Salud Comunitaria en Emergencias y Desastres Guia tecnica para trabajo de Campo. CRUZ ROJA PANAMEÑA CRUZ ROJA PERUANA. Salud Comunitaria en Emergencias y Desastres Guía técnica para trabajo de Campo. Ángela Milagros Linares Salas. Yanet Angélica Ramírez Watanabe. Alfonso Orlando Rodríguez Reyna. I Edición Marzo 2008. II Edición Noviembre 2010. Derechos reservados de autor PPZ:-UQ4-097-498-3. Prohibida La reproducción total o parcial sin autorización de los autores. Pena judicial de 15 años según leyes internacionales. Hecho e Impreso en los Talleres de Editora El Árbol, Panamá. Noviembre 2010. Contenido Presentación…………………………………………………………………………………………XX Capitulo 1. Conceptos Generales de Salud Pública 1.1 conceptos generales de salud…………………………………………………………………… 1. 1.2 Protección de la Salud…………………………………………………………………………………2. 1.3 Promoción de la Salud………………………………………………………………………………..2. 1.4 Prevención de la Enfermedad…………………………………………………………………….3. 1.5 Restauración de la Salud…………………………………………………………………………..3. 1.6 Epidemiología……………………………………………………………………………………………..3. 1.7 Efectos de los Desastres sobre la Salud Pública……………………………………….4. 1.8 Zoonosis y Zooantroponosis……………………………………………………………………...7. 1.9 Principales Zoonosis que pueden ocurrir en un Desastre………………………..8. 1.9.1Prionicas…………………………………………………………………………………………….8. 1.9.2Víricas…………………………………………………………………………………………………8. 1.9.3Bacterianas………………………………………………………………………………………..8. 1.9.4Fúngicas…………………………………………………………………………………………….9. 1.9.5Parasitarias………………………………………………………………………………………..9. Capitulo 2. Evaluación Sanitaria en Zonas de Desastres. 2.1 Introducción……………………………………………………………………………………………….10. 2.2 Finalidad……………………………………………………………………………………………………..11. 2.3 Preparación………………………………………………………………………………………………….12. 2.4 Lista de verificación de la preparación……………………………………………………….13. Capitulo 2. Evaluación Sanitaria en Zonas de Desastres. 2.5 Preparación Organizacional………………………………………………………………………..14. 2.6 Preparación de planes para emergencias previstas…………………………………..15. 2.7 Compilación y actualización de información para una pronta respuesta....16. 2.8 Definición de las esferas de competencia y responsabilidad……………………..16. 2.9 Normalización de los enfoques de la asistencia sanitaria internacional…….17. 2.10 Abordaje de los problemas Técnicos…………………………………………………………18. 2.11 Procedimientos de alerta temprana en salud…………………………………………..19. 2.12 Preparación para la evaluación sanitaria…………………………………………………..20. 2.13 Planificación de la Evaluación…………………………………………………………………….22. 2.13.1Factores de tiempo y distancia………………………………………………….23. 2.13.2Preparativos finales…………………………………………………………………..24. 2.13.3 Información que se ha de recoger……………………………………………24. 2.13.4 Selección de los miembros del equipo…………………………………….25. 2.13.5 Nombramiento del jefe de equipo y asignación de tareas……...26. 2.13.6 Arreglos Administrativos………………………………………………………….26. 2.13.7 Realización de la Evaluación……………………………………………………..27. 2.13.8 Recolección de Datos………………………………………………………………….27 2.13.9 Examen de Información Existente…………………………………………..28. 2.13.10 Inspección Ocular de la Zona Afectada……………………………………29. 2.13.11 Entrevistas con Informantes Claves…………………………………………30. 2.13.12 Encuestas Rápidas…………………………………………………………………….31. 2.13.13 Análisis de Datos……………………………………………………………………….32. 2.13.14 Presentación de Resultados y Conclusiones…………………………….33. 2.13.15 Seguimiento………………………………………………………………………………34. Capitulo 3 Intervención Sanitaria en Zonas de Désastres. 3.1 Introducción………………………………………………………………………………………35. 3.2 Operaciones de Terreno……………………………………………………………………36. 3.3 Plan de Acción en Salud……………………………………………………………………37. 3.4 Criterios de selección para confeccionar un Plan de Acción Salud…38. 3.5 Trabajo con personas afectadas en el ámbito sanitario…………………39. Capitulo 4 Problemas sanitarios comunes en los Desastres Naturales. 4.1 Introducción…………………………………………………………………………………….40. 4.2 Problemas Sanitarios Comunes a todos los Desastres Naturales….41. 4.2.1Reacciones Psicosociales………………………………………………………41. 4.2.2 Enfermedades transmisibles……………………………………………….41. 4.2.3 Focos Epidemiológicos de Enfermedades Emergentes………42. 4.2.4 Vectores y Disposición de la Basura………………………………….42. 4.2.5Desplazamientos de la población…………………………………………43. Capitulo 4 Problemas sanitarios comunes en los Desastres Naturales. 4.2.6 Exposición al Medio Ambiente…………………………………………………43. 4.2.7 Alimentación y nutrición……………………………………………………….…44. 4.2.8 Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento…………….44. 4.2.9 Afectados Indirectos del Desastre………………………………………….45. 4.2.10 Salud mental…………………………………………………………………………45. 4.2.11 Daños a la infraestructura sanitaria…………………………………….46. 4.3 Problemas inmediatos de salud vinculados con el tipo de Desastre…….47. 4.3.1 Terremotos………………………………………………………………………………47. 4.3.2 Inundaciones…………………………………………………………………………..48. 4.3.3. Vulcanismo……………………………………………………………………………..49. 4.3.4 Epidemias…………………………………………………………………………………53. 4.3.5 Tsunami…………………………………………………………………………………….54. 4.3.6 Emergencias Complejas…………………………………………………………. 54. Capitulo 5 Evaluación del desempeño de la gestión en salud en Las comunidades afectadas. 5.1 Introducción…………………………………………………………………………………55. 5.2 Características de los Indicadores de Salud……………………………...56. 5.3 Fuentes…………………………………………………………………………………………57. 5.4 Tipos de Indicadores en base a la respuesta sanitaria………………58. 5.5 Atributos de un buen indicador……………………………………………………59. 5.6 Clasificación Operacional de indicadores………………………………….60. 5.7 Ajuste indirecto…………………………………………………………………………….63. 5.7.1 Método indirecto de estandarización………………………………63. 5.7.2 Metodología……………………………………………………………………..64. 5.8 Ajuste directo de tasas……………..…………………………………………………65. 5.9 Procedimiento de estandarización……………………………………………….66. Anexos…………………………………………………………………………………………………………..67. Bibliografía ...................................................................................91. Presentación La presente Guía, ha sido diseñada para brindar una metodología de trabajo en el terreno, cuando nos enfrentamos a efectos sanitarios, producto de desastres naturales, antropogénicos, ambientales y topológicos. Generalmente cuando un evento adverso, afecta una comunidad, los servicios de salud son deteriorados en la mayoría de los casos, provocando que las prestaciones básicas de salud se vean mermadas, por la perdida de estructuras y personal, es por esto que existen los riesgos potenciales de un incremento de muertes por traumas, enfermedades recurrentes y emergentes, en la comunidad. En un evento de cualquier orden las personas albergadas, en áreas organizadas o no organizadas, sufren en la primera semana de tres factores que van disminuyendo su calidad de vida, como son: la higiene, Hacinamiento, Falta de alimentación básica y agua, disposición de excretas y recolección de escombros y desechos sean sólidos o no. Cuando tenemos que laborar en el terreno este clúster, debemos seguir cuatro pasos para lograr que las personas afectadas, cuenten con un nivel óptimo de vida y salud, mediante la aplicación de actividades. Esta Guía fue concebida por tres miembros voluntarios de los cuerpos médicos, de dos sociedades nacionales de América, en el año2007, durante las operaciones de emergencia en el terremoto de Perú, en su región sur. La Primera Edición vio la luz el 14 de Marzo de 2008, impresa en Perú y el primer taller de salud en Desastres se realizo en la Sociedad Nacional de Paraguay, durante la epidemia de dengue y fiebre amarilla, capacitando a 19 voluntarios como facilitadores institucionales y comunitarios en colaboración con la Federación Internacional de sociedades de la Cruz Roja. Este año, desde inicios del año 2010, actualizamos la primera edición, con material técnico mas integrado al trabajo de terreno, ya que en la mayoría de los casos, no se sabe a ciencia cierta que hacer ante el teatro de operaciones. Capitulo 1 Conceptos Generales de Salud Pública 1.1CONCEPTOS GENERALES DE SALUD Antes de establecer planes y programas de ejecución es muy importante, conocer los conceptos básicos con los que trabajamos diariamente, ya que la salud publica, es muy amplia y se necesita conocer conceptos generales relacionados con nuestro trabajo en el terreno. La salud pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad. Una de estas actividades, pero no necesariamente la más importante es la ejercida por la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial. La definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud: señala que "salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo", determina que una buena parte del quehacer, de la salud pública, se expanda hacia áreas nuevas y emergentes en las sociedades contemporáneas. En un desastre, la salud es un pilar muy importante, ya que debe cubrir las necesidades básicas de las personas, como es el agua, saneamiento, control de vectores, control de la higiene y hacinamiento, prevención de enfermedades emergentes y re-emergentes. 1 1.2 Protección de la salud Son actividades de salud pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su sentido más amplio, con el control de la contaminación del suelo, agua, aire y de los alimentos. Estas actividades incluyen: ® La seguridad en el trabajo y en el transporte. ® Detectan factores de riesgo para la población y elaborar programas de salud para la sociedad. ® Dar alternativas de solución a enfermedades que implican a cualquier población. 1.3 Promoción de la salud Son actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades, promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria y así para toda la comunidad que no tienen los recursos necesarios para la salud.La educación sanitaria debe ser complementada con los cambios necesarios en el medio ambiente y en las condiciones sociales y económicas que permitan a los ciudadanos el ejercicio efectivo de los estilos de vida saludables y la participación en la toma de decisiones que afecten a su salud. 2 1.4 Prevención de la enfermedad Se basa en intervenciones de prevención primaria, prevención secundaria o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de contención y/o rehabilitación de las secuelas dejadas por el o los daños de las funciones físicas, psíquicas y/o sociales. 1.5 Restauración de la salud Consiste en todas las actividades que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida, que son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria que despliegan sus actividades en dos niveles: atención primaria y atención hospitalaria. 1.6 Epidemiología Es la disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad. Se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una fuente de información para la formulación de políticas de salud pública. Estudia, sobre todo, la relación causa-efecto entre exposición y enfermedad. Las enfermedades no se producen de forma aleatoria; tienen causas, muchas de ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto, muchas enfermedades podrían prevenirse si se conocieran sus causas. 3 Los métodos epidemiológicos han sido cruciales para identificar numerosos factores etiológicos que, a su vez, han justificado la formulación de políticas sanitarias encaminadas a la prevención de enfermedades, lesiones y muertes prematuras. 1.7 Efectos de los desastres sobre la salud pública. El incremento constante del número de desastres y de sus víctimas hace que se constituyan en un importante problema de salud pública. Los desastres se pueden considerar como un problema de salud por varias razones: • Pueden causar un número inesperado de muertes, lesiones o enfermedades en la comunidad afectada que exceden las capacidades terapéuticas de los servicios locales de salud y requerir ayuda externa. • Pueden destruir la infraestructura local de salud como los hospitales, los cuales, además, no serán capaces de responder ante la emergencia. Los desastres pueden, también, alterar la prestación de servicios rutinarios de salud y las actividades preventivas, con las consiguientes consecuencias a largo plazo, en términos de incremento de morbilidad y mortalidad. • Algunos pueden tener efectos adversos sobre el medio ambiente y la población al aumentar el riesgo potencial de enfermedades transmisibles y peligros ambientales que incrementarán la morbilidad, prematuras y pueden disminuir la calidad de vida en el futuro. 4 las muertes Pueden afectar el comportamiento psicológico y social de las comunidades afectadas. El pánico generalizado, el trauma paralizante y el comportamiento antisocial raramente se presentan después de los grandes desastres y los sobrevivientes rápidamente se recuperan del choque inicial. Sin embargo, se puede presentar ansiedad, neurosis y depresión luego de emergencias de inicio súbito o lento. • Algunos desastres pueden causar escasez de alimentos con severas consecuencias nutricionales, como un déficit especifico de micronutrientes deficiencia de vitamina A. • Pueden causar grandes movimientos de población, espontáneos u organizados, a menudo hacia áreas donde los servicios de salud no pueden atender la nueva situación con el consecuente incremento de la morbilidad y la mortalidad. El desplazamiento de grandes grupos de población también puede aumentar el riesgo de brotes de enfermedades transmisibles en las comunidades afectadas y anfitrionas, donde los grandes grupos de estas personas pueden estar hacinadas y compartir condiciones insalubres o agua contaminada. 5 El impacto de los desastres sobre la salud pública identifica, cinco niveles: • La producción de un exceso de mortalidad, morbilidad y afectación de la población que excede lo habitual en la comunidad afectada. • La modificación del patrón de enfermedades transmisibles y de riesgos medioambientales tradicionales de esa comunidad. • El impacto sobre el sistema de servicios sanitarios, cuya capacidad de actuación es puesta a prueba en este tipo de circunstancias. • Los efectos sobre la salud mental y el comportamiento humano. • La afectación de las posibilidades de desarrollo del colectivo afectado a medio y largo plazo, incluyendo los aspectos de reconstrucción y rehabilitación. Además de ocasionar efectos adversos inmediatos en la salud, como lesiones y muertes, los desastres trastornan las garantías de seguridad en el campo de la salud ambiental que son fundamentales para la supervivencia de la población: agua potable, manejo apropiado de las excretas humanas y alojamiento. Cuando se interrumpen, las poblaciones pueden experimentar un incremento en las tasas de enfermedades transmisibles y otros efectos dañinos relacionados con la exposición a bajas temperaturas, calor o lluvia. 6 Aunque las epidemias de enfermedades transmisibles pueden ocurrir después del súbito inicio de un desastre natural, muy pocas de tales epidemias han sido observadas durante las pasadas décadas. Por el contrario, las emergencias complejas relacionadas con conflictos armados, desplazamiento de poblaciones, campamentos de socorro en hacinamiento y hambrunas, han sido seguidas por numerosas epidemias de enfermedades transmisibles, incluyendo cólera, disentería, sarampión y meningitis. Factores asociados con muchos tipos de desastres pueden contribuir a la transmisión de estas entidades; por tanto, el establecimiento de vigilancia en salud pública y la implementación de medidas sanitarias y médicas apropiadas deben ser elementos. 1.8 Zoonosis y Zooantroponosis. Una zoonosis es una enfermedad que puede transmitirse de otros animales vertebrados a seres humanos. En general se trata de enfermedades que existen normalmente en otros animales vertebrados, pero también afectan a los seres humanos. El campo interdisciplinario que emerge de la medicina de la conservación, que integra la veterinaria humana y ciencias ambientales, se refiere en gran parte a zoonosis. Si se puede transmitir de personas a animales se trata de una zooantroponosis. 7 Aunque estrictamente hablando se tiende a definir como zoonosis solo a las patologías infectocontagiosas que se transmiten desde otros vertebrados a los seres humanos antropozoonosis, en la práctica el concepto amplio de zoonosis es el de toda enfermedad que se transmite entre diversas especies animales, atravesando la barrera específica. 1.9 Principales zoonosis que podemos encontrar en el terreno. Muchas enfermedades serias se incluyen en esta categoría, entre otras: 1.9.1 Priónicas • Encefalopatía espongiforme bovina (o mal de la vaca loca) 1.9.2 Víricas • • • • • • • • Encefalitis japonesa Fiebre amarilla Fiebre del Nilo Fiebre de Lassa Gripe aviar (SARS) Hantavirus Mal de los rastrojos Rabia 1.9.3 Bacterianas • • • • Borreliosis Brucelosis Campilobacteriosis Carbunco 8 1.9.3 Bacterianas • • • • • • • • • • • • • Enfermedad por arañazo de gato Fiebre botonosa mediterránea (rickettsiosis) Fiebre de las Montañas Rocosas (rickettsiosis) Fiebre Q Leptospirosis Muermo Peste bubónica Psitacosis Salmonelosis Sífilis Síndrome urémico hemolítico Tuberculosis Tularemia 1.9.4 Fúngicas • • • Criptococosis Histoplasmosis Tiña 1.9.5 Parasitarias • • • • • • • • • • • • • • • • • Amebosis Ancylostomosis Angiostrongilosis Anisakiasis Babesiosis Balantidiosis Capilariosis Cheyletiellosis Criptosporidiosis Difilobotriasis Dipilidiasis Dracunculiasis Equinococosis Esquistosomiasis (bilharziosis) Estrongiloidiasis Fascioliasis Filariasis • • • • • • • • • • • • • • • • 9 Gasterophilosis Giardiosis Hidatidosis Hipodermosis Pulgas Leishmaniasis Oestrosis Pediculosis Sarcocistiosis Sarna demodécica Sarna sarcóptica Teniasis Toxocariasis Toxoplasmosis Tripanosomiasis Triquinosis En un desastre es muy difícil, en ocasiones, que pueda ocurrir una zoonosis o viceversa, pero el problema esta latente. Cuando ocurre el evento generalmente en terremotos, tsunamis, y vulcanismo, ocurre que la conducta de los animales se altera a tal punto que en muchas ocasiones pueden convertirse en agresiones hacia los humanos, es común 24 a 96 horas después, encontrar en las asistencias clínicas a la población, la curación por mordedura de perros y gatos, esto puede acarrear si el animal esta infectado, la zoonosis por hidrofobia; por tal motivo siempre es conveniente contar con una reserva de biológicos, para estas situaciones. 10 11 Capitulo 2 Evaluación Sanitaria en Zonas de Desastres. 2.1 Introducción La evaluación de los daños en el sector salud es una medida de fundamental importancia para la toma adecuada de decisiones, que implica no sólo la salud de la población - de los damnificados y de los afectados, sino también las condiciones sanitarias que existen como consecuencia del evento en sí, además de la evaluación de los establecimientos que ofrecen servicios de salud. El proceso de evaluación de las necesidades en salud se realiza en la zona del desastre con el fin de determinar el tipo y la extensión de los efectos sobre la salud de las poblaciones afectadas, los daños y las áreas que requieren ser intervenidas con mayor urgencia. La evaluación de los daños no es un proceso fijo y estático, por el contrario, es dinámico y cambia con la situación que se genera día a día, por lo cual debe llevarse a cabo periódicamente mediante instrumentos que permitan confirmar cuáles son las necesidades de los sectores más afectados y determinar específicamente los aspectos cuantitativos y cualitativos de la asistencia sanitaria. Éstos se deben determinar, aun cuando no se haya completado todo el proceso de evaluación. La información que se recopila en las ocho primeras horas permite responder a las necesidades más urgentes para tratar de aliviar el sufrimiento humano. Es de fundamental importancia contar con los datos en las 48 a 72 horas siguientes al desastre, para cuantificar los costos de los daños y la necesidad de recursos para su rehabilitación o reconstrucción. 12 2.2 Finalidad En la gestión de emergencias, por evaluación se entiende la recogida de información subjetiva y objetiva para medir el daño y determinar las necesidades básicas de la población afectada a las que debe darse respuesta inmediata. La evaluación siempre ha de ser basada en la epidemiología del evento y el efecto sobre la población, pues debe realizarse en un lapso limitado, durante o inmediatamente después de una emergencia. Al comienzo de una crisis, la información obtenida gracias a la evaluación se utilizará para reconocer y cuantificar la emergencia, así como para adaptar en consecuencia las estrategias y los planes. Una vez que el programa de asistencia está en curso, se procederá a evaluaciones periódicas para calibrar la eficacia de la respuesta y la recuperación. La finalidad de una evaluación es: - confirmar la emergencia; - describir el tipo, impacto y posible evolución de la emergencia; - medir su impacto sanitario real y potencial; - evaluar la eficiencia de la capacidad de respuesta existente y las necesidades inmediatas adicionales; - recomendar medidas prioritarias de respuesta inmediata. 13 2.3 Preparación Si la evaluación, ha de ser útil para orientar la respuesta sanitaria de emergencia, deben estar claro de antemano qué personas adoptan las decisiones sobre las intervenciones de emergencia, porque son ellas las que deben recibir la información y las recomendaciones procedentes del equipo de evaluación. Además, es indispensable definir claramente las responsabilidades respecto de cada acción sanitaria de emergencia en los planos nacional, regional y local. Si bien es imposible hacer planes para todas las emergencias potenciales, los programas de salud deben encontrar la mejor manera de integrar la preparación para casos de emergencia en sus actividades corrientes, tanto para reforzar los servicios existentes como para prepararse para una intervención de emergencia. La preparación para emergencias comprende: - la elaboración de una política de preparación, respuesta y recuperación; - la evaluación de la vulnerabilidad; - la planificación de emergencias; - la formación y la educación; - el seguimiento y la evaluación. 14 La intervención sanitaria de emergencia no siempre debe esperar a la recolección de datos. La experiencia ha demostrado que la repercusión de una emergencia en la salud pública tiene formas específicas y predecibles. Determinadas intervenciones sanitarias se pueden y se deben planificar con antelación, listas para llevar a cabo sin necesidad de esperar los resultados de la evaluación sanitaria rápida. Ejemplo de esto es el mayor riesgo de epidemia de sarampión entre los niños de poblaciones desplazadas que viven en campamentos. En los países expuestos a mayor riesgo de desplazamientos internos o transfronterizos, el programa nacional de inmunización debería comprender estrategias encaminadas a prevenir esos brotes como parte de la planificación de la preparación. Lista de verificación de la preparación Las preguntas siguientes se pueden adaptar a distintos tipos de emergencias sanitarias. También pueden servir para encauzar las actividades de preparación sanitaria a nivel regional, distrital y comunitario. 1. ¿Hay alguna persona en el ámbito de salud encargada de promover, desarrollar y coordinar la preparación e intervención en situaciones de emergencia así como las actividades de recuperación? 2. ¿Qué coordinación de las actividades de preparación para emergencias existe entre el sector de la salud? 15 3. ¿Hay planes operacionales para una respuesta sanitaria a emergencias naturales, provocadas por el hombre o de otra índole? 4. ¿Se han preparado planes para la atención (tanto prehospitalaria como hospitalaria) de víctimas en gran escala, así como para los distintos hospitales? 5. ¿Qué medidas de vigilancia sanitaria y nutricional se han adoptado para la pronta detección de emergencias sanitarias? 6. ¿Qué medidas de preparación han adoptado los servicios de higiene del medio? 7. ¿Se han seleccionado instalaciones y áreas destinadas a servir de asentamientos temporarios en casos de emergencia? 8. . ¿Qué actividades de formación en el sector de la salud están destinadas a la esfera de la preparación para situaciones de emergencia, respuesta y recuperación y qué organizaciones intervienen? 9. ¿De qué recursos se dispone para dar una respuesta sanitaria rápida? 10. ¿Hay un sistema de actualización de la información sobre los recursos humanos y materiales básicos necesarios para una respuesta sanitaria de emergencia? 16 2.5 Preparación organizacional Hacer una evaluación en terreno, en el ámbito sanitario, involucra organizarnos para no cometer el error de preguntar lo mismo, o visitar las mismas áreas y no cubrir las comunidades afectadas por igual. Para tal efecto en el ámbito sanitario, es muy importante conocer las comunidades ,dividirlas según el esquema de salud local, y visitarlas en equipos para dar cobertura a la mayor cantidad de comunidades y en el menor tiempo posible, esto hace que la respuesta sea más efectiva. Hay que recordar siempre que las evaluaciones de emergencias en salud, se basan en la epidemiología clínica y descriptiva, porque siempre debemos buscar la causa del evento y el efecto sobre la población, basados en los aspectos de: 1. Higiene. 2. Alimentación. 3. Albergue 4. Agua y saneamiento 5. Control de vectores y disposición de la basura. 6. ambiente circundante. 17 2.6 Preparación de planes para emergencias previstas Es importante determinar qué emergencias es probable que ocurran, así como sus previsibles consecuencias sanitarias. En sencillos planes de emergencia, preparados y aprobados en el ámbito de salud, se deben definir las tareas y los procedimientos técnicos necesarios para una oportuna intervención. Esos planes y procedimientos se distribuirán luego a las organizaciones pertinentes que participen en la respuesta de emergencia. La información y la experiencia adquiridas en emergencias anteriores son útiles para establecer prioridades. Conviene considerar las preguntas siguientes: • ¿Cuáles fueron las zonas de alto riesgo en anteriores emergencias sanitarias? ¿Qué poblaciones están expuestas? Sobre la base de la experiencia, ¿cuáles son las épocas de alto riesgo? • ¿Cuál es el probable impacto sanitario de un evento natural, una epidemia, y un evento antropogénico? (Considérese el número de casos, la morbilidad y las defunciones.) 