FICHA DE DERIVACIÓN PSICOPEDAGÓGICA DATOS GENERALES Nombre: Fecha de nacimiento: Nombre del apoderado: Grado y sección: Nivel educativo: De:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ASUNTO Y/O MOTIVOS POR LAS QUE SOLICITA LA EVALUACIÓN DEL ESTUDIANTE:……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿SE TOMÓ ALGÚN TUPO DE MEDIDA PARA SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS QUE PRESENTA? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿PUEDE MENCIONAR ALGÚN TIPO DE HISTORIAL QUE CONSIDERE OPORTUNO? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿QUÉ DIFICULTADES OBSERVÓ QUE LE ESTUDIANTE PUDIESE TENER?} ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Observaciones ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
