GOBIERNO DEL ESTADO MÉRIDA CORPORACIÓN DE SALUD INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA MERIDA-VENEZUELA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA IDENTIFICACIÓN PERSONAL Nombres: Cedula/Pasaporte Genero Edad F Estado Civil: Apellidos: Fecha De Nacimiento: M Lugar: N° Historia Clínica: Procedencia: Dirección de Habitación: Teléfonos: Ocupación: Religión: Grado de Instrucción: En Caso de Emergencia avisar a: TIPO DE SANGRE: RESUMEN DE INGRESO DEL PACIENTE A LA INSTITUCION Fecha Y Hora De Ingreso: Servicio: Diagnostico Clínico de Ingreso: Ambiente: Cama: RESUMEN DE EGRESO DEL PACIENTE DE LA INSTITUCIÓN: Fecha y Hora de Egreso Egreso por: Servicio: Diagnostico Clínico Final: Cama: Ambiente: ANTECEDENTES: Familiares Madre Inmunidad (Vacunas Aplicadas) Personales Padre Hábitos Psicosociales SITUACION SOCIOECONOMICA: zona donde vive: Tipo de vivienda: servicios básicos: N° de personas que viven con el usuario: N° de personas que dependen económicamente del usuario: Fuente de ingresos: MOTIVO DE INGRESO A LA CONSULTA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EXAMEN FUNCIONAL GENERAL Temperatura (°C) Respiración (rpm) Tiempo: PIEL: CABEZA: OJOS: OÍDOS: NARIZ: Planos De Orientación Espacio: Pulso: P.A. (mmHg) Persona BOCA: GARGANTA: RESPIRATORIO: OSTEOMUSCULAR: CARDIOVASCULAR: GASTROINTESTINAL: GENITOURINARIO: GINECOLÓGICO: NERVIOSO Y MENTAL: EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL DE INGRESO: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ LABORATORIO CLÍNICOS Y PARÁCLITOS DE CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA HEMATOLOGIA Y QUIMICA SANGUINEA: Análisis Reflexivo De Los Resultados Parámetro V. Resultado V. Referencia Parámetro UROANALISIS V. Resultado Análisis Reflexivo De Los Resultados V. Referencia COPROANALISIS V. Resultado V. Referencia OTROS: Análisis Reflexivo De Los Resultados Resultado INTERCONSULTAS ESTUDIOS ESPECIALES TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL: NOMBRE DEL FARMACO/DROGA Clasificación, Efecto en el Organismo, Frecuencia, dosis, vía de administración, precauciones en su Uso, Efectos Adversos. DIETA TIPO DE DIETA SEGÚN SUS REQUERIMIENTOS: Relación de la Dieta con la Patología TIPO DE DIETA SEGÚN SU CONSISTENCIA Relación de la Dieta con la Patología ALIMENTOS A LOS QUE EL PACIENTE PRESENTA ALERGIA/ ALIMENTOS RESTRINGIDOS : RESUMEN DE ORDENES E INDICACIONES MEDICAS NOMBRE Y APELLIDO: N° DE HISTORIA EDAD N° DE CAMA: CONTROL DE SIGNOS VITALES Fecha Turno Respiración (rpm) Temperatura (°C) Presión Arterial (mmHg) Pulso (ppm) Glicemia Firma DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DXE REALES DXE DE RIESGO DXE DE SALUD PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:
