Libro Cultura bioetica 05 (1)

La cultura Bioética
en la sociedad
Contemporánea
Directorio
Dr. Fernando Petersen Aranguren
Secretario de Salud del Estado de Jalisco
Dr. Rodrigo Ramos-Zúñiga
Secretario Técnico de la Comisión Estatal de Bioética de Jalisco
Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla
Director Sectorial de Investigación. Secretaría de Salud del Estado de Jalisco
Editor
Dr. Rodrigo Ramos-Zúñiga.
Asistentes de la edición
Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla
Mpss Brittany Margarita González Landeros
Mpss Graciela Sánchez Esqueda
Mpss Jorge Alberto González Ríos
Comisión Estatal de Bioética de Jalisco
Dr. Fernando Petersen Aranguren
Dr. Rodrigo Ramos-Zúñiga
Dra. Celia Ramírez Aréchiga
Dr. Horacio Rivera Ramírez
Dr. Rodolfo Carlos Torres Gutiérrez
Dra. Margarita Álvarez Álvarez
Dr. Misael S. Gradilla Hernández
Dr. Francisco Javier Escobedo Conde SJ
Dr. Miguel A. Macías Islas
Mtra. María E. de la Garza Guerrero
La cultura Bioética
en la sociedad
Contemporánea
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Editor
Primera edición 2021
D.R. © 2021, Comisión Estatal de Bioética de Jalisco.
Dr. Baeza Alzaga 107. Zona Centro
44100, Guadalajara, Jalisco.
ISBN:
Impreso y hecho en México
Printed and made in Mexico
Contenido
Prólogo................................................................................................. 7
Dr. Fernando Petersen-Aranguren
Introducción........................................................................................ 9
Dr. Med. Rodrigo Ramos-Zúñiga
El marco conceptual de la cultura bioética.......................................... 11
Rodrigo Ramos-Zúñiga
El origen de la conducta ética.............................................................. 15
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Bases fundacionales de la bioética....................................................... 29
Alberto Cuauhtémoc Mayorga Madrigal
Mónica Denisse Reyes Rodríguez
José Isaac González Huerta
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética............................... 53
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
Bioética en la educación y diseños curriculares.................................... 79
Rocío Preciado González
Víctor Eduardo Hernández Benavides
María de la Luz Aviña Jiménez
Comités de Ética en Investigación en la producción científica
de las ciencias de la salud en el estado de Jalisco................................. 101
Fernando Petersen Aranguren
J. Alfonso Gutiérrez Padilla
María Fernanda Zalapa Gómez
Bioética, salud y gestión del conocimiento........................................ 113
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Sergio Manuel Ibarra-Navarro
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante
la pandemia por covid-19................................................................ 133
Samuel Weingerz Mehl
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud............................... 149
Rigoberto Antonio Cisneros García
Ixchel Itzá Patiño González
Códigos de ética............................................................................... 173
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Jorge A. González-Ríos
Acerca de los autores......................................................................... 189
Índice alfabético............................................................................... 193
Prólogo
La bioética y su agenda social han marcado un punto de equilibrio en las
ciencias de la salud contemporáneas en todo el mundo, al lograr vincularse
con la diversidad biológica, cultural y del medio ambiente, y generar espacios y horizontes más responsables entre el quehacer científico, el desarrollo
tecnológico y el humanismo en la sociedad.
Desde las premisas básicas en su fundación como una disciplina joven,
la bioética es en realidad un eje interdisciplinario de todas las ciencias de
la vida, como ya se señalaba en su justificación y relevancia por Fritz Jahr
(1885-1953) y Van Rensselaer Potter (1911-2001) como la “ciencia de la
sobrevivencia”, en alusión a la necesidad de marcar pautas que nos permitieran retomar una congruencia razonable entre el desarrollo científico y la
integridad respetuosa de los contextos humanos y ambientales.
Posteriormente se propone la premisa de la bioética como un “puente
hacia el futuro”, en donde se postula la pertinencia de una reflexión sustentable que nos permita en el presente y para el futuro del medio ambiente
global y humano, una interacción respetuosa con la diversidad y la defensa
de los derechos fundamentales.
A la par de las grandes instituciones, y decretos universales, como la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, la bioética se concibió en
un escenario que retomara los orígenes de los derechos básicos, transferidos
en diferentes formatos filosóficos y de corrientes de pensamiento, en rutas
críticas fundamentales: procurar el bien, la equidad, la justicia, el primero
no dañar (no maleficencia) y respetar la autonomía. Estos principios que
prevalecen en la cultura occidental tienen variables aplicadas a contextos
socioculturales particulares, que van más allá de los códigos deontológicos
clásicos como el juramento hipocrático en la medicina.
Su identidad ha prevalecido en su corta historia gracias a su transparencia, universalidad, y particularmente porque apela a preceptos que son
laicos, seculares y sin ningún tipo de tendencia ideológica, lo que respalda
su observancia general.
7
Fernando Petersen-Aranguren
La bioética aún tiene en su futuro tareas que requieren nuestra atención,
para fortalecerla en su ejercicio como instituciones autónomas constituidas a
través de comités de ética tanto en investigación como hospitalarios, y lograr
su integración a la toma de decisiones de la sociedad y sus instituciones, con
una visión pragmática y normativa apropiada.
El presente libro publicado por la Comisión Estatal de Bioética de Jalisco,
ha contado con la labor editorial del doctor Rodrigo Ramos-Zúñiga y con la
colaboración de un grupo de profesores y autores expertos en las diferentes
temáticas, que fueron abordadas durante el “Primer Curso Interdisciplinario
de Bioética” en el año 2020.
Los tópicos que se tratan, y el respaldo académico de sus autores son una
garantía de que este texto contribuirá a la consolidación educativa de la
bioética, como lo señala el título: como una “cultura bioética” en la sociedad,
con una perspectiva muy clara de esos puentes hacia el futuro.
Me congratulo personalmente de los logros alcanzados en el citado curso,
que tuvo la participación de 80 alumnos de diferentes regiones del país y
del extranjero, y que ahora a través de un documento de gran valor podrá
integrarse a los textos básicos de la educación en bioética para las nuevas
generaciones.
Les invito cordialmente a que sigan colaborando y desarrollando recomendaciones y reflexiones bioéticas a través de los comités de ética y bioética
que se integran en cada una de sus instituciones, a que promuevan la bioética como parte de esta “cultura de la vida”, ya que sin duda esto fortalecerá
a las instituciones que en el mundo han consolidado el interés social, la
justicia y el derecho a la salud como premisas fundamentales.
Con toda seguridad la bioética seguirá contribuyendo a que la sociedad
recuerde siempre la ruta más apropiada para aspirar a una sociedad más
humana y respetuosa de los derechos fundamentales, de la diversidad y el
medio ambiente, todos ellos como parte esencial de las ciencias de la vida.
Dr. Fernando Petersen-Aranguren1
Secretario de Salud del estado de Jalisco
1
Cardiólogo. Maestro en Ciencias. Secretario de Salud del estado de Jalisco.
8
Introducción
La ética como precepto filosófico y la bioética como enlace para la reflexión
y estudio de la ética en las ciencias de la vida y los ecosistemas, han dejado
de ser una construcción teórica aspiracional, para transformarse en una
estrategia pragmática y considerarse parte de nuestra realidad.
La escalada del conocimiento científico y su impacto en el ser humano
y la sociedad, además de las implicaciones ambientales potenciales, se han
configurado en una condición prioritaria para los procesos de pensamiento
crítico y reflexivo contemporáneo de las sociedades civilizadas. Es decir, la
bioética se ha incorporado a los conceptos de información, tradiciones y
pensamiento colectivo que denominamos “cultura”, en medio de las transformaciones de la sociedad del conocimiento.
No obstante, y pese a su relevancia y a las consideraciones presentes en
círculos académicos y colegiados, la operacionalización “cotidiana” de la
bioética aún tiene un largo camino por transitar. Particularmente en lo
referente a su incorporación sistemática en los esquemas de toma de decisiones, además de que su percepción como cultura bioética trascienda más
allá de escenarios técnicos y científicos. La bioética no es una reminiscencia
filosófica del pasado, la bioética también es presente y futuro.
De este marco de referencia surge la pertinencia de la presente edición
como una estrategia de divulgación científica que logre situar a la bioética y
sus planteamientos reflexivos, como parte común y fundamental de nuestra
cultura y tradiciones sociales. Logrando transmitir la idea fundacional y
accesible de la bioética como un inserto básico de la cultura, de los valores
morales de una sociedad, y de la convivencia respetuosa y en civilidad con
todos los seres que nos rodean, es como definiremos gradualmente una ruta
sistemática que forme parte esencial de la civilidad.
A través de esta propuesta editorial se plantean una serie de contenidos
que recientemente fueron discutidos por expertos, durante el curso interdisciplinario de bioética, convocado por la Comisión Estatal de Bioética
de Jalisco. Su objetivo y reto reside en acercar estos preceptos a la sociedad
9
Rodrigo Ramos-Zúñiga
con la finalidad de que la sensibilidad y percepción de la “cultura bioética”
se convierta en un ejercicio sistemático, derivado de procesos reflexivos
realizados por “pares”, de manera neutra, laica, secular y con base en los
derechos fundamentales, que tienen carácter universal e inclusivo.
Los ejes temáticos propuestos en la discusión no son una propiedad
intelectual, ni un producto de consumo de carácter sectario o privilegio de
altos niveles curriculares. Por el contrario, la propuesta primordial de este
texto reside en que la bioética forme parte de nuestra comunidad cotidiana
y de nuestra escala de valores, en el presente y futuro de una sociedad crítica
y reflexiva.
Confiamos en que este proyecto pueda aportar lo conducente al logro
de estos objetivos, a la par de que se fortalezcan los grupos colegiados de
expertos en disciplinas específicas, que realizan su quehacer a través de los
Comités Hospitalarios de Bioética, y Comités de Ética en Investigación, en
las áreas sanitarias y de ciencias de la salud.
Hacemos votos porque esta obra en términos legos pueda contribuir a la
consolidación de la “cultura bioética” en nuestra sociedad.
Dr. Med. Rodrigo Ramos-Zúñiga
Comisión Estatal de Bioética de Jalisco
10
El marco conceptual
de la cultura bioética
Rodrigo Ramos-Zúñiga1
Para lograr la expectativa de desarrollarse como una sociedad educada en la
civilidad, resulta elemental la vinculación con aspectos formativos epistemológicos y con la educación formal.
En estos preceptos se incluyen los valores de un contexto sociocultural
que definen los lineamientos más funcionales para la convivencia humana y
la coexistencia con otros escenarios, como los ecosistemas en sus diferentes
formatos.(1)
La cultura puede ser entendida también de manera dinámica como un
intercambio sociocultural que eventualmente puede adoptar diferentes
acepciones de acuerdo con sus principios básicos, y su aplicación es diversa en diferentes contextos del conocimiento. De esta forma surgen los
subsistemas a partir de los cuales se integra un mosaico tan amplio como
el conocimiento, y con elementos locales que le confieren un patrón único
y distintivo.
Así, la cultura científica es un subsistema de la cultura general, y la cultura
bioética aparece en el horizonte de las perspectivas como una modalidad
pertinente y vigente para las sociedades alfabetizadas contemporáneas.(2)
Este enlace virtuoso entre los valores culturales, la educación en la sociedad del “conocimiento” y los valores morales de una sociedad, conforman
la amalgama de la que surge la “cultura bioética”.
La argumentación de que un contenido disciplinar y transdisciplinar se
integre a los preceptos sustantivos de una cultura, representa una de las aspi1
Doctor en Ciencias. Profesor-investigador en el Instituto de Neurociencias Traslacionales del
CUCS, Universidad de Guadalajara. Secretario técnico de la Comisión Estatal de Bioética de
Jalisco (ssej).
11
Rodrigo Ramos-Zúñiga
raciones máximas de cualquier área del conocimiento, toda vez que pretende
formar parte de los hábitos y costumbres cotidianas de una comunidad.(3)
Hoy en día la sociedad del conocimiento representa un claro ejemplo de
que esto es posible, al incorporar el conocimiento derivado de la información que ha sido sometida a un rigor metodológico y a escrutinio científico.
Es decir, demarca la diferencia entre información y conocimiento, y postula
la relevancia de la ciencia en el quehacer diario en una sociedad que pretende
ser parte activa de la generación de conocimiento y no sólo una sociedad de
consumo de información.(4)
Un punto aún más trascendente relacionado con la gestión y transferencia del conocimiento, es el que establece la relevancia del conocimiento
para fortalecer la capacidad de toma de decisiones en una sociedad. Esto
le permite ponderar el valor de la ética y la bioética en un horizonte, en
el cual le asignamos valores propios de nuestro contexto sociocultural al
conocimiento vigente.
Las rutas críticas en la toma de decisiones en nuestra sociedad están enmarcadas en referentes, guías, normas, códigos, lineamientos y leyes, pero
también se consideran como referentes conductuales y comportamentales
los códigos deontológicos. Es decir, se enmarcan lineamientos generados en
el fuero interno a partir de parámetros comportamentales de una cultura,
en los cuales se describen las conductas “idóneas” o “aceptables” que se
consideran apropiadas ante determinadas situaciones.
No obstante, existen retos en los que se cuestiona la habilidad para resolver con integridad situaciones extraordinarias o poco comunes que representan lo que denominamos conflictos éticos. Es este espacio donde resulta
ser altamente pertinente la participación disciplinar de la ética y la bioética,
como un anexo fundamental en la toma de decisiones en circunstancias
particulares.
La cultura bioética representaría una visión integrada a la cultura general,
en la cual se analizan de manera reflexiva y crítica todos los procesos inherentes a las ciencias de la vida, sus entornos ambientales y sus ecosistemas.
Esfuerzos de esta naturaleza pretenden incorporar la reflexión ética como
un hábito sistemático en el análisis de procesos que involucran los derechos
fundamentales y lograr la vinculación pragmática con la toma de decisiones
12
El marco conceptual de la cultura bioética
en una sociedad civilizada que cuestiona y busca futuros creativos generando
nuevos puentes en la convivencia humana.
Figura 1. Enlace virtuoso, entre los valores culturales, la educación en la sociedad
del “conocimiento” y los valores morales de una sociedad, generan puentes que
conforman la amalgama de la que surge la “Cultura Bioética”. [Modificado de
Bruer’s argument](5).
Si bien este marco de referencia representa un enfoque epistemológico sobre
el rol de la bioética en la sociedad, también significa un compromiso de la
sociedad misma para todos los contextos con los que se vincula de manera
disciplinar y transdisciplinar. Esta visión nos compromete a marcar rutas
críticas y guías de operación sistemáticas al introducir la reflexión ética y las
implicaciones bioéticas en el análisis de situaciones que se relacionan con
las ciencias de la vida, los derechos fundamentales y el medio ambiente.
El lograr esta dinámica en los procesos de toma de decisión desde la
cultura bioética y la sensibilidad empática, será un avance notable para
las sociedades educadas que buscan el equilibrio entre el poder hacer y el
deber hacer. Abriendo los espacios de discusión ética a diferentes escenarios
comunes, en donde las personas evalúan situaciones de manera crítica y reflexiva sobre temas particulares en el contexto de la investigación biomédica
y la generación del conocimiento, las acciones en el área clínico-sanitaria, y
las implicaciones de las acciones humanas en el medio ambiente y nuestros
entornos de convivencia.
13
Rodrigo Ramos-Zúñiga
La agenda bioética es cada vez más amplia, y denota enormes coincidencias en la perspectiva global del conocimiento y el equilibrio y respeto
genérico a los derechos fundamentales, más allá de una visión antropocéntrica.
La cultura bioética democratiza el ejercicio reflexivo en la sociedad desde
sus aspectos básicos y educativos, y elimina la cláusula oculta de exclusividad para entender que el ejercicio de la bioética no tiene pertenencia a
grupos altamente calificados curricularmente, o a equipos disciplinarios
con relaciones afiliativas de cualquier índole, y menos a cofradías en donde
se discurre lo moralmente correcto desde un horizonte absolutista y único
del pensamiento.
La bioética es un ejercicio de pares que se nutre del respeto multidisciplinario y de la coherencia interdisciplinar, para conducirnos hacia rutas más
humanas y de convivencia social armoniosa desde una visión donde prive
la certeza moral, además de la certeza científica.
Referencias bibliográficas
1.
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3.
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Horvath, J. C., y Donoghue, G. M. (2016). A bridge too far – Revisited: Reframing Bruer’s neuroeducation argument for modern science of learning practitioners.
Frontiers in psychology.
14
El origen de la conducta ética
Rodrigo Ramos-Zúñiga1
Resumen
La ética y la bioética se han postulado como una adquisición derivada
de la interacción social, y por ende es considerada como una actividad
vinculada al desarrollo de procesos cognitivos más elevados como son el
pensamiento crítico y el pensamiento reflexivo. No obstante, en la evolución filogenética que nos permite un análisis comparativo entre las especies
y sus posteriores agregados evolutivos ontogenéticos propios del humano,
se identifican mecanismos comportamentales primarios que cuentan con
toda una representación biológica en el plano intrapersonal, y no sólo en el
plano interpersonal social.
Las emociones morales complejas forman parte de una serie de mecanismos primitivos del cerebro de ciertos grupos de animales, en los cuales se
identifican conductas egoístas y conductas pro-sociales, a partir de las cuales
se precisa un primer nivel de discernimiento conductual.
La influencia biológica en la bioquímica cerebral y sus redes neuronales
determinan patrones conductuales que definen y vinculan la empatía emocional como el primer elemento relacionado con la conducta ética. Posteriormente se consolida una red específica en la que las emociones primitivas
operan en los mecanismos de sobrevivencia, y las emociones complejas operan en los mecanismos de convivencia. La empatía, solidaridad, altruismo,
esperanza (recompensa), protección, compasión, consolación, resiliencia,
forman parte de patrones conductuales primarios, que posteriormente se
1
Neurocirujano; doctor en Ciencias. Miembro del sni. Profesor-investigador en el Instituto de
Neurociencias Traslacionales del cucs, Universidad de Guadalajara. Secretario técnico del
Consejo Estatal de Bioética de Jalisco.
15
Rodrigo Ramos-Zúñiga
complementaron en su diseño funcional con la interacción social, definiendo los patrones conductuales pro-sociales de cada cultura en particular.
En cerebros y sociedades más desarrolladas se integra la empatía cognitiva,
que complementa un alto nivel de discernimiento y genera patrones que en
coadyuvancia con referencias conductuales de carácter sociocultural y moral
que definen los valores comportamentales aceptados por una sociedad en
particular, y terminan por diseñar el marco de referencia de la conducta ética.
Palabras clave: altruismo, bioética, conducta pro-social, empatía, ética,
solidaridad.
Introducción
La evolución del conocimiento y la neurociencia cognitiva en particular, han
contribuido a desglosar con mayor detalle redes funcionales para actividades
cerebrales complejas en la fisiología básica que antes eran desconocidas.
Este acervo derivado de una gran cantidad de estudios de investigación,
ha generado nuevas plataformas para entender las redes neuronales complejas, que se vinculan a proceso mentales superiores como la teoría de la
mente y el desarrollo de los nuevos mapas funcionales del cerebro humano
en el aspecto cognitivo y en el emocional.
Una de las amalgamas de esta extraordinaria red de circuitos nos acerca a
las emociones morales más complejas, que distan de la explicación elemental
y racional de las emociones primitivas o más elementales de los primates y
otros grupos de animales. Lo que abre una excitante gama de posibilidades
de estudios y nuevos paradigmas acerca del comportamiento, la emoción
y la cognición humana.
Si bien hoy en día tenemos una clara certeza de la relevancia del código
genético en los patrones comportamentales normales y los propios de diferentes enfermedades, también tenemos mayores evidencias del rol del entorno
ambiental como un elemento adicional que de manera sumatoria darán como
resultado un patrón específico, único e individual en los perfiles de personalidad del individuo y la forma de responder ante los estímulos ambientales.
Con ello planteamos la relevancia del entorno génico y el epigénico,
como dos elementos básicos que pueden llevarnos a rutas de comprensión
16
El origen de la conducta ética
más claras acerca de los patrones de conducta de los individuos en el sentido
intrapersonal e interpersonal.
Este antecedente nos sitúa ante un panorama evolutivo de carácter adaptativo, dinámico y cambiante ante los estímulos ambientales, que nos ha
llevado generacionalmente a un proceso de reajustes en plasticidad estructural y sus consecuentes implicaciones funcionales.
Los ejes centrales de esta red neuronal vinculada a la neurociencia cognitiva y la emoción, ha configurado las emociones morales complejas, que
obedecen a principios elementales de integridad evolutiva en el curso del
tiempo, y a las transformaciones derivadas de la interacción social.
La correlación biológica más básica se circunscribe a los hallazgos iniciales
de la anatomía humana, desde Vesalio y su Humani Corporis fábrica (fábrica corporal humana) donde se genera uno de los impactos más relevantes
que tuvo el corazón y su automatismo in situ, y aun extracorpóreo, para
adjudicarle cierto tipo de funciones místicas. Más allá de su actividad como
músculo-bomba y su rol en la hemodinamia y la circulación sanguínea, se
originó el concepto cardiocéntrico que prevalece hasta la fecha en la mayoría
de las culturas. Así surgieron una serie de funciones alternas, implicaciones
emocionales, filosóficas, teológicas e incluso conductuales, que gradualmente
se fueron transformando en una cultura “cardiocéntrica”.
Pese a que hoy sabemos con certeza que el corazón no tiene ningún rol
funcional en las emociones, la conducta, la creatividad o el comportamiento,
le seguimos asignando ese rol abstracto en las áreas creativas. Por ello decimos
“te quiero con el corazón”, “de todo corazón”, y la literatura, la poesía, el arte,
la pintura e incluso la música no serían lo mismo sin este escenario cultural.
Alguien de “buen corazón” es interpretado como alguien justo, correcto,
respetuoso o afectuoso, y lo asumimos como tal. No obstante, si aplicamos
estos conceptos sobre el origen de la conducta ética, que es nuestro tema
central, podríamos afirmar que ¿alguien de buen corazón es alguien ético?
Para contestar esta pregunta con certeza científica, es necesario conocer
la versión correcta, de que el centro de la conducta, las emociones y la
cognición, reside en el cerebro. Estructura desconocida por mucho tiempo
en la historia y que en los últimos 150 años sus descubrimientos nos han
desbordado de nuevos elementos para entender sus estrechos lazos con la
percepción, el desciframiento y la capacidad de reacción ante estímulos.
17
Rodrigo Ramos-Zúñiga
La emoción y la cognición representan a las redes primarias y fundamentales para comprender estas emociones morales complejas, en las cuales la
empatía resulta ser un eje central para el discernimiento de las redes relacionadas con la conducta ética del individuo.
Los orígenes del comportamiento ético
Desde las épocas previas al Renacimiento, diferentes líderes creativos, intelectuales y filósofos se dieron a la tarea de cuestionarse sobre la dualidad humana. Los aspectos divinos y espirituales ocupaban un lugar preponderante
en las discusiones de la sociedad, y se contrastaban con la corporeidad física.
La búsqueda del alma en un entorno físico fue objeto de muchos tratados
filosóficos de la época y dieron lugar a exploraciones anatómicas, a las cuales
tenían acceso los artistas y creadores.
Leonardo Da Vinci señalaba ya en sus bocetos un sistema de coordenadas en el cráneo en donde se configuraba la esencia del alma, denominada
Senso comune, de la misma forma que otros autores, como R. Descartes,
consideraron a la glándula pineal como el asiento del alma o el tercer ojo.
De esta forma y hasta nuestros días, la búsqueda no ha concluido y
seguimos intentando conocer a través de herramientas tecnológicas contemporáneas, como la neuroimagen funcional, en donde residen todas esas
emociones morales propias del Homo sapiens, que no sólo nos dan identidad
única, sino que nos confieren habilidades para vivir en una sociedad.
Partiendo de la claridad fehaciente de que el cerebro es el centro de las
actividades de la emoción, pensamiento y conducta, el resto era discernir
con el conocimiento actual cuáles zonas y qué redes neuronales participaban
de este proceso.
Miguel Ángel Buonarroti describe magistralmente en la parte central de
la Capilla Sixtina su obra: La creación del hombre. En ella sigue confiriendo
un poder fundamental a la presencia divina, que extiende su mano hacia
la figura del humano con su mano extendida (pero no en pleno contacto),
a partir de la cual se configuran también el libre albedrío y la decisión de
elección. Pero la figura tal vez más rescatable se identifica en el manto posterior de esta imagen, que para los críticos de arte configura la anatomía
18
El origen de la conducta ética
cerebral, con lo que se ratifican los conocimientos anatómicos del artista,
pero también su aceptación de que la creación del hombre estaba estrechamente ligada a la creación del intelecto y de los procesos conscientes.
Con estos precedentes como ejemplo de la evolución histórica del pensamiento humano, podría asumirse que la capacidad para discernir entre
lo correcto e incorrecto, ente el bien y el mal pudiese ser una habilidad
exclusiva de los homínidos sapiens, pero no necesariamente es así.
Hoy en día existen muchos elementos de la primatología y de otros estudios
filogenéticos que nos permiten identificar que existen redes biológicas en el
cerebro, que son proclives a desarrollar conductas morales de orden pro-social.
Tal es el caso de la “maternalización cerebral” que ocurre en muchas especies, y representa un fenómeno que explica los cambios de conducta de la
hembra mamífera gestante, en la cual se generan una serie de modificaciones
hormonales y bioquímicas en su red funcional cerebral. Es decir su cerebro
ya no piensa sólo en su propia sobrevivencia, sino que empieza a pensar
en los “otros”, que son sus crías. Busca un sitio limpio y seguro, prepara el
nido, vigila que no haya depredadores y procura una coincidencia estacional
más estable en las condiciones ambientales para tener mayor seguridad en
la sobrevida de sus crías.
Este evento probablemente representa uno de los orígenes biológicos más
primitivos de la conducta ética: cuando el cerebro deja de procesar para sí
mismo y empieza a tener cambios en su conducta, pensando en los “otros”.
De hecho muchas de las relaciones afiliativas y vínculos afectivos están
sustentados en la acción de diferentes grupos hormonales como la oxitocina
y hormonas progestacionales, además de la acción de una red bioquímica de
neurotransmisores cerebrales como la dopamina y la serotonina, que fortalecen las redes de estabilidad individual en un plano de convivencia social.
El profesor Frans de Waal realizó estudios en primates, en los cuales se
logró identificar a través de diferentes paradigmas experimentales, que las
emociones morales complejas como la empatía, la cooperación, el altruismo, la
solidaridad, el consuelo, el acompañamiento y otras, tienen una sustentación
biológica en redes cerebrales del lóbulo frontal y el sistema límbico cerebral.
De esta forma se logró identificar la influencia visual de la empatía a
través de la imagen del ”bostezo”, la cooperación para logros comunitarios,
el altruismo al compartir para los otros en lo que consideramos conductas
19
Rodrigo Ramos-Zúñiga
pro-sociales (contrario a la conducta egoísta), e incluso el identificar patrones de percepción más complejos como el sentido de equidad y justicia en
dichos patrones de comportamiento.
Con todo ello podemos afirmar que el origen primario de la conducta
ética tiene bases biológicas bien definidas en la evolución de las especies, y
que el desarrollo de otras habilidades de tipo social propias de la estructura
de las comunidades humanas, ha permitido incorporar elementos propios
de la cultura como son los patrones de referencia aceptables y los valores
que consideramos “morales” desde la perspectiva filosófica, todo dentro de
un contexto sociocultural particular.
Dimensión moral del cerebro humano
El precedente más puntual para entender esta dimensión moral del cerebro
humano reside en entender la secuencia evolutiva desde la 1) maternalización cerebral, seguida por: 2) el reconocimiento social de los “otros” (cerebro
social). De manera más reciente se han incorporado a este paradigma: 3)
la capacidad para analizar y enfrentar problemas (retos o dilemas éticos) en
función de una escala de valores, y la 4) capacidad para aprender y desaprender, como parte de un escenario de consolidación de patrones conductuales
para el futuro.
A su vez se han definido elementos fundacionales que se consideran claves
para desarrollar la habilidad de desplegar una conducta ética, sustentada en
el discernimiento primario de lo correcto/incorrecto, lo bueno y lo malo,
en un escenario de parámetros comportamentales avalados por ciertos preceptos de un contexto sociocultural determinado.
De esta manera se acepta que la expresión conductual es el resultado
de las variables génicas primarias y la suma o resta cuasi matemática de las
variables epigénicas secundarias determinadas por el medio ambiente.
En las primeras postulamos las llamadas reacciones diseñadas para la
sobrevivencia, en las cuales se encuentran variables como el miedo, la ira,
la saciedad, el hambre, la conducta violenta reactiva y la conducta violenta
premeditada para conseguir alimento, la conducta sexual básica y la sed,
por señalar algunas (Tabla 1).
20
El origen de la conducta ética
Tabla 1
Paradigma de la
dimensión moral
humana
Variables
Emociones primarias
Miedo, la ira, la saciedad, el hambre, la conducta
violenta reactiva y la conducta violenta
premeditada para conseguir alimento, la
conducta sexual básica, sed.
Emociones morales
complejas
Empatía, gratitud, cooperación, solidaridad,
compasión, consolación, reciprocidad, esperanza,
resiliencia.
Fuente: elaboración propia.
En el escenario epigénico se identifican aquéllas derivadas de la interacción
social, en donde el individuo:
· Reconoce a los “otros”: empatía emocional y cognitiva.
· Discierne sobre un esquema de valores socioculturales.
· Procura la protección y el cuidado de los otros.
· Desarrolla la capacidad analítica y de predicción.
· Planea y ejecuta bajo una proyección de riesgos y resultados esperados
(expectativa y recompensa).
· Desarrolla habilidades pro-sociales.
Tabla 2
Características
evolutivas
Empatía emocional
Empatía cognitiva
Se identifica desde
etapas tempranas
y se reconoce en
roedores, aves
y mamíferos.
Genera vínculos
primarios a través
del reconocimiento
emocional.
Se encuentra desarrollado
en primates no humanos y
humanos, y representa el
pensamiento lógico y reflexión,
la mentalización de procesos,
la predicción y la cognición
abstracta. Se desarrolla
en la infancia tardía y en la
adolescencia, tiene componentes
aprendidos formales y formará
parte de nuestra reserva
cognitiva para el futuro.
Reconocimiento cognitivo.
Fuente: modificada de El país de los rotos de Rodrigo Ramos-Zúñiga.
21
Rodrigo Ramos-Zúñiga
El primer vínculo de enlace con los referentes comportamentales reside en
el componente emocional (reconocimiento emocional), que se identifica
desde etapas tempranas y se reconoce en roedores, aves y mamíferos. El
segundo elemento está representado por el reconocimiento cognitivo que
se encuentra desarrollado en primates no humanos y humanos, y representa
el pensamiento lógico y la reflexión, la mentalización de procesos, la predicción y la cognición abstracta. Se desarrolla en la infancia tardía y en la
adolescencia, tiene componentes aprendidos formales y formará parte de
nuestra reserva cognitiva para el futuro (Tabla 2).
Representación social de la conducta ética
En el escenario social es donde tiene aplicación y sustento el comportamiento ético, dentro de un marco de referencia de valores definidos desde la moral filosófica (costumbres y tradiciones). Su diseño funcional ha
transitado desde los códigos básicos del comportamiento de las manadas
(grupos sociales básicos), en los cuales se identificaron los beneficios de vivir
en grupo en términos de sobrevivencia, protección, obtención de alimento
y patrones reproductivos.
Este principio elemental de la autopreservación define el círculo básico
de los patrones de conducta de un individuo, que prevalece aun en los
entornos sociales más educados. Se representa por la conducta egocéntrica,
que en la historia social es la más distante de la conducta pro-social, y ha
generado patrones de comportamiento caracterizados por la falta de respeto
a las normas establecidas, y aparición de conductas impulsivas, de acoso,
violencia y disrupción social, hasta comportamientos delincuenciales, dictatoriales y extremistas.
Cuando existen lazos génicos (de sangre), es posible identificar mecanismos facilitadores en la convivencia social, aunque no siempre estos lazos
son garantes de conductas apropiadas en determinados grupos sociales. Éste
es el caso de las colonias de abejas, en donde existe una organización social
bien estructurada, con pocos conflictos, con roles sociales y reproductivos
bien definidos y una sistematización de la estructura social con alta funcionalidad. Podríamos señalar que es un ejemplo social de “nepotismo”, pues
22
El origen de la conducta ética
todos los miembros de la colonia tienen determinantes genéticos comunes
a partir de la reina madre, y literalmente “todos son parientes”.
Le siguen las redes sociales de carácter afiliativo, en donde existe una
identidad de grupo, de creencia, de nacionalidad, de ideología, etc., y opera
asumiendo regulaciones conductuales en el fuero interno a partir de sus
principios morales, se postulan mecanismos de referencia comportamental a
partir de códigos deontológicos, religiosos, filosóficos y jurídicos, que eventualmente son vinculados a lineamientos de obligatoriedad u observancia
bajo consecuencias de carácter punitivo.
Finalmente se integra el panorama de los “otros”, que en la visión antropocéntrica son todos aquellos que forman parte de nuestra especie pero que
no forman parte de nuestra comunidad, y en consecuencia los enlaces son
más débiles y eventualmente desestimados, corriendo el riesgo de concebir
a los demás como extraños, enemigos potenciales y eventualmente priva la
indiferencia hacia ellos (Figura 1).
La ética como precepto génico y epigénico
De acuerdo con las premisas evolutivas señaladas, podemos asumir que la
ética y sus ponderaciones conductuales en una sociedad determinada no son
originadas necesariamente como un constructo social único. Existen hoy
en día muchos elementos que se identifican a partir del genoma humano
que codifican para diferentes habilidades, destrezas y patrones de comportamiento de manera primaria.
Para el caso del comportamiento social se identifican como las emociones
morales complejas, que tendrán los agregados de un contexto sociocultural
determinado y expresarán en su conjunto los patrones de comportamiento
primarios, más los socialmente aceptados desde una connotación moral
particular.
De esta manera podemos deducir que la ética y la bioética se han mantenido como un eje del conocimiento de las ciencias de la vida, que ha
prevalecido por su universalidad, legitimidad, coherencia entre sus orígenes
primarios (dígase para este caso: neurobiológicos) y su integridad al preservarse fuera de sesgos ideológicos, sectarios, de una manera laica y secular.
23
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Figura 1
“Los otros”
Preservación
red afiliativa
Preservación red
primaria (génica)
Autopreservación
Diagrama conceptual de la interacción social y los enlaces afiliativos que determinan a su vez interacciones éticas a través de diferentes redes en la estructura
de una sociedad. Fuente: Rodrigo Ramos-Zúñiga.
No obstante, coincide plenamente con las corrientes humanistas y
pro-sociales, que recientemente han asumido una dimensión de corresponsabilidad global desde una visión no absolutamente antropocentrista, lo
que ha generado propuestas complementarias y edificantes acerca del rol de
nuestra responsabilidad con el medio ambiente, las especies, y los diferentes
ecosistemas con los cuales tenemos interacción.
Le ética nos recuerda nuestra responsabilidad con la sociedad contemporánea y con el mundo y su diversidad, no desde una postura jerárquica
de supremacía o superioridad, sino desde una visión de mayor compromiso
con la heterogeneidad biológica y social de la cual somos parte.
Esa nueva percepción seguramente contribuirá a mantener los equilibrios conceptuales de la ética y la bioética desde la perspectiva pro-social
y pro-ambiental en todos los sentidos y nos permitirá convertirla gradual24
El origen de la conducta ética
mente hacia la transición de “cultura bioética”. Con ello se mantiene abierta
la expectativa de crecimiento, en la cual la bioética deje de ser un catálogo
de aspiraciones de buenas intenciones y se transforme en una estrategia
vinculante con liderazgos proactivos, con la debida sustentación jurídica y
la legitimidad social.
La empatía, la solidaridad, la cooperación, el altruismo, traducidos en
patrones pro-sociales darán una larga vida a la ética y a la bioética, tanto en
el escenario evolutivo como en las grandes transiciones sociales.
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28
Bases fundacionales
de la bioética
Alberto Cuauhtémoc Mayorga Madrigal
Mónica Denisse Reyes Rodríguez
José Isaac González Huerta1
Resumen
Quienes cultivan una disciplina se preocupan por conocer sus puntos de
partida. La pesquisa se emprende en busca de respuestas a una cuestión
existencial: ¿de donde venimos? Pero, además, ayuda a tomar conciencia
de los motivos y problemas que dieron origen a una actividad práctica o
intelectual. Con este texto pretendemos contribuir al encuentro de las bases
fundacionales de la bioética a partir de cuatro momentos: los hechos que la
originan, la creación del nombre, su institucionalización y los saberes que
la soportan. El supuesto general que inspira esta reflexión es que la bioética
es una disciplina en constante construcción y que si bien hay momentos y
saberes que proporcionan información canónica para quienes se ocupan de
la bioética, la dinámica social y la natural exigen perspectivas que han de
renovarse y revisarse continuamente para afrontar los retos e incertidumbres que afronta esta novel disciplina. En otras palabras, hay saberes que
contribuyen a encontrarnos con las bases fundacionales de la bioética, pero
aún falta mucho por decirse y, mientras haya transformaciones sociales,
ciencia, tecnología y devenir en la naturaleza, la bioética tendrá que renovar
sus problemas y bases fundacionales.
Palabras clave: bioética, hechos, neologismo, institucionalización, premisas.
1
Dr. Alberto Cuauhtémoc Mayorga Madrigal, Lic. Mónica Denisse Reyes Rodríguez, Mtro. José
Isaac González Huerta. (Maestría en Bioética, Universidad de Guadalajara).
29
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
Introducción
A casi 50 años del reconocimiento internacional de la bioética como una
disciplina que precisa de estudios e instituciones, se hace más patente la necesidad de conocerse a sí misma en sus orígenes y su naturaleza. Para atender
esta inquietud intelectual se han ofrecido diversos estudios que procuran
dar cuenta de qué es la bioética, cómo se origina y en qué se fundamenta
su existencia. El proceso de autocomprensión puede realizarse a través de
diversas aristas: los mitos, la prehistoria, la historia, los grandes tratados o los
criterios en que basamos su entendimiento. Con este análisis pretendemos
ofrecer a los interesados en la bioética un acercamiento a las bases fundacionales de la misma considerando cuatro alternativas de aproximación: sus
orígenes en la historia, el surgimiento de su nominación, su reconocimiento
social, y las ideas o principios teóricos en que puede sustentarse su existencia.
Al tratar sobre las bases fundacionales de un fenómeno procuramos referirnos a los hechos que motivan su existencia. En este sentido indagamos
sobre las bases fundacionales de la vida, del mundo, una teoría o una disciplina. Referirnos a los sucesos que detonan un acontecimiento siempre
resulta aleccionador porque nos permite comprender la génesis de un fenómeno o, en otros términos, explicar un fenómeno por sus causas, lo cual
se corresponde con una de las pretensiones destacadas de las ciencias.(1) Al
comprender los puntos de partida, nos aproximarnos al conocimiento de la
existencia y naturaleza del objeto sobre el que discurrimos y, desde un punto
de vista práctico, evitamos desviar el rumbo previsto en una acción. Así, uno
de los anhelos centrales de la biología tiene que ver con la comprensión de
los factores que originan la vida o, en el caso de la medicina, al referirnos
a sus orígenes preservamos algunos de los motivos que dan origen a esta
práctica milenaria.
En la indagación de las bases fundacionales podemos admitir dos enfoques: uno es de carácter místico, que explica el origen a partir de referencias
mágicas o teológicas; y otro enfoque que podríamos llamar filosófico o
científico, que indaga las causas a partir de hechos o razones. Aunque cabe
señalar que ambas indagaciones parten de la misma pregunta: ¿cómo se
origina tal o cual fenómeno?, la indagación apela a métodos distintos, pero
los resultados no ofrecen el mismo sustento epistémico.
30
Bases fundacionales de la bioética
En referencia a los fines de la indagación, identificamos dos intenciones
distintas, unas que podemos llamar cognitivas y otras retóricas. La indagación cognitiva procura el conocimiento de las causas e intenta explicar
las razones por las cuales se origina un fenómeno. La explicación puede
depender de la naturaleza del fenómeno sobre el que pretendemos develar
su origen, siendo así que para algunos fenómenos es posible la indagación
empírica; en otros la indagación histórica o la reflexiva, apelando a criterios
de racionalidad. Con la intención retórica se intenta apelar a un pasado
glorioso considerado como digno de admiración, veneración y ejemplo;
lo primero se considera más digno de atención de lo que no lo es. En este
sentido, Aristóteles,(2) al tratar sobre lo bueno y conveniente en el discurso,
afirma que: “[…] de dos principios, es mayor lo que procede de un principio mayor, igual que de dos causas es mayor lo que se origina de una causa
mayor”.(2) Pero el recurso retórico, al tener como objetivo la persuasión y
no el conocimiento, podría resultar de poca utilidad para la investigación
científica de las causas.
Respecto al tipo de objetos sobre los que indagamos los fines, también
podemos identificar dos tipos generales: los naturales y los culturales. Por
objetos naturales nos referimos a aquellos que tienen una existencia independiente de la voluntad humana tales como la vida, el fuego, los terremotos
o la enfermedad, mientras que por objetos culturales nos referimos a las
manifestaciones que surgen a partir de la conciencia humana tales como la
técnica, las formas de gobierno o las ciencias.
