Dengue, problemática de todos (REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA) INTRODUCCIÓN El dengue es hoy en dia una enfermedad viral que ha llegado a niveles endémico-epidémicos y la cual, según el ministerio de salud y protección social de nuestro país, se constituye como la arbovirosis más importante a nivel mundial tomando en cuenta la morbi-mortalidad e impacto económico que esta genera en nuestra sociedad. (1) Esta es considerada un problema prioritario en salud pública debido a sus factores reconocidos como la creciente tendencia de su contagio, los ciclos epidémicos cada vez más cortos, el aumento en la frecuencia de brotes, la circulación de los distintos serotipos y la gran frecuencia del factor vectorial en nuestro territorio. (1) El dengue grave (anteriormente “dengue hemorrágico”) ha sido reconocido desde los años cincuenta en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, ha llegado a afectar varios países de Asia y América Latina y, por lo tanto, es una de las principales causas de hospitalización tanto en la población infantil como adulta. (2) Por todo lo anteriormente ya mencionado y tomando en cuenta la gran problemática que dicha patología genera en las distintas bases de nuestra sociedad y denotando su exponencial crecimiento, se hace necesario la realización de este documento que permita presentar la situación actual sobre los conocimientos sobre el virus del dengue, incluyendo así, puntos clave en el diagnóstico y nuevos y universales manejos terapéuticos por medio de una completa, integral, objetiva y actualizada revisión bibliográfica sobre el tema, permitiendo así, profundizar en el saber teórico y práctico en el campo de la salud. DEFINICIÓN Según se refiere la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) definen el dengue como una enfermedad vírica transmitida por mosquitos hembra mayoritariamente de la especie Aedes aegypti y en menor grado de A. albopictus. Se conocen cuatro serotipos distintos del virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. En el momento en que ocurre la resolución del cuadro, el huésped adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo implicado en el contagio. (2) (3) (4) EPIDEMIOLOGIA A nivel mundial, la incidencia de dengue se ha visto en gran aumento. Sin embargo, el número de casos notificados ha llegado a ser insuficientemente y hasta erróneo. Según la última circular de la OMS en abril del año 2017 y estudios recientes, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, de los cuales 96 millones se diagnostican solo clínicamente (2)(5). Y cada año, unas 500.000 personas necesitan hospitalización (2). La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos, con una letalidad promedio de 1,17% (1) Las regiones más gravemente afectadas son las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental en donde han llegado a notificarse alrededor de 2,2 millones en 2010 a 3,2 millones en 2015, esto debido al comienzo de las actividades para registrar todos los casos de dengue lo cual puede explicar el exponencial incremento (2). Sin embargo, en el continente europeo no se descarta la posibilidad de nuevos brotes ya que se han notificado en países como Francia y Croacia en 2010. (2) A lo anterior se le suma que se han llegado a notificar casos en todo el mundo desde el 2016, sin embargo, aún se presentan predominantemente en países endémicos los cuales se visualizan en la FIGURA 1; revelando así, características importantes como el aumento de episodios y brotes junto a la aparición de serotipos poco comunes en las distintas zonas. Además, hasta marzo del 2017, las Américas habían notificado 50.172 casos, cifra inferior en un periodo similar en años anteriores. (6) FIGURA 1 Tomado de (3), Países/áreas en riesgo de transmisión del dengue hasta el año 2008 En Colombia, el primer caso notificado de dengue hemorrágico (grave) fue en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia). En el país actualmente circulan los 4 serotipos simultáneamente, sin embargo, se ha demostrado un aumento en la del serotipo 1 y disminución del serotipo 3 (7). Tomando en cuenta cifras más específicas, durante este año y hasta la fecha según estadísticas del boletín de la semana 49 publicado por el SIVIGILA se han presentado 25.153 casos de dengue, de los cuales 14.780 casos (58,8 %) sin signos de alarma, 10.133 casos (40,3 %) con signos de alarma y 240 casos (1,0 %) de dengue grave (8). Junto a esto, tomando en cuenta regiones más específicas, Norte