Tumores benignos de la mucosa oral. - Dental-Book

Tema 10. Tumores benignos de la mucosa oral.
Crecimiento de los diferentes tejidos que integran la mucosa oral:
· Epitelio.
· Corion:
-Fibras de colágeno.
- Vasos sanguíneos y linfáticos.
- Grasa.
- Nervios.
- Glándulas salivares.
Corion/Tejido
conectivo
Los tumores crecen a expensas de los tejidos que subyacen. El procedimiento habitual para llegar a un
diagnóstico adecuado: extirpación y estudio histopatológico.
Enfoque diagnóstico general:
· Suelen tener un tiempo de evolución prolongado, crecimiento lento. El paciente no recuerda con
exactitud desde cuando tiene la lesión (las lesiones malignas tienen un crecimiento rápido, que es lo
que suele preocupar al paciente).
· Generalmente de pequeño tamaño (malignas suelen afectar a zonas amplias).
· Localización: suelen tener una localización predilecta: labios, paladar blando y úvula.
· Aspecto de la lesión. Color y superficie irregular .Cuestión determinante, el sobrecrecimiento epitelial
implica muchas veces también crecimiento de la capa córnea. En índices generales los tumores
benignos que derivan del epitelio suelen tener una superficie irregular y blanquecina ya que el
sobrecrecimiento epitelial da lugar a un aumento de la capa córnea que produce la lesión blanca.
Pueden tener aspecto de coliflor, y ser un papiloma escamoso (tumor epitelial).
Los que derivan de estructuras profundas, corion, tiene aspecto diferente, superficie lisa debido al
crecimiento del corion que adelgaza el epitelio. A veces debajo del epitelio se produce una intensa
vascularización alrededor de un tumor de color amarillento; esto es muy característico de los tumores
grasos o lipomas.
A veces, el epitelio está atrofiado, consecuencia de la compresión producida por el crecimiento del
tejido subyacente; da aspecto de epitelio delicado. El color del tumor puede dar una idea sobre su
naturaleza:
-Origen vascular: áreas rojizas alternantes con zonas amarillentas u opalescentes,
producen fibrina que cuando se coagula da ese aspecto.
-Tumores grasos (lipomas): epitelio normal pero intensamente vascularizado (el tejido
subyacente), puede tener aspecto amarillento. Localizados en mucosa yugal.
· Relación con factores traumáticos: Muchas de las lesiones de la mucosa oral no son tumores si no
reacciones activas por dientes, restauraciones, prótesis y dispositivos ortodóncicos.
Granuloma piógeno.
Clasificación:
1. Lesiones fibrosas (integradas por fibras de colágeno).
Son lesiones reactivas (no tumores). Lo habitual es que los fibromas sean reactivos a
traumatismos. Existen varios tipos:
 Nódulo fibroso.
Crecimientos nodulares de fibras de colágeno, en mucosa yugal, labios, lengua o en
espacio mucoso adyacente a un diente perdido (diapneusia). Un traumatismo en la
mucosa produce una mayor queratización dando lugar a un aspecto blanquecino
amarillento.
 Épulis fibroso.
Similares a los nódulos fibrosos, pero solo aparecen en la encía, en el margen gingival de
los dientes, por estímulos irritativos (placa bacteriana y sarro). Recubiertas por una
mucosa normal. Relacionadas también con prótesis. Cuando el epitelio adquiere color
blanquecino es porque está creciendo queratina, reactiva a un trauma crónico. Tienen
forma esférica y están recubiertos por epitelio liso ya que deriva del corion.
 Lesiones fibrosas reactivas por prótesis.
La más frecuente es el Épulis fisuratum o lesión reactiva en hojas, producida por prótesis
que adaptan mal y no se cambian. Pueden tener una ulceración bajo los pliegues, que es
donde se clava la prótesis. Al ser analizadas histológicamente se aprecia un aumento de
fibras de colágeno (lo eosinófilo es rosado y lo basófilo en azul).
Algunos épulis fibrosos desarrollan calcificaciones: se le llama fibroma periférico osificante
o fibroma osificante central, pero este término es erróneo. Es mejor llamarlo épulis
fibroso formador de hueso.
Otros pueden contener células estrelladas y multinucleadas gigantes: fibroma de células
gigantes, de origen nodular y aspecto verrugoso.
 Hiperplasia papilar del paladar.
