y meperidina no muestran ventajas sobre la codeína por vía oral
y pueden ser menos ecaces. Su ecacia en el tratamiento combinado (opioides con paracetamol y
AINE) es mejor que en la monoterapia. Todo se relaciona con sus diferentes grados de potencia.
P. ¿Por qué es importante conocer las diferencias en potencia de los narcóticos?
R. Las potencias relativas de los narcóticos ayudan a decidir qué narcótico prescribir. De manera
ideal, se ha encontrado que el efecto analgésico narcótico más ecaz para el dolor moderado o intenso se logra con 60 mg de codeína. Así, si se prescriben en combinación hidrocodona/fármaco no
narcótico, resulta ideal alcanzar una potencia de hidrocodona equivalente a 60 mg de codeína:
30 a 60 mg de codeína por vía oral son equivalentes a 5 a 10 mg de hidrocodona y 5 mg de
oxicodona.
P. ¿Por qué aparecen síntomas histaminérgicos después de tomar un narcótico?
R. Los narcóticos se unen a los receptores de la histamina, lo que provoca la liberación de la misma. Esto produce síntomas como el prurito, que aunque no es una alergia verdadera, es una reacción
debida a la molécula del fármaco. Una verdadera alergia a opioides es muy rara; más bien el prurito
es sólo un efecto adverso. Si el paciente informa en su historia clínica una alergia a codeína, es importante preguntarle lo que ocurrió cuando tomó el medicamento. Esto permitirá determinar si fue una
reacción alérgica verdadera o tan solo un efecto adverso del medicamento. Los compuestos de origen
natural y semisintéticos son los que liberan histamina con más potencia.
P. ¿Por qué ocurre estreñimiento con los opioides?
R. Debido a que se contraen la pared intestinal y los esfínteres.
P. ¿Se requiere ajuste de la dosis si hay disfunción hepática?
R. Sí. Se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo de dosicación.
P. ¿Qué debe hacerse si el paciente indica que es alérgico a la codeína?
R. Primero, hay que preguntarle qué ocurrió cuando tomó el narcótico. Una verdadera alergia a
los opioides es rara. Si menciona que presentó comezón u ocurrieron problemas gástricos y estreñimiento, lo más probable es que no sea alérgico a los opioides. Estos son efectos adversos, no analaxis, relacionados con la liberación de histamina.
P. ¿Por qué se ha comentado tanto en los medios sobre el abuso de clorhidrato de oxicodona de
liberación controlada?
R. Introducida por vez primera en 1995, la preparación de liberación controlada de clorhidrato de
oxicodona se considera una sustancia controlada del grupo II (en Estados Unidos, donde está disponible), con un potencial de abuso similar al de la morna. Se ha utilizado de forma inadecuada y es
fácil que se abuse de ella por sus efectos euforizantes. Esta preparación de liberación controlada
permite la liberación lenta de la oxicodona. No se combina con un no narcótico, como en el caso de
oxicodona/AAS y oxicodona/paracetamol. Está indicada en caso de dolor moderado o intenso cuando
se requiere un efecto analgésico opioide continuo las 24 h del día. El motivo por el cual causa la muer-
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P. ¿Cuáles son otros efectos adversos de los narcóticos?
R. Estreñimiento, náusea, vómito, mareo, vértigo, sedación, prurito, retención urinaria y depresión
cardiovascular y respiratoria. Todos los pacientes deben mantenerse alerta sobre estos efectos adversos. Sin embargo, el riesgo relativo de efectos tipo opioide varía en cada individuo. Hay que instruir al
paciente para que no maneje, debido a la sedación y mareo que provoca esta medicación.
Secciones de vademécum
91
te es porque al usarse como droga recreativa se pulveriza y se aspira, o se disuelve en agua y se inyecta por vía intravenosa. Al administrarse de esta forma puede generar sobredosicación y muerte
(American Dental Association 2010).
f. Plan de manejo para el dolor dental agudo
P. ¿Qué características se toman en cuenta para decidir qué analgésico debe prescribirse a un
paciente?
R. El estado médico del paciente, la intensidad de su dolor (leve, moderado o intenso) y los medicamentos que toma.
P. ¿Por qué son importantes los AINE en el dolor dental?
R. El componente principal del dolor dental es la inamación y los AINE poseen propiedades
antiinamatorias, en tanto los opioides carecen de ellas.
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P. ¿Qué analgésico es aceptable utilizar en pacientes que toman antiagregantes o anticoagulantes como el AAS o la warfarina?
R. Los únicos analgésicos que pueden usarse son el paracetamol y los opioides. Los AINE que se
toman junto con antiagregantes o anticoagulantes tienen un efecto aditivo y esto está contraindicado.
P. ¿Cuál es el mejor analgésico para una persona que se recupera de la farmacodependencia?
R. Se recomienda contactar al médico de atención primaria del paciente o su médico de rehabilitación. Primero, es importante determinar si la persona sufre o sufría farmacodependencia. En quien
presentaba este problema en el pasado y experimenta dolor dental agudo intenso, lo aconsejable es
no evitar la prescripción de opioides por inquietudes relativas a la adicción. Si se prescribe un opioide,
es aconsejable que quienes consumen drogas se traten con opioides de acción más prolongada o
hidrocodona/paracetamol, y no iniciar con un fármaco menos potente y esperar hasta que falle para
prescribir un narcótico más fuerte. Sólo debe prescribirse lo suciente para un par de días. No deben
darse al paciente más de seis pastillas, e indicar que no se resurta la receta (en los países en que no se
retenga). La inquietud en torno al uso de opioides en individuos con problemas activos o previos de
farmacodependencia es el efecto euforizante del opioide. Otro obstáculo para el manejo de estos
casos es que casi todos los pacientes desarrollan tolerancia y dependencia física al opioide. El paciente suele requerir una dosis más alta del opioide a intervalos más frecuentes para lograr un alivio adecuado del dolor. Para alcanzar un alivio del dolor adecuado, las dosis deben administrarse “las 24 h del
día” o indicarse con horario, en lugar de administrarse “según se requiera”. La dosicación constante
suprime el dolor mejor que las dosis que se administran según se requiera, pues entonces el dolor
puede aumentar y requerirse más medicamento para controlarlo. Si resulta preocupante prescribir un
opioide para el dolor moderado a intenso, puede administrarse un AINE antes y después del procedimiento (Denisco et al., 2011; Goureitch & Arnsten, 2005; Prater et al., 2002).
P. ¿Qué dosis de analgésico debe prescribirse al inicio en cualquier paciente?
R. Siempre es recomendable prescribir la dosis más baja posible que permita obtener una respuesta analgésica aceptable. La prescripción excesiva de narcóticos tiene lugar cuando el dentista
prescribe cantidades superiores a las necesarias para aliviar el dolor dental. No hay necesidad de
prescribir un narcótico por más de algunos días. Si después de este periodo hay dolor intenso persistente, lo más probable es que haya una mala cicatrización o una infección que requiera que el paciente acuda de inmediato al consultorio del dentista o al servicio de urgencias (Denisco et al., 2011).
P. ¿Es aceptable tomar el analgésico justo cuando el paciente tiene dolor?
R. No. Un analgésico no debe tomarse “prn” debido a que no se podrán mantener sus concentraciones en sangre. Se recomienda, al menos durante los primeros días, tomar el analgésico “las 24 h
del día” o con horario, para proporcionar un nivel consistente de control del dolor. La desventaja de
administrar analgésicos “según se requiera” es que debe haber dolor antes de que pueda manejarse.
92
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
Las dosis prn repetidas pueden producir picos altos y concentraciones bajas, lo que genera periodos
alternantes de dolor no controlado y toxicidad, ya que se usan más dosis para compensar el dolor.
P. ¿Por qué las personas responden de manera distinta a un mismo medicamento?
R. En ocasiones los fármacos, en particular los opioides, pueden causar efectos terapéuticos inconstantes debido a que en cada individuo diere el metabolismo del medicamento. Si un fármaco no
produce los efectos terapéuticos anticipados, hay que cambiarlo por otro. Cada persona responde de
manera distinta.
P. ¿Es ecaz el tratamiento previo con un analgésico no narcótico antes de un procedimiento
dental para reducir el dolor posquirúrgico?
R. Sí. El paciente debe tomar un AINE 2 h antes del procedimiento dental. El tratamiento previo con
paracetamol no ha demostrado ser tan ecaz como aquel con un AINE. Es mejor y más efectivo en el
manejo del dolor posoperatorio que el AINE se administre entre 30 y 60 min antes del procedimiento,
así como después de éste. Las bases en las que esto se apoya son que el traumatismo causado por la
manipulación de los tejidos durante el procedimiento dental libera prostaglandinas en un lapso de 2 h
y al ya contarse con analgésico en la sangre, se previene la síntesis de prostaglandinas, las cuales se liberan de inmediato tras la lesión quirúrgica (Huynh & Yagiela, 2003). La administración de analgésicos
antes del procedimiento retrasa el inicio del dolor posoperatorio y su intensidad es mucho menor.
P. Los pacientes pediátricos, ¿requieren una potencia superior a la que ofrecen los analgésicos
de venta libre?
R. Por lo general los niños no requieren una potencia superior a la que se encuentra en los analgésicos de venta libre. En ellos pueden usarse:
Ibuprofeno, suspensión oral (100 mg/5 mL): 10 mg/kg cada 4 h; máxima: 40 mg/kg/día (5 mL
= 1 cucharadita)
Paracetamol, suspensión oral (160 mg de paracetamol/5 mL) (edad: 2 a 11 años): 15 mg/kg
cada 4 h. Se recomienda consultar al pediatra en el caso de niños de 2 años.
P. ¿Puede tomarse un AINE junto con paracetamol?
R. Sí. Lo mejor es tomar esta combinación sólo por un periodo breve. La combinación de AINE más
paracetamol es superior al AINE solo (Altman, 2004; Hyllested et al., 2002). La combinación de paracetamol y AINE puede permitir una ecacia mayor con menos efectos adversos (Altman, 2004). Sin embargo, Altman (2002) destaca que se requieren más estudios clínicos para determinar la seguridad
clínica de tratamiento analgésico que combina paracetamol/AINE para trastornos comunes relacionados con dolor leve o moderado. Así, mientras tanto, se recomienda utilizar los analgésicos como se
indica para evitar cualquier efecto adverso potencial de uno o ambos fármacos. Existen muchos productos en el mercado con esta combinación. Por ejemplo, hay combinaciones de paracetamol, AAS y
cafeína (se informa que la cafeína aumenta el efecto analgésico) (Granados-Soto et al., 1993).
P. ¿Cuándo debe prescribirse un narcótico para el dolor dental?
R. Las dosis terapéuticas de un no narcótico, como ibuprofeno o paracetamol, son más efectivas
que el narcótico solo para el dolor moderado o grave, y casi o igual de efectivas que el producto que
combina un narcótico/no narcótico. Se deben indicar al paciente los efectos adversos diversos de los
opioides, y que no debe conducir u operar maquinaria pesada cuando toma estos medicamentos. El
plan de manejo general es el siguiente:
El no narcótico ideal para empezar es el ibuprofeno, 400 a 800 mg cada 4 a 6 h. Se puede aumentar la dosis en caso necesario, pero la dosis máxima es de 2 400 mg/día.
Si están contraindicados los AINE, entonces se recomienda paracetamol, 650 a 1 000 mg. La
dosis máxima es de 4 000 mg (4 g) al día.
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P. ¿Con qué analgésico se recomienda iniciar en caso de dolor dental?
R. Por lo general, si no hay contraindicaciones, los AINE son los medicamentos de primera línea.
Secciones de vademécum
93
Puede prescribirse paracetamol más un AINE. Esta combinación tiene acción sinérgica.
El paracetamol o un inhibidor de la COX-2 (celecoxib) se recomienda en pacientes con riesgo
de experimentar malestar gastrointestinal.
Si este esquema no proporciona un alivio adecuado del dolor, entonces 650 mg de paracetamol/10 mg hidrocodona cada 4 a 6 h (seguir de forma estricta el esquema de administración
cada 4 a 6 h y no sólo cuando sea necesario) o 30 mg de codeína/300 mg paracetamol (2 tabletas cada 4 a 6 h; con apego estricto al esquema de cada 4 a 6 h y no sólo cuando sea necesario) o 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno más (si se requiere) 200 a 400 mg ibuprofeno.
– No deben excederse 360 mg de codeína por día.
– Se debe tener cautela debido a que los opioides no tienen un efecto techo, por lo que
cuando se usan en combinación con paracetamol, al aumentar la dosis para obtener un
efecto analgésico más profundo también se incrementa la dosis del paracetamol, lo cual
puede producir hepatotoxicidad.
P. ¿Puede prescribirse la combinación de un analgésico narcótico y uno no narcótico?
R. Sí. Los AINE tienen un efecto “ahorrador” de opioide de 20 a 30%. Las combinaciones de AINE
con opioides producen un efecto sinérgico. Además, no todos los analgésicos funcionan de la misma
manera. La mayor parte de los no narcóticos actúa a nivel periférico, en tanto los opioides funcionan
a nivel central sobre los receptores cerebrales. Combinar analgésicos con diferentes modos y sitios de
acción puede aumentar el efecto analgésico y tolerarse mejor debido a que se utilizan dosis más bajas
(Mehlisch, 2002).
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P. ¿Puede ser más benéco tomar dos AINE diferentes o dos narcóticos distintos para reducir el
dolor?
R. No, porque con los AINE el alivio máximo del dolor suele conseguirse con una dosis efectiva
de un solo AINE. Tomar más de un AINE aumenta la incidencia de efectos adversos. Habrá un mayor
efecto analgésico al tomar dos o más narcóticos, si bien también aumentarán los efectos adversos,
considerando que el aumento del efecto analgésico también podría alcanzarse con una dosis más alta
de un solo narcótico (Huynh & Yagiela, 2003).
P. En caso de dolor moderado o intenso, ¿es mejor tomar no narcóticos solos o como una preparación combinada con un narcótico, o un no narcótico y un narcótico por separado al mismo
tiempo, o un no narcótico solo aunado a una combinación no narcótico/narcótico?
R. Para todas las intensidades de dolor agudo se recomienda iniciar el manejo con ibuprofeno o
paracetamol. Siempre debe prescribirse la dosis ecaz más baja posible para evitar efectos adversos.
Si cualquiera de ellos por sí mismo no proporciona un alivio del dolor profundo, entonces en el dolor
moderado se añade al ibuprofeno una preparación combinada no narcótico/narcótico como 60 mg
codeína/300 mg paracetamol, o 10 mg de hidrocodona. Recuerde que la máxima cantidad de ibuprofeno para el alivio profundo del dolor es 2400 mg/día (Mehlisch, 2002).
P. ¿Qué estrategia se utiliza para aumentar el efecto analgésico de los fármacos orales?
R. Para aumentar el efecto analgésico se ha recomendado combinar dos fármacos distintos con
mecanismos de acción diferentes: por ejemplo, ibuprofeno e hidrocodona, o paracetamol y codeína.
R. ¿Puede combinarse el paracetamol con un AINE?
P. Sí, aunque no hay estudios sucientes que demuestren que la combinación de paracetamol
más un AINE produzca más alivio del dolor que sólo tomar paracetamol porque no se conoce con
exactitud si este último tiene el mismo mecanismo de acción que los AINE (Huynh & Yagiela, 2003).
P. ¿Por qué se añade cafeína a muchos analgésicos de venta libre?
R. La cafeína no tiene ninguna acción analgésica, pero se añade para aumentar la potencia de
otros ingredientes, lo que incluye a ibuprofeno, paracetamol y AAS (Huynh & Yagiela, 2003). La cafeína es un vasoconstrictor, por lo que es útil en estos analgésicos de venta libre para aliviar la migraña.
94
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el dolor dental moderado (p. ej., cirugía periodontal, tratamiento de endodoncia?
R.
PASO 1: para iniciar, ibuprofeno, 400 a 600 mg durante el primer día si no hay contraindicaciones
como úlceras, hemorragia gástrica, sensibilidad al AAS, tratamiento anticoagulante o asma.
– La dosis máxima de ibuprofeno es de 800 mg por dosis o 2 400 mg/día.
Reducir la dosis de ibuprofeno después del primer día a 400 mg.
Si el paciente es hipertenso y toma cualquier fármaco hipertensivo, excepto bloqueadores de
los canales del calcio, entonces la duración de uso debe limitarse a cinco días.
Si el ibuprofeno está contraindicado (véanse los casos anteriores), entonces recomendar 600 a
1 000 mg de paracetamol más un narcótico como codeína (60 mg) o hidrocodona (10 mg) o
37.5 mg tramadol/325 mg paracetamol:
PASO 2: si el alivio del dolor es insuciente con el ibuprofeno, se requiere la combinación narcótico/no narcótico. Las opciones incluyen 400 mg de ibuprofeno (tomado 2 h antes de la cirugía) y después añadir:
– 30 mg codeína/300 mg paracetamol, 2 tabletas cada 4 a 6 h para dolor dental (tomar dos
de estas tabletas equivale a administrar 600 mg de paracetamol y 60 mg de codeína) o
– 10 mg hidrocodona/650 mg paracetamol o
– 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno o
– Si los AINE están contraindicados, sólo usar las combinaciones de narcóticos recomendadas sin AINE.
P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el dolor dental intenso (p. ej., extracción de tercer molar
impactado, cirugía periodontal amplia y pulpitis aguda)?
R.
Para iniciar: ibuprofeno, 400 a 600 mg, y después añadir:
– 10 mg de hidrocodona/650 mg paracetamol o
– 7.5 mg de hidrocodona/200 mg ibuprofeno o
– 10 mg de oxicodona/650 mg paracetamol (intentar con hidrocodona antes de prescribir
oxicodona) (Hersh et al., 2011; American Association of Endodontists, 1995).
P. ¿Proporciona la combinación de 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno un efecto analgésico techo para ibuprofeno?
R. No. 200 mg de ibuprofeno no es una dosis suciente para alcanzar el efecto analgésico techo,
que se obtiene con 1 000 mg. Por tanto, esta combinación no se considera una buena elección para
el dolor moderado o intenso, pero se recomienda para personas que no pueden tomar paracetamol
ya sea por problemas hepáticos o de tolerancia.
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P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el dolor dental leve (p. ej., después del raspado y alisado
radicular, en odontología de restauración?
R.
PASO 1: para iniciar, 200 a 400 mg de ibuprofeno cada 4 a 6 h para dolor dental cuando no hay
contraindicaciones como úlceras, hemorragia gástrica, tratamiento anticoagulante, sensibilidad al AAS o asma.
– La dosis máxima de ibuprofeno es de 800 mg por dosis o 2 400 mg/día.
Si el paciente es hipertenso y está tomando cualquier fármaco antihipertensivo, excepto bloqueadores de los canales del calcio, entonces la duración de su uso debe limitarse a cinco días.
Si el ibuprofeno está contraindicado (véase los casos anteriores), entonces se recomiendan 650 a
1 000 mg de paracetamol solo (Organización Mundial de la Salud, 1986). Si no se obtiene suciente alivio del dolor con 200 a 400 mg de ibuprofeno, puede prescribirse una dosis más elevada; al
inicio se prescriben hasta 600 mg cada 4 a 6 h y después se reducen a 400 mg según sea necesario.
Nota: si el paciente toma naproxeno sódico en dosis de 220 mg, entonces tomar 2 tabletas cada 8 h.
Secciones de vademécum
95
P. ¿Qué opioide es más seguro prescribir en un paciente con insuciencia renal?
R. No se recomienda prescribir codeína e hidrocodona, y la oxicodona debe utilizarse con precaución (reducción del intervalo de dosicación).
VI. Sedación moderada
P. ¿Qué es la sedación moderada?
R. La sedación moderada es el término actual para denir la sedación consciente. La sedación
moderada es un estado de consciencia deprimida y analgesia inducido por medios farmacológicos,
en que los reejos protectores de la vía aérea del paciente están conservados y el individuo puede
ventilar. La persona responde a estímulos físicos y verbales.
P. ¿Puede recurrirse a la sedación moderada en el consultorio dental?
R. Sí. La sedación moderada suele administrarse en el consultorio dental o en el hospital.
P. ¿Qué es la sedación mínima?
R. La sedación mínima se usa de forma primordial en el consultorio dental para el paciente ansioso. Es un estado inducido por fármacos, durante el cual los pacientes responden de forma normal a
las órdenes verbales. Las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas (American
Academy of Periodontology, 2001).
R. ¿Qué genera la sedación moderada?
R. Una respuesta que elimina la ansiedad, permite un estrés menor y cierto grado de amnesia.
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P. ¿Puede lograrse una sedación moderada mediante la administración oral de fármacos?
R. Sí. La sedación moderada se administra ya sea por vía oral (enteral), intravenosa (parenteral) o
por inhalación. Pueden combinarse la vía oral con la inhalación, o la inhalación con la vía parenteral.
P. ¿Cómo debe valorarse al paciente antes de administrar cualquier tipo de anestesia?
R. La American Society of Anesthesiologists cuenta con una clasicación del estado físico de los
pacientes. Cada caso debe clasicarse antes de administrar anestesia local o sedación. En el cuadro
4-8 se describe esta clasicación. En los pacientes que son ASA I y ASA II deben vigilarse en todo
momento la presión arterial, y la frecuencia de pulso y respiración. Es importante hablar al paciente
para vericar que responda a las indicaciones que se le dan. En los pacientes ASA III y ASA IV debe implementarse una vigilancia más extensa, que incluya ECG (American Society of Anesthesiologists, 2007).
P. ¿Cuáles son algunos fármacos intravenosos de uso común para la sedación moderada?
R. Propofol, midazolam, fentanilo.
Cuadro 4-8. Clasicación del estado físico del paciente
ASA I
Paciente normal sano
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica: diabetes tipo 2, hipertensión
ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave: angina estable, diabetes tipo 1, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica grave que representa una amenaza constante para su vida: infarto del
miocardio en los seis meses previos, angina inestable, diabetes no controlada o epilepsia no controlada
ASA V
Paciente moribundo que no se espera sobreviva sin intervención: no se espera que sobreviva 24 h con o sin
intervención médica
ASA VI
Paciente con muerte cerebral declarada, cuyos órganos van a retirarse para donación
E
Cirugía de urgencia utilizada para modicar cualquiera de las clasicaciones anteriores
ASA: American Society of Anesthesiologists.
E, Emergencia, urgencia.
Adaptado de: ASA Physical Status Classication System (www.asahq.org.clinical/physicalstatus.htm).
96
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
R. ¿Qué es EMLA?
R. EMLA es una mezcla eutética de anestésicos locales. Es una crema que proporciona analgesia
tópica ecaz a la piel íntegra; se cubre con un apósito oclusivo, que debe conservarse durante por lo
menos una hora antes de la venopunción.
a. Benzodiazepinas
P. ¿Cuáles son algunos fármacos ansiolíticos utilizados en pacientes con ansiedad relacionada
con un tratamiento dental?
R. Las benzodiazepinas (ansiolíticos) son los principales fármacos utilizados para sedación mínima, porque producen sedación, ansiólisis y amnesia, que son atributos deseables para una sedación
moderada. No hay depresión respiratoria como con los opioides. En el cuadro 4-9 se presenta una
lista de las benzodiazepinas comunes.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos frecuentes de las benzodiazepinas sobre los que debe instruirse al paciente?
R. Sedación (no debe conducir), somnolencia, xerostomía, visión borrosa, diarrea, náusea, disminución de la frecuencia respiratoria.
P. ¿En qué consiste la Advertencia de Caja Negra para midazolam?
R. El jarabe de clorhidrato de midazolam se relaciona con depresión respiratoria y paro respiratorio, en particular cuando se usa para sedación fuera de los servicios de medicina críticao. Hay informes
que relacionan al jarabe de clorhidrato de midazolam con depresión respiratoria, obstrucción de las
vías aéreas, desaturación, hipoxia y apnea, más a menudo con su uso concomitante a otros depresivos
del sistema nervioso central (p. ej., opioides). El jarabe de clorhidrato de midazolam sólo debe usarse
en el ámbito hospitalario, o en los servicios de atención ambulatoria, como consultorios médicos y
dentales, donde se pueda ofrecer vigilancia cardiovascular y respiratoria continua.
P. ¿En qué situaciones están contraindicadas las benzodiazepinas?
R. Glaucoma de ángulo cerrado y enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.
Fármaco
Dosis
Alprazolam
Ansiolítico: adultos: 0.25 a 0.5 mg
Niños: no se ha determinado
Presentación: tabletas de 0.25, 0.5, 1, 2 mg
Clorazepato
Ansiolítico: adultos: 7.5 a 15 mg c/8 o 12 h
Niños: no se ha determinado
Presentación:
Tabletas de 3.75, 7.5, 11.25, 15 y 22.5 mg
Cápsulas de 3.75, 7.5 y 15 mg
Diazepam
Ansiolítico: adultos: 2 a 10 mg c/6, 8 o 12 h
Niños: 0.1 a 0.5 mg/kg (dosis máxima: 10 mg)
Presentación: tabletas de 2,5 y 10 mg
Lorazepam
Ansiolítico: adultos: 1 a 3 mg c/8 a 12 h
Niños: no determinado o no recomendado
Presentación:
Tabletas de 0.5, 1 y 2 mg
Tabletas sublinguales de 0.5, 1 y 2 mg
Midazolam
0.5 mg/kg, vía oral (jarabe, no disponible en México)
0.08 a 0.5 mg/kg vía intramuscular
0.2 a 0.3 mg/kg vía intranasal (solución, no disponible en México)
Presentación:
Tabletas de 7.5 mg
Solución inyectable de 5, 15 y 50 mg
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Cuadro 4-9. Benzodiazepinas comunes usadas para sedación mínima o ansiólisis
Secciones de vademécum
97
P. ¿Cuáles son las interacciones farmacológicas con las benzodiazepinas?
R. Anticonceptivos orales (menor metabolismo del diazepam), isoniazida (INH; para tuberculosis) (aumenta la vida media del diazepam), ácido valproico (anticonvulsivo, enfermedad bipolar) (desplaza al diazepam de sus sitios de unión a proteínas, lo que provoca elevación de las concentraciones sanguíneas).
P. ¿Cuáles son algunas indicaciones para el paciente que toma benzodiazepinas?
R. No consumir alcohol y otros depresores del sistema nervioso central; evitar conducir o realizar
actividades similares, ya que pueden causar xerostomía. Si se administran para sedación en el consultorio dental, el paciente debe darse de alta bajo el cuidado de un adulto competente y advertírsele
que no conduzca.
P. ¿Puede prescribirse benzodiazepinas a pacientes embarazadas?
R. Todas las benzodiazepinas tienen una categoría de embarazo D. No deben prescribirse benzodiazepinas a embarazadas.
R. ¿Qué benzodiazepinas pueden administrarse como ansiolíticos a niños?
R. Los niños pequeños son más propensos y sensibles a los efectos depresores del SNC. La dosis
de diazepam es de 0.1 a 0.5 mg/kg.
P. ¿Debe ajustarse la dosis de benzodiazepinas en los pacientes geriátricos?
R. Sí. Por ejemplo, la dosis de alprazolam para adultos, que es 0.25 mg a 0.5 mg, debe reducirse
a la mitad en los ancianos.
Q. ¿Qué es el midazolam?
R. Un medicamento preanestésico de uso común (causa relajación/sueño y amnesia), con un
inicio de acción rápido y efecto breve. No causa depresión cardiorrespiratoria. Su acción inicia en unos
10 min al administrarse por vía intranasal. El midazolam no debe utilizarse junto con medicamentos
antivirales (VIH/sida), jugo de toronja, ketoconazol e itraconazol.
P. ¿Pueden prescribirse benzodiazepinas en los pacientes geriátricos?
R. Sí, pero en la menor dosis necesaria para producir una respuesta terapéutica.
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b. Otros medicamentos
P. ¿Por qué no se utilizan barbitúricos de manera sistemática?
R. Los barbitúricos tienen un efecto mayor sobre el corazón, el SNC y los pulmones que las benzodiazepinas. Su popularidad con los años disminuyó por la disponibilidad de las benzodiazepinas,
que tienen menos efectos adversos. Los barbitúricos de acción más prolongada como el fenobarbital
suelen usarse como anticonvulsivos, en tanto los barbitúricos de acción más breve como pentobarbital y secobarbital se utilizan como hipnóticos sedantes (hipnosedantes).
P. ¿Qué es el propofol?
R. El propofol es un hipnosedante no barbitúrico muy potente que se administra por vía intravenosa, con propiedades analgésicas y amnésicas mínimas. Cruza con facilidad la barrera hematoencefálica, causando un inicio rápido de sedación moderada. La recuperación es rápida porque se
redistribuye sin demora desde el SNC y sufre un metabolismo rápido. Debe tenerse cuidado de no
usar dosis elevadas dado que puede producir depresión o paro respiratorio.
P. ¿Qué es el fentanilo?
R. El fentanilo, un analgésico, tiene un inicio de acción rápido (altamente lipofílico) y duración de
acción breve, por lo que se utiliza para sedación moderada por vía intravenosa. Es 100 veces más
potente que la morna. Además, su duración es relativamente breve en comparación con otros
opioides, pues por lo general dura sólo 30 a 60 min. El fentanilo es seguro para pacientes con insuciencia renal.
98
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Cómo se utiliza el hidrato de cloral en el consultorio dental?
R. A pesar de prescribirse ampliamente para sedación pediátrica, no es el fármaco ideal y debe
utilizarse con precaución. Los niños pueden presentar acumulación de metabolitos de hidrato de
cloral (tricloroetanol), lo que causa sedación prolongada e incluso muerte intempestiva. Su uso se ha
prohibido en odontología pediátrica en California, EUA, debido a un aumento del número de muertes.
Además, el hidrato de cloral puede causar irritación gástrica. No debe administrarse a pacientes con
problemas cardiacos, renales o hepáticos.
VII. Glucocorticoides
P. ¿Cuáles son las indicaciones comunes para el uso de glucocorticoides en odontología?
R. Enfermedades mucocutáneas (p. ej., péngo, pengoide, lupus eritematoso sistémico, liquen
plano), eritema multiforme, úlceras aftosas (aftas).
P. ¿Para qué otros trastornos están indicados los glucocorticoides?
R. Artritis reumatoide, asma persistente grave, trastornos ampollosos vesiculares.
a. Glucocorticoides tópicos
P. ¿Cómo se utilizan los esteroides tópicos para las enfermedades bucales mucocutáneas o ampollosas?
R. Los esteroides tópicos se utilizan para el tratamiento de trastornos inamatorios de la piel o la mucosa oral. No curan el trastorno y cuando se suspende el tratamiento puede ocurrir un efecto de rebote.
P. ¿Cómo se aplican los esteroides tópicos en las lesiones orales?
R. Los esteroides tópicos se aplican en las lesiones orales utilizando una guarda para el dedo y
dando toques o extendiéndolos sobre la lesión, o en una cucharilla bucal de acrílico suave hecha a la
medida para la boca del paciente; el esteroide se aplica al interior de la férula para permitir un mejor
contacto del esteroide con la lesión.
P. ¿Cuál es la diferencia entre un mineralocorticoide y un glucocorticoide?
R. Los mineralocorticoides se utilizan para tratar a los pacientes con hipoadrenalismo, para aumentar
la retención de sodio y la pérdida de potasio a través del riñón. El uso médico de los mineralocorticoides es
limitado. La aldosterona es el mineralocorticoide más importante que sintetiza de forma natural.
Los glucocorticoides son fármacos antiinamatorios que se utilizan en el tratamiento de muchos
trastornos médicos. Son los esteroides de uso más frecuente en medicina y odontología.
P. ¿Cuál es el principal glucocorticoide natural que se produce en el cuerpo humano?
R. La hidrocortisona (cortisol) se sintetiza y libera de la glándula suprarrenal (corteza suprarrenal).
Debe tenerse en cuenta que la médula suprarrenal sintetiza catecolaminas como la adrenalina. La producción de cortisol está controlada por la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). En un individuo sano,
las concentraciones de hidrocortisona comienzan a elevarse entre las 2 a.m. y las 6 a.m., y alcanzan
concentraciones máximas entre las 6 a.m. y las 8 a.m. Las concentraciones de cortisol disminuyen durante el día y hasta la medianoche, cuando las concentraciones son mínimas. El cortisol aumenta las fuentes
de energía disponibles en forma de glucosa; induce la gluconeogénesis (formación de glucosa).
P. ¿Cuáles son los esteroides glucocorticoides sintéticos?
R. Prednisona, beclometasona, triamcinolona, dexametasona.
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P. Cuando se aplican esteroides tópicos en la boca, ¿hay absorción sistémica de algún tipo?
R. Cualquier aplicación tópica de medicamentos permite la absorción sistémica al torrente sanguíneo, aunque sólo en cantidades mínimas.
Secciones de vademécum
99
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción antiinamatorio de los glucocorticoides?
R. En general, los glucocorticoides promueven la integridad de la membrana celular, lo que induce aumento de la permeabilidad vascular e impide la liberación de lisosomas dañinos desde el interior
de la célula, a la vez que de prostaglandinas. Además, suprime la vasodilatación.
P. ¿Cómo se clasican los esteroides tópicos?
R. Los esteroides se clasican según su potencia. En el cuadro 4-10 se listan los diferentes esteroides tópicos utilizados para el manejo de las lesiones orales. El grupo VII tiene la potencia más baja
y el grupo I la más alta. Los esteroides del grupo I no se utilizan en odontología.
P. ¿Qué formulaciones de corticosteroides se utilizan en odontología para el tratamiento de las
úlceras aftosas (aftas), enfermedades mucocutáneas ampollosas de la mucosa oral que incluyen
péngo, liquen plano, y pengoide de la membrana mucosa?
R. Cremas de aplicación tópica, pasta dental y colutorios.
P. ¿Por qué algunos esteroides contienen un átomo de uoruro añadido a la molécula esteroide?
R. Algunas preparaciones de esteroides tienen uoruro, lo que aumenta su potencia y prolonga
la duración de su acción. Asimismo, la incidencia de efectos adversos aumenta.
P. ¿Cómo se decide qué preparado esteroide utilizar?
R. La absorción de un esteroide depende de la hidrosolubilidad y liposolubilidad del fármaco. La
liposolubilidad es más importante para la administración tópica, en que el efecto es localizado y hay
absorción lenta.
P. ¿Qué preparados se utilizan por vía tópica para las lesiones intraorales?
R. Geles tópicos, pasta dental, ungüentos y elíxires. Hidrocortisona y triamcinolona se formulan
especialmente en una pasta dental (Orabase®) que contiene goma de celulosa, sabor, pectina, gel de
hidrocarburo plasticado, conservadores y goma de tragacanto. Este producto sólo está disponible
con receta médica. Pueden prescribirse dexametasona elíxir y propionato de clobetasol.
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P. ¿Cuáles son las contraindicaciones de los fármacos esteroides?
R. Los esteroides tópicos pueden causar efectos adversos tópicos y sistémicos. Están contraindicados en pacientes inmunocomprometidos, en infección micótica e infección por herpes. Los esteroides tópicos potentes pueden causar púrpura y ulceraciones, en particular en áreas con mucosa
delgada (Cornell, 1987).
Cuadro 4-10. Clasicación de esteroides tópicos selectivos utilizados en odontología
Potencia más baja (no penetran bien en la mucosa)
•
•
Hidrocortisona al 2.5% (crema, varias marcas comerciales de venta libre; al 0.5 y 1%)
Acetato de hidrocortisona al 0.5% (pasta dental para lesiones orales; sólo con receta)
Potencia baja
•
Dexametasona, elíxir (F)
Potencia media
•
•
Valerato de betametasona (ungüento)
Acetónido de triamcinolona 0.1% (pasta dental; sólo con receta médica)
Potencia elevada
•
Fluocinonida (gel) (F)
Mayor potencia
•
Propionato de clobetasol (gel) (F)
F, uoruro.
Adaptado de Ference & Last (2009).
100
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
Cuadro 4-11. Cómo se redacta una receta para una pasta dental medicada con triamcinolona
Acetónido de triamcinolona al 0.1%, pasta dental
Dispensar: 1 tubo con 5 g
Indicaciones: aplicar una capa delgada dando toques ligeros sobre el área afectada, hasta 3 veces al día, de preferencia
después de las comidas
P. ¿Cómo se redacta una receta para una pasta dental con triamcinolona?
R. Véase el cuadro 4-11.
P. ¿Qué es Orabase?
R. Orabase es el nombre comercial (Oral Colgate Pharmaceuticals) de una pasta dental medicada.
P. ¿Cómo deben aplicarse las pastas dentales medicadas?
R. Las pastas dentales medicadas deben aplicarse con “toques ligeros” y no “frotarse”, debido a
que el producto no se mantendrá en su sitio si se frota. Se aplica sobre el área afectada 2 o 3 veces al
día después de las comidas o a la hora de dormir.
P. ¿Qué es Kenalog en Orabase?
R. Kenalog es el nombre comercial de una pasta dental medicada con triamcinolona. Es un fármaco que requiere receta médica para su venta.
P. ¿Cómo se redacta una receta para propionato de clobetasol (cuadro 4-12)?
R. El clobetasol tópico se vende en preparaciones de patente y genéricas. Asimismo, este producto no está identicado para uso intraoral y algunos farmacéuticos no lo surten si se especica como
de uso oral.
P. ¿Cómo se redacta una receta para dexametasona elíxir para un adulto (cuadro 4-13)?
R. El elíxir de dexametasona está indicado para uso intraoral (bucal).
P. ¿Cómo se redacta una receta para difenhidramina y Kaopectate (cuadro 4-14)?
R. La mezcla de difenhidramina y Kaopectate se prescriben para úlceras aftosas debido a que
permiten el alivio local. Es un compuesto que se prepara en boticas.
P. ¿Cómo se escribe una receta para lidocaína viscosa (cuadro 4-15)?
R. La lidocaína viscosa al 2% es un anestésico tópico para el alivio del dolor o el ardor intraorales.
c. Corticosteroides sistémicos
P. ¿Cuándo se prescribe un corticosteroide sistémico en odontología?
R. Los corticosteroides sistémicos como metilprednisolona están indicados en la cirugía de elevación del piso sinusal, para minimizar el edema y la inamación.
Cuadro 4-12. Cómo se redacta una receta para propionato de clobetasol
Propionato de clobetasol al 0.05%, ungüento
Dispensar: 1 tubo con 15 g
Indicaciones: aplicar una capa delgada del ungüento sobre el área afectada, 6 veces al día, hasta que desaparezca la lesión
(máximo dos semanas consecutivas; no deben usarse más de 50 g/semana)
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b. Otros fármacos tópicos no esteroideos usados para el
manejo de las lesiones orales
Secciones de vademécum
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Cuadro 4-13. Cómo se redacta una receta para el elíxir de dexametasona para un adulto
Dexametasona, elíxir, 0.5 mg/mL
Dispensar: 225 g
Indicaciones: Hacer enjuagues con 1 cucharadita, 4 veces al día, y después escupir. No deglutir
Cuadro 4-14. Cómo se redacta una receta para difenhidramina y Kaopectate (preparación en botica)
Difenhidramina, elíxir, 115 g
Kaopectate, 115 g
Vehículo cbp, 225 g
Dispensar: 225 g
Indicaciones: enjuagar con 1 cucharadita, cada 2 horas
(Nota: cbp es un término que quiere decir cantidad baste para, que es la que se requiere para obtener un volumen nal)
Cuadro 4-15. Cómo se redacta una receta para lidocaína viscosa
Lidocaína viscosa al 2%
Dispensar: frasco de 450 mL
Indicaciones: enjuagar con 1 cucharada, 4 veces al día
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Cuadro 4-16. Dosis equivalentes de glucocorticoides, expresadas en miligramos
Fármaco corticoide
Dosis equivalente (mg)
Cortisona
25
Dexametasona
0.75
Hidrocortisona
20
Metilprednisolona
4
Prednisona
5
Triamcinolona
4
Cuadro 4-17. Glucocorticoides sistémicos
Acción breve (8 a 12 h)
Cortisona
Hidrocortisona
Acción intermedia (12 a 36 h)
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Trimacinolona
Acción prolongada (36 a 54 h)
Betametasona
Dexametasona
102
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 4)
P. ¿Cuáles son las dosis equivalentes de glucocorticoides en miligramos?
R. Véase el cuadro 4-16.
P. ¿Cómo se clasican las preparaciones de glucocorticoides sistémicos?
R. Los corticosteroides sistémicos se clasican como de acción breve, acción intermedia o acción
prolongada. Véase el cuadro 4-17.
P. ¿Qué corticosteroides sistémicos se utilizan en cirugía sinusal dental?
R. Por lo general metilprednisolona o dexametasona. En ambos casos puede prescribirse el genérico.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos comunes de los corticosteroides sistémicos?
R. Los efectos adversos suelen ser raros si se utilizan por un periodo breve. Algunos efectos adversos incluyen: úlcera péptica, osteoporosis (por lo general si se toma de forma crónica), trastornos
del sueño, nerviosismo y diabetes.
P. ¿Existen interacciones farmacológicas con los corticosteroides?
R. Sí. Insulina, hipoglucemiantes orales, diuréticos, ciclosporina, warfarina, estrógenos y anticonceptivos orales interactúan con los corticosteroides. Consultar con el médico del paciente antes de
prescribir corticosteroides.
P. ¿Cuáles son las indicaciones que debe recibir el paciente para utilizar los corticosteroides?
R. Tomar con alimentos y con un vaso lleno de agua o leche, para minimizar el desarrollo de úlceras.
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Cómo manejar
las posibles
interacciones
farmacológicas
I. Introducción a las interacciones farmacológicas
P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de interacciones farmacológicas?
R.
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a. Interacciones farmacológicas farmacocinéticas: un cambio en la farmacocinética de un fármaco causado por el fármaco que interactúa. Algunos ejemplos son: inhibición de la absorción, enzimas del sistema del citocromo P450 (CYP), alteración de la excreción renal y
alteración de la unión a proteínas plasmáticas.
b. Interacciones farmacológicas farmacodinámicas: un cambio en la farmacodinamia del fármaco provocada por el fármaco que interactúa. Existen diferentes tipos de interacciones farmacológicas farmacodinámicas:
– Aditivas (misma respuesta que la suma de la actividad de los dos fármacos por separado)
– Sinérgicas (respuesta mayor a la suma)
– Antagonistas (respuesta menor a la que ocurre por separado)
Algunos ejemplos incluyen: efectos aditivos, cuando dos o más fármacos con propiedades
farmacodinámicas similares se administran juntos y dan como resultado una respuesta excesiva y
posible toxicidad; efectos sinérgicos, en los que las propiedades de dos fármacos administrados
juntos es mayor que la suma del efecto que generan por separado en la misma dosis; efectos
antagonistas, en que los fármacos con efectos terapéuticos opuestos pueden reducir la respuesta
a uno o ambos medicamentos. Por ejemplo, los antiinamatorios no esteroideos (AINE), que aumentan la presión arterial, pueden inhibir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA) cuando se administran juntos (Hansten & Horn
2003).
Interacción farmacológica sinérgica: el efecto de dos o más fármacos, al administrarse juntos, es
mayor que si los medicamentos se utilizaran por separado; puede producir respuestas equivalentes
a una sobredosis. Por ejemplo, los pacientes con hipertensión que no responden de forma adecuada
a un medicamento pueden beneciarse con el uso de fármacos combinados (Meredith & Elliott
1992).
P. ¿Cómo se clasican las interacciones fármaco-fármaco/alimentos de acuerdo con el impacto
que tienen?
R. En el cuadro 5-1 se presenta la clasicación de las interacciones farmacológicas.
107
108
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-1. Clasicación de las interacciones farmacológicas
Clasicación de gravedad
Clasicación de documentación
Mayor: puede poner en riesgo la vida y causar daño corporal
permanente
Establecida: en estudios clínicos se ha probado que ocurre
una interacción
Moderada: puede modicar el estado clínico del paciente y
hacer necesaria la hospitalización
Probable: es muy factible que cause una interacción
Menor: sólo son evidentes efectos leves, o no se aprecian
cambios clínicos
Sospecha: se asume que causa una interacción, pero se
requieren más estudios clínicos
Posible: se dispone de datos limitados
Poco probable: no hay certeza de que cause interacción
P. ¿Cuál es la importancia relativa de las interacciones farmacológicas en odontología?
R. Muchas interacciones farmacológicas suelen ser inocuas o pasarse por alto en la clínica; muchas de las que pueden ser dañinas ocurren en sólo un pequeño porcentaje de pacientes que reciben
los fármacos con el potencial de interacción. Los resultados de la interacción dieren entre individuos
y pueden ser más graves en un paciente que en otro. Los medicamentos involucrados con mayor
frecuencia en interacciones graves son aquéllos con un índice terapéutico bajo, como la fenitoína, y
aquellos cuya dosis debe controlarse con cuidado de acuerdo con su respuesta, como anticoagulantes, antidiabéticos y antihipertensivos. Los ancianos y los pacientes con compromiso de las funciones
renal y hepática son en particular propensos a las interacciones farmacológicas.
P. Explique las interacciones con las enzimas del citocromo P450.
R. Pocos fármacos se eliminan por la orina sin cambios. La mayor parte se metaboliza o se modica a nivel químico para obtener un compuesto menos liposoluble, que se elimina con más facilidad
del cuerpo. Una forma de metabolizar los medicamentos incluye la alteración de ciertos grupos de la
molécula por acción de las enzimas del citocromo P450. Estas enzimas se encuentran sobre todo en
el hígado, pero también pueden localizarse en intestino, pulmones y otros órganos. Cada enzima se
denomina isoenzima, porque cada una deriva de un gen diferente. Hay más de 30 enzimas del citocromo P450 presentes en el tejido humano.
P. ¿Cómo interactúa un fármaco con otro por mediación de las enzimas del citocromo P450?
R. El sustrato es un fármaco al que metaboliza una isoenzima CYP450 especíca. Un inhibidor es
un fármaco que inhibe o reduce la actividad de una isoenzima CYP450 especíca. Un inductor es un
fármaco que aumenta la concentración y la actividad de esa isoenzima CYP450 especíca.
P. ¿Cuándo ocurre interacción farmacológica por mediación de las enzimas del citocromo P450?
R. Puede haber interacciones farmacológicas cuando un medicamento que al que metabolizan o
que inhibe a estas enzimas del citocromo se toma al mismo tiempo que otro que disminuye la actividad del mismo sistema enzimático (es decir, un inhibidor). Como resultado suele haber concentraciones más elevadas del sustrato. Otro escenario se dene cuando el sustrato que al que metaboliza una
enzima del citocromo especíca se toma con un fármaco que aumenta la actividad de dicha enzima
(es decir, un inductor). El resultado suele ser una concentración menor del sustrato.
Algunos sustratos también son inhibidores de la misma enzima, quizá por una inhibición competitiva de la actividad enzimática. Algunos inhibidores afectan a más de una isoenzima y algunos sustratos son metabolizados por más de una isoenzima (Weinberg, 2002).
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P. ¿Cuándo hay evidencia clínica de interacción?
R. Depende. Los factores que deben tomarse en cuenta incluyen la vida media de los fármacos,
las dosis que se están administrando y el mecanismo del metabolismo. Por ejemplo, si el medicamento causal tarda en acumularse, la interacción puede retrasarse varios días. Sin embargo, si el paciente
está recibiendo una dosis elevada del medicamento, la interacción puede ocurrir con más rapidez.
Además, si la persona no tiene la respuesta esperada con los medicamentos, entonces debe sospecharse una interacción entre fármacos.
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
109
P. ¿Cuáles son algunas interacciones comunes entre fármacos que ocurren con las isoenzimas
del citocromo P450 y son signicativas en odontología?
R. En el cuadro 5-2 se mencionan los medicamentos comunes (relacionados con los que está
tomando el paciente y los fármacos odontológicos que se le recetan) a los que metabolizan (sustrato)
isoenzimas especícas del citocromo P450 y los fármacos que inhiben (inhibidor) o aceleran (inductor)
la actividad de la isoenzima especíca que media la interacción farmacológica. Debe señalarse que
sólo se listan los fármacos de uso frecuente en odontología; existen muchos más medicamentos implicados en el metabolismo de las isoenzimas del sistema del citocromo P450. Consúltense Hersh &
Moore, 2004, y Cupp & Tracey, 1998, para conocer más detalles.
P. ¿Cuáles son las enzimas del citocromo más abundantes en el humano?
R. Las isoenzimas CYP3A constituyen alrededor de 30% de todos los citocromos en el hígado.
P. ¿Por qué es importante identicar los sustratos e inhibidores y cómo se usan los cuadros?
R. Los inhibidores son fármacos que prescribe el odontólogo y que pueden interferir con un sustrato
o un fármaco que el paciente está tomando. Los cuadros 5-3 y 5-4 se utilizan para buscar un medicamento que se está recetando y determinar si es un inhibidor o un inductor de alguna isoenzima. Si se encuentra en el cuadro, entonces debe determinarse a qué isoenzima afecta, para luego consultar el cuadro 5-2
y determinar si la persona está tomando algún medicamento al que metabolice esa isoenzima.
Si el odontólogo receta un fármaco capaz de inhibir el metabolismo del sustrato anterior (buscar
bajo la isoenzima CYP correcta), entonces es posible que ocurra una interacción farmacológica que
pudiera generar toxicidad (concentraciones plasmáticas elevadas) del sustrato. Es necesario vericar
la lista para evitar este problema. Por ejemplo, si la persona está tomando atorvastatina para problemas de colesterol, se requiere un antibiótico debido a una infección dental y el paciente es alérgico a
penicilina, no debe prescribirse claritromicina puesto que, de acuerdo con el cuadro, la claritromicina
es un inhibidor potente de la atorvastatina, lo que da origen a concentraciones plasmáticas tóxicas de
la estatina. Si es necesario, pueden prescribirse clindamicina o azitromicina. Debe recordarse que las
isoenzimas CYP no metabolizan la azitromicina, por lo que tiene menos interacciones farmacológicas.
En el cuadro 5-3 se enlistan los inhibidores comunes de los sustratos anteriores.
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P. ¿Qué pasaría si el paciente está tomando alprazolam para la ansiedad y se le receta claritromicina o eritromicina?
R. Podría ocurrir depresión excesiva del sistema nervioso central (SNC).
II. Interacciones farmacológicas con antibióticos en
odontología
P. ¿Qué interacciones relevantes fármaco-fármaco pueden registrarse con antibióticos en odontología?
R. En el cuadro 5-5 se listan las interacciones relevantes fármaco-fármaco/alimentos en odontología.
P. ¿Hay interacción farmacológica entre el alcohol y el metronidazol?
R. Sí. La ingestión de alcohol al tomar metronidazol y por una semana después de suspender el
medicamento puede causar una reacción tipo disulram. El disulram es un compuesto utilizado para
que las personas dejen el alcohol. Los alcohólicos crónicos se tratan con disulram. Si se ingiere alcohol mientras se toma el medicamento, pueden ocurrir psicosis agudas (alucinaciones) y confusión,
cólicos abdominales, náusea, rubor facial y cefalea. Estas son reacciones similares a las que ocurren si
se mezcla con el metronidazol.
P. ¿Pueden usarse colutorios bucales que contienen alcohol mientras se toma metronidazol?
R. No. Cualquier producto que contenga alcohol está contraindicado. Esto incluye colutorios
bucales que contengan alcohol, alimentos con alcohol y contacto de la piel con perfumes.
110
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-2. Sustratos (fármacos) metabolizados por isoenzimas especícas
Fármaco
CYP1A2
Amitriptilina
Clozapina
Haloperidol
Imipramina
Fluvoxamina
Tacrina
Teolina
CYP2C9
Antiinamatorios no esteroideos (AINE) [ibuprofeno, naproxeno, celecoxib]
Glipizida
Gliburida
Irbesartán
Losartán
Fenitoína
Warfarina
CYP2C19
Amitriptilina
Diazepam
Imipramina
Lansoprazol
Omeprazol
Pantopropazol
CYP2D6
Amitriptilina
Clomipramina
Codeína y sus derivados (oxicodona, hidrocodona)
Doxepina
Fluoxetina
Haloperidol
Imipramina
Lidocaína (local)
Metoprolol
Nortriptilina
Paroxetina
Propranolol
Risperidona
Timolol
Tramadol
Venlafaxina
CYP2E1
Paracetamol
Etanol
CYP3A4
Alprazolam
Amitriptilina
Amlodipina
Aripiprazol
Atorvastatina
Citalopram
Claritromicina
Clomipramina
Clonazepam
Ciclosporina
Diltiazem
Eritromicina
Etiliestradiol/progesterona (anticonceptivos orales)
Fluoxetina
Haloperidol
Hidrocodona (con paracetamol)
Indinavir
Ketoconazol
Lidocaína, tópica
Lovastatina
Metadona
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Isoenzima
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
111
Cuadro 5-2. Sustratos (fármacos) metabolizados por isoenzimas especícas (continuación)
Isoenzima
Fármaco
Metilprednisona
Midazolam
Nelnavir
Nifedipina
Oxicodona (paracetamol)
Prednisona
Ritonavir
Saquinavir
Sertralina
Teolina
Simvastatina
Sirolimus
Sertralina
Tacrolimus
Triazolam
Verapamilo
Warfarina
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Cuadro 5-3. Inhibidores (fármacos) de isoenzimas especícas del citocromo P450: los fármacos que se
listan del lado derecho inhiben a la isoenzima especíca que aparece en el lado izquierdo del cuadro
CYP1A2
Ciprooxacina
Fluvoxamina
Jugo de toronja
CYP2C9
Fluconazol
Ketoconazol
Metronidazol
CYP2C19
Fluoxetina
Ketoconazol
Sertralina
Ticlopidina
CYP2D6
Cimetidina
Cocaína
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
CYP2E1
Disulram
CYP3A4
Claritromicina
Eritromicina
Jugo de toronja
Ketoconazol
Cuadro 5-4. Inductores (fármacos) de las isoenzimas CYP450
CYP1A2
Carne asada al carbón
Tabaquismo
CYP2C9
Rifampicina
CYP2C19
Ningún fármaco
CYP2D6
Ningún fármaco
CYP2E1
Isoniazida
Carbamazepina
CYP3A4
Carbamazepina
Dexametasona
Hierba de San Juan
Hersh & Moore, 2004.