18 2.7 Compilación y actualización de información para una pronta respuesta. • Establecer procedimientos para la comunicación de los primeros signos de posibles emergencias entre las autoridades sanitarias, para que se pueda dar rápidamente la alerta. • Mantener listas y mapas actualizados de las instalaciones sanitarias, con información sobre el número de camas y los servicios especializados disponibles. • Mantener un inventario actualizado de las ONG que trabajan en el campo de la salud, así como de sus esferas de competencia y experiencia en situaciones de emergencia. • En zonas de alto riesgo de emergencias sanitarias, contar con mapas detallados en los que figuren los campos de aviación, los caminos de acceso, las instalaciones sanitarias y las principales fuentes de agua. 2.8 Definición de las esferas de competencia y responsabilidad 1. Determinar quién tiene a su cargo la acción sanitaria de emergencia. 2. Determinar las responsabilidades de cada organización en la zona de desastres, para evitar la dualidad de funciones. 3. Asignación de comunidades, para abarcar mayor numero de poblaciones en el menor tiempo posible. 4. Mantener un centro de información pública con censos e indicadores de gestión. 19 2.9 Normalización de los enfoques de la asistencia sanitaria internacional. • Aclarar qué canales utilizarán las organizaciones internacionales y las ONG para presentar informes o a quién han de rendir cuentas. • Elaborar procedimientos estándares para solicitar asistencia sanitaria externa. • Establecer procedimientos prácticos normalizados para la importación y rápida aprobación de los suministros sanitarios y medicamentos de urgencia. 2.10 Abordaje de los aspectos técnicos Es preciso elaborar planes de acción para la detección temprana de las emergencias sanitarias previstas y la pronta intervención al respecto. Un buen punto de partida consiste en examinar los datos disponibles sobre emergencias anteriores y confeccionar mapas para determinar las áreas de mayor riesgo, y evaluar la capacidad de respuesta local. El equipo o la persona encargados de la evaluación sanitaria rápida deben formular al personal de salud o de los servicios las preguntas siguientes: • ¿Cuál es la distribución de los servicios, el número de camas, el número de servicios especializados y cuáles las condiciones estacionales de acceso a la zona y las instalaciones? 20 • ¿Cuántos trabajadores de la salud hay en la zona y cuál es su grado de experiencia? • ¿Cuáles son los probables efectos de situaciones de emergencia concretas en los servicios de salud de las zonas consideradas de alto riesgo (p. ej., téngase en cuenta el número de hospitalizaciones y la asistencia a los servicios ambulatorios)? • ¿Qué se necesita para una pronta respuesta de emergencia (p. ej., personal hospitalario adiestrado para la atención de víctimas en gran escala, epidemiólogo experimentado, mejores comunicaciones por radio, • ¿Cuáles son las deficiencias (en materia de competencia técnica, suministros materiales, logística de emergencia, comunicación, y conocimientos gerenciales)? 2.11 Procedimientos de alerta temprana en Salud. • Definir los primeros signos que pueden indicar una «alerta de emergencia». Pueden o podrían detectarse tempranamente mejorando los sistemas de vigilancia y presentación de informes • Elaborar directrices que ayuden al personal sanitario de todos los niveles a reconocer esos signos e informar al respecto. • Intensificar la vigilancia de enfermedades epidémicas concretas durante periodos de transmisión de alto riesgo. 21 2.12 Preparación para la evaluación sanitaria Una función importante de la planificación de emergencia es determinar de antemano las señales de alarma que indican la necesidad de una evaluación sanitaria. También es preciso determinar los tipos de alerta correspondientes a esas señales, como se explica en el cuadro 1. La alerta debe guardar relación con las condiciones locales y las variaciones estacionales previstas. Lo ideal es que se dé la alerta mediante actividades en curso, como la vigilancia epidemiológica y nutricional. Cuadro 1. Señales de alarma de emergencias Señal de alarma Alerta Niveles altos de morbimortalidad, en un distrito superior a los niveles Dar la alerta de un brote de estacionales previstos. notificados por los centros de asistencia medica Aumento de los precios de los cereales básicos y migración de Dar la alerta de hambruna personas hacia una zona cuya cosecha se prevé sea muy deficitaria. Aumento, en una comunidad cercana a una fábrica de productos Dar la alerta de accidente químicos, de las hospitalizaciones de personas químico con signos de químicos irritación en los ojos, la piel y las mucosas. Aumento de la presencia de ectoparasitosis, roedores y otros Dar alerta de infestación con vectores en las zonas de albergue. vectores y ectoparásitos. 22 En el cuadro uno puede haber múltiples variables, pero estas deben ser medidas mediante la información recibida y un indicador de evolución. Si bien las siete medidas siguientes no son siempre viables, resultan muy convenientes en caso de que la evaluación deba llevarse a cabo rápidamente; 1. Se deben trazar mapas nacionales, subnacionales y distritales de las zonas de alto riesgo, en los que figuren los asentamientos, las fuentes de agua, las principales vías de comunicación y las instalaciones sanitarias; los mapas se mantendrán actualizados y serán de fácil acceso. 2. Se deben determinar por adelantado laboratorios de referencia y procedimientos especiales de envío para el análisis rápido de muestras. 3. Se deben acordar y mantener abiertos canales de comunicación entre el equipo de evaluación, las autoridades locales, los decisores y las organizaciones participantes. 4. Se debe seleccionar de antemano el personal calificado para realizar una evaluación sanitaria epidemiológica, para ubicar la causa y efecto del evento. 23 La preparación ofrece la oportunidad de individualizar personas con alguna especialidad en salud, de la comunidad, que puedan desempeñarse en diferentes tipos de emergencias, y de señalar anticipadamente las deficiencias. La mejor manera de realizar una evaluación sanitaria, suele ser con un equipo, pero la composición del grupo variará según el tipo de objetivo que se trace. Por ejemplo, es más importante que un nutricionista participe en la evaluación de una afluencia de refugiados que en la de un brote de cólera; igual ocurre si es necesario ubicar rápidamente el foco de un brote epidémico, no enviaríamos a un nutricionista, sino a un epidemiólogo. 2.13 Planificación de la evaluación Esta sección condene información sobre: los factores tiempo y distancia en las situaciones de emergencia, los preparativos finales, la evaluación propiamente dicha, las mejores prácticas de trabajo y las mentes comunes de errores. Las medidas de preparación enumeradas en la sección anterior también pueden servir de referencia para planificar una evaluación sanitaria cuando se ha notificado una emergencia o se tienen noticias de ella. 24 2.13.1Factores de tiempo y distancia Las necesidades y oportunidades de un marco temporal para la evaluación, varían según el tipo de acontecimiento y la posibilidad de acceso a la zona afectada. En general, cabe tener en cuenta las siguientes consideraciones: • Las emergencias que se desencadenan rápidamente, como terremotos Huracanes, tsunamis, requieren una evaluación lo más inmediata posible, en cuestión de horas después del impacto. • Las epidemias, inundaciones y desplazamientos súbitos de población deben evaluarse a más tardar al cabo de dos a cuatro días. • En el caso de presunta hambruna, cuyo comienzo suele ser más lento y cuya investigación adecuada requiere un muestreo de población, la evaluación puede tomar un poco más de tiempo. • En algunas situaciones, las consideraciones logísticas o de seguridad (p. Ej., en emergencias complejas) pueden reducir a pocas horas el tiempo disponible para realizar la evaluación sobre el terreno. La distancia o la dificultad de acceso a la zona afectada, o ambos factores, pueden retrasar la evaluación inicial. 25 Si son varias las zonas afectadas, o si se entiende que la emergencia ha tenido repercusiones generalizadas, pueden ser necesarios varios pequeños equipos de evaluación. En casi todas las situaciones, tras la evaluación rápida inicial debe procederse a una evaluación más a fondo y específica. En particular, cuando se evalúa la eficacia de la respuesta de Salud, es necesario recoger información de base mediante encuestas por muestreo al azar de la población. 2.13.2Preparativos finales Los preparativos finales comprenden: Determinar qué información se ha de recoger, Coordinar las diferentes organizaciones, Seleccionar los miembros del equipo, Designar el jefe de equipo y asignar tareas, Tomar las disposiciones administrativas pertinentes. 2.13.3 Información que se ha de recoger Los dos criterios más importantes para decidir qué información debe recogerse en una evaluación, son su utilidad para una oportuna adopción de decisiones y su importancia para la salud de las personas afectadas. 26 2.13.4 Selección de los miembros del equipo La evaluación sanitaria rápida debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario de personal calificado, que represente una apropiada gama de competencias técnicas. Por ejemplo, un equipo que evalúe las necesidades sanitarias de una población de refugiados debe incluir una persona competente en cada una de las esferas siguientes: salud pública y epidemiología, nutrición, logística e higiene del medio. Al seleccionar los miembros del equipo deben tenerse en cuenta los criterios siguientes: - familiaridad con la región o la población afectada; - conocimiento del tipo de emergencia que se evalúa y experiencia al respecto; - cualidades personales, como resistencia, motivación y salud personal, capacidad para trabajar en equipo, y aceptación local en el caso de los miembros del equipo procedentes del extranjero; - capacidad analítica, particularmente capacidad para discernir tendencias y modelos; - capacidad para adoptar decisiones correctas en situaciones caóticas, sobre la base de datos relativamente escasos. 27 2.13.5 Nombramiento del jefe de equipo y asignación de tareas Debe designarse un jefe de equipo que coordine los preparativos técnicos de la evaluación sobre el terreno, como son asignar responsabilidades a los distintos miembros, velar por la coherencia del enfoque y la utilización de los cuestionarios, y preparar los suministros de laboratorio y otro tipo de equipo. 2.13.6 Arreglos administrativos Esto comprende: - obtener autorizaciones de viaje y salvoconductos; - organizar el transporte y otros aspectos logísticos (p. Ej., vehículos, combustible y, en algunos casos, equipo para acampar, alimentos y bebidas); - establecer el sistema de comunicaciones e informar del calendario de la evaluación a las autoridades de la zona afectada; - organizar otros tipos de equipo, como computadoras, tallímetros, balanzas, listas de verificación, etc. - velar por la seguridad de los miembros del equipo contra la violencia, infecciones u otros peligros de la zona afectada por la emergencia. 28 2.13.7 Realización de la evaluación Los pasos para llevar a cabo la evaluación son los siguientes: Recolección de datos, Análisis de los datos, Presentación de los resultados y conclusiones, Seguimiento. 2.13.8 Recogida de los datos Las situaciones de emergencia suelen ser caóticas, y la recogida de datos durante una evaluación sanitaria, puede que no se realice de manera gradual y lógica. Sin embargo, el plan para la recogida y el análisis de los datos debe tener en cuenta la base de la epidemiología del evento, es decir sobre la causa del problema y el efecto en la población, por Ej., basarse en cuatro aspectos básicos de necesidad de los afectados que son: agua, comida , abrigo y techo. 29 Además, en ambas etapas deben tenerse presentes las limitaciones de las diversas fuentes de información. Hay cuatro métodos principales de recogida de datos: - examen de la información existente; - Observación descriptiva; - entrevistas con informantes clave (Policía, Maestro, Sacerdote, Autoridad Local). - encuestas rápidas. 2.13.9 Examen de la información existente Examen de la información básica sobre salud y otros temas existente, en relación con lo siguiente: 1. las características geográficas y ambientales de la zona afectada; 2. el tamaño, la composición y el estado de salud y nutrición previo de la población afectada por la emergencia; 3. los servicios y programas de salud que funcionaban antes de la emergencia; 4. los recursos ya asignados, adquiridos o solicitados para la operación de respuesta a la emergencia. 5. necesidades apremiantes en materia de salud de la población afectada. 6. Cobertura de Agua, Comida, abrigo y Techo. 