CLINICA MEDICA CUBANA CHIMALTENANGO Personales Apellido paciente ____________________________________ DPI:__________________________________ Nombre Paciente ____________________________________ Edad _______ f.nacimiento ___________ sexo ________ Dirección _________________________________________________ A.P.P ¿Padece de alguna otra enfermedad además de la que viene a tratar el día de hoy? Sí No Indíquela aquí: __________________________________________________ ¿ha recibido algún golpe que lo/la haya dejado inconsciente? Sí No ¿Hay algún medicamento que le provoque alergia? Sí Explicación del trauma: ___________________________________________ No Nombre de medicamento: _________________________________________ ¿Se ha sometido a alguna operación? Sí No Nombre del procedimiento: __________________________________ CLINICA MEDICA CUBANA CHIMALTENANGO Personales Apellido paciente ____________________________________________ Nombre Paciente ____________________________________________ Edad _______ f.nacimiento ___________ sexo ________ Dirección ____________________________________________________ A.P.P ¿Padece de alguna otra enfermedad además de la que viene a tratar el día de hoy? Sí No Indíquela aquí: __________________________________________________ ¿ha recibido algún golpe que lo/la haya dejado inconsciente? Sí Explicación del trauma: ___________________________________________ ¿Hay algún medicamento que le provoque alergia? Sí No No Nombre de medicamento: _________________________________________ ¿Se ha sometido a alguna operación? Sí No Nombre del procedimiento: __________________________________