112
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología
Fármaco
Doxiciclina (incluye
doxiciclina 20 mg)
Fármaco con interacción
Efecto
Qué hacer
Antiácidos (hidróxido de
magnesio/hidróxido de
aluminio), zinc, hierro
(sulfato ferroso)
Disminuye la cantidad de
doxiciclina y minociclina que
pasan a la sangre
No tomar ambos fármacos
a la vez. Tomar estos
productos con 2 h de
diferencia respecto de la
doxiciclina
Penicilinas
Interere con el efecto
bactericida de las
penicilinas
No tomar al mismo tiempo;
tomar la penicilina unas
horas antes que la
doxiciclina
Warfarina
Aumento del efecto
anticoagulante
Riesgo mínimo; vigilar al
paciente en busca de
efectos anticoagulantes
pronunciados; es posible
que sea necesario ajustar
la dosis de warfarina
Anticonceptivos orales
Puede interferir con el
efecto anticonceptivo;
alteración de la circulación
enterohepática
Puede no ser clínicamente
relevante; algunas fuentes
recomiendan usar un
método anticonceptivo
alternativo
Fenitoína
Disminución de las
concentraciones séricas
de doxiciclina
Cambiar por otro antibiótico
o vigilar
Vitamina A o compuestos
relacionados (p. ej.,
retinoides –isotretinoína,
acitretina, tretinoína)
Riesgo de seudotumor
cerebral o hipertensión
intracraneal benigna
Las tetraciclinas, lo que
incluye a doxiciclina y
minociclina, están
contraindicadas; elegir otro
antibiótico
Metotrexato
Concentraciones séricas
elevadas de metotrexato
Evitar usar doxiciclina en
pacientes que toman dosis
elevadas de metotrexato
Antiácidos (hidróxido de
magnesio/hidróxido de
aluminio), productos que
contienen calcio (lo que
incluye alimentos que
contienen calcio, como
leche), zinc, hierro
(sulfato ferroso)
Disminución del paso de
tetraciclina hacia la sangre
No tomar de forma
concomitante. Espaciar
2 h la administración de
estos productos
Warfarina
Posible interacción:
aumento del efecto
anticoagulante debido a una
producción menor de
vitamina K en el intestino
por la inhibición de
bacterias que sintetizan
vitamina K
Riesgo mínimo; vigilar a los
pacientes en busca de un
aumento de los efectos
anticoagulantes
Penicilinas
Interere con el efecto
bactericida de las
penicilinas
No tomar al mismo tiempo;
tomar penicilina unas horas
antes de la tetraciclina
Digoxina
Las bacterias del intestino
metabolizan en forma
parcial la digoxina; aumento
de las concentraciones
sanguíneas de digoxina
Ya sea cambiar el
antibiótico o vigilar en busca
de aumento en las
concentraciones séricas de
digoxina
Tetraciclina
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Minociclina (incluye Arestin)
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
113
Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación)
Fármaco
Penicilinas (amoxicilina)
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Eritromicinas Eritromicina y
claritromicina
Fármaco con interacción
Efecto
Qué hacer
Anticonceptivos orales
Pueden interferir con los
efectos anticonceptivos;
alteración de la circulación
enterohepática
Puede no tener relevancia
clínica; algunas fuentes
recomiendan utilizar un
anticonceptivo alternativo
Vitamina A o compuestos
relacionados (p. ej.,
retinoides –isotretinoína,
acitretina
Riesgo de seudotumor
cerebral o hipertensión
intracraneal benigna
Las tetraciclinas, lo que
incluye a doxiciclina y
minociclina, están
contraindicadas; elegir
otro antibiótico
Metotrexato
Concentraciones elevadas
de metotrexato sérico
Evitar la doxiciclina en
pacientes que toman dosis
altas de metotrexato
Eritromicina, tetraciclinas
Disminución en la ecacia
de la penicilina
No tomar al mismo tiempo;
administrar la penicilina
unas horas de la tetraciclina
Probenecid: antigotoso
Inhibe la excreción de las
penicilinas
Pueden tomarse juntos;
asegurarse que las
concentraciones de
penicilinas no sean
excesivas
Anticonceptivos orales
Puede interferir con los
efectos anticonceptivos
Pudiera no tener relevancia
clínica; algunos autores
señalan que deben
utilizarse métodos
anticonceptivos alternativos
Metotrexato
Menor depuración con dosis
elevadas de penicilinas
Sólo se detecta en un grupo
pequeño; no hay suciente
evidencia para evitarlo.
Vigilar y consultar con el
médico
Teolina
Aumento de las
concentraciones de teolina
Evitar juntos; consultar con
el médico; reducir la dosis
de teolina para evitar
toxicidad
Fluticasona con salmeterol
Aumento de las
concentraciones de
salmeterol, que elevan el
riesgo de arritmias
ventriculares y aumentan
las concentraciones de
uticasona
Evitar administrar en forma
simultánea
Carbamazepina
La elevación de las
concentraciones de
Carbamazepina se
maniesta por ataxia,
vértigo, somnolencia
Evitar su uso concomitante
Estatinas: atorvastatina,
simvastatina, lovastatina, lo
que incluye medicamentos
combinados (amlodipina/
atorvastatina)
Aumenta las
concentraciones de estatina
(aumento de miopatía, lo
que incluye dolor muscular)
Cambio por azitromicina u
otra estatina como
lovastatina o pravastatina
Anticonceptivos orales
Interere con los efectos
anticonceptivos; alteración
de la circulación
enterohepática
Algunos autores
recomiendan utilizar
anticoncepción alternativa
114
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación)
Azitromicina
Fármaco con interacción
Efecto
Qué hacer
Digoxina
Aumento de las
concentraciones de
digoxina (se aprecian
aumento de la salivación y
alteraciones visuales)
Cambiar el antibiótico por
penicilina. Vigilar en busca
de signos de toxicidad por
digoxina o cambiar el
antibiótico
Ciclosporina
Toxicidad por ciclosporina
Puede ser necesario
disminuir las dosis de
ciclosporina
Alcaloides ergotamínicos [p.
ej., ergotamina ] (para
cefalea migrañosa)
Concentraciones tóxicas de
ergotamina (ergotismo;
dolor, sensibilidad y piel fría
en las extremidades)
Utilizar azitromicina u otro
antibiótico
Benzodiazepinas: incluye
alprazolam, midazolam,
triazolam
Aumento de la sedación
Evitar la combinación; usar
fármacos alternativos
Citalopram
Prolongación del intervalo
QT dependiente de la dosis,
con mayor riesgo de
arritmias ventriculares
Evitar su uso concomitante
Bloqueador de los canales
del calcio: disopiramida
Prolongación del intervalo
QTc
Cambiar por otro antibiótico
o vigilar en busca del
desarrollo de arritmias
Fármacos antiarrítmicos
Clase 1A (disopiramida,
quinidina, procainamida) y
Clase III (amiodarona,
dofetilida, sotalol)
Causa prolongación del
intervalo QT relacionada
con la dosis, con aumento
del riesgo de arritmias
ventriculares
Evitar el uso concomitante
Warfarina
Aumenta el efecto
anticoagulante (sangrado)
Cambiar por otro antibiótico
como clindamicina o
penicilinas, o vigilar las
cifras de INR; contactar al
médico
Haloperidol
Causa prolongación del
intervalo QT relacionado
con la dosis, con aumento
del riesgo de arritmias
ventriculares
Evitar el uso concomitante
Metadona
Aumento del riesgo de
prolongación de QT, con
aumento del riesgo de
arritmias ventriculares
Evitar el uso de ambos
fármacos al mismo tiempo o
utilizar uno alternativo
Los alimentos retrasan la
absorción de las cápsulas
de azitromicina; sin
embargo, las tabletas
pueden tomarse sin relación
con los alimentos
Disminución de la
absorción, que resulta en
una disminución más
importante de la
biodisponibilidad
Tomar con el estómago
vacío (1 h antes o 2 h
después de los alimentos)
Antiácidos con aluminio y
magnesio
Disminuyen la velocidad
pero no el grado de
absorción de azitromicina
Tomar el antiácido 1 h antes
o 2 h después de la
azitromicina
Warfarina
Aumenta el sangrado
Contactar al médico; vigilar
los valores de INR o
cambiar por otro antibiótico
que no interactúe con la
warfarina
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fármaco
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
115
Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación)
Fármaco
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fluoroquinolonas
[ciprooxacina,
levooxacina]
Clindamicina
Fármaco con interacción
Efecto
Qué hacer
Pimozida: antipsicótico
típico para controlar los
movimientos de repetición
causado por el síndrome
de la Tourette
Mayor riesgo de
prolongación de QT, con
aumento del riesgo de
arritmias ventriculares por
un efecto aditivo
Está contraindicado el uso
concomitante de ambos
fármacos
Dronedarona: para
brilación auricular
Aumento del riesgo de
prolongación de QT, con
aumento del riesgo de
arritmias ventriculares por
un efecto aditivo
Está contraindicado el uso
concomitante de ambos
fármacos
Fenotiazina, antipsicóticos
(p. ej., clorpromazina,
ufenazina, prometazina,
tioridazina)
Aumento del riesgo de
prolongación del QT, con
aumento del riesgo de
arritmias ventriculares por
un efecto aditivo
Está contraindicado el uso
concomitante de ambos
fármacos
Fármacos antiarrítmicos
de clase 1A (disopiramida,
quinidina, procainamida) y
clase III (amiodarona,
dofetilida, sotalol)
Causa prolongación del
intervalo QT, relacionado
con la dosis con aumento
del riesgo de arritmias
ventriculares
Evitar el uso concomitante;
uso de un antibiótico
alternativo
Haloperidol
Causa prolongación del
intervalo QT, con aumento
del riesgo de arritmias
ventriculares
Evitar el uso concomitante
Metadona
Aumento del riesgo de
prolongación de QT, con
aumento del riesgo de
arritmias ventriculares
debido a un efecto aditivo
Evitar el uso de ambos
fármacos al mismo tiempo;
usar un alternativo
Cationes divalentes y
trivalentes (p. ej., antiácidos,
hierro, calcio, zinc)
Disminuye el efecto de
uoroquinolonas debido a
una menor absorción
No tomar juntos; espaciar
la dosis, ya sea 4 h antes
o 2 h después de la dosis
de uoroquinolona
Cafeína
Aumenta los efectos de la
cafeína
No tomar juntos
Warfarina
Aumenta el efecto
anticoagulante
Vigilar el INR con más
frecuencia; consultar con
el médico del paciente
Esteroides (p. ej.,
prednisona)
Aumento del riesgo de
tendinitis y rotura del tendón
de Aquiles
Se recomienda precaución
cuando se usan esteroides
y uoroquinolonas al mismo
tiempo. Lo mejor es evitarlo
Pimozida: antipsicótico
típico para controlar los
movimientos de repetición
en el síndrome de Tourette
Mayor riesgo de
prolongación de QT, con
aumento del riesgo de
arritmias ventriculares por
un efecto aditivo
Está contraindicado el uso
concomitante de ambos
fármacos
Bloqueadores
neuromusculares
(succinilcolina)
Aumento del efecto de
bloqueo neuromuscular
Dado que la mayor parte de
los pacientes odontológicos
no recibe estos fármacos,
no hay precauciones
especiales
Anticonceptivos orales
Menor ecacia de los
anticonceptivos orales
Se aconseja tener
precaución; hay evidencia
limitada para la clindamicina
116
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación)
Fármaco
Metronidazol
Fármaco con interacción
Efecto
Qué hacer
Alcohol (beber alcohol,
utilizar colutorios bucales
con alcohol, alcohol en los
alimentos)
Reacción intensa tipo
disulram con cefalea,
rubor y náusea
Evitar el alcohol por lo
menos hasta 3 días
después de suspender
el metronidazol
Warfarina
Inhibe el metabolismo de
warfarina; aumento del
efecto anticoagulante
Riesgo elevado: contactar
al médico; ajuste de la
dosis de warfarina o elegir
un antibiótico distinto
Litio
Inhibición de la excreción
de litio, que genera
concentraciones tóxicas
Contactar al médico
Fenitoína
Aumento en las
concentraciones de
fenitoína
Contactar al médico
INR, índice normalizado internacional.
Nota: la mayor parte de las interacciones fármaco-fármaco o fármaco-alimento ocurre cuando se toman dos o más fármacos
al mismo tiempo. Para evitar estas interacciones casi todos los fármacos se espacian, de modo que no deben administrarse al
mismo tiempo. En caso de duda, debe contactarse al médico del paciente (www.drugs.com).
P. ¿Ocurre interacción farmacológica si se administran antibióticos a pacientes que toman warfarina (un anticoagulante)?
R. Sí. Aumentan tanto la incidencia como el grado excesivo de coagulación con la administración
de ciertos antibióticos en pacientes que toman warfarina. En estos casos hay elevación del índice
normalizado internacional (INR), lo que se relaciona con afectación de los fenómenos hemorrágicos.
Se sugiere que todos los antibióticos cuenten con leyendas de advertencia relativas al aumento que
generan en la actividad de la warfarina. Los antibióticos y los antimicóticos que con más frecuencia
tienen interacciones farmacológicas incluyen: metronidazol, tetraciclinas, trimetoprim/sulfametoxazol, ciprooxacina, azitromicina y uconazol. En 2009, la FDA aprobó las revisiones a las etiquetas de
azitromicina, con una advertencia sobre su interacción potencial con la warfarina. La causa exacta de
esta interacción no está clara. Sin embargo, se proponen algunos mecanismos: (1) estos antibióticos
pueden disminuir el metabolismo de la warfarina (que se metaboliza en el hígado por efecto de
CYP2C9) al ser inhibidores primarios de CYP2C9, lo que trae consigo tendencia a la hemorragia, o (2)
antibióticos que inhiben la ora gastrointestinal que sintetiza vitamina K2, que se relaciona con los
factores de coagulación naturales del cuerpo. Al disminuir la absorción de la vitamina K por la acción
del antibiótico puede haber un aumento del efecto anticoagulante con la administración concomitante de warfarina. Los signos de interacción incluyen mayor formación de hematomas y sangrado. Incluso una inhibición modesta del metabolismo de la warfarina puede generar un riesgo considerable de
sangrado. Es probable que se deba reducir la dosis de warfarina. Debe consultarse con el médico del
paciente (Sims & Sims, 2007; Glasheen et al., 2005; Rice et al., 2003).
P. ¿Hay interacción farmacológica entre los antibióticos y los anticonceptivos orales?
R. Históricamente, el primer caso en que se identicó una interacción entre los anticonceptivos
orales y los antibióticos se relacionó con la rifampicina, un fármaco antituberculoso (Skolnick et al.,
1976). Los anticonceptivos orales (AO) disponibles en Estados Unidos incluyen productos con combinación trifásica, bifásica o monofásica de estrógenos-progestágenos y productos que sólo contienen
progestágenos. Hay estudios e inquietud sobre la hipótesis de indica que los antibióticos orales pueden disminuir la ecacia de los AO al combinarse. Uno de los muchos mecanismos propuestos es que
alrededor de 50% del etinilestradiol, el componente estrogénico de los AO, necesita ser activado por
las bacterias intestinales y pasar por la circulación enterohepática (Hansten & Horn, 2003). Una vez
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Cuánto tiempo después de terminar el esquema de metronidazol puede volverse a tomar
alcohol?
R. Alrededor de 3 días después de suspender metronidazol.
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
117
activado, se reabsorbe como fármaco activo. Los antibióticos afectan a las bacterias intestinales, de
modo que los estrógenos no pueden activarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists
concluyó que la tetraciclina, la doxiciclina, el metronidazol y las quinolonas no modican las concentraciones de los AO en las mujeres que los utilizan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006). Sin embargo, las publicaciones en odontología implican a amoxicilina, metronidazol y
tetraciclina en la disminución de la ecacia de los anticonceptivos orales (ADA Council on Scientic
Affairs, 2002; Hersh, 1999). La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2004) publicó que se sospecha que los antibióticos de amplio espectro pueden atenuar la ecacia de los AO con base en informes de caso, pero las tasas de embarazo son similares entre mujeres que toman AO y mujeres que
toman tanto AO como antibióticos. En esencia, es una interacción rara, pero puede ocurrir (DeRossi &
Hersh, 2002). Las dosis de estrógenos que se utilizan en la actualidad son mucho más bajas que las
que se usaban hace algunos años. Sin embargo, se documentó una disminución ligera en la ecacia,
en particular de los AO combinados con “dosis baja” (<35 g estrógenos) cuando se administran
junto con antibióticos (Burroughs & Chambliss, 2000).
El Council on Scientic Affairs de la ADA recomienda noticar a las pacientes sobre el riesgo potencial de que los antibióticos disminuyan la ecacia de los anticonceptivos orales y sugerirles que
combinen con su método otro anticonceptivo adicional no hormonal y que sigan tomando el anticonceptivo oral mientras reciben los antibióticos (ADA Council on Scientic Affairs, 2002). En cualquier
caso, es mejor aconsejar a la paciente que toma AO que elija un método anticonceptivo de respaldo
no hormonal durante al menos dos semanas después de suspender el antibiótico o hasta el nal del
ciclo menstrual en curso, lo que sea más prolongado, cambiar a un AO con una dosis más elevadas de
estrógeno y progestágenos durante un ciclo o abstenerse de la actividad sexual (Horn & Hansten,
2003; Osborne, 2002).
P. ¿Cuál es el mecanismo de interacción farmacológica entre el metronidazol y el litio?
R. Es una interacción farmacocinética, por la cual metronidazol disminuye la depuración renal del
litio, lo que produce concentraciones plasmáticas elevadas de este elemento.
P. ¿Son la claritromicina y la azitromicina inhibidores de las enzimas del citocromo P450?
R. La claritromicina es un inhibidor potente, pero la azitromicina lo es mucho menos, lo que genera en menos interacciones fármaco-fármaco (Schrader et al., 2004).
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
III. Interacciones farmacológicas analgésicas en odontología
P. ¿Cuáles son las interacciones comunes entre analgésicos que tienen relevancia en la práctica
odontológica?
R. En el cuadro 5-6 se muestra un listado de las interacciones más comunes entre analgésicos.
P. Si un paciente toma warfarina ¿es seguro prescribirle ibuprofeno como analgésico después
de un procedimiento dental?
R. No. Esta es una interacción sinérgica entre fármacos, en la que tanto warfarina como ibuprofeno aumentan el riesgo de sangrado. La warfarina es un anticoagulante que inhibe los factores de
coagulación dependientes de vitamina K, y el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico (AAS) son fármacos
antiagregantes que inhiben la formación de tromboxano A2 al inhibir la enzima ciclooxigenasa. La
mejor opción para un analgésico en un paciente que toma warfarina sería el paracetamol solo o en
combinación con un narcótico, como paracetamol con codeína o paracetamol con hidrocodona. Sin
embargo, también hay una interacción farmacológica entre warfarina y paracetamol. Si un paciente
está tomando warfarina y se le prescribe paracetamol, debe cuanticarse el tiempo de protrombina
1 o 2 veces a la semana y no exceder un INR de 4.0, más allá de la cual hay una incidencia más alta de
sangrado. Así, si se recomienda paracetamol a una persona que toma warfarina, debe noticarse al
médico del paciente, para establecer una vigilancia estrecha en caso necesario. Además, se aconseja
usar la dosis más baja durante el periodo más breve posible (Bell, 1998; Hylek et al., 1998).
118
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-6. Interacciones farmacológicas de los analgésicos
Ácido acetilsalicílico (AAS)
y antiinamatorios no
esteroideos (AINE)
(ibuprofeno, naproxeno)
Paracetamol
Narcóticos (codeína,
hidrocodona, oxicodona,
meperidina)
Medicamento con
interacción
Efecto
Qué hacer
Ácido acetilsalicílico
Efectos anticoagulantes
sinérgicos con AAS y AINE
(aumento del sangrado
Evitar el uso concomitante/
contactar al médico del
paciente
Inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina (ECA)
(p. ej., enalapril, captopril);
betabloqueadores,
bloqueadores del receptor
de angiotensina (BRA)
Con AINE: disminuye la
respuesta antihipertensiva
(baja la presión arterial).
Un ciclo corto (5 días)
puede no aumentar la
presión arterial en grado
signicativo.
Esta interacción
farmacológica no ocurre
con el AAS en dosis
regular y baja
La interacción causa
disminución de la presión
arterial. Vigilar la presión
arterial. Prescribir un
analgésico alternativo,
como paracetamol o
narcótico, después de cinco
días o más de usar un AINE
Litio
El AINE inhibe la depuración
renal del litio
Disminuir la dosis del litio
Es mejor utilizar diunisal
Hipoglucemiantes orales
(ocurre con AAS)
AAS y AINE aumentan los
efectos hipoglucemiantes
Relevancia limitada
Furosemida
Disminución del efecto
diurético
Vigilar al paciente
Venlafaxina
Posible síndrome
serotoninérgico
Evitar el uso concomitante
Fenitoína
Disminución del
metabolismo hepático de la
fenitoína (aumento de las
concentraciones séricas)
No se requieren
precauciones especiales
AAS o AINE
Efecto sinérgico (aumento
del sangrado)
Contraindicado
Dosis baja de AAS +
ibuprofeno
El ibuprofeno puede inhibir
el efecto cardioprotector del
AAS en dosis baja
Evitar el uso concomitante
Alcohol
Aumenta la incidencia de
hepatotoxicidad
(hepatopatía)
Contraindicado en
alcohólicos; evitar uso
conjunto
Carbamazepina
Aumento del riesgo de
toxicidad por paracetamol
Evitar el uso concomitante,
uso de paracetamol
< 2 g/día
Warfarina
Aumento del efecto
anticoagulante
Evitar el uso concomitante.
Puede requerirse ajuste de
la dosis de warfarina
Contactar al médico
Fluoxetina, sertralina y
paroxetina
Estos inhibidores selectivos
de la recaptura de
serotonina (ISRS) son
inhibidores potentes de
CYP2D6 y pueden retrasar
el metabolismo de la
codeína, lo que induce una
respuesta analgésica menor
ya que la codeína y sus
derivados requieren un
metabolismo efectivo
No tomar juntos; puede ser
necesario un aumento en la
dosis de codeína o el uso
de un fármaco analgésico
diferente en pacientes que
requieren tratamiento con
inhibidores de CYP2D6
También pueden espaciarse
las dosis o prescribir el
compuesto progenitor
hidromorfona
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fármaco
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
119
Cuadro 5-6. Interacciones farmacológicas de los analgésicos (continuación)
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fármaco
Medicamento con
interacción
Efecto
Qué hacer
Otros depresores como
alcohol o fármacos
(p. ej., benzodiazepinas,
depresores del sistema
nervioso central)
Aumentan las propiedades
sedantes
No tomar juntos o limitar la
cantidad de alcohol
Amiodarona y quinidina
(medicamentos
antiarrítmicos)
Estos medicamentos son
inhibidores potentes de
CYP2D6. No hay alivio del
dolor, pero sí efectos
adversos
No tomar juntos; puede ser
necesario un aumento en la
dosis de codeína o el uso
de un fármaco analgésico
diferente en pacientes que
requieren tratamiento con
inhibidores de CYP2D6
También pueden espaciarse
las dosis o prescribir el
compuesto progenitor
hidromorfona
Haloperidol
Este antipsicótico típico es
un inhibidor potente de
CYP2D6
No tomar juntos; puede ser
necesario un aumento en la
dosis de codeína o el uso
de un fármaco analgésico
diferente en pacientes que
requieren tratamiento con
inhibidores de CYP2D6
También pueden espaciarse
las dosis o prescribir el
compuesto progenitor
hidromorfona
Indinavir (inhibidor de la VIH
proteasa para tratamiento
de VIH/sida)
Inhibidor potente de
CYP2D6
No tomar juntos; puede ser
necesario un aumento en la
dosis de codeína o el uso
de un fármaco analgésico
diferente en pacientes que
requieren tratamiento con
inhibidores de CYP2D6
También pueden espaciarse
las dosis o prescribir el
compuesto progenitor
hidromorfona
P. ¿Cuál es el mecanismo de interacción entre un AINE, como el ibuprofeno, y la warfarina?
R. Cuando se toman juntos un AINE y la warfarina, el primero disminuye la unión de la warfarina a las
proteínas plasmáticas, lo que produce un aumento del anticoagulante circulante o sus concentraciones.
P. ¿Hay una interacción farmacológica entre el ibuprofeno y los medicamentos antihipertensivos, como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y betabloqueadores?
R. Sí. Los AINE, como ibuprofeno y naproxeno, alteran la ecacia de ciertos medicamentos antihipertensivos, lo que incluyen diuréticos, inhibidores de la ECA y betabloqueadores, pero no de los
bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo). Los AINE
inhiben la síntesis de prostaglandinas en los riñones, con lo que bloquean el mecanismo de acción del
antihipertensivo. Se recomienda que los AINE sólo se utilicen a corto plazo (por no más de cinco días)
si se toma el fármaco antihipertensivo, pero están contraindicados en personas con insuciencia cardiaca congestiva o en individuos con concentraciones plasmáticas bajas de renina. En estos casos, es
mejor administrar paracetamol (Hass, 1999). Por otro lado, el AAS no modica la ecacia de los medicamentos antihipertensivos (Bautista & Vera, 2010).
120
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
P. Si un paciente toma ibuprofeno pero encuentra que no le resulta ecaz para reducir el dolor,
¿puede tomar otro AINE como naproxeno o paracetamol para aumentar la ecacia analgésica?
R. No. Añadir otro AINE o paracetamol puede aumentar la probabilidad de desarrollar daño renal
a largo plazo. El uso breve de esta combinación tiene menos probabilidad de causar daño renal. Se
recomienda evitar el uso de paracetamol u otros AINE durante un periodo de tres días de la administración de otros AINE (Haas, 1999; Henrich et al., 1996).
IV. Fármacos simpaticomiméticos e interacciones
farmacológicas en odontología
P. ¿Cuáles son los efectos de la epinefrina sobre los receptores simpáticos del cuerpo?
R. En teoría, la epinefrina se une a todos los receptores simpáticos (D1, D2, E1, E2) en el organismo. La epinefrina sistémica en concentraciones bajas tras las inyecciones anestésicas (2 o 3 cartuchos) en odontología es selectiva para receptores E, más que para receptores . Los receptores E2,
al activarse, inducen vasodilatación periférica en el músculo esquelético, lo que reduce la resistencia
periférica total y por tanto la presión arterial diastólica, que está regulada por la resistencia vascular
periférica. Al mismo tiempo, los receptores E1 (y E2) en el corazón se activan para aumentar el gasto
cardiaco y con ello la presión arterial sistólica; esto recibe también inuencia de la resistencia vascular
periférica, no obstante también recibe inuencia intensa del gasto cardiaco, el cual aumenta de
forma considerable por la epinefrina. Con el aumento de la presión arterial sistólica y la disminución
en la presión arterial diastólica, no hay un cambio real de la presión arterial media; estos dos cambios se anulan entre sí en cuanto a la presión arterial media. Un par de cartuchos (2 o 3) suele
causar una elevación ligera, o nula, de la presión arterial sistólica y un descenso discreto de la presión arterial diastólica.
Sin embargo, en dosis más elevadas (más de 3 o 4 cartuchos) los receptores 1 también se estimulan. Dado que hay más de ellos, el efecto neto es una vasoconstricción generalizada y aumento de
la resistencia periférica. Esto produce tanto elevación de la presión arterial sistólica como la diastólica,
y una reducción reeja potencial de la frecuencia cardiaca mediada por el nervio vago y la liberación
de acetilcolina en el nodo sinoauricular (Hersh & Giannakopoulos, 2010; Yagiela, 1999).
P. ¿Hay interacción entre la epinefrina y los betabloqueadores cardioselectivos, como el propranolol y el timolol?
R. Sí. Aunque rara, puede ocurrir. La interacción se debe al bloqueo no selectivo tanto de los
adrenorreceptores E1 como E2 que permite la unión de epinefrina a los receptores D1, lo que produce
vasoconstricción y una posible elevación de la presión arterial (hipertensión). Es importante evitar la
inyección intravascular del anestésico local (Hersh & Giannakopoulos, 2010).
P. ¿Cuál es el mecanismo de interacción entre la epinefrina en un anestésico local y un antidepresivo tricíclico?
R. La hipótesis de la depresión indica que hay una disminución de la cantidad de noradrenalina y
serotonina en el cerebro. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y la clorimipramina, actúan al inhibir la recaptura de noradrenalina en las sinapsis al bloquear la bomba de recaptura noradrenérgica, lo que permite que permanezca en la sinapsis neuronal una cantidad mayor de
noradrenalina. La epinefrina inyectada puede eliminarse de dos maneras: mediante metabolismo a
cargo de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) y por recaptura neuronal dependiente de la bomba de
recaptura noradrenérgica, la misma que captura la noradrenalina. Así, si la bomba no elimina la epinefrina de las sinapsis, ésta se acumula. La adición de epinefrina a un anestésico local puede en esencia
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P. ¿Cuáles son las interacciones farmacológicas frecuentes relevantes entre vasoconstrictores y
otros medicamentos que pueden ocurrir en la práctica dental?
R. En el cuadro 5-7 se listan las interacciones frecuentes entre los simpaticomiméticos (que contienen los anestésicos locales) y otros fármacos.
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
121
Cuadro 5-7. Interacciones de los simpaticomiméticos con otros fármacos
Fármaco
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Epinefrina (contenida en
anestésicos locales)
Fármaco con interacción
Efecto
Qué hacer
Betabloqueadores no
selectivos (E1, E2) como
propranolol, nadolol, timolol
y sotalol
Presión arterial y frecuencia
cardiaca elevadas debido a
que estos fármacos
bloquean ambos receptores
E, lo que permite que la
epinefrina se una a los
receptores D y genere
vasoconstricción cutánea y
en las membranas mucosas.
Debe tenerse precaución al
inyectarse, para evitar su
administración intravascular
Hay que registrar los signos
vitales del paciente antes de
la inyección y 5 min
después de ésta. Si no hay
cambios cardiovasculares,
puede administrarse un
anestésico local adicional
La epinefrina debe utilizarse
con precaución. Se debe
limitar la dosis usada a 0.04
mg (dos cartuchos de un
anestésico local con
adrenalina
1:100 000)
Betabloqueadores
selectivos (E1) como
atenolol, metoprolol,
acebutolol y betaxolol
No hay elevación de la
presión arterial debido a
que estos fármacos sólo se
unen a los receptores E1
No conllevan riesgos, en
particular en hipertensos
controlados
Antidepresivos tricíclicos
[p. ej., amitriptilina]
Hipertensión (promueve los
efectos simpaticomiméticos)
Tratar de forma similar al
paciente cardiaco; la dosis
máxima son dos cartuchos
de un anestésico local que
contenga epinefrina
1:100 000
Antipsicóticos típicos
fenotiazínicos
(bloqueadores del receptor
D), como haloperidol y
clorpromazina
Los antipsicóticos atípicos
“más recientes” (p. ej.,
risperidona, olanzapina,
quetiapina, aripiprazol y
ziprasidona)
Los antipsicóticos típicos
“más antiguos” bloquean los
receptores D1 y producen
hipotensión ortostática. La
epinefrina en dosis baja
causa estimulación E2,
que puede intensicar la
hipotensión. Esta
interacción es rara, pero si
se inyecta por accidente por
vía intravascular, existe la
posibilidad de que ocurra un
episodio de hipotensión.
Los antipsicóticos “atípicos”
más recientes tienen mucho
menor actividad de bloqueo
del receptor , y por ello
con su uso es menor la
incidencia de hipotensión
ortostática. Estos
antipsicóticos atípicos se
prescriben más hoy día,
puesto que tienen menos
efectos adversos por su
unión a receptores distintos
Cocaína
Aumento de la contractilidad
cardiaca que causa la
muerte
No aplicar epinefrina si el
paciente consumió cocaína
en las 24 h previas
Marihuana (Cannabis)
Prolonga en gran medida la
taquicardia en un paciente
intoxicado. Alcanza niveles
sanguíneos máximos en un
lapso de 10 min
Es mejor administrar un
anestésico local sin
vasoconstrictor si se
sospecha que el paciente
tuvo consumo reciente de
marihuana
122
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-7. Interacciones de los simpaticomiméticos con otros fármacos
Fármaco
Fármaco con interacción
Metanfetamina
Efecto
La metanfetamina es una
anfetamina agonista del
receptor adrenérgico. Su
acción dura de 8 a 12 h
Qué hacer
Evitar la epinefrina, pues
puede causar un infarto del
miocardio grave. Usar
anestésico local sin
vasoconstrictor
*Nota: estas son las interacciones farmacológicas graves más frecuentes (www.drugs.com).
causar arritmias cardiacas e hipertensión en pacientes que toman un antidepresivo tricíclico. La dosis
de epinefrina debe limitarse a la de dos cartuchos de 1:100 000 (Goulet et al., 1992).
P. ¿Existe interacción entre la epinefrina y otros antidepresivos, como los inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina (ISRS), como la sertralina o el escitalopram?
R. No. Lo anterior no es válido para ISRS como uoxetina, uvoxamina, citalopram, escitalopram,
paroxetina y sertralina, porque esos fármacos detienen el ujo de la serotonina de vuelta hacia las
neuronas al inhibir la bomba de recaptura de serotonina y no la bomba de recaptura noradrenérgica,
de modo que los ISRS no tienen efecto alguno sobre la epinefrina.
P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)?
R. No. En teoría, no hay restricciones para la administración de epinefrina en pacientes que toman
IMAO, como isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina y selegilina. Los IMAO no afectan la bomba de
recaptura noradrenérgica.
P. ¿Puede administrarse la epinefrina de forma segura a pacientes que toman antipsicóticos?
R. Primero, hay dos tipos de antipsicóticos indicados para el tratamiento de la esquizofrenia: los
antipsicóticos típicos “más antiguos” y los antipsicóticos atípicos “más recientes”. Los antipsicóticos
típicos incluyen a fenotiazinas como la clorpromazina y a otros fármacos neurolépticos como el haloperidol y la triuoperazina, que controlan los síntomas agudos, pero no la respuesta emocional.
Los antipsicóticos típicos “más antiguos”, como haloperidol, tienen gran anidad por los receptores 1, lo que tiene como efecto adverso la hipotensión ortostática. En teoría, la epinefrina estimula
a los receptores E2, e induce tanto vasodilatación como hipotensión. Es un fenómeno raro. Los antipsicóticos atípicos “más recientes” incluyen a:
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Aripiprazol
Ziprasidona
Lurasidona
Desde su introducción en 1990, algunos atípicos tienen una acción de bloqueo sobre los receptores D1
y D2 mucho menor, por lo que se relacionan con una incidencia menor de hipotensión ortostática; actúan
sobre todo al bloquear los receptores de serotonina 5-HT y los receptores de dopamina. No hay dos antipsicóticos atípicos que tengan la misma anidad por los receptores. Por ejemplo, la risperidona tiene una
unión mucho menor a los receptores que la olanzapina y la quetiapina (Goulet et al., 1992; Yagiela, 1999).
Existen varios efectos adversos debido a que los antipsicóticos típicos y los atípicos se unen a
receptores distintos. Algunos de estos efectos se ilustran en el cuadro 5-8.
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P. ¿Ocurre alguna interacción con la lidocaína?
R. Sí. La lidocaína está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a anestésicos
locales amídicos, con bloqueo cardiaco SA, AV o intraventricular de alto grado (si no hay marcapasos)
o síndrome de Stokes-Adams. Su relación con el síndrome de Wolff-Parkinson-White es controversial.
Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas
123
Cuadro 5-8. Efectos adversos
•
Bloqueo del receptor adrenérgico : hipotensión ortostática, taquicardia reeja (respuesta del organismo a una
disminución de la presión arterial con aumento de la frecuencia cardiaca, con el objetivo de elevar la presión arterial) y
disfunción sexual
•
•
•
•
Bloqueo del receptor muscarínico: xerostomía, confusión
Bloqueo del receptor histamínico: sedación o somnolencia, aumento de peso
Bloqueo del receptor de serotonina: aumento de peso
Bloqueo dopamínico: efectos secundarios extrapiramidales
La epinefrina genera un efecto hipotensor paradójico en personas que reciben antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos típicos pueden inhibir o revertir el efecto vasopresor (vasoconstrictor) de la
epinefrina. Muchos de estos fármacos, lo que incluye a los antipsicóticos atípicos, tienen actividad de
bloqueo D1 adrenérgico y producen hipotensión como efecto adverso. La administración de epinefrina en personas que reciben tratamiento neuroléptico puede causar una reducción paradójica más
intensa de la presión arterial, dado que la estimulación beta (debida a la epinefrina en dosis baja)
puede agravar la hipotensión en el marco del bloqueo D. Puede haber menos interacción entre los
antipsicóticos atípicos debido a que algunos causan menos bloqueo del receptor D, ya que tienen
menos anidad a él (p. ej., risperidona tiene menos anidad que clozapina, quetiapina y olanzapina).
Sin embargo, es mejor evitar o utilizar una dosis baja de epinefrina en estos pacientes (http://www.
drugs.com/drug-interactions/epinephrine-withphenergan-989-0-1949-1259.html).
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P. ¿Hay alguna interacción entre la epinefrina y los fármacos que se usan en el trastorno por
décit de atención/hiperactividad (TDAH)?
R. Aun cuando algunos fármacos como la atomoxetina inhiben la bomba de recaptura noradrenérgica de forma similar a los antidepresivos tricíclicos, no se han informado efectos adversos con la
administración de epinefrina inyectada. Otros fármacos utilizados para el TDAH son la anfetamina o
estimulantes similares a ella, lo que pudiera aumentar el riesgo de reacciones cardiovasculares en niños y adultos con enfermedad cardiovascular existente. Se recomienda vigilar la presión arterial y la
frecuencia cardiaca en estos casos, y limitar el uso de la epinefrina a entre 0.4 y 0.54 mg (Hersh &
Moore, 2008).
P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes con alergia verdadera a sultos?
R. Sí. Si un paciente tiene una alergia verdadera a sultos, debe utilizarse otro anestésico local
que no contenga epinefrina.
V. Interacciones de fármacos ansiolíticos en odontología
P. ¿Qué interacciones relevantes entre fármacos ansiolíticos (benzodiazepinas) y otros fármacos
o alimentos pueden encontrarse en la práctica odontológica?
R. En el cuadro 5-9 se mencionan las interacciones frecuentes entre fármacos ansiolíticos y de
tipo alimentario.
P. ¿Altera el jugo de toronja el metabolismo farmacológico?
R. Sí. Los compuestos de furanocumarina que contiene la toronja intereren con las isoenzimas
del citocromo P450 intestinal al inhibir a CYP3A4. Cualquier fármaco metabolizado por CYP3A4 tiene
una degradación menor si se toma con jugo de toronja, lo que puede generar una concentración
mayor del fármaco en el plasma (toxicidad). El jugo de toronja también es un inhibidor de la glucoproteína P. El manejo de estas interacciones farmacológicas es ante todo evitar el consumo de toronja mientras se toma el medicamento. Algunos fármacos odontológicos que pueden verse afectados
por el jugo de toronja incluyen: hidrocodona, oxicodona, carbamazepina y benzodiazepinas (diazepam, triazolam, midazolam, alprazolam) (Stump et al., 2006).
124
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 5)
Cuadro 5-9. Interacciones entre ansiolíticos (benzodiazepinas) y otros fármacos
Fármaco
Benzodiazepinas Diazepam
Alprazolam Midazolam
Triazolam
Fármaco o sustancia
con interacción
Efecto
Qué hacer
Jugo de toronja
Inhibe a la isoenzima
CYP3A4, lo que disminuye
el metabolismo de estos
fármacos y aumenta así sus
concentraciones
sanguíneas
Por la duración del efecto
del jugo de toronja –no
consumirlo con estos
medicamentos
Cimetidina
Inhibe la eliminación del
diazepam. Aumenta la
depresión del sistema
nervioso central (SNC)
Poca importancia clínica
Opioides (codeína,
hidrocodona)
Aumenta la depresión del
SNC
Evitar uso conjunto
Claritromicina
Aumenta las
concentraciones de las
benzodiazepinas; aumenta
la sedación
Contraindicada; usar
fármacos alternativos
Inhibidores de la VIH
proteasa
Aumentan las
concentraciones de las
benzodiazepinas
Contraindicados
VIH efavirenz/emtricitabina/
tenofovir
Aumentan las
concentraciones de las
benzodiazepinas
Contraindicados
Isoniazida
Aumenta las
concentraciones de las
benzodiazepinas
Contraindicada
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6
Teoría basada
en la evidencia
para la prescripción
de medicamentos
I. Consideraciones generales
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P. ¿Es apropiado prescribir antibióticos contra infecciones posoperatorias en cirugía de implantes/periodontal y oral/maxilofacial?
R. Sí y no. Se ha informado que los antibióticos preoperatorios y una buena técnica quirúrgica
disminuyen las infecciones posoperatorias hasta 1%. Entre más prolongado sea el procedimiento
quirúrgico, mayor será la incidencia de infección posoperatoria. Una sola dosis de antibiótico proláctico es suciente y la administración de antibióticos después de la cirugía no está indicada a
menos que se realice una operación amplia con manipulación de los tejidos blandos, caso en que se
recomienda continuar los antibióticos por tres días tras la intervención. La decisión de prescribir
antibióticos posoperatorios depende de las características de paciente (p. ej., individuo diabético).
Así, debe valorarse la situación clínica antes de prescribir cualquier antibiótico. Usar un colutorio
antimicrobiano como el gluconato de clorhexidina también puede estar indicado antes y después de
la cirugía (Resnik & Misch, 2008).
P. Para la prolaxis antibiótica, ¿cuántas horas o días antes del procedimiento dental debe
administrarse el antibiótico sistémico?
R. Para tener el efecto máximo, el antibiótico debe encontrarse en los tejidos cuando ocurra la
contaminación bacteriana, no después. Para que esto ocurra, es necesario administrarlo alrededor
de 1 o 2 h antes de la intervención para obtener concentraciones plasmáticas de 3 o 4 veces la concentración inhibitoria mínima (CIM), necesaria para eliminar las bacterias (Peterson, 1990). El antibiótico no necesita y no debe administrarse el día previo o varios días antes de la intervención (Classen
et al., 1992).
P. ¿Cuál es la dosis proláctica habitual de antibiótico que debe prescribirse antes de la intervención?
P. Según Peterson (1990), para obtener concentraciones elevadas en plasma que generen una
respuesta terapéutica máxima, la dosis suele ser del doble de la dosis regular; es el equivalente a
administrar una dosis de carga. Por ejemplo, si la dosis habitual de penicilina VK es de 500 mg, debe
recetarse 1 g; algunos dentistas prescriben la dosis que recomienda la American Heart Association
para la prolaxis contra la bacteremia, que es de 2 g, 1 h antes de la intervención dental.
P. ¿Debe generar inquietud el desarrollo potencial de resistencia bacteriana al prescribir antibióticos prolácticos a corto plazo antes de una intervención quirúrgica?
R. No. El crecimiento selectivo de bacterias resistentes sólo comienza cuando los microorganismos susceptibles del hospedero se eliminan, lo que ocurre unos tres días después de iniciar los an-
127
128
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
tibióticos. Así, el uso de estos fármacos una sola vez o un solo día no promueve el desarrollo de
bacterias resistentes (Peterson, 1990).
P. ¿Debe el antibiótico seleccionado ser ecaz ante todo contra bacterias aerobias o anaerobias?
R. Dado que el ambiente bucal suele tener una proporción 2:1 entre bacterias anaerobias y aerobias, es mejor elegir un antibiótico ecaz contra ambos patógenos (Resnik & Misch, 2008). En el resto
del capítulo se hacen recomendaciones para la prescripción de antibióticos para infecciones bacterianas especícas.
A continuación se presenta una revisión de las clasicaciones bacterianas:
Cocos facultativos grampositivos: Streptococcus (S. sanguis, S. mitis, S. salivarius), Staphylococcus aureus
Bacilos facultativos grampositivos: Actinomyces (incluidos A. viscosus , A. naeslundii)
Bacilos facultativos gramnegativos: Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (antes Actinobacillus actinomycetemcomitans).
Cocos anaerobios obligados grampositivos: Peptostreptococcus spp.
Bacilos anaerobios obligados grampositivos: Eubacterium spp.
Bacilos anaerobios obligados gramnegativos: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Tannerella forsynthia (antes Bacteroides forsythus), Fusobacterium nucleatum.
Espiroquetas anaerobias gramnegativas: Treponema spp.
Aerobios obligados: Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa.
P. ¿Es mejor prescribir un antibiótico solo o en combinación?
R. Dependiendo de los resultados de las pruebas antimicrobianas y de sensibilidad, el tratamiento con antibióticos combinados puede ser necesario en las infecciones mixtas. Puede resultar más
ventajoso usar una combinación de medicamentos debido a que el uso simultáneo de dos fármacos
de la misma categoría (p. ej., dos antibióticos bactericidas) puede tener sinergia antibacteriana, lo que
permite la disminución de la dosis o un tratamiento más breve. Por ejemplo, la amoxicilina y el metronidazol son ecaces contra Aa, en tanto que cualquiera de los dos por separado resulta inecaz (Jorgensen & Slots, 2000). Los fármacos en combinación también pueden ayudar a reducir el surgimiento
de cepas bacterianas resistentes. Una desventaja de usar varios antibióticos es la incidencia más alta
de efectos adversos y las posibles interacciones entre fármacos. Por ejemplo, no se recomienda prescribir un antibiótico bacteriostático, como tetraciclina, con un fármaco bacteriostático, como amoxicilina, debido a que el antibiótico bactericida necesita que las bacterias que encuentren en multiplicación
activa para poder destruirlas.
P. ¿Es apropiado iniciar el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro?
R. Al prescribir un antibiótico es necesario ponderar el riesgo frente al benecio. Los antibióticos
de amplio espectro aumentan la incidencia de sobreinfecciones por Candida sp, bacilos entéricos,
Pseudomonas y estalococos, y promueven el surgimiento de cepas bacterianas resistentes.
P. ¿Deben los antibióticos prolácticos ser bactericidas o bacteriostáticos?
R. Bactericidas. Los antibióticos deben eliminar las bacterias más que inhibir su multiplicación y
reproducción.
P. ¿Cuál es el efecto de inóculo?
R. Incluso si se prescribe la dosis recomendada del fármaco y se alcanza la concentración máxima
que genera un efecto terapéutico, esto puede ser insuciente debido a la gran cantidad de bacterias
presentes en las bolsas periodontales no tratadas. Así, la concentración farmacológica en sangre que se
requiere en estos casos puede en realidad ser superior a la CIM estándar para ese antibiótico especíco.
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P. ¿Qué puede suceder si se utilizan antibióticos en forma indiscriminada?
R. El uso irracional de antibióticos sistémicos puede inuir sobre el surgimiento de cepas bacterianas resistentes, las cuales se vuelven difíciles de erradicar con antibióticos. Sin embargo, como se
mencionó en la pregunta anterior, lo más probable es que no ocurra desarrollo de cepas resistentes
después de un día de utilizar antibióticos. También pueden presentarse alergias a los medicamentos.
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
129
II. Prescripción para enfermedades periodontales inamatorias
y procedimientos quirúrgicos periodontales
P. ¿Juegan los antibióticos algún papel en el manejo de la enfermedad periodontal y el tratamiento periodontal?
R. Sí. En algunos casos se ha mostrado que los antibióticos son útiles como coadyuvantes en el
manejo de las enfermedades periodontales, y el uso selectivo de antibióticos ayuda a evitar prescripciones inapropiadas.
P. Si están indicados los antibióticos sistémicos en el manejo coadyuvante de ciertas enfermedades periodontales, ¿en qué momento del tratamiento deben iniciarse?
R. Los antibióticos nunca deben utilizarse sin acompañarse de desbridación mecánica (raspado y
alisado radicular), cirugía periodontal o ambos. En ocasiones pueden prescribirse antibióticos después
del tratamiento inicial (raspado y alisado radicular) y la realización de pruebas microbiológicas.
P. ¿Por qué es necesario prescribir antibióticos a la par del raspado y el alisado radiculares?
R. La desbridación mecánica es necesaria para destruir la bioplaca bacteriana (colonias). Esto facilita la penetración del antibiótico a la célula bacteriana.
a. Gingivitis
P. ¿Cuáles son las principales bacterias que se encuentran en la gingivitis crónica?
R. Las bacterias predominantes en la gingivitis crónica incluyen Actinomyces spp, Capnocytophaga spp, Fusocbacterium spp y Streptococcus spp (S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. gordonii, S. intermedius)
(Teles et al., 2007).
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P. ¿Se utiliza el tratamiento con antibióticos en la gingivitis crónica?
R. Aunque la gingivitis crónica es una infección bacteriana, en la actualidad no hay datos que
apoyen el uso de antibióticos sistémicos debido a que la infección se localiza en la unidad gingival y
es posible que sea supercial, lo cual puede tratarse con facilidad y revertirse mediante desbridación
(raspado) e higiene bucal adecuada.
P. ¿Hay algún fundamento para utilizar fármacos antimicrobianos para el tratamiento de la
gingivitis crónica?
R. No existe fundamento alguno para usar antibióticos sistémicos en el tratamiento de la gingivitis crónica. Los antimicrobianos tópicos, como el gluconato de clorhexidina, pueden utilizarse como
coadyuvantes al raspado y el alisado radicular, para ayudar a controlar la inamación gingival, pero
nunca deben administrarse sin desbridación mecánica.
P. ¿Hay alguna contraindicación para utilizar antibióticos sistémicos en la gingivitis crónica?
R. Sí. No hay publicaciones que apoyen el uso de antibióticos. El uso indiscriminado de antibióticos produce efectos adversos, lo que incluye resistencia bacteriana y reacciones adversas innecesarias.
b. Periodontitis crónica
P. ¿Qué bacterias se encuentran en la periodontitis crónica?
R. Las bacterias que predominan en la periodontitis crónica (PC), antes conocida como periodontitis del adulto, incluyen a todas aquéllas implicadas en la gingivitis y a anaerobios obligados, como
Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedii, y anaerobios facultativos, como Fusobacterium spp,
Eikenella corrodens, Tannerella forsythia (antes Bacteroides forsythus), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes conocida como Actinobacillus actinomycetemcomitans), Actinomyces naeslundii,
Peptostreptococcus spp, A. viscosus, Veillonella spp y Treponema denticola.
130
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
P. ¿Se utilizan antibióticos sistémicos para el tratamiento de la periodontitis crónica?
R. El uso de antibióticos sistémicos en la periodontitis crónica “típica“ es controvesial. Algunos
estudios muestran que la adición de antibióticos a la desbridación mecánica puede reducir la necesidad de un tratamiento más amplio, lo que incluye a la cirugía. En la década de 1980, Loesche mostró
el benecio de agregar antibióticos como coadyuvantes (o después de desbridación subgingival) al
tratamiento periodontal convencional para lograr la “reducción de la necesidad de cirugía periodontal“ en pacientes con periodontitis crónica. En realidad, estos pacientes, aunque se diagnosticaron con
periodontitis crónica, pudieron haber padecido periodontitis refractaria. En los estudios de Loesche,
la necesidad de cirugía o de extracción se determinó entre 4 y 6 semanas después del tratamiento
inicial, que consistió en raspado y alisado radicular y administración de 250 mg de metronidazol tres
veces al día durante 7 días. Los resultados mostraron una reducción del número de piezas dentales
que requirieron cirugía, de la profundidad de sondeo de las bolsas y de las bacterias subgingivales
(Bacteroides y espiroquetas), así como una mejor inserción aparente de la unión periodontal (Loesche
et al., 1984, 1991, 1992, 1996). El metronidazol sólo es ecaz contra anaerobios obligados y carece de
actividad contra Aa, E. corrodens y Capnocytophaga.
Otros estudios en que se administraron amoxicilina y metronidazol como adyuvantes a la desbridación mecánica dieron como resultado una mejoría en los parámetros clínicos y un porcentaje elevado de eliminación de Aa y P. gingivalis en las periodontitis crónica severa y refractaria (van Winkelhoff
et al., 1992).
Sefton et al., (1996), informaron que la azitromicina (500 mg una vez al día) redujo el número de
espiroquetas de manera constante en pacientes con periodontitis crónica a lo largo de 22 semanas
de estudio, pero sólo disminuyó los anaerobios pigmentados a las 3 y 6 semanas. Se requieren estudios
adicionales a largo plazo que incluyan un número mayor de pacientes.
Por otro lado, hay trabajos clínicos en los que se concluye que el resultado del tratamiento no se
benecia con el uso de antibióticos como coadyuvantes al raspado y el alisado radicular y a la cirugía
de eliminación de las bolsas periodontales (Slots & Rams, 1990). Los primeros estudios clínicos periodontales con tetraciclina se realizaron en pacientes con periodontitis crónica y no encontraron diferencias estadísticas signicativas en la reducción de la profundidad de sondeo, aunque sí una mejoría
ligera de los grados de adhesión (Listgarten et al., 1978). A la fecha, los antibióticos sistémicos no
están indicados en la periodontitis crónica.
P. ¿Tiene alguna desventaja la prescripción de antibióticos sistémicos en la periodontitis crónica?
R. Sí. No reconocer que el paciente padece periodontitis crónica puede llevar al uso indiscriminado de antibióticos, que pueden aumentar la incidencia de resistencia bacteriana y de efectos adversos.
Debe determinarse si el paciente con periodontitis crónica en realidad tiene periodontitis refractaria
al tratamiento, caso en que están indicados los antibióticos. En los casos con periodontitis crónica
“típica“, los antibióticos sistémicos ofrecen ventaja escasa o nula cuando se utilizan como coadyuvantes al tratamiento periodontal convencional.
P. ¿Qué es la doxiciclina de 20 mg?
R. La doxiciclina de 20 mg es una presentación con dosis subantimicrobiana y está indicada para
el manejo de la periodontitis crónica generalizada. Está disponible el producto genérico, como hiclato
de doxiciclina de 20 mg. Las dosis habituales de este antibiótico son de 100 a 200 mg, pero en dosis
de 20 mg la doxiciclina ejerce actividad anticolagenasa más que antibacteriana. La doxiciclina de 20
mg inhibe la síntesis y la secreción de la colagenasa, una enzima que degrada la colágena, la cual in-
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P. ¿Hay bacterias que invaden los tejidos gingivales (epitelio de unión y tejido conjuntivo gingival)?
R. Algunas bacterias a la larga invaden los tejidos gingivales inamados y no permanecen tan solo
en la bolsa periodontal. Se encontró que la prevalencia de P. gingivalis y T. forsythia no tiene diferencia
signicativa en pacientes con periodontitis crónica y agresiva, ni en la placa ni en los tejidos. La prevalencia de Aa en el tejido gingival fue más elevada en el grupo con periodontitis agresiva localizada
(63%) que en el grupo con periodontitis crónica (16%) y en el de periodontitis agresiva generalizada (38%). El Aa con serotipo c se detectó en 50% de las muestras tisulares de la periodontitis agresiva
localizada (Thiha et al., 2007).
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
131
tegra el periodonto (hueso, tejido conjuntivo). Esta propiedad anticolagenasa no depende de las acciones antibacterianas del fármaco. La doxiciclina de 20 mg está indicada para la periodontitis crónica
generalizada, en particular en los casos en que el raspado y el alisado radiculares no detienen la
progresión de la pérdida de la adhesión.
P. En clínica, ¿cuáles son los resultados de la prescripción de hiclato de doxiciclina de 20 mg?
R. Se consigue la adhesión clínica o periodontal y disminuye la profundidad del sondeo.
P. ¿Qué signica ganancia de inserción clínica?
R. Después del tratamiento periodontal (p. ej., raspado y alisado radicular) disminuye la profundidad de sondeo como resultado de la recesión gingival, con o sin eliminación del inltrado inamatorio en el tejido conjuntivo gingival con reformación de las bras de colágeno. La cicatrización tras el
tratamiento periodontal convencional suele ocurrir por medio de un epitelio de unión largo.
P. ¿Aplican las mismas contraindicaciones y precauciones de la doxiciclina para el uso de doxiciclina de 20 mg?
R. Sí. La doxiciclina de 20 mg no debe usarse en mujeres embarazadas o que amamantan. Debe
asesorarse a las pacientes que toman anticonceptivos orales. Existe la posibilidad de desarrollo de
cepas bacterianas resistentes.
P. ¿Cuál es la dosicación recomendada del hiclato de doxiciclina de 20 mg?
R. Se toma dos veces al día (cada 12 h) como coadyuvante al raspado y el alisado radiculares,
hasta por nueve meses.
P. ¿Cuáles son las indicaciones especícas sobre cómo tomar el fármaco?
R. Tomar con el estómago vacío por lo menos 1 h antes o 2 h después de los alimentos. No administrar al mismo tiempo que antiácidos, hierro, zinc o multivitamínicos (2 h antes o 2 h después).
Deglutirla con un vaso lleno de agua para evitar la irritación esofágica. Pueden tomarse productos
lácteos con la doxiciclina.
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P. ¿Qué debe hacerse si se omite una dosis?
R. Si se descubre que no se tomó una dosis en un horario próximo a la siguiente, hay que pasar
por alto la que no se tomó y proceder con el esquema de dosicación regular. No deben tomarse dos
dosis a la vez para reponer la que no se tomó.
c. Enfermedades periodontales ulcerativas
P. ¿Qué son las enfermedades periodontales ulcerativas?
R. Las enfermedades periodontales ulcerativas (EPU), que incluyen a la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) y la periodontitis ulcerativa necrosante (PUN), son infecciones bacterianas causadas de
forma especíca por Treponema spp, Fusobacterium nucleatum, y Prevotella intermedia.
P. ¿la gingivitis ulcerativa tiene un aspecto clínico distinto a la gingivitis?
R. La GUN diere de otras enfermedades periodontales. Deben cubrirse tres criterios para el diagnóstico de GUN: necrosis gingival interdental o papilas ulceradas “perforadas“, sangrado gingival y dolor
(Rowland, 1999). Suele haber sangrado espontáneo que ocurre al contacto o durante las comidas.