Son múltiples nódulos conglomerados que definen la enfermedad en el paladar duro. La
causa no es la prótesis, aunque es frecuente que el paciente la lleve. Suele estar
sobreinfectada por Cándida Albicans, por lo que se ve un enrojecimiento palatino.
Tratamiento: no está justificado extirpar estos nódulos. Quitarse la prótesis para dormir. Si
hay sospecha de sobreinfección por Cándida hay que dar nistatina en enjuagues de
100.000 UI/cm3 en solución acuosa. La prótesis también acumula gérmenes, asique
también debe sumergirse en el enjuague antifúngico.
Los nódulos están formados por fibras de colágena y vasos hiperplasia epitelio.
 Granuloma piógeno.
Es una reacción reactiva a estímulos traumáticos. No está constituido por tejido de
granulación ni tiene pus. El término está acuñado por su uso. Estímulo irritativo por sarro o
placa bacteriana.
Son nódulos que crecen en la encía, con aspecto rojizo y recubiertos por epitelio
adelgazado, atrófico, por estar comprimidos por algo que crece debajo. Puede sangrar al
contacto. Pero no es exclusivo de la encía, también puede aparecer en lengua o labio.
Tejido que integra el granuloma: Hiperplasia vascular, fibras de colágena e infiltrado
inflamatorio. Por esto puede sangrar.
Hay un tipo de granuloma piógeno en las embarazadas, en encía. Es igual que el otro, pero
puede hacer pensar que sea un épulis del embarazo o una gingivitis hiperplásica del
embarazo, también secundariamente a los cambios hormonales producidos durante el
embarazo.
 Granuloma de células gigantes (nódulos violáceos).
Suele aparecer en zona anterior de la encía, en torno a los dientes/implantes. Junto a
vasos sanguíneos, infiltrado inflamatorio y células eosinofílicas gigantes multinucleadas
(pueden tener sus bordes en sacabocados: se denominan células gigantes multinucleadas,
de tipo osteoblástico). Tratamiento: extirpación quirúrgica. Legrado generoso del hueso
alveolar para evitar la recidiva.
2. Lesiones constituidas por fibras nerviosas.
 Neurofibroma.
Neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen.
-Neurofibromas múltiples.
-Manchas cutáneas (café con leche).
-Anormalidades esqueléticas.
Es una excepción verlo solo (no suelen ser únicos). Hay que buscar otros en la mucosa
o en la piel, porque el paciente puede estar desarrollando una fibromatosis. Éstos
pueden malignizarse hacia un fibrosarcoma.
 Neurilemomas.
Tumor derivado de las fibras de Schwann. Son pequeños, bien circunscritos, ovalados,
recubiertos por una buena vascularización. Histológicamente, se organizan generando
unas zonas onduladas o arremolinadas y otras áreas con patrón más desorganizado
(Antoni B), características de este tumor.
 Neuromas mucosos.
Las fibras expresan la proteína S-100 (marcador de origen nervioso de un tejido). Los
neuromas mucosos múltiples pueden producir síndrome de neoplasia endocrina
múltiple tipo IIb, que podría desarrollar un carcinoma medular de tiroides.
 Tumor de células granulares.
Son células eosinofílicas con un citoplasma granular y un núcleo pequeño y picnótico.
Representan el punto final de un proceso degenerativo que sufren diferentes tipos de
células, que las lleva a convertirse en células granulares. Pueden aparecer en manos,
parótida, piel, lengua. En la lengua, el origen de estas células granulares son las células
de Schwann. Crecen en el espesor de las fibras musculares estriadas de la lengua. El
epitelio desarrolla hiperplasia pseudoepiteliomatosa, que puede confundir al patólogo
con un carcinoma de cavidad oral (maligno).
Si extirpamos una lesión así la mandamos al patólogo, y éste podrá decirnos que hay
un carcinoma de cavidad oral, y que hay algunas células granulares. Seguramente, el
patólogo se haya equivocado en su diagnóstico y no sea un carcinoma de cavidad oral,
sino un tumor de células granulares (no maligno).
Se ven muy pocos casos en el mundo.
 Neuroma traumático.
Secundaria a un trauma en el borde lateral de la lengua, labios o mucosa yugal. Por el
traumatismo se puede traccionar de una fibra nerviosa y ésta puede fracturarse. En
este momento, entre los extremos de la fibra rota se forma un tejido fibroso y éstos
intentan unirse, obteniendo una maraña de fibras. Es doloroso. Si refiere un
traumatismo previo podemos asociarlo a esta forma.
