Foro de Leucemia

LEUCEMIA - LINFOMA DEL ADULTO
CASO CLINICO 1
Mujer de 60 años con historia de diabetes mellitus tipo 2 insulinorequirente.
Hospitalizada por historia de dos meses de evolución de dolor abdominal,
principalmente en fosa ilíaca derecha, vómitos, ictericia, coluria y baja de peso.
Al examen de ingreso: Regular estado general, ictericia y adenopatía inguinal
derecha.
Entre los exámenes destaca un hemograma sin anemia, con trombopenia e
hiperleucocitosis 64 000/mm3 con un elevado porcentaje de células de núcleo clivado
y cromatina cerebroidea. Además hipercalcemia, LDH elevada e hiperbilirrubinemia
(Tabla I).
TABLA I
EXAMENES DE LABORATORIO CASO CLINICO Nº 1
1ª Quimio
Fecha
23-06-0 30-06-00 18-07-00
Leucocitos
64 000 116 000 88 000
Células clivadas 55%
89%
38%
Hemoglobina
13,9
13,0
12,5
Plaquetas
62 000 78 000 67 000
LDH
810
760
803
Bilirrubina total 7,5
5,9
4,7
Bili conjugada 4,7
2,5
2,1
Creatinina
0,66
0,65
0,7
Albúmina
3,5
2,8
2,8
Fosfat alcalinas 540
360
393
Calcemia
13,0
11,0
10,5
Fosfemia
1,8
2,0
2,4
2ª Quimio
27-07-00 22-08-00
14 300
72%
10,5
167 000
20-09-00
114 000
86%
10,0
46 000
1429
6,45
4,6
0,75
2,5
580
17,0
1,7
02-10-00
196 000
76%
6,4
22 000
1173
9,7
Ecografía abdominal: dilatación de vía biliar extrahepática, esplenomegalia leve de
13 cm, adenopatía pericoledociana y colelitiasis.
Se le indica hidratación, diuréticos y bifosfonatos con corrección de la hipercalcemia.
Biopsia de ganglio inguinal: Linfoma maligno difuso de células T de células
pequeñas clivadas, grupo E de la Working Formulation, de malignidad intermedia.
Anticuerpos monoclonales PAN T CD 43 + en 93%, PAN B CD20 + en 5%, kappa y
lambda (-).
Citometría de flujo de sangre periférica: CD 3, CD4 ,CD5 (+) >95% de las células,
HLA-Dr (+)58%, lo que es concordante con proceso linfoproliferativo crónico de tipo
T.
Exámen serológico de HTLV-1: positivo.
TAC de abdomen y pelvis: Adenopatías retroperitoneales y pericoledociana,
colelitiasis.
Con diagnóstico de leucemia-linfoma T del adulto se inicia quimioterapia esquema
CHOP, regularmente tolerada, efectuando dos ciclos.
Reingresa 28 días después de la segunda quimioterapia por urgencia, grave, con
compromiso del estado general, confusión, fiebre, ictericia, náuseas y vómitos.
Evoluciona mal, con fiebre, hiperleucocitosis con predominio de células inmaduras
clivadas, anemia, hipercalcemia de 17 mg/dl, LDH 1429, hiperbilirrubinemia a
expensas de la directa. Ecotomografía abdominal muestra dilatación de colédoco por
adenopatía. Es tratada en forma empírica con antibióticos de amplio espectro,
diuréticos y medidas generales. Pese a ello, su estado empeora y fallece en falla
multiorgánica 12 días después de su último ingreso. No se realiza necropsia.
CASO CLINICO 2
Mujer de 56 años, soltera y virgen que consulta por dolor abdominal, ictericia y
coluria asociado a molestias digestivas altas y compromiso del estado general con
diaforesis nocturna. Además nota nódulos cervicales de 4 meses de evolución,
progresivos , no dolorosos.
Al ingreso se constata paciente en regular estado general, ictérica, con adenopatías
cervicales, axilares e inguinales múltiples de consistencia elástica e indoloras de hasta
3 cm. Abdomen globuloso con ascitis, sin masas ni visceromegalia.
Entre los exámenes de ingreso tiene hemograma con anemia leve, sin trombopenia y
leucocitosis. No se informa células patológicas por tratarse de hemograma
automatizado, sin frotis. Además hay hipercalcemia, LDH elevada e hiperuricemia.
(Tabla II)
TABLA II
EXAMENES DE LABORATORIO CASO CLINICO Nº 2
Fecha
Leucocitos
Células clivadas
Hemoglobina
Plaquetas
LDH
Bilirrubina total
Bili conjugada
Creatinina
Albúmina
Fosfat alcalinas
Calcemia
15-09-03
17 000
11,0
168 000
780
2,65
1,59
1,3
3,1
13,0
Fosfemia
Uricemia:
2,8
13,0
17-09-03
29 000
80%
12,6
126 000
19-09-03
25-09-03
15-10-03
26 000
80%
10,4
45 000
560
1,9
1,4
0,9
3,7
18,5
Pamidronato
10,0
3,5
600
11,5
15,8
Diálisis
4,5
Ecotomografía del abdomen: Hepatoes-plenomegalia (bazo 14 cm), Linfonodo de la
convexidad pancreática, sin ascitis.
