FICHA MÉDICA DEL POSTULANTE AÑO UNIDAD SEDE: ANTECEDENTES DEL POSTULANTE (Obligatorio completar todos los casilleros en letra imprenta) Apellido Paterno Apellido Materno Teléfonos: casa Cod. celular +569 R.U.N. Nombres Edad Fecha de Nacimiento @ Email INSTRUCCIONES PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA I. 1. EXÁMENES MÉDICOS Los postulantes deben proceder a realizarse los exámenes médicos, en cualquier centro médico que estimen conveniente. Exámenes de Laboratorio: − − − − − − − − − − − − Hemograma VHS con Rcto. Plaquetas cuantificadas. Orina completa con sedimento. Perfil Bioquímico. Glicemia. Perfil Lipídico (Tomar luego de 12 horas de ayuno). Creatinina. VDRL o RPR. Elisa o HIV. Grupo Sanguíneo. Test de Drogas, examen de orina (marihuana y cocaína). Gonadotrofina Coriónica plasmática (solo mujeres). Papanicolaou (solo mujeres), si no se puede realizar, debe traer certificado ginecológico, indicando el por qué no procede. Exámenes Radiológicos: − − − RX de tórax (Ap. lateral). RX de columna total (Ap.lateral) de pie y mensurada. Medir ángulo de Cobb. RX de rodilla (Ap. Lateral y Axiales 20°). NOTA: RX. Columna sin medición o no graduada NO SE RECIBIRÁN. Debe incluir informe con Placas o CD. (Preferentemente placas). Otros: − − − − − − Electrocardiograma con informe firmado por el cardiólogo o médico internista. Audiometría (Adjuntar examen de otorrino incluido en la ficha). Campo Visual computarizado o de Goldman (Adjuntar examen oftalmológico incluido en la ficha), Fondo de ojo (Si corresponde por el medico evaluador). Dos Certificados de Nacimiento para asignación familiar y matricula (no fotocopia). Certificado de aptitud para rendir Prueba de Suficiencia Física (PSF). Declaración Jurada (según formato incluido en la ficha). II PREEVALUACIÓN MÉDICA (HORA MÉDICA) 1. Una vez obtenidos TODOS los resultados de los exámenes médicos indicados anteriormente, el postulante debe realizarse la preevaluación médica en un “CENTRO MÉDICO MILITAR”, es importante asistir con la “FICHA MEDICA” impresa y la totalidad de los exámenes ya realizados (incluyendo el Examen Oftalmológico y el Examen de Otorrino adjunto en la Ficha Medica). ✓ ✓ EN REGIONES: Contactarse con Oficial de Enlace de la respectiva Unidad Sede a través de email para coordinar la fecha y hora de atención por el Oficial de Sanidad correspondiente. • La hora de atención por el Oficial de Sanidad o médico de medicina general, es para la Preevaluación de la “FICHA MEDICA”, donde se revisaran los exámenes médicos y se completará: - Examen Clínico - Examen Físico - Examen de Laboratorio - “RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL” • Además deberá completar el “CERTIFICADO DE APTITUD PARA RENDIR PSF (prueba suficiencia física)”. • El postulante considerando el “RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL” (Pasa a la revisión de la Escuela Militar), antes de entregar la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos, deberá adjuntar una “DECLARACIÓN JURADA ANTE NOTARIO” que contenga los puntos indicados en el formato que se encuentra en la última hoja de la “FICHA MÉDICA”, (en el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaración deberá ser suscrita adicionalmente por un representante legal). • IMPORTANTE: El EXAMEN OFTALMOLÓGICO y EXAMEN OTORRINO, que se encuentra en la “FICHA MÉDICA", deben ser completados por los especialistas correspondientes y presentados para la fase inicial. EN SANTIAGO: Deberán solicitar hora médica para la preevaluación medica, solo en uno de los siguientes centros médicos militares: • Centro Médico Militar Santiago Centro, ubicado en Alameda 1449, 2° piso (edificio corporativo del Comando de Salud del Ejército). (www.cosale.cl). • Hospital Militar, ubicado en Av. Alcalde Fernando Castillo Velasco 9100 (Ex Av. Larraín), La Reina, (www.hms.cl). • U otros Centros Médicos del Ejercito (http://www.cosale.cl/instalaciones/) - Centro Médico Militar Cordillera, ubicado en Puente Buin 9036 – D, La Reina, Villa Militar Cordillera (Ingreso Av. Talinay N° 9673). - Centro Médico Militar Maipú, ubicado en Av. Neptuno 097 Estación Central. - Centro Médico Militar San Bernardo, ubicado en Zapata Lillo 55, San Bernardo. - Centro Médico Militar Rosa O’Higgins, ubicado en Américo Vespucio Norte 995 Torre C, Piso 2. - Centro Médico Militar Rancagua, ubicado en Baquedano 768, Rancagua. (BAVE). • La hora de atención por el Oficial de Sanidad o médico de medicina general, es para la Preevaluación de la “FICHA MEDICA”, donde se revisaran los exámenes médicos y se completará: - Examen Clínico - Examen Físico - Examen de Laboratorio - “RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL” • Además deberá completar el “CERTIFICADO DE APTITUD PARA RENDIR PSF (prueba suficiencia física)”, para rendir pruebas físicas. • El postulante