de Santander presenta una incidencia aún bastante elevada en comparación con las metas planteadas por el ministerio de nuestro país lo cual se puede constatar en la FIGURA 2 (8); sumándole a esto que su capital, San José de Cúcuta, no es exento por esta patología y elevadas notificaciones de casos ya que se presenta en gran cantidad de comunas, lo cual llega a general preocupación en distintos niveles de nuestra sociedad (9). Un descubrimiento de importancia dado en 2014 evidencia la posible existencia de un nuevo serotipo de dengue llamado DENV-5, descubierto en el continente asiático y hasta el momento poco estudiado por su poca implicación con la especia humana, ya que este puede solo puede causar patogenias en primates, comportándose, así como una posible zoonosis, sin embargo, hasta el momento no se a confirmado un contagio en humanos. (10) (11) FIGURA 2 Tomado de (9): Incidencia de dengue por entidad territorial de procedencia, Colombia, semana epidemiológica 01-49, 2017 Fisiopatología El virus del dengue es un arbovirus del género Flavivirus de la familia Flaviviridae, y presenta 4 serotipos ya mencionados anteriormente; fue aislado por primera vez en 1943 en Nagasaki (Japón); tiene forma de icosaedro, un tamaño aproximado de 40-50 nm, con envoltura. Contiene un ARN monocatenario de polaridad positiva y que codifica 3 proteínas estructurales: la capside (C), la cual se encuentra alrededor del genoma y le brinda protección; la proteína de membrana (M) y la proteína precursora de la proteína M (prM) protegen la proteína E del pH ácido del medio durante la maduración lo cual conllevaría a su activación prematura; y la glicoproteína E, la cual podría decirse es la más importante ya que da paso a factores obligatorios en el proceso de replicación y mantenimiento como la fusión de membrana, la formación de anticuerpos neutralizantes, inhibidores de la hemaglutinación y anticuerpos imunoamplificadores (12) (13). Además, dicho genoma también codifica otras 8 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, 2K, NS4B y NS5), las cuales son las encargadas de facilitar la replicación del ARN viral para permitirse infectar otros puntos diana (14). Tomando en cuenta el vector de transmisión conocido como el Aedes aegypti (principalmente), proveniente desde el continente africano, se difundió en las Américas entre los siglos XV y XIX, gracias a la globalización y tráfico de esclavos. Se ha encontrado hasta el momento 155 tipos de especies del mosquito, sin embargo, en Colombia no existe un dato preciso sobre cuantos existan en el territorio. Estos actúan picando al huésped ya infectado con el virus para obtener sangre necesaria como suplemento alimenticio para el desarrollo de su progenie. Al picar inyectan saliva con sustancias anticoagulantes y lubricantes para facilitar la absorción de sangre, las cuales son las causantes principales del edema, eritema y prurito perilesional que dejan posterior al suceso. Estos llegan a transmitir el patógeno por la saliva o las heces, según donde este se multiplique (en glándulas salivares o el intestino). Los huevos son depositados generalmente en depósitos artificiales de agua, donde si se dan los factores correctos, le permite finalizar el desarrollo embrionario, quedando en estado quiescente y eclosionando al llegar temperaturas más altas (15). Ecológicamente, dicho vector presenta ventajas adaptativas que le permiten invadir rápidamente el espacio del huésped como la resistencia de sus a la desecación, sobrevivir en ambientes inhóspitos y transporte por medio de humanos, voluntaria o involuntariamente, gracias a su facilidad para alojarse en recipientes pequeños; sin embargo, presentan diversos factores importantes en su desarrollo y posterior reproducción como medios físicos (temperatura, humedad y estructura del hábitat) y biológicos (competencia y depredación), los cuales pueden llegar a afectar cualquiera de las etapas de vida, ya sea la acuática (inmadura) o terrestre (adulto). (16) Se tiene bien conocido que la replicación del virus siempre inicia cuando el este se une a una célula de la piel humana por medio del contacto con la saliva de la picadura o heces de un mosquito hembra infectado. De allí se reconoce que las principales células diana en la replicación de virus son células dendríticas, monocitos y macrófago. Proceso en el cual sobresalen varios tipos de moléculas receptoras, siendo el más importante el receptor tipo lectina, el cual es altamente expresado en células