gestación ectopica

Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica
GESTACIÓN ECTÓPICA TUBÁRICA Y NO TUBÁRICA
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.
ÍNDICE
páginas
1. Introducción………………………………………………………….
2
2. Factores de riesgo………………………………………………….
2
3. Diagnóstico clínico………………………………………………….
2-3
4. Diagnóstico ecográfico……………………………………………..
3
5. Tipos de gestación ectópica
a. Gestación tubàrica…………………………………………
3-6
b. Gestación intersticial………………………………………
6-11
c. Gestación cervical…………………………………………
11-12
d. Gestación sobre cesárea anterior……………………….
12-15
e. Gestación ovárica…………………………………………
15
f.
15
Gestación abdominal……………………………………..
g. Gestación heterotópica…………………………………..
15-16
6. Recomendaciones post metotrexato……………………………
16
7. Hoja informativa gestación ectópica paciente………………….
17
8. Anexo HSJD sobre MTX…………………………………………..
18
9. Bibliografía…………………………………………………………..
19-20
10. Consentimiento informado
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OLO: Gestació
ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
1. INTR
RODUCCIÓN
Definimo
os gestación extrauterina
a cuando la gestación no
o se localiza a nivel end ocavitario. Según
S
las
guías NIICE 2012, 11 de cada 1000 gestacio
ones son ec
ctópicas siendo la localiza
zación más frrecuente,
en el 95
5% de casoss, la tubárica
a, concretam
mente la región ampular (80%). El 5%
% restante tienen
t
un
origen n
no tubárico. Las 6 principales localizzaciones de las gestacio
ones ectópiccas no tubáricas son:
cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea (cesarean scar
s
pregnanncy (CSP), ovárica
o
y
abdomin
nal (1). Actu
ualmente, co
on la posibiliidad de determinar la hormona
h
de β-hCG y el
e avance
tecnológ
gico de los ecografos el
e diagnósticco suele realizarse de forma tempprana. No existe
e
un
consensso universal sobre el tra
atamiento óp
ptimo de este tipo de ge
estaciones. S
Si la gestan
nte desea
preserva
ar la fertilidad
d, el manejo
o conservad
dor médico suele ser el tratamiento de elección, salvo si
existe inestabilidad hemodinámic
h
ca como en e
el caso de ro
otura de la ge
estación ectóópica.
Localizacio
ones de las gesstaciones extrau
uterinas adaptad
da de Parker V.L. Arch Gyneco
ol Obstet (2016)) 294:19–27).
2. FACT
TORES DE
E RIESGO
Los facto
ores de riesg
go en las ges
staciones ecttópicas se re
esumen en la
a siguiente taabla:
Factor de riesgo
gestac
ción ectópica p
previa
- 1 ge
estación ectóp
pica
- ≥ 2 gestaciones
g
e
ectópicas
Salping
guectomía pre
evia
Historia
a esterilidad ( ≥2 años)
Enferm
medad inflama
atoria pelviana
a
Concepción con DIU
U
Fumarr
Edad materna
m
-35-39 años
- ≥ 40
0 años
Cirugía
a abdominal p
previa
Aborto
o previo
- quirú
úrgico
- médico y quirúrgicco
a ≥ 3 abortos abortos espon
ntáneos
Historia
Técnic
ca reproducció
ón asistida
Odds ratio
12.5
76.6
8.8
5.0
3.4
3.0
2.9
2.1
5.7
3.8
2.6
8.9
4.7
1.9
Tabla adapta
ada de V.L. Parrker. Arch Gyne
ecol Obstet (2016) 294:19–27).
GNÓSTICO CLÍNICO
3. DIAG
Es muy inespecífico
o ya que sue
ele manifesttarse en form
ma de amen
norrea, sanggrado vagina
al y dolor
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OLO: Gestació
ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
abdomin
nal en el prim
mer trimestre
e de la gesta
ación. Aproximadamente en el 10% loos síntomas son muy
inespecííficos o aussentes. En los casos de gestac
ción ectópica
a accidentaada, suele aparecer
sintomattología de disstensión abd
dominal, peri tonismo, hem
moperitoneo o shock hem
morrágico.
4. DIAG
GNÓSTICO ECOGRÁF
FICO
La ecog
grafía transvaginal es el método má
ás sensible para el diag
gnóstico preecoz de la gestación
g
ectópica
a con una se
ensibilidad de
el 87-99% y una especifficidad del 94
4-99% segúnn diferentes estudios.
La resolución del eccógrafo, expe
eriencia del e
ecografista, índice de ma
asa corporall elevado o presencia
p
de miom
mas y/o patollogía ovárica
a puede dism
minuir su pre
ecisión diagn
nóstica. El diiagnóstico de
e certeza
de la ge
estación ecttópica se realiza por la visualizació
ón extrauterina de un ssaco gestacional con
vesícula vitelina y/o embrión
e
con o sin latido cardíaco (20
0% de los casos).
5. TIPO
OS DE GEST
TACIÓN EC
CTÓPICA
a
a. GESTAC
CIÓN TUBÁRICA
Es la loccalización má
ás frecuente de la gestacción ectópica
a.
DIAGNÓ
ÓSTICO ECO
OGRÁFICO:
- El ha
allazgo más común (60
0% de los casos) es la imagen heterogéneea que se moviliza
separada
neralmente es esférica o elongada
a (si existe hematosalpinx) y se
amente del ovario. Gen
denomin
na “blob sig
gn”. En el 20%
2
de caso
os la imagen es similarr a un pseuudo-saco exttrauterino
(“bagel ssign”). La se
ensibilidad y especificida
ad de estas imágenes para
p
el diag nóstico de gestación
g
ectópica
a tubárica ess 89% y 83%
%, respectiva
amente (“blo
ob sign”) y del
d 95% y 999%, respecttivamente
(“bagel s
sign”). El Do
oppler color no
n contribuye
e de forma eficaz
e
al diagnóstico de ggestación ecttópica.
"Blob s ign".
Taran FA, et al.
Dtsch Arzttebl Int
2015.
"Ba
agel
sign".
Panelli DM, et
al. Fertility
F
Research and
ctice 2015.
Prac
el del endom
metrio no existe ninguna imagen esp
pecífica ni ta
ampoco grossor determin
nado que
- A nive
contribuyya de forma fiable al dia
agnóstico de
e gestación ectópica
e
tubá
árica. En máás del 20% de casos
puede visualizarse una
u imagen de colección
n líquida en el interior de la cavidadd uterina den
nominada
mente “pseud
dosaco”, pe
ero una imag
gen similar ta
ambién pued
de corresponnder a una gestación
g
clásicam
intrauterrina inicial.
- La pre
esencia de lííquido libre hiperecogén
h
ico en la pe
elvis se visualiza en el 228-56% de casos
c
de
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gestación ectópica y se corresponde con hemoperitoneo.