P. Desde el punto de vista clínico, ¿cuál es el aspecto de la GUN?
R. La GUN se caracteriza por lesiones ulceradas pequeñas de color gris que inician en la punta de
las papilas interdentales y se extienden hasta el margen gingival para formar lesiones perforadas o en
cráter. Puede haber una seudomembrana grisácea-blanca que cubre el área afectada.
P. ¿Hay ebre y mal olor en la GUN?
R. La ebre y un olor bucal fétido son hallazgos inconstantes, que no siempre están presentes.
132
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
P. ¿Por qué el nombre de la enfermedad se modicó de gingivitis necrosante ulcerativa aguda
a GUN?
R. Armitage (1999) documentó que la palabra “aguda“ es un término clínico descriptivo, por lo
que no debe usarse como una clasicación diagnóstica (Rowland, 1999).
P. ¿Cuáles son algunas características de la periodontitis ulcerativa necrosante?
R. La PUN tiene las mismas características que la GUN, excepto que hay una pérdida clínica de la
inserción y el hueso alveolar.
P. ¿Se presentan enfermedades periodontales necrosantes en pacientes inmunocomprometidos?
R. Sí. La GUN y la PUN pueden ser las primeras manifestaciones de la infección por el virus de la
inmunodeciencia adquirida (VIH). Aunque no se limita a la infección por VIH, la PUN a menudo se
encuentra en pacientes que tienen desnutrición grave e inmunosupresión. En los pacientes con VIH y
gingivitis, el borde libre de la encía a menudo se observa como una banda roja bien denida con un
ancho aproximado de 2 a 3 mm, lo que se denomina eritema gingival lineal.
P. ¿Cuál es el tratamiento para la PUN?
R. Hay consenso respecto de la necesidad de incluir antibióticos para tratar las enfermedades
periodontales ulcerativas. Sin embargo, se sugieren muchos esquemas distintos, que incluyen metronidazol, tetraciclina y penicilina (Rowland, 1999).
d. Periodontitis refractaria y recurrente
P. ¿Están indicados los antibióticos sistémicos en los pacientes refractarios?
R. Sí. El tratamiento antibiótico suele reservarse para pacientes que tienen destrucción periodontal persistente incluso después de una desbridación mecánica y una higiene bucal eciente para
ayudar a reducir la carga bacteriana y promover la salud periodontal; son casos que no responden al
tratamiento convencional (American Academy of Periodontology, 2004). Son necesarias las pruebas de
sensibilidad antibiótica para determinar la ecacia de los antibióticos contra los patógenos periodontales (sin embargo, esto resulta controversial debido a la variabilidad en los resultados de laboratorio).
P. ¿Dónde se ubican los laboratorios de pruebas microbiológicas orales en Estados Unidos?
R. El Laboratorio de servicio de pruebas microbiológicas orales (OMTS, por sus siglas en inglés)
en la Universidad de Temple; Maurice H. Kornberg School of Dentistry (Dr. Rams) en Filadela, el laboratorio de pruebas microbiológicas orales en la Universidad del Sur de California (Dr. Slots) y el laboratorio de microbiología oral (OML, por sus siglas en inglés) en la Universidad de Carolina del
Norte-Chapel Hill en Carolina del Norte.
P. ¿Qué es una sonda de DNA?
R. Las sondas de DNA detectan especies especícas y determinan la susceptibilidad antibiótica.
Las pruebas moleculares de DNA utilizan la saliva para identicar y cuanticar tipos especícos de
bacterias en las enfermedades periodontales. Oral DNA Labs (una compañía de Quest Diagnostics;
www.OralDNAtraining.com) se dedica a realizar pruebas de DNA en saliva.
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P. ¿Qué es la periodontitis refractaria?
R. La periodontitis refractaria se descartó como término diagnóstico independiente a partir de la
última clasicación periodontal de 1999 (American Academy of Periodontology, 2000). Por tanto, la
periodontitis refractaria no es solo un término diagnóstico y puede ocurrir en todas las categorías de
enfermedad periodontal. Se reere a las enfermedades periodontales destructivas (p. ej., periodontitis
crónica) en cualquier paciente que tiene pérdida adicional de la inserción en uno o más sitios, a pesar
de todos los esfuerzos y la vigilancia cuidadosa para detener la progresión de la enfermedad. Los
pacientes con enfermedad refractaria por lo general no responden al tratamiento inicial (American
Academy of Periodontology, 2000).
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
133
P. ¿Cuál es la diferencia entre la periodontitis recurrente y la periodontitis refractaria?
R. Los pacientes con periodontitis recurrente siguen teniendo signos de periodontitis debido a un
mal cumplimiento con la higiene bucal y por no acudir con regularidad al odontólogo para el mantenimiento periodontal. Los pacientes con periodontitis refractaria reciben atención periodontal con
regularidad y mantienen una higiene oral adecuada, pero siguen presentando degradación del tejido
periodontal. Lo más probable es que la etiología de la periodontitis refractaria se vincule con los patógenos periodontales y la respuesta inmunológica del hospedero contra los mismos.
P. ¿Están indicados los antibióticos sistémicos en la periodontitis recurrente?
R. No. El manejo del paciente con periodontitis recurrente consiste en trabajar con la persona que
no lleva una buena higiene oral y carece de motivación. Asimismo, es importante vigilar la frecuencia
de las consultas para mantenimiento periodontal. El uso de un colutorio con clorhexidina como adyuvante al cepillado dental y del hilo dental puede ayudar a reducir la biopelícula oral en la lengua, los
pilares amigdalinos y las encías, así como en la saliva, donde residen las bacterias. Después de completar el tratamiento inicial y si el paciente sigue presentando áreas localizadas 5 mm con sangrado
al sondeo, puede optarse por la aplicación localizada y controlada de Arestin, Atridox o PerioChip
(Low, 2006).
P. ¿Cuáles son algunos antibióticos recomendados para la periodontitis refractaria?
R. La elección del antibiótico depende de los patógenos presentes, que se identican por medio
de pruebas de DNA. El tratamiento con antibióticos se utiliza para disminuir la carga bacteriana, al
utilizarse combinarse con el raspado y el alisado radiculares.
Pueden prescribirse antibióticos para la periodontitis refractaria como coadyuvantes al raspado y
alisado radiculares y a la cirugía periodontal, y se incluyen en el cuadro 6-1.
e. Periodontitis agresiva
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P. ¿Qué es la periodontitis agresiva?
R. La denominación antigua de la periodontitis agresiva era periodontitis juvenil. Hay una predisposición genética a la periodontitis agresiva y se modica con ciertos factores de riesgo, como el tabaquismo y la diabetes. En la periodontitis agresiva localizada <30% de los sitios están afectados, pero
si son >30%, entonces se trata de periodontitis agresiva generalizada.
P. ¿Deben prescribirse antibióticos sistémicos en pacientes con periodontitis agresiva?
R. Está aceptado el uso de antibióticos sistémicos en la periodontitis agresiva en la que existen
concentraciones altas de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa). El uso de antibióticos sistémicos en las infecciones periodontales se basa sólo en el hecho de que ciertas bacterias en realidad invaden las células epiteliales de las encías en vez de sólo permanecer en el “área de la bolsa“ (Revert et
al., 1990; Saglie et al., 1982). Estas bacterias, que incluyen a P. gingivalis, Aa y espiroquetas, invaden las
encías y escapan al raspado y el alisado radiculares; por tanto, deben usarse antibióticos sistémicos.
Porphyromonas gingivalis también tiene capacidad de invadir los broblastos gingivales humanos.
Numerosos trabajos apoyan el uso conjunto de antibióticos sistémicos en el tratamiento de la perio-
Cuadro 6-1. Antibióticos que pueden prescribirse en la periodontitis refractaria
•
•
•
Clindamicina (gramnegativos), 150 mg c/6 h por 10 días (Walker et al., 1993; Gordon et al., 1990). El tratamiento con
clindamicina promueve la inserción gingival y la reducción de la profundidad de las bolsas (la clindamicina está disponible
en cápsulas de 150 mg)
Metronidazol + amoxicilina (anaerobios obligados/facultativos gramnegativos): 500 mg amoxicilina + 250 mg metronidazol:
al inicio tomar 2 tabletas de cada uno, después una tableta c/8 h por 7 días (van Winkelhoff et al., 1992)
Metronidazol (anaerobios obligados gramnegativos): 250 a 500 mg c/8 h por 10 días (Loesche et al., 1996; Saxén &
Asikainen, 1993; Winkel et al., 2001)
134
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
dontitis agresiva generalizada y localizada como consecuencia de la invasión de los tejidos periodontales por estas bacterias, que no pueden erradicarse sólo con el raspado y el alisado radiculares o la
cirugía.
P. ¿Qué antibióticos sistémicos se recomiendan para el manejo de la periodontitis agresiva?
R. Dado que existen muchas combinaciones diferentes de patógenos periodontales en la periodontitis, pueden requerirse por lo menos 10 antibióticos distintos para atacar de forma especíca a
los diversos complejos patógenos (Beikler et al., 2004). Los antibióticos que se administran de inmediato tras el raspado y el alisado radiculares pueden ofrecer mayor reducción de la profundidad de
sondeo y promover la inserción, con una curación superior hasta por seis meses (Doan et al., 2007;
Söder et al., 1989). No hay controversia en cuanto al uso de antibióticos sistémicos como tratamiento
adyuvante de la periodontitis agresiva. Sin embargo, pueden surgir ciertas interrogantes en torno a la
elección del antibiótico. Haffajee et al. (2003) informaron una mejoría importante del grado de inserción periodontal con tetraciclina y metronidazol, y una signicancia estadística limítrofe para la combinación de amoxicilina y metronidazol.
P. ¿Pueden Arestin o Atridox aplicarse en la bolsa periodontal en pacientes con periodontitis
agresiva?
R. No. Los antibióticos para aplicación tópica ejercen poco o ningún efecto sobre Aa y no tienen
penetración profunda en los tejidos gingivales.
P. ¿Cuáles son algunas dosis sugeridas para los antibióticos usados en periodontitis agresiva?
R. Algunos antibióticos sistémicos sugeridos como adyuvantes al raspado y el alisado radiculares
o la cirugía en periodontitis agresiva se presentan en el cuadro 6-2 (las recomendaciones son de
Walker & Karpinia, 2002).
P. ¿Puede prescribirse metronidazol solo?
R. El metronidazol sólo es ecaz contra anaerobios obligados o estrictos, de modo que debe
prescribirse junto con penicilina para tener una mejor cobertura antimicrobiana.
f. Tratamiento periodontal
P. ¿Se requieren antibióticos sistémicos después de cirugía periodontal de reducción de bolsas?
R. Los fundamentos principales para el uso antibióticos sistémicos durante el tratamiento quirúrgico se basan en el hecho que puede haber un riesgo más alto de complicaciones, lo que incluye
dolor, infección y retraso de la cicatrización de la herida (Arab et al., 2006; Powell et al., 2005). Además,
la carga bacteriana del hospedero puede reducirse con el uso de antibióticos sistémicos (van Winkelhoff, 2005). Sin embargo, la prevención de infecciones después de cirugía periodontal mediante el uso
sistemático de antibióticos parece basarse de forma primaria en hechos empíricos, es controversial y
por lo general no se recomienda.
Cuadro 6-2. Dosis sugeridas de antibióticos en la periodontitis agresiva
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Penicilina VK (250 a 500 mg c/6 h) + metronidazol (250 a 500 mg c/8 h) por 8 a 10 días. (Yek et al., 2010; Walker &
Karpinia, 2002)
Hiclato de doxiciclina solo: 100 mg c/12 h el día 1, seguidos de 100 mg c/24 h por 10 a 14 días (Saxén et al., 1990)
Azitromicina (puede penetrar tanto en los tejidos periodontales normales como en los enfermos y en los PMN, y tiene
efecto posantibiótico): 500 mg c/24 h por 4 a 7 días (Sefton et al., 1996)
Clindamicina: 150 a 300 mg c/6 h por 8 a 10 días (la clindamicina está disponible en cápsulas de 150 mg)
Metronidazol: 250 a 500 mg c/8 h por 8 a 10 días (el metronidazol está disponible en tabletas de 250 mg; para infecciones
por anaerobios obligados)
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Cirugía del colgajo periodontal: reducción de las bolsas
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
135
La mayor parte de las publicaciones no apoyan el uso de antibióticos prolácticos para prevenir
las infecciones posoperatorias en pacientes que se someten a cirugía periodontal ósea, lo que incluye
a los colgajos de grosor total, la desgranulación, la osteoplastia u osteotomía y las suturas (Arab et al.,
2006; Checchi et al., 1992). Powell et al. (2005), informaron no haber encontrado diferencia estadística
en la incidencia de infecciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía periodontal que no
tomaron un antibiótico (1.81%) y aquéllos que recibieron antibióticos antes, después o en ambos
periodos en relación con la cirugía (2.85%). Muy pocos estudios apoyan el uso de antibióticos después
de cirugía periodontal ósea, para reducir el dolor por inamación y mejorar la cicatrización de heridas
(Peterson, 1990).
P. ¿Por qué los dentistas prescriben antibióticos después de una cirugía periodontal?
R. Muchos dentistas pueden basar en la práctica empírica su decisión de usar antibióticos, antes,
después o durante ambos periodos de la cirugía.
P. ¿Reducen los antibióticos la incidencia de infecciones después de una cirugía ósea?
R. De acuerdo con Powell et al. (1990), la incidencia general de infecciones con diferentes cirugías
periodontales fue de 2.09%. Los pacientes que recibieron antibióticos tuvieron una incidencia de infección de 2.85%, en comparación con 1.81% cuando no se usaron antibióticos. Por tanto, es el consenso y la opinión de los autores el uso de antibióticos con la sola nalidad de prevenir las infecciones
posteriores a la cirugía ósea no aporta benecio.
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Procedimientos de injerto de hueso o sustitutos óseos
P. ¿Deben prescribirse antibióticos para procedimientos de injerto óseo?
R. La diferencia entre la cirugía periodontal de resección ósea y la cirugía periodontal que recurre
a injertos óseos o materiales sustitutivos del hueso es que en una cirugía de resección ósea se retira
hueso nativo (ostectomía) o se le da una nueva forma (osteoplastia), y el hueso remanente conserva
su irrigación sanguínea y linfática. La preocupación deriva de que en la cirugía periodontal se incluye
la colocación de injertos óseos (autógenos, bovinos, hueso seco congelado) o sustitutos óseos (hidroxiapatita, hueso bovino anorgánico, vidrio bioactivo) sin una irrigación sanguínea establecida dentro
de un defecto infraóseo que sí cuenta una circulación sanguínea conservada. Un defecto infraóseo es
un tipo de defecto intraóseo vertical que cuenta con tres paredes de hueso que rodean el diente
(Weinberg & Eskow, 2000). Así, hasta que en este material óseo injertado pueda establecerse una
irrigación sanguínea rica en células inamatorias e inmunológicas, pueden requerirse antibióticos
para facilitar la prevención de infecciones posquirúrgicas. Además, se ha mostrado que la reparación
y la regeneración óptimas del periodonto aumentan cuando hay supresión de la microora durante la
cicatrización (Giannopoulou et al., 2006).
Durante la fase de cicatrización, a las 18 h ya existe acumulación de leucocitos polimorfonucleares (PMN), que son las primeras células inamatorias que se desplazan hacia la zona de la herida (Zipfel et al., 2003). Después de la formación del coágulo sanguíneo y del desarrollo de inamación,
sigue un periodo de dos días que se caracteriza por la quimiotaxia de células mesenquimatosas similares a broblastos inducida por factores de crecimiento (Zipfel et al., 2003). Entre los cinco y los
nueve días aparecen los componentes de los vasos sanguíneos. Para el décimo día, se observan los
primeros osteoblastos y la formación de hueso nuevo (Zipfel et al., 2003). Por tanto, en tanto las células inamatorias e inmunológicas se establecen y existe neoformación de vasos sanguíneos puede ser
prudente administrar antibióticos, que se administran desde 1 h antes de la cirugía hasta por nueve
días tras el procedimiento, con el objetivo de prevenir una infección posoperatoria. El motivo por el
cual los antibióticos se inician sólo 1 a 2 h antes es que muchos antibióticos pasan al torrente sanguíneo y alcanzan concentraciones máximas entre 1 y 2 h después de la primera dosis. Esta dosis también
genera concentraciones sanguíneas que permiten el paso del antibiótico hacia el sitio del injerto. No
es necesario iniciar los antibióticos muchos días antes. La duración del tratamiento con antibióticos es
de 10 días, hasta que se forma hueso nuevo.
Casi todas las investigaciones realizadas sobre el uso preoperatorio y posoperatorio de antibióticos en los injertos de hueso o sustitutos óseos valoran los resultados clínicos de la cirugía, en particu-
136
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
lar centrándose en la reducción de las profundidades de sondeo y la ganancia en la inserción clínica.
Algunos estudios mostraron un éxito mayor del injerto con antibióticos, en tanto otros no apoyan la
administración sistemática de estos fármacos (Sculean et al., 2001).
P. ¿Cuál es el fundamento para utilizar antibióticos sistémicos preoperatorios o posoperatorios
en los procedimientos de injerto óseo?
R. La reducción de la infección posoperatoria. Sin embargo, el uso de técnicas asépticas y técnicas
quirúrgicas apropiadas son dos factores importantes para reducir la incidencia de infecciones posoperatorias (Resnik & Misch, 2008). Se recomienda mantener la cobertura con antibióticos hasta que se
establece la formación de vasos sanguíneos y acceden las células inamatorias e inmunológicas, para
reducir la incidencia de infección posoperatoria.
Algunos estudios clínicos informan que el uso de antibióticos sistémicos junto con la aplicación
de material óseo o proteínas de matriz del esmalte no reduce la profundidad de la bolsa ni mejora la
ganancia en cuanto a inserción clínica desde la perspectiva estadística (Sculean et al., 2001).
P. ¿Debe mezclarse un antibiótico en el material para injerto óseo o el sustituto de hueso para
la reparación de defectos periodontales óseos?
R. No hay un protocolo estandarizado para mezclar un antibiótico (p. ej., dispersar el contenido
de una cápsula de tetraciclina o doxiciclina) con el material de injerto óseo o el sustituto de hueso.
Además, algunos profesionales preparan una solución al 5 o 10% de polvo de tetraciclina con solución
salina normal, agua estéril o un anestésico local, sin saber en realidad la dilución exacta, para desmineralizar la supercie radicular, aplicar sobre la supercie radicular para eliminar la capa de manchas
y brina y exponer la matriz de colágena (Delazari et al., 1999). Esta indicación para el uso tópico de
la tetraciclina es controversial cuando se utiliza para la regeneración periodontal. En algunos casos
genera resorción radicular y puede inducir una respuesta inamatoria (Ben-Yehouda, 1997; HaddadHouri et al., 2004). El farmacéutico puede elaborar una solución al 5% que tiene 50 mg/mL (pH 1.6) o
una solución al 10% que contiene 100 mg/mL. Tetraciclina y doxiciclina son compuestos básicos, pero
después de reconstituirse con agua el pH de la doxiciclina adquiere un valor de 1.6 a 3.3. Se ha observado que el hueso se forma mejor con un pH alcalino.
Cirugía periodontal regenerativa: regeneración tisular guiada (CRTG)
P. ¿Es recomendable prescribir antibióticos sistémicos para la cirugía de regeneración tisular
guiada?
R. Depende. Powell et al. (1990) informaron una tasa de infección posoperatoria de 2.99% tras la
CRTG. En 1993 Mombelli et al., informaron que no sólo era común la colonización bacteriana de los
sitios tratados, sino que los recuentos bacterianos totales al momento de la eliminación de la membrana eran elevados (usando membranas no absorbibles), así como en las membranas expuestas. La
cantidad de P. gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia y Aa en membranas recuperadas
de politetrauoroetileno expandido (e-PTFE) (Gore-Tex®, Gore®) fue alta (Ling et al., 2003). Al eliminar la membrana, se encontraron bacterias en la parte del collar de la membrana, que había estado
parcialmente expuesto en dirección supragingival durante el proceso de cicatrización (DeSanctis et al.,
1996). Además, incluso en los casos en que el material de barrera había permanecido sin exposición
durante todo el periodo de cicatrización, se encontraron bacterias en la región del collar de la membrana. DeSanctis et al. (1996) concluyeron que es más bien la colonización y no la contaminación
bacteriana durante el procedimiento quirúrgico lo que puede alterar la cicatrización después de la
exposición de las membranas (Hung et al., 2002). El tipo de material de barrera utilizado es fundamen-
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P. ¿Hay investigaciones que recomienden el uso de antibióticos prolácticos al realizar una cirugía con proteínas de matriz del esmalte (Emdogain®)?
R. No hay un protocolo estándar para el uso adyuvante de antibióticos, antes o después de la
cirugía con Emdogain®. Un artículo clínico de 2001 encontró que la prescripción de antibióticos sistémicos como adyuvantes a la cirugía infraósea con Emdogain® no aporta ventaja alguna (Sculean et
al., 2001).
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
137
tal en cuanto a la incidencia de contaminación bacteriana. El ácido poliláctico bioabsorbible (Guidor®) presenta menos colonización bacteriana que el e-PTFE (Zucchelli et al., 1999). Sela et al. (2009)
encontraron que las membranas de colágena con enlaces cruzados (p. ej., Biomend Extend™, Ossix™)
son ante todo degradadas por enzimas proteolíticas de P. gingivalis, aunque son más resistentes a la
proteólisis que las membranas de colágena sin enlaces cruzados (p. ej., Bio-Gide®). La destrucción
temprana de las membranas tiene una inuencia sobre el éxito de la CRTG. Además, se encontró que
clorhexidina, doxiciclina y minociclina inhiben la degradación por las enzimas proteolíticas, pero el
metronidazol no tuvo algún efecto. Concluyeron que el uso de fármacos antibacterianos con las membranas de colágena con enlaces cruzados puede inhibir en grado importante la degradación de las
membranas.
P. ¿Se recomiendan los colutorios bucales con clorhexidina después de CRTG?
R. Sí. Se encontró que la clorhexidina reduce y retrasa, aunque no previene, la acumulación bacteriana temprana en los materiales de la membrana, en particular cuando se exponen al ambiente
bucal, lo cual puede producir un fracaso quirúrgico o una regeneración incompleta. Además, es probable que la clorhexidina no sea el factor principal para la disminución de la acumulación bacteriana,
sino más bien el tipo de material de membrana utilizado (Chen, 2003; Zucchelli et al., 2000).
P. ¿Qué antibióticos se recomiendan para la CRTG?
R. Se han sugerido diferentes esquemas antibióticos. Dado que se encontró que P. gingivalis y Aa
son las bacterias principales que colonizan las membranas, se recomienda un antibiótico especíco
contra ellas. El metronidazol es ecaz contra anaerobios obligados gramnegativos (P. gingivalis) pero
no para los anaerobios facultativos (Aa). Se documentó que la amoxicilina con clavulanato potásico
tiene una ecacia de 98.8 a 100% frente a anaerobios obligados, así como anaerobios facultativos.
Estas bacterias tienen gran resistencia a la clindamicina (Ardila et al., 2010). Se sugiere que la cobertura dure 8 días. En pacientes alérgicos a la penicilina puede prescribirse azitromicina.
P. ¿Cuándo deben iniciarse los antibióticos?
R. Según Nowzari et al., (1995) se administran 500 mg amoxicilina/ácido clavulánico 1 h antes de
la CRTG, seguidos por 500 mg cada 8 h durante 8 días más (Nowzari et al., 1995).
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P. ¿Pueden ser útiles los antibióticos de aplicación tópica como Atridox® o Arestin® en la
CRTG?
R. No. El antibiótico tópico (en la bolsa periodontal) no penetra hasta las regiones más profundas
de los tejidos.
III. Prescripción en la cirugía de implantes dentales
P. ¿Hay un protocolo estándar para el uso de antibióticos prolácticos para la colocación de un
implante dental?
R. No. El uso de antibióticos prolácticos para la colocación de un implante dental sigue siendo
controversial, al igual que la cobertura antibiótica después de la cirugía de implante (Pye et al., 2009).
Uno de los primeros artículos que deenden el uso de la prolaxis antibiótica preoperatoria para la
colocación sistemática de un implante encontró una tasa de sobrevivencia más elevada en cada etapa
(etapa 1, cicatrización; etapa 2, cirugía de levantamiento del colgajo; etapa 3, previa a la colocación de
la prótesis; y etapa 4, colocación de la prótesis) del tratamiento para implante en pacientes que recibieron antibióticos preoperatorios (Laskin et al., 2000). En 2003, una revisión Cochrane no encontró
evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de antibióticos prolácticos para prevenir las complicaciones en la colocación y la falla del implante (Esposito et al., 2003). Sin embargo, una revisión
Cochrane de 2008 determinó que existía cierta evidencia de que 2 g de amoxicilina administrados 1 h
antes de la colocación del implante reducían de forma signicativa la falla temprana del implante. Aún
se requieren investigaciones adicionales (Esposito et al., 2008). En 2008, Resnik & Misch recomendaron el uso proláctico de antibióticos sistémicos con una buena técnica quirúrgica para la colocación
138
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
de implantes dentales y los procedimientos de injerto óseo para ayudar a reducir las infecciones
preoperatorias. Por el contrario, algunos investigadores sostienen utilizar antibióticos preoperatorios
no genera benecios, o éstos son escasos (Mazzocchi et al., 2007).
Resnik & Misch (2008) concluyeron que en pacientes sanos, una sola dosis prequirúrgica de antibióticos es suciente y no es necesario continuar la cobertura antibiótica después de la cirugía, excepto en procedimientos amplios, como la colocación de implantes múltiples, lo que incluye implantes
inmediatos e injertos óseos con membranas. En estas situaciones, Resnik & Misch (2008) recomiendan
que después de la dosis prequirúrgica de carga se administren tres dosis posquirúrgicas de antibióticos por día durante tres días consecutivos.
Wagenberg & Froum (2006) encontraron una mejor tasa de éxito en la sobrevivencia del implante en pacientes en quienes se administró amoxicilina que en quienes no se hizo. Además, una revisión
sistemática en 2009 concluyó que 2 g de amoxicilina administrados por vía oral 1 h antes de la cirugía
de colocación del implante reducían de forma signicativa la tasa de falla del implante (Geisler, 2009).
P. ¿Existe probabilidad de que la administración de dosis bajas antes de la cirugía de implante
pueda aumentar la incidencia de resistencia bacteriana?
R. No. El crecimiento selectivo de bacterias resistentes sólo inicia una vez que se eliminan los
microorganismos susceptibles del hospedero, lo cual requiere alrededor de tres días (48 h) de usar el
antibiótico. Así, el uso de antibióticos en dosis únicas o por un día no afecta el desarrollo de bacterias
resistentes (Peterson, 1990).
P. ¿Cuál es la denición de periimplantitis?
R. La periimplantitis es un proceso inamatorio que afecta al hueso periimplantario, que rodea a
un implante dental funcional (Albrektsson & Isidor, 1994).
P. ¿Cuáles son las deniciones de un implante enfermo, implante en peligro e implante fallido?
R. Se habla de un implante enfermo en caso de mucositis periimplante, donde sólo la encía está
inamada alrededor del implante. No hay movilidad o pérdida de hueso. Un implante en peligro es
aquel en que hay periimplantitis, donde es evidente la pérdida ósea (2 o 3 cuerdas expuestas) alrededor del implante. Un implante fallido tiene movilidad. El primer signo de implante fallido es el dolor y
una molestia que revela la movilidad (el Askary et al., 1999).
P. ¿Cuál es el manejo farmacológico del implante enfermo, en peligro y fallido?
R. Hasta la fecha, no hay evidencia suciente para armar cuál es el tratamiento más ecaz para
tratar la periimplantitis. Sin embargo, se ha observado que a pesar de haber poca evidencia que sugiera cual es el tratamiento más ecaz para tratar la periimplantitis, los fármacos empleados en la
actualidad pueden seguir siendo ecaces (Esposito et al., 2006, 2010; Pye et al., 2009; Norowski &
Bumgardner, 2009; Lindhe & Meyle, 2008). Según el Sixth European Workshop on Periodontology, hay
evidencias limitadas de que el uso coadyuvante de antibióticos sistémicos pudiera resolver muchas de
las lesiones por periimplantitis. Asimismo, los procedimientos regenerativos no han tenido efectos
benécos adicionales sobre los resultados del tratamiento (Lindhe & Meyle, 2008). Klinge et al. (2005)
calican a la periimplantitis como una infección especíca del sitio, comparable con la periodontitis
crónica, y la incidencia de periimplantitis varía con el diseño del implante y las características de su-
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P. Al parecer, hay consenso basado en evidencia de que la prolaxis con antibióticos prequirúrgicos para la colocación sistemática de un implante es un procedimiento frecuente para limitar
o prevenir las infecciones después de la cirugía. ¿Cuál es el protocolo para continuar los antibióticos después de realizar la cirugía?
R. El uso posoperatorio de antibióticos sistémicos para la colocación de un implante no se ha
dilucidado y es controversial; sin embargo, Wagenberg y Froum (2006), en un estudio retrospectivo de
1925 implantes consecutivos de colocación inmediata entre 1998 y 2004 mostraron tres veces más
fallas del implante si no se administraban antibióticos posoperatorios. En particular, encontraron que
la penicilina era un antibiótico más ecaz para la sobrevivencia del implante que los antibióticos alternativos (p. ej., si el paciente fuera alérgico a la penicilina se prescribiría otro antibiótico).
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
139
percie con los diferentes sistemas de implante. Los tratamientos sugeridos en casos de periimplantitis incluyen:
1. Mucositis periimplante (implante enfermo): se trata mediante desbridación mecánica, indicaciones sobre higiene bucal, enjuague o irrigación con gluconato de clorhexidina (por alrededor de
3 o 4 semanas o hasta que la inamación desaparezca) y mantenimiento.
2. Implante en peligro: hasta la fecha, no hay un esquema de tratamiento constante para tratar un
implante en peligro. Existen muchas referencias y tratamientos propuestos, lo que incluye desbridación mecánica, enjuague o irrigación con clorhexidina, antibióticos tópicos controlados
(Arestin®, Atridox®), antibióticos sistémicos (metronidazol, 250 mg cada 8 h por 10 días; amoxicilina, 250 mg cada 8 h por siete días), y cirugía para destoxicación o retiro de la placa de la
supercie del implante. A pesar de que en la literatura previa ha habido mucha mejoría clínica
con procedimientos regenerativos, un estudio más reciente sobre procedimientos quirúrgicos
regenerativos usando un injerto óseo o un derivado de la matriz del esmalte (Emdogain®) cubierto con una membrana de colágena encontró resultados promisorios (Froum et al., 2012).
3. Implante fallido: extracción del implante (Pye et al., 2009).
a. Prescripción en la cirugía de elevación del piso sinusal
P. ¿Es estéril el seno maxilar?
R. Hay información contradictoria respecto de la presencia de bacterias en las cavidades de los senos maxilares. En alguna época se pensó que los senos maxilares eran estériles (Hamad et al., 2009). Sin
embargo, hoy se ha conrmado que la ora normal de los senos maxilares incluye a Staphylococcus
aureus, estreptococos y hemolíticos, Bacteroides spp, Fusobacterium spp y Propionibacterium acnes.
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P. ¿Cuál es la etiología de una infección temprana tras la cirugía de elevación del piso sinusal?
R. La infección temprana después de la cirugía de elevación del piso sinusal y el fracaso subsecuente del injerto, el implante o ambos puede ocurrir debido a muchos factores, como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Contaminación del seno por patógenos de la cavidad oral o sinusal
Sinusitis crónica activa
Tabaquismo del paciente, que provoca cicatrización retardada de la incisión
Perforación de la membrana
Contaminación de injerto con saliva
Falta de técnica aséptica.
P. ¿Están recomendados los antibióticos prolácticos para la cirugía de elevación del piso sinusal?
R. Sí. Las complicaciones durante y después de la cirugía de elevación del piso sinusal incluyen
contaminación bacteriana al momento de la colocación del implante, perforación de la membrana de
Schneider seguida por infección sinusal, fístula oroantral e infección del injerto. Como se mencionó
antes en este libro, es importante que el antibiótico esté presente antes de que se desarrolle la colonización. A medida que el seno se llena de líquido, las bacterias atrapadas en este ambiente húmedo
y tibio encuentran un excelente sitio para desarrollarse. Las bacterias comienzan a multiplicarse y
causan la infección. Dado que no se sabe si surgirán complicaciones, está indicada la prolaxis antibiótica en estos pacientes.
P. ¿Cuál es el fundamento para administrar antibióticos preoperatorios en la cirugía de elevación del piso sinusal?
R. Tener presencia del antibiótico en el momento de la contaminación bacteriana para prevenir la
infección posoperatoria del seno y el injerto o la perforación del tejido blando. El uso de una dosis de
140
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
carga cuando menos 1 h antes de la cirugía permite alcanzar una concentración sanguínea adecuada
para cubrir el sitio del injerto.
P. ¿Qué antibiótico debe prescribirse antes de la cirugía de elevación sinusal?
R. La selección del antibiótico se basa en el hecho de que si se perfora la membrana, el seno maxilar estará expuesto y lo más probable es que el paciente desarrolle sinusitis aguda. La elección del antibiótico debe basarse en los lineamientos actuales para el manejo de la sinusitis aguda. Deben
conocerse las bacterias cultivables. Una revisión de estudios de aspiración sinusal realizados en adultos
con sinusitis aguda sugieren que Streptococcus pneumoniae se aísla en cerca de 20 a 43%, Haemophilus
inuenzae en 22 a 35%, y Moraxella catarrhalis en 2 a 10% de los aspirados. Otros aislamientos bacterianos en pacientes con sinusitis aguda incluyen a Staphylococcus aureus y anaerobios. Los patrones de
resistencia local varían en gran medida, pero alrededor de 15% de S. pneumoniae tiene resistencia intermedia a penicilina y 25% es muy resistente (Rosenfeld et al., 2007; Sinus and Allergy Health Partnership, 2004). Por lo tanto, la amoxicilina (1 g administrado 1 h antes de la cirugía) sería lo más apropiado
por su amplio espectro. Si el paciente tiene antecedente de infecciones sinusales crónicas o periodontales, se recomienda la combinación de amoxicilina y clavulanato potásico (Tasoulis et al., 2011). Los
azálidos (azitromicina, claritromicina) o la clindamicina (300 mg, 1 h antes de la cirugía) también pueden administrarse en pacientes alérgicos a la penicilina (Rosenfeld et al., 2007; Tasoulis et al., 2011). El
espectro de actividad de penicilina VK es estrecho y no cubre contra H. inuenza o M. catarrhalis. Es por
esto que la amoxicilina es útil para las infecciones sinusales (Rosenfeld et al., 2007).
P. ¿Qué pasa si el paciente tomó algún antibiótico en las 4 a 6 semanas previas?
R. Esto aumenta la probabilidad de resistencia bacteriana. Los lineamientos de la Sinus and Allergy Partnership recomiendan utilizar dosis elevadas de amoxicilina/clavulanato (Rosenfeld et al., 2007)
(Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP), 2004).
P. ¿Qué debe hacerse si la infección no responde a los antibióticos administrados?
R. Una vez que el injerto está infectado y contiene pus, debe irrigarse el área del injerto y administrarse antibióticos por hasta tres semanas. Si la infección no se resuelve, es posible que sea necesario retirar el injerto. Una vez que se elimina la infección, es posible reinjertar el área (Misch, 1992;
Smiler, 1997).
P. ¿Qué otros medicamentos deben administrarse antes de una cirugía sinusal?
R. Algunos signos y síntomas de sinusitis incluyen rinorrea (exudados purulentos), congestión
nasal y cefalea (Katranji et al., 2008). Los pacientes con sinusitis crónica tienen una incidencia mayor
de sinusitis después de la cirugía sinusal.
Descongestionantes nasales (la prescripción de descongestionantes nasales puede ayudar a
reducir la incidencia de obstrucción del ostium posterior al procedimiento):
– Oximetazolina, aerosol nasal (iniciar unos cuantos días antes de la cirugía y continuar durante 10 a 14 días después de la misma). Comienza su acción en un lapso de 10 min, con
duración cercana a las 12 h. Actúa al provocar vasoconstricción en la mucosa nasal.
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P. ¿Cuáles son las dosis de antibióticos y cuál es la duración del tratamiento?
R. Dosicación: amoxicilina: 1 o 2 g, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 500 mg cada 8 h por 10
días. (la amoxicilina está disponible en cápsulas de 500 mg).
Si hay alergia a la penicilina: azitromicina o claritromicina: 500 mg, 1 h antes de la cirugía, seguidos
por 250 mg una vez al día por 3 a 10 días (disponible en tabletas de 250 mg y 500 mg) (Farhat et al.,
2008); clindamicina: 300 mg, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 150 mg cada 6 h por 3 a 10 días.
Duración del tratamiento: el antibiótico debe continuarse después de la cirugía sinusal. En la
mayor parte de los estudios sobre rinosinusitis bacteriana aguda (RBA) se administran antibióticos
durante 10 días (p. ej., amoxicilina, 500 mg c/8 h) (Rosenfeld et al., 2007). Sin embargo, no se han registrado diferencias signicativas en las tasas de resolución de la RBA con ciclos antibióticos de 6 a 10
días, en comparación con esquemas de 3 a 5 días (azitromicina), hasta por tres semanas después del
procedimiento.
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
141
Medicamentos antiinamatorios (para atenuar la inamación posoperatoria):
– Ibuprofeno, 800 mg c/8 h por cinco días (si no hay contraindicaciones para su uso, como
enfermedad por úlcera péptica, asma, sensibilidad al ácido acetilsalicílico o el paciente está
tomando warfarina).
– Metilprednisolona, empaque dosicador (seguir las indicaciones para retiro gradual que se
incluyen en el empaque) o dexametasona, 8 mg, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 4 mg
durante dos días.
Colutorio antimicrobiano:
– Gluconato de clorhexidina al 0.12%, colutorio (Farhat et al., 2008).
P. ¿Cómo se redacta la receta para la metilprednisolona (cuadro 6-3)?
R. Puede usarse un fármaco de patente o sustituirse por un genérico. Si el paciente no es candidato para recibir corticosteroides (p. ej., tiene diabetes no controlada, enfermedad por úlcera péptica,
osteoporosis, síndrome de Cushing, glaucoma de ángulo abierto preexistente, enfermedad viral sistémica o trastornos psiquiátricos), se recomienda contactar al médico tratante.
P. ¿Qué es el ostium?
R. El ostium es la abertura del seno maxilar, que se ubica en la fosa nasal en el meato medio de
la nariz, a la altura del primer molar. El seno maxilar drena a través del ostium.
P. ¿Qué puede ocurrir si se introduce en el seno material de injerto en exceso?
R. La parte inferior del seno es donde se coloca el hueso. No suele interferir con el drenaje sinusal
normal, debido a que el ostium está ubicado a 28.5 mm del piso sinusal (Greenstein & Cavallaro, 2011;
Uchida et al., 1998). El exceso de material o la migración del injerto pueden bloquear el ostium, lo que
provoca sinusitis.
P. ¿Qué otro trastorno puede causar obstrucción o bloqueo del ostium?
R. La inamación de los tejidos sinusales.
P. ¿Qué ocurre si no se resuelve la sinusitis?
R. Si la sinusitis no se resuelve después de 2 semanas, se recomienda la interconsulta con un especialista en otorrinolaringología (Katranji et al., 2008).
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IV. Prescripción en la cirugía oral
P. ¿Cuáles son las bacterias con más probabilidades de causar una infección después de cirugía
oral y maxilofacial?
R. Estreptococos, cocos anaerobios grampositivos y bacilos anaerobios gramnegativos.
P. ¿Es necesario el uso sistemático de de antibióticos para las extracciones?
R. No. Una revisión de estudios controlados para cirugía del tercer molar mandibular encontró
poco o ningún benecio derivado del uso de antibióticos para la prevención de la infección local en
la mayor parte de las cirugías dentoalveolares en pacientes clínicamente sanos (Lawler et al., 2005).
Cada caso debe valorarse de manera individual. Es normal que haya cierto grado de inamación con
dolor, hinchazón, enrojecimiento y trismo (limitación de la abertura de la mandíbula) después de una
extracción. Estos cambios no son diagnósticos de una infección (Sancho-Puchades et al., 2009).
Cuadro 6-3. Cómo se redacta una receta para metilprednisolona
•
•
•
Metilprednisolona, paquete dosicador
Dispensar: 1 paquete
Indicaciones: usar como se señala en las instrucciones del empaque
142
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
P. ¿Cuándo se requieren antibióticos prolácticos en las extracciones del tercer molar?
R. Hay pocas revisiones adecuadas de estudios clínicos sobre uso de antibióticos prolácticos en
la cirugía oral. En el 2007, una fuerza de trabajo de la American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons, que revisó diferentes aspectos de la extracción del tercer molar, ni siquiera mencionó los
antibióticos prolácticos o los antibióticos después de las extracciones. Los cirujanos recomiendan
que en las extracciones sistemáticas del tercer molar no impactado no se requieren antibióticos prolácticos. La prolaxis con un antibiótico de espectro limitado en dosis alta única (p. ej., penicilina VK)
puede estar indicada en las impacciones óseas profundas.
P. ¿Cuáles son los fundamentos para prescribir antibióticos después de una extracción del tercer
molar?
P. En condiciones ideales, los procedimientos de extracción deben ser breves y generar daño mínimo a los tejidos blandos y óseos. Las complicaciones después de una extracción quirúrgica pueden incluir inamación e infección. Entre mayor sea la osteotomía, la manipulación tisular y la duración del
procedimiento, mayor benecio puede obtenerse de la prolaxis con antibióticos preoperatorios (dosis
única). Sin embargo, no hay publicaciones al respecto (Schwartz & Larsen, 2007).
P. ¿Qué manifestaciones revelan una infección después de una extracción dental?
R. Tumefacción intensa con aumento de la temperatura, presencia de uctuación y secreción purulenta a partir del sitio de la extracción durante más de 72 h tras la cirugía. También el dolor y la inamación que empeoran o no mejoran 48 h después del procedimiento (Lawler et al., 2005; Pogrel, 1993).
P. ¿Corresponde el alveolo seco a una infección del alveolo?
R. No. El alveolo seco u osteítis alveolar no se considera una infección, sino más bien una complicación de la cicatrización temprana de la herida con mayor actividad brinolítica. En este trastorno no
se requiere el uso de antibióticos.
P. ¿Participan bacterias diversas en las infecciones odontógenas?
R. Sí. Las infecciones odontógenas son polimicrobianas. Diversos estudios documentan que hay
un promedio de 4 a 6 patógenos bacterianos diferentes. Las bacterias encontradas en las etapas tempranas de una infección odontógena son sobre todo aerobias, y en las etapas posteriores y tardías
(días después) se convierten de colonias aerobias a colonias anaerobias.
P. ¿Qué es un absceso?
R. Un absceso es una acumulación de pus o neutrólos muertos (PMN) en el tejido y que se debe
a una infección que involucra a bacterias, las cuales suelen tener un crecimiento lento. El cuerpo aísla
los agentes infectantes (para evitar que se diseminen) dentro el absceso junto con células del hospedero, como PMN, lo que puede reducir la capacidad del antibiótico para penetrar a la bacteria. Así, es
importante, cuando sea posible, realizar incisión y drenaje (I&D) antes de administrar el antibiótico; es
de gran importancia eliminar el reservorio de infección y reducir la carga bacteriana.
P. ¿Cuál es el esquema para prescribir antibióticos en los abscesos periodontales o endodónticos?
R. Hay dos escuelas de pensamiento en relación con la duración óptima del tratamiento con
antibióticos; ya sea que la duración del tratamiento sea de tres días (dosis alta; corto plazo) o de 7
a 10 días. Por supuesto, esto depende de la gravedad de la infección y de la presencia de afección
sistémica.
Se ha sugerido la administración de antibióticos en dosis elevadas durante periodos breves (p. ej.,
3 o 5 días frente a 10 días) debido a que aumenta el cumplimiento del esquema, además de atacar
tanto a las bacterias sensibles como a las más resistentes (por la dosis elevada), reduciendo el desarrollo de resistencia y la cantidad de antibióticos que se introducen al ambiente. Si se prescriben anti-
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V. Prescripción para las infecciones odontógenas
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
143
bióticos durante un periodo prolongado (p. ej., >7 a 10 días) hay una incidencia más alta de resistencia
bacteriana (Pallasch, 1996) debido a que cualquier bacteria que sobreviva a las dosis bajas de antibióticos muy probablemente será resistente. La literatura médica que respalda los tratamientos de tres días
sostiene que la exposición prolongada a los antibióticos aumenta el riesgo de efectos adversos y el
desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos (El Moussaoui et al., 2006; Paul, 2006).
Uso con base en las recomendaciones de tratamiento a corto plazo para infecciones odontógenas: la dosis de carga (DC) de penicilina debe ser de 1 g, seguida por dosis de mantenimiento de 500
mg c/6 h. La DC de clindamicina debe ser de 600 mg, seguida de 300 mg después de la DC (American
Academy of Periodontology, 2004).
Algunos autores indican que pueden ser necesarios esquemas más largos, de 10 días de tratamiento, si el manejo inicial carece de actividad contra la bacteria causal. En un trabajo relacionado se revisó
la duración del uso de antibióticos en adultos hospitalizados con neumonía extrahospitalaria (Cunningham et al., 2009). Estos autores encontraron que no había diferencia en el riesgo de falla terapéutica entre el esquema con antibióticos a corto plazo frente al de largo plazo y ello tal vez dependiera de
la elección del medicamento. Debe destacarse que estos pacientes se hospitalizaron con neumonía extrahospitalaria leve o moderada, un trastorno con potencial letal. Una de las desventajas de aplicar el
tratamiento a corto plazo es que después de 3 a 5 días el paciente puede sufrir una recaída.
No hay publicaciones odontológicas sobre estudios clínicos relacionados con la duración del
tratamiento con antibióticos en las infecciones dentales. Dado que sólo se cuenta con literatura médica, la información debe extrapolarse para nes dentales.
P. ¿Qué signica el término “presión selectiva“ de antibióticos?
R. La presión selectiva o de selección de los antibióticos lleva al surgimiento de bacterias resistentes
en tanto las bacterias sensibles mueren. Los antibióticos pueden afectar la ora normal (bacterias no
relacionadas con la enfermedad), lo que lleva al surgimiento de bacterias resistentes que habitan en el
mismo ambiente. Así, los antibióticos en realidad se eligen para cepas resistentes (Albrich et al., 2004).
a. Prescripción en los abscesos endodónticos
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P. ¿Cómo ingresan las bacterias a la pulpa?
R. En condiciones normales, las bacterias entran a la pulpa a través de las caries.
P. ¿Son las bacterias de los abscesos endodónticos las mismas que producen los abscesos periodontales?
R. La infección endodóntica es un cuadro bacteriano producido por anaerobios mixtos (facultativos y obligados). Las bacterias son similares, pero cada infección endodóntica tiene una combinación
distinta de bacterias. Algunos tipos bacterianos incluyen:
Cocos grampositivos facultativos (Streptococcus spp)
Cocos grampositivos anaerobios (Peptostreptococcus spp)
Bacilos anaerobios gramnegativos (p. ej., Prevotella spp, Fusobacterium necrophorum, Bacteroides vulgaris).
(Khemaleelakul et al., 2002.)
P. ¿Qué capacidad de cicatrización tiene la pulpa?
R. La pulpa tiene una capacidad limitada para sanar debido a que tiene un suministro sanguíneo
limitado; representa una circulación terminal. Cuando las bacterias entran a la pulpa, hay una reacción
inamatoria, la cual no se resuelve. Una vez que se genera un proceso inamatorio, produce de manera eventual la necrosis de la pulpa.
P. ¿Por qué el paciente sigue experimentando dolor después de una pulpitis irreversible?
R. En una pulpitis irreversible (que es una respuesta inamatoria aguda), la presión de la inamación despierta mucho dolor debido a que no hay espacio que permita la expansión del tejido inamado dentro de la estructura rígida (http://www.endomail.com/articles/jv05pulp.html).
144
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
P. En una pulpitis irreversible, ¿qué respuesta térmica aumenta el dolor?
R. En la primera fase, o inicial, de la pulpitis irreversible, el frío aumenta el dolor y el calor lo disminuye. En la segunda fase, el frío alivia el dolor y el calor lo aumenta.
P. ¿Cuáles son los diferentes diagnósticos y tratamientos endodónticos especícos?
R. En el cuadro 6-4 se menciona la terminología diagnóstica endodóntica según el American
Board of Endodontics (ABE). Un diagnóstico endodóntico completo está compuesto por dos partes:
diagnóstico pulpar y diagnóstico periapical (www.aae.org/certboard).
P. ¿Hay diferencia entre un tracto sinusal y una fístula?
R. Sí. Existe una diferencia entre un tracto sinusal y una fístula, y depende del recubrimiento de
cada uno. Estos dos términos a menudo son confusos para el odontólogo. Una fístula es una conexión
interna entre dos supercies epiteliales, como un tracto entre el recubrimiento epitelial de los intestinos y el epitelio cutáneo. Por otro lado, un tracto sinusal es una conexión entre el hueso (p. ej., lesión
periapical) y la supercie epitelial (p. ej., mucosa alveolar), que presenta por el que drena un exudado
purulento (Harrison & Larson, 1976). Los tractos sinusales con drenaje suelen estar recubiertos por
tejido de granulación, no epitelio, que es un tejido inamatorio crónico producido por la inamación
crónica que deriva de los conductos radiculares contaminados con bacterias. Días después del tratamiento del conducto radicular, el análisis microscópico muestra que el tracto desaparece por completo, lo que se debe a que está recubierto por tejido de granulación inamatorio crónico, más que por
epitelio (Harrison & Larson, 1976). Cuando la fuente de la inamación, el tejido de granulación, se
retira mediante procedimientos endodónticos, la lesión cicatriza. Por otro lado, dado que la fístula
está cubierta por tejido epitelial, la lesión quizá no cicatrice debido a que el tejido epitelial no es producto de la inamación. Por tanto, en el diagnóstico dental se desaconseja el uso del término “fístula“
Cuadro 6-4. Clasicación de las lesiones endodónticas
Diagnóstico
Signos y síntomas
Tratamiento
Antibióticos requeridos
Pulpa normal
Ninguno
+ frío
+ calor
+ análisis eléctrico de la
pulpa
Ninguno
Ninguno
Pulpitis reversible
++ frío (no persiste)
++ calor (no persiste)
La inamación se resuelve
por sí misma y los tejidos
pulparios recuperan la
normalidad
Ninguno
Pulpitis irreversible
(sintomática y asintomática)
Sintomática: pulpa vital
inamada.
Dolor térmico (frío y calor)
persistente; dolor
espontáneo; análisis
eléctrico de la pulpa +
Asintomática: sin síntomas
clínicos pero inamación
debida a caries o
traumatismo
Pulpectomía o extracción
No se requieren antibióticos
debido a que la infección
está contenida dentro del
tejido pulpario o alrededor
del tejido. No hay signos de
infección, como ebre,
tumefacción facial o
purulencia
Necrosis pulpar
Pulpa no vital; asintomática
Endodoncia si el diente
puede restaurarse
Ninguno
Análisis eléctrico de la pulpa
Tratamiento iniciado con
anterioridad
Puede haber sintomatología
Terminar el tratamiento
endodóntico
Ninguno
Tratamiento previo
Puede haber o no
sintomatología
Retirar si es necesario
Ninguno
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Diagnóstico pulpario
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
145
Cuadro 6-4. Clasicación de las lesiones endodónticas
Diagnóstico
Signos y síntomas
Tratamiento
Antibióticos requeridos
Tejidos apicales normales
No hay síntomas
Sin tratamiento
Ninguno
Periodontitis apical
sintomática
Dolor a la percusión y con la
mordida; puede o no
relacionarse con un área
radiolúcida apical
Tratamiento endodóntico
Ninguno
Periodontitis apical
asintomática
Área radiolúcida apical; no
hay síntomas clínicos
(sensibilidad, reacción
térmica, percusión)
Tratamiento endodóntico
Ninguno
Absceso apical agudo
Dolor de inicio rápido y
espontáneo, sensibilidad del
diente a la presión,
formación de pus y
tumefacción
Tratamiento endodóntico
Se requieren antibióticos
para prevenir la
diseminación de la infección
antes del tratamiento de la
pieza dental. Puede
requerirse atención médica
Absceso apical crónico
Poca o ninguna molestia a
la percusión con cierta
secreción purulenta a través
del tracto sinusal
Tratamiento endodóntico
Ninguno. El pus drena a
través del tracto sinusal
Diagnóstico periapical
Adaptado de www.aae.org/certboard.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
y se preere el término más preciso “tracto sinusal“ (Harrison & Larson, 1976). Por denición, un
absceso apical crónico es un tracto sinusal. Dado que hay drenaje purulento, los tractos sinusales no
suelen acompañarse de dolor o inamación (Slutzky-Goldberg et al., 2009). No obstante, la periodontitis apical asintomática tiene un área apical radiolúcida que no se relaciona con un tracto sinusal.
P. ¿Cómo se desarrolla un tracto sinusal?
R. Se desarrolla como resultado de una lesión periapical, cuando el proceso inamatorio se expande de forma concéntrica y está más cerca de la placa bucal que de la lingual. El desarrollo de un
tracto sinusal no suele causar dolor porque de hecho hay drenaje de la infección (http://www.endomail.com/articles/jv05pulp.html). Si no se permite que la infección drene a través de una abertura
pulparia (a través del diente), un tracto sinusal o una incisión, es probable que se desarrollen inamación extrabucal y afectación de los ganglios linfáticos a medida que el absceso se extiende más allá
de los límites del área periapical y hacia los planos faciales. Los tractos sinusales suelen relacionarse
con abscesos apicales crónicos (Baumgartner, 2004). En la radiografía suele observarse radiolucidez
apical en el diente con absceso.
P. ¿Por qué es el diente sensible al tacto y a la presión?
R. El diente puede retener la sensibilidad a la presión, dado que las bras del ligamento periodontal (LPO) pueden persistir inamadas por la presencia de los desechos necróticos adyacentes
irritantes de la pulpa.
P. ¿Qué indica la radiolucidez alrededor del ápice?
R. Destrucción ósea perirradicular. La pulpa necrótica infectada está contenida en el conducto ya
sea por un tapón epitelial o una capa de neutrólos (leucocitos) en el foramen apical, que intenta evitar
la invasión de las bacterias más allá del área perirradicular. La invasión bacteriana que se extiende más
allá del foramen apical hacia el área perirradicular genera un absceso o una celulitis (Baumgartner, 2004).
P. ¿Cómo se desarrolla la radiolucidez pericapical?
R. Primero, el ensanchamiento radiográco de LPO se debe al edema, lo que da origen a la acumulación de exudados inamatorios en la colágena (tejido conjuntivo) del LPO. El ensanchamiento del LPO
146
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
se denomina periodontitis apical. Este ensanchamiento de LPO puede ocurrir por traumatismo oclusal (p.
ej., traumatismo oclusal primario causado por una restauración “alta“ en un diente con soporte periodontal
adecuado), movimiento ortodóntico o extrusión dental. Además, las células inamatorias presentes en los
exudados incluyen PMN, que son las primeras células inamatorias que llegan al sitio de la lesión, la pulpa
(p. ej., por una caries bacteriana). La función de los PMN es eliminar la invasión microbiana, pero por desgracia son un “arma de doble lo“ debido que, en su intento por eliminar las bacterias, también causan
daño al tejido del hospedero durante las fases agudas de la periodontitis apical. Son los PMN muertos
dentro del conducto radicular los que liberan enzimas como la fosfolipasa A, que induce la resorción ósea
mediada por la prostaglandina E2. Asimismo, las citocinas proinamatorias, que incluyen a la interleucina
1 (IL-1) y al factor de necrosis tumoral (TNF-) que secretan los PMN y los macrófagos, desempeñan un
papel adicional en la resorción del hueso periapical y aumentan la producción de colagenasa.
