FACULTAD: Educación Infantil. CARRERA: Pedagogía Especial. MATERIAL DE ESTUDIO Acerca de las alteraciones vocales en individuos con trastornos de la audición y el lenguaje. DOCENTE: MSC. Xiomara Rodríguez Fleitas. PROF. AUX. Mayda lópez. CURSO 1999-2000 INTRODUCCION Al abordar la temática del nivel comunicativo VOZ, como agente indispensable del habla, como procedimiento de marcada carga emocional y aspecto semántico del lenguaje; lo que hace que se le imprima un papel determinante en la expresividad y audibilidad de la comunicación oral, es importante retomar las diferentes concepciones y enfoques que se han asumido por diversos autores, desde una perspectiva crítica, que de hecho, constituyen el punto de partida para su posterior caracterización. En apretada síntesis, se hace una descripción del mecanismo de fonación, puntualizando en los aspectos esenciales que tienen que ver con los sistemas y aparatos que intervienen en su producción. Además se precisan las cualidades de la voz, las etapas de su desarrollo normal, la etiología, clasificaciones más usadas, así como una breve caracterización de los trastornos vocales. Un lugar especial lo ocupa también, el aspecto relacionado con la exploración logofoniátrica y fonopedagógica en las alteraciones vocales, como colofón inicial para todo el proceso de diagnóstico e intervención que se realiza con fines correctivos - compensatorios. Finalmente se hace una valoración de los trastornos vocales en niños con alteraciones estables de la audición. La voz ha sido objeto de estudio por muchas ciencias, disciplinas y ramas del saber humano; enfocándose a través de múltiples definiciones, entre las que se destacan: Desde el punto de vista físico la voz es el resultado de la vibración de partículas, que se esparcen por el espacio en todas las direcciones en forma de ondas longitudinales y transversales. Estas vibraciones al actuar sobre un sistema susceptible a la vibración, lo hacen entrar a su vez en acción, produciéndose el fenómeno de la resonancia, de ahí que las cavidades faríngeas, bucales, nasales que se encuentran llenas de aire, propicien la transmisión de las vibraciones y actúan en la voz humana como resonadores. Conjunto de sonidos que se diferencian por el tono, la intensidad y el timbre, emitido por el aparato vocal. (Glosario de términos logopédicos). Sonido emitido a través de la boca, producido a nivel de los órganos de fonación; es cualquier sonido que sale de la garganta del hombre, independientemente de su complejidad y significación social. La voz es mucho más que un simple sonido emitido por una estructura. La voz es uno de los procedimientos de audibilidad, de fuerza expresiva, de emoción y semántico del lenguaje. (O.V.Pravdina) La voz es el sonido producido `por la vibración del aire espirado de los pulmones en contacto con las cuerdas vocales (con la participación activa de determinadas estructuras en la producción de este sonido). (Rafael Seco). El agente indispensable del habla es la voz La voz es el espíritu de la palabra articulada, expresa los estados emocionales más íntimos del hombre y es uno de sus elementos de individualidad más importante. La voz es toda emisión de sonido producido por el órgano laríngeo. Es el fondo musical de las palabras, cuyo valor como elemento comunicativo, es de carácter afectivo de una manera básica, es el canal emotivo que traduce los sentimientos. Dr. Cabanas. Podemos considerar entonces, desde la concepción más elemental, de que, voz es todo sonido emitido por la laringe, hasta entre el criterio definitorio de mayor complejidad, que incluye las distintas características que adopta este sonido a su paso por las diferentes estructuras que intervienen en su producción y modificación. La voz es por lo tanto un sonido de alta complejidad y especificidad, teniendo en cuenta su papel determinante en la expresividad y audibilidad de la comunicación oral. Tan determinante es el rol de la voz en la expresividad de la comunicación oral que podemos escuchar una canción en un idioma desconocido y comprender el sentido del mensaje emotivo que contiene, incluso los cambios en la voz pueden ser síntomas que indiquen la presencia de alteraciones físicas y psíquicas. ¿Cómo se produce la voz?. Mecanismo de fonación. Partiendo del concepto de fonación, como el conjunto de procesos que intervienen en la producción de la voz; es la que hace posible la función comunicativa, ya que constituye la base para el lenguaje y por la tanto para la relación social, factor importante en la formación de la personalidad. En el mecanismo de fonación intervienen diferentes órganos cartílagos, músculos, nervios y sistemas, que en una acción combinada dan como resultado la producción de la voz. ¿Cómo ocurre este proceso? En primer lugar, a partir de una orden procedente del S.N.C., la voz se produce siempre en la espiración la glotis se cierra, se tensan las cuerdas vocales, debida a la acción de los músculos laríngeos, esta posición contribuye a que se produzca un rápido de la presión intratraqueal, iniciada y mantenida por los músculos espiratorios, toráxicos, y abdominales. Ocurre entonces la abertura parcial de la glotis, que adopta la forma adecuada al tono que se va a emitir (el grado de tensión de las cuerdas vocales y la forma particular de la glotis, regulan la altura del tono). El aire espirado a presión, escapa por la glotis y separa las cuerdas vocales, que gracias a su propia elasticidad vuelven a la posición anterior. Durante estas rapidísimas vibraciones de las cuerdas vocales; el aire pasa a chorros y vibra al contactar con las cavidades supraglóticas. El sonido laríngeo que se obtiene de esta forma, se modifica al llegar a las estructuras resonadoras. Según la configuración de estas estructuras se refuerzan ciertos armónicos. Del análisis anterior, podemos derivar la importancia de la participación en el mecanismo de fonación, de las estructuras respiratorias, propiamente fonatorias y resonadoras. Dichas estructuras intervienen en la producción vocal, de manera similar a como funcionan los instrumentos musicales de viento. Para una mejor comprensión, se ofrece una descripción detallada de la participación de estas estructuras. La voz se origina cuando vibran las cuerdas vocales al chocar contra ellas el aire espirado, para que las cuerdas vocales vibren, el aire espirado proveniente de los pulmones debe salir a determinada presión (que proporcionan los músculos abdominales y algunos de la caja toráxica). Una vez producido el sonido fundamental a nivel glótico, con una mayor o menor intensidad según la presión aérea, dicho sonido llegará a las cavidades de resonancia donde será modificado por la adaptación de diferentes órganos móviles, (la lengua, el velo del paladar, los labios), y órganos fijos (dientes y paladar óseo). Las cuerdas vocales que participan en esta vibración son sólo las inferiores o cuerdas vocales verdaderas: músculos tiroaritenoideos. El aire espirado al chocar con estos músculos puestos en tensión, produce la vibración que origina los sonidos. Al emitir la voz, las cuerdas vocales se unen al contraerse los músculos que mueven los distintos cartílagos laríngeos, y la glotis se cierra. En dependencia de las variadas contracciones que sufren los músculos laríngeos así será el sonido que se produzca. (Sonidos de la voz- del lenguaje). Estas mismas estructuras participan en la producción de otros sonidos: el grito y el susurro. Grito: Sonido inarticulado, glótico, que se origina al salir el aire de los pulmones y encuentra a su paso la glotis convenientemente dispuesta. Susurro: Tiene lugar cuando al producirse el paso del aire, la unión de las cuerdas vocales no es completa; en la parte posterior entre ellas, se observa un espacio en forma de pequeño triángulo equilátero, a través del cual pasa la corriente aérea. En este caso, las cuerdas vocales no vibran, el sonido que se percibe estará dado por el roce de la corriente aérea contra los bordes del triángulo, que provoca un ruido que constituye el susurro. El sistema respiratorio. Es el conjunto de órganos, músculos, cartílagos, huesos y tejidos, que tienen por finalidad cumplir una función nutritiva a través de la incorporación del oxígeno al organismo y eliminar el anhídrido carbónico, otra función es la respiratoria, gracias a la cual puede realizarse la primera. 