ELEMENTOS BÁSICOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE IAAS Módulo I: Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica INDICE Antecedentes Generales .................................................................................................................... 3 Introducción........................................................................................................................................ 4 1. DEFINICIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ......................................................................... 6 2. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ...................................................................... 7 3. USOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................... 9 3.1 Seguimiento de los eventos de salud .................................................................................... 9 3.2 Los vinculados con las acciones de Salud Pública ................................................................. 9 3.3 Otros usos de la vigilancia ...................................................................................................... 9 4. TIPOS DE VIGILANCIA ............................................................................................................... 11 5. SISTEMAS DE VIGILANCIA......................................................................................................... 13 6. ETAPAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: ........................................................................ 18 6.1 Hechos a vigilar ..................................................................................................................... 18 6.2 Recolección de datos ............................................................................................................ 24 6.3 Consolidación y análisis de los datos: .................................................................................. 28 6.4 Difusión: ................................................................................................................................ 31 7. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 35 2 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Antecedentes Generales Objetivo General del Curso Identificar los principales componentes de cada una de las etapas de la vigilancia epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) para el desarrollo, implementación, supervisión y evaluación de la vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud del país. Objetivo del Módulo Analizar los diferentes conceptos de vigilancia, considerando los objetivos asociados. Objetivos Específicos • • • • • • Reconoce los principales conceptos de vigilancia epidemiológica, considerando sus características. Identifica los objetivos de la vigilancia. Describe los tipos de vigilancia, de acuerdo con sus características. Identifica los hechos a vigilar (numeradores y denominadores) Describe el método de recolección de datos. Describe la metodología para recolectar, consolidar, analizar y difundir los datos. 3 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Introducción A partir de 1955 se comienza a utilizar por primera vez el concepto de vigilancia epidemiológica aplicado al estudio de la distribución y tendencia de incidencias de enfermedades de las comunidades a través de la recopilación sistemática, consolidación y evaluación de informes de morbilidad y mortalidad y otros datos relevantes.1 En 1968 en la 21a Asamblea Mundial de la Salud se define vigilancia como la colección sistemática y uso de la información epidemiológica para la planificación, implementación y evaluación del control de enfermedades.2 La evolución del concepto de salud incluyendo los determinantes de salud y los cambios a través del tiempo, ha llevado a la necesidad y obligación de los sistemas de salud a conocer el proceso de salud-enfermedad en la población lo que lleva a establecer sistemas de vigilancia para enfermedades no transmisibles, transmisibles, factores de riesgo entre otros.3 La vigilancia epidemiológica es una de las actividades fundamentales en el control de las infecciones asociadas a la atención de salud, permite obtener información de la incidencia de las infecciones, identificar áreas problemas, información sobre factores de riesgo y es clave en la detección precoz de los brotes epidémicos. El estudio SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) realizado en 1974 da cuenta que los hospitales con programas activos de control de infecciones tenían hasta un 30% menos de infecciones hospitalarias que los hospitales que no disponían de un programa. También observaron que el factor común que contribuyó a disminuir las infecciones en las diferentes localizaciones: urinaria, quirúrgica, bacteremia e infección del tracto respiratorio fue la vigilancia epidemiológica.4 El proyecto (SENIC) confirmó que tener un sistema de vigilancia organizado, rutinario y en todo el hospital junto con las medidas de control son efectivas para reducir las tasas de infecciones. Entre los objetivos de implementar el sistema de vigilancia epidemiológica en prevención y control de infecciones son para establecer intervenciones a fin de disminuir las infecciones y el daño que producen. Los objetivos de la vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención de salud: 1 Fossaert H, Llopis A, Tigre C. Sistemas de vigilancia epidemiológica. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Junio 1974 2 WHO STEPwise approach to NCD surveillance. 2003 3 Declich A.O. Carter. WHO Bulletin OMS. Vol 72, 1994 4 Haley RW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121(2):182‐205. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a113990 4 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 1. Conocer la morbilidad, etiología y factores de riesgo de las infecciones asociadas a la atención de salud y sus tendencias en el tiempo. 2. Detectar brotes epidémicos en forma precoz. 3. Aportar información para las medidas de prevención y control, así como para la investigación. 4. Evaluar impacto de las intervenciones. 5. Aportar información para la comparación de hospitales. 5 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 1. DEFINICIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Existen varias definiciones de vigilancia epidemiológica, por ejemplo: Organización mundial de la "Es la práctica sistemática de la recogida, análisis, salud (OMS)5 interpretación, y diseminación de datos de salud para la planificación, puesta en práctica y evaluación de las acciones” Organización “Es el análisis, interpretación y difusión sistemática de panamericana de la Salud datos colectados, generalmente usando métodos que se (OPS)6 distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de medidas de control.” Los Centros de Control y “Recolección sistemática, análisis e interpretación de datos Prevención de de salud necesarios para planificación, implementación y 7 Enfermedades de EUA evaluación de políticas de salud pública, combinado con la difusión de los datos a aquellos que necesitan saber “ La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevención y control de enfermedades y es una herramienta que contribuye a la asignación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. La vigilancia epidemiológica es un proceso que produce información para la acción El concepto de vigilancia epidemiológica se puede desglosar en dos componentes prácticos: 5 WHO. Protocol for the Evaluation of Epidemiological Surveillance Systems. 