Dicho lo anterior, un camino que nos parece pertinente para aproximarnos a las bases fundacionales de la bioética sería aquel que siguiera un
enfoque filosófico o científico, que su finalidad sea cognitiva y que reconociera a dicha disciplina como un objeto cultural. El camino propuesto nos
obliga entonces a reconocer que la bioética, al ser una disciplina que procura
resolver problemas prácticos y teóricos, es una manifestación cultural sobre
la que no es posible reconocer una base fundacional, sino un conjunto de
situaciones que se entretejen en el tiempo, dando lugar a un fenómeno cultural dinámico y en continua construcción. Por lo anterior, en lo que sigue
pretendemos aproximarnos a la comprensión de las bases fundacionales
de la bioética, examinando, en un primer momento, los acontecimientos
relevantes que hicieron impostergable la postulación de la disciplina. En
31
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
seguida haremos referencia a los personajes que delimitan y postulan su nominación. En la tercera parte nos ocuparemos de su creciente consolidación
en la sociedad, y finalmente ofrecemos una reflexión sobre las posibilidades
de obtener un sustento epistemológico para la bioética a partir de la posible
indagación de las premisas que sustentan a esta joven disciplina.
1. El ímpetu de los hechos
A lo largo del siglo pasado ciertos acontecimientos históricos sobresalen
al ser cruciales en el desarrollo de la bioética como el campo definido de
estudio especializado que hoy en día conocemos, el cual permanece en
constante evolución. El siglo xx se muestra como un escenario propicio
en el que logramos observar cómo los grandes avances alcanzados en los
ámbitos de la ciencia y la tecnología comienzan a confluir con un auge
sin precedentes en el desarrollo de las prácticas sanitarias que ponen de
manifiesto determinados dilemas cuyo análisis crítico se convierte en un
tema de vital importancia. Además, un clima político álgido, producto
de las tensiones internacionales e internas en los países protagónicos del
momento, la explosión demográfica junto con la diversa problemática que
esta trae particularmente a las grandes urbes, y el imperio de la economía
global, fundamentada en las raíces del capitalismo desmedido como modus
operandi, desembocan en el desgaste del medio ambiente y de la estabilidad
socioeconómica de las naciones. Cada uno de estos elementos importantes
se une con otros para propiciar un clima estructural cuyo objetivo parece
ser el progreso sin importar el precio a pagar o las infracciones que puedan
cometerse en contra de terceros y el planeta mismo. El suceso histórico que
de manera más clara ejemplifica esta confluencia de factores contextuales y
estructurales se observa a partir de la detonación de la bomba atómica y la
reflexión que surge a raíz de los múltiples daños ocasionados en las diversas
esferas que tal acción humana logró alcanzar. Este evento, junto con otros
sucesos que caracterizaron el despliegue del siglo xx, como las guerras mundiales y el boom de los grandes avances tecnocientíficos logrados, instan a la
conciencia colectiva hacia una necesaria y urgente reflexión respecto a los
alcances de la acción humana responsable en dirección al futuro.
32
Bases fundacionales de la bioética
Particularmente, en el ámbito clínico surgen ciertos acontecimientos
históricos que sobresalen y permanecen en la memoria, estableciendo un
vínculo estrecho con los inicios de la bioética. Estos sucesos que sacudieron
la comunidad científica y médica a nivel mundial logran además poner en
evidencia la urgente necesidad de incorporar la deliberación ética a las prácticas ejercidas en el nombre del progreso del campo de la medicina que, de
otra manera, amenazaba con convertirse en una ciencia carente de conciencia. Debido a esto, el impulso inicial de la bioética como un área de estudio
especializada tiene profundas raíces en el contexto de la investigación clínica
y las prácticas que le caracterizaron en momentos cruciales del siglo xx.
La investigación clínica llevada a cabo en los campos
de concentración nazis, Segunda Guerra Mundial
El desarrollo de la propuesta eugenésica nazi fue inicialmente fomentado
de manera cultural desde el nacimiento del Tercer Reich en Alemania. Al
ser implementada de manera práctica e inescrupulosa dentro de los campos de concentración en el transcurso de la Segunda Guerra Mundial, se
presenta como un acontecimiento de central relevancia que impulsa los
inicios formales de la bioética como campo de estudio especializado. Una
combinación de factores estructurales y sociodemográficos generan un clima cultural favorable para el despliegue de los beneficios que la campaña
eugenésica nazi potencial y presuntamente ofrece a una Alemania devastada
moral y estructuralmente por la Primera Guerra Mundial. Estos factores se
unen a la presencia de enfermedades contagiosas y en algunos casos mortales
que plagan de manera preocupante a las multitudes, tales como la sífilis y
la tuberculosis. Un oportuno florecimiento en el campo de la investigación
biomédica brinda un sentido de esperanza al integrar la noción de la higiene racial en el contexto de la sociedad alemana por medio de prácticas
que prometían una depuración genética, la cual era considerada como una
solución viable para muchos de los problemas que acechaban al país.(3)
Inicialmente enfocada en la esterilización de aquellos cuya predisposición
genética denotaba características desfavorables, tales como la discapacidad
física y mental, o las enfermedades de origen congénito, el programa de eugenésica nazi se vio radicalizado de manera exponencial en el contexto de los
33
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
campos de concentración, al convertirse éstos en el sitio ideal para llevar a
cabo los fines experimentales que pusieron a prueba muchos de los límites
científicos hasta el momento logrados en el ámbito médico y que además resultaron en la recaudación de un gran acervo de conocimiento que aún hoy
en día nutre e informa algunos de los procedimientos médicos modernos.
(4) No obstante, fue a través de los estudios clínicos realizados dentro de los
campos de concentración en donde se llevó a cabo la manipulación de vidas
humanas al punto de la imposición gratuita de dolor, tortura y humillación,
sin detenerse ante la muerte de miles de personas que sufrieron lo que ahora
se conoce como un crimen hacia la humanidad en manos de personal de
la salud actuando bajo el mando del régimen nazi y su ideología científica
carente de límites éticos o morales. Al finalizar la guerra, el conocimiento
de muchos de los hechos transcurridos durante ese oscuro periodo de la
historia logró horrorizar al mundo entero por las graves faltas cometidas en
contra de los derechos humanos y la vida como tal.
Lo ocurrido en este sombrío capítulo de la historia conduce a inicios
cruciales en el campo de la bioética a través de la creación del documento
regulatorio pionero en tema de bioética: el Código Nuremberg, emitido en
el año 1947, que a su vez funciona como una base fundamental para el
desarrollo de normatividad subsecuente en materia de bioética.
Tuskegee
Pese a lo descubierto tras los juicios de Nuremberg oficiados como respuesta
al conocimiento de las atrocidades llevadas a cabo en los campos de concentración de la Segunda Guerra Mundial en el ámbito de la investigación
clínica, el ser humano aún tiene mucho que confrontar y ajustar al respecto.
El caso de Tuskegee, oficialmente denominado el “Estudio de Tuskegee para
la sífilis sin tratamiento del hombre negro”,(5) prueba que aún existe una
enorme necesidad de concretar esfuerzos mayores y más completos para regular el comportamiento humano ante el objetivo de obtener conocimiento
y así expandir el progreso de la ciencia aun a pesar de los daños colaterales
que casi invariablemente son sufridos principalmente por personas y comunidades en condiciones de vulnerabilidad estratificada a raíz de diferentes
factores contextuales y estructurales del entorno. El experimento de Tuske34
Bases fundacionales de la bioética
gee, auspiciado y financiado por el Departamento de Salud estadounidense,
se lleva a cabo en una comunidad pobre, rural, y mayoritariamente agrícola
del estado de Alabama y tiene una duración de 40 años, iniciando en el año
1932, para finalizar en 1972.
La investigación gira en torno al estudio de la progresión de la sífilis en el
hombre afroamericano en ausencia de intervención terapéutica alguna, aun
después de que en la década de los años cuarenta se descubrió el uso efectivo
de penicilina para el tratamiento de dicha enfermedad.(5) Es importante
notar que a los sujetos de estudio participantes en todo momento se les
mantuvo deliberadamente ignorantes respecto a la naturaleza y las especificaciones de lo que dicha investigación implicaba para ellos. Lo acontecido
en Tuskegee durante este periodo revela la presencia de flagrantes violaciones
a los derechos de quienes participaron en ese estudio como sujetos de investigación, así como de la comunidad entera que también se vio afectada,
puesto que, entre otros factores problemáticos, nunca se contó con el debido
consentimiento pleno e informado de sus participantes y existen además
fuertes evidencias que indican que la comunidad en cuestión fue elegida
particularmente a partir de bases de discriminación racial y socioeconómica.(6) Al salir a la luz los detalles que involucraron las prácticas no éticas
llevadas a cabo en la comunidad de Tuskegee, el gremio médico y científico
se vio una vez más confrontado al comprobar la necesidad de contar con
una regulación más rigurosa en materia de lo que constituye el ejercicio
de la ética dentro de la investigación. El Reporte Belmont surgió en el año
1978 como respuesta directa a lo revelado tras la finalización del estudio
de Tuskegee, demostrando que el camino por recorrer en la temática de la
bioética se vuelve cada vez más inaplazable y extenso.
Problemática recurrente en la investigación clínica
Lo ocurrido en el contexto de la investigación clínica a través de la propuesta
eugenésica alemana del Tercer Reich y la transgresión con incuestionables
matices de prejuicio racial en contra de la comunidad de Tuskegee, son tan
sólo dos de los más reconocidos ejemplos que podrían citarse en cuanto a la
evidencia de una grave necesidad de regulación y especialización en materia
de ética dentro del contexto de la investigación. Pese al oprobio y la cen35
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
sura que los acontecimientos anteriormente mencionados suscitaron en la
comunidad médica, científica y el público en general al ser éstos develados
al conocimiento masivo, la investigación biomédica continúa registrando
una extensa serie de eventos que muestran una problemática inminente
en las prácticas hasta entonces indiscutidas en la comunidad científica. La
existencia de estos acontecimientos evidencia la necesidad del desarrollo
de un campo de estudio especializado que además pueda desembocar en la
creación de intervención normativa y regulatoria, ya que muestra una recurrente infracción de los derechos humanos de los sujetos de investigación
que participan en una diversidad de estudios de naturaleza clínica. Menos
anunciados que los eventos transcurridos durante la Segunda Guerra Mundial y en la comunidad de Tuskegee, múltiples sucesos en la historia de la
investigación biomédica documentados en el siglo xx exponen y clarifican
la necesidad del surgimiento de un ámbito que postule la deliberación ética
como elemento crucial en un campo que de manera tan directa involucra la
interacción entre el ser humano y los avances tecnocientíficos; en este caso,
particularmente respecto a las prácticas sanitarias y el avance de la medicina.
El reconocido investigador y anestesiólogo Henry K. Beecher dedicó una
significativa porción de su trabajo para divulgar, promover y enfatizar la necesidad de incorporar sólidas bases éticas en los protocolos de investigación
que involucraban a sujetos humanos. En uno de sus reconocidos trabajos,
Beecher presenta una serie de ejemplos de sucesos documentados en la historia de la investigación clínica. Estos sucesos ilustran la multiplicidad de
factores que pueden hacerse manifiestos al intentar justificar las infracciones
carentes de reflexión ética que pueden evidenciarse en el transcurso de un
estudio clínico. Entre estos factores, Beecher ofrece un listado de situaciones
clínicas reales y documentadas en publicaciones académicas en las que se
observan graves cuestionamientos éticos en el proceder investigativo, entre
las que radican:
· Casos conocidos en los que a los sujetos se les privó del tratamiento
efectivo conocido al momento, en pos de la experimentación con tratamientos alternativos.
· Casos en los que se estudian diferentes modalidades de terapia para observar y documentar sus efectos, aun cuando estas aplicaciones resultasen
en un perjuicio real o potencial para los pacientes en cuestión.
36
Bases fundacionales de la bioética
· Casos en los que se llevan a cabo estudios fisiológicos cuyos resultados
son desconocidos e inciertos, además de potencialmente peligrosos para
quienes participan en ellos.
· Casos de estudios diseñados para obtener una mejor comprensión de la
enfermedad en cuestión que estaba siendo analizada y no necesariamente
para el tratamiento efectivo del paciente, e incluso:
· Casos cuya naturaleza Beecher clasificó como “bizarra” al no parecer tener
un objetivo específico o “justificable” desde la perspectiva científica.(7)
De acuerdo con Beecher, todo esto desemboca en dos componentes cruciales, uno de los cuales se ha convertido en una noción fundamental para la
investigación clínica hoy en día: el consentimiento total, pleno e informado
por parte de los participantes en un protocolo experimental. El otro componente que Beecher menciona es la presencia de un investigador concienzudo,
responsable, compasivo, y debidamente preparado que posea el compromiso debido para llevar a cabo la investigación de manera verdaderamente
ética.(7) Sin duda esta perspectiva contiene dos elementos cruciales para
la investigación ética; no obstante, la pregunta permanece: con una mayor
exactitud, ¿en qué consisten los parámetros de ética considerados como
decisivos y necesarios para la investigación biomédica? Queda claro que la
respuesta puede ser obtenida únicamente a través de un proceso deliberativo
extenso e interdisciplinar que tome en cuenta la complejidad de las diversas
aristas que involucran este tipo de prácticas.
Es así como dentro de este marco de necesidad deliberativa competente
e informada en el campo de la investigación clínica surge la consolidación
global del campo de estudio conocido como la bioética. Además, es a partir
de la problemática evidenciada en el ámbito de la investigación clínica que
se lleva a cabo una reflexión respecto a la relación análoga que existe entre
la intervención del ser humano interpelada por los avances tecnocientíficos, y el resto del mundo que le rodea, incluyendo otros campos que hoy
en día son considerados como objetos de consideración particular dentro
del estudio de la bioética, tales como nuestra relación con los animales y el
medio ambiente, así como las estructuras culturales, políticas y económicas
que intervienen e interactúan con nosotros y con ellos.
37
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
La complejidad que involucran las diversas consideraciones que han de
ser tomadas en cuenta en el contexto de la investigación biomédica denotan la
necesidad de contar con un marco especializado dentro del cual se puede llevar
a cabo el debido análisis de los procedimientos aplicados en la práctica: de ahí
el surgimiento de la bioética como ese marco que más adelante se expande a
incluir dentro de sus áreas de estudio otras variables que, de manera similar
a la investigación clínica, se ven impactadas por la intervención del ser humano, haciendo uso de la tecnociencia, sus avances, y el deseo por descubrir,
conquistar y avanzar hacia el promulgado ideal del progreso.
2. Los orígenes de un neologismo
Como se pudo revisar en el apartado anterior, los acontecimientos que
motivaron el surgimiento de la bioética fueron fenómenos relativamente
recientes si los comparamos con la totalidad de años de historia que tiene
la humanidad, por lo que es entendible pensar que los nombres detrás de
las primeras voces que pidieron poner atención sobre el impacto del actuar
humano frente a sus iguales y frente a las demás formas de vida, también
son recientes y datan del siglo xx. Sin embargo, al adentrarse en el estudio
de los posibles desarrolladores de la bioética como concepto y disciplina nos
encontraremos con que se disputa habitualmente en los textos académicos
por dos autores: el pastor luterano, filósofo y educador alemán Fritz Jahr
(1885-1953), y el bioquímico e investigador de la Universidad de Wisconsin
en Estados Unidos de Norteamérica, Van Rensselaer Potter (1911- 2001).
(8, 9) Esta disputa teórica e histórica ocurre con frecuencia en los ambientes académicos cuando a posteriori se estudia el posible origen de ideas que
terminan siendo innovadoras e importantes para la sociedad global. Y es
que durante varios años no ha sido del todo claro cuál de los dos personajes
podría ostentar el título de “padre de la bioética”, ya que ambos autores de
diferentes geografías, épocas y sin conocerse mutuamente desarrollaron su
propia propuesta sobre el concepto de bioética con algunos elementos en
común, donde quizá uno de los más relevantes era el de reconsiderar los
comportamientos morales de las personas entre sí mismas y entre el resto
de las formas de vida para lograr una visión de las relaciones éticas pluralista
38
Bases fundacionales de la bioética
y “que vincule la humanidad con la naturaleza”, como lo refiere Lecaros
(2018: 7). Reconsideración derivada de la necesidad de abordar los retos
que cada vez eran más evidentes en las sociedades modernas que les tocó
habitar: la transición de los modelos económicos y políticos en sus respectivos países (el fortalecimiento del mercado y los métodos de producción,
la llegada de regímenes totalitarios, guerras mundiales, etc.), el crecimiento
acelerado de las poblaciones y la creciente huella negativa del ser humano
en el medio ambiente.(10).
Sin embargo, a raíz del redescubrimiento de varios textos académicos
de Fritz Jahr por el doctor Hans-Martin Sass, profesor emérito de filosofía
en la Universidad de Ruhr, en Alemania,(10, 11) es que podemos situar al
pensamiento de Jahr como la génesis conceptual y disciplinar de la bioética
o de una concepción bioética temprana al menos, que se definía como
disciplina, como principio cultural y moral, y como virtud con un sentido
compasivo hacia toda forma de vida (11, 12, 13). Fue Jahr quien introdujo
por primera vez en la historia el término “bio-ética” en la redacción de su
artículo “Die Wissenschaft vom Leben und Sittenlehre” (La ciencia de la
vida y la enseñanza de la moral. Viejos descubrimientos bajo una nueva
luz) publicado en 1926. Y quien un año más tarde, en 1927 en su artículo
“Bio-Ethik: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen
zu Tier und Pflanze” (Bio-ética: una perspectiva de la relación ética de los
seres humanos con los animales y las plantas), lo vuelve más evidente para la
comunidad académica por dos razones relevantes: por un lado, al incorporarlo en el título del propio artículo, y por otro al publicarlo en la prestigiosa
revista científica alemana Kosmos, que podría ser equivalente a las actuales
Nature o Science en cuanto a importancia y alcance.(11)
En aquellos años, Jahr, inspirado posiblemente por sus convicciones teológicas y morales, incluyendo un toque del pensamiento de San Francisco de
Asís, se adentra en redefinir las obligaciones morales del ser humano con el
resto de las formas de vida a través de un proceso argumentativo en donde
utiliza y adapta parte del pensamiento del filósofo alemán Emmanuel Kant
al tomar el imperativo categórico propuesto por éste y modificarlo de manera tal que lo aleja de la visión antropocéntrica original, para dirigirlo hacia
todas las formas de vida, como lo menciona en su artículo de 1927 citado
por Sass: “Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en sí mismo
39
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
y trátalo, de ser posible, como a un igual”.(12, p. 20) Afirmación más bien
flexible y situacional al mencionar que se debe cumplir con ese deber moral
“de ser posible”,(9) excluyendo el carácter inflexible original del imperativo
kantiano, pero que al mismo tiempo se convierte en un imperativo bioético
de pretensión universal, que según Sass significaba “encontrar un equilibrio
entre los valores y los objetivos de vida de los seres vivientes en su lucha por
sobrevivir”.(12, p. 22) Asumiendo que sobrevivir o buscar la supervivencia
es un objetivo común para todas las formas de vida, por lo que cada especie
buscará los mecanismos necesarios para lograrlo, pero el ser humano puede
pretenderlo en un equilibrio que respete “en medida de lo posible” la vida
de las demás especies y su esfuerzo por sobrevivir.
Con los años, Jahr continuó publicando artículos relacionados con la
nueva disciplina que gestó y abundó en aspectos diversos. Por ejemplo, en
su artículo “Tierschutz und Ethik” (La protección de los animales y la ética)
de 1928, aportó elementos relevantes que pueden considerarse como manifestaciones tempranas de la eco-ética y de los movimientos por los derechos
de los animales que se han nutrido más recientemente de textos propuestos
por el filósofo contemporáneo, originario de Australia, Peter Singer. Lo cual,
para Hincapié y Medina significa “la inclusión de una agenda ecológica
entre las preocupaciones bioéticas” (13, p. 6), algo bastante innovador para
su época. También, en 1928 publicó otro artículo titulado “Soziale und
sexuelle Ethik in der Tagespresse” (La ética social y sexual en la prensa), de
donde se destaca otra idea innovadora al invitar a los académicos y eticistas
de su época para que no se limitaran sólo en hacer publicaciones destinadas
a revistas especializadas y círculos académicos privados, sino por el contrario,
que acudieran a los medios de comunicación masivos para contribuir en
la formación de las masas en lo que respecta al pensamiento moral y una
educación ética y bioética. Así como también abundó en reflexiones que
promovían una educación sobre el carácter desde un enfoque liberal o, por
otro lado, la existencia de una responsabilidad individual sobre el cuidado de
la propia salud y sobre las obligaciones comunitarias que se tienen respecto
al cuidado de la salud pública (aspectos que trata en su texto Tres estudios
sobre el quinto mandamiento).(11, 12)
Pese a sus contribuciones en la génesis de la bioética, el impacto que
logró fue escaso y poco reconocido hasta hace poco debido a varios factores
40
Bases fundacionales de la bioética
situacionales: un contexto social complejo de “entreguerras”, en donde le
toca vivir el nacimiento de un régimen totalitario nacional socialista que
censuró diversas revistas de investigación, situaciones de salud y económicas
precarias, la ausencia de un trabajo estable en una universidad y por supuesto, que el alemán no fue el lenguaje hegemónico de las ciencias en ese
momento.(11) Por lo que el idioma representó en conjunto con los otros
factores, una amplia brecha que no facilitó la llegada de sus ideas a otros
continentes para dar cuenta del origen europeo de la bioética, generando la
impresión de que ésta tuvo su primera aparición con el trabajo desarrollado
por el bioquímico Potter. Esta consideración es entendible si previo a él, la
comunidad internacional no había reconocido ese neologismo desarrollado
algunas décadas antes por Jahr.
Potter por su parte y desde su trinchera, pero en Estados Unidos, también
origina a la bioética como concepto y disciplina de estudio. Él, a diferencia de Jahr, tuvo varios aspectos a su favor al desarrollar y transmitir sus
ideas. Era un reconocido investigador con más de 22 años en el área de la
oncología básica en una prestigiosa universidad.(14) Ya hacía varios años
que había terminado la gran guerra, tuvo la oportunidad de conocer múltiples investigaciones en humanos y animales alejadas de un sentido ético y
que generaron daños directos en los participantes de tales investigaciones.
Vivió un contexto de rápido desarrollo tecnocientífico en el campo de la
medicina y gran expansión demográfica, lo cual le permitió darse cuenta
también de la gran destrucción medioambiental que generaba el ser humano en su pretensión de desarrollo. Por lo que, inspirado en un ánimo
de alarma, hizo su primer llamado de atención en 1970 con la publicación
del artículo “Bioethics: The Science of Survival” (Bioética: la ciencia de la
supervivencia), publicado en la revista Perspectives in Biology and Medicine,
editado por la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. Sin embargo, fue
hasta un año después que logró lanzar al vocabulario científico de manera
más contundente el término de bioética junto con su difusión como nueva
disciplina de estudio con la publicación del libro Bioethics: Bridge to the Future (Bioética: Un puente hacia el futuro) de 1971, publicado por Prentice
Hall como parte de una colección de libros sobre ciencias biológicas.(9,
10) Una de sus pretensiones con el desarrollo del neologismo bioética fue
hacer notar que el desarrollo tecnocientífico y su aplicación en las ciencias
41
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
de la vida no iba a la par de la reflexión sobre sus motivos ni de la reflexión
sobre sus usos, mostrando así un panorama desfavorable en el futuro para la
propia supervivencia de los seres humanos. De tal manera que para generarse
esa reflexión que permitiera asegurarle a la humanidad su permanencia en
el futuro, debía de construirse un puente de comunicación mediante un
diálogo abierto entre lo que consideró dos “culturas” diferentes y tradicionalmente apartadas la una de la otra, a saber: la cultura ética y la cultura de
las ciencias.(15) Este distanciamiento tradicional entre las humanidades y
las ciencias básicas parecía ir en un sentido catastrófico para Potter, por lo
que su manera de intentar solventarlo fue con el desarrollo de una nueva
área de estudio que funcionaría como puente o vínculo entre disciplinas que
permitiera ese diálogo abierto, interdisciplinario, enfocado en el bienestar
humano como si fuese un espacio en común para compartir reflexiones y
tomar decisiones. En su libro Bioética, un puente hacia el futuro, citado por
Rotondo, menciona que
[…] el objetivo de esta disciplina […] sería ayudar a la humanidad en dirección a una
participación más racional, más cautelosa, en el proceso de la evolución biológica y
cultural […] la bioética, como una ciencia para la supervivencia humana, tiene que
establecer puentes para las ideas éticas sociales ya existentes y orientaciones anticipadas
(9, p. 240).
Ello para prevenir desenlaces catastróficos para la propia humanidad. Este
enfoque vislumbra en su base fundacional una argumentación de tipo antropocentrista, a diferencia del enfoque de Jahr que resulta ecosistémico. Por
lo que el cuidado del medio ambiente, la precaución sobre los efectos del
desarrollo tecnocientífico y el reflexionar antes de aplicar el conocimiento
desarrollado por la ciencia, derivaría en la subsistencia del ser humano.
(8, 13) A pesar del enfoque antropocentrista, no quiere decir que no haya
abogado en sus textos por un cuidado medioambiental, ya que también se
considera a Potter como precursor de movimientos ecologistas,(14) aunque
la pretensión de cuidado ambiental de Potter quizá tiene un enfoque de conveniencia, ya que si se preserva al medio ambiente, subsiste el ser humano
y no necesariamente su preservación se fundamenta en la idea de que per-sé
es valiosa y merecedora de consideración moral.
42
Bases fundacionales de la bioética
Al poco tiempo de que Potter lanzara a la bioética como área de interés
académico, fue prácticamente acaparada en lo que se puede entender como
una de sus grandes ramas de estudio la ética clínica o ética biomédica. Ya
que casi en paralelo al desarrollo de esta disciplina comenzaron a surgir más
nombres que respaldaban la necesidad de reflexionar sobre la ética durante
las relaciones morales interpersonales en las ciencias de la salud, como ocurrió en el mismo 1971, cuando el obstetra André Hellegers (1926-1979),
que trabajaba en la Universidad Jesuita de Georgetown decidió crear el
“University’s Kennedy Institute of Ethics” o “Instituto Kennedy de Bioética”.(14, 16) Este enfoque cada vez mayor en la ética clínica como objeto
de estudio de la bioética generó grandes aportes a la medicina y a la investigación biomédica en la resolución de casos complejos, que con mayor frecuencia se daban en los hospitales o centros de investigación, pero distanció
de sus propuestas originales a la bioética de Potter, por lo que él intentó
proponer un concepto de “bioética global” para la atención de problemáticas
comunes entre las diferentes poblaciones y áreas de desarrollo humano que
no necesariamente se relacionaban con problemas de ética clínica o, aunque
sí lo fuesen, no necesariamente serían similares aquellos que se presentaban
en hospitales de países desarrollados que en aquéllos en vías de desarrollo.(9)
Entre la bioética global de Potter y la bioética integrativa de Jahr, podemos encontrar puntos de convergencia que se traducen en la búsqueda de
la supervivencia y la necesidad de promover una reflexión sobre nuestras
relaciones morales con los otros, elementos que fundamentaron las bases
para la bioética de hoy.
3. La institucionalización de la bioética
Cuando la presencia de un fenómeno es reconocida socialmente, entonces
identificamos un criterio más para el reconocimiento de sus bases fundacionales. Sobre este discernimiento, Aristóteles, en el libro quinto de la
Metafísica, afirma que identificamos los principios cuando “aquello por cuya
voluntad se mueve lo que es movido y cambia lo que es cambiado” (17, p.
194) y como ejemplo de dichas voluntades señala las normas o procesos
establecidos por las magistraturas, las autoridades y las artes.(17) Los crite43
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
rios aristotélicos parecen pertinentes para continuar nuestra indagación de
las bases fundacionales de la bioética ya que, como hemos mostrado en los
anteriores párrafos, no basta con que se hayan evidenciado problemas de
orden bioético o que se haya postulado un nombre para clasificar a dichos
problemas; además se hace necesario que se establezcan criterios de reconocimiento social o instituciones para que la bioética se consolide como
una disciplina o una labor que demanda atención colectiva en proporción
directa con los notorios problemas que reclaman de alternativas de atención.
Si bien, como lo señalábamos en el primer apartado, antes de la primera
mitad del siglo xx ocurrieron acontecimientos que motivaron la creación
de organismos y normas para atender problemas propios de la bioética,
principalmente relacionados con la investigación biomédica y la atención de
la salud, es entre los años setenta y noventa el periodo que podríamos identificar como el origen y desarrollo de la gran consolidación internacional e
institucional de la bioética, porque la noción de la misma se hace presente en
normas, instituciones y escuelas, de tal manera que actualmente la bioética
tiene presencia institucional en casi todas las regiones del planeta. Los años
setenta son significativos por la aparición en 1971 de Bioethics Bridge to the
Future por Van Rensselaer Potter y, considerando la influencia de este texto,
comienzan a consolidarse instituciones en Estados Unidos que inician el uso
de la noción de bioética y no únicamente de ética para tratar asuntos no sólo
vinculados a la atención e investigación en salud, pero también en referencia a la preocupación por el cuidado del medio ambiente. En este sentido
destacamos como, a menos de seis meses de haber surgido la aparición de la
obra de Potter, se funda The Joseph and Rose Kennedy Center for the Study
of Human Reproduction and Bioethics, por iniciativa de André Hallenger,
que posteriormente se transforma en el Kennedy Institute of Ethics.(18)
Entre los objetivos de dicho instituto destaca su incursión en el campo de
la bioética abordando las temáticas destacadas y emergentes en esta área,
además de haber surgido con un carácter interdisciplinar, procurando atender problemas urgentes de nuestro tiempo. Destacamos la aparición de este
instituto por haber sido la punta de lanza en la consolidación de centros de
investigación y atención de problemáticas propiamente reconocidas como
bioéticas y que será inspiración para posteriores instituciones con este carácter en otras regiones del planeta.
44
Bases fundacionales de la bioética
El auge de esta naciente disciplina y su consolidación en la vida política no es resultado de iniciativas extravagantes sino de la urgencia de dar
respuesta a problemas en que la sociedad se ve involucrada, que reclaman
atención de diversas tribunas y que se emprendan medidas diligentes a través
de normas y acciones. Así, acontecimientos de gran impacto e incertidumbre moral suscitados en la investigación y la atención hospitalaria en las que
participaba la prensa o llegaban a los tribunales, motivaron a que en 1974
Edward Kennedy defendiera la iniciativa de que “la política pública no debería emanar exclusivamente de la profesión médica, sino de especialistas en
ética, teólogos, abogados, etcétera”.(19, p. 154) Las acciones mencionadas
instaron a que Nixon, el 12 de julio de 1974, firmara la National Research
Act, que solicitaba que se estableciera una Comisión Nacional, dando lugar
así a que se generaran importantes documentos “emblemáticos para el desarrollo de la bioética”,(19) entre los que destaca el Informe Belmont,(20) un
documento clave en el desarrollo posterior de la bioética al haber postulado
la bases del principalismo o teoría de los principios de la bioética que, a
pesar de las diferencias de opinión sobre su pertinencia, continúa siendo un
referente en el transcurso de la institucionalización de la bioética a través de
normas, instancias gubernamentales, centros de investigación, enseñanza,
y procesos deliberativos de los comités de bioética.
De acuerdo con Hottois, cada una de las décadas entre los años setenta
y noventa del siglo xx (21) ofrece aportaciones distintivas que contribuyen
a la consolidación e internacionalización de la bioética. De los años setenta
se destacan los centros de bioética en Estados Unidos y el Informe Belmont;
los años ochenta se identifican como el periodo de la gran globalización y
expansión en Europa con la creación de comités nacionales; y los años noventa se distinguen por el gran desarrollo y mundialización, contribuyendo
a la instauración en hospitales, cátedras, comités internacionales y estudios
formales en universidades.
La instancia de cooperación internacional que sin duda ha sido la de mayor relevancia en la institucionalización y mundialización de la bioética es el
Comité Internacional de Bioética (cib) creado por la unesco en 1993.(22)
A más de 25 años de su fundación, el cib ha contribuido a la generación de
diversos documentos de gran impacto para la reflexión y atención de temas
relevantes tales como: terapia génica humana, neurociencias, enseñanza, ase45
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
soramiento genético, experimentación con seres humanos, confidencialidad,
utilización de células madre en la investigación, cooperación internacional,
derechos de la mujer, propiedad intelectual y genómica, consentimiento,
clonación humana, responsabilidad social y salud, medicina tradicional e
implicaciones éticas respecto a la vulnerabilidad e integridad personal y principio de no discriminación y no estigmatización.(23) De los trabajos de esta
colaboración con la unesco han surgido tres instrumentos jurídicos internacionales: la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos
Humanos (1997), la Declaración Internacional sobre Datos Genéticos Humanos
(2003) y la Declaración Universal de Derechos Humanos y Bioética (dubdh)
(2005).(23) Este último documento fue firmado en consenso por delegados
de 85 países. Entre las cualidades de dicha declaración, Ricardo Cruz-Coke,
delegado de Chile ante la unesco, destaca la definición de la bioética como
[…] el estudio sistemático, pluralista e interdisciplinario para la resolución de los
problemas éticos planteados por la medicina, las ciencias de la vida y las ciencias
sociales cuando se aplican a los seres humanos y a su relación con la biosfera, comprendidas las cuestiones relativas a la disponibilidad y accesibilidad de los adelantos
científicos y tecnológicos y sus aplicaciones.(24, p. 1121)
Entre los principios que orientan esta declaración se señalan los relacionados
con la dignidad humana, las relaciones entre los seres humanos, y las relaciones entre los seres humanos con otras formas de vida y la biosfera.(24, 25)
Hemos destacado algunos de los hechos relevantes que han permitido la
institucionalización de la bioética y que han contribuido al reconocimiento
internacional de la misma, así como la necesidad de atender los problemas
de su competencia; esto se ha reflejado en la consolidación en instancias
internacionales y nacionales de comités de bioética, centros de investigación,
normatividades, y estudios formales en las universidades a través de cursos
en diversas disciplinas o de manera específica en maestrías y doctorados.(26)
46
Bases fundacionales de la bioética
4. Las premisas de la bioética
Las bases fundacionales de una disciplina también las rastreamos a partir
de las enunciaciones o teorías en que se apoya un saber en su desarrollo o
aplicación a situaciones específicas. Así, por ejemplo, durante muchos siglos
los pronunciamientos del juramento hipocrático fueron la base teórica de la
ética médica en Occidente. A este tipo de expresiones, que se admiten sin
mucho reparo y que son el punto de partida de muchos saberes y ofrecen
razones para su fundamentación, las podemos identificar como premisas.
Las premisas son el conjunto de enunciaciones que una disciplina admite
como verdaderas o en ocasiones como las más probables y, a partir de dicha
aceptación, se avanza en la construcción del conocimiento. Según Txetxu
Ausín y Lorenzo Peña: “[…] son señales, indicios o especies por donde se
infiere una cosa o se viene en conocimiento de ella, constituyendo la base,
supuesto o punto de partida para un razonamiento. Y las conclusiones
son precisamente el resultado de dicho razonamiento”.(27, p. 479) Así,
las premisas son recursos indispensables en los procesos de razonamiento
demostrativos o argumentativos en los cuales se admite una afirmación
(conclusión), porque aceptamos previamente otras afirmaciones (premisas).
Por ejemplo, si reconozco como premisa que las especies evolucionan y
que los humanos somos una especie, entonces concluyo que los humanos
evolucionan. Cuando afirmamos algo y nos preguntan ¿por qué?, una de
las formas más comunes de responder es refiriéndonos a las premisas. Así,
en bioética ante afirmaciones conclusivas tales como “debemos considerar
la voluntad del paciente”, “debemos impedir la eutanasia” o “es inevitable la
experimentación con animales”, si nos preguntaran ¿por qué? o pretendemos
justificar nuestras afirmaciones, recurrimos a premisas o afirmaciones que
suponemos que gozan de una mayor aceptación entre los interlocutores.
Parece evidente afirmar que una premisa verdadera es mejor que una
probable o una falsa, y que una premisa que goza de una aceptación general
es preferible a aquella que pocos o nadie acepta. Por lo anterior, optamos por
premisas verdaderas y que gocen de aceptación general y esto no es siempre
fácil de lograr; por ello, en ocasiones, las premisas también requieren de ser
justificadas por otras premisas y así hasta encontrar un punto de partida
confiable. Descubrir qué premisas son las más seguras, que al mismo tiempo
47
Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
podríamos reconocer como principios o fundamentos, ha sido una de las
pretensiones milenarias de la filosofía; éste es un problema de tipo epistemológico que repercute en las ciencias o en cualquier otra actividad que tenga
la intención de ofrecer proposiciones justificadas, y de estas intenciones
participa la bioética. En nuestra indagatoria por las bases fundacionales de
la bioética, la pregunta podemos plantearla en estos términos: ¿cuáles son
las premisas de la bioética?
En bioética podemos plantearnos distintas cuestiones, pero la pregunta
central que procura responder o que es ineludible en las diferentes manifestaciones de la bioética es la siguiente: ¿qué debemos hacer ante nuestras
incertidumbres morales respecto a nuestra interacción con la biosfera? Dicha
pregunta se refiere a una situación particular: la pregunta central de la ética
(¿qué debo hacer?) a un objeto específico (la biosfera).2 Dicho lo anterior,
es posible percibir que los tipos de problemas de la bioética son éticos; por
lo anterior, un primer criterio para ofrecer una respuesta fundamentada
consiste en apelar a diferentes teorías éticas que ofrecen una alternativa de
justificación de nuestras afirmaciones y, mediante una inferencia deductiva,
se supondría que ofrecen alternativas de solución a los problemas de la bioética. Así, por ejemplo, si una teoría ética afirma que “No debemos ocasionar
sufrimiento innecesario” y un bioeticista afirma que “Debemos prohibir
las corridas de toros”, la razón en que puede fundamentar su afirmación es
en que “no debemos causar sufrimiento innecesario y las corridas de toros
ocasionan un sufrimiento innecesario a los bovinos”.
Pero el principal problema de recurrir a las teorías éticas es que cada una
de ellas ofrece principios fundacionales distintos o, incluso, contrarios entre
sí. Probablemente la falta de un criterio unificado entre las teorías éticas ha
conducido a que muchos de los filósofos bioeticistas hayan abandonado la
pretensión de buscar respuesta a los problemas a partir de la indagación de
principios fundacionales, tal como lo menciona Daniel Callahan:
[…] muchos de los propios filósofos se han cansado de este debate, viendo que
en ética se puede sobrevivir muy bien sin grandes teorías […] No existe ningún
campo fundacional que vaya a resolver por arte de magia los llamados problemas
2
Los humanos formamos parte de la biósfera, por lo anterior los problemas de ética médica o ética
en las investigaciones con seres humanos no escapan a nuestra descripción.
48
Bases fundacionales de la bioética
”retorcidos” o ”perversos”, es decir, los marcados por agudas diferencias ideológicas
y políticas.(28, p. 22)
El problema de renunciar a la búsqueda de las bases fundacionales o premisas de la bioética, apelando a que la diversidad de teorías éticas o pugnas
ideológicas nos conduce a un relativismo moral, es que bajo esta perspectiva
pareciera igual de pertinente posicionarse a favor o en contra de puntos de
vista que dividen a los bioeticistas en temas tales como experimentar con
animales, interrupción voluntaria del embarazo, obstinación terapéutica o
modificación genética. El problema de aceptar el relativismo moral es que
puede conducir a un escepticismo y, por consecuencia, a la imposibilidad
de generar afirmaciones consistentes y justificadas para la bioética.
El reto específico que enfrentamos para precisar las bases fundacionales
de la bioética lo podemos plantear en los siguientes términos: “Tenemos
problemas de bioética, pero carecemos de bases consensuadas y sólidas para
afrontarlos”. Pero es justo en el reconocimiento de problemas bioéticos,
en los objetos de reflexión y en los contextos en que se presentan, donde
podríamos aproximarnos a la identificación de algunas premisas mínimas
para la bioética. Pero, además, hemos de reconocer que un posible error en
apelar exclusivamente a teorías éticas para la identificación de premisas de
la bioética es que los problemas no aspiran en sus inicios a un tratamiento
teórico generalizable, sino a encontrar respuestas a problemas morales que se
presentan en situaciones prácticas, únicas y concretas: esto es, son problemas
de ética aplicada, no de metaética.
La indagación ética de la bioética no podemos inscribirla más en las pretensiones de tener como punto de partida criterios únicos e incontrovertibles;
son las situaciones específicas las que dan las pautas. Lo anterior no implica un abandono de la filosofía es sus cuestiones metafísicas, antropológicas,
epistemológicas y éticas, ya que el problema central que pretende resolver
la bioética es de orden filosófico y práctico, pero sí requiere de la revisión,
adecuación o reestructuración del proceder tradicional a fin de poder atender
los problemas inéditos que la bioética nos ofrece, esto es, considerando cómo
razones mínimas y provisionales: estar dispuestos al diálogo permanente con
las ciencias, buscar criterios de comprensión y entendimiento entre diferentes
posiciones morales, tomar distancia del absolutismo moral, considerar las
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Mayorga Madrigal, Reyes Rodríguez y González Huerta
perspectivas éticas en función de los contextos y reconocer que la dinámica
de medio natural y cultura se encuentran en continua transformación, por lo
que es imposible postular premisas últimas y definitivas.