2 funciones: Nutrición Motriz (producción vocal) La suma de una inspiración y una espiración constituye una respiración que debe producirse en forma rítmica, regular, suave y completa. Cuando respiramos tranquilamente la inspiración dura tres veces más que la espiración. En cambio en la fonación el valor se invierte, siendo la inspiración mucho más rápida y la espiración tan larga como lo exija la frase y lo que la capacidad del sujeto pueda dar. Cuando no cantamos ni hablamos no pensamos en la respiración, nuestros pulmones reciben sin esfuerzo el aire suficiente para lograr el cambio de dióxido de carbono por oxígeno. Sin embargo tan pronto como abrimos la boca para hablar o cantar, comienza un tipo diferente de respiración; nuestra conciencia entra en funcionamiento, pues debemos tener aliento y suficiente capacidad para dominarlo, como para sostener y aún ampliar nuestra voz mientras completamos una frase. Durante el acto respiratorio se ponen en movimiento diversas partes del organismo, desde el abdomen hasta las fosas nasales. El trayecto que realiza el aire inspirado: fosas nasales, donde se purifica y Caldea, laringe, faringe, tráquea, bronquios y pulmones. Durante la respiración verbal, el aire seguirá un recorrido inverso y el principal representante de este sistema son los pulmones (que sirven de verdaderos muelles dilatándose en todos sus diámetros en el momento de la inspiración). Desde el pulmón parte el aire espirado que se utilizará para hablar o cantar. En la cavidad toráxica se aloja en su interior a los pulmones, delimitados hacia delante por el esternón, hacia atrás por la columna vertebral y a los lados por las costillas. Esquema Pág. 9 I. Busto. (Anexo) Una correcta respiración dependerá de una buena elasticidad pulmonar y de las costillas inferiores, así como también del uso adecuado y coordinado del músculo diafragma. El diafragma es un músculo transversal delgado en el centro y de mayor espesor hacia los bordes. Durante la inspiración, el diafragma desciende empujado por el pulmón, ya que este se dilata para arrojar aire en su interior, desplazando hacia fuera las costillas inferiores (5). El diafragma empuja a los órganos del abdomen, actuando como u masaje interno que produce un efecto benéfico en los procesos digestivos. Durante la espiración, gracias a la cual hablamos o cantamos, se retrae la pared abdominal, y al provocar una presión sobre el abdomen, el diafragma se eleva. Del músculo abdominal depende la mayor o menor presión con que el aire llega y pasa por las cavidades, que se traduce en una mayor o menor intensidad de la voz. 1) 2) 3) 4) En la inspiración el aire debe entra por la nariz, hecho que nos asegura: Filtración del aire por acción de las vibrinas. Purificación por medio de las cilias vibrátiles. Calefacción por medio del sistema vasomotor. Humedad por la secreción de las glándulas mucosas. Clasificación de la respiración. 1- Costal superior o clavícula de ascenso. (Predomina en la mujer). 2- Costo-diafragmático o costo- abdominal. (Predomina en el hombre y en el niño). 3- Abdominal. (Predomina en los bebés y en los niños pequeños). El tipo costo-diafragmático es el que regula mejor la fonación, es la forma más natural y fisiológica de respirar, es el tipo respiratorio más completo. Hudchison da como valores normales para la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto en el adulto, en La mujer considera 20 por minuto. Estos valores disminuyen durante el sueño. (La respiración es siempre costoabdominal). La respiración consta de dos tiempos, la inspiración y la espiración; entre ambos hay momentos de pausa o apnea en los que no entra ni sale el aire. 1- Inspiración. 2- Pausa pre-espiratoria. 3- Espiración (dos veces más largo que el primero) 4- Pausa pre-inspiratoria. Durante la emisión vocal el tiempo de espiración se alarga hasta 20 veces, en dependencia de la longitud de la frase. La cantidad de veces que se respira en lapso de un minuto constituye la frecuencia respiratoria que será inversamente proporcional al tamaño corporal. (Ejemplo: pájaros—90-100 veces por minuto. Perro—25-35 veces por minuto. Ballena—4-5 veces por minuto. Adulto—Hombres –16-18 veces por minuto. Mujeres-18-20 veces por minuto. Recién Nacido-60 veces por minuto. Niño de 3 años-25-30 veces por minuto. Valorar los tipos respiratorios (E. Figueredo, que no coinciden con I. Busto y R.R. Belloto) Diferencias entre la respiración fisiológica y verbal. - Fisiológicas - Verbal Involuntaria En función del intercambio de gases. Espiración e inspiración a través de la nariz. Voluntaria primero y luego involuntaria. En función de la expresión verbal. Espiración fundamentalmente bucal, inspiración nasal al inicio de la expresión o en las grandes pausas y por vía bucal en el - Espiración e inspiración cortas y resto del tiempo. próximas en tiempos. Espiración más prolongada que la - Tiene lugar en la siguiente sucesión: espiración. Inspiración-Espiración-Pausa. Se produce: Inspiración corta-Pausa para el fortalecimiento de la presión abdominal-Espiración prolongada. Aparato Laríngeo La laringe está ubicada en la parte media y anterior del cuello y está constituida fundamentalmente por cartílagos, ligamentos y músculos, el más importante es el tiroaritenoideo o cuerda vocal; a este nivel es donde se origina un tono sonido fundamental, que seguirá un trayecto ascendente para ser enriquecido y amplificado en las cavidades de resonancia. La función primaria de este órgano es respiratoria y esfintereana, y secundariamente producir la voz. Funciones 1- Función respiratoria. (acto respiratorio) El aire inspirado y espirado pasa por la laringe a través del espacio glótico que se forma cuando las cuerdas vocales están separadas o en posición de respiración. Tiene forma triangular y desaparece en el momento de la fonación, cuando las cuerdas vocales se aproximan a la línea media vibrando con una frecuencia determinada. Mientras las cuerdas vocales permanezcan separadas, el aire pasará y seguirá su recorrido hasta ser expulsado por las fosas nasales. 2- Función esfinteriana. El cartílago epiglótico que resguarda la parte superior de la laringe, (vestíbulo laríngeo) hace la tarea de guardián, movilizándose para tapar la entrada de líquidos y alimentos a la vía respiratoria en el momento de la deglución, para que pueda seguir el recorrido a lo largo del sistema digestivo. 