P. ¿Cómo se desarrolla una infección endodóntica?
R. La pulpa dental es estéril. La forma más frecuente en que las bacterias entran a la pulpa es a
través de una caries dental. Otras formas de entrada bacteriana a la pulpa incluyen la exposición mecánica o traumática, los conductos laterales y distales o los túbulos de dentina sin caries expuestos en
la unión esmalte-dentina, y la exposición periodontal de los túbulos de dentina (Baumgartner, 2004).
La necrosis inicia en la cámara de la pulpa y después pasa a través del conducto pulpar hacia el ápice.
P. ¿Por qué algunas lesiones periapicales son radioopacas?
R. Si el hueso que rodea la lesión muestra osteosclerosis lo más probable es que esto se deba a
la resistencia al proceso patológico, que deriva de la actividad de los osteoblastos.
P. ¿Cuál es la diferencia entre un absceso apical agudo y uno crónico?
R. Una lesión aguda produce dolor al morder o a la percusión, en tanto una lesión crónica produce pocas molestias o permanece asintomática.
P. ¿Cuándo no están indicados los antibióticos?
R. Los antibióticos no están indicados en el tratamiento endodóntico de los casos siguientes
(American Association of Endodontists, 2006; Crumpton & McClanahan, 2003):
Hay dolor sin signos y síntomas de infección (p. ej., tumefacción).
Pulpitis irreversible con o sin periodontitis apical sintomática (el término anterior era periodontitis perirradicular aguda).
Pulpa necrótica con un tracto sinusal que drena (esto actúa como una vía de drenaje; p. ej.,
absceso apical crónico el término anterior era absceso perirradicular crónico).
Pulpa necrótica con periodontitis perirradicular crónica sin tumefacción.
P. ¿Están indicados los antibióticos sistémicos en la pulpitis irreversible?
R. No. En la pulpitis irreversible, los antibióticos no reducen de forma signicativa el dolor, la
percepción de la percusión o la dosis necesaria de analgésicos. La mejor forma de aliviar el dolor es
realizar una pulpotomía, en que se extrae la pulpa inamada (Fedorowicz et al., 2005).
P. ¿Se requieren antibióticos para tratar una lesión endo/perio combinada?
R. No. El manejo de una lesión combinada se basa en el tratamiento endodóntico y periodontal
básico. Debe recordarse que los antibióticos no son un sustituto para la desbridación mecánica del
conducto radicular y la supercie radicular (Longman et al., 2000).
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P. ¿Cuándo están indicados los antibióticos en una infección endodóntica?
R. Debe haber signos y síntomas sistémicos de infección o diseminación de la infección: aumento de la inamación, celulitis, malestar, ebre >37.8°C, linfadenopatía, infección persistente u osteomielitis (American Association of Endodontists, 2006). Según la American Association of Endodontists,
los procesos inamatorios cuyo tamaño va en aumento deben puncionarse para permitir su drenaje y
deben administrarse antibióticos coadyuvantes (American Association of Endodontists, 2006). Los antibióticos están indicados cuando el diagnóstico es absceso apical agudo. Asimismo, los antibióticos
se recomiendan en pacientes inmunocomprometidos.
Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos
147
P. ¿Por qué es difícil tratar las infecciones endodónticas con antibióticos?
R. Las infecciones en regiones con irrigación sanguínea deciente (avasculares), como abscesos,
áreas necróticas e infecciones sinusales, son difíciles de tratar debido a una mala distribución y concentración de los antibióticos en esas zonas. Además, la diversidad de patógenos en el conducto y sus
diferentes sensibilidades dicultan la elección del antibiótico ideal.
P. ¿Cuál es el antibiótico de elección para un absceso apical agudo?
R. Aunque no hay lineamientos especícos que mencionen un antibiótico ideal, hay ciertas recomendaciones basadas en la evidencia actual y la microbiología. La penicilina VK es el antibiótico de
elección para un absceso apical agudo debido a que casi todas las bacterias implicadas son sensibles
a ella y a que es un antibiótico de espectro limitado, que es todo lo que se requiere para cubrir el
perl bacteriano en un absceso endodóntico (se ha recomendado prescribir dosis elevadas durante
un periodo breve para que sea efectiva y ayude a limitar el desarrollo de resistencia) (Roberson &
Smith, 2009; Baumgartner & Xia, 2002; Karlowsky et al., 1993).
Dosis de penicilina VK: DC: 1 000 mg el día 1, seguidos de 500 mg cada 6 h por cinco, siete o
10 días, según se requiera.
Si el paciente es alérgico a la penicilina:
Clindamicina: DC: 600 mg, seguidos por 300 mg cada 6 h por 5 a 7 días
o
azitromicina: DC: 500 mg, seguidos por 250 mg una vez al día por 2 a 5 días
o
claritromicina: DC: 500 mg, seguidos por 250 mg cada 12 h por 5 a 7 días.
P. ¿Por qué se recomienda clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina?
R. La clindamicina es ecaz contra bacterias anaerobias y penetra bien en el hueso (Levine, 2003).
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P. ¿Cuál es el antibiótico recomendado si la infección no está limitada y se está extendiendo?
R. Amoxicilina/ácido clavulánico, 875 mg c/12 h. Si hay alergia a la penicilina, entonces prescribir
azitromicina de 250 mg (2 tabletas el día 1 y una tableta los días 2 a 5).
P. ¿Hay bacterias resistentes a la penicilina?
R. Sí. Algunas bacterias anaerobias provenientes de lesiones endodónticas son resistentes a la
penicilina. El único dato para determinarlo, si no se realizó un cultivo y pruebas de sensibilidad, es
la falta de mejoría clínica tras algunos días de tratamiento. En estos casos es necesario cambiar a otro
antibiótico, como amoxicilina/ácido clavulánico o clindamicina, que penetran bien en el hueso.
P. ¿Por cuánto tiempo deben prescribirse los antibióticos?
R. De 5 a 7 días, a pesar de que los signos y síntomas clínicos comenzarán a disminuir en 2 a 4
días. No deben usarse por más de siete días por el potencial de destrucción de la ora bucal normal.
P. ¿La gravedad del absceso inuye sobre la dosis del antibiótico?
R. Sí. Entre más extensa sea la infección, mayores deben ser la dosis y la concentración del antibiótico.
P. ¿Por qué la penicilina VK es el mejor antibiótico para el manejo de abscesos endodónticos en
pacientes no alérgicos y no inmunocomprometidos?
R. Resulta ideal elegir un antibiótico de espectro limitado. La penicilina VK se distribuye bien en
la mayor parte de los de tejidos blandos, la saliva y los abscesos. La penicilina VK es ecaz contra
bacterias facultativas, lo que incluye a estreptococos y bacterias anaerobias. A pesar de que hay muchas más cepas presentes en una infección que no pueden identicarse en las pruebas de sensibilidad,
la penicilina VK es ecaz contra muchas de las cepas que participan en una infección polimicrobiana.
Además, al elegir un antibiótico de espectro limitado como la penicilina, se da oportunidad a la res-
148
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 6)
puesta inmunológica del paciente de encargarse de las cepas restantes. Es por esto por lo que son
importantes la I&D, y la desbridación del conducto radicular para eliminar el reservorio de infección,
pues además se disminuye la carga bacteriana. Sin embargo, si el paciente está inmunocomprometido, entonces está indicado un antibiótico de amplio espectro, como la amoxicilina. No obstante, un
antibiótico de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de otros microorganismos resistentes en
otras partes del cuerpo, lo que incluye a los sistemas gastrointestinal y genitourinario. Estos microorganismos resistentes pueden ser deletéreos para el paciente en el futuro. Es por esto que se recomienda el espectro más limitado de la penicilina VK, a menos que se trate de una infección que ponga en
riesgo la vida o que el paciente esté inmunocomprometido (Baumgartner, 2011).
P. ¿Qué indicaciones son importantes para el paciente que recibe penicilina VK?
R. Tomar la penicilina con un vaso lleno de agua, 1 h antes o 2 h después de las comidas. Tomar
con yogurt o tabletas de acidólos.
P. ¿Por qué la amoxicilina no es el fármaco de elección para una infección odontógena?
R. La amoxicilina no es una buena opción para el tratamiento de las infecciones odontógenas
comunes debido a que tiene una actividad ligeramente menor frente a cocos grampositivos, aunque
mayor ecacia contra cocos y bacilos gramnegativos, bacterias que suelen participar en las infecciones odontógenas (Karlowsky et al., 1993).
P. ¿Son las cefalosporinas ecaces para el tratamiento de las infecciones periapicales?
R. No. Las cefalosporinas son antibióticos de amplio espectro con actividad limitada en las infecciones periapicales debido a que casi todos estos cuadros los producen bacterias mixtas, entre las que
predominan las anaerobias obligadas. Las cefalosporinas no son muy ecaces contra estas bacterias,
y tienen menos actividad contra muchos anaerobios en comparación con la penicilina (Levine, 2003).
P. ¿Cuál es el tratamiento de un absceso periodontal?
R. El tratamiento inicial de un absceso periodontal consiste en establecer un drenaje, que suele
ser a través de la bolsa gingival. Después del drenaje ecaz del material purulento se procede a la
eliminación de la causa, que suele ser un cálculo subgingival, mediante raspado y alisado radicular.
Puede irrigarse el área con clorhexidina o solución salina. Los antibióticos están indicados si hay afección sistémica (p. ej., ebre, linfadenopatía) o la infección se ha extendido (p. ej., celulitis). Debe pedirse al paciente que regrese al consultorio en tres días para revaloración. Puede requerirse tratamiento
ulterior (p. ej., cirugía periodontal o extracción).
P. ¿Puede prescribirse un antibiótico para un absceso periodontal sin realizar el raspado y el
alisado radiculares?
R. No. Nunca debe prescribirse un antibiótico sin la remoción física de la carga bacteriana. Un
antibiótico no puede penetrar la pared celular bacteriana si la biopelícula no se disgrega. Además, el
raspado y el alisado radiculares antes de iniciar los antibióticos pueden minimizar el crecimiento bacteriano potencial debido a que los microorganismos pueden extenderse y desarrollarse en otras supercies bucales.
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7
Manejo de
los pacientes
odontológicos con
otras enfermedades
I. Lineamientos de la American Heart Association (AHA) para
la prolaxis antibiótica
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a. Prevención de la endocarditis infecciosa: prolaxis
antibiótica para el paciente odontológico
P. ¿De qué año son las guías más actualizadas para la prevención de la endocarditis infecciosa
en pacientes dentales?
R. 2007. Fueron publicadas en Circulation (la revista de la American Heart Association). El título del
artículo es: Prevención de la endocarditis infecciosa. Lineamientos de la American Heart Association. Un
lineamiento del Comité de la American Heart Association para ebre reumática, endocarditis y enfermedad de Kawasaki, Consejo sobre enfermedad cardiovascular en jóvenes, y el Consejo de Cardiología
clínica, Consejo de Cirugía cardiovascular y anestesia, y el Grupo de trabajo interdisciplinario de investigación de calidad de la atención y resultados. Versión en línea http://circ.ahajournals.org.
P. ¿Cuáles son los cambios principales en las recomendaciones actualizadas?
R. El Comité concluyó que sólo un número reducido de casos de endocarditis infecciosa puede
prevenirse mediante la prolaxis antibiótica para los procedimientos dentales, incluso si el tratamiento proláctico es 100% efectivo.
P. ¿Por qué se requerían recomendaciones nuevas?
R. El Comité concluyó que es más factible que se desarrolle endocarditis infecciosa por la exposición frecuente a bacteremias aleatorias relacionadas con las actividades cotidianas (p. ej., traumatismo intraoral, uso de hilo dental y cepillado) que por la bacteremia que deriva de un
procedimiento dental, del tracto gastrointestinal o del genitourinario. Además, el Comité indicó que
el mantenimiento de una higiene oral meticulosa pudiera reducir la incidencia de bacteremia derivada de las actividades cotidianas y resulta más importante para reducir el riesgo de endocarditis infecciosa que los antibióticos prolácticos en los procedimientos dentales.
P. ¿Cuáles son los trastornos médicos que citan los lineamientos de 2007 y requieren prolaxis
antibiótica?
R. Véase el cuadro 7-1.
153
154
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-1. Medicamentos controlados
1. Válvulas cardiacas articiales
2. Antecedente de endocarditis infecciosa
3. Algunos trastornos cardiacos congénitos (presentes al nacimiento) graves, entre otros:
Cardiopatía congénita cianótica sin reparación o reparación incompleta, lo que incluye a aquéllos con derivaciones y
conductos paliativos
Defecto cardiaco congénito reparado con material o dispositivo protésico, ya sea que se haya colocado mediante cirugía o
cateterismo intervencionista, durante los primeros seis meses después del procedimiento
Cualquier defecto cardiaco congénito reparado con defecto residual local o adyacente al sitio de la colocación de un
parche protésico o un dispositivo protésico
4. Trasplante cardiaco que desarrolla un problema en una válvula cardiaca
Según los nuevos lineamientos, los pacientes a los que se administraban antibióticos prolácticos pero ya no los necesitan
son aquéllos con:
• Prolapso de la válvula mitral
• Cardiopatía reumática
• Enfermedad de válvula bicúspide
• Estenosis aórtica calcicada
• Trastornos cardiacos congénitos como comunicación interventricular, comunicación interauricular y miocardiopatía
hipertróca
P. ¿Requiere prolaxis antibiótica según el esquema de la American Heart Association (AHA) un
paciente con un dispositivo cardiovascular electrónico implantable (p. ej., marcapasos)?
R. No hay estudios cientícos que apoyen el uso proláctico de antibióticos para los procedimientos dentales invasivos en estos pacientes (Baddour et al., 2011).
Trasplante/diálisis renal
Hemolia
Derivaciones
Inmunosupresión secundaria al cáncer y a la quimioterapia contra el cáncer
Inmunosupresión secundaria al VIH/sida
Lupus eritematoso sistémico
Diabetes mellitus insulinodependiente mal controlada
P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica en pacientes que han recibido tratamiento por enfermedad
cardiovascular (p. ej., oclusión arterial)?
R. No. En los pacientes con obstrucción arterial puede realizarse una angioplastia para permeabilizar las arterias cardiacas bloqueadas. La colocación de una endoprótesis (stent) es otra alternativa
durante la angioplastia. La endoprótesis es un pequeño tubo de malla que se utiliza para manejar una
arteria estenosada o debilitada. La angioplastia con globo consiste en la introducción de un catéter
con diseño especial que cuenta con un globo pequeño en la punta, el cual se introduce hasta el punto en que la arteria está obstruida. Una vez colocado, el globo se ina para comprimir la materia
grasa contra la pared arterial, y estirar la arteria para abrirla y aumentar el ujo de sangre al corazón.
P. Según las guías más recientes del 2007, ¿qué procedimientos dentales hacen necesario que
los pacientes reciban prolaxis antibiótica?
R. Véase el cuadro 7-2.
P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes que reciben ácido acetilsalicílico (AAS) en
dosis bajas?
R. No. La prolaxis antibiótica no está indicada en pacientes que toman dosis bajas de AAS.
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P. ¿Hay otros trastornos médicos que también requieran prolaxis antibiótica?
R. Sí. En caso de duda, debe solicitarse asesoría del médico del paciente. Otros trastornos que
pudieran requerir medicación previa a un tratamiento dental invasivo incluyen (Lockart et al., 2007):
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
155
Cuadro 7-2. Recomendaciones para la prolaxis antibiótica en los procedimientos odontológicos
Incidencia más elevada
Incidencia más baja
Extracciones dentales
Odontología restaurativa (quirúrgica y prostodóntica)
Procedimientos periodontales: cirugía, raspado y alisado
radiculares, sondeo y mantenimiento
Inltración de anestésico local (excepto intraligamentaria)
Colocación de implantes y reimplantación de dientes
avulsionados
Colocación de diques de hule
Instrumentación del conducto radicular más allá del ápice
(endodoncia)
Remoción posoperatoria de suturas
Colocación subgingival de bras o tiras antibióticas
Colocación de dispositivos prostodónticos/ortodónticos
Colocación de ligas ortodónticas (no brackets)
Obtención de impresiones o radiografías bucales
Inltración intraligamentaria de anestesia local
Tratamiento con uoruro
Limpieza proláctica de dientes e implantes
Walter et al. (2007) Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on cardiovascular Disease
in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care
and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116(15): 1736–54, con autorización de Wolters Kluwer
Health. Versión en línea: http://circ.ahajournals.org
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. Según las guías del 2007, ¿cuál es el antibiótico de elección para la prolaxis contra la endocarditis infecciosa?
R. La bacteria que se relaciona más a menudo con endocarditis tras un procedimiento dental u
oral es Streptococcus viridans (estreptococos hemolíticos). La amoxicilina sigue siendo el antibiótico
más recomendado para la prolaxis contra la endocarditis. Fármacos como la ampicilina y la penicilina
VK tienen un efecto antimicrobiano equivalente contra los estreptococos hemolíticos, pero la amoxicilina se absorbe mejor en el tubo gastrointestinal y proporciona concentraciones séricas más altas y
sostenidas que las otras penicilinas (Lockart et al., 2007).
P. ¿Cuáles son las guías de la AHA más recientes para la dosicación de antibióticos como prolaxis contra la endocarditis infecciosa?
R. Véase el cuadro 7-3.
P. ¿Qué pasa si el paciente se olvida de tomar el antibiótico 30 a 60 min antes del procedimiento dental?
R. Si la dosis de antibiótico no se tomó antes, la dosis total puede tomarse hasta 2 h después del
procedimiento dental (Wilson et al., 2007; Dajani et al., 1997).
P. ¿Qué pasa si el paciente ya está tomando antibióticos por un problema médico o dental?
R. Para los pacientes que reciben antibióticos por otros motivos al momento de una consulta
dental de rutina y se consideran en riesgo de endocarditis existen recomendaciones especícas. El
antibiótico que la persona ya está tomando no es adecuado para prevenir una bacteria inducida por
un procedimiento dental. En lugar de aumentar la dosis del medicamento utilizado, lo aconsejable es
elegir un fármaco de una clase distinta de antibióticos. Recuerde, si tiene que escoger otro antibiótico,
debe tener la misma actividad bactericida o bacteriostática que el antibiótico que se toma para la
prolaxis. Por ejemplo, si el paciente está tomando tetraciclina (un fármaco bacteriostático), no puede
tomar amoxicilina (un antibiótico bactericida), pero puede tomar clindamicina, azitromicina o claritromicina, todos los cuales son bacteriostáticos. De ser posible, es mejor posponer el procedimiento
dental hasta por lo menos 9 a 14 días después de terminar el esquema antibiótico. Esto permitirá que
la ora normal se restablezca y ayudará a disminuir la incidencia de resistencia bacteriana (Wilson et
al., 2007; Dajani et al., 1997).
156
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-3. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales
Situación
Fármaco
Esquema (debe tomarse entre 30 y 60
min antes del procedimiento dental)
Oral
Amoxicilina
Adultos: 2.0 g; niños: 50mg/kg
Incapacidad para tomar medicamentos orales
Ampicilina
Adultos: 2 g IM o IV; niños: 50 mg/kg
IM o IV
Alergia a penicilinas o ampicilina, vía oral
Cefazolina o ceftriaxona
Adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg
Alergia a penicilinas o ampicilina, e incapacidad
para tomar medicamentos orales
Cefalexina* o
Adultos: 2 g; niños: 50 mg/kg
Clindamicina o
Adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg
azitromicina o claritromicina
Adultos: 500 mg; niños: 15 mg/kg
Cefazolina o ceftriaxona* o
Adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg
IM o IV
clindamicina
Adultos: 600 mg IM o IV; niños: 20 mg/kg
IM o IV
*No deben administrarse cefalosporinas a un paciente con antecedente de analaxia, angioedema o urticaria ante penicilinas o
ampicilina.
Walter et al. (2007) Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116(15): 1736–54, con autorización de
Wolters Kluwer Health. Versión en línea: http://circ.ahajournals.org.
P. ¿Es aconsejable atender a un paciente que está tomando prolaxis antibiótica más de una vez
a la semana o incluso una vez a la semana?
R. No. Dado que el uso repetido de antibióticos puede llevar al surgimiento de microorganismos
resistentes a antibióticos en la cavidad oral, se recomienda dejar pasar un intervalo de cuando menos
siete días entre las citas para tratamiento dental. Debe transcurrir un periodo suciente para que se
restablezca la ora bucal normal del paciente y se evite el desarrollo de cepas resistentes.
P. ¿Cómo se redactan las recetas para los diferentes antibióticos utilizados para la prolaxis de
la endocarditis infecciosa (Wilson et al. 2007)?
R. Véase el cuadro 7-4. Si hay alergia a las penicilinas, entonces prescribir según el cuadro 7-5.
Cuadro 7-4. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
Amoxicilina, cápsulas, 500 mg
Dispensar: 4 (cuatro) cápsulas
Indicaciones: Tomar 4 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
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P. ¿Puede prescribirse eritromicina a un paciente alérgico a la penicilina?
R. La eritromicina, que se aprobó en su origen como un fármaco proláctico ecaz contra la endocarditis en pacientes con alergia a la penicilina, ya no se encuentra entre los medicamentos recomendados. La eritromicina puede causar alteraciones gastrointestinales graves, y ciertas formulaciones
(p. ej., etilsuccinato de eritromicina) tienen una farmacocinética complicada. En vez de ello pueden
prescribirse eritromicinas de segunda generación, azitromicina o claritromicina debido a que tienen
una mejor absorción y producen menos efectos adversos.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
157
Cuadro 7-5. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
en caso de alergia a la penicilina
Clindamicina, cápsulas, 300 mg
Dispensar: 2 (dos) cápsulas
Indicaciones: Tomar 2 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
o
Claritromicina, tabletas, 250 mg
Dispensar: 2 (dos) tabletas
Indicaciones: Tomar 2 tabletas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
o
Azitromicina, cápsulas, 250 mg
Dispensar: 2 (dos) cápsulas
Indicaciones: Tomar 2 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
II. Prolaxis antibiótica para pacientes con artroplastia total
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P. ¿Qué resulta inquietante acerca de la prolaxis antibiótica para pacientes dentales con reemplazo articular total?
R. Surge un problema en pacientes con artroplastia total porque si se desarrolla una infección, las
bacterias no son fáciles de eliminar en el sitio de implante de la prótesis articular. Las bacteremias
pueden generar siembra hematógena en un implante articular poco después de la cirugía y durante
los siguientes años. Es por ello que la prolaxis antibiótica es muy importante en pacientes dentales
con artroplastia total.
P. ¿Cuáles son los lineamientos actuales para la prolaxis antibiótica en pacientes odontológicos con artroplastias totales?
R. En 2009, el Comité de seguridad de la American Academy of Orthopedic Surgery (AAOS) recomendó que los odontólogos evalúan la prolaxis antibiótica para todos sus pacientes con artroplastia
total (p. ej., rodilla, cadera) antes de cualquier procedimiento dental, sin importar si la persona tiene
riesgo elevado de desarrollar una infección permanente. La AAOS declaró que “dado el potencial de
resultados adversos y el costo de tratar una articulación infectada, se recomienda a todos los médicos
considerar la prolaxis antibiótica en todos los pacientes con artroplastia total antes de cualquier
procedimiento invasivo que pudiera causar bacteremia” (ADA:AAOS [ADA:AAOS], 2003). Esta recomendación es posterior a los lineamientos de la AAOS y la American Dental Association (ADA), que en
2003 declararon que la prolaxis antibiótica sólo debía considerarse en un lapso de dos años tras una
cirugía de implante en pacientes con riesgo elevado que se someten a procedimientos dentales de
alto riesgo, como extracción dental, procesos periodontales, procedimientos endodónticos, colocación inicial de ligas ortodónticas, colocación de implantes y prolaxis oral en que se anticipa sangrado.
Se reere a los lectores a este artículo para su revisión (ADA:AAOS, 2003). Se enfatiza que los dentistas
deben usar su propio criterio clínico para determinar si el paciente requiere prolaxis antibiótica.
P. ¿Por qué es controversial la prolaxis antibiótica en pacientes con artroplastia total?
R. Hay cierta controversia en relación con los lineamientos de 2009. Un artículo reciente sugiere
que las guías de 2009 no deben remplazar a las de 2003 hasta que no se revisen con más detalle
(Little et al., 2010). Algunas fuentes señalan que los estalococos, los agentes causales más frecuentes
de las infecciones de la prótesis articular, son comensales más bien raros en la ora oral y sólo en
casos raros se han implicado en la bacteremia que ocurre en los procedimientos dentales. Por otro
lado, los estreptococos del grupo viridans constituyen la mayor parte de la ora oral facultativa y son
la causa más frecuente de bacteremia transitoria después de los procedimientos dentales que producen traumatismo en la mucosa gingival u oral. Sin embargo, los estreptococos del grupo viridans sólo
158
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-6. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales
Tipo de paciente
Fármaco recomendado
Dosis del fármaco
Oral: pacientes sin alergia a la penicilina
Cefalexina, cefradina o
amoxicilina
2 g VO, 1 h antes del procedimiento
dental
Parenteral: pacientes sin alergia a la penicilina
pero con incapacidad para tomar
medicamentos orales
Cefazolina o ampicilina
Cefazolina, 1 g, o ampicilina, 2 g, IM o IV,
1 h antes del procedimiento dental
Oral: pacientes alérgicos a la penicilina
Clindamicina
600 mg VO, 1 h antes del procedimiento
dental
Parenteral: pacientes que alérgicos a la
penicilina pero con incapacidad para tomar
medicamentos orales
Clindamicina
600 mg IV, 1 h antes del procedimiento
dental
Adaptado de: American Dental Association; American Academy of Orthopedic Surgeons (2003) Advisory Statement. Antibiotic
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Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Versión en línea: http://circ.ahajournals.org.
generan 2% de todas las infecciones de origen hematógeno en la articulación prostética. Además, se
informa que las inquietudes sobre la facilitación de la resistencia a antimicrobianos y las reacciones
adversas por uso de antimicrobianos pueden tener más peso que cualquier benecio hipotético relacionado con la prevención de una infección en la articulación protésica (Deacon et al., 1996). (http://
www.ccjm.org/content/78/1/36.short). Otro artículo de 2011 informó que los procedimientos dentales no tienen una relación signicativa con el riesgo de infecciones de articulación protésica y el uso
de antibióticos prolácticos en estos pacientes puede cuestionarse (Skaar et al., 2011).
P. ¿Cómo se redactan las recetas para los antibióticos utilizados para la prolaxis en pacientes
odontológicos con artroplastia total?
R. Prolaxis antibiótica oral para artroplastia total.
Esquema estándar (cuadro 7-7).
Si hay alergia a la penicilina (cuadro 7-8).
P. ¿Por qué se sugiere la cefalexina como antibiótico?
R. La cefalexina es una cefalosporina que tiene excelentes propiedades de penetración ósea y es
un antibiótico ideal en pacientes con artroplastia total. Sin embargo, existe una sensibilidad cruzada
Cuadro 7-7. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
para pacientes con artroplastia total
Cefalexina, cápsulas, 500 mg
Dispensar: 4 (cuatro) cápsulas
Indicaciones: Tomar 4 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
o
Amoxicilina, cápsulas, 500 mg
Dispensar: 4 (cuatro) cápsulas
Indicaciones: Tomar 4 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
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P. ¿Cuál es el esquema de prolaxis antibiótica sugerido en 2009 por la AAOS para pacientes
odontológicos con artroplastia total?
R. Véase el cuadro 7-6.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
159
Cuadro 7-8. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
para pacientes con artroplastia total y alergia a la penicilina
Clindamicina, cápsulas, 300 mg
Dispensar: 2 (dos) cápsulas
Indicaciones: Tomar 2 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental
cercana a 10% entre las penicilinas y las cefalosporinas, lo que no permite prescribir una cefalosporina
a pacientes alérgicos a penicilinas. En estos casos, un antibiótico alternativo es la clindamicina (véase
el cuadro 7-6).
P. ¿Es necesario que un paciente con material de osteosíntesis en el cuello reciba prolaxis antibiótica?
R. No. Según la ADA y la AAOS, la prolaxis antibiótica no está indicada para pacientes dentales
con clavos, placas, tornillos o alambres (ADA:AAOS, 2003; Rubin et al., 1976).
Reimpreso de Chobanian et al. (2003) con autorización de Wolters Kluwer Health.
P. ¿Está indicada la prolaxis antibiótica para pacientes con clavos, placas o tornillos?
R. No. La prolaxis antibiótica no está indicada para pacientes dentales con clavos, placas o tornillos en cualquier parte del cuerpo (ADA:AAOS, 2003).
P. Si el paciente es alérgico a la penicilina, ¿puede prescribirse cefalexina?
R. No. Si el paciente es alérgico a la penicilina, no debe recibir cefalexina, que es una cefalosporina, dado que existe una reactividad cruzada de 10% en pacientes alérgicos a la penicilina. En su lugar,
puede recetarse clindamicina (cuadro 7-8).
III. Enfermedades cardiovasculares
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a. Hipertensión
P. ¿Cuál es la clasicación más reciente para presión arterial en adultos?
R. El séptimo informe de 2003 del Comité nacional conjunto para la prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial clasica la presión arterial como se muestra en el cuadro 7-9.
P. ¿Debe tomarse la presión arterial a todos los pacientes dentales?
R. La presión arterial debe cuanticarse en todos los pacientes nuevos en la primera consulta y
en cada consulta en los pacientes hipertensos (Yagiela & Haymore, 2007).
P. ¿Cuáles son los efectos de la epinefrina sobre los receptores simpáticos del cuerpo?
R. En teoría, la epinefrina se une a todos los receptores simpáticos (1, 1, 2) del organismo. Los
receptores 1 se ubican sobre todo en los vasos sanguíneos bajo la piel, en las membranas mucosas y
el tubo gastrointestinal. Los receptores 2 se ubican en los vasos sanguíneos de ciertos órganos inter-
Cuadro 7-9. Clasicación de la hipertensión arterial
Clasicación de la presión arterial
Normal
PA sistólica (mmHg)
PA diastólica (mmHg)
<120 Y
<80
Prehipertensión
120 a 139 U
80 a 89
Hipertensión en etapa 1
140 a 159 O
90 a 99
Hipertensión en etapa 2
160
100
160
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
nos, como pulmones, hígado y encéfalo, y en los vasos sanguíneos del músculo esquelético. Los receptores B1 se localizan de forma primordial en el corazón. Las arterias coronarias tienen tanto
receptores 1 y 2.
Las concentraciones sistémicas bajas de epinefrina posteriores a la inyección de anestésicos en
odontología (hasta 2 o 3 cartuchos) son bastante selectivas para los receptores 2 más que para receptores . La epinefrina tiene algunos efectos sobre el receptor 1, lo que genera vasoconstricción.
Los receptores 2, cuando son activados por epinefrina, disminuyen la resistencia vascular periférica al
inducir vasodilatación selectiva en el músculo esquelético. Esta vasodilatación producida por epinefrina limita sus efectos vasopresores potenciales, con lo que disminuye la resistencia periférica y por
tanto la presión arterial diastólica, que es regida por la resistencia vascular periférica. Al mismo tiempo, los receptores 1 (y 2) en el corazón se activan para aumentar el gasto cardiaco y con ello la
presión arterial sistólica; a esto lo inuye la resistencia vascular periférica, pero también con intensidad
el gasto cardiaco, el cual aumenta por la epinefrina. Con la elevación de la presión arterial sistólica y
la disminución de la presión arterial diastólica no hay un cambio real en la presión arterial media; estos
dos fenómenos se anulan entre sí en relación con la presión arterial media.
Las dosis más elevadas, como las utilizadas para tratar la analaxia, estimulan a los receptores 1.
Dado que hay más de ellos, el efecto neto es la vasoconstricción en todo el organismo y el aumento
de la resistencia periférica. Esto produce un incremento tanto de la presión arterial sistólica como de
la diastólica, y un reejo potencial que reduce la frecuencia cardiaca y al que media el nervio vago, que
libera acetilcolina al nodo sinusal (Yagiela, 1999).
P. El uso de epinefrina en pacientes hipertensos es un tema inquietante para el odontólogo. ¿Es
necesario limitar la cantidad de epinefrina en el paciente hipertenso controlado?
R. Conocer el mecanismo por el cual la epinefrina afecta a los receptores y en el organismo
en dosis altas y bajas debe ayudar a responder esta pregunta. Véanse la pregunta y la respuesta anteriores. Ha de recordarse que la epinefrina es un neurotransmisor endógeno, por lo que no hay una
contraindicación real total para su uso. La pregunta que surge entonces es: ¿cuánta epinefrina puede
inyectarse? También depende del medicamento usado para tratar la hipertensión.
No hay una necesidad verdadera de limitar la cantidad de epinefrina usada en la anestesia local
dental en pacientes hipertensos que están controlados, siempre y cuando no haya interacciones farmacológicas ni inyecciones intravasculares; sin embargo, la ADA recomienda que la dosis total de
epinefrina se limite a 0.04 mg (2 o 3 cartuchos) en pacientes con riesgo cardiaco. En pacientes hipertensos no controlados, los estudios demuestran que pueden administrarse unos cuantos cartuchos
(hasta 2 o 3 cartuchos) de lidocaína con epinefrina al 1:100 000 sin alterar la presión arterial; sin embargo se recomienda postergar el tratamiento dental en pacientes hipertensos no controlados hasta
que la presión arterial esté bajo control. Por supuesto, debe tenerse un cuidado especial para evitar
las inyecciones intravasculares (Yagiela & Haymore, 2007; Budenz, 2000).
P. ¿Puede administrarse levonordefrina en lugar de epinefrina?
R. La levonordefrina es un vasoconstrictor con 50% de la potencia que epinefrina. Sin embargo,
estimula de forma primaria a los receptores adrenérgicos. La estimulación de los receptores 1 sobre
los tejidos y los órganos causa vasoconstricción, lo que induce hipertensión (aumento de las presiones
arteriales sistólica y diastólica). La epinefrina produce una estimulación más intensa de los receptores
que de los receptores 1, produce vasodilatación y disminuye la presión arterial diastólica. Las dosis
2
más elevadas producen más vasoconstricción y aumento de la presión arterial. Dado que es menos
efectiva y potente que la epinefrina, se usa en concentraciones más elevadas (p. ej., mepivacaína al 2%
con levonordefrina 1:20 000) y tiene efectos adversos similares a la epinefrina 1:100 000. Así, la levonordefrina puede utilizarse en pacientes que toman betabloqueadores no selectivos.
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P. Si se requieren más de tres cartuchos en estos pacientes, ¿es adecuado espaciar las dosis en
vez de inyectarlas todas al mismo tiempo?
R. Cuando la epinefrina se inyecta y pasa a la sangre, se convierte con rapidez en metabolitos
inactivos. Así, las inyecciones pueden administrarse en el transcurso de varios minutos (p. ej., 30 min)
para evitar la acumulación de demasiadas dosis (Yagiela & Haymore, 2007).
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
161
P. ¿Hay un anestésico local que contenga una concentración de epinefrina menor de 1:100 000
como vasoconstrictor?
R. Sí. Las recomendaciones en pacientes cardiacos incluyen realizar los bloqueos anestésicos con
mepivacaína al 3% y después inltrar con articaína al 4%, que contiene 1:200 000 de epinefrina, que
tiene la mitad de la concentración de la epinefrina 1:100 000.
P. ¿Cuál es una forma segura para aplicar epinefrina en un paciente hipertenso?
R. Es mejor inyectar un volumen pequeño de solución anestésica que contenga epinefrina y esperar alrededor de 5 min, mientras se vigila al paciente.
P. ¿Puede utilizarse un cordón de retracción gingival con seguridad en pacientes hipertensos?
R. El cordón para retracción gingival está producido con algodón, y existen una gran variedad de
cordones impregnados o no por medios químicos y acciones astringente (contracción-retracción; retracción de los tejidos gingivales y desplazamiento del surco) o hemostásica (vasoconstricción; coagulación). Algunos ejemplos de fármacos astringentes y hemostáticos incluyen al cloruro de aluminio,
sulfato de aluminio, y sulfato de potasio de aluminio, epinefrina racémica [cantidades iguales de isómeros destrorrotatorios y levorrotatorios] y sulfato férrico. Los que se usan con más frecuencia son los
que contienen cloruro de aluminio al 20 o 25%, y sulfato ferroso al 15.5 o 20% (Strassler & Boksman,
2011). La ADA informa que el cloruro de aluminio al 5 o 10% es seguro y efectivo (ADA, 2002). Los
cordones para retracción gingival también están impregnados con epinefrina. Alrededor de 92% de la
epinefrina pasa a la circulación sistémica (Malamed, 1993; Kellam et al., 1992; Pallasch, 1998). De hecho, la cantidad de epinefrina que se absorbe puede equivalente a cerca de 3.9 cartuchos de anestésico local con epinefrina 1:100 000 (Kellman et al. 1992). Esto proporciona una concentración cercana
a 4% (igual a 40 mg/mL) de epinefrina activa, que es alrededor de 40 veces la concentración que se
administra en el paro cardiaco o la analaxia (Malamed, 1993). Dado que son preocupantes los efectos
adversos del cordón para retracción gingival impregnado con epinefrina, se aconseja evitar o limitar
su uso, en particular en pacientes con afecciones cardiacas.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Cuál es la clasicación de los distintos medicamentos que el paciente puede estar tomando
para la hipertensión y cuáles son sus efectos adversos frecuentes, además de su manejo en el
consultorio dental?
R. Véase el cuadro 7-10.
P. Si un paciente está tomado medicamentos antihipertensivos numerosos, ¿son aditivos los
efectos adversos?
R. Sí. Si un paciente está tomando más de un fármaco antihipertensivo que causa xerostomía,
este efecto será más intenso (Yagelia & Haymore, 2007).
P. ¿Se usan algunos de estos medicamentos antihipertensivos para otros trastornos cardiacos?
R. Sí. Algunos se prescriben como fármacos para tratar las arritmias, la angina y la insuciencia
cardiaca congestiva.
P. Si un paciente está tomando un betabloqueador no selectivo. ¿Puede administrarse epinefrina?
R. Existen betabloqueadores cardiacos selectivos y no selectivos. Los betabloqueadores no selectivos bloquean tanto a los receptores 1 como a los 2, lo que signica que ambos receptores estarán
bloqueados; esto permite la unión a los receptores , lo que causa vasoconstricción y posibles efectos
hipertensivos. Entre los bloqueadores no cardioselectivos están: propranolol, timolol y nadolol. La
epinefrina debe limitarse a 0.04 mg o dos cartuchos con epinefrina 1:100 000.
Los betabloqueadores cardioselectivos sólo bloquean a los receptores 1. De esta forma, no resulta tan preocupante el uso de epinefrina en estos pacientes.
P. ¿Qué fármacos cardiovasculares pueden inducir aumento del volumen de las encías?
R. Los bloqueadores de los canales del calcio, en particular nifedipina, amlodipina y, con menos
frecuencia, diltiazem, pueden provocar aumento del volumen gingival.
162
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos
Efectos adversos
Diuréticos
Diuréticos tiazídicos:
Clorotiazida
Hidroclorotiazida (HCTZ)
Xerostomía (los diuréticos de asa
son los que causan más
xerostomía)
Hipotensión ortostática
Interacción farmacológica con AINE
Reacciones liquenoides (p. ej.,
lesiones similares al liquen plano)
Diuréticos de asa:
Bumetanida
Furosemida
Diuréticos ahorradores de potasio:
Amilorida
Espironolactona
Triamtireno
Diuréticos combinados:
Aldactazida
HCTZ + espironolactona
HCTZ + triamtireno (25/50 mg HCTZ
+ 37.5/75 mg triamtireno)
HCTZ + amilorida
Manejo dental
Xerostomía
Xerostomía: vigilar posible caries,
candidiasis y enfermedad periodontal
• Si la xerostomía es grave, contactar al
médico del paciente para cambiar a
un tipo diferente de medicamentos
• Para la xerostomía: recomendar
productos de venta libre
– Sustitutos de saliva: los efectos
sólo duran unas cuantas horas. La
mayor parte contiene ya sea
carboximetilcelulosa o
hidroxietilcelulosa
o
– Soluciones de mucopolisacáridos
o
– Estimulantes de la salivación
– Lubricantes salivales o
humectantes: dentífrico, enjuague,
goma de mascar, gel humectante
• Beber agua en abundancia
• Mascar chicle sin azúcar o chupar
dulces sin azúcar
• Usar geles o enjuagues con uoruro
de sodio
• Si es intensa, prescribir estimulantes
de la salivación (fármacos
colinérgicos), como pilocarpina o
clorhidrato de cevimelina
– La pilocarpina está contraindicada
en pacientes con asma no
controlada, glaucoma de ángulo
cerrado o iritis. Categoría de
embarazo C. Los efectos adversos
incluyen sudoración excesiva y
molestias gastrointestinales. Dosis
recomendada: está disponible en
tabletas de 5 mg: dosis inicial 5 mg
c/6 a 8 h; hasta 3 a 6 tabletas por
día; no exceder 2 tabletas (10 mg)
por dosis. Pueden requerirse hasta
6 a 12 semanas para que se
aprecien los resultados
– La cevimelina está contraindicada
en pacientes con asma no
controlada, glaucoma de ángulo
cerrado o iritis. Categoría de
embarazo C. Los efectos adversos
incluyen sudación y náusea
•
Hipotensión ortostática
Hacer cambios lentos y cuidadosos de
posición
• Después de estar en posición supina
para la atención dental, elevar la silla
con lentitud hasta la posición erecta y
hacer que el paciente se siente
erguido durante unos minutos antes
de ponerse de pie
• Es importante ayudar al paciente a
levantarse de la silla
• Vigilar los signos vitales
•
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Fármaco antihipertensivo
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
163
Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos
(Continuación)
Fármaco antihipertensivo
Efectos adversos
Manejo dental
AINE
Disminuyen la ecacia de los
antihipertensivos
• Limitar el uso de los AINE a 5 días.
Vigilar la presión arterial
•
Reacciones liquenoides
• Referir con el médico del paciente ya
sea para tratamiento de la reacción
con corticosteroides tópicos o para un
cambio del medicamento
Epinefrina
• No hay precauciones o
contraindicaciones para utilizar la
epinefrina junto con estos
medicamentos
• Tomar signos vitales
• Se requiere consulta médica si la
hipertensión no está controlada
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Se requiere consulta médica si la
hipertensión no está controlada
Betabloqueadores
Acebutolol
Atenolol
Carvedilol*
Labetalol*
Metoprolol
Nadolol*
Pindolol*
Propranolol*
Sotalol*
Timolol*
_______________________________
*Betabloqueadores no selectivos (bloquean los receptores adrenérgicos tanto
1 como 2)
Xerostomía, mareo, lesiones
bucales, hipotensión ortostática
Xerostomía : véanse las
recomendaciones anteriores
Hipotensión ortostática: véanse las
recomendaciones anteriores
AINE
• Limitar el uso de AINE a 5 días. Vigilar
la presión arterial
Lesiones bucales (Kalmer, 2009)
• Lesiones similares a líquen plano,
lesiones similares a péngo (en
particular con propranolol)
Epinefrina
• Tomar signos vitales
• Betabloqueadores selectivos: limitarse
a dos cartuchos de epinefrina 1:100
000 debido a que los bloqueadores no
selectivos bloquean tanto los
receptores 1 como los 2, y permiten
la unión a los receptores , lo que
aumenta la presión arterial
Se requiere consulta médica si la
hipertensión no está controlada
Bloqueadores adrenérgicos
Doxazosina
Prazosina
Tamsulosina
Terazosina
Xerostomía, mareo, vértigo
Xerostomía: véanse las recomendaciones
anteriores
Hipotensión ortostática: véanse las
recomendaciones anteriores
AINE: véanse las recomendaciones
anteriores
Epinefrina
• No hay precauciones o
contraindicaciones para utilizar
epinefrina junto con estos
medicamentos
164
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos
(Continuación)
Fármaco antihipertensivo
Efectos adversos
Inhibidores de la ECA
Benazeprilo
Captoprilo
Enalaprilo
Fosinoprilo
Lisinoprilo
Quinaprilo
Ramiprilo
Tos (mayor incidencia con ramiprilo),
angioedema orofacial (edema de
cavidad oral, lengua, paladar blando
y úvula)
Bloqueadores de los canales del calcio
Amlodipina
Diltiazem
Felodipina
Nisoldipina
Nifedipina
Nicardipina
Isradipina
Verapamilo
Aumento del volumen de las encías,
mareo
Hipotensión ortostática: véanse las
recomendaciones anteriores
Epinefrina
• No hay precauciones o
contraindicaciones para utilizar
epinefrina junto con estos
medicamentos
Aumento en el volumen de las encías
• Se aprecia más a menudo con
nifedipina y amlodipina
• Atención estricta en casa (control de
la placa)
• Extirpación quirúrgica de la encía, si
es necesario (en tanto el paciente esté
tomando el bloqueador de los canales
del calcio, la encía volverá a presentar
un estado de crecimiento excesivo)
Bloqueadores de los receptores de
angiotensina Candesartán
Eprosartán
Irbesartán
Losartán
Mareo, tos
Hipotensión ortostática : véanse las
recomendaciones anteriores
AINE: véanse las recomendaciones
anteriores
Epinefrina
• No hay precauciones o
contraindicaciones cuando se utiliza
epinefrina junto con estos
medicamentos
Bloqueadores adrenérgicos centrales
Clonidina
Metildopa
Hipertensión de rebote, hipertensión
ortostática, lesiones liquenoides orales, xerostomía
Xerostomía: véanse las recomendaciones
anteriores
Hipotensión ortostática : véanse las
recomendaciones anteriores
AINE: véanse las recomendaciones
anteriores
Lesiones bucales: reacción bucal tipo
pengoide
Epinefrina
• No hay precauciones o
contraindicaciones para utilizar
epinefrina con estos medicamentos
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(Yagiela & Haymore, 2007), menos
xerostomía
Manejo dental
Hipotensión ortostática: véanse las
recomendaciones anteriores
AINE: véanse las recomendaciones
anteriores
Angioedema orofacial: reérase al médico
o al hospital (Rees & Gibson, 1997). El
angioedema orofacial es un trastorno en
que hay edema de labios, cara o
cavidad bucal. El riesgo que conlleva
este trastorno es la obstrucción de las
vías aéreas (edema laríngeo) (Scully &
Porter, 2003)
Epinefrina
• No hay precauciones o
contraindicaciones para utilizar
epinefrina junto con estos
medicamentos
Lesiones epinefrina orales:
Lesiones tipo pengoide: captoprilo
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
165
P. ¿Es el término hiperplasia o hipertroa siempre adecuado para referirse al aumento de volumen de las encías?
R. No. Hiperplasia es un término histológico que se dene como un aumento anormal de los
componentes no celulares del tejido conjuntivo de la encía (Yagiela & Haymore, 2007). El término hipertroa se utiliza para describir el aumento de tamaño de un órgano o tejido por aumento de tamaño de sus células. Ambos términos se usan de forma indistinta para describir el aumento de volumen
de la encía producido por fármacos.
P. ¿Cuál es el mecanismo del aumento de volumen de las encías inducido por los bloqueadores
de los canales del calcio?
R. El mecanismo preciso de acción no está claro. Sin embargo, una hipótesis propuesta implica
factores inamatorios dentro del tejido gingival, por los cuales numerosas células inamatorias en el
tejido conjuntivo son remplazadas por colágena. Una alteración de la concentración del calcio intracelular en las células gingivales por la nifedipina y los factores inamatorios locales (acumulación de
placa o biopelícula) son relevantes para generar el aumento del volumen de la encía (Ciancio, 2004).
P. ¿Cuál es el tratamiento para el aumento de volumen de las encías inducido por los bloqueadores de los canales del calcio?
R. Se recomienda instruir al paciente sobre el cuidado bucal óptimo en casa. Si no hay una enfermedad periodontal subyacente y la encía tiene queratinización adecuada, puede realizarse una gingivectomía, pero debe entenderse que en tanto el paciente esté tomando el medicamento, la encía
volverá a aumentar de tamaño. Si hay una enfermedad periodontal subyacente, entonces se aconseja
una cirugía de colgajo periodontal. Puede ser necesaria la referencia a un periodoncista.
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P. ¿Cuáles son las implicaciones dentales si el paciente está tomando antihipertensivos?
R. Véase el cuadro 7-10.
La xerostomía o boca seca es un efecto adverso frecuente de los medicamentos cardiovasculares,
en particular los diuréticos, pero puede no ser lo bastante grave para interferir con la función bucal.
La hipotensión ortostática es frecuente. No hay interacciones fármaco-fármaco con epinefrina, excepto con los betabloqueadores electivos, en que la cantidad máxima de cartuchos con epinefrina
1:100 000 es de dos.
P. Muchos fármacos antihipertensivos causan hipotensión ortostática. ¿Qué precauciones debe
tener el dentista?
R. Según la American Autonomic Society, la hipotensión ortostática o hipotensión postural se
dene como una disminución en la presión arterial sistólica de cuando menos 20 mmHg o una baja
de la presión arterial diastólica de cuando menos 10 mmHg en un lapso de 3 min de ponerse de pie
(Bradley & Davis, 2003). Muchos casos de hipotensión ortostática se deben a medicamentos antihipertensivos. La mayor parte de estos medicamentos, excepto los bloqueadores de los canales del
calcio, tiene el potencial de inducir hipotensión ortostática. Los medicamentos que pueden generar
hipotensión ortostática incluyen: diuréticos; betabloqueadores, alfabloqueadores; inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (ECA); fármacos para la disfunción eréctil: sildenalo, vardenalo y tadalalo; y antidepresivos (antidepresivos tricíclicos).
P. ¿Cómo causan hipotensión los betabloqueadores?
R. Los betabloqueadores bloquean el adrenorreceptor en el organismo, lo que evita que el
corazón aumente su frecuencia y se contraiga con mayor fuerza, al tiempo que se dilatan los vasos
sanguíneos. Estos tres efectos comprometen la capacidad del organismo para reaccionar a los cambios de posición.
P. ¿Cuándo puede un paciente odontológico experimentar hipotensión ortostática?
R. 1) Cuando está reclinado en posición supina y se sienta con rapidez para quedar sentarse y
después ponerse de pie.
2) Inmediatamente después de la sedación intravenosa (debido a la vasodilatación).
3) Después de administrar nitroglicerina u otro medicamento.
166
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Cómo puede manejarse la hipotensión ortostática en el paciente dental?
R. Hacer los cambios de posición con lentitud y cuidado. Después de estar en posición supina
para la atención dental, elevar con lentitud la silla hasta una posición erguida y pedir al paciente que
se mantenga en esta posición durante unos minutos antes de levantarse de la silla. Es importante
ayudarlo a ponerse de pie. Deben vigilarse los signos vitales.
P. ¿Depende el angioedema de la cavidad bucal de la dosis farmacológica que se utiliza?
R. No. El angioedema por inhibidores de la ECA puede ocurrir en cualquier momento durante el
tratamiento (Yagiela & Haymore, 2007).
b. Angina y otros trastornos cardiacos isquémicos
P. ¿Qué es la angina?
R. La angina de pecho ocurre cuando las demandas metabólicas del corazón exceden la capacidad de las arterias coronarias para suministrar un ujo adecuado de sangre y oxígeno al corazón.
Existen diferentes tipos de angina: angina estable (angina con el ejercicio); angina inestable (angina
en reposo); y angina variable (angina de Prinzmetal) debida al vasospasmo cardiaco, que a menudo se
presenta durante el sueño.
P. ¿Qué fármacos se utilizan para tratar la angina de pecho?
R. El objetivo de los medicamentos en la angina de pecho es aumentar el ujo de sangre y oxígeno al corazón. En el cuadro 7-11 se revisan los fármacos que se utilizan en el manejo de la angina.
P. ¿Qué efectos adversos deben reconocerse en los pacientes que toman estos medicamentos?
R. Hipotensión ortostática (excepto por el AAS). Pedir al paciente que se siente en posición erguida durante unos minutos antes de levantarse de la silla dental. Es importante estar atento al aumento
Mecanismo de acción
Manejo dental
Nitratos
Nitroglicerina
Dinitrato de isosorbida
Dilata y relaja los vasos sanguíneos
coronarios
Cefalea, mareo, rubor, hipotensión ortostática. Vigilar la
presión arterial. Permitir que el paciente repose en
posición erguida durante unos minutos en la silla dental
antes de que se retire
Puede usarse epinefrina, pero hay que limitarse a dos
cartuchos 1:100 000 debido a un mayor riesgo de
desarrollar taquicardia
Bloqueadores de los
canales del calcio
Amlodipina
Bepridilo
Diltiazem
Nifedipina
Verapamilo
Hace más lenta la frecuencia cardiaca
y dilata las arterias coronarias
Hipotensión ortostática: permitir al paciente que se
mantenga en posición erguida durante unos minutos en
la silla dental antes de que se retire
Aumento de volumen de la encía (en particular con
nifedipina y amlodipina)
No se requieren precauciones especiales con
epinefrina y no hay interacciones farmacológicas
Bloqueadores 1
cardioselectivos
Atenolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Disminuye la carga cardiaca y por
tanto la demanda de oxígeno
Los AINE, como el naproxeno sódico y el ibuprofeno,
pueden disminuir la efectividad del antihipertensivo, lo
que provoca una elevación rápida de la presión arterial.
Limitar el uso de AINE a 5 días
Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para
evitar mareo y desmayos cuando el paciente pasa de la
posición supina a la sedente, pedirle que se mantenga
en posición sedente durante unos cuantos minutos
antes de dejar que se retire
Lesiones bucales vesiculobulosas (propranolol)
No hay preocupaciones especiales con epinefrina y no
hay interacciones farmacológicas
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 7-11. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antianginosos
Fármaco
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
167
de tamaño de la encía en los pacientes que toman bloqueadores de los canales del calcio, en particular nifedipina y amlodipina.
P. ¿Está contraindicada la epinefrina en los pacientes con angina?
R. El manejo de los pacientes con angina estable y sin antecedente de infarto del miocardio incluye la reducción del estrés y la ansiedad, por lo que debe usarse epinefrina para el control del sangrado, pero limitándose a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000 para evitar el aumento de la
taquicardia. Se requiere anestesia profunda para prevenir una situación estresante, en que se sintetizan en la médula suprarrenal y liberan grandes cantidades de adrenalina endógena en respuesta al
dolor. También puede administrarse un anestésico local con epinefrina 1:200 000 (p. ej., articaína al 4%
o prilocaína al 4%). En un cartucho de 1.7 mL, una dilución con concentración 1:200 000 contiene
0.0085 mg de epinefrina frente a 0.017 mg en una con concentración 1:100 000. Se recomienda programar citas frecuentes. Puede estar indicada la sedación leve o moderada (consciente).
Deben evitarse la epinefrina y el tratamiento dental programado en pacientes con angina inestable o con angina estable e infarto del miocardio en un lapso de seis meses de una cirugía para derivación coronaria. Se recomienda consultar al médico tratante del paciente.
P. ¿Qué anestésico local debe administrarse si se requiere tratamiento dental de urgencia en el
paciente con angina inestable o que tuvo un infarto al miocardio en los seis meses previos?
R. Como ya se mencionó, es importante disminuir el estrés y la ansiedad, así que resulta seguro
limitar la cantidad de anestésico local a 1 o 2 cartuchos.
P. ¿Por qué hay 1.7 mL de anestésico local en un cartucho?
R. La mayor parte de los fabricantes de anestésicos locales en Estados Unidos hicieron un cambio en
el etiquetado de 2005. Cada cartucho de anestésico contiene un mínimo de 1.7 mL y un máximo de 1.8
ml, por lo que se imprime 1.7 mL en la etiqueta. Casi todos los cartuchos están etiquetados con 1.7 mL.
P. Si el paciente está tomando nitroglicerina, ¿necesita llevarla consigo en sus consultas dentales?
R. Sí. Deben colocarla en la mesa en caso de que se necesite con rapidez. Sin embargo, la nitroglicerina en el botiquín de urgencias del consultorio puede contener nitroglicerina “más fresca” que
las pastillas que el paciente lleva consigo.
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c. Insuciencia cardiaca congestiva
P. ¿Qué es la insuciencia cardiaca?
R. La insuciencia cardiaca ocurre cuando una disminución en la contractilidad evita que el corazón bombee con fuerza suciente para transportar la sangre que se requiere para satisfacer las necesidades del organismo. La disminución del gasto cardiaco activa respuestas reejas en el sistema
nervioso simpático, lo que pretende compensar el gasto cardiaco disminuido.
