Preguntas 2009 TBC+VIH 46KB Jul 27 2011 08:33 - Aula-MIR

PREGUNTAS MIR 2009.
TUBERCULOSIS:
En referencia a la etiopatogenia de la infección tuberculosa distinga cuál de las
siguientes opciones es falsa:
1) En la pared de la bacteria destacan los ácidos micólicos que son ácidos grasos que
confieren la acido alcohol-resistencia, el peptido glucano y la presencia de lípidos
(como el lipoarabinomanano o cord factor) que impide la fagocitosis.
2) En la primoinfección tuberculosa es característica la penetración aérea a las bases
pulmonares donde forma el chancro de Ghon y a las semanas la diseminación
linfática a nivel hiliar (complejo de Ghon).
3) España es uno de los países europeos con mayor número de casos (aprox.
30/100000 hab).
4) En un 95% la primoinfección cursa asintomática, pero en el 5% restante la
primoinfección provoca clínica, ya sea pulmonar (tuberculosis pulmonar
postprimaria o extrapulmonar).
5) La respuesta a la infección es mediada por la inmunidad celular a través
fundamentalmente de los LTCD4, que activan la respuesta mononuclear fagocítica
para formar el granuloma tuberculoso. A lo largo del tiempo se produce una
caseificación del granuloma dando como lesión final un granuloma caseoso.
Respuesta: 4.
Un ex-alumno del colegio de médicos 2009, tras múltiples vicisitudes, se
encuentra ejerciendo la medicina. Es invitado a dar un curso a residentes sobre
la tuberculosis ya que la prevalencia se está incrementando progresivamente.
Diga cuál de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología de la TBC nos
haría pensar que el residente estaba bastante despistado cuando la escuchó:
1) El reservorio de la infección es la persona enferma que suele trasmitir la
enfermedad por vía respiratoria.
2) Hoy en día el SIDA es el principal factor de riesgo para padecer TBC, siendo por
otra parte la afectación extrapulmonar más frecuente incluso que la pulmonar.
3) El cultivo en medio sólido sigue siendo importante ya que es el más rápido para
llegar al diagnóstico.
4) La enfermedad es más frecuente en personas con déficit de la inmunidad celular, ya
sea adquirido o en grupos etarios predispuestos.
5) La tbc primaria aparece tras exposición reiterada, si bien suele ser infrecuente y es
bastante difícil su diagnóstico bacteriológico.
Respuesta: 3.
Paciente de 8 años, rumano, en condiciones higiénico sanitarias poco
adecuadas, que acude a su médico de cabecera por presentar fiebre y malestar
general con lesiones nodulares en miembros inferiores. En una radiografía de
tórax aparecen infiltrados alveolares a nivel de lóbulo medio derecho. De las
siguientes afirmaciones diga cuál es incorrecta:
1) En la anamnesis es importante preguntar contactos con personas enfermas de
tuberculosis.
2) La radiología de tórax y el mantoux suelen ser las bases sobre las que se
fundamenta el diagnóstico de la tuberculosis primaria aunque el mantoux tarda en
positivizarse 2-3 semanas.
3) La complicación más importante de este paciente puede ser la diseminación
hematógena de la infección.
4) Una prueba de PPD (tuberculina) negativa en el momento del diagnóstico nos hará
sospechar otras causas antes que la tuberculosis.
5) Normalmente la clínica de la tuberculosis 1ª es anodina y radiológicamente se
caracteriza por la aparición de una caverna más signos de adenopatías hiliares
(complejo de Ghon).
Respuesta: 4
Paciente de 45 años, mujer, con antecedentes de artritis reumatoide en
tratamiento con metotrexate y infliximab que acude a la consulta de
reumatología con clínica de tos, astenia muy prolongada y febrícula de varias
semanas de evolución. A la exploración destaca semiología de crepitación en
hemitórax inferior derecho con hipofonesis y disminución de la trasmisión de
sonidos en base derecha. En la radiografía de tórax aparece a dicho nivel un
derrame pleural además de infiltrados alveolares. ¿Cuál de las siguientes
opciones es correcta?:
1) La baciloscopia seriada suele ser diagnóstica en estos casos.
