GUÍA D E P R A C T I C A F I S I O T E R A P E U T I C A. ASOCIACIÓN AMERICANA DE FISIOTERAPIA GUIDE TO PHYSICAL THERAPIST PRACTICE. A M E R I C A N P H Y S I C A L T H E R A PY A S S O C I A T I O N (APTA) Fecha: Abril 1 2009 Alexandra López López Mónica Yamile Pinzón Bernal Para tener una mejor comprensión de la guía de práctica fisioterapéutica propuesta por la APTA, es importante contextualizar los siguientes conceptos: Modelo teórico: Es una construcción teórica que pretende explicar una porción de la realidad. Implica una nueva forma de pensar y modelar la realidad en distintos términos (evolución histórica). La elección de un modelo como base epistemológica de sustentación de una acción, es por consenso (no por imposición) y con base a su utilidad teórica para la explicación (1). Guía: Tratado en que se dan preceptos para encaminar o dirigir una acción La APTA en su primera edición en el año (1999), plantea los siguientes conceptos: Modelo: Estructura dinámica que interrelaciona conceptos o actividades y predice acciones. Modelo de Práctica – Guía de Práctica: Estructura de las etapas o pasos, interrelacionados entre sí, para la prestación de servicios humanos, se define a partir del camino preferido a seguir durante la acción profesional. Servicios Humanos: Atención brindada a la comunidad, en forma directa, por los integrantes de una profesión dentro de su campo de competencia MODELOS DE SALUD y SU RELACION CON EL DIAGNÓSTICO POR FISIOTERAPIA El diagnóstico por fisioterapia ha sido uno de los temas que más se ha discutido a través de los últimos años y constituye el punto de partida para realizar el plan de intervención, además es uno de los conceptos más consolidados que tiene la APTA, de ahí la importancia de hacer una revisión histórica sobre este aspecto. La evolución del modelo de salud y discapacidad desde 1965 ha sido la siguiente: - Modelo de Consecuencias de la enfermedad de Saad Nagi (1965): patología, déficit, limitación funcional, discapacidad. - Modelo 1980 OMS: enfermedad, déficit, discapacidad, minusvalía. -Modelo 2001 OMS (bio-psico-social): funciones y estructuras corporales, limitación en la actividad, restricción en la participación. Desde una perspectiva histórica, la guía de practica fisioterapéutica, planteada por la APTA, se basa en el modelo de Consecuencias de la enfermedad del sociólogo Saad Nagi propuesto en 1965. Es importante citar autores como Rose (citado por Dellito en 1995), quien motivó el estudio de la clasificación clínica en Fisioterapia, invitando a los Fisioterapeutas a seguir otras disciplinas basadas en la ciencia y quien inicialmente focalizó los esfuerzos investigativos en la “observación y descripción del fenómeno de interés”, además propuso que la clasificación de los pacientes se realizará en: a)un cuerpo de conocimiento 1 patokinesiológico, b) bases del diagnóstico clínico y la disfunción del movimiento de forma análoga a los sistemas de clasificación de enfermedades y c) grupos específicos de investigación sobre la eficacia del tratamiento y evaluación del programa. Desde la publicación de Rose, se han encontrado numerosos artículos relacionados al diagnóstico en fisioterapia, los cuales enfatizan la importancia para la profesión de proponer un diagnóstico y clasificación propia del fisioterapeuta, y trascender el clásico diagnóstico médico, que puede ser definido como la identificación de la enfermedad de un paciente por sus signos y síntomas y datos de laboratorio, o como lo define Tortora el reconocimiento de la enfermedades a partir de la inspección, palpación y otros métodos (Tortora, 1996). Otras propuestas de diagnóstico fisioterapéutico, han sido como la de Jette (1994) en términos de deficiencia, discapacidad y minusvalías, basándose en la clasificación internacional dada por la OMS en 1980, así mismo, Sharmann redefine el concepto de diagnóstico fisioterapéutico en términos de disfunción primaria, hacia el cual el fisioterapeuta dirige y enfoca el tratamiento (Sharmann, 1988). En una subsiguiente publicación Rose coincidió con Sharmann en que “el objetivo del diagnostico fisioterapéutico debe estar enfocado en la clasificación de la disfunción más allá de la enfermedad y debe estar dirigido principalmente al planteamiento y predicción de los resultados del tratamiento” (Cobo, 2002). De lo discutido, los autores están de acuerdo en: 1) los fisioterapeutas no identifican enfermedades (en sentido de la patología), 2) el diagnóstico y la clasificación clínica pueden ser vistos como sinónimos, 3) la disfunción relacionada al movimiento