presentadoras de antígeno. Luego de la entrada del patógeno, gracias al pH ácido del endosoma, se logran fusionar las membranas, se libera de la cápside, el aRN viral es reconocido por los ribosomas de la célula huésped y traducido en una poliproteína, la cual, luego es hidrolizada por proteasas virales y celulares para generar 10 proteínas virales más. La replicación y ensamblaje ocurre en el retículo endoplásmico, resultando la formación de partículas virales inmaduras. De allí, se llevan al aparato de Golgi, quien permite la maduración de la partícula viral y finalmente es liberada al medio por medio de lisis celular. (14) (16) Además de lo mencionado, se ha demostrado que el virus del dengue también puede llegar a producir activación de los linfocitos T CD4+ y CD8+, producción desproporcionada de citoquinas responsables del aumento de la permeabilidad vascular lo cual conlleva a pérdida de plasma sanguíneo y fluidos, ocasionando así hemoconcentración y desordenes en la coagulación. También se ha llegado a asociar la elastasa secretada por neutrófilos activados en el momento de la infección ya que facilita el daño endotelial, activa el complemento y el sistema de coagulación. (14) (17) Aparte de lo dicho, aun con los amplios conocimientos y procesos más actualizados hasta el momento no se ha logrado esclarecer con completa exactitud los mecanismos fisiopatológicos de esta enfermedad, por lo tanto, hoy en dia se han creado paradigmas hipotéticos teóricos para permitirnos de cierto modo darnos una explicación a dichos fenómenos que este cursa. Teorías como la Inmunopotenciación mediada por anticuerpos, la cual se refiere a que, en personas previamente inmunizadas con un serotipo específico, gracias a anticuerpos no neutralizantes ya establecidos que reaccionan contra serotipos diferentes, podría exacerbar el cuadro aumentando la entrada del virus e infestación y liberación, lo cual provoca los mayores efectos ya descritos; este evento es también denominado actualmente como “pecado original antigénico” (18) (19). Otra teoría es la llamada hipótesis complementaria, la cual podría explicar porque se encuentra más frecuentemente el dengue grave en posteriores episodios después de la primoinfeccion; esto debido a clones CD8+ hiperreactivos y activados de manera prolongada, al mismo tiempo que pierden capacidad para eliminar el virus, los cuales conllevan finalmente una cascada de reacciones inmunes mayormente intensa. (18) (20) (21) Clínica El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica, en el cual se puede encontrar gran diversidad de cuadros desde asintomáticos hasta formas graves. Esta puede evolucionar y cambiar de múltiples formas a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el 90% de los casos). (22) El periodo de incubación de la afección puede ser de 5 a 7 días, posterior a la picadura de un mosquito hembra infectado, sin embargo, esta puede variar de hasta 3 a 14 días (23). Las manifestaciones clínicas son actualmente divididas en fases, las cuales permiten dan en mayor detalle su evolución natural y se facilita visualizar según la OMS en la FIGURA 3. FIGURA 3 Tomado de (3): Evolución de la enfermedad del dengue Al inicio de la sintomatología, la etapa febril es la más variable en su duración y es representada por presentar la viremia. Generalmente, los pacientes sueles desarrollar fiebre elevada y de aparición repentina además de eritema facial (40%), mialgias (60%), artralgias (53%), dolor retroocular (56%), cefalea, anorexia, náuseas, vómito y deposiciones diarreicas, e incluso odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas; también se puede ver signos de anticoagulación menores como petequias y equimosis cutáneas; al examen físico puede encontrarse hepatomegalia levemente dolorosa, bradicardia relativa (fiebre no eleva la frecuencia cardíaca). En esta fase, la vigilancia de los signos de alarma llega a ser lo más crucial para la prevención de la progresión a cuadros más agravantes. Se debe tomar en cuenta que la caída de la fiebre se encuentra fuertemente asociada con la transición a la fase crítica de la enfermedad. (24) (25) Tomando en cuenta la fase crítica que puede tener una duración de 24 a 48 horas, inicia cuando la temperatura decrece y puede llegar a mantenerse en 37,5 °C (febrícula) o menos mencionado previamente, esta se caracteriza por desarrollar extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad capilar manifestando frialdad cutánea, taquicardia e hipotensión, aumento