3- Función fonatoria. La última función y está asegurada por la unión de ambas cuerdas vocales en la línea media del espacio glótico; al hablar no se suspende la respiración por el estrechamiento de la glotis, sino que continua inspirando por la nariz o por la boca entre cada una de las pausas de la conversación, la lectura o el canto. Aparato resonador Una vez producido el sonido fundamental a nivel glótico, con una mayor o menor intensidad según la presión con que se espira el aire, dicho sonido llegará a las cavidades de resonancia donde será modificado por la adaptación de diferentes órganos móviles y fijos. Esquema Pág. 13 I. Busto. (Anexo) Este es el último más completo de los aspectos que contribuyen a una correcta técnica vocal; tanto para la palabra hablada como para el canto, la ”colocación o importación de la voz”, tiene como objeto que la voz pueda salir sin esfuerzo, libremente y sin que se produzca la fatiga vocal. - Para esto será necesario que la epiglotis (cartílago móvil) se eleve al máximo hasta adherirse contra la base de la lengua, movimiento que tiende a aumentar el cartílago laríngeo, formando de ese modo una especie de embudo perfectamente abierto y el sonido pasará por la faringe, limitada por la base de la lengua y el velo del paladar. Base de la lengua (Esquema Pág. 14) (Anexo) En la base de la lengua se encuentra alojada la amígdala lingual; si está hipertrofiada, será un verdadero obstáculo para, los movimientos fisiológicos de la epiglotis conjuntamente con la base de la lengua, la primera no podrá elevarse libremente en el momento de la emisión y la base de la lengua tendrá dificultades para adelantarse y dejar libre paso al sonido que asciende desde las cuerdas vocales. Velo del paladar Es un órgano móvil que está representado principalmente por la úvula o campanilla y cumple la función de evitar que el aire espirado continúe su trayecto hacia la nariz en el momento de la emisión vocal. Si así fuera todos los sonidos saldrían nasalizados y prácticamente ininteligibles - En la lengua castellana hay sonidos que son nasales y otros bucales. En los primeros el velo del paladar queda en posición descendida y sin contactar con la pared faríngea posterior, dando paso al aire hacía las fosas nasales, adquiriendo el sonido un timbre eminentemente nasal. ( Esquema pág. 15) I. Busto. (Anexo). - Según R. L. Belloto, la cavidad faríngeo bucal es el resonador más importante. La región nasofacial es otra zona de resonancia que modifica el tono fundamental y también actúa como filtro de la intensidad bucal. - El tórax también funciona como cámara de resonancia, incluida la tráquea. Datos importantes que pueden ser útiles. La voz del niño oyente de meses es en general aguda, penetrante y muy resistente. Todo lo expresa a través del cuerpo y su voz, gritos, llantos: dolor, hambre, alegría. Poco a poco la madre comienza a interpretar las diferentes actitudes fónicas. Estudios efectuados por Gutsman y Flateau observaron que los primeros gritos reflejos inmediatos al nacimiento se semejan a una vocal “a” en frecuencias de alrededor de 450 c/s. En los primeros meses de vida los tonos más frecuentes usados se extienden desde los 294 c/s hasta los 587 c/s (“do1 al do2”), ocasionalmente. Los pequeños durante el grito, pueden llegar a tonos muy agudos (2.637 c/s) que con el crecimiento se pierden. Al final del segundo mes el grito de disconformidad comienza a efectuarse con un ataque vocal fuerte. En el adolescente los varones y las niñas tienen el mismo rango vocal. En los varones cuando las glándulas sexuales comienzan a funcionar, en la pubertad, se produce un importante crecimiento de la laringe; las cuerdas vocales aumentan en ancho, largo y espesor. (Este proceso dura en general de 6 meses a 1año) el campo tonal infantil crece hasta alcanzar el campo tonal adulto. Durante el proceso de mutación vocal hay en el joven una voz bitonal. La voz de las mujeres sufre también en la juventud un proceso de maduración que expresa su evolución psíquica, las modificaciones son notablemente menos notorias que en el varón, ya que la verdadera mutación vocal femenina se produce en la menopausia. En el adulto la voz ya está establecida dentro de cada registro. Las variaciones que se pueden encontrar dentro de la normalidad están íntimamente relacionadas con los estados emocionales. ( Ejemplo: la alegría eleva el tonismo de la esfínter glótico y modifica el timbre) Los niños con audición normal emiten la voz de manera natural, reciben la influencia afectivo emocional a través de la audición, además a través del oído se fiscaliza, se regula, y se controla la voz (como órgano receptor). Características fundamentales de una voz normal. Garantiza una efectiva comunicación oral. Es agradable al oído. Tiene el balance correspondiente entre la resonancia nasal y bucal. Es lo suficientemente alta. Corresponde al tono con la edad, el tamaño y el sexo. Tiene las modulaciones adecuadas. Tiene el ritmo adecuado. Particularidades de la voz humana Como todo sonido, la voz tiene una serie de particularidades físicas. ¿Cuáles son las cualidades de la voz? Las alteraciones de la voz pueden darse en cualquiera de sus cualidades: Intensidad, tono, timbre y duración. Son muy frecuentes en la edad escolar y con mayor incidencia en el sexo masculino. El niño puede pasar por períodos totalmente afónicos: Los gritos o llantos excesivos, los juegos ruidosos, los frecuentes resfriados, pueden desencadenar un proceso de alteración temporal de la voz que, si no se recupera puede llegar a hacerse crónica. Según Vallecien, (1989); la laringe del niño al ser más estrecha tener mayor flexibilidad y ocuparse en una posición más elevada que en el adulto, es más propensa a los factores negativos que inciden en ella. Es un órgano en desarrollo con los desajustes propios de dicha evolución: Además algunas laringes son más frágiles que otras y las alteraciones de la voz ocasionan daños en los repliegues vocales en unas y en otras no. La educación vocal es fundamental, puesto que del buen uso o no que hagan de su voz va a depender su capacidad futura para hablar sin esfuerzo, sin riesgos, con un mínimo de calidad y mucho más si opta por profesiones que tienen en la voz su instrumento de trabajo: cantante, actor, docentes, etc. Las cualidades de la voz se desarrollan y perfeccionan sólo al desarrollarse el lenguaje en su totalidad, con la práctica y en contacto con otras personas y necesitan como requisito indispensable el control auditivo. Ellas son: 1. 2. 3. 4. Tono. Timbre. Cantidad o duración. Intensidad. Tono El tono de la voz depende de la frecuencia de las vibraciones de las cuerdas vocales, la cual depende a su vez de la longitud, grosor y tensión de estas: Cuanto más largas y gruesas sean y cuanto menos tensas estén, tanto más bajo es el sonido de la voz y viceversa. Los cambios del tono se deben al funcionamiento del aparato muscular de la laringe. Durante la pronunciación (o el canto) de sonidos graves la tensión de las cuerdas vocales es muy poca. La elevación de la voz se logra mediante la contracción de músculos especiales, extensores de las cuerdas vocales. (Diccionario Defectología). Es la altura del sonido y depende del número de vibraciones que se producen en determinado tiempo. (Está en relación con la frecuencia de la onda sonora) A mayor frecuencia se produce un tono más agudo. La voz del niño tiene mayor frecuencia que la del hombre. La de la mujer tiene también mayor frecuencia que la del hombre (Logopedia II) Ejemplo: Intensidad Depende fundamentalmente de la amplitud de las vibraciones de las cuerdas vocales, la cual se determina por la magnitud de la presión aérea, es decir, por la fuerza del aire espirado durante la fonación. Mientras mayor sea la amplitud de las vibraciones, más fuerte será el sonido y viceversa. Una considerable influencia sobre este atributo prestan las cavidades de resonancia ( la faringe, las cavidades bucal y nasal), que constituyen los amplificadores del sonido. (Diccionario Defectología) La intensidad o fuerza del sonido está en relación con la amplitud de la onda sonora y depende de la fuerza espiratoria con que vibren las cuerdas vocales. Timbre Está condicionado por la incorporación de los tonos complementarios al tono principal del sonido emitido, cuya cantidad e intensidad dependen de las particularidades estructurales de la laringe y de las cavidades de resonancia. Una determinada combinación de los tonos complementarios le da a la voz el timbre individual que permite reconocer a las personas por la voz. La voz del hombre adulto puede variar en los límites de 4-5 tonos en la conversación y 2 octavas en el canto. El diapasón de la voz es significativamente menor en los niños de 2-3 años (no sobrepasa los 3 tonos). Por eso en la edad preescolar, la voz se distingue por un grado de modulación débil, tanto