Se maneja hipercalcemia con diuréticos, hidratación, corticoides, calcitonina nasal,
bifosfonato EV e incluso diálisis en una oportunidad.
Biopsia ganglio: Linfoma maligno difuso No Hodgkin de células grandes con y sin
núcleo hendido de grado intermedio, grupo G de la Working Formulation. CD 45 Ro
+ en 80% de las células (marcador T). Kappa, lambda y panB (-).
Biopsia medular: Infiltración medular por Linfoma No Hodgkin grupo G de la WF.
Citometría de flujo sangre periférica: CD3 (+) en 89%; CD 4 (+) en 93%.
HLA-Dr (-) CD 8 (-). Marcadores de línea B (-).NK (-). Exámen concordante con
proceso linfoproliferativo crónico.
Electroforesis de proteínas e inmunoglobulinas: Normales
Paratohormona: Valor normal
Beta 2 microglobulina: : 7,86 mg%
Serología para HTLV-1 : positivo
TAC de abdomen y pelvis: Hepatoesplenomegalia de gran volumen. Ascitis.
Adenopatías inguinales bilaterales.
TAC de tórax: Adenopatías supraclaviculares, axilares y mediastínicas sugerentes de
linfoma.
Radiografías óseas de columna, pelvis y huesos largos: sin lesiones
Con diagnóstico de leucemia-linfoma T del adulto, inicia quimioterapia con
esquema CHOP, bien tolerado, siendo dada de alta en buenas condiciones citándose
para segundo ciclo en tres semanas.
DISCUSION
La leucemia Linfoma T es una linfoproliferación de linfocitos T
CD4 asociada etiológicamente a infección por el retrovirus HTLV-1 y se le
considera un clásico ejemplo de carcinogénesis viral.
Fue descrita por Takatsuki por primera vez en 1977, y es endémica en la isla japonesa
de Kyushi , en Africa Central y en la zona del Caribe.(1)
La infección por HTLV-1 puede causar en el ser humano cinco tipos de
enfermedad:(2)
a) Mielopatía por HTLV-1 o paraparesia espástica tropical.
b) Uveitis por HTLV-1
c) Artropatía subaguda
d) Alveolitis linfocitaria
e) Leucemia linfoma T del adulto (LLTA)
La patogenia de la LLTA no esta aclarada pero se sabe que el provirus HTLV-1 se
inserta en el DNA de un linfocito T CD4. Se describen 4 formas de presentación:(2)
1) Forma latente o “smoldering”: Existen 5% o más de linfocitos T anormales en
sangre periférica, sin linfocitosis, sin hipercalcemia, LDH hasta 1,5 veces lo normal,
sin adenomegalias, sin hepatoesplenomegalia, compromiso SNC, óseo,
gastrointestinal, sin ascitis y sin derrame pleural. Puede haber lesiones pulmonares y
cutáneas.
2) Crónica: Linfocitosis absoluta >4000/mm3 con más de 3500 linfocitos T/mm3,
LDH 2 veces el normal, sin hipercalcemia, sin compromiso de SNC, óseo o
gastrointestinal, ni ascitis ni derramen pleural. Linfadenopatía, compromiso de
hígado, bazo, piel o pulmón puede estar presente y se ven más de 5% de linfocitos T
anormales en sangre periférica en la mayoría de los pacientes.
3)Linfoma, sin leucemia: Menos de 1% linfocitos T anormales, adenopatía
histológicamente comprobada con o sin compromiso extranodal.
4) Forma aguda: Resto de pacientes que usualmente tienen manifestaciones
leucémicas y tumorales y no se pueden clasificar bajo ninguno de los otros tipos.
Ambas pacientes presentadas cumplen con los criterios de la forma aguda (grupo 4)
ya que debutaron con un cuadro leucémico con células que morfológicamente
orientaron la sospecha diagnóstica. El inmunofenotipo de estas células muestra un
pattern concordante con lo observado en la literartura respecto de este exámen en
LLTA. 3,4 Al mismo tiempo se pudo comprobar compromiso nodal con histología
que informó linfoma difuso de células pequeñas hendidas en un caso y difuso de
células grandes y pequeñas de núcleo hendido y no hendido en el segundo caso. La
LDH se observó elevada en ambos casos y es un factor de mal pronóstico. La
hiperbilirrubinemia de ambas pacientes se puede explicar por obstrucción de la via
biliar por adenopatías, aunque no se puede descartar infiltración linfomatosa del
hígado. La hipercalcemia es un hecho casi constante en la forma aguda y se debe a
elevación de IL-6 y proteína relacionada a paratohormona (PTH rp).5 Esta
hipercalcemia fue de difícil manejo en el segundo caso requiriendo diálisis y ambas
enfermas recibieron bifosfonatos, corticoides, hidratación y diuréticos de asa. Muchas
veces esta hipercalcemia se asocia a lesiones óseas de tipo lítico, lo que se buscó en el
segundo caso no evidenciándose. Las fosfatasas alcalinas elevadas son atribuibles al
compromiso hepático y a la resorción ósea.