P. ¿Cuál es el manejo dental de los pacientes que están tomando medicamentos para la insuciencia cardiaca?
R. Véase el cuadro 7-12.
P. ¿Puede utilizarse epinefrina con seguridad en pacientes con insuciencia cardiaca congestiva?
R. Se aconseja limitar la cantidad de epinefrina a dos cartuchos de 1:100 000, en particular si el
paciente toma digoxina.
P. ¿Está contraindicada la lidocaína en pacientes con insuciencia cardiaca?
R. Sí. La lidocaína está contraindicada en pacientes con alergia a lidocaína, insuciencia cardiaca,
choque cardiógeno, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (si no hay marcapasos articial),
síndrome de Parkinson-White (esto puede ser controversial) y síndrome de Stokes-Adams.
168
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-12. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos para la insuciencia cardiaca
AINE como naproxeno sódico e ibuprofeno pueden disminuir la acción
antihipertensiva del diurético tiazídico, lo que produce una elevación rápida de la
presión arterial. Sólo prescribir AINE durante 5 días. Vigilar la presión arterial
Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos
cuando el paciente se levanta de la posición supina, hacer que el paciente se siente
en posición erguida unos cuantos minutos antes de permitir se vaya. Vigilar la
presión arterial
Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidiasis;
vigilar la consistencia de la saliva.
No hay interacciones farmacológicas con el uso de epinefrina
Glucósidos cardiacos
Digoxina
No hay interacciones con AINE
No hay xerostomía
Limitar la cantidad de anestésico a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000, debido a
que la epinefrina puede provocar arritmias en pacientes que toman digoxina.
Evitar su uso concurrente con claritromicina y tetraciclinas. Prescribir penicilina,
clindamicina o azitromicina
Agonistas del receptor adrenérgico
Dobutamina
Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando
el paciente se levanta de la posición supina, hacer que se siente en posición erguida
unos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial
Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidiasis;
vigilar la consistencia de la saliva
No se requieren precauciones especiales y no hay interacciones con la epinefrina
Vasodilatadores
Hidralazina
Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos
cuando el paciente se levanta de la posición supina, hacer que se siente en posición
erguida unos cuantos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial
Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidosis; vigilar
la consistencia de la saliva
No hay precauciones especiales o interacciones farmacológicas con la epinefrina
Inhibidores de la ECA
Captoprilo
Enalaprilo
Lisinoprilo
Quinaprilo
Fosinoprilo
AINE como naproxeno sódico e ibuprofeno pueden disminuir la ecacia antihipertensiva
del inhibidor de la ECA, lo que provoca una elevación rápida de la presión arterial.
Limitar el uso a 5 días. Vigilar la presión arterial
Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando
el paciente se levanta de la posición supina, hacer que se siente en posición erguida
unos cuantos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial
Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidosis; vigilar
la consistencia de la saliva
Lesiones bucales similares a liquen plano: captoprilo –se desarrollan lesiones bucales
que imitan o simulan liquen plano idiopático (Kalmer, 2009)
No hay precauciones especiales o interacciones farmacológicas con la epinefrina
Bloqueadores de los canales del
calcio
Diltiazem
Verapamilo
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Nicardipina
Nifedipina
Nisoldipina
Pueden recomendarse o prescribirse AINE
Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando
el paciente se levanta de la posición supina, pedirle que se siente en posición erguida
unos cuantos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial
Vigilar si ocurre aumento en el volumen de la encía, en particular con nifedipina y
amlodipina
Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidiasis; vigilar
la consistencia de la saliva
No hay precauciones especiales o interacciones farmacológicas con la epinefrina
d. Paciente que toma dosis bajas de AAS y otros fármacos
antiagregantes
P. ¿Debe usarse el término “aspirina para niños”?
R. No. Todos los productos que contienen 81 mg se denominan “AAS en dosis baja” y no “aspirina para niños” porque eso era ambiguo y mucha gente daba AAS a los bebés. Ahora se identica
como AAS en “dosis baja”. Este tipo de productos contienen 81 mg de AAS.
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Manejo dental
Diuréticos
Tiazidas:
Hidroclorotiazida
Diuréticos de asa:
Furosemida
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
169
P. ¿Es el AAS un fármaco antiagregante o anticoagulante?
R. El AAS es un fármaco antiagregante con un mecanismo de acción completamente diferente al
de la warfarina y la heparina, que son fármacos anticoagulantes. El AAS también se utiliza como un
fármaco antitrombótico debido a su mecanismo de inhibición de la agregación plaquetaria.
P. ¿Cuáles son los diferentes fármacos antiagregantes?
R. Inhibidores plaquetarios irreversibles:
– AAS
– Clopidogrel
– Ticlopidina
– Prasugrel
– AAS-dipiridamol
Inhibidores plaquetarios reversibles:
– Dipiridamol
P. ¿Cuál es el fármaco antiplaquetario más reciente?
R. Prasugrel es un antiplaquetario (inhibidor de la agregación) indicado para reducir la frecuencia
de efectos cardiovasculares trombóticos como trombosis en la endoprótesis en pacientes con angina
inestable, infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST o IM con elevación del segmento ST manejado con intervención coronaria percutánea. Hay una advertencia de caja negra para el
prasugrel, pues puede causar sangrado intenso o mortal. Consulte con el médico tratante del paciente antes de realizar procedimientos dentales. No hay evidencia para suspender el prasugrel antes de
una cirugía dental. Suspender prasugrel, así como cualquier fármaco antiagregante, puede aumentar
el riesgo de que ocurran fenómenos cardiovasculares. Sin embargo, es importante consultar con el
médico tratante.
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P. ¿Qué es el dipiridamol?
R. El dipiridamol en ocasiones se usa con el AAS para reducir el riesgo de muerte después de un
infarto cardiaco y prevenir otro. El dipiridamol se usa con otros fármacos para reducir el riesgo de
formación de coágulos sanguíneos tras el reemplazo de válvulas cardiacas. Actúa al impedir la coagulación excesiva.
P. ¿Qué es el clopidogrel?
R. El clopidogrel es un inhibidor plaquetario reversible. La combinación de AAS y clopidogrel
suele ser el tratamiento estándar durante un mes después de la colocación de una endoprótesis cardiaca y su uso a largo plazo puede disminuir de forma importante el riesgo de fenómenos cardiovasculares mayores después de una intervención coronaria percutánea (Patrono et al., 2004). El clopidogrel
actúa en forma distinta al AAS, al inhibir la unión del brinógeno a las plaquetas, lo que es un paso
importante para que las plaquetas se agreguen (Awtry & Loscalzo, 2000). El clopidogrel se prescribe
con frecuencia en pacientes que no pueden tolerar los efectos gastrointestinales adversos del AAS o
padecen alergia o intolerancia al mismo (American Dental Hygiene Association, 2011).
P. ¿Cuál es la diferencia entre los inhibidores plaquetarios irreversibles y los inhibidores plaquetarios reversibles?
R. Los inhibidores reversibles de la agregación plaquetaria son medicamentos que requieren la
producción de nuevas plaquetas (alrededor de 5 a 10 días) cuando se suspende el fármaco para recuperar los tiempos de sangrado normales. Cuando un fármaco inhibidor de la agregación plaquetaria
reversible se suspende, las plaquetas afectadas recuperan con rapidez su función agregante, a menudo en alrededor de dos días (ADA, 2011).
P. ¿Quién debe tomar AAS en dosis bajas?
R. El AAS se utiliza para evitar un infarto cardiaco o un evento cerebrovascular en individuos que
ya lo han sufrido, para prevenir un primer y segundo ataque cardiaco en quienes padecen una cardio-
170
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Cuál es el mecanismo de la acción antiplaquetaria del AAS? ¿Diere de la dosis antiinamatoria y analgésica regular del AAS?
R. Básicamente, los efectos antiagregantes benécos del AAS para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular resultan de la acetilación irreversible de la ciclooxigenasa
(COX) del sitio activo en las plaquetas, que evita la formación de tromboxano A2 (TXA2), lo que provoca inhibición de la agregación plaquetaria o de la coagulación (http://www.uptodate.com/contents/
benefits-and-risks-of-aspirin-in-secondar y-and-primar y-prevention-of-cardiovasculardisease?source=see_link). (Véase “Benecios y riesgos del uso de AAS en la prevención primaria y
secundaria de la enfermedad cardiovascular”).
¿Cómo ocurre esto? Desde el punto de vista farmacológico (es decir, en la cascada del ácido
araquidónico), el AAS inactiva de forma permanente a COX-1 y COX-2 en las plaquetas, evitando la
formación de TXA2, y en las células endoteliales, previniendo la formación de prostaciclina (PGI2). La
COX-1 se considera una enzima “protectora” y se encuentra de ordinario en tubo gastrointestinal, riñones, útero y plaquetas. Bajo la inuencia de la COX-1, las prostaglandinas mantienen y protegen la
mucosa gástrica, conservan una función plaquetaria normal y regulan el ujo sanguíneo renal. La
COX-2 se sintetiza sólo durante la inamación y se encuentra en concentraciones bajas en los tejidos.
El objetivo de usar fármacos antiinamatorios es disminuir la inamación y el dolor mediados por
COX-2. El TXA2, que se encuentra en las plaquetas, induce de forma marcada la agregación plaquetaria y vasoconstricción (previene el sangrado), en tanto que la prostaciclina, que se sintetiza en las células endoteliales (recubrimiento de los vasos sanguíneos), tiene el efecto opuesto al tromboxano e
inhibe la agregación plaquetaria e induce vasodilatación de arterial coronaria. Así, la prostaciclina
tiene efectos benécos y deseables al proteger a las células del depósito de plaquetas e inducir vasodilatación coronaria.
El efecto antiagregante tiene lugar cuando el AAS se hidroliza o metaboliza en ácido acético y ácido
salicílico (salicilato). Es el ácido acético el que se une de forma irreversible o predominante a la enzima
COX en las plaquetas. Sin embargo en las plaquetas (que carecen de núcleo) no se vuelve a sintetizar
COX, y sólo se repone con la formación de plaquetas nuevas; el efecto antiagregante persiste alrededor
de 15 días, que corresponden a la vida media de las plaquetas, y es entonces que la mitad de la función
plaquetaria regresa a la normalidad. Por otro lado, en las células endoteliales, que sí tienen núcleo, se
sintetiza más ciclooxigenasa de inmediato. Esto permite que la célula endotelial siga produciendo prostaciclina (Page, 2005). Así, dado que la COX-1 es muy sensible a las dosis bajas de AAS (75 a 325 mg/día;
más que la COX-2) y que el TXA2 deriva de COX-1 en las plaquetas, puede concluirse que el AAS en dosis
bajas y a intervalos de dosicación más prolongados tiene un efecto antiagregante duradero al impedir la
agregación plaquetaria por medio de la inhibición de la síntesis de TXA2 (Page, 2005).
En contraste, a dosis analgésicas y antiinamatorias regulares diarias de más de 1 000 mg (esto se
considera una dosis antiinamatoria, no una dosis antitrombótica), el AAS inhibe tanto al TXA2 como a
la prostaciclina, lo que elimina su efecto antiplaquetario, en tanto que dosis más bajas (antitrombóticas)
de 75 a 325 mg/día inhiben de preferencia al TXA2, lo que da origen al fenómeno antiagregante (Page,
2005). El motivo por el cual se requieren dosis más altas e intervalos de dosicación más breves para
lograr un efecto antiinamatorio y analgésico es que la COX-2, que es responsable del dolor y la inamación, es mucho menos sensible a las acciones del AAS (Page, 2005). Por lo tanto, lo más probable es
que las dosis antiinamatorias regulares no provoquen sangrado, en tanto que las dosis bajas de AAS sí
pueden hacerlo de manera independiente a la dosis, el AAS inhibe la agregación plaquetaria}.
P. ¿Qué tan pronto después de tomar el AAS se hace evidente el efecto antiagregante?
R. El AAS se absorbe en el tubo gastrointestinal proximal y en un lapso de 60 min puede notarse
el efecto antiagregante, el cual se relaciona con un tiempo de sangrado prolongado (Awtry & Loscalzo, 2000; Patrono et al., 1998).
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patía coronaria, después de una cirugía de derivación coronaria y en pacientes con angina estable e
inestable. No se ha demostrado benecio alguno en varones menores de 45 años y mujeres menores
de 55 años que reciben AAS proláctico. El AAS interere con la formación de trombos al disminuir la
agregación de las plaquetas.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
171
P. ¿El AAS en dosis bajas inhibe tanto a COX-1 como a COX-2?
R. Sí. El AAS en dosis bajas inhibe tanto a COX-1 como a COX-2, pero es un inhibidor más potente de COX-1, con lo que suprime la producción de TXA2 e inhibe de forma irreversible la agregación
plaquetaria durante la vida de la plaqueta, que es de unos 10 a 14 días.
P. ¿Qué pasa con el efecto antiagregante cuando se administran antiinamatorios no esteroideos (AINE) junto con AAS?
R. El efecto del ibuprofeno oral en la agregación plaquetaria in vitro se valoró en un estudio en
que se trató a voluntarios sanos con AAS 2 h antes o 2 h después de administrar ibuprofeno. Cuando
el ibuprofeno se administró antes del AAS, la producción de TXA2 por las plaquetas activadas fue
aproximadamente dos veces mayor y la agregación plaquetaria fue insignicante a las 24 h. El ibuprofeno no tuvo efecto sobre la acción del AAS cuando se administró 2 h después de éste, y ni paracetamol ni diclofenaco afectaron la actividad del AAS.
P. ¿Causa el AAS toxicidad en el tubo gastrointestinal (p. ej., sangrado del tubo gastrointestinal)?
R. Sí. Aunque la toxicidad gastrointestinal inducida por AAS depende de la dosis, incluso en dosis
más bajas el AAS puede causar sangrado gastrointestinal grave, sobre todo en pacientes con úlceras
gástricas preexistentes (Patrono et al., 2004).
P. ¿Cuáles son las dosis de AAS que se consideran bajas?
R. La dosicación aceptada de AAS en dosis bajas es controversial porque el AAS es antitrombótico en una gran variedad de dosis (Patrono et al., 2004). Las dosis bajas pueden considerarse como
aquellas entre 81 a 325 mg/día o incluso dos veces por semana. Esta dosicación es suciente debido
a que alrededor de 10% de las plaquetas se restituyen cada día, por lo que la dosicación diaria única
puede inhibir por completo la formación de TXA2 (Patrono et al., 2004).
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P. ¿Debe preguntarse a cada paciente si está tomando AAS?
R. Sí. En ocasiones el paciente puede tomar AAS por su propia voluntad y sin supervisión del
médico. Es importante preguntarle si su médico fue quien le recomendó el AAS.
P. ¿El AAS en dosis bajas interere con el tiempo de sangrado? ¿Son los pacientes que toman
AAS en dosis bajas prolácticas más susceptibles al sangrado durante los procedimientos dentales invasivos?
R. Se ha publicado que el AAS en dosis bajas puede no alterar de forma signicativa el tiempo de
sangrado (Ardekian et al., 2000; AAP, 1996). Sólo alrededor de 20 a 25% de los pacientes que toman
AAS tiene un tiempo de sangrado anormal (Randall, 2007). El incremento del tiempo de sangrado
persiste durante la vida de la plaqueta o hasta que se forman plaquetas nuevas, lo que toma de 10 a
14 días. Alrededor de 50% de la función plaquetaria vuelve a la normalidad en un lapso de cinco días
después de suspender el AAS. Se recomienda consultar al médico tratante del paciente.
P. ¿Debe suspenderse el AAS antes de una cirugía dental (p. ej., cirugía periodontal, implante,
oral) debido al riesgo de sangrado excesivo?
R. Según el consenso, si el fármaco antiagregante se utiliza como monoterapia (un solo medicamento), no necesita suspenderse o alterarse la dosis. La frecuencia de complicaciones por sangrado
oral después de los procedimientos dentales invasivos es baja o insignicante en los pacientes que
estaban tomando medicamentos antiagregantes. De cualquier manera se presenta sangrado, pero los
riesgos de alterar o suspender el uso del fármaco antiagregante superan el riesgo de las complicaciones por sangrado oral posoperatorio derivado de procedimientos dentales y por lo general pueden
controlarse con medidas locales (Napeñas et al., 2009; Brennan et al., 2008; Madan et al., 2005; Ardekian et al., 2000). Sin embargo, si se está tomando más de un medicamento antiagregante, entonces
hay que contactar al médico o al cardiólogo porque pudieran no ser posibles los procedimientos en
el consultorio y debiera referirse al paciente a un hospital para su tratamiento.
Un estudio clínico informó que la única relación signicativa que existe entre el sangrado y todos
los fármacos antiagregantes, no sólo el AAS, se identicó entre el sangrado y el número de extracciones dentales. Este grupo de investigación concluyó que no deben extraerse más de tres piezas en una
consulta dental y que las piezas deben ser adyacentes (Cardona-Tortajada et al., 2009).
172
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿El clopidogrel u otros fármacos antiagregantes distintos al AAS alteran el tiempo de sangrado?
R. Sí. Los fármacos antitrombóticos y antiagregantes pueden aumentar el riesgo de sangrado
durante los procedimientos dentales invasivos (Little et al., 2002). De hecho, el clopidogrel se considera un fármaco antiagregante más potente y puede prolongar el tiempo de sangrado de 1.5 a 3 veces
respecto del valor normal (Randall, 2007). Asimismo, la sensibilidad a los fármacos antiagregantes
varía entre individuos (Randall, 2007). Algunos informes clínicos recomiendan continuar la monoterapia con AAS o clopidogrel, o con el tratamiento dual para los procedimientos dentales invasivos (Napeñas et al., 2009). Se recomienda consultar con el médico del paciente.
P. ¿Existe más riesgo de sangrado si el paciente está tomando dos fármacos antiagregantes?
R. Sí. Hay una mayor tendencia hemorrágica si se utilizan dos fármacos antiagregantes juntos.
Esto debe tomarse en cuenta antes de realizar procedimientos dentales invasivos. Se recomienda
consultar al médico del paciente.
e. Paciente anticoagulado (paciente que toma warfarina o
heparina)
P. ¿Qué tipo de paciente toma fármacos anticoagulantes?
R. Los pacientes con válvulas protésicas, endoprótesis cardiacas, trastornos tromboembólicos
(émbolos pulmonares, trombosis venosa profunda), evento cerebrovascular, brilación auricular.
P. ¿Qué es la warfarina?
R. La warfarina, un derivado sintético del dicumarol, es un anticoagulante que se usa para disminuir la tendencia a la trombosis (coágulo) o para la prolaxis secundaria en individuos que han tenido
trombosis previa. La warfarina prolonga el tiempo que la sangre requiere para coagular. Las indicaciones para usar warfarina incluyen: colocación de endoprótesis, brilación auricular, válvulas cardiacas
articiales, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la warfarina?
R. La warfarina inhibe la formación de la epóxido reductasa de la vitamina K, una enzima que
recicla la vitamina K oxidada a su forma reducida; en ocasiones se le llama antagonista de la vitamina
K. Su inicio de acción requiere algunos cuantos días, y depende de que los factores de coagulación
hepáticos desaparezcan mediante metabolismo. La warfarina inhibe la formación de coágulos sanguíneos dentro de los vasos sanguíneos al inhibir la síntesis hepática de los factores de la coagulación II,
VII, IX y X (vía de coagulación extrínseca). Una sola dosis de warfarina tiene una duración de acción de
unos tres días, con un intervalo de 2 a 5 días. La vida media del factor II es de unos tres días y tiene la
vida media más larga de todos los factores involucrados (VII, IX y X).
P. ¿Qué es el INR?
R. El INR es el índice normalizado internacional y es una cifra reproducible que representa el grado
de anticoagulación. Los estándares de tiempo de protrombina (TP) varían entre los diferentes laboratorios, por lo que se desarrolló el INR para poder obtener un TP estandarizado en los diferentes laboratorios del mundo. Se determina mediante una prueba sencilla en sangre. El INR debe llegar a un valor
determinado antes de que se puedan realizar procedimientos dentales que provoquen sangrado.
P. ¿Cómo se obtienen los valores de INR del paciente?
R. Por lo general el paciente puede obtener su INR en el consultorio del cardiólogo u otra instalación médica (p. ej., laboratorio). Asimismo, existen dispositivos de prueba caseros numerosos, como
el INRatio PT Monitoring System (www.hemosense.com) y el Philips PT/INR self-testing (Philips Healthcare), que pueden usarse en casa o en el consultorio dental.
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P. ¿Qué es Coumadin?
R. Coumadin es un nombre comercial de la warfarina.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
173
P. ¿Cuándo debe determinarse el INR?
R. Se recomienda medir el INR en un lapso de 24 h (el mismo día) del procedimiento dental, pero
no más de 72 h antes de éste (Kassab et al., 2011). Es durante este tiempo que los cambios más tempranos en el INR pueden apreciarse después de la administración de warfarina (Kuruvilla & GurkTurner, 2001). El INR es aplicable sólo para pacientes que reciben tratamiento anticoagulante estable.
P. ¿Cuál debe ser el valor de INR para los procedimientos dentales?
R. Depende del caso, pero por lo general debe ser de 2.0 a 3.0 en pacientes con antecedente de
embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y brilación auricular, de 2.5 a 3.5 en pacientes con
válvulas cardiacas mecánicas y embolia recurrente, mientras se toma warfarina. Los individuos que no
toman warfarina tienen un INR de 0.8 a 1.2 (Kassab et al., 2011). Es necesario modicar el fármaco
anticoagulante si el INR es >4.0 y los procedimientos quirúrgicos invasivos están contraindicados
hasta que el tratamiento anticoagulante sea estable.
P. ¿Bajo qué condiciones puede ser alto el INR del paciente?
R. El INR puede estar elevado cuando un paciente está tomando warfarina y si el hígado está lo
bastante dañado para que no puedan sintetizarse los factores de la coagulación dependientes de la
vitamina K.
P. ¿Para qué procedimientos dentales debe obtenerse el INR del paciente?
R. Los procedimientos dentales no quirúrgicos tienen un riesgo signicativamente más bajo de
sangrado que los procedimientos quirúrgicos invasivos (Kassab et al., 2011).
Riesgo bajo de sangrado: radiografías, modelos.
Riesgo moderado de sangrado (INR >3: no realizar procedimientos dentales): procedimientos de
restauración simple, raspado y alisado radiculares, procedimientos endodónticos, prolaxis oral.
Riesgo elevado de sangrado (INR >3.5: no realizar procedimientos dentales): extracciones simples para no más de tres dientes, cirugía periodontal, coronas y puentes.
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Sin embargo, Jeske & Suchko (2003) informan que los procedimientos dentales pueden realizarse con
seguridad en pacientes con un INR 4, sin importar el tipo de trastorno médico y el motivo por el cual
se prescribió la warfarina.
P. ¿Es necesario obtener el INR para realizar un sondeo periodontal?
R. Es recomendable, debido a la presencia de inamación, que aumenta la incidencia de sangrado gingival.
P. ¿Tiene la warfarina una ventana o un índice terapéutico estrecho?
R. Sí. Una ventana o un índice terapéutico estrecho se dene como un margen muy reducido
entre la dosis terapéutica en sangre y la dosis letal o tóxica de un fármaco. Los medicamentos que
tienen un índice terapéutico estrecho son, entre otros, warfarina, litio, digoxina, fenitoína, clozapina,
ciclosporina, metaproterenol y levotiroxina. El objetivo del tratamiento con warfarina es administrar la
dosis ecaz más baja para mantener el INR blanco (Kuruvilla & Gurk-Turner, 2001). Es difícil iniciar el
tratamiento con warfarina y a menudo los pacientes que reciben una dosis de carga alcanzan cifras
supraterapéuticas de INR que permiten el sangrado prolongado (Kuruvilla & Gurk-Turner, 2001).
P. ¿Debe suspenderse la warfarina antes de un procedimiento dental?
R. El principal riesgo para fenómenos tromboembólicos en un paciente con brilación auricular
puede presentarse si se suspende la warfarina en el transcurso tres días previos a un procedimiento
dental. Recuerde que la warfarina tiene una duración de acción de unos tres días (intervalo, 2 a 5 días),
por lo que si el médico decide suspender la warfarina, debe hacerlo por casi tres días y no justo el día
del procedimiento, debido a este efecto prolongado; su vida media es de 36 h. El motivo principal
para suspender la warfarina es evitar el sangrado en el paciente. La mayor parte de las hemorragias
puede tratarse sin problema con medidas locales. Siempre debe solicitarse una consulta con el médico del paciente (Jeske & Suchko, 2003).
174
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. Si no se suspende la warfarina, ¿hay mayor incidencia de sangrado posoperatorio?
R. Sí. Continuar la warfarina durante la cirugía dental aumentará la incidencia de sangrado posoperatorio, pero suspenderla en realidad no garantiza que el riesgo de sangrado posoperatorio desaparezca (Manejo quirúrgico del paciente dental de atención primaria que recibe warfarina. Información
Médica del Reino Unido. http://www.dundee.ac.uk/tuith/Static/info/warfarin.pdf.)
P. ¿Qué es la hipercoagulación?
R. Suspender la warfarina puede llevar a un estado de hipercoagulabilidad de “rebote” en que hay
un aumento de los factores de la coagulación y actividad de la trombina después de suspender la
warfarina. La warfarina inhibe la síntesis de factores de la coagulación II, VII, IX, y X “nuevos” pero no
interere con los ya sintetizados que circulan en la sangre. Estos factores aún son capaces de funcionar hasta que se terminan sus vidas medias, así que hasta que desaparecen persiste un riesgo de
coagulación excesiva. Esto genera una hipercoagulabilidad transitoria. La vida media del factor II es de
60 h; del factor VII, 4 a 6 h; del factor IX, 24 h; y del factor X, alrededor de tres días. (http://emedicine.
medscape.com/article/821038-overview#a0104).
P. Además de los factores de la coagulación II, VII, IX y X, ¿hay otras proteínas que participan en
la coagulación?
R. Sí. Las proteínas anticoagulantes C y S, a las que también inhibe la warfarina. Una vez aplicado
el fármaco, se requieren alrededor de dos días para que estas dos proteínas circulantes desaparezcan
por degradación: la vida media de la proteína C es de 8 h, y la de la proteína S es de 30 h. De esta
forma también puede ocurrir un estado de hipercoagulabilidad transitorio, por la inhibición rápida de
la síntesis de las proteínas C y S poco después de administrada la warfarina. En cuanto desaparece la
proteína C (la de vida media más corta), se desarrolla un estado temporal de hipercoagulabilidad,
hasta que la warfarina induce la disminución de los factores de coagulación (los ya existentes se degradan y la síntesis de nuevos se bloquea) y se logra la anticoagulación.
P. ¿Por qué hay tantas interacciones farmacológicas con la warfarina?
R. Existen varios mecanismos de interacciones entre fármacos con la warfarina. Las enzimas del
citocromo P450 (CYP1A2) hepáticas metabolizan a la warfarina y ésta se une en gran medida a las
proteínas en sangre (alrededor de 98%), en particular a la albúmina, lo que permite que otros fármacos con unión intensa a proteínas desplacen a la warfarina.
P. ¿Cómo intereren los antibióticos con la warfarina?
R. Ciertos antibióticos, en particular los antibióticos de amplio espectro, como amoxicilina, metronidazol, eritromicina, claritromicina y azitromicina, inhiben la producción bacteriana de vitamina K,
debido a que reducen la ora bacteriana normal en el tubo gastrointestinal o al reducir el metabolismo de la warfarina por medio de las enzimas del citocromo P450 en el hígado. Es aconsejable no
prescribir estos antibióticos, que pueden generar un sangrado mayor y consultar al médico del paciente en caso necesario.
P. ¿Qué ocurre si un paciente que recibe warfarina necesita prolaxis antibiótica?
R. Una sola dosis de 2 g de amoxicilina no causa interacción alguna. Si el paciente es alérgico a la
penicilina, una sola dosis de 600 mg de clindamicina no provoca interacciones. Dado que hay una
interacción importante entre warfarina y claritromicina y azitromicina, estos dos antibióticos deben
evitarse debido a que inducen aumento del sangrado (www.drugs.com).
P. ¿Qué analgésicos pueden prescribirse o recomendarse en un paciente que toma warfarina?
R. Hay un efecto sinérgico indeseable cuando se toma paracetamol con warfarina, que produce
una elevación peligrosa del INR (Bell, 1998). Debe tenerse cuidado de no prescribir un fármaco que
combine un narcótico con paracetamol. Los AINE como ibuprofeno o naproxeno deben evitarse debido al riesgo de sangrado.
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P. ¿Tienen el AAS y la warfarina el mismo mecanismo de acción?
R. No. Ambos actúan por mecanismos distintos; el AAS (un antiagregante) también causa sangrado, pero es sin duda inferior para la anticoagulación.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
175
P. Si el paciente está tomando warfarina, ¿también puede tomar un AINE o paracetamol?
R. No, cuando se toma un AINE o paracetamol junto con warfarina, la interacción farmacológica
es de tipo sinérgico, con riesgo de aumento del sangrado. Se demostró que la administración de paracetamol a un paciente estable con warfarina puede aumentar el INR en un lapso de 18 a 48 h. Así,
es necesaria la vigilancia cuidadosa de los pacientes que toman warfarina y paracetamol. Hoy día no
existen lineamientos clínicos especícos que deban seguirse al recomendar paracetamol a pacientes
que toman warfarina. Si un paciente necesita paracetamol para un dolor leve, la dosis debe ser lo más
baja posible, con la menor duración del tratamiento (Hylek et al., 1998). Se ha recomendado que si se
necesita paracetamol en dosis >2 g al día durante más de un día, pudiera requerirse una cuanticación adicional del INR (Hughes et al., 2011).
f. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
P. ¿Qué son las heparinas de bajo peso molecular?
R. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son sales de heparina utilizadas como anticoagulantes. En pacientes que toman warfarina y están en riesgo elevado de desarrollar tromboembolia,
puede administrárseles HBPM en forma proláctica mientras se suspende la warfarina. Antaño, estos
pacientes de riesgo elevado tenían que hospitalizarse. Ahora, con el desarrollo de las HBPM, que el
paciente se aplica mediante inyección, no es necesario acudir al hospital. Asimismo, dado que las
HBPM tienen una biodisponibilidad de 95%, no se requieren pruebas constantes de INR. La HBPM
más común es enoxaparina. Otras HBPM son tinzaparina, dalteparina y fondaparinux. Los pacientes
con válvulas cardiacas protésicas que requieren procedimientos de cirugía bucal ambulatoria no pueden recibir HBPM. Hay que consultar al médico tratante antes de realizar cualquier procedimiento
dental, debido a que debe tomarse una decisión sobre si recetarle al paciente HBPM. Por lo general,
la cirugía dental debe realizarse 18 a 24 h después de la última dosis de HBPM (Ganda, 2008).
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P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el paciente que toma warfarina?
R. El AAS y los AINE como ibuprofeno o naproxeno sódico están contraindicados en pacientes
que toman warfarina, debido a un mayor riesgo de sangrado. Puede administrarse cualquier análogo
de la morna, lo que incluye a la hidrocodona, pero sólo por unos cuantos días. El paracetamol de 500
mg tomado con warfarina puede causar un aumento sustancial del INR. Así, el analgésico recomendado es el paracetamol de potencia regular.
g. Infarto del miocardio
P. ¿Qué tan pronto después que un paciente ha tenido un infarto del miocardio (IM) puede iniciarse el tratamiento dental?
R. Como regla general, el tratamiento no debe iniciarse sino hasta seis meses después de un IM
y tres meses después de una cirugía para puenteo coronario (Lifshey, 2004).
P. ¿Qué medicamentos puede estar tomando el paciente que ha sufrido un IM?
R. Para reducir la probabilidad de otro IM, el paciente puede estar tomando:
AAS en dosis baja, por su acción antiplaquetaria.
Un betabloqueador para reducir la carga de trabajo del corazón, al bloquear los receptores ß1
en las células del músculo cardiaco.
– El betabloqueador se une a los receptores
en la célula del músculo cardiaco y evita que
se estimulen.
Un inhibidor de la ECA
– Bloquea la angiotensina en la sangre y permite la vasodilatación y la disminución de la
presión arterial, con una acción directa sobre el corazón, lo cual tiene un efecto protector.
176
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Un fármaco que disminuya el colesterol, como una “estatina”
– El mecanismo de acción consiste en disminuir la cantidad de colesterol que se elabora en
el hígado; no afecta el colesterol de los alimentos.
P. ¿Qué debe hacerse si se sospecha que el paciente está sufriendo un IM en el consultorio dental?
R. Debe activarse el sistema médico de urgencia. Debe hacerse que el paciente se recueste en el
piso; se valoran vía aérea, respiración y circulación (ABC), y se vigilan los signos vitales (American Academy of Periodontology, 1996).
h. Arritmias cardiacas
P. ¿Qué es una arritmia cardiaca?
R. Ocurre una arritmia cardiaca cuando el ritmo de impulso no inicia en el nodo sinoauricular
como un impulso normal o cuando la frecuencia de los latidos cardiacos es anormal (por lo general el
corazón late de 70 a 80 veces por minuto) o no está bajo control automático. La clasicación de las
arritmias se basa en el sitio anatómico en que se origina el ritmo anormal: auricular (aurícula), ventricular (ventrículo) o supraventricular (proximal a los ventrículos). Cuando el corazón late demasiado
lento pero a una frecuencia regular presenta bradicardia sinusal. Si el corazón está latiendo demasiado rápido, se le llama taquicardia sinusal o ventricular. Los signos y síntomas de una arritmia incluyen
omisión de latidos, palpitaciones, dolor torácico o disnea.
P. ¿Qué fármacos se utilizan en el manejo de las arritmias cardiacas?
R. Muchos fármacos que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión y la angina también se
aplican para las arritmias. Véase el cuadro 7-13.
P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes con arritmias cardiacas?
R. Es necesario hacer modicaciones al tratamiento para evitar desencadenar una arritmia. La
dosis de epinefrina debe limitarse a dos cartuchos con dilución 1:100 000 para evitar una taquicardia
inducida por esta sustancia.
P. ¿Es necesario solicitar una consulta médica antes del tratamiento dental?
R. Sí. Si se implantó un marcapasos o desbrilador en fecha reciente (en los seis meses previos),
puede requerirse prolaxis antibiótica, aunque hay un riesgo bajo de que se desarrolle endocarditis
infecciosa y la American Heart Association no recomienda la prolaxis antibiótica. Con los marcapasos
más recientes que vienen con aislamiento (protección), lo más probable es que no haya alteraciones
de la función al utilizar dispositivos dentales eléctricos; sin embargo, debido a la escasez de estudios
en humanos y por motivos medicolegales, deben evitarse los cavitadores ultrasónicos.
i. Valvulopatía cardiaca
P. ¿Qué es una valvulopatía cardiaca?
R. La valvulopatía cardiaca incluye trastornos relacionados con estenosis y regurgitación valvular.
En esencia, puede afectar a las válvulas mitral, aórtica, pulmonar o tricúspide. Las valvulopatías cardiacas pueden derivar de otros trastornos médicos, como ebre reumática, defectos cardiacos congénitos, enfermedad de Kawasaki y lupus eritematoso sistémico (LES). Si hay prolapso de la válvula mitral
es importante determinar si hay regurgitación y su intensidad.
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P. Al parecer hay algunos fármacos antiarrítmicos que pueden causar lesiones vesiculobulosas
que simulan o parecen una enfermedad autoinmunitaria real, ¿es verdad?
R. Sí. En clínica, pueden desarrollarse lesiones de este tipo en pacientes que toman ciertos medicamentos. Esta alteración se conoce como reacción liquenoide, que inducen fármacos como los betabloqueadores y los inhibidores de la ECA (véase el cuadro A2, Apéndice 2) (Kalmer, 2009; Scully &
Bagan-Sebastian, 2004).
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
177
Cuadro 7-13. Medicamentos utilizados en las arritmias cardiacas
Fármacos comunes
Efectos adversos comunes
Clase I: Bloqueadores de los canales del calcio
Clase I-A
Quinidina
Lesiones orales tipo lupus eritematoso
Procainamida
Lesiones orales tipo lupus eritematoso
Disopiramida
Xerostomía grave
Clase I-B
Lidocaína
Cuando se administra por vía intravenosa; nada relacionado con su uso en odontología
Fenitoína
Aumento en el volumen de las encías
Mexiletina
Trastorno hematológico: sangrado gingival
Clase I-C
Flecainida
Mareo, desmayos (debe tenerse cuidado al levantarse de la silla dental)
Propafenona
Mareo, sabor metálico
Clase II – bloqueadores adrenérgicos
Betabloqueador cardiaco no selectivo; limitar el uso de epinefrina
Metoprolol
Tener precaución con los antihipertensivos (limitar a 5 días)
Betabloqueador cardiaco no selectivo; limitar el uso de epinefrina
Propranolol
Tener cuidado con los antihipertensivos (limitar a 5 días)
Lesiones orales tipo péngo y liquen plano
Clase III Bloqueadores de los canales del potasio
Amiodarona
Úlceras orales, dolor neurálgico
Dofetilida
Sotalol
También un betabloqueador
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Clase IV Bloqueadores de los canales del calcio
Diltiazem
Aumento en el volumen gingival (menos probable que con nifedipina)
Nifedipina
Aumento en el volumen gingival
Verapamilo
Aumento en el volumen gingival (menos probable que con los otros dos)
P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica en el prolapso de la válvula mitral o con un soplo cardiaco?
R. Según los lineamientos del 2007 sobre endocarditis infecciosa de la American Heart Association, el prolapso de la válvula mitral y el soplo cardiaco no requieren prolaxis antibiótica antes de un
procedimiento dental invasivo que cause sangrado. Si es necesario, solicitar una consulta con el médico del paciente (Wilson et al., 2007).
P. ¿Cómo se tratan las valvulopatías?
R. Con medicamentos o con remplazo valvular.
P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes con remplazo de una válvula cardiaca?
R. Sí. Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes con remplazo de válvula cardiaca y derivación paliativa, aunque no para endoprótesis cardiacas. En un bebé con cardiopatía congénita, la derivación desvía sangre de un área del corazón a otra para permitir que la sangre uya a los pulmones y
estos reciban oxígeno.
P. ¿Qué medicamentos toman los pacientes con enfermedad valvular?
R. Warfarina, AAS, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, AAS-dipiridamol. Debe vigilarse el sangrado. Hay que solicitar una consulta con el médico del paciente. Se necesita el INR para administrar
warfarina.
178
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Qué otros trastornos médicos son más propensos a desarrollar los pacientes con valvulopatía cardiaca?
R. Insuciencia cardiaca, arritmia y endocarditis infecciosa (American Academy of Periodontology,
1996).
IV. Paciente embarazada y en el posparto
P. ¿En qué momento es más seguro tratar a una paciente embarazada?
R. Debe proporcionarse tratamiento dental preventivo a la embarazada tan pronto como sea
posible. El primer trimestre va de la semana 1 a la 12, el segundo de la semana 13 a la 28 y el tercer
trimestre de la semana 29 a la 40 o el parto.
La atención dental programada está contraindicada durante las primeras diez semanas del embarazo, debido a que en esta etapa los riesgos de teratogénesis son mayores. La atención sistemática
(p. ej., raspado y alisado radiculares, procesos de restauración) debe realizarse entre las semanas 14 y
27, pero es mejor al inicio del segundo trimestre. La necesidad de atención de urgencia (p. ej., infección activa o absceso) durante el primer trimestre puede superar los riesgos. También pueden tomarse radiografías según se requiera, tomando todas las precauciones. Si hay cualquier reserva sobre el
tratamiento de una paciente embarazada, considere una consulta con su médico (American Academy
of Periodontology, 2004).
P. ¿Es la lidocaína el anestésico local más seguro para administrar a la paciente embarazada?
R. Sí. La lidocaína es una amida y se relaciona con la menor cantidad de complicaciones médicas
y dentales.
P. ¿Son seguros los anestésicos tópicos en embarazadas entre las 13 a 21 semanas de gestación?
R. Debe tenerse cuidado con los anestésicos tópicos estéricos, dado que es posible que ocurran
reacciones alérgicas. Sin embargo, un artículo reciente en el Journal of the American Dental Association informó que los anestésicos tópicos y locales son seguros durante las semanas 13 a 21 del embarazo (Michalowicz et al., 2008).
P. Entonces, ¿es seguro administrar epinefrina durante el embarazo?
R. Sí. La lidocaína con epinefrina 1:100 000 (0.017 mg de epinefrina en un cartucho de 1.7 mL de lidocaína) es un fármaco de categoría B, en contraste con mepivacaína al 3% (sin un vasoconstrictor), articaína y bupivacaína, que son de categoría C. La preocupación con la epinefrina es el efecto que puede
tener sobre el músculo uterino, pero no existen estudios que conrmen este efecto en las embarazadas
(New York State Department of Health, 2006). La lidocaína también puede administrarse sin epinefrina.
P. ¿Qué otras precauciones deben seguirse al tratar a una paciente embarazada?
R. Durante el segundo y el tercer trimestres la paciente debe colocarse en la silla dental sobre su
lado izquierdo, para evitar o aliviar el síndrome de hipotensión supina. Debe vigilarse su presión arterial.
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P. ¿Es seguro administrar anestésicos locales que contienen epinefrina a la paciente embarazada?
R. Sí. Como ya se mencionó, la epinefrina es una sustancia natural producida en el cuerpo. La
epinefrina que actúa como vasoconstrictor en realidad disminuye la toxicidad del anestésico local.
Deben evitarse las inyecciones intravasculares. Según Michalowicz et al. (2008), el tratamiento dental
esencial (p. ej., raspado y alisado radiculares, restauraciones temporales o permanentes, tratamiento
endodóntico o extracción) con la administración de anestésicos tópicos y anestésicos locales que
contengan epinefrina 1:100 000 es seguro y no aumenta de forma signicativa el riesgo de una reacción adversa en embarazadas entre las semanas 13 a 21 de la gestación. En este estudio clínico se
usaron anestésicos diferentes, lo que incluyó lidocaína tópica al 5% y diclonina al 1%, así como anestésicos locales inyectados, como lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000, prilocaína al 4% con epinefrina, y prilocaína sin un vasoconstrictor. Los autores concluyen que se requieren datos de estudios
más grandes para conrmar la seguridad de la atención dental en embarazadas.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
179
P. ¿Puede administrarse con seguridad óxido nitroso a la paciente embarazada?
R. Se recomienda consultar con el profesional de atención prenatal de la paciente en relación con
el uso de óxido nitroso.
V. Supresión suprarrenal y enfermedad tiroidea
P. ¿Qué es el cortisol?
R. La corteza suprarrenal de ordinario produce y secreta cortisol, una hormona endógena. Cuando se toman esteroides exógenos (p. j., prednisona, metilprednisona), la glándula suprarrenal se inhibe. En una persona normal que no está estresada, se producen alrededor de 20 g de cortisol al día, lo
que equivale a unos 5 a 7 mg de prednisona. El cortisol se libera de forma bastante irregular, con una
secreción máxima temprano por la mañana, que se va reduciendo de forma gradual avanzada la tarde
y entrada la noche. Cuando una persona está estresada, la producción de cortisol aumenta a unos 50
a 300 mg al día. El cortisol actúa al regular la energía, al seleccionar el tipo y las cantidades adecuadas
de sustrato (carbohidrato, grasa o proteína) que el cuerpo necesita para cubrir las demandas siológicas que enfrenta. El cortisol facilita la obtención de energía al movilizar las reservas de grasa del
cuerpo (en forma de triglicéridos) de un área a otra, o enviándola a los tejidos ‘hambrientos’, como el
músculo que trabaja. Durante momentos de estrés se liberan mayores concentraciones de cortisol, lo
que se relaciona con varios trastornos médicos, como la supresión de la función tiroidea e hiperglucemia. Sin embargo, al tomar esteroides exógenos es posible que no se cuente con cortisol endógeno
suciente para satisfacer las demandas de un cuerpo bajo estrés, de modo que se aconseja que los
pacientes que usan esteroides sistémicos a largo plazo reciban dosis complementarias de glucocorticoides al someterse a algún procedimiento quirúrgico.
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P. ¿Cuándo están indicados los esteroides glucocorticoides sistémicos?
R. En asma crónica persistente, enfermedad de Addison, artritis reumatoide, péngo, pengoide,
psoriasis, lupus eritematoso sistémico y enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de
Crohn y la colitis ulcerativa.
P. Un paciente que toma esteroides glucocorticoides sistémicos a largo plazo, como prednisona
o prednisolona, ¿requiere ajustes especícos de la dosicación en caso de procedimientos dentales estresantes?
R. Una teoría “más antigua”, relacionada con la necesidad de complementos de glucocorticoides
en pacientes que toman esteroides y denominada la “regla de dos”, indica que si el paciente ha tomado 20 mg de cortisona (equivalente a 5 mg de prednisona) al día por 2 semanas o más en los últimos
2 años, es necesario administrar esteroides complementarios para evitar una crisis suprarrenal.
La crisis de Addison o suprarrenal se relaciona con un suceso estresante debido a una falla en las
concentraciones de cortisol para satisfacer las demandas elevadas de cortisol en el organismo, y es
sobre todo una deciencia de un esteroide mineralocorticoide, no una deciencia glucocorticoide.
Los mineralocorticoides (p. ej., aldosterona) mantienen la concentración de sodio y potasio en el cuerpo. La crisis suprarrenal es una urgencia médica, y se caracteriza por dolor abdominal, debilidad, hipotensión, deshidratación, náusea y vómito. En realidad, la crisis suprarrenal se debe sobre todo a una
insuciencia de mineralocorticoides.
Estudios clínicos señalan que los pacientes que reciben esteroides a largo plazo no requieren “cobertura complementaria con esteroides” al someterse a un procedimiento dental sistemático, lo que incluye
procedimientos quirúrgicos menores bajo anestesia local profunda y con control adecuado del dolor
posoperatorio. La incidencia baja de insuciencia suprarrenal signicativa excluye la adición de esteroides
complementarios (Gibson & Ferguson, 2004). Para la cirugía oral o periodontal mayor bajo anestesia
general pueden requerirse complementos de esteroides, lo que depende de la dosis de esteroide y la
duración del tratamiento. Es importante solicitar una consulta con el médico tratante del paciente.
Hay que asegurarse de programar al paciente por la mañana y de que haya tomado su esteroide
en un lapso de 2 h del procedimiento dental.
180
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Puede aplicarse epinefrina con seguridad en pacientes que toman un esteroide sistémico
como prednisona?
R. Sí. La epinefrina es sintetizada y secretada por la médula suprarrenal.
P. ¿Qué suplementos de corticosteroides es apropiado para un paciente en tratamiento dental
que toma esteroides sometidos?
R. La conclusión nal es que la crisis suprarrenal es un fenómeno raro en odontología, especialmente en pacientes con insuciencia suprarrenal secundaria que desarrollan este trastorno por tomar
esteroides para el manejo de trastornos médicos frecuentes. La mayor parte de los procedimientos
dentales de rutina, lo que incluye al tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radiculares) y los procedimientos de restauración, puede realizarse sin complementos de glucocorticoides.
Véase el cuadro 7-14.
P. ¿Hay alguna precaución o contraindicación para los pacientes tiroideos?
R. En la mayor parte de los casos, los pacientes hipotiroideos que reciben un medicamento tiroideo y tienen concentraciones sanguíneas normales se tratan sin ningún requisito especial y no necesitan prolaxis antibiótica. Si el paciente hipotiroideo no recibe tratamiento, lo mejor es obtener una
consulta médica y posponer el tratamiento dental hasta que el trastorno esté bajo control.
En pacientes hipertiroideos que no están tratados es aconsejable evitar cualquier procedimiento
quirúrgico, así como el uso de epinefrina, debido a que pueden presentar una crisis hipertiroidea
(elevación de la presión arterial y arritmias cardiacas). Dado que hay una hiperactividad simpática en
el paciente tiroideo, los efectos de la epinefrina son aditivos. No debe administrarse epinefrina si se
está tratando al paciente con propiltiouracilo, tiamazol o metimazol para el hipertiroidismo. Una vez
que el paciente con hipertiroidismo se encuentra en eutiroidismo (funcionamiento tiroideo normal),
entonces se procede de manera ordinaria sin requerimientos especiales y puede aplicarse epinefrina,
pero limitándose a dos cartuchos 1:100 000.
VI. Asma
Cuadro 7-14. Guías odontológicas para el uso de complementos de corticosteroides:
consideraciones preoperatorias
Categoría de riesgo y procedimiento dental
Complementos de esteroides
Riesgo mínimo:
p. ej., procedimientos dentales no quirúrgicos
No se necesitan –dosis regular de esteroides
Riesgo potencial:
p. ej., cirugía oral y periodontal menor con un anestésico
local
La insuciencia suprarrenal se previene cuando las concentraciones
circulantes de glucocorticoides son de unos 25 mg de equivalente
de hidrocortisona/día, que corresponde a una dosis de 5 a 6 mg de
prednisona (la prednisona está disponible en tabletas de 1, 2.5,
5,10, 20 y 50 mg). Éstas deben tomarse 1 a 2 h antes del
tratamiento
Riesgo moderado o intenso:
p. ej., cirugía dental mayor (extracciones múltiples, cirugía
periodontal por cuadrante, implantes múltiples bajo
anestesia general mayor de 1 h –por lo general en el
hospital)
Se requieren concentraciones de glucocorticoides de 50 a 100 mg
al día de un equivalente de hidrocortisona el día de la cirugía y por
lo menos un día después de ésta. Inyección intramuscular de 100
mg de hidrocortisona 1 h antes de la cirugía. Prescribir 25 mg de
hidrocortisona durante 24 h, y después regresar a la dosis normal
Datos de Little, J.W., Fallace, D.A., Miller, C.S. & Rhodus, N.L. (2008) Dental Management of the Medically Compromised Patient,
7th ed. Mosby, St. Louis, pp. 236–247. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. Disponible en: http://
endocrine.niddk.nih.gov/pubs/addison/addison.htm (consultado el 18 de mayo 2012).
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P. ¿Qué medicamentos se utilizan para el manejo del asma?
R. Hay dos clasicaciones de los medicamentos para el asma: inhaladores de rescate para el bron-
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
181
coespasmo y fármacos broncodilatadores y antiinamatorios para el control a largo plazo. Véase el
cuadro 7-15.
P. ¿Cómo se maneja al paciente con asma en el sillón dental?
R. Si el paciente está usando un inhalador para broncoespasmo agudo, debe colocarse en la
mesa de tratamiento, donde pueda alcanzarse con facilidad en caso de una crisis. Pregunte al paciente cuándo sufrió su última crisis y qué la desencadenó. Esté preparado por si sufre una crisis asmática
en la silla dental. La atención dental debe realizarse sólo en asmáticos bien controlados.
P. ¿Qué debe hacerse si el paciente está tomando corticosteroides a largo plazo?
R. Véase la sección sobre insuciencia suprarrenal. Además, un efecto adverso de los corticoste-
Cuadro 7-15. Medicamentos para el control a corto y largo plazo del asma
Inhaladores de rescate (broncodilatadores) para broncoespasmo (asma intermitente)
Adrenérgicos (acción breve)
Salbutamol
Pirbuterol
Terbutalina
Metaproterenol
Levalbuterol
Anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio HFA
Bromuro de ipratropio y sulfato de salbutamol
Bromuro de tiotropio
Control del asma a largo plazo
Corticosteroides (antiinamatorios)
Dipropionato de beclometasona
Budesonida
Flunisolida
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Fluticasona
Mometasona
Triamcinolona
Agonistas selectivos 2 (acción prolongada) (broncodilatadores)
Salmeterol
Formoterol
Metilxantinas (broncodilatadores)
Teolina
Estabilizadores de los mastocitos (antiinamatorios)
Cromolín sódico
Nedocromil
Modicadores de leucotrienos (antiinamatorios)
Zarlukast
Montelukast
Zileutón
Inmunomoduladores (antiinamatorios)
Omalizumab
182
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
roides que puede afectar el tratamiento dental es el desarrollo de diabetes. En este caso, se aconseja
consultar con el médico del paciente para determinar si éste requiere complementos de cortisona.
P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes asmáticos?
R. Esto es controversial. La epinefrina 1:100 000 es segura para un paciente asmático bien controlado. De hecho, hay varios productos de venta libre para el asma que contienen epinefrina. La epinefrina también se utiliza para el tratamiento de las exacerbaciones agudas refractarias a inhaladores
broncodilatadores.
Algunos autores señalan que no deben administrarse vasoconstrictores a pacientes asmáticos
por su contenido de metabisulto de sodio, un antioxidante o conservador sulto para la vasoconstricción, que evita que se degrade con la luz; sin embargo, se ha usado epinefrina con seguridad en
estos pacientes. El metilparabeno sólo se añade a las ampolletas de dosis múltiple (Steinbacher &
Glick, 2001).
P. ¿Puede un paciente ser alérgico a la epinefrina?
R. No, porque la epinefrina es una sustancia endógena producida por la médula suprarrenal en el
organismo.
P. ¿Hay algún material dental que pueda exacerbar una crisis asmática?
R. Sí. Los selladores de suras, el metacrilato de metilo y los dentífricos.
P. ¿Qué es la triada de Samter?
R. La triada de Samter es un trastorno médico que se caracteriza por la presencia de asma, sensibilidad al AAS (y AINE) y pólipos nasales. Este trastorno puede ocurrir en pacientes asmáticos que
experimentan empeoramiento del asma después de tomar AAS o AINE. Los pacientes que tienen
triada de Samter también tienen pólipos nasales. Antes de recomendar o prescribir un analgésico a un
asmático, es importante conrmar que no tiene pólipos nasales o ha tenido problemas anteriores al
tomar AINE. El paracetamol es el analgésico de elección para los pacientes asmáticos.
P. ¿Qué antibióticos deben evitarse en asmáticos?
R. Si el paciente está tomando teolina para el asma, la eritromicina y la claritromicina están contraindicadas. Esta interacción entre fármacos puede ser mortal.
P. ¿Cuál es la clasicación de la diabetes mellitus?
R. Tipo I y tipo II. La causa subyacente de la diabetes de tipo I es la destrucción autoinmunitaria
de las células beta del páncreas. Dado que las células beta no sintetizan insulina, debe administrarse
insulina exógena para restituir la que no se está produciendo. La insulina es necesaria para el cuerpo
debido a que ayuda a la glucosa sanguínea a entrar en las células, que la utilizan como fuente de
energía. Cuando esto no ocurre, la glucosa permanece en la sangre y provoca hiperglucemia. Después
de una comida, el exceso de glucosa que no es captado por las células tisulares se almacena en el
hígado en forma de glucógeno y puede usarse más adelante cuando se requiere energía. Los diabéticos de tipo I son propensos a la cetoacidosis diabética, en la que la grasa se degrada en glicerol y
ácidos grasos debido al requerimiento energético. Los ácidos grasos dan origen a concentraciones
elevadas de cetonas, que se excretan en la orina. La mayor parte de los diabéticos de tipo I requiere
insulina.
Los factores de riesgo para la diabetes de tipo II incluyen genética, obesidad y edad mayor. Se
produce insulina, pero hay resistencia a ella debido a que las células tisulares no la reconocen, lo que
produce hiperglucemia; esto obliga al páncreas a producir más insulina, lo que lleva a hiperinsulinemia. Los diabéticos tipo II no requieren insulina exógena, dado que la producen, pero se les prescriben
medicamentos que actúan por mecanismos distintos, de modo que el individuo puede estar tomando
más de un medicamento por vía oral. Véase el cuadro 7-16.