puede ser descrita por los fisioterapeutas a través de la agrupación de los datos obtenidos por otras fuentes (cartas, laboratorios, etc.), signos y síntomas y características personales del paciente, que eventualmente llevan a una reconocible clasificación o al diagnóstico, 4) la clasificación puede ser utilizada para guiar el manejo fisioterapéutico del paciente. Otra definición, es la publicada por la APTA en 1999 , en la cual el diagnóstico fisioterapéutico es el resultado final del análisis de la información obtenida a partir del examen del paciente que el fisioterapeuta organiza en clases definidas, síndromes o categorías obteniendo una definición y estrategia de intervención más apropiada. Para la obtención de un adecuado diagnóstico fisioterapéutico, se deben planificar una serie de pasos o actos que como los indica la APTA incluye: obtención de datos relevantes de la historia, revisión por sistemas, selección y aplicación de test y medidas específicas y organización e interpretación de los datos, lo que implica su carácter secuencial y procedimental. Además, cuando el paciente/usuario es remitido con un diagnóstico previamente establecido, el fisioterapeuta debe determinar que los hallazgos del examen sean consistentes con dicho diagnóstico o diagnósticos previamente establecidos por otros profesionales y poder establecer un diagnóstico fisioterapéutico, que desde la perspectiva del nivel de funcionalidad y del movimiento corporal humano sea claro. Sin embargo, si el proceso diagnóstico revela hallazgos que están fuera del alcance del conocimiento o experiencia del fisioterapeuta, éste debe remitir al paciente/usuario a un profesional apropiado (APTA, 2001) Existen además otros modelos de diagnóstico y trabajo fisioterapéutico que demuestran una verdadera autonomía profesional como es la concebida por las escuelas de Francia que a través de la Asociación Francesa para la Investigación y la Evaluación en Fisioterapia (AFREK) , concluyen que el diagnóstico es la llave que abre las puertas a la verdadera autonomía profesional, da realidad al abordaje del paciente/usuario y permite tomar decisiones en las cuales basar la intervención y modalidades de aplicación. Así mismo, esta asociación utiliza un proceso para desarrollar el diagnóstico en el cual se incluyen unas categorías de las kinesiopatías y principios de la calidad en la intervención (Viel, 1999). 2 Tal como se describe, el diagnóstico en Fisioterapia ha recibido una aumentada atención en la literatura, las contribuciones ponen en acuerdo que los fisioterapeutas no identifican enfermedades en términos de patología, siendo posible la identificación de grupos de signos, síntomas, comportamientos y a otros datos de la historia y evaluación del paciente. Estos grupos de signos y síntomas pueden ser denominados como clasificaciones o diagnósticos fisioterapéuticos y pueden guiar el manejo del paciente. En conclusión, el concepto de diagnóstico propone agrupar de forma lógica un conjunto de signos y síntomas relacionados con un desorden o limitación funcional o discapacidad cuyo propósito esencial es enfocar y clasificar la disfunción dentro de un modelo que responda a las actuales corrientes del proceso salud – enfermedad, teniendo en cuenta la relación del hombre con su entorno, en ese sentido el diagnóstico fisioterapéutico debe describir el impacto de las alteraciones cinéticas, sobre la personas teniendo en cuenta su marco biográfico y el contexto donde se desenvuelve, analizando sus limitaciones y posibilidades que el ambiente le provee para su integración a su previo nivel de participación. HISTORIA DE LA GUIA DE LA PRÁCTICA DEL FISIOTERAPEUTA PROPUESTA POR LA APTA En Estados Unidos en 1990 los cuerpo legislativos en salud solicitaron a todas las organizaciones de profesionales de ésta área organizarse, desarrollando sus parámetros de práctica profesional, por tanto la American Physical Therapy Association (APTA) en 1992 comienza a trabajar sobre un modelo, para lo cual su junta directiva definió unos parámetros de trabajo como eran: hacer un bosquejo de la práctica clínica, realizar una graficación del modelo y descripción de la practica en general. Para tal fin, en junio de 1995 un grupo de revisoría fiscal del Board Group de los Estados Unidos, fue seleccionado para que en septiembre del mismo año se determinaran los lineamientos de trabajo del fisioterapeuta. Fue entonces cuando se delimitaron 24 categorías de evaluación, agrupadas en 4 dominios o paneles de trabajo como son el sistema cardiopulmonar, neuromuscular, integumentario