Krause. Dietoterapia 14.ª EDICIÓN L. Kathleen Mahan, MS, RDN, CD Functional Nutrition Counselor Nutrition by Design Seattle, WA; Clinical Associate Department of Pediatrics School of Medicine University of Washington Seattle, WA Janice L. Raymond, MS, RDN, CD, CSG Clinical Nutrition Director, Thomas Cuisine Management Providence Mount St. Vincent Seattle, WA; Affiliate Faculty Bastyr University Kenmore, WA ERRNVPHGLFRVRUJ Página de créditos Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.° - 08029, Barcelona, España Krause’s Food & the Nutrition Care Process Copyright © 2017, Elsevier Inc. All Rights Reserved. Previous editions copyrighted: 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992, 1984, 1979, 1972, 1966, 1961, 1957, 1952 ISBN: 978-0-323-34075-5 This translation of Krause’s Food & the Nutrition Care Process, 14th edition, by L. Kathleen Mahan and Janice L. Raymond, was undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement with Elsevier Inc. Esta traducción de Krause’s Food & the Nutrition Care Process, 14.ª edición, de L. Kathleen Mahan y Janice L. Raymond, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con el permiso de Elsevier Inc. Krause. Dietoterapia, 14.ª ed., de L. Kathleen Mahan y Janice L. Raymond © 2017 Elsevier España, S.L.U., 2009, 2013 ISBN: 978-84-9113-084-0 eISBN: 978-84-9113-087-1 Todos los derechos reservados Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45). Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Revisión científica: Enrique Artozqui Morrás Doctor en Medicina, Especialista en Endocrinología y Nutrición, Hospital Donostia de San Sebastián Servicios editoriales: GEA Consultoría Editorial, S.L. Depósito legal: B 3206-2017 Impreso en España Índice de capítulos Cubierta Portada Página de créditos Dedicatoria Colaboradores Revisores Prólogo Prefacio Agradecimientos Parte I: Valoración de la nutrición ERRNVPHGLFRVRUJ Introducción 1: Ingesta: digestión, absorción, transporte y excreción de nutrientes Tubo digestivo Breve revisión del proceso de digestión y absorción Intestino delgado: lugar principal de absorción de nutrientes Intestino grueso Páginas útiles en Internet 2: Ingesta: energía Necesidades energéticas Componentes del gasto energético Estimación de las necesidades energéticas Cálculo de la energía de los alimentos Páginas útiles en Internet 3: Inflamación y fisiopatología de las enfermedades crónicas Epidemia de enfermedades crónicas Conceptos de fisiopatología de las enfermedades crónicas Inflamación: denominador común de las enfermedades crónicas Nutrientes moduladores de la inflamación Reducción de la inflamación en el organismo Expresión de la inflamación prolongada en las principales enfermedades crónicas Resumen Páginas útiles en internet 4: Ingesta: análisis de la dieta Cribado nutricional Valoración nutricional Análisis de los datos de ingesta dietética Páginas útiles en internet 5: Clínica: genómica nutricional El proyecto genoma humano y las especialidades «-ómicas» Valoración del genotipo y la nutrición Principios básicos de la genética Genética y tratamiento nutricional Implicaciones éticas, legales y sociales Resumen Páginas útiles en internet 6: Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico Agua corporal Electrólitos Equilibrio acidobásico Trastornos acidobásicos Páginas útiles en internet, herramientas/calculadoras y aplicaciones informáticas 7: Clínica: valoración bioquímica, física y funcional Valoración bioquímica de la situación nutricional Interpretación nutricional de las pruebas rutinarias de laboratorio Valoración del estado de hidratación Valoración de las anemias de origen nutricional Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles y oligoelementos Valoración del riesgo de enfermedad crónica Valoración física Exploración física orientada a la nutrición Páginas útiles en internet 8: Clínica: interacciones alimento-fármaco Aspectos farmacológicos de las interacciones alimento-fármaco Factores de riesgo de interacciones alimento-fármaco Efectos de los alimentos sobre los tratamientos farmacológicos Interacciones entre medicamentos y nutrición enteral Efectos de los fármacos sobre los alimentos y la nutrición Modificación de los efectos de los fármacos debidA a alimentos y nutrientes Efectos de los fármacos sobre el estado nutricional Excipientes e interacciones alimento-fármaco Tratamiento nutricional médico Páginas útiles en internet 9: Conducta y ambiente: el individuo en la comunidad Determinantes sociales de la salud Práctica de la nutrición en la comunidad Valoración de las necesidades en servicios de nutrición comunitaria Encuestas nacionales de nutrición en EE. UU. Directrices y objetivos nacionales de nutrición en EE. UU. Programas de nutrición y ayuda alimentaria Enfermedades transmitidas por alimentos Seguridad del agua y los alimentos Planificación en desastres Sistemas de abastecimiento de alimentos y agua saludables y sostenibilidad Resumen: un trabajo en progreso Páginas útiles en Internet Parte II: Diagnóstico nutricional e intervención Introducción 10: Perspectiva general del diagnóstico y de la intervención en nutrición Proceso de asistencia nutricional Documentación en el registro de asistencia nutricional Cambios en la asistencia nutricional y sanitaria Intervenciones en nutrición Nutrición para enfermos terminales o ingresados en centros de cuidados paliativos Páginas útiles en Internet 11: Aporte de alimentos y nutrientes: directrices dietéticas, normas de nutrientes y competencia cultural Determinación de las necesidades de nutrientes Directrices a nivel mundial Estado nutricional de los estadounidenses Directrices nacionales para la planificación de la dieta Etiquetado de alimentos y nutrientes Patrones dietéticos y pautas de asesoramiento Aspectos culturales de la planificación dietética Páginas útiles en Internet 12: Aporte de alimentos y nutrientes: medicina complementaria e integral y suplementación dietética Medicina complementaria e integral Uso de tratamientos complementarios e integrales Suplementos dietéticos Regulación de los suplementos dietéticos Evaluación de los suplementos dietéticos utilizados en pacientes Páginas útiles en internet 13: Aporte de alimentos y nutrientes: soporte nutricional Fundamentos y criterios para un soporte nutricional adecuado Nutrición enteral Vías de acceso para nutrición enteral Nutrición parenteral Complicaciones Síndrome de realimentación Alimentación de transición Soporte nutricional en la asistencia de larga estancia y domiciliaria Páginas útiles en internet 14: Educación y orientación: cambio conductual Cambio conductual Modelos para el cambio conductual Modelos para las estrategias de orientación Modelos para el desarrollo de un programa educativo Habilidades y atributos del educador u orientador nutricional Valoración de los resultados: elección de las áreas de enfoque Métodos de orientación tras la valoración Sesiones de orientación en inseguros acerca del cambio Conductas de resistencia y estrategias para modificarlas Sesiones de orientación en dispuestos a cambiar Evaluación de la eficacia Resumen Páginas útiles en Internet Parte III: Nutrición en el ciclo vital Introducción 15: Nutrición para la salud reproductiva y la lactancia Preconcepción y fertilidad Concepción Embarazo Período posparto = período preconcepción Lactancia Páginas útiles en Internet 16: Nutrición en la lactancia Desarrollo fisiológico Necesidades de nutrientes Leche Alimentos Tomas Páginas útiles en Internet 17: Nutrición en la infancia Crecimiento y desarrollo Necesidades nutricionales Dieta adecuada Problemas nutricionales Prevención de enfermedades crónicas Páginas útiles en Internet 18: Nutrición en la adolescencia Crecimiento y desarrollo Necesidades de nutrientes Hábitos y comportamientos alimentarios Detección sistemática, valoración y asesoramiento nutricionales Situaciones especiales Páginas útiles en Internet 19: Nutrición en la vida adulta Establecimiento de la base: nutrición en la vida adulta Establecimiento de la base: Mensajes Fuentes de información Estilo de vida y factores de riesgo para la salud Desigualdades sanitarias y en el acceso a la asistencia Intervenciones, nutrición y prevención Tendencias y modelos alimentarios Suplementos nutricionales Alimentos funcionales Sistemas alimentarios e hidrológicos sanos y sostenibilidad Próximos pasos en la salud del adulto Páginas útiles en Internet 20: Nutrición en el adulto mayor Población mayor Gerontología + geriatría = espectro del envejecimiento Nutrición en el fomento de la salud y en la prevención de la enfermedad Teorías sobre el envejecimiento Cambios fisiológicos Calidad de vida Detección sistemática y valoración nutricionales Necesidades nutricionales Beneficios de medicare Servicios de financiación nutricional Centros comunitarios y residenciales para adultos mayores Páginas útiles en Internet Parte IV: Nutrición para la salud y el buen estado físico Introducción 21: Nutrición en el control del peso Componentes del peso corporal Regulación del peso corporal Desequilibrio del peso: sobrepeso y obesidad Tratamiento de la obesidad en el adulto Problemas frecuentes en el tratamiento de la obesidad Control del peso en los niños y adolescentes Desequilibrio del peso: Delgadez excesiva o pérdida involuntaria de peso Páginas útiles en Internet 22: Nutrición en los trastornos de la conducta alimentaria Características clínicas y complicaciones médicas Abordaje terapéutico Tratamiento psicológico Tratamiento nutricional Tratamiento nutricional médico y asesoramiento Páginas útiles en internet 23: Nutrición para el rendimiento en el ejercicio y los deportes Enfoque integral para el trabajo con deportistas Bioenergética de la actividad física Combustibles para la contracción muscular Necesidades nutricionales del ejercicio Control del peso Control del peso y estética Macronutrientes Hidratos de carbono Proteínas Grasas líquidos Otras consideraciones Vitaminas y minerales Minerales Ayudas ergógenas Ayudas ergógenas para el ejercicio de alta intensidad Hierbas Sustancias y fármacos para la mejora del rendimiento: dopaje en el deporte Páginas útiles en internet 24: Nutrición y salud ósea Estructura y fisiología del hueso Osteopenia y osteoporosis Diagnóstico y vigilancia Nutrición y huesos Prevención de la osteoporosis y las fracturas Tratamiento de la osteoporosis Páginas útiles en internet 25: Nutrición y salud oral y dental Factores nutricionales en el desarrollo del diente Caries dental Caries infantil precoz Prevención de la caries Caída de los dientes y prótesis dentales Otras enfermedades de la cavidad bucal Enfermedad periodontal Manifestaciones orales de las enfermedades sistémicas Páginas útiles en internet Parte V: Tratamiento nutricional médico Introducción 26: Tratamiento nutricional médico en las reacciones adversas a los alimentos: alergias e intolerancias Definiciones Etiología Fisiopatología Intolerancia a los alimentos Evaluación Tratamiento nutricional médico Tratamientos emergentes Prevención de la alergia alimentaria Páginas útiles en internet y aplicaciones para móviles 27: Tratamiento nutricional médico en los trastornos del esófago, el estómago y el duodeno Parámetros de valoración Esófago Estómago Gastroparesia Páginas útiles en internet 28: Tratamiento nutricional médico en los trastornos intestinales Problemas intestinales frecuentes Enfermedades del intestino delgado Deficiencias enzimáticas del borde en cepillo del intestino Enfermedades inflamatorias intestinales Consecuencias nutricionales de la cirugía intestinal Páginas útiles en internet 29: Tratamiento nutricional médico en los trastornos hepatobiliares y pancreáticos Fisiología y funciones del hígado Hepatopatías Complicaciones de la hepatopatía terminal: causa y tratamiento nutricional problemas relacionados con la nutrición en hepatopatías terminales Necesidades de nutrientes en la cirrosis Suplementos de hierbas y hepatopatías Resección y trasplante hepáticos Fisiología y funciones de la vesícula biliar Enfermedades de la vesícula biliar Medicina complementaria e integradora Fisiología y funciones del páncreas exocrino Enfermedades del páncreas exocrino Medicina complementaria e integradora Cirugía pancreática Páginas útiles en internet 30: Tratamiento nutricional médico en la diabetes mellitus y la hipoglucemia de origen no diabético Incidencia y prevalencia Clasificación de la intolerancia a la glucosa Detección sistemática y criterios diagnósticos Tratamiento de la prediabetes Tratamiento de la diabetes Aplicación del proceso de asistencia nutricional Complicaciones agudas Complicaciones a largo plazo Hipoglucemia de origen no diabético Páginas útiles en internet 31: Tratamiento nutricional médico en los trastornos tiroideos y suprarrenales, y en otros trastornos endocrinos Fisiología de la glándula tiroidea Valoración de los trastornos tiroideos Hipotiroidismo Síndrome del ovario poliquístico Hipertiroidismo Tratamiento de los desequilibrios del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides Trastornos suprarrenales Páginas útiles en Internet 32: Tratamiento nutricional médico en la anemia Trastornos hematológicos relacionados con el hierro Sobrecarga de hierro Anemia megaloblástica Otras anemias nutricionales Anemias no nutricionales Páginas útiles en Internet 33: Tratamiento nutricional médico en las enfermedades cardiovasculares Ateroesclerosis y enfermedad cardíaca coronaria Hiperlipidemias genéticas Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Trasplante cardíaco Páginas útiles en internet 34: Tratamiento nutricional médico en las enfermedades pulmonares Sistema pulmonar Enfermedad pulmonar crónica Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tuberculosis Cáncer de pulmón Síndrome de hipoventilación por obesidad Quilotórax Síndrome de dificultad respiratoria aguda Neumonía Displasia broncopulmonar Páginas útiles en internet 35: Tratamiento nutricional médico en las enfermedades renales Fisiología y función de los riñones Enfermedades renales Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda) Enfermedades intersticiales y tubulares Enfermedades glomerulares Enfermedad renal crónica Enfermedad renal terminal Páginas útiles en internet 36: Tratamiento nutricional médico en la prevención, el tratamiento y la supervivencia de neoplasias Fisiopatología Nutrición y carcinogenia Quimioprevención Diagnóstico médico y determinación del estadIo del cáncer Tratamiento médico Tratamiento nutricional médico Impacto nutricional de los tratamientos oncológicos Seguimiento y evaluación nutricionales Cáncer pediátrico Recomendaciones nutricionales para supervivientes de cáncer Oncología integradora Páginas útiles en Internet 37: Tratamiento nutricional médico en la infección por el VIH y el sida Epidemiología y tendencias Fisiopatología y clasificación Tratamiento médico Tratamiento nutricional médico Consideraciones especiales VIH en mujeres VIH en niños Tratamientos complementarios e integradores Páginas útiles en Internet 38: Tratamiento nutricional médico en cuidados intensivos Respuesta metabólica al estrés Respuesta hormonal y mediada por células Diferencias entre la inanición y el estrés Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y síndrome de fallo multiorgánico Malnutrición: definición basada en la etiología Traumatismos y abdomen abierto Quemaduras graves Cirugía Páginas útiles en Internet 39: Tratamiento nutricional médico en las enfermedades reumáticas Etiología Fisiopatología e inflamación Diagnóstico y tratamiento médico Farmacoterapia Dieta antiinflamatoria Tratamientos complementarios o integradores Flora microbiana y artritis Artrosis Artritis reumatoide Síndrome de sjögren Trastornos de la articulación temporomandibular Gota Esclerodermia Lupus eritematoso sistémico Espondiloartritis Páginas útiles en Internet 40: Tratamiento nutricional médico en los trastornos neurológicos Sistema nervioso central Problemas que complican el tratamiento nutricional Disfagia Enfermedades neurológicas de causa nutricional Trastornos neurológicos por traumatismo Traumatismos craneoencefálicos Traumatismos de la médula espinal y lesiones medulares Enfermedades neurológicas Páginas útiles en Internet 41: Tratamiento nutricional médico en los trastornos psiquiátricos y cognitivos Sistema nervioso entérico Regulación de la glucosa sanguínea Alergia y sensibilidad a los alimentos Nutrientes y función mental Adicción y abuso de sustancias Ansiedad Trastorno bipolar Demencia y enfermedad de Alzheimer Depresión Fatiga, síndrome de fatiga crónica y fibromialgia Esquizofrenia Parte VI: Especialidades pediátricas Introducción 42: Tratamiento nutricional médico para lactantes de bajo peso al nacer Mortalidad de lactantes y estadística Desarrollo fisiológico Necesidades nutricionales: alimentación parenteral Transición de la alimentación parenteral a la enteral Necesidades nutricionales: alimentación enteral Métodos de alimentación Selección de alimentación enteral Evaluación nutricional y crecimiento Cuidados tras el alta Resultado de neurodesarrollo Páginas útiles en Internet 43: Tratamiento nutricional médico en los trastornos metabólicos genéticos Cribado neonatal Trastornos del metabolismo de los aminoácidos Fenilcetonuria Trastornos del metabolismo de los ácidos orgánicos Trastornos del metabolismo del ciclo de la urea Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono Trastornos de la oxidación de los ácidos grasos Papel del nutricionista en los trastornos metabólicos genéticos Páginas útiles en Internet 44: Tratamiento nutricional médico en las discapacidades intelectuales y de desarrollo Tratamiento nutricional médico Aberraciones cromosómicas Trastornos neurológicos Síndrome alcohólico fetal Tratamiento nutricional controvertido Recursos de la comunidad Páginas útiles en Internet Apéndices Apéndice 1: Abreviaturas de las unidades Apéndice 2: Miliequivalentes y miligramos de electrólitos Apéndice 3: Equivalencias, conversiones* y tamaños de las porciones (cucharadas) Apéndice 4: Desde el nacimiento hasta los 24 meses: percentiles de talla-edad y de peso-edad para niños Apéndice 5: Desde el nacimiento hasta los 24 meses: percentiles de perímetro craneal-edad y de peso-talla para niños Apéndice 6: De 2 a 20 años: percentiles de estatura-edad y de pesoedad para el sexo masculino Apéndice 7: De 2 a 20 años: percentiles de índice de masa corporaledad para el sexo masculino Apéndice 8: Desde el nacimiento hasta los 24 meses: percentiles de talla-edad y de peso-edad para niñas Apéndice 9: Desde el nacimiento hasta los 24 meses: percentiles de perímetro craneal-edad y de peso-talla para niñas Apéndice 10: De 2 a 20 años: percentiles de estatura-edad y de pesoedad para el sexo femenino Apéndice 11: De 2 a 20 años: percentiles de índice de masa corporaledad para el sexo femenino Apéndice 12: Etapas de Tanner para el desarrollo de las mujeres en la adolescencia Apéndice 13: Etapas de Tanner para el desarrollo de los hombres en la adolescencia Apéndice 14: Métodos directos para medir la estatura y el peso Apéndice 15: Bibliografía Apéndice 16: Determinación del tipo de constitución Apéndice 17: Ajuste del peso corporal deseable para personas con amputaciones Apéndice 18: Tabla de índices de masa corporal Apéndice 19: Porcentaje de grasa corporal basado en cuatro mediciones del pliegue cutáneo Apéndice 20: Actividad física y calorías gastadas por hora Apéndice 21: Valoración física centrada en la nutrición Apéndice 22: Valores de laboratorio para la evaluación y el seguimiento nutricionales Apéndice 23: Bibliografía Apéndice 24: Fórmulas de alimentación enteral (por sonda) para adultos comercializadas en EE. UU. Apéndice 25: Ejemplo de método paso a paso para calcular una fórmula para nutrición parenteral Apéndice 26: Dieta DASH Apéndice 27: Listas de intercambio para la planificación de las comidas Apéndice 28: Desarrollo de dietas estándar para la disfagia Apéndice 29: Dieta renal para la diálisis Apéndice 30: Sodio en los alimentos Apéndice 31: Dieta antiinflamatoria Apéndice 32: Datos nutricionales sobre bebidas alcohólicas Apéndice 33: Datos nutricionales sobre productos que contienen cafeína Apéndice 34: Datos nutricionales sobre los ácidos grasos esenciales (omega) Apéndice 35: Datos nutricionales sobre dietas con contenido alto de fibra Apéndice 36: Datos nutricionales sobre líquidos e hidratación Apéndice 37: Índice glucémico y carga glucémica de determinados alimentos Apéndice 38: Datos nutricionales sobre dietas hiperproteicas Apéndice 39: Datos nutricionales sobre alimentación vegetariana Apéndice 40: Datos nutricionales sobre el ácido fólico, la vitamina B6 y la vitamina B12 Apéndice 41: Datos nutricionales sobre la vitamina A y los carotenoides Apéndice 42: Datos nutricionales sobre la vitamina C Apéndice 43: Datos nutricionales sobre la vitamina E Apéndice 44: Datos nutricionales sobre la vitamina K Apéndice 45: Datos nutricionales sobre la vitamina D Apéndice 46: Datos nutricionales sobre el calcio Apéndice 47: Datos nutricionales sobre el cromo Apéndice 48: Datos nutricionales sobre el yodo Apéndice 49: Datos nutricionales sobre el hierro Apéndice 50: Datos nutricionales sobre el magnesio Apéndice 51: Datos nutricionales sobre el potasio Apéndice 52: Datos nutricionales sobre el selenio Apéndice 53: Datos nutricionales sobre el cinc Tablas de referencia Índice alfabético Dedicatoria Esta decimocuarta edición está dedicada a los estudiantes, profesores y dietistas que utilizan este texto y lo consideran su «biblia de la nutrición». Les estamos sumamente agradecidos por su aprendizaje y sus aportaciones, sus conocimientos y su dedicación al campo de la nutrición y la dietética. Los autores, 14.ª edición y A Robert, que siempre está ahí con su amor y su humor, a Carly y Justin por su cariño y energía, a Ana que ha conocido «el libro» toda su vida, y a Ailey y Kiera, mis nietos, que me traen tantas alegrías. Kathleen A mis padres, ambos fallecidos. Mi padre, George Raymond, DDS, despertó mi interés por la nutrición a través de su interés por ella. Y mi madre, Betty Raymond, una mujer que podía improvisar comidas deliciosas en minutos y que ya elaboraba su propio yogur y sus judías germinadas cuando yo era una adolescente. Gracias por vuestra inspiración. Janice Colaboradores Diane M. Anderson PhD, RDN, FADA, Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas Associate Professor of Cynthia Taft Bayerl MS, RDN, LDN, FAND, Coordinator Nutrition Consultant Taft & Bayerl Associates Cape Cod, Massachusetts Geri Brewster MPH, RDN, CDN, Nutritionist Private Practice Mount Kisco, New York Nutrition Registered Dietitian—Clinical Virginia H. Carney MPH, RDN, LDN, IBCLC, RLC, FILCA, FAND, Director, Clinical Nutrition Services St. Jude Children’s Research Hospital Memphis, Tennessee Digna I. Cassens MHA, RDN, CLT, Management Systems Yucca Valley, California Diversified Nutrition Karen Chapman-Novakofski PhD, RDN, LDN, Professor, Nutrition Department of Food Science and Human Nutrition Division of Nutritional Sciences Department of Internal Medicine University of Illinois Extension University of Illinois Champaign-Urbana, Illinois Pamela Charney PhD, RD, CHTS-CP, Healthcare Informatics Bellevue College Bellevue, Washington Harriett Cloud MS, RDN, FAND, Owner, Nutrition Matters Birmingham, Alabama Program Chair Pediatric Nutrition Consultant Mandy L. Corrigan MPH, RD, CNSC, FAND, Dietitian and Consultant Coram Specialty Pharmacy St. Louis, Missouri Nutrition Support Sarah C. Couch PhD, RDN, Professor and Department Chair Department of Nutritional Sciences University of Cincinnati Medical Center Cincinnati, Ohio Jean T. Cox MS, RD, LN, Senior Clinical Nutritionist Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico School of Medicine Albuquerque, New Mexico Gail Cresci PhD, RDN, LD, CNSC, Associate Professor Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Case Western Reserve University School of Medicine Cleveland, Ohio Patricia Davidson DCN, RDN, CDE, LDN, FAND, Professor Nutrition Department, College of Health Sciences West Chester University of Pennsylvania West Chester, Pennsylvania Lisa L. Deal PharmD, BCPS, BSN, RN, Beebe Healthcare Assistant Pharmacotherapy Specialist Lewes, Delaware Sheila Dean DSc, RDN, LD, CCN, CDE, USF Health Morsani College of Medicine The University of Tampa Tampa, Florida Co-Founder, Integrative and Functional Nutrition Academy (IFNA) Ruth DeBusk PhD, RDN, Consultant, Clinical Nutrition and Genomics Family Medicine Residency Program Tallahassee Memorial Health Care Tallahassee, Florida Judith L. Dodd MS, RDN, LDN, FAND, Consultant Assistant Professor Sports Medicine and Nutrition Nutrition and Dietetics University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Community Nutrition Kimberly R. Dong MS, RDN, Project Manager/Research Dietitian Nutrition and Infection Unit Department of Public Health and Community Medicine Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Lisa Dorfman MS, RDN, CSSD, LMHC, FAND, Nutritionist CEO/Director Sports Nutrition & Performance Food Fitness International, Inc Author – Legally Lean Chair, Miami Culinary Institute Advisory Board Miami, Florida Arlene Escuro MS, RDN, CNSC, Center for Human Nutrition Digestive Disease Institute The Running Advanced Practice Dietitian Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Alison B. Evert MS, RDN, CDE, Diabetes Nutrition Specialist Coordinator Diabetes Education Programs Endocrine and Diabetes Care Center University of Washington Medical Center Seattle, Washington Sharon A. Feucht MA, RDN, CD, Nutritionist, LEND Program Center on Human Development and Disability (CHDD) Editor, Nutrition Focus Newsletter for Children with Special Health Care Needs University of Washington Seattle, Washington Marion J. Franz MS, RDN, CDE, Nutrition Concepts by Franz, Inc Minneapolis, Minnesota Nutrition/Health Consultant F. Enrique Gómez PhD, Head, Laboratory of Nutritional Immunology Department of Nutritional Physiology Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Ciudad de México, DF México Barbara L. Grant MS, RDN, CSO, LD, FAND, Outpatient Dietitian Nutritionist Saint Alphonsus Cancer Care Center Boise, Idaho Oncology Michael Hahn BA, Scientific Program Analyst Preferred Solutions Group National Human Genome Research Institute National Institutes of Health Bethesda, Maryland Kathryn K. Hamilton MA, RDN, CSO, CDN, FAND, Oncology Dietitian Nutritionist Outpatient Carol G. Simon Cancer Center Morristown Medical Center Morristown, New Jersey Kathleen A. Hammond MS, RN, BSN, BSHE, RDN, LD, Consultant, Healthcare Education Atlanta, Georgia Jeanette M. Hasse PhD, RDN, LD, CNSC, FADA, Transplant Nutrition Manager Annette C. and Harold C. Simmons Transplant Institute Baylor University Medical Center Dallas, Texas Cindy Mari Imai PhD, MS, RDN, Unit for Nutrition Research University of Iceland Reykjavik, Iceland Research Scientist Carol S. Ireton-Jones PhD, RDN, LD, CNSC, FAND, FASPEN, Nutrition Therapy Specialist Private Practice/Consultant Good Nutrition for Good Living Dallas, Texas Donna A. Israel PhD, RDN, LPC, FADA, FAND, Professional Nutrition Therapists, LLC Dallas, Texas Retired, Interim