en el tono como en la intensidad (hablan muy alto o muy bajo). En los niños de 4-5 años el diapasón de la voz alcanza 4 tonos; 6-8 años 6 tonos; de 5-11 años 8 tonos; 12-15 años 8-9 tonos. Voz aguda (tiple) Voz grave (contralto) (Diccionario de Defectología) La combinación de un sonido fundamental con una serie de sonidos complementarios da lugar al “colorido” especial de la voz, el timbre: cualidad que distingue la voz de las distintas personas (los sonidos complementarios se denominan armónicos). Características. - Longitud - Amplitud - Frecuencia Duración Cantidad del sonido, que depende del tiempo que dure el aire expirado que hace vibrar las cuerdas vocales (depende de la longitud de la onda sonora). Estos pueden ser largos, breves y semilargos. La duración puede ser absoluta y relativa. Ejemplo: máquina------má(es mayor la duración) na(es menor) Neuroanatomía laríngea En el proceso de fonación un papel rector le corresponde al aparato neuromuscular laríngeo, por lo que es importante detenerse en algunos elementos del mismo. La laringe es dirigida, desde el punto de vista nervioso por el X par craneal, nervio vago. Este es un nervio mixto que en su porción cervical tiene el ramo laríngeo recurrente, el cual a su vez emite varias ramificaciones entre las cuales está el nervio laríngeo inferior , que es un ramo terminal del recurrente, y se subdivide a su vez en dos y concretamente una de sus ramificaciones es el ramo anterior que inerva entre otras estructuras el músculo vocal. Interesa en este estudio el nervio laríngeo superior que inerva fundamentalmente, entre otras, la mucosa laríngea. Todos los músculos laríngeos son pares, con excepción del aritenoideo, e intervienen en el funcionamiento de las cuerdas vocales de una u otra forma: en abducción, aducción, cambios de tensión y movimientos intrínsecos En el movimiento de aducción o separación de las cuerdas y de dilatación de la glotis, intervienen los músculos cricoaniteroideos, haciendo rotar los aritenoides alrededor de un eje vertical. El movimiento contrario consiste en la aducción o acercamiento de las cuerdas, cerrándose la glotis. En este movimiento participan tres grupos musculares. Los cricoaritenoides laterales por rotación de los aritenoideos alrededor del eje vertical; el aritenoideo al deslizarse estos cartílagos hacia la línea media y los tiroaritenoideos que al estar insertados en los procesos musculares de estos cartílagos se desligan también hacia la línea media completando el cierre glótico. En el aumento de tensión y de los movimientos intrínsecos de las cuerdas vocales intervienen los músculos cricotiroideos y los tiroaritenoideos. Este último músculo en su parte interna (lateral) va por dentro de la cuerda per eso se ha considerado músculo vocal o cuerda vocal verdadera. No se puede olvidar que el sistema nervioso funciona como regulador tanto de la laringe como de los órganos que participan conjuntamente con esta en el lenguaje. Esta regulación se realza con la participación de la relación de los conductores sensoriales y motrices del sistema nervioso. Existe una relación funcional estrecha entre la faringe y la laringe y entre el paladar blando y la faringe. La menor variación en la posición del paladar blando, por algún reflejo, conduce a la variación de la posición de las cuerdas vocales; de igual forma, cualquier cambio en la tensión de los elementos musculares del árbol traqueobronquial, en forma refleja, se observan en la función del aparato vocal. Para que el lenguaje se perciba con claridad se necesita una fuerza media de emisión de la voz, claridad en la pronunciación de los sonidos, un tiempo ni lento, ni rápido en la producción verbal y la habilidad de saber encausar la corriente sonora correctamente hacia el resonador, para que la voz llegue a quienes nos escuchan. En cada persona, la voz se eleva o desciende de acuerdo con el aumento o la disminución de la tensión de las cuerdas vocales; es decir, que la intensidad depende de la mayor amplitud de oscilaciones de las cuerdas vocales, bajo el influjo de la presión espiratoria. El tono está en directa dependencia de la frecuencia de oscilaciones de las cuerdas vocales, está dado por el grado de tensión, la longitud y el grosor de éstas. El timbre de la voz depende de la estructura de la laringe y de la modificación que recibe el sonido vocal en los órganos de resonancia. No sólo la estructura laríngea interviene en la modificación de las cualidades de la voz, la corriente de aire espirado se modifica además a la altura de estructuras tales como: la faringe, las fosas nasales y la cavidad bucal. Ejemplo: En dependencia de la posición que adopte el velo del paladar en la producción de un sonido, este será nasal o bucal. Las características laríngeas dependen de la edad y el sexo, y varían significativamente la altura, la intensidad y timbre de la voz (etapas del desarrollo de la voz). Hay que señalar que el hombre posee unas cuerdas vocales más largas, fuertes y más delgadas, por lo que los sonidos que emite serán más graves, más bajos; mientras que la mujer y el niño presentan cuerdas vocales más cortas, débiles y algo más gruesas, por lo que emiten sonidos agudos, finos, altos. Etapas del desarrollo normal de la voz. Un momento importante en el trabajo vocal del niño y el adulto es la formación del sonido, lo que unos autores han denominado “toma del sonido”, otros “ataque”, “arranque”. a) Fuerte: La corriente de aire proveniente de los pulmones se encuentra con las cuerdas vocales herméticamente cerradas y las separa con fuerza, obteniéndose un impulso suave; se habla de comienzo fuerte, porque el aire tropieza con un obstáculo difícil (las cuerdas vocales están muy tensas) por eso el impulso con que logra salir el aire es suave. b) Suave: Ocurre cuando el aire espirado pasa entre las cuerdas vocales que se acercan y comienzan a vibrar al pasar el aire, emitiéndose la voz. Es el más conveniente. c) Aspirado: El aire espirado pasa a través de la glotis ampliamente abierta, la cual poco apoco se estrecha hasta el grado conveniente, como resultado de lo cual se forma la voz. Otro aspecto a considerar. Ataque vocal Es el efecto audible de la posición de las cuerdas vocales en el comienzo de la fonación. (Coordinación de la presión subglótica con el movimiento apropiado de las cuerdas vocales) 1.Aspirado (aereado) no 2.Fuerte la glotis es hay un cierre glótico fuertemente cerrada antes firme (La laringoscopía del ataque de la fonación. revela un triángulo abierto con la base en la comisura posterior) 3.Suave delicada vocales media. aducción de cuerdas en la línea 1. La impresión audible es como de una suave brisa al cual podemos transcribir como el sonido de la “h” inglesa (j). 2. El aire subglótico ejerce presión y la glotis es voluntariamente abierta produciéndose un sonido audible muy claro. Se produce en varios grados, de acuerdo a la intensión del que la ocasiona. Su uso excesivo provoca irritación laríngea y habituales disfonías. 3. Es utilizado para expresar emociones placenteras, es característico en alegría, admiración, placer. (Es fisiológico en las lenguas romance e inglesa y en el canto alemán). Antes de la fonación, la glotis muestra un óvalo estrecho. En este momento el influjo nervioso y el aire subglótico comienzan a activar la vibración de las cuerdas vocales, de una manera gradual. Factores etiológicos: Los trastornos vocales pueden producirse por múltiples causas; orgánicas, fisiológicas, psicológicas y ambientales. Enfermedades del aparato respiratorio: laringitis y bronquitis crónica, asma, vegetaciones adenoideas, sinucitis, amigdalitis, etc. Que producen ronquera y pueden alterar los repliegues vocales. Malformaciones laríngeas que dejan graves secuelas, a pesar de intervenciones quirúrgicas. Intervenciones quirúrgicas y manipulaciones terapéuticas. (La traqueotomía, las extirpaciones de nódulos, pólipos, las intubaciones pueden dejar graves secuelas). Traumatismo laríngeo producido en un niño o niña que grita sin parar. Mal uso respiratorio vocal. Una técnica respiratoria defectuosa, uso continuado de un tono que no corresponde a sus características orgánicas. Traumatismos por sustos, accidentes, abandono, etc. Ambiente familiar y social. Familias que no hablan sino que gritan, tendencia a elevar la voz en clases, competencia deportiva, juegos etc. Alteraciones de la audición. Alteraciones del sistema cardiovascular. Alteraciones orgánicas y funcionales del sistema nervioso central. Clasificación de los trastornos vocales. Las alteraciones vocales se clasifican convencionalmente, en dependencia de la causa que las produce, en funcionales y orgánicas. El carácter convencional está dado por lo difícil que resulta Establecer un límite preciso entre ambos, ya que las variaciones orgánicas se manifiestan en principio en forma funcional y por su parte los trastornos funcionales prolongados pueden conducir a alteraciones orgánicas de la voz. Los trastornos funcionales pueden presentarse tanto en adultos como en niños. Alteraciones Funcionales Centrales Neurosis -Histeria -Neurasteria -Psicasteria (se altera el proceso de dirección del aparato fonador por el sistema nervioso central) Periféricas -Sobreesfuerzo vocal. -Procesos inflamatorios nasales, bucales o laringonasales-faríngeos. -Mutaciones patológicas de la voz. Alteraciones Orgánicas (grupo más grave de alteraciones) Centrales Periféricas -Anartria o disartria -Alteraciones actv. (parálisis A. Articulatorio en pseudobulbar) casos de Rinolalia o Rinofonía -Alteraciones auditivas. -Afecciones laríngeas. Afonía Disfonía (más frecuent e en la mujer que en el hombre ) Afonía Disfonía (más frecuente en la mujer que en el hombre) Afonía o Disfonía Afonía o Disfonía Sintomatología Afonía: Es la pérdida total de la voz que surge como consecuencia de un estado agudo generalmente inflamatorio (gripe, laringitis, laringo-faringitis, Etc.), en cuadros de índole psíquica de carácter histérico y en las parálisis laríngeas producidas por falta de conducción nerviosa del recurrente a las cuerdas vocales. Disfonía: Alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades que sobreviene por trastornos orgánicos y funcionales. Disodía: Alteración de la voz cantada que sobreviene por afecciones que inciden directamente sobre las cuerdas vocales o por factores que actúan a distancia en forma negativa por la función vocal entonada. Pequeñas modificaciones orgánicas o funcionales del aparato respiratorio, vegetaciones adenoideas, trastornos hepáticos-intestinales, que no configuran una patología en la voz hablada, pero si en la emisión cantada. *Según I. Busto; las disfonías pueden clasificarse atendiendo a la causa que la provoque en: - Centrales. - Periféricas. - Endocrino-mutacionales. - Tumorales. - Inflamatorias. - Funcionales. - Psicosomáticas. Centrales Lesión cortical que afecta directamente a los nervios que trasmiten su motilidad a los músculos respiratorios que secundariamente la voz se hace más débil por la falte de presión subglótica. (Solución –traqueotomía o el uso del pulmotor). Periféricas Falta de conducción nerviosa del recurrente; la parálisis laríngea pude presentarse en forma asociada con parálisis de otros órganos vecinos. Ver esquema página 39. Endocrino –mutacionales El cuadro más evidente es el de las mutaciones tardías o precoces en el ciclo puberal; desequilibrio hormonal (mujeres disfónicas durante el ciclo menstrual anormal), durante el embarazo en algunas mujeres que agravan o enronquecen la voz. Tumorales En forma benigna o maligna; el síntoma característico es una disfonía persistente; si es benigno no modifica la estructura normal del músculo vocal; mientras que los malignos tienen un tratamiento quirúrgico, se extirpa total o parcialmente el órgano vocal. (localización y extensión del tumor). Inflamatorias Procesos inflamatorios que afectan la laringe (laringitis aguda y crónica) Laringitis aguda: Disfonía muy acentuada provocada por una paresia transitoria de las cuerdas vocales que impide el cierre glótico. (voz apagada y fuerte salida de aire) Laringitis crónica: Se acompaña con la congestión de las zonas vecinas a la laringe u con una disfonía no tan acentuada, con fatiga creciente al hablar e incoordinación fono-respiratoria (fonastenia). Funcionales Se caracteriza por una incoordinación fono-respiratoria o musculares-laringe: hipotonías e hipertonías. Hipotonías: Las cuerdas vocales no llegan a producir una oclusión completa de la glotis, formando débilmente y con un pequeño escape de aire. Hipertonías: “Síndrome de esfuerzo”, se caracteriza por excesiva atención aplicada al músculo vocal durante la fonación; se debilitan las cuerdas vocales hasta perder la facultad de movilidad hasta la–media glótica—bandas ventriculares producir voz. (Esquema página 43.) Psicosomáticas Disfonías psíquicas que se reflejan en el aparato vocal, problema de la muda de la voz. En el hombre asociada o no a trastornos endocrinos pero el factor psicológico ocupa un lugar central. Disfonías paréticas o parálisis cordales, el factor desencadenante no es ninguna lesión periférica sino un tipo de personalidad neurótica que somatiza su nido psicológico en la laringe. Clasificaciones Resulta difícil clasificar las alteraciones de la voz, ya que muchas veces no está clara la distinción y la relación entre las causas orgánicas y las funcionales. Con frecuencia un uso inadecuado de la voz ocasiona una lesión y otras veces son las lesiones las causantes de la alteración vocal. Esquema—Clasificación de las alteraciones de la voz Cuantitativo Localización Etiológico Afonías Laringofonías Orgánicas Disfonías Abiertas Rinofoní as Cerradas Funcional es Congénitas Inflamatorias Traumáticas Hipercinéticas Hipocinéticas La afonía es la pérdida total de la voz. No son muy frecuentes en la edad escolar. Las causas hay que buscarlas en un estado inflamatorio agudo, un traumatismo, en parálisis laríngea y en cuadros psicológicos histéricos. La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades como consecuencia de un trastorno orgánico o funcional. Las laringofonías son disfonías localizadas en la laringe, las más frecuentes en los niños son: mala importación vocal (la voz no está colocada en los tonos que le corresponden; puede ser demasiado aguda o grave); ronquera vocal (voz muy fuerte sin timbre y demasiado grave ocasionada por gritos excesivos); laringitis funcional (asociada a estados inflamatorios que se agravan con un abuso prolongado de la voz); la fonastenia, que es el cansancio vocal, una fatiga a consecuencia de una hipertrofia adenoidea, amígdalas hipertróficas, mala emisión vocal, la voz es débil, poco profunda y sin timbre. Las rinofonías son alteraciones de la resonancia, nasalización de la fonación: En las rinofonías abiertas el aire se escapa por la nariz durante la fonación, a causa de una fisura palatina o por hipotonía del velo del paladar que no contacta con la parte posterior de la faringe. Los fonemas orales sordos se nasalizan y en los sonoros hay un exceso de resonancia nasal En las rinofonías cerradas se produce una obstrucción nasal por vegetaciones adenoides, tumores o pólipos nasales, que impiden el paso del aire en fonemas nasales en la resonancia de los fonemas sonoros orales. Estos últimos son menos frecuentes. Las disfonías orgánicas producidas por lesiones en los órganos de la fonación: Congénitas (lesiones cerebrales, malformaciones, parálisis, factores endocrinos). Inflamatorias (laringitis aguda y laringitis crónica). Traumáticas (lesiones por heridas, quemaduras, intervenciones quirúrgicas, etc.). Las disfonías funcionales hipertónicas, se produce un excesiva tensión de las cuerdas vocales durante la fonación. Aparece fundamentalmente