30 Incluso las fuentes oficiales de datos están sujetas a limitaciones. Por ejemplo, los datos del censo pueden subestimar el tamaño de ciertos subgrupos o de la población en su conjunto. Además, los datos de la vigilancia de la morbilidad pueden representar un panorama incompleto porque habitualmente no se notifican todos los casos de enfermedad y la amplitud de esa insuficiencia suele variar. 2.13.10 Inspección ocular de la zona afectada Cuando se viaja por vía aérea, se pueden hacer observaciones preliminares provechosas de la zona afectada antes de aterrizar. Entre ellas cabe mencionar la estimación bruta de la extensión de la zona afectada por el desastre (p. Ej., el alcance de una inundación o de los daños causados por una tormenta), los movimientos masivos de población, el estado de la infraestructura (p. Ej., caminos y vías férreas) y del medio ambiente. Una visita a pie de la zona afectada por la emergencia puede dar una idea general de la idoneidad de las viviendas, la disponibilidad de alimentos, los factores ambientales (como el drenaje y la reproducción de vectores), otros posibles peligros, y la situación de la población. Se debe estimar el tamaño de la población así como su distribución por edad y por sexo. 31 Durante la observación, debe hacerse un croquis de la zona afectada, en el que se indicará la extensión de la zona, la distribución de la población y la ubicación de los recursos, en particular instalaciones médicas, fuentes de agua, puntos de distribución de alimentos y refugios temporarios. Incluso una observación detenida puede dar una impresión parcial. Si la zona visitada está más o menos gravemente afectada que el resto, el observador puede pensar que la situación general de la totalidad de la zona afectada es mejor o peor de lo que en realidad es. Además, las personas más seriamente perjudicadas suelen ser las menos visibles, debemos observar: Ubicación de los heridos o enfermos, por si acaso, permanecen en el interior de las viviendas y sean menos accesibles a los visitantes. Ubicación de Adultos mayores, niños, mujeres embarazadas. Ubicación de personas con enfermedades crónicas adyacentes. Ubicación de personas Obesas, con discapacidades. Los que representan la población más vulnerable en un desastres, y son los que mas necesitan de nuestra asistencia medica. 32 2.13.11 Entrevistas con informantes clave Mantener entrevistas con personal clave de la zona y con personas de los distintos sectores de la población afectada: - dirigentes de clan, de aldea y de la comunidad; - administradores de zona u otros funcionarios públicos, maestros; - trabajadores de salud (incluidas las parteras tradicionales y curanderos); - personal de organizaciones locales e internacionales de intervención de urgencia, incluidos los órganos de las Naciones Unidas que trabajan en la zona; y - personas de la población afectada. La información recogida en esas entrevistas debe hacer referencia a lo siguiente: - la percepción que los entrevistados tienen del acontecimiento (causa y dinámica); - las condiciones imperantes en la zona afectada antes de la emergencia; - la distribución geográfica y el tamaño de la población afectada; 33 - la distribución por edad y sexo de la población y el tamaño medio de las familias; - las condiciones de seguridad y el nivel de violencia; - las tasas y causas de morbilidad y mortalidad; - las existencias de víveres, la distribución reciente de alimentos y las necesidades alimentarias futuras; - el abastecimiento y la calidad del agua; - las condiciones de saneamiento; - otras necesidades prioritarias de la población afectada, como vivienda y ropa; - la situación en materia de transporte, combustible, comunicaciones y otras necesidades logísticas; y - los recursos disponibles en la comunidad afectada, en particular equipo médico, medicamentos y personal sanitario. Las preocupaciones que manifiesten las personas entrevistadas se podrán investigar más a fondo durante la evaluación sanitaria. Por ejemplo, si los trabajadores de salud dan cuenta de un brote de cólera en la zona afectada por la 34 emergencia, el equipo de evaluación deberá confirmar o desmentir de inmediato esa información. Las entrevistas con personal clave se deben utilizar para el establecimiento de un sistema de vigilancia de la morbimortalidad, la situación nutricional, distribución de agua y comida, la disposición de excretas y basura, la forma de los albergues y sobre todo la higiene de los afectados. El personal de evaluación siempre debe tener presente que la información recabada en las entrevistas está teñida por las percepciones de los entrevistados. Esas percepciones son objeto de la misma parcialidad mencionada antes con respecto a las visitas a la zona afectada. Además, los informantes pueden exagerar deliberadamente la magnitud del daño, las lesiones o las enfermedades para solicitar asistencia de emergencia para la población que representan. 2.13.12 Encuestas rápidas Como las encuestas requieren más tiempo y recursos, deben reservarse para los datos que, siendo imprescindibles, no pueden obtenerse de otras fuentes. Esos datos pueden referirse, por ejemplo, a los siguientes asuntos: - distribución de la población afectada por sexo y edad; - tamaño medio de la familia; - número de personas de grupos vulnerables; - tasas de mortalidad recientes 35 - tasas recientes de afecciones específicas del tipo de emergencia de que se trate, por ejemplo, diarrea, lesiones traumáticas, quemaduras o disnea; - situación nutricional; - cobertura de inmunización infantil; - condiciones de vivienda o albergue; - acceso a la atención de salud, los alimentos, el agua y los refugios; 2.13.13 Análisis de los datos Los datos recogidos durante la evaluación sanitaria, deben analizarse sin demora y en forma completa, y los resultados dar a conocerlos, para tomar decisiones oportunas, de tal manera que la asistencia se inicie en mínimo 24 horas. En el análisis comparabilidad se con deben utilizar evaluaciones técnicas realizadas estándares en otras para asegurar situaciones y la con evaluaciones ulteriores que se lleven a cabo durante la emergencia de que se trate. Por ejemplo, deben emplearse las definiciones de los casos estándares de las enfermedades. El análisis debe ser lo más específico posible para lograr la mejor orientación de las intervenciones. 36 Los datos se deben desglosar y tratar en forma separada, a fin de obtener estimaciones específicas. Siempre se ha de indicar la mente de los datos y deberá procurarse evaluar su fiabilidad. Para tal efecto utilizamos el cuadro # 2, que detalla en forma sencilla un modelo comparativo y rápido del análisis de la evaluación: Cuadro 2. Modelo comparativo de análisis sanitario en terreno. Área Efecto Del Desastre Aspecto A Evaluar Necesidades Salud 2.13.14 Presentación de los resultados y conclusiones La presentación de los resultados y las conclusiones de la evaluación sanitaria, deben tener las características siguientes. Debe ser clara. Debe estar normalizada. Debe indicar claramente las necesidades de más alta prioridad y cómo satisfacerlas. 37 2.13.15 Seguimiento La evaluación sanitaria ha de ser sólo el primer paso en la recogida de datos. La recolección continua de datos es necesaria para evaluar el efecto de los programas de salud ejecutados antes o a raíz de la evaluación rápida. Por ejemplo, después de calcular las tasas recientes de mortalidad o morbilidad a partir de los datos obtenidos en una encuesta realizada durante la evaluación rápida, se debe establecer, o restablecer, un sistema de vigilancia para el seguimiento de las tendencias futuras. En el anexo, veremos los formatos que se utilizan en salud para la evaluación sanitaria y los indicadores de medición. 38 Capitulo 3 Intervención Sanitaria en Zonas de Desastres. 3.1 Introducción Posterior a la evaluación sanitaria, estructuramos un plan de acción, para iniciar la intervención en las comunidades afectadas. En este punto es que utilizamos todo el recurso disponible, sea este humano, logístico, equipos de campo. Para que el trabajo de salud se considere eficiente, eficaz, efectivo y que se trabajen los objetivos con equidad, se debe trabajar en las zonas de desastre mínimo tres meses, ya que mediante los indicadores de resultados, evaluamos el desempeño del trabajo con las comunidades. En este nivel de trabajo de salud debemos dividir las acciones, de acuerdo a las actividades a realizar, en salud el trabajo puede ser curativo, preventivo, rehabilitación y desarrollo de capacidades comunitarias. El plan de trabajo inicia con un diseño y organización, de las actividades a realizar, generalmente en las primeras 96 horas por dislocación de los estamentos de salud, debemos iniciar el trabajo con la fase curativa en la que administramos asistencia clínica de emergencia a los heridos y enfermos, que nos lleguen a los módulos básicos de emergencia. A medida que evoluciona el evento, iniciamos las fases de asistencia clínica comunitaria, la prevención sanitaria, y actividades dirigidas a que las personas recuperen un estilo de vida óptimo. 39 3.2 Operaciones de Terreno. Al concluir la evaluación, podemos tener un panorama de cómo esta la situación sanitaria en las zonas de desastre, con lo cual podemos confeccionar un plan de acción, para ir desarrollando las actividades necesarias para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Se denomina operaciones de terreno a las acciones que realizamos con las personas afectadas en las zonas de albergue o comunidades, estas acciones son actividades dirigidas a los cuatro ejes de la salud como son: 1. Salud Curativa 2. Salud Preventiva. 3. Salud Ambiental. 4. Salud Psicosocial. Los cuatro ejes se desarrollan al mismo tiempo de acuerdo a los resultados de la evaluación, por ejemplo, habrá comunidades que necesitan más salud psicosocial que otras, en cambio en todas las comunidades la necesidad de agua, saneamiento e higiene es la mas apremiante. Cuando se trabaja en las comunidades afectadas o en albergues, siempre es necesario contar con un módulo básico de atención, que apoye las consultas clínicas. 40 Por lo tanto el plan de acción sanitario va dirigido a dos objetivos, básicos: 1. mantener la salud de las personas afectadas en un nivel óptimo de acuerdo a su condición en las comunidades. 2. prevenir la presencia de episodios o brotes de enfermedades emergentes o re-emergentes en las zonas de emergencias. Para lograr los objetivos es necesario contar con estrategias de trabajo que permitan que las personas asimilen las propuestas que le brindamos. 3.3 Plan de Acción en Salud. Se define como el marco de procedimientos de planificación, organización, implementación o ejecución de las acciones y evaluación, mediante la medición de metas y logros. Componentes del plan de acción: 1. Descripción general, del evento, lugar de ocurrencia, descripción de la población, recursos, accesos, afectados por el desastre. 2. Objetivo General e específicos del plan de acción salud. 3. descripción de la situación actual del eje salud y la comunidad afectada. 4. Necesidades identificadas y sus prioridades. 5. Intervención del componente salud en la comunidad. 6. Presupuesto de Ejecución. 41 1. Descripción general, del evento, lugar de ocurrencia, descripción de la población, recursos, accesos, afectados por el desastre. Es la redacción que describe en forma real, los aspectos generales del evento, aquí describimos, el tipo de evento, hora, fecha, lugar, comunidades afectadas, estructura de salud antes del desastre y posterior al evento. 2. Objetivo General e específicos del plan de acción salud. Describimos el objetivo central de nuestras acciones en el ámbito de salud, y incluimos los objetivos específicos para cada actividad, que realizaremos en el terreno. 3. descripción de la situación actual del eje salud y la comunidad afectada. Realizamos una descripción de la situación real del eje salud, sus limitaciones, sus necesidades, centros médicos no afectados, población de cobertura, estado sanitario de la población al momento y el tipo de intervención que realizaremos. 4. Necesidades identificadas y sus prioridades. Identificaremos las necesidades sanitarias que mas necesita la población, como unidades básicas de atención, etc. 42 5. Intervención del componente salud en la comunidad. Se planifica como se realizara el trabajo, en las comunidades mediante la estrategia de avance continuo y evaluación en terreno. Para tal efecto se confecciona un cronograma de Gant, semanal para establecer el tiempo de ejecución de las actividades en el terreno y la evaluación periódica con los indicadores sanitarios. 6. Presupuesto de Ejecución. Al confeccionar nuestro plan de acción, debemos incluir un presupuesto de ejecución, porque se necesita contar con renglones de gastos, para que las personas afectadas puedan recibir artículos de uso domestico, además de poder contar con renglones para la movilidad, la visibilidad, la alimentación del personal, y equipo logístico. 3.4 Criterios de selección para confeccionar un Plan de Acción en terreno. 