considerando el “RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL” (Pasa a la revisión de la Escuela Militar), antes de entregar la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos, deberá adjuntar una “DECLARACIÓN JURADA ANTE NOTARIO” que contenga los puntos indicados en el formato que se encuentra en la última hoja de la “FICHA MÉDICA”, (en el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaración deberá ser suscrita adicionalmente por un representante legal). • IMPORTANTE: El EXAMEN OFTALMOLÓGICO y EXAMEN OTORRINO, que se encuentra en la “FICHA MÉDICA", deben ser completados por los especialistas correspondientes. • Si presenta vicio refracción en rango no apto, deberá ser evaluado en el servicio de oftalmología del Hospital Militar de Santiago, para evaluar la posibilidad de corrección vía cirugía. Para lo cual deberá descargar la respectiva interconsulta. III RESULTADO FINAL Luego de ser completada la “FICHA MÉDICA” en la preevaluación médica, se determinará en “RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL” la condición de “PASA A LA REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR” o “NO APTO”. Los postulantes que continúen en el proceso deben entregar la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos, tales como: − − − − Ficha médica (adjuntando los exámenes médicos, radiografías e informes). Ficha dental (adjuntando las radiografías). Ficha fotográfica. Lista de documentos. IV ENTREGA DE DOCUMENTOS ✓ El plazo de entrega son 20 días hábiles sin excepción, a contar de la publicación del resultado del examen psicológico, para postulantes de Regiones y Santiago. ✓ Los postulantes de REGIONES deben entregar la totalidad de los exámenes y la documentación médica requerida a la Enfermería Militar correspondiente a su unidad sede examinadora. ✓ Los postulantes de SANTIAGO deben entregar la totalidad de los exámenes y la documentación medica requerida a la Enfermería Militar correspondiente a su unidad sede examinadora ✓ POSTULANTES DE REGIONES Y SANTIAGO, DEBEN ENTREGAR LA DOCUMENTACIÓN EN EL SIGUIENTE ORDEN: 1. Ficha medica del postulante (hoja de portada). Examen Oftalmológico. Campo Visual (computarizado o de Goldman). Fondo de ojo (si corresponde). Examen de Otorrino. Audiometría. Rinomanometría (si corresponde). Examen Clínico. Examen Físico. Examen de Laboratorio. Resultado del examen médico inicial. Electrocardiograma (en caso de observaciones, debe traer evaluación del cardiólogo). Grupo Sanguíneo y RH. Elisa o HIV. VDRL o RPR. Hemograma VHS. Perfil Bioquímico (incluir glicemia). Perfil Lipídico (12 horas de ayuno). Creatinina. Orina completa con sedimentos. Test de drogas, examen de orina (marihuana y cocaína). Papanicolaou o certificado ginecológico (mujeres). RX de columna total (Ap. Lateral, de pie y mensurada), con informe (placas, cd o dvd). Preferentemente placas. RX de tórax (Ap. Lateral), con informe (placas, cd o dvd). Preferentemente placas. RX de rodillas (Ap. Lateral y axiales 20°), con informe (placas, cd o dvd). Preferentemente placas. Certificado de aptitud para rendir PSF (Pruebas Suficiencia Física). Declaración jurada médica (incluida en la ficha médica). 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. EXAMEN OFTALMOLÓGICO (Esta ficha debe ser completada por el oftalmólogo) ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad R.U.N. CAUSALES DE RECHAZO (DNL. 928 – “Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA”) ARTICULO 102 – Rechazos en Oftalmología 1. Definitivos: - Malformaciones congénitas. - Estrabismo no corregible. - Disminución del campo visual y tensiones patológicas. - Obstrucción de la vía lagrimal. - Visión monocular - Disminución de la agudeza visual a menos de 0,4 monocular. - Si la disminución de la agudeza visual es igual o superior a 0,4 y que con correcciones no alcanza a 0,8 monocular. - Si la disminución de la agudeza visual es igual o superior a 0,4 que con corrección es igual o superior 0,8 y que no sea superior a 2,5 dioptrías monocular. - Si Vicio refracción > 2.5 dioptrías debe realizarse “PENTACAM” - Discromatopsia: Aptos (11/24 – 7/16 – 6/14) No Aptos (10/24 – 6/16 – 5/14). 