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VII. Diabetes mellitus
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
183
Cuadro 7-16. Medicamentos orales para la diabetes mellitus
Sulfonilureas
Fármacos de primera generación: estimulan la liberación de insulina de las células beta
Clorpropamida
Tolazamida
Tolbutamida
Fármacos de segunda generación: estimulan la liberación de insulina de las células beta
Glipizida
Gliburida
Gliburida micronizada
Glimepirida
Biguanidas: suspenden la producción excesiva de glucosa en el hígado
Metformina
Fármacos combinados
Gliburida/metformina
Metformina/glipizida
Metformina/rosiglitazona
Tiazolidinedionas: actúan sobre la sensibilidad a la insulina; su mecanismo no es claro
Pioglitazona
Rosiglitazona
Inhibidores de la glucosidasa alfa: hacen más lenta la absorción posprandial (después de las comidas) de los carbohidratos
hacia la sangre. Se utilizan cuando la dieta por sí misma no es suciente
Acarbosa
Miglitol
Meglitinidas: aumentan la secreción de insulina de las células beta, lo cual disminuye las concentraciones de glucosa
Repaglinida
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Nateglinida
P. ¿Cuáles son algunas de las complicaciones diabéticas importantes que se relacionan con la
odontología?
R. Los diabéticos tienen más riesgo de complicaciones macrovasculares (arterias), entre otras enfermedad de las arterias coronarias, y complicaciones microvasculares (extremos terminales de los vasos
sanguíneos –capilares y arteriolas) del ojo (retinopatía), encías (enfermedad periodontal), riñones (nefropatía), nervios (neuropatía) y extremidades (p. ej., úlceras del pie). Esto ocurre debido a la acumulación
excesiva de proteínas glucosiladas (denominadas productos terminales de la glucosilación avanzada
[PTGA]) en las paredes de los vasos sanguíneos grandes. Esto causa alteración del recambio de colágena
debido a la acumulación de ésta bra modicada por PTGA, lo que da origen a un aumento de las concentraciones de LDL (lipoproteínas de baja densidad) y al estrechamiento de los vasos sanguíneos.
P. ¿Qué debe saberse acerca del paciente diabético antes de someterlo a un tratamiento dental?
R. ¿Qué tan bien está controlado? Deben conocerse los resultados de dos pruebas diferentes
antes de iniciar el tratamiento dental: glucosa en ayuno y hemoglobina glucosilada (HbA1c). La HbA1c
reeja el control de glucosa sanguínea promedio a lo largo de 2 o 3 meses y se usa junto con la vigilancia en casa de la glucosa sanguínea. La HbA1c revela la cantidad de glucosa sanguínea que se
combina con la hemoglobina, es decir, la glucosila. Por lo tanto, la cantidad promedio de glucosa en
la sangre se determina al medir la concentración de HbA1c. Se requiere una consulta con el médico
tratante del paciente para conocer la calidad del control y las concentraciones de HbA1c.
184
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
La glucosa sanguínea en ayuno (glucemia preprandial) es tan importante como la HbA1c debido
a que se ha documentado que el riesgo de infección puede estar directamente relacionado con la
glucemia preprandial. El paciente cuantica su glucemia (mediante punción digital) por la mañana
antes de comer. Cuando las concentraciones son <206 mg/dl no hay riesgo de desarrollar infección.
Las concentraciones de glucosa sanguínea >230 mg/dl representan un riesgo mayor de desarrollar
infección.
Concentraciones de HbA1c (Mealey & Oates, 2006):
Concentración normal: 5.0 a 6.0%, nivel no diabético
Objetivo del tratamiento: <7.0%, en control
Se requiere de manejo alternativo de la diabetes: >8.0%
– (aumento del riesgo de complicaciones, como retraso en la cicatrización de heridas)
P. ¿A qué trastornos dentales es propenso el paciente diabético?
R. Enfermedades periodontales, xerostomía, infecciones micóticas (p. ej., candidiasis seudomembranosa –úlceras bucales por prótesis), alteraciones del gusto, síndrome de boca ardiente, caries dentales, glosodinia.
P. ¿Qué trastorno suele apreciarse en el consultorio dental en diabéticos que toman insulina?
R. Suele haber hipoglucemia con la insulinoterapia, pero también puede ocurrir con los hipoglucemiantes orales. Ocurre debido a que se inyecta demasiada insulina o a que las inyecciones no se
coordinan de forma adecuada con las comidas. Los síntomas de hipoglucemia pueden no ser aparentes hasta que las concentraciones sanguíneas de glucosa son <60 mg/dl, pero pueden ocurrir con
cualquier otra concentración sanguínea. Se caracterizan por nerviosismo, ansiedad, sudoración, cefalea, hambre, palidez, frío, palpitaciones y taquicardia. El tratamiento de la hipoglucemia se enfoca a
llevar la glucosa sanguínea a concentraciones normales mediante el consumo de 10 a 20 g de carbohidratos en forma de azúcar, como jugo de naranja o azúcar sola. Asimismo, hay que vigilar los signos
vitales. Si el paciente pierde la conciencia, hay que llamar al servicio de urgencias. Se administran
glucagon, 1 mg SC o IM, o dextrosa al 50%, 20 mL IV, junto con oxígeno y vigilancia de los signos vitales (Lamster et al., 2008; Ship, 2003).
P. ¿Es seguro administrar epinefrina a los diabéticos?
R. Muchos factores pueden aumentar los requerimientos de insulina del cuerpo y empeorar el
estado diabético. La epinefrina, que se libera durante momentos de estrés, provoca gluconeogénesis,
que es la producción de glucosa. Asimismo, la epinefrina inhibe la liberación de insulina del páncreas,
lo que causa una menor captación de glucosa por las células, que la utilizan para producir energía. El
riesgo de complicaciones metabólicas después de la administración de dosis bajas de epinefrina
como las usadas en odontología es mucho menor que cuando se usan dosis altas con nes médicos.
Además, hay un riesgo más alto de complicaciones en pacientes que toman insulina que en quienes
sólo se controlan con dieta o con fármacos hipoglucemiantes orales (Pérusse et al., 1992).
VIII. Trastornos psiquiátricos/neurológicos
P. ¿Debe tenerse algún tipo de precauciones si el paciente está tomando ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos?
R. Sí. Véase el cuadro 7-13.
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P. ¿Deben los pacientes diabéticos contar con cobertura antibiótica para disminuir la incidencia
de infección y promover la cicatrización de heridas?
R. Los pacientes que están mal controlados deben postergar su tratamiento dental hasta que se
establezca el control. Si el tratamiento dental no puede retrasarse, la prolaxis antibiótica puede ayudar
a prevenir la cicatrización deciente y tardía de las heridas. Si el paciente está bien controlado, no se
requiere cobertura con antibióticos (http://www,health.am/db/diabetes-mellitus-and-oralhealth/#1).
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
185
P. ¿Por qué hay un límite en la cantidad de epinefrina que puede usarse en pacientes que toman
un antidepresivo tricíclico?
R. La teoría actual sobre la depresión es que hay cantidades reducidas de noradrenalina y serotonina. Los antidepresivos tricíclicos “antiguos” actúan al bloquear la recaptura de noradrenalina. Esto
permite que se acumule más noradrenalina en la sinapsis, lo que acrecienta las concentraciones de
noradrenalina. La epinefrina funciona de manera similar. La epinefrina se inactiva de forma parcial en
la bomba noradrenérgica. Así que, si los antidepresivos tricíclicos inhiben la bomba de recaptura noradrenérgica, esto permite la acumulación de epinefrina en la sinapsis, lo que puede aumentar las
concentraciones de adrenalina y de noradrenalina de forma sustancial, para producir una crisis hipertensiva. Por lo tanto, la cantidad de adrenalina debe limitarse a dos cartuchos 1:100 000. No debe
administrarse levonordefrina (en mepivacaína al 2%) (Yagiela, 1999; Pérusse et al., 1992). Dado que los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) sólo afectan a la serotonina y no a la noradrenalina, puede utilizarse la epinefrina sin problema.
P. ¿Los medicamentos psiquiátricos se unen a diferentes receptores?
R. Sí. Los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos causan efectos adversos a través los diferentes receptores que bloquean (actúan como antagonistas): por medio de los receptores muscarínicos
(colinérgicos) causan xerostomía; por medio de los receptores 1 adrenérgicos causan hipotensión ortostática, taquicardia reeja y depresión del miocardio; por medio de los receptores de histamina provocan sedación y aumento del peso (Weinberg, 2002). Debe notarse que diferentes fármacos tienen
anidades distintas por los receptores, de modo que un medicamento puede no tener tantos efectos
adversos como otro. Los ISRS tienen una anidad baja por los receptores adrenérgicos, histamínicos y
muscarínicos, por lo cual producen menos efectos adversos que los antidepresivos tricíclicos “antiguos”.
De hecho, se desarrollaron formulaciones “más recientes” de los medicamentos “antiguos” para tener
más especicidad por receptores determinados, lo que permite que haya menos efectos adversos.
P. ¿Los fármacos psiquiátricos causan problemas bucales relacionados?
R. Sí, además de xerostomía, la lamotrigina, un anticonvulsivo prescrito sobre todo para tratar epilepsia y trastorno bipolar, se relaciona con el desarrollo de labio y paladar hendido en el neonato si se
usa durante el embarazo. La FDA emitió una alerta farmacológica relacionada con este tema.
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P. ¿Debe tenerse alguna precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson?
R. Véase el cuadro 7-17.
P. ¿Debe tenerse alguna precaución en pacientes que toman medicamentos anticonvulsivos?
R. Véase el cuadro 7-19.
P. ¿Debe tenerse alguna precaución en pacientes con trastorno por décit de atención/hiperactividad (TDAH)?
R. Véase el cuadro 7-17.
IX. Trasplante de órganos
P. ¿Es necesario consultar con el médico del paciente antes de iniciar tratamientos dentales?
R. Sí. Hay varios factores implicados en la preparación de paciente para el inicio de la atención
odontológica. Puede requerirse prolaxis antibiótica para evitar una infección sistémica. Si se requieren
antibióticos, ya sea como prolaxis o como tratamiento si hay una infección activa (p. ej., un absceso), la
elección del medicamento debe conrmarse con el médico del paciente (Segelnick & Weinberg, 2009).
P. ¿Son más propensos a desarrollar infecciones bacterianas los pacientes con trasplante de órgano?
R. Sí. Ocurren infecciones bacterianas en 33 a 68% de los receptores de trasplante hepático, 54%
de receptores de trasplante pulmonar, 47% de receptores de trasplante renal, 35% de receptores de
186
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-17. Manejo odontológico de los pacientes que utilizan fármacos
con actividad neurológica y psiquiátrica
Clasicación
Fármaco
Cuidados dentales
Antipsicóticos (para esquizofrenia y otros trastornos
psiquiátricos que incluyen
trastorno bipolar)
Antipsicóticos atípicos:
Clozapina
•
•
•
•
•
•
•
•
Otros antipsicóticos
atípicos:
Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Ziprasidona
•
•
•
•
•
Antidepresivos
No tienen los mismos riesgos de disminuir el recuento leucocitario
o plaquetario que clozapina
Administrar epinefrina en dosis bajas (dos cartuchos 1:100 000)
Xerostomía: vigilar en busca de caries, enfermedades
periodontales y candidiasis oral
Puede ocurrir hipotensión ortostática. Elevar la silla dental con
lentitud desde la posición supina y pedir al paciente que
permanezca en posición erguida unos cuantos minutos antes de
levantarse del sillón dental
Los efectos secundarios extrapiramidales pueden afectar la
capacidad del paciente para hacerse cargo de sus cuidados
orales en casa
Antidepresivos tricíclicos
(ATC):
Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina
Doxepina
•
Los ATC inhiben la recaptura de noradrenalina, por lo que la dosis
de epinefrina debe limitarse a dos cartuchos 1:100 000, para
evitar una crisis hipertensiva; deben vigilarse la frecuencia
cardiaca y la presión arterial; la epinefrina utiliza la misma bomba
de recaptura noradrenérgica que la noradrenalina
Inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina (ISRS):
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
Citalopram
Fenelzina
Isocarboxazida
Tranilcipromina
•
Los ISRS no se relacionan con noradrenalina o adrenalina;
inhiben de forma selectiva la recaptura de serotonina; puede
administrarse adrenalina que degrada los neurotransmisores
monoamínicos (adrenalina, noradrenalina, serotonina, melatonina)
Aunque el riesgo de interacción con epinefrina es bajo, es mejor
limitar su uso a dos cartuchos de epinefrina 1:100 000 para evitar
una crisis hipertensiva; vigilar la frecuencia cardiaca y la presión
arterial
•
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•
Se requiere una consulta médica en caso de cirugía dental (p. ej.,
extracciones, cirugía periodontal o de implante)
La clozapina tiene una advertencia de caja negra debido a un
riesgo importante de agranulocitosis, que es un trastorno
acompañado de leucopenia peligrosa o disminución del recuento
leucocítico; puede haber infección y retraso de la cicatrización. Es
muy recomendable solicitar una consulta con el médico en
relación con el recuento leucocitario
Los pacientes suelen someterse a biometrías hemáticas
semanales para determinar el recuento leucocitario y el recuento
absoluto de neutrólos. Después de un año con clonazepina, las
biometrías pueden ser mensuales
Trombocitopenia: recuento plaquetario bajo; aumento de los
trastornos hemorrágicos. Sólo hay unos cuantos informes de caso
Posponer los cuidados dentales hasta que los leucocitos vuelvan
a la normalidad
Xerostomía: vigilar en busca de caries, enfermedades
periodontales y candidiasis oral
Puede ocurrir hipotensión ortostática. Elevar el sillón dental con
lentitud desde la posición supina y pedir al paciente que
permanezca en posición erguida unos cuantos minutos antes de
levantarse el sillón
Los efectos secundarios extrapiramidales pueden afectar la
capacidad del paciente para hacerse cargo de sus cuidados
orales en casa
Usar los vasoconstrictores con precaución; usar dosis bajas de
epinefrina (dos cartuchos 1:100 000)
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
187
Cuadro 7-17. Manejo odontológico de los pacientes que utilizan fármacos
con actividad neurológica y psiquiátrica (Continuación)
Clasicación
Fármaco
Cuidados dentales
Trastorno bipolar
Litio
Carbamazepina
Ácido valproico
También se utilizan antipsicóticos atípicos (véanse las
notas anteriores)
•
•
•
•
•
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•
El litio tiene un índice terapéutico estrecho que requiere pruebas
sanguíneas frecuentes para evitar las sobredosis y los efectos
adversos, como los temblores nos de manos y polidipsia (sed
excesiva)
Elevación modesta en las concentraciones de litio
Evitar el metronidazol con el litio
Litio: limitar a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000
Puede administrarse epinefrina con carbamazepina y ácido
valproico
Ácido valproico: inhibe la agregación plaquetaria, que puede
causar alteración en el tiempo de sangrado; vigilar los recuentos
plaquetarios y se recomienda obtener una consulta con el médico
en casos de procedimientos dentales invasivos
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (enfermedad de (Alzheimer)
Donepezilo
Galantamina
Rivastigmina
Memantina
Tacrina
•
Trastorno por décit de
atención/hiperactividad
(TDAH)
Atomoxetina
Anfetaminas o
estimulantes de tipo
anfetamina:
Anfetamina
Metilfenidato
Dexmetilfenidato
•
Acciones similares a los ATC (inhiben la recaptura de noradrenalina
y dopamina y aumentan su liberación de las neuronas presinápticas
en el espacio sináptico, lo que resulta en un aumento en la
concentración de ambas catecolaminas); limitar la dosis a dos
cartuchos con epinefrina 1:100 000
Medicamentos para la
enfermedad de
Parkinson
Precursores de
dopamina:
Levodopa/carbidopa
Anticolínérgicos:
Trihexifenidilo
Benztropina
Antagonistas de
dopamina:
Bromocriptina
Pramipexol
Ropinirol
Inhibidores de catecol-Ometiltransferasa (COMT):
Entacapona
Tolcapona
Antivirales:
Amantadina
•
Con inhibidores de la COMT puede usarse epinefrina, pero en la
dosis mínima (dos cartuchos con epinefrina 1:100 000)
Evitar claritromicina, tetraciclina, y doxiciclina con antagonistas de
la dopamina
Anticonvulsivos
Fenitoína
Carbamazepina
Fenobarbital
Clonazepam
Oxcarbazepina
Lorazepam
Etosuximida
Ácido valproico
Divalproex
Levetiracetam
Tiagabina
Lamotrigina
Gabapentina
Pregabalina
Felbamato
Topiramato
Zonisamida
•
•
•
•
Los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer actúan
aumentando las concentraciones de acetilcolina en el cerebro
Puede administrarse epinefrina en forma segura
Puede administrarse epinefrina
Fenitoína: vigilar si hay aumento de volumen de las encías; higiene
oral óptima y en caso necesario referir con el periodoncista. En
tanto el paciente esté tomando fenitoína, incluso si se extirpa la
encía con cirugía, el aumento de volumen gingival seguirá
ocurriendo
188
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
trasplante pancreático, y 21 a 30% de receptores de trasplante cardiaco, por lo general en un lapso de
dos meses después del trasplante. El riesgo de infección después del trasplante se determina sobre
todo por la exposición epidemiológica del receptor del trasplante y el grado de inmunosupresión.
Algunas fuentes de infección en el receptor del trasplante incluyen el ambiente y la ora endógena
propia (Soave, 2001; Rubin et al., 1994; Patel & Paya, 1997).
P. ¿Debe el paciente que va a someterse a un trasplante de órgano mayor acudir al dentista
antes de la intervención?
R. Sí. Es importante tratar cualquier tipo de inamación e infección antes del trasplante a n de
disminuir la incidencia de falla o rechazo del trasplante (Segelnick & Weinberg, 2009). El manejo de
caries dentales, abscesos, extracciones necesarias y enfermedades periodontales son importantes antes del trasplante, dado que la inmunosupresión posoperatoria disminuye la capacidad del paciente
para combatir una infección sistémica.
P. ¿Es importante atender al paciente después del trasplante?
R. Sí. En denitiva es importante citarlo después del trasplante para que vuelva al consultorio
dental y para una cita de mantenimiento regular. Por lo general, el paciente no debe requerir atención
dental durante al menos tres meses y hasta seis meses después del trasplante debido a que durante
este periodo es cuando el riesgo de rechazo de órgano es mayor, y las dosis altas de inmunosupresores que se toman durante este lapso ponen al paciente en riesgo de desarrollar infecciones sistémicas.
En cada cita debe hacerse una actualización detallada de los antecedentes médicos y el paciente debe
llevar consigo una lista vigente de medicamentos.
P. ¿Debe administrarse prolaxis antibiótica al paciente que ha recibido un trasplante de órganos?
R. Sí. La prolaxis antibacteriana preoperatoria sirve para evitar infecciones de la herida.
P. ¿Puede el sangrado ser un problema en candidatos a trasplante de órgano?
R. Sí. Asimismo, puede ocurrir sangrado excesivo en pacientes con trasplante de órganos debido
a disfunción orgánica o a los medicamentos que esté tomando el paciente. Muchos pacientes pueden
estar tomando anticoagulantes y tener conteos plaquetarios bajos. Por ejemplo, los individuos con
hepatopatía en etapa terminal pueden tener sangrado excesivo debido a que su hígado no elabora
sucientes factores de la coagulación. Se requiere consultar al médico del paciente (National Institute
of Dental and Craniofacial Research. Manejo dental del paciente de trasplante de órganos. www.nidcr.
nih.gov).
P. ¿Qué fármacos recibe el paciente que se sometió a un trasplante de órgano?
R. Los pacientes que se sometieron a un trasplante de órganos mayores estarán tomando un inmunosupresor, como azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, Prograf/FK506 o prednisona.
P. ¿Existe alguna preocupación o reacción adversa potencial con azatioprina relacionada con la
atención dental?
R. La azatioprina es un antimetabolito indicado como coadyuvante para la prevención del rechazo en trasplante renal. Tiene un mecanismo de acción que disminuye la inamación e interere con el
crecimiento de las células que tienen división rápida. Hay advertencias sobre la inmunosupresión
crónica con un riesgo mayor de neoplasias. Evita el rechazo del órgano al inhibir la producción de
células sanguíneas en la médula ósea. Las infecciones graves son una preocupación constante en los
pacientes que reciben azatioprina y otros inmunosupresores. La consulta con el médico del paciente
debe atender el potencial de que ocurran infecciones graves mientras el paciente esté tomando aza-
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P. ¿Qué anestésico local puede aplicarse a pacientes que van a someterse a trasplante de hígado?
R. Los pacientes que se van a someter a un trasplante hepático se tratan como los pacientes con
insuciencia hepática. Todos los anestésicos locales inyectables en odontología son amidas y se metabolizan en el hígado. Debe consultarse con el médico tratante del paciente y determinar los valores
de enzimas hepáticas mediante un análisis de sangre. Puede utilizarse cualquier anestésico local, pero
hasta un máximo de dos cartuchos en cada consulta dental.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
189
tioprina. El odontólogo debe contar con los resultados más recientes de la biometría hemática completa antes de iniciar el tratamiento dental. Asimismo, puede haber sangrado, heridas bucales o
edema en cara, labios, lengua o garganta. No hay interacciones farmacológicas que deban preocupar
al odontólogo.
P. ¿Hay alguna preocupación sobre los efectos adversos de tacrolimus que se relacionen con la
atención dental?
R. Tacrolimus es un inmunosupresor (disminuye la respuesta del sistema inmunológico al órgano
trasplantado) que evita el rechazo de un trasplante de órgano hepático o renal. Hay una advertencia
sobre mayor susceptibilidad a las infecciones y la posibilidad de desarrollar linfoma. La consulta con el
médico tratante debe tomar en cuenta el potencial de que ocurran infecciones graves mientras el
paciente toma tacrolimus. Dado que la hipertensión es un efecto adverso frecuente, los pacientes
pueden estar tomando un bloqueador de los canales del calcio, que puede causar aumento del volumen de las encías. Tiene interacción farmacológica con claritromicina y eritromicina. Estos dos antibióticos no deben tomarse con tacrolimus. Asimismo, no debe tomarse con antimicóticos como
clotrimazol, uconazol y ketoconazol.
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P. ¿Cuáles son algunas reacciones adversas de la ciclosporina?
R. La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor potente, que prolonga la sobrevivencia de muchos trasplantes, como los renales, los hepáticos y los cardiacos. Los pacientes que toman ciclosporina
suelen tener hipertensión y tomar un bloqueador de los canales del calcio, como nifedipina, que causa
aumento del volumen de la encía. Así, este último fenómeno se debe tanto a ciclosporina como a nifedipina. Es importante mantener un cuidado oral meticuloso en estos pacientes, y hacer citas para mantenimiento y cuidados repetidos cada tres meses. La ciclosporina, debido a que es un inmunosupresor,
puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones. La consulta con el médico tratante debe atender la
posibilidad de que ocurran infecciones graves mientras el paciente esté tomando ciclosporina.
La ciclosporina puede causar nefrotoxicidad (que incluye daño renal estructural) y hepatotoxicidad. Ciprooxacina y naproxeno (un AINE) pueden potenciar la disfunción renal si se toman con ciclosporina. La ciclosporina es sustrato e inhibidor de CYP3A4. Si se toma ciclosporina con azitromicina,
claritromicina, eritromicina, uconazol o ketoconazol, pueden desarrollarse concentraciones más altas
de ciclosporina.
P. Si el paciente está tomando ciclosporina y requiere prolaxis antibiótica siendo alérgico a la
penicilina, ¿qué antibiótico puede prescribirse?
R. No debe prescribirse claritromicina debido a que hay una interacción entre estos fármacos. Si
el paciente es alérgico a la penicilina, se recomienda clindamicina.
P. ¿Qué precauciones deben seguirse si el paciente está tomando un corticosteroide?
R. Por lo general, el paciente que se ha sometido a un trasplante está tomando muchos fármacos,
por lo que el corticosteroide (p. ej., prednisona) probablemente se tome en una dosis menor. Los
corticosteroides enmascaran la inamación, que puede ocurrir en menor grado dado que la dosis es
más baja de lo habitual.
P. ¿Son preocupantes los efectos adversos potenciales del sirolimus relacionados con el cuidado
dental?
R. El sirolimus es un inmunosupresor que sólo está indicado para el trasplante renal. Produce
aumento de la susceptibilidad a las infecciones cuando genera desarrollo de linfoma u otras enfermedades malignas. El único fenómeno adverso dental son las ulceraciones bucales. Otros efectos adversos incluyen hipertensión, hemoptisis (toser sangre), hipercolesterolemia, edema periférico (edema en
las extremidades), cicatrización y sangrado anormales, y recuento bajo de leucocitos.
El sirolimus es un sustrato de CYP3A4. Los inductores de CYP3A4 disminuyen las concentraciones
de sirolimus, en tanto sus inhibidores pueden aumentar las concentraciones del medicamento. Algunos fármacos inductores son: carbamazepina (para neuralgia del trigémino). Algunos inhibidores potentes son ketoconazol, clotrimazol (fármacos antimicóticos), eritromicina y claritromicina, por lo que
deben evitarse.
190
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
X. Hepatopatía
P. ¿Por qué es importante obtener una consulta médica para el paciente con enfermedad hepática crónica?
R. La enfermedad hepática puede aumentar el riesgo de sangrado, en particular en pacientes que
toman warfarina y HBPM. Es importante obtener los resultados de las pruebas de función hepática,
que son una revisión de la forma en que el hígado está funcionando. La albúmina, la bilirrubina y el
tiempo de protrombina (TP) valoran la función del hígado y su capacidad para elaborar enzimas. Estas
enzimas incluyen fosfatasa alcalina (FA), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa
(ALT), que indican si hubo daño a las células hepáticas, pero no a la función del hígado en general. La
elevación de las concentraciones de enzimas indica daño hepático. Un TP prolongado apunta a una
deciencia de alguno de los factores de la coagulación.
La biometría hemática con plaquetas es importante, pues en la enfermedad hepática suele haber
sangrado con disminución del recuento plaquetario (trombocitopenia). Además, muchos fármacos se
metabolizan en el hígado, de modo que si el paciente tiene disfunción hepática es posible que sea
necesario ajustar las dosis de antibióticos y analgésicos o de cualquier otro fármaco que se prescriba.
P. ¿Cuál es el mecanismo de aumento del sangrado?
R. El hígado produce los factores de la coagulación II, V, VII, IX y X. La vitamina K es el cofactor
necesario para la síntesis de estos factores de la coagulación. La enfermedad hepática grave genera
concentraciones menores de vitamina K, lo cual deriva en una producción menor de factores de la
coagulación. Ocurre sangrado con un INR >1.5. Sin embargo, el tiempo de protrombina (o INR) se
desvía de lo normal cuando se pierde alrededor de 80% de la función hepática, caso en que se considera existe una hepatopatía grave. A menudo el paciente sufre sangrado gingival y hematomas. El
tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es una prueba que determina el tiempo que tarda la sangre en
coagularse y se mide en segundos.
P. ¿En qué tipo de enfermedad hepática puede el sangrado ser un problema?
R. En cirrosis, cáncer y hepatitis.
P. ¿Cuáles son los valores de laboratorio de INR y TPT que se requieren antes de poder iniciar un
procedimiento dental?
R. INR, <3.5; TPT, <35 s; plaquetas, 60 000.
P. ¿Debe tenerse alguna precaución con pacientes que tienen hepatitis o cirrosis hepática?
R. Sí. Muchos fármacos se metabolizan en el hígado. En pacientes con enfermedad hepática puede administrarse cualquier tipo de anestésico local, pero la cantidad máxima está limitada a dos cartuchos.
P. ¿Qué antibióticos pueden administrarse con seguridad a los pacientes con enfermedad hepática?
R. Véase el cuadro 3-5 (capítulo 3). Penicilina VK, amoxicilina, claritromicina, clindamicina (son
seguros en hepatitis, pero hay que disminuir la dosis a la mitad en la cirrosis).
P. ¿Qué analgésicos pueden administrarse con seguridad a los pacientes con enfermedad hepática?
R. El paracetamol se considera seguro y ecaz en general y es el analgésico recomendado para
individuos con enfermedad hepática. Sin embargo, debe evitarse su uso crónico y sólo debe utilizarse
en dosis bajas por el menor tiempo posible. La dosis diaria máxima es <2 g por día (Hughes et al.,
2011). Como ya se mencionó en otras secciones del libro, la FDA recomendó que todos los fabricantes
de medicamentos combinados de narcóticos/paracetamol usen sólo 325 mg de paracetamol en sus
preparaciones. Puede ser tóxico cuando se toma en dosis excesivas o con alcohol. La cirrosis alcohó-
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P. ¿Cómo debe interpretarse la información que envía el médico al consultorio dental?
R. Con frecuencia se reciben los resultados de las pruebas de función hepática [p. ej., albúmina,
AST, ALT, FA, bilirrubina total y bilirrubina directa].
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
191
lica es una contraindicación absoluta para su uso. Se ha informado que el paracetamol es seguro en
pacientes con enfermedad hepática alcohólica crónica estable al menos durante un periodo breve
(máximo de 48 a 72 h) en la dosis máxima recomendada (Worrlax & Flake, 2007). Por tanto, es importante no exceder las dosis recomendadas. Es prudente consultar al médico tratante del paciente antes
de prescribir cualquier analgésico. Si se requiere un narcótico, cualquier combinación de narcótico
con paracetamol es segura en tanto no se exceda la dosis máxima recomendada. Asimismo, puede
prescribirse la combinación de hidrocodona con ibuprofeno si el odontólogo o el paciente no quieren
utilizar paracetamol.
Dado que el hígado es el sitio primario para el metabolismo de los opioides, en pacientes con
enfermedad hepática existe el riesgo de acumulación de estos fármacos. Debe evitarse la codeína
debido a que es un profármaco que se transforma en el hígado en morna, su metabolito activo. En
casos de daño hepático no puede transformarse la codeína, lo que genera un alivio insuciente del
dolor. Para el dolor moderado a grave se recomienda hidrocodona, pero en dosis bajas y sólo durante 2 a 3 días. Lo mejor es disminuir la dosis 50%; se prescribe 1 tableta cada 6 u 8 h (Johnson, 2007).
XI. Enfermedad renal crónica
P. ¿Se requiere consulta médica para pacientes con enfermedad renal crónica?
R. Sí. Antes de cualquier tratamiento dental es necesario consultar con el nefrólogo del paciente
para determinar la gravedad de la enfermedad, qué tan bien controlado está el paciente y si tiene
problemas potenciales, como sangrado.
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P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de enfermedad renal crónica a medida que avanza la enfermedad?
R. La disfunción renal, que se aprecia en la fase temprana de la enfermedad, se relaciona con
disminución de la TFG, ya sea con o sin daño renal detectable. La insuciencia renal, es la etapa en que
los riñones pierden su capacidad de excreción pues las nefronas pierden su función y se desarrolla
uremia, que se acompaña de desnutrición, alteración del metabolismo farmacológico, desequilibrio
de electrólitos, sangrado, anemia y muerte. El concepto de enfermedad renal crónica terminal se utiliza para designar a los pacientes que se someten a trasplante renal o requieren diálisis.
P. ¿Qué valores de laboratorio se valoran en la nefropatía?
R. Creatinina sérica, depuración de creatinina (DCr), nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, por sus siglas
en inglés blood urea nitrogen) y tasa de ltración glomerular (TFG). La creatinina y el BUN no son útiles para
detectar la disfunción renal temprana. La DCr es más sensible para detectar la disfunción renal temprana.
P. ¿Qué indica la depuración de creatinina?
R. La DCr, que se mide en mL/min, indica la función de los riñones en relación con su eliminación
de creatinina, un producto de desecho, de la sangre hacia la orina. Se requieren tanto sangre como
orina para determinar la DCr. Ésta no se recomienda para la valoración sistemática de la función renal.
La DCr normal es de 80 a 120 mL/min.
P. ¿Qué indica la tasa de ltración glomerular?
R. La TFG revela la ecacia con la cual los riñones ltran los desechos de la sangre. La TFG se
utiliza para determinar la gravedad de la enfermedad renal. La enfermedad renal crónica se dene
como una TFG <60 ml/min/1.73m2 o 60 mL/min/1.73 m2 aunada a un daño renal con más de tres
meses de evolución. Las concentraciones séricas de creatinina se utilizan para calcular la TFG (Hassan
et al., 2009).
P. ¿Cómo se clasica y estadica la enfermedad renal crónica?
R. Según el sistema de estadicación de la National Kidney Foundation K/DOQI para la enfermedad renal crónica (cuadro 7-18).
192
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-18. Clasicación de la enfermedad renal crónica
TFG (mL/min/1.73 m2)
Etapa
Gravedad
Etapa 1
Daño renal con TFG normal o alta
Etapa 2
Daño renal con disminución leve de la TFG
60 a 89
Etapa 3
Disminución moderada de la TFG
30 a 59
Etapa 4
Disminución intensa de la TFG
Etapa 5
Insuciencia renal
90
15 a 29
<15 (o diálisis)
P. ¿Cuáles son algunas afecciones comórbidas en los pacientes con nefropatía?
R. Los pacientes con nefropatía pueden sufrir también hipertensión, diabetes mellitus, insuciencia cardiaca congestiva y estar tomando medicamentos para estos trastornos.
P. ¿Por qué es importante tener información sobre los problemas hemorrágicos en pacientes
con nefropatía?
R. Debido a que presentan prolongación del tiempo de sangrado (alteración de la agregación
plaquetaria) por uremia (síndrome relacionado con desequilibrio de líquidos, electrólitos y hormonas,
así como cambios y alteraciones metabólicas). Debe determinarse el conteo plaquetario y las concentraciones de hematócrito, en particular si se anticipa sangrado durante el tratamiento dental. Así, es
necesario consultar con el nefrólogo del paciente antes de realizar cualquier tipo de cirugía dental.
P. Si el paciente con enfermedad renal crónica y trasplante renal requiere prolaxis antibiótica,
¿qué fármacos se recomiendan?
R. Para la prolaxis antibiótica no se requieren ajustes a las dosis de azitromicina o clindamicina.
Además, no se requieren ajustes de dosis para doxiciclina, eritromicina o penicilina VK. La amoxicilina
requiere ajuste de la dosis. Si el paciente está tomando ciclosporina después de un trasplante renal,
entonces no deben prescribirse claritromicina y eritromicina debido al riesgo de toxicidad por ciclosporina.
P. ¿Pueden prescribirse productos tópicos con uoruro, como PreviDent, a un paciente con nefropatía?
R. No. PreviDent contiene uoruro de sodio al 1.1%, y está indicado para la prevención de las
caries dentales, la disminución de la hipersensibilidad de la dentina y la remineralización. El uoruro
tópico nunca debe deglutirse; es tóxico. El uoruro tópico no debe aconsejarse a un paciente con
nefropatía debido a que se excreta en alto grado a través de los riñones y el riesgo de toxicidad es más
alto en pacientes con disfunción renal.
P. ¿En qué consiste el tratamiento de la nefropatía?
R. El tratamiento de la nefropatía incluye vigilancia con control de la dieta, hemodiálisis o trasplante renal. La mayor parte de los pacientes se somete a hemodiálisis más que a diálisis peritoneal.
P. ¿Qué tan a menudo se somete el paciente a hemodiálisis?
R. Cada 2 o 3 días, en sesiones de 3 a 5 h.
P. ¿Cuánto tiempo después de que el paciente se somete a hemodiálisis debe presentarse para
un procedimiento dental?
R. Es necesario consultar con el nefrólogo del paciente. Debido al mayor riesgo de sangrado, es
mejor atender al paciente los días que no se somete a diálisis. Antes de la diálisis se inyecta heparina,
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P. ¿Tienen los pacientes con enfermedad renal crónica problemas de anemia?
R. La anemia, que se debe a una disminución en la producción de eritropoyetina, puede ocurrir
en pacientes con nefropatía crónica.
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
193
un anticoagulante, para facilitar el paso de la sangre a través del equipo de diálisis. Si la heparina
tiene una vida media de 4 h, entonces es necesario dejar pasar alrededor de cinco vidas medias para
que se elimine por completo del organismo, es decir, unas 20 h. Lo mejor es tratar al paciente al día
siguiente de la hemodiálisis.
P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica en un paciente que se somete a hemodiálisis?
R. No según los lineamientos de la American Heart Association. Sin embargo, se sugiere consultar
al médico o el nefrólogo al respecto debido a que puede haber muchas afecciones que requieran
prolaxis antibiótica. Para la hemodiálisis se forma por medios quirúrgicos una fístula arteriovenosa,
que pudiera ser susceptible a la infección.
P. ¿Cómo se prescriben medicamentos a un paciente con nefropatía?
R. La dosicación inadecuada en pacientes con nefropatía crónica puede causar toxicidad o hacer
al tratamiento inecaz. Las dosis de medicamentos que se eliminan por vía renal dependen de la función renal (calculada a partir de la TFG o la depuración de creatinina). Los lineamientos para dosicación se dividen en tres categorías amplias según la TFG:
<10 mL/min/1.73 m2
10 a 50 mL/min/1.73 m2, y
>50 mL/min/1.73 m2
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Es recomendable ponerse en contacto con el médico del paciente y con el farmacéutico al prescribir
medicamentos a estos pacientes. Debe determinarse el tipo y gravedad de la disfunción renal. Es muy
importante obtener una copia de las pruebas sanguíneas del paciente para determinar la TFG, que es
el valor más conable de la función renal.
P. ¿Pueden administrarse anestésicos locales a pacientes con enfermedad renal crónica?
R. Todos los anestésicos locales con amidas, lo que incluye a lidocaína y todos los demás anestésicos inyectables, y se metabolizan en el hígado. No es necesario hacer ajustes.
P. ¿Es seguro prescribir la mayor parte de los antibióticos en la nefropatía?
R. Véase el cuadro 3-5. Muchos antibióticos pueden inducir disfunción renal. Los tipos más frecuentes de insuciencia renal aguda relacionados con el uso de antibióticos son la necrosis tubular aguda y
la nefritis intersticial. La nefritis intersticial aguda puede ocurrir unos cuantos minutos después de la
exposición al fármaco o puede no desarrollarse durante varios meses. La enfermedad renal preexistente,
la dosis, la duración y la exposición previa al antibiótico causal pueden aumentar la susceptibilidad de
los pacientes a la nefritis intersticial aguda. Algunos antibióticos que pueden causar este fenómeno son
penicilina, amoxicilina y uoroquinolonas. La tetraciclina está contraindicada en pacientes con nefropatía y puede causar insuciencia renal (Miller & McGarity, 2009). Azitromicina, clindamicina y doxiciclina
no requieren un cambio de la dosis o el intervalo de dosicación, y son seguras.
XII. Drogas recreativas e ilegales
P. ¿Puede administrarse epinefrina en pacientes que consumen cocaína?
R. La cocaína es el vasoconstrictor más potente. Tiene dos acciones: es un anestésico tópico y una
droga recreativa. Como anestésico tópico, la cocaína actúa al unirse de forma reversible con los canales del sodio en los nervios, e inactivarlos, lo que produce una inhibición del impulso nervioso. Como
droga recreativa, la cocaína actúa de manera similar a los antidepresivos tricíclicos, al bloquear la recaptura de noradrenalina en la bomba de recaptura de noradrenalina. Esto genera un exceso de cocaína en la sinapsis, lo cual desencadena taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis y temblores.
Asimismo, la cocaína se une a los receptores de recaptura de dopamina en las membranas presinápticas de las neuronas dopaminérgicas. Esta unión inhibe la eliminación de la dopamina de la sinapsis
y su degradación subsecuente a cargo de la monoaminooxidasa en la terminal nerviosa. La dopamina
194
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Por qué es importante en la práctica dental saber si un paciente consume Cannabis?
R. La Cannabis, también conocida como marihuana, proviene de las hojas, ores y tallos secos de la
planta Cannabis sativa. La Cannabis preparada como hashish y aceite de hashish es más potente que la
marihuana. Se sabe que la Cannabis contiene hasta 400 químicos, pero el psicoactivo primario es el tetrahidrocanabinol, que cambia la percepción de las personas y su estado de ánimo. La Cannabis afecta
a casi todos los sistemas del cuerpo, en especial los sistemas cardiovascular, respiratorio e inmunológico.
Los efectos vasoactivos de la Cannabis incluyen taquicardia relacionada con la dosis y aumento de la
frecuencia cardiaca, lo que puede inducir isquemia cardiaca en algunos individuos. La administración de
marihuana causa un cuadro agudo de taquicardia y vasodilatación periférica (Nahas & Latour, 1992;
Horowitz & Nersasian, 1978). Hay vasodilatación leve que hace que los ojos se pongan “rojos” en quienes consumen marihuana. Hay una incidencia elevada de xerostomía, lo cual debe tomarse en cuenta;
hay que mejorar la salud bucal, vigilarla presencia de caries y enfermedades periodontales, y evitar los
colutorios bucales que contengan alcohol, como aquéllos con clorhexidina. Deben recomendarse colutorios con gluconato de clorhexidina que no contengan alcohol (y son de venta libre).
El humo de la Cannabis actúa como carcinógeno, lo cual se relaciona con cambios displásicos y
lesiones premalignas en la cavidad bucal. Debido a sus acciones inmunosupresoras, los usuarios pueden ser más propensos a las infecciones bucales (Cho et al., 2005).
Los usuarios de marihuana pueden experimentar crisis de ansiedad agudas en el consultorio
dental debido a su respuesta parasimpática. El odontólogo debe estar preparado para manejar estas
situaciones.
P. ¿Puede utilizarse epinefrina en el paciente que consume Cannabis?
R. Debe preguntarse a la persona en cada consulta si consumió marihuana y cuándo la consumió
por última vez. La marihuana y la epinefrina pueden tener efectos sinérgicos; los efectos vasoactivos
de la administración aguda de marihuana son taquicardia y disminución de la presión arterial por
vasodilatación periférica (ensanchamiento de los vasos sanguíneos, que causa una disminución en la
resistencia periférica al ujo sanguíneo con disminución de la presión arterial) y la posibilidad de que
el paciente tenga una respuesta de ansiedad aguda. Así, la epinefrina puede causar un aumento de
estas respuestas, lo cual puede poner en peligro la vida.
Es controversial y poco claro el periodo en que permanece la marihuana en el organismo. Sin
embargo, se ha documentado que la marihuana inhalada se reabsorbe con rapidez del torrente sanguíneo y se metaboliza. Este es el motivo por el cual no se utilizan pruebas sanguíneas para la detección de marihuana, aunque se han detectado algunos metabolitos hasta después de 13 días (http://
alcoholism.about.com/od/pot/a/marijuana_test.htm).
Horowitz y Nersasian (1978) recomiendan a los pacientes abstenerse de consumir marihuana por
lo menos una semana antes de recibir epinefrina en el tratamiento dental. Quizá lo más seguro sea
utilizar un anestésico local sin vasoconstrictor.
P. ¿Es legal el consumo de marihuana?
R. En algunos estados de Estados Unidos su uso está autorizado como antiemético en pacientes
para cáncer y como analgésico en el dolor crónico. En México, la marihuana se considera un estupefaciente, y la legislación relativa a su consumo está en revisión. Para obtener información actualizada,
se recomienda consultar la Ley General de Salud.
P. ¿Puede administrarse con seguridad óxido nitroso en quienes consumen marihuana?
R. El óxido nitroso también se utiliza con nes ilícitos o recreativos. Un estudio informó que la
marihuana puede potenciar algunos de los efectos subjetivos inducidos por la inhalación del óxido
nitroso (Yajnik et al., 1994).
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permanece en la sinapsis y se une a los receptores postsinápticos, que entonces, mediante impulsos
nerviosos, activan la vía de recompensa dopaminérgica y desencadenan la sensación de euforia y la
“subida” relacionadas con el uso de esta droga. La muerte puede ocurrir por inducción de la estimulación cardiaca, aumento de la presión arterial y arritmias. Si un anestésico local que contiene epinefrina se administra a un paciente que acaba de usar cocaína, la concentración de noradrenalina y
adrenalina pueden llevar al paciente a un paro cardiaco. No debe aplicarse epinefrina en un lapso de
48 h de la última dosis de cocaína (Weinberg et al., 2002).
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
195
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P. ¿Hay consideraciones odontológicas especiales para el paciente que abusa de la metanfetamina?
R. La metanfetamina es una sustancia adictiva con una relación química estrecha con su compuesto
progenitor, la anfetamina, pero con más efectos sobre el sistema nervioso central. El nombre químico de
la metanfetamina, o como a veces se le llama, metilanfetamina, es n-metilo-1-fenilo-propano-2-amina.
La metanfetamina o “meta” se sintetiza de manera ilegal en laboratorios. Si se fuma, libera concentraciones elevadas de dopamina, lo que estimula a las células cerebrales, exaltando el estado de ánimo y
los movimientos del cuerpo, pero también es tóxica para las células del cerebro que contienen dopamina y serotonina. Se le conoce también como “hielo” o “cristal” cuando se fuma. Con su consumo a largo
plazo parece haber un agotamiento de dopamina, que provoca síntomas similares al Parkinson. La metanfetamina también se consume por vía oral, se inhala por vía nasal o se inyecta.
Existen análogos de la anfetamina de distribución controlada, que están indicados para el manejo del TDAH. (http://chemistry.about.com/od/medicalhealth/a/crystalmeth.htm).
La metanfetamina es un estimulante que se une a los receptores en todo el cuerpo, lo que
causa la respuesta simpática de “pelea o huída”, similar a la anfetamina. La metanfetamina provoca
alteraciones cardiovasculares que incluyen aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión
arterial y arritmias cardiacas. Otros efectos a largo plazo incluyen trastornos respiratorios, evento cerebrovascular, dilatación pupilar, sudoración excesiva, conducta violenta, agitación, pánico, alucinaciones, cambios en el estado de ánimo, confusión, daño cerebral permanente y muerte. Los signos
bucales especícos del abuso de metanfetamina incluyen desgaste de los dientes debido a bruxismo
(apretar los dientes como consecuencia de la actividad neuromuscular excesiva), xerostomía (al unirse
a los receptores 2 en las glándulas salivales) y caries dentales. El término “boca de meta” se acuñó en
la literatura para designar a las caries dentales descontroladas y sin tratar, que se encuentran sobre
todo en las supercies bucales y lisas de las piezas posteriores y las supercies interproximales de las
piezas anteriores. La boca de meta se debe a muchos factores que incluyen disminución del ujo salival, higiene bucal deciente y consumo de bebidas carbonatadas con azúcar. La etiología de las caries descontroladas se debe a la posible presencia de ácido fosfórico, sulfúrico o muriático en la
metanfetamina (Muzzin et al., 2010). (http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/ddhright.
aspx?id=10018). También hay una incidencia elevada de higiene bucal deciente en estos pacientes.
P. ¿Puede administrarse epinefrina u óxido nitroso a un paciente que usa metanfetamina?
R. Si el paciente consume metanfetamina se requiere una consulta médica. La respuesta simpática
adrenérgica causada por la metanfetamina puede estimular la síntesis y liberación de adrenalina y noradrenalina de la médula suprarrenal, que contribuyen al aumento en la frecuencia cardiaca y la presión
arterial. Debe tenerse precaución si el paciente consumió metanfetamina recientemente. El uso de epinefrina como vasoconstrictor en los anestésicos locales puede producir por mecanismos sinérgicos
trastornos cardiacos que pueden poner en riesgo la vida. Se recomienda aplicar un anestésico local que
no contenga vasoconstrictor, al menos 24 h después de la última dosis de metanfetamina. Esto es porque la duración de acción de la metanfetamina es de 8 a 24 h, según la dosis consumida. Se documentó
que los efectos cardiovasculares terminan antes de que la droga se elimine por completo (Newton et al.,
2005). Deben vigilarse los signos vitales del paciente (frecuencia cardiaca, presión arterial) en cada consulta. Puede ocurrir tolerancia al anestésico local, lo que hace necesaria una dosis mayor de solución
anestésica. Hay que incluir en el régimen de atención diaria en el hogar un colutorio, pasta dental o gel
con uoruro de sodio neutral. También hay que aplicar un barniz de uoruro en las áreas de descalcicación. Es recomendable establecer una cita para mantenimiento o atención de rutina cada tres meses
(Goodchild & Donaldson, 2007; Donaldson & Goodchild, 2006; Klasser & Epstein, 2006). Puede ser necesario consultar al médico si se requieren analgésicos posoperatorios debido a que los opioides inducen depresión respiratoria (Goodchild & Donaldson, 2007).
Debe usarse óxido nitroso con precaución en pacientes que usan metanfetamina.
P. ¿Deben tomarse precauciones con los pacientes que consumen heroína?
R. La heroína es un opioide semisintético que se sintetiza mediante acetilación a partir de la morna. Cuando se inyecta por vía intravenosa, produce una euforia o “subida” en incluso 10 segundos y
sus efectos duran hasta 4 h. Los efectos sistémicos de la heroína incluyen estreñimiento, adicción,
196
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
dependencia física, miosis (“pupilas puntiformes”), bacteremia, xerostomía, pigmentación de la lengua, presión arterial baja, cianosis labial y ungueal, desorientación, somnolencia y enfermedades infecciosas. La muerte suele deberse a depresión respiratoria. Una sobredosis de heroína se maneja de
forma similar a la de cualquier narcótico. Se inyecta naloxona por vía intramuscular. Hay que solicitar
una consulta médica si se sospecha que el paciente es adicto a la heroína (http://health.nytimes.com/
health/guides/poison/heroin-overdose/overview.html).
XIII. Bifosfonatos
P. ¿Qué son los bifosfonatos y cuáles son sus indicaciones de uso?
R. Los bifosfonatos se introdujeron y prescribieron a mediados de la década de 1990 como alternativos para el tratamiento de restitución hormonal (TRH) en casos de osteoporosis y osteopenia, para
prevenir fracturas de la columna y la cadera, y para tratar tumores osteolíticos y quizá hacer más
lento el desarrollo tumoral. Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la resorción ósea al disminuir
la acción de los osteoclastos, que son células que degradan el hueso. Asimismo, los bifosfonatos inhiben el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de calcio esquelético hacia el torrente
sanguíneo que inducen varios factores estimulantes liberados por los tumores.
P. ¿Cuál es el término “más reciente” utilizado para los bifosfonatos?
R. Fármacos antirresortivos es otro término que se utiliza para designar a los bifosfonatos. El
término “fármacos antirresortivos” fue elegido por el Consejo sobre Panel de Expertos en Asuntos
Cientícos sobre Osteonecrosis de la Mandíbula Relacionada con Bifosfonatos de la ADA debido a
que hay algunos medicamentos, incluyendo al denosumab que no son bifosfonatos y pueden causar
osteonecrosis de la mandíbula (Hellstein et al., 2011; Edwards et al., 2008). Véase el cuadro 7-19.
Cuadro 7-19. Bifosfonatos
Nombre
genérico
Generación
(1ª : sin
nitrógeno;
2ª: con
nitrógeno)
Vía de
administración
Vida media de
eliminación
Alendronato
2ª
Oral
10 años
Clodronato
1ª
Oral
157 h
Hipercalcemia (metástasis
óseas); osteoporosis
Etidronato
disódico
1ª
Oral
1a6h
Enfermedad de Paget
1
Risedronato
2ª
Oral
1.5 a 480 h
Osteoporosis
10
Tiludronato
1ª
Oral
150 h
Enfermedad de Paget
10
Ibandronato
2ª
Oral/IV
37 a 157 h
Osteoporosis
Pamidronato
2ª
IV
21 a 35 h
Hipercalcemia con o sin
metástasis óseas
Zoledronato
2ª
IV
0.24 a 1.87 h;
terminal, 146 h
Indicación
Factor de
potencia
Osteoporosis
500
2 000
Metástasis óseas
100
Metástasis óseas
1 000 a 10 000
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P. ¿Cómo se utilizan los bifosfonatos en el tratamiento del cáncer?
R. Es habitual que ocurra hipercalcemia con la neoplasia en personas con cáncer mamario, tumores de escamosos de cabeza y cuello o pulmón, carcinoma renal y algunas neoplasias hemáticas,
como mieloma múltiple. La liberación excesiva de calcio hacia la sangre ocurre a medida que se resor-
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
197
be el hueso, lo cual causa dolor. En pacientes con hipercalcemia de origen tumoral (HOT), los bifosfonatos por vía intravenosa disminuyen la excreción sérica de calcio y fósforo, y aumentan la excreción
urinaria de calcio y fósforo.
P. ¿Cuál es uno de los efectos adversos bucales de los bifosfonatos de interés para la odontología?
R. En odontología resulta muy inquietante la osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos (OMRB) u osteonecrosis mandibular por fármacos antirresortivos (OMFA). El mecanismo de esta
reacción adversa no está claro. Un mecanismo propuesto es que el recambio óseo se encuentra deprimido; los bifosfonatos inhiben la remoción o resorción ósea de hueso “viejo o enfermo” por los
osteoclastos (ha de recordarse que los bifosfonatos inhiben la actividad osteoclástica), lo que interere con la reparación y el recambio óseos. Los bifosfonatos alteran de forma irreversible el metabolismo de los osteoclastos, lo que causa ausencia de resorción ósea o resorción deciente incluso si la
irrigación sanguínea es adecuada. Esto hace que los osteoblastos construyan hueso nuevo alrededor
del hueso enfermo. Así, un mecanismo propuesto para la OMFA es que si los osteoclastos no pueden
retirar el hueso necrótico durante la curación, entonces éste impide la cicatrización y compromete la
irrigación sanguínea en el área.
P. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar OMRB?
R. Los factores de riesgo para el desarrollo de OMRB incluyen (Edwards et al., 2011):
Uso activo o previo de bifosfonatos (en particular por vía IV, aunque también por vía oral durante más de dos años)
Individuos mayores de 65 años
Antecedente de cáncer (mama, pulmón, próstata, mieloma múltiple o enfermedad metastásica
al hueso), osteoporosis, enfermedad de Paget, enfermedad renal crónica con diálisis.
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Los siguientes son factores de riesgo odontológicos locales para OMRB en pacientes que reciben
bifosfonatos por vía intravenosa u oral (son menos probables que IV, pero pueden ocurrir tras su uso
por cualquier vía):
Cirugía periodontal
Extracciones (incidencia más alta)
Cirugía de implante dental
Prótesis dentales mal ajustadas que irritan los tejidos
Menos probable con: tratamiento endodóntico, ortodoncia, raspado y alisado radiculares
La OMRB también puede ocurrir de forma espontánea sin un procedimiento dental previo.
P. ¿Hay otras afecciones comórbidas médicas u odontológicas relacionadas con el desarrollo de
OMRB?
R. Sí. Las comorbilidades posibles incluyen a diabetes mellitus, prótesis dentales mal ajustadas,
tabaquismo y periodontitis. Los corticosteroides ya no se consideran un factor de riesgo (Edwards et
al., 2011; Barasch et al., 2011).
P. ¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos de la OMRB?
R. La osteonecrosis consiste en la necrosis o muerte del hueso y puede causar daño grave, extenso e irreversible al hueso de la mandíbula (ocurre con más frecuencia en la mandíbula que en el maxilar). Las lesiones orales se parecen a aquéllas de la osteonecrosis inducida por radiación. Los pacientes
con OMRB no tienen antecedente de radiación a la mandíbula. Por lo general hay retraso o ausencia
de la cicatrización en el periodonto después de una extracción o la cirugía dental, durante más semanas; puede ocurrir de forma espontánea.
Los siguientes son signos y síntomas de OMRB:
Úlcera mucosa irregular con exposición del hueso en el área maxilofacial
Dolor o inamación en el área
Infección
198
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Dolor
Movilidad de los dientes
Adormecimiento o sensación de pesantez
Secuestro óseo
P. ¿Tienen los pacientes que toman bifosfonatos por vía oral la misma incidencia de OMRB que
los pacientes que los reciben por vía intravenosa (IV)?
R. En 2007, la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons publicó un informe de
posición sobre la osteonecrosis de la mandíbula inducida por bifosfonatos. Concluyeron que los pacientes que se tratan con bifosfonatos orales tienen un riesgo considerablemente menor de osteonecrosis que quienes los reciben por vía IV. La inquietud es que una vez que se expone el hueso, es más
probable que desarrolle necrosis e infección. Una vez que el hueso está expuesto es difícil de tratar.
Los pacientes que han recibido bifosfonatos por más de seis meses tienen más riesgo de desarrollar
OMRB (Grewal & Fayans, 2008; Ruggiero et al., 2004).
P. ¿Cuál es la información más reciente relacionada con la incidencia de desarrollo de OMRB en
pacientes que toman bifosfonatos por vía oral?