La concepción mesiánica de la filosofía, que pretendía una subordinación
de los saberes específicos a la metafísica, entra en crisis cuando los saberes
de la medicina, la biología o el derecho ofrecen postulados ineludibles para
la reflexión ética de la bioética. La bioética, o es plural e interdisciplinaria,
o no es más que un objeto de adoración cultural.
Conclusión
La bioética es una disciplina en constante construcción. Algunos de los
problemas que procura resolver son milenarios, pero la dinámica cultural
nos sitúa ante nuevos dilemas éticos que requieren percibir sus bases fundacionales también como una construcción continua. Si bien hubo acontecimientos teóricos y sociales que nos ayudan a reconstruir sus orígenes y
desarrollo, la consolidación última se nos presenta más bien como fenómeno
imposible ya que, mientras la humanidad continúe proponiendo nuevas
alternativas científicas, jurídicas, políticas y tecnológicas que inciden sobre
la vida en el planeta, también surgirán nuevos enfoques y polos de atención
para la bioética.
Pero el reconocimiento de acaecimientos relevantes en este proceso, tal
como los hemos propuesto en este acercamiento, creemos puede ofrecer
una vía para encontrar respuestas a cuatro preguntas existenciales que, si
la bioética fuera un ente con conciencia, se plantearía: ¿quién soy? ¿Dónde
estoy? ¿De dónde vengo? Y ¿a dónde voy?
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52
Corrientes y construcciones
teóricas de la bioética
Rosa Margarita Álvarez Álvarez1
Resumen
Los desafíos éticos surgen cuando existe confusión sobre lo que es correcto
cuando ciertos deberes o valores entran en conflicto. En el contexto de la
atención sanitaria afectan la labor del personal de salud, la administración
de los servicios de salud, y la comunicación entre éstos y el público o la
comunidad que atienden.
En el personal de salud surgen dudas sobre cómo tomar decisiones en
situaciones confusas ética o moralmente; por ejemplo, al decidir sobre el
uso de transfusiones sanguíneas en personas que profesan alguna fe religiosa que se opone a este tipo de tratamiento, en estos casos se contrapone el
principio de autonomía o autodeterminación sobre el de beneficencia. En
relación con la administración de los servicios de salud, cuando tienen que
distribuir recursos humanos y financieros insuficientes, pues si se trata de
un bien que es a la vez importante y escaso, se plantea el problema de cómo
debe distribuirse; caso ilustrado es el presupuesto ejercido para la aplicación
de vacunas para un gran número de personas, en contraste con los recursos
destinados para enfermedades raras que afectan a pequeños porcentajes de la
población. Y sobre la comunicación de las autoridades sanitarias al público,
se afecta la confianza en el actuar por la información proporcionada por las
1
Médico especialista en el Instituto Jalisciense de Alivio al Dolor y Cuidados Paliativos, de la
Secretaría de Salud Jalisco. Maestra en Bioética, Universidad de Guadalajara.
Profesora de asignatura A, Departamento de Ciencias Sociales, División de Disciplinas Básicas
para la Salud, Departamento de Clínicas Médicas; División de Disciplinas Clínicas, Centro
Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
53
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
autoridades sanitarias; caso actual de las vacunas para la covid-19, que ha
generado dudas por la supuesta rapidez con que se ha contado con ellas.
En este capítulo se describe cómo emplear argumentos razonados y razonables desde algunas teorías filosóficas para determinar qué es lo correcto,
bueno o apropiado sobre una situación problemática o cómo resolver un
dilema ético en el ámbito de las ciencias de la salud.
Este capítulo está organizado en dos partes. Primero se enuncian cuatro
teorías morales: utilitarismo, deontología kantiana, ética de las virtudes, y
teoría de los derechos, con el objetivo de describir sus virtudes y desventajas en el razonamiento de dilemas o problemas éticos en salud. Después se
analizan el principialismo de Beauchamp y Childress,(1) y la casuística de
Jonsen y Toulmin (2) como formas de analizar los conflictos, problemas o
dilemas éticos en salud. Finalmente, se concluye con una descripción sucinta
de elementos básicos para la discusión de dilemas o problemas éticos.
Palabras clave (DeCS Bireme): moral, ética basada en principios, teoría
ética, ética clínica, bioética.
Keywords (mesh): morals, principle-based ethics, ethics clinical, bioethics.
Primera parte: teorías morales
Teoría utilitarista o basada en las consecuencias
Los representantes clásicos de esta teoría son Jeremy Bentham (1748-1832)
y John Stuart Mill (1806-1873), ambos filósofos ingleses y para quienes las
acciones se juzgan como correctas o incorrectas en virtud de sus consecuencias; al evaluar éstas lo que importa es la cantidad de felicidad o infelicidad
que se crea y, finalmente, la felicidad de cada persona cuenta por igual, es decir las acciones correctas son aquellas que producen el mayor balance posible
de felicidad sobre infelicidad, y cada persona es igualmente importante en
este balance.(9) Otro exponente de esta teoría es el filósofo australiano Peter
Singer (1946- ), para quien la capacidad de sufrir y disfrutar no se encuentra
limitada a los seres humanos, sino que se extiende a los animales, tema que
impacta en el área de la investigación en animales y tiene por consecuencia
la exclusión de cierto tipo de animales en la experimentación biomédica.
54
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
Dado que se considera que es una teoría moral clásica, y su premisa
central es que una acción correcta o incorrecta está en función del equilibrio entre sus buenas y malas consecuencias; es decir, un acto correcto es
aquel que desde una perspectiva impersonal otorga igual importancia a los
intereses de cada una de las partes afectadas y se obtiene el mejor resultado
de todos los posibles.(3)
El principio ético básico es el principio de utilidad, que establece: “Deberíamos proceder siempre de la forma que permita obtener el máximo
beneficio posible”.(3) El utilitarista analiza a partir de las consecuencias de
cada una de las posibilidades que tienen los distintos actores. En la vida cotidiana existen muchos ejemplos que demuestran que es una teoría practicable
a la que recurrimos para decidir cómo debemos actuar de acuerdo con los
objetivos y recursos disponibles de las partes implicadas; un ejemplo es la
distribución del presupuesto familiar que incluya las necesidades de todos
los miembros. Los valores que consideran los utilitaristas pueden ser la felicidad o placer, otros incluyen la amistad, la salud, la belleza, la autonomía, los
logros, el éxito personal, la comprensión y las relaciones personales íntimas.
Existen una serie de críticas o problemas que sugieren que el utilitarismo
no es una teoría moral perfecta; por ejemplo:
1. Preferencias y actos inmorales. Para los utilitaristas, que se basan en
preferencias, éstas pueden ser inaceptables; por ejemplo, el investigador
que obtiene satisfacción haciendo sufrir a los animales o los seres humanos con los que experimenta; este tipo de preferencia es condenable. Al
respecto de los actos inmorales, en el supuesto de que la única manera
de obtener el máximo resultado es a través de un acto inmoral, tómese
por caso que una guerra se terminaría sólo si utilizáramos métodos de
tortura en niños capturados, cuyos padres combatientes les instruyeron
no revelar su localización, parece que el utilitarismo dice que esta acción
está permitida y es necesaria la tortura para detener la guerra, y por tal
razón se critica este enfoque al poder permitir actos inmorales.
2. Los intereses de la mayoría afectan a los intereses de las minorías, propiciando distribuciones sociales injustas; por ejemplo, cuando los investigadores quieren determinar el método para controlar la hipertensión
con mejor coste beneficio y descubren que ésta es superior en el seguimiento de pacientes que ya están en tratamiento antihipertensivo que
55
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
en la identificación de casos nuevos en quienes no tienen acceso habitual a asistencia sanitaria. De este caso se concluye que una comunidad
con recursos limitados debería concentrar sus esfuerzos en mejorar el
seguimiento de hipertensos conocidos, aunque ello suponga disminuir
el número de nuevos pacientes estudiados.(3) Si el gobierno acepta esta
recomendación, excluye al sector más pobre de la población.
La importancia del principio de utilidad en la normativa pública es que
evalúa objetivamente los intereses de todas las partes y realiza una elección
imparcial para maximizar los buenos resultados. El principio que la utilidad
desempeña es importante, aunque está basada en las consecuencias, pero
también en la beneficencia.(3)
De las teorías morales clásicas, en la utilitarista la decisión moral correcta
dependerá de las consecuencias del acto. Además, esta teoría analiza la moral
sobre la base del objetivo de promocionar el bienestar, lo cual es aceptable.
Teoría kantiana: basada en las obligaciones
En esta teoría se niega lo que la teoría utilitarista afirma. Es denominada
deontológica o no consecuencialista y su máximo exponente es el filósofo
Immanuel Kant (1724-1804), quien afirmaba que la moral está basada en
la razón pura y no en la tradición, en la intuición o en la conciencia, en
la emoción o en actitudes como la compasión. Este tipo de razonamiento
moral está relacionado con deberes y derechos categóricos que no consideran
las consecuencias.
La formulación kantiana de la moral, ante la interrogación específica:
¿qué debo hacer?, significa que ni la teología tradicional ni la ciencia moderna son fundadoras de certezas prácticas e indica un vacío filosófico correspondiente a la cuestión de los fines últimos de la razón.(3) Además,
considera que los seres humanos tienen el poder racional de resistir el deseo,
la libertad para hacerlo y la capacidad de actuar según consideraciones
racionales; señaló que existen otras características del acto aparte de sus
consecuencias que establecen si el acto es correcto o incorrecto.
Para Kant o la deontología, uno no debe actuar sólo de acuerdo con, sino
en nombre de la obligación de lo moralmente exigido; un ejemplo de esto
56
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
es cuando un hombre necesita dinero desesperadamente y sabe que podrá
conseguir un préstamo si promete devolverlo en determinado plazo, aunque
no será capaz de hacerlo; decide entonces hacer una promesa que sabe que
no podrá cumplir. La máxima de este acto según Kant es: “Cuando necesite
dinero, lo pediré prestado y prometeré devolverlo, aunque sepa que no voy a ser
capaz de hacerlo”.(3)
Según Kant esta máxima no puede pasar la prueba de lo que él llama el
imperativo categórico, pues éste establece qué es lo que debemos hacer de
forma independiente de nuestros deseos y requiere la conformidad incondicional de todos los seres humanos. La afirmación principal del imperativo
categórico de esta teoría es: “Debo actuar en toda ocasión de forma que siempre
desee que mi máxima se convierta en ley universal”.(3) Es un principio para
decidir si un acto es moralmente permisible. Cuando se está pensando en
una acción en particular, ante la pregunta de cuál regla se estaría siguiendo
al realizar dicha acción, es decir la máxima del acto, entonces se preguntaría si se estaría dispuesto a aceptar que todas las personas siguieran dicha
regla se convertiría en ley universal; si es así, se puede seguir dicha regla y el
acto sería permisible. En cambio, si no se estuviera dispuesto a aceptar que
toda la gente siguiera esa regla, entonces no debería seguirse, y el acto sería
moralmente impermisible.(9)
Para determinar la aceptabilidad de las máximas que dirigen los actos, en
efecto, debe actuarse considerando a toda persona un fin y nunca un medio.
Se ha considerado que de acuerdo con Kant no debemos tratar a las
personas como medios para nuestros fines; aquí vale la pena referirse al
caso de las personas que participan en ensayos clínicos como voluntarios
y que son utilizados como medios para fines de otros; ante esto se hace la
observación de que las personas tienen la posibilidad de elegir su participación y mantienen el control de sus propias vidas, y se recuerda que deben
ser tratadas con la dignidad que todo ser humano merece, por lo tanto no
debería existir objeción.(3)
Algunos exponentes de la ética kantiana contemporánea son Alan Donagan (1925-1991), filósofo australiano con su teoría de la moral, quien
considera que el principio fundamental de la tradición hebraica y cristiana es
un principio kantiano basado en la racionalidad: “resulta ilícito no respetar a
todo ser humano, ya sea a uno mismo o a cualquier otro, como una criatura ra57
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
cional”.(3) Por otro lado, John Rawls2 (1921-2002), filósofo estadounidense,
quien propone la teoría sobre el equilibrio reflexivo (velo de la ignorancia),
donde la prioridad es lo correcto sobre lo bueno, y la idea de que las personas son libres, iguales y capaces de ser autónomas; expone temas kantianos
sin basarse por completo en una teoría moral kantiana o deontológica.(3)
Cuando los kantianos analizan o se emplea este tipo de enfoque para el análisis,
basan el juicio moral en razones que pueden ser generalizadas; por lo anterior,
actuar por pasión, ambición o interés propio es actuar de forma no autónoma
(o heterónoma), y no por una voluntad elegida de forma autónoma donde la
razón prevalezca.
Entre las críticas al kantismo se enuncian:
1. Problema de las obligaciones en conflicto; por ejemplo, cuando se promete llevar de paseo al hijo, pero ha surgido la necesidad de llevar a nuestra
madre al hospital. El conflicto de cumplir una promesa con la regla de
cuidado, para Kant deberían cumplirse ambos actos, pero al existir dos
o más reglas absolutas, en algún momento entrarán en conflicto.
2. Supravalora el derecho e infravalora las relaciones. Los argumentos de
Kant se basan en obligaciones; las teorías kantianas, como la de Rawls,
señalan bases contractuales de las obligaciones; entre amigos y familiares
no solemos pensar o actuar en términos de derecho, consenso o reglas
absolutas, lo que sugiere que la teoría de Kant puede ser más apropiada
para las relaciones entre extraños, y no para la familia o amigos. Caso
ilustrativo es cuando los padres no piensan en sus responsabilidades hacia
sus hijos en términos de contrato, sino en cuidados, necesidades y amor.
3. Otra limitación del imperativo categórico es que los ejemplos que se
utilizan pueden ser indefinidos y poco funcionales para la vida moral.
Pocos filósofos aceptarían que la universabilidad es suficiente para la
aceptabilidad moral de los juicios, las reglas y los principios éticos.(3)
2
El filósofo estadounidense John Rawls, cuyo pensamiento sobre la justicia influyó en muchas de
las discusiones contemporáneas de este tema, en su libro Teoría de la justicia, publicado en 1971,
plantea una hipotética posición conocida como “velo de la ignorancia”; en ésta las personas no
conocen nada de sí mismos, ni posición social, ni apariencia, ni talentos, ni lugar de nacimiento.
Dada esta circunstancia, se infiere que una elección racional establecería un contrato social en el
que se buscaría minimizar riesgos y no se permitirían desigualdades, sólo cuando éstas beneficien
a la sociedad en su conjunto. El pacto social que surgiría permitiría libertades amplias para cada
ciudadano y acciones que equilibrarían las oportunidades.
58
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
La idea principal de esta teoría moral es que, si un juicio moral está apoyado en buenas razones, estas razones son buenas para aplicarse en cualquier
circunstancia similar; con este criterio Kant hizo una considerable contribución a la teoría ética que sigue siendo vigente.
Teoría de las virtudes
El origen de esta teoría reside en Aristóteles (384-322 a. C.), filósofo y
científico de Grecia, según quien ser virtuoso es alcanzar el justo medio, y
alcanzar el justo medio es obrar como lo haría una persona virtuosa, cuya
virtud intelectual por excelencia es la sabiduría, y la función de los seres
humanos será el ejercicio de la excelencia.
Siguiendo la tradición platónica y aristotélica, la ética del carácter otorga máxima importancia al carácter virtuoso. Una virtud es un rasgo del
carácter socialmente valorado, y una virtud moral es un rasgo moralmente
valorado. Algunos autores consideran que los sujetos que participan en
proyectos de investigación están más protegidos si “el investigador está bien
informado, es compasivo y responsable”,(3) que por las reglas y regulaciones
gubernamentales. Por tanto, se recomienda, admira, alaba y muestra como
modelo moral a toda persona dispuesta, por su carácter, a ser generosa,
cuidadosa, compasiva, piadosa, justa, y no a las personas que solamente
siguen estrictamente las reglas.
Se encuentra compatibilidad o correspondencia entre los principios y
las virtudes, ante situaciones en las que es difícil distinguir lo correcto y
lo incorrecto; se reconoce que se necesitan principios, reglas e ideales para
hacerlo. Ante virtudes que entran en conflicto, tenemos que plantearnos
cuál es el acto correcto, si el mejor o el obligatorio.
A veces no es posible actuar virtuosamente a no ser que se realicen juicios
sobre las formas adecuadas de mostrar o manifestar compasión o sentimientos similares; cuestionamos: ¿cuál sería la respuesta de una persona
generosa y tolerante ante una situación en la que el enfado o el castigo sería
la respuesta ante la equivocación de otra? Resultaría impropio ser generoso
o tolerante con la persona que se ha equivocado. Para ver que en esta situación las respuestas que normalmente son apropiadas son incorrectas, deben
analizarse los valores en conflicto; estos juicios están basados en normas
59
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
generales, no sólo en virtudes, lo que demuestra que las virtudes necesitan
de principios y reglas que las regulen y complementen.
De acuerdo con Aristóteles,(3) los principios nos orientan a determinados actos, pero necesitamos evaluar la situación y formular una respuesta
apropiada; tanto la evaluación como la formulación derivan del carácter y
la costumbre, así como los principios. No a toda virtud moral le corresponde un principio moral de obligación, pero en el cuadro 1 se propone una
correspondencia.
Existen virtudes que no se corresponden con normas de obligación,
aunque pueden contribuir o mejorar los actos realizados por obligación,
como el cuidado, la integridad, la alegría, la sinceridad, el compromiso y la
capacidad de apreciar.
Cuadro 1
Correspondencia entre algunas virtudes
y normas de conducta
Principios
Virtudes correspondientes
Respeto a la autonomía
Respetabilidad
No maleficencia
No malevolencia
Beneficencia
Benevolencia
Justicia
Justicia
Reglas
Virtudes correspondientes
Veracidad
Sinceridad
Secreto profesional
Confidencialidad
Intimidad
Respeto a la intimidad
Fidelidad
Fidelidad
Ideales de acción
Ideales de virtud
Perdón excepcional
Perdón excepcional
Generosidad excepcional
Generosidad excepcional
Compasión excepcional
Compasión excepcional
Amabilidad excepcional
Amabilidad excepcional
Fuente: 3. Beauchamp, T., y Childress, J. (2019). Principles of biomedical ethics. (8a
edición, p. 414). Nueva York: Oxford University Press.
60
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
Respecto a cómo se analiza a partir de esta teoría, se dice que la ética implica
juicios como los de la medicina, los principios nos orientan hacia determinados
actos, pero debemos evaluar la situación y formular una respuesta adecuada.
Entre las críticas a este enfoque se encuentran:
1. La moralidad en las relaciones entre extraños, ya que una relación basada
en principios y reglas no implica que exista desconfianza, es decir, los
juicios de carácter pueden tener menos importancia que los derechos y
los procedimientos, como cuando se conoce por primera vez al médico es
esencial que éste siga las reglas y los principios para la relación posterior.
2. La virtud no es suficiente, la ética del carácter puede no explicar y justificar adecuadamente el hecho de que determinado acto sea correcto o
incorrecto, es decir, no podemos pretender que todos los actos de una
persona virtuosa sean moralmente aceptables, pues las personas de buen
carácter que actúan virtuosamente pueden realizar actos incorrectos, por
tener información inadecuada o incorrecta sobre las posibles consecuencias, hacer juicios incorrectos o ser incapaces de darse cuenta de lo que
deben hacer. Por tanto, no se puede decir que los actos justos o injustos
son tan sólo realizados por personas justas e injustas, respectivamente.
Un defensor de esta ética no tiene que pensar que el análisis de las virtudes desacredita los principios y las reglas éticas. Cuando se consideran las
preocupaciones y actitudes de los demás y no las reglas y principios, es más
probable que se vea qué es lo que hay que hacer; valorar actos sin considerar
sentimientos y actitudes, implica perder perspectiva sobre estos elementos.
Muchas virtudes parecen no tener una relación directa con las normas de
obligación, aunque contribuyen a los actos realizados, como la integridad,
la falta de pretensiones, la sinceridad, entre otros. No sólo se espera que las
personas actúen de una manera determinada, sino también esperamos que
experimenten ciertos sentimientos, que respondan de una forma determinada y su carácter sea confiable.
61
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
Teoría de los derechos
El origen de la teoría de los derechos puede adjudicarse a Thomas Hobbes
(1588-1679), filósofo de Inglaterra, quien anunciaba que en toda sociedad
democrática el individuo debe estar protegido y tener la posibilidad de
luchar por sus proyectos personales. En este sentido, la única función del
Estado es establecer y asegurar la paz a través del contrato social.
Los derechos protegen la vida, la libertad, la expresión y la propiedad.
Protegen contra la opresión, el trato desigual, la intolerancia, la invasión
arbitraria de la intimidad y cosas similares. Para muchos filósofos el lenguaje
de los derechos aporta términos básicos para expresar un punto de vista
moral. Los derechos son peticiones que los individuos o grupos reclaman a
otros individuos o a la sociedad.(3)
La propuesta de una teoría ética basada en derechos deriva de la idea
sobre las funciones y justificación de la moral. Si el objetivo de la moral
consiste en proteger los intereses de los individuos (más que los intereses
de la comunidad) y para ello nos valemos de los derechos más que de las
obligaciones. El análisis de los dilemas y problemas éticos desde esta teoría se
centraría en los derechos de cada parte, intentando determinar su significado y
alcance, su peso y su fuerza.
Se acepta que existe una correlación entre obligaciones y derechos tanto
en teoría ética como en legal. En el cuadro 2 se ejemplifican algunos derechos y obligaciones básicas para mostrar su correlación.
Entre las críticas a la teoría de los derechos se encuentran:
1. Los argumentos basados en derechos no son teorías morales completas
sino exposiciones de reglas básicas y exigibles a toda comunidad e individuos para cumplir en sus relaciones con el resto de la sociedad.
2. Parece que no es posible desarrollar argumentos satisfactorios apelando
sólo a derechos, pues a veces surge la cuestión de no si el derecho existe,
sino si tal derecho debería ser ejercido. Y otro punto es si los intereses de
la comunidad pueden prevalecer sobre los derechos.
Los derechos han aportado a la defensa y protección de los intereses legítimos de los ciudadanos en las distintas sociedades. Presumiblemente, tanto
62
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
Cuadro 2
Correlación entre obligaciones y derechos
Obligaciones
Derechos
No matar
El derecho de no ser asesinado
No causar dolor o sufrimiento a
los demás
El derecho a no causar dolor o
sufrimiento a otros
Evitar que ocurra daño
El derecho a que se eviten los daños
Rescatar personas en peligro
El derecho a ser rescatado cuando hay
peligro
Decir la verdad
El derecho a que se les diga la verdad
Alimentar a los jóvenes y
dependientes
El derecho a ser alimentado cuando es
joven y dependiente
Mantener las promesas
El derecho a que las promesas se
cumplan
No robar
El derecho a que las propiedades no sean
robadas
No castigar al inocente
El derecho a no ser castigado cuando se
es inocente
Obedecer la ley
El derecho a que otros obedezcan la ley.
Fuente: 3. Beauchamp, T., y Childress, J. (2019). Principles of biomedical ethics. (8a
edición, p. 405). Nueva York: Oxford University Press.
la injusticia como la inhumanidad son más frecuentes en aquellas sociedades
que no reconocen políticamente los derechos humanos; así éstos se convierten en pautas internacionales que rigen las relaciones individuales y evalúan
actos comunitarios, lo que significa que poseer derechos en una sociedad
exige su cumplimiento y simboliza estar protegido.
Convergencia y divergencia de las teorías morales
Las diferentes teorías defienden principios, obligaciones, responsabilidades
y virtudes; las cuatro presentadas contribuyen al pensamiento de la vida
moral, puede aceptarse un tipo determinado de teoría y aun así no estar de
acuerdo en cómo se debe aplicar para resolver problemas morales concretos;
por ejemplo, en el caso de un trasplante de riñón entre individuos con una
63
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
relación consanguínea, cada teoría aporta a la resolución de los conflictos
que surgen.
Para ilustrar dichos aportes se retoma el ejemplo citado por Beauchamp
y Childress (3) sobre una niña de cinco años con insuficiencia renal progresiva, y que no responde adecuadamente a la diálisis renal. El equipo de
salud que la atiende considera la opción de hacerle un trasplante renal, y
aunque parece poco alentadora esta opción, existen posibilidades de que el
riñón trasplantado no se vea afectado por la enfermedad. Los padres deciden
intentarlo, ahora se vuelve necesario encontrar al donante; los hermanos,
de dos y cuatro años, son demasiado pequeños para ser donantes, la madre
no es histocompatible, pero el padre sí. El nefrólogo se reúne a solas con
el padre, muestra los resultados y explica un pronóstico “bastante incierto”;
después de reflexionar, el padre decide negarse a la donación, argumentando
temor a la cirugía, su falta de coraje, el pronóstico incierto de su hija incluso con el trasplante, la posibilidad de que se consiga un riñón de donante
cadavérico y el sufrimiento de su hija al ser sometida a este procedimiento.
Por estas razones el padre le pide al médico “que diga al resto de la familia que
no es histocompatible”,(3) pues tiene miedo de que al conocer las verdaderas
razones, el resto de la familia lo acusen de permitir intencionadamente la
muerte de su hija, pero el padre alega que conocer la verdad “separará a su
familia”.(3) El médico se siente incómodo con la propuesta, pero, después
de estudiar el caso, decide comunicar a la esposa que “el padre no debería
donar por razones médicas”.(3) A partir de este caso se revisa en el siguiente
cuadro cómo se analizaría desde las distintas teorías morales.
64
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
Cuadro 3
Análisis del caso de una niña con insuficiencia
renal a partir de las teorías morales
Teoría
moral
Médico
Donador
Hermanos de
la paciente
Utilitarismo
Para él serían
importantes los
juicios probabilísticos,
para determinar la
actuación correcta
ante la petición de
ocultar información a
la familia.
Se plantearía
si exponer las
verdaderas razones
supondría separar a
la familia, si mentir
tendrá efectos
negativos serios, o si
el padre se sentirá
culpable por negarse a
donar su riñón.
Por otro lado, el
médico está obligado
a considerar todas las
consecuencias, usando
información disponible
sobre probabilidades
y sus magnitudes con
las decisiones que se
tomen.
Que el padre
deba donar o no
dependerá de la
probabilidad de
éxito del trasplante,
así como de los
riesgos y costes.
En este caso la
probabilidad de
éxito no es alta.
La efectividad
cuestionable y el
pronóstico incierto.
Si fueran
compatibles,
la extracción
del riñón se
debería hacer
si los padres
están de
acuerdo.
Deontología
kantiana
Es inaceptable que el
médico mienta.
Y debe guardar el
secreto profesional, lo
que entra en conflicto
con la petición de
mentir por parte del
padre/donador.
No es una
obligación
generalizable
donar un órgano,
por lo que no hay
razón para criticar
su decisión de no
hacerlo.
Implica usar a
los hermanos
como medios
para el fin
de otros, por
lo cual no es
aceptable.
65
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
Teoría
moral
Médico
Donador
Hermanos de
la paciente
Ética de las
virtudes
Parece preocupado
por la sinceridad, así
como la integridad
moral.
Aunque se engaña a
sí mismo al hacer una
distinción entre una
mentira directa y un
engaño deliberado.
Parece que no tiene
la virtud del valor.
Cuando hace
referencia del
sufrimiento que le
puede ocasionar el
trasplante a su hija
parece que sugiere
que su hija estaría
mejor sin éste.
Parece preocupado
de no ser
perdonado por
su esposa ante su
negativa de donar
el riñón.
La cobardía ha
prevalecido sobre
la compasión y
su fidelidad como
padre.
No considera
este elemento.
Teoría de los
derechos
Tiene derecho
a la objeción de
conciencia. Al negarse
a convertirse en un
instrumento del padre
y de su deseo de evitar
que otros sepan que no
está dispuesto a donar
un riñón.
Derecho de
autonomía,
intimidad y secreto
profesional.
Además, a ser
informado sobre
riesgos, beneficios y
alternativas.
Es decir, está en
su derecho de no
donar, siempre
que no viole los
derechos de otros.
Tienen el
derecho
a la no
interferencia,
es decir a que
no utilicen
sus riñones,
siendo
que este
procedimiento
no representa
ningún
beneficio para
ellos.
Fuente: elaboración propia.
Ninguna de las teorías morales descritas es inferior o derivada de otra,
todas las teorías tienen algo que enseñar. En razonamiento moral se apela
a mezclas de principios, reglas, derechos, virtudes, analogías, paradigmas,
parábolas e interpretaciones.
66
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
Segunda parte: el principialismo y la casuística
Principialismo
Esta postura jurídica se caracteriza por el papel preponderante de los principios, su aplicación y ponderación. Desde esta perspectiva se tiende a
identificar la moral con el derecho, por lo que la buena argumentación y
discernimiento a la hora de deliberar es un factor básico. Aunque estos principios no tienen un orden jerárquico, para algunos autores el principio de
autonomía puede ser considerado de mayor relevancia.(3) Desde la década
de los noventa éstos son referencia básica de los principios de la bioética y
de los Principios de ética biomédica de los estadounidenses Tom Beauchamp
y James Childress,(1) quienes hablan del respeto por la autonomía, la beneficencia, no maleficencia y la justicia.
Se ha identificado a Beauchamp como utilitarista, y a Childress como el
deontologista kantiano. En los países anglosajones, por su tradición liberal
la autonomía es un principio prevalente, mientras que en Europa, por su
tradición socializante se considera con primacía el principio de justicia.
Volviendo al núcleo del problema si estos principios son insuficientes o
parciales a la hora de fundamentar la bioética.(1)
El principio de autonomía es la capacidad racional para elegir lo que más
convenga, sobreponiendo presiones externas y condicionamientos, es actuar,
pensar y decidir con libertad. El respeto a este principio exige el reconocimiento de que cada sujeto moral tenga: a) derecho a tener sus propios
puntos de vista; b) derecho a tomar sus propias decisiones, y c) derecho
a actuar en conformidad con su escala de valores. Para el ejercicio de este
principio se exige: tratar con respeto a las personas en la comunicación de
información, asesorando y favoreciendo sus decisiones autónomas respecto
a su salud, y sus acciones no deben someterse a terceros.(3)
La forma en que se da la expresión de la autonomía en el campo ético
médico es por medio del consentimiento informado, a través de este proceso
el paciente debe comprender los riesgos y beneficios involucrados. Dado lo
complicados que pueden ser, los proveedores de atención médica tienen la
obligación no sólo de revelarlos, sino de ayudar al paciente a comprenderlos. El paciente necesita estar libre de la influencia controladora de otros.
67
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
Si el paciente firma un documento porque ha sido manipulado, no es un
consentimiento válido.
El principio de beneficencia tiene la connotación de actos de misericordia,
bondad y caridad y el deber de proporcionar bienestar a la sociedad. Se trata
de la obligación moral de actuar en beneficio de los demás, mucho más allá
que la actitud o disposición de querer el bien. En medicina, esto se usa para
incluir todas las formas de acción destinadas a beneficiar a otras personas,
así las reglas morales como:
1. Proteger y defender los derechos ajenos.
2. Prevenir los daños que podrían afectar a terceros.
3. Eliminar las condiciones o situaciones que pudieran dañar a otros.
4. Ayudar a las personas con discapacidades o deficiencias.
5. Rescatar a las personas que están en peligro.
Ligado a este principio se encuentra el paternalismo, que es aquella actitud
o acciones en las que una figura de autoridad toma decisiones por otra
persona, que están justificadas por la afirmación de que estas acciones son
en el mejor interés de esa otra persona. Invoca el tratar a las personas como
un padre benevolente lo haría con sus hijos; así se puede estar obligado a
actuar benéficamente con los hijos, por ejemplo, y tomar decisiones en su
interés sin permitirles realizar acciones de riesgo.(5)
De esta manera, el principio de beneficencia puede dividirse entre un
paternalismo débil, en el cual se admiten intervenciones cuando un paciente tiene una autonomía significativamente reducida o limitada y el paciente podría sufrir daños médicos graves si no hubiera una intervención
médica; pero también, en el paternalismo fuerte que es aquel que apoya
intervenciones que protegen a los adultos competentes contra su voluntad;
así pues, el paternalismo médico débil es la posición en la cual los médicos
pueden tomar decisiones en aquellos pacientes que no son autónomos, y
el paternalismo médico fuerte es la posición en la cual los médicos pueden
anular las decisiones incluso en aquellos pacientes que son autónomos. En
este sentido, el paternalismo médico fuerte es una posición mucho más
controvertida.(3)
El principio de no maleficencia es la obligación de no causar daño de
manera intencional a ningún ser vivo, sea en el ejercicio de la profesión o
68
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
por acciones cotidianas. Se relaciona con primum non nocere, y contiene
cuatro obligaciones:
1. No se debe hacer daño.
2. Se debe prevenir el mal o daño.
3. Se debe eliminar el mal o daño.
4. Se debe hacer o promover el bien.
En tanto que las reglas morales a seguir son:
· No matar.
· No causar daño o sufrimiento.
· No causar discapacidad.
· No ofender.
· No privar a otras personas de los bienes de la vida.
El principio de justicia tiene que ver con lo que es debido a las personas, con
aquello que les pertenece o corresponde de alguna manera. En el ámbito
médico el tipo de justicia que interesa es la justicia distributiva, se refiere a la
distribución equitativa de derechos, beneficios, responsabilidades y cargas en
la sociedad. Lo anterior está relacionado con la desproporción entre bienes
escasos y múltiples necesidades, en especial cuando un bien es insuficiente
para todos; no obstante, para la distribución de cargas y beneficios hay que
acudir a criterios de justicia. Las características relevantes para recibir trato
igualitario son:
· A cada persona una porción igual.
· A cada persona según sus necesidades.
· A cada persona según sus esfuerzos.
· A cada persona según su aportación.
· A cada persona según su mérito.
· A cada persona según las reglas de intercambio en un mercado libre.(6)
Nuestra teoría de un marco de principios está comprometida con una bioética global, al presentar normas que constituyen puntos de partida ineliminables para determinar qué es éticamente aceptable en todas las sociedades,
rechaza la hipótesis de que la moralidad es en última instancia reductible a
reglas locales, consuetudinarias o culturales; de este modo, siendo sensible
69
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
a la necesidad de modelar moralidades particulares para grupos con razones
legítimas para tener sus propias reglas para la investigación y la práctica en
medicina, cuidados de la salud y salud pública.(3)
Razonamiento analógico y casos: casuística
Los autores adscritos a este marco consideran que la justificación moral debe
ser de abajo hacia arriba, es decir, inductivamente. Esta perspectiva resurgió el interés en la teoría que tuvo gran influencia en la filosofía medieval
y moderna, pues se centra en la toma de decisiones ante casos concretos,
aunque no creen en reglas, derechos y teorías que no toman en cuenta la
historia, precedentes y circunstancias, para ellos la única forma de realizar
juicios morales consiste en entender las situaciones concretas y estudiar
casos similares.(3)
Se origina con Albert Jonsen y Stephen Toulmin, quienes propusieron
confiar menos en principios y más en casos concretos. Observaron que la
discusión de principios se eternizaba, pero si partían de casos concretos las
personas con ideologías distintas llegaban a cierto consenso.(1)
Los casuistas analizan a partir de la definición de características particulares del caso y no apelan a principios universales, cálculos utilitaristas
o derechos, sino que identifican precedentes relevantes y experiencias en
otros casos para determinar similitudes y diferencias; por ejemplo, en el
caso del padre que se negó a donar un riñón a su hija de cinco años, se diría
que es necesario que el padre asuma riesgos con el objetivo de que la hija
tenga posibilidad de sobrevivir, y la negativa del padre a donar supone un
perjuicio para su hija o no la beneficiaría. En el caso del médico que mintió
por petición del padre, se pensaría que infringir el secreto profesional haya
resultado tanto justificado como injustificado, es un derecho y obligación
en ciertos casos para evitar un perjuicio. Así se justificaría amenazar al padre
con romper el secreto profesional y una mentira o engaño sutil estarían
justificados para salvar la familia.(3)
Karen Ann Quinlan (1954-1985) se sometió a una dieta extrema e ingirió tranquilizantes que provocaron un paro respiratorio y subsecuente daño
neurológico, por lo que requirió tratamientos para el soporte vital. Cuando
sus padres plantearon el rechazo a estos procedimientos para permitir su
70
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
muerte y el personal de salud se opuso, llevó el caso a tribunales donde se
desafió a la ética médica y a la corte al desarrollar un nuevo marco de reglas
para la responsabilidad de la toma de decisiones subrogadas acerca de los
tratamientos que sostienen la vida. Primero desarrolló una base legal del
movimiento por el derecho a morir, y en segundo lugar se analizaron los
casos subsecuentes apelando a similitudes y diferencias al caso Quinlan.(8)
El caso anterior se considera paradigmático, que puede entenderse como
una situación que rompe con la manera habitual de proceder y sentó las
bases para una nueva perspectiva de análisis.
Al respecto, en el cuadro 4 se describen cuatro tópicos para la toma de
decisiones éticas clínicas desde la casuística a partir del siguiente caso que
contiene una descripción habitual de una discusión clínica: Un paciente
llega a la sala de emergencias después de una caída desde una escalera alta, se
identifica que tiene una fractura cerrada de la clavícula derecha, y una fractura expuesta del húmero, pues la arteria braquial ha sido seccionada; además,
sangró abundantemente durante unos 10 minutos hasta que un amigo colocó
un torniquete en la herida.(7)
Cuadro 4
Análisis de cuatro tópicos para la toma de decisiones
éticas clínicas desde la casuística
Tópico
Preguntas guía
Principios
relacionados
1. Indicaciones
médicas
1.
Beneficencia
y no
maleficencia
2.
3.
4.
5.
6.
¿Cuál es el problema médico
del paciente? ¿La historia? ¿El
diagnóstico? ¿El pronóstico?
¿El problema es agudo? ¿Crónico?
¿Crítico? ¿Emergente? ¿Reversible?
¿Cuáles son las metas del
tratamiento?
¿Cuáles son las probabilidades de
éxito?
¿Cuáles son los planes en caso de un
fracaso terapéutico?
En suma, ¿cómo puede ser beneficiado
este paciente mediante el cuidado
médico y de enfermería y evitarse el
daño?
71
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
Tópico
Preguntas guía
Principios
relacionados
2. Preferencias
del paciente*
1.
¿El paciente es competente mental
y legalmente? ¿Hay signos de
incapacidad?
Si es competente, ¿ha manifestado
sus preferencias en cuanto a su
tratamiento?
¿Se le ha informado al paciente
acerca de los beneficios y riesgos,
ha entendido la información y dado
consentimiento?
Si está incapacitado, ¿quién es el
representante legítimo? ¿Basa éste sus
decisiones en principios adecuados?
¿Ha expresado el paciente
previamente sus preferencias
mediante una directriz?
¿Se resiste a colaborar en el
tratamiento médico? ¿Se está
respetando, en lo posible, el derecho de
elección del paciente de acuerdo con
la ética y la ley?
Autonomía
¿Cuál es la prospectiva, con y
sin tratamiento, de volver a vivir
normalmente?
¿Qué déficits físico, mental y social son
previsibles incluso con un resultado
positivo del tratamiento?
¿Existen prejuicios susceptibles
de influir en la evaluación que el
profesional de la salud haga respecto
de la calidad de vida del paciente?
¿Es la situación actual del paciente de
tal naturaleza que no valdría la pena
seguir viviendo?
¿Hay algún plan o razón que justifique
la renuncia al tratamiento?
¿Se ha previsto el cuidado paliativo?
Beneficencia,
no
maleficencia y
autonomía
2.
3.
4.
5.
6.
3. Calidad de
vida**
1.
2.
3.
4.
5.
6.
72
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
Tópico
Preguntas guía
Principios
relacionados
4. Aspectos
contextuales***
1.
Lealtad y
justicia
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
¿Hay situaciones familiares que
pudieran influir en las decisiones
terapéuticas?
¿Hay factores vinculados a los
profesionales de la salud que afecten
las decisiones en torno al tratamiento?
¿Median factores económicos y
financieros?
¿Hay factores religiosos o culturales?
¿Existen límites en la confidencialidad?
¿Hay problemas con recursos de
salud?
¿En qué afecta el derecho a las
decisiones terapéuticas?
¿Está involucrada en el caso la
investigación o la educación clínica?
¿Así que, dado este caso particular,
qué debería hacer el médico?
* En este ejemplo el paciente se presenta en la sala de emergencias despierto y
consciente del lugar donde se encuentra y de su herida. Él articula de manera
definitiva que prefiere no ser transfundido y cuando se le dice que está poniendo
su vida en peligro, él insiste. Uno de los médicos observa que el habla del paciente
empieza a oírse como la de un borracho y que empieza a tener dificultad para
mantener sus párpados abiertos. Este médico sugiere que se le haga una transfusión después de que el paciente pierde su conciencia.
** Él estaba sano, tiene trabajo, está casado y tiene dos hijos. Es un creyente firme
de su fe religiosa. Si no se le transfunde sangre su calidad de vida será irrelevante, ya que estará muerto. Pero, uno de los clínicos ve la calidad de vida del joven
de manera diferente: él dice que cualquier persona que cree en una religión tan
loca debe estar “fuera de sus casillas”.