1. Examen externo: (Normal 5/5 – 0 Dioptrías) 2. Agudeza visual: Sin corrección Con corrección Grados de corrección (DIOPTRÍAS) DERECHA IZQUIERDA Campo visual: (Adjuntar Examen Computarizado o de Goldman) O.D. O.I. 3. Antecedentes clínicos (Rodear con un círculo lo positivo) Otitis media – Perforación timpánica – Hipoacusia sensorioneural – Amigdalitis a repetición - Uso lentes ópticos – Vicio refracción – Daltonismo- Estrabismo – Infecciones – Otras (anotar) 4. Fondo de ojo: 5. Test de ISHIHARA: (cuantificar las láminas evaluadas, con un mínimo de 14) (Ej. 14 de XX) Timbre y Firma del Médico Especialista N° Registro colegio médico: Fecha: EXAMEN DE OTORRINO (Esta ficha debe ser completada por el otorrino) CAUSAL DE RECHAZO (DNL. 928 – “Reglamento de Med. Prev. de las FF.AA”) ARTÍCULO 103 - Definitivos y condicionales. Se tendrán como criterios de rechazo en examen de salud de Ingreso los siguientes resultados y en las condiciones que se señalan a continuación: Audición con caída superior a 20 Db en cualesquiera de las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz; la suma aritmética de los valores de disminución obtenidos en las frecuencias de 3000, 4000 y 6000 Hz de un oído, mayor de 100 Db, o caídas puntuales superiores a 30 Db en los 3000 Hz, 40 Db 4000 Hz, 50 Db en los 6000 Hz y/o 70 Db en los 8000 Hz. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad R.U.N. AUDIOMETRÍA: (Adjuntar examen de Audiometría) 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ O.D. DB O.I. DB ANTECEDENTES CLÍNICOS: (Rodear con un círculo lo positivo) Otitis media – Perforación timpánica – Hipoacusia sensorioneural – Sinusitis – Amigdalitis a repetición – Desviación tabique nasal (si la presenta, deberá adjuntar rinomanometría, además de evaluación por medico otorrino indicando si es o no, candidato a cirugía) – Alteraciones fonéticas – Tartamudez - Otras. (Anotar): EX. ACTUAL (Anotar): Timbre y Firma del Médico Especialista N° Registro colegio médico: Fecha: EXAMEN CLÍNICO (DATOS OBLIGATORIOS) ANTECEDENTES CLÍNICOS (rodear con círculo en caso positivo y en el rubro otras detallar la patología). 1. Enfermedades hereditarias: NO - SI (Anotar): 2. Enfermedades infectocontagiosas: Hepatitis – Tifoidea – Parotiditis – TBC – Mononucleosis – Sarampión – otras: 3. Operaciones: Amígdalas – Apéndice – Hernia Inguinal – Fimosis – Varicocele – Criptorquidia – otras: 4. Traumatología: Pie plano – Deformación columna vertebral – Artritis – Luxación – Lumbago – Fractura – Escoliosis – Lordosis – Pie cavo – otras: 5. Cutánea: Alergias – Urticaria – Psoriasis – Acné – Albinismo – Afecciones crónicas - Verrugas – Micosis – otras: 6. Linfohematológicas: Leucemia – Linfoma – Anemias – Hemorragias – otras: 7. Alergias medicamentosas: Antibióticos – Penicilina – Analgésicos – otras: 8. Endocrinopatías: Tiroides – Obesidad – Diabetes (Antecedentes familiares) Diabetes – Resistencia a la insulina (personal) – otras: 9. Neuro–psiquiátricas: Neurosis – Epilepsia – Enuresis – Déficit intelectual – TEC – Depresión otras: 10. Broncopulmonar: Asma bronquial – Bronquitis recurrentes – Neumonías – otras; Uso de broncodilatadores: 11. Cardiovascular: Enfermedad reumática – Trastornos ritmo cardíaco – Arritmias de cualquier tipo – Valvulopatías – otras: 12. Uro nefropatías: Glomerulonefritis – Nefropatías – Litiasis urinarias – Infecciones urinarias – otras: 13. Digestivas: Patología biliar – Dispepsia – Ulcera péptica – Colon irritable – Diarreas – Estitiquez – Parasitosis – otras: 14. Ginecológicas: Mastopatías Fibroquísticas Ovario poliquístico Dismenorrea Antecedentes de endometriosis otras 15. Enfermedades de transmisión sexual: Gonorreas – Sífilis – otras: EXAMEN FÍSICO (DATOS OBLIGATORIOS) 1. Peso Actual: Kgs. 2. Estatura: Cms. (Peso / Estatura2) 3. I.M.C (Índice de masa corporal) 4. Perímetro toráxico (Espiración a nivel mamario): Cms. 5. Perímetro de cintura: Cms. 6. Presión Arterial: / 7. Pulso: / Normal Marca con x lo que corresponda Anormal (Describir) 8. Cabeza, cara cuero cabelludo 9. Nariz, senos paranasales 10. Boca, garganta 11. Oídos (en general) 12. Tórax, pulmón, mamas 13. Corazón 12. Sistema muscular 14. Abdomen (hernia, cicatrices) 15. Hígado, bazo 16. Sistema endocrino 17. Sistema genitourinario 18. Extremidades superiores 20. Extremidades inferiores 21. Pies (arcos, callosidades) 22. Columna vertebral 23. Piel, linfáticos 24. Examen neurológico 25. Tatuajes SI NO Ubicación: EXÁMENES DE LABORATORIO (Valores de referencia exigidos por “Medicina Preventiva” para ingreso a las “FF.AA.”) 1. Hemograma: Hto % (M: 36 - 44 / H: 38 - 46) − Hemoglobina K/uL (12.0 – 16.0) − Recuento Blancos K/uL (4.5 – 11.5) − Plaquetas K/uL (140.000 a 400.000) (deben ser cuantificadas) − VHS 2. Orina: Densidad mm/hr (Hasta 20) (1.003 a 1030) − Glucosa (Neg.) − Albúmina (Neg.) PH (4.5 – 7.8) − Sedimento urinario (Eritrocitos y leucocitos normal de 0 – 5) 3. Glicemia GR% (70 – 99) 4. Perfil lipídico 5. Creatinemia (0.70 – 1.30) 6. V.D.R.L.