y musculoesquelético. Finalmente después de muchas revisiones y documentaciones críticas, en 1997, se da inicio a la primera publicación de la Guía de trabajo de los fisioterapeutas asociados a la APTA, a través de un consenso de expertos para describir las estrategias más comunes, que en los sistema más comunes de intervención para los fisioterapeutas eran seleccionados para realizar un adecuado proceso de relación paciente/cliente, pensando principalmente en generar un adecuado proceso de diagnóstico. En la primera Guía publicada en 1999 se tiene en cuenta para la revisión la clasificación internacional de la enfermedad y con base en ella se dio una clasificación del trabajo, la cual después de su última revisión presentó sus propósitos como fueron: Describir la práctica del fisioterapeuta basándose en el modelo de discapacidad de la época. Describir el papel del fisioterapeuta en el cuidado primario, secundario y terciario y dentro de los procesos de prevención y promoción de la salud. Describir los escenarios en los cuales los fisioterapeutas trabajan. Estandarizar la práctica para: o Evaluar o Usar terminología asociada o Delimitar las pruebas y medidas más usadas por los fisioterapeutas. o Delimitar los patrones preferidos de práctica que ayudan a los fisioterapeutas a mejorar la calidad del cuidado al paciente, realzar los servicios de salud de los fisioterapeutas, realzar la satisfacción del paciente/cliente, promover la adecuada utilización de los servicios de salud, eficacia en la utilización del servicio, disminuir la carga económica y la incapacidad de prevención y promoción de la salud. 3 En este sentido, queda claro para entonces, que la Guía no proporciona protocolos específicos de práctica sino que son pautas clínicas basadas en un modelo de práctica, donde el fisioterapeuta puede seleccionar y ubicar al paciente/cliente en una alternativa clínica basándose en factores como las necesidades individuales del paciente, edad, sexo, condición clínica, entre otras. En cuanto a la terapia centrada en el paciente se tienen en cuenta las características específicas del individuo y no de la enfermedad. Por tanto se presenta una hipótesis que plantea las situaciones que produce la alteración y como resolver el problema. Para el año 2001, se publica la segunda edición. Actualmente la Guía de la Fisioterapia de la APTA sigue siendo un modelo organizacional de trabajo frente al paciente, cuya estructura de abordaje que propone integra dos aspectos importantes que son la deficiencia y la discapacidad y cuya estructura de práctica está compuesta por cuatro atributos que son: Centrada en las necesidades del paciente Sigue el modelo de relación paciente/cliente dado por la APTA desde sus inicios. Incorpora algoritmos de trabajo fisioterapéutico. Es un proceso sistemático de análisis de la tarea y de interpretación de la patokinesis. La Guía de la fisioterapia de la APTA es un recurso que intenta describir aspectos generales aceptados por los fisioterapeutas, estandarizar una terminología, delinear unos patrones de práctica. Ha sido el resultado de un trabajo en consenso de fisioterapeutas y otros clínicos que se ha dividido en dos partes: 1. Describe elementos del manejo paciente/cliente y explica los test y medidas que pueden utilizar los fisioterapeutas así como el tipo de intervención más común. 2. Agrupa 4 sistemas en áreas de trabajo denominadas patrones preferidos de práctica donde se consideran hoy en día el cardiopulmonar, integumentario, neuromuscular y musculoesquelético. CONSIDERACIONES DE LA GUIA DE LA PRACTICA DEL FISIOTERAPEUTA (GUIDE TO PHYSICAL THERAPIST PRACTICE) La APTA, define la fisioterapia como la habilidad para aplicar principios científicos con propósitos de prevención, diagnostico y tratamiento de las deficiencias del movimiento. Plantea el concepto de categoría de evaluación del movimiento como una agrupación de deficiencias primarias que comprometen uno o varios de los sistemas que sustentan el movimiento corporal humano (M.C.H) y que permiten establecer el pronóstico, plan de intervención y estrategias de intervención. Se debe tener entonces en cuenta que, las Deficiencias Primarias son aquellas a las que se les puede atribuir directamente la alteración funcional. Las categorías sobre las cuales la APTA determina que el fisioterapeuta debe basar su proceso de evaluación e intervención son: a)capacidad aeróbica, b)Características antropométricas, c)alerta, atención y cognición, d)ayudas adaptativas y asistencia, e)Integridad de pares craneales y de nervio periférico, f)barreras medioambientales, urbanas, de trabajo y del hogar, g)ergonomía y mecánica corporal, h)marcha, locomoción y balance, i)integridad integumentaria, j)integridad y movilidad articular, k)función motora, l)desempeño muscular, m)desarrollo neuromotriz e integración sensorial, n)ortesis y prótesis, o)dolor, p)postura, q)ayudas protésicas, r) rango de movilidad articular, s)Integridad refleja, t)autocuidado y manejo en casa, u)integridad sensorial, v)ventilación y respiración/intercambio gaseoso, w)reintegración laboral y comunitaria. La localización de los signos y síntomas permite realizar un diagrama corporal de las estructuras generadoras de dolor o ubicación del área de lesión, esto permite sistematizar y priorizar las áreas en las cuales se enfocará el plan de intervención. La Asociación Americana de Fisioterapia (APTA), de acuerdo a la expectativa clínica establecida, en un artículo publicado en el año 2001, proponen que los fisioterapeutas hacen parte y/o integran los cinco elementos de la relación paciente/usuario y la toman como una forma de optimizar los logros. Estos cinco elementos constan 4 del examen, la evaluación y el establecimiento de un diagnóstico y un pronóstico que hacen parte del proceso que orienta a un Fisioterapeuta para determinar la intervención más apropiada y de esa manera alcanzar los logros deseados por el paciente/cliente (APTA, 2001) 1. Examen. El examen debe preceder cualquier intervención y esta indicado para todos los pacientes/usuarios, el examen inicial es un proceso de exploración general, y aplicación de test y medidas específicos, encaminado a la clasificación diagnostica o, si se considera necesario, a la remisión a otro profesional. Tiene tres componentes. La historia del paciente/usuario la revisión por sistemas y los test y medidas. a. Historia. Es el primer paso el cual da una información sobre el paciente/usuario y los síntomas que actualmente puede estar presentando. Es un recuento sistemático de datos tanto de los antecedentes, como de su enfermedad actual, relacionados con la razón por la que está requiriendo los servicios del fisioterapeuta. b. Revisión por Sistemas. Después de organizar la información útil de la historia, el fisioterapeuta inicia el componente general del examen. La revisión por sistemas es un examen somero o limitado. 1) el estado anatómico y fisiológico del sistema cardiovascular, Integumentario, músculo esquelético y neuromuscular y 2) de las habilidades comunicativas, afecto, cognición, lenguaje y formas de aprendizaje del paciente. c. Test y Medidas. Los test y medidas son los medios de recolección de datos acerca del paciente/usuario. A partir de la identificación general, el proceso de interrogatorio de la historia y la revisión por sistemas, el fisioterapeuta determina las necesidades del paciente/usuario y genera hipótesis diagnósticas que deben ser profundizadas posteriormente mediante la selección de test y medidas específicos. Los test que utiliza la APTA permiten evaluar categóricamente todos los sistemas del cuerpo garantizando la relación del diagnóstico con la intervención, además que identifica si existen factores de riesgo físicos, psicológicos, anatómicos o de funcionalidad que permitan prever cambios neurológicos y músculo esqueléticos, y por ende los resultados del examen deben coincidir con las condiciones expresadas por el paciente/usuario y dado caso por el cuidador. De otra parte, la habilidad de escoger una herramienta para la evaluación dependerá del estado funcional del paciente/usuario, su estado cognoscitivo, la escena clínica en que la persona está evaluándose para el tratamiento, bien sea para hospitalización, rehabilitación, cuidado ambulatorio, cuidado en casa, quejas comunes, metas y expectativas del paciente/usuario. El fisioterapeuta según refiere la APTA debe determinar los problemas primarios y determinar los resultados de las pruebas funcionales, las cuales caracterizarán cada una de las deficiencias del paciente/usuario, teniendo en cuenta que muchas de esas herramientas son validadas, viables y justificarán las acciones terapéuticas las cuales darán la lista inicial de limitaciones funcionales que llevarán a determinar en el plan de tratamiento la magnitud, expectativas y dirección de la intervención. 2. Evaluación. Los fisioterapeutas realizan evaluaciones basadas en los datos recolectados a partir del examen. Ellos sintetizan todos los hallazgos a partir de la historia, la revisión por sistemas y los test y, medidas, para establecer el diagnóstico, pronostico y el plan de cuidado. Entre los factores que determinan la complejidad del examen y del proceso de evaluación, se incluyen los hallazgos clínicos, la extensión de la perdida de la función física y el estado de salud. 