Professor of Nutrition Baylor University Waco, Texas President, Janice M. Joneja PhD, RD, Food Allergy Consultant President, Vickerstaff Health Services, Inc. British Columbia, Canada Veena Juneja MScRD, RDN, St. Joseph’s Healthcare Hamilton, Ontario, Canada Senior Renal Dietitian Barbara J. Kamp MS, RDN, College of Culinary Arts Johnson & Wales University North Miami, Florida Assistant Professor Ashok M. Karnik MD, FACP, FCCP, FRCP Retired Attending Physician World Trade Center Health Program Long Island, New York Clinical Professor of Medicine Retired Chief, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Nassau University Medical Center East Meadow, New York, and School of Medicine Stony Brook University Stony Brook, New York Martha Kaufer-Horwitz DSc, NC, Medical Research Scientist Obesity and Eating Disorders Clinic Department of Endocrinology and Metabolism Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (Mexican National Institute of Medical Sciences and Nutrition) Ciudad de México, DF México Sameera H. Khan RDN, PA-C, MBA Bariatric Coordinator North Shore University Hospital North Well Health System Manhasset, New York Nutrition Adjunct Professor Nassau Community College Garden City, New York Nicole Larson PhD, MPH, RDN, Senior Research Associate Division of Epidemiology and Community Health School of Public Health University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Tashara Leak PhD, RDN, Post Doctoral Scholar School of Public Health University of California, Berkeley Berkeley, California Ruth Leyse-Wallace PhD, Retired Adjunct Faculty Member, Mesa Community College Author – Nutrition and Mental Health Mental Health Resource Professional of Behavioral Health DPG of AND San Diego, California Mary Demarest Litchford PhD, RDN, LDN, CASE Software & Books Greensboro, North Carolina President Betty L. Lucas MPH, Former LEND Nutritionist University of Washington Seattle, Washington Lucinda K. Lysen RDN, RN, BSN, Specialist Consulting and Private Practice Chicago, Illinois Medical Nutrition Therapy Ainsley M. Malone MS, RD, CNSC, FAND, FASPEN, Nutrition Support Team Mt. Carmel West Hospital Clinical Practice Specialist The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition New Albany, Ohio Gabriela E. Mancera-Chávez MSc, NC, Nutricion-ISSSTE Ciudad de México, DF México Escuela de Dietetica y Laura E. Matarese PhD, RDN, LDN, CNSC, FADA, FASPEN, FAND, Professor Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Brody School of Medicine East Carolina University Greenville, North Carolina Lisa Mays MPH, RDN, The Idaho Foodbank Boise, Idaho Nutrition Services Manager Mari O. Mazon MS, RDN, CD, Nutritionist Center on Human Development and Disability (CHDD) University of Washington Seattle, Washington Christine McCullum-Gomez PhD, RDN, Consultant Cypress, Texas Kelly N. McKean MS, RDN, CSP, CD, Seattle Children’s Hospital Seattle, Washington Food and Nutrition Clinical Pediatric Dietitian Kelly Morrow MS, RDN, Associate Professor, Nutrition Clinic Coordinator Department of Nutrition and Exercise Science Bastyr University and the Bastyr Center for Natural Health Seattle, Washington Diana Noland MPH, RD, CCN, LD, Dietetics and Nutrition School of Health Professions University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Clinical Nutrition - Private Practice Burbank, California Adjunct Faculty Therese O’Flaherty MS, RDN, Ketogenic Diet and Interdisciplinary Feeding Team Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio Beth N. Ogata MS, RDN, CD, CSP, Lecturer Department of Pediatrics Center on Human Development and Disability (CHDD) University of Washington Seattle, Washington Mary Purdy MS, RDN, Arivale Adjunct Professor Bastyr University Seattle, Washington Arivale Coach and Team Lead Sudha Raj PhD, RD, FAND, Director of Graduate Program Department of Public Health, Food Studies and Nutrition The David B. Falk College of Sport and Human Dynamics Syracuse University Syracuse, New York Diane Rigassio Radler PhD, RDN, Associate Professor Department of Nutritional Sciences Director, Institute for Nutrition Interventions School of Health Related Professions Rutgers University Newark, New Jersey Justine Roth MS, RDN, Director, Nutrition Department New York State Psychiatric Institute New York, New York Mary Krystofiak Russell MS, RDN, LDN, FAND, Global Nutrition Medical Affairs Baxter Healthcare Corporation Deerfield, Illinois Senior Manager, Janet E. Schebendach PhD, RDN, Assistant Professor of Neurobiology Department of Psychiatry Columbia University Medical Center New York, New York Elizabeth Shanaman RDN, Renal Dietitian Nutrition and Fitness Services Northwest Kidney Centers Seattle, Washington Jamie S. Stang PhD, MPH, RDN, Associate Professor Division of Epidemiology and Community Health University of Minnesota, School of Public Health Minneapolis, Minnesota Erik R. Stegman MA, JD, Executive Director Center for Native American Youth The Aspen Institute Washington, District of Columbia Alison Steiber PhD, RDN, Chief Science Officer Academy of Nutrition and Dietetics Cleveland, Ohio Tracy Stopler MS, RDN, Registered Dietitian/Fitness Trainer; President, NUTRITION E.T.C. Inc Plainview, New York; and Adjunct Professor Adelphi University Garden City, New York Kathie Madonna Swift MS, RDN, LDN, FAND, Co-Founder, Integrative and Functional Nutrition Academy (IFNA) Owner, Swift Nutrition Nutritionist, Canyon Ranch in the Berkshires, Kripalu Center for Yoga and Health and the Ultrawellness Center Boston, Massachusetts Education Director, Center for Mind Body Medicine Washington, District of Columbia Kelly A. Tappenden PhD, RDN, FASPEN, Nutrition Endowed Professor University of Illinois at Urbana Urbana, Illinois Kraft Foods Human Jacob Teitelbaum MD, Kona, Hawaii Director, Practitioners Alliance Network Cristine M. Trahms MS, RDN, FADA, Retired Senior Lecturer Department of Pediatrics Center on Human Development and Disability (CHDD) University of Washington Seattle, Washington DeeAnna Wales VanReken MS, RDN, CD, Clinical Nutrition Specialist Swedish Medical Center, First Hill Seattle, Washington Doris Wales BA, BS, RPh, Certified Immunizer K-Mart Pharmacies Huntsville, Alabama Certified Natural Chef Registered Pharmacist Susan Weiner MS, RDN, CDE, Registered Dietitian-Nutritionist Certified Diabetes Educator Owner and President, Susan Weiner Nutrition, PLLC Merrick, New York Alan Weiss MD, Director, Annapolis Integrative Medicine Annapolis, Maryland Nancy S. Wellman PhD, RDN, FAND, Adjunct Professor Friedman School of Nutrition Science and Policy Tufts University Boston, Massachusetts Katy G. Wilkens MS, RDN, Manager Nutrition and Fitness Services Northwest Kidney Centers Seattle, Washington Marion F. Winkler PhD, RD, LDN, CNSC, FASPEN, of Surgery and Nutrition Support Service Surgical Nutrition Specialist Department Rhode Island Hospital Associate Professor of Surgery Alpert Medical School of Brown University Providence, Rhode Island Martin M. Yadrick MBI, MS, RDN, FAND, Informatics Computrition, Inc. Los Angeles, California Director of Nutrition Beth Zupec-Kania RDN, Consultant Nutritionist Ketogenic Therapies, LLC Milwaukee, Wisconsin Revisores Judith Ashley PhD, RD, Associate Professor Department of Agriculture, Nutrition and Veterinary Sciences University of Nevada Reno, Nevada Jo Ann S. Carson PhD, RDN, LD, Professor and Program Director Department of Clinical Nutrition, University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Patricia Davidson DCN, RDN, CDE, LDN, FAND, Professor Nutrition Department, College of Health Sciences West Chester University of Pennsylvania West Chester, Pennsylvania Assistant Susan Fullmer PhD, RDN, CD, Teaching Professor Nutrition, Dietetics and Food Science Brigham Young University Provo, Utah Mary Hendrickson-Nelson MSc, RD, Clinical Coordinator/Faculty Lecture McGill University Dietetics and Human Nutrition Department Montreal, Quebec, Canada Janice M. Joneja PhD, RD, Food Allergy Consultant President, Vickerstaff Healthy Services, Inc. British Columbia, Canada Lydia Kloiber MS, RDN, LD, Director, Didactic Program in Dietetics & Instructor Texas Tech University Lubbock, Texas Sudha Raj PhD, RD, FAND, Director of Graduate Program Department of Public Health, Food Studies and Nutrition The David B. Falk College of Sport and Human Dynamics Syracuse University Syracuse, New York Louise E. Schneider DrPH, RD, Associate Professor Nutrition and Dietetics Department, Loma Linda University Loma Linda, California Jessica Setnick MS, RD, CEDRD, Meadows Senior Fellow Remuda Ranch Center for the Treatment of Eating Disorders Dallas, Texas Amandio Vieira PhD, Associate Professor Nutrition Research Laboratory, Biomedical Physiology BPK, Simon Fraser University Burnaby, British Columbia, Canada Ruth Leyse-Wallace PhD, MS, BS, RD, Retired Adjunct Faculty Member, Mesa Community College Author – Nutrition and Mental Health Mental Health Resource Professional of Behavioral Health DPG of AND San Diego, California Mary Width MS, RD, Senior Lecturer, Coordinated Program in Dietetics Department of Nutrition and Food Science Wayne State University Detroit, Michigan Prólogo «No somos solo un libro de texto; somos su conexión con los líderes en nutrición.» Esta afirmación ha sido cierta desde que se publicara la primera edición de Krause. Dietoterapia en 1952. La razón de que este texto sobre nutrición y dietoterapia se haya convertido en el libro de referencia sobre alimentos y el proceso de asistencia nutricional es que sus editoras han estado siempre en la vanguardia de la práctica de la dietética. Además, han seleccionado autores que no solo son expertos en el tema de cada capítulo, sino que también están muy comprometidos en el área específica correspondiente. Con cada edición uno piensa que ya no se puede mejorar, pero no es así. Las reconocidas y respetadas editoras de esta decimocuarta edición, Kathleen Mahan y Janice Raymond, y los demás autores, constituyen el «quién es quién» de la dietética actual. Ambas editoras son y han sido autoras de capítulos en esta edición y en ediciones previas, Kathleen durante más de 35 años. Al principio un autor podía cubrir uno o más temas. Ahora, con el incesante crecimiento de la información, a menudo son necesarios dos o tres autores para abordarlo. Las editoras han llevado a cabo una ingente tarea de selección de autores expertos: escritores, investigadores y clínicos que han cubierto en profundidad los temas, con muchas recomendaciones prácticas y basadas en la evidencia. Los autores, a petición de las editoras, han abordado la atención nutricional desde un enfoque integral. Se mantiene en esta edición un abordaje exhaustivo de la materia; por ello se incluye un nuevo capítulo sobre inflamación y fisiología de las enfermedades crónicas, tema que subyace en gran parte de los tratamientos, incluido el nutricional, de las enfermedades crónicas. Esta edición incluye también las Dietary Guidelines for Americans de 2015, más imágenes y secciones destacadas, como Foco de interés, Perspectiva clínica y Caso clínico, que ayudan a trasladar los conocimientos científicos a la atención práctica del paciente. Las editoras y los autores son también líderes en la profesión de la dietética. A menudo son solicitados para hacer presentaciones a nivel nacional en EE. UU. Resulta emocionante para estudiantes y profesionales jóvenes, que han obtenido la información más avanzada en el texto de Krause, asistir a estas reuniones y oír en directo a autores que aportan siempre nueva información interesante sobre el tema en el que son expertos. Aún más emocionante es la posibilidad de conocerlos y conversar con ellos. Este extraordinario texto sobre alimentos y nutrición ha existido durante mis casi 50 años como profesional de la dietética. ¡Espero sinceramente que continúe siendo un texto puntero durante los próximos 50! Sonja L. Connor, MS, RD, LD, FAND Research Associate Professor Oregon Health & Science University Portland, Oregon President, Academy of Nutrition and Dietetics 2014-2015 Prefacio A lo largo de sus 14 ediciones, este texto clásico ha ido renovándose para acompañar al siempre dinámico campo de la nutrición. Y puesto que continúa siendo el texto de nutrición más completo disponible, es de referencia para los estudiantes en sus prácticas y carreras profesionales. Público El conocimiento científico y la información clínica se presentan de un modo que resulte útil a los estudiantes de Nutrición y Dietética, Enfermería y otros profesionales sanitarios relacionados en equipos interdisciplinares. Es también un valioso libro de referencia para otras disciplinas como la medicina, la odontología, el desarrollo infantil, la terapia física y ocupacional, la educación sanitaria y el asesoramiento sobre el estilo de vida. Los apéndices sobre nutrientes y valoración, las tablas, las ilustraciones y los recuadros con información clínica proporcionan procedimientos prácticos y herramientas clínicas a estudiantes y profesionales en ejercicio. Este texto acompaña al estudiante después de graduarse como un valioso libro de referencia para su práctica clínica. Se conservan las secciones más populares: desde la información básica sobre nutrición a lo largo de la vida y los protocolos de nutrición clínica hasta los algoritmos de tratamiento asistencial, los cuadros Foco de interés que ofrecen información detallada que conviene conocer, ejemplos de diagnósticos nutricionales en contextos clínicos, páginas útiles en Internet y apéndices extensos para la educación del paciente. Todo el material refleja la práctica actual basada en la evidencia tal y como la conciben sus autores, expertos en sus áreas. Este texto es la primera elección en el campo de la dietética para estudiantes, residentes, educadores y clínicos. Organización Esta edición sigue el Marco de Trabajo Conceptual de los Pasos del Proceso de la Asistencia Nutricional (v. Tablas de referencia al final del libro). Se abordan todos los componentes de la asistencia nutricional para facilitar o mejorar el bienestar nutricional de los individuos, sus familias o las poblaciones. Los capítulos se dividen en valoración, diagnóstico nutricional, intervención, seguimiento y evaluación, y los capítulos sobre tratamiento nutricional médico (TNM) pediátrico se engloban en una sección para los interesados en esta especialidad. La parte I, «Valoración de la nutrición», organiza el contenido para realizar una valoración eficaz. Los capítulos cubren una revisión del aparato digestivo, así como los cálculos de necesidades y gastos energéticos, la genómica nutricional, las necesidades de macro- y micronutrientes, y la ingesta de alimentos. La revisión exhaustiva de los análisis bioquímicos, el equilibrio acidobásico y los medicamentos promueve los conocimientos necesarios para ofrecer una asistencia de calidad. En esta edición hay un capítulo nuevo titulado «Inflamación y fisiopatología de las enfermedades crónicas», que expone el conocimiento actual sobre la inflamación como causa de enfermedades crónicas y la necesidad de valorarla. El último capítulo de esta parte se ocupa de los aspectos conductuales de la elección personal de alimentos en una comunidad, las provisiones de alimentos seguras y los recursos disponibles para lograr el acceso suficiente a los alimentos. La parte II, «Diagnóstico nutricional e intervención», describe el proceso de pensamiento crítico desde la valoración hasta la selección de diagnósticos nutricionales relevantes, oportunos y medibles. Estos diagnósticos nutricionales pueden ser resueltos por el bromatólogo certificado (BC) o el profesional de la salud formado en nutrición. El proceso se aplica generalmente a individuos, pero puede extenderse a familias y grupos docentes, y a la evaluación de las necesidades nutricionales de una comunidad o población. Un diagnóstico nutricional precisa una intervención, y las intervenciones están relacionadas con el aporte de comida y nutrientes (apoyo nutricional, entre otros), el uso de sustancias bioactivas y la nutrición médica integrada, la educación, el asesoramiento, y la derivación cuando es necesario. La parte III, «Nutrición en el ciclo vital», presenta información detallada sobre la nutrición en las distintas etapas de la vida, desde la concepción y la nutrición en el vientre materno y durante la gestación, y durante la lactancia y la infancia. Hay un capítulo sobre la nutrición en la adolescencia y otro que se ocupa de los aspectos nutricionales de las enfermedades crónicas que suelen comenzar en la vida adulta. Por último, se aborda en detalle la nutrición en los ancianos, porque buena parte de los profesionales futuros de la nutrición trabajarán en la provisión de asistencia nutricional a este segmento de la población en rápido crecimiento. La parte IV, «Nutrición para la salud y el buen estado físico», ofrece conceptos nutricionales para lograr y mantener la salud y el buen estado físico, así como para prevenir muchas enfermedades. El control del peso, los problemas de los trastornos de la alimentación, la salud dental y ósea, y la nutrición en el deporte se centran en la importancia de la nutrición para fomentar la salud a largo plazo. La parte V, «Tratamiento nutricional médico», refleja el conocimiento basado en la evidencia y las tendencias actuales en el tratamiento nutricional. Todos los capítulos están escritos y revisados por expertos en cada campo, que presentan los aspectos nutricionales de múltiples enfermedades, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las nefropatías, las enfermedades pulmonares, la infección por el VIH, los trastornos endocrinos (especialmente los tiroideos), y los trastornos reumatológicos, neurológicos y psiquiátricos. La parte VI, «Especialidades pediátricas», describe la función de los tratamientos nutricionales en la infancia. Los capítulos abordan el recién nacido de bajo peso, las enfermedades neonatales en las unidades de cuidados intensivos, los trastornos genéticos del metabolismo y las alteraciones del desarrollo. Novedades de esta edición • Proporciona los contenidos más completos y actuales, incluidas las Dietary Guidelines for Americans de 2015, finalizadas en 2016. • Incluye un nuevo capítulo titulado «Inflamación y fisiopatología de las enfermedades crónicas». • En el capítulo 13, « Aporte de alimentos y nutrientes: soporte nutricional», y en los apéndices 24 y 25, se incluyen hojas de cálculo para calcular las necesidades de nutrición parenteral y enteral. • A lo largo del texto se han incorporado recomendaciones de estándares de asistencia cuando se ha juzgado adecuado. • Las últimas recomendaciones de los National Institutes of Health se exponen en el capítulo 33: «Tratamiento nutricional médico en las enfermedades cardiovasculares». • Ahora se incluyen casos clínicos detallados y cuadros de Aplicaciones clínicas diseñados para ayudar a trasladar los conocimientos académicos a la asistencia del paciente. • Nuevo apéndice sobre la dieta antiinflamatoria. • Cuadros nuevos sobre la nutrición y la Affordable Care Act, los bancos de leche humana y la ley sobre etiquetado en máquinas expendedoras. Pedagogía • Los algoritmos de fisiopatología presentan la causa, la fisiopatología y el tratamiento nutricional médico de muchos trastornos y enfermedades. Con ellos, el lector puede entender mejor la enfermedad y proporcionar así una asistencia nutricional óptima. • Los cuadros de Perspectiva clínica amplían la información clínica del texto y destacan aspectos que podrían haber pasado desapercibidos. Estos cuadros contienen información sobre estudios y recursos clínicos útiles para el estudiante y el profesional. • Los cuadros Nuevas orientaciones indican áreas para futuras investigaciones, destacando las áreas de interés emergente dentro del campo. • Los cuadros Foco de interés aportan información que hace pensar sobre conceptos clave para completar el estudio y favorecer la discusión en la clase. • Las secciones Páginas útiles en Internet remiten al lector a recursos online relacionados con el tema de cada capítulo. • Los cuadros Caso clínico presentan un problema, su etiología y sus signos y síntomas, antes de finalizar con un diagnóstico nutricional modelo, proporcionando a estudiantes y profesionales escenarios de la «vida real» con los que pueden encontrarse en la práctica. • Los Términos clave se definen al comienzo de cada capítulo y se señalan con negrita en el texto donde se explican con mayor profundidad. • Bibliografía del capítulo: las citas bibliográficas son actuales y exhaustivas, con el fin de proporcionar a estudiantes y docentes múltiples oportunidades para ampliar la lectura y los conocimientos. Nos hemos esforzado por crear un texto que sea actual, relevante e interesante de leer. L. Kathleen Mahan, MS, RDN, CD Janice L. Raymond, MS, RDN, CD, CSG Agradecimientos Agradecemos de corazón a los revisores y a los colaboradores de todas las especialidades de esta edición, que han empleado horas y horas de su tiempo y dedicación en comprobar la exactitud, la fiabilidad y el sentido práctico de este texto. Nos sentimos en deuda con ellos y somos conscientes de que no podríamos seguir produciendo este libro sin su ayuda. Muchas gracias. Quisiéramos agradecer también la dura labor de Kristin Geen, Directora de Traditional Education, por su visión general, y de Danielle Frazier, Senior Developmental Editor, que encuentra en la prensa los temas «candentes» que queremos incluir, y de Alex Kluesner, Project Manager en Graphic World, por sus malabarismos entre nosotros y nuestros colaboradores para hacer que el manuscrito, sorprendentemente, salga adelante. ¡Muchas gracias! PA R T E I Valoración de la nutrición Introducción Capítulo 1: Ingesta: digestión, absorción, transporte y excreción de nutrientes Capítulo 2: Ingesta: energía Capítulo 3: Inflamación y fisiopatología de las enfermedades crónicas Capítulo 4: Ingesta: análisis de la dieta Capítulo 5: Clínica: genómica nutricional Capítulo 6: Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico Capítulo 7: Clínica: valoración bioquímica, física y funcional Capítulo 8: Clínica: interacciones alimento-fármaco Capítulo 9: Conducta y ambiente: el individuo en la comunidad Introducción Los alimentos proporcionan la energía y los materiales básicos para incontables sustancias que son esenciales para el crecimiento y la supervivencia del ser humano. Esta sección comienza con una sucinta visión de la digestión, la absorción, el transporte y la excreción de los nutrientes. A través de estos notables procesos, multitud de alimentos complejos se transforman en nutrientes individuales para ser utilizados en el metabolismo. Los macronutrientes (proteínas, lípidos e hidratos de carbono) contribuyen al depósito total de energía, aunque, en última instancia, la energía que aportan está disponible para el funcionamiento de los músculos y los órganos del cuerpo. El modo en el que los nutrientes pasan a convertirse en elementos integrales del cuerpo y colaboran en su funcionamiento correcto depende, en gran medida, de los procesos fisiológicos y bioquímicos que controlan sus acciones. Actualmente se sabe que estos procesos metabólicos están alterados en presencia de inflamación aguda o crónica. El conocimiento de los biomarcadores y de otros indicadores de la inflamación es un componente crucial de la valoración nutricional. La valoración nutricional constituye el primer paso del proceso de asistencia nutricional para el profesional sanitario. La valoración ha de incluir ciertos elementos clave de los antecedentes clínicos o médicos del paciente, situación actual, determinaciones antropométricas, resultados bioquímicos y analíticos, información sobre el tratamiento con fármacos y fitoderivados para posibles interacciones entre alimentos y fármacos, junto con datos completos sobre la ingesta y los antecedentes alimenticios y nutricionales, con el fin de poder implementar un plan nutricional satisfactorio. La investigación genética está clarificando rápidamente la forma en que se interrelacionan los genes y la nutrición. La nutrigenómica es el estudio de los efectos de los alimentos y nutrientes sobre la expresión génica y, por ello, de las necesidades nutricionales. Por lo tanto, los capítulos de la parte I exponen cómo adquirir de forma organizada las destrezas necesarias para realizar una valoración del proceso de la asistencia nutricional. 