*** El personal de la sala de emergencias está preparado para una respuesta
rápida al trauma y encuentra que es difícil abstenerse de llevar a cabo lo que
de acuerdo con su juicio es una acción apropiada. La familia del joven quedará
sin recursos si muere. La responsabilidad legal por la muerte del paciente pudiera preocupar a los médicos. Estar mejor informados acerca de sus creencias
personales y las aseveraciones que son parte de su fe, lo mismo las políticas
relevantes y leyes que pudieran aplicar. Debemos saber si hay una familia que
depende de él. En otras palabras, cada uno de los tópicos debe ser llenado con
información específica de este caso. Es posible que, dada la pérdida de sangre, la
necesidad de una transfusión no sea urgente, o que incluso una transfusión sea
inútil. Podríamos descubrir que el paciente no está expresando esta preferencia,
la expresa alguien que lo trajo, o que en su confusión la expresa sólo vagamente.
Necesitamos saber qué tan urgente es la necesidad de una transfusión y si hay
alternativas.
73
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
A manera de conclusión, el tópico 1 está basado en valores del paciente y
evaluación de los beneficios y cargas relevantes éticamente; en relación con
el tópico 2, las metas de la intervención médica son restaurar, mantener
o mejorar la calidad de la vida, el principio de respetar la autonomía, que
gobierna el tópico de las preferencias del paciente tiene su origen en la
bioética estadounidense. Éste refleja el gran valor que se da a la elección
individual que se acepta en la sociedad estadounidense y la desconfianza
de la autoridad, incluida la médica. Es posible que el principio no sea dominante en otras culturas, particularmente donde se tiene mayor respeto a
la autoridad médica. Aun así, es poco probable que las preferencias de los
pacientes sean ignoradas, incluso si no son aceptadas como definitivas, en
cualquier cultura. También es cierto que en diferentes países habrá leyes diferentes en relación con el papel de las preferencias del paciente. En Estados
Unidos esas leyes generalmente dan un gran peso a los deseos del paciente
en cuanto al tratamiento. En nuestro caso y en relación con el tópico 3, la
calidad de vida que el joven ha gozado es satisfactoria para él, y los principios
de beneficencia, no maleficencia y autonomía son los que se deben respetar
y aparentemente entran en conflicto. Respecto al tópico 4, es importante
reconocer que cada caso médico está incrustado en un contexto más grande
de personas, instituciones, situaciones financieras y sociales.
Así que, dado este caso particular, ¿qué debería hacer el médico? La pregunta puede ser contestada solamente cuando examinamos con detalle los
rasgos presentes de este caso. Podríamos descubrir que mientras creíamos
que él sería expulsado de su Iglesia, él sería recibido con amor por ser alguien
en contra de quien se ha hecho algo equivocado. También nos sorprenderíamos al conocer por un abogado del hospital que la ley reconoce el derecho
de un testigo de Jehová a rehusar una transfusión, aun cuando lo ponga en
peligro de perder la vida. Los rasgos particulares de este caso específico son
de importancia crucial, pues permiten el tránsito hacia una solución ética.
Ahora bien, imaginemos que un bioeticista influido por el estadounidense principio de autonomía se encuentra ante el caso del testigo de Jehová,
¿cómo podría el principio de autonomía resolver el caso? Tomado en su
expresión abstracta, éste concluiría que se le debe permitir al joven rehusar
el tratamiento y sufrir la consecuencia: la muerte. Pero el principio de au-
74
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
tonomía no es la única norma moral en este caso, muchos otros principios
morales están en juego, esto nos lleva a cuestionar:
a) ¿Cómo se puede ayudar a este paciente y no dañarlo?
b) ¿Estamos acaso obligados por una creencia que no entendemos ni compartimos?
c) ¿Es correcto dejar que esta persona deje a su esposa y a sus hijos sin padre?
d) ¿No sería mejor administrar una transfusión forzada y dejar que sea
bienvenido por su familia y su Iglesia, no como un pecador, sino como
alguien en contra de quien se ha cometido un pecado?
Cualquier discusión seria de un problema ético que debe ir más allá de
simplemente hablar acerca de él de una manera ordenada, debe llegar hasta
una solución razonable y práctica, y después de presentar el caso empieza
la tarea de buscarle solución.
Concerniente al tema, la primera tarea es identificar los hechos de cada
uno de los tópicos, y la segunda es evaluar esos hechos a la luz de ciertos
principios que deberían resultar en una percepción sobre la importancia
relativa de los principios y los hechos del caso. Ahora es necesario caminar
hacia una conclusión, es decir, ¿cuál es el curso de acción correcto en este
caso? Es importante decir que no hay fórmula o algoritmo para este acto
final de elección moral, sino que es una habilidad o talento del casuista
experimentado. La “prudencia” o la “sabiduría práctica” del eticista clínico
se convierten en el elemento central, pues como dice Aristóteles, es la habilidad de hacer buenas decisiones acerca de acciones particulares, tomar en
consideración con justicia y en su totalidad las circunstancias del caso a la
luz de los principios relevantes.
En nuestro caso, un paciente ha rehusado el tratamiento médico debido
a sus convicciones religiosas, por tanto, ¿dónde se podrían encontrar casos
análogos que podrían convertirse en el paradigma para la decisión que debe
hacer el clínico? Para lo que no hay que ir muy lejos, debido a que existe
una antigua tradición occidental que tolera las convicciones religiosas, es
decir, se permite que la gente viva de acuerdo con cualquier creencia que
les parezca apropiada.
Esas creencias en ocasiones tienen consecuencias para el individuo que
muchos consideran malas, incluso donde se acepta la tolerancia pudiera ha75
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
ber formas de discriminación en contra de aquellos que tienen creencias no
convencionales; entonces, ¿por qué deberían ser tratadas de modo diferente
las creencias religiosas por la medicina? Una respuesta es que una doctrina
particular puede afectar la salud del creyente de manera adversa, pero la
tolerancia es poca si no respeta la elección de alguien que está dispuesto a
aceptar esas consecuencias, y podría decirse que la muerte del individuo deja
a la familia injustamente desprovista. Ésta es una consecuencia negativa,
pero ocurre frecuentemente en la vida real; por ejemplo, los padres y madres
mueren y dejan hijos que deben ser cuidados por otros, entonces se dice
que los testigos de Jehová quieren con especial fervor a los hijos de aquellos
que mueren como consecuencia de sus creencias; por lo tanto, el caso de un
testigo de Jehová que rehúsa el tratamiento que le salvaría la vida debe ser
medido con el paradigma de la tolerancia religiosa en general.
La comparación prudente de la manera en que el caso particular puede
diferir del paradigma general de la tolerancia religiosa podría revelar diferencias que justifiquen actuar de manera diferente o muestren que el caso
clínico es moralmente similar al paradigma general.(6)
Una evaluación constructiva de la casuística puede ser que nos recuerda la
importancia que tienen el razonamiento analógico, los casos paradigmáticos
y los juicios prácticos. Han señalado la mejor forma de entender, ajustar
y cumplir las generalizaciones consistentes en utilizar casos, discutirlos y
los métodos que pueden usarse en conjunto con principios y teorías que
controlen el análisis de dichos casos. Proponen estudiar los juicios morales
estableciendo una relación entre teoría, los principios y la toma de decisiones. Para utilizar los juicios con discernimiento hay que ser sensible al
contexto y a las diferencias individuales.(3)
Conclusiones generales
Las diferencias entre las distintas teorías son reales y algunas facilitan el
análisis de los problemas en bioética; sin embargo, debemos reconocer que
estamos en deuda con Tom Beauchamp y James Childress por su libro
Principles of Biomedical Ethics,(3) quienes han contribuido al desarrollo de
76
Corrientes y construcciones teóricas de la bioética
la bioética, pues han dado forma a nuestro pensamiento y han hecho de los
principios una herramienta definitiva para el análisis bioético.(2)
Las distintas metodologías para el abordaje bioético de casos clínicos
ofrecen una visión integral de cómo realizar análisis en circunstancias particulares; por ejemplo, las metodologías que valoran el hecho empírico
(historia clínica), las que abordan elementos subjetivos como valores y preferencias del paciente y/o profesionales de la salud, y aquellas que analizan
circunstancias ajenas al paciente que muestran perspectivas diferentes para
la solución. La trascendencia de la aplicación de las metodologías radica
en que la discusión genera visiones compartidas, así como que se fomenta
el debate libre, además de velar por el mejor y mayor interés del paciente.
Aunque las distintas metodologías ofrecen elementos para el debate y
deliberación de casos, fungen como guías, no como determinantes, por eso
es por lo que cada situación tiene particularidades a considerar; por ejemplo,
la regulación jurídica o la cultura. Es probable que un criterio para elegir
una metodología sea considerar nuestra propia historia y valores, recordar
que hay una amplia variedad de teorías y las vivimos aun desconociéndolas,
y que, aunque es deseable la formación en bioética, lo es más la apertura
para escuchar activamente a otros para encontrar formas alternativas de
dar solución a casos complejos en favor de aquel que está en una situación
vulnerable.
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Rachels, J. (2006). Introducción a la filosofía moral. México: Fondo de Cultura
Económica.
Conflicto de interés
La autora declara que no existe conflicto de interés.
Financiamiento
No se requirió financiamiento de instituciones públicas o privadas para el
desarrollo del presente estudio.
78
Bioética en la educación
y diseños curriculares
Rocío Preciado González1
Víctor Eduardo Hernández Benavides2
María de la Luz Aviña Jiménez3
Resumen
La enseñanza de la bioética para los profesionales de la salud es un campo indispensable para ejercer su profesional, ofrece a éstos calidad en su
desempeño, pero esencialmente los ayuda a reflexionar sobre los dilemas
y problemas a los que se enfrentarán en su campo de trabajo. La inclusión
de la bioética en los contenidos formales permite definir competencias específicas para el alumno, como la reflexión y análisis de casos dilemáticos,
propuesta de soluciones, entre otras. El reconocimiento de que la bioética
debe ser una competencia transversal es también un logro importante que
es reconocido por la mayoría de las instituciones donde se enseña alguna
profesión relacionada con la salud. Sin embargo, la percepción de lo que
ocurre alrededor del estudiante, lo que ve en instituciones, profesores y otros
profesionistas, también forma parte de su enseñanza, esto es conocido como
currículum oculto y tiene un gran impacto en el aprendizaje del estudiante.
En este capítulo expondremos las características de cada uno de ellos.
Palabras clave: bioética, currículo oculto, educación superior.
1
2
3
Maestra en Terapia Familiar. Secretaria del Comité de Ética en Investigación, del Centro
Universitario de Ciencias de la Salud (cucs) de la Universidad de Guadalajara. Profesora de
Bioética en el cucs.
Maestro en Filosofía. Vocal del Comité de Ética en Investigación, del Centro Universitario de
Ciencias de la Salud (cucs) de la Universidad de Guadalajara. Profesor de Bioética en el cucs.
Maestra en Tecnologías para el Aprendizaje. Coordinadora Nacional de Evaluadores, del Consejo
Nacional de Enseñanza e Investigación en Psicología (cneip). Profesora en el Centro Universitario
de la Costa, de la Universidad de Guadalajara.
79
González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
Introducción
La educación superior debe estar a la altura de los cambios sociales, científicos y tecnológicos; aun cuando este principio aplica a todas las áreas del
conocimiento, resulta de primordial importancia en la enseñanza de los
profesionales de la salud.
Para la visión actual de la enseñanza superior de las profesiones relacionadas con la salud es muy claro que la bioética es una parte importante e
integral en la formación de los nuevos profesionistas, esto se ve reflejado en
la gran cantidad de documentos, artículos y publicaciones relacionados con
el tema; sin embargo, el asunto que nos ocupa se centra en cómo transmitir
y desarrollar esos valores a los estudiantes.
En capítulos anteriores se habla de cómo el ser humano interioriza, a
través de un complejo proceso mental, los razonamientos responsables de
establecer una jerarquía de valores en su vida, pero esto no es casual, es el
resultado de sus experiencias, del entorno, del contexto y hasta de visualizar
vivencias de otros. Esto nos hace pensar que la escuela en donde se forja un
profesionista proporciona elementos que el sujeto incorpora a su propio
esquema de valores, pudiendo ser de manera formal, a través del diseño
curricular que cada universidad elabora para las licenciaturas que imparte,
pero también a través de las acciones, omisiones, comentarios y silencios
que el estudiante ve por parte de sus profesores y como parte del discurso
institucional; a esto se le llama currículo oculto y puede ser determinante
para la enseñanza de la bioética en los profesionales de la salud.
Hoy en día la bioética como disciplina universitaria se ha convertido en
nuestro país en un elemento de suma importancia para la formación académica de los futuros profesionales de las ciencias de la salud, configurando
espacios de discusión multidisciplinarios, abiertos, tolerantes y consensuados al interior de las aulas; propiciando y transmitiendo desde el ámbito
educativo el conjunto de conocimientos acerca de las bases teórico-éticas
intervinientes en toda discusión cuyo centro de interés sean tanto el cuidado
de la salud como la preservación de la vida de los individuos en particular,
así como de los medios para conseguirlo, aportando con ello bases fundamentales para el siempre anhelado bienestar común.
80
Bioética en la educación y diseños curriculares
Para justificar la relevancia que tiene la bioética en la formación académica
de los estudiantes de nivel superior del área de la salud, habrá que decir que
la sociedad contemporánea, caracterizada por ser heterogénea, compleja, individualista, multicultural y globalizada, ha generado dilemas y retos éticos
inusitados en torno a la utilización de productos y procedimientos, creados
en buena medida por un avance vertiginoso de la biotecnología, sobre todo a
partir de la segunda mitad del siglo xx, cuyas aplicaciones han servido tanto
para el cuidado de la salud y la preservación de la vida, como para otros usos
más polémicos como la potencialización de las capacidades naturales a través
del uso de prótesis, la implementación de fármacos “modificadores” de la
conducta, la manipulación genética de humanos o la gestación subrogada,
por poner algunos ejemplos.(1)
En esta sociedad, sumida cada vez más en una tecnodependencia y en
el marco de un modelo económico-político capitalista, se corre el riesgo de
lidiar con una ciencia de carácter estrictamente instrumental, cuyo criterio
preponderante no sea otro que el de la eficacia tanto técnica como económica, y con ello la lógica formación en las universidades de unos científicos (incluidos por supuesto los científicos, investigadores y profesionales dedicados
a la salud) técnicamente eficientes pero huérfanos de valores y de destrezas
de autorreflexión, pensamiento crítico, deliberación y argumentación.(2)
Sin duda la parte normativa es importante y debemos entenderla como
una guía para analizarse y reflexionarse, siendo para ello necesario contar
con espacios donde los profesionales, tanto los que están en formación
como los que ya se encuentran ejerciendo estas profesiones de ciencias de la
salud, puedan converger para hacer reflexión bioética de los temas actuales
y locales más relevantes.
Es por ello que se considera en la formación universitaria del profesional
de la salud, más allá del indispensable conocimiento técnico y de la adquisición de los saberes propios de cada licenciatura, que la bioética aporta un
importante componente humanístico en la medida en que, por su natural
adscripción filosófica, fomenta en el estudiante la reflexión sobre el sentido
mismo de su futura profesión. Es deseable que estos estudiantes asuman,
además de la premisa fundamental de su quehacer, la preocupación por
los individuos más vulnerables de la sociedad, ya que éstos pudieran verse
afectados por el mero criterio utilitarista o instrumental de la ciencia, y
81
González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
también por la sociedad en conjunto al reflexionar acerca de los valores y
directrices de carácter ético-moral-deontológico que, como límites, habrán
de preparar a dicho profesional de la salud para una correcta asistencia social
y el bien común.(3)
Además de la relevancia de la bioética en la formación de estudiantes de
las ciencias de la salud, es necesario poner énfasis en su dimensión multidisciplinaria, es decir, de qué forma influye y se relaciona con otras áreas
del conocimiento. Tal es el caso de algunas ingenierías y otras áreas de
formación profesional que, sin ser comprendidas como parte del área de la
salud en términos formales o directos, se considera requieren de la inclusión de la formación bioética en los estudiantes, dado que sus objetivos de
investigación y desarrollo inciden de manera sustancial en las condiciones
de salud y vida de las personas, y que pudieran ser tanto beneficiosos como
potencialmente riesgosos.
La Comisión Nacional de Bioética (Conbioética) define la bioética como:
[…] la rama de la ética aplicada que reflexiona, delibera y hace planteamientos
normativos y de políticas públicas para regular y resolver conflictos en la vida social,
especialmente en las ciencias de la vida, así como en la práctica y en la investigación
médica que afectan la vida en el planeta, tanto en la actualidad como en futuras
generaciones.(4)
Es de resaltar que en la definición proporcionada por la Conbioética se expresa una finalidad práctica otorgada a la bioética que le permite identificar,
analizar y solucionar conflictos, así como la pertinencia de su reflexión para
la práctica e investigación médica, teniendo como contexto el presente de
nuestra sociedad y como horizonte las futuras generaciones humanas, lo
que sin lugar a dudas nos remite al señalado carácter humanista del propio
concepto y al derrotero que habrá de seguir metodológicamente.
Gilbert Hottois, por su parte, la define como una práctica multidisciplinaria que:
[…] cubre un conjunto de investigaciones, de discursos y de prácticas, generalmente pluridisciplinarias y pluralistas, que tienen como objeto aclarar y, si es posible,
resolver preguntas de tipo ético suscitadas por la I&D (investigación y desarrollo),
82
Bioética en la educación y diseños curriculares
biomédicos y biotecnológicos en el seno de sociedades caracterizadas, en diversos
grados, por ser individualistas, multiculturales y evolutivas.(5)
En la definición de Hottois aparece de nuevo el carácter resolutivo de la
bioética como una disciplina multidisciplinaria aplicada al ámbito biomédico, pero desde una perspectiva más amplia, pues incluye el campo
biotecnológico, y, además, llama la atención la importancia que otorga al
contexto multicultural, pluralista e individualista de las sociedades en las
que la bioética se desarrolla hoy día.
Algunas instituciones de educación superior (ies) de nuestro país, tanto
públicas como privadas, han comprendido la importancia enunciada que la
bioética tiene para la formación de los futuros profesionales de la salud en el
contexto social contemporáneo, y en concordancia con ello se ha incluido
desde hace algunos años en los diversos planes de estudio de sus respectivas
ofertas académicas como unidad de aprendizaje (en ocasiones con carácter
básico-obligatorio), en lo que se podría denominar el currículo visible o
formal. En consecuencia con ello, es importante reflexionar acerca tanto
de su pertinente implementación metodológica como sobre la necesaria
presencia de la bioética en el denominado currículo oculto de los profesionales de la salud, entendido éste como los aprendizajes y experiencias que
no figuran como parte del currículo formal pero que los estudiantes infieren
y absorben del contexto educativo en el que están situados; estos aprendizajes “ocultos” pueden ser tanto positivos como negativos y forman parte
también de la experiencia de aprendizaje profesional de todo estudiante y
en todos los niveles.(6)
Así pues, al señalar la implementación de la bioética en el currículo oculto
se sugiere el impacto que ésta debiera tener en un sentido más amplio que
el de ser una disciplina de academia específica (lo cual no se niega, es una
digna ganancia), sino sobre todo a entender la bioética como un espacio
académico transversal, una competencia imprescindible para la inserción de
los futuros profesionales de la salud en el complejo contexto laboral, cuyos
desafíos y dilemas éticos habrá de enfrentar, así como en un contexto social
en el que comprenda y acate su significativa relevancia, la responsabilidad
que esto conlleva para contribuir con hechos y argumentos a una cultura
83
González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
del cuidado y protección de la vida humana y no humana, los derechos
humanos y un medio ambiente propicio para el bienestar general.(2)
La Real Academia de la Lengua Española (rae) en una de sus acepciones
define la educación sucintamente como la “crianza, enseñanza y doctrina que
se da a los niños y jóvenes”.(7) El concepto de educación superior refiere a
ese proceso de enseñanza pero cuya misión específica a cargo de los diversos
centros de educación desde el aspecto docente es preparar profesionistas,
cientí­ficos y técnicos que mediante su aprendizaje aporten al desarrollo
de las ciencias y las humanidades, contribuyendo además en el sentido de
investigación y divulgación con propuestas para la solución incluyente de
los problemas de la socie­dad mundial y de la nación en la que se encuentran
situados a nivel local.(8)
Es con base en esa finalidad de la educación superior como encargada
de atender los problemas locales y mundiales del presente, que se entiende
la incorporación de créditos académicos al currículo de licenciatura, conformando una respuesta al mundo globalizado de hoy. Así, bajo la premisa
de que las ies, sean públicas o privadas, deben y han debido responder a los
cambios científicos y tecnológicos, la incorporación del sistema de créditos
ha permitido, entre otras cosas:
· Ofrecer diversidad de programas de licenciatura con vistas al mundo
globalizado.
· Que dichas licenciaturas estén alineadas con los conocimientos mundiales actuales.
· Implantar un nuevo sistema de enseñanza-aprendizaje en donde el estudiante no sea un pasivo receptor de conocimiento.
A mediados y finales de los años noventa, importantes universidades estadounidenses incorporaron para sí este sistema; las universidades europeas
hicieron lo propio, asegurando con ello movilidad estudiantil, adquisición
de valores y habilidades que son necesarios para el mundo actual. Específicamente en el ámbito europeo este sistema de créditos da preferencia a
la movilidad estudiantil en el modelo del programa Erasmus, propiciando
varios beneficios; por ejemplo, la creación de lazos entre universidades (en
figura de convenios) y el reconocimiento cultural mutuo, teniendo como
resultado el aumento en la calidad de todos los programas educativos.(9)
84
Bioética en la educación y diseños curriculares
De igual manera, a mediados de los años noventa aquí en México inició
la tendencia de transitar de un sistema académico-administrativo rígido a
un sistema flexible en el currículo de todas las licenciaturas, es decir, a través del novedoso sistema de créditos el estudiante podrá cursar con cierta
flexibilidad la licenciatura que ha seleccionado.
Dentro de este sistema novedoso de educación superior el contenido de
las unidades de aprendizaje no podía quedarse atrás y comienza, entonces,
una restructuración académica a dichos contenidos, buscando que, además
de los saberes específicos, las habilidades, aptitudes y competencias requeridas para el desempeño profesional formen parte del conocimiento integral
del estudiante, esto permite que haya competencias transversales que puedan
ser usadas, si no en todas, en la mayoría de las unidades de aprendizaje que
cursa un estudiante, de tal manera que cuando concluya su licenciatura
dichas competencias sean también aplicadas en su práctica profesional. Una
de estas competencias transversales es la ética profesional.
El enfoque holístico de las licenciaturas ayuda al reconocimiento de que
todas las profesiones relacionadas con la salud deben trabajar en conjunto y
con una visión realista, este enfoque también ayuda a los profesionales de la
salud a considerar, además de los aspectos biológicos, el contexto social de las
personas y de las situaciones ante las cuales deben enfrentarse, requiriendo de
ellos habilidades y conocimientos que resuelvan de la mejor manera la realidad
compleja de los casos frente a los que se desempeñarán.(10)
Las competencias no son innatas, se construyen, son dinámicas, se adaptan, y ese proceso complejo de interiorizarlas puede llevar al estudiante a
la reflexión de lo que está bien y lo que está mal, y actuar en consecuencia,
proceso indispensable para la bioética.(11) En general, las competencias profesionales que deben desarrollar los estudiantes durante su formación están
explicitas en la gran mayoría de los programas académicos; sin embargo,
muchas se abordan de manera implícita en el currículo oculto.
Es tal la importancia del currículo oculto en la formación profesional
del estudiante, que se considera necesario poner énfasis en su presencia
no siempre reconocida. Cuando un estudiante llega por primera vez a la
institución educativa donde se formará profesionalmente, se enfrenta de
pronto con un conjunto de reglas, normas y/o costumbres que no están
escritas en ningún lado; la habilidad del estudiante para descifrar estas con85
González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
ductas puede verse reflejada en el desempeño que tenga o en la habilidad
de relacionarse, lo que puede dar la oportunidad de que estudiantes más
avanzados le ayuden a descifrar estos mensajes no escritos; la habilidad de
trabajo en equipo le ayudará a no sentirse solo en el proceso de inducción
a la institución y su licenciatura para conocer el ambiente y el contexto en
el que se va a desarrollar.(12) Esto debe ser una habilidad importante en
los profesionistas de la salud, descubrir estas sutilezas desde el periodo de
estudiante le permitirá ser sensible también ante las situaciones que deberá
afrontar como profesionista.
El currículo oculto, como el formal, se corresponde directamente con el
contexto socioambiental (político, cultural, económico e ideológico) y no
es inocuo, pues influye directamente sobre el estudiante, moldeando la perspectiva de cómo será su campo profesional, desalentando algunas acciones,
dirigiendo hacia ciertas especialidades consideradas de élite o mejores que
otras, etc. Influye también en la identidad de los estudiantes, proponiendo
un “ideal” de lo que como profesionista se espera de ellos, categorizando
áreas menos importantes que otras. Se debe potenciar el efecto positivo de
este fenómeno, haciendo que los profesionales que los estudiantes tienen
enfrente, además de conocimientos, estén dotados de sensibilidad, racionalidad y entendimiento del paciente y su entorno.(13)
La literatura consultada le otorga al currículo oculto un papel destacado
en la construcción de valores y significados, cuando éstos son positivos ayudan a que la enseñanza de la bioética sea fácil, enseñándose con el ejemplo,
por lo que no es indispensable que el profesor de la unidad de aprendizaje
haya transmitido definiciones de moral o ética, sino que el comportamiento de sus profesores en el ámbito profesional le permite al estudiante esa
acción reflexiva y personal que le influirán a imitar a ese profesionista en las
acciones fuera del contenido mismo de la unidad de aprendizaje, es decir,
se identifica con su actuar y quiere imitarlo.(14)
En un estudio realizado en Argentina, en el que se analizó a través de
la narrativa de los estudiantes lo que el currículo oculto aporta, se identificaron como acciones negativas que los estudiantes ven en sus profesores,
las siguientes: no pedir permiso para el examen físico, falta de respeto al
pudor del paciente, maltrato injustificado al paciente, solicitud de estudios
innecesarios, comentarios negativos hacia colegas y no animarse a hablar
86
Bioética en la educación y diseños curriculares
de temas emocionalmente difíciles. Dentro de las acciones positivas que
los estudiantes reconocieron en sus docentes, fueron: capacidad de contención y paciencia del médico hacia pacientes exigentes, vínculo cariñoso
con pacientes crónicos, respeto al pudor en el examen físico, empatía ante
el sufrimiento y contención en situaciones de dolor.(15)
Una vez establecida la relación entre educación superior y contexto, y
señalada la repercusión que tiene el currículo formal, pero sobre todo el currículo oculto en la formación del profesional, cabe preguntarse si las ies hoy
en día están proporcionado al estudiante del área de la salud la posibilidad
de capacitarse éticamente para afrontar los dilemas y desafíos que dimanan
de dicha relación, es decir, ofreciendo espacios, contenidos didácticos y
competencias dentro del mapa curricular que propicien la formación de
esos profesionales.
Para responder a ello, y de manera preliminar, habrá que señalar que
la correlación entre bioética y demanda de resolución de problemáticas y
dilemas en torno a la configuración de una sociedad mejor organizada a
través de la conformación de mejores individuos, y por extensión de mejores
profesionales, tiene un trasfondo histórico-filosófico que pone en el centro
el tema de la educación.
Desde una perspectiva muy general, la educación como mecanismo de
enseñanza y transmisión de conocimiento ha estado presente permanentemente en el núcleo del desarrollo evolutivo del ser humano, si se quiere
desde un punto de vista instintivo y de supervivencia: educamos a las generaciones futuras para que sobrevivan y se desarrollen en el mundo natural, pero también en el mundo artificial que hemos construido nosotros
mismos como especie y como sociedad. Sin embargo, la pregunta acerca
del hombre y su educación para un correcto comportamiento dentro de
la sociedad no es tan antigua, el primer antecedente de la relación entre
(bio)ética y educación superior, y el más significativo hasta nuestros días
por ser implementado como una metodología educativa vigente y en auge
expansivo, es el surgimiento de la filosofía socrática en el siglo V a. C.,
basada metodológicamente en la indagación dialéctica, la argumentación
y el examen de sí mismo.
La propuesta filosófica de Sócrates representó, en sus intereses y objeto de
estudio, un viraje respecto a la tradición, a la cual a partir de ese momento
87
González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
se le denominaría filosofía pre-socrática y cuyo principal elemento distintivo
consistió en una menor atención por la reflexión especulativa en torno al
universo, el cosmos y el elemento esencial del cual derivar la constitución
del todo (arche o principio) por una prevalente preocupación racional acerca
del comportamiento humano en búsqueda de la excelencia o virtud (areté)
humana. El hombre, a partir de Sócrates, comienza a buscar racionalmente
su humanidad.
En el diálogo de Platón denominado Menon o de la virtud, se expresa
claramente esta incipiente preocupación socrática bajo la forma de un interrogatorio breve pero esclarecedor:
“Me puedes decir, Sócrates: ¿es enseñable la virtud? ¿O no es enseñable,
sino que sólo se alcanza con la práctica? ¿O ni se alcanza con la práctica ni
puede aprenderse, sino que se da en los hombres naturalmente o de algún otro
modo?”(16)
Con ello no sólo se proporciona, como ya se mencionó, un viraje de la
preocupación ontológico-metafísica del universo circundante para hacerla
aterrizar en el ser humano, sino que se abre un panorama todavía desconocido en la historia humana: la reflexión ética, cuya premisa ya irrenunciable
para la posteridad será el famoso lema inscrito en el templo de Delfos: “Conócete a ti mismo”, que en la perspectiva socrática implica la exigencia por
el autoexamen del propio individuo en su ser, pero sobre todo en su obrar.
La historia recorrida desde esa primera intuición socrática, expresada
por su discípulo Platón, es larga y adquiere diferentes matices; ahí está la
propuesta aristotélica de una ciudadanía reflexiva, que hace coincidir las
nociones de virtud, felicidad y ciudadanía; o la exigencia categórica kantiana
de obrar como individuos racionales para un “reino de fines”, esto es obrar
tomando como base la existencia y valor absoluto e intrínseco del otro,
considerándolo siempre como un fin y nunca como un medio.
Particularmente significativa es la propuesta, más cercana a nuestro contexto, de la filósofa estadounidense Martha Nussbaum quien, a finales del
siglo xx y considerando la situación de los centros de formación educativa
superior estadounidense en relación con el contexto de las sociedades pluralistas y multiculturales, encuentra una profunda necesidad de cambio en los
paradigmas de enseñanza-aprendizaje, criticando certeramente la esterilidad
de los métodos de enseñanza tradicionales concentrados en las habilidades
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Bioética en la educación y diseños curriculares
memorísticas, y proponiendo una educación, de fuerte influencia socrática,
basada en el fomento de tres habilidades esenciales que se considera coinciden con las necesidades de enseñanza bioética hoy en día: 1. El examen
crítico de sí mismo y de las tradiciones aprendidas, evitando con ello el
prejuicio y la irreflexión; 2. La capacidad de verse a sí mismos no sólo como
ciudadanos pertenecientes a alguna región o grupo, sino también, y sobre
todo, como seres humanos vinculados a los demás seres humanos por lazos
de reconocimiento y mutua preocupación; 3. La imaginación narrativa, es
decir, la capacidad de pensar cómo sería estar en el lugar de otra persona,
ser un lector inteligente de la historia de esa persona, y comprender las
emociones, deseos y anhelos que alguien así pudiera experimentar.(17)
La propuesta de Nussbaum sugiere, en síntesis, la generación de un estudiante empático y crítico de su entorno, pero sobre todo de sí mismo,
que con base en ello y consciente de la sociedad multicultural y pluralista
en la que está situado responda personal pero también profesionalmente a
dicho contexto y manifieste una lectura del mundo argumentada y reflexiva.
Cabe preguntarse entonces: ¿no es ése el carácter que las condiciones del
contexto actual exigen para la conformación del mapa curricular (formal y
oculto) del estudiante universitario en nuestro país? Y ¿la configuración de
un estudiante pensante de sí, de su labor y de su contexto, no tiene como
consecuencia la generación de un profesional mejor adaptado al entorno
y, por lo tanto, la configuración de un mejor profesional procedente de
cualquier disciplina?
El pensamiento crítico referido por Nussbaum, y aquí asociado a la formación bioética, es de suma relevancia para la formación del estudiante
de nivel superior, pues permite la suspensión de los prejuicios anidados en
sus convicciones y reconoce los existentes en las opiniones ajenas, además
de capturar y comprender la realidad, y los problemas mismos producto
de la realidad, como un proceso dinámico y en constante movimiento, en
contraposición con una concepción de determinada postura considerada
como verdadera y absoluta, la cual necesariamente se ha de tornar estática
e incuestionable.(18)
La bioética, entendida como una competencia transversal y cuya naturaleza reflexiva captura el pensamiento autocrítico, empático y contextualizado propuesto a partir de Nussbaum, puede fortalecer la educación
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González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
superior en las características señaladas además de visibilizar y fomentar
la autonomía del estudiante, así como la responsabilidad del mismo pues
permite desarrollar una postura propia y argumentada, y sobre todo posibilita la generación de un espacio educativo en el que el estudiante aprende
a dialogar intersubjetivamente en búsqueda de consensos pragmáticos.(19)
La bioética, así concebida, es capaz de crear al interior de las instituciones educativas un ambiente de aprendizaje con rigor científico, pero a la
vez con un necesario trasfondo humanista, donde lo ideal es generar un
espacio en el que sea posible discutir los ejes sobre los que se construya el
perfil del profesional que se desea promover.(20) Es capaz de producir sus
saberes basados no sólo en el juego teórico de las diferentes posturas éticas,
sino implementando también un componente de praxis formativa y constructivista que tendría la ventaja de ejercitar al estudiante en hipotéticas
situaciones en las que se vería inmerso en su futura labor profesional. Es
capaz, además, de convertir al estudiante en un profesional competente a
través de la deliberación, el diálogo y la argumentación.
En relación con la generación de mejores profesionales, los procesos de
evaluación y acreditación de las licenciaturas pueden ayudar con este propósito. En la actualidad dichos procesos son indispensables, ya que de ello
depende que la institución pueda crear convenios con los lugares o instituciones donde los estudiantes harán sus prácticas, además de ser un proceso
de verificación de la calidad por medio del cual se busca el cumplimiento de
estándares para todas las licenciaturas, especialmente elevados son en las de
ciencias de la salud, en donde además de los conocimientos básicos se busca
que las ies inculquen habilidades para la investigación, el manejo de un
segundo idioma, entre otras. Los procesos de evaluación y acreditación dan
gran peso a los aspectos éticos involucrados en los procesos de formación
de los estudiantes; la presencia de una unidad de aprendizaje específica de
ética, bioética o similar es considerada en dicha evaluación, pero también
como una competencia transversal. Es importante que se contemple en su
misión y visión, que dentro de la institución exista un comité de ética de
investigación, que la institución tenga un código de ética, y si hay manejo de
animales de enseñanza y/o investigación, que su uso y cuidado esté apegado
a normas éticas.(21)
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Bioética en la educación y diseños curriculares
Sin embargo, esto no asegura que la enseñanza de la bioética tenga éxito,
el programa de la unidad de aprendizaje puede estar bien establecido, con
objetivos medibles, con ejercicios en los que los estudiantes puedan analizar,
a través de casos reales o hipotéticos, dilemas que se presentan en el ámbito
de la práctica de cualquier profesión relacionada con la salud; sin embargo,
es necesario que el profesor tenga también herramientas didácticas que le
ayuden a transmitir dicho conocimiento.
La implementación del modelo de formación académica basado en competencias se ha consolidado en las últimas décadas del siglo xxi, adecuándose
a los avances tecnológicos, pero a la vez debe garantizar que se reconozca que
es igual de importante el qué y cómo aprender, así como la reflexión sobre
estos procesos para identificar el “para qué” aprender. Este modelo debe
permitir al estudiante no sólo adquirir contenidos teóricos sino también una
capacidad reflexiva y evaluativa de las situaciones que tendrá que resolver.
Por ello se entiende por competencia el conjunto de conocimientos (conocer y comprender), habilidades (saber cómo actuar) y actitudes humanas
que le permitan adecuarse al contexto social en el que se desarrolla (saber
ser). Las competencias se pueden definir de un modo amplio (por ejemplo,
comunicación efectiva) o concreto (por ejemplo, manejo de pacientes con
enfermedades específicas), por lo que los tres elementos constitutivos de las
competencias son: conocimientos, habilidades y actitudes.(22)
El modelo académico basado en competencias considera el elemento
axiológico (saber ser) como tercer elemento de la competencia; sin embargo,
no ha logrado integrarse completamente en este modelo de formación actual, ya sea por la falta de formación didáctica de los profesores para procurar
y desarrollar valores en sus estudiantes, así como por la falta de políticas y
estructura académica de las ies.(23)
Entre las competencias importantes y que se deben trabajar con exhaustivo abordaje, se identifican aquellas que se relacionan con discernir sobre
cómo actuar en distintas situaciones, cómo identificar el impacto de sus decisiones profesionales en la vida de sus consultantes, clientes o usuarios. Además del fomento y difusión de principios éticos como la responsabilidad,
prudencia y respeto, que también son habilidades personales y profesionales
muy importantes a la hora de abordar temas difíciles o complicados con los
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González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
pacientes; por ejemplo, cómo dar malas noticias, o explicar tratamientos
complicados y prolongados.
Para lograr una verdadera formación transversal en bioética es importante
que en todo el mapa curricular de las licenciaturas de ciencias de la salud,
los docentes diseñen e implementen estrategias didácticas que permitan
desarrollar esta competencia axiológica, comprendiendo que la reflexión
bioética es perfectamente aplicable a todos los contenidos y unidades de
aprendizaje que se contemplan en la formación profesional, y a partir de
esta práctica cotidiana los estudiantes podrán desarrollar en conjunto el
saber hacer y saber ser.(24)
Los espacios de formación deben de propiciar actividades de análisis y
reflexión ética, además de poder construir y definir conceptos, categorías,
principios, y con esto identificar y construir situaciones que impliquen
dilemas o problemas bioéticos, dando opciones de solución y proponiendo
acciones concretas a esas situaciones. Por ejemplo, promoviendo la autonomía, la empatía y el respeto por los otros como uno de los marcos generales y
transversales en la formación, y en el ejercicio profesional permitirá que esto
se aplique de manera personal y natural una vez que egresan.(25)
En cuanto a la capacitación del docente, el profesor encargado de enseñanza de la bioética deberá contar con destrezas pedagógicas y valores
formales acordes para fomentar el diálogo y el consenso necesarios para la
enseñanza de la bioética más allá de querer implantar su propio punto de
vista de manera autoritaria y vertical. Este tipo de formación requiere docentes e instituciones comprometidos con el ideal educativo y que generen
con base en ello las propuestas y formación de competencias profesionales
necesarias para su conformación.(26)
En términos prácticos, la formación de bioética en la educación superior
requiere docentes que acompañen el proceso dialógico, propongan normas
para el diálogo democrático, establezcan junto con el grupo de estudiantes
los caminos para identificar valores, aporten las formas de indagar nuevo
conocimiento, brinden conocimientos teóricos, promuevan el debate sobre
la priorización de problemas, inviten a identificar posibles vías de solución,
interroguen sobre la justificación de las alternativas y promuevan la argumentación para la defensa pública.(27)
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Bioética en la educación y diseños curriculares
De lo hasta aquí escrito cabe señalar que, si bien parece ya trasnochado el
quijotesco anhelo de capturar la verdadera naturaleza humana en pro de una
mejor humanidad en términos objetivos o metafísicos, y que la noción de
una virtud absoluta y universal que conlleve a una sociedad perfecta parece
palidecer ante la tendencia relativista ético-moral propia de las sociedades
contemporáneas, el objetivo de generar mejores individuos en su ser personal y en su obrar profesional para la consecución de una sociedad más
humanizada, respetuosa y justa, está todavía presente y es de inobjetable
relevancia.
La bioética es considerada una herramienta fundamental para conseguir
precisamente esa sociedad más humanizada, pues invita a construir acuerdos
mínimos morales que ayuden a identificar la mejor actuación de los profesionales de la salud, tomando como base lo establecido en el artículo 23 de la
Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Organización
Mundial de la Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
(unesco), que pone de manifiesto la necesidad de fomentar la educación
y la formación específicamente en bioética para lograr en los profesionales
una mejor capacitación en el tratamiento de los temas que tengan que ver
con la vida en general y la vida humana en particular.(28)
Al ser la bioética un campo de reflexión sobre los problemas morales de
una sociedad, constituye un elemento fundamental para el futuro profesional de la salud, debido al impacto directo que puede tener el ejercicio de
estos profesionales en la vida de las personas. Las competencias adquiridas
en bioética les darán la oportunidad de participar activamente en la construcción, jerarquización y evaluación de pautas normativas y valores en aras
de generar bienestar en las personas que reciben sus servicios profesionales.