1. Descripción lógica de eventos. 2. Recurso humano sanitario disponible. 3. Áreas de trabajo en el sector Salud. 4. Recursos con que se cuenta y las carencias. 5. Coordinación con otras organizaciones sanitarias en el terreno. 6. Coordinación con autoridades Locales y del eje Salud. 43 3.5 Trabajo con personas afectadas en el ámbito sanitario. Antes de iniciar el trabajo con personas afectadas por un desastre, es muy importante conocer tres factores que nos ayudaran a integrarnos a la comunidad, estos factores son: 1. costumbres y creencias. 2. características sociales. 3. medios de subsistencia. Costumbres y Creencias. La mayoría de las personas de una comunidad, en Latinoamérica, tienen costumbres y creencias a veces muy arraigadas, las cuales en ocasiones no contribuyen con su salud, por tal motivo no debemos hacer cambios radicales, Sino introducir los cambios con una orientación con demostraciones prácticas en donde las personas puedan observar y participar en disminuir los riesgos de perdida de la salud. Características sociales. Muchas comunidades que son afectadas por desastres, se ubican en áreas rurales, o apartadas de las ciudades, lo que representa un reto trabajar con ellas. 44 Ya que en ocasiones su nivel educativo, idioma, forma de vida, alimentación, pueden ocasionar choques, cuando tratamos de introducirlos a cambios bruscos, debemos afectado, por el entender primordialmente que un damnificado esta evento traumatico,y en todo momento debemos ir interactuando con las personas y orientarlos con demostraciones y que participen en los cambios. Medios de Subsistencia. Las personas de las comunidades afectadas en ocasiones, rechazan los alimentos o medicamentos que se le brindan, por desconocimiento, es necesario brindar una orientación previa. Las actividades que realizaremos con la comunidad son: 1. identificación de los problemas sanitarios prioritarios, mediante el contacto con autoridades locales, a los que detallaremos nuestros objetivos y metas con la comunidad. 2. visitas domiciliarias alas familias, utilizando la observación descriptiva, para valorar su estado psicosocial y condición actual de salud. 3. realizar actividades como charlas incidentales a las personas por familia o grupo. 4. realizamos actividades con la comunidad de colocar afiches, en lugares públicos, con mensajes sencillos y dibujos. 45 Generalmente los sobrevivientes a un desastre, forman grupos de 10 familias o menos y realizan para sobrevivir las famosas ollas comunes, el cual es un lugar a donde convergen todos los individuos para una vez al día probar alimento y beber agua potable. Con estas ollas comunes podemos trabajar realizando las tareas de prevención sanitaria, en temas como: 1. higiene. 2. cuidado del agua. 3. disposición de excretas seguras. 4. recolección y depósitos de basura. 5. conservación de los alimentos. También podemos realizar talleres de actividades psicosociales, de actividades para fortalecer la capacidad ante nuevos eventos. Se planean con anticipación de acuerdo a la evaluación epidemiológica, y en coordinación con el ente local de salud, una atención extramuro clínica, en la comunidad, para: 1. Brindar atención medica clínica a las personas. 2. Evaluación de talla y peso de los niños, adolescentes y mujeres grávidas. 3. Brindar Atención Psicosocial en general. 4. Dar Charlas sobre temas de salud comunitaria. 5. otras actividades. 46 Posteriormente a esta primera visita a las comunidades, y después de los informes, la siguiente visita va dirigida a ver los cambios que paulatinamente se pueden presentar. Generalmente se debe por lo menos trabajar en cada comunidad 30 días, para ver los resultados del trabajo sanitario, por tal motivo es que siempre se conforman equipos de trabajo integrados entre 6 a 8 unidades, trabajando al mismo tiempo en las comunidades, de tal manera que el avance en los temas del eje salud publica en desastres, se puedan completar, y lograr nuestras metas. A medida que vamos valorando los indicadores de gestión sanitaria de acuerdo al plan de acción, iremos avanzando en las comunidades hasta completar el 100% del trabajo en terreno. Siempre es bueno valorar los indicadores, por si tenemos que ajustar objetivos y metas para observar como se van ambientado las personas y si han hecho algunos cambios beneficiosos en sus vidas. La actividad que toma un poco mas de tiempo es el trabajo psicosocial, especialmente con niños, a ellos hay que dedicarles mas tiempo para su adaptación. 47 48 Capitulo 4 Problemas sanitarios comunes en los desastres naturales 4.1 Introducción Cuando ocurren desastres sean provocados por el hombre o de origen natural, generalmente en el campo sanitario, ocurren problemas comunes, que son un paradigma al trabajo que realizamos en el terreno. En muchas ocasiones nos vemos en la obligación de asumir roles equivocados de que podemos solucionar todos estos problemas y eso hace que la población afectada este dependiente de nosotros, a tal punto de que manipulan su situación a fin de conseguir algún beneficio. Cuando trabajamos en un desastre, debemos tener en claro que no podemos mediar en todo, y tomar en cuenta a otras ONG, sin perder el liderazgo, para trazar objetivos bien definidos y lograr metas, a fin de realizar un buen trabajo. El presente capitulo, nos da una idea de los problemas sanitarios comunes a los que nos enfrentamos cuando asistimos a las personas que han sobrevivido a un desastre sea natural o antropogénico. Hay que tomar en cuenta la condición emocional de las personas, ya que en ocasiones se pueden volver reactivas a algún tipo de reacción emocional como el miedo, la ira, la melancolía, la ironía, etc, que a veces ponen en peligro la misión. 49 4.2 Problemas sanitarios comunes a todos los desastres naturales 4.2.1Reacciones Psicosociales Cuando ocurre un gran desastre natural, la conducta de los afectados rara vez evoluciona hacia el pánico generalizado o la espera aturdida. Tan pronto como los sobrevivientes se recuperan de la conmoción inicial y comienzan a actuar de forma positiva, para alcanzar metas personales bien definidas, se incrementa la acción individual espontánea pero organizada. Los sobrevivientes de los terremotos suelen comenzar las actividades de búsqueda y rescate a los pocos minutos del impacto, y a las pocas horas ya suelen haberse organizado en grupos para transportar a los heridos a los puestos médicos. Solo en circunstancias excepcionales surgen comportamientos activamente antisociales como, por ejemplo, el saqueo generalizado. Aunque cada persona piense que sus reacciones espontáneas son totalmente racionales, ellas pueden resultar perjudiciales para los intereses generales de la comunidad. Por ejemplo, en algunos casos, las personas que tenían la doble función de ser jefes de familia y personal sanitario no acudieron a sus puestos de trabajo hasta después de haber puesto a salvo a sus familiares y bienes. 4.2.2 Enfermedades transmisibles Los desastres naturales no suelen provocar brotes masivos de enfermedades infecciosas, aunque en algunas circunstancias aumentan las posibilidades de transmisión. A corto plazo, el aumento de la incidencia de enfermedades que se observa con mayor frecuencia obedece a la contaminación fecal del agua y los alimentos, lo que ocasiona mayormente enfermedades gastro- entéricas. 50 4.2.3Focos Epidemiológicos de Enfermedades Emergentes. El riesgo de brotes epidémicos de enfermedades emergentes es proporcional a la densidad y el desplazamiento de la población, puesto que esos factores aumentan la demanda de abastecimiento de agua y alimentos. En el período inmediatamente posterior al desastre también crece el riesgo de contaminación tal como sucede en los campamentos de refugiados, se interrumpen los servicios sanitarios existentes como los de agua potable y alcantarillado, y resulta imposible mantener o restablecer los programas ordinarios de salud pública. Por tal motivo es imprescindible, contar con un equipo de vigilancia epidemiológica en terreno, para realizar evaluaciones clínicas y análisis de resultados. Como los rumores abundan, sobre todo los referidos a epidemias, las autoridades pueden verse sometidas a una gran presión para adoptar medidas de emergencia tales como la vacunación masiva contra la fiebre tifoidea o el cólera sin un fundamento médico sólido. Además, muchas personas son reacias a aceptar las medidas que las autoridades consideran necesarias. 4.2.4 Vectores y Disposición de la Basura. A más largo plazo, en algunas zonas puede haber un aumento de las enfermedades transmitidas, por vectores debido a la desorganización de las actividades correspondientes de control. Es posible que las lluvias torrenciales y las inundaciones arrastren los insecticidas residuales de las paredes de los edificios y que aumente el número de criaderos de mosquitos; además, el desplazamiento de animales salvajes o domésticos hacia las proximidades de los asentamientos humanos supone un riesgo adicional de infecciones zoonóticas. 51 4.2.5 Desplazamientos de la población Cuando se organizados, producen se crea grandes una movimientos necesidad de urgente población, de espontáneos proporcionar u asistencia humanitaria. La población suele desplazarse hacia las áreas urbanas, donde los servicios públicos son incapaces de afrontar la llegada masiva de estas personas, con el consiguiente aumento de las cifras de morbilidad y mortalidad. Cuando el desastre destruye la mayoría de las viviendas, pueden producirse grandes movimientos de población dentro de las propias áreas urbanas porque los afectados buscan cobijo en los hogares de familiares y amigos. Esta situación aumenta el hacinamiento.Este hacinamiento súbito, puede traer la consecuencia de afecciones ectoparasitarias. 4.2.6 Exposición al Medio Ambiente. Los peligros sanitarios asociados a la exposición a los elementos no son grandes en los climas templados, ni siquiera después de los desastres. Mientras se mantenga a la población en lugares secos, razonablemente bien abrigada y protegida del viento, las defunciones no se presentaran, pero debemos estar al tanto de esto, para que no suceda, como en Chile, durante el sismo y tsunami del año 2010, en la cual un porcentaje de la población adultas mayores, fallecieron por infartos a miocardio por exposición al frío y humedad. En consecuencia, la necesidad de proporcionar refugios de emergencia depende en gran medida de las circunstancias locales. 52 4.2.7 Alimentación y nutrición La escasez de alimentos en el período inmediatamente posterior al desastre suele deberse a dos causas. Por una parte, la destrucción de los depósitos de alimentos en la zona afectada reduce la cantidad absoluta de comida disponible y, por la otra, la desorganización de los sistemas de distribución puede impedir el acceso a los alimentos, incluso cuando no existe una escasez absoluta. Después de los terremotos la carencia generalizada de alimentos no es tan grave como para provocar problemas de nutrición. Los desbordamientos de los ríos y las crecidas del mar suelen deteriorar las despensas de alimentos en los hogares y arruinar los cultivos, interrumpen la distribución y provocan serias penurias locales. La distribución de alimentos, al menos en el corto plazo, suele ser una necesidad importante y urgente aunque, en general, las importaciones o donaciones de alimentos en gran escala no suelen ser necesarias. Lo más oportuno es integrar a las familias en las ollas comunes, para que cada grupo de familias puedan alimentarse ordenadamente. 4.2.8 Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento Los sistemas de abastecimiento de agua potable y los de alcantarillado son especialmente vulnerables a los desastres naturales y su destrucción o la interrupción de los servicios conllevan graves riesgos sanitarios. Esos sistemas son extensos, a menudo están en mal estado y expuestos a diversos peligros. Las deficiencias en la cantidad y calidad del agua potable y los problemas de eliminación de excretas y otros desechos traen como consecuencia un deterioro de los servicios de saneamiento que contribuye a crear las condiciones favorables para la propagación de enfermedades entéricas y de otro tipo. 53 Es necesario coordinar con las empresas distribuidoras de agua locales, para organizar estrategias de potabilización, distribución y almacenamiento en puntos estratégicos para ayudar a la población y a la vez enseñar el cuidado del agua. 4.2.9 Afectados Indirectos del Desastre. Cuando en una zona regional, departamental o provincial, ocurre un evento de grandes magnitudes, y se ha perdido todos los servicios básicos de vida, generalmente recurrimos al mercado local para poder llenar las necesidades de las familias afectadas. Esta provisión de alimentos, medicamentos y otros artículos de necesidad, provocan un desabastecimiento momentáneo, en otras ciudades que no han tenido ninguna afectación, a tal punto de presentarse carencias de elementos básicos domésticos, como han ocurrido en Perú 2007, Bolivia 2008, Chile 2010, en la cual en un momento de la operación el mercado local sufrió déficit en poder lidiar con el desastre y las necesidades de otras comunidades no afectadas. 