3. Lesiones derivadas de vasos sanguíneos y linfáticos.
 Hemangiomas.
· Aislados.
· Extensos y asociados a otros rasgos (Síndrome de Sturge-Weber)asocia un gran
hemangioma en la cara y zona conjuntiva (ojos) que se distribuye paralelamente a las
ramas del trigémino (oftálmica y maxilar). No atraviesa la línea media. Este síndrome se
asocia también a retraso mental y convulsiones.
· La excisión de los hemangiomas mucosos debería ser evitada.
Suelen ser malformaciones, no tumores, salvo el sarcoma de Kaposi. Suelen estar
aislados y ser raros.
Los hemangiomas de la cavidad oral se manifiesta como lesiones nodulares de color
púrpura. Con vitropresión se palidecen y desaparece el aspecto violáceo.
Su aspecto per sé no es muy sugerente si no hacemos esta prueba característica para
el diagnóstico de presunción. En otras ocasiones pueden ser más evidentes.
Salvo que sean traumatizados por la masticación, o por motivos estéticos, convendría
no extirparlos. Esperar al tratamiento quirúrgico de estos una vez pasada la
pubertad/juventud ya que, de extirparlos, podrían volver a desarrollarse con el
crecimiento del individuo.
Histológicamente pueden ser:
-Capilar: conglomerado de capilares en el corion muy superficial. Se ve claramente
violácea por los hematíes.
-Cavernosos: constituidos por grandes vasos dilatados llenos de hematíes.
Estos dos tipos de hemangioma no se pueden distinguir clínicamente, ni hay
diferencias respecto al pronóstico ni tratamiento de los mismos.
 Linfangiomas.
Tumor parecido al hemangioma, pero integrado por vasos linfáticos. Constituido por
nodulaciones que tienen un aspecto traslúcido. Parecen estar rellenos de un
contenido traslúcido (linfa), que pueden crecer lentamente en la mucosa oral y
desarrollan un aspecto similar a los huevos de rana.
Pueden producirse periodos de crecimiento brusco asociado a hemorragias
intratumorales; en estos periodos pueden adquirir aspecto violáceo o rosado.
Es difícil predecir su tamaño: podría aflorar por la mucosa conjuntiva, etc. Sería
imposible extirpar ese tumor.
El tratamiento es similar al de los hemangiomas: en principio, mejor no realizar ningún
tratamiento quirúrgico sin más.
*su imagen es del paladar como con huevos de rana. La mía es igual pero en lengua.
 Lipomas y fibrolipomas.
Tumor generado por una acumulación de lipocitos. Es muy frecuente y relativamente
frecuente en la cavidad oral (en mucosa yugal).
Son de crecimiento lento pero pueden alcanzar cierto tamaño, pudiendo generar cierto
grado de asimetría facial.
Clínicamente, suelen tener color pálido o amarillento, cubiertos por epitelio normal o algo
adelgazado, pero es frecuente que haya hipervascularización alrededor de él. Tienen una
textura blanda. Cuando lo abrimos vemos la masa amarillenta. Cuando lo extirpamos y lo
ponemos en formol flota, como toda la grasa (característica sugerente).
Histológicamente, se aprecian células sin núcleo cargadas de grasa, y separadas por septos
muy finos. Es un conglomerado de este tipo de células. Si hay fibras colágenas junto a ellas
le llamamos fibrolipoma (sólo se diferencia histopatológicamente).
El tratamiento es la extirpación quirúrgica.
4. Lesiones de estirpe epitelial.

-
-
Koilocito 
Papilomas y verrugas vulgares.
Lesiones benignas.
Aspecto vegetante con prolongaciones filiformes.
Aspecto similar a una coliflor, color blanco (enormemente sugerente).
Probablemente causado por HPV (tipo 6 y 11). El virus del papiloma humano necesita a
los epitelios para reproducirse (epiteliotrópico). Son virus ADN (hay más de 100 tipos de
este virus, divididos en subgrupos según su capacidad de formar tumores). Algunos son
oncogénicos, oncovirus (cérvix uterino, asociado a promiscuidad).
No son premalignos.
Excisión.