Es de esperar que un buen profesional de la salud sea capaz de diseñar e
implementar cambios significativos en la vida de sus consultantes, y al mismo tiempo los estudiantes de estas profesiones (que se orientan al cuidado
y atención de la vida en sus diferentes formas) se inscriben pensando en
ayudar a las personas en su comunidad ya sea en el área de la salud física o
mental, por lo cual ellos también esperan encontrar este tipo de formación
profesional de conocimientos y habilidades (competencias) durante su licenciatura, puesto que entienden que es una herramienta muy importante
para el eficiente ejercicio profesional.
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González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
Conclusiones
El contexto socioambiental de los alumnos de las ciencias de la salud es
dinámico, cambia constantemente debido al avance de la ciencia y la tecnología. Consecuentemente los profesionales de las ciencias de salud desde su formación deben estar involucrados en el análisis y solución de las
problemáticas sociales que vive su comunidad y que, en gran medida, son
resultado de ese mundo cambiante.
Asimismo, en ese escenario actual cargado de desafíos y dilemas que
tocan sensiblemente muchos aspectos de la vida cotidiana en relación con
la salud y vida de las personas, la bioética como herramienta académica
ha logrado permear en la vida universitaria, en la formación de los futuros
profesionales, particularmente en los planes y programas de estudio de los
profesionales de la salud, pero todavía se tienen tareas pendientes.
Una de ellas es practicar lo que se predica, es decir que las ies asuman
como uno de sus objetivos académicos fortalecer los espacios de reflexión
en donde los diferentes actores educativos de cada plan de estudios, y en
particular las diferentes carreras de la salud, construyan su propio perfil y
competencias en las que se incluya a la bioética entre las deseables para los
futuros egresados.(29)
Sumado a esto, se considera de igual importancia la tarea de elaborar
diagnósticos del entorno social en materia de derechos humanos, estos diagnósticos sociales podrían dar cuenta de las vulnerabilidades que la conforman, esto para diseñar políticas de atención, por ejemplo, dirigidas a
madres solteras con necesidades de apoyo económico y académico, mujeres
y hombres violentados en los núcleos familiares, identificar poblaciones
con necesidades educativas especiales, apoyo a personas en el cuidado de su
salud y prevención de enfermedades físicas y mentales, como aquellos que
han tenido problemas de farmacodependencia, entre muchas otras que se
consideran parte de los desafíos que el futuro profesional de la salud habrá
de enfrentar en su día a día.
Para conseguir ello es fundamental la participación de las ies, de los
comités para la revisión y mejora de los planes de estudio, así como de las
academias de profesores; los cuales pueden diseñar e implementar de manera
clara y amplía la formación bioética en el currículo formal, tanto los cursos
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Bioética en la educación y diseños curriculares
específicos en momentos cuando los alumnos ya están teniendo prácticas
profesionales, como desde la reflexión ética y bioética en las unidades de
aprendizaje teóricas; sin olvidar el desarrollo y fomento acorde con el carácter transversal que debiera tener una cultura ética en el currículo oculto,
cuya relevancia se ha tratado de manifestar con claridad en este documento.
A partir de ello se enfatiza que la formación bioética no debe hacerse
sólo mediante cursos o asignaturas específicas que se incorporan en el plan
de estudios, de manera obligatoria o sólo al inicio de la formación cuando
los estudiantes todavía no están familiarizados con las actividades prácticas
y situaciones relacionadas con la atención directa de personas, pues de ser
así se corre el riesgo de convertir a la bioética en una actividad meramente
teórica, en donde sólo logran el nivel de competencia de conocer, y no de
saber hacer y de saber ser.
En búsqueda de complementar ese eje educativo integral (conocer, hacer
y ser), se considera necesaria la implementación metodológica de algunas
estrategias acordes con la formación bioética propuesta, entre las que se
pueden mencionar: el análisis de casos, el debate, la creación de grupos
pequeños de discusión o el aprendizaje basado en problemas; mismas que
necesariamente habrían de ser puestas en práctica como parte de las actividades regulares de los cursos a tomar por el estudiante.
Es de vital importancia, además, la complementaria y necesaria responsabilidad institucional de crear entornos pluralistas y tolerantes para que el
estudiante sienta la confianza de discutir constructivamente y expresar sus
puntos de vista y diversas posturas sobre tópicos particularmente polémicos. Esto puede ser complementado con la creación de talleres y foros de
discusión en los que no sólo se aborde la perspectiva técnica o meramente
cientificista de los avances y prácticas biomédicas, sino también la perspectiva ética sobre sus consecuencias y necesarias limitantes. En estos grupos
sería conveniente tocar temas actuales como, por ejemplo: personas transgénero, aborto, biotecnología, genética, reproducción asistida, diagnóstico
prenatal, problemas al final y al inicio de la vida, ensañamiento terapéutico,
tanatología, entre otros tantos.
De todo lo dicho se concluye que el contexto de constante cambio vuelve
necesaria una reconsideración de la bioética que la entienda como disciplina
y como competencia transversal dentro de la formación superior del estu95
González, Hernández Benavides y Aviña Jiménez
diante de la salud, además de considerarla una herramienta fundamental
para la inserción de ese futuro profesional en el contexto de las sociedades
contemporáneas, con las complejidades y dilemas suscitados al interior de
ellas.
Con la propuesta de incorporar la bioética como competencia transversal
en el currículo formal y oculto de los planes de estudio universitarios no
se trata, entonces, de moralizar al estudiante dogmáticamente a través de
valores huecos y/o meramente aprendidos mecánicamente, sino de agregar
eficazmente la bioética como un componente formativo que permee en la
estructura y organización educativa de los centros universitarios, en todas
sus actividades administrativas y académicas, así como laborales y de vinculación social, evitando la formación de profesionales de la salud meramente ejecutantes u operativos, esto es, deshumanizados, lo cual es, dada la
responsabilidad y naturaleza de su función social, más que preocupante. El
argumento aquí esgrimido es que una sociedad mejor organizada y comunicada, basada en los valores formales de tolerancia y respeto mutuo, tiene
como elemento trascendental la formación educativa de sus individuos;
se considera en ese respecto que la bioética como componente ubicuo de
la educación en el profesional de la salud es y será la clave para contribuir
significativamente a ese deseado fin.
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99
Comités de Ética en
Investigación en la producción
científica de las ciencias de la
salud en el estado de Jalisco
Fernando Petersen Aranguren1
J. Alfonso Gutiérrez Padilla2
María Fernanda Zalapa Gómez3
Resumen
Los Comités de Ética en Investigación (cei) son órganos colegiados autónomos, institucionales, que de manera interdisciplinaria y plural reúnen a pares
con la finalidad de analizar, evaluar y dictaminar protocolos de investigación
desde la perspectiva ética. Sus objetivos los vinculan con la preservación de
la seguridad, los derechos y la dignidad de todos los participantes, y no se
circunscriben a los estudios realizados en humanos (ensayos clínicos), sino
también a aquellos que utilizan unidades biológicas o animales experimentales en las ciencias básicas, además de procurar la integridad científica.
La Conbioética, en conjunto con los Comités Estatales de Bioética, ha
procurado promover desde un marco normativo que todas las instituciones
públicas y privadas que participan en la generación del conocimiento tengan
registrados y operando sus cei, por tratarse de un imperativo ético acorde
con los códigos deontológicos internacionales en esta materia.
1
2
3
Cardiólogo. Maestro en Ciencias. Secretario de Salud del estado de Jalisco.
Pediatra neonatólogo. Maestro en Salud Pública. Dirección de Regulación e Intercambio de
Servicios ssj.
Médico Cirujano. Itesm Campus Monterrey.
101
Petersen Aranguren, Gutiérrez Padilla y Zalapa Gómez
En la productividad científica y su ruta sistemática con la revisión de
cei, es aún limitada en nuestro medio, por lo que se requiere de fortalecer
el compromiso educativo con la cultura bioética en los investigadores nacionales, y promover que todos los proyectos de investigación hayan sido
sometidos a la evaluación por pares de los citados comités.
Palabras clave: bioética, ética, investigación científica, integridad científica, derechos humanos.
La estructura académica relacionada con la generación del conocimiento
en diferentes centros de investigación del país, identificó la pertinencia de
regular los protocolos de investigación científica propuestos por distintas
instituciones, con la finalidad de cumplir con las normativas internacionales
determinadas por la Organización Mundial de la Salud.
Con este referente, y al identificar que una gran cantidad de proyectos
de investigación se encuentran vinculados con el área sanitaria, se postuló
el decreto de formación institucional de la Comisión Nacional de Bioética
(Conbioética), de la cual se desprenden entre sus responsabilidades, el supervisar la formación y operación de los diferentes comités hospitalarios de
bioética y de ética en investigación.
Los Comités de Ética en Investigación en Salud son una parte fundamental en la estructura de instituciones educativas, que se encuentran involucradas con el sector salud, en la generación del conocimiento. Si bien
se integraban inicialmente los comités de investigación, que supervisan
en un ejercicio de pares los aspectos científicos y metodológicos de dichos
proyectos, fue necesario instaurar posteriormente los Comités de Ética en
Investigación (cei) y los Comités de Bioseguridad.
Uno de los objetivos primordiales de los cei es evaluar bajo criterios normativos específicos y la intervención de pares expertos en la interdisciplina,
los diferentes protocolos de investigación, con especial atención a identificar
y anticipar dilemas éticos.
En 1992, en nuestro país se creó por conducto de la Secretaría de Salud,
la Comisión Nacional de Bioética (Conbioética); fue hasta el año 2005
que se le concedió, mediante decreto presidencial, el carácter de órgano
desconcentrado, otorgándole facultades para coadyuvar en la salvaguarda
102
Comités de Ética en Investigación en la producción científica de las ciencias
de la salud en el estado de Jalisco
de la dignidad y el respeto a los derechos humanos en la atención médica y
la investigación en salud.(2)
En el rubro de los cei, la Conbioética señala textualmente la función y la
sustentación jurídica de su rol de supervisión de los protocolos en ciencias
básicas (animales de experimentación y unidades biológicas), ciencias clínicas (humanos) y las aplicadas (traslacionales y/o transferencia tecnológica):
El Comité de Ética en Investigación es un órgano colegiado autónomo, institucional,
interdisciplinario, plural y de carácter consultivo, creado para evaluar y dictaminar
protocolos de investigación en seres humanos.
Conforme a lo dispuesto en los artículos 41 Bis y 98 de la Ley General de Salud,
están obligados a contar con un cei, los establecimientos para la atención médica
del sector público, social o privado del sistema nacional de salud, en donde se realice
investigación en seres humanos.
El 30 de marzo de 2004, en el estado de Jalisco se formó la primera Comisión Estatal de Bioética, la cual trabajó durante pocos meses y después
de un receso el Congreso del estado publicó el Decreto número 21699/
LVII/06, con la adición del artículo 91 bis, donde propone la conveniencia
de que todas las unidades médicas de Jalisco puedan contar con un Comité
Hospitalario de Bioética, pero sin carácter obligatorio.(3)
De acuerdo con la Guía operativa de los cei de la Conbioética, se ha establecido como premisa fundamental el hecho de que la generación del
conocimiento y la investigación en todas sus áreas no debe producir ningún
daño, bajo ninguna circunstancia predecible y evitable.
Toda investigación que involucre seres humanos debe llevarse a cabo de acuerdo
con normas éticas universalmente reconocidas.(3) A fin de reducir al mínimo la
posibilidad de causar daño, se han establecido una serie de principios éticos que
deben acatar los protocolos de investigación: respeto de la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, reflejados en las guías y lineamientos nacionales e
internacionales (Guía cei, 2016).
En esa alusión primaria a los principios de la bioética principialista, se deja
clara la relevancia de atender lineamientos normativos de acuerdo con los
103
Petersen Aranguren, Gutiérrez Padilla y Zalapa Gómez
códigos deontológicos generales vigentes, los propios del área de investigación en desarrollo, y los que intervengan de acuerdo con las reglas a observar
de acuerdo con las regulaciones jurídicas propias de las instituciones involucradas y de la Ley General de Salud del estado y la Ley Federal.
Su pertinencia social y su sustentación jurídica se encuentran a la fecha
debidamente fundamentadas, por lo que sus mecanismos funcionales y operativos de observancia para todas las instituciones que realizan investigación
experimental básica y en seres humanos se encuentran inscritos en la guía
editada por la Conbioética para este propósito.
Entre sus características y perfil se consideran elementales las siguientes
características que se citan textualmente:
▪ Autónomos: Son independientes de influencias de tipo profesional, institucionales, políticas, de mercado, entre otras.
▪ Institucionales: Pertenecen a un establecimiento para la atención médica o instituciones de salud o de enseñanza superior (4, 5) del sector público, social o
privado del Sistema Nacional de Salud, donde se realice investigación con seres
humanos. Los establecimientos deberán contar con Licencia Sanitaria para Establecimientos de Atención Médica emitida por la Secretaria de Salud.
▪ Multidisciplinarios: Hacen converger los conocimientos de distintas disciplinas,
deben incluir especialistas en asuntos científicos, metodológicos y buenas prácticas clínicas. Al menos un integrante deberá tener conocimientos en bioética y
ética en investigación; es recomendable contar con la participación de enfermería,
trabajo social, abogados, entre otros, y un representante del núcleo afectado o
usuario de los servicios de salud. En caso necesario, debe considerarse la invitación de expertos en áreas específicas.
▪ Plurales: Reconocen y promueven la diversidad y tratan de alcanzar acuerdos
entre diversas posturas, en una discusión que parta de mínimos compartidos.
▪ Consultivos: Asesoran al cuerpo de gobierno. Buscan determinar los valores de
la ética social y fungir como órganos de primera instancia para la emisión de
dictámenes, opiniones o recomendaciones de carácter general (Guía de los cei,
2016, Conbioética).
A su vez, se identifican con claridad sus objetivos y funciones, a través de las
cuales no sólo contribuyen a mejorar la calidad de la producción científica
104
Comités de Ética en Investigación en la producción científica de las ciencias
de la salud en el estado de Jalisco
en nuestro país, sino que lo hacen acorde con las normas internacionales
y los códigos de bioética previstos, y cumplen con un rol social de salvaguardar los derechos fundamentales de todos los actores involucrados en
los procesos de investigación científica de una manera laica, transparente y
en un ejercicio por pares.
Estos objetivos y funciones se postulan oficialmente por la Conbioética
como:
Objetivos:
▪ Contribuir a salvaguardar la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar
de los actuales o potenciales participantes en las investigaciones, así como de las
comunidades.
▪ Actuar en el interés de los sujetos de investigación.
▪ Asesorar a los titulares de los establecimientos e instituciones sobre la autorización
de investigaciones en sus unidades de responsabilidad.
▪ Vigilar la aplicación de la legislación, normatividad y contenidos éticos vigentes
en materia de investigación y las demás disposiciones aplicables, así como auxiliar
a los investigadores para la realización óptima de sus estudios.
▪ Fomentar que los beneficios y las responsabilidades de la investigación sean distribuidos entre los grupos sociales, tomando en cuenta la edad, género, estatus
económico, cultura y consideraciones étnicas.
Funciones:
▪ Analizar y revisar los protocolos de investigación puestos a su consideración, así
como apoyarlos en la toma de decisiones respecto de los problemas o dilemas
bioéticos que se presenten en la investigación.
▪ Evaluar y dictaminar, desde el punto de vista ético, los contenidos que se presenten en la investigación, en forma transparente, independiente, competente,
oportuna, de calidad, libre de influencia indebida, institucional, profesional y
comercial, así como su integridad científica.
▪ Solicitar la interrupción o suspensión de una investigación en caso de que la
integridad de los sujetos esté amenazada (Guía de os cei, 2016, Conbioética).
Con este precedente y de acuerdo con los reportes nacionales, se ha identificado que durante el último año 2020 (fecha de corte al 19 de abril 2021)
105
Petersen Aranguren, Gutiérrez Padilla y Zalapa Gómez
se han presentado 309 reportes de actividades de cei del país. Si bien los cei
son una de las estructuras más reguladas por las implicaciones y normativas
directas con la Ley General de Salud, aún existen faltantes de registro, renovación y coincidencia entre su estado regular y los reportes presentados.
Con este cuestionamiento, la Secretaría de Salud Jalisco, desde la instancia de control del Registro Estatal en Investigación, se realizó una evaluación
descriptiva de esta condición.
Mediante una metodología de revisión sistemática, transversal, cuantitativa y descriptiva en nuestra plataforma de investigación de la Secretaría de
Salud Jalisco (https://www.ssj-desarrolloinstitucional-investigacion-gobjal.
mx) nos dimos a la tarea de explorar y analizar la información científica en
ciencias de la salud y su correlación con la aprobación de Comités de Ética
en Investigación.
Se evaluaron 10 instituciones y su productividad científica en todo el
periodo de registros activos de los archivos del Registro Estatal de Investigación. Las instituciones registradas son: Secretaría de Salud Jalisco (ssj), Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado (issste), Universidad de Guadalajara
(UdeG), Universidad Autónoma de Guadalajara (uag), Universidad del
Valle de Atemajac (Univa), Universidad Lamar, Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey (itesm), Universidad del Valle de México
(uvm) y de la Universidad Cuauhtémoc. Para obtener información investigamos, para los artículos de alto impacto, la base de la Biblioteca Nacional
de Estados Unidos (PubMed) y para el resto de las otras investigaciones la
base de Google Académico (Google Scholar).
Posterior a un análisis descriptivo con estadísticas y medidas de tendencia
central se obtuvo la siguiente información: en la base de datos de la ssj se
encontraron un total de 778 artículos, de los cuales 160 fueron aprobados
por un Comité de Ética. El imss tiene un total de 604 publicaciones en la
base de datos PubMed, y un total de 15 artículos en Google Académico,
de las cuales dos y tres artículos, respectivamente, fueron aprobadas por un
Comité de Ética. El issste cuenta con 16 artículos en Google Académico,
de los cuales cuatro fueron aprobados por un Comité de Ética. En cambio
la UdeG tiene un total de 2,578 artículos en PubMed y 16,500 en Google
Académico; de éstos, 12 y 6,260, respectivamente, fueron aprobados por un
106
Comités de Ética en Investigación en la producción científica de las ciencias
de la salud en el estado de Jalisco
Comité de Ética. La uag cuenta con 935 publicaciones en PubMed y 6,030
en Google Académico, de los cuales cuatro y 620 artículos fueron aprobados
por un Comité. En el caso de la Univa no se encontraron artículos aprobados por el Comité de Ética. La Universidad Lamar tiene 61 artículos en la
base de datos de Google Académico, de los cuales nueve fueron aprobados.
El itesm cuenta con una publicación aprobada por el Comité de Ética,
de un total de 22 artículos en PubMed. La uvm cuenta con 89 artículos
en PubMed, y uno de ellos aprobado por el Comité de Ética. Por último,
la Universidad Cuauhtémoc, con un total de 15 publicaciones en Google
Académico, una tercera parte aprobadas por un Comité de Ética (cuadro 1).
En nuestra investigación, en el campo de la Secretaría de Salud Jalisco
encontramos un total de 132 publicaciones en revistas de alto impacto, de
las cuales sólo 58 de 132 publicaciones (44%) fueron aprobadas por un
Comité de Ética (cuadro 2). El 50% de estos trabajos no documentan este
proceso. Un 5% se ignora.
De estos trabajos colaborativos con la Secretaría de Salud destacan la
Universidad de Guadalajara, el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss),
el Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”, el Centro
Médico Nacional de Occidente y el Hospital Civil de Guadalajara, avalando
el punto de vista ético de estas investigaciones (cuadro 3).
A pesar de que ha habido grandes avances en nuestro país y en nuestro
estado, con el interés en producir ciencia para mejorar la salud pública, ésta
debe de fundamentarse en un compromiso ético y bioético que permita
mantener un equilibrio entre lo que se puede hacer desde la perspectiva de
la investigación y lo que se debe hacer desde la perspectiva ética.
Los procesos educativos de los investigadores en formación y quienes se
mantienen activos en el medio público y privado con diferentes líneas de
investigación, deben aspirar a mantener una línea de congruencia en sus
procesos de generación del conocimiento, transferencia tecnológica, gestión
del conocimiento, emprendurismo, publicación científica, integridad, y
evitar todas las formas de conflicto de interés que pueden empañar la transparencia de sus resultados y la reproducibilidad técnica.
Por ello los cei responden no sólo a las exigencias de la sociedad y de la
comunidad científica en todo el mundo, también se presentan como imperativos normativos jurídicos y morales de una sociedad civilizada.
107
Petersen Aranguren, Gutiérrez Padilla y Zalapa Gómez
Hoy en día todas las publicaciones científicas serias solicitan el dictamen
ético para considerar a los artículos como susceptibles de publicación, y
la normatividad institucional así lo valida. Además el rol de los pares ha
representado puntos y aportaciones de relevancia para mantener la perspectiva social de los productos de investigación en un sentido de otorgar
un beneficio primario para la sociedad a través de las ciencias de la vida.
Durante los últimos 10 años el análisis, la operatividad y los aspectos
que regulan el componente ético en la investigación han sido integrados
a un programa normativo; no obstante, aún existe un gran número de
publicaciones que no cumplieron con esta responsabilidad, lo que le resta
seriedad científica y respeto ante la comunidad internacional respecto a la
integridad, reproducibilidad de los métodos utilizados en la investigación.
Aún hay mucho por hacer, nuestra misión es fomentar el uso de estas
estrategias a través del trabajo del equipo multidisciplinario entre todo el
sector de salud Jalisco, las universidades y todas las instituciones relacionadas con la investigación en salud, como son el Conacyt, Coecytjal, y de
manera muy importante las instituciones educativas públicas y privadas,
así como las instancias y terceros autorizados que participan en proyectos
de investigación científica.
Los rubros en los que debemos acelerar el paso en los próximos años serán
la bioética y las pandemias, la bioética y las perspectivas al final de la vida,
la bioética y los derechos humanos en el estado de Jalisco, la bioética y las
tecnologías de reproducción asistida y células mesenquimatosas, todas ellas
consecuentes con la transición demográfica y la transición epidemiológica.
En la presente administración en salud del Gobierno del estado de Jalisco
y en el proceso de refundación en la salud, la Comisión Estatal de Bioética es
fundamental para la seguridad, la calidad de atención y el acceso igualitario
a la salud en toda la población de nuestro estado.
Para este fin se nombró al doctor Rodrigo Ramos Zúñiga, quien se encuentra al frente de la Comisión Estatal de Bioética del Estado de Jalisco, y
se han fortalecido los vínculos con la Conbioética, con lo que se han generado condiciones y procesos sistemáticos para lograr una “cultura bioética”
en la investigación científica en el estado de Jalisco.
Adicionalmente, la bioética genera certeza en la comunidad y en los usuarios de los servicios de salud, puesto que ahora se cuenta con un “Código
108
Comités de Ética en Investigación en la producción científica de las ciencias
de la salud en el estado de Jalisco
de ética institucional de la ssj”, y se han incluido en las rutas de toma de
decisiones en el área clínica (Comités Hospitalarios de Bioética), además
de los citados cei.
Confiamos en que se logrará en corto plazo sistematizar estos procesos en
beneficio de la sociedad, de los usuarios de servicios sanitarios, del personal
sanitario y de las instituciones comprometidas con la investigación científica
en nuestro medio.
Anexos
Cuadro 1A
Artículos aprobados por Comité de Ética
Institución
Fuente
Secretaría de
Salud Jalisco
Google
Académico
imss
issste
UdeG
Artículos aprobados
por Comité de Ética
Número total de
artículos
160
778
PubMed
2
604
Google
Académico
3
15
PubMed
0
61
Google
Académico
4
16
PubMed
Google
Académico
uag
PubMed
Google
Académico
12
2,578
6,260
16,500
4
935
620
6030
Univa
PubMed
0
14
lamar
PubMed
0
26
Google
Académico
9
61
PubMed
1
22
Google
Académico
0
18
itesm
109
Petersen Aranguren, Gutiérrez Padilla y Zalapa Gómez
Institución
Fuente
uvm
Universidad
Cuauhtémoc
Artículos aprobados
por Comité de Ética
Número total de
artículos
PubMed
1
89
Google
Académico
0
6
PubMed
0
4
Google
Académico
5
15
Fuente: Base PubMed,(6) y Google Académico. Doctora Graciela Sánchez Esqueda.
Cuadro 2A
Publicaciones de Secretaría de Salud Jalisco
avaladas por Comité de Ética
¿Avalado por el Comité de Ética?
Número de publicaciones
de Secretaría de Salud
Jalisco
Sí
No
Se desconoce
132
58
67
7
Fuente: PubMed.(6)
Cuadro 3A
Publicaciones avaladas por Comité de Ética
según institución
Institución
Publicaciones
avaladas por
Comité de Ética
Universidad de Guadalajara (UdeG)
13
Instituto Mexicano del Seguro Social (imss)
13
Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba
Rubio”
6
Centro Médico Nacional de Occidente
4
Hospital Civil de Guadalajara
4
Hospital General de Occidente (hgo)
3
Universidad Nacional Autónoma de México (unam)
2
110
Comités de Ética en Investigación en la producción científica de las ciencias
de la salud en el estado de Jalisco
Institución
Publicaciones
avaladas por
Comité de Ética
Hospital Civil Dr. Antonio González Guevara, Nayarit,
Tepic
2
Instituto Jalisciense de Cancerología
2
Hospital Civil Nuevo de Guadalajara “Dr. Juan I.
Menchaca”
1
Hospital General Regional 46
1
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán
1
Secretaría de Salud Jalisco
1
Hospital Materno Infantil Esperanza López Mateos
1
Comité de Ética de la Secretaría de Salud del Estado de
Colima, Nayarit y Jalisc
1
Hospital Regional Universitario de los Servicios de
Salud del Estado de Colima
1
Centro de Investigación Biomédica de Occidente (cibo)
1
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
1
Hospital Universitario “Dr. José E. Gonzalez” uanl
1
Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo A.
Rovirosa, Villahermosa, Tabasco, México
1
Comité de Ética de la Secretaría de Salud del Estado
de Yucatán
1
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” San Luis
Potosí
1
Comité de Ética de la Secretaría de Salud del Estado
de Guerrero
1
Hospital Pediátrico de Coyoacán
1
Hospital General de Durango
1
Hospital General de Mexicali
1
Hospital para el Niño de Toluca
1
Hospital de la Niñez Oaxaqueña
1
Hospital Infantil de Tlaxcala
1
Universidad Karolinska, Estocolmo, Suiza
1
Fuente: PubMed.(6)
111
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112
Bioética, salud y gestión
del conocimiento
Rodrigo Ramos-Zúñiga1
Sergio Manuel Ibarra-Navarro2
Cuando no tengamos la plena certeza científica,
al menos debemos procurar siempre la
certeza moral en nuestras decisiones.
RRZ.
Resumen
La bioética guarda un vínculo natural y fundacional con las ciencias de la
vida. Desde su origen como la “ciencia de la sobrevivencia” y posteriormente como un “puente hacia el futuro”, enmarca con claridad sus genes
epistemológicos y filosóficos que la definen como una ciencia interdisciplinaria que conjuga diversas áreas del conocimiento, con la conducta y el
comportamiento deontológica de una sociedad respetuosa y empática con
sus congéneres y con el ambiente.
El ejercicio del pensamiento crítico y reflexivo a través de procesos de
análisis, sistemático, inductivo y deductivo, así como la capacidad de sintetizar conclusiones entre las disciplinas biomédicas y la conducta, han
generado una dinámica de participación colectiva de pares que procura ante
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Médico especialista en Neurocirugía; doctor en Ciencias. Miembro del sni. Profesor-investigador
en el Instituto de Neurociencias Traslacionales, Departamento de Neurociencias, cucs,
Universidad de Guadalajara. Secretario Técnico de la Comisión Estatal de Bioética.
Médico cirujano, partero. SS en investigación Conacyt, Departamento de Neurociencias, cucs,
Universidad de Guadalajara.
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
todo preservar un equilibrio entre el “poder hacer y el deber hacer”, desde
un escenario primario de no hacer daño.
Esta premisa fundamental en el juramento hipocrático requirió de ajustes y adecuaciones ante la realidad contemporánea, y ante la aparición de
nuevos retos en la investigación biomédica, la generación de nuevos conocimientos, la embestida tecnológica, y la aparición de tendencias de consumo
que no tomaban en cuenta el desarrollo sustentable.
Los primeros organismos consideraban a la bioética como un ejercicio
ecléctico dedicado a reflexiones filosóficas distantes de la realidad. Gradualmente se fueron constituyendo comités de pares, con lineamientos de
discusión vinculados con la realidad y el pragmatismo, que tocaban dilemas
concretos del mundo cotidiano. Así surgieron los Comités de Ética en Investigación y los Comités Hospitalarios de Bioética que operan como organismos autónomos, cuya función estriba en analizar, alertar y recomendar
propuestas específicas orientadas al respeto de los derechos fundamentales,
es decir no se circunscriben sólo a los derechos humanos, sino a los derechos
de los animales, del entorno ambiental, y de los ecosistemas, sin preponderancia de la visión antropocéntrica de la globalización.
Hoy en día ética y bioética se han posicionado como un recurso integrador en la toma de decisiones en áreas biomédicas de la investigación básica
experimental, de los ensayos clínicos con seres humanos, en la medicina
traslacional, la transferencia tecnológica, la gestión del conocimiento, la
integridad científica y las interacciones potenciales con prácticas de riesgo
en el escenario de la comercialización de productos y el conflicto de interés.
La gestión del capital humano y las nuevas rutas de cómo hacer ciencia, llevan implícita la valoración por pares de los aspectos éticos, lo que
ha generado escenarios de equidad, autonomía, confidencialidad, desde la
congruencia de los derechos fundamentales y la empatía con la sociedad y
el medio ambiente.
Palabras clave: bioética, ética, investigación científica, generación del
conocimiento, Comité de Ética, gestión del conocimiento.
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
Elementos conceptuales de la gestión
del conocimiento
La información no es igual a conocimiento, pues la información es una gran
cantidad de datos que de forma genérica se vierten en la sociedad, y que
no han sido sometidos a un juicio crítico y reflexivo. Es decir no han sido
validados por un método científico. El conocimiento, en cambio, es toda
aquella información que ha sido sometida a procesos de validación lógica y
mental, junto a métodos muy rigurosos para asegurar que esta información
no se debe al azar o ha sido inducida de manera incidental, lo que conlleva
un impacto clasificatorio de todos los datos acerca de la calidad, certeza,
veracidad y valor para la toma de decisiones en la sociedad.
Este análisis ha introducido en la era digital y de los periodos sociales
críticos de la sociedad, nuevos términos como el spam o basura, el reciclaje,
las fake news, la infodemia, que nos plantean neolenguajes que son parte de
este discernimiento en la sociedad del conocimiento.
Hoy en día el conocimiento requiere además de procesos “postproducción” que se han denominado “gestión del conocimiento”, donde se trata
de identificar el impacto que tendrá el mismo en la toma de decisiones
por parte de la sociedad y en este caso por parte de los responsables de las
áreas biomédicas vinculadas con la generación del conocimiento en la salud
pública.
Por ello resulta relevante el tener en cuenta el proceso de producción
científica, como el método que le confiere al conocimiento su carácter científico y que se expresa con claridad y rigor sistemático en el protocolo de
investigación. En esta ruta que tiene una latencia regular que oscila entre
siete y 11 años, se deben superar una serie de fases y requisitos meticulosos
para poder culminar en la intervención o creación de un producto científico,
sin mencionar la siempre continua farmacovigilancia que inicia con la distribución y comercialización de un producto. En situaciones de emergencias
sanitarias se conjuntan una serie de medidas solidarias, que acortan estos
procesos por el entorno crítico y la presión social a obtener una vacuna,
tratamiento emergente o propuestas de contención de enfermedades. No
obstante, no es aceptable el disminuir el rigor científico de esta ruta crítica
o la implementación de los criterios éticos y bioéticos, laxos o cómodos, en
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
aras de obtener una respuesta a corto plazo. Esto, también llamado “dumping” ético, forma parte de los procesos de atención, alerta y vigilancia de
los observatorios bioéticos en condiciones de emergencias.
Una gran cantidad de información que se publica en textos científicos
tiene implicaciones o utilidades sólo con el motivo de cumplir indicadores
y estándares de calidad académica y no necesariamente resulta útil a largo
plazo para la toma de decisiones, lo que significa que el rigor metodológico
y su nivel de evidencia resulta fundamental para las consideraciones futuras
de su aplicación real.
Aquellos resultados que involucran estudios aleatorios, multicéntricos,
comparativos, cegados, representan el concepto de “gold standard” (estándar de oro) en la generación del conocimiento, puesto que éste representa
el nivel de evidencia más alto, a diferencia de los estudios descriptivos, los
reportes de casos, reportes de expertos y notas anecdóticas, que no tienen
suficiencia metodológica para constituirse como criterio contundente para
estandarizar una conducta diagnóstica o terapéutica.
Consideraciones éticas de la investigación en
animales y generación del conocimiento
La conexión con el exterior o mundo global no sólo reside en la visión
antropocéntrica, en la que el ser humano es el eje central de la diversidad
global. Tenemos nexos y conexiones con los ecosistemas y con los otros
grupos de organismos y animales, y como humanos, más allá de ejercer un
rol jerárquico, tenemos un rol de una mayor responsabilidad en mantener
un equilibrio sustentable.
Cuando hablamos de generación del conocimiento debemos hacer planteamientos metodológicos vinculados desde su inicio con las implicaciones
éticas y bioéticas, comenzando desde la duda intelectual, pues es relevante
verificar la factibilidad, interés y novedad, y plasmarse en el protocolo o
procedimiento como parte de los aspectos metodológicos planteados. Desde
el inicio de un proyecto de investigación la pregunta de investigación debe
tener claras las implicaciones éticas de relevancia para la salud individual y
global, y en el caso de los ensayos clínicos, como también de los ecosistemas
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
y los animales, además de incluir cuál es el impacto que se obtendría en
términos de vulnerabilidad, magnitud y trascendencia (figura 1).
Pregunta
Ética
Relevante
Vulnerabilidad
Magnitud
Trascendencia
Figura 1. La pregunta de investigación representa la duda intelectual primaria,
que se relaciona con la perspectiva ética desde las etapas iniciales de un protocolo de investigación.
El experimento científico se refiere a la manipulación o modificación de un
microambiente para generar condiciones ambientales específicas y proceder
con el desarrollo de una serie de pruebas con entornos controlados. Esta
estrategia, que es parte de la investigación experimental en animales y que
ha sido clave en las ciencias básicas y su desarrollo, nos ha conferido la capacidad para fortalecer el valor científico y de sus variables de intervención.
Es importante advertir que desde la etapa inicial de las ciencias básicas, la
experimentación con animales ha tenido un rol trascendente para las áreas
biomédicas y la generación del conocimiento.
Claude Bernard (1844) sostenía que “Los hospitales son la entrada a la
medicina científica […] pero los laboratorios son sus santuarios”, por lo que
históricamente ambos espacios han sido considerados como indisolubles en
el desarrollo de la medicina moderna. Las instituciones hospitalarias son escenarios importantes para la generación y aplicación de nueva información,
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
pero también sigue siendo vigente el estudiar de la manera más profunda y
estructurada posible los aspectos básicos de los microambientes, la biología
molecular, la bioquímica, la genética y su genoma, la patología y así poder
entender con mayor claridad el fenómeno de la enfermedad y encontrar
nuevas opciones de diagnóstico y tratamiento.
La prevalencia de diferentes paradigmas fortaleció la discusión científica y
posicionó la investigación experimental como necesaria y trascendente para
generar los nuevos conocimientos médicos. En todas las áreas médicas los
experimentos con animales han sido fundamentales para los nuevos aportes
de la ciencia médica contemporánea: las vacunas, la inmunología, la cirugía
experimental, los trasplantes, los nuevos tratamientos moleculares, el control
de enfermedades infecciosas, son algunos ejemplos de la trascendencia de
estos descubrimientos en la sociedad del presente (figura 2).
Condiciones
ambientales
Experimento
Valor
científico
Variables de
intervención
Figura 2. El experimento científico hace un muestreo representativo de una población a través de unidades biológicas, con variables ambientales controladas
que pueden aportar resultados que permiten inferir y deducir una respuesta
biológica aplicada a la salud-enfermedad humana.
Pese al surgimiento de cierto antagonismo, que sostiene que los animales
son sometidos a tratamientos inapropiados o dolorosos y que no debe continuarse la investigación experimental, se han logrado refinar los métodos
a partir de las 3Rs de Russell y Burch: refinar, reducir y restituir.
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
Esta estrategia tiene hoy en día aplicaciones en las áreas de protección
ambiental y motivó el desarrollo de nuevos métodos experimentales utilizando menor número de animales, nuevas técnicas de estudio y estadística,
cultivos, órganos aislados, y técnicas in silico con la finalidad de mantener
una mayor línea de respeto a los animales como parte de nuestro ecosistema.
Además se dejaron en el pasado las prácticas básicas de estudio en animales
y se cambiaron por algoritmos y sistemas de software inteligentes para las
prácticas educativas de estudiantes (figura 3).
Reducir
Reducir el número de muestras experimentales biológicas y animales de laboratorio a partir de mejora en las
estrategias estadísticas para el muestreo y la validéz
de los resultados.
Refinar
Mejorar la sensibilidad y especificidad de los métodos
de estudio para aumentar la calidad del muestreo y
objetividad de los resultados. Muestras más reducidas
a partir de métodos de estudio más refinados.
Restituir
Diversificar los modelos clásicos a partir de alternativas, en cultivos, modelos in silico, órgano aislado, ensayos moleculares, inteligencia artificial, especies más
pequeñas ( peces, ratones, aves), y lograr un menor
impacto en el uso de especies convencionales
Figura 3.
La bioética tuvo que ver con estos ajustes al establecer criterios más estrictos
en la defensa y protección de los animales de experimentación, y plantear
nuevas propuestas alternas promovidas por las sociedades protectoras de
animales que culminaron en las reglas actuales en todo el mundo de Comité
interinstitucional para cuidado y manejo de animales de laboratorio. Esto
se ha traducido en un plano normativo en nuestro país a través de la nom
052-zoo-99.
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
Cuadro 1
1. Objetivo y campo de aplicación
2. Referencias
3. Definiciones y abreviaturas
4. Disposiciones generales
5. Animales que comprende esta Norma
6. Instalaciones
7. Movilización
8. Técnicas experimentales
9. Eutanasia
10. Medidas de bioseguridad y salud ocupacional para el personal
involucrado con la producción, cuidado y uso de los animales de
laboratorio
11. Verificación
12. Sanciones
13. Concordancia con normas internacionales
14. Bibliografía
15. Disposiciones transitorias
Apéndices normativos e informativos
Índice resumido de la NOM-062-ZOO-1999: “Especificaciones técnicas para la
producción, cuidado y uso de los animales de laboratorio”. Disponible en: https://
www.gob.mx/senasica/documentos/nom-062-zoo-1999
Es decir la ética logró una atención más moderada y promovió una mayor
exigencia y refinamiento científico para no utilizar innecesariamente animales de experimentación, además de mejorar sustancialmente el trato,
manutención, producción, instalaciones, técnicas anestésicas, evitar el sufrimiento y procurar una eutanasia validada para los diferentes grupos de
animales de experimentación.
Hoy prevalecen las técnicas más precisas con la aportación de un equipo
multidisciplinario, que considera por una parte el diseño metodológico
del estudio, su relevancia para la ciencia y la salud pública, su trascendencia y magnitud, a la par que toma en cuenta las consideraciones éticas del
mismo y el cuidado y manejo de animales de laboratorio. Este avance de la
medicina experimental nos ha permitido llegar hoy en día a la medicina de
precisión y a la medicina personalizada, con el apoyo de la biotecnología y
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
la transferencia tecnológica, ha tenido sus fortalezas en las ciencias básicas,
que a través de la investigación experimental en laboratorios con diferentes
unidades biológicas ejerce su rol en la ciencia de forma respetuosa con el
ambiente y tomando en equidad las diferentes especies que formamos parte
de este ecosistema.
Es evidente la aportación que la investigación biomédica ha tenido para
la salud pública a partir del uso de unidades biológicas, pues el 90% de los
avances en vacunas, antibióticos, medicamentos, cirugía de vanguardia y
trasplantes, cuentan con un antecedente en la investigación experimental
en este campo.
Por mencionar un ejemplo representativo, en 1971 el trasplante de corazón tenía el récord más trágico, además de desalentador; gradualmente, a
partir de la colaboración entre grupos de experimentación en animales, el
uso de nuevas estrategias y subsanar las múltiples fallas que se presentaban,
lograron el primer trasplante exitoso, en particular gracias al manejo del
rechazo al trasplante por la aportación de estudios de inmunología experimental en animales.
No obstante, alcanzar una meta como lograr una intervención quirúrgica
exitosa, abre nuevos retos y problemas a resolver para poder salvaguardar
la salud pública comunitaria e individual, como los conflictos éticos en la
procuración de órganos, el rol del donador y sus implicaciones bioéticas, el
receptor y la conducta del equipo responsable del trasplante en sí.
Estos resultados han sido logros obtenidos a lo largo del curso de la historia de la ciencia gracias a diversas aportaciones por personalidades científicas,
estudiosos de la materia, y equipos colaborativos que, conjugados de manera
interdisciplinaria, generan una sinergia y un escenario multidisciplinario
para alcanzar un beneficio mayor. Por ello es importante advertir que el uso
de animales de laboratorio requiere de un entrenamiento específico y de una
serie de preparaciones y consideraciones en el campo de la investigación básica experimental, así como de una serie de variables y perfiles competentes
y refinados para poder proceder bajo estas condiciones a un planteamiento
del carácter experimental.
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
Ética y el poder hacer versus deber hacer
Un código deontológico busca plantear la premisa de que no todo lo que se
puede hacer se debe hacer, y su objetivo es cuestionar cuál es la conexión y
la relevancia que una intervención o experimento tiene para la salud global
en términos de validar y justificar los experimentos científicos.
Los dilemas éticos que pueden presentarse desde la etapa experimental,
son variados e incluso múltiples, entre los que figuran de manera global: el
que nunca un animal experimental semejará la enfermedad humana, que
su organismo se mantiene bajo condiciones diferentes, que la inducción de
variables por más controladas no representan las condiciones de salud-enfermedad en un individuo, que los grupos experimentales pueden presentar
sesgos, que puede haber fallos en las mediciones, etc. No obstante que esta
visión es aceptable, también es cierto que mucho del conocimiento científico obtenido hasta nuestros días no hubiese sido posible de obtener sin
la investigación experimental, y que muchos de los planteamientos y retos
científicos no pueden obtenerse directamente en el humano al exponerlo
a riesgos innecesarios. Particularmente cuando estas respuestas pueden ser
contestadas a través de otro tipo de metodologías con unidades biológicas
o mediante diseños de inteligencia artificial y algoritmos, por lo que los
alcances del conocimiento y su obtención requieren de ponderaciones de
riesgo/beneficio y deben procurar en todo momento el bienestar humano,
pero también el bienestar de los animales y el respeto al medio ambiente.
El rol de la ética en la toma de decisiones del manejo experimental ha
evolucionado y transformado el modo en el que se realizan dichos abordajes,
no sólo bajo la justificación de la búsqueda de algún elemento relevante en
la ciencia, sino también en la búsqueda del equilibrio ético en pro y para la
salud humana. Jeremy Bentham (1780) sostenía acerca de los animales: “La
pregunta no es si pueden razonar […] o si pueden hablar […] la pregunta
es si ellos pueden sufrir”. Sumado a cuestionamientos retóricos y de intervenciones como éstas, tenemos precedentes filogenéticos que han postulado
la capacidad de entender a través de diversos experimentos conductuales
el alcance de la cognición, por lo que es nuestro deber buscar un punto de
balance entre el fundamentalismo y la moderación, y continuar con las
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
medidas y el proceso de búsqueda de la información científica a partir de
los procesos de experimentación debidamente fundamentados.
El reto que hoy nos ocupa es: si detenemos la investigación en unidades biológicas, ¿cómo podríamos resolver las amenazas reales del mundo
y el humano? Esta situación nos impulsa a continuar con la búsqueda de
alternativas, pero de una forma ordenada y estructurada, considerando un
equilibrio para prevenir la crueldad hacia los animales y recurrir a métodos
como las 3 R’s en que se procura el reducir, refinar y restituir nuestros métodos para poder continuar con estos resultados.
Es importante advertir que para fines de educación básica ya no se recurre
hoy en día al uso de animales de laboratorio, sino a modelos de software,
inteligencia artificial, videos y otros instrumentos didácticos y otras rutas
de enseñanza para no utilizar innecesariamente animales para este tipo de
procesos.
Los cambios y las demandas de una sociedad más educada nos han conducido en el curso del tiempo a innovar y considerar la sensibilidad ética
y bioética, a través de organismos formales como los Comités de Ética en
Investigación (cei) y los Comités interinstitucionales para el manejo de
animales de laboratorio (cicual), siempre buscando ser más precavidos y
cuidadosos con el manejo de los procedimientos experimentales.
Estos principios y regulaciones en los campos específicos, evaluados en
principio por los cei de diversas instituciones, se han integrado de manera
multidisciplinaria con pares representantes de diversas áreas académicas
para lograr que exista un manejo apropiado de los animales de laboratorio
por parte de personal debidamente calificado y así poder continuar con esta
ruta de generación del conocimiento, pero de una forma respetuosa con
nuestros entornos (nom-052-zoo-1999).
Finalmente, la ética en el manejo de animales de laboratorio tiene un
sitio muy específico desde las etapas iniciales, tal y como ocurre en las etapas
preclínicas, las fases clínicas, la generación del conocimiento y la formación
de capital humano; por lo que sin duda alguna se ha consolidado la ciencia
contemporánea con una perspectiva de mayor empatía e inclusión.
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
Implicaciones clínicas de la ética y la bioética
Los códigos de conducta, sustentados en los lineamientos éticos y bioéticos
de los códigos civiles, hablan de una serie de elementos que participan en
la normatividad y regulación de las toma de decisiones, las cuales han permeado para que la ética se integre como un fundamento de la bioética en la
ciencia de “la sobrevivencia” y las ciencias de la vida, implicando aspectos
de carácter biomédico, clínico-sanitario, ambiental, de integridad científica
y de gestión y transferencia tecnológica en ciencias de la salud.
El elemento vinculante en relación con el derecho a la vida y la salud,
son los derechos fundamentales, término que va más allá que los derechos
humanos, pues no somos los únicos habitantes de nuestro entorno, y debemos convivir de una manera responsable ante todas las especies y ante todo
el contexto que nos rodea.
En 1945-1948 se establecieron las primeras declaraciones de lo que se
denominan los “derechos humanos” y a partir de ellos comenzaron a surgir
las diferentes corrientes éticas y bioéticas y distintas instituciones en todo
el mundo que han dado mayor atención a este tema. La bioética vincula los
derechos humanos junto a una postura de dignidad, es decir, aquellos valores
inherentes a la propia condición de ser humano, partiendo de una metodología interdisciplinaria en donde se procura generar posturas reflexivas y
críticas, que tengan una implicación no sólo en los derechos humanos, sino
también en las ciencias biomédicas, los ecosistemas, la cultura, la legislación
y la sociedad.
En las ciencias de la salud estos dilemas se centran en los problemas o
retos clínicos, y no solamente se refieren a las vicisitudes entre el usuario y
el prestador de servicios de salud. Habrá que tomar en cuenta además todos
y cada uno de los problemas sociales ligados a las condiciones sanitarias,
siempre tomando en cuenta la interacción positiva o negativa del ser humano en la naturaleza.
La formación del capital humano, la generación del conocimiento, la
calidad y atención en la parte asistencial y hospitalaria, la oportunidad
y justicia en el tratamiento en cualquier campo, así como el concepto de
profesionalización en el área biomédica, tienen implicaciones de estándares
de calidad en las áreas interdisciplinarias. De la misma forma, consideran su
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
área de interés y decisión el trato humano conservando las conexiones con
el trato digno, la calidad funcional y la calidad de vida como parte de los
principios fundamentales a ser aplicados en el objetivo terapéutico.
La educación biomédica por mucho tiempo mantuvo una postura meramente informativa; sin embargo, esto no fue suficiente ya que era necesario
implementar una escala de valores, es decir, pasar de la parte informativa
de la formación a la parte formativa de la educación. El reto hoy en día es
trasladarse a la formación de liderazgos proactivos, y por ello se ha postulado la visión transformativa de la educación. Esto significa formar líderes
con la capacidad de hacer aportaciones en su entorno y escenario social, y
promoverlos como agentes de cambio, con una visión ética y bioética para
la aplicación y gestión del conocimiento, para resolver problemas concretos
de salud pública en la sociedad de manera proactiva.
Y la mejor forma de lograr este proceso transformativo integral, es con
un alto nivel de profesionalización en su disciplina, pero además con un
espíritu e integridad vinculados a los principios bioéticos, que dentro de
las corrientes bioéticas se relacionan más con la cultura occidental: autonomía, equidad, justicia, no hacer daño, beneficencia, confidencialidad, y un
consumado sentido del respeto desde sus bases primigenias.
Finalmente, resulta pertinente hacer la precisión acerca del reciente rol
de la neuroética en las ciencias de la vida, que ha cobrado importancia no
sólo conceptual al relacionarse con el prefijo neuro.
Como una rama disciplinar de la ética y la bioética, se ocupa de los problemas éticos, sociales y legales asociados al desarrollo de las neurociencias y
la aplicación de sus técnicas, y por otra parte se vincula con la neurociencia
de la conducta ética.
La neuroética ha surgido de una manera natural y evolutiva por factores
determinantes, uno de los cuales fue percibido por la sociedad civil y los
profesionales de los medios de difusión y comunicación, ante la enorme cantidad de información derivada de los hallazgos científicos más recientes del
campo de la neurociencia. La otra parte nace justamente de que a través de
los nuevos hallazgos del conocimiento funcional sobre el cerebro humano,
y la identificación de nuevas redes neurales relacionadas con la conducta,
la emoción, la cognición, y particularmente con las llamadas emociones
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
morales complejas, hemos logrado acercarnos con más detalle a entender
el origen de la neurobiología de la conducta ética.
De esta manera podemos identificar zonas estructurales en el cerebro
que se enlazan con patrones comportamentales únicos de manera primaria:
en la empatía, el comportamiento altruista, en la esperanza (expectativa),
la colaboración, la solidaridad, el consuelo, por señalar algunas, que han
abonado a la visión de la neuroética desde la neurociencia cognitiva, y se ha
desarrollado una amplia agenda temática en todo el mundo.
Con este precedente entendemos ahora la división en estos dos aspectos:
la neurociencia de la ética, la cual describe cuáles son las partes del cerebro
que se vinculan con actividades funcionales que nos hacen ser éticos y tener
un comportamiento prosocial; y la parte de la conducta de la moral de las
personas que estudian las diferentes vertientes de la neurociencia como
disciplina, es decir cómo se comportan los cerebros que estudian el cerebro, y
todos aquellos que realizan investigación, docencia clínica, rehabilitación
y su perfil deontológico.
Es importante advertir además que el conocimiento disciplinario puede
permitir que se aborden con mayor propiedad algunas enfermedades neurológicas, dilemas del conocimiento en neurociencia y las implicaciones
éticas que representan, además de abordar de manera más puntual los retos
en la práctica clínica y su consecuente toma de decisiones.
Algunas de estas consideraciones se relacionan con el riesgo/beneficio, el
diagnóstico genético, evitar la futilidad o ensañamiento terapéutico, y pensar en la actividad funcional y la calidad de vida, además de evitar la amenaza
constante de la deshumanización, entendida como la pérdida de la conexión
y sensibilidad humana en la interacción con los usuarios de los servicios de
salud. De igual importancia debe ser el reconocer cuando un planteamiento
terapéutico realmente es capaz de resolver un problema en el contexto de la
historia natural de un proceso patológico. Los diseños de evidencia y gestión de conocimiento implicados, la factibilidad y reproducibilidad de los
resultados que se están generando y qué magnitud de impacto puede tener
en otro tipo de comunidades, la dignidad en enfermedades degenerativas
crónicas, y la dignidad en la etapa terminal de la vida. Todos estos tópicos
marcan también fronteras entre el conflicto de interés y los resultados ana-
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
líticos de la ciencia, que deben buscar una educación continua de carácter
académico sin los sesgos de las inercias del consumismo y el mercado.
“La bioética aspira a consolidar la generación del conocimiento científico
a partir de una práctica sistemática del respeto a la dignidad” (RRZ).
Berni Siegel, pionero de la medicina mente-cuerpo, se reunió con tres enfermos
terminales jóvenes que murieron pocos días después. Berni les preguntó que querrían
que él enseñara a los médicos jóvenes. Los pacientes respondieron: “que toquen la
puerta de nuestra habitación antes de entrar, que cuando salgan se despidan y nos
saluden y que cuando se comuniquen con nosotros nos hablen a los ojos”. Ninguno
de ellos pidió que se les encontrara cura a su enfermedad, sólo pedían respeto.
Siegel, B., s/f, Dreams that Can Save Your Life: Early
Warning Signs of Cancer and Other Diseases.
La pandemia y la sociedad desde la bioética
Las condiciones reconocidas en una emergencia sanitaria con sus repercusiones sociales representan un reto inusitado en el cual se requiere de activar
todos los procesos de contención, mitigación, control, tratamiento y manejo
de los casos críticos específicos, en este caso del síndrome agudo respiratorio
propiciado por el coronavirus-19.
Las decisiones ante estas emergencias dependen de la naturaleza y clasificación del mecanismo detonante, por lo que podemos describir al menos
tres categorías: las de causas naturales, causas humanas y las colaterales, estas
últimas derivadas de cualquiera de las dos primeras. Dentro de las emergencias
naturales encontramos incendios, huracanes, inundaciones y demás manifestaciones provocadas por fuerzas de la naturaleza, que dependen de los riesgos
inherentes a las diferentes regiones geográficas que tienen mapas de alto riesgo.
Todas estas condiciones tienen serias implicaciones en la salud pública
según su magnitud, y a su vez podemos identificar otra subdivisión más
en el origen humano: 1) las que son desafortunadamente premeditadas
o intencionales (violencia civil, militar, terrorismo), y 2) las emergencias
incidentales, como pueden ser los desastres químicos, biológicos, nucleares
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Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
o disturbios civiles, que se abordan actualmente desde la organización y
estructura de la medicina de emergencias.
Todas estas situaciones pueden ocasionar paralelamente una serie de
colaterales en donde se identifican de inmediato las consecuencias sociales,
económicas, educativas, culturales, que afectan sobre todo a las comunidades en situación vulnerable con serias limitaciones para obtener los recursos
primarios para su subsistencia.
Por definición todas estas emergencias rebasan la capacidad de contención y de respuesta de la infraestructura sanitaria de la estructura instalada
del Estado, siendo este punto crítico para retomar las decisiones técnicas
desde una visión integral de la salud pública, con una visión técnica y profesional para minimizar los daños posibles.
Ante una condición de emergencia sanitaria como la pandemia por sarsCov-2 durante el periodo 2020-2021, se deben replantear las posturas desde
un punto de vista crítico y autocrítico en el manejo de la toma de decisiones
de la situación emergente, y ponderar no sólo los planteamientos técnicos
sino también las consideraciones de carácter bioético. Cuando se logra una
ruta sistemática que pueda conformar la reacción de manera profesional y
ética en las decisiones, seguramente se mantendrá un mayor equilibrio en el
manejo de la emergencia de una manera acorde con los lineamientos indicados por las instancias de pares de expertos e instituciones internacionales.
Todo el personal del área biomédica tiene la responsabilidad de liderazgo,
y de participar ante condiciones inéditas a partir de guías técnicas calificadas
y participar en la reflexión ética acerca de estos procesos. Esta estrategia
nos enlaza con una posición de colaboración y coadyuvancia para ampliar
nuestra visión acerca de las consecuencias que han sido tipificadas como las
“otras curvas del covid-19”. Se trata en consecuencia de tomar en cuenta no
sólo la curva biológica que se suscitó con la emergencia, sino que se desencadenan otras consecuencias desde el punto de vista socioeconómico, político
y social, en especial en los subgrupos poblacionales de vulnerabilidad.
En el caso de la pandemia por sars-Cov-2, se desencadena una serie de repercusiones en la atención de enfermedades infecciosas no-covid, el control
de enfermedades crónico-degenerativas, y el desfase entre la disponibilidad
de recursos sanitarios y la demanda. Además se identificó otra “nueva” curva
epidemiológica, que involucra también el impacto en el personal sanitario
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Bioética, salud y gestión del conocimiento
desde aspectos fundamentales como lo son el equipo de protección personal e incluso las circunstancias legales que se activaron en relación con la
seguridad e integridad del personal sanitario al ser objeto de actos hostiles.
En situaciones como ésta, también aumenta el desgaste emocional y
alteraciones a la salud mental de la población y del personal de sanidad, en
la cual se expresan más fenómenos de burnout, con las consecuencias en la
morbilidad y mortalidad de su personal (descritas como unas de las más
altas de América de acuerdo con la ops).
La experiencia de esta pandemia nos habla de la importancia de establecer regulaciones que tengan una conexión con las guías sistemáticas de
manejo ante estas condiciones, a propósito de botones de emergencia, las
medidas y mensajes claros acerca de las estrategias preventivas, recalcando
la relevancia del uso del cubrebocas y el confinamiento físico, atendiendo a
las disposiciones sociales y jurídicas de no violentar los derechos humanos
o sociales con los que cuenta cada persona.
Se trata entonces de colaterales que deben ser entendidas como todas
aquellas situaciones que no son causadas directamente por el estímulo biológico inicial, y que tienen repercusiones en la capacidad de reacción de una
sociedad, por lo que es importante reconocerlas oportunamente y actuar
en consecuencia.
Es por esto de alta pertinencia que el pensamiento crítico y la reflexión
ética incursionen en el escenario de los Comités Hospitalarios de Bioética,
así como de los Comités de Ética en Investigación, y se tenga en cuenta la
importancia de preservar no sólo los derechos del personal sanitario sino
también la dignidad y la condición de salud no sólo desde el punto de vista
físico sino también mental.
En la revista Lancet se publicó con motivo del 75 aniversario de la Organización de las Naciones Unidas, una reseña en donde se realiza un análisis
de las recomendaciones en el escenario global del manejo del covid a nivel
mundial. En ellas se resumen principalmente las repercusiones sociales de
carácter ético y bioético, más que las implicaciones técnicas, entre las que
resaltan: la regulación y control de la “infodemia”, acceso universal a las
estrategias de diagnóstico y tratamiento, intervenciones farmacológicas sin
sesgos geopolíticos, recuperación resiliente y sustentable, y paz global para
el desarrollo de estrategias en un contexto de cooperación internacional.
129
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Sergio Manuel Ibarra-Navarro
Intervenir en programas educativos, divulgación científica, prevención
y coadyuvar de forma organizada con las instituciónes en los casos de la
crisis, retomar una prescripción social que busca reducir la brecha sanitaria,
favorecer la educación médica, fortalecer la prevención, reducir la necesidad
de atenciones emergentes, así como evitar la saturación de hospitales y,
finalmente, mejorar la salud física y mental.
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132
Consentimiento informado en la
clínica e investigación durante
la pandemia por covid-19
Samuel Weingerz Mehl1
Resumen
El reconocimiento, a nivel general, de la autonomía de las personas como
un derecho fundamental, ha sido expresada a través del proceso del consentimiento informado desde que fue impreso en el Informe Belmont en marzo
1979 y ha ido implementándose de manera gradual y necesaria este documento guía en toda América, donde queda descrito claramente el respeto
por las personas y se refiere al principio orientado a fomentar la autonomía
o autodeterminación e incorpora al menos dos convicciones éticas: primero,
que los individuos deben ser tratados como agentes autónomos, y segundo, que
las personas con autonomía disminuida tienen derecho a protección.
La atención y la relación de todo el personal de salud con el paciente y
su familia se encuentra ante retos, conflictos y problemas en la comunicación y muy en especial para poder realizar el proceso del consentimiento
informado tanto en la práctica clínica como también para la investigación
durante la pandemia por covid-19, ya que debido al aislamiento establecido
para controlar la diseminación de los casos y ante situaciones de no poder
tener la autorización de manera anticipada para proveer diversas intervenciones en tratamientos pues aún no existe evidencia clara y contundente
para su manejo, es que la gestion bioética a nivel Institucional hospitalaria
1
Presidente de los Comités de Ética en Investigación y del Comité Hospitalario de Bioética del
Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México.
133
Samuel Weingerz Mehl
interviene para ayudar a conciliar éste y otras situaciones que se presentan
en el escenario de la clínica e investigación durante la emergencia sanitaria.
Palabras clave: consentimiento informado, autonomía, emergencia sanitaria, pandemia, covid-19, sars-CoV-2.
Introducción
La medicina moderna contiene nuevos rasgos en la relación médico-paciente. ¿En qué consisten estos nuevos rasgos?
1. Reconocimiento, a nivel general, de la autonomía de las personas como
un derecho fundamental desde que fue impreso en el Informe Belmont
en marzo 1979 y ha ido implementándose en toda América de manera
gradual pero necesaria e inequívocamente; este documento guía marca
claramente el respeto por las personas y se refiere al principio orientado
a fomentar la autonomía.
Respeto por las personas. El respeto a las personas incorpora al menos dos convicciones éticas: primero, que los individuos deben ser tratados como agentes
autónomos, y segundo, que las personas con autonomía disminuida tienen
derecho a protección. El principio de respeto a las personas se divide así en
dos requisitos morales separados: el requisito de reconocer la autonomía y el
requisito de proteger a quienes tienen una autonomía disminuida.
2. Mejor formación cultural en la población (y también pseudo-cultura
médica y posibilidad de acceso a publicaciones recientes a través de las
nuevas tecnologías). Las tecnologías de la información y su fácil acceso
incluso a través de la telefonía, han universalizado de manera sencilla su
aplicación.
3. Consideración de la relación clínica (en algunos casos) como un contrato
de servicios con exigencia de resultados. Hoy la relación del personal de
salud con pacientes y familia se ha implementado de mejor manera bajo
un marco de los derechos humanos, pero también en algunas ocasiones
sólo se ve como un contrato a cumplir, ocasionando que aumenten las
demandas por responsabilidad médica en cualquiera de las tres vías: la
administrativa, la civil y la penal.
134
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia
4. Mayor posibilidad de reclamaciones legales por aparición de complicaciones, cuando el paciente no haya participado en la toma de decisiones. Se
reconocen más los derechos y responsabilidades del médico pero también
de los y las pacientes.
A partir del 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia covid-19 por el síndrome respiratorio agudo ocasionado
por el nuevo coronavirus 2 (sars-CoV-2); esta situación por supuesto llegó
rápidamente a nuestro país, México, y ocasionó que de manera más ágil,
rápida e innovadora se llevaran a cabo acciones y gestiones que incluian a
la ética y la bioética hospitalaria.(1)
Actuar éticamente debe ser parte integral del profesionalismo en la atención médica, los profesionales de la salud a menudo experimentan incertidumbre o angustia sobre cómo proceder ante una emergencia sanitaria
ocasionada por la pandemia por el virus sars-CoV-2 que inició en diciembre de 2019. La atención y la relación de todo el personal de salud con el
paciente y su familia se encuentra ante retos, conflictos y problemas en la
comunicación, y muy en especial en poder realizar el proceso del consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia por
covid-19, ya que debido al aislamiento ordenado para controlar la diseminación de los casos, y ante situaciones de no poder de manera anticipada
tener la autorización para proveer tratamientos diversos y porque aún no
existe evidencia clara y contundente para su manejo, además de la esperada
y conocida limitacion de recursos materiales y humanos con la que estamos
enfrentando esta emergencia sanitaria, se motivó que desde un inicio la
Organización Mundial de la Salud emitiera recomendaciones al público
en general (2) y también emitió las consideraciones generales éticas ante
una pandemia.(3)
Desarrollo del tema
Los casos que involucran a pacientes con enfermedades que amenazan la
vida, incluidos aquellos pacientes que carecen de capacidad para tomar
decisiones sobre intervenciones que sostienen la vida y otros tratamientos
135
Samuel Weingerz Mehl
médicos, a menudo generan incertidumbre para cumplir con la legalidad
y obligatoriedad de obtener el consentimiento informado, como lo está
dispuesto en el ordenamiento jurídico.
Los equipos de especialistas en bioética clínica y los comités hospitalarios
de bioética responden a esta realidad práctica y deben o deberían tratar de
ayudar a profesionales, a pacientes y miembros de la familia a reflexionar
sobre las elecciones y tomar decisiones informadas, con referencia a los derechos y preferencias de los pacientes y al mismo tiempo no menospreciar
los derechos y los deberes de los profesionales para actuar de manera justa,
manteniendo la integridad profesional.
La práctica de salud pública tiene como objetivo promover la salud de
la población minimizando la morbilidad y la mortalidad mediante el uso
prudente de recursos y estrategias.
Asegurar la salud de la población, especialmente en una emergencia,
puede requerir limitaciones en los derechos y preferencias individuales, especialmente en lo referente a garantizar el principio de autonomía reflejado
por la obtencion del proceso del consentimiento informado.
Un marco éticamente sólido para las instituciones y hospitales de atención a la salud durante las emergencias de salud pública reconoce dos fuentes
de autoridad moral que deben mantenerse en equilibrio. Estos deberes y sus
principios son el enfoque principal de la ética de la salud pública:
· El deber de cuidado, que es fundamental para la salud y su cuidado. Este
deber requiere fidelidad al paciente (no abandono como una obligación
ética y legal), el alivio del sufrimiento y el respeto por los derechos y
preferencias de los pacientes a través del consentimiento informado y
voluntades anticipadas. El deber de cuidado y sus pilares de la relación
médico-paciente son los principales enfoques de ética clínica moderna.
· Deberes de promover la igualdad. El intento de igualdad de las personas así
como la equidad (relativa a la necesidad) en la distribución de riesgos y
beneficios en la sociedad. Estos deberes generan obligaciones subsidiarias
para promover en el público la seguridad, el proteger la salud de la comunidad y justamente asignar recursos limitados, entre otras actividades.(4)
136
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia
En este capítulo menciono los antecedentes históricos en lo referente al
consentimiento informado, su normatividad nacional y a continuación la
experiencia dentro de nuestra institución de las gestiones en bioética, ya que
es un hospital general federal de segundo nivel, haciendo especial referencia
al tema del consentimiento informado.
La moderna acepción del consentimiento informado nació, en efecto,
en la doctrina de tribunales estadounidenses:
· Año 1914: el Tribunal de Nueva York dictó con ocasión del caso “Scholoendorff vs. Society of New York Hospital”. En el fallo se estableció que
“todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que se debe hacer con su propio cuerpo; por lo que un cirujano
que lleva a cabo una intervención sin el consentimiento de su paciente,
comete una agresión, por la que se pueden reclamar legalmente daños”.
· Año 1947: a raíz de los crímenes cometidos en el Instituto de Frankfurt
para la Higiene Racial y de los campos de concentración de la Alemania
nazi se estableció el denominado “consentimiento voluntario”. Además,
ese mismo año a propósito de los juicios de Nuremberg, se estableció el
primer documento sobre procedimientos y reglas internacionales donde
se relacionó específicamente la ética médica y los derechos humanos. El
documento fue adoptado por las Naciones Unidas en 1948, conocido
como el “Código de Nuremberg”, decálogo donde se establece en el primer articulo la voluntariedad del sujeto para ingresar a una investigación.
· Año 1957: se introduce por primera vez el término “consentimiento
informado” a raíz de la sentencia del caso Salgo vs. Leland Stanford en
Estados Unidos.
· Año 1964: se establecieron en la Declaración de la Asociación Médica
Mundial implementadas en la reunión celebrada en Helsinki, y las mismas fueron ratificadas y ampliadas en Tokio (1975) y en Manila (1980).
Con dichas declaraciones se estableció claramente que los varones y mujeres no pueden ser un simple medio de instrumento de análisis científico
y deberá cuidarse y protegerse el principio de respeto a su autonomía, y,
en caso de tenerla disminuida o inexistente, protegerla.
· Año 1979: claramente se refuerza el concepto del consentimiento informado a partir del Informe Belmont a principios de 1979,(6) donde se
describe y se concibió de la siguiente manera:
137
Samuel Weingerz Mehl
“El respeto a la autonomía es dar peso a la persona como agente autónomo para tomar en cuenta sus opiniones, su toma de decisiones para
abstenerse de obstruir sus voluntades.”
El principio del respeto a las personas debe contener dos aspectos:
1. Los individuos deben ser tratados como agentes autónomos.
2. Las personas con autonomía disminuida deben ser titulares de una
protección.
· Año 1981: la Corte Suprema de Canadá estableció jurisprudencia en un
caso de mala información a un paciente al establecer que “los defectos
relativos al consentimiento informado del paciente cuando se trata de
su elección libre e informada sobre el sometimiento o el rechazo a un
adecuado y recomendable tratamiento médico, constituyen infracciones
del deber de cuidado exigible al médico”.
· Año 1989: la Corte Suprema del estado de Missouri reconoció el derecho de un paciente a rechazar un tratamiento amparado en el derecho al
consentimiento informado.
Muchos médicos aún hoy en día entienden que el consentimiento informado es un mero requisito burocrático y por ello no le prestan la atención
debida, lo que provoca que no lleven a cabo el proceso adecuado para
obtener el consentimiento del paciente o su tutor ante una intervención
médica o de investigación.
La mejor manera de prevenir los juicios de mala praxis es —además de
contar con un expediente clinico completo y actuar con pericia y prudencia— construir una buena relación médico-paciente, demostrando que se
respetan sus valores, su dignidad y se lleva a cabo el proceso del consentimiento informado.
Es importante mencionar como preámbulo al tema, que cuando no se
toma en cuenta este principio se deteriora la relación entre todo el personal
de salud con el paciente y su familia.
Un ejemplo terrible durante la pandemia en nuestro país resultó en un
acto desesperado de los familiares que terminó con violencia, ya que no se
les mantenía informados; sucedió en el Hospital de las Américas, de Ecatepec: al no obtener información sobre el estado de salud de sus familiares,
las personas entraron a la fuerza en las instalaciones del lugar.
138
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia
Otro punto a resaltar que aún persiste en el proceso de obtención del
consentimiento, es el temor por parte del personal de salud de que el paciente tenga información que no comprenda o lo asuste al mencionar los
riesgos a los cuales podría verse sometido de acuerdo con la intervención, y
que puedan generar temor por el desconocimiento.
El médico, tradicionalmente, ha tomado sobre sí la preocupación por
revelar demasiada o equivocada información al enfermo, ante el temor de
que éste no sepa sopesar adecuadamente el riesgo-beneficio.
Pero la realidad es que el paciente o su tutor deben con toda esta información suficiente y clara ser capaces de tomar una decisión que responda a
sus necesidades e intereses, a sus valores, a sus criterios de bien, con respeto
a sus temores y esperanzas.
El consentimiento informado no es un simple requisito legal o un trámite
de la administración, sino que es un derecho humano.
En el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano respecto a la aplicación de la medicina y la biología,
promulgado en 1997, y que entró en vigencia el 1º de enero de 2000:(7)
“Artículo 1. Objeto y finalidad.
[…] protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a su integridad”,
y quedó establecida en su artículo 5º la prohibición de llevar a cabo intervención alguna sin el consentimiento informado y libre.
El consentimiento informado es un elemento integrante de la práctica
médica que se construye con base en la lex artis, la ética y la norma.
Es un proceso por el cual un paciente, con toda la información necesaria,
acepta o no de forma libre estar sujeto a una intervención médica sustancial
o participar en un estudio.
Este documento deberá enterar al paciente, en lenguaje sencillo, de fácil comprensión, de forma objetiva y completa, los fines que persiguen
los estudios diagnósticos, las intervenciones quirúrgicas y los tratamientos
médicos, así como los riesgos que entrañan y las opciones alternativas que
existen, de tal manera que los elementos básicos de un consentimiento
informado son: la suficiente información, la comprensión adecuada, y la
libertad de elección.
Asimismo entre sus caracteristicas generales a considerar están:
139
Samuel Weingerz Mehl
· Simplicidad. No se trata de convertir al paciente en un técnico en medicina.
· Veracidad. “El paciente tiene derecho a saber la verdad”.
· Prudencia. Se debe informar con suma cautela, en términos ponderados
y comprensibles.
· Claridad. Se deben tener en cuenta las condiciones culturales y sociales
de cada paciente en particular.
· Oportunidad. Si se informa con posterioridad al acto médico se habrán
vulnerado varios derechos del paciente.
De tal manera qe este proceso se valida y constituye un elemento probatorio
del acto de comunicación entre el médico y su paciente, dejando prueba de
este hecho por escrito.
La no realización del consentimiento informado o el hacerlo y no registrarlo, puede contribuir a una eventual declaratoria de responsabilidad del
médico en un proceso de tipo o por la vía administrativa, civil y penal.(5)
No obstante lo anterior, es de aclarar que la simple existencia del consentimiento informado por parte del paciente no exonera al médico de
responsabilidad por los daños causados.
Podemos y deberíamos ayudarnos a incorporar en este proceso con presentaciones orales con oportunidad de discutir el contenido y la información, también con presentaciones escritas de aspectos generales y especiales
que tendrá la intervencion o participación en el proyecto o atención médica,
e incluso es válido utilizar videos que familiaricen a los sujetos sobre la intervención. Siempre en lenguaje entendible para los participantes.
Es menester mencionar que la nortmatividad y regulación de este documento es diferente en el caso de que se trate de atención médica en el caso
de que se emita una propuesta de investigación, como lo veremos en las
siguientes parrafos.
Normatividad nacional
Reglamento de la lgs en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica.
140
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia
Artículo 80. En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso autorización escrita y firmada para practicarle, con fines
de diagnósticos terapéuticos, los procedimientos médico-quirúrgicos necesarios de
acuerdo con el padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo
de documento que se le presenta para su firma.
Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente.
Artículo 81. En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado
de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artículo
anterior, será suscrito por el familiar más cercano en vínculo que le acompañe, o
en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la
autorización.
Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y
ausencia de las personas a que se refiere el párrafo que antecede, los médicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de
por lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso
requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clínico.
Artículo 82. El documento en el que conste la autorización a que se refieren los
artículos 80 y 81 de este Reglamento, deberá contener:
I. Nombre de la institución a la que pertenezca el hospital.
II. Nombre, razón o denominación social del hospital.
III. Título del documento.
IV. Lugar y fecha.
V. Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización.
VI. Nombre y firma de los testigos.
El documento deberá ser impreso, redactado en forma clara, sin abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.
La normatividad nos exige ya directamente para la obtencion de un determinado consentimiento que deberá contemplarse la nom-004-SSA3-2012
que en su décimo capítulo dice:
141
Samuel Weingerz Mehl
10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:
· Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
· Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
· Título del documento;
· Lugar y fecha en que se emite;
· Acto autorizado;
· Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
· Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
· Nombre completo y firma de los testigos.
· Los eventos mínimos que requieren consentimiento informado por escrito son:
· Ingreso hospitalario.
· Procedimientos de cirugía mayor.
· Procedimientos que requieren anestesia general.
· Salpingoclasia y vasectomía.
· Trasplantes.
· Investigación clínica en seres humanos.
· Necropsia hospitalaria.
· Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como
de alto riesgo.
· Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
En el caso de investigación en nuestro país, está normada en el reglamento
de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud y contiene otros elementos a considerar:
Artículo 14. La Investigación que se realice en seres humanos deberá desarrollarse
conforme a las siguientes bases:
V. Contará con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de investigación o su representante legal, […]
Artículo 20. Se entiende por consentimiento informado el acuerdo por escrito, mediante
el cual el sujeto de investigación o, en su caso, su representante legal autoriza
su participación en la investigación, con pleno conocimiento de la naturaleza
de los procedimientos y riesgos a los que se someterá, con la capacidad de libre
elección y sin coacción alguna.
142
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia
Artículo 21. Para que el consentimiento informado se considere existente, el sujeto de
investigación o, en su caso, su representante legal deberá recibir una explicación
clara y completa, de tal forma que pueda comprenderla, por lo menos, sobre los
siguientes aspectos:
I. La justificación y los objetivos de la investigación;
II. Los procedimientos que vayan a usarse y su propósito, incluyendo la identificación de los procedimientos que son experimentales;
III. Las molestias o los riesgos esperados;
IV. Los beneficios que puedan observarse;
V. Los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para el sujeto;
VI. La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cualquier
duda acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigación y el tratamiento del sujeto;
VII. La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de
participar en el estudio, sin que por ello se creen prejuicios para continuar su
cuidado y tratamiento;
VIII. La seguridad de que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la confidencialidad de la información relacionada con su privacidad;
IX. El compromiso de proporcionarle información actualizada obtenida durante
el estudio aunque ésta pudiera afectar la voluntad del sujeto para continuar
participando;
X. La disponibilidad de tratamiento médico y la indemnización a que legalmente
tendría derecho, por parte de la institución de atención a la salud, en el caso de
daños que la ameriten, directamente causados por la investigación, y
XI. Que si existen gastos adicionales, éstos serán absorbidos por el presupuesto de
la investigación.
Excepciones y límites a la información
Los límites al deber de informar se pueden agrupar en:
· Situaciones de urgencia.
· Pronóstico fatal.
· Información claramente perjudicial para la salud del paciente.
· Derecho a no saber.
143
Samuel Weingerz Mehl
Experiencia práctica
Una vez expuesto lo relacionado con la obligatoriedad del consentimiento,
me permito mostrarles algunas experiencias que realizamos relacionadas
con el consentimiento informado durante la pandemia por covid-19 en
el Hospital General Dr. Manuel Gea González, de la Secretaría de Salud.
Uno de los puntos que fueron planificados y de manera precoz pensados,
es que los pacientes y sus familiares quedarían por las propias disposiciones
y por el riesgo en una situación total de aislamiento, unos en el hospital y la
familia en su hogar, por lo que se contribuyó de primera instancia con un
formato de llamada telefónica a los familiares, donde de manera cuidadosa
y siempre por el médico tratante se cuidaran todos los aspectos de información, con especial atención a la consideración de que estaban en situación
de aislamiento forzada, y preguntando antes de dar informes cómo es que se
encontraban ellos en casa y si requerían algo; esta metodología contribuyó
al bienestar emocional de la familia de manera importante.
También se contribuyó con un adendum al consentimiento informado de
ingreso para explicar que debido al aislamiento se requería de su comprensión y que para obtener el consentimiento informado para cada acto médico
subsecuente se solicitaría, cuando así se pudiera, la firma directa del paciente
y que se les corroboraría este consentimiento por vía telefónica al familiar
designado desde un principio, entendiendo lo vulnerable que se encontraba
el paciente y no siempre con toda su capacidad legal para otorgarlo.
Asimismo, se utilizó un equipo para telecomunicación entre la familia y
el paciente (telefonía móvil y/o tabletas).
Diversas acciones se llevaron a cabo de manera cotidiana, entre ellas
principalmente:
· En el manejo de situaciones de conflicto, problemas y dilemas que surgieran durante el actuar diario (casos).
· Consentimiento informado para pasar de terapia convencional a cuidados paliativos.
· Voluntades anticipadas, ya sea como documento o como formato.
144
Consentimiento informado en la clínica e investigación durante la pandemia
También se colaboró con ayuda a buscar la evidencia científica:
· En el sustento académico y de evidencia para apoyar o no iniciar tratamientos llamados compasivos, donde recomendar lo evidente y conocido
cuidando con más razón maximizar el beneficio y minimizar el riesgo;
por ejemplo, si una sustancia puede ser utilizada con esta nueva indicación, dosis, vía de administración, duración, etcétera.
En lo relacionado con la ayuda del Comité de Bioética y de Ética en Investigación se contribuyó con:
· Crear un comité ad-hoc para ayudar en el diseño del ensamble metodológico y consideraciones éticas legales para ser eficientes, rápidos pero
adecuados.
· Consentimiento informado para investigación covid en tratamientos
no aprobados.
· Recibir de manera rápida y expedita los protocolos que intenten obtener
nuevo conocimiento sobre covid-19.
· Con sesiones extraordinarias para presentar al pleno de los comités en
línea éstos y otros proyectos que son necesarios para la titulación de los
residentes de las especialidades.
Conclusiones
La bioética institucional de un hospital o sistema de servicios de salud
debería incluir la consulta y consejería a través del Comité Hospitalario de
Bioética y del Comité de Ética en investigación, así como utilizar la consulta
de experto para:
· Funcionar como un recurso para los médicos que experimentan incertidumbre y angustia en estas condiciones.
· El apoyo a la práctica ética con integridad científica y profesional es
crucial para el cuidado total de la salud y el bienestar de toda la fuerza
laboral y de la población en general.
Es importante mencionar que mucha orientación la obtuvimos del trabajo
realizado por la oms-paho en la publicación de sus guías y fue fundamental
145
Samuel Weingerz Mehl
para apoyar las acciones en el desarrollo de la gestión bioética en todo el
ambito hospitalario.(8-15)
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147
La bioética en la gestión
hospitalaria y los dilemas
potenciales entre prestadores
y usuarios de servicios de salud
Rigoberto Antonio Cisneros García1
Ixchel Itzá Patiño González2
Resumen
En el presente capítulo se identifica la relación de la bioética en las acciones
cotidianas que integran la gestión hospitalaria del servicio de salud y cómo
se integra entre los dilemas de acción a través del pensamiento sistémico
entre los prestadores del servicio de salud. Los usuarios y el ecosistema
que identifica la toma de decisiones entre la necesidad y la realidad de los
dilemas de conducta, la necesidad de los principios bioéticos, la dignidad
de la persona y la integración de la normatividad aplicable sobre la confidencialidad, privacidad, conflicto de intereses, equidad de oportunidades
durante el accionar del sistema de salud como sistema complejo, no lineal,
multifactorial y en movimiento constante por los integrantes del sistema
de salud como prestadores, usuarios y la relación con el entorno que rodea
al propio sistema entre los dilemas que interactúan en subsistemas para la
toma de decisiones.
1
2
Profesor adscrito al Departamento de Salud Pública y al Departamento de Ciencias Sociales del
Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Profesora adscrita al Departamento de Ciencias Sociales del Centro Universitario de Ciencias
de la Salud y del Departamento de Filosofía del Centro Universitario de Ciencias Sociales y
Humanidades de la Universidad de Guadalajara.
149
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
Palabras clave: servicios de salud, gestión hospitalaria, prestador y usuarios, dilemas de atención y sistemas.
