Resumen de decisión de tratamiento psiquiátrico en caso de riesgo de Suicidio

RESUMEN
Decisión de Tratamiento Psiquiátrico
Dr. Pavel Eden Arenas Castañeda
CONSIDERACIONES PREVIAS
El abordaje de un paciente con riesgo suicida requiere de un trabajo coordinado,
multidisciplinario e interinstirucional, por lo que, es prioritario tener claridad de los
objetivos y alcances de las acciones específicas de cada profesional de la salud mental.
(Wasserman et al. 2012)
Mas del 80% de las personas que mueren por suicidio nunca recibieron valoración o
atención de salud mental durante el año previo. (Stene-Larsen and Reneflot 2019)
El tratamiento médico- psiquiátrico es una intervención complementaria que en ningún
momento debe o puede sustituir el tratamiento integral. (Moscardini et al. 2020)
La prioridad de la valoración y tratamiento psiquiátrico ya sea ambulatorio u hospitalario,
dependerá de los siguientes factores
a) Riesgo suicida, es decir, la probabilidad de que el paciente se autolesione.
(Haukka et al. 2008)
b) Redes de apoyo disponibles. (Sall et al. 2019)
c) Probabilidad de éxito del plan de seguridad.(Moscardini et al. 2020)
d) Presencia y gravedad de psicopatología asociada. (Bachmann 2018)
La valoración psiquiátrica resulta prioritaria cuando además de identificar que una
persona tiene alto riesgo de suicidio, ya sea por las ideas o las conductas, hay alta
sospecha de trastornos psicoemocionales asociados.(Bachmann 2018)
Recordemos que el tratamiento psiquiátrico ya sea ambulatorio u hospitalario tiene la
finalidad de contribuir en éxito del plan de seguridad (Chung et al. 2017) ya que los
trastornos psiquiátricos son factores asociados pero no son los únicos determinantes
No debemos perder de vista que ante cualquier sospecha de riesgo de suicidio, la
primera intervención, será iniciar un plan de seguridad y que la valoración y/o tratamiento
psiquiátrico es complementario (Wasserman et al. 2012)
PRIORIDAD DE LA VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICOS
Como ya se ha mencionado, la mayor cantidad de personas que mueren por suicidio
fueron valoradas en unidades de salud no especializadas en salud mental, por lo que
debemos contar con las herramientas que garanticen la seguridad de un paciente, sin
descuidar las necesidades de atención médica o psicológica. (Stene-Larsen and Reneflot
2019)
Las recomendaciones para la atención integral en salud indican que las estrategias
deben ser individualizadas, sin pasar por alto el rigor de la evidencia científica. (Vignolo
Ballesteros et al. 2011). Entonces para garantizar la óptima atención de una paciente con
riesgo de suicidio, siempre debemos tener en mente los siguientes pasos.
1. Tratar y descartar cualquier complicación derivada de una conducta suicida.
(Gentil et al. 2020)
2. Garantizar la seguridad de un paciente ante la probabilidad de una conducta
autolesiva. (Moscardini et al. 2020)
3. Tratamiento de comorbilidades y factores asociados; a través de intervenciones
psicoterapéuticas y/o farmacológicas. (Wasserman et al. 2012)
Uno de los retos más frecuentes al momento de atender a un paciente con riesgo de
suicidio es identificar el momento adecuado para solicitar la valoración psiquiátrica
(Bachmann 2018). Y más aún, cuando tenemos la posibilidad de solicitarla en medio
ambulatorio u hospitalario.
El objetivo de este capítulo es identificar los factores asociados a la conducta suicida que
requieran de valoración psiquiátrica inmediata, es decir, dentro de las 48 horas con la
finalidad de contribuir en el éxito del plan de seguridad. En ningún momento se debe
considerar la valoración y tratamiento psiquiátrico como una intervención aislada o
curativa.
VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA HOSPITALARIA
Deberá estar destinada a los pacientes que además de presentar alto riesgo de suicidio,
se sospeche de una condición psicopatológica grave, que a pesar de recibir tratamiento
psiquiátrico ambulatorio, no garantice la seguridad del paciente
a) Agitación; cuando esta se debe complicaciones de un trastorno psiquiátrico (ej.
esquizofrenia, fase de manía en trastorno bipolar). El tratamiento y contención en
unidades hospitalarias psiquiátricas resulta indispensable para garantizar un
ambiente seguro y la remisión de la agitación que permita un posterior
seguimiento ambulatorio. (Vieta et al. 2017)
b) Situaciones sociales o familiares adversas; recordemos que el éxito del plan de
seguridad depende en gran medida de la adecuada coordinación de las redes de
apoyo (hermanos, amigos, padres, pareja, etc.), por lo que, si están ausentes o
son inapropiadas como en los casos de violencia familiar severa, será prioritario
solicitar la valoración para tratamiento psiquiátrico hospitalario (Sharaf,
Thompson, and Walsh 2009).
c) Intoxicación o abstinencia; uno de los factores asociados con mayor frecuencia
tanto en los intentos suicidas como en las muertes por suicidio, es la desinhibición
por la intoxicación de alcohol o drogas de abuso, o las alteraciones en el juicio
durante las complicaciones de la abstinencia a alguna sustancia (Yuodelis-Flores
and Ries 2015).
VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA AMBULATORIA
Es recomendable que los pacientes que presenten ideas o conductas suicidas de
gravedad reciban valoración psiquiátrica prioritaria.
A continuación, conceptualizaremos ideas y conductas suicidas de gravedad sin detallar
la exploración del riesgo a profundidad.
Conductas suicidas de mayor gravedad: toda conducta suicida y principalmente los
intentos suicidas son predictores sólidos de nuevos intentos y de muerte por suicidio, por
lo que, todo caso debe ser valorado por psiquiatría, sin embargo, cuando estas
conductas sean de mayor gravedad la valoración deberá procurarse dentro de las
primeras 48 horas (Wasserman et al. 2012).
A) Intento suicida reciente de alta letalidad: que haya sucedido en el trascurso de un
mes previo a la valoración y que haya ocasionado lesiones físicas de severidad
moderada a severa (Crosby, Ortega, and Melanson 2011).
a. Lesiones físicas moderadas; que necesariamente requirieron de atención
médica (hemorragias leves, aletargamiento, quemaduras moderadas) (Alli
et al. 2019) (Posner et al. 2011)
b. Lesiones físicas graves; ameritaron tratamiento en terapia intensiva (Alli et
al. 2019) (Posner et al. 2011)
B) Conductas de alta letalidad potencial; es decir, que no ocasionaron lesiones, pero
pudieron haber ocasionado la muerte a pesar de recibir atención médica
adecuada, por ejemplo: se metió un arma en la boca y tiró del gatillo, pero el arma
no se disparó, de manera que no se produjo lesión física; se tendió en la vía
cuando un tren se acercaba, pero se quitó antes de ser atropellado(a) (Posner et
al. 2011) (Interian et al. 2018).
C) Ideas suicidas de gravedad: aquellas que están activas, que incluyen un plan bien
definido y además la intención de actuar (Crosby, Ortega, and Melanson 2011).
La presencia de a, b o c, son ideas de gravedad
a. Ideas suicidas activas (necesarios 1 y 2)
1. Están presentes a diario o la mayoría de los días
2. Presentes por lo menos 4 horas al día
3. La persona no puede controlar las ideas a pesar de intentarlo o no
desea controlarlas
4. No tiene elementos disuasivos (factores que evitan actuar)
5. Factores asociados a las ideas; poner fin a un dolor (físico o
emocional)
b. Planes suicidas: ideas que contemplan un plan detallado (fecha, hora,
lugar, circunstancias)
c. Intención de actuar: existe la certeza o deseo de llevar a cabo el plan
D) Ideas suicidas que, aunque no sean de gravedad, estén acompañadas o se
sospeche de algún trastorno psiquiátrico de intensidad severa. (Zalsman 2019).
Para identificar la gravedad de un trastorno psiquiátrico se recomienda el uso de
instrumentos clinimétricos validadas en población mexicana con los siguientes
puntos de corte
a. Depresión severa 30 o más puntos en inventario de depresión de Beck
(Jurado et al. 1998)
Datos clínicos clave
Sentir culpa todo el tiempo
Sentir que el futuro no tiene esperanza y que las cosas no pueden mejorar.
Sentir tristeza e infelicidad que no se puede soportar soportar
Sentir odio de sí mismo
b. Insomnio severo: 25 o más puntos en el cuestionario diagnóstico de la
severidad del insomnio (Ruiz 2007)
Datos clínicos clave
El paciente manifiesta que la mayoría de las noches durante las últimas
dos semanas:
Tarda más de 30 minutos en conciliar el sueño y/o
Se despierta con frecuencia durante la noche y tarda en volver a dormir
Su sueño es superficial y despierta con facilidad
A pesar de dormir tiene la sensación de cansancio, enojo o frustración
Usa remedios caseros o medicamentos para poder dormir
c. Ansiedad severa; 30 o más puntos en el inventario de ansiedad de Beck.
(Guillén, Ana, and Rangel 2019)
Datos clínicos clave
El paciente manifiesta que en las últimas dos semanas
Ha presentado ataques de pánico
Opresión en el pecho, o latidos acelerados
Terror
Sentir oleadas de calor (bochorno)
Debilitamiento de las piernas
Sensación de ahogo
Sensación de muerte
Miedo a perder el control
d. Impulsividad severa:30 o más puntos en la escala de impulsividad de
Plutchik (Alcázar-córcoles and Verdejo 2015)
Datos clínicos clave
El paciente manifiesta que con frecuencia:
Hace cosas sin pensar
Pierde fácilmente los estribos
Le es difícil controlar sus emociones
Le resulta difícil controlar sus impulsos sexuales
Se considera impulsivo (a)
LECTURAS RECOMENDADAS
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