1 Ingesta: digestión, absorción, transporte y excreción de nutrientes Kelly A. Tappenden, PhD, RDN, FASPEN TÉRMINOS CLAVE amilasa pancreática amilasa salival capa de agua estacionaria (CAE) células parietales circulación enterohepática colecistocinina (CCK) difusión facilitada difusión pasiva disbiosis eje intestino-cerebro enterocinasa enzimas proteolíticas gastrina grelina isomaltasa lactasa lipasa gástrica lipasa pancreática lipasa salival maltasa membrana del borde en cepillo micelas microbioma microflora microvellosidades motilina pepsina péptido 2 similar al glucagón (GLP-2) peristaltismo prebióticos probióticos quelación quimo rescate colónico sacarasa secretina simbióticos somatostatina transporte activo transporte pasivo tripsina tripsinógeno vellosidades El modelo de tres pasos de «ingesta, digestión y utilización» constituye uno los aspectos primarios de una valoración nutricional completa. Este modelo tiene en cuenta cada una de estas etapas con el objeto de identificar todas las áreas de inadecuación o exceso. De existir cualquier motivo por el que una etapa se haya alterado debido a causas físicas, bioquímicas o conductuales-ambientales, el nutricionista astuto habrá de seleccionar un diagnóstico nutricional correcto susceptible de intervención. La ingesta y la asimilación de los nutrientes deben traducirse en un nivel deseable de salud nutricional. Tubo digestivo La valoración de la función del tubo digestivo (TD) es esencial para el proceso de atención nutricional. Para este proceso, pueden identificarse varios diagnósticos nutricionales cuando se valora la función del TD. Entre los diagnósticos nutricionales frecuentes o posibles relacionados con la digestión o el metabolismo están: Alteración de la función digestiva. Alteración del balance de la ingesta de nutrientes. Alteración de la utilización de nutrientes. Alteración de biomarcadores nutricionales. Ingesta inadecuada o excesiva de líquidos. Interacción alimento-medicamento. Por su diseño, el TD está preparado para: 1) digerir los macronutrientes proteínas, hidratos de carbono y lípidos de los alimentos y las bebidas ingeridas; 2) absorber líquidos, micronutrientes y oligoelementos; 3) establecer una barrera física e inmunitaria frente a los patógenos, la materia exógena y posibles antígenos ingeridos con los alimentos o bien producidos a lo largo del paso del alimento a través del TD, y 4) proporcionar la señalización bioquímica y reguladora al sistema nervioso, en la que con frecuencia interviene la microflora intestinal, a través de una vía conocida como eje intestino-cerebro. El TD humano está adaptado para la digestión y la absorción de los nutrientes procedentes de una gran variedad de alimentos, que incluyen carnes, productos lácteos, frutas, verduras, granos, almidones complejos, azúcares, grasas y aceites. Dependiendo de la naturaleza de la dieta consumida, se digiere y absorbe entre el 90 y el 97% del alimento; la mayor parte del material no absorbido es de origen vegetal. En comparación con los rumiantes y los animales con un ciego muy grande, los seres humanos son mucho menos eficientes en la extracción de la energía de las hierbas, los tallos, las semillas y otros materiales fibrosos porque carecen de las enzimas que hidrolizan los enlaces químicos que unen entre sí las moléculas de azúcares que forman las fibras vegetales. Sin embargo, los alimentos fibrosos y todos los hidratos de carbono no digeridos son fermentados en grado variable por las bacterias del colon humano; este proceso puede contribuir al 5-10% de la energía que precisan los seres humanos. El TD constituye uno de los órganos de mayor tamaño del cuerpo, presenta la mayor área superficial, posee la mayor población de células inmunitarias y es uno de los tejidos más activos desde el punto de vista metabólico en el organismo (fig. 1-1). La estructura especial del TD permite una amplia capacidad de procesamiento en los seres humanos sanos. El TD humano mide unos 9 m de largo, se extiende desde la boca hasta el ano, e incluye estructuras de la bucofaringe, el esófago, el estómago, el hígado y la vesícula biliar, el páncreas y los intestinos delgado y grueso. El revestimiento de este tubo hueco, llamado mucosa, está configurado como un patrón de pliegues, cavidades y proyecciones en forma de dedo llamadas vellosidades. Las vellosidades están tapizadas por células epiteliales y por extensiones cilíndricas aún más pequeñas denominadas microvellosidades. El resultado es un gran aumento del área superficial en comparación con la que cabría esperar en un cilindro hueco y liso. Las células que recubren el TD tienen una vida de aproximadamente 3-5 días, y después se desprenden hacia la luz y son «recicladas», sumándose al reservorio de nutrientes disponibles. Estas células son completamente funcionales solamente los últimos 2-3 días, a medida que migran desde las criptas hasta el tercio distal de las vellosidades. FIGURA 1-1 El aparato digestivo. La salud del cuerpo depende de un TD sano y funcional. Debido a la inusualmente elevada velocidad de recambio y a las necesidades metabólicas del TD, las células que lo recubren son más sensibles que la mayoría de los tejidos a las deficiencias de micronutrientes, la malnutrición de proteínas y calorías y la lesión debida a toxinas, fármacos, irradiación, reacciones alérgicas a alimentos o interrupción de su vascularización. Aproximadamente el 45% de las necesidades energéticas del intestino delgado y el 70% de las necesidades energéticas de las células que recubren el colon proceden de los nutrientes que atraviesan su luz. Después de solo unos pocos días de inanición o alimentación intravenosa (nutrición parenteral) el TD se atrofia (es decir, disminuye el área superficial y se reducen las secreciones, las funciones sintéticas, el flujo sanguíneo y la capacidad absortiva). El reinicio de la ingesta de alimentos, incluso con una ingesta calórica menor de la adecuada, da lugar a la proliferación celular y a la reaparición de la función digestiva normal en unos pocos días. La función óptima del TD humano parece depender más de un aporte constante de alimentos que del consumo de grandes cantidades de alimentos intercalado con ayunos prolongados. Este conocimiento justifica la práctica clínica de alimentar a una persona de forma oral y/o enteral (a través de sonda), en contraposición a la forma intravenosa (o parenteral) cuando la función del TD está preservada (v. capítulo 13). Breve revisión del proceso de digestión y absorción La vista, el olfato, el gusto e, incluso, los pensamientos acerca de los alimentos ponen en marcha las secreciones y los movimientos del TD. En la boca, la masticación reduce el tamaño de las partículas de alimento, que se mezclan con las secreciones salivales que las preparan para la deglución. Una pequeña cantidad de almidón es degradada por la amilasa salival, pero la digestión en la boca es mínima. El esófago transporta alimentos y líquidos desde la cavidad oral y la faringe hasta el estómago. En el estómago el alimento se mezcla con el líquido ácido y las enzimas proteolíticas y lipolíticas. Se producen pequeñas cantidades de digestión de lípidos, y algunas proteínas cambian de estructura o son digeridas parcialmente para dar péptidos grandes. Cuando el alimento alcanza la consistencia y la concentración adecuadas se denomina quimo y pasa del estómago hacia el intestino delgado, donde se produce la mayor parte de la digestión. En los primeros 100 cm de intestino delgado se produce un frenesí de actividad, que da lugar a la digestión y absorción de la mayor parte del alimento ingerido (fig. 1-2). La presencia de alimento estimula la liberación de hormonas, que a su vez estimulan la síntesis y la liberación de potentes enzimas desde el páncreas, así como de bilis desde la vesícula biliar. La consecuencia es la reducción de los almidones y las proteínas hasta hidratos de carbono de menor peso molecular y péptidos de tamaño pequeño a medio. Las grasas de la dieta se reducen desde glóbulos de grasa visibles primero hasta gotitas microscópicas de triglicéridos, y después hasta ácidos grasos libres y monoglicéridos. Las enzimas del borde en cepillo del intestino delgado reducen aún más los hidratos de carbono restantes a monosacáridos y los péptidos restantes a aminoácidos únicos, dipéptidos y tripéptidos. Se utilizan grandes cantidades de líquidos para digerir y absorber los nutrientes. Junto con las secreciones salivales y gástricas, el páncreas, el intestino delgado y la vesícula biliar segregan 7 l diarios de líquido en la luz del TD –mucho más que los 2 l diarios ingeridos en la dieta–. Se reabsorbe todo el líquido de la luz del TD excepto 100 ml: alrededor de 7 l en el intestino delgado y 2 l en el intestino grueso. FIGURA 1-2 Localizaciones de la secreción, la digestión y la absorción. A lo largo de la longitud restante del intestino delgado se absorben casi todos los macronutrientes, minerales, vitaminas, oligoelementos y líquido antes de llegar al colon. El colon y el recto absorben la mayor parte del líquido restante procedente del intestino delgado. El colon absorbe electrólitos y una reducida fracción de los nutrientes restantes. El movimiento del material ingerido y secretado en el TD está regulado principalmente por hormonas, nervios y músculos entéricos. La mayoría de los nutrientes absorbidos por el TD pasa a la vena porta para dirigirse hacia el hígado, donde pueden almacenarse, transformarse en otras moléculas o bien ser liberados al torrente circulatorio. Los productos terminales de la mayoría de las grasas alimentarias se transportan hacia el torrente circulatorio a través de la circulación linfática. Los nutrientes que alcanzan la porción distal del intestino delgado y el intestino grueso, principalmente fibra dietética y almidones resistentes, son fermentados por la microflora localizada dentro de la luz del íleon y del intestino grueso. La fermentación produce ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y gas. Los AGCC constituyen una fuente de energía preferente para las células intestinales, estimulan su función y renovación, potencian la función inmunitaria y regulan la expresión génica. Además, algunos hidratos de carbono poseen funciones «prebióticas» que inducen el crecimiento y la actividad de microorganismos beneficiosos dentro de la microflora intestinal. El intestino grueso también se encarga del almacenamiento temporal de los productos de desecho. El colon distal, el recto y el ano controlan la defecación. Enzimas en la digestión La digestión del alimento se consigue por la hidrólisis dirigida por las enzimas. Cofactores como el ácido clorhídrico, la bilis y el bicarbonato sódico favorecen los procesos de digestión y absorción. Las enzimas digestivas sintetizadas por células especializadas de la boca, el estómago y el páncreas se liberan en la luz del TD, mientras que las enzimas digestivas sintetizadas por los enterocitos del intestino delgado permanecen dentro de la membrana del borde en cepillo. Excepto para la fibra y los hidratos de carbono resistentes, la digestión y absorción de la ingesta se completa principalmente en el intestino delgado. La tabla 1-1 resume las enzimas digestivas y sus funciones en el TD. Tabla 1-1 Resumen de la digestión enzimática y la absorción Secreción y origen Saliva de las glándulas salivales de la boca Enzimas Sustrato Acción y productos resultantes Productos finales absorbidos α-amilasa Almidón (polisacáridos Hidrólisis para unidos por enlace α) formar dextrinas y maltosa – Lipasa lingual Triglicéridos Hidrólisis para formar diglicéridos y ácidos grasos libres – Jugo gástrico de Pepsina (activada a las glándulas partir de gástricas de pepsinógeno en la mucosa presencia de ácido del clorhídrico) estómago Lipasa gástrica Proteínas Hidrólisis de los enlaces peptídicos para formar péptidos y aminoácidos – Triglicéridos Hidrólisis para formar diglicéridos y ácidos grasos libres – Secreciones Lipasa exocrinas de células acinares pancreáticas, que actúan en el duodeno Colesterol esterasa Grasa (en presencia de sales biliares) Hidrólisis para Ácidos grasos formar hacia las monoglicéridos y células de la ácidos grasos; se mucosa; se incorporan a las reesterifican micelas como triglicéridos Esteroles (como el Hidrólisis para Colesterol hacia colesterol) las células de la mucosa; se transfiere a los quilomicrones α-amilasa Almidón y dextrinas Hidrólisis para formar dextrinas y maltosa – Tripsina (tripsinógeno activado) Proteínas y polipéptidos Hidrólisis de los enlaces peptídicos internos para formar polipéptidos – Quimotripsina (quimotripsinógeno activado) Proteínas y péptidos Hidrólisis de los enlaces peptídicos internos para formar polipéptidos – Hidrólisis de los enlaces peptídicos terminales (extremo carboxílico) para formar aminoácidos Aminoácidos Carboxipeptidasa Polipéptidos (procarboxipeptidasa activada) Enzimas del intestino delgado (localizadas en la membrana del borde en cepillo) formar ésteres de colesterol y ácidos grasos; se incorporan a las micelas Ribonucleasa y desoxirribonucleasa Ácidos ribonucleicos Hidrólisis para Mononucleótidos (ARN) y ácidos formar desoxirribonucleicos mononucleótidos (ADN) Elastasa Proteína fibrosa (elastina) Hidrólisis para formar péptidos y aminoácidos – Enterocinasa Tripsinógeno Activa la tripsina Dipéptidos y tripéptidos Escisión de aminoácidos del extremo amino de proteínas (extremo N) o sustratos peptídicos Aminoácidos Aminopeptidasa y Polipéptidos dipeptidasa (también localizadas dentro del citosol del enterocito) Sacarasa Sacarosa Hidrólisis para formar glucosa y fructosa Glucosa y fructosa α-dextrinasa (isomaltasa) Dextrina (isomaltosa) Hidrólisis para formar glucosa Glucosa Maltasa Maltosa Hidrólisis para formar glucosa Glucosa Lactasa Lactosa Hidrólisis para formar glucosa y galactosa Glucosa y galactosa Nucleotidasas Ácidos nucleicos Hidrólisis para formar nucleótidos y fosfatos Nucleótidos Nucleosidasa y fosforilasa Nucleósidos Hidrólisis para formar purinas, pirimidinas y pentosa fosfato Bases purínicas y pirimidínicas Reguladores de la actividad digestiva: mecanismos neurales y hormonales El movimiento del TD, que incluye la contracción, el mezclado y la propulsión del contenido de la luz, es el resultado de la actividad coordinada del músculo liso y de la actividad del sistema nervioso entérico, las hormonas enteroendocrinas y el músculo liso. El sistema nervioso entérico está integrado a lo largo de toda la pared del TD. Los receptores de la mucosa son sensibles a la composición del quimo y a la distensión de la luz (es decir, a su repleción) y envían impulsos que coordinan los procesos de digestión, secreción, absorción e inmunidad. Los neurotransmisores y los neuropéptidos con pesos moleculares pequeños envían señales a los nervios para que contraigan o relajen los músculos, aumenten o reduzcan las secreciones de líquidos o modifiquen el flujo sanguíneo. De esta forma el TD regula en gran medida su propia motilidad y actividad secretora. Sin embargo, las señales procedentes del sistema nervioso central pueden superar al sistema entérico y afectar a la función digestiva. Numerosas hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores del TD no solo afectan a la función intestinal, sino que también tienen efecto sobre otros nervios y tejidos de muchas partes del cuerpo. Algunos ejemplos de los neurotransmisores liberados por las terminaciones nerviosas entéricas y sus acciones se enumeran en la tabla 1-2. En pacientes con enfermedades digestivas (p. ej., infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable) puede haber una sobreestimulación del sistema nervioso entérico, que da lugar a secreción anormal, alteración del flujo sanguíneo, aumento de la permeabilidad y alteración de la función inmunitaria. Tabla 1-2 Ejemplos de neurotransmisores y sus acciones Neurotransmisor Lugar de liberación Acciones principales GABA Sistema nervioso central Relaja el esfínter esofágico inferior Noradrenalina Sistema nervioso central, médula espinal, nervios simpáticos Reduce la motilidad, aumenta la contracción de los esfínteres, inhibe las secreciones Acetilcolina Sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo, otros tejidos Aumenta la motilidad, relaja los esfínteres, estimula la secreción Neurotensina Tubo digestivo, sistema nervioso central Inhibe la liberación del vaciado gástrico y la secreción de ácido Serotonina (5HT) Tubo digestivo, médula espinal Facilita la secreción y el peristaltismo Óxido nítrico Sistema nervioso central, tubo digestivo Regula el flujo sanguíneo, mantiene el tono muscular, mantiene la actividad motora gástrica Sustancia P Intestino, sistema nervioso central, piel Aumenta la conciencia sensitiva (principalmente dolor) y el peristaltismo GABA, ácido γ-aminobutírico; 5-HT, 5-hidroxitriptamina. La inervación autónoma procede de las fibras simpáticas que acompañan a los vasos sanguíneos y de las fibras parasimpáticas de los nervios vagos y pélvicos. En general, las neuronas simpáticas, que son activadas por el miedo, la ira y el estrés, tienden a retrasar el tránsito del contenido digestivo mediante la inhibición de neuronas que afectan a la contracción muscular y la inhibición de las secreciones. Los nervios parasimpáticos inervan áreas específicas del TD y contribuyen a ciertas funciones. Por ejemplo, la vista o el olfato del alimento estimulan la actividad vagal y la posterior secreción de ácido por las células parietales en el estómago. El sistema nervioso entérico también envía señales al sistema nervioso central que son percibidas como dolor, náuseas, urgencia o repleción gástrica o vacío gástrico, a través de los nervios vagos y raquídeos. La inflamación, las alteraciones de la motilidad y diversos tipos de lesión intestinal pueden intensificar estas percepciones. Hormonas digestivas En la regulación del TD participan numerosas hormonas secretadas por células enteroendocrinas localizadas en el epitelio del TD. Estas moléculas reguladoras pueden regular la función de la célula que las segregó (autocrinas), de células vecinas (paracrinas) o de células alejadas mediante su transporte sanguíneo a sus órganos diana (endocrinas). Se han identificado más de 100 hormonas peptídicas y factores de crecimiento similares a hormonas. A menudo, sus acciones son complejas y se extienden más allá del TD. Algunas de las hormonas (p. ej., las pertenecientes a las familias de la colecistocinina [CCK] y la somatostatina) actúan igualmente como neurotransmisores entre neuronas. El TD secreta más de 30 familias de hormonas, lo que lo convierte en el órgano productor de hormonas de mayor tamaño en el cuerpo (Rehfeld, 2014). Las hormonas digestivas intervienen en el inicio y la finalización de la alimentación, la aparición de sensaciones de apetito y saciedad, la regulación del ritmo de los movimientos del TD, el gobierno del vaciado gástrico, la regulación del flujo sanguíneo y la permeabilidad, la facilitación de funciones inmunitarias y la estimulación de la proliferación celular (tanto en el seno del TD como en otras localizaciones). La grelina, un neuropéptido secretado por el estómago, y la motilina, una hormona relacionada sintetizada por el duodeno, remiten un mensaje de «apetito» al cerebro. Tras la ingesta de alimentos, las hormonas PYY 3-36, CCK, péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), oxintomodulina, polipéptido pancreático y polipéptido liberador de gastrina (bombesina) envían señales que reducen la sensación de apetito y potencian la sensación de saciedad (Rui, 2013). Algunas de las hormonas digestivas, como las que inciden en la sensación de saciedad, también tienden a ralentizar el vaciado gástrico y reducir las secreciones (p. ej., somatostatina). Otras hormonas digestivas (p. ej., motilina) potencian la motilidad. Las moléculas señalizadoras del TD participan, asimismo, en diversas funciones metabólicas. El polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y GLP-1 se denominan hormonas incretinas, debido a que ayudan a reducir la glucemia al propiciar la secreción de insulina, reducir el vaciado gástrico y potenciar la sensación de saciedad. Algunas de estas hormonas y sus análogas se utilizan en el tratamiento de la obesidad, la enfermedad intestinal inflamatoria, la diarrea, la diabetes, los tumores digestivos y otros trastornos. Esta área de investigación reviste una enorme importancia. No se conocen, aún, algunas funciones de las hormonas que afectan a la proliferación de las células del TD, la síntesis de ácido desoxirribonucleico (ADN), la inflamación, la proliferación, la secreción, el movimiento o el metabolismo. La identificación de las funciones de las principales hormonas adquiere una especial relevancia cuando los lugares en los que se secretan o actúan están afectados o son resecados en el transcurso de una intervención quirúrgica, o bien cuando se emplean hormonas o moléculas análogas para suprimir o potenciar ciertas facetas del funcionamiento del TD. El péptido 2 similar al glucagón (GLP-2) constituye un ejemplo de hormona secretada desde el TD distal que aumenta el área de la superficie intestinal y potencia la capacidad de procesamiento de nutrientes. Un análogo del GLP-2, llamado teduglutida, está disponible recientemente para el tratamiento de pacientes con síndrome de intestino corto que dependen de la nutrición parenteral para cubrir sus necesidades nutricionales y de líquidos (Seidner et al., 2016; v. cuadro Perspectiva clínica en el capítulo 28). En la tabla 13 se sintetizan las principales hormonas del TD. Tabla 1-3 Funciones de las principales hormonas digestivas Hormona Lugar de liberación Gastrina Secretina Células G de la mucosa gástrica y del duodeno Células S del duodeno Estimulantes de Órgano la liberación afectado Efecto sobre el órgano diana Péptidos, Estómago, aminoácidos, esófago, cafeína TD en general Estimula la secreción de HCl y pepsinógeno Distensión del antro Aumenta la motilidad antral gástrica Algunas bebidas alcohólicas, nervio vago Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior Ácido en el intestino delgado Vesícula biliar Estimula débilmente la contracción de la vesícula biliar Páncreas Estimula débilmente la secreción pancreática de bicarbonato Páncreas Aumenta la liberación de H2O y bicarbonato; aumenta la secreción de algunas enzimas por el páncreas y la liberación de insulina Duodeno Reduce la motilidad Aumenta la producción de moco CCK Células I del duodeno Péptidos, Páncreas aminoácidos, grasas, HCl Vesícula biliar Estimula la secreción de enzimas pancreáticas Produce contracción de la vesícula biliar Estómago Retrasa el vaciado gástrico Colon Aumenta la motilidad Puede mediar la conducta alimentaria GIP Células K del duodeno y el yeyuno Glucosa, lípidos Estómago Motilidad intestinal reducida Motilina Células M del duodeno y el yeyuno Períodos de Estómago, ayuno, pH intestino alcalino en el delgado, duodeno colon Potencia el vaciado gástrico y la motilidad del TD GLP-1 Células L del intestino Glucosa, lípidos, Estómago Prolonga el vaciado gástrico delgado y el colon (densidad aumenta en el TD distal) GLP-2 Células L del intestino delgado y el colon (densidad aumenta en el TD distal) ácidos grasos Páncreas de cadena corta Glucosa, lípidos, Intestino ácidos grasos delgado, de cadena colon corta Inhibe la liberación de glucagón; estimula la liberación de insulina Estimula el crecimiento intestinal, y la digestión y absorción de nutrientes CCK, colecistocinina; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1, péptido 1 similar al glucagón; GLP-2, péptido 2 similar al glucagón; HCl, ácido clorhídrico; H2O, agua; TD, tubo digestivo. La gastrina, una hormona que estimula las secreciones y la motilidad del estómago, es secretada principalmente por las células «G» endocrinas de la mucosa antral del estómago. La secreción se inicia por: 1) impulsos procedentes del nervio vago, como los que se desencadenan por el olor o la vista de alimentos; 2) distensión del antro después de una comida, y 3) la presencia en el antro de secretagogos como proteínas digeridas parcialmente, bebidas alcohólicas fermentadas, cafeína o extractos de alimentos (p. ej., caldo). Cuando la luz se hace más ácida, la retroalimentación en la que participan otras hormonas inhibe la liberación de gastrina (Chu y Schubert, 2013). La gastrina se une a receptores de las células parietales y las células liberadores de histamina para estimular el ácido gástrico, a receptores de las células principales para liberar pepsinógeno y a receptores del músculo liso para aumentar la motilidad gástrica. La secretina, que es la primera hormona que se nombró, es liberada por las células «S» de la pared del intestino delgado proximal hacia el torrente sanguíneo. Es secretada en respuesta al ácido gástrico y a los productos finales de la digestión en el duodeno, y estimula la secreción de jugo pancreático e inhibe la secreción gástrica de ácido y el vaciado gástrico (se opone a la gastrina). La neutralización de la acidez protege a la mucosa duodenal de la exposición prolongada al ácido y proporciona el entorno adecuado para la actividad de las enzimas intestinales y pancreáticas. El receptor humano se encuentra en el estómago y en las células ductales y acinares del páncreas. En diferentes especies otros órganos pueden expresar secretina, como el hígado, el colon, el corazón, el riñón y el encéfalo (Chey y Chang, 2014). Las células «I» de la mucosa del intestino delgado secretan CCK, una importante hormona multifuncional liberada en respuesta a la presencia de proteínas y grasas. Hay receptores de CCK en las células acinares pancreáticas, en las células de los islotes pancreáticos, en las células D gástricas liberadoras de somatostatina, en las células musculares lisas del TD y en el sistema nervioso central. Las principales funciones digestivas de la CCK son: 1) estimular al páncreas para que secrete enzimas, bicarbonato y agua; 2) estimular la contracción de la vesícula biliar; 3) estimular la motilidad colónica y rectal; 4) retrasar el vaciado gástrico, y 5) aumentar la saciedad. La CCK también abunda en el cerebro e interviene en el funcionamiento de las neuronas (Dockray, 2012). Las células endocrinas de la mucosa duodenal secretan motilina durante el ayuno para estimular el vaciado gástrico y las contracciones peristálticas intestinales. La eritromicina, un antibiótico, se une a los receptores de la motilina; por ello, se han empleado análogos de la eritromicina y la motilina en el tratamiento del vaciado gástrico retardado (De Smet et al., 2009). La somatostatina, liberada por las células «D» del antro y del píloro, es una hormona con acciones de gran alcance. Sus funciones generales parecen ser inhibidoras y antisecretoras. Reduce la motilidad del estómago y del intestino e inhibe o regula la liberación de varias hormonas digestivas. Se utiliza somatostatina y su análogo octreótido para tratar algunas enfermedades malignas, así como numerosos trastornos digestivos como diarrea, síndrome del intestino corto, pancreatitis, síndrome de evacuación gástrica rápida e hipersecreción gástrica (Van Op den Bosch et al., 2009; v. capítulos 27 y 28). Digestión en la boca En la boca los dientes muelen y trituran el alimento para convertirlo en partículas pequeñas. Simultáneamente la masa de alimentos es humedecida y lubricada por la saliva. Tres pares de glándulas salivales (las glándulas parótidas, submandibulares y sublinguales) producen aproximadamente 1,5 l de saliva al día. La digestión enzimática del almidón y los lípidos se inicia en la boca debido a la presencia de amilasa salival y lipasa salival, respectivamente. La digestión del almidón es mínima, y la amilasa salival se inactiva cuando llega al contenido ácido del estómago. La saliva también contiene moco, una proteína que hace que las partículas de alimento se adhieran entre sí y lubrica la masa para su deglución. La masa de alimento masticada, o bolo, pasa hacia la zona posterior de la faringe bajo control voluntario, pero en todo el esófago el proceso de deglución es involuntario. Después el peristaltismo mueve el alimento rápidamente hacia el estómago (véase un análisis más detallado de la deglución en el capítulo 40). Digestión en el estómago Las partículas de alimentos son propulsadas en dirección anterógrada y se mezclan con las secreciones gástricas por contracciones ondulatorias que progresan hacia adelante desde la porción superior del estómago (fondo) hasta la porción media (cuerpo) y posteriormente hasta el antro y el píloro. En el estómago las secreciones gástricas se mezclan con los alimentos y las bebidas. Cada día se secreta un promedio de 2.000 a 2.500 ml de líquido en el estómago. Estas secreciones gástricas contienen ácido clorhídrico (secretado por las células parietales), pepsinógeno, lipasa gástrica, moco, factor intrínseco (una glucoproteína que facilita la absorción de la vitamina B12 en el íleon) y gastrina. La proteasa, pepsina, es secretada en forma inactiva, pepsinógeno, que por el ácido clorhídrico se convierte en su forma activa. La pepsina es activa solo en el entorno ácido del estómago y principalmente modifica la forma y el tamaño de algunas de las proteínas presentes en una comida normal. Una lipasa estable en medio ácido es secretada hacia el estómago por las células principales. Aunque esta lipasa es mucho menos activa que la lipasa pancreática, contribuye al procesado global de los triglicéridos de la dieta. La lipasa gástrica es más específica de los triglicéridos formados por ácidos grasos de cadena media y corta, aunque la dieta normal contiene pocas de estas grasas. Las lipasas secretadas en las porciones superiores del TD pueden tener una función relativamente importante en la dieta líquida de los lactantes; sin embargo, cuando se produce insuficiencia pancreática se hace evidente que las lipasas lingual y gástrica no son suficientes para prevenir