F-CCO-40 COM ISION DE PROCEDIM IENT OS CONCURSALES SO L IC IT UD D E R EC O NO C IM IENT O D E CR E DIT O S 1. TIPO DE CREDITO POR RECONOCER Laboral 2. Tributario Comercial Previsional Alimenticio IDENTIFICACIÓN DEL DEUDOR Nº de EXPEDIENTE Persona Jurídica Razón So ci al Persona Natural Ap elli do P at erno Ap elli do M at erno No mb res 3. IDENTIFICACION DEL ACREEDOR (SO LICITANTE) Persona Jurídica Razón So ci al R. U. C. Persona Natural Ap elli do P at erno Ap elli do DNI No mb res 4. T ipo M at erno Otro: ______________ Do c. (Especificar) Id en tid ad Nº Do c. INFORM ACION DEL ACREEDOR Domicilio Procesal Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número Departamento Provincia País Distrito Domicilio Real Vía (Calle, Jirón, Avenida, etc.) / Número F-C C O - 4 0 / 1 B País Departamento Provincia Distrito Teléfono Fax E-mail Id en tid ad 5. TOTAL DE CREDITOS SOLICITADOS Moneda Capital Interés Gastos Nuevos Soles S/. Dólar Americano US$ 6. REPRESENTANTES LE G ALES (Sólo en caso de personas jurídicas o de personas naturales que hayan otorgado poder) Nº Ap. Paterno Ap. Materno 1. 2. 3. Se adjunta carta poder correspondiente. _________________________________________ Firma del Acreedor o Apoderado F-C C O - 4 0 / 1 B Nombres Doc. Identidad