“Educar a un hombre cuesta mucho, pero no educarlo cuesta más” Jesús Reyes Heroles. Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos Directorio Universidad Nacional Autónoma de México Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Rector Dr. Leonardo Lomelí Vanegas Secretario General Ing. Leopoldo Silva Gutiérrez Secretario Administrativo Dr. Alberto Ken Oyama Nakagawa Secretario de Desarrollo Institucional Dr. César Iván Astudillo Reyes Secretario de Atención a la Comunidad Universitaria Dra. Mónica González Contró Abogada General Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Dr. Francisco Suárez Güemes Director Dr. José Ángel G. Gutiérrez Pabello Secretario General LAE José Luis Espino Hernández Secretario Administrativo Dr. Francisco A. Galindo Maldonado Secretario de Vinculación y Proyectos Especiales MVZ Martha Beatriz Trejo Salas Secretaria de Educación Continua Dr. Gabriel E. García Peña Jefe del Departamento de Publicaciones MVZ Enrique Basurto Argueta Jefe del Departamento de Diseño Gráfico y Editorial Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Autores Joaquín Aguilar Bobadilla María de Lourdes Arias Cisneros Hortensia Corona Monjaras Rosa Elena Méndez Aguilar Luis Núñez Ochoa Victoria Yukie Tachika Ohara Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos Módulo Décima edición, xx de XXX de 2016. D.R.© 2016. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad Universitaria, Coyoacán, C.P. 04510, México, Distrito Federal. ISBN: De toda la obra: 978-607-02-XXXX-X Del presente tomo: 978-607-02-XXXX-X “Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales”. Impreso y hecho en México / Printed and made in Mexico. Miembros del Comité: MVZ, MC Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla MVZ Martha Beatriz Trejo Salas MVZ, MPA Carlos Esquivel Lacroix MVZ, MATE Patricia Mejía Gutiérrez MVZ, Esp. Alejandro Jiménez Yedra MVZ, Esp. Luis Fernando De Juan Guzmán MVZ, Esp. Riad Katrib Mir MVZ Socorro Lara Díaz MVZ, M en C Jorge Luna del Villar Velasco MVZ, Esp. Jesús Marín Heredia MVZ, Esp. Humberto Morales Castro MVZ, MCTE Norma Silvia Pérez Gallardo MVZ, Esp. Victoria Yukie Tachika Ohara MVZ Areli Liliana Paniagua Torres Producción editorial: Diseño editorial: LDCV F. Avril Braulio Ortiz Formación electrónica: LDCV F. Avril Braulio Ortiz Realización de ilustraciones y edición digital: LSCA Edgar Emmanuel Herrera López, LDCV Rosalinda Meza Contreras, MVZ Enrique Basurto Argueta Diseño de portada: DG Carlos Daniel Díaz Iñiguez Prólogo Prólogo La Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) tiene asignadas, por la sociedad mexicana, la instrumentación de las funciones de docencia, investigación y difusión de la cultura. La Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia (FMVZ), al ser parte de esta gran Universidad, se encuentra también comprometida con estas funciones sustantivas. Entre las actividades que constantemente han demandado los egresados de ésta y otras facultades de medicina veterinaria del país, se encuentra la que se refiere a la oferta de opciones de educación continua, pertinente y vinculada a sus necesidades, para un ejercicio actualizado de su práctica profesional. Asimismo, entre las áreas más importantes del ejercicio profesional del médico veterinario, se halla la práctica en el área de perros y gatos, que, además, representa una importante ventana en donde la sociedad mexicana valora el relevante servicio que le representa el médico veterinario. Con base en tales circunstancias, la FMVZ-UNAM ha ofrecido de manera constante durante 18 años, el Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos, que ha sido útil para ampliar la formación profesional de más de 3600 participantes. Con el paso del tiempo este Diplomado se ha perfeccionado; además, los comentarios constructivos de quienes lo han cursado constituyen un excelente aliciente para continuar con esta tarea. En este contexto, le presento esta décima edición, que ha sido ampliada, actualizada y cuidadosamente revisada por los autores de cada capítulo y de cada volumen, además del cuidado de la edición realizado por la Secretaría de Educación Continua. 7 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 8 Esta obra se estructura con 11 volúmenes que corresponden a cada uno de los módulos del Diplomado y que cubren los siguientes temas: Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología; Enfermedades Infecciosas y Vacunación; Fundamentos de Cirugía; Dermatología; Oftalmología y Neurología; Urología y Enfermedades Reproductivas; Odontoestomatología y Gastroenterología; Enfermedades Cardiovasculares y Respiratorias; Ortopedia; Medicina de Urgencias y Atención al Paciente Crítico; y Zootecnia y Deontología. Este primer volumen, que corresponde al módulo 1 del Diplomado, incluye ocho capítulos que versan acerca de la formación clínica de un médico veterinario zootecnista con especialidad en perros y gatos, examen físico general, expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP), medicina de laboratorio, medicina de laboratorio de problemas urinarios, medicina de laboratorio de problemas digestivos, endoscopia e imagenología, que fueron elaborados por expertos en las áreas respectivas, quienes tienen un sólido prestigio profesional. Confiamos en que estas nuevas obras y el programa del Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos, satisfagan las necesidades de una información actualizada y pertinente para su ejercicio profesional en el área de las pequeñas especies. Capítulo 1: Examen físico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Joaquín Aguilar Bobadilla Capítulo 2: El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 V. Yukie Tachika Ohara Capítulo 3: Medicina de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Luis Núñez Ochoa Capítulo 4: Medicina de laboratorio en problemas urinarios. . . 131 Luis Núñez Ochoa Capítulo 5: Medicina de laboratorio en problemas digestivos. . . 161 Luis Núñez Ochoa Capítulo 6: Imagenología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Rosa E. Méndez Aguilar Lourdes Arias Cisneros Capítulo 7: Principios de endoscopia flexible. . . . . . . . . . . . . . . 399 Hortensia Corona Monjaras Capítulo 8: Principios de endoscopia rígida o laparoscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Hortensia Corona Monjaras Nota: El contenido de los escritos es responsabilidad de los autores. Contenido del Módulo 1 Sugerencias para la utilización del paquete didáctico. . . . . . . . . 11 Módulo 1 Sugerencias para la utilización del paquete didáctico El paquete didáctico ha sido preparado para que usted trabaje en forma independiente, en él encontrará las indicaciones que le permitirán hacerlo. Todos los módulos constan de material didáctico escrito y audiovisual. Para acceder a los contenidos del paquete didáctico en forma adecuada, es importante que siga los pasos que a continuación se mencionan: ZZ ZZ ZZ Revise el objetivo en el que se indican los conocimientos y las habilidades que podrá adquirir y desarrollar con la información que se presenta. Identifique las dudas, los comentarios y las observaciones que le surjan durante su estudio, para aclararlas en los foros académicos; usted también podrá entrar en contacto con ellos a través de sus correos electrónicos. La mayoría de los temas se apoyan en videos complementarios que cuentan con las imágenes que le facilitarán una mayor comprensión del texto. Es cierto que el estudio independiente requiere de mucho esfuerzo y ciertas habilidades que usted deberá desarrollar, para esto le ofrecemos una serie de consejos para adaptarse a esta forma de estudio: ZZ Trate de compartir el esfuerzo con sus familiares y amigos, para que conozcan su situación y lo apoyen respetando sus periodos de estudio. 11 ZZ ZZ ZZ 12 Prepárese para trabajar varias horas seguidas; es conveniente que se tome cinco o diez minutos de descanso entre cada hora de estudio. Busque un lugar tranquilo, cómodo, bien iluminado y ventilado para trabajar. Seleccione un horario en el que se encuentre menos cansado. Capítulo 1 Capítulo 1 Examen físico general MVZ, Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla Jefe del Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies de la FMVZ, UNAM. Especialista en medicina y cirugía en perros y gatos. ZZ Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ZZ Aparato respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ZZ Aparato cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 ZZ Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ZZ Aparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ZZ Aparato reproductor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 ZZ Piel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ZZ Nódulos linfáticos explorables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ZZ Temperatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 13 Objetivos Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Al concluir la lectura de este capítulo, los estudiantes serán capaces de realizar con seguridad, y en forma sistemática, el examen físico general del paciente, utilizando la metodología aprendida para evaluar todos los aparatos y sistemas. Elegirán los métodos propedéuticos adecuados para detectar signos relevantes que los encaminen al diagnóstico del problema. 15 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 16 Introducción El examen físico general constituye un elemento fundamental en el sistema de expediente clínico orientado a resolver problemas, ya que a partir de ese examen es posible detectar si hay alteraciones en los diferentes aparatos y sistemas, y con la integración de los datos recabados en la historia clínica se podrá elaborar un listado de posibles diagnósticos diferenciales (posibles causas) junto con un diagnóstico presuntivo. Asimismo es conveniente realizar diversas pruebas de laboratorio o de gabinete para obtener un diagnóstico definitivo y, finalmente, un plan terapéutico. Por otra parte, el examen físico general debe considerarse como una práctica rutinaria en todos los pacientes, aunque no presenten historia de alguna patología, pues en numerosas ocasiones se detectan problemas que aún no manifiestan semiología clínica. Durante la práctica clínica, las dos fuentes de información con las que se cuenta son la historia clínica (anamnesis) y el examen físico. A partir de ellas, obtenemos una lista de posibles problemas que pueden presentar los pacientes. Se debe dar a todo esto la importancia que merece para no pasar por alto alteraciones en los diferentes aparatos y sistemas, los cuales hasta ese momento no han manifestado signos tan claros para que el propietario los pueda detectar. Por tanto, el examen físico puede servir para confirmar y orientar los signos que el propietario ha detectado en su animal. En muchos casos también sirve para detectar problemas o alteraciones que el dueño no ha observado o que puede considerar como normales. Los métodos diagnósticos, de laboratorio o de gabinete, no deben sustituir al examen físico, más bien deben ser un complemento de éste para llegar a un diagnóstico definitivo. Por todo lo antes mencionado, el examen físico completo debe realizarse en todos los pacientes que se presenten a consulta (incluso en aquéllos que sólo se lleven para vacunación o que no manifiesten un problema evidente). Es importante considerar algunas condiciones que debe reunir el consultorio, como es un espacio amplio que permita la circulación de médico, ayudantes y propietario, que esté libre de sonidos externos y de distractores, que cuente con una mesa de exploración en buenas condiciones y que sea confortable para el paciente. Se han desarrollado muchas modalidades para conducir satisfactoriamente un examen físico. La más importante es llevarlo a cabo siguiendo una rutina que permita la evaluación metódica de todos los aparatos y sistemas del paciente. Puede iniciarse por la cabeza y terminarlo en la cola o viceversa; sin embargo, por motivos didácticos, se describirá el examen físico por aparatos y sistemas. Para realizar el examen físico es necesario utilizar métodos propedéuticos directos, en los cuales el médico se respalda directamente en sus sentidos (incluyen inspección, palpación, percusión y auscultación), e indirectos, para los que se requiere del uso de algún instrumento de apoyo, como estetoscopio, oftalmoscopio, etcétera. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla 17 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Aparato respiratorio Las vías respiratorias se clasifican en anteriores, ubicadas cranealmente a la entrada del tórax, y posteriores, ubicadas caudalmente a la entrada del tórax (figura 1). Figura 1. Vías respiratorias anteriores e posteriores. 18 Inspección y palpación Se debe realizar la inspección y la palpación de las estructuras externas que conforman las vías respiratorias anteriores, como la nariz y los huesos de la cavidad nasal; detectar la presencia de secreciones, tejidos anormales y asimetrías en estas regiones. En la tráquea cervical se debe estimular el reflejo tusígeno presionando sus paredes con los dedos pulgar e índice (o pulgar y medio), dicho reflejo, en condiciones normales, debe ser negativo (figura 2). Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Figura 2. Estimulación del reflejo tusígeno. Es importante tener en cuenta la predisposición de algunas razas de perros a ciertos problemas: las razas braquicefálicas y su elongación del paladar blando, el siberian husky y el bull terrier son propensos a la parálisis laríngea, y las razas pequeñas, al colapso traqueal. Cuando se sospecha de problemas en faringe y laringe, su evaluación en perros y gatos se realiza bajo anestesia. 19 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos De igual forma, para el examen de las vías respiratorias posteriores, se debe realizar la inspección y la palpación de la pared torácica para determinar si existen alteraciones en su conformación, así como la auscultación de los campos pulmonares, para establecer el tipo de patrón respiratorio y poder confirmar la presencia de sonidos respiratorios anormales. Auscultación Para la auscultación del aparato respiratorio es necesario contar con un estetoscopio de buena calidad que de ser posible, reúna las siguientes características (figura 3): ZZ ZZ Mangueras de hule de pared gruesa, con un diámetro interno pequeño para prevenir la difusión del sonido o la intromisión de sonidos externos. La longitud de las mangueras debe ser de 15 a 20 centímetros. Figura 3. Estetoscopio de una manguera. La auscultación se debe iniciar entre la región laríngea y la tráquea cervical, ubicando el estetoscopio en la región cervical ventral y medial del cuello. Posteriormente, se auscultan los campos pulmonares en ambos hemitórax, tomando como base los siguientes límites (figura 4): ZZ ZZ 20 Cranealmente, el borde caudal de la escápula. Dorsalmente, la columna vertebral torácica y las masas musculares. ZZ ZZ Caudalmente, se traza una línea imaginaria en dirección craneoventral (la cual empieza en el onceavo espacio intercostal a nivel costovertebral) que pase por la mitad de la novena costilla y desemboque hasta la sexta costilla a la altura de la unión costoesternal. Ventralmente, el esternón. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Figura 4. Límites para la auscultación de los campos pulmonares. Existen interferencias que se pueden presentar durante la auscultación, tales como el jadeo de los perros o el ronroneo de los gatos. Para detener el jadeo de los perros, se recomienda sujetar al paciente manteniendo su hocico cerrado; el ronroneo del gato puede evitarse si se coloca un dedo sobre los orificios nasales, o se provoca un ligero estrés golpeando con la palma de la mano la mesa de exploración. Otros ruidos que pueden interferir con la auscultación son el frotamiento del pelo con el estetoscopio, la presencia de sonidos gastrointestinales y los ruidos externos que se perciban en la habitación. Sonidos respiratorios Los sonidos respiratorios se producen por las oscilaciones entre el tejido respiratorio y las fluctuaciones del aire; su terminología en medicina veterinaria ha sufrido numerosos cambios en los últimos 15 años. Los sonidos respiratorios normales son: 21 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 22 1) 2) 3) El sonido bronquial. También conocido como soplo glótico o sonido laríngeo, se escucha sobre las regiones centrales del campo de auscultación, se produce por el paso del aire por la glotis. Es un sonido de larga duración y gran intensidad que se percibe durante la inspiración y la espiración. El sonido vesicular o murmullo vesicular. Se escucha sobre las regiones periféricas del campo de auscultación, se origina por el paso de aire al espacio alveolar. Es un sonido de corta duración que se detecta durante la inspiración. El sonido bronco-vesicular. Producido por la sobreposición del sonido bronquial al vesicular, se escucha mejor sobre las regiones periféricas de los campos pulmonares. Es importante conocer los sonidos respiratorios normales para facilitar la detección de los anormales y recordar que éstos últimos no necesariamente se presentan en toda el área de auscultación, ya que pueden aparecer sólo en un hemitórax o alguna área del campo de auscultación pulmonar. Los sonidos respiratorios anormales son: 1) El sonido vesicular aumentado. Puede estar provocado por las siguientes causas: a) Parietales. Por una disminución de masa muscular y grasa, como sucede en los estados de caquexia y atrofias musculares. b) Pulmonares. Debido a un mecanismo compensatorio funcional de las partes sanas del pulmón. c) Compensatorias metabólicas u originadas en otros aparatos y sistemas. Como en casos de anemia severa, acidosis metabólica, hipertermia y excitación. 2) El sonido vesicular disminuido o ausente. Provocado por los siguientes factores: a) Disminución en la ventilación pulmonar. Como en casos de enfisema pulmonar, o de consolidación (espacio alveolar lleno de líquido, infiltrado celular o sustitución por otro tejido). b) Disminución en la conducción del sonido. Por problemas de tipo obstructivo. c) Por causas pleurales. Como en casos de derrame o efusión pleural, neumotórax o hernia diafragmática. 3) Soplos primarios o sibilancias. Modificaciones patológicas del sonido bronquial, originadas por el estrechamiento bronquial. Éstos se detectan en áreas en que se esperaría encontrar el sonido bronquial; pueden ser localizados o generalizados. Estos sonidos se producen con el paso del aire a través de un orificio fijo, lo que les da características silbantes que los hace escucharse durante la espiración. 4) Estridores. Se originan por un estrechamiento de las vías respiratorias anteriores, produciendo un sonido de alta intensidad durante la inspiración; esto aumenta la dificultad respiratoria del paciente en esta etapa. 5) Soplos secundarios. Son provocados por una mejor transmisión de los sonidos debido a la consolidación del tejido pulmonar. Son sonidos de larga duración y alta intensidad, detectados durante la inspiración y la espiración en las partes periféricas del campo de auscultación pulmonar. En estos lugares, bajo condiciones normales, se esperaría escuchar el sonido vesicular. 6) Crepitaciones (también conocidas como estertores). Son sonidos discontinuos que generalmente se escuchan mejor durante la inspiración. Pueden ser finas, medianas o gruesas, dependiendo del diámetro de las vías respiratorias afectadas. Son producidas por el paso de burbujas de aire por líquido en las vías respiratorias. Estos sonidos son similares a los producidos al soplar con un popote en un vaso de agua. Las crepitaciones finas son similares al sonido que se produce al frotarse uno mismo el pelo junto al oído. Estos sonidos anormales pueden presentarse principalmente en casos de bronconeumonía, neumonía por aspiración, contusión pulmonar y edema pulmonar. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Cuando existen alteraciones en la respiración, es importante establecer el tipo de patrón respiratorio que presenta el paciente, el cual será determinado por la inspección y la auscultación, y confirmado por estudios radiográficos de tórax, por pruebas de laboratorio o por ambos procedimientos. 23 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 24 Patrones respiratorios Existen tres patrones respiratorios anormales: el obstructivo, el restrictivo y el misceláneo. Los dos primeros se presentan cuando el origen del problema se ubica en el aparato respiratorio, el tercero se presenta cuando la alteración en la respiración se da por un mecanismo compensatorio de termorregulación, de oxigenación o de alteraciones metabólicas del equilibrio ácido-base. 1) Patrón respiratorio obstructivo. Se caracteriza por un aumento en la profundidad respiratoria (hiperpnea), con una frecuencia respiratoria normal (batipnea) o incrementada (polipnea). Los pacientes con este tipo de patrón respiratorio presentan una obstrucción en uno o más sitios de las vías respiratorias anteriores o posteriores. Cuando la obstrucción es en las vías respiratorias anteriores, generalmente se produce un incremento en el esfuerzo inspiratorio, mientras que con obstrucciones de las vías respiratorias posteriores es común que se presente un incremento en el esfuerzo espiratorio. Pueden existir combinaciones obstructivas en las vías respiratorias anteriores y posteriores. Las alteraciones a la auscultación más frecuentemente encontradas en este patrón son las sibilancias, los estridores y la disminución o ausencia del sonido vesicular en las áreas afectadas. 2) Patrón respiratorio restrictivo. Se presenta cuando se reduce la capacidad de los pulmones para insuflarse, lo que provoca una disminución en la profundidad respiratoria y un incremento compensatorio en su frecuencia (taquipnea). El patrón restrictivo puede tener tres orígenes diferentes: a) Pulmonar. Por consolidación pulmonar causada por neumonía, edema, neoplasias primarias o metastásicas, abscesos, micosis, fibrosis o por contusión pulmonar. b) Torácico. Por condiciones que ocupen espacio torácico, como derrames y efusiones pleurales (quilotórax, hemotórax, piotórax, neoplasias, insuficiencia cardiaca congestiva derecha, hipoproteinemias severas); por presencia de aire libre en la cavidad pleural, como neumotórax; por órganos abdominales en el tórax, como hernia diafragmática o tórax inestable debido a frac- turas múltiples de costillas. También el dolor torácico es causa de insuflación inadecuada. c) Abdominal. Por tumores, derrame o efusión peritoneal, dilatación, vólvulo gástrico o peritonitis. Las alteraciones en la auscultación más frecuentemente encontradas en este patrón son una disminución o ausencia del sonido vesicular, la presencia de soplos secundarios y crepitaciones. 3) Patrón respiratorio misceláneo. Se presenta cuando existen alteraciones en la respiración debidas a un mecanismo compensatorio, y no como un problema que se origina en el aparato respiratorio. Este patrón, a su vez, se divide en dos subtipos: ZZ Subtipo 1. Se presenta cuando existe un incremento en la frecuencia y la profundidad respiratoria debido a una respuesta fisiológica al dolor o al ejercicio. Es provocado patológicamente por una acidosis metabólica, como resultado de una insuficiencia renal causada por una intoxicación por etilenglicol, por choque calórico o, en algunos casos, por una anemia severa. ZZ Subtipo 2. Se identifica cuando se presenta una disminución en la frecuencia y en la profundidad respiratoria, como sucede muchas veces durante la anestesia, en algunos pacientes con traumatismo craneoencefálico y en pacientes con alcalosis metabólica. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla 25 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Aparato cardiovascular El examen físico del sistema cardiovascular se basa principalmente en los siguientes puntos: 1) 2) 3) 4) 5) Evaluación de la apariencia de las membranas mucosas, para poder valorar la circulación periférica y de las venas, especialmente la yugular. Evaluación del pulso arterial, detectado por la palpación de la arteria femoral. Auscultación del corazón y de los campos pulmonares. Percusión torácica. Evaluación de la presencia anormal de líquido en casos de ascitis, derrame pleural o edema subcutáneo. Evaluación de la circulación periférica Para evaluar la circulación periférica se atiende al color de las membranas mucosas y el tiempo de llenado capilar. Las mucosas utilizadas más comúnmente para realizar estas pruebas son: la oral, la vaginal o la prepucial. Si la mucosa oral está pigmentada, se puede evaluar la conjuntiva ocular. Para realizar la prueba de tiempo de llenado capilar se ejerce presión digital sobre la mucosa, cuyo color, en condiciones normales, debe regresar aproximadamente en uno o dos segundos. Si el tiempo de llenado capilar es mayor que lo normal, es posible que exista una deshidratación de moderada a severa, un estado de hipovolemia o un alto tono simpático periférico con vasoconstricción. 26 Las membranas mucosas pálidas pueden ser el resultado de un proceso de anemia o de una vasoconstricción periférica. En los casos de anemia, el tiempo de llenado capilar es normal, a menos que exista una hipoperfusión. La presencia de sangrados o petequias en las membranas mucosas se deben a desórdenes, ya sea plaquetarios o en la coagulación. La pigmentación amarilla de las mucosas indica la presencia de ictericia de origen prehepática, hepática o poshepática. Este tipo de coloración se observa más fácilmente en las mucosas ocular y oral. En condiciones normales, la vena yugular no debe presentar distensión ni pulso cuando el paciente está en cuadripedestación y con la mandíbula paralela al piso. En ocasiones, el pulso carotídeo se percibe por el tejido blando adyacente en pacientes excitados o delgados, lo que da la apariencia de que existe pulso yugular. Para diferenciar el verdadero pulso yugular de una transmisión de pulso carotídeo se debe ocluír la vena yugular ligeramente por debajo del área de pulso visible; si el pulso desaparece, significa que es pulso yugular verdadero. Las causas de pulsación de la vena yugular son la insuficiencia tricuspídea, la presencia de estenosis pulmonar, dirofilariasis, hipertensión pulmonar y contracciones ventriculares prematuras. La persistencia de una distensión en la vena yugular es el resultado de una insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria a la alta presión en el llenado del corazón derecho, con compresión externa de la vena cava craneal o con trombosis de la vena yugular; otras causas son el derrame pericárdico, la presencia de una masa en el atrio derecho, una cardiomiopatía dilatada y una masa ubicada en el mediastino craneal. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Evaluación del pulso arterial En condiciones normales, los perros tienen un pulso arterial fuerte y lleno; mas el pulso puede ser débil si se presenta una cardiomiopatía dilatada, una estenosis subaórtica o pulmonar o un estado de choque o de deshidratación. El pulso puede ser fuerte en casos de excitación, por la presencia de una cardiomiopatía hipertrófica, hipertiroidismo, fiebre o sepsis. 27 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Con la palpación de la arteria femoral sabemos la fuerza, la regularidad y la frecuencia de la presión arterial periférica, la cual debe ser evaluada simultáneamente con la frecuencia cardiaca (figura 5). Figura 5. Palpación de la arteria femoral. Si la frecuencia de la presión arterial es menor que la frecuencia cardiaca, existe un déficit en el pulso que puede ser provocado por arritmias cardiacas, éstas hacen que el corazón se contraiga antes de que exista un adecuado llenado de los ventrículos, por lo que se bombea una cantidad menor de sangre, provocando la ausencia de pulso. Evaluación de la presencia anormal de líquido La insuficiencia cardiaca congestiva derecha promueve la acumulación de líquidos dentro de las cavidades corporales. La presencia de un abdomen distendido y la percusión del tórax son señales de derrames cuando con el paciente se encuentra en cuadripedestación. La acumulación de líquido resultante de una insuficiencia cardiaca derecha ge- 28 neralmente se acompaña de hepatomegalia o de esplenomegalia y de una distensión o de pulsaciones en la vena yugular, si es que el paciente no está deshidratado. Auscultación del corazón y de los campos pulmonares Por medio de la auscultación torácica se identifican los sonidos cardiacos, el ritmo y la frecuencia de los latidos, así como la presencia de soplos. En condiciones normales, la frecuencia cardiaca en el perro es de 80 a 140 latidos por minuto, y en el gato es de 150 a 220 latidos por minuto. Los sonidos cardiacos normales se crean por el flujo sanguíneo turbulento, asociado con las vibraciones en el tejido adyacente durante el ciclo cardiaco. Aunque muchos de estos sonidos son demasiado bajos en frecuencia o en intensidad como para ser escuchados, otros pueden detectarse a través del estetoscopio. Los sonidos cardiacos se deben escuchar en el nivel de cada una de las válvulas cardiacas, las cuales tienen la siguiente ubicación (figuras 6 y 7): a) b) c) d) Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Pulmonar: en el tercer o cuarto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax y en el nivel de la unión costocondral. Aórtica: en el cuarto o quinto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax dorsal a la unión costocondral. Mitral: en el quinto o sexto espacio intercostal, del lado izquierdo del tórax y en el nivel costocondral. Tricúspide: en el cuarto o quinto espacio intercostal, del lado derecho del tórax y en el nivel de la unión costocondral. Para describir los soplos, se toman en cuenta la frecuencia, la intensidad con la sonoridad y su duración. Para realizar una auscultación adecuada, es importante la paciencia del clínico, así como la ejecución de este procedimiento en una habitación tranquila. De ser posible, el paciente debe permanecer en cuadripedestación, para que el corazón ocupe su posición anatómica normal. 29 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 6: Ubicación de las válvulas pulmonar, aórtica y mitral. Figura 7: Ubicación de la válvula tricúspide. Es muy importante evitar el jadeo del perro, el ronroneo del gato y otros ruidos que puedan interferir durante la auscultación cardiaca, como el temblor y los movimientos musculares, el frotamiento del pelo con el 30 estetoscopio, los sonidos gastrointestinales y los ruidos externos a la habitación donde se realice el procedimiento. Utilizando únicamente el estetoscopio es muy difícil determinar si la alteración se presenta durante la sístole o durante la diástole, para hacerlo será necesario ayudarse con el fonocardiograma. Sonidos cardiacos Los sonidos cardiacos normales en los perros y en los gatos son: a) b) Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla El sonido S1. Se asocia con el cierre y con la tensión de las válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide) al inicio de la sístole. El sonido S2. Se asocia con el cierre de las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica) al final de la sístole. El aumento en la intensidad del sonido S1 puede deberse a una pared torácica delgada, a la presencia de alto tono simpático, a taquicardia, hipertensión arterial sistémica o al acortamiento del intervalo PR en el electrocardiograma. La disminución en intensidad puede estar provocada por obesidad, por un derrame pericárdico, por hernia diafragmática, por cardiomiopatía dilatada, por estado de hipovolemia, por deficiente llenado ventricular o por la presencia de derrame pleural. El incremento en la intensidad del sonido S2 puede ser el resultado de una hipertensión pulmonar secundaria a dirofilariasis, cor pulmonale o de la presencia de puentes congénitos asociados al complejo o al síndrome de Eisenmenger. Los sonidos S3 y S4 (sonidos de galope, nombrados así por su semejanza al sonido producido por el galope de un caballo). Ocurren durante la diástole y normalmente no son audibles en los perros ni en los gatos; pueden ser detectados por medio del fonocardiograma. La presencia de los sonidos S3 o S4 no tiene nada que ver con la automaticidad ni con el proceso de conducción intracardiaca. Cuando hay una frecuencia cardiaca muy alta es difícil distinguir los sonidos S3 o S4. Si ambos sonidos están presentes, pueden encontrarse sobrepuestos; a esta circunstancia se le llama sumación de galope. La presencia del sonido S3 indica una dilatación ventricular asociada con insuficiencia miocárdica. La presencia del sonido S4 (atrial o golpe 31 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos presistólico) está asociada con vibraciones de baja frecuencia, inducidas por el flujo sanguíneo dentro de los ventrículos durante la contracción atrial, lo cual se presenta en el electrocardiograma justo después de la onda P. La detección del sonido S4 también se asocia con un incremento en la rigidez muscular, como la que ocurre en casos de cardiomiopatía hipertrófica y otras condiciones causantes de hipertrofia ventricular, como el hipertiroidismo en los gatos. En gatos estresados puede escucharse un sonido S4 transitorio, de significado desconocido. Cabe aclarar que la diferenciación entre los sonidos S3 y S4 sólo puede hacerse con la ayuda de un fonocardiograma y no mediante la auscultación. (En el video correspondiente al módulo sobre Cardiología se exponen varios ejemplos de sonidos cardiacos). Soplos cardiacos Los soplos se caracterizan por su coordinación con los eventos del ciclo cardiaco, pudiendo presentarse durante la sístole (sistólicos), la diástole (diastólicos) o entre las dos. También se caracterizan por su punto de máxima intensidad (PMI) y su radiación sobre la pared torácica. Los soplos sistólicos pueden presentarse al principio de la sístole (presistólicos), en medio de ésta (mesosistólicos), al final (telosistólicos). Pueden presentarse al final de la sístole (holosistólicos), o muy al final de la diástole (presistólicos). Esta clasificación sólo puede realizarse utilizando un fonocardiograma. La intensidad de los soplos es arbitrariamente graduada en una escala del I al VI, con base en el grado de su percepción: ZZ ZZ ZZ ZZ 32 Grado I. Es un soplo muy ligero que se escucha solamente en un ambiente sin ruidos y después de algunos minutos de estar auscultando al paciente. Grado II. Es un soplo ligero que se escucha fácilmente con el estetoscopio. Grado III. Representa un soplo de moderada intensidad. Grado IV. Es un soplo intenso que no está acompañado por un estremecimiento precordial. ZZ ZZ Grado V. Corresponde a un soplo intenso con estremecimiento precordial palpable. Grado VI. Constituye un soplo muy intenso que puede escucharse aunque se despegue el estetoscopio de la pared torácica; se acompaña de un estremecimiento precordial mayor. Los soplos también se clasifican por su forma de acuerdo con su apariencia en un fonocardiograma; con base en esta clasificación pueden existir distintos soplos: a) b) c) d) e) f) Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Sistólicos en meseta o de regurgitación (holosistólicos). Se inician cerca del sonido S1 y presentan una intensidad uniforme hasta el final de la sístole. Generalmente, este tipo de soplos se asocia con insuficiencia valvular atrio-ventricular y deficiencias del septo interventricular. Sistólicos en incremento y disminución o en forma de diamante. Empiezan con baja intensidad, pero llegan a su máximo a la mitad de la sístole; enseguida disminuye su intensidad. En estos casos, los sonidos S1 y S2 pueden escucharse claramente antes y después del soplo. A este tipo de soplos también se les conoce como soplos de eyección, debido a que se presentan durante la eyección con una obstrucción del flujo ventricular. Sistólicos en disminución. Comienzan alto y disminuyen su intensidad con el tiempo; pueden presentarse durante la sístole o la diástole. Sistólicos continuos. Se presentan desde el inicio hasta el final de la sístole y la diástole. Continuos o de maquinaria. Ocurren durante todo el ciclo cardiaco, e indican que hay un declive significativo de presión en una conexión de dos vías. La persistencia del ducto arterioso (PDA) es la causa más común de un soplo continuo. El punto de máxima intensidad es alto en la base izquierda, sobre el área de la válvula pulmonar, y tiende a radiar en forma craneal, ventral y a la derecha. Diastólicos. En general son poco comunes, pero se detectan en pacientes con insuficiencia aórtica, con endocarditis bacteriana o con una enfermedad degenerativa de la válvula aórtica. Es muy importante determinar si el soplo se presenta durante la sístole o durante la diástole, y definir su punto de máxima intensidad. 33 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 34 Existen soplos que se asocian con la presencia de anemia, fiebre, un alto tono simpático, estados de hipertiroidismo, fístulas arteriovenosas periféricas e hipoproteinemia; además, en corazones de perros atletas frecuentemente hay soplos. Aparato digestivo Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla El examen físico del aparato digestivo se inicia en la boca, observando la mucosa oral, las encías, la dentadura, el paladar duro, la lengua y el istmo de las fauces, integrado por la mucosa faríngea y el paladar blando. De estas estructuras se evalúa la posición, el volumen, las características de su superficie y el color. Es común que no se le dé importancia a la enfermedad parodontal, que es un problema que se presenta con gran frecuencia. En el libro y en el video correspondientes al módulo sobre Odontoestomatología y Gastroenterología, se exponen las patologías más comunes que afectan a las piezas dentales. Se pueden detectar problemas congénitos, como el paladar hendido o la elongación del paladar blando, o problemas adquiridos, como neoplasias; realizar un pronóstico en muchos casos dependerá de la detección temprana. Cuando se sospeche de algún problema en la faringe, con frecuencia es necesario realizar la inspección con el paciente sedado. Esófago La palpación de la región ventral del cuello se realiza siguiendo todo el trayecto del esófago, que en condiciones normales no puede ser palpado a menos que existan alteraciones, como neoplasias, cuerpos extraños o megaesófago. La evaluación del esófago torácico y abdominal se realiza mediante estudios radiográficos simples, o con un medio de contraste, con una fluoroscopía o con una endoscopía. 35 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Para evaluar las diferentes estructuras del aparato digestivo contenidas en la cavidad abdominal, es de gran utilidad auscultar los sonidos intestinales, además de recurrir a la inspección, para poder observar las distensiones, y a la percusión, para diferenciar cuando estas distensiones son por aire (hiperresonancia), por líquido o por tejido blando (sonido mate). Percusión de la cavidad abdominal La percusión abdominal se realiza colocando una mano sobre el abdomen del paciente y golpeando la falange media del dedo medio con la mano opuesta (figura 8). Figura 8. Percusión de la cavidad abdominal. Palpación de la cavidad abdominal La palpación abdominal debe realizarse a dos manos, de ser posible con el paciente en cuadripedestación. Se deslizan las diferentes estructuras de la cavidad abdominal con la punta de los dedos y con mucha delicadeza, debido a que ciertas patologías le causan al paciente molestias, dolor y tensión abdominal al realizar la palpación (figura 9). 36 Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Figura 9. Palpación de la cavidad abdominal. En condiciones normales, se puede palpar la parte caudal de los lóbulos hepáticos, sobre todo en pacientes delgados o caquécticos, si se meten las manos bajo el arco costal, aunque el hígado no puede palparse totalmente. El estómago se llega a palpar cuando está lleno. Generalmente se pueden palpar las paredes de las asas del intestino delgado y también puede saberse de la presencia de líquidos o gases, aunque, sin poder determinar a qué segmento pertenecen. Del intestino grueso, el colon puede palparse cuando tiene contenido fecal. Cuando se llegan a detectar alteraciones durante la palpación abdominal, es importante describir lo que se está palpando, sobre todo si se remitirá al paciente a estudios posteriores, tal vez de radiología, pues ahí el radiólogo necesitará la información para realizar proyecciones o estudios especiales y así llegar a un diagnóstico definitivo. En esta descripción de la palpación, deben incluirse la localización, el tamaño, la forma, las características de la superficie, si es desplazable o no y la consistencia de las alteraciones palpadas. Uno de los signos que es importante considerar es el dolor. La determinación de si existe o no, depende totalmente de cómo interprete el 37 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos clínico las reacciones del paciente, tomando en cuenta que algunos pueden aparentar dolor cuando realmente es nerviosismo o, por el contrario, no manifiestan actitudes tan claras cuando sí hay dolor. Se recomienda, antes que nada, dividir imaginariamente el abdomen para ubicar el lugar que ocupan los órganos contenidos en él, siguiendo el procedimiento que a continuación se describe: 1) 2) 3) Se traza una línea desde la tercera vértebra lumbar, en dirección craneoventral, hasta el cartílago xifoides del esternón. A continuación, se traza una segunda línea desde la tercera vértebra lumbar y en dirección caudoventral, hasta la región inguinal. Y finalmente, se traza una tercera línea horizontal sobre la región media del abdomen. Con este procedimiento tendremos una región craneodorsal, una craneoventral, una media, una caudodorsal y una caudoventral, todas del abdomen (figura 10). Figura 10. División del abdomen para ubicar a los órganos contenidos en él. Los órganos y las estructuras que se ubican en cada una de estas regiones abdominales son los siguientes: 38 ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Región craneodorsal: parte del lóbulo hepático lateral derecho e izquierdo, al fondo y cuerpo del estómago cuando está ocupado; también entra el riñón derecho de los perros y gatos delgados. Región craneoventral: los lóbulos hepáticos y el antro pilórico, cuando se encuentra ocupado. Región media: el riñón izquierdo, asas intestinales, el bazo, el útero y el colon, cuando se encuentran ocupados. Región caudodorsal: el colon. Región caudoventral: la vejiga y el útero, cuando están ocupados, y la próstata. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Los órganos afectados por neoplasias se pueden palpar frecuentemente, como en el caso de ovarios, páncreas, linfonodos, etcétera. La palpación transrectal se utiliza para evaluar las características de la mucosa rectal, el canal pélvico, los sacos anales, el tracto urinario y la próstata de los machos. Al igual que en los otros aparatos o sistemas, se deben integrar los datos de la historia clínica con los hallazgos del examen físico para establecer un plan diagnóstico y terapéutico. Algunos de los signos más frecuentes que se relacionan con los padecimientos del aparato digestivo son vómito, regurgitación, diarreas, deshidratación y pérdida de peso, de éstos es importante procurar un control de su duración y frecuencia, estudiando su grado de severidad. 39 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Aparato urinario Los padecimientos del aparato urinario pueden tener manifestaciones sistémicas, por lo que es importante tomar en cuenta algunos signos en otros aparatos o sistemas relaciónados, como la presencia de úlceras en la cavidad oral (consecuencia de uremia); las mucosas pálidas son signos secundarios de una anemia por insuficiencia renal crónica; la asimetría facial (mandíbula de caucho) puede deberse a un hiperparatiroidismo renal secundario. Palpación del aparato urinario En los gatos, ambos riñones se palpan fácilmente, pero se debe tomar en cuenta que son desplazables y que se pueden confundir con cuerpos extraños. En los perros, es más fácil palpar el riñón izquierdo que el derecho. En los pacientes delgados o caquécticos se consigue una mejor palpación. En condiciones normales, los uréteres no son palpables. La vejiga generalmente es fácil de palpar cuando está llena de orina, y también en casos de problemas obstructivos, como la urolitiasis o el daño neurológico de su inervación. Cuando se sospeche de un problema de obstrucción uretral, se recomienda introducir una sonda urinaria por el meato urinario externo, y ésta no pasará más allá del sitio de la obstrucción. La presencia de uroperitoneo secundario ante una ruptura de vejiga de origen traumático o iatrogénico, generalmente va acompañada de 40 dolor abdominal y anuria. Para confirmar este diagnóstico, se recurre a la abdominocentesis y estudios radiográficos. Los signos que se asocian con mayor frecuencia a los problemas urinarios obstructivos son: poliaquiuria, disuria, estranguria y hematuria. Cuando existen daños neurológicos se puede llegar a presentar atonía vesical, sobredistensión, incontinencia urinaria y hematuria secundaria a una infección de las vías urinarias. Generalmente, cuando el paciente elimina orina color rojo, sus dueños lo interpretan como presencia de sangre, sin embargo, el clínico debe diferenciar si se trata realmente de hematuria o de hemoglobinuria, lo cual puede constatarse mediante un examen general de orina y una evaluación del hematocrito, para poder orientar mejor su diagnóstico. Una vez que se confirma la hematuria, se sabe que el problema está en las vías urinarias. Los principales diagnósticos diferenciales buscan, entonces, la presencia de infecciones, urolitiasis, neoplasias, traumatismos o desórdenes en la coagulación. Si se confirma una hemoglobinuria, ésta se asocia con anemia hemolítica, por lo que se deberá buscar su etiología. Uno de los signos señalados con mayor frecuencia por los propietarios es la poliuria, la cual debe confirmarse mediante la densidad urinaria. Generalmente, los pacientes poliúricos tienen una densidad urinaria menor que 1.020. Esto se puede corroborar mediante la medición de la producción de orina. Una de las causas de poliuria es la insuficiencia renal; sin embargo, se sabe que existe una gran cantidad de posibles diagnósticos diferenciales en pacientes que cursan con este signo, por lo que una forma de acortar la lista de posibilidades es clasificar la densidad urinaria como hipostenúrica, isostenúrica o de bajos rangos de concentración. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla 41 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Aparato reproductor El examen físico del aparato reproductor se basa en la inspección y en la palpación de los genitales externos, determinando las características de su superficie, el contorno, la consistencia y movilidad, el tamaño y número. Se debe realizar la inspección del prepucio, pene, vulva y vagina, pues ahí se podrá detectar la presencia de secreciones secundarias a problemas infecciosos, sangrados por traumatismos, algún tumor venéreo transmisible o simple sangrado durante el celo de las hembras, entre otras cosas. En las hembras, puede presentarse una hiperplasia vaginal durante el celo o un prolapso posterior al parto. En el escroto y en los testículos, pueden observarse aumentos de volumen por la presencia de inflamaciones o neoplasias. También puede detectarse un criptorquidismo unilateral o bilateral, o en su defecto un monorquidismo. Palpación del aparato reproductor En condiciones normales, los ovarios no se palpan por el abdomen a menos que estén afectados por neoplasias. El útero normalmente no se puede palpar, a menos que esté ocupado con fetos (principalmente en el último tercio de la gestación) o cuando se tiene la presencia de piómetra o de neoplasias. Los signos clínicos que generalmente se asocian a una piómetra son: depresión, anorexia, fiebre, secreción vaginal y poliuria o polidipsia. 42 En el caso de los machos, la próstata casi nunca se palpa por el abdomen, a menos que esté aumentada por alguna patología; es necesaria la palpación transrectal y se debe determinar si el aumento es simétrico o no, o si el paciente presenta dolor con la palpación. Las principales patologías que se presentan en la próstata son: la hiperplasia prostática benigna, la prostatitis aguda o crónica, el absceso prostático, el quiste prostático o paraprostático, la metaplasia escamosa y las neoplasias, todas éstas, para su diagnóstico, necesitan de estudios radiográficos, citológicos, histopatológicos y, además, de cultivos bacterianos. Los signos clínicos que generalmente se relacionan con una enfermedad de la próstata pueden variar, dependiendo de la patología del paciente, pero los más notificados son hematuria, infección de las vías urinarias, disuria y dificultad para defecar y caminar (miembros pélvicos). Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla 43 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Piel En dermatología, el clínico puede observar las patolgías directamente, sin la necesidad de referirse a las sombras radiográficas ni a los sonidos para determinar una anormalidad, debido a que las lesiones de los tegumentos son claramente visibles. El examen físico de la piel consiste en la evaluación de la textura del pelo, si se desprende con facilidad, observando si es fino o grueso, seco o aceitoso, así como en la detección de lesiones primarias como máculas, pápulas, pústulas, nódulos, tumores, vesículas y ronchas; y de lesiones secundarias, como escamas, costras, cicatrices, erosiones, comedones, fisuras, excoriaciones, liquenificaciones, hiper e hipopigmentaciones e hiperqueratosis. Para orientar los diagnósticos diferenciales se debe considerar el patrón de distribución de las lesiones y realizar una adecuada descripción de las mismas. Lesiones dérmicas La distribución de las lesiones dérmicas puede ser generalizada (figura 11), localizada (figura 12), simétrica bilateral (figura 13), asimétrica (figura 14), en parches o multifocal. Las lesiones, en cuanto a su profundidad, pueden ser elevadas, superficiales o profundas; por su cualidad pueden ser secas, húmedas, exudativas, sangrantes o purulentas; y en lo que respecta a su color pueden ser eritematosas, violáceas, amarillentas, marrón, blancas, grises o negras. 44 Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Figura 11. Patrón de distribución generalizado. Figura 12. Patrón de distribución localizado. 45 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 13. Patrón de distribución simétrico bilateral. Figura 14. Patrón de distribución asimétrico. 46 Para la realización de este examen se deben llevar, en el expediente, hojas de registro dermatológico, y señalar ahí lesiones primarias y secundarias con sus características, incluyendo su patrón de distribución, para esto se pueden utilizar esquemas de perros y gatos de vista ventral y dorsal, como el que se muestra en la figura 15. Es muy importante integrar los hallazgos del examen físico general con los resultados del examen dermatológico, ya que algunas patologías dérmicas pueden ser manifestaciones de afecciones en otros aparatos o sistemas, como sucede en los problemas endocrinos (hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo). El diagnóstico de un problema dermatológico puede ser rápido, sin embargo, en muchos casos resulta laborioso, por lo que será de gran utilidad tener una historia clínica completa en la que se señale qué pruebas diagnósticas se le han realizado al paciente y qué medicamentos se le han recetado, el tipo de fármaco, la dosis, la vía de administración, la frecuencia, la duración del tratamiento y su respuesta a esa terapia. Es importante determinar si el problema está influenciado por alguna estación del año, principalmente en los lugares donde son muy marcadas, si desde que empezó el problema había prurito o no, si el paciente convive con otros animales y si éstos han presentado signos o lesiones parecidas. Incluso es importante saber si el propietario ha presentado lesiones, ya que existen enfermedades zoonóticas, como la dermatofitosis o la sarna sarcóptica. Las pruebas diagnósticas más comúnmente empleadas en dermatología incluyen los raspados, exámenes histopatológicos, cultivos para dermatofitosis y la respuesta al tratamiento. En el video correspondiente al módulo sobre dermatología se exponen los procedimientos para realizar estas pruebas. Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla 47 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 15. Hoja para el examen dermatológico. 48 Nódulos linfáticos explorables Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla En forma rutinaria, la palpación de los nódulos linfáticos regionales se realiza para evaluar su superficie y, sobre todo, su tamaño, tomando en cuenta que pueden incrementar su tamaño como respuesta a un proceso inflamatorio en la región donde se localizan, o en consecuencia a un proceso neoplásico primario, como linfosarcoma o metastásico. Los nódulos linfáticos explorables son (figuras 16 y 17): a) b) c) d) Los mandibulares, localizados en el espacio mandibular, rostroventralmente a la glándula mandibular. Los preescapulares, ubicados de manera craneal al hombro y por debajo del músculo homotransverso. Los inguinales, establecidos en la ramificación de las arterias y venas pudendas axilares externas, a la altura del pezón inguinal. Los poplíteos, ubicados en el canal entre los músculos bíceps femoral y semitendinoso. En condiciones normales, los nódulos linfáticos localizados en la cavidad abdominal no pueden palparse a menos que se encuentren aumentados de tamaño, como en los casos de linfosarcoma. En ocasiones, se pueden palpar los nódulos linfáticos mesentéricos en el abdomen; o los sublumbares, usando la palpación transrectal. Sólo se puede determinar un aumento en el tamaño de los nódulos linfáticos mediastínicos después de realizar estudios radiográficos. 49 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 16. Nódulos linfáticos palpables en el perro. Figura 17. Nódulos linfáticos palpables en el gato. 50 Temperatura Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla Los perros y los gatos son animales homeotermos, o sea, que pueden mantener la temperatura del cuerpo por un mecanismo de ajuste entre la pérdida y la producción de calor. Estas especies cuentan con un grupo de respuestas reflejas que se integran al hipotálamo para mantener la temperatura corporal, a pesar de las fluctuaciones que ocurran en el ambiente. La temperatura rectal en perros y gatos adultos es de 38 a 39 ºC, y de 38.5 a 39.5 ºC en los jóvenes. La temperatura puede sobrepasar estos rangos de forma fisiológica (después del ejercicio), o patológica (debido a un proceso infeccioso o inflamatorio); mientras tanto, en casos de hipovolemia o de choque, puede presentarse una hipotermia. En los cachorros muy jóvenes, son más frecuentes las variaciones en la temperatura corporal, ya que aún no tienen desarrollados los mecanismos termorreguladores. Los exámenes físicos en oftalmología, neurología y ortopedia serán tratados con detalle en los módulos y en los videos correspondientes. 51 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Literatura recomendada Bibliografía básica: 1) BIRCHARD, S.J. Y SHERDING, RG.: Manual of Small Animal Practice. 3rd. Edition. Saunders Elsevier. USA, 2006. 2) ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C.: Texbook of Veterinary Internal Medicine: diseases of the dog and cat. 7th . ed. Saunders Elsevier. U.S.A., 2010. 3) NELSON, R.W AND COUTO, C.G.: Small Animal Internal Medicine. 4th ed. Mosby. U.S.A., 2009. Bibliografía complementaria: 52 1) BARTGES, J. AND POLZIN, D.: Nephrology and Urology of Small Animals. Wiley-Blackwell. U.S.A., 2011. 2) BELERENIAN, G.; MUCHA, C.; CAMACHO, A. Y MANUBENS, J.: Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. 2ª. Ed. InterMédica. Argentina, 2007. 3) CHANDLER, M.L.: Small Animal Gastroenterology. Saunders. U.S.A.; 2011. 4) FELDMAN, E.C.: Endocrinología y Reproducción canina y felina. 3a. ed. Intermédica, Argentina, 2007. 5) KING, L.G.: Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Saunders. U.S.A., 2004. Referencias en línea: 1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed 2) http://www.ivis.org 3) http://www. highware.stanford.edu 4) http://www.abcd-vets.org Capítulo 1 w Examen físico general Joaquín Aguilar Bobadilla 53 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Dudas para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. MVZ, Esp. Joaquín Aguilar Bobadilla ZZ 54 Correo electrónico: [email protected] Capítulo 2 Capítulo 2 El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) MVZ, Esp. Cert. V. Yukie Tachika Ohara Hospital Veterinario, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNAM. ZZ Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ZZ Descripción de los componentes del sistema de expediente clínico orientado a problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . 61 55 Objetivos Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes tendrán las bases para entender y aplicar la metodología del sistema de expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP). Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara 57 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 58 Introducción La mejor manera de recordar todas las enfermedades por las que cursa un paciente a lo largo de su vida es, definitivamente, registrarlos por escrito en un expediente. Esto supone una ventaja mayor cuando varios médicos trabajan en un mismo consultorio, clínica u hospital veterinario. Por muy buena comunicación que exista entre el equipo de trabajo, es prácticamente imposible que todos recuerden los mismos datos clínicos de cada paciente que es atendido. Aquí es donde la elaboración de expedientes escritos cobra una importancia vital en el buen funcionamiento de cualquier institución de salud para mascotas. Cada médico veterinario puede elaborar su propio sistema de expedientes y hacerlo tan efectivo como lo desee, y que funcione para cubrir sus muy particulares necesidades. El sistema del expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es un método creado en la década de 1960 por el Dr. Lawrence L. Weed, el cual se adoptó como sistema de llenado de expedientes en los hospitales de enseñanza para seres humanos en los Estados Unidos de América. En la década de 1970, el Hospital Veterinario de la Universidad de Georgia lo adaptó para su uso en la clínica de perros y gatos, y por esas fechas se comenzó a utilizar también en el Hospital Veterinario UNAM. Es un método un poco largo, ya que consta de varias fases en su llenado, pero ofrece muchas ventajas, sobre todo de tipo académico, como el desarrollo de los procesos cognitivos que se requieren para sintetizar la información clínica que posteriormente dará lugar al desarrollo de diagnósticos clínicos presuntivos y diferenciales como entidades patológicas separadas. El ECOP tiene una base de funcionamiento muy sencilla, cuyo esquema es similar a un reloj de arena (ver figura 1): lo primero es enlistar todos los problemas del paciente (desde los muy graves hasta los menos importantes, pero problemas al final de cuentas) y después agruparlos en problemas maestros, para simplificar el trabajo. Esto es, por ejemplo, si en un paciente se detectan 20 problemas, en lugar de atacar los 20 problemas por separado, se les agrupa en dos o tres problemas maestros (que engloben a los otros problemas) y así el médico sólo se tiene que enfocar en tres problemas, y no en 20. Una vez que se hace el resumen de los principales problemas del paciente, se elabora un plan para diagnosticar las enfermedades específicas de las que se sospecha, que son la causa del o los problemas que presenta el paciente. Esto lleva a abrir las posibilidades diagnósticas, cuando se conjetura sobre una etiología determinada (diagnóstico clínico presuntivo) y un par de diagnósticos diferenciales que se deben considerar en caso de concluir que el diagnóstico clínico presuntivo era erróneo. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara Figura 1. Visualización esquemática de los componentes del expediente clínico orientado a problemas. 59 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 60 Ya que se estableció el diagnóstico final del paciente (ya que fue corroborado por los métodos de diagnóstico que se hayan elegido), se instaura el tratamiento específico. El ECOP tiene dos objetivos prácticos principales: 1. 2. Enseñar al médico a buscar soluciones específicas para los problemas clínicos de cada paciente, para llegar finalmente a la identificación de la enfermedad que causa el o los problemas (a esto le llamamos “llegar al diagnóstico”). Evitar la “visión de túnel”, que es la tendencia que tienen las personas a ver únicamente lo que es más obvio para ellas. Este es un error que cometen con frecuencia los médicos veterinarios, cuando se apresuran a dar un diagnóstico con base en un solo signo clínico o un solo dato de la anamnesis o historia clínica, sin considerar que probablemente hay otras enfermedades que causan la misma signología clínica. Un ejemplo claro de esto es cuando se cree que todos los casos de perros con tos se deben a una laringotraqueítis, o que todos los perros con claudicaciones tienen fracturas. Cuando un animal presenta una lesión obvia, también se puede caer en esta “visión de túnel”, ya que se comete el error de dejar de apreciar algún otro problema que esté presentando el paciente. Por ejemplo, los perros atropellados que llegan a consulta con una fractura obvia en alguno de los miembros torácicos o pelvianos; o con múltiples laceraciones en la piel, que vienen sangrando. La primera reacción ante esta situación de emergencia es, generalmente, detener el sangrado y después atender a la fractura, pasando por alto que el paciente puede presentar alguna hemorragia interna por ruptura de órganos parenquimatosos o neumotórax, como consecuencia del traumatismo. Descripción de los componentes del sistema de expediente clínico orientado a problemas Los componentes del ECOP son seis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Obtención de la base de datos: a) Reseña. b) Anamnesis. c) Examen físico. d) Pruebas de laboratorio y gabinete, presentadas en la consulta por el propietario. Elaboración de la lista de problemas. Elaboración de la lista maestra. Elaboración del plan diagnóstico para cada uno de los problemas maestros: a) Establecimiento del diagnóstico clínico presuntivo. b) Consideración de diagnósticos diferenciales. c) Elección de pruebas de laboratorio y gabinete. Instauración del tratamiento y recomendaciones. Seguimiento del caso. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara Obtención de la base de datos La base del trabajo de un médico veterinario consiste en saber captar toda la información clínica del paciente cuando es presentado a consulta. 61 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 62 Esta información se obtiene con el interrogatorio inicial, el cual comprende los datos de la reseña y la historia clínica o anamnesis, el examen físico general y los resultados de alguna prueba de laboratorio o de gabinete que se presenten y que hayan sido practicados al paciente por otro médico veterinario. ZZ Reseña La reseña está conformada por los datos de la mascota que aporta el propietario. Estos datos son: especie (perro o gato), raza, edad, sexo y color. Es recomendable, cuando esto es posible, anotar la fecha de nacimiento de la mascota para tener la edad exacta. También se deben tomar los datos del propietario, como son: nombre completo, domicilio incluyendo el código postal, número telefónico particular, de la oficina y hasta el número del teléfono celular, así como la dirección electrónica (e-mail). La autora considera de suma importancia el código postal, ya que es quizá el único dato que absolutamente TODOS anotan de la misma manera: es un número que consta de 5 dígitos ininterrumpidos. La importancia radica en que la tendencia actual para organizar los expedientes de las mascotas atendidas en una institución de salud para mascotas, es a través de cambiar la información escrita en papel (expedientes “tradicionales”), a la información escrita electrónica (expedientes en una base de datos por computadoras). La mayoría de las personas ha realizado búsquedas de palabras en un archivo de computadora, y saben perfectamente que si la palabra que se busca no coincide con la palabra que está escrita en el archivo, la máquina sencillamente no la encuentra. Los nombres de las mascotas, los nombres de los propietarios, las palabras que conforman el domicilio, pueden sufrir cambios involuntarios (o voluntarios) en la forma como son escritas. Un ejemplo de esto es el apellido Espinoza (con “z”) o Espinosa (“con “s”), o las palabras que se escriben con acento o sin él. Los números telefónicos son también un problema porque existen varias formas de escribir un número, por ejemplo: 56-22-5864, 5622-5864, 56225864, 56.22.58.64, etcétera. Así es que el dato más fácil de buscar en una base de datos por computadora, definitivamente va a ser el código postal. La raza y la edad son dos antecedentes que ayudan a enfocar las sospechas clínicas hacia un grupo determinado de padecimientos, que se sabe que son las que afectan más a la raza y la edad específicas de nuestro paciente. Por ejemplo, si se trata de una raza de perros como el Rottweiler, de inmediato se piensa en problemas como displasia de la cadera, entropión, problemas gastrointestinales infecciosos (cuando son cachorros). Otro ejemplo que se puede mencionar es si se presenta a consulta un cachorro de poodle con claudicación grado IV de un miembro pelviano, sin historia clínica de traumatismo, de pronto no pensamos en displasia de cadera, sino probablemente en luxación de la patela, o quizá una necrosis avascular de la cabeza femoral. En perros viejos de raza pequeña o miniatura que son llevados a consulta por la presencia de tos, debemos tomar en cuenta la insuficiencia cardiaca o el colapso de la tráquea, etcétera. La edad ayuda a considerar problemas congénitos o del desarrollo en cachorros y en problemas degenerativos en animales viejos. El color es un dato que puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades ligadas al color. Por ejemplo, se sabe que los gatos blancos tienen mayor tendencia a desarrollar carcinomas de células escamosas, que los gatos de cualquier otro color. También se sabe que los animales de color blanco con ojos azules pueden sufrir de sordera. Lo siguiente es comenzar el interrogatorio clínico. Este interrogatorio clínico se puede dividir en tres etapas: 1. Preguntas sobre el ambiente en el que vive el paciente, así como de sus antecedentes clínicos. 2. Preguntar el motivo de la consulta. 3. Recopilación de la anamnesis o historia clínica. Algunos datos que pueden resultar relevantes, ya que pueden orientar a algún diagnóstico son: ZZ ¿Dónde vive el paciente?, ¿es un perro que anda en la calle?, ¿es un perro que puede tener contacto directo, o a través de una Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara 63 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 64 reja con perros callejeros?, ¿es un perro que, a pesar de que vive y duerme dentro de la casa, sale diario a caminar en un área poblada de perros callejeros? (eso podría aumentar las posibilidades de contagio de enfermedades infecciosas, por ejemplo), ¿es un perro que, aunque vive en una casa, duerme a la intemperie? ¿la mascota viaja continuamente a otras regiones del país o del extranjero? (saber esto es importante para poder relacionar los signos clínicos presentes, con enfermedades endémicas de las regiones geográficas donde ha estado la mascota, o enfermedades transmitidas por vectores endémicos). Tipo de alimento y frecuencia de alimentación del paciente, tanto de sólidos como de líquidos. Es importante preguntar la marca y la cantidad del alimento comercial que se está dando al paciente, sobre todo si ya está consumiendo dietas de prescripción. Vacunas y desparasitaciones previas. Problemas de salud previos y tratamientos administrados, dosis, intervalos de administración, por cuánto tiempo han estado recibiendo ese tratamiento y qué respuesta ha tenido a los medicamentos. Cirugías previas, incluyendo cirugías estéticas o de esterilización. Anamnesis Siempre se debe preguntar el motivo de la consulta. La razón es que el propietario viene con una inquietud especial, y por simple educación se debe dar respuesta a las dudas que manifiesta en la primera aproximación al MVZ. El motivo de la consulta también puede dar una idea de la percepción que el propietario tiene sobre los problemas de salud de la mascota, y eso facilita la labor de educación hacia nuestra clientela. Con frecuencia se puede ver que el propietario lleva a consulta a su mascota por problemas de piel (alopecia, prurito, etc.), pero que no ha notado, por ejemplo, tumores en glándula mamaria, o problemas dentales. El trabajo de un médico veterinario consiste en detectar todas estas anormalidades y explicárselas al propietario, dándole prioridad a las enfermedades que pueden comprometer la vida o el funcionamiento de algún órgano en especial, sin olvidar mencionarle, que se está considerando su inquietud inicial, que fue la razón por la cual llevó a consulta a su mascota. Para elaborar una historia clínica, el alumno puede tomar en cuenta lo siguiente: ZZ Evitar las preguntas dirigidas. Este tipo de preguntas orienta al propietario a contestar lo que en realidad el médico desea escuchar. No es lo mismo preguntar: ¿ha notado si su perro ha defecado de manera diferente estos días?, a: ¿verdad que su perro ha tenido diarrea? Si preguntamos como en la segunda opción, lo más seguro es que el propietario nos conteste que sí, ya que lo estamos “orientando” hacia la respuesta que queremos escuchar. ZZ Se debe preguntar el curso y la progresión de la enfermedad actual, si ha recibido algún tratamiento, qué dosis, con que frecuencia y la respuesta a ese tratamiento. ZZ ¿Cuáles son los signos clínicos presentes actualmente? ZZ Otra cosa que se puede hacer es realizar un interrogatorio orientado a sistemas corporales: OO ¿Ha notado problemas en la piel o en las orejas? (dermatología) OO ¿Anormalidades cuando camina? (sistema músculoesquelético) OO ¿Tos? ¿Intolerancia al ejercicio? ¿Cambios en la coloración de la lengua? (sistema cardiovascular e incluso respiratorio) OO ¿Algún problema en los ojos? (oftamología) OO Etcétera. En los expedientes clínicos del Hospital Veterinario UNAM, la información del interrogatorio clínico con base en sistemas corporales se encuentra redactada de tal manera, que sólo se marcan los recuadros de las respuestas que el propietario va señalando. Al principio es un poco difícil y lento hacer todas las preguntas pertinentes, pero la práctica lleva a realizar este procedimiento en unos pocos minutos, y la cantidad y calidad de la información clínica que se obtiene es muy valiosa. ZZ Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara Examen físico Existe el examen físico general y el examen físico especializado por sistemas en particular, y las “armas” o las “herramientas” que se pue- 65 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos den usar para obtener un buen examen físico son cuatro: observación, palpación, auscultación y percusión. El examen físico general comienza con la observación del paciente: cómo entra al consultorio, si presenta una conducta normal al entrar a un lugar extraño, si está pendiente del medio que lo rodea, si puede caminar bien, las posturas que adopta, y otras. También se puede observar el estado corporal en general, se aprecia si es un paciente delgado u obeso. Por último, con la pura observación, el médico puede darse cuenta del patrón respiratorio que está presentando el paciente: si es normal, es obstructivo o restrictivo. Después viene la exploración física, la cual consta de evaluar estos 12 puntos: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Temperatura corporal (rectal). Frecuencia cardiaca. Pulso: frecuencia y características. Color de las membranas mucosas (craneales y caudales). Tiempo de llenado capilar. Frecuencia respiratoria. Campos pulmonares. Palmopercusión. Grado de hidratación y peso corporal. Linfonodos. Reflejos tusígeno y deglutorio. Palpación abdominal. El siguiente paso, según el tipo de problema que presente el paciente, es la realización de un examen físico especializado, como alguno de los siguientes: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 66 Examen ortopédico. Examen neurológico. Examen dermatológico. Examen otológico. Examen cardiovascular. Examen oftalmológico. Examen odontológico, Otro. ZZ Pruebas de laboratorio y gabinete El último componente de la base de datos son los resultados de las pruebas de laboratorio o gabinete que sean presentados a consulta por el propietario, mismos análisis que otro médico veterinario haya realizado antes. Si los resultados de laboratorio muestran alguna anormalidad en la medición de determinados parámetros, es decir, valores fuera de los rangos de referencia, es necesario agregar estos datos a la lista de problemas. De igual manera, si ya se tiene un estudio radiográfico donde sea evidente alguna lesión, es necesario tomar en cuenta esta información clínica. Elaboración de la lista de problemas Una vez que se terminó el proceso de obtener los datos clínicos relevantes del paciente, es deber del médico veterinario determinar cuáles de estos datos clínicos pueden considerarse normales y cuáles se consideran problemas. Para fines prácticos, se recomienda tomar por problema todo aquello que no se ajuste a los valores de las constantes fisiológicas establecidas para cada especie, o aquello que le preocupa al propietario, por considerarlo anormal en su mascota. Después de identificar los problemas, se deben anotar en una lista, en orden de importancia, asignándole a cada uno de estos un número arábigo progresivo (1, 2, 3, 4, 5, etc.). Para algunos autores no es relevante que se ordenen por importancia los problemas del paciente, siempre y cuando NO se omita ninguno. Conviene aclarar que los problemas prioritarios son aquellos que al médico veterinario le conste que existen, como resultado de la exploración del paciente en el examen físico. Los datos que proporciona el propietario deben ser tomados con cierta cautela, pero de ninguna manera, subestimarse o desecharse, ya que, aunque pueden ser muy subjetivos (dependemos de la interpretación del propietario acerca de los signos clínicos del paciente), pero pueden ser el eje de nuestra investigación clínica. Muchas veces tendremos que tomar como signo clínico principal algún problema que el propietario haya visto y que a nosotros no nos conste, por ejemplo, un perro que llegue a consulta por historia clínica de convulsiones. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara 67 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Es necesario apuntar absolutamente todos los problemas que afectan al paciente, con la finalidad de atenderlos. Probablemente no se puedan atender inmediatamente todos, y aunque siempre se tendrá que priorizar, los problemas menos importantes quedan ya identificados para su tratamiento posterior. Elaboración de la lista maestra Una vez hecha la lista de problemas, se revisa para determinar cuántos problemas principales existen y agruparlos en la sección de “problemas maestros”, cada uno de los cuales engloba o explica un grupo de afecciones de la lista de problemas. Se recomienda que los problemas maestros sean problemas primarios, no secundarios, aunque algunos problemas secundarios puedan ser muy graves. Por ejemplo, un paciente con vómito puede presentarse muy deshidratado y estar muy deprimido. Para el propietario, lo más notorio y quizá lo que más le preocupe es que el paciente está muy deprimido, sin embargo, sabemos que la depresión es un signo secundario a la deshidratación. Quizá el Médico Veterinario considere una urgencia el tratar la deshidratación del paciente, ya que la hipovolemia lo puede llevar a un estado de choque, y claro que se debe atender esto de inmediato a través de una correcta terapia de líquidos endovenosa. Sin embargo, se debe recordar que la deshidratación NO es un problema primario, es secundaria a los vómitos. Entonces, en este ejemplo, lo correcto sería elegir a los vómitos como el problema maestro, al ser el problema primario. Para la lista maestra se utilizan números romanos (I, II, III, IV, V, etc.), y esto la diferencia de la lista de problemas. ¿Cómo se eligen los problemas maestros? Lo primero es estudiar minuciosamente la lista de problemas y tratar de identificar los sistemas que presenten un mal funcionamiento. Así, por ejemplo, se pueden establecer como problemas maestros el ortopédico, el respiratorio, el dermatológico y el problema odontológico. Pongamos un caso para explicar esto: Se presenta a consulta un perro Rottweiler, macho, de 2 años de edad y 65 kg, que fue atropellado hace 2 horas. Después del accidente lo 68 llevaron de inmediato al médico veterinario más cercano, el cual revisó al paciente y detectó una fractura oblicua en el tercio medio del fémur izquierdo, tras la realización de un estudio radiográfico. Los propietarios traen el estudio. El motivo de la consulta es que el médico veterinario nos refiere al paciente para su atención médica o quirúrgica. Al examen físico se observa a un paciente alerta y responsivo, pero que tiene un patrón respiratorio restrictivo y asume posiciones de ortopnea. La frecuencia cardiaca es de 160 latidos por minuto, correspondientes a la frecuencia de pulso, el cual se encuentra ligeramente débil. La frecuencia respiratoria es de 60 respiraciones por minuto, y al tener un patrón respiratorio restrictivo, son respiraciones superficiales. El paciente se ve un poco pálido, tanto en mucosas craneales como caudales. Incidentalmente, se observa fractura del diente canino maxilar derecho, sin ninguna otra alteración dentro de la boca. En la auscultación se aprecia disminución, tanto de los sonidos cardiacos como de los respiratorios, acompañada de hiperresonancia del tórax, al percutirlo. También se detecta opacidad en la parte central de ambas córneas, así como un “enrollamiento”, tanto de los párpados superiores, como de los inferiores, sobre todo en la comisura medial. Durante el examen físico se nota la presencia de pulgas, así como de pápulas, eritema, costras, seborrea e hiperpigmentación de la piel en la región lumbosacra y en la base de la cola. Al preguntarle al propietario, nos refiere que el perro se rasca mucho. Los demás datos del examen físico general se encuentran dentro de los rangos de referencia. Se realiza el examen ortopédico y se determina la presencia de claudicación grado IV de miembro pelviano izquierdo. Paciente en tripedestación, que a la manipulación ortopédica manifiesta dolor y crepitación en tercio medio de fémur izquierdo. También se observa inflamación de los tejidos blandos del fémur izquierdo. No se encuentran otras anormalidades en el examen ortopédico ni en el examen neurológico. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara Lista de problemas La primera pregunta que nos debemos hacer es: ¿Cuál es el problema principal? Es obvio que el paciente presenta un problema ortopédico (la 69 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos fractura del fémur izquierdo), pero también presenta un problema respiratorio, que probablemente sea el que esté poniendo en peligro la vida del perro. Por esto, como primer problema se podría elegir la hiperresonancia a la percusión de tórax. Después se seguirán enlistando los problemas que se relacionaran de alguna manera con este signo clínico, y posteriormente se seguirán enlistando los demás. La lista de problemas que la autora sugiere es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Hiperresonancia a la percusión de tórax. Disminución de sonidos cardiacos y respiratorios. Patrón respiratorio restrictivo. Ortopnea. Mucosas ligeramente pálidas. Taquicardia. Pulso ligeramente débil. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo (rayos X). Crepitación en tercio medio de fémur izquierdo. Dolor a la manipulación de fémur izquierdo. Claudicación grado IV de miembro pélvico izquierdo. Tripedestación. Inflamación de los tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo. Opacidad de ambas córneas. “Enrollamiento” de ambos párpados superiores e inferiores. Eritema. Pápulas. Prurito (historia clínica). Costras en piel de la región lumbosacra y base de la cola. Seborrea. Hiperpigmentación. Presencia de pulgas. Fractura del diente canino maxilar derecho. Nota: El orden de los problemas puede variar según el criterio del médico que esté llenando el expediente. 70 Lista maestra Para determinar el número de problemas maestros, debemos revisar la lista de problemas e identificar por lo menos cuántos y cuáles sistemas orgánicos están afectados. Si consideramos la lista de problemas del ejemplo anterior, la autora considera que este paciente tiene cinco problemas maestros: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Un problema respiratorio. Un problema ortopédico. Un problema oftalmológico. Un problema dermatológico. Un problema odontológico. Ahora la pregunta es: ¿Cómo determinamos cuál de los problemas enlistados es un problema maestro? Analicemos los problemas que pudieran enfocarse al problema respiratorio. Si este perro fue atropellado y presenta un patrón respiratorio restrictivo, con disminución de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión de tórax, lo más seguro es que tenga un pneumotórax traumático. Por esta razón, se tomaría como problema maestro la hiperresonancia a la percusión de tórax, asociando los demás problemas a este. ¿Por qué no tomar como problema maestro la disminución de sonidos cardiacos y respiratorios? La respuesta es que no solamente puede haber disminución de estos sonidos con neumotórax, sino también con derrame pleural, consolidación pulmonar, o cualquier alteración que provoque acumulación de líquido (sangre, células, etc.) en el parénquima pulmonar. En cambio, la hiperrresonancia a la percusión sugiere la presencia de aire en la cavidad pleural (neumotórax) y si existe un neumotórax, eso también explicaría la disminución en los sonidos cardiacos y respiratorios. ¿Por qué no tomar como problema maestro el patrón respiratorio restrictivo? Porque, entonces, tendríamos que considerar todas y cada una de las causas de patrón respiratorio restrictivo, que pueden ir desde problemas en las pleuras, hasta problemas infiltrativos en el parénquima pulmonar, así es que, en lugar de simplificarnos el trabajo, en realidad nos lo estamos complicando más todavía. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara 71 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 72 Del problema ortopédico, el problema maestro podría ser la fractura en el tercio medio del fémur izquierdo que se observa en la radiografía que ya traía el paciente. Aquí surge la pregunta: ¿Por qué se pone un diagnóstico como problema maestro? La razón es que este paciente, en particular, llegó a consulta con el diagnóstico hecho, a través de la radiografía. Si el perro hubiera llegado sin el estudio radiográfico, entonces se habría optado por la crepitación a nivel de tercio medio de fémur izquierdo como problema maestro, asociando a éste el dolor, la claudicación, la tripedestación y la inflamación de tejidos blandos. ¿Por qué no poner como problema maestro el dolor a la manipulación del miembro pelviano izquierdo? Porque entonces se tendrían que considerar todas las causas que pueden ocasionar dolor en este miembro, desde problemas óseos hasta problemas musculares. ¿Por qué no considerar como problema maestro la inflamación de tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo? Porque puede haber lesiones musculares sin la presencia de lesiones óseas. Del problema oftalmológico se deben considerar dos problemas maestros: uno que afecta a las córneas (úlcera corneal) y otro que afecta a los párpados (entropión bilateral). O quizá podríamos resumirlos en un solo problema maestro, la opacidad de ambas córneas (úlcera corneal secundaria a entropión bilateral). La decisión de cómo aproximarse a estos problemas queda a decisión del médico tratante. La única recomendación que se haría a este respecto es no olvidar que finalmente son dos los problemas oftalmológicos que se deben tratar en este paciente. Del problema dermatológico encontramos varios signos clínicos que pueden ser los problemas maestros. Se sugiere considerar las lesiones primarias de la piel para el problema maestro, más que las lesiones secundarias, por lo que, de las lesiones de piel enlistadas, se tomaría el eritema o las pápulas como problema maestro, pensando en que se puede tratar de una dermatitis alérgica a la saliva de la pulga, probablemente con un pioderma secundario. ¿Por qué no considerar el prurito como problema maestro? Porque son muchas las patologías de la piel que producen prurito, y el abanico de posibilidades diagnósticas se abriría demasiado, lo cual complicaría el proceso diagnóstico. Para el problema odontológico, el único signo clínico visible en el examen físico es la presencia del diente canino maxilar derecho fracturado, así es que a pesar de que aparentemente no le está causando ninguna molestia al perro, lo tenemos que poner como un problema maestro, pues no es algo normal. Después de esta explicación, la lista maestra del paciente del ejemplo quedaría de la siguiente forma: Lista maestra I. II. III. IV. V. Hiperresonancia a la percusión de tórax (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo (Rayos X) (8, 9, 10, 11, 12, 13). Opacidad de ambas córneas (14,15). Eritema en región lumbosacra y base de la cola (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). Fractura del diente canino maxilar derecho (23). Nótese que a cada uno de los problemas maestros se le asignó un número romano (del I al V), y también se les relacionó con los problemas de la lista de problemas (números arábigos que se encuentran entre los paréntesis). De esta manera, en lugar de tener que atender 23 problemas por separado en el paciente, sólo se pone atención en 5 grandes problemas maestros. Siguiendo con el método del ECOP, se planean las pruebas diagnósticas para cada uno de los problemas maestros, las cuales nos permitirán establecer los diagnósticos presuntivos respectivos, así como un par de diagnósticos diferenciales, cuando amerite el caso. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara Elaboración del plan diagnóstico para cada uno de los problemas maestros El plan diagnóstico se puede hacer en forma de tabla o de cuadro. Lo importante es que contenga estos tres elementos: a) b) c) Diagnóstico clínico presuntivo. Diagnósticos diferenciales. Selección de pruebas de laboratorio o gabinete. 73 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 74 A. Establecimiento del diagnóstico clínico presuntivo En el momento en que se elabora la lista maestra, ya estamos pensando en los diagnósticos clínicos presuntivos de cada uno de los problemas maestros, así como sus diagnósticos diferenciales. Un diagnóstico clínico presuntivo es “aquello que yo creo que es lo que tiene el paciente”, y los diagnósticos diferenciales son “aquello que también puede ser, pero que quizá no llene todos los requisitos”. B. Consideración de diagnósticos diferenciales Es importante considerar estos diagnósticos diferenciales, porque en caso de que las pruebas de laboratorio o gabinete que llevemos a cabo descarten nuestro diagnóstico presuntivo, podemos regresarnos a esta parte del ECOP e instaurar otras pruebas diagnósticas complementarias, para tratar de confirmar alguno de los diagnósticos diferenciales. Se debe hacer hincapié en que la elección de los diagnósticos diferenciales siempre debe ir en el contexto mismo de la enfermedad, ya que, de lo contrario, se prolongaría mucho el procedimiento. La palabra DAMNIT puede ayudarnos a pensar en posibles diagnósticos diferenciales, ya que está formada con la primera letra de cada uno de los siguientes problemas de origen: D egenerativos, del Desarrollo o Demencia (alteración psicológica). A utoinmunes, Alérgicos. M etabólicos o Mecánicos. N utricionales o Neoplásicos. I nflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos. T raumáticos o Tóxicos. C. Elección de pruebas de laboratorio y gabinete La pruebas para los diagnósticos clínicos y diferenciales específicos se deben registrar en un cuadro o una tabla, para una mejor visualización de “lo que debemos hacer”. Si se redacta la información a manera de un texto continuo, es muy fácil perder u omitir datos esenciales. En cambio, si se organiza y resume la información en una lista, es más fácil ir marcando “lo que ya hicimos” y “lo que nos falta por hacer”. Para el ejemplo que se ha estado resolviendo, el cuadro del plan diagnóstico quedaría como se muestra en la siguiente página. Este cuadro permitirá marcar las pruebas diagnósticas que ya se hayan realizado y ver cuáles hace falta llevar a cabo para cada diagnóstico presuntivo o diferencial. Hasta el momento, sólo se cuenta con una prueba diagnóstica realizada, que es la radiografía de fémur que ya traía el propietario, por lo que sólo está marcado ese estudio. Por lo tanto, los diagnósticos presuntivos de cada uno de los problemas maestros son: I. Neumotórax traumático. II. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo. III. Úlcera corneal bilateral secundaria a entropión. IV. Dermatitis crónica por alergia a la saliva de la pulga. V. Fractura traumática del diente canino maxilar derecho. Una vez establecidos los diagnósticos presuntivos, se procede a instaurar el tratamiento recomendado para cada uno de ellos. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara Seguimiento del caso Si el paciente es hospitalizado, al día siguiente se debe realizar una nota de progreso, en lugar de volver a hacer todo el sistema del ECOP en el expediente. La hoja de progreso consta de los siguientes componentes: S = subjetivo. O = objetivo. I = interpretación. P = plan. ZZ La información subjetiva (S) corresponde a la impresión médica de la persona que atendió al animal hospitalizado, en relación con el progreso general de la mascota. En caso de que el paciente se hubiera mandado a su casa con tratamiento médico, aquí se incluye la información que da el propietario cuando lleva al paciente a revisión. Aquí es donde se escribe lo que el propietario platica al médico acerca de cómo le parece que está evolucionando el paciente: Si lo 75 76 V. Fractura del diente canino maxilar derecho a) Traumática IV. Eritema en región lumbosacra y base de la cola a) Dermatitis crónica por alergia a la saliva de la pulga III. Opacidad de ambas córneas a) Úlcera corneal secundaria a entropión bilateral b) Úlcera corneal secundaria a queratitis seca II. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo I. Hiperresonancia a la percusión de tórax a) Neumotórax traumático b) Neumotórax a tensión PROBLEMAS MAESTROS RX Toracocentesis Tinción fluoresceína Prueba Schirmer Pruebas intradérmicas PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ha visto mejor desde la última vez que lo examinó el MVZ, si cree que el medicamento le está funcionando bien o mal, si le da o no le da el medicamento al paciente, si nota algún cambio en la consistencia, color o frecuencia de micción o defecación, etcétera. Se le llama subjetivo porque es información relevante que al médico NO le consta, sino que tiene que confiar en lo que el propietario dice. ZZ La información objetiva (O) corresponde a la información clínica veraz que el médico observa, de acuerdo a lo que estaba escrito en el expediente cuando el paciente fue presentado a consulta la primera vez. Se llama así porque es información verdadera que SÍ le consta al médico, ya que es él mismo quien la obtiene al examinar al paciente. Esta información incluye el examen físico general y los exámenes especializados, como el ortopédico, el neurológico, etcétera. También incluye las observaciones nuevas, como por ejemplo, en qué condiciones se encontró una herida quirúrgica o un vendaje. Algo que se debe recordar es que la hoja de progreso se llena al citar al paciente para una revisión del problema inicial. En esa primera consulta se pueden tomar muestras de laboratorio o realizar algún otro procedimiento diagnóstico; los resultados de estas pruebas se recibien en el tiempo que transcurre entre la primera consulta y la fecha de la revisión médica. En caso de que así sea, es deber del médico incluir en este apartado del objetivo los resultados, para poderlos interpretar en el siguiente paso del SOIP. ZZ La interpretación (I) corresponde a cómo se integra, se clasifica y se le da distintas prioridades a la información subjetiva y objetiva que se recolectó en la hoja de progreso, para finalmente concluir si el tratamiento instaurado está funcionando adecuadamente o no, o si el paciente está mejorando o empeorando. ZZ El plan (P) establece los lineamientos terapéuticos que se van a seguir a partir del análisis de la información actual. Esto incluye si el paciente va a seguir con el mismo tratamiento o si va a cambiar de medicamentos, dosis o intervalos de administración. En el plan también se apunta si se recomienda realizar algún otro análisis es- Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara 77 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 78 pecífico, o si se continúa con el procedimiento diagnóstico inicialmente planteado. Al final se apunta la fecha de la próxima cita y el motivo de ésta. Esta es, en forma general, la manera como se manejan los expedientes en el Hospital Veterinario UNAM. Cabe hacer mención de que, por ser un hospital de enseñanza, se realizan todos estos pasos, sin embargo, para la práctica clínica privada probablemente sea poco práctico. No obstante, se pueden realizar hojas de progreso a manera de expedientes, y si además del diagnóstico clínico presuntivo se enlistan los diagnósticos diferenciales, se pueden obtener excelentes resultados. Preguntas más frecuentes en el llenado del ECOP ZZ ¿Qué debemos hacer si el paciente se recupera satisfactoriamente del problema y se presenta a consulta meses después con un problema nuevo? En estos casos se debe comenzar un registro nuevo para realizar todos los pasos del ECOP. ZZ ¿Qué debemos hacer si el paciente no asiste a sus consultas de revisión y después de algún tiempo regresa con el mismo problema? Aquí sí sería válido el seguimiento con una hoja de progreso, a menos que durante la valoración clínica se observe un nuevo problema que amerite todo el procedimiento de aprendizaje al que lleva el ECOP. De hecho, es válido apuntar en el apartado de interpretación una nueva lista de problemas, lista maestra y cuadro de diagnósticos diferenciales si el caso lo amerita. También es recomendable llenar una hoja de progreso con los datos del paciente y del propietario, anotando que el paciente faltó a su cita. Si es posible hablar con el propietario por teléfono y concertar otra cita, ésta deberá ser anotada en la misma hoja. ZZ ¿Es absolutamente necesario hacer el cuadro o la tabla de pruebas diagnósticas? No, no es absolutamente necesario, pero sí es muy recomendable. ZZ ¿Y si el propietario no quiere o no puede realizar todas las pruebas diagnósticas que le estamos sugiriendo? Definitivamente es su decisión y se debe respetar, aunque en el expediente debe quedar muy claramente escrito que nosotros SÍ le sugerimos que realizara esos procedimientos diagnósticos. En caso de que el propietario decida llevarse a su mascota sin completar el procedimiento diagnóstico o terapéutico, entonces se le deberá pedir que firme una carta de responsiva. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara 79 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 80 Literatura recomendada 1) http://lgdata.s3-website-us-east-1.amazonaws.com/docs/ 648/217147/Problem Oriented Med Approach.pdf 2) http://www.slideshare.net/nelu36v/manual-de-semiologia -clinica-veterinaria 3) Jardón HSG, Jiménez YA, Santoscoy MC: Método Diagnóstico orientado a problemas. En: Metodología Diagnóstica Veterinaria. Editado por: Jardón HSG y Jiménez YA. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootec ia. 1ª edición, México, 2012. Pp 99-108. 4) Muñoz, J. El Registro Médico Orientado por Problemas. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Vol. 59, Nº 1, 1998. Pp 73-78. ISSN 1025-5583. 5) Osborne C. Diagnosis by Rule-Out: Judgment in the Absence of Certainty. En: Bonagura JD, Kirk´s Current Veterinary Therapy XII. Small Animal Practice. USA: WB Saunders, 1995. 6) Slappendel RJ y Van Sluijis FJ. Historias clínicas. En: Rijnberk A y de Vries HW. Anamnesis y exploración corporal de pequeños animals. España: Acribia, 1990. 7) Sudo SZ and Osbourne C. Enhacing Compliance with Tretment Reccomendations. En: Bonagura JD. Kirk´s Current Veterinary Therapy XIII. Small Animal Practice. USA: WB Saunders, 2000. Dudas para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. Capítulo 2 w El expediente clínico orientado hacia problemas (ECOP) V. Yukie Tachika Ohara MVZ, Esp. Cert. V. Yukie Tachika Ohara ZZ Hospital Veterinario, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNAM. Circuito externo de Cd. Universitaria, CP 04510, México, DF, Delegación Coyoacán. ZZ [email protected], [email protected]. 81 Capítulo 3 Capítulo 3 Medicina de laboratorio MVZ, DMV, IPSAV, MSc, DC, CSPCV, CCSLAPCV Luis Núñez Ochoa Académico del Departamento de Patología: Patología Clínica de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la UNAM. ZZ Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ZZ Colección, manejo y envío de muestras para hematología, bioquímica, urianálisis y citología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 ZZ Interpretación del hemograma en pequeñas especies. . . . . . . . 102 ZZ Empleo del Sistema Internacional de Unidades (SI). . . . . . . . . . 119 ZZ Intervalos de referencia del hemograma en perros y gatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 ZZ Intervalos de referencia bioquímicos en perros y gatos . . . . . . 126 83 Objetivos Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Al finalizar la lectura de los capítulos 3, Medicina de Laboratorio; 4, en Problemas Urinarios y 5, Medicina de Laboratorio en Problemas Digestivos, el participante será capaz de integrar los datos obtenidos del laboratorio con los de la anamnesis, el examen físico y los métodos de diagnóstico de gabinete, ya que contará con los elementos necesarios para efectuar la interpretación de los resultados. 85 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 86 Introducción La Patología clínica veterinaria constituye una disciplina que ha tenido una evolución muy significativa en los últimos treinta años. En la actualidad, es una herramienta esencial para la práctica médica profesional, llamada así porque permite establecer con mucha frecuencia, el diagnóstico preciso, para así seleccionar y administrar la terapia específica. Los resultados o diagnósticos que se obtienen a través del análisis de laboratorio, permiten tomar decisiones terapéuticas y hacer un pronóstico a corto o largo plazo. Lo anterior contrasta con la práctica de una “medicina popular doméstica o intuitiva”, la cual solamente nos conduce a un atraso, a un empobrecimiento cultural, dado que excluye la actualización del conocimiento, la costumbre de la lectura médica, el desarrollo de la lógica médica, la capacidad de reflexión, la solución de casos clínicos; en fin, el desarrollo profesional en toda su extensión. La Patología Clínica Veterinaria como especialidad, incluye la formación en hematología clínica, bioquímica clínica, citología clínica instrumentación y control de calidad. Los avances que se han tenido en estas áreas, ahora nos permiten efectuar diagnósticos que, hace unos 20 a 40 años eran muy difíciles o imposibles. Es importante la inclusión de esta disciplina en gastroenterología, dermatología, endocrinología, urología, neurología, oftalmología, neumología, neonatología, infectología, geriatría, etcétera, como se verá en los diferentes módulos. La descripción en cada una de sus ramas ha sido cuidadosamente revisada, con el fin de presentarla de manera sencilla y pertinente para que se apliquen los conceptos del texto en la práctica cotidiana. Colección, manejo y envío Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa de muestras para hematología, bioquímica, urianálisis y citología La exactitud de las evaluaciones de laboratorio depende, en gran parte, de la calidad del procedimiento realizado durante la colección, la preparación y el transporte de las muestras; por tanto, el éxito del empleo del laboratorio está relacionado con el cuidado que se procure desde la toma de las muestras, hasta la ejecución de las técnicas de análisis y el informe de los resultados. Venopunción y generalidades Para obtener una muestra de sangre en perros y gatos se recomienda puncionar las venas cefálicas, safenas o yugulares. En caso de que los animales sean cachorros, de talla pequeña o con hipovolemia considerable, se prefieren las yugulares. Se limpia la zona que se va a puncionar con alcohol al 70%. Éste debe secarse con una torunda, para evitar que penetre en la aguja por capilaridad y se produzca hemólisis; pues afecta la calidad de la muestra. Para que la sangre se acumule en el interior de la vena seleccionada, se aplica una ligadura o torniquete durante un máximo de diez segundos antes de la venopunción; el mantenerlo por más tiempo produce un falso aumento del hematocrito por mayor retención de eritrocitos que del plasma. Esta retención será mayor, mientras mayor sea el tiempo en que 87 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos el torniquete se aplique. Este aumento en el hematocrito podría ocultar la presencia de anemia en algunas ocasiones. Se recomienda efectuar la venopunción en dos tiempos: primero efectuar la presión de la vena para su localización, se elimina la presión por unos segundos, se reestablece la presión y se efectúa la venopunción. Esta maniobra permite evitar la sobreestimación de algunos mesurandos por estancamiento sanguíneo. El animal debe encontrarse lo menos excitado posible para minimizar las variaciones fisiológicas que estos estados provocan. La adecuada contención facilita una venopunción limpia y precisa, y evita la contaminación de la muestra con tromboplastina tisular, que acorta en forma artificial el tiempo de protrombina dentro de las pruebas de evaluación de la hemostasia. Cuando se requiere de muestras de sangre u orina, se deben colectar antes de cualquier tratamiento: cuando se emplea el sistema Vacutainer® o el sistema Monovette®, primero, se debe tomar la muestra para bioquímica, después para el hemograma y, por último, para coagulación, con la finalidad de obtener la mejor calidad de las muestras. El sistema Monovette® tiene la ventaja de controlar la presión negativa evitando la hemólisis que puede ocurrir, sobre todo si se trata de tubos de 5 mL o mayores; además, se evita el gasto doble (tubo, aguja y jeringa), pues a final de cuentas es una jeringa que se convierte en tubo a la vez. Cuando el animal se encuentre en tratamiento por vía intravenosa (en las venas cefálica o safena), la muestra sanguínea debe tomarse del miembro opuesto o de las venas yugulares. Las muestras deben identificarse correctamente con los siguientes datos: a) b) 88 Nombre del paciente, especie, raza, género, edad, hora y fecha de muestreo. Esto es necesario para hematología, bioquímica, urianálisis y citología de líquidos. Señalar con tinta roja si existe sospecha de rabia, tuberculosis, brucelosis, leptospirosis, salmonelosis u otra enfermedad transmisible al hombre, con el fin de tomar las precauciones debidas durante el manejo de la muestra en el laboratorio. c) d) e) Describir la anamnesis con los hechos más relevantes, como la presencia de diarrea, vómito, anorexia, hiporexia, fiebre, etcétera, y mencionar los días de duración. Indicar si al paciente se le ha administrado algún tratamiento médico y durante cuánto tiempo lo ha recibido, particularmente en los casos de terapia de líquidos, corticoterapia de larga acción y transfusiones sanguíneas. La administración de estos productos, tiene efectos sistémicos y alteraciones en los resultados de laboratorio durante cinco o más días, aunque la terapia haya sido concluida días antes. Debe señalarse cualquier tipo de cirugía que se haya realizado, la fecha del procedimiento, y las evaluaciones posquirúrgicas. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Es importante asesorarse con el Patólogo Clínico Especialista de su localidad para aclarar cualquiera de sus dudas con respecto al tipo de muestra, manejo y transporte de ésta, tiempos de evaluación y una interpretación acorde con los elementos anamnésicos y clínicos observados. Hemograma Se recomienda utilizar tubos Vacutainer® o el sistema Monovette® de 2 o 3 mL, con tapón color lavanda, los cuales contienen sal tripotásica del ácido etilen-diamino-tetra-acetato (EDTA K3). Se llena con sangre hasta la marca en la etiqueta o en su defecto, únicamente las dos terceras partes del tubo. Esto permite mantener la relación de anticoagulante y la cantidad de sangre, para evitar la coagulación o artefactos no deseados. Si no se tienen tubos Vacutainer® o del sistema Monovette® disponibles, aunque no se recomienda, se pueden usar jeringas de 3 mL, con agujas de calibre 22, de 1 a 1.5 pulgadas, a las que se agrega el EDTA K3, en una proporción de 1.5 mg por mL de sangre, antes de la venopunción para evitar la agregación plaquetaria o la coagulación de la muestra, sobre todo en gatos, en los que es más difícil la obtención de la muestra. Cuando no se cuenta con este anticoagulante, se puede emplear heparina en forma de sal de litio (tubo con tapón verde) en una proporción de 15 UI/mL de sangre. En este caso, el análisis debe efectuarse lo más pronto posible, pues este anticoagulante afecta la coloración, y las células se degeneran con mayor rapidez. 89 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Cuando se utilice una jeringa sin anticoagulante para tomar la muestra, la transferencia de la sangre al tubo con EDTA se efectúa sin la aguja: se desliza lentamente la sangre por la pared del tubo para evitar la hemólisis. Posteriormente, se tapa el tubo y se mezcla suavemente con el EDTA K3, invirtiendo la muestra unas diez veces para evitar la hemólisis. Si a la jeringa se le adicionó anticoagulante (EDTA), una vez obtenida la muestra se deberá verter en un tubo sin aditivo (tapón rojo) para evitar exceso de anticoagulante, utilizando la misma técnica descrita en el párrafo anterior. La presencia de coágulos obliga a tomar otra muestra, debido a que las plaquetas y los leucocitos aparecen falsamente disminuidos. Una muestra bajo esas condiciones solamente ofrece resultados erróneos. Se recomienda dejar la muestra a temperatura ambiente durante diez minutos, y no exponerla al sol antes de refrigerarla (4ºC), para evitar el choque térmico y su consecuente hemólisis. Si la evaluación de la muestra no se efectúa dentro de las siguientes cuatro horas, es conveniente hacer dos frotis para contar las plaquetas. Los frotis no requieren de refrigeración, pues dañaría la muestra por cristalización y lisis celular. Las células sufren cambios físicos hasta ser francamente irreconocibles. Coagulación El citrato de sodio al 3.8% (tubos Vacutainer® o Monovette® con tapón azul) es el anticoagulante ideal para pruebas de coagulación, como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), pero no debe utilizarse para efectuar hemogramas, ya que se usa en una proporción de 1:9 con la sangre, y esto causa una dilución de 10% de la muestra. Las muestras que se realizan con jeringa deben ser de la siguiente manera para evitar acortamiento del tiempo de protrombina: realizar la venopunción con una aguja y una jeringa de 3 mL, llenar la jeringa y desconectarla de la aguja para cambiar de jeringa. Esta maniobra impide la introducción de tromboplastina tisular que inicia la coagulación por la vía extrínseca. Es conveniente separar lo más pronto posible el plasma del paquete celular por centrifugación, pues el riesgo de hemólisis interfiere en la determinación del TP y del TTP. Nunca emplear tubos reciclados. 90 Bioquímica Más de 97% de los mesurandos de rutina pueden ser evaluados a partir del suero. La colección de sangre para realizar una evaluación bioquímica se hace en tubos Vacutainer® o Monovette® sin anticoagulante (tapón rojo), y con revestimiento de silicón, para evitar la adsorción de algunos mesurandos en el vidrio del tubo y la consecuente subestimación. Una vez tomada la muestra de sangre, se dejan reposar los tubos en posición horizontal o vertical hasta la coagulación y la retracción del coágulo, lo cual ocurre generalmente en los siguientes 30 a 45 minutos. Posteriormente, se realiza la separación del suero por centrifugación. No se debe centrifugar la muestra ni colocarla en refrigeración antes de que coagule, porque resulta en hemólisis y se vuelve inadecuada para la evaluación bioquímica. El suero se transfiere a otro tubo, sin anticoagulante, para refrigerar. Si no fuera posible centrifugar la muestra, se puede refrigerar a 4ºC después de que el coágulo se haya retraído y se observe un poco de suero. También se pueden efectuar perfiles bioquímicos de rutina en muestras colectadas en tubos con heparina en su sal de litio como anticoagulante. Esto se usa en clínicas y hospitales que ofrecen el servicio de urgencias para una rápida determinación. En condiciones ideales, la muestra se toma con el paciente en ayuno de doce horas y de preferencia unas ocho horas sin ingerir agua. En la práctica, pocas veces se dan estas indicaciones a los propietarios, pues generalmente, las mascotas llegan a la clínica con hiporexia o anorexia, por lo tanto, con un efecto posprandial mínimo o inexistente. Es conveniente en la mayoría de los casos hacer un seguimiento tanto clínico como laboratorial para evaluar la evolución del animal enfermo. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Urianálisis Después de la colección, se evalúa rápidamente la orina (se recomiendan máximo treinta minutos después de su colección), pues mientras mayor tiempo pase para su examen, menos confiables son los resultados. Si el análisis se va a realizar el día siguiente, se sugiere dividir la muestra en dos tubos: en uno se pone 1 mL y se congela para el examen 91 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos fisicoquímico, protegido de la luz con una envoltura opaca, y en el otro, se refrigera para el examen microscópico. Si la evaluación microscópica se va a realizar después de dos horas o al día siguiente, se recomienda adicionar una gota de formol al 40% por cada 20 mL de orina con la finalidad de conservar la morfología celular y de los cilindros, así como para evitar la contaminación o proliferación bacteriana. Es muy importante no exponer la muestra a la luz o a los rayos solares, ya que algunos metabolitos como la bilirrubina se vuelven indetectables. Citología La técnica para la colección de muestras en citología depende de la localización y de las características del tejido. ZZ Aspiración con aguja fina. Esta técnica ayuda a obtener muestras de masas, líquidos y lesiones cutáneas mediante el uso de una jeringa de 5 mL, con agujas calibre 21 a 23. Mientras más blando sea el tejido que se va a muestrear, menor será el calibre de la aguja y también, la presión negativa que se ejerza al momento de la aspiración (el émbolo se retrae máximo hasta la marca de 3 mL). El sitio de la aspiración se prepara como con una inyección, es decir, se limpia bien con alcohol, se delimita la masa con la mano libre y se sujeta, se introduce la aguja, se aspira en diferentes direcciones en el centro y en la periferia de la masa, y se mantiene la presión negativa durante el cambio de dirección. Figura 1. Muestreo por aspiración. 92 Si se ve material o sangre en la base de la aguja, se suspende la presión negativa para evitar la contaminación de la muestra y se retira la aguja del tejido. Esto se realiza aunque no se observe el material contenido en la aguja, de lo contrario, la muestra pasará al barril de la jeringa y no podrá recuperarse. Una vez retirada la aguja, la jeringa se separa, se llena de aire, se vuelve a conectar la aguja y se expulsa una pequeña gota del material obtenido sobre una laminilla para la confección de los frotis. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Figura 2. Procedimiento de aspiración y confección del frotis. En caso de neoplasia, siempre debe verificarse la presencia de linfadenomegalia regional, para aspirarlos y establecer el pronóstico o para el diagnóstico de algunas enfermedades. ZZ Punción con aguja fina simple sin aspiración. Este método es el más empleado actualmente en tumores ya que ofrece menor contaminación sanguínea. Se introduce la aguja al tejido de interés y se imprime un movimiento de pistón y al mismo tiempo, se gira la aguja para obtener una muestra limpia y con menor contaminación sanguínea (figura 3). 93 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 3. Punción con aguja fina (PAF) con cambio de dirección. ZZ Preparación de los frotis. Si el material que se obtiene es viscoso o espeso, se efectúa un extendido entre dos portaobjetos o frotis en cruz (figura 4), ya que tiene mayor fuerza de separación celular que otras técnicas. NO SE APLASTA. El peso de la laminilla es suficiente. Figura 4. Realización del frotis en cruz. Para realizar un frotis con esta técnica, se deben seguir los pasos que a continuación se describen: 94 1) 2) 3) 4) 5) Las dos laminillas se mantienen en forma de cruz y sin ejercer presión. La laminilla superior se desliza hacia donde marca la flecha, para efectuar el extendido de las células, y el frotis se obtiene en la laminilla inferior. Se debe secar al aire para la fijación de los frotis. Se recomienda realizar siempre un mínimo de tres a cinco frotis de cada muestra obtenida. Los frotis no se refrigeran. Si el material es de viscosidad moderada, como la sangre, se puede hacer un frotis estándar, cuya fuerza de separación celular es ligeramente inferior a la de las laminillas en cruz. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Los frotis estándar se realizan con los siguientes pasos (figura 5): Figura 5. Realización del frotis estándar. 1) 2) 3) Se coloca una pequeña gota de material sobre una laminilla portaobjetos. Con otra laminilla se forma un ángulo de aproximadamente 45º. La laminilla superior se desliza hacia atrás, hasta tocar la muestra, y después hacia delante, para efectuar el extendido de las células. Recuerde, la muestra persigue a la laminilla y no, la laminilla empuja a la muestra. 95 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 4) El resultado es un frotis en forma de pluma que muestra tres diferentes densidades, como el frotis sanguíneo. Si se trata de líquidos como el peritoneal, pericárdico, pleural, sinovial u otro, y si se van a evaluar una hora después de obtenidos, deben conservarse en tubos Vacutainer® o Monovette® con EDTA K3 y refrigerarse luego de diez minutos de su obtención. Si el material es un líquido no viscoso y casi transparente, se pueden efectuar frotis lineales, ya que no hay fuerza de separación de las células o es mínima. Para los frotis lineales se deben realizar los siguientes pasos (figura 6): Figura 6. Realización de frotis lineal. 1) 2) 3) 4) 96 Se mantiene la laminilla superior en un ángulo cercano a los 80º. El extendido sobre la laminilla inferior se suspende a la mitad del camino. Con este procedimiento se obtiene un frotis que, en su eje horizontal, contiene pocas células, mientras que en su eje vertical (el frotis lineal, propiamente dicho) hay más células. En la mayoría de los casos, se recomienda centrifugar previamente la muestra, con lo cual se obtienen mejores resultados. Se recomienda realizar de rutina de tres a cinco frotis por cada muestra obtenida. Los principales errores en la confección de los frotis para citología se deben a la obtención de muestras con una alta destrucción celular, demasiado espesas o con poca celularidad. Esto es normal en principiantes. Con mayor experiencia se obtendrán mejores resultados, aprovechando de esta forma las grandes ventajas que ofrece la citología clínica. ZZ Impresiones. Son las huellas que quedan en una laminilla cuando se pone en contacto con un tejido. Resultan adecuadas para lesiones externas o durante cirugías, biopsias o necropsias. 1) Cuando la lesión cutánea está ulcerada, hay que tomar tres impresiones antes de limpiar la úlcera y tres después de limpiarla. 2) En el caso de biopsias o de material de necropsias, se cortarán cubos de tejido de 0.5 a 1.0 cm de diámetro. 3) En las lesiones con exceso de líquido o de sangre que impiden la adhesión adecuada de las células a la laminilla, se sugiere hacer impresiones suaves sobre papel absorbente (toallas de papel para secar las manos) hasta que en el papel se observe poco o ningún líquido, indicando que la muestra está lista para realizar las impresiones sobre las laminillas ya que la adhesividad celular en el vidrio de la laminilla es adecuada (figura 7). Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Figura 7. Realización de impresiones. 4) Una vez que el tejido está seco, se recomienda realizar varias impresiones sobre la misma laminilla para tener mayor superficie de evaluación (figura 8). 97 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 8. Realización de impresiones. 5) ZZ Se sugiere hacer de tres a cinco laminillas de diferentes cortes, para tener una mejor idea del tipo de población celular que se encuentra en el tejido, y para efectuar coloraciones especiales en los casos que lo requieran. Raspados. Son adecuados para lesiones externas, en biopsias, cirugías y en necropsias. Este tipo de colección es ideal para lesiones neoplásicas mesenquimatosas, por su consistencia dura y porque generalmente arrojan muestras con pocas células. Por obtener una cantidad mayor de células, aventaja a otros tipos de colección. 1) Con una hoja de bisturí, o una laminilla, se raspa la superficie del tejido que se desea muestrear (aproximadamente de 2 mm), hasta que se observe una pequeña pasta en el filo del bisturí (figura 9). Figura 9. Realización de raspados. 98 2) Enseguida, con la hoja de bisturí se desliza suavemente la pasta tisular sobre la laminilla (figura 10). Se raspa en diferentes lugares de la lesión. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Figura 10. Realización de raspados. 3) 4) Se recomienda realizar de tres a cinco laminillas por cada sitio de muestreo. Otro método de raspado es con la base de la hoja de bisturí, cuando se efectúa en zonas delicadas para evitar un accidente (como en raspados conjuntivales). Para ello, se protege el filo de la hoja con cinta adhesiva y esta parte se emplea como mango para efectuar el raspado cuidadoso (figura 11). Figura 11. Raspado conjuntival. 99 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ Hisopos de algodón. Se usan en órganos tubulares o sitios donde no es fácil el acceso para las otras técnicas de colección, como en el canal del oído, tráquea, en la vagina o en lesiones fistulosas. 1) Se introduce el hisopo, se hace girar rotándolo con los dedos índice y pulgar, y se retira con cuidado para no contaminarlo con otros tejidos (figura 12). Figura 12. Toma de muestras con un hisopo de algodón. 2) Después, se rueda el hisopo sobre una laminilla, ejerciendo una ligera presión con el dedo sobre la varilla para hacer impresiones lineales (figura 13). Figura 13. Impresiones lineales con un hisopo de algodón. 100 3) Se recomienda realizar dos o tres impresiones en cada laminilla. Se recomienda consultar los casos con el patólogo clínico veterinario para recibir instrucciones acerca del envío adecuado de sus muestras. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa 101 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Interpretación del hemograma en pequeñas especies Interpretación del hemograma Para la evaluación de los resultados del hemograma, se recomienda comenzar con dos mesurandos que, evaluados en pares como el hematocrito (Ht) y los sólidos totales o proteínas totales (PT); nos pueden dar muy buena información para determinar las causas de los incrementos o disminuciones de éstos. En los siguientes párrafos se incluyen como incremento (↑­), disminución (↓) o en intervalo de referencia (Ñ) para facilitar la interpretación. No se incluyen las alteraciones que pueden presentarse por hemólisis o hiperlipemia principalmente. HT Sólidos ST ↑ ­ Ht ↑ ST Ñ •• Eritrocitosis relativa. Por hemoconcentración, deshidratación. •• Eritrocitosis absoluta secundaria (cardiopatía o enfisema pulmonar). •• Eritrocitosis transitoria (esplenocontracción) •• Eritrocitosis absoluta primaria (verdadera). Proceso mieloproliferativo. ST ↓ ST ­↑­ ST Ñ Ht Ñ ST ↓ 102 CAUSAS totales •• Eritrocitosis secundaria por insuficiencia cardiaca congestiva, aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión oncótica por trasudación del plasma a terceros espacios. •• Inflamación crónica, verificar si hay hemoconcentración y anemia enmascarada en caso de un hematocrito en el límite inferior. •• Se encuentra en animales sanos. •• Es posible en animales con hemorragia aguda de unas horas. •• Normal en animales jóvenes. •• Disminución en la síntesis de proteínas (insuficiencia hepática). •• Disminución del aporte dietético por mala asimilación (mala digestión o mala absorción). •• Aumento en la pérdida de proteínas por enteropatías o por nefropatías. •• Secuestro en terceros espacios. Sólidos HT totales ST ↑ ­ ST Ñ Ht ↓ ST ↓ CAUSAS •• Anemia por inflamación crónica. •• Anemia hemolítica inmunomediada. •• Hemorragia cavitaria inactiva. •• Anemia por disminución en la producción de eritrocitos (FeVL, FIV, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, deficiencia de hierro, leucemias, metástasis en médula ósea, entre otras). •• Anemia por aumento en la destrucción de eritrocitos (leptospirosis, estrés oxidativo). •• Anemia por disminución de la vida media de los eritrocitos por toda enfermedad crónica debilitante. •• Hemorragias (externas e internas crónicas, úlceras gastrointestinales). •• Parásitos como Ancylostoma sp. •• Lesiones traumáticas o cortantes. •• Normal en animales jóvenes. •• Hemodilución por terapia de líquidos excesiva o muy rápida. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Si el hematocrito está disminuido, se verifican los valores de la hemoglobina y de los eritrocitos para verificar que no haya ocurrido hemólisis. Para clasificar la anemia, se requiere calcular el volumen globular medio (VGM) y la concentración globular media de hemoglobina (CGMH). El cálculo del VGM se obtiene con la siguiente fórmula: VGM = Ht (L/L) x 1000 GR (X1012/L) El cálculo del CGMH se obtiene por medio de la siguiente fórmula: CGMH = Hb (g/L) Ht (L/L) La clasificación de las anemias depende del resultado del VGM y del CGMH. ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Macrocítica (VGM elevado). Normocítica (VGM normal). Microcítica (VGM disminuido). Anemia normocrómica (CGMH normal). Anemia hipocrómica (CGMH disminuido). 103 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Los valores elevados de la CGMH con anemia o sin ella, indican hemólisis (in vivo o in vitro), también la lipemia, cuerpos de Heinz, leucemia, trombocitosis o ictericia en menor grado, pueden causar incremento del CGMH por sobreestimación de la hemoglobina. Por lo tanto, es imperativo efectuar una búsqueda del origen de este resultado. El VGM elevado con CGMH disminuido se clasifica como una anemia macrocítica hipocrómica. Ésta es la fórmula clásica de una anemia regenerativa. Una anemia con VGM y CGMH en valores de referencia se clasifica como normocítica normocrómica y corresponde a una anemia no regenerativa. Un VGM disminuido con un CGMH disminuido se considera una anemia microcítica hipocrómica, característica de una deficiencia de hierro. Sin embargo, en ocasiones existen artefactos (efectos artificiales sobre una muestra) que producen variaciones de los mesurandos, y entre estos casos mencionaremos los siguientes: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 104 Un aumento en el valor del hematocrito puede ser consecuencia del análisis de una muestra mal conservada (antes de la hemólisis); se caracteriza por un aumento en el VGM sin policromasia y con normoproteinemia. La disminución del hematocrito la ocasiona una hemólisis intravascular, una hemólisis in vitro en el tubo contenedor de la muestra, o un exceso de EDTA (que causa la contracción de los eritrocitos). La concentración de hemoglobina aumenta en forma artificial por la presencia de lipemia, ictericia o de cuerpos de Heinz. El aumento del valor del VGM se debe a una muestra mal conservada; sin embargo, puede ser normal en algunas familias de raza Poodle Toy o Minitoy. La disminución del valor del VGM la produce un exceso de EDTA, ya que causa la contracción de los eritrocitos, aunque puede ser normal en los perros de razas Akita Inu y Shiba Inu. El incremento del CGMH ocurre en casos de lipemia, ictericia, o por la presencia de cuerpos de Heinz que causan la sobreestimación de la hemoglobina, la hemólisis hace que se subestime el hematocrito, resultando con la sobreestimación del CGMH. Si hay anemia, se debe evaluar la morfología de los eritrocitos para verificar la existencia de signos de regeneración, que son: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Anisocitosis. Policromasia. Reticulocitosis. Puntilleo basófilo (raro en perros y gatos). Eritrocitos nucleados. Remanentes nucleares (cuerpos de Howell-Jolly). Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa La anisocitosis, el puntilleo basófilo, la presencia de eritrocitos nucleados y los remanentes nucleares deben acompañarse de policromasia o de reticulocitosis para que se consideren como un signo de regeneración; de lo contrario, se debe buscar la causa de su presencia. En animales con signos nerviosos (en ocasiones con diarrea), que presentan en sus eritrocitos puntilleo basófilo y eritrocitos nucleados, la causa más común es la intoxicación con plomo. Reticulocitos Los reticulocitos son precursores de los eritrocitos. En todos los pacientes anémicos se debe incluir su determinación para valorar el funcionamiento de la médula ósea, en cuanto a su grado de eritropoyesis. Se presentan de manera reticular y puntiformes (figura 14). Figura 14. Reticulocitos puntiformes (flecha) y reticulares (cabeza de flecha). 105 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Estas células, teñidas con nuevo azul de metileno, corresponden a los policromatófilos, teñidos con la tinción de Wright. El valor absoluto de los reticulocitos es muy importante para distinguir entre una anemia regenerativa y una que no lo es, para lo cual se multiplica el porcentaje de reticulocitos por la cantidad de eritrocitos. Los valores de referencia en perros y gatos que no tienen anemia son menores de 60x109/L. Valores mayores a éste indican la presencia de regeneración, sobre todo cuando son mayores de 100x109/L. En los gatos no se deben incluir en el conteo a los reticulocitos puntiformes, porque este tipo de reticulocitos permanecen en circulación hasta por once días, y el interés es conocer la eritropoyesis que está sucediendo el mismo día. Eritrograma ZZ Anisocitosis Presencia de eritrocitos de diferentes tamaños. Es un signo de regeneración solamente cuando viene acompañada de policromatófilos (flecha). ZZ Poiquilocitos Eritrocitos de varias formas. No tiene ningún valor diagnóstico el señalarlos, si no se identifican de forma particular. 106 ZZ Equinocitos Es el tipo de poiquilocitos que se encuentra con mayor frecuencia, debido a lo siguiente: OO Hemoconcentración, principalmente. OO Artefactos por envejecimiento de la muestra o por el secado lento del frotis. OO Linfosarcoma en perros, ocasionalmente. OO Desequilibrio electrolítico. OO Terapia de líquidos con solución salina (0.9%). OO Algunos casos de glomerulonefritis. OO Intoxicación crónica con doxorrubicina. ZZ Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Acantocitos Presentes en casos de: OO Metabolismo lipídico anormal. OO Hepatopatías (frecuente). OO Hipercolesterolemia. OO Hemangiosarcoma (frecuente). ZZ Esquizocitos o fragmentocitos Son fragmentos de eritrocitos, fragmentocitos están presentes en: los Coagulación intravascular diseminada (CIVD). Anemia por deficiencia de hierro, en recién nacidos. OO Vasculitis. OO Neoplasias. OO Insuficiencia cardiaca congestiva. OO Dirofilariasis (síndrome de la cava). OO OO 107 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos OO OO OO ZZ Torsión esplénica. Pancreatitis. Pancreatitis. Cuerpos de Heinz y excentrocitos Los gatos son más propensos a formarlos debido al mayor número de grupos sulfidrilo en su molécula de hemoglobina. Estos grupos al entrar en contacto con sustancias oxidantes forman puentes disulfuro estabilizando la molécula y desnaturalizándola. Esto lo causan las sustancias oxidantes como: Cuerpos de Heinz (doble tinción) OO OO OO OO OO OO OO OO OO Excentrocitos OO OO ZZ Acetaminofén. Cebollas. Azul de metileno. Deficiencias enzimáticas (G6-PD). Cefalosporinas (perros). Hipertiroidismo. Linfosarcoma. Diabetes mellitus. Propilenglicol en gatos (conservador de alimentos enlatados). Cuerpos de Heinz (doble tinción) Excentrocitos. Hipocromía La principal causa es la deficiencia de hierro en: OO Animales jóvenes, cuando tienen anorexia por cualquier enfermedad. OO Ancylostomiasis. OO Úlceras gastrointestinales crónicas en adultos. OO Infestación grave con pulgas o con garrapatas. 108 ZZ Microcitos Son eritrocitos pequeños provocados por: OO Deficiencia en hierro. OO Pérdida crónica de sangre. OO Anastomosis porto-cava. OO Normal en Akita Inu y Shiba Inu. ZZ Codocitos o dianocitos Se presentan en: OO Hepatopatías. OO Anemias regenerativas (ocasionalmente). OO Enteropatías proximales. OO Pancreopatías. ZZ Esferocitosa Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Las cantidades grandes de este tipo de células son causadas por: OO Anemia hemolítica inmunomediada (AHIM), que se puede verificar con la prueba de Coombs, o en su defecto, con la de fragilidad eritrocítica. OO Ocasionalmente la anemia hemolítica por estrés oxidativo, que causa la desnaturalización de la hemoglobina formando los llamados “cuerpos de Heinz”. Es normal tener una pequeña cantidad de esferocitos en la circulación; el envejecimiento de los eritrocitos los lleva a este estado por una disminución en la actividad enzimática. 109 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ Aglutinación Las células se agregan sin que se vean sus límites celulares, y se observan únicamente en casos de anemia hemolítica inmunomediada. ZZ Rouleaux Se presentan en: OO Gatos (normal). OO Hemoconcentración. OO Hiperproteinemia. OO Hiperfibrinogenemia. OO Hipergamaglobulinemia. ZZ Dacriocitos Son eritrocitos en forma de lágrima, son ocasionados por: OO Artefacto en la confección del frotis. OO Problemas mieloproliferativos. OO Hiperesplenismo en perros. OO Mielofibrosis. 110 ZZ Keratocitos Las causas de su presentación son: OO Coagulación intravascular diseminada. OO Trombos focales. OO Traumatismos mecánicos a los eritrocitos. ZZ Eliptocitos Se encuentran ocasionalmente en: OO Anemias no explicadas en gatos. OO Leucemias linfocíticas. OO Síndromes mieloproliferativos. ZZ Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Forma de oruga Se presenta principalmente en gatos con hepatopatías crónicas. ZZ Eritrocitos nucleados Se pueden presentar en forma de metarrubricitos o rubricitos, e indican: OO Eritropoyesis como respuesta a la pérdida de eritrocitos. OO Hipoesplenismo. OO Lesiones de sinusoides de la médula ósea. OO Sin anemia y signos nerviosos en casos de intoxicación con plomo. 111 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Cuando se encuentran estas células en los frotis sanguíneos, se debe corregir el número de leucocitos, ya que estas células se contabilizan como leucocitos en técnicas, tanto manuales como electrónicas, debido a que resisten los hemolisantes, al igual que los leucocitos. Para realizar esta corrección se aplica la siguiente fórmula: Núm. leucocitos corregidos = 100 x Núm. células contadas 100 + eritrocitos nucleados Ejemplo: leucocitos 7 x 109/L y 25 eritrocitos nucleados/100 leucocitos. Núm. de leucocitos corregidos = En este caso, antes de la corrección, los valores de leucocitos se encuentran en los límites normales; pero después de su corrección, estos valores indican un estado de leucopenia: 5.6 x 109/L. ZZ Remanentes nucleares (cuerpos de Howell-Jolly) Normalmente se observan en pequeñas cantidades pero aumentan en las siguientes situaciones: OO Eritropoyesis como respuesta a una anemia. OO Hipoesplenismo. OO Esplenectomía. Leucograma Existen cinco variedades leucocitarias: 1) 2) 3) 112 100 x7 100 + 25 Neutrófilos. Linfocitos. Monocitos. 4) 5) Eosinófilos. Basófilos. El aumento (o la disminución) de sus valores absolutos (x109/L) orienta el diagnóstico. Es un grave error interpretar únicamente los valores relativos (en porcentaje). Los neutrófilos en banda o no segmentados son la única subvariedad que debe evaluarse, tanto en valores absolutos como en relativos. Un aumento en cualquiera de ambos valores indica un proceso inflamatorio. ZZ Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Neutrófilos (segmentados) Su función consiste en la fagocitosis y la eliminación de diferentes organismos. Es la primera línea de defensa. Ejercen una actividad citotóxica antiparasitaria y antitumoral, y pueden hacer daño tisular. Las principales causas de neutrofilia son: OO Estrés. OO Corticoterapia. OO Hiperadrenocorticismo. OO Inflamación. OO Ejercicio. OO Leucemia. Y las principales causas de neutropenia son: OO Inflamación severa. OO Consumo excesivo. OO Infecciones por gramnegativos (mar-ginación y diapedesis). OO Destrucción excesiva (inmunomediadas). OO Mielosupresión (FeLV, PIF, antineoplásicos, antibióticos, estrógenos, etcétera). OO Hipoplasia granulocítica (mielofibrosis y estrógenos, entre otros). 113 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ Desviación a la izquierda Es el aumento de neutrófilos inmaduros en circulación. Indica la presencia de inflamación por el incremento en la demanda de neutrófilos, sin que la médula ósea logre cubrirla, lo cual tiene como resultado su liberación a la circulación. ZZ Desviación a la derecha Indica una larga estancia de los neutrófilos en la circulación. La causa más frecuente es el hiperadrenocorticismo. Los corticosteroides estabilizan las membranas celulares e inhiben la migración neutrófila hacia los tejidos. También puede presentarse desviación a la derecha en muestras envejecidas. ZZ Neutrófilos tóxicos Demuestran la presencia de inflamación, existen cinco presentaciones. (Es la forma combinada más severa. Se presenta en toxemias La granulación tóxica y los neutrófilos gigantes son poco frecuentes. Basofilia focal (la más frecuente) 114 Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Basofilia difusa con vacuolación ZZ Fórmula de estrés Se caracteriza por tener linfopenia y eosinopenia, en ocasiones acompañada de neutrofilia. En los perros puede presentar, además, monocitosis. ZZ Linfocitos Constituyen la piedra angular de la respuesta inmune del organismo. Las principales causas de linfocitosis son: Vacunaciones. Forcejeo (principalmente en gatos cachorros). Animales jóvenes (fisiológica). Leucemia linfocítica. Linfosarcoma leucémico. Las principales causas de linfopenia son: Estrés. Hiperadrenocorticismo. Corticoterapia. Distemper. Linfangiectasia. Quilotórax. OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO OO 115 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ Linfocitos reactivos También se conocen como inmunocitos o virocitos, e indican reacciones inmunes inespecíficas. Linfocito NK ZZ Linfocitos atípicos Su presencia indica: Leucemia linfocítica. Linfosarcoma leucémico. Se puede verificar la presencia de cuerpos linfoglandulares en circulación. ZZ Monocitos Son la segunda línea de defensa del organismo y se transforman en macrófagos en los tejidos. Tienen una importante función fagocítica de partículas y de destrucción de agentes patógenos que los neutrófilos no pueden controlar. Participan en la exposición de antígenos a los linfocitos T en la respuesta inmune. Las principales causas de monocitosis son: OO Inflamaciones crónicas y granulomatosas. OO Degradación tisular. 116 OO OO OO ZZ Corticoterapia en perros. Estrés en perros. Leucemias. Eosinófilos Participan en la regulación de reacciones alérgicas, inflamatorias, de control y de eliminación de infestaciones por parásitos, principalmente, los que tienen fases migratorias. Las principales causas de eosinofilia son: OO Parasitosis. OO Alergia (hipersensibilidad de tipo l). OO Degradación tisular. OO Hipoadrenocorticismo. OO Síndrome hipereosinofílico. OO Leucemia. Las principales causas de eosinopenia son: OO Estrés. OO Corticoterapia. OO Hiperadrenocorticismo. OO Infecciones agudas. ZZ Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Basófilos La función más importante de los basófilos consiste en iniciar una reacción de hipersensibilidad inmediata. Y sus principales causas son: OO Hipersensibilidad de tipo I. OO Dirofilariasis. OO Mastocitemia. 117 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 118 Inflamación Se hablará de inflamación cuando en los resultados se observe alguno de los siguientes cambios en la sangre: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Neutrofilia (sin linfopenia). Neutropenia. Desviación a la izquierda. Neutrófilos tóxicos. Monocitosis en gatos (en perros, verificar que no sea por estrés). Hiperglobulinemia. Hiperfibrinogenemia. En casos de inflamación aguda, sistémica se observan los siguientes cambios en el leucograma: ZZ Neutropenia. ZZ Neutrófilos tóxicos. ZZ Desviación a la izquierda. En casos de inflamación crónica, en el hemograma podemos observar neutrofilia y/o monocitosis. Indican convalecencia o cronicidad, de varios días hasta semanas. Cuando la monocitosis se acompaña de anemia, confirma cronicidad de varias semanas a varios meses. Si en el hemograma se observa neutropenia en forma persistente, presencia de neutrófilos tóxicos o desviación a la izquierda, significa que la inflamación no se ha controlado. Cuando en el hemograma se observa recuperación del número de neutrófilos, desaparición de la desviación a la izquierda, desaparición de los neutrófilos tóxicos y recuperación en el número de linfocitos y de eosinófilos, se puede considerar que la inflamación ha sido controlada. Empleo del Sistema Internacional de Unidades (SI) Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Este sistema se aceptó internacionalmente en 1960, en la Conferencia General de Pesos y Medidas (CGPM), la cual funciona desde 1889, y ha sido desde entonces la máxima autoridad internacional de medidas. Con ella opera el Comité Internacional de Pesos y Medidas; se encarga de definir las unidades y de dirigirlas a la Oficina Internacional de Pesos y Medidas que, a su vez, funciona como el Laboratorio Internacional de Referencia. Su responsabilidad radica en asegurar la uniformidad de las medidas. La Organización Mundial de la Salud recomienda su empleo. En Europa se utiliza desde 1971 y en Canadá, desde 1980. En México se inició su uso en la FMVZ de la UNAM desde 1997. El empleo de las unidades SI en México es obligatoria por ley (metrología) desde 1994. La interpretación de los resultados de laboratorio se realiza con una simple comparación de los intervalos de referencia del laboratorio. El empleo de las unidades SI ayuda a homogeneizar la información, de tal manera que nos permita comprender plenamente un texto, sin que haya confusión en la lectura de comunicaciones científicas, resultados de laboratorio o de los intervalos de referencia. En 1991, en la reunión anual de la Sociedad Americana de Patología Clínica Veterinaria, se acordó el empleo de las unidades SI. Esto se refleja en el incremento gradual de la presencia de estas unidades en los libros de texto y revistas científicas o de difusión de habla inglesa, en las últimas ediciones de la mayoría de ellos, se utilizan solamente las unidades SI. 119 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Algunas unidades conocidas se han retenido para su empleo como unidades SI, como min (minuto), h (hora), ºC (grados celsius o centígrados), L (litro), d (día), kg (kilogramo), m (metro), s (segundo) y mol (mole o cantidad de sustancia). Para facilitar la descripción de valores muy grandes o muy pequeños se emplean prefijos que cambian mil veces la concentración: Prefijo tera giga mega kilo mili micro nano pico femto Símbolo T G M k m µ n p f Factor 1012 109 106 103 10-3 10-6 10-9 10-12 10-15 Valor numérico 1 000 000 000 000 1 000 000 000 1 000 000 1 000 0.001 0.000 001 0.000 000 001 0.000 000 000 001 0.000 000 000 000 001 En medicina de laboratorio se emplea mejor la concentración de las sustancias en los líquidos corporales (moles por litro) en lugar de la concentración de la masa (kilogramos por litro); por ejemplo: 4.4 mmol/L en lugar de 80 mg/dL de glucosa. Tabla de conversiones 120 VV U. inglesas X factor Unidades SI Significado Acetaldehído Acetilcolinesterasa Acetilcolinesterasa Acetoacetato Acetona Ácido δ aminolevulínico Ácido deoxicocólico Ácido cólico Ácido quenodeoxicocólico Ácido fólico Ácido fólico (absorción) Ácido pirúvico Ácido úrico Ácidos biliares totales mg/dL U/g Hb (SD) U/ 1012 GR mg/dL mg/dL µg/dL µg/mL µg/mL µg/mL ng/mL % mg/dL mg/dL µg/mL 22.7 0.0645 0.001 0.098 0.172 0.076 2.547 2.448 2.547 2.265 0.01 114 59.48 2.547 µmol/L MU/mol Hb MU/molHb mmol/L mmol/L µmol/L µmol/L µmol/L µmol/L nmol/L Frac. de dosis µmol/L µmol/L µmol/L 00X00 000.X0 000.X0 000.X0 000.0X 000.X0 000.0X 000.0X 000.0X 00X.00 000.X0 00X.00 000.0X 000.0X VV U. inglesas X factor Unidades SI Significado Ácidos grasos no ester. ACTH ADH (h. antidiurética) Alanina ALT Albúmina Aldolasa Aldosterona α1-glucoproteina ácida α1-antiquimotripsina α1-antitripsina α1-fetoproteína Aluminio Amilasa Amilasa/creatinina Amiloide Amoniaco AMP cíclico Androstenediona Angiotensina I Angiotensina II Antimonio Antitrombina III Arsénico AST Base (exceso/deficiencia) b-hidroxibutirato Bicarbonato Bilirrubina Bismuto Cadmio Calcio y Ca ionizado Calcio y Ca ionizado Calcitonina Carotenos Ceruloplasmina CGMH Cianuro Cistina Cisteína Creatina cinasa Cloro Cobalto Cobre Colesterol Colinesterasa II Complemento Coproporfirina Cortisol Creatinina Mg/dL pg/mL pg/mL mg/dL U/L g/dL U/L ng/dL mg/dL mg/dL mg/dL ng/mL µg/dL U/L % mg/dL µg/dL ng/ml ng/dL pg/mL pg/mL µg/dL % Plasma N. µg/dL U/L mEq/L mg/dL mEq/L mg/dL µg/dL µg/dL mg/dL mEq pg/mL µg/dL mg/dL % mg/L mg/dL mg/dL U/L mEq/L µg/dL µg/dL mg/dL U/mL U/mL µg/dL µg/dL mg/dL 0.0354 1 1 112.2 1 10 1 0.0277 0.2439 10 0.01 1 0.0371 1 0.01 10 0.5872 3.04 0.0349 1 1 82.1 1 0.133 1 1 0.096 1 17.1 47.85 8.897 0.2495 0.5 1 0.01863 10 10 38.4 83.3 83.3 1 1 16.97 0.1574 0.02586 1 10 15 27.59 88.4 mmol/L ng/L ng/L µmol/L U/L g/L U/L nmol/L µmol/L mg/L g/L µg/L µmol/L U/L Frac. Depurada mg/L ?mol/L nmol/L nmol/L ng/L ng/L nmol/L % Plasma N. µmol/L U/L mmol/L mmol/L mmol/L ?mol/L nmol/L nmol/L mmol/L mmol/L ng/L µmol/L µmol/L g/L µmol/L µmol/L µmol/L U/L mmol/L nmol/L µmol/L mmol/L kU/L kU/L nmol/L nmol/L µmol/L 000.0X 0X0.00 000.X0 0X0.00 0X0.00 00X.00 000.X0 000.0X 000.X0 0X0.00 000.X0 00X.00 000.0X 0X0.00 000.0X 00X.00 00X.00 00X.00 000.X0 00X.00 00X.00 000.X0 0X0.00 000.0X 0X0.00 00X.00 000.0X 00X.00 00X.00 00X.00 000.0X 000.0X 000.0X 0X0.00 000.X0 0X0.00 0X0.00 000.0X 0X0.00 0X0.00 X00.00 00X.00 00X.00 000.0X 000.X0 00X.00 00X.00 0X0.00 0X0.00 0X0.00 Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa 121 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 122 VV U. inglesas X factor Unidades SI Significado Creatinina depuración Cromo Cuerpos cetónicos 11-deoxicorticosterona 11-deoxicortisol Dihidrotestosterona Epinefrina Eritrocitos Estradiol (E2) Estriol (E3) Estrógeno (receptores) Estrógenos totales Estrona Etanol Etilenglicol Factor reumatoide Fenilalanina Fenol Ferritina Fibrinógeno Flúor Fosfatasa alcalina Fosfofructocinasa (PFK) Fosfolípidos Fósforo inorgánico Fructosa Fructosamina FSH Galactosa Gastrina GGT Glicerol libre Glucagón Glucosa G-6-DP en gr Globulinas Glutamina Glutatión reducido (gsh) Haptoglobina Hematocrito Hemoglobina Hb glicosilada 17-hidrocorticosteroides Hidrógeno 17-hidroprogesterona Hidroxiprolina libre Hierro Hierro capacidad fijación Inmunoglobulinas Insulina mL/min/1.73 m2 µg/L mg/dL ng/L µg/L ng/dL pg/mL X106/mm3 0.00963 19.23 10 30.3 0.029 0.0344 5.46 1 3.67 3.47 1 1 37 60.5 16.1 1 0.217 10.6 1 0.01 52.6 1 0.0645 0.01 0.3229 55.5 1 1 0.05551 1 1 0.1086 1 0.05551 0.0645 10 68.5 0.0645 0.01 0.01 10 0.01 2.76 1 0.03 76.3 0.1791 0.1791 0.01 7.175 mL/sm2 nmol/L mg/L nmol/L µmol/L nmol/L pmol/L X1012/L pmol/L nmol/L nmol/kg Proteína ng/L pmol/L µmol/L µmol/L kU/L mmol/L µmol/L µg/L g/L µmol/L U/L MU/mol Hb g/L mmol/L µmol/L µmol/L lU/L mmol/L ng/L U/L mmol/L ng/L mmol/L MU/mol Hb g/L µmol/L mol/mol Hb g/L L/L g/L Frac. de Hb µmol/d nmol/L nmol/L µmol/L µmol/L µmol/L g/L pmol/L 000.0X 00X.00 000.X0 0X0.00 000.X0 000.X0 0X0.00 000.X0 00X.00 0X0.00 0X0.00 0X0.00 0X0.00 000.X0 00X.00 00X.00 0X0.00 0X0.00 0X0.00 00X.00 000.X0 0X0.00 000.0X 000.0X 000.0X 0X0.00 0X0.00 00X.00 000.X0 0X0.00 0X0.00 000.0X 0X0.00 000.X0 000.0X 00X.00 0X0.00 000.X0 X00.00 000.0X 00X.00 000.0X 000.X0 00X.00 000.X0 00X.00 000.X0 000.X0 000.0X 0X0.00 pg/mL ng/mL fmol/mg Proteína pg/mL ng/mL mg/dL mg/L U/mL mg/dL mg/L ng/mL mg/dL µg/mL U/L U/g Hb mg/dL mg/dL mg/dL µmol/L mlU/mL mg/dL pg/mL U/L mg/dL pg/mL mg/dL U/g Hb g/dL mg/dL µmol/g Hb mg/dL % g/dL % mg/d nEq/L ng/dL mg/d µg/dL µg/dL mg/dL µU/mL VV U. inglesas X factor Unidades SI Significado Isoleucina Lactosa Lactato LDH Leucina Leucocitos Leucin aminopeptidasa LH Lipasa Lisosima Magnesio Magnesio Manganeso Mercurio Metahemoglobina Metionina Mioglobina Molibdeno Níquel Nitrógeno ureico (BUN) Oro Osmolalidad Osmolalidad orina/suero Oxalatos Pxitocina PCO2 PO2 Pepsinógeno Péptido C Plaquetas Plasminógeno Plomo Porfobilinógeno Potasio Progesterona (P4) Prolactina Properdina Prostaglandinas Proteína C reactiva Proteínas Protoporfirinas Protrombina (tiempo) PTH (parathormona) Quimiotripsina Renina SDH (iditol o sorbitol desh) Secretina Selenio Serotonina Sodio mg/dL mg/dL mg/dL U/L mg/dL µL-mm3 LAP U/L mU/mL U/L mg/dL mg/dL Meq/L µg/dL µg/L g/dL mg/dL mg/dL µg/dL µg/L mg/dL µg/dL mOsmol/kg unidades µg/mL µlU/mL mm Hg mm Hg ng/mL ng/mL µl-mm3 76.3 29.21 0.111 1 76.3 0.001 1 1 1 10 0.4114 0.5 0.182 4.985 10 67.1 0.5848 104.2 17 0.357 0.0508 1 1 11.4 1 0.133 0.133 1 0.33 0.001 0.01 0.04826 44.2 1 0.0318 1 10 2.82 10 10 0.0178 1 100 1 1 1 1 0.1266 0.00568 1 µmol/L µmol/L mmol/L U/L µmol/L X 109/L U/L U/L U/L mgl/L mmol/L mmol/L µmol/L nmol/L g/L µmol/L µmol/L nmol/L nmol/L mmol/L (urea) µmol/L mOsmol/kg unidades µmol/L mlU/L kPa kPa µg/L nmol/L X 109/L g/L µmol/L µmol/L mmol/L nmol/L µg/L mg/L pmol/L µg/L g/L µmol/L s pmol/L µg/L (µg/h)/L UL ng/L µmol/L µmol/L mmol/L 00X.00 000.X0 000.X0 X00.00 0X0.00 0X0.00 00X.00 X00.00 0X0.00 00X.00 000.0X 000.0X 000.0X 000.0X 000.X0 00X.00 00X.00 000.X0 0X0.00 000.X0 000.X0 00X.00 000.X0 0X0.00 000.X0 000.X0 000.X0 0X0.00 000.X0 0X0.00 0X0.00 00X.00 000.X0 000.X0 000.X0 00X.00 00X.00 0X0.00 X00.00 00X.00 000.0X 00X.00 00X.00 00X.00 000.X0 00X.00 00X.00 000.0X 000.0X 00X.00 mg/dL µg/dL mg/dL mEq/L ng/dL ng/mL mg/dL pg/mL µg/dL g/dL µg/dL s ng/mL µg/L (ng/h)/mL U/L pg/mL µg/dL ng/mL mEq/L Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa 123 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos VV U. inglesas X factor Unidades SI Significado Somatomedina C Somatotropina (GH) Sucrosa Talio TBG TCO2 Testosterona total Testosterona libre Tiroglobulina Tirosina Tiroxina Tiroxina libre (T4l) Transcortina Transferrína Transtiretina (prealbúmina) TRH (tiroliberina) Triglicéridos TSH (tirotropina) T3 total (triyodotironina) T3 reversa (RT3) Urea* Urea Urea/creatinina Urobilinógeno Uroporfirina Valina VGM Vitamina A Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B3 (ác. pantoténico) Vitamina B12 Vitamina C Vitamina D3 Vitamina E Vitamina K Xilosa Yodo Zinc IU/mL ng/mL mg/dL µg/L mg/dL mmol/L ng/dL pg/mL ng/mL mg/dL µg/dL ng/dL mg/L mg/dL mg/dL µU/mL mg/dL µlU/L ng/dL ng/dL mg/dL (BUN) mg/dL (urea) Unidades mg/dL µg/dL mg/dL fL µg/dL µg/dL µg/mL pg/mL mg/dL pg/mL µg/mL ng/mL mg/dL µg/dL µg/dL 1000 1 29.21 48.9 10 1 0.0347 3.47 1 55.2 12.87 12.87 17.18 0.01 0.01 1 0.0113 1 0.0154 0.0154 0.357 0.1668 4.04 16.9 12 85.5 1 0.03491 26.6 4.56 0.738 56.78 2.4 2.32 222 0.0666 78.8 0.153 IU/L µg/L µmol/L nmol/L mg/L mmol/L nmol/L pmol/L µg/L mmol/L nmol/L pmol/L nmol/L g/L g/L mU/L mmol/L mlU/L nmol/L nmol/L mmol/L mmol/L U/Cr mol µmol/L nmol/L µmol/L 1 µmol/L µmol/L µmol/L pmol/L µmol/L pmol/L µmol/L nmol/L mmol/L nmol/L µmol/L X00.00 00X.00 000.0X 000.0X 00X.00 00X.00 000.0X 000.0X 00X.00 0X0.00 0X0.00 00X.00 0X0.00 000.0X 000.0X 00X.00 000.0X 000.X0 000.0X 000.0X 000.X0 000.X0 00X.00 00X.00 00X.00 0X0.00 00X.00 000.0X X00.00 000.X0 0X0.00 0X0.00 0X0.00 00X.00 000.X0 000.X0 X00.00 00X.00 * Existe confusión con las determinaciones de urea, pues frecuentemente las expresan como nitrógeno ureico y en realidad es urea. La columna de significado, señala cuándo resulta significativo en los resultados del SIU, está señalado por la “X” y según el mesurando, está en las unidades, decenas, centenas o décimas, centésimas o milésimas. En caso de requerir la transformación de las unidades SI en unidades inglesas, solamente hay que dividir por el mismo factor que se señala en cada mesurando. 124 Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Valores de referencia del hemograma en perros y gatos Mesurando Unidades Perro Gato Hematocrito Hemoglobina Eritrocitos VGM CGMH Sólidos totales Reticulocitos Leucocitos Plaquetas Neutrófilos Bandas L/L g/L 12 X10 /L fL g/L g/L 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L % 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L 9 X10 /L /100 leucocitos Negativo Negativo 0.37 - 0.55 120 - 180 5.5 - 8.5 60 - 77 320-360 60-75 < 60 6.0 - 17.0 200 - 600 3.0-11.5 0-0.3 0-3 0 0 1.0-4.8 0-1.4 0-0.9 Raros 0 Negativo Negativo 0.27 - 0.45 80 - 150 5.0 -10.0 39 - 55 300-360 60-80 < 60 5.5 - 19.5 300 - 700 2.5-12.5 0-0.3 0-3 0 0 1.5-7.0 0-0.8 0-0.9 Raros 0 Negativo Negativo Metamielocitos Mielocitos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Eritrocitos nucleados Neutrófilos tóxicos Linfocitos atípicos 125 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 126 Intervalos de referencia bioquímicos en perros y gatos Mesurando Unidades Glucosa Urea Creatinina Colesterol Bilirrubina T. Bil. conjugada Bil. no conjugada ALT AST Fosfatasa A. GGT CK Proteínas T. Albúmina Globulinas Relación A/G Calcio Fósforo I. Potasio Sodio Cloro Bicarbonato mmol/L mmol/L µmol/ mmol/L µmol/L µmol/L µmol/L U/L U/L U/L U/L U/L g/L g/L g/L calculado mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Intervalos de referencia Perros Gatos 3.38-6.88 2.09-7.91 <126 2.85-7.76 <5.16 <5 <1 <70 <55 <189 <6 <213 56.6-74.8 29.1-39.7 23.5-39.1 0.78-1.46 2.27-2.91 0.75-1.70 3.82-5.34 141-153 108-117 17-25 3.8-7.9 4.1-10.8 <175 1.81-3.88 <6.84 <5.8 <1 <72 <61 <107 <5 <277 59.6-80.8 26-39 29-47 0.58-1.16 2.05-2.76 0.96-1.96 3.6-5.3 143-157 110-125 14-24 Mesurando Ac. No volátiles (anion gap) Diferencia de iones fuertes (DIF) Unidades Intervalos de referencia Perros Gatos mmol/L 12.0-24.0 10.0-27 mmol/L 30-40 30-40 Los intervalos de referencia son los empleados en el Laboratorio de Patología Clínica Veterinaria de la FMVZ-UNAM, se deben obtener en cada laboratorio, de acuerdo con sus propios métodos de análisis, instrumentos, reactivos, técnicas, y su clientela exclusiva, por tanto, son útiles solamente para el laboratorio que los emitió. Esto quiere decir que son diferentes para cada región y laboratorio. Es importante saber que el empleo de intervalos de referencia de otros laboratorios, de libros o de textos en general, no corresponden a las mismas condiciones con variaciones técnicas, geográficas, de edad, raza y empleo de los animales a los que el médico atiende y, por esto, pueden presentarse errores graves en la interpretación de los resultados. Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa 127 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 128 Literatura recomendada 1) Núñez OL, Bouda J. Patología clínica veterinaria. México (DF): FMVZ, UNAM, 2007. 2) Willard MD, Tvedten H. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 5th ed. W B Saunders, 2012. 3) Latimer KS. Duncan & Prasse’s Veterinary Laboratory Medicine. Clinical Pathology. 5th ed. Wiley-Blackwell, 2011. 4) Villiers E, Ristic J. BSAVA Manual of canine and feline Clinical Pathology (BSAVA British Small Animal Veterinary Association) 2016. 5) Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Iowa State, 2008. 6) Thrall MA, Weiser G, Allison R, Campbell TW. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. 2nd ed. Wiley-Blackwell, 2012. 7) Ettinger SJ, Feldman EC ed. Diseases of blood cells, lymph nodes, and spleen. En: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the dog and cat. 8th Ed. Elsevier, 2016. Dudas para la asesoría Capítulo 3 w Medicina de laboratorio Luis Núñez Ochoa Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. MVZ, DMV, IPSAV, MSc, DC, CSPCV, CCSLAPCV Luis Núñez Ochoa ZZ Correo electrónico: [email protected] 129 Capítulo 4 Capítulo 4 Medicina de laboratorio en problemas urinarios MVZ, DMV, IPSAV, MSc, DC, CSPCV, CCSLAPCV, Luis Núñez Ochoa Académico del Departamento de Patología: Patología Clínica de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la UNAM. ZZ Análisis urinario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 ZZ Diagnóstico diferencial de poliuria-polidipsia. . . . . . . . . . . . . . . 144 ZZ Diagnóstico de la insuficiencia renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 131 Análisis urinario El urianálisis es un método básico para el diagnóstico en todos los animales enfermos, pues no solamente sirve para verificar anomalías en las vías urinarias, sino también ayuda a evaluar: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Endocrinopatías, como la diabetes mellitus o el hiperadrenocorticismo. Problemas hemolíticos, como la hemólisis intravascular por leptospirosis aguda, babesiosis o anemia hemolítica inmunomediada. Problemas electrolíticos. Cáncer, como el sarcoma de plasmocitos (mieloma múltiple). Estado de hidratación. Hepatopatías, mediante de la detección de hiperbilirrubinuria en perros o bilirrubinuria en gatos, de cristales de biurato de amonio, etcétera. Problemas hemostáticos reflejados por la hematuria (por deficiencia de factores de la coagulación, trombocitopenia, trombastenia, intoxicación con cumarínicos o estrógenos, etcétera). Problemas del equilibrio ácido-base por la presencia de aciduria o alcaliuria. Intoxicaciones, como por etilenglicol, raticidas a base de colecalciferol, etcétera. Miopatías que presentan rabdomiólisis. Problemas genitales en hembras con piometra y en machos con prostatitis. Problemas dietéticos, a través de la detección de cálculos, anormalidades en el pH, y demás. 133 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 134 Métodos para la obtención de la orina Es importante emplear el método adecuado para la obtención de orina. Los principales son: 1) 2) 3) 4) Por micción espontánea. Por compresión de la vejiga. Por cateterización. Por cistocentesis. La orina obtenida por micción espontánea puede encontrarse contaminada con la flora bacteriana del último tercio de la uretra, por infecciones del útero, de la vagina o del prepucio, lo cual invalida los resultados microbiológicos. Este método no es adecuado para realizar un cultivo urinario. La orina colectada a través de la compresión vesical, también puede estar contaminada por las mismas causas mencionadas. Con este método se puede provocar ruptura de vejiga o cistorrexis, en caso de obstrucciones o de bloqueos totales del tracto urinario, el resultado final de la cistorrexis es uroperitoneo y peritonitis. Este método tampoco es adecuado para realizar un cultivo urinario. A través de la cateterización se obtienen muestras de mejor calidad que las anteriores, aunque con muchas células epiteliales y más en caso de usar catéteres de diámetro inadecuado. La muestra puede contaminarse con bacterias del último tercio de la uretra o con pequeñas cantidades de sangre, cuando se tiene dificultad para cateterizar. También existe el peligro de causar cistitis ascendentes por acarreo de la microbiota uretral o de perforar la vejiga, si no se mide la distancia que hay del glande o del orificio uretral a la vejiga. La cistocentesis. Es el método más apropiado, y con mayor aceptación, para tomar una muestra de orina; pues es poco invasivo, las muestras para bacteriología no se contaminan, ni se ‘arrastran’ células epiteliales de todo el tracto urinario que dificultan la interpretación de la muestra. Aunque existe elevada aprensión a su empleo por parte de los propietarios de las mascotas, el dolor es prácticamente similar a cualquier inyección, al grado de que se pueden efectuar múltiples punciones para salvar la vida de un gato con obstrucción uretral. Es necesario convencer a los propietarios de la utilidad y seguridad de esta técnica, que es la mejor. Solamente tiene dos inconvenientes, ocasionalmente hay contaminación sanguínea de la muestra, y en casos de uretritis frecuentemente no se obtiene información. El análisis de la orina se divide en tres: el físico, el bioquímico y el microscópico. Examen físico de la orina Se basa en la evaluación de los siguientes puntos: 1) 2) 3) 4) La apariencia de la muestra. El color. El olor. La densidad o gravedad específica. Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa En pequeñas especies, normalmente la orina es transparente. Cuando se encuentra turbia indica la presencia de lípidos, de células inflamatorias, de células epiteliales o neoplásicas, de cristales, de cilindros, bacterias o espermatozoides. El color amarillo claro de la orina normal lo confieren los urocromos y la urobilina. Si la orina es más densa, el color amarillo se oscurece; y si la orina está muy diluida, el color se aclara. Los colores patológicos de la orina son: ZZ ZZ ZZ ZZ El verde, debido a la presencia de bilirrubina conjugada o de biliverdina en gran cantidad. El rojo opaco, ocasionado por hematuria. El rojo transparente, debido a hemoglobinuria o mioglobinuria. La orina lechosa, por piuria, cristaluria o lipiduria. También se pueden observar otras coloraciones de la orina por la presencia de metabolitos de varios medicamentos o alimentos. El olor patológico de la orina es el amoniacal o pútrido, se asocia con la presencia de bacterias que tienen ureasas, como sucede en las infecciones de las vías urinarias. Se tiene que diferenciar si esta formación de amoniaco se debe a una infección o una proliferación bacteriana in vitro debido al mal manejo y a la mala conservación de la muestra. 135 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos La densidad (peso de la orina/peso del agua) es una estimación por refractometría de la osmolalidad de la orina. Depende del número de partículas osmóticamente activas y sirve para evaluar la capacidad que tienen los túbulos renales para concentrar o diluir la orina, según sea el estado de hidratación del animal. La densidad del ultrafiltrado glomerular es de 1.007 a 1.013 (punto isostenúrico), pero si hay una sobrehidratación y una cantidad suficiente de nefronas activas, la densidad urinaria será inferior a 1.007 (hipostenuria), es decir, cerca al peso del agua (1.000) debido a una disminución en la reabsorción de agua a nivel tubular. En caso de deshidratación en animales sanos, la densidad urinaria debe ser mayor de 1.030, en perros, y mayor de 1.035, en gatos, dado que la reabsorción tubular distal es dependiente de la hormona antidiurética y la aldosterona. La densidad urinaria siempre debe evaluarse con un refractómetro, y no con tiras reactivas, pues son inexactas. La densidad (o gravedad específica) es una prueba de funcionamiento renal tubular; a partir de ésta, se efectúa la interpretación de todos los demás mesurandos en la orina y nos permite clasificar el tipo de hiperazotemia como prerrenal o renal. Cuando existe hiperuremia e hipercreatininemia en forma conjunta con una densidad menor de 1.030, indica que no hay suficientes nefronas para concentrar la orina, con esto se considera que se perdieron más de 67% de las nefronas activas; por lo tanto, hablamos de insuficiencia renal. Se debe tomar en consideración que la insuficiencia corticoadrenal (hipoadrenocorticismo) puede presentar similares alteraciones; sin embargo, la integración de datos clínicos y de laboratorio permiten su distinción. Por otro lado, si se tiene una densidad mayor de 1.030 en perros con hiperuremia e hipercreatininemia, se clasifica como una hiperazotemia de origen prerrenal o un estado de hemoconcentración. Cuando solamente hay hiperuremia, por definición, se trata de hiperazotemia prerrenal sin importar la densidad. Examen químico de la orina Incluye la determinación de: ZZ 136 pH. ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Glucosa. Cuerpos cetónicos. Bilirrubina. Urobilinógeno. Presencia de sangre, de hemoglobina o de mioglobina. Proteínas. El examen bioquímico de la orina se realiza en cualquier laboratorio con tiras reactivas; cuando son positivas a los leucocitos, anteriormente se consideraba no específico, actualmente, hemos observado que son moderadamente sensibles al incremento de neutrófilos en la orina (piuria). En el caso de los nitritos, tampoco los considerábamos hace unos años, por tratarse de carnívoros, sin embargo, con las dietas comerciales actuales, en donde el contenido de vegetales verdes está en aumento, los vegetales verdes contienen nitratos, las bacterias uropatógenas reducen estos nitratos en nitritos, para dar reacción positiva, esto indica la presencia de infección. El pH está relacionado estrechamente con la dieta, por ejemplo: la dieta a base de carne contiene los aminoácidos metionina y cistina, éstos, oxidan a los sulfatos neutros y producen iones de hidrógeno que acidifican la orina; mientras que la dieta basada en vegetales contiene lactatos, citratos, malatos que, al catabolizarse, fijan los iones de hidrógeno para convertirse en bicarbonato y en agua, confiriendo a la orina un pH alcalino. En los carnívoros la presencia de alcaliuria indica: ZZ ZZ ZZ ZZ Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Infecciones por Staphylococcus o por Proteus spp, o una contaminación bacteriana en muestras envejecidas. Alcalosis respiratoria o metabólica. Acidosis tubular. Ingestión de dietas ricas en vegetales. La glucosa pasa el filtrado glomerular, pero se reabsorbe completamente en los túbulos contorneados proximales. En condiciones normales, no se detecta glucosa en la orina de perros ni de gatos. Cuando la cantidad de glucosa sanguínea excede el umbral de reabsorción, o sea, cuando es mayor de 10 mmol/L en perros, y mayor de 15 mmol/L en gatos, se presenta glucosuria. 137 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Las principales causas de glucosuria son: a) Con hiperglucemia: ZZ Diabetes mellitus. ZZ Hiperadrenocorticismo. ZZ Estado de excitación, principalmente en los gatos. ZZ Terapia con solución glucosada. b) Con normoglucemia: ZZ Síndrome de Fanconi. ZZ Insuficiencia renal aguda. ZZ Glucosuria renal primaria. ZZ Toxicidad por aminoglucósidos u otras nefrotoxinas. Los cuerpos cetónicos son producto de la oxidación incompleta de los ácidos grasos, y los representan el ácido beta hidroxibutírico en 78%, el acetoacetato en 20%, y la acetona en 2%. Las tiras reactivas reaccionan, con el acetoacetato, poco con la acetona y son negativas al ácido beta hidroxibutírico. Las principales causas de cetonuria son: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Cetoacidosis diabética (insulinodependiente). Inanición. La administración de dietas pobres en carbohidratos y ricas en grasa. Insulinoma (hipoglucemia persistente). Intoxicación con aspirina (artefacto). La bilirrubina no conjugada la producen los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico a partir de la degradación de la hemoglobina; la albúmina la lleva hacia el hígado, en el hígado se disocia y se asocia a la ligandina para introducirla a los hepatocitos en donde es conjugada con el ácido glucurónico, y excretada en la bilis en forma de bilirrubina conjugada. Únicamente la bilirrubina conjugada pasa el filtrado glomerular, la bilirrubina no conjugada no puede pasar el filtro glomerular puesto que se encuentra ligada a la albúmina. El umbral renal para la bilirrubina conjugada es bajo en los perros, además, se ha señalado que el riñón en el perro, es capaz de conjugar pequeñas cantidades, por lo tanto, puede ser positivo en la orina. La muestra de orina siempre debe estar protegida 138 de la luz solar, pues ésta transforma la bilirrubina en biliverdina, la cual no se detecta en las tiras reactivas. Las principales causas de bilirrubinuria son: ZZ ZZ ZZ Hemólisis extravascular (con incremento de formación de bilirrubina y de su eliminación). Hepatopatías. Colestasis. El urobilinógeno se forma a partir de la reducción bacteriana de la bilirrubina en el intestino, se absorbe en el íleon, pasa a la sangre y se excreta por la orina, donde, normalmente, se detecta en pequeñas cantidades. La hiperbilirrubinemia prehepática y hepatocelular traen, como consecuencia, el aumento del urobilinógeno. Las principales causas de una reacción negativa son: ZZ ZZ ZZ Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Las muestras expuestas a los rayos solares ultravioletas destruyen al urobilinógeno. La administración de antibióticos disminuye la microbiota que degrada la bilirrubina. Las obstrucciones poshepáticas totales. La presencia de sangre, de hemoglobina y de mioglobina en la orina se detectan por el mismo cojinete reactivo, es decir, que este cojinete no distingue una de las otras. Las pruebas positivas se interpretan en relación con el sedimento urinario para identificar su origen. Si se trata de una hematuria, se aprecian eritrocitos o ‘células fantasma’ en el sedimento. Para distinguir la hemoglobina de la mioglobina, se adicionan 2.8 gramos de sulfato de amonio saturado al 80% a 5 mL de orina, se mezcla, se centrifuga la muestra y se observa. Si el sobrenadante es claro, se trata de hemoglobinuria, pero si continúa oscuro, de mioglobina. Las principales causas de hematuria son: ZZ ZZ La presencia de cualquier inflamación (por ej. cálculos, infección, etcétera) o neoplasia en el tracto genitourinario. Glomerulonefritis. 139 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ La causa de hemoglobinuria es la hemólisis intravascular provocada por: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Transfusión sanguínea no compatible. Anemia hemolítica inmunomediada. Coagulación intravascular diseminada. Dirofilariasis (síndrome de la vena cava). Leptospirosis. La rabdomiólisis severa se manifiesta por mioglobinuria. En lo referente a las proteínas, las tiras reactivas detectan básicamente la albúmina y no son sensibles a las globulinas. En condiciones particulares, en los perros puede existir una ligera proteinuria de 0.1 a 0.3 g/L con densidades urinarias superiores a 1.030. En algunos casos, la orina alcalina produce una sobrestimación de las proteínas, por tanto, falsas proteinurias. Al igual que la hematuria, la hemoglobinuria y la mioglobinuria, cualquier proteinuria debe interpretarse según la densidad urinaria. Por ejemplo, una proteinuria de 0.3 g/L, con una densidad de 1.058, no sería significativa, mientras que con una densidad de 1.006 se consideraría una proteinuria significativa de importancia clínica. Para la detección tanto de albúmina como de globulinas, se recomienda la prueba semicuantitativa de turbidez con el ácido sulfosalicílico, para la cual se mezclan cantidades iguales de ácido sulfosalicílico al 5% y orina centrifugada. La turbidez se compara con controles preparados con diferentes concentraciones de proteína. Las principales causas de proteinuria son: a) 140 Problemas hemostáticos. Quistes renales. Leptospirosis. Infartos renales. Prerrenal: ZZ Sarcoma de plasmocitos (mieloma múltiple). ZZ Hemoglobinuria. ZZ Estrés. ZZ Fiebre. ZZ Ejercicio. ZZ Mioglobinuria. b) Renal: ZZ Glomerulopatías. ZZ Daño tubular. ZZ Inflamación del parénquima. c) Posrenal: ZZ Inflamaciones del tracto urinario. ZZ Inflamaciones del tracto genital. ZZ Reflujo de esperma. Estos tres tipos de proteinuria se diferencian por medio del examen microscópico del sedimento urinario. Cuando no existe sedimento, se debe precisar el significado de la proteinuria. Esto se consigue dividiendo las proteínas urinarias (mg/ dL) entre la creatinina urinaria (mg/dL). En condiciones normales, esta relación es menor a 1. Cuando la relación sobrepasa al 1, se presume de una glomerulonefritis, amiloidosis o síndrome nefrótico, entre otros padecimientos. La relación proteína/creatinina urinarias actualmente representa una rutina en la detección de enfermedad o insuficiencia renal crónica de manera prematura, según los estadios propuestos por el IRIS (International Renal Interest Society). Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Examen microscópico de la orina Se basa en la detección de células y de cristales. Se efectúa, de manera sistemática, con las mismas cantidades de orina, para evitar la subestimación o la sobrestimación, utilizando la siguiente técnica: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Tomar cinco o diez mL de orina (siempre la misma cantidad). Centrifugar la muestra durante cinco minutos. Quitar 9/10 del sobrenadante para determinar la densidad y la turbidez con el ácido sulfosalicílico. Poner una gota de colorante en el sedimento (si se desea). Mezclar la muestra para homogeneizar el sedimento. Evaluar bajo el microscopio a 400 aumentos (400X). 141 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 142 Es importante señalar que en la orina alcalina sucede una rápida lisis de las células y de los cilindros, por lo que estos no se detectan como tales, sino como material granular inespecífico. En condiciones normales, en una densidad de 1.020 a 1.040 se observan menos de cinco eritrocitos y menos de cinco leucocitos por campo a 400X. En caso de encontrar mayor cantidad de eritrocitos o de leucocitos a esa densidad o >5 células, a una densidad inferior a 1.020, indicamos una hematuria o una piuria, respectivamente, con origen en cualquier nivel, desde la pelvis renal hasta la uretra. La cantidad de células epiteliales en la orina varía, dependiendo de la técnica mediante la cual se obtuvo la muestra. La presencia de procesos inflamatorios en el tracto urinario favorece la descamación de células, y aumenta su número en el sedimento. La neoplasia más común en vejiga es el carcinoma de células de transición, se presenta con mayor frecuencia en el trígono. En estos casos, se puede observar una elevada cantidad de células epiteliales de transición con criterios de malignidad. Se permite la observación de cero hasta dos cilindros hialinos o uno granular por campo a 100X, con una densidad urinaria mayor de 1.040; de lo contrario, se interpreta como cilindruria compatible con una patología tubular renal. Los cilindros pueden ser celulares, granulares finos, granulares gruesos, grasos, céreos o hialinos. Su presencia se relaciona con una degeneración o necrosis de los túbulos renales, debida, a la presencia de nefrotoxinas, de infartos o de isquemia. Los cilindros de eritrocitos indican una hemorragia tubular o una inflamación glomerular. Los cilindros leucocitarios demuestran una inflamación túbulo-intersticial. Bajo condiciones normales, la orina es estéril en la vejiga. Se recomienda obtener la orina por cistocentesis para evitar la contaminación con la microbiota del último tercio de la uretra. Generalmente, en los procesos infecciosos del tracto urinario, se observa piuria o hematuria. La bacteriuria sin piuria se considera como contaminante en la orina obtenida por micción espontánea, por compresión de la vejiga o por cateterismo. Ocasionalmente, en casos de corticoterapia prolongada o en hiperadrenocorticismo por el efecto antiinflamatorio de los corticosteroides puede presentarse bacteriuria sin piuria. Los cristales que aparecen con mayor frecuencia en la orina son los de estruvita (triple fosfato); se encuentran en pequeñas cantidades. En procesos infecciosos del tracto urinario, o en muestras de orina alcalina, se observa una cristaluria importante, como sucede en la inflamación del tracto urinario bajo en los gatos. El pH alcalino aunado a una elevada densidad urinaria, favorecen la precipitación de estos cristales. La presencia de cristales de oxalato de calcio en forma dihidratada se considera normal, mientras que en su forma monohidratada indica una intoxicación con etilenglicol. Los cristales de biurato de amonio son compatibles con una comunicación porto-cava o rara vez, con insuficiencia hepática; se observan en perros sanos de raza Dálmata. También es normal la presencia de cristales de ácido úrico en los perros Dálmata, mientras que los cristales de cistina denotan un problema hereditario con un defecto en la reabsorción tubular proximal. Los cristales de tirosina indican un problema hereditario por un defecto en la reabsorción tubular proximal, o por una deficiencia hepática en su metabolismo. La detección de bilirrubina en la orina es normal en perros con hemoconcentración; o patológica, en casos de hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia y la bilirrubinuria en los gatos siempre indican un proceso patológico. La lipiduria se presenta a menudo en gatos sanos, sobre todo en aquellos que se alimentan con mucha frecuencia durante el día; cuando ésta no es la causa, generalmente se relaciona con hiperlipidemia de cualquier origen, como en pacientes diabéticos, hiperadrenocorticismo, pancreatitis, etcétera. Pueden observarse espermatozoides en muestras de orina colectada por cistocentesis, debido al reflujo del semen hacia la vejiga en animales sin actividad sexual, lo que produce una proteinuria no patológica. Ocasionalmente, se aprecian algunos parásitos en la orina, como huevos de Dioctophyma renale, Capillaria plica y también microfilarias de Dirofilaria immitis, en casos con hematuria. Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa 143 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Diagnóstico diferencial de poliuria-polidipsia Se habla de poliuria (PU) cuando el animal orina más de 50 mL/kg/día, y de polidipsia (PD) cuando su consumo de agua es mayor que 100 mL/ kg/día. La PU-PD es una manifestación inespecífica de enfermedad, al igual que la fiebre, la anorexia, la hiporexia, la anemia, la depresión, y otras. Aunque los propietarios de las mascotas sólo se percatan de la PU, ésta generalmente viene acompañada de PD. Frecuencia de la etiología de PU/PD Nefropatías Hepatopatías Neoplasias Polidipsia psicogénica Hiperadrenocorticismo Diabetes mellitus Diabetes insípida Piómetra Hipertiroidismo Otros Perros (%) Gatos (%) 80 4 4 4 2 2 2 1 1 50 3 3 33 10 - Cuando existe hemoconcentración, con el aumento de al menos 2 mmol/L de Na+ sérico o de 4 mOsm/kg, se estimulan los osmorreceptores en el centro de la sed, localizado en el hipotálamo, y se presenta la 144 secreción de hormona antidiurética o vasopresina (ADH). Al mismo tiempo, los barorreceptores (aorta, carótida y pulmonar) detectan una disminución de la presión sanguínea y del volumen cardiovascular y estimulan la liberación de ADH. Esta hormona promueve la reabsorción pasiva de agua sin Na+ en los túbulos contorneados distales y colectores, baja la osmolaridad y aumenta la volemia. La consecuencia de esto es un decremento en la estimulación de los osmobarorreceptores. La ADH mantiene principalmente la osmolalidad. El eje angiotensinarenina-aldosterona conserva la presión sanguínea, porque inhibe la excreción de Na+ y de agua. Cuando la polidipsia inicia el proceso, se inhibe la secreción de ADH y del eje angiotensina-renina-aldosterona, teniendo como resultado la poliuria. Etiología de PU-PD 1) Insuficiencia renal crónica (IRC). Es ocasionada por la pérdida de más de 67% de las nefronas activas; en estos casos, se presenta diuresis por la disminución de nefronas, la cual puede mantener la hipertonicidad medular, ya que tiene una carga mayor de soluto por nefrona, provocando diuresis osmótica. En la IRC en etapa preazotémica, se puede detectar mediante la prueba de dimetil arginina simétrica (SDMA), privación de agua, por el aclaramiento de creatinina o de fenilsulfonftaleína, o por una biopsia renal. La IRC en etapa hiperazotémica se presenta con anemia, con una densidad urinaria generalmente isostenúrica (1.007 a 1.013). 2) Hiperadrenocorticismo. En 80% de los casos se observa PU-PD, ésta es causada por la hipercortisolemia bloquea principalmente la secreción de ADH y, en menor grado, interfiere con su acción en el nivel tubular: produce una diabetes insípida nefrogénica. El hiperadrenocorticismo se acompaña de otros signos como polifagia, letargo y abdomen penduloso. En el hemograma se observa leucocitosis neutrofílica, linfopenia y eosinopenia; en el perfil bioquímico se presenta hipofosforemia, hiperglucemia y aumento de la FA (inducida por esteroides), GGT y de ALT. La prueba de supresión con dexametasona, a dosis baja, confirma el diagnóstico. Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa 145 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 146 3) Hepatopatía. La insuficiencia hepática severa disminuye la conversión de amoniaco a urea. La disminución de la urea sérica resulta con la reducción de la hipertonicidad medular renal. El riñón pierde su capacidad para concentrar orina y causa una PU, con la consecuente PD. 4) Hipercalcemia. Es un signo paraneoplásico, principalmente del adenocarcinoma o carcinoma de sacos anales y de linfosarcoma de células T, aunque también se presenta con menor frecuencia en otras neoplasias; otras causas son la hipervitaminosis D, hiperparatiroidismo y el hipoadrenocorticismo. El estado poliúrico lo induce la interferencia en la sensibilidad tubular a la ADH; esto provoca diabetes insípida nefrogénica con hipostenuria (1.001 a 1.006). Además, la precipitación de calcio tiene un efecto tóxico en los túbulos renales. Los signos clínicos relevantes son PU con PD secundaria, arritmias cardiacas. El diagnóstico se hace con base en la presencia de hipercalcemia persistente mayor de 3 mmol/L. 5) Polidipsia sicogénica. La mayoría de los casos se presentan en animales de razas grandes, como el Pastor Alemán (con un peso mayor de 30 kg). Las características de este síndrome son: ZZ Aumento en el consumo de agua, de cuatro, a seis veces. ZZ Aumento en la producción de orina. ZZ Hipostenuria (densidad urinaria de 1.001 a 1.006). ZZ Osmolalidad urinaria de aproximadamente 100 mOsm/kg. ZZ Osmolalidad plasmática de 285 a 295 mOsm/kg (normal 282 a 300). El diagnóstico se confirma (65% de los casos) con la prueba de privación de agua. Los demás casos no pueden confirmarse con esta prueba debido al lavado medular que se ocasiona, por tanto, a pesar de haber hemoconcentración, los riñones no concentran la orina. Cuando esto sucede, se realiza la prueba de infusión salina hipertónica; como alternativa, se puede restringir gradualmente el agua de consumo, suplementar el alimento con sal, proporcionar una dieta rica en proteínas con el fin de restablecer la hipertonicidad medular renal y, finalmente, repetir la prueba de privación de agua. 6) Diabetes mellitus. Los perros y gatos con diabetes mellitus clínica presentan invariablemente PU-PD. La hiperglucemia excede la capacidad tubular de reabsorción y la glucosa pasa a la orina, ocasionando la diuresis osmótica. Esto resulta con el aumento de pérdida de agua en la orina, y se establece una PD secundaria. La hiperglucemia en ayuno y la glucosuria son datos suficientes para el diagnóstico de la diabetes mellitus, siempre y cuando se descarte la posibilidad de hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo o incremento de otras hormonas diabetogénicas (hormona del crecimiento, glucagón, progesterona o estrógenos). 7) Diabetes insípida central. Es una deficiencia absoluta o relativa de ADH (secundaria a traumatismos, infecciones o neoplasias del SNC), que se presenta con PU severa y PD compensatoria. Este problema se caracteriza por hipostenuria (1.001 a 1.006) y una osmolalidad urinaria de 50 a 200 mOsm/kg, que tiende a ser inferior a la del plasma. A diferencia de la polidipsia sicogénica, la osmolalidad plasmática se presenta normal o ligeramente alta. La relación osmolal orina:plasma (U:P) es menor de 1.0. El diagnóstico se realiza por medio de la prueba de privación de agua, seguida de la administración de ADH. Antes de administrarla, la densidad urinaria no aumenta, pero la osmolalidad plasmática sí lo hace. Después de la administración, la concentración de orina crece, de 50% a 500%, con una disminución en la producción de orina. En caso de existir un lavado medular, se corrige éste, como en la PD sicogénica, y después se repite la prueba. 8) Diabetes insípida nefrogénica. Surge por una insuficiencia para concentrar la orina, a pesar de liberar una cantidad adecuada de ADH. El origen puede ser metabólico (hiperadrenocorticismo, hipercalcemia e hipocaliemia), renal (pielonefritis, endotoxinas de E. coli que inhiben la actividad de la ADH, amiloidosis y riñón quístico) o inducida por medicamentos (corticosteroides, vinblastina y litio). El diagnóstico se hace mediante la prueba modificada de privación de agua. Al principio, la densidad urinaria es de 1.001 a 1.007, con una osmolalidad U:P menor de 1.0; pero, en casos congénitos, la orina no se concentra ni con la privación de agua ni Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa 147 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 148 con la administración de ADH. En los casos adquiridos varía, ya que puede concentrar la orina, con la privación de agua, u obtener una osmolalidad U:P de hasta 2.5, aunque no haya incremento después de la administración de HAD. 9) Piometra. Causa diabetes insípida nefrogénica por la inhibición de la actividad de la ADH, debido a la deposición renal de endotoxinas de E. coli. 10) Insuficiencia corticoadrenal (hipoadrenocorticismo). Síndrome causado por la disminución de glucocorticoides y mineralocorticoides, por la destrucción adrenocortical (inmunomediada, yatrogénica por la administración de Op’DDD en hiperadrenocorticismo o por inflamación, neoplasia o infartos), por atrofia yatrogénica (corticoterapia prolongada) o se presenta secundario a un problema hipofisiario. La insuficiencia corticoadrenal se caracteriza por: ZZ Hipocloremia. ZZ Hiponatremia. ZZ Hipercaliemia. ZZ Relación Na/K menor de 27. ZZ Linfocitosis. Linfocitos en intervalo de referencia a pesar de estar en estado de choque. ZZ Eosinofilia. Eosinófilos en intervalo de referencia a pesar de estar en estado de choque ZZ Hiperazotemia prerrenal. ZZ Densidad urinaria menor de 1.030. ZZ Acidosis metabólica. ZZ Signos gastrointestinales. ZZ Deshidratación. ZZ Bradicardia. ZZ Estado de choque. En menos de la mitad de los casos se presenta PU por la disminución de aldosterona, lo cual produce una elevada excreción de Na+ y concluye en un lavado medular renal que reduce la capacidad de retención de agua. También puede haber hipercalcemia que contribuya con esta pérdida de agua. El diagnóstico se hace con la determinación de cortisol de base y de cortisol, después de la estimulación con la hormona adenocorticotrópica (ACTH) o corticotropina. 11) Hipertiroidismo. Causa una PU-PD, aparentemente por el lavado medular renal o por una PD sicogénica (provocada por la tirotoxicosis). Esta patología se presenta con mayor frecuencia en gatos que en perros. El diagnóstico se realiza con base en los siguientes signos clínicos: ZZ Las cuatro “Ps”: PU (poliuria), PD (polidipsia), PF (polifagia) y PP (pérdida de peso). ZZ Taquicardia. ZZ Hiperactividad. ZZ Heces voluminosas. ZZ Aumento de la tiroxina (T4). Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa 12) Glucosuria renal. Es una anomalía congénita poco común de los túbulos proximales. Existen razas predispuestas, como el Basenji y el Elkhound Noruego. Se caracteriza por una incapacidad tubular para reabsorber la glucosa del filtrado glomerular, lo que provoca una diuresis osmótica, como en la diabetes mellitus. El diagnóstico se hace a partir de: ZZ Signos clínicos de PU-PD. ZZ Normoglucemia. ZZ Glucosuria persistente. Panel de laboratorio para determinar el origen de la PU-PD a) b) c) Hemograma completo. Urianálisis. Perfil bioquímico que incluya mínimo: ZZ Urea. ZZ Creatinina. ZZ Glucosa. ZZ Sodio. ZZ Potasio. 149 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ ALT. FA. Calcio. Fósforo. Interpretación de datos ZZ ZZ ZZ ZZ La densidad urinaria mayor de 1.030 pone en duda la existencia de PU-PD. Si la densidad es isostenúrica o hipostenúrica, sugiere la presencia de una PU-PD. La densidad urinaria menor de 1.005 permite establecer un diagnóstico tentativo de diabetes insípida central o nefrogénica, o de polidipsia sicogénica si hay lavado medular renal. La densidad urinaria mayor de 1.015 con glucosuria presupone diabetes mellitus o glucosuria renal; la primera con hiperglucemia, y la segunda con normoglucemia. En los casos que no presenten glucosuria ni hiperglucemia, se debe pensar en un hiperadrenocorticismo. Se puede hacer un cálculo aproximado de la osmolalidad sérica mediante la siguiente fórmula: 2 (Na+ en mmol/L) + K+ + glucosa (mmol/L) + urea (mmol/L). ZZ También se puede tener un valor estimativo de la osmolalidad urinaria con la siguiente fórmula: Últimos dos dígitos de la densidad urinaria, multiplicados por 36. Ejemplo: 1.003; entonces (03) X 36 mOsm/kg = 108. En los animales sanos, la osmolalidad plasmática siempre debe ser inferior a la urinaria; de lo contrario, y en presencia de PU-PD, se debe sospechar de diabetes insípida. Con la poliuria, se incrementa la osmolalidad plasmática, se estimulan los osmorreceptores del centro de la sed y se produce la PD. En cambio, en una PD sicogénica, la osmolalidad plasmática es baja y tiene como consecuencia una diuresis secundaria. Prueba de privación de agua Esta prueba no debe realizarse en individuos hiperazotémicos. Los animales se evalúan cada dos horas, o cada treinta minutos si se encuentran 150 en estados poliúricos severos (cada vez se vacía por completo la vejiga). Para esta prueba se consideran sanos los animales que presentan los siguientes puntos y no deben ser sometidos a esta prueba: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ La densidad urinaria es mayor de 1.030 en perros, y mayor de 1.035 en gatos. La osmolalidad urinaria debe ser al menos, tres veces mayor que la plasmática. El sodio sérico debe superar los 165 mmol/L. La osmolalidad plasmática se incrementa a más de 315 mOsm/kg. Si no hay suficiente concentración de la orina, se sugiere administrar, por vía endovenosa, de dos a tres unidades de ADH y efectuar una evaluación treinta minutos después. Interrumpir la prueba en caso de hiperazotemia. Cuando la densidad de la orina es mayor de 1.025, se considera la PD como sicogénica. Si hay isostenuria en presencia de hiperazotemia, entonces se trata de insuficiencia renal. Y si aún sigue con hipostenuria, se toman en cuenta la diabetes insípida central o nefrogénica, o un lavado medular de cualquier origen. Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Respuesta a la ADH ZZ ZZ Después de la administración de ADH, si la concentración urinaria es mayor de 1.030 indica que se trata de diabetes insípida renal. Una hipostenuria o isostenuria estable indica que se trata de diabetes insípida nefrogénica o de lavado medular renal de cualquier origen. Conviene administrar solución salina hipertónica, o restringir el agua gradualmente durante cinco días para restablecer la hipertonicidad medular y repetir la respuesta a la ADH. Prueba de la solución salina hipertónica ZZ ZZ Una concentración mayor de 1.030 indica un lavado medular, principalmente por una PD sicogénica. Una hipostenuria permanente es indicativa de diabetes insípida nefrogénica. 151 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Diagnóstico de la insuficiencia renal Cuando se pierde 67% o más de nefronas activas, se acumulan desechos nitrogenados, debido a la disminución en su excreción, la cual se caracteriza, principalmente, por hiperuremia e hipercreatininemia. Esta condición se conoce como hiperazotemia de origen renal, es decir, insuficiencia renal. Signos clínicos Los signos clínicos en la insuficiencia renal son generalmente inespecíficos, e incluyen: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Anorexia. Letargo. Hiporexia. Vómito. Diarrea. Deshidratación. Úlceras orales. Causas de insuficiencia renal aguda a) 152 Las nefrotoxinas provocan una inhibición de enzimas celulares que interfiere en la respiración celular; esto lleva a una necrosis tubular renal, nefrosis y, finalmente, a una insuficiencia renal aguda. Las sustancias y los fármacos nefrotóxicos empleados con mayor frecuencia son los siguientes: ZZ Antibióticos: OO Aminoglucósidos. OO Anfotericina B. OO Tetraciclina. ZZ Pigmentos: OO Hemoglobina. OO Mioglobina. ZZ Otros: OO Etilenglicol. OO Hipercalcemia. OO Antiinflamatorios no esteroides. OO Administración de medios de contraste para radiología. OO Arsenicales. b) Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Los estados de hipoperfusión, de cualquier origen, producen isquemia renal, nefrosis y, como resultado final, una insuficiencia renal aguda. Entre estos factores podemos mencionar los siguientes: ZZ Hipovolemia: OO Hemoconcentración. OO Hipoalbuminemia. OO Hemorragias. OO Insuficiencia corticoadrenal. ZZ Disminución del bombeo cardiaco: OO Insuficiencia cardiaca congestiva. OO Enfermedades pericárdicas. OO Arritmias cardiacas. ZZ Vasoconstricción renal: OO Hemoglobinemia. OO Mioglobinemia. OO Antiinflamatorios no esteroides. OO Anfotericina B. ZZ Trombosis vascular renal: OO Endocarditis bacteriana. 153 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 154 Coagulación intravascular diseminada (CIVD). Síndrome nefrótico. Vasodilatación sistémica: OO Anafilaxia. OO Anestesia inhalada. OO Choque séptico. OO Golpe de calor. OO OO ZZ c) El desarrollo de infecciones que producen vasculitis por inflamación intersticial conduce a la necrosis tubular, nefritis e insuficiencia renal aguda. Los principales procesos infecciosos que causan insuficiencia renal aguda son: ZZ Leptospirosis. ZZ Infecciones menos frecuentes: OO Ehrlichiosis. OO Fiebre de las Montañas Rocallosas. OO Endocarditis bacteriana con infartos y abscesos renales. Antes del diagnóstico de estas condiciones, deben identificarse las anomalías importantes que pueden ocasionar la muerte, como la deshidratación, un estado de hipercaliemia o una acidosis metabólica severa. Deben tomarse las muestras antes de cualquier tratamiento, con el fin de tener un punto de referencia en caso de que se necesite un seguimiento que permita evaluar la evolución del caso. Además de corregir la deshidratación, la posible hipercaliemia (bradicardia) y la acidosis metabólica, es indispensable determinar la etiología del problema para instituir un tratamiento específico. No toda hiperazotemia es de origen renal, también puede ser prerrenal, posrenal o una mezcla de las tres. d) La hiperuremia o hipercreatininemia, con una densidad urinaria mayor de 1.030 en perros y de 1.035 en gatos, indica un estado de hemoconcentración. Esta es la principal causa de hiperazotemia prerrenal. Algunos gatos con insuficiencia renal pueden concentrar la orina hasta 1.045. e) La insuficiencia renal se detecta cuando la densidad urinaria es menor de 1.030 en perros, y menor de 1.035 en gatos en presencia de hipercreatininemia e hiperuremia juntas. En la mayoría de los perros y gatos con insuficiencia renal se encuentra una densidad urinaria menor de 1.025, en múltiples ocasiones, sobre todo en estados crónicos, son isostenúricos (1.007 a 1.013). Existen factores que afectan la densidad urinaria, por ejemplo: ZZ La insuficiencia corticoadrenal (hipoadrenocorticismo). ZZ La hipercalcemia. ZZ La cetoacidosis diabética. ZZ La corticoterapia. ZZ Los diuréticos. En caso de insuficiencia corticoadrenal, la relación Na:K es menor de 27 y solamente puede distinguirse de una insuficiencia renal por medio de la prueba de estimulación con ACTH, en la cual no hay una respuesta adecuada. En estos casos, la terapia de líquidos resuelve rápidamente la hipovolemia y la hiperazotemia. De no ser así, lo más probables es que ya se haya establecido una insuficiencia renal por hipovolemia prolongada. f) La hiperazotemia posrenal generalmente se identifica con la anamnesis, con el examen físico o con estudios radiográficos. IRA IRC Poliuria/polidipsia, pérdida de peso Urea-creatinina Signos agudos de la enfermedad Normal o aumentado (eritrocitosis) Aumento gradual Potasio Aumentado Vol. Urinario Oliguria Talla renal Normal o aumentada Densidad ósea Sedimento urinario Normal Activo Anamnesis Hematocrito Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Disminuido (anemia) Elevados en forma estable Normal o aumentado en fase terminal Poliuria (oliguria en fase terminal) Normal o disminuida (ocasionalmente aumentada) Disminuida Inactivo 155 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos LLos signos clínicos incluyen disuria, poliaquiuria y anuria. Esto sirve para diferenciar el origen de la hiperazotemia, pues las de origen prerrenal y renal cursan con oliguria. Entre las causas más frecuentes de hiperazotemia posrenal se encuentra la presencia de cálculos, de tumores, la ruptura vesical (cistorrexis) o por atrapamiento, en casos de hernia perianal. Una vez eliminados los diagnósticos de hiperazotemia pre y posrenal, se consideran las de origen renal. Es muy importante distinguir las diferencias entre una insuficiencia renal aguda (IRA) y la insuficiencia renal crónica (IRC), ya que la primera es potencialmente reversible, tiene un mejor pronóstico que la crónica, que es progresiva e irreversible. Actualmente, se ha preferido el empleo del término enfermedad renal crónica (ERC), aunque no sea adecuado en mi opinión. Está estadificada desde un estadio inicial no hiperazotémico hasta el síndrome urémico. Para ello, la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS por sus siglas en inglés), ha propuesto una clasificación que emplea 4 estadios basados principalmente en la concentración de creatinina como estimación de deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG). Sin embargo, no considera la raza, ni masa muscular y proponen puntos de corte El estadio I de ERC.- Es una etapa no hiperazotémica y sin signos clínicos. Estadio II de ERC.- Ligero incremento de creatinina, por aparente pérdida de nefronas, pero sin signos clínicos. En este estadio es importante el seguimiento para evaluar la tasa de progresión, que puede ser errática o rápida en perros (semanas o meses). Estadio III de ERC.- Se refleja la disminución de la TFG, ya se presentan signos clínicos que progresan hacia el síndrome urémico. Estadio IV de ERC.- Se presenta con una hiperazotemia marcada, signos clínicos de síndrome urémico. En los estadios I y II de ERC, es importante establecer el diagnóstico, incluyendo un perfil integral (hemograma, perfil 156 bioquímico completo y urianálisis), con especial atención a la determinación de proteinuria para caracterizar la gravedad y su progresión. Cuando la progresión es rápida entre el estadio II y el IV, las manifestaciones clínicas y de laboratorio reflejan una clara disfunción renal. Los problemas que se derivan de ésta incluyen hipercaliemia, hiperfosforemia, hipercalcemia o hipocalcemia, problemas ácidobase, anemia, hipertensión sistémica, pérdida de peso, y alteraciones gastrointestinales. Cualquier proteinuria e hipertensión se pueden encontrar en cualquier estadio de ERC con cualquier concentración de hipercreatininemia. La proteinuria tiene mayor valor cuando se determina con la creatinina urinaria y se obtiene la relación Pu/Cu. La dimetil arginina simétrica (SDMA por sus siglas en inglés), es una forma metilada del aminoácido arginina que se libera en la circulación cuando hay degradación de proteínas y se excreta casi exclusivamente por vía renal. Es un buen estimado de la tasa de filtrado glomerular, se incrementa antes que la creatinina, cuando hay 40% de pérdida de parénquima renal, mientras que la creatinina hasta que se pierde el 67%. No es afectado por la masa muscular en animales musculosos o los que están con una pobre condición corporal como la creatinina. La urea también es un producto de la degradación de las proteínas, es un metabolito final de la desaminación de los aminoácidos pasando por amoniaco. Faltaría hacer un estudio comparativo con la urea para definir sus ventajas precisas sobre ésta, ya que también proviene de la arginina. Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa Biopsia renal Este procedimiento se considera únicamente cuando la evaluación histológica puede mejorar el manejo terapéutico. Cuando los resultados de laboratorio indican que existe una necrosis tubular, no se requiere de una biopsia. Si no hay una respuesta al tratamiento agresivo, la biopsia determina si las lesiones son reversibles o no. El diagnóstico de glomerulonefritis requiere de una biopsia renal. 157 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Las principales contraindicaciones para este procedimiento son las siguientes: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Quistes renales. Pionefrosis. Absceso perirrenal. Hidronefrosis. Coagulopatías. La insuficiencia renal crónica se caracteriza por una hiperazotemia en presencia de poliuria (PU) y de polidipsia (PD); sin embargo, existen otras causas de PU-PD, como: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Insuficiencia hepática. Piometra. Diabetes mellitus. Diabetes insípida (central o renal). Hiperadrenocorticismo. Hipercalcemia. Lavado medular. Polidipsia psicogénica. En casos dudosos, la prueba de privación de agua puede emplearse, aunque está contraindicada en animales con hiperazotemia. 158 Literatura recomendada 1) Jonathan Elliot y Gregory Grauer BSAVA. Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. BSAVA, 2007. 2) Acierno MJ, Labato MA. Kidney diseases, an renal replacement therapies, an issue of Veterinary Clinics: Small Animal Practice. Saunders, 1st ed. 2011. 3) Willard MD, Tvedten H. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 5th ed. W B Saunders, 2012. 4) Latimer KS. Duncan & Prasse’s Veterinary Laboratory Medicine. Clinical Pathology. 5th ed. Wiley-Blackwell, 2011. 5) Villiers E, Ristic J. BSAVA Manual of canine and feline Clinical Pathology (BSAVA British Small Animal Veterinary Association) 2016. 6) Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Iowa State, 2008. 7) Núñez OL y Bouda J. Patología clínica veterinaria. México (D.F.): FMVZ UNAM, 2007. Capítulo 4 w Medicina de laboratorio en Problemas Urinarios Luis Núñez Ochoa 159 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Dudas para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. MVZ, DMV, IPSAV, MSc, DC, CSPCV, CCSLAPCV Luis Núñez Ochoa ZZ 160 Correo electrónico: [email protected] Capítulo 5 Capítulo 5 Medicina de laboratorio en problemas digestivos MVZ, DMV, IPSAV, MSc, DC, CSPCV, CCSLAPCV, Luis Núñez Ochoa Académico del Departamento de Patología: Patología Clínica de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la UNAM. ZZ Evaluación del hígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 ZZ Mala asimilación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 ZZ Evaluación del páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 161 Evaluación del hígado El hígado tiene funciones metabólicas muy importantes de síntesis, de captación, de conjugación, de secreción y de desintoxicación, que lo convierten en un órgano susceptible de desarrollar inflamaciones, infecciones, degeneraciones y neoplasias. Por tanto, se debe hacer una evaluación de la integridad hepatocelular y de funcionamiento. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa Pruebas de integridad hepática La evaluación de la integridad hepatocelular siempre es mediante la determinación de la actividad de sus enzimas. Es importante señalar que las pruebas enzimáticas no son pruebas de funcionamiento de ningún órgano. Las principales enzimas para evaluar la integridad hepatocelular son: ZZ ZZ ZZ ALT = alanina aminotransferasa. AST = aspartato aminotransferasa. GLDH= glutamato deshidrogenasa. La ALT es específica del hígado en pequeñas especies, se encuentra en mayor cantidad en el citosol, principalmente en la zona periportal; su actividad supera a la de otras enzimas hepáticas. La AST, aunque se encuentra bien distribuida en todas las zonas hepáticas, no es específica, pues se encuentra en varios tejidos, principalmente en el músculo estriado, en el músculo cardiaco y en el hígado. Un 163 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos aumento de la actividad de esta enzima indica daño o aumento en la permeabilidad muscular o hepática. La cantidad hepatocelular de la ALT es superior a la AST en perros y gatos. La vida media de la ALT es superior a la de la AST (cuadro 1). Esto influye en la interpretación, pues un aumento de ambas indica una degeneración o necrosis hepatocelular activa. Cuando la AST está dentro de intervalo de referencia, es indicativo que el proceso ya no es activo, que pasó hace más de 12 horas; cuando la AST es superior a la ALT, señala un aumento de permeabilidad, degeneración o necrosis muscular. El incremento en la actividad hepatocelular puede también presentarse con la elevación de estas enzimas, como sucede en hiperplasia nodular hepatocelular o inclusive en cirrosis. En las lesiones masivas, como hipoxia celular, se observa mayor incremento de actividad enzimática que en una lesión solitaria, como un absceso o un tumor localizado. El aumento de estas enzimas también depende de la cantidad de parénquima hepático existente, el aumento puede ser ligero o moderado, aun en estados de necrosis cunado la cantidad de parénquima es pobre. La GLDH se encuentra en varios tejidos (hígado, riñón, intestino, músculo estriado y glándula salival), sin embargo, la mayoría de GLDH sérica, proviene de los hepatocitos, principalmente los localizados en la zona centrilobular. Se ubica en las mitocondrias, entonces, para que exista un incremento de la GLDH, debe haber una lesión hepatocelular lo suficientemente agresiva para dañar hasta las mitocondrias de los hepatocitos. Por lo que es considerado un biomarcador muy específico de necrosis o daño hepatocelular en todos los animales. La SDH es una enzima hepatoespecífica para todas las especies y se localiza en el citosol. No se incluye en perfiles bioquímicos de rutina debido a su inestabilidad y su dificultad técnica. Colestasis o inducción medicamentosa Las enzimas más empleadas como marcadores de la colestasis son la fosfatasa alcalina (FA) y la gama glutamil transferasa (GGT), ambas se encuentran en la membrana citoplásmica en los canalículos biliares y en el epitelio biliar. 164 La FA proviene de dos genes, el que produce la isoforma intestinal y el otro, la inespecífica. La FA tiene siete isoenzimas en perros (ósea, hepática, hepática inducida por corticoides, intestinal, renal, placentaria y leucocitaria) y solamente seis, en gatos (no existe la inducida por esteroides); de las cuales, sólo tienen importancia las hepáticas y la ósea, ya que su vida media es de tres días, mientras que en las otras es de seis minutos o se eliminan por vía luminal (tubular renal o intestinal), por lo que no tienen influencia sobre el total sérico. La FA aumenta en situaciones de colestasis, por la acción de barbitúricos (en perros y gatos), o por la administración de corticoides (solamente en perros). La isoenzima ósea raramente se encuentra aumentada en perros o en gatos adultos. Los cachorros y los gatitos tienen la FA elevada debido a la actividad ósea durante el crecimiento; una vez finalizado éste, un aumento de la FA se considera de origen colestático o por inducción. Para distinguir la isoenzima hepática (FAH), de la inducida por esteroides (FAIE), se usan las pruebas de inhibición del levamisol y la de sensibilidad al calor. La FAH es casi totalmente eliminada por el levamisol y por calor, lo que permite distinguirla de la inducida por esteroides, que es termorresistente. Las elevaciones extremas de FAIE (de diez a cien veces), con frecuencia se asocian a exceso en la administración de corticoides o a hiperadrenocorticismo. En los gatos, la actividad de la FA es menor que en los perros, puesto que la concentración de esta enzima en los hepatocitos es inferior; sin embargo, un aumento de cualquier magnitud en la actividad de la FA, en los gatos, está relacionado con colestasis. En lipidosis hepática en gatos, la FA presenta un mayor aumento en su actividad en relación con la ALT, AST y GGT. El hipertiroidismo en los gatos es otra de las enfermedades que provocan un aumento en la actividad de la FA. Esta enzima se incrementa en 75% de los casos, la AST en 66%, la ALT en 54% y la hiperbilirrubinemia se observa solamente en 21% de los gatos hipertiroideos. La GGT, además de estar presente en la membrana citoplásmica, en los canalículos biliares y en el epitelio biliar, también se encuentra en el Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa 165 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos páncreas, en el intestino y en el riñón. La GGT renal no se detecta en la sangre, sino en la orina, en la cual se emplea como un indicador de daño tubular renal en forma incipiente. Su vida media es de tres a cuatro días y también la inducen los glucocorticoides y los anticonvulsivos en perros. Cuando la GGT sérica se determina en forma conjunta con la FA y con la ALT, se mejora el valor diagnóstico del examen. La GGT no se incrementa por la actividad osteoblástica durante el crecimiento. Las lesiones óseas en los adultos tampoco la afectan. Las terapias anticonvulsivas inducen al incremento de todas las enzimas hepáticas. Otras enzimas Existen otras enzimas que se utilizan para evaluar la integridad hepatocelular, como la sorbitol deshidrogenasa (SDH), la arginasa, lactato deshidrogenasa (LDH 4 y 5), la deshidrogenasa isocítrica (IDH) y la ornitin carbamil transferasa (OCT); sin embargo, por las dificultades técnicas para determinarlas, su valoración se lleva a cabo solamente en investigación. Otras enzimas marcadoras de colestasis son la leucina aminopeptidasa (LAP) y la 5’nucleotidasa (que son poco empleadas). Nombre SDH Arginasa GLDH AST ALT FA GGT Localización Vida media citosol/mitocondria menos de 12 h núcleo/mitocondria menos de 12 h mitocondria de 12 a 24 h citosol/mitocondria de 20 a 36 h citosol de 40 a 60 h microsomal/bordes 3 días en perros y 6 h en gatos de canalículos, epitelio biliar microsomal/bordes de 4 días canalículos, epitelio biliar, páncreas Cuadro 1. Vida media de las enzimas hepáticas Es importante conocer la vida media de las enzimas, porque indican si la lesión o la necrosis hepática es aún activa o no lo es. Las enzimas mitocondriales regresan más rápido a los valores de referencia cuando se 166 inactiva la necrosis, además, su vida media es inferior a la de las enzimas del citosol. Pruebas de funcionamiento hepático a) ZZ Pruebas de captación, conjugación y secreción. Bilirrubina. Es un producto del catabolismo de la hemoglobina. Los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico eliminan a los eritrocitos seniles o defectuosos, a partir de la hemoglobina producen la bilirrubina no conjugada (libre o indirecta) en la circulación, donde se liga con la albúmina para transportarse al hígado, en esta forma, no puede eliminarse por vía renal. Los hepatocitos conjugan la bilirrubina no conjugada con el ácido glucurónico, y se convierte en bilirrubina conjugada (directa), la cual es hidrosoluble, se secreta en la bilis, se elimina por vía renal y pasa el ultrafiltrado glomerular porque su tamaño es inferior a los poros del filtro glomerular. La bilirrubina no conjugada no puede pasar este filtro, pues al estar ligada con la albúmina, su tamaño es superior. La hiperbilirrubinemia se manifiesta en forma de ictericia. Existen tres tipos de hiperbilirrubinemia: Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa 1) Prehepática o hemolítica. 2) Hepática por disfunción hepatocelular. 3) Poshepática o colestática. La hiperbilirrubinemia prehepática o hemolítica se inicia con un aumento de bilirrubina no conjugada (BNC), esto se debe a una súbita destrucción masiva de eritrocitos; pero cuando la hemólisis es lenta, o después de cierto tiempo, hay conjugación de ésta; al mismo ritmo aumentan la bilirrubina conjugada (BC) y la BNC. La hiperbilirrubinemia hepática o por disfunción hepatocelular se manifiesta por un aumento de la BNC y de la BC, debido a una disminución en su captación y en su excreción; sin embargo, cuando el daño hepatocelular es muy severo, puede ser superior el incremento de la BNC debido a la disminución severa de la captación. La hiperbilirrubinemia poshepática o colestática ocurre por un aumento inicial de la BC, ocasionado por una disminución en su 167 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos excreción. Después de cierto tiempo, también pueden equilibrarse los valores de la BNC y de la BC. En presencia de ictericia se recomienda efectuar un hemograma para precisar la causa de una hiperbilirrubinemia. Dicho de otra forma, la hiperbilirrubinemia sin anemia es altamente específica de una enfermedad hepatobiliar, aunque con mayor frecuencia indique una colestasis. La bilirrubinuria en perros es poco sensible, debido al bajo umbral renal en esta especie y a que el riñón de los perros también conjuga bilirrubina, por tanto, en esta especie es frecuente la bilirrubinuria sin hiperbilirrubinemia. Debido a que la bilirrubinuria normalmente está presente en los perros sanos, entonces, cuando exista un incremento de ésta, lo llamaremos hiperbilirrubinuria y será siempre significativa. Una densidad urinaria inferior a 1.020 con bilirrubina 1+, 2+ o 3+ en la orina, es considerada hiperbilirrubinuria; cuando la densidad es superior a 1.020, la presencia de bilirrubina 1+ en la orina de perros es normal, y si es superior a 1.040 se considera normal hasta 2+. Siempre que haya 3+ será significativo. En los gatos, el umbral renal es superior al del perro, con lo cual se presume que sean hiperbilirrubinémicos, antes de presentar una bilirrubinuria. En consecuencia, ésta siempre es significativa y se debe investigar su causa, en esta especie. b) 168 Ácidos biliares. Son los únicos afectados por los tres componentes de la circulación hepato-entero-hepática: la secreción biliar, la recirculación al hígado mediante el sistema porta, y su captación del plasma al hepatocito. Los ácidos biliares son sintetizados por el hígado, se conjugan con la taurina o con la glicina, se secretan en la bilis para promover una adecuada digestión y absorción de sustancias alimentarias, y se reabsorben en el íleon en 95%, para, finalmente, llegar al hígado por vía portal y reutilizarse. En animales ictéricos no está indicado determinar los ácidos biliares, porque de antemano se sabe que estarán siempre elevados. Los valores de referencia de los ácidos biliares en perros y gatos son: ZZ Preprandial menor de 5 µmol/L. ZZ Posprandial (2 horas) menor de 20 µmol/L. En la determinación de ácidos biliares, no se distingue el origen hepatocelular, colestático o vascular del problema cuando se efectúa individualmente. Para precisar el origen se necesitan evaluar otros mesurandos. Evaluación del aclaramiento y de la circulación enterohepática Esta función hepática se evalúa por medio de los ácidos biliares y del amoniaco (NH3). Los primeros ya se mencionaron en los párrafos anteriores. El amoniaco es un mesurando muy útil para la evaluación de la función hepática, aunque su determinación requiere de un manejo especial: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa Ayuno de doce horas. Muestreo en tubos con EDTA. Enfriamiento de la muestra. Separación del plasma. Determinación del NH3, que debe efectuarse lo más pronto posible, de preferencia dentro de los primeros treinta minutos, o congelar la muestra a -20ºC, por un máximo de dos días si se retarda la evaluación. Se recomienda tener una muestra de un animal sano de la misma clínica u hospital para que sirva como testigo para eliminar el efecto del manejo. La determinación del amoniaco se facilita cuando se cuenta con instrumentos de química seca, en los que la evaluación se efectúa en la sangre entera heparinada, sin separar el plasma. Los valores de referencia del amoniaco son: ZZ ZZ Menos de 70 µmol/L en perros. Menos de 80 µmol/L en gatos. 169 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos El amoniaco sérico surge de la absorción intestinal del amoniaco producido por la degradación de proteínas de la dieta. La mayoría del amoniaco se capta por los hepatocitos, luego se transforma en urea, para ser eliminado por vía renal a través de la orina. Las comunicaciones intra o extrahepáticas portosistémicas, la disminución de la masa hepatocelular activa, o las deficiencias enzimáticas en el ciclo de la urea disminuyen la eliminación y el aclaramiento del amoniaco, con la subsecuente acumulación en la sangre, lo cual trae consigo una hepatoencefalopatía. El amoniaco es una neurotoxina sinérgica, al igual que los mercaptanos, los ácidos grasos y los fenoles, compuestos que desempeñan una función importante en la patogénesis de la hepatoencefalopatía. Existen falsos neurotransmisores como la serotonina (inhibidora de la neurotransmisión) y la octopamina, que se producen por un desequilibrio de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y la concentración de aminoácidos aromáticos (triptofano, fenilalanina y tirosina) representados por ACR:AAA; la relación normal es de 4:1, mientras que en animales con hepatoencefalopatía es de 1:3. También existen verdaderos neurotransmisores, como el ácido g aminobutírico (GABA), que la flora intestinal produce. El hígado contiene 80% de la transaminasa-GABA y lo cataboliza impidiendo su acción neurotransmisora. Cuando existe insuficiencia hepática, o comunicación portocava, no se cataboliza el GABA adecuadamente, se acumula, pasa la barrera hematoencefálica, se une a los receptores GABA en la membrana posináptica, y como resultado ocurre la inhibición de la neurotransmisión. Los animales con valores de NH3, sospechosos de una hepatoencefalopatía, pero no concluyentes, pueden ser candidatos a la prueba de tolerancia al amoniaco o a la prueba posprandial (dos horas), aunque no sea una prueba de nuestra preferencia. En la prueba de tolerancia al amoniaco se administra cloruro de amonio (NH4CI), en dosis de 0.1 g/kg por vía oral, y hasta un máximo de 3 g en una solución al 5% en 20 o 50 mL de agua (se prefieren las cápsulas de gelatina) o también por enema. Protocolo: a) 170 Toma basal de una muestra antes de la administración del NH4CI. b) Segunda toma, treinta minutos después de la administración del NH4CI. Los valores obtenidos pueden aumentar hasta el doble de los valores basales, esto es normal. Un aumento mayor de 2.5 veces, sobre los valores basales, indica una anastomosis portocava o una insuficiencia hepática. Una ventaja de la determinación del amoniaco sobre los ácidos biliares es que el amoniaco no es afectado por colestasis, puesto que no tiene la fase de excreción hepática. La determinación del amoniaco también sirve para diferenciar una enfermedad hepática de una poshepática. La presencia de cristales de biurato de amonio en la orina es un reflejo del aumento del amoniaco sanguíneo y se observa principalmente en la comunicación portocava. Evaluación de la síntesis hepática Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa El hígado sintetiza varios mesurandos, algunos de ellos de manera exclusiva y otros como fuente más importante. Los más prácticos para evaluar esta función son: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Albúmina. Glucosa. Tiempo de protrombina (TP). Tiempo de protrombina optimizada (TPo). Tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Urea. Colesterol. La mayoría de las proteínas plasmáticas, con excepción de las inmunoglobulinas, se sintetizan en el hígado. La disponibilidad de aminoácidos para la síntesis de proteínas depende de la digestión y de la absorción de éstos, pero también debe tener, al menos, 30% de masa hepatocelular activa. La hipoalbuminemia no es causada en forma exclusiva por una insuficiencia hepática, tiene varios orígenes: ZZ La disminución de la síntesis por insuficiencia hepática. 171 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ La disminución en el aporte por mala asimilación, o rara vez por dietas inadecuadas. Secuestro en terceros espacios, como en las efusiones cavitarias, por ejemplo, en cardiopatías. Aumento en su pérdida, ya sea por vía renal, gastrointestinal o por hemorragias externas. Cuando la albúmina alcanza una concentración inferior a 15 g/L en presencia de hipoproteinemia, la presión oncótica es tan baja que se pierde el plasma hacia el espacio intersticial, el resultado es edema o efusiones clasificadas como trasudados simples. En la insuficiencia hepática también disminuye la actividad de las células de Kupffer, que resulta en una exposición antigénica continua, con una respuesta de síntesis constante de inmunoglobulinas (IgG e IgM), la cual se refleja por una gammapatía policlonal. Factores de la coagulación Una hepatopatía severa o una microhepatía pueden ser resultado de un aumento de TP y de TTPa, debido a la disminución de síntesis de factores de la coagulación. En casos de enfermedad colestática, se aprecia una reducción de la absorción de vitamina K por esteatorrea acólica, que ocasiona disminución en la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X, igual que como sucede en las intoxicaciones con cumarínicos, como la warfarina, de las que se debe diferenciar. Urea El hígado es la principal fuente de formación de urea a partir del metabolismo proteínico, del cual se obtiene NH3. Por medio del ciclo de la urea en el hígado, se sintetizan aminoácidos, y se genera urea como subproducto o derivado, elemento que finalmente se elimina por la orina. Cuando el metabolismo de la urea disminuye en insuficiencia hepática, resulta en hipouremia. La hipouremia también puede ocasionarse por cualquier causa de poliuria/polidipsia, incluyendo una anorexia prolongada. 172 Glucosa El hígado ayuda al mantenimiento de la homeostasis de la glucosa, por ser una fuente de glucosa durante el ayuno, mediante la utilización del glicerol, los aminoácidos gluconeogénicos, como la alanina, y del lactato, como sustratos para la gluconeogénesis. La insulina promueve la glucogénesis e inhibe la gluconeogénesis, mientras que la adrenalina y el glucagón, favorecen la glucogenólisis; y los glucocorticoides, la gluconeogénesis. La hipoglucemia se encuentra en 35% de los casos de anastomosis porto-cava, y es rara en hepatopatías adquiridas. Colesterol El colesterol es un mesurando no específico del hígado; se forma prácticamente en todas las células; sin embargo, este órgano es el más importante productor de colesterol. También existen variaciones según la dieta. El colesterol es un precursor de los esteroides y de los ácidos biliares, los cuales se excretan en la bilis. La obstrucción poshepática produce hipercolesterolemia, hiperbilirrubinemia e ictericia. La hipocolesterolemia puede ser un hallazgo en casos de insuficiencia hepática. La biopsia hepática se indica cuando hay un aumento persistente de enzimas hepáticas en forma inexplicable, incremento de ácidos biliares, ictericia hepatocelular o hepatomegalia; pero está contraindicada en pacientes trombocitopénicos, con hipoproteinemia y en casos de colestasis extrahepática. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa 173 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Mala asimilación La mala asimilación es la falla del paso de nutrientes a través de la pared intestinal, en cantidades suficientes para mantener la homeostasis y el peso del animal, quien trata de compensar esta deficiencia aumentando la cantidad de alimento ingerido. Este problema se presenta por una mala digestión, debida a la disminución de enzimas pancreáticas o intestinales, o por mala absorción, a causa de alguna enfermedad del intestino delgado. Signos clínicos Los principales signos clínicos de la mala asimilación son: ZZ ZZ ZZ ZZ Pérdida crónica de peso. Diarrea crónica maloliente. Heces voluminosas y grasosas. Apetito voraz. Para que se manifiesten estos signos clínicos, debe haber una pérdida funcional pancreática de 90%. Pruebas para el diagnóstico Las pruebas de laboratorio que buscan determinar el origen de la mala asimilación toman en cuenta seis grandes rubros: 1) 174 Nutrimentos fecales (grasas, carbohidratos y proteínas). 2) 3) 4) 5) 6) Actividad enzimática fecal (tripsina). Características del intestino delgado. Concentración sérica de metabolitos o de sustancias administradas por vía oral (aceite, glucosa, xilosa, almidones, BT-PABA, vitamina B12 y ácido fólico). Sustancias séricas endógenas (TLI). Otras pruebas (citología fecal, análisis coprológico y respuesta al tratamiento). Almidón Esta prueba sirve para detectar mala digestión, ya que se requiere de la digestión enzimática del almidón y su desdoblamiento a azúcares más sencillos. Su evaluación es cualitativa y se realiza mezclando cantidades iguales de heces y de lugol al dos por ciento. Al exceso de almidón se le llama amilorrea, y se tiñe como grandes gránulos de color azul oscuro, los cuales indican mala digestión. Se presentan falsos positivos cuando se ingieren carbohidratos no digestibles derivados del papel. Esta prueba depende de la dieta y de la motilidad intestinal. Se recomienda hacer la evaluación con un animal testigo alimentado con la misma dieta. Los resultados varían y la mayoría de los perros con insuficiencia pancreática exocrina (IPE) no presentan un exceso de gránulos de almidón. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa Proteínas Esta prueba ayuda a detectar una mala digestión, es cualitativa y se basa en los siguientes pasos: 1) 2) 3) 4) Dar alimento cárnico. Realizar un frotis fecal fresco. Teñirlo con nuevo azul de metileno o con tinción de Wright. Observar la laminilla a 400 aumentos (400X). La presencia de dos o tres fibras estriadas indica creatorrea por mala digestión; lamentablemente, la mayoría de los casos de IPE tienen menos de dos fibras. 175 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Actividad enzimática fecal Es una prueba semicuantitativa que sirve para detectar problemas de mala digestión; se basa en la evaluación de la concentración de tripsina en las heces, e identifica cualquier enzima con actividad proteolítica; por consiguiente, las bacterias también tienen esta actividad, sobre todo cuando existe un crecimiento bacteriano, aunque también puede estar disminuida por la presencia de sustancias o por enzimas que la inhiban. Cuando el tránsito intestinal aumenta, la actividad proteolítica disminuye. Si no se evalúan de inmediato las heces, éstas deben congelarse para evitar la proliferación bacteriana. La prueba de la película es poco confiable, por lo que se recomienda la prueba de la gelatina en tubo, que es un poco más sensible, cuyo procedimiento es el siguiente: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Depositar 2 mL de solución de gelatina al 7.5% en un tubo de 7 mL. Refrigerar la muestra para asegurarse de que pase al estado de gel. Mezclar una parte de heces con nueve partes de bicarbonato de sodio en solución acuosa. Centrifugar. Recuperar el sobrenadante. Poner la gelatina a temperatura corporal durante una hora, o a temperatura de la pieza durante dos horas y media. Refrigerar durante veinte minutos. Si la solución continúa líquida, indica la presencia de tripsina en las heces; pero si pasa al estado de gel, muestra la falta de tripsina. Esto concluye con la existencia de IPE. Actividad enzimática entérica Sirve para evaluar la presencia de mala digestión de origen intestinal. La intolerancia a la leche surge de una deficiencia de lactasa en la mucosa entérica. La deficiencia de lactasa y de sucrasa provocan una mala digestión y diarrea osmótica. 176 Para realizar esta prueba se mantiene en ayuno al animal durante doce horas, y se le administran 2 g de lactosa, en solución al 12.5% por kilogramo de peso corporal, por vía oral. En animales con lactasa y vaciamiento gástrico normales, se obtienen los valores pico de glucosa en noventa minutos (aproximadamente corresponden a 7.05 mmol/L), mientras que en los animales con deficiencia, no cambia la concentración de glucosa. Estos animales resultan normales a las pruebas de absorción de glucosa y de xilosa. Problemas del lumen intestinal Los problemas del lumen se originan por el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino y pueden ser secundarios a una IPE, pues el jugo pancreático tiene propiedades antibacterianas. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa Concentración sérica de sustancias administradas o de metabolitos La prueba de turbidez del plasma o de absorción de grasa sirve, en primera instancia, para detectar mala asimilación. Empleando enzimas, nos permite distinguir entre mala digestión y mala absorción. Esta prueba es la de nuestra preferencia, pues la consideramos superior a todas las demás a pesar de su poca sensibilidad. El protocolo de esta prueba es el siguiente: 1) 2) 3) 4) 5) Ayuno de doce horas. Tomar una muestra sanguínea con EDTA, la cual no debe tener lipemia. Con lipemia no es útil efectuar esta prueba. Administrar 3 mL de aceite de maíz por kilogramo de peso corporal PO, y alimento (si se desea). Esperar dos horas y tomar una nueva muestra de sangre con EDTA. Si no está lipémica, tomar otra después de cuatro horas. Si aún no está lipémica, se trata de mala asimilación. En este momento, ya sabemos que tiene mala asimilación, ahora falta distinguir entre mala digestión y mala absorción. Para diferenciar la mala digestión de mala absorción, se aplica el siguiente procedimiento: 177 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 1) 2) 3) Incubar dos sobres de polvo enzimático (Zimotris pediátrico) o el contenido de dos cápsulas de pancreatina (enzimas pancreáticas), con 10 mL de aceite de maíz, durante una hora, a temperatura ambiente. Administrar por vía oral la mezcla incubada. Tomar muestras sanguíneas después de dos y cuatro horas. La lipemia en alguna de las dos muestras indica una mala digestión, pero si se mantienen sin lipemia, se trata de una mala absorción. Cuando hay una disminución en la absorción, se recomienda determinar la concentración de vitamina B12 y de folato, para verificar un sobrecrecimiento bacteriano o de IPE. Tome en cuenta que la vitamina B12 se absorbe en el íleon y el ácido fólico, en el duodeno. La disminución en la concentración de vitamina B12 (valores de referencia de 91 a 216 pmol/L en perros) indica un sobrecrecimiento bacteriano, IPE o atrofia de las vellosidades intestinales. No debe exponerse la muestra a la luz solar, puesto que provoca la degradación de la vitamina B12 y disminuye su concentración sérica de manera artificial. La disminución de folatos (intervalo de referencia de 18 a 34 nmol/L en perros) confirma la presencia de un problema intestinal proximal severo. Un aumento en su concentración indica IPE o un sobrecrecimiento bacteriano. Sustancias séricas endógenas La TLI (trypsin-like immunoreactivity) es un mesurando importante, indicador de la masa pancreática funcional. Normalmente pasa a la sangre hasta 0.1% de la secreción pancreática. El tripsinógeno se deriva únicamente del páncreas, por tanto, es específico para evaluar la función de este órgano. Por medio del radioinmunoanálisis (RIA) con anticuerpos antitripsina, se detectan cantidades diminutas de tripsinógeno o de TLI. Este anticuerpo es específico para cada especie. Los valores de referencia de TLI en perros son de 5 a 35 mg/L. Los valores inferiores a 2.5 mg/L indican una IPE. 178 La TLI se elimina por la orina; por esto, los animales con insuficiencia renal, deshidratados o en choque, pueden incrementar la concentración de TLI debido a la disminución de la filtración glomerular. En casos de pancreatitis aguda, hay un aumento de TLI. En la pancreatitis crónica, el valor de TLI puede ser normal o puede encontrarse entre 2.5 y 5 mg/L. Otras pruebas Hay otras pruebas para determinar el origen de una mala asimilación, como el análisis coprológico, la citología fecal en el diagnóstico Hystoplasma spp., Campylobacter spp., Cryptosporidum spp., etcétera, así como la respuesta a la terapia con antibióticos (disminución del sobrecrecimiento bacteriano) y con enzimas pancreáticas (en mala digestión). Es muy importante verificar la presencia de una linfopenia persistente en el hemograma, pues puede ser ocasionada por una linfangiectasia que provoca mala absorción y pérdida de proteínas. Una prueba clínica de mucha utilidad es tener un perro testigo de similar talla al paciente, pesar el alimento, y ofrecer la misma cantidad a ambos animales, con agua disponible todo el día. Durante dos días, pesar las heces de cada uno y comparar. Si el peso de las heces del paciente es superior en más del 20% al del perro testigo, entonces estamos frente a un problema de mala asimilación. Si el empleo de enzimas en su alimento hace que se reduzca el peso de las heces, entonces hay mala digestión, de lo contrario es mala absorción. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa 179 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Evaluación del páncreas El páncreas tiene una función endocrina hormonal y una función exocrina digestiva, la cual se abordó en el apartado de mala asimilación. En los perros, 70% de las pancreopatías se deben a una pancreatitis aguda o crónica. Las razas afectadas con mayor frecuencia son el Schnauzer Miniatura y el Dachshund. El resto de las enfermedades pancreáticas no son inflamatorias y están representadas por la atrofia juvenil, por neoplasias y por diabetes mellitus. Pancreatitis La etiología de esta enfermedad se atribuye a varios factores, entre los cuales destacan los siguientes: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 180 Desequilibrios en la dieta. Alimentación con desperdicios alimenticios. Traumatismos abdominales. Excesiva manipulación quirúrgica. Hiperlipidemia. Hipercalcemia. Corticoterapia. Administración de azatioprina. Administración de clorpromazina, sulfas e isoniazida. Isquemia o reperfusión. Origen inmunomediado. Reflujo biliar. ZZ ZZ Hereditario en el Schnauzer Miniatura y en el Dachshund. Infecciones virales (parvovirus). Como un mecanismo de protección contra la autodigestión pancreática, las enzimas se sintetizan como zimógeno o proenzimas, que no se activan hasta que salen al lumen intestinal como tripsinógeno, quimiotripsinógeno, etcétera. El alimento estimula la secreción del jugo pancreático, la enterocinasa activa a la tripsina en el duodeno y ésta, a su vez, a las otras proenzimas. La lipasa no se secreta como zimógeno, pero permanece inactiva, pero cuando se encuentra con el sustrato lipídico (triglicéridos) y se asocia con la colipasa, su función catalítica de hidrólisis de grasas se expresa mejor. Los mecanismos por medio de los cuales se produce una pancreatitis son los siguientes: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ En casos de hipercalcemia se promueve la activación del tripsinógeno y se estimula la secreción pancreática. La corticoterapia causa una proliferación del epitelio de los conductos pancreáticos, un aumento en la producción enzimática y en la viscosidad de las secreciones. La hiperlipidemia conduce a la formación de embolias grasosas, capaces de producir una isquemia pancreática. Otra teoría dice que los quilomicrones que se alojan en los capilares son digeridos por la lipasa pancreática o endotelial. Los ácidos grasos libres se liberan en exceso y sobrepasan la capacidad de la albúmina plasmática para ligarse a ellos. Los ácidos grasos no ligados provocan lesiones capilares con formación de microtrombos e isquemia con salida de más lipasa que perpetúa el proceso. El parvovirus es citotóxico para el tejido pancreático, además, causa un reflujo de la enterocinasa a los conductos pancreáticos, debido a cierto grado profundo de íleo paralítico. El choque hipovolémico produce una vasoconstricción por un aumento de catecolaminas, la cual da como resultado una isquemia pancreática. Una enfermedad pancreática inmunomediada generalmente cursa con pancreatitis crónica. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa 181 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Las manifestaciones sistémicas de una pancreatitis son secundarias a lo siguiente: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Liberación de enzimas, sustancias vasoactivas, péptidos tóxicos. Lesiones hepáticas: ZZ Necrosis. ZZ Congestión. ZZ Infiltración grasa (más frecuente en gatos). ZZ Pérdida de arquitectura. Degeneración tubular y necrosis renal: ZZ Se atribuye a las toxinas liberadas por el páncreas. Inflamación de tejidos adyacentes al páncreas: ZZ Estómago. ZZ Duodeno. ZZ Colon ascendente y transverso. ZZ Grasa peripancreática. Cardiomiopatía: ZZ Se atribuye a las enzimas liberadas por el páncreas, que causan una necrosis por trombosis en los vasos sanguíneos del miocardio. Edema pulmonar: ZZ Causado por acción de la fosfolipasa A y la lipasa pancreáticas, las cuales destruyen el surfactante pulmonar y las membranas pulmonares, respectivamente. Signos clínicos Los principales signos clínicos de una pancreatitis son: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 182 Letargo severo, en todos los casos. Hiporexia (97%). Deshidratación (92%). Anorexia (84%). Hipotermia (68%). Vómito (35%). Dolor abdominal en 25% a 70% de los casos (porque se incluyen perros viejos con diabetes mellitus o con insuficiencia pancreática exocrina). Pruebas de diagnóstico de laboratorio ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Hemograma completo. Perfil bioquímico completo. Urianálisis. Lipasa. Amilasa (sérica o del líquido peritoneal). En el hemograma, generalmente, se observan los siguientes resultados: ZZ ZZ ZZ ZZ Eritrocitosis relativa, que se manifiesta por un aumento del hematocrito y de las proteínas totales. Leucocitosis neutrófila importante, con desviación a la izquierda. Fragmentocitosis (esquizocitosis). Trombocitopenia (CIVD). Los exámenes de coagulación pueden reportar: ZZ ZZ Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa Aumento en los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada (TTPa). Aumento del dímero D y los productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina (PDF). Es importante verificar la densidad urinaria para precisar si la hiperazotemia es prerrenal, renal o ambas, ya que la de origen renal puede ser la causa de la pancreatitis secundaria debido a una hipergastrinemia. En el urianálisis puede observarse: ZZ Glucosuria, por estrés o secundaria a diabetes mellitus asociada. En el perfil bioquímico se puede reportar: ZZ ZZ ZZ ZZ Hiperglucemia debido al aumento de glucagón, el cual produce una glucogenólisis y gluconeogénesis por aumento sérico de las catecolaminas y de los corticosteroides, así como debido a la disminución de la insulina. Aumento en la ALT, que refleja la pérdida de la integridad hepática por digestión-inflamación del parénquima hepático. Aumento de la FA, a causa de la colestasis y lesión biliar intrahepática. Hiperbilirrubinemia poshepática por colestasis (conjugada). 183 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Hipocalcemia por necrosis de grasa peripancreática y por saponificación de grasas. Aumento en la concentración de CK por la necrosis del miocardio. Hiperazotemia prerrenal, renal o ambas (deshidratación e insuficiencia renal). Aumento en las concentraciones de amilasa y de lipasa que pueden indicar pancreatitis. Es importante tomar en cuenta que, en casos de insuficiencia renal o de hiperazotemia prerrenal, además suelen incrementarse los valores de estas enzimas, ya que se eliminan por vía renal. Por otro lado, en algunos casos de pancreatitis los valores de estas enzimas permanecen dentro de los valores de referencia. La lipasa es más específica, ya que se produce principalmente en el páncreas, y una pequeña fracción, en la mucosa gástrica. La amilasa también se encuentra en el hígado, en el útero y en los riñones. Aumento en la TLI, detecta el tripsinógeno, la tripsina libre y la tripsina en complejo. En los casos de pancreatitis, estos mesurandos pasan al torrente sanguíneo en mayor cantidad. Tienen el mismo inconveniente que la amilasa y la lipasa, pues igualmente se eliminan por vía renal, y aumentan en casos de hiperazotemia prerrenal o insuficiencia renal. Hipocloremia, hipocaliemia, y un aumento del bicarbonato, resultado de una alcalosis metabólica hipoclorémica por el vómito; es decir, por pérdida de cloro y potasio; además, los iones de potasio penetran en las células y hay intercambio con los iones de hidrógeno para disminuir la alcalemia. Si se presenta una hipoperfusión tisular, por deshidratación o por choque, a esta alcalosis metabólica se adiciona una acidosis láctica. El análisis del líquido peritoneal incrementa la posibilidad de diagnóstico de una pancreatitis, cuando se reporta la presencia de líquido sanguinolento y un aumento de amilasa en éste. En ocasiones, el exudado puede ser séptico. 184 Diagnóstico etiológico Solamente se llega al diagnóstico etiológico por los siguientes procedimientos: ZZ ZZ Celiotomía exploratoria. Biopsia del páncreas. Las principales secuelas de la pancreatitis son la diabetes mellitus o la insuficiencia pancreática exocrina. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa 185 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 186 Literatura recomendada 1) Núñez OL y Bouda J. Patología clínica veterinaria. México (D.F.). FMVZ, UNAM, 2007. 2) Willard MD, Tvedten H. Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. 5th ed. W B Saunders, 2012. 4) Latimer KS. Duncan & Prasse’s Veterinary Laboratory Medicine. Clinical Pathology. 5th ed. Wiley-Blackwell, 2011. 5) Villiers E, Ristic J. BSAVA Manual of canine and feline Clinical Pathology (BSAVA British Small Animal Veterinary Association) 2016. 6) Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Iowa State, 2008. Dudas para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. Capítulo 5 w Medicina de laboratorio en Problemas Digestivos Luis Núñez Ochoa MVZ, DMV, IPSAV, MSc, DC, CSPCV, CCSLAPCV Luis Núñez Ochoa ZZ Correo electrónico: [email protected] 187 Capítulo 6 Capítulo 6 Imagenología MVZ, Esp. Lourdes Arias Cisneros. MVZ M en C Rosa Elena Méndez Aguilar. Académicas de la Sección de Imagenología del Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM del Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies de la FMVZ. Especialistas en Medicina y Cirugía en Perros y Gatos. 189 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 190 Agradecimientos A los MVZ, Especialistas en Pequeñas Especies, Beatriz Miranda Duque y Luis Antonio Calzada Nova, por haber permitido que sus textos sobre radiología, ultrasonografía cardiaca y diagnóstico radiográfico del tórax se hayan modificado y trasladado del módulo ocho a este. Asimismo, se agradece la colaboración del doctor Isidro Castro Mendoza para la realización de este capítulo. Dedicamos este capítulo al MVZ Esp. David Armando Arzate Barrios quien con su arduo trabajo, contribuyó al fortalecimiento de la Sección de Imagenología del Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies de la FMVZ-UNAM. Varias secciones de este capítulo son de su autoría y a pesar del paso del tiempo, no han perdido su vigencia. Contenido ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Fundamentos de radiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Nomenclatura radiográfica y sistemas de marcaje. . . . . . . . . . . 211 Protección radiológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Principios de interpretación radiográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Medios de contraste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Estudios radiográficos con medios de contraste. . . . . . . . . . . . . 237 Radiografías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Radiología de las enfermedades óseas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Examen radiográfico del tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Interpretación radiológica del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Patrones radiográficos de las enfermedades pulmonares diseminadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Interpretación radiográfica del agrandamiento de las cámaras cardiacas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Examen radiográfico de la boca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Radiología del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Ultrasonografía diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Ultrasonografía abdominal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Ultrasonografía del tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Ecocardiografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Biopsia guiada con ultrasonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 191 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Objetivos Al terminar la lectura de este capítulo los participantes: ZZ Comprenderán el funcionamiento de los aparatos de rayos X y del equipo complementario para obtener radiografías con calidad diagnóstica. ZZ Distinguirán las características del cuarto oscuro para el proceso de revelado de las películas radiográficas. ZZ Conoceran las bases de la radiología digital. ZZ Dominarán el modo de nombrar las proyecciones radiográficas para cada una de las regiones corporales, de acuerdo con la Nómina Anatómica Veterinaria. ZZ Tendrán clara noción de la correcta posición del paciente para cada una de las proyecciones radiográficas de las distintas regiones corporales, de acuerdo con la nómina anatómica veterinaria. ZZ Entenderán las reglas básicas de las proyecciones radiográficas. ZZ Conocerán los propósitos fundamentales de la identificación de las radiografías (Sistemas de marcaje). ZZ Sabrán de la interacción entre los rayos X y los seres vivos, además del equipo de protección necesario para evitar daños a quienes están en contacto con radiación y conocerán aspectos de legislación sobre seguridad. 193 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ Reconocerán los parámetros que se deben considerar en la formación de las imágenes radiográficas. ZZ Dominarán la definición de cada uno de los factores que determinan las imágenes radiológicas (detalle, densidad, contraste y distorsión). ZZ Sabrán aspectos a considerar para la evaluación del estudio radiográfico. ZZ Aplicarán los signos radiográficos que se pueden observar en cada una de las regiones corporales para el diagnóstico. ZZ Se familiarizarán con los errores que frecuentemente se realizan en el diagnóstico radiográfico. ZZ Conocerán los diferentes medios de contraste para la realización de estudios especiales y conocerán los principales estudios radiográficos que se realizan en Medicina Veterinaria con estos medios. ZZ Podrán seleccionar el estudio radiográfico, simple o con medio de contraste, y las proyecciones más adecuadas para el diagnóstico de diferentes patologías. ZZ Desarrollarán la capacidad de determinar la calidad diagnóstica de los estudios radiográficos. ZZ Entenderán la metodología, general y específica, para la interpretación radiográfica de los estudios de las diferentes regiones corporales. ZZ Comprenderán el funcionamiento básico de los equipos de ultrasonografía diagnóstica. ZZ Dominarán la terminología ultrasonográfica y los artefactos de la imagen. ZZ Aplicarán la metodología para la realización de diferentes estudios ultrasonográficos y comprenderán los alcances y limitaciones de los mismos. 194 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Estimado alumno Felicitaciones, ha llegado Ud. al último capítulo de su primer módulo. En la sección de imagenología, los autores nos hemos esforzado por presentarle de manera resumida los aspectos básicos tanto técnicos como de interpretación de dos poderosas armas de diagnóstico disponibles en la práctica clínica: la radiología y la ultrasonografía. Para finalizar de manera exitosa este módulo sólo deberá estudiar las 6 primeras secciones de este capítulo ya que las secciones subsecuentes le servirán de apoyo para los siguientes módulos. Lo invitamos a estudiar con empeño la información que le proporcionamos con el fin de entender con claridad los conceptos básicos de estas modalidades de diagnóstico, en caso de duda, recuerde que cuenta Ud. con las direcciones de nuestros correos electrónicos adónde podrá enviarnos mensajes con sus comentarios y preguntas. Nuestro deseo es que Ud. disfrute su proceso de aprendizaje y que se sienta seguro de si mismo cuando realice estudios radiográficos. Con respecto a la ultrasonografía diagnóstica, el camino es un poco mas largo ya que deberá practicar mucho para familiarizarse con las imágenes y requiere de los conocimientos que adquirirá a lo largo del Diplomado para interpretar estos estudios. El camino que ha iniciado es largo, pero ya esta Ud. en él, así que ¡adelante! Las autoras del capítulo de imagenología: Lourdes Arias y Rosa Elena Méndez 195 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Introducción Desde hace más de 100 años, los estudios radiográficos han constituido un elemento de gran ayuda en el trabajo diagnóstico de los médicos veterinarios que se dedican a la clínica de pequeñas especies. Los estudios ultrasonográficos día a día se utilizan por un mayor número de médicos veterinarios. Esta tecnología se ha caracterizado por un crecimiento vertiginoso. Regiones corporales y órganos, que hace algunos años se consideraban fuera del ámbito del ultrasonido, actualmente forman parte de los estudios ultrasonográficos de rutina. Para obtener buenos resultados con estos métodos de diagnóstico es necesario que el veterinario entienda sus fundamentos físicos, las reglas que los rigen, el alcance de la información que pueden proporcionar y la metodología que se ha desarrollado para revisar en forma sistemática los estudios; con esto, aumentarán sus probabilidades de realizar una correcta interpretación de las imágenes obtenidas. El objetivo general de este capítulo es proporcionar las bases teóricas que complementen la experiencia del clínico en estos métodos de diagnóstico, con el fin de facilitar su trabajo diario, aumentar su habilidad en la realización e interpretación de estudios o, simplemente, proporcionarle la información necesaria para aprovechar al máximo el potencial diagnóstico de los equipos de rayos X y de ultrasonido. Hemos integrado en un solo módulo todo lo relacionado con el diagnóstico: se incorporaron en este capítulo los textos sobre radiología y ultrasonografía que estaban dispersos en otros módulos. 197 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 198 Para cumplir con los objetivos de este módulo, el alumno sólo tendrá que estudiar las seis primeras secciones del capítulo las otras servirán como apoyo a los siguientes módulos, por lo que tendrá que consultar este texto según vaya avanzando. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Fundamentos de radiología Los rayos X fueron descubiertos por Wilhelm Conrad Roentgen (18451923) en el Instituto de Física de la Universidad de Würzburg de Alemania. En la literatura médica se discute entre dos fechas como inicio de los rayos X: el 8 de noviembre de 1895, día en el que Roentgen tomó una radiografía de la mano de su esposa, y el 28 de diciembre del mismo año, fecha en la que envió su ahora famosa comunicación preliminar sobre un nuevo tipo de rayos a la Sociedad Físico-Médica de Würzburg. En 1901, Wilhelm Conrad Roentgen recibió el Premio Nobel de Física. Los rayos X no sólo se emplean en los aparatos de rayos X para producir radiografías; también se utilizan en los equipos de fluoroscopía, en los de tomografía lineal y en los de tomografía computarizada. Figura (a): Tubo de rayos X. 1) Ánodo (polo positivo). 2) Cátodo (polo negativo). 3) Filamento. 4) Blanco. 5) Ventana. 6) Cavidad de enfoque. 7) Ampolla de vidrio plomado. 199 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Los rayos X son radiaciones electromagnéticas de corta longitud de onda (0.055 nm) como resultado de la transformación de energía cinética en energía electromagnética. Dentro del espectro electromagnético también se encuentran los rayos gamma, la luz (con una longitud de onda promedio de 550 nm) y las ondas de radio y de televisión, entre otras. La corta longitud de onda de los rayos X les confiere algunas de sus propiedades más importantes, como la penetración, gracias a la cual pueden atravesar cuerpos opacos y la ionización, responsable del daño que producen en los seres vivos (efecto biológico de los rayos X). Al igual que la luz, los rayos tienen la propiedad de hacer fluorescer ciertas substancias y de afectar las películas radiográficas. Para entender cómo se producen los rayos X, es de gran ayuda tener en mente el diseño básico de un tubo de rayos X (figura a). Al calentarse el filamento, los electrones de sus átomos se excitan y comienzan a vibrar. Cuando la temperatura se eleva, los electrones se desprenden y forman una nube alrededor del filamento . Posteriormente son atraídos por el ánodo y chocan en una zona del blanco denominada punto focal. En la zona de choque se producen las siguientes respuestas atómicas: a) Algunos de los electrones que vienen del filamento chocan con los de los átomos del blanco, los cuales son desplazados de sus órbitas y dejan espacios vacíos, que posteriormente ocupan electrones de otras órbitas. Cuando éstos se cambian de un nivel de energía a otro se producen los fotones, o sea, los rayos X, que en este caso se denominan radiación característica. b) Algunos otros electrones que vienen del filamento no chocan con los electrones orbitales, pero pasan cerca del núcleo y son atraídos por éste; la atracción hace que los electrones se frenen y liberen energía en forma de fotones. Los rayos X que se producen así reciben el nombre de radiación por frenado. Los rayos X se originan y se mueven en todas las direcciones, pero sólo pueden salir del tubo a través de la ventana. 200 a) b) Tubo de rayos X de ánodo fijo: Los electrones chocan únicamente en un punto del blanco y por lo tanto no pueden soportar una gran carga de electrones. Este tipo de tubos sólo tiene un filamento y se emplea principalmente en los aparatos portátiles. Tubo de rayos X de ánodo giratorio: El movimiento del ánodo permite que la zona de choque sea muy extensa, por lo que pueden soportar una gran carga de electrones. Estos tubos tienen dos filamentos, uno delgado con escasa capacidad de producción de electrones, y otro grueso que produce gran cantidad de electrones; sin embargo, las imágenes no son tan nítidas como las que se obtienen al utilizar un filamento fino, ya que el punto focal (zona donde chocan los electrones) debe ser más grande cuando se usa un filamento grueso. No obstante, con este último se puede producir un mayor número de rayos X al aumentarse la potencia del aparato. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar La mayoría de aparatos de rayos X fijos tienen tubos de ánodo giratorio. Si este es el caso, en los controles del aparato debe haber un selector del punto focal, con el cual se selecciona el filamento que va a emplearse al tomar la radiografía. Los términos filamento delgado y filamento grueso son relativos, ya que un aparato de rayos X puede tener un filamento fino de 1.2 mm y uno grueso de 2 mm, mientras que en otro equipo el fino puede ser de 0.9 mm y el grueso de 1.2 mm. Para perros y gatos se recomiendan filamentos de 1 a 2 mm. Control de la producción y potencia de los rayos X La producción y la potencia de los rayos X está directamente relacionada con: ZZ ZZ El miliamperaje (mA). Determina el grado de calentamiento del filamento. A mayor mA, mayor calentamiento; con esto se desprenden más electrones y, por ende, se producen más rayos X. Es por esto que el miliamperaje es el responsable de la cantidad de rayos X que se producen. El kilovoltaje (kvp). Regula la velocidad de los electrones que circulan del filamento al ánodo. A mayor kvp, mayor velocidad; con lo 201 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 202 ZZ cual se producen fotones de menor longitud de onda que tienen mayor penetración. Cuando se usa un bajo kvp, la longitud de onda de los rayos X es mayor y su capacidad de penetración es menor. El tiempo de exposición en segundos (s). El cual se multiplica por el mA para obtener el miliamperaje/segundo (mAs). Por ejemplo: 1,000 mA x 0.01 seg. = 10 mAs 100 mA x 0.1 seg. = 10 mAs 10 mA x 1.0 seg. = 10 mAs La capacidad de los aparatos de rayos X está determinada por su mA. La potencia de los equipos portátiles varía de 10 a 30 mA, mientras que en los fijos varía entre 100 y 1,000; incluso pueden tener un mayor mA. Como se puede observar en los ejemplos anteriores, entre más alto es el miliamperaje, menor es el tiempo requerido para obtener un mAs determinado. Cuando se toman radiografías de animales, el tiempo es un factor crítico, ya que los pacientes tienden a moverse constantemente. Al tomar radiografías del tórax o del abdomen, no es posible pedir a los pacientes que se mantengan en inspiración forzada, como es usual en la radiología de seres humanos. Desde este punto de vista, son mejores los equipos fijos con alto mA, para poder emplear tiempos de exposición más cortos; pero, la desventaja radica en que son más costosos y es necesario llevar al paciente al gabinete de radiología. Otro factor que influye en la potencia de los rayos X es la distancia entre el punto focal y la película radiográfica. La distancia promedio en radiología veterinaria es de un metro; sin embargo, en el caso de los aparatos portátiles de poca potencia, se acostumbra reducir esta distancia a 60 cm, con el fin de incrementar la potencia de los rayos X. La desventaja de acortar la distancia es que se aminora la nitidez de la imagen, o sea, su grado de definición. La regla que gobierna la relación entre la potencia de los rayos X y la distancia es la Ley del cuadrado inverso, que dice que al duplicar la distancia se disminuye la potencia de los rayos X a la cuarta parte; por lo que, al reducir la distancia a la mitad, se aumenta la potencia cuatro veces. Consideraciones para la instalación de un gabinete de radiodiagnóstico Antes de adquirir un equipo de rayos X se debe considerar el tipo de pacientes y los estudios que se van a efectuar. Un equipo portátil de 30 mA es suficiente para tomar radiografías del esqueleto apendicular, del tórax y del abdomen de perros y gatos de talla chica y mediana. En caso de requerir radiografías de las cavidades de perros de talla grande y gigante, se puede llevar al paciente a un gabinete de radiodiagnóstico que cuente con un equipo de mayor potencia (100 a 1,000 mA); pero lo más importante es tener conciencia de la capacidad del aparato, para evitar sentirse defraudado por no obtener radiografías con una densidad radiográfica adecuada. Si el equipo es nuevo, seguramente cuenta con un filtro y un colimador. El filtro es una placa metálica, generalmente de aluminio, que sirve para incrementar la energía promedio del rayo, ya que detiene los fotones de longitud de onda larga y sólo deja pasar los de onda corta (que tienen mayor capacidad de penetración). Los rayos X de onda larga producen una gran cantidad de radiación dispersa que afecta al personal que sujeta al paciente; por este motivo, el filtro se considera un elemento importante en el ámbito de la seguridad radiológica. Debido a que la calidad de la radiografía también disminuye a causa de la radiación dispersa, existe el colimador, que tiene por objeto limitar el área de radiación primaria; entre mayor sea ésta, se producirá una mayor cantidad de radiación dispersa. Existen varios tipos de colimadores, pero los mejores son los que permiten iluminar la zona de radiación primaria. Cuando se adquiere un equipo usado, es necesario asegurarse de que cuenta con filtro y colimador. Es imposible determinar la vida que aún le queda al tubo de rayos X. Algunos proveedores de equipos reconstruidos proporcionan garantía por periodos variables, aunque se recomienda que antes de adquirir el aparato se tomen algunas radiografías para estar seguros de que funciona bien. En forma ideal debería contratarse a un ingeniero especializado en equipos de rayos X para que revise el aparato, empero, debe considerarse que, generalmente, sus honorarios son altos. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 203 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Otro factor importante que debe tomarse en cuenta es la disponibilidad de refacciones en caso de descompostura. Antes de comprar un equipo usado, se recomienda anotar la marca y el modelo, para hablar con los proveedores específicos y preguntar si hay refacciones disponibles para el modelo en cuestión. La puesta en marcha del equipo se facilita si se cuenta con los manuales de funcionamiento originales, por ello se debe hacer el mayor esfuerzo posible para conseguirlos. Con respecto al lugar donde debe colocarse el equipo de rayos X, no existen disposiciones específicas para radiología veterinaria; sin embargo, para tener una idea general sobre los requisitos de construcción o adaptación de un local, se puede consultar la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 sobre salud ambiental, titulada: Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de septiembre de 2006. Equipo complementario El equipo complementario de un aparato de rayos X es todo aquel material extra que sea necesario para producir un estudio radiográfico: 204 a) b) c) d) Rejilla. Chasis y pantallas intensificadoras. Películas radiográficas. Combinación pantalla-película. a) Rejilla. Está integrada por múltiples tiras metálicas paralelas entre sí, lo más común es que sean de plomo. Su función consiste en detener la radiación dispersa e impedir que ésta llegue a la película radiográfica. En general, se recomienda su uso cuando el espesor del paciente excede de 10 cm, colocándola entre el paciente y el chasis. La falta de rejilla ocasiona que las radiografías tengan un aspecto grisáceo y que se afecte adversamente el contraste. Otro factor a considerar es el índice de la rejilla, que es la relación entre el espesor de las laminillas de plomo y la anchura del espacio entre ellas. Estos índices varían de 5:1 a 16:1. Cuando se usan rejillas, se tiene que aumentar el kvp (8 kvp para la de 5 y 25 kvp para la de 16). Si el equipo de rayos X no es de alta potencia, se recomienda usar las rejillas con un índice de 5:1. Cuando no se cuenta con rejillas, se recomienda dejar un ‘espacio de aire’ entre el paciente y la película. La forma más simple de lograrlo es colocar al paciente sobre una tabla de madera o sobre otro material radiolúcido, sosteniendo la tabla con tabiques de construcción en sus extremos (como se muestra en la figura b). Debe tenerse en cuenta que al alejar al paciente de la película se disminuye el grado de definición de la imagen. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura b. Espacio entre el paciente y la película radiográfica cuando no se cuenta con una rejilla. Como las laminillas de plomo están entre el paso de los rayos X y la película, su imagen se imprime en ella. En las rejillas con índice de 5:1 esta impresión en la radiografía apenas es visible, pero en las de índice alto es muy notoria. Para evitar que la imagen de las laminillas de plomo aparezca en la radiografía, algunas mesas de rayos X cuentan con el sistema “Potter-Bucky” que mueve la rejilla al momento del disparo. Con esto se evita la impresión de la imagen de las laminillas. 205 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 206 b) Chasis y pantallas intensificadoras. Los chasises sirven para proteger la película contra la luz y para mantener el contacto entre las pantallas intensificadoras y las películas radiográficas. Las pantallas intensificadoras están formadas por una base de plástico, a la que se han adherido cristales fluorescentes que, al ser estimulados por los rayos X, emiten luz verde, azul o rayos ultravioleta. Actualmente las pantallas intensificadoras que más se utilizan en medicina veterinaria son las de tierras raras, como las Lanex de Kodak® o las Quanta III de Du Pont®. De acuerdo con su velocidad, las pantallas intensificadoras pueden ser lentas (de alto detalle), de velocidad media o rápidas. Las pantallas lentas o de alto detalle contienen cristales pequeños, requieren mayor cantidad de radiación y producen imágenes con alto grado de definición; mientras que las pantallas de velocidad media o rápidas contienen cristales más grandes y requieren menor cantidad de radiación, pero las imágenes producidas tienen menor grado de definición. Para los equipos portátiles se recomiendan las pantallas rápidas. c) Película radiográfica. Están constituidas por una base de plástico transparente a la que se adhiere por ambos lados una emulsión que contiene haluros de plata. Estos compuestos de plata sufren un cambio físico cuando se exponen a la radiación electromagnética (luz o rayos X), y en ese momento se forma una imagen latente. Cuando la película ya expuesta a la radiación se somete al proceso de revelado, se produce una reacción química que reduce a los haluros de plata expuestos en plata metálica. Las películas radiográficas varían en cuanto a su rapidez o sensibilidad, además de su contraste. d) Combinación pantalla-película. Las combinaciones que pueden efectuarse entre estos dos equipos son múltiples y varían factores como la velocidad, el contraste y el grado de definición. Es común que a estas combinaciones se las denomine ˝sistemas pantalla-película˝. Las recomendaciones generales incluyen usar películas, pantallas e incluso soluciones reveladoras de la misma marca, a menudo esto no es posible y al no ser así, se introducen más variables al proceso de producción de una radiografía. También se recomienda usar películas sensibles al color de la luz que emite la pantalla; se habla entonces de “sistemas azul”, “verde”, “ultravioleta” y otros. Si se desconoce el color de la luz que emite la pantalla, se recomienda abrir el chasis y exponer la pantalla a la radiación, esto permite ver la luz que se produce. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Manejo del cuarto oscuro El revelado de las radiografías puede ser manual o automatizado; en radiología veterinaria se utiliza con mayor frecuencia el revelado manual. Es común adaptar un cuarto de baño como cuarto oscuro para revelar radiografías, sin importar las condiciones disponibles; no obstante, siempre deben establecerse dos zonas bien definidas: la zona seca y la zona húmeda. La zona seca se destina para descargar el chasis, para montar la película expuesta en el bastidor y para introducir la película nueva en el chasis. En la zona húmeda se tienen los tanques que contienen revelador, agua y fijador, así como los ganchos para colgar los bastidores con la película ya revelada. Una vez que se han revelado todas las películas que se introdujeron al cuarto oscuro, se pueden sacar las radiografías para que se terminen de secar al aire, con una secadora eléctrica para cabello o en la secadora de radiografías. El propósito de mantener separadas la zona seca y la húmeda es evitar que se salpiquen las pantallas intensificadoras con los líquidos de revelado. El proceso de revelado Una vez que se ha identificado la película y que se ha montado en el bastidor, se introducen en la solución reveladora. El tiempo de revelado varía de acuerdo con la temperatura de esta solución (cuadro 1). 207 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 208 Temperatura en 0°C Tiempo en minutos 15.5 18.5 20 21 24 8 1/2 6 5 4 1/2 3 1/2 Cuadro 1. Relación entre la temperatura del revelador y el tiempo de revelado. A pesar de que es frecuente que se revele ‘al tanteo’, es decir, sacando la película del revelador y observando la imagen contra la luz de seguridad, este método disminuye la posibilidad de obtener uniformidad en la densidad radiográfica de la película. Si se emplea el método basado en períodos determinados, cualquier ayudante con cierto grado de entrenamiento puede efectuar este tedioso procedimiento, en cambio, el método ‘al tanteo’ requiere una persona con gran experiencia. Cuando suene la alarma del reloj-cronómetro debe sacarse la película del revelador sin dejar que se escurra en ese tanque; debe lavarse en el tanque de agua, dejarse escurrir ahí mismo y pasarse al líquido fijador. El tiempo mínimo de fijado se determina observando el tiempo que se requiere para que la imagen se ‘aclare’, es decir, para que cambie de una apariencia nebulosa a una clara. A este periodo se le denomina tiempo de aclaramiento y en él, la película debe dejarse en el fijador como mínimo el doble del tiempo de aclaramiento. Por ejemplo, si el tiempo de aclaramiento fue de dos minutos, la película se deja en el fijador entre cuatro y seis minutos. Si la radiografía se deja más tiempo en el fijador, no se producen efectos adversos en la imagen. Cuando el tiempo de aclaramiento es mayor de dos a tres minutos, se considera que la solución ha envejecido y es el momento de reforzarla o cambiarla. Después del fijador se procede al lavado final de la película y a su secado. Una vez que las radiografías se han secado, se pasan al negatoscopio para evaluar su calidad diagnóstica. El proceso de revelado está pasando rápidamente a la historia ya que la radiología digital se utiliza cada vez más por un mayor número de médicos veterinarios. Radiología digital es un término general que incluye dos métodos básicos para obtener imágenes digitales: En la radiografía computarizada (CR) se utilizan chasises con pantallas de fósforo en lugar de la película radiográfica. Una vez expuesto a los rayos X, el chasis se introduce en una unidad lectora láser, también conocida como lector de imágenes IRD, procesador de RC, o plato lector, para procesar la imagen latente, transferirla a la computadora y limpiar la pantalla. La velocidad de lectura de estas unidades es variable al igual que el grado de definición y de manera general se puede decir que ambas son directamente proporcionales al costo del equipo. La radiografía digital o directa (DR) incluye dos métodos de obtención de imágenes: ZZ ZZ Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Dispositivo de cargas interconectadas, CCD por sus siglas en inglés (Charged-Coupled Device). Se utiliza una pantalla intensificadora que flouresce al ser estimulada por los rayos X, el CCD captura la luz emitida, la cual es enfocada por unos lentes y capturada por el chip CCD en donde se almacena la energía en forma de electrones atrapados dentro de cada píxel. Los electrones almacenados son leídos y convertidos de una señal eléctrica que se visualiza en el monitor de la computadora. Esta modalidad es la menos costosa pero también la que presenta mayor número de artificios de imagen. Los detectores de panel plano se instalan en un equipo de rayos X y ya sea por cable o de manera inalámbrica, transfieren la imagen directamente a la computadora. Los detectores de panel plano son la tecnología de radiografía digital más cara, pero brindan una excelente calidad de imagen. La radiología digital requiere de una inversión inicial elevada a pesar de lo cual, está desplazando a la radiología convencional en la que se gasta mucho en consumibles como películas radiográficas, soluciones reveladoras y fijadoras que además son altamente contaminantes. Una de las mayores ventajas de la radiología digital es que ya no se requieren grandes espacios para archivar los estudios radiográficos 209 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 210 puesto que las imágenes pueden guardarse en discos externos, servidores o incluso en las “nubes” que proporcionan diferentes compañías. En 1983, el Colegio Americano de Radiología y la Asociación de Fabricantes Eléctricos formaron un comité para desarrollar un estándar global para la transmisión de imágenes que fue nombrado Imagen Digital y Comunicaciones en Medicina (DICOM), el cual permite estandarizar entre varios dispositivos la adquisición, archivo y muestra de imágenes tomadas de forma digital. Para almacenar las imágenes junto con la información del paciente se han desarrollado los archivos de imágenes y sistemas de comunicación (PACS) y los sistemas de información radiográfica (RIS) que deben ser compatibles con el sistema de información que tenga contratado el Hospital (HIS). Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Nomenclatura radiográfica y sistemas de marcaje Nomenclatura radiográfica El nombre de las proyecciones radiográficas se integra al mencionar, en primer lugar, la zona por la que entra el rayo y, en segundo lugar, la zona por la que sale el mismo. Por ejemplo, en una proyección dorso-ventral (DV), el rayo entra por la región dorsal y sale por la región ventral; en la proyección latero-medial (LM), el rayo entra por el lado lateral y sale por el lado medial. Cuando el nombre de la proyección incluye más de dos términos, se coloca un guión (-) para distinguir la zona de entrada de la zona de salida del rayo. Por ejemplo, en una proyección lateral izquierda-lateral derecha (Li-Ld) el rayo entra por el lado izquierdo y sale por el derecho. En las proyecciones oblicuas se pueden incluir los grados de oblicuidad en el nombre de la proyección. Por ejemplo, proyección lateral izquierda 20º dorsal-derecha ventral oblicua (Li 20º D-dVo). La finalidad de la nomenclatura radiográfica consiste en que la persona que escucha o lee el nombre de la proyección pueda colocar al paciente, al rayo o a ambos, de tal manera que obtenga la imagen deseada. Por ello es necesario que en el nombre de la proyección se incluyan las variables necesarias. Por ejemplo, proyección Li-Ld con la boca abierta, proyección Li-Ld con el paciente en cuadripedestación, proyección Li-Ld con el paciente en bipedestación, etcétera. En estas dos últimas proyecciones es obvio que el rayo debe ser horizontal y, por tanto, 211 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos no se especifica, tampoco, la región corporal, pues se supone que ya se conoce la región de interés. En algunos nombres de proyecciones se puede inferir la región, por ejemplo, una proyección dorso-plantar (DPl) sólo puede referirse al extremo distal de un miembro pélvico (del tarso hacia abajo), ya que es la única región corporal donde existe la cara plantar. En la figura c se muestran las bases anatómicas para la nomenclatura radiográfica. Figura c. Bases anatómicas para la nomenclatura radiográfica. 1) Dorsal. 2) Rostral. 3) Ventral. 4) Craneal. 5) Caudal. 6) Palmar. 7) Plantar. El término caudal, se refiere a la cara posterior de los miembros torácicos y pélvicos, desde la escápula hasta antes del carpo y desde el borde posterior del isquion hasta antes del tarso, respectivamente. Del carpo hacia abajo ya no se denomina caudal, sino “palmar”, y del tarso hacia abajo se llama “plantar”. 212 Términos direccionales En el cuerpo, lo que va hacia la cabeza del paciente se denomina craneal y lo que va hacia la cola es caudal. Por ejemplo, un aumento de tamaño de la próstata desplaza a la vejiga en dirección craneal, y un aumento en el tamaño del hígado desplaza al eje gástrico en dirección caudal. De igual manera, los términos dorsal y ventral también pueden emplearse para señalar una dirección. Por ejemplo, el aumento de tamaño del riñón izquierdo generalmente desplaza el colon descendente en dirección ventral. En la cabeza ya no debe emplearse el término craneal puesto que ya se está en el cráneo. Si una estructura se desplaza hacia la nariz del paciente se utiliza el término rostral y si está desplazada hacia el occipital se utiliza el término caudal. En las extremidades se utilizan los términos direccionales proximal y distal, por ejemplo: epífisis proximal y epífisis distal del radio. Estos términos direccionales también se emplean en la nomenclatura radiográfica, por ejemplo: lateral izquierda 20º, rostral-lateral derecha, caudal oblicua con la boca abierta (Li 20º R-Ld Cd O con BA). Esta proyección se utiliza para visualizar la articulación temporomandibular derecha, y significa que al estar el paciente en decúbito lateral derecho, el rayo penetra por el lado izquierdo y se eleva la punta de la nariz a 20 grados. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Proyecciones oblicuas Las proyecciones oblicuas sirven para aislar la zona de interés de las estructuras adyacentes. Por ejemplo, en la proyección Li-Ld de cráneo, la mandíbula derecha se sobrepone a la izquierda y, por ende, el análisis de estas estructuras es casi imposible. Una de las formas más sencillas para separar las mandíbulas consiste en tomar una proyección DV o VD (se prefiere la proyección DV porque, en este caso, las mandíbulas quedan más cerca de la película radiográfica; sin embargo, una sola proyección no es suficiente, por lo que es necesario recurrir a las proyecciones oblicuas). Cuando se emplean este tipo de proyecciones hay que saber en qué dirección se inclinó el cráneo. Por ejemplo, en la proyección lateral 213 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos izquierda 45 grados dorsal-lateral derecha ventral oblicua, la mandíbula derecha queda arriba y la izquierda abajo; mientras que en la proyección lateral izquierda 45 grados ventral-lateral derecha dorsal oblicua, la mandíbula derecha queda abajo y la izquierda arriba. Proyecciones radiográficas y posiciones anatómicas del paciente Como se mencionó anteriormente, en el nombre de la proyección radiográfica debe incluirse la zona por donde penetra el rayo y la zona por donde sale y, para obtener correctamente las distintas proyecciones radiográficas, es necesario colocar al paciente en una determinada posición anatómica. Por ejemplo, para una proyección dorso-ventral, el paciente se debe colocar en la mesa, en la posición anatómica conocida como “decúbito ventral”; para una proyección Li-Ld, la posición adecuada del paciente es en decúbito lateral derecho, o sea, que en el nombre de una posición anatómica sólo se incluye el lado o la región del paciente que está en contacto con la superficie donde se coloca. A continuación presentamos un cuadro que contiene el nombre de las proyecciones radiográficas con su correspondiente abreviatura. Nombre de las proyecciones 214 Abreviatura Ventro-dorsal VD Dorso-ventral DV Lateral izquierda-Lateral derecha Li-Ld Lateral derecha-Lateral izquierda Ld-Li Latero-medial LM Medio-lateral ML Rostro-caudal RCd Dorso - palmar DPa Palmaro-dorsal PaD Dorso-plantar DPl Plantaro-dorsal PlD Lateral izquierda dorsal-lateral derecha ventral oblicua LiD-LdVO Nombre de las proyecciones Abreviatura Lateral izquierda ventral-lateral derecha dorsal oblicua LiV-LdDO Lateral izquierda rostral-lateral derecha caudal oblicua LiR-LdCdO Craneo-caudal Cr-Cd Caudo-craneal Cd-Cr Cráneo distal-caudo proximal oblicua CrDi-CdPrO Cráneo lateral-caudo medial oblicua CrL-CdMO Cráneo medial-caudo lateral oblicua CrM-CdLO Dorso lateral-palmaro medial oblicua DL-PaMO Dorso medial-palmaro lateral oblicua DM-PaLO Cráneo distal-craneo proximal CrDi-CrPr Cráneo proximal-craneo distal CrPr-CrDi Ventro rostral-dorso caudal oblicua con la boca abierta VR-DCdO con BA Rostro caudal con la boca abierta RCd con BA Dorso ventral en oclusión DV en oclusión Ventro dorsal en oclusión VD en oclusión Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Para ejemplificar el cuadro anterior, en las figuras ch a l se presentan algunos dibujos de las proyecciones que se utilizan con mayor frecuencia en la práctica diaria. Figura ch. Proyección ventro-dorsal (VD). 215 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura d. Proyección dorso-plantar (DPl). Figura e. Proyección rostro-caudal (R-Cd). 216 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura f. Proyección lateral derecha-lateral izquierda (Ld-Li). Figura g. Proyección cráneo distal-cráneo proximal (Cr Di-Cr Pr). 217 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura h. Proyección dorso lateral-plántaro medial oblicua (Dl-PlMO). Figura i. Proyección lateral izquierda ventral-lateral derecha dorsal oblicua (LiV-LdDO). 218 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura j. Proyección ventro rostral-dorso caudal oblicua con boca abierta (VR-DCdO con BA). Figura k. Proyección lateral derecha-lateral izquierda en cuadripedestación (Li-Ld en cuadripedestación). 219 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 220 Figura l. Proyección ventro-dorsal en bipedestación (VD en bipedestación). Reglas básicas de las proyecciones radiográficas a) Planear el estudio radiográfico cuidadosamente. Para obtener una proyección radiográfica se debe considerar la comodidad del paciente, la seguridad radiológica del personal expuesto a la radiación y la necesidad de lograr una imagen radiográfica con valor diagnóstico en el menor tiempo posible y con el menor número de intentos. b) Aislar la zona de interés de las estructuras adyacentes. Ciertas estructuras anatómicas (como la mandíbula) requieren de proyecciones oblicuas; mientras que para otras regiones de la cara (e incluso la misma mandíbula) en la región de la sínfisis, se deben emplear películas intraorales (proyección ventro-dorsal en oclusión empleando película intraoral). En la mayoría de los casos, lo que más se necesita es sentido común. Por ejemplo, para evaluar la escápula se emplean las proyecciones caudo-craneal (Cd-Cr) y medio-lateral (ML). Para obtener la proyección medio-lateral, el sentido común indica que se tiene que evitar que las escápulas se sobrepongan, desplazando el miembro que no está bajo estudio en sentido opuesto al miembro que se desea observar. Asimismo, se debe evitar que haya sobreposición de las costillas, por lo que se recomienda que el miembro afectado se desplace en dirección craneal y ventral, evitando la sobreposición con el tórax y con las vértebras cervicales; el miembro opuesto, en tanto, se debe desplazar en dirección caudal y dorsal. Otra opción consiste en desplazar el miembro afectado en dirección dorsal, de tal manera que la escápula se coloque por arriba de las apófisis dorsales de las vértebras. En este caso, el miembro opuesto se tracciona en dirección ventral. c) Colocar la zona de interés cerca de la película radiográfica. Como ya se mencionó, las estructuras que están cerca de la película presentan mayor definición que las que están lejos; pero la excepción se presenta en el tórax, cuando se evalúa el parénquima pulmonar (véase el apartado sobre examen radiográfico del tórax). En ocasiones, el beneficio que se obtiene al colocar la zona de interés cerca de la película es superado por la condición del paciente, como en un caso de fractura o de luxación vertebral. Para mejorar la nitidez, lo ideal sería obtener una proyección VD con el paciente en decúbito dorsal, pero debe considerarse la fractura o la luxación vertebral y tal vez se prefiera la proyección VD con rayo horizontal, con el paciente en decúbito lateral y alguna de las proyecciones laterales. d) Obtener como mínimo dos proyecciones ortogonales. Puesto que en las radiografías se pierde la percepción de la profundidad, es necesario tomar dos proyecciones con una relación de 90º entre cada una de ellas (proyecciones ortogonales), así, al observarlas, se podrán reconstruir mentalmente las tres dimensiones del paciente. Ejemplos de proyecciones ortogonales son las proyecciones DV y Li - Ld, las proyecciones Cr - Cd y M L, y las proyecciones Do Pa y M L. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Sistemas de marcaje En radiología veterinaria se carece de un sistema de marcaje universalmente aceptado; por ello, se recomienda que, en caso de recibir 221 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 222 un estudio radiográfico efectuado en un gabinete, con el que el médico no esté familiarizado y que se carezca de los puntos anatómicos de referencia que indiquen cuál es el lado derecho del paciente, se investigue el sistema de marcaje que se utilizó. Si la duda no puede aclararse y si es de importancia primordial determinar el lado afectado, como en el caso de fractura en el hueso de algún miembro en un paciente que no muestra signología obvia, lo más aconsejable es repetir el estudio radiográfico. Existen casos en los que se ha operado el lado no afectado de un paciente, debido a que el propietario proporcionó el estudio radiográfico, y al observar las marcas en éste (llaves, monedas, etc.) “se pensó” que éstas indicaban el lado derecho del paciente, como es lo más usual. Los sistemas de marcaje tienen dos propósitos fundamentales: 1) 2) Señalar uno de los lados del paciente, generalmente el derecho; aunque algunos médicos prefieren marcar el izquierdo. Indicar la proyección radiográfica que se utilizó, como DV o VD, CrCd o Cd-Cr. También se debe especificar si el rayo se proyectó en dirección horizontal. En el caso de las proyecciones latero-laterales, lo más común es que se indique el lado que quedó en contacto con la película radiográfica. Por ejemplo, en la proyección Li-Ld se coloca una letra “d”. En algunos gabinetes, la identificación del paciente se emplea como marca. Este procedimiento era adecuado y conveniente, ya que se colocaba un bloqueador de plomo en el chasis de manera que quedara del lado derecho del paciente y en la zona bloqueada se imprimía la identificación del paciente; sin embargo, los nuevos chasises que ya traen de fábrica una zona bloqueada dificultan este procedimiento. Los sistemas de marcaje pueden variar desde una simple moneda hasta marcas más elaboradas como las letras de plomo “D” o “R” para indicar el lado derecho, e “I” o “L” para señalar el izquierdo (en español y en inglés respectivamente). En los Estados Unidos se pueden adquirir letras metálicas con partes movibles, de tal forma que un solo implemento se puede convertir en “R” o en “L”, también las hay con un nivel de mercurio incluido para que al observarlo sea posible determinar si la radiografía se tomó con el rayo vertical u horizontal y además saber qué región del paciente quedó abajo. La falta de este tipo de implementos no debe ser un pretexto para no marcar correctamente la proyección completa, ya que en última instancia, se puede recurrir a un marcador permanente (como el Sharpie de la compañía Stanford) para escribir en la radiografía toda la información necesaria. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 223 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 224 Protección radiológica Interacción de los rayos X con los seres vivos A la interacción de los rayos X con los seres vivos se le denomina efecto biológico de los rayos X y se debe a la propiedad de ionización que poseen estos tipos de rayos. Aunque los rayos X pueden dañar el ADN de manera directa, lo más común es que lo afecten de manera indirecta. El ADN sufre alteraciones químicas por interacción con iones OH, que se producen cuando los rayos X ionizan las moléculas de agua. La mutación que se produce en el ADN está sujeta a mecanismos de reparación eficientes; aunque existe la posibilidad de que durante el proceso de reparación se presenten errores que alteren la información genética de las células. Si la mutación se presenta en una célula somática, el resultado final puede ser el desarrollo de una neoplasia y si la célula afectada es germinal, el efecto puede ser congénito y se manifestará en la descendencia del individuo expuesto. Los tejidos más sensibles a la radiación son aquellos que tienen grupos celulares con alto índice de mitosis, como los estratos germinales de los epitelios, las células madre de la línea roja o blanca de la sangre, y las gónadas. Los tejidos menos sensibles, pero no resistentes, son aquellos en los que predominan las células ya maduras, como los músculos y el tejido nervioso. Los efectos biológicos de los rayos X se clasifican en dos grupos: aleatorios y determinísticos. Efectos aleatorios y determinísticos Los efectos aleatorios, también llamados estocásticos, pueden presentarse en el individuo expuesto a cualquier dosis, por mínima que sea; por ello, se dice que no requieren de una dosis umbral. La probabilidad de ocurrencia aumenta al incrementar la dosis. Estos efectos se pueden manifestar tanto en el mismo individuo, como en su descendencia. Los efectos determinísticos, también llamados no estocásticos, son aquellos en los que la severidad de la lesión es directamente proporcional a la cantidad de radiación. Estos efectos sólo se presentan en el individuo expuesto una vez que se ha llegado a determinada cantidad de radiación, por ejemplo, la dermatitis por radiación que se produce en los individuos sometidos a terapia con radiación. La importancia de conocer los efectos de las radiaciones radica en comprender que el médico veterinario zootecnista debe mantener los niveles de radiación tan bajos como sea posible, ya que la probabilidad de desarrollar un proceso neoplásico o la de sufrir una alteración genética en las células germinales disminuye si se maneja correctamente el aparato de rayos X y si se emplea equipo de protección. Nunca se debe utilizar un aparato de rayos X que carezca de filtro y colimador. Jamás se deben tomar radiografías sin emplear el delantal plomado. Siempre hay que tener en mente las reglas de seguridad radiológica. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Equipo e implementos de protección Para disminuir al máximo el riesgo implícito en el manejo de rayos X, se debe usar el equipo emplomado de protección contra la radiación, el cual consta de: ZZ ZZ ZZ Guantes. Mandiles o delantales. Collares protectores de tiroides. Para proteger el cristalino del ojo (pues los rayos X pueden originar el desarrollo de cataratas) se ha recomendado el empleo de lentes con 225 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos vidrio plomado, además de que en la sala de exposición se deben colocar mamparas plomadas para que se proteja el personal. Dentro del equipo complementario de los aparatos de rayos X, se considera que los filtros y los colimadores también son implementos de seguridad contra la radiación. El dosímetro, implemento para medir la cantidad de radiación a la que se expone un individuo, es uno de los elementos más importantes del equipo de seguridad, ya que por medio de su lectura es posible detectar si la exposición a la radiación supera la dosis máxima permisible. Es indispensable que exista un registro escrito de la cantidad de radiación que recibe el personal expuesto. Se recomienda que los registros se archiven de por vida porque el efecto de la radiación es tardío. El servicio de dosimetría puede contratarse con empresas gubernamentales o privadas, y también es posible contar con dosímetros de lectura directa. Unidades de medida de la radiación Los informes de dosimetría se proporcionan en milirems; un rem (Roentgen equivalent man) es una unidad de radiación en la que se multiplica el Roentgen (otra unidad de radiación) por un factor de calidad (Q=Quality factor) que se establece de acuerdo con el tipo de radiación recibida. En el caso de los rayos X, Q es igual a 1, por lo que un Roentgen es igual a un rem. En el sistema internacional de unidades (unidades S1), en lugar del rem se usa el Sievert (Sv) y un rem es igual a 0.01 Sv. Legislación sobre seguridad radiológica La Comisión Internacional de Protección Radiológica ha establecido varias reglas generales, algunas de las cuales están integradas como artículos dentro de la legislación mexicana. Como regla general, se recomienda emplear el principio de ALARA (As low as reasonable achievable) que, más que una regla es un princi- 226 pio para el empleo de cualquier radiación ionizante: Manténganse los niveles de radiación tan bajos como sea posible. En la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, publicada el 15 de septiembre de 2006, se incluyen junto con otras, las siguientes disposiciones: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Las dosis de rayos X que reciban el personal ocupacionalmente expuesto (POE) y el público, con motivo de la operación de los establecimientos de diagnóstico médico con rayos X, deben mantenerse tan bajas como razonablemente pueda lograrse y estar siempre por debajo de los límites establecidos en los ordenamientos legales aplicables. Para el POE, el límite del equivalente de dosis efectiva anual para los efectos estocásticos es de 50 mSv (5 rem). Para los efectos deterministas es de 500 mSv (50 rem) independientemente de si los tejidos son irradiados en forma aislada o conjuntamente con otros órganos. Este límite no se aplica al cristalino, para el cual se establece un límite de 150 mSv (15 rem). Las mujeres ocupacionalmente expuestas que se encuentren embarazadas sólo podrán trabajar en condiciones donde la irradiación se distribuya lo más uniformente posible en el tiempo y que la probabilidad de que reciban un equivalente de dosis anual mayor de 15 mSv (1.5 rem) sea muy baja. Ninguna persona menor de 18 años puede formar parte del POE. Las puertas de acceso a la sala de rayos X deben permanecer cerradas durante el estudio radiológico. En la sala de rayos X deben estar solamente los equipos y accesorios indispensables para los estudios programados. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar En México, y posiblemente en toda Hispanoamérica, no existe una legislación específica que regule el empleo de aparatos de rayos X en el campo de la medicina veterinaria (véase la sección sobre fundamentos de radiología). El manejo de los aparatos de rayos X, así como la seguridad del personal ocupacionalmente expuesto y del público, queda bajo el criterio ético del médico veterinario, así que es extremadamente importante que conozca y comprenda los efectos de la radiación, además de las reglas de seguridad radiológica. 227 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 228 Principios de interpretación radiográfica Los principales parámetros que se deben considerar en la formación de las imágenes radiográficas son los siguientes: 1) 2) 3) 4) Detalle. Densidad. Contraste. Distorsión. 1) El detalle. Es el grado de definición de un objeto sobre la radiografía, y está influido por los siguientes factores: a) Tamaño del punto focal. Grosor del filamento (1.2 mm a 2 mm). Entre más grande sea el punto focal, se formará más penumbra y existirá un menor grado de definición. b) Distancia entre el punto focal y la película. Entre mayor sea esta distancia, habrá mayor definición (nitidez), y al reducir la distancia, la imagen aparecerá amplificada, pero perderá detalle. En medicina veterinaria la distancia óptima es de un metro. c) Distancia entre el objeto y la película. A menor distancia, mayor nitidez. d) Tipo de chasis. Con pantalla intensificadora se pierde detalle; sin esta pantalla se obtiene un mayor detalle. e) Movimiento. Que puede originarse en el tubo de rayos X en el caso de los aparatos portátiles, el chasis o el paciente. f) g) 2) Contacto de la película con la pantalla intensificadora. En caso de no existir contacto entre estos dos elementos, habrá una pérdida en el detalle. La falta de contacto se produce cuando la pantalla se comba a consecuencia de colocar objetos pesados sobre el chasis. Grado de exposición. La definición disminuye tanto en radiografías sobre-expuestas (exceso de kvp ó mAs) como en las subexpuestas (falta de kvp ó mAs). En la figura 1 se observa pérdida de definición debido a la subexposición Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar La densidad. Se refiere al objeto y a la radiografía. a) Densidad del objeto. Es el peso por unidad de volumen de las diferentes estructuras corporales o de otros objetos. A mayor densidad, mayor inhibición al paso de la radiación. Un cuerpo que tenga la misma densidad pero mayor grosor, absorberá de manera diferente las radiaciones; a mayor grosor, el cuerpo será más radiopaco. En la figura 2 se observa que la región craneal del abdomen está subexpuesta en comparación con la región caudal que tiene un grosor menor. Los factores que afectan la absorción de rayos X y que están directamente relacionados con la radiopacidad de los objetos son: ZZ El espesor del objeto. Los objetos gruesos absorben mayor radiación. ZZ El número atómico del objeto. A mayor número atómico, mayor absorción de radiación. ZZ La densidad física del objeto. Entre más denso, absorbe más radiación. b) Densidad radiográfica. Es el grado de oscurecimiento de la película radiográfica provocado por la acción de los rayos X, y está influenciada por la densidad del objeto (figura 3). Existen cinco densidades radiográficas (figura 4): ZZ Aire. ZZ Grasa. ZZ Músculo, agua o tejido blando. ZZ Hueso. 229 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ 3) Metal o mineral. El médico debe familiarizarse con la densidad radiográfica que normalmente presentan los órganos corporales; también debe conocer la densidad radiográfica de cuerpos extraños, por ejemplo: el vidrio y las ligas (radiopacos) y la madera (radiolúcida). El contraste. Se refiere al grado de diferencia perceptible entre dos tonos (figura 5). Lo definen: a) El contraste del sujeto en estudio. Está dado por las diferentes densidades, grosores y composiciones de los órganos incluidos en el área radiográfica. b) El kilovoltaje. A mayor kvp, menor contraste y se produce una escala de contraste larga (blanco, gris, negro). Mientras que a menor kvp, mayor contraste y la escala de contraste que se produce es corta (blanco, negro). Tejido blando: Alto kvp y bajo mAs. Tejido óseo: Bajo kvp y alto mAs. c) d) 4) Radiación secundaria. Al aumentar la radiación secundaria, disminuye el contraste y el detalle. Proceso de revelado. El contraste disminuye cuando el tiempo de revelado es corto, cuando las soluciones reveladoras se encuentran a altas temperaturas o, cuando ya caducaron. La distorsión. Es la deformación que sufren las diferentes partes de una estructura al proyectarse en diversos ángulos (figura 6). La distorsión se presenta cuando: ZZ El rayo central no está alineado con el objeto. ZZ El objeto no está paralelo a la película radiográfica. ZZ El rayo central no forma un ángulo recto con la película radiográfica. ZZ El rayo central no forma un ángulo recto ni con la película radiográfica ni con el objeto. Con el fin de realizar un diagnóstico radiográfico correcto, se recomienda apegarse al siguiente protocolo: 230 1) Revisar la identificación y el marcaje de las radiografías incluidas en el estudio: a) Identificación de la radiografía. Idealmente, debe ser indeleble y llevar el nombre del gabinete o clínica donde se efectuó el estudio; la fecha y la hora; el nombre, la raza, el sexo, la edad y el número de registro del paciente y el apellido del propietario. b) Marcaje de la radiografía. Considerando el marcaje y los puntos anatómicos de referencia, se debe determinar cuál es el lado derecho del paciente y qué proyección radiográfica se observa (¿VD o DV? ¿Li-Ld o Ld-Li? ¿Es una proyección de rutina con el rayo vertical? ¿Es una proyección con el rayo horizontal?). 2) Colocar las radiografías en el negatoscopio apegándose a las siguientes reglas: a) En el caso de las proyecciones ventrodorsales o dorso-ventrales, se coloca el lado derecho del paciente hacia el lado izquierdo del observador. Si son proyecciones laterales del cráneo, la columna vertebral, la pelvis, el tórax y el abdomen, se colocan orientando la cabeza del paciente hacia la izquierda del observador. b) Las radiografías de los miembros torácico y pélvico se colocan con el extremo proximal arriba y el distal abajo. 3) Evaluar la calidad diagnóstica del estudio radiográfico: a) Grado de exposición. b) Posición del paciente. c) Número de proyecciones incluidas en el estudio. d) Cuando se valoran los estudios radiográficos del tórax, también se considera el momento respiratorio (inspiración-espiración) durante el que se tomó la radiografía. 4) Valorar los signos radiográficos: a) Densidad. b) Forma. c) Tamaño. d) Contorno. e) Número. f ) Posición. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 231 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 232 5) Elaborar una lista de diagnósticos diferenciales. Considerar los datos del expediente clínico para ordenar la lista, iniciando con el diagnóstico más probable. 6) Redactar un informe escrito avalado con el nombre del médico, su firma y número de cédula profesional. Los errores que se cometen con mayor frecuencia al interpretar estudios radiográficos son: 1) Realizar la interpretación basándose en una sola proyección radiográfica. 2) En lugar de revisar minuciosamente el estudio radiográfico, sólo se fija la atención en las lesiones evidentes o en aquellas que explican el cuadro clínico. 3) Evaluar los signos radiográficos sin atender la calidad diagnóstica del estudio. 4) Ausencia de metodología en la interpretación radiográfica. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Medios de contraste Los medios de contraste son sustancias que incrementan o disminuyen la densidad de un órgano, o de una estructura que no es claramente visible en un estudio radiográfico simple, debido a que presentan una densidad similar a la de las estructuras adyacentes. Los medios de contraste se clasifican en: 1) Negativos: ZZ Aire. ZZ Oxígeno. ZZ Óxido nitroso. ZZ Bióxido de carbono. 2) Positivos: ZZ Sales insolubles de metales pesados como el sulfato de bario. ZZ Compuestos yodados hidrosolubles: a) Monómeros iónicos convencionales con muy alta osmolaridad (expresión de la actividad osmótica o miliosmoles/gramo de agua de la solución). b) Ioxaglato, dímero iónico de baja osmolaridad con disociación en cargas eléctricas por su carácter iónico. c) Medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad de primera generación (metrizamida), de segunda generación (iopamidol, iohexol y ioversol) o de tercera generación (iodixanol e iotrolan). ZZ Compuestos yodados liposolubles: 233 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos a) No absorbibles (lipiodol ultralíquido). b) De lenta absorción (duroliopaque). Medios de contraste negativos Los gases difieren en su grado de solubilidad. A mayor solubilidad, menor posibilidad de formar émbolos. El aire es el menos soluble; el bióxido de carbono, el más soluble . Uno de los efectos secundarios es el embolismo aéreo fatal. Y aunque esta condición parece rara, se ha descrito en perros y en gatos con hemorragia en la mucosa de la vejiga, al momento de realizar la neumocistografía. El riesgo de embolización es mínimo si se utiliza bióxido de carbono y se coloca al paciente en recumbencia lateral izquierda, mientras se administra el medio de contraste, para que, en caso de embolismo, el gas quede atrapado en el atrio derecho. Medios de contraste positivos El principal es el sulfato de bario (BaSO4); se utiliza exclusivamente en los estudios radiográficos del aparato digestivo, ya sea por vía oral o rectal. Las suspensiones premezcladas de bario micropulverizado mantienen buena estabilidad, a diferencia del sulfato de bario en polvo, que se vende a granel y que tiende a flocular y a sedimentarse en el estómago. El sulfato de bario está disponible comercialmente en varias concentraciones: a) b) c) Al 100% para gastrografías con doble medio de contraste. Al 30% para tránsitos gastrointestinales. Al 15% para enemas. El sulfato de bario en pasta tiene la consistencia de una crema dental y se recomienda para realizar estudios radiográficos del esófago. El sulfato de bario se utiliza en la realización de: ZZ ZZ ZZ ZZ 234 Esofagografías (figura 73). Gastrografía con doble medio de contraste (figura 75 y 76). Tránsito gastrointestinal (figuras 77 a 80). Enema de bario (figuras 81 y 82). Cuando el sulfato de bario se coloca fuera del tracto gastrointestinal, produce reacciones granulomatosas, por lo que se debe considerar la historia clínica y evitar su uso si existe la posibilidad de pasar al interior de la cavidad abdominal. Por tanto, no se recomienda en cirugías recientes del aparato digestivo, sobre todo si se sospecha de dehiscencia en la línea de sutura, de perforación en aparato digestivo o de fístulas gastrointestinales. Cuando existen problemas de disfagia, conviene prevenir una broncoaspiración; en caso de que ésta se presente, su administración debe suspenderse de inmediato. Si el bario se encuentra en la tráquea, la tos y la acción ciliar se encargarán de removerlo; pero si llega al parénquima pulmonar, será trasladado lentamente por vía linfática y, meses después, se detectará acumulado en los nodos linfáticos traqueobronquiales, los cuales aparecerán intensamente radiopacos. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Medios de contraste yodados Iónicos de alta osmolaridad Nombre comercial Nombre genérico Conray 60/50ml Iotalamato de meglubina Conray 30/150 ml Iotalamato de meglubina Diatrizoato de sodio y Laboratorios Schering Anglovist 370 meglubina Laboratorios Mallinkroft mgl/ml 282 141 370 Medios de contraste yodados No iónicos de baja osmolaridad Nombre comercial Nombre genérico Segunda generación: lohexol SANOFI-SYNTHELABO Omnipaque 240 DE MEXICO, S.A. de Omnipaque 300 lohexol C.V. Omnipaque 350 lohexol Laboratorios Optiray loversol Mallinkroft Bayer Pharma lopamiron lopamidol mgl/ml 240 300 350 l60 a 35 300 y 370 235 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 236 Los medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad están exentos de cargas eléctricas y de cationes (como el sodio y la meglumina), esto reduce las posibles alteraciones tóxicas y contribuye a la tolerancia general. Su alto costo representa un problema en radiología veterinaria. Por ejemplo, el iohexol (Omnipaque 240) de 10 ml es muy caro, por lo que su uso se limita a procedimientos que requieran pocas cantidades de medio de contraste, como en la mielografía (figuras 7 y 8), aunque existen artículos que señalan su uso como medio de contraste gastrointestinal en el perro. Se recomienda dosis de 700 a 875 mg/kg. (También se ha publicado su uso como medio de contraste gastrointestinal en gatos; se recomienda hacer una dilución 1:3 con agua normal y administrarlo en dosis de 10 ml/kg). Sólo el iohexol y el iopamidol están indicados para realizar mielografías; el ioversol sólo se recomienda la administración venosa o arterial. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Estudios radiográficos con medios de contraste Estudios especiales del sistema urogenital I) Urografía excretora (PIV: Pielografía intravenosa) (figura 67). A. Medios de contraste. 1) Se prefieren los compuestos yodados no iónicos pero pueden emplearse los yodados iónicos empleados en humanos para PIV. 2) La dosis adecuada de Iopamiron 370 ( 370 mg I/ml) es de 2.0 ml/kg de peso corporal para pacientes con creatinina normal. Si los valores de creatinina están elevados, se aconseja duplicar la dosis. 3) La inyección del medio de contraste puede provocar vómito. Si el paciente está bajo anestesia general, hay que asegurarse de que el globo del tubo endotraqueal se encuentre totalmente inflado, para evitar aspiración y ser especialmente cuidadosos con los pacientes sedados. B. Preparación del paciente. 1) Retire el alimento de 12 a 24 horas antes del estudio. 2) Administre enemas de agua tibia la tarde anterior al estudio para remover la materia fecal del colon. 3) Obtenga radiografías simples, inmediatamente antes del estudio, para determinar las técnicas adecuadas de exposición y 237 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 238 4) 5) 6) para asegurarse de que el tracto digestivo está limpio, sin alimento, ni materia fecal. El paciente debe estar bien hidratado. Se debe colocar un catéter endovenoso para administrar el medio de contraste y líquidos durante el estudio. Se recomienda efectuar el estudio bajo anestesia general o sedación profunda (pacientes inestables). C. Procedimiento. 1) Se coloca al paciente en recumbencia dorsal. 2) Se inyecta el medio de contraste. 3) Las radiografías se obtienen de los cero minutos (final de la inyección), a los uno, tres, cinco, quince y treinta minutos. 4) A los cinco minutos se aplica compresión de la región inguinal para evitar el llenado de la vejiga, esto provoca que los uréteres del sistema colector de los riñones se llenen. Se obtienen radiografías adicionales cinco minutos después de haberse iniciado la compresión, y se mantiene hasta que el sistema colector y los uréteres se han evaluado. 5) El estudio se completa con proyecciones VD y laterales después de haber retirado la compresión. Cuando se sospecha de uréteres ectópicos, se recomienda distender la vejiga con CO2. Lo anterior provoca presión de retorno sobre los uréteres y permite la visualización del sistema colector. También proporciona un contraste negativo (en la vejiga) contra el cual se dibujan los uréteres llenos de contraste positivo en la región del trígono vesical. II) Cistograma con contraste positivo (figura 68), neumocistograma (figura 69) y cistograma con doble medio de contraste (figura 70). A. Medios de contraste. 1) Dependiendo del estudio, usualmente se diluye el medio de contraste con solución salina estéril al 25 o 30 % de la solución original. 2) De preferencia se emplea CO2 para distender la vejiga. En caso de emplear aire, el paciente debe estar en recumbencia lateral izquierda. B. Preparación del paciente. 1) La misma que se empleó para la PIV. 2) Se inserta por la uretra un catéter de Foley estéril. C. Procedimiento. 1) Cistograma con contraste positivo (figura 68). a) Se administra el medio de contraste diluido al 25% por medio del catéter urinario. b) Debe obtenerse una distensión completa de la vejiga. Se evalúa la distensión que se va obteniendo por medio de la palpación abdominal de la vejiga, el reflujo del medio de contraste en el catéter y la presión de retorno en el émbolo de la jeringa. La dosis típica es de seis a ocho ml por kg de peso corporal. c) Se obtienen proyecciones VD y ambas laterales. 2) Neumocistograma. a) De preferencia, se emplea CO2 para distender la vejiga. Se conecta la manguera del tanque a una jeringa y ésta a una válvula de tres vías que, a su vez, está conectada al catéter urinario. b) Los lineamientos para la distensión vesical son los mismos que para el cistograma. c) Se obtienen proyecciones VD y lateral. 3) Cistograma con doble medio de contraste (CDC). a) Se puede efectuar después del cistograma con medio de contraste positivo o del neumocistograma. b) Después del cistograma con medio de contraste positivo: OO Se retira el medio de contraste positivo, se dejan, aproximadamente, de uno a dos ml por kg de peso en la vejiga. OO Se inyecta lentamente el CO2 hasta que se distienda la vejiga. OO Se gira al paciente y se obtienen proyecciones VD y lateral. c) Después de un neumocistograma: Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 239 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 240 Se retiran aproximadamente de dos a cuatro ml por kg de peso de gas. Se reemplazan con una cantidad similar del medio de contraste sin diluir. OO Se gira al paciente y se obtienen proyecciones VD y lateral. El CDC se puede efectuar como estudio inicial. a) Se repiten los pasos iniciales del cistograma con medio de contraste positivo. b) Se administra el medio de contraste positivo sin diluir. Se rota al paciente y se masajea la vejiga para distribuir el medio de contraste. c) Se distiende la vejiga lentamente con CO2. d) Se obtienen proyecciones VD y lateral. OO 4) III) Uretrograma (figura 71). A. Medios de contraste. 1) Medios de contraste yodados iónicos o no iónicos, diluidos al 25% o sin diluir. B. Preparación del paciente. Los uretrogramas usualmente se hacen como complemento al cistograma y por tanto la preparación es igual. C. Procedimiento. 1) Uretrograma por micción. a) Usualmente se efectúa en hembras después de un cistograma con medio de contraste positivo. b) Se coloca al paciente en recumbencia dorsal y se aplica presión externa a la vejiga. Se obtiene la radiografía durante el vaciamiento. c) Se puede obtener una proyección lateral durante la micción, pero es menos precisa para el diagnóstico. d) En los machos rara vez se obtienen estudios transmiccionales. 2) Uretrograma retrógrado. a) Usualmente se efectúa en machos, como complemento a los estudios de vejiga. b) El catéter urinario se jala hasta la punta del pene. c) Se pueden administrar de cinco a diez ml de lidocaína al 2%, diluida (25%), para evitar espasmos uretrales durante la inyección del medio de contraste. d) Se inyectan aproximadamente de 15 a 25 ml del medio de contraste sin diluir, se presiona el orificio uretral externo (con los dedos). Se obtienen proyecciones laterales al terminar la inyección. e) El medio de contraste sin diluir da un mejor contraste en las regiones donde la pelvis se superpone a la uretra. Se puede emplear contraste diluido (25%) cuando se sospecha de ruptura uretral. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Esofagografía La evaluación radiográfica del esófago se realiza mediante radiografías simples (figuraS 56 y 72) o a través de esofagogramas con medios de contraste (figura 73). El esófago normal usualmente no se ve en las radiografías simples. El esófago torácico craneal, el cervical, o ambos, pueden contener una pequeña cantidad de aire. Algunas veces se observa el esófago torácico caudal en una radiografía lateral simple, entre la aorta y la vena cava caudal. Los signos radiográficos de una enfermedad esofágica son: 1) Disminución de la opacidad normal (radiolucidez): a) Gas en el esófago. ZZ Variante normal: aerofagia (paciente excitado o disneico), vómito, anestesia. ZZ Obstrucción: cuerpo extraño, tumor, granuloma, estrechamiento localizado, etcétera. ZZ Inflamación: esofagitis. ZZ Megaesófago: congénito o adquirido, por ejemplo miastenia gravis, lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis, polineuropatía, hipoadrenocorticismo, torsión gástrica, intoxicación por metales pesados. b) Gas periesofágico. ZZ Neumomediastino (considerar fístula o perforación), neumotórax. 241 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 242 2) Incremento en la opacidad. a) Cuerpo extraño. b) Retención de líquidos o de alimento. c) Tumor. d) Granuloma. e) Absceso. 3) Alteraciones en el tamaño. a) Incremento generalizado: megaesófago (descripción patoanatómica: la dilatación esofágica usualmente se asocia con hipomotilidad). b) Incremento localizado: funcionalidad alterada regionalmente, u obstrucción, por ejemplo: anillo vascular, cuerpo extraño, tumor y demás; divertículo esofágico. 4) Alteraciones en la posición. a) Masas periesofágicas, en nivel mediastinal, pulmonar, o en casos de hernia diafragmática. 5) Alteraciones en función. a) Se evalúa mejor al emplear fluoroscopía. 6) Indicaciones para la esofagografía. a) Disfagia, regurgitación, neumonía por aspiración recurrente. b) Para evaluar la anatomía y la función de la faringe y del esófago. c) Para confirmar una patología esofágica detectada en las radiografías simples. d) Para evaluar la posición del esófago en relación con otras estructuras. 7) Método. a) Tomar radiografías simples en recumbencia lateral de cuello y tórax. b) Administrar el medio de contraste lentamente en la boca, de cinco a treinta ml. ZZ Detalle de la mucosa: pasta de bario. ZZ Integridad: bario líquido. ZZ Motilidad: se evalúa mejor con fluoroscopía, pero se pueden usar radiografías seriadas. ZZ Volumen: puede requerirse bario mezclado con alimento. 8) Complicaciones. a) Aspiración, especialmente en desórdenes severos de la deglución. b) Extravasación, en caso de perforación y en comunicaciones broncoesofágicas o esofágico pulmonares. Gastrografía con medio de contraste positivo Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Al estudio radiográfico del estómago y de la flexura duodenal proximal se le denomina gastrografía (figura 74). La gastrografía es un método simple, relativamente rápido, que proporciona información acerca del tamaño, forma, posición y función del estómago. A. Medios de contraste: a) El sulfato de bario es el medio de contraste óptimo; pero está contraindicado, si se sospecha de una perforación gástrica. b) Los medios de contraste yodados iónicos no se recomiendan para efectuar este estudio. B. a) b) C. a) b) c) Preparación del paciente: Ayuno de 12 a 24 horas. Este estudio no debe realizarse si el estómago está lleno de líquido o si contiene ingesta. Enema con agua tibia la tarde anterior al estudio, para limpiar el intestino grueso. Dosis: Diez ml/kg en gatos y en perros pequeños (menores de diez kg). 2.5 a 8 ml/kg en perros medianos (diez a cuarenta kg). 3.5 a 5 ml/kg en perros grandes (mayores de cuarenta kg). D. Administración: a) El medio de contraste se administra por vía oral o por medio de un tubo orogástrico directamente al estómago. E. a) Procedimiento: Tomar una radiografía simple para determinar la técnica óptima y para confirmar que el estómago y el intestino estén vacíos. 243 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos b) c) Gastrografía con doble medio de contraste (GDC) La GDC permite la observación radiográfica de la mucosa gástrica, cubre la mucosa con bario y distiende el estómago con aire (figura 75 y 76). (En seres humanos esta técnica permite la identificación de masas mayores a un centímetro que se presentan en 50% de las anormalidades de la mucosa gástrica.) Este estudio requiere de intubación gástrica y de un extenso manejo, por lo cual el paciente debe estar sedado al efectuar el estudio. Por consiguiente, se necesita colocar un catéter endovenoso. Se debe administrar glucagon para provocar parálisis gástrica. Durante el estudio, hay que tener disponibles jeringas con solución salina heparinizada. Una vez que el estómago se haya paralizado, se pasa el tubo orogástrico y se administra el bario. Después, se introduce aire en el estómago. El tubo orogástrico se retira hacia el esófago caudal y se gira al paciente 360 grados, para cubrir la mucosa gástrica con el bario, y se toman radiografías en proyección DV, VD, lateral derecha y lateral izquierda. Al finalizar el estudio se puede poner el tubo en el estómago y continuar con un tránsito gastrointestinal. Para la gastrografía con doble medio de contraste se administra sulfato de bario al 100% en cantidad de 0.5 ml/kg; para el tránsito gastrointestinal, al 25% en cantidad de 2.5 ml/kg. Como medio de contraste negativo se administra aire del medio ambiente en cantidades aproximadamente de 2.5 ml/kg (o hasta que el estómago se distienda). Si el animal regurgita el aire durante el estudio, se debe introducir nuevamente. El glucagon por vía IV se administra de la siguiente forma: ZZ 244 Inmediatamente después de la administración del medio de contraste se toman radiografías en proyección DV, VD, Li-Ld y Ld-Li. Si se tiene interés en el estado del píloro (o de la flexura duodenal proximal) se toma una DV y una lateral derecha después de quince minutos. Menos de ocho kilogramos: dos jeringas de 0.1 mg. ZZ ZZ ZZ De ocho a veinte kilogramos: dos jeringas de 0.2 mg. De veinte a cuarenta kilogramos.: dos jeringas de 0.3 mg. Cuarenta kilogramos o más: dos jeringas de 0.35 mg. Para la sedación del paciente se utiliza acepromazina, por vía IV, en dosis de 0.025 mg/kg. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Tránsito gastrointestinal A. 1) 2) 3) 4) 5) 6) B. 1) 2) 3) Indicaciones: Vómito o diarrea recurrente o refractario. Hematemesis o melena. Para detectar o confirmar la presencia de un cuerpo extraño o una obstrucción gastrointestinal. Presencia de una masa abdominal. Confirmación de varios tipos de hernias. Sospecha de tumoración en la pared gástrica. Técnica: Preparación adecuada del paciente. a) Retirar drogas que pudieran afectar la motilidad gastrointestinal como los fármacos anticolinérgicos. b) Ayuno de 24 horas. c) Enemas con agua tibia la víspera al estudio y dos a tres horas antes del estudio. d) En caso de requerir tranquilización, se recomienda acepromazina. Radiografías simples. a) Para evaluar la preparación del paciente. b) Para evaluar la técnica radiográfica. c) Como base para una comparación posterior. d) Pudieran ser diagnósticas y no requerir el estudio. Administración del medio de contraste. a) Sulfato de bario micropulverizado en una concentración de 20% a 30% peso/volumen, en dosis de diez a doce ml/kg en perros pequeños y en gatos. Se puede requerir de una cantidad menor por kilogramo de peso en perros de talla grande y gigante. 245 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos b) 4) C. 1) 2) Administrar en la boca o por medio de una sonda naso u oroesofágica. c) Si se sospecha de perforación, se sugiere un medio de contraste yodado hidrosoluble no iónico en dosis de 2 ml/kg. Complicaciones. a) Sulfato de bario: broncoaspiración, peritonitis. b) Yodado: deshidratación, choque. Evaluación radiográfica seriada: Perro: VD, DV, lateral derecha y lateral izquierda, inmediatamente después de administrar el medio de contraste; y posteriormente VD y Li-Ld a los quince minutos, treinta, sesenta minutos y después cada hora (figuras 77 - 80). Gato: VD, DV, lateral derecha y lateral izquierda inmediatas; VD y lateral izquierda-lateral derecha a los 5, 15, 30, 60 minutos y después cada hora. De ser necesario, tome proyecciones adicionales, por ejemplo: DV, lateral izquierda, o tomas después de 24 horas. El estudio termina cuando se encuentra el problema, o hasta que el medio de contraste ha alcanzado el colon y el estómago se ha vaciado. D. Función gastrointestinal: 1) Tiempo de vaciado gástrico en el perro. a) Inicial: de diez a quince minutos. b) Total: de una a cuatro horas. 2) Tránsito en el intestino delgado del perro. a) En el duodeno, aproximadamente a los 15 a 30 minutos. b) En yeyuno e íleon, a los 30 o 60 minutos. c) En la unión ileocólica, a los 90 o 120 minutos. d) En íleon y colon, a las 3 o 5 horas. El gato tiene un vaciado gástrico y un tránsito intestinal más rápidos. E. 1) 2) 246 Errores técnicos comunes: Preparación incompleta del paciente. Carencia de radiografías simples. 3) 4) Medio de contraste insuficiente. Evaluación radiográfica seriada incompleta. Enema de bario A. 1) 2) 3) 4) 5) Indicaciones: Diarrea con sangre recurrente o que no cede al tratamiento. Tenesmo. Intususcepción ileocolónica. Inversión cecal. Para evaluar tumoraciones pélvicas o abdominales. B. 1) 2) Método: Para una evaluación completa se necesita anestesia general. Administrar medio de contraste positivo, como el sulfato de bario al 15% a 20% peso volumen en cantidad de diez a doce ml/kg. Para evaluar la mucosa se recomiendan radiografías posevacuación y con doble medio de contraste. Para el estudio completo se sugiere el empleo de una cánula especial que impida el reflujo del medio de contraste. Cuando sólo se requiera localizar la posición del colon, se introduce el medio de contraste con una sonda urinaria (figuras 81 y 82). 3) 4) 5) Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Angiocardiografía selectiva y no selectiva La angiocardiografía es una técnica que permite visualizar el corazón y los grandes vasos, después de haber inyectado un medio de contraste (figura 83). En la angiocardiografía selectiva (figura 84) el catéter se coloca lo más cerca posible de la lesión. Esta técnica requiere de equipo especializado para cateterizar al paciente, monitorearlo durante el estudio, producir la imagen y manejar posibles emergencias, como una perforación de la arteria coronaria. Además, se complementa con estudios de manometría para evaluar la presión en las diferentes cámaras cardiacas. El estudio se efectúa bajo anestesia general. Actualmente, gran parte de la información que antes sólo se obtenía mediante la angiocardiografía 247 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos selectiva, puede detectarse en el ecocardiograma, por lo que su uso se ha limitado para casos selectos. La angiocardiografía no selectiva es una técnica simple, que sólo requiere la inyección intravenosa de un medio de contraste; se obtienen mejores estudios con catéteres de gran calibre colocados en la vena yugular, esto permite la introducción rápida del medio de contraste; sin embargo, también se emplea la vena cefálica u otras venas periféricas. Este estudio es relativamente fácil, rápido, poco invasivo y no requiere equipo sofisticado, por lo que puede efectuarse en el nivel de la clínica privada (figura 83). Por lo anterior, en este escrito centraremos la discusión en la angiocardiografía no selectiva. A. Indicaciones: 1) Para diferenciar una cardiomiopatía hipertrófica de una cardiomiopatía dilatada en gatos. 2) Para visualizar tumoraciones cardiacas en el atrio o en el ventrículo derecho. 3) Para demostrar la presencia de enfermedades del pericardio. 4) En enfermedades cardiacas congénitas: a) Demuestra derivaciones derecha-izquierda. b) Puede mostrar estenosis de la válvula pulmonar. c) Puede mostrar estenosis aórtica. d) Puede mostrar defectos mayores en una tétrada de Fallot. B. 1) 2) 3) Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad respiratoria severa. Hipersensibilidad al medio de contraste. C. 1) 2) Medio de contraste: Yodado iónico o no iónico (más caro). Dosis aproximada de 0.5 a 1.0 ml/kg. D. Técnica: 1) Paciente bajo anestesia general. 2) Catéter de gran calibre, de preferencia en la yugular. 248 3) 4) 5) 6) E. 1) 2) F. 1) 2) 3) 4) 5) 6) Inyección rápida del medio de contraste. Serie de cuatro a seis radiografías en intervalos de uno a dos segundos. a) Se coloca al paciente en una tarima de plexiglas (o de otro material radiolúcido) que se eleve de la mesa con tabiques en las esquinas y los chasises se deslizan por debajo. La recumbencia lateral proporciona la información más valiosa. Se puede hacer una segunda inyección, ya con el paciente en recumbencia dorsal o esternal. Las radiografías tomadas durante los primeros cuatro o cinco segundos muestran el lado derecho del corazón y la circulación pulmonar; las tomadas después, muestran el lado izquierdo. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Desventajas de la angiocardiografía no selectiva: Superposición de estructuras opacificadas conforme el medio de contraste pasa por el corazón, lo que hace difícil (o imposible) el diagnóstico, sobre todo en desviaciones izquierda-derecha. Dilución del medio de contraste. a) Inyección lenta. b) Paciente grande. Interpretación: Cardiomiopatía dilatada felina. a) Dilatación del ventrículo izquierdo. Cardiomiopatía hipertrófica felina. a) Disminución de la cámara ventricular izquierda. b) Defectos de llenado a causa de los músculos papilares aumentados de tamaño. Persistencia del ducto arterioso (izquierdo - derecho). a) Difícil o imposible de diagnosticar con el empleo de esta técnica. Persistencia del ducto arterioso (derecho - izquierdo). a) La aorta descendente se opaca simultáneamente con el sistema pulmonar arterial. Defectos del septo ventricular. a) Técnica poco confiable para el diagnóstico de esta anomalía. La tétrada de Fallot consta de: a) Estenosis de la pulmonar. 249 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 250 b) c) d) e) 7) 8) Defecto del septo ventricular (DSV). Aorta cabalgante. Hipertrofia secundaria del ventrículo derecho. Llenado simultáneo de la aorta ascendente y de la arteria pulmonar, lo cual indica desviación derecha-izquierda. Estenosis de la pulmonar. a) En el perro, las más comunes son la valvular y la subvalvular, no la supravalvular. b) Dilatación posestenótica de la arteria pulmonar principal. Estenosis aórtica: a) En el perro el tipo subvalvular es más común. b) En el perro normal, la porción más ancha de la aorta ascendente es el seno de Valsalva. c) En la estenosis aórtica, la aorta ascendente es más ancha que el seno. Mielografía A. Indicaciones: 1) Confirmar una lesión observada en las radiografías simples. 2) Descartar una lesión intraespinal cuando las radiografías simples no muestren anormalidades y los signos clínicos sugieran una compresión de la médula espinal. 3) Determinar la extensión y la severidad de una lesión. 4) Concluir si el paciente requiere (o no) de una cirugía cuando los signos clínicos sugieran alguna hernia o una protrusión de disco intervertebral. 5) Cuando la lesión observada en las radiografías simples no es compatible con los hallazgos al examen neurológico. 6) Cuando en las radiografías simples se observan lesiones múltiples. B. 1) Contraindicaciones: Cuando el análisis del líquido cerebroespinal indica la presencia de inflamación o de infección. C. 1) Técnica: El estudio se efectúa bajo anestesia general. 2) Se recomienda el empleo de chasises con pantalla intensificadora Lanex lenta (de alta definición) con películas radiográficas TMG (Kodak). D. 1) 2) 3) Equipo requerido: Material para preparación aséptica de tipo quirúrgica. Guantes estériles para cirujano. Agujas espinales desechables de calibre 20, de 1.5 pulgadas para punción de la cisterna magna, o de calibre 22 de 2.5 pulgadas para punción lumbar. Manguera de extensión. Medio de contraste yodado no iónico, concentración 240 mg de I/ ml (Iohexol 240). Tubos de ensayo pequeños para colectar líquido cefalorraquídeo. Las dosis recomendadas del medio de contraste para un mielograma completo son de 0.45 ml/kg, y para un mielograma regional son de 0.30 ml/kg. Se sugiere sacar un poco más del medio de contraste del interior de la botella, para llenar la manguera de extensión y la aguja. Se conectará la jeringa a la manguera de extensión y se eliminarán las burbujas de aire. 4) 5) 6) E. 1) 2) 3) 4) Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Procedimiento: Tomar radiografías simples en proyección VD y lateral del área apropiada. Rasurar y realizar la antisepsia en el área de la cisterna magna o a la altura de L5 y colocar los campos. Inclinar la mesa ligeramente para elevar la cabeza del paciente. Con guantes estériles, realizar la punción espinal del espacio subaracnoideo en el nivel de la cisterna magna: a) Paciente en recumbencia esternal o lateral. b) Flexión de 90º de la cabeza. c) Insertar la aguja en la línea media, aproximadamente a 0.5 cm craneal en una línea imaginaria sobre el aspecto dorsal posterior de las alas del atlas. d) Insertar la aguja hasta chocar con el occipital. e) Deslizar la aguja caudalmente hasta que caiga en el espacio subaracnoideo dorsal. 251 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 5) 7) 8) 9) F. 1) 2) f ) Colectar el líquido cefalorraquídeo. Punción espinal del espacio subaracnoideo ventral en nivel de L5-L6: a) Aproximación por la línea media. b) Aproximación paramedial. 6) Conectar la manguera de extensión a la guía espinal. En la punción de la cisterna magna, inyectar lentamente de uno a dos ml por minuto, elevar la cabeza, e incluir el cráneo en la primera radiografía para detectar si el medio fluyó por él. En una punción lumbar, si se carece de la guía fluoroscópica, hay que hacer la inyección de prueba, de uno a dos mililitros de contraste, para asegurarse de que es el espacio subaracnoideo y no en el espacio epidural, pues en éste, el mielograma no tendrá valor diagnóstico. Una vez que se está seguro de que la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo, se toman radiografías de inmediato en proyección lateral y VD de la región sospechosa. Ocasionalmente se requieren proyecciones oblicuas o lateral opuesta. Interpretación: Patrones mielográficos. a) Normal (figuras 7 y 8). b) Extradural. c) Intradural-extramedular. d) Intramedular. Cuidado posmielográfico del paciente. a) Elevar la cabeza del paciente. b) Mantener la hidratación normal durante la fase de recuperación. c) Observación constante para detectar convulsiones. Epidurografía A. Indicaciones: 1) Para detectar lesiones del canal vertebral lumbosacro. B. 1) 2) 252 Técnica: Anestesia general. Radiografías simples en proyecciones lateral y VD. 3) 4) 5) 6) 7) C. 1) 2) 3) Antisepsia de la región lumbosacra. Punción epidural entre la primera y la segunda vértebra caudal, o en la unión vertebral sacro-caudal. Dosis aproximada de 0.1 a 0.2 ml/kg. Medio de contraste yodado no iónico, concentración 240 mg de I/ml (Iohexol 240). Radiografías laterales con la pelvis en posición: a) Neutra. b) Flexionada. c) Extendida. Ocasionalmente se requiere otra proyección DV. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Interpretación: Obstrucción completa del flujo craneal del medio de contraste la unión lumbosacra. Desviación dorsal del espacio epidural ventral. Desviación y atenuación del espacio epidural. 253 Radiografías Radiografías Figura 1. Pérdida de detalle óseo por subexposición Figura 2. Pérdida de detalle abdominal por subexposición 255 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 3. Densidad radiográfica influenciada por los cambios de grosor de los órganos abdominales Figura 4. Densidades radiográficas. a) Gas o aire, b) Grasa, c) Músculo, agua o tejido blando, d) Hueso, e) Metal o mineral Figura 5. Contraste entre el hueso y el tejido blando 256 Figura 6. Distorsión. Los fémures aparecen acortados y su porción distal alargada Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 7. Mielografía . Vértebras torácicas y lumbares. Proyección lateral izquierda-lateral derecha. (Las flechas señalan el medio de contraste en el espacio subaracnoideo). 257 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 8. Mielografía. Vértebras torácicas y lumbares. Proyección ventro- dorsal. (Las flechas señalan el medio de contraste en el espacio subaracnoideo). Figura 9. Osteomielitis. Reacción perióstica de forma regular, de radio (flechas). Inadecuada reducción de fracturas de radio y ulna. 258 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 10. Osteosarcoma en tercio proximal de húmero (Los círculos con líneas discontinuas: reacción perióstica irregular; el círculo sobrepuesto con la flecha negra muestra cambios líticos y proliferativos). Figura 11. Osteosarcoma en tercio distal de fémur con reacción perióstica (metáfisis) de forma irregular y lisis ósea. Figura 12. Fractura transversa en tercio distal de radio. 259 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 13. Enfermedad articular secundaria (osteoartrosis) debida a displasia de la cadera (deformidad de cabezas femorales). Figura 14. Necrosis avascular de la cabeza femoral (flecha). Figura 15. Lisis ósea y reacción perióstica ocasionada por blastomicosis, en el tercio proximal del 5° metacarpiano. 260 Figura 16. Osteomielitis por Coccidiomicosis (reacción perióstica regular) de tibia. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 17. Perro de cuatro semanas de edad. Miembro torácico comparativo. Figura 18. A: radio y ulna sin cambios radiológicos. B: curvatura de radio y ulna. 261 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 19. Fractura transversa dentada, en el tercio distal de radio y ulna. Figura 20. Enfermedad articular crónica. Figura 21: Ruptura de ligamento cruzado craneal. Incremento en la densidad del cojinete adiposo (flecha). 262 Figura 22. Panosteitis en diáfisis de fémur, zonas radiopacas en canal medular (círculos). Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 23. Panosteitis en diáfisis de húmero, incremento en la densidad del canal medular. Figura 24. Osteosarcoma. Lisis ósea en metáfisis distal de radio (círculos). 263 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 25. Fractura espiralada con una esquirla, en tibia. Figura 26. Osteosarcoma. Lisis ósea con fractura patológica de fémur. Figura 27. Osteomielitis. Radio y ulna. Reacción perióstica en ulna (flechas). 264 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 28. Enfermedad articular degenerativa leve, de la articulación femorotibio-patelar (las flechas señalan irregularidad en el contorno de las superficies articulares). Figura 29. Osteomielitis. Articulación femoro-tibiopatelar. Reacción perióstica de tibia. Figura 30. Mieloma múltiple. Columna cervical. Disminución de la densidad (flechas). 265 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 31. Luxación patelar medial. Articulación femoro-tibio-patelar (círculos). Figura 32. Osteocondrosis. Articulación femoro-tibio-patelar. Disminución en la densidad del cóndilo femoral. Figura 33. Fractura múltiple de tibia y fíbula (flechas). 266 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 34. Osteomielitis de radio y ulna. Incremento en la densidad de canal medular en el tercio proximal, por probable septicemia. (cuadros). **No confundir con panosteitis. Figura 35. Osteomielitis y no unión de líneas de fractura de tibia Figura 36. Osteosarcoma en el tercio distal de radio. Reacción perióstica de forma irregular y lisis ósea. 267 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 37. Osteosarcoma de tipo lítico. Disminución en la densidad de dílfisis y metáfisis distales de fémur (flechas). Figura 38. Hiperparatiroidismo nutricional secundario. Disminución generalizada de cortezas óseas de fémur y tibia. Figura 39. Quistes óseos. Disminución localizada de la densidad en epífisis distal de radio. 268 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 40. Osteopetrosis. Incremento en la densidad generalizado en canal medular (flechas). Figura 41. Vértebra transicional de L1. Columna toraco-lumbar. Figura 42. Vértebras fusionadas entre L5-L6. Columna lumbar. 269 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 43. Espina bífida. Extravasación de medio de contraste. (flechas). Columna cervico-torácica. Figura 44. Hemivértebras. Disminución en el tamaño de cuerpos vertebrales en forma de cuña. Columna torácica. (flechas). Figura 45. Fractura de C2 por arma de fuego. Columna cervical. 270 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 46. Ruptura de ligamento atlanto-axial. Incremento en el espacio dorsal de C1 y C2. (flechas). Figura 47. Discoespondilitis y espondilosis deformante. Columna torácica. Presencia de puentes óseos ventrales a los cuerpos vertebrales de T2-T8. Figura 48. Osteosarcoma del cuerpo vertebral de T12. Disminución de la densidad. Columna torácica. 271 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 49. Reacción perióstica, ventral al cuerpo vertebral de L5, por metástasis de adenocarcinoma prostático. Columna lumbar. Figura 50. Proyección Li-Ld de cavidad torácica. Bifurcación de la traquea (carina) (círculo con líneas discontinuas). Figura 51. Cavidad torácica sin cambios radiológicos. Proyección Li-Ld. Vasos pulmonares de lóbulos craneales (flechas). 272 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 52. Cavidad torácica sin cambios radiológicos. Proyección DV. Vasos pulmonares de lóbulos caudales (flechas). Figura 53. Cavidad torácica para evaluación de silueta cardiaca. Proyección Li-Ld. Figura 54. Cavidad torácica. Muestra la analogía de la silueta cardiaca con la carátula de reloj. Proyección Li-Ld. 273 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 55. Cavidad torácica. Muestra la analogía de la silueta cardiaca con la carátula de reloj. Proyección DV. Figura 56. Cavidad torácica. Patrón alveolar con signo de broncograma aéreo en lóbulomedio derechoasociado a neumonía , debida a broncoaspiración, secundaria a megaesófago. (Delimitación de esófago con línea discontinua). En el mediastino craneal se observa una masa con densidad de tejido blando que se consideró como posible timoma. Figura 57. Cavidad torácica. Patrón intersticial no estructurado, proyección Li-Ld. 274 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 58. Cavidad torácica. Patrón bronquial, proyección Li-Ld (círculo). Figura 59. Cavidad torácica. Patrón vascular (hipervascularidad en lóbulos caudales), proyección Li-Ld. Figura 60. Cavidad torácica. Patrón vascular (hipovascularidad en lóbulos caudales), proyección Li-Ld. 275 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 61. Cavidad torácica. Patrón mixto, proyección Li-Ld. Figura 62. Cavidad abdominal. Enema de bario de intestino grueso con regiones anatómicas, proyección Li-Ld. 1) intestino delgado dilatado, 2)ciego , , 3) colon ascendente, 4) colon transverso que se continua con el colon descendente Figura 63. Cavidad abdominal. Urografía excretora en fase de pielograma para evaluación de tamaño siluetas renales. Proyección V-D. 276 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 64. Cavidad abdominal. Urografía excretora que muestra posición de vejiga en hembra, proyección Li-Ld. Figura 65. Cavidad abdominal. Visualización de próstata (flecha), proyección Li-Ld. Figura 66. Cavidad abdominal. Visualización de cuernos uterinos, dorsales a la vejiga (flechas); con compresión de abdomen caudal con objeto radiolúcido, proyección Li-Ld. 277 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 67. Cavidad abdominal. Urografía excretora en fase de pielograma con visualización de uréteres (flechas), proyección V-D. Figura 68. Cavidad abdominal. Uretrocistografia retrógrada con medio de contraste positivo y visualización de: A) vejiga, B) uretra, proyección Li-Ld. Figura 69. Cavidad abdominal. Neumocistografía con medio de contraste negativo —aire—(flecha), proyección Li-Ld. 278 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 70. Cavidad abdominal. Cistograma con doble medio de A) aire, B) medio de contraste negativo, proyección Li-Ld. Figura 71. Cavidad abdominal. Uretrografía retrógrada con visualización de las tres porciones de uretra (flechas), proyección Li.Ld. Figura 72. Cavidad torácica previa a la administración de medio de contraste para esofagografía (fase respiratoria en inspiración), proyección Li.Ld. 279 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 73. Cavidad torácica. Esofagografía con medio de contraste positivo (sulfato de bario), proyección Li-Ld. Figura 74. Cavidad abdominal. Gastrografía con medio de contraste positivo, proyección VD. Figura 75. Cavidad abdominal. Gastrografía con doble medio de contraste, proyección Li-Ld. A) gas, en fondo y cuerpo del estómago B) medio de contraste positivo, en antro pilórico. 280 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 76. Cavidad abdominal. Gastrografía con doble medio de contraste, proyección VD. B) gas, en cuerpo del estómago A) medio de contraste positivo, en fondo y en antro pilórico. Figura 77. Cavidad abdominal, tránsito gastro-intestinal, cinco minutos postadministración de sulfato de bario líquido, proyección Li-Ld. 281 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura78. Cavidad abdominal, tránsito gastro-intestinal, cinco minutos posadministración de sulfato de bario líquido, proyección VD. Figura 79. Cavidad abdominal, tránsito gastrointestinal, 30 minutos posadministración de sulfato de bario líquido, proyección Li-Ld. 282 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 80. Cavidad abdominal, tránsito gastro-intestinal, 30 minutos posadministración de sulfato de bario líquido, proyección VD. Figura 81. Cavidad abdominal, enema de bario, proyección Li-Ld. 283 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 82. Cavidad abdominal, enema de bario, proyección VD. Figura 83. Angiografía no selectiva. 284 Figura 84. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Angiografía selectiva, visualización de aorta. El paciente presenta insuficiencia mitral, por tanto, el medio de contraste puede pasar del ventrículo izquierdo al atrio izquierdo y venas pulmonares. 285 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Radiología de las enfermedades óseas Apoyo para el Módulo IX. Ortopedia Las radiografías del sistema óseo presentan una imagen macroscópica descriptiva de un plano, de una compleja estructura ósea tridimensional cortical y esponjosa. La imagen radiográfica no registra con exactitud el detalle anatómico trabecular y cortical, sino que describe patrones fotográficos que se producen por sobreposición, por agrupamientos y por acumulaciones de un gran número de trabéculas finas y toscas. Por correlación con experiencias clínicas y variaciones fisiológicas normales, se han reconocido e identificado algunas imágenes radiográficas en relación con enfermedades y anormalidades específicas. La descripción de estos patrones, en las diferentes categorías de la enfermedad, es de gran ayuda para obtener un diagnóstico acertado. Evaluación del caso Existe gran cantidad de información disponible para el clínico, la cual lo ayuda a realizar un buen diagnóstico. Se consideran: raza, edad y sexo del paciente; así como la distribución geográfica, factores hereditarios e historia clínica, entre otros. Se abarcan las alteraciones de tipo congénito, del desarrollo, traumáticas, infecciosas, neoplásicas, metabólicas y degenerativas. La respuesta del hueso depende específicamente de la etiología. Existen diferentes patrones radiográficos que se deben relacionar con la signología clínica de los pacientes y los tiempos de presentación, ya sean agudos o crónicos. 287 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Evaluación radiográfica de cambios en el tejido óseo La densidad es probablemente el signo radiográfico más importante en las enfermedades óseas. Puede estar disminuida o aumentada, y puede ser localizada o generalizada. 1. Disminución en la densidad ósea: Los patrones son lesiones radiolúcidas; sólo tienen en común menor tejido óseo que el que se encuentra en condiciones normales, por ejemplo: hiperparatiroidismo nutricional secundario (figura 38). La disminución en la densidad varía desde una simple lesión quística (figura 39) hasta aquella en la que un hueso presenta pequeñas lesiones destructivas; o bien, en algunos casos de pérdida de una sola porción del tejido óseo. El patrón destructivo y la respuesta secundaria a la pérdida de tejido trabecular o de las cortezas que soportan la tensión, proporcionan información valiosa, sin embargo es difícil detectar la pérdida inicial de matriz ósea y de mineral óseo. (En la literatura se informa que sólo puede sospecharse de desmineralización, al observar una radiografía, cuando 30% del hueso se encuentra afectado y que se necesita una pérdida de 50% para que los hallazgos sean incuestionables). a) Disminución en la densidad ósea debido a un daño local: Las lesiones destructivas primarias se deben comúnmente a enfermedades inflamatorias o neoplásicas. La lisis o destrucción del hueso puede ser la primera respuesta a un daño local y puede ser la única evidencia radiográfica, por ejemplo: los quistes óseos. Frecuentemente se asocia la proliferación ósea con el patrón destructivo (combinadas), como sucede en algunos casos de osteosarcoma (figuras 10, 11 y 24) o algunas osteomielitis crónicas (figura 15). I) A. Presentación generalizada en todos los huesos Hiperparatiroidismo (figura 38). 1. Primario: adenoma, hiperplasia. 2. Secundario: enfermedad renal severa, nutricional. Atrofia: osteoporosis por falta de uso. Deficiencia proteica. B. C. 288 1. 2. 3. II) A. B. C. Tumor cortical adrenal. Terapia prolongada con esteroides. Dietética. Poliostótica Osteomielitis bacteriana (hematógena). Tumor maligno: tumor metastásico, mieloma múltiple, linfosarcoma, sarcoma de las células reticulares o sinovioma maligno. Núcleo cartilaginoso retenido. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar III) Monostótica con lesiones múltiples A. Infección ósea bacteriana (hematógena). B. Tumor metastásico. IV) Monostótica con lesión única. A. Osteomielitis bacteriana: postrauma, posquirúrgica, secundaria a artritis infecciosa o secundaria por abscesos en el tejido blando. B. Tumor óseo primario. C. Tumor metastásico. 2.- Aumento de la densidad ósea: Los patrones se describen como lesiones radiopacas, generalmente localizadas y se deben a: A. Engrosamiento e incremento en el número de trabéculas en el nivel de epífisis y metáfisis; raramente son generalizadas, como la osteopetrosis (figura 40). B. Nuevo hueso periostial. C. Nuevo hueso endosteal. Frecuentemente, más de un mecanismo incrementa la densidad; por ejemplo: el nuevo hueso periostial presenta alteración en su contorno, así como incremento en su densidad. Clasificación de las lesiones de acuerdo a la presentación I) a. Presentación generalizada en todos los huesos. Osteopetrosis. II) a. Poliostótica. Panosteitis (figuras 22 y 23). 289 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos b. c. d. e. f. Tumor metastásico o primario (figura 26). Infección ósea micótica. Calcificación del hueso muerto, como: necrosis avascular (figura 14) u osteocondrosis (figura 32). Fracturas por compresión. Osteodistrofia hipertrófica. III) Monostótica con lesiones múltiples. a. Tumor metastásico. IV) a. b. c. d. e. f. Monostótica con lesión única. Fractura impactada. Callo óseo. Tumor metastásico. Periostitis: Postraumática o posinfecciosa. Osteomielitis. Reacción ósea secundaria a un implante metálico (metalosis). Distribución de las lesiones óseas Algunas lesiones que afectan el sistema esquelético involucran a todos los huesos en un grado similar; en contraste con aquellas que están rodeadas por hueso normal de aspecto saludable. Un ejemplo de enfermedad ósea generalizada es la pérdida de tejido óseo que se presenta cuando hay un incremento en la secreción de la paratohormona a causa de hiperparatiroidismo (figura 38). El cual puede ser primario, como resultado de un tumor o de una hiperplasia, o secundario, debido a un desequilibrio nutricional o a una enfermedad renal. Las causas de una enfermedad ósea generalizada que provocan un hueso más denso son poco comunes. La osteopetrosis es un raro ejemplo de esto (figura 40). Otro patrón de distribución de las lesiones óseas es su presentación como poliostóticas o como monostóticas. Ésta puede limitarse a un solo foco de daño, o puede tener varios focos dentro de un mismo hueso. Muchas lesiones óseas del desarrollo son poliostóticas, mientras que la mayoría de los tumores óseos primarios y la ostiomielitis secundaria al trauma o a la cirugía, son monostóticas. 290 Algunas enfermedades como la panosteitis o el tumor metastásico pueden presentarse, en un principio, con lesiones múltiples en un solo hueso. Arquitectura del hueso Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Este es un patrón de cambio, más difícil de describir que los que se presentaron anteriormente. A este grupo pertenecen las enfermedades óseas solitarias y generalizadas que provocan la aparición de huesos con forma, tamaño, contorno o proporción diferente a la normal. Por consiguiente, los estudios comparativos pueden ser de gran valor diagnóstico en algunos casos, mientras que en otros son de poca ayuda. En algunos casos, la arquitectura anormal es ocasionada por problemas de crecimiento, mientras que en otros, las anormalidades se presentan después del cese del crecimiento óseo. Cambios en la arquitectura ósea I) A. B. II) A. B. C. D. Disminución en el tamaño de un hueso con conformación y proporciones normales: Hipotiroidismo. Fístulas arteriovenosas que causan incremento en la corriente sanguínea. Acortamiento del hueso con cambios en su conformación o en sus proporciones: Condrodistrofia. Mala unión de una fractura con cabalgamiento (figuras 19 y 25). Cierre prematuro fisiario. Osteocondromatosis severa. III) Corteza delgada: A. Atrofia por falta de uso. B. Dieta. IV) Engrosamiento de la corteza: A. Osteodistrofia hipertrófica crónica. 291 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos B. C. D. E. F. G. Osteopatía hipertrófica. Osteomielitis crónica (figuras 9 y 35). Callo óseo. Periostitis (figura 27). Curvatura de radio (figura 18). Panosteitis (figura 22, 23). V) A. B. C. Deformidad con lesión cortical focal: Fractura: en rama verde, por impacto o patológica. Osteocondroma. Quiste óseo (figura 39). VI) Deformidad de la superficie articular (hueso subcondral): A. Osteocondrosis: cabeza humeral, cóndilo humeral medial, cóndilo femoral lateral o talus (figura 32). B. No unión del proceso anconeano. C. No unión del proceso coronoides. D. Necrosis avascular de la cabeza femoral (figura 14). VII) A. B. C. D. Deformidad debido a la respuesta del periostio: Osteodistrofia hipertrófica. Osteopatía hipertrófica. Osteomielitis crónica (figuras 9, 16 y 35). Periostitis. VIII) Deformidad del hueso que causa anormalidad articular: A. Ver número VI. B. Deformidad congénita de la epífisis: cabeza radial luxada. Zona del hueso involucrada Ciertas lesiones tienden a involucrar sólo una zona del hueso; pero hay otras que afectan a todo el hueso. Para propósitos de esta discusión, dividiremos el hueso en las porciones anatómicas comúnmente consideradas, es decir: epífisis, fisis, metáfisis y diáfisis. Las consideraciones acerca de cómo crece el hueso, sugieren que las lesiones que se presentan durante el crecimiento del esqueleto 292 involucrarán a la fisis y a la metáfisis adyacente, así como a la epífisis en expansión. Las lesiones que ocurren una vez que se ha completado el crecimiento óseo, pueden involucrar varias o todas las zonas del hueso. Los patrones del involucramiento son: ZZ 1. 2. Epífisis: Tumor óseo primario. Ostiomielitis hematógena. ZZ 1. Fisis: Ostiomielitis hematógena. ZZ 1. Metáfisis: Tumor óseo maligno. a) Primario. b) Linfosarcoma. c) Sarcoma de las células reticulares. Tumor óseo benigno. a) Encondroma. b) Osteocondroma. c) Quiste óseo. Osteodistrofia hipertrófica. 4. Infección ósea micótica (figuras 15 y 16). 2. 3. ZZ 1. 2. 3. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Diáfisis: Panosteitis (figuras 22 y 23). Tumor metastásico. Osteopatía hipertrófica. Zona de transición La zona de transición es el área entre el borde de la lesión y el hueso de apariencia normal. La apariencia se determina por el índice de expansión de la lesión, y por la oportunidad para que el hueso reactivo se desarrolle de una manera ordenada. La mayoría de las lesiones benignas tienen un borde corto, más denso o esclerótico, lo que sugiere que la lesión avanza lentamente 293 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos y que el hueso circundante ha tenido oportunidad de formar nuevo hueso para consolidarlo. Las lesiones que se expanden rápidamente evitan la regeneración del nuevo hueso. Por consiguiente, el borde de la lesión carece de apariencia esclerótica y la lesión generalmente es maligna. Margen de la lesión Entre más claro y definido sea el margen de la lesión, es más probable que sea de naturaleza benigna, mientras que entre más irregular y más difícil de delinear sea, habrá mayor probabilidad de una lesión maligna. Índice de expansión de la lesión La mayoría de las lesiones benignas se expanden lentamente y presentan cambios leves de un estudio a otro. Entre mayor sea el índice de expansión, mayor es la posibilidad de que la lesión sea maligna. Usualmente, la respuesta periostial, la zona de transición, el margen de la lesión y el índice de expansión, se consideran en conjunto, en un esfuerzo por establecer la naturaleza benigna o maligna de una lesión ósea. Lesión benigna 1) Zona de transición pequeña y bien definida. 2) Margen bien definido. 3) Borde bien definido. 4) Borde esclerótico. 5) La corteza permanece intacta. 6) Nuevo hueso periostial intacto. 7) Nuevo hueso periostial liso. 8) Lento índice de cambio de los hallazgos radiográficos. Lesión maligna 1) Zona de transición grande y pobremente definida. 2) Margen indefinido. 3) Borde mal definido. 4) Borde menos denso. 5) Corteza rota. 6) Nuevo hueso periostial roto. 7) Nuevo hueso periostial irregular. 8) Rápido índice de cambio de los hallazgos radiográficos. Estudios radiográficos secuenciales Muchas lesiones óseas no pueden diagnosticarse fácilmente con base en la apariencia del primer estudio radiográfico; sin embargo, con frecuencia 294 se puede instituir un tratamiento sintomático y evitar el empleo de una técnica invasora, como la biopsia ósea. Generalmente, un estudio radiográfico hecho de siete a diez días después del primero, demuestra un patrón definido de cambio, o bien, la carencia de éste, lo que permite predecir de forma más precisa el diagnóstico. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Uso de estudios radiográficos comparativos En la mayoría de los casos, el uso de los estudios comparativos se restringe al esqueleto de los perros inmaduros, aunque también se usa en los adultos. En el perro inmaduro se debe poner especial atención en el tamaño y en la forma de los centros de osificación epifisisiarios y apofisiarios, y examinar cuidadosamente las placas fisiarias para determinar la amplitud de la placa cartilaginosa radiolúcida, y la apariencia de la zona del cartílago calcificado, para asegurar un crecimiento normal. Examen óseo El examen óseo se usa para evaluar la claudicación ‘que salta de un miembro a otro’, en ciertos grupos de edad o en grupos raciales. Se deben atender los huesos jóvenes de rápido crecimiento, especialmente en las razas grandes o gigantes, en las cuales la posibilidad de osteocondrosis (u otra enfermedad ósea del desarrollo) es muy alta. Asimismo, para realizar un examen óseo, basta la sospecha de metástasis de un tumor maligno conocido. Se recomienda un examen antes de la venta o del entrenamiento del animal, ya que la evaluación de los huesos y de las articulaciones es de importancia para el uso proyectado. Conclusiones La evaluación metódica del estudio radiográfico del esqueleto apendicular aumenta la probabilidad de detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen ortopédico en movimiento y en reposo y con los resultados de laboratorio. Además, 295 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos se podría establecer una lista de diagnósticos diferenciales y, en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso. Esqueleto axial o columna vertebral El estudio radiográfico del esqueleto axial requiere: 1) 2) 3) 4) Conocimiento detallado de la anatomía de la columna vertebral, en sus diferentes secciones. Preparación adecuada del paciente al tomar radiografías de la columna tóraco-lumbar, lumbar y sacra, ya que hay superposición de las vísceras abdominales y del contenido que en ellas transita (contenido alimenticio y heces). Se recomienda un ayuno de sólidos, de por lo menos doce horas, y realizar un enema la noche anterior al estudio, con la finalidad de evitar la presencia excesiva de gas que el procedimiento provoca. El pelo del animal debe estar seco y limpio. Muchas afecciones de la columna producen incontinencia urinaria y paraplejía, con lo cual, el paciente se orina por rebosamiento, o se desplaza arrastrando los miembros pélvicos y ensucia su pelo. El estudio debe realizarse bajo anestesia, con el fin de acomodar correctamente al paciente y obtener una imagen con calidad diagnóstica. Aunque el cráneo forma parte del esqueleto axial, su estudio no está considerado en este texto debido a su complejidad anatómica, a la dificultad de colocarlo correctamente, a las tomas especiales que requiere para su estudio y, en particular, a su complejidad diagnóstica. Recomendamos que la imagenología de esta área la realice un especialista y que se ilustren las posiciones y las proyecciones radiográficas, para ordenar el estudio de manera adecuada. 296 ZZ Anomalías congénitas I) Vértebras transicionales (figura 41). A. Características radiográficas. 1. En las articulaciones de las principales divisiones vertebrales. 2. La alteración puede ser en dirección craneal o caudal. 3. Cambios unilaterales o bilaterales. 4. Tejido óseo normal. 5. Articulación L-S, la pelvis puede estar oblicua. 6. Articulación L-S, espondilolistesis. B. No hay diagnóstico diferencial. II) Vértebra fusionada (figura 42). A. Características radiográficas. 1. Espacio intervertebral ausente o reducido. 2. Las placas terminales no están presentes o son menos densas y de grosor disminuido. 3. Sin nuevo hueso periostial alrededor. 4. El arco vertebral puede estar involucrado. 5. El patrón trabecular no está dañado (puede ser continuo). B. Diagnóstico diferencial. 1. Fractura en proceso de cicatrización. 2. Discoespondilitis en proceso de cicatrización. 3. Fenestración posquirúrgica. III) Defecto del arco neural-espina bífida (figura 43). A. Características radiográficas. 1. No fusión del arco dorsal en la proyección VD. 2. Ausencia de los procesos dorsales en la proyección lateral. 3. Los tejidos óseos son normales. B. No hay diagnóstico diferencial. IV) Hemivértebras (figura 44). A. Características radiográficas. 1. Cuerpo en forma de cuña (en la proyección lateral o VD). 2. Placas terminales normales. 3. Espacios intervertebrales estrechos o con amplitud no uniforme. 4. Frecuente formación de osteofitos reactivos. 5. Puede haber xifosis, escoliosis o lordosis severas. 6. Patrón trabecular no dañado. 7. La vértebra adyacente puede manifestar cambios compensatorios. B. Diagnóstico diferencial. 1. Fractura por compresión. 2. Fractura patológica. V) Agenesia o hipoplasia del proceso odontoides. A. Características radiográficas. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 297 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 1. Incremento del espacio entre el arco del atlas y la apófisis dorsal del axis, por ruptura del ligamento atlanto-axial. Se observa mejor en la proyección latero-lateral con ligera flexión de la cabeza. VI) Área atlanto-occipital. A. Características radiográficas. 1. Fusión de la articulación atlanto-occipital. 2. Foramen magnum grande. 3. Hueso occipital hipoplásico. 4. Atlas hipoplásico. 5. Atlas acortado. 6. Apófisis odontoide osificada no unida. 7. Apófisis odontoide osificada fracturada. 8. Apófisis odontoide no visualizada (agenesia/cartilaginosa). 9. Inestabilidad atlanto-axial. 10. Rasgadura del ligamento atlanto-axial. B. Diagnóstico diferencial. 1. Fractura del proceso odontoides. ZZ I) II) 298 Traumatismos Fractura (figura 45). A. Características radiográficas. 1. Pérdida de la solución de continuidad en cualquier estructura del cuerpo, proceso o canal vertebral. 2. Acortamiento del cuerpo vertebral (compresión o cabalgamiento). 3. Angulación anormal. 4. Desplazamiento de fragmentos. 5. Interrupción de la placa terminal. 6. Residuos de bala o posta. 7. Articulaciones vertebrales dorsales luxadas. 8. Hematoma paravertebral. B. Diagnóstico diferencial. 1. Hemivértebra. Luxación (figura 46). A. Características radiográficas. B. ZZ I) ZZ I) II) 1. Mal alineamiento de las vértebras. 2. Espacio intervertebral reducido o ensanchado. 3. Placa terminal intacta. 4. Facetas articulares separadas dorsalmente. Diagnóstico diferencial. 1. Discopatía. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Espondilitis-discoespondilitis (figura 47). Hematógena. A. Características radiográficas. 1. Lesiones destructivas (cuerpo y placa terminal). 2. Formación de nuevo hueso reactivo. 3. Estrecho espacio intervertebral (en casos avanzados). 4. Espacio intervertebral ensanchado (en casos más avanzados). 5. Lesiones discontinuas. 6. Acortamiento del cuerpo vertebral (en casos avanzados). 7. Esclerosis de las placas terminales adyacentes al disco afectado. 8. Existe alineamiento excepto en la articulación lumbosacra. 9. Propagación de la lesión al arco vertebral. B. Diagnóstico diferencial. 1. Tumor primario o secundario. Tumores Primarios (figura 48). A. Características radiográficas. 1. Las lesiones pueden ser destructivas, productivas o mixtas. 2. Lisis de la corteza. 3. Espacio intervertebral colapsado. 4. Patrón agresivo óseo, no siempre presente. B. Diagnóstico diferencial. 1. Tumor secundario. 2. Espondilitis. Secundarios (figura 49). A. Características radiográficas. 1. Las lesiones pueden ser destructivas, productivas o mixtas. 2. Lisis de la corteza. 299 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos B. ZZ I) II) 300 3. Destrucción de la placa terminal. 4. Espacio intervertebral colapsado. 5. Lesiones discontinuas. Diagnóstico diferencial. 1. Tumor primario. 2. Espondilitis. Degeneración del disco intervertebral. Tipos. A. Condrodistrófico contra no condrodistrófico. 1. Tipo de degeneración nuclear. 2. Maduración ósea. 3. Relación de tamaño médula-vértebra. B. Metaplasia condroide (en su inicio). 1. Calcificación del núcleo pulposo. 2. Anillo fibroso intacto. 3. Se mantiene el espacio intervertebral. 4. Placas terminales normales. C. Metaplasia condroide (ya avanzada). 1. Calcificación del núcleo pulposo. 2. Ruptura parcial del anillo fibroso. 3. Herniación del núcleo. 4. Estrechamiento del espacio intervertebral. 5. Placas terminales escleróticas. 6. Osteofitos vertebrales. D. Metaplasia fibrosa (en su inicio). 1. Apariencia radiográfica normal. E. Metaplasia fibrosa (ya avanzada). 1. Degeneración del núcleo pulposo. 2. Degeneración del anillo fibroso. 3. Colapso parcial del espacio intervertebral. 4. Placa terminal esclerótica. 5. Osteofito vertebral. Tipos de degeneración. Tipo I. Herniación (aguda), ruptura del anillo con expulsión nuclear. A. Características radiográficas. 1. Núcleo pulposo calcificado en el canal medular. 2. Espacio intervertebral de normal a reducido. 3. Placa terminal normal. 4. No espondilosis deformante. Tipo I. Herniación (crónica). A. Características radiográficas. 1. Calcificación del núcleo pulposo en el canal medular. 2. Espacio intervertebral con amplitud normal o reducida. 3. Placa terminal normal a esclerótica. 4. Espondilosis deformante. Tipo II. Afección del disco (en su inicio). A. Características radiográficas. 1. Núcleo pulposo no calcificado. 2. Reducción del espacio intervertebral. 3. Placas terminales de normales a escleróticas. 4. Espondilosis ausente o mínima. Tipo II. Afección del disco (ya avanzada). A. Características radiográficas. 1. Núcleo pulposo no calcificado. 2. Espacios intervertebrales reducidos o colapsados. 3. Placas terminales con esclerosis de mínima a moderada. 4. Espondilosis de mínima a moderada. III) Formas de afección del disco. A. Condrodistróficos. 1. Usualmente condroide, rara vez fibroide. 2. Por lo general Tipo I. El Tipo II es poco usual. B. No condrodistrófico. 1. Por lo general fibroide, rara vez condroide. 2. Por lo general Tipo II. El Tipo I es poco usual. ZZ Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Problemas especiales de la médula a nivel cervical A. Normal. 1. Rango de movimiento. 2. Radiología dinámica. B. Signos de espondilopatía cervical. 1. Reducción del canal medular en la proyección Lat-Lat. 301 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 2. 3. 4. 5. 6. 7. ZZ I) II) Reducción lateral del canal medular. Remodelación del cuerpo vertebral (C5, C6 y C7). Reducción de los espacios intervertebrales. Placas terminales escleróticas. Mal alineamiento de los segmentos intervertebrales. Remodelación de las articulaciones vertebrales verdaderas. Inestabilidad de la columna vertebral Los estudios radiográficos para detectar estas patologías se deben realizar en: ZZ Estática: proyección latero-lateral. ZZ Dinámica: proyecciones latero-laterales en hiperflexión e hiperextensión para acentuar las lesiones. Inestabilidad cervical. A. Características radiográficas. 1. Reducción del canal medular. 2. Remodelación del cuerpo vertebral, particularmente en C5, C6 y C7. 3. Reducción de los espacios intervertebrales. 4. Esclerosis de las placas terminales. Inestabilidad lumbo-sacra. A. Características radiográficas. 1. Subluxación de la articulación lumbo-sacra. 2. Espondilosis vertebral. B. Diagnóstico diferencial. 1. Discoespondilitis. Conclusiones La evaluación metódica del estudio radiográfico del esqueleto axial busca detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen neurológico para determinar la zona de lesión y con los resultados de laboratorio. Además, se podría hacer una lista de diagnósticos diferenciales y, en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso. 302 Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Examen radiográfico del tórax Apoyo para el Módulo 8 Cardiología y Neumología En la búsqueda de las ciencias médicas de mejores y más eficientes procedimientos de diagnóstico, la radiología ha sido (y sigue siendo) el puntal de la valoración clínica del tórax; inclusive, gran número de criterios terapéuticos, médicos o quirúrgicos, se basan en los hallazgos de la imagen radiológica. La ventaja que ofrece este estudio radiográfico sobre otros métodos de diagnóstico, se sustenta en la conformación torácica, que la hace ideal para su observación. Apoyado en la variedad de densidades de tejidos que permiten delinear diferentes órganos y establecer sus relaciones anatómicas, el pulmón, con su contenido de aire de baja densidad física, y por tanto, con menor capacidad de absorción de rayos X, contrasta y facilita el reconocimiento de las estructuras contenidas en el tórax, como el corazón y los grandes vasos y el de estructuras anormales, como los cuerpos extraños, los infiltrados pulmonares y los tumores. La evaluación de una enfermedad en el tórax, sea pulmonar, cardiaca, pleural, u otra, no se considera completa si falta el estudio radiológico. Asimismo, éste pierde valor y ocasiona interpretaciones erróneas, si no se tienen los datos de un interrogatorio clínico completo y un examen físico detallado. Una imagen radiográfica adquiere su verdadero valor cuando confirma o descarta un diagnóstico clínico. 303 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos La radiografía torácica establece un diagnóstico morfológico de la condición patológica, así como la extensión y localización anatómica de la lesión; pero no es posible determinar el estado físico de las lesiones, ni el grado de disfuncionalidad que dichas lesiones inducen. Es un error común tomar a la radiografía por un método para establecer un diagnóstico etiológico. La radiografía sólo es uno de los muchos métodos que facilitan el diagnóstico y no debe considerarse como una panacea. Debido a la poca variedad, desde el punto de vista radiológico, de las lesiones torácicas, los hallazgos en la radiografía en pocas ocasiones son clásicos o patognomónicos de una enfermedad en particular. Hay enfermedades pulmonares, con cambios morfológicos y localizaciones anatómicas semejantes, que tienen densidades radiográficas muy parecidas. Para enfrentar este problema, se deben identificar los signos radiológicos; posteriormente, determinar el patrón o síndrome radiológico correspondiente, revisar el grupo de enfermedades que comparten un determinado síndrome radiológico y, por último, realizar las pruebas complementarias que permitan establecer un diagnóstico etiológico. El examen radiográfico ofrece una lista de diagnósticos más completa que la de un diagnóstico específico. Metodología para la obtención e interpretación de estudios radiográficos de tórax Los estudios radiográficos del tórax que carecen de calidad diagnóstica confunden al clínico y pueden conducirlo a tomar decisiones erróneas, por tanto, la primera fase de este proceso es la planeación concienzuda del estudio radiográfico, con el fin de aumentar las probabilidades de obtener radiografías adecuadas. La segunda fase del proceso consiste en colocar las radiografías en el negatoscopio y evaluar la calidad del estudio, ya que de esta calidad depende el valor que se conceda a los signos radiográficos. En la tercera fase hay que considerar la conformación del paciente y aplicar los conocimientos sobre anatomía radiográfica del tórax, para reconocer los signos radiográficos e interpretarlos. Al juntarlos con la signología clínica, se elabora el diagnóstico radiográfico. 304 El objetivo de esta selección es mostrar los puntos más importantes a considerar en cada una de estas fases, con el fin de que el médico que se dedica a la clínica de perros y gatos aumente su habilidad al efectuar exámenes radiográficos del tórax. I. Primera fase: Planeación del estudio radiográfico del tórax Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 1) Aparato de rayos X. a) Es mejor que sea del más alto miliamperaje (mA) posible, pues a mayor mA, menor tiempo de exposición. 10 mA X 0.5 seg. = 5 mAs 100 mA X 0.05 seg. = 5 mAs 1,000 mA X 0.005 seg. = 5 mAs b) 2) Tiempos de exposición recomendados para evitar pérdida de definición por movimiento asociado a la respiración: entre 0.05 y 0.008 segundos (1/20 y 1/120 de segundo). Equipo complementario. a) Rejilla. Si el tórax mide más de 12 o 14 cm de espesor. Otras regiones corporales requieren el empleo de rejilla si miden más de 10 cm. En el caso del tórax se permiten unos centímetros más porque el aire causa menos radiación dispersa. b) Espesómetro. Instrumento para medir el espesor del tórax. c) Carta técnica. Indica el kilovoltaje (kvp) y el mAs requeridos para un grosor determinado. Cuando se elabora esta carta técnica es importante tener en mente que para el tórax se recomienda una escala de contraste larga, que se obtiene combinando kvp altos con mAs bajos (2.5 a 5.0 mAs). d) Revelado automatizado o manual: Siempre y cuando sea uniforme. El espesómetro, la carta técnica y el proceso de revelado uniforme permiten obtener estudios con densidad radiográfica similar, que son necesarios para comparar estudios efectuados en diferentes fechas (por ejemplo, antes y después del tratamiento). 305 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 306 3) Posición del paciente. Recordar las reglas básicas: a) El objetivo que se debe tener en mente al colocar al paciente en la mesa de rayos X consiste en aislar la zona de interés (tórax) de las estructuras adyacentes (miembros torácicos). Estos miembros deben extenderse hacia delante y fuera del tórax, sin ejercer demasiada tracción craneal de los brazos, para evitar que el tórax se comprima y se distorsionen las imágenes de las estructuras intratorácicas. Los brazos deben colocarse en un ángulo de 135º con respecto al eje longitudinal del tórax, y el rayo central al momento de colimar debe apuntar al quinto espacio intercostal (borde caudal de la escápula). b) El tórax debe quedar paralelo a la película radiográfica. Para la proyección latero-lateral hay que elevar el esternón utilizando cuñas de hule espuma. En la proyección ventro-dorsal (VD) o dorsoventral (DV), la columna torácica debe alinearse con el esternón. c) Para la proyección latero-lateral la cabeza debe colocarse en posición recta. Si se flexiona la articulación occípitoatlantoidea, la tráquea intratorácica se desviará dorsalmente. Si esta articulación se sobreentiende, se puede reducir el lumen de la tráquea. El cuello debe colocarse en posición de alerta. d) Conviene recordar que el estudio de tórax que se toma con el paciente en decúbito lateral, dorsal o ventral, rompe la siguiente regla: “la zona de interés debe colocarse cerca de la película radiográfica”. e) Los lóbulos pulmonares que quedan lejos de la película radiográfica se expanden normalmente, y el aire presente facilita la visualización de zonas patológicas. Los lóbulos que quedan cerca de la película radiográfica tienden a colapsarse por el peso de las estructuras sobrepuestas y la ausencia de aire oculta las zonas patológicas dentro del parénquima pulmonar. 4) Tamaño de la película radiográfica. a) La columna torácica (incluyendo los procesos dorsales de las vértebras) y el esternón deben quedar incluidos desde la entrada del tórax hasta el borde craneal de la silueta gástrica. 5) Proyecciones radiográficas. a) Mínimo aceptable: dos, con una relación de 90º entre ellas. DV o VD y lateral izquierda-lateral derecha (Li-Ld) o la opuesta (Ld-Li). b) Se prefiere la DV para la evaluación de la silueta cardiaca porque cuando el paciente se coloca en decúbito esternal, la silueta cardiaca adopta una posición más estable. Si se toman varias radiografías de un mismo paciente en proyección dorsoventral, la imagen de la silueta cardiaca tiende a ser similar; en cambio, si se toman varias radiografías en proyección ventrodorsal, la imagen de la silueta cardiaca tiende a variar. Otra ventaja de la DV es la mejor visualización de los lóbulos pulmonares caudales. c) Si existe un estudio radiográfico previo, se recomienda repetir las proyecciones que se emplearon en el estudio original. d) Dependiendo de la patología, se pueden requerir proyecciones complementarias como la lateral opuesta a la que normalmente se toma, o proyecciones con el rayo horizontal. e) Para la detección de metástasis pulmonar se recomienda incluir ambas proyecciones laterales y la proyección DV o VD. f ) Para el diagnóstico de colapso traqueal se deben tomar proyecciones DV y latero-laterales, tanto en inspiración, como en espiración. g) En una proyección DV el nivel del líquido se eleva en caso de un derrame pleural y la silueta cardiaca queda en contacto con él, por lo que no puede visualizarse. En la proyección VD el líquido se va a la región dorsal y la silueta cardiaca es visible. 6) Fase de la respiración. a) Quien intenta una proyección radiográfica, debe esforzarse al máximo para disparar cuando el paciente esté en fase de inspiración, ya que cuando es así, los pulmones se llenan de aire y proporcionan mayor contraste para visualizar las estructuras torácicas. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 307 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 308 II. Segunda fase: Colocación de las radiografías en el negatoscopio y evaluación de la calidad diagnóstica del estudio radiográfico 1) Colocación de las radiografías en el negatoscopio. a) 2) La VD y la DV se colocan en el negatoscopio con el lado derecho del paciente orientado hacia el lado izquierdo del observador; la región craneal debe quedar arriba y la caudal abajo. b) La Li-Ld y la Ld-Li se colocan en el negatoscopio con la cabeza del paciente orientada hacia el lado izquierdo del observador; la región dorsal arriba y la ventral abajo. Evaluación de la calidad diagnóstica del estudio. ZZ Grado de exposición. a) Correcta. En la proyección latero-lateral pueden observarse las siluetas de las apófisis dorsales de las primeras vértebras torácicas. En las proyecciones VD o DV pueden visualizarse los espacios del disco intervertebral sobre la silueta cardiaca. b) Subexpuesta. Las apófisis dorsales de las primeras vértebras torácicas no pueden distinguirse con claridad. Predominan los tonos blancos. c) Sobreexpuesta. Las apófisis dorsales de las primeras vértebras torácicas tienden a borrarse. Predominan los tonos negros. ZZ Posición. a) Los lóbulos craneales deben estar aislados de los miembros torácicos. b) El tórax debe estar paralelo a la película radiográfica en la proyección latero-lateral. c) Hay que poner atención en las uniones costo-condrales, que deben estar al mismo nivel en la zona donde incide el rayo central. En las proyecciones DV o VD el esternón apenas es visible, ya que está sobrepuesto a la columna vertebral. De la columna vertebral a la pared torácica derecha debe haber la misma distancia que de la columna a la pared torácica izquierda. d) Observar la tráquea. ¿Es normal? ¿Está desplazada por una patología real o es un artefacto atribuible a la posición de la cabeza? e) Se debe incluir desde la entrada del tórax hasta el borde craneal de la silueta gástrica. ZZ Fase respiratoria. a) Inspiración. La mayoría de las patologías pulmonares se manifiestan con mayor nitidez en los estudios radiográficos que se obtienen durante esta fase, por ello, el médico veterinario tiene que desarrollar la capacidad de identificarla. En el cuadro 1 se enlistan las características radiográficas que han de tomarse en cuenta para determinar en qué fase respiratoria se realizó el estudio. b) Espiración. Sólo es útil para identificar un neumotórax leve o para el diagnóstico de colapso traqueal. ZZ Número de proyecciones incluidas en el estudio. a) Recuerde que un estudio incompleto muchas veces es peor que no contar en absoluto con radiografías. Por ejemplo, una proyección lateral izquierda-lateral derecha sólo permite visualizar los lóbulos del lado izquierdo; así en el lado derecho podría quedar oculta una metástasis pulmonar, una zona de neumonía u otra patología. 3) Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Al finalizar esta evaluación se pueden tomar las siguientes decisiones: a) Calidad diagnóstica adecuada. Confianza absoluta en los signos radiográficos observados. b) El estudio presenta algunas fallas, pero si se considera la patología del paciente, es aceptable. Sin embargo, se debe tener cuidado al momento de realizar la interpretación radiográfica. Por ejemplo, en la proyección VD, el corazón derecho parece estar aumentado, pero el esternón no está alineado con la columna vertebral y en la proyección laterolateral no hay signos de aumento del corazón derecho; el paciente no muestra signos de cardiopatía. El estudio se tomó para descartar metástasis pulmonar. En esta situación, lo más probable es que el aparente aumento del lado derecho del corazón no sea real. c) Si se requiere repetir una proyección, en ocasiones es recomendable sedar al paciente. 309 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Características radiográficas Inspiración Espiración Radiolucidez pulmonar Aumentada. Buen contraste para las estructuras vasculares, paredes bronquiales y silueta cardiaca. Disminuida. Pobre contraste para las estructuras vasculares y las paredes bronquiales. Proyección latero-lateral El borde ventricular derecho se separa ligeramente del Radiolucidez retroesternal esternón. Aumento en la (área de los lóbulos radiolucidez retroesternal. craneales) Pobre definición del borde ventral de la vena cava craneal. Región pulmonar dorsocaudal. Area del lóbulo accesorio: entre el borde cardiaco, el diafragma y la vena cava caudal. Tamaño del corazón (relación cardio-torácica). Diámetro bronquial. Aumento del contacto cardio-esternal. Buena definición del borde ventral de la vena cava craneal. Receso lumbo Receso lumbodiafragmático (rld) a diafragmático (rld) a nivel nivel de Tl1 y cerrado. de T12 y abierto. Aumento Disminución de la distancia de la distancia de la de la columna a la carina columna a la carina y del y del rld a la vena cava rld a la vena cava caudal. caudal. Aumento en el contacto Contacto cardiodiafragmático mínimo o cardio-diafragmático. Vena ausente. Vena cava caudal cava caudal en posición caudalmente ascendente. en posición horizontal. Area del lóbulo accesorio Area del lóbulo accesorio pequeña y radiodensa. grande y radiolúcida. Diafragma redondeado. Diafragma aplanado. Disminuido. Aumentado. Distendido. Disminuido. Proyección dorsoventral Tórax caudal ancho y largo. Tórax caudal angosto corto. Cúpula y diafragmática Cúpula diafragmática aprox a nivel de T7 a aprox. a nivel de T8 a Cambios del tórax caudal. T8, Angulos cardioT10. Angulos cardiodiafragmático y costodiafragmático y costodiafragmático cerrados. diatragmático abiertos. Tanto el tamaño relativo Tanto el tamaño relativo como el absoluto más como el absoluto más Tamaño del corazón. grande que en la fase de chico que en la fase de inspiración. espiración. Cuadro 1: Características radiográficas de inspiración y espiración en perros. 310 III. Tercera fase: Conformación del paciente y anatomía radiográfica del tórax 1) Tipos de conformación. Tórax profundo. El diámetro dorso-ventral es excesivamente mayor que el diámetro transverso, como en los lebreles y los doberman. En estos casos: a) El corazón tiene una posición más erecta. b) El contacto cardio-esternal es mínimo, y en ocasiones, como sucede con algunos miembros de la raza lobero irlandés, no hay contacto. Esto da la falsa impresión de un neumotórax. c) Es común que el corazón mida 2.5 espacios intercostales (EICs). d) La vasculatura pulmonar tiende a ser muy evidente, y a menudo se puede seguir el curso de un vaso sanguíneo hasta la periferia del lóbulo. Cuando esto no es posible, se tiende a pensar que existe un patrón vascular. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Tórax de barril. En éste, el diámetro dorso-ventral es casi igual al diámetro transverso, como en el bulldog inglés. a) El corazón tiene una posición más inclinada. b) El contacto cardio-esternal es mayor que en los otros tipos, dando la impresión de aumento del corazón derecho. c) Es común que el corazón mida 3.5 EICs. d) Los lóbulos caudales son voluminosos y al sobreponerse en la proyección latero-lateral, se presenta un aumento de densidad en la región dorso-caudal, que con frecuencia se confunde con un patrón intersticial no estructurado. Tórax de conformación intermedia. El diámetro dorso-ventral excede al transverso, como en el cocker spaniel, el antiguo pastor inglés, el boxer, etcétera. a) El corazón tiene una posición intermedia en relación con los otros tipos de tórax. b) El contacto cardio-esternal es mayor que en el tórax profundo, pero menor que en el tórax de barril. c) El corazón tiende a medir 3 EICs. d) La vasculatura pulmonar es evidente pero no prominente. 311 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 312 2) Anatomía radiográfica del tórax. Se recomienda revisarla con detalle en los textos de anatomía y radiología, pues en este apartado sólo se proporcionarán algunas claves útiles para la interpretación radiográfica. a) El perro y el gato tienen cuatro lóbulos pulmonares del lado derecho (craneal, intermedio, caudal y accesorio) y dos del lado izquierdo (craneal y caudal). b) La carina es la zona donde se bifurca la tráquea para formar los bronquios principales (derecho e izquierdo) (figura 50). En la proyección latero-lateral aparece como un círculo radiolúcido en el extremo caudal de la tráquea. La carina es un punto anatómico de referencia muy empleado. Por ejemplo, “la línea apicobasilar va de la carina al ápice cardiaco”. c) Vasculatura pulmonar. OO En la proyección lateral, de preferencia en la lateral derechalateral izquierda (Ld-Li), se evalúa el diámetro y la apariencia de la vasculatura de los lóbulos craneales (figura 51). En relación con el bronquio, la arteria es dorsal y la vena es ventral. En estudios efectuados utilizando la proyección LdLi, se ha determinado que el diámetro de la arteria o vena del lóbulo craneal derecho en el cuarto espacio intercostal, normalmente, no excede el ancho de la cuarta costilla, midiéndolo inmediatamente por debajo del cuerpo vertebral. OO En las proyecciones ventro-dorsal (VD) o dorso-ventral (DV), pero de preferencia en la DV, se evalúa la apariencia y el tamaño de la vasculatura de los lóbulos caudales (figura 52). Con respecto al bronquio, la arteria es lateral y la vena es medial. El diámetro de la arteria o el de la vena en el punto de intersección con la novena costilla no debe exceder el ancho de esa costilla en ese punto. d) Silueta cardiaca. OO Tomando como referencia la línea apicobasilar en la proyección latero-lateral (LL), el lado derecho del corazón es craneal y ocupa aproximadamente 3/5 partes del total de la silueta, mientras que el lado izquierdo es caudal y ocupa las 2/5 partes restantes (figura 53). OO OO OO Tanto en la proyección LL como en la DV (proyección preferida para la evaluación de la silueta cardiaca) se recomienda hacer una analogía entre la silueta cardiaca y la carátula de un reloj, para determinar qué estructuras (cámaras cardiacas y grandes vasos) conforman el borde de la silueta cardiaca. En la proyección lateral (aproximadamente a las 9 del reloj), se observa la cintura cardiaca craneal presente en el punto de unión de la vena cava craneal con el atrio derecho. A las 2 ½ del reloj se observa la cintura cardiaca caudal que corresponde al surco atrioventricular en la unión del atrio izquierdo con el ventrículo izquierdo. La arteria pulmonar principal no se puede apreciar muy bien en esta proyección, pero la arteria pulmonar caudal izquierda se puede ver, algunas veces, extendiéndose de forma dorsal y caudal a la carina, y la arteria pulmonar caudal derecha aparece ventral a la carina. El arco aórtico se extiende en dirección caudodorsal para formar la aorta posterior o caudal y el borde anterior de de la silueta cardiaca entre las 9 y las 10 del reloj. La aorta se superpone al atrio derecho y a la arteria pulmonar principal. El ventrículo derecho forma el borde craneal entre las 5 y las 9 del reloj, y el ventrículo izquierdo, el borde caudal entre las 2 y las 5. Igualmente, a las 5 se encuentra el vértice del corazón (ápice cardiaco) y la división del ventrículo derecho con el ventrículo izquierdo. El atrio izquierdo se observa entre la 1 y las 2 del reloj (figura 54). En la proyección dorsoventral, el corazón ocupa 2/3 partes del ancho de la cavidad torácica y traza una línea oblicua desde la vena cava craneal hasta el vértice del corazón. Así se puede calcular la repartición que guardan el lado izquierdo del corazón y el derecho. En el perro, el atrio izquierdo no se identifica muy bien en esta proyección, mientras que en el gato sí forma el borde izquierdo normal entre las 2 y las 3 del reloj. El atrio derecho se observa entre las 9 y las 11. La arteria pulmonar principal forma la porción del borde izquierdo dede la silueta cardiaca entre la 1 y las 2. En el perro, el ventrículo Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 313 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos izquierdo forma el borde izquierdo entre las 2 y las 5, y en el gato entre las 3 y las 5. El ventrículo derecho forma el borde derecho entre las 5 y las 9 del reloj. La arteria aorta, el borde entre las 11 y la 1. Los vasos pulmonares se sobreponen al corazón a manera de sombra, la arteria pulmonar izquierda se extiende por debajo del borde izquierdo del corazón como a las 4 del reloj y la vena correspondiente se encuentra como a las 5, mientras que la arteria pulmonar derecha se extiende por debajo del borde derecho del corazón como a las 8 y la vena como a las 7 del reloj. El arco aórtico está dentro del mediastino craneal al borde anterior del corazón y no es visible, la aorta descendente se ve como una densidad superpuesta al corazón que se extiende caudal y medialmente; el borde lateral de la aorta se ve a la izquierda, adyacente a la columna vertebral (figura 55). El mediastino se forma por la reflexión de la pleura parietal de los hemitórax derecho e izquierdo y contiene tráquea, esófago, corazón, aorta y sus grandes ramas, el conducto torácico, los nodos linfáticos y los nervios. El corazón se encuentra dentro del saco pericárdico rodeado por una pequeña cantidad de líquido, que permite visualizar los bordes externos de sus cámaras. Cuando aumenta el contenido del líquido en el saco pericárdico, el corazón se ve redondeado, como un globo. Los detalles internos de las cámaras del corazón no pueden observarse en radiografías simples, éstos son visibles cuando se utiliza un medio de contraste radiopaco durante la angiocardiografía. IV. Cuarta fase. Reconocimiento de signos radiográficos, interpretación y diagnóstico Uno de los errores más comunes en esta fase es pasar por alto una anormalidad que podría ser clínicamente significativa. Para evitar esta situación, se recomienda seguir un protocolo de evaluación: 314 1) 2) 3) 4) 5) 6) Pared torácica. En la que se incluyen tejidos blandos (piel y tejido subcutáneo) y estructuras óseas (vértebras, costillas y esternón). Mediastino y tráquea. Al efectuar la revisión se debe considerar el esófago, que normalmente no se observa. Espacio pleural. Normalmente no se ve pero se debe tener en mente al revisar el estudio. Diafragma. Silueta cardiaca. Lóbulos pulmonares. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Para evaluar cada una de estas regiones u órganos se aplican los signos radiográficos básicos. 7) Signos radiográficos básicos: a) Tamaño. b) Forma. c) Posición. d) Contorno. e) Densidad. f ) Número. Para cada signo se establecen listas de diagnósticos diferenciales que se ordenan del más al menos probable, considerando las condiciones clínicas del paciente. Para evaluar las enfermedades pulmonares diseminadas, se usa el sistema de patrones radiográficos. 8) Patrones radiográficos de las enfermedades pulmonares diseminadas. a) Alveolar (figura 56). b) Intersticial (figura 57). OO Estructurado. OO No estructurado. c) Bronquial (figura 58). d) Vascular. OO Hipervascular (figura 59). OO Hipovascular (figura 60). e) Mixto (figura 61). 315 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Interpretación radiológica del tórax Apoyo para el Módulo 8 Cardiología y Neumología La radiología, como parte de la imagenología diagnóstica, es una de las especialidades médicas en las que la metodología es imprescindible para establecer un diagnóstico certero y preciso. Una placa de tórax debe analizarse siempre con el mismo plan. La evidencia de una anomalía no excluye un análisis completo. Se recomienda seguir los pasos expuestos en la sección anterior y continuar el análisis basándose en los siguientes puntos: 1) 2) 3) 4) 316 Determinar las variaciones anatómicas normales según especie, raza, edad, sexo y peso. Estudiar las partes blandas extratorácicas y las estructuras óseas, revisar la región cervical caudal, el subcutis, la región pectoral, los pezones y los huesos axilares; en el abdomen, observar la cámara de aire gástrica, la silueta hepática y, por último, las escápulas (articulaciones escapulo-humerales): columna, arcos costales y esternón. Estudiar la pleura. Seguir los contornos del pulmón para identificar una anomalía de la pleura parietal, diafragmática o mediastínica. Identificar las cisuras eventualmente visibles y los ángulos costodiafragmáticos y mediastino-diafragmáticos en la posición dorsoventral y el dorso-diafragmático en las latero-laterales. Analizar el mediastino. Evaluar la silueta cardiaca, la aorta en sus posiciones del callado y caudal, y la vena cava en sus trayectos craneal y caudal. Identificar las líneas mediastínicas, así como la tráquea en su bifurcación y los hilios pulmonares. 5) 6) Evaluar el parénquima pulmonar. Transparencia idéntica de los campos pulmonares para que, con un análisis semiológico de eventuales anomalías, se identifique en qué hemitórax predomina la anomalía descubierta. Revisar áreas específicas, de acuerdo con datos de la historia clínica y hallazgos clínicos o de laboratorio. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar La identificación de las lesiones permite agruparlas en síndromes radiográficos para compararlos con los antecedentes clínicos. Las descripciones esquemáticas en la radiografía torácica de varios síndromes, como parietal, pleural y mediastínico, así como el análisis de los patrones radiográficos que se exponen en la siguiente sección (alveolar, intersticial, bronquial, vascular y mixto) resultan muy valiosas para el diagnóstico y la comparación de lesiones. Se recomienda tenerlas a la mano como apoyo durante el análisis de radiografías del tórax. Síndrome parietal El síndrome parietal engloba un conjunto de signos radiológicos que corresponden a una lesión de la pared torácica (tejidos blandos, esqueleto). Las estructuras que rodean el tórax (piel, tejido subcutáneo, columna, esternón, costillas y diafragma) nunca deben omitirse al evaluar una radiografía torácica. Todas las estructuras deben evaluarse considerando las modificaciones en cualquiera de los seis signos radiográficos básicos. Los cambios de densidad en el tejido subcutáneo dan indicios del tipo de enfermedad torácica, como el cúmulo subcutáneo de aire, donde hay una separación de la piel con la caja torácica a expensas de una zona radiolúcida, que puede ser indicativa de lesión traqueobronquial o neumotórax. Asimismo, un incremento en el grosor del tejido subcutáneo con densidad de grasa, puede hacer sospechar de dificultad respiratoria debida a obesidad. Las anormalidades de la columna, esternón, diafragma o caja costal pueden alterar el tamaño y la forma de la cavidad torácica, afectar la respiración y por lo tanto ocasionar disnea. 317 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 318 La pérdida de visualización de una parte o de todo el diafragma puede ser una consecuencia de hernia diafragmática, cuando hay derrame pleural o en enfermedades pulmonares. La posición del diafragma varía según la posición del paciente, el llenado del estómago, el grado de distensión abdominal (por ejemplo: acumulación de grasa o visceromegalias) y de acuerdo con el movimiento respiratorio, ya que con un esfuerzo inspiratorio extremo, el diafragma se desplaza caudalmente y aparece aplanado. Las masas de tejido blando focal en el diafragma, que se extienden hacia la cavidad torácica, pueden deberse a una hernia hiatal o a porciones de hígado o bazo entrampados en pequeñas hendiduras en el diafragma. También pueden localizarse lesiones focales de la pared torácica que se proyectan a la cavidad torácica en la radiografía; se incluyen hematomas, abscesos o masas neoplásicas (todas ellas con contornos convexos bien definidos en dirección al tejido pulmonar bordeado por una fina línea densa que corresponde a las dos hojas pleurales adosadas). La columna, el esternón y las costillas deben evaluarse en su simetría, integridad, densidad, espacio intercostal curvatura y ángulos costo-vertebrales. Las principales causas del síndrome parietal son: 1) Variantes de la normalidad. ZZ Pezones y tejido mamario. ZZ Pliegues cutáneos. ZZ Grasa subcutánea. 2) Lesiones de partes blandas. ZZ Tumores con desarrollo externo o endotorácico: a) Lipomas. b) Fibromas. c) Neurinomas. d) Papilomas. e) Mastocitomas. f ) Histiocitomas. g) Hematomas subpleurales. h) Inflamación de la musculatura intercostal y pectoral. i) Calcificaciones (parásitos, adenitis, síndrome de Cushing). j) Abscesos subpleurales o intercostales. k) Masas diafragmáticas. l) Hernia diafragmática. m)Enfisema subcutáneo. 3) Lesiones óseas. ZZ Fracturas de costillas, esternón y columna. ZZ Espondilolistesis. ZZ Espondilitis deformante. ZZ Espondiloartrosis anquilosante. ZZ Raquitismo (afección costocondral). ZZ Secuelas de cirugía torácica (resecciones costales, etc.). ZZ Tumores malignos: a) Metástasis osteolíticas (pulmón, glándula mamaria, riñón, etc.). b) Mieloma. c) Osteosarcoma. d) Condrosarcoma. ZZ Tumores benignos: a) Condromas. b) Granuloma eosinofílico. c) Hemangioma. d) Exostosis. 4) Cuerpos extraños. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Signos radiográficos de hernia diafragmática traumática Pueden ser directos o indirectos. 1) Signos directos: a) Pérdida de la delineación diafragmática en una o dos proyecciones. b) Angulo lumbo-diafragmático disminuido en la proyección latero-lateral. c) Obstrucción de los pulmones en uno o ambos hemitórax por densidad de tejido blando heterogéneo, el cual puede contener sombras de gas rodeadas por una línea densa (asas intestinales), material denso granular-cálcico (materia fecal, alimento) o densidad de líquidos (hígado, hidrotórax). 319 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos d) e) f) g) h) 2) Ocasionalmente, el tórax aparece hipertraslúcido si el estómago o una asa intestinal está torcida o encarcelada y distendida por la presencia de gas. Desplazamiento de los lóbulos pulmonares (dorsalmente y hacia un lado). Desviación mediastínica y desplazamiento del corazón. Signo de silueta con la sombra cardiaca. Tamaño del tórax desproporcionadamente grande en comparación con el tamaño abdominal disminuido (tórax en barril y abdomen aplanado). Signos indirectos: a) Disminución del tamaño abdominal y ausencia de imágenes de vísceras. b) Proyección en “s” del estómago en dirección cráneo-ventral, en lugar de la caudo-ventral (paralelo a las costillas). c) Sombra hepática pequeña. Síndrome pleural El síndrome pleural engloba signos que traducen la presencia de aire, líquido o tejidos anormales en la pleura o entre las hojas pleurales. La cavidad pleural es el espacio potencial entre los pulmones y la caja torácica, entre los pulmones y el mediastino y entre los lóbulos pulmonares; mide aproximadamente 0.8 mm y se caracteriza por tener una mínima cantidad de líquido interpleural. Se delinea como una membrana delgada, la cual no se puede observar radiográficamente a menos que esté engrosada por alguna enfermedad, esclerosis o depósito de calcio (en algunos perros viejos). Normalmente, los lóbulos pulmonares no pueden distinguirse o delimitarse entre ellos. Si los límites pulmonares son observables, esto denota alguna anormalidad. Los lóbulos pulmonares pueden delinearse por densidades perilobares de gas (neumotórax), o por densidades de líquidos (derrame pleural). En el neumotórax los pulmones se aprecian más radiodensos de lo normal debido al mayor contraste causado por la densidad de aire que los rodea y a la pérdida de aire intrapulmonar conforme el pulmón se 320 colapsa. Una tercera causa puede asociarse con el incremento de densidad debido a la contusión pulmonar (hemorragia) secundaria a traumatismos, ésta es la causa más común de neumotórax. En el derrame pleural, los lóbulos pulmonares se delinean por la densidad del líquido que permite la identificación individual de los lóbulos, esto se debe a la visibilidad de las fisuras interlobares. Con grandes cantidades de líquido, los lóbulos se colapsan significativamente y los lóbulos craneales y medios se oscurecen completamente. En los lóbulos caudales se aprecia el signo de la “hoja de maple”. La menor cantidad de líquido radiográficamente detectable, ronda por los 11 ml/kg. Las radiografías tomadas en espiración son de gran ayuda cuando se intenta detectar pequeñas cantidades de líquido, o aire en la cavidad pleural. Para identificar aire, se prefiere la posición DV sobre la VD, debido a que el aire ocupa la porción más alta y amplia de la cavidad pleural y es más probable que sea proyectado en la radiografía. Para identificar líquidos se prefiere la posición VD, ya que, por gravedad, el líquido ocupa la porción más amplia de la cavidad dorsal y es más fácil observarlo. En la posición DV, el líquido ocupa la porción más estrecha de la cavidad y se sobrepone a la sombra del corazón y del mediastino. Los perros y gatos viejos tienen con frecuencia las membranas pleurales engrosadas, como resultado de la acumulación de tejido conectivo con el paso de los años. Esto puede observarse radiológicamente como líneas de fisuras interlobares con densidad de líquido (casi imposible diferenciar de los derrames pleurales pequeños). En estos casos, la edad del paciente puede ser de gran ayuda para lograr la diferenciación. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Signos radiológicos de neumotórax a) b) c) En la vista latero-lateral, la silueta cardiaca se encuentra separada del esternón y no se observan marcas vasculares entre éste y el corazón. Los bordes de los lóbulos pulmonares se ven separados del esternón, del diafragma y del ángulo lumbo-diafragmático; una densidad aérea rodea los bordes pulmonares. Los pulmones tienen una densidad incrementada debido a la atelectasia total o parcial, así como a una posible contusión pulmonar. 321 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos d) e) f) Pérdida de la imagen de la vasculatura pulmonar normal en la periferia (más allá del borde pulmonar). Visualización de las fisuras interlobares con densidad aérea. La radiografía puede parecer sobreexpuesta, como resultado del incremento de aire en la cavidad torácica. Signos radiológicos de derrame pleural a) b) c) d) e) f) g) h) En la vista latero-lateral, hay una densidad líquida homogénea en el tórax ventral, con imagen del margen ventral de los lóbulos pulmonares en forma de valvas. Obliteración parcial o total de la silueta cardiaca (signo de silueta entre el corazón y el líquido). Aparente ensanchamiento del mediastino en las posiciones VD o DV debido a la gravitación del líquido. Se ven las fisuras interlobares como resultado de la presencia de líquido entre los lóbulos. Hay separación de los bordes pulmonares de la pared torácica, con más claridad en los ángulos lumbo-diafragmáticos y costo-diafragmáticos. Pérdida de la línea diafragmática (signo de silueta entre el diafragma y el líquido, que se encuentra en íntimo contacto). La tráquea puede estar desplazada dorsalmente por el corazón. Motilidad del líquido en las radiografías en diferentes posiciones (posición erecta utilizando el rayo en posición horizontal). La acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural puede deberse a trasudados (hidrotórax), sangre (hemotórax), quilo (quilotórax) o exudado inflamatorio (piotórax). El aspirado del líquido es la única forma de precisar la calidad y el tipo de derrame pleural, ya que radiográficamente es imposible diferenciarlo; esto permite obtener muestras para realizar el diagnóstico y drenar el tórax para radiografías posteriores. Los derrames pleurales grandes, que son diagnosticables por auscultación y percusión, deben drenarse antes de tomar una radiografía torácica. Principales etiologías del síndrome pleural ZZ 322 Frecuentes ZZ Espontáneo (rotura de Bulla). ZZ ZZ ZZ ZZ Traumatismo torácico contuso. Traumatismo torácico perforante. Iatrogénico (reanimación). Raras ZZ Rotura bronquial. ZZ Rotura esofágica. ZZ Fístula bronco-pleural (absceso, tuberculosis, colocación de tubos de drenaje torácico). ZZ Fibrosis pulmonar. ZZ Enfisema. ZZ Asma. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Principales etiologías de derrame pleural ZZ Frecuentes ZZ Infecciones (bacteriana, viral o micótica). ZZ Infarto pulmonar. ZZ Traumatismo. ZZ Tumores pulmonares o pleurales malignos, primarios o secundarios. ZZ Linfoma, leucemia viral felina y peritonitis infecciosa felina. ZZ Insuficiencia cardiaca congestiva. ZZ Postoperatorio. ZZ Ascitis por cirrosis. ZZ Mesotelioma. ZZ Raras ZZ Anticoagulantes. ZZ Hipoproteinemia. ZZ Nefropatías agudas o crónicas. ZZ Obstrucción del conducto torácico. ZZ Torsión lobar pulmonar. ZZ Envenenamiento con anticoagulantes. ZZ Ruptura del conducto torácico. ZZ Oclusión del conducto torácico. 323 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Síndrome mediastínico Corresponde a los signos de una anomalía del mediastino; pueden ser opacidades con una densidad líquida, a veces calcificadas, o con hiperclaridades por presencia anormal de aire. El mediastino es una extensión del espacio extrapleural, por lo que puede comunicarse con el tejido subcutáneo a través de la fascia profunda del cuello y con el espacio retroperitoneal a través del hiato aórtico y del hiato esofágico. En el mediastino se localizan timo, corazón, tráquea, esófago, algunos grandes vasos, nodos linfáticos y nervios. El mediastino de perros y gatos no da una separación firme entre los lados de la cavidad pleural. Por tanto, las enfermedades pleurales unilaterales son raras, y requieren que exista alguna anormalidad previa en el mediastino, como un depósito de fibrina, adherencias o cicatrices que impidan el paso de aire o de líquidos de uno a otro lado. En una radiografía simple, sólo se identifican la tráquea, el corazón, la aorta, el timo (en animales jóvenes) y la vena cava caudal. Ocasionalmente, en el esófago de un animal sano, pueden observarse pequeñas cantidades de aire deglutido. Las dos mitades del tórax aparecen simétricas en una proyección VD o DV bien posicionada, por lo que, después de evaluar que la técnica de posicionamiento es correcta, cualquier asimetría en la forma o en el tamaño de los hemitórax debe disponer a la evaluación de la posibilidad de desviación o afección del mediastino. La desviación mediastínica se produce por insuflado desigual de los pulmones, y la forma más sencilla para detectarla es observar la tráquea y el corazón en las proyecciones DV, VD o L-L. Principales etiologías de las opacidades mediastínicas ZZ 324 Región mediastínica cráneo-ventral. a) Lipoma. b) Linfoma. c) Timoma. d) Tumor ectópico de tiroides. e) Absceso, granuloma. f ) Mediastinitis. g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) Hemorragia mediastínica. Edema mediastínico. Metástasis tumoral. Megaesófago. Obesidad en razas pequeñas. Timo normal en perros jóvenes. Consolidación pulmonar craneal. Tumores costales. Tumores esternales. Tumor de lóbulos craneales. Aumento de tamaño del arco aórtico. Persistencia de ducto arterioso. Estenosis aórtica. ZZ Región mediastínica cráneo-dorsal. a) Dilatación esofágica. b) Aneurisma aórtico. c) Tumores neurógenos. d) Tumores paraespinales. e) Quimiodectomas. f ) Adenopatías y linfomas. g) Tumores espinales. h) Tumores de costillas. i) Tumor intratraqueal. j) Tumor esofágico. ZZ Región mediastínica perihiliar. a) Linfadenopatía inflamatoria. b) Linfoma. c) Mediastinitis. d) Quimiodectomas. e) Tumores ectópicos de tiroides o de paratiroides. f ) Cuerpos extraños esofágicos. g) Metástasis pulmonar. h) Dilatación posestenótica de la arteria pulmonar o aórtica. i) Proyección de la arteria pulmonar. j) Granuloma o absceso pulmonar. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 325 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 326 k) l) m) n) o) Tumor pulmonar. Dilatación del atrio izquierdo. Tumor del atrio izquierdo. Congestión venosa (insuficiencia cardiaca congestiva izquierda). Edema pulmonar perihiliar. ZZ Región mediastínica caudo-dorsal. a) Cuerpo extraño esofágico. b) Tumor esofágico. c) Granuloma esofágico. d) Divertículo esofágico. e) Hernia hiatal. f ) Tumor neurogénico. g) Masas paraespinales extratorácicas. h) Hernia diafragmática verdadera. i) Tumor o absceso diafragmático. j) Tumores del lóbulo accesorio. k) Infarto pulmonar de los lóbulos caudales. ZZ Región del receso mediastínico. a) Hernia intramediastinal. b) Quiste pericárdico. c) Hernia peritoneo-pericárdica. d) Mediastinitis. e) Absceso o granuloma mediastínico. f ) Pericarditis. g) Absceso o granuloma pericárdico. h) Consolidación del lóbulo accesorio. i) Tumor diafragmático. j) Tumor costal. En el espacio mediastínico también se puede acumular aire (neumomediastino), éste le da contraste a los órganos del mediastino y los hace más visibles en la radiografía. La migración del aire al tejido subcutáneo de cuello y tórax, en ocasiones, toma proporciones dramáticas, pero es raro que produzca dificultad respiratoria. Hay veces que el neumomediastino puede ocasionar neumotórax o, incluso, ocurrir simultáneamente; en tales casos se produce disnea. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Patrones radiográficos de las enfermedades pulmonares diseminadas Apoyo para el Módulo 8 Cardiología y Neumología Dentro de las enfermedades pulmonares, algunas presentan patrones radiográficos focales (relativamente fáciles de visualizar y diagnosticar) y otras, difusos o diseminados, que, por su dificultad diagnóstica, se agrupan en cinco patrones: Patrones pulmonares básicos: alveolar, intersticial, bronquial, vascular y mixto. Un importante porcentaje de las enfermedades que afectan al parénquima pulmonar produce cambios radiográficos similares, por lo que ha sido de gran utilidad clasificar las alteraciones patológicas en patrones pulmonares básicos, de acuerdo con las estructuras que están primariamente involucradas. Esta aproximación diagnóstica, que relaciona densidades radiográficas anormales con alteraciones de un componente, en particular del pulmón, facilita la primera parte del trabajo clínico, ya que reduce las posibilidades diagnósticas, las cuales podrán manejarse y ordenarse de acuerdo con la historia clínica, el examen físico y los resultados de patología clínica. A continuación se describen los componentes anatómicos que pueden verse afectados en cada patrón, su fisiopatología, su semiología radiográfica y, por último, sus correlaciones clínicas. 327 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 328 Patrón alveolar ZZ Bases anatómicas. Alvéolos, ductos y sacos alveolares. ZZ Fisiopatología. Para explicar este patrón es necesario recordar los siguientes términos: 1) Consolidación pulmonar. Se refiere al reemplazo del aire alveolar por líquido, células o exudado. También incluye la invasión de los espacios aéreos por células neoplásicas. 2) Atelectasia, colapso lobar o colapso pulmonar. Se refiere a la disminución en el volumen de un lóbulo pulmonar por pérdida parcial o total del aire alveolar. El patrón alveolar se presenta cuando hay consolidación o colapso pulmonar. ZZ Signos radiográficos del patrón alveolar. 1) Infiltrados amorfos demarcados en forma deficiente. 2) Confluencia o coalescencia de densidades adyacentes. 3) Distribución lobar. 4) Presencia de broncogramas aéreos. 5) Presencia de alveogramas aéreos. 6) Falta de visibilidad de las estructuras vasculares y de las paredes bronquiales. 7) Densidades nodulares mal definidas (nódulos acinares). 8) Localización central del infiltrado. 9) Labilidad de la consolidación. Es importante mencionar que no todos los signos enlistados se presentan simultáneamente, y que las enfermedades que muestran patrones alveolares con frecuencia también presentan patrones intersticiales, por lo que estos dos patrones pueden sobreponerse. ZZ Correlaciones clínicas. Existe una enfermedad pulmonar difusa con patrón alveolar predominante. 1) Condiciones agudas que inunden los espacios aéreos de varios lóbulos pulmonares con trasudados, como en el caso de un edema pulmonar de origen cardiaco, o con exudados como en una bronconeumonía infecciosa, neumonía por aspiración o con otros líquidos, como en una hemorragia pulmonar traumática o no traumática. 2) Condiciones crónicas en las que el aire es desplazado del parénquima por infiltrados celulares, neoplasias o granulomas; por ejemplo, en neumonía eosinofílica, neumonía granulomatosa, toxoplasmosis, peritonitis infecciosa felina, enfermedades micóticas o bien en carcinomas bronquioalveolares. El patrón alveolar se produce con mayor frecuencia en enfermedades agudas que en enfermedades crónicas. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Patrón intersticial ZZ Bases anatómicas. El intersticio pulmonar incluye las paredes de los alvéolos y de los ductos alveolares, los septos interlobares y los tejidos peribronquiales y perivasculares. ZZ Fisiopatología. 1) Condiciones agudas que provoquen acumulación de líquidos a nivel intersticial. 2) Agregados celulares crónicos dentro del intersticio (eritrocitos, células mononucleares, eosinófilos, neutrófilos o células tumorales). 3) Alteraciones crónicas que modifiquen la estructura del colágeno intersticial y provoquen fibrosis pulmonar. El patrón intersticial puede subdividirse en dos grupos: OO El no estructurado, en el cual hay una pérdida general de contraste y la vasculatura pulmonar aparece borrosa. OO El estructurado, que es un patrón caracterizado por densidades individualmente visibles de la arquitectura intersticial. Se subdivide en: a) Sombras nodulares. b) Sombras lineales o reticulares. c) Diseños en forma de panal. ZZ Signos radiográficos del patrón intersticial. 1) Pérdida generalizada del contraste en el campo pulmonar. 2) Pérdida de la definición de los bordes de los vasos sanguíneos. 329 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 330 3) 4) 5) 6) ZZ Densidades nodulares que varían en localización y tamaño. Marcas lineales que no se asocian a los vasos sanguíneos. Aparente engrosamiento de las paredes de bronquios y bronquiolos. Apariencia reticular, en ocasiones combinada con estructuras nodulares mal definidas. Correlaciones clínicas. 1) Patrón intersticial difuso no estructurado: neumonía intersticial, neumonitis, neoplasia (raro) y fibrosis (pacientes viejos). 2) Patrón estructurado: neoplasias primarias o metastásicas, granulomas, enfermedades miliares y fibrosis. Patrón bronquial ZZ Bases anatómicas. El patrón bronquial se presenta cuando hay alteraciones en los componentes de la pared bronquial, como en la mucosa y en la submucosa, con sus correspondientes glándulas, cartílagos bronquiales y en el tejido conectivo que rodea el bronquio. ZZ Fisiopatología. 1) Engrosamiento de la pared bronquial debido a hiperplasia del epitelio bronquial y al depósito de moco y exudado sobre la superficie mucosa. 2) Calcificación de los cartílagos bronquiales, sobre todo en animales viejos y en razas condrodistrofoides. 3) Engrosamiento del tejido intersticial peribronquial debido a la acumulación de líquido, de una infiltración celular peribronquial o de una fibrosis. ZZ Signos radiográficos del patrón bronquial. 1) Infiltración peribronquial. a) Signo de la ‘dona’. b) Signo de las ‘vías de tren’. 2) Pérdida de la definición de los bordes vasculares. 3) Pérdida de la radiolucidez normal del bronquio. 4) Patrón lineal paralela a los bordes del árbol bronquial. 5) Alteraciones en el diámetro luminal bronquial. 6) Signos del árbol bronquial podado. 7) ZZ Presencia de sombras bronquiales ensanchadas en la periferia pulmonar. Correlaciones clínicas. Generalmente, la bronquitis aguda no muestra semiología radiográfica. Dentro de las enfermedades que muestran un patrón bronquial están la bronquitis alérgica crónica o infecciosa y la bronquiectasia. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Patrón vascular ZZ Bases anatómicas. 1) La arteria pulmonar emerge del cono arterioso que se localiza en la base del ventrículo derecho. Se divide en arteria pulmonar derecha e izquierda. 2) Cada una de ellas envía ramas a los correspondientes segmentos y lóbulos pulmonares. 3) Comúnmente emerge una vena principal de cada lóbulo pulmonar, pero pueden salir dos del lóbulo craneal derecho. 4) Las venas de los cuatro lóbulos del pulmón derecho se juntan antes de entrar al atrio izquierdo, mientras que las que provienen de los dos lóbulos del pulmón izquierdo se abren individualmente en el atrio izquierdo. 5) Cada bronquio corre paralelo a su arteria y vena correspondiente. 6) En la radiografía latero-lateral, la arteria pulmonar izquierda es dorsal a la arteria pulmonar derecha. 7) Con respecto a los bronquios, las arterias toman una posición dorsal y las venas una posición ventral. 8) Generalmente, es fácil observar la arteria, el bronquio y la vena del lóbulo craneal derecho, sobre todo si se emplea una proyección latero-lateral derecha-izquierda. 9) En las proyecciones dorso-ventral o ventro-dorsal con respecto a los bronquios, las arterias son laterales y las venas son mediales. 10) Por lo general, es posible identificar la arteria, el bronquio y la vena de los lóbulos caudales, sobre todo en la proyección dorso-ventral. 331 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 332 11) Las arterias y las venas pares deben mostrar un diámetro similar en la radiografía latero-lateral. 12) Se recomienda que esta comparación se efectúe en la arteria y en la vena del lóbulo craneal derecho. También se debe comparar el tamaño de cada uno de estos vasos con el tamaño de la cuarta costilla derecha (justo por debajo del cuerpo vertebral). 13) El diámetro de cada vaso no debe exceder el diámetro más pequeño de la cuarta costilla derecha. 14) En la radiografía dorso-ventral, se compara entre sí el tamaño de las arterias y de las venas pares de los lóbulos caudales, así como el diámetro de estos vasos con el de la novena costilla en el punto de intersección. Los vasos normales no deben exceder el diámetro de dicha costilla. ZZ Fisiopatología. El patrón vascular puede dividirse en: 1) Hipovascular u oligohemia. 2) Hipervascular, sobrecirculación, pleonemia o plétora. Ambos estados pueden presentarse en todo el pulmón o en un área confinada. ZZ Signos radiográficos. 1) Hipervascularización. a) Incremento en tamaño y número de los vasos sanguíneos. b) Los vasos se extienden más allá de lo usual, hacia la periferia de los campos pulmonares. c) Se incrementa el número de vasos sanguíneos en un corte transverso. El hecho de que estén dilatados da la impresión de un patrón nodular. d) En caso de presentarse edema pulmonar relacionado, se “borrarán” los vasos sanguíneos. 2) Hipovascularización. a) Al ver la radiografía se tiene la impresión de que faltan vasos sanguíneos dentro de los campos pulmonares. b) El calibre de los vasos es menor al usual. c) La periferia de los campos pulmonares aparece excesivamente radiolúcida. 3) ZZ Dilatación y tortuosidad vascular. a) Los vasos, sobre todo las arterias, se ven tortuosas (sinuosas) y, en lugar de la ramificación normal, dan la impresión de haber sido podadas, ya que terminan en forma abrupta. Correlaciones clínicas. 1) Hipervascularidad. El aumento en la perfusión del campo pulmonar se ve en todas aquellas condiciones que provoquen el incremento del gasto cardiaco del lado derecho, como las desviaciones izquierda-derecha a nivel cardiaco o extracardiaco; por ejemplo, la persistencia del conducto arterioso, defectos del septo ventricular o del septo atrial, una cardiomiopatía felina, la insuficiencia cardiaca derecha secundaria o la insuficiencia cardiaca izquierda crónica. La hipervascularidad también puede observarse durante los periodos de congestión pulmonar activa, que preceden a la neumonía, y en una sobrecarga iatrogénica de líquidos (aunque esto último, generalmente, no sucede a menos que haya insuficiencia renal). 2) Hipovascularidad. La reducción en el llenado de las arterias pulmonares se da cuando hay una disminución del gasto cardiaco; por ejemplo, en estados de choque, enfermedad de Addison, deshidratación severa o en desviaciones cardiacas derecha-izquierda. 3) Dilatación y tortuosidad de los vasos. Es característica de dirofilariasis y de angioestrongilosis, aunque se puede presentar en cualquier enfermedad que produzca trombosis o tromboembolismo arterial pulmonar. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Patrón mixto Debido a la naturaleza contigua de los tejidos, las enfermedades pulmonares afectan de forma simultánea varias estructuras. Por consiguiente, los patrones pulmonares en muchas ocasiones son mixtos; sin embargo, es necesario tratar de establecer cuál es el patrón predominante. Sólo cuando se presenten dos o más patrones en proporciones similares, se utilizará el término patrón mixto. 333 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 334 Comentarios El diagnóstico radiográfico de las enfermedades pulmonares difusas por medio de patrones requiere de: 1) 2) 3) 4) Radiografías con excelente calidad diagnóstica. Conocimiento y capacidad para juzgar dicha calidad. Efectuar la interpretación radiográfica con una metodología. Habilidad para reconocer los diferentes patrones pulmonares. Este tipo de aproximación diagnóstica disminuye la lista de diagnósticos diferenciales y facilita la labor del médico. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Interpretación radiográfica del agrandamiento de las cámaras cardiacas Apoyo para el Módulo 8 Cardiología y Neumología Variaciones normales en tamaño y forma del corazón del perro ZZ ZZ ZZ ZZ Tipo de tórax. ZZ Profundo y angosto (setter y afgano): el corazón se ve más vertical y angosto, —en la proyección lateral, ocupa dos y medio espacios intercostales (EICs)— y más redondeado y pequeño en la dorsoventral. ZZ Poco profundo (dachshund y bulldog): mayor contacto cardioesternal del corazón derecho y la tráquea más dorsal, mide de tres a tres y medio EICs en la proyección lateral y se ve agrandado y redondeado en la dorsoventral. Edad del paciente. El corazón parece más grande en los cachorros en relación con su tórax. Actividad del corazón. El corazón es ligeramente más pequeño durante la sístole que durante la diástole; sin embargo, esto no representa una variación perceptible en la radiografía. Fase de la respiración. El corazón es más pequeño durante la inspiración que durante la espiración; en la espiración hay mayor contacto esternal del corazón derecho y elevación de la tráquea, 335 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos lo que podría sugerir, de manera errónea, un agrandamiento del corazón derecho. Agrandamiento individual de las cámaras cardiacas Para determinar la posición de las cámaras cardiacas, de las aurículas y de los grandes vasos, se emplea la analogía con la carátula de un reloj (figuras 54 y 55) ZZ Atrio derecho ZZ Signos radiográficos: en la proyección lateral se aprecia una elevación de la porción terminal de la tráquea, a su paso dorsal sobre el atrio derecho, y pérdida de la cintura cardiaca craneal. En la proyección dorsoventral hay un agrandamiento del borde cardiaco (entre las 9 y las 11 del reloj), que puede ser muy drástico en gatos y llegar a confundirse con una lesión pulmonar perihiliar. ZZ Causas relacionadas con aumento de atrio derecho: insuficiencia cardiaca congestiva derecha, insuficiencia tricuspídea, cardiomiopatía y neoplasias en el atrio derecho, por ejemplo, hemangiosarcoma. ZZ Diagnósticos diferenciales: neoplasias en la base del corazón, linfadenopatía hiliar, tumor mediastinal craneal, superposición del arco aórtico o de la arteria pulmonar, principal consolidación pulmonar de los lóbulos medios o craneales. ZZ 336 Ventrículo derecho ZZ Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa un aumento del contacto esternal del ventrículo derecho o del margen cardiaco craneal, elevación del vértice del corazón y el esternón, elevación de la tráquea hacia la columna vertebral, redondeamiento del borde derecho del corazón, elevación de la vena cava caudal, agrandamiento de la porción craneal del corazón. En la proyección dorsoventral se aprecia un redondeamiento anormal en el lado derecho por agrandamiento marcado del ventrículo derecho, toma una forma de ‘D’invertida, desviación del ápice cardiaco a la izquierda. (La D invertida se aprecia mejor entre las 6 y la 11 del reloj.) ZZ Causas de agrandamiento del ventrículo derecho: secundario a insuficiencia cardiaca congestiva derecha, con insuficiencia tricuspídea, cardiomiopatía, cor pulmonale, dirofilariasis, estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, defecto del tabique interventricular con flujo de izquierda a derecha, persistencia del conducto arterioso y displasia tricuspídea. ZZ Atrio izquierdo ZZ Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa una elevación dorsal de la porción caudal de la tráquea y de la carina, desplazamiento dorsal del bronquio principal (el bronquio izquierdo aparece más dorsal que el derecho), y una prominencia visible del atrio izquierdo con enderezamiento de su borde. En el gato hay una ligera elevación de la tráquea distal a la carina, generalmente no desplaza al bronquio izquierdo. En la proyección dorsoventral hay un agrandamiento del apéndice auricular izquierdo, el cual se extiende por debajo del borde del corazón (entre las 2 y las 3 del reloj); se ve doble densidad del cuerpo del atrio sobre la base del corazón. (En el gato también se aprecia el atrio agrandado entre las 2 y las 3 del reloj.) ZZ Causas de agrandamiento del atrio izquierdo: insuficiencia mitral, cardiomiopatía, displasia valvular mitral, tétrada de Fallot, persistencia de conducto arterioso, defectos septales atriales o ventriculares y otras causas de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda. ZZ Diagnósticos diferenciales: linfadenopatía hiliar y masas pulmonares adyacentes al hilio. ZZ Ventrículo izquierdo ZZ Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa una pérdida de la cintura cardiaca caudal, con el borde izquierdo alineado y más vertical de lo normal, elevación dorsal de la porción intratorácica de la tráquea, carina y bronquios principales; el ángulo entre la columna y la tráquea se disminuye en el punto donde comienzan a ser paralelos; hay un agrandamiento de la porción caudal de la silueta cardiaca. En la proyección dorsoventral hay un redondeamiento Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 337 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 338 ZZ ZZ y agrandamiento del margen ventricular izquierdo, y un redondeamiento del vértice del corazón, con la punta desviada a la derecha. En ambas proyecciones el ventrículo izquierdo se localiza entre las 3 y las 5 Causas de agrandamiento del ventrículo izquierdo: insuficiencia mitral, estenosis aórtica, defectos septales ventriculares, cardiomiopatía, persistencia del conducto arterioso, o bien, por enfermedades que mantengan un gasto cardiaco elevado por sobrehidratación, anemia crónica, fístula arteriovenosa, obesidad, enfermedad renal crónica o hipertiroidismo. A pesar de que el ventrículo izquierdo es relativamente más grueso en su pared, la hipertrofia provoca una pequeña distorsión, se elonga causando desplazamiento dorsal, el borde caudal de la pared del ventrículo izquierdo comienza a ser convexa. Agrandamiento generalizado del corazón Para determinar si existe cardiomegalia se emplea el índice cardiovertebral para lo cual, en la proyección latero-lateral de tórax, se traza una línea del borde ventral de la tráquea, tomando como referencia la carina, al ápice cardiaco. Esta línea recibe el nombre de apicobasilar debido a que va del ápice cardiaco a la base del corazón. El principio de esta línea se coloca al inicio del cuerpo de la cuarta vértebra torácica y en dirección caudal, se cuentan las vértebras incluidas en la línea. Después se traza una línea sobre la silueta cardiaca para determinar el diámetro transverso; esta línea debe formar un ángulo de 90° con la línea apicobasilar y se toma como referencia el borde ventral de la vena cava caudal. El principio de esta línea se coloca al inicio del cuerpo de la cuarta vértebra torácica y en dirección caudal, se cuentan las vértebras incluidas en la línea. Finalmente se suma el número de vértebras. El índice cardiovertebral normal en perros es de 8.5 a 10.5 y en gatos es < 8. Este método fue desarrollado por el Dr. James Buchanan de la Universidad de Pennsylvania por lo que también se conoce como índice de Buchanan. Se ha incluido en el software de algunas marcas de equipos de radiología digital. ZZ Signos radiográficos: grado variable de agrandamiento de dos o más cámaras cardiacas; este aumento de tamaño se ZZ ZZ debe a hipertrofia o a dilatación, pero esto no se aprecia radiográficamente. Causas de cardiomegalia generalizada: insuficiencia cardiaca congestiva (derecha o izquierda) por enfermedad valvular crónica mitral o tricuspídea, cardiomiopatía o defectos cardiacos congénitos descompensados. Diagnósticos diferenciales: derrame pericárdico (adquiere una apariencia de globo), hernia peritoneo-pericárdico-diafragmática y obesidad. ZZ Agrandamiento del arco aórtico y de la aorta ZZ Signos radiográficos: en la proyección lateral, la silueta cardiaca se elonga, protrusión del borde craneodorsal del corazón y un ensanchamiento de la porción caudal del mediastino craneal. En la proyección dorsoventral, es difícil percibir la dilatación del arco aórtico debido a que se sobrepone con el mediastino craneal. Causas de dilatación de la porción ascendente de la aorta: estenosis aórtica con dilatación posestenótica (agrandamiento como a las 11 del reloj, en ambas proyecciones). ZZ Causas de dilatación de la porción descendente de la aorta: La más común en el perro es la persistencia del ducto arterioso. ZZ Diagnósticos diferenciales: variaciones normales en perros de acuerdo con el tipo de tórax; es muy común en gatos viejos con corazón “perezoso”(más evidente en la proyección dorsoventral), el timo en los animales jóvenes, masas mediastinales craneales, grasa mediastinal en perros braquicefálicos obesos. ZZ Agrandamiento de la arteria pulmonar principal ZZ Signos radiográficos: en la proyección lateral se observa una protrusión del borde cardiaco craneodorsal, mayor contacto cardioesternal, aumento en la densidad de la arteria pulmonar y la vasculatura pulmonar es más evidente. En la proyección dorsoventral, se ve el borde lateral del corazón (entre la 1 y las 2 del reloj), se le describe como el asa de una taza, aplanamiento de la parte craneal izquierda de la silueta cardiaca, caudal al arco aórtico. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 339 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 340 ZZ ZZ ZZ Causas de arteria pulmonar principal aumentada: dirofilariasis, tromboembolismo pulmonar, cor pulmonale y enfermedades congénitas, como estenosis pulmonar (dilatación posestenótica), persistencia de conducto arterioso, defecto septal interatrial y ventricular con desviación del flujo sanguíneo de izquierda derecha. Diagnósticos diferenciales: artefacto posicional especialmente en la proyección ventrodorsal por rotación del tórax. Variaciones de la vena cava caudal. Varía en diámetro, dependiendo del momento del ciclo cardiaco y del estado de la enfermedad; cuando está constantemente aumentada de tamaño, se cree que existe una insuficiencia cardiaca derecha y, si es muy pequeña en ambas radiografías, puede pensarse en hipovolemia. Conclusiones La evaluación metódica del estudio radiográfico del tórax aumenta la probabilidad de detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen físico y con los resultados de laboratorio. Además, se puede establecer una lista de diagnósticos diferenciales y en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Examen radiográfico de la boca Apoyo para Módulo 7 Odontoestomatología y gastroenterología Los motivos más comunes para solicitar un estudio radiográfico de la boca son: ZZ ZZ Evaluación de fracturas de la mandíbula o del maxilar: sospecha de un absceso apical en la llamada ‘muela carnicera’, cuarto premolar del maxilar. Determinación de invasiones óseas en casos de tumores intraorales: rara vez es posible establecer un diagnóstico radiográfico empleando sólo las proyecciones de rutina y, por tanto, se necesita complementar el estudio con múltiples tomas oblicuas (para ello el paciente debe estar anestesiado). La mejor manera de entender estas proyecciones es imaginar un cuadro en el cual el rayo incide por las esquinas (dibujo 1). Dibujo 1. Incidencia del rayo para la obtención de la proyección dorsal izquierda-ventral, derecha oblicua. 341 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 342 La proyección esquematizada (en el dibujo 1) es la dorsal izquierda, ventral derecha oblicua, que permite aislar las estructuras dorsales del lado derecho, como el seno frontal derecho y las estructuras ventrales del lado izquierdo, como la mandíbula izquierda. Proyecciones radiográficas utilizadas para la evaluación de la cavidad oral ZZ De rutina: ZZ Ventrodorsal (VD) o dorsoventral (DV). ZZ Lateral izquierda, lateral derecha (Li-Ld) o la lateral opuesta, ambas con la boca abierta. ZZ Complementarias: ZZ Lateral izquierda dorsal, lateral derecha ventral oblicua con la boca abierta (LiD-LdVO), para visualizar el tercio medio de la mandíbula derecha; y la proyección oblicua opuesta (LdD-LiVO), que permite observar la mandíbula izquierda. ZZ Lateral izquierda ventral, lateral derecha dorsal oblicua con la boca abierta (LiV-LdDO), para observar los premolares del lado derecho del maxilar; y la oblicua opuesta (LdV-LiDO), para observar los premolares del lado izquierdo del maxilar. ZZ Lateral izquierda rostral, lateral derecha caudal oblicua con la boca abierta (LiR–LdCdO), para ver la articulación temporo-mandibular derecha, y la oblicua opuesta (LdR-LiCdO) para observar la articulación temporo-mandibular izquierda. ZZ Ventrorostral-dorsocaudal oblicua con la boca abierta (VR-DCdO) para visualizar el paladar duro, evitando la sobreposición de la mandíbula (dibujo 2). La proyección oblicua opuesta (DR-VCdO) permite apreciar el tercio rostral de la mandíbula, evitando la sobreposición del maxilar (dibujo 3). ZZ Dorsoventral en oclusión (DV), para la cual se coloca la película radiográfica dentro de la boca del paciente, esto permite visualizar la región premaxilar. La proyección ventrodorsal en oclusión (VD) facilita la observación del tercio rostral de la mandíbula. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Dibujo 2: Proyección ventrorostral-dorsocaudal oblicua Dibujo 3: Proyección dorsorostral-ventrocaudal oblicua Técnica de la bisectriz Esta técnica es útil para evaluar los dientes, incluso la corona y la raíz, la lámina dura y las estructuras de soporte. Su empleo se facilita cuando se cuenta con una unidad dental de rayos X, y con películas radiográficas dentales para uso intraoral (película dental oclusal ultrarápida Kodak Ektaspeed Plus); pero, aunque técnicamente es más difícil, también se puede utilizar un equipo de rayos X convencional y cassettes con pantalla intensificadora. 343 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos La técnica consiste en trazar una línea imaginaria a través del eje largo del diente que se va a radiografiar, con ella se define un ángulo con la película radiográfica, y si ese ángulo se divide en dos partes iguales, la línea divisoria será el ángulo de la bisectriz. El trabajo consiste en hacer que el rayo central del aparato forme un ángulo recto con la línea bisectriz (dibujos 4 y 5). Dibujo 4: Técnica de la bisectriz Dibujo 5: Técnica de la bisectriz. 344 Aquellos interesados en radiología dental veterinaria pueden consultar el texto de Jean Hawkins, incluido en la bibliografía recomendada. Errores más frecuentes en la toma de radiografías de la cavidad oral ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Tomar el estudio sin anestesiar al paciente. Introducir las manos o los dedos en el área de radiación primaria, por lo que en vez de esto, debe sujetarse al paciente con cinta adhesiva, vendas o gasas; además, es recomendable contar con cuñas de hule espuma para apoyar la cabeza del paciente. Incluir en la radiografía toda la cabeza del paciente, cuando el problema se localiza exclusivamente en la boca. La zona de radiación primaria debe reducirse para que sólo abarque el área de interés. No fijarse en la oblicuidad que se le da al rayo central, a la cabeza del paciente o a ambos, ya que cuando se comete este error, es casi imposible determinar qué lado del paciente se está visualizando. No marcar las radiografías, con lo que se impide diferenciar el lado derecho del izquierdo del paciente. No incluir suficientes proyecciones en el estudio. En radiología general, pero especialmente en la evaluación radiográfica de la cavidad oral, no tiene sentido el dicho “más vale poco que nada”. Pocas proyecciones generalmente llevan a un diagnóstico equivocado. 345 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Radiología del abdomen Apoyo para el Módulo 7 Odontoestomatología y gastroenterología En una clínica veterinaria de práctica general, alrededor de 70% de los estudios radiológicos efectuados se destinan a la evaluación del sistema óseo, dado que este sistema es uno de los más afectados en perros y gatos. Además, en el tejido óseo, por presentar un número atómico y una densidad física muy diferente a la de los tejidos circundantes, se visualiza claramente; esto facilita la interpretación de las radiografías del hueso. En este apartado se describirá la metodología para la toma e interpretación de estudios radiográficos del abdomen, con el fin de que estas radiografías sean útiles y satisfactorias para el clínico dedicado a las pequeñas especies. Indicaciones para tomar radiografías del abdomen ZZ ZZ 346 Como procedimiento de rastreo: en pacientes atropellados en los que resulta difícil la palpación abdominal, ya sea por presentar un abdomen tenso o por estar excesivamente gordos y en los que se detecta algún signo clínico potencialmente referente al abdomen. Para confirmar un diagnóstico clínico presuntivo: por ejemplo en pacientes con historia y signos clínicos sugerentes de intususcepción, en los que no se logra efectuar una buena palpación abdominal o cuando ésta no resulta confirmatoria del problema. ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Para diferenciar un diagnóstico clínico presuntivo: en pacientes con distensión abdominal, en los que se requiere distinguir entre dilatación y vólvulo gástrico. Para buscar metástasis: por ejemplo, cuando la punción o el lavado prostático indican la presencia de una neoplasia y se desea ver si los nodos linfáticos regionales se encuentran afectados. También se incluyen los casos en que, en algún estudio previo (como radiografías de tórax) se detectó metástasis, y se busca el tumor primario. Para decidir entre un tratamiento médico o uno quirúrgico: en pacientes con vómito y diarrea, que en las radiografías pueden llegar a mostrar signos de abdomen agudo, requieren cirugía inmediata. Para recabar información con el fin de formular un pronóstico: por ejemplo, en la visualización de signos radiográficos de carcinomatosis. Para evaluar y documentar el proceso del paciente, una vez que se ha instituido una terapia: en el tratamiento de casos de linfoma, en los cuales podría documentarse la disminución en el tamaño de los órganos afectados; por ejemplo, el hígado, los riñones o los nodos linfáticos. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Técnica radiográfica Lo primero que se tiene que considerar es la capacidad del aparato de rayos X que utiliza la clínica para la toma de radiografías. En medicina veterinaria, el factor más crítico es el tiempo mínimo de exposición. Lo ideal es de 1/120 de segundo; sin embargo, pocos equipos son capaces de exposiciones tan cortas. Con 1/60, 1/30 y 1/20 también pueden obtenerse estudios de buena calidad diagnóstica. Con 1/10 de segundo ya comienzan a mostrarse problemas de pérdida de detalle, sobre todo en aquellos pacientes nerviosos que tienden a jadear al colocarlos sobre la mesa de rayos X. Con 1/4 de segundo se presenta una definitiva pérdida de detalle, sin embargo, si los signos radiográficos son muy evidentes (como la presencia de un cuerpo extraño radiopaco, una distensión localizada de un asa de intestino delgado, un desplazamiento caudodorsal de la silueta gástrica por hepatomegalia o la presencia de gran cantidad de aire libre en la cavidad abdominal), se podrán visualizar a pesar de la pérdida de detalle. 347 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 348 Aquellas patologías que se manifiestan con una pérdida de detalle, como la peritonitis, la ascitis y la carcinomatosis, son muy difíciles de diagnosticar en las radiografías tomadas con tiempos de exposición de 1/4 de segundo o mayores. El segundo factor importante a considerar es la disponibilidad de rejilla, la cual se requiere con pacientes cuyo abdomen mide diez centímetros de ancho o más. Una recomendación para suplir la falta de rejilla consiste en dejar un espacio, de aproximadamente 10 cm, entre el chasis y el paciente, lo que se logra colocando a éste último sobre una superficie delgada, de material radiolúcido como el triplay o el plexiglas. Este material se coloca sobre ladrillos, arriba de la mesa de rayos X y sobre la mesa se coloca el chasis con la placa radiográfica. Lo anterior hace que llegue a la película radiográfica una menor cantidad de radiación dispersa producida por el choque del rayo primario con el paciente. Con esta técnica no es necesario cambiar los factores de exposición (kvp y mAs), ya que no se modifica la distancia entre el tubo de rayos X y la película radiográfica. En general, la técnica para tomar radiografías del abdomen requiere de la combinación de un bajo mAs con un alto kvp. Esto proporciona la llamada escala de contraste larga, o sea que del blanco al negro se pasa por una amplia gama de grises, lo cual es deseable para visualizar los órganos abdominales que presentan una densidad física casi idéntica. El estudio radiográfico del abdomen debe incluir, como mínimo, dos proyecciones. Las más usuales son la lateral izquierda-lateral derecha en la cual el rayo entra por el lado izquierdo y sale por el lado derecho del paciente, y la proyección ventro-dorsal (VD). Ambas proyecciones deben incluir todo el abdomen, desde la cúpula diafragmática hasta las articulaciones coxofemorales. Uno de los errores más graves, y desgraciadamente también de los más frecuentes, es tratar de ahorrar en el estudio radiográfico, ya sea tomando una sola proyección, o empleando una película radiográfica pequeña en relación con el tamaño del paciente. Esto debe evitarse ya que, con raras excepciones, los estudios incompletos sólo crean confusión y pueden ser, a veces, causa de diagnósticos erróneos. Si el propietario carece de recursos económicos para pagar un estudio radiográfico completo, lo mejor es que se asiente por escrito que se recomendó el estudio, pero que el propietario declinó su realización. En este caso la responsabilidad es del propietario, mas si por tratar de ayudar, el médico opta por un estudio incompleto, entonces él se coloca en la difícil situación de obtener un diagnóstico a partir de una sola radiografía, con lo cual la responsabilidad será totalmente suya. De ser posible, debe prepararse al paciente con un ayuno de sólidos de 12 a 24 horas. También se recomienda la aplicación de un enema de agua tibia, de preferencia la tarde anterior o, por lo menos, tres horas antes del estudio. Cuando el enema se aplica inmediatamente antes del estudio, las asas intestinales tienden a llenarse de gas, lo que dificulta la interpretación radiográfica. Antes de subir al paciente a la mesa de rayos X, hay que palpar la vejiga. Si está llena, debe vaciarse, ya sea haciendo caminar al paciente o, en último caso, por sondeo. Una vejiga llena desplaza los órganos abdominales cranealmente y crea en el abdomen central una sobreposición de órganos que dificulta la visualización. Después de que se han revelado las radiografías, antes de iniciar la interpretación propiamente dicha, es necesario juzgar la calidad diagnóstica. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Juzgamiento de la calidad diagnóstica 1) 2) Verificar que la identificación del paciente sea la correcta. Hay que recordar que una radiografía no identificada o identificada erróneamente casi siempre termina siendo una radiografía perdida. Es importante incluir, junto con los datos básicos (apellido del propietario, nombre del paciente, raza, sexo y edad), la fecha en que se realizó el estudio. Lo ideal sería incluir también el nombre del lugar donde se efectuó el estudio, ya que en caso de dudas, el clínico que esté analizando esas radiografías podrá dirigirse ahí para aclararlas. Comprobar que las radiografías estén marcadas correctamente e indiquen de qué proyección se trata: VD o DV, lateral izquierdalateral derecha o lateral derecha-lateral izquierda. En el caso de las proyecciones VD o DV también debe incluirse una marca que 349 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 350 3) señale cuál es el lado derecho del paciente, ya que, aunque existen órganos y estructuras que por su posición anatómica ayudan a determinar el lado derecho, por ejemplo, el fondo del estómago y el bazo, que se localizan del lado izquierdo y generalmente el colon descendente también, en algunos casos la radiografía no incluye la porción craneal del abdomen, por lo que quedan excluidos los dos primeros órganos mencionados. En ocasiones, el colon descendente se encuentra del lado derecho, por lo que no es totalmente confiable para determinar el lado del paciente. En algunos casos la patología que presenta el paciente hace que estos órganos cambien de lugar, como sucede por ejemplo en casos de vólvulo gástrico o torsión esplénica. Juzgar el grado de exposición de cada radiografía. a) Las áreas de la radiografía no ocupadas deben aparecer negras. Al tener la radiografía contra un negatoscopio y pasar los dedos detrás de estas áreas, apenas deben visualizarse. Si los dedos se ven perfectamente, significa que la radiografía está subexpuesta y, si no se ven en lo absoluto, significa que la radiografía está sobreexpuesta. b) En la proyección latero-lateral, un buen grado de exposición generalmente permite visualizar claramente las siluetas renales. Si los riñones no se observan y si la columna lumbar aparece excesivamente blanca, significa que la radiografía está subexpuesta. Si la columna lumbar se observa perfectamente pero las estructuras del abdomen ventral aparecen muy negras y poco definibles, significa que la radiografía está sobreexpuesta. c) En la proyección VD, la subexposición se reconoce por una columna lumbar excesivamente blanca y por la pérdida de definición de las estructuras del abdomen craneal, con predominio de los tonos blancos. Una correcta exposición permite la visualización de la extremidad dorsal del bazo y, en la mayoría de los casos, del riñón izquierdo y las asas intestinales, que se observarán en el abdomen caudal. Si la radiografía está sobre- 4) expuesta, la columna lumbar resaltará contra un fondo relativamente oscuro y la periferia del abdomen será difícil de ver. Juzgar la posición del paciente. a) En una buena proyección latero-lateral, los procesos transversos derecho e izquierdo de cada vértebra lumbar aparecen sobrepuestos, dando la impresión de que cada vértebra sólo tiene un proceso transverso. En virtud de que el abdomen de perros y gatos es más ancho en su región dorsal que en la ventral, al momento de tomar la radiografía es necesario elevar la región ventral utilizando cojines de hule espuma de forma triangular. Si no se logra que el cuerpo del paciente quede paralelo a la película, los procesos transversos opuestos aparecerán separados, uno más dorsal que el otro. b) En una buena proyección VD, la distancia entre la columna lumbar y las paredes abdominales derecha e izquierda será igual y la cúpula diafragmática aparecerá en el centro. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar El juzgar estos cuatro parámetros (identificación, marcaje, grado de exposición y posición del paciente) permite evaluar la calidad diagnóstica del estudio radiográfico y, por consiguiente, su grado de confiabilidad. Por ejemplo, si se observa que en una buena radiografía lateral el borde ventro-caudal del hígado aparece redondeado, éste será un signo inequívoco de hepatomegalia; pero si se observa el mismo signo en una radiografía lateral ligeramente oblicua, la imagen podría ser virtual debida a la rotación y, por tanto, perderá importancia diagnóstica si no se presentan otros signos radiográficos indicativos de hepatomegalia, como puede ser el desplazamiento caudo-dorsal del eje gástrico en la radiografía lateral. Interpretación de las radiografías del abdomen La base de la interpretación radiográfica para cualquier zona, radica en el conocimiento anatómico de la misma. Es bueno tener siempre a la mano un buen texto de anatomía y un atlas anatómico de perros y gatos. En relación con la anatomía radiográfica debe considerarse que cada placa incluye un pequeño porcentaje de patología y un alto porcentaje 351 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos de anatomía normal, por lo que cada radiografía permite incrementar los conocimientos sobre lo que es normal, siempre y cuando se sigan las siguientes reglas: 1) 2) 3) Siempre coloque las radiografías en la misma posición. Lo más usual es que las radiografías VD o DV se coloquen con el lado derecho del paciente hacia el lado izquierdo del observador, y las radiografías latero-laterales siempre se coloquen con la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo del observador. Esta es la manera usual en que se presentan las radiografías en libros y revistas de medicina veterinaria especializada en pequeñas especies. Aunque la patología sea obvia, hay que analizar toda la radiografía. Esto ayuda a reconocer, en posteriores estudios, lo que es normal; además, ofrece la ventaja de descubrir alguna otra patología (que sería imperdonable que se ignorara al estar presente en el estudio radiográfico). Es grave que al analizar una radiografía en retrospectiva (por ejemplo, una vez que se efectuó la necropsia del paciente) se advierta que la causa del deceso era evidente en las radiografías y que se ignoró por haber visto a la ligera las placas en lugar de haber observado con detenimiento todo el estudio radiográfico. Aunque al principio resulte tedioso, es recomendable analizar el estudio a partir de los signos radiográficos básicos: posición, contorno, densidad, tamaño, forma y número. Esta metodología facilitará el camino para la interpretación y el diagnóstico radiográfico, pues en varios textos de radiología se presentan listas de diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, los diagnósticos diferenciales a considerar para un riñón pequeño y de contorno liso son: a) b) c) d) Hipoplasia renal. Glomerulonefritis. Amiloidosis. Enfermedades renales de tipo familiar en razas específicas de perros. Hígado El hígado tiene seis lóbulos: lateral izquierdo, medial izquierdo, lateral derecho, medial derecho, lóbulo cuadrado y lóbulo caudado. La vesícula 352 biliar se localiza entre el cuadrado y el medial derecho. El polo craneal del riñón derecho está en contacto con la fosa renal del proceso caudado del lóbulo caudado. El borde hepático ventrocaudal, observado en la proyección latero-lateral, está formado por los lóbulos lateral izquierdo y medial derecho. La hepatometría radiográfica no está bien establecida en pequeñas especies, por lo que el tamaño del hígado se juzga bajo los siguientes parámetros: 1) 2) 3) 4) Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Visualización del borde hepático ventrocaudal. Se observa en la radiografía latero-lateral y normalmente forma un ángulo agudo de 30º o menos. Si este borde aparece redondeado en una correcta proyección latero-lateral, se considera signo de hepatomegalia. Visualización del eje gástrico en el perro. En la radiografía laterolateral, el eje gástrico normal es paralelo a las costillas o transverso a la columna vertebral. Si el eje gástrico toma una dirección cráneo-ventral, se considera signo sugerente de una microhepatía. Si el eje gástrico toma una dirección caudo-dorsal, es indicativo de hepatomegalia. Proyección del borde hepático caudo-ventral por fuera del arco costal. Este signo es el menos confiable, ya que puede alterarse por la conformación del paciente y por la fase respiratoria en la que se tomó la radiografía. En inspiración, el borde hepático tiende a aparecer más caudal; en espiración, más craneal. En los perros obesos normales, con abdomen penduloso, este borde se proyecta por fuera del arco costal. Se menciona que sólo en los casos en que este signo se acompañe por redondeamiento del borde hepático ventro-caudal, se podrá concluir que hay hepatomegalia. La vesícula biliar no es visible en las radiografías simples. Estómago El estómago presenta seis regiones: cardias, fondo, cuerpo, antro pilórico, canal pilórico y esfínter pilórico. El fondo tiene una posición dorsal y a la izquierda, mientras que las regiones pilóricas tienen una posición ventral y a la derecha. Normalmente, el estómago siempre contiene líquido y aire. 353 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos A partir de lo anterior, en la proyección lateral izquierda-lateral derecha, el líquido ocupa la región pilórica y, por tanto, el píloro aparece con densidad de líquido (y en ocasiones perfectamente redondeado), dando la impresión de que en esta región hay un cuerpo extraño parecido a una pelota. En la proyección lateral derecha-lateral izquierda, el fondo se llena de líquido y las regiones pilóricas, de aire, por lo que aparecen radiolúcidas. En la proyección dorso-ventral el fondo queda arriba y se llena de aire, mientras que en la ventro-dorsal el fondo queda abajo y, por lo mismo, se llena de líquido. Estos cambios gravitatorios de gas y de líquido dentro del estómago son de gran ayuda diagnóstica. Intestino delgado Las asas intestinales siempre son visibles en las radiografías abdominales, pero no pueden observarse en cachorros menores de seis meses de edad ni en pacientes emaciados, por carecer ambos de grasa intraabdominal. Las condiciones patológicas que impiden la visualización de las asas intestinales son el derrame peritoneal, la peritonitis y la carcinomatosis. En general, se considera que el diámetro normal del intestino delgado puede ser igual al ancho de dos costillas, o bien, que puede tener un diámetro menor al ancho del cuerpo de la segunda vértebra lumbar en una radiografía lateral. El diámetro del intestino de un gato adulto se considera de 1 a 1.2 cm. Intestino grueso Los intestinos gruesos del perro y del gato incluyen cuatro porciones: ciego, colon, recto y ano, que son estructuras fácilmente identificables, debido a su posición anatómica relativamente fija y a que generalmente contienen aire (figura 62). El ciego del perro tiene una forma arriñonada característica y normalmente se localiza en el abdomen central derecho, mientras que, el ciego del gato rara vez se identifica en las radiografías simples. El diámetro del colon debe ser menor que la longitud del cuerpo de la séptima vértebra lumbar. Si el diámetro del colon es mayor que 1.5 veces la longitud de esta vértebra, se considera sugerente de disfunción crónica del intestino grueso. 354 Bazo El bazo presenta una extremidad dorsal comúnmente llamada cabeza, un cuerpo y una extremidad ventral denominada cola. La extremidad dorsal se fija a la curvatura mayor del estómago por medio del ligamento gastroesplénico, y al diafragma por el ligamento frenicoesplénico. En la proyección VD o DV, el bazo se manifiesta como una estructura triangular ubicada caudal y a la izquierda del fondo gástrico (figura 63). En la proyección lateral izquierda-lateral derecha, el bazo se ve mejor y a menudo más grande que en la proyección lateral opuesta. En ambas proyecciones latero-laterales, lo que se visualiza es la extremidad ventral del bazo, en virtud de que esta parte no tiene ligamentos que lo fijen a una determinada estructura. Por esto, su posición es muy variable. Su tamaño tiende a variar mucho en condiciones normales y los barbitúricos causan una esplenomegalia evidente. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Riñones Los riñones se localizan en el espacio extraperitoneal, el derecho entre las vértebras T13 y L1, y el izquierdo, cuya posición es más cambiante, se localiza a menudo entre L2 y L3. El tamaño de los riñones debe evaluarse mediante una proyección ventro-dorsal (figura 64). En condiciones normales, en el perro deben medir de 2.5 a 3.5 veces la longitud de la segunda vértebra lumbar, mientras que en el gato deben medir de 2.5 a 3 veces más de largo. Vejiga La vejiga normalmente tiene forma de pera y se localiza inmediatamente craneal a la entrada de la pelvis. En las perras puede observarse en una posición intrapélvica y de forma más bien rectangular (figura 65), lo cual puede ser normal o puede deberse a una anomalía congénita. En las radiografías no se visualizan los uréteres ni la uretra. Próstata Se localiza inmediatamente ventral al recto y dorsal al pubis (figura 66). 355 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 356 En el perro inmaduro se encuentra totalmente dentro del canal pélvico, en el perro adulto tiende a proyectarse cranealmente, sobre todo cuando la vejiga está llena. A diferencia del perro, la próstata del gato rara vez presenta anormalidades. Útero El útero normal pocas veces se visualiza en las radiografías simples, con excepción de las perras obesas, con gran cantidad de grasa intraabdominal; esto permite, en ocasiones, observar no sólo el útero, sino incluso los uréteres, la cava y la aorta caudal (figura 67). En conclusión, un buen estudio radiográfico del abdomen facilita la labor diagnóstica. Con los lineamientos que aquí se han resumido, se tienen todos los elementos para decidir a qué tipo de estudio se está enfrentando. Conclusiones La evaluación metódica del estudio radiográfico del abdomen aumenta la probabilidad de detectar todos los signos radiográficos presentes al relacionarlos con la anamnesis, con el examen físico y con los resultados de laboratorio. Además de que se puede establecer una lista de diagnósticos diferenciales y en el mejor de los casos, un diagnóstico preciso. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Ultrasonografía diagnóstica Apoyo para los módulos 7 y 8 El ultrasonido se ha utilizado desde mediados del siglo pasado en medicina veterinaria. Aunque en nuestro país lo han empleado principalmente los veterinarios dedicados a reproducción, los especialistas en pequeñas especies se han rezagado en el uso de esta técnica diagnóstica. El ultrasonido se considera el complemento perfecto para los estudios radiográficos, ya que en los casos en que el examen radiográfico se ve limitado, como cuando hay presencia de líquido en cavidad abdominal o en la cavidad torácica, el ultrasonido puede proporcionar la información que queda oculta a la interrogación radiográfica por la presencia de líquido. En pequeñas especies se recomiendan equipos ultrasonográficos que cuenten con transductores sectoriales o convexos. Los transductores de tipo lineal no se adaptan bien al contorno de estos pacientes, por tanto, su empleo resulta difícil y algunas veces imposible, pues algunos de estos transductores pueden tener un mayor tamaño que algunos pacientes. Los transductores sectoriales o transversos son caros (su precio varía de 3,500 a 5,000 dólares, los intracavitarios alcanzan los 8,000 dólares estadounidenses). La frecuencia más conveniente para pequeñas especies es de 5 MHz o mayor. Esta tiene relación directa con su grado de definición (a menor frecuencia, menor resolución) y con relación indirecta con la capacidad de penetración: a mayor frecuencia menor penetración. Aunque el transductor de 5 MHz no proporciona una imagen tan nítida como el transductor de 7.5 MHz, permite evaluar órganos internos en la mayoría de los pacientes. 357 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 358 El abdomen es la región que mejor se adapta al estudio ultrasonográfico, los órganos que se visualizan más fácilmente son el hígado, el bazo y los riñones. Sin embargo, con práctica constante, conociendo las ‘ventanas’, las posiciones adecuadas del paciente y con buenos conocimientos anatómicos, también logran visualizarse el páncreas, las glándulas adrenales, la próstata y el útero no grávido. La vejiga también se identifica fácilmente cuando está plétora. El útero grávido o el útero patológico (piómetra, mucómetra, hidrómetra) también son observables. Por mucho tiempo se consideró que el tracto digestivo no era apto para el estudio ultrasonográfico debido a la presencia de gas, pero, en la actualidad, existen diversos artículos sobre la anatomía sonográfica del tracto digestivo y sobre el diagnóstico ultrasonográfico de cuerpos extraños gástricos e intestinales, de tumores en las paredes de estos órganos, así como la imagen ultrasonográfica de la intususcepción. Los estudios ecocardiográficos en perros y gatos están ampliamente documentados; pero la ultrasonografía torácica no cardiaca en pequeñas especies es relativamente reciente, incluso los estudios de mediastino y de masas pulmonares cercanas a la pared torácica. La presencia de efusión pleural facilita el estudio, por lo que el examen con ultrasonido debe efectuarse antes de la punción torácica de drenaje. Gran parte de la literatura ultrasonográfica veterinaria corresponde a reportes sobre el sistema musculoesquelético en equinos. Esta área está poco desarrollada en pequeñas especies; recientemente se publicó en las memorias del Congreso Internacional de Radiólogos Veterinarios, un resumen sobre el empleo de esta técnica para evaluar la articulación coxofemoral del perro cachorro. Los oftalmólogos veterinarios llevan acabo el ultrasonido del globo ocular, y los neurólogos, el ultrasonido cerebral a través de las fontanelas. Como se aprecia, el ultrasonido se aplica para evaluar casi cualquier sistema corporal; no obstante, cabe hacer notar que rara vez se presentan imágenes patognomónicas; imágenes similares pueden representar patologías diferentes, por lo que la valoración clínica y de laboratorio es indispensable para ordenar los diagnósticos diferenciales. Siempre se debe considerar que el diagnóstico ultrasonográfico es sólo morfológico, nunca histopatológico. Para que el ultrasonido diagnóstico se desarrolle sanamente en nuestra comunidad veterinaria, es necesario que quienes lo realicen estén preparados en el manejo de esta invaluable técnica diagnóstica, la cual requiere del conocimiento de sus bases físicas, anatómicas y patológicas. De lo contrario, sólo se creará desconfianza y rechazo hacia esta técnica por parte de los clínicos. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Física del ultrasonido Las ondas de sonido consisten en vibraciones mecánicas, contienen condensaciones (compresiones) y rarefacciones (descompresiones), se transmiten a través de un medio, y pueden representarse de manera gráfica: las cúspides positivas por arriba de la línea basal representan condensaciones (donde hay una concentración molecular alta) y las cúspides negativas por debajo de la línea basal representan rarefacciones (donde hay una concentración molecular baja). Un ciclo es una variación completa, y la frecuencia es el número de ciclos por unidad de tiempo. Un Hertz (Hz) representa un ciclo por segundo, un Kilohertz (KHz) representa mil ciclos por segundo y un Megahertz (MHz) representa un millón de ciclos por segundo. Categorías del sonido El sonido se clasifica de acuerdo con su frecuencia de vibración, con relación al oído humano en: ZZ Infrasonido: menor de 20 Hz. 359 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ Sonido audible: de 20 a 20,000 Hz. Ultrasonido: mayor de 20,000 Hz. Las frecuencias empleadas en ultrasonido diagnóstico están por arriba de 1 MHz. Las frecuencias ultrasónicas menores se utilizan para aplicaciones médicas no diagnósticas, como masajes, vibroterapia, etcétera. Para generar el ultrasonido se utiliza un transductor ultrasónico, que contiene un elemento de cerámica hecho de zirconato de plomo, titanio de bario, cuarzo o turmalina. Este material tiene características piezoeléctricas que permiten que el transductor transmita un sonido al convertir la energía eléctrica en energía mecánica, y ésta (ecos) en energía eléctrica, al momento de recibirla. La frecuencia del transductor está determinada por el grosor del material piezoeléctrico, ya que entre más delgado sea el material, más alta será la frecuencia. La relación entre la frecuencia en MHz y la penetración en centímetros se expresa en la siguiente tabla: Frecuencia en MHz Penetración en cm 10.0 7.5 5.0 3.5 2.5 7 10 12 17 30 A mayor frecuencia mayor resolución, aunque al utilizar frecuencias altas, también se aumenta la atenuación, con lo que se disminuye la capacidad de penetración, por lo que, a mayor frecuencia, menor capacidad de penetración. Criterios de clasificación de los transductores 360 ZZ De acuerdo con su frecuencia: a) De frecuencia baja (2.5 MHz). b) De frecuencia alta (10 MHz). ZZ De acuerdo con el número de elementos de cerámica: a) b) De un elemento. De múltiples elementos. ZZ De acuerdo con la disposición de los elementos (array): a) Disposición lineal (linear array). b) Disposición convexa (convex array). c) Disposición en forma de anillo (annular array). ZZ De acuerdo con la forma de la imagen que producen: a) Transductores lineales. b) Transductores sectoriales. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Máquinas de ultrasonido Las máquinas de ultrasonido cuentan con los siguientes controles: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Poder (power): controla la cantidad de energía que sale del transductor y opera variando el voltaje de excitación que se aplica al transductor, sin afectar su frecuencia. Adquisición (gain): amplifica de manera uniforme los ecos recibidos. Compensación de la adquisición en relación con el tiempo (time-gain compensation, TGC): amplifica los ecos de forma selectiva. Control de rechazo (reject control): se utiliza para suprimir ecos de baja intensidad que tienden a degradar la imagen. Rango dinámico (dynamic range): es la relación que existe entre la señal más alta y la señal más baja que se puede manejar en un sistema, y se expresa en decibeles (dB). Un rango dinámico alto permite obtener un mayor número de tonos grises en la imagen (menor contraste); mientras que uno dinámico bajo elimina los ecos más débiles y disminuye los tonos grises (mayor contraste). Modo A: actualmente está ausente en la mayoría de los equipos de ultrasonido, aunque se utiliza en los equipos diseñados específicamente para uso oftálmico. Cuando se selecciona este modo, la imagen se presenta en forma de deflexiones verticales sobre la línea horizontal, la altura de cada deflexión corresponde a la amplitud del eco y la distancia entre cada deflexión indica la distancia entre los tejidos que producen los ecos. 361 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ Modo B: es la forma más común de presentar la imagen y se relaciona con la brillantez de cada punto que forma la imagen en el monitor. El brillo de ellos depende de la intensidad del eco que lo produce, mientras que la posición de cada uno de los puntos está en relación con la profundidad del tejido que lo produce. La computadora del equipo de ultrasonido asume que el sonido viaja a una velocidad de 1,540m/seg y, dependiendo del tiempo que tarda el eco en regresar, calcula la posición del tejido que lo produjo. Modo M: está presente en todos los equipos de ultrasonido y comúnmente se emplea en los estudios ecocardiográficos. Se refiere al movimiento y por medio de este se obtiene una representación gráfica de una sola dimensión, la cual muestra el movimiento de una estructura. Sistema Doppler D: No se encuentra disponible en la mayoría de equipos de ultrasonido que se adquieren para uso en Medicina Veterinaria. Cuando se activa el sistema Doppler, la frecuencia del eco es más baja, si el tejido que refleja el sonido (generalmente los eritrocitos) se aleja del transductor. La frecuencia es más alta si el tejido reflector se está moviendo hacia el transductor. Existen dos formas de presentación: la Doppler espectral y la Doppler color. Interacción del sonido con los tejidos del paciente Cuando la onda de sonido penetra en el paciente, sufre los siguientes cambios: ZZ Atenuación: se reduce la amplitud y la intensidad del sonido. La unidad de atenuación son los decibeles, el coeficiente de atenuación es la atenuación por cada centímetro que viaja el sonido (se expresa dB/cm), entre más viaja el sonido, mayor es la atenuación. Coeficientes de atenuación Frecuencia en MHz 1.9 3.5 5.0 362 dB/cm 0.95 1.75 2.5 Coeficientes de atenuación 10.0 5 La atenuación se debe a fenómenos de absorción (conversión de sonido a calor), reflexión y dispersión. ZZ Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Reflexión: es la porción de sonido que se refleja en forma de ecos, depende de la impedancia acústica (Z), es decir de las características de transmisión y de reflexión de un material, y se determina multiplicando la densidad del material por la velocidad del sonido a través del material. Impedancia acústica Aire Grasa, agua y músculo Hueso 400 1’380,000 a 1’700,000 7’800,000 La diferencia en la impedancia acústica de dos materiales que forman una interfase, proporciona la cantidad de energía sónica transmitida y reflejada en esa interfase. Reflexión del sónido Interfase Grasa-músculo Tejido-aire % de reflexión 1 100 Artificios en la formación de imágenes ZZ Reverberación: es la aparición de líneas paralelas en la imagen debido a la elevada reflectividad del aire. Un tipo de artificio de reverberación es la cola de cometa, que se produce por una serie de ecos muy cercanos entre sí la cual se cree que es ocasionada por pequeñas burbujas de gas. 363 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 364 ZZ Sombra acústica: es un área de ecos de baja amplitud, y se considera como una ayuda diagnóstica en la identificación de cálculos. ZZ Incremento acústico: se refiere a un aumento localizado en la amplitud de los ecos, se presenta distal a una estructura de baja atenuación, como por ejemplo, cuando el ultrasonido atraviesa la vejiga que contiene orina. Ayuda a determinar si una estructura es sólida o quística. ZZ Imagen de espejo: Es la aparición de una imagen virtual, casi idéntica a la estructura real, y se debe a la presencia de un reflector potente. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Ultrasonografía abdominal Apoyo para el módulo 7 Odontoestomatología y gastroenterología ZZ Preparación del paciente. ZZ El estrés puede causar aerofagia. El aire interfiere en la obtención de sonogramas con calidad diagnóstica adecuada, así como el bario impide la transmisión del sonido; no debe administrarse si se realiza una ultrasonografía abdominal. ZZ Los medios de contraste yodados no obstruyen el paso del sonido, su uso no está contraindicado. ZZ Se debe rasurar el pelo de la región abdominal ventral y de los flancos, sin olvidar pedir la autorización al propietario. ZZ El rastreo del abdomen craneal se facilita cuando el estómago está vacío. ZZ Instrumentación. ZZ Transductor sectorial o convexo lineal con ‘pisada’ pequeña. ZZ Frecuencia de 7.5 MHz para gatos, perros de talla mediana y pequeña; 5.0 MHz para perros de talla grande y, ocasionalmente, 3.5 MHz para estructuras profundas en perros de talla gigante. ZZ Cuando sólo se cuente con un transductor, de preferencia se debe emplear el sectorial de 5.0 MHz. ZZ Técnica de rastreo. ZZ La colocación del paciente en decúbito dorsal facilita la orientación y el reconocimiento de las estructuras abdominales, 365 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ sin embargo, el estudio puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o en cuadripedestación. En algunas escuelas se promueve la ultrasonografía abdominal parcial, por ejemplo: la ultrasonografía hepática, renal, intestinal, prostática, etcétera. La ventaja de este tipo de estudio es que se acorta el tiempo de realización, por tanto, se reduce el costo. Otras escuelas no practican estudios parciales, ya que los cambios en la ecogenicidad de un órgano sólo se pueden juzgar al compararla con la de otros órganos. Con frecuencia, ocurren hallazgos incidentales importantes al revisar todo el abdomen. En la Unidad de Radiología de la FMVZ de la UNAM, se ha adoptado la política de sólo realizar estudios abdominales completos, debido a la experiencia con pacientes que llegan a la sala de necropsias con tumores de dimensiones considerables que no se observaron en el estudio parcial. Ese final resulta frustrante. La realización de un estudio ultrasonográfico no excluye la necesidad de un estudio radiográfico. De hecho, ambos estudios se complementan, por ello, de preferencia debe contarse con los dos. Orientación de la imagen. ZZ Decúbito dorsal, planos sagital y dorsal: ZZ Craneal hacia la izquierda del observador. ZZ Decúbito dorsal, plano transverso: ZZ Cuando se usa una ventana del lado derecho del paciente, orientar el aspecto dorsal a la izquierda del observador y la ventral a la derecha. ZZ Cuando se usa una ventana en el vientre del paciente, orientar el lado derecho del paciente hacia el lado izquierdo del observador y viceversa. ZZ Cuando se usa una ventana del lado izquierdo del paciente, orientar el aspecto ventral a la izquierda del observador y el dorsal a la derecha. Ultrasonografía general del abdomen 1) Derrame peritoneal ZZ Con el ultrasonido pueden detectarse pequeñas cantidades de líquido, desde 4 ml/kg de peso corporal. 366 ZZ ZZ ZZ ZZ La presencia de líquido favorece la visualización de los órganos abdominales. Los trasudados simples o modificados tienden a ser anecóicos. La hemorragia intraabdominal se observa como líquido ecogénico. La peritonitis y la carcinomatosis tienden a mostrar ecogenicidades focales relacionadas con el contenido celular y con la presencia de fibrina. 2) Vasculatura abdominal ZZ Para localizar la vena cava caudal y la aorta, se recomienda usar el riñón izquierdo como estructura anatómica de referencia y colocar el transductor en plano dorsal. Se observan dos estructuras tubulares anecóicas. La aorta es menos compresible que la vena cava caudal, tiene una pared más gruesa y a menudo se pueden detectar sus pulsaciones. ZZ La vena porta tiene una posición ventral a la vena cava caudal. Para localizarla se recomienda, primero, identificar la vena esplénica y luego seguir su curso hasta su unión con la porta. ZZ La aorta, la vena cava caudal y la porta tienen un trazo característico en el Doppler espectral. 3) Nódulos linfáticos abdominales ZZ La mayoría son pequeños y están rodeados por grasa mesentérica, lo que dificulta su observación. ZZ Cuando llegan a detectarse, aparecen como estructuras de tamaño variable que va de algunos milímetros a varios centímetros, iso o hipoecóicas a los tejidos adyacentes, pueden aparecer de forma circular, oval o elongada. ZZ La linfadenopatía se caracteriza por un aumento en el tamaño de los nódulos linfáticos, que se ven como estructuras hipoecóicas de bordes lisos. ZZ Los nódulos linfáticos iliacos mediales son relativamente grandes y se localizan en la bifurcación de los vasos iliacos externos. Se pueden llegar a observar en perros clínicamente sanos. 4) Ultrasonogafía gastrointestinal ZZ El grosor normal de la pared gástrica es de 3 a 5 mm. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 367 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 368 ZZ ZZ ZZ ZZ El grosor normal de la pared intestinal es de 2 a 3 mm. Las capas histológicas de la pared intestinal tienen las siguientes características: a) Mucosa: hipoecoica. b) Submucosa: hiperecoica. c) Muscular: hipoecoica. d) Serosa: hiperecoica. La interfase lumen-mucosa es hiperecoica. Sonográficamente, en el sistema gastrointestinal se pueden detectar inflamaciones, infiltraciones, neoplasias, obstrucciones, intususcepciones y la presencia de cuerpos extraños. 5) Ultrasonografía pancreática ZZ El páncreas es una estructura difícil de observar, probablemente debido a la presencia de grasa peripancreática. ZZ La probabilidad de observar el páncreas aumenta si se reduce lo más posible el poder y la ganancia (adquisición). ZZ Como puntos anatómicos de referencia se utilizan el duodeno y la vena pancreático-duodenal. ZZ En algunos artículos se ha recomendado introducir líquido en el estómago o producir hidroperitoneo, con solución salina o con lactato de Ringer (tibios), en una dosis aproximada de 60 ml/kg. ZZ La visualización también se favorece colocando al paciente en decúbito lateral derecho y realizando el rastreo por abajo. ZZ Ultrasonográficamente no siempre es posible detectar una pancreatitis, por lo que no se debe descartar el sonograma, si éste se encuentra dentro de los rangos normales. Los casos de pancreatitis pueden aparecer como una zona hipoecoica o como una masa compleja mal definida en la región pancreática. ZZ Ultrasonográficamente no es posible diferenciar un caso de pancreatitis de una neoplasia pancreática ni de una peritonitis séptica focal. 6) Ultrasonografía hepática ZZ El hígado presenta una ecogenicidad uniforme, el parénquima hepático es isoecoico o hiperecoico, en comparación con la corteza renal, e hipoecoico, en comparación con el bazo. ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Las venas portales se caracterizan por tener paredes hiperecoicas, las venas hepáticas no presentan pared y las arterias no son observables. La vesícula biliar es una estructura anecoica circular, oval o en forma de pera, que se localiza a la derecha de la línea media. Es normal observar la presencia de una pequeña cantidad de sedimento ecogénico en su lumen. En condiciones normales, los ductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos no son visibles. Patologías hepáticas: OO Sonográficamente, las patologías hepáticas se clasifican en parenquimatosas (difusas o localizadas), biliares y vasculares. OO Las anormalidades difusas son las más difíciles de diagnosticar, ya que se pueden manifestar exclusivamente por un cambio relativo de la ecogenicidad. Una sola enfermedad hepática puede tener múltiples apariencias sonográficas y, a su vez, varias enfermedades pueden tener una apariencia similar. OO El examen sonográfico, aunado al cuadro clínico completo, por lo general permite la elaboración de una lista de diagnósticos diferenciales. El diagnóstico sólo puede obtenerse por medio de biopsias y exámenes histopatológicos. OO Las lesiones multifocales ‘en diana’ (target lesions) se caracterizan por presentar un centro hiperecoico y un halo hipoecoico, y es común que se observen en carcinomas. OO La hiperplasia nodular hepática del perro se considera una lesión benigna que, sin embargo, tiene una apariencia sonográfica “agresiva”. Patologías de la vesícula y de las vías biliares: OO Las principales indicaciones para realizar un rastreo del sistema biliar son: a) Descartar la presencia de una obstrucción extrahepática, por ejemplo, por pancreatitis en pacientes ictéricos. b) Detectar cálculos biliares. c) Visualizar engrosamientos de la pared vesicular. OO Los hallazgos sonográficos dependen de la duración y del grado de la obstrucción. En caso de una obstrucción com- Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 369 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 370 ZZ 7) pleta del ducto hepático común, la dilatación del árbol biliar progresa de manera retrógrada. Primero se observa una distensión de la vesícula y del ducto común; después de 48 horas se detecta una dilatación del ducto extrahepático; los ductos intrahe-páticos distendidos se hacen evidentes después de cinco o siete días de la obstrucción completa, y cuando se dilatan, se presenta el signo de los tubos múltiples (too many tubes sign) o signo de la escopeta (shotgun sign). Patologías vasculares. OO Dilatación de las venas hepáticas en casos de insuficiencia cardiaca derecha, obstrucción a nivel torácico de la vena cava caudal, como por ejemplo, en casos de hemangiosarcoma primario o secundario en el atrio derecho; doblamiento de la vena cava caudal. OO Puentes portosistémicos congénitos o adquiridos. OO Fístulas arteriovenosas. Ultrasonografía esplénica ZZ El parénquima tiene una ecogenicidad uniforme, es hiperecoico con relación al hígado y a la corteza renal. ZZ Normalmente pueden observarse las venas esplénicas y el hilio en un ultrasonido. ZZ Patologías esplénicas. OO La esplenomegalia difusa se puede relacionar con la administración de anestésicos o tranquilizantes, enfermedades inmunomediadas, linfoma, leucemia, neoplasias, anemia hemolítica crónica o con infecciones parasitarias como hemobartonelosis, babesiosis o ehrlichiosis. OO En una congestión se llega a observar esplenomegalia con ecogenicidad normal o reducida, que puede relacionarse con una hipertensión sistémica o portal, con algunos tipos de anemia hemolítica, con el empleo de anestésicos o de tranquilizantes fenotiacínicos. OO En casos de torsión puede apreciarse una esplenomegalia marcada, con áreas anecóicas difusas que corresponden a los sinusoides dilatados, además de múltiples líneas ecoicas OO 8) paralelas dentro del parénquima, que corresponden a los vasos dilatados. En casos de neoplasias, los infiltrados linfocíticos, leucémicos o con mastocitos pueden reducir la ecogenicidad normal del bazo. El linfosarcoma y el hemangiosarcoma son los tumores más comunes, pero pueden presentarse otros tipos. Las lesiones suelen ser difusas o multifocales. Los hematomas y los abscesos esplénicos pueden semejar neoplasias, por lo que el diagnóstico debe confirmarse con ayuda de una aspiración, la citología y el cultivo. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Ultrasonografía del tracto urinario ZZ Está indicada en casos de anormalidades en el riñón o en la vejiga, en evidencias clínicas de una enfermedad del tracto urinario, si falta la imagen renal en la urografía excretora, para diferenciar entre lesiones sólidas y quísticas, para determinar la extensión de una lesión, para la identificación de cálculos, para obtener información adicional y formular un pronóstico, para valorar la respuesta a un tratamiento, en la búsqueda de metástasis, en reemplazo de la urografía excretora, en animales en condiciones críticas o como una guía para biopsias o punciones con aguja fina. ZZ Las regiones anatómicas del riñón que se visualizan con mayor facilidad, son la corteza y la médula. ZZ Los planos recomendados para la evaluación sonográfica de los riñones son: OO Plano sagital medio. Corta al riñón de dorsal a ventral y deja de lado la mitad del polo craneal y del caudal, y del otro lado deja la mitad simétrica. OO Plano dorsal medio. Corta el riñón de lado a lado y queda arriba la pared dorsal y abajo la ventral. OO Plano transverso. El corte se hace de dorsal a ventral, dejando de un lado el polo craneal y del otro el caudal. ZZ Las mediciones sonográficas del riñón en los gatos son de 3.8 a 4.4 cm de longitud, con un grosor de la corteza de 2 a 5 mm, mientras que en los perros la longitud no está establecida y el grosor de la corteza va de 3 a 8 mm. 371 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 372 ZZ ZZ ZZ ZZ 9) Sonográficamente, las patologías renales se clasifican en focales y multifocales, como los cálculos, neoplasias, infartos, quistes, abscesos, hematomas y granulomas; en regionales, como el pseudoquiste perirrenal, nefrocalcinosis, nefropatía hipercalcémica, intoxicación por glicol de etileno, pielonefritis e hidronefrosis; y difusas, como la glomerulonefritis, nefritis intersticial crónica, lesiones piogranulomatosas, linfosarcoma y riñón terminal. La apariencia de la vejiga y de la pared vesical varía de acuerdo con el grado de distensión. El grosor normal de la pared, cuando la vejiga está totalmente distendida, es de 1 a 2 mm aproximadamente. Las principales patologías murales son las congénitas, las traumáticas, las inflamatorias y las neoplasias. Las principales patologías intraluminales son la presencia de arenillas y de restos celulares, los cálculos, el gas, los coágulos y los cuerpos extraños. Ultrasonografía del tracto genital de la hembra ZZ Es difícil localizar los ovarios debido a que son pequeños, están rodeados por tejido adiposo y, frecuentemente, la presencia de aire en el intestino produce interferencia. ZZ La vejiga distendida sirve como ventana acústica para observar el cuerpo del útero; sin embargo, también se considera difícil de visualizar. La posibilidad de observarlo aumenta durante el proestro, el estro y cuando hay gestación. ZZ Durante el estro, el útero a veces se observa como una estructura hipoecoica con regiones centrales que, se considera, representan un edema uterino. ZZ Diagnóstico de gestación: OO Se puede notar un aumento en el tamaño del útero a partir de los siete días después del apareamiento de la perra y cuatro días después en la gatas; sin embargo, este aumento puede presentarse sin que necesariamente indique gestación. OO El primer signo que confirma la gestación es la observación del saco gestacional o vesícula embrionaria, aproximadamente después de 20 días del apareamiento. Los sacos nor- ZZ malmente sólo miden escasos milímetros, por lo que pueden pasar desapercibidos. En un artículo publicado por Yeager, titulado Ultrasonographic appearance of the uterus, placenta, fetus and fetal membranes throughout accurately timed pregnancy in Beagles, se presentan fotografías de la apariencia del saco gestacional durante las diferentes etapas de la preñez. Las principales patologías uterinas son la hiperplasia quística endometrial, la piómetra y la presencia de tumores. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 10) Ultrasonografía del tracto genital del macho ZZ Sonográficamente, la próstata aparece como una estructura bilobulada caudal con respecto a la vejiga, de ecogenicidad uniforme, pero que puede variar de hiperecoica a hipoecoica. La uretra prostática es tubular y anecoica, está localizada en la región central o dorsal de la glándula. ZZ Las principales patologías que afectan a la próstata son la hiperplasia, la prostatitis, la hipertrofia prostática quística, la presencia de quistes paraprostáticos y de neoplasias. ZZ Apariencia sonográfica de los testículos: OO Presentan una ecogenicidad homogénea, en el corte sagital el mediastino aparece como una estructura lineal hiperecoica en la porción central del testículo, mientras que en el corte transverso frecuentemente se pueden observar los dos testículos al mismo tiempo. Cuando se observa el escroto, tiene una apariencia hiperecoica. OO En el corte sagital, el cuerpo del epidídimo aparece como una estructura hipoecoica en comparación con la ecogenicidad del testículo. ZZ Las principales patologías testiculares son la presencia de neoplasias (tumor de células intersticiales, tumor de células de Sertoli y seminoma), la orquitis, la atrofia y la torsión testicular. 373 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Ultrasonografía del tórax Apoyo para el módulo 8 Cardiología y Neumología Los estudios radiográficos del tórax son la modalidad diagnóstica preferente para valorar patologías cardiacas, pulmonares y mediastinales. La presencia de derrame pleural impide la visualización radiográfica de las estructuras torácicas, pero favorece la valoración ultrasonográfica. Los hallazgos radiográficos sirven como base para determinar si está indicada la sonografía, y proporcionan información acerca de la colocación del paciente y de las ventanas potenciales para el transductor. Preparación del paciente Si el paciente está clínicamente estable, el estudio ultrasonográfico se realiza antes de la toracocentesis terapéutica. Deben rasurarse las áreas propuestas de acuerdo al estudio radiográfico, para utilizarse como ventanas acústicas. Se recomienda el uso de un transductor sectorial. Técnica de rastreo Para el rastreo se emplea la mesa con orificio que se utiliza en la ecocardiografía; las ventanas acústicas más comunes son la craneoesternal (a la entrada del tórax), la paraesternal y la subesternal. A la fecha, aún no se ha establecido un protocolo para la orientación de la imagen. 374 Las principales patologías que afectan el tórax son la presencia de masas mediastinales, como linfosarcomas y timomas; la torsión del lóbulo pulmonar y, en algunos casos, se ha llegado a confundir la grasa mediastinal con la presencia de una masa. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar 375 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Ecocardiografía Apoyo para el módulo 8 Cardiología y Neumología El ecocardiograma o ultrasonido del corazón es un método de diagnóstico no invasivo que sirve para evaluar la anatomía y el funcionamiento cardiaco. El hecho de poder observar el movimiento valvular durante las etapas del ciclo cardiaco, así como su incremento en ecogenicidad, es de gran ayuda en el diagnóstico de las afecciones valvulares, incluyendo la ruptura de las cuerdas tendinosas; las válvulas semilunares también pueden valorarse con este método. Además, con el ultrasonido se puede: ZZ ZZ ZZ ZZ Observar los movimientos alterados de las cámaras cardiacas, por lo que facilita el diagnóstico de arritmias cardiacas. Valorar el septo ventricular (rigidez, hipertrofia o hiperquinesis). Detectar defectos atriales o ventriculares que permitan la desviación del flujo sanguíneo (que puede ser de derecha a izquierda o de izquierda a derecha). Valorar las arterias aórtica y pulmonar (aumento o disminución de su diámetro) y afecciones en el saco pericárdico y pericardio. El ultrasonido (al igual que las radiografías) aporta información con respecto al tamaño, forma, localización, número y márgenes de las distintas partes del cuerpo; con la diferencia de que añade datos acerca de la dinámica y la textura del tejido blando. Además, con este método sí se puede establecer diferencia entre hipertrofia y dilatación (importante en el diagnóstico de cardiomiopatías); también hipoquinesis e hiperquinesis del miocardio, para establecer el grado de insuficiencia cardiaca. 376 En un ultrasonido, la porción del cuerpo que queda más cerca del transductor aparece hasta arriba en la imagen proyectada en la pantalla, lo que se aleja del campo aparece hacia abajo; por esto se recomienda que el corazón esté lo más cerca posible del transductor para mejorar así la calidad de la imagen. Usualmente no es necesario rasurar, a menos que sean animales de pelo largo, y se recomienda humedecer con alcohol y gel conductor. Las indicaciones para la toma del ecocardiograma son: ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Cuando se sospecha de enfermedades cardiacas de origen congénito. Pacientes con signos de policitemia y cianosis, que no están presentando soplo. En perros de raza grande en los que se detecte un soplo, aunque no presenten signología cardiaca. En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) derecha (efusión pleural, pulso yugular o ascitis), o de ICC izquierda (tos, edema pulmonar). Animales con arritmias cardiacas, en los que no se haya encontrado la causa primaria. Cuando se sospecha de endocarditis bacteriana, enfermedad pericárdica o neoplasia cardiaca. En casos donde se haya diagnosticado alguna afección cardiaca y se esté tratando, para valorar su evolución. Pacientes con dirofilariasis. Gatos hipertensos, con hipertiroidismo o cuando se sospecha de cardiomiopatía hipertrófica. En gatos con soplo adquirido, que no presenten hipertensión o signos de hipertiroidismo. El ultrasonógrafo es un equipo computarizado capaz de transformar las ondas sonoras de gran frecuencia (más de 20,000 Htz) en imágenes, mediante un microprocesador que analiza la reflexión de dichas ondas o ecos. Con la mayoría de los aparatos para ultrasonido se pueden tomar las dos modalidades (M y B); y otros tienen incluso la capacidad para sacar el ultrasonido Doppler. En pequeñas especies, se usan equipos con transductores de frecuencia ultrasónica de rangos de 3.5 a 10 megahertz (MHz). Los 377 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 378 transductores de alta frecuencia (7.5 Mhz) ofrecen mejor resolución de pequeñas estructuras, pero tienen menor capacidad de penetración y se usan en cachorros, perros pequeños y gatos. Los de baja frecuencia (3.5 y 5 Mhz) alcanzan mayor profundidad de penetración pero menor resolución y se usan con perros grandes. Algunos equipos cuentan con transductores de frecuencia variable. Las modalidades del ecocardiograma son: ZZ ZZ ZZ Modo B, bidimensional. Modo M, de movimiento del corazón. Doppler, que valora las características de flujo sanguíneo. Se recomienda emplear las tres modalidades en conjunto para lograr una buena interpretación y un mejor diagnóstico. ZZ Modo B o Ecocardiograma bidimensional: conocido también como ultrasonido de dos dimensiones (2-D) o ultrasonido de tiempo real, de corte sectorial o registro de imagen plana del corazón. Para entender la imagen obtenida, se hacer la analogía entre los haces de ultrasonido y un cuchillo. La imagen que se observa corresponde a la superficie de corte. Puede usarse una modificación al Modo B con medio de contraste para incrementar la ecogenicidad y diagnosticar defectos del tabique atrial o ventricular, tétrada de Fallot y persistencia de conducto arterioso. Este método diagnóstico es ideal para valorar cualitativamente al corazón y el saco pericárdico, proporciona una imagen fácil de entender acerca de la relación anatómica entre ellos (incluye a las válvulas, los grandes vasos, los tumores y los movimientos anormales de las paredes del corazón). También es útil para evaluar mejor el ventrículo derecho, el atrio derecho y el izquierdo. Es la modalidad más recomendada para estudiar un derrame pericárdico y una tamponada cardiaca, ya que facilita la colocación del cursor para las mediciones del Modo M (figura 1). El Modo B presenta las desventajas de que no se puede delimitar bien la interfase entre tejidos de diferente densidad, por ejemplo entre líquido y músculo, por lo que es difícil tomar medidas y valorar engrosamientos de las paredes y de las válvulas; se dificulta tomar las medidas de volúmenes diastólico y sistólico final. Las dimensiones de las paredes son inexactas si se utiliza este medio diagnóstico, por las variaciones que ocasionan los movimientos ocurridos durante los múltiples ciclos cardiacos. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 1. Plano esquemático del ecocardiograma en Modo B (2D) de una imagen del corazón, tomada en un plano paraesternal derecho de eje largo, muestra la colocación del cursor para tomar las medidas del Modo M. ZZ Modo M o ecocardiograma de movimiento. La imagen es unidimensional. Este modo puede compararse con un picahielo. La imagen observada corresponde exclusivamente a la zona donde penetra el ultrasonido. El tiempo se expresa en el eje X y los puntos de intensidad o brillantez y la profundidad, en el eje Y (reflexión de la interfase de los tejidos). Es el modo ideal para ver las válvulas en el movimiento de sístole y diástole, se utiliza para medir cuantitativamente las cámaras 379 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos cardiacas y el engrosamiento de sus paredes. Podemos valorar el septo ventricular y atrial, además de localizar defectos que permitan la desviación del flujo de sangre de derecha a izquierda o viceversa. Permite delinear mejor la interfase entre las paredes y las cámaras (más fácilmente que con el Modo B) y ver simultáneamente múltiples ciclos cardiacos; proporciona información cuantitativa en sístole y en diástole; permite hacer un cálculo de la función miocárdica, así como la medición de índices funcionales como fracción de acortamiento. Con este método diagnóstico, puede ser difícil establecer la relación anatómica entre las cámaras y los vasos, las lesiones discretas pueden pasar inadvertidas, si el rayo está localizado en una pequeña región del corazón. ZZ Doppler. Sirve para medir la dirección, la velocidad y la turbulencia de los glóbulos rojos moviéndose en el corazón y los grandes vasos, además de que distingue el flujo laminar del no laminar. El efecto Doppler establece que, cuando los glóbulos rojos se acercan al receptor (transductor), la frecuencia del sonido reflejada por estos cambia en proporción a la velocidad y dirección, por tanto, la señal de frecuencia se incrementa y, si se alejan, disminuye; estos cambios en la frecuencia son la base del principio Doppler (figura 3). Figura 3: Ecocardiograma modo Doppler. 380 Una de las modalidades de este método es el Doppler color, que registra las variaciones de frecuencia con distintos colores. Proporciona información relacionada con los cambios en la presión a través de válvulas estenóticas o insuficientes, esto permite hacer un análisis cuantitativo de la regurgitación valvular. Pueden diagnosticarse y cuantificarse las lesiones que ocasionan una desviación del flujo sanguíneo, aun cuando los defectos por ser pequeños, no se apreciaron con otras modalidades. Se necesita una alineación paralela al flujo sanguíneo (el verdadero gradiente de presiones). Mediante una válvula se estima, según el ángulo de incidencia entre la dirección del flujo sanguíneo y el rayo del ultrasonido, si el ángulo es menor que veinte grados, la velocidad se estima en menos del seis por ciento. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Medios de contraste Se utilizan con el fin de incrementar la intensidad de ecos reflejados y captados por el transductor. Se puede utilizar como medio de contraste: la sangre del paciente, solución salina al 0.9%, verde de indocianina o solución de dextrosa al 5%, las cuales se agitan e inyectan de nuevo al paciente por vía intravenosa en un periodo de diez segundos, se crean burbujas o microcavitaciones (que se eliminarán a través del pulmón), para incrementar la ecogenicidad. Además, se utilizan para diagnosticar defectos septales atriales o ventriculares, persistencia de conducto arterioso o tétrada de Fallot. Proyecciones ecocardiográficas Cuando se realiza un ecocardiograma, el perro o el gato deben estar en decúbito supino o en decúbito lateral derecho (cuando la mesa de exploración tiene un agujero para el transductor). La ventana acústica es el sitio de colocación del transductor y se encuentra en el lado derecho del tórax, justo por arriba del esternón y debajo del nivel del pulmón, donde puede examinarse al corazón. Se debe examinar el corazón tanto del lado derecho como del izquierdo. El atrio derecho es la porción del corazón que menos se ve 381 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos en la proyección ecocardiográfica, por tanto, cuando se sospecha de un problema en esa zona (por ejemplo, un hemangiosarcoma), se recomienda recurrir a todas las proyecciones, principalmente a las que se toman desde el lado izquierdo. Un plano de eje largo es la imagen que se obtiene cuando la dirección del rayo ultrasónico se ubica en forma paralela al eje largo del corazón, y pasa ‘cortando’ al ventrículo izquierdo, desde el vértice hasta la base; mientras que un plano de eje corto se obtiene al atravesar de manera perpendicular el eje largo del corazón, ‘cortando’ el ventrículo izquierdo o la aorta. Para obtener las imágenes del Modo B, se recomiendan las ventanas acústicas paraesternal derecha, la paraesternal izquierda craneal y la paraesternal izquierda caudal. La ventana acústica paraesternal derecha se ubica entre el 3º y 6º espacesiutercostales (eic) derechos (usualmente entre el 4º y 5º), entre el esternón y la unión costocondral (ucc). Al colocar el transductor en esta posición, se obtienen dos proyecciones de eje largo y proyecciones de eje corto: 1) 2) 3) 382 Eje largo de las cuatro cámaras. Se pueden observar las cuatro cámaras simultáneamente para valorar tamaño, contractilidad, movimientos valvulares, engrosamientos, textura del miocardio; localizar masas (tumores o trombos) en el corazón y dirofilarias en atrio y ventrículo derecho; además, establece la orientación del corazón en el tórax, que en algunos perros se encuentra más horizontal (hacia el esternón) y en otros más vertical (figura 5 A). Eje largo de la aorta o del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se puede visualizar el tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica con sus sinusoides, el septo interventricular y raíz de la aorta (figura 5 B). Eje corto paraesternal derecho. Permite observar el tracto de salida del ventrículo derecho y la válvula pulmonar (a la derecha); si se gira el transductor, se verán los músculos papilares, las cuerdas tendinosas, la válvula mitral y aórtica y el vértice del corazón (figura 6 A, B, C, D y E). Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 5: Ecocardiograma, eje largo paraesternal derecho. A la izquierda: el corazón visto desde el lado derecho, con su correspondiente ecocardiograma a la derecha. A: eje largo de las cuatro cámaras. B: eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. (Modificado de:Kienle RD, Thomas WP: Chapter 18 Echocardiography. In: Nyland TG,Mattoon JS:Small Animal Diagnostic Ultrasound. Second Edition Philadelphia, W.B.Saunders Company, 2002. La ventana acústica paraesternal izquierda caudal (apical) se localiza entre el 5º y el 7º eic izquierdos, lo más cerca posible del esternón. Con el rayo perpendicular al eje largo del cuerpo, paralelo al eje largo del corazón, se obtiene la proyección de dos cámaras y, con una ligera rotación del transductor en contra de las manecillas del reloj, se tiene la proyección de eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. 383 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 6. Eje corto paraesternal derecho. El diagrama del centro ilustra la orientación del rayo usado para obtener imágenes en cinco niveles del ventrículo izquierdo. A: apical. B: músculo papilar. C: cuerda tendinosa. D: válvula mitral (diástole). E: válvula aórtica (diástole). (Modificado de:Kienle RD, Thomas WP: Chapter 18 Echocardiography. In: Nyland TG,Mattoon JS:Small Animal Diagnostic Ultrasound. Second Edition Philadelphia, W.B.Saunders Company, 2002. 1) 2) 384 Eje largo de dos cámaras. Se observa ventrículo izquierdo, atrio izquierdo y válvula mitral (figura 7 A) y, un poco más craneal, una proyección de las cuatro cámaras. Eje largo de las cuatro cámaras. Con el rayo orientado de craneal derecha a caudal izquierda y dirigido dorsalmente hacia la base del corazón, muestra los dos ventrículos en el campo más cercano y los dos atrios en el más lejano, con el corazón de manera vertical (figura 7 C). 3) 4) Eje largo de cinco cámaras. Se obtiene realizando una ligera inclinación craneal del rayo, desde la localización anterior de cuatro cámaras; además de la imagen de las cuatro cámaras, se obtiene la del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica, la aorta y las válvulas atrioventriculares. Eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Se observa el infundíbulo izquierdo, la raíz de la aorta y la aorta ascendente (figura 7 B). Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Figura 7. Eje largo izquierdo caudal (apical). A la izquierda se ilustra el corazón visto desde el lado izquierdo, con su correspondiente ecocardiograma a la derecha. A: eje largo de dos cámaras atrio izquierdo y ventrículo izquierdo. B: eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. C: eje largo vista de las cuatro cámaras. (Modificado de:Kienle RD, Thomas WP: Chapter 18 Echocardiography. In: Nyland TG,Mattoon JS:Small Animal Diagnostic Ultrasound. Second Edition Philadelphia, W.B.Saunders Company, 2002 385 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos La ventana acústica paraesternal izquierda craneal (base) se localiza entre el 3º y el 4º eic izquierdos, entre el esternón y la unión costocondral. Cuando se desea observar el atrio derecho (por ejemplo, para buscar hemangiosarcoma), se utiliza la proyección paraesternal izquierda, porque en las derechas no se aprecia bien. La imagen de eje largo, obtenida con el rayo orientado paralelo al eje largo del cuerpo y al del corazón, muestra: 1) 2) 3) 4) Eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Infundíbulo ventricular izquierdo, la válvula aórtica y la aorta ascendente. Se visualizan mejor en esta proyección que en la paraesternal izquierda apical. Proyección oblicua. Al inclinar el rayo ventral a la aorta, se produce una imagen oblicua del ventrículo izquierdo y el atrio derecho, válvula tricúspide y región de entrada del flujo hacia el ventrículo derecho. Eje largo del tracto de salida del ventrículo derecho. Cuando se inclina el rayo de manera dorsal a la aorta, se produce una imagen del ventrículo derecho, tracto de salida del ventrículo derecho, válvula pulmonar y arteria pulmonar. Imágenes de eje corto de la raíz de la aorta, encerradas por el corazón derecho. Se obtienen con el rayo orientado de forma perpendicular al eje largo del cuerpo y al del corazón. El tracto de entrada del ventrículo derecho se proyecta a la izquierda y el del tracto de salida, mientras que la arteria pulmonar se ve a la derecha. Este procedimiento requiere de conocimientos amplios, profundos y detallados sobre la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema cardiovascular, ya que, tanto en medicina humana, como en medicina veterinaria en los Estados Unidos, los especialistas en ecocardiografía no son los radiólogos, sino los cardiólogos. La ecocardiografía se realiza bajo un protocolo en el que deben incluirse aproximadamente 14 proyecciones diferentes, por lo que se requiere de un largo proceso de entrenamiento para obtenerlas, en los diferentes tipos de conformación torácica que presentan los perros. A pesar de que el ultrasonido ha reducido el número de angiocardiografías que deben realizarse en el servicio de cardiología, no 386 son pocas las ocasiones en las que es necesario recurrir a los estudios radiográficos de contraste para aclarar dudas sobre el ecocardiograma. Los estudios simples de la silueta cardiaca son indispensables para conformar el diagnóstico de los pacientes cardiópatas, mas el ultrasonido no suple a ninguno de los estudios básicos (examen físico, electrocardiografía y radiografías de tórax). Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Preparación del paciente ZZ ZZ ZZ El estudio se facilita rasurando al paciente del 3º al 6º espacio intercostal (EIC), de la unión costocondral hacia el esternón y en ambos lados. De ser necesario, el estudio puede realizarse sin rasurar, pero únicamente en perros y gatos de pelo corto. La zona donde va a colocarse el transductor debe empaparse con alcohol y, además, aplicase una gran cantidad de gel. Instrumentación ZZ ZZ ZZ Se recomienda el uso de un transductor sectorial con ‘pisada’ pequeña para introducirlo fácilmente entre las costillas. El corazón se evalúa con el Modo B, al igual que con el M. El sistema Doppler permite la observación de zonas de reflujo o de flujo anormal. El empleo de una mesa con un orificio lo suficientemente grande para permitir el rastreo por debajo del paciente facilita la obtención de imágenes diagnósticas, ya que se reduce la cantidad de aire en los lóbulos pulmonares que quedan en la parte baja del paciente. Técnica de rastreo ZZ Ventana paraesternal derecha entre el 4º y el 5º EIC: ZZ Proyección longitudinal de las cuatro cámaras. OO El transductor se coloca paralelo a una línea entre el borde caudal de la escápula y el cartílago xifoides. El rayo se dirige en sentido medial y caudal. ZZ Proyección longitudinal del tracto de salida del ventrículo izquierdo. OO El plano del transductor se rota en dirección de las manecillas del reloj, hasta obtener una proyección más craneocaudal. 387 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ Orientación de la imagen ZZ El aspecto craneal se coloca hacia la derecha del observador. Técnicas de medición ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 388 Proyecciones transversas. OO El transductor se rota 90º en dirección de las manecillas del reloj, hasta que queda perpendicular al eje largo del corazón. Al inclinar el plano hacia arriba se obtienen cortes en el ápice, músculos papilares, cuerdas tendinosas, válvula mitral, válvula aórtica y en la aorta ascendente. Ventana paraesternal izquierda craneal entre el 3º y el 4º EIC. ZZ Se obtienen proyecciones longitudinales y transversas. ZZ Ventana paraesternal izquierda caudal entre el 5º y el 6º EIC. ZZ Se obtienen proyecciones longitudinales y las llamadas proyecciones de 4 y 5 cámaras cardiacas (4 chamber y 5 chamber views). Realizar las mediciones en Modo M. Para obtener las imágenes en Modo M, se emplean proyecciones longitudinales de la ventana paraesternal derecha. Mediciones en sístole (s) y en diástole (d): ZZ Grosor del septo interventricular (GSIV). ZZ Dimensión del ventrículo izquierdo (DVI). ZZ Grosor de la pared libre del ventrículo izquierdo (GPVI). Las dimensiones diastólicas se miden a la mitad del complejo QRS, en la cúspide de la onda R, mientras que en los humanos las mediciones se realizan al inicio del complejo QRS. Las dimensiones sistólicas se miden en la zona de mayor acercamiento entre el septo y la pared libre del ventrículo izquierdo. Los valores obtenidos se comparan con los de referencia de acuerdo con el peso corporal del paciente. Otras mediciones: ZZ Aorta (Ao). Al nivel de la válvula aórtica, al final de la diástole. ZZ Atrio izquierdo (AI). Se mide al mismo nivel que la aorta, pero casi al final de la sístole. ZZ ZZ ZZ La relación AI:Ao es de ± 1.3. La situación anatómica del atrio izquierdo en el perro hace que se tienda a subestimar su tamaño, por lo que un aumento en el índice AI:Ao significa la presencia de un aumento en el atrio izquierdo; no obstante, un índice normal no descarta un aumento de esta estructura. Porcentaje de acortamiento fraccional: ZZ (DVId – DVIs/DVId) X 100. ZZ El acortamiento fraccional en la mayoría de los perros y gatos es mayor que 30 por ciento: perros entre 30% y 40%; gatos entre 40% y 50%. Los perros de raza gigante pueden mostrar porcentajes menores que 30%. ZZ Los rangos de acortamiento fraccional que se han publicado son muy amplios, por lo que es importante correlacionar y corroborar las mediciones obtenidas con otros hallazgos. ZZ Los perros con cardiomiopatía dilatada presentan acortamientos fraccionales menores que 25% (por lo general van de 8% a 12%). ZZ Se considera que un acortamiento fraccional de 6% es incompatible con la vida. ZZ En las etapas iniciales de insuficiencia mitral, el acortamiento fraccional tiende a estar aumentado, ya que es una forma de compensar la insuficiencia. ZZ En las etapas tardías, el acortamiento fraccional tiende a estar dentro de los rangos normales, lo que se considera como una indicación de insuficiencia del miocardio de leve a moderada. Si el acortamiento fraccional aparece disminuido, está indicada la terapia con vasodilatadores y digitálicos. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Evaluación de la válvula mitral en Modo M ZZ ZZ ZZ La valva anterior o craneal tiene una forma típica de “M”. La valva posterior tiene forma de “W” o una imagen de espejo de la valva anterior. El punto D representa la apertura inicial rápida de las válvulas al inicio de la diástole. 389 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ El punto E representa la abertura máxima durante el llenado ventricular diastólico. La inclinación DE indica la velocidad del flujo. El punto F muestra el fin del llenado ventricular rápido. La inclinación EF indica la velocidad del cierre diastólico de la válvula mitral. Si el cierre es muy rápido, la inclinación se reduce, como puede suceder en caso de una disminución en la capacidad de distensión del ventrículo, o en un caso de hipertensión pulmonar. Después del llenado diastólico inicial del ventrículo, se presenta una contracción atrial que hace que las válvulas se abran nuevamente. La máxima apertura está representada por el punto A. Normalmente, el punto E es más alto que el punto A, pero cuando se reduce la capacidad de distensión del ventrículo, el punto A es más alto que el E. El punto C corresponde al cierre valvular durante la sístole ventricular. En una disminución de la contractibilidad, se aumenta la separación punto E-septo (EPSS). El valor normal del EPSS en el perro es de ± 6 mm, mientras que en el gato es de ± 5 mm. Movimiento del septo: ZZ Refleja el llenado y el patrón de despolarización de ambos ventrículos. ZZ En caso de una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, por ejemplo en una regurgitación aórtica o mitral, el movimiento del septo es hiperquinético durante la fase inicial de la sístole, con un marcado movimiento anterior (hacia el transductor) debido a un excesivo flujo de entrada. ZZ En caso de una sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, se presenta un movimiento anterior del septo durante la sístole (movimiento septal paradójico). Ecocardiografía con contraste ZZ ZZ 390 Como medio de contraste se utiliza solución salina agitada en cantidades de 0.5 a 3 ml. Las burbujas se eliminan durante la circulación pulmonar. ZZ ZZ Se utiliza para detectar desviaciones derecha-izquierda, a nivel ventricular o atrial. Para documentar una persistencia del ducto arterioso de derecha a izquierda, el medio de contraste se busca en la aorta caudal. Empleo de la ecocardiografía en la evaluación de patologías cardiacas Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Las indicaciones para realizar una ecocardiografía en pacientes cardiópatas son múltiples, entre ellas: ZZ Para diferenciar una dilatación de una hipertrofia. ZZ Para detectar un derrame pericárdico y buscar tumores pericárdicos. ZZ Como método de rastreo de metástasis en casos de hemangiosarcoma esplénico. ZZ Para confirmar un diagnóstico presuntivo de desviación derechaizquierda, empleando soluciones de contraste. ZZ Como ayuda para establecer un pronóstico y la necesidad de implementar una terapia con digitálicos, por medio del cálculo del acortamiento fraccional. 391 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Biopsia guiada con ultrasonido Sólo es posible realizar la biopsia guiada con ultrasonido, cuando se encuentra una ventana acústica adecuada. Equipo ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Se puede utilizar un transductor sectorial o lineal; aunque se prefiere este último para realizar una biopsia de estructuras superficiales, ya que es mejor la visualización de la zona cercana al transductor. Guía para biopsia, que puede ser de plástico o metálica. La mayoría de los equipos de ultrasonido cuentan con un dispositivo para indicar el camino que seguirá la aguja al entrar en el paciente, siempre y cuando se emplee la guía para biopsia. Nunca se debe esterilizar el transductor. Los fabricantes de equipos para ultrasonido venden cubiertas estériles que se adaptan a la forma de éste; también es posible cubrirlo con un guante estéril. Una vez hecho esto, se coloca la guía para biopsia previamente esterilizada. Gel estéril Material de rutina para lavado quirúrgico. Material de rutina para manejo de muestras para biopsia. Preparación del paciente ZZ 392 Pruebas de laboratorio para detectar alteraciones en la hemostasis (conteo plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de coagulación). ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Corregir cualquier trastorno en la coagulación antes del procedimiento de biopsia. En caso de aspiración con aguja delgada, no se requieren estas pruebas a menos que el riesgo de hemorragia sea alto. Una vez que se ha determinado el sitio de la punción, se procede con la antisepsia. El uso de anestésicos locales depende del tranquilizante empleado, del tipo de biopsia y del temperamento del paciente. Se recomienda utilizar una combinación de ketamina (dosis de 10 mg/kg) con diazepam (dosis de 0.2 mg/kg). La anestesia general se reserva para minimizar el movimiento del paciente en caso de lesiones cercanas a órganos vitales. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Técnicas generales ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Se debe seleccionar la vía más segura y la más corta. La aguja no debe pasar por más de una cavidad corporal (pleural, peritoneal, retroperitoneal), ni por más de un órgano. No es necesario emplear campos estériles. La cabeza del transductor se limpia y se aplica gel. El operador, ya enjuagado, cubre el transductor con el material estéril mientras lo sostiene un ayudante; posteriormente, se coloca la guía para biopsia estéril. Técnicas para guiar la aguja: ZZ Emplear el dispositivo para guiar la aguja. ZZ Guía sonográfica indirecta: una vez que se ha localizado el sitio donde se realizará la biopsia, se retira el transductor y ésta se efectúa ‘a ciegas’. ZZ Guía sonográfica a mano libre: con una mano se maneja el transductor y con la otra se introduce la aguja, la cual sólo se observa cuando penetra el plano sónico. Selección de la aguja para biopsia ZZ Para aspirar quistes son preferibles las agujas delgadas (calibre 22 o 23). 393 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Para aspirar material purulento se requieren calibres mayores. Para la valoración citológica de masas tumorales se recomiendan agujas del calibre 21 o 22. Para valoraciones histopatológicas se recomiendan agujas tipo trucut del calibre 14 o 18. A mayor calibre, mayor visualización de la aguja, pero también mayor posibilidad de complicaciones y de hemorragias, por lo que se debe seleccionar el calibre más pequeño posible para obtener la muestra adecuada. Son más recomendables las agujas con punta biselada que las de circunferencia. Métodos para mejorar la visualización de la aguja: ZZ Inyección de una pequeña cantidad de solución salina o de aire a través de la aguja. ZZ Algunos autores recomiendan hacer una muesca en la punta de la aguja o del estilete, utilizando una hoja de bisturí. ZZ Se puede mover el estilete dentro de la aguja o angular el transductor para captar la imagen de la aguja en el plano sónico. Por lo general, se requiere de un ayudante para realizar la biopsia, mientras el operador sostiene el transductor. Se pueden utilizar dispositivos automáticos para biopsia. Complicaciones ZZ ZZ ZZ 394 Varían de acuerdo con la experiencia del operador, del tipo de biopsia y de la naturaleza de la lesión. Si la posibilidad de hemorragia es alta, o cuando se sospecha la presencia de un absceso, es preferible realizar la aspiración en vez de la biopsia. En los humanos, se ha reportado la siembra de células tumorales a lo largo de la vía de punción, sobre todo cuando se emplean agujas de gran calibre. Esto es raro cuando se utilizan agujas del calibre 22. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Literatura recomendada Libros: 1) Boon JA. Veterinary Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Wiley-Blackwell, 2011. 2) DuPont GA,DeBowes LJ: Atlas of Dental Radiography in Dogs and Cats.1st ed USA Saunders-Elsevier, 2009 2) Easton S: Practical Veterinary Diagnostic Imaging. 2nd Ed UK Wiley and Blackwell, 2012. 3) Kealy JK, McAllister H, Graham JP: Diagnostic radiology and ultrasonography of the dog and cat, 5th ed. USA Saunders-Elsevier, 2010. 4) Lavin LM. Radiography in Veterinary Technology. 4th ed. USA Saunders-Elsevier, 2006. 5) Mannion P: Diagnostic Ultrasound in Small Animal Practice. UK Blackwell Publishing, 2006. 6) Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, “SALUD AMBIENTAL. REQUISITOS TÉCNICOS PARA LAS INSTALACIONES, RESPONSABILIDADES SANITARIAS, ESPECIFICACIONES TÉCNICAS PARA LOS EQUIPOS Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN ESTABLECIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO MÉDICO CON RAYOS X”, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de septiembre de 2006. 7) Nyland TG and Mattoon JS. Small animal diagnostic ultrasound. 3th ed. Philadelphia: Elsevier, 2014. 395 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 396 8) Penninck D and d’Anjou MA: Atlas of small animal ultrasonography. USA Wiley-Blackwell2015. 9) Thrall DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 6th ed. USA Saunders-Elsevier, 2012. 10) Thrall DE. and Robertson ID. Atlas of normal radiographic anatomy and anotomic variants in the dog and cat. 1st ed. USA Saunders, 2010 Publicaciones Periodicas: 1) Veterinary Radiology & Ultrasound. 2) Veterinary Clinics of North America. 3) Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 4) Journal of the American Veterinary Medical Association. 5) Journal of the American Animal Hospital Association. Capítulo 6 w Imagenología Arias Cisneros, Méndez Aguilar Dudas para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. MVZ, Esp. Rosa Elena Méndez Aguilar. ZZ Correo electrónico: [email protected] MVZ, Esp. Lourdes Arias Cisneros. ZZ Correo electrónico: [email protected] 397 Capítulo 7 Capítulo 7 Principios de endoscopia flexible “Un orificio es una excusa para introducir un endoscopio” JL Traub MVZ MC Esp. Hortensia Corona Monjaras Académico del Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies de la FMVZ. Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM. ZZ Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 ZZ Equipo endoscópico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 ZZ Accesorios endoscópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 ZZ Entrenamiento endoscópico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 ZZ Procedimientos endoscópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 ZZ Figuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 399 Introducción Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras Historia Dada la importancia de las enfermedades gastrointestinales en perros y gatos es necesario contar con herramientas que apoyen el diagnóstico por imagen, como lo son la endoscopia flexible y la rígida o laparoscopia (del prefijo griego endo: dentro, y del verbo skopein: ver u observar) entre otras; hoy se busca llegar al diagnóstico definitivo por medio de técnicas mínimamente invasivas que proporcionen información precisa, sin dejar de lado la metodología diagnóstica convencional (anamnesis, historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y gabinete). A través de los años ha habido importantes aportaciones tecnológicas a la endoscopia, desde sus inicios en 1879, cuando William Osler y Thomas Alva Edison comentaron que el estómago podía ser visto e iluminado mediante la introducción de un tubo y una bombilla eléctrica. En 1806, Philip Bozzini empleó como fuente de luz una vela y espejos adaptados a un tubo, en 1830 Jean-Pierre Bonnafont propuso un nuevo diseño de iluminación a base de un bulbo de luz incandescente, mismo que fue incorporado al modelo desarrollado por Antonin-Jean Desmoreaux (Padre de la endoscopia) en la década de 1850; sin embargo, no fue sino en 1932 cuando Wolf y Schindler crearon el gastroscopio semiflexible (semirrígido) recubierto de plástico (rubber) con una bomba manual para la insuflación del estómago con aire. A finales de la década de 1940, Ian Wood tomó la primera biopsia de mucosa gástrica mediante endoscopia. A principios de los años sesenta Tatsuno Uji creó la gastrocámara, la cual se empleó por primera vez en la Universidad de Wisconsin, en 1962, para la toma 401 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 402 de fotografías a color de las lesiones gástricas. Al ser necesario mejorar la definición de las fotografías (rollos de 32 exposiciones de 5 mm), se incorporó la gastrocámara al gastroscopio, en 1963. No obstante, en enero de 1957, Ann Arbor construyó el prototipo del fibroscopio, el cual fue utilizado en el Hospital de la Universidad de Michigan por el Dr. Hirschowitz para su aprobación. A finales de los años sesenta, técnicos japoneses y americanos (Maximilian Nitze) perfeccionaron el endoscopio de fibra óptica flexible que se conoce en la actualidad, con mejor definición de imagen, control de movimiento en la punta distal, canal de trabajo o biopsia, insuflación, irrigación y aspiración, lo que mejoró notablemente el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades gastrointestinales. En Medicina Veterinaria, O’Brien, en 1970, realizó la evaluación endoscópica del tracto respiratorio bajo en un perro y un gato. El primer estudio endoscópico gastrointestinal en pequeñas especies lo llevó a cabo O’Brien y sus colaboradores en 1976. Uno de los primeros libros de endoscopia flexible en Medicina Veterinaria fue publicado en 1985 por el Dr. Jesús Uson Gargallo y el Dr. Vicente Tejedo Grafia. A finales de la década de1990 se crea la Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI). Desde entonces, y hasta la fecha, ha habido participación de algunos médicos veterinarios mexicanos encargados de difundir el uso de la endoscopia, tanto flexible como rígida. El Hospital Veterinario de la UNAM cuenta con un videoendoscopio, mediante el cual se está realizando endoscopia diagnóstica a pacientes internos, así como a los referidos por otros médicos veterinarios, y en un futuro no muy lejano comenzará con endoscopia terapéutica. En las últimas décadas, los avances tecnológicos han ido a pasos agigantados, los doctores Sivak y Fleischer trabajaron con el primer videoendoscopio que se utilizó en Estados Unidos, mientras que en Europa fueron los doctores Demling y Hagel. Recientemente se introdujo el endoscopio con magnificación, el ultrasonográfico, y equipos que permiten tanto el empleo del laparoscopio (endoscopio rígido) como del endoscopio (flexible).1, 2, 3 Equipo endoscópico Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras En el mercado existen varias marcas de equipos para endoscopia, tanto de fibra óptica como de video; lo importante para hacer una adecuada elección es considerar la calidad de las imágenes, esto es, que tengan buena definición, que no predomine algún color en los tejidos como, por ejemplo, el rojo; el tipo de iluminación (halógeno o xenón), ya que cualquiera de estos factores alteraría la imagen del campo visual y el diagnóstico podría ser erróneo. Otros aspectos que deben tomarse en cuenta son que la marca elegida cuente con soporte técnico y centros de servicio, así como accesorios de la misma marca o compatible con esta; que el costo no sea una limitante para comprar un buen equipo; que siempre será mejor adquirir uno nuevo que uno usado o rentado, al cual no se sabe si le han realizado servicios de mantenimiento o ha sido transportado en condiciones adecuadas. Al equipo en su conjunto se le conoce como torre para endoscopia o endoscópica (figura 1), misma que está conformada por un endoscopio flexible (de fibra óptica o video), fuente de luz (halógeno o xenón), sistema de video (monitor, endocamara, videograbadora o quemador de CD, computadora), aspirador, unidad electroquirúrgica (mono o bipolar).3, 4 Endoscopio Existen dos tipos de endoscopio: El de fibra óptica o fibroscopio (figura 2) y el de video o videoscopio (figura 3). El primero emplea miles de fibras de vidrio muy delgadas y recubiertas, las cuales transmiten la imagen desde el lente alojado en la parte distal al lente ocular en la porción proximal del 403 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos endoscopio; si se han roto algunas fibras, se observan puntos negros en el lente ocular. La imagen se puede observar en un monitor si se le coloca un sistema de video en el ocular proximal. El segundo, de video, tiene en la punta distal un chip llamado CCD que transmite la imagen de forma electrónica desde el endoscopio hasta el monitor. Ambos presentan en la punta o parte distal del tubo un canal de trabajo o de biopsia (salida de accesorios), sistema de iluminación, lentes u objetivos, canales de aspiración, irrigación e insuflación (figura 4). En la porción proximal del tubo se localizan los controles que deben ser manejados con la mano izquierda, de tal modo que la mano derecha quede libre para la inserción y maniobra del tubo en el paciente. Con el dedo pulgar se manejan los controles principales que darán las posiciones de arriba abajo y de izquierda a derecha, con el dedo índice se presionan las válvulas de insuflación, irrigación y aspiración y los dedos restantes detienen el endoscopio hacia la palma (figura 5). El largo de los endoscopios va de 100 cm (no recomendados para razas grandes, por no llegar al duodeno) y los de 125 a 150 cm, ideales para razas gigantes. Los diámetros recomendados para pequeñas especies son de 7.8 a 9 mm, con un canal de trabajo de 2.8mm.5, 6 Dependiendo de las características específicas del endoscopio (longitud, diámetro, movimientos, colocación del lente distal, etc.) se le nombra: Panendoscopio o gastroscopio, colonoscopio y duodenoscopio. Para la valoración de las vías aéreas se llama broncoscopio. Limpieza del endoscopio Esta debe hacerse inmediatamente al finalizar el procedimiento endoscópico, se recomienda la irrigación y aspiración de agua, y terminar con insuflación para limpiar los canales tanto de biopsia y aspiración, así como el de insuflación e irrigación de materia orgánica. Debe lavarse con jabón enzimático de pH neutro, enjuagarse perfectamente y desinfectarse en glutaraldehído al 2% u ortoftalaldehído, para finalmente airearse y guardarse colgado. Es muy importante emplear los productos de limpieza aprobados por la marca del endoscopio, ya que esto prolonga su vida útil. Antes de realizar la limpieza del endoscopio hay que conocer las indicaciones de limpieza (dependerá del modelo) debido a que no todos pueden sumergirse en los líquidos. Otro método de desinfección y esterilización es 404 a base de óxido de etileno (gas). Hoy en día hay sistemas automatizados para el lavado y desinfección de endoscopios, que son empleados en unidades de endoscopia donde es necesario optimizar el tiempo.4, 7 Fuente de luz Hay dos tipos de luz, la de xenón, que es blanca y más brillante (parecida a la luz natural), lo que permite imágenes de mejor calidad, y la de halógeno, cuya luz es de color rojo-amarillo, que no alterara significativamente la imagen endoscópica (figura 1). Esta fuente debe ser conectada al endoscopio por medio del cordón umbilical para proveerle de luz y aire presurizado para la insuflación del órgano (figura 3).4, 5, 8 Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras Unidad electroquirúrgica La unidad electroquirúrgica o de electrocirugía (figura 1) se utiliza, tanto para cortar, como para coagular; el corte se lleva a cabo mediante un calentamiento alto y rápido, lo que hace que los líquidos extracelular e intracelular se vaporicen. Para provocar la coagulación la cantidad de calor que debe producirse es menor y más lentamente; así, las células se deshidratan. Hay unidades con sistema monopolar, donde la corriente es generada en un electrodo de la unidad, llega al sitio quirúrgico, el tejido es cortado o coagulado, se dispersa en el paciente y regresa a la unidad para completar el circuito. En el sistema bipolar ambos electrodos se localizan a pocos milímetros uno del otro; entonces la corriente pasa del primer electrodo al tejido e inmediatamente va al segundo electrodo y regresa a la unidad para completar el circuito. Éste último es el recomendado, dado que el daño provocado al tejido es mucho menor, en comparación con el monopolar. Ambos requieren de una placa para electrocirugía que va colocada debajo del paciente para cerrar el circuito. El objetivo de establecer los rangos de voltaje en la unidad electroquirúrgica es no ocasionar daño tisular, por lo que deben seguirse las recomendaciones del fabricante. Sistema de imagen Cuando se emplea el fibroscopio, se pueden colocar cámaras de video o fotográficas convencionales, o conectar un convertidor de video (endo- 405 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos camara) para que funcione de manera similar a un videoendoscopio. El mejor monitor es el de grado médico, es decir, con mayor definición de imagen (graduación de colores, brillo y nitidez), si no se cuenta con uno de este tipo, se puede utilizar cualquier monitor; sin embargo, la calidad de la imagen no será la mejor; en el caso del videoendoscopio se recomienda el uso de una computadora, ya que existen diversos programas que permiten guardar las imágenes del procedimiento y elaborar un informe escrito para ser entregado al médico que refirió al paciente, o al mismo propietario. Para la grabación de todo el procedimiento se necesita un quemador de CD o, en su defecto, una videograbadora (figura 1). Es importante señalar que el estudio se tiene que realizar en un cuarto oscuro que permita una mejor visión al endoscopista, quien debe colocarse frente al monitor para trabajar cómodamente. (figura 3) Aspiración e irrigación Es indispensable un aspirador para cirugía, cuya manguera se conectará al cordón umbilical o universal del endoscopio; el mecanismo trabaja cada vez que se presiona el botón localizado en el cabezal para la aspiración. Mediante este sistema se extraen los fluidos y el aire insuflado para la distención del órgano. El endoscopio cuenta con un contenedor para agua, el cual también debe ser conectado al cordón umbilical; la irrigación se inicia al oprimir el botón ubicado en el cabezal (figura 4 y 6). Instalación y conexión del equipo Ésta es realizada por técnicos de la marca que se ha adquirido, por lo general dan una plática introductoria sobre el sistema y se puede hacer junto con ellos una prueba de equipo, en medicina humana existen técnicos que acompañan a los endoscopistas para cualquier incidente relacionado con la torre; en medicina veterinaria esto se hace en los equipos rentados, por lo que el MVZ debe leer los instructivos que acompañan a cada uno de los elementos que conforman la torre endoscópica, y en caso de tener duda, se recomienda comunicarse con el fabricante. Antes de comenzar el procedimiento endoscópico es importante verificar las conexiones con el equipo encendido. Hay varios modelos de carros para 406 colocar el equipo, los cerrados con el monitor en el exterior, o los abiertos. Se recomienda realizar la endoscopia en un lugar asignado para ello, pues durante la trasportación del equipo a otro sitio se podría provocar en éste una avería.4, 7 (figura 6) Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras 407 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 408 Accesorios endoscópicos En el mercado existen diversas marcas de accesorios para endoscopia flexible, tanto reusables como desechables (descartables), lo recomendable es emplear los de la misma marca del equipo, ya que éstos presentan características específicas de manejo dentro de los canales de trabajo del endoscopio (como la de poder introducirlos en el canal de biopsia con el endoscopio en flexión). Dentro de los puntos importantes que hay que considerar es que el accesorio debe ser del diámetro indicado para no lesionar el canal de trabajo o biopsia. Nunca se introduce un accesorio si se presenta resistencia a su paso, ya que se puede perforar el canal. Los principales accesorios que se requieren son: las pinzas para biopsia y el cepillo para cultivo (figura 7). Hay además una amplia gama de accesorios para procedimientos terapéuticos, como los de recuperación de cuerpos extraños (figura 8).7, 9, 10 Entrenamiento endoscópico Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras El entrenamiento se divide en varios pasos: ZZ Primero: Conocimiento del equipo y los accesorios, su conexión y limpieza. ZZ Segundo: Aprender a manejar el cabezal del endoscopio con la mano izquierda, y con la derecha la punta distal, cuyos movimientos deberán dominarse (equipo desconectado). ZZ Tercero: Conocer la anatomía de los órganos que se van a estudiar. ZZ Cuarto: Realizar los movimientos básicos dentro de modelos biológicos inanimados, para establecer la ubicación del endoscopio con respecto al órgano (figura 9). ZZ Quinto: Manejar la unidad electroquirúrgica con modelos inanimados para establecer los rangos de la coagulación y el corte. ZZ Sexto: Iniciar con el manejo de accesorios básicos, como la pinza para biopsia, la canastilla para cuerpos extraños y cepillos, en modelos biológicos inanimados (figura 3). ZZ Séptimo: Una vez dominados los pasos anteriores, se comienza el entrenamiento en modelos biológicos animados, donde se iniciará con la insuflación, irrigación, aspiración y toma de biopsias, mismas que se conservarán para el estudio histológico. Esto es recomendado debido a que existen varios tipos de pinzas para biopsia (figura 7). ZZ Octavo: Realizar el manejo de la unidad de electrocirugía en modelos biológicos animados. 409 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 410 ZZ Noveno: Practicar procedimientos terapéuticos sencillos como control de hemorragias o retiro de cuerpos extraños con o sin asistencia quirúrgica (figura 10). ZZ Décimo: Realizar procedimientos endoscópicos avanzados, como la colocación de tubos de alimentación, colocación de mallas para estenosis esofágica o pilórica y mucosectomías (figura 11).9, 11 Procedimientos endoscópicos Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras Con la endoscopia flexible se pueden realizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos. Endoscopia diagnóstica ZZ ZZ ZZ Esófago (esofagoscopia): Indicado en pacientes con regurgitación, disfagia, odinofagia y salivación excesiva. Contraindicado en pacientes con perforación esofágica. Es poco confiable en el diagnóstico de megaesófago, hernia hiatal, divertículo. Debe explorarse hasta el cardias. Estómago (gastroendoscopia o panendoscopia): Recomendada en pacientes con constante nausea, salivación, vómito crónico, hematemesis, melena, anorexia. Es necesario explorar desde el cardias hasta la primera porción del duodeno. Colon (colonoscopia): Se puede practicar en pacientes con hematoquesia, moco en heces, tenesmo y constipación; sin embargo, es más adecuada para enfermedades infiltrativas. En todos los procedimientos se toman biopsias (figura 12) de diferentes regiones y se realiza un cepillado para evaluación citológica. 12 Endoscopia terapéutica Una vez confirmado el diagnóstico, ya sea mediante endoscopia o por otros métodos de diagnóstico por imagen, se llevan a cabo diversos procedimientos terapéuticos mediante endoscopia flexible. 411 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos ZZ ZZ Esófago: Estenosis esofágica, extracción de cuerpos extraños (figura 10), colocación de tubos, retiro de tumores, ligadura de várices esofágicas. Estómago: Extracción de cuerpos extraños (figura 10), colocación de clips en sangrado, mucosectomías, polipectomías. Preparación del paciente Es importante que el tracto gastrointestinal esté limpio, para tener una visión adecuada y evitar que se tapen los canales de biopsia y aspiración, por lo que la preparación del paciente es de vital importancia; ésta se basa en horas de ayuno y enemas. ZZ ZZ ZZ Esófago: Ayuno de 12 horas de sólidos y 6 horas de agua. Estómago: Ayuno de 12 a 18 horas de sólidos y de 4 a 6 de agua. Colon: Además del ayuno de 24 a 36 horas de sólidos y de 4 a 6 horas de agua, es necesaria la administración de laxantes, de tres a cuatro veces, y realizar tres ó cuatro enemas con agua tibia un día antes y uno tres horas antes del estudio. En el mercado existen soluciones para llevar a cabo lavados intestinales, y diversas marcas de laxantes. Todos los procedimientos se realizan bajo anestesia general, manteniendo vías aérea y sanguínea permeables. Para no lesionar el endoscopio es preferible utilizar un abre bocas. No es recomendable administrar anticolinérgicos, ya que alteran la motilidad, salvo que el paciente los requiera. Colocación del paciente Para la valoración del tracto gastrointestinal, el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, pues esto facilita la distención del estómago (figura 3). Para la broncoscopia, la mejor colocación del paciente es en decúbito esternal.6, 7, 10, 12 Envío y conservación de la biopsia Las biopsias obtenidas por endoscopia son de tamaño muy pequeño, por lo que se debe mencionar al laboratorio cómo han sido tomadas, 412 los sitios anatómicos y la identificación del paciente; se conservan en formol al 10% en un tubo vacutainer sin EDTA y se colocan sobre un abatelenguas (evitar presionarlas por destrucción del tejido); así la mucosa quedará adherida a éste, lo cual facilitará al patólogo la ubicación de las capas para su estudio. Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras 413 Figuras del capítulo 7 Figuras del capítulo 7 Figura 1. Torre endoscópica. 415 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 2. Endoscopio de fibra óptica. Figura 3. Videoendoscopio. 416 Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras Figura 4. Componentes principales de un videoendoscopio. (Tomado del manual del usuario de Olympus™.) Figura 5. Sujeción del endoscopio. 417 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 6. Conexión del equipo. (Tomado del manual del usuario de Olympus™.) Figura 7. Accesorios para diagnóstico. 418 Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras Figura 8. Accesorios terapéuticos. Figura 9. Modelo biológico inanimado. 419 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Figura 10. Cuerpo extraño esofágico y gástrico. Figura 11. Colocación de malla para estenosis pilórica. Figura 12. Toma de biopsias. 420 Literatura consultada 1) Uson GJ, Tejedo GV. Fibroendoscopia digestiva veterinaria y medicina experimental en pequeños animales. Zaragoza (España): Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Zaragoza, 1985. 2) Sivak MV. Gastroenterologic endoscopy. 2da ed. Filadelfia, Pennsylvania: W. B. Saunders, 1999. 3) Olympus™. Operation Manual. Japón: Olympus. 4) Tams RT. Handbook of Small Animal Gastroenterology. 2da ed. EUA: W. B. Saunders, 2003. 5) Ettinger JS, Feldman CE. Tratado de medicina interna veterinaria. Vol. 1. 6ª ed. Madrid (España): Elservier Saunders, 2007. 6) Tams RT. Small animal endoscopy. 2da ed. San Luis, Mo.: Mosby. 1999. 7) Traub-Dargatz JL, Brown MC. Equine endoscopy. 2da ed. EUA: Mosby, 2000. 8) Olympus™. Catálogo de productos para endoterapia. 9) Fossum TW. Small animal surgery. 3a ed. San Luis, Mo.: Mosby Elservier, 2007. Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras 10) Ramírez SME y cols. Diseño y descripción de simuladores biológicos inanimados para entrenamiento de endoscopia gastrointestinal. Endoscopia, revista oficial de la AMEG. Vol. 18, Núm. 1, eneromarzo 2006. Págs. 30-36. 421 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 422 11) Côté E. Clinical Veterinary Advisor. Dogs and cats. EUA: Mosby, 2007. 12) www.aevmi.com (Asociación Española de Veterinaria en Mínima Invasión (AEVEDI). 13) Canis et felis. Revista profesional veterinaria de animales de compañía. No. 104, Junio 2010. Dudas para la asesoría Capítulo 7 w Príncipios de Endoscopia Flexible Hortensia Corona Monjaras Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. MVZ, Mc Hortensia Corona Monjaras ZZ Correo electrónico: [email protected] 423 Capítulo 8 Capítulo 8 Principios de endoscopia rígida o laparoscopia MVZ MC Esp. Hortensia Corona Monjaras Académico del Departamento de Medicina, cirugía y zootecnia para pequeñas especies de la FMVZ. Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM. ZZ Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 ZZ Equipo endoscópico rígido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 ZZ Limpieza del endoscopio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 ZZ Instalación y conexión de la torre para laparoscopia. . . . . . . . . 435 ZZ Entrenamiento en endoscopia rígida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 ZZ Procedimientos de endoscopia rígida o laparoscopia . . . . . . . . 438 ZZ Preparación del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 ZZ Envío y conservación de la biopsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 ZZ Imágenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 425 Introducción Historia Hoy en día se requieren de procedimientos quirúrgicos poco invasivos para que los animales de compañía o trabajo retornen a sus actividades cotidianas en un corto lapso; una alternativa es la cirugía de mínima invasión, también conocida como endoscopia rígida o laparoscopia, que ha tomado gran importancia dentro de la cirugía veterinaria como método de apoyo, tanto diagnóstico como terapéutico; se le considera como un conjunto de técnicas quirúrgicas diseñadas para un abordaje pequeño, de gran precisión y eficacia, aunque, como cualquier procedimiento quirúrgico, tiene limitaciones, como en los casos de obesidad, ascitis severa y presencia de adherencias, donde se dificulta el abordaje. Cabe recordar que el origen de la endoscopia flexible y la rígida es el mismo, por lo que sólo se mencionarán los sucesos relevantes para su desarrollo. En 1901, George Kelling empleó el término “coelioscopia”, para nombrar la técnica con la que examinó por primera vez la cavidad abdominal de un perro, y observó el esófago y el estómago, por medio de la creación de un espacio real llamado pneumoperitoneo con aire filtrado, acerca de lo cual, de manera formal, escribió un informe en 1912. Goetze, en 1918 elaboró la primera aguja automática para la formación del pneumoperitoneo. La primera escuela de laparoscopia fue fundada en Alemania por Heinz Kalk, en 1929. Janos Veress inventó la aguja de “Veress” que en la actualidad se emplea para la creación del neumoperitoneo. Zollikofer, en 1934, introdujo la utilización del CO2 para la insuflación abdominal; Raoul Palmer demostró la importancia en el monitoreo de la presión intrabdominal y Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras 427 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 428 empleó la posición de “Trendelenburg” para realizar sus estudios, en 1944. En las décadas de los cincuenta y sesenta se colocaron placas de metal y plástico en el abdomen para observar directamente los ovarios, el útero y otros órganos en perras. En 1960, Kurt Seem inventó el insuflador automático. La introducción de la primera cámara, que da inicio a la videoendoscopia, ocurrio en 1982. En medicina veterinaria el primer procedimiento quirúrgico que se realizó fue la ligadura de cuernos uterinos en una perra, en 1984, lo cual se debe a los Dres. Wildt y Lawer. En 1988 se inventó el primer simulador para prácticas de laparoscopia. Siegl y sus colaboradores, en 1993, describieron y realizaron la primera oforosalpingohisterectomía (OVH) en una perra. En 1996, Gandsas efectuó el primer procedimiento quirúrgico laparoscópico por internet; ese mismo año, la técnica de gastropexia en perros fue evaluada por Hardie. Minami y sus colaboradores realizaron la OFSH en dos perras con piómetra, en 1997. El año siguiente, García examinó la cavidad torácica y practicó lobectomías de pulmón mediante toracoscopia en perros. La primera pericardectomía parcial mediante toracoscopia fue llevada a cabo, en 1999, por Jackson y sus colaboradores. Desde entonces y hasta la fecha en México hay médicos veterinarios que realizan procedimientos de mínima invasión; el Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM cuenta con un equipo para laparoscopias diagnósticas, y en corto plazo se comenzará a aplicar laparoscopia terapéutica, pues en los últimos años se han realizado tesis relacionadas con el tema.1, 2, 3, 4. Equipo endoscópico rígido Con fines didácticos, el equipo se divide en tres grandes grupos: ZZ Instrumentos de acceso: Son aquellos requeridos para entrar a la cavidad y crear un espacio real entre los órganos y el peritoneo, cuenta con dos subdivisiones: a) Para creación de espacio: Aguja de Veress, insuflador de CO2, trócar-cánula o puerto. b) Acceso visual: Sistema óptico o de imagen (telescopio, cámara, monitor), sistema de iluminación (fuente de luz, fibra óptica) y sistema de grabación (videograbadora o quemador de CD). ZZ Instrumentos de escisión: Su función es la de exponer, disecar, cortar y mover tejidos (pinzas, disectores, unidad de electrocirugía, etc). ZZ Instrumentos de reaproximación: Sirven para unir los tejidos o parar hemorragias; a su vez se dividen en: a) Sutura intracorpórea (portagujas con aguja dentro de cavidad) y extracorpórea (nudos corredizos, deslizados mediante un bajanudos). b) Engrapadoras y clipadoras. Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras Es importante mencionar que casi todas las marcas comerciales de endoscopios flexibles fabrican también los rígidos, las recomendaciones para su adquisición son las mismas, esto es, considerar la calidad de las imágenes y el tipo de iluminación (halógeno o xenón), ya que cualquiera de éstos modificarían la imagen, y en consecuencia, daría un diagnóstico erróneo. Se debe recordar la importancia de contar con soporte técnico, 429 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos centros de servicio, accesorios de la misma marca o compatible con ésta. La inversión para la compra de un equipo (torre para laparoscopia, foto 1) es elevada, por ello es mejor adquirir un equipo nuevo que uno usado o rentado, del que no se sabe si le han realizado servicios de mantenimiento o ha sido transportado en condiciones adecuadas. 1, 5, 6, 7 Aguja de Veress Es un instrumento de 2 mm de diámetro y 12 cm de longitud, mediante el cual se introduce el CO2 para producir el pneumoperitoneo (espacio real entre la pared abdominal y los órganos), una vez logrado éste, se coloca el primer trocar-cánula para la introducción del telescopio; mediante visualización directa son colocados los trocares restantes y la manguera del insuflador se conecta directamente al primer trocar para mantener la presión intraabdominal y el flujo constante de CO2. La aguja debe ser insertada una vez que se haya realizado una incisión de aproximadamente 5 mm de longitud en la piel; se coloca caudal a la cicatriz umbilical, dirigiéndola hacia atrás para evitar insuflar algún órgano. Insuflador En la actualidad se cuenta con insufladores de CO2 automáticos, los cuales mantienen, tanto una presión abdominal, como un flujo de entrada constantes. Éste último puede ser graduado de 1 l/min hasta 15 l/min (flujo bajo, medio, alto). El flujo que generalmente se maneja es de 1 a 2 l/ min con una presión no mayor a 15 mm/Hg (depende de la talla del paciente: 10 a 15mm/Hg). Existe un síndrome compartamental abdominal (afectación de la respiración y hemodinamia por compresión del pneumoperitoneo), éste es reversible una vez exuflada la cavidad, proporcionando una buena ventilación. Trocar-canula También conocido como puerto, sirve para la introducción del telescopio y del instrumental, gasas y suturas; es el conector que permite la entrada constante del CO2. Los hay desechables (descartables) o reusables con diferentes tipos de puntas: cónica, piramidal y redondeada. Los empleados 430 en toracoscopia son flexibles para evitar la lesión al pulmón. Existen reductores que se colocan en la parte proximal del trocar que permiten la entrada de instrumental de menor calibre, sin la pérdida del pneumoperitoneo. Para introducirlos, se hace la incisión primaria y, dependiendo de la punta, se introducirán con movimientos de vaivén o en una sola intención (como puñal). El primer puerto o del telescopio se introduce de manera ciega, mientras que el resto de los trocares (2 o 3) según el procedimiento, se colocan bajo visualización laparoscópica directa. Existen diversos métodos de fijación para evitar se salgan de la cavidad, los hay externos (mediante sutura) e internos, que están colocados en la punta distal del trocar. Endobolsas Éstas se emplean para la extracción de tejido infectado, tumores y litos; en caso de no contar con ellas, se puede usar el dedo de un guante para cirujano (estéril) que hará la función de endobolsa (foto 2). Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras Endoscopio rígido o telescopio De acuerdo con sus características y la región anatómica en la cual será empleado es como se le nombra: artroscopio, otoscopio, rinoscopio, entre otros. Miden 2, 5 o 10 mm de diámetro, con una longitud de 20 a 35 cm. En su interior tiene una fibra óptica que transmite la imagen al lente ocular. Hay lentes de diferentes ángulos de visión: 0, 30 y 180 grados. Es frecuente que el lente se empañe al entrar a la cavidad, para ello puede entibiarse en agua a 50 grados Celsius durante tres minutos o ponérsele un líquido antiempañante, que existe de manera comercial. Ya estando dentro de la cavidad, el lente puede ser limpiado mediante la presión de éste con un órgano. Es importante que el camarógrafo (primer ayudante) mantenga siempre en el centro la imagen que solicita el cirujano, los movimientos deben ser lentos y debe mantenerse el horizonte del lente; cada telescopio trae una marca que indica cómo tiene que sujetarse. Cámara La endocámara, como también se le conoce, puede tener de uno a tres chips, la de tres chips presenta mejor definición, pues un chip por cada 431 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos color (rojo, verde y azul) provee mejor resolución de imagen. Algunos lentes tienen zoom, foco y balance de blancos automáticos (depende de la marca). Monitor El mejor monitor es el llamado “de grado médico”, esto es, que presenta mejor definición de imágenes, colores y brillantez. Se recomienda contar con, al menos, dos monitores en el quirófano: uno de ellos para el cirujano laparoscopista y el segundo para su ayudante y demás equipo quirúrgico. Fuente de luz En algunos casos, dependiendo de la marca, se utiliza la misma fuente de luz que para el endoscopio flexible. También se pueden adquirir de diferentes marcas, y las hay de halógeno y xenón. Fibra óptica Es un cable de fibra óptica que transmite la luz desde la fuente de luz hasta el telescopio, debe manejarse con mucho cuidado; en caso de presentarse puntos negros en la imagen, significa que hay fibras ópticas rotas. Es preferible adquirir fibras sumergibles, pero de no ser posible esto, se les coloca una tira de plástico estéril para que el laparoscopista no se contamine. Sistema de grabación Para la grabación de todo el procedimiento se debe contar con un quemador de CD o, en su defecto, una videograbadora. Es importante señalar que el estudio debe realizarse en un quirófano con la luz apagada, ya que esto permite una mejor visión para el cirujano laparoscopista, el cual debe colocarse frente al monitor para trabajar cómodamente. El grabar los procedimientos permite continuar con la formación de futuros laparoscopistas, además de ayudar al propietario a entender un poco más lo que se le hizo al paciente. 432 Unidad electroquirúrgica Esta unidad es requerida en la mayor parte de los procedimientos. Ya se describieron sus características en la endoscopia flexible. El cable se conecta del equipo a la entrada localizada en el instrumental, es importante no hacer contacto con otros tejidos ya que estos serán lesionados. También se necesita una placa para electrocirugía que es colocada debajo del paciente. Aspiración e irrigación Empleados ambos para una mejor visualización de las hemorragias, para una disección limpia (principalmente de tejido graso), y para minimizar la formación de adherencias postquirúrgicas. Hay equipos que cuentan con ambas funciones. Es importante mencionar que para lograr una mejor visualización dentro de algunos órganos es necesario irrigar con solución cloruro de sodio al 0.9%, como en vejiga y cavidad nasal. Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras Instrumental laparoscópico Al igual que para cirugía abierta, existe una diversidad importante de instrumental y marcas. Hay pinzas (rectas, curvas, anguladas, romas), ba­ janudos, tijeras, disectores (de Reddick o ganchos), retractores, portagujas (curvo o recto); hay de diferentes calibres de todos los instrumentos, los más empleados son los de 2,5 y 10 mm, la longuitud es de 15 a 35 cm. Existen varias generaciones de instrumentales, los de segunda y tercera generación son rotatorios y desmontables (sólo los reusables), y cuentan con mangos ergonómicos y pueden o no contar con cremallera para fijarlos en alguna posición en particular. Las suturas son las mismas empleadas en cirugía abierta, las más largas se recomiendan para los nudos extracorpóreos. El endoloop o endolazo deslizable permite que se realice de manera más sencilla la ligadura extracorpórea. Hay engrapadoras o clipadoras con recarga automática o manual. Debido a que pueden surgir complicaciones durante el procedimiento laparoscópico siempre se deberá tener en quirófano un instrumental para cirugía general, ya que algunas deberán solucionarse mediante cirugía abierta.4, 8 433 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 434 Limpieza del endoscopio La limpieza debe hacerse inmediatamente después de finalizar el procedimiento laparoscópico, se recomienda emplear agua fría, lavar el endoscopio con jabón enzimático de pH neutro, con un cepillo especial para el equipo; enjuagarlo perfectamente y secarlo, para finalmente guardarlo en su contenedor. Antes del procedimiento laparoscópico se debe realizar la esterilización mediante gas o con glutaraldehído al 2% u ortoftalaldehído durante 12 horas, sin embargo, muchas veces únicamente se realiza una desinfección profunda, el equipo (sólo el sumergible) se deja en la solución durante 2 horas, debe sacarse del líquido con guantes estériles y enjuagarse con solución para irrigación o solución salina; se secan con paños estériles y se comienza el procedimiento laparoscópico. La mayoría de las partes que conforman el laparoscopio ya son sumergibles o están esterilizadas mediante autoclave. Instalación y conexión de la torre para laparoscopia Los técnicos de la marca que se ha adquirido realizan la instalación y conexión de la torre para laparoscopía y, por lo general dan una plática introductoria sobre el sistema. Se puede hacer junto con ellos, una prueba de equipo. En medicina humana existen técnicos que acompañan a los cirujanos laparoscopistas para cualquier incidente relacionado con la torre; en medicina veterinaria esto se hace en los equipos rentados, por lo que el MVZ debe leer los instructivos que trae cada uno de los elementos que conforman la torre laparoscópica, y en caso de tener duda se recomienda comunicarse con el fabricante. Antes de comenzar el procedimiento laparoscópico es importante verificar las conexiones con el equipo encendido. Hay varios modelos de carros para colocar el equipo, los cerrados con el monitor en el exterior, o los abiertos. Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras 435 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 436 Entrenamiento en endoscopia rígida Al iniciarse en el ámbito de la endoscopia rígida es recomendable conocer los pasos a seguir: ZZ Primero: Armar la torre laparoscópica, la unidad para electrocirugía y el aspirador, así como limpiar los mismos e identificar el instrumental y los accesorios. ZZ Segundo: Desarrollar la ubicación aeroespacial y coordinación psicomotriz. ZZ Tercero: Conocer el material de sutura y nudos laparoscópicos (intra y extracorpóreos). ZZ Cuarto: Suturar tejidos u objetos en “trainer” transparente. Colocar trocares (foto 4). ZZ Quinto: Practicar las destrezas básicas en modelos biológicos inanimados, para establecer la ubicación del telescopio con respecto al órgano. ZZ Sexto: Manejar la unidad electroquirúrgica con modelos inanimados para establecer los rangos de la coagulación y el corte. ZZ Séptimo: Una vez dominados los niveles anteriores, se comienza el entrenamiento en modelos biológicos animados, donde se colocarán los trocares-cánula y se realizará el pneumoperitoneo. ZZ Octavo: Reconocer la anatomía laparoscópica de la cavidad abdominal, torácica, nasal y órganos, como útero y vejiga (foto 3). ZZ Noveno: Realizar el manejo de la unidad de electrocirugía en modelos biológicos animados. ZZ Décimo: Practicar procedimientos diagnósticos sencillos, como toma de biopsias, en modelos biológicos animados (foto 5). ZZ Undécimo: Realizar procedimientos laparoscópicos terapéuticos, como OFSH, castración abdominal, cistotomía con cistorrafia, gastropexia, enterotomía con enterorrafia, etcétera, en modelos biológicos animados. Es importante el entrenamiento guiado, pues está demostrado que en la curva de enseñanza-aprendizaje se ven disminuidas la complicaciones o errores conforme se tiene mayor experiencia; dentro de los errores frecuentes por parte del cirujano laparoscopista encontramos heridas vasculares (2.5%), lesión visceral (1%), enfisema subcutáneo, quemadura de tejidos adyacentes.6, 9 Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras 437 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Procedimientos de endoscopia rígida o laparoscopia La laparoscopia es de gran apoyo, tanto en la metodología diagnóstica como en la terapéutica. Endoscopia diagnóstica ZZ Con la laparoscopia exploratoria, la citoscopia, la toracoscopia y la rinoscopia, se pueden tomar biospias o citologías, localizar hemorragias, obtener citologías, detectar ruptura de órgano y presencia de tumores. Endoscopia terapéutica Una vez confirmado el diagnóstico presuntivo o final mediante endoscopia rígida u otros métodos de diagnóstico por imagen, se realizan diversos procedimientos terapéuticos, como los siguientes: ZZ ZZ 438 Cirugía de tejidos blandos: OVH, nefrectomía, cistotomía con cistorrafia, enterotomía con enterorrafia, criptorquidectomía, vasectomía abdominal, gastropexia, piloromiotomía, piloroplastia (HeinekeMikulicz), retiro de tumores, reparación de hernias, diverticulectomía esofágica, anastomosis intestinal, pericardiotomía, etcétera. Artroscopia: biopsia, osteocondritis disecante, fragmentación del proceso coronoides, lesiones de meniscos, y otros. 1, 2, 6 ,7, 10, 11, 12, 13, 14. Preparación del paciente El ayuno de sólidos y líquidos dependerá de características del paciente, como la edad, el estado fisiológico, la enfermedad existente, entre otros. Se recomienda realizar los ayunos sugeridos para llevar a cabo el plan anestésico. El monitoreo del paciente debe ser exhaustivo, ya que en algunos procedimientos la presión que se ejerce sobre la pared diafragmática limita la ventilación, por lo que debe ser colocada una sonda endotraqueal y una vía sanguínea permeable. Es conveniente hacer monitoreo de gases sanguíneos, debido al empleo del CO2; colocar un monitor cardiaco y de presión, ya que la presión ejercida en los grandes vasos afectará el retorno venoso, por la presencia del pneumoperitoneo. Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras Colocación del paciente Dependiendo del procedimiento que se vaya a realizar se colocará al paciente; para una laparoscopia en abdomen craneal es necesario colocar al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza levantada 30 grados sobre la altura de la cola (posición de Fowler o Trendelenburg reversa) para provocar un desplazamiento de las vísceras hacia la posición caudal si se va a abordar el abdomen caudal se hace lo contrario: la cabeza deberá estar hacia abajo en un ángulo de 30 grados con respecto a la cola (Trendelenburg), para que el desplazamiento de los órganos internos sea craneal. Para realizar una toracoscopia, es necesario colocar en decúbito lateral al paciente, dependiendo de la estructura que se va a intervenir. Si 439 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 440 se pretende llevar a cabo una citoscopia, se recomienda colocarlo en decúbito lateral. En los casos de rinoscopia, el paciente se coloca en decúbito esternal, con la cabeza levantada para facilitar el paso del telescopio. Envío y conservación de la biopsia Las biopsias obtenidas por endoscopia rígida son de tamaño muy pequeño, por lo que se debe informar al laboratorio de cómo han sido tomadas, los sitios anatómicos y la identificación del paciente. Se conservan en formol al 10% en un tubo vacutainer sin EDTA y colocadas sobre un abatelenguas, sin presionarlas para no destruir el tejido; esto facilitará al patólogo la ubicación de las capas para su estudio. Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras 441 Imágenes del capítulo 8 Imágenes del capítulo 8 Foto 1. Torre laparoscópica. 443 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Foto 2. Dedo de guante. Foto 3. Anatomía laparoscópica. 444 Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras Foto 4. Modelo biológico inanimado. Foto 5. Trainer para laparoscopia. 445 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos Foto 6. Telescopio. 1) Conexión de fibra óptica, 2) ocular donde se conecta la endocámara. (Tomado del manual de usuario Olympus™). Foto 7. Unidad de electrocirugía. (Tomado del manual de usuario Olympus™). 446 Literatura consultada 1) Corona MH. Histero-ofectomía en hembras caninas mediante la técnica de laparoscopia. Tesis de licenciatura. FMVZ-UNAM, 2001. 2) García CRE. Procedimientos quirúrgicos laparoscópicos aplicados en la reproducción de animales domésticos: Estudio recapitulativo. Tesis de licenciatura. FMVZ-UNAM, 2005. 3) Guevara SLI. Principios básicos de cirugía laparoscópica aplicada a la Medicina Veterinaria: Estudio recapitulativo. Tesis de licenciatura. FMVZ-UNAM, 2004. 4) Fischer AT. Equine diagnostic and surgical laparoscopy. EUA: W.B. Saunders, 2002. 5) Tams RT. Small animal endoscopy. 2a ed. San Luis, Mo.: Mosby, 1999. 6) Freeman LJ. Veterinary endosurgery. San Luis, Mo.: Mosby, 1999. 7) Janet G. Cirugía laparoscópica en urología. Barcelona (España): Masson, 1998. 8) Keith PR. Laparoscopy in dogs and cats. Vet. Cli. Nth. Am. 31 (4). 2001. 9) Manzanera DM. Cirugía laparoscópica en el abdomen operado. www.laparoscopia-online.com Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras 10) Slatter D. texbook of small animal surgery. 3a ed. EUA: Saunders, 2003. 11) Côté E. Clinical Veterinary Advisor. Dogs and cats. EUA: Mosby, 2007. 447 Módulo 1 w Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Diplomado a distancia en medicina, cirugía y zootecnia en perros y gatos 448 12) Corona MH. Desarrollo y descripción de la técnica laparoscópica para cirugía vesical en modelo canino. Tesis de maestría. FMVZUNAM, 2003. 13) Bree HV y colaboradores. Cirugía de mínima invasión en pequeños animales. Zaragoza (España): Acribia, 1996. 14) Fossum TW. Small animal surgery. 3a ed. San Luis Mo.: Mosby Elservier, 2007. Dudas para la asesoría Si le surgen dudas al leer este capítulo anótelas y, si no tiene oportunidad de discutirlas con sus colegas, pregúntelas al autor vía correo electrónico. Prepare sus dudas por escrito y tenga a la mano material para tomar notas cuando las consulte con el autor. No olvide anotar correctamente los datos para que el autor le conteste. Mencione el tema sobre el cual quiere consultar y haga una pregunta por cada una de las dudas. Capítulo 8 w Príncipios de Endoscopia rígida o laparoscopia Hortensia Corona Monjaras MVZ, Mc Hortensia Corona Monjaras ZZ Correo electrónico: [email protected] 449 Módulo 1 Metodología Diagnóstica, Medicina de Laboratorio e Imagenología Se terminó de imprimir el X de XXX de 2016 en la imprenta del Departamento de Diseño Gráfico y Editorial de la Secretaría de Vinculación y Proyectos Especiales: edificio 2, planta baja, FMVZ-UNAM. Avenida Universidad No. 3000, Ciudad Universitaria, Coyoacán, 04510, Ciudad de México; tel.: 5622 5909. El tiraje constó de 350 ejemplares, más sobrantes para reposición. Forros impresos en cartulina sulfatada de 12 pts., interiores en papel cultural de 75 g. Formación y composición tipográfica en tipo Myriad Pro Light 10 puntos y Rotis Sans Serif 14 puntos, imprimiéndose en digital. El cuidado de la edición estuvo a cargo de: Patricia Mejia Gutiérrez, Areli Paniagua Torres y Humberto Morales Castro.