3. Diagnóstico: La Fisioterapia tiene una historia rica acerca del significado del diagnóstico dentro de la profesión. La Guía para la Práctica de la Terapia Física en su segunda edición identifica el diagnóstico como uno de los cinco elementos interrelacionados de dirección del paciente/usuario, además que describe el 5 diagnóstico como un compuesto de dos acciones, primero el proceso de evaluar los datos obtenidos del examen, y, segundo el resultado extremo de dicho proceso. La Guía identifica el diagnóstico como una clave en el proceso de aumentar al máximo los resultados de los pacientes/usuarios, representando la culminación del examen y proceso de evaluación y decisiones subsecuentes dirigiendo el pronóstico y el plan de intervención. La clasificación diagnóstica puede ser usada para describir múltiples dimensiones del paciente/usuario, que van desde el nivel celular más básico hasta el nivel más alto de funcionalidad -como persona en una sociedad- sin embargo, mientras los médicos usan la clasificación diagnóstica para identificar enfermedades, desordenes o condiciones a nivel celular, tisular, orgánico o sistémico, los fisioterapeutas lo hacen para identificar el impacto de una condición sobre la función, a nivel del sistemas (especialmente de los sistemas) relacionados con el movimiento) y a nivel de la totalidad de la persona (APTA, 2001). El objeto del proceso diagnóstico en Fisioterapia, es la identificación de las discrepancias que existen entre el nivel de función que es deseado por el paciente/usuario y la capacidad de este para lograrlo. Durante su realización se encamina la selección de intervenciones hacia aquellas legalmente reconocidas por el organismo de la profesión que lo realiza. 4. Pronóstico. Una vez establecido el diagnóstico, el fisioterapeuta determina el pronóstico y define el plan de cuidado. El pronóstico es la predicción del nivel óptimo de mejoría de la función y la cantidad de tiempo necesario para alcanzar este nivel; también debe incluir la predicción de los niveles de mejoría que pueden ser alcanzados durante varios intervalos en el curso de la terapia. 5. Intervención: Aplicación de modelos terapéuticos que generalmente están basados en evidencia o en teoría científica que incluyen el plan de cuidado en casa y la reevaluación para determinar la continuidad o no del proceso. Este modelo se apoya en los aspectos de las tres aéreas del trabajo de fisioterapeuta en prevención primaria, secundaria y terciaria. Como parte de la intervención, se encuentra la re-evaluación para detectar cambios que reorienten la intervención, la decisión de reevaluar está basada en nuevos hallazgos clínicos o en la falta de progreso del paciente/cliente. Además Identifica la necesidad de referencia a otros profesionales La organización estructural de esta asociación permite tener claro las siguientes definiciones: Dominio: Organización de la estructura de trabajo de los fisioterapeutas para el proceso de diagnóstico y pronostico de acuerdo a los sistemas que soportan el MCH. Patrón Dx: Agrupación por dominios que incluyen las categorías de evaluación en términos de deficiencia Patrones Preferidos De Práctica: Describe un set común de estrategias de manejo usados por los fisioterapeutas para seleccionar grupos de pacientes /clientes e identificar la opción de cuidado más óptima, de acuerdo a la patología y la edad. Características Comunes de los Dominios - Denominación de los patrones con letras en orden alfabético. - Patrón a de la totalidad de los dominios está relacionada con prevención primaria. - Algunos patrones incluyen la palabra “asociado a” “asociado con” - El diagnostico se hace con base en la deficiencia primaria, pero no necesariamente el diagnostico se debe basar en un único patrón. - Nunca se debe plantear un patrón diagnostico sin el desarrollo de la hipótesis desde la medición DOMINIOS Y PATRONES DE DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO (APTA, 2001) 1. DOMINIO NEUROMUSCULAR Patrones A al I: 6 Patrón A: Prevención primaria, reducción de factores de riesgo por perdida de balance y caídas. Patrón B: Deficiencia neuromotora del desarrollo. Patrón C: Deficiencia de la función motora y la integridad sensorial asociada con desordenes no progresivos del SNC adquiridos en la infancia y la niñez. Patrón D: Deficiencia de la función motora y la integridad sensorial asociada con