1997. 6 Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades, segunda edición. Washington D.C.: OPS, © 2002, 49 p. –(Serie PALTEX N° para Técnicos Medios y Auxiliares N° 24). 7 https://www.cdc.gov/publichealth101/surveillance.html 6 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 1. La medición de problemas prioritarios de salud en la población, el registro y la transmisión de datos. 2. La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios en el estado de salud de la población. Cabe destacar que esta definición incluye al menos cuatro características que se deben considerar: a. Continuidad en el tiempo, a diferencia de ciertas investigaciones que se realizan en períodos acotados b. Sistemático, en el sentido que se realiza de forma uniforme en todos los puntos de recolección de información. c. Centrado en el análisis de tendencias y descripción de los fenómenos vigilados. d. Comparación entre lo que se observa y lo que se espera, para detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución o determinantes de la enfermedad en la población. Todas estas características serán tratadas en este curso. 2. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA • • • • • • • Detectar cambios en la ocurrencia y distribución de las enfermedades. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso salud-enfermedad en las poblaciones. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades. Detectar cambios en las prácticas de salud. Investigar y controlar las enfermedades. Planear los programas de salud. Evaluar las medidas de prevención y control. En el caso de la vigilancia de IAAS los objetivos son: • • Conocer la morbilidad, mortalidad, etiología y factores de riesgo de las infecciones asociadas a la atención en salud y sus tendencias en el tiempo. Detectar brotes epidémicos en forma precoz. 7 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica • • • Aportar información para las medidas de prevención y control, así como para la investigación. Evaluar impacto de las intervenciones. Aportar información para la comparación de hospitales. Sobre el objetivo “aportar información para la comparación de hospitales” se refiere principalmente a comparar por ejemplos indicadores de hospitales pediátricos con servicios pediátricos de hospitales generales y que practicas realizan que tienen mejores resultados o si existe diferencia en la población beneficiaria. No se utiliza la información con fines de clasificar a los hospitales, pues dicha comparación requiere ajuste de tasas. 8 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 3. USOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 3.1 Seguimiento de los eventos de salud La vigilancia epidemiológica describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades e incluyen los siguientes: ➢ Estimación de la magnitud de los eventos ➢ Detecta cambios agudos de la ocurrencia y distribución de las enfermedades ➢ Identifica, cuantifica y monitorea las tendencias y patrones del proceso saludenfermedad en las poblaciones ➢ Observa los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y hospederos para la presencia de enfermedades ➢ Identifica factores de riesgo de las enfermedades ➢ Detecta los cambios en las prácticas de salud 3.2 Los vinculados con las acciones de Salud Pública La vigilancia utiliza datos colectados para facilitar la evaluación e investigación de las medidas de prevención y control y propone: ➢ Investiga y controla las enfermedades, los reportes de muchas de las enfermedades sujetas a vigilancia estimulan la acción, la búsqueda de la fuente de infección, más allá cuando la fuente de infección es detectada, la acción rápida, como el retirar algún producto del mercado, cerrar un restaurante, dar alerta al público o identificar personas expuestas. ➢ Planea los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las enfermedades en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y donde pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar los recursos adecuadamente para que sean efectivos. ➢ Evalúa las medidas de prevención y control. 3.3 Otros usos de la vigilancia ➢ Prueba hipótesis, estas frecuentemente son generadas por análisis de los datos de vigilancia. ➢ Elabora archivos históricos de la actividad de las enfermedades. En la vigilancia de IAAS el uso de la información puede ser local o a mayor escala (regional o nacional): 9 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica a. Local • • • Identifica problemas locales que requieren realizar intervenciones tales como el aumento de los niveles endémicos. Detecta precozmente los brotes epidémicos. Evalúa el impacto de las intervenciones. b. Nacional • • • • Genera indicadores de referencia con los que se comparan los hospitales. Identifica problemas que pueden requerir estrategias nacionales. Identifica problemas que afectan a múltiples hospitales que pueden requerir investigación e intervenciones especiales. Evalúa el impacto de las intervenciones. 10 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 4. TIPOS DE VIGILANCIA Existen diferentes tipos de vigilancia, que pueden variar de acuerdo con las distintas necesidades, enfermedades, fuentes y métodos de recolección de información. Los tipos de vigilancia según la forma de detectar los casos de enfermedad se pueden clasificar en dos tipos principales: vigilancia activa y vigilancia pasiva Descripción Responsable de reportar Vigilancia activa Un equipo especialmente dedicado a detectar y reportar La forma de obtención de El equipo de salud los datos responsable de la vigilancia acude directamente a las fuentes de información para buscar en forma sistemática e intencionada los casos del evento sujeto de vigilancia. Fuente de información Vigilancia pasiva Los profesionales clínicos o de laboratorio que realizan los diagnósticos clínicos El equipo de salud responsable de la vigilancia recibe la información que es enviada por los equipos que atienden los pacientes o realizan diagnósticos de laboratorio o de otro tipo y que, cuando consideran que hay un caso, lo reportan. Registros clínicos, de La notificación de casos laboratorio o de otro tipo. realizados por otros cuando los detectan. Las principales ventajas y desventajas de cada tipo son: Tipo de vigilancia Activa Ventajas • Mejor capacidad de • detectar correctamente los casos y de descartar los que no cumplen las • definiciones. • Uniformidad en la aplicación de definiciones de “caso”. • Detecta brotes más precozmente. Permite observar prácticas de atención que pueden ser factores de riesgo. 