- La visualización de un saco gestacional intrauterino no excluye de forma definitiva la existencia de
una gestación ectópica tubárica. Hay que tener presente la posibilidad de una gestación
heterotópica sobre todo en aquellas pacientes cuyo embarazo es resultado de un tratamiento
mediante técnicas de reproducción asistida (1-3%).
TRATAMIENTO
Lo más importante es realizar el diagnóstico precozmente, a fin de reducir el riesgo de rotura tubárica
y mejorar los resultados de un tratamiento conservador.
1. Conducta expectante:
Es posible la conducta expectante en casos seleccionados si:
-
asintomáticas con buen estado general
-
β-hCG < 1000 UI/L. Cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor probabilidad de
evolución favorable sin tratamiento (ejemplo: en un 88% de las mujeres con niveles β-hCG <
200 UI/L la gestación ectópica se resuelve espontáneamente).
-
ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas
En los casos de manejo expectante se realizará un control clínico y de β-hCG en OBSPUR si
HCM/UCIAS si HSJD a las 48 horas. Si se objetiva la disminución > 50% respecto la β-hCG inicial
se realizará un seguimiento semanal en OBSPUR si HCM/OBS PATOLOGIA 1ºT si HSJD hasta que
la β-hCG sea inferior a 20 UI/L. Se optará una conducta activa (médica o quirúrgica) en caso que
aparezcan síntomas o los niveles de β-hCG aumenten, o no disminuyan adecuadamente.
2. Tratamiento médico sistémico:
En pacientes con buen estado general y estables clínicamente el tratamiento con Metotrexato (MTX)
im ha mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico.
El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y por tanto en la
proliferación del tejido trofoblástico. Los niveles de β-hCG pueden aumentar los primeros días de su
administración. Es por ello que para valorar la eficacia del tratamiento con MTX deben compararse
los niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento. Aproximadamente el 75% de las pacientes
tienen crisis de dolor abdominal entre 3 y 7 días después de iniciar el tratamiento con MTX, que suele
desaparecer en 4-12 horas (a tener en cuenta ya que se puede confundir con la clínica de una
gestación ectópica accidentada).
Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas
pacientes ya que interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad.
Las indicaciones del tratamiento con MTX en la gestación ectópica tubárica son:
-Paciente hemodinámicamente estable
-Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
-Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso
-Función hepática y renal normal
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ubárica y no tu
ubárica
--Actividad ca
ardiaca (FCF
F) negativa ((con activida
ad cardiaca positiva
p
dism
minuye drástticamente
e
el éxito del trratamiento).
--Diámetro de
el embarazo ectópico infe
erior a 4 cm. por ecografía
- β-hCG inferior a 5000 UI/L
U
Contrain
ndicaciones al
a MTX:
--Gestación in
ntrauterina.
--Hemoperitoneo ecografiicamente sig
gnificativo (fu
uera del Doug
glas)
--Antecedente
e de gestació
ón ectópica h
homolateral con tratamie
ento conserva
vador previo
--Gestación ectópica
e
hete
erotópica
--Inmunodeficciencia
--Leucopenia, anemia, pla
aquetopenia moderada a severa.
--Sensibilidad
d al MTX
--Enfermedad
d pulmonar activa
a
--Ulcera gástrrica activa
--Alcoholismo
o, hepatopatíía y/o nefrop
patía
--Lactancia materna
m
---Rechazo a eventual tra
ansfusión san
nguínea.
--Cuando no se cumplan los demás c riterios seña
alados en las indicacioness.
El manejjo se resume
e en la tabla adjunta:
Día
0
Pruebas
s compleme
entarias
Tra
atamiento
2
Manejo
o
ECO TV
M
MTX 50 mg/m
m im.
Noo ingreso
β-hCG
G
Gammaglobulina antiD si Rh –
hoospitalario
ama, perfil hepático,
h
Hemogra
E
Evitar AINES
creatinina
a, Rh, Coagu
ulación
Firma CI
4
β-hCG
Laaboratorio
7
ECO TV
Viisita médica
β-hCG
(O
OBSPUR si HCM/
O
OBS Riesgo Medio
sii HSJD con eco
sccreening)
Si β-h
hCG disminu
uye > 15%
entre día 4 y día 7
Buena
a respuesta a tratamiento
o.
Contrrol semanal en
e OBSPUR
R si
HCM//OBS PATOLOGIA 1ºT si
s
HSJD
D hasta β-hC
CG <20 UI
Si β-hC
CG disminuy
ye ≤ 15%
entre ddía 4 y día 7
-MTX
X 50 mg/m2 im
m. Repetir β-hCG el dia 11
y eva
aluar si desceenso.
- o tra
atamiento quuirúrgico
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En las farmacias de HCM y HSJD se dispondrán de 4 viales en stock con dosis de 65 mg, 75
mg, 85 mg y 95 mg. Desde el comité de seguridad se ha recomendado utilizar dichos viales
disponibles en stock con el objetivo de evitar la manipulación del MTX por parte del personal
sanitario. Así, por ejemplo, si la dosis recomendada es de 73 mg se utilizará el vial de 75 mg.
La excepción son las mujeres con IMC < 18 y/o IMC > 35 en las que sí deberá prepararse la
dosis exacta en función del IMC para evitar una sobre o infra dosificación del MTX. En estos casos se
contactará con la farmacia de HCP (lunes-Viernes 9-20h y fines de semana/festivos de 9-18h) ya que
son los responsables de su preparación. Fuera de este horario se valorará dejar en observación a la
paciente (sólo si IMC < 18 y/o > 35) hasta que sea posible su administración. En HSJD se seguirán
las indicaciones adjuntas en el Anexo 1.
3. Tratamiento quirúrgico:
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las contraindicaciones al tratamiento con MTX:
- Diámetro gestación ectópica > 4 cm.
- β-hCG superior a 5000UI/L
- FCF positiva.
- Presencia de hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera de Douglas).
- Gestación heterotópica con uno de los sacos en la trompa
- Antecedente de gestación ectópica homolateral tratado de manera conservadora.
- Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
- Contraindicación al MTX.
- Cuando la paciente no desee tratamiento conservador
- Fracaso del tratamiento médico
El tratamiento quirúrgico de elección será la salpinguectomia por vía laparoscópica en aquellos
casos en que la trompa contralateral esté sana. Sin embargo, cuando la otra trompa es patológica o
está ausente, la salpingostomia debería ser la primera opción terapéutica, si la paciente desea
preservar su fertilidad. En tal caso, posteriormente, deberá monitorizarse la β-hCG hasta que se
negativice. Se reservará la vía laparotómica para aquellas pacientes en las que no se pueda realizar
una laparoscopia, porque la situación hemodinámica de la paciente la contraindique o ante la
presencia de múltiples adherencias que dificulten el acceso a las trompas por laparoscopia.
b. GESTACIÓN INTERSTICIAL
Es la gestación ectópica no tubárica más frecuente (1-11%). Se define cuando la gestación se
implanta en la unión entre el intersticio de la trompa de Falopio y el miometrio. En los casos que se
localice en un útero bicorne o en el cuerno rudimentario de un útero unicorne hablaremos de
gestación ectópica cornual.