en niños hiperactivos y coléricos, que gritan continuamente hasta que las cuerdas vocales acaban debilitándose. En las disfonías funcionales hipertónicas, las cuerdas vocales no cierran totalmente la glotis por falta de tensión muscular. Se da en niños tímidos, la hoja aparece velada, ronca, poco intensa. Entre las causas más comunes que pueden provocarlas señalamos: A. Nódulos: Tumor benigno originado en las cuerdas vocales producido por una técnica vocal defectuosa o una función forzada B. Pólipo: Es un falso tumor benigno a consecuencia se un esfuerzo vocal, laringitis crónica, gran inflamación o consecutiva a un nódulo. La voz en sorda y ronca, con rupturas. Es una disfonía progresiva que puede llegar a la afonía. Características del paciente laringectonizado. Esta patología se analiza aparte por sus características especiales; es la alteración que tiene lugar después de realizarse la laringectomía. El individuo pierde el aparato fonador y los componentes del mecanismo verbal periférico relacionados con la voz (la parte superior de la cámara de resonancia con los órganos del habla). Pérdida total de la voz y el lenguaje oral. (ausencia del canal vocal, no se forma el tono fundamental ni el susurro ya que la corriente de aire no llega a la cavidad bucal, el tubo respiratorio termina en la desembocadura de la tráquea). Alteración general en la inteligibilidad con cambios típicos en la sonoridad y el acento. (surge una nueve cámara funcional para el aire verbal, el aparato pseudovocal y con la variación de las condiciones articulatorias), función que realiza un generador sonoro electromecánico, se utiliza en casos de que no pueda educarse la pseudovoz natural, con las posibilidades naturales del paciente. –La voz y el lenguaje son “compensadores”. Tiene complejas consecuencias psíquicas y sociales para el individuo. (limitación en la comunicación). - Disminución de la capacidad de trabajo. - Sobrecarga psíquica (trastornos neuróticos) (Logopedia II). Exploración logofoniátrica y fonopedagógica en las alteraciones de la voz. 1) Examen médico en trastorno de la voz. Este examen abarca el estudio de la funcionalidad de las cuerdas vocales por medio de la laringoscopía, completándose con exámenes más minuciosos como son la estroboscopía y el examen cronoximétrico. - Laringoscopía: Puede ser de forma directa o indirecta, siendo frecuentemente empleada la indirecta; que consiste en observar con un espejillo laríngeo el movimiento de las cuerdas vocales, la simetría o asimetría del mismo y la existencia o no de alguna lesión orgánica o funcional. Laringoscopía directa: Solo se emplea para realizar ciertas intervenciones de microcirugía laríngea (extracción de nódulos, pólipos), para localizar tumores malignos que no pueden ser observados con el espejillo, para extraer cuerpos extraños o algunas muestras para el examen patológico del tejido (biopsia)--Anestesiada. - La estroboscopía: Permite visualizar las diferentes características vibratorias de las cuerdas vocales durante la fonación normal o el canto; se estudia la cuerda vocal a una velocidad artificialmente reducida, sincronizando el sonido emitido por el paciente con la iluminación producida por un flash electrónico. Permite diagnosticar anticipadamente los comportamientos atípicos de las cuerdas vocales durante la fonación normal y el canto: número de vibraciones, su simetría, regularidad, velocidad, tiempo de abertura y cierre glótico, etc. ( diagnóstico precoz) - Examen cronoximétrico. Sirve para medir el tiempo que necesita un músculo para contraerse, aplicándole una intensidad doble a la del umbral; conociendo la frecuencia contráctil del músculo, también se puede averiguar el registro vocal. Gracias a este estudio se puede: I. Medir la frecuencia de la contracción de las cuerdas vocales. II. Ver la relación de frecuencia entre una cuerda y la otra. III. Evaluar la evolución de la reeducación. IV. Realizar un diagnóstico vocal precoz. Reeducador vocal 2) Exploración fonopedagógica en las disfonías. Julio B. De Quirós) ( Interrogatorio Dr. A. “Motivo de consulta”: (ronquera, pérdida de la voz, dolor al hablar, sensación de constricción en el cuello, carraspeo, secreciones en el fondo de la garganta, etc. ¿Desde cuándo tiene esa afección?. ¿Ha tenido otras veces trastornos de este tipo?. ¿Ha que atribuye esta afección?. ¿De qué se ocupa?. ¿Cuántas horas habla durante el trabajo?. ¿Tiene qué hablar en ambiente ruidoso? ¿Habla mucho por teléfono? Las emociones ¿Alteran su voz?. ¿Es nervioso?. ¿Canta? B. “Funcionamiento Glandular”: Gónadas: Se interroga a cerca del funcionamiento de estas glándulas en la mujer, el joven-hombre. - Mujer: ¿Cómo son sus períodos?. ¿Cuánto duran?. ¿Tiene dolor? .congestión generalizada. ¿Su afección vocal empeora durante el período menstrual? - Sobre el embarazo y el parto. ¿Se siente nerviosa?. - Joven-hombre: ¿Los testículos han descendido? - Función genital, ¿Tiene hijos? Otras Glándulas: (Averiguar sobre su funcionamiento) ¿Le han hecho captación de yodo radioactivo, metabolismo basal?, ¿Hay nerviosidad, palpitaciones, sudoraciones?. ¿Tiene fatiga psíquica?. ¿Su fuerza física? C. “Aparato respiratorio”: ¿Fuma?, ¿Presenta afecciones bronco pulmonares? (naturaleza, frecuencia), resultado de las radiografías. D. “Aparato digestivo”. ¿Come de todo?, ¿Digestión lenta?, ¿Fácil?, ¿Consistencia y color de las heces fecales? Hígado y vías biliares ¿Ha presentado alguna afección?, ¿De qué naturaleza? E. “Alergia” Actualmente la ronquera es más acentuada: por el clima, ingestión de bebidas frías, obstrucción nasal brusca, secreciones acuosas, los refríos van acompañados de estornudos, tolerancia a los alimentos (mariscos, chocolate, huevos, pescado, grasas, naranjas, etc.) F. “Trastornos circulatorios”: ¿Várices?, ¿? Hemorroides?, ¿Presión arterial? G. “Faringe”: ¿Dolores de garganta?, ¿Anginas?, ¿Faringitis?, ¿Guarda reposo vocal durante el transcurso de un episodio nasal? H. “Nariz”: Frecuencia anual de los resfriados: ¿Coinciden con los períodos menstruales?, ¿Naturaleza de las secreciones nasales (amarillentas, espesas), ¿tiene antecedentes de sinucitis?, ¿Hábitos de hablar durante los resfriados? I. “Cefaleas”: ¿Tiene nauseas por la mañana en ayunas? *Por qué de algunas preguntas en el interrogatorio. Permite saber con precisión la naturaleza y causa de la disfonía, así como los factores que contribuyen a su empeoramiento. Conocer el tipo de disfonía en que se encuentra el reeducador. (Orgánicas funcionales). Los síntomas subjetivos del paciente (sensación de cuerpo extraño en la garganta, molestia al tragar, etc.) también conducirán al experto a averiguar el tipo de disfonía. El conocer sobre su actividad glandular y su relación con la fonación, ya que cualquier alteración puede originar disfunciones laríngeas que son consignadas en el interrogatorio. Examen de una disfonía 1ro examen de la respiración. Inspección de los diferentes órganos y músculos relacionados con la producción de la voz Orden en que debe realizarse -Labios 1ro órgano -Cavidad bucal articulatorio y de -Fosas nasales resonancia -Observación Cuello -Palpación -Dientes -Paladar duro y blando -Lengua Organo articulatorio y de resonancia a) Labios: labio leporino, parálisis facial. b) Cavidad bucal: 1-Comienza por los dientes (implantación dentaria: normal e incorrecta - diastemas (excesiva separación de los dientes) - anteroversión o retroversión (dificultades en la masticación y articulación de fonemas) - otras formas de maloclusión (retrucción o prognatismo) fudamentalmente en la d,f,t,r,rr. 2-El paladar si es normal o no duro o blando, fisura palatina y paladar ojival (generalmente por respiradores bucales) mala posición de la lengua que presiona el paladar y lo eleva en su parte media. -La fisura del paladar óseo y blando deja en directa común la cavidad bucal y las fosas nasales, rinofonía y rinolalia (casos más complejos) 3-El istmo de las fauces (al fondo de la cavidad bucal formado por el velo del paladar de la úvula, los pilares y las amigdalas a ambos lados. Son formaciones normales en cualquier individuo, los problemas que se presenten pueden ser: inflamaciones, que sean de gran tamaño y afecten la resonancia de los sonidos (voz opaca, gangosa, de menor volumen) o que están infectadas (estirpar quirúrgicamente) - 4-Movilidad lingual, desde el punto de vista articulatorio. Frenillo lingual corto que le impide contactar con la zona alveolar. (r,l) Lengua exageradamente grande (macroglosia) esta patología no se da en difónicos normales Lengua excesivamente pequeña (microglosia) Glosoptosis (Caida de la lengua hacia la pared posterior de la faringe por falta del maxilar inferior “agenesia”) c) Fosas nasales: -Presencia de pólipos de gran tamaño en los meatos (deformar la función nasal) -Insuficiencia respiratoria por alteración de elementos anatómicos de las funciones nasales. Ejemplo (tamaño aumentado de los cornetes) cada fun ción nasal tiene tres cornetes separados por meatos. -Hipertrofia de los cornetes.