11 Desventajas Requiere personal capacitado y con tiempo asignado. Depende de la calidad de los registros médicos locales. Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Pasiva • Requiere menos • personal especializado y menos tiempo del personal responsable (menor costo). • • • 12 Peor capacidad de detectar correctamente los casos y de descartar los que no cumplen las definiciones. Mayor variabilidad en la aplicación de definiciones de “caso”. Depende del tiempo disponible y la motivación de los profesionales que notifican. Tarda en detectar brotes epidémicos Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 5. SISTEMAS DE VIGILANCIA Existen diferentes sistemas de vigilancia, la elección de un sistema u otro dependerá de los objetivos que se quieran cumplir, la cobertura que se quiera lograr, recursos humanos, económicos y del interés de organismos gubernamentales o no. Un sistema de vigilancia debe cumplir ciertos atributos, que permitan asegurar que los problemas con importancia de Salud Pública se vigilan con eficiencia y efectividad. A continuación, se mencionan los atributos que deben cumplir los sistemas de vigilancia: Simple Se refiere a la estructura y la facilidad de realizar el proceso de la vigilancia. El diseño debe ser sencillo de operar para que todos los que participan lo comprendan y sean capaces de aplicarlo de la misma manera. Debe incluir: • cantidad y tipo de información mínima necesaria para sus fines • número mínimo de fuentes de datos • métodos de recolección de datos • consolidación y análisis de datos • mecanismos de difusión de la información Flexible Este punto hace referencia a la capacidad de adaptarse a modificaciones en la estructura, definiciones, recursos, en el proceso de recolección de la información, o a cambios de los objetivos. Los sistemas flexibles pueden adaptar los cambios en las características de salud y enfermedad de una población, en las definiciones de eventos a vigilar, etc. Aceptabilidad Se refiere a la voluntad y disposición de las personas y organizaciones para participar en el sistema de vigilancia, de lo cual depende que la información sea exacta, coherente y completa y además en tiempo oportuno. Algunos factores que influyen en la aceptabilidad son la importancia del problema en estudio para las organizaciones o establecimientos, el reconocimiento al trabajo de individuos e instituciones, la capacidad de adaptación del sistema ante sugerencias internas o externas, las restricciones legales para la obtención, reporte y difusión de la información, así como las consecuencias de esto. 13 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Sensibilidad Es la proporción (%) de individuos correctamente diagnosticados con la condición (en este caso IAAS) por la prueba diagnóstica (en este caso, la definición empleada en la vigilancia). Valor predictivo positivo Es la capacidad del sistema para identificar correctamente los casos y diferenciar un caso real de uno que no lo es. En otras palabras, es la proporción de personas que al sistema se notifican como casos y que son realmente casos. Oportunidad Se refiere a la rapidez con la cual se obtiene, analiza y se reporta la información. Es el ttiempo que transcurre desde que ocurre el problema de salud hasta que se conoce en los diferentes niveles del sistema de vigilancia epidemiológica. Estabilidad Es la fiabilidad en función de la consistencia del trabajo de recolección de información y disponibilidad de la información recolectada en el momento de ser requerida. 5.1 Modelos de vigilancia • Sistema de vigilancia de carácter universal o total: Es un sistema en el cual la totalidad del número de casos de una población definida se incluye en el sistema. Se conoce como “basado en la población”, y toma en cuenta todos los casos que se presentan. • Sistema de notificación espontánea: Profesionales clínicos notifican las infecciones cuando las diagnostican durante la práctica habitual. • Sistema de vigilancia basada en muestras de casos: En el que la información se obtiene de una parte del total de casos o eventos. Se necesita garantizar la representatividad que permita hacer inferencias sobre todos los posibles casos que ocurren en la población. • Sistema de vigilancia basado en revisión de registros institucionales: Se revisan periódicamente los registros institucionales, con el fin de identificar y analizar variables de interés. Se deben definir las instituciones, fuentes (tales como historias clínicas, registros de urgencias, egresos hospitalarios etc.), periodicidad, mecanismos 14 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica de recolección, manejo de la información, evaluación y difusión de los datos, así como las variables a seleccionar. • Sistemas de vigilancia por encuestas: En el cual la información se obtiene a través de cuestionarios enfocados hacia una temática específica, en un período de tiempo y a intervalos predefinidos. Esta metodología se combina con la de muestras de población o se usa para áreas pequeñas, tiene como finalidad identificar elementos importantes de un problema que puede ser epidémico o de gran importancia para una comunidad durante un tiempo definido. Ejemplos: brotes de determinadas enfermedades. • Sistema de vigilancia de laboratorios: Se utiliza para confirmar diagnósticos o para evidenciar factores de riesgo adicionales. Su importancia se incrementa si el objetivo primordial de la recolección de información es la obtención de datos de laboratorio que puedan servir para establecer un posible riesgo de interés a la comunidad. Este modelo se incluye en la vigilancia de IAAS, se revisan diariamente los resultados positivos y los datos clínicos de los pacientes para descartar infecciones de la comunidad, confirmar infección versus colonización o descartar duplicación. • Vigilancia sindromática: Es la aplicación de un algoritmo que incluye aspectos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos sobre enfermedades emergentes y reemergentes, agrupadas en uno o más síndromes, que permite poco a poco ir descartando los diagnósticos probables, hasta asegurar que el caso se confirma con alguna patología, por ejemplo, enfermedad febril exantemática. • Vigilancia por prevalencias seriadas: En este tipo de modelo de vigilancia el personal especializado revisa periódicamente los pacientes, registra todas las infecciones, calcula prevalencia. • Vigilancia por indicadores: En este modelo se revisan las historias clínicas de todos los pacientes con determinado factor en búsqueda de las infecciones. Se utilizan los siguientes numeradores y denominadores: Número de pacientes infectados en el total de pacientes hospitalizados y número de infecciones en el total de días de exposición. • Vigilancia Rotativa: Se revisan las historias clínicas de todos los pacientes en determinados servicios por un periodo del año y luego se cambia a otros servicios. Al igual que vigilancia por indicadores utiliza los siguientes numeradores y denominadores: Número de pacientes infectados en el total de pacientes hospitalizados y número de infecciones en el total de días de exposición. 