4.2.10 Salud mental Inmediatamente después de los desastres, la ansiedad, las neurosis y la depresión no constituyen graves problemas de salud pública; por esa razón, las familias y vecindarios de las sociedades rurales o tradicionales pueden afrontarlos temporalmente. Por el contrario, Siempre que sea posible, deben hacerse todos los esfuerzos necesarios para preservar la estructura social de las familias y las comunidades; asimismo, se desalienta enérgicamente el uso indiscriminado de sedantes o tranquilizantes durante la fase de socorro de emergencia. En las zonas industrializadas o metropolitanas de los países en desarrollo, existe un aumento significativo de los problemas de salud mental durante las fases de rehabilitación y reconstrucción a largo plazo, lo que obliga a tratarlos durante esos períodos. 54 Los trabajadores humanitarios (voluntarios o profesionales) suelen constituir un grupo de alto riesgo, porque por el tipo de trabajo que realizan están sometidos a un continuo stress laboral, ya que la presión del trabajo, los horarios, la alimentación, la higiene y en ocasiones estar lejos de la familia, merman la eficiencia del personal. 4.2.11 Daños a la infraestructura sanitaria Los desastres naturales suelen producir graves daños a las instalaciones sanitarias y sistemas de abastecimiento de agua y alcantarillado, y tienen un efecto directo sobre la salud de las poblaciones que dependen de esos servicios. En el caso de hospitales y centros de salud cuya estructura es insegura, los desastres naturales ponen en peligro la vida de sus ocupantes y limitan la capacidad de la institución para proveer servicios a las víctimas. En la fase crítica del evento, encontramos una estructura sanitaria pública que no puede hacer frente en forma organizada alas múltiples necesidades de la población que van llegando a estos centros, provocando las epidemias de heridos y aumento súbito de la mortalidad, por falta de asistencia médica. 55 4.3 Problemas inmediatos de salud vinculados con el tipo de Desastre. 4.3.1 Terremotos Debido a la destrucción de las viviendas, los terremotos pueden provocar numerosas defunciones y lesiones. El resultado depende fundamentalmente de tres factores. 1. el tipo de vivienda Las casas construidas con adobe o piedra en seco o sin refuerzo de mampostería, aunque sean de un solo piso son muy inestables y su colapso cobra muchas víctimas. Se ha comprobado que los edificios de construcción liviana, especialmente los de estructura de madera, son mucho menos peligrosos. 2. La hora del día en que ocurre el terremoto, La noche resultó especialmente letal en los terremotos, en los que la mayor parte de los daños ocurrieron en casas de adobe. En las zonas urbanas, en las que los edificios de vivienda deben estar bien construidos pero no es así en ocasiones, los terremotos diurnos provocan tasas de mortalidad más altas. 3. El tercer factor es la densidad de la población: en las zonas más densamente pobladas suele ocurrir el mayor número total de defunciones y lesiones. Existen grandes variaciones dentro de las propias zonas afectadas por los desastres. Mientras que en ocasiones la mortalidad puede asolar a 85% de la población ubicada cerca del epicentro de un terremoto, la proporción de defunciones y lesiones disminuye a medida que aumenta la distancia entre la población y el epicentro del fenómeno. 56 Asimismo, algunos grupos de edad resultan más afectados que otros: los adultos con buena salud están más a salvo que los niños pequeños y los ancianos, cuyas probabilidades de protegerse a sí mismos son menores. Después de los terremotos pueden ocurrir desastres secundarios que aumentan el número de víctimas que requieren atención médica. Aunque históricamente el fuego constituye el mayor riesgo. La mayor parte de la demanda de servicios de salud tiene lugar en las primeras 24 horas siguientes al fenómeno. Los heridos suelen acudir a los servicios médicos solo durante los primeros 3 a 5 días; transcurridos los cuales, las pautas de presentación vuelven casi a la normalidad. Un buen ejemplo de la importancia crucial de la cronología de la atención de emergencia oportuna se observa, en el número de admisiones a un hospital de campo, después del terremoto de 2010 en Chile, El número de ingresos cayó de manera pronunciada a partir del sexto día, a pesar de la búsqueda intensiva de damnificados en las zonas rurales remotas. 4.3.2 Inundaciones Una inundación es una acumulación de agua, en un lugar determinado en donde habitualmente no la hay. Esa acumulación se produce por exceso de agua, registrado en un lugar y un momento dado. Los peligros de las inundaciones a parte de lo súbito que son a veces, es el entorno en donde ocurren, mas peligroso es el urbano que el entorno rural. El entorno urbano es peligroso por las estructuras que en ocasiones son trampas de muerte, en cambio en el rural, son más moderadas, pues tienen mas terreno para expandirse. 57 En ambos casos, en las inundaciones, los problemas de salud, son en general: 1. heridas y fracturas. 2. problemas respiratorios. 3. deshidratación electrolítica. 4. afecciones psicosociales. Aún cuando las inundaciones y deslizamientos de tierra, son prevenibles, el índice de mortalidad es superior al 40% de la población de una comunidad. 4.3.3. Vulcanismo en este tipo de desastre, el problema mayor son las comunidades a las faldas del volcán, ya que dependiendo del tipo de cono, como por ejemplo, los explosivos, los de flujo, tremores y fumarolas, etc, asi serán las lesiones que podemos encontrar, pero son tres factores que agravan la situación de desastres, como son: a. flujo piroclastico. Se denomina flujo piroclástico a un fenómeno que acompaña a la erupción de un volcán. También piroclástica, colada es llamado piroclástica nube o nube ardiente. Este fenómeno se produce cuando lava con alto contenido en gases (por ejemplo dióxidos, sulfuros o vapor de agua) se enfría y descomprime al alcanzar la superficie durante una erupción volcánica. 58 Los peligros asociados con los flujos piroclásticos incluyen asfixia, entierro, incineración y lesiones por impacto y daños a la piel, mordeduras de serpientes, quemaduras, generalmente los equipos sanitarios de respuesta, deben estar preparados a recibir estos pacientes e iniciar el manejo de los pacientes estabilizarlos y evacuarlos a los centros médicos. b. Lahar. Un Lahar (en inglés mudflows o flujos de lodo) es un flujo de barro que se moviliza desde las laderas de los estratovolcanes. Los lahares pueden ocurrir debido a: 1. Períodos de lluvia intensos, no necesariamente coincidiendo con períodos de actividad volcánica 2. Fusión de glaciar en las partes altas de un volcán, durante actividad volcánica 3. Vaciado de un lago hospedado en la cumbre de un volcán 4. Desplome de ladera debido a prolongada alteración hidrotermal o sismo. A diferencia de las avalanchas de detritos, los lahares son depósitos « húmedos » donde el agua influye tanto en la génesis como en el transporte de la masa removilizada. Producen politraumatismos severos a quienes estén dentro del cauce de flujo y sobrevivan; estas heridas son altamente contaminadas por el contenido del suelo rico en microorganismos. Las avalanchas originan distintos tipos de lesiones corporales politraumáticas (fracturas, amputaciones, quemaduras), sobrevivientes con secuelas físicas y mentales. 59 c. Flujos de lava Rocas líquidas expelidas desde la corona o flanco de un volcán efusivo en erupción. Pueden viajar a 60-72 km/h, otros se mueven muy lentamente. La velocidad de un flujo depende de la viscosidad de la lava y la inclinación de la pendiente del volcán. El poder destructivo radica en la alta temperatura de la roca que incendia estructuras, así como en el tamaño y masa del flujo, que puede aplastar todo a su paso. Implican poco riesgo para los humanos, puesto que se desplazan lentamente por las pendientes del volcán, permitiendo evacuar el área afectada. Sin embargo, puede presentarse: muerte por quemaduras, inhalación de gases, intoxicación por ingesta de agua contaminada e incremento de las enfermedades respiratorias. d. Explosiones o blast (piedras, bombas, bloques) Liberación de fragmentos de roca y lava conducidos por gases en expansión que se disolvieron en la lava a grandes profundidades. Estas explosiones pueden arrojar grandes bloques de piedra a varios kilómetros del cono volcánico (ráfagas, proyectiles). El poder devastador de las explosiones reside en los vientos de alta velocidad dentro de la nube, y en las altísimas temperaturas del gas. Las explosiones son capaces de destruir, en cuestión de minutos, toda la vida en muchos kilómetros alrededor del volcán. Pueden producir politraumatismos y quemaduras, inhalaciones de gases ardientes que generalmente son mortales. En zonas próximas a la amenaza, los impactos pueden producir la muerte; además las altas temperaturas que llevan las piedras provocan incendios con las consiguientes quemaduras. 60 e. Ceniza volcánica Cualquier material de grano fino que tenga menos de 1/10 de una pulgada (2 milímetros) de diámetro. La ceniza volcánica es roca que ha sido explotada y despedazada por el vapor dentro del volcán. El viento es un factor importante que dispersa las cenizas de acuerdo con su dirección y velocidad. Precipitaciones de ceniza mayores a 25 cm de espesor ocasionan el colapso de techos en edificaciones estructuralmente vulnerables (o por aumento de su densidad al mezclarse con agua). La ceniza volcánica representa un riesgo muy bajo. Puede tener un efecto mayor en aquellas personas que presentan afecciones de las vías respiratorias. Efecto en los ojos: conjuntiva y córnea, la ceniza actúa como cuerpo extraño produciendo abrasiones, además del efecto irritante. Efecto en la piel: básicamente por la acción irritativa que causa dermatitis. Problemas gástricos en humanos. Otros problemas, tales como aumento de accidentes de tránsito por baja visibilidad y porque la lluvia torna resbaladizos a los caminos. Politraumatismos por caída de los techos al tratar de limpiarlos. Pérdidas económicas por daños de cultivos y posteriores alteraciones del poder adquisitivo, dificultades en el abastecimiento por aislamiento, lo que aumenta la morbilidad a la desnutrición. Pérdida de animales por contaminación de las aguas. Gases y otros materiales volátiles absorbidos en las partículas de ceniza constituyen un peligro adicional si su contenido es alto en flúor, con lo cual se contaminan los pastizales (forrajes) para los animales, los cultivos. 61 4.3.4Epidemia Es una descripción en la salud comunitaria que ocurre cuando una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una población durante un tiempo determinado. En caso de que la epidemia se extendiera por varias regiones geográficas extensas de varios continentes o incluso de todo el mundo se trataría de pandemia. En caso de enfermedades que afectan en una zona mantenida en el tiempo se trataría de endemia. Una endemia, que es la presencia habitual de una enfermedad en una zona geográfica (prevalencia positiva incidencia (estable) puede convertirse en una epidemia si las condiciones ambientales lo permiten. Posteriormente: • Puede que la epidemia se extienda y se convierte en una pandemia (caso del VIH) • Puede que la epidemia disminuya, la incidencia se convierte en muy baja, cero o negativa. Si se mantiene localizada en el espacio, se convierte en un endemia limitada a ciertas regiones (caso actual de la poliomielitis). También puede llegar a desaparecer al final. Una epidemia también puede surgir sin una endemia previa, por ejemplo a raíz de un accidente que provoca la liberación de un vector patógeno en un entorno donde anteriormente era inexistente (prevalencia e incidencia inicialmente cero). En tales circunstancias, sólo algunos casos son suficientes para causar un aumento muy significativo en la incidencia de la enfermedad y darle el carácter de una epidemia.Las epidemias son a menudo cíclicas, la gripe es un ejemplo perfecto de una epidemia cíclica, con un ciclo anual o estacional. 62 4.3.5 Tsunami. Un tsunami (del japonés tsu: ‘puerto’ o ‘bahía’, y nami: ‘ola’; literalmente significa ‘ola de puerto’), en ocasiones denominado también maremoto es una ola o un grupo de olas de gran energía y tamaño que se producen cuando algún fenómeno extraordinario desplaza verticalmente una gran masa de agua. Se calcula que el 90% de estos fenómenos son provocados por terremotos, en cuyo caso reciben el nombre, más preciso, de maremotos tectónicos y el 10% por volcanes, en ese caso se denominan maremotos volcánicos. Uno de los grandes problemas sanitarios en los Tsunamis, es que todo tipo de estructura sanitaria, desaparece en la zona de impacto y alrededores, a tal punto que muchas personas mueren por la falta de asistencia sanitaria rápida. En este tipo de evento, es necesario proceder rápidamente a poner en práctica los cuatro ejes de la salud, para disminuir la morbimortalida. 