de las hemorragias tanto cutáneas (gingivorragia), relacionadas con la menstruación (metrorragia o hipermenorrea) como digestivas (hematemesis y melenas) y alteraciones hepáticas, llegando incluso a empeorar por la presencia de signos de alarma ya que se debe reponer la volemia, de lo contrario en esta fase los pacientes presentan signos de hipoperfusión tisular, choque hipovolémico con hipoxia y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y daño orgánico múltiple caracterizados por acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. (1) (24) En esta misma fase también se observan las distintas presentaciones atípicas como la encefalitis, induciendo fiebre, disminución de la conciencia, cefaleas y posteriormente signos de letargia, coma y convulsiones, ya que el virus afecta principalmente regiones como el hipocampo causando amnesia retrógrada, el núcleo olivar inferior y zonas específicas de la asta anterior de la médula (26) (27) (28); otra afección atípica es la miocarditis siendo esta la más rara como consecuencia de invasión directa del virus sobres las fibras musculares solo demostrándose por estudios especializados como el ecocardiograma, sin embargo, este presenta una letalidad elevada por el difícil y tardío diagnóstico (26) (29); las alteraciones hepáticas se reconocen por signos de hepatitis anictérica como elevación de las transaminasas, hepatoesplenomegalia e inversión del índice de serina-globulina (30). En la etapa de recuperación durando hasta 72 horas, ocurre la mejoría del paciente gracias a la reabsorción gradual del líquido extravasado, se recupera el apetito, se estabiliza la hemodinamia y aumenta la diuresis (24). Sin embargo, en esta fase se pueden presentar dos cuadros característicos como lo son la sobrecarga liquida gracias a la inadecuada administración de soluciones intravenosas y el eritema tardío distinguido por presentar erupción pruriginosa de “islas blancas en un mar rojo” (3) (23) Debemos tener en cuenta recientes estudios publicados en la revista Biomédica del Instituto en su último volumen del 2017, en los cuales sobresalen resultados interesantes acerca de los signos clínicos pronósticos de gravedad y alerta para el manejo oportuno de pacientes con dengue; Nohra Díaz et al, demostró los criterios de gravedad más comúnmente encontrados como dolor abdominal, el sangrado por venopunción y la inyección conjuntival. Elsa Rojas et al demuestra que signos como la dificultad respiratoria, el deterioro de conciencia, la ictericia y la bradicardia aumentan la probabilidad de mortalidad de los pacientes, y por lo tanto refiere que se debe dar gran importancia al evaluar indicadores clínicos de fácil medición en el triage al ingreso de cada paciente (31). Lugo y Pavlicich, pudieron dar indicadores tempranos de dengue grave en pacientes hospitalizados los cuales catalogaron como el descenso de plaquetas al 5to día y requerimiento de expansiones por dolor abdominal y/o signos tempranos de shock permiten identificar a pacientes que evolucionaran a Grave en las próximas horas. (32) Clasificación La clasificación del dengue es ampliamente conocida y universalizada por la OMS a partir del 2009 en la cual permite dividir las diversas presentaciones según la gravedad permitiendo así, decidir dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar al paciente; esta ha sido acogida por las distintas guías de diagnóstico y manejo de los diferentes países que entienden la difícil realidad que nos ofrece esta enfermedad. Esta presenta tres ventajas fundamentales en comparación con la anterior (dengue y dengue hemorrágico): es prospectiva y permite dar seguimiento, es completa y es anticipatoria (24). Esta se visualiza en la FIGURA 4 FIGURA 4 Tomado de (24): Clasificación modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS El dengue sin signos de alarma llega a corresponder al cuadro mencionado en la fase febril en donde los pacientes mejoran después de la caída de la fiebre sin ninguna otra complicación. Los pacientes que empeoran y presentan signos de alarma característicos, son casos de dengue con signos de alarma (24). Dichos signos de alarma se caracterizan por: Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen, sabiéndose que no se debe a hepatomegalia o erosiones de la mucosa gástrica sino a dolor reflejo por líquido extravasado que irrita plexos nerviosos de la región retroperitoneal, y como anteriormente se menciona es considerado un criterio que aumenta mortalidad; vómito persistente