Introducción
La bioética en la gestión hospitalaria
La bioética se define como el estudio sistemático de los problemas de la
biomedicina de carácter multidisciplinario y plural a la luz de los principios
y normas morales.(27) Con base en esto y a diferencia de las otras corrientes filosóficas, es necesario señalar los principios necesarios para hablar de la
gestión hospitalaria, a considerar y de manera imprescindible: la autonomía,
beneficencia, no maleficencia y justicia. Estos conceptos se relacionan de manera directa en el compromiso del servidor de salud con el grado de integrarse
en las respectivas tomas de grado para ejercer su carrera; por citar un ejemplo,
el juramento hipocrático de hace 26 siglos para la carrera de medicina.
La unesco la refiere como punto de partida con la bioética institucional,
la cual desarrolla los códigos morales y normas aplicables. Debido al avance
de la medicina en esta revolución tecnológica se integra en los hospitales
como la bioética en la gestión hospitalaria, con el objetivo de colaborar en la
toma de decisiones en conflictos y salvaguardar el bienestar de los derechos
humanos de las personas. Del mismo modo, el ejercicio de los directivos
que integran las instituciones en el marco de la ley para ejercer su derecho
a decidir con obligación a actuar de manera responsiva ante los hechos de
responsabilidad civil, penal y de carácter laboral.
Dicha determinación implica, fundamentalmente, la atención de diferentes áreas de operación asistencial directa o indirectamente, como: la
historia clínica, diagnóstica, terapéutica y trato centrado en las personas.
Por ello la bioética en la gestión hospitalaria comprende las cuestiones éticas
relacionadas con la medicina, enfermería y demás ciencias de la salud aplicables en las cuales se relacionen o no con la actividad humana. Para esto
definiremos la bioética como: el estudio sistemático de los problemas de la
medicina de carácter interdisciplinario y plural a la luz de los principios y
normas morales.(28)
150
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
Su razón de ser en los sistemas de salud es el respeto a la persona, conservar el medio ambiente y favorecer la supervivencia de la humanidad sin
dañarla en su progreso. Tanto a sus derechos inalienables como a su bien
verdadero e integral. Por lo que en la salud se ocupa de la toma de decisiones
sobre la vida y la muerte.
En la actualidad se han desarrollado investigaciones en diversos aspectos,
tales como:
· La innovación médica y la exigencia de normas que la rijan.
· El desarrollo tecnológico acelerado.
· La desigualdad ante la atención de salud.
· Entre otros.
Desde la perspectiva de la salud, identificamos que el ser humano, integrante
de la complejidad del cuidado, ha desarrollado la toma de decisiones como
eje prioritario en el quehacer de la clínica. Es aquí en donde la bioética
integra la relación de todo el subsistema que lo constituye al momento de
tomar decisiones en pro de la dignidad de la persona. Esto se concibe desde
la colaboración de individuos integrados de manera multidisciplinaria en el
sistema de salud y en cada nivel de atención. Cuya función a desempeñar es
la toma de decisiones frente a las situaciones cotidianas de salud. Desde los
principios bioéticos, la gestión hospitalaria representa un eje prioritario ante
las nuevas necesidades humanas, las cuales están centradas en la persona,
familia y servidor de salud.
En la actualidad el sistema de salud ha sido integrado de manera importante en donde se desarrollan gran variedad de procesos. Entre los cuales
se coloca la revalorización de lo que relacionamos con la ética y esto cómo
se relaciona con la vida. A partir de ello, hablamos de valores y actitudes a
través del conjunto de normas establecidas, las cuales se traducen en decisiones, sean favorables o no. Max Weber expresó la importancia de relacionar
este tema con el desempeño crucial entre la economía y el impacto que
desarrolla con las ciencias de la vida en el crecimiento de la industrialización
y las revoluciones industriales que impactan a la sociedad.
La función de la bioética en la gestión hospitalaria como resultado de
la congruencia entre el servir en la salud estableció factores provenientes
del constante progreso científico y técnico, así como diferentes métodos de
151
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
responder ante las problemáticas del ejercicio de la ciencia de la salud. Esto
estableció las funciones específicas, como colaborar con la sociedad, los servidores de salud y los pacientes para la resolución de conflictos. Obteniendo
un propósito de la gestión en salvaguardar la dignidad de la persona en el
bienestar y los derechos humanos aplicables.
En México, el desarrollo de la bioética aplicada en los comités hospitalarios es reciente, debido a esto se adoptan decretos promulgados por el
Diario Oficial de la Federación sobre la formación de la Comisión Nacional
de Bioética.(29) Éstos se integran tanto en la medicina privada como en la
pública, en ellos se tomarán las decisiones relacionadas con cada nivel de
atención. Teniendo como propuesta las siguientes responsabilidades:
· Análisis de cada situación médica.
· Discusión de posturas ante los hechos.
· Emitir recomendaciones de acción ante los dilemas éticos.
· Promover la elaboración de los lineamientos y guías de apoyo.
La bioética en la gestión hospitalaria tendrá de manera obligatoria las siguientes actividades:(29)
· Técnicas de reproducción asistida.
· Experimentación con humanos.
· Prolongación artificial de la vida, genética, trasplantes de órganos.
· Donación de órganos, salud mental, derechos de los pacientes.
· Defensoría de la dignidad humana.
· Objeción de conciencia de los usuarios.
· Sigilo profesional.
· Equidad y racionalidad en el uso de los recursos disponibles.
· Eugenesia y voluntad anticipada.
La bioética en el ámbito nosocomial radica en fomentar las reflexiones
constantes de la acción médica, la deliberación de todos los argumentos y
con ello la discusión multidisciplinaria para integrar resultados normativos
y desarrollo para el servidor de salud en materia de investigación y docencia
en salud con el objetivo de generar resultados para el máximo beneficio del
paciente.
152
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
Paradigmas de la atención sanitaria
En la actualidad los avances de la humanidad no han tenido fronteras entre
la percepción de lo que existía en el año 2000 y lo que existe ahora. La era
digital ha avanzado tanto a través de la digitalización, que el replanteamiento
del paradigma de la salud representa un hecho urgente por rediseñar en un
mundo híper conectado. La Real Academia de la Lengua Española describe
un paradigma como la teoría o conjunto de teorías cuyo núcleo central se
acepta sin cuestionar “[…] para resolver problemas y avanzar en el conocimiento”,(30) por ello, representar la relación entre los prestadores del
servicio de salud y los usuarios identifica un punto de partida que requiere
reflexión sistemática. La satisfacción del usuario como nuevo paradigma
para integrar en la atención de los prestadores de salud. Esto representa
emitir observaciones que resuelvan problemas en la atención hospitalaria;
con ello identificamos lo siguiente:
· El trato con el paciente.
· El acceso a los servicios médicos necesarios.
· Humanización de la realidad ante la necesidad.
La atención de salud representó en los inicios del siglo xx grandes avances
en los conocimientos de la salud y por ende un aumento considerable de
cuestionamientos entre la atención centrada en las personas y los procesos
administrativos que anteceden la atención.
Para inicios del siglo xxi, el paradigma de la atención de los prestadores
con los usuarios llegó a un momento crucial. El cambio climático impactó
en la realidad de la atención como atenuante ante la necesidad de poder
acceder a la atención sanitaria. El modelo de salud universal representó un
hecho histórico a nivel del gasto de salud. Gestionar los servicios de salud es
una actividad compleja, ya que confronta una gran cantidad de decisiones y
paradigmas establecidos. Por citar un ejemplo, Gray (2001) concluye que por
cada millón de pacientes atendidos se registraran alrededor de 50 millones de
decisiones clínicas y miles de decisiones gerenciales.(31) El involucramiento de los usuarios tiene una responsabilidad centrada en los prestadores de
salud. Por un lado la capacidad del Estado para proporcionar los esquemas
de protección a la salud necesarios para garantizar la atención de todos los
153
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
usuarios, sin ningún tipo de distinción. Por otro, los profesionales de la salud
que deben garantizar la capacidad de ejercer su disciplina, avalados por las
instituciones académicas y jurídicas aplicables. Ahora, integrándose el usuario
como receptor del cuidado de los anteriores, quien compromete su vida al
servicio de quien lo ejerce. Es claro que el paradigma es que cada uno de los
antes mencionados puede ejercer más para el servicio de salud desde su visión,
en la que aporte beneficios para el Estado, prestador y usuario.
En la actualidad el sistema de salud representa un cambio de 360 grados.
El paradigma de la bioética aplicada en la gestión hospitalaria requiere del
abordaje sistémico de los entes que conforman el sistema de salud, el cual
debe integrar las perspectivas de cada integrante, quienes deben garantizar
velar por el desarrollo óptimo, centrado en la dignidad de la persona. Basado
en los principios éticos y regulación vigente con el cumplimiento del sentido
inalienable del derecho a la vida, a la protección de la salud y al esparcimiento
social. La implementación de las habilidades blandas y técnicas, las inteligencias múltiples de Gardner y la híper conexión requiere de los siguientes
postulados para mejorar la calidad de la atención en el paradigma hospitalario:
1. El enfoque sistémico de la gestión del conocimiento actual ante la necesidad real de los usuarios y la propia gestión de los servicios. En los cuales
la estructura del sistema operacional del servicio de salud cumpla con las
normativas jurídicas centradas en la atención de la persona.
2. Desarrollar un papel proactivo del usuario, que integre el cuidado preventivo necesario y su integración al modelo educacional y de salud pública.
Esto requiere integrar al sujeto como actor activo para ejercer ciudadanía;
entre ello, renovar los estilos de vida y reducir el riesgo de enfermedad.
Con base en lo anterior, el paradigma de la salud requiere la integración
de modelos que colaboren entre los servicios, prestadores y usuarios. Éstos
deberán construir la base del conocimiento para que cada uno haga lo que
le corresponda hacer.
Pensamiento sistémico en la gestión hospitalaria
Un sistema es el conjunto de entidades cuya existencia y relaciones funcionales se mantienen como un todo por la interacción de sus partes.(32) Con
154
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
esto señalamos que un sistema es la relación de las partes interconectadas,
que se integren entre sí como un todo activo, el cual cambia si se agregan
o quitan partes. Su desarrollo depende de la capacidad de los integrantes
para efectuar su rol del sistema. Por ello se contempla el “todo y las partes”
que lo comprenden. Para el caso de los servicios de salud: los prestadores,
usuarios y la familia.
“Las respuestas del sector de la salud a un mundo en transformación han
sido inadecuadas e ingenuas [...] cuando el sistema falla se deben aplicar
soluciones, no remedios transitorios” (oms, 2008, Informe sobre la salud en
el mundo).(33)
Los sistemas de salud se integran de manera compleja, a pesar del esfuerzo
local de cada nación, sumado el esfuerzo global, la necesidad de fortalecer la
gestión hospitalaria en lo cotidiano del prestador y del usuario para ejercer
sus funciones.
Para comprender y valorar las relaciones que se dan dentro de los sistemas, en varios proyectos recientes se ha adoptado el pensamiento sistémico
a fin de abordar complejos problemas y factores de riesgo sanitarios en
relación con el control.(34)
El pensamiento sistémico relaciona las acciones manifestadas a través de
las características y cómo se relacionan con las partes. Su implementación
describe diversas áreas del conocimiento, todas ellas integradas en la gestión
hospitalaria y por ello es revelado que el sistema de salud está en constante
cambio. Se relaciona con componentes que están interconectados estrechamente y que además son sensibles al cambio. La gestión hospitalaria no
es lineal, es impredecible y con alta tolerancia al cambio; algunas veces las
respuestas ante las necesidades aparentemente objetivas pueden agravar el
problema para el prestador y los usuarios. Ya que el sistema de salud, como
construcción social es dinámica y con sinergias interrelacionadas, en las cuales la bioética requiere de los prestadores de salud la presteza para identificar
su acción entre la necesidad de los usuarios durante el proceso de atención
en la salud y enfermedad. El pensamiento sistémico proporciona grandes
diferenciadores para la bioética en la gestión hospitalaria de los prestadores
de salud y la cultura de seguridad en los usuarios. Ya que éste presenta herramientas y enfoques para visualizar, representar, medir, evaluar y comprender
los sucesos entre prestadores y usuarios. El pensamiento sistémico aplicado
155
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
a los servicios de salud contempla una gran variedad de herramientas; a
continuación se describen algunas aplicables para la bioética en la gestión
hospitalaria en los dilemas potenciales entre prestadores y usuarios:
· Convocar a las partes interesadas.
· Celebrar una reunión de prospección.
· Conceptualizar los datos.
· Adaptar y rediseñar.
· Determinar indicadores.
· Escoger métodos.
· Seleccionar el diseño.
· Elaborar un plan.
· Establecer un presupuesto.
· Dotarse de fondos.(35)
Para algunos autores el pensamiento sistémico relacionado con los servicios
de salud es considerado demasiado complejo; sin embargo, estos pasos antes
descritos han demostrado integrarse en el accionar cotidiano del prestador
y del usuario. El pensamiento sistémico necesita la apertura del prestador y
del usuario ante la atención de salud. Es cierto que las presiones que integran el servicio de salud pueden reducir la propuesta del trabajo sistémico.
Esta perspectiva de pensamiento propicia la oportunidad de analizar cada
problema desde una visión de 360 grados, identifica a través del razonamiento las posible oportunidades de respuesta ante las diferentes ramas del
sistema, promueve la diversidad de ramas en los subsistemas interesados,
logra inspirar el aprender a pensar y pensar en aprender para el aprendizaje, y proporciona una evaluación en la que se tome en cuenta una mayor
cantidad del sistema.
Los desafíos que contiene el pensamiento sistémico para alcanzar los
diferentes objetivos globales como nacionales centrados en la salud, han
demostrado que aunque se dispone de una valiosa interacción entre prestadores y usuarios, cada vez es más elevada su exigencia ante la atención a la
salud. Mucho de esto radica en el momento que vive el sistema de salud y
la capacidad que tiene para resolver las necesidades sociales para las que fue
creada. En el marco de la Organización Mundial de la Salud, relativo a los
sistemas de salud plasmó que los elementos de un sistema de salud refieren
156
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
la prestación de servicios, personal sanitario, información del sistema de
salud, producción de prestadores e insumos de salud, financiamiento y
liderazgo y gobernanza para el otorgamiento al acceso seguro y cobertura
eficaz centrados en la calidad y seguridad de la atención a la salud.
Con el objetivo del mejoramiento de la salud en la equidad y grado de
complejidad necesarios, está la receptividad con la que el usuario se identifica con el prestador y la protección contra el riesgo que indica la sociedad y
los riesgos financieros para la eficacia. Por lo que los elementos que a través
de lo cotidiano integran un sistema de salud, requieren del funcionamiento
en el que el entendimiento de los aspectos económicos, estructurales e intelectuales propicien el cumplimiento de las necesidades del sistema entre
prestadores y usuarios.
Relación entre prestadores y usuarios
de servicios de salud
La relación tradicional médico-paciente se transforma en una relación prestador
de servicio de salud-usuarios de servicios de salud, la cual se perfila hacia la supervisión y evaluación de indicadores de calidad. No obstante, esta transformación ha sido fruto de diversos acontecimientos que han liado y desafiado esta
relación interpersonal; entre los que destaca Mendoza(1) están: “la aceptación
de la salud como un derecho, con el consiguiente crecimiento de la demanda
por la atención de salud; y la introducción de las leyes del mercado, que han
llevado a que no pocas veces el paciente sea visto más como un objeto de lucro
que como una persona doliente y necesitada de ayuda”.
Desde la bioética, diversos pensadores han emprendido la reflexión y
análisis de dichos acontecimientos para comprender cómo se han ido transformando los viejos modos y asumir los nuevos modos de responsabilidades,
conocimientos, valores y derechos. La bioética en relación con la calidad de
la atención a la salud sugiere el replanteamiento de los modos de proceder
del personal sanitario hacia los pacientes y familiares de pacientes; pues en
palabras de Mendoza:(1) “en el escenario actual en el que se desenvuelve la
actividad médica, hay una creciente conciencia de replantear el quehacer
profesional centrando la atención de la salud en la persona humana”.
157
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
La Organización Mundial de la Salud (oms)(2) destaca el cuidado de la
salud en un primer compendio en el que propone el diseño y estrategias para
la toma de decisiones efectivas que promuevan la calidad en la atención a la
salud. Posteriormente, en colaboración con la Organización Panamericana
de la Salud (ops) publicó el Manual para la elaboración de políticas y estrategias nacionales de calidad. Un enfoque práctico para elaborar políticas y estrategias destinadas a mejorar la calidad de la atención, en el cual se describen
las dimensiones de la atención de alta calidad como una “atención segura,
eficaz, centrada en las personas, oportuna, eficiente, equitativa e integrada”.
(3) En este sentido, el profesional de la salud es una figura imprescindible
que debe contar con herramientas, insumos y habilidades constantemente
actualizadas que favorezcan la atención de alta calidad.
La estandarización en la atención a la salud mediante indicadores permite
la mejora e implementación de mecanismos de planeación para contrarrestar
las deficiencias y las carencias percibidas. Existen indicadores de diferentes
tipos, siendo los más comunes los de impacto de cobertura, de eficiencia,
de calidad, de recursos, entre otros.(4) Dichos indicadores en la atención
a la salud valoran, por ejemplo, el tiempo de espera, el trato del personal,
eficiencia en el diagnóstico y revisión oportuna.
Los diferentes tipos de indicadores, y su respectiva evaluación, se reflejan
en la relación prestadores de servicio de salud-usuarios de servicios de salud.
Esto significa que el tiempo de espera, el trato del personal, la eficiencia en
el diagnóstico y revisión oportuna son factores que influyen en la consideración de la autonomía de los pacientes, su privacidad y confidencialidad, el
daño evitado y el beneficio esperado, así como la justicia distributiva; temas
que han sido discutidos desde la bioética.
Cabe destacar que los indicadores se basan en estimaciones: “cuando el
nivel está dentro del rango de valores establecidos como aceptables significa
que el proceso está controlado; en caso contrario, está fuera de control”.(5)
No obstante, las estimaciones pueden conducir a errores o imprecisiones
valorativas, las cuales deben ser reconocidas y asumidas como limitaciones
para la conformación de indicadores en la atención a la salud.
La ops anticipa en Indicadores de salud. Aspectos conceptuales y operativos, la necesidad de observar y considerar con cautela las estimaciones de
indicadores, entre las que destacan: “el uso indiscriminado de indicadores,
158
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
la falta de información, la autenticidad de los datos obtenidos o la falta de
disponibilidad de datos”.(6)
Ahora bien, es importante subrayar que los indicadores de salud como
positivos y negativos en relación con el estado de salud de la población,
pueden ofrecer información relevante para la toma de decisiones de autoridades en instancias hospitalarias que tienen como misión “mejorar la
salud de la población y reducir las desigualdades injustas y evitables”.(6)
Pero deben tenerse también en cuenta aquellos datos que no aplican o no
se ajustan a los indicadores generalmente asumidos, pues se corre el riesgo
de pasar como inadvertida alguna valoración que puede empalmarse con
otra. Por ejemplo, en una situación crítica particular, ¿a qué indicador se
le dará prioridad cuando se valora el tiempo de espera? ¿Al de calidad o al
de eficiencia? De ahí la necesidad de visibilizar, desde las consideraciones
de la bioética, los problemas y dilemas morales en el ámbito de la gestión
hospitalaria en la atención a la salud.
Dilemas en el ámbito hospitalario
Se entiende por dilema todo conflicto que implique tener que elegir entre
dos opciones o “entre dos alternativas incompatibles e irreconciliables”.(7)
La falta de compatibilidad se debe a la ausencia de referentes valorativos que
logren satisfacer alguna de las dos alternativas presentes. También se debe
a que se “yuxtaponen dos valores que defendemos y a los que no queremos
renunciar”.(8)
La característica trágica de los dilemas es que tienden a diluirse ante la
búsqueda de una solución satisfactoria para todos los implicados. “El principal desafío que los dilemas producen es bloquear la llamada “respuesta
correcta”.(7) Una aproximación a los dilemas, más que concentrarse en
alguna solución, es dirigir nuestros esfuerzos en el procedimiento para su
respectivo análisis.
Encontrar en la vida real dilemas, particularmente dilemas morales en
el ámbito hospitalario, es muy difícil porque existe variedad de alternativas
posibles para elegir ante una situación. Dichos conflictos u obstáculos prácticos se pueden rotular como problemas morales. En palabras de Aristóteles,
159
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
un “problema es un procedimiento dialéctico que tiende a la elección o al
rechazo, o también a la verdad y al conocimiento”.(9) En este sentido, los
problemas prácticos en el ámbito hospitalario son más recurrentes que los
dilemas morales, debido a la gama de alternativas disponibles. El desafío
será identificarlos y lograr su correspondiente análisis para contar con una
comprensión amplia de los valores, deberes o principios asumidos por los
agentes morales.
Los dilemas y problemas morales en el campo de la bioética adquieren
especial atención debido a las situaciones novedosas que engloban tanto las
aplicaciones de la ciencia como de la tecnología, que repercuten en la vida
de los seres humanos y otros seres vivos. La bioética apunta hacia un nuevo
saber que permite la intercomunicación entre las ciencias de la vida y las
humanidades. Como sugiere Potter,(10) una bioética con miras hacia un
propósito global en el que se logre “una supervivencia futura del hombre y
el mejoramiento de la calidad de vida de las generaciones futuras”.
El horizonte en el que se desenvuelve la bioética ha sido discutido ampliamente, debido al interés y preocupación por otras áreas, además de las
ciencias biológicas, biomédicas y las humanidades. Callahan(11) asume que
[…] la bioética se ha extendido hasta los ámbitos del derecho y las políticas de
gobierno; ha entrado en los estudios de literatura, historia y cultura en general; ha
entrado en los medios de comunicación social y en las disciplinas de filosofía, religión, literatura; en los ámbitos científicos de la medicina, biología y medio ambiente,
demografía y ciencias sociales.
En este sentido, el carácter interdisciplinar y plural en el que se desenvuelve
la bioética posibilita la comunicación y análisis de áreas que aparentemente son lejanas pero que sí logran puntos de intersección, dados los temas
comunes a la salud y la enfermedad. Por ejemplo, es común a diversas
áreas el análisis sobre los indicadores que reflejan la conjugación de valores,
principios, códigos deontológicos o ideales de buena vida que asumen los
agentes morales en el ámbito hospitalario.
160
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
Los dilemas entre prestadores y usuarios
de servicios de salud
En el ámbito de la gestión hospitalaria los indicadores de impacto, de cobertura, de eficiencia, de calidad y de recursos contribuyen en la mejora de
servicios sanitarios, que se expresan —en mayor o menor impacto— en el
trato y comunicación interpersonal entre profesionales de la salud, usuarios
y familiares. Cuando surgen problemas o dilemas morales, entonces los
diferentes tipos de indicadores se ven comprometidos.
Los dilemas y problemas morales se presentan cuando entran en juego y
colisionan las valoraciones de la institución hospitalaria, de los profesionales
de la salud, de los usuarios y sus familiares. La responsabilidad asumida por
todos los implicados no es individual, sino que los esfuerzos y compromisos
son compartidos, es decir, “los dilemas morales surgen en la intersección de
esferas de responsabilidad superpuestas y que la independencia y autonomía
de esas esferas de responsabilidad hacen que sea probable que surjan allí”.(12)
Un obstáculo práctico que puede presentarse en la gestión hospitalaria,
particularmente en la atención a la salud, sucede cuando colaboran diversos
prestadores de servicios de salud para alcanzar la integración como parte de
la atención de alta calidad. La dimensión de la integración en la atención de
alta calidad se refiere a “prestar la atención de forma coordinada en todos
los niveles y entre los proveedores, y poner a disposición la amplia gama de
servicios de salud a lo largo de todo el curso de la vida”.(2)
Una de las cuestiones que precisa la ops en relación con la dimensión de
integración, es: “¿el personal del sector de la salud se comunica entre sí para
mantener la transición fluida de la atención del paciente?”.(2) Dicha cuestión, cuando no es respondida con un “sí”, significa que la comunicación
entre el personal no es del todo favorable y puede repercutir en la calidad
de los servicios de salud. La dimensión de la integración también abarca las
consideraciones bioéticas reflejadas en dilemas morales.
Los dilemas morales que se identifican en este trabajo son en: a) la toma
de decisiones autónomas en los tiempos de espera para consulta; b) la privacidad y la confidencialidad; c) la búsqueda de algún beneficio frente a la
manifestación de daños y perjuicios, y d) la confrontación de criterios de
justicia que son incompatibles para lograr distribuir un bien escaso.
161
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
Sobre toma de decisiones autónomas
La dimensión de calidad centrada en las personas se refiere a “proporcionar
cuidados que respondan a las prioridades, necesidades y valores individuales”.(2) Significa que la atención de salud de calidad debe tener como diana
la consideración de las personas.
Las preguntas que propone la ops(2) para ajustar la calidad centrada en
las personas, son:
¿La experiencia de la atención resulta positiva para los pacientes y las familias? ¿Se
observa un sentimiento de confianza entre las comunidades en cuanto a la calidad
de la atención disponible? ¿Los pacientes, las familias y las comunidades se sienten
empoderados como asociados en la concepción y mejora de la prestación de servicios
de salud?”
La percepción de la atención, la sensación de confianza y el fortalecimiento
(o empoderamiento) de los pacientes y sus familiares influyen en la toma de
decisiones autónomas. Por ejemplo, si un paciente percibe que la atención
que recibe es negativa; si el paciente no logra confiar en los servicios disponibles o en el personal de salud; o si el paciente no se ha fortalecido como
asociado y no se toma en cuenta, entonces se le priva de una oportunidad
que le permita ampliar una comprensión profunda sobre la atención a su
salud.
Particularmente, las valoraciones negativas en los tiempos de espera para
consulta influyen en los indicadores de calidad y eficiencia; sobre todo
cuando no se cuenta con el tiempo para aclarar dudas o disipar inquietudes.
Aquí el dilema moral es: ¿deben los estándares de calidad y de eficiencia
asumirse a la par en la toma de decisiones autónoma? La tensión entre los
indicadores de calidad y de eficiencia en el tiempo de espera afecta el proceso
para la toma de decisiones autónoma. Si se asume la calidad en la atención,
entonces el tiempo de espera es prolongado para otros que esperan consulta.
Si se asume la eficiencia en la atención, entonces el tiempo se reduce para
quienes son atendidos en consulta.
162
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
Sobre privacidad y confidencialidad
La privacidad y la confidencialidad constituyen un binomio que se establece
como principio en la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos,(13) en la que se expone que la privacidad de las personas interesadas y
la confidencialidad de la información que les atañe deberían respetarse. En
la mayor medida posible esa información no debería utilizarse o revelarse
para fines distintos de los que determinaron su acopio o para los que se
obtuvo el consentimiento.
La dimensión de la calidad centrada en las personas también se ajusta en
la percepción del trato del paciente y en la confianza asumida cuando se
valora la privacidad y la confidencialidad de la información. Aquí el dilema
moral es: ¿debe el profesional de la salud acceder a todos los datos sensibles
para lograr un óptimo diagnóstico y seguimiento del estado de salud? Si se
obtiene información sensible asentada en el expediente clínico y/o en compañía de otros prestadores de servicios de salud, entonces ¿qué mecanismos
de protección deberían procurarse para que el paciente no quede expuesto?
Por otro lado, si no se obtiene información sensible,(14) entonces quedará
la duda de si la omisión de datos relevantes repercute en el establecimiento
de un óptimo diagnóstico y seguimiento de su estado de salud.
Señala Casado(15) que entre los diversos obstáculos éticos que deben
anticiparse y “para los que la gestión del hospital debe tener una respuesta
general y clara, se encuentran […] todos aquellos que derivan de la autonomía del paciente; por ejemplo […] de la protección de su intimidad —los
datos sanitarios, que son especialmente sensibles en todas sus facetas—, el
acceso a las historias clínicas”.
La protección a la privacidad y la confidencialidad debe procurarse por
parte de las instancias y prestadores de servicios de salud. Los esfuerzos para
mantener la confianza y los esfuerzos por brindar un óptimo diagnóstico y
seguimiento en el estado de salud contribuyen en la dimensión de la calidad
centrada en las personas. Es decir, si se crean mecanismos de protección de
datos sensibles en todo momento y se ofrecen servicios de salud dirigidos a
mejorar el estado de salud, entonces el dilema moral se disuelve, pues ambas
alternativas se pueden atender al no excluirse mutuamente. De ahí que se
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Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
considere evaluar las razones de peso y las excepciones razonables para evitar
perjuicios indeseables y prevenibles.
Sobre consentimiento, beneficios y efectos nocivos
El consentimiento queda contemplado en la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos,(13) donde destaca que
[…] toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de
llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada,
basado en la información adecuada. Cuando proceda, el consentimiento deberá ser
expreso y la persona interesada podrá revocar en todo momento y por cualquier
motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno.
Valorar riesgos y daños potenciales así como los posibles beneficios, es un
ejercicio dialéctico constante, el cual no debe reducirse a la mera participación del usuario de los servicios de salud para que otorgue su consentimiento
en una intervención médica. El consentimiento es un asunto que reclama
la participación del profesional de la salud, es decir, “incluye el deber del
profesional de la salud de mostrar sus credenciales personales, en cuanto a
experiencia, entrenamiento y capacidad para llevar a cabo cualquier intervención clínica”.(16)
Los servicios de salud centrados en la atención de la alta calidad deben
estar acordes con los siguientes componentes:
Eficaces: prestar servicios de salud basados en datos probatorios a quienes los necesitan. Seguros: evitar causar daños a las personas a las que va dirigida la atención
[…] Oportunos: reducir los periodos de espera y a veces los retrasos perjudiciales
para los que reciben y los que administran la atención […] Eficientes: aprovechar al
máximo los recursos disponibles y evitar derroches.(2)
Dichos componentes están en correspondencia con las consideraciones bioéticas al evitar efectos nocivos y procurar el máximo de los beneficios posibles;
los cuales quedan plasmadas en el artículo 4: Beneficios y efectos nocivos y
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La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
el artículo 15: Aprovechamiento compartido de los beneficios, que dispone la
Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos.(13)
La hazaña se vuelca sobre las instituciones de salud al tratar de alcanzar,
de manera simultánea, la atención de la alta calidad de forma eficaz, segura,
oportuna y eficiente. Entre las preguntas que formula la ops para asumir
dichos componentes, están:
ficacia: ¿la atención es apropiada para las necesidades de salud de la población y
compatible con los conocimientos y los datos probatorios para lograr los mejores
resultados posibles en materia de salud? Seguridad: ¿la prestación de servicios de
salud utiliza los medios más seguros posibles y reduce el daño evitable? Oportunidad: ¿los periodos de espera para el tratamiento son aceptables para la población y
suficientemente breves para evitar un daño innecesario? Eficiencia: ¿se asignan y se
usan los recursos de la mejor manera posible para lograr resultados?(2)
Aquí los dilemas morales son:
1. ¿Se deben reducir los tiempos de espera para el tratamiento aunque la
atención para las necesidades de salud de la población se vea comprometida? Por un lado, si se reducen los tiempos de espera para el tratamiento, siendo aceptables para la población y suficientemente breves
para evitar un daño innecesario, entonces en ocasiones la atención para
las necesidades de la salud de la población se verá comprometida (por
ejemplo, alguna pandemia que afecta a las poblaciones más vulnerables).
Por otro lado, si la atención para las necesidades de salud de la población
es apropiada y compatible con los conocimientos para lograr los mejores
resultados posibles en materia de salud, entonces no siempre y no en
todos los tratamientos en salud se podrán reducir los periodos de espera
y ser lo suficientemente breves (por ejemplo, alguna operación quirúrgica
de alto riesgo mediante técnicas médicas innovadoras). La dificultad
práctica entre la oportunidad y la eficacia, aunque no sean mutuamente
excluyentes en situaciones ordinarias, ambas deben valorar y sopesar,
sobre todo en situaciones críticas y de emergencia.
2. ¿La prestación de servicios de salud debe utilizar los medios más seguros
posibles y reducir el daño evitable aunque la asignación de recursos para
ello sobrepase el límite de presupuesto destinado? Por un lado, si la pres165
Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
tación de servicios de salud emplea los medios más seguros y reduce daños
evitables, entonces puede comprometer el presupuesto en otras áreas de
tratamiento en salud (por ejemplo, costos de oportunidad en tratamientos
oncológicos). Por otro lado, si la asignación y uso de recursos limitados se
ejerce de forma programada y ratificada, entonces puede frustrarse la prestación de servicios de salud que empleen los medios más seguros posibles y
reducir el daño evitable (por ejemplo, obstáculos financieros para destinar
presupuesto ante una situación de emergencia, como una pandemia). La
dificultad práctica entre la seguridad y la eficiencia, aunque no sean mutuamente excluyentes en situaciones ordinarias, sí ponen en aprietos la toma
de decisiones razonables en situaciones críticas y de emergencia.
Sobre igualdad, justicia y equidad
La justicia distributiva en el ámbito de la atención a la salud se encamina
a la asignación de presupuesto, comúnmente limitado y escaso, en áreas
en las que su demanda se ve sobrepasada. “Los desafíos más urgentes de la
bioética en América Latina y el Caribe son aquéllos referidos a la justicia, a
la equidad y al destino de los recursos para el área de la salud”.(17)
La equidad es uno de los componentes de la definición de una atención
de salud de calidad; la cual se caracteriza por “dispensar una atención que
no varíe en cuanto a la calidad por razón de la edad, sexo, género, raza, etnicidad, ubicación geográfica, religión, estado socioeconómico, pertenencia
lingüística o política”.(2) Además, para lograr los ajustes correspondientes
de la equidad en el suministro y acceso a los servicios de salud, la ops plantea una pregunta focal: “¿Existen obstáculos o disparidades en los factores
relacionados con la edad, sexo, género, raza, etnicidad, ubicación geográfica,
religión, estado socioeconómico o pertenencia lingüística o política?”.(2)
La pregunta planteada desvela una proposición preliminar de fondo:
hay obstáculos y disparidades que se han dado en razón de la edad, sexo,
género, raza, etnicidad, ubicación geográfica, religión, estado socioeconómico, pertenencia lingüística o política. Dichas razones, una vez revisadas
y analizadas, resultan ser arbitrarias, deficientes y colocan en desventaja y
vulnerabilidad a quienes se han visto perjudicados.(18)
166
La bioética en la gestión hospitalaria y los dilemas potenciales
entre prestadores y usuarios de servicios de salud
Aquí el dilema, o mejor dicho el problema moral es el siguiente: ante una
situación crítica de escasez de recursos y de emergencia sanitaria ¿qué criterios
de justicia distributiva deben prevalecer? Piénsese, por ejemplo, en la toma de
decisiones en el uso de la ventilación mecánica en un escenario de emergencia
sanitaria como la pandemia de covid-19.(19) “Si múltiples pacientes están esperando a que un ventilador esté disponible, ¿quién debería tener prioridad?”.
(20) La razón de la edad es un factor muy discutido en este escenario porque
puede conjugarse la situación en la que jóvenes rechacen la ventilación y estén
en posibilidad de recuperarse, o adultos mayores que opten por el empleo de
la ventilación con un pronóstico desfavorable. Existen diversas propuestas
que establecen algoritmos de triaje,(20, 21, 22) los cuales tienen en común la
edad como factor para establecer la prioridad en razón de librar “al personal
médico clínico para enfocarse en dar tratamiento a pacientes, y reduciendo
significativamente el estrés que recae sobre ellos.(20)
Cabe señalar que el establecimiento de la edad, debido a suministrar la
ventilación mecánica y otros servicios de medicina crítica, no deja de ser un
factor discriminatorio, porque se asume que la probabilidad de recuperación
radica en función de los años de vida, sin contemplar otros factores relevantes.
De hecho, hay personas mayores que lograron recuperar su salud al padecer
covid-19.(23) Además, la Comisión Nacional para Prevenir la Discriminación (Conapred) subraya que el criterio de la edad es discriminativo,(24)
tanto como criterio para atender la sobrecarga, como para destrabar algún
desempate. La Comisión Nacional de Bioética (Conbioética) emite recomendaciones sobre la gestión de recursos escasos con apego a estándares de calidad,
ponderando costo y oportunidad de manera equitativa e imparcial(25) y en
colaboración con el Instituto Nacional de Geriatría (Inger) emiten postura
donde destacan que la edad cronológica no debe ser el único criterio en la
asignación de recursos escasos,(26) sino que deben tomar en cuenta otros
factores razonables que no acentúan más las inequidades.
Conclusiones
Desde la perspectiva del prestador y del usuario, la exigencia en la gestión
hospitalaria representa un eje fundamental para análisis sistémico cotidiano
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Rigoberto Antonio Cisneros García e Ixchel Itzá Patiño González
de la acción en los servicios de salud. La ruptura de paradigmas en los niveles
de atención y la capacidad de aprender a pensar y pensar para aprender de
los sistemas del conocimiento en la salud integra los dilemas y problemas
morales en la gestión hospitalaria, particularmente en la atención a salud
de la alta calidad, en la cual favorecen la localización de deberes, valores o
principios confrontados entre prestadores. El diálogo constante entre los
prestadores de servicios de salud, usuarios y familiares visibiliza los escenarios que no necesariamente se ajustan con los indicadores de calidad; sin
embargo, la integración de todos los subsistemas que relacionan las decisiones centradas en la dignidad de la persona representa un avance en los
indicadores nacionales e internacionales en materia de salud.
Los dilemas y problemas morales expuestos en este trabajo dan cuenta
de la importancia de la bioética como actividad interdisciplinaria y plural,
que provee estudios y reflexiones para mejorar la calidad en los servicios
sanitarios disponibles, así como la sistematización del análisis y del aprovechamiento de la híper conectividad centrados en la calidad y seguridad de
la atención sanitaria.
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171
Códigos de ética
Rodrigo Ramos-Zúñiga1
Jorge A. González-Ríos2
La medicina es la más humana de las artes,
la más artística de las ciencias,
y la más científica de las humanidades.
Edmund D. Pellegrino
Introducción
Para muchos críticos del arte, la creación del hombre está vinculada a la
creación y evolución de los procesos conscientes, y esto representa la función
cognitiva del estado de conciencia como uno de los elementos fundamentales de la vida de relación, pues determina no solamente la percepción de
sí mismo, sino la percepción del entorno (figura 1). Es en este esquema
donde entra el rol de los otros, rol que representa uno de los elementos del
cerebro social y a su vez de las diferentes formas de convivencia. De ahí surgen la ética, los preceptos morales, la bioética, y es a partir de estos procesos
conscientes de sí mismo y del entorno que generamos estrategias que nos
permitan normar cierto tipo de patrones comportamentales, códigos para la
convivencia pacífica y respetuosa entre nosotros, la sociedad y los entornos.
Lo que denominamos como el libre albedrío, es la posibilidad de que el
hombre responda con libertad y decisión personal, es decir, cuando el indivi1
2
Médico especialista en Neurocirugía; doctor en Ciencias. Miembro del sni. Profesor-investigador
en el Instituto de Neurociencias Traslacionales, Departamento de Neurociencias, cucs, Universidad de Guadalajara. Secretario técnico de la Comisión Estatal de Bioética.
Servicio Social en Investigación Conacyt. Departamento de Neurociencias, cucs, Universidad de
Guadalajara.
173
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
duo y la sociedad pueden adoptar determinado patrón de comportamiento
en el entorno de su historia personal, el contexto sociocultural y los valores
que aparezcan en este momento de su vida. Existen parámetros o valores
en distintas sociedades, pero finalmente cada sociedad y cada individuo es
quien elegirá si hace o no contacto, si se vincula o no con este tipo de patrones comportamentales a partir de los cuales definirá su comportamiento en
determinadas áreas de la conducta intrapersonal e interpersonal.
Figura 1. La creación del hombre en la parte central de la Capilla Sixtina (Miguel
Ángel Buonarroti) permite dilucidar la figura del cerebro humano en el trasfondo
de la deidad, y el rol del libre albedrío con el humano en la toma de decisiones,
como una argumentación creativa de la ética. Fuente: Museo del Vaticano.
Estadísticamente lo clasificado como normal es algo que se repite en un
patrón de comportamiento poblacional, de ahí surgió la distribución de un
fenómeno en la estadística del comportamiento de grupos, donde el patrón
más común es el que se tipifica como normal y los extremos pueden ser
tipificados como los supranormales o infranormales según la clasificación,
sin que esto signifique que quienes están fuera de esa percentila representen
una condición patológica o anormal. En el ámbito de la filosofía, la ética
viene de un patrón de repetición de costumbres y tradiciones de una sociedad a partir de ciertas actividades sociales, por lo que si lo vemos desde una
perspectiva contemporánea, puede representar un factor de riesgo porque
muchos de los parámetros que se consideran “normales” para una sociedad
pueden también ser peligrosos, puesto que pueden adoptar fenómenos re174
Códigos de ética
petitivos que pueden normalizarse (normalizar la violencia, la corrupción
o cualquier conducta inapropiada de la sociedad). Por ello y para entender
que es normal un fenómeno porque se repite frecuentemente, habrá que
ubicar cuáles son los límites a los que se refiere este fenómeno del acostumbramiento que puede permear a la ciencia de la conducta.