15 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica • Vigilancia mixta: En este modelo se combinan distintas estrategias, por ejemplo: vigilancia total en UCI y neonatología más vigilancia de ciertos síndromes clínicos a través de laboratorio o procedimientos invasivos. La VIGILANCIA DE IAAS utiliza varios modelos. A continuación, se mencionan con sus ventajas y desventajas: Modelo: Descripción: Vigilancia por resultados de La recolección de información es regular y frecuente (por laboratorio ejemplo: todos los días, día por medio) de datos de resultados de cultivos en el laboratorio de microbiología Ventajas Desventajas • Utiliza los resultados de exámenes • Depende que las prácticas locales de clínicos habituales y no requiere solicitar estudios microbiológicos información adicional. sistemáticos, que se soliciten cada vez que se requieran. • Útil cuando diagnósticos se fundamentan en cultivo. • Depende de la calidad de toma y traslado de muestras. • Buen aporte para la detección de brotes. • Depende del acceso a técnicas de laboratorio confiables y de buena calidad. • Aporta información sobre sensibilidad a los antimicrobianos de los agentes • Depende del apoyo profesional para etiológicos. interpretar los resultados de laboratorio • Aporta información (numerador) para • Mala para IAAS que no requieren cultivos la incidencia de las infecciones que se o se estudian con otras técnicas de fundamentan en cultivo. identificación, ejemplo: endometritis, herida operatoria, neumonías. • Bajo costo. • Requiere revisión de historia clínica para confirmar aspectos clínicos de infección (signos y síntomas de acuerdo a la definición), epidemiológicos (período desde ingreso a fecha de infección para confirmar que sea de adquisición asociada a la atención) y descartar exámenes duplicados, entre otros. • No capta datos de denominadores, por lo que no permite calcular incidencia. 16 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Descripción: Modelo: La recolección de información es periódica (por ejemplo: una vez Prevalencias a la semana en servicios médico quirúrgico y dos veces a la seriadas semana en UCI) revisa periódicamente los pacientes y registra todas las infecciones. Ventajas Desventajas • Detecta casos que no tienen • Requiere personal entrenado y capacitado confirmación de laboratorio. • No se puede calcular incidencia. • Permite evaluar otros sistemas de • No permite establecer causalidad vigilancia. • Infecciones de corta estadía y baja • Permite calcular prevalencia. frecuencia son subestimadas. • Bajo costo. • No permite detectar brotes precozmente Modelo: Vigilancia por síndromes • • • • Descripción: La recolección de la información es a través de la revisión de historias clínicas de todos los pacientes con determinado factor en búsqueda de infecciones siguiendo un algoritmo que incluye criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio. Ventajas Desventajas Buena detección de casos en • Requiere personal capacitado y entrenado. pacientes que se vigilan. • No detecta casos que no se vigilan. Permite racionalizar recursos para la • Dificultad para detección brotes en vigilancia. pacientes con otros factores. Permite focalizar la vigilancia en mayor riesgo. Permite la detección brotes. 17 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 6. ETAPAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: Las etapas básicas de cualquier tipo de vigilancia son cuatro: • • • • Definición de los hechos a vigilar. Descripción del sistema de recolección datos. Recolección, consolidación y análisis de datos. Difusión de la información a quienes deben conocerla para tomar decisiones. 6.1 Hechos a vigilar 6.1.1 Definición de casos Se deben definir claramente los hechos a ser vigilados. La definición de “caso” es fundamental para hacer comparaciones entre distintos establecimientos, en diferentes momentos o servicios clínicos. Una buena definición permitirá establecer las fuentes de datos, así como aportar información para organizar el proceso de recopilación de datos. Por otra parte, las definiciones deben ser comprendidas por los que la aplicarán y los que usarán los datos para la toma de decisiones, así como deben ser aceptadas por los profesionales clínicos. De otra forma, se recomienda realizar actividades de capacitación para promover que sean comprendidas. Las definiciones generalmente incluyen criterios clínicos, de laboratorio y epidemiológicos. 18 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Criterios clínicos Descripción: Signos y síntomas de infección propios de cada tipo de síndrome clínico. Criterios de laboratorio Descripción: Resultados de cultivos, tests de antígenos o anticuerpos, imágenes radiológicas. Criterios epidemiológicos Descripción: Tiempo desde el ingreso o exposición hasta el inicio de síntomas, presencia del factor de riesgo. Las definiciones de “caso” son para estandarizar la vigilancia y no implica que se consideren para las decisiones clínicas de tratar o no tratar un paciente u otras medidas clínicas individuales, con la excepción de la indicación de aislamientos, posiblemente. Por ejemplo, Infección urinaria en pacientes con uso de catéter urinario permanente se presenta a continuación cuatro definiciones: En un paciente con catéter urinario permanente§ Y Fuente de datos Algunas ventajas y desventajas alguno de los siguientes: a) Urocultivo a) Resultados de a) Ventajas: simple, objetiva, fácil de aplicar positivo# laboratorio de b) Desventajas: no distingue infecciones de 1 microbiología colonizaciones o contaminaciones de la muestra, depende de la práctica de cultivar los pacientes. a) Urocultivo a) Resultados de a) Ventajas: simple, distingue infecciones de # positivo Y laboratorio de colonizaciones y contaminaciones de la b) Cuadro microbiología muestra 2 ¶ clínico + b) Desventajas: requiere revisión de registros b) Registros en las fichas clínicas de los casos con cultivo clínicos positivo, a) Urocultivo a) Resultados de a) Ventajas: distingue infecciones de # positivo Y laboratorio de colonizaciones y contaminaciones de la b) Cuadro microbiología muestra clínico¶ Y + b) Desventajas: más compleja de interpretar, 3 c) presencia b) Registros requiere revisión de registros en las fichas de piuriaæ clínicos + clínicas de los casos con cultivo positivo y de c) Resultados de los resultados de otros exámenes de laboratorio laboratorio. Depende que se soliciten los citoquímico exámenes de laboratorio a) Cuadro a) Registros a) Ventajas: detecta casos ¶ 4 clínico Y clínicos + independientemente del resultado de urocultivos que pueden ser difíciles de 19 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica b) presencia de piuriaæ b) Resultados interpretar en pacientes con catéter de laboratorio urinario permanente citoquímico b) Desventajas: compleja de interpretar, requiere revisión de registros en las fichas clínicas de pacientes con catéter urinario permanente y de los resultados de otros exámenes de laboratorio. Depende que se soliciten los exámenes de laboratorio. § Catéter instalado al menos dos días en el