2) El líquido pleural se caracteriza por tener: LDH 325 (plasma 456), proteínas 4.2
(plasma 5.2), glucosa: 35 (plasma: 101), linfocitos 45%, pH: 7.15 por lo que cumple
diagnóstico de exudado, con alta sensibilidad para diagnóstico de bacilos
tuberculosos si se cultiva.
3) Es infrecuente en este tipo de pacientes la aparición de infiltrados en bases pues al
estar más irrigada, la condensación tuberculosa suele producirse en lóbulos
posteriores apicales.
4) El mantoux positivo se eleva cerca el 90% en pacientes con derrame pleural
tuberculoso.
5) Con los datos analíticos expresados en la pregunta 2 el tratamiento único con los
siguientes fármacos: INH+PZ+RFM 2 meses seguido de tratamiento con
INH+RFM 4 meses más será el de elección para curar la tuberculosis y el derrame.
Respuesta: 1
Paciente con AP de VIH+ estadío C3, que no sigue ningún tratamiento
antiretroviral. Acude a urgencias por presentar un cuadro poliadenopático
laterocervical y obnubilación acompañado de febrícula, pérdida acusada de peso
y malestar general de 1 mes de evolución. Por otra parte refiere tos seca y disnea
desde hace aproximadamente 3 meses. En la analítica general destaca Hb: 9.2
con VCM: 87 y leucocitos: 1870 (linfocitos: 30%). En la ECO de urgencias
destaca una esplenomegalia y en la rx de tórax no destaca nada especial. Diga
cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:
1. En el diagnóstico diferencial deberemos considerar infecciones por P.jiroveci,
tuberculosis, bacterias típicas y otras afecciones como el linfoma o la leishmaniasis
visceral.
2. La presencia de mantoux negativo con efecto booster negativo y cultivo de esputo
negativo de manera repetida me hará enfocar el diagnóstico hacia otra afección no
tuberculosa.
3. Una vez confirmado la infección tuberculosa en una PAMO (punción aspiración de
médula ósea) se deberá iniciar tratamiento antituberculoso además de introducir al
mismo tiempo el TARGA (terapia antiretroviral de alta eficacia).
4. No sería recomendable realizar en este paciente una punción lumbar y una
exploración de fondo de ojo.
5. La adenitis tuberculosa también denominada escrófula es un cuadro cada vez más
infrecuente como manifestación extrapulmonar de la tuberculosis.
Respuesta: 1
Paciente de 56 años, con antecedentes de enolismo y EPOC, que acude a
urgencias por cuadro de desorientación, cefalea y febrícula. En la exploración
destaca rigidez de nuca y movimientos oculares alterados. Se realiza una
punción lumbar apreciándose un LCR claro con: glucosa=30 (plasma=98),
proteínas 230mg/dL, 120 células con 75% de linfocitos e incremento de ADA.
Diga cuál de las siguientes opciones es incorrecta.
1. La tinción de Zielh Nielsen me dará probablemente el diagnóstico.
2. Se recomienda un tratamiento antituberculoso de 9-12 m asociado a dexametasona
para disminuir la inflamación.
3. Puede acompañarse de lesiones pulmonares sugerentes de tuberculosis activa.
4. La PCR es la forma de diagnóstico etiológico más rápida.
5. El mantoux es negativo hasta en la mitad de las veces.
Respuesta:1.
En referencia al diagnóstico de infección tuberculosa diga cuál es la respuesta
incorrecta:
1. La prueba de la tuberculina se positiviza de 3-10 semanas posterior al contacto.
2. Se consideran positivo una PPD >= 5mm en: individuos con VIH, contactos de
pacientes con tuberculosis o evidencia radiológica de tbc pasada.
