NIT 901094549-2 TEL 6782861-3005799015 [email protected] HISTORIA CLINICA FECHA AA 2020 MM 10 HORA DD 22 UNIDAD 1:00 pm Fonoaudiología 1.DATOS BASICOS NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE N° DOC. IDENTIDAD Daniela Sofía Cuesta Arias RC: 1043322896 FECHA DE NACIMIENTO: 25-01-2016 NOMBRE DEL MADRE: Angelica Arias 2.MOTIVO DE CONSULTA -ENEFERMEDAD ACTUAL Se recibe usuaria femenina de 4 años, para valoración fonoaudiológica en compañía de la madre, quien reporta que la menor “presenta dificultad en la pronunciación del fonema /R/.” En la valoración se evidencia dificultad en la articulación del fonema vibrante múltiple alveolar /R/ en posición inicial, media y final en el lenguaje espontáneo y a la repetición, así como también en la producción de trabadas o sinfones con dicho sonido; a nivel de funcionalidad de órganos buco fonatorios realiza ascenso lingual de forma regular, se le complejiza vibrar la lengua; presenta buen nivel de comprensión y significación acorde a su edad cronológica; sigue y ejecuta instrucciones, atiende al llamado por su nombre. 3. ANTECEDENTES Madre reporta antecedentes de amenaza de aborto, la cual fue abordada con medico tratante sin mayor complicación. La menor nace de 37 semanas, pesando 2.900 gr por cesárea. Su desarrollo ha sido adecuado hasta la fecha. A nivel familiar, no reporta antecedentes comunicativos; en familia materna existe antecedentes de Epilepsia y Alzheimer. La usuaria, no presenta antecedentes de salud actuales a nivel motor, cognitivo y/o socioafectivo. Sin embargo, está pendiente por realizar valoración por alergia nasal y en la piel. 4. EXAMEN FISICO FC FR ESTADO DE CONCIENCIA TA PESO TEMP CONSCIENTE TALLA INCONSCIENTE DIAGNÓSTICO: TRASTORNO DE LA PRONUNCIACIÓN NO REMISIÓN NOMBRE MÉDICO REG MÉDICO x NO INSTITUCIÓN YEISSY DURANGO ESPINOSA 14 - 02796 FIRMA
