Universidad Santo Tomás Facultad de Salud Escuela de Terapia Ocupacional Revisión Bibliográfica: Traumatismo cráneo encefálico abierto v/s cerrado. Tamar Cortez Zapata Tutora: TO Constanza Grob Valdivia, 14 de junio 2021 Introducción Charry et al. (2017) define el traumatismo craneoencefálico (TEC) como una: “patología médico-quirúrgica caracterizada por una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza (p.177). Acevedo (2016) suma a lo anterior que el TEC es el “resultado de una lesión cerebral no degenerativa, no congénita, producida por una fuerza mecánica externa, que puede dar lugar a un deterioro permanente o temporal de las funciones cognitivas, físicas y psicosociales, asociado a un estado de conciencia disminuido”. Respecto a los tipos de TEC, la autora antes mencionada refiere que estos puede ser cerrado o abierto, refiriendo que una lesión cerrada ocurre cuando la cabeza se golpea fuerte y repentinamente contra un objeto pero el objeto no penetra en el cráneo, mientras que el TEC abierto es aquel en que la duramadre se rompe y en ocasiones puede resultar de una lesión penetrante, que ocurre cuando un objeto perfora el cráneo y penetra en el tejido cerebral. Denis et al. (2011) Suma a la clasificación de los tipos de TEC los categorizados como leve, moderado y grave esto dependiendo de los síntomas que presente la persona. Se estima que, la incidencia de TEC a nivel mundial es alrededor de 200 personas por cada 100.000 habitantes (Charry, 2017, p.177). En Chile, la incidencia es más alta en los niños de 0 a 4 años, en adolescentes y adultos jóvenes, y en los adultos mayores (>65 años). Siendo significativamente mayor en hombres en comparación con las mujeres, en proporciones que varían entre 2:1 y 2,8:1. Es considerado la tercera causa de muerte en nuestro país, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Y es la primera causa de muerte en menores de 45 años, con predominio del sexo masculino (Acevedo, 2016). La presente revisión bibliográfica se basará en identificar la etiología de los TEC, los principales factores de riesgo, métodos de diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico e intervenciones de Terapia ocupacional. Esto en base artículos científicos con año de publicación desde 2010, guía clínica del MINSAL y papers. Etiología y factores de riesgos Los TEC se consideran como lesiones graves, ya que pueden generar una inflamación en la zona afectada junto a un aumento de la presión dentro del cráneo, apareciendo graves síntomas que van desde el compromiso de conciencia o una hemorragia intracraneana, la que puede tener secuelas invalidantes o incluso llevar a la muerte. Estas lesiones se producen por el fuerte impacto que recibe el cerebro al chocar contra las paredes o huesos del cráneo, lo que puede tener diversas consecuencias según la intensidad del golpe. Dentro de las principales causas de un TEC podemos encontrar golpes o traumatismos de alto impacto en el cráneo, accidentes de tránsito, riñas, caídas de altura, lesiones deportivas. En el adulto mayor, al realizar movimientos menores de aceleración y desaceleración o por caídas de poca altura. (Hospital del trabajador, 2019). Diagnostico El Ministerio de Salud (MINSAL, 2013) refieren que se debe tener presente que una gran proporción de estos pacientes se encuentran poli traumatizados con lesiones que pueden comprometer la vía área, la ventilación y la circulación, y que tanto la hipotensión como la hipoxemia agravan considerablemente el pronóstico de TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un TEC del tipo que sea debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado (p.9) De acuerdo con Yáñez (s/f) los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que siguen un orden prioritario son: (A) Manejo vía aérea con control columna cervical, (B) Respiración (Ventilación), (C) Circulación y control de hemorragias, (D) Déficit neurológicos y (E) Exposición y proteger el entorno. En adultos, el TEC se consigna como alteración del contenido encefálico, el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática, la alteración del examen neurológico y/o evidencia imagenologica de lesión. Por lo que, el algorismo que menciona la guía clínica del MINSAL de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TEC a un servicio de urgencia inicia con evaluación mediante la Escala del coma de Glasgow. Labra et al. (2021) afirma que la escala de coma de Glasgow (GCS) nos permite hacer una estimación de la gravedad del traumatismo craneoencefálico a través de la evaluación del nivel de conciencia, siendo: TEC leve: 15-13 puntos, TEC moderado: 12-9 puntos y TEC grave: 8-3 puntos. Conocer esta clasificación ayudará a determinar el grado de lesión y por ende el manejo por el personal de salud. MINSAL (2013) refiere que en pacientes con GCS 15, dependerá si la persona presenta los factores de riesgo mencionados al principio, de ser así debe realizar una tomografía computarizada (TAC), de no presentar factores de riesgo se debe monitorizar por 2-4 horas desde ocurrido el trauma, esto se debe complementar con una radiografía de cráneo. Si la persona no presenta signo de alarma durante este periodo puede ser dada de alta con indicaciones de reposo. Fuente: MINSAL, 2013. De igual manera si el paciente presenta un Glasgow (GCS) 13-14, se debe iniciar inmediatamente la evaluación mediante TAC y deben ser sometidos a observación estricta al menos 4-6 horas. Si el GCS es 9-12 debe ser evaluado mediante una TAC y deben ser hospitalizados en Unidad de Pacientes Críticos, deben mantenerse en observación y re evaluación con TAC de existir deterioro clínico. GCS <8 deben ser avaluados con TAC y complementar con evaluación neuroquirúrgica urgente dependiendo de los resultados de esta se decide si el usuario debe ser sometido a cirugía o debe ser trasladado a Unidad de Pacientes Críticos (MINSAL, 2013). Tratamiento El tratamiento que recibirá el paciente dependerá del momento en el que se encuentre. En el lugar del accidente es necesario prevenir el daño secundario, para ello es necesario: detener hemorragias, evitar la bronco aspiración, la hipotensión, disminuir el dolor, y aportar oxígeno cuando se sospeche daño sistémico. Una vez en el transporte, a menos de que el paciente requiera reanimación cardiopulmonar (RCP) en el sitio del accidente, se debe trasladar en posición neutra supina, con collar cervical, controlándose perfectamente. En la sala de urgencias se evaluará los parámetros sistémicos, neurológicos y radiológicos (Charry et al., 2017, pp.180-181). González et al. (2013) menciona que el tratamiento no quirúrgico consiste en la administración de diuréticos osmóticos y diuréticos del asa, hipotermia, sedación y parálisis, hiperventilación controlada y barbitúricos. Mientras que el tratamiento quirúrgico comprende ventriculostomía con drenaje terapéutico, evacuación de masas y craniectomía descompresiva. Se debe prestar especial atención a las posibles alteraciones cardiovasculares y respiratorias. MINSAL (2013) menciona que el tratamiento quirúrgico se realiza cuando existen heridas penetrantes, es decir, TEC abierto. “En la gran mayoría de estas lesiones se debe realizar aseo quirúrgico con el fin de retirar cuerpos extraños accesibles, restos óseos y si es posible cerrar la duramadre” (p.22). Por último, la guía clínica del MINSAL recomienda: “iniciar precozmente el kinesioterapia motora y respiratoria en todos los pacientes” (p.20). Intervención desde Terapia Ocupacional Fonseca (2014) afirma que en ocasiones las lesiones cerebrales son leves y, con una atención adecuada, terminan por desaparecer los signos y síntomas. Mientras que otras son más graves, produciendo una discapacidad a largo plazo o permanente, que requerirá una intervención rehabilitadora desde el momento posterior a la lesión o incluso, una rehabilitación de forma permanente. El TEC es considerado en la literatura como una lesión cerebral adquirida (LCA), Jiménez et al. (2010) proponen una tabla resuman donde se detallan todos los posibles déficits de una LCA: Fuente: Jiménez et al., 2014, p.59. Con respecto a la intervención Fonseca (2014) propone que en la fase aguda y subaguda de la lesión, la intervención ocupacional se dirige principalmente a las habilidades del desempeño sensitivo motoras y perceptivo-cognitivas, así como hacia la reeducación y el entrenamiento en las actividades de la vida diaria (AVD), básicas e instrumentales; mientras que en la fase crónica, la Terapia Ocupacional (TO) se orienta más hacia la integración social y laboral de la persona con discapacidad (p.7). Algunas de las técnicas que utiliza el terapeuta ocupacional en la intervención para la autonomía y la independencia en el desempeño de las AVD son: -Entrenamiento en el desempeño de tareas diarias, manejo del domicilio y seguridad en el hogar, adaptación del entorno, utilización de productos de apoyo, asesoramiento y entrenamiento del cuidador y de otras personas del entorno cercano. Dentro de los modelos de intervención propios de la TO, destaca el Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional, con un abordaje centrado en el cliente considerando que la intervención debe fundamentarse en la autovaloración del paciente, siendo el usuario quien debe determinar sus propios objetivos relacionados con la recuperación, el mantenimiento o el desarrollo de la función y con la prevención (Fonseca, 2014). De igual forma el autor menciona algunos marcos de referencia que pueden guiar el proceso de TO en personas con TEC, siendo estos el Marco de referencia aplicado del neurodesarrollo o neurofisiológico, dado que este proviene del desarrollo de la neurofisiología y está basado en los principios de la facilitación neuromuscular y de la integración sensorial. Este marco está concebido para usar en alteraciones del sistema nervioso central. Sus objetivos consisten en la restauración del tono muscular normal, el desarrollo de la organización postural adecuada y la recuperación del movimiento normal. La intervención intenta lograr el equilibrio entre la inhibición y facilitación, promoviendo las secuencias fisiológicas del control motor. Marco de referencia rehabilitador: El TO enseña al paciente a compensar su déficit mediante el uso de técnicas y/o equipos/tecnología adaptada, que incluyen la utilización de órtesis o productos de apoyo para la vida diaria o adaptaciones y modificaciones en el hogar y en el entorno. Los objetivos principales consisten en alcanzar la máxima independencia posible en las actividades diarias y en el desempeño de los roles vitales, así como la reinserción social y/o laboral. Y por último, el Marco de referencia perceptivo-cognitivo. Cuando la lesión se acompaña de trastornos que afectan a las esferas perceptivas y/o cognitivas, la intervención se debe basar en el tratamiento de los aspectos perceptivo-cognitivos afectados, con el objetivo de minimizar o eliminar los problemas funcionales derivados de ellos. Ante los problemas que afectan a la percepción y a la cognición, se puede utilizar un enfoque restaurador, en los casos en que existan ciertas posibilidades de recuperación, o bien un enfoque compensatorio, en aquellas situaciones en las que no es posible una recuperación del déficit identificado. Conclusiones El traumatismo craneoencefálico requiere de un tratamiento de urgencia intensivo, con el fi n de impedir o reducir al mínimo la lesión irreversible del sistema nervioso, para lo cual es preciso adoptar un enfoque decidido y organizado que asegure la atención óptima del paciente desde su manejo inicial y durante las bases siguientes de diagnóstico y tratamiento definitivos. Si bien la guía clínica del MINSAL no considera intervenciones de la disciplina de Terapia Ocupacional es importante considerar un proceso de rehabilitación multidisciplinar posterior al TEC, con el propósito de mejorar la funcional especialmente en aquellas personas donde se encuentra alterada la habilidad para realizar las actividades de la vida diaria consideradas necesarias para sus vidas diarias. Referencias bibliográficas Acevedo, F. (2016). TEC. https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101revision/r-de-urgencias/1900-tec?Itemid=101 Charry, J., Cáceres, J., Salazar, C., López, L., y Solano, J. (2017). Trauma craneoencefálico. Revisión de la literatura. Revista Chilena De Neurocirugía, 43(2), 177–182. https://www.revistachilenadeneurocirugia.com/index.php/revchilneurocirugia/article/view/8 2/73 Denis Pérez, A., Álvarez Valdés, M., Porto Álvarez, R., y Cabrera Caballero, J. (2011). 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