Fármacos en odontología. Guía de prescripción EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros: Fármacos en odontología. Guía de prescripción Mea A. Weinberg, DMD, MSD, RPh Diplomate of the American Board of Periodontology Clinical Associate Professor Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Stuart J. Froum, DDS Diplomate of the American Board of Periodontology Clinical Professor and Director of Clinical Research Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Consulting Editor: Stuart L. Segelnick, DDS Diplomate of the American Board of Periodontology Clinical Associate Professor Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Traducido por: Lic. Leonora Veliz Salazar Dr. Martín Martínez Moreno Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00 @ [email protected] [email protected] Título original de la obra: The Dentist's Drug and Prescription Guide Copyright © 2013 by John Wiley & Sons Ltd. ISBN 978-0-470-96044-8 Fármacos en odontología. Guía de prescripción D.R. 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V. ISBN: 978-607-448-373-4 ISBN: 978-607-448-374-1 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 “All rights reserved. Authorised translation from the English lenguage edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. and is not the resposibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Limited.” “Todos los derechos reservados. Traducción autorizada de la edición en inglés publicada por Blackwell Publishing Limited. La resposabilidad de la traducción unicamente es de la Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. y no de Blackwell Publishing Limited. Ninguna parte de este libro podrá ser reproducida sin la autorización por escrito del titular del copyright original, Blackwell Publishing Limited.” es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. Weinberg, Mea A. Farmacos en odontología : guía de prescripción / Mea A. Weinberg, Stuart J. Froum, Stuart L. Segelnick ; traducido por Leonora Veliz Salazar. -- 1ª edición. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2014. xiv, 241 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Traducción de: The dentist’s drug and prescription guide. Incluye índice ISBN 978-607-448-373-4 ISBN 978-607-448-374-1 (versión electrónica) 1. Farmacología dental – Manuales, etc. 2. Medicamentos – Dosificación – Manuales, etc. I. Froum, Stuart J. II. Segelnick, Stuart L. III. Veliz Salazar, Leonora, traductor. IV. título 617.6061-scdd21 Biblioteca Nacional de México Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC. Tania Uriza Gómez Revisión técnica: Lic. Gabriela Rivera Castillón Diseño de portada: DP Cinthya Karina Oropeza Heredia Prefacio Fármacos en odontología. Guía de prescripción es un libro de referencia para quienes requieren prescribir medicamentos a pacientes odontológicos. La farmacología se relaciona con muchas ciencias y un objetivo principal, que buscan proporcionar una base cientíca sensible y apropiada para el uso de los medicamentos en la terapéutica humana. En esencia, el libro presenta los fundamentos básicos para entender el tratamiento farmacológico actual, lo que incluye cómo redactar recetas y cómo ajustar las dosis en ancianos, niños y ciertos pacientes con algún trastorno clínico. La estrategia con la que se manejan las interacciones farmacológicas potenciales se revisan por medio de varios cuadros que explican las interacciones fármaco-fármaco, fármaco-alimento y fármaco-enfermedad que se enfrentan más a menudo en la odontología. El objetivo de la integración de este libro es explicar los fundamentos tras la prescripción de diversos medicamentos para distintas afecciones dentales y ayudar al odontólogo a elegir los antibióticos, los antimicóticos o los antivirales adecuados. Entender la manera en que los medicamentos producen sus efectos permite al profesional dental entender mejor las diferentes acciones y los efectos adversos que producen los medicamentos. Se pretende que Fármacos en odontología. Guía de prescripción sea un libro de bolsillo para referencia rápida. Este libro se presenta con un formato fácil de manejar, con preguntas y respuestas. Se incluyen muchos cuadros que resumen la información en el texto y facilitan la localización del material. En el libro se incluyen tratamientos farmacológicos basados en evidencia con referencias actuales relacionadas con el tratamiento farmacológico coadyuvante del paciente dental. El libro se divide en nueve secciones: Introducción a la farmacología, La receta y los nombres de los medicamentos, Dosicación farmacológica, Secciones de vademécum, Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas, Teoría basada en evidencia para la prescripción de medicamentos, Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades, Remedios herbolarios y naturales, y Apéndices (Tratamiento para el cese del tabaquismo, Signos bucales generados por medicamentos, Guías para la prolaxis antibiótica de la American Heart Association, Listado de cuadros, Datos clave de farmacología en la práctica dental y Formulario de fármacos dentales). Se presenta la farmacoterapia para cada disciplina odontológica, lo que incluye a la periodoncia, la implantología, la cirugía oral y la endodoncia. Las características de la obra incluyen: Facilidad de lectura: formato breve y sencillo con preguntas y respuestas, que relacionan la teoría farmacológica con la práctica clínica dental. Información que es necesario conocer: el contenido de este libro se escribió pensando en todas las preguntas que los profesionales se plantean al prescribir medicamentos a sus pacientes. Cuadros de medicamentos: se incluyen muchos cuadros en este libro, que no sólo resumen las principales características farmacológicas de las diferentes disciplinas, sino también permiten al lector revisar los medicamentos clave y las teorías más destacadas, con un simple vistazo. V Dedicatoria Prefacio Dedico este libro a mi familia, en particular mis padres, el Dr. Abraham y Gertrude Weinberg, por sus ideas maravillosas que inducen al pensamiento en relación con la medicina y la farmacología. VII Colaboradores El autor desea agradecer a las siguientes personas por su asistencia para escribir este libro: James B. Fine, DMD Assistant Dean for Postdoctoral Education Associate Professor of Clinical Dentistry and Postdoctoral Director of Periodontics College of Dental Medicine of Columbia University New York, New York Larry Gupta, RPh Clinical Pharmacist Englewood, New Jersey David Hershkowitz, DDS Clinical Assistant Professor Associate Chair Clinical Education Department of Cariology & Comprehensive Care New York University College of Dentistry New York, New York Howard D. Silverman, DDS Associate Professor Department of Endodontics New York University College of Dentistry New York, New York Surrendra M. Singh, BSc, BDS, MDS Professor Department of Periodontology New Jersey Dental School University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark, New Jersey IX Contenido Prefacio Prefacio Dedicatoria Colaboradores V VII IX Capítulo 1. Introducción a la farmacología 1 I. Denición de términos II. Farmacocinética III. Farmacodinamia 1 3 7 Capítulo 2. La receta y los nombres de los medicamentos I. Partes de una receta II. Sustitución genérica III. Medicamentos controlados IV. Principios de la elaboración de recetas V. Cómo evitar errores en la prescripción 11 11 12 13 17 22 Capítulo 3. Dosicación farmacológica 25 I. Principios básicos de la dosicación farmacológica II. El paciente pediátrico a. Penicilina VK suspensión oral b. ¿Cómo se calcula la dosis si el niño puede deglutir tabletas? c. Si se va a prescribir amoxicilina d. Azitromicina e. Clindamicina III. Pacientes embarazadas y durante la lactancia IV. Pacientes geriátricos V. Paciente con disfunción renal VI. Paciente con problemas hepáticos Capítulo 4. Secciones de vademécum 25 28 29 29 30 32 32 34 37 37 39 43 I. Antimicrobianos, sistémicos a. Consideraciones generales b. Antibióticos c. Indicaciones especícas para la administración de antibióticos II. Antimicrobianos, locales a. Gluconato de clorhexidina b. Otros colutorios bucales y productos de salud periodontal XI 43 43 47 59 61 61 64 XII Contenido III. Suministro por liberación controlada de fármacos IV. Antivirales/antimicóticos a. Antivirales b. Antimicóticos V. Prescripciones para el control del dolor a. Consideraciones generales b. Ácido acetilsalicílico c. Antiinamatorios no esteroideos (AINE) d. Paracetamol e. Analgésicos narcóticos (opioides) f. Plan de manejo para el dolor dental agudo VI. Sedación moderada a. Benzodiazepinas b. Otros medicamentos VII. Glucocorticoides a. Glucocorticoides tópicos b. Otros fármacos tópicos no esteroideos usados para el manejo de las lesiones orales c. Corticosteroides sistémicos Capítulo 5. Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas I. Introducción a las interacciones farmacológicas II. Interacciones farmacológicas con antibióticos en odontología III. Interacciones farmacológicas analgésicas en odontología IV. Fármacos simpaticomiméticos e interacciones farmacológicas en odontología V. Interacciones de fármacos ansiolíticos en odontología Capítulo 6. Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos I. Consideraciones generales II. Prescripción para enfermedades periodontales inamatorias y procedimientos quirúrgicos periodontales a. Gingivitis b. Periodontitis crónica c. Enfermedades periodontales ulcerativas d. Periodontitis refractaria y recurrente e. Periodontitis agresiva f. Tratamiento periodontal III. Prescripción en la cirugía de implantes dentales a. Prescripción en la cirugía de elevación del piso sinusal IV. Prescripción en la cirugía oral V. Prescripción para las infecciones odontogénicas a. Prescripción en los abscesos endodónticos b. Prescripción en los abscesos periodontales Capítulo 7. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades I. Lineamientos de la American Heart Association (AHA) para la prolaxis antibiótica a. Prevención de la endocarditis infecciosa: prolaxis antibiótica para el paciente odontológico II. Prolaxis antibiótica para pacientes con artroplastia total III. Enfermedades cardiovasculares a. Hipertensión 65 66 66 70 73 73 73 75 81 84 91 95 96 97 98 98 100 100 107 107 109 117 120 123 127 127 129 129 129 131 132 133 134 137 139 141 142 143 148 153 153 153 157 159 159 Contenido b. Angina y otros trastornos cardiacos isquémicos c. Insuciencia cardiaca congestiva d. Paciente que toma dosis bajas de AAS y otros fármacos antiagregantes e. Paciente anticoagulado (paciente que toma warfarina o heparina) f. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) g. Infarto del miocardio h. Arritmias cardiacas i. Valvulopatía cardiaca IV. Paciente embarazada y en el posparto V. Supresión suprarrenal y enfermedad tiroidea VI. Asma VII. Diabetes mellitus VIII. Trastornos psiquiátricos/neurológicos IX. Trasplante de órganos X. Hepatopatía XI. Enfermedad renal crónica XII. Drogas recreativas e ilegales XIII. Bifosfonatos XIV. Tuberculosis XV. Cirugía bariátrica XVI. Feocromocitoma Capítulo 8. Remedios herbolarios y naturales I. Interacciones entre remedios herbolarios y fármacos II. Implicaciones en odontología XIII 166 167 168 172 175 175 176 176 178 179 180 182 184 185 190 191 193 196 202 202 204 209 209 211 Apéndice 1. Tratamiento para el cese del tabaquismo 213 Apéndice 2. Signos bucales generados por medicamentos 219 Apéndice 3. Guías para la prolaxis antibiótica de la American Heart Association 223 Apéndice 4. Listado de cuadros 225 Apéndice 5. Datos clave de farmacología en la práctica dental 227 Apéndice 6. Formulario de fármacos dentales 229 Analgésicos No narcóticos Narcóticos Antibióticos Penicilinas Eritromicinas Lincomicinas Tetraciclinas Fluoroquinolonas Otros Antimicrobianos tópicos Fármacos antimicóticos Fármacos antivirales Índice 229 229 229 229 229 230 230 230 230 230 230 230 230 231 1 Introducción a la farmacología © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. I. Denición de términos Absorción Movimiento de un fármaco desde su sitio de administración (oral, tópico o inyección) hacia la circulación sistémica (torrente sanguíneo). Acción farmacológica Respuesta de una materia viva a la administración de una sustancia química. Los niveles de acción farmacológica incluyen el celular o el molecular. El sitio celular de acción farmacológica se dene a medida que las partes extrañas entran al cuerpo, dado que reaccionarán con al menos una porción de la célula. Ahí es donde ocurre la reacción inicial. En el nivel molecular, las moléculas del fármaco reaccionan con las moléculas del cuerpo. Anidad Capacidad de un fármaco para unirse al receptor y generar una respuesta terapéutica. Biodisponibilidad Cantidad de un fármaco (expresada como porcentaje) que llega a la circulación sistémica. Por ejemplo, cualquier medicamento que se administra por vía intravenosa tiene una biodisponibilidad de 100%. Biológicos Sustancias que se producen en forma natural en el cuerpo de un animal o una persona. Cinética de orden cero El fármaco se elimina a una velocidad constante sin importar su concentración; es lineal en el tiempo. La eliminación de una concentración elevada de alcohol es ejemplo de una sustancia que sigue una cinética de orden cero (Weinbert, 2002; Gossel, 1998a, b). Cinética de primer orden La velocidad de eliminación del fármaco disminuye con el tiempo, es decir, la velocidad a la que se elimina el medicamento disminuye a medida que lo hace la concentración. Casi todos de los medicamentos se eliminan del cuerpo con una cinética de primer orden. Creatinina Producto de desecho del músculo esquelético que deriva de la degradación de la creatinina fosfato. Depuración Medida cuantitativa de la velocidad de eliminación de un fármaco del cuerpo, dividida por su concentración. Depuración de creatinina (DCr) Prueba que compara la concentración de creatinina en la orina con la de creatinina en la sangre y permite determinar si el funcionamiento de los riñones es normal. Distribución Movimiento de un fármaco a través del cuerpo hacia los diversos tejidos/órganos blanco (sitio de acción) después de entrar al torrente sanguíneo. Dosis Cantidad de medicamento que se toma en un momento determinado. Dosis de carga (DC) Puede administrarse una dosis inicial más alta de un medicamento al iniciar un ciclo terapéutico (para obtener concentraciones plasmáticas terapéuticas con rapidez) antes de disminuirla hasta la dosis de mantenimiento más adelante. Una dosis de carga se administra el primer día de un tratamiento farmacológico. 1 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 1) Dosis de mantenimiento (DM) Dosis de medicamento que permite mantener de manera constante la concentración plasmática del fármaco dentro de un rango terapéutico. La dosis de mantenimiento se administra luego de la dosis de carga más alta que puede administrarse el primer día del tratamiento farmacológico. Efecto de primer paso (o metabolismo de primer paso) Antes de que un fármaco administrado por vía oral entre a la circulación sistémica, pasa por el hígado para ser metabolizado o biotransformado. Algunos fármacos administrados por vía oral pueden sufrir un efecto de primer paso intenso, de modo que son inecaces al momento de llegar al torrente sanguíneo, en tanto que otros sufren un efecto de primer paso leve y mantienen su ecacia original. Los medicamentos que sufren un efecto de primer paso intenso no pueden administrarse por vía oral porque son farmacológicamente inecaces en el momento en que alcanzan la circulación general. La lidocaína es ejemplo de un fármaco que no puede administrarse por vía oral debido a que sufre un metabolismo de primer paso intenso. Ecacia Capacidad de un fármaco para estimular al receptor y producir su máxima respuesta posible. Dos medicamentos pueden tener la misma ecacia, pero diferentes potencias, caso en que uno es más fuerte (mayor potencia) que el otro, pero ambos producen el mismo efecto. Enzimas del sistema de citocromos P450 (CYP) Se encuentran sobre todo en el hígado y son responsables del metabolismo de muchos medicamentos. Diversas interacciones farmacológicas ocurren debido a que algunos fármacos son inhibidores o inductores del sustrato (medicamento que se está metabolizando), lo que da origen a concentraciones sanguíneas altas o bajas de uno u otro fármaco. Estado estable Punto en que la velocidad de ingreso del fármaco al cuerpo es igual a la velocidad de eliminación. De este modo, la cantidad o concentración en el cuerpo alcanza una meseta. Fármaco Cualquier sustancia que cambia una función normal o modica un proceso patológico. Farmacocinética Estudio de la acción del fármaco una vez que está dentro del organismo. Describe la absorción, la distribución, el metabolismo y la eliminación del fármaco del cuerpo. Farmacodinamia Describe la forma en que actúa el fármaco; su mecanismo de acción. La forma en que el fármaco interactúa con los receptores y lo que ocurre una vez que se une a los mismos. Farmacogenética Convergencia de la farmacología y la genética que analiza los factores genéticos que inuyen en la respuesta del organismo a un medicamento. Farmacognosia Estudio de los medicamentos derivados de hierbas u otras fuentes naturales. Farmacología Palabra de origen griego que se dene como la ciencia que trata sobre los fármacos y sus interacciones con los componentes del cuerpo. Farmacoterapéutica Uso médico de los fármacos en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Evento farmacológico adverso (EFA) Daño que resulta del uso de un fármaco. Es una respuesta desfavorable y no intencional que resulta de la administración de un medicamento. Incluye los generados por errores de medicación, como por calcular mal la dosis o leer incorrectamente una receta. Índice terapéutico (IT) (relación terapéutica) Medida de la seguridad relativa de un medicamento. El índice terapéutico se expresa como la relación entre la dosis tóxica o letal (DL) y la dosis terapéutica (DT). Por ejemplo, el litio tiene un índice terapéutico estrecho, por lo que si la dosis supera tan sólo por un poco el intervalo terapéutico, puede generar toxicidad. Los pacientes deben seguir un tratamiento de mantenimiento crónico con litio para evitar la toxicidad. Por otro lado, la penicilina tiene un índice terapéutico amplio, por lo que una dosis ligeramente mayor que lo habitual no provoca toxicidad. Metabolismo (biotransformación) Mecanismo primario de eliminación del fármaco del organismo. La biotransformación suele dar n a la acción farmacológica del medicamento. Polifarmacia Consumo por parte del paciente de múltiples medicamentos distintos que incluyen los de venta libre y los prescritos por el médico. Potencia Fuerza del medicamento. Profármaco Fármaco que se activa sólo después de que se ingiere y se metaboliza en el hígado. La codeína se convierte de su forma inactiva en su forma farmacológicamente activa, la morna, mediante su metabolismo de primer paso. Prolaxis con antibióticos Antibiótico que se administra para prevenir una infección. Intervalo terapéutico Rango de dosis de un fármaco que consigue la respuesta farmacológica deseada. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 2 Introducción a la farmacología 3 Reacción farmacológica adversa (RFA) Daño al organismo debido a un medicamento que se prescribió en forma adecuada (p. ej., un fármaco que se administró en dosis normales y por la vía indicada). Algunos ejemplos de este tipo de reacción son la alergia a la penicilina o el efecto colateral (secundario) de un medicamento. Terapéutica Rama de la medicina que se enfoca en el tratamiento de una enfermedad. Toxicología Estudio de los venenos y las intoxicaciones. Unión a proteínas Acoplamiento de un fármaco a las proteínas del plasma. Los fármacos que se unen a una proteína se encuentran inactivos y se activan en la forma libre no unida. Vida media de eliminación (t½) Tiempo requerido para reducir 50% la cantidad o la concentración del fármaco en el cuerpo. Sin embargo, una vez que la primera mitad ha desaparecido, le tomará al cuerpo más tiempo eliminar el 50% restante. Por lo general se requieren alrededor de cinco vidas medias para eliminar 99% del medicamento. Para determinar el tiempo que se necesita para que 99% de un fármaco se elimine del cuerpo, se multiplica la vida media del fármaco por 5. II. Farmacocinética © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la denición de farmacocinética y por qué es importante conocerla? R. La farmacocinética describe las acciones del fármaco a medida que se mueve por el organismo y la forma en que el cuerpo inuye sobre las concentraciones del medicamento. Resulta más fácil recordar la farmacocinética usando el acrónimo ADME (A = absorción hacia la circulación sistémica; D = distribución a los tejidos y órganos blanco; M = metabolismo o biotransformación; E = eliminación del organismo). Es importante conocer las bases de la farmacocinética para comprender los principios básicos de la prescripción de medicamentos. La farmacocinética (p. ej., la absorción de los fármacos en la sangre) puede verse alterada cuando ciertos antibióticos prescritos por el dentista se toman con alimentos. Debe informarse al paciente y anotar en su expediente la forma en que deben tomarse los medicamentos prescritos (p. ej., antibióticos, antimicrobianos, analgésicos, antimicóticos, antivirales, uoruros). P. ¿Qué factores afectan la velocidad de absorción de un fármaco? R. Hay muchos factores gastrointestinales que pueden inuir sobre la velocidad de absorción de los medicamentos hacia la circulación sistémica, que incluyen la acidez gástrica y el contenido de alimentos en el estómago. Algunos medicamentos prescritos en odontología deben tomarse con los alimentos para atenuar la irritación gastrointestinal, algunos deben tomarse en ayuno debido a que la comida puede retrasar su absorción y otros más pueden tomarse de manera independiente al consumo de alimentos, debido a que no intereren con su absorción. Por lo general, la absorción total del medicamento no se reduce, sino que se requiere más tiempo para su absorción. A menudo son los antibióticos los que tienen mayores restricciones en relación con los alimentos. Los antiinamatorios no esteroides como el ibuprofeno deben tomarse con los alimentos para evitar la irritación gástrica. En los distintos capítulos se analizarán medicamentos especícos. P. ¿Qué signica tomar un medicamento “con el estómago vacío”? R. Signica que se debe tomar el fármaco en un lapso de una hora antes de comer o dos horas después de un alimento. Tomar un medicamento con el estómago vacío no signica mantenerse en ayuno. P. ¿Cómo es la farmacocinética de un medicamento administrado por vía oral? R. La farmacocinética de un fármaco de administración oral como la penicilina VK se describe a continuación (Weinberg, 2002; Gossel 1998a, b): 1. Un fármaco que se administra por vía oral se deglute y pasa por el esófago. Es importante tomar la tableta/cápsula con un vaso de agua para facilitar su paso a través del esófago y hacia el estómago. 2. En el estómago, la tableta/cápsula debe liberarse según su forma farmacéutica. Una vez que la tableta se ha “fragmentado” o la cápsula se ha “abierto” y el ingrediente activo se libera, hay una disolución del fármaco a partir de las partículas liberadas. Algunos fármacos ácidos tienen una cubierta entérica para proteger la mucosa gástrica. Las formas farmacéuticas como los jarabes o 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 1) las soluciones se encuentran ya en forma líquida de modo que están disponibles de forma inmediata para su absorción y transporte. Una cápsula de gel líquido (Aleve, Advil) se formula para disolverse con rapidez, lo que permite que el líquido dentro de la cápsula se absorba sin demora. El fármaco pasa al segmento proximal del intestino delgado (duodeno) donde tiene lugar la mayor parte de la absorción hacia la circulación sistémica debido a que el intestino delgado tiene una gran área de supercie por la presencia de microvellosidades en las que pueden difundirse los fármacos. A partir del intestino delgado, las moléculas del medicamento son absorbidas hacia el torrente sanguíneo. Muchos factores pueden afectar la velocidad y el grado de absorción del fármaco, lo que incluye alimentos y minerales. Por ejemplo, la tetraciclina no debe administrarse junto con lácteos o minerales (p. ej., hierro, calcio, magnesio) debido a que se forman complejos insolubles en el tracto intestinal, lo que hace más lenta la absorción. Esto puede evitarse al tomar tetraciclina 1 o 2 horas antes o después del producto lácteo/mineral. Algunos antibióticos (p. ej., tetraciclina) deben tomarse en ayunas (una hora antes o dos horas después de las comidas), lo que aumenta la tasa de absorción. La mayor parte de los antibióticos pueden tomarse sin tomar en cuenta la ingesta (con o sin alimentos) pero si hay alteraciones gástricas hay que hacerlo con los alimentos (Huang et al., 2009). La absorción ocurre cuando un fármaco no se encuentra ionizado o en su forma cargada y si es más liposoluble. Casi todos los fármacos se combinan con una sal para aumentar su absorción (p. ej., clorhidrato de lidocaína, clorhidrato de tetraciclina, iclato de doxiciclina, trihidrato de amoxicilina). Antes de que un fármaco administrado por vía oral alcance la circulación sistémica, viaja al hígado a través de la vena porta, donde es expuesto de inmediato al metabolismo a cargo de las enzimas hepáticas (Huang et al., 2009). Esta primera exposición se conoce como efecto de primer paso. Algunos fármacos se inactivan, como la lidocaína o la morna que pasan por un extenso efecto de primer paso se inactivan, por lo que no pueden administrarse por vía oral. El diazepam (Valium) tiene una biodisponibilidad cercana a 100% (metabolismo de primer paso bajo) por lo que sus dosis por vía oral e intravenosa son similares. Las vías alternas de administración que evitan el efecto de primer paso incluyen la sublingual, rectal o parenteral (intravenosa, intramuscular y subcutánea) (Pond & Tozer 1984; Fagerholm 2007). Una vez que llega a la circulación sistémica, el fármaco se distribuye por la sangre hacia los diversos órganos. Muchos medicamentos se unen a proteínas circulantes, como la albúmina (fármacos ácidos) y glucoproteínas (fármacos básicos). Los medicamentos con gran unión a proteínas no son activos y sólo lo es el medicamento libre que no está unido a proteínas. Una vez que el fármaco ha ejercido sus acciones, debe eliminarse del cuerpo. La primera parte de la eliminación incluye el metabolismo o biotransformación, que ocurre sobre todo en el hígado. Puede ser que un fármaco requiera pasar varias veces por el hígado antes de ser metabolizado por completo. La biotransformación convierte las moléculas liposolubles del medicamento en metabolitos y productos nales que son más hidrosolubles y fáciles de eliminar del cuerpo. La mayor parte de los procesos de conversión farmacológica ocurre en el hígado por medio de enzimas metabolizadoras llamadas enzimas microsómicas. Estas enzimas, que también se conocen como enzimas del citocromo P450 (CYP) son las enzimas principales encargadas de la oxidación de muchos medicamentos. Hay muchas isoenzimas distintas que metabolizan diferentes fármacos (p. ej., la CYP3A4 actúa sobre muchos medicamentos para uso odontológico). Diversas interacciones fármaco-fármaco o fármaco-alimento ocurren mediante enzimas microsómicas. Algunos medicamentos conocidos como profármacos (p. ej., la codeína es transformada por la enzima hepática CYP2D6 en su la forma activa, la morna) carecen de actividad farmacológica a menos que se metabolicen primero en el organismo para obtener forma activa (Weinberg, 2002). Eliminación del fármaco: ahora el metabolito más hidrosoluble debe eliminarse del cuerpo. La principal vía de eliminación del mismo es por los riñones. Las enfermedades renales pueden prolongar de forma considerable la duración de la acción farmacológica y puede ser necesario que el médico ajuste la dosis. Ocurre cierta eliminación a través de pulmones, leche materna, sudor, lágrimas, heces y bilis. Algunos medicamentos (p. ej., la tetraciclina) se eliminan en la bilis, entran al intestino delgado y nalmente se excretan en las heces. La mayor parte de la bilis retorna al hígado mediante la circulación enterohepática y a la larga se metaboliza en el hígado y se ex- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 4 Introducción a la farmacología 5 creta a través de los riñones. Esta vía de reabsorción es útil para prolongar la actividad (aumentando la vida media) de algunos antibióticos (Weinberg, 2002). P. ¿Cuál es la denición de absorción farmacológica? R. La absorción de un fármaco es el movimiento del mismo del sitio de administración a la circulación sistémica. P. ¿Qué signica que un medicamento tenga una biodisponibilidad de 100%? R. La biodisponibilidad describe la fracción del fármaco administrado que llega hasta la circulación sistémica. La determinan la velocidad y el grado de absorción, así como la cantidad de fármaco que se absorbe. Indica que el medicamento se absorbe en su totalidad hacia la sangre. Sólo aquellos fármacos que se administran por vía intravenosa tienen una biodisponibilidad de 100% porque el total del medicamento entra directamente a la sangre. Un fármaco que se administra por vía oral sufre un extenso metabolismo de primer paso (o efecto de primer paso) al pasar primero por el hígado, donde se metaboliza y puede inactivarse casi del todo antes del momento en que alcanza la circulación sistémica. Un medicamento de este tipo tiene una baja biodisponibilidad. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el primer paso en la absorción farmacológica? R. La desintegración de la forma farmacéutica para obtener una sustancia que pueda absorberse con facilidad es el primer paso antes de que el medicamento sea absorbido en el intestino delgado. El estómago debería ser el primer sitio de absorción, pero en realidad es un sitio con capacidad de absorción debido a que su área de supercie es reducida. Una tableta debe desintegrarse para que se libere el ingrediente activo, lo cual toma cierto tiempo. La cápsula debe abrirse, lo que implica menos tiempo que con la tableta. Un medicamento en solución se encuentra ya en forma líquida, por lo que se absorbe con facilidad y se desintegra y absorbe con mayor rapidez que todas las otras formas farmacéuticas de administración oral. El orden de biodisponibilidad es solución oral > suspensión oral > cápsula > tableta (Lloyd et al., 1978). P. ¿Hay absorción sistémica de un anestésico tópico que se aplica en la supercie de la encía? R. Sí. El objetivo de las presentaciones tópicas es maximizar la concentración del fármaco en el sitio blanco, al tiempo que se minimizan los posibles efectos adversos sistémicos. Aunque no se desee la absorción del fármaco puede ocurrir en cierto grado, sobre todo si el medicamento se aplica sobre una piel o encía con abrasiones. Debido a su naturaleza lipofílica, el estrato córneo de la piel puede actuar como reservorio para diversos medicamentos. En consecuencia, los efectos locales del fármaco pueden ser lo sucientemente prolongados como para permitir la aplicación una vez al día. Por ejemplo, la aplicación de una dosis diaria de preparados de corticoesteroides es tan ecaz como múltiples aplicaciones en la mayor parte de las circunstancias. El acceso directo a la piel puede predisponer al paciente a aplicaciones tópicas frecuentes, lo que aumenta el riesgo de efectos sistémicos adversos. P. ¿Cómo pasa un fármaco hacia la circulación sistémica? R. Un fármaco debe atravesar varias membranas celulares para llegar a la sangre; debe tener cierta hidrosolubilidad para atravesar por líquidos acuosos y cierta liposolubilidad para pasar por la membrana celular, la cual tiene dos capas de fosfolípidos. P. ¿Cuál es la nalidad de añadir epinefrina a un anestésico local? R. La epinefrina es un vasoconstrictor que actúa constriñendo los vasos sanguíneos y disminuyendo de esta forma el ujo de sangre en el área en que se inyecta la solución anestésica. Esto permite que la misma permanezca más tiempo en el sitio de acción, y más lenta la absorción de la solución anestésica. Además, al actuar como vasoconstrictor atenúa el sangrado en el sitio quirúrgico. P. ¿Qué es la distribución farmacológica y qué factores inuyen sobre ella? R. La distribución farmacológica consiste en el movimiento de un fármaco en la sangre o la linfa hasta sus diversos sitios de acción del organismo. Un factor importante que afecta la distribución de un fármaco es la unión a proteínas. Muchos medicamentos en la sangre se unen a proteínas circulantes 6 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 1) como es el caso de la albúmina para, aquellos que son ácidos (p. ej., penicilina, barbitúricos, ácido acetilsalicílico, vitamina C), y de las glucoproteínas ácidas y lipoproteínas para los que son básicos (p. ej., analgésicos narcóticos, eritromicina). Cuando los fármacos se unen a proteínas plasmáticas circulan en la sangre de forma inactiva. Esta unión a las proteínas es temporal y reversible y le permite convertirse en fármaco libre. Sólo los medicamentos que no están unidos a las proteínas plasmáticas están “libres y activos” y se unen a receptores especícos en el órgano/tejido blanco. Otro factor que afecta la distribución farmacológica es el ujo de sangre en el órgano blanco. P. ¿Cuál es la denición de concentración ecaz mínima de un medicamento? R. La concentración ecaz mínima (CEM) es la cantidad necesaria de un fármaco para producir su efecto terapéutico. Es importante saber lo anterior debido a que no debe administrarse un fármaco para superar su CEM y obtener concentraciones tóxicas. La concentración ideal de un medicamento debe ubicarse entre su CEM y su concentración tóxica. Esto se conoce como el intervalo terapéutico. Por ejemplo, después de cirugía periodontal, se recomienda que el paciente tome ibuprofeno (Motrin, Nuprin). El paciente decide que sólo va a tomar una tableta de 200 mg al día. El paciente experimenta dolor debido a que no se alcanzó el rango terapéutico. Por lo tanto, debe tomar 2 o 3 tabletas que aumentarán la concentración plasmática de ibuprofeno hasta su intervalo terapéutico. Si la persona toma 5 o más tabletas a la vez, pueden aparecer reacciones adversas, dado que la concentración plasmática de ibuprofeno estaría fuera del intervalo terapéutico y se habría alcanzado la dosis máxima más allá de la cual el efecto analgésico no aumenta. P. ¿Cuál es la denición de vida media de eliminación de un medicamento? R. La vida media de eliminación (t½) es esencialmente la duración de acción de un medicamento. Asimismo, se utiliza para determinar su dosicación. La vida media de eliminación se dene como el periodo necesario para que el medicamento disminuya su concentración inicial 50% después de su administración. La segunda vida media es cuando se elimina otro 50%, dejando 25% en la sangre. La tercera vida media es cuando se elimina otro 50%, dejando 12.5% en la sangre. Los fármacos tienen diferentes vidas medias predeterminadas. La t½ del fármaco se utiliza para determinar la dosicación del medicamento y la duración de su acción farmacológica. A medida que se administran dosis repetidas de un medicamento, su concentración plasmática se acumula y alcanza un “estado estable”. Éste tiene lugar cuando la cantidad del fármaco en plasma alcanza una concentración que se considera ecaz. Para poder alcanzar un estado estable, la cantidad administrada del medicamento debe equilibrarse con la cantidad que se elimina del cuerpo. Suelen requerirse entre 4 y 5 vidas medias para alcanzar un estado estable clínico y alrededor de seis vidas medias antes de que 98% del medicamento se elimine del cuerpo. Por ejemplo, si un fármaco tiene una t½ de 2 horas, tardará de 8 a 10 horas para alcanzar un estado estable clínico. Los medicamentos con una t½ breve se eliminan más rápido que aquellos con una t½ prolongada. Por ejemplo, el clorhidrato de tetraciclina tiene una t½ de 6 a 12 horas y el hiclato de doxiciclina tiene una t½ de 14 a 24 horas. Así, la dosis de tetraciclina es una cápsula cada 4 horas en tanto que la de doxiciclina es 100 mg cada 12 horas el día 1, y luego 100 mg al día. En promedio, la vida media de la doxiciclina es cercana a 19 horas. Al multiplicar 19 horas por 6 horas (t½ promedio para eliminar 98% del cuerpo) (19 x 6 = 114 horas) toma 114 horas o unos 5 días, antes de que 98% de la doxiciclina se haya eliminado del cuerpo. La penicilina VK tiene una t½ de 30 minutos y la amoxicilina tiene una t½ de 1 a 1.3 horas. Así, la penicilina se administra cada 6 horas y la amoxicilina cada 8 horas (Thomson, 2004a, b). El ibuprofeno tiene una t½ breve y se elimina del organismo más rápido que un medicamento con una t ½ mayor. El ibuprofeno requiere un esquema de dosicación más frecuente y regular de 200 a 400 mg cada 4 a 6 horas para acumularse y mantener una concentración lo sucientemente elevada en plasma para tener ecacia terapéutica. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué signica el término “dosis”? R. La dosis es la cantidad del medicamento que se toma en cualquier ocasión determinada. La dosis se expresa como el peso del fármaco (p. ej., 500 mg), la cantidad de la forma farmacéutica (p. ej., una cápsula) o el volumen de líquido (p. ej., dos gotas). Introducción a la farmacología 7 P. ¿Cuál es la denición de volumen de distribución (VD)? R. El volumen de distribución (VD) se reere a la distribución del fármaco en varios tejidos del cuerpo. El volumen de distribución se calcula en referencia al volumen de líquido (es decir, plasma, líquido intersticial [el líquido entre las células] y linfa) en que un fármaco es capaz de distribuirse para llegar a los órganos. El volumen de distribución puede usarse para calcular la depuración del medicamento (Aki et al., 2010; Thomson, 2004a, b). P. ¿Qué es la biotransformación farmacológica? R. La biotransformación (o metabolismo, como en ocasiones se le llama) de un fármaco es un proceso para terminar la acción del mismo. Por lo general la biotransformación ocurre en el hígado por las enzimas, pero también puede ocurrir en el plasma y en los riñones. P. ¿Cuál es la importancia de la depuración farmacológica? R. La depuración se reere al volumen de líquido (p. ej., plasma) que estaría libre por completo del medicamento si la totalidad del fármaco excretado se eliminara de dicho volumen de líquido. En esencia, la depuración es la eliminación de un fármaco del plasma. Es un valor que se calcula y mide en litros/hora. La depuración indica la capacidad del hígado y los riñones para eliminar un medicamento. La depuración puede verse disminuida en los ancianos. Tanto la depuración como el VD son valores importantes para determinar la vida media de un medicamento (Gossel, 1998a, b). P. ¿Qué debe ocurrirle a un fármaco en el cuerpo para que produzca su efecto farmacológico? R. La velocidad de absorción debe ser mayor que la de eliminación para que el medicamento haga efecto en el cuerpo. Por lo general la velocidad de eliminación es más lenta que la de absorción, por lo que es la velocidad de eliminación el factor que controla la presencia del fármaco en el organismo (Fujimoto, 1979). III. Farmacodinamia © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la denición de farmacodinamia y su relevancia en odontología? R. La farmacodinamia se relaciona con el mecanismo de acción de los fármacos o con la forma en que el medicamento actúa en el organismo para producir una respuesta farmacológica, así como la relación entre la concentración farmacológica y la respuesta. Es importante conocer el mecanismo de acción de los medicamentos debido a que ayuda a entender el motivo por el cual se prescribe un fármaco. P. ¿Cuál es la denición de anidad farmacológica? R. La anidad es la capacidad de un fármaco de unirse a un receptor para obtener una respuesta farmacológica. Si un fármaco tiene una mayor anidad que otro, signica que se une con más facilidad al receptor. Un medicamento con una “alta anidad” es uno que puede producir una respuesta incluso con una dosis baja. P. ¿Los fármacos forman enlaces fuertes con los receptores? R. Casi todos los medicamentos se unen con debilidad a sus receptores mediante enlaces de hidrógeno, iónicos y también hidrófobos. Como se trata de enlaces débiles, el fármaco puede unirse y separarse del receptor. Algunos medicamentos se unen con fuerza al receptor mediante enlaces covalentes. P. ¿Pueden los fármacos unirse a otros receptores además de a sus receptores especícos? R. Sí. Por ejemplo, los antipsicóticos atípicos se unen a receptores dopaminérgicos para producir su efecto antipsicótico, pero también se unen a receptores alfa, lo cual provoca efectos adversos (como la pérdida del peso corporal), y su unión a receptores muscarínicos induce xerostomía. P. ¿Cómo induce la mayor parte de los fármacos su respuesta terapéutica? R. Casi todos los medicamentos tienen anidad por un receptor especíco. La mayor parte de los receptores corresponde a proteínas. Una vez que el fármaco se une al receptor ocurre una respuesta terapéutica. Los receptores tienen una estructura estérica o tridimensional, de modo que cuando el 8 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 1) sustrato o el fármaco se une a ese receptor, el receptor sufre realineación estérica o cambia, lo que permite que el fármaco se una con mayor precisión al receptor y tenga más ecacia. P. ¿Todos los medicamentos interactúan con receptores para inducir una respuesta terapéutica? R. No. La epinefrina se une a los receptores alfa y beta en los órganos, pero también produce algunos de sus efectos al activar una enzima llamada adenilato ciclasa. Asimismo, los gases anestésicos no se unen a receptores en el sistema nervioso central y los antiácidos no actúan mediante interacción con receptores. P. ¿Qué son los agonistas y los antagonistas farmacológicos? R. Los medicamentos producen sus efectos al alterar la función de las células y los tejidos en el cuerpo o en microrganismos como las bacterias. La mayor parte de los medicamentos muestra anidad por un receptor blanco, que suele ser una proteína en la supercie celular. Una vez que se une a un receptor, puede actuar ya sea como agonista (produce una respuesta de estimulación) o como antagonista (se ubica en el sitio del receptor y evita que el agonista se una al receptor; un antagonista no produce una respuesta terapéutica). Por ejemplo, la epinefrina, en dosis bajas se utiliza en oftalmología como un agonista que al unirse con los receptores beta2 produce vasodilatación en el músculo esquelético. Esta vasodilatación tiende a disminuir la resistencia periférica y por lo tanto la presión arterial diastólica. Al mismo tiempo, los receptores beta1 (y beta2) en el corazón se activan para aumentar el gasto cardiaco y la presión arterial sistólica. Estos dos efectos se anulan ente sí en lo que se reere a la presión arterial media. Un ejemplo de un antagonista es el umazenilo (Romazicon), que es un antagonista del receptor benzodiazepínico que se utiliza para tratar la sobredosicación de benzodiazepinas. Se sitúa sobre el receptor y evita la unión de la benzodiazepina. Naloxona (Narcan) es un antagonista del receptor de los narcóticos. P. ¿Cuál es el índice terapéutico de un fármaco? R. El índice terapéutico (IT) es la mediana de la dosis ecaz (DE50) requerida para producir una respuesta terapéutica especíca en 50% de los pacientes. La dosis letal 50 (DL50) se reere a la dosis del fármaco que será letal en 50% de un grupo de animales, no de humanos. Para determinar la seguridad del fármaco, el IT se calcula como la relación de su DL50 con su DE50. Algunos medicamentos (p. ej., litio, digoxina) tienen un IT estrecho, por lo que se requiere su cuanticación sistemática en sangre para asegurar que la concentración del fármaco en plasma está dentro del rango terapéutico. P. ¿Qué es una reacción farmacológica adversa y por qué es importante reconocerla? R. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dene una reacción farmacológica adversa (RFA) como cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que ocurre cuando un medicamento se prescribe de forma apropiada en las dosis usadas de ordinario en humanos para la prolaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad. Los errores médicos no se incluyen en esta denición. La osteonecrosis mandibular inducida por bifosfonatos es una RFA. Otros ejemplos de este tipo de reacciones incluyen interacciones farmacológicas, reacciones alérgicas y fenómenos adversos irritativos como los trastornos gastrointestinales (náusea, diarrea). Una interacción farmacológica ocurre cuando los efectos de un fármaco se ven alterados por los efectos de otro compuesto, lo que da como resultado un aumento o disminución de su concentración. Una reacción farmacológica debida a un medicamento es la respuesta anormal e indeseable que varía desde un exantema leve hasta la analaxia que pone en riesgo la vida. Una reacción alérgica no suele ocurrir la primera vez que se utiliza el medicamento. Es mucho más probable que la reacción ocurra la siguiente vez que se toma el fármaco. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la diferencia entre potencia y ecacia de un fármaco? R. La potencia es la relación entre la dosis de un fármaco y su efecto terapéutico; se reere a la fuerza del medicamento. La ecacia se reere a la capacidad del medicamento para ejercer su efecto. Por ejemplo, tanto 500 mg de paracetamol como 200 mg de ibuprofeno producen la misma analgesia y tienen la misma ecacia, pero ibuprofeno es más potente porque se necesita una cantidad menor. Introducción a la farmacología 9 P. ¿En que diere una RFA de un efecto adverso o una alergia? R. Un efecto adverso es un tipo de reacción farmacológica adversa mediada por una respuesta inmunitaria y no es el resultado terapéutico esperado. Se ha sugerido evitar el término “efecto colateral” y usar el término “efecto adverso o reacción farmacológica adversa” en su lugar (VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benets Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel. 2006; Riedl & Casillas, 2003). P. ¿Qué es un evento farmacológico adverso? R. Un evento farmacológico adverso (EFA) es una respuesta desfavorable y no intencionada a un medicamento que incluye las que se producen por errores médicos (p. ej., cálculos equivocados, confusión con recetas escritas a mano). En Estados Unidos, el odontólogo tiene la responsabilidad de informar sobre cualquier EFA que ocurra a través del sistema de noticación de fenómenos farmacológicos adversos de la FDA (MedWatch). (Mayer et al., 2010). (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm) P. ¿Cuál es la denición de tolerancia? R. La tolerancia a un fármaco es el desarrollo de resistencia a los efectos de un medicamento, de modo que para obtener la respuesta deseada se deberá tomar mayor cantidad del mismo. La sobredosis es frecuente. Los narcóticos y el alcohol son ejemplos comunes de sustancias que producen tolerancia. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS Aki, T. Heikkinen, A.T. Korjamo, T. et al. ( 2010 ) Modelling of drug disposition kinetics in in vitro intestinal absorption cell models. Basic Clinical Pharmacology and Toxicology, 106 (3): 180–188. Fagerholm, U. (2007) Prediction of human pharmacokinetics–gastrointestinal absorption. Journal of Pharmacy and Pharmacology, 59:905–916. Fujimoto, J.M. (1979) Pharmacokinetics and drug metabolism. In: Practical Drug Therapy (ed. Wang, R.I.H. ), 1st edn, pp. 11– 16. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. Gossel, T.A. (1998a) Pharmacology back to basics. US Pharmacist, 23:70–78. Gossel, T.A. (1998b) Exploring pharmacology US Pharmacist, 23:96–104. Huang, W., Lee, S.L., Yu, L.X., (2009) Mechanistic approaches to predicting oral drug absorption. Journal of the American Association of Pharmaceutical Sciences, 11:217–224. Lloyd, B.L. Greenblatt, D.J. Allen, M.D. et al. (1978) Pharmacokinetics and bioavailability of digoxin capsules, solutions and tablets after single and multiple dose. The American Journal of Cardiology, 2:129–136. 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Weinberg M.A., Westphal, C., Fine, J.B.), 2nd edn, pp. 18–40. Pearson Education Inc., New Jersey. 2 La receta y los nombres de los medicamentos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. I. Partes de una receta P. ¿Cuáles son las diferentes partes de una receta médica en México? Encabezado Nombre del emisor, nombre de la institución que expidió su título profesional, número de cédula profesional y domicilio del establecimiento médico. Las recetas expedidas por especialistas deben contener el número de registro de especialidad, emitido por la autoridad competente. Estos datos deben estar impresos Nombre del paciente (sólo en las recetas de fármacos controlados es obligatorio incluir además la dirección y el diagnóstico del paciente) Fecha de expedición Cuerpo del texto Medicamento recetado (es obligatorio anotar la denominación genérica del fármaco y, si el médico lo desea o el paciente lo solicita, puede agregar la denominación de marca de su preferencia), dosis, presentación, vía y frecuencia de administración, y duración del tratamiento Cierre Otras indicaciones para el paciente Firma autógrafa del médico P. ¿Qué signica “Rx”? R. Rx es un símbolo que se reere a “prescripción” y se utiliza en las recetas de ciertos países. Rx corresponde al latín que signica “receta” o “tome usted” o “debe tomarse”. Esencialmente es una indicación para tomar un compuesto especíco. P. ¿Qué son las indicaciones para el paciente? R. Las indicaciones para el paciente siempre deben ir en español, aunque hay médicos que utilizan abreviaturas en latín, por ejemplo “1 cap tid pc”, lo cual el farmacéutico traduce al español como “tomar una cápsula tres veces al día después de las comidas”. P. ¿Es necesario anotar la edad del paciente en la receta? R. No es un requisito de acuerdo con las Ley General de Salud (LGS) mexicana, pero por lo general es de utilidad anotar la edad del paciente (en años) en la receta. En el caso de las recetas pediátricas, se recomienda anotar la edad del niño en meses si es menor de un año, y en meses y años si tiene menos de cinco. El incluir el peso del niño también resulta útil. Esto obedece a que en algunos casos es necesario ajustar la dosis. 11 12 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 2) P. ¿Se requiere un código de barras en todas las recetas? R. No. Las recetas con código de barras y foliadas sólo se requieren para la prescripción de los estupefacientes, y también para los psicotrópicos mencionados en la fracción II del artículo 245 de la LGS. II. Sustitución genérica P. ¿Cuándo se convierte en genérico un medicamento de marca? R. Un medicamento de marca se vuelve genérico cuando expira su patente. Una vez que vence la patente del medicamento de marca, varios laboratorios farmacéuticos pueden comenzar a fabricar el equivalente genérico del medicamento. En EUA, se otorga a una compañía cinco años, prorrogables a seis y medio, para fabricar de forma exclusiva la versión genérica de un fármaco. Después de ese periodo, otros fabricantes del medicamento genérico pueden comenzar a elaborar su propia forma genérica del mismo. Por ejemplo, la patente de Celebrex® vence en 2013. Hasta ese momento, el celecoxib no está disponible en forma genérica (www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/ ucm079031.htm). P. ¿Cuándo puede sustituirse un medicamento de marca por uno genérico? ¿Cuál es la diferencia entre la denominación genérica y la denominación de marca? R. Un fármaco genérico por lo general se fabrica y distribuye sin que su ingrediente activo tenga patente. Sin embargo, aún si su ingrediente activo carece de patente, su formulación puede tenerla. Un fármaco que tiene un nombre de marca está protegido por una patente, por lo cual la compañía propietaria de la misma es la única que puede fabricarlo y venderlo. Una vez que la patente del medicamento de marca expira (entre cinco y seis años y medio en EUA, y hasta 20 años en México), la forma genérica estará disponible (Welage et al., 2001). P. ¿Es siempre un fármaco genérico equivalente a uno de marca? R. De acuerdo con la ley, las compañías farmacéuticas tienen la obligación de demostrar bioequivalencia. Muchos medicamentos que están disponibles en su denominación genérica son igual de ecaces que los de denominación de marca (Birkett, 2003). P. ¿Qué es la sustitución genérica y cómo sé si se cuenta con un sustituto genérico? R. La sustitución genérica es el proceso por el cual el farmacéutico surte un equivalente genérico en lugar del medicamento de denominación de marca. En México, el Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables cuenta con datos sobre la equivalencia terapéutica de los medicamentos. Su equivalente en EUA es el “Orange Book: Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations”, el cual incluso está disponible desde febrero de 2005 en formato electrónico con actualizaciones diarias sobre las nuevas aprobaciones de fármacos genéricos. La edición anual descargable y los suplementos acumulados también están disponibles en su versión impresa (Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, ADP 2008) de la Ocina de Impresión del gobierno estadounidense: http://bookstore.gpo.gov/; teléfono sin costo desde EUA: 866-512-1800. P. ¿Cómo se prescribe un sustituto genérico en una receta? R. La forma en que se redacta la receta indica si el farmacéutico puede surtir el fármaco genérico o debe proveer el que tiene denominación de marca. Si el emisor de la receta escribe tanto el nombre genérico como el de marca de un fármaco, el farmacéutico debe consultar al paciente cuál de estos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué signica equivalencia genérica? R. La equivalencia genérica se desarrolló para ahorrar costos elevados a los consumidores y a las compañías de seguros. Los fármacos genéricos son mucho menos costosos debido a la competencia entre los fabricantes del medicamento una vez que la patente expira. Asimismo, es más económico fabricar fármacos genéricos. Muchos medicamentos distintivos tienen sustitutos genéricos más económicos que de acuerdo con las autoridades competentes son equivalentes a nivel terapéutico y bioquímico al medicamento de marca. Los genéricos se consideran como idénticos en cuanto a dosis, potencia, seguridad, ecacia y uso pretendido (Balthasar, 1999; Greene et al., 2001). La receta y los nombres de los medicamentos 13 preere, para surtir la receta. Si el emisor sólo utiliza el nombre de marca, el farmacéutico debe surtir esa formulación y no tiene autorización para sustituirla por un genérico no obstante el paciente lo solicite. Por ejemplo, si se emite una receta por Vibramicina, deberá surtirse esa formulación precisa, sin que haya lugar para que se sustituya por su equivalente genérico (doxiciclina). P. ¿Cuándo puede surtirse un medicamento genérico en lugar de uno con denominación de marca? R. En cualquier momento. El médico toma la decisión tras analizar las características de la formulación con el paciente, y las necesidades y preferencias de éste. La intención de la sustitución genérica es que el farmacéutico surta una forma del medicamento que sea más económica para el paciente. Suele ser el medicamento más económico, pero que sigue los mismos requisitos y principios de fabricación, así como la misma ecacia del fármaco de denominación de marca. Sin embargo, cuando el profesional que receta anota la denominación de marca sin anotar el genérico, anota la leyenda “no sustituir” o ambas, el paciente no puede solicitar el genérico. P. ¿Quién decide si elegir el sustituto genérico? R. El paciente toma la decisión siempre y cuando el médico considere que la sustitución es permisible. Si no se cumple con los requisitos establecidos, el farmacéutico deberá surtir el medicamento con denominación de marca. III. Medicamentos controlados © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. *Nota: siempre es necesario vericar las disposiciones más recientes de la legislación del país. P. ¿Cómo se clasican en México los medicamentos para su venta y suministro al público? R. Según el artículo 226 de la LGS, los medicamentos se clasican en seis grupos, a los que se asignan números romanos (I a VI). Los medicamentos controlados son aquéllos que sólo pueden adquirirse con receta médica, y se les incluye en los grupos I a IV. El grupo I incluye a los estupefacientes. El grupo II incluye a los psicotrópicos, que se agrupan con base en lo dispuesto en el artículo 245, según su utilidad médica. El grupo III incluye a fármacos que requieren presentación de receta, que se sella con cada venta y se retiene una vez surtida tres veces. El grupo IV está conformado por medicamentos que requieren receta para su venta, pero pueden surtirse cuantas veces se desee. El grupo IV incluye a medicamentos que pueden adquirirse sin receta, pero que sólo pueden venderse en farmacias. El grupo VI incluye a aquéllos que se venden sin receta y pueden venderse en otro tipo de establecimientos jos. P. ¿Qué son las sustancias controladas? R. Según la LGS, en México las sustancias controladas pertenecen a los grupos I a IV, es decir, aquéllas para las que se necesita obtener una receta médica. Sin embargo, las disposiciones para cada grupo son diferentes. Los fármacos del grupo I (estupefacientes) que se citan en el artículo 237 de la LGS y los del grupo II (psicotrópicos) incluidos en la fracción I del artículo 245 sólo pueden obtenerse con nes de investigación, previa autorización especial y aprobación de protocolo emitidas por la Secretaría de Salud. Para la prescripción y venta del resto de los fármacos del grupo I (estupefacientes) y los del grupo II (psicotrópicos) mencionados en la fracción II del artículo 245 se requiere emisión de receta con código de barras y foliada, toda vez que se considera que esos medicamentos pueden generar dependencia. El resto de los fármacos del grupo II, y los de los grupos III y IV se venden mediante presentación de receta médica ordinaria. El concepto de sustancia controlada diere del que se tiene en EUA, cuya legislación sólo hace referencia a las del grupo I mexicano, y donde las sustancias controladas están reguladas por la Ley de Sustancias Controladas de 1970. Esta agencia federal es la Drug Enforcement Administration (DEA) y la agencia estatal es la División de Narcóticos y Sustancias Peligrosas de DHHR. La Ley de Sustancias Controladas de 1970 se desarrolló para educar y vigilar la prescripción y comercialización de sustancias potencialmente adictivas en cinco grupos de acuerdo a su potencial de abuso o dependencia física o psicológica. El lector debe revisar la legislación médica del país donde ejerce su profesión. 14 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 2) P. ¿Cuál es la denición de dependencia física? R. La dependencia física es un estado siológico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia ante la suspensión abrupta del medicamento. La dependencia física no implica abuso o adicción. P. ¿Cuál es la denición de tolerancia? R. La tolerancia es un estado siológico caracterizado por la necesidad de aumentar las dosis de un fármaco para producir los efectos iniciales del mismo o un efecto marcadamente disminuido con el uso continuo de la misma cantidad de la sustancia. La tolerancia no implica dependencia física o adicción (Vilensky, 2002). P. En ocasiones las sustancias controladas se identican como fármacos del grupo I. ¿Qué signica esto? R. Los fármacos del grupo I corresponden a los estupefacientes, que se detallan en el capítulo V de la LGS. P. ¿Cuáles son los diferentes medicamentos controlados del grupo I? R. Reérase al cuadro 2-1. P. ¿Qué se requiere para prescribir un estupefaciente? R. Para la prescripción de estupefacientes los profesionistas autorizados (Médicos Cirujanos, Médicos Veterinarios y Cirujanos Dentistas, así como pasantes de Medicina) deben contar con un recetario con código de barras especial tramitado ante la Secretaría de Salud o las autoridades sanitarias estatales. P. ¿Las regulaciones para escribir una receta de sustancias controladas son estatales o federales? R. Son federales, y las dene la LGS. P. ¿Puede un profesional de la salud particular recetar una sustancia de grupo I? R. Sí, en tanto cuente con un recetario con código de barras vigente, y no se trate de las sustancias citadas en el artículo 237 de la LGS (de uso exclusivo para la investigación o por protocolo, con permiso especial de Secretaría de Salud). P. ¿Puede un profesional de la salud particular recetar una sustancia de grupo II? R. Sí. Los medicamentos de grupo II son los psicotrópicos, muchos de los cuales tienen aplicaciones médicas numerosas. Estos fármacos se dividen en cinco subgrupos, según su utilidad médica y por el riesgo que impone su consumo a la salud pública, de forma que los requisitos para su venta y suministro varían según lo dispuesto en el artículo 245 de la LGS. Reérase al cuadro 2-1. P. ¿Cuáles son las regulaciones para los medicamentos de grupo III? R. Los medicamentos de grupo III requieren para su venta receta médica ordinaria, que debe sellarse y registrarse en los libros de control de la farmacia, así como retenerse una vez surtida tres veces. P. ¿Cuáles son las regulaciones para el resurtido de medicamentos del grupo IV? R. Los medicamentos del grupo IV pueden surtirse tantas veces como lo indique quien los prescribe y la receta no necesita retenerse. Sin embargo, los antibióticos pertenecen a este grupo y constituyen una excepción, pues a partir del 25 de agosto de 2010 se encuentran sujetos a disposiciones especiales de venta, que sólo permiten el surtido de la cantidad del producto necesaria para terminar el tratamiento que ampara la receta. Ésta última debe sellarse si el medicamento no se surtió en su totalidad, y retenerse una vez que se agota la cantidad de medicamento prescrita. Sólo puede surtirse © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. De acuerdo con las leyes mexicanas federales, ¿hay límites para la cantidad de medicamentos del grupo I que pueden prescribirse? R. Sí. Según la LGS, los estupefacientes sólo pueden surtirse para cubrir un periodo no mayor a 30 días, la cantidad máxima de unidades prescritas por día debe ajustarse a las indicaciones terapéuticas del producto, y la receta debe registrarse y retenerse en la farmacia de manera invariable. La receta y los nombres de los medicamentos 15 Cuadro 2-1. Fármacos de los grupos I y II en México Grupo y especicaciones para suministro Sustancias (con sus derivados, intermediarios e isómeros) Grupo I – Estupefacientes* Sujetas al Art. 237: uso institucional con nes de investigación y autorización especial de Secretaría de Salud Opio preparado, para fumar; diacetilmorna o heroína, sus sales o preparados; Cannabis sativa, índica y americana o marihuana; Papaver somniferum o adormidera; Papaver bactreatum; Erythroxilon novogratense u hoja de coca, en cualquiera de sus formas, derivados o preparaciones Venta y suministro amparados con receta de código de barras Acetildihidrocodeína, acetilmetadol, acetorna, alfacetilmetadol, alfameprodina, alfametadol, alfaprodina, alfentanil, alilprodina, anileridina, becitramida, bencetidina, bencilmorna, betacetilmetadol, betameprodina, betametadol, betaprodina, buprenorna, butirato de dioxafetilo, cetobemidona, clonitaceno, cocaina, codeína, codoxima, concentrado de paja de adormidera, desomorna, dextromoramida, dextropropoxifeno, diampromida, dietiltiambuteno, difenoxilato, difenoxina, dihidrocodeína, dihidromorna, dimefeptanol, dimenoxadol, dimetiltiambuteno, dipipanona, drotebanol, ecgonina, etilmetiltiambuteno, etilmorna, etonitaceno, etorna, etoxeridina, fenadoxona, fenampromida, fenazocina, fenmetrazina, fenomorfán, fenoperidina, fentanil, folcodina, furetidina, heroína, hidrocodona, hidromornol, hidromorfona, hidroxipetidina, isometadona, levofenacilmorfan, levometorfan, levomoramida, levorfanol, metadona, metazocina, metildesorna, metildihidromorna, metilfenidato, metopón, mirona, moramida, morferidina, morna (morna bromometilato y otros derivados de la morna como n-oxicodeína), nicocodina, nicodicodina, nicomorna, noracimetadol, norcodeína, norlevorfanol, normetadona, normorna, norpipanona, n-oximorna, oxicodona, oximorfona, pentazocina, petidina, piminodina, piritramida, proheptacina, properidina, propiramo, racemetorfán, racemoramida, racemorfán, sufentanil, tebacón, tebaína, tilidina, trimeperidina © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Grupo II – Psicotrópicos** Sujetas al Art. 237 (uso institucional con nes de investigación y autorización especial de Secretaría de Salud) Art. 245, fracción I: Sustancias que tienen valor terapéutico escaso o nulo y que, por ser susceptibles de uso indebido o abuso, constituyen un problema especialmente grave para la salud pública: D-aminopropiofenona; n,ndietiltriptamina; DMA o dl-2,5-dimetoxi-D-metilfeniletilamina; 3-(1,2-dimetilhetil)1-hidroxi-7,8,9,10-tetrahidro-6,6,9-trimetil-6H dibenzo (b,d) pirano; n, n-dimetiltriptamina; 2,5-dimetoxi-4-bromoanfetamina; d1-2,5-dimetoxi-4-etil-Dmetilfeniletilamina; LSD o (+)-n,n-dietilisergamida-(dietilamida del ácido d-lisérgico); MSD o 3,4-metilenodioxianfetamina; MDMA o dl-3,4-metilendioxi-n,dimetilfeniletilamina; mescalina (peyote) o 3,4,5-trimetoxifenetilamina; MMDA o dl-5-metoxi-3,4-metilendioxi-D-metilfeniletilamina; 3-hexil-1-hidroxi-7,8,9,10tetrahidro-6,6,9-trimetil-6h-dibenzo [b,d] pirano; n-etil-1-fenilciclohexilamina; PHP o 1-(1-fenilciclohexil) pirrolidina; PMA o 4-metoxi-D-metilfeniletilamina; psilocina o 3-(2-dimetilaminoetil)-4-hidroxi-indol; psilocibina (hongos alucinógenos) o fosfato dihidrogenado de 3-(2-dimetil-aminoetil)-indol-4-ilo; 2-amino-1-(2,5 dimetoxi-4metil) fenilpropano; 1-[1-(2-tienil) ciclohexil]-piperidina; tetrahidrocannabinol; dl3,4,5-trimetoxi—metilfeniletilamina; piperonal; isosafrol; safrol; cianuro de bencilo. Sujetas a lo dispuesto en el capítulo V (estupefacientes) Art. 245, fracción II: Sustancias que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública: amobarbital, anfetamina, butorfanol, ciclobarbital, dextroanfetamina (dexanfetamina), fenetilina, fenciclidina, heptabarbital, meclocualona, metacualona, metanfetamina, nalbuna, pentobarbital, secobarbital Venta y suministro amparados con receta de código de barras Art. 245, fracción III: Sustancias que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública: Benzodiazepinas y otras: ácido barbitúrico, alprazolam, amoxapina, bromazepam, brotizolam, camazepam, clobazam, clonazepam, cloracepato dipotasico, clordiazepóxido, clotiazepam, cloxazolam, clozapina, delorazepam, diazepam, efedrina, ergometrina, ergotamina, estazolam, 1-fenil-2-propanona, fenilpropanolamina, udiazepam, unitrazepam, urazepam, halazepam, haloxazolam, ketazolam, loacepato de etilo, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, medazepam, nimetazepam, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, oxazolam, pemolina, pimozide, pinazepam, prazepam, pseudoefedrina, quazepam, risperidona, temazepam, tetrazepam, triazolam, zipeprol, zopiclona, anfepramona, carisoprodol, clobenzorex, etclorvinol, fendimetrazina, fenproporex, fentermina, glutetimida, hidrato de cloral, ketamina, mefenorex, meprobamato, trihexifenidilo 16 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 2) Cuadro 2-1. Fármacos de los grupos I y II en México (continuación) Grupo y especicaciones para suministro Sustancias (con sus derivados, intermediarios e isómeros) Grupo II – Psicotrópicos** Venta y suministro amparados con receta ordinaria que se surte una sola vez y se retiene Art. 245, fracción IV: Las que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un problema menor para la salud pública: ácido gamma amino beta hidroxibutírico, alobarbital, amitriptilina, aprobarbital, barbital, benzofetamina, benzquinamina, biperideno, buspirona, butabarbital, butalbital, butaperazina, butetal, butriptilina, cafeína, carbamazepina, carbidopa, carbromal, clorimipramina clorhidrato, cloromezanona, cloropromazina, clorprotixeno, deanol, desipramina, ectilurea, etinamato, fenelcina, fenuramina, fenobarbital, ufenazina, umazenil, haloperidol, hexobarbital, hidroxicina, imipramina, isocarboxazida, lefetamina, levodopa, litio-carbonato, maprotilina, mazindol, mepazina, metilfenobarbital, metilparanol, metiprilona, naloxona, nor-pseudoefedrina (+) catina, nortriptilina, paraldehído, penuridol, pentotal sódico, perfenazina, pipradrol, promazina, propilhexedrina, sertralina, sulpiride, tetrabenazina, tialbarbital, tiopental, tioproperazina, tioridazina, tramadol, trazodone, trazolidona, triuoperazina, ácido valproico, vinilbital Sujetas a la legislación industrial Art. 245, fracción V: Sustancias que carecen de valor terapéutico y se utilizan corrientemente en la industria. *Según el capítulo V de la Ley General de Salud (LGS). **Según el capítulo VI de la LGS. I. II. III. IV. V. (opio, MDMA, mescalina, LSD, psilocibina, entre otras) Solamente para nes de investigación cientíca, la Secretaría de Salud autorizará a los organismos o instituciones que hayan presentado protocolo de investigación autorizado por aquella dependencia, la adquisición de estupefacientes. Las que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública (amobarbital, anfetamina, butorfanol, ciclobarbital, dextroanfetamina, fenetilina, fenciclidina, heptabarbital, meclocualona, metacualona, metanfetamina, nalbuna, pentobarbital, secobarbital) Requieren para su venta receta con código de barras, y sólo se surten en establecimientos autorizados (los hospitales pueden adquirirlas mediante orden de compra especíca y previo permiso especial). Las que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública (benzodiazepinas, clorazepato, cloridazepóxido, efedrina, ergotamina, ergometrina, pimozida, pseudoefedrina, hidrato de cloral, ketamina, entre otras) Requieren para su venta o suministro al público, receta médica ordinaria que contenga el número de la cédula profesional del médico que la expida, la que deberá surtirse por una sola vez y retenerse en la farmacia que la surta. Si bien los antibióticos no están integrados en este rubro, están sujetos a las mismas disposiciones reglamentarias a partir de 2011. Las que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un problema menor para la salud pública (amitriptilina, biperideno, buspirona, cafeína, carbidopa, cloropromazina, naloxona, tioridazina, tramadol, ácido valproico, entre otras) Requieren, para su venta o suministro al público, receta médica ordinaria que contenga el número de la cédula profesional del médico que la expida, la que podrá surtirse hasta por tres veces, con una vigencia de seis meses, contados a partir de la fecha de su expedición y no requerirá ser retenida por la farmacia que la surta, las primeras dos veces. Las que carecen de valor terapéutico y se utilizan corrientemente en la industria No se detallan en la LGS, sino en las reglamentaciones industriales correspondientes. Grupo III Medicamentos que solamente pueden adquirirse con receta médica que se podrá surtir hasta tres veces La receta debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven, y deberá retenerse una vez surtida tres veces. Grupo IV Medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique quien lo prescriba Grupo V Medicamentos de venta sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias Grupo VI Medicamentos que para adquirirse no requieren receta médica y que pueden expenderse en otros establecimientos que no sean farmacias © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Para los fármacos mencionados en las fracciones I (excepto los listados en el artículo 237, para los que se requiere permiso especial) y II se necesita una receta con código de barras con vigencia de 30 días. Para los de las fracciones III y IV se requiere receta ordinaria (sin código de barras), que puede amparar dos presentaciones del mismo producto como máximo, con especicación de su contenido. La receta tiene vigencia de 30 días a partir de su fecha de elaboración para los de la fracción III, pero es indenida para los de la fracción IV. Excepto por los fármacos que pertenecen a las clases I y II de los psicotrópicos, para su venta se requiere receta sin código de barras, puede amparar dos presentaciones del mismo producto como máximo, especicando su contenido. Esta prescripción tiene vigencia de treinta días a partir de la fecha de elaboración de la misma. La receta y los nombres de los medicamentos 17 durante el periodo que dura el tratamiento (días especicados por el médico en la receta, contados a partir de la fecha de emisión de la misma). P. ¿Puede quien receta rmar con anterioridad recetas para sustancias controladas? R. No. La ley federal prohíbe a quien prescribe rmar previamente las recetas. Todas las recetas para sustancias controladas tienen que fecharse y rmarse el día en que se emiten. P. ¿Qué son los programas de monitoreo para prescripción farmacológica? R. El mal uso de sustancias controladas que tienen un elevado potencial de abuso o ganancia cuando se venden de forma ilegal es un problema grave. Entre los varios ejemplos de dicho mal uso se incluye la venta ilegal de sustancias controladas por parte de médicos, odontólogos y farmacéuticos; robo de recetas y prescripción inadecuada por parte de médicos y odontólogos para sí mismos, sus familiares u otros. Los programas de monitoreo se desarrollaron para controlar este uso inadecuado. En México, las farmacias deben retener las recetas con código de barras tras surtirlas, y retener también las recetas ordinarias de medicamentos psicotrópicos o antibióticos. Todas deben quedar registradas en los libros o sistemas que para ello se designan, y ser entregadas a Secretaría de Salud cuando ésta lo solicite. IV. Principios de la elaboración de recetas P. ¿Qué es un medicamento de venta controlada o venta con receta? R. Son medicamentos que sólo pueden obtenerse en una farmacia llevando una receta. En los empaques de estos medicamentos se encuentra una leyenda que indica “Su venta requiere receta médica.” P. ¿Qué es el nombre químico de un fármaco? R. El nombre químico describe la constitución química del medicamento. Por ejemplo, el nombre químico de paracetamol es N-acetil-p-aminofenol. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el nombre comercial de un medicamento? R. Otros términos para nombre comercial son marca registrada o marca comercial y se reeren al nombre asignado al fármaco por un fabricante especíco y que está protegido por derechos de patente. Por ejemplo, una de las marcas de ibuprofeno es Motrin (McNeil). P. ¿Cuánto tiempo es válida una receta hasta que se surte? R. Las recetas con código de barras tienen una vigencia de 30 días. La vigencia de las recetas ordinarias varía según el fármaco que amparan. Las recetas ordinarias que amparan psicotrópicos de la fracción III del Art. 245, no se especica la vigencia, pero sólo pueden surtirse una vez. Para las recetas que amparan psicotrópicos de la fracción IV del Art. 245, se permiten tres surtidos antes de retener la receta y ésta tiene una vigencia máxima de seis meses. Las recetas que amparan fármacos del grupo III se surten tres veces y se recogen, en tanto tienen vigencia indenida las que amparan fármacos del grupo IV. P. ¿Cómo se anota la cantidad del fármaco que debe dispensarse? R. Si bien no existe una disposición legal especíca, por lo general el médico anota el número de tabletas totales (p. ej., “28 tabletas totales”) sólo cuando la farmacia debe retener la receta. En caso contrario, el farmacéutico o el paciente hacen esta cuenta para el surtido según la presentación del fármaco. P- ¿Debe indicarse la forma de dosicación del fármaco en la receta? R. “Amoxicilina, suspensión, 250 mg/5 mL.” P. ¿Es necesario especicar la vía de administración en la receta? R. Sí. El odontólogo debe indicar la vía correcta de administración del fármaco prescrito, incluso si se utilizará por vía oral. 18 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 2) P. ¿Es necesario indicar la duración del tratamiento en la receta? R. Sí. Debe anotarse en la receta el número de días o semanas de tratamiento. Por ejemplo, “Penicilina VK, tabletas, 500 mg. Tomar 1 tableta tres veces al día, por 7 días”. P. ¿Hay que anotar en la receta el número de veces que puede volverse a dispensar el medicamento? R. No, aunque puede hacerse si el médico lo considera necesario en un caso especíco. P. ¿Cuántas veces puede resurtirse una receta para medicamentos de los distintos grupos? R. Esto depende del tipo de receta y tipo de medicamento que ampara, y se analizó a la par de la vigencia de las recetas. P. ¿Puede pedirse un medicamento por teléfono? R. Sí. Sin embargo, la farmacia debe asegurarse de retener o vericar la receta médica en el momento de la entrega a domicilio. P. ¿Hay un límite para la cantidad recetada de un estupefaciente? R. Sí. Los estupefacientes pueden recetarse las veces que resulte necesario según el criterio del médico, pero cada receta con código de barras sólo ampara la cantidad exacta de medicamento que se requiere para cubrir un periodo de 30 días. P. ¿Puede pedirse por teléfono a la farmacia un estupefaciente? R. No. Los estupefacientes sólo pueden adquirirse en establecimientos autorizados y previa presentación de la receta con código de barras. P. ¿Puede enviarse la receta por medios electrónicos (receta electrónica) a la farmacia? R. Esta no es una práctica común en México, pero pudiera ser válida para los medicamentos que requieren una receta ordinaria de vigencia abierta. Para los medicamentos que requieren receta con código de barras o que sólo pueden surtirse en 1 a 3 ocasiones, debe hacerse una presentación física del documento en los establecimientos autorizados para surtirlos. P. ¿Cuáles son los diferentes sistemas métricos usados en farmacología y para redactar recetas? R. El sistema métrico, cuyos cálculos tienen como base al número 10. Hay una unidad métrica de peso (es decir, gramo [g]) y una unidad métrica de volumen (es decir, litro [L]). El sistema apotecario, que está cada vez más cerca de la obsolescencia, utiliza medidas antiguas de peso y volumen, como granos (gr). Este sistema también es confuso porque la abreviatura “gr” puede confundirse con gramos, que se abrevia como “g”. El sistema avoirdupois o casero de peso se utiliza para medidas comunes, como onzas, cucharadas y cucharaditas. P. ¿Qué es un miligramo (mg)? R. Un miligramo (mg) es una unidad de masa (del sistema métrico) que equivale a la milésima parte de un gramo. Así, un gramo (g) es igual a 1 000 miligramos (mg). Debe recordarse que la abreviatura correcta de gramos es “g”, y evitarse el uso de “gm”, que es incorrecta y pudiera tomarse por “mg”. P. ¿Qué es un grano? R. Un grano (gr) es una unidad de medida de masa (apotecaria); 1 gr = 67.79 mg = 0.06479 g. A menudo se confunde con gramos, cuya abreviatura correcta es “g”. P. ¿Qué signica el término “partes por millón” cuando se expresa la exposición permisible a uoruros? R. Al referirse a la exposición permisible a uoruros, partes por millón signica el número de gramos (g) por millón de mililitros de solución. Por ejemplo, una parte por millón (ppm) se interpreta como un gramo por millón de mililitros de solución. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las abreviaturas latinas utilizadas con mayor frecuencia en las recetas? R. Véase el cuadro 2-2. La receta y los nombres de los medicamentos 19 Cuadro 2-2. Abreviaturas latinas de uso común en la elaboración de recetas en odontología q cada hora qhs cada noche qd cada día q8h cada 8 horas bid dos veces al día cap cápsula tid tres veces al día qid cuatro veces al día stat de inmediato ac con las comidas h hora hs a la hora de dormir NR no resurtido pc después de las comidas po por vía oral (por la boca) prn según se necesite tab tableta P. ¿Qué signica una solución 1:100? P. Es una cifra que expresa la concentración que tiene un fármaco en una solución; hay información especíca que se requiere para calcularla. La concentración de un fármaco en solución se expresa como g/mL o como el porcentaje de una relación, como 1:100, 1:1 000 y así sucesivamente. Una solución porcentual indica el número de gramos de un medicamento que se diluyen en 100 mililitros de una solución (www.ferretrealm.com; http://nursesaregreat.com/article/drugcal.htm): Por ejemplo: 1:100 signica que hay 1 g del fármaco en 100 mL de solución (1 g/100 mL) = 0.01 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. g/mL = 10 mg/mL = 1% 1:100 000 = 1 mg/100 mL = 0.01 mg/mL = 0.001%. Solución al 5% signica que hay 5 000 mg/100 mL o 50 mg/mL. Una manera sencilla de calcularlo es moviendo el decimal un lugar a la derecha del porcentaje. Peróxido de hidrógeno al 3% signica: 3 g de peróxido de hidrógeno en 100 mL de solución o 3 000 mg/100 mL o 30 mg/mL. P. ¿Qué es una advertencia de caja negra en relación con ciertos medicamentos? R. Este tipo de advertencia sólo se utiliza en EUA y no en México. Una advertencia de caja negra (en ocasiones llamada advertencia enmarcada o resaltada) es un aviso que se encuentra dentro del material impreso que acompaña al empaque de un medicamento. Recibe este nombre debido al recuadro negro que rodea al texto de advertencia. De acuerdo con la FDA, se otorga una advertencia resaltada a los fármacos que tienen riesgo importante de provocar fenómenos adversos graves o que ponen en riesgo la vida. Nótese que todas las advertencias de caja negra deben tener la fecha en que la FDA emitió la advertencia. No todos los medicamentos tienen una advertencia de este tipo. Algunos ejemplos de fármacos utilizados en odontología que tienen advertencias resaltadas incluyen: Marzo de 2011: los antibióticos tipo uoroquinolona, incluyendo levooxacina (Levaquin) pueden acentuar la debilidad muscular en personas con miastenia grave. Enero de 2011: la Food and Drug Administration (FDA) pidió a los fabricantes de medicamentos que limitaran de forma voluntaria la potencia del paracetamol en los medicamentos que requieren receta médica, que son sobre todo combinaciones de paracetamol y opioides que no 20 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 2) se encuentran disponibles en México. Esta acción limita la cantidad de paracetamol en estos productos a 325 mg por tableta, cápsula u otra unidad de dosicación, haciendo a estos medicamentos más seguros para los pacientes. Además, en el caso del paracetamol, en EUA se está añadiendo una advertencia resaltada que destaca el potencial de lesión hepática grave y una advertencia que destaca el potencial de reacciones alérgicas (p. ej., hinchazón de la cara, boca y garganta, dicultad para respirar, prurito o exantema) a la etiqueta de todos los productos farmacológicos que contienen paracetamol. Estas acciones ayudarán a reducir el riesgo de lesión hepática grave y reacciones alérgicas relacionadas con paracetamol. Nota: los medicamentos de venta libre que contienen paracetamol (p. ej., Tylenol) no se ven afectados por estas acciones. La información sobre el potencial de lesión hepática ya está incluida en la etiqueta de los productos de venta libre que contienen paracetamol. La FDA sigue valorando formas de reducir el riesgo de lesión hepática relacionada con paracetamol en productos de venta libre. y la toxina rimabotulínica tipo B (comercializada como Myobloc®) tienen el potencial de presentar diseminación distante a partir del sitio de inyección después de su inltración local, lo cual puede provocar síntomas congruentes con botulismo que ponen en riesgo la vida. Pueden presentarse síntomas como pérdida inesperada de la fuerza o debilidad muscular, ronquera o problemas para hablar (disfonía), problemas para enunciar las palabras con claridad (disartria), pérdida del control vesical, dicultad para respirar, trastornos de la deglución, visión doble, visión borrosa y caída del párpado (ptosis palpebral). El otro producto de toxina botulínica en esta clase, la toxina abobotulínica tipo A (comercializada como Dysport®) fue aprobado el 29 de abril de 2009 e incluye la advertencia resaltada. Julio de 2008: los antibióticos del tipo de las uoroquinolonas (ciprooxacina [Cipro], levooxacina [Levaquin]) se relacionan con un riesgo más alto de tendinitis y rotura del tendón que pueden provocar lesión permanente. Este riesgo aumenta aún más en pacientes mayores de 60 años de edad, en aquellos que toman corticoesteroides y en individuos con trasplante renal, cardiaco o pulmonar. Noviembre de 2005: clindamicina: se han detectado casos de diarrea relacionada con Clostridium difcile (DRCD) con el uso de casi todos los fármacos antibacterianos, que incluyen al clorhidrato de clindamicina, y su gravedad puede variar de diarrea leve a colitis letal. El tratamiento con antibacterianos altera la ora normal del colon, lo que produce un crecimiento excesivo de C. difcile. El microorganismo genera toxinas A y B, que contribuyen al desarrollo de DRCD. Las cepas de C. difcile que sintetizan hipertoxinas causan una mayor morbilidad y mortalidad, dado que estas infecciones pueden ser resistentes al tratamiento antimicrobiano y requerir colectomía. Debe sospecharse DRCD en todos los pacientes que se presentan con diarrea después del uso de antibióticos. Debe realizarse una historia clínica detallada, ya que se ha informado DRCD en un periodo de dos meses tras la administración de antibacterianos. Si se sospecha o conrma DRCD, puede ser necesario suspender el uso de antibióticos cuyo espectro no abarca a C. difcile. Es posible que se requiera un manejo apropiado con líquidos y electrólitos, complementos proteínicos, antibióticos o incluso intervención quirúrgica. Abril de 2005: Celebrex: la FDA ha concluido que los benecios de Celebrex son mayores a los riesgos potenciales en pacientes bien seleccionados e informados. De igual forma, la FDA ha permitido que Celebrex se mantenga en el mercado y ha pedido a Pzer que emprenda las acciones que se mencionan a continuación. Modicar la etiqueta de Celebrex para: Incluir una advertencia resaltada que contenga las alertas y contraindicaciones para AINE (véase más adelante) sobre riesgo cardiovascular y gastrointestinal, además de información especíca sobre los datos de estudios clínicos controlados que demuestran un mayor riesgo de fenónemos cardiovasculares adversos para celecoxib (Messerli & Sichrovsky, 2005). Motivar a los profesionales de la salud para que comenten con sus pacientes los riesgos y benecios potenciales de Celebrex y otras opciones de tratamiento antes de decidirse a utilizar este medicamento. Motivar a los profesionales de la salud a usar la dosis ecaz más baja durante el periodo más corto posible que permita alcanzar los objetivos terapéuticos de cada paciente. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Abril de 2009: la toxina onabotulínica tipo A (comercializada como Botox®/Cosmético Botox) La receta y los nombres de los medicamentos 21 Abril de 2005: la FDA solicitó a los fabricantes de todos los productos de venta libre que contienen ibuprofeno (Motrin, Advil, Ibu-Tab 200, Medipren, Cap-Profen, Profen, Ibuprohm), naproxeno (Aleve) y ketoprofeno (Orudis, Actron) que revisen sus etiquetas para incluir información más especica sobre los posibles riesgos cardiovasculares y gastrointestinales, así como instrucciones sobre qué pacientes deben buscar la asesoría de un médico antes de usar estos medicamentos. Julio de 2001: advertencia sobre el potencial de abuso de OxyContin, que contiene oxicodona, un estupefaciente que no se encuentra disponible para venta en México. P. ¿Cómo se redactaría una receta para doxiciclina? R. Véase la gura 2-1. Interpretación de la receta: las sales de doxiciclina son el hiclato y el monohidrato. El monohidrato de doxiciclina (Adoxa ®, Monodox®) se utiliza en el tratamiento del acné. El hiclato de doxiciclina se utiliza para otras infecciones bacterianas. Por tanto, es necesario identicar la sal apropiada. Asimismo, para prescribirla es necesario especicar si se trata de cápsulas o tabletas. La doxiciclina está disponible en cápsulas o tabletas de 50 mg, 75 mg y 100 mg. En esta receta se recetaron cápsulas. No se utilizaron abreviaturas latinas. Es recomendable no utilizar abreviaturas latinas, sino escribir la receta en español. Se indica la cantidad de días que el paciente debe tomar el medicamento (también pudiera usarse la abreviatura “x 10 días”, en que x signica “por”). Además, es importante para la seguridad del paciente anotar en la receta para “infecciones dentales” debido a que el paciente puede estar tomando muchos medicamentos distintos y es posible que tenga muchos frascos con medicamentos en su botiquín. El identicar el empaque del medicamento para uso de infecciones dentales facilitará al paciente la búsqueda del medicamento. Las indicaciones para uso son: tomar una cápsula por vía oral cada 12 horas el día 1, después tomar una cápsula diaria durante 10 días para infecciones dentales. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 10 Alejandro Casas 10 20 13 Infección oral Hiclato de doxiciclina, 100 mg 200 mg el primer día de tratamiento 100 mg 12 cápsulas (100 mg cada 12 horas), después una cápsula de 100 mg/10 días 11 días Oral 00000000 ORIGINAL PARA LA FARMACIA Figura 2-1. Cómo se escribe una receta para doxiciclina. 22 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 2) V. Cómo evitar errores en la prescripción P. ¿Cómo puedo ayudar a evitar errores farmacológicos al momento de redactar una receta? R. Si su letra no es clara, considere generar la receta en la computadora. Además, muchos nombres de medicamentos son parecidos. Para evitar la confusión de los nombres, deben anotarse con claridad y evitar el uso de abreviaturas. Asimismo, revise la receta y asegúrese que el medicamento, dosis e indicaciones sean correctos. P. ¿Debo revisar la receta con el paciente? R. Por supuesto. El odontólogo debe repasar las indicaciones sobre el medicamento y la forma de tomarlo, lo que incluye la cantidad, la frecuencia de administración y si debe tomarse con los alimentos o con el estómago vacío. Además, hay que asegurarse que el paciente no sea alérgico al medicamento. No sólo hay que revisar los antecedentes en la historia clínica. Hay que preguntarle al paciente si es alérgico. Si conrma una alergia, debe preguntársele qué ocurrió cuando tomó dicho fármaco: ¿hubo exantema o dicultades para respirar, o sólo presentó molestias gastrointestinales (diarrea)? Debe registrarse en la historia clínica que se explicó al paciente cómo tomar el medicamento, se descartaron alergias conocidas y que el paciente no tuvo preguntas y comprendió lo que se le dijo. P. ¿Es adecuado utilizar las abreviaturas latinas sobre cómo tomar el medicamento? R. Sí, pero no es aconsejable porque la interpretación inapropiada de las mismas es una fuente común de errores. Han ocurrido sobredosis cuando “cada día” se sustituye por “qd”, al confundir esta última con “qid”, que signica cuatro veces al día. Se recomienda no abreviar y escribir las indicaciones con claridad en español, evitando latinismos. P. ¿Es aceptable escribir “tomar según indicaciones”? R. No, la indicación “tomar según indicaciones” o “tomar según se requiera” no es satisfactoria y debe evitarse. Es posible que los pacientes no entiendan u olviden las indicaciones que recibieron en el consultorio. De forma similar, la mayoría de las aseguradoras sólo rembolsarán al paciente o farmacéutico por una cantidad especíca de dosis o duración del tratamiento. Lo mismo ocurre cuando se anota “según se requiera”. Las indicaciones para el paciente deben incluir un recordatorio del objetivo que se pretende del medicamento, incluyendo frases como “para el alivio del dolor dental” o “para infección dental” (Warner & Mitchell, 2008). P. ¿Qué más puede hacerse para evitar errores en las prescripciones? R. Siempre hay que interrogar al paciente sobre cualquier alergia. Por ejemplo, un paciente con asma que es alérgico al ácido acetilsalicílico puede experimentar broncoespasmo agudo después de tomar un AINE (antiinamatorio no esteroide) como ibuprofeno (Advil®, Nuprin®) o naproxeno sódico (Flanax®). En adultos, esta reacción se conoce como triada de Samter y es un trastorno que se caracteriza por asma, sensibilidad no alérgica al ácido acetilsalicílico y pólipos nasales. En fecha reciente se añadió un cuarto síntoma, sinusitis hiperplásica y en lugar de triada de Samter puede llamársele enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico. Esto ocurre porque los AINE bloquean la producción de prostaglandinas, permitiendo que la cascada de ácido araquidónico se detenga por completo y los sustratos se destinen a la síntesis de la producción de leucotrienos, sustancias químicas que participan en la respuesta inamatoria, que desencadenan síntomas graves de tipo alérgico. Es mejor evitar el ácido acetilsalicílico y los AINE en asmáticos. Ejemplo con clindamicina, la cual se prescribe a un paciente alérgico a la penicilina: una revisión de los antecedentes del paciente conrma que tiene antecedentes de colitis ulcerosa. La clindamicina está contraindicada en este caso. Una alternativa es azitromicina (Zitromax). Reérase al capítulo 4. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Es aceptable escribir abreviaturas de los medicamentos? R. No. Debe escribirse el nombre completo de forma legible. Por ejemplo, no escribir PVK en lugar de penicilina. La receta y los nombres de los medicamentos 23 P. ¿Qué debe considerarse sobre la recomendación de fármacos de venta libre? R. A pesar de que los medicamentos de venta libre no requieren receta, si el odontólogo recomienda un fármaco de este tipo tiene las mismas responsabilidades de prescribirlo en forma adecuada. Por ejemplo, después de un procedimiento quirúrgico, el paciente pregunta qué analgésico de venta libre le conviene tomar. No debe recomendarse ningún fármaco de venta libre sin revisar la historia clínica. Si el paciente tiene hipertensión controlada y está tomando un betabloqueador, los AINE (p. ej., ibuprofeno, naproxeno sódico) en dosis adecuadas para disminuir la inamación y el dolor, pueden aumentar la presión arterial tanto en personas normotensas como hipertensas. Además, los AINE pueden reducir el efecto de todos los fármacos antihipertensivos, excepto los bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina [Procardia], amlodipina [Norvac]). El laboratorio fabricante recomienda que los AINE se utilicen por un máximo de cinco días en pacientes que toman antihipertensivos, excepto los bloqueadores de los canales del calcio (White, 2007). P. ¿Hay un etiquetado especial para los medicamentos de venta libre? R. Según el Reglamento de Insumos para la Salud mexicano, los medicamentos de venta sin receta deben incluir en la caja su denominación genérica, de marca o ambas, según sea el caso; la declaración de ingredientes activos; la identicación y el domicilio del fabricante y, en su caso, del distribuidor; las instrucciones para su conservación; la fecha de caducidad; el número de lote; la dosis y la vía de administración; las leyendas precautorias, incluyendo su riesgo de uso en el embarazo; las leyendas de advertencia; la leyenda o símbolo que, en su caso, lo identique como Medicamento Genérico Intercambiable; y las especicaciones del organismo vivo que se utilizó para la preparación del medicamento y el nombre de la enfermedad a la cual se destina, de acuerdo con la nomenclatura internacional aceptada, cuando se trate de medicamentos de origen biológico de acción inmunológica. Cuando la caja del medicamento incluya tanto la denominación genérica como la de marca de los medicamentos, éstas deberán imprimirse en una proporción tal que el tamaño de una sea cuando menos una tercera parte de la otra, medida en puntos de la misma tipografía o, en su defecto, en letra helvética. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Pueden ocurrir errores cuando se escriben puntos decimales y ceros en una receta? R. Sí. Para evitar interpretaciones erróneas de la receta, debe evitarse el uso innecesario de puntos decimales. Por ejemplo, al anotar que deben tomarse 5 mL de una suspensión o solución, debe escribirse 5 mL, no 5.0 mL, porque 5.0 puede interpretarse como 50. Además, siempre debe colocarse un cero antes de las cantidades. Por ejemplo, hay que escribir 0.25 mg y no .25 mg porque puede malinterpretarse como 25 mg. REFERENCIAS Balthasar, J. (1999) Bioequivalence and bioequivalency testing. American Journal of Pharmaceutical Education, 63: 194–198. Birkett, D. (2003) Generics-equal or not? Australian Prescriber, 26:85–87. Diario Ocial de la Federación. Acuerdo por el que se determinan los lineamientos a los que estará sujeta la venta y dispensación de antibióticos. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5144336&fecha=27/05/2010 Meridith, P. (2003) Bioequivalence and other unresolved issues in generic drug substitution. Clinical Therapeutics, 25:2875–2890. Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Statistical approaches to Establishing Bioequivalence. January 2001. Available from: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm070244.pdf. September 26, 2011.] (accessed 10 December 2011). Food and Drug Administration. (2008) Approved drug products with therapeutic equivalence evaluations. 31th 31st edition. 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US Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER) August 1997.BP1. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 3 Dosicación farmacológica I. Principios básicos de la dosicación farmacológica © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la diferencia entre dosis y forma farmacéutica? R. La dosis de un fármaco es una cantidad especíca del mismo; el tamaño o la frecuencia a la cual se administran. La forma farmacéutica o formulación de un fármaco es la manera en que se prepara, es decir, como tableta, cápsula, jarabe, suspensión/solución líquida o ungüento/crema, que por lo general contiene una mezcla de la sustancia farmacológica activa, junto con uno o más ingredientes no activos. La FDA puntualiza que una forma farmacéutica es la manera de identicar al medicamento en su forma física, lo que se relaciona tanto con la apariencia física del producto farmacológico como con la forma en que se administra (http://www.fdalawblog.net/ fda_law_blog_hyman_phelps/2009/05/ fda-petition-response-reafrms-fda-orange-book-dosage-form-nomenclaturepolicy.html). Si al paciente se le indica que tome 500 mg en cápsula po (por vía oral) quid (cuatro veces al día), la dosis total se calcula a partir de la dosis administrada multiplicada por la cantidad de veces al día que se administra la misma; una tableta (500 mg) qid corresponde a 2 000 mg o 2 g. P. ¿Por qué algunas tabletas tienen una “cubierta dulce”? R. Estas tabletas de “cubiertas dulce” se conocen como con cubierta entérica. Algunos fármacos son irritantes para la mucosa gástrica o son inactivados, en grados distintos, por el ácido gástrico. Para evitar que el fármaco se disuelva en el estómago y permitir que se absorba en el intestino, el medicamento se prepara como tabletas con cubierta entérica o se les añade un amortiguador para protegerlas de los jugos gástricos. Algunos ejemplos son la eritromicina base, el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico (AAS). P. ¿Es importante conocer el estado inicial de la función hepática y renal del paciente para decidir qué dosis es adecuado recetarle? R. Sí. La mayor parte de los medicamentos necesita para su metabolismo que las funciones hepática y renal sean adecuadas para poder ser eliminados. Es importante revisar los antecedentes médicos del paciente y preguntarle de forma especíca si tiene algún problema renal o hepático. P. ¿Cuál es el principio de selección de un esquema terapéutico? R. Dado que el resultado del tratamiento farmacológico es el producto de una interacción de factores múltiples entre el fármaco y el paciente, la selección de un medicamento y un esquema adecuados depende de una valoración detallada del estado médico y dental del paciente, así como de las acciones y efectos del medicamento que va a prescribirse. 25 26 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) P. ¿Cuáles son los factores que inducen la variación de los requerimientos del esquema farmacológico? R. Hay muchos factores que producen variaciones y hacen necesario el ajuste de las dosis farmacológicas. La edad del paciente, su función hepática y renal y un embarazo pueden cambiar la forma en que el organismo reacciona a los medicamentos. P. ¿Cuáles son las dosis de carga y mantenimiento de los fármacos? R. La mayor parte de los medicamentos no se administra como dosis única. Más bien, las dosis repetidas dan como resultado una acumulación del medicamento en la sangre y necesitan alcanzar una meseta, con lo cual la concentración del fármaco en plasma se mantiene de forma constante dentro del intervalo terapéutico y se evitan uctuaciones en el perl concentración-tiempo. Se alcanza un estado estable cuando la misma cantidad de medicamento que absorbe el organismo es igual a la cantidad que se excreta. Para mantener un estado estable adecuado, la dosicación debe ser constante y el medicamento debe tomarse a la misma hora cada día. El no alcanzar y mantener un estado estable puede hacer que el fármaco resulte inecaz. Hay que hacer énfasis al paciente que el medicamento debe tomarse según se le indique. Éste debe tomarse a la misma hora cada día, sin omitir ninguna dosis. Para poder alcanzar un estado estable, se administra al inicio una dosis de carga el primer día, que es una dosis de fármaco más alta que la terapéutica y se utiliza para alcanzar sin demora una respuesta terapéutica. Sin la dosis de carga, el estado estable tarda más tiempo en alcanzarse. Después de que se administra esta dosis y antes de que las concentraciones plasmáticas disminuyan, se administra una dosis de mantenimiento para conservar las concentraciones plasmáticas del medicamento dentro del intervalo terapéutico. Esta dosis de mantenimiento se administra en fracciones después de la dosis de carga. Por ejemplo, la penicilina VK suele prescribirse como “1 000 mg al inicio, seguida de 500 mg cada 6 horas”. La doxiciclina se administra como “100 mg cada 12 horas el día 1; continuar con 100 mg por día”. P. ¿Qué dosis de carga se administra? R. La dosis de carga suele ser el doble de la dosis regular. P. ¿Cómo se administra una dosis de carga, seguida de una dosis de mantenimiento? R. La dosis de carga se administra el día 1, seguida por la dosis de mantenimiento el día 1, el día 2, etc. P. ¿Cuál es la duración adecuada del tratamiento con antibióticos para las infecciones odontológicas? R. En términos generales, la duración de la antibioticoterapia es variable y no está basada en evidencias. La teoría actual se enfoca en abreviar los ciclos antibióticos, lo cual puede limitar la respuesta del fármaco. Por lo general, los odontólogos de la práctica privada y la institucional, prescriben antibióticos durante 7 a 10 días. Sin embargo, también se recomienda el tratamiento con dosis altas y ciclos cortos. La prescripción de ciclos antibióticos de tres días se basa en el objetivo de limitar el desarrollo de resistencia que ocurre con la exposición prolongada a estos productos. También es importante tomar los antibióticos durante todo el ciclo prescrito, incluso si el paciente muestra una mejoría clínica, a n de minimizar la probabilidad de que se seleccionen bacterias resistentes y se evite una recaída. No hay lineamientos o recomendaciones en el área odontológica relacionados con la duración de la antibioticoterapia. Existen algunas guías publicadas en relación con la duración del tratamiento con antibióticos. La Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) recomienda en pacientes hospitalizados con neumonía que la antibioticoterapia debe durar un mínimo de cinco días (Mandel et al., 20007). Es posible extrapolar a partir de estos lineamientos información de importancia para las infecciones odontológicas. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué medicamentos se administran como una dosis de carga inicial seguida por una dosis de mantenimiento? R. Los antibióticos que se administran cada 6 a 8 horas (también es válido para la azitromicina, que se dosica cada 24 h) suelen requerir una dosis de carga para poder alcanzar una concentración tisular elevada en caso de infecciones odontológicas agudas. Dosicación farmacológica 27 Cuadro 3-1. Concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos Amoxicilina 1 a 2 horas Azitromicina 2.5 a 4 horas Clindamicina 45 a 60 minutos Doxiciclina 1.2 horas Penicilina VK 30 a 60 minutos Tetraciclina 2 a 4 horas P. ¿Qué importancia tiene conocer la concentración máxima de un fármaco? R. La concentración máxima o pico es la mayor concentración plasmática a la que puede encontrarse el fármaco durante los intervalos de dosicación. Al alcanzar la concentración máxima (por lo general horas), el medicamento tiene su concentración más elevada en el plasma. Conocer el momento en que alcanza la concentración máxima (p. ej., de un antibiótico) es importante porque se trata del periodo ideal para administrar la prolaxis antibiótica. Esta prolaxis se dene como la prevención del desarrollo de una infección en el sitio quirúrgico (Munckoff, 2005). Por ejemplo, la American Heart Association (AHA) recomienda la prolaxis antibiótica para prevenir la diseminación bacteriana, o antes de realizar un injerto sinusal en anticipación a una posible perforación de la membrana de Schneider (lo que desencadena signos y síntomas de sinusitis). En estos casos, la presencia del antibiótico en la circulación sistémica antes de realizar la intervención quirúrgica resulta ideal para conseguir los efectos terapéuticos óptimos. Así, antes de realizar estos procedimientos es necesario aplicar el antibiótico de tal forma que tenga un número suciente de horas para alcanzar su concentración máxima; no se requiere su administración previa por varios días. P. ¿Cuáles son las concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos utilizadas en odontología? R. Véase el cuadro 3-1. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las concentraciones máximas de los analgésicos de uso frecuente en odontología? R. Véase el cuadro 3-2. P. ¿Cuál es la diferencia entre prescribir cápsulas o tabletas (p. ej., la doxiciclina de 100 mg está disponible en tabletas y cápsulas)? R. Si el paciente tiene dicultad para deglutir las cápsulas, prescriba tabletas. Para absorberse, las cápsulas deben abrirse o disolverse (suele tomar unos 4 minutos) y las tabletas necesitan desintegrarse o fragmentarse (toma ligeramente más que una cápsula) para liberar el ingrediente activo que deberá absorberse. Ambos procesos toman su tiempo y la absorción ocurre en el duodeno (intestino delgado). Se ha formulado una cápsula de gel líquido para disolverse con rapidez, lo que permite que el líquido dentro de la cápsula se absorba sin demora. Una cápsula de gel es una tableta con forma de cápsula cubierta con gelatina para facilitar su deglución. En realidad, se trata de una tableta y no de una cápsula. Esto signica que se absorbe como una tableta pero puede requerir más tiempo para Cuadro 3-2. Concentraciones máximas de analgésicos comunes Paracetamol 0.5 a 2 horas Codeína 1 a 1.5 horas Diunisal 2 a 3 horas Ibuprofeno 1 a 2 horas Meperidina 1 hora Naproxeno sódico 1 hora Oxicodona 30 a 60 minutos 28 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) desintegrarse debido a que primero tiene que disolverse la gelatina y después la tableta. La forma líquida de los medicamentos (p. ej., en solución) se absorbe con la mayor velocidad, seguida por la cápsula de gel líquido, la cápsula, la tableta y por último la cápsula de gel. P. ¿Qué ocurre si el paciente no toma una dosis del antibiótico? R. Es importante no omitir alguna dosis debido a que los medicamentos que requieren una administración diaria sólo son ecaces cuando logran una concentración estable en la sangre, lo que es necesario para que el fármaco alcance sus concentraciones terapéuticas y ecaces en sangre. Un fármaco alcanza su estado estable cuando la cantidad que entra a la sangre es igual a la cantidad de fármaco que es eliminada por el organismo. En condiciones ideales, las dosis deben distribuirse de forma equitativa a lo largo del día y tomarse siempre a la misma hora. Esto ayuda a mantener una concentración constante de la sustancia en el torrente sanguíneo. Si el paciente olvida tomar una dosis del antibiótico lo mejor es no duplicar la siguiente dosis, debido a que esto puede aumentar la incidencia de efectos adversos. Si se omite una dosis, debe tomarse tan pronto como se recuerde; no debe tomarse si falta poco para tomar la siguiente. En vez de ello, debe omitirse la dosis que se olvidó y retomar el esquema de dosicación habitual. No deben “duplicarse” las dosis. P. ¿Cómo afecta la edad al metabolismo farmacológico? R. La edad suele modicar el metabolismo farmacológico y es posible que sea necesario ajustar las dosis de los medicamentos en niños y en ancianos. Anteriormente las dosis para niños se determinaban utilizando fórmulas pediátricas como la regla de Clark, la regla de Young y la regla de Friend, que se basaban en el peso del niño en kilogramos (o libras) o en la edad del niño en meses. En la actualidad, esas reglas no se usan, sino que la dosis se calcula más bien a partir del área de supercie corporal o el peso del lactante/niño. Para poder calcular la dosicación adecuada, debe conocerse la dosis apropiada y segura del fármaco prescrito (en mg/kg) según lo indicado por el fabricante. Esta dosis es un valor dado y predeterminado por el fabricante. Los niños y ancianos requieren dosis más bajas de medicamentos que otras personas, debido a su respuesta diferente a los mismos. II. El paciente pediátrico *Nota: el clínico debe usar su propio juicio para prescribir a cada paciente pediátrico en particular. Las prescripciones que se muestran en esta sección no son cifras absolutas, sólo sugerencias. Estos son sólo algunos ejemplos de cómo se pueden calcular las dosis. P. ¿Hay recomendaciones de dosis estandarizadas para niños? R. Sí. La dosis depende de la edad y el peso de cada niño. Debe tomarse en cuenta que hay una amplia variedad de dosis apropiadas para un medicamento. Por lo general, la información farmacológica para las dosis pediátricas (mg/kg) es proporcionada por el fabricante del medicamento. Por ejemplo, las recomendaciones de dosis de amoxicilina para niños van de 20 a 45 mg/kg al día dependiendo del peso y la talla del paciente y de la gravedad (infección leve o grave) del trastorno médico. (http://www.emiphysicians.com/calculator1.html). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué tiene que ver el efecto de primer paso con la dosis de un medicamento? R. El efecto de primer paso se dene como la biotransformación del medicamento que ocurre en el hígado antes de que el fármaco entre a la circulación sistémica. Por ejemplo, la nitroglicerina sublingual tiene un metabolismo de primer paso intenso debido a que 90% de ella ha sido inactivada por el hígado antes de entrar a la sangre. La morna y la lidocaína son otros compuestos con un efecto extenso de primer paso cuando se administran por vía oral. Debido a que el metabolismo de primer paso de estos fármacos es intenso, no pueden administrarse por vía oral debido a que se inactivarían por completo antes de alcanzar su sitio de acción. Dosicación farmacológica 29 P. ¿Debe administrarse a un paciente pediátrico una forma farmacéutica sólida, como tabletas o cápsulas, o una suspensión o solución líquida?. R. Depende de la edad y el peso del niño, pero siempre debe preguntarse a los padres si el niño puede deglutir una pastilla. En ocasiones, cuando se hacen cálculos de las dosis, es más preciso administrar una forma farmacéutica líquida. P. ¿Cuál es la diferencia entre mL y cc? R. Los mL (mililitros) en ocasiones se mencionan como cc o centímetros cúbicos. A veces, un gotero médico trae indicados cc; 1 cc es igual a 1 mL. P. ¿Cómo puede el padre de familia medir con exactitud cucharaditas o mililitros? R. En la farmacia puede obtenerse un gotero o una cuchara especial. El gotero y la cuchara traen marcas con las medidas en cucharaditas (cdtas) y mL. Hay que advertir al paciente sobre las cucharas caseras, porque pueden variar en tamaño. P. ¿Qué debe recetarse si el cálculo para una dosis pediátrica es, por ejemplo, 275 mg de penicilina VK? R. Lo más apropiado en niños es administrar la dosis precisa mediante el uso de la suspensión; sin embargo, si las tabletas son la única alternativa, pudiera prescribirse una forma farmacéutica con dosis más baja y prolongar el tratamiento (prescribir el antibiótico por 10 días en vez de siete). P. ¿Qué indicaciones deben darse a los padres en relación con las suspensiones orales? R. Las suspensiones orales deben agitarse muy bien y almacenarse en refrigeración. Cualquier remanente que no se utilice debe desecharse después de 14 días. P. Considerando el siguiente caso, ¿qué dosis de penicilina VK debe prescribirse a este niño? R. Paciente varón de 10 años de edad que pesa 32 kg y tiene un absceso endodóntico que no drena. Debe prescribirse un antibiótico. El fármaco de elección es penicilina VK. El antibiótico puede prescribirse como suspensión oral o tableta. a. Penicilina VK suspensión oral © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Pasos que deben seguirse al prescribir medicamentos para el paciente pediátrico: http://www.drugguide.com/ddo/ub/view/Davis-Drug-Guide/1099514/0/Pediatric_Dosage_Calculations ¿Cuál es la dosis requerida según la edad del niño? Esta información puede obtenerse de una fuente de referencia farmacológica. Esta es una dosis ja para un niño de determinada edad y peso. – Dosis requerida: <12 años, 15 a 30 mg/kg/día, divididos en fracciones c/6 a 8; máx.: 3 g/día x 7 a 10 días (esto ya está establecido y se obtiene una dosis determinada de una fuente de referencia farmacológica). En este caso, si se decide administrar una suspensión oral, debe conocerse la cantidad del ingrediente activo en la suspensión oral. Esta información también se obtiene de un libro de referencia farmacológica. – Presentaciones: suspensión oral 125 mg/5 mL; 250 mg/5 mL (frasco con 100 mL) Ahora debe calcularse la dosis correcta que debe administrarse al paciente pediátrico (cuadro 3-3): ¿Cómo se redacta la receta (cuadro 3-4)? b. ¿Cómo se calcula la dosis si el niño puede deglutir tabletas (cuadro 3-5)? Tabletas de Penicilina VK Dosis requerida: <12 años, 15 a 30 mg/kg/día, en fracciones c/6 a 8 h; máx.: 3 g/día x 7 a 10 días (esto ya está establecido y hay una dosis determinada. Hay un intervalo de dosis, por lo que depende del peso del paciente y la gravedad de la infección.) Presentaciones: tabletas de 250 y 500 mg. 30 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) Cuadro 3-3. Cálculo de la dosis correcta para el paciente pediátrico Paso 1. Convertir libras a kilogramos: 70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg x 15 mg/kg/día = 477 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 477 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 159 mg/dosis c/8 h Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros: ¶ Paso 5. Convertir mililitros a cucharaditas* 6.36 mL ÷ 5 mL = 1.27 cucharadita (redondear a 1¼ cucharadita) 159 mg/dosis ÷ 125 mg/5 mL = 6.36 mL c/8 h * Cada cucharadita contiene 5 mL; puede administrarse el volumen preciso con jeringa (sin aguja). ¶ El proceso de cálculo para 159 mg/dosis ÷ 125 mg/5 mL es el siguiente: 159 x 5 ÷ 125 = 6.36. Cuadro 3-4. Cómo se redacta la receta Penicilina VK, suspensión oral, 250 mg/5 mL Dispensar 1 frasco (100 mL) Infección dental: Tomar 1 1/4 cucharadita (6.4 mL) por vía oral, 3 veces al día por 7 días. *Aconsejar a los padres que obtengan un gotero/cuchara especial en lugar de usar una cuchara ordinaria debido a las posibles variaciones en la medida con las cucharas caseras. Después de mezclar la solución de penicilina V, lo mejor es almacenarla en refrigeración entre 2 y 7 °C; no congelar. Desechar el remanente después de 14 días Cuadro 3-5. Cómo calcular la dosis si el niño puede deglutir tabletas Paso 1. Convertir libras a kilogramos: 70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg x 15 mg/kg/día = 477 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 477 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 159 mg/dosis c/8 h *La dosis total es 159 mg cada 8 horas. Dado que las tabletas sólo están disponibles en 250 y 500 mg, entonces es probable que lo mejor sea prescribir la suspensión oral, que permite administrar una dosis precisa. Amoxicilina suspensión oral Calcular la dosis en mililitros de amoxicilina en suspensión para un niño de 10 años que pesa 32 kg (70 lbs) (cuadro 3-6). Dosis requerida: 25 a 45 mg/kg/día, en fracciones c/12 h, o 20 a 40 mg/kg/día , en fracciones c/8 h (esta es la indicación del fabricante). Presentaciones: la suspensión viene en concentraciones de 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 250 mg/mL y 400 mg/mL (frasco con 100 mL). *Aconsejar a los padres que obtengan un gotero/cuchara especial en lugar de usar una cuchara ordinaria debido a las posibles variaciones en la medida con diferentes cucharas. Después de mezclar la solución de penicilina V, es recomendable almacenarla en refrigeración entre 2 y 7 °C; no congelar. Desechar el remanente después de 14 días. Amoxicilina tabletas masticables (cuadro 3-7) Dosis requerida: 25 a 45 mg/kg/día , en fracciones c/12 h, o 20 a 40 mg/kg/día, en fracciones c/8 h (estos son datos del fabricante). Presentaciones: tabletas masticables de 125 y 400 mg. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. c. Si se va a prescribir amoxicilina Dosicación farmacológica 31 Cuadro 3-6. Cálculo de la dosis de amoxicilina suspensión en mililitros para un niño de 10 años de edad que pesa 70 lbs (amoxicilina suspensión oral) Paso 1. Convertir libras a kilogramos: 70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg x 40 mg/kg/día = 1 272 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 1 272 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 424 mg/dosis c/8 h Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros: 424 mg/dosis ÷ 125 mg/5 mL = 3.39 mL c/8 h Paso 5. Convertir los mililitros a cucharaditas:* 3.39 mL ÷ 5 mL = 0.68 cucharaditas *Cada cucharadita contiene 5 mL Amoxicilina, suspensión oral, 125 mg/5 mL Dispensar: un frasco con 100 mL Infección dental: Tomar 3.4 mL por vía oral, 3 veces al día por 7 días. Nota: los mililitros (mL) en ocasiones se expresan como centímetros cúbicos (cc). Por lo general, un gotero médico tiene marcas en cc. 1 cc es igual a 1 mL. Hay menos probabilidades de incurrir en errores cuando se usan mL que con cc. Cuadro 3-7. Cálculo de la dosis de amoxicilina en tabletas masticables en miligramos para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras Paso 1. Convertir libras a kilogramos: 70 lb x 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg x 30 mg/kg/día = 954 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 954 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 378 mg/dosis c/8 h Dado que las tabletas masticables sólo están disponibles a potencias de 125 y 400 mg, siempre se recomienda utilizar la menor dosis y después incrementar el número de días de tratamiento o usar la suspensión en su lugar, lo que sea más preciso Amoxicilina cápsulas (cuadro 3-8) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Dosis requerida: 25 a 45 mg/kg/día, en fracciones c/12 h (estos son datos del fabricante). Presentaciones: cápsulas de 250 y 500 mg. P. Si el niño del caso 1 (anterior) fuera alérgico a la penicilina, ¿qué otro antibiótico podría prescribírsele? R. Claritromicina (cuadro 3-9 ) Dosis requerida (administrada): 15 mg/kg/día, en fracciones c/12 h (cuadro 3-10 ). Presentaciones: la suspensión oral se encuentra en una concentración de 125 mg/5 mL o 250 mg/5 mL (frasco con 100 mL) (cuadro 3-11). Cuadro 3-8. Cómo calcular la dosis de amoxicilina cápsulas en miligramos para un niño de 10 años que pesa 70 libras Paso 1. Convertir libras a kilogramos: 70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg × 15 mg/kg/día = 1 272 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 1 272 mg/día ÷ 2 (c/12 h) = 636 mg/dosis c/12 h La dosis es de 636 mg c/12 h; pueden prescribirse cápsulas de 500 mg y aumentar la cantidad de días de tratamiento, o puede recomendarse la suspensión oral 32 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) Cuadro 3-9. Cálculo de la dosis de claritromicina en mililitros para un niño de 10 años que pesa 70 libras Paso 1. Convertir las libras en kilogramos: 70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg × 15 mg/kg/día = 477 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 477 mg/día ÷ 2 (c/12 h) = 238.5 mg/dosis c/12 h Paso 4. Convertir la dosis en miligramos a mililitros: 238.5 mg/dosis ÷ 250 mg/5 mL = 4.77 mL c/12 h Paso 5. Convertir los mililitros en cucharaditas: 4.77 mL ÷ 5 mL = 0.954 cucharadita c/12 h Cuadro 3-10. Esquema de dosicación pediátrica Peso (kg) Peso (lbs) Dosis (c/12 h) (Tabletas) 125 mg/5 mL * (Suspensión) 250 mg/5 mL (Suspensión) 9 20 67.5 mg c/12 h 2.7 mL c/12 h 18 40 136 mg c/12 h 5.4 mL c/12 h 1.35 mL c/12 h 2.7 mL c/12 h 25 55 187.5 mg c/12 h 7.5 mL c/12 h 3.75 mL c/12 h 34 75 255 mg c/12 h 10 mL c/12 h 5 mL c/12 h Adaptado de: http://www.rxlist.com/biaxin-drug.htm * Una cucharadita contiene 5 mL. Esta es una tabla fácil de seguir para recetar claritromicina a pacientes pediátricos; la dosis diaria recomendada usual es de 15 mg/kg/día, divididos en fracciones c/12 h, durante 10 días Cuadro 3-11. Cómo debe redactarse la receta para claritromicina Claritromicina, suspensión oral, 250 mg/5 mL Dispensar 1 frasco (100 mL) Infección dental: tomar 1 cucharadita por vía oral, 2 veces al día por 7 días Suspensión oral (cuadro 3-12) Dosis requerida (administrada): 10 mg/kg/día c/24 h × 3 días. Presentaciones: la suspensión oral está disponible en concentración de 100 mg/5 mL y 200 mg/5 mL; polvo, sobre con 1 g. P. ¿Cuándo debe prescribirse la suspensión de 100 mg/5 mL? R. La potencia de 100 mg/5 mL se prescribe para niños más pequeños que pesan menos de 20 kg (44 lbs). Azitromicina tabletas (cuadro 3-13 ) Dosis requerida (administrada): 10 mg/kg/día, c/24 h × 3 días. Presentaciones: tabletas de 250 mg, 500 mg y 600 mg. e. Clindamicina Clindamicina solución oral (cuadro 3-14) Dosis requerida (administrada): 10 a 30 mg/kg/día, c/6 a 8 h.. Presentación: solución oral de 75 mg/5 mL (frasco con 100 mL). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. d. Azitromicina Dosicación farmacológica 33 Cuadro 3-12. Cálculo de la dosis de azitromicina suspensión oral en mililitros para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta Paso 1. Convertir las libras a kilogramos: 70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 318 mg/día una vez al día = 318 mg c/24h Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros: 318 mg/dosis ÷ 200 mg/5 mL = 7.9 mL c/24 h Azitromicina, suspensión oral, 200 mg/5 mL Dispensar un frasco (100 mL) Infección dental: Tomar 7.9 mL por vía oral, 1 vez al día por 3 días Cuadro 3-13. Cálculo de la dosis en miligramos de azitromicina en tabletas para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras Paso 1. Convertir las libras a kilogramos: 70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 318 mg/día una vez al día = 318 mg/dosis c/24 h *La potencia de las tabletas es de 250, 500 o 600 mg. Dado que la dosis es 318 mg una vez al día, probablemente sea mejor y más preciso prescribir la suspensión oral. Cuadro 3-14. Cálculo de la dosis en mililitros de clindamicina en solución oral para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta Paso 1. Convertir libras a kilogramos: 70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 318 mg/día ÷ 3 (c/8 h) = 106 mg/dosis c/8 h Paso 4. Convertir la dosis de miligramos a mililitros: 106 mg/dosis ÷ 75 mg/5 mL = 7 mL c/8 h Paso 5. Convertir los mililitros en cucharaditas: 7 mL ÷ 5 mL = 1.4 cucharaditas* © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. *Cada cucharadita contiene 5 mL. Clindamicina, solución oral, 75 mg/5 mL Dispensar un frasco. Infección dental: Tomar 1 1/4 cucharadita (7 mL) por vía oral, 3 veces al día por 7 días. Clindamicina cápsulas (cuadro 3-15) Dosis requerida (administrada): 10 a 30 mg/kg/día, c/6 a 8 h. Presentaciones: cápsulas de 75, 150 y 300 mg. Cuadro 3-15. Cálculo de la dosis en miligramos de clindamicina en cápsulas para un niño de 10 años que pesa 70 libras Paso 1. Convertir las libras a kilogramos: 70 lb × 1 kg/2.2 lb = 31.8 kg Paso 2. Calcular la dosis en miligramos: 31.8 kg × 10 mg/kg/día = 318 mg/día Paso 3. Dividir la dosis por la frecuencia: 318 mg/día ÷ 4 (c/6 h) = 80 mg/dosis c/6 h *La dosis es 80 mg; pueden prescribirse ya sea cápsulas de 75 mg y aumentar la cantidad de días de tratamiento, o puede ser mejor optar por la solución oral. 34 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) III. Pacientes embarazadas y durante la lactancia P. ¿Por qué es posible que se requiera ajustar la dosicación en la paciente embarazada? R. El embarazo y las primeras semanas de vida representan dos condiciones siológicas en las que ocurren cambios continuos y signicativos en las concentraciones de proteínas plasmáticas, y por lo tanto puede ser necesario ajustar las dosis de los medicamentos durante estas situaciones. (Moore, 1998). P. ¿Cuál es la importancia de tomar ciertos fármacos para la mujer que está lactando? R. Casi todos los medicamentos pasan a la leche materna mediante difusión pasiva; están presentes en cantidades muy bajas, que por lo general corresponden a menos de 1% de la dosis materna. Entre mayor sea la dosis, mayor cantidad de fármaco se transferirá a la leche. Diferentes características del medicamento, que incluyen peso molecular, liposolublidad y vida media afectan la cantidad que se transere a la leche. El pH de la leche es de 7, un poco más bajo que el del plasma (pH 7.4), por lo que los fármacos que son bases débiles (p. ej., eritromicina, tetraciclinas) alcanzan mayores concentraciones en la leche materna y deben evitarse. P- ¿Cuáles son las categorías de embarazo de la FDA? R. La Food and Drug Administration dicta que todos los medicamentos que se prescriben y se absorben por vía sistémica o que se sabe que pueden ser potencialmente dañinos para el feto reciban una categoría de embarazo A, B, C, D o X. En el cuadro 3-16 se mencionan todas las categorías (Lynch et al ., 1991). P. ¿Qué medicamentos usados en odontología son seguros durante el embarazo y la lactancia? R. Véase el cuadro 3-17 (Turner et al ., 2006). P. ¿Qué antibióticos son los más seguros para las pacientes embarazadas? R. Se cree que penicilina VK y amoxicilina son seguros durante el embarazo. Si la paciente es alérgica a la penicilina, pueden prescribirse eritromicina (excepto en forma de estolato), metronidazol o clindamicina, pues se ha informado que su riesgo es mínimo. Tetraciclinas como clorhidrato de tetraciclina, hiclato de doxiciclina y clorhidrato de minociclina son categoría D, están contraindicadas y deben evitarse. (Moore, 1998). Asimismo, la claritromicina es categoría C, en tanto la azitromicina es un medicamento categoría B. Cuadro 3-16. Categorías de embarazo de la FDA Categoría Descripción A Estudios controlados en mujeres no logran demostrar un riesgo para el feto B Estudios en humanos o animales no han mostrado un riesgo signicativo para el feto. No hay estudios controlados en embarazadas. Se ha encontrado que los medicamentos tienen efectos adversos en animales, pero no hay estudios bien controlados en humanos C Medicamentos para los cuales no hay estudios adecuados, ya sea en animales o humanos, o fármacos que han mostrado que generan eventos adversos fetales en animales, pero no se cuenta con datos en humanos D El riesgo fetal en humanos es evidente X Los estudios en animales o humanos han mostrado riesgos fetales denitivos. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas o que pudieran embarazarse © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las inquietudes en torno al uso de antibióticos durante el embarazo? R. Algunos antibióticos tienen efectos adversos sobre el feto en desarrollo. La elección del antibiótico adecuado requiere considerar los efectos tanto en la madre como en el feto. El primer trimestre inicia a partir de la concepción y continúa hasta la semana 11. Durante este periodo hay un aumento del volumen sanguíneo, así como del ujo sanguíneo hepático y renal, lo que puede alterar la concentración sérica de antibióticos. Así, la seguridad de muchos antibióticos varía según el periodo de gestación y la madurez del feto. El momento en que el embrión es más vulnerable a un teratógeno se ubica entre los días 18 y 60 (Lynch et al., 1991; Moore, 1998; Lomaestro, 2009). Dosicación farmacológica 35 Cuadro 3-17. Lista de medicamentos odontológicos de uso frecuente durante el embarazo y la lactancia Fármaco Categoría de la FDA ¿Puede utilizarse durante el embarazo? ¿Puede utilizarse durante la lactancia? Antibióticos Amoxicilina B Sí Penicilina VK B Sí Sí Sí Eritromicina base o etinilsuccinato B Sí (excepto en su forma de estolato) Sí Caritromicina C No No hay datos disponibles. El fabricante advierte sobre su uso en mujeres lactantes Azitromicina B Sí; no hay estudios en humanos; administrar cuando los benecios superen a los riesgos No hay suciente información. El fabricante aconseja tener precaución Ciprooxacina C No Suspender durante la lactancia o no utilizarla Clindamicina B Sí; cuando el benecio es superior al riesgo Se excreta en la leche materna. La decisión es suspender la lactancia o elegir otro antibiótico Metronidazol B Sí; pero no en el primer trimestre Suspender la lactancia durante 12 a 24 horas Preferir otro antibiótico Tetraciclinas D No No Paracetamol B Sí Sí Ácido acetilsalicílico (AAS) C/D (riesgo si se usa durante el tercer trimestre) No. El uso de AAS durante el embarazo se ha relacionado con alteraciones tanto en la hemostasia materna como la fetal No Ibuprofeno (y todos los AINE incluyendo al naproxeno) B/D (D en el tercer trimestre; no recomendar durante el 3er trimestre) Después del 1er trimestre sólo durante 24 a 72 horas. Mejor evitarlo en el tercer trimestre debido a sus efectos sobre el sistema cardiovascular fetal (cierre del conducto arterioso) No hay datos disponibles. Se desconocen los efectos sobre el lactante Codeína (p. ej., paracetamol con codeína) C/D (en el tercer trimestre) Sólo administrar si el benecio es superior a los riesgos. La codeína es el único analgésico narcótico que ha demostrado una relación estadísticamente signicativa con la teratogénesis (lo que incluye malformaciones de las vías respiratorias); depresión La codeína se convierte en morna, que puede generar una sobredosis de morna en el bebé, en particular si la madre es metabolizadora ultrarrápida del medicamento. Los signos de sobredosis de morna en un lactante incluyen hipotonía, somnolencia intensa o dicultad para respirar Hidrocodona C/D (en el tercer trimestre) Depresión respiratoria neonatal No. La hidrocodona se transforma en morna-Odesmetilada (hidromorfona), que puede generar una sobredosis de morna en el bebé, en particular si la madre es metabolizadora ultrarrápida del medicamento. Los signos de sobredosis de morna en un lactante incluyen hipotonía, somnolencia intensa o dicultad para respirar Nistatina B Sí Sí Clotrimazol (tópico) B Sí Sí © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Analgésicos Antimicóticos 36 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) Cuadro 3-17. Lista de medicamentos odontológicos de uso frecuente durante el embarazo y la lactancia (continuación) Fármaco Categoría de la FDA ¿Puede utilizarse durante el embarazo? ¿Puede utilizarse durante la lactancia? Anestésicos locales Lidocaína B Sí Sí Mepivacaína C No Precaución Bupivacaína C No Sí Etidocaína B Sí Sí Prilocaína B Sí Sí Articaína C No Precaución Marcaína C No Precaución No está clasicado No en el primer trimestre; con precaución en el tercer trimestre Controversial; consultar con el ginecólogo de la paciente Benzodiazepinas (p. ej., diazepam, alprazolam) D No No Triazolam y temazepam X No No Anestesia Óxido nítrico Ansiolíticos Adaptado de: New York State Department of Health. Oral Health Care during Pregnancy and Early Childhood. Practice Guidelines. Agosto 2006; Moore (1998) Selecting drugs for the pregnant dental patient. Journal of the American Dental Association, 129:1281–1286. (www.drugs.com/pregnancy) P. ¿Es seguro el AAS en las embarazadas? R. El AAS debe evitarse, sobre todo en el embarazo avanzado debido a complicaciones durante el parto y sangrado posparto. P. ¿Es seguro el ibuprofeno en pacientes embarazadas? R. Casi por el mismo motivo que el AAS, los AINE pueden prolongar el embarazo y deben evitarse, sobre todo en etapas avanzadas de la gestación o después del primer trimestre y sólo pueden utilizarse durante 24 a 72 horas. P. ¿Cuál es el analgésico más seguro recomendado para la paciente embarazada? R. Paracetamol solo, pero no en combinación con codeína; es seguro para la embarazada y la madre que amamanta. P. ¿Es seguro administrar epinefrina a las pacientes gestantes? R. Sí. La epinefrina (también conocida como adrenalina) es una hormona natural y neurotransmisor que se produce en la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal). Por lo general se considera que carece de efectos teratógenos al administrarse en anestesia odontológica. Debe destacarse que, dado que la epinefrina estimula la función cardiaca, es indispensable utilizar una técnica cuidadosa (p. ej., aspirado para evitar inyección intravascular) y una dosicación adecuada al administrarla (Fayans et al., 2010). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Se requieren ajustes de la dosicación cuando se prescribe un antibiótico o analgésico “seguro” para la paciente embarazada? R. No. No es necesario reducir la dosis de un antibiótico que se prescribe a una embarazada. Dosicación farmacológica 37 P. ¿Puede prescribirse con seguridad paracetamol con codeína a la mujer que amamanta? R. El 17 de agosto de 2007, la FDA emitió una advertencia para las mujeres que amamantan y toman codeína, ya sea en combinación con otro analgésico o en cualquier forma de jarabe para la tos, indicando que los lactantes están en riesgo elevado de sobredosis de morna. La codeína se convierte en morna y en mujeres con metabolismo ultrarrápido del fármaco, los efectos adversos de la morna pueden apreciarse muy pronto en comparación con mujeres que metabolizan con lentitud la codeína en morna. La FDA advierte a las mujeres que amamantan que estén atentas a una posible sobredosis de morna en sus bebés. El metabolismo ultrarrápido de la codeína se debe a una mutación en el gen que codica la enzima del citocromo P450 (CYP2D6) en el hígado. Es un fenómeno relativamente raro, pero puede ocurrir. (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ic,118108/htm) P. ¿Puede prescribirse hidrocodona a una mujer que amamanta? R. Es mejor limitar la cantidad de narcóticos que se administran a una mujer que amamanta porque el neonato es muy sensible a los narcóticos orales y puede sufrir una sobredosis con signos de dicultad respiratoria o hipotonía. La hidrocodona se transforma en metabolitos activos como la hidromorfona. Siempre que sea factible se recomienda utilizar un analgésico no narcótico. (www.drugs. com/breastfeeding/hydrocodone.html) IV. Pacientes geriátricos P. ¿Se requieren ajustes de la dosicación en el paciente geriátrico? R. Sí. El volumen de distribución del fármaco, su depuración (función renal), unión a proteínas y metabolismo están alterados en el anciano, lo que amerita reducir la dosis. De ser necesario, póngase en contacto con el médico del paciente. Además, hay una diferencia en la composición (disminución de la masa corporal) y función corporales. Los ancianos también pueden tener una mayor sensibilidad a los medicamentos debido a que el hígado metaboliza y los riñones excretan los fármacos con menor ecacia. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Está disminuida la función renal en los ancianos? R. Sí. La función renal declina de manera progresiva con el envejecimiento a pesar de que puedan encontrarse valores normales de creatinina sérica. Dado que muchos medicamentos se excretan a través de los riñones, es necesario reducir las dosis. P. ¿Está reducida la función hepática en los ancianos? R. Sí. Puede haber una reducción signicativa en la función hepática y es importante disminuir la dosis de los medicamentos que se metabolizan en el hígado. V. Paciente con disfunción renal P. ¿Altera la enfermedad renal la respuesta a los medicamentos? R. Sí. El uso de medicamentos en pacientes con disminución de la función renal (p. ej., pacientes en diálisis) puede producir toxicidad debido a su eliminación deciente del organismo. El que sea necesario reducir la dosis depende de si el fármaco se elimina por completo por excreción renal o se metaboliza de forma parcial. Dado que el riñón es el principal regulador del ambiente líquido interno, los cambios siológicos que se relacionan con la nefropatía tienen efectos pronunciados sobre la farmacología de muchos medicamentos. Es posible mantener la misma dosis pero incrementar el intervalo de dosicación, o reducir la dosis y conservar el mismo intervalo de dosicación (esto se conoce como el método de reducción de dosis y es la estrategia de elección debido a que mantiene concentraciones plasmáticas más constantes). 38 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) P. ¿Qué ocurre con la vida media de los medicamentos en pacientes con nefropatía? R. Dado que la vida media plasmática de los medicamentos excretados por el riñón se ve prolongada en la insuciencia renal, pueden requerirse muchos días para que la dosis reducida alcance una concentración plasmática terapéutica. Por lo tanto, la dosis de carga por lo general debe ser igual que la dosis inicial para un paciente con función renal normal, pero la dosis de mantenimiento debe reducirse. Consulte con el médico del paciente. P. ¿Qué valores sanguíneos deben conocerse antes de hacer una prescripción a un paciente con disfunción renal? R. Las recomendaciones de dosicación se basan en la gravedad de la afección renal, que se expresa en función de la tasa de ltración glomerular (TFG), la cual se calcula por medio de la la depuración de creatinina. La concentración sérica de creatinina puede usarse como una medida de la función renal (excreción renal del fármaco), pero es sólo una referencia general. La prueba de depuración de creatinina compara la concentración de creatinina en orina con la de creatinina en sangre. La TFG es una medida de qué tan bien se están eliminando los desechos a través de los riñones (Brockmann, 2010). P. ¿Cuándo deben administrarse antibióticos en un paciente que se encuentra en diálisis? R. Los antibióticos deben administrarse después de la diálisis para permitir que se mantengan las concentraciones terapéuticas. P. ¿Puede prescribirse tetraciclina a un paciente con nefropatía? R. No. El clorhidrato de tetraciclina está contraindicado en pacientes con nefropatía debido a que 50 a 60% se elimina a través de los riñones, en tanto que con el hiclato de doxiciclina sólo se elimina 20 a 30% a través de los riñones, por lo que no se requiere algún ajuste de la dosis. La depuración renal de tetraciclina se ve afectada de forma importante en sujetos con función renal deciente, pero no en aquellos con una función renal normal. Asimismo, la tetraciclina puede causar un aumento en del nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés blood urea nitrogen; una medida de la concentración de urea en la sangre). Sin embargo, no ocurre una acumulación excesiva de doxiciclina, por lo que la dosis de doxiciclina no se ajusta en pacientes con problemas renales, en tanto si se ajusta la de tetraciclina. Así, la doxiciclina es el fármaco de elección cuando existe indicación para uso de tetraciclinas en pacientes con insuciencia renal (Brockmann, 2010). Cuadro 3-18. Escala de gravedad de la nefropatía Grado (gravedad) TFG Depuración de creatinina (DCr) Leve 20 a 50 mL/min/1.73 m2 1.7 a 3.4 mg/dL Moderada 10 a 20 mL/min/1.73 m2 3.4 a 7.9 mg/dL 2 > 7.9 mg/dL Grave <10 mL/min/1.73 m Etapa Gravedad TFG Etapa 1 TFG normal o alta 90 mL/min/1.73 m2 Etapa 2 Leve 60 a 89 mL/min/1.73 m2 Etapa 3 Moderada 30 a 59 mL/min/1.73 m2 Etapa 4 Grave 15 a 29 mL/min/1.73 m2 Etapa 5 Insuciencia renal <15 mL/min/1.73 m2 Adaptado de la National Kidney Foundation (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p1_exec.htm). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué es la escala de gravedad para la nefropatía? R. Hasta hoy, según la National Kidney Foundation, no hay una clasicación uniforme de las etapas de enfermedad renal crónica (cuadro 3-18). Una revisión de los libros de texto y los artículos de revistas demuestra con claridad una ambigüedad y una superposición en el signicado de los términos actuales. Dosicación farmacológica 39 P. ¿Puede prescribirse penicilina VK a pacientes con disfunción renal? R. Penicilina VK se excreta con rapidez a través de los riñones y en la orina. Hay un retraso de la excreción en pacientes con alteración de la función renal. Cuando la TFG es <10 mL/min/1.73 m2, la dosis de penicilina VK debe reducirse a 250 mg cada 6 horas. P. ¿Qué antibióticos requieren un aumento de su intervalo de dosicación en la nefropatía crónica? R. Amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalexina. P. ¿Qué antibióticos no requieren un ajuste de dosicación en la nefropatía crónica? R. Azitromicina, clindamicina, doxiciclina, eritromicina, penicilina VK. P. ¿Qué antibiótico está contraindicado en la nefropatía crónica? A. Tetraciclina. VI. Paciente con problemas hepáticos P. ¿Altera la hepatopatía la respuesta a los medicamentos? R. Sí. Las hepatopatías, incluidas hepatitis y cirrosis, pueden alterar la respuesta a los medicamentos. Los fármacos que se eliminan sobre todo a través del hígado pudieran requerir ajustes de dosicación en pacientes con afección hepática. Sin embargo, la hepatopatía tiene que ser grave antes de que ocurran cambios en el metabolismo de los fármacos. Es necesario consultar con el médico del paciente antes de prescribirle algún medicamento. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo puede determinar el odontólogo si es necesario ajustar la dosicación? R. A diferencia de las nefropatías, en que puede consultarse la depuración de creatinina y a la TFG como indicadores conables para hacer ajustes a las dosis del medicamento, es más difícil identicar indicadores de la función hepática. Las enzimas hepáticas como TGO, TGP, GGT y FA sólo indican si hay daño a las células hepáticas pero tienen un vínculo directo con la capacidad del hígado para metabolizar los medicamentos. Puede ser necesario ya sea disminuir la dosis o aumentar el intervalo de dosicación. Consulte con el médico del paciente sobre la necesidad de ajustar la dosicación (Golla et al., 2004). P. ¿Por qué ciertos medicamentos requieren ajustes en sus dosis en los pacientes con insuciencia hepática? R. Véase el cuadro 3-19. Todos los medicamentos tienen que eliminarse del organismo. La eliminación ocurre ya sea después de que el medicamento se transforma en un metabolito hidrosoluble en el hígado o se elimina sin cambios (no se metaboliza). Casi todos los fármacos se metabolizan y excretan sobre todo por los riñones en la orina. Otros medicamentos que no se metabolizan pasan intactos o sin cambios por el hígado y se excretan en la bilis (líquido secretado por el hígado y almacenado en la vesícula biliar). De ahí, la bilis con el fármaco entra al tubo digestivo y después se elimina en las heces o se reabsorbe y regresa al hígado por medio de la circulación enterohepática (o ciclo enterohepático) y a la larga se metaboliza en el hígado y se excreta a través de los riñones en la orina. Algunos medicamentos también pueden transformarse en sus metabolitos en el hígado y después excretarse en la bilis; éstos se eliminan en las heces y se absorben para pasar de nuevo a la la sangre. Por ejemplo, la tetraciclina no se metaboliza (sin cambios) y pasa por la circulación enterohepática, excretándose tanto en la orina como en la bilis y recuperándose en las heces. La doxiciclina tampoco se metaboliza en el hígado, pero se inactiva de forma parcial en los intestinos y se recupera sobre todo en las heces. Si el hígado no funciona de forma normal, es posible que sea necesario ajustar la dosis del medicamento que se elimina de manera principal en el hígado. Pero como ya se mencionó, no hay manera de determinar con exactitud la función hepática. Cuadro 3-19. Dosis farmacológicas en la disfunción renal y hepática TFG > 50 mL/min/1.73 m2 TFG 10 a 50 mL/min/1.73 m2 TFG < 10 mL/min/1.73 m2 Disfunción hepática Paracetamol Sin cambios (c/4 a 6 h) Cada 6 horas Cada 8 horas Evitar (se tolera un tratamiento limitado con dosis bajas en cirrosis hepática. La dosis máxima debe ser < 2 g/día) Amoxicilina Sin cambios (250 a 500 mg c/8 h Cada 12 horas Cada 24 horas Es seguro usar la dosis habitual Amoxicilina/ clavulanato (formulación de liberación intermedia) Sin cambios (500 mg c/12 h o 250 mg c/8 h) Cada 12 horas Cada 24 horas Si hay antecedentes de daño hepático relacionado con amoxicilina/ clavulanato, entonces está contraindicada Ácido acetilsalicílico Sin cambios Sin ajuste Evitar Evitar debido a un mayor riesgo de sangrado Azitromicina Sin cambios (500 mg una vez, después 250 mg c/24 h × 4 días) Sin ajuste Sin ajuste Evitar Claritromicina Sin cambios (250 a 500 mg c/12 h) <30: 500 mg una vez, después 250 mg cada 24 horas Aumentar el intervalo a 24 horas o reducir la dosis 50% Sin ajuste Clindamicina Sin cambios (150 a 450 mg c/8 h) Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste con hepatitis; disminuir la dosis 50% en cirrosis Codeína (con paracetamol) Sin cambios (60 mg c/4 a 6 h) Administrar 50% de la dosis con el mismo intervalo (15 a 30 mg) Administrar 75% de la dosis con el mismo intervalo (7.5 a 15 mg) Considerar disminución de la dosis en enfermedad moderada a grave, o evitarla Diunisal Sin cambios (500 a 1000 mg una vez, seguidos de 250 a 500 mg c/8 a 12 h; dosis diaria máxima: 1.5 g) Preferible evitar o disminuir la dosis 50% Preferible evitar o disminuir la dosis 50% Evitar Doxiciclina Sin cambios (100 mg c/12 h el día 1, después 100 mg c/24 h) Sin ajuste Sin ajuste Administrar con cautela en pacientes con hepatopatía preexistente u obstrucción biliar Pueden ser apropiadas las dosis bajas, dado que la doxiciclina entra al ciclo enterohepático Preferible un antibiótico alternativo Eritromicina (base, etilsuccinato [ES]) Sin cambios (base: 250 a 500 mg c/6 h) (EES: 400 mg) Sin ajuste Sin ajuste Evitar el estolato –puede causar hepatotoxicidad © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármaco Dosicación farmacológica 41 Cuadro 3-19 Dosis farmacológicas en la disfunción renal y hepática (continuación) Fármaco TFG > 50 mL/min/1.73 m2 TFG 10 a 50 mL/min/1.73 m2 TFG < 10 mL/min/1.73 m2 Disfunción hepática Hidrocodona y paracetamol Una o dos tabletas c/4 a 6 h Iniciar de forma conservadora y ajustar la dosis con cuidado hasta lograr el efecto deseado Iniciar de forma conservadora y ajustar la dosis con cuidado hasta lograr el efecto deseado Considerar disminución de la dosis y prescribir durante 2 a 3 días, o evitar. Evitar su consumo crónico Ibuprofeno Sin cambios (venta libre: 200 mg c/4 a 6 h; máxima: 1200 mg/24 h) Mejor evitar; o reducir la dosis en disfunción renal grave; se aconseja cautela Mejor evitar; o reducir la dosis en disfunción renal grave; se aconseja cautela Evitar en hepatopatía grave (hepatitis y cirrosis) Metronidazol Sin cambios (500 mg intervalo c/6 a 8 h) Sin ajuste Cada 12 a 24 horas Reducir la dosis en hepatopatía grave debido a que el fármaco puede acumularse. No se requiere ajuste de la dosis en la hepatopatía leve Naproxeno, naproxeno sódico Naproxeno: 250 a 500 mg c/12 h. Naproxeno sódico: 220 mg c/8 h < 30: no se recomienda No se recomienda No se recomienda Penicilina VK Sin cambios (250 a 500 mg c/6 h) Sin ajuste Sin ajuste Segura en la dosis habitual Tetraciclina Sin cambios (250 a 500 mg c/6 h) Preferible evitar y en su lugar utilizar doxiciclina Preferible evitar y en su lugar utilizar doxiciclina Evitar Adaptado de: Brockmann, W. & Badr, M. (2007) Chronic kidney disease. Pharmacological considerations for the dentist. Journal of the American Dental Association, 141(11):1330–1339; Munar, M.Y. & Singh, H. (2007) Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. American Family Physician, 75(10):1487–1496. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿La dosis de qué medicamentos usados en odontología deben modicarse en pacientes con problemas hepáticos y renales? R. Véase el cuadro 3-19. P. ¿Pueden prescribirse anestésicos locales a pacientes con hepatopatía? R. Sí. La lidocaína, mepivacaína, bupivacaína y prilocaína se metabolizan en el hígado. Estos fármacos siguen siendo bien tolerados por pacientes con enfermedad hepática leve a moderada; sin embargo, en la enfermedad grave pueden requerirse ciertos cambios. Según Little et al. (2008), es adecuado usar hasta tres cartuchos de lidocaína al 2% en estos pacientes. Se recomienda consultar con el médico del paciente (Pamplona et al., 2011). REFERENCIAS Back, D.J. & Orme, M.L. (1990) Pharmacokinetic drug interactions with oral contraceptives. Clinical Pharmacokinetics, 18:472–484. Brockmann, W. (2010) Chronic kidney disease. Pharmacological considerations for the dentist. Journal of the American Dental Association, 141:1330–1339. Fayans, E.P., Stuart, H.R., Carsten, D. et al. (2010). Local anesthetic use in the pregnant and postpartum patient. Dental Clinicsl of North America, 54:697–713. Little, J.W., Falace, D.A., Miller, C.S. et al. (2008). Liver disease. In: Dental Management of the Medically Compromised Patient (eds Little, J.W., Falace, D.A., Miller, C.S., et al.), 7th ed. pp. 140–161. Mosby Elsevier, St. Louis MO. Lomaestro, B.M. (2009) Do antibiotics interact with combination oral contraceptives? Medscape. Available from www.medscape.com/viewarticle/707926 (accessed 10 December 2011). 42 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 3) Lynch, C., Sinnott, IV J., Holt, D.A. et al. (1991) Use of antibiotics during pregnancy. American Family Physician, 43:1365–1368. Mandel, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., et al. (2007) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases, 44 (Suppl 2): S27–72. Moore, P.A. (1998) Selecting drugs for the pregnant dental patient. Journal of the American Dental Association, 129:1281–1286. Munckoff, W. (2005) Antibiotics for surgical prophylaxis. Australian Prescriber, 28:38–40. Pamplona, M.C., Muoz, M.M. & Pérez, M.G.S. (2011) Dental considerations in patients with liver disease. Journal Clinical and Experimental Dentistry, 3: e127–134. Turner, M.D., Singh, F., Glickman, R.S. (2006) Dental management of the gravid patient. New York State Dental Journal, 72:22–27. PÁGINAS WEB ADICIONALES • • http://www.fdalawblog.net/fda_law_blog_hyman_phelps/2009/05/fda-petition-response-reafrms-fda-orangebook-dosage-formnomenclaturepolicy.html). http://www.drugguide.com/ddo/ub/view/Davis-Drug-Guide/109514/0/Pediatric_Dosage_Calculations USP DI. Drug Information for the Health Care Professional. Volume 1. Thomson Micromedex. 25th edition. 2005 Greenwood Village, CO. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • 4 Secciones de vademécum I. Antimicrobianos, sistémicos a. Consideraciones generales P. ¿Cuál es diferencia entre un antibiótico y un agente quimioterapéutico? R. Un antibiótico es una sustancia que tiene origen biológico, en tanto que un quimioterapéutico indica que es una sustancia elaborada mediante síntesis química. El término “antimicrobiano” puede hacer referencia tanto a un antibiótico como a un quimioterapéutico. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué factores son importantes para elegir un antibiótico adecuado en caso de infecciones odontológicas? R. Antes de elegir un antibiótico para el tratamiento de una infección, el odontólogo debe primero analizar dos factores importantes: el paciente y la susceptibilidad de la bacteria. Los factores relacionados con el paciente que deben tomarse en cuenta al elegir el antibiótico adecuado incluyen: Antecedente de alergia a los antibióticos Función hepática y renal Resistencia a las infecciones (p. ej., si se trata de un hospedero comprometido) Capacidad para tolerar los fármacos orales Gravedad de la infección Edad Si la paciente es mujer, si está embarazada, lactando o toma anticonceptivos orales. P. ¿Durante cuánto tiempo debe prescribirse un antibiótico? R. La duración del tratamiento depende de la naturaleza de la infección y de la respuesta al tratamiento. Los esquemas no deben ser prolongados sin justicación, debido a que esto resulta innecesario y puede tener efectos adversos, entre otros la resistencia a los antibióticos. Si el paciente no ha presentado mejoría clínica para el tercer día, entonces hay que suspender el antibiótico y cambiarlo por otro distinto. P. ¿Cuál es la diferencia entre un antibiótico bactericida y un bacteriostático? R. Primero, los antibióticos deben entrar a las bacterias para ser ecaces. Los bactericidas actúan al inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana o interferir con el DNA bacteriano. Las células bac- 43 44 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) terianas deben multiplicarse para que el antibiótico bactericida sea ecaz. El antibiótico bacteriostático debilita, incapacita e inhibe en forma reversible el crecimiento y replicación de las bacterias, lo que da tiempo a los mecanismos naturales de defensa del organismo para actuar y superar la infección. Si la infección es latente y no hay multiplicación y síntesis de proteínas nuevas, el antibiótico bacteriostático no funcionará. P. ¿Hay alguna diferencia al elegir el antibiótico apropiado? R. Sí. En la mayor parte de los casos, y en especial en pacientes cuya resistencia natural está disminuida por trastornos del sistema inmunitario (p. ej., VIH/sida, diabetes mellitus) es preferible elegir un bactericida que produzca una disminución en la cantidad de bacterias más que uno que simplemente evite el aumento de bacterias (bacteriostático). Cuando se utiliza un antibiótico bacteriostático, la duración del tratamiento debe ser suciente para permitir que los mecanismos humorales y celulares del hospedero erradiquen a las bacterias. Los fármacos bactericidas son ecaces durante la fase de crecimiento bacteriano logarítmico. Si el crecimiento se vuelve más lento o se detiene, entonces los fármacos bactericidas no tienen ese efecto. Como resultado, no debe usarse un tratamiento que combine un bactericida y un bacteriostático (Chambers, 2003). Con los antibióticos bacteriostáticos, es importante mantener concentraciones inhibitorias mínimas del antibiótico durante el tratamiento. P. ¿Puede un antibiótico bacteriostático convertirse en bactericida? R. Sí. Ya sea al aumentar la dosis del antibiótico bacteriostático o combinarlo con otro antibiótico del mismo tipo. P. ¿Qué antibióticos son bacteriostáticos y cuáles son bactericidas? R. Bacteriostáticos: tetraciclinas, macrólidos (eritromicina), azálidos (azitromicina, claritromicina), clindamicina Bactericidas: penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, metronidazol. P. ¿Cuál es la diferencia entre un antibiótico de espectro limitado y uno de espectro amplio? R. Los antibióticos de espectro limitado sólo son ecaces contra una gama reducida de microorganismos, como algunas bacterias grampositivas o gramnegativas. Los antibióticos de espectro amplio actúan sobre un número más amplio de bacterias gramnegativas y grampositivas. Se recomienda elegir un antibiótico de espectro limitado al tratar infecciones odontológicas que no ponen en riesgo la vida. La indicación básica para el uso de antibióticos con una cobertura de amplio espectro la constituyen las infecciones odontológicas que pueden poner en riesgo la vida, en las que no es posible la identicación del microorganismo causal. Cada vez que las bacterias se exponen a un antibiótico, existe la posibilidad de que se desarrollen cepas resistentes. Si se utilizan antibióticos de espectro limitado, menos bacterias tendrán oportunidad de volverse resistentes. Asimismo, los antibióticos especícos de espectro limitado suelen ser más ecaces contra bacterias susceptibles especícas que los antibióticos de espectro amplio. Los antibióticos de espectro extendido tienen una actividad bacteriana intermedia, respecto de un agente de espectro limitado y uno de espectro amplio. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué son la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la concentración bactericida mínima (CBM), y cuál es su importancia al momento de elegir un antibiótico? R. La CIM indica la sensibilidad a un antibiótico; es la concentración más baja de un antibiótico que permite la inhibición del crecimiento bacteriano visible en una placa o un cultivo. La CBM es la concentración más baja de un antibiótico que elimina 99.9% del inóculo original (grupo de bacterias). Para que un antibiótico sea ecaz, la CIM o la CBM deben alcanzarse en el sitio de la infección. La CIM y la CBM son importantes en los laboratorios para vericar la resistencia de las bacterias a un antimicrobiano. En términos simples, la CIM es una medida de laboratorio básica de la actividad de un antimicrobiano frente a las bacterias. La CIM se determina in vitro y utiliza un inóculo estandarizado con alrededor de 105 células por mL. Por ejemplo, una CIM50 de 16 indica que esta es la concentración (16 g/mL) de antibiótico requerida para inhibir 50% de las cepas bacterianas. Una CIM90 de 128 indica la concentración del antibiótico (128 g/mL) requerida para inhibir un 90% de las cepas bacterianas. Secciones de vademécum 45 P. ¿Qué antibióticos se consideran como de espectro limitado y cuáles de espectro amplio? R. Antibióticos de espectro limitado: penicilina VK, eritromicina, azitromicina, claritromicina, clindamicina. Antibióticos de espectro extendido: amoxicilina, amoxicilina/clavulanato. Antibióticos de espectro amplio: tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), ciprooxacina. P. ¿Cómo se determina que un antibiótico no está actuando según lo esperado? R. El paciente no muestra respuesta clínica luego de unos tres días y la infección no mejora. Puede desarrollarse resistencia, en cuyo caso pueden ser necesarios un cultivo y una prueba de sensibilidad. En este caso, debe prescribirse otro antibiótico o añadirse uno. Por ejemplo, si luego de 48 a 72 horas no se aprecia mejoría clínica en un paciente que toma penicilina VK, entonces debe añadirse metronidazol (ambos son bactericidas). P. ¿Por qué en ocasiones es mejor la antibioticoterapia combinada que la monoterapia? R. El tratamiento combinado con dos o más antibióticos se utiliza en casos especiales para: prevenir el surgimiento de cepas resistentes; tratar casos de urgencia durante el periodo en que aún no se establece el diagnóstico etiológico; y para tomar ventaja de la sinergia antibiótica, que se dene como el fenómeno por el que los efectos de una combinación de antibióticos son mayores que la suma de los efectos de ambos. En ocasiones, al usar una combinación de medicamentos puede utilizarse una dosis más baja de uno u otro. P. ¿Cómo se distribuyen los antibióticos en el organismo? R. Por medio del plasma. La mayor parte de los antibióticos se distribuye bien en los tejidos blandos. P. ¿Qué efectos adversos pueden generar los antibióticos que deban advertirse al paciente y cómo se manejan? R. Los antibióticos, en particular los de espectro amplio, alteran la microora del estómago, lo que provoca diarrea e infecciones micóticas. Para ayudar a evitar este problema, es conveniente consumir microorganismos vivos conocidos como probióticos (Weinberg, 2002). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sobreinfección: las infecciones micóticas (p. ej., vaginales) y las infecciones por otras bacterias como los bacilos entéricos, Pseudomonas y estalococos, son en particular más comunes con antibióticos de espectro amplio, aunque pueden ocurrir con cualquier antibiótico. El antibiótico de espectro limitado no elimina la misma cantidad de microorganismos normales del organismo como lo hace el de espectro amplio. Así, tiene menos probabilidad de provocar una sobreinfección. Esto ocurre debido a que se ataca a las bacterias de manera especíca, lo que permite el crecimiento de Candida sp. Para evitar lo anterior, se recomienda a todos los pacientes, en particular a las mujeres, que consuman yogurt (que contenga cultivos vivos y activos). Para prevenir sobreinfecciones relacionadas con antibióticos deben consumirse alrededor de 140 g de yogurt dos veces al día mientras se toma el antibiótico. Una estrategia alternativa es tomar complementos de acidólos (cápsulas), disponibles las secciones de medicamentos alternativos de la tiendas. En tanto los elabore un fabricante reconocido, la mayor parte de los complementos de acidólos tienen equivalencia relativa y no deben causar efectos adversos desagradables; algunos provocan una sensación de plenitud discreta los primeros días o semanas, pero esto rara vez persiste. Lactobacillus acidophilus es una de las bacterias que contienen en estos complementos, pero el término acidólo suele referirse a la combinación de L. acidophilus con alguna otra bacteria benéca. Problemas gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea): para ayudar a evitar la diarrea relacionada con los antibióticos se recomienda a todos los pacientes consumir yogurt (que contenga cultivos vivos y activos). Deben consumirse entre 140 y 280 gramos de yogurt dos veces al día mientras se tome el antibiótico. El yogurt debe consumirse por lo menos 2 h antes o 2 h después del antibiótico. Sin embargo, la diarrea constante relacionada con antibióticos y la diarrea acuosa o sanguinolenta (inicio reciente de > 3 evacuaciones semidiarreicas o acuosas 46 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) en un periodo de 24 h) pueden deberse a toxinas liberadas por Clostridium difcile, que provoca colitis seudomembranosa o diarrea relacionada con clostridios. Clostridium difcile es la bacteria causal principal en infecciones intestinales nosocomiales (McFarland et al., 1994). Si hay un cuadro de este tipo, el paciente debe suspender el antibiótico y acudir a un servicio de urgencias. El paciente no debe tomar antidiarreicos, debido a que es conveniente eliminar las toxinas bacterianas. Los síntomas de colitis seudomembranosa pueden aparecer después de tomar unas cuantas dosis, o tras 2 a 9 días o incluso meses después del inicio de la antibioticoterapia; puede ocurrir en cualquier momento durante la misma. A menos que se sepa de antemano que el paciente está predispuesto a padecer colitis seudomembranosa, no puede determinarse si la desarrollará. En realidad, cualquier antibiótico puede causar colitis seudomembranosa, pero si estos fármacos se usan de forma apropiada su incidencia es menor. Resistencia a antibióticos: los antibióticos de espectro limitado inducen menos resistencia bacteriana debido a que sólo actúan sobre bacterias especícas. Este es el motivo por el cual al inicio se debe elegir un antibiótico de espectro limitado. La resistencia a los antibióticos es un problema cada vez mayor a nivel mundial. Reacciones alérgicas: las reacciones alérgicas varían desde el exantema leve hasta las sibilancias y la analaxia. El antibiótico debe suspenderse de inmediato. Fotosensibilidad: quemadura solar exagerada al tomar doxiciclina. Evitar la luz solar. P. ¿Cuánto tarda la reacción alérgica en ocurrir después de tomar un antibiótico? R. Las reacciones alérgicas se clasican con base en el tiempo para su inicio. Las reacciones agudas de tipo I (analácticas) pueden ocurrir en cuestión de minutos tras haber tomado el antibiótico y pueden poner en riesgo la vida. Pueden presentarse reacciones aceleradas, entre 30 min y 72 h después de iniciarlo, y por lo general no ponen en riesgo la vida. Las reacciones alérgicas tardías pueden apreciarse hasta dos o más días después. P. ¿Cuáles son la denición y los síntomas del malestar gastrointestinal? R. El término malestar gastrointestinal se utiliza para describir una variedad de síntomas que surgen por alteraciones gástricas o del tubo digestivo distal. Los síntomas incluyen náusea, vómito, cólico y diarrea. La mayor parte de las veces, los síntomas gastrointestinales se deben a las propiedades irritantes de los antibióticos y pueden minimizarse si se administran con los alimentos. P. ¿Cuál es la causa del malestar gastrointestinal al tomar antibióticos? R. El malestar gastrointestinal ocurren debido a la alteración en la ora gastrointestinal normal. P. ¿Puede utilizarse una combinación de antibióticos en odontología? R. Sí. Debido a que hay múltiples patógenos y no sólo un tipo en las infecciones odontológicas, pueden utilizarse dos antibióticos de la misma categoría. Por ejemplo, pueden prescribirse dos antibióticos bactericidas pero no un bactericida y un bacteriostático. A menudo se prescriben amoxicilina y metronidazol en la periodontitis agresiva. Ambos son antibióticos bactericidas, y la combinación de metronidazol con penicilina VK o amoxicilina aumenta la susceptibilidad bacteriana. P. ¿La boca es estéril? R. No. Hay muchas bacterias presentes en la cavidad oral, tanto benécas como patógenas (que producen enfermedades). Está claro que las bacterias anaerobias, tanto facultativas como obligadas, participan en las dos enfermedades principales de la cavidad bucal, la caries dentales y la periodontitis. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué trastornos pueden aumentar el riesgo de que ocurra una infección con bacterias resistentes a antibióticos? R. El uso indiscriminado de antibióticos, el uso reciente (en un periodo de seis semanas) de antibióticos por otros trastornos, el tratamiento previo con antibióticos que no tuvo éxito, y el contacto estrecho con alguien que ha sido tratado en fecha reciente con un antibiótico. El paciente debe cumplir con el régimen de dosicación (y apegarse al tratamiento) y evitar la omisión de dosis. Secciones de vademécum 47 P. ¿Qué bacterias de la cavidad bucal son anaerobios facultativos (pueden vivir con y sin oxígeno)? R. Cocos facultativos grampositivos: Streptococcus sanguis, S. mitis, S. salivarius, Staphylococcus aureus. Bacilos facultativos grampositivos: Actinomyces (incluye A. viscosus, A. naeslundii). Bacilos facultativos gramnegativos: Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes Actinobacillus actinomycetemcomitans). P. ¿Qué bacterias de la cavidad bucal son anaerobios obligados o estrictos? R. Cocos anaerobios obligados grampositivos: Peptostreptococcus spp. Bacilos anaerobios obligados grampositivos: Eubacterium spp. Bacilos anaerobios obligados gramnegativos: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (antes Bacteroides forsythus), Fusobacterium nucleatum. Espiroqueta anaerobia gramnegativa: Treponema spp. P. ¿Qué microoganismos son aerobios obligados? R. Aerobios obligados: Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa. P. ¿Cómo se elige un antibiótico para prolaxis? R. La elección de un antibiótico para prolaxis se basa en varios factores. El antibiótico debe ser activo contra las bacterias que con más frecuencia causan una infección relacionada con el procedimiento dental. Además, un antibiótico debe elegirse cuidando que la persona no sea alérgica a él o que éste no interactúe con otros medicamentos que pueda estar tomando el paciente. b. Antibióticos Antibióticos betalactámicos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las penicilinas? R. Las penicilinas causan lisis (degradación) bacteriana al interferir con la síntesis del peptidoglucano que se requiere para la formación de la pared celular bacteriana. Esto provoca la lisis de la pared celular y la muerte de la bacteria. Por tanto, la penicilina es más activa contra bacterias de división rápida y carece de actividad sobre los microorganismos que no están en multiplicación. P. ¿Cuál es el espectro de actividad bacteriana de la penicilina? R. Aunque la penicilina VK (penicilina V potásica) de espectro limitado inhibe tanto a los microorganismos grampositivos como a los gramnegativos, la pared celular de las bacterias gramnegativas es más compleja, por lo que éstas son más resistentes a los efectos líticos de la penicilina. Algunas bacterias contra las que es ecaz la penicilina son: Cocos grampositivos: Streptococcus spp. (la penicilina es el fármaco tradicional de elección para el tratamiento de las infecciones estreptocócicas) Anaerobios gramnegativos relacionados con infecciones dentales: Fusobacterium, peptoestreptococos, espiroquetas, Actinomyces y algunos Bacteroides. Espiroquetas (T. pallidum). P. ¿Por qué nunca se prescribe penicilina G en odontología? R. La penicilina G se destruye por completo con el ácido gástrico, por lo que sólo está disponible para su administración parenteral. P. ¿Cómo se elabora la penicilina? R. Un antibiótico es una sustancia natural producida por un microorganismo que aniquila o detiene el crecimiento de otro microorganismo. La penicilina, descubierta por Alexander Fleming en 1929, se elabora a partir del moho Penicillium chrysogenum. Este moho forma un anillo betalactámico. Amoxicilina y ampicilina se consideran antibióticos semisintéticos, que consisten en una mezcla de 48 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) sustancias naturales y sintéticas; una sustancia producida por un microorganismo que después se modica por medios químicos para lograr las propiedades deseadas. Algunos “antibióticos” como las uoroquinolonas se producen del todo por síntesis química y no se consideran en realidad antibióticos según la denición estricta. P. ¿Qué signica la V de penicilina V? R. Penicilina V, también conocida como penicilina fenoximetílica, es la variante de penicilina con actividad por vía oral (la penicilina G no la tiene). La “V” proviene del latín vesco o vescor, que signica “comer”. En ocasiones, se denomina penicilina VK, caso en que la K hace referencia a la sal potásica. P. ¿Qué es la amoxicilina? R. La amoxicilina es un análogo semisintético de la penicilina, con un espectro más amplio de actividad antibacteriana. P. ¿Con qué otro nombre se conoce a la amoxicilina? R. Amoxicilina trihidratada. P. ¿Cuál es el espectro de actividad bacteriana de la amoxicilina? R. La amoxicilina es un análogo de la penicilina VK, que tiene espectro extendido. Sin embargo, su actividad contra estreptococos u otros anaerobios orales es limitada en comparación con la penicilina VK. Tiene un espectro más amplio contra bacterias que no están en la cavidad oral (p. ej., Haemophilus inuenzae, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Salmonella). Así, no es más ecaz en las infecciones periodontales u odontológicas que la penicilina VK y, en realidad, dado que es un antibiótico de amplio espectro, puede causar más efectos adversos, lo que incluye la sobreinfección. La penicilina VK es el fármaco de elección para las infecciones odontológicas debido a su biodisponibilidad superior. P. ¿Cuál es la diferencia entre la penicilina y la amoxicilina? R. La amoxicilina tiene un espectro más amplio de actividad antibacteriana y se absorbe por completo (alrededor de 90% de la dosis oral) de modo que produce menos molestias gastrointestinales (p. ej., diarrea), toda vez que no permanece tanto tiempo en el intestino y logra concentraciones plasmáticas y tisulares más altas. Además, los alimentos no afectan su absorción P. ¿Puede administrarse penicilina a un paciente con disfunción renal? R. Sí, dado que la penicilina se excreta a través de los riñones, la disfunción renal tiene potencial de producir concentraciones elevadas del medicamento y neurotoxicidad (daño al tejido nervioso) debido a su concentración elevada en el líquido cefalorraquídeo. Debe ajustarse su intervalo de dosicación, no la dosis. Si la tasa de ltración glomerular (TFG) es de 10 a 50 mL/min, administrar cada 8 a 12 h. Si la TFG es <10 mL/min: administrar cada 12 a 16 h. P. ¿Cuáles son los efectos adversos de las penicilinas? R. Hipersensibilidad (reacción analáctica), malestar gastrointestinal, náusea, vómito, sobreinfecciones (infecciones micóticas) y diarrea relacionada con Clostridium difcile (DRCD), que se ha informado con el uso de casi todos los antibacterianos y no sólo con las penicilinas. P. ¿Por qué son las personas alérgicas a la penicilina? R. Alrededor de 5% de los individuos son hipersensibles a las penicilinas. Los productos de degradación de la molécula de penicilina actúan como agente sensibilizador para las reacciones alérgicas (Montgomery & Droeger, 1984). Si la reacción es leve (exantema), la penicilina debe suspenderse y administrarse un antihistamínico, como la difenhidramina, por vía oral. Esto no siempre ocurre en un paciente con antecedente de reacción a la penicilina. En caso de reacción analáctica más grave debe contactarse al servicio de urgencias (Fairbanks, 2007). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo se excretan las penicilinas? R. Las penicilinas se excretan de forma activa a través de los riñones en la orina, y alrededor de 80% de su dosis se depura del organismo en un lapso de 3 a 4 h tras a su administración. Secciones de vademécum 49 P. ¿Tienen la misma incidencia la reacción de hipersensibilidad a la penicilina y aquélla a la amoxicilina? R. No. Casi 7% de los individuos puede desarrollar una reacción tipo exantema a aminopenicilinas (p. ej., amoxicilina) pero no a otras penicilinas (Fairbanks, 2007). P. Si alguien es alérgico a la penicilina VK, ¿también es alérgico a amoxicilina y ampicilina? R. Sí. El núcleo de la penicilina es igual en todas las penicilinas, lo que incluye a la amoxicilina y la ampicilina. P. ¿Cuál es el tratamiento para la diarrea relacionada con Clostridium difcile? R. El metronidazol o la vancomicina por vía oral son ecaces en 80% de los casos. El 20% restante de los pacientes tiene más episodios de diarrea o colitis hasta por 3 a 28 días después suspender el antibiótico (Kekety et al., 1989). El paciente puede presentar episodios repetidos de la enfermedad varios años después (Kekety & Shah, 1993). P. ¿Qué interacciones farmacológicas ocurren con las penicilinas? R. Probenecid (antigotoso): disminuye la secreción tubular renal, lo cual genera concentraciones séricas más altas y prolongadas. Antibióticos bacteriostáticos (p. ej., tetraciclinas, eritromicina): la penicilina, un antibiótico bactericida, requiere que la bacteria se esté multiplicando. Si se toma un antibiótico bacteriostático, que detiene la multiplicación de las bacterias, de forma concomitante a la penicilina, ésta no es efectiva. Para resolver esta interacción deben esperarse algunas horas antes de tomar uno u otro antibiótico. Anticonceptivos orales: las penicilinas intereren con la efectividad de los anticonceptivos orales. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Pueden prescribirse penicilina y amoxicilina a una mujer que toma anticonceptivos orales? R. Algunos estudios muestran que antibióticos como la penicilina VK y la amoxicilina pueden interferir con la efectividad de los anticonceptivos orales. Es recomendable preguntar a la paciente si está tomando anticonceptivos orales antes de prescribirle antibióticos, y explicarle que debe practicar la abstinencia o elegir otro método anticonceptivo. P. ¿Pueden las bacterias volverse resistentes a la penicilina? R. Sí. Ciertas bacterias gramnegativas producen y secretan enzimas conocidas como betalactamasas, que degradan el anillo betalactámico de las penicilinas (lo que incluye a la amoxicilina) y a la molécula de la cefalosporina. La penicilinasa, un tipo de betalactamasa, degrada sobre todo el anillo betalactámico de la molécula de la penicilina e inactiva a la penicilina y la amoxicilina, lo que provoca falla terapéutica. P. ¿Qué puede administrarse a un paciente cuando la penicilina ni la amoxicilina funcionan? R. Las penicilinas pueden ser destruidas por betalactamasas (penicilinasas) que producen ciertas bacterias resistentes. La enzima se une al anillo betalactámico y lo rompe. Esto hace que la penicilina sea inecaz y es un motivo por el cual el paciente no presenta mejoría clínica. Para evitar que ocurra este tipo de resistencia, se prescribe una combinación de amoxicilina y clavulanato (por lo general, genérica). El clavulanato es un ingrediente inerte que también tiene un anillo betalactámico similar a penicilina, que forma un enlace irreversible con la penicilinasa, con lo que impide que la penicilinasa rompa la molécula de amoxicilina y protege su actividad antimicrobiana. Es un ácido (ácido clavulánico) y puede causar irritación gastrointestinal (p. ej., náusea, vómito y diarrea). Suele prescribirse en casos de resistencia, cuando ningún otro antibiótico ha tenido efecto clínico. P. ¿Cómo pueden minimizarse los efectos adversos gastrointestinales del uso de amoxicilina y ácido clavulánico? R. Se recomienda tomar la combinación con los alimentos, y también preparados de lactobacilos, acidólos o yogurt con cultivos activos, que deben consumirse 2 h antes o 2 h después del antibiótico. 50 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Tiene la penicilina VK un margen de seguridad amplio? R. Sí, la penicilina tiene un margen de seguridad amplio; resulta ideal elegir un fármaco con esta característica. Esto signica que la dosis que suele ser efectiva no es tóxica y si se administra un poco más de fármaco, sigue sin ser tóxico. Esto contrasta con los antibióticos conocidos como aminoglucósidos, que no se utilizan en infecciones dentales y tienen un margen estrecho de seguridad, por lo que incluso las dosis habituales pueden ser tóxicas. P. ¿Cuál es la dosis habitual de la penicilina VK? R. Disponibles: Tabletas de 250 y 500 mg. Dosicación: dosis de carga (DC): 1 000 mg (dos tabletas de 500 mg) el día 1, seguidos por 500 mg (una tableta de 500 mg) cada 6 h después de la DC, hasta por 7 a 10 días. P. ¿Cuál es la dosis habitual del trihidrato de amoxicilina? R. La amoxicilina está disponible en cápsulas, suspensión oral y tabletas masticables. Disponible: Tabletas: 500 mg y 875 mg Tabletas masticables (forma farmacéutica no disponible en México): 125 mg, 400 mg Cápsulas: 250 mg, 500 mg Suspensión oral: 125 mg/5 mL, 200 mg/5 mL, 250 mg/5 mL, 400 mg/5 mL Dosicación: DC de 1 000 mg (dos cápsulas de 500 mg), seguidos de 500 mg (una cápsula de 500 mg) cada 8 h por siete días. P. ¿Por qué el intervalo de dosicación de amoxicilina es cada 8 h y de penicilina es cada 6 h? R. La vida media (t½) de la amoxicilina es de 1 a 1.3 h y la de penicilina es de 30 min. La dosicación es menos frecuente con amoxicilina, al tener una t½ más prolongada y permanecer en el organismo más tiempo que la penicilina, que tiene una vida media más breve. P. ¿Cuál es la dosis habitual de amoxicilina/clavulanato? R. Disponible: (todas las tabletas tienen 125 mg de ácido clavulánico) Tabletas de 250 mg, 500 mg y 875 mg Tabletas masticables: 125 mg, 200 mg y 400 mg Dosicación: (puede administrarse una DC de 1 000 mg) 250 a 500 mg cada 8 h, según la gravedad de la infección. Al redactar la receta sólo es necesario anotar la potencia de la amoxicilina (500 mg), ya que todas las formas de dosicación vienen con 125 mg de clavulanato. P. ¿Son dos tabletas de 250 mg de amoxicilina/clavulanato equivalentes a una tableta de 500 mg? R. No. Dos tabletas de amoxicilina/clavulanato 250 mg no son equivalentes a una tableta de 500 mg y no deben sustituirse por una de 500 mg. Cefalosporinas P. ¿Por qué las cefalosporinas no son fármacos de elección para las infecciones odontológicas? R. Las cefalosporinas tienen relación estructural con penicilinas en cuanto a que tienen un mecanismo de acción similar. Sin embargo, debido a que las cefalosporinas tienen una absorción deciente por vía oral y una mala penetración en la bacteria, se imposibilita su uso sistemático para infecciones odontológicas. Además, el espectro más amplio de las cefalosporinas no proporciona ninguna ventaja sobre la penicilina V frente a los principales patógenos odontológicos. P. ¿Por qué las cefalosporinas están indicadas para la prolaxis en pacientes con artroplastia total? R. Las cefalosporinas tienen una muy buena penetración ósea y más actividad contra Staphylococcus aureus. La cefalexina es el fármaco de elección para la prolaxis antibiótica en personas con artroplastia total. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la dosis para adultos de la amoxicilina en tabletas masticables? R. Es aceptable una DC de 1 000 mg el día 1, seguidos de 250 a 500 mg tres veces al día (cada 8 h) hasta por 7 a 10 días. Secciones de vademécum 51 P. ¿Puede administrarse una cefalosporina a un paciente alérgico a penicilinas? R. No. No deben recetarse cefalosporinas a pacientes alérgicos a penicilinas dado que hay una reactividad cruzada de 10% con las cefalosporinas. Todas las penicilinas tienen un anillo betalactámico común (Herbert et al., 2000). Eritromicinas Eritromicina P. ¿A qué clasicación farmacológica pertenecen las eritromicinas? R. A los macrólidos. P. ¿Cómo se produce la eritromicina? R. A partir de una cepa bacteriana de Streptomyces erythreus. Es muy difícil producir eritromicina de forma sintética. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las eritromicinas? R. Las eritromicinas son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 50S de los ribosomas de estos microorganismos. P. ¿Cuál es el espectro de actividad de las eritromicinas? R. Las eritromicinas tienen actividad primaria contra bacterias anaerobias facultativas grampositivas y anaerobias estrictas. P. ¿Son las eritromicinas bacteriostáticas o bactericidas? R. La eritromicina suele ser bacteriostática, en particular en dosis bajas estandarizadas (p. ej., las dosis prescritas en odontología; alrededor de 1 500 mg) y bactericida en dosis altas (p. ej., intravenosas) (Engelkirk & Duben-Engelkirk, 2010). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el espectro de actividad antimicrobiana de las eritromicinas? R. Casi todas las eritromicinas tienen ecacia ante todo contra bacterias grampositivas y algunas gramnegativas. P. ¿Se desarrolla resistencia bacteriana a la eritromicina? R. Sí. Las bacterias pueden volverse resistentes, en particular los estreptococos del grupo A. La mayor parte de las bacterias gramnegativas son resistentes a macrólidos. Asimismo, puede ocurrir resistencia cruzada entre la eritromicina y la clindamicina. P. ¿Puede una persona ser alérgica a las eritromicinas? R. Sí. Con las eritromicinas pueden ocurrir reacciones alérgicas, que van desde las reacciones cutáneas leves hasta la analaxia. Si ocurre una reacción alérgica debe suspenderse el fármaco y tratar la reacción, ya sea con un antihistamínico como difenhidramina si la reacción es leve, o administrar adrenalina y llamar a los servicios de urgencias en caso de reacciones analácticas graves. P. ¿Hay alergia cruzada entre penicilinas y eritromicinas? R. No. Si una persona es alérgica a penicilina, es aceptable prescribirle cualquier eritromicina sin temer las alergias cruzadas. P. ¿Cuáles son las diferentes formulaciones de la eritromicina? R. Eritromicina base, etilsuccinato de eritromicina, estolato de eritromicina y estearato de eritromicina. Se han desarrollado diferentes sales de eritromicina para compensar la mala biodisponibilidad (absorción). La base y el estearato son sensibles al ácido (susceptibles a degradación e inactivación por el ácido gástrico), por lo que para protegerlas del mismo se formulan como tabletas recubiertas (cubierta entérica). El etilsuccinato se absorbe primero y después se hidroliza en la sangre para liberar la eritromicina. 52 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Por qué la eritromicina no se considera un antibiótico de elección en las infecciones odontológicas por anaerobios? R. La eritromicina suele ser bacteriostática y puede inducir resistencia con rapidez. Dado que las eritromicinas son bacteriostáticas, la CIM debe mantenerse mediante el seguimiento puntual el esquema de dosicación y sin omitir alguna dosis. Además, dado que la eritromicina no penetra la pared celular de las bacterias gramnegativas, el antibiótico resulta inecaz, ya que necesita entrar a la bacteria para tener actividad. P. ¿Cuáles son algunas de las precauciones que deben tomarse al prescribir eritromicinas? R. El malestar gastrointestinal es un motivo por el cual los pacientes tienden a no completar el esquema terapéutico. Asimismo, todos los miembros del grupo de las eritromicinas prolongan el intervalo QT en el electrocardiograma, lo que provoca el desarrollo de arritmias ventriculares, que pueden ser mortales, incluyendo la taquicardia ventricular polimórca (torsades de pointes). Las eritromicinas deben utilizarse con precaución en pacientes con arritmias cardiacas, hipopotasemia no corregida y con otros fármacos utilizados en el manejo de arritmias que pueden prolongar el intervalo QT, lo que incluye a quinidina, sotalol o procainamida (Fairbanks, 2007). Se debe ser cauteloso en pacientes con enfermedad hepática grave debido al riesgo elevado de hepatotoxicidad que conlleva su uso. P. ¿Por qué es la náusea un efecto adverso frecuente de las eritromicinas? R. En algunos pacientes las eritromicinas provocan un aumento en la motilidad gastrointestinal, que desencadena náusea o vómito. P. ¿Existen interacciones farmacológicas con las eritromicinas? R. Sí. Las eritromicinas se metabolizan en el hígado por la acción de las enzimas del citocromo P450, para formar un complejo de metabolitos estables que inhibe la degradación de otros medicamentos a los que metabolizan esas enzimas, lo que incluye a los fármacos que reducen el colesterol lovastatina, simvastatina y atorvastatina, la ciclosporina (medicamento contra el rechazo de órganos), la teolina (antiasmático) y el sildenalo (Fairbanks, 2007). P. ¿Qué son la azitromicina y la claritromicina? R. Ambos se clasican como azálidos, que son macrólidos de segunda generación. La azitromicina es un derivado de los macrólidos y el primero de la clase de antimicrobianos azálidos con un anillo de 15 átomos. Aunque su mecanismo de acción y susceptibilidad a la resistencia son similares a los de los antibióticos macrólidos, el espectro de actividad mayor de la azitromicina incluye a microorganismos grampositivos y gramnegativos. La azitromicina es estable en el pH gástrico y tiene una biodisponibilidad cercana a 37% después de su administración oral. Aunque las concentraciones séricas suelen ser bajas, el fármaco tiene gran concentración en los tejidos, entre otros los periodontales. La azitromicina se depura ante todo por las vías biliar y fecal; su vida media en suero supera las 60 h. La azitromicina y la claritromicina se absorben de forma más completa que la eritromicina, y generan menos malestar gastrointestinal. P. ¿Cuáles son las ventajas de prescribir azitromicina o claritromicina? R. La azitromicina y la claritromicina son más resistentes al ácido que la eritromicina, lo que signica que no se degradan con el ácido gástrico y antes de llegar al intestino, donde ocurre su absorción. Hay pocas bacterias en el estómago debido a que la acidez elevada inhibe el crecimiento bacteriano. Ambos azálidos tienen adaptaciones estructurales, lo que les conere una tolerancia gastrointestinal y una penetración tisular mayores, en comparación con eritromicina. Además, la azitromicina alcanza una concentración más alta en las células del hospedero (fagocitos) (p. ej., leucocitos polimorfonucleares o PMN) y en el tejido periodontal (encías) (Sefton et al., 1996). Debido a su concentración elevada en polimorfonucleares, la azitromicina se transporta en forma activa hasta el sitio de la infección. Durante la fagocitosis activa, la azitromicina se libera en los tejidos. La azitromicina tiene un efecto posantibiótico, lo que signica que se conserva en las encías (alrededor de 50 veces más en los tejidos que en el plasma) durante varios días tras la suspensión del antibiótico, lo que permite la inhibición microbiana incluso una vez que los niveles farmacológicos caen por debajo de la CIM. Esto es una caracte- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Azitromicina y claritromicina Secciones de vademécum 53 rística conveniente al prescribirla para periodontitis agresiva, en la que se encuentran bacterias en el tejido conjuntivo gingival. Se cree que esta concentración tisular elevada le permite sobreponerse la incidencia alta de resistencia que se observa con ciertas bacterias (Sefton et al., 1996). P. ¿Es adecuado prescribir azitromicina para las infecciones orales? R. Sí. La azitromicina tiene actividad contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas, así como bacterias anaerobias, y es una buena elección para las infecciones leves cuando el paciente es alérgico a la penicilina. P. ¿Qué precauciones deben tomarse al prescribir azitromicina o claritromicina? R. No deben prescribirse azitromicina o claritromicina a pacientes con hepatopatía grave (p. ej., insuciencia hepática, cirrosis), nefropatía grave (p. ej., insuciencia renal, pielonefritis, glomerulonefritis), enfermedad cardiovascular grave, embarazo, que estén amamantando o padezcan miastenia grave. P. ¿Cuál es la dosis habitual de la azitromicina? R. Presentaciones: Cápsulas: 250 mg Tabletas: 250 mg, 500 mg y 600 mg Dosicación: dado que la azitromicina tiene una t½ prolongada de 60 a 70 h, se administra una sola dosis diaria. DC: 500 mg el día 1, seguidos por 250 mg durante cuatro días. P. ¿Está disponible en suspensión oral? R. Sí. Suspensión oral: 100 mg/5 mL (15 mL); 200 mg/5 mL (15 mL, 22.5 mL, 30 mL); también está disponible en empaque de una sola dosis: 1 g (1 000 mg). En el caso del empaque de una sola dosis, todo el contenido se mezcla con 60 mL de agua y se bebe en su totalidad. Después se añaden otros 60 mL de agua, y se beben para asegurarse que se tomó toda la dosis. Puede administrarse con o sin alimentos. Esta presentación no se utiliza en niños. El empaque de dosis única proporciona 1 000 mg o 1 g de azitromicina. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Es posible completar el tratamiento con una sola caja de azitromicina? R. Sí. En cada caja vienen seis tabletas de 250 mg o tres tabletas de 500 mg, ambas en empaque de burbuja, que corresponden al suministro para tres días. P. ¿Cuándo se prescribe claritromicina en lugar de azitromicina? R. Pueden prescribirse tanto claritromicina como azitromicina cuando un paciente es alérgico a la penicilina. En comparación con la claritromicina, la azitromicina tiene una actividad mayor contra bacilos gramnegativos. Así que, en esencia, puede prescribirse cualquiera de las dos en las infecciones dentales. La biodisponibilidad de la claritromicina es más del doble que la de la eritromicina, y la azitromicina tiene una biodisponibilidad 1.5 veces mayor que la eritromicina. La azitromicina tiene una vida media más prolongada que la claritromicina, por lo que el intervalo de dosicación es menor. Como se mencionó en una pregunta anterior, la azitromicina también tiene una mejor captación de la circulación hacia los compartimientos intracelulares (mejor penetración celular y tisular), a la que sigue una liberación lenta. Por ejemplo, si se prescribe azitromicina para cinco días, siguen encontrándose concentraciones terapéuticas en el organismo el día 10. Así, la azitromicina pudiera ser preferible a la claritromicina. P. ¿Cuál es la dosis habitual de claritromicina? A. Presentaciones: Tabletas: 250 mg y 500 mg Tabletas de liberación prolongada: 500 mg Gránulos para suspensión oral: 125 mg/5 mL, 250 mg/5 mL Dosicación: dado que la t½ es 3 a 7 h, la dosis es de 250 a 500 mg cada 12 h. La dosicación de la formulación de liberación prolongada corresponde dos tabletas de 500 mg una vez al día. P. ¿Son la azitromicina y la claritromicina más costosas que eritromicina? R. Las presentaciones de patente son más costosas, pero su dosicación es menos frecuente debido a que tienen una vida media larga (frecuencia de dosicación menor), efecto posantibiótico y 54 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) mejor tolerancia, lo que puede convertirlas en una mejor opción que la eritromicina. Con estas ventajas, no es necesario prescribir un macrólido. P. ¿Cuáles son algunos de los efectos adversos comunes de la azitromicina y la claritromicina? R. Los efectos adversos incluyen diarrea, náusea, vómito, dispepsia, exantema, prurito y dolor abdominal. P. ¿Existen muchas interacciones farmacológicas con la azitromicina y la claritromicina? R. La claritromicina y la eritromicina se metabolizan en el sistema del citocromo P450 en el hígado, lo que trae consigo muchas interacciones farmacológicas. La claritromicina es un sustrato de CYP3A4 (una isoenzima) y un inhibidor potente de la misma (véase en el capítulo 5 información más detallada sobre las interacciones farmacológicas.) Sin embargo, es poco probable que la azitromicina interactúe con fármacos que metaboliza el sistema enzimático del citocromo P450 hepático y en clínica se informan pocas interacciones (Shakeri-Nejad & Stahlmann, 2006). P. ¿Cuáles son algunas interacciones farmacológicas de la azitromicina? R. Véase el cuadro 5-5 (capítulo 5). P. ¿Hay interacción potencial entre la azitromicina y la warfarina? R. Sí. En 2009, la FDA revisó la etiqueta de advertencia para la azitromicina en cuanto a una interacción potencial con la warfarina que produce elevación de los valores del índice normalizado internacional (INR). Existe el riesgo de anticoagulación excesiva. Si se administra azitromicina, hay que vigilar al paciente o modicar el tratamiento. Debe consultarse con el médico del paciente (Waknine, 2009; Glasheen et al., 2005; Schrader et al., 2004). Lincomicinas P. ¿Cuál es el espectro de actividad de la clindamicina? R. La clindamicina es un antibiótico de espectro limitado ecaz contra la mayor parte de los microorganismos grampositivos, lo que incluye a estreptococos del grupo de A, estalococos y neumococos. Los microbios aerobios gramnegativos son resistentes debido a que la clindamicina atraviesa de manera deciente la membrana externa, pero casi todos los anaerobios (Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium) son sensibles. P. ¿Es la clindamicina una buena opción para las infecciones odontológicas? R. Sí. La clindamicina es superior a otros antibióticos contra anaerobios (infección crónica), haciéndola una buena opción en las infecciones anaerobias, en particular si hay resistencia a otros antibióticos. Muestra una distribución buena en los tejidos blandos y también penetra en el hueso. La clindamicina también alcanza concentraciones plasmáticas elevadas. P. ¿Cuáles son algunos fenómenos adversos comunes de la clindamicina? R. Diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y exantema. Las reacciones graves incluyen diarrea relacionada con Clostridium difcile, síndrome de Stevens-Johnson, granulocitopenia (conteo bajo de leucocitos) y esofagitis. P. ¿Es la clindamicina el único antibiótico que causa colitis por Clostridium difcile o colitis seudomembranosa? R. No. Casi cualquier antibiótico puede causar colitis seudomembranosa, en particular si se utilizan dos o más antibióticos al mismo tiempo. La clindamicina fue el primer antibiótico con el cual se © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la clindamicina? R. La clindamicina es bacteriostática en dosis bajas, pero puede ser bactericida en las dosis habituales (600 mg) y con dosicaciones de intervalo amplio (Klepser et al., 1997). Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad ribosómica 50S. Secciones de vademécum 55 informó el desarrollo de colitis seudomembranosa y es por ello que siempre se le relaciona con esta alteración. P. ¿Está contraindicada la clindamicina en algún paciente? R. Sí. Puede utilizarse con cautela o estar contraindicada en pacientes con enfermedad intestinal inamatoria, colitis ulcerosa y colitis seudomembranosa. P. Si un paciente es alérgico a la eritromicina, ¿puede recetársele clindamicina? R. Sí. El mecanismo de acción de ambos antibióticos es muy similar, pero son antibióticos distintos. P. ¿Cuál es la dosis de la clindamicina? R. Presentaciones: Cápsulas: 75 mg, 150 mg y 300 mg Solución oral: 75 mg/5 mL (obsérvese que se trata de una solución, no de una suspensión como para otros antibióticos) Dosicación: DC: 600 mg, seguidos por 150 a 450 mg cada 6 a 8 h. Metronidazol P. ¿Cuál es el espectro de acción antibacteriana del metronidazol? R. El metronidazol es ecaz frente a anaerobios gramnegativos obligados (estrictos) como Prevotella intermedia, Porphyomonas gingivalis, Bacteroides, Fusobacterium. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción del metronidazol? R. El metronidazol es captado por la bacteria, en la que genera productos tóxicos que se acumulan en los anaerobios e interactúan con el DNA para inducir la pérdida de su estructura helicoidal. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿El metronidazol se concentra en el líquido crevicular gingival (LCG)? R. El LCG o uido crevicular es un trasudado sérico que se origina en el tejido conjuntivo gingival. La irritación e inamación del tejido gingival aumenta el ujo de LCG del tejido conjuntivo hacia el surco gingival. El metronidazol se concentra de igual manera en el líquido crevicular y en el suero, así como en el tejido gingival. P. ¿Puede prescribirse metronidazol para el manejo de la periodontitis crónica? R. Loesche & Grossman (2001) demostraron en estudios numerosos publicados que el metronidazol, aunado al raspado y el alisado radicular, genera resultados estadísticos mejores que el placebo aunado al raspado y el alisado radicular. Sin embargo, la mayor parte de los estudios clínicos informa que el uso del metronidazol o la tetraciclina, o cualquier antibiótico sistémico utilizado para el tratamiento de la periodontitis crónica, no puede justicarse a menos que se trate de un caso de periodontitis refractaria, en la que el tratamiento habitual (el paciente debe mantener una higiene oral meticulosa y acudir a consultas para seguimiento regular o repetición del tratamiento) no ha tenido éxito (Vergani et al., 2004). P. ¿Por qué no se recomienda el metronidazol para el tratamiento de las infecciones odontológicas? R. El metronidazol por sí mismo es ecaz sobre todo contra bacilos anaerobios gramnegativos y carece de actividad contra Streptococcus viridans, que se aísla en primera instancia en las infecciones odontológicas. Sin embargo, cuando se usa junto con la amoxicilina, logra una ecacia adicional frente a los bacilos anaerobios gramnegativos. P. ¿Es frecuente la resistencia bacteriana al metronidazol? R. No. La resistencia al metronidazol es relativamente rara. P. ¿El consumo de bebidas alcohólicas causa efectos adversos cuando se toma metronidazol? R. Sí. Estas bebidas, mientras se usa el metronidazol y durante una semana tras suspender el medicamento, pueden causar una reacción tipo disulram. El disulram es un medicamento que se utiliza para facilitar el abandono del alcoholismo. Los alcohólicos crónicos se tratan con disulram. Si 56 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) se ingiere alcohol mientras se toma disulram, pueden presentarse psicosis agudas (alucinaciones) y confusión, cólicos abdominales, náusea, rubicundez facial y cefalea. Hay reacciones muy similares al combinar el metronidazol y el alcohol. P. ¿Pueden usarse colutorios que contengan alcohol mientras se toma metronidazol? R. No. Cualquier producto que contenga alcohol está contraindicado. Esto incluye colutorios que contienen alcohol, alimentos con alcohol y contacto de la piel con perfumes. R. ¿Cuánto tiempo después de terminar el esquema de metronidazol se puede volver a tomar alcohol? p. Alrededor de tres días después de terminar el esquema. P. ¿Cuál es un efecto adverso oral frecuente del metronidazol? R. El sabor metálico. P. ¿Hay alguna interacción si se usa metronidazol junto con warfarina (un anticoagulante)? R. Sí. El metronidazol puede disminuir el metabolismo de la warfarina, lo que promueve la hemorragia. Es necesario reducir la dosis de warfarina. La warfarina es metabolizada por las isoenzimas CYP2C y 3A4, y el metronidazol es un inhibidor potente de ambas, lo que lleva a una disminución en el metabolismo de la warfarina (Hersh, 1999). Si es necesario hay que consultar con el médico del paciente. P. ¿Cuál es la dosis del metronidazol? R. Presentaciones: Tabletas: 250 mg y 500 mg Cápsulas: 375 mg (no disponible en México), 400 mg Dosicación: 500 mg cada 6 a 8 h por 7 a 14 días. En infecciones graves administrar una DC de 1 000 el día 1, seguidos de 500 mg cada 6 a 8 h a partir del día 1 tras la DC y hasta por 5 a 7 o 10 días, si es necesario. Tetraciclinas P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las tetraciclinas? R. Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro que inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a la subunidad ribosómica 30S. P. ¿Qué son la doxiciclina y minociclina? R. La doxiciclina y la minociclina son miembros semisintéticos del grupo de las tetraciclinas que se clasican como tetraciclinas de acción más prolongada, con vidas medias mayores que el compuesto progenitor clorhidrato de tetraciclina. P. ¿Es la doxiciclina el mismo fármaco utilizado en el tratamiento del acné? R. La doxiciclina está disponible en dos diferentes sales: hiclato y monohidrato, que es la formulación que se utiliza para el acné. P. ¿Por qué debe recetarse la doxiciclina en lugar de tetraciclina? R. La doxiciclina tiene una vida media más prolongada, de modo que la dosicación es menos frecuente que con tetraciclina, lo que mejora el cumplimiento del régimen. P. ¿Por qué la tetraciclina y sus análogos, la doxiciclina y la minociclina, han llamado tanto la atención y se han popularizado en las últimas dos décadas? R. Se encontró que las concentraciones de tetraciclina son más altas en el LCG que en el suero. Cuando se administra tetraciclina por vía oral, se encuentran concentraciones elevadas en el surco © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el espectro antimicrobiano de las tetraciclinas? R. Tienen actividad contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas. Secciones de vademécum 57 gingival o en las bolsas periodontales, donde es deseable contar con antibiótico cuando se tratan enfermedades periodontales. P. ¿Por qué se prescriben tetraciclinas en las enfermedades periodontales? R. Un mecanismo de acción único de las tetraciclinas es la inhibición de la síntesis y la liberación de colagenasa (anticolagenasa) a partir de leucocitos polimorfonucleares (PMN). Esta colagenasa es destructiva y degrada al colágeno presente en el periodonto (encía, hueso, ligamento periodontal). La doxiciclina tiene la mayor actividad anticolagenasa. Se prescribe una dosis subantimicrobiana (20 mg) de doxiciclina para el manejo de la periodontitis crónica generalizada, junto con el raspado y el alisado radicular. La indicación es tomar una tableta dos veces al día (cada 12 h) por hasta nueve meses. Sin embargo, en México aún no se dispone de alguna presentación de doxiciclina de 20 mg. P. ¿Se mantienen los mismos efectos adversos, precauciones y contraindicaciones con una dosis antimicrobiana de doxiciclina de 20 mg? R. Sí. Sigue siendo una tetraciclina, por lo que está contraindicada en embarazadas y niños menores de 8 años. Deben seguirse las mismas indicaciones para el paciente que recibe una dosis de doxiciclina con potencia antibiótica. P. ¿Puede tomarse la doxiciclina a la hora de dormir? R. La doxiciclina no debe tomarse a la hora de dormir. Numerosos informes documentan una incidencia más alta de erosiones esofágicas (úlceras). Debe recomendarse al paciente que beba un vaso de agua y que no se recueste justo después de tomar el medicamento (Segelnick & Weinberg, 2008). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. R. ¿Pueden tomarse lácteos, hierro y antiácidos junto con la tetraciclina? R. No al mismo tiempo. Los cationes divalentes y trivalentes, incluidos los antiácidos que contienen aluminio, las combinaciones de aluminio y magnesio, los antiácidos con calcio y los lácteos, el hierro y el magnesio (leche de magnesia), reducen la absorción de la tetraciclina cuando se toman al mismo tiempo, al formar complejos insolubles o quelados con tetraciclina, lo cual resulta en una disminución en la cantidad del antibiótico. Nota: la cantidad de fármaco que se absorbe se reduce, pero no su tiempo de absorción. La tetraciclina que no pasa hacia el torrente sanguíneo se elimina en las heces. Para manejar esta interacción, la tetraciclina debe tomarse 1 h antes o 2 h después de un lácteo. P. ¿Pueden consumirse alimentos y lácteos junto con la doxiciclina? R. Depende de la formulación de la doxiciclina. Con la mayor parte de las formulaciones sólo ocurre disminución de 30% en la biodisponibilidad (absorción). Los efectos de los lácteos, incluida la leche, sobre la absorción de la doxiciclina son menores que los observados con otros derivados de las tetraciclinas, lo que incluye a la tetraciclina y la minociclina. P. ¿Pueden tomarse antiácidos y hierro junto con la doxiciclina? R. No. No deben tomarse antiácidos, zinc o hierro al mismo tiempo que la doxiciclina, la minociclina o la tetraciclina. Los antiácidos (que contienen calcio, aluminio, magnesio) y el hierro disminuyen en forma importante la absorción de la doxiciclina. El uso de antiácidos debe diferirse alrededor de 1 h antes o 2 h después de tomar la doxiciclina. P. ¿Por qué está contraindicado prescribir tetraciclinas, incluidas la doxiciclina y la minociclina, a embarazadas y niños menores de 8 años (niños que no tienen todos los dientes permanentes)? R. Las tetraciclinas se depositan con facilidad en los huesos y los dientes durante su calcicación, lo que puede provocar una decoloración amarilla-grisácea-parda o uorescente, y puede inhibir el crecimiento óseo. El color de la mancha en realidad depende de qué tetraciclina se utilice, de la dosis y del tiempo que se toma el medicamento. La tetraciclina se une o se quela a los iones de calcio presentes en los cristales de hidroxiapatita en la dentina, y forma un complejo estable de organofosfato de calcio (ADA, 2010). P. ¿Pueden las personas que toman tetraciclina exponerse a la luz solar? R. Puede presentarse fotosensibilidad o una reacción fototóxica al tomar cualquier tetraciclina, en particular la doxiciclina. Las reacciones fototóxicas ocurren debido a los efectos dañinos de compuestos a los que activa la luz en las membranas celulares y el DNA. 58 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Es el mareo un efecto adverso de las tetraciclinas? R. Sí, en particular con la doxiciclina (Segelnick & Weinberg, 2010). Debe tenerse precaución por el potencial de caídas al tomar la doxiciclina. P. ¿Hay algún problema si se toma una tetraciclina caducada de manera sistemática? R. Sí. Las tetraciclinas caducadas pueden volverse nefrotóxicas en un pH menor de 2 debido a la formación de anhidro-4-epitetraciclina, que puede causar síndrome de Fanconi adquirido un trastorno con características clínicas de poliuria, polidipsia y deshidratación (Ubara et al., 2005; Fathallah-Shaykh, 2011). P. ¿Cuál es la dosis de la doxiciclina? R. Presentaciones: Cápsulas: 50 mg y 100 mg Tabletas de 20 mg, 50 mg y 100 mg. Dosicación: DC: 100 mg cada 12 h el primer día, seguidos por una dosis de mantenimiento de 100 mg una vez al día. Fluoroquinolonas P. ¿Qué son las uoroquinolonas? R. Las uoroquinolonas no se consideran en realidad antibióticos, debido a que son completamente sintéticas, pero siguen clasicándose como antibióticos de amplio espectro. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las uoroquinolonas? R. Las uoroquinolonas son bactericidas y bloquean la síntesis de ácidos nucleicos bacterianos al inhibir a la DNA girasa. P. ¿Cuál es el espectro antimicrobiano de las uoroquinolonas? R. Son fármacos de espectro amplio con actividad contra bacterias gramnegativas y diversos microorganismos grampositivos. Los anaerobios suelen ser resistentes. P. ¿Hay resistencia cruzada entre una uoroquinolona y otros antibióticos como las penicilinas? R. No. Dado que las uoroquinolonas tienen un mecanismo de acción diferente, las bacterias resistentes a otros antibióticos pueden ser susceptibles a las uoroquinolonas. P. ¿Por qué las uoroquinolonas son útiles para el tratamiento de la neumonía? R. Debido a que las concentraciones en tejidos y líquidos exceden a la concentración sérica del fármaco. P. ¿Cuándo se prescriben uoroquinolonas en odontología? R. Las uoroquinolonas se prescriben en odontología si el paciente es alérgico a la penicilina, sufre alteraciones gastrointestinales importantes con eritromicinas y clindamicina, o ambas situaciones. P. ¿Cuáles son algunas uoroquinolonas de uso frecuente en odontología? R. Ciprooxacina y levooxacina. P. ¿Cuáles son los efectos adversos de las uoroquinolonas? R. Náusea, vómito, diarrea, cefalea, mareo, fototoxicidad (reacción exagerada ante la exposición a la luz solar), insomnio, pruebas de función hepática anormales, tendinitis y rotura del tendón de Aquiles (en particular en niños y ancianos). No deben prescribirse a pacientes menores de 18 años. P. ¿Pueden prescribirse uoroquinolonas a pacientes embarazadas? R. La ciprooxacina y la levooxacina están clasicadas en la categoría C de la FDA para el embarazo. Se recomienda no recetar ninguno de los dos medicamentos a mujeres que amamantan o están embarazadas. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. Si un paciente es alérgico a la penicilina, ¿puede prescribírsele una uoroquinolona? R. Sí. Secciones de vademécum 59 P. ¿Hay una Advertencia de caja negra para las uoroquinolonas? R. Sí, hay dos Advertencias de caja negra. 1. Marzo 2011: los antibióticos de tipo uoroquinolona incluyendo levooxacina pueden exacerbar la debilidad muscular en personas con miastenia grave. Las uoroquinolonas tienen actividad de bloqueo neuromuscular. 2. Julio 2008: los antibióticos de tipo uoroquinolona [ciprooxacina, levooxacina] aumentan el riesgo de tendinitis y rotura tendinosa, y el daño puede ser permanente. El riesgo aumenta aún más en pacientes mayores de 60 años, en pacientes que toman corticosteroides y en aquellos con trasplante de riñón, corazón o pulmón. P. ¿Puede desarrollarse colitis seudomembranosa con las uoroquinolonas? R. Sí. Hay una relación intensa entre las uoroquinolonas y Clostridium difcile. P. ¿Pueden prescribirse uoroquinolonas a pacientes atléticos o que corren mucho? R. No. Las uoroquinolonas pueden causar tendinitis y rotura tendinosa. Hay que informar al paciente sobre este posible fenómeno adverso e indicarle que deje de correr mientras toma el medicamento. P. ¿Pueden tomarse cationes divalentes y trivalentes al mismo tiempo que uoroquinolona? R. No. De manera similar a ciertas tetraciclinas, los cationes divalentes y trivalentes [p. ej., antiácidos que contienen aluminio y magnesio, solos o en combinación, hierro y calcio (complementos de calcio), o lácteos], forman complejos insolubles en el intestino si se toman al mismo tiempo que las uoroquinolonas, lo que hace que se absorban cantidades menores del antibiótico. El manejo de esta interacción farmacológica consiste en espaciar la administración del antibiótico y el producto catiónico divalente o trivalente cerca de 1 o 2 h. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Puede prescribirse una uoroquinolona a quien toma warfarina? R. Hay una interacción farmacológica entre la levooxacina y la warfarina que puede hacer que el paciente presente una anticoagulación excesiva con valores de INR elevados. Si se prescribe una uoroquinolona a un paciente que toma warfarina, es necesario aumentar la frecuencia de la cuanticación del INR. Debe consultarse con el médico del paciente. P. ¿Cuál es la dosicación de la ciprooxacina? R. Presentaciones: Tabletas: 250 mg y 500 mg Dosicación: 250 a 500 mg cada 12 h durante 7 a 10 días. Dosicación en paciente renal: DCr > 30: sin cambios. DCr 5 a 30: 250 mg cada 12 h, o 250 a 500 mg cada 18 a 24 h. P. ¿Cuál es la dosicación de la levooxacina? R. Presentaciones: Tabletas: 250 mg, 500 mg y 750 mg Dosicación: 500 mg cada 24 h durante 7 a 10 días. Dosicación en paciente renal: DCr >50: sin cambios. DCr 20 a 49: DC de 500 mg, seguidos de 250 mg cada 24 h. DCr 10 a 19, y <10: DC de 500 mg, seguidos de 250 mg cada 48 h. c. Indicaciones especícas para la administración de antibióticos P. ¿Es necesario seguir de forma estricta el “intervalo de dosicación de 6 h” para la penicilina? 60 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) R. Con los fármacos bactericidas, como las penicilinas, que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana, no se requiere mantener niveles sanguíneos constantes debido a que generan daño permanente a la pared celular de las bacterias en crecimiento susceptibles con o por encima de la concentración letal mínima que resulta en lisis (degradación) de las células bacterianas. Así, para la dosicación en fracciones en que se recurre a la administración de cuatro tomas en 24 h, resulta apropiado un esquema de uso “cada 6 h mientras esté despierto”. El paciente no necesita seguir el esquema de “cada 6 h, día y noche” y levantarse durante la noche. La dosicación para fármacos bacteriostáticos sí necesita seguirse con exactitud “cada 6 h”. Lo mismo aplica para la amoxicilina. P. ¿Es necesario seguir de forma estricta el intervalo de dosicación para los antibióticos bacteriostáticos? R. Sí. A diferencia de los antibióticos bactericidas, los antibióticos bacteriostáticos requieren concentraciones sanguíneas constantes, que deben mantenerse por arriba de la CIM para el patógeno. Esto signica que el paciente debe seguir el intervalo de dosicación prescrito de manera precisa incluso si ello implica tomarlos a mitad de la noche. Es más sencillo prescribir azálidos, como la azitromicina o la claritromicina, para tener un esquema de dosicación más simple. P. Si el paciente está tomando un antibiótico bacteriostático como la azitromicina y requiere además un antibiótico bactericida (p. ej., amoxicilina para la prolaxis antibiótica o dosis bactericidas de clindamicina), ¿qué tanto deben espaciarse estos antibióticos? R. Debe permitirse un intervalo de por lo menos 6 h entre el antibiótico bacteriostático y el bactericida debido a que si ambos se administraran al mismo tiempo, se generaría una interacción entre fármacos que eliminaría la efectividad del antibiótico bactericida, toda vez que para actuar depende de la multiplicación bacteriana (Ganda, 2008). P. ¿Qué antibióticos pueden provocar disgeusia (alteración del gusto)? R. Los pacientes con disgeusia tienen una alteración en las cuatro sensaciones del gusto, lo que incluye un sabor excesivo dulce, amargo, salado o metálico. Algunos antibióticos que pueden provocar disgeusia son metronidazol, tetraciclina y claritromicina. P. ¿Qué se recomienda hacer si el paciente ya tiene diarrea? R. Primero debe conrmarse que no se trate de un caso de colitis seudomembranosa. Si no es el caso, se recomienda tomar 140 gramos de yogurt que contenga el probiótico Lactobacillus casei dos veces al día. P. ¿Qué debe advertírsele al paciente sobre la colitis seudomembranosa? R. Si el paciente experimenta diarrea acuosa o sanguinolenta además de ebre y cólicos abdominales, debe suspender el antibiótico de inmediato y solicitar atención médica. Puede haber deshidratación, hipotensión y concentraciones bajas de potasio debido a las pérdidas abundantes de líquidos y electrólitos que causa la diarrea. Los síntomas se deben a la bacteria Clostridium difcile, que libera una toxina potente. Hay un riesgo mortal potencial si en realidad se trata de colitis seudomembranosa. El paciente no debe tomar antidiarreicos como la loperamida debido a que el objetivo del tratamiento es que el cuerpo elimine las toxinas, y los antidiarreicos sólo limitan la posibilidad de que éstas se eliminen. El tratamiento consiste en suspender el antibiótico causal, lo cual puede ser suciente para detener la diarrea. Si ésta continúa, entonces debe administrarse metronidazol o vancomicina por vía oral. Los signos y síntomas suelen comenzar a mejorar en unos cuantos días. P. ¿Debe tenerse precaución al prescribir antibióticos a mujeres que toman anticonceptivos orales? R. El tema aún es controversial. A todas las mujeres en edad fértil debe preguntárseles si toman anticonceptivos orales antes de prescribirles un antibiótico. A pesar de que existen informes limitados de casos relacionados con esta interacción, todavía se considera que existe el potencial de una inte- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo puede prevenirse mejor la diarrea relacionada con antibióticos? R. Para prevenir la diarrea que resulta del uso de antibióticos, se recomienda que el paciente consuma 140 g de yogurt que contenga “cultivos vivos y activos” dos veces al día mientras toma el antibiótico. Se ha sugerido que el yogurt debe tomarse por lo menos 2 h antes o 2 h después del antibiótico. Secciones de vademécum 61 racción farmacológica. Sólo 40% del etinilestradiol, un estrógeno presente en los anticonceptivos orales, llega a la circulación sistémica en una forma inactiva. El resto sufre un metabolismo intenso de primer paso. El etinilestradiol inactivo se convierte en activo en el intestino por la acción de la ora bacteriana intestinal, que libera etinilestradiol activo. El etinilestradiol activo se reabsorbe entonces en el intestino delgado. Por tanto, en esta situación es preocupante tomar antibióticos, en particular de amplio espectro, debido a que se requieren bacterias para activar el etinilestradiol y que de esta forma el anticonceptivo oral sea ecaz. Los antibióticos destruyen a las bacterias que hidrolizan los conjugados de sulfato y glucurónido (metabolitos de etinilestradiol) (Gibson & McGowan, 1994). Así, no tiene lugar la circulación enterohepática ordinaria de etinilestradiol. Hay informes contradictorios sobre qué antibióticos son los que ocasionan esta situación. Además, las interacciones farmacológicas pueden ser más frecuentes con los anticonceptivos orales que contienen dosis bajas de estrógenos (Gibson & McGowan, 1994). A pesar de esto, el American College of Obstetricians and Gynecologists concluyó que tetraciclina, doxiciclina, ampicilina y metronidazol no afectan las concentraciones de los anticonceptivos orales (Lomaestro, 2009; Archer & Archer, 2002). No obstante, esta activación a cargo de la ora bacteriana intestinal no es necesaria para los progestágenos, el segundo componente de los anticonceptivos orales. El primer informe publicado sobre una relación entre los anticonceptivos orales y los antibióticos fue con la rifampicina, un antifímico, en 1971 (Gibson & McGowan, 1994). Dado que no puede predecirse qué mujeres tendrán más riesgo de presentar esta interacción farmacológica, se ha sugerido que se utilice un método anticonceptivo adicional mientras toman el antibiótico y por lo menos una semana después de terminar el esquema (Osborne, 2004). Es factible que algunas mujeres puedan tener concentraciones bajas de etinilestradiol debido a diferencias farmacocinéticas del medicamento, que tendrían como consecuencia la falla del anticonceptivo al tomar antibióticos (Bauer & Wolf, 2005). En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que no se había determinado aún si los antibióticos de amplio espectro pueden atenuar la ecacia de los anticonceptivos orales; sin embargo, las tasas de embarazo en mujeres que toman anticonceptivos orales son similares tanto si toman antibióticos como si no lo hacen (OMS, 2004). P. ¿Cuáles son las instrucciones especícas que deben darse al paciente para la toma de los antibióticos? R. En el cuadro 4-1 se revisan las indicaciones para la toma de los antibióticos. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. II. Antimicrobianos, locales a. Gluconato de clorhexidina P. ¿Cuál es la diferencia entre los colutorios bucales de primera generación y los de segunda generación? R. Los colutorios bucales de primera generación tienen una sustantividad elevada, por la cual el fármaco se adhiere a las estructuras bucales y se libera con lentitud al tiempo que permanece activo. El gluconato de clorhexidina es un ejemplo de un colutorio oral de primera generación. La unión prolongada a los tejidos blandos orales y las estructuras dentales, así como la liberación lenta, disminuyen la recolonización bacteriana durante cerca de 8 a 12 h después de su uso. Los de segunda generación tienen una sustantividad baja y no tienen tanta ecacia terapéutica como los de primera generación. Algunos ejemplos de preparaciones de segunda generación son Listerine, Scope y Cepacol. P. ¿Cuál es el contenido de alcohol del gluconato de clorhexidina? R. El gluconato de clorhexidina al 0.12% contiene 11.6% de alcohol. El alcohol presente en los colutorios bucales es el etílico. Los dermolimpiadores contienen alcohol isopropílico. P. ¿Existe el gluconato de clorhexidina al 0.12% sin alcohol? R. Sí. Es el gluconato de clorhexidina colutorio bucal al 0.12%, GUM®. 62 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) Indicaciones para el paciente Efectos adversos frecuentes Amoxicilina Antibiótico Se toma sin relación con las comidas (con o sin alimentos). Aconsejar al paciente que tome algún tipo de probiótico (p. ej., yogurt o complemento acidólo) para prevenir las sobreinfecciones y el malestar gastrointestinal Molestias gastrointestinales (la diarrea acuosa puede ser colitis seudomembranosa), reacciones alérgicas (p. ej., exantema, dicultad para respirar, edema de cara, labios, lengua o garganta), lengua saburral negra. No tomar al mismo tiempo que un antibiótico bacteriostático (esperar unas horas entre uno y otro) Amoxicilina/ clavulanato Dado que el clavulanato de potasio es un ácido (también se le conoce como ácido clavulánico), es mejor tomarlo con alimentos para evitar el malestar gastrointestinal. Aconseje al paciente que lo tome con algún tipo de probiótico (p. ej., yogurt, o complemento de acidólos) El efecto adverso más frecuente es la diarrea (la diarrea acuosa puede ser colitis seudomembranosa), reacciones alérgicas (p. ej., exantema; dicultad para respirar; edema de cara, labios, lengua o garganta), lengua saburral negra. No tomar al mismo tiempo que un antibiótico bacteriostático Azitromicina Los alimentos retrasan la absorción de las cápsulas de azitromicina; sin embargo, las tabletas pueden tomarse de manera independiente al consumo de alimentos. Tomar las cápsulas con un vaso entero de agua y el estómago vacío (1 h antes o 2 h después) para una mejor absorción. La suspensión oral (empaque de dosis única) puede tomarse sin relación con los alimentos Diarrea, náusea y dolor abdominal. La mayor parte de estos fenómenos es de intensidad leve o moderada. Es poco probable que la azitromicina interactúe con fármacos que se metabolizan a través del sistema enzimático del citocromo P450 hepático y se han informado pocas interacciones en la clínica. No deben tomarse antiácidos que contengan aluminio o magnesio en un intervalo de 2 h antes o después de tomar la azitromicina. Estos antiácidos pueden disminuir la absorción de la azitromicina Ciprooxacina Puede tomarse con los alimentos para minimizar el malestar gástrico Permanecer fuera del sol; reacción de fotosensibilidad Evitar la cafeína No tomar junto con cationes divalentes y trivalentes (p. ej., antiácidos, hierro, calcio, zinc) Interacción con warfarina. Informar cualquier dolor o inamación de los tendones Claritromicina Estable al ácido; se absorbe bien a partir del tracto gastrointestinal, sin importar la presencia de alimentos Menos efectos adversos gastrointestinales que la eritromicina Los efectos adversos más frecuentes con la claritromicina son diarrea, náusea, anomalías del gusto, dispepsia, molestias gastrointestinales y cefalea Dado que las enzimas microsómicas de citocromo P450 hepático metabolizan la claritromicina, tiene el potencial de interactuar con otros fármacos. Sin embargo, la claritromicina es un inhibidor menos potente del sistema P450 que la eritromicina Clindamicina Tomar con un vaso lleno de agua. Se administra sin relación con los alimentos (la comida puede retrasar, pero no disminuir, su absorción) Náusea, diarrea, exantema, colitis seudomembranosa, reacciones alérgicas Doxiciclina Tomar con un vaso lleno de agua (para evitar la ulceración esofágica) y con el estómago vacío (1 h antes o 2 h después de los alimentos). Puede tomarse con alimentos si se presenta malestar gastrointestinal Causa menos alteraciones de la ora intestinal que otras tetraciclinas. Erosiones esofágicas y mareo. Puede inducir faringitis. Se une al calcio de los dientes y huesos, lo que puede provocar decoloración dental en niños <8 años. Se puede administrar si hay afección renal. No debe tomarse al mismo tiempo que los antiácidos que contienen cationes divalentes y trivalentes, sales de bismuto, hierro o sales de zinc, dado que estos productos disminuyen la absorción de la doxiciclina. No debe prescribirse a embarazadas. No debe tomarse junto con antibióticos bactericidas, como las penicilinas, que pueden disminuir su actividad antibiótica © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 4-1. Indicaciones para el paciente sobre cómo tomar antibióticos Secciones de vademécum 63 Cuadro 4-1. Indicaciones para el paciente sobre cómo tomar antibióticos (continuación) Indicaciones para el paciente Efectos adversos frecuentes Eritromicina Antibiótico Tomar con un vaso lleno de agua con el estómago vacío (1 h antes o 2 h después de las comidas) para una mejor absorción Gastrointestinales y se relacionan con la dosis. Incluyen náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y anorexia. El inicio de los síntomas de la colitis seudomembranosa puede ocurrir durante o después del tratamiento antibacteriano. Es posible que ocurran síntomas de hepatitis, disfunción hepática, anomalías de las pruebas de función hepática o una combinación de ellas. La eritromicina se relaciona con prolongación del QT y arritmias ventriculares, entre otras taquicardia ventricular y taquicardia ventricular polimórca (torsades de pointes). En casos aislados puede haber reacciones alérgicas con exantema y eosinolia. Una reacción adversa menos conocida pero importante de la eritromicina, en particular con su administración intravenosa, es la ototoxicidad, que se maniesta por acúfenos, sordera o ambos. La eritromicina inhibe las enzimas CYP3A4, lo que produce interacciones farmacológicas diversas y disminución del metabolismo de los siguientes medicamentos: triazolam, warfarina y ciclosporina Metronidazol Se administra de manera independiente a los alimentos. Sin embargo, tomarla con los alimentos puede minimizar el malestar gastrointestinal Diarrea, pérdida del apetito, náusea, cólicos abdominales, vómito, sabor metálico, boca seca: interacciones con alcohol y warfarina (aumenta el efecto anticoagulante) Penicilina VK Tomar con un vaso lleno de agua y con el estómago vacío (1 h antes o 2 h después de los alimentos) para una mejor absorción En dosis excesivas, las convulsiones son frecuentes. No tomar al mismo tiempo que un antibiótico bacteriostático Tetraciclina (Sumycin) Tomar con un vaso lleno de agua (para evitar la ulceración esofágica) con el estómago vacío (1 h antes o 2 h después de los alimentos). Puede tomarse con las comidas si hay molestias gastrointestinales Náusea, diarrea, erosiones esofágicas, mareo (doxiciclina), fotosensibilidad. No tomar al mismo tiempo que los antiácidos que contengan cationes divalentes o trivalentes, sales de bismuto, hierro o sales de zinc, dado que estos productos disminuyen la absorción de la tetraciclina. No prescribir a embarazadas. No usar al mismo tiempo que antibióticos bactericidas, como las penicilinas © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Medical Economics Staff. 2000. P. ¿Cuál es el contenido alcohólico del Listerine? R. Hay Listerine con 26.9% de alcohol, y Listerine Cool Mint o Freshburst, con 21.6%. P. ¿Qué tipo de alcohol contienen los colutorios bucales? R. Etanol. P. ¿El alcohol de los colutorios bucales provoca sequedad bucal? R. Sí. El alcohol es un agente secante y puede causar xerostomía. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la clorhexidina? R. La clorhexidina es una bisbiguanida catiónica (con carga positiva). Se une a la supercie de la célula bacteriana con carga negativa y produce una alteración de la membrana citoplasmática, lo que le permite entrar al citoplasma bacteriano y eliminar a la bacteria. P. ¿Cuál es su espectro de actividad antibacteriana? R. La clorhexidina tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobios y anaerobios facultativos. 64 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Cuáles son las indicaciones de la clorhexidina? A. El gluconato de clorhexidina al 0.12% es un medicamento de prescripción médica para gingivitis, no para periodontitis. P. ¿Cómo debe el paciente utilizar la clorhexidina? R. Enjuagar dos veces al día con 15 mL de solución, que se mide con la tapa del envase. Enjuagar durante 30 segundos y escupir. El paciente no debe comer o beber por lo menos 30 minutos después de enjuagarse. P. ¿Cómo se redacta una receta para clorhexidina? R. Véase la gura 4-1. P. ¿Puede aplicarse pasta de dientes con uoruro justo antes o después de enjuagarse con clorhexidina? R. No. Las pastas de dientes con uoruro que contienen laurilsulfato de sodio deben aplicarse por lo menos 30 min antes de usar la clorhexidina. La carga positiva de la clorhexidina hace que se una al laurilsulfato de sodio con carga negativa (un detergente), lo que provoca su inactivación. P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos de la clorhexidina sobre los que debe advertirse al paciente? R. Manchas pardas en el dorso de la lengua, dientes y restauraciones, aumento de la formación de cálculos supragingivales y alteración temporal de la percepción del gusto. P. ¿Qué puede hacerse para minimizar las manchas pardas? R. El paciente debe cepillarse y usar hilo dental con frecuencia. Si esto no funciona, las manchas interproximales pueden retirarse en el consultorio, aunque las manchas en las restauraciones pudieran ser permanentes. P. ¿Es aceptable recomendar un colutorio bucal “natural”? R. Un estudio de 2008 encontró que los colutorios orales herbales pueden proporcionar benecios de salud bucal al inhibir el crecimiento de patógenos periodontales y cariógenos, pero se requieren más estudios clínicos (Haffajje et al., 2008). P. ¿Es Scope clínicamente ecaz como colutorio bucal antimicrobiano? R. Los compuestos de amonio cuaternario (p. ej., Scope, Cepacol) se unen a los tejidos orales, pero su sustantividad es de sólo unas 3 h. No hay datos concluyentes que indiquen que pueden ser colutorios antiplaca o antigingivitis. El ingrediente activo en estas preparaciones es el cloruro de cetilpiridino. P. ¿Es ecaz el uso de yodo? R. La yodopovidona se recomienda como antiséptico tópico para irrigación de las bolsas periodontales. La yodopovidona al 7.5 o 10% es una combinación de yodo y polivinilpirrolidona que se utiliza como antiséptico quirúrgico y para la prevención de las infecciones cutáneas. Se han publicado resultados variados sobre la reducción de los patógenos periodontales con la yodopovidona. Algunos estudios clínicos muestran que la irrigación con yodopovidona combinada con desbridación mecánica puede mejorar el porcentaje microbiano total (Hoang et al., 2003). Otros estudios no muestran alguna ventaja Gluconato de clorhexidina, enjuague bucal 1 frasco Enjuagar con 15 mL (una tapa completa) de solución durante 30 segundos, dos veces al día. La solución debe pasarse por toda la boca y después escupirse. No tragarla. Figura 4-1. Cómo redactar una receta para clorhexidina. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. b. Otros colutorios bucales y productos de salud periodontal Secciones de vademécum 65 adicional al compararla con la desbridación ultrasónica o el raspado con alisado radicular (Leonhardt et al., 2007). Una desventaja importante es que mancha la ropa y los tejidos, además de causar irritación. P. ¿Es seguro recomendar colutorios con peróxido de hidrógeno? R. El peróxido de hidrógeno al 3% se ha usado como colutorio oxigenante para los tejidos bucales inamados. Esta sustancia libera oxígeno gaseoso, lo que ofrece una acción limpiadora y efervescente para las heridas bucales. También se ha utilizado como agente antimicrobiano (para enjuagar o irrigar, diluido con agua). Sin embargo, su acción antiplaca o antigingivitis no está conrmada. El peróxido de hidrógeno puede causar irritación y retrasar la cicatrización de heridas, de modo que no se recomienda su uso como antimicrobiano bucal. Cuando se usa peróxido de hidrógeno sin diluir, causa quemaduras en la mucosa oral. P. ¿Se recomienda Gly-Oxide para las heridas bucales? R. Gly-Oxide está aprobado como agente para desbridación temporal de la cavidad bucal. Está compuesto de peróxido. Es un agente oxigenante mediante el cual se libera oxígeno para generar una acción limpiadora y una efervescencia ligera en las heridas bucales. P. ¿Existen productos nuevos de salud bucal en el mercado, además de los colutorios bucales? R. Sí. GUM® PerioBalance® se promueve como probiótico dental para uso diario. Está disponible para venta libre en forma de trociscos. El ingrediente activo es Lactobacillus reuteri Prodentis, cuya función es mantener el equilibrio bucal con “bacterias buenas,” lo que lleva a una disminución signicativa (42%) de la placa moderada o abundante, luego de 28 días. Las indicaciones consisten en tomar un trocisco al día después de cepillarse los dientes y usar hilo dental. El trocisco debe disolverse en la boca durante al menos 10 min, para permitir la ingestión del ingrediente activo bacteriano. No hay que cepillar o enjuagar inmediatamente después de aplicar el trocisco. Asimismo, si no se aplica un día, no deben utilizarse dos al día siguiente para compensar la omisión. Se reinicia al día siguiente con un trocisco. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay colutorios bucales nuevos en el mercado? R. Sí. GUM® PerioShield TM Colutorio de Salud Bucal tiene como ingrediente activo el delmopinol al 0.2%. El mecanismo de acción de PerioShield es hacer más lenta la formación de biopelícula nueva en la placa, al inhibir la capacidad de las bacterias para sintetizar polisacáridos, los cuales utilizan para multiplicarse. Al interferir con la formación de biopelícula, el depósito de placa pierde adherencia al diente, lo que facilita su eliminación. P. ¿En qué casos está indicado PerioShield? R. PerioShield se recomienda para pacientes con gingivitis, como coadyuvante al cepillado y al uso del hilo dental. P. ¿Qué es el delmopinol? R. El delmopinol es un agente antiplaca con actividad en la supercie derivado del morfolinoetanol, que se adsorbe a la hidroxiapatita cubierta de saliva, con lo que induce una menor formación de placa. P. ¿Cuánto alcohol contiene PerioShieldTM? R. PerioShield contiene 1.5% de alcohol. P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos de PerioShield? R. Los efectos adversos de PerioShield incluyen cosquilleo lingual y modicación potencial de la percepción de sabores, que se informa disminuye en el transcurso de 10 días de iniciar el tratamiento. III. Suministro por liberación controlada de fármacos P. ¿Qué signica suministro por liberación controlada de fármacos? R. Indica que un fármaco se libera de un dispositivo durante más de 24 h. Por ejemplo, se informa que la doxiciclina en Atridox se libera durante un periodo de 21 días (American Academy of Periodontology, 2006). 66 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Cuáles son algunos tipos de sistemas de suministro por liberación controlada de fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad periodontal? R. Atridox®, Arestin® y PerioChip®. Todos los productos son bioabsorbibles y no necesitan suspenderse. P. ¿Cuáles son los ingredientes principales de Arestin, Atridox y PerioChip? R. Arestin: 1 mg de clorhidrato de minociclina en microesferas; Atridox: hiclato de doxiciclina en formulación en gel al 10% (42.5); PerioChip: 2.5 mg de gluconato de clorhexidina. P. ¿Cuándo están indicados estos productos? R. Como coadyuvantes para raspado y alisado radicular, para disminuir la profundidad de las bolsas, aumentar la adhesión y atenuar el sangrado en pacientes con periodontitis crónica localizada con bolsas recurrentes 5 mm con sangrando persistente con la manipulación. P. ¿Pueden Atridox y Arestin administrarse a una paciente embarazada? R. No. Dado que estos productos son análogos de la tetraciclina, estas tetraciclinas de aplicación local deben tienen las mismas contraindicaciones y precauciones que la tetraciclina sistémica. P. ¿Cuántas aplicaciones de Arestin deben hacerse? R. No se requiere anestesia local para la administración de Arestin. Se recomiendan hasta tres tratamientos, a intervalos de tres meses. No se requiere empaquetamiento periodontal tras su aplicación. P. ¿Cuáles son algunas indicaciones importantes para el paciente después de su aplicación? R. Evitar el cepillado de los dientes y el uso de hilo dental durante siete días. P. ¿Es necesario refrigerar Arestin, Atridox o PerioChip? R. No. Arestin, Atridox y PerioChip no requieren refrigeración; deben almacenarse a temperatura ambiental. IV. Antivirales/antimicóticos P. ¿Para qué trastornos bucales comunes es apropiado el tratamiento antiviral? R. Infecciones por virus del herpes simple (VHS). P. ¿Cuál es la incidencia de la infección por herpes? R. El virus del herpes simple (tipo 1, herpes 1 o VHS 1) causa cerca de 80% de los casos de herpes bucal y 20% de las infecciones genitales. En adolescentes, entre 30 y 40% del herpes genital se debe a VHS 1. Alrededor de 80% de los casos de herpes genital se debe al VHS 2, así como 20% de las lesiones bucales (Sharma & Dronen, 2011). P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de infecciones por herpes bucal? R. La primera infección por VHS 1 suele causar gingivostomatitis herpética primaria y es más frecuente en niños menores de 5 años. Los síntomas prodrómicos incluyen fatiga, malestar, anorexia, dolores musculares, irritabilidad, ebre y escalofríos. Unos días después aparecen vesículas que se rompen, dejando úlceras dolorosas. Encías, labios, paladar, mucosa oral y garganta también se ven afectados. Se diculta el consumo de alimentos y bebidas, y ocurre deshidratación con facilidad. Los signos y síntomas de la deshidratación por lo general justican una valoración en el servicio de urgencias, en particular en lactantes menores de 6 semanas de edad. Después de la infección primaria o exposición al virus del herpes, los individuos pueden desarrollar infecciones recurrentes por el virus del herpes simple. Esta infección, que ocurre alrededor del borde bermellón de los labios y en la cavidad oral, se conoce como herpes labial recurrente o fuegos. Las lesiones se desarrollan por estrés, luz © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. a. Antivirales Secciones de vademécum 67 solar, ebre, traumatismos (p. ej., después de un procedimiento dental) o en pacientes inmunocomprometidos. Los fuegos o herpes labial son causados por una cepa de VHS 1. A pesar de que la cepa de VHS 2 se encuentra sobre todo en la región genital, en casos raros infecta la región bucal. Ambas enfermedades son contagiosas cuando el virus se reproduce y libera. P. ¿Cómo se maneja la gingivostomatitis herpética primaria? R. Con líquidos, reposo en cama, paracetamol o ibuprofeno (el ácido acetilsalicílico está contraindicado en infecciones virales en niños debido al riesgo de desarrollar síndrome de Reye), y la aplicación tópica de un anestésico local que contenga lidocaína o benzocaína. No debe administrarse ibuprofeno a niños asmáticos o con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico. Los medicamentos antivirales tópicos por lo general no tienen gran efectividad. P. ¿Qué es el herpes labial? R. El herpes labial (conocido también como fuegos) ocurre después de que el individuo desarrolla una alguna infección por virus del herpes simple. El VHS 1, un virus de DNA, provoca sobre todo lesiones orales primarias, con un pequeño porcentaje de lesiones genitales. El VHS 2 causa sobre todo lesiones genitales y un pequeño porcentaje de lesiones orales. Por lo general, el individuo tendrá síntomas prodrómicos de dolor, cosquilleo, ardor o comezón antes de que broten las lesiones. Las úlceras sanan en unas cuantas semanas. El herpes labial afecta también la comisura de los labios. P. ¿Puede el herpes ocurrir dentro de la cavidad bucal? R. Sí. La infección por herpes puede ocurrir en cualquier sitio dentro de la boca. En ocasiones después de que se completa un procedimiento dental, el paciente tiene lesiones intraorales en las encías colindantes debido a estrés o traumatismo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo debe manejarse el herpes labial? R. Las infecciones intraorales del herpes deben tratarse con antivirales y cuidados paliativos. El mecanismo de acción de los antivirales consiste en inhibir la síntesis y la replicación del DNA viral. Por desgracia, el VHS permanece en latencia en los ganglios sensitivos, por lo que hay una incidencia elevada de recurrencia o recaída incluso después de tratar las lesiones. El objetivo de los antivirales es abreviar el curso clínico, prevenir complicaciones, evitar recurrencias y disminuir la transmisión. Los antivirales se mencionan en el cuadro 4-2. Cuadro 4-2. Antivirales Presentaciones Dosicación Aciclovir) Fármaco Tabletas: 400, 800 mg; cápsulas: 200 mg; crema o ungüento: al 5% (tubo de 15 g); suspensión: 40 mg/mL Aplicar capas delgadas de ungüento con el dedo cubierto o con un guante de látex sobre el área afectada, cada 3 h hasta seis veces al día durante siete días. Tomar 200 a 400 mg VO, cinco veces al día (administrar en un lapso de 1 a 2 h del desarrollo de síntomas prodrómicos, como cosquilleo, comezón, ardor y dolor, o aparición de la lesión) Penciclovir Crema al 1% (tubo de 2 g) Aplicar cinco veces al día ante el primer signo de fuego labial. Usar hasta que sane la lesión Famciclovir Tabletas de 125, 250 y 500 mg 1 500 mg como dosis única o 500 mg cada 12 h (infección recurrente) (administrar en un lapso de 1 o 2 h del inicio de los síntomas prodrómicos) Valaciclovir Tabletas de 500 mg y 1 000 mg 2 g dos veces al día a intervalos de 12 h, sólo durante un día Docosanol Crema: al 10% (venta libre) Aplicar cinco veces al día ante el primer signo de fuego labial. Aplicar hasta que la lesión haya sanado Medical Economics Staff. 2000. 68 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Deben usarse antibióticos para el manejo del herpes labial recurrente? R. No. Los antibióticos pueden prolongar la duración de la infección. P. ¿Por qué es importante administrar aciclovir al inicio? R. El aciclovir se une a la DNA polimerasa viral, lo que pone n a la replicación viral. Su mecanismo de acción requiere una administración temprana, dado que la replicación puede terminar tan pronto como 48 h después de una recurrencia (Emmert, 2000). El aciclovir atenúa el dolor y la duración de las lesiones sintomáticas. P. ¿Puede prescribirse aciclovir a niños? R. El aciclovir se recomienda en pacientes mayores de 12 años. P. ¿Cuáles son algunas características del aciclovir? R. Es un fármaco seguro y bien tolerado, con una biodisponibilidad de sólo 15 a 30% después de su administración oral. Su vida media es de 2.5 h y requiere ajuste de dosicación cuando hay afección renal. Tiene una categoría C para el embarazo. P. ¿Cuándo debe prescribirse aciclovir por vía sistémica, con o sin fármacos tópicos? R. El aciclovir sistémico tiene un uso generalizado no autorizado para el tratamiento del herpes labial recurrente, lo que signica que se utiliza para este tratamiento sin aprobación de la FDA. Los medicamentos antivirales sistémicos como el aciclovir pueden disminuir la duración del dolor, el tamaño y la duración de las lesiones, y la tasa de recurrencia (aunque esto es controversial). Además, pueden prescribirse fármacos antivirales si: 1. Las lesiones orales son graves y se infectan de forma secundaria o tienen potencial de infectarse 2. Existen manifestaciones sistémicas (p. ej., ebre) 3. Ocurre en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., VIH/sida). P. ¿Hay aciclovir en suspensión oral? R. Sí. Puede prescribirse en la infección intraoral por herpes. La suspensión oral de aciclovir contiene 200 mg por 5 mL. Así, si la dosis es de 200 mg, entonces sólo hace falta tomar 5 mL. Una cucharadita equivale a 5 mL. Este medicamento debe agitarse bien antes de usarse y tomarse con agua. No requiere refrigeración. El aciclovir puede tomarse con o sin alimentos. La suspensión debe tomarse con agua en abundancia. P. ¿Qué otros fármacos sistémicos están aprobados por la FDA para el manejo del herpes labial recurrente? R. Valaciclovir, el profármaco del aciclovir (el valaciclovir se convierte con rapidez a aciclovir antes de ejercer cualquier efecto antiviral), está autorizado por la FDA para uso en el herpes labial recurrente en pacientes 12 años. La ecacia del valaciclovir administrado una vez establecidos los signos clínicos del fuego labial (p. ej., pápula, vesícula o úlcera), no se ha establecido. Aunque es más costoso que el aciclovir, su forma de administración es más conveniente (Sharma & Dronen, 2011). P. ¿Qué fármaco está aprobado por la FDA para pacientes inmunocomprometidos? R. El profármaco oral del penciclovir, el famciclovir, está autorizado por la FDA en el herpes labial recurrente en pacientes con inmunosupresión; ha demostrado efectividad, además de contar con un esquema de dosificación más conveniente. No debe usarse en pacientes menores de 18 años. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay absorción sistémica al utilizar el aciclovir en crema? R. Sí, aunque es mínima en adultos. La absorción sistémica de aciclovir tras la administración tópica de la crema no se ha documentado en pacientes <18 años (www.drugs.com/pro/zovirax-cream.html ) Secciones de vademécum 69 P. ¿Qué debe hacerse si ya transcurrió demasiado tiempo (para aplicar un antiviral) tras el primer síntoma del herpes oral? R. Aplicar un anestésico tópico que contenga benzocaína. Los pacientes que son alérgicos al ácido para-aminobenzoico (PABA) también pueden ser alérgicos a benzocaína y tetracaína, por lo que es mejor recomendar otro anestésico. P. ¿Cuál es el ingrediente activo en los anestésicos tópicos de venta libre para el manejo del dolor por una úlcera oral? R. Véase el cuadro 4-3. P. ¿Se ha informado toxicidad clínica en relación con los anestésicos locales tópicos? R. Sí. Los anestésicos tópicos que incluyen lidocaína y benzocaína pueden provocar convulsiones, bradicardia y metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia es un trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de metahemoglobina, un metabolito oxidado de la hemoglobina en la sangre. El principal problema es que la metahemoglobina no se une al oxígeno, como lo hace la hemoglobina, lo que determina síntomas de anemia. Los síntomas incluyen coloración azulada de la piel, cefalea, fatiga y disnea. Los casos leves pueden pasarse por alto. La metahemoglobinemia grave se trata con azul de metileno, o ácido ascórbico, que también resulta útil. P. ¿Cuál es el antiviral sistémico más recomendado para el tratamiento del herpes bucal? R. El aciclovir es el antiviral que se prescribe con más frecuencia para el manejo del herpes labial. Famciclovir y valaciclovir también son ecaces y cuentan con un esquema de dosicación conveniente, pero a menudo son más costosos que el aciclovir. Ambos también tienen una mayor biodisponibilidad que el aciclovir. P. ¿Se presenta alguna reacción luego de aplicar aciclovir tópico? R. Sí. Puede presentarse mucho dolor. P. ¿Cuáles son los efectos adversos de la administración sistémica de aciclovir? R. Cefalea, convulsiones, náusea, vómito, diarrea, exantema cutáneo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué fármaco antiviral puede adquirirse sin receta médica? R. Docosanol. Evita la entrada del virus a la célula y su replicación. P. ¿Cuáles son las instrucciones para la aplicación de docosanol? R. Aplicar una capa na del medicamento para cubrir por completo el área del fuego labial o el área con cosquilleo, comezón, enrojecimiento o edema, y frotar con cuidado, por lo general cinco veces al día, cada 3 a 4 h. P. ¿Debe un paciente con herpes labial activo tratarse con el odontólogo? R. No. Las lesiones virales son muy contagiosas durante los primeros dos días tras la aparición de las vesículas. Las lesiones con costras también tienen títulos virales elevados y son infectantes. P. ¿Cuáles son los efectos adversos potenciales del aciclovir sistémico? R. Algunos efectos adversos del aciclovir sistémico incluyen náusea, vómito, prurito, hipotensión, diarrea, mareo, ebre e insuciencia renal. Cuadro 4-3. Ingredientes activos en anestésicos tópicos de venta libre Benzocaína: Anbesol, Orabase con benzocaína 20% Alcohol bencílico: Zilactin Alcanfor y fenol: Campho-phenique, Blistex, Carmex, ChapStick Medicado Lidocaína: Zilactin L 70 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) b. Antimicóticos P. ¿Qué tipos de infecciones micóticas orales atiende el odontólogo? R. Candidiasis oral, que afecta el área orofaríngea. 1. La candidiasis seudomembranosa oral, que también se denomina algodoncillo o muguet. 2. Candidiasis atróca crónica, conocida como estomatitis protésica. 3. Queilosis o queilitis angular. P. ¿Qué es la candidiasis oral? R. La candidiasis oral suele desarrollarse de forma repentina más que aparecer en un periodo prolongado (crónica). La candidiasis oral genera parches ligeramente elevados de color blanco cremoso, similares al requesón, sobre los tejidos blandos de la boca o la lengua. El sitio afectado puede sangrar si se frota la lesión. Las lesiones se pueden extender hacia el esófago. P. ¿Cuáles son algunas causas de la candidiasis oral? R. Uso de corticosteroides (los asmáticos que utilizan un inhalador con corticosteroides deben enjuagarse la boca y cepillarse los dientes después de usar el inhalador) o antibióticos (debido a la supresión de la ora bacteriana), diabetes, infección por VIH, cáncer, boca seca, uso de anticonceptivos orales (debido al aumento en las concentraciones de estrógenos). P. ¿Qué es la candidiasis atróca crónica? R. La candidiasis atróca crónica se conoce como estomatitis protésica. La lesión aparece de forma característica como un borde rojizo sobre el tejido de la mucosa que se observa bajo una prótesis dental. Por lo general ocurre cuando el paciente no la retira para su limpieza diaria. P. ¿Qué tratamiento existe para la queilitis angular? R. La eliminación de la humedad debe ser el primer paso. Se recomienda la aplicación de un antimicótico tópico en forma de ungüento o crema. Véase el cuadro 4-4. P. ¿Cómo se trata la candidiasis oral? R. El primer paso, de ser factible, es corregir los factores predisponentes. Es más fácil tratar la candidiasis oral en un paciente sano que en uno inmunocomprometido. Deben administrarse antimicóticos durante unos dos días después de que las lesiones orales desaparecen, para evitar su recurrencia. El tratamiento suele durar entre 7 y 14 días. Para el tratamiento de las infecciones micóticas orales hay opciones de diferentes formulaciones, lo que incluye suspensión, trociscos/pastillas, cremas y ungüento u óvulos vaginales (usados como trociscos). Véase el cuadro 4-4. P. ¿Por qué prescribir una crema o ungüento? R. Un ungüento es una emulsión o suspensión semisólida que es viscosa y grasosa. Una crema es una emulsión semisólida que es viscosa y acuosa o poco grasosa, pero no tan espesa como el ungüento. El paciente aplica la crema o ungüento dentro de la prótesis dental y en el paladar. Este procedimiento ayuda a que la crema y el ungüento antimicóticos permanezcan en contacto con la lesión. P. ¿Pueden administrarse todas las formulaciones a pacientes con un riesgo elevado de caries dental? R. No. La suspensión y las formulaciones en trociscos o pastillas contienen azúcar (sacarosa) por lo que no deben administrarse a pacientes con riesgo elevado de caries debido a que estas formulaciones © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué es la queilitis angular? R. La queilitis angular o queilosis angular se caracteriza por suras eritematosas dolorosas en los ángulos de la boca (comisuras de los labios). Se pensaba que la queilitis angular se debía a deciencia de vitamina B, pero en realidad obedece a una infección micótica (Candida). Se aprecia en pacientes sin dientes o con prótesis dentales que no ajustan bien y han perdido su dimensión vertical, provocando la acumulación de saliva en las comisuras de los labios (aumento de la humedad). Secciones de vademécum 71 Cuadro 4-4. Antimicóticos tópicos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármaco Prescripción Clotrimazol Presentación: trociscos de 10 mg, crema al 2%, óvulos vaginales (100 y 200 mg) Para estomatitis por prótesis o candidiasis oral: Clotrimazol, trociscos, 10 mg Dispensar: 60 trociscos Indicaciones: disolver un trocisco en la boca con lentitud (en 15 a 30 minutos) cinco veces al día (cada 3 h) durante 14 días. (Nota: retirar la dentadura si es necesario) Para queilitis angular o estomatitis protésica (en la cara interna de la prótesis): El clotrimazol crema al 1% está disponible para venta libre Miconazol Presentación: crema al 2%, ungüento al 2%, solución, polvo, aerosol, tabletas orales de 50 mg Oravig 50 mg tabletas Dispensar: 14 tabletas bucales Indicaciones: Aplicar una tableta bucal en la región de la encía una vez al día durante 14 días consecutivos. Nota: la tableta es plana por un lado (marcado con la letra “L”) y por el otro redondeado. El lado redondeado se aplica a la encía en el área deprimida por encima del incisivo lateral. Una vez en su lugar, se aplica una presión ligera sobre el exterior del labio durante 30 segundos. La tableta se disolverá lentamente durante el día. Se aplica sólo una vez al día (usar un lado distinto cada vez) (www.oravig.com) Nistatina Presentación: suspensión oral (100 000 USP nistatina U/mL, suspensión lista para usarse en envases de 60 mL con gotero calibrado de 0.5 mL, 1 mL, 1.5 mL, 2 mL), pastillas (trociscos), tabletas vaginales, crema, ungüento, polvo Para estomatitis protésica o candidosis oral: Nistatina, suspensión oral, 100 000 U/mL Dispensar: 1 frasco Indicaciones: tomar 1 a 2 mL usando el gotero, y mantenerlos en la boca un tiempo antes de deglutir Nota: esta dosis puede aumentarse a 4 mL a 6 mL (400 000 a 600 000 unidades) cuatro veces al día para infecciones más graves. En lactantes y niños, la dosis es 2 mL cuatro veces al día. Agitar bien el envase antes de cada uso. Hay que retirar las prótesis dentales antes de usar la suspensión. El líquido se mide con precisión y se administra con el gotero. Colocar la mitad de la dosis a cada lado de la boca y conservarla ahí o hacer colutorios unos minutos antes de deglutirla. También puede escupirse. No comer o beber durante 30 min después de usar la suspensión oral Nistatina, tabletas, 200 000 U Dispensar: 60 tabletas Indicaciones: Retirar las prótesis dentales. Disolver lenta y completamente en la boca una pastilla, cinco veces al día durante 14 días (esto puede tomar de 15 a 30 minutos). No masticar o deglutir las tabletas enteras. Seguir utilizando las tabletas por lo menos durante 48 h después de que desaparezcan los síntomas (almacenar en el refrigerador) Para queilitis angular o estomatitis protésica (en el interior de la prótesis) Nistatina, ungüento Dispensar: 1 tubo con 30 gramos Indicaciones: Aplicar sobre el área afectada dos veces al día Nistatina, crema Dispensar: 1 tubo con 30 g Medical Economics Staff, 2000 . permanecen en la boca por periodos prolongados. La suspensión oral también contiene sacarina sódica. Puede recomendarse al paciente chupar tabletas vaginales, como las tabletas vaginales de nistatina. P. ¿Qué es Oravig? R. Oravig es una tableta oral de miconazol de 50 mg (no disponible en México). Es el primer producto disponible para dosicación una vez al día para la candidiasis oral. También se disuelve en la boca. 72 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Cómo se aplica Oravig? R. Oravig está disponible como una tableta de 50 mg. La tableta es plana por un lado (grabada con la letra “L”) y redondeada por el otro. El lado redondeado se adosa a la encía en el área deprimida sobre el incisivo lateral. Una vez en su sitio, debe aplicarse una presión ligera sobre el exterior del labio durante unos 30 segundos. La tableta se disolverá lentamente a lo largo del día. Se aplica sólo una vez al día. Es recomendable alternar los lados (www.oravig.com). P. ¿Qué es Mycostatin? R. Mycostatin es la marca comercial de nistatina. Es adecuado recetar el producto genérico. Al prescribirla para una lesión micótica oral, puede recomendarse la suspensión oral, para que el paciente haga colutorios con ella y después la degluta. La suspensión oral contiene 100 000 U de nistatina por mL. Los ingredientes inactivos incluyen sabor articial, FD&C amarillo #10, alcohol, sacarosa, agua puricada, glicerina, citrato de sodio, silicato de magnesio-aluminio, sacarina sódica, goma de xantano, benzaldehído, edetato cálcico disódico, polisorbato 80, metilparabeno y propilparabeno. Los envases contienen volúmenes de 24, 48 y 100 mL. P. ¿Cuáles son algunas reacciones adversas de la nistatina oral? R. Diarrea, náusea, vómito y exantema. P. ¿Cuáles son algunos fármacos antimicóticos disponibles para estos pacientes? R. Para una persona con irritación bucal por prótesis dental, una recomendación sería prescribir nistatina en suspensión oral, nistatina en tabletas o clotrimazol en trociscos si no hay contraindicaciones (p. ej., riesgo elevado de caries) y después prescribir un ungüento para aplicar en la base de la prótesis y colocarse en la boca. Véase el cuadro 4-4. P. ¿Qué antimicótico debe usarse al inicio en el tratamiento de la candidiasis oral? R. Debe usarse clotrimazol en trociscos o nistatina en suspensión oral, pastillas o tabletas vaginales antes de un azol, como el uconazol, debido a que estos fármacos son tan ecaces como los azoles y menos costosos. P. ¿Qué antimicótico sistémico puede prescribirse a un paciente como el del caso anterior? R. Ketoconazol o uconazol en tabletas. Con ketoconazol es importante vigilar la función hepática debido a que uno de sus efectos adversos es la hepatotoxicidad. Es probable que el uconazol sea más conveniente. P. ¿Cuál es la dosis para adultos de uconazol en la candidiasis orofaríngea? R. Disponible: 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg. Uso: (dosis de carga) 200 mg el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día durante 14 días. P. ¿Debe ajustarse el intervalo dosicación del uconazol en la disfunción renal? R. No. El uconazol se elimina mediante excreción renal y sin cambios. No hay necesidad de ajustar la dosis o el intervalo de dosicación en pacientes con nefropatía. P. ¿Cuál es la categoría de embarazo de la FDA para uconazol? R. La categoría de embarazo de la FDA para el uconazol es C. P. ¿Existen interacciones farmacológicas con el uconazol? R. Sí. Hay muchas interacciones farmacológicas con el uconazol. El uconazol es un inhibidor potente de las isoenzimas del citocromo P450 y un inhibidor moderado de CYP3A4. Los siguientes fármacos interactúan con uconazol: warfarina, hipoglucemiantes orales, fenitoína, ciclosporina, antiinamatorios no esteroideos (ibuprofeno), anticonceptivos orales, bloqueadores de los canales del © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuándo debe usarse un antimicótico sistémico para tratar la candidiasis oral? R. Los antimicóticos sistémicos deben prescribirse en casos graves que no responden al tratamiento tópico por cuando menos siete días o si ocurre una recaída después del tratamiento tópico, en particular en pacientes inmunocomprometidos. Secciones de vademécum 73 calcio, azitromicina, carbamazepina, celecoxib, fármacos de tipo “estatinas” para colesterol [simvastatina, rosuvastatina, lovastatina, pravastatina], y losartán. P. Además de este manejo para las infecciones micóticas orales, ¿qué más debe recomendarse al paciente? R. Mantener una buena higiene oral. Informarle sobre la importancia de quitarse la prótesis durante la noche y limpiarla. V. Prescripciones para el control del dolor a. Consideraciones generales El dolor se clasica como agudo (duración breve, fácil de diagnosticar, con un pronóstico predecible y un tratamiento exitoso con analgésicos) o crónico (dolor que dura por un periodo prolongado —meses o años, el origen del dolor difícil de localizar y tratamiento que requiere disciplinas diversas). El dolor dental es agudo y de origen nociceptivo (nociceptores o nervios que perciben el daño tisular —no causado por lesión del sistema nervioso). La intensidad del dolor se clasica como leve, moderada e intensa. P. ¿Cuáles son las diferentes clasicaciones de los analgésicos? R. Ácido acetilsalicílico (AAS) Paracetamol Antinamatorios no esteroideos (AINE): selectivos y no selectivos Narcóticos (opioides). P. ¿Cuál es el analgésico más seguro para las pacientes embarazadas? R. El paracetamol. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué debe revisarse antes de prescribir un analgésico? R. Los antecedentes y la condición médica del paciente, los signos vitales, la función hepática y renal, el uso de medicamentos y la intensidad del dolor. b. Ácido acetilsalicílico P. ¿Cuál es la clasicación del AAS? R. El AAS es un salicilato y en EUA no se le considera un AINE, como al ibuprofeno. Actúa de forma periférica y en el sistema nervioso central (SNC). P. ¿Cuál es el mecanismo de acción analgésico del AAS? R. El AAS actúa de forma periférica y no central, al inhibir la formación de prostaglandinas mediante el bloqueo de las enzimas ciclooxigenasas (COX) en los receptores para el dolor, que originan el dolor (relacionado con la inamación). P. ¿Para qué se utiliza el AAS a dosis bajas? A. El AAS en dosis bajas sólo se usa para la prevención de los infartos cardiacos y los eventos cerebrovasculares en personas susceptibles. No se usa como analgésico o para disminuir la inamación. Esto se analiza en el capítulo 7. P. ¿Por qué el AAS prolonga el tiempo de sangrado? R. Este efecto depende de la dosis, por lo que a mayor la dosis, mayor la prolongación del tiempo de sangrado. En el tubo gastrointestinal y la sangre, el AAS se descompone en salicilato (ácido salicílico) 74 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) y ácido acético. El ácido acético se une de forma irreversible a la COX-1 dentro de las plaquetas y evita la formación de tromboxano A2 (un vasoconstrictor potente que induce la agregación plaquetaria), lo cual disminuye la capacidad para formar coágulos y prolonga el tiempo de sangrado. Dado que las plaquetas son células no nucleadas y por tanto incapaces de sintetizar nuevas enzimas COX, el efecto dura mientras vive la plaqueta, lo cual corresponde a unos siete días, lapso durante el cual se forman plaquetas nuevas. El componente salicilato tiene acciones analgésicas y antiinamatorias. Una dosis de AAS tan pequeña como 40 mg prolonga el tiempo de sangrado durante unos cinco días (Page, 2005). P. ¿Qué son las enzimas ciclooxigenasas? R. Las ciclooxigenasas son enzimas endógenas que suelen encontrarse en casi todas las células del cuerpo y son responsables de la homeostasis. Existen en esencia dos tipos de isoenzimas ciclooxigenasas: COX-1 y COX-2. COX-1 se considera como la enzima “protectora” encargada de la homeostasis tisular, y sirve para proteger la mucosa gástrica en el tracto gastrointestinal y en el útero, así como para mantener el ujo renal y la función plaquetaria normal. Por otro lado, COX-2 se produce en las células en presencia de inamación y se encuentra en concentraciones bajas en los tejidos (Awtry & Loscalzo, 2000). P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los antiinamatorios? R. Los antiinamatorios, incluidos el AAS y los AINE, disminuyen la inamación provocada por COX2 al inhibir las ciclooxigenasas. Sin embargo, no generan inhibición selectiva en la COX-2, sino que también inhiben a COX-1, que es protectora, lo cual desencadena sus efectos adversos (p. ej., sangrado). P. ¿Qué es el síndrome de Reye? R. El síndrome de Reye es una complicación rara pero grave de la inuenza, varicela y otras infecciones virales comunes en niños. Los síntomas incluyen vómito repetido, letargo, cefalea y ebre. Hay daño cerebral y hepático, y en etapas posteriores insuciencia orgánica y la muerte. Se desconoce su causa. El AAS se ha implicado como causa de síndrome de Reye en niños con infección viral. No debe administrarse AAS a niños en quienes se sospecha una infección viral. P. ¿Debe suspenderse el AAS antes de extracciones, raspado y alisado radicular o cirugía periodontal? R. Se ha concluido, a partir de muchos estudios clínicos, que los pacientes que toman AAS para prevenir la formación de coágulos deben seguir tomándolo si se someten a procedimientos quirúrgicos porque hay un mayor riesgo de formación de émbolos. En la mayor parte de los casos, el sangrado puede controlarse por medios locales. P. Si un paciente está tomando AAS en dosis regular o baja, ¿es necesario determinar los valores del INR antes de realizar procedimientos dentales que provocan sangrado? R. No. Los valores INR sólo necesitan conocerse cuando se usan anticoagulantes como la warfarina. El AAS es un antiagregante plaquetario, no un anticoagulante. P. ¿Cuáles son algunos de los efectos adversos del AAS? R. Irritación gastrointestinal, ulceración gastrointestinal, aumento del tiempo de sangrado, acúfenos (zumbido de los oídos), efecto hipoglucemiante (no debe administrarse AAS a diabéticos). P. ¿Cuánta sangre se pierde durante una cirugía periodontal? R. Un análisis clínico de 2012 conrma los resultados de estudios previos que indican que la pérdida de sangre durante la cirugía periodontal es mínima. De hecho, la cantidad de sangre perdida durante la desbridación con colgajo abierto y cirugía periodontal regenerativa es de entre 6 y 145.1 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción del AAS sobre el sangrado gastrointestinal? R. El sangrado gastrointestinal se debe a la combinación de un efecto irritante local del AAS sobre la mucosa gástrica por efecto de las partículas de AAS no disueltas, al efecto de agregación antiplaquetaria y a la inhibición de la función protectora de las prostaglandinas, de forma especíca las que sintetiza la COX-1 (Cowan, 1992). La toxicidad gastrointestinal inducida por el AAS depende de la dosis, en un intervalo de 30 a 1300 mg por día (Patrono et al., 2004). Secciones de vademécum 75 mL (media general de 59.47 ± 38.2 mL) y es mucho menor que la sangre perdida durante la cirugía maxilofacial. Los pacientes que toman 100 mg/día de AAS tuvieron una pérdida sanguínea promedio de 43.26 ± 31.5 mL, que no tuvo diferencia clínica o estadística respecto de los pacientes que no recibían AAS (Zigdon et al., 2012). c. Antiinamatorios no esteroideos (AINE) P. ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de AINE? R. Los AINE se utilizan como analgésicos (para dolor leve o moderado), antiinamatorios y antipiréticos (disminución de la ebre). P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los AINE? R. Los AINE tienen un mecanismo de acción similar al del AAS; inhiben la síntesis de prostaglandinas al bloquear a las enzimas COX en la vía del ácido araquidónico. Las prostaglandinas son ácidos grasos que contiene la mayor parte de los tejidos y órganos del cuerpo. Se producen en la membrana celular de las plaquetas y las células del endotelio y el útero, así como en los mastocitos. La prostaglandina E2 (PGE2) es un mediador inamatorio en enfermedades como la artritis reumatoide y las enfermedades periodontales. Cuando se liberan de la membrana celular dañada durante un traumatismo tisular/mecánico (p. ej., cirugía dental), las prostaglandinas actúan a nivel local con una vida media corta, de unos 5 min (Schwartz, 2006). Algunas acciones de las prostaglandinas incluyen la agregación plaquetaria, el control de la presión arterial, la modulación de la inamación, el aumento de la ltración glomerular, el aumento de las contracciones uterinas y ebre. Las prostaglandinas se transforman en muchas sustancias proinamatorias. La acción antiinamatoria de los AINE quizá se deba a la inhibición de la COX-2. Sin embargo, no causan inhibición selectiva de la COX-2 y también inhiben las acciones protectoras de la COX-1, lo que produce muchos de sus efectos adversos, entre otros úlceras, sangrado y malestar gastrointestinal. Los AINE que inhiben tanto a COX-1 como COX-2 se conocen como AINE no selectivos, y su prototipo es el ibuprofeno. El celecoxib es un AINE selectivo para COX-2, debido a que sólo inhibe a COX-2 y no a COX-1 (gura 4-2). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de AINE no selectivos usados en odontología? R. Véase el cuadro 4-5. El traumatismo a la pared de los vasos sanguíneos (plaquetas) causa: Fosfolípidos (unidos en la membrana celular) Fosfolipasas a y c Ácido araquidónico Lipooxigenasa Leucotrienos Ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) Prostaglandinas, tromboxano A2, Prostaciclina (PGI2) (participan en las reacciones alérgicas) Figura 4-2. Secuencia de la síntesis de prostaglandinas. 76 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) Cuadro 4-5. Antiinamatorios no esteroideos (AINE) comunes Fármaco Presentación/dosis Venta libre (VL)/ controlada (Rx) Inicio/duración del efecto Diunisal Presentación: tabletas de 250 mg y 500 mg Dosicación: 1 000 mg seguidos por 500 mg c/8 a 12 h con los alimentos (máximo 1 500 mg/día) Rx Inicio 1 h Duración: 12 h Etodolaco Presentación: tabletas de 400 mg y 500 mg; cápsulas de 200 mg y 300 mg Dosicación: 200 a 400 mg cada 6 a 8 h con los alimentos (máximo 1 200 mg/día) Rx Inicio: 30 minutos Duración: 4 a 12 h Ibuprofeno Presentación: tabletas de 400 mg, 600 mg y 800 mg Dosicación: 400 mg c/4 h con los alimentos. 600 mg c/6 h con alimentos (máximo: 2 400 mg/día) Rx; VL 200 mg Inicio: 1 hora Duración: 6 a 8 h Ketorolaco trometamina (oral, aerosol nasal) Presentación: tabletas de 10 mg; aerosol nasal con 15.75 mg/disparo Dosicación: Oral: 10 mg c/4 a 6 h (máximo: 40 mg/día). Sólo uso a corto plazo (5 días) Aerosol nasal: 18 a 65 años de edad: 1 disparo en cada narina 65 años de edad: 1 disparo en una narina Rx, tanto para tabletas como para aerosol nasal Inicio: Oral: 30 a 60 min Aerosol nasal: en un lapso de 20 min. Concentración máxima en sangre: 30 a 45 min. Duración: Oral: 6 a 8 h Aerosol nasal: 6 a 8 h Naproxeno sódico Presentación: tabletas de 220 mg y 275 mg Dosicación: Tabletas 275 mg: 275 a 550 mg cada 12 h o 500 mg al inicio, seguidos de 275 mg cada 6 a 8 h Tabletas 220 mg: 1 tableta c/8 a 12 h (máximo 1 375 mg/día) Rx; VL: 220 mg Inicio: 30 min Duración: 7 a 12 h Naproxeno Presentación: tabletas de 50 mg, 375 mg y 500 mg Dosicación: iniciar con 500 mg, seguidos de 250 mg cada 12 h (máximo: 1 250 mg/día) Rx Inicio: 30 min Duración: 7 a 12 h P. ¿Existen diferencias entre los AINE? R. Sí. Los AINE dieren en cuanto a su potencia y duración de acción. Sin embargo, no hay evidencia de que un AINE en particular sea más ecaz que otro. Si dos personas toman una preparación y una dosis idénticas, su respuesta individual puede ser bastante distinta. En ocasiones es necesario probar con un fármaco durante una semana y después tratar con otro para encontrar la combinación óptima de estos factores. Las dosis más bajas de AINE, según se recomienda para el uso de los AINE de venta libre, son sucientes para aliviar el dolor para la mayor parte de las personas. Para tratar la inamación por completo, debe tomarse una dosis más elevada de AINE de forma regular durante varias semanas antes de que se logre su efecto antiinamatorio completo. Si la dosis inicial de AINE no mejora los síntomas, se puede incrementar la dosis de manera gradual o bien cambiar a otro AINE. Si el paciente está tomando un AINE, no debe tomarse un segundo AINE al mismo tiempo. Esta es una interacción farmacológica de tipo sinérgico en la que el efecto de dos o más fármacos al tomarse juntos es mayor que si se administran por separado. P. ¿Qué es el ketorolaco? ¿Puede prescribirse al paciente odontológico después de cirugía? R. El ketorolaco es un antiinamatorio no esteroideo con ecacia equivalente a la de 6 a 12 mg de morna, lo que lo hace más potente que otros AINE. Se prescribe como alternativa a los narcóticos para el control del dolor agudo posterior a una extracción (Abbas et al., 2004; Fricke et al., 1993; Walton et al., 1993). P. ¿Existe una Advertencia de Caja Negra para el ketorolaco? R. Sí. La advertencia de caja negra es que el ketorolaco está indicado para el dolor moderado a intenso que requiere de acción analgésica a nivel de opioide. Al igual que con cualquier AINE, puede generar sangrado gastrointestinal grave y formación de úlceras, y está contraindicado en pacientes © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Medical Economics Staff. 2000. Secciones de vademécum 77 con enfermedad ulcerosa péptica (EUP) activa. Al igual que con cualquier otro AINE, hay un aumento en la incidencia de fenómenos trombóticos cardiovasculares, como infarto del miocardio y eventos vasculares cerebrales. El ketorolaco está contraindicado en pacientes con nefropatía avanzada. No debe prescribirse ketorolaco a pacientes que ya están tomando AAS u otro AINE. Se requiere ajustar su dosis en pacientes >65 años (www.rxlist.com). P. ¿Existe algún AINE que se administre como aerosol nasal? R. Sí. Ketorolaco (Sprix®) está disponible en algunos países, pero no en México. Sprix® tiene las mismas precauciones y contraindicaciones que el ketorolaco oral. Está indicado para el dolor moderado o intenso como una alternativa a los narcóticos. En pacientes 18 y <65 años, la dosis es un disparo en cada narina cada 6 a 8 h y en pacientes 65 años de edad la dosis es de un disparo en una narina cada 6 a 8 h. Cada envase contiene ocho dosis o el suministro para 1 día. Sprix® sólo debe usarse por un máximo de 5 días (www.sprix.com). P. ¿Cuál es el inicio promedio de la acción analgésica del ketorolaco intranasal? R. El ketorolaco intranasal genera analgesia de inicio rápido, con una acción en 20 min y un pico o analgesia profunda que se alcanza en 30 a 60 min (McAleer et al., 2007). P. ¿Puede administrarse ketorolaco intranasal de forma proláctica? R. Se realizó un estudio clínico con la administración de ketorolaco intranasal 30 min antes de un procedimiento de endodoncia. Los resultados mostraron que el ketorolaco intranasal administrado de forma proláctica proporcionó un mejor alivio del dolor que el placebo, antes y después del procedimiento (Turner et al., 2011). P. ¿Puede prescribirse el ketorolaco intranasal como un analgésico dental? R. Sí. Está indicado en pacientes adultos para el manejo a corto plazo (hasta por cinco días) del dolor moderado o moderadamente intenso que requiere analgesia a nivel opioide. Se publicó un estudio en que se utilizó el ketorolaco intranasal para el dolor secundario a la cirugía de impacción del tercer molar (Grant & Mehlisch, 2010). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo sería la prescripción del ketorolaco intranasal para un paciente de 30 años? R. Véase el cuadro 4-6. P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos del ketorolaco intranasal? R. Algunas reacciones adversas comunes del ketorolaco intranasal incluyen mareo, lagrimeo, y congestión o escurrimiento nasales. El envase sin abrir debe refrigerarse; una vez abierto, puede mantenerse a temperatura ambiental y descartarse luego de 24 h. P. ¿Por qué el ibuprofeno y el naproxeno sódico son medicamentos de venta libre en Estados Unidos? R. La FDA dictaminó que las dosis para alivio del dolor de 200 mg de ibuprofeno y de 220 mg de naproxeno sódico son seguras, y pueden venderse sin receta. Sin embargo, las dosis antiinamatorias más altas no se consideran seguras para venta sin receta. P. ¿Son los analgésicos de venta libre tan ecaces como los AINE que se venden con receta? R. Los medicamentos de venta libre están diseñados para usarse por periodos breves y suelen permitir que el paciente decida cuándo usarlos, en tanto que los AINE que se prescriben con receta Cuadro 4-6. Prescripción para el ketorolaco intranasal en un paciente de 30 años Ketorolaco, aerosol intranasal Dispensar: 5 frascos (1 caja) Indicaciones: 1 disparo en cada narina cada 6 a 8 horas 78 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) pueden ser para uso prolongado o crónico cuando así lo indica un médico. Los AINE de venta libre suelen usarse en dosis más bajas y para trastornos autolimitados y no se pretende que se utilicen por periodos prolongados. P. ¿Qué AINE tiene un efecto analgésico de mayor duración? R. El naproxeno tiene un efecto de mayor duración que la mayor parte de los AINE. P. ¿Puede utilizarse el celecoxib para el dolor dental? R. Sí, pero no remplaza a los AINE no selectivos para el dolor dental agudo a corto plazo. No es más ecaz que ibuprofeno y es más costoso. El celecoxib es un inhibidor selectivo de COX-2 y no afecta a COX-1, con los efectos adversos relacionados. El celecoxib también se relaciona con un número signicativamente mayor de fenómenos cardiovasculares trombóticos que los otros AINE. Hay una advertencia de caja negra que indica que “puede haber un riesgo más alto de reacciones cardiovasculares trombóticas graves y con potencial letal, infarto del miocardio (ataque cardiaco) y eventos cerebrovasculares; el riesgo puede elevarse con el tiempo de uso; posible riesgo mayor si hay enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular” (Jeske, 2002). P. ¿Hay alguna diferencia entre el naproxeno sódico y el naproxeno base? R. El sodio está formulado con el naproxeno para generar una sal, que incrementa su tasa de absorción y permite alcanzar con más rapidez niveles terapéuticos. P. ¿Cuándo debe recomendarse o prescribirse un AINE? R. En pacientes con dolor leve o moderado. Los AINE están indicados como analgésicos, antiinamatorios y antipiréticos. P. ¿Cuánto tarda un AINE en hacer efecto? R. Requiere alrededor de 30 a 60 min para lograr un efecto analgésico profundo. P. ¿Cuál es el efecto techo de analgesia del AAS y los AINE? R. La AAS y los AINE tienen un efecto techo, que consiste en que una dosis superior a la máxima recomendada no proporciona un mayor efecto analgésico pero puede incrementar la incidencia de efectos adversos. Por ejemplo, las dosis superiores a 1 000 mg cada 6 h no ofrecen una analgesia signicativamente mayor que 650 mg cada 4 h. La duración de la analgesia puede ser mayor con 1 000 mg, pero el grado de analgesia no aumenta. Si la dosis analgésica techo de ibuprofeno es 1 000 mg y el dolor no se alivia con esa dosis, entonces debe prescribirse un analgésico distinto más potente (Schwartz, 2006). P. ¿Puede un paciente asmático o sensible al AAS usar un AINE? R. Los AINE están contraindicados en pacientes que han experimentado broncoespasmo, angioedema o reacciones alérgicas al AAS u otros AINE. Muchas personas con asma también son sensibles a fármacos como los AINE y el AAS, que pueden precipitar una crisis asmática. El trastorno conocido como triada de Samter tiene características clínicas que incluyen asma, sensibilidad al AAS y pólipos nasales. Estos pacientes presentan reacciones al AAS y los AINE, y no pueden tomarlos. La causa de este fenómeno se debe probablemente a que cuando AINE y AAS inhiben a las enzimas COX en la cascada del ácido araquidónico, se da preferencia a la otra vía, por lo que se sintetizan leucotrienos, los cuales participan en la respuesta asmática y alérgica. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Por qué los individuos reaccionan de forma distinta a diferentes AINE? R. Cada AINE provoca un grado variable de inhibición de COX-1 y COX-2. Sin embargo, aunque no hay evidencia de que un AINE sea más efectivo que otro, algunos son más potentes que otros. Por ejemplo, la efectividad del ibuprofeno puede variar por alteraciones de su metabolismo relacionadas con el polimorsmo del citocromo P450, una alteración genética (CYP2C9). Si un paciente no responde a un AINE en la dosis terapéutica máxima, entonces debe prescribirse otro AINE debido a que se pueden existir respuestas analgésicas distintas a los diferentes AINE. Secciones de vademécum 79 P. ¿Deben tenerse precauciones al prescribir o recomendar AINE a un paciente hipertenso que recibe antihipertensivos? R. Sí. Todos los AINE en dosis adecuadas para reducir la inamación y el dolor pueden aumentar la presión arterial, tanto en individuos normotensos como en hipertensos. La elevación promedio de la presión arterial es 3/2 mmHg, pero varía de grado considerable. Además, los AINE pueden limitar la actividad de todos los antihipertensivos, incluyendo los diuréticos (p. ej., hidroclorotiazida), betabloqueadores p. ej., propanolol, atenelol, metoprolol, acebutolol, timolol, nadolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA; p. ej., enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril y captopril), aunque no de los bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., diltiazem, verapamil, nifedipina, felodipina, nicardipina, amlodipina). Este efecto es más dependiente de la dosis, lo que signica que entre mayor la dosis que se toma, mayor es el efecto hipertensivo que se aprecia. Se recomienda no administrar AINE por más de cinco días si los pacientes están tomando antihipertensivos (excepto bloqueadores de los canales del calcio) (Warner & Mitchell, 2008; Groaver et al., 2005). El AAS, pero no en dosis bajas, tiene el mismo efecto sobre la presión arterial (Bautista & Vera, 2010; Zanchetti et al., 2002). P. ¿Cuál es el mecanismo del efecto hipertensivo de los AINE? R. Consiste en la inhibición de la COX-2 en los riñones, lo que causa vasoconstricción, descenso en la excreción de sodio y aumento del volumen intravascular. P. ¿Qué ocurre cuando se prescriben AINE a pacientes que toman inhibidores de la ECA? R. La administración combinada de AINE e inhibidores de la ECA puede provocar insuciencia renal aguda e hiperpotasemia grave (aumento en las concentraciones de potasio en sangre) en pacientes con insuciencia cardiaca grave, nefropatía preexistente o estados hipovolémicos. En estos casos es necesaria una vigilancia estrecha de la función renal y las concentraciones séricas de potasio. P. ¿Cuáles son algunos de los efectos adversos de los AINE? R. Malestar gastrointestinal, inhibición de la función plaquetaria, disfunción renal (disminuyen el ujo sanguíneo) y úlceras pépticas. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Los AINE con cubierta entérica o el AAS amortiguado disminuyen la toxicidad gastrointestinal y causan menos sangrado del tracto GI? R. En realidad no. No debe suponerse que las tabletas con cubierta entérica o amortiguadas tienen menos probabilidad de causar sangrado en el tubo gastrointestinal que las preparaciones sin estas características (Patrono et al., 2004). P. ¿Por qué los AINE causan daño renal? R. Los AINE causan una reducción del ujo de sangre hacia los riñones, nefritis intersticial y necrosis papilar, sobre todo en pacientes con disminución de la perfusión sanguínea renal. En pacientes que toman dosis elevadas de AINE puede presentarse insuciencia renal. Al reducirse el ujo sanguíneo a los riñones éstos funcionan más lento, por lo que se acumula líquido y se eleva la presión arterial. La retención de líquido es la complicación renal más frecuente relacionada con los AINE que puede ocurrir en individuos sanos, incluso sin insuciencia renal. Sólo se detecta en <5% de los pacientes y se alivia al suspender el AINE. Debe advertirse al paciente sobre este efecto (Katz, 2002). Puede desarrollarse insuciencia renal en personas que toman AINE en grandes cantidades y por periodos prolongados. Los AINE pueden inducir dos formas distintas de lesión renal aguda: la de mediación hemodinámica y la nefritis intersticial aguda, que a menudo se acompaña de síndrome nefrótico. La primera, y quizá ambas, guarda relación directa con una disminución de la síntesis de prostaglandinas inducida por los AINE. Puede haber lesión renal aguda con cualquier AINE. Aunque las prostaglandinas renales son sobre todo vasodilatadoras, no desempeñan un papel destacado en la regulación de la hemodinámica renal en sujetos normales, dado que la tasa basal de síntesis de prostaglandinas es más bien baja. En contraste, la liberación de estas sustancias (en particular prostaciclina y PGE2) aumenta en casos de enfermedad glomerular subyacente, insuciencia renal e hipercalcemia, y con los vasoconstrictores angiotensina II y noradrenalina. La secreción de estas últimas se incrementa en estados de depleción del volumen efectivo, como en la insuciencia cardiaca y la cirro- 80 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) sis, en la depleción real de volumen por pérdidas gastrointestinales o renales de sales y agua. En estos casos, las prostaglandinas vasodilatadoras actúan para conservar el ujo sanguíneo renal y la tasa de ltración glomerular, al disminuir la resistencia preglomerular. Esto tiene especial importancia en caso de depleción del volumen efectivo, en que las prostaglandinas antagonizan los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y la noradrenalina. Sin embargo, en la enfermedad glomerular, el aumento de la producción de prostaglandinas al parecer mantiene la tasa de ltración glomerular en presencia de reducción a menudo marcada de la permeabilidad de los capilares glomerulares. P. ¿Tienen los AINE un efecto prolongado sobre el sangrado? R. No. Los AINE no causan sangrado, sino más bien lo intensican; prolongan el tiempo de sangrado, pero no alteran la coagulación sanguínea o el recuento plaquetario. Los AINE inhiben en forma reversible la liberación de gránulos plaquetarios mediada por COX-1 y evitan la síntesis de tromboxano A2. Su efecto sobre las plaquetas es temporal y la función plaquetaria vuelve a la normalidad alrededor de un día después de suspender los AINE. P. ¿Hay fenómenos cardiovasculares trombóticos relacionados con AINE? R. Sí. Es necesario tomar en cuenta los riesgos cardiovasculares antes de prescribir cualquier AINE. Existen riesgos de reacciones trombóticas (infarto del miocardio y eventos cerebrovasculares) que pueden llevar a la muerte. Las probabilidades aumentan entre más se prolongue el uso de AINE y en pacientes con cardiopatía preexistente. Los AINE no deben prescribirse antes o después de una cirugía para puenteo coronario (www.Fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/ucm085911.pdf). El celecoxib y los AINE no selectivos tienen una advertencia de caja negra que indica que “puede haber un mayor riesgo de reacciones cardiovasculares trombóticos graves y potencialmente mortales, infarto del miocardio (ataque cardiaco) y eventos cerebrovasculares; el riesgo puede aumentar con el tiempo de uso; posible aumento del riesgo si hay enfermedad cardiovascular o factores de riesgo para enfermedad cardiovascular”. Un artículo reciente informó de las teorías acerca de la razón por la que los AINE aumentan el riesgo cardiovascular y que se requiere más investigación (Elliott, 2010). Otros fenómenos adversos cardiovasculares incluyen aumento de la presión arterial, angina y taquicardia. Con los AINE no selectivos también hay riesgo de fenómenos cardiovasculares trombóticos. Según un artículo reciente, los AINE no selectivos tampoco son seguros en pacientes con trastornos cardiovasculares y el riesgo no tiene una relación clara sólo con inhibidores de la COX-2 (celecoxib). El menos dañino de los AINE es el naproxeno (Trelle et al., 2011). De igual forma, hay una advertencia de caja negra para todos los AINE respecto del sangrado gastrointestinal, la ulceración y la perforación gástrica o intestinal, que pueden causar la muerte; pueden ocurrir en cualquier momento durante su uso y sin advertencia; los pacientes ancianos tienen más riesgo de presentar fenómenos gastrointestinales graves. P. ¿Hay alguna contraindicación para el uso del celecoxib? R. El celecoxib está contraindicado en pacientes hipersensibles al compuesto y alérgicos a las sulfas o medicamentos que las contienen, como las sulfonamidas (p. ej., trimetoprim con sulfametoxazol). P. ¿Debe interrumpirse un AINE antes de cirugía dental? R. No. De hecho, el ibuprofeno puede tomarse una hora antes de una cirugía para ayudar a disminuir el dolor posoperatorio. P. Si un paciente está tomando un AINE, ¿es necesario determinar sus valores de INR antes de realizar procedimientos dentales en que haya sangrado? R. No. Los valores INR sólo necesitan conocerse cuando se administran anticoagulantes como la warfarina. Los antiinamatorios no esteroideos afectan a las plaquetas y no son anticoagulantes. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Tienen los AINE el mismo efecto antiplaquetario que el AAS? R. Sí. Los AINE inhiben la agregación plaquetaria por medio de un mecanismo similar al AAS, aunque se unen de forma reversible a la COX en las membranas plaquetarias, por lo que su efecto antiplaquetario no dura tanto como con el AAS y no están indicados para la prolaxis contra los eventos cerebrovasculares, como el AAS. Secciones de vademécum 81 P. ¿Resulta preocupante el sangrado durante un procedimiento dental en un paciente que toma AINE? R. No de forma trascendental. La AAS es el único analgésico que prolonga el tiempo de sangrado de forma signicativa debido a que su acción antiplaquetaria es irreversible, en tanto que la acción plaquetaria de los AINE es leve y reversible al eliminar el fármaco del cuerpo (los AINE se unen de forma débil y reversible a las ciclooxigenasas plaquetarias). P. ¿Hay precauciones o contraindicaciones que deban considerarse al prescribir AINE? R. Sí. Hay contraindicaciones importantes para los AINE, que incluyen problemas gástricos (p. ej., enfermedad ulcerosa péptica), alergia al AAS (o sensibilidad), problemas de sangrado (sangrado gastrointestinal), embarazo, enfermedad hepática y renal, enfermedad por reujo gastroesofágico (ERGE), dispepsia crónica, enfermedad cardiovascular, hipertensión, fármacos antihipertensivos (excepto bloqueadores de los canales del calcio) y retención de líquidos. P. ¿Pueden prescribirse AINE a una persona anémica? R. Sí, siempre y cuando la anemia no se deba a sangrado del tubo digestivo. P. ¿Por qué hay tantas presentaciones de AINE disponibles? R. Porque los AINE están indicados para el alivio del dolor y por sus efectos antiinamatorios; por lo general se requieren dosis más altas para obtener su acción antiinamatoria. P. ¿Cuál es la máxima dosis del ibuprofeno? R. La dosis máxima del ibuprofeno es de 2 400 mg en 24 h. P. ¿Cómo debe indicarse al paciente que tome el ibuprofeno? R. Tomarlo con un vaso lleno de agua con los alimentos y no con el estómago vacío. d. Paracetamol © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el nombre genérico del Tylenol? R. Paracetamol o N -acetil- p -aminofenol (APAP) en Estados Unidos y paracetamol en otros países. P. ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de paracetamol? R. Dolor dental leve a moderado y antipirético. El paracetamol tiene poca actividad antiinamatoria periférica y no inhibe la agregación plaquetaria como el AAS o los AINE. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción del paracetamol? R. Su efecto analgésico no está denido con claridad, pero actúa a nivel central más que periférico en las terminaciones nerviosas, y produce su efecto analgésico y antipirético al inhibir a la PGE2 mediante la inhibición selectiva de las enzimas COX-2, que son responsables de la síntesis de prostaglandinas (Aronoff et al., 2006). Debido a su actividad sobre el SNC, la actividad antiinamatoria periférica del paracetamol es limitada. Nuevas perspectivas sobre el mecanismo de acción de paracetamol: sus características farmacológicas clínicas reejan su inhibición de las dos PGH2 sintetasas. Sin embargo, el paracetamol bloquea esta enzima en su sitio catalítico para la peroxidasa en vez del sitio para COX. Por tanto, la inhibición mediada por el paracetamol es sensible a cambios de las concentraciones del peróxido tisular; las concentraciones más elevadas de peróxido en leucocitos y plaquetas activadas bloquean el efecto del paracetamol sobre la inamación y la trombosis plaquetaria. El paracetamol es entonces capaz de inhibir a las prostaglandinas en el SNC, con lo que proporciona alivio al dolor y la ebre. P. ¿Hay una advertencia de caja negra para paracetamol? R. Sí. En un esfuerzo por reducir el riesgo de toxicidad por paracetamol en Estados Unidos, se introdujeron muchos cambios farmacéuticos y federales desde 2009. El 10 de enero de 2011, la FDA noticó a los profesionales de atención a la salud sobre una advertencia de caja negra para el potencial de lesión 82 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) hepática grave y que se agregaría una advertencia que destaca el potencial de reacciones alérgicas (inamación de la cara, boca y garganta, dicultad para respirar, prurito o exantema) a la etiqueta de todos los productos farmacológicos que se venden con receta médica y que contienen paracetamol. Además, en junio de 2009, la FDA recomendó cambiar la cantidad máxima de paracetamol de venta libre en cualquier dosis única a 325 mg. El motivo de lo anterior fue que puede ocurrir daño hepático grave e incluso la muerte debido a falta de conocimiento del consumidor (www.guideline. gov/content.aspx?id=10222). El panel también recomendó que la dosis única máxima en adultos se redujera a 650 mg en lugar de 1 000 mg y que se redujera la dosis máxima diaria de paracetamol por debajo de la actual, que es de 4 000 mg. La dosis diaria máxima para la preparación de potencia alta se redujo de ocho pastillas a un total de 4 g (4 000 mg) a seis pastillas con un total de 3 000 mg. El paciente debe tener en mente que hay otros productos que contienen paracetamol. En enero de 2011, la FDA solicitó a los fabricantes de productos que combinan paracetamol con narcóticos que limiten la cantidad de paracetamol a 325 mg por unidad de dosicación. Johnson & Johnson, fabricantes de Tylenol, anunciaron voluntariamente la reducción de la dosis en esa marca comercial. Al momento en que este libro entró a prensa, dicha recomendación no se había aplicado. P. ¿Afecta el paracetamol al sangrado? R. No. El paracetamol no es un fármaco antitrombótico como son el AAS o los AINE. Es seguro administrarlo a pacientes con antecedentes o con un cuadro activo de sangrado o úlceras gástricas. P. ¿Hay un efecto analgésico techo para paracetamol? R. Sí. Al igual que con los AINE, el paracetamol tiene un efecto analgésico techo. Las dosis superiores a 1 000 mg cada 6 h no proporcionan una analgesia signicativamente mayor que 650 mg cada 4 h y sólo puede causar más efectos adversos, lo que incluye toxicidad hepática. P. ¿Cuál es el mecanismo de la toxicidad hepática? R. Con una dosicación normal, la mayor parte del paracetamol se convierte en el hígado en un sulfato hidrosoluble y conjugado de glucurónido que a la larga se elimina por la orina a través de los riñones. Un pequeño porcentaje también se conjuga para formar N-acetil-benzoquinona imina (NAPQI), un metabolito con potencial tóxico que se excreta sin consecuencias, el cual a su vez se metaboliza en el hígado por acción del glutatión. Sin embargo, en una sobredosis aguda, esta vía se vuelve dominante y ocurre hepatotoxicidad inducida por paracetamol (insuciencia hepática) cuando se agotan las reservas de glutatión; la NAPQI se une entonces a los hepatocitos, y provoca necrosis hepática. El paracetamol no debe tomarse con alcohol ni tampoco ser usada por pacientes con enfermedad hepática, ya que el alcohol aumenta las concentraciones de NAPQI (http://www.medscape.com/ viewarticle/410911_2). La hepatotoxicidad es una causa destacada de insuciencia hepática aguda (IHA). El solo hecho de tomar dos tabletas de paracetamol de 500 mg más de cuatro veces al día puede causar una sobredosis y sólo se requieren unos cuantos días de exceder la dosis diaria recomendada para provocar daño hepático. Debe destacarse al paciente la necesidad de tener cuidado con el medicamento, lo que incluye el uso de algún otro producto de venta libre que también contenga paracetamol. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Por qué resulta preocupante administrar demasiado paracetamol? R. Porque una sobredosis de paracetamol puede producir necrosis hepática grave que provoque insuciencia hepática aguda e incluso la muerte. Hasta hoy, la dosis máxima de paracetamol para un adulto es de 4 g/día, aunque hay un debate en curso en cuanto a la posibilidad de reducirla a 3 g/día. La dosis para niños (<50 kg) es de 6 a 12 mg/kg cada 4 h. La FDA revisó las etiquetas de los productos de venta libre el 29 de abril de 2010. En la actualidad, el empaque debe incluir una “advertencia hepática”, que indique que existe riesgo de desarrollar daño hepático si se toma más una cantidad mayor a la dosis diaria máxima o si se toma con otros medicamentos que contengan paracetamol, al igual que si se consuman tres o más bebidas alcohólicas al día mientras se usa el paracetamol. No debe tomarse más de un producto que contenga paracetamol. Muchos medicamentos de venta libre para la gripe y la tos también contienen paracetamol. Es importante advertir al paciente sobre el efecto aditivo del paracetamol al de otras sustancias, lo que incluye al alcohol. Secciones de vademécum 83 P. ¿Pueden las dosis repetidas que exceden en forma discreta la dosis recomendada de paracetamol ser tóxicas? R. Sí. Un estudio clínico en el Reino Unido informó que los individuos que tomaron dosis repetidas (más de una sola dosis a la vez) de paracetamol presentaron “daño por acumulación” que generó un daño hepático mayor y necesidad de diálisis renal. Las dosis repetidas también pueden ser más letales que tomar una sola sobredosis masiva. Además, cuando se preguntó a los pacientes porqué tomaban de forma repetida una dosis mayor que la recomendada para el paracetamol, la respuesta fue que buscaban un alivio del dolor mayor (Barclay, 2011). P. ¿Por qué las dosis únicas bajas de paracetamol no son hepatotóxicas? R. Las dosis bajas de paracetamol no son dañinas debido al “fenómeno umbral”. La toxicidad hepática no ocurre hasta que se agota el contenido de glutatión del hígado. Si hay una cantidad suciente de glutatión, el umbral no se excede y no hay hepatotoxicidad. Este proceso en que se forman metabolitos más activos se conoce como bioactivación (Fujimoto, 1979). Sin embargo en una sobredosis aguda o si se excede la dosis diaria máxima durante un periodo prolongado, el metabolismo por conjugación se satura y el exceso de paracetamol se metaboliza en NAPQI, que es el responsable de la lesión y la muerte hepatocelulares y la necrosis hepática (Farrell et al., 2012). P. ¿Se elevan las enzimas hepáticas mientras se toma paracetamol? R. Sí. Un estudio informó que personas que tomaron 4 g de paracetamol al día durante 14 días presentan elevación de la alanina aminotransferasa. R. ¿Qué otro trastorno puede ocurrir junto con la hepatopatía aguda? R. El hígado sintetiza los factores de coagulación de la sangre, por lo que ante una hepatopatía, el INR aumenta, lo cual indica que la coagulación es deciente. P. ¿Cuál es el efecto adverso más frecuente del paracetamol? R. La hepatotoxicidad (ya sea por uso crónico o sobredosicación aguda), aunque genera menos malestar gastrointestinal y carece de efectos plaquetarios. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el antídoto para una sobredosis de paracetamol? R. Debe administrarse n-acetilcisteína en un lapso de 12 h de la administración del paracetamol. P. ¿Es el paracetamol tan irritante para el estómago como el AAS o los AINE? A. No. No provoca irritación gástrica o ulceraciones. P. ¿Cuáles son algunas de las diferentes presentaciones del paracetamol? R. Tabletas de liberación inmediata: 325 mg Tabletas de potencia alta y liberación inmediata: 500 mg Tabletas recubiertas de liberación mixta (inmediata y prolongada, para el dolor artrítico): 650 mg Tabletas de liberación prolongada: 650 mg P. ¿Cuál es la dosis habitual del paracetamol? R. Tabletas de 325 mg: dos tabletas cada 4 a 6 h, por no más de 10 días. Máximo: 12 tabletas en 24 h. Tabletas de 500 mg: dos tabletas, caplets o gelcaps cada 4 a 6 h, por no más de 10 días. Máximo: 8 tabletas en 24 h. Tabletas recubiertas de liberación mixta, 650 mg: dos gelcaps cada 8 h, por no más de 10 días. Máximo, 6 tabletas en 24 h. Tabletas de liberación prolongada: 2 caplets cada 8 h, por no más de 10 días. Máximo, 6 caplets en 24 h. P. ¿Cuál es la duración de acción de una dosis de paracetamol de liberación inmediata? R. Alrededor de 4 h. 84 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Tiene el paracetamol un efecto analgésico techo? R. Sí, tanto paracetamol como los AINE tienen un efecto analgésico techo en que las dosis superiores a 1 000 mg cada 6 h no proporcionan un mayor efecto analgésico que 650 mg cada 4 h. La duración de la analgesia puede prolongarse, pero el grado de analgesia no aumenta. P. ¿Existe interacción farmacológica entre el paracetamol y la warfarina? R. Sí. En pacientes que toman warfarina, la administración de paracetamol eleva el INR y se produce sangrado. Si necesita administrarse paracetamol debe elegirse la dosis más baja y el periodo más corto. Se supone que esta interacción se debe a la inhibición del metabolismo de la warfarina por efecto de las enzimas del citocromo P450 hepático (Bell, 1998; Hylek et al., 1998). e. Analgésicos narcóticos (opioides) P. ¿Qué son los opioides? R. Los analgésicos opioides son analgésicos narcóticos que se obtienen de la planta Papaver somniferum. De la semilla inmadura de la planta se obtienen más de 20 alcaloides diferentes. Las propiedades analgésicas del opio se conocen desde hace cientos de años. Los narcóticos obtenidos del opio en bruto (también llamados opioides, opiáceos o narcóticos opioides) incluyen a la morna, la codeína, los clorhidratos de los alcaloides del opio y la tintura alcanforada de opio. P. ¿Cuáles son las diferentes clasicaciones de los analgésicos narcóticos? R. La clasicación narcótica se basa en la duración de acción y la potencia: Acción breve: morna (prototipo), hidromorfona, oxicodona, hidrocodona, codeína, meperidina, fentanilo. Acción prolongada: metadona, levorfanol, oximorfona. P. ¿Cuáles son las diferentes potencias de los opioides? R. Potencia alta: morna, metadona, meperidina, oxicodona, hidrocodona. Potencia moderada: codeína. P. ¿Tienen los analgésicos narcóticos un efecto techo como el AAS y los AINE? R. No. Debido a que no hay una dosis máxima a partir de la cual no hay más efecto analgésico, todos los narcóticos en teoría ofrecen el mismo grado de analgesia si se administran en las mismas dosis y la respuesta analgésica continúa mejorando al tiempo que se incrementa la dosis. El problema es que si se toma más narcótico aumenta el riesgo de efectos adversos y sobredosicación (Cooper, 1993). Dado que no hay un efecto techo para los opioides, los requerimientos de la dosis varían ampliamente entre pacientes y la dosis de los opioides debe ajustarse de forma gradual hasta lograr un nivel aceptable de analgesia o hasta que ocurran efectos adversos. En esencia, la dosis debe incrementarse hasta que se obtenga alivio del dolor. Resulta apropiado incrementar las dosis de opioides entre 10 y 20% durante los primeros días de uso. Los ancianos o pacientes con comorbilidades, como enfermedades pulmonares o del SNC, pueden requerir dosis de inicio más bajas. Además, se ha informado una mayor duración de la analgesia en pacientes de edad avanzada, que suelen experimentar una eliminación prolongada de los opioides (Zichterman, 2007). P. ¿Se desarrolla tolerancia a los opioides? R. Sí. Ocurre tolerancia cuando una dosis constante de opioides produce una respuesta terapéutica cada vez menor. Se requiere más fármaco para producir el mismo efecto que se obtenía con una dosis menor. Con excepción del estreñimiento y la miosis (constricción de las pupilas), se desarrolla © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué analgésicos opioides son naturales, semisintéticos y sintéticos? R. Naturales: morna y codeína, Semisintéticos: hidrocodona, oxicodona, hidromorfona. Sintéticos: meperidina, fentanilo, metadona. Secciones de vademécum 85 tolerancia a todos los efectos adversos inducidos por los opioides, lo que incluye depresión respiratoria, sedación y náusea. Esto implica que el estreñimiento y los cambios visuales pueden constituir una molestia para algunos pacientes. Puede ocurrir tolerancia a los efectos analgésicos durante la primera semana o dos de tratamiento y suele caracterizarse por una disminución en la duración de la analgesia. Después de este tiempo, la tolerancia a la analgesia es relativamente rara. Si el paciente se estabiliza con un esquema de opioides y luego se necesita escalar la dosis, la causa más frecuente suele ser el desarrollo de una nueva patología. P. ¿Puede un paciente desarrollar dependencia de los opioides? R. La dependencia física es un efecto farmacológico terapéutico esperado que se caracteriza por el desarrollo de un síndrome de abstinencia una vez que se suspende el tratamiento de forma repentina. Puede esperarse dependencia física en pacientes que han tomado dosis repetidas de un opioide durante más de dos semanas. El síndrome de abstinencia puede evitarse al reducir las dosis de forma gradual entre 10 y 20% cada día. P. ¿Es importante la potencia del opioide? R. Sí. La potencia de un narcótico especíco es un factor importante. Al comparar la potencia de los diferentes narcóticos, corresponde a la cantidad de medicamento necesaria para producir un efecto terapéutico en tanto los fármacos tengan el mismo mecanismo de acción y se administren por la misma vía. Por ejemplo, cuando se administran 120 mg de codeína por vía intramuscular (IM), resultan equivalentes a 10 mg de morna (el opioide prototipo); la morna es mucho más potente. Asimismo, 30 mg de codeína por vía oral es igual a menos de 2 mg de morna IM. Por ejemplo, 45 mg de codeína producen el mismo grado de alivio del dolor que 5 mg de oxicodona o 7.5 mg de hidrocodona. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Por qué la morna no es tan ecaz por vía oral como la codeína, la hidrocodona y la oxicodona? R. La morna sufre un metabolismo extenso de primer paso. Antes de llegar a la circulación sistémica y al cerebro, pasa por el hígado, donde gran parte se metaboliza antes de poder alcanzar concentraciones terapéuticas en sangre. Casi 90% de la morna se metaboliza en el hígado antes de llegar a la sangre. P. ¿Por qué la codeína no es adecuada para tratar el dolor dental moderado a grave? R. La codeína es un analgésico débil y sólo debe utilizarse para dolor leve a moderado. La codeína no es útil para el dolor intenso debido a su falta de potencia; una dosis de 60 mg produce menos analgesia que dos tabletas de AAS de 325 mg. P. ¿Qué son los antagonistas opioides? R. Los antagonistas inhiben los efectos de los opioides ante una sobredosis. La naloxona es un antagonista de uso común que se aplica por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea. Los fármacos antagonistas se unen al receptor, pero no tienen acción terapéutica, en tanto los agonistas se unen a los receptores y generan un efecto terapéutico. P. ¿Cuándo debe prescribirse un analgésico narcótico? R. En caso de dolor moderado o intenso. Nunca debe prescribirse un narcótico solo, sino que debe combinarse con un analgésico de otro tipo, como el paracetamol o el ibuprofeno. Esta combinación permite un efecto analgésico sinérgico. P. ¿En qué se metaboliza codeína? R. La codeína es un profármaco. Diere de otros opioides porque necesita transformarse en morna por la acción de las enzimas del citocromo P450 (CYP2D6) en el hígado, ya que ésta es la forma analgésica activa. Su efecto analgésico no es ecaz si el paciente está tomando algún medicamento que inhiba la enzima CYP2D6 (p. ej., una fenotiazina, haloperidol, uoxetina o paroxetina) debido a que se inhibe el metabolismo de la codeína, lo que produce una efectividad analgésica baja. Además, hasta 10% de la población carece de la enzima CYP2D6 y puede no conseguir la analgesia con productos que contienen codeína. 86 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Por qué no se utiliza codeína sola para el manejo del dolor? R. Alrededor de 10% de los caucásicos tienen deciencia de las enzimas del citocromo (CYP2D6) que metabolizan codeína, lo que induce falta de efectividad, por lo que codeína sola es un analgésico relativamente malo. P. ¿Cuál es la dosis mínima de codeína que constituye una dosis analgésica ecaz cuando se utiliza en combinación con un analgésico de otro tipo? R. La dosis mínima es de 30 mg, pero se recomiendan 60 mg como dosis inicial. No se requiere codeína para tratar el dolor leve, sólo el dolor moderado. Por tanto, se requiere un mínimo de 60 mg para el alivio del dolor. Una dosis de 60 mg de codeína produce menos analgesia que dos tabletas de AAS de 325 mg. Es por ello que se utiliza en combinación con un analgésico de otro tipo. P. ¿Es necesario ajustar las dosis de codeína si hay disfunción hepática o renal? R. Sí. La codeína se excreta en la orina a través de los riñones y no se recomienda en pacientes con disfunción renal grave. P. ¿Cuáles son las diferentes formulaciones disponibles de codeína? R. El fosfato de codeína suele administrarse en combinación con paracetamol, en las dosis siguientes: 7.5 mg codeína/300 mg paracetamol 15 mg codeína/300 mg paracetamol 30 mg codeína/300 mg paracetamol 60 mg codeína/300 mg paracetamol P. ¿Cuál es la dosis de uso más frecuente de codeína/paracetamol? R. Las dosis más frecuentes son las de 30 y 60 mg; a pesar de que la combinación 30/300 (codeína/paracetamol) es la que más se prescribe (1 o 2 tabletas c/4 a 6 para el dolor dental. La dosis máxima es de 12 tabletas en 24 h). Es más lógico prescribir dos tabletas en vez de una debido a que dos tabletas son iguales a 60 mg de codeína y 600 mg de paracetamol. Si se prescribiera la cuarta combinación, se obtendrían 60 mg de codeína, pero sólo 300 mg de paracetamol y es mejor tener 600 mg de este último, que son los que generan la mayor parte del efecto analgésico. P. Al prescribir una combinación de un analgésico opioide, ¿es la dosis de paracetamol igual de importante que si se usara solo y no en combinación con el opioide? R. Sí. Recuerde que la cantidad máxima de paracetamol es 4 g/día o 4 000 mg/día. Por ejemplo, una presentación combinada contiene 7.5 mg de hidrocodona y 750 mg de paracetamol. Así, cinco tabletas de la combinación proporcionan la dosis máxima de paracetamol por día y 37.5 mg de hidrocodona. Por otro lado, otra combinación contiene 5 mg de hidrocodona y 500 mg de paracetamol. Así, ocho tabletas proporcionan la dosis máxima de paracetamol que puede tomarse en 24 h y 40 mg de hidrocodona. El paciente puede tomar 6 tabletas de una combinación con 10 mg de hidrocodona y 600 mg de paracetamol, que proporcionan el máximo de 3 960 mg de paracetamol y 60 mg de hidrocodona. Por lo tanto, es mejor recetar esta última opción en caso de dolor moderado o grave (véase el cuadro 4-7). P. ¿Tienen igual potencia la codeína y la hidrocodona? R. No. En comparación con la codeína, la hidrocodona proporciona un mayor alivio del dolor con una duración de acción más prolongada. La hidrocodona es un profármaco al igual que la codeína, y se transforma en hidromorfona, su metabolito activo, por la acción de CYP2D6. P. ¿Existe probabilidad de que se presenta una sobredosis con una combinación de opioide/ paracetamol? R. Absolutamente. El ajuste gradual de la dosis (titulación) de un opioide resulta difícil por la presencia del paracetamol (no opioide) en la combinación. La mayor parte de las combinaciones que © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son otras combinaciones de narcóticos/no narcóticos? R. Una combinación de 400 mg de ibuprofeno y 15 mg de hidrocodona es una mejor elección analgésica que 400 mg de ibuprofeno solo. Secciones de vademécum 87 Cuadro 4-7. Preparaciones combinadas con narcóticos y analgésicos de otros tipos* Combinaciones de hidrocodona/paracetamol Nombre comercial y esquema narcótico Dosis 2.5 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol Lortab 2.5/500 C-III 1 tab c/4 h 5 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol Vicodin C-III Lortab 5/500 C-III Lorcet HD 1 tab c/4 h 7.5 mg bitartrato de hidrocodona/325 mg de paracetamol Narco 7.5/325 C-III 1 tab c/4 h 7.5 bitartrato de hidrocodona/750 mg de paracetamol Vicodin ES C-III 1 tab c/4 h 7.5 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol Lortab 7.5/500 C-III 1 tab c/4 h 7.5 mg bitartrato de hidrocodona/650 mg de paracetamol Lorcet Plus 1 tab c/4 h 10 mg bitartrato de hidrocodona/325 mg de paracetamol Narco 10/325 C-III 1 tab c/4 h 10 mg bitartrato de hidrocodona/660 mg de paracetamol Vicodin HP C-III 1 tab c/4 h 10 mg bitartrato de hidrocodona/500 mg de paracetamol Lortab 10/500 C-III 1 tab c/4 h 7.5 mg hidrocodona/ 200 mg de ibuprofeno Vicoprofen C-III 1 tab c/4 h Percocet C-II (debe indicarse la potencia que se prescribe) 1 tab c/6 h 5 mg clorhidrato de oxicodona/500 mg de paracetamol Tylox C-II 1 tab c/6 h 5 mg clorhidrato de oxicodona/400 mg de ibuprofeno Combunox C-II 1 tab c/4 h 4.5 mg clorhidrato de oxicodona/0.38 mg AAS Percodan C-II 1 tab c/4 h 16 mg dihidrocodeína/325 mg AAS Synalgos DC C-III 1 tab c/4 h Tabletas de liberación controlada: 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 160 mg (60, 80 y 160 mg se utilizan sólo en pacientes con tolerancia a opioides) OxyContin C-II No se recomiendan para dolor dental OxyContin (clorhidrato de oxicodona) sólo está indicado para uso posoperatorio si el paciente ya estaba recibiendo el fármaco antes de la cirugía o si se espera que el dolor posoperatorio sea moderado o intenso y persista por un periodo prolongado; dosicación diurna y nocturna. (http://www. rxlist.com/oxycontin-drug.htm) 50 mg de tramadol Ultram C-IV Debe iniciarse con 25 mg/día por la mañana y ajustarse en incrementos de 25 mg como dosis independientes cada 3 días, hasta alcanzar 100 mg/día (25 mg c/6 h). En adelante, la dosis diaria total puede incrementarse 50 mg cada 3 días según se tolere, hasta alcanzar 200 mg/día (50 mg c/6 h). Después del ajuste gradual pueden administrarse de 50 a 100 mg según se requiera para el alivio del dolor, ya sea cada 4 o 6 h, sin exceder 400 mg/día (http://www.rxlist.com/ultram-drug.htm) 37.5 mg tramadol/325 mg de paracetamol Ultracet C-IV Combinaciones de oxicodona/paracetamol 1.5 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol 5 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol 7.5 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol 10 mg clorhidrato de oxicodona/ 325 mg de paracetamol 7.5 mg clorhidrato de oxicodona/500 mg de paracetamol © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 10 clorhidrato de oxicodona/650 mg de paracetamol Analgésicos de acción central Otros analgésicos 12.5 mg pentazocina/650 mg de paracetamol Compuesto Talwin C-IV *La mayor parte de estas combinaciones no está disponible en México. Medical Economics Staff. 2000 . 88 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) contienen hidrocodona tienen un mínimo de 500 mg de paracetamol. Con esta proporción, la dosis máxima de 4 g de paracetamol se alcanza después de tomar ocho tabletas. Al tomarse según la prescripción, es decir, 1 o 2 tabletas cada 4 a 6 h, la dosis diaria de paracetamol excede el máximo de 4 g, capaces de inducir toxicidad hepática. Por tanto, debe tenerse cuidado e indicar al paciente que no tome más que la dosis máxima de 4 g de paracetamol. P. ¿Todas las personas que utilizan un opioide logran un efecto analgésico? R. No. Ciertas personas (p. ej., caucásicos) tienen predisposición genética a metabolizar de manera inadecuada la codeína y la hidrocodona. Estos individuos no desarrollan analgesia, de la misma manera que quienes no cuentan con el gen para CYP2D6. P. ¿Aún está disponible el propoxifeno? R. No. El 19 de noviembre de 2010, la FDA retiró del mercado al propoxifeno solo y combinado con paracetamol. El panel de la FDA informó que el benecio mínimo de alivio del dolor proporcionado por estos medicamentos no superaba el riesgo sustancial de sobredosicación, suicidio y desarrollo de anomalías letales del ritmo cardiaco. Ninguno de los dos compuestos está disponible. P. Al redactar una receta para una formulación combinada, ¿deben indicarse las potencias de cada fármaco (p. ej., 5 mg hidrocodona/500 mg paracetamol) o sólo el nombre comercial? R. Es posible indicar el nombre comercial, pero siempre resulta más seguro anotar los componentes en detalle. P. ¿Qué es el tramadol? R. El tramadol es un compuesto analgésico sintético de acción central que no deriva de fuentes naturales ni tiene relación química con los opioides. El tramadol es un analgésico central indicado para el dolor bucal moderado o moderadamente grave. Su acción de alivio del dolor implica tanto al receptor opioide como a la captación de serotonina, así que no actúa a través de un mecanismo narcótico y es un fármaco de uso horario. Las reacciones adversas graves que suelen identicarse con los opioides, como dependencia, sedación, depresión respiratoria y estreñimiento ocurren con menos frecuencia con el tramadol. A pesar de que hay una tasa baja de abuso, los médicos deben ser cautelosos al recetar este medicamento a pacientes que se recuperan de trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Está contraindicado en personas con antecedente de convulsiones. También carece de efecto sedante, lo que resulta conveniente si se toma el mismo día del procedimiento quirúrgico. Las presentaciones y dosis de tramadol son: tabletas de 50 mg, 1 o 2 tabletas cada 4 a 6 h para el dolor dental (máximo: 400 mg/día), o 37.5 mg tramadol/325 mg paracetamol, 2 tabletas cada 4 a 6 h. La formulación combinada está disponible en tabletas regulares y tabletas para desintegración oral. Hay datos controversiales sobre si el tramadol está indicado para el manejo del dolor dental agudo en odontología; se utiliza más para el dolor crónico. Si el uso de AINE o narcóticos está contraindicado, entonces es un analgésico alternativo. La dosis de tramadol es 1 tableta cada 4 a 6 h y, de la combinación tramadol/paracetamol, 2 tabletas cada 4 a 6 h para el dolor dental. En pacientes con depuración de creatinina <30 mL/min, la dosis recomendada y el intervalo de dosicación es de 2 tabletas cada 12 h. El 25 de mayo de 2010, la FDA advirtió a los profesionales de atención a la salud sobre el riesgo de suicidio en pacientes que son susceptibles a las adicciones, que toman tranquilizantes o antidepresivos, y también advierte sobre el riesgo de sobredosis. P. ¿Puede usarse la pentazocina para el manejo del dolor odontológico? R. La pentazocina se ha usado en el manejo del dolor dental agudo. Sin embargo, hay ciertas reacciones adversas, de tipo psicótico (alucinaciones) que pueden complicar su uso. La incidencia de abuso es relativamente baja (Swift & Hargreaves, 1993). Asimismo, cuando se suspende ocurre abstinencia. Por lo tanto la pentazocina no es un analgésico de elección para el dolor dental. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Puede recetarse una combinación genérica de hidrocodona y paracetamol? A. Sí. Secciones de vademécum 89 P. ¿Puede prescribirse la meperidina para el dolor dental? R. No es un fármaco apropiado para el manejo del dolor dental porque sufre un metabolismo de primer paso extenso, que disminuye la concentración de fármaco activo necesaria para producir una respuesta analgésica y tiene además una duración de acción breve, por lo que se requeriría una dosicación constante. P. ¿Cuántos días debe indicársele al paciente que tome un narcótico? R. No más de 2 o 3 días. Después de este periodo, el paciente debe tomar un analgésico no narcótico. P. ¿Qué es la oxicodona? R. La oxicodona, a diferencia de la codeína, es un analgésico muy potente con menos reacciones adversas, como liberación de histamina y náusea. La oxicodona, un profármaco, es metabolizada por CYP2D6 en un metabolito activo, la oximorfona. Sin embargo, a diferencia de codeína e hidrocodona, la oxicodona es en sí misma un potente analgésico. No se sabe si la oximorfona contribuye de forma signicativa a la actividad analgésica de la oxicodona. Los pacientes con deciencia de CYP2D6 que no responden bien a codeína o hidrocodona pueden obtener mayor alivio del dolor por usar oxicodona; está disponible sola o en combinación con analgésicos no opioides. En ancianos y en pacientes con disfunción renal se requiere un menor ajuste de la dosis. P. ¿Cómo se redacta una receta para fármacos combinados con codeína, hidrocodona/paracetamol dado que son narcóticos? R. Los fármacos del tipo de los narcóticos tienen restricciones de surtido distintas en cada país. En México pertenecen al grupo de los estupefacientes, por lo que sólo pueden adquirirse con receta con código de barras, que se retiene una vez surtido el medicamento y tiene vigencia máxima de 30 días tras su expedición. P. ¿Cómo se desarrolla la dependencia física con el consumo a largo plazo de narcóticos? R. Con el uso prolongado de narcóticos, las enzimas hepáticas intensican el metabolismo de esos fármacos, por lo que se requiere mayor cantidad de ellos para obtener un respuesta en el paciente (se desarrolla tolerancia). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuándo es adecuado prescribir analgésicos narcóticos? R. En pacientes con dolor dental moderado o intenso, como la extracción quirúrgica por impacción de los terceros molares. P. ¿En qué tipo de pacientes deben evitarse los narcóticos? R. En pacientes que toman antipsicóticos o depresivos del SNC, tienen un cuadro de alcoholismo agudo, son adictos a los narcóticos, con insuciencia respiratoria o depresión, asma bronquial, ensema avanzado, insuciencia cardiaca secundaria a neumopatía crónica, arritmias cardiacas o hipersensibilidad conocida, y en mujeres embarazadas (fármacos de categoría C). Debe tenerse cautela en ancianos y personas con dolor abdominal de origen indeterminado, hepatopatía y antecedentes de adicción a los opioides, hipoxia, taquicardia supraventricular, hipertroa prostática y afección renal o hepática. Las personas obesas deben mantenerse en vigilancia estrecha para detectar depresión respiratoria mientras toman analgésicos narcóticos. En el cuadro 5-6 se incluye una lista completa de las interacciones entre los narcóticos y otros fármacos. De igual manera, pacientes con asma grave, sensibilidad al AAS, úlceras gastrointestinales, sangrado gastrointestinal y en tratamiento con anticoagulantes. P. ¿Es correcto prescribir codeína, hidrocodona u oxicodona a pacientes que toman uoxetina y paroxetina? R. No. Los fármacos inhibidores de la CYP2D6 pueden interferir con el efecto analgésico de la codeína. El mecanismo es una conversión in vivo menor de codeína en morna, una reacción metabólica mediada por CYP2D6. La uoxetina y la paroxetina son inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y hay una interacción denitiva fármaco-fármaco con la codeína y sus derivados. Estos fármacos pueden retrasar el metabolismo de la codeína y generar una menor respuesta analgésica debido 90 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) a que la codeína y sus derivados requieren que el metabolismo sea ecaz. Estos dos fármacos no deben tomarse al mismo tiempo. Parece haber una respuesta documentada con sólo estos dos ISRS. P. ¿Cuál es la diferencia en cuanto al narcótico que se prescribe? R. La codeína sola no ha resultado tan ecaz como otros analgésicos comunes (paracetamol y AINE) para el alivio del dolor dental. La oxicodona y la hidrocodona son casi tan ecaces como la codeína. Dihidrocodeína, pentazocina y meperidina no muestran ventajas sobre la codeína por vía oral y pueden ser menos ecaces. Su ecacia en el tratamiento combinado (opioides con paracetamol y AINE) es mejor que en la monoterapia. Todo se relaciona con sus diferentes grados de potencia. P. ¿Por qué es importante conocer las diferencias en potencia de los narcóticos? R. Las potencias relativas de los narcóticos ayudan a decidir qué narcótico prescribir. De manera ideal, se ha encontrado que el efecto analgésico narcótico más ecaz para el dolor moderado o intenso se logra con 60 mg de codeína. Así, si se prescriben en combinación hidrocodona/fármaco no narcótico, resulta ideal alcanzar una potencia de hidrocodona equivalente a 60 mg de codeína: 30 a 60 mg de codeína por vía oral son equivalentes a 5 a 10 mg de hidrocodona y 5 mg de oxicodona. P. ¿Por qué aparecen síntomas histaminérgicos después de tomar un narcótico? R. Los narcóticos se unen a los receptores de la histamina, lo que provoca la liberación de la misma. Esto produce síntomas como el prurito, que aunque no es una alergia verdadera, es una reacción debida a la molécula del fármaco. Una verdadera alergia a opioides es muy rara; más bien el prurito es sólo un efecto adverso. Si el paciente informa en su historia clínica una alergia a codeína, es importante preguntarle lo que ocurrió cuando tomó el medicamento. Esto permitirá determinar si fue una reacción alérgica verdadera o tan solo un efecto adverso del medicamento. Los compuestos de origen natural y semisintéticos son los que liberan histamina con más potencia. P. ¿Por qué ocurre estreñimiento con los opioides? R. Debido a que se contraen la pared intestinal y los esfínteres. P. ¿Se requiere ajuste de la dosis si hay disfunción hepática? R. Sí. Se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo de dosicación. P. ¿Qué debe hacerse si el paciente indica que es alérgico a la codeína? R. Primero, hay que preguntarle qué ocurrió cuando tomó el narcótico. Una verdadera alergia a los opioides es rara. Si menciona que presentó comezón u ocurrieron problemas gástricos y estreñimiento, lo más probable es que no sea alérgico a los opioides. Estos son efectos adversos, no analaxis, relacionados con la liberación de histamina. P. ¿Por qué se ha comentado tanto en los medios sobre el abuso de clorhidrato de oxicodona de liberación controlada? R. Introducida por vez primera en 1995, la preparación de liberación controlada de clorhidrato de oxicodona se considera una sustancia controlada del grupo II (en Estados Unidos, donde está disponible), con un potencial de abuso similar al de la morna. Se ha utilizado de forma inadecuada y es fácil que se abuse de ella por sus efectos euforizantes. Esta preparación de liberación controlada permite la liberación lenta de la oxicodona. No se combina con un no narcótico, como en el caso de oxicodona/AAS y oxicodona/paracetamol. Está indicada en caso de dolor moderado o intenso cuando se requiere un efecto analgésico opioide continuo las 24 h del día. El motivo por el cual causa la muer- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son otros efectos adversos de los narcóticos? R. Estreñimiento, náusea, vómito, mareo, vértigo, sedación, prurito, retención urinaria y depresión cardiovascular y respiratoria. Todos los pacientes deben mantenerse alerta sobre estos efectos adversos. Sin embargo, el riesgo relativo de efectos tipo opioide varía en cada individuo. Hay que instruir al paciente para que no maneje, debido a la sedación y mareo que provoca esta medicación. Secciones de vademécum 91 te es porque al usarse como droga recreativa se pulveriza y se aspira, o se disuelve en agua y se inyecta por vía intravenosa. Al administrarse de esta forma puede generar sobredosicación y muerte (American Dental Association 2010). f. Plan de manejo para el dolor dental agudo P. ¿Qué características se toman en cuenta para decidir qué analgésico debe prescribirse a un paciente? R. El estado médico del paciente, la intensidad de su dolor (leve, moderado o intenso) y los medicamentos que toma. P. ¿Por qué son importantes los AINE en el dolor dental? R. El componente principal del dolor dental es la inamación y los AINE poseen propiedades antiinamatorias, en tanto los opioides carecen de ellas. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué analgésico es aceptable utilizar en pacientes que toman antiagregantes o anticoagulantes como el AAS o la warfarina? R. Los únicos analgésicos que pueden usarse son el paracetamol y los opioides. Los AINE que se toman junto con antiagregantes o anticoagulantes tienen un efecto aditivo y esto está contraindicado. P. ¿Cuál es el mejor analgésico para una persona que se recupera de la farmacodependencia? R. Se recomienda contactar al médico de atención primaria del paciente o su médico de rehabilitación. Primero, es importante determinar si la persona sufre o sufría farmacodependencia. En quien presentaba este problema en el pasado y experimenta dolor dental agudo intenso, lo aconsejable es no evitar la prescripción de opioides por inquietudes relativas a la adicción. Si se prescribe un opioide, es aconsejable que quienes consumen drogas se traten con opioides de acción más prolongada o hidrocodona/paracetamol, y no iniciar con un fármaco menos potente y esperar hasta que falle para prescribir un narcótico más fuerte. Sólo debe prescribirse lo suciente para un par de días. No deben darse al paciente más de seis pastillas, e indicar que no se resurta la receta (en los países en que no se retenga). La inquietud en torno al uso de opioides en individuos con problemas activos o previos de farmacodependencia es el efecto euforizante del opioide. Otro obstáculo para el manejo de estos casos es que casi todos los pacientes desarrollan tolerancia y dependencia física al opioide. El paciente suele requerir una dosis más alta del opioide a intervalos más frecuentes para lograr un alivio adecuado del dolor. Para alcanzar un alivio del dolor adecuado, las dosis deben administrarse “las 24 h del día” o indicarse con horario, en lugar de administrarse “según se requiera”. La dosicación constante suprime el dolor mejor que las dosis que se administran según se requiera, pues entonces el dolor puede aumentar y requerirse más medicamento para controlarlo. Si resulta preocupante prescribir un opioide para el dolor moderado a intenso, puede administrarse un AINE antes y después del procedimiento (Denisco et al., 2011; Goureitch & Arnsten, 2005; Prater et al., 2002). P. ¿Qué dosis de analgésico debe prescribirse al inicio en cualquier paciente? R. Siempre es recomendable prescribir la dosis más baja posible que permita obtener una respuesta analgésica aceptable. La prescripción excesiva de narcóticos tiene lugar cuando el dentista prescribe cantidades superiores a las necesarias para aliviar el dolor dental. No hay necesidad de prescribir un narcótico por más de algunos días. Si después de este periodo hay dolor intenso persistente, lo más probable es que haya una mala cicatrización o una infección que requiera que el paciente acuda de inmediato al consultorio del dentista o al servicio de urgencias (Denisco et al., 2011). P. ¿Es aceptable tomar el analgésico justo cuando el paciente tiene dolor? R. No. Un analgésico no debe tomarse “prn” debido a que no se podrán mantener sus concentraciones en sangre. Se recomienda, al menos durante los primeros días, tomar el analgésico “las 24 h del día” o con horario, para proporcionar un nivel consistente de control del dolor. La desventaja de administrar analgésicos “según se requiera” es que debe haber dolor antes de que pueda manejarse. 92 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) Las dosis prn repetidas pueden producir picos altos y concentraciones bajas, lo que genera periodos alternantes de dolor no controlado y toxicidad, ya que se usan más dosis para compensar el dolor. P. ¿Por qué las personas responden de manera distinta a un mismo medicamento? R. En ocasiones los fármacos, en particular los opioides, pueden causar efectos terapéuticos inconstantes debido a que en cada individuo diere el metabolismo del medicamento. Si un fármaco no produce los efectos terapéuticos anticipados, hay que cambiarlo por otro. Cada persona responde de manera distinta. P. ¿Es ecaz el tratamiento previo con un analgésico no narcótico antes de un procedimiento dental para reducir el dolor posquirúrgico? R. Sí. El paciente debe tomar un AINE 2 h antes del procedimiento dental. El tratamiento previo con paracetamol no ha demostrado ser tan ecaz como aquel con un AINE. Es mejor y más efectivo en el manejo del dolor posoperatorio que el AINE se administre entre 30 y 60 min antes del procedimiento, así como después de éste. Las bases en las que esto se apoya son que el traumatismo causado por la manipulación de los tejidos durante el procedimiento dental libera prostaglandinas en un lapso de 2 h y al ya contarse con analgésico en la sangre, se previene la síntesis de prostaglandinas, las cuales se liberan de inmediato tras la lesión quirúrgica (Huynh & Yagiela, 2003). La administración de analgésicos antes del procedimiento retrasa el inicio del dolor posoperatorio y su intensidad es mucho menor. P. Los pacientes pediátricos, ¿requieren una potencia superior a la que ofrecen los analgésicos de venta libre? R. Por lo general los niños no requieren una potencia superior a la que se encuentra en los analgésicos de venta libre. En ellos pueden usarse: Ibuprofeno, suspensión oral (100 mg/5 mL): 10 mg/kg cada 4 h; máxima: 40 mg/kg/día (5 mL = 1 cucharadita) Paracetamol, suspensión oral (160 mg de paracetamol/5 mL) (edad: 2 a 11 años): 15 mg/kg cada 4 h. Se recomienda consultar al pediatra en el caso de niños de 2 años. P. ¿Puede tomarse un AINE junto con paracetamol? R. Sí. Lo mejor es tomar esta combinación sólo por un periodo breve. La combinación de AINE más paracetamol es superior al AINE solo (Altman, 2004; Hyllested et al., 2002). La combinación de paracetamol y AINE puede permitir una ecacia mayor con menos efectos adversos (Altman, 2004). Sin embargo, Altman (2002) destaca que se requieren más estudios clínicos para determinar la seguridad clínica de tratamiento analgésico que combina paracetamol/AINE para trastornos comunes relacionados con dolor leve o moderado. Así, mientras tanto, se recomienda utilizar los analgésicos como se indica para evitar cualquier efecto adverso potencial de uno o ambos fármacos. Existen muchos productos en el mercado con esta combinación. Por ejemplo, hay combinaciones de paracetamol, AAS y cafeína (se informa que la cafeína aumenta el efecto analgésico) (Granados-Soto et al., 1993). P. ¿Cuándo debe prescribirse un narcótico para el dolor dental? R. Las dosis terapéuticas de un no narcótico, como ibuprofeno o paracetamol, son más efectivas que el narcótico solo para el dolor moderado o grave, y casi o igual de efectivas que el producto que combina un narcótico/no narcótico. Se deben indicar al paciente los efectos adversos diversos de los opioides, y que no debe conducir u operar maquinaria pesada cuando toma estos medicamentos. El plan de manejo general es el siguiente: El no narcótico ideal para empezar es el ibuprofeno, 400 a 800 mg cada 4 a 6 h. Se puede aumentar la dosis en caso necesario, pero la dosis máxima es de 2 400 mg/día. Si están contraindicados los AINE, entonces se recomienda paracetamol, 650 a 1 000 mg. La dosis máxima es de 4 000 mg (4 g) al día. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Con qué analgésico se recomienda iniciar en caso de dolor dental? R. Por lo general, si no hay contraindicaciones, los AINE son los medicamentos de primera línea. Secciones de vademécum 93 Puede prescribirse paracetamol más un AINE. Esta combinación tiene acción sinérgica. El paracetamol o un inhibidor de la COX-2 (celecoxib) se recomienda en pacientes con riesgo de experimentar malestar gastrointestinal. Si este esquema no proporciona un alivio adecuado del dolor, entonces 650 mg de paracetamol/10 mg hidrocodona cada 4 a 6 h (seguir de forma estricta el esquema de administración cada 4 a 6 h y no sólo cuando sea necesario) o 30 mg de codeína/300 mg paracetamol (2 tabletas cada 4 a 6 h; con apego estricto al esquema de cada 4 a 6 h y no sólo cuando sea necesario) o 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno más (si se requiere) 200 a 400 mg ibuprofeno. – No deben excederse 360 mg de codeína por día. – Se debe tener cautela debido a que los opioides no tienen un efecto techo, por lo que cuando se usan en combinación con paracetamol, al aumentar la dosis para obtener un efecto analgésico más profundo también se incrementa la dosis del paracetamol, lo cual puede producir hepatotoxicidad. P. ¿Puede prescribirse la combinación de un analgésico narcótico y uno no narcótico? R. Sí. Los AINE tienen un efecto “ahorrador” de opioide de 20 a 30%. Las combinaciones de AINE con opioides producen un efecto sinérgico. Además, no todos los analgésicos funcionan de la misma manera. La mayor parte de los no narcóticos actúa a nivel periférico, en tanto los opioides funcionan a nivel central sobre los receptores cerebrales. Combinar analgésicos con diferentes modos y sitios de acción puede aumentar el efecto analgésico y tolerarse mejor debido a que se utilizan dosis más bajas (Mehlisch, 2002). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Puede ser más benéco tomar dos AINE diferentes o dos narcóticos distintos para reducir el dolor? R. No, porque con los AINE el alivio máximo del dolor suele conseguirse con una dosis efectiva de un solo AINE. Tomar más de un AINE aumenta la incidencia de efectos adversos. Habrá un mayor efecto analgésico al tomar dos o más narcóticos, si bien también aumentarán los efectos adversos, considerando que el aumento del efecto analgésico también podría alcanzarse con una dosis más alta de un solo narcótico (Huynh & Yagiela, 2003). P. En caso de dolor moderado o intenso, ¿es mejor tomar no narcóticos solos o como una preparación combinada con un narcótico, o un no narcótico y un narcótico por separado al mismo tiempo, o un no narcótico solo aunado a una combinación no narcótico/narcótico? R. Para todas las intensidades de dolor agudo se recomienda iniciar el manejo con ibuprofeno o paracetamol. Siempre debe prescribirse la dosis ecaz más baja posible para evitar efectos adversos. Si cualquiera de ellos por sí mismo no proporciona un alivio del dolor profundo, entonces en el dolor moderado se añade al ibuprofeno una preparación combinada no narcótico/narcótico como 60 mg codeína/300 mg paracetamol, o 10 mg de hidrocodona. Recuerde que la máxima cantidad de ibuprofeno para el alivio profundo del dolor es 2400 mg/día (Mehlisch, 2002). P. ¿Qué estrategia se utiliza para aumentar el efecto analgésico de los fármacos orales? R. Para aumentar el efecto analgésico se ha recomendado combinar dos fármacos distintos con mecanismos de acción diferentes: por ejemplo, ibuprofeno e hidrocodona, o paracetamol y codeína. R. ¿Puede combinarse el paracetamol con un AINE? P. Sí, aunque no hay estudios sucientes que demuestren que la combinación de paracetamol más un AINE produzca más alivio del dolor que sólo tomar paracetamol porque no se conoce con exactitud si este último tiene el mismo mecanismo de acción que los AINE (Huynh & Yagiela, 2003). P. ¿Por qué se añade cafeína a muchos analgésicos de venta libre? R. La cafeína no tiene ninguna acción analgésica, pero se añade para aumentar la potencia de otros ingredientes, lo que incluye a ibuprofeno, paracetamol y AAS (Huynh & Yagiela, 2003). La cafeína es un vasoconstrictor, por lo que es útil en estos analgésicos de venta libre para aliviar la migraña. 94 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el dolor dental moderado (p. ej., cirugía periodontal, tratamiento de endodoncia? R. PASO 1: para iniciar, ibuprofeno, 400 a 600 mg durante el primer día si no hay contraindicaciones como úlceras, hemorragia gástrica, sensibilidad al AAS, tratamiento anticoagulante o asma. – La dosis máxima de ibuprofeno es de 800 mg por dosis o 2 400 mg/día. Reducir la dosis de ibuprofeno después del primer día a 400 mg. Si el paciente es hipertenso y toma cualquier fármaco hipertensivo, excepto bloqueadores de los canales del calcio, entonces la duración de uso debe limitarse a cinco días. Si el ibuprofeno está contraindicado (véanse los casos anteriores), entonces recomendar 600 a 1 000 mg de paracetamol más un narcótico como codeína (60 mg) o hidrocodona (10 mg) o 37.5 mg tramadol/325 mg paracetamol: PASO 2: si el alivio del dolor es insuciente con el ibuprofeno, se requiere la combinación narcótico/no narcótico. Las opciones incluyen 400 mg de ibuprofeno (tomado 2 h antes de la cirugía) y después añadir: – 30 mg codeína/300 mg paracetamol, 2 tabletas cada 4 a 6 h para dolor dental (tomar dos de estas tabletas equivale a administrar 600 mg de paracetamol y 60 mg de codeína) o – 10 mg hidrocodona/650 mg paracetamol o – 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno o – Si los AINE están contraindicados, sólo usar las combinaciones de narcóticos recomendadas sin AINE. P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el dolor dental intenso (p. ej., extracción de tercer molar impactado, cirugía periodontal amplia y pulpitis aguda)? R. Para iniciar: ibuprofeno, 400 a 600 mg, y después añadir: – 10 mg de hidrocodona/650 mg paracetamol o – 7.5 mg de hidrocodona/200 mg ibuprofeno o – 10 mg de oxicodona/650 mg paracetamol (intentar con hidrocodona antes de prescribir oxicodona) (Hersh et al., 2011; American Association of Endodontists, 1995). P. ¿Proporciona la combinación de 7.5 mg hidrocodona/200 mg ibuprofeno un efecto analgésico techo para ibuprofeno? R. No. 200 mg de ibuprofeno no es una dosis suciente para alcanzar el efecto analgésico techo, que se obtiene con 1 000 mg. Por tanto, esta combinación no se considera una buena elección para el dolor moderado o intenso, pero se recomienda para personas que no pueden tomar paracetamol ya sea por problemas hepáticos o de tolerancia. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el dolor dental leve (p. ej., después del raspado y alisado radicular, en odontología de restauración? R. PASO 1: para iniciar, 200 a 400 mg de ibuprofeno cada 4 a 6 h para dolor dental cuando no hay contraindicaciones como úlceras, hemorragia gástrica, tratamiento anticoagulante, sensibilidad al AAS o asma. – La dosis máxima de ibuprofeno es de 800 mg por dosis o 2 400 mg/día. Si el paciente es hipertenso y está tomando cualquier fármaco antihipertensivo, excepto bloqueadores de los canales del calcio, entonces la duración de su uso debe limitarse a cinco días. Si el ibuprofeno está contraindicado (véase los casos anteriores), entonces se recomiendan 650 a 1 000 mg de paracetamol solo (Organización Mundial de la Salud, 1986). Si no se obtiene suciente alivio del dolor con 200 a 400 mg de ibuprofeno, puede prescribirse una dosis más elevada; al inicio se prescriben hasta 600 mg cada 4 a 6 h y después se reducen a 400 mg según sea necesario. Nota: si el paciente toma naproxeno sódico en dosis de 220 mg, entonces tomar 2 tabletas cada 8 h. Secciones de vademécum 95 P. ¿Qué opioide es más seguro prescribir en un paciente con insuciencia renal? R. No se recomienda prescribir codeína e hidrocodona, y la oxicodona debe utilizarse con precaución (reducción del intervalo de dosicación). VI. Sedación moderada P. ¿Qué es la sedación moderada? R. La sedación moderada es el término actual para denir la sedación consciente. La sedación moderada es un estado de consciencia deprimida y analgesia inducido por medios farmacológicos, en que los reejos protectores de la vía aérea del paciente están conservados y el individuo puede ventilar. La persona responde a estímulos físicos y verbales. P. ¿Puede recurrirse a la sedación moderada en el consultorio dental? R. Sí. La sedación moderada suele administrarse en el consultorio dental o en el hospital. P. ¿Qué es la sedación mínima? R. La sedación mínima se usa de forma primordial en el consultorio dental para el paciente ansioso. Es un estado inducido por fármacos, durante el cual los pacientes responden de forma normal a las órdenes verbales. Las funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas (American Academy of Periodontology, 2001). R. ¿Qué genera la sedación moderada? R. Una respuesta que elimina la ansiedad, permite un estrés menor y cierto grado de amnesia. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Puede lograrse una sedación moderada mediante la administración oral de fármacos? R. Sí. La sedación moderada se administra ya sea por vía oral (enteral), intravenosa (parenteral) o por inhalación. Pueden combinarse la vía oral con la inhalación, o la inhalación con la vía parenteral. P. ¿Cómo debe valorarse al paciente antes de administrar cualquier tipo de anestesia? R. La American Society of Anesthesiologists cuenta con una clasicación del estado físico de los pacientes. Cada caso debe clasicarse antes de administrar anestesia local o sedación. En el cuadro 4-8 se describe esta clasicación. En los pacientes que son ASA I y ASA II deben vigilarse en todo momento la presión arterial, y la frecuencia de pulso y respiración. Es importante hablar al paciente para vericar que responda a las indicaciones que se le dan. En los pacientes ASA III y ASA IV debe implementarse una vigilancia más extensa, que incluya ECG (American Society of Anesthesiologists, 2007). P. ¿Cuáles son algunos fármacos intravenosos de uso común para la sedación moderada? R. Propofol, midazolam, fentanilo. Cuadro 4-8. Clasicación del estado físico del paciente ASA I Paciente normal sano ASA II Paciente con enfermedad sistémica: diabetes tipo 2, hipertensión ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave: angina estable, diabetes tipo 1, enfermedad pulmonar obstructiva crónica ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave que representa una amenaza constante para su vida: infarto del miocardio en los seis meses previos, angina inestable, diabetes no controlada o epilepsia no controlada ASA V Paciente moribundo que no se espera sobreviva sin intervención: no se espera que sobreviva 24 h con o sin intervención médica ASA VI Paciente con muerte cerebral declarada, cuyos órganos van a retirarse para donación E Cirugía de urgencia utilizada para modicar cualquiera de las clasicaciones anteriores ASA: American Society of Anesthesiologists. E, Emergencia, urgencia. Adaptado de: ASA Physical Status Classication System (www.asahq.org.clinical/physicalstatus.htm). 96 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) R. ¿Qué es EMLA? R. EMLA es una mezcla eutética de anestésicos locales. Es una crema que proporciona analgesia tópica ecaz a la piel íntegra; se cubre con un apósito oclusivo, que debe conservarse durante por lo menos una hora antes de la venopunción. a. Benzodiazepinas P. ¿Cuáles son algunos fármacos ansiolíticos utilizados en pacientes con ansiedad relacionada con un tratamiento dental? R. Las benzodiazepinas (ansiolíticos) son los principales fármacos utilizados para sedación mínima, porque producen sedación, ansiólisis y amnesia, que son atributos deseables para una sedación moderada. No hay depresión respiratoria como con los opioides. En el cuadro 4-9 se presenta una lista de las benzodiazepinas comunes. P. ¿Cuáles son los efectos adversos frecuentes de las benzodiazepinas sobre los que debe instruirse al paciente? R. Sedación (no debe conducir), somnolencia, xerostomía, visión borrosa, diarrea, náusea, disminución de la frecuencia respiratoria. P. ¿En qué consiste la Advertencia de Caja Negra para midazolam? R. El jarabe de clorhidrato de midazolam se relaciona con depresión respiratoria y paro respiratorio, en particular cuando se usa para sedación fuera de los servicios de medicina críticao. Hay informes que relacionan al jarabe de clorhidrato de midazolam con depresión respiratoria, obstrucción de las vías aéreas, desaturación, hipoxia y apnea, más a menudo con su uso concomitante a otros depresivos del sistema nervioso central (p. ej., opioides). El jarabe de clorhidrato de midazolam sólo debe usarse en el ámbito hospitalario, o en los servicios de atención ambulatoria, como consultorios médicos y dentales, donde se pueda ofrecer vigilancia cardiovascular y respiratoria continua. P. ¿En qué situaciones están contraindicadas las benzodiazepinas? R. Glaucoma de ángulo cerrado y enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Fármaco Dosis Alprazolam Ansiolítico: adultos: 0.25 a 0.5 mg Niños: no se ha determinado Presentación: tabletas de 0.25, 0.5, 1, 2 mg Clorazepato Ansiolítico: adultos: 7.5 a 15 mg c/8 o 12 h Niños: no se ha determinado Presentación: Tabletas de 3.75, 7.5, 11.25, 15 y 22.5 mg Cápsulas de 3.75, 7.5 y 15 mg Diazepam Ansiolítico: adultos: 2 a 10 mg c/6, 8 o 12 h Niños: 0.1 a 0.5 mg/kg (dosis máxima: 10 mg) Presentación: tabletas de 2,5 y 10 mg Lorazepam Ansiolítico: adultos: 1 a 3 mg c/8 a 12 h Niños: no determinado o no recomendado Presentación: Tabletas de 0.5, 1 y 2 mg Tabletas sublinguales de 0.5, 1 y 2 mg Midazolam 0.5 mg/kg, vía oral (jarabe, no disponible en México) 0.08 a 0.5 mg/kg vía intramuscular 0.2 a 0.3 mg/kg vía intranasal (solución, no disponible en México) Presentación: Tabletas de 7.5 mg Solución inyectable de 5, 15 y 50 mg © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 4-9. Benzodiazepinas comunes usadas para sedación mínima o ansiólisis Secciones de vademécum 97 P. ¿Cuáles son las interacciones farmacológicas con las benzodiazepinas? R. Anticonceptivos orales (menor metabolismo del diazepam), isoniazida (INH; para tuberculosis) (aumenta la vida media del diazepam), ácido valproico (anticonvulsivo, enfermedad bipolar) (desplaza al diazepam de sus sitios de unión a proteínas, lo que provoca elevación de las concentraciones sanguíneas). P. ¿Cuáles son algunas indicaciones para el paciente que toma benzodiazepinas? R. No consumir alcohol y otros depresores del sistema nervioso central; evitar conducir o realizar actividades similares, ya que pueden causar xerostomía. Si se administran para sedación en el consultorio dental, el paciente debe darse de alta bajo el cuidado de un adulto competente y advertírsele que no conduzca. P. ¿Puede prescribirse benzodiazepinas a pacientes embarazadas? R. Todas las benzodiazepinas tienen una categoría de embarazo D. No deben prescribirse benzodiazepinas a embarazadas. R. ¿Qué benzodiazepinas pueden administrarse como ansiolíticos a niños? R. Los niños pequeños son más propensos y sensibles a los efectos depresores del SNC. La dosis de diazepam es de 0.1 a 0.5 mg/kg. P. ¿Debe ajustarse la dosis de benzodiazepinas en los pacientes geriátricos? R. Sí. Por ejemplo, la dosis de alprazolam para adultos, que es 0.25 mg a 0.5 mg, debe reducirse a la mitad en los ancianos. Q. ¿Qué es el midazolam? R. Un medicamento preanestésico de uso común (causa relajación/sueño y amnesia), con un inicio de acción rápido y efecto breve. No causa depresión cardiorrespiratoria. Su acción inicia en unos 10 min al administrarse por vía intranasal. El midazolam no debe utilizarse junto con medicamentos antivirales (VIH/sida), jugo de toronja, ketoconazol e itraconazol. P. ¿Pueden prescribirse benzodiazepinas en los pacientes geriátricos? R. Sí, pero en la menor dosis necesaria para producir una respuesta terapéutica. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. b. Otros medicamentos P. ¿Por qué no se utilizan barbitúricos de manera sistemática? R. Los barbitúricos tienen un efecto mayor sobre el corazón, el SNC y los pulmones que las benzodiazepinas. Su popularidad con los años disminuyó por la disponibilidad de las benzodiazepinas, que tienen menos efectos adversos. Los barbitúricos de acción más prolongada como el fenobarbital suelen usarse como anticonvulsivos, en tanto los barbitúricos de acción más breve como pentobarbital y secobarbital se utilizan como hipnóticos sedantes (hipnosedantes). P. ¿Qué es el propofol? R. El propofol es un hipnosedante no barbitúrico muy potente que se administra por vía intravenosa, con propiedades analgésicas y amnésicas mínimas. Cruza con facilidad la barrera hematoencefálica, causando un inicio rápido de sedación moderada. La recuperación es rápida porque se redistribuye sin demora desde el SNC y sufre un metabolismo rápido. Debe tenerse cuidado de no usar dosis elevadas dado que puede producir depresión o paro respiratorio. P. ¿Qué es el fentanilo? R. El fentanilo, un analgésico, tiene un inicio de acción rápido (altamente lipofílico) y duración de acción breve, por lo que se utiliza para sedación moderada por vía intravenosa. Es 100 veces más potente que la morna. Además, su duración es relativamente breve en comparación con otros opioides, pues por lo general dura sólo 30 a 60 min. El fentanilo es seguro para pacientes con insuciencia renal. 98 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Cómo se utiliza el hidrato de cloral en el consultorio dental? R. A pesar de prescribirse ampliamente para sedación pediátrica, no es el fármaco ideal y debe utilizarse con precaución. Los niños pueden presentar acumulación de metabolitos de hidrato de cloral (tricloroetanol), lo que causa sedación prolongada e incluso muerte intempestiva. Su uso se ha prohibido en odontología pediátrica en California, EUA, debido a un aumento del número de muertes. Además, el hidrato de cloral puede causar irritación gástrica. No debe administrarse a pacientes con problemas cardiacos, renales o hepáticos. VII. Glucocorticoides P. ¿Cuáles son las indicaciones comunes para el uso de glucocorticoides en odontología? R. Enfermedades mucocutáneas (p. ej., péngo, pengoide, lupus eritematoso sistémico, liquen plano), eritema multiforme, úlceras aftosas (aftas). P. ¿Para qué otros trastornos están indicados los glucocorticoides? R. Artritis reumatoide, asma persistente grave, trastornos ampollosos vesiculares. a. Glucocorticoides tópicos P. ¿Cómo se utilizan los esteroides tópicos para las enfermedades bucales mucocutáneas o ampollosas? R. Los esteroides tópicos se utilizan para el tratamiento de trastornos inamatorios de la piel o la mucosa oral. No curan el trastorno y cuando se suspende el tratamiento puede ocurrir un efecto de rebote. P. ¿Cómo se aplican los esteroides tópicos en las lesiones orales? R. Los esteroides tópicos se aplican en las lesiones orales utilizando una guarda para el dedo y dando toques o extendiéndolos sobre la lesión, o en una cucharilla bucal de acrílico suave hecha a la medida para la boca del paciente; el esteroide se aplica al interior de la férula para permitir un mejor contacto del esteroide con la lesión. P. ¿Cuál es la diferencia entre un mineralocorticoide y un glucocorticoide? R. Los mineralocorticoides se utilizan para tratar a los pacientes con hipoadrenalismo, para aumentar la retención de sodio y la pérdida de potasio a través del riñón. El uso médico de los mineralocorticoides es limitado. La aldosterona es el mineralocorticoide más importante que sintetiza de forma natural. Los glucocorticoides son fármacos antiinamatorios que se utilizan en el tratamiento de muchos trastornos médicos. Son los esteroides de uso más frecuente en medicina y odontología. P. ¿Cuál es el principal glucocorticoide natural que se produce en el cuerpo humano? R. La hidrocortisona (cortisol) se sintetiza y libera de la glándula suprarrenal (corteza suprarrenal). Debe tenerse en cuenta que la médula suprarrenal sintetiza catecolaminas como la adrenalina. La producción de cortisol está controlada por la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). En un individuo sano, las concentraciones de hidrocortisona comienzan a elevarse entre las 2 a.m. y las 6 a.m., y alcanzan concentraciones máximas entre las 6 a.m. y las 8 a.m. Las concentraciones de cortisol disminuyen durante el día y hasta la medianoche, cuando las concentraciones son mínimas. El cortisol aumenta las fuentes de energía disponibles en forma de glucosa; induce la gluconeogénesis (formación de glucosa). P. ¿Cuáles son los esteroides glucocorticoides sintéticos? R. Prednisona, beclometasona, triamcinolona, dexametasona. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. Cuando se aplican esteroides tópicos en la boca, ¿hay absorción sistémica de algún tipo? R. Cualquier aplicación tópica de medicamentos permite la absorción sistémica al torrente sanguíneo, aunque sólo en cantidades mínimas. Secciones de vademécum 99 P. ¿Cuál es el mecanismo de acción antiinamatorio de los glucocorticoides? R. En general, los glucocorticoides promueven la integridad de la membrana celular, lo que induce aumento de la permeabilidad vascular e impide la liberación de lisosomas dañinos desde el interior de la célula, a la vez que de prostaglandinas. Además, suprime la vasodilatación. P. ¿Cómo se clasican los esteroides tópicos? R. Los esteroides se clasican según su potencia. En el cuadro 4-10 se listan los diferentes esteroides tópicos utilizados para el manejo de las lesiones orales. El grupo VII tiene la potencia más baja y el grupo I la más alta. Los esteroides del grupo I no se utilizan en odontología. P. ¿Qué formulaciones de corticosteroides se utilizan en odontología para el tratamiento de las úlceras aftosas (aftas), enfermedades mucocutáneas ampollosas de la mucosa oral que incluyen péngo, liquen plano, y pengoide de la membrana mucosa? R. Cremas de aplicación tópica, pasta dental y colutorios. P. ¿Por qué algunos esteroides contienen un átomo de uoruro añadido a la molécula esteroide? R. Algunas preparaciones de esteroides tienen uoruro, lo que aumenta su potencia y prolonga la duración de su acción. Asimismo, la incidencia de efectos adversos aumenta. P. ¿Cómo se decide qué preparado esteroide utilizar? R. La absorción de un esteroide depende de la hidrosolubilidad y liposolubilidad del fármaco. La liposolubilidad es más importante para la administración tópica, en que el efecto es localizado y hay absorción lenta. P. ¿Qué preparados se utilizan por vía tópica para las lesiones intraorales? R. Geles tópicos, pasta dental, ungüentos y elíxires. Hidrocortisona y triamcinolona se formulan especialmente en una pasta dental (Orabase®) que contiene goma de celulosa, sabor, pectina, gel de hidrocarburo plasticado, conservadores y goma de tragacanto. Este producto sólo está disponible con receta médica. Pueden prescribirse dexametasona elíxir y propionato de clobetasol. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las contraindicaciones de los fármacos esteroides? R. Los esteroides tópicos pueden causar efectos adversos tópicos y sistémicos. Están contraindicados en pacientes inmunocomprometidos, en infección micótica e infección por herpes. Los esteroides tópicos potentes pueden causar púrpura y ulceraciones, en particular en áreas con mucosa delgada (Cornell, 1987). Cuadro 4-10. Clasicación de esteroides tópicos selectivos utilizados en odontología Potencia más baja (no penetran bien en la mucosa) • • Hidrocortisona al 2.5% (crema, varias marcas comerciales de venta libre; al 0.5 y 1%) Acetato de hidrocortisona al 0.5% (pasta dental para lesiones orales; sólo con receta) Potencia baja • Dexametasona, elíxir (F) Potencia media • • Valerato de betametasona (ungüento) Acetónido de triamcinolona 0.1% (pasta dental; sólo con receta médica) Potencia elevada • Fluocinonida (gel) (F) Mayor potencia • Propionato de clobetasol (gel) (F) F, uoruro. Adaptado de Ference & Last (2009). 100 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) Cuadro 4-11. Cómo se redacta una receta para una pasta dental medicada con triamcinolona Acetónido de triamcinolona al 0.1%, pasta dental Dispensar: 1 tubo con 5 g Indicaciones: aplicar una capa delgada dando toques ligeros sobre el área afectada, hasta 3 veces al día, de preferencia después de las comidas P. ¿Cómo se redacta una receta para una pasta dental con triamcinolona? R. Véase el cuadro 4-11. P. ¿Qué es Orabase? R. Orabase es el nombre comercial (Oral Colgate Pharmaceuticals) de una pasta dental medicada. P. ¿Cómo deben aplicarse las pastas dentales medicadas? R. Las pastas dentales medicadas deben aplicarse con “toques ligeros” y no “frotarse”, debido a que el producto no se mantendrá en su sitio si se frota. Se aplica sobre el área afectada 2 o 3 veces al día después de las comidas o a la hora de dormir. P. ¿Qué es Kenalog en Orabase? R. Kenalog es el nombre comercial de una pasta dental medicada con triamcinolona. Es un fármaco que requiere receta médica para su venta. P. ¿Cómo se redacta una receta para propionato de clobetasol (cuadro 4-12)? R. El clobetasol tópico se vende en preparaciones de patente y genéricas. Asimismo, este producto no está identicado para uso intraoral y algunos farmacéuticos no lo surten si se especica como de uso oral. P. ¿Cómo se redacta una receta para dexametasona elíxir para un adulto (cuadro 4-13)? R. El elíxir de dexametasona está indicado para uso intraoral (bucal). P. ¿Cómo se redacta una receta para difenhidramina y Kaopectate (cuadro 4-14)? R. La mezcla de difenhidramina y Kaopectate se prescriben para úlceras aftosas debido a que permiten el alivio local. Es un compuesto que se prepara en boticas. P. ¿Cómo se escribe una receta para lidocaína viscosa (cuadro 4-15)? R. La lidocaína viscosa al 2% es un anestésico tópico para el alivio del dolor o el ardor intraorales. c. Corticosteroides sistémicos P. ¿Cuándo se prescribe un corticosteroide sistémico en odontología? R. Los corticosteroides sistémicos como metilprednisolona están indicados en la cirugía de elevación del piso sinusal, para minimizar el edema y la inamación. Cuadro 4-12. Cómo se redacta una receta para propionato de clobetasol Propionato de clobetasol al 0.05%, ungüento Dispensar: 1 tubo con 15 g Indicaciones: aplicar una capa delgada del ungüento sobre el área afectada, 6 veces al día, hasta que desaparezca la lesión (máximo dos semanas consecutivas; no deben usarse más de 50 g/semana) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. b. Otros fármacos tópicos no esteroideos usados para el manejo de las lesiones orales Secciones de vademécum 101 Cuadro 4-13. Cómo se redacta una receta para el elíxir de dexametasona para un adulto Dexametasona, elíxir, 0.5 mg/mL Dispensar: 225 g Indicaciones: Hacer enjuagues con 1 cucharadita, 4 veces al día, y después escupir. No deglutir Cuadro 4-14. Cómo se redacta una receta para difenhidramina y Kaopectate (preparación en botica) Difenhidramina, elíxir, 115 g Kaopectate, 115 g Vehículo cbp, 225 g Dispensar: 225 g Indicaciones: enjuagar con 1 cucharadita, cada 2 horas (Nota: cbp es un término que quiere decir cantidad baste para, que es la que se requiere para obtener un volumen nal) Cuadro 4-15. Cómo se redacta una receta para lidocaína viscosa Lidocaína viscosa al 2% Dispensar: frasco de 450 mL Indicaciones: enjuagar con 1 cucharada, 4 veces al día © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 4-16. Dosis equivalentes de glucocorticoides, expresadas en miligramos Fármaco corticoide Dosis equivalente (mg) Cortisona 25 Dexametasona 0.75 Hidrocortisona 20 Metilprednisolona 4 Prednisona 5 Triamcinolona 4 Cuadro 4-17. Glucocorticoides sistémicos Acción breve (8 a 12 h) Cortisona Hidrocortisona Acción intermedia (12 a 36 h) Metilprednisolona Prednisolona Prednisona Trimacinolona Acción prolongada (36 a 54 h) Betametasona Dexametasona 102 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 4) P. ¿Cuáles son las dosis equivalentes de glucocorticoides en miligramos? R. Véase el cuadro 4-16. P. ¿Cómo se clasican las preparaciones de glucocorticoides sistémicos? R. Los corticosteroides sistémicos se clasican como de acción breve, acción intermedia o acción prolongada. Véase el cuadro 4-17. P. ¿Qué corticosteroides sistémicos se utilizan en cirugía sinusal dental? R. Por lo general metilprednisolona o dexametasona. En ambos casos puede prescribirse el genérico. P. ¿Cuáles son los efectos adversos comunes de los corticosteroides sistémicos? R. Los efectos adversos suelen ser raros si se utilizan por un periodo breve. Algunos efectos adversos incluyen: úlcera péptica, osteoporosis (por lo general si se toma de forma crónica), trastornos del sueño, nerviosismo y diabetes. P. ¿Existen interacciones farmacológicas con los corticosteroides? R. Sí. Insulina, hipoglucemiantes orales, diuréticos, ciclosporina, warfarina, estrógenos y anticonceptivos orales interactúan con los corticosteroides. Consultar con el médico del paciente antes de prescribir corticosteroides. P. ¿Cuáles son las indicaciones que debe recibir el paciente para utilizar los corticosteroides? R. Tomar con alimentos y con un vaso lleno de agua o leche, para minimizar el desarrollo de úlceras. Abbas , S.M., Kamal , R.S. & Afshan, G. ( 2004 ) Effect of ketorolac on postoperative pain relief in dental extraction cases – a comparative study with pethidine . The Journal of the Pakistan Medical Association, 54 : 319 – 323 ADA Professional Product Review (Fall/October 2010 ) Journal of the American Dental Association, 5 : 3 – 4 . Altman, R.D. 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Algunos ejemplos son: inhibición de la absorción, enzimas del sistema del citocromo P450 (CYP), alteración de la excreción renal y alteración de la unión a proteínas plasmáticas. b. Interacciones farmacológicas farmacodinámicas: un cambio en la farmacodinamia del fármaco provocada por el fármaco que interactúa. Existen diferentes tipos de interacciones farmacológicas farmacodinámicas: – Aditivas (misma respuesta que la suma de la actividad de los dos fármacos por separado) – Sinérgicas (respuesta mayor a la suma) – Antagonistas (respuesta menor a la que ocurre por separado) Algunos ejemplos incluyen: efectos aditivos, cuando dos o más fármacos con propiedades farmacodinámicas similares se administran juntos y dan como resultado una respuesta excesiva y posible toxicidad; efectos sinérgicos, en los que las propiedades de dos fármacos administrados juntos es mayor que la suma del efecto que generan por separado en la misma dosis; efectos antagonistas, en que los fármacos con efectos terapéuticos opuestos pueden reducir la respuesta a uno o ambos medicamentos. Por ejemplo, los antiinamatorios no esteroideos (AINE), que aumentan la presión arterial, pueden inhibir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) cuando se administran juntos (Hansten & Horn 2003). Interacción farmacológica sinérgica: el efecto de dos o más fármacos, al administrarse juntos, es mayor que si los medicamentos se utilizaran por separado; puede producir respuestas equivalentes a una sobredosis. Por ejemplo, los pacientes con hipertensión que no responden de forma adecuada a un medicamento pueden beneciarse con el uso de fármacos combinados (Meredith & Elliott 1992). P. ¿Cómo se clasican las interacciones fármaco-fármaco/alimentos de acuerdo con el impacto que tienen? R. En el cuadro 5-1 se presenta la clasicación de las interacciones farmacológicas. 107 108 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-1. Clasicación de las interacciones farmacológicas Clasicación de gravedad Clasicación de documentación Mayor: puede poner en riesgo la vida y causar daño corporal permanente Establecida: en estudios clínicos se ha probado que ocurre una interacción Moderada: puede modicar el estado clínico del paciente y hacer necesaria la hospitalización Probable: es muy factible que cause una interacción Menor: sólo son evidentes efectos leves, o no se aprecian cambios clínicos Sospecha: se asume que causa una interacción, pero se requieren más estudios clínicos Posible: se dispone de datos limitados Poco probable: no hay certeza de que cause interacción P. ¿Cuál es la importancia relativa de las interacciones farmacológicas en odontología? R. Muchas interacciones farmacológicas suelen ser inocuas o pasarse por alto en la clínica; muchas de las que pueden ser dañinas ocurren en sólo un pequeño porcentaje de pacientes que reciben los fármacos con el potencial de interacción. Los resultados de la interacción dieren entre individuos y pueden ser más graves en un paciente que en otro. Los medicamentos involucrados con mayor frecuencia en interacciones graves son aquéllos con un índice terapéutico bajo, como la fenitoína, y aquellos cuya dosis debe controlarse con cuidado de acuerdo con su respuesta, como anticoagulantes, antidiabéticos y antihipertensivos. Los ancianos y los pacientes con compromiso de las funciones renal y hepática son en particular propensos a las interacciones farmacológicas. P. Explique las interacciones con las enzimas del citocromo P450. R. Pocos fármacos se eliminan por la orina sin cambios. La mayor parte se metaboliza o se modica a nivel químico para obtener un compuesto menos liposoluble, que se elimina con más facilidad del cuerpo. Una forma de metabolizar los medicamentos incluye la alteración de ciertos grupos de la molécula por acción de las enzimas del citocromo P450. Estas enzimas se encuentran sobre todo en el hígado, pero también pueden localizarse en intestino, pulmones y otros órganos. Cada enzima se denomina isoenzima, porque cada una deriva de un gen diferente. Hay más de 30 enzimas del citocromo P450 presentes en el tejido humano. P. ¿Cómo interactúa un fármaco con otro por mediación de las enzimas del citocromo P450? R. El sustrato es un fármaco al que metaboliza una isoenzima CYP450 especíca. Un inhibidor es un fármaco que inhibe o reduce la actividad de una isoenzima CYP450 especíca. Un inductor es un fármaco que aumenta la concentración y la actividad de esa isoenzima CYP450 especíca. P. ¿Cuándo ocurre interacción farmacológica por mediación de las enzimas del citocromo P450? R. Puede haber interacciones farmacológicas cuando un medicamento que al que metabolizan o que inhibe a estas enzimas del citocromo se toma al mismo tiempo que otro que disminuye la actividad del mismo sistema enzimático (es decir, un inhibidor). Como resultado suele haber concentraciones más elevadas del sustrato. Otro escenario se dene cuando el sustrato que al que metaboliza una enzima del citocromo especíca se toma con un fármaco que aumenta la actividad de dicha enzima (es decir, un inductor). El resultado suele ser una concentración menor del sustrato. Algunos sustratos también son inhibidores de la misma enzima, quizá por una inhibición competitiva de la actividad enzimática. Algunos inhibidores afectan a más de una isoenzima y algunos sustratos son metabolizados por más de una isoenzima (Weinberg, 2002). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuándo hay evidencia clínica de interacción? R. Depende. Los factores que deben tomarse en cuenta incluyen la vida media de los fármacos, las dosis que se están administrando y el mecanismo del metabolismo. Por ejemplo, si el medicamento causal tarda en acumularse, la interacción puede retrasarse varios días. Sin embargo, si el paciente está recibiendo una dosis elevada del medicamento, la interacción puede ocurrir con más rapidez. Además, si la persona no tiene la respuesta esperada con los medicamentos, entonces debe sospecharse una interacción entre fármacos. Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 109 P. ¿Cuáles son algunas interacciones comunes entre fármacos que ocurren con las isoenzimas del citocromo P450 y son signicativas en odontología? R. En el cuadro 5-2 se mencionan los medicamentos comunes (relacionados con los que está tomando el paciente y los fármacos odontológicos que se le recetan) a los que metabolizan (sustrato) isoenzimas especícas del citocromo P450 y los fármacos que inhiben (inhibidor) o aceleran (inductor) la actividad de la isoenzima especíca que media la interacción farmacológica. Debe señalarse que sólo se listan los fármacos de uso frecuente en odontología; existen muchos más medicamentos implicados en el metabolismo de las isoenzimas del sistema del citocromo P450. Consúltense Hersh & Moore, 2004, y Cupp & Tracey, 1998, para conocer más detalles. P. ¿Cuáles son las enzimas del citocromo más abundantes en el humano? R. Las isoenzimas CYP3A constituyen alrededor de 30% de todos los citocromos en el hígado. P. ¿Por qué es importante identicar los sustratos e inhibidores y cómo se usan los cuadros? R. Los inhibidores son fármacos que prescribe el odontólogo y que pueden interferir con un sustrato o un fármaco que el paciente está tomando. Los cuadros 5-3 y 5-4 se utilizan para buscar un medicamento que se está recetando y determinar si es un inhibidor o un inductor de alguna isoenzima. Si se encuentra en el cuadro, entonces debe determinarse a qué isoenzima afecta, para luego consultar el cuadro 5-2 y determinar si la persona está tomando algún medicamento al que metabolice esa isoenzima. Si el odontólogo receta un fármaco capaz de inhibir el metabolismo del sustrato anterior (buscar bajo la isoenzima CYP correcta), entonces es posible que ocurra una interacción farmacológica que pudiera generar toxicidad (concentraciones plasmáticas elevadas) del sustrato. Es necesario vericar la lista para evitar este problema. Por ejemplo, si la persona está tomando atorvastatina para problemas de colesterol, se requiere un antibiótico debido a una infección dental y el paciente es alérgico a penicilina, no debe prescribirse claritromicina puesto que, de acuerdo con el cuadro, la claritromicina es un inhibidor potente de la atorvastatina, lo que da origen a concentraciones plasmáticas tóxicas de la estatina. Si es necesario, pueden prescribirse clindamicina o azitromicina. Debe recordarse que las isoenzimas CYP no metabolizan la azitromicina, por lo que tiene menos interacciones farmacológicas. En el cuadro 5-3 se enlistan los inhibidores comunes de los sustratos anteriores. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué pasaría si el paciente está tomando alprazolam para la ansiedad y se le receta claritromicina o eritromicina? R. Podría ocurrir depresión excesiva del sistema nervioso central (SNC). II. Interacciones farmacológicas con antibióticos en odontología P. ¿Qué interacciones relevantes fármaco-fármaco pueden registrarse con antibióticos en odontología? R. En el cuadro 5-5 se listan las interacciones relevantes fármaco-fármaco/alimentos en odontología. P. ¿Hay interacción farmacológica entre el alcohol y el metronidazol? R. Sí. La ingestión de alcohol al tomar metronidazol y por una semana después de suspender el medicamento puede causar una reacción tipo disulram. El disulram es un compuesto utilizado para que las personas dejen el alcohol. Los alcohólicos crónicos se tratan con disulram. Si se ingiere alcohol mientras se toma el medicamento, pueden ocurrir psicosis agudas (alucinaciones) y confusión, cólicos abdominales, náusea, rubor facial y cefalea. Estas son reacciones similares a las que ocurren si se mezcla con el metronidazol. P. ¿Pueden usarse colutorios bucales que contienen alcohol mientras se toma metronidazol? R. No. Cualquier producto que contenga alcohol está contraindicado. Esto incluye colutorios bucales que contengan alcohol, alimentos con alcohol y contacto de la piel con perfumes. 110 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-2. Sustratos (fármacos) metabolizados por isoenzimas especícas Fármaco CYP1A2 Amitriptilina Clozapina Haloperidol Imipramina Fluvoxamina Tacrina Teolina CYP2C9 Antiinamatorios no esteroideos (AINE) [ibuprofeno, naproxeno, celecoxib] Glipizida Gliburida Irbesartán Losartán Fenitoína Warfarina CYP2C19 Amitriptilina Diazepam Imipramina Lansoprazol Omeprazol Pantopropazol CYP2D6 Amitriptilina Clomipramina Codeína y sus derivados (oxicodona, hidrocodona) Doxepina Fluoxetina Haloperidol Imipramina Lidocaína (local) Metoprolol Nortriptilina Paroxetina Propranolol Risperidona Timolol Tramadol Venlafaxina CYP2E1 Paracetamol Etanol CYP3A4 Alprazolam Amitriptilina Amlodipina Aripiprazol Atorvastatina Citalopram Claritromicina Clomipramina Clonazepam Ciclosporina Diltiazem Eritromicina Etiliestradiol/progesterona (anticonceptivos orales) Fluoxetina Haloperidol Hidrocodona (con paracetamol) Indinavir Ketoconazol Lidocaína, tópica Lovastatina Metadona © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Isoenzima Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 111 Cuadro 5-2. Sustratos (fármacos) metabolizados por isoenzimas especícas (continuación) Isoenzima Fármaco Metilprednisona Midazolam Nelnavir Nifedipina Oxicodona (paracetamol) Prednisona Ritonavir Saquinavir Sertralina Teolina Simvastatina Sirolimus Sertralina Tacrolimus Triazolam Verapamilo Warfarina © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 5-3. Inhibidores (fármacos) de isoenzimas especícas del citocromo P450: los fármacos que se listan del lado derecho inhiben a la isoenzima especíca que aparece en el lado izquierdo del cuadro CYP1A2 Ciprooxacina Fluvoxamina Jugo de toronja CYP2C9 Fluconazol Ketoconazol Metronidazol CYP2C19 Fluoxetina Ketoconazol Sertralina Ticlopidina CYP2D6 Cimetidina Cocaína Fluoxetina Paroxetina Sertralina CYP2E1 Disulram CYP3A4 Claritromicina Eritromicina Jugo de toronja Ketoconazol Cuadro 5-4. Inductores (fármacos) de las isoenzimas CYP450 CYP1A2 Carne asada al carbón Tabaquismo CYP2C9 Rifampicina CYP2C19 Ningún fármaco CYP2D6 Ningún fármaco CYP2E1 Isoniazida Carbamazepina CYP3A4 Carbamazepina Dexametasona Hierba de San Juan Hersh & Moore, 2004. 112 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología Fármaco Doxiciclina (incluye doxiciclina 20 mg) Fármaco con interacción Efecto Qué hacer Antiácidos (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio), zinc, hierro (sulfato ferroso) Disminuye la cantidad de doxiciclina y minociclina que pasan a la sangre No tomar ambos fármacos a la vez. Tomar estos productos con 2 h de diferencia respecto de la doxiciclina Penicilinas Interere con el efecto bactericida de las penicilinas No tomar al mismo tiempo; tomar la penicilina unas horas antes que la doxiciclina Warfarina Aumento del efecto anticoagulante Riesgo mínimo; vigilar al paciente en busca de efectos anticoagulantes pronunciados; es posible que sea necesario ajustar la dosis de warfarina Anticonceptivos orales Puede interferir con el efecto anticonceptivo; alteración de la circulación enterohepática Puede no ser clínicamente relevante; algunas fuentes recomiendan usar un método anticonceptivo alternativo Fenitoína Disminución de las concentraciones séricas de doxiciclina Cambiar por otro antibiótico o vigilar Vitamina A o compuestos relacionados (p. ej., retinoides –isotretinoína, acitretina, tretinoína) Riesgo de seudotumor cerebral o hipertensión intracraneal benigna Las tetraciclinas, lo que incluye a doxiciclina y minociclina, están contraindicadas; elegir otro antibiótico Metotrexato Concentraciones séricas elevadas de metotrexato Evitar usar doxiciclina en pacientes que toman dosis elevadas de metotrexato Antiácidos (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio), productos que contienen calcio (lo que incluye alimentos que contienen calcio, como leche), zinc, hierro (sulfato ferroso) Disminución del paso de tetraciclina hacia la sangre No tomar de forma concomitante. Espaciar 2 h la administración de estos productos Warfarina Posible interacción: aumento del efecto anticoagulante debido a una producción menor de vitamina K en el intestino por la inhibición de bacterias que sintetizan vitamina K Riesgo mínimo; vigilar a los pacientes en busca de un aumento de los efectos anticoagulantes Penicilinas Interere con el efecto bactericida de las penicilinas No tomar al mismo tiempo; tomar penicilina unas horas antes de la tetraciclina Digoxina Las bacterias del intestino metabolizan en forma parcial la digoxina; aumento de las concentraciones sanguíneas de digoxina Ya sea cambiar el antibiótico o vigilar en busca de aumento en las concentraciones séricas de digoxina Tetraciclina © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Minociclina (incluye Arestin) Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 113 Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación) Fármaco Penicilinas (amoxicilina) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Eritromicinas Eritromicina y claritromicina Fármaco con interacción Efecto Qué hacer Anticonceptivos orales Pueden interferir con los efectos anticonceptivos; alteración de la circulación enterohepática Puede no tener relevancia clínica; algunas fuentes recomiendan utilizar un anticonceptivo alternativo Vitamina A o compuestos relacionados (p. ej., retinoides –isotretinoína, acitretina Riesgo de seudotumor cerebral o hipertensión intracraneal benigna Las tetraciclinas, lo que incluye a doxiciclina y minociclina, están contraindicadas; elegir otro antibiótico Metotrexato Concentraciones elevadas de metotrexato sérico Evitar la doxiciclina en pacientes que toman dosis altas de metotrexato Eritromicina, tetraciclinas Disminución en la ecacia de la penicilina No tomar al mismo tiempo; administrar la penicilina unas horas de la tetraciclina Probenecid: antigotoso Inhibe la excreción de las penicilinas Pueden tomarse juntos; asegurarse que las concentraciones de penicilinas no sean excesivas Anticonceptivos orales Puede interferir con los efectos anticonceptivos Pudiera no tener relevancia clínica; algunos autores señalan que deben utilizarse métodos anticonceptivos alternativos Metotrexato Menor depuración con dosis elevadas de penicilinas Sólo se detecta en un grupo pequeño; no hay suciente evidencia para evitarlo. Vigilar y consultar con el médico Teolina Aumento de las concentraciones de teolina Evitar juntos; consultar con el médico; reducir la dosis de teolina para evitar toxicidad Fluticasona con salmeterol Aumento de las concentraciones de salmeterol, que elevan el riesgo de arritmias ventriculares y aumentan las concentraciones de uticasona Evitar administrar en forma simultánea Carbamazepina La elevación de las concentraciones de Carbamazepina se maniesta por ataxia, vértigo, somnolencia Evitar su uso concomitante Estatinas: atorvastatina, simvastatina, lovastatina, lo que incluye medicamentos combinados (amlodipina/ atorvastatina) Aumenta las concentraciones de estatina (aumento de miopatía, lo que incluye dolor muscular) Cambio por azitromicina u otra estatina como lovastatina o pravastatina Anticonceptivos orales Interere con los efectos anticonceptivos; alteración de la circulación enterohepática Algunos autores recomiendan utilizar anticoncepción alternativa 114 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación) Azitromicina Fármaco con interacción Efecto Qué hacer Digoxina Aumento de las concentraciones de digoxina (se aprecian aumento de la salivación y alteraciones visuales) Cambiar el antibiótico por penicilina. Vigilar en busca de signos de toxicidad por digoxina o cambiar el antibiótico Ciclosporina Toxicidad por ciclosporina Puede ser necesario disminuir las dosis de ciclosporina Alcaloides ergotamínicos [p. ej., ergotamina ] (para cefalea migrañosa) Concentraciones tóxicas de ergotamina (ergotismo; dolor, sensibilidad y piel fría en las extremidades) Utilizar azitromicina u otro antibiótico Benzodiazepinas: incluye alprazolam, midazolam, triazolam Aumento de la sedación Evitar la combinación; usar fármacos alternativos Citalopram Prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis, con mayor riesgo de arritmias ventriculares Evitar su uso concomitante Bloqueador de los canales del calcio: disopiramida Prolongación del intervalo QTc Cambiar por otro antibiótico o vigilar en busca del desarrollo de arritmias Fármacos antiarrítmicos Clase 1A (disopiramida, quinidina, procainamida) y Clase III (amiodarona, dofetilida, sotalol) Causa prolongación del intervalo QT relacionada con la dosis, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares Evitar el uso concomitante Warfarina Aumenta el efecto anticoagulante (sangrado) Cambiar por otro antibiótico como clindamicina o penicilinas, o vigilar las cifras de INR; contactar al médico Haloperidol Causa prolongación del intervalo QT relacionado con la dosis, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares Evitar el uso concomitante Metadona Aumento del riesgo de prolongación de QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares Evitar el uso de ambos fármacos al mismo tiempo o utilizar uno alternativo Los alimentos retrasan la absorción de las cápsulas de azitromicina; sin embargo, las tabletas pueden tomarse sin relación con los alimentos Disminución de la absorción, que resulta en una disminución más importante de la biodisponibilidad Tomar con el estómago vacío (1 h antes o 2 h después de los alimentos) Antiácidos con aluminio y magnesio Disminuyen la velocidad pero no el grado de absorción de azitromicina Tomar el antiácido 1 h antes o 2 h después de la azitromicina Warfarina Aumenta el sangrado Contactar al médico; vigilar los valores de INR o cambiar por otro antibiótico que no interactúe con la warfarina © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármaco Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 115 Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación) Fármaco © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fluoroquinolonas [ciprooxacina, levooxacina] Clindamicina Fármaco con interacción Efecto Qué hacer Pimozida: antipsicótico típico para controlar los movimientos de repetición causado por el síndrome de la Tourette Mayor riesgo de prolongación de QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares por un efecto aditivo Está contraindicado el uso concomitante de ambos fármacos Dronedarona: para brilación auricular Aumento del riesgo de prolongación de QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares por un efecto aditivo Está contraindicado el uso concomitante de ambos fármacos Fenotiazina, antipsicóticos (p. ej., clorpromazina, ufenazina, prometazina, tioridazina) Aumento del riesgo de prolongación del QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares por un efecto aditivo Está contraindicado el uso concomitante de ambos fármacos Fármacos antiarrítmicos de clase 1A (disopiramida, quinidina, procainamida) y clase III (amiodarona, dofetilida, sotalol) Causa prolongación del intervalo QT, relacionado con la dosis con aumento del riesgo de arritmias ventriculares Evitar el uso concomitante; uso de un antibiótico alternativo Haloperidol Causa prolongación del intervalo QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares Evitar el uso concomitante Metadona Aumento del riesgo de prolongación de QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares debido a un efecto aditivo Evitar el uso de ambos fármacos al mismo tiempo; usar un alternativo Cationes divalentes y trivalentes (p. ej., antiácidos, hierro, calcio, zinc) Disminuye el efecto de uoroquinolonas debido a una menor absorción No tomar juntos; espaciar la dosis, ya sea 4 h antes o 2 h después de la dosis de uoroquinolona Cafeína Aumenta los efectos de la cafeína No tomar juntos Warfarina Aumenta el efecto anticoagulante Vigilar el INR con más frecuencia; consultar con el médico del paciente Esteroides (p. ej., prednisona) Aumento del riesgo de tendinitis y rotura del tendón de Aquiles Se recomienda precaución cuando se usan esteroides y uoroquinolonas al mismo tiempo. Lo mejor es evitarlo Pimozida: antipsicótico típico para controlar los movimientos de repetición en el síndrome de Tourette Mayor riesgo de prolongación de QT, con aumento del riesgo de arritmias ventriculares por un efecto aditivo Está contraindicado el uso concomitante de ambos fármacos Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina) Aumento del efecto de bloqueo neuromuscular Dado que la mayor parte de los pacientes odontológicos no recibe estos fármacos, no hay precauciones especiales Anticonceptivos orales Menor ecacia de los anticonceptivos orales Se aconseja tener precaución; hay evidencia limitada para la clindamicina 116 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología (continuación) Fármaco Metronidazol Fármaco con interacción Efecto Qué hacer Alcohol (beber alcohol, utilizar colutorios bucales con alcohol, alcohol en los alimentos) Reacción intensa tipo disulram con cefalea, rubor y náusea Evitar el alcohol por lo menos hasta 3 días después de suspender el metronidazol Warfarina Inhibe el metabolismo de warfarina; aumento del efecto anticoagulante Riesgo elevado: contactar al médico; ajuste de la dosis de warfarina o elegir un antibiótico distinto Litio Inhibición de la excreción de litio, que genera concentraciones tóxicas Contactar al médico Fenitoína Aumento en las concentraciones de fenitoína Contactar al médico INR, índice normalizado internacional. Nota: la mayor parte de las interacciones fármaco-fármaco o fármaco-alimento ocurre cuando se toman dos o más fármacos al mismo tiempo. Para evitar estas interacciones casi todos los fármacos se espacian, de modo que no deben administrarse al mismo tiempo. En caso de duda, debe contactarse al médico del paciente (www.drugs.com). P. ¿Ocurre interacción farmacológica si se administran antibióticos a pacientes que toman warfarina (un anticoagulante)? R. Sí. Aumentan tanto la incidencia como el grado excesivo de coagulación con la administración de ciertos antibióticos en pacientes que toman warfarina. En estos casos hay elevación del índice normalizado internacional (INR), lo que se relaciona con afectación de los fenómenos hemorrágicos. Se sugiere que todos los antibióticos cuenten con leyendas de advertencia relativas al aumento que generan en la actividad de la warfarina. Los antibióticos y los antimicóticos que con más frecuencia tienen interacciones farmacológicas incluyen: metronidazol, tetraciclinas, trimetoprim/sulfametoxazol, ciprooxacina, azitromicina y uconazol. En 2009, la FDA aprobó las revisiones a las etiquetas de azitromicina, con una advertencia sobre su interacción potencial con la warfarina. La causa exacta de esta interacción no está clara. Sin embargo, se proponen algunos mecanismos: (1) estos antibióticos pueden disminuir el metabolismo de la warfarina (que se metaboliza en el hígado por efecto de CYP2C9) al ser inhibidores primarios de CYP2C9, lo que trae consigo tendencia a la hemorragia, o (2) antibióticos que inhiben la ora gastrointestinal que sintetiza vitamina K2, que se relaciona con los factores de coagulación naturales del cuerpo. Al disminuir la absorción de la vitamina K por la acción del antibiótico puede haber un aumento del efecto anticoagulante con la administración concomitante de warfarina. Los signos de interacción incluyen mayor formación de hematomas y sangrado. Incluso una inhibición modesta del metabolismo de la warfarina puede generar un riesgo considerable de sangrado. Es probable que se deba reducir la dosis de warfarina. Debe consultarse con el médico del paciente (Sims & Sims, 2007; Glasheen et al., 2005; Rice et al., 2003). P. ¿Hay interacción farmacológica entre los antibióticos y los anticonceptivos orales? R. Históricamente, el primer caso en que se identicó una interacción entre los anticonceptivos orales y los antibióticos se relacionó con la rifampicina, un fármaco antituberculoso (Skolnick et al., 1976). Los anticonceptivos orales (AO) disponibles en Estados Unidos incluyen productos con combinación trifásica, bifásica o monofásica de estrógenos-progestágenos y productos que sólo contienen progestágenos. Hay estudios e inquietud sobre la hipótesis de indica que los antibióticos orales pueden disminuir la ecacia de los AO al combinarse. Uno de los muchos mecanismos propuestos es que alrededor de 50% del etinilestradiol, el componente estrogénico de los AO, necesita ser activado por las bacterias intestinales y pasar por la circulación enterohepática (Hansten & Horn, 2003). Una vez © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuánto tiempo después de terminar el esquema de metronidazol puede volverse a tomar alcohol? R. Alrededor de 3 días después de suspender metronidazol. Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 117 activado, se reabsorbe como fármaco activo. Los antibióticos afectan a las bacterias intestinales, de modo que los estrógenos no pueden activarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists concluyó que la tetraciclina, la doxiciclina, el metronidazol y las quinolonas no modican las concentraciones de los AO en las mujeres que los utilizan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006). Sin embargo, las publicaciones en odontología implican a amoxicilina, metronidazol y tetraciclina en la disminución de la ecacia de los anticonceptivos orales (ADA Council on Scientic Affairs, 2002; Hersh, 1999). La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2004) publicó que se sospecha que los antibióticos de amplio espectro pueden atenuar la ecacia de los AO con base en informes de caso, pero las tasas de embarazo son similares entre mujeres que toman AO y mujeres que toman tanto AO como antibióticos. En esencia, es una interacción rara, pero puede ocurrir (DeRossi & Hersh, 2002). Las dosis de estrógenos que se utilizan en la actualidad son mucho más bajas que las que se usaban hace algunos años. Sin embargo, se documentó una disminución ligera en la ecacia, en particular de los AO combinados con “dosis baja” (<35 g estrógenos) cuando se administran junto con antibióticos (Burroughs & Chambliss, 2000). El Council on Scientic Affairs de la ADA recomienda noticar a las pacientes sobre el riesgo potencial de que los antibióticos disminuyan la ecacia de los anticonceptivos orales y sugerirles que combinen con su método otro anticonceptivo adicional no hormonal y que sigan tomando el anticonceptivo oral mientras reciben los antibióticos (ADA Council on Scientic Affairs, 2002). En cualquier caso, es mejor aconsejar a la paciente que toma AO que elija un método anticonceptivo de respaldo no hormonal durante al menos dos semanas después de suspender el antibiótico o hasta el nal del ciclo menstrual en curso, lo que sea más prolongado, cambiar a un AO con una dosis más elevadas de estrógeno y progestágenos durante un ciclo o abstenerse de la actividad sexual (Horn & Hansten, 2003; Osborne, 2002). P. ¿Cuál es el mecanismo de interacción farmacológica entre el metronidazol y el litio? R. Es una interacción farmacocinética, por la cual metronidazol disminuye la depuración renal del litio, lo que produce concentraciones plasmáticas elevadas de este elemento. P. ¿Son la claritromicina y la azitromicina inhibidores de las enzimas del citocromo P450? R. La claritromicina es un inhibidor potente, pero la azitromicina lo es mucho menos, lo que genera en menos interacciones fármaco-fármaco (Schrader et al., 2004). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. III. Interacciones farmacológicas analgésicas en odontología P. ¿Cuáles son las interacciones comunes entre analgésicos que tienen relevancia en la práctica odontológica? R. En el cuadro 5-6 se muestra un listado de las interacciones más comunes entre analgésicos. P. Si un paciente toma warfarina ¿es seguro prescribirle ibuprofeno como analgésico después de un procedimiento dental? R. No. Esta es una interacción sinérgica entre fármacos, en la que tanto warfarina como ibuprofeno aumentan el riesgo de sangrado. La warfarina es un anticoagulante que inhibe los factores de coagulación dependientes de vitamina K, y el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico (AAS) son fármacos antiagregantes que inhiben la formación de tromboxano A2 al inhibir la enzima ciclooxigenasa. La mejor opción para un analgésico en un paciente que toma warfarina sería el paracetamol solo o en combinación con un narcótico, como paracetamol con codeína o paracetamol con hidrocodona. Sin embargo, también hay una interacción farmacológica entre warfarina y paracetamol. Si un paciente está tomando warfarina y se le prescribe paracetamol, debe cuanticarse el tiempo de protrombina 1 o 2 veces a la semana y no exceder un INR de 4.0, más allá de la cual hay una incidencia más alta de sangrado. Así, si se recomienda paracetamol a una persona que toma warfarina, debe noticarse al médico del paciente, para establecer una vigilancia estrecha en caso necesario. Además, se aconseja usar la dosis más baja durante el periodo más breve posible (Bell, 1998; Hylek et al., 1998). 118 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-6. Interacciones farmacológicas de los analgésicos Ácido acetilsalicílico (AAS) y antiinamatorios no esteroideos (AINE) (ibuprofeno, naproxeno) Paracetamol Narcóticos (codeína, hidrocodona, oxicodona, meperidina) Medicamento con interacción Efecto Qué hacer Ácido acetilsalicílico Efectos anticoagulantes sinérgicos con AAS y AINE (aumento del sangrado Evitar el uso concomitante/ contactar al médico del paciente Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (p. ej., enalapril, captopril); betabloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) Con AINE: disminuye la respuesta antihipertensiva (baja la presión arterial). Un ciclo corto (5 días) puede no aumentar la presión arterial en grado signicativo. Esta interacción farmacológica no ocurre con el AAS en dosis regular y baja La interacción causa disminución de la presión arterial. Vigilar la presión arterial. Prescribir un analgésico alternativo, como paracetamol o narcótico, después de cinco días o más de usar un AINE Litio El AINE inhibe la depuración renal del litio Disminuir la dosis del litio Es mejor utilizar diunisal Hipoglucemiantes orales (ocurre con AAS) AAS y AINE aumentan los efectos hipoglucemiantes Relevancia limitada Furosemida Disminución del efecto diurético Vigilar al paciente Venlafaxina Posible síndrome serotoninérgico Evitar el uso concomitante Fenitoína Disminución del metabolismo hepático de la fenitoína (aumento de las concentraciones séricas) No se requieren precauciones especiales AAS o AINE Efecto sinérgico (aumento del sangrado) Contraindicado Dosis baja de AAS + ibuprofeno El ibuprofeno puede inhibir el efecto cardioprotector del AAS en dosis baja Evitar el uso concomitante Alcohol Aumenta la incidencia de hepatotoxicidad (hepatopatía) Contraindicado en alcohólicos; evitar uso conjunto Carbamazepina Aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol Evitar el uso concomitante, uso de paracetamol < 2 g/día Warfarina Aumento del efecto anticoagulante Evitar el uso concomitante. Puede requerirse ajuste de la dosis de warfarina Contactar al médico Fluoxetina, sertralina y paroxetina Estos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son inhibidores potentes de CYP2D6 y pueden retrasar el metabolismo de la codeína, lo que induce una respuesta analgésica menor ya que la codeína y sus derivados requieren un metabolismo efectivo No tomar juntos; puede ser necesario un aumento en la dosis de codeína o el uso de un fármaco analgésico diferente en pacientes que requieren tratamiento con inhibidores de CYP2D6 También pueden espaciarse las dosis o prescribir el compuesto progenitor hidromorfona © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármaco Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 119 Cuadro 5-6. Interacciones farmacológicas de los analgésicos (continuación) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármaco Medicamento con interacción Efecto Qué hacer Otros depresores como alcohol o fármacos (p. ej., benzodiazepinas, depresores del sistema nervioso central) Aumentan las propiedades sedantes No tomar juntos o limitar la cantidad de alcohol Amiodarona y quinidina (medicamentos antiarrítmicos) Estos medicamentos son inhibidores potentes de CYP2D6. No hay alivio del dolor, pero sí efectos adversos No tomar juntos; puede ser necesario un aumento en la dosis de codeína o el uso de un fármaco analgésico diferente en pacientes que requieren tratamiento con inhibidores de CYP2D6 También pueden espaciarse las dosis o prescribir el compuesto progenitor hidromorfona Haloperidol Este antipsicótico típico es un inhibidor potente de CYP2D6 No tomar juntos; puede ser necesario un aumento en la dosis de codeína o el uso de un fármaco analgésico diferente en pacientes que requieren tratamiento con inhibidores de CYP2D6 También pueden espaciarse las dosis o prescribir el compuesto progenitor hidromorfona Indinavir (inhibidor de la VIH proteasa para tratamiento de VIH/sida) Inhibidor potente de CYP2D6 No tomar juntos; puede ser necesario un aumento en la dosis de codeína o el uso de un fármaco analgésico diferente en pacientes que requieren tratamiento con inhibidores de CYP2D6 También pueden espaciarse las dosis o prescribir el compuesto progenitor hidromorfona P. ¿Cuál es el mecanismo de interacción entre un AINE, como el ibuprofeno, y la warfarina? R. Cuando se toman juntos un AINE y la warfarina, el primero disminuye la unión de la warfarina a las proteínas plasmáticas, lo que produce un aumento del anticoagulante circulante o sus concentraciones. P. ¿Hay una interacción farmacológica entre el ibuprofeno y los medicamentos antihipertensivos, como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y betabloqueadores? R. Sí. Los AINE, como ibuprofeno y naproxeno, alteran la ecacia de ciertos medicamentos antihipertensivos, lo que incluyen diuréticos, inhibidores de la ECA y betabloqueadores, pero no de los bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo). Los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas en los riñones, con lo que bloquean el mecanismo de acción del antihipertensivo. Se recomienda que los AINE sólo se utilicen a corto plazo (por no más de cinco días) si se toma el fármaco antihipertensivo, pero están contraindicados en personas con insuciencia cardiaca congestiva o en individuos con concentraciones plasmáticas bajas de renina. En estos casos, es mejor administrar paracetamol (Hass, 1999). Por otro lado, el AAS no modica la ecacia de los medicamentos antihipertensivos (Bautista & Vera, 2010). 120 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) P. Si un paciente toma ibuprofeno pero encuentra que no le resulta ecaz para reducir el dolor, ¿puede tomar otro AINE como naproxeno o paracetamol para aumentar la ecacia analgésica? R. No. Añadir otro AINE o paracetamol puede aumentar la probabilidad de desarrollar daño renal a largo plazo. El uso breve de esta combinación tiene menos probabilidad de causar daño renal. Se recomienda evitar el uso de paracetamol u otros AINE durante un periodo de tres días de la administración de otros AINE (Haas, 1999; Henrich et al., 1996). IV. Fármacos simpaticomiméticos e interacciones farmacológicas en odontología P. ¿Cuáles son los efectos de la epinefrina sobre los receptores simpáticos del cuerpo? R. En teoría, la epinefrina se une a todos los receptores simpáticos (D1, D2, E1, E2) en el organismo. La epinefrina sistémica en concentraciones bajas tras las inyecciones anestésicas (2 o 3 cartuchos) en odontología es selectiva para receptores E, más que para receptores . Los receptores E2, al activarse, inducen vasodilatación periférica en el músculo esquelético, lo que reduce la resistencia periférica total y por tanto la presión arterial diastólica, que está regulada por la resistencia vascular periférica. Al mismo tiempo, los receptores E1 (y E2) en el corazón se activan para aumentar el gasto cardiaco y con ello la presión arterial sistólica; esto recibe también inuencia de la resistencia vascular periférica, no obstante también recibe inuencia intensa del gasto cardiaco, el cual aumenta de forma considerable por la epinefrina. Con el aumento de la presión arterial sistólica y la disminución en la presión arterial diastólica, no hay un cambio real de la presión arterial media; estos dos cambios se anulan entre sí en cuanto a la presión arterial media. Un par de cartuchos (2 o 3) suele causar una elevación ligera, o nula, de la presión arterial sistólica y un descenso discreto de la presión arterial diastólica. Sin embargo, en dosis más elevadas (más de 3 o 4 cartuchos) los receptores 1 también se estimulan. Dado que hay más de ellos, el efecto neto es una vasoconstricción generalizada y aumento de la resistencia periférica. Esto produce tanto elevación de la presión arterial sistólica como la diastólica, y una reducción reeja potencial de la frecuencia cardiaca mediada por el nervio vago y la liberación de acetilcolina en el nodo sinoauricular (Hersh & Giannakopoulos, 2010; Yagiela, 1999). P. ¿Hay interacción entre la epinefrina y los betabloqueadores cardioselectivos, como el propranolol y el timolol? R. Sí. Aunque rara, puede ocurrir. La interacción se debe al bloqueo no selectivo tanto de los adrenorreceptores E1 como E2 que permite la unión de epinefrina a los receptores D1, lo que produce vasoconstricción y una posible elevación de la presión arterial (hipertensión). Es importante evitar la inyección intravascular del anestésico local (Hersh & Giannakopoulos, 2010). P. ¿Cuál es el mecanismo de interacción entre la epinefrina en un anestésico local y un antidepresivo tricíclico? R. La hipótesis de la depresión indica que hay una disminución de la cantidad de noradrenalina y serotonina en el cerebro. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y la clorimipramina, actúan al inhibir la recaptura de noradrenalina en las sinapsis al bloquear la bomba de recaptura noradrenérgica, lo que permite que permanezca en la sinapsis neuronal una cantidad mayor de noradrenalina. La epinefrina inyectada puede eliminarse de dos maneras: mediante metabolismo a cargo de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) y por recaptura neuronal dependiente de la bomba de recaptura noradrenérgica, la misma que captura la noradrenalina. Así, si la bomba no elimina la epinefrina de las sinapsis, ésta se acumula. La adición de epinefrina a un anestésico local puede en esencia © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las interacciones farmacológicas frecuentes relevantes entre vasoconstrictores y otros medicamentos que pueden ocurrir en la práctica dental? R. En el cuadro 5-7 se listan las interacciones frecuentes entre los simpaticomiméticos (que contienen los anestésicos locales) y otros fármacos. Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 121 Cuadro 5-7. Interacciones de los simpaticomiméticos con otros fármacos Fármaco © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Epinefrina (contenida en anestésicos locales) Fármaco con interacción Efecto Qué hacer Betabloqueadores no selectivos (E1, E2) como propranolol, nadolol, timolol y sotalol Presión arterial y frecuencia cardiaca elevadas debido a que estos fármacos bloquean ambos receptores E, lo que permite que la epinefrina se una a los receptores D y genere vasoconstricción cutánea y en las membranas mucosas. Debe tenerse precaución al inyectarse, para evitar su administración intravascular Hay que registrar los signos vitales del paciente antes de la inyección y 5 min después de ésta. Si no hay cambios cardiovasculares, puede administrarse un anestésico local adicional La epinefrina debe utilizarse con precaución. Se debe limitar la dosis usada a 0.04 mg (dos cartuchos de un anestésico local con adrenalina 1:100 000) Betabloqueadores selectivos (E1) como atenolol, metoprolol, acebutolol y betaxolol No hay elevación de la presión arterial debido a que estos fármacos sólo se unen a los receptores E1 No conllevan riesgos, en particular en hipertensos controlados Antidepresivos tricíclicos [p. ej., amitriptilina] Hipertensión (promueve los efectos simpaticomiméticos) Tratar de forma similar al paciente cardiaco; la dosis máxima son dos cartuchos de un anestésico local que contenga epinefrina 1:100 000 Antipsicóticos típicos fenotiazínicos (bloqueadores del receptor D), como haloperidol y clorpromazina Los antipsicóticos atípicos “más recientes” (p. ej., risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona) Los antipsicóticos típicos “más antiguos” bloquean los receptores D1 y producen hipotensión ortostática. La epinefrina en dosis baja causa estimulación E2, que puede intensicar la hipotensión. Esta interacción es rara, pero si se inyecta por accidente por vía intravascular, existe la posibilidad de que ocurra un episodio de hipotensión. Los antipsicóticos “atípicos” más recientes tienen mucho menor actividad de bloqueo del receptor , y por ello con su uso es menor la incidencia de hipotensión ortostática. Estos antipsicóticos atípicos se prescriben más hoy día, puesto que tienen menos efectos adversos por su unión a receptores distintos Cocaína Aumento de la contractilidad cardiaca que causa la muerte No aplicar epinefrina si el paciente consumió cocaína en las 24 h previas Marihuana (Cannabis) Prolonga en gran medida la taquicardia en un paciente intoxicado. Alcanza niveles sanguíneos máximos en un lapso de 10 min Es mejor administrar un anestésico local sin vasoconstrictor si se sospecha que el paciente tuvo consumo reciente de marihuana 122 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-7. Interacciones de los simpaticomiméticos con otros fármacos Fármaco Fármaco con interacción Metanfetamina Efecto La metanfetamina es una anfetamina agonista del receptor adrenérgico. Su acción dura de 8 a 12 h Qué hacer Evitar la epinefrina, pues puede causar un infarto del miocardio grave. Usar anestésico local sin vasoconstrictor *Nota: estas son las interacciones farmacológicas graves más frecuentes (www.drugs.com). causar arritmias cardiacas e hipertensión en pacientes que toman un antidepresivo tricíclico. La dosis de epinefrina debe limitarse a la de dos cartuchos de 1:100 000 (Goulet et al., 1992). P. ¿Existe interacción entre la epinefrina y otros antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), como la sertralina o el escitalopram? R. No. Lo anterior no es válido para ISRS como uoxetina, uvoxamina, citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina, porque esos fármacos detienen el ujo de la serotonina de vuelta hacia las neuronas al inhibir la bomba de recaptura de serotonina y no la bomba de recaptura noradrenérgica, de modo que los ISRS no tienen efecto alguno sobre la epinefrina. P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)? R. No. En teoría, no hay restricciones para la administración de epinefrina en pacientes que toman IMAO, como isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina y selegilina. Los IMAO no afectan la bomba de recaptura noradrenérgica. P. ¿Puede administrarse la epinefrina de forma segura a pacientes que toman antipsicóticos? R. Primero, hay dos tipos de antipsicóticos indicados para el tratamiento de la esquizofrenia: los antipsicóticos típicos “más antiguos” y los antipsicóticos atípicos “más recientes”. Los antipsicóticos típicos incluyen a fenotiazinas como la clorpromazina y a otros fármacos neurolépticos como el haloperidol y la triuoperazina, que controlan los síntomas agudos, pero no la respuesta emocional. Los antipsicóticos típicos “más antiguos”, como haloperidol, tienen gran anidad por los receptores 1, lo que tiene como efecto adverso la hipotensión ortostática. En teoría, la epinefrina estimula a los receptores E2, e induce tanto vasodilatación como hipotensión. Es un fenómeno raro. Los antipsicóticos atípicos “más recientes” incluyen a: Risperidona Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Ziprasidona Lurasidona Desde su introducción en 1990, algunos atípicos tienen una acción de bloqueo sobre los receptores D1 y D2 mucho menor, por lo que se relacionan con una incidencia menor de hipotensión ortostática; actúan sobre todo al bloquear los receptores de serotonina 5-HT y los receptores de dopamina. No hay dos antipsicóticos atípicos que tengan la misma anidad por los receptores. Por ejemplo, la risperidona tiene una unión mucho menor a los receptores que la olanzapina y la quetiapina (Goulet et al., 1992; Yagiela, 1999). Existen varios efectos adversos debido a que los antipsicóticos típicos y los atípicos se unen a receptores distintos. Algunos de estos efectos se ilustran en el cuadro 5-8. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Ocurre alguna interacción con la lidocaína? R. Sí. La lidocaína está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a anestésicos locales amídicos, con bloqueo cardiaco SA, AV o intraventricular de alto grado (si no hay marcapasos) o síndrome de Stokes-Adams. Su relación con el síndrome de Wolff-Parkinson-White es controversial. Cómo manejar las posibles interacciones farmacológicas 123 Cuadro 5-8. Efectos adversos • Bloqueo del receptor adrenérgico : hipotensión ortostática, taquicardia reeja (respuesta del organismo a una disminución de la presión arterial con aumento de la frecuencia cardiaca, con el objetivo de elevar la presión arterial) y disfunción sexual • • • • Bloqueo del receptor muscarínico: xerostomía, confusión Bloqueo del receptor histamínico: sedación o somnolencia, aumento de peso Bloqueo del receptor de serotonina: aumento de peso Bloqueo dopamínico: efectos secundarios extrapiramidales La epinefrina genera un efecto hipotensor paradójico en personas que reciben antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos típicos pueden inhibir o revertir el efecto vasopresor (vasoconstrictor) de la epinefrina. Muchos de estos fármacos, lo que incluye a los antipsicóticos atípicos, tienen actividad de bloqueo D1 adrenérgico y producen hipotensión como efecto adverso. La administración de epinefrina en personas que reciben tratamiento neuroléptico puede causar una reducción paradójica más intensa de la presión arterial, dado que la estimulación beta (debida a la epinefrina en dosis baja) puede agravar la hipotensión en el marco del bloqueo D. Puede haber menos interacción entre los antipsicóticos atípicos debido a que algunos causan menos bloqueo del receptor D, ya que tienen menos anidad a él (p. ej., risperidona tiene menos anidad que clozapina, quetiapina y olanzapina). Sin embargo, es mejor evitar o utilizar una dosis baja de epinefrina en estos pacientes (http://www. drugs.com/drug-interactions/epinephrine-withphenergan-989-0-1949-1259.html). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay alguna interacción entre la epinefrina y los fármacos que se usan en el trastorno por décit de atención/hiperactividad (TDAH)? R. Aun cuando algunos fármacos como la atomoxetina inhiben la bomba de recaptura noradrenérgica de forma similar a los antidepresivos tricíclicos, no se han informado efectos adversos con la administración de epinefrina inyectada. Otros fármacos utilizados para el TDAH son la anfetamina o estimulantes similares a ella, lo que pudiera aumentar el riesgo de reacciones cardiovasculares en niños y adultos con enfermedad cardiovascular existente. Se recomienda vigilar la presión arterial y la frecuencia cardiaca en estos casos, y limitar el uso de la epinefrina a entre 0.4 y 0.54 mg (Hersh & Moore, 2008). P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes con alergia verdadera a sultos? R. Sí. Si un paciente tiene una alergia verdadera a sultos, debe utilizarse otro anestésico local que no contenga epinefrina. V. Interacciones de fármacos ansiolíticos en odontología P. ¿Qué interacciones relevantes entre fármacos ansiolíticos (benzodiazepinas) y otros fármacos o alimentos pueden encontrarse en la práctica odontológica? R. En el cuadro 5-9 se mencionan las interacciones frecuentes entre fármacos ansiolíticos y de tipo alimentario. P. ¿Altera el jugo de toronja el metabolismo farmacológico? R. Sí. Los compuestos de furanocumarina que contiene la toronja intereren con las isoenzimas del citocromo P450 intestinal al inhibir a CYP3A4. Cualquier fármaco metabolizado por CYP3A4 tiene una degradación menor si se toma con jugo de toronja, lo que puede generar una concentración mayor del fármaco en el plasma (toxicidad). El jugo de toronja también es un inhibidor de la glucoproteína P. El manejo de estas interacciones farmacológicas es ante todo evitar el consumo de toronja mientras se toma el medicamento. Algunos fármacos odontológicos que pueden verse afectados por el jugo de toronja incluyen: hidrocodona, oxicodona, carbamazepina y benzodiazepinas (diazepam, triazolam, midazolam, alprazolam) (Stump et al., 2006). 124 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 5) Cuadro 5-9. Interacciones entre ansiolíticos (benzodiazepinas) y otros fármacos Fármaco Benzodiazepinas Diazepam Alprazolam Midazolam Triazolam Fármaco o sustancia con interacción Efecto Qué hacer Jugo de toronja Inhibe a la isoenzima CYP3A4, lo que disminuye el metabolismo de estos fármacos y aumenta así sus concentraciones sanguíneas Por la duración del efecto del jugo de toronja –no consumirlo con estos medicamentos Cimetidina Inhibe la eliminación del diazepam. Aumenta la depresión del sistema nervioso central (SNC) Poca importancia clínica Opioides (codeína, hidrocodona) Aumenta la depresión del SNC Evitar uso conjunto Claritromicina Aumenta las concentraciones de las benzodiazepinas; aumenta la sedación Contraindicada; usar fármacos alternativos Inhibidores de la VIH proteasa Aumentan las concentraciones de las benzodiazepinas Contraindicados VIH efavirenz/emtricitabina/ tenofovir Aumentan las concentraciones de las benzodiazepinas Contraindicados Isoniazida Aumenta las concentraciones de las benzodiazepinas Contraindicada www.drugs.com American Dental Association Council on Scientic Affairs ( 2002 ) Antibiotic interference with oral contraceptives . Journal of the American Dental Association, 133 : 880. American College of Obstetricians and Gynecologists ( 2006 ) Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions . American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin, 107 : 1453 – 1472. 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Una sola dosis de antibiótico proláctico es suciente y la administración de antibióticos después de la cirugía no está indicada a menos que se realice una operación amplia con manipulación de los tejidos blandos, caso en que se recomienda continuar los antibióticos por tres días tras la intervención. La decisión de prescribir antibióticos posoperatorios depende de las características de paciente (p. ej., individuo diabético). Así, debe valorarse la situación clínica antes de prescribir cualquier antibiótico. Usar un colutorio antimicrobiano como el gluconato de clorhexidina también puede estar indicado antes y después de la cirugía (Resnik & Misch, 2008). P. Para la prolaxis antibiótica, ¿cuántas horas o días antes del procedimiento dental debe administrarse el antibiótico sistémico? R. Para tener el efecto máximo, el antibiótico debe encontrarse en los tejidos cuando ocurra la contaminación bacteriana, no después. Para que esto ocurra, es necesario administrarlo alrededor de 1 o 2 h antes de la intervención para obtener concentraciones plasmáticas de 3 o 4 veces la concentración inhibitoria mínima (CIM), necesaria para eliminar las bacterias (Peterson, 1990). El antibiótico no necesita y no debe administrarse el día previo o varios días antes de la intervención (Classen et al., 1992). P. ¿Cuál es la dosis proláctica habitual de antibiótico que debe prescribirse antes de la intervención? P. Según Peterson (1990), para obtener concentraciones elevadas en plasma que generen una respuesta terapéutica máxima, la dosis suele ser del doble de la dosis regular; es el equivalente a administrar una dosis de carga. Por ejemplo, si la dosis habitual de penicilina VK es de 500 mg, debe recetarse 1 g; algunos dentistas prescriben la dosis que recomienda la American Heart Association para la prolaxis contra la bacteremia, que es de 2 g, 1 h antes de la intervención dental. P. ¿Debe generar inquietud el desarrollo potencial de resistencia bacteriana al prescribir antibióticos prolácticos a corto plazo antes de una intervención quirúrgica? R. No. El crecimiento selectivo de bacterias resistentes sólo comienza cuando los microorganismos susceptibles del hospedero se eliminan, lo que ocurre unos tres días después de iniciar los an- 127 128 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) tibióticos. Así, el uso de estos fármacos una sola vez o un solo día no promueve el desarrollo de bacterias resistentes (Peterson, 1990). P. ¿Debe el antibiótico seleccionado ser ecaz ante todo contra bacterias aerobias o anaerobias? R. Dado que el ambiente bucal suele tener una proporción 2:1 entre bacterias anaerobias y aerobias, es mejor elegir un antibiótico ecaz contra ambos patógenos (Resnik & Misch, 2008). En el resto del capítulo se hacen recomendaciones para la prescripción de antibióticos para infecciones bacterianas especícas. A continuación se presenta una revisión de las clasicaciones bacterianas: Cocos facultativos grampositivos: Streptococcus (S. sanguis, S. mitis, S. salivarius), Staphylococcus aureus Bacilos facultativos grampositivos: Actinomyces (incluidos A. viscosus , A. naeslundii) Bacilos facultativos gramnegativos: Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes Actinobacillus actinomycetemcomitans). Cocos anaerobios obligados grampositivos: Peptostreptococcus spp. Bacilos anaerobios obligados grampositivos: Eubacterium spp. Bacilos anaerobios obligados gramnegativos: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsynthia (antes Bacteroides forsythus), Fusobacterium nucleatum. Espiroquetas anaerobias gramnegativas: Treponema spp. Aerobios obligados: Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa. P. ¿Es mejor prescribir un antibiótico solo o en combinación? R. Dependiendo de los resultados de las pruebas antimicrobianas y de sensibilidad, el tratamiento con antibióticos combinados puede ser necesario en las infecciones mixtas. Puede resultar más ventajoso usar una combinación de medicamentos debido a que el uso simultáneo de dos fármacos de la misma categoría (p. ej., dos antibióticos bactericidas) puede tener sinergia antibacteriana, lo que permite la disminución de la dosis o un tratamiento más breve. Por ejemplo, la amoxicilina y el metronidazol son ecaces contra Aa, en tanto que cualquiera de los dos por separado resulta inecaz (Jorgensen & Slots, 2000). Los fármacos en combinación también pueden ayudar a reducir el surgimiento de cepas bacterianas resistentes. Una desventaja de usar varios antibióticos es la incidencia más alta de efectos adversos y las posibles interacciones entre fármacos. Por ejemplo, no se recomienda prescribir un antibiótico bacteriostático, como tetraciclina, con un fármaco bacteriostático, como amoxicilina, debido a que el antibiótico bactericida necesita que las bacterias que encuentren en multiplicación activa para poder destruirlas. P. ¿Es apropiado iniciar el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro? R. Al prescribir un antibiótico es necesario ponderar el riesgo frente al benecio. Los antibióticos de amplio espectro aumentan la incidencia de sobreinfecciones por Candida sp, bacilos entéricos, Pseudomonas y estalococos, y promueven el surgimiento de cepas bacterianas resistentes. P. ¿Deben los antibióticos prolácticos ser bactericidas o bacteriostáticos? R. Bactericidas. Los antibióticos deben eliminar las bacterias más que inhibir su multiplicación y reproducción. P. ¿Cuál es el efecto de inóculo? R. Incluso si se prescribe la dosis recomendada del fármaco y se alcanza la concentración máxima que genera un efecto terapéutico, esto puede ser insuciente debido a la gran cantidad de bacterias presentes en las bolsas periodontales no tratadas. Así, la concentración farmacológica en sangre que se requiere en estos casos puede en realidad ser superior a la CIM estándar para ese antibiótico especíco. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué puede suceder si se utilizan antibióticos en forma indiscriminada? R. El uso irracional de antibióticos sistémicos puede inuir sobre el surgimiento de cepas bacterianas resistentes, las cuales se vuelven difíciles de erradicar con antibióticos. Sin embargo, como se mencionó en la pregunta anterior, lo más probable es que no ocurra desarrollo de cepas resistentes después de un día de utilizar antibióticos. También pueden presentarse alergias a los medicamentos. Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 129 II. Prescripción para enfermedades periodontales inamatorias y procedimientos quirúrgicos periodontales P. ¿Juegan los antibióticos algún papel en el manejo de la enfermedad periodontal y el tratamiento periodontal? R. Sí. En algunos casos se ha mostrado que los antibióticos son útiles como coadyuvantes en el manejo de las enfermedades periodontales, y el uso selectivo de antibióticos ayuda a evitar prescripciones inapropiadas. P. Si están indicados los antibióticos sistémicos en el manejo coadyuvante de ciertas enfermedades periodontales, ¿en qué momento del tratamiento deben iniciarse? R. Los antibióticos nunca deben utilizarse sin acompañarse de desbridación mecánica (raspado y alisado radicular), cirugía periodontal o ambos. En ocasiones pueden prescribirse antibióticos después del tratamiento inicial (raspado y alisado radicular) y la realización de pruebas microbiológicas. P. ¿Por qué es necesario prescribir antibióticos a la par del raspado y el alisado radiculares? R. La desbridación mecánica es necesaria para destruir la bioplaca bacteriana (colonias). Esto facilita la penetración del antibiótico a la célula bacteriana. a. Gingivitis P. ¿Cuáles son las principales bacterias que se encuentran en la gingivitis crónica? R. Las bacterias predominantes en la gingivitis crónica incluyen Actinomyces spp, Capnocytophaga spp, Fusocbacterium spp y Streptococcus spp (S. mitis, S. oralis, S. sanguis, S. gordonii, S. intermedius) (Teles et al., 2007). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Se utiliza el tratamiento con antibióticos en la gingivitis crónica? R. Aunque la gingivitis crónica es una infección bacteriana, en la actualidad no hay datos que apoyen el uso de antibióticos sistémicos debido a que la infección se localiza en la unidad gingival y es posible que sea supercial, lo cual puede tratarse con facilidad y revertirse mediante desbridación (raspado) e higiene bucal adecuada. P. ¿Hay algún fundamento para utilizar fármacos antimicrobianos para el tratamiento de la gingivitis crónica? R. No existe fundamento alguno para usar antibióticos sistémicos en el tratamiento de la gingivitis crónica. Los antimicrobianos tópicos, como el gluconato de clorhexidina, pueden utilizarse como coadyuvantes al raspado y el alisado radicular, para ayudar a controlar la inamación gingival, pero nunca deben administrarse sin desbridación mecánica. P. ¿Hay alguna contraindicación para utilizar antibióticos sistémicos en la gingivitis crónica? R. Sí. No hay publicaciones que apoyen el uso de antibióticos. El uso indiscriminado de antibióticos produce efectos adversos, lo que incluye resistencia bacteriana y reacciones adversas innecesarias. b. Periodontitis crónica P. ¿Qué bacterias se encuentran en la periodontitis crónica? R. Las bacterias que predominan en la periodontitis crónica (PC), antes conocida como periodontitis del adulto, incluyen a todas aquéllas implicadas en la gingivitis y a anaerobios obligados, como Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedii, y anaerobios facultativos, como Fusobacterium spp, Eikenella corrodens, Tannerella forsythia (antes Bacteroides forsythus), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes conocida como Actinobacillus actinomycetemcomitans), Actinomyces naeslundii, Peptostreptococcus spp, A. viscosus, Veillonella spp y Treponema denticola. 130 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) P. ¿Se utilizan antibióticos sistémicos para el tratamiento de la periodontitis crónica? R. El uso de antibióticos sistémicos en la periodontitis crónica “típica“ es controvesial. Algunos estudios muestran que la adición de antibióticos a la desbridación mecánica puede reducir la necesidad de un tratamiento más amplio, lo que incluye a la cirugía. En la década de 1980, Loesche mostró el benecio de agregar antibióticos como coadyuvantes (o después de desbridación subgingival) al tratamiento periodontal convencional para lograr la “reducción de la necesidad de cirugía periodontal“ en pacientes con periodontitis crónica. En realidad, estos pacientes, aunque se diagnosticaron con periodontitis crónica, pudieron haber padecido periodontitis refractaria. En los estudios de Loesche, la necesidad de cirugía o de extracción se determinó entre 4 y 6 semanas después del tratamiento inicial, que consistió en raspado y alisado radicular y administración de 250 mg de metronidazol tres veces al día durante 7 días. Los resultados mostraron una reducción del número de piezas dentales que requirieron cirugía, de la profundidad de sondeo de las bolsas y de las bacterias subgingivales (Bacteroides y espiroquetas), así como una mejor inserción aparente de la unión periodontal (Loesche et al., 1984, 1991, 1992, 1996). El metronidazol sólo es ecaz contra anaerobios obligados y carece de actividad contra Aa, E. corrodens y Capnocytophaga. Otros estudios en que se administraron amoxicilina y metronidazol como adyuvantes a la desbridación mecánica dieron como resultado una mejoría en los parámetros clínicos y un porcentaje elevado de eliminación de Aa y P. gingivalis en las periodontitis crónica severa y refractaria (van Winkelhoff et al., 1992). Sefton et al., (1996), informaron que la azitromicina (500 mg una vez al día) redujo el número de espiroquetas de manera constante en pacientes con periodontitis crónica a lo largo de 22 semanas de estudio, pero sólo disminuyó los anaerobios pigmentados a las 3 y 6 semanas. Se requieren estudios adicionales a largo plazo que incluyan un número mayor de pacientes. Por otro lado, hay trabajos clínicos en los que se concluye que el resultado del tratamiento no se benecia con el uso de antibióticos como coadyuvantes al raspado y el alisado radicular y a la cirugía de eliminación de las bolsas periodontales (Slots & Rams, 1990). Los primeros estudios clínicos periodontales con tetraciclina se realizaron en pacientes con periodontitis crónica y no encontraron diferencias estadísticas signicativas en la reducción de la profundidad de sondeo, aunque sí una mejoría ligera de los grados de adhesión (Listgarten et al., 1978). A la fecha, los antibióticos sistémicos no están indicados en la periodontitis crónica. P. ¿Tiene alguna desventaja la prescripción de antibióticos sistémicos en la periodontitis crónica? R. Sí. No reconocer que el paciente padece periodontitis crónica puede llevar al uso indiscriminado de antibióticos, que pueden aumentar la incidencia de resistencia bacteriana y de efectos adversos. Debe determinarse si el paciente con periodontitis crónica en realidad tiene periodontitis refractaria al tratamiento, caso en que están indicados los antibióticos. En los casos con periodontitis crónica “típica“, los antibióticos sistémicos ofrecen ventaja escasa o nula cuando se utilizan como coadyuvantes al tratamiento periodontal convencional. P. ¿Qué es la doxiciclina de 20 mg? R. La doxiciclina de 20 mg es una presentación con dosis subantimicrobiana y está indicada para el manejo de la periodontitis crónica generalizada. Está disponible el producto genérico, como hiclato de doxiciclina de 20 mg. Las dosis habituales de este antibiótico son de 100 a 200 mg, pero en dosis de 20 mg la doxiciclina ejerce actividad anticolagenasa más que antibacteriana. La doxiciclina de 20 mg inhibe la síntesis y la secreción de la colagenasa, una enzima que degrada la colágena, la cual in- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay bacterias que invaden los tejidos gingivales (epitelio de unión y tejido conjuntivo gingival)? R. Algunas bacterias a la larga invaden los tejidos gingivales inamados y no permanecen tan solo en la bolsa periodontal. Se encontró que la prevalencia de P. gingivalis y T. forsythia no tiene diferencia signicativa en pacientes con periodontitis crónica y agresiva, ni en la placa ni en los tejidos. La prevalencia de Aa en el tejido gingival fue más elevada en el grupo con periodontitis agresiva localizada (63%) que en el grupo con periodontitis crónica (16%) y en el de periodontitis agresiva generalizada (38%). El Aa con serotipo c se detectó en 50% de las muestras tisulares de la periodontitis agresiva localizada (Thiha et al., 2007). Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 131 tegra el periodonto (hueso, tejido conjuntivo). Esta propiedad anticolagenasa no depende de las acciones antibacterianas del fármaco. La doxiciclina de 20 mg está indicada para la periodontitis crónica generalizada, en particular en los casos en que el raspado y el alisado radiculares no detienen la progresión de la pérdida de la adhesión. P. En clínica, ¿cuáles son los resultados de la prescripción de hiclato de doxiciclina de 20 mg? R. Se consigue la adhesión clínica o periodontal y disminuye la profundidad del sondeo. P. ¿Qué signica ganancia de inserción clínica? R. Después del tratamiento periodontal (p. ej., raspado y alisado radicular) disminuye la profundidad de sondeo como resultado de la recesión gingival, con o sin eliminación del inltrado inamatorio en el tejido conjuntivo gingival con reformación de las bras de colágeno. La cicatrización tras el tratamiento periodontal convencional suele ocurrir por medio de un epitelio de unión largo. P. ¿Aplican las mismas contraindicaciones y precauciones de la doxiciclina para el uso de doxiciclina de 20 mg? R. Sí. La doxiciclina de 20 mg no debe usarse en mujeres embarazadas o que amamantan. Debe asesorarse a las pacientes que toman anticonceptivos orales. Existe la posibilidad de desarrollo de cepas bacterianas resistentes. P. ¿Cuál es la dosicación recomendada del hiclato de doxiciclina de 20 mg? R. Se toma dos veces al día (cada 12 h) como coadyuvante al raspado y el alisado radiculares, hasta por nueve meses. P. ¿Cuáles son las indicaciones especícas sobre cómo tomar el fármaco? R. Tomar con el estómago vacío por lo menos 1 h antes o 2 h después de los alimentos. No administrar al mismo tiempo que antiácidos, hierro, zinc o multivitamínicos (2 h antes o 2 h después). Deglutirla con un vaso lleno de agua para evitar la irritación esofágica. Pueden tomarse productos lácteos con la doxiciclina. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué debe hacerse si se omite una dosis? R. Si se descubre que no se tomó una dosis en un horario próximo a la siguiente, hay que pasar por alto la que no se tomó y proceder con el esquema de dosicación regular. No deben tomarse dos dosis a la vez para reponer la que no se tomó. c. Enfermedades periodontales ulcerativas P. ¿Qué son las enfermedades periodontales ulcerativas? R. Las enfermedades periodontales ulcerativas (EPU), que incluyen a la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) y la periodontitis ulcerativa necrosante (PUN), son infecciones bacterianas causadas de forma especíca por Treponema spp, Fusobacterium nucleatum, y Prevotella intermedia. P. ¿la gingivitis ulcerativa tiene un aspecto clínico distinto a la gingivitis? R. La GUN diere de otras enfermedades periodontales. Deben cubrirse tres criterios para el diagnóstico de GUN: necrosis gingival interdental o papilas ulceradas “perforadas“, sangrado gingival y dolor (Rowland, 1999). Suele haber sangrado espontáneo que ocurre al contacto o durante las comidas. P. Desde el punto de vista clínico, ¿cuál es el aspecto de la GUN? R. La GUN se caracteriza por lesiones ulceradas pequeñas de color gris que inician en la punta de las papilas interdentales y se extienden hasta el margen gingival para formar lesiones perforadas o en cráter. Puede haber una seudomembrana grisácea-blanca que cubre el área afectada. P. ¿Hay ebre y mal olor en la GUN? R. La ebre y un olor bucal fétido son hallazgos inconstantes, que no siempre están presentes. 132 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) P. ¿Por qué el nombre de la enfermedad se modicó de gingivitis necrosante ulcerativa aguda a GUN? R. Armitage (1999) documentó que la palabra “aguda“ es un término clínico descriptivo, por lo que no debe usarse como una clasicación diagnóstica (Rowland, 1999). P. ¿Cuáles son algunas características de la periodontitis ulcerativa necrosante? R. La PUN tiene las mismas características que la GUN, excepto que hay una pérdida clínica de la inserción y el hueso alveolar. P. ¿Se presentan enfermedades periodontales necrosantes en pacientes inmunocomprometidos? R. Sí. La GUN y la PUN pueden ser las primeras manifestaciones de la infección por el virus de la inmunodeciencia adquirida (VIH). Aunque no se limita a la infección por VIH, la PUN a menudo se encuentra en pacientes que tienen desnutrición grave e inmunosupresión. En los pacientes con VIH y gingivitis, el borde libre de la encía a menudo se observa como una banda roja bien denida con un ancho aproximado de 2 a 3 mm, lo que se denomina eritema gingival lineal. P. ¿Cuál es el tratamiento para la PUN? R. Hay consenso respecto de la necesidad de incluir antibióticos para tratar las enfermedades periodontales ulcerativas. Sin embargo, se sugieren muchos esquemas distintos, que incluyen metronidazol, tetraciclina y penicilina (Rowland, 1999). d. Periodontitis refractaria y recurrente P. ¿Están indicados los antibióticos sistémicos en los pacientes refractarios? R. Sí. El tratamiento antibiótico suele reservarse para pacientes que tienen destrucción periodontal persistente incluso después de una desbridación mecánica y una higiene bucal eciente para ayudar a reducir la carga bacteriana y promover la salud periodontal; son casos que no responden al tratamiento convencional (American Academy of Periodontology, 2004). Son necesarias las pruebas de sensibilidad antibiótica para determinar la ecacia de los antibióticos contra los patógenos periodontales (sin embargo, esto resulta controversial debido a la variabilidad en los resultados de laboratorio). P. ¿Dónde se ubican los laboratorios de pruebas microbiológicas orales en Estados Unidos? R. El Laboratorio de servicio de pruebas microbiológicas orales (OMTS, por sus siglas en inglés) en la Universidad de Temple; Maurice H. Kornberg School of Dentistry (Dr. Rams) en Filadela, el laboratorio de pruebas microbiológicas orales en la Universidad del Sur de California (Dr. Slots) y el laboratorio de microbiología oral (OML, por sus siglas en inglés) en la Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill en Carolina del Norte. P. ¿Qué es una sonda de DNA? R. Las sondas de DNA detectan especies especícas y determinan la susceptibilidad antibiótica. Las pruebas moleculares de DNA utilizan la saliva para identicar y cuanticar tipos especícos de bacterias en las enfermedades periodontales. Oral DNA Labs (una compañía de Quest Diagnostics; www.OralDNAtraining.com) se dedica a realizar pruebas de DNA en saliva. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué es la periodontitis refractaria? R. La periodontitis refractaria se descartó como término diagnóstico independiente a partir de la última clasicación periodontal de 1999 (American Academy of Periodontology, 2000). Por tanto, la periodontitis refractaria no es solo un término diagnóstico y puede ocurrir en todas las categorías de enfermedad periodontal. Se reere a las enfermedades periodontales destructivas (p. ej., periodontitis crónica) en cualquier paciente que tiene pérdida adicional de la inserción en uno o más sitios, a pesar de todos los esfuerzos y la vigilancia cuidadosa para detener la progresión de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad refractaria por lo general no responden al tratamiento inicial (American Academy of Periodontology, 2000). Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 133 P. ¿Cuál es la diferencia entre la periodontitis recurrente y la periodontitis refractaria? R. Los pacientes con periodontitis recurrente siguen teniendo signos de periodontitis debido a un mal cumplimiento con la higiene bucal y por no acudir con regularidad al odontólogo para el mantenimiento periodontal. Los pacientes con periodontitis refractaria reciben atención periodontal con regularidad y mantienen una higiene oral adecuada, pero siguen presentando degradación del tejido periodontal. Lo más probable es que la etiología de la periodontitis refractaria se vincule con los patógenos periodontales y la respuesta inmunológica del hospedero contra los mismos. P. ¿Están indicados los antibióticos sistémicos en la periodontitis recurrente? R. No. El manejo del paciente con periodontitis recurrente consiste en trabajar con la persona que no lleva una buena higiene oral y carece de motivación. Asimismo, es importante vigilar la frecuencia de las consultas para mantenimiento periodontal. El uso de un colutorio con clorhexidina como adyuvante al cepillado dental y del hilo dental puede ayudar a reducir la biopelícula oral en la lengua, los pilares amigdalinos y las encías, así como en la saliva, donde residen las bacterias. Después de completar el tratamiento inicial y si el paciente sigue presentando áreas localizadas 5 mm con sangrado al sondeo, puede optarse por la aplicación localizada y controlada de Arestin, Atridox o PerioChip (Low, 2006). P. ¿Cuáles son algunos antibióticos recomendados para la periodontitis refractaria? R. La elección del antibiótico depende de los patógenos presentes, que se identican por medio de pruebas de DNA. El tratamiento con antibióticos se utiliza para disminuir la carga bacteriana, al utilizarse combinarse con el raspado y el alisado radiculares. Pueden prescribirse antibióticos para la periodontitis refractaria como coadyuvantes al raspado y alisado radiculares y a la cirugía periodontal, y se incluyen en el cuadro 6-1. e. Periodontitis agresiva © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué es la periodontitis agresiva? R. La denominación antigua de la periodontitis agresiva era periodontitis juvenil. Hay una predisposición genética a la periodontitis agresiva y se modica con ciertos factores de riesgo, como el tabaquismo y la diabetes. En la periodontitis agresiva localizada <30% de los sitios están afectados, pero si son >30%, entonces se trata de periodontitis agresiva generalizada. P. ¿Deben prescribirse antibióticos sistémicos en pacientes con periodontitis agresiva? R. Está aceptado el uso de antibióticos sistémicos en la periodontitis agresiva en la que existen concentraciones altas de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa). El uso de antibióticos sistémicos en las infecciones periodontales se basa sólo en el hecho de que ciertas bacterias en realidad invaden las células epiteliales de las encías en vez de sólo permanecer en el “área de la bolsa“ (Revert et al., 1990; Saglie et al., 1982). Estas bacterias, que incluyen a P. gingivalis, Aa y espiroquetas, invaden las encías y escapan al raspado y el alisado radiculares; por tanto, deben usarse antibióticos sistémicos. Porphyromonas gingivalis también tiene capacidad de invadir los broblastos gingivales humanos. Numerosos trabajos apoyan el uso conjunto de antibióticos sistémicos en el tratamiento de la perio- Cuadro 6-1. Antibióticos que pueden prescribirse en la periodontitis refractaria • • • Clindamicina (gramnegativos), 150 mg c/6 h por 10 días (Walker et al., 1993; Gordon et al., 1990). El tratamiento con clindamicina promueve la inserción gingival y la reducción de la profundidad de las bolsas (la clindamicina está disponible en cápsulas de 150 mg) Metronidazol + amoxicilina (anaerobios obligados/facultativos gramnegativos): 500 mg amoxicilina + 250 mg metronidazol: al inicio tomar 2 tabletas de cada uno, después una tableta c/8 h por 7 días (van Winkelhoff et al., 1992) Metronidazol (anaerobios obligados gramnegativos): 250 a 500 mg c/8 h por 10 días (Loesche et al., 1996; Saxén & Asikainen, 1993; Winkel et al., 2001) 134 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) dontitis agresiva generalizada y localizada como consecuencia de la invasión de los tejidos periodontales por estas bacterias, que no pueden erradicarse sólo con el raspado y el alisado radiculares o la cirugía. P. ¿Qué antibióticos sistémicos se recomiendan para el manejo de la periodontitis agresiva? R. Dado que existen muchas combinaciones diferentes de patógenos periodontales en la periodontitis, pueden requerirse por lo menos 10 antibióticos distintos para atacar de forma especíca a los diversos complejos patógenos (Beikler et al., 2004). Los antibióticos que se administran de inmediato tras el raspado y el alisado radiculares pueden ofrecer mayor reducción de la profundidad de sondeo y promover la inserción, con una curación superior hasta por seis meses (Doan et al., 2007; Söder et al., 1989). No hay controversia en cuanto al uso de antibióticos sistémicos como tratamiento adyuvante de la periodontitis agresiva. Sin embargo, pueden surgir ciertas interrogantes en torno a la elección del antibiótico. Haffajee et al. (2003) informaron una mejoría importante del grado de inserción periodontal con tetraciclina y metronidazol, y una signicancia estadística limítrofe para la combinación de amoxicilina y metronidazol. P. ¿Pueden Arestin o Atridox aplicarse en la bolsa periodontal en pacientes con periodontitis agresiva? R. No. Los antibióticos para aplicación tópica ejercen poco o ningún efecto sobre Aa y no tienen penetración profunda en los tejidos gingivales. P. ¿Cuáles son algunas dosis sugeridas para los antibióticos usados en periodontitis agresiva? R. Algunos antibióticos sistémicos sugeridos como adyuvantes al raspado y el alisado radiculares o la cirugía en periodontitis agresiva se presentan en el cuadro 6-2 (las recomendaciones son de Walker & Karpinia, 2002). P. ¿Puede prescribirse metronidazol solo? R. El metronidazol sólo es ecaz contra anaerobios obligados o estrictos, de modo que debe prescribirse junto con penicilina para tener una mejor cobertura antimicrobiana. f. Tratamiento periodontal P. ¿Se requieren antibióticos sistémicos después de cirugía periodontal de reducción de bolsas? R. Los fundamentos principales para el uso antibióticos sistémicos durante el tratamiento quirúrgico se basan en el hecho que puede haber un riesgo más alto de complicaciones, lo que incluye dolor, infección y retraso de la cicatrización de la herida (Arab et al., 2006; Powell et al., 2005). Además, la carga bacteriana del hospedero puede reducirse con el uso de antibióticos sistémicos (van Winkelhoff, 2005). Sin embargo, la prevención de infecciones después de cirugía periodontal mediante el uso sistemático de antibióticos parece basarse de forma primaria en hechos empíricos, es controversial y por lo general no se recomienda. Cuadro 6-2. Dosis sugeridas de antibióticos en la periodontitis agresiva • • • • • Penicilina VK (250 a 500 mg c/6 h) + metronidazol (250 a 500 mg c/8 h) por 8 a 10 días. (Yek et al., 2010; Walker & Karpinia, 2002) Hiclato de doxiciclina solo: 100 mg c/12 h el día 1, seguidos de 100 mg c/24 h por 10 a 14 días (Saxén et al., 1990) Azitromicina (puede penetrar tanto en los tejidos periodontales normales como en los enfermos y en los PMN, y tiene efecto posantibiótico): 500 mg c/24 h por 4 a 7 días (Sefton et al., 1996) Clindamicina: 150 a 300 mg c/6 h por 8 a 10 días (la clindamicina está disponible en cápsulas de 150 mg) Metronidazol: 250 a 500 mg c/8 h por 8 a 10 días (el metronidazol está disponible en tabletas de 250 mg; para infecciones por anaerobios obligados) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cirugía del colgajo periodontal: reducción de las bolsas Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 135 La mayor parte de las publicaciones no apoyan el uso de antibióticos prolácticos para prevenir las infecciones posoperatorias en pacientes que se someten a cirugía periodontal ósea, lo que incluye a los colgajos de grosor total, la desgranulación, la osteoplastia u osteotomía y las suturas (Arab et al., 2006; Checchi et al., 1992). Powell et al. (2005), informaron no haber encontrado diferencia estadística en la incidencia de infecciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía periodontal que no tomaron un antibiótico (1.81%) y aquéllos que recibieron antibióticos antes, después o en ambos periodos en relación con la cirugía (2.85%). Muy pocos estudios apoyan el uso de antibióticos después de cirugía periodontal ósea, para reducir el dolor por inamación y mejorar la cicatrización de heridas (Peterson, 1990). P. ¿Por qué los dentistas prescriben antibióticos después de una cirugía periodontal? R. Muchos dentistas pueden basar en la práctica empírica su decisión de usar antibióticos, antes, después o durante ambos periodos de la cirugía. P. ¿Reducen los antibióticos la incidencia de infecciones después de una cirugía ósea? R. De acuerdo con Powell et al. (1990), la incidencia general de infecciones con diferentes cirugías periodontales fue de 2.09%. Los pacientes que recibieron antibióticos tuvieron una incidencia de infección de 2.85%, en comparación con 1.81% cuando no se usaron antibióticos. Por tanto, es el consenso y la opinión de los autores el uso de antibióticos con la sola nalidad de prevenir las infecciones posteriores a la cirugía ósea no aporta benecio. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Procedimientos de injerto de hueso o sustitutos óseos P. ¿Deben prescribirse antibióticos para procedimientos de injerto óseo? R. La diferencia entre la cirugía periodontal de resección ósea y la cirugía periodontal que recurre a injertos óseos o materiales sustitutivos del hueso es que en una cirugía de resección ósea se retira hueso nativo (ostectomía) o se le da una nueva forma (osteoplastia), y el hueso remanente conserva su irrigación sanguínea y linfática. La preocupación deriva de que en la cirugía periodontal se incluye la colocación de injertos óseos (autógenos, bovinos, hueso seco congelado) o sustitutos óseos (hidroxiapatita, hueso bovino anorgánico, vidrio bioactivo) sin una irrigación sanguínea establecida dentro de un defecto infraóseo que sí cuenta una circulación sanguínea conservada. Un defecto infraóseo es un tipo de defecto intraóseo vertical que cuenta con tres paredes de hueso que rodean el diente (Weinberg & Eskow, 2000). Así, hasta que en este material óseo injertado pueda establecerse una irrigación sanguínea rica en células inamatorias e inmunológicas, pueden requerirse antibióticos para facilitar la prevención de infecciones posquirúrgicas. Además, se ha mostrado que la reparación y la regeneración óptimas del periodonto aumentan cuando hay supresión de la microora durante la cicatrización (Giannopoulou et al., 2006). Durante la fase de cicatrización, a las 18 h ya existe acumulación de leucocitos polimorfonucleares (PMN), que son las primeras células inamatorias que se desplazan hacia la zona de la herida (Zipfel et al., 2003). Después de la formación del coágulo sanguíneo y del desarrollo de inamación, sigue un periodo de dos días que se caracteriza por la quimiotaxia de células mesenquimatosas similares a broblastos inducida por factores de crecimiento (Zipfel et al., 2003). Entre los cinco y los nueve días aparecen los componentes de los vasos sanguíneos. Para el décimo día, se observan los primeros osteoblastos y la formación de hueso nuevo (Zipfel et al., 2003). Por tanto, en tanto las células inamatorias e inmunológicas se establecen y existe neoformación de vasos sanguíneos puede ser prudente administrar antibióticos, que se administran desde 1 h antes de la cirugía hasta por nueve días tras el procedimiento, con el objetivo de prevenir una infección posoperatoria. El motivo por el cual los antibióticos se inician sólo 1 a 2 h antes es que muchos antibióticos pasan al torrente sanguíneo y alcanzan concentraciones máximas entre 1 y 2 h después de la primera dosis. Esta dosis también genera concentraciones sanguíneas que permiten el paso del antibiótico hacia el sitio del injerto. No es necesario iniciar los antibióticos muchos días antes. La duración del tratamiento con antibióticos es de 10 días, hasta que se forma hueso nuevo. Casi todas las investigaciones realizadas sobre el uso preoperatorio y posoperatorio de antibióticos en los injertos de hueso o sustitutos óseos valoran los resultados clínicos de la cirugía, en particu- 136 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) lar centrándose en la reducción de las profundidades de sondeo y la ganancia en la inserción clínica. Algunos estudios mostraron un éxito mayor del injerto con antibióticos, en tanto otros no apoyan la administración sistemática de estos fármacos (Sculean et al., 2001). P. ¿Cuál es el fundamento para utilizar antibióticos sistémicos preoperatorios o posoperatorios en los procedimientos de injerto óseo? R. La reducción de la infección posoperatoria. Sin embargo, el uso de técnicas asépticas y técnicas quirúrgicas apropiadas son dos factores importantes para reducir la incidencia de infecciones posoperatorias (Resnik & Misch, 2008). Se recomienda mantener la cobertura con antibióticos hasta que se establece la formación de vasos sanguíneos y acceden las células inamatorias e inmunológicas, para reducir la incidencia de infección posoperatoria. Algunos estudios clínicos informan que el uso de antibióticos sistémicos junto con la aplicación de material óseo o proteínas de matriz del esmalte no reduce la profundidad de la bolsa ni mejora la ganancia en cuanto a inserción clínica desde la perspectiva estadística (Sculean et al., 2001). P. ¿Debe mezclarse un antibiótico en el material para injerto óseo o el sustituto de hueso para la reparación de defectos periodontales óseos? R. No hay un protocolo estandarizado para mezclar un antibiótico (p. ej., dispersar el contenido de una cápsula de tetraciclina o doxiciclina) con el material de injerto óseo o el sustituto de hueso. Además, algunos profesionales preparan una solución al 5 o 10% de polvo de tetraciclina con solución salina normal, agua estéril o un anestésico local, sin saber en realidad la dilución exacta, para desmineralizar la supercie radicular, aplicar sobre la supercie radicular para eliminar la capa de manchas y brina y exponer la matriz de colágena (Delazari et al., 1999). Esta indicación para el uso tópico de la tetraciclina es controversial cuando se utiliza para la regeneración periodontal. En algunos casos genera resorción radicular y puede inducir una respuesta inamatoria (Ben-Yehouda, 1997; HaddadHouri et al., 2004). El farmacéutico puede elaborar una solución al 5% que tiene 50 mg/mL (pH 1.6) o una solución al 10% que contiene 100 mg/mL. Tetraciclina y doxiciclina son compuestos básicos, pero después de reconstituirse con agua el pH de la doxiciclina adquiere un valor de 1.6 a 3.3. Se ha observado que el hueso se forma mejor con un pH alcalino. Cirugía periodontal regenerativa: regeneración tisular guiada (CRTG) P. ¿Es recomendable prescribir antibióticos sistémicos para la cirugía de regeneración tisular guiada? R. Depende. Powell et al. (1990) informaron una tasa de infección posoperatoria de 2.99% tras la CRTG. En 1993 Mombelli et al., informaron que no sólo era común la colonización bacteriana de los sitios tratados, sino que los recuentos bacterianos totales al momento de la eliminación de la membrana eran elevados (usando membranas no absorbibles), así como en las membranas expuestas. La cantidad de P. gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia y Aa en membranas recuperadas de politetrauoroetileno expandido (e-PTFE) (Gore-Tex®, Gore®) fue alta (Ling et al., 2003). Al eliminar la membrana, se encontraron bacterias en la parte del collar de la membrana, que había estado parcialmente expuesto en dirección supragingival durante el proceso de cicatrización (DeSanctis et al., 1996). Además, incluso en los casos en que el material de barrera había permanecido sin exposición durante todo el periodo de cicatrización, se encontraron bacterias en la región del collar de la membrana. DeSanctis et al. (1996) concluyeron que es más bien la colonización y no la contaminación bacteriana durante el procedimiento quirúrgico lo que puede alterar la cicatrización después de la exposición de las membranas (Hung et al., 2002). El tipo de material de barrera utilizado es fundamen- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay investigaciones que recomienden el uso de antibióticos prolácticos al realizar una cirugía con proteínas de matriz del esmalte (Emdogain®)? R. No hay un protocolo estándar para el uso adyuvante de antibióticos, antes o después de la cirugía con Emdogain®. Un artículo clínico de 2001 encontró que la prescripción de antibióticos sistémicos como adyuvantes a la cirugía infraósea con Emdogain® no aporta ventaja alguna (Sculean et al., 2001). Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 137 tal en cuanto a la incidencia de contaminación bacteriana. El ácido poliláctico bioabsorbible (Guidor®) presenta menos colonización bacteriana que el e-PTFE (Zucchelli et al., 1999). Sela et al. (2009) encontraron que las membranas de colágena con enlaces cruzados (p. ej., Biomend Extend™, Ossix™) son ante todo degradadas por enzimas proteolíticas de P. gingivalis, aunque son más resistentes a la proteólisis que las membranas de colágena sin enlaces cruzados (p. ej., Bio-Gide®). La destrucción temprana de las membranas tiene una inuencia sobre el éxito de la CRTG. Además, se encontró que clorhexidina, doxiciclina y minociclina inhiben la degradación por las enzimas proteolíticas, pero el metronidazol no tuvo algún efecto. Concluyeron que el uso de fármacos antibacterianos con las membranas de colágena con enlaces cruzados puede inhibir en grado importante la degradación de las membranas. P. ¿Se recomiendan los colutorios bucales con clorhexidina después de CRTG? R. Sí. Se encontró que la clorhexidina reduce y retrasa, aunque no previene, la acumulación bacteriana temprana en los materiales de la membrana, en particular cuando se exponen al ambiente bucal, lo cual puede producir un fracaso quirúrgico o una regeneración incompleta. Además, es probable que la clorhexidina no sea el factor principal para la disminución de la acumulación bacteriana, sino más bien el tipo de material de membrana utilizado (Chen, 2003; Zucchelli et al., 2000). P. ¿Qué antibióticos se recomiendan para la CRTG? R. Se han sugerido diferentes esquemas antibióticos. Dado que se encontró que P. gingivalis y Aa son las bacterias principales que colonizan las membranas, se recomienda un antibiótico especíco contra ellas. El metronidazol es ecaz contra anaerobios obligados gramnegativos (P. gingivalis) pero no para los anaerobios facultativos (Aa). Se documentó que la amoxicilina con clavulanato potásico tiene una ecacia de 98.8 a 100% frente a anaerobios obligados, así como anaerobios facultativos. Estas bacterias tienen gran resistencia a la clindamicina (Ardila et al., 2010). Se sugiere que la cobertura dure 8 días. En pacientes alérgicos a la penicilina puede prescribirse azitromicina. P. ¿Cuándo deben iniciarse los antibióticos? R. Según Nowzari et al., (1995) se administran 500 mg amoxicilina/ácido clavulánico 1 h antes de la CRTG, seguidos por 500 mg cada 8 h durante 8 días más (Nowzari et al., 1995). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Pueden ser útiles los antibióticos de aplicación tópica como Atridox® o Arestin® en la CRTG? R. No. El antibiótico tópico (en la bolsa periodontal) no penetra hasta las regiones más profundas de los tejidos. III. Prescripción en la cirugía de implantes dentales P. ¿Hay un protocolo estándar para el uso de antibióticos prolácticos para la colocación de un implante dental? R. No. El uso de antibióticos prolácticos para la colocación de un implante dental sigue siendo controversial, al igual que la cobertura antibiótica después de la cirugía de implante (Pye et al., 2009). Uno de los primeros artículos que deenden el uso de la prolaxis antibiótica preoperatoria para la colocación sistemática de un implante encontró una tasa de sobrevivencia más elevada en cada etapa (etapa 1, cicatrización; etapa 2, cirugía de levantamiento del colgajo; etapa 3, previa a la colocación de la prótesis; y etapa 4, colocación de la prótesis) del tratamiento para implante en pacientes que recibieron antibióticos preoperatorios (Laskin et al., 2000). En 2003, una revisión Cochrane no encontró evidencia para recomendar o desaconsejar el uso de antibióticos prolácticos para prevenir las complicaciones en la colocación y la falla del implante (Esposito et al., 2003). Sin embargo, una revisión Cochrane de 2008 determinó que existía cierta evidencia de que 2 g de amoxicilina administrados 1 h antes de la colocación del implante reducían de forma signicativa la falla temprana del implante. Aún se requieren investigaciones adicionales (Esposito et al., 2008). En 2008, Resnik & Misch recomendaron el uso proláctico de antibióticos sistémicos con una buena técnica quirúrgica para la colocación 138 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) de implantes dentales y los procedimientos de injerto óseo para ayudar a reducir las infecciones preoperatorias. Por el contrario, algunos investigadores sostienen utilizar antibióticos preoperatorios no genera benecios, o éstos son escasos (Mazzocchi et al., 2007). Resnik & Misch (2008) concluyeron que en pacientes sanos, una sola dosis prequirúrgica de antibióticos es suciente y no es necesario continuar la cobertura antibiótica después de la cirugía, excepto en procedimientos amplios, como la colocación de implantes múltiples, lo que incluye implantes inmediatos e injertos óseos con membranas. En estas situaciones, Resnik & Misch (2008) recomiendan que después de la dosis prequirúrgica de carga se administren tres dosis posquirúrgicas de antibióticos por día durante tres días consecutivos. Wagenberg & Froum (2006) encontraron una mejor tasa de éxito en la sobrevivencia del implante en pacientes en quienes se administró amoxicilina que en quienes no se hizo. Además, una revisión sistemática en 2009 concluyó que 2 g de amoxicilina administrados por vía oral 1 h antes de la cirugía de colocación del implante reducían de forma signicativa la tasa de falla del implante (Geisler, 2009). P. ¿Existe probabilidad de que la administración de dosis bajas antes de la cirugía de implante pueda aumentar la incidencia de resistencia bacteriana? R. No. El crecimiento selectivo de bacterias resistentes sólo inicia una vez que se eliminan los microorganismos susceptibles del hospedero, lo cual requiere alrededor de tres días (48 h) de usar el antibiótico. Así, el uso de antibióticos en dosis únicas o por un día no afecta el desarrollo de bacterias resistentes (Peterson, 1990). P. ¿Cuál es la denición de periimplantitis? R. La periimplantitis es un proceso inamatorio que afecta al hueso periimplantario, que rodea a un implante dental funcional (Albrektsson & Isidor, 1994). P. ¿Cuáles son las deniciones de un implante enfermo, implante en peligro e implante fallido? R. Se habla de un implante enfermo en caso de mucositis periimplante, donde sólo la encía está inamada alrededor del implante. No hay movilidad o pérdida de hueso. Un implante en peligro es aquel en que hay periimplantitis, donde es evidente la pérdida ósea (2 o 3 cuerdas expuestas) alrededor del implante. Un implante fallido tiene movilidad. El primer signo de implante fallido es el dolor y una molestia que revela la movilidad (el Askary et al., 1999). P. ¿Cuál es el manejo farmacológico del implante enfermo, en peligro y fallido? R. Hasta la fecha, no hay evidencia suciente para armar cuál es el tratamiento más ecaz para tratar la periimplantitis. Sin embargo, se ha observado que a pesar de haber poca evidencia que sugiera cual es el tratamiento más ecaz para tratar la periimplantitis, los fármacos empleados en la actualidad pueden seguir siendo ecaces (Esposito et al., 2006, 2010; Pye et al., 2009; Norowski & Bumgardner, 2009; Lindhe & Meyle, 2008). Según el Sixth European Workshop on Periodontology, hay evidencias limitadas de que el uso coadyuvante de antibióticos sistémicos pudiera resolver muchas de las lesiones por periimplantitis. Asimismo, los procedimientos regenerativos no han tenido efectos benécos adicionales sobre los resultados del tratamiento (Lindhe & Meyle, 2008). Klinge et al. (2005) calican a la periimplantitis como una infección especíca del sitio, comparable con la periodontitis crónica, y la incidencia de periimplantitis varía con el diseño del implante y las características de su- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. Al parecer, hay consenso basado en evidencia de que la prolaxis con antibióticos prequirúrgicos para la colocación sistemática de un implante es un procedimiento frecuente para limitar o prevenir las infecciones después de la cirugía. ¿Cuál es el protocolo para continuar los antibióticos después de realizar la cirugía? R. El uso posoperatorio de antibióticos sistémicos para la colocación de un implante no se ha dilucidado y es controversial; sin embargo, Wagenberg y Froum (2006), en un estudio retrospectivo de 1925 implantes consecutivos de colocación inmediata entre 1998 y 2004 mostraron tres veces más fallas del implante si no se administraban antibióticos posoperatorios. En particular, encontraron que la penicilina era un antibiótico más ecaz para la sobrevivencia del implante que los antibióticos alternativos (p. ej., si el paciente fuera alérgico a la penicilina se prescribiría otro antibiótico). Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 139 percie con los diferentes sistemas de implante. Los tratamientos sugeridos en casos de periimplantitis incluyen: 1. Mucositis periimplante (implante enfermo): se trata mediante desbridación mecánica, indicaciones sobre higiene bucal, enjuague o irrigación con gluconato de clorhexidina (por alrededor de 3 o 4 semanas o hasta que la inamación desaparezca) y mantenimiento. 2. Implante en peligro: hasta la fecha, no hay un esquema de tratamiento constante para tratar un implante en peligro. Existen muchas referencias y tratamientos propuestos, lo que incluye desbridación mecánica, enjuague o irrigación con clorhexidina, antibióticos tópicos controlados (Arestin®, Atridox®), antibióticos sistémicos (metronidazol, 250 mg cada 8 h por 10 días; amoxicilina, 250 mg cada 8 h por siete días), y cirugía para destoxicación o retiro de la placa de la supercie del implante. A pesar de que en la literatura previa ha habido mucha mejoría clínica con procedimientos regenerativos, un estudio más reciente sobre procedimientos quirúrgicos regenerativos usando un injerto óseo o un derivado de la matriz del esmalte (Emdogain®) cubierto con una membrana de colágena encontró resultados promisorios (Froum et al., 2012). 3. Implante fallido: extracción del implante (Pye et al., 2009). a. Prescripción en la cirugía de elevación del piso sinusal P. ¿Es estéril el seno maxilar? R. Hay información contradictoria respecto de la presencia de bacterias en las cavidades de los senos maxilares. En alguna época se pensó que los senos maxilares eran estériles (Hamad et al., 2009). Sin embargo, hoy se ha conrmado que la ora normal de los senos maxilares incluye a Staphylococcus aureus, estreptococos y hemolíticos, Bacteroides spp, Fusobacterium spp y Propionibacterium acnes. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la etiología de una infección temprana tras la cirugía de elevación del piso sinusal? R. La infección temprana después de la cirugía de elevación del piso sinusal y el fracaso subsecuente del injerto, el implante o ambos puede ocurrir debido a muchos factores, como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Contaminación del seno por patógenos de la cavidad oral o sinusal Sinusitis crónica activa Tabaquismo del paciente, que provoca cicatrización retardada de la incisión Perforación de la membrana Contaminación de injerto con saliva Falta de técnica aséptica. P. ¿Están recomendados los antibióticos prolácticos para la cirugía de elevación del piso sinusal? R. Sí. Las complicaciones durante y después de la cirugía de elevación del piso sinusal incluyen contaminación bacteriana al momento de la colocación del implante, perforación de la membrana de Schneider seguida por infección sinusal, fístula oroantral e infección del injerto. Como se mencionó antes en este libro, es importante que el antibiótico esté presente antes de que se desarrolle la colonización. A medida que el seno se llena de líquido, las bacterias atrapadas en este ambiente húmedo y tibio encuentran un excelente sitio para desarrollarse. Las bacterias comienzan a multiplicarse y causan la infección. Dado que no se sabe si surgirán complicaciones, está indicada la prolaxis antibiótica en estos pacientes. P. ¿Cuál es el fundamento para administrar antibióticos preoperatorios en la cirugía de elevación del piso sinusal? R. Tener presencia del antibiótico en el momento de la contaminación bacteriana para prevenir la infección posoperatoria del seno y el injerto o la perforación del tejido blando. El uso de una dosis de 140 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) carga cuando menos 1 h antes de la cirugía permite alcanzar una concentración sanguínea adecuada para cubrir el sitio del injerto. P. ¿Qué antibiótico debe prescribirse antes de la cirugía de elevación sinusal? R. La selección del antibiótico se basa en el hecho de que si se perfora la membrana, el seno maxilar estará expuesto y lo más probable es que el paciente desarrolle sinusitis aguda. La elección del antibiótico debe basarse en los lineamientos actuales para el manejo de la sinusitis aguda. Deben conocerse las bacterias cultivables. Una revisión de estudios de aspiración sinusal realizados en adultos con sinusitis aguda sugieren que Streptococcus pneumoniae se aísla en cerca de 20 a 43%, Haemophilus inuenzae en 22 a 35%, y Moraxella catarrhalis en 2 a 10% de los aspirados. Otros aislamientos bacterianos en pacientes con sinusitis aguda incluyen a Staphylococcus aureus y anaerobios. Los patrones de resistencia local varían en gran medida, pero alrededor de 15% de S. pneumoniae tiene resistencia intermedia a penicilina y 25% es muy resistente (Rosenfeld et al., 2007; Sinus and Allergy Health Partnership, 2004). Por lo tanto, la amoxicilina (1 g administrado 1 h antes de la cirugía) sería lo más apropiado por su amplio espectro. Si el paciente tiene antecedente de infecciones sinusales crónicas o periodontales, se recomienda la combinación de amoxicilina y clavulanato potásico (Tasoulis et al., 2011). Los azálidos (azitromicina, claritromicina) o la clindamicina (300 mg, 1 h antes de la cirugía) también pueden administrarse en pacientes alérgicos a la penicilina (Rosenfeld et al., 2007; Tasoulis et al., 2011). El espectro de actividad de penicilina VK es estrecho y no cubre contra H. inuenza o M. catarrhalis. Es por esto que la amoxicilina es útil para las infecciones sinusales (Rosenfeld et al., 2007). P. ¿Qué pasa si el paciente tomó algún antibiótico en las 4 a 6 semanas previas? R. Esto aumenta la probabilidad de resistencia bacteriana. Los lineamientos de la Sinus and Allergy Partnership recomiendan utilizar dosis elevadas de amoxicilina/clavulanato (Rosenfeld et al., 2007) (Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP), 2004). P. ¿Qué debe hacerse si la infección no responde a los antibióticos administrados? R. Una vez que el injerto está infectado y contiene pus, debe irrigarse el área del injerto y administrarse antibióticos por hasta tres semanas. Si la infección no se resuelve, es posible que sea necesario retirar el injerto. Una vez que se elimina la infección, es posible reinjertar el área (Misch, 1992; Smiler, 1997). P. ¿Qué otros medicamentos deben administrarse antes de una cirugía sinusal? R. Algunos signos y síntomas de sinusitis incluyen rinorrea (exudados purulentos), congestión nasal y cefalea (Katranji et al., 2008). Los pacientes con sinusitis crónica tienen una incidencia mayor de sinusitis después de la cirugía sinusal. Descongestionantes nasales (la prescripción de descongestionantes nasales puede ayudar a reducir la incidencia de obstrucción del ostium posterior al procedimiento): – Oximetazolina, aerosol nasal (iniciar unos cuantos días antes de la cirugía y continuar durante 10 a 14 días después de la misma). Comienza su acción en un lapso de 10 min, con duración cercana a las 12 h. Actúa al provocar vasoconstricción en la mucosa nasal. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las dosis de antibióticos y cuál es la duración del tratamiento? R. Dosicación: amoxicilina: 1 o 2 g, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 500 mg cada 8 h por 10 días. (la amoxicilina está disponible en cápsulas de 500 mg). Si hay alergia a la penicilina: azitromicina o claritromicina: 500 mg, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 250 mg una vez al día por 3 a 10 días (disponible en tabletas de 250 mg y 500 mg) (Farhat et al., 2008); clindamicina: 300 mg, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 150 mg cada 6 h por 3 a 10 días. Duración del tratamiento: el antibiótico debe continuarse después de la cirugía sinusal. En la mayor parte de los estudios sobre rinosinusitis bacteriana aguda (RBA) se administran antibióticos durante 10 días (p. ej., amoxicilina, 500 mg c/8 h) (Rosenfeld et al., 2007). Sin embargo, no se han registrado diferencias signicativas en las tasas de resolución de la RBA con ciclos antibióticos de 6 a 10 días, en comparación con esquemas de 3 a 5 días (azitromicina), hasta por tres semanas después del procedimiento. Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 141 Medicamentos antiinamatorios (para atenuar la inamación posoperatoria): – Ibuprofeno, 800 mg c/8 h por cinco días (si no hay contraindicaciones para su uso, como enfermedad por úlcera péptica, asma, sensibilidad al ácido acetilsalicílico o el paciente está tomando warfarina). – Metilprednisolona, empaque dosicador (seguir las indicaciones para retiro gradual que se incluyen en el empaque) o dexametasona, 8 mg, 1 h antes de la cirugía, seguidos por 4 mg durante dos días. Colutorio antimicrobiano: – Gluconato de clorhexidina al 0.12%, colutorio (Farhat et al., 2008). P. ¿Cómo se redacta la receta para la metilprednisolona (cuadro 6-3)? R. Puede usarse un fármaco de patente o sustituirse por un genérico. Si el paciente no es candidato para recibir corticosteroides (p. ej., tiene diabetes no controlada, enfermedad por úlcera péptica, osteoporosis, síndrome de Cushing, glaucoma de ángulo abierto preexistente, enfermedad viral sistémica o trastornos psiquiátricos), se recomienda contactar al médico tratante. P. ¿Qué es el ostium? R. El ostium es la abertura del seno maxilar, que se ubica en la fosa nasal en el meato medio de la nariz, a la altura del primer molar. El seno maxilar drena a través del ostium. P. ¿Qué puede ocurrir si se introduce en el seno material de injerto en exceso? R. La parte inferior del seno es donde se coloca el hueso. No suele interferir con el drenaje sinusal normal, debido a que el ostium está ubicado a 28.5 mm del piso sinusal (Greenstein & Cavallaro, 2011; Uchida et al., 1998). El exceso de material o la migración del injerto pueden bloquear el ostium, lo que provoca sinusitis. P. ¿Qué otro trastorno puede causar obstrucción o bloqueo del ostium? R. La inamación de los tejidos sinusales. P. ¿Qué ocurre si no se resuelve la sinusitis? R. Si la sinusitis no se resuelve después de 2 semanas, se recomienda la interconsulta con un especialista en otorrinolaringología (Katranji et al., 2008). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. IV. Prescripción en la cirugía oral P. ¿Cuáles son las bacterias con más probabilidades de causar una infección después de cirugía oral y maxilofacial? R. Estreptococos, cocos anaerobios grampositivos y bacilos anaerobios gramnegativos. P. ¿Es necesario el uso sistemático de de antibióticos para las extracciones? R. No. Una revisión de estudios controlados para cirugía del tercer molar mandibular encontró poco o ningún benecio derivado del uso de antibióticos para la prevención de la infección local en la mayor parte de las cirugías dentoalveolares en pacientes clínicamente sanos (Lawler et al., 2005). Cada caso debe valorarse de manera individual. Es normal que haya cierto grado de inamación con dolor, hinchazón, enrojecimiento y trismo (limitación de la abertura de la mandíbula) después de una extracción. Estos cambios no son diagnósticos de una infección (Sancho-Puchades et al., 2009). Cuadro 6-3. Cómo se redacta una receta para metilprednisolona • • • Metilprednisolona, paquete dosicador Dispensar: 1 paquete Indicaciones: usar como se señala en las instrucciones del empaque 142 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) P. ¿Cuándo se requieren antibióticos prolácticos en las extracciones del tercer molar? R. Hay pocas revisiones adecuadas de estudios clínicos sobre uso de antibióticos prolácticos en la cirugía oral. En el 2007, una fuerza de trabajo de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, que revisó diferentes aspectos de la extracción del tercer molar, ni siquiera mencionó los antibióticos prolácticos o los antibióticos después de las extracciones. Los cirujanos recomiendan que en las extracciones sistemáticas del tercer molar no impactado no se requieren antibióticos prolácticos. La prolaxis con un antibiótico de espectro limitado en dosis alta única (p. ej., penicilina VK) puede estar indicada en las impacciones óseas profundas. P. ¿Cuáles son los fundamentos para prescribir antibióticos después de una extracción del tercer molar? P. En condiciones ideales, los procedimientos de extracción deben ser breves y generar daño mínimo a los tejidos blandos y óseos. Las complicaciones después de una extracción quirúrgica pueden incluir inamación e infección. Entre mayor sea la osteotomía, la manipulación tisular y la duración del procedimiento, mayor benecio puede obtenerse de la prolaxis con antibióticos preoperatorios (dosis única). Sin embargo, no hay publicaciones al respecto (Schwartz & Larsen, 2007). P. ¿Qué manifestaciones revelan una infección después de una extracción dental? R. Tumefacción intensa con aumento de la temperatura, presencia de uctuación y secreción purulenta a partir del sitio de la extracción durante más de 72 h tras la cirugía. También el dolor y la inamación que empeoran o no mejoran 48 h después del procedimiento (Lawler et al., 2005; Pogrel, 1993). P. ¿Corresponde el alveolo seco a una infección del alveolo? R. No. El alveolo seco u osteítis alveolar no se considera una infección, sino más bien una complicación de la cicatrización temprana de la herida con mayor actividad brinolítica. En este trastorno no se requiere el uso de antibióticos. P. ¿Participan bacterias diversas en las infecciones odontógenas? R. Sí. Las infecciones odontógenas son polimicrobianas. Diversos estudios documentan que hay un promedio de 4 a 6 patógenos bacterianos diferentes. Las bacterias encontradas en las etapas tempranas de una infección odontógena son sobre todo aerobias, y en las etapas posteriores y tardías (días después) se convierten de colonias aerobias a colonias anaerobias. P. ¿Qué es un absceso? R. Un absceso es una acumulación de pus o neutrólos muertos (PMN) en el tejido y que se debe a una infección que involucra a bacterias, las cuales suelen tener un crecimiento lento. El cuerpo aísla los agentes infectantes (para evitar que se diseminen) dentro el absceso junto con células del hospedero, como PMN, lo que puede reducir la capacidad del antibiótico para penetrar a la bacteria. Así, es importante, cuando sea posible, realizar incisión y drenaje (I&D) antes de administrar el antibiótico; es de gran importancia eliminar el reservorio de infección y reducir la carga bacteriana. P. ¿Cuál es el esquema para prescribir antibióticos en los abscesos periodontales o endodónticos? R. Hay dos escuelas de pensamiento en relación con la duración óptima del tratamiento con antibióticos; ya sea que la duración del tratamiento sea de tres días (dosis alta; corto plazo) o de 7 a 10 días. Por supuesto, esto depende de la gravedad de la infección y de la presencia de afección sistémica. Se ha sugerido la administración de antibióticos en dosis elevadas durante periodos breves (p. ej., 3 o 5 días frente a 10 días) debido a que aumenta el cumplimiento del esquema, además de atacar tanto a las bacterias sensibles como a las más resistentes (por la dosis elevada), reduciendo el desarrollo de resistencia y la cantidad de antibióticos que se introducen al ambiente. Si se prescriben anti- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. V. Prescripción para las infecciones odontógenas Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 143 bióticos durante un periodo prolongado (p. ej., >7 a 10 días) hay una incidencia más alta de resistencia bacteriana (Pallasch, 1996) debido a que cualquier bacteria que sobreviva a las dosis bajas de antibióticos muy probablemente será resistente. La literatura médica que respalda los tratamientos de tres días sostiene que la exposición prolongada a los antibióticos aumenta el riesgo de efectos adversos y el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos (El Moussaoui et al., 2006; Paul, 2006). Uso con base en las recomendaciones de tratamiento a corto plazo para infecciones odontógenas: la dosis de carga (DC) de penicilina debe ser de 1 g, seguida por dosis de mantenimiento de 500 mg c/6 h. La DC de clindamicina debe ser de 600 mg, seguida de 300 mg después de la DC (American Academy of Periodontology, 2004). Algunos autores indican que pueden ser necesarios esquemas más largos, de 10 días de tratamiento, si el manejo inicial carece de actividad contra la bacteria causal. En un trabajo relacionado se revisó la duración del uso de antibióticos en adultos hospitalizados con neumonía extrahospitalaria (Cunningham et al., 2009). Estos autores encontraron que no había diferencia en el riesgo de falla terapéutica entre el esquema con antibióticos a corto plazo frente al de largo plazo y ello tal vez dependiera de la elección del medicamento. Debe destacarse que estos pacientes se hospitalizaron con neumonía extrahospitalaria leve o moderada, un trastorno con potencial letal. Una de las desventajas de aplicar el tratamiento a corto plazo es que después de 3 a 5 días el paciente puede sufrir una recaída. No hay publicaciones odontológicas sobre estudios clínicos relacionados con la duración del tratamiento con antibióticos en las infecciones dentales. Dado que sólo se cuenta con literatura médica, la información debe extrapolarse para nes dentales. P. ¿Qué signica el término “presión selectiva“ de antibióticos? R. La presión selectiva o de selección de los antibióticos lleva al surgimiento de bacterias resistentes en tanto las bacterias sensibles mueren. Los antibióticos pueden afectar la ora normal (bacterias no relacionadas con la enfermedad), lo que lleva al surgimiento de bacterias resistentes que habitan en el mismo ambiente. Así, los antibióticos en realidad se eligen para cepas resistentes (Albrich et al., 2004). a. Prescripción en los abscesos endodónticos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo ingresan las bacterias a la pulpa? R. En condiciones normales, las bacterias entran a la pulpa a través de las caries. P. ¿Son las bacterias de los abscesos endodónticos las mismas que producen los abscesos periodontales? R. La infección endodóntica es un cuadro bacteriano producido por anaerobios mixtos (facultativos y obligados). Las bacterias son similares, pero cada infección endodóntica tiene una combinación distinta de bacterias. Algunos tipos bacterianos incluyen: Cocos grampositivos facultativos (Streptococcus spp) Cocos grampositivos anaerobios (Peptostreptococcus spp) Bacilos anaerobios gramnegativos (p. ej., Prevotella spp, Fusobacterium necrophorum, Bacteroides vulgaris). (Khemaleelakul et al., 2002.) P. ¿Qué capacidad de cicatrización tiene la pulpa? R. La pulpa tiene una capacidad limitada para sanar debido a que tiene un suministro sanguíneo limitado; representa una circulación terminal. Cuando las bacterias entran a la pulpa, hay una reacción inamatoria, la cual no se resuelve. Una vez que se genera un proceso inamatorio, produce de manera eventual la necrosis de la pulpa. P. ¿Por qué el paciente sigue experimentando dolor después de una pulpitis irreversible? R. En una pulpitis irreversible (que es una respuesta inamatoria aguda), la presión de la inamación despierta mucho dolor debido a que no hay espacio que permita la expansión del tejido inamado dentro de la estructura rígida (http://www.endomail.com/articles/jv05pulp.html). 