siendo tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6 horas impidiendo rehidratación oral; acumulación de líquidos que se representa en derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico; sangrado activo de mucosas principalmente en encías y la nariz; alteración de la conciencia por hipoxia cerebral, siendo inquietud o letargo, y demostrada con la aplicación de la escala de Glasgow menor de 15; hepatomegalia palpada a más de 2 cm por debajo del reborde costal por congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa causada durante la fase crítica; aumento progresivo del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas y concomitante con disminución progresiva de las plaquetas. (24) (33) El dengue grave se caracteriza por estar en peligro de muerte inminente, presenta signos y síntomas de una complicación que puede ser mortal y tiene otra afección que determina su gravedad. Esto gracias concretamente a que no se trata adecuadamente el aumento de la permeabilidad vascular, la cual finalmente lleva a la progresión a choque hipovolémico con sus características ya propuestas en su clasificación. (24) Diagnostico Respecto al diagnóstico del dengue, primero se debe tomar en cuenta las definiciones de casos propuestas por la guía para la atención clínica integral del paciente con dengue vigente en el momento en nuestro país, con lo cual nos permite diferenciar cada cuadro. Estos son (1): Caso probable de dengue: Todo paciente que presente enfermedad febril aguda de hasta siete días, acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema; y que tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes) o resida en un área endémica de dengue. Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, caída abrupta de plaquetas (<100.000) asociada a hemoconcentración. Caso probable de Dengue grave: Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue que se mencionan a continuación: 1. 2. 3. Extravasación severa de plasma: Que conduce a Síndrome de choque por dengue o acumulo de líquidos con dificultad respiratoria. Hemorragias Severas: Paciente con enfermedad febril aguda, que presenta hemorragias severas con compromiso hemodinámico. Daño grave de órganos: Paciente con enfermedad febril aguda y que presente signos clínicos o paraclínicos de daño severo de órganos como: miocarditis, encefalitis, hepatitis (transaminasas >1.000), colecistitis alitiásica, insuficiencia renal aguda u otro Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológicas IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR Tomando en cuenta el abordaje inicial del paciente con dengue, la principal prioridad es identificar la clínica del paciente para basarnos en un diagnóstico especifico y correcto, con lo cual, la historia clínica de ingreso debe ser la más acertada. Se debe tomar en cuenta actividades como el precisar el día y hora de inicio de la fiebre, la cronología de los signos y síntomas, los signos de alarma, la diuresis y manifestaciones hemorrágicas; dando así, principal prioridad a pacientes con múltiples comorbilidades crónicas, embarazadas pacientes de edad avanzada y niños; los antecedentes también son de importancia por la permanencia en zonas endémicas. Al examen físico se debe buscar edema en cualquier zona corporal, verificar llenado capilar, manifestaciones hemorrágicas, el estado de hidratación, la toma se signos vitales los cuales se pueden correlacionar con la oportuna prevención de la progresión a choque hipovolémico de la enfermedad (principalmente la presión arterial, lo cual se explica más adelante), buscar signos de dificultad respiratoria, megalias abdominales, signos de irritación meníngea y el estado de consciencia. (1) (3) (24) (34) No siempre deben esta presente todos los signos clínicos de choque, la disminución de la presión arterial diferencial, presión del pulso dada por una diferencia de 20 mmHg o menos entre la presión arterial sistólica y la diastólica o la Presión Arterial Media; valores que preceden la inestabilidad hemodinámica (1) La prueba del torniquete es también conocida como prueba de Rumpel-Leede o prueba de fragilidad capilar (35); Méndez et al, demostró en el 2013 que esta prueba puede tener una sensibilidad de 60.6% y especificidad 55.9% por lo que, por sí sola no es útil como herramienta clínica para diferenciar el dengue de otros síndromes febriles (36). Esta permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnóstico en la fase febril del dengue, pero no define su