ANEXO N° 15 - PETAR PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO AREA LUGAR FECHA HORA DE INICIO HORA FINAL NÚMERO PERMISO : : : : : : 1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: . 2. RESPONSABLES DEL TRABAJO: OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO 3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO: Casco con Carrilera Mameluco Guantes de jebe Arnés de Seguridad Correa Porta Lámpara Morral de lona Botas de jebe Protector de oídos Respirador Gases/ Polvo Protector Visual Otros Otros 4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL: 5. PROCEDIMIENTO: 5.1. . 6. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN: CARGO Supervisor de Guardia Superintendente de Mina Gerente SSO NOMBRES FIRMA