(o RPR) (Neg.) 7. Elisa o H.I.V. (Neg.) 8. RX. de tórax 9. RX. de col. total (con medición de ángulo de Cobb 10. RX. de rodillas (AP. lateral y axiales 20°) 11. Grupo sanguíneo RH 12. Gonadotrofina coriónica plasmática (solo mujeres) 13. Electrocardiograma 14. Test de drogas (marihuana y cocaína) examen de orina Nota:Aquel postulante que se presente con algún examen fuera de los rangos establecidos, que en este formato aparecen y exigidos por “Medicina Preventiva para las Fuerzas Armadas”, quedará fuera del proceso de selección para el ingreso a la Escuela Militar. A los postulantes que presenten exámenes de laboratorio alterados, se les deberá solicitar la repetición del o los exámenes, de manera que se encuentren solucionados antes de que el médico u Oficial de Sanidad que realiza el chequeo médico, firme la conformidad de la evaluación y se envíe la ficha. El postulante que presente un electrocardiograma fuera del rango normal, deberá ser derivado al Cardiólogo institucional para determinar el ingreso a las “Fuerzas Armadas”, antes de firmar la conformidad de la evaluación y de enviar la ficha. El postulante que presente en el examen físico un Varicocele, Epididimitis, microcalcificaciones u otras, deberá ser derivado al Urólogo, para determinar el ingreso a las “Fuerzas Armadas”, y si su patología tiene resolución quirúrgica, debe dar solución antes de firmar la conformidad de la evaluación y de entregar la ficha (el postulante que este en esta condición deberá solicitar al especialista un certificado para justificar el caso). RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO INICIAL (En Santiago esta ficha sólo debe ser completada por un Oficial de Sanidad Médico de cualquier Centro Médico Militar y en Provincias por el Oficial de Sanidad de la unidad sede de contacto, previa coordinación con el Oficial de Enlace). GRADO: R.U.N.:_ NOMBRE: MACROZONA DE SALUD: _______________________________________________________ CONDICIÓN INICIAL: (marque según corresponda) PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR NO APTO OBSERVACIONES: ___________________________ FIRMA Y TIMBRE RESULTADO FINAL DE EXAMEN MÉDICO (Sólo debe ser completado por el Oficial de Sanidad de la Escuela Militar) GRADO: R.U.N.:_ NOMBRE: CONDICIÓN:(marque según corresponda) APTO NO APTO OBSERVACIONES: FIRMA Y TIMBRE CON OBSERVACIONES EJÉRCITO DE CHILE DIVISIÓN EDUCACIÓN Escuela Militar CERTIFICADO DE APTITUD PARA RENDIR PSF El Oficial de Sanidad o médico de la (el), Dr(a) _________________________, certifica haber realizado una historia clínica, examinado y analizado los exámenes médicos presentados por el postulante a la Escuela Militar del Libertador Gral. Bernardo O´Higgins don(a) ________________________________ RUN N°. ____________ en la ciudad de _____________, certifica que el postulante posee una condición de salud compatible para el desarrollo de actividad física de alta intensidad y no presenta ninguna incompatibilidad con la vida militar. Se entrega el siguiente certificado para uso exclusivo de la Escuela Militar con los fines que este estime pertinente. Otorgado en: ___________ a __de______ del 2021. Nombre: Grado: Firma: NOTA: Anexo a la presente “Ficha Médica”, el postulante considerando en la Condición “PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR” antes de entregar la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos deberá adjuntar una Declaración Jurada ante Notario, que contenga los puntos indicados en el presente formato (En el caso que el postulante sea menor de edad, esta declaración deberá ser suscrita por su representante legal): FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA ANTE NOTARIO En Santiago (o en la ciudad de postulación), a __________ días del mes de _________________ del año _____________, ante mí, ________________________________________________________________________________, Notario Público domiciliado en _______________________________________________________________________________________ comparece don (doña) _________________________________________________________________Chileno (a), soltero (a), RUN N°_______________, domiciliado (a) en ___________________________________________________________________________________________ Quien declara bajo juramento lo siguiente: 1. Que soy postulante a la Escuela Militar en el Proceso de Admisión año 2021 - 2022. 2. Que la información entregada de los antecedentes clínicos contenidos en la “Ficha Médica del postulante” es verdadera. 3. Que tengo pleno conocimiento que cualquier inexactitud, omisión o falsedad en los antecedentes proporcionados, cualquiera sea la fecha en que se detecte, constituye causal de rechazo para ingresar a la Escuela Militar, y/o la baja de la misma en el caso de determinarse con posterioridad a la fecha de ingreso al instituto. 