(disminuye el volumen de aire que entra en la nariz)-Desviación del tavique nasal -Aparición de elementos ajenos a la constitución normal de las fosas nasales. (pólipos en los meatos, etc.) es fundamental la exploración de la funcionalidad nasal. El cuello a) Observaciones: La constitución de sus partes laterales (músculo esterno-cleido-mastoideo) parte central sobre el cual está situado el cartílago tiroide y por debajo del mismo el hueco esternal. - Un cuello patológico se observa la falta de saliencia o deformación de este músculo. - Aumento de tamaño de la glándula tiroide (bocio: nodular y difuso(zona más o menos extensa)) b) Palpación del cuello: A lo largo del todo el músculo mencionado anteriormente. (Coloca su pulgar hacia atrás y el resto de los dedos hacia delante, tratando de coger el músculo en todo su grosor entre los dedos) - Masa muscular bien diferenciada.—normal. - Palpar “cordones” musculares comparables con las cuerdas de una guitarra –músculo hipertenso. - Masa amorfa, indiferenciada—hipotonía. Uno de los primeros pasos a reeducar será el tono muscular, a través de diferentes técnicas de relajación y condicioamiento adecuado de la musculatura del cuello, para contrarrestar la falta o excesiva tensión. La palpación alcanza loa elementos anatómicos laríngeos: tiroideo, cricoides, etc.. Se puede percatar de la existencia de un proceso inflamatorio; de una formación tumoral. Concluido el examen físico y el respiratorio—explora las cualidades de la voz. Exploración de las cualidades de la voz. - Averiguar el tipo vocal: hipotónico, hipertónico. (emisión con poca intensidad o voz estridente, congestión de la musculatura del cuello. El registro vocal ( sexo, edad): Puede ser normal: monofósico (hombres) o bifósicos (mujeres) Si usa el tono conversacional correspondiente a su sexo o si es sobreagudo o agravado. En algunas difonías puede conservarse normal, en otras agravado o agudisado. Normal, aguda, grave. - La movilidad de los cartílagos laringeos. En la conversación espontánea observar que en ciertos casos hay una fijación o inmovilidad en posición glótica, supraglótica o infraglótica; que impiden el libre juego muscular intrínseco el aparato vocal (movimientos normales de básculas de ascenso y descenso). - - El timbre; puede tener características diversas desde vivas, estridente, monótona, pobre en armónicos, etc. relacionado con el aspecto temperamental de cada persona. La velocidad; dada al habla puede ser normal bradilálica o taquilálica, consignada en cualquier disfonía. - Evaluar otros aspectos relacionados con la conducta: vivacidad, apatía, inseguridad, agresividad, ansiedad, actitud frente a su dificultad, así como la repercusión (cantante, maestro, ama de casa, vendedor) *Después refiere la intensidad Dada por la presión aérea espiratoria que pueda estar disminuida o aumentada. Se evalúa haciendo emitir vocales y consonantes a diferentes intensidades: normal, cuchicheada y gran intensidad. Observación. Si puede controlar estas tres intensidades con normalidad. (dato interesante que dará pauta al tipo de disfonía) Ejemplo: Hipotonía (más difícil en los sonidos graves mejorando cuando más agudos e intensos se ponen. ¿Cómo se examina el timbre vocal? Se realiza auditivamente, escuchando hablar al individuo y puede ser: normal, ronco, etc. La forma objetiva de verificar el uso de la caja de resonancia, es por medio de la preparación. (nariz, maxilares, cabeza). Mientras mayor número de vibraciones se detecten en los distintos puntos de la cabeza y la cara del individuo, mejor es la colocación o importación de la voz. Voz hablada: Se hace durante la conversación, durante el relato debe variar la intensidad de la voz (normal, cuchicheada, a gran intensidad) Observación. El comportamiento vocal y muscular del cuello y cuando está presente la mayor dificultad al hablar en voz suave o forzada. Invitándole a repetir frases y versos previamente preparados a través de la lectura pasando por diferentes intensidades. Voz cantada: Se evalúan los aspectos constitutivos de la nota: el ataque vocal, el cuerpo y la filatura. En condiciones normales cuando “ataca” un sonido en forma suave, aumenta ligeramente la intensidad y finalmente, decrece, hasta que se “apaga” desapareciendo en forma suave (filatura) Efecto Káiser. En la mayoría de las disfonías el ataque inicial es brusco con un golpe glótico, por un mal hábito fonador o forma de compensación de un trastorno hipotónico en las cuerdas vocales. En caso de la filatura no se produce normalmente, se corta bruscamente por la imposibilidad de graduar la intensidad decreciente de la voz. (en cada vocal por separado) Ficha que propone I. Busto para examinar la voz - - - Datos generales (nombre, edad, profesión). Voz hablada. - Participación de la musculatura extralaríngea. - Movimiento laríngeo. - Aspecto expresivo de la voz. - Coordinación fono-respiratoria. - Ritmo conversacional. - Registro vocal. (respecto a su sexo). - Tono. - Intensidad. - Timbre vocal. Voz leída. - Lectura en distintas intensidades. Voz a poca intensidad. Voz normal. Voz de mando. Voz cantada. - Efecto Káiser (hacer un gráfico) en cada vocal. - Entonación de una escala ascendente y descendente. Observación. Mayor o menor dificultad en los graves, en los medios o agudos. Si hay golpes glóticos al pasar el sonido inmediato de la escala y si “enlaza” un sonido con el siguiente en forma suave y armónica (legato). R. Luis Belloto Examen de la respiración 1) Tipo respiratorio. 2) Perímetro: (examen en reposo). (a) Biaxilar: se toma a nivel de ambas axilas. (b) Bimamilar: se toma a nivel de las mamas. (c) Xifoideo: se toma a nivel del apéndice xifoides del esternón. (d) Abdominal: se toma por debajo del reborde costal y a nivel del ombligo. *El perímetro abdominal normal debe ser 10 centímetros menor que el torácico. (los perímetros varían a través de la ejercitación respiratoria. 3) Diámetro (a) Vertical. (b) Anteroposterior. (c) Transversal. 4) Capacidad vital Se toma con el espirómetro; lo normal es de 3. 500 cc en el hombre, 3. 200 cc en la mujer. En el niño de 10 años la mitad del adulto, en el niño de 5 años la cuarta parte del adulto. 5) Frecuencia respiratoria. (a) 16-18 por minuto en el hombre. (b) 18-20 por minuto en la mujer. (c) 25-30 por minuto en niños de 1-6 años. (d) 40-60 por minuto en recién nacidos. 6) Ritmo respiratorio. (a) Normal. (b) Anormal. 7) Acnéa voluntaria máxima. 8-15 segundos en niños de 5-6 años. 15 segundos a los 10 años. 30-35 segundos como mínimo en el adulto. 45-50 segundos en los cantantes. 8) Emisión del soplo. Normal mínima es de unos 15 segundos aproximadamente. 