La sobrevida desde el inicio de los síntomas en la primera enferma fue de
aproximadamente 5 meses y no se comprobó ninguna respuesta favorable con 2 ciclos
de quimioterapia standard para linfomas. Según un estudio Japonés sobre 818
pacientes, la sobrevida media de pacientes de la forma aguda fue de 6,2 meses. (2)
En Chile, el primer caso de LLT del adulto se documentó en 1985, pero sin
confirmación virológica.(6)
En 1999 aparece publicada la experiencia colectiva del Hospital del Salvador y van
Buren en 26 pacientes, 13 hombres y 13 mujeres.(4) De ellos 12 presentaron la forma
aguda, 4 la forma crónica, 6 como linfoma y 4 la forma latente. La edad promedio en
ese grupo de pacientes fue 50 años, menor que lo reportado en Japón donde la edad
promedio bordea los 60 años(3)
Las vías de transmisión del HTLV-I, son cuatro :(7)
a) de madre a hijo a través de células infectadas en la leche materna, la que se
considera la principal ruta de infección en la áreas endémicas y que presenta el más
alto riesgo de desarrollo de LLTA;
b) sexual (principalmente a través de células del semen infectadas)
c) por transfusión
d) intrauterina
En el primer caso es probable que la infección haya ocurrido por vía sexual, ya que no
había antecedentes de transfusión y la edad de la paciente hace muy improbable la vía
vertical de madre a hijo, pero sí estaba el antecedente epidemiológico de que el
esposo de la paciente era marino mercante por 20 años. No se pudo comprobar la
infección retroviral de ningún miembro de la familia, ya que no se efectuó examen de
HTLV-1 en ellos. El origen de la infección por HTLV-1 en el segundo caso no se
puede establecer, ya que la paciente es virgen, no ha viajado al extranjero y no ha sido
transfundida aunque se desconoce este antecedente en familiares cercanos.
La incidencia de infección por HTLV-1 en los bancos de sangre de las áreas
endémicas en Japón es de 5,5% -15% en mayores de 40 años y la incidencia de LLTA
entre los portadores se ha reportado en 2,2/1000 en hombres y 0,8/1000 en
mujeres.(7) Es muy frecuente la infección en familiares directos de los pacientes, la
que oscila entre 17 y 68%(3,7) Habitualmente el tiempo que transcurre entre la
infección viral y la aparición de LLTA es de varios años.7,8. El desarrollo de una
LLTA post transfusional es un hecho excepcional a diferencia de la paraparesia, en la
que alrededor de un tercio de los pacientes tiene el antecedente de una transfusión. La
explicación para este hecho radica en el hecho que el periodo de latencia entre la
infección y el desarrollo de la neoplasia es muy prolongado, a diferencia de la
aparición de paraparesia espástica tropical, que ocurre en promedio tres años después
de la infección por HTLV-1.(8)
Los tratamientos utilizados están basados en: combinación de fármacos citotóxicos,
inmunoterapia dirigida contra la interleukina 2 (IL-2) y la combinación de
azidotimidina (AZT) e interferon alfa.(9) Generalmente se obtiene una respuesta
inicial, sin embargo las recidivas son muy frecuentes. La poliquimioterapia
convencional es el tratamiento de elección para las formas aguda y linfomatosa de
ATL y fue lo que se usó en ambos casos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
recae a corto plazo, con una sobrevida inferior al 5% a los 4 años, en Japón como en
otros lugares del mundo. Incluso se describe efectuar transplante alogeneico de
médula ósea en un intento por mejorar la sobrevida.(10)
Estos pacientes expresan altas concentraciones de IL-2 en el suero, así como en las
células T malignas, a diferencia de las células T normales que no la expresan. Por este
motivo se han intentado diversas estrategias, utilizando anticuerpos monoclonales
anti-T, conjugados o no conjugados, dirigidos a eliminar las células T activadas
anormalmente o las células leucémicas que expresan IL-2. Estos tratamientos parecen
prometedores.(11) Por otra parte están en curso esquemas que combinan AZT e
interferon, con resultados esperanzadores, aunque no confirmados a largo plazo.(12,
13) Esta forma de tratamiento es más efectiva en la variedad aguda de LLTA; sin
embargo es de escasa eficacia en el tipo linfomatoso. En las variedades crónica y
smoldering, puede reducir la inmunodepresión y prevenir la progresión hacia formas
más agresivas de ATL.
En resumen, se presenta los dos primeros casos documentados de LLTA en
Concepción, haciendo especial énfasis en que se trata de una neoplasia linfoide etiológicamente
asociada al virus HTLV-1, que debe sospecharse frente a un paciente con o sin antecedente
epidemiológico de permanencia o contacto con personas de áreas endémicas y que tenga un
cuadro hematológico caracterizado por leucocitosis con presencia de linfocitos de nucleo clivado
y cromatina cerebroidea, adenopatías, hepatoesple-nomegalia, compromiso cutáneo e
hipercalcemia.
http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL7N203/leucem.htm