establecimiento, considerando como día 1 el de la instalación, antes de la aparición de los siguientes criterios. # Cultivo de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc) en muestra de orina tomada por punción del catéter urinario con técnica aséptica. ¶ Al menos uno de los siguientes signos o síntomas no atribuibles a otra causa (fiebre ≥38ºC O disuria O dolor suprapúbico O tenesmo vesical O urgencia miccional. En adultos mayores: delirio O, agitación O hipoactividad O cambio del estado mental O escalofríos æ En la observación microscópica se observa leucocituria, placas de pus O piocitos En las definiciones es importante observar el uso de “Y” y “O”. No se usa “y/o”, en este caso siempre corresponde a “O” [recomendación de buen castellano]. • “Y” obliga a que todos los criterios unidos por la “Y” se encuentren presentes. En ocasiones está representada por una coma (,) por ejemplo “Fiebre, tos Y cultivo”. En este ejemplo, los tres elementos deben estar presentes. • “O” establece que el cumplimiento de uno de los criterios unidos por la O es suficiente. En ocasiones está representada por una coma (,) por ejemplo “leucocituria, placas de pus O piocitos”. En este ejemplo, basta uno de los criterios para cumplir. En ocasiones por distintos motivos se escoge solo algunas de las definiciones que incluyen una combinación de criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio, o de preferencia solamente una, en el entendido que cada decisión tiene ventajas y desventajas. Se debe notar que durante el manejo de brotes epidémicos con frecuencia se modifican las definiciones o criterios de “caso” para hacerlas más sensibles y detectar todos los casos. Las definiciones deben ser capaces de detectar correctamente los casos, así como descartar correctamente los que no lo son. La aplicación de la definición debe ser capaz de detectar correctamente los casos. La proporción (%) de individuos correctamente diagnosticados con la condición (en este caso IAAS) por la prueba (en este caso, la definición empleada en la vigilancia) se denomina 20 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica “sensibilidad”. Por ejemplo: La sensibilidad de 90% quiere decir que capta el 90% de los casos y pierde 10%. La aplicación de la definición debe ser capaz de descartar correctamente los que no son casos, lo que se denomina “especificidad”. Esto es, la proporción (%) de individuos correctamente diagnosticados como con ausencia de la condición (en este caso, IAAS) por la prueba (en este caso la definición). Por ejemplo: La especificidad de 95% quiere decir que 95% de los casos detectados efectivamente son casos y en 5% no lo son. Valor predictivo positivo: Es la probabilidad que el individuo tenga la enfermedad (IAAS), dado que ha sido detectado con la definición. Valor predictivo negativo: Es la probabilidad que el individuo no tenga la enfermedad (IAAS), dado que la prueba diagnóstica (aplicación de la definición) no lo detectó. 6.1.2 Definición de expuestos La vigilancia puede producir información sobre los casos. En algunos de los sistemas de vigilancia se decide calcular indicadores para efectos de comparar períodos de tiempo, servicios o incluso instituciones. Hospital Número de casos de infección de herida operatoria en cesárea Número de paciente con procedimientos cesáreas Proporción de infecciones de herida operatoria en cesárea A B 3 6 23 321 13,04% 1,87% En este ejemplo, el hospital A tiene la mitad del número de casos del hospital B, sin embargo, el riesgo de infección es 7 veces mayor (13,04% ÷ 1,87%). Por ese motivo, el sólo seguimiento de “casos” puede ser inconveniente [en ausencia de brotes epidémicos] y se requiere establecer indicadores que consideren la frecuencia y características de las poblaciones observadas, con varias características relacionadas con los expuestos (o exposiciones) que constituirán los denominadores de los indicadores. En la vigilancia de las IAAS se prefiere realizar vigilancia de grupos de pacientes que tienen características similares de modo de hacer comparaciones que tengan utilidad. Si la mezcla de pacientes en un hospital tiene más pacientes de alto riesgo, es de esperar que las infecciones sean más frecuentes que uno en que hay pacientes con menos riesgo. Un ejemplo clásico es en la mortalidad hospitalaria que es mayor en los hospitales que tienen más pacientes con condiciones de gravedad y no necesariamente por peor manejo clínico. 21 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Características de la definición de expuestos Los pacientes que son vigilados deben ser comparables ya sea por: a) Restricción de la vigilancia a ciertos pacientes que tienden a ser similares en cuanto riesgo en todo tipo de hospital. b) Obtención de información sobre condiciones de riesgo de cada persona en vigilancia (por ejemplo, con puntaje ASA) para estratificar el riesgo o hacer otro tipo de ajustes en la etapa de análisis. Hechos a vigilar: ¿qué vigilar? En la selección de las IAAS a vigilar a escala local y nacional pueden ser distintos. Los criterios para definir los hechos a vigilar deben considerar su frecuencia, gravedad, posibilidad de prevenirlas, asociación a brotes y asociación a resistencia a los antimicrobianos entre otras. Además, las definiciones y métodos de captar los datos deben ser fáciles de estandarizar. Por ejemplo: Si queremos comprender la relación de infección de tracto urinario (ITU) y cateterización urinaria permanente, es necesario en primer lugar definir o establecer criterios para definir qué recibirá el nombre de “infecciones urinarias” y qué será considerado como “cateterización urinaria permanente”. El hecho a vigilar debe estar definido lo más conciso, preciso y establecidos los criterios para determinar su presencia o ausencia, con el fin de poder aplicarlos en forma sistemática y de igual forma en lo sucesivo. Todos los miembros de la población considerados con riesgo deben ser examinados de forma sistemática y continua (o muy frecuente) para determinar la presencia o ausencia de los criterios que definen el hecho o la infección que se está buscando. Una vez que se definan los hechos o las enfermedades a vigilar, se debe determinar la modalidad de vigilancia, la oportunidad de la notificación y los datos a recoger, entre otros, ya que éstos dependen de las características epidemiológicas y clínicas de las enfermedades, así como de las características microbiológicas de los agentes. 22 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Se debe considerar que un evento o hecho a vigilar debe cumplir ciertos criterios sanitarios y operacionales. Si uno observa los criterios pueden ser variables de acuerdo con el tipo de infección. a.- Criterios sanitarios a. Alta frecuencia de la IAAS en la población (pacientes) b. Alta morbilidad c. Alta mortalidad d. Alto costo e. Se asocia a prácticas de atención f. Se asocia a brotes epidémicos g. Se asocia a resistencia a los antimicrobianos h. Hay medidas de prevención conocidas De estos, f y g guardan relación con los objetivos del programa de IAAS. El criterio h debe estar siempre presente b.