3. Se considera positivo una induración >= 15mm en las personas vacunadas.
4. Si una persona de 60 años presenta un resultado aislado de PPD - se descarta
infección tuberculosa.
5. La determinación del IFN gamma será útil para diagnóstico de infección
tuberculosa en personas inmunodeprimidas, niños y vacunados en que puede haber
problemas en la interpretación del Mantoux.
Respuesta: 4.
Paciente de 65 años con tuberculosis recientemente diagnosticada que está
realizando tratamiento tuberculostático. Diga en referencia a su tratamiento cuál
de las siguientes respuestas es falsa.
1. Si no cumple criterios de gravedad podrá seguir el tratamiento de forma
ambulatoria en caso de que el enfermo cumpla adecuadamente el régimen de
tratamiento.
2. La pauta correcta de tratamiento sería: isoniacida y rifampicina durante 6 meses
asociado a piracinamida durante los dos primeros meses.
3. En un paciente inmigrante sería recomendable la adición de etambutol asociado a
los otros tres fármacos si se sospecha tuberculosis multirresistente.
4. El principal riesgo del tratamiento con INH es la aparición de hepatitis siendo
necesario la retirada del fármaco en caso de síntomas de hepatitis y/o elevación al
quíntuple de los valores normales de transaminasas
5. El principal problema a la respuesta de tratamiento es la multirresistencia
farmacológica.
Respuesta:5.
En referencia al tratamiento de la infección tuberculosa latente el tratamiento
con INH durante 6-9 meses se realizará en los siguientes supuestos menos en
uno:
1. Niño de 5 años con mantoux – con una radiología sin cambios que convive con su
madre que presenta tuberculosis.
2. Persona VIH + con mantoux – cuyo compañero se ha diagnosticado recientemente
de tuberculosis.
3. Paciente mantoux + que ejerce la medicina en el hospital Virgen de las Nieves de
Graná.
4. Paciente mantoux + con placa sin alteraciones radiológicas que ya presentaba una
determinación de mantoux + hace 5 años en una revisión que se le realizó.
5. Mujer de 35 años con lupus en tratamiento con prednisona 10 mg desde hace largo
tiempo en la que aparece una induración de 10 mm tras la prueba de la tuberculina.
Respuesta: 4.
VIH
Tomando en cuenta el mecanismo de trasmisión del VIH, consideraremos las
siguientes opciones salvo una:
1) En España, que progresivamente se va igualando a los demás países en cuanto a la
trasmisión por vía sexual del virus, presenta, sin embargo, grandes tasas de
infección asociada a la drogadicción parenteral.
2) No se contraindica la lactancia en pacientes VIH ya que el riesgo de trasmisión es
bastante menor respecto a los beneficios.
3) Hay situaciones que favorecen la infectividad como el padecimiento de otras ETS
(hancro blando, sífilis, herpes simple…) y el número de CD4 y carga viral de la
fuente infectante.
4) El virus tiene tropismo por las células con receptores CD4 y del sistema
mononuclear fagocítico.
5) El riesgo de contagio tras exposición parenteral accidental es de menos del 1%
Respuesta: 2
.
Paciente mujer de 25 años, ADVP desde hace poco tiempo, que acude a la
consulta de su médico de cabecera por un cuadro de fiebre de 38.1ºC, dolores
generalizados, múltiples adenopatías y debilidad de miembros inferiores. En el
caso en que se sospechara, entre otras causas inespecíficas, primoinfección por
VIH, de las siguientes afirmaciones sólo una es verdadera.
1. Los linfocitos CD4 estarán en cifras aún elevadas por lo que no es posible la
producción de infecciones oportunistas.
2. El ELISA se positivizará a partir de la 1ª semana.
3. La contagiosidad del virus, que al principio está descendida, se va incrementando
debido a la gran cantidad de partículas virales circulantes en la fase intermedia.
4. Las células consideradas como reservorio del virus, son las células CD4 activadas.
5. La carga viral (especialmente) y el número de CD4 son los principales factores que
indican aceleración a fase final.
