Motivos de consulta del aparato respiratorio Tos. Definición. Es la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que libera secreciones y cuerpos extraños. Fisiopatología. Los estímulos generadores pueden ser inflamatorios, mecánicos, químicos y térmicos. Vía aferente. Desde los receptores sensoriales en los nervios trigémino, glosofaríngeo, neumogástrico y laríngeo superior el estímulo llega al centro bulbar de la tos. Vía Eferente. Constituida por nervios laríngeo-recurrente que cierra la glotis y nervios espinales que se encargan de la contracción de la musculatura torácica Tiempo de evolución. Aguda. Subaguda. crónica. Menos de tres semanas de duración. Entre tres y ocho semanas de duración Más de ocho semanas de duración. Clínica. Seca. Mortifica al paciente. Húmeda. Productiva: es un mecanismo de defensa. No productiva: debe ser facilitada para promover la expectoración. Características Tos coqueluchoide Ferina o quintosa. Ronca o perruna bitonal. Emetizante Etiología 60% 2% 90% Tos aguda Tos crónica Tos crónica Tos crónica Infecciones del tracto respiratorio superior. Tabaquismo Cáncer de pulmón Goteo nasal posterior, asma bronquial y reflujo gastroesofágico Etiología Idiopática Tos de larga evolución en la que no se identifica la causa. Tos subaguda Postinfección Etiología. Enfermedades broncopulmonares Enfermedades de la vía aérea alta causadas por bronquitis, causadas por rinitis, pólipos bronquiectasias, asma del nasaoles, sinusitis, otitis, parénquima pulmonar, obstrucciones del CAE infecciones, intersticiopatías, cáncer de pulmón, etc. Etiología. Pleura, mediastino y diafragma neurológicas cardiacas Fármacos Aparato digestivo Otros. Complicaciones. 01 Cansancio y fatiga 02 Síncope tusígeno 03 Neumotórax 04 Incontinencia de la orina Complicaciones. 05 06 07 08 Desgarros musculares Dolor torácico Sangrado de piel y mucosas Otras ENFOQUE DIAGNÓSTICO ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO Se centra en definir el tiempo de evolución, características de la tos, aparición, síntomas y medicación. Orientado al interrogatorio. Incluye: aparato respiratorio, examen físico general y examen otorrinolaringológico. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Dependen de presunción diagnóstica: - Rx Tórax y senos paranasales → estudios básicos → exámenes de laboratorio. - Examen funcional respiratorio - Estudios endoscópicos → fibrolaringoscopia, fibrobroncoscopia, esofagogastroduodenoscopia. - Estudio Citológico y bacteriológico del esputo (en casos de tos productiva) Síntesis conceptual - La tos es un epifenómeno: Tos aguda: infecciones de tracto respiratorio. Tos crónica: 90% corresponde a goteo nasal posterior, asma bronquial y reflujo gastroesofágico. EXPECTORACIÓN Eliminación anormal de secreciones procedentes del aparato respiratorio. — secreción seromucosa que normalmente es deglutida CONDICIONES NORMALES 100ml diarios Secreción seromucosa producida por glánndulas mucosas y células caliciformes Deglutida Normalmente, esta secreción es deglutida sin ser percibida. clasificación SEROSO Claro, amarillento o ligeramente rosado debido a la trasudación a nivel alveolar. AsalmonadO Serosa, levemente teñida con sangre (edema agudo de pulmón). ESPUMOSO Característico de edema alveolar incipiente. MUCOSO Incoloro, transparente, de consistencia variable y difícil eliminación. clasificación pERLADO Aspecto seudopurulento con cristales de Leydeu (periodo de resolución en crisis asmática). PORULENTO NUMULAR HEMOPTOICO Fluido, opaco, amarillento a verdoso (indica infección). Originado en cavernas tuberculosas Moco mezclado con sangre. clasificación HERRUMBROSO Purulenta teñida con sangre. ACHOCOLATADO CON MEMBRANAS CON GRANOS nicóticos Se observa en abceso amebiano Se observa en la hidatidosis. Se observa en la actinomicosis. clasificación CON CUERPOS EXTRAÑOS CON TEJIDO NECRÓTICO Cuerpos previamente aspirados o provenientes de fístulas esfagobronquiales. Caracterizan a los abscesos primarios y secundarios del pulmón.. VOLUMEN Puede ser escaso o abundante. Cuando es >200mL/24hrs se debe sospechar presencia de bronquiectasis o de cavitación pulmonar. VÓMICA complicarse, tiene Expulsión brusca y masiva ● Al características similares a supuraciones pulmonares de pus y sangre proveniente de evacuación de cavidades o De origen pleural, mediastínico o abscesos pulmonares extratorácico Quiste hidatídico ● ● Vómica clara y cristalina. Se pueden encontrar fragmentos de hidaptosis.. ● Raras en la actualidad. Estratificación SUPERIOR SEROSO Puede observarse cuando es muy abundante y se recoge en un vaso que permite evidenciar tres estratos. INTERMEDIO MUCOSO INFERIOR PURULENTO OLOR PÚTRIDO SEPARACIÓN Sugiere infección por anaerobios. De abajo a arriba estratos: purulento, mucoso y seroso. HEMOPTISIS Expectoración de sangre que proviene del árbol respiratorio. - Secreciones o sangre pura. CARACTERÍTICAS. Golpe de tos con sensación de comezón en la faringe. Sabor salobre. Rojo rutilante. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hematemesis ● ● ● Aparato digestivo Rojo negruzco Vómito Epistaxis ● ● ● Sangre roja No tos Facil visualizacion Gingivorragia ● ● ● Sangre roja Reacción alcalina Encías clasificación. ● No masiva y masiva. Masiva: 100-600 mL/24 hrs. Taquipnea, hipoxia y mala mecánica respiratoria. Imposibilidad de eliminar la sangre retenida por la velocidad del sangrado. 5%, mortalidad 80%. ● Sangrado activo con repercusión hemodinámica. ● ● ● ● Etiopatogenia. ● ● Sistema de la arteria pulmonar Sistema de las arterias bronquiales ● ● ● Tuberculosis y absceso de pulmón Cáncer de pulmón Bronquiectasias ● Leucemias y postrasplantes de médula ósea. Enfermedad fibroquística y malformaciones vasculares ● Enfoque diagnóstico Anamnesis ● ● ● ● ● ● ● ● Cosquilleo localizado en tórax Afección aguda y hemoptisis no reiterada Episodio reiterado en fumador Mujer joven Paciente inmunocomprometido Afecciones cardiacas Tuberculosis Criptogénica o idiopática Examen físico ● ● ● ● ● ● Pérdida de peso Deterioro del estado general Fiebre Examen cardiovascular Auscultacion de roncus o sibilancias focalizadas Estertores Exámenes complementarios ● ● ● ● ● Estudios de laboratorio básicos para: ○ Hemograma ○ Función renal ○ Coagulación ○ Hemostasia Rx de tórax TC Fibrobroncoscopía ○ Sexo masculino, mayores de 50 años, tabaquista y duracion de hemoptisis mayor a una semana. Biopsia transbronquial Algoritmo para el estudio de la hemoptisis. Disnea “Sensación desagradable y dificultosa de la respiración" como consecuencia de la percepción de una función que, normalmente, no llega al plano de la conciencia. FISIOPATOLOGÍA Posibles causas de Disnea: - Disminución de la compliance secundaria a la estasis pulmonar. Aumento de la resistencia al flujo aéreo por el edema de la mucosa bronquial (asma cardíaca). Hipoxia y la caída de la tensión arterial en el cayado aórtico y en el seno carotídeo. Aumento del trabajo respiratorio: ya sea de los tejidos elásticos de los pulmones y del tórax, del paso del aire por el árbol respiratorio o de los tejidos no elásticos. Disminución de la distensibilidad o compliance, que caracteriza a las enfermedades restrictivas toracopulmonares. Aumento de la resistencia al flujo aéreo, como ocurre en las enfermedades obstructivas. CLASIFICACIÓN Grado: I II iii iv El paciente presenta disnea cuando realiza grandes esfuerzos, que efectuaba sin molestias poco tiempo antes. El paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos. El paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos ligeros. El paciente presenta disnea en pleno reposo físico y mental ENFOQUE DIAGNÓSTICO Al tener un paciente con disnea tratar de identificar si es de origen cardiovascular o respiratorio. ANAMNESIS Enfatizar en : - El lenguaje y forma de expresarse del paciente. La severidad de la Disnea (aguda o crónica). La posición en la que aparece o se exacerba. EXAMEN FÍSICO Se debe reconocer: Alteraciones en: - Frecuencia Respiratoria - Profundidad - Fases Respiratorias Modificaciones del patrón ventilatorio normal: - Inspiratoria - Espiratoria Signos de Insuficiencia Cardiaca: - Falla anterograda - Falla retrograda Exámenes complementarios El electrocardiograma, la radiografía de tórax, el eco-Doppler color y el examen funcional respiratorio permiten en la mayoría de los casos establecer el diagnóstico del origen de la disnea. DOLOR TORACICO - Presencia de dolor o molestia anómala localizada en el tórax, entre el diafragma y la base del cuello, pudiendo deberse a múltiples causas. Fisiopatología 01 Pulmón y Pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas de dolor 02 Fibras de Pleura parietal y Esofágicas proyectan de C7 a D12 03 Fibras en pleura diafragmática proyectan a nivel cervical por el nervio frénico, esto lleva a dolor pleural que puede referir a base del cuello y hombro. ORIGEN Somático Visceral Estimulación nociceptiva de estructuras vasculares o vísceras. Caracteristicas: ● Difuso ● Producir aumento tono muscular ● Desencadenar respuestas autonómicas (FC, FR, PA) ● Referirse a regiones cutáneas inervadas por sus mismos segmentos medulares Origen, piel y estructuras musculoesqueléticas. Caracteristicas: ● ● ● Bien localizado Tipo: quemante Exacerba al movimiento. Fisiopatología ESTÍMULO DOLOROSO -> Aferencias nociceptivas -> haces espinotalámicos -> tálamo -> Interactúa corteza cerebral (agrEga componente subjetivo del dolor). ● Esto causa diferencia en la Percepción Dolor en cada individuo, por lo que, no siempre: Intensidad ≠ Enfermedad Severa. Etiología -Mayoría casos el dolor torácico no responde a enfermedad orgánica justificable. -Algunos aluden a Costocondritis, Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. -10% de los casos, a isquemia miocárdica aguda Dolor Torácico se puede observar en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Afecciones traqueobronquiales. Compromiso de la pleura parietal (mediastínica o diafragmática). Pleuritis aguda. Neumotórax: causa más frecuente de dolor agudo. Mesotelioma (cáncer de pleura). Procesos inflamatorios (por encima o debajo del diafragma). Cáncer Broncógeno. Etiología Síndromes Dolorosos de Origen Parietal 1. Síndrome Apicocostovertebral o de Pancoast Tobías. 2. Síndrome de Tietze. 3. Síndrome del Desfiladero Costoclavicular 4. Síndrome de Cyriax-Davies-Colley. 5. Síndrome de Compresión Radicular. 6. Virus del Herpes Zóster. síndrome apicocostovertebral. ● Invasión de últimas raíces del plexo braquial por carcinoma broncogénico comunmente adenocarcinoma, del vértice pulmonar. ● Caracteristicas: Intenso dolor en hombro, dorso torácico y cara interna de MS homolateral, con aducción permanente. Síndrome de Tietze ● ● ● ● Tumoración unilateral No presenta rubor, aumento de temperatura local Aumento sensibilidad Localizacion: 1.ª, 2.ª o 3.ª articulación condroesternal por una costocondritis síndrome del desfiladero costoclavicular ● Grupo de afecciones por compresión de paquete vasculonervioso al paso entre músculos escalenos, piso costoclavicular e inserción del pectoral menor. ● Causas: Anomalías óseas o musculares ● Síntomas: neurológicos o vasculares ● Dolor: continuo o intermitente, espontáneo o desencadenado a ciertas posturas o movimientos ● Inicio: por la noche o ante relajación muscular ● Acompaña: parestesias e irradia a mano (territorios C7 o D1) ● Diagnóstico: Maniobras de Adson, costoclavicular, de hiperabducción y de Allen Síndrome de Cyriax-Davies-Colley ● Exquisita sensibilidad en extremo distal de las costillas flotantes. ● Desencadena: movimiento, cambios de posición de músculos blandos de abdomen. ● Diagnóstico: Signo de la tecla Síndrome de compresión radicular ● Origen: lesiones vertebrales entre vértebra C4 y la T12 ● Generado: Espondiloartrosis, Metástasis tumores sólidos, Mal de Pott, Mieloma múltiple, Tumores intrarraquídeos. ● Dolor acompañado de hipoestesia o hiperestesia cutánea en franja. Virus del herpes zóster ● Acompañado de erupción vesico-papulosa, presentando distribución metamérica ENFOQUE DIAGNÓSTICO ANAMNESIS Enfatizar en los siguientes puntos: Ante paciente con dolor torácico, principalmente descartar patologías que compromEtan la vida: ● IAM ● Embolia pulmonar ● disección aórtica ● NEumotórax a tEnsión. Presencia de factores de riesgo Características dolor, modificaciones con la tos y respiración Síntomas acompañantes (tos, disnea) EXAMEN FÍSICO Puede ser normal o evidenciar Sindromes Respiratorios, destacando: Sx de derrame pleural Sx de condensación pulmonar por neumonía DP N CP C Sx de neumotórax Sx canalicular Exámenes complementarios ECG y Radiografía de tórax, herramientas imprescindibles en la evaluación del dolor torácico Mayoría de los casos, con anamnesis, EF, ECG y Rx. de tórax, permite formular una hipótesis diagnóstica CIANOSIS Coloración azulada de la piel y de las mucosas. CLASIFICACIÓN 01 02 03 04 GENERALIZADA LOCALIZADA CENTRAL PERIFÉRICA Lóbulos de las orejas, la nariz, los labios y la mucosa yugal y lingual Ejemplo en las obstrucciones venosas Se debe a la insaturación arterial de oxígeno. Aumento de la extracción de oxígeno a nivel tisular CLASIFICACIÓN 05 MIXTA Presenta en su origen factores de causa central y periférica combinados. ETIOLOGÍA ENFOQUE DIAGNÓSTICO -Depende de la enfermedad que la produce y de la manifestaciones de las que se acompaña. ANAMNESIS ENFERMEDADES PULMONARES ENFERMEDADES CARDIACAS. EXAMEN FÍSICO CIANOSIS LOCALIZADAS Reconoce causa periferica CIANOSIS GENERALIZADAS Puede reconocer causa periférica o central CIANOSIS YUGAL Y LINGUAL Induce a causa central CIANOSIS EN EXTREMIDAD Disminuye con su elevación o su calentamiento, sugiere un mecanismo periférico EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cianosis periferica localizada eco-Doppler