4. Que como postulante a la Escuela Militar, eximo a dicho instituto, al Ejército de Chile y a su personal, de toda responsabilidad por cualquier daño o perjuicio, directo o indirecto, que pueda ocasionarse como consecuencia de accidentes y/o lesiones que se produzcan durante el proceso de postulación, en particular de los derivados de la ejecución de las pruebas de capacidad física, que forman parte de su Proceso de Admisión. FICHA DENTAL DEL POSTULANTE ANTECEDENTES DEL POSTULANTE (Datos obligatorios) Apellido Paterno AÑO Apellido Materno Nombres R.U.N. Cód. Ciudad Correo electrónico Teléfono Edad Fecha de Nacimiento @ INSTRUCCIONES PARA EL EXAMEN DENTAL DE ADMISIÓN 1. Los postulantes que hayan quedado en la condición de “RECOMENDADO”, en el examen psicológico, deberán realizar sus radiografías en cualquier centro dental que estimen conveniente. POSTULANTES DE SANTIAGO: una vez realizadas sus RX, su ficha deberá ser completada “solo en la sala dental de la Escuela Militar” en los horarios de lunes a viernes de 8:30 a 11:30 horas (sin hora previa de atención, se atenderá por orden de llegada). POSTULANTES DE PROVINCIA: Una vez realizadas sus RX, deberá coordinar con su oficial de enlace, para realizar la evaluación en la unidad de sede de contacto. El postulante tendrá derecho a conocer el resultado de este examen. En caso de que sea considerado “No Apto”, el dentista le informará claramente los motivos de su resolución y retendrá la ficha dental, para luego entregarla al Oficial de Enlace de su Unidad sede. La condición final de “Apto” solo será otorgada por la Junta Médica de la Escuela Militar. 2. El postulante que “PASA A REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR “, podrá continuar con el proceso y deberá hacer entrega de la totalidad de los antecedentes de postulación requeridos, incluida la Ficha Dental con los exámenes de apoyo de diagnóstico (Radiografías con informe en placas o CD). 3. El postulante que se encuentra en tratamiento de ortodoncia (frenillos), deberá presentar un certificado otorgado por el Ortodoncista tratante donde acredite que a la fecha de ingreso a la Escuela Militar serán retirados. 4. Todo tratamiento pendiente debe ser efectuado previo a la completación de esta ficha odontológica. RESULTADO DEL EXAMEN DENTAL En Provincia, el examen debe ser completado por el Oficial de Sanidad dental o dentista de la Unidad Sede y en Santiago por los Oficiales de Sanidad Dental de la Escuela Militar. GRADO : _____________________________________ NOMBRE : _____________________________________ RUN : __________________ CONDICIÓN INICIAL PASA A LA REVISIÓN DE LA ESCUELA MILITAR NO APTO OBSERVACIONES :_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Firma y Timbre EXAMEN EXTRA BUCAL 1. CARA Y CUELLO (cicatrices, asimetría facial, etc.) 2. SINTOMATOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO - MANDIBULAR EXAMEN INTRA BUCAL 1. 2. MUCOSA BUCAL : a) Vestíbulo: b) Mejillas: c) Labios: d) Lengua: e) Piso de Boca: f) Paladar Blando y Duro: ENCÍAS: a) Aspecto General: b) 3. 4. Acúmulo de Depósitos Duros y Blandos: OCLUSIÓN: a) Alteración oclusal (mordida cruzada, invertida, etc): b) Desgaste Dentario (ubicación): c) Uso de Plano Protector Nocturno (Sí /No): c) Mal Posición Dentaria: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE MAXILARES a) Alteraciones (Clase II y Clase III esqueletal severas): _ 5. PIEZAS DENTARIAS: a. R estos Radiculares (Piezas): b. Movilidad: c. S ituación de 3ros. Molares: EXAMEN RADIOGRÁFICO Este es un importante complemento del examen clínico. Debe efectuarse con radiografías Bitewing bilateral y Panorámica, informadas, las cuales deben adjuntarse a la presente ficha en placas o CD. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS DE IMPORTANCIA: ODONTOGRAMA V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 P L 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 V - Piezas dentarias ausentes Obturaciones Caries y obturaciones defectuosas Pieza por extraer : : : : Marcar con una x azul Marque con azul Marque con rojo Marque con x roja 31 32 Este recuadro solo debe ser completado por el Oficial de Sanidad Dental de la Escuela Militar. CONDICIÓN FINAL APTO NO APTO OBSERVACIONES OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Firma y Timbre SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO Año de postulación: Sede examinadora 20 Nombre del postulante: Sexo Masculino Femenino Edad: Fecha: (x) Hemograma VHS (con cuantificación de plaquetas). (x) Orina completa con sedimentos. (x) Perfil bioquímico. (x) Perfil lipídico (12 horas de ayuno). (x) VDRL o RPR. (x) Elisa o HIV. (x) Grupo sanguíneo y RH. (x) Papanicolaou o Certificado Ginecológico (mujeres). (x) Gonadotrofina Coriónica (mujeres). (x) Creatinina. (x) Test de drogas. Examen de orina (marihuana y cocaína). FIRMA Y TIMBRE MÉDICO SOLICITANTE SOLICITUD DE EXAMEN Año de postulación: Sede examinadora Nombre del postulante: Sexo Masculino Edad: Femenino Fecha: (x) Electrocardiograma (en caso de observaciones, debe traer evaluación del cardiólogo). FIRMA Y TIMBRE MÉDICO SOLICITANTE 20 SOLICITUD DE RADIOGRAFÍAS Sede examinadora Nombre del postulante Año de postulación: 20 : Sexo Masculino Femenino Edad: Fecha: RADIOGRAFÍAS (x) RX de tórax (Ap. lateral), con informe. Formato impreso en placa