severidad, y según la guía nacional debe realizarse obligatoriamente en todos los casos probables de dengue (1) FIGURA 5. (24). La técnica correcta e interpretación se puede visualizar en la FIGURA 5 Tomado de (1): técnica e interpretación de la prueba de torniquete para diagnóstico de dengue Las pruebas de laboratorio se deben iniciar con un hemograma completo, el cual es sumamente importante en la valoración inicial ya que con este permite ver valores de hematocrito y otros según evoluciona la enfermedad. La primera anomalía es una disminución de los glóbulos blancos, dando así una leucopenia con linfocitosis relativa, esto en la fase febril (23); ya en la fase crítica se evidencia elevación del hematocrito y descenso de las plaquetas precediendo la extravasación de plasma (1) (24) (3). Finalmente, en la fase de recuperación, el hematocrito se estabiliza, los leucocitos comienzan a subir junto a la disminución de los linfocitos; las plaquetas ascienden después de los glóbulos blancos. (24) Otras pruebas complementarias que pueden llegar a ser necesarias son por ejemplo exámenes de función hepática para valorar algún cuadro atípico y alteraciones en el hígado directamente, glucosa, electrolitos séricos por los niveles de deshidratación que la patología llega a generar, urea y creatinina para afección renal, bicarbonato o lactato, enzimas cardiacas y EKG por compromiso en el corazón (3) (24). Aunque las pruebas confirmatorias para el diagnóstico de dengue no son esenciales para iniciar el manejo clínico (a excepción de la presencia de un cuadro atípico y fallecimientos), las pruebas virológicas (aislamiento viral o RT-PCR) o pruebas serológicas (IgM ELISA, pero solo a partir del sexto dia) Y por histopatología se consideran las pruebas Gold Standard. (1) (24) (26) (37) Otras pruebas más actualizadas se pueden considerar como la prueba de Elisa antígeno NS1 hasta el quinto día de progresión de la enfermedad, el cual es una técnica mucho más específica para la detección del virus (26) (38). Otros estudios has demostrado que los niveles de ST2, TRAIL y TNFa so mayores en los pacientes que evolucionan a dengue grave, teniendo importancia en el pronóstico de la gravedad de la enfermedad (39). Aun con pruebas sencillas como los niveles de PCR por debajo de 9,8 mg/l, LDH inferiores a 400 U/L y albúmina menor de 4 mg/dl se ha llegado a asociar con la gravedad del dengue. (40) Finalmente pruebas imaginologicas como la radiografía de tórax y la ecografía abdominal total se consideran herramientas útiles para el diagnóstico temprano de derrames en las cavidades serosas, así como del engrosamiento de la pared de la vesícula biliar producido por la misma causa (24) (3). Junto a estas se encuentra la realización del ecocardiograma para descartar cuadros de miocarditis por dengue. (26) Tratamiento Para dar lugar al manejo del paciente infectado con dengue, se debe tener en cuenta que esta es enfermedad dinámica y que puede evolucionar rápidamente; en el cual todo depende del reconocimiento de los signos de alarma, el continuo monitoreo y el inicio oportuno de la reposición hídrica, reevaluando al paciente. Además de esto, en Colombia actualmente la terapia más aceptada es la propuesta en la guía para la atención clínica integral del paciente con dengue propuesta por el ministerio de salud y la cual ya ha sido anteriormente mencionada en múltiples ocasiones por su importancia en el contexto de la revisión (1). Dicha guía clasifica, resumidamente, los pacientes en tres grupos: Grupo A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS AMBULATORIAMENTE: son tratados en hospitales de primer nivel de atención, y se consideran cuando no hay hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y no pertenece a ningún grupo de riesgo; toleran líquidos vía oral requiriendo hasta 2 litros de agua o con sales de rehidratación oral incluyendo alimentos ricos en electrolitos, además, se deben dar recomendaciones específicas sobre la protección con mosquiteros y la erradicación del vector; sin embargo, debe ser valorado cada 48 horas en busca de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre) y para controlar la fiebre se puede administrar Acetaminofén así como la utilización de medios físicos. (1) (3) (24) (34) Grupo B: PACIENTES QUE DEBEN SER HOSPITALIZADOS PARA UNA ESTRECHA OBSERVACIÓN Y TRATAMIENTO MÉDICO: se tratan en un segundo nivel, y se consideran pacientes con Signos de alarma, con comorbilidades, menores de 5 años o mayores de 