Respuesta: 5
En España se categoriza como SIDA si el paciente sufre alguno de los procesos
categorizados como C, independientemente de los CD4 que tenga. ¿Cuál de los
siguientes procesos no está dentro de esa categoría y por tanto no es criterio
definitorio de SIDA?
1) Neumonía por P.jirovecii (por sí solo es el cuadro más frecuente de situación
clínica que ha llevado al diagnóstico de SIDA, si contamos por separado la tbc
pulmonar de la extrapulmonar).
2) Cáncer cervical invasivo.
3) Neumonía bacteriana recurrente.
4) Sepsis recurrente por salmonella.
5) Leucoplasia oral vellosa.
Respuesta: 5.
Paciente VIH con mal cumplimiento de tratamiento que es traído a las
urgencias por el 061 por un cuadro de convulsiones y obnubilación. En
referencia al diagnóstico diferencial de las lesiones del SNC en pacientes con
VIH una de las siguientes afirmaciones no es correcta
1. El complejo demencia sida es la principal causa de convulsiones en VIH, se
caracteriza por varias lesiones hiperintensas en RMN y no requiere otro tratamiento
que el antiretroviral.
2. La toxoplasmosis se caracteriza por lesiones que captan contraste en anillo y se
trata con cotrimoxazol. Si transcurridas dos semanas no mejora se plantearía hacer
biopsia de la lesión. Es una de las infecciones oportunistas que se cubren con el
tratamiento profiláctico con cotrimoxazol.
3. Se realiza punción lumbar en que se aprecia leucocitos: 56 (de predominio
mononuclear), glucosa: 21 (plasma: 105), proteínas: 105: En este caso procedo a
instaurar tratamiento con anfotericina B y a solicitar una tinción de tinta china y Ag
criptocócico.
4. En presencia de múltiples lesiones en RMN que no captan contraste el principal
diagnóstico a planterse será el de leucoencefalopatía multifocal progresiva, cuadro
clínico producido por el virus JC (poliovirus) sin tratamiento específico salvo el
antirretroviral.
5. Es importante en lesiones únicas de SNC distinguir entre el linfoma, el toxoplasma
y el tuberculoma.
Respuesta: 2
Acude a urgencias un paciente de 43 años, VIH en estadío C3 ,con clínica de
disnea de 2 semanas de evolución, dolor torácico, astenia y mal estado general. A
su llegada presentaba SO2=83% destacando la presencia de infiltrados reticulo
nodulillares en ambos hemitórax. Diga cuál de las siguientes opciones es falsa:.
1. El lavado broncoalveolar es la prueba de elección en el diagnóstico de p. jiroveci.
También se caracteriza por descenso de la DLCO y en ocasiones ascensos
marcados de LDH.
2. Un mantoux de 5mm será considerado diagnóstico de tuberculosis.
3. Las infecciones oportunistas más frecuentes en estos casos es la producida por
TBC y por P. jiroveci.
4. El tratamiento fundamental de la neumonía por P.jiroveci es el cotrimoxazol, en
este caso asociado a CTC. Como profilaxis 1ª o 2ª se utiliza el mismo fármaco.
5. Debería considerarse la afectación por el sarcoma de Kaposi, que es la neoplasia
más frecuente del SIDA.
Respuesta: 2.
El VIH se caracteriza por ser una enfermedad cuya morbimortalidad viene
determinada por las infecciones oportunistas y la aparición de neoplasias. Diga qué
neoplasia de las siguientes no es típica de aparición en SIDA:
1) El sarcoma de Kaposi, que es la neoplasia más frecuente en el VIH, relacionado
con el colectivo homosexual. Se caracteriza porque no se relaciona con el número
de CD4 y como clínica es característica la aparición de lesiones cutáneas que siguen
trayectos vasculares, hemorragias digestivas y afectación nodular pulmonar.
2) Carcinoma de cuello uterino, producida por el papilomavirus. Destacar que la
forma invasiva es criterio definitorio de SIDA.