Asociada a una alta mortalidad materna (20% de las muertes maternas secundarias a gestaciones
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ectópicas). Tiene gran capacidad de crecer antes de que se produzca la rotura por lo que se han
descrito casos asintomáticos hasta la semana 16 de gestación. No obstante suele diagnosticarse de
forma más temprana, entre las 6-8 semanas.
El factor de riesgo más asociado es el antecedente salpinguectomía previa siendo el muñón tubárico
el lugar de implante más frecuente de la gestación ectópica intersticial.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El sangrado vaginal suele ser menos frecuente que en otros tipos de gestaciones ectópicas y esto
explica su debut clínico más tardío.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
1. Cavidad uterina sin presencia de saco gestacional (cavidad uterina vacía).
2. Saco gestacional localizado a ≥1 cm de la línea endometrial, y rodeado por un miometrio
cuyo grosor es inferior a 5 mm (especificidad 88-93% sensibilidad sólo del 40%).
3. Línea intersticial ecogénica entre el saco gestacional y el endometrio (este marcador
ecográfico tiene una sensibilidad del 80% y especificidad del 98%) (2,3,4)
Imagen gestación ectópica intersticial. H. Clínic de Barcelona
Imagen ecográfía 3D gestación ectópica
intersticial. H. Clínic de Barcelona
Imagen de gestación ectópica intersticial. La flecha blanca representa la
línea intersticial que se localiza entre el saco y el endometrio. Ilustración
adaptada de Moawad N et al. AJOG 2009 (5)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La gestación ectópica intersticial puede confundirse con la gestación intrauterina angular que es la
que está implantada en uno de los ángulos. Se diferencia porque la gestación angular es medial a la
unión utero-tubárica. Además el miometrio que rodea al saco suele tener un grosor > 5 mm. Se
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OLO: Gestació
ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
asocia a un alto riessgo de abortto debido a su implantac
ción tan late
eral (38%). C
Como compliicaciones
asociada
as: dolor pélvvico persiste
ente, sangrad
do irregular y recurrente, retención dee restos plac
centarios.
Raramen
nte es causa
a de rotura utterina.
TRATAM
MIENTO
1
1. Tratamien
nto médico
E
El tratamiento conserva
ador con MT
TX sistémico asociado a la inyeccción intrasa
acular de
cloruro potásico (e
en los casos con frecuen cia cardíaca
a fetal positiva) se considdera el tratam
miento de
elección en paciente
es clínicamen
nte estables y con deseo de preserva
ar la fertilidadd.
1.1 MTX
M
sistémiico:
E
El tratamiento médico con
c
MTX inttramuscularr presenta un porcentajee de éxito global
g
del
89% (5)). La dosis, duración de
el tratamientto con MTX y manejo de
d estas geestaciones diferirá en
función d
del nivel de β-hCG:
β
- Si β-hCG
β
< 500
00 UI al diag
gnóstico:
E
En estos cassos no es ne
ecesario el i ngreso hosp
pitalario. Se administraráá dosis única
a de MTX
2
intramuscular 50 mg/m
m
(en fun
nción de la su
uperficie corporal) (7).
El manejjo se resume
e en la tabla adjunta:
Día
0
Pruebas
s compleme
entarias
Tra
atamiento
Manejo
o
ECO TV
M
MTX 50 mg/m
m2 im.
Noo ingreso
β-hCG
G
Gammaglobulina antiD si Rh -
hoospitalario
ama, perfil hepático,
h
Hemogra
E
Evitar AINES
creatinina
a, Rh, Coagu
ulación
Firma CI
4
β-hCG
7
ECO TV
Viisita médica (CCEE
β-hCG
en
nfermeria sii HCM/
O
OBS Riesgo Medio
sii HSJD con eco
sccreening )
Si β
β-hCG dismin
nuye > 15%
entrre día 4 y día
a7
Bue
ena respuestta a tratamie
ento.
Con
ntrol semana
al en UBF si
HCM/OBS PAT
TOLOGIA 1ºT
T si
HSJ
JD hasta β-h
hCG <20 UI
Si β-hCG di sminuye < 15%
entre día 4 y día 7
MTX 50 mg//m2 im. Repe
etir
β-hCG el diaa 11 y evalua
ar si
descenso.
La dosiss de MTX a administrar
a
se
s adecuará,, en la mane
era de lo posible, a los 4 viales disponibles en
stock (65
5, 75, 85 y 95 mg) tal y como
c
se ha e
explicado en la página 6. La excepcióón son las mujeres
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ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
con IMC
C <18 y/o IM
MC > 35 en las
l que se p
preparará la dosis exacta del fármacco en farmacia HCP/
HSJD (vver comentarrio página 6)..
- Si β-hCG
β
≥ 50000 UI al diaggnóstico:
C
Cuando el nivel de β-hCG ≥ 5000 U I al diagnósttico se recom
mienda el inggreso hospita
alario y la
administtración de MTX
M
intramu
uscular a do
osis múltiple
es (1 mg/kg peso/día caada 48h porr 4 dosis)
(5). Dura
ante el trata
amiento con MTX a dossis múltiples
s, se recome
endará absttenerse de mantener
m
relacione
es sexuales, beber alco
ohol, expone
erse al sol, evitar alimentos y vitam
minas que co
ontengan
ácido fóllico. El mane
ejo recomendado se resu
ume en la sig
guiente tabla
a.
Día
0
Pruebas
s compleme
entarias
Tra
atamiento
Manejo
o
Inngreso hospitalario
ECO TV
M
MTX 1 mg/kg im.
β-hCG
G
Gammaglobulina antiD si Rh -
ama, perfil hepático,
h
Hemogra
E
Evitar AINES
creatinina
a, Rh, coagu
ulación
Reserva sangre, Firm
ma CI
1
2
ECO TV
Le
evofolinato cálcico
c
5 mg vo.
Inngreso hospitalario
M
MTX 1 mg/kg im.
A
Alta hospitalaria (si
esstable)
3
4
Le
evofolinato cálcico
c
5 mg vo.
β-hCG
M
MTX 1 mg/kg im.
V
Visita enferme
ería*
5
Le
evofolinato cálcico
c
5 mg vo.
6
M
MTX 1 mg/kg im.
V
Visita enferme
ería*
Le
evofolinato cálcico
c
5 mg vo.
V
Visita médica**
7
ECO TV
β-hCG
Si β-hC
CG disminuyye > 15%
entre d
día 4 y día 7
Buena
a respuesta a tratamiento
o.
Contro
ol semanal en UBF si
HCM/O
OBS PATOL
LOGIA 1ºT si
HSJD hasta β-hCG
G <20 UI
Si β-hCG disminuy
ye > 15%
entre día
d 7 y día 11
Buen
na respuesta
a a tratamien
nto.
Si
S β-hCG dis
sminuye < 155%
entre
e
día 4 y día 7
8
11
MTX 1 mg/kg im
m.