Los papilomas suelen localizarse en úvula y labios (son más pedunculadas que los
condilomas). Si hay muchos papilomas podría ser por algún tipo de inmunodeficiencia.
Las verrugas suelen localizarse en los labios; son secundarias a una autoinoculación de la
verruga de los dedos en la cavidad oral.
Son lesiones limitadas en número.
La oncogénesis está relacionada con la promiscuidad. Frecuente en cérvix y pene de
chic@s jóvenes. Someterse a unas pruebas médicas adecuadas.
Se diferencian en tipos de alto riesgo oncogénico (tipo 16 y 18), que tienen capacidad de
producir la malignización de las células sobre las que se ubican, y tipos de bajo riesgo
oncogénico (tipo 6 y 11), como el papiloma escamoso y la verruga vulgar (también el tipo
4). Se realiza escisión quirúrgica, no malignizan.
 Condilomas acuminados.
-
Los condilomas son no queratinizados, tienen aspecto rosado.
Pueden ser infecciones por transmisión sexual (sobretodo orogenital).
En niños, sospechar abuso sexual.
Algunos tumores malignos tienen aspecto de coliflor, verrugoso, como el carcinoma
verrugoso maligno. La diferencia entre estos tumores malignos y los benignos es su
tamaño, pues los benignos tienen un crecimiento limitado.
Histológicamente, las lesiones de coliflor son una hiperplasia epitelial (aumenta el número
de células en el epitelio) que se manifiesta sobre todo por acantosis en el epitelio, en la
capa espinosa del mismo, en forma de hojas centradas por un eje conjuntivo y vascular.
Esa hiperplasia se produce porque el HPV prefiere las células espinosas para reproducirse.
En la capa espinosa superficial puede haber a veces koilocitos, que surgen porque el virus
está replicándose en el epitelio. Son células grandes con citoplasma eosinófilo, núcleo
picnótico (único o bilobulado) y un halo característico binodular.
 Hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck.
Producida por HPV tipo 13 ó 32. En México, Brasil; asociada a la pobreza. Hoy día se ve
en España también.
Es típico que aparezcan nodulaciones similares a placas paraqueratinizadas
confluentes entre sí; se van agregando unas a otras. Por hiperplasia del epitelio
causada por proliferación de los virus.
 Hiperplasia gingival inducida por placa.
No es tumoral. El aspecto clínico nos puede dar una idea de la causa, defectuosa
higiene oral. Es clave encontrar placa bacteriana.
Cursa con agrandamiento gingival de aspecto violáceo en zonas cercanas a los dientes.
Es muy sangrante al mínimo contacto (al cepillado, y como consecuencia, cada vez se
cepilla menos), pudiendo ser espontáneo a veces.
El tratamiento requiere eliminar la placa bacteriana: dar clorhexidina, hacer una
limpieza, promover un cepillado suave pero constante, y todo vuelve a la normalidad a
los 4-5 días.
Pueden aparecer también en el embarazo, consecuencia de los cambios
hormonalesHiperplasia gingival a la que se le suma el sangrado al cepillado.
 Fibromatosis gingival hereditaria.
Se caracteriza por un sobrecrecimiento de encías, anterior o posterior a la erupción
dentaria. Algunas veces asociada a síndromes hereditarios:
-Autosómico dominante.
-Fibromatosis gingival.
-Hipertricosis (exceso de pelo).
-Retraso mental.
Se aprecia una masa compacta de fibras de colágena.
Puede llegar a cubrir las coronas de los dientes. La textura del tejido es lisa, o en piel
de naranja típicamente. No suele haber sobreinfección.
Se resuelve quirúrgicamente pero conviene esperar a terminar el crecimiento, para
evitar recidivas.
 Hiperplasia gingival inducida por fármacos.
Crecimiento de fibras de colágena. Es un tejido fibroso, no sangra, color pálido. Pueden
producirse por 3 tipos de fármacos:
- Fenitoína (epantin): anticonvulsionante que produce un crecimiento gingival
bulboso. Aparecen nodulaciones gingivales que crecen y cubren las coronas.
Pueden tener aspecto de piel de naranja. No suelen sangrar.
-
Ciclosporina y Nifedipino: produce el mismo crecimiento en encías, siempre con
textura de piel de naranja.
Puede recesar este sobrecrecimiento al retirar el fármaco, aunque no siempre ocurre,
y el paciente suele requerir tratamiento quirúrgico.