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Client Number_________________
MARQUETTE UNIVERSITY INSTITUTE FOR NATURAL FAMILY PLANNING
REGISTRACION DE LA PAREJA
IDENTIFICACION
Teléfono de Trabajo:
Teléfono de Casa:
Nombre de la Mujer:
Nombre del Hombre:
Dirección:
Cuidad:
Estado:
Correo Electrónico:
Fecha:
Edad de la Mujer:
Edad del Hombre:
Favor de escoger lo siguiente con una “x”:
Están: 1.____Casados
2.____ Solteros
3.____ Comprometidos para casarse
4. ____ Divorciados/Seperados
5. ____ Comprometidos y viviendo juntos
6. ____ Otros
Si son casados, ¿cuantos años llevan de casados?
Si están comprometidos, ¿cuándo se piensan casar?
Favor de escoger lo siguiente con una “x”:
¿Cuál es su religión?
1._____ Católico
2._____ Protestante/Cristiano
3._____ Judío
4._____ Musulmán
5._____ Otra __________________________
¿Cuál es su etnicidad? 1._____ Euro-Americano
2._____ Indio-Americano
3._____ Latino-Americano
4._____ Afro-Americano
5._____ Asia-Americano
6._____ Otro:
Código Postal:
¿Cuántos años completaron de estudios escolares? 0.__ 0
1. __ 1-2
2.__3-4
3.__5-6
4.__7-8
5.__9-10
6.__11-12
7.__13-14
8.__15-16
9.__17+
¿Cuál es su trabajo/ocupación? 1.___Profesional
2.___ Secretaria/Ventas
3.___ Ama de Casa
4.___ Técnico
5.___ Obrador Especializado
6.___ Estudiante en la Universidad
7.___ Otro
¿Cuál es su ingreso anual?
1.___< $15,000
2.___$15,001 - $25,000
3.___$25,001 - $40,000
4.___ $40,001 – $70,000
5.___ $70,001 - $99,999
6.___ >$100,000
Salud del Ciclo y Historia de Embarazos
¿Cuántos embarazos ha tenido?
¿Cuántos de ellos han sobrevivido?
¿Cuántos ha perdido?
¿Cuántos ha abortado?
¿Está tomando medicamentos o vitaminas? ___ Sí ___ No
Favor de poner en lista cuales está tomando:
Favor de escribir cirugías ginecólogas e urológicas (del hombre) que ha tenido con la fecha que las tuvo:
¿Está amamantando ahora mismo?
1.___ No
2.___ En Parte (Bebe está comiendo comidas y amamantando)
3.___ Totalmente (Bebe solamente recibe leche del pecho)
Practica de Planificación De La Familia:
De la siguiente lista, ¿cuál método esta presentemente usando? O si no están usando un método ahora,
¿cuál han usado en el pasado? 1.___ Ninguno 2.___ Píldora 3.___ IUD(Dispositivo) 4.___Inyeccion
5.___ Barrera(ej., condón)
6.___ Amamantar
7.___ Retiro
8.___ Abstinencia
9.___ PNF: Explique_____________
10.___ Otro:
¿Cuándo dejo de usar el método más reciente?
Intención de Planificación de la Familia:
¿Por qué quieren aprender de cómo anotar su fertilidad?
1.___ Para Tener Un Bebe
2.___ Para Esperar Un Tiempo 3.___ Para No Tener Más
4.___Para Aprendizaje Propia 5.___ Otro:
¿Cuándo les gustaría empezar su próximo embarazo?
0.___ No deseamos más embarazos
1.___ Queremos embarazarnos ya pronto
2.___ Entre un año
3.___ Después de un año pero antes de dos años
4.___ Después de dos años pero antes de tres 5.___ Después de tres años
6.___ No Importa
7.___ No sabemos
¿Los dos tienen la misma intención? ___ Sí ___ No
favor:
Si no tienen la misma intención, explique por
Si están tratando de lograr un embarazo, ¿cuánto tiempo llevan tratando?