ECO
O TV
Visita médica
β-hC
CG
Si β-hCG dissminuye < 15%
entre día 7 y día 11
Consensuarr conducta a seguir.
Plantear opcción quirúrgica
PROTOCOLS M
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OLO: Gestació
ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
La dosiss de MTX a administrar
a
se
s adecuará
á en la mane
era de lo pos
sible a los 4 viales disponibles en
stock (65
5, 75, 85 y 95
9 mg) tal y como se ha
a explicado en
e la página 6. La exceppción son las
s mujeres
con IMC
C <18 y/o IM
MC > 35 en las
l que se p
preparará la dosis exacta del fármacco en farmacia HCP/
HSJD (vver comentarrio página 6)..
CCEE enferrmería si HC
*La visita de enferrmería se re
ealizará en C
CM/ IDONA en HSJD. La
L visita
n los médicos
s de la sala ssi HCM/ OBS
S Riesgo Medio si HSJD con eco scre
eening.
médica la realizarán
1
1.2 Tratamie
ento intrasa
acular con c loruro potás
sico
E
En los caso
os de embrriocardio po
ositivo es importante la inyección
n intra-sacu
ular con
cloruro potásico (K
KCl) (2 mL = 2mEq/mL)) para produ
ucir la asistolia del embrrión. Este tra
atamiento
ado (KCl intra
asacular + MTX
M
intramu
uscular) se asocia
a
a un porcentaje
p
dde éxito del 66-100%.
6
combina
La puncción intra-saccular se rea
alizará de forrma ecoguia
ada con una
a aguja del calibre 20 G que se
adapta a la sonda ecográfica tra
ansvaginal co
on una guía de punción (6). Previam
mente a la in
nyección,
se aspira
ará el conten
nido del saco
o.
En los ccasos en que
e no sea posible realiza r la punción intra-sacula
ar en el mom
mento del dia
agnóstico
(ej. inexxperiencia del equipo), se iniciará el tratamien
nto con MT
TX sistémicoo intramuscu
ular y se
pospond
drá la punció
ón intra-sac
cular hasta q
que ésta se
ea técnicamente factiblee, idealmentte en las
primerass 24-48 horas del diagnóstico.
1
1.3 Tratamie
ento quirúrg
gico
E
En casos de
e rotura uterina con inesttabilización hemodinámic
h
ca se consennsuará con el equipo
de gineccología la vía de abordaje (laparoto
omia vs laparoscopia) así
a como la técnica quirúrgica a
realizar. Ésta última dependerá principalmen
p
nte de la expe
eriencia quirúrgica del opperador. Las
s técnicas
e descritas so
on:
más freccuentemente
- Cornuosto
omía: incisión lineal so
obre la ges
stación ectóp
pica con bissturí o elec
ctrobisturí
buscand
do el plano de
d clivaje y resecando
r
la
a gestación ectópica
e
sin comprometeer el tejido miometrial
m
de alred
dedor.
Trass hemostasia
a cuidadosa
a se puede cerrar con una
u
sutura ccontinua de material
absorbib
ble. En esto
os casos se
s puede p
plantear una
a dosis pro
ofiláctica dee MTX 50m
mg/m2 im
inmediattamente después de la cirugía.
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PROTOCO
OLO: Gestació
ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
-Resecc
ción en cuña
a: resección en forma V
V, incluyendo
o gestación ectópica
e
ym
miometrio circ
cundante.
Se considera una op
pción más ag
gresiva y de m
mayor complejidad quirúrgica.
ectomía: esta
aría indicada
a en casos d e sangrado incontrolable
e o en casoss de no posib
bilidad de
-Histere
tratamiento quirúrgicco conservad
dor.
os los casoss que requie
eran cirugía
a se aconse
eja realizar salpingecto
s
omía ipsilate
eral para
En todo
reducir e
el riesgo de gestación
g
ectópica futura
a.
Importan
nte recordarr que, en lo
os casos d
de tratamiento quirúrgico, se recom
mendará un período
intergené
ésico de al menos 12 meses
m
y la realización de
d una cesá
área electivaa a término si nueva
gestació
ón.
cc.
GESTAC
CIÓN CERVICAL
L
Las gestacio
ones ectópic
cas localizad
das en el cérrvix uterino son raras y constituyen <1% del
total de gestacioness ectópicas. La proximid
dad entre las
s arterias uterinas y el ccérvix, y la potencial
mas por el tro
ofoblasto hacce que sean
n considerada
as gestacionnes ectópicas
s de muy
invasión de las mism
go de sangra
ado. El princ
cipal factor d
de riesgo es el antecedente de legraado aspirativo
o, que se
alto riesg
ha asociiado hasta en
n un 70% de
e los casos.
DIAGNÓ
ÓSTICO ECO
OGRÁFICO:
1. Image
en cervical so
ospechosa (masa hemorrrágica, saco
o gestacional o embrión)..
2. Útero en forma de
e reloj de arena.
e forma de barril
3. Cérvixx dilatado o en
4. Ausen
ncia de "Slid
ding sign": a la presión del cérvix con
c
la sonda
a ecográfica transvagina
al el saco
gestacio
onal no se de
esplaza resp
pecto al cérvvix, hecho qu
ue si se prod
duciría en loss casos de aborto
a
en
curso.
Imá
ágenes de gesttaciones ectópiccas cervicales. H.
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PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica
TRATAMIENTO
El tratamiento médico de elección es el MTX intramuscular a dosis múltiples (1 mg/kg peso/día
cada 48h por 4 dosis + Levofolinato cálcico 5 mg (Isovorin) vo/día cada 48h por 4 dosis alternos).
Si existe embriocardio positivo se ha de realizar la punción intra-sacular con 2mL de KCl. El
manejo será igual al descrito para la gestación intersticial con valores ≥5000 de β-hCG al diagnóstico.
La tasa de éxito del tratamiento combinado es del 60-90%.
En los casos de sangrado agudo se puede utilizar una sonda de Foley, insuflando entre 5-30mL de
suero fisiológico a nivel intracervical, para el control del sangrado.
Si no se controla el sangrado se realizará un angio-TAC valorando la opción de embolización de las
arterias uterinas. En los casos que la paciente presente inestabilidad hemodinámica se procederá a
realizar una histerectomía de urgencia.
d. GESTACIÓN SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA
Las gestaciones ectópicas en cicatriz de cesárea (CSP) son extremadamente raras, representan un
0.4% de las gestaciones y constituyen el 6% del total de gestaciones ectópicas en pacientes con
antecedente de una cesárea previa.
Constituyen una patología continua que va desde la gestación con implantación sobre una cicatriz
correctamente cicatrizada (CSP superficial) hasta aquellas implantadas en una cicatriz dehiscente
("niche") (CSP profunda) cuyo pronóstico es peor que las que se insertan sobre la cicatriz.
Imagen cicatriz cesárea bien cicatrizada.