3) Linfoma inmunoblástico de células B (LNH) de afectación ganglionar y en segundo
lugar en el SNC.
4) Linfoma de Hodgkin, más grave y de localización extraganglionar comparándolo
con sujetos no inmunocomprometidos.
5) Linfoma MALT de aparición gástrica.
Respuesta: 5.
Paciente de 25 años que acude nervioso al hospital porque refiere haber
mantenido una relación homosexual hace 24 horas y cree que su compañero
tiene el VIH, por lo que el paciente demanda una prueba urgente para salir de
dudas (tú piensas…, ¿y no te lo podrías haber pensado mejor?). ¿Cuál de las
siguientes opciones es válida?
1. Se le debería realizar un test de ELISA y en caso de positividad realizar un test de
Western-blott.
2. Si el ELISA, con una sensibilidad muy elevada, saliera negativo, se descartaría
prácticamente la posibilidad de VIH+.
3. Tranquilizaría al paciente y le enviaría a consulta de enfermedades de trasmisión
sexual para que al cabo de 1 semana se le realizara una carga viral.
4. El Ag p24 probablemente salga positivo.
5. La prueba de WB es la prueba diagnóstica más sensible y específica para
diagnosticar VIH.
Respuesta: 3.
Paciente VIH+ que acude a la urgencia por un cuadro de tos con expectoración
verdosa, astenia e infiltrados pulmonares difusos. Tras diversas pruebas
diagnósticas se diagnostica de tuberculosis pulmonar. Las poblaciones
linfocitarias nos descubren unas cifras de linfocitos CD4=450. Indique cuál de
las siguientes afirmaciones es errónea.
1. Al presentar cifras de CD4>350 instauraría tratamiento en este caso si presentara
alguna de las siguientes circunstacias clínicas: >100000 copias del VIH, >55 años,
cirrosis hepática o coinfección con virus B o C o que presentara un riesgo
cardiovascular importante.
2. El paciente será diagnosticado de VIH estadío SIDA.
3. Previo al inicio del TARGA se aconsejaría medir siempre carga viral y recuentos de
CD4 y posteriormente a intervalos regulares para monitorizar bien el tratamiento.
4. En general como terapia inicial se aconseja comenzar con dos inhibidores de la
transcriptasa inversa nucleosídicos (ITIN) más un inhibidor de la proteasa (IP) o
con dos ITIN más un no nucleosídico (ITINN) como alternativa.
5. El uso de la terapia pulsada y la interrupción estructurada del tratamiento no ha
demostrado beneficios sino más bien fracaso como alternativa al tratamiento
continuado.
Respuesta 1.
Respecto a la prevención de contagio por VIH+ todas las siguientes
afirmaciones son correctas salvo una de ellas:
1. Si la gestante estaba en tratamiento previo con terapia antirretroviral se mantiene su
tratamiento triple convencional sin importar las cifras de carga viral.
2. Si previo al parto la gestante (que no tomaba previamente TARGA) tiene unas
cifras superiores a 1000 copias se aconseja zidovudina intravenosa a la madre
durante el parto y posteriormente jarabe de zidovudina al recién nacido durante 6
semanas.
3. Se aconseja profilaxis de VIH tras un pinchazo accidental con un paciente no
conocido perteneciente a un grupo de riesgo.
4. La decisión de dar profilaxis a sujetos tras una relación sexual con un sujeto VIH+
debe ser valorada individualmente.
5. Es importante tras un pinchazo accidental con sujeto VIH determinar la carga viral
del “donante” y realizar un estudio de resistencias.
Respuesta: 2.
¿Cuál de las siguientes circunstancias no es indicación de realizar un estudio de
resistencias farmacológicas del VIH?
1)
2)
3)
4)
5)
En el momento del diagnóstico.
Inicio del TARV.
Mujeres embarazadas.
Profilaxis post exposición (caso fuente).
Cuando se quiera cambiar la pauta de antirretrovirales.
Respuesta: 5