65, embarazadas. Si el paciente presenta signos de alarma es recomendado que se realiza reposición de líquidos IV con Lactato de Ringer a 10 ml/Kg/hora y continuar según respuesta clínica valorando cada 2-4 horas. Se recomienda repetir el hematocrito cada 12 a 24 horas. Ahora bien, si el paciente no presenta signos de alarma, se da recomendación para reposición liquida VO, reposo en cama y vigilar la evolución. Todo esto se realiza claro está con el adecuado monitoreo de la temperatura, líquidos eliminados y administrados, la diuresis y la nueva sintomatología, incluyendo el manejo de las demás enfermedades principalmente en el paciente anciano (1) (3) (24) (34). Se tiene bien conocido que los pacientes con signos de alarma pueden tener una más acelerada progresión gracias a diversos factores como no recibir tratamiento oportuno, ya sea porque consultan tardíamente o no son diagnosticados tempranamente, la administran de soluciones inadecuadas o poco seguimiento del personal de salud. (24) Grupo C: PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS PORQUE TIENEN DENGUE GRAVE: pacientes que deben ser atendidos en hospitales de tercer nivel; se debe dar lactato de Ringer y no solución salina ya que se ha demostrado que esta puede tener efectos negativos sobre el pulmón (24), iniciando con bolo de 500 -1000 mL en la primera hora hasta lograr una PAM de 70 – 80 y luego continuar con mantenimiento de hasta 100 mL/h para mantener la PAM mayor a 80. El paciente debe ser remitido a UCI ssi el hematocrito desciende, mantiene el estado de choque, hemorragia digestiva e indicar transfusión de glóbulos rojos empaquetados. Se debe hacer seguimiento de este tipo de paciente cada hora. (1) (3) (24) (34) Junto a todo lo anterior se debe tomar en cuenta los criterios de egreso también propuestos en la misma guía de práctica clínica (1) (34): Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas Mejoría del estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica Tendencia al aumento en el recuento plaquetario Hematocrito estable aún sin líquidos IV. Actualmente existen nuevas perspectivas que se interponen al manejo de la enfermedad; por ejemplo, Elizabeth Quintero-Rueda et al demostró que un extracto de una planta llamado Hyptis suaveolens Linneo Poit logro inhibir la replicación de los cuatro serotipos den dengue dependiendo de la fracción de extracto el cual puede servir como fuente primaria para el descubrimiento de fármacos eficaces para el tratamiento del dengue (31). Tratamientos mucho más especializados demuestran, por ejemplo, que los microARNs están implicados en el control de la replicación del DENV y, por tanto, su potencial antiviral debe ser considerado en la lucha contra los cuatro serotipos. (41) La vacuna contra el dengue Dengvaxia (CYD-TDV), fue aprobada a principios de 2016, hecha por Sanofi Pasteur y dirigida a personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas, se administra con una pauta de tres dosis a intervalos de seis meses (al inicio, a los 6 y a los 12 meses) ; La eficacia de la vacuna fue del 59,2 y varió según el serotipo: fue mayor contra los serotipos 3 y 4 (42) (43). Hasta el momento también existe estudios sobre vacunas tetravalentes con virus atenuados que se están estudiando y otras basadas en subunidades, DNA o virus purificados inactivados. (2) Otras posibilidades radican en uno de los descubrimientos ya puesto en práctica en Colombia, siendo este la utilización de la bacteria Wolbachia pipientis, una α-proteobacteria endocelular obligada que coloniza las células germinales del mosquito hembra asegurando su transmisión vertical (la madre la hereda a su progenie). Esta bacteria disminuye la propagación de enfermedades mediante mecanismos como acortar la vida del mosquito, esterilizar a la población y bloquear la infección; esta es aislada de la mosca de la fruta Drosophila melanogaster. Sin embargo, no solo puede llegar a reducir el dengue, si no también permite reducir la transmisión de malaria, zika, chicunguya y fiebre a amarilla (44) (45) (46). Para finalizar, es importante recordar que, aunque existan nuevos campos en el conocimiento y manejo de esta patología, también se debe hacer énfasis en el control y prevención de la enfermedad y así esclarecer que el objetivo de un buen manejo es la educación a los pacientes y familiares con el fin de que tomen conciencia de la realidad que afecta al país por completo y por lo tal, nos afecta a todo. 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