CSP superficial: placenta implantada sobre
una cicatriz correctamente cicatrizada
Imagen cicatriz cesárea dehiscente (“niche”)
CSP profunda: placenta implantada en el
“niche”
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PROTOCO
OLO: Gestació
ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
Además del anteced
dente de cesárea, los pri ncipales facttores de ries
sgo asociadoos son: miom
mectomia,
ón manual de
e la placenta
a, adenomiossis y legrado aspirativo.
extracció
La histo
oria natural de
d estas ges
staciones ess la evolució
ón a acretismo placentaario (placenta acreta,
L progresiv
va infiltración
n de la place
enta constituy
ye un riesgoo vital importtante que
increta y percreta). La
puede occasionar com
mplicaciones
s obstétricas tales como hemorragia
h
severa
s
y rupttura uterina.
ÓSTICO ECO
OGRÁFICO
DIAGNÓ
1. C
Cavidad uterrina y canal endocervical
e
l vacíos.
2. V
Visualización
n de placenta
a y/o saco ge
estacional im
mplantados en
e cicatriz dee histerotomía.
3. A
Ausencia o fina
f
capa (1-3mm) de mio
ometrio entre
e el saco ges
stacional y laa vejiga.
4. Presencia de vasculariz
zación aume
entada alrede
edor o en la
a zona de laa cicatriz de
e cesárea
previa.
5. A edades ge
estaciones precoces, enttre las 5-10 semanas,
s
la gestación ecctópica en cicatriz
c
de
ccesárea (CS
SP) puede co
onfundirse co
on una gesta
ación intraute
erina normal de implanta
ación baja
((IUP). Para el
e diagnóstico diferenciall en estos ca
asos Timor-Tritsch et al (88). sugiere:
a. med
dir el tamaño
o uterino (mm
m) en el corte sagital (de
esde el OCE
E del cérvix al
a fundus)
(Disttancia A). El punto medio
o uterino es el
e punto M (M
M=A/2).
b. Si el
e saco ges
stacional se
e localiza entre
e
el pun
nto M y el fundus uterino es
suge
estivo de IU
UP y si se loc
caliza entre
e M y el cérv
vix es sugesstivo CSP.
Im
magen A: IUP. Im
magen adaptad
da de Timor-Tritssch et
all. Am J Obstet Gynecol
G
2016; 215:225.
2
Imagen B: CSP
P. Imagen adapptada de Timor--Tritsch
et al. Am J Obstet Gynecol 20016; 215:225.
MIENTO
TRATAM
1
1. Tratamien
nto médico
Nuestro tratamiento
o de elección será la dosis múltiple de MTX
X im siguieendo el protocolo de
ón ectópica in
ntersticial co
on β-hCG > 5
5000 UI al diagnóstico (1
1 mg/kg pesso/día cada 48h
4 por 4
gestació
dosis + L
Levofolinato cálcico 5 mg
g (Isovorin) vvo/día cada 48h
4 por 4 dos
sis alternos) .
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PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica
No obstante en los casos de embriocardio positivo, como alternativa a la inyección de 2 mL de KCl,
puede plantearse el tratamiento médico combinando MTX intra-sacular (50 mg MTX diluido en 1
mL suero salino) + MTX intramuscular (25 mg) ya que se asocia a una negativización más
temprana de la B-hCG, la desaparición de la imagen de gestación ectópica más temprana y una
menor tiempo de hospitalización. De forma aislada el tratamiento intramuscular se ha asociado a una
tasa de éxito de 56%, el tratamiento intrasacular del 60% y la combinación de ambos del 77% (9). En
estos casos la punción intra-sacular se realizará de forma ecoguiada con una aguja del calibre 20 G
que se adapta a la sonda ecográfica transvaginal con una guía de punción (6). Previamente a la
inyección, se aspirará el contenido del saco.
La dosis de MTX a administrar se adecuará en la manera de lo posible a los 4 viales disponibles en
stock (65, 75, 85 y 95 mg) tal y como se ha explicado en la página 6. La excepción son las mujeres
con IMC <18 y/o IMC > 35 en las que se preparará la dosis exacta del fármaco en farmacia HCP/
HSJD (ver comentario página 6).
El seguimiento será el descrito para gestación ectópica intersticial (ver seguimiento ambulatorio
con MTX).
2. Tratamiento quirúrgico:
En algunos casos seleccionados de gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea se pueda
considerar la opción quirúrgica:
2.1. Legrado uterino
Algunos autores (10)
proponen la realización de un legrado aspirativo como primera
opción terapéutica en aquellas pacientes con una implantación superficial que cumplen todos
los siguientes criterios diagnósticos:
- < 8 semanas de gestación y
- grosor miometrial entre vejiga y saco gestacional de > 2mm y
- paciente hemodinámicamente estable.
En el caso de legrado aspirativo éste se realitzará con control ecoguiado, con una cánula
pequeña (4 o 6) y con una presión de succión màxima de 300mmHg.
2.2. Histeroscopia
La histeroscopia es una opción terapèutica con una tasa de complicaciones baja que podria
considerarse alternativa al legrado en pacientes con los mismos criterios descritos para el legrado
uterino.
2.3. Resección quirúrgica por laparoscopia o laparotomia. Es una opción en los
casos en los que haya infiltración vesical así como en caso de sospecha de rotura uterina.
2.4. Histerectomía indicada en casos de sangrado incontrolable o no posibilidad de
tratamiento conservador.
En los casos de sangrado agudo puede plantearse la embolización selectiva de las arterias uterinas
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PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica
previa a la realización de cualquiera de las opciones terapéuticas propuestas anteriormente.
e. GESTACIONES OVÁRICAS
Las gestaciones ectópicas ováricas ocurren en 1-6% de las gestaciones ectópicas y suelen
manifestarse clínicamente con dolor abdominal unilateral y metrorragia. Están altamente
vascularizadas y 1/3 debutan con hemoperitoneo. El principal factor de riesgo es la endometriosis.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:
Suele ser difícil, y a menudo se diagnostica durante la cirugía exploradora ya que se confunde con un
cuerpo lúteo hemorrágico o gestación ectópica tubárica
1.
Cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado.
2.
Imagen quística en ovario con alta vascularización y halo hiperecogénico alrededor.
3.
A diferencia de las gestaciones ectópicas tubáricas, las ováricas no se separan del ovario
cuando se realiza presión con la sonda transvaginal.
TRATAMIENTO:
Ya que lo más frecuente es que se diagnostique intraoperatoriamente el tratamiento de elección es
quirúrgico realizando una exéresis de la gestación ectópica o una ovariectomía. No obstante, si se
sospecha ecográficamente puede plantearse el tratamiento con dosis múltiple de MTX im siguiendo el
protocolo de gestación ectópica intersticial con β-hCG > 5000 UI al diagnóstico (1).
f.
GESTACIONES ABDOMINAL
Las gestaciones ectópicas abdominales son las más raras aconteciendo en 0,9-1,4% de todas las
gestaciones ectópicas y se producen cuando la gestación se implanta en el abdomen, incluyendo
omento, hígado, bazo, intestino, fondo de saco de Douglas y otras estructuras intraabdominales. La
viabilidad de la gestación va a depender del lugar de implantación. No obstante, está descrita un
porcentaje de mortalidad materna alto (20%) con complicaciones graves como hemoperitoneo,
coagulación intravascular diseminada, obstrucción intestinal.