- Criterios operacionales del sistema: a. b. c. d. e. Alta frecuencia de la IAAS en la población (pacientes) Fácil definir la infección Fácil de definir la exposición o factor de riesgo Hay suficientes expuestos para el cálculo de tasas La definición de “caso” es fácil de estandarizar entre instituciones y observadores f. La definición de “expuesto” es fácil de estandarizar entre instituciones y observadores g. El método de detección de casos y expuestos debe ser fácil de estandarizar entre instituciones y observadores Dado que la vigilancia se usará para observar la tendencia de las IAAS y comparar periodos en las instituciones en distintos momentos en el tiempo, los criterios e, f y g son fundamentales. 23 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ejemplo Si queremos vigilar neumonía no asociada a ventilación mecánica ¿Por qué vigilar? ✓ 50% neumonías se asocian a VM, 3% de los pacientes se encuentran en VM ✓ 50% del resto de las neumonías se encuentran en el 97% de los pacientes restantes. ¿Qué denominadores se utilizarán? Comencemos con definir postración… ¿Cómo define la Real Academia española de la lengua la “postración”? postración Del lat. tardío prostratio, -ōnis. 1. f. Acción y efecto de postrar o postrarse. 2. f. Abatimiento por enfermedad o aflicción. Todo esto se traduce en que el denominador puede tener mayor variabilidad, mayor interpretación, mayor dificultad al no ser tan específico, lo que se traduce que no es un buen indicador para vigilar. 6.2 Recolección de datos Los datos mínimos que se deben recopilar dependerán del objetivo de la vigilancia y puede variar según la institución, el servicio, el sitio de infección o el agente causal. Sin embargo, existen ciertos datos de identificación esenciales como: el nombre del paciente, edad, sexo, número de identificación del hospital, sala o ubicación dentro del hospital, servicio y fecha de ingreso; la fecha de inicio de la infección; el sitio de la infección; los organismos aislados en cultivo; y el patrón de susceptibilidad antimicrobiana de los organismos aislados. 24 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Es importante registrar la presencia o ausencia de factores de riesgo como, por ejemplo, uso de dispositivos invasivos como sondas urinarias para ITU, ventilador mecánico para neumonías y catéteres venosos centrales para bacteriemias primaria. En el caso que requiera recopilar información adicional, siempre debe considerar que toda información debe ser analizada y útil para el hospital. La recopilación de datos generalmente se realiza mediante una combinación de técnicas de vigilancia manuales y electrónicas. Por ejemplo, la información de la vigilancia de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) se recopila a través de acceso electrónico a historia clínica, informes de microbiología y además por entrevista con médicos o personal de enfermería. Las actividades de recolección de datos son: ✓ ✓ ✓ ✓ detección notificación clasificación validación de los datos La detección de casos requiere aplicar una definición de caso estandarizada, así como definir los datos mínimos a recolectar y ubicar las fuentes de datos. La búsqueda de casos en forma activa permite una detección más completa de "casos" y permiten que el equipo de IAAS visite las áreas clínicas regularmente, interactúe, responda consultas y conozca los problemas de infecciones. La búsqueda de casos en forma pasiva incluye solicitar a médicos o al personal de enfermería que llenen formularios notificación de infecciones o confiar únicamente en los informes de microbiología, lo que lleva a una subnotificación y tasas extremadamente bajas. A.- Fuentes de datos La vigilancia debe considerar varias fuentes de datos para obtener información completa y evitar que exista una subnotificación. Las principales fuentes de información para infecciones asociadas a la atención incluyen: • • • • • Informes de laboratorio de microbiología Rondas en salas (se presta atención a pacientes con fiebre, con antibioterapia, aislados, sometidos a procedimientos de elevado riesgo o que padezcan una enfermedad subyacente seria) Admisión (readmisiones) Farmacia (ej. distribución antibióticos) Informes radiológicos ej. Neumonías 25 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica • • • Atención ambulatoria Seguimiento post alta de pacientes seleccionados Informes verbales o de otro tipo por médicos y enfermeras Algunos métodos eficaces y frecuentes que se utilizan para detectar casos son a través de: Laboratorio de microbiología De todos los métodos de búsqueda de casos, uno de los más útiles es la revisión periódica de los informes de laboratorio de microbiología. Por ejemplo, se puede realizar una revisión de los resultados de microbiología diariamente para identificar potenciales casos de infecciones. Sin embargo, una revisión de los informes de laboratorio de microbiología por sí sola no es suficiente para la identificación de IAAS porque: a. No se obtienen cultivos para todas las infecciones o se pueden manejar de manera incorrecta b. Algunos agentes infecciosos, no son estudiados por el laboratorio c. Para algunos tipos de infecciones como, por ejemplo, infección de herida operatoria, neumonía, la identificación de un posible patógeno de una muestra de cultivo no significa que la infección esté presente y tales infecciones requieren detección y verificación clínica Rondas por servicios clínicos Las rondas periódicas (diarias o semanales) por servicios clínicos por parte de la enfermera/o de IAAS deben incluirse como parte integral de un programa de vigilancia eficaz. Los fines de tales rondas son identificar nuevas infecciones, seguir las infecciones previamente identificadas y consultar con el personal asistencial acerca de las normas o prácticas sobre control de infecciones. Los nuevos casos de infecciones pueden ser identificados mediante: • • • • la revisión de registros de pacientes registros de curva de temperatura pacientes que tienen procedimientos riesgo (por ejemplo, cirugía, inserción de línea central, intubación y ventilación mecánica, sondas urinarias permanentes) pacientes en aislamiento o recibiendo terapia antimicrobiana. Las rondas permiten visitar la unidad de atención del paciente, la evaluación directa del paciente y la documentación lo que aumenta la validez de los datos recopilados. El valor agregado de las rondas es la oportunidad para el equipo de IAAS de interactuar 26 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica directamente con el personal de atención al paciente e iniciar medidas que puedan prevenir las IAAS en el futuro. Seguimiento posterior al alta Otro método de recolección de información en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos con corta estadía hospitalaria es el seguimiento post alta que tiene como fin obtener mayor precisión en la tasa de infección. Los métodos utilizados son diversos, entre los que podemos mencionar: llamada telefónica al paciente, al cirujano, retroalimentación del propio paciente o revisión de registros clínicos. Otro