4.3.6 Emergencias Complejas. En aquellas situaciones en la cual hay enfrentamientos armados entre dos naciones o más, desordenes civiles, terrorismo, o cualquier problema antropogénico, el mayor problema es la movilización de la población, la cual hace grandes migraciones a lugares seguros sean dentro o fuera de las fronteras de su país. En estas situaciones, se presentan el problema de los campamentos de refugiados, ya que hay que definir una estrategia de ayudar a las personas con las necesidades básicas y garantizar su seguridad. 63 En general siempre que trabajamos en terreno, con personas afectadas por cualquier desastre, debemos tener en cuenta, que siempre habrá problemas de cualquier orígen, por tal motivo al confeccionar un plan de acción, es necesario tomar estos imprevistos en cuenta, para no ser sorprendidos. 64 65 Capitulo 5 Evaluación del desempeño de la gestión en salud en las Comunidades Afectadas. 5.1 Introducción Cuando ya hemos logrado trabajar con la comunidad, y ya se han hecho cambios beneficiosos para las personas, es cuando necesitamos valorar cuantitativamente y cualitativamente nuestro trabajo integrado, esto se logra por intermedio de los Indicadores de gestión sanitaria. Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos biodemograficos) para así, poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir los cambios". Ellos son necesarios para poder objetivar una situación determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el tiempo mediante su comparación con otras situaciones que utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En consecuencia, sin ellos tendríamos dificultades para efectuar comparaciones. Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que pueden determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición. Si se esta evaluando un programa para mejorar las condiciones de salud de la población, se puede determinar los cambios observados utilizando varios indicadores modificación. 66 que revelen indirectamente esta 5.2 Características de los Indicadores de Salud. Los indicadores que se pueden, utilizar pueden ser el estado de nutrición (por ejemplo, peso en relación con la estatura), la tasa de inmunización, las tasas de mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica en una población infantil. Algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una situación o fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, es indicador del estado de salud de la población sensible también para evaluar el bienestar global de una población. Sin embargo, puede no ser específico respecto de ninguna medida sanitaria determinada porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de numerosos factores relacionados con el desarrollo social y económico. Los indicadores relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos. Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez, como son: 1. Carácter Científico Debe medir realmente lo que se supone debe medir. 2. confiabilidad Mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como resultado valores similares del mismo indicador. 3. Sensibilidad ser capaz de captar los cambios. 4. Especificidad reflejar Sólo cambios ocurridos en una determinada situación. En la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y constituyen una aproximación de una situación real. 67 5.3 Fuentes Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad técnica en su construcción e interpretación. Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para el cálculo de indicadores usados en salud pública son: Registros de sucesos demográficos. Censos de población y vivienda. Registros ordinarios de los servicios de salud. Datos de vigilancia epidemiológica. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales). Registros de enfermedades. Registro de eventos naturales y antropogénicos (Desastres). Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos, políticos, bienestar social). Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente información con una finalidad determinada. Si estos datos no son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar fuentes alternativas que generalmente son estimadores indirectos del valor real. Cuando se debe recoger información especifica respecto de una situación por no disponer de información de datos rutinarios, nos referimos al uso de fuentes de información secundarias. 68 5.4 Tipos de Indicadores en base a la respuesta sanitaria. Los indicadores pueden ser: 1. Simples Son aquellos que revelan una cifra única, en tasas con resultados reales sobre la población en estudio. 2. Compuestos, Construidos sobre la base de varios indicadores simples, generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas. Por ejemplo, determinar cuanta ayuda humanitaria en paquetes familiares, se han entregado a varias comunidades, para esto se utilizan formulas matemáticas, de cifras absolutas y porcentajes, en la que el porcentaje indica el avance y la cifra el numero real de entregas. Existen diversos rubros relacionados con la salud cuando ocurren desastres, en los cuales con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan algunos Indicadores que evalúan: 1.El acceso a fuentes de agua potable y su conservación. 2. La situación del control de desechos sólidos y no sólidos. 3. La situación de control de excretas y agua residual. 4. Las condiciones socioeconómicas. 5. Las prestaciones de atención de salud. 69 6. El estado de salud de las personas en un momento dado. 7. la situación de los albergados. 8. el acceso a la seguridad alimentaria. 5.5 Atributos de un buen indicador Un buen indicador debe abarcar, como sea posible, el mayor número de las siguientes características: • Disponibilidad: los datos básicos para la construcción del indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones de ningún tipo. • Simplicidad: el indicador debe ser de fácil elaboración. • Validez: la validez de los indicadores significa que éstos deben tener la capacidad de medir realmente el fenómeno que se quiere medir y no otros. • Especificidad: si un indicador no mide realmente lo que se desea medir, su valor es limitado, pues no permite la verdadera evaluación de la situación al reflejar características que pertenecen a otro fenómeno paralelo. • Confiabilidad: los datos utilizados para la construcción del indicador deben ser fidedignos (fuentes de información satisfactorias). • Sensibilidad: el indicador debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones de salud aún en áreas con distintas particularidades, independientemente de la magnitud que ellas tengan en la comunidad. • Alcance: el indicador debe sintetizar el mayor número posible de condiciones o de distintos factores que afectan la situación descrita por dicho indicador. En lo posible el indicador debe ser globalizador. 70 Al medir el nivel de salud se intenta estimar como se manifiesta el proceso salud - enfermedad en una población. A pesar del desarrollo y los avances experimentados en la investigación sobre indicadores positivos de salud, hoy por hoy, la información que está disponible recurre al uso de indicadores negativos, basados en la pérdida de ésta. Pese a las limitaciones propias de trabajar con una parte del fenómeno epidemiológicoenfermedad (daños), estos son los indicadores de mayor utilidad. 5.6 Clasificación Operacional de indicadores Los indicadores de salud pueden ser divididos en dos amplias categorías: • Indicadores epidemiológicos • Indicadores operacionales Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de una situación determinada. Siempre deben estar referidos a: • La población a partir de la cual se calculan, • El periodo de tiempo que representan, • El lugar geográfico del cual proviene la información (variables de persona, de tiempo y de lugar). Se puede medir el impacto o los efectos de los programas de salud comparando un mismo indicador epidemiológico antes y después de la ejecución de las actividades de un programa determinado. 71 Los indicadores epidemiológicos tienen gran utilidad en la etapa de formulación diagnóstica y en la de evaluación del programa. La evaluación es, en cierto modo, un diagnóstico de situación actualizado. Los indicadores operacionales miden el trabajo realizado, ya sea en función de la cantidad o de la calidad de él. Miden la cantidad de actividades y procedimientos realizados, en relación con metas o estándares establecidos previamente. Como las metas son objetivos cuantitativos, los indicadores dan la medida en que se ha logrado cumplir dichas metas. El valor de los indicadores depende del criterio con el cual se establecen las metas: lo ideal es que la meta programada corresponda al número de acciones que se supone necesario realizar para tener algún impacto sobre el problema. Cuando las metas se establecen solamente en función de los recursos financieros disponibles o de la capacidad administrativa para desarrollar acciones de salud en general, la consecuencia es la obtención de resultados operacionales aparentemente buenos, pero que pueden tener escaso impacto sobre el problema de salud pública. Los indicadores operacionales que miden calidad de trabajo pueden ser de tres tipos: de productividad, de costo promedio y de calidad técnica. 1. Los de productividad relacionan el trabajo con el tiempo de recurso humano (hora-médico) o material disponible (día-cama), y expresan el promedio de producción por unidad de tiempo-recurso humano. 2. Los de costo promedio, relacionan el trabajo realizado con sus costos, expresando el costo requerido en la producción de una unidad de trabajo. 72 3. Los de calidad técnica, relacionan el trabajo realizado con los índices de eficiencia aceptables o convenidos para dicho trabajo; en general, expresan la proporción de trabajo realizado dentro de un determinado patrón o estándar. El análisis de estos indicadores es un componente necesario de todas las evaluaciones y un factor fundamental para el ajuste de las acciones de salud y para la toma de decisiones. En este proceso de toma de decisiones con retroalimentación de la información pueden darse diversas situaciones derivadas de la evaluación, cada una de las cuales conlleva distintas conductas según la combinación de los resultados, conforme se expresa en el siguiente cuadro: 73 5.7 Matriz De Interpretación De Indicadores Para construir una matriz de interpretación de indicadores de salud, debemos conocer cuales son los problemas que debemos analizar, y que resultados podemos esperar de acuerdo al trabajo que realizamos en el terreno. Cuando se confecciona un plan general de operaciones de emergencia, se identifican los problemas en la evaluación de terreno y se construyen lo que se denominan ejes de trabajo, estos ejes están divididos por el tipo y característica de las actividades a desarrollar, la población de cobertura, la zona de trabajo y las metas esperadas, e incluimos el presupuesto de ejecución. 5.8 Objetivos Uso Indicadores Básicamente el objetivo de los indicadores tiene como base los siguientes parámetros, que son: 1. Induce mejoras en información. 2. Fundamenta La Discusión de Resultados. 3. Posibilita La Evaluación. 4. Apoya el Proceso de Formulación de Estrategias. 5. Facilita el Establecimiento de Compromisos de Resultado. 74 5.9 Pasos Básicos Para La Construcción De Indicadores 1. identificar objetivos y metas. 2. identificar las áreas de medición de desempeño. 3. construir las formulas o algoritmos. 4. validar: aplicar criterios de técnicos y requisitos. 5. recopilar la información necesaria. 6. establecer responsabilidades organizacionales. 7. comunicar e informar. 5.10 Problemas Frecuentes en la Construcción de Indicadores 1. trampa de la medición: se muestra como resultados (y se hace) solo lo que se puede medir 2. se tiende a medir de acuerdo a la información disponible, descuidando la medición de los aspectos mas relevantes 3. subvaloración de las metas frente a un ambiente punitivo de la evaluación 75 4. tendencia a medirlo todo para no subrepresentar esfuerzos 5. se desarrollan indicadores pero no se usan para la toma de decisiones. Para poder construir el indicador, basados en el marco lógico y en el plan de operaciones, es necesario conocer los siguientes parámetros, que son: 1. Área de Estudio El área de trabajo en la cual estamos desarrollando el plan. 2. Objetivos del Indicador Elemento programático que identifica la hacia la cual deben dirigirse los recursos y esfuerzos para dar cumplimiento a los propósitos 3. Metas. Es el fin del logro de un objetivo o propósito trazado en un Objetivo. 4. Actividad. Son las acciones que se realizan para lograr el propósito o meta, en un periodo determinado. 5. Fórmula Es una forma breve de expresar información de modo simbólico o una relación entre cantidades, que dan como resultado un valor real o porcentual. 76 6. Logro. Relación entre los resultados obtenidos en una evaluación y los objetivos planteados en la misma, dando cuenta del desempeño del objeto de evaluación, así como de la efectividad de este proceso. 