radiográfica o CD. (x) RX de columna total (Ap. lateral, de pie y mesurada), con informe. (Placa radiográfica o CD). (x) RX de rodillas (Ap. lateral y axiales 20°), con informe. (Placa radiográfica o CD). * Preferentemente placas FIRMA Y TIMBRE MÉDICO SOLICITANTE Sede examinadora Año de postulación: 20 SOLICITUD DE EXÁMENES Nombre Del Postulante: Sexo Masculino Edad: Femenino Fecha: (x) Campo Visual (Computarizado o de Goldman). FIRMA Y TIMBRE MÉDICO SOLICITANTE SOLICITUD DE EXÁMENES DENTALES Año de postulación: Sede examinadora 20 Nombre del postulante: Sexo Masculino Femenino Edad: Fecha: (x) RX Panorámica, con informe (ortopantomografía). Formato impreso en placa radiográfica o CD. (x) RX Bitewing bilateral, con informe, placas o CD. - Certificado del Ortodoncista por tratamiento (si es el caso). FIRMA Y TIMBRE DENTISTA SOLICITANTE SOLICITUD DE EXAMEN Año de postulación: Sede examinadora Nombre del postulante: Sexo Masculino Edad: Femenino Fecha: (x) Audiometría. - Adjuntar examen de Otorrino incluido en la Ficha Médica. FIRMA Y TIMBRE MÉDICO SOLICITANTE 20 HOJA DE CONTROL DE ENTREGA DE EXÁMENES MÉDICOS Y DENTALES Año de postulación: 20 INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO - Usted debe presentarse con esta hoja impresa, ante el delegado de Sanidad de su respectiva instalación de salud para la revisión y control de la entrega de sus exámenes médicos y dentales. - Este formulario debe ser llenado solo por el delegado de Sanidad de la respectiva Instalación de Salud correspondiente a la Unidad Sede de Postulación, en el momento que el postulante entregue su documentación. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Run – Sexo Masculino Femenino FICHAS Y CERTIFICADOS Certificado de nacimiento simple. VDRL o RPR. Ficha médica del postulante. Hemograma VHS. Evaluación oftalmológica. Perfil bioquímico. Campo visual, Computarizado o de Goldman. Fondo de ojo (si corresponde). Exámen del otorrino. Audiometría. Rinomanometría (si corresponde). Examen clínico. Perfil lipídico (12 horas de ayuno). Creatinina. Orina completa con sedimentos. Test de drogas. Examen de orina (marihuana y cocaína). Papanicolaou o certificado ginecológico (mujeres). Examen físico. Gonadotrofina coriónica (mujeres). Examen de laboratorio. Resultado examen médico inicial Electrocardiograma (en caso de observaciones, debe traer evaluación del cardiólogo). Grupo sanguíneo y RH. Elisa o HIV. RX de columna total (Ap. lateral, de pie y mensurada). Informe, placas, CD o DVD). * Preferentemente placas RX de tórax (Ap. lateral)(Informe, placas, CD o DVD). * Preferentemente placas RX de rodilla (Ap. lateral y axiales 20°) (Informe, placas, CD o DVD). * Preferentemente placas Declaración jurada médica (incluida en la ficha médica). Ficha dental del postulante (incluye radiografías en placas o CD e informes). RX Bitewing bilateral. RX Panorámica. Certificado del ortodoncista por tratamiento (si es el caso). PERSONA QUE RECIBE POSTULANTE Recibí conforme la totalidad de los documentos aquí señalados. Entregué conforme. Firma Firma Grado: Nombre: Nombre: Parentesco: Fecha: Fecha: Nota: - A aquellos postulantes que clasifiquen como “No Aptos” en su evaluación médica y dental realizada en las unidades sedes de postulación, se les devolverán de manera inmediata sus antecedentes médicos y dentales. - Por otra parte, los postulantes que no sean seleccionados como alumnos de la Escuela Militar, podrán solicitar por escrito al Departamento de Admisión Alumnos de la Escuela Militar la devolución de la documentación y exámenes médicos a partir de Marzo del año 2022 teniendo 60 días de corrido como plazo, debiendo acudir personalmente o a través de un representante (con poder simple), enviando previamente un correo electrónico a [email protected], para su retiro. COPIA EN CARPETA Sede examinadora AÑO DE POSTULACIÓN: 20 HOJA DE CONTROL DE ENTREGA DE ANTECEDENTES Y DOCUMENTACIÓN INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO -Este formulario debe ser llenado solo por el Oficial de Enlace, al momento de controlar que los documentos hayan sido subidos de forma digital al SPEM. -Esta hoja debe ser remitida por la Unidad Sede directamente a la Escuela Militar, junto con el envio de los antecedentes médicos. ANTECEDENTES DEL POSTULANTE (Letra imprenta) Apellido Paterno Run Apellido Materno – Sexo Nombres Masculino Femenino FICHAS, CERTIFICADOS Y DOCUMENTOS ACADÉMICOS Ficha fotográfica del postulante. Declaración jurada notarial de quien será apoderado del postulante, en la Región Metropolitana, asumiendo dicho rol (solo postulantes de regiones). Declaración jurada notarial de dos testigos que acrediten estado civil de soltero(a) y sin hijos del postulante. Declaración jurada notarial, que acredite no estar sometido a proceso judicial, no tener antedentes penales ni haber