DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO PAYPHONE Afiliación: Fecha: Nombre del Establecimiento: Razón Social: # De RUC: Telf 1: Celular: Dirección del Local: Dirección de correo electrónico: Actividad Principal del Negocio: Representante Legal: Fecha consti: Nacionalidad: Datos del Cónyuge: Sector: Ciudad: C.I o Pasaporte: C.I: Telf: País: E. Civil: Dirección: FORMA DE PAGO Número de Cuenta: Tipo de cuenta: Aho: Entidad Bancaria: Cte: Beneficiario de la cuenta: RUC o C.I de la cuenta: USO EXCLUSIVO DEL BANCO Giro: Giro SIB: Nombre del Ejecutivo: Tipo de Tarjeta: Código del Ejecutivo: Rotativa Diferido con Int. 3 4 5 6 7 8 Comisiones Dif. sin Int. 9 10 12 15 18 24 36 3 6 Otros 9 12 VISA MASTERCARD DÉBITO Observaciones: Nota: En caso de existir algún tipo de inconveniente en la verificación, el Banco se reserva el derecho a rechazar su solicitud de afiliación. (Se confirma que toda la información registrada en este documento fue validad por el promotor de Payphone) Firmo al confirmar referencias del comercio Firma del Propietario del Establecimiento Firma del Ejecutivo de Medios de Pago