elemento útil es la indicación de antibióticos después del alta que puede ser un complemento eficiente de recursos para la vigilancia. Fuente de datos denominadores Los denominadores para el cálculo de indicadores o tasas pueden ser diferentes, entre los que podemos mencionar son: • • • Número de pacientes ingresados Número de pacientes egresados Número de días hospitalizados (suma del número de días que todos los pacientes permanecieron en el hospital durante el período de vigilancia). Estos denominadores son fáciles de obtener, pero no considera las diferencias de riesgo de los pacientes, como la exposición a ciertos dispositivos invasivos, por lo que no se recomienda el cálculo de las tasas generales utilizando estos denominadores. En vigilancia epidemiológica de IAAS los denominadores corresponden a los pacientes expuestos a riesgo, por ejemplo, paciente sometido a un procedimiento quirúrgico o con algún dispositivo invasivo. El profesional de PCI registra el número de pacientes con dispositivo invasivo bajo vigilancia por día y realiza seguimiento para contabilizar el número total de días de exposición al finalizar cada mes. Por ejemplo: Paciente x hospitalizado durante el mes de agosto, expuesto a ventilación mecánica invasiva y tiene instalado un CVC. Paciente X CVC VMI 25 x 26 x x 27 x x 28 x x 27 29 x 30 31 x x Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica En el caso de indicadores de endometritis puerperal e infecciones de herida operatoria, el denominador corresponde al número de pacientes expuestos a la intervención de riesgo durante el mes estudiado y no al número de intervenciones, como en caso de reoperaciones. En la medida que el sistema de vigilancia este orientado a objetivos de prevención específicos, se espera que los denominadores consideren a los pacientes expuestos a riesgo. 6.3 Consolidación y análisis de los datos: La tercera etapa corresponde a la consolidación de los datos obtenidos en la vigilancia con el objeto de hacerla más fácil de entender e identificar los patrones de infección: cuándo, dónde y en quién están ocurriendo las infecciones. Este análisis se puede realizar de diferentes maneras, dependerá del objetivo que aborden. Habitualmente los datos se analizan partiendo con: a. Tablas de frecuencia de variables únicas (nº de infecciones por servicio, patógeno o localización) b. Tablas cruzadas (nº de infecciones por sitio y localización dentro del hospital). c. Tablas de patrones de susceptibilidad de cada patógeno por sitio de infección. Esto permite una síntesis inicial de los datos que pueden sugerir la necesidad de otras tabulaciones, gráficos y listados adicionales. Por ejemplo: Sí se encuentra una tasa de mayor de ITU asociada catéter urinario podría requerir una tabulación de bacteremia por tipo de paciente, servicio para realizar comparaciones con tasas similares de meses anteriores o para los mismos meses del año anterior. Una vez que se haya completado las tabulaciones iniciales, que incluyen el número total de infecciones (datos del numerador), se requiere un análisis adicional que implica cálculo de indicadores, como por ejemplo tasas que corresponden a la expresión de la probabilidad de ocurrencia de algún evento en particular. Es importante enfatizar que, al determinar una tasa, se deben especificar tanto el intervalo de tiempo como la población, y esto debe aplicarse tanto a numerador (x) y el denominador (y) de la expresión. 28 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Tipos de indicadores utilizados en IAAS: a. Tasa de incidencia o Densidad de incidencia: Es aquella que estima la velocidad de aparición de un síndrome clínico en una población susceptible en un lugar determinado, frente exposiciones a condiciones o procedimientos de riesgo sostenidos en el tiempo (ejemplo: días de ventilación mecánica, días de hospitalización, días de uso catéter urinario). 𝑁° 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑎𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛, 𝑠𝑢𝑠𝑐𝑒𝑝𝑡𝑖𝑏𝑙𝑒 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑦 𝑙𝑢𝑔𝑎𝑟 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑥𝐾 𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑑í𝑎𝑠 𝑜 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 𝑜 𝑎ñ𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑖𝑐𝑖ó𝑛 𝑎𝑙 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎 𝑠𝑢𝑠𝑐𝑒𝑝𝑡𝑖𝑏𝑙𝑒 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟 𝑒𝑙 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟é𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑙𝑢𝑔𝑎𝑟 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑦 𝑑𝑢𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑑𝑜. K: múltiplo de 10 generalmente 100 o 1000 Este indicador se utiliza cuando la exposición es prolongada en el tiempo y se pueden presentar varios episodios durante este período. Ejemplo: • Bacteremia asociada a catéter venoso central • Neumonía asociada a ventilación mecánica b. Incidencia acumulada: es aquella que estima el riesgo de aparición de un síndrome clínico, en una población susceptible tras la exposición a un procedimiento y breve, (por ejemplo: cirugía o parto) en un periodo de tiempo y lugar determinado. 𝑁° 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠 𝑛𝑢𝑒𝑣𝑎𝑠 𝑒𝑛 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎 𝑠𝑢𝑠𝑐𝑒𝑝𝑡𝑖𝑏𝑙𝑒 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑦 𝑙𝑢𝑔𝑎𝑟 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑥𝐾 𝑁° 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑣𝑖𝑑𝑢𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑎 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟 𝑒𝑙 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟é𝑠 (𝑝𝑜𝑟 ℎ𝑎𝑏𝑒𝑟𝑠𝑒 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑜 𝑎𝑙 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜) 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑜 𝑙𝑢𝑔𝑎𝑟 𝑦 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝐾: 𝑚ú𝑙𝑡𝑖𝑝𝑙𝑜 𝑑𝑒 10 𝑔𝑒𝑛𝑒𝑟𝑎𝑙𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 100 𝑜 1000 Este indicador se utiliza cuando el indicador es único y sólo se espera un episodio de IAAS por paciente. Ejemplo: • endometritis puerperal • infección cirugía prótesis de cadera 29 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica El análisis de los datos de vigilancia no debe limitarse solo a cálculo de indicadores o tasas de IAAS, la información tanto del numerador como denominador entregan informaciones importantes a considerar: Una vez que se consolidan los datos, se deben analizar, haciendo comparaciones por: a. Grupos de pacientes Se comparan los datos de las tasas actuales de IAAS para determinar si existen diferencias significativas entre los diferentes grupos de pacientes. Ejemplo En los servicios medicina y como cirugía general se notificaron 4 infecciones urinarias asociadas a CUP durante el mes de mayo. a.- Servicio de medicina 4 infecciones en 15 pacientes en un total de 410 días de exposición de CUP. b.