R. En 2011, Jeffocoat et al., informaron que los bifosfonatos orales no aumentan el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula, pero encontraron un aumento del riesgo de seis veces en personas que
recibieron bifosfonatos por vía intravenosa (Jeffcoat et al., 2011).
P. ¿La cantidad de bifosfonato acumulada en el hueso afecta la respuesta de cicatrización deciente que se aprecia durante el tratamiento dental?
R. Sí. Se desarrolló un modelo reciente que encontró que la concentración acumulada total de
bifosfonatos en el hueso puede predecir las concentraciones tóxicas que podrían generar una cicatrización deciente de las heridas odontológicas (Jones et al., 2011; Landesberg et al., 2008).
Además, la incidencia de OMRB puede aumentar con base en el tamaño del esqueleto de la persona o la cantidad total de mineral óseo en la que se concentran los bifosfonatos (Jones et al., 2011).
Básicamente, los individuos con más contenido total de mineral óseo (esqueletos de constitución más
grande frente a esqueletos de constitución más pequeña) tardaron más en alcanzar concentraciones
tóxicas de bifosfonatos (Jones et al., 2011).
P. ¿Por qué la mandíbula es en especial propensa a la OMRB?
R. El hueso de la mandíbula es más susceptible a desarrollar OMRB debido a que tiene una mayor
tasa de recambio que los huesos largos.
P. ¿Por qué hay una incidencia mayor de desarrollo de OMRB en pacientes que reciben los bifosfonatos por vía IV?
R. Debido a que la dosis IV de bifosfonatos se incorpora al hueso, en tanto la dosis oral se absorbe muy poco del tubo gastrointestinal.
P. ¿Qué sucede con la cirugía de implante y el riesgo de OMRB en pacientes que reciben bifosfonatos orales o IV?
R. Un implante o cualquier otro tipo de cirugía dental, incluidas las extracciones, están contraindicados en pacientes que han recibido bifosfonatos IV durante los seis meses previos. Marx y colabo-
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P. ¿En qué momento puede ocurrir la OMRB mientras el paciente toma un bifosfonato?
R. Una encuesta realizada en 2005 concluyó que el promedio de tiempo para el inicio de la OMRB
es de 18 a 22 meses tras el inicio del tratamiento con bifosfonatos, aunque la mayor parte de los casos
ocurre después de un tratamiento prolongado, hasta 3 a 5 años después de iniciar los fármacos por vía
oral. Según la American Dental Association on Scientic Affairs, los fármacos antirresortivos que se usan
para el manejo de la masa ósea baja generan un riesgo menor de desarrollo de OMRB, no obstante aún
puede ocurrir (Edwards et al., 2011). Además, el Consejo concluyó que el riesgo de desarrollar OMRB es
menor en pacientes que no están siendo tratados por cáncer (Edwards et al., 2011).
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
199
radores sugirieron que hay un riesgo más alto de fracaso del implante u OMRB en torno al implante
una vez que se reciben bifosfonatos durante más de tres años. Si el paciente ha usado el fármaco
menos de tres años, lo más probable es que se le pueda tratar de forma normal. Sin embargo, a todo
paciente que tome bifosfonatos debe informársele sobre el riesgo discreto de desarrollo de OMRB, así
como que el riesgo aumenta después de tres años de utilizar el medicamento (http://cde.dentalaegis.
com/courses/4443-bisphosphonates-101-an-update). En fecha reciente se sugirió que el consumo de
bifosfonatos orales por más de dos años aumenta el riesgo de desarrollo de OMRB (Edwards et al.,
2011). Así, no sólo hay un riesgo 2.69 veces mayor de fracaso de los implantes en mujeres de edad
intermedia (>40 años) que toman bifosfonatos orales, sino que también hay un riesgo, si bien bajo
(>1%), de fracaso del implante cuando se inician los bifosfonatos orales después de una colocación
exitosa de implante (Yip et al., 2012; Goss et al., 2010).
P. ¿Cuál es la vida media de los bifosfonatos orales?
R. Véase el cuadro 7-19. Una vez que se ingieren, los bifosfonatos orales se acumulan con lentitud
en el hueso debido a que una fracción muy escasa de la dosis oral se absorbe en el tubo gastrointestinal y pasa al torrente sanguíneo, y de la misma forma se libera con lentitud del hueso cuando se
suspende el fármaco. La vida media es el tiempo que el organismo tarda en eliminar la mitad del
medicamento. Por ejemplo, la vida media de eliminación del ibandronato es de hasta 157 h o alrededor de 6.5 días. Sin embargo, una vez que el primer 50% desaparece después de 6.5 días, le toma al
cuerpo otros 6.5 días eliminar 50% del medicamento restante. Por lo general se requieren alrededor
de cinco vidas medias para eliminar 99% del fármaco. En el caso del ibandronato, esto corresponde a
32 días. El alendronato tiene la vida media más prolongada, por lo que tarda muchos años (>10 años)
en eliminarse por completo. La suspensión del uso de un bifosfonato oral puede producir una mejoría
gradual, aunque pudiera no reducir o eliminar el riesgo de desarrollar OMRB. La AAOMS declaró que
la suspensión del uso de bifosfonatos orales durante 6 a 12 meses puede tener como consecuencia
secuestro espontáneo o resolución tras la cirugía para desbridación (AAOMS, 2009).
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P. ¿Cuáles son las recomendaciones especícas de 2011 del Council on Scientic Affairs de la ADA
para pacientes que toman bifosfonatos en cuanto a prevención y tratamiento de la osteoporosis?
R. Hasta la fecha no hay un estándar o protocolo de atención establecido en relación con el tratamiento dental de los pacientes que reciben bifosfonatos. El Council on Scientic Affairs de la ADA
recomienda lo siguiente en cuanto a tratamiento dental en pacientes sin cáncer que reciben tratamiento antirresortivo (Edwards et al., 2011):
1. Informar a los pacientes sobre el riesgo de desarrollo de OMRB tras la atención odontológica
mientras se toman medicamentos antirresortivos [Nótese que este Consejo se reere a la OMRB
como osteonecrosis mandibular inducida por antirresortivos u OMFA)].
2. Los odontólogos no necesitan alterar los procedimientos dentales de rutina.
3. El tratamiento con fármacos antirresortivos para incrementar masa ósea implica un riesgo bajo
para el paciente, pero no descarta la posibilidad de desarrollar OMRB.
4. Un programa dental saludable en que se dé atención a higiene oral óptima y se programen citas
dentales regulares ayuda a minimizar el riesgo de desarrollo de OMRB (Nicolatou-Galitis et al., 2011).
5. El odontólogo debe tomar las decisiones sobre tratar o no al paciente.
6. No se aconseja dejar sin tratamiento ninguna enfermedad dental activa, lo que incluye caries,
abscesos o enfermedades periodontales inamatorias. Dejar una enfermedad dental sin tratar
puede exacerbar la osteonecrosis y constituir un factor de riesgo para la OMRB.
7. Lo mejor es prevenir la OMRB al evitar la enfermedad dental extensa.
P. ¿Cuáles son las recomendaciones para pacientes sin cáncer en relación con el tratamiento
periodontal?
R. Se recomienda tratar las enfermedades periodontales mediante manejo conservador, seguido
de revaloración entre 4 y 8 semanas después (Edwards et al., 2011; Segelnick & Weinberg, 2006). El
Consejo indica que la cirugía periodontal no está contraindicada, aunque hay que vigilar a los pacientes con regularidad.
200
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Cuáles son las recomendaciones de 2011 en relación con la colocación de implantes?
R. Se conocen informes de caso de OMRB en los sitios del implante, aunque su frecuencia es baja.
Además, hay una incidencia baja de falla del implante en pacientes que reciben bifosfonatos (Edwards
et al., 2011; Fugazzotto et al., 2007). Fugazzotto et al. (2007), encontraron que el antecedente de uso
de bifosfonatos orales durante un periodo promedio de 3.3 años no era un factor que contribuyera al
desarrollo de OMRB.
P. ¿Cuáles son las recomendaciones de 2011 en relación con las extracciones?
R. Según el Council on Scientic Affairs de la ADA, las extracciones son un factor de riesgo importante para desarrollar OMRB; sin embargo, no están contraindicadas. De ser necesario, se recomienda
realizar una endodoncia seguida de la remoción de la corona clínica. Esto permitiría que la raíz se
exfoliara en vez de realizar una extracción (Edwards et al., 2011).
P. ¿Cuáles son las teorías actuales sobre los procesos restaurativos y protésicos en pacientes que
usan bifosfonatos?
R. El Council on Scientic Affairs de la ADA (2011) recomienda que se practiquen todos los procesos restaurativos de rutina. Cualquier región irritante o rugosa de la prótesis dental debe retirarse y
pulirse (Edwards et al., 2011). Además, maloclusión, traumatismo oclusal o fuerzas masticatorias no
aumentan el riesgo de OMRB (Edwards et al., 2011).
P. ¿Cuál es la única prueba diagnóstica disponible para determinar el riesgo de que un paciente
desarrolle OMRB?
R. Sólo hay una prueba disponible, que consiste en la cuanticación de un marcador para determinar el metabolismo óseo o el recambio óseo y que determina el riesgo de desarrollar OMRB. Este
análisis lo desarrolló la University of Southern California y se denomina prueba CTx; sólo se realiza en
un laboratorio en el US-Quest Diagnostics Lab en San Juan Capistrano, CA. El American Dental Association Council no reconoce o valida esta prueba (Edwards et al., 2011).
La prueba CTx debe realizarse en cualquier paciente que haya utilizado un bifosfonato oral durante
más de tres años antes de cualquier cirugía dental, periodontal u oral. Esta prueba considera las concentraciones del marcador sérico de resorción ósea telopéptido C , que ayuda a predecir el riesgo de desarrollar OMRB. Sin embargo, esta prueba no está respaldada por ninguna organización dental. El
AAOMS recomienda que se eviten todas las cirugías dentales programadas o de urgencia que causen
traumatismo óseo directo en pacientes que reciban bifosfonatos por vía IV. Si es necesaria una extracción, se recomienda retirar la corona del diente y en su lugar realizar una endodoncia (Marx et al., 2007).
P. ¿Cómo se interpreta la prueba CTx?
R. <100 pg/mL = riesgo elevado
100 a 150 pg/mL = riesgo moderado
>151 pg/mL = poco o ningún riesgo.
Cuando los resultados son > 450 pg/mL, signica que el recambio óseo es demasiado rápido, lo
que pone al paciente en riesgo potencial de OMRB.
P. ¿Cómo se maneja a estos pacientes?
R. Deben obtenerse sus antecedentes médicos detallados y una autorización por escrito. Es necesario
consultar con el médico del paciente. Debe informársele al paciente sobre la posibilidad de que desarrolle
osteonecrosis mandibular. En 2006, el Council on Scientic Affairs de la ADA publicó las recomendaciones
de su panel de expertos sobre cómo manejar a los pacientes que toman bifosfonatos orales.
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P. ¿Cuáles son las teorías actuales sobre los procedimientos ortodónticos en pacientes que reciben bifosfonatos?
R. Según el Council on Scientic Affairs de la ADA (2011), no hay estudios sucientes relacionados
con la ortodoncia como factor de riesgo para el desarrollo de OMRB. Sin embargo, existen informes
sobre la inhibición del movimiento dental durante el tratamiento ortodóntico, como factor de aumento del riesgo de desarrollo de OMRB, pero el tratamiento ortodóntico no está contraindicado (Edwards et al., 2011; Rinchuse et al., 2007).
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
201
P. ¿Cuáles son las recomendaciones para tratar a los pacientes que toman bifosfonatos orales y
en qué consiste el reposo medicamentoso durante tres meses?
R. Si ha tomado bifosfonatos orales por <3 años = tratar como siempre.
Si ha tomado bifosfonatos orales por >3 años = suspender durante 3 meses antes del procedimiento dental y solicitar la cuanticación de CTx. Una vez que se termina el tratamiento, prolongar el
“reposo medicamentoso” durante tres meses más. Esto se conoce como “reposo medicamentoso de
tres meses” (Daniel et al., 2011). Sin embargo, las recomendaciones del 2011 de la ADA para la atención dental de los pacientes que toman medicamentos antirresortivos para la prevención y tratamiento de osteoporosis indican que “suspender el tratamiento con bifosfonatos puede no eliminar el
riesgo de desarrollar OMRB” (Edwards et al., 2011).
P. ¿Hay un riesgo más alto de fracaso del implante en mujeres posmenopáusicas?
R. Un artículo de 2010 informó que la colocación de exitosa implantes dentales en mujeres posmenopáusicas es igual sin importar si tienen o no antecedente de uso de bifosfonatos. Las mujeres
posmenopáusicas que toman bifosfonatos y se someten a cirugía de implante dental tienen un riesgo
bajo de OMRB y no estaría indicada en ellas un “reposo medicamentoso” (Koka et al., 2010).
P. Si el paciente desarrolla OMRB, ¿cómo se maneja?
R. la OMRB es muy difícil de tratar y no siempre es reversible. Podría durar desde ocho semanas
hasta el resto de la vida. Primero, hay que suspender los bifosfonatos.
La AAOMS tiene varias etapas de categoría de riesgo para OMRB con su manejo adecuado
(AAOMS, 2009) (cuadro 7-20).
La higiene oral y el tratamiento conservador con antibióticos sistémicos son fundamentales para
la curación y eliminación del dolor en estos pacientes (Nicolatou-Galitis et al., 2011). Los antibióticos
sistémicos (p. ej., amoxicilina o levooxacina, 500 mg/día, y metronidazol, 500 mg c/12 h) permiten
prevenir infección la secundaria. También se utiliza un colutorio bucal con gluconato de clorhexidina
al 0.12% e irrigación con peróxido de hidrógeno y desbridación quirúrgica. Se aplica oxígeno hiperbárico para contrarrestar la necrosis al promover la irrigación perióstica. Cualquier segmento móvil del
secuestro óseo debe extirparse sin exponer el hueso no afectado (AAOMS, 2009).
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P. ¿Siempre es evidente la OMRB de inmediato tras el procedimiento?
R. No. El paciente puede permanecer asintomático durante semanas o meses, y la OMRB sólo
diagnosticarse cuando se observa que el hueso está expuesto en la boca durante la exploración. El
diagnóstico es complejo, porque la OMRB no siempre se aprecia en las radiografías.
Cuadro 7-20. Categorías de riesgo para la osteonecrosis mandibular relacionada
con bifosfonatos, y su manejo
Categoría en riesgo: pacientes asintomáticos que han recibido bifosfonatos orales o IV, sin evidencia de hueso necrótico. No
está indicado tratamiento alguno más allá de las indicaciones sobre higiene oral
Etapa 0: no hay evidencia clínica de necrosis ósea; sin embargo, hay signos y síntomas inespecícos. El manejo consiste en
administrar analgésicos y antibióticos
Etapa 1: el hueso está expuesto y necrótico, pero el paciente está asintomático y no hay infección visible. El manejo consiste en
el uso de colutorios bucales con antibacterianos como clorhexidina, instrucción al paciente y seguimiento cuatro veces al año
Etapa 2: hueso necrótico y expuesto relacionado con infección. Hay dolor y eritema en la región del hueso expuesto. Pueden
o no apreciarse exudados purulentos. El manejo consiste en antibióticos orales, colutorio bucal con antibióticos, control del
dolor y desbridación supercial para aliviar la irritación de los tejidos blandos
Etapa 3: hueso expuesto o necrótico con dolor, infección y uno o más de los siguientes signos: fractura patológica, fístula
extraoral u osteólisis que se extiende hasta el borde inferior del hueso alveolar. El manejo consiste en el uso de un colutorio
bucal con antibióticos, tratamiento con antibióticos y control del dolor, así como desbridación o resección quirúrgica para
control a un plazo más prolongado de la infección y el dolor
Modicado de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (2009) con autorización de John Wiley & Sons, Inc.
202
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
P. ¿Cuáles son algunos lineamientos a seguir antes de que el paciente inicie el tratamiento con
bifosfonatos orales?
R. Los pacientes deben someterse a una exploración dental completa, y cualquier procedimiento
necesario, incluyendo extracciones e implantes, debe completarse antes de que se inicie el tratamiento con bifosfonatos. Lo mejor es postergar el tratamiento con bifosfonatos hasta que la salud bucal
sea óptima. Mientras el tratamiento con bifosfonatos continúe, los pacientes deben acudir a consultas
dentales de mantenimiento de forma sistemática. Se debe insistir al paciente sobre la importancia de
una higiene oral meticulosa (International Academy of Oral Medicine and Toxicology, 2007) (http://
www.iaomt.org/articles/les/les302/Human%20Jawbone%20Osteonecrosis%208.08.pdf).
XIV. Tuberculosis
P. ¿Se requiere consulta médica para el paciente que se presenta con antecedente de tuberculosis (TB) o la padece en ese momento?
R. Sí. Si el paciente tiene TB activa no debe recibir tratamiento dental de ningún tipo. Si ha estado
expuesto y está tomando isoniazida puede requerirse consulta médica debido a que este fármaco
afecta las enzimas hepáticas, lo cual puede interferir con el metabolismo de ciertos medicamentos,
entre otros la lidocaína, como ya se mencionó.
P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes expuestos pero que no padecen TB activa?
R. No.
P. Si el paciente se ha sometido a cirugía bariátrica (reducción de peso), ¿es necesario ajustar la
dosicación de los medicamentos?
R. Sí. La absorción farmacológica puede afectarse después de una cirugía de derivación en Y de
Roux para procedimientos de reducción de peso, la cual es un procedimiento de restricción-malabsorción (el procedimiento quirúrgico realizado con más frecuencia en personas obesas). Esto puede
constituir un problema después de la cirugía debido a que hay menos área de supercie en el intestino delgado disponible para la absorción farmacológica. Por este motivo, muchos pacientes pueden
desarrollar deciencias nutricionales, en particular de las vitaminas liposolubles E y D, así como de
hierro y vitamina B12. Los fármacos con una fase de absorción prolongada que permanecen en el intestino durante periodos largos pudieran tener una biodisponibilidad menor en estos pacientes (Padwal et al., 2010; Miller & Smith, 2006). Si hay inquietud en torno a la posibilidad de alteración de la
absorción del fármaco, se recomienda prescribir una preparación cuyo ingrediente activo tenga liberación prolongada (Seaman et al., 2005). Asimismo, dado que pueden requerirse ajustes individuales
de la dosis, es conveniente consultar con el médico del paciente. Estas preparaciones son: liberación
prolongada (ER), liberación sostenida (XR), liberación tardía o acción prolongada (LA). Entre los antibióticos que están disponibles para liberación tardía en algunos países se encuentran:
Doryx Delayed-Release® (doxiciclina)
– Presentaciones: tabletas y cápsulas de 75 mg, 100 mg
– Adultos: 100 mg cada 12 h, seguidos de una dosis de mantenimiento de 100 mg/día. La
dosis de mantenimiento puede administrarse como dosis única o como 50 mg cada 12 h
– Niños: la dosis recomendada para niños que pesen 45 kg o menos, es de 4 mg/kg divididos
en dos fracciones el primer día de tratamiento, seguidas por 2 mg/kg en una dosis diaria
única o divididos en dos fracciones en los días subsiguientes. En infecciones más graves,
pueden prescribirse hasta 4 mg/kg. Para niños que pesan 45 kg o más, debe usarse la dosis
habitual para adultos (http://www.rxlist.com/doryx-drug.htm)
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
XV. Cirugía bariátrica
Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades
203
–
–
–
–
Se toma sin relación con los alimentos
Tomar con un vaso lleno de agua
No tomar junto con antiácidos
Si no es posible deglutir la cápsula completa, puede abrirse y verter su contenido en una
cucharada de puré de manzana.
ERYC® cápsulas de liberación prolongada (eritromicina)
– Presentación: cápsulas de 250 mg
– Adultos: la dosis habitual es 250 mg cada 6 h, 1 h antes de cada comida. Si se desea administrar dos veces al día, la dosis recomendada es 500 mg cada 12 h. La dosicación puede
elevarse hasta 4 g/día, según la gravedad de la infección.
– Niños: la dosis habitual es 30 a 50 mg/kg/día en fracciones.
Además, es mejor utilizar tabletas con cubierta entérica para proteger la bolsa gástrica pequeña.
Hay que considerar que las tabletas deben degradarse o desintegrarse y que las cápsulas deben abrirse
antes de poder absorberse. Las tabletas pueden triturarse si se desea, o bien pueden prescribirse tabletas masticables. La solución y la suspensión son formulaciones líquidas que se absorben con facilidad.
Para indicaciones dentales, pueden prescribirse los antibióticos o analgésicos siguientes, formulados como solución o suspensión (debe recordarse conrmar si hay alguna precaución o contraindicación para cualquiera de los siguientes fármacos antes de recetarlos):
1. Antibióticos en formulación líquida para uso en adultos (cuadro 7-21)
2. Analgésicos disponibles en formulación líquida (cuadro 7-22)
P. ¿Hay otras formulaciones de analgésicos líquidos de venta libre?
R. Sí. En algunos países se cuenta con paracetamol en solución para adultos, el paracetamol en
elíxir de uso infantil y con ibuprofeno en suspensión.
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P. ¿Hay problemas con la absorción farmacológica en pacientes que se han sometido a otro tipo de
cirugía bariátrica, como gastroplastia con bandeo vertical (grapas) y bandas gástricas ajustables?
R. La gastroplastia con bandeo vertical (grapas) y con bandas gástricas ajustables son tipos de
cirugía bariátrica que permiten la pérdida de peso al reducir el volumen gástrico (procedimientos
Cuadro 7-21. Antibióticos en formulación líquida para uso en adultos
Amoxicilina, suspensión, 250 mg/5 mL
Dispensar: 1 frasco con 100 mL
Indicaciones: Tomar una dosis inicial de 4 cucharaditas vía oral, y seguir con 2 cucharaditas cada 8 horas
NOTA: la amoxicilina también está disponible en tabletas de liberación prolongada y tabletas masticables, que pueden
administrarse a este tipo de pacientes
Amoxicilina/ácido clavulánico, suspensión, 250 mg/5 mL
Dispensar: frasco con 100 mL
Indicaciones: Tomar una dosis inicial de 4 cucharaditas vía oral, y seguir con 2 cucharaditas cada 8 horas
Penicilina VK, suspensión, 250 mg/5 mL
Dispensar: frasco con 100 mL
Indicaciones: Tomar una dosis inicial de 4 cucharaditas vía oral, y seguir con 2 cucharaditas cada 6 horas
Clindamicina, solución oral, 75 mg/5 mL
Dispensar: frasco con 100 mL
Indicaciones: Tomar 2 cucharaditas vía oral cada 8 horas
Azitromicina, suspensión oral, 1 g.
Dispensar: 1 sobre de dosis única.
Indicaciones: Vaciar todo el contenido del sobre en un vaso pequeño de agua (60 mL) y mezclar. Después de beber la mezcla,
servir otros 60 mL de agua en el vaso, mezclar y beber. Esta suspensión debe consumirse de inmediato
*Un sobre contiene 1 g (1 000 mg) de azitromicina.
204
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 7)
Cuadro 7-22. Analgésicos disponibles en formulación líquida
Paracetamol con codeína, suspensión, 120 mg paracetamol y 12 mg codeína/5 mL
Dispensar: frasco con 240 mL
Indicaciones: Tomar 15 mL cada 4 horas, según se requiera para controlar el dolor.
Paracetamol con hidrocodona, solución oral, bitartrato de hidrocodona 7.5 mg y paracetamol 500 mg/15 mL
Dispensar: 240 mL
Indicaciones: Tomar 15 mL cada 4 a 6 horas, según se requiera para controlar el dolor
No solicitar un frasco porque sólo está disponible con 475 mL. La dosis diaria total para adultos no debe exceder 90 mL.
Dental Therapeutics, 2010; Miller & Smith, 2006.
restrictivos), y lo hacen al causar malabsorción como ocurre con la derivación gástrica en Y de Roux.
En los procedimientos restrictivos, el volumen menor del estómago puede evitar la desintegración
adecuada de la formulación administrada (tableta/cápsula) necesaria para la biodisponibilidad farmacológica. Las mismas sugerencias que se hacen para el paciente sometido a derivación gástrica en Y
de Roux aplican para los procedimientos quirúrgicos restrictivos (http://dig.pharm.uic.edu/faq/2011/
Mar/faq3.aspx) (Weinberg & Segelnick, 2009).
XVI. Feocromocitoma
P. ¿Qué es un feocromocitoma?
R. Un feocromocitoma es un tumor benigno raro de la médula suprarrenal que produce y secreta
un exceso de adrenalina y noradrenalina. Los síntomas incluyen aumento de la presión arterial y la
frecuencia cardiaca.
P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes que se presentan con feocromocitoma?
R. Sí. Los anestésicos locales que contienen epinefrina están contraindicados en pacientes con
feocromocitoma.
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8
Remedios
herbolarios y
naturales
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1. Interacciones entre remedios herbolarios y fármacos
P. ¿Tienen los remedios herbolarios efectos dañinos?
R. Una de las causas del escepticismo en torno a estos productos son las dudas en torno a su
seguridad y efectividad. Uno de los efectos adversos que generan mayor preocupación con los remedios herbolarios es la anticoagulación. La mayor parte de los remedios herbolarios la constituyen
fármacos no autorizados que se venden como complementos alimenticios. En 1990, en Estados
Unidos la Food and Drug Administration (FDA) clasicó a los remedios herbolarios como complementos alimenticios. El Dietary Supplement and Health Education Act (DSHEA) de 1994 clasicó a las
vitaminas, los minerales, los aminoácidos y las plantas medicinales como complementos alimenticios, lo que permite su comercialización sin autorización de alguna agencia gubernamental que solicite pruebas de seguridad, ecacia o estándares de fabricación. A la FDA sólo se le solicita probar
que estos productos son inseguros. Los complementos alimenticios no tienen que someterse a
pruebas antes de su comercialización y la efectividad del producto no tiene que ser demostrada por
el fabricante. La etiqueta del producto debe incluir un aviso legal en que se indica que no fue valorado o aprobado por la FDA y que no está diseñado para diagnosticar, tratar o prevenir alguna enfermedad (Cupp, 1999). La DSHEA no regula la exactitud de la etiqueta; el producto puede o no
contener los ingredientes que se mencionan en las cantidades indicadas. Por lo tanto, los productos
herbolarios no pueden comercializarse para el diagnóstico, el tratamiento, la curación o la prevención de enfermedades. A pesar de esto, estos productos pueden incluir en su etiqueta una explicación sobre el efecto que se propone inducen en el cuerpo humano (p. ej., alivio de la fatiga) o su
papel en la promoción del bienestar general (p. ej., mejora del estado de ánimo). Se requiere que las
etiquetas de los complementos alimenticios incluya la leyenda “Complemento alimenticio“ como
parte de la denominación del producto y debe incluir un recuadro con “Información sobre el complemento“ en que se indiquen sus ingredientes. Asimismo, los productos derivados de plantas deben señalar la parte de la planta de que derivan y su nombre cientíco.
En México, la regulación sanitaria permite que los productos industrializados a base de plantas
puedan ser medicamentos, remedios herbolarios o suplementos alimenticios. Según el artículo 224
de la Ley general de salud, en México los medicamentos herbolarios son los productos elaborados
con material vegetal o algún derivado de éste, cuyo ingrediente principal es la parte aérea o subterránea de una planta o extractos y tinturas, así como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales,
presentados en forma farmacéutica, cuya ecacia terapéutica y seguridad ha sido conrmada cientícamente en la literatura nacional o internacional, y se les somete a un control de calidad similar al
de los medicamentos. En cuanto a su publicidad para profesionales o el público en general, debe
limitarse a difundir las características generales de los productos, sus propiedades terapéuticas y
209
210
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 8)
modalidades de empleo, señalando en todos los casos la conveniencia de consulta médica para su
uso, y debe incluirse en ella en forma visual, auditiva o ambas, según el medio de que se trate, el texto “Consulte a su médico“. Los productos que se registran como remedios herbolarios (auxiliares terapéuticos para alivio sintomático) deben someterse a un control de calidad que evite su contaminación
microbiológica. Sin embargo, cuando se registra a los productos herbolarios como complementos
alimenticios (que carecen de acción terapéutica o rehabilitatoria) y no como productos con nes terapéuticos, el control que se les exige es más bien de tipo sanitario.
La regulación sanitaria de estos productos puede consultarse en los artículos siguientes:
Medicamentos Herbolarios: 224 apartado B fracc. III de la Ley General de Salud; Arts. 66, 67, 68,
71, 174 del Reglamento de Insumos para la Salud (D.O.F. 04/Febrero/1998); NOM-059-SSA1-1993,
Buenas prácticas de fabricación para establecimientos de la industria química farmacéutica dedicados
a la fabricación de medicamentos (D.O.F. 31/Julio/1998); NOM-072-SSA1-1993, Etiquetado de Medicamentos (D.O.F. 10/Abril/2000); NOM-073-SSA1-1993, Estabilidad de Medicamentos (D.O.F. 22/
Nov/1995); Farmacopea Herbolaria de los Estados Unidos Mexicanos.
Remedios Herbolarios: Arts. 88, 89, 90, 91, 94 del Reglamento de Insumos para la Salud.
Suplementos alimenticios: 215 fracción V de la Ley General de Salud; Arts. 168, 169, 170, 171, 172,
173, 174 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios (D.O.F. 09/Agosto/1999); fracción XVII del Apéndice Normativo del Reglamento.
P. ¿De qué están hechos los medicamentos herbolarios?
R. Los medicamentos herbolarios están elaborados a partir de ingredientes naturales extraídos
de una planta y se producen ya sea en su forma original o renados, en cuyo caso el extracto esencial
se extrae de la planta, se concentra y después se regresa a su forma original para hacerlo más concentrado. Los ingredientes activos de un producto herbolario pueden estar presentes en sólo una parte
especíca de la planta o en todas las partes. Por ejemplo, el ingrediente activo del jengibre se encuentra en las raíces, en tanto que en la hierba de San Juan se localiza en las hojas y los tallos que crecen
por encima de la tierra. Cada planta contiene muchos químicos activos. La mayor parte de estos químicos no se ha aislado e identicado, por lo que la potencia del producto varía en grado considerable,
lo que diculta su estandarización. Además, la composición química de los complementos herbolarios
es impredecible. Algunas estandarizaciones están impresas en la etiqueta del producto y pueden variar de un fabricante a otro.
P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos de los productos herbolarios que tienen relevancia para
la cirugía dental?
R. La mayor parte de las reacciones se debe a sustancias complementarias que se añaden a los
productos herbolarios pero que no se mencionan en la etiqueta. Los efectos adversos que se encuentran más a menudo incluyen sedación y sangrado, los cuales se maniestan ya sea por sus efectos
directos sobre los capilares, al interferir con la adhesividad plaquetaria o al aumentar la actividad brinolítica. Debe tenerse cautela al prescribir antiinamatorios no esteroideos (AINE) a pacientes que
usan remedios herbolarios que pueden desencadenar sangrado, entre otros jengibre, ajo y Ginkgo
biloba. Otros efectos adversos son las reacciones alérgicas a la planta medicinal, que pueden manifestarse en la cavidad oral (p. ej., encías, lengua).
P. ¿Qué productos herbolarios puede tomar el paciente para los problemas dentales?
R. Véase el cuadro 8-1.
P. ¿Hay interacciones farmacológicas con la hierba de San Juan que sean relevantes en la odontología?
R. La hierba de San Juan se utiliza para le manejo de la depresión. Tiene muchas interacciones
farmacológicas, pero ninguna se relaciona con la odontología. La mayor parte de sus interacciones
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Té o infusiones: Arts. 128, 129, 130, 131, 131 174 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios; fracciones XI.1.3, XI.13, XI.14, XI.15 del Apéndice Normativo del Reglamento.
Remedios herbolarios y naturales
211
Cuadro 8-1. Productos herbolarios que suelen usar los pacientes para problemas dentales
Trastorno bucal
Complemento herbolario
Úlcera aftosa
Aloe vera, frambuesa roja
Caries
Raíz de regaliz
Inamación bucal en pacientes con cáncer
Manzanilla, vitamina E
Infecciones micóticas bucales
Aceite esencial del árbol del té, ajo, canela
Enfermedades periodontales
Coenzima Q10, sanguinaria
con fármacos se debe sobre todo a la inducción de CYP3A4 y también de CPY1A2 y CYP2C9. Entre los
medicamentos afectados están warfarina, ciclosporina, inhibidores de la proteasa del VIH, teolina,
digoxina y anticonceptivos orales, que alcanzan una concentración sérica más baja o una actividad
farmacológica menor.
P. ¿Qué pasos deben seguirse si se sospecha que puede ocurrir una interacción entre un fármaco y un producto herbolario?
R. Ajustar la dosis del producto herbolario, suspenderlo de forma temporal, vigilar al paciente en
forma estrecha o modicar el tratamiento farmacológico.
P. ¿Cuáles son algunas de las interacciones importantes entre productos herbolarios y fármacos
en odontología?
R. Véase el cuadro 8-2.
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II. Implicaciones en odontología
P. ¿Por qué es importante preguntar a los pacientes si están tomando algún producto herbolario?
R. Hay que interrogar al paciente en torno al consumo de cualquier complemento herbolario.
Es posible que ocurra sangrado prolongado durante ciertos procedimientos dentales (p. ej., cirugía) en pacientes que toman jengibre, Ginkgo biloba, ginseng, hierba de San Juan, ajo, té verde,
glucosamina con o sin condroitina, ácidos grasos omega 3 y palma enana americana. Lo más probable en pacientes sanos es que el sangrado se controle. Si el paciente también utiliza ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes, hay que consultar al médico del paciente. Estos medicamentos
deben suspenderse por lo menos siete días antes de la cirugía periodontal, para implante o de
extracción.
Cuadro 8-2. Interacciones frecuentes entre productos herbolarios y fármacos en odontología
Complemento herbolario
Fármaco de uso dental
con interacción
Cómo manejarlo
Hierba de San Juan
Alprazolam, diazepam,
midazolam, ibuprofeno,
codeína, ketoconazol,
claritromicina, eritromicina
No tomar los dos medicamentos juntos. El ingrediente activo
de la hierba de San Juan tiene una vida media de 24 a 48 h
Khat (Catha edulis)
Penicilinas (amoxicilina,
ampicilina)
Evitar mascar el khat o tomar la penicilina 2 h después de
mascarlo
Kava-kava
(Piper methysticum)
Alprazolam
Evitar el uso concurrente debido a su efecto aditivo
Izzo & Ernst, 2001; Fugh-Berman, 2000; Cupp, 1999.
212
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Capítulo 8)
Cuadro 8-3. Fenómenos adversos odontológicos relacionados con los productos herbolarios
Producto herbolario
Efecto adverso
Hierba de San Juan
Xerostomía
Equinácea
Adormecimiento de la lengua
Ajo
Sangrado de las encías
Matricaria (Tanacetum parthenium)
Sangrado de las encías y ulceraciones bucales
Jengibre
Sangrado de las encías
Ginkgo biloba
Sangrado de las encías
Ginseng
Sangrado de las encías
Kava-kava
Adormecimiento de la lengua
P. ¿Pueden interferir los productos herbolarios con la anestesia dental?
R. Sí. Hay muchas plantas medicinales que pueden ser sedantes o estimulantes y modicar la
anestesia. Algunas plantas medicinales que interactúan con la anestesia dental son la valeriana, el
kava-kava, la hierba de San Juan y el ginseng (Tweddell & Boyle, 2009).
P. ¿Existe algún efecto adverso odontológico relacionado con los productos herbolarios?
R. Sí, en el cuadro 8-3 pueden apreciarse estos efectos adversos (Cupp, 1999).
P. ¿Hay algún producto herbolario que pueda interferir con la anestesia dental?
R. Sí. Algunos productos herbolarios pueden ser sedantes o estimulantes, lo que tiene el potencial de interferir con la sedación moderada y la anestesia general, con la posibilidad de prolongar o
interferir con los fármacos anestésicos. No obstante, lo más factible es que no haya interacciones con
la anestesia dental local.
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Qué productos herbolarios interactúan con la warfarina y aumentan el sangrado?
R. Muchos complementos herbolarios actúan de forma similar a los fármacos antiagregantes o
anticoagulantes: Ginkgo (Ginkgo biloba), ginseng ( Panax ginseng) regaliz (Glycyrrhiza), ajo (Allium
sativum), dong quai (Angelica sinensis), danshen (Salvia miltiorrhiza). El uso de estas plantas medicinales debe suspenderse antes de realizar procedimientos dentales invasivos que podrían causar sangrado posoperatorio. Se ha recomendado suspender todas las plantas medicinales que puedan
provocar aumento del sangrado entre 7 y 14 días antes del procedimiento dental. No se han identicado interacciones con la equinácea (Echinacea angustifolia, E. purpurea, E. pallida) y la palma enana
americana (Serenoa repens) (Izzo & Ernst, 2001).
Apéndice
1
Tratamiento para
el cese del
tabaquismo
P. ¿Puede el odontólogo prescribir medicamentos para el cese del tabaquismo?
R. Sí. Los dentistas pueden y deben ayudar a los pacientes a dejar de fumar al asesorarlos y
prescribirles medicamentos para este n.
P. ¿Debe recomendarse o prescribirse algún producto especíco?
R. No. Se recomienda intentar diferentes estrategias y combinarlas, entre otras la terapia conductual. El tratamiento farmacológico combinado suele ser más ecaz que la monoterapia, en especial para los pacientes que dependen en alto grado del tabaco. Las combinaciones reconocidas son
el tratamiento con restitución de nicotina (TRN) al que se agrega bupropión, o el TRN con dosis altas
de nicotina, con parche de nicotina y goma de mascar o trociscos (http://ndarticles.com/p/articles/
mi_hb4345/is_10_37/ai_n42054323/).
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Es Nicorette una goma de mascar sin azúcar?
R. Sí. La goma de mascar Nicorette no contiene azúcar.
P. ¿Qué es la vareniclina?
R. La vareniclina es un agonista parcial del receptor de nicotina y el primer fármaco diseñado
para tratar la dependencia del tabaco. Un efecto adverso grave es el aumento del riesgo de ideación
y acciones suicidas. El odontólogo debe saber lo siguiente: (1) si el paciente ha sufrido depresión u
otros problemas de salud mental, debido a que estos síntomas pueden empeorar mientras toma la
vareniclina; (2) si ha experimentado síntomas de abstinencia a la nicotina al hacer intentos anteriores
para dejar de fumar, con o sin la vareniclina (dejar de fumar con o sin vareniclina puede desencadenar síntomas de abstinencia de nicotina como depresión del estado de ánimo, agitación o intensicación de los problemas de salud mental existentes, como depresión); (3) si el paciente tiene
problemas renales o si se somete a diálisis renal (puede necesitarse una dosis más baja y requerirse
una valoración médica); (4) si el paciente tiene antecedente de cardiopatía o vasculopatía, puesto
que estos problemas y cualquier síntoma nuevo tienen posibilidad de empeorar con la vareniclina
hay que solicitar una consulta médica; (5) si la paciente está embarazada o planea embarazarse; y
(6) si la paciente está amamantando (http://www.chantix.com/side-effects-safety-info.
aspx?source=google&HBX_PK=s_+chantix+side+effects&HBX_OU=50&o=23119569
|166373525|0&skwid = 43700003017636922).
P. ¿Cuáles son algunos medicamentos que el dentista puede recomendar o recetar para el cese
del tabaquismo?
R. Véase el cuadro A1.
213
214
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 1)
Indicaciones para su uso
Disponible
Efectos adversos
Venta controlada
(Rx) o libre (VL)
Goma de mascar
con nicotina
Genéricos
Nicorette®
No fumar durante el tratamiento debido al riesgo de sobredosicación de nicotina. Masticar
1 barra de goma de mascar
cada 1 a 2 h durante las semanas 1 a 6; cada 2 a 4 h durante
las semanas 7 a 9; y cada 4 a
8 h durante las semanas 10 a
12. No comer o beber 15 min
antes de mascar la goma y no
comer o beber mientras se consume la goma de mascar
Goma de mascar de 2
y 4 mg; el empaque de
inicio contiene 108 piezas y los empaques de
repuesto contienen 48
piezas
Ardor bucal, cansancio
mandibular, dispepsia
(dolor o molestias gástricas), broncoespasmo, náu-sea, vómito
VL
Sistema transdérmico con nicotina
Genérico
Parche de nicotina
Nicoderm CQ®
Nicotrol®
Habitrol®
Prostep®
No fumar durante el tratamiento debido al riesgo de sobredosis de nicotina
Nicoderm CQ®: Usar un parche diario; empezar con 21 mg/
día durante 6 semanas, después 14 mg/día por 2 semanas,
luego 7 mg/día por 2 semanas.
El tratamiento máximo es de 3
meses
Habitrol®: si fuma >10 cigarros
al día, usar el parche de 21 mg
durante 4 semanas, luego el
parche de 14 mg durante 2
semanas y el parche de 7 mg
por 2 semanas
Si fuma 10 cigarros al día empezar con el parche de 14 mg
durante 6 semanas, después
el parche de 7 mg por 2 semanas. El tratamiento termina a
las 8 semanas
Nicoderm CQ®: (paquete para 28 días):
parches de 21 mg, 14
mg, 7 mg
Nicotrol®: 15 mg (usar
sólo durante la vigilia),
parches de 10 mg y
5 mg
Habitrol®: parches de
21 mg, 14 mg, 7 mg
Prostep®: parches de
22 mg o de 11 mg
Irritación cutánea local, insomnio (dicultad para dormir)
VL
Trociscos de nicotina
Commit®
Si el paciente fuma el primer
cigarro más de 30 min después
de despertarse, entonces usar
un trocisco de 2 mg; usar uno
de 4 mg si fuma el primer cigarro antes de que pasen 30
min tras despertar
Máximo: no más de 20 trociscos al día
Dejar que los trociscos se disuelvan con lentitud en 20 a 30
min, deglutir lo menos posible
2 mg (72 piezas),
4 mg (72 piezas)
Xerostomía, indigestión e irritación faríngea
VL
Nicorette®
Si fuma el primer cigarro más
de 30 min después de despertarse, utilizar la potencia de 2
mg; si fuma el primer cigarro
antes de 30 min después de
despertarse, usar la potencia
de 4 mg
Semanas 1 a 6: 1 trocisco cada
1a2h
Semanas 7 a 9: 1 trocisco cada
1a2h
Semanas 10 a 12: 1 trocisco
cada 4 a 8 h
Trocisco de 2 mg
Trocisco de 4 mg
Cambios cardiovasculares, aumento de la
frecuencia cardiaca,
mareo, náusea, vómito, broncoespasmo
VL
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo*
Producto
215
Apéndice 1. Tratamiento para el cese del tabaquismo
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo* (continuación)
Producto
Indicaciones para su uso
Disponible
Efectos adversos
Venta controlada
(Rx) o libre (VL)
Aerosol nasal de
nicotina
Nicotrol NS
Iniciar con dos aplicaciones en
cada narina cada hora, lo cual
puede incrementarse hasta 80
aplicaciones por día en el tabaquismo intenso; dosis máxima:
40 dosis/día. El tratamiento
máximo es de 6 meses. Reducir de forma gradual luego de
4 a 6 semanas
El paciente debe inclinar la cabeza hacia atrás para aplicar el
aerosol
El producto Easy spray
proporciona 0.5 mg de
nicotina; disponible en
frascos con 10 mL
Irritación de la mucosa
nasal, tos, estornudos,
broncoespasmo
en
pacientes con asma
preexistente
Se desarrolla tolerancia a los efectos adversos después de la
primera semana de
usar el inhalador
Está contraindicado en
pacientes con enfermedad reactiva de las
vías aéreas (p. ej., sibilancias o reacciones
alérgicas) o enfermedad nasal crónica,
como pólipos nasales
o sinusitis
Rx
Sistema de inhalación de nicotina
Nicotrol Inhaler®
Se libera menos nicotina por
inhalación con el equipo que
con el cigarro. El efecto óptimo
se logra mediante la inhalación
frecuente continua durante 20
min (esto equivale a 6 a 16
cartuchos por día; usar un cartucho por hora). El tratamiento
recomendado dura hasta 3
meses y, en caso necesario,
una reducción gradual a lo largo de las siguientes 6 a 12
semanas El tratamiento total
no debe exceder 6 meses
Evitar alimentos y bebidas ácidas antes de usar el inhalador
Producto que requiere
receta médica
El inhalador utiliza cartuchos de nicotina (10
mg/cartucho) que proporcionan alrededor de
20 min de aspiración
activa, o cerca de 80
inhalaciones profundas
Irritación bucal y faríngea, tos
Contraindicado en pacientes con enfermedad reactiva de las vías
aéreas
Rx
Tabletas de liberación
controlada de 150 mg
Insomnio, xerostomía,
ansiedad.
Contraindicados en caso de convulsiones,
cuando ya se está
usando bupropión, trastornos alimenticios, dependencia del alcohol o
traumatismo cefálico
Además, debe vigilarse
la presión arterial
Rx
Medicamentos orales (fármacos sin nicotina)
Clorhidrato de bupropión
(no contiene nicotina)
El paciente debe dejar de fumar en un lapso de 2 semanas
tras iniciar el tratamiento
Opción 1: la dosis inicial es 150
mg/día durante 3 días, DESPUÉS 150 mg dos veces al día
(con por lo menos una diferencia de 8 h)
Opción 2: 150 mg cada mañana (esta opción tiene menos
efectos adversos y se tolera
mejor). La dosis diaria máxima
es 300 mg. Debe continuarse
el tratamiento farmacológico
durante 7 a 12 semanas una
vez que el paciente deja de
fumar y puede mantenerse
hasta por 6 meses. Pueden
usarse con parches de nicotina
216
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 1)
Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo* (continuación)
Producto
Indicaciones para su uso
Disponible
Efectos adversos
Venta controlada
(Rx) o libre (VL)
Vareniclina (no
contiene nicotina)
Aprobado por la FDA en mayo
de 2006. No se usa en pacientes menores de 18 años. Debe
tenerse cuidado en pacientes
con afección renal Paquetes: 1
tarjeta - 0.5 mg × 11 tabletas; 3
tarjetas - 1 mg × 14 tabletas
Frascos: 0.5 mg, 1.0 mg
Iniciar una semana antes de que el paciente
deje de fumar
0.5 mg/día por 3 días;
después, 0.5 mg dos
veces al día (mañana
y noche) durante 4 días
más. Después de los
primeros 7 días, 1 mg
dos veces al día
No es necesaria una
reducción gradual
Aprobado para mantenimiento hasta 6 meses.
Tomar después de comer con un vaso lleno
de agua
No duplicar la dosis si
se omite alguna
Náusea, trastornos del
sueño, cefalea, cambios conductuales, hostilidad, agitación, depresión del estado de ánimo, ideación o acciones
suicidas
Rx
*Algunos de estos productos o presentaciones no están disponibles en México.
Fuente: Fiore, M.C., Jaen, C.R., Baker, T.B., et al. (2008) Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice
Guideline. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Rockville, MD. May 2008.
P. ¿Puede fumar el paciente mientras usa un parche u otros productos?
R. No. Fumar mientras se usa un parche de nicotina u otros productos aumenta el riesgo de que
se presente una sobredosis de nicotina.
P. ¿Cómo se utiliza el parche de nicotina?
R. Si el paciente fuma más de 10 cigarros al día:
1. Durante las primeras 6 semanas, 21 mg/día.
2. Durante las semanas 7 y 8, cambiar a un parche con dosis intermedia, de 14 mg/día.
3. Para las semanas 9 y 10, pasar a un parche con dosis baja, que suministra 7 mg de nicotina/día
(http://www.nicodermcq.com/quit-smoking-products/nicoderm-cq-steps.aspx).
Si el paciente fuma menos de 10 cigarros al día:
1. Comenzar con 14 mg por 6 semanas
2. Después cambiar a 7 mg por 2 semanas
P. ¿Hay efectos adversos relacionados con los productos terapéuticos de restitución de nicotina?
R. Sí. (http://www.drugs.com/sfx/nicotine-side-effects.html)
Parche: si hay aumento de los latidos cardiacos y mareo, lo mejor es cambiar a un parche con
dosis menor. Otros efectos adversos incluyen irritación cutánea (se requiere atención médica si
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Con qué frecuencia se administra la goma de mascar Nicorette?
R. Existe la goma de mascar de 2 mg (para quienes fuman <25 cigarros al día) y la de 4 mg (para
quienes fuman •25 cigarros al día). Se recomienda mascar una pieza cada 1 a 2 h durante las primeras
seis semanas para dejar de fumar (un mínimo de nueve por día). Puede mascarse una pieza más si se
sienten deseos de fumar. No deben consumirse más de 24 piezas en un día.
Apéndice 1. Tratamiento para el cese del tabaquismo
217
hay edema o eritema persistentes en el sitio de la aplicación con duración mayor de cuatro
días), sueños anormales, cefalea, dolores musculares, náusea y vómito. Si el paciente tiene
antecedente de cardiopatía, debe referírsele con su médico.
Goma de mascar: sueños anormales, diarrea, dicultad para dormir, xerostomía, artralgias, nerviosismo, sudoración, debilidad, problemas en boca, dientes o mandíbula, reacción alérgica,
frecuencia cardiaca irregular o alta, diarrea, náusea, vómito.
Trociscos: sensación de calor o cosquilleo en la boca, reacción alérgica, indigestión persistente,
frecuencia cardiaca irregular o rápida, dolor, edema o ulceraciones en la boca.
Inhalador: tos, diarrea, síntomas similares a la inuenza, cefalea, hipo, indigestión, irritación
bucal o faríngea, mialgias, náusea, dolor en la mandíbula y el cuello, rinorrea, disgeusia, reacciones alérgicas, frecuencia cardiaca irregular o rápida.
Aerosol: dorsalgia, ardor o irritación en boca, nariz u ojos, cambios del gusto y el olfato, estreñimiento, tos, otalgia, eritema facial, meteorismo, cefalea, ronquera, indigestión, irritabilidad,
artralgias, llagas bucales, úlceras o ampollas nasales, sangrado nasal, náusea, rinorrea, estornudos, irritación faríngea, congestión nasal, ojos llorosos, frecuencia cardiaca irregular o rápida, pérdida de la memoria.
P. ¿Existen interacciones farmacológicas con los productos para el cese del tabaquismo?
R. Los siguientes medicamentos pueden requerir ajuste de dosicación al usarse parches de nicotina, goma de mascar, trociscos o aerosol:
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Paracetamol
Betabloqueadores (atenolol, pindolol, metoprolol, timolol, nadolol, y propranolol)
Cafeína (café, té, refresco de cola)
Furosemida
Fenilefrina
Prazosina
Teolina
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina).
Apéndice
2
Signos bucales
generados por
medicamentos
Véase el cuadro A2.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Hay medicamentos que puedan causar una “reacción vesiculobulosa inducida por fármacos“?
R. Sí. Algunos fármacos inducen lesiones bucales que desde la perspectiva clínica e histológica
se asemejan a trastornos vesiculobulosa idiopáticos como el liquen plano, el lupus eritematoso (LE),
el pengoide y el eritema multiforme. Un diagnóstico diferencial de un trastorno vesiculobulosa lo
constituyen las erupciones por medicamentos. Así, si a un paciente se le detecta un trastorno buloso,
debe asegurarse que el fármaco que está tomando no es responsable de una reacción de origen
farmacológico.
P. ¿En qué consiste el tratamiento de los trastornos vesiculobulosa inducidos por fármacos?
R. Lo más recomendable es contactar al médico del paciente en torno al fármaco causal. El tratamiento es sobre todo sintomático y varía en cada caso. Algunos pacientes requieren esteroides
tópicos, y en casos graves esteroides sistémicos o ciclosporina. Hay que contactar al médico del
paciente.
P. ¿Tienen los medicamentos cardiovasculares una incidencia elevada de manifestaciones orales?
R. Sí. Los fármacos cardiovasculares tienen una incidencia elevada de repercusiones orales, hasta de 14.1% (Habbab et al., 2010). La incidencia aumenta a la par del número de medicamentos que
se utilizan y si el paciente es diabético.
P. ¿Qué implica el concepto erupciones farmacológicas localizadas?
R. Las erupciones farmacológicas localizadas, en ocasiones llamadas estomatitis por contacto,
tienen lugar cuando hay ulceración repetida en el mismo sitio en respuesta al mismo medicamento.
Pueden deberse a muchos fármacos, entre otros la tetraciclina, o a componentes de los productos,
como las pastas de dientes, los colutorios bucales, las gomas de mascar y los materiales dentales
(Scully & Bagan-Sebastian, 2004). Una vez que se determina el fármaco causal, debe suspenderse.
P. ¿Qué medicamentos pueden prescribirse para resolver la disminución intensa del ujo salival por radiación a la región de cabeza y cuello, o en pacientes con síndrome de Sjögren?
R. La pilocarpina sólo está indicada para (1) el tratamiento de los síntomas de boca seca por la
hipofunción de las glándulas salivales secundaria a la radioterapia por cáncer de cabeza y cuello; y
(2) el tratamiento de los síntomas de boca seca en los pacientes con síndrome de Sjögren.
219
220
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 2)
Medicamento
Notas
Candidiasis (micótica/infección por levaduras)
Se maniesta en la boca a manera de
lesiones semejantes a una placa blanca
que puede retirarse con una gasa
Cuando los pacientes no se quitan la
prótesis dental maxilar, las infecciones
micóticas se distribuyen en las áreas
maxilar, palatina y gingival
Esteroides inhalados (para asma)
El paciente debe enjuagarse la boca
después de aplicarse los medicamentos
para el asma
Discinesia tardía
Movimientos anormales de la boca y la
lengua, que incluyen el fruncido de los
labios y la protrusión de la lengua
Antipsicóticos
No hay un tratamiento denitivo; el manejo integral es importante
Ardor o úlceras en esófago
Tetraciclina, doxiciclina
Tomar con un vaso lleno de agua en
posición erguida
Hipertroa gingival
Fenitoína
Nifedipina y otros bloqueadores de los
canales del calcio
Ciclosporina
Mantener una higiene oral meticulosa;
en ocasiones se requiere la extirpación
quirúrgica de la encía, si bien la hipertroa puede reincidir
Hemorragia gingival
Warfarina
Clopidogrel
Revisar el antecedente de petequias en
el expediente; consultar al médico del
paciente
Lengua saburral
Colutorios
Antibióticos (en particular de amplio espectro)
Esteroides
Cepillado de la lengua
Disgeusia
Litio
Metronidazol
La disgeusia es transitoria en el caso del
metronidazol (sabor metálico) pero crónica con el litio, porque el paciente debe
tomar el medicamento por un periodo
prolongado
Exageración del reejo nauseoso
Digitálicos, glucósidos cardiacos
Manejo del paciente mediante impresiones y radiografías
Xerostomía
Muchos. Véase más adelante
Muchos productos de venta libre: Orajel
Gel, aerosol, pasta de dientes, productos
Biotène,
Colutorio bucal humectante Oasis y sustitutos de saliva (p. ej., Xero-Lube, Salivart)
Los sialogogos de prescripción médica
pueden ser benécos: clorhidrato de
pilocarpina y cevimelina
Trastornos vesiculobulosos inducidos
por fármacos
Reacciones liquenoides (liquen plano):
betabloqueadores, inhibidores de la
ECA y AINE
Reacciones de tipo pengoide: amoxicilina, clonidina, furosemida, nadolol,
penicilina VK
Reacción similar al péngo: captopril,
propranolol
Reacciones similares al eritema multiforme: carbamazepina, clindamicina,
codeína, diltiazem, nifedipina, tetraciclina, verapamilo
Debe determinarse si las lesiones bucales se deben en verdad al medicamento
que está tomando el paciente. El tratamiento varía en cada caso. Puede ser
necesario contactar al médico del paciente
Adaptado de: Ciancio, S.G. (2004) Medications’ impact on oral health. Journal of the American Dental Association, 135:1440–
1448.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro A2. Signos bucales generados por medicamentos
Signos bucales
Apéndice 2. Signos bucales generados por medicamentos
221
P. ¿Cuáles son los efectos adversos frecuentes de la pilocarpina en el tratamiento de xerostomía?
R. Cefalea, anomalías visuales, epífora, sudoración, dicultad respiratoria, cólico gastrointestinal,
náusea, vómito, diarrea, bloqueo auriculoventricular, taquicardia, bradicardia, hipotensión, choque,
confusión, arritmia cardiaca y temblor (http://www.drugs.com/pro/pilocarpine.html). La pilocarpina
debe administrarse con precaución en pacientes con sospecha o diagnóstico de colelitiasis o enfermedad de las vías biliares.