desorden no progresivo del SNC en adolescencia o edad adulta. Patrón E: Deficiencia de la función motora y la integridad sensorial asociada con desorden progresivo del SNC. Patrón F: Deficiencia de la integridad de nervio periférico y desempeño muscular asociado con lesión de nervio periférico. Patrón G: Deficiencia de la función motora y la I. sensorial asociada con neuropatía aguda o crónica. Patrón H: Deficiencia de la función motora, la integridad del nervio periférico y la integridad sensorial asociada con enfermedad no progresiva de la Medula Espinal. Patrón I: Deficiencia del Estado de Conciencia, control motor y rango de movilidad asociado con coma, coma superficial o estado vegetativo 2. DOMINIO MUSCULOESQUELETICO Patrones A al J: Patrón A: Prevención primaria/ reducción de factores de riesgo para la desmineralización ósea. Patrón B: Deficiencia en la Postura. Patrón C: Deficiencia en el desempeño muscular. Patrón D: Deficiencia en movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango de movimiento, asociados con disfunción del tejido conectivo. Patrón E: Deficiencia en movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango de movimiento, asociados con inflamación localizada Patrón F: Deficiencia en movilidad articular, función motora, desempeño muscular, rango de movimiento e integridad refleja, asociados con desordenes espinales Patrón G: Deficiencia en movilidad articular, desempeño muscular y rango de movimiento, asociados a fracturas Patrón H: Deficiencia en movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango de movimiento, asociados con artroplastia articular. Patrón I: 7 Deficiencia en movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango de movimiento, asociados con cirugía ósea o de tejido blando Patrón J: Deficiencia en la función motora, en el desempeño muscular, en el rango de movimiento, en la marcha, en la locomoción y en el balance asociados con amputación 3. DOMINIOS CARDIOVASCULAR Y PULMONAR Patrones A al H: Patrón A: Prevención primaria – reducción de riesgo de desorden cardiovascular/ pulmonar. Patrón B: Deficiencia de la capacidad aérobica/resistencia asociada con desacondicionamiento Patrón C: Deficiencia en la ventilación, respiración/ intercambio gaseoso y capacidad aeróbica asociada a la disfunción de la capacidad de limpieza de la V.A Patrón D: Deficiencia en la capacidad aeróbica/resistencia asociada a disfunción o falla de la bomba cardiovascular. Patrón E: Deficiencia en la ventilación y respiración e intercambio de gases asociada a disfunción o falla de la bomba ventilatoria Patrón F: Deficiencia de la ventilación y respiración e intercambio de gases asociada a falla respiratoria Patrón G: Deficiencia ventilación, respiración, intercambio de gas, en capacidad aeróbica y resistencia asociada a falla respiratoria del neonato Patrón H: Deficiencia de la circulación y dimensiones antropométricas, asociadas con desordenes del sistema linfático. 4. DOMINIO TEGUMENTARIO Patrones A al E: Patrón A: Prevención primaria/ reducción de factores de riesgo de desordenes integumentarios. Patrón B: Deficiencia integumentaria, asociada con compromiso superficial de la piel. Patrón C: Deficiencia de la integridad integumentaria asociada con complicación parcial de la piel por la formación de úlceras por presión y cicatriz. Patrón D: Deficiencia de la integridad integumentaria asociada con compromiso completo de la piel por formación de úlceras de presión y cicatriz. Patrón E: 8 Deficiencia de la integridad integumentaria, asociada con alteración de la piel que se extiende a fascia, músculo y hueso. EL FUTURO De acuerdo a Susan O'Sullivan, Physical Rehabilitation 5th edition, la nueva versión de la guía de la práctica de los fisioterapeuta del 2009 incluye significantes adhesiones en áreas como: Diabetes y Síndromes Metabólicos. Obesidad y cirugía bariatrica/ejercicio para la obesidad. Rehabilitación de la enfermedad linfática. Estrategias de aprendizaje y entrenamiento motor. Nuevas guías de precauciones universales. Entrenamiento locomotor y descargas de peso a través de sistemas de soporte. Osteoporosis. Diagnóstico diferencial en Musculoesquelética. Información adicional sobre práctica basada en la evidencia. El rol del fisioterapeuta en la prevención y atención de desastres. La nueva guía contará con los siguientes sistemas para la organización por dominios: Musculoesquelético. Neuromuscular Pulmonar Cardiovascular Integumentario Un nuevo sistema que se incluirá hace referencia al Metabólico/endocrino, gastrointestinal, genitourinario y condiciones