- Servicio de cirugía 4 infecciones en 10 pacientes con un total de 280 días de exposición a CUP. ¿Son iguales, diferentes? En el ejemplo, para determinar si la diferencia observada entre estas tasas de infección es significativa se requiere el uso de una estadística, proceso conocido como prueba de significación. (Prueba de chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher o la prueba t de Student). Si se quiere comparar las tasas de IAAS con resultados de otros hospitales sólo se pueden hacer cuando los datos están estratificados y ajustados al riesgo utilizando las mismas definiciones. b.- Comparación de tasas a lo largo del tiempo Este análisis implica la comparación de las tasas actuales de IAAS con las tasas anteriores dentro del mismo servicio clínico o por localización de infecciones para determinar si se han producido cambios significativos con el tiempo. Esta información se puede presentar en gráficos o tablas que permita detectar cambios que se deben evaluar. Se debe tener cuidado cuando los denominadores son pequeños. Ejemplo: Se compara la tasa de infección herida operatoria de prótesis de cadera durante el año 2019. I trimestre 6 infecciones en 145 pacientes con cirugías de prótesis de cadera=4.1% 30 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica II Trimestre 6 infecciones en 180 pacientes con cirugías de prótesis de cadera=3.0 % III Trimestre 3 infecciones 90 pacientes con cirugías de prótesis de cadera=3.0% IV Trimestre 1 infecciones 70 pacientes con cirugías de prótesis de cadera= 1.4 % c.- Acúmulos o clúster: La detección para identificar grupos de cepas similares o patrones específicos de susceptibilidad a los antimicrobianos es otra herramienta analítica potencialmente valiosa para detectar brotes, especialmente cuando se aplica a patógenos particulares en salas específicas o en áreas geográficas particulares. 6.4 Difusión: Los datos tabulados, o al menos sus análisis e interpretaciones, deben estar a disposición de aquellas personas del hospital que necesiten conocerlos con el fin de tomar las medidas apropiadas. El informe debe ser periódico que contenga los datos tabulados, análisis, para entregar a los Directivos para realizar las intervenciones frente a resultados no esperados. Una forma recomendada es realizarlos en forma gráfica, ya que muestra en forma visual un problema y la necesidad de tomar medidas preventivas. Los datos se pueden presentar en tablas o gráficos. a. Tablas ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Deben ser simples Titulo debe estar separado del cuerpo de la tabla Titulo debe responder ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde? Incluir un máximo de tres variables. Deben ser auto explicativas Si se utilizan códigos, abreviaciones o símbolos deben explicarse al pie de la tabla Debe incluir las unidades de medidas de cada clase En el siguiente ejemplo: Tabla 2.3 Sensibilidad de la Vigilancia, según tipo de hospital, año 2017. Complejidad Todos Mayor Mediana Infecciones detectadas en el estudio 625 31 545 35 Menor 45 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Infecciones detectadas en el estudio que ya estaban detectadas por la vigilancia Detección (sensibilidad) 492 453 12 27 78,7 83,1 34,3 60,0 ¿La tabla cumple con los elementos necesarios? No ¿Qué información falta en la tabla? • • • • • Nombre de columnas Nombre de filas Unidad de medida Años Título Correcto: La unidad de medida de la sensibilidad es porcentaje por lo que al no incluir la información en la tabla se leen como números que no entregan información. b. Gráficos ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Los gráficos deben ser simples y fáciles de comprender. Deben ser auto explicativo. Titulo puede ir en la parte superior o inferior del gráfico Títulos deben incluir ¿Qué?, ¿Cuándo? y ¿dónde? Frecuencia se debe representar en escala vertical y método de clasificación en escala horizontal. ✓ Cuando se muestra más de una variable en el gráfico debe estar claramente diferenciada por medio de la leyenda. ✓ Deben permitir que el ojo pueda seguir fácilmente la información Los gráficos más utilizados son: Gráficos de barra: También conocido como gráfico de columnas, es una forma de representar gráficamente un conjunto de datos o valores, y está conformado por barras rectangulares de longitudes proporcionales a los valores representados. Los gráficos de barras son usados para comparar cantidades de valores en diferentes momentos. Las barras pueden orientarse horizontal y verticalmente. 32 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Fuente: Informe de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. Minsal. 2017 Histograma ✓ Es un gráfico usado solamente para presentar distribución de frecuencia de datos cuantitativos. ✓ Este gráfico no debe ser confundido con un gráfico de barra, se diferencia en que no existe espacio entre las columnas. ✓ Se utiliza para representar la curva epidémica en los brotes. Fuente: Estudio de la influencia de factores de riesgo en el desarrollo de infección nosocomial en el paciente crítico. 2017 33 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Gráfico circular También llamado gráfico de torta, se utiliza para representar porcentajes y proporciones. Es una manera gráfica de visualizar mejor la proporción en que aparece esa característica respecto del total. Actualmente es poco recomendable debido a que nuestra capacidad perceptual para estimar relaciones de proporción o diferencias entre áreas de sectores circulares es mucho menor que, por ejemplo, entre longitudes o posiciones, tal y como sucede en otras gráficas. Fuente: Estudio de la influencia de factores de riesgo en el desarrollo de infección nosocomial en el paciente crítico. 2017 34 Conceptos Generales y Etapas Básicas de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica 7. CONCLUSIONES La vigilancia epidemiológica es un proceso que produce información para la acción. Es sistemático, continuo, centrado en el análisis de tendencias y descripción de los eventos vigilados y permite la comparación. Los objetivos de la vigilancia epidemiológica de IAAS son: • Conocer la morbilidad, mortalidad, etiología y factores de riesgo de las infecciones asociadas a la atención en salud y sus tendencias en el tiempo. • Detectar brotes epidémicos en forma precoz. • Aportar información para las medidas de prevención y control, así como para la investigación. • Evaluar impacto de las intervenciones. • Aportar información para la comparación de hospitales. Existen dos tipos de vigilancia activa y selectiva que se diferencian principalmente que en la vigilancia activa requiere personal entrenado, capacitado y con tiempo asignado. Los sistemas o modelos de vigilancia son varios y cada uno cumple objetivos diferentes. En el caso de la vigilancia de IAAS incluye los siguientes modelos de vigilancia: sindromática o por síndromes, por prevalencia seriadas y por resultados de laboratorio. Las etapas básicas de cualquier tipo de vigilancia son cuatro: • • • • Definición de los hechos a vigilar. Descripción del sistema de recolección datos. Consolidación y análisis de datos. Difusión de la información a quienes deben conocerla para tomar decisiones. 35