o estar cumpliendo condena. Autorización notarial de los padres o tutores legales para los menores de 18 años que deseen participar del Proceso de Admisión a la Escuela Militar. Certificado de Nacimiento (para asignación familiar o matrícula), 2 copias. Certificado de Antecedentes del postulante (para fines especiales). Certificado de Residencia del postulante (junta de vecinos o notarial). Certificado emitido por el SERVEL, acreditando que no pertenece a ningún partido político, o declaración jurada ante notario solo en caso de ser menor de edad. Certificado impreso de la licencia de enseñanza media y concentración de notas para los postulantes egresados de los establecimientos educacionales (certificados.mineduc.cl/mvc/home/index). Certificado de Situación Militar para postulantes masculinos y femeninos o Certificado de la Unidad si se encuentra realizando el Servicio Militar durante el proceso de postulación. Para postulantes que se encuentren en condición de “infractor” deberán tener su condición regularizada antes de comenzar la 4ta fase. Para quienes pertenezcan o hayan pertenecido a alguna institución de las Fuerzas Armadas, Orden y Seguridad, Gendarmería o sus escuelas, deberán presentar certificado de causal de baja y fotocopia de certificado conductual y/o docente. Ficha de control de entrega de exámenes médicos y dentales. Si No Para aquellos postulantes que sean alumnos regulares de universidades y/o institutos, deberán cumplir lo siguiente: Deberá presentar el certificado que acredite su condición de alumno regular actualizado, conforme a la cantidad de semestrres aprobados al año de postulación. Certificado que acredite haber obtenido 500 puntos o más en los exámenes de la PSU solicitados (Lenguaje y Matemáticas) Si No Para aquellos postulantes egresados, graduados o titulados de universidades o institutos, deberán cumplir con lo siguiente: Certificado de título o de egreso de una institución de estudios superiores, de nivel universitario o técnica, reconocida por el Estado. Certificado de Notas conducente al título, con asignaturas aprobadas, reprobadas y su escala de notas (numérica). Si no existe reprobación, deberá constar una observación por escrito en el mismo documento. Certificado que acredite haber obtenido 500 puntos o más en la totalidad de los exámenes de la PSU. Si No Postulación a becas (presentar los antecedentes en una carpeta de color azul): Beca descendiente de veterano de la guerra del pacífico (certificado de servicio del veterano de la guerra del pacífico, parentesco consanguíneo en línea directa acreditado mediante certificados civiles o registros de nacimientos y/o matrimonios). Plazo de entrega conforme a lo dispuesto en la Resolución de Comando, Anexo 2. Beca tradición militar, para hijos de oficiales y/o cuadro permanente del Ejército y de la Armada (personal activo: certificado de servicio a la unidad a la que pertenece otorgado por la respectiva oficina de personal; personal en retiro o fallecido en acto de servicio: certificado de CAPREDENA que identifique la institucion a la que prestó sus servicios durante 20 años o más). Beca deportiva (presentar curriculum deportivo y certificado que acredite ser deportista destacado a nivel nacional durante los últimos 3 años, con acreditación del Comité Olímpico de Chile y/o Fereración Deportiva). PERSONA QUE RECIBE POSTULANTE Recibí conforme la totalidad de los documentos aquí señalados. Entregué conforme. Firma Firma Grado: Nombre: Nombre: Parentesco: Fecha: Fecha: Observaciones: Nota: Los postulantes que no sean seleccionados como alumnos de la Escuela Militar, podrán solicitar la devolución de la documentación y exámenes médicos a partir del mes de Agosto, en la Sección Admisión de Alumnos de la Escuela Militar. Para solicitar el retiro de la documentación y exámenes, los postulantes que sean de la Región Metropolitana y de regiones deberán acudir personalmente o a través de un representante (con poder simple), enviando previamente un correo electrónico a [email protected] Año de postulación: FICHA BIOGRÁFICA Y DE ANTECEDENTES PERSONALES 20 Sede examinadora: IMPORTANTE: 1. Esta ficha será parte de su carpeta de alumno en caso de que sea aceptado en la Escuela Militar, por tal razón no tiene evaluación o incidencia en el proceso de admisión. Ella permitirá, al comandante de la unidad donde usted sea designado, conocer parte de su vida personal, por lo tanto complete de manera franca y precisa lo que se solicita. 2. Deberá responder todas las preguntas, evitando dar respuestas breves como SÍ o NO. 3. Escriba con letra imprenta, clara y legible (Solo lápiz pasta azul). 4. En caso de que usted lo considere conveniente, puede marcar más de una alternativa. 