fisiológicas en: pediatría, geriatría, fundamentos del ejercicio terapéutico, entrenamiento ortótico, prótesis y modalidades físicas ASPECTOS CRÍTICOS FRENTE A LA GUIA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LOS FISIOTERAPEUTAS SEGÚN LA APTA Ventajas: -La APTA ha facilitado que en la fisioterapia haya un Lenguaje Común, Identidad Profesional, Trasferencia y Comparación de Información de salud (aportar sistemas de codificación y registro) y Promoción de la Investigación -El diagnóstico en Fisioterapia ha recibido actualmente tanta atención que es importante identificar cada uno de los procesos existentes y analizar su principales concepciones teóricas, metodológicas y el rótulo que en cada país o que en cada asociación de Fisioterapia consultada se asigne a las condiciones patokinesiológicas del paciente/usuario. En tal sentido, algunos modelos de diagnóstico Fisioterapéutico como el de la APTA son claros, ya que muestra una serie de pasos lógicamente organizados y relacionados, donde el diagnóstico juega un papel primordial en la relación paciente/usuario, dado que es a través de este proceso que el fisioterapeuta orienta sus acciones. 9 -La Guía es un proceso que actualmente se está utilizando principalmente en los Estados Unidos, país de origen, donde además del uso específico en la profesión se está utilizando en el proceso de formación de los estudiantes. -Es importante reconocer que el modelo de práctica de la APTA a través de la guía como su nombre lo indica es un facilitador de la organización del trabajo del fisioterapeuta. Presenta además una manera sistemática de organizar el trabajo del fisioterapeuta con una clara idea de generar un lenguaje común y unos parámetros de trabajo que sean reconocidos por el gremio a través del establecimiento de cinco elementos de la relación paciente cliente. -Hace una clara diferencia entre intervención y tratamiento, poniendo de manifiesto que el tratamiento es una sola parte de la intervención, mientras que ésta es todo el proceso de relación con el paciente e incluye en general tres aspectos importantes que son la coordinación y comunicación; instrucción al paciente/cliente; intervención directa o tratamiento, elementos que subyacen de la gestión. Desventajas: -Sin embargo, y a pesar de la organización no queda claro la definición de categorías de evaluación y en donde se involucran los elementos que no tienen cabida en éste proceso de atribución. Pero se ha intentado agrupar estas categorías en 4 sistemas los cuales son los más intervenidos por los fisioterapeutas tratando de dar una mejor organización, donde además se han incluido los patrones preferidos de práctica como una manera de ubicar a los pacientes dentro de unas pautas para poder generar un diagnóstico. -Encontramos que la guía no ofrece una explicación de porque la calificación de los sistemas seleccionados y los patrones preferidos de práctica a veces no muestran claramente lo que presenta el paciente en términos de deficiencias y se ve muy claro específicamente en el dominio neuromuscular y musculoesquelético. Se encuentra mucha repetición a la hora de explicar cada categoría y es poco clara en generar aspectos relacionados con la deficiencia primaria. - El origen del modelo de práctica está muy dado desde lo patológico (biologista) - Debe haber una mayor rigurosidad en el proceso de Traducción-Interpretación de la guía, en el estudio de los factores del ambiente y roles del paciente que propone la APTA, además en su implementación en la práctica general del fisioterapeuta. Recomendaciones: - Aclarar que el término evaluación hace referencia a un proceso de análisis – síntesis, resultado de la interpretación de todo lo que se obtenga en el examen; la valoración es dar un juicio crítico en todo el contexto de la persona, para la toma de decisiones que orientan el pronóstico y el plan de cuidado. - Es importante estudiar los modelos de práctica fisioterapéutica que proponen otras asociaciones reconocidas a nivel internacional como la CANADIENSE- AFREK (FRANCESA)- COFFITO (BRASILERA) -LA AUSTRALIANA, o de otros países latinoamericanos y suramericanos, para tener mayores elementos en la selección del modelo a utilizar en el programa de fisioterapia. - Relacionar la teoría general de sistemas del movimiento con los modelos de práctica fisioterapéutica. 10 BIBLIOGRAFIA AFREK. (2002). Asociación Francesa para la investigación y la evaluación en Fisioterapia. www.afrek.com . Documento recuperado en junio 10 de 2004. APA. (2002). 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