P. ¿Cuál es la dosis del clorhidrato de pilocarpina?
R. Dosis: presentación en tabletas de 5 mg; 5 mg cada 8 o 6 h, que pueden aumentarse hasta 10 mg
cada 8 h. Pueden requerirse hasta seis semanas para que el medicamento induzca su efecto máximo.
P. ¿Cuál es su dosis en pacientes con disfunción hepática?
R. En pacientes con disfunción hepática moderada, la dosis de inicio debe ser de 5 mg dos veces
al día, que se ajustan con base en la respuesta terapéutica y la tolerancia. Los pacientes con insuciencia hepática leve (calicación de Child-Pugh, 5 o 6) no requieren reducción de la dosis. Debe consultarse al médico del paciente.
P. ¿Ocurren interacciones farmacológicas con la pilocarpina?
R. Sí. La pilocarpina debe administrarse con precaución en pacientes que usan antagonistas
adrenérgicos debido al riesgo de que ocurran trastornos de la conducción. Hay efectos parasimpaticomiméticos sinérgicos (anticolinérgicos) cuando se administran otros anticolinérgicos de manera
simultánea. La pilocarpina es un fármaco colinérgico, por lo que puede antagonizar los efectos anticolinérgicos de los medicamentos que se utilizan al mismo tiempo.
P. ¿Qué es al clorhidrato de cevimelina?
R. La cevimelina está indicada para el control sintomático en pacientes con síndrome de Sjögren.
P. ¿Cuál es la dosis de la cevimelina?
R. Dosis: cápsulas de 30 mg: 30 mg cada 8 h. Pueden requerirse hasta seis semanas para que el
medicamento alcance su efecto máximo.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
P. ¿Cuál es el mejor momento del día para tomar un sialogogo, como la pilocarpina o la cevimelina?
R. Es mejor tomarlo antes de las comidas, para facilitar la masticación.
P. ¿Cuáles son los efectos adversos frecuentes de la cevimelina?
R. Disnea, sibilancias, dolor torácico, irregularidad de la frecuencia cardiaca, dolor en hemiabdomen derecho que se irradia al hombro, náusea, vómito, distensión abdominal y ebre.
P. ¿Está contraindicada la cevimelina en algunos casos?
R. Sí. En pacientes con asma no controlada, alergia a cevimelina, glaucoma de ángulo cerrado
o iritis.
P. ¿Tiene interacciones farmacológicas la cevimelina?
R. Sí. La cevimelina debe administrarse con precaución en pacientes que usan antagonistas
adrenérgicos, debido al riesgo de que ocurran trastornos de la conducción. Tiene efecto sinérgico
con otros fármacos colinérgicos. La cevimelina puede interferir los efectos anticolinérgicos deseables
de otros medicamentos que se administran de manera concomitante.
P. ¿Qué fármacos pueden inducir xerostomía?
R. La clasicación de los medicamentos que causan xerostomía se mencionan en el cuadro A3.
Si no pueden cambiarse los medicamentos o modicarse su dosis, entonces debe aumentarse el
consumo de agua; el paciente puede chupar caramelos sin azúcar o masticar goma de mascar sin
azúcar. Pueden ser útiles ciertos productos bucales de venta libre, como Oasis y Biotène (p. ej., colutorios bucales, pasta dental y gel).
222
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 2)
Fármacos
Antiacné
Isotretinoína
Ansiolíticos
Alprazolam
Clorazepato
Diazepam
Hidroxizina
Lorazepam
Oxazepam
Anticonvulsivos
Carbamazepina
Gabapentina
Lamotrigina
Antidepresivos
Amitriptilina
Bupropión
Clorimipramina
Desimipramina
Doxepina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Imipramina
Antipsicóticos
Clozapina, olanzapina, litio, haloperidol
Antihistamínicos
Difenhidramina, triprolidina/seudoefedrina, loratadina, bromfeniramina, bromfeniramina/fenilpropanolamina, prometazina
Anticolinérgicos (antiespasmódicos/anticinetósicos)
Alcaloides de la belladona, diciclomina, hiosciamina con atropina, fenobarbital, escopolamina, escopolamina
Antidiarreicos
Loperamida, difenoxilato con atropina
Broncodilatadores
Ipratropio
Isoproterenol
Salbutamol
Diuréticos
Clorotiazida
Furosemida
Hidroclorotiazida
Triamtireno/hidroclorotiazida
Sedantes/hipnóticos
Temazepam
Triazolam
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Cuadro A3. Fármacos de uso frecuente que generan xerostomía
Clasicación farmacológica
Apéndice
3
Guías para la
prolaxis antibiótica
de la American
Heart Association
Cuadro A4. Esquemas antibióticos prolácticos para procedimientos bucales y dentales
Signos bucales
Medicamento
Notas
Vía oral
Amoxicilina
adultos: 2.0 g; niños: 50 mg/kg
Incapacidad para recibir medicamentos
por vía oral
Ampicilina
adultos: 2.0 g IM o IV; niños: 50 mg/kg
IM o IV
o
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Alergia a las penicilinas o la ampicilina,
vía oral
Alergia a las penicilinas o la ampicilina,
incapacidad para recibir medicamentos
por vía oral
cefazolina o ceftriaxona*
adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg
Cefalexina*
o
clindamicina
o
azitromicina o claritromicina
adultos: 2 g; niños: 50 mg/kg
cefazolina o ceftriaxona*
adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg IM
o IV
adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg
adultos: 500 mg; niños: 15 mg/kg
o
clindamicina
adultos: 600 mg IM o IV; niños: 20 mg/
kg IM o IV
*No deben administrarse cefalosporinas a un individuo con antecedente de analaxia, angioedema o urticaria por penicilinas o
ampicilina.
Reimpreso de Wilson, W., Taubert, K.A., Gewitz, M., et al. (2007) Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116:1736–1754, con autorización de
Lippincott, Williams & Wilkins.
223
224
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 3)
Cuadro A5. Esquemas sugeridos para prolaxis antibiótica en pacientes
con riesgo potencial mayor de infección articular total de origen hematógeno
Situación
Fármaco
Esquema
Prolaxis general estándar
Cefalexina o amoxicilina
2 g VO, 1 h antes del procedimiento
dental
Pacientes incapaces de recibir medicamentos por vía oral
Cefazolina
o
ampicilina
1 g IM o IV, 1 h antes del procedimiento
2 g IM o IV 1 h antes del procedimiento
Alergia a la penicilina
Clindamicina
600 mg VO, 1 h antes del procedimiento
Alergia a la penicilina e incapacidad para
recibir medicamentos por vía oral
Clindamicina
600 mg IV, 1 h antes del procedimiento
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Reimpreso de Wilson, W., Taubert, K.A., Gewitz, M., et al. (2007) Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116:1736–1754, con autorización de
Lippincott, Williams & Wilkins.
Apéndice
4
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Listado de cuadros
Cuadro 2-1. Fármacos de los grupos I y II en México
Cuadro 2-2. Abreviaturas latinas de uso común en la elaboración de recetas en odontología
Cuadro 3-1. Concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos
Cuadro 3-2. Concentraciones máximas de analgésicos comunes
Cuadro 3-3. Cálculo de la dosis correcta para el paciente pediátrico
Cuadro 3-4. Cómo se redacta la receta
Cuadro 3-5. Cómo calcular la dosis si el niño puede deglutir tabletas
Cuadro 3-6. Cálculo de la dosis de amoxicilina suspensión
en mililitros para un niño de 10 años de edad que pesa 70 lbs (amoxicilina suspensión oral)
Cuadro 3-7. Cálculo de la dosis de amoxicilina en tabletas masticables
en miligramos para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras
Cuadro 3-8. Cómo calcular la dosis de amoxicilina cápsulas en miligramos para
un niño de 10 años que pesa 70 libras
Cuadro 3-9. Cálculo de la dosis de claritromicina
en mililitros para un niño de 10 años que pesa 70 libras
Cuadro 3-10. Esquema de dosicación pediátrica
Cuadro 3-11. Cómo debe redactarse la receta para claritromicina
Cuadro 3-12. Cálculo de la dosis de azitromicina suspensión oral
en mililitros para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta
Cuadro 3-13. Cálculo de la dosis en miligramos de azitromicina en tabletas para
un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras
Cuadro 3-14. Cálculo de la dosis en mililitros de clindamicina en solución oral
para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta
Cuadro 3-15. Cálculo de la dosis en miligramos de clindamicina en cápsulas
para un niño de 10 años que pesa 70 libras
Cuadro 3-16. Categorías de embarazo de la FDA
Cuadro 3-17. Lista de medicamentos odontológicos de uso frecuente
durante el embarazo y la lactancia
Cuadro 3-18. Escala de gravedad de la nefropatía
Cuadro 3-19. Dosis farmacológicas en la disfunción renal y hepática
Cuadro 4-1. Indicaciones para el paciente sobre cómo tomar antibióticos
Cuadro 4-2. Antivirales
Cuadro 4-3. Ingredientes activos en anestésicos tópicos de venta libre
Cuadro 4-4. Antimicóticos tópicos, prescripción
Cuadro 4-5. Antiinamatorios no esteroideos (AINE) comunes
Cuadro 4-6. Prescripción para Sprix en un paciente de 30 años de edad
Cuadro 4-7. Productos combinados de narcóticos/no narcóticos
Cuadro 4-8. Clasicación del estado físico del paciente
Cuadro 4-9. Benzodiazepinas comunes usadas para sedación mínima/ansiólisis
15
19
27
27
30
30
30
31
31
31
32
32
32
33
33
33
33
34
35
38
40
62
67
69
71
76
77
87
95
96
225
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 4)
Cuadro 4-10. Clasicación de esteroides tópicos selectivos utilizados en odontología
Cuadro 4-11. Cómo se escribe una receta para triamcinolona pasta dental
Cuadro 4-12. Cómo se escribe una receta para clobetasol propionato
Cuadro 4-13. Cómo se escribe una receta para dexametasona elíxir para un adulto
Cuadro 4-14. Cómo se escribe una receta para Benadryl y Kaopectate
Cuadro 4-15. Cómo se escribe una receta para Xylocaine viscosa
Cuadro 4-16. Dosis equivalentes en miligramos de glucocorticoides
Cuadro 4-17. Glucocorticosteroides sistémicos
Cuadro 5-1. Clasicación de las interacciones farmacológicas
Cuadro 5-2. Sustratos (fármacos) metabolizados por isoenzimas especícas
Cuadro 5-3. Inhibidores (fármacos) de isoenzimas especícas del citocromo P450:
Cuadro 5-4. Inductores (fármacos) de las isoenzimas CYP450
Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología
Cuadro 5-6. Interacciones farmacológicas de los analgésicos
Cuadro 5-7. Interacciones de los simpaticomiméticos con otros fármacos
Cuadro 5-8. Efectos adversos
Cuadro 5-9. Interacciones entre ansiolíticos (benzodiazepinas) y otros fármacos
Cuadro 6-1. Antibióticos que pueden prescribirse en la periodontitis refractaria
Cuadro 6-2. Dosis sugeridas de antibióticos en la periodontitis agresiva
Cuadro 6-3. Cómo se redacta una receta para metilprednisolona
Cuadro 6-4. Clasicación de las lesiones endodónticas
Cuadro 7-1. Medicamentos controlados
Cuadro 7-2. Recomendaciones para la prolaxis antibiótica en los procedimientos odontológicos
Cuadro 7-3. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales
Cuadro 7-4. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
Cuadro 7-5. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
en caso de alergia a la penicilina
Cuadro 7-6. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales
Cuadro 7-7. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
para pacientes con artroplastia total
Cuadro 7-8. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral
para pacientes con artroplastia total y alergia a la penicilina
Cuadro 7-9. Clasicación de la hipertensión arterial
Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos
Cuadro 7-11. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antianginosos
Cuadro 7-12. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos para la insuciencia cardiaca
Cuadro 7-13. Medicamentos utilizados en las arritmias cardiacas
Cuadro 7-14. Guías odontológicas para el uso de complementos de corticosteroides:
consideraciones preoperatorias
Cuadro 7-15. Medicamentos para el control a corto y largo plazo del asma
Cuadro 7-16. Medicamentos orales para la diabetes mellitus
Cuadro 7-17. Manejo odontológico de los pacientes que utilizan fármacos
con actividad neurológica y psiquiátrica
Cuadro 7-18. Clasicación de la enfermedad renal crónica
Cuadro 7-19. Bifosfonatos
Cuadro 7-20. Categorías de riesgo para la osteonecrosis mandibular relacionada
con bifosfonatos, y su manejo
Cuadro 7-21. Antibióticos en formulación líquida para uso en adultos
Cuadro 7-22. Analgésicos disponibles en formulación líquida
Cuadro 8-1. Productos herbolarios que suelen usar los pacientes para problemas dentales
Cuadro 8-2. Interacciones frecuentes entre productos herbolarios y fármacos en odontología
Cuadro 8-3. Fenómenos adversos odontológicos relacionados con los productos herbolarios
Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo*
Cuadro A2. Signos bucales generados por medicamentos
Cuadro A3. Fármacos de uso frecuente que generan xerostomía
Cuadro A4. Esquemas antibióticos prolácticos para procedimientos bucales y dentales
Cuadro A5. Esquemas sugeridos para prolaxis antibiótica en pacientes
con riesgo potencial mayor de infección articular total de origen hematógeno
99
100
100
101
101
101
101
101
108
110
111
111
112
118
121
123
124
133
134
141
144
154
155
156
156
157
158
158
159
159
162
166
168
177
180
181
183
186
192
196
201
203
204
211
211
212
214
220
222
223
224
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
226
Apéndice
5
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Datos clave de
farmacología en
la práctica dental
1. Al redactar una receta no abreviar y escribir con letra legible, usando tinta.
2. Evitar el uso de sellos prefabricados con el nombre del medicamento y las indicaciones de uso.
3. Evitar ambigüedades al redactar una receta. De ser posible, evitar el uso de puntos decimales.
Por ejemplo, si se prescriben 5 mL de una suspensión, no escribir 5.0 mL. Agregar un cero antes
del punto: escribir 0.5 mg, en lugar de .5 mg.
4. Al indicar resurtidos en la receta, escribir “No resurtir” o bien indicar la cantidad mínima a entregar.
5. Al recetar cualquier medicamento para el paciente dental, mencione cualquier interacción que
pudiera tener con fármacos o alimentos.
6. Instruir al paciente dental sobre cómo utilizar el medicamento prescrito. Por ejemplo, tomar
con alimentos o sin relación con los alimentos, tomar con un vaso lleno de agua.
7. Siempre documentar en el expediente cualquier indicación al paciente, lo que incluye cómo
tomar el medicamento y si hay alergias o interacciones farmacológicas.
8. Una cucharadita equivale a 5 mL o 5 cc.
9. A menudo en las recetas se usan unidades como cucharaditas (cdta), mililitros (mL) o centímetros cúbicos (cc). Sin embargo, el farmacéutico a menudo utiliza mililitros.
227
Apéndice
6
Formulario de
fármacos dentales
Analgésicos
No narcóticos
Ácido acetilsalicílico
Celecoxib
Diunisal
Ibuprofeno
Ketorolaco
Ketorolaco, aerosol nasal
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Naproxeno
Naproxeno sódico
Paracetamol
Narcóticos
Hidrocodona/ibuprofeno
Hidrocodona/paracetamol
Oxicodona/ácido acetilsalicílico
Oxicodona/paracetamol
Paracetamol/codeína
Antibióticos
Penicilinas
Amoxicilina
Amoxicilina/ácido clavulánico
Penicilina VK
229
230
Fármacos en odontología. Guía de prescripción
(Apéndice 6)
Eritromicinas
Azitromicina
Claritromicina
Lincomicinas
Clindamicina
Tetraciclinas
Doxiciclina (incluye doxiciclina 20 mg)
Minociclina
Tetraciclina
Fluoroquinolonas
Ciprooxacina
Otros
Metronidazol
Antimicrobianos tópicos
Clorhexidina
Clorhidrato de minociclina
Hiclato de doxiciclina
Fármacos antimicóticos
Clotrimazol, trociscos
Fluconazol
Nistatina (suspensión oral, tabletas)
Aciclovir
Docosanol
Penciclovir
Valaciclovir
REFERENCIAS
Ciancio, S.G. (2004) Medications’ impact on oral health. Journal of the American Dental Association, 135:1440–
1448.
Habbab, K.M., Moles, D.R. & Porter, S.R. (2010) Potential oral manifestations of cardiovascular drugs. Oral Diseases, 16:769–773.
Scully, C. & Bagan-Sebastian, J.V. (2004) Adverse drug reactions in the orofacial region. Critical Reviews in Oral
Biology & Medicine, 15:221–240.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fármacos antivirales
Prefacio
Índice
NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
A
Absceso(s), 142
apical,
agudo, 147
crónico, 145
endodónticos, 142
periodontales, 142, 143
prescripción en, 148
Absorción, 1
farmacológica, 5
Acción farmacológica, 1
Aciclovir, 68
a niños, 68
administración sistémica de, 69
en crema, 68
en suspensión oral, 68
por vía sistémica, 68
sistémico, efectos adversos, 69
tópico, 69
Ácido acetilsalicílico (AAS), 73, 118, 154
acción antiplaquetaria del, 170
analgésica regular del, 170
¿antiagregante o anticoagulante?, 169
clasificación, 73
dosis bajas de, 168, 169
efectos,
adversos del, 74
antiagregante, 171
antiagregantes, 170
inhibe tanto a COX-1 como a COX-2, 171
mecanismo de acción, 73
paciente asmático o sensible al, 78
para niños, 168
sangrado gastrointestinal y, 74
techo de analgesia del, 78
toxicidad en el tubo gastrointestinal, 171
Ácido(s)
clavulánico, 49
para-aminobenzoico (PABA), 69
valproico, 187
Actividad antibacteriana, 63
Adhesión clínica, 131
Aerobios obligados, 128
Aerosol nasal de nicotina, 215
Afinidad, 1
farmacológica, 7
Aftas, 99
Agente quimioterapéutico, 43
Agonista(s)
del receptor adrenérgico, 168
farmacológicos, 8
Alanina aminotransferasa (ALT), 190
Albúmina, 190
Aldosterona, 179
Alendronato, 196, 199
Alergia, 9
verdadera a sulfitos, 123
Alisado radiculares, 148
Alprazolam, 109
para la ansiedad, 109
Alteración del gusto, 60
Alveolo seco, 142
American Heart Association (AHA), 153
guías para la profilaxis antibiótica de la, 223
Amiodarona, 119
Amoxicilina, 48
actividad bacteriana de, 48
cálculo de la dosis, 31
cápsulas, 31
diferencia entre penicilina y, 48
efectos adversos gastrointestinales por, 49
en tabletas masticables, 50
para un niño de 10 años de edad, 31
reacción de hipersensibilidad a, 49
suspensión oral, 30
tabletas masticables, 30
trihidratada, 48
Amoxicilina/clavulanato, 50
Analgésico(s), 229
clasificaciones, 73
concentraciones máximas de, 27
de acción central, 87
de venta libre, 92
cafeína en, 93
líquidos de venta libre, 203
narcóticos, 84
clasificaciones, 84
¿cuándo es adecuado prescribir?, 89
naturales, semisintéticos y sintéticos, 84
seguro para las pacientes embarazadas, 73
231
Anciano/Bacilos
Anciano(s)
función,
hepática en, 37
renal en, 37
Anemia, 192
Anestesia, 36
dental, 212
valorar al paciente antes de, 95
Anestésico(s)
local, 36, 161
epinefrina y, 5
tópico, 69
tópico, absorción sistémica de, 5
Anfetamina, 195
Angina, 166
de pecho, 166
de Prinzmetal, 166
epinefrina en pacientes con, 167
inestable, 167
tratamiento dental de urgencia, 167
Angioedema
de cavidad bucal, 166
orofacial, 164
Ansiólisis, 96
Ansiolíticos, 36, 96, 184
Antagonista(s)
farmacológicos, 8
opioides, 85
¿cuándo debe prescribirse?, 85
Antiácidos, 112
Antiagregantes, 91, 168, 169, 172
Antianginosos, 166
Antiarrítmicos, 114, 115, 176
Antibiótico(s), 229
apropiado, 44
bactericida, 43, 44, 60
bacteriostático, 43, 60
betalactámicos, 47
concentraciones máximas de, 27
de amplio espectro, 128
de espectro,
amplio, 44
limitado, 44
durante el embarazo, 34
efectos adversos, 45
el paciente no toma una dosis del, 28
en el organismo, 45
en formulación líquida para uso en adultos, 203
en odontología, 46
indicaciones para el paciente sobre cómo tomar, 62
malestar gastrointestinal al tomar, 46
no está actuando según lo esperado, 45
posoperatorios, 136
presión selectiva de, 143
profiláctico, 128
oral, receta para, 156
reacciones alérgicas, 46
resistencia a, 46
seguros para pacientes embarazadas, 34
sistémico, 127
preoperatorio, 136
solo o en combinación, 128
Antibioticoterapia, 26, 45
Anticoagulantes, 91, 116
Anticolinérgicos, 221
Anticonceptivos orales, 49, 112, 113
penicilina y amoxicilina, 49
Anticonvulsivos, 185
Antidepresivos, 184
tricíclicos, 120, 121, 185
Antihipertensivo(s), 161
hipotensión ortostática y, 165
implicaciones dentales y, 165
manejo odontológico de pacientes, 162
Antiinflamatorios
mecanismo de acción, 74
no esteroideos (AINE), 76, 118, 210
advertencia de caja negra, 80
antes de cirugía dental, 80
¿causan daño renal?, 79
con cubierta entérica, 79
diferencias entre los, 76
efectos adversos, 79
efectos antiplaquetarios, 80
efectos prolongado sobre el sangrado, 80
fenómenos cardiovasculares trombóticos y, 80
indicaciones para el uso, 75
mecanismo de acción, 75
mecanismo del efecto hipertensivo de, 79
no selectivos usados en odontología, 75
precauciones o contraindicaciones, 81
techo de analgesia del, 78
Antimicóticos, 70, 230
tópicos, 71
Antimicrobiano(s), 43
locales, 61
sistémicos, 43
tópicos, 230
Antiplaquetario, 169
Antipsicóticos, 184, 186
atípicos, 121, 186
epinefrina y, 122
típicos, 121
Antirresortivos, 196
Antivirales, 66, 67, 230
Arestin, 66, 134
Aripiprazol, 122
Arritmias cardiacas, 176
consulta médica antes del tratamiento dental, 176
contraindicada la epinefrina en, 176
manejo de, 176
medicamentos utilizados en, 177
Artritis reumatoide, 179
Artroplastia total, 50, 157
profilaxis antibiótica, 158
recetas para antibióticos, 158
Asma, 180
control a largo plazo, 181
intermitente, 181
manejo del, 180
medicamentos para el control a corto y largo plazo, 181
Aspartato aminotransferasa (AST), 190
Aspirina para niños, 168
Atención dental programada, 178
Atridox, 66, 134
Azitromicina, 52, 60, 114, 192
cálculo de la dosis de, 33
dosis habitual de, 53
efectos adversos comunes, 54
interacciones farmacológicas, 54
para las infecciones orales, 53
precauciones al prescribir, 53
suspensión oral, 32
tabletas, 32
ventajas de prescribir, 52
B
Bacilos
anaerobios,
gramnegativos, 143
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
232
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Bacteremia/Clorhexidina
obligados gramnegativos, 128
obligados grampositivos, 128
facultativos,
gramnegativos, 128
grampositivos, 128
Bacteremia, 196
Bacteria(s)
a la pulpa, 143
aerobias, 128
anaerobias, 128
facultativas, 47
obligadas o estrictas, 47
de la cavidad bucal, 47
resistentes a la penicilina, 147
Bactericidas, 43
Bacteriostático, 43
Bandas gástricas ajustables, 203
Barbitúricos, 97
Benzodiazepina(s), 96, 114
efectos adversos, 96
en ancianos, 97
indicaciones para el paciente, 97
interacciones farmacológicas, 97
pacientes embarazadas y, 97
para sedación mínima, 96
¿pueden administrarse a niños?, 97
situaciones que están contraindicadas, 96
Betabloqueadores, 119, 163
cardioselectivos, 120
no selectivo, 161
Bifosfonato(s)
afecta la respuesta de cicatrización, 198
efectos adversos bucales de, 197
en el tratamiento del cáncer, 196
indicaciones de uso, 196
lineamientos a seguir antes de iniciar tratamiento, 202
osteonecrosis mandibular relacionada con, 197
por vía oral, 198
prevención y tratamiento de osteoporosis, 199
procedimientos ortodónticos en pacientes que usan, 200
procesos restaurativos y protésicos en pacientes que
usan, 200
recomendaciones para tratar a pacientes que toman, 201
vida media de, 199
Bilirrubina, 190
Bilis, 39
Biodisponibilidad, 1
Biológicos, 1
Biometría hemática, 190
Biotransformación, 2
farmacológica, 7
Bloqueadores de los canales
del calcio, 114, 164, 165, 168, 177
de los canales del potasio, 177
E– bloqueadores adrenérgicos, 177
Bloqueo del ostium, 141
Broncodilatadores, 181
Broncoespasmo, 181
C
Cafeína, 93, 115
Caja negra, advertencia de, 19
Cáncer, tratamiento periodontal y, 199
Candidiasis, 220
atrófica crónica, 70
oral, 70
antimicótico sistémico para, 72
causas, 70
orofaríngea, 72
Cannabis, 121, 194
Cápsula de gel líquido, 4
Carbamacepina, 113, 118
Catecol-O-metiltransferasa (COMT), 120
Cavidad bucal, 47
Cefalexina, 158
paciente alérgico a la penicilina y, 159
Cefalosporinas, 50
para infecciones,
odontológicas, 50
periapicales, 148
Celecoxib, 93
advertencia de caja negra, 78
contraindicación, 80
para el dolor dental, 78
CEM (concentración eficaz mínima), 6
Cetoacidosis diabética, 182
Cevimelina, 162, 221
contraindicaciones, 221
efectos adversos, 221
interacciones farmacológicas, 221
Cicatrización de heridas, 184
Ciclo enterohepático, 39
Ciclooxigenasas (COX), 73, 74
1 (COX-1), 74
2 (COX-2), 74
Ciclosporina, 114, 220
Cinética
de orden cero, 1
de primer orden, 1
Ciprofloxacina, dosificación de, 59
Circulación enterohepática, 4, 39
Cirrosis hepática, 190
Cirugía
bariátrica, 202
de derivación en Y de Roux, 202
de elevación del piso sinusal, 139, 140
antibióticos preoperatorios, 139
antibióticos profilácticos para, 139
de implantes dental, 137
dental, 171
ósea, 135
periodontal, 74, 94, 135, 171
amplia, 94
¿cuánta sangre se pierde durante?, 74
de reducción de bolsas, 134
regenerativa, 136
sinusal, 140
Citalopram, 114
Citocromo P450 (CYP), 4, 107
Claritromicina, 52, 109, 113
dosis habitual de, 53
efectos adversos comunes, 54
interacciones farmacológicas, 54
precauciones al prescribir, 53
ventajas de prescribir, 52
Clindamicina, 115, 192
cálculo de la dosis, 32, 33
cápsulas, 33
¿cómo debe redactarse la receta?, 32
contraindicación, 55
dosis, 55
espectro de actividad, 54
fenómenos adversos comunes, 54
mecanismo de acción, 54
para infecciones odontológicas, 54
solución oral, 32
Clodronato, 196
Clopidogrel, 169, 220
Clorhexidina
233
Clorhidrato/Embarazada
efectos adversos, 64
indicaciones, 64
Clorhidrato
de cevimelina, 221
de oxicodona, 90
de pilocarpina, 221
de tetraciclina, 38
Clozapina, 186
Coagulación, 174
factores de, 174
Cocaína, 193
Cocos grampositivos
anaerobios, 128, 143
facultativos, 128, 143
Codeína, 85
alérgico a la, 90
diferentes formulaciones disponibles de, 86
disfunción hepática o renal y, 86
dosis mínima de, 86
para dolor dental moderado a grave, 85
para el manejo del dolor, 86
Colitis
por Clostridium difficile, 54
seudomembranosa, 54, 60
Colutorio(s) bucal(es), 61
antimicrobianos, 64, 141
con clorhexidina después de CRTG, 137
con peróxido de hidrógeno, 65
de primera generación, 61
de segunda generación, 61
herbales, 64
metronidazol y, 109
naturales, 64
¿provoca sequedad bucal?, 63
tipo de alcohol que contienen, 63
Complemento
alimenticio, 209
información sobre, 209
herbolario, 211
Concentración
bactericida mínima (CBM), 44
inhibitoria mínima (CIM), 44, 127
Conjuntivo gingival, 130
Consultorio dental, 98
Cordón de retracción gingival, 161
Corteza suprarrenal, 179
Corticosteroide(s)
categoría de riesgo, 180
guías odontológicas para el uso de, 180
indicaciones para el paciente, 102
interacciones farmacológicas, 102
procedimiento dental y, 180
sistémicos, 100
efectos adversos, 102
en odontología, 100
suplementos de, 180
Cortisol, 179
Coumadin, 172
Creatinina, 1
depuración de, 38, 191
Crisis
asmática, 182
de Addison, 179
suprarrenal, 179
D
Daño renal, 191
Defectos periodontales óseos, 136
Delmopinol, 65
Dependencia física, 14
Depresión, 210
Diabetes mellitus, 182
clasificación de, 182
medicamentos orales para, 183
Diálisis, 38
Diarrea, 45
por Clostridium difficile, 49
relacionada con antibióticos, 60
Diente sensible al tacto, 145
Dietary Supplement and Health Education Act (DSHEA), 209
Difenhidramina, receta para, 100, 101
Dipiridamol, 169
Discinesia tardía, 220
Disfunción
hepática, 221
renal, 38, 72
y hepática, dosis farmacológicas en, 40
Disgeusia, 60, 220
Distribución, 1
farmacológica, 5
Diuréticos, 162, 168
Docosanol, 69
Dolor dental
agudo, manejo para el, 91
AINE, 91
dos diferentes o dos narcóticos distintos para, 93
paracetamol y, 92
analgésico narcótico y uno no narcótico para, 93
leve, 94
mejor analgésico para, 94
moderado, 94
o intenso, 93
narcótico para, 92
paracetamol con un AINE para, 93
prescripciones para el control, 73
¿qué analgésico se recomienda?, 92
Dolor
posquirúrgico, 92
térmico, 144
Dopamina, 195
Dosificación farmacológica, 25
Dosis, 1, 6, 25
de carga (DC), 1, 26
inicial, 26
de mantenimiento (DM), 2, 26
pediátrica, 29
profiláctica, 127
si el niño puede deglutir tabletas, 29
Doxiciclina, 21, 56, 112, 130
alimentos y lácteos junto con, 57
antiácidos y hierro junto con, 57
contraindicaciones y precauciones, 131
dosis, 58
efectos adversos, precauciones y contraindicacione, 57
Drogas
ilegales, 193
recreativas, 193
E
Efecto
de inóculo, 128
farmacológico, 7
Embarazada(s)
analgésico más seguro recomendado, 36
¿es seguro administrar,
el AAS?, 36
el ibuprofeno?, 36
epinefrina?, 36
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
234
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Embarazo/Fármaco
Embarazo
categorías de FDA, 34
epinefrina durante el, 178
lista de medicamentos odontológicos de, 35
medicamentos usados en odontología, 34
Encías, 165
tratamiento para el aumento de volumen de, 165
Endocarditis infecciosa, 153
antibiótico de elección para, 155
Endoprótesis (stent), 154
Enfermedad(es)
autoinmunitaria real, 176
bucales,
ampollosas, 98
mucocutáneas, 98
cardiovascular, 154, 159
de Addison, 179
de Alzheimer, 187
de Kawasaki, 176
de Parkinson, 185, 187
hepática, 190
crónica, 190
periodontal(es), 66, 183
en pacientes inmunocomprometidos, 132
inflamatorias, 129
necrosantes, 132
ulcerada, 131
renal, 37
respuesta a los medicamentos y, 37
renal crónica, 191
anestésicos locales a pacientes con, 193
clasificación de, 192
clasificación y estadificación, 191
consulta médica para pacientes con, 191
diferentes tipos de, 191
problemas de anemia y, 192
tiroidea, 179
valvular, 177
Enzima
convertidora de la angiotensina (ECA), 107, 118
del sistema de citocromos P450 (CYP), 2
Epinefrina, 36, 120, 163
Equivalencia genérica, 12
Eritromicina(s), 51, 109, 113, 230
bacteriostática o bactericida, 51
clasificación farmacológica, 51
diferentes formulaciones de, 51
efecto adverso frecuente de, 52
espectro de actividad, 51
antimicrobiana de, 51
interacciones farmacológicas con, 52
mecanismo de acción, 51
paciente alérgico a, 55
precauciones que deben tomarse al prescribir, 52
¿puede una persona ser alérgica a?, 51
resistencia bacteriana a, 51
Errores
en la prescripción, 22
farmacológicos, 22
Erupciones farmacológicas localizadas, 219
Escala de gravedad para nefropatía, 38
Escitalopram, 122
Espiroquetas anaerobias gramnegativas, 128
Esquema
de dosificación pediátrica, 32
terapéutico,
principio de selección, 25
requerimientos del, 26
Estado
estable, 2
235
físico del paciente, 95
clasificación del, 95
Estatinas, 113
Esteroides
contraindicaciones, 99
glucocorticoides sistémicos, 179
inhalados, 220
sometidos, 180
tópicos, 98
clasificación, 99
de mayor potencia, 99
de potencia baja, 99
de potencia elevada, 99
de potencia más baja, 99
de potencia media, 99
en la boca, 98
en lesiones orales, 98
Estomatitis
por contacto, 219
protésica, 70
Estupefaciente, 14, 15
cantidad recetada de, 18
¿puede pedirse por teléfono?, 18
Etidronato disódico, 196
Etinilestradiol, 61
Extracción(es)
antibióticos después de, 142
manifestaciones revelan una infección después de, 142
recomendaciones en relación con, 200
uso sistemático de antibióticos para, 141
F
Factores de la coagulación, 174
Fármaco(s), 2
absorción, 1
biodisponibilidad de, 5
circulación sistémica y, 5
con amplios usos terapéuticos, 16
con valor terapéutico, 16
concentración,
eficaz mínima de, 6
máxima de, 27
constituyen un problema menor para la salud pública, 16
de grupos I y II, 15
de liberación,
prolongada (ER), 202
sostenida (XR), 202
tardía o acción prolongada (LA), 202
de uso dental, 211
de venta libre, 23
etiquetado especial para, 23
denominación,
de marca, 12
genérica, 12
diferencia entre potencia y eficacia, 8
dosis de carga y mantenimiento, 26
efecto de primer paso, 2, 4
eficacia, 2
eliminación del, 4
factores afectan la velocidad de absorción, 3
formulación de un, 25
genérico, 12
equivalente, 12
metabolismo,
de primer paso, 2
o biotransformación, 4
potencia, 2
psiquiátricos, 185
que carecen de valor terapéutico, 16
Fármaco/Índice
que constituyen un problema grave para la salud pública, 16
reacción vesiculobulosa por, 219
sin nicotina, 215
suministro por liberación controlada de, 65
tomar con el estómago vacío, 3
vida media de eliminación de, 6
Farmacocinética, 2
de un medicamento administrado por vía oral, 3
¿por qué es importante conocerla?, 3
Farmacodependencia, analgésico para una persona que se
recupera de, 91
Farmacodinamia, 2, 7
relevancia en odontología, 7
Farmacogenética, 2
Farmacognosia, 2
Farmacología, 1, 2
en la práctica dental, 227
Farmacoterapéutica, 2
Fenitoína, 112, 116, 118, 187
Fenotiazina, 115
Fentanilo, 97
Feocromocitoma, 204
contraindicada la epinefrina en pacientes con, 204
Filtración glomerular, 191
Firma autógrafa del médico, 11
Fístula, 144
Fluconazol, 72
interacciones farmacológicas con, 72
Fluoroquinolona(s), 115, 230
a pacientes,
atléticos, 59
embarazadas, 58
advertencia de caja negra para, 59
colitis seudomembranosa por, 59
efectos adversos de, 58
en odontología, 58
espectro antimicrobiano, 58
mecanismo de acción, 58
para tratamiento de neumonía, 58
Fluoruro, 192
Fluoxetina, 89
Fluticasona con salmeterol, 113
Food and Drug Administration (FDA), 34, 209
Formulario de fármacos dentales, 229
Fosfatasa alcalina (FA), 190
Fotosensibilidad, 46
Furosemida, 118
G
Gastroplastia con bandeo vertical, 203
Gingivitis, 129
crónica, 129
antibióticos sistémicos en, 129
fármacos antimicrobianos para, 129
tratamiento con antibióticos, 129
ulcerada, 131
Gingivostomatitis herpética primaria, 67
Ginkgo biloba, 210
Glándula suprarrenal, 36, 179
Glucemia preprandial, 184
Glucocorticoides, 98
dosis equivalentes de, 101
en miligramos, 102
en odontología, 98
mecanismo de acción antiinflamatorio, 99
natural, 98
sintéticos, 98
tópicos, 98
Gluconato de clorhexidina, 61
al 0.12% sin alcohol, 61
Glucosa sanguínea, 183
Glucósidos cardiacos, 168
Gly-Oxide, 65
Goma de mascar
con nicotina, 214
Nicorette, 216
Grano (gr), 18
Guías para la profilaxis antibiótica de AHA, 223
H
Haloperidol, 114, 115, 119
Hemodiálisis, 192
procedimiento dental y, 192
Hemoglobina glucosilada (HbA1c), 183
Hemorragia gingival, 220
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), 175
Hepatitis, 190
Hepatopatía, 39, 41, 118, 190
aguda, 83
Heridas bucales, 65
Heroína, 195
sobredosis de, 196
Herpes
bucal, 66
labial, 67
recurrente, 68
oral, 69
Hiclato de doxiciclina, 131
dosificación recomendada del, 131
Hidrato de cloral, 98
Hidrocodona, 37, 85, 86
Hidrocodona/paracetamol, 87
Hidrocortisona, 98
Hierba de San Juan, 210
Hígado, 190
Hipercalcemia de origen tumoral (HOT), 197
Hipercoagulación, 174
Hiperplasia, 165
Hipertensión, 121, 159
arterial, clasificación, 159
manejo en el consultorio dental, 161
Hipertrofia, 165
Hipnosedantes, 97
Hipoglucemia, 184
Hipotensión ortostática, 162, 165
en el paciente dental, 166
Hormona
adrenocorticotrópica (ACTH), 98
endógena, 179
I
Ibandronato, 196
Ibuprofeno, 77, 81, 118
máxima dosis del, 81
Implante dental, 137
en peligro, 138
enfermo, 138
fallido, 138
Implante(s)
en mujeres posmenopáusicas, 201
riesgo de fracaso, 201
recomendaciones con la colocación de, 200
Índice
normalizado internacional (INR), 116, 172
¿cuándo debe determinarse?, 173
del paciente, 173
para los procedimientos dentales, 173
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
236
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Infección/Medicamento
para realizar un sondeo periodontal, 173
procedimientos dentales y, 173
terapéutico (IT), 2
de un fármaco, 8
estrecho, 173
Infección(es)
articular total de origen hematógeno, 224
bacterianas, 185
con bacterias resistentes a antibióticos, 46
del alveolo, 142
endodóntica, 146
con antibióticos, 147
micóticas orales, 70, 73
odontógenas, 142
odontológicas, 26, 43
por herpes, 66
posoperatorias en cirugía, 127
de implantes/periodontal, 127
de oral/maxilofacial, 127
Inhaladores de rescate, 181
Inhibidor(es), 111
de catecol-O-metiltransferasa (COMT), 187
de la ECA, 118, 164, 168
de la monoaminooxidasa (IMAO), 122
plaquetarios,
irreversibles, 169
reversibles, 169
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), 118, 122
Injerto óseo, 136
Insuficiencia
cardiaca, 168
congestiva, 167
manejo dental de pacientes con, 167
renal, opioide seguro prescribir, 95
suprarrenal, 180
Insulinoterapia, 184
Interacción(es) farmacológica(s), 107
aditivas, 107
analgésicas en odontología, 117
antagonistas, 107
antibiótico-fármaco/alimentos en odontología, 112,
113, 114, 115
clasificación, 107
de documentación, 108
de gravedad, 108
claritromicina y azitromicina, 117
con antibióticos en odontología, 109
con enzimas del citocromo P450, 108
con isoenzimas del citocromo P450, 109
de analgésicos, 118, 119
de fármacos ansiolíticos en odontología, 123
de la lidocaína, 122
de simpaticomiméticos con otros fármacos, 122
en odontología, 108
entre epinefrina,
y antidepresivos, 122
y betabloqueadores cardioselectivos, 120
entre AINE y warfarina, 119
entre alcohol y metronidazol, 109
entre analgésicos, 117
entre antibióticos,
y anticonceptivos orales, 116
y warfarina, 116
entre fármacos ansiolíticos, 123
entre ibuprofeno,
y antihipertensivos, 119
y procedimiento dental, 117
entre metronidazol y litio, 117
entre simpaticomiméticos y otros fármacos, 121
entre vasoconstrictores, 120
237
evidencia clínica de, 108
farmacodinámicas, 107
importancia, 108
por mediación de enzimas del citocromo P450, 108
simpaticomiméticos en odontología, 120
sinérgicas, 107
tipos de, 107
Intervalo terapéutico, 2
Isoenzima(s), 110
del citocromo P450, 109
inductores de, 111
inhibidores de, 111
sustratos metabolizados por, 110
J
Jengibre, 210
K
Kaopectate, receta para, 100, 101
Kenalog en Orabase, 100
Ketorolaco, 76
advertencia de caja negra para, 76
intranasal, 77
como un analgésico dental, 77
de forma profiláctica, 77
efectos adversos, 77
L
Lactancia
lista de medicamentos odontológicos de, 35
paracetamol con codeína en, 37
puede prescribirse hidrocodona en, 37
LDL (lipoproteínas de baja densidad), 183
Lengua saburral, 220
Lesión(es)
bucales, 163, 219
endodónticas, clasificación, 144, 145
endo/perio combinada, 146
intraorales, 99
periapicales radioopacas, 146
tipo penfigoide, 164
vesiculobulosa, 176
orales, 164
Levofloxacina, dosificación, 59
Levonordefrina, 160, 185
Lidocaína, 167
viscosa, receta para, 100, 101
Lincomicinas, 54, 230
Liquen plano, 99, 219
Líquido crevicular gingival (LCG), 55
Lista de medicamentos odontológicos, 35
Listerine, contenido alcohólico del, 63
Litio, 116, 118, 187
LSD, 16
Lupus eritematoso (LE), 219
sistémico (LES), 176
Lurasidona, 122
M
Malestar gastrointestinal, 46
Marcapasos, 154
Marihuana, 121, 194
MDMA, 16
Medicamento(s)
abreviaturas latinas sobre cómo tomar el, 22
advertencia de caja negra en relación con, 19
cardiovasculares, 219
Medicamento/Oravig
controlados, 13, 154
del grupo I, 14
del grupo II, 14
de grupo III, 14
regulaciones para, 14
de grupo IV, 14
regulaciones para, 14
de venta,
con receta, 17
controlada, 17
efecto de primer paso, 28
herbolarios, 209
¿de qué están hechos?, 210
regulación sanitaria, 210
para el cese del tabaquismo, 213
para su venta y suministro al público, 13
psiquiátricos, 185
¿puede pedirse por teléfono?, 18
signos bucales generados por, 219
Médula suprarrenal, 36
Meperidina, 89
Mescalina, 16
Metabolismo, 2
farmacológico, 123
edad y, 28
Metadona, 115
Metahemoglobinemia, 69
Metanfetamina, 122, 195
abuso de, 195
consideraciones odontológicas, 195
epinefrina y óxido nitroso y, 195
Metilanfetamina, 195
Metilprednisolona, 141
receta para, 141
Metilprednisona, 179
Metotrexato, 112
Metronidazol, 55
con warfarina, 56
consumo de bebidas alcohólicas y, 55
después de terminar el esquema de, 116
dosis del, 56
efectos adversos, 55
oral frecuente del, 56
espectro de acción antibacteriana del, 55
mecanismo de acción del, 55
para manejo de periodontitis crónica, 55
para tratamiento de infecciones odontológicas, 55
resistencia bacteriana al, 55
Microoganismos, 47
Midazolam, 96, 97
advertencia de caja negra para, 96
Miligramo (mg), 18
Mineralocorticoide, 98, 179
Minociclina, 56, 112
Monoterapia, 45
Morfina, 85
Mucositis periimplante, 139
Mycostatin, 72
N
Naproxeno, 77
base, 78
sódico, 78
Narcóticos, 118, 229
efectos adversos de, 90
potencia de, 90
síntomas histaminérgicos después de, 90
Narcóticos/no narcóticos, 86
Náusea, 45
Necrosis pulpar, 144
Nefrólogo, 192
Nefropatía, 38, 183
antibióticos en, 193
crónica, 39
ajuste de dosificación en, 39
antibiótico contraindicado en, 39
medicamentos a un paciente con, 193
tratamiento, 192
valores de laboratorio, 191
Neuropatía, 183
Nicorette, 213
Nicotina, 213
aerosol nasal de, 215
fármacos sin, 215
goma de mascar con, 214
medicamentos orales de, 215
parche de, 216
productos terapéuticos de restitución de, 216
sistema,
de inhalación de, 215
transdérmico con, 214
sobredosis de, 216
trociscos de, 214
Niños, recomendaciones de dosis estandarizadas, 28
Nistatina, reacciones adversas, 72
Nitroglicerina, 167
No narcóticos, 229
Nombre
comercial de un medicamento, 17
químico de un fármaco, 17
O
Oclusión arterial, 154
Odontología
complicaciones diabéticas, 183
de restauración, 94
interacción farmacológica con hierba de San Juan, 210
Olanzapina, 122
OMFA (osteonecrosis mandibular por fármacos antirresortivos), 197
OMRB (osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos), 197
afecciones comórbidas médicas u odontológicas por,
197
bifosfonatos por vía oral la misma incidencia de, 198
categorías de riesgo, 201
factores de riesgo para desarrollar, 197
incidencia,
de desarrollo de, 198
mayor de desarrollo de, 198
inmediato tras el procedimiento, 201
mandíbula es en especial propensa a la, 198
manejo de, 201
pacientes, 200
mientras el paciente toma un bifosfonato, 198
prueba diagnóstica para determinar, 200
signos y síntomas clínicos, 197
Opio, 16
Opioides, 84
dependencia de, 85
diferentes potencias de, 84
efecto analgésico, 88
¿por qué ocurre estreñimiento con?, 90
potencia de, 85
tolerancia a los, 84
Opioides/paracetamol, 86
Oravig, 71
¿cómo se aplica?, 72
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238
Organización/Periodontitis
Organización Mundial de la Salud (OMS), 8, 61
Ostectomía, 135
Osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos, 197
afecciones comórbidas médicas u odontológicas por, 197
bifosfonatos por vía oral la misma incidencia de, 198
categorías de riesgo, 201
factores de riesgo para desarrollar, 197
incidencia,
de desarrollo de, 198
mayor de desarrollo de, 198
inmediato tras el procedimiento, 201
mandíbula es en especial propensa a la, 198
manejo de, 201
manejo de pacientes, 200
mientras el paciente toma un bifosfonato, 198
prueba diagnóstica para determinar, 200
signos y síntomas clínicos, 197
Osteoplastia, 135
Osteoporosis, 199
Osteosíntesis, profilaxis antibiótica para, 159
Ostium, 141
Óxido nitroso, 179, 194
Oximetazolina, 140
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P
Paciente(s)
alérgico a la epinefrina, 182
anciano, 37
dosificación en, 37
anticoagulado, 172
con asma,
antibióticos deben evitarse en, 182
en el sillón dental, 181
¿está contraindicada la epinefrina en?, 182
con diálisis, antibióticos en, 38
con disfunción renal, 37, 38
penicilina VK en, 39
prescripción a un, 38
con hemodiálisis, 193
con hepatopatía, 41
con insuficiencia hepática, 39
con nefropatía, 38, 192
tetraciclina en, 38
vida media de medicamentos en, 38
con problemas,
hemorrágicos, 192
hepáticos, 39
hepáticos y renales, 41
con TDAH, 185
con trasplante de órgano, 185
dentales, 153
diabético, 183
administrar epinefrina a, 184
cobertura antibiótica, 184
consultorio dental y, 184
trastornos dentales del, 184
tratamiento dental y, 183
durante la lactancia, 34
embarazada, 34, 178
administrarse con seguridad óxido nitroso, 179
anestésicos locales para, 178
anestésicos tópicos en, 178
antibiótico o analgésico seguro, 36
lidocaína el anestésico local más seguro, 178
momento es más seguro tratar a, 178
precauciones deben seguirse al tratar, 178
función hepática y renal del, 25
hipertenso, 79, 161
controlado, 160
239
no alérgicos, 147
no inmunocomprometidos, 147
odontológicos con otras enfermedades, 153
pediátrico, 28
cálculo de la dosis correcta para, 30
que consume Cannabis, 194
que toma warfarina o heparina, 172
tiroideos, 180
precaución o contraindicación para, 180
tomando corticosteroides a largo plazo, 181
Pamidronato, 196
Paracetamol, 81, 118
advertencia de caja negra para, 81
antídoto para una sobredosis de, 83
de liberación inmediata, 83
dosis,
habitual del, 83
repetidas que exceden en forma discreta la dosis recomendada, 83
únicas bajas de, 83
efecto,
adverso más frecuente, 83
analgésico techo, 84
analgésico techo para, 82
indicaciones, 81
mecanismo,
de acción, 81
de toxicidad hepática, 82
Pasta dental
con fluoruro, 64
con triamcinolona, 100
medicada, 100
receta para, 100
Orabase, 100
Pénfigo, 99, 179
Penfigoide de membrana mucosa, 99
Penicilina, 47, 112, 229
a un paciente con disfunción renal, 48
¿cómo se elabora?, 47
efectos adversos, 48
eritromicina a un paciente alérgico a, 156
fenoximetílica, 48
G en odontología, 47
mecanismo de acción, 47
pacientes alérgicos a la, 147
personas alérgicas a, 48
pueden bacterias volverse resistentes a, 49
reacción de hipersensibilidad a, 49
V, 48
VK, 50
dosis, 50
suspensión oral, 29
Pentazocina, 88
para el manejo del dolor odontológico, 88
Periodontitis
agresiva, 133
antibióticos sistémicos en, 133
antibióticos sistémicos para, 134
dosis sugeridas de antibióticos en, 134
crónica, 55, 129
inflamatoria, 129
prescripción de antibióticos sistémicos, 130
típica, 130
tratamiento, 130
recurrente, 132
antibióticos sistémicos en, 133
refractaria, 132
antibióticos recomendados para, 133
ulcerada necrosante (PUN), 131
características, 132
PerioShield/Síndrome
PerioShield, 65
efectos adversos de, 65
Pilocarpina, 162, 219
interacciones farmacológicas, 221
para xerostomía, 221
Prednisona, 179
Prehipertensión, 159
Prescripción farmacológica, 17
Presión arterial
diastólica, 120
en adultos, 159
media, 120
sistólica, 120
PreviDent, 192
Probenecid, 113
Problemas gastrointestinales, 45
Procedimiento(s)
bucales, 223
de injerto de hueso, 135
de sustitutos óseos, 135
dentales, 154, 223
odontológicos, profilaxis antibiótica en, 155
quirúrgicos periodontales, 129
Producto(s) herbolario(s), 210
anestesia dental y, 212
efectos adversos, 210
odontológico, 212
implicaciones en odontología, 211
interacciones,
con fármacos, 211
importantes con fármacos, 211
para los problemas dentales, 210, 211
preguntar a los pacientes si están tomando, 211
que pueda interferir con anestesia dental, 212
warfarina y aumento de sangrado, 212
Profármacos, 2, 4
Profilaxis con antibióticos, 2
Propionato de clobetasol, 100
receta para, 100
Propofol, 97
Propoxifeno, 88
Propranolol, 120
Proteína(s)
anticoagulantes, 174
de matriz del esmalte, 136
Prueba CTx, 200
Psicotrópicos, 15
Psilocibina, 16
Pulpa, capacidad de cicatrización, 143
Pulpectomía, 144
Pulpitis
aguda, 94
irreversible, 143, 144
antibióticos sistémicos en, 146
reversible, 144
puntiformes, 196
Q
Queilitis angular, 70
tratamiento, 70
Quetiapina, 122
Quinidina, 119
R
Radiolucidez pericapical, 145
Raspado radiculares, 148
Reacción(es)
alérgica, 46
farmacológica adversa (RFA), 3, 8
liquenoides, 163
similar,
al eritema multiforme, 220
al pénfigo, 220
tipo penfigoide, 220
Receptores simpáticos del cuerpo, 120
Receta médica
abreviaturas latinas utilizadas en, 18
cierre de, 11
código de barras, 12
¿cómo se anota la cantidad del fármaco?, 17
¿cómo se prescribe un sustituto genérico en?, 12
cuerpo del texto de, 11
de código de barras, 15
dosificación del fármaco en, 18
duración del tratamiento en, 18
en México, 11
en odontología, 19
abreviaturas latinas de uso en, 19
encabezado de, 11
errores en la prescripción, 22
fecha de expedición de, 11
indicaciones para el paciente, 11
para doxiciclina, 21
para sustancias controladas, 17
partes de una, 11
principios de la elaboración de, 17
sistemas métricos usados para, 18
vía de administración en, 18
vigencia de, 17
Reemplazo articular total, 157
Reflejo nauseoso, 220
Regeneración tisular guiada (CRTG), 136
Relación terapéutica, 2
Remedios
herbolarios, 209
interacciones con fármacos, 209
naturales, 212
Resistencia bacteriana, 127, 138
Respuesta terapéutica, 7
Retinopatía, 183
Retracción gingival, 161
Riñones, 191
Risedronato, 196
Risperidona, 122
Rx, 11
S
Sangrado
del tubo gastrointestinal, 171
mecanismo de aumento del, 190
Sedación
mínima, 95
moderada, 95
en el consultorio dental, 95
fármacos intravenosos para, 95
mediante administración oral, 95
Seno maxilar, 139
Sertralina, 122
Sialogogos, 220
Simpaticomiméticos, 120
Síndrome(s)
de la Tourette, 115
de Reye, 74
de Sjögren, 219
de Tourette, 115
de Wolff-Parkinson-White, 122
relacionado con desequilibrio de líquidos, 192
serotoninérgico, 118
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
240
Sinusitis/Zoledronato
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Sinusitis, 141
Sistema
de inhalación de nicotina, 215
nervioso central (SNC), 73, 109
transdérmico con nicotina, 214
Sobreinfección, 45
Solución 1:100, 19
Sondeo periodontal, 173
Soplo cardiaco, 177
Succinilcolina, 115
Sulfonilureas, 183
Suplementos de corticosteroides, 180
Supresión suprarrenal, 179
Suspensiones orales, 29
Sustancias controladas, 13
regulaciones para, 14
tolerancia a, 14
Sustitución genérica, 12
Sustituto genérico, 12
¿quién decide si elegir?, 13
Sustratos, 110
241
inducidos por fármacos, 219
vesiculobuloso, 220
Tratamiento
de restitución,
de nicotina (TRN), 213
hormonal (TRH), 196
periodontal, 129, 134
Triada de Samter, 182
Trihidrato de amoxicilina, dosis habitual del, 50
Trociscos de nicotina, 214
Trombocitopenia, 186, 190
Tromboxano A2, 117
Tuberculosis, 202
profilaxis antibiótica, 202
U
Úlcera(s)
aftosas, 99
oral, 69
Un