No existe consenso sobre el manejo de este tipo de gestaciones. Algunos autores sugieren, en caso
de viabilidad de la gestación, adoptar una conducta conservadora hasta semana 34-36 de gestación
(habiendo informado a la paciente de los riesgos). Existen otros autores que sugieren administrar
MTX dejando el lecho placentario y añadiendo KCl en caso de embriocardio positivo. En nuestro caso
se individualizará la actitud médica (1).
g. GESTACIÓN HETEROTÓPICA
En los casos de gestaciones heterotópicas (gestación intrauterina + gestación ectópica) el
tratamiento de elección dependerá de la viabilidad de las gestaciones:
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PROTOCOLO: Gestación ectópica tubárica y no tubárica
-
Intrauterina no viable + ectópica (tubárica o no tubárica):
Se realizará un legrado aspirativo de la gestación intrauterina además del tratamiento
específico de la gestación ectópica en función de su localización.
-
Intrauterina viable:
o
+ gestación ectópica tubárica: salpinguectomía
o
+ gestación ectópica no tubárica viable: se realizará la punción intrasacular de
KCl en el saco de la gestación ectópica para conseguir la asistolia cardiaca.. En estos
casos estará contraindicada la administración de MTX.
o
+ ectópica no tubárica no viable: se planteará una conducta expectante con
seguimiento clínico.
6. RECOMENDACIONES POST METOTREXATO
En el seguimiento es importante informar que el tiempo medio de negativación de la β-hCG en sangre
puede ser de 19 a 129 días y que la imagen ecográfica puede persistir casi 1 año (3).
Se recomendará evitar gestación los primeros 6 meses (mínimo 3 meses) después de la última dosis
de MTX por el efecto teratogénico del mismo. En los casos excepcionales en los que no se haya
tratado con MTX el periodo intergenésico recomendado es de 3 meses.
En nueva gestación se recomendará realizar una ecografía precoz a las 5-6 semanas de la FUR.
El manejo ambulatorio propuesto se resume en el siguiente esquema:

+/- a la 1 semana de valorar eficacia del tratamiento: β-hCG + perfil hepático y
hemograma + ECOTV.

A partir de la 2º semana: β-hCG + ECOTV 1 vez/ 2 semanas aproximadamente.

Alta si β-hCG < 20 UI.
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ón ectópica tu
ubárica y no tu
ubárica
HOJ
JA INFOR
RMATIVA
A GESTA
ACIÓN ECTÓPICA
E
A
UÉ ES UNA GESTACIÓN
G
N ECTÓPICA
A NO TUBÁRICA?
¿QU
Una gestación ectópica
e
es aquella que
e se localiza fuera de la
a cavidad utterina. Puede
suce
eder en apro
oximadamente el 1% de
e las gestaciiones. La loc
calización m
más frecuente
(95%
% de los ca
asos) son las trompas d
de Falopio (gestación
(
ectópica tubáárica). El 5%
%
resta
ante tienen un origen no
n tubárico. Las 6 prin
ncipales loca
alizaciones sson: cervical,
interrsticial, corn
nual, sobre cicatriz de cesárea, ovárica
o
y abdominal. D
Debido a su
localización esta
as gestacio
ones no pue
eden evoluc
cionar ya que
q
en casso de rotura
ducirían com
mplicaciones
s potencialm
mente grave
es (rotura del útero y sangrado
prod
abun
ndante).
¿CU
UÁL ES EL TRATAMIEN
T
TO?
Si no
o existe ning
guna contraindicación, sse intentará preservar el útero, princcipalmente si
s
existte el deseo de tener hijo
os en el futu
uro. El tratamiento de elección es eel médico con
Meto
otrexato (M
MTX) intram
muscular, un
n antagonistta del ácido
o folínico qque evita el
e
crecimiento del tejido
t
del em
mbarazo. La d
dosis, vía y pauta
p
de adm
ministración M
MTX variarán
unción de la
a localización
n de la gesta
ación. En alg
gunos casos
s se realizarr inyectar una
en fu
medicación (clorruro potásico
o o MTX) en
n el saco del embarazo para
p
aumenttar la eficacia
MTX intramuscular.
del M
En a
algunos caso
os de gestaciión ectópica el tratamientto será quirú
úrgico.
¿CU
UÁLES SON LOS POSIB
BLES COMP
PLICACIONE
ES DEL TRA
ATAMIENTO MÉDICO?
Son raras a las dosis
d
adminis
stradas y co nsisten en alteraciones analíticas
a
(dissminución de
glóbulos blan
ncos, plaque
etas, anemia)), dolor de cabeza, fatiga
a, somnolenccia, náuseas
s,
los g
vómitos, dolor abdominal, aumento de
mas hepáticas. El seguuimiento que
e las enzim
emos clínico y analítico permitirá la de
etección prec
coz de estos
s síntomas. E
El tratamiento
hare
médico puede no
o funcionar y necesitar o
otra alternativ
va médica o una cirugíaa de urgencia
a.
ante el tratam
miento se re
ecomienda a
abstenerse de
d mantenerr relaciones sexuales, no
Dura
bebe
er alcohol, evvitar exposición activa al sol y no tom
mar ácido fólico.
¿CU
UÁL ES EL SEGUIMIENT
S
TO POSTER
RIOR?
Se rrealizará un seguimiento cada 15 día
as con determinación de
e β-hCG y reealización de
ECO
O TV hasta que
q la β-hCG
G sea <20 UII.
Es im
mportante co
onocer que el
e tiempo me
edio de nega
ativación de β-hCG en ssangre puede
ser d
de 19 a 129 días
d
y que la
a imagen eco
ográfica pued
de persistir casi
c
1 año.
¿QU
UÉ DEBO TE
ENER EN CU
UENTA PAR
RA UNA FUT
TURA GESTA
ACIÓN?
Trass tratamiento
o médico el
e riesgo de
e recidiva de
d gestación
n ectópica ees 15%. Se
reco
omienda evitar gestación
n durante lo
os primeros 6 meses (m
mínimo 3) deespués de la
últim
ma dosis de MTX por el
e efecto te ratogénico del
d mismo. En caso dee una nueva
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Anexo 1. Circuito farmacia HSJD para METOTREXATO INTRAMUSCULAR en
gestación ectópica
‐
Se dispondrá de cuatro jeringas precargadas de metotrexato a concentración 25mg/ml
elaboradas por el Servicio de Farmacia, de las siguientes dosis y volúmenes (una
jeringa de cada dosis):
65mg/2,6mL
75mg/3mL
85mg/3,4mL
95mg/3,8mL
‐
Estas jeringas se localizarán, acondicionadas en bolsas identificadas como
“Citostáticos”, en la nevera de bloque obstétrico, localizada en el pasillo de sala de
partos delante de SP6. Actualmente esta nevera tiene control de temperatura visual.
‐
A estas jeringas precargadas se les asigna una caducidad de 28 días desde su
elaboración, indicada en la etiqueta.
‐
En caso de emplearse una de estas jeringas, el personal de enfermería deberá
ponerlo en conocimiento del Servicio de Farmacia cuanto antes para su reposición.
Asimismo, el personal de enfermería será responsable del control de caducidad de las
jeringas, informando al Servicio de Farmacia de la proximidad de la caducidad de
alguna de las jeringas, con margen para su preparación y reposición (avisar unos días
antes).
‐
En el caso de pacientes con IMC<18 o IMC>35, que requerirán dosis inferiores o
superiores a las estandarizadas para evitar sobre/infra-dosificación, se contactará lo
antes posible con el Servicio de Farmacia si es dentro de su horario (Lunes-Viernes de 8
a 19:30h, Sábado-Domingo y festivos de 8:30 a 16:30h) para su preparación
individualizada. Si la necesidad se produce fuera de este horario, se valorará en cada
caso la posibilidad de alargar la estancia de la paciente unas horas (si es por la noche)
o, como último recurso, se manipularán las jeringas precargadas para administrar la
dosis indicada a la paciente. (se valorará individualmente en cada caso, según hora y día
de la semana)
‐
En el caso de pacientes que realizarán pauta de dosis múltiples, se informará de la
programación al Servicio de Farmacia para que se preparen individualmente a partir de
la segunda dosis, sin necesidad de gastar las jeringas de stock.
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Journal of Obstetrics and Gynaecology 2015; 55: 176-180.
Responsables del protocolo:
Fecha del protocolo y actualizaciones:
Teresa Cobo, Silvia Escura, Silvia Ferrero, Montse Creus,
Marta López, Montse Palacio
25 Febrero 2018
Última actualización:
25 Febrero 2018
Próxima actualización:
25 Febrero 2020
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL
HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
www.medicinafetalbarcelona.org
20/20
HO
OJA DE C
CONSENTIIMIENTO INFORMAD
DO
T
TRATAMIE
ENTO MÉDIICO DEL EM
MBARAZO ECTÓPICO
O
IDENTIFICACIIÓN PACIENTE
Nom
mbre y Ap
pellidos
Eda
ad
Núm
mero histo
oria clínica
a
IDENTIFICACIIÓN REPRE
ESENTANTE LEGAL ((si procede
e)
Nom
mbre y Ap
pellidos
Vínculo con e
el paciente
e
¿En
n qué conssiste?
e
eectópico con
nsiste en laa implantacción de un embarazo fuera de s u lugar nattural, que es
e el
El embarazo
úterro. Esta im
mplantación se produce más freccuentementte en las trrompas de Falopio, au
unque también
pue
ede ocurrir een el ovario
o, en el cue
erno del úteero (lugar donde
d
nacen las tromppas), en el cuello
c
uterino o
en el
e abdomen
n.
Estaa situación p
puede comp
prometer su salud y see plantean diferentes
d
alternativas de tratamie
ento:
1. Conducta
C
exxpectante (n
no intervención): Se reealiza, sobre
e todo, en aquellos
a
cassos en los que no se pu
uede
iden
ntificar la lo
ocalización del embaraazo (por ec ografía) y la medición de la horm
mona del embarazo (b
beta‐
HCG
G) es baja y progresivvamente decreciente.. Supone el
e seguimiento de loss niveles de
e hormonaa del
emb
barazo en saangre, hasta comprobaar su negatiivización.
2. Tratamiento
T
o médico con methotrexate: CConsiste en la utilización de uun fármaco denomin
nado
metthotrexate q
que impide la proliferaación de lass células del embarazo. Se puede inyectar localmente (een la
trom
mpa enferm
ma, puncion
nándola bajo control eecográfico, a través de la vagina) y mediante
e una inyeccción
intramuscular. La pauta puede
p
ser en una sola dosis o en dosis repetidas. Suponne también el seguimieento
en días
d posteriores de loss niveles de
e hormona del embaraazo en sang
gre hasta suu negativizaación (éxito
o del
tratamiento). EEn relación con la ciru
ugía, el trattamiento con
c methotrexate supoone la consservación de
d la
mpa afectad
da. También es muy útil
ú su emp leo en emb
barazos ectópicos en eel cuello de
el útero o en
e el
trom
cuerno uterino
o.
3. Punción
P
del saco gestaacional con cloruro pottásico (KCl): En alguno
os casos se combinará el tratamieento
con methotrexxate con la inyección lo
ocal del sacoo gestacional con KCl para
p
parar eel desarrollo
o del embriión y
mejorar la eficacia del traatamiento médico
m
(la ppunción se realizará co
on control eecográfico a través de una
o el sangrad
do o
sonda vaginal con lo que se reduce los riesgoss asociados al procedimiento invvasivo como
lesió
ón de órgan
nos vecinos como intesstinos, vejigga urinaria y uréteres).
En su
s caso, el tratamiento
o elegido ha sido _______________
__________
____________________
______________
El HC
CB le informa qu
ue tratará sus datos
d
con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq
quellos casos leggalmente exigib
bles, de conform
midad
con lo
l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond
diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce
er sus derechoss en la
Oficin
na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la
a política de pro
otección de dattos.
Consentimiento infoormado. Tratam
miento médico del
d embarazo eectópico. Diciem
mbre de 2018. Versión
V
1.
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HO
OJA DE C
CONSENTIIMIENTO INFORMAD
DO
¿Qu
ué complic
caciones pueden
p
aparecer?
Los riesgos deel tratamien
nto con methotrexatee son muy bajos, perro puede ppresentarse
e alguna dee las
com
mplicacioness siguientess:
‐ Náuseas y/o vómittos.
‐ Dolor abdominal.
‐ Aumentto de enzim
mas hepático
os o dismin ución de la cifra de gló
óbulos blanccos, glóbulo
os rojos o dee
plaquettas en la san
ngre.
‐ Dolor de cabeza.
‐ Fatiga o somnolencia.
En su
s caso, deb
be además tenerse
t
en cuenta _____________
____________________
__________
______________
___
______________________________
____________________
____________________
__________
______________
¿Qu
ué otras co
osas deberría tener en
e cuentaa?
‐
El tratamiento con
n methotrexxate está coontraindicad
do en pacientes con in estabilidad hemodinám
mica
o probleemas hepátticos. Requiiere que se realice un seguimiento
s
o clínico y aanalítico.
‐
Se estim
ma que el éxito del tratamiento
t
o ronda el 75‐90%, si se cumpleen unos critterios médicos,
ecográfficos y analííticos de selección de laas pacientes candidata
as.
