INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 2 CALZ. EMILIO RABASA S/N, CENTRO TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS HOJA FRONTAL PISO PEDIATRÍA FECHA DE INGRESO: 17/01/2021 PESO: Kg NOMBRE: XIMENA OVANDO LOPEZ NSS: 71119109603F2016OR FEMENINO EDAD: 4 AÑOS. SERVICIO DIAGNÓSTICO PEDIATRÍA OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS CAMA 3204 MÉDICO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 2 CALZ. EMILIO RABASA S/N, CENTRO. TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS FECHA: 17.01.21 NOMBRE: XIMENA OVANDO LOPEZ NSS: 71119109603F2016OR CAMA 3204 HISTORIA CLÍNICA Preescolar de 4 años de edad, referida de la UMF 25 por crisis convulsiva, cuenta con los siguientes datos de importancia: FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: NÚMERO DE AFILIACIÓN: EDAD: GÉNERO: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: LUGAR DE RESIDENCIA: ESCOLARIDAD: XIMENA OVANDO LOPEZ 71119109603F2016OR 4 AÑOS FEMENINO TUXTLA GUTIERREZ TUXTLA GUTIERREZ JARDÍN DE NIÑOS (2) RELIGIÓN: PARENTESCO DE INFORMANTE: TIPO DE INTERROGATORIO: SERVICIO TRATANTE: CAMA: ALERGIAS: FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: TIPO DE SANGRE: CATÓLICA PADRE INDIRECTO PEDIATRIA 3204 NINGUNA 17.01.2021 O+ ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Sin antecedentes aparentemente sanos MADRE: PADRE: Sin antecedentes aparentemente sanos Sin antecedentes aparentemente sanos HERMANOS: OTROS: Antecedente de primos con epilepsia de causa desconocida. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS PRENATALES DESARROLLO PSICOMOTOR ALIMENTACIÓN HIGIENE VIVIENDA ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Producto de la gesta 2 de madre de 29 años de edad, obtenida por vía vaginal en el hospital pascasio gamboa, sin complicación, peso 2900 gramos, talla 50, no requirió hospitalización, sin complicación. Manejada con formula por no recibir leche materna, Sostén cefálico 3 meses, balbuceo 4 meses, sedestación 6 meses, gateo a los 6 meses, bipedestación 1 año 4 meses, habla 1 año. Verduras 2/7, Frutas 7/7, Carnes rojas 2/7, pollo 1/7, leguminosas 7/7. Baño diario, lavado de dientes tres veces al día, cambio de ropa dos veces al día. Originaria y residente de Tuxtla Gutiérrez, religión católica, ocupación estudiante preescolar 2o año, casa propia cuenta con todos los servicios públicos, zoonosis (perro, gato en casa). Vive con 2 hermanas, madre, padre y abuela. Niega alérgicos, traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, sin hospitalizaciones previas. Esquema incompleto para DPT, refiere aplicación mas reciente hace 1 mes con Anti influenza. PADECIMIENTO ACTUAL: Es referida de la UMF 25 por presentar crisis convulsivas de Etiologia a determinar, llega a Primer contacto de este HGZ ya sin presentar crisis convulsivas, en estado postictal o contendencia a somnolencia, isocoria, hiporreactica isocórica, hiporreflextica, pupilas mioticas, Glasgow 12 de ocular 2, verbal 4, motora 6. no signo de brudzinzki, resto normal. Se instala sonda nasogástrica por somnolencia. La madre niega fiebre, ha cursado con evacuaciones semiliquidas desde hace 2 días con tos seca, emetizante, aparentemente una hermana tuvo infección respiratoria hace 5 días. sin presentar nuevo evento de crisis convulsivas desde las 5 am. Actualmente paciente despierta, activa, reactiva, ECG 13 puntos. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 2 CALZ. EMILIO RABASA S/N, CENTRO. TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS FECHA: 17.01.21 NOMBRE: XIMENA OVANDO LOPEZ NSS: 71119109603F2016OR CAMA 3204 HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO: SIGNOS VITALES 99 lpm 21 Rpm Sat98 % T. 36°C ANTROPOMETRÍA PESO kg FC FR TALLA mts Paciente despierta, activa, neurológicamente integra, afebril, buena coloración de tegumentos, normohidratada, presencia de sonda nasogastrica a derivación, cuello sin rigidez de nuca no kernig o brudsinsky, sin adenomegalias, campos pulmonares, rudeza respiratoria, buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos buen tono e intensidad, sin soplo, abdomen blando depresible con peristalsis normo activa, no dolor a la palpación, timpánico marco colonico, genitales fenotípicamente femeninos, se observa en labio mayor derecho con herida tipo laceración de 3 a 4 cm sin datos de sangrado, no se logra observar el introito vaginal, extremidades integras y funcionales, no edema, ROTS conservados, llenado capilar rapido 2 seg. LABORATORIOS: Labs.BHC Hb 12.3, Plaq 295, Leuc 14.4, Neut 87.6, Linf 10.7, Gluc 128, Cr 0.3, Na 137, K 3.9, Cl 101. RF Proteus 1:160 DIAGNÓSTICOS: Crisis convulsivas de primera vez ANÁLISIS DE CASO: Las crisis convulsivas son descargas eéctricas neuronales anormales que tienen manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos clínicos (anormalidades electroencefalográficas) y que se presentan de manera no provocada. Es importante investigar todos los posibles factores de riesgo asociados con su aparición incluyendo los antecedentes familiares. Para su abordaje, es importante apoyarse de estudios de gabinete como lo son el electroencefalograma, el cual puede realizarse en vigilia o sueño, con desvelo y fotoestimulación. Es recomendable que tenga una duración de 25 a 35 minutos que se realice con estimulación( hiperventilación, estimulación luminosa, sonora, etc.). De igual forma debe realizarse la TAC en especial en los casos que se ha asociado a TCE y niños que no se han recuperado del estado post ictal espués de una hora de la crisis convulsiva. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO: Paciente que ingresa a este servicio para protocolo de estudio de crisis convulsiva de primera vez, se solicitó TAC de cráneo simple durante su estancia en urgencias. Se programará toma de encefalograma para descartar se trate de crisis convulsiva aislada o de un cuadro crónico, manejada inicialmente con primera dosis rectal de diazepam e impregnación de fenitoína DFH 120mg en 250cc p/20 min, al ingreso en primer contacto nuevamente impregnación de 114 mg de fenitoina para 30 min. PRONOSTICO: Paciente delicada, no exento de complicaciones, pronóstico reservado a evolución.