7. nudo critico. Se define como aquellos problemas que encontramos al trazar el plan de trabajo y que hay que encontrar la solución para llegar ala meta. 8. Resultado Los resultados son las consecuencias de las actividades realizadas, es decir, el motivo por el cual se llevan a cabo las mismas. Para construir un indicador operacional es necesario conocer otros parámetros, como son: 1. Resultado Los resultados son las consecuencias de las actividades realizadas, es decir, el motivo por el cual se llevan a cabo las mismas. 2. indicador especifico de medición. Es una variable que ayuda a determinar indirectamente diferencias en cuanto o la calidad y cantidad en un período de tiempo determinado. Con este fin, se simplifican adecuadamente realidades complejas y se reducen a dimensiones observables. 3. Actividad. Son las acciones que se realizan para lograr el propósito en un periodo de tiempo determinado. 77 Ejemplos de indicadores de Gestión y operacional Indicador Operacional. Elaborado por Dr. Alfonso Rodriguez – RIT SALUD PUBLICA. MARZO 2010. 78 Indicador de Gestión administrativa MATRICES DE TRABAJO AREA PROGRAMA TICA: Nudos Área Objetivo Meta Actividades Formula ________x100 79 Logros Críticos Resultado 80 Anexos Formulario de Evaluación Sanitaria Formato de Evaluación de la Situación de Salud Fecha _________________. Hora_____. Informe Nº_____. Tipo de Evento_______________. Fecha del evento________. Días post-evento ___ País____________. Comunidad___________________. Población Afectada_____________. Población Albergada/ Evacuada______. Muertos___________. Heridos___________. Desaparecidos_______. Nºde albergues______. Nº Instalaciones de Salud Afectadas____. En Función____. A. Agua Área Efecto Del Desastre Aspecto A Evaluar 1. Disponibilidad de Fuentes de agua. 2. Suministro y calidad del agua. Agua 3. Identificación de puntos críticos en los sistemas de abastecimientos de agua desde la captación hasta el usuario. 81 Necesidades B Salud Área Efecto Del Desastre Aspecto A Evaluar Necesidades Funcionalidad de los Servicios de Salud. Salud Capacidad de Respuesta local, regional o nacional. Sistema de logística sanitaria. Personal sanitario. C Saneamiento Área Saneamiento Efecto Del Desastre Aspecto A Evaluar Nivel de afectación de los Servicios Básicos. Total de población expuesta a factores de riesgo por inadecuado saneamiento básico. Identificación de puntos críticos en los sistemas de alcantarillado y disposición de aguas residuales. Otros riesgos asociados a la contaminación con excretas, basura, ambiental del suelo y el agua. 82 Necesidades D. Vivienda Área Efecto Del Desastre Aspecto A Evaluar Necesidades Disposición de Albergues o viviendas temporales en buenas condiciones. vivienda Condiciones Higiénico-Sanitarias de albergues o viviendas temporales. Identificar poblaciones de riesgo por desplazamiento súbito. Identificar factores de riesgo relacionados al hacinamiento, ambiente y a las condiciones de preparación,/ distribución de alimentos. Cantidad de letrinas por familia o Comunidad albergada. E. Alimentación Área Alimento Efecto Del Desastre Aspecto A Evaluar Inocuidad en la preparación de alimentos. Balance nutricional. Distribución de alimentos preparados en ollas comunes, por familia / individuo. 83 Necesidades CRUZ ROJA Plan de acción Sanitario Situación Actual del Evento Necesidades Identificadas. 84 CRUZ ROJA Acciones Desarrolladas Por La Cruz Roja Fase Inicial Fase Intermedia 85 CRUZ ROJA Acciones Desarrolladas Por La Cruz Roja Fase de Recuperación Grupo Meta, Número De Beneficiarios, ubicación Criterios De Selección Número De Beneficiarios: Ubicación: 86 CRUZ ROJA Criterios de selección de Beneficiarios Objetivo de la operación Resultado Esperado de la operación 87 CRUZ ROJA Actividades Indicadores Insumos Necesarios 88 CRUZ ROJA Cronograma General De La Operación # ACTIVIDAD MES 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 89 2 3 MES 2 4 1 2 3 MES 3 4 1 2 3 4 CRUZ ROJA Presupuesto General De Operaciones Sanitarias Concepto Valor Unit. Valor Total Respuesta Alimento Bidones para Agua. Abate Bolsa de Basura. Etc……. Presupuesto de la Operación Gastos administrativos, comunicaciones, viajes de monitoreo y apoyo a la operación desde la Dirección Nacional de Socorro, papelería, apoyo a voluntarios, movilización y apoyo de voluntarios. Gastos logísticos, técnicos y operativos, combustibles, peajes, mantenimientos, aceites, logística de la operaciones, otros. TOTALES CHF: Dólares: Moneda Local: 90 Valor Total CRUZ ROJA Estructura Organizativa De La Operación Y Coordinación Con Otras Entidades Monitoreo y Evaluación 91 Indicador de Proyectos y Resultados CRUZ ROJA Elaborado por Dr. Alfonso Rodriguez – RIT SALUD PUBLICA. MARZO 2010. 92 Efectos de los desastres en la Salud Pública. Inundaciones Efecto Inundaciones Maremotos/inundaciones Deslizamientos progresivas súbitas Defunciones Pocas Muchas Muchas Lesiones graves que requieren tratamientos complejos Pocas Pocas Pocas Mayor riesgo de enfermedades transmisibles Daños en los establecimientos de salud Riesgo potencial después de todo fenómeno de magnitud (la probabilidad aumenta con el hacinamiento y con el deterioro de las condiciones sanitarias) Graves (equipos solamente) Graves pero localizados Leves Graves Graves pero localizados Escasez de alimentos Común Común No frecuente Grandes desplazamientos de población Comunes Comunes Comunes Daños en los sistemas de abastecimiento de agua e infraestructura sanitaria 93 Graves pero localizados Terremotos Efecto Terremoto Defunciones Muchas en las primeras horas, por el efecto de la falta de asistencia médica, y por estar soterrados. Lesiones graves que requieren tratamientos complejos Muchas, generalmente por trauma Mayor riesgo de enfermedades transmisibles Riesgo potencial después de todo fenómeno de magnitud (la probabilidad aumenta con el hacinamiento y con el deterioro de las condiciones sanitarias) Daños en los establecimientos de salud Muchas, generalmente los establecimientos de salud, no tiene estructuras adecuadas. Daños en los sistemas de abastecimiento de agua e infraestructura sanitaria Grave, los sistemas de líneas de agua, se rompen o obstruyen por el efecto del sismo, y los sistemas de alcantarillado se bloquean. Escasez de alimentos Es poco, porque generalmente hay alimentos, pero por la situación, la distribución se hace difícil. Grandes desplazamientos de población Común, porque las personas sienten que en el lugar en que viven, ya no están seguras, lo que las hace migrar hacia otras ciudades con familiares o amigos. 94 Vulcanismo Efecto Lahar Flujo Piroclastico Lluvia de Cenizas Defunciones Muchas Muchas Pocas Lesiones graves que requieren tratamientos complejos muchas Muchas Pocas Mayor riesgo de enfermedades transmisibles Daños en los establecimientos de salud Daños en los sistemas de abastecimiento de agua e infraestructura sanitaria Escasez de alimentos Grandes desplazamientos de población Riesgo potencial después de todo fenómeno de magnitud (la probabilidad aumenta con el hacinamiento Higiene y con el deterioro de las condiciones sanitarias) Graves pero localizados Graves ( todo) Graves Grave Graves Graves pero localizados Común Común No frecuente Muchas Muchas Pocas. 95 Epidemias Efecto Brote o episodio Epidemia Endemia Defunciones Pocas Muchas Muchas Lesiones graves que requieren tratamientos complejos Pocas Pocas Pocas Mayor riesgo de enfermedades transmisibles Daños en los establecimientos de salud Daños en los sistemas de abastecimiento de agua e infraestructura sanitaria Escasez de alimentos Grandes desplazamientos de población Riesgo potencial, ya que las enfermedades emergentes tienen 3 estadios, que son el incremento, el acmé y el decremento, la permanencia de la situación epidemiológica, se deberá por el hacinamiento, la higiene, el abastecimiento de agua y disposición de la basura. pocas(equipos solamente) Graves pero localizados Graves pero localizados Leves Graves Graves pero localizados poco Común No frecuente poco Comunes Comunes 96 Señales de alarma de emergencias Señal de alarma Alerta Niveles altos de morbimortalidad, en un distrito superior a los niveles Dar la alerta de un brote de estacionales previstos. notificados por los centros de asistencia medica Aumento de los precios de los cereales básicos y migración de Dar la alerta de hambruna personas hacia una zona cuya cosecha se prevé sea muy deficitaria. Aumento, en una comunidad cercana a una fábrica de productos Dar la alerta de accidente químicos, de las hospitalizaciones de personas químico con signos de químicos irritación en los ojos, la piel y las mucosas. Aumento de la presencia de ectoparasitosis, roedores y otros Dar alerta de infestación con vectores en las zonas de albergue. vectores y ectoparásitos. 97 CRUZ ROJA MATRICES DE TRABAJO AREA PROGRAMA TICA: Área Objetivo Meta Actividades Formula Logros Nudos Críticos Resultado ________x100 Comentarios ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ 98 CRUZ ROJA 85 ENCUESTA DE SALUD COMUNITARIA FECHA:_______. PROVINCIA______________. DISTRITO___________. COMUNIDAD______________. DATOS DE LA COMUNIDAD. FECHA DE FUNDACION_________. TOTAL DE POBLACION______________. HOMBRES______. MUJERES_____. NIÑOS_____. NIÑAS_____. DISCAPACITADOS_____. UBICACIÓN GEOGRAFICA______________________________________. TIPO DE COMUNIDAD____________. TIPO DE SOSTENIBILIDAD___________. TOTAL E CASAS_______. TIPO DE VIVIENDAS___________. SERVICIOS BASICOS COMUNITARIOS: ACUEDUCTO CAMINO O CARRETERA POLICIA , LUZ CENTRO DE SALUD ESCUELA IGLESIA _____________. CENTRO COMUNITARIO AUTORIDADES LOCALES: ALCALDE_______________________. CORREGIDOR___________________. REGIDOR______________________: REPRESENTANTE_________________. LIDER COMUNITARIO_________________. OBJETIVO DE LA VISITA DOMICILIARIA ACTIVIDADES COMENTARIOS NECESIDADES BASICAS COMPLEMENTADAS RESPONSABLE____________ 99 TEL CRUZ ROJA Informe Diario de Salud Comunitaria / Visitas INFORME DIARIO DE SALUD COMUNITARIA Nº OPERACIÓN: Área de trabajo Fecha / Provincia Municipio Responsable elaboración del informe / Comunidad OBJETIVO DE : campañas de sensibilización y actividades comunitarias ACTIVIDAD DESARROLLADA Taller para voluntarios ( ) Charla comunitaria ( ) Visita comunitaria ( ) Reunión de planificación ( ) Actividades Ambientales ( ) RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS Total de personas que participaron en las Reuniones/Charlas/Talleres RESUMEN DE DATOS OBTENIDOS EN LAS VISITAS COMUNITARIAS Total de casas visitadas Total de personas Total de hombres Total de niños menores de 5 años Total de mujeres RESUMEN DATOS DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS BRINDADAS Dengue Higiene y Salud Conservación del agua Diabetes Mellitus Fiebre Amarilla Influenza Embarazo Adolescencia Tuberculosis Vacunación Malaria Disposición de la basura Hipertensión arterial Volanteos y afiches. VIH-SIDA Letrinación ectoparásitos EVALUACION DE LA ACTIVIDAD Dificultades encontradas Aspectos positivos 100 Situación Actual Epidemiológica de una Enfermedad. Comunidad Muertos Enfermos Sospechosos Confirmados Descartados Total Hombres Mujeres Niño <5anos Niño 5 – 18 Mayores > 60 Comunidad Agua residual Basura y Chatarra 101 Criaderos y Vectores Conservación del Agua. Higiene de Letrinas. Resultados de Estudios Diagnósticos – Epidemia. Total de Casos Examen de laboratorio Nexo Signos epidemiológico evidentes Hombres Mujeres Niño <5anos Niño 5 – 18 Mayores > 60 102 Pruebas Rápidas Total CRUZ ROJA Modelo de Informe Final de Misión 1. Introducción Un breve resumen de los antecedentes de la misión que contesta a las preguntas básicas: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿y Por qué? 2. Preparación de Misión Puntos específicos relacionados con el reclutamiento del delegado, la sesión informativa por la Sociedad Nacional, la Federación, delegación y ONS y el inicio de la misión asignada. 3. La Misión Breve resumen de la operación o asignación Rol actual del miembro RIT con respecto de las Instrucciones de Misión y Descripción del Trabajo Relaciones con su contraparte (Operando con las SON , SNP y otras Agencias) Aspectos Específicos sean positivos o negativos de la misión Satisfacción Personal del trabajo – éxito o fracaso. Condiciones del trabajo, alojamiento, salud etc. Otras particulares cuestiones personales. 4. Recomendaciones Los puntos principales específicos que surgen de esta situación y que pueden servir de lecciones para el futuro 5. Conclusión Comentario final general de la experiencia de misión. 103 Bibliografía 1. V. Schoenbach "Understanding the Fundamentals of Epidemiology an evolving text" .2009. 2. J Last “A Dictionary of Epidemiology". 2009. 3. Universidad Mayor de San Marcos. Salud Pública en Emergencias y Desastres. 2009. 4. OPS. Evaluación de Daños en Instalaciones Sanitarias. 2010. 5. Wikipedia. Conceptos generales de Salud Pública. 2010. 6. 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