‐
La ciruggía solamen
nte se planttea si la ho rmona del embarazo no
n disminuyye o aumen
nta, o ante una
mala evvolución, y en ese casso le facilitaaremos parra su firma otro docu mento de consentimie
c
ento
específiico.
mada por el
e equipo médico
m
quee me atien
nde de la convenienccia de ser sometida a un
He sido inform
Trattamiento m
médico del embarazo ectópico
e
y de las complicaciones más habituuales y con
nsecuencias que
pue
eden presen
ntarse. La in
nformación me ha sidoo dada de manera com
mprensible y mis pregguntas han sido
contestadas, por lo cual tomo
t
librem
mente la deecisión de autorizar
a
diccho proced imiento, en
ntendiendo que
en cualquier
c
m
momento pu
uedo revocaar este conssentimiento
o si esa es mi
m voluntad.. También podré
p
contaactar
con el equipo m
médico paraa resolver cualquier duuda que tenga.
Firma del pacientee o represen
ntante
DNI _______________________
______
Firma
F
Médicco
Número
N
trabajador _____________
__
Barcelona,
B
a ……….de …
………………………. de …………..
El HC
CB le informa qu
ue tratará sus datos
d
con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq
quellos casos leggalmente exigib
bles, de conform
midad
con lo
l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond
diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce
er sus derechoss en la
Oficin
na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la
a política de pro
otección de dattos.
Consentimiento infoormado. Tratam
miento médico del
d embarazo eectópico. Diciem
mbre de 2018. Versión
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CONSENTIIMIENTO INFORMAD
DO
TRATAM
MIENTO QU
UIRÚRGICO
O DEL EMB
BARAZO EC
CTÓPICO EN
E LA TRO
OMPA DE FALOPIO
F
IDENTIFICACIIÓN PACIENTE
Nom
mbre y Ap
pellidos
Eda
ad
Núm
mero histo
oria clínica
a
IDENTIFICACIIÓN REPRE
ESENTANTE LEGAL ((si procede
e)
Nom
mbre y Ap
pellidos
Vínculo con e
el paciente
e
¿En
n qué conssiste?
e
eectópico con
nsiste en laa implantacción de un embarazo fuera de s u lugar nattural, que es
e el
El embarazo
úterro. Esta im
mplantación se produce más freccuentementte en las trrompas de Falopio, au
unque también
pue
ede ocurrir een el ovario
o, en el cue
erno del úteero (lugar donde
d
nacen las tromppas), en el cuello
c
uterino o
en el
e abdomen
n.
El tratamiento
t
o quirúrgico
o del emb
barazo ectóópico en laa trompa de Falopioo puede hacerse porr vía
lapaaroscópica, con unas pequeñas incisiones
i
een la pared
d del abdom
men o meddiante una incisión mayor
(lap
parotomía) ssegún el casso.
En general,
g
el ttratamiento
o quirúrgico
o consiste enn la extirpación de la trompa dañaada donde se encuenttra el
emb
barazo (trattamiento raadical). En algunos
a
cassos en que la otra trom
mpa contra lateral estáá dañada o está
ause
ente y la paaciente dessea conservvar la fertiliddad, puede
e valorarse únicamentee la aperturra de la trompa
de Falopio
F
y laa extracción
n del embarrazo (salpinngostomía), siempre que la tromppa no se en
ncuentre ro
ota o
dete
eriorada po
or adherenccias, embaraazos ectópiccos anteriorres u otras causas.
c
¿Qu
ué complic
caciones pueden
p
aparecer?
Las complicacciones que pueden aparecer
a
sson las prropias asocciadas a laa laparoscopia, como
o el
moperitoneo
o, lesión dee órganos vecinos
v
(coomo vejiga urinaria, uréteres o iintestinos) o complicaación
hem
infe
ecciosa.
En su
s caso, deb
be considerarse el riesggo de ______________
__________
____________________
_____________
___
______________________________
____________________
____________________
__________
_____________
¿Qu
ué otras co
osas deberría tener en
e cuentaa?
‐
babilidad de
d aparición de un nnuevo emb
barazo ectó
ópico tras cirugía con
nservadora (sin
La prob
extirpacción de la trompa) es de
d un 15%. Además, laa extirpació
ón de una trrompa no evita
e
que pu
ueda
implanttarse un nuevo embaraazo en la ottra trompa.
El HC
CB le informa qu
ue tratará sus datos
d
con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq
quellos casos leggalmente exigib
bles, de conform
midad
con lo
l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond
diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce
er sus derechoss en la
Oficin
na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la
a política de pro
otección de dattos.
Consentimiento infoormado. Tratam
miento quirúrgicco del embarazzo ectópico en trompa
t
de Falop
pio. Diciembre de 2018. Versión 1. Página 1 de 2
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OJA DE C
CONSENTIIMIENTO INFORMAD
DO
‐
La ciruggía conservvadora (sin extirpaciónn de la trom
mpa) impliccará un segguimiento posterior
p
dee las
cifras d
de hormonaa del embarrazo (beta‐H
HCG) en la sangre hassta su negaativización ya
y que, en caso
n tratamientto complem
mentario con el medicaamento me
ethotrexate o, si
contrarrio, debería hacerse un
fuera neecesario, see podría plantear una nnueva intervvención.
‐
No se p
puede descaartar que en
e el transc urso de la intervenció
i
n surja la nnecesidad de
d administrrarle
una transfusión dee sangre.
mada por el
e equipo médico
m
quee me atien
nde de la convenienccia de ser sometida a un
He sido inform
quirúrgico del
d embara
azo ectópicco en la tro
ompa de Falopio
F
y d e las comp
plicaciones más
Trattamiento q
habituales y cconsecuenccias que pueden pre sentarse. La
L información me hha sido dada de manera
com
mprensible y mis pregu
untas han sido contesttadas, por lo cual tomo librementte la decisión de autorizar
dich
ho procedim
miento, entendiendo que
q en cuallquier mom
mento puedo revocar eeste consen
ntimiento sii esa
es mi
m voluntad. También podré
p
contaactar con el equipo mé
édico para resolver cuaalquier dudaa que tengaa.
Firma del pacientee o represen
ntante
DNI _______________________
______
Firma
F
Médicco
Número
N
trabajador _____________
__
Autorizo a que mis muesttras biológiccas puedan ser conservvadas para trabajos dee investigación autorizaados
por el Comité ÉÉtico de Invvestigación Clínica. No obstante, se
s me pedirrá un conseentimiento específico para
der utilizar mis muestrras en un proyecto
p
dee investigacción o para
a almacenaarlas en unaa colección y/o
pod
biob
banco.
Firm
ma pacientee y/o repressentante.
Barcelona,
B
a ……….de …
………………………. de …………..
El HC
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ue tratará sus datos
d
con fines asistenciales, y los cederá úniicamente en aq
quellos casos leggalmente exigib
bles, de conform
midad
con lo
l expuesto en el articulo 9 deel Reglamento (UE) 2016/6799, y correspond
diente normativva de desarrolloo. Puede ejerce
er sus derechoss en la
Oficin
na de Atención a la Ciudadaníía del HCB y obttener una copiaa completa de la
a política de pro
otección de dattos.
Consentimiento infoormado. Tratam
miento quirúrgicco del embarazzo ectópico en trompa
t
de Falop
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