CLUB SOCIAL HUARIPAMPA – OLLEROS – HUARAZ – ANCASH FUNDADO 28 DE FEBRERO 1982 R.J. PARTIDA N°11036495 “COPA RIO NEGRO 2015” FICHA DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL EQUIPO NOMBRE DEL EQUIPO : ……………………………………………………………….. CATEGORIA : ……………………………………………………………….. NOMBRE DEL DELEGADO : ……………………………………………………………….. FOTO DATOS DEL JUGADOR APELLIDO PATERNO : ……………………………………………………………………………………………… APELLIDO MATERNO : ……………………………………………………………………………………………… NOMBRES : ……………………………………………………………………………………………… DOCUMENTOS DNI N° : ………………………………………… FECHA DE NACIMIENTO : DIA: …………… MES: …………… AÑO: …………… EDAD: …………… LUGAR: ………………….………… DISTRITO: ………………….………… PROVINCIA: ………………….………… DOCUMENTOS QUE ADJUNTA (Marcar con una X) COPIA DE DNI COPIA DE PARTIDA DE NACIMIENTO COPIA DEL DNI DEL PADRE COPIA DE DNI DE LA MADRE COPIA DE DNI DE CONYUGUE I.D. JUGADOR COPIA DE PARTIDA DE MATRIMONIO AUTORIZACIÓN DEL PADRE / MADRE FIRMA DEL JUGADOR FIRMA PRESIDENTE C. DEPORTES FIRMA DEL DELEGADO