9) Pruebe de permeabilidad nasal de Rosenthal. (a) Con ambas narinas. (b) Con la narina derecha tapada. (c) Con la narina izquierda tapada. Permeabilidad nasal al realizar 20 respiraciones en cada examen. 10) Coordinación fono-respiratoria. Se observa en al pronunciación de palabras, en la conversación o lectura. 11) Malformaciones de la caja toráxica 12) Motilidad del diafragma. Inspección del tórax y la palpación. La técnica radiográfica es más segura. 13) Pérdida de aire por al nariz durante la espiración bucal. Se puede observar por medio de un espejo. El diafragma constituye el factor individual más importante en la regulación de la respiración; consiste casi enteramente de músculos que se unen en el centro de un tendón. En posición de descanso (forma de una palangana boca abajo), cuando inspiramos profundamente se aplana. Al inspirar la cintura se ensancha. Al espirar el abdomen recobra su forma anterior. LAS ALTERACIONES VOCALES EN NIÑOS CON TRASTORNOS ESTABLES DE LA AUDICION. Los niños con pérdidas auditivas severas no desarrollan la voz de manera natural, está ausente el oído como órgano regulador, controlador y modulador de la voz. Por ello, se hace necesario crear mecanismos artificiales basados en los analizadores conservados para impostar la voz. Las alteraciones vocales en los niños sordos e hipoacúsicos, constituyen un problema complejo que exige una atención diferenciada por los especialistas del lenguaje. Una vez adquirida la lengua natural en el caso de los sordos, es necesario trabajar en el proceso de formación de su segunda lengua, es decir, el castellano. En ambos casos, ha de insistirse en una adecuada caracterización para su diagnóstico e intervención a través de esta vía comunicativa. Distintos tipos de alteraciones vocales en individuos con trastornos auditivos. Tipos de voces. Causas. Corrección. 1) Voz débil. Se debe a una débil presión subglótica producto por 6 general de un pobre movimiento diafragmático. 2) Se deberá ejercitar intensamente la respiración, fuerza del soplo espiratorio y aumentar la resonancia por medio de ejercicios adecuados. Estimular la risa se puede utilizar como ejercicio de voz. Se recomienda además: inflar globos, percibir la resonancia que en este se produce e imitarla. En sentido general, ejercicios de reorganización. Acompañar la palabra con movimientos fuertes, saltos, etc. . 3) Voz forzada. Se produce un gran esfuerzo laríngeo con hipertensión de las cuerdas vocales. Ejercitar al máximo: respiración, relajación y ataque vocal suave. Se trata de formar un esquema vocal adecuado con intensidad disminuida mediante la ayuda del tacto, resto auditivo y visualizadores del habla. Se tratará de evitar las inspiraciones profundas. Estar muy atentos sobre el uso de voz de intensidad normal en la conversación espontánea. 4) Voz nasalizada. (a) Existencia de demasiada resonancia nasal (hiperrinofonía). Se nota en las vocales y otros fonemas no nasales ya que se nasalizan las causas pueden ser: (b) Depresión del paladar blando por debilidad muscular velo-palatina. Descenso del palato –glosus, resultado de proyección excesiva de la mandíbula inferior. - Retracción de la lengua. Para su corrección se necesita desarrollar un control efectivo sobre dos elementos obstructivos: - Paladar blando (velo) Lengua. Sistema de ejercicios. *) Tomar aire y alternar soplo fuerte nasal y bucal. *) Ejercicio de bostezo. *) Toser. *) Subir y bajar base de la lengua. *) Hacer gárgaras. *) Aspiraciones fuertes. *) Con la boca bien abierta realizar lentamente inspiración y espiración bucal, manteniendo el velo arriba y movilizando amplia y lentamente en diafragma. *) Masajes de velo en forma circular. *) Funcionalismo K. *) Pronunciar fuertemente: pi-ti-qui-fi-si-chi. *) Combinar movimientos anteriores y posteriores de la lengua: pronunciar seguido: cata lico sico tico nico dico. (c) Ausencia de suficiente resonancia nasal (hiorinofonía). Los sonidos nasales se omiten o se sustituyen como la “m” por “b” y la “n” por “d”. Causas Orgánicas: - adenoides, pólipos nasales, adherencia velar a la pared posterior, inflamaciones de la mucosa nasal, dilataciones vaso-motoras, etc. La respiración nasal está impedida o disminuida. Causas funcionales: El niño desdarrolla un hábito incorrecto de cierre nasofaríngeo, elevación ecxagerada del velo, elevación de base de lengua, contractura de base de la lengua. Correción: Con médico eliminar causa orgánica. - Se debe trabajar con resonancia m-n-ñ. - Reforzar la inspiración y espiración nasal. - Cuidar ubicación de la laringe y conseguir relajación y mejor motilidad de base de lengua. - En caso de silabaciones con m, se pedirá inicialmente con un poco de soplo nasal, exagerando así dicha consonante, cuidando posteriormente darle el valor fonético adecuado. Voz muy grave: Es necesario controlar la ubicación de la laringe, formar un nuevo esquema vocal, realizar ejercitaciones con i, utilizar apoyo auditivo, relajación, respiración y evitar tensión en base de la lengua. Voz de falsete o aguda: Descender posición de la laringe, cuidar posición y tensión de base de lengua, relajación, respiración. Si el niño posee algunos fonemas en que su voz tiene buena altura, hay que usar alternativamente para tratar de extender esa buena voz a los fonemas emitidos incorrectamente. Ejemplo: o-i-o-i-o-i ---y---oooooo-iiiiii usando consonante intermedia, ooommiii ooobbbiiii. Sin apartarnos de su emisión normal, se le pueden hacer notar sus vibraciones por tonos más graves en el pecho y la producción por tonos agudos en el cráneo. Voz cavernosa (de refracción): Laringe baja, posición muy descendida de base de la lengua, voz “metida adentro”. Se debe tratar de ubicar bien la laringe, ejercicios de proyección de la voz. Se le hace sentir la vibración del aire sonoro por tacto colocando la mano del niño cerca de la abertura bucal, es necesario ejercitar respiración, relajación, y cuidar contracción de base de la lengua. Voz jadeante, aspirada: Producida por demasiado escape de aire, disfónica, con esfuerzo laríngeo, con inspiraciones frecuentes. Hay grandes fallas de coordinación fono-respiratoria. Este defecto se debe a la aproximación inadecuada de las cuerdas vocales, lo que permite el paso del aire sin convertirlo totalmente en voz. Correción : Se debe ejercitar respiración, relajación, ubicación de la laringe, control de ataque vocal, control táctil de la pérdida del aire. Esto se realiza haciendo uso de la sensación producida en las manos, o a través de objetos que se movilicen con el aliento. Una forma agradable consiste en colocar una balsa de nylon en la boca, pedirle la emisión de vocal larga. La bolsa se debe inflar lentamente si la voz es correcta, pero si hay pérdida de aire se llena rápidamente. Voz monocorde: Es habitual en el niño sordo. Voz con pocas variaciones tonales. Se deben ejercitar vocalizaciones hacia el grave y el agudo. Se puede tratar de hacerlo con ayuda del resto auditivo, del tacto, sensaciones propìoceptivas, visualizaciones. Se puede comenzar a trabajar con la i, PARA FAVORECER EL AGUDO, y la o, PARA FAVORECER EL GRAVE. Es más factible obtener variaciones de intensidad (acentuación) que agilizarán el habla. Voz gutural: Se produce por hipercontracción de la faringe, con elevación de la laringe hacia atrás, posición muy atrasada de la lengua, observandose contracción en la base de la misma. Es necesario trabajar en respiración, relajación, especialmente base de lengua y cuello, ejercicios de lengua, son muy convenientes ejercicios de propulsión lingual. Práticas con fonemas t,d,p,l,n (fonemas anteriores) . Se debe crear hábito de mantener la lengua en posición de descanso, con la punta en contacto con los alveolos inferiores. Para una mayor profundización de este aspecto, puede consultar la exploración complementaria de la BATERIA BEALDA, donde se precisan los aspectos metodológicos para la exploración de la voz y la respiración en los niños sordos.