144 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) P. En una pulpitis irreversible, ¿qué respuesta térmica aumenta el dolor? R. En la primera fase, o inicial, de la pulpitis irreversible, el frío aumenta el dolor y el calor lo disminuye. En la segunda fase, el frío alivia el dolor y el calor lo aumenta. P. ¿Cuáles son los diferentes diagnósticos y tratamientos endodónticos especícos? R. En el cuadro 6-4 se menciona la terminología diagnóstica endodóntica según el American Board of Endodontics (ABE). Un diagnóstico endodóntico completo está compuesto por dos partes: diagnóstico pulpar y diagnóstico periapical (www.aae.org/certboard). P. ¿Hay diferencia entre un tracto sinusal y una fístula? R. Sí. Existe una diferencia entre un tracto sinusal y una fístula, y depende del recubrimiento de cada uno. Estos dos términos a menudo son confusos para el odontólogo. Una fístula es una conexión interna entre dos supercies epiteliales, como un tracto entre el recubrimiento epitelial de los intestinos y el epitelio cutáneo. Por otro lado, un tracto sinusal es una conexión entre el hueso (p. ej., lesión periapical) y la supercie epitelial (p. ej., mucosa alveolar), que presenta por el que drena un exudado purulento (Harrison & Larson, 1976). Los tractos sinusales con drenaje suelen estar recubiertos por tejido de granulación, no epitelio, que es un tejido inamatorio crónico producido por la inamación crónica que deriva de los conductos radiculares contaminados con bacterias. Días después del tratamiento del conducto radicular, el análisis microscópico muestra que el tracto desaparece por completo, lo que se debe a que está recubierto por tejido de granulación inamatorio crónico, más que por epitelio (Harrison & Larson, 1976). Cuando la fuente de la inamación, el tejido de granulación, se retira mediante procedimientos endodónticos, la lesión cicatriza. Por otro lado, dado que la fístula está cubierta por tejido epitelial, la lesión quizá no cicatrice debido a que el tejido epitelial no es producto de la inamación. Por tanto, en el diagnóstico dental se desaconseja el uso del término “fístula“ Cuadro 6-4. Clasicación de las lesiones endodónticas Diagnóstico Signos y síntomas Tratamiento Antibióticos requeridos Pulpa normal Ninguno + frío + calor + análisis eléctrico de la pulpa Ninguno Ninguno Pulpitis reversible ++ frío (no persiste) ++ calor (no persiste) La inamación se resuelve por sí misma y los tejidos pulparios recuperan la normalidad Ninguno Pulpitis irreversible (sintomática y asintomática) Sintomática: pulpa vital inamada. Dolor térmico (frío y calor) persistente; dolor espontáneo; análisis eléctrico de la pulpa + Asintomática: sin síntomas clínicos pero inamación debida a caries o traumatismo Pulpectomía o extracción No se requieren antibióticos debido a que la infección está contenida dentro del tejido pulpario o alrededor del tejido. No hay signos de infección, como ebre, tumefacción facial o purulencia Necrosis pulpar Pulpa no vital; asintomática Endodoncia si el diente puede restaurarse Ninguno Análisis eléctrico de la pulpa Tratamiento iniciado con anterioridad Puede haber sintomatología Terminar el tratamiento endodóntico Ninguno Tratamiento previo Puede haber o no sintomatología Retirar si es necesario Ninguno © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Diagnóstico pulpario Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 145 Cuadro 6-4. Clasicación de las lesiones endodónticas Diagnóstico Signos y síntomas Tratamiento Antibióticos requeridos Tejidos apicales normales No hay síntomas Sin tratamiento Ninguno Periodontitis apical sintomática Dolor a la percusión y con la mordida; puede o no relacionarse con un área radiolúcida apical Tratamiento endodóntico Ninguno Periodontitis apical asintomática Área radiolúcida apical; no hay síntomas clínicos (sensibilidad, reacción térmica, percusión) Tratamiento endodóntico Ninguno Absceso apical agudo Dolor de inicio rápido y espontáneo, sensibilidad del diente a la presión, formación de pus y tumefacción Tratamiento endodóntico Se requieren antibióticos para prevenir la diseminación de la infección antes del tratamiento de la pieza dental. Puede requerirse atención médica Absceso apical crónico Poca o ninguna molestia a la percusión con cierta secreción purulenta a través del tracto sinusal Tratamiento endodóntico Ninguno. El pus drena a través del tracto sinusal Diagnóstico periapical Adaptado de www.aae.org/certboard. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. y se preere el término más preciso “tracto sinusal“ (Harrison & Larson, 1976). Por denición, un absceso apical crónico es un tracto sinusal. Dado que hay drenaje purulento, los tractos sinusales no suelen acompañarse de dolor o inamación (Slutzky-Goldberg et al., 2009). No obstante, la periodontitis apical asintomática tiene un área apical radiolúcida que no se relaciona con un tracto sinusal. P. ¿Cómo se desarrolla un tracto sinusal? R. Se desarrolla como resultado de una lesión periapical, cuando el proceso inamatorio se expande de forma concéntrica y está más cerca de la placa bucal que de la lingual. El desarrollo de un tracto sinusal no suele causar dolor porque de hecho hay drenaje de la infección (http://www.endomail.com/articles/jv05pulp.html). Si no se permite que la infección drene a través de una abertura pulparia (a través del diente), un tracto sinusal o una incisión, es probable que se desarrollen inamación extrabucal y afectación de los ganglios linfáticos a medida que el absceso se extiende más allá de los límites del área periapical y hacia los planos faciales. Los tractos sinusales suelen relacionarse con abscesos apicales crónicos (Baumgartner, 2004). En la radiografía suele observarse radiolucidez apical en el diente con absceso. P. ¿Por qué es el diente sensible al tacto y a la presión? R. El diente puede retener la sensibilidad a la presión, dado que las bras del ligamento periodontal (LPO) pueden persistir inamadas por la presencia de los desechos necróticos adyacentes irritantes de la pulpa. P. ¿Qué indica la radiolucidez alrededor del ápice? R. Destrucción ósea perirradicular. La pulpa necrótica infectada está contenida en el conducto ya sea por un tapón epitelial o una capa de neutrólos (leucocitos) en el foramen apical, que intenta evitar la invasión de las bacterias más allá del área perirradicular. La invasión bacteriana que se extiende más allá del foramen apical hacia el área perirradicular genera un absceso o una celulitis (Baumgartner, 2004). P. ¿Cómo se desarrolla la radiolucidez pericapical? R. Primero, el ensanchamiento radiográco de LPO se debe al edema, lo que da origen a la acumulación de exudados inamatorios en la colágena (tejido conjuntivo) del LPO. El ensanchamiento del LPO 146 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) se denomina periodontitis apical. Este ensanchamiento de LPO puede ocurrir por traumatismo oclusal (p. ej., traumatismo oclusal primario causado por una restauración “alta“ en un diente con soporte periodontal adecuado), movimiento ortodóntico o extrusión dental. Además, las células inamatorias presentes en los exudados incluyen PMN, que son las primeras células inamatorias que llegan al sitio de la lesión, la pulpa (p. ej., por una caries bacteriana). La función de los PMN es eliminar la invasión microbiana, pero por desgracia son un “arma de doble lo“ debido que, en su intento por eliminar las bacterias, también causan daño al tejido del hospedero durante las fases agudas de la periodontitis apical. Son los PMN muertos dentro del conducto radicular los que liberan enzimas como la fosfolipasa A, que induce la resorción ósea mediada por la prostaglandina E2. Asimismo, las citocinas proinamatorias, que incluyen a la interleucina 1 (IL-1) y al factor de necrosis tumoral (TNF-) que secretan los PMN y los macrófagos, desempeñan un papel adicional en la resorción del hueso periapical y aumentan la producción de colagenasa. P. ¿Cómo se desarrolla una infección endodóntica? R. La pulpa dental es estéril. La forma más frecuente en que las bacterias entran a la pulpa es a través de una caries dental. Otras formas de entrada bacteriana a la pulpa incluyen la exposición mecánica o traumática, los conductos laterales y distales o los túbulos de dentina sin caries expuestos en la unión esmalte-dentina, y la exposición periodontal de los túbulos de dentina (Baumgartner, 2004). La necrosis inicia en la cámara de la pulpa y después pasa a través del conducto pulpar hacia el ápice. P. ¿Por qué algunas lesiones periapicales son radioopacas? R. Si el hueso que rodea la lesión muestra osteosclerosis lo más probable es que esto se deba a la resistencia al proceso patológico, que deriva de la actividad de los osteoblastos. P. ¿Cuál es la diferencia entre un absceso apical agudo y uno crónico? R. Una lesión aguda produce dolor al morder o a la percusión, en tanto una lesión crónica produce pocas molestias o permanece asintomática. P. ¿Cuándo no están indicados los antibióticos? R. Los antibióticos no están indicados en el tratamiento endodóntico de los casos siguientes (American Association of Endodontists, 2006; Crumpton & McClanahan, 2003): Hay dolor sin signos y síntomas de infección (p. ej., tumefacción). Pulpitis irreversible con o sin periodontitis apical sintomática (el término anterior era periodontitis perirradicular aguda). Pulpa necrótica con un tracto sinusal que drena (esto actúa como una vía de drenaje; p. ej., absceso apical crónico el término anterior era absceso perirradicular crónico). Pulpa necrótica con periodontitis perirradicular crónica sin tumefacción. P. ¿Están indicados los antibióticos sistémicos en la pulpitis irreversible? R. No. En la pulpitis irreversible, los antibióticos no reducen de forma signicativa el dolor, la percepción de la percusión o la dosis necesaria de analgésicos. La mejor forma de aliviar el dolor es realizar una pulpotomía, en que se extrae la pulpa inamada (Fedorowicz et al., 2005). P. ¿Se requieren antibióticos para tratar una lesión endo/perio combinada? R. No. El manejo de una lesión combinada se basa en el tratamiento endodóntico y periodontal básico. Debe recordarse que los antibióticos no son un sustituto para la desbridación mecánica del conducto radicular y la supercie radicular (Longman et al., 2000). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuándo están indicados los antibióticos en una infección endodóntica? R. Debe haber signos y síntomas sistémicos de infección o diseminación de la infección: aumento de la inamación, celulitis, malestar, ebre >37.8°C, linfadenopatía, infección persistente u osteomielitis (American Association of Endodontists, 2006). Según la American Association of Endodontists, los procesos inamatorios cuyo tamaño va en aumento deben puncionarse para permitir su drenaje y deben administrarse antibióticos coadyuvantes (American Association of Endodontists, 2006). Los antibióticos están indicados cuando el diagnóstico es absceso apical agudo. Asimismo, los antibióticos se recomiendan en pacientes inmunocomprometidos. Teoría basada en la evidencia para la prescripción de medicamentos 147 P. ¿Por qué es difícil tratar las infecciones endodónticas con antibióticos? R. Las infecciones en regiones con irrigación sanguínea deciente (avasculares), como abscesos, áreas necróticas e infecciones sinusales, son difíciles de tratar debido a una mala distribución y concentración de los antibióticos en esas zonas. Además, la diversidad de patógenos en el conducto y sus diferentes sensibilidades dicultan la elección del antibiótico ideal. P. ¿Cuál es el antibiótico de elección para un absceso apical agudo? R. Aunque no hay lineamientos especícos que mencionen un antibiótico ideal, hay ciertas recomendaciones basadas en la evidencia actual y la microbiología. La penicilina VK es el antibiótico de elección para un absceso apical agudo debido a que casi todas las bacterias implicadas son sensibles a ella y a que es un antibiótico de espectro limitado, que es todo lo que se requiere para cubrir el perl bacteriano en un absceso endodóntico (se ha recomendado prescribir dosis elevadas durante un periodo breve para que sea efectiva y ayude a limitar el desarrollo de resistencia) (Roberson & Smith, 2009; Baumgartner & Xia, 2002; Karlowsky et al., 1993). Dosis de penicilina VK: DC: 1 000 mg el día 1, seguidos de 500 mg cada 6 h por cinco, siete o 10 días, según se requiera. Si el paciente es alérgico a la penicilina: Clindamicina: DC: 600 mg, seguidos por 300 mg cada 6 h por 5 a 7 días o azitromicina: DC: 500 mg, seguidos por 250 mg una vez al día por 2 a 5 días o claritromicina: DC: 500 mg, seguidos por 250 mg cada 12 h por 5 a 7 días. P. ¿Por qué se recomienda clindamicina en pacientes alérgicos a la penicilina? R. La clindamicina es ecaz contra bacterias anaerobias y penetra bien en el hueso (Levine, 2003). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el antibiótico recomendado si la infección no está limitada y se está extendiendo? R. Amoxicilina/ácido clavulánico, 875 mg c/12 h. Si hay alergia a la penicilina, entonces prescribir azitromicina de 250 mg (2 tabletas el día 1 y una tableta los días 2 a 5). P. ¿Hay bacterias resistentes a la penicilina? R. Sí. Algunas bacterias anaerobias provenientes de lesiones endodónticas son resistentes a la penicilina. El único dato para determinarlo, si no se realizó un cultivo y pruebas de sensibilidad, es la falta de mejoría clínica tras algunos días de tratamiento. En estos casos es necesario cambiar a otro antibiótico, como amoxicilina/ácido clavulánico o clindamicina, que penetran bien en el hueso. P. ¿Por cuánto tiempo deben prescribirse los antibióticos? R. De 5 a 7 días, a pesar de que los signos y síntomas clínicos comenzarán a disminuir en 2 a 4 días. No deben usarse por más de siete días por el potencial de destrucción de la ora bucal normal. P. ¿La gravedad del absceso inuye sobre la dosis del antibiótico? R. Sí. Entre más extensa sea la infección, mayores deben ser la dosis y la concentración del antibiótico. P. ¿Por qué la penicilina VK es el mejor antibiótico para el manejo de abscesos endodónticos en pacientes no alérgicos y no inmunocomprometidos? R. Resulta ideal elegir un antibiótico de espectro limitado. La penicilina VK se distribuye bien en la mayor parte de los de tejidos blandos, la saliva y los abscesos. La penicilina VK es ecaz contra bacterias facultativas, lo que incluye a estreptococos y bacterias anaerobias. A pesar de que hay muchas más cepas presentes en una infección que no pueden identicarse en las pruebas de sensibilidad, la penicilina VK es ecaz contra muchas de las cepas que participan en una infección polimicrobiana. Además, al elegir un antibiótico de espectro limitado como la penicilina, se da oportunidad a la res- 148 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 6) puesta inmunológica del paciente de encargarse de las cepas restantes. Es por esto por lo que son importantes la I&D, y la desbridación del conducto radicular para eliminar el reservorio de infección, pues además se disminuye la carga bacteriana. Sin embargo, si el paciente está inmunocomprometido, entonces está indicado un antibiótico de amplio espectro, como la amoxicilina. No obstante, un antibiótico de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de otros microorganismos resistentes en otras partes del cuerpo, lo que incluye a los sistemas gastrointestinal y genitourinario. Estos microorganismos resistentes pueden ser deletéreos para el paciente en el futuro. Es por esto que se recomienda el espectro más limitado de la penicilina VK, a menos que se trate de una infección que ponga en riesgo la vida o que el paciente esté inmunocomprometido (Baumgartner, 2011). P. ¿Qué indicaciones son importantes para el paciente que recibe penicilina VK? R. Tomar la penicilina con un vaso lleno de agua, 1 h antes o 2 h después de las comidas. Tomar con yogurt o tabletas de acidólos. P. ¿Por qué la amoxicilina no es el fármaco de elección para una infección odontógena? R. La amoxicilina no es una buena opción para el tratamiento de las infecciones odontógenas comunes debido a que tiene una actividad ligeramente menor frente a cocos grampositivos, aunque mayor ecacia contra cocos y bacilos gramnegativos, bacterias que suelen participar en las infecciones odontógenas (Karlowsky et al., 1993). P. ¿Son las cefalosporinas ecaces para el tratamiento de las infecciones periapicales? R. No. Las cefalosporinas son antibióticos de amplio espectro con actividad limitada en las infecciones periapicales debido a que casi todos estos cuadros los producen bacterias mixtas, entre las que predominan las anaerobias obligadas. Las cefalosporinas no son muy ecaces contra estas bacterias, y tienen menos actividad contra muchos anaerobios en comparación con la penicilina (Levine, 2003). P. ¿Cuál es el tratamiento de un absceso periodontal? R. El tratamiento inicial de un absceso periodontal consiste en establecer un drenaje, que suele ser a través de la bolsa gingival. Después del drenaje ecaz del material purulento se procede a la eliminación de la causa, que suele ser un cálculo subgingival, mediante raspado y alisado radicular. Puede irrigarse el área con clorhexidina o solución salina. Los antibióticos están indicados si hay afección sistémica (p. ej., ebre, linfadenopatía) o la infección se ha extendido (p. ej., celulitis). Debe pedirse al paciente que regrese al consultorio en tres días para revaloración. Puede requerirse tratamiento ulterior (p. ej., cirugía periodontal o extracción). P. ¿Puede prescribirse un antibiótico para un absceso periodontal sin realizar el raspado y el alisado radiculares? R. No. Nunca debe prescribirse un antibiótico sin la remoción física de la carga bacteriana. Un antibiótico no puede penetrar la pared celular bacteriana si la biopelícula no se disgrega. Además, el raspado y el alisado radiculares antes de iniciar los antibióticos pueden minimizar el crecimiento bacteriano potencial debido a que los microorganismos pueden extenderse y desarrollarse en otras supercies bucales. REFERENCIAS Albrich, W.C., Monnet, D.L., Harbarth, S. (2004) Antibiotic selection pressure and resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. 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Fueron publicadas en Circulation (la revista de la American Heart Association). El título del artículo es: Prevención de la endocarditis infecciosa. Lineamientos de la American Heart Association. Un lineamiento del Comité de la American Heart Association para ebre reumática, endocarditis y enfermedad de Kawasaki, Consejo sobre enfermedad cardiovascular en jóvenes, y el Consejo de Cardiología clínica, Consejo de Cirugía cardiovascular y anestesia, y el Grupo de trabajo interdisciplinario de investigación de calidad de la atención y resultados. Versión en línea http://circ.ahajournals.org. P. ¿Cuáles son los cambios principales en las recomendaciones actualizadas? R. El Comité concluyó que sólo un número reducido de casos de endocarditis infecciosa puede prevenirse mediante la prolaxis antibiótica para los procedimientos dentales, incluso si el tratamiento proláctico es 100% efectivo. P. ¿Por qué se requerían recomendaciones nuevas? R. El Comité concluyó que es más factible que se desarrolle endocarditis infecciosa por la exposición frecuente a bacteremias aleatorias relacionadas con las actividades cotidianas (p. ej., traumatismo intraoral, uso de hilo dental y cepillado) que por la bacteremia que deriva de un procedimiento dental, del tracto gastrointestinal o del genitourinario. Además, el Comité indicó que el mantenimiento de una higiene oral meticulosa pudiera reducir la incidencia de bacteremia derivada de las actividades cotidianas y resulta más importante para reducir el riesgo de endocarditis infecciosa que los antibióticos prolácticos en los procedimientos dentales. P. ¿Cuáles son los trastornos médicos que citan los lineamientos de 2007 y requieren prolaxis antibiótica? R. Véase el cuadro 7-1. 153 154 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-1. Medicamentos controlados 1. Válvulas cardiacas articiales 2. Antecedente de endocarditis infecciosa 3. Algunos trastornos cardiacos congénitos (presentes al nacimiento) graves, entre otros: Cardiopatía congénita cianótica sin reparación o reparación incompleta, lo que incluye a aquéllos con derivaciones y conductos paliativos Defecto cardiaco congénito reparado con material o dispositivo protésico, ya sea que se haya colocado mediante cirugía o cateterismo intervencionista, durante los primeros seis meses después del procedimiento Cualquier defecto cardiaco congénito reparado con defecto residual local o adyacente al sitio de la colocación de un parche protésico o un dispositivo protésico 4. Trasplante cardiaco que desarrolla un problema en una válvula cardiaca Según los nuevos lineamientos, los pacientes a los que se administraban antibióticos prolácticos pero ya no los necesitan son aquéllos con: • Prolapso de la válvula mitral • Cardiopatía reumática • Enfermedad de válvula bicúspide • Estenosis aórtica calcicada • Trastornos cardiacos congénitos como comunicación interventricular, comunicación interauricular y miocardiopatía hipertróca P. ¿Requiere prolaxis antibiótica según el esquema de la American Heart Association (AHA) un paciente con un dispositivo cardiovascular electrónico implantable (p. ej., marcapasos)? R. No hay estudios cientícos que apoyen el uso proláctico de antibióticos para los procedimientos dentales invasivos en estos pacientes (Baddour et al., 2011). Trasplante/diálisis renal Hemolia Derivaciones Inmunosupresión secundaria al cáncer y a la quimioterapia contra el cáncer Inmunosupresión secundaria al VIH/sida Lupus eritematoso sistémico Diabetes mellitus insulinodependiente mal controlada P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica en pacientes que han recibido tratamiento por enfermedad cardiovascular (p. ej., oclusión arterial)? R. No. En los pacientes con obstrucción arterial puede realizarse una angioplastia para permeabilizar las arterias cardiacas bloqueadas. La colocación de una endoprótesis (stent) es otra alternativa durante la angioplastia. La endoprótesis es un pequeño tubo de malla que se utiliza para manejar una arteria estenosada o debilitada. La angioplastia con globo consiste en la introducción de un catéter con diseño especial que cuenta con un globo pequeño en la punta, el cual se introduce hasta el punto en que la arteria está obstruida. Una vez colocado, el globo se ina para comprimir la materia grasa contra la pared arterial, y estirar la arteria para abrirla y aumentar el ujo de sangre al corazón. P. Según las guías más recientes del 2007, ¿qué procedimientos dentales hacen necesario que los pacientes reciban prolaxis antibiótica? R. Véase el cuadro 7-2. P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes que reciben ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas? R. No. La prolaxis antibiótica no está indicada en pacientes que toman dosis bajas de AAS. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay otros trastornos médicos que también requieran prolaxis antibiótica? R. Sí. En caso de duda, debe solicitarse asesoría del médico del paciente. Otros trastornos que pudieran requerir medicación previa a un tratamiento dental invasivo incluyen (Lockart et al., 2007): Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 155 Cuadro 7-2. Recomendaciones para la prolaxis antibiótica en los procedimientos odontológicos Incidencia más elevada Incidencia más baja Extracciones dentales Odontología restaurativa (quirúrgica y prostodóntica) Procedimientos periodontales: cirugía, raspado y alisado radiculares, sondeo y mantenimiento Inltración de anestésico local (excepto intraligamentaria) Colocación de implantes y reimplantación de dientes avulsionados Colocación de diques de hule Instrumentación del conducto radicular más allá del ápice (endodoncia) Remoción posoperatoria de suturas Colocación subgingival de bras o tiras antibióticas Colocación de dispositivos prostodónticos/ortodónticos Colocación de ligas ortodónticas (no brackets) Obtención de impresiones o radiografías bucales Inltración intraligamentaria de anestesia local Tratamiento con uoruro Limpieza proláctica de dientes e implantes Walter et al. (2007) Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116(15): 1736–54, con autorización de Wolters Kluwer Health. Versión en línea: http://circ.ahajournals.org © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. Según las guías del 2007, ¿cuál es el antibiótico de elección para la prolaxis contra la endocarditis infecciosa? R. La bacteria que se relaciona más a menudo con endocarditis tras un procedimiento dental u oral es Streptococcus viridans (estreptococos hemolíticos). La amoxicilina sigue siendo el antibiótico más recomendado para la prolaxis contra la endocarditis. Fármacos como la ampicilina y la penicilina VK tienen un efecto antimicrobiano equivalente contra los estreptococos hemolíticos, pero la amoxicilina se absorbe mejor en el tubo gastrointestinal y proporciona concentraciones séricas más altas y sostenidas que las otras penicilinas (Lockart et al., 2007). P. ¿Cuáles son las guías de la AHA más recientes para la dosicación de antibióticos como prolaxis contra la endocarditis infecciosa? R. Véase el cuadro 7-3. P. ¿Qué pasa si el paciente se olvida de tomar el antibiótico 30 a 60 min antes del procedimiento dental? R. Si la dosis de antibiótico no se tomó antes, la dosis total puede tomarse hasta 2 h después del procedimiento dental (Wilson et al., 2007; Dajani et al., 1997). P. ¿Qué pasa si el paciente ya está tomando antibióticos por un problema médico o dental? R. Para los pacientes que reciben antibióticos por otros motivos al momento de una consulta dental de rutina y se consideran en riesgo de endocarditis existen recomendaciones especícas. El antibiótico que la persona ya está tomando no es adecuado para prevenir una bacteria inducida por un procedimiento dental. En lugar de aumentar la dosis del medicamento utilizado, lo aconsejable es elegir un fármaco de una clase distinta de antibióticos. Recuerde, si tiene que escoger otro antibiótico, debe tener la misma actividad bactericida o bacteriostática que el antibiótico que se toma para la prolaxis. Por ejemplo, si el paciente está tomando tetraciclina (un fármaco bacteriostático), no puede tomar amoxicilina (un antibiótico bactericida), pero puede tomar clindamicina, azitromicina o claritromicina, todos los cuales son bacteriostáticos. De ser posible, es mejor posponer el procedimiento dental hasta por lo menos 9 a 14 días después de terminar el esquema antibiótico. Esto permitirá que la ora normal se restablezca y ayudará a disminuir la incidencia de resistencia bacteriana (Wilson et al., 2007; Dajani et al., 1997). 156 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-3. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales Situación Fármaco Esquema (debe tomarse entre 30 y 60 min antes del procedimiento dental) Oral Amoxicilina Adultos: 2.0 g; niños: 50mg/kg Incapacidad para tomar medicamentos orales Ampicilina Adultos: 2 g IM o IV; niños: 50 mg/kg IM o IV Alergia a penicilinas o ampicilina, vía oral Cefazolina o ceftriaxona Adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg Alergia a penicilinas o ampicilina, e incapacidad para tomar medicamentos orales Cefalexina* o Adultos: 2 g; niños: 50 mg/kg Clindamicina o Adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg azitromicina o claritromicina Adultos: 500 mg; niños: 15 mg/kg Cefazolina o ceftriaxona* o Adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg IM o IV clindamicina Adultos: 600 mg IM o IV; niños: 20 mg/kg IM o IV *No deben administrarse cefalosporinas a un paciente con antecedente de analaxia, angioedema o urticaria ante penicilinas o ampicilina. Walter et al. (2007) Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116(15): 1736–54, con autorización de Wolters Kluwer Health. Versión en línea: http://circ.ahajournals.org. P. ¿Es aconsejable atender a un paciente que está tomando prolaxis antibiótica más de una vez a la semana o incluso una vez a la semana? R. No. Dado que el uso repetido de antibióticos puede llevar al surgimiento de microorganismos resistentes a antibióticos en la cavidad oral, se recomienda dejar pasar un intervalo de cuando menos siete días entre las citas para tratamiento dental. Debe transcurrir un periodo suciente para que se restablezca la ora bucal normal del paciente y se evite el desarrollo de cepas resistentes. P. ¿Cómo se redactan las recetas para los diferentes antibióticos utilizados para la prolaxis de la endocarditis infecciosa (Wilson et al. 2007)? R. Véase el cuadro 7-4. Si hay alergia a las penicilinas, entonces prescribir según el cuadro 7-5. Cuadro 7-4. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral Amoxicilina, cápsulas, 500 mg Dispensar: 4 (cuatro) cápsulas Indicaciones: Tomar 4 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Puede prescribirse eritromicina a un paciente alérgico a la penicilina? R. La eritromicina, que se aprobó en su origen como un fármaco proláctico ecaz contra la endocarditis en pacientes con alergia a la penicilina, ya no se encuentra entre los medicamentos recomendados. La eritromicina puede causar alteraciones gastrointestinales graves, y ciertas formulaciones (p. ej., etilsuccinato de eritromicina) tienen una farmacocinética complicada. En vez de ello pueden prescribirse eritromicinas de segunda generación, azitromicina o claritromicina debido a que tienen una mejor absorción y producen menos efectos adversos. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 157 Cuadro 7-5. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral en caso de alergia a la penicilina Clindamicina, cápsulas, 300 mg Dispensar: 2 (dos) cápsulas Indicaciones: Tomar 2 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental o Claritromicina, tabletas, 250 mg Dispensar: 2 (dos) tabletas Indicaciones: Tomar 2 tabletas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental o Azitromicina, cápsulas, 250 mg Dispensar: 2 (dos) cápsulas Indicaciones: Tomar 2 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental II. Prolaxis antibiótica para pacientes con artroplastia total © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué resulta inquietante acerca de la prolaxis antibiótica para pacientes dentales con reemplazo articular total? R. Surge un problema en pacientes con artroplastia total porque si se desarrolla una infección, las bacterias no son fáciles de eliminar en el sitio de implante de la prótesis articular. Las bacteremias pueden generar siembra hematógena en un implante articular poco después de la cirugía y durante los siguientes años. Es por ello que la prolaxis antibiótica es muy importante en pacientes dentales con artroplastia total. P. ¿Cuáles son los lineamientos actuales para la prolaxis antibiótica en pacientes odontológicos con artroplastias totales? R. En 2009, el Comité de seguridad de la American Academy of Orthopedic Surgery (AAOS) recomendó que los odontólogos evalúan la prolaxis antibiótica para todos sus pacientes con artroplastia total (p. ej., rodilla, cadera) antes de cualquier procedimiento dental, sin importar si la persona tiene riesgo elevado de desarrollar una infección permanente. La AAOS declaró que “dado el potencial de resultados adversos y el costo de tratar una articulación infectada, se recomienda a todos los médicos considerar la prolaxis antibiótica en todos los pacientes con artroplastia total antes de cualquier procedimiento invasivo que pudiera causar bacteremia” (ADA:AAOS [ADA:AAOS], 2003). Esta recomendación es posterior a los lineamientos de la AAOS y la American Dental Association (ADA), que en 2003 declararon que la prolaxis antibiótica sólo debía considerarse en un lapso de dos años tras una cirugía de implante en pacientes con riesgo elevado que se someten a procedimientos dentales de alto riesgo, como extracción dental, procesos periodontales, procedimientos endodónticos, colocación inicial de ligas ortodónticas, colocación de implantes y prolaxis oral en que se anticipa sangrado. Se reere a los lectores a este artículo para su revisión (ADA:AAOS, 2003). Se enfatiza que los dentistas deben usar su propio criterio clínico para determinar si el paciente requiere prolaxis antibiótica. P. ¿Por qué es controversial la prolaxis antibiótica en pacientes con artroplastia total? R. Hay cierta controversia en relación con los lineamientos de 2009. Un artículo reciente sugiere que las guías de 2009 no deben remplazar a las de 2003 hasta que no se revisen con más detalle (Little et al., 2010). Algunas fuentes señalan que los estalococos, los agentes causales más frecuentes de las infecciones de la prótesis articular, son comensales más bien raros en la ora oral y sólo en casos raros se han implicado en la bacteremia que ocurre en los procedimientos dentales. Por otro lado, los estreptococos del grupo viridans constituyen la mayor parte de la ora oral facultativa y son la causa más frecuente de bacteremia transitoria después de los procedimientos dentales que producen traumatismo en la mucosa gingival u oral. Sin embargo, los estreptococos del grupo viridans sólo 158 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-6. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales Tipo de paciente Fármaco recomendado Dosis del fármaco Oral: pacientes sin alergia a la penicilina Cefalexina, cefradina o amoxicilina 2 g VO, 1 h antes del procedimiento dental Parenteral: pacientes sin alergia a la penicilina pero con incapacidad para tomar medicamentos orales Cefazolina o ampicilina Cefazolina, 1 g, o ampicilina, 2 g, IM o IV, 1 h antes del procedimiento dental Oral: pacientes alérgicos a la penicilina Clindamicina 600 mg VO, 1 h antes del procedimiento dental Parenteral: pacientes que alérgicos a la penicilina pero con incapacidad para tomar medicamentos orales Clindamicina 600 mg IV, 1 h antes del procedimiento dental Adaptado de: American Dental Association; American Academy of Orthopedic Surgeons (2003) Advisory Statement. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. Journal of the American Dental Association 134: 895–898. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Versión en línea: http://circ.ahajournals.org. generan 2% de todas las infecciones de origen hematógeno en la articulación prostética. Además, se informa que las inquietudes sobre la facilitación de la resistencia a antimicrobianos y las reacciones adversas por uso de antimicrobianos pueden tener más peso que cualquier benecio hipotético relacionado con la prevención de una infección en la articulación protésica (Deacon et al., 1996). (http:// www.ccjm.org/content/78/1/36.short). Otro artículo de 2011 informó que los procedimientos dentales no tienen una relación signicativa con el riesgo de infecciones de articulación protésica y el uso de antibióticos prolácticos en estos pacientes puede cuestionarse (Skaar et al., 2011). P. ¿Cómo se redactan las recetas para los antibióticos utilizados para la prolaxis en pacientes odontológicos con artroplastia total? R. Prolaxis antibiótica oral para artroplastia total. Esquema estándar (cuadro 7-7). Si hay alergia a la penicilina (cuadro 7-8). P. ¿Por qué se sugiere la cefalexina como antibiótico? R. La cefalexina es una cefalosporina que tiene excelentes propiedades de penetración ósea y es un antibiótico ideal en pacientes con artroplastia total. Sin embargo, existe una sensibilidad cruzada Cuadro 7-7. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral para pacientes con artroplastia total Cefalexina, cápsulas, 500 mg Dispensar: 4 (cuatro) cápsulas Indicaciones: Tomar 4 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental o Amoxicilina, cápsulas, 500 mg Dispensar: 4 (cuatro) cápsulas Indicaciones: Tomar 4 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el esquema de prolaxis antibiótica sugerido en 2009 por la AAOS para pacientes odontológicos con artroplastia total? R. Véase el cuadro 7-6. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 159 Cuadro 7-8. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral para pacientes con artroplastia total y alergia a la penicilina Clindamicina, cápsulas, 300 mg Dispensar: 2 (dos) cápsulas Indicaciones: Tomar 2 cápsulas por vía oral, 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento dental cercana a 10% entre las penicilinas y las cefalosporinas, lo que no permite prescribir una cefalosporina a pacientes alérgicos a penicilinas. En estos casos, un antibiótico alternativo es la clindamicina (véase el cuadro 7-6). P. ¿Es necesario que un paciente con material de osteosíntesis en el cuello reciba prolaxis antibiótica? R. No. Según la ADA y la AAOS, la prolaxis antibiótica no está indicada para pacientes dentales con clavos, placas, tornillos o alambres (ADA:AAOS, 2003; Rubin et al., 1976). Reimpreso de Chobanian et al. (2003) con autorización de Wolters Kluwer Health. P. ¿Está indicada la prolaxis antibiótica para pacientes con clavos, placas o tornillos? R. No. La prolaxis antibiótica no está indicada para pacientes dentales con clavos, placas o tornillos en cualquier parte del cuerpo (ADA:AAOS, 2003). P. Si el paciente es alérgico a la penicilina, ¿puede prescribirse cefalexina? R. No. Si el paciente es alérgico a la penicilina, no debe recibir cefalexina, que es una cefalosporina, dado que existe una reactividad cruzada de 10% en pacientes alérgicos a la penicilina. En su lugar, puede recetarse clindamicina (cuadro 7-8). III. Enfermedades cardiovasculares © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. a. Hipertensión P. ¿Cuál es la clasicación más reciente para presión arterial en adultos? R. El séptimo informe de 2003 del Comité nacional conjunto para la prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial clasica la presión arterial como se muestra en el cuadro 7-9. P. ¿Debe tomarse la presión arterial a todos los pacientes dentales? R. La presión arterial debe cuanticarse en todos los pacientes nuevos en la primera consulta y en cada consulta en los pacientes hipertensos (Yagiela & Haymore, 2007). P. ¿Cuáles son los efectos de la epinefrina sobre los receptores simpáticos del cuerpo? R. En teoría, la epinefrina se une a todos los receptores simpáticos (1, 1, 2) del organismo. Los receptores 1 se ubican sobre todo en los vasos sanguíneos bajo la piel, en las membranas mucosas y el tubo gastrointestinal. Los receptores 2 se ubican en los vasos sanguíneos de ciertos órganos inter- Cuadro 7-9. Clasicación de la hipertensión arterial Clasicación de la presión arterial Normal PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) <120 Y <80 Prehipertensión 120 a 139 U 80 a 89 Hipertensión en etapa 1 140 a 159 O 90 a 99 Hipertensión en etapa 2 160 100 160 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) nos, como pulmones, hígado y encéfalo, y en los vasos sanguíneos del músculo esquelético. Los receptores B1 se localizan de forma primordial en el corazón. Las arterias coronarias tienen tanto receptores 1 y 2. Las concentraciones sistémicas bajas de epinefrina posteriores a la inyección de anestésicos en odontología (hasta 2 o 3 cartuchos) son bastante selectivas para los receptores 2 más que para receptores . La epinefrina tiene algunos efectos sobre el receptor 1, lo que genera vasoconstricción. Los receptores 2, cuando son activados por epinefrina, disminuyen la resistencia vascular periférica al inducir vasodilatación selectiva en el músculo esquelético. Esta vasodilatación producida por epinefrina limita sus efectos vasopresores potenciales, con lo que disminuye la resistencia periférica y por tanto la presión arterial diastólica, que es regida por la resistencia vascular periférica. Al mismo tiempo, los receptores 1 (y 2) en el corazón se activan para aumentar el gasto cardiaco y con ello la presión arterial sistólica; a esto lo inuye la resistencia vascular periférica, pero también con intensidad el gasto cardiaco, el cual aumenta por la epinefrina. Con la elevación de la presión arterial sistólica y la disminución de la presión arterial diastólica no hay un cambio real en la presión arterial media; estos dos fenómenos se anulan entre sí en relación con la presión arterial media. Las dosis más elevadas, como las utilizadas para tratar la analaxia, estimulan a los receptores 1. Dado que hay más de ellos, el efecto neto es la vasoconstricción en todo el organismo y el aumento de la resistencia periférica. Esto produce un incremento tanto de la presión arterial sistólica como de la diastólica, y un reejo potencial que reduce la frecuencia cardiaca y al que media el nervio vago, que libera acetilcolina al nodo sinusal (Yagiela, 1999). P. El uso de epinefrina en pacientes hipertensos es un tema inquietante para el odontólogo. ¿Es necesario limitar la cantidad de epinefrina en el paciente hipertenso controlado? R. Conocer el mecanismo por el cual la epinefrina afecta a los receptores y en el organismo en dosis altas y bajas debe ayudar a responder esta pregunta. Véanse la pregunta y la respuesta anteriores. Ha de recordarse que la epinefrina es un neurotransmisor endógeno, por lo que no hay una contraindicación real total para su uso. La pregunta que surge entonces es: ¿cuánta epinefrina puede inyectarse? También depende del medicamento usado para tratar la hipertensión. No hay una necesidad verdadera de limitar la cantidad de epinefrina usada en la anestesia local dental en pacientes hipertensos que están controlados, siempre y cuando no haya interacciones farmacológicas ni inyecciones intravasculares; sin embargo, la ADA recomienda que la dosis total de epinefrina se limite a 0.04 mg (2 o 3 cartuchos) en pacientes con riesgo cardiaco. En pacientes hipertensos no controlados, los estudios demuestran que pueden administrarse unos cuantos cartuchos (hasta 2 o 3 cartuchos) de lidocaína con epinefrina al 1:100 000 sin alterar la presión arterial; sin embargo se recomienda postergar el tratamiento dental en pacientes hipertensos no controlados hasta que la presión arterial esté bajo control. Por supuesto, debe tenerse un cuidado especial para evitar las inyecciones intravasculares (Yagiela & Haymore, 2007; Budenz, 2000). P. ¿Puede administrarse levonordefrina en lugar de epinefrina? R. La levonordefrina es un vasoconstrictor con 50% de la potencia que epinefrina. Sin embargo, estimula de forma primaria a los receptores adrenérgicos. La estimulación de los receptores 1 sobre los tejidos y los órganos causa vasoconstricción, lo que induce hipertensión (aumento de las presiones arteriales sistólica y diastólica). La epinefrina produce una estimulación más intensa de los receptores que de los receptores 1, produce vasodilatación y disminuye la presión arterial diastólica. Las dosis 2 más elevadas producen más vasoconstricción y aumento de la presión arterial. Dado que es menos efectiva y potente que la epinefrina, se usa en concentraciones más elevadas (p. ej., mepivacaína al 2% con levonordefrina 1:20 000) y tiene efectos adversos similares a la epinefrina 1:100 000. Así, la levonordefrina puede utilizarse en pacientes que toman betabloqueadores no selectivos. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. Si se requieren más de tres cartuchos en estos pacientes, ¿es adecuado espaciar las dosis en vez de inyectarlas todas al mismo tiempo? R. Cuando la epinefrina se inyecta y pasa a la sangre, se convierte con rapidez en metabolitos inactivos. Así, las inyecciones pueden administrarse en el transcurso de varios minutos (p. ej., 30 min) para evitar la acumulación de demasiadas dosis (Yagiela & Haymore, 2007). Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 161 P. ¿Hay un anestésico local que contenga una concentración de epinefrina menor de 1:100 000 como vasoconstrictor? R. Sí. Las recomendaciones en pacientes cardiacos incluyen realizar los bloqueos anestésicos con mepivacaína al 3% y después inltrar con articaína al 4%, que contiene 1:200 000 de epinefrina, que tiene la mitad de la concentración de la epinefrina 1:100 000. P. ¿Cuál es una forma segura para aplicar epinefrina en un paciente hipertenso? R. Es mejor inyectar un volumen pequeño de solución anestésica que contenga epinefrina y esperar alrededor de 5 min, mientras se vigila al paciente. P. ¿Puede utilizarse un cordón de retracción gingival con seguridad en pacientes hipertensos? R. El cordón para retracción gingival está producido con algodón, y existen una gran variedad de cordones impregnados o no por medios químicos y acciones astringente (contracción-retracción; retracción de los tejidos gingivales y desplazamiento del surco) o hemostásica (vasoconstricción; coagulación). Algunos ejemplos de fármacos astringentes y hemostáticos incluyen al cloruro de aluminio, sulfato de aluminio, y sulfato de potasio de aluminio, epinefrina racémica [cantidades iguales de isómeros destrorrotatorios y levorrotatorios] y sulfato férrico. Los que se usan con más frecuencia son los que contienen cloruro de aluminio al 20 o 25%, y sulfato ferroso al 15.5 o 20% (Strassler & Boksman, 2011). La ADA informa que el cloruro de aluminio al 5 o 10% es seguro y efectivo (ADA, 2002). Los cordones para retracción gingival también están impregnados con epinefrina. Alrededor de 92% de la epinefrina pasa a la circulación sistémica (Malamed, 1993; Kellam et al., 1992; Pallasch, 1998). De hecho, la cantidad de epinefrina que se absorbe puede equivalente a cerca de 3.9 cartuchos de anestésico local con epinefrina 1:100 000 (Kellman et al. 1992). Esto proporciona una concentración cercana a 4% (igual a 40 mg/mL) de epinefrina activa, que es alrededor de 40 veces la concentración que se administra en el paro cardiaco o la analaxia (Malamed, 1993). Dado que son preocupantes los efectos adversos del cordón para retracción gingival impregnado con epinefrina, se aconseja evitar o limitar su uso, en particular en pacientes con afecciones cardiacas. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es la clasicación de los distintos medicamentos que el paciente puede estar tomando para la hipertensión y cuáles son sus efectos adversos frecuentes, además de su manejo en el consultorio dental? R. Véase el cuadro 7-10. P. Si un paciente está tomado medicamentos antihipertensivos numerosos, ¿son aditivos los efectos adversos? R. Sí. Si un paciente está tomando más de un fármaco antihipertensivo que causa xerostomía, este efecto será más intenso (Yagelia & Haymore, 2007). P. ¿Se usan algunos de estos medicamentos antihipertensivos para otros trastornos cardiacos? R. Sí. Algunos se prescriben como fármacos para tratar las arritmias, la angina y la insuciencia cardiaca congestiva. P. Si un paciente está tomando un betabloqueador no selectivo. ¿Puede administrarse epinefrina? R. Existen betabloqueadores cardiacos selectivos y no selectivos. Los betabloqueadores no selectivos bloquean tanto a los receptores 1 como a los 2, lo que signica que ambos receptores estarán bloqueados; esto permite la unión a los receptores , lo que causa vasoconstricción y posibles efectos hipertensivos. Entre los bloqueadores no cardioselectivos están: propranolol, timolol y nadolol. La epinefrina debe limitarse a 0.04 mg o dos cartuchos con epinefrina 1:100 000. Los betabloqueadores cardioselectivos sólo bloquean a los receptores 1. De esta forma, no resulta tan preocupante el uso de epinefrina en estos pacientes. P. ¿Qué fármacos cardiovasculares pueden inducir aumento del volumen de las encías? R. Los bloqueadores de los canales del calcio, en particular nifedipina, amlodipina y, con menos frecuencia, diltiazem, pueden provocar aumento del volumen gingival. 162 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos Efectos adversos Diuréticos Diuréticos tiazídicos: Clorotiazida Hidroclorotiazida (HCTZ) Xerostomía (los diuréticos de asa son los que causan más xerostomía) Hipotensión ortostática Interacción farmacológica con AINE Reacciones liquenoides (p. ej., lesiones similares al liquen plano) Diuréticos de asa: Bumetanida Furosemida Diuréticos ahorradores de potasio: Amilorida Espironolactona Triamtireno Diuréticos combinados: Aldactazida HCTZ + espironolactona HCTZ + triamtireno (25/50 mg HCTZ + 37.5/75 mg triamtireno) HCTZ + amilorida Manejo dental Xerostomía Xerostomía: vigilar posible caries, candidiasis y enfermedad periodontal • Si la xerostomía es grave, contactar al médico del paciente para cambiar a un tipo diferente de medicamentos • Para la xerostomía: recomendar productos de venta libre – Sustitutos de saliva: los efectos sólo duran unas cuantas horas. La mayor parte contiene ya sea carboximetilcelulosa o hidroxietilcelulosa o – Soluciones de mucopolisacáridos o – Estimulantes de la salivación – Lubricantes salivales o humectantes: dentífrico, enjuague, goma de mascar, gel humectante • Beber agua en abundancia • Mascar chicle sin azúcar o chupar dulces sin azúcar • Usar geles o enjuagues con uoruro de sodio • Si es intensa, prescribir estimulantes de la salivación (fármacos colinérgicos), como pilocarpina o clorhidrato de cevimelina – La pilocarpina está contraindicada en pacientes con asma no controlada, glaucoma de ángulo cerrado o iritis. Categoría de embarazo C. Los efectos adversos incluyen sudoración excesiva y molestias gastrointestinales. Dosis recomendada: está disponible en tabletas de 5 mg: dosis inicial 5 mg c/6 a 8 h; hasta 3 a 6 tabletas por día; no exceder 2 tabletas (10 mg) por dosis. Pueden requerirse hasta 6 a 12 semanas para que se aprecien los resultados – La cevimelina está contraindicada en pacientes con asma no controlada, glaucoma de ángulo cerrado o iritis. Categoría de embarazo C. Los efectos adversos incluyen sudación y náusea • Hipotensión ortostática Hacer cambios lentos y cuidadosos de posición • Después de estar en posición supina para la atención dental, elevar la silla con lentitud hasta la posición erecta y hacer que el paciente se siente erguido durante unos minutos antes de ponerse de pie • Es importante ayudar al paciente a levantarse de la silla • Vigilar los signos vitales • © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármaco antihipertensivo Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 163 Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos (Continuación) Fármaco antihipertensivo Efectos adversos Manejo dental AINE Disminuyen la ecacia de los antihipertensivos • Limitar el uso de los AINE a 5 días. Vigilar la presión arterial • Reacciones liquenoides • Referir con el médico del paciente ya sea para tratamiento de la reacción con corticosteroides tópicos o para un cambio del medicamento Epinefrina • No hay precauciones o contraindicaciones para utilizar la epinefrina junto con estos medicamentos • Tomar signos vitales • Se requiere consulta médica si la hipertensión no está controlada © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Se requiere consulta médica si la hipertensión no está controlada Betabloqueadores Acebutolol Atenolol Carvedilol* Labetalol* Metoprolol Nadolol* Pindolol* Propranolol* Sotalol* Timolol* _______________________________ *Betabloqueadores no selectivos (bloquean los receptores adrenérgicos tanto 1 como 2) Xerostomía, mareo, lesiones bucales, hipotensión ortostática Xerostomía : véanse las recomendaciones anteriores Hipotensión ortostática: véanse las recomendaciones anteriores AINE • Limitar el uso de AINE a 5 días. Vigilar la presión arterial Lesiones bucales (Kalmer, 2009) • Lesiones similares a líquen plano, lesiones similares a péngo (en particular con propranolol) Epinefrina • Tomar signos vitales • Betabloqueadores selectivos: limitarse a dos cartuchos de epinefrina 1:100 000 debido a que los bloqueadores no selectivos bloquean tanto los receptores 1 como los 2, y permiten la unión a los receptores , lo que aumenta la presión arterial Se requiere consulta médica si la hipertensión no está controlada Bloqueadores adrenérgicos Doxazosina Prazosina Tamsulosina Terazosina Xerostomía, mareo, vértigo Xerostomía: véanse las recomendaciones anteriores Hipotensión ortostática: véanse las recomendaciones anteriores AINE: véanse las recomendaciones anteriores Epinefrina • No hay precauciones o contraindicaciones para utilizar epinefrina junto con estos medicamentos 164 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos (Continuación) Fármaco antihipertensivo Efectos adversos Inhibidores de la ECA Benazeprilo Captoprilo Enalaprilo Fosinoprilo Lisinoprilo Quinaprilo Ramiprilo Tos (mayor incidencia con ramiprilo), angioedema orofacial (edema de cavidad oral, lengua, paladar blando y úvula) Bloqueadores de los canales del calcio Amlodipina Diltiazem Felodipina Nisoldipina Nifedipina Nicardipina Isradipina Verapamilo Aumento del volumen de las encías, mareo Hipotensión ortostática: véanse las recomendaciones anteriores Epinefrina • No hay precauciones o contraindicaciones para utilizar epinefrina junto con estos medicamentos Aumento en el volumen de las encías • Se aprecia más a menudo con nifedipina y amlodipina • Atención estricta en casa (control de la placa) • Extirpación quirúrgica de la encía, si es necesario (en tanto el paciente esté tomando el bloqueador de los canales del calcio, la encía volverá a presentar un estado de crecimiento excesivo) Bloqueadores de los receptores de angiotensina Candesartán Eprosartán Irbesartán Losartán Mareo, tos Hipotensión ortostática : véanse las recomendaciones anteriores AINE: véanse las recomendaciones anteriores Epinefrina • No hay precauciones o contraindicaciones cuando se utiliza epinefrina junto con estos medicamentos Bloqueadores adrenérgicos centrales Clonidina Metildopa Hipertensión de rebote, hipertensión ortostática, lesiones liquenoides orales, xerostomía Xerostomía: véanse las recomendaciones anteriores Hipotensión ortostática : véanse las recomendaciones anteriores AINE: véanse las recomendaciones anteriores Lesiones bucales: reacción bucal tipo pengoide Epinefrina • No hay precauciones o contraindicaciones para utilizar epinefrina con estos medicamentos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. (Yagiela & Haymore, 2007), menos xerostomía Manejo dental Hipotensión ortostática: véanse las recomendaciones anteriores AINE: véanse las recomendaciones anteriores Angioedema orofacial: reérase al médico o al hospital (Rees & Gibson, 1997). El angioedema orofacial es un trastorno en que hay edema de labios, cara o cavidad bucal. El riesgo que conlleva este trastorno es la obstrucción de las vías aéreas (edema laríngeo) (Scully & Porter, 2003) Epinefrina • No hay precauciones o contraindicaciones para utilizar epinefrina junto con estos medicamentos Lesiones epinefrina orales: Lesiones tipo pengoide: captoprilo Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 165 P. ¿Es el término hiperplasia o hipertroa siempre adecuado para referirse al aumento de volumen de las encías? R. No. Hiperplasia es un término histológico que se dene como un aumento anormal de los componentes no celulares del tejido conjuntivo de la encía (Yagiela & Haymore, 2007). El término hipertroa se utiliza para describir el aumento de tamaño de un órgano o tejido por aumento de tamaño de sus células. Ambos términos se usan de forma indistinta para describir el aumento de volumen de la encía producido por fármacos. P. ¿Cuál es el mecanismo del aumento de volumen de las encías inducido por los bloqueadores de los canales del calcio? R. El mecanismo preciso de acción no está claro. Sin embargo, una hipótesis propuesta implica factores inamatorios dentro del tejido gingival, por los cuales numerosas células inamatorias en el tejido conjuntivo son remplazadas por colágena. Una alteración de la concentración del calcio intracelular en las células gingivales por la nifedipina y los factores inamatorios locales (acumulación de placa o biopelícula) son relevantes para generar el aumento del volumen de la encía (Ciancio, 2004). P. ¿Cuál es el tratamiento para el aumento de volumen de las encías inducido por los bloqueadores de los canales del calcio? R. Se recomienda instruir al paciente sobre el cuidado bucal óptimo en casa. Si no hay una enfermedad periodontal subyacente y la encía tiene queratinización adecuada, puede realizarse una gingivectomía, pero debe entenderse que en tanto el paciente esté tomando el medicamento, la encía volverá a aumentar de tamaño. Si hay una enfermedad periodontal subyacente, entonces se aconseja una cirugía de colgajo periodontal. Puede ser necesaria la referencia a un periodoncista. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las implicaciones dentales si el paciente está tomando antihipertensivos? R. Véase el cuadro 7-10. La xerostomía o boca seca es un efecto adverso frecuente de los medicamentos cardiovasculares, en particular los diuréticos, pero puede no ser lo bastante grave para interferir con la función bucal. La hipotensión ortostática es frecuente. No hay interacciones fármaco-fármaco con epinefrina, excepto con los betabloqueadores electivos, en que la cantidad máxima de cartuchos con epinefrina 1:100 000 es de dos. P. Muchos fármacos antihipertensivos causan hipotensión ortostática. ¿Qué precauciones debe tener el dentista? R. Según la American Autonomic Society, la hipotensión ortostática o hipotensión postural se dene como una disminución en la presión arterial sistólica de cuando menos 20 mmHg o una baja de la presión arterial diastólica de cuando menos 10 mmHg en un lapso de 3 min de ponerse de pie (Bradley & Davis, 2003). Muchos casos de hipotensión ortostática se deben a medicamentos antihipertensivos. La mayor parte de estos medicamentos, excepto los bloqueadores de los canales del calcio, tiene el potencial de inducir hipotensión ortostática. Los medicamentos que pueden generar hipotensión ortostática incluyen: diuréticos; betabloqueadores, alfabloqueadores; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA); fármacos para la disfunción eréctil: sildenalo, vardenalo y tadalalo; y antidepresivos (antidepresivos tricíclicos). P. ¿Cómo causan hipotensión los betabloqueadores? R. Los betabloqueadores bloquean el adrenorreceptor en el organismo, lo que evita que el corazón aumente su frecuencia y se contraiga con mayor fuerza, al tiempo que se dilatan los vasos sanguíneos. Estos tres efectos comprometen la capacidad del organismo para reaccionar a los cambios de posición. P. ¿Cuándo puede un paciente odontológico experimentar hipotensión ortostática? R. 1) Cuando está reclinado en posición supina y se sienta con rapidez para quedar sentarse y después ponerse de pie. 2) Inmediatamente después de la sedación intravenosa (debido a la vasodilatación). 3) Después de administrar nitroglicerina u otro medicamento. 166 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Cómo puede manejarse la hipotensión ortostática en el paciente dental? R. Hacer los cambios de posición con lentitud y cuidado. Después de estar en posición supina para la atención dental, elevar con lentitud la silla hasta una posición erguida y pedir al paciente que se mantenga en esta posición durante unos minutos antes de levantarse de la silla. Es importante ayudarlo a ponerse de pie. Deben vigilarse los signos vitales. P. ¿Depende el angioedema de la cavidad bucal de la dosis farmacológica que se utiliza? R. No. El angioedema por inhibidores de la ECA puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento (Yagiela & Haymore, 2007). b. Angina y otros trastornos cardiacos isquémicos P. ¿Qué es la angina? R. La angina de pecho ocurre cuando las demandas metabólicas del corazón exceden la capacidad de las arterias coronarias para suministrar un ujo adecuado de sangre y oxígeno al corazón. Existen diferentes tipos de angina: angina estable (angina con el ejercicio); angina inestable (angina en reposo); y angina variable (angina de Prinzmetal) debida al vasospasmo cardiaco, que a menudo se presenta durante el sueño. P. ¿Qué fármacos se utilizan para tratar la angina de pecho? R. El objetivo de los medicamentos en la angina de pecho es aumentar el ujo de sangre y oxígeno al corazón. En el cuadro 7-11 se revisan los fármacos que se utilizan en el manejo de la angina. P. ¿Qué efectos adversos deben reconocerse en los pacientes que toman estos medicamentos? R. Hipotensión ortostática (excepto por el AAS). Pedir al paciente que se siente en posición erguida durante unos minutos antes de levantarse de la silla dental. Es importante estar atento al aumento Mecanismo de acción Manejo dental Nitratos Nitroglicerina Dinitrato de isosorbida Dilata y relaja los vasos sanguíneos coronarios Cefalea, mareo, rubor, hipotensión ortostática. Vigilar la presión arterial. Permitir que el paciente repose en posición erguida durante unos minutos en la silla dental antes de que se retire Puede usarse epinefrina, pero hay que limitarse a dos cartuchos 1:100 000 debido a un mayor riesgo de desarrollar taquicardia Bloqueadores de los canales del calcio Amlodipina Bepridilo Diltiazem Nifedipina Verapamilo Hace más lenta la frecuencia cardiaca y dilata las arterias coronarias Hipotensión ortostática: permitir al paciente que se mantenga en posición erguida durante unos minutos en la silla dental antes de que se retire Aumento de volumen de la encía (en particular con nifedipina y amlodipina) No se requieren precauciones especiales con epinefrina y no hay interacciones farmacológicas Bloqueadores 1 cardioselectivos Atenolol Metoprolol Nadolol Propranolol Disminuye la carga cardiaca y por tanto la demanda de oxígeno Los AINE, como el naproxeno sódico y el ibuprofeno, pueden disminuir la efectividad del antihipertensivo, lo que provoca una elevación rápida de la presión arterial. Limitar el uso de AINE a 5 días Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo y desmayos cuando el paciente pasa de la posición supina a la sedente, pedirle que se mantenga en posición sedente durante unos cuantos minutos antes de dejar que se retire Lesiones bucales vesiculobulosas (propranolol) No hay preocupaciones especiales con epinefrina y no hay interacciones farmacológicas © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro 7-11. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antianginosos Fármaco Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 167 de tamaño de la encía en los pacientes que toman bloqueadores de los canales del calcio, en particular nifedipina y amlodipina. P. ¿Está contraindicada la epinefrina en los pacientes con angina? R. El manejo de los pacientes con angina estable y sin antecedente de infarto del miocardio incluye la reducción del estrés y la ansiedad, por lo que debe usarse epinefrina para el control del sangrado, pero limitándose a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000 para evitar el aumento de la taquicardia. Se requiere anestesia profunda para prevenir una situación estresante, en que se sintetizan en la médula suprarrenal y liberan grandes cantidades de adrenalina endógena en respuesta al dolor. También puede administrarse un anestésico local con epinefrina 1:200 000 (p. ej., articaína al 4% o prilocaína al 4%). En un cartucho de 1.7 mL, una dilución con concentración 1:200 000 contiene 0.0085 mg de epinefrina frente a 0.017 mg en una con concentración 1:100 000. Se recomienda programar citas frecuentes. Puede estar indicada la sedación leve o moderada (consciente). Deben evitarse la epinefrina y el tratamiento dental programado en pacientes con angina inestable o con angina estable e infarto del miocardio en un lapso de seis meses de una cirugía para derivación coronaria. Se recomienda consultar al médico tratante del paciente. P. ¿Qué anestésico local debe administrarse si se requiere tratamiento dental de urgencia en el paciente con angina inestable o que tuvo un infarto al miocardio en los seis meses previos? R. Como ya se mencionó, es importante disminuir el estrés y la ansiedad, así que resulta seguro limitar la cantidad de anestésico local a 1 o 2 cartuchos. P. ¿Por qué hay 1.7 mL de anestésico local en un cartucho? R. La mayor parte de los fabricantes de anestésicos locales en Estados Unidos hicieron un cambio en el etiquetado de 2005. Cada cartucho de anestésico contiene un mínimo de 1.7 mL y un máximo de 1.8 ml, por lo que se imprime 1.7 mL en la etiqueta. Casi todos los cartuchos están etiquetados con 1.7 mL. P. Si el paciente está tomando nitroglicerina, ¿necesita llevarla consigo en sus consultas dentales? R. Sí. Deben colocarla en la mesa en caso de que se necesite con rapidez. Sin embargo, la nitroglicerina en el botiquín de urgencias del consultorio puede contener nitroglicerina “más fresca” que las pastillas que el paciente lleva consigo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. c. Insuciencia cardiaca congestiva P. ¿Qué es la insuciencia cardiaca? R. La insuciencia cardiaca ocurre cuando una disminución en la contractilidad evita que el corazón bombee con fuerza suciente para transportar la sangre que se requiere para satisfacer las necesidades del organismo. La disminución del gasto cardiaco activa respuestas reejas en el sistema nervioso simpático, lo que pretende compensar el gasto cardiaco disminuido. P. ¿Cuál es el manejo dental de los pacientes que están tomando medicamentos para la insuciencia cardiaca? R. Véase el cuadro 7-12. P. ¿Puede utilizarse epinefrina con seguridad en pacientes con insuciencia cardiaca congestiva? R. Se aconseja limitar la cantidad de epinefrina a dos cartuchos de 1:100 000, en particular si el paciente toma digoxina. P. ¿Está contraindicada la lidocaína en pacientes con insuciencia cardiaca? R. Sí. La lidocaína está contraindicada en pacientes con alergia a lidocaína, insuciencia cardiaca, choque cardiógeno, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (si no hay marcapasos articial), síndrome de Parkinson-White (esto puede ser controversial) y síndrome de Stokes-Adams. 168 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-12. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos para la insuciencia cardiaca AINE como naproxeno sódico e ibuprofeno pueden disminuir la acción antihipertensiva del diurético tiazídico, lo que produce una elevación rápida de la presión arterial. Sólo prescribir AINE durante 5 días. Vigilar la presión arterial Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando el paciente se levanta de la posición supina, hacer que el paciente se siente en posición erguida unos cuantos minutos antes de permitir se vaya. Vigilar la presión arterial Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidiasis; vigilar la consistencia de la saliva. No hay interacciones farmacológicas con el uso de epinefrina Glucósidos cardiacos Digoxina No hay interacciones con AINE No hay xerostomía Limitar la cantidad de anestésico a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000, debido a que la epinefrina puede provocar arritmias en pacientes que toman digoxina. Evitar su uso concurrente con claritromicina y tetraciclinas. Prescribir penicilina, clindamicina o azitromicina Agonistas del receptor adrenérgico Dobutamina Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando el paciente se levanta de la posición supina, hacer que se siente en posición erguida unos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidiasis; vigilar la consistencia de la saliva No se requieren precauciones especiales y no hay interacciones con la epinefrina Vasodilatadores Hidralazina Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando el paciente se levanta de la posición supina, hacer que se siente en posición erguida unos cuantos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidosis; vigilar la consistencia de la saliva No hay precauciones especiales o interacciones farmacológicas con la epinefrina Inhibidores de la ECA Captoprilo Enalaprilo Lisinoprilo Quinaprilo Fosinoprilo AINE como naproxeno sódico e ibuprofeno pueden disminuir la ecacia antihipertensiva del inhibidor de la ECA, lo que provoca una elevación rápida de la presión arterial. Limitar el uso a 5 días. Vigilar la presión arterial Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando el paciente se levanta de la posición supina, hacer que se siente en posición erguida unos cuantos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidosis; vigilar la consistencia de la saliva Lesiones bucales similares a liquen plano: captoprilo –se desarrollan lesiones bucales que imitan o simulan liquen plano idiopático (Kalmer, 2009) No hay precauciones especiales o interacciones farmacológicas con la epinefrina Bloqueadores de los canales del calcio Diltiazem Verapamilo Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nifedipina Nisoldipina Pueden recomendarse o prescribirse AINE Hipotensión ortostática: vigilar la presión arterial. Para evitar mareo o desmayos cuando el paciente se levanta de la posición supina, pedirle que se siente en posición erguida unos cuantos minutos antes de permitir que se vaya. Vigilar la presión arterial Vigilar si ocurre aumento en el volumen de la encía, en particular con nifedipina y amlodipina Xerostomía: vigilar si hay caries dentales, enfermedad periodontal y candidiasis; vigilar la consistencia de la saliva No hay precauciones especiales o interacciones farmacológicas con la epinefrina d. Paciente que toma dosis bajas de AAS y otros fármacos antiagregantes P. ¿Debe usarse el término “aspirina para niños”? R. No. Todos los productos que contienen 81 mg se denominan “AAS en dosis baja” y no “aspirina para niños” porque eso era ambiguo y mucha gente daba AAS a los bebés. Ahora se identica como AAS en “dosis baja”. Este tipo de productos contienen 81 mg de AAS. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Manejo dental Diuréticos Tiazidas: Hidroclorotiazida Diuréticos de asa: Furosemida Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 169 P. ¿Es el AAS un fármaco antiagregante o anticoagulante? R. El AAS es un fármaco antiagregante con un mecanismo de acción completamente diferente al de la warfarina y la heparina, que son fármacos anticoagulantes. El AAS también se utiliza como un fármaco antitrombótico debido a su mecanismo de inhibición de la agregación plaquetaria. P. ¿Cuáles son los diferentes fármacos antiagregantes? R. Inhibidores plaquetarios irreversibles: – AAS – Clopidogrel – Ticlopidina – Prasugrel – AAS-dipiridamol Inhibidores plaquetarios reversibles: – Dipiridamol P. ¿Cuál es el fármaco antiplaquetario más reciente? R. Prasugrel es un antiplaquetario (inhibidor de la agregación) indicado para reducir la frecuencia de efectos cardiovasculares trombóticos como trombosis en la endoprótesis en pacientes con angina inestable, infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST o IM con elevación del segmento ST manejado con intervención coronaria percutánea. Hay una advertencia de caja negra para el prasugrel, pues puede causar sangrado intenso o mortal. Consulte con el médico tratante del paciente antes de realizar procedimientos dentales. No hay evidencia para suspender el prasugrel antes de una cirugía dental. Suspender prasugrel, así como cualquier fármaco antiagregante, puede aumentar el riesgo de que ocurran fenómenos cardiovasculares. Sin embargo, es importante consultar con el médico tratante. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué es el dipiridamol? R. El dipiridamol en ocasiones se usa con el AAS para reducir el riesgo de muerte después de un infarto cardiaco y prevenir otro. El dipiridamol se usa con otros fármacos para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos tras el reemplazo de válvulas cardiacas. Actúa al impedir la coagulación excesiva. P. ¿Qué es el clopidogrel? R. El clopidogrel es un inhibidor plaquetario reversible. La combinación de AAS y clopidogrel suele ser el tratamiento estándar durante un mes después de la colocación de una endoprótesis cardiaca y su uso a largo plazo puede disminuir de forma importante el riesgo de fenómenos cardiovasculares mayores después de una intervención coronaria percutánea (Patrono et al., 2004). El clopidogrel actúa en forma distinta al AAS, al inhibir la unión del brinógeno a las plaquetas, lo que es un paso importante para que las plaquetas se agreguen (Awtry & Loscalzo, 2000). El clopidogrel se prescribe con frecuencia en pacientes que no pueden tolerar los efectos gastrointestinales adversos del AAS o padecen alergia o intolerancia al mismo (American Dental Hygiene Association, 2011). P. ¿Cuál es la diferencia entre los inhibidores plaquetarios irreversibles y los inhibidores plaquetarios reversibles? R. Los inhibidores reversibles de la agregación plaquetaria son medicamentos que requieren la producción de nuevas plaquetas (alrededor de 5 a 10 días) cuando se suspende el fármaco para recuperar los tiempos de sangrado normales. Cuando un fármaco inhibidor de la agregación plaquetaria reversible se suspende, las plaquetas afectadas recuperan con rapidez su función agregante, a menudo en alrededor de dos días (ADA, 2011). P. ¿Quién debe tomar AAS en dosis bajas? R. El AAS se utiliza para evitar un infarto cardiaco o un evento cerebrovascular en individuos que ya lo han sufrido, para prevenir un primer y segundo ataque cardiaco en quienes padecen una cardio- 170 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Cuál es el mecanismo de la acción antiplaquetaria del AAS? ¿Diere de la dosis antiinamatoria y analgésica regular del AAS? R. Básicamente, los efectos antiagregantes benécos del AAS para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular resultan de la acetilación irreversible de la ciclooxigenasa (COX) del sitio activo en las plaquetas, que evita la formación de tromboxano A2 (TXA2), lo que provoca inhibición de la agregación plaquetaria o de la coagulación (http://www.uptodate.com/contents/ benefits-and-risks-of-aspirin-in-secondar y-and-primar y-prevention-of-cardiovasculardisease?source=see_link). (Véase “Benecios y riesgos del uso de AAS en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular”). ¿Cómo ocurre esto? Desde el punto de vista farmacológico (es decir, en la cascada del ácido araquidónico), el AAS inactiva de forma permanente a COX-1 y COX-2 en las plaquetas, evitando la formación de TXA2, y en las células endoteliales, previniendo la formación de prostaciclina (PGI2). La COX-1 se considera una enzima “protectora” y se encuentra de ordinario en tubo gastrointestinal, riñones, útero y plaquetas. Bajo la inuencia de la COX-1, las prostaglandinas mantienen y protegen la mucosa gástrica, conservan una función plaquetaria normal y regulan el ujo sanguíneo renal. La COX-2 se sintetiza sólo durante la inamación y se encuentra en concentraciones bajas en los tejidos. El objetivo de usar fármacos antiinamatorios es disminuir la inamación y el dolor mediados por COX-2. El TXA2, que se encuentra en las plaquetas, induce de forma marcada la agregación plaquetaria y vasoconstricción (previene el sangrado), en tanto que la prostaciclina, que se sintetiza en las células endoteliales (recubrimiento de los vasos sanguíneos), tiene el efecto opuesto al tromboxano e inhibe la agregación plaquetaria e induce vasodilatación de arterial coronaria. Así, la prostaciclina tiene efectos benécos y deseables al proteger a las células del depósito de plaquetas e inducir vasodilatación coronaria. El efecto antiagregante tiene lugar cuando el AAS se hidroliza o metaboliza en ácido acético y ácido salicílico (salicilato). Es el ácido acético el que se une de forma irreversible o predominante a la enzima COX en las plaquetas. Sin embargo en las plaquetas (que carecen de núcleo) no se vuelve a sintetizar COX, y sólo se repone con la formación de plaquetas nuevas; el efecto antiagregante persiste alrededor de 15 días, que corresponden a la vida media de las plaquetas, y es entonces que la mitad de la función plaquetaria regresa a la normalidad. Por otro lado, en las células endoteliales, que sí tienen núcleo, se sintetiza más ciclooxigenasa de inmediato. Esto permite que la célula endotelial siga produciendo prostaciclina (Page, 2005). Así, dado que la COX-1 es muy sensible a las dosis bajas de AAS (75 a 325 mg/día; más que la COX-2) y que el TXA2 deriva de COX-1 en las plaquetas, puede concluirse que el AAS en dosis bajas y a intervalos de dosicación más prolongados tiene un efecto antiagregante duradero al impedir la agregación plaquetaria por medio de la inhibición de la síntesis de TXA2 (Page, 2005). En contraste, a dosis analgésicas y antiinamatorias regulares diarias de más de 1 000 mg (esto se considera una dosis antiinamatoria, no una dosis antitrombótica), el AAS inhibe tanto al TXA2 como a la prostaciclina, lo que elimina su efecto antiplaquetario, en tanto que dosis más bajas (antitrombóticas) de 75 a 325 mg/día inhiben de preferencia al TXA2, lo que da origen al fenómeno antiagregante (Page, 2005). El motivo por el cual se requieren dosis más altas e intervalos de dosicación más breves para lograr un efecto antiinamatorio y analgésico es que la COX-2, que es responsable del dolor y la inamación, es mucho menos sensible a las acciones del AAS (Page, 2005). Por lo tanto, lo más probable es que las dosis antiinamatorias regulares no provoquen sangrado, en tanto que las dosis bajas de AAS sí pueden hacerlo de manera independiente a la dosis, el AAS inhibe la agregación plaquetaria}. P. ¿Qué tan pronto después de tomar el AAS se hace evidente el efecto antiagregante? R. El AAS se absorbe en el tubo gastrointestinal proximal y en un lapso de 60 min puede notarse el efecto antiagregante, el cual se relaciona con un tiempo de sangrado prolongado (Awtry & Loscalzo, 2000; Patrono et al., 1998). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. patía coronaria, después de una cirugía de derivación coronaria y en pacientes con angina estable e inestable. No se ha demostrado benecio alguno en varones menores de 45 años y mujeres menores de 55 años que reciben AAS proláctico. El AAS interere con la formación de trombos al disminuir la agregación de las plaquetas. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 171 P. ¿El AAS en dosis bajas inhibe tanto a COX-1 como a COX-2? R. Sí. El AAS en dosis bajas inhibe tanto a COX-1 como a COX-2, pero es un inhibidor más potente de COX-1, con lo que suprime la producción de TXA2 e inhibe de forma irreversible la agregación plaquetaria durante la vida de la plaqueta, que es de unos 10 a 14 días. P. ¿Qué pasa con el efecto antiagregante cuando se administran antiinamatorios no esteroideos (AINE) junto con AAS? R. El efecto del ibuprofeno oral en la agregación plaquetaria in vitro se valoró en un estudio en que se trató a voluntarios sanos con AAS 2 h antes o 2 h después de administrar ibuprofeno. Cuando el ibuprofeno se administró antes del AAS, la producción de TXA2 por las plaquetas activadas fue aproximadamente dos veces mayor y la agregación plaquetaria fue insignicante a las 24 h. El ibuprofeno no tuvo efecto sobre la acción del AAS cuando se administró 2 h después de éste, y ni paracetamol ni diclofenaco afectaron la actividad del AAS. P. ¿Causa el AAS toxicidad en el tubo gastrointestinal (p. ej., sangrado del tubo gastrointestinal)? R. Sí. Aunque la toxicidad gastrointestinal inducida por AAS depende de la dosis, incluso en dosis más bajas el AAS puede causar sangrado gastrointestinal grave, sobre todo en pacientes con úlceras gástricas preexistentes (Patrono et al., 2004). P. ¿Cuáles son las dosis de AAS que se consideran bajas? R. La dosicación aceptada de AAS en dosis bajas es controversial porque el AAS es antitrombótico en una gran variedad de dosis (Patrono et al., 2004). Las dosis bajas pueden considerarse como aquellas entre 81 a 325 mg/día o incluso dos veces por semana. Esta dosicación es suciente debido a que alrededor de 10% de las plaquetas se restituyen cada día, por lo que la dosicación diaria única puede inhibir por completo la formación de TXA2 (Patrono et al., 2004). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Debe preguntarse a cada paciente si está tomando AAS? R. Sí. En ocasiones el paciente puede tomar AAS por su propia voluntad y sin supervisión del médico. Es importante preguntarle si su médico fue quien le recomendó el AAS. P. ¿El AAS en dosis bajas interere con el tiempo de sangrado? ¿Son los pacientes que toman AAS en dosis bajas prolácticas más susceptibles al sangrado durante los procedimientos dentales invasivos? R. Se ha publicado que el AAS en dosis bajas puede no alterar de forma signicativa el tiempo de sangrado (Ardekian et al., 2000; AAP, 1996). Sólo alrededor de 20 a 25% de los pacientes que toman AAS tiene un tiempo de sangrado anormal (Randall, 2007). El incremento del tiempo de sangrado persiste durante la vida de la plaqueta o hasta que se forman plaquetas nuevas, lo que toma de 10 a 14 días. Alrededor de 50% de la función plaquetaria vuelve a la normalidad en un lapso de cinco días después de suspender el AAS. Se recomienda consultar al médico tratante del paciente. P. ¿Debe suspenderse el AAS antes de una cirugía dental (p. ej., cirugía periodontal, implante, oral) debido al riesgo de sangrado excesivo? R. Según el consenso, si el fármaco antiagregante se utiliza como monoterapia (un solo medicamento), no necesita suspenderse o alterarse la dosis. La frecuencia de complicaciones por sangrado oral después de los procedimientos dentales invasivos es baja o insignicante en los pacientes que estaban tomando medicamentos antiagregantes. De cualquier manera se presenta sangrado, pero los riesgos de alterar o suspender el uso del fármaco antiagregante superan el riesgo de las complicaciones por sangrado oral posoperatorio derivado de procedimientos dentales y por lo general pueden controlarse con medidas locales (Napeñas et al., 2009; Brennan et al., 2008; Madan et al., 2005; Ardekian et al., 2000). Sin embargo, si se está tomando más de un medicamento antiagregante, entonces hay que contactar al médico o al cardiólogo porque pudieran no ser posibles los procedimientos en el consultorio y debiera referirse al paciente a un hospital para su tratamiento. Un estudio clínico informó que la única relación signicativa que existe entre el sangrado y todos los fármacos antiagregantes, no sólo el AAS, se identicó entre el sangrado y el número de extracciones dentales. Este grupo de investigación concluyó que no deben extraerse más de tres piezas en una consulta dental y que las piezas deben ser adyacentes (Cardona-Tortajada et al., 2009). 172 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿El clopidogrel u otros fármacos antiagregantes distintos al AAS alteran el tiempo de sangrado? R. Sí. Los fármacos antitrombóticos y antiagregantes pueden aumentar el riesgo de sangrado durante los procedimientos dentales invasivos (Little et al., 2002). De hecho, el clopidogrel se considera un fármaco antiagregante más potente y puede prolongar el tiempo de sangrado de 1.5 a 3 veces respecto del valor normal (Randall, 2007). Asimismo, la sensibilidad a los fármacos antiagregantes varía entre individuos (Randall, 2007). Algunos informes clínicos recomiendan continuar la monoterapia con AAS o clopidogrel, o con el tratamiento dual para los procedimientos dentales invasivos (Napeñas et al., 2009). Se recomienda consultar con el médico del paciente. P. ¿Existe más riesgo de sangrado si el paciente está tomando dos fármacos antiagregantes? R. Sí. Hay una mayor tendencia hemorrágica si se utilizan dos fármacos antiagregantes juntos. Esto debe tomarse en cuenta antes de realizar procedimientos dentales invasivos. Se recomienda consultar al médico del paciente. e. Paciente anticoagulado (paciente que toma warfarina o heparina) P. ¿Qué tipo de paciente toma fármacos anticoagulantes? R. Los pacientes con válvulas protésicas, endoprótesis cardiacas, trastornos tromboembólicos (émbolos pulmonares, trombosis venosa profunda), evento cerebrovascular, brilación auricular. P. ¿Qué es la warfarina? R. La warfarina, un derivado sintético del dicumarol, es un anticoagulante que se usa para disminuir la tendencia a la trombosis (coágulo) o para la prolaxis secundaria en individuos que han tenido trombosis previa. La warfarina prolonga el tiempo que la sangre requiere para coagular. Las indicaciones para usar warfarina incluyen: colocación de endoprótesis, brilación auricular, válvulas cardiacas articiales, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. P. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la warfarina? R. La warfarina inhibe la formación de la epóxido reductasa de la vitamina K, una enzima que recicla la vitamina K oxidada a su forma reducida; en ocasiones se le llama antagonista de la vitamina K. Su inicio de acción requiere algunos cuantos días, y depende de que los factores de coagulación hepáticos desaparezcan mediante metabolismo. La warfarina inhibe la formación de coágulos sanguíneos dentro de los vasos sanguíneos al inhibir la síntesis hepática de los factores de la coagulación II, VII, IX y X (vía de coagulación extrínseca). Una sola dosis de warfarina tiene una duración de acción de unos tres días, con un intervalo de 2 a 5 días. La vida media del factor II es de unos tres días y tiene la vida media más larga de todos los factores involucrados (VII, IX y X). P. ¿Qué es el INR? R. El INR es el índice normalizado internacional y es una cifra reproducible que representa el grado de anticoagulación. Los estándares de tiempo de protrombina (TP) varían entre los diferentes laboratorios, por lo que se desarrolló el INR para poder obtener un TP estandarizado en los diferentes laboratorios del mundo. Se determina mediante una prueba sencilla en sangre. El INR debe llegar a un valor determinado antes de que se puedan realizar procedimientos dentales que provoquen sangrado. P. ¿Cómo se obtienen los valores de INR del paciente? R. Por lo general el paciente puede obtener su INR en el consultorio del cardiólogo u otra instalación médica (p. ej., laboratorio). Asimismo, existen dispositivos de prueba caseros numerosos, como el INRatio PT Monitoring System (www.hemosense.com) y el Philips PT/INR self-testing (Philips Healthcare), que pueden usarse en casa o en el consultorio dental. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué es Coumadin? R. Coumadin es un nombre comercial de la warfarina. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 173 P. ¿Cuándo debe determinarse el INR? R. Se recomienda medir el INR en un lapso de 24 h (el mismo día) del procedimiento dental, pero no más de 72 h antes de éste (Kassab et al., 2011). Es durante este tiempo que los cambios más tempranos en el INR pueden apreciarse después de la administración de warfarina (Kuruvilla & GurkTurner, 2001). El INR es aplicable sólo para pacientes que reciben tratamiento anticoagulante estable. P. ¿Cuál debe ser el valor de INR para los procedimientos dentales? R. Depende del caso, pero por lo general debe ser de 2.0 a 3.0 en pacientes con antecedente de embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y brilación auricular, de 2.5 a 3.5 en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas y embolia recurrente, mientras se toma warfarina. Los individuos que no toman warfarina tienen un INR de 0.8 a 1.2 (Kassab et al., 2011). Es necesario modicar el fármaco anticoagulante si el INR es >4.0 y los procedimientos quirúrgicos invasivos están contraindicados hasta que el tratamiento anticoagulante sea estable. P. ¿Bajo qué condiciones puede ser alto el INR del paciente? R. El INR puede estar elevado cuando un paciente está tomando warfarina y si el hígado está lo bastante dañado para que no puedan sintetizarse los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. P. ¿Para qué procedimientos dentales debe obtenerse el INR del paciente? R. Los procedimientos dentales no quirúrgicos tienen un riesgo signicativamente más bajo de sangrado que los procedimientos quirúrgicos invasivos (Kassab et al., 2011). Riesgo bajo de sangrado: radiografías, modelos. Riesgo moderado de sangrado (INR >3: no realizar procedimientos dentales): procedimientos de restauración simple, raspado y alisado radiculares, procedimientos endodónticos, prolaxis oral. Riesgo elevado de sangrado (INR >3.5: no realizar procedimientos dentales): extracciones simples para no más de tres dientes, cirugía periodontal, coronas y puentes. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sin embargo, Jeske & Suchko (2003) informan que los procedimientos dentales pueden realizarse con seguridad en pacientes con un INR 4, sin importar el tipo de trastorno médico y el motivo por el cual se prescribió la warfarina. P. ¿Es necesario obtener el INR para realizar un sondeo periodontal? R. Es recomendable, debido a la presencia de inamación, que aumenta la incidencia de sangrado gingival. P. ¿Tiene la warfarina una ventana o un índice terapéutico estrecho? R. Sí. Una ventana o un índice terapéutico estrecho se dene como un margen muy reducido entre la dosis terapéutica en sangre y la dosis letal o tóxica de un fármaco. Los medicamentos que tienen un índice terapéutico estrecho son, entre otros, warfarina, litio, digoxina, fenitoína, clozapina, ciclosporina, metaproterenol y levotiroxina. El objetivo del tratamiento con warfarina es administrar la dosis ecaz más baja para mantener el INR blanco (Kuruvilla & Gurk-Turner, 2001). Es difícil iniciar el tratamiento con warfarina y a menudo los pacientes que reciben una dosis de carga alcanzan cifras supraterapéuticas de INR que permiten el sangrado prolongado (Kuruvilla & Gurk-Turner, 2001). P. ¿Debe suspenderse la warfarina antes de un procedimiento dental? R. El principal riesgo para fenómenos tromboembólicos en un paciente con brilación auricular puede presentarse si se suspende la warfarina en el transcurso tres días previos a un procedimiento dental. Recuerde que la warfarina tiene una duración de acción de unos tres días (intervalo, 2 a 5 días), por lo que si el médico decide suspender la warfarina, debe hacerlo por casi tres días y no justo el día del procedimiento, debido a este efecto prolongado; su vida media es de 36 h. El motivo principal para suspender la warfarina es evitar el sangrado en el paciente. La mayor parte de las hemorragias puede tratarse sin problema con medidas locales. Siempre debe solicitarse una consulta con el médico del paciente (Jeske & Suchko, 2003). 174 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. Si no se suspende la warfarina, ¿hay mayor incidencia de sangrado posoperatorio? R. Sí. Continuar la warfarina durante la cirugía dental aumentará la incidencia de sangrado posoperatorio, pero suspenderla en realidad no garantiza que el riesgo de sangrado posoperatorio desaparezca (Manejo quirúrgico del paciente dental de atención primaria que recibe warfarina. Información Médica del Reino Unido. http://www.dundee.ac.uk/tuith/Static/info/warfarin.pdf.) P. ¿Qué es la hipercoagulación? R. Suspender la warfarina puede llevar a un estado de hipercoagulabilidad de “rebote” en que hay un aumento de los factores de la coagulación y actividad de la trombina después de suspender la warfarina. La warfarina inhibe la síntesis de factores de la coagulación II, VII, IX, y X “nuevos” pero no interere con los ya sintetizados que circulan en la sangre. Estos factores aún son capaces de funcionar hasta que se terminan sus vidas medias, así que hasta que desaparecen persiste un riesgo de coagulación excesiva. Esto genera una hipercoagulabilidad transitoria. La vida media del factor II es de 60 h; del factor VII, 4 a 6 h; del factor IX, 24 h; y del factor X, alrededor de tres días. (http://emedicine. medscape.com/article/821038-overview#a0104). P. Además de los factores de la coagulación II, VII, IX y X, ¿hay otras proteínas que participan en la coagulación? R. Sí. Las proteínas anticoagulantes C y S, a las que también inhibe la warfarina. Una vez aplicado el fármaco, se requieren alrededor de dos días para que estas dos proteínas circulantes desaparezcan por degradación: la vida media de la proteína C es de 8 h, y la de la proteína S es de 30 h. De esta forma también puede ocurrir un estado de hipercoagulabilidad transitorio, por la inhibición rápida de la síntesis de las proteínas C y S poco después de administrada la warfarina. En cuanto desaparece la proteína C (la de vida media más corta), se desarrolla un estado temporal de hipercoagulabilidad, hasta que la warfarina induce la disminución de los factores de coagulación (los ya existentes se degradan y la síntesis de nuevos se bloquea) y se logra la anticoagulación. P. ¿Por qué hay tantas interacciones farmacológicas con la warfarina? R. Existen varios mecanismos de interacciones entre fármacos con la warfarina. Las enzimas del citocromo P450 (CYP1A2) hepáticas metabolizan a la warfarina y ésta se une en gran medida a las proteínas en sangre (alrededor de 98%), en particular a la albúmina, lo que permite que otros fármacos con unión intensa a proteínas desplacen a la warfarina. P. ¿Cómo intereren los antibióticos con la warfarina? R. Ciertos antibióticos, en particular los antibióticos de amplio espectro, como amoxicilina, metronidazol, eritromicina, claritromicina y azitromicina, inhiben la producción bacteriana de vitamina K, debido a que reducen la ora bacteriana normal en el tubo gastrointestinal o al reducir el metabolismo de la warfarina por medio de las enzimas del citocromo P450 en el hígado. Es aconsejable no prescribir estos antibióticos, que pueden generar un sangrado mayor y consultar al médico del paciente en caso necesario. P. ¿Qué ocurre si un paciente que recibe warfarina necesita prolaxis antibiótica? R. Una sola dosis de 2 g de amoxicilina no causa interacción alguna. Si el paciente es alérgico a la penicilina, una sola dosis de 600 mg de clindamicina no provoca interacciones. Dado que hay una interacción importante entre warfarina y claritromicina y azitromicina, estos dos antibióticos deben evitarse debido a que inducen aumento del sangrado (www.drugs.com). P. ¿Qué analgésicos pueden prescribirse o recomendarse en un paciente que toma warfarina? R. Hay un efecto sinérgico indeseable cuando se toma paracetamol con warfarina, que produce una elevación peligrosa del INR (Bell, 1998). Debe tenerse cuidado de no prescribir un fármaco que combine un narcótico con paracetamol. Los AINE como ibuprofeno o naproxeno deben evitarse debido al riesgo de sangrado. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Tienen el AAS y la warfarina el mismo mecanismo de acción? R. No. Ambos actúan por mecanismos distintos; el AAS (un antiagregante) también causa sangrado, pero es sin duda inferior para la anticoagulación. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 175 P. Si el paciente está tomando warfarina, ¿también puede tomar un AINE o paracetamol? R. No, cuando se toma un AINE o paracetamol junto con warfarina, la interacción farmacológica es de tipo sinérgico, con riesgo de aumento del sangrado. Se demostró que la administración de paracetamol a un paciente estable con warfarina puede aumentar el INR en un lapso de 18 a 48 h. Así, es necesaria la vigilancia cuidadosa de los pacientes que toman warfarina y paracetamol. Hoy día no existen lineamientos clínicos especícos que deban seguirse al recomendar paracetamol a pacientes que toman warfarina. Si un paciente necesita paracetamol para un dolor leve, la dosis debe ser lo más baja posible, con la menor duración del tratamiento (Hylek et al., 1998). Se ha recomendado que si se necesita paracetamol en dosis >2 g al día durante más de un día, pudiera requerirse una cuanticación adicional del INR (Hughes et al., 2011). f. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) P. ¿Qué son las heparinas de bajo peso molecular? R. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son sales de heparina utilizadas como anticoagulantes. En pacientes que toman warfarina y están en riesgo elevado de desarrollar tromboembolia, puede administrárseles HBPM en forma proláctica mientras se suspende la warfarina. Antaño, estos pacientes de riesgo elevado tenían que hospitalizarse. Ahora, con el desarrollo de las HBPM, que el paciente se aplica mediante inyección, no es necesario acudir al hospital. Asimismo, dado que las HBPM tienen una biodisponibilidad de 95%, no se requieren pruebas constantes de INR. La HBPM más común es enoxaparina. Otras HBPM son tinzaparina, dalteparina y fondaparinux. Los pacientes con válvulas cardiacas protésicas que requieren procedimientos de cirugía bucal ambulatoria no pueden recibir HBPM. Hay que consultar al médico tratante antes de realizar cualquier procedimiento dental, debido a que debe tomarse una decisión sobre si recetarle al paciente HBPM. Por lo general, la cirugía dental debe realizarse 18 a 24 h después de la última dosis de HBPM (Ganda, 2008). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el mejor analgésico para el paciente que toma warfarina? R. El AAS y los AINE como ibuprofeno o naproxeno sódico están contraindicados en pacientes que toman warfarina, debido a un mayor riesgo de sangrado. Puede administrarse cualquier análogo de la morna, lo que incluye a la hidrocodona, pero sólo por unos cuantos días. El paracetamol de 500 mg tomado con warfarina puede causar un aumento sustancial del INR. Así, el analgésico recomendado es el paracetamol de potencia regular. g. Infarto del miocardio P. ¿Qué tan pronto después que un paciente ha tenido un infarto del miocardio (IM) puede iniciarse el tratamiento dental? R. Como regla general, el tratamiento no debe iniciarse sino hasta seis meses después de un IM y tres meses después de una cirugía para puenteo coronario (Lifshey, 2004). P. ¿Qué medicamentos puede estar tomando el paciente que ha sufrido un IM? R. Para reducir la probabilidad de otro IM, el paciente puede estar tomando: AAS en dosis baja, por su acción antiplaquetaria. Un betabloqueador para reducir la carga de trabajo del corazón, al bloquear los receptores ß1 en las células del músculo cardiaco. – El betabloqueador se une a los receptores en la célula del músculo cardiaco y evita que se estimulen. Un inhibidor de la ECA – Bloquea la angiotensina en la sangre y permite la vasodilatación y la disminución de la presión arterial, con una acción directa sobre el corazón, lo cual tiene un efecto protector. 176 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Un fármaco que disminuya el colesterol, como una “estatina” – El mecanismo de acción consiste en disminuir la cantidad de colesterol que se elabora en el hígado; no afecta el colesterol de los alimentos. P. ¿Qué debe hacerse si se sospecha que el paciente está sufriendo un IM en el consultorio dental? R. Debe activarse el sistema médico de urgencia. Debe hacerse que el paciente se recueste en el piso; se valoran vía aérea, respiración y circulación (ABC), y se vigilan los signos vitales (American Academy of Periodontology, 1996). h. Arritmias cardiacas P. ¿Qué es una arritmia cardiaca? R. Ocurre una arritmia cardiaca cuando el ritmo de impulso no inicia en el nodo sinoauricular como un impulso normal o cuando la frecuencia de los latidos cardiacos es anormal (por lo general el corazón late de 70 a 80 veces por minuto) o no está bajo control automático. La clasicación de las arritmias se basa en el sitio anatómico en que se origina el ritmo anormal: auricular (aurícula), ventricular (ventrículo) o supraventricular (proximal a los ventrículos). Cuando el corazón late demasiado lento pero a una frecuencia regular presenta bradicardia sinusal. Si el corazón está latiendo demasiado rápido, se le llama taquicardia sinusal o ventricular. Los signos y síntomas de una arritmia incluyen omisión de latidos, palpitaciones, dolor torácico o disnea. P. ¿Qué fármacos se utilizan en el manejo de las arritmias cardiacas? R. Muchos fármacos que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión y la angina también se aplican para las arritmias. Véase el cuadro 7-13. P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes con arritmias cardiacas? R. Es necesario hacer modicaciones al tratamiento para evitar desencadenar una arritmia. La dosis de epinefrina debe limitarse a dos cartuchos con dilución 1:100 000 para evitar una taquicardia inducida por esta sustancia. P. ¿Es necesario solicitar una consulta médica antes del tratamiento dental? R. Sí. Si se implantó un marcapasos o desbrilador en fecha reciente (en los seis meses previos), puede requerirse prolaxis antibiótica, aunque hay un riesgo bajo de que se desarrolle endocarditis infecciosa y la American Heart Association no recomienda la prolaxis antibiótica. Con los marcapasos más recientes que vienen con aislamiento (protección), lo más probable es que no haya alteraciones de la función al utilizar dispositivos dentales eléctricos; sin embargo, debido a la escasez de estudios en humanos y por motivos medicolegales, deben evitarse los cavitadores ultrasónicos. i. Valvulopatía cardiaca P. ¿Qué es una valvulopatía cardiaca? R. La valvulopatía cardiaca incluye trastornos relacionados con estenosis y regurgitación valvular. En esencia, puede afectar a las válvulas mitral, aórtica, pulmonar o tricúspide. Las valvulopatías cardiacas pueden derivar de otros trastornos médicos, como ebre reumática, defectos cardiacos congénitos, enfermedad de Kawasaki y lupus eritematoso sistémico (LES). Si hay prolapso de la válvula mitral es importante determinar si hay regurgitación y su intensidad. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. Al parecer hay algunos fármacos antiarrítmicos que pueden causar lesiones vesiculobulosas que simulan o parecen una enfermedad autoinmunitaria real, ¿es verdad? R. Sí. En clínica, pueden desarrollarse lesiones de este tipo en pacientes que toman ciertos medicamentos. Esta alteración se conoce como reacción liquenoide, que inducen fármacos como los betabloqueadores y los inhibidores de la ECA (véase el cuadro A2, Apéndice 2) (Kalmer, 2009; Scully & Bagan-Sebastian, 2004). Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 177 Cuadro 7-13. Medicamentos utilizados en las arritmias cardiacas Fármacos comunes Efectos adversos comunes Clase I: Bloqueadores de los canales del calcio Clase I-A Quinidina Lesiones orales tipo lupus eritematoso Procainamida Lesiones orales tipo lupus eritematoso Disopiramida Xerostomía grave Clase I-B Lidocaína Cuando se administra por vía intravenosa; nada relacionado con su uso en odontología Fenitoína Aumento en el volumen de las encías Mexiletina Trastorno hematológico: sangrado gingival Clase I-C Flecainida Mareo, desmayos (debe tenerse cuidado al levantarse de la silla dental) Propafenona Mareo, sabor metálico Clase II – bloqueadores adrenérgicos Betabloqueador cardiaco no selectivo; limitar el uso de epinefrina Metoprolol Tener precaución con los antihipertensivos (limitar a 5 días) Betabloqueador cardiaco no selectivo; limitar el uso de epinefrina Propranolol Tener cuidado con los antihipertensivos (limitar a 5 días) Lesiones orales tipo péngo y liquen plano Clase III Bloqueadores de los canales del potasio Amiodarona Úlceras orales, dolor neurálgico Dofetilida Sotalol También un betabloqueador © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Clase IV Bloqueadores de los canales del calcio Diltiazem Aumento en el volumen gingival (menos probable que con nifedipina) Nifedipina Aumento en el volumen gingival Verapamilo Aumento en el volumen gingival (menos probable que con los otros dos) P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica en el prolapso de la válvula mitral o con un soplo cardiaco? R. Según los lineamientos del 2007 sobre endocarditis infecciosa de la American Heart Association, el prolapso de la válvula mitral y el soplo cardiaco no requieren prolaxis antibiótica antes de un procedimiento dental invasivo que cause sangrado. Si es necesario, solicitar una consulta con el médico del paciente (Wilson et al., 2007). P. ¿Cómo se tratan las valvulopatías? R. Con medicamentos o con remplazo valvular. P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes con remplazo de una válvula cardiaca? R. Sí. Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes con remplazo de válvula cardiaca y derivación paliativa, aunque no para endoprótesis cardiacas. En un bebé con cardiopatía congénita, la derivación desvía sangre de un área del corazón a otra para permitir que la sangre uya a los pulmones y estos reciban oxígeno. P. ¿Qué medicamentos toman los pacientes con enfermedad valvular? R. Warfarina, AAS, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, AAS-dipiridamol. Debe vigilarse el sangrado. Hay que solicitar una consulta con el médico del paciente. Se necesita el INR para administrar warfarina. 178 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Qué otros trastornos médicos son más propensos a desarrollar los pacientes con valvulopatía cardiaca? R. Insuciencia cardiaca, arritmia y endocarditis infecciosa (American Academy of Periodontology, 1996). IV. Paciente embarazada y en el posparto P. ¿En qué momento es más seguro tratar a una paciente embarazada? R. Debe proporcionarse tratamiento dental preventivo a la embarazada tan pronto como sea posible. El primer trimestre va de la semana 1 a la 12, el segundo de la semana 13 a la 28 y el tercer trimestre de la semana 29 a la 40 o el parto. La atención dental programada está contraindicada durante las primeras diez semanas del embarazo, debido a que en esta etapa los riesgos de teratogénesis son mayores. La atención sistemática (p. ej., raspado y alisado radiculares, procesos de restauración) debe realizarse entre las semanas 14 y 27, pero es mejor al inicio del segundo trimestre. La necesidad de atención de urgencia (p. ej., infección activa o absceso) durante el primer trimestre puede superar los riesgos. También pueden tomarse radiografías según se requiera, tomando todas las precauciones. Si hay cualquier reserva sobre el tratamiento de una paciente embarazada, considere una consulta con su médico (American Academy of Periodontology, 2004). P. ¿Es la lidocaína el anestésico local más seguro para administrar a la paciente embarazada? R. Sí. La lidocaína es una amida y se relaciona con la menor cantidad de complicaciones médicas y dentales. P. ¿Son seguros los anestésicos tópicos en embarazadas entre las 13 a 21 semanas de gestación? R. Debe tenerse cuidado con los anestésicos tópicos estéricos, dado que es posible que ocurran reacciones alérgicas. Sin embargo, un artículo reciente en el Journal of the American Dental Association informó que los anestésicos tópicos y locales son seguros durante las semanas 13 a 21 del embarazo (Michalowicz et al., 2008). P. Entonces, ¿es seguro administrar epinefrina durante el embarazo? R. Sí. La lidocaína con epinefrina 1:100 000 (0.017 mg de epinefrina en un cartucho de 1.7 mL de lidocaína) es un fármaco de categoría B, en contraste con mepivacaína al 3% (sin un vasoconstrictor), articaína y bupivacaína, que son de categoría C. La preocupación con la epinefrina es el efecto que puede tener sobre el músculo uterino, pero no existen estudios que conrmen este efecto en las embarazadas (New York State Department of Health, 2006). La lidocaína también puede administrarse sin epinefrina. P. ¿Qué otras precauciones deben seguirse al tratar a una paciente embarazada? R. Durante el segundo y el tercer trimestres la paciente debe colocarse en la silla dental sobre su lado izquierdo, para evitar o aliviar el síndrome de hipotensión supina. Debe vigilarse su presión arterial. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Es seguro administrar anestésicos locales que contienen epinefrina a la paciente embarazada? R. Sí. Como ya se mencionó, la epinefrina es una sustancia natural producida en el cuerpo. La epinefrina que actúa como vasoconstrictor en realidad disminuye la toxicidad del anestésico local. Deben evitarse las inyecciones intravasculares. Según Michalowicz et al. (2008), el tratamiento dental esencial (p. ej., raspado y alisado radiculares, restauraciones temporales o permanentes, tratamiento endodóntico o extracción) con la administración de anestésicos tópicos y anestésicos locales que contengan epinefrina 1:100 000 es seguro y no aumenta de forma signicativa el riesgo de una reacción adversa en embarazadas entre las semanas 13 a 21 de la gestación. En este estudio clínico se usaron anestésicos diferentes, lo que incluyó lidocaína tópica al 5% y diclonina al 1%, así como anestésicos locales inyectados, como lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000, prilocaína al 4% con epinefrina, y prilocaína sin un vasoconstrictor. Los autores concluyen que se requieren datos de estudios más grandes para conrmar la seguridad de la atención dental en embarazadas. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 179 P. ¿Puede administrarse con seguridad óxido nitroso a la paciente embarazada? R. Se recomienda consultar con el profesional de atención prenatal de la paciente en relación con el uso de óxido nitroso. V. Supresión suprarrenal y enfermedad tiroidea P. ¿Qué es el cortisol? R. La corteza suprarrenal de ordinario produce y secreta cortisol, una hormona endógena. Cuando se toman esteroides exógenos (p. j., prednisona, metilprednisona), la glándula suprarrenal se inhibe. En una persona normal que no está estresada, se producen alrededor de 20 g de cortisol al día, lo que equivale a unos 5 a 7 mg de prednisona. El cortisol se libera de forma bastante irregular, con una secreción máxima temprano por la mañana, que se va reduciendo de forma gradual avanzada la tarde y entrada la noche. Cuando una persona está estresada, la producción de cortisol aumenta a unos 50 a 300 mg al día. El cortisol actúa al regular la energía, al seleccionar el tipo y las cantidades adecuadas de sustrato (carbohidrato, grasa o proteína) que el cuerpo necesita para cubrir las demandas siológicas que enfrenta. El cortisol facilita la obtención de energía al movilizar las reservas de grasa del cuerpo (en forma de triglicéridos) de un área a otra, o enviándola a los tejidos ‘hambrientos’, como el músculo que trabaja. Durante momentos de estrés se liberan mayores concentraciones de cortisol, lo que se relaciona con varios trastornos médicos, como la supresión de la función tiroidea e hiperglucemia. Sin embargo, al tomar esteroides exógenos es posible que no se cuente con cortisol endógeno suciente para satisfacer las demandas de un cuerpo bajo estrés, de modo que se aconseja que los pacientes que usan esteroides sistémicos a largo plazo reciban dosis complementarias de glucocorticoides al someterse a algún procedimiento quirúrgico. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuándo están indicados los esteroides glucocorticoides sistémicos? R. En asma crónica persistente, enfermedad de Addison, artritis reumatoide, péngo, pengoide, psoriasis, lupus eritematoso sistémico y enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. P. Un paciente que toma esteroides glucocorticoides sistémicos a largo plazo, como prednisona o prednisolona, ¿requiere ajustes especícos de la dosicación en caso de procedimientos dentales estresantes? R. Una teoría “más antigua”, relacionada con la necesidad de complementos de glucocorticoides en pacientes que toman esteroides y denominada la “regla de dos”, indica que si el paciente ha tomado 20 mg de cortisona (equivalente a 5 mg de prednisona) al día por 2 semanas o más en los últimos 2 años, es necesario administrar esteroides complementarios para evitar una crisis suprarrenal. La crisis de Addison o suprarrenal se relaciona con un suceso estresante debido a una falla en las concentraciones de cortisol para satisfacer las demandas elevadas de cortisol en el organismo, y es sobre todo una deciencia de un esteroide mineralocorticoide, no una deciencia glucocorticoide. Los mineralocorticoides (p. ej., aldosterona) mantienen la concentración de sodio y potasio en el cuerpo. La crisis suprarrenal es una urgencia médica, y se caracteriza por dolor abdominal, debilidad, hipotensión, deshidratación, náusea y vómito. En realidad, la crisis suprarrenal se debe sobre todo a una insuciencia de mineralocorticoides. Estudios clínicos señalan que los pacientes que reciben esteroides a largo plazo no requieren “cobertura complementaria con esteroides” al someterse a un procedimiento dental sistemático, lo que incluye procedimientos quirúrgicos menores bajo anestesia local profunda y con control adecuado del dolor posoperatorio. La incidencia baja de insuciencia suprarrenal signicativa excluye la adición de esteroides complementarios (Gibson & Ferguson, 2004). Para la cirugía oral o periodontal mayor bajo anestesia general pueden requerirse complementos de esteroides, lo que depende de la dosis de esteroide y la duración del tratamiento. Es importante solicitar una consulta con el médico tratante del paciente. Hay que asegurarse de programar al paciente por la mañana y de que haya tomado su esteroide en un lapso de 2 h del procedimiento dental. 180 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Puede aplicarse epinefrina con seguridad en pacientes que toman un esteroide sistémico como prednisona? R. Sí. La epinefrina es sintetizada y secretada por la médula suprarrenal. P. ¿Qué suplementos de corticosteroides es apropiado para un paciente en tratamiento dental que toma esteroides sometidos? R. La conclusión nal es que la crisis suprarrenal es un fenómeno raro en odontología, especialmente en pacientes con insuciencia suprarrenal secundaria que desarrollan este trastorno por tomar esteroides para el manejo de trastornos médicos frecuentes. La mayor parte de los procedimientos dentales de rutina, lo que incluye al tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radiculares) y los procedimientos de restauración, puede realizarse sin complementos de glucocorticoides. Véase el cuadro 7-14. P. ¿Hay alguna precaución o contraindicación para los pacientes tiroideos? R. En la mayor parte de los casos, los pacientes hipotiroideos que reciben un medicamento tiroideo y tienen concentraciones sanguíneas normales se tratan sin ningún requisito especial y no necesitan prolaxis antibiótica. Si el paciente hipotiroideo no recibe tratamiento, lo mejor es obtener una consulta médica y posponer el tratamiento dental hasta que el trastorno esté bajo control. En pacientes hipertiroideos que no están tratados es aconsejable evitar cualquier procedimiento quirúrgico, así como el uso de epinefrina, debido a que pueden presentar una crisis hipertiroidea (elevación de la presión arterial y arritmias cardiacas). Dado que hay una hiperactividad simpática en el paciente tiroideo, los efectos de la epinefrina son aditivos. No debe administrarse epinefrina si se está tratando al paciente con propiltiouracilo, tiamazol o metimazol para el hipertiroidismo. Una vez que el paciente con hipertiroidismo se encuentra en eutiroidismo (funcionamiento tiroideo normal), entonces se procede de manera ordinaria sin requerimientos especiales y puede aplicarse epinefrina, pero limitándose a dos cartuchos 1:100 000. VI. Asma Cuadro 7-14. Guías odontológicas para el uso de complementos de corticosteroides: consideraciones preoperatorias Categoría de riesgo y procedimiento dental Complementos de esteroides Riesgo mínimo: p. ej., procedimientos dentales no quirúrgicos No se necesitan –dosis regular de esteroides Riesgo potencial: p. ej., cirugía oral y periodontal menor con un anestésico local La insuciencia suprarrenal se previene cuando las concentraciones circulantes de glucocorticoides son de unos 25 mg de equivalente de hidrocortisona/día, que corresponde a una dosis de 5 a 6 mg de prednisona (la prednisona está disponible en tabletas de 1, 2.5, 5,10, 20 y 50 mg). Éstas deben tomarse 1 a 2 h antes del tratamiento Riesgo moderado o intenso: p. ej., cirugía dental mayor (extracciones múltiples, cirugía periodontal por cuadrante, implantes múltiples bajo anestesia general mayor de 1 h –por lo general en el hospital) Se requieren concentraciones de glucocorticoides de 50 a 100 mg al día de un equivalente de hidrocortisona el día de la cirugía y por lo menos un día después de ésta. Inyección intramuscular de 100 mg de hidrocortisona 1 h antes de la cirugía. Prescribir 25 mg de hidrocortisona durante 24 h, y después regresar a la dosis normal Datos de Little, J.W., Fallace, D.A., Miller, C.S. & Rhodus, N.L. (2008) Dental Management of the Medically Compromised Patient, 7th ed. Mosby, St. Louis, pp. 236–247. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. Disponible en: http:// endocrine.niddk.nih.gov/pubs/addison/addison.htm (consultado el 18 de mayo 2012). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué medicamentos se utilizan para el manejo del asma? R. Hay dos clasicaciones de los medicamentos para el asma: inhaladores de rescate para el bron- Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 181 coespasmo y fármacos broncodilatadores y antiinamatorios para el control a largo plazo. Véase el cuadro 7-15. P. ¿Cómo se maneja al paciente con asma en el sillón dental? R. Si el paciente está usando un inhalador para broncoespasmo agudo, debe colocarse en la mesa de tratamiento, donde pueda alcanzarse con facilidad en caso de una crisis. Pregunte al paciente cuándo sufrió su última crisis y qué la desencadenó. Esté preparado por si sufre una crisis asmática en la silla dental. La atención dental debe realizarse sólo en asmáticos bien controlados. P. ¿Qué debe hacerse si el paciente está tomando corticosteroides a largo plazo? R. Véase la sección sobre insuciencia suprarrenal. Además, un efecto adverso de los corticoste- Cuadro 7-15. Medicamentos para el control a corto y largo plazo del asma Inhaladores de rescate (broncodilatadores) para broncoespasmo (asma intermitente) Adrenérgicos (acción breve) Salbutamol Pirbuterol Terbutalina Metaproterenol Levalbuterol Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio HFA Bromuro de ipratropio y sulfato de salbutamol Bromuro de tiotropio Control del asma a largo plazo Corticosteroides (antiinamatorios) Dipropionato de beclometasona Budesonida Flunisolida © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fluticasona Mometasona Triamcinolona Agonistas selectivos 2 (acción prolongada) (broncodilatadores) Salmeterol Formoterol Metilxantinas (broncodilatadores) Teolina Estabilizadores de los mastocitos (antiinamatorios) Cromolín sódico Nedocromil Modicadores de leucotrienos (antiinamatorios) Zarlukast Montelukast Zileutón Inmunomoduladores (antiinamatorios) Omalizumab 182 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) roides que puede afectar el tratamiento dental es el desarrollo de diabetes. En este caso, se aconseja consultar con el médico del paciente para determinar si éste requiere complementos de cortisona. P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes asmáticos? R. Esto es controversial. La epinefrina 1:100 000 es segura para un paciente asmático bien controlado. De hecho, hay varios productos de venta libre para el asma que contienen epinefrina. La epinefrina también se utiliza para el tratamiento de las exacerbaciones agudas refractarias a inhaladores broncodilatadores. Algunos autores señalan que no deben administrarse vasoconstrictores a pacientes asmáticos por su contenido de metabisulto de sodio, un antioxidante o conservador sulto para la vasoconstricción, que evita que se degrade con la luz; sin embargo, se ha usado epinefrina con seguridad en estos pacientes. El metilparabeno sólo se añade a las ampolletas de dosis múltiple (Steinbacher & Glick, 2001). P. ¿Puede un paciente ser alérgico a la epinefrina? R. No, porque la epinefrina es una sustancia endógena producida por la médula suprarrenal en el organismo. P. ¿Hay algún material dental que pueda exacerbar una crisis asmática? R. Sí. Los selladores de suras, el metacrilato de metilo y los dentífricos. P. ¿Qué es la triada de Samter? R. La triada de Samter es un trastorno médico que se caracteriza por la presencia de asma, sensibilidad al AAS (y AINE) y pólipos nasales. Este trastorno puede ocurrir en pacientes asmáticos que experimentan empeoramiento del asma después de tomar AAS o AINE. Los pacientes que tienen triada de Samter también tienen pólipos nasales. Antes de recomendar o prescribir un analgésico a un asmático, es importante conrmar que no tiene pólipos nasales o ha tenido problemas anteriores al tomar AINE. El paracetamol es el analgésico de elección para los pacientes asmáticos. P. ¿Qué antibióticos deben evitarse en asmáticos? R. Si el paciente está tomando teolina para el asma, la eritromicina y la claritromicina están contraindicadas. Esta interacción entre fármacos puede ser mortal. P. ¿Cuál es la clasicación de la diabetes mellitus? R. Tipo I y tipo II. La causa subyacente de la diabetes de tipo I es la destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas. Dado que las células beta no sintetizan insulina, debe administrarse insulina exógena para restituir la que no se está produciendo. La insulina es necesaria para el cuerpo debido a que ayuda a la glucosa sanguínea a entrar en las células, que la utilizan como fuente de energía. Cuando esto no ocurre, la glucosa permanece en la sangre y provoca hiperglucemia. Después de una comida, el exceso de glucosa que no es captado por las células tisulares se almacena en el hígado en forma de glucógeno y puede usarse más adelante cuando se requiere energía. Los diabéticos de tipo I son propensos a la cetoacidosis diabética, en la que la grasa se degrada en glicerol y ácidos grasos debido al requerimiento energético. Los ácidos grasos dan origen a concentraciones elevadas de cetonas, que se excretan en la orina. La mayor parte de los diabéticos de tipo I requiere insulina. Los factores de riesgo para la diabetes de tipo II incluyen genética, obesidad y edad mayor. Se produce insulina, pero hay resistencia a ella debido a que las células tisulares no la reconocen, lo que produce hiperglucemia; esto obliga al páncreas a producir más insulina, lo que lleva a hiperinsulinemia. Los diabéticos tipo II no requieren insulina exógena, dado que la producen, pero se les prescriben medicamentos que actúan por mecanismos distintos, de modo que el individuo puede estar tomando más de un medicamento por vía oral. Véase el cuadro 7-16. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. VII. Diabetes mellitus Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 183 Cuadro 7-16. Medicamentos orales para la diabetes mellitus Sulfonilureas Fármacos de primera generación: estimulan la liberación de insulina de las células beta Clorpropamida Tolazamida Tolbutamida Fármacos de segunda generación: estimulan la liberación de insulina de las células beta Glipizida Gliburida Gliburida micronizada Glimepirida Biguanidas: suspenden la producción excesiva de glucosa en el hígado Metformina Fármacos combinados Gliburida/metformina Metformina/glipizida Metformina/rosiglitazona Tiazolidinedionas: actúan sobre la sensibilidad a la insulina; su mecanismo no es claro Pioglitazona Rosiglitazona Inhibidores de la glucosidasa alfa: hacen más lenta la absorción posprandial (después de las comidas) de los carbohidratos hacia la sangre. Se utilizan cuando la dieta por sí misma no es suciente Acarbosa Miglitol Meglitinidas: aumentan la secreción de insulina de las células beta, lo cual disminuye las concentraciones de glucosa Repaglinida © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Nateglinida P. ¿Cuáles son algunas de las complicaciones diabéticas importantes que se relacionan con la odontología? R. Los diabéticos tienen más riesgo de complicaciones macrovasculares (arterias), entre otras enfermedad de las arterias coronarias, y complicaciones microvasculares (extremos terminales de los vasos sanguíneos –capilares y arteriolas) del ojo (retinopatía), encías (enfermedad periodontal), riñones (nefropatía), nervios (neuropatía) y extremidades (p. ej., úlceras del pie). Esto ocurre debido a la acumulación excesiva de proteínas glucosiladas (denominadas productos terminales de la glucosilación avanzada [PTGA]) en las paredes de los vasos sanguíneos grandes. Esto causa alteración del recambio de colágena debido a la acumulación de ésta bra modicada por PTGA, lo que da origen a un aumento de las concentraciones de LDL (lipoproteínas de baja densidad) y al estrechamiento de los vasos sanguíneos. P. ¿Qué debe saberse acerca del paciente diabético antes de someterlo a un tratamiento dental? R. ¿Qué tan bien está controlado? Deben conocerse los resultados de dos pruebas diferentes antes de iniciar el tratamiento dental: glucosa en ayuno y hemoglobina glucosilada (HbA1c). La HbA1c reeja el control de glucosa sanguínea promedio a lo largo de 2 o 3 meses y se usa junto con la vigilancia en casa de la glucosa sanguínea. La HbA1c revela la cantidad de glucosa sanguínea que se combina con la hemoglobina, es decir, la glucosila. Por lo tanto, la cantidad promedio de glucosa en la sangre se determina al medir la concentración de HbA1c. Se requiere una consulta con el médico tratante del paciente para conocer la calidad del control y las concentraciones de HbA1c. 184 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) La glucosa sanguínea en ayuno (glucemia preprandial) es tan importante como la HbA1c debido a que se ha documentado que el riesgo de infección puede estar directamente relacionado con la glucemia preprandial. El paciente cuantica su glucemia (mediante punción digital) por la mañana antes de comer. Cuando las concentraciones son <206 mg/dl no hay riesgo de desarrollar infección. Las concentraciones de glucosa sanguínea >230 mg/dl representan un riesgo mayor de desarrollar infección. Concentraciones de HbA1c (Mealey & Oates, 2006): Concentración normal: 5.0 a 6.0%, nivel no diabético Objetivo del tratamiento: <7.0%, en control Se requiere de manejo alternativo de la diabetes: >8.0% – (aumento del riesgo de complicaciones, como retraso en la cicatrización de heridas) P. ¿A qué trastornos dentales es propenso el paciente diabético? R. Enfermedades periodontales, xerostomía, infecciones micóticas (p. ej., candidiasis seudomembranosa –úlceras bucales por prótesis), alteraciones del gusto, síndrome de boca ardiente, caries dentales, glosodinia. P. ¿Qué trastorno suele apreciarse en el consultorio dental en diabéticos que toman insulina? R. Suele haber hipoglucemia con la insulinoterapia, pero también puede ocurrir con los hipoglucemiantes orales. Ocurre debido a que se inyecta demasiada insulina o a que las inyecciones no se coordinan de forma adecuada con las comidas. Los síntomas de hipoglucemia pueden no ser aparentes hasta que las concentraciones sanguíneas de glucosa son <60 mg/dl, pero pueden ocurrir con cualquier otra concentración sanguínea. Se caracterizan por nerviosismo, ansiedad, sudoración, cefalea, hambre, palidez, frío, palpitaciones y taquicardia. El tratamiento de la hipoglucemia se enfoca a llevar la glucosa sanguínea a concentraciones normales mediante el consumo de 10 a 20 g de carbohidratos en forma de azúcar, como jugo de naranja o azúcar sola. Asimismo, hay que vigilar los signos vitales. Si el paciente pierde la conciencia, hay que llamar al servicio de urgencias. Se administran glucagon, 1 mg SC o IM, o dextrosa al 50%, 20 mL IV, junto con oxígeno y vigilancia de los signos vitales (Lamster et al., 2008; Ship, 2003). P. ¿Es seguro administrar epinefrina a los diabéticos? R. Muchos factores pueden aumentar los requerimientos de insulina del cuerpo y empeorar el estado diabético. La epinefrina, que se libera durante momentos de estrés, provoca gluconeogénesis, que es la producción de glucosa. Asimismo, la epinefrina inhibe la liberación de insulina del páncreas, lo que causa una menor captación de glucosa por las células, que la utilizan para producir energía. El riesgo de complicaciones metabólicas después de la administración de dosis bajas de epinefrina como las usadas en odontología es mucho menor que cuando se usan dosis altas con nes médicos. Además, hay un riesgo más alto de complicaciones en pacientes que toman insulina que en quienes sólo se controlan con dieta o con fármacos hipoglucemiantes orales (Pérusse et al., 1992). VIII. Trastornos psiquiátricos/neurológicos P. ¿Debe tenerse algún tipo de precauciones si el paciente está tomando ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos? R. Sí. Véase el cuadro 7-13. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Deben los pacientes diabéticos contar con cobertura antibiótica para disminuir la incidencia de infección y promover la cicatrización de heridas? R. Los pacientes que están mal controlados deben postergar su tratamiento dental hasta que se establezca el control. Si el tratamiento dental no puede retrasarse, la prolaxis antibiótica puede ayudar a prevenir la cicatrización deciente y tardía de las heridas. Si el paciente está bien controlado, no se requiere cobertura con antibióticos (http://www,health.am/db/diabetes-mellitus-and-oralhealth/#1). Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 185 P. ¿Por qué hay un límite en la cantidad de epinefrina que puede usarse en pacientes que toman un antidepresivo tricíclico? R. La teoría actual sobre la depresión es que hay cantidades reducidas de noradrenalina y serotonina. Los antidepresivos tricíclicos “antiguos” actúan al bloquear la recaptura de noradrenalina. Esto permite que se acumule más noradrenalina en la sinapsis, lo que acrecienta las concentraciones de noradrenalina. La epinefrina funciona de manera similar. La epinefrina se inactiva de forma parcial en la bomba noradrenérgica. Así que, si los antidepresivos tricíclicos inhiben la bomba de recaptura noradrenérgica, esto permite la acumulación de epinefrina en la sinapsis, lo que puede aumentar las concentraciones de adrenalina y de noradrenalina de forma sustancial, para producir una crisis hipertensiva. Por lo tanto, la cantidad de adrenalina debe limitarse a dos cartuchos 1:100 000. No debe administrarse levonordefrina (en mepivacaína al 2%) (Yagiela, 1999; Pérusse et al., 1992). Dado que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) sólo afectan a la serotonina y no a la noradrenalina, puede utilizarse la epinefrina sin problema. P. ¿Los medicamentos psiquiátricos se unen a diferentes receptores? R. Sí. Los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos causan efectos adversos a través los diferentes receptores que bloquean (actúan como antagonistas): por medio de los receptores muscarínicos (colinérgicos) causan xerostomía; por medio de los receptores 1 adrenérgicos causan hipotensión ortostática, taquicardia reeja y depresión del miocardio; por medio de los receptores de histamina provocan sedación y aumento del peso (Weinberg, 2002). Debe notarse que diferentes fármacos tienen anidades distintas por los receptores, de modo que un medicamento puede no tener tantos efectos adversos como otro. Los ISRS tienen una anidad baja por los receptores adrenérgicos, histamínicos y muscarínicos, por lo cual producen menos efectos adversos que los antidepresivos tricíclicos “antiguos”. De hecho, se desarrollaron formulaciones “más recientes” de los medicamentos “antiguos” para tener más especicidad por receptores determinados, lo que permite que haya menos efectos adversos. P. ¿Los fármacos psiquiátricos causan problemas bucales relacionados? R. Sí, además de xerostomía, la lamotrigina, un anticonvulsivo prescrito sobre todo para tratar epilepsia y trastorno bipolar, se relaciona con el desarrollo de labio y paladar hendido en el neonato si se usa durante el embarazo. La FDA emitió una alerta farmacológica relacionada con este tema. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Debe tenerse alguna precaución en pacientes con enfermedad de Parkinson? R. Véase el cuadro 7-17. P. ¿Debe tenerse alguna precaución en pacientes que toman medicamentos anticonvulsivos? R. Véase el cuadro 7-19. P. ¿Debe tenerse alguna precaución en pacientes con trastorno por décit de atención/hiperactividad (TDAH)? R. Véase el cuadro 7-17. IX. Trasplante de órganos P. ¿Es necesario consultar con el médico del paciente antes de iniciar tratamientos dentales? R. Sí. Hay varios factores implicados en la preparación de paciente para el inicio de la atención odontológica. Puede requerirse prolaxis antibiótica para evitar una infección sistémica. Si se requieren antibióticos, ya sea como prolaxis o como tratamiento si hay una infección activa (p. ej., un absceso), la elección del medicamento debe conrmarse con el médico del paciente (Segelnick & Weinberg, 2009). P. ¿Son más propensos a desarrollar infecciones bacterianas los pacientes con trasplante de órgano? R. Sí. Ocurren infecciones bacterianas en 33 a 68% de los receptores de trasplante hepático, 54% de receptores de trasplante pulmonar, 47% de receptores de trasplante renal, 35% de receptores de 186 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-17. Manejo odontológico de los pacientes que utilizan fármacos con actividad neurológica y psiquiátrica Clasicación Fármaco Cuidados dentales Antipsicóticos (para esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos que incluyen trastorno bipolar) Antipsicóticos atípicos: Clozapina • • • • • • • • Otros antipsicóticos atípicos: Risperidona Quetiapina Olanzapina Ziprasidona • • • • • Antidepresivos No tienen los mismos riesgos de disminuir el recuento leucocitario o plaquetario que clozapina Administrar epinefrina en dosis bajas (dos cartuchos 1:100 000) Xerostomía: vigilar en busca de caries, enfermedades periodontales y candidiasis oral Puede ocurrir hipotensión ortostática. Elevar la silla dental con lentitud desde la posición supina y pedir al paciente que permanezca en posición erguida unos cuantos minutos antes de levantarse del sillón dental Los efectos secundarios extrapiramidales pueden afectar la capacidad del paciente para hacerse cargo de sus cuidados orales en casa Antidepresivos tricíclicos (ATC): Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Doxepina • Los ATC inhiben la recaptura de noradrenalina, por lo que la dosis de epinefrina debe limitarse a dos cartuchos 1:100 000, para evitar una crisis hipertensiva; deben vigilarse la frecuencia cardiaca y la presión arterial; la epinefrina utiliza la misma bomba de recaptura noradrenérgica que la noradrenalina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS): Paroxetina Fluoxetina Sertralina Citalopram Fenelzina Isocarboxazida Tranilcipromina • Los ISRS no se relacionan con noradrenalina o adrenalina; inhiben de forma selectiva la recaptura de serotonina; puede administrarse adrenalina que degrada los neurotransmisores monoamínicos (adrenalina, noradrenalina, serotonina, melatonina) Aunque el riesgo de interacción con epinefrina es bajo, es mejor limitar su uso a dos cartuchos de epinefrina 1:100 000 para evitar una crisis hipertensiva; vigilar la frecuencia cardiaca y la presión arterial • © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • Se requiere una consulta médica en caso de cirugía dental (p. ej., extracciones, cirugía periodontal o de implante) La clozapina tiene una advertencia de caja negra debido a un riesgo importante de agranulocitosis, que es un trastorno acompañado de leucopenia peligrosa o disminución del recuento leucocítico; puede haber infección y retraso de la cicatrización. Es muy recomendable solicitar una consulta con el médico en relación con el recuento leucocitario Los pacientes suelen someterse a biometrías hemáticas semanales para determinar el recuento leucocitario y el recuento absoluto de neutrólos. Después de un año con clonazepina, las biometrías pueden ser mensuales Trombocitopenia: recuento plaquetario bajo; aumento de los trastornos hemorrágicos. Sólo hay unos cuantos informes de caso Posponer los cuidados dentales hasta que los leucocitos vuelvan a la normalidad Xerostomía: vigilar en busca de caries, enfermedades periodontales y candidiasis oral Puede ocurrir hipotensión ortostática. Elevar el sillón dental con lentitud desde la posición supina y pedir al paciente que permanezca en posición erguida unos cuantos minutos antes de levantarse el sillón Los efectos secundarios extrapiramidales pueden afectar la capacidad del paciente para hacerse cargo de sus cuidados orales en casa Usar los vasoconstrictores con precaución; usar dosis bajas de epinefrina (dos cartuchos 1:100 000) Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 187 Cuadro 7-17. Manejo odontológico de los pacientes que utilizan fármacos con actividad neurológica y psiquiátrica (Continuación) Clasicación Fármaco Cuidados dentales Trastorno bipolar Litio Carbamazepina Ácido valproico También se utilizan antipsicóticos atípicos (véanse las notas anteriores) • • • • • © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. • El litio tiene un índice terapéutico estrecho que requiere pruebas sanguíneas frecuentes para evitar las sobredosis y los efectos adversos, como los temblores nos de manos y polidipsia (sed excesiva) Elevación modesta en las concentraciones de litio Evitar el metronidazol con el litio Litio: limitar a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000 Puede administrarse epinefrina con carbamazepina y ácido valproico Ácido valproico: inhibe la agregación plaquetaria, que puede causar alteración en el tiempo de sangrado; vigilar los recuentos plaquetarios y se recomienda obtener una consulta con el médico en casos de procedimientos dentales invasivos Inhibidores de la acetilcolinesterasa (enfermedad de (Alzheimer) Donepezilo Galantamina Rivastigmina Memantina Tacrina • Trastorno por décit de atención/hiperactividad (TDAH) Atomoxetina Anfetaminas o estimulantes de tipo anfetamina: Anfetamina Metilfenidato Dexmetilfenidato • Acciones similares a los ATC (inhiben la recaptura de noradrenalina y dopamina y aumentan su liberación de las neuronas presinápticas en el espacio sináptico, lo que resulta en un aumento en la concentración de ambas catecolaminas); limitar la dosis a dos cartuchos con epinefrina 1:100 000 Medicamentos para la enfermedad de Parkinson Precursores de dopamina: Levodopa/carbidopa Anticolínérgicos: Trihexifenidilo Benztropina Antagonistas de dopamina: Bromocriptina Pramipexol Ropinirol Inhibidores de catecol-Ometiltransferasa (COMT): Entacapona Tolcapona Antivirales: Amantadina • Con inhibidores de la COMT puede usarse epinefrina, pero en la dosis mínima (dos cartuchos con epinefrina 1:100 000) Evitar claritromicina, tetraciclina, y doxiciclina con antagonistas de la dopamina Anticonvulsivos Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Clonazepam Oxcarbazepina Lorazepam Etosuximida Ácido valproico Divalproex Levetiracetam Tiagabina Lamotrigina Gabapentina Pregabalina Felbamato Topiramato Zonisamida • • • • Los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer actúan aumentando las concentraciones de acetilcolina en el cerebro Puede administrarse epinefrina en forma segura Puede administrarse epinefrina Fenitoína: vigilar si hay aumento de volumen de las encías; higiene oral óptima y en caso necesario referir con el periodoncista. En tanto el paciente esté tomando fenitoína, incluso si se extirpa la encía con cirugía, el aumento de volumen gingival seguirá ocurriendo 188 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) trasplante pancreático, y 21 a 30% de receptores de trasplante cardiaco, por lo general en un lapso de dos meses después del trasplante. El riesgo de infección después del trasplante se determina sobre todo por la exposición epidemiológica del receptor del trasplante y el grado de inmunosupresión. Algunas fuentes de infección en el receptor del trasplante incluyen el ambiente y la ora endógena propia (Soave, 2001; Rubin et al., 1994; Patel & Paya, 1997). P. ¿Debe el paciente que va a someterse a un trasplante de órgano mayor acudir al dentista antes de la intervención? R. Sí. Es importante tratar cualquier tipo de inamación e infección antes del trasplante a n de disminuir la incidencia de falla o rechazo del trasplante (Segelnick & Weinberg, 2009). El manejo de caries dentales, abscesos, extracciones necesarias y enfermedades periodontales son importantes antes del trasplante, dado que la inmunosupresión posoperatoria disminuye la capacidad del paciente para combatir una infección sistémica. P. ¿Es importante atender al paciente después del trasplante? R. Sí. En denitiva es importante citarlo después del trasplante para que vuelva al consultorio dental y para una cita de mantenimiento regular. Por lo general, el paciente no debe requerir atención dental durante al menos tres meses y hasta seis meses después del trasplante debido a que durante este periodo es cuando el riesgo de rechazo de órgano es mayor, y las dosis altas de inmunosupresores que se toman durante este lapso ponen al paciente en riesgo de desarrollar infecciones sistémicas. En cada cita debe hacerse una actualización detallada de los antecedentes médicos y el paciente debe llevar consigo una lista vigente de medicamentos. P. ¿Debe administrarse prolaxis antibiótica al paciente que ha recibido un trasplante de órganos? R. Sí. La prolaxis antibacteriana preoperatoria sirve para evitar infecciones de la herida. P. ¿Puede el sangrado ser un problema en candidatos a trasplante de órgano? R. Sí. Asimismo, puede ocurrir sangrado excesivo en pacientes con trasplante de órganos debido a disfunción orgánica o a los medicamentos que esté tomando el paciente. Muchos pacientes pueden estar tomando anticoagulantes y tener conteos plaquetarios bajos. Por ejemplo, los individuos con hepatopatía en etapa terminal pueden tener sangrado excesivo debido a que su hígado no elabora sucientes factores de la coagulación. Se requiere consultar al médico del paciente (National Institute of Dental and Craniofacial Research. Manejo dental del paciente de trasplante de órganos. www.nidcr. nih.gov). P. ¿Qué fármacos recibe el paciente que se sometió a un trasplante de órgano? R. Los pacientes que se sometieron a un trasplante de órganos mayores estarán tomando un inmunosupresor, como azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, Prograf/FK506 o prednisona. P. ¿Existe alguna preocupación o reacción adversa potencial con azatioprina relacionada con la atención dental? R. La azatioprina es un antimetabolito indicado como coadyuvante para la prevención del rechazo en trasplante renal. Tiene un mecanismo de acción que disminuye la inamación e interere con el crecimiento de las células que tienen división rápida. Hay advertencias sobre la inmunosupresión crónica con un riesgo mayor de neoplasias. Evita el rechazo del órgano al inhibir la producción de células sanguíneas en la médula ósea. Las infecciones graves son una preocupación constante en los pacientes que reciben azatioprina y otros inmunosupresores. La consulta con el médico del paciente debe atender el potencial de que ocurran infecciones graves mientras el paciente esté tomando aza- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué anestésico local puede aplicarse a pacientes que van a someterse a trasplante de hígado? R. Los pacientes que se van a someter a un trasplante hepático se tratan como los pacientes con insuciencia hepática. Todos los anestésicos locales inyectables en odontología son amidas y se metabolizan en el hígado. Debe consultarse con el médico tratante del paciente y determinar los valores de enzimas hepáticas mediante un análisis de sangre. Puede utilizarse cualquier anestésico local, pero hasta un máximo de dos cartuchos en cada consulta dental. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 189 tioprina. El odontólogo debe contar con los resultados más recientes de la biometría hemática completa antes de iniciar el tratamiento dental. Asimismo, puede haber sangrado, heridas bucales o edema en cara, labios, lengua o garganta. No hay interacciones farmacológicas que deban preocupar al odontólogo. P. ¿Hay alguna preocupación sobre los efectos adversos de tacrolimus que se relacionen con la atención dental? R. Tacrolimus es un inmunosupresor (disminuye la respuesta del sistema inmunológico al órgano trasplantado) que evita el rechazo de un trasplante de órgano hepático o renal. Hay una advertencia sobre mayor susceptibilidad a las infecciones y la posibilidad de desarrollar linfoma. La consulta con el médico tratante debe tomar en cuenta el potencial de que ocurran infecciones graves mientras el paciente toma tacrolimus. Dado que la hipertensión es un efecto adverso frecuente, los pacientes pueden estar tomando un bloqueador de los canales del calcio, que puede causar aumento del volumen de las encías. Tiene interacción farmacológica con claritromicina y eritromicina. Estos dos antibióticos no deben tomarse con tacrolimus. Asimismo, no debe tomarse con antimicóticos como clotrimazol, uconazol y ketoconazol. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son algunas reacciones adversas de la ciclosporina? R. La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor potente, que prolonga la sobrevivencia de muchos trasplantes, como los renales, los hepáticos y los cardiacos. Los pacientes que toman ciclosporina suelen tener hipertensión y tomar un bloqueador de los canales del calcio, como nifedipina, que causa aumento del volumen de la encía. Así, este último fenómeno se debe tanto a ciclosporina como a nifedipina. Es importante mantener un cuidado oral meticuloso en estos pacientes, y hacer citas para mantenimiento y cuidados repetidos cada tres meses. La ciclosporina, debido a que es un inmunosupresor, puede aumentar la susceptibilidad a las infecciones. La consulta con el médico tratante debe atender la posibilidad de que ocurran infecciones graves mientras el paciente esté tomando ciclosporina. La ciclosporina puede causar nefrotoxicidad (que incluye daño renal estructural) y hepatotoxicidad. Ciprooxacina y naproxeno (un AINE) pueden potenciar la disfunción renal si se toman con ciclosporina. La ciclosporina es sustrato e inhibidor de CYP3A4. Si se toma ciclosporina con azitromicina, claritromicina, eritromicina, uconazol o ketoconazol, pueden desarrollarse concentraciones más altas de ciclosporina. P. Si el paciente está tomando ciclosporina y requiere prolaxis antibiótica siendo alérgico a la penicilina, ¿qué antibiótico puede prescribirse? R. No debe prescribirse claritromicina debido a que hay una interacción entre estos fármacos. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se recomienda clindamicina. P. ¿Qué precauciones deben seguirse si el paciente está tomando un corticosteroide? R. Por lo general, el paciente que se ha sometido a un trasplante está tomando muchos fármacos, por lo que el corticosteroide (p. ej., prednisona) probablemente se tome en una dosis menor. Los corticosteroides enmascaran la inamación, que puede ocurrir en menor grado dado que la dosis es más baja de lo habitual. P. ¿Son preocupantes los efectos adversos potenciales del sirolimus relacionados con el cuidado dental? R. El sirolimus es un inmunosupresor que sólo está indicado para el trasplante renal. Produce aumento de la susceptibilidad a las infecciones cuando genera desarrollo de linfoma u otras enfermedades malignas. El único fenómeno adverso dental son las ulceraciones bucales. Otros efectos adversos incluyen hipertensión, hemoptisis (toser sangre), hipercolesterolemia, edema periférico (edema en las extremidades), cicatrización y sangrado anormales, y recuento bajo de leucocitos. El sirolimus es un sustrato de CYP3A4. Los inductores de CYP3A4 disminuyen las concentraciones de sirolimus, en tanto sus inhibidores pueden aumentar las concentraciones del medicamento. Algunos fármacos inductores son: carbamazepina (para neuralgia del trigémino). Algunos inhibidores potentes son ketoconazol, clotrimazol (fármacos antimicóticos), eritromicina y claritromicina, por lo que deben evitarse. 190 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) X. Hepatopatía P. ¿Por qué es importante obtener una consulta médica para el paciente con enfermedad hepática crónica? R. La enfermedad hepática puede aumentar el riesgo de sangrado, en particular en pacientes que toman warfarina y HBPM. Es importante obtener los resultados de las pruebas de función hepática, que son una revisión de la forma en que el hígado está funcionando. La albúmina, la bilirrubina y el tiempo de protrombina (TP) valoran la función del hígado y su capacidad para elaborar enzimas. Estas enzimas incluyen fosfatasa alcalina (FA), aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT), que indican si hubo daño a las células hepáticas, pero no a la función del hígado en general. La elevación de las concentraciones de enzimas indica daño hepático. Un TP prolongado apunta a una deciencia de alguno de los factores de la coagulación. La biometría hemática con plaquetas es importante, pues en la enfermedad hepática suele haber sangrado con disminución del recuento plaquetario (trombocitopenia). Además, muchos fármacos se metabolizan en el hígado, de modo que si el paciente tiene disfunción hepática es posible que sea necesario ajustar las dosis de antibióticos y analgésicos o de cualquier otro fármaco que se prescriba. P. ¿Cuál es el mecanismo de aumento del sangrado? R. El hígado produce los factores de la coagulación II, V, VII, IX y X. La vitamina K es el cofactor necesario para la síntesis de estos factores de la coagulación. La enfermedad hepática grave genera concentraciones menores de vitamina K, lo cual deriva en una producción menor de factores de la coagulación. Ocurre sangrado con un INR >1.5. Sin embargo, el tiempo de protrombina (o INR) se desvía de lo normal cuando se pierde alrededor de 80% de la función hepática, caso en que se considera existe una hepatopatía grave. A menudo el paciente sufre sangrado gingival y hematomas. El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es una prueba que determina el tiempo que tarda la sangre en coagularse y se mide en segundos. P. ¿En qué tipo de enfermedad hepática puede el sangrado ser un problema? R. En cirrosis, cáncer y hepatitis. P. ¿Cuáles son los valores de laboratorio de INR y TPT que se requieren antes de poder iniciar un procedimiento dental? R. INR, <3.5; TPT, <35 s; plaquetas, 60 000. P. ¿Debe tenerse alguna precaución con pacientes que tienen hepatitis o cirrosis hepática? R. Sí. Muchos fármacos se metabolizan en el hígado. En pacientes con enfermedad hepática puede administrarse cualquier tipo de anestésico local, pero la cantidad máxima está limitada a dos cartuchos. P. ¿Qué antibióticos pueden administrarse con seguridad a los pacientes con enfermedad hepática? R. Véase el cuadro 3-5 (capítulo 3). Penicilina VK, amoxicilina, claritromicina, clindamicina (son seguros en hepatitis, pero hay que disminuir la dosis a la mitad en la cirrosis). P. ¿Qué analgésicos pueden administrarse con seguridad a los pacientes con enfermedad hepática? R. El paracetamol se considera seguro y ecaz en general y es el analgésico recomendado para individuos con enfermedad hepática. Sin embargo, debe evitarse su uso crónico y sólo debe utilizarse en dosis bajas por el menor tiempo posible. La dosis diaria máxima es <2 g por día (Hughes et al., 2011). Como ya se mencionó en otras secciones del libro, la FDA recomendó que todos los fabricantes de medicamentos combinados de narcóticos/paracetamol usen sólo 325 mg de paracetamol en sus preparaciones. Puede ser tóxico cuando se toma en dosis excesivas o con alcohol. La cirrosis alcohó- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo debe interpretarse la información que envía el médico al consultorio dental? R. Con frecuencia se reciben los resultados de las pruebas de función hepática [p. ej., albúmina, AST, ALT, FA, bilirrubina total y bilirrubina directa]. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 191 lica es una contraindicación absoluta para su uso. Se ha informado que el paracetamol es seguro en pacientes con enfermedad hepática alcohólica crónica estable al menos durante un periodo breve (máximo de 48 a 72 h) en la dosis máxima recomendada (Worrlax & Flake, 2007). Por tanto, es importante no exceder las dosis recomendadas. Es prudente consultar al médico tratante del paciente antes de prescribir cualquier analgésico. Si se requiere un narcótico, cualquier combinación de narcótico con paracetamol es segura en tanto no se exceda la dosis máxima recomendada. Asimismo, puede prescribirse la combinación de hidrocodona con ibuprofeno si el odontólogo o el paciente no quieren utilizar paracetamol. Dado que el hígado es el sitio primario para el metabolismo de los opioides, en pacientes con enfermedad hepática existe el riesgo de acumulación de estos fármacos. Debe evitarse la codeína debido a que es un profármaco que se transforma en el hígado en morna, su metabolito activo. En casos de daño hepático no puede transformarse la codeína, lo que genera un alivio insuciente del dolor. Para el dolor moderado a grave se recomienda hidrocodona, pero en dosis bajas y sólo durante 2 a 3 días. Lo mejor es disminuir la dosis 50%; se prescribe 1 tableta cada 6 u 8 h (Johnson, 2007). XI. Enfermedad renal crónica P. ¿Se requiere consulta médica para pacientes con enfermedad renal crónica? R. Sí. Antes de cualquier tratamiento dental es necesario consultar con el nefrólogo del paciente para determinar la gravedad de la enfermedad, qué tan bien controlado está el paciente y si tiene problemas potenciales, como sangrado. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son los diferentes tipos de enfermedad renal crónica a medida que avanza la enfermedad? R. La disfunción renal, que se aprecia en la fase temprana de la enfermedad, se relaciona con disminución de la TFG, ya sea con o sin daño renal detectable. La insuciencia renal, es la etapa en que los riñones pierden su capacidad de excreción pues las nefronas pierden su función y se desarrolla uremia, que se acompaña de desnutrición, alteración del metabolismo farmacológico, desequilibrio de electrólitos, sangrado, anemia y muerte. El concepto de enfermedad renal crónica terminal se utiliza para designar a los pacientes que se someten a trasplante renal o requieren diálisis. P. ¿Qué valores de laboratorio se valoran en la nefropatía? R. Creatinina sérica, depuración de creatinina (DCr), nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, por sus siglas en inglés blood urea nitrogen) y tasa de ltración glomerular (TFG). La creatinina y el BUN no son útiles para detectar la disfunción renal temprana. La DCr es más sensible para detectar la disfunción renal temprana. P. ¿Qué indica la depuración de creatinina? R. La DCr, que se mide en mL/min, indica la función de los riñones en relación con su eliminación de creatinina, un producto de desecho, de la sangre hacia la orina. Se requieren tanto sangre como orina para determinar la DCr. Ésta no se recomienda para la valoración sistemática de la función renal. La DCr normal es de 80 a 120 mL/min. P. ¿Qué indica la tasa de ltración glomerular? R. La TFG revela la ecacia con la cual los riñones ltran los desechos de la sangre. La TFG se utiliza para determinar la gravedad de la enfermedad renal. La enfermedad renal crónica se dene como una TFG <60 ml/min/1.73m2 o 60 mL/min/1.73 m2 aunada a un daño renal con más de tres meses de evolución. Las concentraciones séricas de creatinina se utilizan para calcular la TFG (Hassan et al., 2009). P. ¿Cómo se clasica y estadica la enfermedad renal crónica? R. Según el sistema de estadicación de la National Kidney Foundation K/DOQI para la enfermedad renal crónica (cuadro 7-18). 192 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-18. Clasicación de la enfermedad renal crónica TFG (mL/min/1.73 m2) Etapa Gravedad Etapa 1 Daño renal con TFG normal o alta Etapa 2 Daño renal con disminución leve de la TFG 60 a 89 Etapa 3 Disminución moderada de la TFG 30 a 59 Etapa 4 Disminución intensa de la TFG Etapa 5 Insuciencia renal 90 15 a 29 <15 (o diálisis) P. ¿Cuáles son algunas afecciones comórbidas en los pacientes con nefropatía? R. Los pacientes con nefropatía pueden sufrir también hipertensión, diabetes mellitus, insuciencia cardiaca congestiva y estar tomando medicamentos para estos trastornos. P. ¿Por qué es importante tener información sobre los problemas hemorrágicos en pacientes con nefropatía? R. Debido a que presentan prolongación del tiempo de sangrado (alteración de la agregación plaquetaria) por uremia (síndrome relacionado con desequilibrio de líquidos, electrólitos y hormonas, así como cambios y alteraciones metabólicas). Debe determinarse el conteo plaquetario y las concentraciones de hematócrito, en particular si se anticipa sangrado durante el tratamiento dental. Así, es necesario consultar con el nefrólogo del paciente antes de realizar cualquier tipo de cirugía dental. P. Si el paciente con enfermedad renal crónica y trasplante renal requiere prolaxis antibiótica, ¿qué fármacos se recomiendan? R. Para la prolaxis antibiótica no se requieren ajustes a las dosis de azitromicina o clindamicina. Además, no se requieren ajustes de dosis para doxiciclina, eritromicina o penicilina VK. La amoxicilina requiere ajuste de la dosis. Si el paciente está tomando ciclosporina después de un trasplante renal, entonces no deben prescribirse claritromicina y eritromicina debido al riesgo de toxicidad por ciclosporina. P. ¿Pueden prescribirse productos tópicos con uoruro, como PreviDent, a un paciente con nefropatía? R. No. PreviDent contiene uoruro de sodio al 1.1%, y está indicado para la prevención de las caries dentales, la disminución de la hipersensibilidad de la dentina y la remineralización. El uoruro tópico nunca debe deglutirse; es tóxico. El uoruro tópico no debe aconsejarse a un paciente con nefropatía debido a que se excreta en alto grado a través de los riñones y el riesgo de toxicidad es más alto en pacientes con disfunción renal. P. ¿En qué consiste el tratamiento de la nefropatía? R. El tratamiento de la nefropatía incluye vigilancia con control de la dieta, hemodiálisis o trasplante renal. La mayor parte de los pacientes se somete a hemodiálisis más que a diálisis peritoneal. P. ¿Qué tan a menudo se somete el paciente a hemodiálisis? R. Cada 2 o 3 días, en sesiones de 3 a 5 h. P. ¿Cuánto tiempo después de que el paciente se somete a hemodiálisis debe presentarse para un procedimiento dental? R. Es necesario consultar con el nefrólogo del paciente. Debido al mayor riesgo de sangrado, es mejor atender al paciente los días que no se somete a diálisis. Antes de la diálisis se inyecta heparina, © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Tienen los pacientes con enfermedad renal crónica problemas de anemia? R. La anemia, que se debe a una disminución en la producción de eritropoyetina, puede ocurrir en pacientes con nefropatía crónica. Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 193 un anticoagulante, para facilitar el paso de la sangre a través del equipo de diálisis. Si la heparina tiene una vida media de 4 h, entonces es necesario dejar pasar alrededor de cinco vidas medias para que se elimine por completo del organismo, es decir, unas 20 h. Lo mejor es tratar al paciente al día siguiente de la hemodiálisis. P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica en un paciente que se somete a hemodiálisis? R. No según los lineamientos de la American Heart Association. Sin embargo, se sugiere consultar al médico o el nefrólogo al respecto debido a que puede haber muchas afecciones que requieran prolaxis antibiótica. Para la hemodiálisis se forma por medios quirúrgicos una fístula arteriovenosa, que pudiera ser susceptible a la infección. P. ¿Cómo se prescriben medicamentos a un paciente con nefropatía? R. La dosicación inadecuada en pacientes con nefropatía crónica puede causar toxicidad o hacer al tratamiento inecaz. Las dosis de medicamentos que se eliminan por vía renal dependen de la función renal (calculada a partir de la TFG o la depuración de creatinina). Los lineamientos para dosicación se dividen en tres categorías amplias según la TFG: <10 mL/min/1.73 m2 10 a 50 mL/min/1.73 m2, y >50 mL/min/1.73 m2 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Es recomendable ponerse en contacto con el médico del paciente y con el farmacéutico al prescribir medicamentos a estos pacientes. Debe determinarse el tipo y gravedad de la disfunción renal. Es muy importante obtener una copia de las pruebas sanguíneas del paciente para determinar la TFG, que es el valor más conable de la función renal. P. ¿Pueden administrarse anestésicos locales a pacientes con enfermedad renal crónica? R. Todos los anestésicos locales con amidas, lo que incluye a lidocaína y todos los demás anestésicos inyectables, y se metabolizan en el hígado. No es necesario hacer ajustes. P. ¿Es seguro prescribir la mayor parte de los antibióticos en la nefropatía? R. Véase el cuadro 3-5. Muchos antibióticos pueden inducir disfunción renal. Los tipos más frecuentes de insuciencia renal aguda relacionados con el uso de antibióticos son la necrosis tubular aguda y la nefritis intersticial. La nefritis intersticial aguda puede ocurrir unos cuantos minutos después de la exposición al fármaco o puede no desarrollarse durante varios meses. La enfermedad renal preexistente, la dosis, la duración y la exposición previa al antibiótico causal pueden aumentar la susceptibilidad de los pacientes a la nefritis intersticial aguda. Algunos antibióticos que pueden causar este fenómeno son penicilina, amoxicilina y uoroquinolonas. La tetraciclina está contraindicada en pacientes con nefropatía y puede causar insuciencia renal (Miller & McGarity, 2009). Azitromicina, clindamicina y doxiciclina no requieren un cambio de la dosis o el intervalo de dosicación, y son seguras. XII. Drogas recreativas e ilegales P. ¿Puede administrarse epinefrina en pacientes que consumen cocaína? R. La cocaína es el vasoconstrictor más potente. Tiene dos acciones: es un anestésico tópico y una droga recreativa. Como anestésico tópico, la cocaína actúa al unirse de forma reversible con los canales del sodio en los nervios, e inactivarlos, lo que produce una inhibición del impulso nervioso. Como droga recreativa, la cocaína actúa de manera similar a los antidepresivos tricíclicos, al bloquear la recaptura de noradrenalina en la bomba de recaptura de noradrenalina. Esto genera un exceso de cocaína en la sinapsis, lo cual desencadena taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis y temblores. Asimismo, la cocaína se une a los receptores de recaptura de dopamina en las membranas presinápticas de las neuronas dopaminérgicas. Esta unión inhibe la eliminación de la dopamina de la sinapsis y su degradación subsecuente a cargo de la monoaminooxidasa en la terminal nerviosa. La dopamina 194 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Por qué es importante en la práctica dental saber si un paciente consume Cannabis? R. La Cannabis, también conocida como marihuana, proviene de las hojas, ores y tallos secos de la planta Cannabis sativa. La Cannabis preparada como hashish y aceite de hashish es más potente que la marihuana. Se sabe que la Cannabis contiene hasta 400 químicos, pero el psicoactivo primario es el tetrahidrocanabinol, que cambia la percepción de las personas y su estado de ánimo. La Cannabis afecta a casi todos los sistemas del cuerpo, en especial los sistemas cardiovascular, respiratorio e inmunológico. Los efectos vasoactivos de la Cannabis incluyen taquicardia relacionada con la dosis y aumento de la frecuencia cardiaca, lo que puede inducir isquemia cardiaca en algunos individuos. La administración de marihuana causa un cuadro agudo de taquicardia y vasodilatación periférica (Nahas & Latour, 1992; Horowitz & Nersasian, 1978). Hay vasodilatación leve que hace que los ojos se pongan “rojos” en quienes consumen marihuana. Hay una incidencia elevada de xerostomía, lo cual debe tomarse en cuenta; hay que mejorar la salud bucal, vigilarla presencia de caries y enfermedades periodontales, y evitar los colutorios bucales que contengan alcohol, como aquéllos con clorhexidina. Deben recomendarse colutorios con gluconato de clorhexidina que no contengan alcohol (y son de venta libre). El humo de la Cannabis actúa como carcinógeno, lo cual se relaciona con cambios displásicos y lesiones premalignas en la cavidad bucal. Debido a sus acciones inmunosupresoras, los usuarios pueden ser más propensos a las infecciones bucales (Cho et al., 2005). Los usuarios de marihuana pueden experimentar crisis de ansiedad agudas en el consultorio dental debido a su respuesta parasimpática. El odontólogo debe estar preparado para manejar estas situaciones. P. ¿Puede utilizarse epinefrina en el paciente que consume Cannabis? R. Debe preguntarse a la persona en cada consulta si consumió marihuana y cuándo la consumió por última vez. La marihuana y la epinefrina pueden tener efectos sinérgicos; los efectos vasoactivos de la administración aguda de marihuana son taquicardia y disminución de la presión arterial por vasodilatación periférica (ensanchamiento de los vasos sanguíneos, que causa una disminución en la resistencia periférica al ujo sanguíneo con disminución de la presión arterial) y la posibilidad de que el paciente tenga una respuesta de ansiedad aguda. Así, la epinefrina puede causar un aumento de estas respuestas, lo cual puede poner en peligro la vida. Es controversial y poco claro el periodo en que permanece la marihuana en el organismo. Sin embargo, se ha documentado que la marihuana inhalada se reabsorbe con rapidez del torrente sanguíneo y se metaboliza. Este es el motivo por el cual no se utilizan pruebas sanguíneas para la detección de marihuana, aunque se han detectado algunos metabolitos hasta después de 13 días (http:// alcoholism.about.com/od/pot/a/marijuana_test.htm). Horowitz y Nersasian (1978) recomiendan a los pacientes abstenerse de consumir marihuana por lo menos una semana antes de recibir epinefrina en el tratamiento dental. Quizá lo más seguro sea utilizar un anestésico local sin vasoconstrictor. P. ¿Es legal el consumo de marihuana? R. En algunos estados de Estados Unidos su uso está autorizado como antiemético en pacientes para cáncer y como analgésico en el dolor crónico. En México, la marihuana se considera un estupefaciente, y la legislación relativa a su consumo está en revisión. Para obtener información actualizada, se recomienda consultar la Ley General de Salud. P. ¿Puede administrarse con seguridad óxido nitroso en quienes consumen marihuana? R. El óxido nitroso también se utiliza con nes ilícitos o recreativos. Un estudio informó que la marihuana puede potenciar algunos de los efectos subjetivos inducidos por la inhalación del óxido nitroso (Yajnik et al., 1994). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. permanece en la sinapsis y se une a los receptores postsinápticos, que entonces, mediante impulsos nerviosos, activan la vía de recompensa dopaminérgica y desencadenan la sensación de euforia y la “subida” relacionadas con el uso de esta droga. La muerte puede ocurrir por inducción de la estimulación cardiaca, aumento de la presión arterial y arritmias. Si un anestésico local que contiene epinefrina se administra a un paciente que acaba de usar cocaína, la concentración de noradrenalina y adrenalina pueden llevar al paciente a un paro cardiaco. No debe aplicarse epinefrina en un lapso de 48 h de la última dosis de cocaína (Weinberg et al., 2002). Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 195 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay consideraciones odontológicas especiales para el paciente que abusa de la metanfetamina? R. La metanfetamina es una sustancia adictiva con una relación química estrecha con su compuesto progenitor, la anfetamina, pero con más efectos sobre el sistema nervioso central. El nombre químico de la metanfetamina, o como a veces se le llama, metilanfetamina, es n-metilo-1-fenilo-propano-2-amina. La metanfetamina o “meta” se sintetiza de manera ilegal en laboratorios. Si se fuma, libera concentraciones elevadas de dopamina, lo que estimula a las células cerebrales, exaltando el estado de ánimo y los movimientos del cuerpo, pero también es tóxica para las células del cerebro que contienen dopamina y serotonina. Se le conoce también como “hielo” o “cristal” cuando se fuma. Con su consumo a largo plazo parece haber un agotamiento de dopamina, que provoca síntomas similares al Parkinson. La metanfetamina también se consume por vía oral, se inhala por vía nasal o se inyecta. Existen análogos de la anfetamina de distribución controlada, que están indicados para el manejo del TDAH. (http://chemistry.about.com/od/medicalhealth/a/crystalmeth.htm). La metanfetamina es un estimulante que se une a los receptores en todo el cuerpo, lo que causa la respuesta simpática de “pelea o huída”, similar a la anfetamina. La metanfetamina provoca alteraciones cardiovasculares que incluyen aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial y arritmias cardiacas. Otros efectos a largo plazo incluyen trastornos respiratorios, evento cerebrovascular, dilatación pupilar, sudoración excesiva, conducta violenta, agitación, pánico, alucinaciones, cambios en el estado de ánimo, confusión, daño cerebral permanente y muerte. Los signos bucales especícos del abuso de metanfetamina incluyen desgaste de los dientes debido a bruxismo (apretar los dientes como consecuencia de la actividad neuromuscular excesiva), xerostomía (al unirse a los receptores 2 en las glándulas salivales) y caries dentales. El término “boca de meta” se acuñó en la literatura para designar a las caries dentales descontroladas y sin tratar, que se encuentran sobre todo en las supercies bucales y lisas de las piezas posteriores y las supercies interproximales de las piezas anteriores. La boca de meta se debe a muchos factores que incluyen disminución del ujo salival, higiene bucal deciente y consumo de bebidas carbonatadas con azúcar. La etiología de las caries descontroladas se debe a la posible presencia de ácido fosfórico, sulfúrico o muriático en la metanfetamina (Muzzin et al., 2010). (http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/ddhright. aspx?id=10018). También hay una incidencia elevada de higiene bucal deciente en estos pacientes. P. ¿Puede administrarse epinefrina u óxido nitroso a un paciente que usa metanfetamina? R. Si el paciente consume metanfetamina se requiere una consulta médica. La respuesta simpática adrenérgica causada por la metanfetamina puede estimular la síntesis y liberación de adrenalina y noradrenalina de la médula suprarrenal, que contribuyen al aumento en la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Debe tenerse precaución si el paciente consumió metanfetamina recientemente. El uso de epinefrina como vasoconstrictor en los anestésicos locales puede producir por mecanismos sinérgicos trastornos cardiacos que pueden poner en riesgo la vida. Se recomienda aplicar un anestésico local que no contenga vasoconstrictor, al menos 24 h después de la última dosis de metanfetamina. Esto es porque la duración de acción de la metanfetamina es de 8 a 24 h, según la dosis consumida. Se documentó que los efectos cardiovasculares terminan antes de que la droga se elimine por completo (Newton et al., 2005). Deben vigilarse los signos vitales del paciente (frecuencia cardiaca, presión arterial) en cada consulta. Puede ocurrir tolerancia al anestésico local, lo que hace necesaria una dosis mayor de solución anestésica. Hay que incluir en el régimen de atención diaria en el hogar un colutorio, pasta dental o gel con uoruro de sodio neutral. También hay que aplicar un barniz de uoruro en las áreas de descalcicación. Es recomendable establecer una cita para mantenimiento o atención de rutina cada tres meses (Goodchild & Donaldson, 2007; Donaldson & Goodchild, 2006; Klasser & Epstein, 2006). Puede ser necesario consultar al médico si se requieren analgésicos posoperatorios debido a que los opioides inducen depresión respiratoria (Goodchild & Donaldson, 2007). Debe usarse óxido nitroso con precaución en pacientes que usan metanfetamina. P. ¿Deben tomarse precauciones con los pacientes que consumen heroína? R. La heroína es un opioide semisintético que se sintetiza mediante acetilación a partir de la morna. Cuando se inyecta por vía intravenosa, produce una euforia o “subida” en incluso 10 segundos y sus efectos duran hasta 4 h. Los efectos sistémicos de la heroína incluyen estreñimiento, adicción, 196 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) dependencia física, miosis (“pupilas puntiformes”), bacteremia, xerostomía, pigmentación de la lengua, presión arterial baja, cianosis labial y ungueal, desorientación, somnolencia y enfermedades infecciosas. La muerte suele deberse a depresión respiratoria. Una sobredosis de heroína se maneja de forma similar a la de cualquier narcótico. Se inyecta naloxona por vía intramuscular. Hay que solicitar una consulta médica si se sospecha que el paciente es adicto a la heroína (http://health.nytimes.com/ health/guides/poison/heroin-overdose/overview.html). XIII. Bifosfonatos P. ¿Qué son los bifosfonatos y cuáles son sus indicaciones de uso? R. Los bifosfonatos se introdujeron y prescribieron a mediados de la década de 1990 como alternativos para el tratamiento de restitución hormonal (TRH) en casos de osteoporosis y osteopenia, para prevenir fracturas de la columna y la cadera, y para tratar tumores osteolíticos y quizá hacer más lento el desarrollo tumoral. Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la resorción ósea al disminuir la acción de los osteoclastos, que son células que degradan el hueso. Asimismo, los bifosfonatos inhiben el aumento de la actividad osteoclástica y la liberación de calcio esquelético hacia el torrente sanguíneo que inducen varios factores estimulantes liberados por los tumores. P. ¿Cuál es el término “más reciente” utilizado para los bifosfonatos? R. Fármacos antirresortivos es otro término que se utiliza para designar a los bifosfonatos. El término “fármacos antirresortivos” fue elegido por el Consejo sobre Panel de Expertos en Asuntos Cientícos sobre Osteonecrosis de la Mandíbula Relacionada con Bifosfonatos de la ADA debido a que hay algunos medicamentos, incluyendo al denosumab que no son bifosfonatos y pueden causar osteonecrosis de la mandíbula (Hellstein et al., 2011; Edwards et al., 2008). Véase el cuadro 7-19. Cuadro 7-19. Bifosfonatos Nombre genérico Generación (1ª : sin nitrógeno; 2ª: con nitrógeno) Vía de administración Vida media de eliminación Alendronato 2ª Oral 10 años Clodronato 1ª Oral 157 h Hipercalcemia (metástasis óseas); osteoporosis Etidronato disódico 1ª Oral 1a6h Enfermedad de Paget 1 Risedronato 2ª Oral 1.5 a 480 h Osteoporosis 10 Tiludronato 1ª Oral 150 h Enfermedad de Paget 10 Ibandronato 2ª Oral/IV 37 a 157 h Osteoporosis Pamidronato 2ª IV 21 a 35 h Hipercalcemia con o sin metástasis óseas Zoledronato 2ª IV 0.24 a 1.87 h; terminal, 146 h Indicación Factor de potencia Osteoporosis 500 2 000 Metástasis óseas 100 Metástasis óseas 1 000 a 10 000 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cómo se utilizan los bifosfonatos en el tratamiento del cáncer? R. Es habitual que ocurra hipercalcemia con la neoplasia en personas con cáncer mamario, tumores de escamosos de cabeza y cuello o pulmón, carcinoma renal y algunas neoplasias hemáticas, como mieloma múltiple. La liberación excesiva de calcio hacia la sangre ocurre a medida que se resor- Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 197 be el hueso, lo cual causa dolor. En pacientes con hipercalcemia de origen tumoral (HOT), los bifosfonatos por vía intravenosa disminuyen la excreción sérica de calcio y fósforo, y aumentan la excreción urinaria de calcio y fósforo. P. ¿Cuál es uno de los efectos adversos bucales de los bifosfonatos de interés para la odontología? R. En odontología resulta muy inquietante la osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos (OMRB) u osteonecrosis mandibular por fármacos antirresortivos (OMFA). El mecanismo de esta reacción adversa no está claro. Un mecanismo propuesto es que el recambio óseo se encuentra deprimido; los bifosfonatos inhiben la remoción o resorción ósea de hueso “viejo o enfermo” por los osteoclastos (ha de recordarse que los bifosfonatos inhiben la actividad osteoclástica), lo que interere con la reparación y el recambio óseos. Los bifosfonatos alteran de forma irreversible el metabolismo de los osteoclastos, lo que causa ausencia de resorción ósea o resorción deciente incluso si la irrigación sanguínea es adecuada. Esto hace que los osteoblastos construyan hueso nuevo alrededor del hueso enfermo. Así, un mecanismo propuesto para la OMFA es que si los osteoclastos no pueden retirar el hueso necrótico durante la curación, entonces éste impide la cicatrización y compromete la irrigación sanguínea en el área. P. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar OMRB? R. Los factores de riesgo para el desarrollo de OMRB incluyen (Edwards et al., 2011): Uso activo o previo de bifosfonatos (en particular por vía IV, aunque también por vía oral durante más de dos años) Individuos mayores de 65 años Antecedente de cáncer (mama, pulmón, próstata, mieloma múltiple o enfermedad metastásica al hueso), osteoporosis, enfermedad de Paget, enfermedad renal crónica con diálisis. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Los siguientes son factores de riesgo odontológicos locales para OMRB en pacientes que reciben bifosfonatos por vía intravenosa u oral (son menos probables que IV, pero pueden ocurrir tras su uso por cualquier vía): Cirugía periodontal Extracciones (incidencia más alta) Cirugía de implante dental Prótesis dentales mal ajustadas que irritan los tejidos Menos probable con: tratamiento endodóntico, ortodoncia, raspado y alisado radiculares La OMRB también puede ocurrir de forma espontánea sin un procedimiento dental previo. P. ¿Hay otras afecciones comórbidas médicas u odontológicas relacionadas con el desarrollo de OMRB? R. Sí. Las comorbilidades posibles incluyen a diabetes mellitus, prótesis dentales mal ajustadas, tabaquismo y periodontitis. Los corticosteroides ya no se consideran un factor de riesgo (Edwards et al., 2011; Barasch et al., 2011). P. ¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos de la OMRB? R. La osteonecrosis consiste en la necrosis o muerte del hueso y puede causar daño grave, extenso e irreversible al hueso de la mandíbula (ocurre con más frecuencia en la mandíbula que en el maxilar). Las lesiones orales se parecen a aquéllas de la osteonecrosis inducida por radiación. Los pacientes con OMRB no tienen antecedente de radiación a la mandíbula. Por lo general hay retraso o ausencia de la cicatrización en el periodonto después de una extracción o la cirugía dental, durante más semanas; puede ocurrir de forma espontánea. Los siguientes son signos y síntomas de OMRB: Úlcera mucosa irregular con exposición del hueso en el área maxilofacial Dolor o inamación en el área Infección 198 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Dolor Movilidad de los dientes Adormecimiento o sensación de pesantez Secuestro óseo P. ¿Tienen los pacientes que toman bifosfonatos por vía oral la misma incidencia de OMRB que los pacientes que los reciben por vía intravenosa (IV)? R. En 2007, la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons publicó un informe de posición sobre la osteonecrosis de la mandíbula inducida por bifosfonatos. Concluyeron que los pacientes que se tratan con bifosfonatos orales tienen un riesgo considerablemente menor de osteonecrosis que quienes los reciben por vía IV. La inquietud es que una vez que se expone el hueso, es más probable que desarrolle necrosis e infección. Una vez que el hueso está expuesto es difícil de tratar. Los pacientes que han recibido bifosfonatos por más de seis meses tienen más riesgo de desarrollar OMRB (Grewal & Fayans, 2008; Ruggiero et al., 2004). P. ¿Cuál es la información más reciente relacionada con la incidencia de desarrollo de OMRB en pacientes que toman bifosfonatos por vía oral? R. En 2011, Jeffocoat et al., informaron que los bifosfonatos orales no aumentan el riesgo de osteonecrosis de la mandíbula, pero encontraron un aumento del riesgo de seis veces en personas que recibieron bifosfonatos por vía intravenosa (Jeffcoat et al., 2011). P. ¿La cantidad de bifosfonato acumulada en el hueso afecta la respuesta de cicatrización deciente que se aprecia durante el tratamiento dental? R. Sí. Se desarrolló un modelo reciente que encontró que la concentración acumulada total de bifosfonatos en el hueso puede predecir las concentraciones tóxicas que podrían generar una cicatrización deciente de las heridas odontológicas (Jones et al., 2011; Landesberg et al., 2008). Además, la incidencia de OMRB puede aumentar con base en el tamaño del esqueleto de la persona o la cantidad total de mineral óseo en la que se concentran los bifosfonatos (Jones et al., 2011). Básicamente, los individuos con más contenido total de mineral óseo (esqueletos de constitución más grande frente a esqueletos de constitución más pequeña) tardaron más en alcanzar concentraciones tóxicas de bifosfonatos (Jones et al., 2011). P. ¿Por qué la mandíbula es en especial propensa a la OMRB? R. El hueso de la mandíbula es más susceptible a desarrollar OMRB debido a que tiene una mayor tasa de recambio que los huesos largos. P. ¿Por qué hay una incidencia mayor de desarrollo de OMRB en pacientes que reciben los bifosfonatos por vía IV? R. Debido a que la dosis IV de bifosfonatos se incorpora al hueso, en tanto la dosis oral se absorbe muy poco del tubo gastrointestinal. P. ¿Qué sucede con la cirugía de implante y el riesgo de OMRB en pacientes que reciben bifosfonatos orales o IV? R. Un implante o cualquier otro tipo de cirugía dental, incluidas las extracciones, están contraindicados en pacientes que han recibido bifosfonatos IV durante los seis meses previos. Marx y colabo- © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿En qué momento puede ocurrir la OMRB mientras el paciente toma un bifosfonato? R. Una encuesta realizada en 2005 concluyó que el promedio de tiempo para el inicio de la OMRB es de 18 a 22 meses tras el inicio del tratamiento con bifosfonatos, aunque la mayor parte de los casos ocurre después de un tratamiento prolongado, hasta 3 a 5 años después de iniciar los fármacos por vía oral. Según la American Dental Association on Scientic Affairs, los fármacos antirresortivos que se usan para el manejo de la masa ósea baja generan un riesgo menor de desarrollo de OMRB, no obstante aún puede ocurrir (Edwards et al., 2011). Además, el Consejo concluyó que el riesgo de desarrollar OMRB es menor en pacientes que no están siendo tratados por cáncer (Edwards et al., 2011). Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 199 radores sugirieron que hay un riesgo más alto de fracaso del implante u OMRB en torno al implante una vez que se reciben bifosfonatos durante más de tres años. Si el paciente ha usado el fármaco menos de tres años, lo más probable es que se le pueda tratar de forma normal. Sin embargo, a todo paciente que tome bifosfonatos debe informársele sobre el riesgo discreto de desarrollo de OMRB, así como que el riesgo aumenta después de tres años de utilizar el medicamento (http://cde.dentalaegis. com/courses/4443-bisphosphonates-101-an-update). En fecha reciente se sugirió que el consumo de bifosfonatos orales por más de dos años aumenta el riesgo de desarrollo de OMRB (Edwards et al., 2011). Así, no sólo hay un riesgo 2.69 veces mayor de fracaso de los implantes en mujeres de edad intermedia (>40 años) que toman bifosfonatos orales, sino que también hay un riesgo, si bien bajo (>1%), de fracaso del implante cuando se inician los bifosfonatos orales después de una colocación exitosa de implante (Yip et al., 2012; Goss et al., 2010). P. ¿Cuál es la vida media de los bifosfonatos orales? R. Véase el cuadro 7-19. Una vez que se ingieren, los bifosfonatos orales se acumulan con lentitud en el hueso debido a que una fracción muy escasa de la dosis oral se absorbe en el tubo gastrointestinal y pasa al torrente sanguíneo, y de la misma forma se libera con lentitud del hueso cuando se suspende el fármaco. La vida media es el tiempo que el organismo tarda en eliminar la mitad del medicamento. Por ejemplo, la vida media de eliminación del ibandronato es de hasta 157 h o alrededor de 6.5 días. Sin embargo, una vez que el primer 50% desaparece después de 6.5 días, le toma al cuerpo otros 6.5 días eliminar 50% del medicamento restante. Por lo general se requieren alrededor de cinco vidas medias para eliminar 99% del fármaco. En el caso del ibandronato, esto corresponde a 32 días. El alendronato tiene la vida media más prolongada, por lo que tarda muchos años (>10 años) en eliminarse por completo. La suspensión del uso de un bifosfonato oral puede producir una mejoría gradual, aunque pudiera no reducir o eliminar el riesgo de desarrollar OMRB. La AAOMS declaró que la suspensión del uso de bifosfonatos orales durante 6 a 12 meses puede tener como consecuencia secuestro espontáneo o resolución tras la cirugía para desbridación (AAOMS, 2009). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las recomendaciones especícas de 2011 del Council on Scientic Affairs de la ADA para pacientes que toman bifosfonatos en cuanto a prevención y tratamiento de la osteoporosis? R. Hasta la fecha no hay un estándar o protocolo de atención establecido en relación con el tratamiento dental de los pacientes que reciben bifosfonatos. El Council on Scientic Affairs de la ADA recomienda lo siguiente en cuanto a tratamiento dental en pacientes sin cáncer que reciben tratamiento antirresortivo (Edwards et al., 2011): 1. Informar a los pacientes sobre el riesgo de desarrollo de OMRB tras la atención odontológica mientras se toman medicamentos antirresortivos [Nótese que este Consejo se reere a la OMRB como osteonecrosis mandibular inducida por antirresortivos u OMFA)]. 2. Los odontólogos no necesitan alterar los procedimientos dentales de rutina. 3. El tratamiento con fármacos antirresortivos para incrementar masa ósea implica un riesgo bajo para el paciente, pero no descarta la posibilidad de desarrollar OMRB. 4. Un programa dental saludable en que se dé atención a higiene oral óptima y se programen citas dentales regulares ayuda a minimizar el riesgo de desarrollo de OMRB (Nicolatou-Galitis et al., 2011). 5. El odontólogo debe tomar las decisiones sobre tratar o no al paciente. 6. No se aconseja dejar sin tratamiento ninguna enfermedad dental activa, lo que incluye caries, abscesos o enfermedades periodontales inamatorias. Dejar una enfermedad dental sin tratar puede exacerbar la osteonecrosis y constituir un factor de riesgo para la OMRB. 7. Lo mejor es prevenir la OMRB al evitar la enfermedad dental extensa. P. ¿Cuáles son las recomendaciones para pacientes sin cáncer en relación con el tratamiento periodontal? R. Se recomienda tratar las enfermedades periodontales mediante manejo conservador, seguido de revaloración entre 4 y 8 semanas después (Edwards et al., 2011; Segelnick & Weinberg, 2006). El Consejo indica que la cirugía periodontal no está contraindicada, aunque hay que vigilar a los pacientes con regularidad. 200 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Cuáles son las recomendaciones de 2011 en relación con la colocación de implantes? R. Se conocen informes de caso de OMRB en los sitios del implante, aunque su frecuencia es baja. Además, hay una incidencia baja de falla del implante en pacientes que reciben bifosfonatos (Edwards et al., 2011; Fugazzotto et al., 2007). Fugazzotto et al. (2007), encontraron que el antecedente de uso de bifosfonatos orales durante un periodo promedio de 3.3 años no era un factor que contribuyera al desarrollo de OMRB. P. ¿Cuáles son las recomendaciones de 2011 en relación con las extracciones? R. Según el Council on Scientic Affairs de la ADA, las extracciones son un factor de riesgo importante para desarrollar OMRB; sin embargo, no están contraindicadas. De ser necesario, se recomienda realizar una endodoncia seguida de la remoción de la corona clínica. Esto permitiría que la raíz se exfoliara en vez de realizar una extracción (Edwards et al., 2011). P. ¿Cuáles son las teorías actuales sobre los procesos restaurativos y protésicos en pacientes que usan bifosfonatos? R. El Council on Scientic Affairs de la ADA (2011) recomienda que se practiquen todos los procesos restaurativos de rutina. Cualquier región irritante o rugosa de la prótesis dental debe retirarse y pulirse (Edwards et al., 2011). Además, maloclusión, traumatismo oclusal o fuerzas masticatorias no aumentan el riesgo de OMRB (Edwards et al., 2011). P. ¿Cuál es la única prueba diagnóstica disponible para determinar el riesgo de que un paciente desarrolle OMRB? R. Sólo hay una prueba disponible, que consiste en la cuanticación de un marcador para determinar el metabolismo óseo o el recambio óseo y que determina el riesgo de desarrollar OMRB. Este análisis lo desarrolló la University of Southern California y se denomina prueba CTx; sólo se realiza en un laboratorio en el US-Quest Diagnostics Lab en San Juan Capistrano, CA. El American Dental Association Council no reconoce o valida esta prueba (Edwards et al., 2011). La prueba CTx debe realizarse en cualquier paciente que haya utilizado un bifosfonato oral durante más de tres años antes de cualquier cirugía dental, periodontal u oral. Esta prueba considera las concentraciones del marcador sérico de resorción ósea telopéptido C , que ayuda a predecir el riesgo de desarrollar OMRB. Sin embargo, esta prueba no está respaldada por ninguna organización dental. El AAOMS recomienda que se eviten todas las cirugías dentales programadas o de urgencia que causen traumatismo óseo directo en pacientes que reciban bifosfonatos por vía IV. Si es necesaria una extracción, se recomienda retirar la corona del diente y en su lugar realizar una endodoncia (Marx et al., 2007). P. ¿Cómo se interpreta la prueba CTx? R. <100 pg/mL = riesgo elevado 100 a 150 pg/mL = riesgo moderado >151 pg/mL = poco o ningún riesgo. Cuando los resultados son > 450 pg/mL, signica que el recambio óseo es demasiado rápido, lo que pone al paciente en riesgo potencial de OMRB. P. ¿Cómo se maneja a estos pacientes? R. Deben obtenerse sus antecedentes médicos detallados y una autorización por escrito. Es necesario consultar con el médico del paciente. Debe informársele al paciente sobre la posibilidad de que desarrolle osteonecrosis mandibular. En 2006, el Council on Scientic Affairs de la ADA publicó las recomendaciones de su panel de expertos sobre cómo manejar a los pacientes que toman bifosfonatos orales. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuáles son las teorías actuales sobre los procedimientos ortodónticos en pacientes que reciben bifosfonatos? R. Según el Council on Scientic Affairs de la ADA (2011), no hay estudios sucientes relacionados con la ortodoncia como factor de riesgo para el desarrollo de OMRB. Sin embargo, existen informes sobre la inhibición del movimiento dental durante el tratamiento ortodóntico, como factor de aumento del riesgo de desarrollo de OMRB, pero el tratamiento ortodóntico no está contraindicado (Edwards et al., 2011; Rinchuse et al., 2007). Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 201 P. ¿Cuáles son las recomendaciones para tratar a los pacientes que toman bifosfonatos orales y en qué consiste el reposo medicamentoso durante tres meses? R. Si ha tomado bifosfonatos orales por <3 años = tratar como siempre. Si ha tomado bifosfonatos orales por >3 años = suspender durante 3 meses antes del procedimiento dental y solicitar la cuanticación de CTx. Una vez que se termina el tratamiento, prolongar el “reposo medicamentoso” durante tres meses más. Esto se conoce como “reposo medicamentoso de tres meses” (Daniel et al., 2011). Sin embargo, las recomendaciones del 2011 de la ADA para la atención dental de los pacientes que toman medicamentos antirresortivos para la prevención y tratamiento de osteoporosis indican que “suspender el tratamiento con bifosfonatos puede no eliminar el riesgo de desarrollar OMRB” (Edwards et al., 2011). P. ¿Hay un riesgo más alto de fracaso del implante en mujeres posmenopáusicas? R. Un artículo de 2010 informó que la colocación de exitosa implantes dentales en mujeres posmenopáusicas es igual sin importar si tienen o no antecedente de uso de bifosfonatos. Las mujeres posmenopáusicas que toman bifosfonatos y se someten a cirugía de implante dental tienen un riesgo bajo de OMRB y no estaría indicada en ellas un “reposo medicamentoso” (Koka et al., 2010). P. Si el paciente desarrolla OMRB, ¿cómo se maneja? R. la OMRB es muy difícil de tratar y no siempre es reversible. Podría durar desde ocho semanas hasta el resto de la vida. Primero, hay que suspender los bifosfonatos. La AAOMS tiene varias etapas de categoría de riesgo para OMRB con su manejo adecuado (AAOMS, 2009) (cuadro 7-20). La higiene oral y el tratamiento conservador con antibióticos sistémicos son fundamentales para la curación y eliminación del dolor en estos pacientes (Nicolatou-Galitis et al., 2011). Los antibióticos sistémicos (p. ej., amoxicilina o levooxacina, 500 mg/día, y metronidazol, 500 mg c/12 h) permiten prevenir infección la secundaria. También se utiliza un colutorio bucal con gluconato de clorhexidina al 0.12% e irrigación con peróxido de hidrógeno y desbridación quirúrgica. Se aplica oxígeno hiperbárico para contrarrestar la necrosis al promover la irrigación perióstica. Cualquier segmento móvil del secuestro óseo debe extirparse sin exponer el hueso no afectado (AAOMS, 2009). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Siempre es evidente la OMRB de inmediato tras el procedimiento? R. No. El paciente puede permanecer asintomático durante semanas o meses, y la OMRB sólo diagnosticarse cuando se observa que el hueso está expuesto en la boca durante la exploración. El diagnóstico es complejo, porque la OMRB no siempre se aprecia en las radiografías. Cuadro 7-20. Categorías de riesgo para la osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos, y su manejo Categoría en riesgo: pacientes asintomáticos que han recibido bifosfonatos orales o IV, sin evidencia de hueso necrótico. No está indicado tratamiento alguno más allá de las indicaciones sobre higiene oral Etapa 0: no hay evidencia clínica de necrosis ósea; sin embargo, hay signos y síntomas inespecícos. El manejo consiste en administrar analgésicos y antibióticos Etapa 1: el hueso está expuesto y necrótico, pero el paciente está asintomático y no hay infección visible. El manejo consiste en el uso de colutorios bucales con antibacterianos como clorhexidina, instrucción al paciente y seguimiento cuatro veces al año Etapa 2: hueso necrótico y expuesto relacionado con infección. Hay dolor y eritema en la región del hueso expuesto. Pueden o no apreciarse exudados purulentos. El manejo consiste en antibióticos orales, colutorio bucal con antibióticos, control del dolor y desbridación supercial para aliviar la irritación de los tejidos blandos Etapa 3: hueso expuesto o necrótico con dolor, infección y uno o más de los siguientes signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteólisis que se extiende hasta el borde inferior del hueso alveolar. El manejo consiste en el uso de un colutorio bucal con antibióticos, tratamiento con antibióticos y control del dolor, así como desbridación o resección quirúrgica para control a un plazo más prolongado de la infección y el dolor Modicado de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (2009) con autorización de John Wiley & Sons, Inc. 202 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) P. ¿Cuáles son algunos lineamientos a seguir antes de que el paciente inicie el tratamiento con bifosfonatos orales? R. Los pacientes deben someterse a una exploración dental completa, y cualquier procedimiento necesario, incluyendo extracciones e implantes, debe completarse antes de que se inicie el tratamiento con bifosfonatos. Lo mejor es postergar el tratamiento con bifosfonatos hasta que la salud bucal sea óptima. Mientras el tratamiento con bifosfonatos continúe, los pacientes deben acudir a consultas dentales de mantenimiento de forma sistemática. Se debe insistir al paciente sobre la importancia de una higiene oral meticulosa (International Academy of Oral Medicine and Toxicology, 2007) (http:// www.iaomt.org/articles/les/les302/Human%20Jawbone%20Osteonecrosis%208.08.pdf). XIV. Tuberculosis P. ¿Se requiere consulta médica para el paciente que se presenta con antecedente de tuberculosis (TB) o la padece en ese momento? R. Sí. Si el paciente tiene TB activa no debe recibir tratamiento dental de ningún tipo. Si ha estado expuesto y está tomando isoniazida puede requerirse consulta médica debido a que este fármaco afecta las enzimas hepáticas, lo cual puede interferir con el metabolismo de ciertos medicamentos, entre otros la lidocaína, como ya se mencionó. P. ¿Se requiere prolaxis antibiótica para pacientes expuestos pero que no padecen TB activa? R. No. P. Si el paciente se ha sometido a cirugía bariátrica (reducción de peso), ¿es necesario ajustar la dosicación de los medicamentos? R. Sí. La absorción farmacológica puede afectarse después de una cirugía de derivación en Y de Roux para procedimientos de reducción de peso, la cual es un procedimiento de restricción-malabsorción (el procedimiento quirúrgico realizado con más frecuencia en personas obesas). Esto puede constituir un problema después de la cirugía debido a que hay menos área de supercie en el intestino delgado disponible para la absorción farmacológica. Por este motivo, muchos pacientes pueden desarrollar deciencias nutricionales, en particular de las vitaminas liposolubles E y D, así como de hierro y vitamina B12. Los fármacos con una fase de absorción prolongada que permanecen en el intestino durante periodos largos pudieran tener una biodisponibilidad menor en estos pacientes (Padwal et al., 2010; Miller & Smith, 2006). Si hay inquietud en torno a la posibilidad de alteración de la absorción del fármaco, se recomienda prescribir una preparación cuyo ingrediente activo tenga liberación prolongada (Seaman et al., 2005). Asimismo, dado que pueden requerirse ajustes individuales de la dosis, es conveniente consultar con el médico del paciente. Estas preparaciones son: liberación prolongada (ER), liberación sostenida (XR), liberación tardía o acción prolongada (LA). Entre los antibióticos que están disponibles para liberación tardía en algunos países se encuentran: Doryx Delayed-Release® (doxiciclina) – Presentaciones: tabletas y cápsulas de 75 mg, 100 mg – Adultos: 100 mg cada 12 h, seguidos de una dosis de mantenimiento de 100 mg/día. La dosis de mantenimiento puede administrarse como dosis única o como 50 mg cada 12 h – Niños: la dosis recomendada para niños que pesen 45 kg o menos, es de 4 mg/kg divididos en dos fracciones el primer día de tratamiento, seguidas por 2 mg/kg en una dosis diaria única o divididos en dos fracciones en los días subsiguientes. En infecciones más graves, pueden prescribirse hasta 4 mg/kg. Para niños que pesan 45 kg o más, debe usarse la dosis habitual para adultos (http://www.rxlist.com/doryx-drug.htm) © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. XV. Cirugía bariátrica Manejo de los pacientes odontológicos con otras enfermedades 203 – – – – Se toma sin relación con los alimentos Tomar con un vaso lleno de agua No tomar junto con antiácidos Si no es posible deglutir la cápsula completa, puede abrirse y verter su contenido en una cucharada de puré de manzana. ERYC® cápsulas de liberación prolongada (eritromicina) – Presentación: cápsulas de 250 mg – Adultos: la dosis habitual es 250 mg cada 6 h, 1 h antes de cada comida. Si se desea administrar dos veces al día, la dosis recomendada es 500 mg cada 12 h. La dosicación puede elevarse hasta 4 g/día, según la gravedad de la infección. – Niños: la dosis habitual es 30 a 50 mg/kg/día en fracciones. Además, es mejor utilizar tabletas con cubierta entérica para proteger la bolsa gástrica pequeña. Hay que considerar que las tabletas deben degradarse o desintegrarse y que las cápsulas deben abrirse antes de poder absorberse. Las tabletas pueden triturarse si se desea, o bien pueden prescribirse tabletas masticables. La solución y la suspensión son formulaciones líquidas que se absorben con facilidad. Para indicaciones dentales, pueden prescribirse los antibióticos o analgésicos siguientes, formulados como solución o suspensión (debe recordarse conrmar si hay alguna precaución o contraindicación para cualquiera de los siguientes fármacos antes de recetarlos): 1. Antibióticos en formulación líquida para uso en adultos (cuadro 7-21) 2. Analgésicos disponibles en formulación líquida (cuadro 7-22) P. ¿Hay otras formulaciones de analgésicos líquidos de venta libre? R. Sí. En algunos países se cuenta con paracetamol en solución para adultos, el paracetamol en elíxir de uso infantil y con ibuprofeno en suspensión. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay problemas con la absorción farmacológica en pacientes que se han sometido a otro tipo de cirugía bariátrica, como gastroplastia con bandeo vertical (grapas) y bandas gástricas ajustables? R. La gastroplastia con bandeo vertical (grapas) y con bandas gástricas ajustables son tipos de cirugía bariátrica que permiten la pérdida de peso al reducir el volumen gástrico (procedimientos Cuadro 7-21. Antibióticos en formulación líquida para uso en adultos Amoxicilina, suspensión, 250 mg/5 mL Dispensar: 1 frasco con 100 mL Indicaciones: Tomar una dosis inicial de 4 cucharaditas vía oral, y seguir con 2 cucharaditas cada 8 horas NOTA: la amoxicilina también está disponible en tabletas de liberación prolongada y tabletas masticables, que pueden administrarse a este tipo de pacientes Amoxicilina/ácido clavulánico, suspensión, 250 mg/5 mL Dispensar: frasco con 100 mL Indicaciones: Tomar una dosis inicial de 4 cucharaditas vía oral, y seguir con 2 cucharaditas cada 8 horas Penicilina VK, suspensión, 250 mg/5 mL Dispensar: frasco con 100 mL Indicaciones: Tomar una dosis inicial de 4 cucharaditas vía oral, y seguir con 2 cucharaditas cada 6 horas Clindamicina, solución oral, 75 mg/5 mL Dispensar: frasco con 100 mL Indicaciones: Tomar 2 cucharaditas vía oral cada 8 horas Azitromicina, suspensión oral, 1 g. Dispensar: 1 sobre de dosis única. Indicaciones: Vaciar todo el contenido del sobre en un vaso pequeño de agua (60 mL) y mezclar. Después de beber la mezcla, servir otros 60 mL de agua en el vaso, mezclar y beber. Esta suspensión debe consumirse de inmediato *Un sobre contiene 1 g (1 000 mg) de azitromicina. 204 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 7) Cuadro 7-22. Analgésicos disponibles en formulación líquida Paracetamol con codeína, suspensión, 120 mg paracetamol y 12 mg codeína/5 mL Dispensar: frasco con 240 mL Indicaciones: Tomar 15 mL cada 4 horas, según se requiera para controlar el dolor. Paracetamol con hidrocodona, solución oral, bitartrato de hidrocodona 7.5 mg y paracetamol 500 mg/15 mL Dispensar: 240 mL Indicaciones: Tomar 15 mL cada 4 a 6 horas, según se requiera para controlar el dolor No solicitar un frasco porque sólo está disponible con 475 mL. La dosis diaria total para adultos no debe exceder 90 mL. Dental Therapeutics, 2010; Miller & Smith, 2006. restrictivos), y lo hacen al causar malabsorción como ocurre con la derivación gástrica en Y de Roux. En los procedimientos restrictivos, el volumen menor del estómago puede evitar la desintegración adecuada de la formulación administrada (tableta/cápsula) necesaria para la biodisponibilidad farmacológica. Las mismas sugerencias que se hacen para el paciente sometido a derivación gástrica en Y de Roux aplican para los procedimientos quirúrgicos restrictivos (http://dig.pharm.uic.edu/faq/2011/ Mar/faq3.aspx) (Weinberg & Segelnick, 2009). XVI. Feocromocitoma P. ¿Qué es un feocromocitoma? R. Un feocromocitoma es un tumor benigno raro de la médula suprarrenal que produce y secreta un exceso de adrenalina y noradrenalina. Los síntomas incluyen aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. P. ¿Está contraindicada la epinefrina en pacientes que se presentan con feocromocitoma? R. Sí. Los anestésicos locales que contienen epinefrina están contraindicados en pacientes con feocromocitoma. American Academy of Periodontology (2004) Position Paper. Systemic Antibiotics in Periodontics. Journal of Periodontology, 75:1553–1565. American Academy of Periodontology (1996) Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. Journal of Periodontology, 67:627–635. American Academy of Periodontology (2004) Task Force on Periodontal Treatment of Pregnant Women. Journal of Periodontology, January. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (2009) Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw–2009 Update. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. January. American Dental Association (2002) Gingival retraction cord. The Journal of the American Dental Association, 133:653. American Dental Association (2011) ADA Professional Product Review. 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Uno de los efectos adversos que generan mayor preocupación con los remedios herbolarios es la anticoagulación. La mayor parte de los remedios herbolarios la constituyen fármacos no autorizados que se venden como complementos alimenticios. En 1990, en Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) clasicó a los remedios herbolarios como complementos alimenticios. El Dietary Supplement and Health Education Act (DSHEA) de 1994 clasicó a las vitaminas, los minerales, los aminoácidos y las plantas medicinales como complementos alimenticios, lo que permite su comercialización sin autorización de alguna agencia gubernamental que solicite pruebas de seguridad, ecacia o estándares de fabricación. A la FDA sólo se le solicita probar que estos productos son inseguros. Los complementos alimenticios no tienen que someterse a pruebas antes de su comercialización y la efectividad del producto no tiene que ser demostrada por el fabricante. La etiqueta del producto debe incluir un aviso legal en que se indica que no fue valorado o aprobado por la FDA y que no está diseñado para diagnosticar, tratar o prevenir alguna enfermedad (Cupp, 1999). La DSHEA no regula la exactitud de la etiqueta; el producto puede o no contener los ingredientes que se mencionan en las cantidades indicadas. Por lo tanto, los productos herbolarios no pueden comercializarse para el diagnóstico, el tratamiento, la curación o la prevención de enfermedades. A pesar de esto, estos productos pueden incluir en su etiqueta una explicación sobre el efecto que se propone inducen en el cuerpo humano (p. ej., alivio de la fatiga) o su papel en la promoción del bienestar general (p. ej., mejora del estado de ánimo). Se requiere que las etiquetas de los complementos alimenticios incluya la leyenda “Complemento alimenticio“ como parte de la denominación del producto y debe incluir un recuadro con “Información sobre el complemento“ en que se indiquen sus ingredientes. Asimismo, los productos derivados de plantas deben señalar la parte de la planta de que derivan y su nombre cientíco. En México, la regulación sanitaria permite que los productos industrializados a base de plantas puedan ser medicamentos, remedios herbolarios o suplementos alimenticios. Según el artículo 224 de la Ley general de salud, en México los medicamentos herbolarios son los productos elaborados con material vegetal o algún derivado de éste, cuyo ingrediente principal es la parte aérea o subterránea de una planta o extractos y tinturas, así como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma farmacéutica, cuya ecacia terapéutica y seguridad ha sido conrmada cientícamente en la literatura nacional o internacional, y se les somete a un control de calidad similar al de los medicamentos. En cuanto a su publicidad para profesionales o el público en general, debe limitarse a difundir las características generales de los productos, sus propiedades terapéuticas y 209 210 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 8) modalidades de empleo, señalando en todos los casos la conveniencia de consulta médica para su uso, y debe incluirse en ella en forma visual, auditiva o ambas, según el medio de que se trate, el texto “Consulte a su médico“. Los productos que se registran como remedios herbolarios (auxiliares terapéuticos para alivio sintomático) deben someterse a un control de calidad que evite su contaminación microbiológica. Sin embargo, cuando se registra a los productos herbolarios como complementos alimenticios (que carecen de acción terapéutica o rehabilitatoria) y no como productos con nes terapéuticos, el control que se les exige es más bien de tipo sanitario. La regulación sanitaria de estos productos puede consultarse en los artículos siguientes: Medicamentos Herbolarios: 224 apartado B fracc. III de la Ley General de Salud; Arts. 66, 67, 68, 71, 174 del Reglamento de Insumos para la Salud (D.O.F. 04/Febrero/1998); NOM-059-SSA1-1993, Buenas prácticas de fabricación para establecimientos de la industria química farmacéutica dedicados a la fabricación de medicamentos (D.O.F. 31/Julio/1998); NOM-072-SSA1-1993, Etiquetado de Medicamentos (D.O.F. 10/Abril/2000); NOM-073-SSA1-1993, Estabilidad de Medicamentos (D.O.F. 22/ Nov/1995); Farmacopea Herbolaria de los Estados Unidos Mexicanos. Remedios Herbolarios: Arts. 88, 89, 90, 91, 94 del Reglamento de Insumos para la Salud. Suplementos alimenticios: 215 fracción V de la Ley General de Salud; Arts. 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios (D.O.F. 09/Agosto/1999); fracción XVII del Apéndice Normativo del Reglamento. P. ¿De qué están hechos los medicamentos herbolarios? R. Los medicamentos herbolarios están elaborados a partir de ingredientes naturales extraídos de una planta y se producen ya sea en su forma original o renados, en cuyo caso el extracto esencial se extrae de la planta, se concentra y después se regresa a su forma original para hacerlo más concentrado. Los ingredientes activos de un producto herbolario pueden estar presentes en sólo una parte especíca de la planta o en todas las partes. Por ejemplo, el ingrediente activo del jengibre se encuentra en las raíces, en tanto que en la hierba de San Juan se localiza en las hojas y los tallos que crecen por encima de la tierra. Cada planta contiene muchos químicos activos. La mayor parte de estos químicos no se ha aislado e identicado, por lo que la potencia del producto varía en grado considerable, lo que diculta su estandarización. Además, la composición química de los complementos herbolarios es impredecible. Algunas estandarizaciones están impresas en la etiqueta del producto y pueden variar de un fabricante a otro. P. ¿Cuáles son algunos efectos adversos de los productos herbolarios que tienen relevancia para la cirugía dental? R. La mayor parte de las reacciones se debe a sustancias complementarias que se añaden a los productos herbolarios pero que no se mencionan en la etiqueta. Los efectos adversos que se encuentran más a menudo incluyen sedación y sangrado, los cuales se maniestan ya sea por sus efectos directos sobre los capilares, al interferir con la adhesividad plaquetaria o al aumentar la actividad brinolítica. Debe tenerse cautela al prescribir antiinamatorios no esteroideos (AINE) a pacientes que usan remedios herbolarios que pueden desencadenar sangrado, entre otros jengibre, ajo y Ginkgo biloba. Otros efectos adversos son las reacciones alérgicas a la planta medicinal, que pueden manifestarse en la cavidad oral (p. ej., encías, lengua). P. ¿Qué productos herbolarios puede tomar el paciente para los problemas dentales? R. Véase el cuadro 8-1. P. ¿Hay interacciones farmacológicas con la hierba de San Juan que sean relevantes en la odontología? R. La hierba de San Juan se utiliza para le manejo de la depresión. Tiene muchas interacciones farmacológicas, pero ninguna se relaciona con la odontología. La mayor parte de sus interacciones © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Té o infusiones: Arts. 128, 129, 130, 131, 131 174 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios; fracciones XI.1.3, XI.13, XI.14, XI.15 del Apéndice Normativo del Reglamento. Remedios herbolarios y naturales 211 Cuadro 8-1. Productos herbolarios que suelen usar los pacientes para problemas dentales Trastorno bucal Complemento herbolario Úlcera aftosa Aloe vera, frambuesa roja Caries Raíz de regaliz Inamación bucal en pacientes con cáncer Manzanilla, vitamina E Infecciones micóticas bucales Aceite esencial del árbol del té, ajo, canela Enfermedades periodontales Coenzima Q10, sanguinaria con fármacos se debe sobre todo a la inducción de CYP3A4 y también de CPY1A2 y CYP2C9. Entre los medicamentos afectados están warfarina, ciclosporina, inhibidores de la proteasa del VIH, teolina, digoxina y anticonceptivos orales, que alcanzan una concentración sérica más baja o una actividad farmacológica menor. P. ¿Qué pasos deben seguirse si se sospecha que puede ocurrir una interacción entre un fármaco y un producto herbolario? R. Ajustar la dosis del producto herbolario, suspenderlo de forma temporal, vigilar al paciente en forma estrecha o modicar el tratamiento farmacológico. P. ¿Cuáles son algunas de las interacciones importantes entre productos herbolarios y fármacos en odontología? R. Véase el cuadro 8-2. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. II. Implicaciones en odontología P. ¿Por qué es importante preguntar a los pacientes si están tomando algún producto herbolario? R. Hay que interrogar al paciente en torno al consumo de cualquier complemento herbolario. Es posible que ocurra sangrado prolongado durante ciertos procedimientos dentales (p. ej., cirugía) en pacientes que toman jengibre, Ginkgo biloba, ginseng, hierba de San Juan, ajo, té verde, glucosamina con o sin condroitina, ácidos grasos omega 3 y palma enana americana. Lo más probable en pacientes sanos es que el sangrado se controle. Si el paciente también utiliza ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes, hay que consultar al médico del paciente. Estos medicamentos deben suspenderse por lo menos siete días antes de la cirugía periodontal, para implante o de extracción. Cuadro 8-2. Interacciones frecuentes entre productos herbolarios y fármacos en odontología Complemento herbolario Fármaco de uso dental con interacción Cómo manejarlo Hierba de San Juan Alprazolam, diazepam, midazolam, ibuprofeno, codeína, ketoconazol, claritromicina, eritromicina No tomar los dos medicamentos juntos. El ingrediente activo de la hierba de San Juan tiene una vida media de 24 a 48 h Khat (Catha edulis) Penicilinas (amoxicilina, ampicilina) Evitar mascar el khat o tomar la penicilina 2 h después de mascarlo Kava-kava (Piper methysticum) Alprazolam Evitar el uso concurrente debido a su efecto aditivo Izzo & Ernst, 2001; Fugh-Berman, 2000; Cupp, 1999. 212 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Capítulo 8) Cuadro 8-3. Fenómenos adversos odontológicos relacionados con los productos herbolarios Producto herbolario Efecto adverso Hierba de San Juan Xerostomía Equinácea Adormecimiento de la lengua Ajo Sangrado de las encías Matricaria (Tanacetum parthenium) Sangrado de las encías y ulceraciones bucales Jengibre Sangrado de las encías Ginkgo biloba Sangrado de las encías Ginseng Sangrado de las encías Kava-kava Adormecimiento de la lengua P. ¿Pueden interferir los productos herbolarios con la anestesia dental? R. Sí. Hay muchas plantas medicinales que pueden ser sedantes o estimulantes y modicar la anestesia. Algunas plantas medicinales que interactúan con la anestesia dental son la valeriana, el kava-kava, la hierba de San Juan y el ginseng (Tweddell & Boyle, 2009). P. ¿Existe algún efecto adverso odontológico relacionado con los productos herbolarios? R. Sí, en el cuadro 8-3 pueden apreciarse estos efectos adversos (Cupp, 1999). P. ¿Hay algún producto herbolario que pueda interferir con la anestesia dental? R. Sí. Algunos productos herbolarios pueden ser sedantes o estimulantes, lo que tiene el potencial de interferir con la sedación moderada y la anestesia general, con la posibilidad de prolongar o interferir con los fármacos anestésicos. No obstante, lo más factible es que no haya interacciones con la anestesia dental local. REFERENCIAS Cupp, M.J. (1999) Herbal remedies: adverse effects and drug interactions. American Family Physicians, 59:1239– 1244. Fugh-Berman, A. (2000) Herb–drug interactions. Lancet, 355:134–138. Izzo, A.A. & Ernst, E. (2001) Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: a systematic review. Drugs, 61:2163–2165. Tweddell, P. & Boyle, C. (2009) Potential interactions with herbal medications and midazolam. Dental Update, 36 (3): 175–178. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Qué productos herbolarios interactúan con la warfarina y aumentan el sangrado? R. Muchos complementos herbolarios actúan de forma similar a los fármacos antiagregantes o anticoagulantes: Ginkgo (Ginkgo biloba), ginseng ( Panax ginseng) regaliz (Glycyrrhiza), ajo (Allium sativum), dong quai (Angelica sinensis), danshen (Salvia miltiorrhiza). El uso de estas plantas medicinales debe suspenderse antes de realizar procedimientos dentales invasivos que podrían causar sangrado posoperatorio. Se ha recomendado suspender todas las plantas medicinales que puedan provocar aumento del sangrado entre 7 y 14 días antes del procedimiento dental. No se han identicado interacciones con la equinácea (Echinacea angustifolia, E. purpurea, E. pallida) y la palma enana americana (Serenoa repens) (Izzo & Ernst, 2001). Apéndice 1 Tratamiento para el cese del tabaquismo P. ¿Puede el odontólogo prescribir medicamentos para el cese del tabaquismo? R. Sí. Los dentistas pueden y deben ayudar a los pacientes a dejar de fumar al asesorarlos y prescribirles medicamentos para este n. P. ¿Debe recomendarse o prescribirse algún producto especíco? R. No. Se recomienda intentar diferentes estrategias y combinarlas, entre otras la terapia conductual. El tratamiento farmacológico combinado suele ser más ecaz que la monoterapia, en especial para los pacientes que dependen en alto grado del tabaco. Las combinaciones reconocidas son el tratamiento con restitución de nicotina (TRN) al que se agrega bupropión, o el TRN con dosis altas de nicotina, con parche de nicotina y goma de mascar o trociscos (http://ndarticles.com/p/articles/ mi_hb4345/is_10_37/ai_n42054323/). © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Es Nicorette una goma de mascar sin azúcar? R. Sí. La goma de mascar Nicorette no contiene azúcar. P. ¿Qué es la vareniclina? R. La vareniclina es un agonista parcial del receptor de nicotina y el primer fármaco diseñado para tratar la dependencia del tabaco. Un efecto adverso grave es el aumento del riesgo de ideación y acciones suicidas. El odontólogo debe saber lo siguiente: (1) si el paciente ha sufrido depresión u otros problemas de salud mental, debido a que estos síntomas pueden empeorar mientras toma la vareniclina; (2) si ha experimentado síntomas de abstinencia a la nicotina al hacer intentos anteriores para dejar de fumar, con o sin la vareniclina (dejar de fumar con o sin vareniclina puede desencadenar síntomas de abstinencia de nicotina como depresión del estado de ánimo, agitación o intensicación de los problemas de salud mental existentes, como depresión); (3) si el paciente tiene problemas renales o si se somete a diálisis renal (puede necesitarse una dosis más baja y requerirse una valoración médica); (4) si el paciente tiene antecedente de cardiopatía o vasculopatía, puesto que estos problemas y cualquier síntoma nuevo tienen posibilidad de empeorar con la vareniclina hay que solicitar una consulta médica; (5) si la paciente está embarazada o planea embarazarse; y (6) si la paciente está amamantando (http://www.chantix.com/side-effects-safety-info. aspx?source=google&HBX_PK=s_+chantix+side+effects&HBX_OU=50&o=23119569 |166373525|0&skwid = 43700003017636922). P. ¿Cuáles son algunos medicamentos que el dentista puede recomendar o recetar para el cese del tabaquismo? R. Véase el cuadro A1. 213 214 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 1) Indicaciones para su uso Disponible Efectos adversos Venta controlada (Rx) o libre (VL) Goma de mascar con nicotina Genéricos Nicorette® No fumar durante el tratamiento debido al riesgo de sobredosicación de nicotina. Masticar 1 barra de goma de mascar cada 1 a 2 h durante las semanas 1 a 6; cada 2 a 4 h durante las semanas 7 a 9; y cada 4 a 8 h durante las semanas 10 a 12. No comer o beber 15 min antes de mascar la goma y no comer o beber mientras se consume la goma de mascar Goma de mascar de 2 y 4 mg; el empaque de inicio contiene 108 piezas y los empaques de repuesto contienen 48 piezas Ardor bucal, cansancio mandibular, dispepsia (dolor o molestias gástricas), broncoespasmo, náu-sea, vómito VL Sistema transdérmico con nicotina Genérico Parche de nicotina Nicoderm CQ® Nicotrol® Habitrol® Prostep® No fumar durante el tratamiento debido al riesgo de sobredosis de nicotina Nicoderm CQ®: Usar un parche diario; empezar con 21 mg/ día durante 6 semanas, después 14 mg/día por 2 semanas, luego 7 mg/día por 2 semanas. El tratamiento máximo es de 3 meses Habitrol®: si fuma >10 cigarros al día, usar el parche de 21 mg durante 4 semanas, luego el parche de 14 mg durante 2 semanas y el parche de 7 mg por 2 semanas Si fuma 10 cigarros al día empezar con el parche de 14 mg durante 6 semanas, después el parche de 7 mg por 2 semanas. El tratamiento termina a las 8 semanas Nicoderm CQ®: (paquete para 28 días): parches de 21 mg, 14 mg, 7 mg Nicotrol®: 15 mg (usar sólo durante la vigilia), parches de 10 mg y 5 mg Habitrol®: parches de 21 mg, 14 mg, 7 mg Prostep®: parches de 22 mg o de 11 mg Irritación cutánea local, insomnio (dicultad para dormir) VL Trociscos de nicotina Commit® Si el paciente fuma el primer cigarro más de 30 min después de despertarse, entonces usar un trocisco de 2 mg; usar uno de 4 mg si fuma el primer cigarro antes de que pasen 30 min tras despertar Máximo: no más de 20 trociscos al día Dejar que los trociscos se disuelvan con lentitud en 20 a 30 min, deglutir lo menos posible 2 mg (72 piezas), 4 mg (72 piezas) Xerostomía, indigestión e irritación faríngea VL Nicorette® Si fuma el primer cigarro más de 30 min después de despertarse, utilizar la potencia de 2 mg; si fuma el primer cigarro antes de 30 min después de despertarse, usar la potencia de 4 mg Semanas 1 a 6: 1 trocisco cada 1a2h Semanas 7 a 9: 1 trocisco cada 1a2h Semanas 10 a 12: 1 trocisco cada 4 a 8 h Trocisco de 2 mg Trocisco de 4 mg Cambios cardiovasculares, aumento de la frecuencia cardiaca, mareo, náusea, vómito, broncoespasmo VL © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo* Producto 215 Apéndice 1. Tratamiento para el cese del tabaquismo © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo* (continuación) Producto Indicaciones para su uso Disponible Efectos adversos Venta controlada (Rx) o libre (VL) Aerosol nasal de nicotina Nicotrol NS Iniciar con dos aplicaciones en cada narina cada hora, lo cual puede incrementarse hasta 80 aplicaciones por día en el tabaquismo intenso; dosis máxima: 40 dosis/día. El tratamiento máximo es de 6 meses. Reducir de forma gradual luego de 4 a 6 semanas El paciente debe inclinar la cabeza hacia atrás para aplicar el aerosol El producto Easy spray proporciona 0.5 mg de nicotina; disponible en frascos con 10 mL Irritación de la mucosa nasal, tos, estornudos, broncoespasmo en pacientes con asma preexistente Se desarrolla tolerancia a los efectos adversos después de la primera semana de usar el inhalador Está contraindicado en pacientes con enfermedad reactiva de las vías aéreas (p. ej., sibilancias o reacciones alérgicas) o enfermedad nasal crónica, como pólipos nasales o sinusitis Rx Sistema de inhalación de nicotina Nicotrol Inhaler® Se libera menos nicotina por inhalación con el equipo que con el cigarro. El efecto óptimo se logra mediante la inhalación frecuente continua durante 20 min (esto equivale a 6 a 16 cartuchos por día; usar un cartucho por hora). El tratamiento recomendado dura hasta 3 meses y, en caso necesario, una reducción gradual a lo largo de las siguientes 6 a 12 semanas El tratamiento total no debe exceder 6 meses Evitar alimentos y bebidas ácidas antes de usar el inhalador Producto que requiere receta médica El inhalador utiliza cartuchos de nicotina (10 mg/cartucho) que proporcionan alrededor de 20 min de aspiración activa, o cerca de 80 inhalaciones profundas Irritación bucal y faríngea, tos Contraindicado en pacientes con enfermedad reactiva de las vías aéreas Rx Tabletas de liberación controlada de 150 mg Insomnio, xerostomía, ansiedad. Contraindicados en caso de convulsiones, cuando ya se está usando bupropión, trastornos alimenticios, dependencia del alcohol o traumatismo cefálico Además, debe vigilarse la presión arterial Rx Medicamentos orales (fármacos sin nicotina) Clorhidrato de bupropión (no contiene nicotina) El paciente debe dejar de fumar en un lapso de 2 semanas tras iniciar el tratamiento Opción 1: la dosis inicial es 150 mg/día durante 3 días, DESPUÉS 150 mg dos veces al día (con por lo menos una diferencia de 8 h) Opción 2: 150 mg cada mañana (esta opción tiene menos efectos adversos y se tolera mejor). La dosis diaria máxima es 300 mg. Debe continuarse el tratamiento farmacológico durante 7 a 12 semanas una vez que el paciente deja de fumar y puede mantenerse hasta por 6 meses. Pueden usarse con parches de nicotina 216 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 1) Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo* (continuación) Producto Indicaciones para su uso Disponible Efectos adversos Venta controlada (Rx) o libre (VL) Vareniclina (no contiene nicotina) Aprobado por la FDA en mayo de 2006. No se usa en pacientes menores de 18 años. Debe tenerse cuidado en pacientes con afección renal Paquetes: 1 tarjeta - 0.5 mg × 11 tabletas; 3 tarjetas - 1 mg × 14 tabletas Frascos: 0.5 mg, 1.0 mg Iniciar una semana antes de que el paciente deje de fumar 0.5 mg/día por 3 días; después, 0.5 mg dos veces al día (mañana y noche) durante 4 días más. Después de los primeros 7 días, 1 mg dos veces al día No es necesaria una reducción gradual Aprobado para mantenimiento hasta 6 meses. Tomar después de comer con un vaso lleno de agua No duplicar la dosis si se omite alguna Náusea, trastornos del sueño, cefalea, cambios conductuales, hostilidad, agitación, depresión del estado de ánimo, ideación o acciones suicidas Rx *Algunos de estos productos o presentaciones no están disponibles en México. Fuente: Fiore, M.C., Jaen, C.R., Baker, T.B., et al. (2008) Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Rockville, MD. May 2008. P. ¿Puede fumar el paciente mientras usa un parche u otros productos? R. No. Fumar mientras se usa un parche de nicotina u otros productos aumenta el riesgo de que se presente una sobredosis de nicotina. P. ¿Cómo se utiliza el parche de nicotina? R. Si el paciente fuma más de 10 cigarros al día: 1. Durante las primeras 6 semanas, 21 mg/día. 2. Durante las semanas 7 y 8, cambiar a un parche con dosis intermedia, de 14 mg/día. 3. Para las semanas 9 y 10, pasar a un parche con dosis baja, que suministra 7 mg de nicotina/día (http://www.nicodermcq.com/quit-smoking-products/nicoderm-cq-steps.aspx). Si el paciente fuma menos de 10 cigarros al día: 1. Comenzar con 14 mg por 6 semanas 2. Después cambiar a 7 mg por 2 semanas P. ¿Hay efectos adversos relacionados con los productos terapéuticos de restitución de nicotina? R. Sí. (http://www.drugs.com/sfx/nicotine-side-effects.html) Parche: si hay aumento de los latidos cardiacos y mareo, lo mejor es cambiar a un parche con dosis menor. Otros efectos adversos incluyen irritación cutánea (se requiere atención médica si © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Con qué frecuencia se administra la goma de mascar Nicorette? R. Existe la goma de mascar de 2 mg (para quienes fuman <25 cigarros al día) y la de 4 mg (para quienes fuman 25 cigarros al día). Se recomienda mascar una pieza cada 1 a 2 h durante las primeras seis semanas para dejar de fumar (un mínimo de nueve por día). Puede mascarse una pieza más si se sienten deseos de fumar. No deben consumirse más de 24 piezas en un día. Apéndice 1. Tratamiento para el cese del tabaquismo 217 hay edema o eritema persistentes en el sitio de la aplicación con duración mayor de cuatro días), sueños anormales, cefalea, dolores musculares, náusea y vómito. Si el paciente tiene antecedente de cardiopatía, debe referírsele con su médico. Goma de mascar: sueños anormales, diarrea, dicultad para dormir, xerostomía, artralgias, nerviosismo, sudoración, debilidad, problemas en boca, dientes o mandíbula, reacción alérgica, frecuencia cardiaca irregular o alta, diarrea, náusea, vómito. Trociscos: sensación de calor o cosquilleo en la boca, reacción alérgica, indigestión persistente, frecuencia cardiaca irregular o rápida, dolor, edema o ulceraciones en la boca. Inhalador: tos, diarrea, síntomas similares a la inuenza, cefalea, hipo, indigestión, irritación bucal o faríngea, mialgias, náusea, dolor en la mandíbula y el cuello, rinorrea, disgeusia, reacciones alérgicas, frecuencia cardiaca irregular o rápida. Aerosol: dorsalgia, ardor o irritación en boca, nariz u ojos, cambios del gusto y el olfato, estreñimiento, tos, otalgia, eritema facial, meteorismo, cefalea, ronquera, indigestión, irritabilidad, artralgias, llagas bucales, úlceras o ampollas nasales, sangrado nasal, náusea, rinorrea, estornudos, irritación faríngea, congestión nasal, ojos llorosos, frecuencia cardiaca irregular o rápida, pérdida de la memoria. P. ¿Existen interacciones farmacológicas con los productos para el cese del tabaquismo? R. Los siguientes medicamentos pueden requerir ajuste de dosicación al usarse parches de nicotina, goma de mascar, trociscos o aerosol: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Paracetamol Betabloqueadores (atenolol, pindolol, metoprolol, timolol, nadolol, y propranolol) Cafeína (café, té, refresco de cola) Furosemida Fenilefrina Prazosina Teolina Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina). Apéndice 2 Signos bucales generados por medicamentos Véase el cuadro A2. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Hay medicamentos que puedan causar una “reacción vesiculobulosa inducida por fármacos“? R. Sí. Algunos fármacos inducen lesiones bucales que desde la perspectiva clínica e histológica se asemejan a trastornos vesiculobulosa idiopáticos como el liquen plano, el lupus eritematoso (LE), el pengoide y el eritema multiforme. Un diagnóstico diferencial de un trastorno vesiculobulosa lo constituyen las erupciones por medicamentos. Así, si a un paciente se le detecta un trastorno buloso, debe asegurarse que el fármaco que está tomando no es responsable de una reacción de origen farmacológico. P. ¿En qué consiste el tratamiento de los trastornos vesiculobulosa inducidos por fármacos? R. Lo más recomendable es contactar al médico del paciente en torno al fármaco causal. El tratamiento es sobre todo sintomático y varía en cada caso. Algunos pacientes requieren esteroides tópicos, y en casos graves esteroides sistémicos o ciclosporina. Hay que contactar al médico del paciente. P. ¿Tienen los medicamentos cardiovasculares una incidencia elevada de manifestaciones orales? R. Sí. Los fármacos cardiovasculares tienen una incidencia elevada de repercusiones orales, hasta de 14.1% (Habbab et al., 2010). La incidencia aumenta a la par del número de medicamentos que se utilizan y si el paciente es diabético. P. ¿Qué implica el concepto erupciones farmacológicas localizadas? R. Las erupciones farmacológicas localizadas, en ocasiones llamadas estomatitis por contacto, tienen lugar cuando hay ulceración repetida en el mismo sitio en respuesta al mismo medicamento. Pueden deberse a muchos fármacos, entre otros la tetraciclina, o a componentes de los productos, como las pastas de dientes, los colutorios bucales, las gomas de mascar y los materiales dentales (Scully & Bagan-Sebastian, 2004). Una vez que se determina el fármaco causal, debe suspenderse. P. ¿Qué medicamentos pueden prescribirse para resolver la disminución intensa del ujo salival por radiación a la región de cabeza y cuello, o en pacientes con síndrome de Sjögren? R. La pilocarpina sólo está indicada para (1) el tratamiento de los síntomas de boca seca por la hipofunción de las glándulas salivales secundaria a la radioterapia por cáncer de cabeza y cuello; y (2) el tratamiento de los síntomas de boca seca en los pacientes con síndrome de Sjögren. 219 220 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 2) Medicamento Notas Candidiasis (micótica/infección por levaduras) Se maniesta en la boca a manera de lesiones semejantes a una placa blanca que puede retirarse con una gasa Cuando los pacientes no se quitan la prótesis dental maxilar, las infecciones micóticas se distribuyen en las áreas maxilar, palatina y gingival Esteroides inhalados (para asma) El paciente debe enjuagarse la boca después de aplicarse los medicamentos para el asma Discinesia tardía Movimientos anormales de la boca y la lengua, que incluyen el fruncido de los labios y la protrusión de la lengua Antipsicóticos No hay un tratamiento denitivo; el manejo integral es importante Ardor o úlceras en esófago Tetraciclina, doxiciclina Tomar con un vaso lleno de agua en posición erguida Hipertroa gingival Fenitoína Nifedipina y otros bloqueadores de los canales del calcio Ciclosporina Mantener una higiene oral meticulosa; en ocasiones se requiere la extirpación quirúrgica de la encía, si bien la hipertroa puede reincidir Hemorragia gingival Warfarina Clopidogrel Revisar el antecedente de petequias en el expediente; consultar al médico del paciente Lengua saburral Colutorios Antibióticos (en particular de amplio espectro) Esteroides Cepillado de la lengua Disgeusia Litio Metronidazol La disgeusia es transitoria en el caso del metronidazol (sabor metálico) pero crónica con el litio, porque el paciente debe tomar el medicamento por un periodo prolongado Exageración del reejo nauseoso Digitálicos, glucósidos cardiacos Manejo del paciente mediante impresiones y radiografías Xerostomía Muchos. Véase más adelante Muchos productos de venta libre: Orajel Gel, aerosol, pasta de dientes, productos Biotène, Colutorio bucal humectante Oasis y sustitutos de saliva (p. ej., Xero-Lube, Salivart) Los sialogogos de prescripción médica pueden ser benécos: clorhidrato de pilocarpina y cevimelina Trastornos vesiculobulosos inducidos por fármacos Reacciones liquenoides (liquen plano): betabloqueadores, inhibidores de la ECA y AINE Reacciones de tipo pengoide: amoxicilina, clonidina, furosemida, nadolol, penicilina VK Reacción similar al péngo: captopril, propranolol Reacciones similares al eritema multiforme: carbamazepina, clindamicina, codeína, diltiazem, nifedipina, tetraciclina, verapamilo Debe determinarse si las lesiones bucales se deben en verdad al medicamento que está tomando el paciente. El tratamiento varía en cada caso. Puede ser necesario contactar al médico del paciente Adaptado de: Ciancio, S.G. (2004) Medications’ impact on oral health. Journal of the American Dental Association, 135:1440– 1448. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro A2. Signos bucales generados por medicamentos Signos bucales Apéndice 2. Signos bucales generados por medicamentos 221 P. ¿Cuáles son los efectos adversos frecuentes de la pilocarpina en el tratamiento de xerostomía? R. Cefalea, anomalías visuales, epífora, sudoración, dicultad respiratoria, cólico gastrointestinal, náusea, vómito, diarrea, bloqueo auriculoventricular, taquicardia, bradicardia, hipotensión, choque, confusión, arritmia cardiaca y temblor (http://www.drugs.com/pro/pilocarpine.html). La pilocarpina debe administrarse con precaución en pacientes con sospecha o diagnóstico de colelitiasis o enfermedad de las vías biliares. P. ¿Cuál es la dosis del clorhidrato de pilocarpina? R. Dosis: presentación en tabletas de 5 mg; 5 mg cada 8 o 6 h, que pueden aumentarse hasta 10 mg cada 8 h. Pueden requerirse hasta seis semanas para que el medicamento induzca su efecto máximo. P. ¿Cuál es su dosis en pacientes con disfunción hepática? R. En pacientes con disfunción hepática moderada, la dosis de inicio debe ser de 5 mg dos veces al día, que se ajustan con base en la respuesta terapéutica y la tolerancia. Los pacientes con insuciencia hepática leve (calicación de Child-Pugh, 5 o 6) no requieren reducción de la dosis. Debe consultarse al médico del paciente. P. ¿Ocurren interacciones farmacológicas con la pilocarpina? R. Sí. La pilocarpina debe administrarse con precaución en pacientes que usan antagonistas adrenérgicos debido al riesgo de que ocurran trastornos de la conducción. Hay efectos parasimpaticomiméticos sinérgicos (anticolinérgicos) cuando se administran otros anticolinérgicos de manera simultánea. La pilocarpina es un fármaco colinérgico, por lo que puede antagonizar los efectos anticolinérgicos de los medicamentos que se utilizan al mismo tiempo. P. ¿Qué es al clorhidrato de cevimelina? R. La cevimelina está indicada para el control sintomático en pacientes con síndrome de Sjögren. P. ¿Cuál es la dosis de la cevimelina? R. Dosis: cápsulas de 30 mg: 30 mg cada 8 h. Pueden requerirse hasta seis semanas para que el medicamento alcance su efecto máximo. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P. ¿Cuál es el mejor momento del día para tomar un sialogogo, como la pilocarpina o la cevimelina? R. Es mejor tomarlo antes de las comidas, para facilitar la masticación. P. ¿Cuáles son los efectos adversos frecuentes de la cevimelina? R. Disnea, sibilancias, dolor torácico, irregularidad de la frecuencia cardiaca, dolor en hemiabdomen derecho que se irradia al hombro, náusea, vómito, distensión abdominal y ebre. P. ¿Está contraindicada la cevimelina en algunos casos? R. Sí. En pacientes con asma no controlada, alergia a cevimelina, glaucoma de ángulo cerrado o iritis. P. ¿Tiene interacciones farmacológicas la cevimelina? R. Sí. La cevimelina debe administrarse con precaución en pacientes que usan antagonistas adrenérgicos, debido al riesgo de que ocurran trastornos de la conducción. Tiene efecto sinérgico con otros fármacos colinérgicos. La cevimelina puede interferir los efectos anticolinérgicos deseables de otros medicamentos que se administran de manera concomitante. P. ¿Qué fármacos pueden inducir xerostomía? R. La clasicación de los medicamentos que causan xerostomía se mencionan en el cuadro A3. Si no pueden cambiarse los medicamentos o modicarse su dosis, entonces debe aumentarse el consumo de agua; el paciente puede chupar caramelos sin azúcar o masticar goma de mascar sin azúcar. Pueden ser útiles ciertos productos bucales de venta libre, como Oasis y Biotène (p. ej., colutorios bucales, pasta dental y gel). 222 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 2) Fármacos Antiacné Isotretinoína Ansiolíticos Alprazolam Clorazepato Diazepam Hidroxizina Lorazepam Oxazepam Anticonvulsivos Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina Antidepresivos Amitriptilina Bupropión Clorimipramina Desimipramina Doxepina Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Antipsicóticos Clozapina, olanzapina, litio, haloperidol Antihistamínicos Difenhidramina, triprolidina/seudoefedrina, loratadina, bromfeniramina, bromfeniramina/fenilpropanolamina, prometazina Anticolinérgicos (antiespasmódicos/anticinetósicos) Alcaloides de la belladona, diciclomina, hiosciamina con atropina, fenobarbital, escopolamina, escopolamina Antidiarreicos Loperamida, difenoxilato con atropina Broncodilatadores Ipratropio Isoproterenol Salbutamol Diuréticos Clorotiazida Furosemida Hidroclorotiazida Triamtireno/hidroclorotiazida Sedantes/hipnóticos Temazepam Triazolam © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Cuadro A3. Fármacos de uso frecuente que generan xerostomía Clasicación farmacológica Apéndice 3 Guías para la prolaxis antibiótica de la American Heart Association Cuadro A4. Esquemas antibióticos prolácticos para procedimientos bucales y dentales Signos bucales Medicamento Notas Vía oral Amoxicilina adultos: 2.0 g; niños: 50 mg/kg Incapacidad para recibir medicamentos por vía oral Ampicilina adultos: 2.0 g IM o IV; niños: 50 mg/kg IM o IV o © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Alergia a las penicilinas o la ampicilina, vía oral Alergia a las penicilinas o la ampicilina, incapacidad para recibir medicamentos por vía oral cefazolina o ceftriaxona* adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg Cefalexina* o clindamicina o azitromicina o claritromicina adultos: 2 g; niños: 50 mg/kg cefazolina o ceftriaxona* adultos: 1 g IM o IV; niños: 50 mg/kg IM o IV adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg adultos: 500 mg; niños: 15 mg/kg o clindamicina adultos: 600 mg IM o IV; niños: 20 mg/ kg IM o IV *No deben administrarse cefalosporinas a un individuo con antecedente de analaxia, angioedema o urticaria por penicilinas o ampicilina. Reimpreso de Wilson, W., Taubert, K.A., Gewitz, M., et al. (2007) Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116:1736–1754, con autorización de Lippincott, Williams & Wilkins. 223 224 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 3) Cuadro A5. Esquemas sugeridos para prolaxis antibiótica en pacientes con riesgo potencial mayor de infección articular total de origen hematógeno Situación Fármaco Esquema Prolaxis general estándar Cefalexina o amoxicilina 2 g VO, 1 h antes del procedimiento dental Pacientes incapaces de recibir medicamentos por vía oral Cefazolina o ampicilina 1 g IM o IV, 1 h antes del procedimiento 2 g IM o IV 1 h antes del procedimiento Alergia a la penicilina Clindamicina 600 mg VO, 1 h antes del procedimiento Alergia a la penicilina e incapacidad para recibir medicamentos por vía oral Clindamicina 600 mg IV, 1 h antes del procedimiento © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Reimpreso de Wilson, W., Taubert, K.A., Gewitz, M., et al. (2007) Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 116:1736–1754, con autorización de Lippincott, Williams & Wilkins. Apéndice 4 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Listado de cuadros Cuadro 2-1. Fármacos de los grupos I y II en México Cuadro 2-2. Abreviaturas latinas de uso común en la elaboración de recetas en odontología Cuadro 3-1. Concentraciones sanguíneas máximas de antibióticos Cuadro 3-2. Concentraciones máximas de analgésicos comunes Cuadro 3-3. Cálculo de la dosis correcta para el paciente pediátrico Cuadro 3-4. Cómo se redacta la receta Cuadro 3-5. Cómo calcular la dosis si el niño puede deglutir tabletas Cuadro 3-6. Cálculo de la dosis de amoxicilina suspensión en mililitros para un niño de 10 años de edad que pesa 70 lbs (amoxicilina suspensión oral) Cuadro 3-7. Cálculo de la dosis de amoxicilina en tabletas masticables en miligramos para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras Cuadro 3-8. Cómo calcular la dosis de amoxicilina cápsulas en miligramos para un niño de 10 años que pesa 70 libras Cuadro 3-9. Cálculo de la dosis de claritromicina en mililitros para un niño de 10 años que pesa 70 libras Cuadro 3-10. Esquema de dosicación pediátrica Cuadro 3-11. Cómo debe redactarse la receta para claritromicina Cuadro 3-12. Cálculo de la dosis de azitromicina suspensión oral en mililitros para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta Cuadro 3-13. Cálculo de la dosis en miligramos de azitromicina en tabletas para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras Cuadro 3-14. Cálculo de la dosis en mililitros de clindamicina en solución oral para un niño de 10 años de edad que pesa 70 libras y redacción de la receta Cuadro 3-15. Cálculo de la dosis en miligramos de clindamicina en cápsulas para un niño de 10 años que pesa 70 libras Cuadro 3-16. Categorías de embarazo de la FDA Cuadro 3-17. Lista de medicamentos odontológicos de uso frecuente durante el embarazo y la lactancia Cuadro 3-18. Escala de gravedad de la nefropatía Cuadro 3-19. Dosis farmacológicas en la disfunción renal y hepática Cuadro 4-1. Indicaciones para el paciente sobre cómo tomar antibióticos Cuadro 4-2. Antivirales Cuadro 4-3. Ingredientes activos en anestésicos tópicos de venta libre Cuadro 4-4. Antimicóticos tópicos, prescripción Cuadro 4-5. Antiinamatorios no esteroideos (AINE) comunes Cuadro 4-6. Prescripción para Sprix en un paciente de 30 años de edad Cuadro 4-7. Productos combinados de narcóticos/no narcóticos Cuadro 4-8. Clasicación del estado físico del paciente Cuadro 4-9. Benzodiazepinas comunes usadas para sedación mínima/ansiólisis 15 19 27 27 30 30 30 31 31 31 32 32 32 33 33 33 33 34 35 38 40 62 67 69 71 76 77 87 95 96 225 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 4) Cuadro 4-10. Clasicación de esteroides tópicos selectivos utilizados en odontología Cuadro 4-11. Cómo se escribe una receta para triamcinolona pasta dental Cuadro 4-12. Cómo se escribe una receta para clobetasol propionato Cuadro 4-13. Cómo se escribe una receta para dexametasona elíxir para un adulto Cuadro 4-14. Cómo se escribe una receta para Benadryl y Kaopectate Cuadro 4-15. Cómo se escribe una receta para Xylocaine viscosa Cuadro 4-16. Dosis equivalentes en miligramos de glucocorticoides Cuadro 4-17. Glucocorticosteroides sistémicos Cuadro 5-1. Clasicación de las interacciones farmacológicas Cuadro 5-2. Sustratos (fármacos) metabolizados por isoenzimas especícas Cuadro 5-3. Inhibidores (fármacos) de isoenzimas especícas del citocromo P450: Cuadro 5-4. Inductores (fármacos) de las isoenzimas CYP450 Cuadro 5-5. Interacciones relevantes antibiótico-fármaco/alimentos en odontología Cuadro 5-6. Interacciones farmacológicas de los analgésicos Cuadro 5-7. Interacciones de los simpaticomiméticos con otros fármacos Cuadro 5-8. Efectos adversos Cuadro 5-9. Interacciones entre ansiolíticos (benzodiazepinas) y otros fármacos Cuadro 6-1. Antibióticos que pueden prescribirse en la periodontitis refractaria Cuadro 6-2. Dosis sugeridas de antibióticos en la periodontitis agresiva Cuadro 6-3. Cómo se redacta una receta para metilprednisolona Cuadro 6-4. Clasicación de las lesiones endodónticas Cuadro 7-1. Medicamentos controlados Cuadro 7-2. Recomendaciones para la prolaxis antibiótica en los procedimientos odontológicos Cuadro 7-3. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales Cuadro 7-4. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral Cuadro 7-5. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral en caso de alergia a la penicilina Cuadro 7-6. Esquemas de antibióticos prolácticos para procedimientos dentales y orales Cuadro 7-7. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral para pacientes con artroplastia total Cuadro 7-8. Cómo redactar una receta para un antibiótico proláctico oral para pacientes con artroplastia total y alergia a la penicilina Cuadro 7-9. Clasicación de la hipertensión arterial Cuadro 7-10. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antihipertensivos Cuadro 7-11. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos antianginosos Cuadro 7-12. Manejo odontológico de los pacientes que usan fármacos para la insuciencia cardiaca Cuadro 7-13. Medicamentos utilizados en las arritmias cardiacas Cuadro 7-14. Guías odontológicas para el uso de complementos de corticosteroides: consideraciones preoperatorias Cuadro 7-15. Medicamentos para el control a corto y largo plazo del asma Cuadro 7-16. Medicamentos orales para la diabetes mellitus Cuadro 7-17. Manejo odontológico de los pacientes que utilizan fármacos con actividad neurológica y psiquiátrica Cuadro 7-18. Clasicación de la enfermedad renal crónica Cuadro 7-19. Bifosfonatos Cuadro 7-20. Categorías de riesgo para la osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos, y su manejo Cuadro 7-21. Antibióticos en formulación líquida para uso en adultos Cuadro 7-22. Analgésicos disponibles en formulación líquida Cuadro 8-1. Productos herbolarios que suelen usar los pacientes para problemas dentales Cuadro 8-2. Interacciones frecuentes entre productos herbolarios y fármacos en odontología Cuadro 8-3. Fenómenos adversos odontológicos relacionados con los productos herbolarios Cuadro A1. Agentes farmacológicos para el cese del tabaquismo* Cuadro A2. Signos bucales generados por medicamentos Cuadro A3. Fármacos de uso frecuente que generan xerostomía Cuadro A4. Esquemas antibióticos prolácticos para procedimientos bucales y dentales Cuadro A5. Esquemas sugeridos para prolaxis antibiótica en pacientes con riesgo potencial mayor de infección articular total de origen hematógeno 99 100 100 101 101 101 101 101 108 110 111 111 112 118 121 123 124 133 134 141 144 154 155 156 156 157 158 158 159 159 162 166 168 177 180 181 183 186 192 196 201 203 204 211 211 212 214 220 222 223 224 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 226 Apéndice 5 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Datos clave de farmacología en la práctica dental 1. Al redactar una receta no abreviar y escribir con letra legible, usando tinta. 2. Evitar el uso de sellos prefabricados con el nombre del medicamento y las indicaciones de uso. 3. Evitar ambigüedades al redactar una receta. De ser posible, evitar el uso de puntos decimales. Por ejemplo, si se prescriben 5 mL de una suspensión, no escribir 5.0 mL. Agregar un cero antes del punto: escribir 0.5 mg, en lugar de .5 mg. 4. Al indicar resurtidos en la receta, escribir “No resurtir” o bien indicar la cantidad mínima a entregar. 5. Al recetar cualquier medicamento para el paciente dental, mencione cualquier interacción que pudiera tener con fármacos o alimentos. 6. Instruir al paciente dental sobre cómo utilizar el medicamento prescrito. Por ejemplo, tomar con alimentos o sin relación con los alimentos, tomar con un vaso lleno de agua. 7. Siempre documentar en el expediente cualquier indicación al paciente, lo que incluye cómo tomar el medicamento y si hay alergias o interacciones farmacológicas. 8. Una cucharadita equivale a 5 mL o 5 cc. 9. A menudo en las recetas se usan unidades como cucharaditas (cdta), mililitros (mL) o centímetros cúbicos (cc). Sin embargo, el farmacéutico a menudo utiliza mililitros. 227 Apéndice 6 Formulario de fármacos dentales Analgésicos No narcóticos Ácido acetilsalicílico Celecoxib Diunisal Ibuprofeno Ketorolaco Ketorolaco, aerosol nasal © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Naproxeno Naproxeno sódico Paracetamol Narcóticos Hidrocodona/ibuprofeno Hidrocodona/paracetamol Oxicodona/ácido acetilsalicílico Oxicodona/paracetamol Paracetamol/codeína Antibióticos Penicilinas Amoxicilina Amoxicilina/ácido clavulánico Penicilina VK 229 230 Fármacos en odontología. Guía de prescripción (Apéndice 6) Eritromicinas Azitromicina Claritromicina Lincomicinas Clindamicina Tetraciclinas Doxiciclina (incluye doxiciclina 20 mg) Minociclina Tetraciclina Fluoroquinolonas Ciprooxacina Otros Metronidazol Antimicrobianos tópicos Clorhexidina Clorhidrato de minociclina Hiclato de doxiciclina Fármacos antimicóticos Clotrimazol, trociscos Fluconazol Nistatina (suspensión oral, tabletas) Aciclovir Docosanol Penciclovir Valaciclovir REFERENCIAS Ciancio, S.G. (2004) Medications’ impact on oral health. Journal of the American Dental Association, 135:1440– 1448. Habbab, K.M., Moles, D.R. & Porter, S.R. (2010) Potential oral manifestations of cardiovascular drugs. Oral Diseases, 16:769–773. Scully, C. & Bagan-Sebastian, J.V. (2004) Adverse drug reactions in the orofacial region. Critical Reviews in Oral Biology & Medicine, 15:221–240. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Fármacos antivirales Prefacio Índice NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. A Absceso(s), 142 apical, agudo, 147 crónico, 145 endodónticos, 142 periodontales, 142, 143 prescripción en, 148 Absorción, 1 farmacológica, 5 Acción farmacológica, 1 Aciclovir, 68 a niños, 68 administración sistémica de, 69 en crema, 68 en suspensión oral, 68 por vía sistémica, 68 sistémico, efectos adversos, 69 tópico, 69 Ácido acetilsalicílico (AAS), 73, 118, 154 acción antiplaquetaria del, 170 analgésica regular del, 170 ¿antiagregante o anticoagulante?, 169 clasificación, 73 dosis bajas de, 168, 169 efectos, adversos del, 74 antiagregante, 171 antiagregantes, 170 inhibe tanto a COX-1 como a COX-2, 171 mecanismo de acción, 73 paciente asmático o sensible al, 78 para niños, 168 sangrado gastrointestinal y, 74 techo de analgesia del, 78 toxicidad en el tubo gastrointestinal, 171 Ácido(s) clavulánico, 49 para-aminobenzoico (PABA), 69 valproico, 187 Actividad antibacteriana, 63 Adhesión clínica, 131 Aerobios obligados, 128 Aerosol nasal de nicotina, 215 Afinidad, 1 farmacológica, 7 Aftas, 99 Agente quimioterapéutico, 43 Agonista(s) del receptor adrenérgico, 168 farmacológicos, 8 Alanina aminotransferasa (ALT), 190 Albúmina, 190 Aldosterona, 179 Alendronato, 196, 199 Alergia, 9 verdadera a sulfitos, 123 Alisado radiculares, 148 Alprazolam, 109 para la ansiedad, 109 Alteración del gusto, 60 Alveolo seco, 142 American Heart Association (AHA), 153 guías para la profilaxis antibiótica de la, 223 Amiodarona, 119 Amoxicilina, 48 actividad bacteriana de, 48 cálculo de la dosis, 31 cápsulas, 31 diferencia entre penicilina y, 48 efectos adversos gastrointestinales por, 49 en tabletas masticables, 50 para un niño de 10 años de edad, 31 reacción de hipersensibilidad a, 49 suspensión oral, 30 tabletas masticables, 30 trihidratada, 48 Amoxicilina/clavulanato, 50 Analgésico(s), 229 clasificaciones, 73 concentraciones máximas de, 27 de acción central, 87 de venta libre, 92 cafeína en, 93 líquidos de venta libre, 203 narcóticos, 84 clasificaciones, 84 ¿cuándo es adecuado prescribir?, 89 naturales, semisintéticos y sintéticos, 84 seguro para las pacientes embarazadas, 73 231 Anciano/Bacilos Anciano(s) función, hepática en, 37 renal en, 37 Anemia, 192 Anestesia, 36 dental, 212 valorar al paciente antes de, 95 Anestésico(s) local, 36, 161 epinefrina y, 5 tópico, 69 tópico, absorción sistémica de, 5 Anfetamina, 195 Angina, 166 de pecho, 166 de Prinzmetal, 166 epinefrina en pacientes con, 167 inestable, 167 tratamiento dental de urgencia, 167 Angioedema de cavidad bucal, 166 orofacial, 164 Ansiólisis, 96 Ansiolíticos, 36, 96, 184 Antagonista(s) farmacológicos, 8 opioides, 85 ¿cuándo debe prescribirse?, 85 Antiácidos, 112 Antiagregantes, 91, 168, 169, 172 Antianginosos, 166 Antiarrítmicos, 114, 115, 176 Antibiótico(s), 229 apropiado, 44 bactericida, 43, 44, 60 bacteriostático, 43, 60 betalactámicos, 47 concentraciones máximas de, 27 de amplio espectro, 128 de espectro, amplio, 44 limitado, 44 durante el embarazo, 34 efectos adversos, 45 el paciente no toma una dosis del, 28 en el organismo, 45 en formulación líquida para uso en adultos, 203 en odontología, 46 indicaciones para el paciente sobre cómo tomar, 62 malestar gastrointestinal al tomar, 46 no está actuando según lo esperado, 45 posoperatorios, 136 presión selectiva de, 143 profiláctico, 128 oral, receta para, 156 reacciones alérgicas, 46 resistencia a, 46 seguros para pacientes embarazadas, 34 sistémico, 127 preoperatorio, 136 solo o en combinación, 128 Antibioticoterapia, 26, 45 Anticoagulantes, 91, 116 Anticolinérgicos, 221 Anticonceptivos orales, 49, 112, 113 penicilina y amoxicilina, 49 Anticonvulsivos, 185 Antidepresivos, 184 tricíclicos, 120, 121, 185 Antihipertensivo(s), 161 hipotensión ortostática y, 165 implicaciones dentales y, 165 manejo odontológico de pacientes, 162 Antiinflamatorios mecanismo de acción, 74 no esteroideos (AINE), 76, 118, 210 advertencia de caja negra, 80 antes de cirugía dental, 80 ¿causan daño renal?, 79 con cubierta entérica, 79 diferencias entre los, 76 efectos adversos, 79 efectos antiplaquetarios, 80 efectos prolongado sobre el sangrado, 80 fenómenos cardiovasculares trombóticos y, 80 indicaciones para el uso, 75 mecanismo de acción, 75 mecanismo del efecto hipertensivo de, 79 no selectivos usados en odontología, 75 precauciones o contraindicaciones, 81 techo de analgesia del, 78 Antimicóticos, 70, 230 tópicos, 71 Antimicrobiano(s), 43 locales, 61 sistémicos, 43 tópicos, 230 Antiplaquetario, 169 Antipsicóticos, 184, 186 atípicos, 121, 186 epinefrina y, 122 típicos, 121 Antirresortivos, 196 Antivirales, 66, 67, 230 Arestin, 66, 134 Aripiprazol, 122 Arritmias cardiacas, 176 consulta médica antes del tratamiento dental, 176 contraindicada la epinefrina en, 176 manejo de, 176 medicamentos utilizados en, 177 Artritis reumatoide, 179 Artroplastia total, 50, 157 profilaxis antibiótica, 158 recetas para antibióticos, 158 Asma, 180 control a largo plazo, 181 intermitente, 181 manejo del, 180 medicamentos para el control a corto y largo plazo, 181 Aspartato aminotransferasa (AST), 190 Aspirina para niños, 168 Atención dental programada, 178 Atridox, 66, 134 Azitromicina, 52, 60, 114, 192 cálculo de la dosis de, 33 dosis habitual de, 53 efectos adversos comunes, 54 interacciones farmacológicas, 54 para las infecciones orales, 53 precauciones al prescribir, 53 suspensión oral, 32 tabletas, 32 ventajas de prescribir, 52 B Bacilos anaerobios, gramnegativos, 143 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 232 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Bacteremia/Clorhexidina obligados gramnegativos, 128 obligados grampositivos, 128 facultativos, gramnegativos, 128 grampositivos, 128 Bacteremia, 196 Bacteria(s) a la pulpa, 143 aerobias, 128 anaerobias, 128 facultativas, 47 obligadas o estrictas, 47 de la cavidad bucal, 47 resistentes a la penicilina, 147 Bactericidas, 43 Bacteriostático, 43 Bandas gástricas ajustables, 203 Barbitúricos, 97 Benzodiazepina(s), 96, 114 efectos adversos, 96 en ancianos, 97 indicaciones para el paciente, 97 interacciones farmacológicas, 97 pacientes embarazadas y, 97 para sedación mínima, 96 ¿pueden administrarse a niños?, 97 situaciones que están contraindicadas, 96 Betabloqueadores, 119, 163 cardioselectivos, 120 no selectivo, 161 Bifosfonato(s) afecta la respuesta de cicatrización, 198 efectos adversos bucales de, 197 en el tratamiento del cáncer, 196 indicaciones de uso, 196 lineamientos a seguir antes de iniciar tratamiento, 202 osteonecrosis mandibular relacionada con, 197 por vía oral, 198 prevención y tratamiento de osteoporosis, 199 procedimientos ortodónticos en pacientes que usan, 200 procesos restaurativos y protésicos en pacientes que usan, 200 recomendaciones para tratar a pacientes que toman, 201 vida media de, 199 Bilirrubina, 190 Bilis, 39 Biodisponibilidad, 1 Biológicos, 1 Biometría hemática, 190 Biotransformación, 2 farmacológica, 7 Bloqueadores de los canales del calcio, 114, 164, 165, 168, 177 de los canales del potasio, 177 E– bloqueadores adrenérgicos, 177 Bloqueo del ostium, 141 Broncodilatadores, 181 Broncoespasmo, 181 C Cafeína, 93, 115 Caja negra, advertencia de, 19 Cáncer, tratamiento periodontal y, 199 Candidiasis, 220 atrófica crónica, 70 oral, 70 antimicótico sistémico para, 72 causas, 70 orofaríngea, 72 Cannabis, 121, 194 Cápsula de gel líquido, 4 Carbamacepina, 113, 118 Catecol-O-metiltransferasa (COMT), 120 Cavidad bucal, 47 Cefalexina, 158 paciente alérgico a la penicilina y, 159 Cefalosporinas, 50 para infecciones, odontológicas, 50 periapicales, 148 Celecoxib, 93 advertencia de caja negra, 78 contraindicación, 80 para el dolor dental, 78 CEM (concentración eficaz mínima), 6 Cetoacidosis diabética, 182 Cevimelina, 162, 221 contraindicaciones, 221 efectos adversos, 221 interacciones farmacológicas, 221 Cicatrización de heridas, 184 Ciclo enterohepático, 39 Ciclooxigenasas (COX), 73, 74 1 (COX-1), 74 2 (COX-2), 74 Ciclosporina, 114, 220 Cinética de orden cero, 1 de primer orden, 1 Ciprofloxacina, dosificación de, 59 Circulación enterohepática, 4, 39 Cirrosis hepática, 190 Cirugía bariátrica, 202 de derivación en Y de Roux, 202 de elevación del piso sinusal, 139, 140 antibióticos preoperatorios, 139 antibióticos profilácticos para, 139 de implantes dental, 137 dental, 171 ósea, 135 periodontal, 74, 94, 135, 171 amplia, 94 ¿cuánta sangre se pierde durante?, 74 de reducción de bolsas, 134 regenerativa, 136 sinusal, 140 Citalopram, 114 Citocromo P450 (CYP), 4, 107 Claritromicina, 52, 109, 113 dosis habitual de, 53 efectos adversos comunes, 54 interacciones farmacológicas, 54 precauciones al prescribir, 53 ventajas de prescribir, 52 Clindamicina, 115, 192 cálculo de la dosis, 32, 33 cápsulas, 33 ¿cómo debe redactarse la receta?, 32 contraindicación, 55 dosis, 55 espectro de actividad, 54 fenómenos adversos comunes, 54 mecanismo de acción, 54 para infecciones odontológicas, 54 solución oral, 32 Clodronato, 196 Clopidogrel, 169, 220 Clorhexidina 233 Clorhidrato/Embarazada efectos adversos, 64 indicaciones, 64 Clorhidrato de cevimelina, 221 de oxicodona, 90 de pilocarpina, 221 de tetraciclina, 38 Clozapina, 186 Coagulación, 174 factores de, 174 Cocaína, 193 Cocos grampositivos anaerobios, 128, 143 facultativos, 128, 143 Codeína, 85 alérgico a la, 90 diferentes formulaciones disponibles de, 86 disfunción hepática o renal y, 86 dosis mínima de, 86 para dolor dental moderado a grave, 85 para el manejo del dolor, 86 Colitis por Clostridium difficile, 54 seudomembranosa, 54, 60 Colutorio(s) bucal(es), 61 antimicrobianos, 64, 141 con clorhexidina después de CRTG, 137 con peróxido de hidrógeno, 65 de primera generación, 61 de segunda generación, 61 herbales, 64 metronidazol y, 109 naturales, 64 ¿provoca sequedad bucal?, 63 tipo de alcohol que contienen, 63 Complemento alimenticio, 209 información sobre, 209 herbolario, 211 Concentración bactericida mínima (CBM), 44 inhibitoria mínima (CIM), 44, 127 Conjuntivo gingival, 130 Consultorio dental, 98 Cordón de retracción gingival, 161 Corteza suprarrenal, 179 Corticosteroide(s) categoría de riesgo, 180 guías odontológicas para el uso de, 180 indicaciones para el paciente, 102 interacciones farmacológicas, 102 procedimiento dental y, 180 sistémicos, 100 efectos adversos, 102 en odontología, 100 suplementos de, 180 Cortisol, 179 Coumadin, 172 Creatinina, 1 depuración de, 38, 191 Crisis asmática, 182 de Addison, 179 suprarrenal, 179 D Daño renal, 191 Defectos periodontales óseos, 136 Delmopinol, 65 Dependencia física, 14 Depresión, 210 Diabetes mellitus, 182 clasificación de, 182 medicamentos orales para, 183 Diálisis, 38 Diarrea, 45 por Clostridium difficile, 49 relacionada con antibióticos, 60 Diente sensible al tacto, 145 Dietary Supplement and Health Education Act (DSHEA), 209 Difenhidramina, receta para, 100, 101 Dipiridamol, 169 Discinesia tardía, 220 Disfunción hepática, 221 renal, 38, 72 y hepática, dosis farmacológicas en, 40 Disgeusia, 60, 220 Distribución, 1 farmacológica, 5 Diuréticos, 162, 168 Docosanol, 69 Dolor dental agudo, manejo para el, 91 AINE, 91 dos diferentes o dos narcóticos distintos para, 93 paracetamol y, 92 analgésico narcótico y uno no narcótico para, 93 leve, 94 mejor analgésico para, 94 moderado, 94 o intenso, 93 narcótico para, 92 paracetamol con un AINE para, 93 prescripciones para el control, 73 ¿qué analgésico se recomienda?, 92 Dolor posquirúrgico, 92 térmico, 144 Dopamina, 195 Dosificación farmacológica, 25 Dosis, 1, 6, 25 de carga (DC), 1, 26 inicial, 26 de mantenimiento (DM), 2, 26 pediátrica, 29 profiláctica, 127 si el niño puede deglutir tabletas, 29 Doxiciclina, 21, 56, 112, 130 alimentos y lácteos junto con, 57 antiácidos y hierro junto con, 57 contraindicaciones y precauciones, 131 dosis, 58 efectos adversos, precauciones y contraindicacione, 57 Drogas ilegales, 193 recreativas, 193 E Efecto de inóculo, 128 farmacológico, 7 Embarazada(s) analgésico más seguro recomendado, 36 ¿es seguro administrar, el AAS?, 36 el ibuprofeno?, 36 epinefrina?, 36 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 234 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Embarazo/Fármaco Embarazo categorías de FDA, 34 epinefrina durante el, 178 lista de medicamentos odontológicos de, 35 medicamentos usados en odontología, 34 Encías, 165 tratamiento para el aumento de volumen de, 165 Endocarditis infecciosa, 153 antibiótico de elección para, 155 Endoprótesis (stent), 154 Enfermedad(es) autoinmunitaria real, 176 bucales, ampollosas, 98 mucocutáneas, 98 cardiovascular, 154, 159 de Addison, 179 de Alzheimer, 187 de Kawasaki, 176 de Parkinson, 185, 187 hepática, 190 crónica, 190 periodontal(es), 66, 183 en pacientes inmunocomprometidos, 132 inflamatorias, 129 necrosantes, 132 ulcerada, 131 renal, 37 respuesta a los medicamentos y, 37 renal crónica, 191 anestésicos locales a pacientes con, 193 clasificación de, 192 clasificación y estadificación, 191 consulta médica para pacientes con, 191 diferentes tipos de, 191 problemas de anemia y, 192 tiroidea, 179 valvular, 177 Enzima convertidora de la angiotensina (ECA), 107, 118 del sistema de citocromos P450 (CYP), 2 Epinefrina, 36, 120, 163 Equivalencia genérica, 12 Eritromicina(s), 51, 109, 113, 230 bacteriostática o bactericida, 51 clasificación farmacológica, 51 diferentes formulaciones de, 51 efecto adverso frecuente de, 52 espectro de actividad, 51 antimicrobiana de, 51 interacciones farmacológicas con, 52 mecanismo de acción, 51 paciente alérgico a, 55 precauciones que deben tomarse al prescribir, 52 ¿puede una persona ser alérgica a?, 51 resistencia bacteriana a, 51 Errores en la prescripción, 22 farmacológicos, 22 Erupciones farmacológicas localizadas, 219 Escala de gravedad para nefropatía, 38 Escitalopram, 122 Espiroquetas anaerobias gramnegativas, 128 Esquema de dosificación pediátrica, 32 terapéutico, principio de selección, 25 requerimientos del, 26 Estado estable, 2 235 físico del paciente, 95 clasificación del, 95 Estatinas, 113 Esteroides contraindicaciones, 99 glucocorticoides sistémicos, 179 inhalados, 220 sometidos, 180 tópicos, 98 clasificación, 99 de mayor potencia, 99 de potencia baja, 99 de potencia elevada, 99 de potencia más baja, 99 de potencia media, 99 en la boca, 98 en lesiones orales, 98 Estomatitis por contacto, 219 protésica, 70 Estupefaciente, 14, 15 cantidad recetada de, 18 ¿puede pedirse por teléfono?, 18 Etidronato disódico, 196 Etinilestradiol, 61 Extracción(es) antibióticos después de, 142 manifestaciones revelan una infección después de, 142 recomendaciones en relación con, 200 uso sistemático de antibióticos para, 141 F Factores de la coagulación, 174 Fármaco(s), 2 absorción, 1 biodisponibilidad de, 5 circulación sistémica y, 5 con amplios usos terapéuticos, 16 con valor terapéutico, 16 concentración, eficaz mínima de, 6 máxima de, 27 constituyen un problema menor para la salud pública, 16 de grupos I y II, 15 de liberación, prolongada (ER), 202 sostenida (XR), 202 tardía o acción prolongada (LA), 202 de uso dental, 211 de venta libre, 23 etiquetado especial para, 23 denominación, de marca, 12 genérica, 12 diferencia entre potencia y eficacia, 8 dosis de carga y mantenimiento, 26 efecto de primer paso, 2, 4 eficacia, 2 eliminación del, 4 factores afectan la velocidad de absorción, 3 formulación de un, 25 genérico, 12 equivalente, 12 metabolismo, de primer paso, 2 o biotransformación, 4 potencia, 2 psiquiátricos, 185 que carecen de valor terapéutico, 16 Fármaco/Índice que constituyen un problema grave para la salud pública, 16 reacción vesiculobulosa por, 219 sin nicotina, 215 suministro por liberación controlada de, 65 tomar con el estómago vacío, 3 vida media de eliminación de, 6 Farmacocinética, 2 de un medicamento administrado por vía oral, 3 ¿por qué es importante conocerla?, 3 Farmacodependencia, analgésico para una persona que se recupera de, 91 Farmacodinamia, 2, 7 relevancia en odontología, 7 Farmacogenética, 2 Farmacognosia, 2 Farmacología, 1, 2 en la práctica dental, 227 Farmacoterapéutica, 2 Fenitoína, 112, 116, 118, 187 Fenotiazina, 115 Fentanilo, 97 Feocromocitoma, 204 contraindicada la epinefrina en pacientes con, 204 Filtración glomerular, 191 Firma autógrafa del médico, 11 Fístula, 144 Fluconazol, 72 interacciones farmacológicas con, 72 Fluoroquinolona(s), 115, 230 a pacientes, atléticos, 59 embarazadas, 58 advertencia de caja negra para, 59 colitis seudomembranosa por, 59 efectos adversos de, 58 en odontología, 58 espectro antimicrobiano, 58 mecanismo de acción, 58 para tratamiento de neumonía, 58 Fluoruro, 192 Fluoxetina, 89 Fluticasona con salmeterol, 113 Food and Drug Administration (FDA), 34, 209 Formulario de fármacos dentales, 229 Fosfatasa alcalina (FA), 190 Fotosensibilidad, 46 Furosemida, 118 G Gastroplastia con bandeo vertical, 203 Gingivitis, 129 crónica, 129 antibióticos sistémicos en, 129 fármacos antimicrobianos para, 129 tratamiento con antibióticos, 129 ulcerada, 131 Gingivostomatitis herpética primaria, 67 Ginkgo biloba, 210 Glándula suprarrenal, 36, 179 Glucemia preprandial, 184 Glucocorticoides, 98 dosis equivalentes de, 101 en miligramos, 102 en odontología, 98 mecanismo de acción antiinflamatorio, 99 natural, 98 sintéticos, 98 tópicos, 98 Gluconato de clorhexidina, 61 al 0.12% sin alcohol, 61 Glucosa sanguínea, 183 Glucósidos cardiacos, 168 Gly-Oxide, 65 Goma de mascar con nicotina, 214 Nicorette, 216 Grano (gr), 18 Guías para la profilaxis antibiótica de AHA, 223 H Haloperidol, 114, 115, 119 Hemodiálisis, 192 procedimiento dental y, 192 Hemoglobina glucosilada (HbA1c), 183 Hemorragia gingival, 220 Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), 175 Hepatitis, 190 Hepatopatía, 39, 41, 118, 190 aguda, 83 Heridas bucales, 65 Heroína, 195 sobredosis de, 196 Herpes bucal, 66 labial, 67 recurrente, 68 oral, 69 Hiclato de doxiciclina, 131 dosificación recomendada del, 131 Hidrato de cloral, 98 Hidrocodona, 37, 85, 86 Hidrocodona/paracetamol, 87 Hidrocortisona, 98 Hierba de San Juan, 210 Hígado, 190 Hipercalcemia de origen tumoral (HOT), 197 Hipercoagulación, 174 Hiperplasia, 165 Hipertensión, 121, 159 arterial, clasificación, 159 manejo en el consultorio dental, 161 Hipertrofia, 165 Hipnosedantes, 97 Hipoglucemia, 184 Hipotensión ortostática, 162, 165 en el paciente dental, 166 Hormona adrenocorticotrópica (ACTH), 98 endógena, 179 I Ibandronato, 196 Ibuprofeno, 77, 81, 118 máxima dosis del, 81 Implante dental, 137 en peligro, 138 enfermo, 138 fallido, 138 Implante(s) en mujeres posmenopáusicas, 201 riesgo de fracaso, 201 recomendaciones con la colocación de, 200 Índice normalizado internacional (INR), 116, 172 ¿cuándo debe determinarse?, 173 del paciente, 173 para los procedimientos dentales, 173 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 236 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Infección/Medicamento para realizar un sondeo periodontal, 173 procedimientos dentales y, 173 terapéutico (IT), 2 de un fármaco, 8 estrecho, 173 Infección(es) articular total de origen hematógeno, 224 bacterianas, 185 con bacterias resistentes a antibióticos, 46 del alveolo, 142 endodóntica, 146 con antibióticos, 147 micóticas orales, 70, 73 odontógenas, 142 odontológicas, 26, 43 por herpes, 66 posoperatorias en cirugía, 127 de implantes/periodontal, 127 de oral/maxilofacial, 127 Inhaladores de rescate, 181 Inhibidor(es), 111 de catecol-O-metiltransferasa (COMT), 187 de la ECA, 118, 164, 168 de la monoaminooxidasa (IMAO), 122 plaquetarios, irreversibles, 169 reversibles, 169 selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), 118, 122 Injerto óseo, 136 Insuficiencia cardiaca, 168 congestiva, 167 manejo dental de pacientes con, 167 renal, opioide seguro prescribir, 95 suprarrenal, 180 Insulinoterapia, 184 Interacción(es) farmacológica(s), 107 aditivas, 107 analgésicas en odontología, 117 antagonistas, 107 antibiótico-fármaco/alimentos en odontología, 112, 113, 114, 115 clasificación, 107 de documentación, 108 de gravedad, 108 claritromicina y azitromicina, 117 con antibióticos en odontología, 109 con enzimas del citocromo P450, 108 con isoenzimas del citocromo P450, 109 de analgésicos, 118, 119 de fármacos ansiolíticos en odontología, 123 de la lidocaína, 122 de simpaticomiméticos con otros fármacos, 122 en odontología, 108 entre epinefrina, y antidepresivos, 122 y betabloqueadores cardioselectivos, 120 entre AINE y warfarina, 119 entre alcohol y metronidazol, 109 entre analgésicos, 117 entre antibióticos, y anticonceptivos orales, 116 y warfarina, 116 entre fármacos ansiolíticos, 123 entre ibuprofeno, y antihipertensivos, 119 y procedimiento dental, 117 entre metronidazol y litio, 117 entre simpaticomiméticos y otros fármacos, 121 entre vasoconstrictores, 120 237 evidencia clínica de, 108 farmacodinámicas, 107 importancia, 108 por mediación de enzimas del citocromo P450, 108 simpaticomiméticos en odontología, 120 sinérgicas, 107 tipos de, 107 Intervalo terapéutico, 2 Isoenzima(s), 110 del citocromo P450, 109 inductores de, 111 inhibidores de, 111 sustratos metabolizados por, 110 J Jengibre, 210 K Kaopectate, receta para, 100, 101 Kenalog en Orabase, 100 Ketorolaco, 76 advertencia de caja negra para, 76 intranasal, 77 como un analgésico dental, 77 de forma profiláctica, 77 efectos adversos, 77 L Lactancia lista de medicamentos odontológicos de, 35 paracetamol con codeína en, 37 puede prescribirse hidrocodona en, 37 LDL (lipoproteínas de baja densidad), 183 Lengua saburral, 220 Lesión(es) bucales, 163, 219 endodónticas, clasificación, 144, 145 endo/perio combinada, 146 intraorales, 99 periapicales radioopacas, 146 tipo penfigoide, 164 vesiculobulosa, 176 orales, 164 Levofloxacina, dosificación, 59 Levonordefrina, 160, 185 Lidocaína, 167 viscosa, receta para, 100, 101 Lincomicinas, 54, 230 Liquen plano, 99, 219 Líquido crevicular gingival (LCG), 55 Lista de medicamentos odontológicos, 35 Listerine, contenido alcohólico del, 63 Litio, 116, 118, 187 LSD, 16 Lupus eritematoso (LE), 219 sistémico (LES), 176 Lurasidona, 122 M Malestar gastrointestinal, 46 Marcapasos, 154 Marihuana, 121, 194 MDMA, 16 Medicamento(s) abreviaturas latinas sobre cómo tomar el, 22 advertencia de caja negra en relación con, 19 cardiovasculares, 219 Medicamento/Oravig controlados, 13, 154 del grupo I, 14 del grupo II, 14 de grupo III, 14 regulaciones para, 14 de grupo IV, 14 regulaciones para, 14 de venta, con receta, 17 controlada, 17 efecto de primer paso, 28 herbolarios, 209 ¿de qué están hechos?, 210 regulación sanitaria, 210 para el cese del tabaquismo, 213 para su venta y suministro al público, 13 psiquiátricos, 185 ¿puede pedirse por teléfono?, 18 signos bucales generados por, 219 Médula suprarrenal, 36 Meperidina, 89 Mescalina, 16 Metabolismo, 2 farmacológico, 123 edad y, 28 Metadona, 115 Metahemoglobinemia, 69 Metanfetamina, 122, 195 abuso de, 195 consideraciones odontológicas, 195 epinefrina y óxido nitroso y, 195 Metilanfetamina, 195 Metilprednisolona, 141 receta para, 141 Metilprednisona, 179 Metotrexato, 112 Metronidazol, 55 con warfarina, 56 consumo de bebidas alcohólicas y, 55 después de terminar el esquema de, 116 dosis del, 56 efectos adversos, 55 oral frecuente del, 56 espectro de acción antibacteriana del, 55 mecanismo de acción del, 55 para manejo de periodontitis crónica, 55 para tratamiento de infecciones odontológicas, 55 resistencia bacteriana al, 55 Microoganismos, 47 Midazolam, 96, 97 advertencia de caja negra para, 96 Miligramo (mg), 18 Mineralocorticoide, 98, 179 Minociclina, 56, 112 Monoterapia, 45 Morfina, 85 Mucositis periimplante, 139 Mycostatin, 72 N Naproxeno, 77 base, 78 sódico, 78 Narcóticos, 118, 229 efectos adversos de, 90 potencia de, 90 síntomas histaminérgicos después de, 90 Narcóticos/no narcóticos, 86 Náusea, 45 Necrosis pulpar, 144 Nefrólogo, 192 Nefropatía, 38, 183 antibióticos en, 193 crónica, 39 ajuste de dosificación en, 39 antibiótico contraindicado en, 39 medicamentos a un paciente con, 193 tratamiento, 192 valores de laboratorio, 191 Neuropatía, 183 Nicorette, 213 Nicotina, 213 aerosol nasal de, 215 fármacos sin, 215 goma de mascar con, 214 medicamentos orales de, 215 parche de, 216 productos terapéuticos de restitución de, 216 sistema, de inhalación de, 215 transdérmico con, 214 sobredosis de, 216 trociscos de, 214 Niños, recomendaciones de dosis estandarizadas, 28 Nistatina, reacciones adversas, 72 Nitroglicerina, 167 No narcóticos, 229 Nombre comercial de un medicamento, 17 químico de un fármaco, 17 O Oclusión arterial, 154 Odontología complicaciones diabéticas, 183 de restauración, 94 interacción farmacológica con hierba de San Juan, 210 Olanzapina, 122 OMFA (osteonecrosis mandibular por fármacos antirresortivos), 197 OMRB (osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos), 197 afecciones comórbidas médicas u odontológicas por, 197 bifosfonatos por vía oral la misma incidencia de, 198 categorías de riesgo, 201 factores de riesgo para desarrollar, 197 incidencia, de desarrollo de, 198 mayor de desarrollo de, 198 inmediato tras el procedimiento, 201 mandíbula es en especial propensa a la, 198 manejo de, 201 pacientes, 200 mientras el paciente toma un bifosfonato, 198 prueba diagnóstica para determinar, 200 signos y síntomas clínicos, 197 Opio, 16 Opioides, 84 dependencia de, 85 diferentes potencias de, 84 efecto analgésico, 88 ¿por qué ocurre estreñimiento con?, 90 potencia de, 85 tolerancia a los, 84 Opioides/paracetamol, 86 Oravig, 71 ¿cómo se aplica?, 72 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 238 Organización/Periodontitis Organización Mundial de la Salud (OMS), 8, 61 Ostectomía, 135 Osteonecrosis mandibular relacionada con bifosfonatos, 197 afecciones comórbidas médicas u odontológicas por, 197 bifosfonatos por vía oral la misma incidencia de, 198 categorías de riesgo, 201 factores de riesgo para desarrollar, 197 incidencia, de desarrollo de, 198 mayor de desarrollo de, 198 inmediato tras el procedimiento, 201 mandíbula es en especial propensa a la, 198 manejo de, 201 manejo de pacientes, 200 mientras el paciente toma un bifosfonato, 198 prueba diagnóstica para determinar, 200 signos y síntomas clínicos, 197 Osteoplastia, 135 Osteoporosis, 199 Osteosíntesis, profilaxis antibiótica para, 159 Ostium, 141 Óxido nitroso, 179, 194 Oximetazolina, 140 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. P Paciente(s) alérgico a la epinefrina, 182 anciano, 37 dosificación en, 37 anticoagulado, 172 con asma, antibióticos deben evitarse en, 182 en el sillón dental, 181 ¿está contraindicada la epinefrina en?, 182 con diálisis, antibióticos en, 38 con disfunción renal, 37, 38 penicilina VK en, 39 prescripción a un, 38 con hemodiálisis, 193 con hepatopatía, 41 con insuficiencia hepática, 39 con nefropatía, 38, 192 tetraciclina en, 38 vida media de medicamentos en, 38 con problemas, hemorrágicos, 192 hepáticos, 39 hepáticos y renales, 41 con TDAH, 185 con trasplante de órgano, 185 dentales, 153 diabético, 183 administrar epinefrina a, 184 cobertura antibiótica, 184 consultorio dental y, 184 trastornos dentales del, 184 tratamiento dental y, 183 durante la lactancia, 34 embarazada, 34, 178 administrarse con seguridad óxido nitroso, 179 anestésicos locales para, 178 anestésicos tópicos en, 178 antibiótico o analgésico seguro, 36 lidocaína el anestésico local más seguro, 178 momento es más seguro tratar a, 178 precauciones deben seguirse al tratar, 178 función hepática y renal del, 25 hipertenso, 79, 161 controlado, 160 239 no alérgicos, 147 no inmunocomprometidos, 147 odontológicos con otras enfermedades, 153 pediátrico, 28 cálculo de la dosis correcta para, 30 que consume Cannabis, 194 que toma warfarina o heparina, 172 tiroideos, 180 precaución o contraindicación para, 180 tomando corticosteroides a largo plazo, 181 Pamidronato, 196 Paracetamol, 81, 118 advertencia de caja negra para, 81 antídoto para una sobredosis de, 83 de liberación inmediata, 83 dosis, habitual del, 83 repetidas que exceden en forma discreta la dosis recomendada, 83 únicas bajas de, 83 efecto, adverso más frecuente, 83 analgésico techo, 84 analgésico techo para, 82 indicaciones, 81 mecanismo, de acción, 81 de toxicidad hepática, 82 Pasta dental con fluoruro, 64 con triamcinolona, 100 medicada, 100 receta para, 100 Orabase, 100 Pénfigo, 99, 179 Penfigoide de membrana mucosa, 99 Penicilina, 47, 112, 229 a un paciente con disfunción renal, 48 ¿cómo se elabora?, 47 efectos adversos, 48 eritromicina a un paciente alérgico a, 156 fenoximetílica, 48 G en odontología, 47 mecanismo de acción, 47 pacientes alérgicos a la, 147 personas alérgicas a, 48 pueden bacterias volverse resistentes a, 49 reacción de hipersensibilidad a, 49 V, 48 VK, 50 dosis, 50 suspensión oral, 29 Pentazocina, 88 para el manejo del dolor odontológico, 88 Periodontitis agresiva, 133 antibióticos sistémicos en, 133 antibióticos sistémicos para, 134 dosis sugeridas de antibióticos en, 134 crónica, 55, 129 inflamatoria, 129 prescripción de antibióticos sistémicos, 130 típica, 130 tratamiento, 130 recurrente, 132 antibióticos sistémicos en, 133 refractaria, 132 antibióticos recomendados para, 133 ulcerada necrosante (PUN), 131 características, 132 PerioShield/Síndrome PerioShield, 65 efectos adversos de, 65 Pilocarpina, 162, 219 interacciones farmacológicas, 221 para xerostomía, 221 Prednisona, 179 Prehipertensión, 159 Prescripción farmacológica, 17 Presión arterial diastólica, 120 en adultos, 159 media, 120 sistólica, 120 PreviDent, 192 Probenecid, 113 Problemas gastrointestinales, 45 Procedimiento(s) bucales, 223 de injerto de hueso, 135 de sustitutos óseos, 135 dentales, 154, 223 odontológicos, profilaxis antibiótica en, 155 quirúrgicos periodontales, 129 Producto(s) herbolario(s), 210 anestesia dental y, 212 efectos adversos, 210 odontológico, 212 implicaciones en odontología, 211 interacciones, con fármacos, 211 importantes con fármacos, 211 para los problemas dentales, 210, 211 preguntar a los pacientes si están tomando, 211 que pueda interferir con anestesia dental, 212 warfarina y aumento de sangrado, 212 Profármacos, 2, 4 Profilaxis con antibióticos, 2 Propionato de clobetasol, 100 receta para, 100 Propofol, 97 Propoxifeno, 88 Propranolol, 120 Proteína(s) anticoagulantes, 174 de matriz del esmalte, 136 Prueba CTx, 200 Psicotrópicos, 15 Psilocibina, 16 Pulpa, capacidad de cicatrización, 143 Pulpectomía, 144 Pulpitis aguda, 94 irreversible, 143, 144 antibióticos sistémicos en, 146 reversible, 144 puntiformes, 196 Q Queilitis angular, 70 tratamiento, 70 Quetiapina, 122 Quinidina, 119 R Radiolucidez pericapical, 145 Raspado radiculares, 148 Reacción(es) alérgica, 46 farmacológica adversa (RFA), 3, 8 liquenoides, 163 similar, al eritema multiforme, 220 al pénfigo, 220 tipo penfigoide, 220 Receptores simpáticos del cuerpo, 120 Receta médica abreviaturas latinas utilizadas en, 18 cierre de, 11 código de barras, 12 ¿cómo se anota la cantidad del fármaco?, 17 ¿cómo se prescribe un sustituto genérico en?, 12 cuerpo del texto de, 11 de código de barras, 15 dosificación del fármaco en, 18 duración del tratamiento en, 18 en México, 11 en odontología, 19 abreviaturas latinas de uso en, 19 encabezado de, 11 errores en la prescripción, 22 fecha de expedición de, 11 indicaciones para el paciente, 11 para doxiciclina, 21 para sustancias controladas, 17 partes de una, 11 principios de la elaboración de, 17 sistemas métricos usados para, 18 vía de administración en, 18 vigencia de, 17 Reemplazo articular total, 157 Reflejo nauseoso, 220 Regeneración tisular guiada (CRTG), 136 Relación terapéutica, 2 Remedios herbolarios, 209 interacciones con fármacos, 209 naturales, 212 Resistencia bacteriana, 127, 138 Respuesta terapéutica, 7 Retinopatía, 183 Retracción gingival, 161 Riñones, 191 Risedronato, 196 Risperidona, 122 Rx, 11 S Sangrado del tubo gastrointestinal, 171 mecanismo de aumento del, 190 Sedación mínima, 95 moderada, 95 en el consultorio dental, 95 fármacos intravenosos para, 95 mediante administración oral, 95 Seno maxilar, 139 Sertralina, 122 Sialogogos, 220 Simpaticomiméticos, 120 Síndrome(s) de la Tourette, 115 de Reye, 74 de Sjögren, 219 de Tourette, 115 de Wolff-Parkinson-White, 122 relacionado con desequilibrio de líquidos, 192 serotoninérgico, 118 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. 240 Sinusitis/Zoledronato © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. Sinusitis, 141 Sistema de inhalación de nicotina, 215 nervioso central (SNC), 73, 109 transdérmico con nicotina, 214 Sobreinfección, 45 Solución 1:100, 19 Sondeo periodontal, 173 Soplo cardiaco, 177 Succinilcolina, 115 Sulfonilureas, 183 Suplementos de corticosteroides, 180 Supresión suprarrenal, 179 Suspensiones orales, 29 Sustancias controladas, 13 regulaciones para, 14 tolerancia a, 14 Sustitución genérica, 12 Sustituto genérico, 12 ¿quién decide si elegir?, 13 Sustratos, 110 241 inducidos por fármacos, 219 vesiculobuloso, 220 Tratamiento de restitución, de nicotina (TRN), 213 hormonal (TRH), 196 periodontal, 129, 134 Triada de Samter, 182 Trihidrato de amoxicilina, dosis habitual del, 50 Trociscos de nicotina, 214 Trombocitopenia, 186, 190 Tromboxano A2, 117 Tuberculosis, 202 profilaxis antibiótica, 202 U Úlcera(s) aftosas, 99 oral, 69 Unión a proteínas, 3, 5 T V Tabaquismo, 213 agentes farmacológicos para el cese del, 214 interacciones farmacológicas con productos para el cese del, 217 tratamiento para el cese del, 213 Tabletas, cubierta dulce de, 25 Tasa de filtración glomerular (TFG), 38, 191 Tejidos gingivales, 130 Teofilina, 113 Teoría basada en la evidencia para prescripción de medicamentos, 127 Terapéutica, 3 Tetraciclina(s), 56, 112, 219, 230 enfermedades periodontales y, 57 espectro antimicrobiano, 56 fotosensibilidad y, 57 lácteos, hierro y antiácidos junto con, 57 mareo un efecto adverso de, 58 Tiempo de protrombina (TP), 190 parcial de tromboplastina (TPT), 190 Tiludronato, 196 Timolol, 120 Tolerancia a un fármaco, 9 Tomar según indicaciones, 22 Toxicología, 3 Tracto sinusal, 144, 145 Tramadol, 88 Trasplante(s) cardiaco, 154 de órganos, 185 renal, 192 profilaxis antibiótica, 192 Trastorno(s) bipolar, 187 bucales, 66 cardiacos, 161 isquémicos, 166 del sistema inmunitario, 44 médicos, 153 profilaxis antibiótica para, 154 neurológicos, 184 por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), 123, 185 psiquiátricos, 184 vesiculobuloso, 219 Vademécum, 43 secciones de, 43 Valeriana, 212 Valvula cardiaca, profilaxis antibiótica para, 177 mitral, 177 Valvulopatía cardiaca, 176 ¿cómo se trata?, 177 trastornos médicos son más propensos a desarrollar, 178 Vareniclina, 213 Vasoconstrictor, 161 Vasodilatadores, 168 Venlafaxina, 118 Vía intravenosa (IV), 198 Vida media de eliminación, 3 Virus del herpes simple (VHS), 66 Vitamina A, 112 K, 112 Volumen de distribución (VD), 7 Vómito, 45 W Warfarina, 54, 91, 112, 114, 118, 172, 220 antes de un procedimiento dental, 173 ¿cómo interfieren los antibióticos con?, 174 incidencia de sangrado posoperatorio, 174 interacciones farmacológicas, 174 mecanismo de acción, 172, 174 profilaxis antibiótica y, 174 ¿qué analgésicos pueden prescribirse?, 174 X Xerostomía, 162, 186, 220 fármacos pueden inducir, 221 Y Yodo, 64 Yodopovidona, 64 Z Ziprasidona, 122 Zoledronato, 196 Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 11 de octubre de 2013 en los talleres de Leo, Impresora y Encuadernadora, S.A. Playa Erendira 8, Col. Santiago Sur, Deleg. Iztacalco C.P. 08800, México, D. F. 1a. edición, 2011