5. Una vez haya sido completada deberá ser guardada en formato PDF. y subida a la plataforma SPEM. 6. Además, aquellos postulantes que sean seleccionados deberán imprimirla y entregarla el día de su matrícula. ANTECEDENTES PERSONALES Nombres Apellidos Run Fecha de nacimiento Edad Sexo Celular (+569) Teléfono Email Calle Número Casa / Departamento Villa / Población / Condominio Región Provincia Comuna Unidad Sede Unidad Sede Examinadora Vive con Religión Etnia Peso Estatura Calzado Talla Hobbies Realiza o realizó trabajo remunerado Nivel socio económico del núcleo familiar __________________________________________________________________ ANTECEDENTES PADRE Rut Nombres Apellidos Nacionalidad Fecha de nacimiento FFAA ( Si pertenece a alguna institución llenar) Grado ( Si pertenece a alguna institución llenar) Profesión Actividad que desempeña Empresa, institución o lugar trabajo Celular (+569) ANTECEDENTES MADRE Rut Nombres Apellidos Nacionalidad Fecha de nacimiento FFAA ( Si pertenece a alguna institución llenar) Grado ( Si pertenece a alguna institución llenar) Profesión Actividad que desempeña Empresa, institución o lugar trabajo Celular APODERADO ECONÓMICO (Resposable del pago de la Escuela Militar) Rut Nombres Apellidos Nacionalidad Fecha de nacimiento FFAA ( Si pertenece a alguna institución llenar) Grado ( Si pertenece a alguna institución llenar) Profesión Actividad que desempeña Empresa, institución o lugar trabajo Celular (+569) APODERADO EN SANTIAGO Rut Nombres Apellidos (Resposable del alumno cuando es de regiones) Nacionalidad Fecha de nacimiento FFAA ( Si pertenece a alguna institución llenar) Grado ( Si pertenece a alguna institución llenar) Profesión Actividad que desempeña Empresa, institución o lugar trabajo Celular (+569) ENSEÑANZA MEDIA (Solo 4to medio) País Región Provincia Comuna Categoría del establecimiento Origen formación Establecimiento educacional Nota Enseñanza superior especificar Otros estudios Año ESTUDIOS MILITARES Realiza o terminó el Servicio Militar Lugar donde realizó el Servicio Militar ¿Obtuvo Medalla 18 de Septiembre? Grado ( Si pertenece a alguna institución llenar) Profesión Actividad que desempeña ¿Es o fue Soldado de Tropa Profesional? Unidad donde estuvo como Soldado de Tropa Profesional 1. Explique brevemente cómo está constituida su familia. 2. Autodefínase (aspectos positivos y negativos de su personalidad). 3. ¿Cuáles cree que han sido sus mayores logros? 4. ¿Cómo ha enfrentado los momentos difíciles que le ha tocado vivir? Dé un ejemplo: 5. ¿Cuál ha sido el momento de alegría más significativo que le ha tocado vivir? Dé un ejemplo: 6. Idioma extranjero. Nivel de dominio Idioma extranjero Habla Bueno Regular Lee Malo Bueno ¿Posee alguna certificación en el idioma que usted domina?, ¿Cuál?. Regular Malo ¿Que idioma le gustaría estudiar en la Escuela Militar? Inglés Francés Alemán 7. Durante su permanencia en el colegio, ¿fue evaluado por algún profesional, ya sea en el área de aprendizaje o conductual? (psicólogo, fonoaudiólogo, psiquiatra, neurólogo, psicopedagoga). 8. OTROS. Pregunta Sí Consume alcohol Fuma Ha consumido alguna vez droga de cualquier tipo Si respondió que sí, especifique cuál?: ¿Toma algún medicamento en forma permanente? Si respondió que sí, especifique cuál?: Toma tranquilizantes Si respondió que sí, especifique cuál?: Ha sido detenido por carabineros y/o PDI ¿Cuantas veces ha postulado a la Escuela Militar?, ¿En que años?. ¿Está postulando a otras escuela de forma paralela?, ¿A cuál?. ¿Está o estuvo en Escuela Premilitar, ¿En cuál?. No Con qué frecuencia 9. Coloque una x en 5 valores que usted considere más importante y explique por qué. Lealtad Responsabilidad Fortaleza Superación Valentía Honor Honestidad Confianza Obediencia 10. Coméntenos ¿Qué sabe sobre la carrera de oficial de ejército?. 11. A continuación encontrará algunas preguntas orientadas a conocer, en términos generales, su percepción en relación con grupos de personas o actividades informales que actúan en forma paralela, fuera de las fuerzas armadas, de orden y seguridad, y que atentan contra el orden social establecido. se solicita responder con sinceridad. (neonazis, grupos armados, anarquistas, etc.). Preguntas 1.¿Conozco la ideología de estos grupos? 2.¿Estoy de acuerdo con las ideas que profesan estos grupos? 3.¿He participado en grupos o actividades de esta índole? 4. Actualmente, ¿participo en grupos o actividades que funcionan paralelamente a las instituciones de las ff.aa., de orden y seguridad? Si respondió afirmativamente la pregunta 4, especifique qué actividad realiza. Sí No No sé 12. En caso de haber pertenecido a alguna institución de las Fuerzas Armadas, de Orden y Seguridad, indique a cuál y relate brevemente su experiencia: 13. ¿Cómo se ve o proyecta en 5 años más? FIRMA DEL OFICIAL DE ENLACE POSTULANTE Recibí conforme la totalidad de los documentos. Entregué conforme. Firma Firma Huella Fecha:
