Solicitud de Cambio de Beneficiarios Póliza de Seguro de Vida con Ahorro. A través de este formato el asegurado solicita a Old Mutual Seguros de Vida S.A. modificar o sustituir los beneficiarios, al igual que el porcentaje que a cada uno de éstos le pueda corresponder. Diligencie todas las casillas sin omitir ninguna en letra imprenta, tinta negra, sin tachones ni enmendaduras. Contrato No. Ciudad Fecha de Diligenciamiento Información Asegurado Nombres Apellidos Tipo y Número de Identificación C.C. Fecha de Expedición Día Género M F Mes Soltero Casado Pasaporte Lugar de Expedición Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores Fecha de Nacimiento Año Día Nivel de Estudios: Bachiller Estado Civil C.E. Pregrado Postgrado Separado Unión Libre Profesión Dirección de Residencia Otro: Viudo Divorciado Mes No. De Hijos No. Ciudad Departamento País Barrio Ciudad País Año Empresa Donde Labora Teléfono Cargo Correo Electrónico Actividad En caso que tomador y asegurado sean personas distintas, el asegurado acepta con la firma de este documento, que el tercero que figura como tomador realice esta solicitud de seguro de vida. Solo diligencie esta información en caso que tomador y asegurado sean personas diferentes Información Tomador Persona Natural Nombres Apellidos Tipo y Número de Identificación C.C. C.E. Pasaporte Lugar de Expedición Carnet de Ministerio de Relaciones Exteriores Vínculo entre tomador y asegurado Familiar No. Fecha de Expedición Día Mes Año Explique: Laboral Comercial Información Beneficiarios Por medio de este formato solicito que las personas cuyos nombres figuran a continuación sean tomadas como únicos beneficiarios de mi seguro. Este cambio será efectivo dentro de los 5 días hábiles siguientes a la recepción de este documento, quedando sin efecto alguno las designaciones anteriores. Recuerde que la suma de los porcentajede los beneficiarios debe sumar 100% , de lo contrario su solicitud no será procesa En caso que un beneficiario fallezca ¿Desea usted realizar una redistribución automática del porcentaje asignado a este entre los otros beneficiarios? (Acrecimiento) SI NO En caso que el asegurado solicite la revocación del seguro, autoriza que el valor de la Reserva de Ahorro se entregue a: Tomador Asegurado Beneficiario(s) Condiciones y Firma El Tomador, Asegurado y/o Beneficiario, autorizan a Old Mutual Seguros de Vida S.A. (en adelante Old Mutual) para que, con fines estadísticos, de información entre Compañías, consulta o transferencia de datos con cualquier autoridad que lo requiera, consulte, informe, guarde en sus archivos y reporte a las centrales de riesgo que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente y bajo cualquier modalidad, se le haya efectuado, así como sobre novedades, referencia, manejo de Póliza y demás servicios que surjan de la relación comercial o contrato que declaran conocer y aceptar en todas sus partes. En relación con el origen de fondos, declaro a Old Mutual, que los recursos que se entregarán como prima provienen de las fuentes mencionadas y no provienen de ninguna actividad ilícita, que no admitiré que terceros efectúen pagos a mi nombre con fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a dichas actividades. - Autorizo expresamente a Old Mutual, a revelar toda o parte de mi información relacionada con mi participación en el Seguro de Vida Individual. - Autorizo a Old Mutual a solicitar copia de la historia clínica del asegurado en cualquier momento durante la vigencia del seguro o con ocasión del siniestro. - Declaro que la información suministrada en este documento es verídica.- Declaro que he leído y comprendido los textos de esta solicitud - Declaro que recibí y entendí la información referente del producto. - Conozco y acepto que al presentar esta solicitud Old Mutual no esta obligada a otorgar el Seguro de Vida. Firma Asegurado Identificación No. Huella Indice Derecho