Así, se plantea la presencia de la moral como aquellas acciones humanas
en función de la bondad y la malicia; facultades que no conciernen al orden
jurídico o social sino al fuero interno, que puede ser variable en cada persona
y época. Los preceptos morales, desde la biología y la psicobiología, sostienen vías y circuitos que nos permiten generar un discernimiento acerca de
lo que es correcto o no, en un ámbito interno, pero en un ámbito inherente
a los valores determinados de cierta cultura. Es por ello que surgió una de
las corrientes éticas y bioéticas, llamada el principialismo, donde cada uno
de estos elementos son como derechos de traducción en algunos casos como
la libertad de pensamiento, la objeción de conciencia en el caso de algunas
decisiones, y que representan algunas aplicaciones en la realidad.
Con ello llegamos a lo que denominamos los códigos deontológicos: la
deontología representa el deber, lo apropiado o el deber ser y probablemente
sea representado por uno de los principales y más importantes códigos que
prevalecen en el área de ciencias de la salud: el juramento hipocrático. A
partir de ello se establecen incluso una serie de patrones normativos que
plantean recomendaciones, casi de un carácter obligatorio del deber porque
se van señalando una serie de deberes conductuales y de comportamiento
que definen un perfil de lo que es un código de conducta.
La bioética surge a partir de la ética, donde no sólo parte en su definición
como una ciencia original de la sobrevivencia que fue postulada desde sus
orígenes, sino que se vincula a las aplicaciones que tiene especialmente con
las ciencias de la vida. La bioética está sustentada en valores humanos, en
valores de tipo social que pueden ser diferentes en un contexto sociocultural
en el otro extremo del mundo, pero que apelan a algunos de los preceptos
que siguen siendo o que aspiran al menos a ser universales, y se sustentan
en los derechos humanos, los cuales surgen después de un periodo trágico
para la humanidad como la Segunda Guerra Mundial.
Las variables más importantes que constituyen o fundamentan los códigos de ética o los códigos de conducta están orientados a un perfil específico
175
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
en un grupo social; en este caso, hablando de ciencias de la salud, aspiraron
a que fueran universales, por lo que se crearon instituciones que siguen vigentes hoy en día como la Organización de las Naciones Unidas (onu), la
Organización Mundial de la Salud (oms), la Organización Panamericana de
la Salud (ops), la Organización de las Naciones Unidas para la Educación,
la Ciencia y la Cultura (unesco), entre otras.
La gran cantidad de instituciones que respaldan aspectos educativos y
de cultura van de alguna forma normando parte de estos criterios y de
estos códigos que hoy nos acompañan en lo cotidiano, aún tienen un reto
desde la perspectiva jurídica. En su momento, Kofi Annan (onu) señalaba
la relevancia de fortalecer a las instituciones para garantizar que la toma de
decisiones y los procesos fueran sistemáticos aun cuando hubiese cambios
en los escenarios sociopolíticos, geopolíticos o ambientales, ya que sólo
esto permitirá la preservación y la vigencia de las guías inherentes a los
derechos humanos para que puedan prevalecer a pesar de cambios propios
de la curva temporal.
Principios de la bioética
Los preceptos de la bioética representan códigos de orientación comportamental, donde se destaca la autonomía, la veracidad, non nocere (no dañar),
hacer el bien, la justicia, la confidencialidad entre otros. En la medicina es
primero no dañar y desde la historia de los orígenes de la función médica
vinculada con la salud y con la atención humanitaria, fue y sigue siendo
uno de los preceptos fundamentales, que hoy podemos equipararlo con
ejercicios del balance de riesgo-beneficio que practican los profesionales de
la salud todos los días cuando toman una decisión, por ejemplo, acerca de
una opción diagnóstica o terapéutica.
Otro escenario que es muy común al aplicarlo y trasladarlo es el equilibrio
entre la utilidad y la futilidad terapéutica, es decir, todas aquellas acciones
no solamente no deben de dañar ni considerar como mínima la posibilidad
de un daño, sino deben de procurar el bien y deben de procurar que estas
acciones representen un beneficio. Cuando estas acciones ya no representan
un beneficio real para el individuo, otros autores lo han denominado como
176
Códigos de ética
futilidad, ensañamiento terapéutico o encarnizamiento terapéutico en términos más rudos, pero que describen cuando este equilibrio se pierde. Puede
estar propiciado indirectamente por la relación médico-paciente, cuando ésta
se sustenta en criterios contractuales y no en una relación humanista, que
preserva los derechos del individuo como tal.
Uno de los códigos genéricos que asumimos a partir de las líneas de la
bioética es el enfoque interdisciplinario, porque no solamente interesa al
área de ciencias de la salud sino a todo aquello que es inherente a las ciencias
de la vida, es decir, las ciencias humanísticas, el derecho, la sociología, la
antropología, y las mismas ciencias biomédicas desde la perspectiva básica.
Se trata pues, de un movimiento universal que se entrelaza con los derechos
humanos y con el entorno, y la importancia que esto tiene desde la perspectiva ética y bioética en su evolución.
Tabla 1
Bioética/capital humano
Educación
Objetivos
Resultado
Informativa
Datos, información básica,
habilidades y destrezas clínicas
y quirúrgicas.
Formación de expertos.
Formativa
Valores, aprendizaje y cambios
de conducta, trabajo en equipo,
conciencia social.
Profesionales
de la medicina.
Profesionalización.
Transformativa
Liderazgo, aplicación y gestión
del conocimiento para resolver
problemas concretos de salud
pública en la sociedad.
Líderes y agentes
de cambio.
Transformadores de
su entorno.
Fuente: Pérez-Gómez, H. R., y Ramos-Zúñiga, R. (2012). Educación médica y su
impacto en la salud pública. Perspectivas y retos. Cirugía y cirujanos.
La estrategia que está representada por la bioética y el capital humano (tabla 1), originalmente ha sido descrita desde la perspectiva de la educación,
pero también representa un proceso evolutivo de cómo los códigos comportamentales han evolucionado en el curso del tiempo, y el caso de la
ética y de la bioética no es la excepción. Por mucho tiempo pensamos que
la ética o la bioética podrían ser solamente informativas y que con aportar
177
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
información acerca de ciertos códigos de conducta y de comportamiento,
códigos deontológicos, pudiera ser suficiente; pero luego entendimos que
era importante que esta parte informativa estuviera asociada a la parte formativa para incorporar valores, aprendizajes y cambios de conducta en un
escenario de conciencia social.
Hoy en día aspiramos a lo que denominamos la práctica transformativa
de la educación como parte de la “cultura bioética”, que ofrece una visión
transformativa de la ética y la bioética al vincularlas a liderazgos proactivos,
es decir, a liderazgos que generen acciones y que a partir de la gestión del
conocimiento puedan dirimir y reflexionar sobre los potenciales conflictos
éticos y bioéticos que pueden presentarse en una sociedad.
La estrategia más inteligente no es necesariamente procurar resolver
aquellos conflictos que están presentes, sino que el punto clave reside en
anticiparse a potenciales dilemas éticos, estableciendo recomendaciones y
orientaciones que puedan ser de utilidad para la operación y las prácticas
sistemáticas en los comités de distintas instituciones. De ello depende que
podamos ampliar la eficiencia en la historia con precedentes fehacientes que
son bien reconocidos: el código de Nuremberg (1949), la Asociación Médica Mundial (1954), Helsinki (1964/2000); Asociación Médica Americana
(1971) y la Ley General de Salud, título quinto (1984/2000). Si bien esta
última está relacionada con preceptos de carácter jurídico y legal, tiene cierta
fundamentación en la búsqueda y vinculación normativa con el respeto de
los derechos del individuo en cualquiera de los espacios sociales, tanto en la
generación del conocimiento como lo es la investigación, como en la regulación sanitaria como la toma de decisiones en las áreas asistenciales, que es en
donde pudieran muchos de estos elementos aplicarse a la realidad cotidiana.
Hoy ante la innovación tenemos nuevos retos y también nuevos dilemas,
es por ello que habría que actualizar nuestra ruta analítica en el marco de
nuestro contexto sociocultural con la aplicación de estos códigos, entendidos como las normas, reglamentos y valores que definen un perfil comportamental individual e institucional. En todos ellos se integran como perfil
fundacional algunos aspectos que se consideran básicos:
1. El que la mayoría están sustentados en códigos o preceptos deontológicos (el deber ser), y aquí hay toda una historia que contabilizar, desde la
filosofía hasta las ciencias de la salud, tomando por ejemplo, el juramento
178
Códigos de ética
hipocrático, donde el discurso subraya de manera continua “debo hacer
esto” y “no debo hacer esto”, y ya se establecían cierto tipo de parámetros
y recomendaciones al respecto.
2. Este aspecto es aspiracional, que trata uno de los preceptos que forman
parte de la motivación intrínseca que tenemos para constituirnos como
mejores personas y una mejor sociedad. Aún faltan muchas rutas para
vincularla jurídicamente con una toma de decisiones que tenga una fundamentación normativa de obligatoriedad en algunos casos. Ciertamente
aplica como uno de los preceptos que se discuten, por ejemplo en el
trasplante, a propósito de la condición de procuración de órganos que se
ha denominado tácita, en donde el Estado puede disponer de los órganos
si el individuo no hizo una prescripción de negación “tacita” o formal,
por lo que siempre será mejor aspirar a un decisión altruista (es mejor
donar que expropiar), en el caso de la procuración, en lugar de valerse de
un precepto jurídico para disponer de un órgano. La parte aspiracional
sigue siendo vigente en muchas de las decisiones en el área sanitaria y
habrá que considerar cuáles pueden tener una consideración normativa
o cierto grado de obligatoriedad para que esto pueda respetarse en el
contexto de los derechos fundamentales.
Los códigos de ética institucional
Los referentes a propósito de estos códigos, regularmente tienen un marco normativo que se refleja hoy en día en muchas empresas, instituciones
gubernamentales y no gubernamentales de todo el mundo. Ciertamente
pueden estar vinculadas a estrategias de carácter organizacional, que surgen
de estrategias metodológicas; por ejemplo, en el plano empresarial hoy es
común identificar la misión, la visión, los objetivos, la perspectiva de la
empresa a largo plazo, en las cuales se perciben las características que les dan
identidad y representan su perfil. Por otro lado, hay quienes los consideran
como códigos regulatorios sobre cómo hacer gestiones de trabajo, estrategias
y toma de decisiones en el campo empresarial, comercial o industrial.
En el caso de las ciencias de la salud, en los últimos 15 años se ha incorporado con más fuerza el concepto de profesionalismo, donde no es suficiente
179
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
sólo tener una capacitación técnica en nuestra área temática o disciplinaria,
sino que se trata de tener una panorámica de eficacia, eficiencia, resolución
de problemas y capacidad de respuesta y planeación ante los retos que se
presenten. Esto aplica no sólo en el ámbito médico, sino en las rutas de
decisión, las rutas críticas, los diagramas de flujo, las guías de manejo, los
estándares de oro, etc. Es decir, en áreas biomédicas hay una serie de elementos de tipo metodológico que integran esta eficiencia en términos de profesionalismo y que hoy en día validan muchas recomendaciones al respecto.
¿Cuáles son o se consideran como los mínimos que debe de contener un
código de ética? Por un lado que represente el perfil de una institución, el
perfil al cual aspiramos, como individuos y como sociedad. Muchos espacios han generado códigos de ética, pero que están muy relacionados con
procesos administrativos sobre todo orientados a inhibir o a disminuir las
prácticas de corrupción, como la extorsión, el soborno, incluso el conflicto
de interés. En este caso estamos hablando de códigos de ética relacionados
con las ciencias de la salud, donde el código no sólo define el perfil, sino
que propone conductas idóneas ante nuestros congéneres, es decir, cuál es
el comportamiento ideal al cual podemos aspirar como perfil de comportamiento, ante la interacción con los usuarios o ante el equipo de trabajo
con los cuales desarrollamos nuestras actividades.
También un código de ética tiene fundamentación en valores específicos
que obedecen de alguna forma al contexto sociocultural y aquello que sea
aceptado como válido. Por ello, la ética analiza cuáles son los diferentes perfiles de comportamiento, pero también analiza y compara lo que es válido
para determinada sociedad en particular.
Los códigos también se vinculan con escenarios tanto intrapersonales
(fuero interno) como interpersonales, ante los cuales se discierne una conexión muy directa a partir de cierto tipo de actividades, cursos, programas
educativos, entrenamientos, entre otros, que procuran el mejoramiento del
perfil de crecimiento personal, y promueven buenas prácticas que mejoren
las conexiones y las relaciones interpersonales entre los equipos sanitarios.
Por último, los códigos pretenden postular normativas que en algún
momento puedan ser vinculantes o que tengan una sustentación jurídica
porque en efecto, en tanto no haya una conexión legal, la aplicación nor-
180
Códigos de ética
mativa en una sociedad va a quedar en libre albedrío o sujeta a un juicio
personal de valor que puede ser muy variable entre una persona y otra.
El personal sanitario acepta algunas de las recomendaciones que emite
la Organización Mundial de la Salud (oms) como un referente de respeto, y esto también aplica para algunas de las guías éticas o bioéticas que
han surgido en la actualidad. De acuerdo con el contexto, particularmente
de tipo social en algunos sitios o países algunas de estas recomendaciones
pueden ser adoptadas en su totalidad porque las condiciones del entorno,
la sociedad, las condiciones socioeconómicas tienen condiciones para que
esto pueda ocurrir. No obstante, en otros escenarios más limitados sólo
pueden aceptarse de manera parcial, mientras que en otras no aplican en su
totalidad, por lo que terminan por ser adaptadas, es decir, son modificadas
en función de las limitaciones de recursos (Tabla 2).
Tabla 2
Ejemplos de adaptabilidad de las directrices
Situación
Ejemplo
Adopción total de las
recomendaciones.
Uso de las recomendaciones de la oms.
Adopción parcial de las
recomendaciones.
Uso personalizado (se adoptan sólo partes
y/o algunas recomendaciones debido a la
disponibilidad de medicamentos).
Personalización de las
recomendaciones.
Modificar las recomendaciones por
limitantes de recursos en el contexto.
Fuente: modificado de Wang, Z., et al. (2020). Variations in processes for guideline
adaptation: A qualitative study of World Health Organization staff experiences
in implementing guidelines. bmc Public Health.
Uno de los postulados que hace The Lancet Commission a propósito de las
recomendaciones para manejo del covid-19 y de la pandemia, es procurar
que sean decisiones y recomendaciones genéricas y universales, independientemente de las condiciones geopolíticas, lo que resulta complejo porque
esta parte no se puede excluir al hablar de países con extrema pobreza, donde
no podrían aplicarse una gran cantidad de recomendaciones debido a las
limitaciones de carácter social que existen.
181
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
Las guías o códigos que ha propuesto la oms orientados a tomar decisiones,
no son exclusivamente de carácter ético o bioético, dependen de la capacidad
del sistema y del comportamiento epidemiológico; un ejemplo práctico es la
transición demográfica en el país, ya que no es el país de jóvenes o el país de
población de niños, como en un momento fue, es un país en su mayoría de
adultos y adultos mayores, y esto nos lleva a una transición epidemiológica
donde la medicina y la atención sanitaria de la tercera edad cada vez está cobrando más relevancia y está enfrentándose a nuevos retos. Las regulaciones y
capacidades locales y nacionales van a permitir que se puedan adoptar, o no,
cierto tipo de recomendaciones y éstas deben ser idealmente compatibles con
las propuestas plasmadas en los códigos de la ética y la bioética.
Códigos de ética
Los códigos de ética son un referente de los principios conductuales básicos,
que sustentados en la ética, son considerados como un eje medular de la
atención a usuarios de los servicios de salud desde el profesionalismo y la
observancia de los derechos fundamentales de todos los actores involucrados. Los principios éticos para el personal sanitario aplican para todo el
personal, independientemente de su posición jerárquica laboral, ubicación
administrativa, perfil laboral, grado académico y ubicación en el organigrama laboral institucional.
Para el personal sanitario, los códigos de ética están sustentados en las
recomendaciones de la oms, y no necesariamente están relacionados con
procesos administrativos, sino con implicaciones que son más particulares para el personal sanitario, y que se incluyen en la lista de los preceptos fundamentales, como la integridad, la responsabilidad, la autonomía
e imparcialidad, el respeto y el profesionalismo. Se ratifican con ello los
compromisos deontológicos primarios en la atención a los usuarios de los
servicios de salud, vinculados con los principios éticos del profesionalismo y
el servicio social público en el rubro de la prevención, la atención oportuna,
la rehabilitación y la integración social en la agenda de la salud.
Si bien se han postulado de manera diversa códigos de conducta por
diferentes instancias y bajo diferentes marcos de carácter moral, social y
182
Códigos de ética
jurídico, que fueron propuestos por la normatividad institucional federal, y
la correspondiente a los estados, son los comités de expertos independientes
y autónomos en el área de bioética, quienes de manera local contribuyen
a la observancia de estos códigos que se han considerado como una alta
prioridad en el escenario contemporáneo.
Integridad
La integridad son aquellos principios éticos y morales de nuestra sociedad
que actúan bajo el fundamento de la buena fe, la honestidad y la justicia.
La cual consiste en:
· Observancia y respeto a las leyes y a la normatividad vigente en todo
momento.
· Evitar cualquier acción que pudiese representar abuso, tráfico de influencias, o conflicto de interés.
· Demostrar el mismo estándar de calidad y atención profesional de manera equitativa y en el personal o red laboral a su cargo.
· Respeto como norma de convivencia básica, sin incurrir en ninguna circunstancia o nivel de subordinación, a expresiones o trato con violencia
verbal o física.
· Proceder con los más altos estándares de honestidad intelectual y científica, en su práctica clínica profesional o en su actividad como investigador.
· Proteger en todo momento la seguridad y confidencialidad de la información de datos personales, biométricos, biomédicos, o de investigación,
que sea generada o proporcionada a su red de custodia.
· Reportar oportunamente acciones u omisiones que representen sospecha
de conductas inapropiadas que transgredan los principios éticos, reglas y
normas institucionales, a través de los mecanismos establecidos para ello.
· Demostrar cautela y discreción en sus comunicaciones privadas y profesionales que pudiesen afectar los derechos e integridad de terceros, a
través del uso racional y responsable de sus comunicaciones digitales o
de las redes sociales.
183
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
Responsabilidad
Proceder con responsabilidad, asumiendo las consecuencias de todas sus
acciones y decisiones. Para ello hay que:
· Definir de una manera clara y con objetivos realistas los resultados viables
sobre los alcances y límites de sus actividades laborales.
· Desarrollar puntualmente los deberes, tareas y responsabilidades propias
de su posición laboral, atendiendo a las indicaciones de la escritura jerárquica y desempeñándolas con la mayor eficiencia posible.
· Asumir responsablemente las consecuencias de sus decisiones, acciones
u omisiones.
· Para el caso de los supervisores, deberán proceder con profesionalismo,
evaluando las actividades de sus subalternos desde la planeación y acciones realizadas, de manera congruente con los objetivos institucionales.
· Asegurarse con certeza razonable de que los recursos humanos, financieros y materiales confinados a su custodia y uso, sean aplicados de manera
óptima y honesta en beneficio de los objetivos y proyectos institucionales
a los que fueron destinados.
· Atender y respetar los lineamientos administrativos y formatos operativos, en donde se identifique de manera clara y transparente el flujo de
procedimientos realizados bajo su cargo.
· Apoyar y aconsejar a sus colegas y compañeros, cuando sea apropiado y
requerido, para promover una mayor eficiencia en las tareas que involucren trabajo de equipo y logro de metas específicas.
· Definir puntualmente los límites y responsabilidades en sus comunicaciones de carácter personal y privado, de las comunicaciones con carácter
oficial de instituciones, para no generar información inexacta, confusa,
inapropiada, que no sea veraz, o afecte la reputación institucional o de
terceros, o la toma de decisiones para la sanidad social.
Autonomía e imparcialidad
El individuo debe conducirse congruentemente con los objetivos de la institución, adoptando la identidad, principios y vocación de servicio como
184
Códigos de ética
criterio de conducta, y asegurándose de que sus puntos de vista o convicciones no comprometen o entran en conflicto con los lineamientos éticos
y deberes. Por lo tanto, se debe:
· Establecer oportunamente y en forma la declaración de conflicto de
interés y de todas las recomendaciones declarativas y de transparencia
de información de acuerdo con los criterios éticos y normativos de la
institución.
· Sustraerse de toda acción o propósito vinculado con intereses ajenos a
la institución, de carácter económico, jerárquico o de esquemas ligados
a prácticas de corrupción.
· Ejercer su derecho a expresarse y manifestarse por las vías, tiempos y
espacios previstos para ello, respetando en todo momento el entorno
laboral y la integridad y armonía de su equipo de trabajo.
· Asegurarse de que cualquier persona externa a la institución, que colabore
y tenga potencial acceso a datos o información sensible, acredite y forme
su declaratoria de conflicto de interés o acuerdo de confidencialidad, y
hacerlo del conocimiento del comité de ética institucional.
· Mantener la discreción y respeto para otras personas que laboren en la
institución, identificando los límites de su proceder personal en el ámbito
laboral, en el caso de vínculos familiares o afectivos.
· Solicitar autorización por escrito de su supervisor inmediato, en el caso de
desarrollar comisiones o actividades laborales fuera del espacio y horario
institucional de manera individual o con otras personas miembros del
equipo de trabajo.
· Manifestar en tiempo y forma la posibilidad de dualidades, incompatibilidades laborales o conflicto de interés en el caso de participar en otra actividad laboral o de ejercer su derecho a participar en algún puesto de elección.
Respeto
El deber hacia el respeto a la dignidad, valores, género, diversidad, equidad
y privacidad de las personas, consta de:
· Respeto como valor primario de interlocución social.
· Tratar a las personas con cortesía, empatía y respeto a su condición.
185
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
· Demostrar sensibilidad hacia las personas, sobre el trato interpersonal
o sobre acciones voluntarias o involuntarias, que pudiesen representar
una percepción de ofensa o discriminación por parte de los usuarios de
los servicios y/o de los colegas y compañeros de trabajo.
· Mantener un ambiente de trabajo con profesionalismo, sustentado en
la buena relación con los demás en un entorno de cortesía, armonía y
respeto recíproco.
· Abstenerse de incurrir en cualquier acción que configure acoso o abuso
en todas sus formas, incluyendo cualquier expresión verbal, no verbal,
escrita por cualquier medio impreso o digital, o de abuso físico.
· Nunca involucrarse en actividades presuntivas o documentadas de acoso,
abuso o explotación sexual en cualquiera de sus formas. Toda acción de
esta naturaleza debe ser denunciada y asumirse las implicaciones legales
que corresponden.
· Evitar promover, replicar u originar comentarios tendenciosos, lesivos,
erróneos o falsos, que atenten contra la reputación y la integridad de las
personas.
Profesionalismo
El personal sanitario debe mostrar un alto nivel de profesionalismo, calidad
humana y lealtad a los principios institucionales, el cual consiste en:
· Realizar de manera profesional las responsabilidades y funciones derivadas de su posición laboral de manera ética y profesional.
· Mantener vigente el compromiso de sus acciones con los objetivos de largo plazo y plan de desarrollo institucional a través de sus tareas cotidianas.
· Mantenerse a la vanguardia y excelencia en el dominio técnico de su área
de experiencia profesional, con los más altos estándares y certificaciones.
· Validar y respaldar con su experiencia profesional las acciones de la institución de manera constructiva en beneficio de la sociedad.
· Incentivar de manera congruente la apuesta en práctica de los estándares
éticos y los códigos de conducta profesional. Demostrar apertura a la
innovación, la retroalimentación y la reflexión crítica para procurar que
la institución desarrolle sus tareas sustantivas con la eficiencia requerida.
186
Códigos de ética
Pudiera parecer que son consignaciones obvias, pero forman parte de hacerlas explícitas como parte de los códigos de ética en el personal sanitario,
y que van orientadas a anticiparse a los hechos en términos preventivos. La
dignidad nos posiciona, el profesionalismo nos hace eficientes y eficaces, y la
ética nos orienta a conducirnos con respeto y empatía en nuestros espacios
de trabajo como académicos, como servidores públicos, como miembros
de una sociedad, a través de valores primarios que son universales, laicos y
de observancia social para todos.
Los principios y recomendaciones postuladas pretenden ser una recomendación fundamental de carácter conductual, que se sustenta en los mínimos básicos de la conducta ética, concebida como prioritaria para los servidores públicos en la atención en salud. No discierne de manera particular
sobre los dilemas éticos específicos que potencialmente pudiesen presentarse
derivados de su actividad profesional, pero sí establece lineamientos que
evitan situaciones que pudiesen poner en riesgo los derechos fundamentales
de las personas en el escenario de la prestación de los servicios sanitarios.
La reflexión a considerar es que pudieran ponerse en mayor riesgo estos
derechos tanto para usuarios de servicios como para el mismo personal
sanitario en situaciones críticas de emergencia como una pandemia, por lo
que resulta prioritario que esta condición que ha transitado desde una epidemia a una pandemia y estamos cercanos a tipificarla como una endemia
(es decir, algo que ha llegado para quedarse), formará parte de nuestra nueva
simbiosis y de nuestros nuevos formatos de convivencia con los ecosistemas.
Esto significa que en todos estos escenarios comportamentales que representan retos en la toma de decisiones, es pertinente volver a postular la
premisa de que “aun cuando no tengamos una absoluta certeza científica, al
menos debemos de tener la certeza moral de que nuestras decisiones son las
apropiadas en la preservación de los derechos del individuo y de su entorno”;
por ello la certeza moral, desde la perspectiva filosófica, nos puede abrir un
horizonte de equilibrio entre nuestras decisiones y la conexión con los valores específicos en un contexto sociocultural y en un tiempo determinado.
187
Rodrigo Ramos-Zúñiga y Jorge A. González-Ríos
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188
Acerca de los autores
(orden alfabético)
Rosa Margarita Álvarez Álvarez
Médico cirujano, especialista en Anestesiología y Cuidados Paliativos;
Maestría en Bioética. Profesora de Bioética en el cucs, Universidad de
Guadalajara.
María de la Luz Aviña Jiménez
Maestría en Tecnologías para el Aprendizaje. Coordinadora nacional de evaluadores del Consejo Nacional de Enseñanza e Investigación en Psicología
(cneip); profesora en el Centro Universitario de la Costa, Universidad de
Guadalajara.
Rigoberto Antonio Cisneros García
Profesor adscrito al Departamento de Salud Pública y al Departamento de
Ciencias Sociales del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
José Isaac González Huerta
Médico cirujano y partero; Maestría Interinstitucional en Bioética por la
Universidad de Guadalajara.
Jorge González Ríos
Médico cirujano y partero; servicio social en Investigación Conacyt, Instituto de Neurociencias Traslacionales, Departamento de Neurociencias,
Universidad de Guadalajara.
J. Alfonso Gutiérrez Padilla
Médico pediatra neonatólogo; Maestría en Ciencias (Epidemiología).
Miembro del sni. Profesor en el cucs, Universidad de Guadalajara. Direc189
Acerca de los autores
ción de la Regulación de la Atención e Intercambio de Servicios, Secretaría
de Salud Jalisco.
Víctor Eduardo Hernández Benavides
Maestría en Filosofía. Vocal del Comité de Ética de Investigación del Centro
Universitario de Ciencias de la Salud (cucs), Universidad de Guadalajara.
Profesor de Bioética en el cucs.
Sergio Manuel Ibarra Navarro
Médico cirujano y partero por la Universidad de Guadalajara; servicio social
en Investigación de Conacyt, Instituto de Neurociencias Traslacionales,
Departamento de Neurociencias, cucs, Universidad de Guadalajara.
Alberto Cuauhtémoc Mayorga Madrigal
Profesor de la Maestría en Bioética por la Universidad de Guadalajara.
Profesor-investigador y jefe de Departamento en el cucsh, Universidad
de Guadalajara.
Ixchel Itzá Patiño González
Profesora adscrita al Departamento de Ciencias Sociales del Centro Universitario de Ciencias de la Salud y del Departamento de Filosofía del Centro
Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades, Universidad de Guadalajara.
Fernando Petersen Aranguren
Médico cardiólogo; Maestría en Ciencias. Secretario de Salud del estado
de Jalisco.
Rocío Preciado González
Maestría en Terapia Familiar. Secretaria del Comité de Ética en Investigación del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (cucs). Profesora de
Bioética en el cucs, Universidad de Guadalajara.
190
Acerca de los autores
Rodrigo Ramos-Zúñiga
Médico especialista en Neurocirugía; Doctorado en Ciencias. Miembro del
sni. Profesor-investigador en el Instituto de Neurociencias Traslacionales
del Departamento de Neurociencias, cucs, Universidad de Guadalajara.
Secretario técnico de la Comisión Estatal de Bioética de Jalisco.
Mónica Denisse Reyes Rodríguez
Maestría interinstitucional en Bioética por la Universidad de Guadalajara.
María Fernanda Zalapa Gómez
Médico cirujano en el itesm, campus Ciencias de la Salud, Monterrey.
Samuel Weingerz Mehl
Médico cirujano. Presidente de los Comités de Ética en Investigación y del
Comité Hospitalario de Bioética del Hospital General Dr. Manuel Gea
González, Ciudad de México.
191
Índice Alfabético
Calidad: 72, 73, 74, 79, 84, 90, 104, 105,
108, 115, 116, 119, 124, 125, 126,
154, 157, 158, 159, 160, 161, 162,
163, 164, 165, 166, 167, 168, 183,
186
Casuística: 54, 67, 70, 71, 76, 78
Ciencia: 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
17, 23, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 32,
33, 34, 38, 39, 41, 42, 43, 45, 46,
48, 49, 50, 53, 54, 56, 64, 65, 66,
68, 73, 79, 80, 81, 82, 84, 87, 90,
92, 93, 94, 101, 103, 105, 106,
107, 108, 111, 112, 113, 114, 116,
117, 118, 120, 121, 122, 123, 124,
125, 126, 127, 130, 131, 149, 150,
151, 152, 157, 158, 159, 160, 161,
162, 169, 173, 175, 176, 177, 178,
179, 180, 189, 190, 191
Childress James: 67, 76,
Código: 7, 12, 16, 22, 23, 34, 90, 101, 104,
105, 108, 122, 124, 137, 150, 160,
171, 173, 175, 176, 177, 178, 179,
180, 182, 183, 186, 187, 188
Cognición: 16, 17, 18, 21, 22, 122, 125,
Comité de ética en investigación: 79, 103,
145, 190,
Comité Hospitalario de Bioética: 103,
133, 145, 191
Comisión Estatal de Bioética de Jalisco:
8, 9, 10, 11, 191
Conbioética: 82, 97, 101, 102, 103, 104,
105, 108, 112, 167, 170
Conciencia: 29, 31, 32, 33, 50, 56, 66, 73,
152, 157, 173, 175, 177, 178
Confidencialidad: 46, 60, 73, 114, 125,
143, 149, 158, 161, 163, 176, 183,
185
Aborto: 95
Ambiente: 7, 8, 13, 20, 24, 32, 37, 38, 39,
42, 44, 84, 86, 90, 113, 114, 117,
118, 121, 122, 151, 160, 186
Animales: 15, 16, 37, 39, 40, 41, 47, 49,
54, 55, 90, 101, 103, 114, 116,
117, 118, 119, 120, 121, 122, 123,
130
Autonomía: 7, 53, 55, 60, 66, 67, 68, 72,
74, 90, 92, 103, 114, 125, 133,
134, 136, 137, 138, 150, 158, 161,
163, 176, 182, 184,
Beauchamp Tom: 54, 60, 63, 64, 67, 76,
77
Belmont Informe: 35, 45, 52, 133, 134,
137, 146
Beneficencia: 53, 56, 60, 67, 68, 71, 72,
74, 103, 125, 150
Bioderecho: 51, 77
Bioética: 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
23, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32, 33,
34, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43,
44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52,
53, 54, 67, 69, 74, 76, 77, 78, 79,
80, 81, 82, 83, 85, 86, 87, 89, 90,
91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99,
101, 102, 103, 104, 105, 108, 109,
112, 113, 114, 116, 119, 121, 123,
124, 125, 127, 129, 131, 133, 135,
136, 137, 145, 146, 149, 150, 151,
152, 154, 155, 156, 157, 158, 159,
160, 161, 163, 164, 165, 166, 167,
168, 169, 170, 171, 173, 175, 176,
177, 178, 181, 182, 183, 188, 189,
190, 191
193
Índice alfabético
Conflicto: 12, 22, 53, 54, 58, 59, 64, 65,
74, 78, 82, 107, 114, 121, 126,
133, 135, 144, 149, 150, 152, 159,
178, 180, 183, 185
Conocimiento: 9, 11, 12, 13, 14, 16, 18,
19, 20, 21, 22, 23, 30, 31, 34, 36,
42, 43, 44, 46, 47, 49, 50, 67, 79,
80, 81, 82, 84, 85, 86, 87, 89, 90,
91, 92, 93, 99, 101, 102, 103, 104,
107, 113, 114, 115, 116, 117, 118,
122, 123, 124, 125, 126, 127, 131,
133, 134, 139, 142, 145, 153, 154,
155, 157, 160, 165, 168, 177, 178,
185
Consentimiento informado: 67, 133, 134,
135, 136, 137, 138, 139, 140, 142,
143, 144, 145, 169
Covid-19: 54, 112, 128, 130, 131, 133,
134, 135, 144, 145, 146, 147, 167,
170, 171, 181, 188
Cultura bioética: 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,
25, 102, 108, 178
Curriculum: 79, 97, 98
Deber: 13, 40, 53, 56, 68, 114, 122, 136,
138, 143, 164, 168, 175, 184, 185
Declaración Universal de los Derechos
Humanos: 7
Deontología: 54, 56, 65, 175
Derechos fundamentales: 7, 8, 10, 12, 13,
14, 105, 114, 124, 179, 182, 187
Derechos humanos: 7, 34, 36, 46, 52, 63,
78, 84, 93, 94, 99, 102, 103, 108,
114, 124, 129, 134, 137, 139, 146,
150, 152, 163, 164, 165, 169, 175,
176, 177
Desigualdad: 58, 151, 159
Ecosistemas: 9, 11, 12, 24, 114, 116, 124,
187
Educación: 8, 11, 13, 14, 40, 73, 79, 80,
83, 84, 85, 87, 89, 92, 93, 96, 97,
98, 99, 123, 125, 127, 130, 131,
154, 169, 176, 177, 178, 188
Emociones: 15, 16, 17, 18, 19, 21, 23, 89,
125
Empatía: 15, 16, 18, 19, 21, 25, 87, 92,
114, 123, 126, 185, 187
Ensañamiento terapéutico: 95, 126, 177
Ética: 8, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19,
20, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 33, 35,
36, 37, 38, 39, 40, 42, 43, 44, 45,
46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54,
57, 59, 61, 62, 66, 67, 69, 71, 72,
74, 77, 78, 79, 80, 82, 85, 86, 87,
88, 90, 92, 95, 97, 101, 102, 103,
104, 106, 107, 109, 110, 111, 112,
114, 116, 117, 120, 122, 123, 124,
125, 126, 128, 129, 131, 133, 134,
135, 136, 137, 139, 145, 146, 147,
150, 151, 169, 170, 173, 174, 175,
177, 178, 179, 180, 181, 182, 185,
186, 187, 190, 191
Eutanasia: 47, 120
Expediente clínico: 138, 141, 163
Experimento: 34, 117, 118, 122
Filosofía: 25, 39, 48, 49, 50, 70, 77, 78, 79,
87, 88, 149, 160, 174, 178, 190
Futilidad: 126, 176, 177
Genético: 16, 23, 46, 126
Genoma: 23, 46, 118
Gestión: 12, 107, 113, 114, 115, 124, 125,
126, 131, 133, 135, 137, 146, 149,
150, 151, 152, 153, 154, 155, 156,
159, 161, 163, 167, 168, 169, 177,
178, 179
Helsinki: 137, 178
Hipócrates: 7, 47, 114, 150, 175, 179
Hospitalaria 45, 117, 124, 133, 135, 142,
149, 150, 151, 152, 153, 154, 155,
156, 159, 161, 167, 168, 169
Humanismo: 7
Imparcialidad: 182, 184
Innovación: 151, 178, 186
194
Índice alfabético
Integridad: 7, 12, 17, 23, 46, 60, 61, 66,
101, 102, 105, 107, 108, 114, 124,
125, 129, 136, 139, 145, 182, 183,
185, 186
Investigación: 8, 10, 13, 16, 27, 31, 33,
34, 35, 36, 37, 38, 41, 43, 44, 45,
46, 48, 51, 54, 59, 70, 73, 79, 82,
84, 90, 101, 102, 103, 104, 105,
106, 107, 108, 109, 111, 112, 113,
114, 115, 116, 117, 118, 121, 122,
123, 126, 129, 133, 134, 135, 137,
138, 140, 142, 143, 145, 146, 147,
151, 152, 169, 173, 178, 183, 189,
190, 191
Juramento: 7, 47, 114, 150, 175, 178
Justicia: 7, 8, 20, 58, 60, 63, 67, 69, 73, 75,
78, 103, 124, 125, 150, 158, 161,
166, 167, 176, 183
Kantiana: 54, 56, 57, 58, 65, 88
Laboratorio: 117, 119, 120, 121, 123, 130
Ley: 12, 57, 63, 72, 73, 74, 103, 104, 106,
142, 150, 157, 169, 178, 183
Libertad: 56, 58, 62, 67, 78, 139, 142, 143,
173, 175,
Medicina: 7, 30, 33, 36, 41, 43, 46, 50, 61,
68, 70, 76, 96, 97, 98, 114, 117,
120, 127, 128, 134, 139, 140, 146,
150, 152, 160, 167, 173, 176, 177,
182
Medio ambiente: 7, 8, 13, 20, 24, 32, 37,
39, 42, 44, 84, 114, 122, 151, 160
Moral: 9, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20,
21, 22, 23, 25, 26, 33, 34, 38, 39,
40, 42, 43, 45, 48, 49, 53, 54, 55,
56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64,
65, 66, 67, 68, 69, 70, 75, 76, 77,
78, 82, 86, 93, 96, 107, 113, 126,
134, 136, 150, 159, 160, 161, 162,
163, 165, 167, 168, 169, 173, 175,
182, 183, 187
No maleficencia: 7, 60, 67, 68, 71, 72, 74,
103, 150
Norma Oficial Mexicana (NOM): 119,
120, 123, 130, 141
Nuremberg: 34, 137, 178
Objeción de conciencia: 66, 152, 175
ONU: 176
Pandemia: 108, 127, 128, 129, 133, 134,
135, 138, 144, 146, 147, 165, 166,
167, 170, 171, 181, 187
Personal sanitario: 109, 128, 129, 157,
181, 182, 186, 187
Platón: 59, 88, 98
Principialismo: 54, 67, 175
Profesionalismo: 135, 179, 180, 182, 184,
186, 187
Psicología: 51, 79, 189
Respeto: 14, 22, 60, 67, 74, 86, 87, 91, 92,
96, 103, 108, 114, 119, 122, 125,
127, 133, 134, 136, 137, 138, 139,
151, 178, 181, 182, 183, 185, 186,
187
Responsabilidad: 24, 40, 46, 51, 58, 63,
69, 71, 73, 83, 90, 91, 95, 96, 102,
105, 108, 116, 128, 134, 135, 140,
150, 152, 153, 157, 161, 182, 184,
186
Reproducción: 95, 108, 152
Salud: 7, 8, 10, 34, 35, 40, 41, 43, 44, 46,
53, 54, 55, 64, 67, 70, 71, 72, 73,
76, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 85, 86,
87, 90, 91, 92, 93, 94, 96, 97, 101,
102, 103, 104, 106, 107, 108, 109,
110, 111, 112, 113, 115, 116, 118,
120, 121, 122, 124, 125, 126, 127,
128, 129, 130, 131, 133, 134, 135,
136, 138, 139, 142, 143, 144, 145,
147, 149, 150, 151, 152, 153, 154,
155, 156, 157, 158, 159, 160, 161,
162, 163, 164, 165, 166, 167, 168,
169, 170, 171, 175, 176, 177, 178,
195
Índice alfabético
179, 180, 181, 182, 187, 188, 189,
190, 191
Servicios de salud: 53, 104, 108, 111, 124,
126, 145, 149, 150, 153, 155, 156,
157, 158, 161, 162, 163, 164, 165,
166, 168, 182
Sócrates: 87, 88
Software: 119, 123
Tecnología: 29, 32, 79, 81, 94, 95, 108,
120, 134, 160, 169, 189
Toma de decisiones: 8, 9, 12, 70, 71, 76,
105, 109, 114, 115, 116, 122, 124,
126, 128, 134, 138, 149, 150, 151,
158, 159, 161, 162, 166, 167, 174,
176, 178, 179, 184, 187
Trasplante: 63, 64, 65, 66, 118, 121, 131,
142, 152, 179
UNESCO: 45, 46, 52, 93, 99, 150, 169,
176
Universidad: 11, 15, 27, 29, 38, 39, 41,
43, 45, 46, 51, 52, 53, 78, 79, 80,
81, 84, 96, 97, 106, 107, 108, 110,
111, 112, 113, 131, 149, 170, 173,
188, 189, 190, 191
Utilitarismo: 54, 55, 65
Voluntades anticipadas: 136, 144
Virtud: 39, 54, 59, 60, 61, 63, 66, 88, 93
196
La cultura Bioética en la sociedad Contemporánea
se terminó de imprimir en noviembre de 2021
en los talleres de Ediciones de la Noche
Madero #687, Zona Centro
44100, Guadalajara, Jalisco, México.
El tiraje fue de 500 ejemplares
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