la hipoabsorción de lípidos. En el proceso de la digestión gástrica la mayor parte del alimento se convierte en quimo semilíquido, que contiene aproximadamente el 50% de agua. Cuando se consume alimento, también se consumen cantidades importantes de microorganismos. El pH gástrico es bajo y se sitúa entre 1 y 4. Las acciones combinadas del ácido clorhídrico y de las enzimas proteolíticas del estómago dan lugar a una reducción significativa de la concentración de microorganismos viables. Algunos pueden escapar y entrar en el intestino si se consumen en concentración suficiente o en caso de aclorhidria, gastrectomía, disfunción o enfermedad digestiva, nutrición inadecuada o fármacos que suprimen la secreción de ácido. Esto puede aumentar el riesgo de infecciones intestinales por gérmenes patógenos. El esfínter esofágico inferior, que está encima de la entrada al estómago, impide el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, y el esfínter pilórico de la porción distal del estómago ayuda a regular la salida del contenido gástrico e impide el flujo retrógrado del quimo desde el duodeno hacia el estómago. La obesidad, determinados alimentos, los reguladores digestivos y la irritación por úlceras próximas pueden afectar a la actividad de estos esfínteres. Algunos alimentos y bebidas pueden alterar la presión del esfínter esofágico inferior, permitiendo el reflujo del contenido digestivo hacia el esófago (v. capítulo 27). El estómago mezcla y agita continuamente el alimento y normalmente libera la mezcla en cantidades pequeñas hacia el intestino delgado a través del esfínter pilórico. La cantidad que se vacía con cada contracción del antro y el píloro varía con el volumen y el alimento consumido, aunque cada vez se liberan solo algunos mililitros. La presencia de ácido y nutrientes en el duodeno estimula la hormona reguladora, GIP, que retrasa el vaciado gástrico. La mayor parte de una comida líquida se vacía en 1-2 h y la mayor parte de una comida sólida se vacía en 2-3 h. Cuando se comen solos, los hidratos de carbono son los primeros que salen del estómago, seguidos por las proteínas, las grasas y los alimentos con fibra. En una comida con tipos mixtos de alimentos el vaciado del estómago depende del volumen global y de las características de los alimentos. Los líquidos se vacían más rápidamente que los sólidos, las partículas grandes se vacían más lentamente que las partículas pequeñas y el alimento muy energético tiende a vaciarse más lentamente que las comidas con bajo contenido calórico. Estos factores son consideraciones importantes para los médicos que asesoran a pacientes con náuseas, vómitos, gastroparesia diabética o alteraciones del peso corporal (v. capítulos 27, 30 y 21). Digestión en el intestino delgado El intestino delgado es el principal punto de digestión de los alimentos y los nutrientes. El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon (v. fig. 1-2). El duodeno mide aproximadamente 0,5 m de longitud, el yeyuno de 2 a 3 m y el íleon de 3 a 4 m. La mayor parte del proceso de digestión se completa en el duodeno y la parte superior del yeyuno, y la absorción de la mayor parte de los nutrientes es prácticamente completa en el momento en el que el material llega a la porción media del yeyuno. El quimo ácido procedente del estómago entra en el duodeno, donde se mezcla con secreciones del páncreas, el sistema biliar y el epitelio duodenal. El bicarbonato sódico contenido en estas secreciones neutraliza al quimo ácido y permite que las enzimas digestivas actúen con más eficacia en esta zona. La entrada de alimentos digeridos parcialmente, principalmente grasas y proteínas, estimula la liberación de CCK, secretina y GIP, que a su vez estimulan la secreción de enzimas y líquidos y afectan a la motilidad digestiva y a la saciedad. La bilis, que es predominantemente una mezcla de agua, sales biliares y cantidades pequeñas de pigmentos y colesterol, es secretada desde el hígado y la vesícula biliar. Gracias a sus propiedades tensioactivas, las sales biliares facilitan la digestión y la absorción de los lípidos, colesterol y vitaminas liposolubles. De igual modo, los ácidos biliares actúan como moléculas reguladoras; activan el receptor de la vitamina D y las vías de señalización celular en el hígado y el TD que alteran la expresión génica de enzimas implicadas en la regulación del metabolismo energético (Hylemon et al., 2009). Además, los ácidos biliares desempeñan una función destacada en las sensaciones de apetito y saciedad. El páncreas secreta potentes enzimas capaces de digerir todos los nutrientes principales, y las enzimas del intestino delgado contribuyen a finalizar el proceso. Las principales enzimas secretadas por el páncreas que digieren lípidos son la lipasa pancreática y la colipasa. Las enzimas proteolíticas incluyen tripsina y quimotripsina, carboxipeptidasa, aminopeptidasa, ribonucleasa y desoxirribonucleasa. La tripsina y la quimotripsina son secretadas en sus formas inactivas y se activan por la enterocinasa (también conocida como enteropeptidasa), que está unida a la membrana del borde en cepillo de los enterocitos dentro del intestino delgado. La amilasa pancreática hidroliza finalmente las moléculas de almidón grandes hasta unidades de aproximadamente dos a seis azúcares. Las enzimas disacaridasas que recubren la membrana del borde en cepillo de los enterocitos descomponen aún más las moléculas de hidratos de carbono hasta monosacáridos antes de su absorción. Una cantidad variable de almidones resistentes y la mayor parte de la fibra de la dieta ingerida escapan a la digestión en el intestino delgado y pueden contribuir al material fibroso disponible para la fermentación por los microorganismos colónicos. El contenido intestinal avanza por el intestino delgado a una velocidad de aproximadamente 1 cm/min, y tarda de 3 a 8 h en recorrer todo el intestino delgado hasta la válvula ileocecal, mientras que a lo largo del trayecto los sustratos restantes siguen siendo digeridos y absorbidos. La válvula ileocecal, como el esfínter pilórico, regula el paso de quimo hacia el colon y limita la cantidad de material que avanza y refluye entre el intestino delgado y el colon. Una válvula ileocecal lesionada o no funcional permite la entrada de cantidades significativas de líquido y sustratos hacia el colon y aumenta la probabilidad de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (v. capítulo 28). Intestino delgado: lugar principal de absorción de nutrientes El principal órgano de la absorción de nutrientes y de agua es el intestino delgado, que se caracteriza por su gran área de absorción. El área superficial se puede atribuir a su gran longitud, así como a la organización del revestimiento mucoso. El intestino delgado tiene pliegues característicos en su superficie denominados válvulas conniventes. Estas circunvoluciones están recubiertas por proyecciones digitiformes denominadas vellosidades (fig. 1-3), que a su vez están recubiertas por enterocitos que contienen microvellosidades, o la membrana del borde en cepillo. La combinación de pliegues, proyecciones vellosas y borde microvelloso da lugar a una enorme superficie de absorción de aproximadamente 200 a 300 m2, una superficie equivalente a un campo de tenis. Las vellosidades descansan sobre una estructura de soporte denominada lámina propia. Dentro de la lámina propia, que está formada por tejido conjuntivo, la sangre y los vasos linfáticos reciben los productos de la digestión. FIGURA 1-3 Estructura del intestino humano que muestra la arquitectura en cripta-vellosidad y los vasos sanguíneos y linfáticos. En promedio cada día el intestino delgado absorbe de 150 a 300 g de monosacáridos, de 60 a 100 g de ácidos grasos, de 60 a 120 g de aminoácidos y péptidos, y de 50 a 100 g de iones. La capacidad de absorción de la persona sana supera con mucho las necesidades normales de macronutrientes y energía. Aproximadamente el 95% de las sales biliares secretadas por el hígado y por la vesícula biliar se reabsorben en forma de ácidos biliares en el íleon distal. Sin este reciclado de ácidos biliares por el TD (circulación enterohepática), la síntesis de novo de ácidos biliares por parte del hígado no seguiría el ritmo de las necesidades para una digestión adecuada de los lípidos. La insuficiencia de sales biliares se hace clínicamente importante en pacientes sometidos a resección del intestino delgado distal o que tienen enfermedades que afectan al intestino delgado, como la enfermedad de Crohn, la enteritis por radiación y la fibrosis quística. El íleon distal también es el punto de absorción de la vitamina B12 (con el factor intrínseco). Mecanismos de absorción y transporte La absorción constituye un proceso complejo que involucra numerosas vías diferentes para nutrientes específicos y/o iones. Sin embargo, los dos mecanismos básicos de transporte utilizados son el transporte activo y el transporte pasivo. Las diferencias principales entre ambos son 1) si es necesaria la energía en forma de ATP, y 2) si el nutriente transportado se mueve a favor o en contra de un gradiente de concentración. El transporte pasivo no necesita energía, y los nutrientes se mueven desde una zona con elevada concentración a otra con menor concentración. En el transporte pasivo, puede o no estar involucrada una proteína transportadora. Si el nutriente se mueve a través de la membrana del borde en cepillo sin una proteína transportadora, se denomina difusión pasiva o transporte pasivo simple. Sin embargo, en los casos en los que una proteína transportadora ayuda al paso del nutriente a través de la membrana del borde en cepillo, el proceso se denomina difusión facilitada (fig. 1-4). FIGURA 1-4 Vías de transporte a través de la membrana celular, así como mecanismos básicos de transporte. ATP, trifosfato de adenosina. El transporte activo supone el movimiento de moléculas a través de las membranas celulares en dirección contraria a su gradiente de concentración y, por lo tanto, precisa una proteína transportadora y aporte de energía en forma de ATP. Algunos nutrientes pueden compartir el mismo transportador y, por tanto, compiten por la absorción. Los sistemas de transporte también se pueden saturar, retrasando la absorción del nutriente. Un ejemplo notable de un transportador de este tipo es el factor intrínseco, que es responsable de la absorción de la vitamina B12 (v. capítulo 27). Intestino grueso El intestino grueso mide aproximadamente 1,5 m de longitud y está formado por el ciego, el colon, el recto y el conducto anal. El moco secretado por la mucosa del intestino grueso protege a la pared intestinal de la escoriación y la actividad bacteriana y proporciona el medio para la aglutinación de las heces. Los iones de bicarbonato que se secretan intercambiándolos por los iones de cloruro absorbidos contribuyen a neutralizar los productos finales ácidos que produce la acción bacteriana. Diariamente se ingieren alrededor de 2 l de líquido en los alimentos y las bebidas, y se secretan 7 l de líquido en el TD. En circunstancias normales, el intestino delgado absorbe la mayoría de este líquido y aproximadamente 2 l pasan al intestino grueso. Se absorbe todo este líquido salvo alrededor de 100 o 150 ml; el resto se excreta por las heces. Asimismo, en el intestino grueso tienen lugar la fermentación bacteriana de los restantes hidratos de carbono y aminoácidos, la síntesis de una fracción de las vitaminas (especialmente vitamina K) y el almacenamiento y la excreción de los residuos fecales. Los contenidos colónicos avanzan con lentitud a una velocidad de 5 cm/h, y algunos nutrientes residuales pueden ser absorbidos. La defecación, o expulsión de las heces a través del recto y del ano, se produce con una frecuencia variable que varía desde tres veces al día hasta una vez cada 3 días o más. El peso medio de las heces está en el intervalo de 100 a 200 g, y el tiempo de tránsito desde la boca hasta el ano puede variar desde 18 hasta 72 h. Las heces generalmente están formadas por un 75% de agua y un 25% de sólidos, aunque las proporciones son muy variables. Aproximadamente dos tercios del contenido del peso húmedo de las heces son bacterias, y el resto procede de las secreciones digestivas, el moco, las células desprendidas, la microflora y alimentos no digeridos. Una dieta rica en frutas, verduras, legumbres y granos enteros típicamente hace que el tiempo de tránsito digestivo total sea menor, que la defecación sea más frecuente y que las heces tengan mayor volumen y sean más blandas. Microflora intestinal: el microbioma La microflora intestinal, también denominada microbioma, está constituida por una mezcla dinámica de microorganismos esenciales que se desarrollan bajo la influencia clave de la genética, el entorno, la dieta y la enfermedad. Los perfiles de población bacteriana varían a lo largo del TD, entre la luz y la mucosa y entre los individuos. La población total de microorganismos supera el número de células del cuerpo humano en un factor de 10 y supone del 35 al 50% del volumen del contenido del colon. Entre las funciones fisiológicas clave de los microorganismos comensales están: 1) efectos protectores ejercidos directamente por especies bacterianas específicas; 2) control de la proliferación y diferenciación de las células epiteliales; 3) producción de nutrientes esenciales de la mucosa, como ácidos grasos de cadena corta y aminoácidos; 4) prevención del sobrecrecimiento de organismos patógenos; 5) estímulo de la inmunidad intestinal, y 6) desarrollo del eje intestino-cerebro (Kostic et al., 2014; v. capítulo 41). La reducción de su cantidad o los cambios de las proporciones relativas de estas bacterias beneficiosas, estado denominado disbiosis, se relaciona con varias enfermedades tanto en niños como en adultos (Buccigrossi et al., 2013; fig. 1-5). FIGURA 1-5 Factores que afectan a la estabilidad y complejidad de la microflora intestinal en la salud y la enfermedad. (Redibujado a partir de Kostic AD et al: The microbiome in inflammatory bowel disease: current status and the future ahead, Gastroenterology 146:1489, 2014.) Normalmente queda en el estómago o en el intestino delgado una cantidad relativamente escasa de bacterias después de las comidas porque las acciones del ácido clorhídrico, la pepsina y la bilis actúan como agente germicida. Sin embargo, la disminución de las secreciones gástricas puede aumentar el riesgo de inflamación de la mucosa gástrica (gastritis), aumentar el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o aumentar el número de microorganismos que llegan al colon. Se sabe que una bacteria tolerante al ácido infecta el estómago (Helicobacter pylori) y puede producir gastritis y ulceración en el huésped (v. capítulo 27). La acción bacteriana tiene su máxima intensidad en la porción distal del intestino delgado y en el intestino grueso. Después de una comida, la fibra de la dieta, los almidones resistentes, los fragmentos residuales de aminoácidos y el moco desprendido del intestino son fermentados por los microorganismos presentes. Este proceso de fermentación produce gases (p. ej., hidrógeno, dióxido de carbono, nitrógeno y, en algunas personas, metano) y AGCC (p. ej., ácidos acético, propiónico, butírico y, algunas veces, láctico). Durante este proceso se forman varios nutrientes mediante síntesis bacteriana, como vitamina K, vitamina B12, tiamina y riboflavina. Entre las estrategias para estabilizar y fortalecer los microorganismos beneficiosos de la microflora como intento para el mantenimiento o mejora de la salud está el consumo de prebióticos, probióticos y simbióticos. Los probióticos son microorganismos vivos que cuando se consumen en cantidad adecuada proporcionan un efecto saludable para el huésped. Los probióticos pueden encontrarse en productos alimenticios fermentados (como el miso y la col fermentada) o como suplemento dietético (Hill et al., 2014). El conocimiento de su función en la prevención y tratamiento del huésped con alteraciones intestinales o sistémicas se ha ampliado mucho (Tappenden y Deutsch, 2007; Floch, 2014) en los últimos años. Sin embargo, cuando se recomienda un probiótico, los profesionales deben asegurarse de que se haya demostrado que la especie bacteriana específica en estudios controlados adecuados proporciona beneficios para la salud (v. capítulo 12). Los prebióticos son ingredientes alimenticios no digeribles que poseen un efecto estimulador específico sobre poblaciones seleccionadas de bacterias del TD. Los prebióticos normalmente necesitan las tres propiedades siguientes para favorecer a microorganismos «beneficiosos» como Lactobacilli y Bifidobacteria spp.: l) capacidad para escapar a la digestión en el TD superior; 2) capacidad para ser fermentados por la microflora a AGCC, y 3) capacidad para incrementar la cantidad absoluta o relativa de las bacterias que se conoce que favorecen la salud humana. Son buenas fuentes dietéticas de hidratos de carbono prebióticos las verduras, los cereales, las legumbres, la achicoria, las alcachofas de Jerusalén, la soja y el salvado de trigo. Hay pruebas suficientes sobre el uso de prebióticos específicos para reducir la intensidad de la diarrea y para la estimulación inmunitaria, y para mejorar la biodisponibilidad de minerales (Rastall y Gibson, 2014). Los simbióticos son una combinación sinérgica de probióticos y prebióticos en el mismo alimento o suplemento alimenticio. Rescate colónico de las fuentes de energía no absorbidas y de los ácidos grasos de cadena corta Normalmente, después de salir del intestino delgado quedan en el quimo cantidades variables de algunos hidratos de carbono de bajo peso molecular y aminoácidos. La acumulación de estas moléculas pequeñas se podría hacer importante desde el punto de vista osmótico si no fuera por la acción de las bacterias del colon. La eliminación de los sustratos residuales mediante la síntesis de AGCC se denomina rescate colónico. Los AGCC que se producen por la fermentación se absorben rápidamente y arrastran agua con ellos. También actúan como combustible para los colonocitos y la microflora, estimulan la proliferación y la diferenciación de los colonocitos, estimulan la absorción de electrólitos y agua y reducen la carga osmótica de los azúcares no absorbidos. Los AGCC también pueden ayudar a retrasar el movimiento del contenido digestivo y participan en otras diversas funciones reguladoras. La capacidad de rescatar hidratos de carbono es escasa en los seres humanos, y la fermentación colónica normalmente elimina aproximadamente de 20 a 25 g de hidratos de carbono en 24 h. Las cantidades excesivas de hidratos de carbono y fibra fermentable en el colon pueden provocar un aumento de la producción de gas, distensión abdominal, dolor, flatulencia, disminución del pH colónico y diarrea. Con el paso del tiempo, se da un proceso de adaptación en los sujetos que consumen una dieta rica en fibra. En la actualidad se recomienda el consumo de aproximadamente 14 g de fibra dietética por cada 1.000 kcal consumidas al día. Esta recomendación puede alcanzarse mediante el consumo abundante de frutas, verduras, legumbres, semillas y cereales integrales y está dirigida a: 1) el mantenimiento de la salud del epitelio del colon; 2) la prevención del estreñimiento, y 3) la promoción de una microflora estable y saludable. Digestión y absorción de tipos específicos de nutrientes Hidratos de carbono y fibra La mayor parte de los hidratos de carbono de la dieta se consume en forma de almidones, disacáridos y monosacáridos. Los almidones, o polisacáridos, habitualmente suponen la mayor proporción de los hidratos de carbono. Los almidones son moléculas grandes formadas por cadenas rectas o ramificadas de moléculas de azúcar que están unidas entre sí, principalmente por enlaces α 1-4 y 1-6. La mayor parte de los almidones de la dieta son amilopectinas, o polisacáridos ramificados, y amilosa, o polímeros de cadena recta. La fibra de la dieta también está formada principalmente por cadenas y ramas de moléculas de azúcar, pero en este caso los átomos de hidrógeno están situados en el lado beta (opuesto) al oxígeno en el enlace en lugar de en el lado alfa. Los seres humanos tienen una capacidad significativa de digerir el almidón, pero no la mayor parte de las formas de fibra, lo que es un ejemplo de la «estereoespecificidad» de las enzimas. En la boca, la enzima amilasa salival, que actúa a pH neutro o ligeramente alcalino, comienza la acción digestiva hidrolizando una pequeña cantidad de las moléculas de almidón para obtener fragmentos más pequeños (fig. 1-6). La amilasa se inactiva después del contacto con el ácido clorhídrico. Si los hidratos de carbono digeribles permanecieran en el estómago suficiente tiempo, la hidrólisis ácida podría reducir finalmente la mayor parte de ellos a monosacáridos. Sin embargo, el estómago habitualmente se vacía antes de que tenga lugar una di-gestión significativa. Con diferencia, la mayor parte de la digestión de los hidratos de carbono se produce en el intestino delgado proximal. FIGURA 1-6 Hidrólisis gradual de las grandes moléculas de almidón en glucosa por las enzimas digestivas. La amilasa pancreática hidroliza las grandes moléculas de almidón en los enlaces 1-4 para dar lugar a maltosa, maltotriosa y dextrinas del «límite α» procedentes de las ramas de la amilopectina. Las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos hidrolizan aún más los disacáridos y los oligosacáridos para obtener monosacáridos. Por ejemplo, la maltasa localizada en la membrana del borde en cepillo del enterocito escinde el disacárido maltosa en dos moléculas de glucosa. La membrana del borde en cepillo también contiene las enzimas sacarasa, lactasa e isomaltasa, que actúan sobre la sacarosa, la lactosa y la isomaltosa, respectivamente (fig. 1-7). FIGURA 1-7 El almidón, la sacarosa, la maltotriosa y la galactosa son digeridos hasta obtener los azúcares que los componen. La glucosa y la galactosa son transportadas a través de la membrana del borde en cepillo apical del enterocito por un transportador dependiente de sodio, el cotransportador de glucosa (galactosa), y la fructosa es transportada por GLUT5. La glucosa, la fructosa y la galactosa son transportadas a través de la membrana serosa por el transportador independiente de sodio GLUT2. Los monosacáridos resultantes (es decir, glucosa, galactosa y fructosa) atraviesan los enterocitos y pasan hacia el torrente sanguíneo a través de los capilares de las vellosidades, desde donde son transportados por la vena porta hasta el hígado. A concentraciones bajas, la glucosa y la galactosa se absorben mediante transporte activo, principalmente por un transportador activo dependiente de sodio, el cotransportador de sodio-glucosa (SGLT1). A concentraciones luminares de glucosa más elevadas, el transportador facilitador GLUT2 se convierte en la principal ruta de transporte de glucosa desde la luz al enterocito. La fructosa se absorbe desde la luz intestinal a través de la membrana del borde en cepillo mediante el transportador facilitador GLUT5. Estos tres monosacáridos –glucosa, galactosa y fructosa– salen por la membrana basolateral del enterocito hacia la circulación portal mediante el transportador facilitador GLUT2. El transportador activo SGLT1 es la clave para la capacidad del intestino delgado de absorber 7 l diarios de líquidos y explica por qué las soluciones de rehidratación oral, más que el agua o las bebidas azucaradas, deben utilizarse para tratar la hidratación. Además del transporte de sodio y glucosa, el SGLT1 sirve de bomba de agua molecular. Por cada molécula de glucosa absorbida por el SGLT1, se absorben también dos moléculas de sodio y 210 moléculas de agua. Dado que esta es una vía importante de absorción de agua en el intestino delgado, para facilitar la absorción de agua deben estar presentes también el sodio y la glucosa en cantidades adecuadas. Esto proporciona una explicación de por qué las soluciones de rehidratación oral más eficaces suelen contener tanto azúcares como sal, además de agua (v. capítulos 6 y 23). Algunas formas de hidratos de carbono (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectina, goma y otras formas de fibra) no pueden ser digeridas por los seres humanos porque ni la amilasa salival ni la pancreática tienen la capacidad de hidrolizar los enlaces que conectan los azúcares que los constituyen. Estos hidratos de carbono pasan al colon relativamente sin modificar, y son fermentados parcialmente por las bacterias del colon. Sin embargo, al contrario que los seres humanos, las vacas y otros rumiantes pueden sobrevivir con alimentos con elevado contenido en fibra debido a la digestión bacteriana de estos hidratos de carbono que tiene lugar en el rumen. Los seres humanos también digieren o absorben peor otros almidones o azúcares; por tanto, su consumo puede dar lugar a la presencia de cantidades significativas de almidón y azúcar en el colon. Estos almidones resistentes y algunos tipos de fibra de la dieta fermentan para dar AGCC y gases. Los almidones resistentes a la digestión tienden a encontrarse en alimentos vegetales con un elevado contenido en proteínas y en fibra, como legumbres y granos enteros. Una forma de fibra de la dieta, la lignina, está formada por unidades de ciclopentano y no es soluble ni fermenta con facilidad. Proteínas La ingesta de proteínas en el mundo occidental varía desde aproximadamente 50 a 100 g al día, y una buena cantidad de las proteínas consumidas es de origen animal. Se añaden proteínas adicionales a lo largo de todo el TD por las secreciones digestivas y las células epiteliales desprendidas. El TD es uno de los tejidos sintéticos más activos del cuerpo, y la vida de los enterocitos que migran desde las criptas de las vellosidades hasta que se desprenden es de solo 3 o 4 días. El número de células que se desprenden cada día está en el intervalo de 10.000 a 20.000 millones. Este último fenómeno es responsable de una cantidad adicional de 50 a 60 g de proteínas que son digeridas y «recicladas» y contribuyen al aporte diario. En general las proteínas animales se digieren con mayor eficiencia que las proteínas vegetales, aunque la fisiología humana permite una digestión y absorción muy eficaces de grandes cantidades de fuentes proteicas ingeridas. La digestión de las proteínas comienza en el estómago, donde algunas de las proteínas son hidrolizadas para dar proteosas, peptonas y polipéptidos grandes. El pepsinógeno inactivo se convierte en la enzima pepsina cuando entra en contacto con el ácido clorhídrico y con otras moléculas de pepsina. Al contrario que cualquiera de las demás enzimas proteolíticas, la pepsina digiere el colágeno, que es la principal proteína del tejido conjuntivo. La mayor parte de la digestión de las proteínas tiene lugar en la porción superior del intestino delgado, aunque continúa durante todo el TD. Todas las fracciones proteicas residuales son fermentadas por los microorganismos colónicos. El contacto entre el quimo y la mucosa intestinal permite que actúe la enzima ligada al borde en cepillo enterocinasa, una enzima que convierte el tripsinógeno inactivo del páncreas en tripsina activa, la principal de las enzimas pancreáticas que intervienen en la digestión de las proteínas. La tripsina, a su vez, activa a las demás enzimas proteolíticas pancreáticas. La tripsina, la quimotripsina y la carboxipeptidasa pancreáticas escinden proteínas intactas y continúan la escisión que comenzó en el estómago hasta que se forman polipéptidos pequeños y aminoácidos. Las peptidasas proteolíticas localizadas en el borde en cepillo también actúan sobre los polipéptidos, escindiéndolos para dar aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos. La fase final de la digestión de las proteínas tiene lugar en el borde en cepillo, donde algunos de los dipéptidos y tripéptidos son hidrolizados hasta los aminoácidos que los forman por las hidrolasas peptídicas. Los productos finales de la digestión de las proteínas se absorben en forma de aminoácidos y de péptidos pequeños. Son necesarias varias moléculas transportadoras para los diferentes aminoácidos, probablemente debido a las amplias diferencias de tamaño, polaridad y configuración de los diferentes aminoácidos. Algunos de los transportadores dependen de sodio y/o cloruro, y algunos no. También se absorben grandes cantidades de dipéptidos y tripéptidos hacia las células intestinales utilizando un transportador peptídico (PEPT1), lo que es una forma de transporte activo (Wuensch et al., 2013). Los péptidos y aminoácidos absorbidos son transportados después hasta el hígado a través de la vena porta para su metabolismo por el hígado y son liberados hacia la circulación general. La presencia de anticuerpos frente a muchas proteínas alimentarias en la circulación de las personas sanas indica que cantidades inmunitariamente significativas de péptidos intactos grandes escapan a la hidrólisis y pueden entrar en la circulación portal. No están totalmente claros los mecanismos exactos que hacen que un alimento se convierta en alérgeno, aunque estos alimentos tienden a ser ricos en proteínas, relativamente resistentes a la digestión completa, y producen una respuesta mediada por inmunoglobulina (v. capítulo 26). Los adelantos tecnológicos hacen posible el cartografiado y la caracterización de los péptidos alérgenos; estos datos conducirán, con el paso del tiempo, a mejores diagnósticos y al desarrollo de una inmunoterapia segura (Melioli et al., 2014). Ya se han absorbido casi todas las proteínas en el momento en que se llega al final del yeyuno, y en las heces solo se encuentra el 1% de las proteínas ingeridas. Pueden quedar pequeñas cantidades de aminoácidos en las células epiteliales, que los utilizan para la síntesis de nuevas proteínas, incluidas enzimas intestinales y nuevas células. Lípidos Aproximadamente el 97% de los lípidos de la dieta está en forma de triglicéridos, y el resto está en forma de fosfolípidos y colesterol. Solo pequeñas cantidades de grasa son digeridas en la boca por la lipasa lingual y en el estómago por la acción de la lipasa gástrica. La lipasa gástrica hidroliza algunos triglicéridos, especialmente los triglicéridos de cadena corta (como los que se encuentran en la mantequilla), para dar ácidos grasos y glicerol. No obstante, la mayoría de la digestión de las grasas tiene lugar en el intestino delgado, como consecuencia de la acción emulsificante de las sales biliares y la hidrólisis por la lipasa pancreática. Como ocurre con los hidratos de carbono y las proteínas, la capacidad de digestión y absorción de las grasas de la dieta supera a las necesidades normales. La entrada de grasas y proteínas en el intestino delgado estimula la liberación de CCK, secretina y GIP, que inhiben las secreciones y la motilidad del estómago, retrasando de esta forma la liberación de los lípidos. En consecuencia, una porción de una comida copiosa y rica en grasas puede permanecer en el estómago durante 4 h o más. Además de sus otras muchas funciones, la CCK estimula la secreción biliar y pancreática. La combinación de la acción peristáltica del intestino delgado y de la acción tensioactiva y emulsionante de la bilis reduce los glóbulos de grasa hasta gotitas pequeñas, lo que hace que sean más accesibles a la digestión por la enzima más potente que digiere los lípidos, la lipasa pancreática. La bilis es una secreción hepática formada por ácidos biliares (principalmente conjugados de los ácidos cólico y quenodesoxicólico con glicina o taurina), pigmentos biliares (que dan color a las heces), sales inorgánicas, algunas proteínas, colesterol, lecitina y compuestos como fármacos desintoxicados que son metabolizados y secretados por el hígado. Desde su órgano de almacenamiento, la vesícula biliar, cada día se secreta aproximadamente 1 l de bilis en respuesta al estímulo del alimento en el duodeno y el estómago. La emulsificación de los lípidos en el intestino delgado es seguida por su digestión, principalmente por la lipasa pancreática, en ácidos grasos libres y monoglicéridos. La lipasa pancreática normalmente escinde el primer y tercer ácidos grasos, dejando un ácido graso único esterificado con el carbono del glicerol en medio. Cuando la concentración de sales biliares alcanza un cierto nivel, forman micelas (pequeños agregados de ácidos grasos, monoglicéridos, colesterol, sales biliares y otros lípidos), que se organizan con el extremo polar de las moléculas orientado hacia el entorno acuoso de la luz intestinal. Los productos de la digestión de los lípidos se disuelven rápidamente en la porción central de las micelas y son transportados hacia el borde en cepillo intestinal (fig. 1-8). FIGURA 1-8 Resumen de la absorción de las grasas. En la superficie de la capa de agua estacionaria (CAE), lámina ligeramente ácida y acuosa que forma el límite entre la luz intestinal y las membranas del borde en cepillo, los lípidos se separan de las micelas. Los restos de las micelas vuelven a la luz para su posterior transporte. Los monoglicéridos y los ácidos grasos son liberados en la CAE lipófoba y difunden hacia las membrana de las células del borde en cepillo más lipófilas. Tras la liberación de los componentes lipídicos, las sales biliares de la luz se reabsorben activamente en el íleon terminal y vuelven al hígado para de nuevo entrar en el intestino en forma de secreciones biliares. Este eficaz proceso de reciclado se conoce como circulación enterohepática. Los ácidos biliares pueden circular de 3 a 15 veces al día, dependiendo de la cantidad de alimentos ingeridos. Entre los mecanismos celulares por los cuales los ácidos grasos atraviesan la membrana del borde en cepillo hay procesos de difusión pasiva (una forma de transporte que no requiere energía) y de transporte activo. Tradicionalmente, se pensaba que la absorción de lípidos se realizaba de forma pasiva, que las moléculas de lípidos se disolvían en la membrana del borde en cepillo impulsadas por difusión a favor de un gradiente de concentración hasta el interior del enterocito. El gradiente de concentración hacia el interior se pensaba que era mantenido durante la digestión por la alta concentración de ácidos grasos en la luz intestinal y por la rápida desaparición de los ácidos grasos libres que se metabolizan a triglicéridos dentro del enterocito. Las teorías actuales indican que contribuyen a la absorción de lípidos mecanismos de difusión pasiva y mediada por transportadores. Con concentraciones bajas de ácidos grasos, los mecanismos principales son los mediados por transportadores, y la difusión pasiva es escasa. Sin embargo, cuando la concentración de ácidos grasos libres en la luz intestinal es elevada, la absorción de los ácidos grasos a través de difusión pasiva llega a ser cuantitativamente importante. En los enterocitos, los ácidos grasos y los monoglicéridos se vuelven a ensamblar para dar nuevos triglicéridos. Algunos monoglicéridos son sometidos a una digestión adicional para dar ácidos grasos y glicerol y después se vuelven a ensamblar para formar triglicéridos. Estos triglicéridos, junto con el colesterol, las vitaminas liposolubles y los fosfolípidos, son rodeados por una cubierta de lipoproteína, formando quilomicrones (v. fig. 1-8). Los glóbulos de lipoproteínas pasan hacia el sistema linfático en lugar de entrar en la sangre portal y son transportados hacia el conducto torácico y drenados hasta la circulación sistémica en la unión de las venas yugular interna izquierda y subclavia izquierda. A continuación, los quilomicrones son transportados por el torrente sanguíneo a diversos tejidos, como el hígado, el tejido adiposo y el músculo. En el hígado los triglicéridos procedentes de los quilomicrones son reempaquetados en lipoproteínas de muy baja densidad y transportados principalmente hasta el tejido adiposo para su metabolismo y almacenamiento. En condiciones normales aproximadamente del 95 al 97% de la grasa ingerida se absorbe hacia los vasos linfáticos. Debido a su menor longitud y, por tanto, mayor solubilidad, los ácidos grasos de 8 a 12 átomos de carbono (es decir, ácidos grasos de cadena media) se pueden absorber directamente hacia las células de la mucosa colónica sin la presencia de bilis ni la formación de micelas. Después de entrar en las células de la mucosa, pueden pasar directamente, sin esterificación, hasta la vena porta, que los transporta hasta el hígado. El aumento de la motilidad, las alteraciones de la mucosa intestinal, la insuficiencia pancreática o la ausencia de bilis reducen la absorción de grasas. La aparición de grasa no digerida en las heces recibe el nombre de esteatorrea (v. capítulo 28). Los triglicéridos de cadena media (TCM) poseen ácidos grasos de 8 a 12 átomos de carbono; los TCM resultan de utilidad en la clínica en los pacientes carentes de las sales biliares necesarias para el metabolismo y el transporte de los ácidos grasos de cadena larga. Generalmente, en la clínica se utilizan complementos en forma de aceite o bebidas dietéticas que contienen otros macronutrientes o micronutrientes. Vitaminas y minerales Las vitaminas y los minerales de los alimentos están disponibles en forma de macronutrientes y se digieren y se absorben a través de la mucosa, principalmente en el intestino delgado (fig. 1-9). Además de los correspondientes mecanismos pasivos y de transporte, diversos factores afectan a la biodisponibilidad de las vitaminas y los minerales, como la presencia o ausencia de otros nutrientes específicos, ácidos o álcalis, fitatos y oxalatos. Los litros de líquido que se secretan cada día desde el TD actúan como disolvente, vehículo para las reacciones químicas y medio para la transferencia de diversos nutrientes. FIGURA 1-9 Lugares de secreción y absorción en el tubo digestivo. Al menos parte de la mayoría de las vitaminas y del agua pasa sin modificaciones desde el intestino delgado hasta la sangre mediante difusión pasiva, aunque se pueden utilizar varios mecanismos diferentes para transportar vitaminas individuales a través de la mucosa. La absorción de los fármacos tiene lugar merced a diversos mecanismos, aunque suele darse por difusión pasiva. Por consiguiente, es posible que los fármacos compartan o compitan por los mecanismos de absorción de nutrientes hacia las células intestinales (v. capítulo 8). La absorción de los minerales es más compleja, especialmente la absorción de los minerales catiónicos. Estos cationes, como el selenio, están disponibles para su absorción por el proceso de quelación, en el que un mineral está unido a un ligando (habitualmente un ácido, un ácido orgánico o un aminoácido), de modo que está en una forma capaz de ser absorbido hacia las células intestinales. La absorción de hierro y de cinc comparte varias características, ya que la eficiencia de la absorción depende en parte de las necesidades del huésped. Utilizan al menos una proteína transportadora, y cada uno de ellos tiene mecanismos para aumentar la absorción cuando los depósitos son inadecuados. Los fitatos y los oxalatos de origen vegetal trastocan la absorción del hierro y el cinc, por lo que su absorción se optimiza al consumir fuentes de origen animal. La absorción de calcio hacia el interior del enterocito se produce a través de canales en la membrana del borde en cepillo, donde se une a una proteína transportadora específica para su transporte a través de la membrana basolateral. El proceso está regulado por la presencia de vitamina D. El fósforo se absorbe por un cotransportador de sodio y fósforo, que también está regulado por la vitamina D o por una baja ingesta de fósforo. El TD es la localización de importantes interacciones entre los minerales. El aporte de grandes cantidades de hierro o de cinc puede reducir la absorción de cobre. A su vez, la presencia de cobre puede reducir la absorción de hierro y de molibdeno. La absorción de cobalto está aumentada en pacientes con deficiencia de hierro, pero el cobalto y el hierro compiten entre sí e inhiben su absorción mutuamente. Es probable que estas interacciones sean la consecuencia de la superposición de los mecanismos de absorción de minerales. Los minerales se transportan a través de la sangre unidos a transportadores proteicos. La unión a proteínas puede ser específica (p. ej., transferrina, la cual se une al hierro, o ceruloplasmina, que se asocia al cobre) o general (p. ej., albúmina, que se une a diversos minerales). Una fracción de cada uno de los minerales también es transportada en el suero en forma de complejos con aminoácidos o con péptidos. Las proteínas transportadoras específicas habitualmente no están saturadas por completo; la capacidad de reserva puede actuar como amortiguador frente a una exposición excesiva. La toxicidad por los minerales habitualmente se produce solo después de superar esta capacidad amortiguadora. Páginas útiles en Internet American Gastroenterological Association (AGA) http://www.gastro.org/ AGA Center for Gut Microbiome Research and Education http://www.gastro.org/research/aga-center-for-gut-microbiomeresearch-and-education NIH Digestive Diseases http://digestive.niddk.nih.gov/ NIH Human Microbiome Project http://commonfund.nih.gov/hmp/index Bibliografía Buccigrossi V, et al. Functions of intestinal microflora in children. Curr Opin Gastroenterol. 2013;29:31. Chey WY, Chang TM. Secretin: historical perspective and current status. Pancreas. 2014;43:162. Chu S, Schubert ML. Gastric secretion. Curr Opin Gastroenterol. 2013;29:636. De Smet B, et al. Motilin and ghrelin as prokinetic drug targets. Pharmacol Ther. 2009;123:207. Dockray GJ. Cholecystokinin. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012;19:8. Floch MH. Recommendations for probiotic use in humans—a 2014 update. Pharmaceuticals (Basel). 2014;7:999. Hill C, et al. Expert consensus document. 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Ireton-Jones, PhD, RDN, LD, CNSC, FAND, FASPEN TÉRMINOS CLAVE caloría calorimetría directa calorimetría indirecta (CI) cociente respiratorio (CR) efecto térmico de los alimentos (ETA) equivalentes metabólicos (MET) exceso de consumo de oxígeno postejercicio (ECOP) gasto energético basal (GEB) gasto energético en reposo (GER) gasto energético total (GET) kilocaloría masa corporal magra (MCM) masa exenta de grasa (MEG) necesidades energéticas estimadas (NEE) nivel de actividad física (NAF) órganos con tasa metabólica alta (OTMA) tasa metabólica basal (TMB) tasa metabólica en reposo (TMR) termogenia por actividad (TA) termogenia por actividad no relacionada con el ejercicio (TANE) termogenia facultativa termogenia obligatoria La energía se define como «la capacidad de realizar un trabajo». La fuente última de toda la energía en los organismos vivos es el sol. A través del proceso de la fotosíntesis, las plantas verdes interceptan una fracción de la luz solar que llega a sus hojas y la capturan en los enlaces químicos de la glucosa. Las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono se sintetizan a partir de este hidrato de carbono básico para satisfacer las necesidades de la planta. Los animales y los seres humanos obtienen estos nutrientes y la energía contenida en ellos mediante el consumo de plantas y carne de otros animales. El cuerpo utiliza la energía procedente de los hidratos de carbono, las proteínas, las grasas y el alcohol de la dieta; esta energía queda atrapada en los enlaces químicos de los alimentos y se libera al metabolizarlos. Se debe suministrar energía de manera regular con el fin de satisfacer las necesidades energéticas de supervivencia del cuerpo. Aunque, en última instancia, toda la energía se transforma en calor que se disipa a la atmósfera, anteriormente los procesos celulares específicos posibilitan su utilización en todas las tareas necesarias para el mantenimiento de la vida. Estos procesos engloban reacciones químicas que mantienen los tejidos corporales, la conducción eléctrica de los nervios, el trabajo mecánico de los músculos y la producción de calor para mantener la temperatura corporal. Necesidades energéticas Las necesidades energéticas se definen como la ingesta de energía en la dieta necesaria para el crecimiento o el mantenimiento de una persona de una edad, sexo, peso, altura y nivel de actividad física definidos. En los niños y las mujeres embarazadas o en período de lactancia, las necesidades energéticas incluyen las impuestas por la formación de tejidos o la secreción de leche a una velocidad compatible con un buen estado de salud. En personas enfermas o lesionadas, los factores generadores de estrés incrementan o reducen el gasto energético. El peso corporal es un indicador de idoneidad o falta de idoneidad de la ingesta energética. El cuerpo posee la capacidad exclusiva de modificar la mezcla de combustible formado por hidratos de carbono, proteínas y grasas para adaptarse a las necesidades energéticas. Sin embargo, el consumo de una cantidad muy grande o muy pequeña de energía produce cambios del peso corporal con el paso del tiempo. Por consiguiente, el peso corporal refleja la suficiencia de la ingesta energética, pero no constituye un indicador fiable de la idoneidad de los macronutrientes o los micronutrientes. Por otra parte, el peso corporal depende de la composición del cuerpo, de modo que una persona con una masa magra más abundante que la grasa corporal o una grasa corporal mayor que la masa magra podría precisar una ingesta energética diferente de la de un sujeto normal o «promedio». Las personas obesas presentan mayores necesidades energéticas debido al aumento de la masa de la grasa corporal y de la masa corporal magra (Kee et al., 2012). Componentes del gasto energético La energía se consume en el cuerpo humano en forma de gasto energético basal (GEB), efecto térmico de los alimentos (ETA) y termogenia por actividad (TA). Estos tres componentes conforman el gasto energético total (GET) de un individuo. Gasto energético basal y en reposo El GEB, o tasa metabólica basal (TMB), se define como la cantidad mínima de energía consumida que es compatible con la vida. El GEB de un sujeto refleja la cantidad de energía que emplea durante 24 h mientras se encuentra en reposo físico y mental en un entorno térmicamente neutro que impide la activación de procesos termógenos, como el temblor. Las mediciones del GEB deben realizarse antes de que la persona haya realizado ninguna actividad física (preferiblemente, al despertarse) y entre 10 y 12 h después de la ingesta de cualquier alimento, bebida o nicotina. Los valores diarios del GEB se mantienen notablemente constantes. El gasto energético en reposo (GER) o tasa metabólica en reposo (TMR) es la energía consumida en actividades necesarias para el mantenimiento de las funciones corporales normales y la homeostasis. Entre ellas figuran la respiración y la circulación, la síntesis de compuestos orgánicos y el bombeo de iones a través de membranas. El GER, o TMR, incluye la energía necesaria para el sistema nervioso central y el mantenimiento de la temperatura corporal. No incorpora la termogenia, la actividad ni otro gasto energético y es alrededor de un 10-20% mayor que el GEB (Ireton-Jones, 2010). Los términos GER y TMR, y GEB y TMB, se aplican indistintamente, si bien en este capítulo se emplearán GER y GEB. Factores que inciden en el gasto energético en reposo Un gran número de factores hacen que el GER difiera de una persona a otra, si bien son el tamaño y la composición del cuerpo los que ejercen un efecto más destacado. En el capítulo 7 se describen los métodos utilizados para determinar la composición corporal. Edad Al depender, en gran medida, de la proporción de masa corporal magra (MCM), el GER alcanza sus valores máximos durante los períodos de crecimiento rápido, en especial a lo largo del primer y segundo años de vida. Los lactantes en crecimiento pueden almacenar hasta el 12-15% de la energía contenida en los alimentos en forma de nuevos tejidos. A medida que el niño se hace mayor, la necesidad energética para el crecimiento disminuye hasta acercarse al 1% del GET. Con posterioridad a la etapa inicial de la vida adulta, se produce una disminución del GER del 1 al 2% por kilogramo de masa exenta de grasa (MEG) y década (Keys et al., 1973). Por fortuna, el ejercicio ayuda a mantener una MCM mayor y un GER más alto. La disminución del GER con la edad podría deberse, en parte, a la modificación de la proporción relativa de la MCM (Cooper et al., 2013). Composición corporal La MEG o MCC representa la mayor parte del tejido metabólicamente activo del cuerpo y constituye el principal factor pronóstico del GER. La MEG da cuenta de alrededor del 80% de las variaciones del GER (Bosy-Westphal et al., 2004). Debido a su MEG más alta, los deportistas con mayor desarrollo muscular presentan un metabolismo en reposo aproximadamente un 5% por encima de los valores de las personas no deportistas. Los órganos del cuerpo participan en la producción de calor (fig. 2-1). Cerca del 60% del GER proviene del calor generado por los órganos con tasa metabólica alta (OTMA): el hígado, el cerebro, el corazón, el bazo, los intestinos y los riñones (McClave y Snider, 2001). En efecto, las diferencias en la MEG entre grupos étnicos podrían derivar de la masa total de estos así como de la musculatura (Gallagher et al., 2016). Las variaciones individuales relativamente pequeñas de la masa del hígado, el cerebro, el corazón, el bazo y los riñones, de forma colectiva o individual, pueden repercutir de forma significativa en el GEB (Javed et al., 2010). Debido a esto, resulta difícil la estimación del porcentaje de gasto energético total diario que corresponde a las extremidades (brazos y piernas), aunque presumiblemente corresponde a una cantidad pequeña. FIGURA 2-1 Contribución proporcional de los órganos y los tejidos al gasto energético en reposo calculado. (Modificado y utilizado con permiso de Gallagher D et al: Organ-tissue mass measurement allows modeling of REE and metabolically active tissue mass, Am J Physiol Endocrinol Metab 275:E249, 1998. Copyright American Physiological Society.) Tamaño corporal Las personas de mayor tamaño suelen presentar unas tasas metabólicas más altas que los sujetos más pequeños, si bien los individuos altos y delgados tienen unas tasas mayores que las personas bajas y robustas. Por ejemplo, si dos personas pesan lo mismo, pero una de ellas es más alta, el sujeto más alto presenta un área superficial corporal mayor y una tasa metabólica más elevada. La cantidad de MCM muestra una firme correlación con el tamaño corporal total. En este sentido, los niños obesos tienen un GER más alto que los no obesos, pero las diferencias en este índice desaparecen cuando el GER se ajusta a la composición corporal, la MEG y la grasa corporal (Byrne, 2003). Esto supone una dificultad para el profesional cuando utiliza el índice de masa corporal (IMC) para valorar la salud (v. capítulo 7). Clima El GER se ve afectado por los valores extremos de la temperatura ambiente. Las personas que viven en climas tropicales suelen tener unos valores de GER entre un 5 y un 20% mayores que los habitantes de regiones templadas. El ejercicio a temperaturas mayores de 30 °C impone una pequeña carga metabólica cercana a un 5%, debido al aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas. La magnitud del aumento del metabolismo energético en entornos muy fríos depende del aislamiento provisto por la grasa corporal y por la ropa (Dobratz et al., 2007). Sexo Las diferencias sexuales en las tasas metabólicas pueden atribuirse, fundamentalmente, a las diferencias del tamaño y la composición del cuerpo. Las mujeres suelen presentar una proporción mayor de grasa respecto al músculo que los hombres, y, por tanto, sus tasas metabólicas son aproximadamente un 5-10% menores que las de los hombres del mismo peso y altura. Sin embargo, esta diferencia se atenúa conforme avanza el proceso de envejecimiento (Cooper et al., 2013). Estado hormonal El estado hormonal puede repercutir en la tasa metabólica. Las endocrinopatías, como el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, aumentan o reducen el gasto energético, respectivamente (v. capítulo 31). La estimulación del sistema nervioso simpático durante los períodos de excitación emocional o estrés induce la liberación de adrenalina, la cual favorece la glucogenólisis y potencia la actividad celular. La grelina y el péptido YY son dos hormonas intestinales que intervienen en la regulación del apetito y la homeostasis energética (Larson-Meyer et al., 2010). La tasa metabólica de la mujer varía a lo largo del ciclo menstrual. Durante la fase lútea (es decir, el período comprendido entre la ovulación y el inicio de la menstruación), la tasa metabólica registra un ligero incremento (Ferraro et al., 1992). En el transcurso del embarazo, el crecimiento de los tejidos uterinos, placentarios y fetales, junto con el aumento del gasto cardíaco en la madre, producen aumentos graduales del GEB (Butte et al., 2004). Temperatura La fiebre incrementa el GER alrededor de un 7% por cada aumento de un grado de la temperatura corporal por encima de 98,6 °F o un 13% por cada grado por encima de 37 °C, según los estudios clásicos (Hardy y DuBois, 1937). Otros factores El consumo de cafeína, nicotina y alcohol estimula la tasa metabólica. Las ingestas de cafeína de 200 a 350 mg en el hombre o de 240 mg en la mujer pueden incrementar el GER medio en un 7-11% y un 8-15%, respectivamente (Compher et al., 2006). El consumo de nicotina produce un aumento del GER del 3 al 4% en el hombre y del 6% en la mujer; la ingesta de alcohol incrementa el GER en un 9% en la mujer (Compher et al., 2006). El gasto energético puede aumentar o disminuir en condiciones de estrés y enfermedad con arreglo a la situación clínica. El gasto energético puede ser más elevado en sujetos obesos (Dobratz et al., 2007) y disminuir durante períodos de ayuno o restricción calórica crónica en personas aquejadas de bulimia (Sedlet e Ireton-Jones, 1989). Efecto térmico de los alimentos El término efecto térmico de los alimentos (ETA) se aplica al aumento del gasto energético asociado al consumo, la digestión y la absorción de los alimentos. El ETA representa, aproximadamente, el 10% del GET (Ireton-Jones, 2010). El ETA recibe también el nombre de termogenia inducida por la dieta, acción dinámica específica y efecto específico de los alimentos. Este índice puede dividirse en dos subcomponentes, uno obligatorio y uno facultativo (o adaptativo). La termogenia obligatoria corresponde a la energía necesaria para la digestión, la absorción y el metabolismo de los nutrientes, lo que engloba la síntesis y el almacenamiento de proteínas, grasas e hidratos de carbono. La termogenia facultativa o adaptativa se refiere al «exceso» de energía consumido, además de la termogenia obligatoria, y podría atribuirse a la ineficiencia metabólica del sistema estimulado por la actividad nerviosa simpática. El ETA depende de la composición de la dieta, de modo que el gasto energético aumenta directamente tras la ingesta de alimentos, especialmente después del consumo de una comida rica en proteínas en comparación con otra formada por abundantes grasas (Tentolouris et al., 2008). El metabolismo de los lípidos es eficiente, ya que solamente se desperdicia un 4% de los mismos, mientras que la conversión de los hidratos de carbono en lípidos para su almacenamiento supone una pérdida del 25%. La tasa de oxidación de los macronutrientes no difiere entre las personas delgadas y obesas (Tentolouris et al., 2008). Aunque la magnitud del ETA depende de la cantidad y del contenido en macronutrientes de la comida, su valor disminuye a lo largo de los 30-90 min posteriores a la ingesta, por lo que los efectos sobre el ETA son escasos. En la práctica, el ETA se calcula como no más de un 10% por encima del GEB. Los alimentos picantes potencian y prolongan el GEB. La cafeína, la capsaicina y varios tés, como el verde, el blanco o el oolong, pueden también incrementar el gasto energético y la oxidación de las grasas y suprimir el hambre (Hursel y Westerterp-Plantenga, 2010; Reinbach et al., 2009). El capítulo 21 aborda la función del ETA en el control del peso. La nutrición enteral (alimentación por sonda), así como la parenteral ejercen un efecto térmico sobre el gasto energético, lo que debe tomarse en consideración en pacientes que reciben apoyo nutricional. Leuck et al. encontraron que el gasto energético de los pacientes que reciben nutrición enteral intermitente, a diferencia de los que la reciben de forma continua, aumentaba por la noche y se incrementaba de forma directa con cada alimentación intermitente (Leuck et al., 2013). El estudio del caso de un paciente con nutrición parenteral domiciliaria a largo plazo mostró un aumento del gasto energético mientras se infundía la nutrición intravenosa (IretonJones, 2010). Estas consideraciones son importantes cuando se calculan las necesidades energéticas totales de los pacientes que reciben nutrición enteral o parenteral (v. capítulo 13). Termogenia por actividad Además del GER y el ETA, se consume energía en las actividades físicas, ya sean relacionadas con el ejercicio o bien dentro del trabajo y los movimientos que se realizan a diario. Esto se denomina termogenia por actividad. La termogenia por actividad (TA) abarca la termogenia por actividad no relacionada con el ejercicio (TANE), la energía gastada durante actividades de la vida diaria y la energía gastada durante el ejercicio de actividades deportivas o fitness (Levine y Kotz, 2005). La contribución de la actividad física constituye el componente más variable del GET, el cual puede ser solamente de 100 kcal/día en los sujetos sedentarios o llegar a 3.000 kcal/día en los atletas. La TANE representa la energía consumida durante la jornada laboral y las actividades de ocio (como ir de compras, realizar movimientos habituales en la vida diaria e, incluso, mascar chicle), que podrían dar cuenta de las grandes diferencias de gasto energético en distintas personas (Levine y Kotz, 2005; v. el apéndice 20). El GET refleja el GER, el ETA y la energía consumida para el ejercicio, como se muestra en la figura 2-2. FIGURA 2-2 Componentes del gasto energético total: actividad, efecto térmico de los alimentos (ETA) y tasa metabólica basal o en reposo. La TA muestra una notable variabilidad en distintos individuos en función del tamaño corporal y la eficacia de los hábitos de movimiento del sujeto. Igualmente, el nivel de forma física influye en el gasto energético de la actividad voluntaria, debido a las variaciones existentes en la masa muscular. La TA tiende a reducirse al aumentar la edad, y esta tendencia se ha vinculado con la disminución de la MEG y el aumento de la grasa corporal. Por lo general, los hombres poseen una mayor masa de músculo esquelético que las mujeres, a lo que podría atribuirse su mayor TA. La medición de la actividad física es muy difícil tanto en niños y adolescentes como en adultos (Mindell et al., 2014). Sin embargo, continúa siendo un componente importante de la recomendación de ingesta energética total, lo que sugiere que son necesarios métodos de valoración cuantitativa baratos (p. ej., vigilancia de la frecuencia cardíaca) junto con los cuestionarios y estimaciones habituales. Consideraciones adicionales sobre el gasto energético El exceso de consumo de oxígeno postejercicio (ECOP) depende de la duración y la magnitud de la actividad física. En un estudio con ejercicio intermitente de alta intensidad se produjo un incremento del gasto energético durante la actividad, aunque el efecto sobre la tasa metabólica después de la actividad fue ligero (Kelly et al., 2013). El ejercicio habitual no produce un aumento significativamente prolongado de la tasa metabólica a menos que se reduzca la MG y aumente la MEG; por lo tanto, este aumento del gasto energético se produce fundamentalmente durante la actividad. Las amputaciones debidas a traumatismos, heridas o enfermedades afectan al tamaño del cuerpo; presumiblemente, afectarían al gasto energético por actividad. Sin embargo, en un estudio del gasto energético relacionado con el nivel de la amputación (desde parcial del pie hasta transfemoral) a distintas velocidades de la marcha realizado en pacientes con amputación unilateral, no se observaron diferencias en el gasto energético entre los pacientes durante la marcha relacionadas con los niveles de amputación o la velocidad durante la marcha (Göktepe et al., 2010). Medición del consumo de energía La unidad estándar de medición de energía es la caloría, la cantidad de energía calórica necesaria para elevar 1 °C la temperatura de 1 ml de agua a 15 °C. La cantidad de energía que participa en el metabolismo de los alimentos es bastante grande, de modo que para cuantificarla se utiliza la kilocaloría (kcal), 1.000 calorías. Por convención popular, la kilocaloría se designa como Caloría (con «C» mayúscula). Sin embargo, en este texto la kilocaloría se abreviará como kcal. El julio (J) mide la energía en términos del trabajo mecánico y corresponde a la cantidad de energía necesaria para acelerar con una fuerza de 1 Newton (N) durante una distancia de 1 m; esta unidad se emplea, a menudo, en países distintos a EE. UU. Una kcal equivale a 4,184 kilojulios (kJ). Se dispone de varios métodos para cuantificar el gasto energético en el ser humano, por lo que es importante comprender las diferencias existentes entre ellos y cómo se pueden aplicar tanto en la práctica como en el ámbito de la investigación. Calorimetría directa La calorimetría directa únicamente puede llevarse a cabo por medio de instrumentos especializados y costosos. Se controla al individuo en una estructura similar a una habitación (habitaciones calorimétricas) que permite realizar cantidades moderadas de actividad. La habitación contiene instrumentos que determinan la cantidad de calor generado por el sujeto en el interior de esta cámara. La calorimetría directa permite medir la energía consumida en forma de calor, aunque no aporta información acerca del tipo de combustible oxidado. Asimismo, el método se ve limitado por la naturaleza cerrada de las condiciones de estudio. Por ello, la determinación del GET a través de este método no se considera representativa de un sujeto de vida libre (es decir, que realiza las actividades diarias normales) en un entorno normal, dado que la actividad física en el seno de la cámara es escasa. Su elevado coste, su complicado diseño de ingeniería y la escasez de centros adecuados a nivel mundial limitan, en mayor medida, el uso de este método. Calorimetría indirecta La calorimetría indirecta (CI) es un método más utilizado de determinación del gasto energético. Se determinan el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono de un sujeto a lo largo de un período dado. Se aplican la ecuación de Weir (1949) y un cociente respiratorio constante de 0,85 para transformar el consumo de oxígeno en GER. Aunque los equipos pueden variar, por lo general la persona respira en una boquilla (con pinzas nasales), una mascarilla que cubre la nariz y la boca, o bien una tienda ventilada que captura el dióxido de carbono espirado (fig. 2-3). Las tiendas ventiladas resultan de utilidad para las mediciones a corto y largo plazo. FIGURA 2-3 A. Medición del gasto energético en reposo mediante un sistema de tienda ventilada. (Por cortesía de MRC Mitochondrial Biology Unit, Cambridge, England.) B. Medición del gasto energético en reposo mediante un sistema portátil. (Por cortesía de Korr.) Las determinaciones de CI se realizan mediante un instrumento llamado carro de medición metabólica o un calorímetro indirecto. Existen varios tipos de carros de medición metabólica, desde equipos de grandes dimensiones que cuantifican el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, hasta dispositivos capaces de valorar la función pulmonar y los parámetros relacionados con el ejercicio. Estos carros de mayor tamaño son más costosos, debido a su capacidad expandida, como una interfaz de medición de CI de pacientes ingresados conectados a un respirador. Los carros metabólicos se utilizan, a menudo, en los hospitales para determinar las necesidades energéticas y son más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos (Ireton-Jones, 2010). El gasto energético se puede medir por medio de calorímetros indirectos portátiles diseñados específicamente para determinar el consumo de oxígeno con un valor estático de producción de dióxido de carbono en los sujetos y los pacientes que respiran de manera natural. Estos dispositivos se pueden trasladar con facilidad y su coste es relativamente bajo (Hipskind et al., 2011). Es preciso aplicar un protocolo estricto antes de proceder a realizar una CI. En las personas sanas, se recomienda un ayuno de 5 h tras la ingesta de comidas y tentempiés. Se evitará la cafeína durante, al menos, 4 h, y el consumo de alcohol y tabaco durante, al menos, 2 h. No se realizará ninguna medida antes de que hayan transcurrido 2 h desde la práctica de ejercicio moderado; se aconseja esperar 14 h después del ejercicio intenso de resistencia (Compher et al., 2006). Para obtener una medida en estado de equilibrio, se deberá observar un período de reposo de 10 a 20 min antes de realizar la medición. Una duración de la medición de la CI de 10 min, en la que se ignoren los primeros 5 min y se observe un coeficiente de variación inferior al 10% en los siguientes 5 min, indica que la medida corresponde al estado de equilibrio (Compher et al., 2006). Cuando se satisfacen las condiciones de medición enumeradas anteriormente y se alcanza el estado de equilibrio, la medición puede llevarse a cabo en cualquier momento del día. El gasto energético puede cuantificarse, igualmente, en sujetos enfermos o lesionados (Cooney y Frankenfield, 2012). Los dispositivos utilizados en pacientes que dependen de un respirador podrían diferir respecto a los empleados en personas no encamadas; no obstante, en estos pacientes se aplicará también un protocolo que detalle las condiciones de la medición (Ireton-Jones, 2010). Cuando se cumplen estas condiciones, puede realizarse la CI para determinar el gasto energético de pacientes ingresados agudos o muy enfermos, pacientes no encamados y personas sanas. Cociente respiratorio La determinación del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono permite calcular el cociente respiratorio (CR) merced a la siguiente ecuación. El CR indica la mezcla de combustible metabolizada. El CR de los hidratos de carbono presenta un valor de 1 debido a que el número de moléculas de dióxido de carbono generadas coincide con el número de moléculas de oxígeno consumidas. Valores del CR: 1 = hidrato de carbono 0,85 = dieta mixta 0,82 = proteína 0,7 = lípido ≤ 0,65 = producción de cetona Los CR mayores de 1 se asocian a producción neta de lípidos, la ingesta de hidratos de carbono (glucosa) o la ingesta energética total de carácter excesivo, mientras que un CR muy bajo puede corresponder a una ingesta nutricional inadecuada (McClave et al., 2003). A pesar de que el CR se ha empleado para determinar la eficacia de los regímenes de soporte nutricional en pacientes ingresados, McClave observó que la variación del CR no presentaba correlación alguna con las calorías porcentuales suministradas o necesarias, lo que refleja unas bajas sensibilidad y especificidad, que limitarían la eficacia del CR como indicador de la ingesta excesiva o insuficiente de alimentos. Sin embargo, el CR puede aplicarse como marcador de la validez de la prueba (para confirmar que los valores del CR se encuentren dentro del intervalo fisiológico) y como marcador de la tolerancia respiratoria del régimen de soporte nutricional. Otros métodos de determinación del gasto energético Los métodos alternativos para medir el gasto energético permanecen en el marco de la investigación debido a la necesidad de equipo especializado y experiencia. Agua marcada doblemente La técnica del agua marcada doblemente (AMD) de determinación del GET es el método de referencia para la cuantificación de las necesidades energéticas y el equilibrio energético en el ser humano. La técnica del AMD se basa en la estimación de la producción de dióxido de carbono a partir de la diferencia en las tasas de eliminación del hidrógeno y el oxígeno de organismo. Tras la administración de una dosis oral de carga de agua marcada con óxido de deuterio (2H2O) y oxígeno-18 (H218O) –de donde proviene el término agua marcada doblemente–, el 2H2O se elimina del organismo en forma de agua y el H218O lo hace en forma de agua y dióxido de carbono. Se determinan las tasas de eliminación de ambos isótopos durante 10-14 días en muestras periódicas del agua corporal en la orina, la saliva o el plasma. La diferencia existente entre ambas tasas de eliminación es una medida de la producción de dióxido de carbono. La síntesis de dióxido de carbono se puede equiparar al GET mediante técnicas convencionales de CI para calcular el gasto energético. El valor calórico de la TA se puede estimar utilizando la técnica del AMD junto con la CI y también se puede utilizar para determinar la adhesión a la ingesta recomendada y la composición corporal longitudinalmente (Wong et al., 2014). La técnica del AMD es más aplicable en trabajos de investigación; los isótopos estables son costosos y el espectrómetro de masas, un instrumento costoso y muy sofisticado, necesario para analizar el enriquecimiento en isótopos, ha de ser utilizado por profesionales con experiencia. Estos inconvenientes hacen que este método sea poco práctico para su aplicación diaria en la clínica. Determinación del gasto energético relacionado con la actividad Monitores triaxiales Se ha utilizado un monitor triaxial para determinar la energía relacionada con la actividad. Este instrumento lleva a cabo una medición más eficaz del movimiento multidireccional merced a la inclusión de tres monitores uniaxiales. En una revisión de numerosos artículos, Plasqui y Westerterp (2007) observaron que el monitor triaxial presentaba una correlación con el gasto energético medido mediante la técnica del AMD. La aplicación de un monitor sencillo y utilizable hace posible la determinación de los niveles reales de actividad, de modo que se reducen los errores derivados de la notificación excesiva o insuficiente del gasto energético real en el control del peso. Cuestionario de actividad física Los cuestionarios de actividad física (CAF) son las herramientas más sencillas y económicas para obtener información acerca del nivel de actividad de un sujeto (Winters-Hart et al., 2004). Los errores de notificación son frecuentes en los CAF, lo que puede ocasionar discrepancias entre el gasto energético calculado y el determinado mediante el método del AMD (Neilson et al., 2008). En los sujetos sanos, estos errores podrían dar cuenta de la ralentización de la pérdida o el aumento del peso y, por tanto, de la necesidad de modificar la ingesta energética. Estimación de las necesidades energéticas Ecuaciones de estimación del gasto energético en reposo Con el paso de los años se han formulado varias ecuaciones para estimar el GER. Existen ecuaciones para estimar el GER a partir de mediciones de CI en adultos. Hasta hace poco tiempo, las ecuaciones de Harris-Benedict eran unas de las más utilizadas para estimar el GER en sujetos normales, enfermos o lesionados (Harris y Benedict, 1919). Se ha observado que las fórmulas de Harris-Benedict sobrestiman el GER en individuos normales y obesos en un 7-27% (Frankenfield et al., 2003). En un estudio de comparación del GER medido y el GER estimado mediante las ecuaciones de Mifflin-St. Jeor, las ecuaciones de Owen y las ecuaciones de Harris-Benedict en hombres y mujeres, se comprobó que las ecuaciones de Mifflin-St. Jeor eran las de mayor exactitud en la estimación del GER tanto en personas normales como obesas (Frankenfield et al., 2003). Las ecuaciones de Mifflin-St. Jeor se formularon a partir del GER medido mediante CI en 251 hombres y 247 mujeres; el 47% de los sujetos presentaba un IMC de 30 a 42 kg/m2 (Mifflin et al., 1990). Las ecuaciones de Mifflin-St. Jeor se utilizan hoy en día para estimar el consumo energético de individuos sanos y de algunos enfermos, y son las siguientes: A pesar de que las ecuaciones de Harris-Benedict se han aplicado a sujetos enfermos y lesionados, estas fórmulas se diseñaron inicialmente para ser utilizadas en sujetos sanos, por lo que puede cuestionarse su aplicación a otras poblaciones. Además, la base de datos con la que se desarrollaron las ecuaciones de Harris-Benedict ya no refleja la población, y por lo tanto no se recomienda el uso de estas ecuaciones. El gasto energético de los pacientes enfermos o heridos también puede ser estimado o medido utilizando la CI. Para conocer las necesidades energéticas de pacientes críticamente enfermos, véase el capítulo 38. Determinación del GET Las ecuaciones para la estimación o medición del gasto energético comienzan con el gasto energético en reposo (GER). Deben añadirse factores adicionales que reflejen el ETA y la actividad. Como se dijo anteriormente, el ETA puede ser considerado como un factor global añadido dentro de la termogenia por actividad para el cálculo del GET. Una manera simplificada para la predicción de la actividad física añadida al GER es mediante el uso de las estimaciones del nivel de actividad física, que luego se multiplica por el GER medido o predicho. Para estimar el GET con una actividad mínima, se incrementa el GER de un 10 a un 20%; con una actividad moderada, se incrementa el GER de un 25 a un 40%, y, con una actividad vigorosa, se aumenta el GER de un 45 a un 60%. Estos datos constituyen rangos utilizados en la práctica y se pueden considerar «opinión de expertos» en lugar de pruebas basadas en la evidencia en este momento. Estimación de las necesidades energéticas a partir de la ingesta energética Tradicionalmente, las recomendaciones relativas a las necesidades energéticas se sustentaban en registros efectuados por el propio sujeto (p. ej., registros de la dieta) o bien estimaciones realizadas por el propio sujeto (p. ej., memorias de 24 h) de la ingesta de alimentos. Sin embargo, estos métodos no proporcionan unas estimaciones exactas o exentas de sesgo de la ingesta energética de un sujeto. El porcentaje de personas que infravalora o infranotifica su ingesta de alimentos oscila del 10 al 45% en función de su edad, sexo y composición corporal. Esto ocurre también en la población de pacientes comprometidos (Ribeiro et al., 2014). Véase el capítulo 4. Existen muchos programas online que permiten calcular el contenido en macronutrientes y micronutrientes al introducir los alimentos y las cantidades consumidas. El usuario de estos programas puede introducir sus datos para recibir un informe, que, a menudo, se acompaña de otro informe más detallado para el profesional sanitario. Algunos programas de uso frecuente son el Food Prodigy y el MyPlate Tracker del Department of Agriculture de EE. UU. (v. capítulo 4). Otras ecuaciones de predicción La National Academy of Sciences, el Institute of Medicine (IOM), y el Food and Nutrition Board, en colaboración con Health Canada, han efectuado estimaciones de las necesidades energéticas de hombres, mujeres, niños y lactantes, así como de mujeres embarazadas y madres lactantes (IOM, 2005). Las necesidades energéticas estimadas (NEE) son el promedio de la ingesta energética en la dieta que debería mantener el equilibrio energético en un adulto sano de una edad, sexo, peso, altura y nivel de actividad física definidos compatibles con una buena salud. En niños, gestantes y mujeres lactantes, las NEE incluyen las necesidades energéticas asociadas a la formación de los tejidos o la secreción de leche a un ritmo concordante con un estado de salud bueno. En la tabla 2-1 se muestran los valores promedio de la ingesta dietética de referencia (IDR) en personas sanas y activas de la altura, peso y edad de referencia para cada una de las etapas de la vida (IOM, 2002; 2005). Tabla 2-1 Valores energéticos de la ingesta dietética de referencia en individuos activos* Grupo de edad NEE NAF PERSONA ACTIVA (kcal/día) Criterio Hombres Mujeres Lactantes 0-6 meses Gasto energético + depósito energético 570 520 (3 meses) 7-12 meses Gasto energético + depósito energético 743 676 (9 meses) 1-2 años Gasto energético + depósito energético 1.046 992 (24 meses) 3-8 años Gasto energético + depósito energético 1.742 1.642 (6 años) 9-13 años Gasto energético + depósito energético 2.279 2.071 (11 años) 14-18 años Gasto energético + depósito energético 3.152 2.368 (16 años) Niños Adultos > 18 años Gasto energético 3.067† 2.403† (19 años) Mujeres embarazadas 14-18 años GER de mujer adolescente + cambio del GET + depósito energético del embarazo Primer trimestre 2.368 (16 años) Segundo trimestre 2.708 (16 años) Tercer trimestre 2.820 (16 años) 19-50 años GER de mujer adulta + cambio del GET + depósito energético del embarazo Primer trimestre 2.403† (19 años) Segundo trimestre 2.743† (19 años) Tercer trimestre 2.855† (19 años) Mujer en lactancia 14-18 años GER de mujer adolescente + energía de la producción de leche – pérdida de peso Primeros 6 meses 2.698 (16 años) Segundos 6 meses 2.768 (16 años) 19-50 años GER de mujer adulta + energía de la producción de leche – pérdida de peso Primeros 6 m 2.733† (19 años) Segundos 6 m 2.803† (19 años) Tomado de Institute of Medicine of The National Academies: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC, 2002/2005, The National Academies Press. GET, gasto energético total; NAF, nivel de actividad física; NEE, necesidades energéticas estimadas. * En pacientes sanos activos estadounidenses y canadienses con talla y peso de referencia. † Reste 10 kcal/día en hombres y 7 kcal/día en mujeres por cada año de edad por encima de los 19 años. Se han formulado ecuaciones de predicción para estimar las necesidades energéticas, con el apoyo de estudios de AMD, para los sujetos con arreglo a su fase de la vida. En el cuadro 2-1 se incluyen las ecuaciones de predicción de las NEE en sujetos de peso normal. Asimismo, se muestran las ecuaciones correspondientes a distintos grupos con sobrepeso y obesidad, así como al mantenimiento del peso en niñas y niños obesos. Todas las ecuaciones se han desarrollado para mantener el peso corporal actual (y favorecer el crecimiento cuando sea apropiado) y los niveles actuales de actividad física en todos los subgrupos de la población; no pretenden favorecer la disminución del peso corporal (IOM, 2002; 2005). Cuadr o 2-1 Ecuaciones de predicción del gasto energético estimado* en cuatro niveles de actividad física† NEE para lactantes y niños pequeños de 0-2 años (dentro del percentil 3-97 para peso respecto a altura) NEE = GET‡ + depósito de energía 0-3 meses (89 × peso del lactante [kg] – 100) + 175 (kcal para depósito de energía) 4-6 meses (89 × peso del lactante [kg] – 100) + 56 (kcal para depósito de energía) 7-12 meses (89 × peso del lactante [kg] – 100) + 22 (kcal para depósito de energía) 13-35 meses (89 × peso del niño [kg] – 100) + 20 (kcal para depósito de energía) NEE para niños de 3-8 años (dentro del percentil 585 para IMC§) NEE = GET + depósito de energía NEE = 88,5 – 61,9 × edad (años) + AF × (26,7 × peso [kg] + 903 × altura [m]) + 20 (kcal para depósito de energía) NEE para niños de 9-18 años (dentro del percentil 5-85 para IMC) NEE = GET + depósito de energía NEE = 88,5 – 61,9 × edad (años) + AF × (26,7 × peso [kg] + 903 × altura [m]) + 25 (kcal para depósito de energía) donde AF = coeficiente de actividad física para niños de 3-18 años: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,13 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,26 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,42 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) NEE para niñas de 3-8 años (dentro del percentil 585 para IMC) NEE = GET + depósito de energía NEE = 135,3 – 30,8 × edad (años) + AF × (10 × peso [kg] + 934 × altura [m]) + 20 (kcal para depósito de energía) NEE para niñas de 9-18 años (dentro del percentil 5-85 para IMC) NEE = GET + depósito de energía NEE = 135,3 – 30,8 × edad (años) + AF × (10 × peso [kg] + 934 × altura [m]) + 25 (kcal para depósito de energía) donde AF = coeficiente de actividad física para niñas de 3-18 años: AF = 1 (sedentario) AF = 1,16 (poco activo) AF = 1,31 (activo) AF = 1,56 (muy activo) NEE para hombres de 19 años y mayores (IMC 18,5-25 kg/m2) NEE = GET NEE = 662 – 9,53 × edad (años) + AF × (15,91 × peso [kg] + 539,6 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 (sedentario) AF = 1,11 (poco activo) AF = 1,25 (activo) AF = 1,48 (muy activo) NEE para mujeres de 19 años y mayores (IMC 18,525 kg/m2) NEE = GET NEE = 354 – 6,91 × edad (años) + AF × (9,36 × peso [kg] + 726 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 (sedentario) AF = 1,12 (poco activo) AF = 1,27 (activo) AF = 1,45 (muy activo) NEE para mujeres embarazadas 14-18 años: NEE = NEE de adolescentes + depósito de energía del embarazo Primer trimestre = NEE de adolescentes + 0 (depósito de energía del embarazo) Segundo trimestre = NEE de adolescentes + 160 kcal (8 kcal/semana 1 × 20 semana) + 180 kcal Tercer trimestre = NEE de adolescentes + 272 kcal (8 kcal/semana × 34 semana) + 180 kcal 19-50 años: = NEE del adulto + depósito de energía del embarazo Primer trimestre = NEE del adulto + 0 (depósito de energía del embarazo) Segundo trimestre = NEE del adulto + 160 kcal (8 kcal/semana × 20 semana) + 180 kcal Tercer trimestre = NEE del adulto + 272 kcal (8 kcal/semana × 34 semana) + 180 kcal NEE para mujeres lactantes 14-18 años: NEE = NEE de adolescentes + gasto energético por secreción de leche – pérdida de peso Primeros 6 meses = NEE de adolescentes + 500 – 170 (gasto energético por secreción de leche – pérdida de peso) Segundos 6 meses = NEE de adolescentes + 400 – 0 (gasto energético por secreción de leche – pérdida de peso) 19-50 años: NEE = NEE del adulto + gasto energético por secreción de leche – pérdida de peso Primeros 6 meses = NEE del adulto + 500 – 70 (gasto energético por secreción de leche – pérdida de peso) Segundos 6 meses = NEE del adulto + 400 – 0 (gasto energético por secreción de leche – pérdida de peso) GET para mantenimiento del peso para niños de 318 años con sobrepeso y riesgo de sobrepeso (IMC > percentil 85 para sobrepeso) GET = 114 – 50,9 × edad (años) + AF × (19,5 × peso [kg] + 1.161,4 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,12 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,24 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,45 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) GET para mantenimiento del peso para niñas de 318 años con sobrepeso y riesgo de sobrepeso (IMC > percentil 85 para sobrepeso) GET = 389 – 41,2 × edad (años) + AF × (15 × peso [kg] + 701,6 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,18 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,35 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,6 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) Hombres con sobrepeso y obesos de 19 años y mayores (IMC ≥ 25 kg/m2) GET = 1.086 – 10,1 × edad (años) + AF × (13,7 × peso [kg] + 416 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,12 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,29 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,59 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) Mujeres con sobrepeso y obesas de 19 años y mayores (IMC ≥ 25 kg/m2) GET = 448 – 7,95 × edad (años) + AF × (11,4 × peso [kg] + 619 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,16 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,27 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,44 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) Hombres normales y con sobrepeso u obesos de 19 años y mayores (IMC ≥ 18,5 kg/m2) GET = 864 – 9,72 × edad (años) + AF × (14,2 × peso [kg] + 503 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,12 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,27 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,54 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) Mujeres normales y con sobrepeso u obesas de 19 años y mayores (IMC ≥ 18,5 kg/m2) GET = 387 – 7,31 × edad (años) + AF × (10,9 × peso [kg] + 660,7 × altura [m]) donde AF = coeficiente de actividad física: AF = 1 si el NAF se estima ≥ 1 < 1,4 (sedentario) AF = 1,14 si el NAF se estima ≥ 1,4 < 1,6 (poco activo) AF = 1,27 si el NAF se estima ≥ 1,6 < 1,9 (activo) AF = 1,45 si el NAF se estima ≥ 1,9 < 2,5 (muy activo) Tomado de Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002, The National Academies Press, www.nap.edu. AF, actividad física; GET, gasto energético total; IMC, índice de masa corporal; NAF, nivel de actividad física; NEE, necesidades energéticas estimadas. * El GER es la ingesta dietética de energía promediada que se estima para mantener el balance energético en un adulto sano de una edad, sexo, peso, talla y nivel de actividad física determinados de forma coherente con su buen estado de salud. En niños y mujeres embarazadas o durante la lactancia, el GER abarca las necesidades asociadas con el depósito en los tejidos o con la secreción de leche a tasas coherentes con un buen estado de salud. † El NAF es el nivel de actividad física correspondiente al cociente del gasto energético total y el gasto energético basal. ‡ El GET es la suma del gasto energético en reposo, la energía gastada en la actividad física y el efecto termógeno de los alimentos. § El IMC se calcula mediante la división del peso (en kilogramos) por la altura al cuadrado (en metros). Las NEE incorporan la edad, el peso, la altura, el sexo y el nivel de actividad física de personas de edad igual o mayor de 3 años. Aunque algunas variables, como la edad, el sexo y el tipo de alimentación (leche materna o artificial) pueden incidir en el GET en los lactantes y los niños pequeños, se ha determinado que el peso constituye el único factor pronóstico de las necesidades de GET (IOM, 2002; 2005). Además de estas necesidades, los lactantes, los niños pequeños y los individuos de 3 a 18 años de edad precisan calorías adicionales para propiciar el depósito de los tejidos necesarios para el crecimiento, al igual que las mujeres gestantes y lactantes. En consecuencia, las NEE en estos subgrupos equivalen a la suma del GET y las necesidades calóricas derivadas del depósito tisular. Las ecuaciones de predicción incluyen un coeficiente de actividad física (AF) para todos los grupos, salvo los lactantes y los niños pequeños (v. cuadro 2-1). Los coeficientes de AF se corresponden con cuatro categorías de estilo de vida relacionado con el nivel de actividad física (NAF): sedentario, poco activo, activo y muy activo. Dado que el NAF es el cociente entre el GET y el GEB, o energía que se consume en las actividades de la vida diaria, la categoría sedentario tiene un intervalo de NAF de 1 a 1,39. Las categorías por encima de sedentario se definen con arreglo a la energía que consume un adulto que camina a una velocidad establecida (tabla 2-2). Los equivalentes de la marcha que corresponden a cada categoría de NAF para un adulto de peso medio que camina a 5-6,5 km/h son 3,2, 11,3 y 27,4 km diarios, para las categorías poco activo, activo o muy activo (IOM, 2002; 2005). Todas las ecuaciones constituyen solamente estimaciones y las variaciones individuales puede ser amplias e inesperadas (O’Riordan et al., 2010). Tabla 2-2 Categorías de nivel de actividad física y equivalencia de paseo* Categoría de NAF Valores de NAF Equivalencia de paseo (km/día a 5-6,5 km/h) Sedentario 1-1,39 Poco activo 1,4-1,59 2,4, 3,5, 4,6 para NAF = 1,5 Activo 1,6-1,89 4,8, 7, 9,2 para NAF = 1,6 8,5, 11,7, 15,8 para NAF = 1,75 Muy activo 1,9-2,5 12, 16,5, 22,4 para NAF = 1,9 19,7, 26,7, 36 para NAF = 2,2 27,2, 36,8, 49,6 para NAF = 2,5 Tomado de Institute of Medicine, The National Academies: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002/2005, The National Academies Press. NAF, nivel de actividad física. * Además de la energía consumida en todas las actividades generalmente no programadas que forman parte de la vida diaria normal. Los valores inferior, medio y superior del número de km/día se aplican a sujetos de peso relativamente alto (120 kg), medio (70 kg) y ligero (44 kg), respectivamente. Estimación de la energía consumida en la actividad física Se puede estimar el gasto energético durante la actividad física mediante el método detallado en el apéndice 20, que representa la energía consumida durante las actividades diarias y utiliza como variables el peso corporal y la duración de cada actividad, o bien la información recogida en la figura 2-3, que representa la energía consumida por adultos durante distintas intensidades de actividad física, energía que se expresa en forma de equivalentes metabólicos (MET) (IOM, 2002; 2005). Estimación del consumo de energía de actividades seleccionadas utilizando equivalentes metabólicos Los MET son unidades de medida que corresponden a la tasa metabólica de un sujeto durante actividades físicas seleccionadas de intensidad variable y se expresan en forma de múltiplos del GER. Un valor MET de 1 es el oxígeno metabolizado en reposo (3,5 ml de oxígeno por kg de peso corporal por min en el adulto) y se puede mostrar como 1 kcal por kilogramo de peso corporal por hora. Por lo tanto, el gasto energético en el adulto se puede estimar a partir de los valores MET (1 MET = 1 kcal/kg/h). Por ejemplo, un adulto que pese 65 kg y camine de manera moderada a una velocidad de 6,5 km/h (correspondiente a un valor MET de 4,5) gastaría 293 calorías en 1 h (4,5 kcal × 65 kg × 1 = 293) (tabla 2-3). Tabla 2-3 Intensidad y efecto de diversas actividades en el nivel de actividad física en adultos* Actividad física MET† ∆ NAF/10 min‡ ∆ NAF/h‡ Actividades diarias Estar tumbado tranquilo 1 0 0 Conducir un coche 1 0 0 Actividad ligera sentado 1,5 0,005 0,03 Regar plantas 2,5 0,014 0,09 Pasear al perro 3 0,019 0,11 Pasar la aspiradora 3,5 0,024 0,14 Realizar tareas domésticas (esfuerzo moderado) 3,5 0,024 0,14 Jardinería (sin levantar peso) 4,4 0,032 0,19 Segar el césped (cortadora motorizada) 4,5 0,033 0,2 Pasear (3 km/h) 2,5 0,014 0,09 Practicar piragüismo (por placer) 2,5 0,014 0,09 Actividades de ocio: ligeras Jugar al golf (con carro) 2,5 0,014 0,09 Bailar (bailes de salón) 2,9 0,018 0,11 Pasear (5 km/h) 3,3 0,022 0,13 Practicar ciclismo (por placer) 3,5 0,024 0,14 Practicar ejercicios gimnásticos (sin pesas) 4 0,029 0,17 Pasear (6,5 km/h) 4,5 0,033 0,2 Cortar madera 4,9 0,037 0,22 Jugar al tenis (dobles) 5 0,038 0,23 Patinar sobre hielo 5,5 0,043 0,26 Hacer ciclismo (moderado) 5,7 0,045 0,27 Esquiar (montaña abajo o en el agua) 6,8 0,055 0,33 Nadar 7 0,057 0,34 Subir montañas (con carga de 5 kg) 7,4 0,061 0,37 Pasear (8 km/h) 8 0,067 0,4 Correr (6,25 min/km) 10,2 0,088 0,53 Saltar a la comba 12 0,105 0,63 Actividades de ocio: moderadas Actividades de ocio: vigorosas Modificado de Institute of Medicine of The National Academies: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002, The National Academies Press. MET, equivalentes metabólicos; NAF, nivel de actividad física. * El NAF es el nivel de actividad física, que es el cociente del gasto energético total respecto al gasto energético basal. † Los MET son múltiplos de la captación de oxígeno en reposo de un sujeto, definidos como una velocidad de consumo de oxígeno (O2) de 3,5 ml de O2/min/kg de peso corporal en adultos. ‡ El ∆ NAF es el cálculo efectuado para incorporar el efecto diferido de la actividad física en el exceso del consumo de oxígeno postejercicio y la disipación de una fracción de la energía de los alimentos consumidos mediante el efecto térmico de los alimentos. Para estimar las necesidades energéticas de una persona por medio de las ecuaciones de NEE del Institute of Medicine, es preciso identificar un valor del NAF de ese sujeto. El valor del NAF de un individuo puede verse influido por las distintas actividades que realiza a lo largo del día, lo que recibe el nombre de cambio del nivel de actividad física (∆ NAF). El ∆ NAF se determina mediante la suma de los ∆ NAF de cada una de las actividades realizadas durante 1 día a partir de las tablas de la IDR (IOM, 2002; 2005). Para calcular el valor del NAF de 1 día, se toma la suma de las actividades y se añade el GEB (1) más el 10% para tener presente el ETA (1 + 0,1 = 1,1). Por ejemplo, para calcular el valor del NAF de una mujer adulta, se tomará la suma de los valores ∆ NAF para actividades de la vida diaria, como pasear al perro (0,11) y pasar la aspiradora (0,14) durante 1 h cada una, estar sentado durante 4 h realizando una actividad ligera (0,12) y, a continuación, practicar actividades moderadas o vigorosas, como caminar durante 1 h a 6,5 km/h (0,2) y patinar sobre hielo durante 30 min (0,13) para un total de 0,7. A ese valor se añadirá el GEB ajustado con el 10% correspondiente al ETA (1,1) para obtener la cifra final: El valor del NAF de esta mujer (1,8) se encuentra dentro de un estilo de vida activo. El coeficiente de AF correspondiente a un estilo de vida activo en esta mujer es de 1,27. Para calcular las NEE de esta mujer adulta de 30 años, se utilizará la ecuación de las NEE para mujeres de edad igual o mayor de 19 años (IMC 18,5-25 kg/m2); véase el cuadro 2-1. La siguiente ecuación estima las NEE para una mujer activa de 30 años con 65 kg de peso, 1,77 m de altura y un coeficiente de AF de 1,27: Actividad física en niños Se puede determinar la energía consumida en el transcurso de diversas actividades, así como su intensidad e influencia, tanto en niños como en adolescentes (v. cuadro 2-1). Cálculo de la energía de los alimentos La energía total disponible en un alimento se mide con un calorímetro de bomba. Este dispositivo se compone de un contenedor cerrado en el que se quema una muestra de alimento pesada, prendida con una chispa eléctrica, en una atmósfera oxigenada. El contenedor está sumergido en un volumen conocido de agua y la energía calórica generada se calcula en función del aumento de la temperatura del agua después de quemar el alimento. No toda la energía de los alimentos y el alcohol está disponible para las células del cuerpo, ya que los procesos de digestión y absorción no son completamente eficientes. Por otra parte, la porción nitrogenada de los aminoácidos no se oxida, sino que se excreta en forma de urea. En consecuencia, la energía biológica disponible en los alimentos y el alcohol se expresa en valores redondeados ligeramente por debajo de los obtenidos con el calorímetro. Los valores correspondientes a proteínas, lípidos, hidratos de carbono y alcohol (fig. 2-4) son 4, 9, 4 y 7 kcal/g, respectivamente. La fibra se considera un «hidrato de carbono no disponible» resistente a la digestión y la absorción; su aporte energético es mínimo. FIGURA 2-4 Valor calórico de los alimentos. Aunque se conoce con precisión el valor calórico de cada nutriente, solamente algunos alimentos, como los aceites y los azúcares, se componen de un único nutriente. Más a menudo, los alimentos contienen una mezcla de proteínas, lípidos e hidratos de carbono. Por ejemplo, el valor calórico de un huevo mediano (50 g), calculado en términos de peso, proviene de las proteínas (13%), los lípidos (12%) y los hidratos de carbono (1%), del siguiente modo: El valor calórico de las bebidas alcohólicas se determina por medio de la siguiente ecuación: La graduación es la proporción de alcohol respecto al agua u otros líquidos en una bebida alcohólica. La convención en EE. UU. define que 100 graduaciones son equivalentes al 50% de alcohol etílico en volumen. Para determinar el porcentaje de alcohol etílico en una bebida, se divide por 2 el valor de graduación. Por ejemplo, el whisky de graduación 86 contiene 43% de alcohol etílico. La última parte de la ecuación –0,8 kcal/graduación/30 ml– es el factor que representa la densidad calórica del alcohol (7 kcal/g) y el hecho de que no todo el alcohol del licor está disponible como energía. Por ejemplo, el número de kilocalorías en 44,25 ml de whisky de graduación 86 se determinaría del siguiente modo: Véase el apéndice 32 para el contenido calórico de las bebidas alcohólicas. Los valores energéticos de los alimentos basados en análisis químicos pueden obtenerse en la página Web del U.S. Department of Agriculture (USDA) Nutrient Data Laboratory o bien de Bowes and Church’s Food Values of Portions Commonly Used (Pennington y Spungen, 2009). Asimismo, se han desarrollado numerosos programas informáticos que han adoptado la base de datos de nutrientes del USDA como referencia estándar, así como diversas páginas web que pueden utilizarse. Véase el capítulo 4. Las recomendaciones sobre porcentajes de macronutrientes varían dependiendo del objetivo del paciente y de cualquier proceso patológico subyacente o sobrevenido. Esto se estudia en otros capítulos. Páginas útiles en Internet The Academy of Nutrition and Dietetics: Evidence Analysis Library www.andevidencelibrary.com American Society for Parenteral and Enteral Nutrition www.nutritioncare.org/ Food Prodigy www.esha.com/foodprodigy National Academy Press—Publisher of Institute of Medicine DRIs for Energy www.fnic.nal.usda.gov/dietary-guidance/dietary-referenceintakes/dri-reports My Fitness Pal www.myfitnesspal.com/ MyPlate Tracker www.chooseMyPlate.gov/tracker U.S. Department of Agriculture Food Composition Tables www.ars.usda.gov/main/site_main.htm?modecode512-35-45-00 Bibliografía Bosy-Westphal A, et al. Effect of organ and tissue masses on resting energy expenditure in underweight, normal weight and obese adults. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:72. Butte NF, et al. 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Sydney Baker, MD, 2009 Las enfermedades crónicas del siglo xxi constituyen un fenómeno reciente en la historia de la humanidad (Murray et al., 2012; UN, 2011; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2011; Yach, 2004). Comenzaron a reconocerse a partir de la Segunda Guerra Mundial, al mismo tiempo que se produjo la significativa transición nutricional, primero en los países industrializados y después en el resto del mundo. La transición nutricional engloba las tecnologías que permiten la síntesis de moléculas «desconocidas en la naturaleza» (Bland, 1998, 2007), un rápido aumento de la exposición a toxinas ambientales y una disminución de la actividad física. Nuevos patrones de comportamiento han dado lugar a que se cocine menos en las casas y aumente el consumo de platos precocinados y las comidas fuera de casa. Todos estos cambios han venido acompañados por un mayor uso de alimentos procesados, menos densos en nutrientes, una menor ingesta de frutas y verduras completas, y un aumento del consumo de azúcar y alimentos ricos en azúcar. Estos componentes de la transición nutricional no parecen haber sido beneficiosos para los seres humanos, ya que sus efectos están incrementando con rapidez en todo el mundo el riesgo de sobrepeso y obesidad, además de dar lugar a niveles epidémicos de enfermedades crónicas a edades más precoces (Hruby y Hu, 2014; Olshansky, 2005) (v. cuadro Nuevas orientaciones: ¿Son las enfermedades crónicas una epidemia?»). Nuevas orientaciones ¿Son las enfermedades crónicas una epidemia? • Si la tendencia actual se mantiene, uno de cada tres adultos estadounidenses sufrirá diabetes en 2050 (CDC, 2011). • El 70% de las muertes se deben en EE. UU. a enfermedades crónicas (CDC, 2015). • Las tasas mundiales de cáncer podrían aumentar en un 70% entre 2015 y 2035 (OMS, 2015). • Dos de cada tres adultos de EE. UU. tienen sobrepeso u obesidad. • Un tercio de las muertes por cáncer se deben a los cinco principales riesgos conductuales y dietéticos (OMS, 2015). • Es probable que los estadounidenses más jóvenes vayan a presentar una mortalidad más elevada a lo largo de su vida que las generaciones previas (debido a la obesidad) (Olshansky, 2005). • Los tres factores de riesgo más evitables son la dieta poco saludable, el tabaco y la inactividad física (CDC, 2014). A pesar de que EE. UU. gasta más en atención sanitaria que cualquier otro país, según un informe de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el 86% del dinero dedicado a la salud en EE. UU. se gasta en el tratamiento de enfermedades crónicas (CDC, 2015). Con el aumento de la esperanza de vida, el número de años que se viven con discapacidades ha aumentado. La creciente incidencia de las enfermedades crónicas ha impulsado a la población civil y a los sistemas sanitarios gubernamentales a buscar nuevas estrategias frente a este reto casi universal. El esfuerzo global para mejorar nuestro conocimiento del fenómeno de las enfermedades crónicas ha puesto de manifiesto que estas enfermedades presentan períodos de incubación prolongados (años o décadas) y que, por tanto, puede que no sean observables durante sus fases iniciales y pueden estar presentes en personas aparentemente sanas. Es necesario, por todo ello, centrarse en la prevención a través de la detección precoz de signos, síntomas y biomarcadores que previamente se consideraban irrelevantes, con el fin de intentar revertir la enfermedad antes de que se convierta en una afección grave. El nuevo fenotipo «gordo, cansado y dolorido» combinado con distintos padecimientos describe muy bien muchas enfermedades crónicas favorecidas por «malos hábitos» evitables. El genotipo, o naturaleza genética, de una persona puede aumentar su propensión a ciertas enfermedades crónicas, pero su modo de vida –lo que cada uno come y piensa, y dónde vive– puede ser la principal causa de estas enfermedades crónicas por «malos hábitos» (CDC, 2015; Elwood et al., 2013). Conceptos de fisiopatología de las enfermedades crónicas Conocer los siguientes conceptos básicos es fundamental para entender las características recién identificadas de la fisiopatología de las enfermedades crónicas: biología de sistemas, alostasis, autofagia, continuum de salud, patogenia de las enfermedades, carencias de nutrientes de larga latencia y principio de asociación de nutrientes. Biología de sistemas El paradigma emergente de la biología de sistemas (Aderem et al., 2011; Potthast, 2009) sienta las bases para conocer mejor las enfermedades crónicas. La biología de sistemas trata de ver a la persona completa, su organismo completo y todos sus sistemas trabajando juntos de forma interdependiente. Proporciona un modelo de trabajo para evaluar y hacer un seguimiento de la persona completa. Las enfermedades crónicas son complejas y nunca afectan solo a un órgano o sistema. Involucran a sistemas fisiológicos que afectan a todo el organismo. Los miembros del equipo sanitario pueden identificar mejor las prioridades metabólicas de un individuo a través de un examen sistemático de sus trastornos fisiológicos, que incluya cuerpo, mente y espíritu. La asistencia sanitaria mundial tiende cada vez más hacia la biología de sistemas y la medicina personalizada. El bromatólogo certificado (BC), como miembro del equipo sanitario, juega un papel creciente para mejorar el estado nutricional de cada individuo mediante modificaciones dietéticas y de hábitos dentro del abordaje fundamental de las enfermedades crónicas. Alostasis Se trata de una situación de estabilidad metabólica con ajustes ante influencias y presiones externas mediante cambios fisiológicos. La alostasis se establece incluso bajo procesos inflamatorios, pero no siempre logra una función óptima. El mantenimiento de cambios alostáticos a lo largo de períodos prolongados puede provocar desgaste del sistema y del organismo. La inflamación puede ponerse en marcha para lograr la adaptación tisular, pero puede entrañar daños colaterales. La inflamación reviste especial importancia en la obesidad y sus efectos adversos sobre la salud, como la diabetes de tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La inflamación sistémica leve consiguiente desencadena multitud de procesos patológicos que se autoperpetúan, como resistencia a la insulina, disfunción endotelial y activación de vías oncógenas (Baffy y Loscalzo, 2014). En la práctica clínica el reto para el nutricionista es evaluar el metabolismo y los niveles de inflamación a nivel celular-molecular de forma indirecta a través del uso de tecnologías de laboratorio y del descubrimiento de marcadores bioquímicos. Por ejemplo, el biomarcador proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRP-hs) ha demostrado ser el mejor predictor univariante del riesgo de episodios cardiovasculares agudos (Ridker, 2000). Se trata de un marcador sistémico de inflamación que se relaciona habitualmente con infección bacteriana, traumatismos y actividad neoplásica, con expresión aguda y crónica. Hay muchas pruebas de que la grasa omega 3 EPA del aceite de pescado tiene un potente efecto antiinflamatorio y suprime la CRP-hs. Su determinación muestra si los nutrientes están equilibrados y favorecen un microambiente alostático adecuado, o si existen desequilibrios que deben ser identificados y corregidos (Baffy y Loscalzo, 2014). Autofagia La autofagia da lugar a la degradación lisosómica de orgánulos, proteínas desplegadas o material extraño extracelular. Se trata de un mecanismo de supervivencia necesario para el mantenimiento de la homeostasis celular en caso de infección, lesión mitocondrial o agresión al retículo endotelial. Se ha demostrado que las anomalías de la autofagia provocan inflamación patológica (Abraham y Medzhitov, 2011; Prado et al., 2014). Continuum de salud La salud es un continuum desde el nacimiento hasta la muerte. «La salud es el ajuste continuado y perfecto del organismo a su entorno» (Wyle, 1970). El tratamiento de las enfermedades crónicas de un individuo debe tener en cuenta la historia de este continuum de salud para determinar qué factores están relacionados con el estado de salud actual. Al realizar la historia clínica del paciente durante su evaluación, los profesionales clínicos deben tener en cuenta los hechos relevantes a lo largo de toda la vida para tener una perspectiva general de continuum de salud (v. fig. 7-9). Patogenia de las enfermedades Los desencadenantes, antecedentes y mediadores son factores clave de la patogenia de las enfermedades que subyace bajo los signos y síntomas del paciente, las conductas patológicas y la patología demostrable. Los desencadenantes son entidades o episodios concretos que provocan la enfermedad o sus síntomas. Generalmente son insuficientes para el desarrollo de la enfermedad; la respuesta del huésped es un componente fundamental (Jones, 2005). Los antecedentes son aspectos congénitos o del desarrollo del individuo entre los cuales se encuentran el género, la historia médica familiar y la genómica. Actúan sentando la base para la respuesta del organismo al desencadenante. Los mediadores son intermediarios que constituyen los impulsores fundamentales de las enfermedades; son bioquímicos (Di Gennaro, 2012) pero pueden verse influenciados por factores psicosociales como el tabaquismo o el estrés (Avitsur et al., 2015; v. fig. 7-9). Carencias de nutrientes de latencia larga Las carencias de nutrientes de latencia larga (es decir, niveles subclínicos [por debajo del nivel óptimo] o carencias de nutrientes debidas a ingesta deficiente crónica y al genotipo) contribuyen con el tiempo al desarrollo de enfermedades crónicas. Es necesario incluir nuevas herramientas en la práctica de la nutriología para ir más allá de la simple detección de carencias clínicamente evidentes (Heaney, 2012). Deben identificarse nuevos biomarcadores, generalmente bioquímicos y fenotípicos, que permitan detectar precozmente enfermedades crónicas y que tengan base científica. Las carencias de nutrientes definidas a comienzos del siglo xx son el resultado final de determinadas enfermedades de referencia. Un ejemplo de ello es el descubrimiento de que la carencia de vitamina C causaba el escorbuto en los marineros británicos. El escorbuto provoca síntomas clínicos visibles y la muerte tras unos meses de falta de ingesta de vitamina C. Por el contrario, un descubrimiento más reciente es que años de carencia subclínica de vitamina C (sin los síntomas clásicos del escorbuto) pueden provocar una forma menos reconocible de progresión del escorbuto con afectación de las encías (periodontitis) (Alagl y Bhat, 2015; Japatti et al., 2013; Popovich et al., 2009). Muchas otras funciones de la vitamina C resultan comprometidas a causa de esta carencia «subclínica» (v. fig. 7-2). Principio de asociación de nutrientes El equilibrio de nutrientes es la base de la ciencia de la nutrición, y este concepto se está ampliando con el principio de que, además del necesario equilibrio entre todos los macronutrientes, existen asociaciones de nutrientes conocidas que están implicadas en el estado de nutrición y de inflamación de un individuo. Un ejemplo de la aplicación del principio de asociación de nutrientes es la recomendación habitual de que los adultos tomen los suplementos de calcio junto con vitamina D. Otro ejemplo lo constituyen el calcio y el magnesio. Durante muchos años no se hizo ningún intento de evaluar rutinariamente la ingesta de magnesio de los individuos, a pesar de que los estudios NHANES demostraron que entre el 70 y el 80% de la población estadounidense mantiene una ingesta de magnesio por debajo de la CDR de magnesio. Tras el reciente reconocimiento de esta asociación calcio-magnesio, muchos suplementos de calcio han empezado a contener magnesio en una proporción de Ca:Mg de 2:1 o 1:1, y las recomendaciones nutricionales incluyen el consumo de más verduras y hortalizas que contengan magnesio y calcio. El principio de que los nutrientes y los sistemas metabólicos tienen relaciones sinérgicas se ilustra en el cuadro 3-1. Cuadr o 3-1 Principios de nutrientes y sistemas asociados Nutrientes asociados • Calcio-cinc-cobre • GLA/DGLA omega 6-ácido araquidónico-EPA/DHA omega 3 • Cloruro sódico-potasio-calcio • Complejo B (B1-B2-B3-B5-B6-B9 [folato]-B12-biotina-colina) • Antioxidantes-especies reactivas del oxígeno (ROS) • Albúmina-globulina Sistemas asociados y ritmos • Sistema nervioso autónomo: simpático-parasimpático • Ritmo circadiano: ritmo equilibrado en 24 h • Equilibrio acidobásico • Microbioma: oral, nasal, cutáneo, pulmonar, vaginal, digestivo • Hormonas-bioquímica • Cortisol-insulina-glucosa • Estrógenos-progesterona-testosterona • T4-T3 (formas total y libre) • Eje HHTS (hipocampo-hipófisis-tiroides-suprarrenal) Teoría de la priorización La teoría de la priorización afirma que «durante épocas de escasez dietética los nutrientes se emplean preferentemente en funciones importantes para la supervivencia». De ella se deduce que algunos tejidos pueden faltar durante épocas de carencia. Esto puede convertirse en algo crónico en personas con una dieta inadecuada semana tras semana, mes tras mes, año tras año (Ames 2010; McCann y Ames, 2011). En resumen (Heaney, 2014; Maggio, 2014): • La mayoría de los tejidos necesitan la mayoría de los nutrientes. • La ingesta inadecuada de la mayoría de los nutrientes altera la función de la mayoría de los sistemas del organismo. • Las enfermedades carenciales clásicas se producen solo con carencias extremas (v. fig. 7-2). • El papel del estado nutricional como factor clave para un envejecimiento satisfactorio es bien conocido (McCann y Ames, 2011). • La nutrición «adecuada» de los adultos puede conceptualizarse mejor como mantenimiento preventivo. Inflamación: denominador común de las enfermedades crónicas La inflamación es la reacción sana y natural del sistema inmunitario en respuesta a una lesión o infección, o a escenarios de huida o lucha. El cuadro 3-2 presenta una descripción clásica de la inflamación. Cuadr o 3-2 Los cinco signos clásicos de inflamación, descritos y documentados por primera vez por Aulo Cornelio Celso (ca. 25-50 a. de C.), médico y enciclopedista romano • Dolor • Calor • Rubor («enrojecimiento») • Tumor («tumefacción») • Functio laesa («funcionamiento alterado o perdido») La respuesta del sistema inmunitario frente al estrés fisiológico y metabólico es producir moléculas proinflamatorias como adipocinas y citocinas, moléculas de señalización celular que facilitan la comunicación intercelular y estimulan el movimiento de las células hacia áreas de inflamación en situaciones de infección o herida. Estas respuestas del sistema inmunitario y la inflamación resultante están íntimamente relacionadas. La inflamación es la respuesta biológica compleja del tejido vascular ante estímulos nocivos como patógenos, células dañadas o irritantes, y consta de una respuesta vascular y otra celular. La inflamación es el intento protector de eliminar los estímulos nocivos e iniciar el proceso de curación y restablecer la estructura y el funcionamiento normales. La inflamación puede ser local o sistémica. También puede ser aguda o crónica. Undurti N. Das, MD Molecular Basis of Health and Disease (2011) En condiciones óptimas, la función del sistema inmunitario es mantener el organismo sano, poniendo en marcha la respuesta inflamatoria adecuada frente a influencias ambientales, como una infección pasajera o una herida leve, y volviendo después al organismo al estado de alerta defensiva. Esta función exige que el organismo sea capaz de reconocer lo «propio» y lo «extraño». Cuando la respuesta inmunitaria tiene éxito, el tejido vuelve a un estado de bienestar o estabilidad metabólica descrito como alostasis. El compromiso de muchas áreas del sistema de defensa del organismo, como la barrera digestiva, la acidez gástrica, la piel o diversos orificios (p. ej., ojos, oídos, nariz, pulmón, vagina, útero), hace que el reconocimiento de lo «propio» y lo «extraño» disminuya hasta que el organismo se haya reparado. Cuanto más tiempo dure la agresión fisiológica, mayor deterioro de la capacidad de distinguir entre «propio» y «extraño» (Fasano, 2012; Wu et al., 2014). Si no se resuelve la causa subyacente, la respuesta inmunitaria puede quedarse «atascada» en un estado de inflamación prolongada. Cuando se mantiene en este estado durante un tiempo, el sistema inmunitario pierde su capacidad de reconocer lo «propio» y lo «extraño», que es una capacidad fundamental para la supervivencia y constituye el núcleo central de la inmunología (Paul, 2010; Queen, 1998). Inflamación prolongada La inflamación prolongada, conocida como inflamación crónica, inflamación mantenida o inflamación no resuelta, da lugar a una transformación progresiva del tipo de células presentes en el lugar de la inflamación que se caracteriza por la destrucción y la reparación progresiva del tejido afectado por el proceso inflamatorio. Diversos estudios indican que la inflamación prolongada tiene un papel importante en la patogenia de las enfermedades crónicas (p. ej., artritis), en el cual la respuesta inmunitaria incrementa la proporción de citocinas proinflamatorias respecto a las antiinflamatorias (Bauer et al., 2014; Franceschi y Campisi, 2014). Una de las características más importantes de todas las enfermedades crónicas es el inicio y el mantenimiento de una inflamación prolongada a lo largo de toda la vida o parte de ella, dando lugar a una enfermedad crónica (Bauer et al., 2014). En la cronología de la progresión de las enfermedades crónicas, la inflamación primero es subclínica, lo que a menudo se conoce como «inflamación asintomática». Esta inflamación gradual sigue por debajo del umbral para el diagnóstico clínico. Se produce en el organismo daño celular y tisular durante años antes de ser percibido. Es como un fuego «latente» con olorcillo a humo y calor antes de dar finalmente llama. Algunos se refieren a la enfermedad crónica inicial como «enfermedad latente» (Noland, 2013). La inflamación de las enfermedades crónicas se describe así: La inflamación leve, crónica, sistémica puede definirse como la elevación de dos a tres veces de mediadores inflamatorios circulantes, generalmente asociada a la subdivisión innata del sistema inmunitario. Se trata de un estado que se desarrolla con lentitud (a diferencia de las respuestas inflamatorias agudas patológicas, frente a la sepsis por ejemplo), y su origen suele ser difícil de identificar (a diferencia de en las enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal, donde otros síntomas permiten identificar una inflamación local mal regulada). Esto hace difícil desarrollar estrategias terapéuticas adecuadas que aborden al mismo tiempo la causa y el síntoma (inflamación) de forma coordinada (Calcada et al., 2014). Es especialmente preocupante el comienzo intrauterino de una inflamación prolongada debido al ambiente materno inflamatorio, que programa al feto para toda una vida de enfermedades crónicas (Barker, 1998; Delisle, 2002; European Foundation for the Care of Newborn Infants [EFCNI], 2015; Fisher et al., 2012; Fleisch et al., 2012; v. capítulo 15). Las elevaciones clínicas de biomarcadores inflamatorios, como proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRP-hs) (plasma), velocidad de sedimentación, interleucina 6 (IL-6) y TNF-α, representan marcadores sistémicos de inflamación que son exacerbados por la resistencia a la insulina (RI) y la hiperinsulinemia (Das, 2012, 2014; tabla 3-1). Entre las enfermedades bien caracterizadas por estos marcadores están las cardiopatías, la diabetes, las enfermedades autoinmunitarias y, probablemente, el cáncer y la enfermedad de Alzheimer (Birch et al., 2014; Wu, 2013). Tabla 3-1 Biomarcadores de inflamación prolongada Prueba Referencia Asociación Muestra sanguínea 8-hidroxi-2desoxiguanosina < 7,6 ng/ml Aumento de ROS ADN y proliferación celular* Dimetilarginina < 18 años: no asimétrica (ADMA) establecido ≥ 18 años: 63-137 ng/ml Inhibidor de óxido nítrico (NO) derivado de l-arginina (Arg) Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≤ 3 mg/l Inflamación sistémica relacionada con infección bacteriana, traumatismo, TAV, actividad neoplásica CA 125 0-35 U/ml Inflamación abdominal Cáncer ovárico Miomas uterinos CA 15-3/CA 27-29 < 32 U/ml Cáncer de mama, avanzado CA 19-9 < 55 U/ml Cáncer pancreático Hidrato de carbono Ag Hasta el 20% de los Infecciones en el hígado, la vesícula biliar y el páncreas 19-9 (prueba de cribado) CEA (otras muestras también) individuos no expresan CA 19-9 12-100 años: 0-5 ng/ml Cáncer Linfocito CD4 Porcentaje de CD4 Infecciones por el VIH, autoinmunidad Recuento de CD8 Infecciones Linfoma Ceruloplasmina (cobre 18-46 mg/dl fijado/reactante de fase aguda) Reactante de fase aguda Cáncer (elevado) Enfermedad de Wilson (bajo) Síndrome de Menkes (bajo) Eosinófilos 1-4% Marcador inflamatorio elevado en alergias/hipersensibilidad, helmintos, parásitos, autoinmunidad, neoplasias Ferritina (depósitos de hierro) Hombres ≥ 5 años: 24-150 ng/ml Mujeres ≥ 5 años: 12150 ng/ml Reactante de fase aguda Hemocromatosis (genética) Toxicidad por hierro Fibrinógeno/plaquetas 150-450 mg/dl / 150.000-450.000 millones/l Coagulación intravascular diseminada (CID) Hepatopatías Homocisteína (Hcy) 0-15 µmol/l El bloqueo del metabolismo de la homocisteína cistationina se relaciona con los cofactores B6, B12, folato, betaína IgA total o IgA específica 50-350 mg/dl Elevada en trastornos linfoproliferativos; infecciones crónicas; autoinmunidad; enfermedad celíaca IgE total o IgE específica 800-1.500 mg/dl Elevada en trastornos alérgicos inflamatorios de respuesta inmediata; infecciones por parásitos IgG total o IgG específica 800-1.500 mg/dl Marcador inflamatorio elevado en hipersensibilidad retardada; infecciones crónicas Interleucina 1 (IL-1) < 3,9 pg/ml Formación de hueso, secreción de insulina, regulación del apetito, reducción de la fiebre, desarrollo neuronal Interleucina 8 (IL-8) < 17,4 pg/ml ≤ 5 pg/ml (2014) Neoplasia/favorece la angiogenia Obesidad Estrés oxidativo Insulina (Korkmaz, 2014) 2-12 µUI/ml Elevada en resistencia a la insulina inflamatoria Peróxidos lípidos < 2,6 nmol/ml Elevación inflamatoria ante riesgo de estrés oxidativo/triglicéridos elevados Enzima hepática: ALT 0-35 U/l Elevación inflamatoria en hepatopatías Enzima hepática: AST 0-35 U/l Elevación inflamatoria en infecciones o lesiones hepáticas, renales, musculares Enzimas hepáticas: Fos 30-120 U/l Alc Elevación inflamatoria relacionada con hígado, hueso, placenta Enzima hepática: GGT 0-30 U/l Marcador inflamatorio elevado en hepatopatías, neoplasias, toxicidad Enzima hepática: LDH 50-150 U/l Antígeno prostático específico (PSA) PSA total ≤ 4 ng/ml % PSA libre > 25% (calculado) Inflamación prostática Cáncer de próstata Factor reumatoide (RF) Menos de 40-60 U/ml Título menor de 1:80 (de 1 a 80) Artritis reumatoide Sjögren Enfermedades autoinmunitarias Velocidad de sedimentación (VSG) Westergren Hombre < 50 años: < 15 mm/h Hombre > 50 años: < 20 mm/h Mujer < 50 años: < 20 mm/h Mujer > 50 años: < 30 mm/h Marcador de inflamación sistémica relacionado con autoinmunidad; infecciones virales; eritrocitos en pila de monedas; carcinoide Proteínas totales 60-80 g/l (6-8 g/dl) Proteínas totales en suero Albúmina 35-50 g/l (3,5-5 g/dl) (semivida ∼20 días) Reactante de fase aguda Globulina 2,6-4,6 g/dl Inflamación crónica, concentraciones bajas de albúmina y otros trastornos TH17 Interleucina 17 (IL-17) 0-1,9 pg/ml Infecciones por hongos, bacterias y virus, trastornos autoinmunitarios TNF-α 1,2-15,3 pg/ml Inflamación sistémica Reactante de fase aguda Alzheimer, infección, depresión, EII, cáncer Ácido úrico 2-7 mg/dl Antioxidante, elevado en trastornos del ciclo del urato exacerbados por proteínas de la dieta, gota, otros VEGF 31-86 pg/ml Cáncer, angiogenia Recuento de leucocitos 4,5-11 × 103/µl (Elevado) Leucocitosis, infecciones bacterianas, anemia, tabaquismo (Bajo) Cáncer, radiación, infección grave Muestra de heces Calprotectina 2-9 años: 166 µg/g de Enfermedad inflamatoria intestinal heces 10-59 años: 51 µg/g de Inflamación intestinal heces ≥ 60 años: 112 µg/g de Neoplasias heces Lactoferrina Negativa Inflamación intestinal Elastasa pancreática I > 200 µg/g Función pancreática exocrina 5-hidroxiindolacetato (5-HIAA) 1,6-10,9 µg/ml de creatinina Elevado por degradación inflamatoria de serotonina p-hidroxifenil-lactato (HPLA) <1,45 µg/ml de creatinina Relación inversa con la depleción de ácido ascórbico Orina * Los intervalos de normalidad pueden variar ligeramente entre distintos laboratorios. Estos procesos inflamatorios comparten otros mecanismos fisiológicos, como cambios de las reservas tisulares de nutrientes, del plasma y de la composición de ácidos grasos poliinsaturados y antioxidantes en la membrana de los glóbulos rojos. Este síndrome multifactorial (a menudo denominado síndrome metabólico) está relacionado con la obesidad y, lo que es más importante, con la resistencia a la insulina y la adiposidad central, puesta de manifiesto por la presencia de tejido adiposo visceral (TAV). (Véanse los capítulos 7 y 30 para más información sobre el síndrome metabólico.) Sin embargo, la expresión de la inflamación prolongada es individual, y no todos los individuos presentan necesariamente todas las características antes descritas. Para que el nutricionista incorpore los factores relacionados con la inflamación prolongada en su valoración nutricional, es útil emplear el concepto de carga inflamatoria total (fig. 3-1). Este concepto engloba todos los factores de la historia clínica del paciente que contribuyan a la inflamación que soporta esa persona. FIGURA 3-1 Carga inflamatoria total. Tras identificar diversos factores en la dieta, los hábitos, el medio ambiente y la dotación genética, se observa claramente el patrón causante del mayor riesgo inflamatorio y a partir de ahí se puede plantear cómo intervenir con un plan de tratamiento nutricional médico (TNM). Antígenos Los antígenos son una fuente de inflamación que se convierte en crónica con la exposición crónica (v. capítulo 26). Durante la valoración de la carga inflamatoria total de un individuo es importante determinar la «carga antigénica». En general, se cree que los antígenos proceden de alimentos a los que uno es alérgico o sensible, pero también pueden provenir de cosméticos, ropas, inhalantes, muebles, materiales de construcción de edificios y otras sustancias del medio ambiente. Los antígenos de los alimentos causan muchos más problemas cuando una persona ha perdido la integridad de la barrera intestinal y sufre una situación de permeabilidad intestinal, a veces conocida como «intestino con fugas» (Fasano, 2012). En esta situación pueden acceder al microambiente interno moléculas de mayor tamaño, poniendo en marcha una cascada de respuestas inmunitarias (v. capítulos 26 y 28). Genómica Durante una valoración el profesional que estudia al paciente recoge pruebas genómicas predictivas, antecedentes familiares y antecedentes personales. Esta información ayuda a tener una foto fija de la individualidad bioquímica (Williams, 1956), que influye sobre la respuesta a la inflamación. Desde que se completó el Proyecto Genoma Humano (2003), el rápido desarrollo de pruebas genómicas con aplicación clínica ha aumentado mucho las herramientas del nutricionista. La nutrigenómica, la nutrigenética y la epigenética son nuevos campos de estudio sobre las formas en las cuales el individuo interacciona metabólicamente con el medio ambiente (Dick, 2015; v. capítulo 5). Composición corporal Las enfermedades crónicas se relacionan directamente con el aumento de la grasa corporal favorecido por la inactividad física, una dieta incorrecta, falta de sueño reparador y estrés inmunitario, todo lo cual provoca un aumento de la inflamación. La distribución de la grasa es tan importante como el porcentaje total. La adiposidad central es, a cualquier edad, la más negativa para la salud. Se ha descubierto que el tejido adiposo visceral (TAV) tiene funciones endocrinas, al secretar varias adipocinas inflamatorias conocidas, como resistina, leptina y adiponectina, y factor de necrosis tumoral α (TNF-α), que contribuyen, todos ellos, a la carga inflamatoria sistémica total (Hughes-Austin et al., 2014). Se produce sarcopenia por pérdida de masa corporal magra a consecuencia de la carga inflamatoria crónica, y se agrava por la disminución de la actividad física. Generalmente, la sarcopenia se acompaña de un aumento del porcentaje de grasa corporal, especialmente de la depositada en el TAV, con aumento progresivo de la circunferencia de la cintura. La composición corporal se puede determinar (v. capítulo 7) y, si se observa que las cantidades de masa magra (MM) y masa grasa (MG) son anormales, se puede considerar como un marcador fundamental para vigilar la evolución de la inflamación prolongada (Biolo et al., 2015; Juby, 2014; Stenholm et al., 2008). La obesidad se sitúa hoy día en la intersección entre los trastornos inflamatorios y metabólicos que provocan una aberración de la actividad inmunitaria y que aumentan el riesgo de diabetes, ateroesclerosis, hígado graso e inflamación pulmonar, para nombrar solo unos pocos. Khan et al., 2014a Además de valorar a quienes tienen sobrepeso, obesidad y TAV, es importante valorar a los individuos con IMC normal o bajo. Sin embargo, los fenotipos de la composición corporal no pueden determinarse basándose solo en el IMC (Roubenoff, 2004). Véase el capítulo 7 para más información sobre la valoración de la composición corporal (v. cuadro Perspectiva clínica: Obesidad sarcopénica). Trastorno de la regulación de la energía Otro sistema fisiológico implicado en la inflamación es el compromiso de la producción mitocondrial de trifosfato de adenosina (ATP) (Cherry y Piantadosi, 2015). La valoración de la función mitocondrial se centra en su estructura y su función, al considerar nutrientes como la coenzima Q10 y el ácido α-lipoico (producido también por el organismo) y sus efectos protectores frente al estrés oxidativo. La neutralización de la inflamación prolongada sistémica genera un microambiente más saludable para la función mitocondrial y la producción de energía. Las enfermedades o trastornos mitocondriales constituyen un problema de producción de energía. Casi todas las células del organismo poseen mitocondrias, que son minúsculas «centrales energéticas» que producen la energía necesaria para el organismo. La presencia de una enfermedad mitocondrial significa que las centrales energéticas de las células no funcionan adecuadamente. Cuando esto sucede, algunas funciones del organismo no se producen con normalidad. Es como si el organismo sufriera un corte de energía: los efectos pueden variar, desde una «bajada de tensión» hasta un «apagón total». Las proporciones de hidratos de carbono, grasas y proteínas afectan a la función mitocondrial, sobre todo a través de la regulación de glucosa e insulina. Durante cada valoración, la determinación de las proporciones más favorables de macronutrientes y de las necesidades de nutrientes de cada individuo permite diseñar las intervenciones más eficaces para restablecer la salud mitocondrial y el bienestar general. El síntoma «astenia» constituye la expresión fenotípica más frecuente de los trastornos mitocondriales (http://mitochondrialdiseases.org/mitochondrial-disease/, 2013. Acceso 02-07-15) (v. cuadro Nuevas orientaciones: Envejecimiento de origen inflamatorio). Perspectiva clínica Obesidad sarcopénica En esta figura, la composición corporal se representa por un espectro de IMEA e IMG (bajo o alto). A partir del modelo de Baumgartner (Waters y Baumgartner, 2011), estos fenotipos pueden representarse como sigue: AB-MA = adiposidad baja con masa muscular elevada (individuos con IMG bajo e IMEA elevado) AA-MA = adiposidad alta con masa muscular alta (individuos con IMG alto e IMEA alto) AB-MB = adiposidad baja con masa muscular baja (individuos con IMEA e IMG bajos) AA-MB = adiposidad alta con masa muscular baja (individuos con IMG alto e IMEA bajo) Los individuos AA-MB serían los menos sanos Los límites se definieron según los siguientes deciles: AB-MA (IMEA: 50-100; IMG: 0-49,99) AA-MA (IMEA: 50-100; IMG: 50-100) AB-MB (IMEA: 0-49,99; IMG: 0-49,99) AA-MB (IMEA: 0-49,99; IMG: 50-100) IMEA, índice de masa magra esquelética apendicular; IMG, índice de masa grasa A population-based approach to define body-composition phenotypes Carla MM Prado et. al: Am J Clin Nutr, 99:1369, 2014. Nuevas orientaciones Envejecimiento de origen inflamatorio El envejecimiento es un fenómeno complejo y ubicuo que se debe a procesos ambientales, estocásticos, genéticos y epigenéticos que actúan sobre tipos distintos de células y tejidos, y a sus interacciones a lo largo de la vida. Un rasgo constante de los tejidos que envejecen y de la mayor parte de las enfermedades relacionadas con la edad, si no de todas, es la inflamación crónica. El término «envejecimiento de origen inflamatorio» describe la inflamación leve crónica y sistémica que aparece con el envejecimiento, en ausencia de infección clínica (inflamación «estéril») y constituye un factor de riesgo muy significativo de morbilidad y mortalidad en los ancianos (Franceschi y Campisi, 2014). Microbioma Después del Proyecto Genoma Humano, los National Institutes of Health (NIH) pusieron en marcha estudios para la identificación y caracterización genómica de los microorganismos asociados con los seres humanos sanos y enfermos. Los hallazgos más interesantes proceden de cinco áreas del organismo (boca, piel, vagina, tubo digestivo y nariz/pulmón) y revelan información que supera las expectativas. El número total de genes del microbioma humano supera en diez veces al genoma humano. Cuando la delicada comunidad del microbioma del interior y la superficie del organismo se altera y se aparta de su estado basal sano, se convierte en un factor que favorece la inflamación prolongada y que afecta al modo como se utilizan los alimentos. La pérdida de diversidad del microbioma y la presencia de determinadas bacterias indeseables o virulentas parece ser un hallazgo común en varias enfermedades (Fasano, 2012; Viladomiu, 2013). La causa de estos cambios en los patrones de la microflora de «sano» a disfuncional parece depender de la genética, la dieta, la exposición a toxinas ambientales y el uso de antibióticos (NIH, 2014). Una vez determinado que existe una patología, el profesional basado en la biología de sistemas utiliza a menudo las pruebas Comprehensive Digestive Stool Analysis (CDSA) para obtener más información específica y cuantitativa sobre el estado del medio ambiente intestinal y su microbiología. Las pruebas CDSA para marcadores inflamatorios como calprotectina, lactoferrina y elastasa pancreática 1 son similares, en el intestino, a la velocidad de sedimentación o la proteína C reactiva ultrasensible (CRP-us) y la IgA en la sangre (Gommerman, 2014). Dado que el tubo digestivo contiene alrededor del 70% del sistema inmunitario, es importante valorar su estado, desde la boca hasta el ano, para valorar la carga inflamatoria total de un individuo (Underwood, 2014). La enteroinmunología es una nueva disciplina que estudia las enfermedades relacionadas con alteraciones del medio ambiente intestinal y su sistema inmunitario (Lewis, 2014; fig. 3-2). FIGURA 3-2 Enteroinmunología. Hipercoagulación La inflamación se acompaña de un deterioro progresivo de la coagulación en los líquidos corporales. A partir de cierto momento, el microambiente se hace demasiado lento y congestionado, facilitando el desarrollo de enfermedades crónicas como cáncer, enfermedad cardiovascular y enfermedades infecciosas (Karabudak et al., 2008). Este aumento de la viscosidad de los líquidos corporales estimula la secreción de más citocinas y quimiocinas proinflamatorias que pueden preparar el camino para cualquier enfermedad crónica. La autofagia es la respuesta normal para aumentar las concentraciones de enzimas proteolíticas para «limpiar» los restos celulares y prepararlos para su reciclaje o eliminación (Gottleib y Mentzer, 2010; Gurkar et al., 2013; Wallace et al., 2014). Los factores dietéticos que ayudan a mantener una viscosidad fluida sana son la hidratación, la vitamina E con una proporción significativa de tocoferol γ, los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y monoinsaturados (AGMI), y evitar cualquier infección subclínica crónica y alimentos o sustancias que puedan actuar como antígenos (v. capítulo 26). Los biomarcadores más habituales de aumento de la viscosidad de los líquidos del organismo son el fibrinógeno sanguíneo con plaquetas y determinaciones en el análisis de orina como la densidad de la orina y la presencia de «turbidez» o mucosidad. Infección Las infecciones agudas son fáciles de reconocer y diagnosticar debido a signos y síntomas obvios como fiebre, leucocitosis, pus y taquicardia. Los procesos infecciosos subclínicos, por el contrario, pueden pasar desapercibidos durante años o décadas mientras favorecen un estado inflamatorio «latente» e indetectable que erosiona la integridad de células y tejidos del organismo. Buenos ejemplos son el virus de la hepatitis C (VHC), que comienza como una infección aguda pero persiste en forma de infección crónica hepática (Vescovo et al., 2014), y el virus del papiloma humano (VPH), que se cronifica en el tejido del cuello del útero y puede provocar cáncer del mismo. Todas las infecciones crónicas elevan el nivel de la respuesta inmunitaria con producción de mediadores inflamatorios y son exacerbadas por carencias y deficiencias de nutrientes y por desequilibrios entre procesos prooxidantes y antioxidantes (Cokluk et al., 2015). Otros nutrientes, que permiten que infecciones crónicas persistan durante décadas cuando su disponibilidad es insuficiente para un funcionamiento óptimo, son la vitamina D, la vitamina C y nutrientes de metilación como folato, B12, B6 y B2, que actúan como conutrientes en mecanismos inmunitarios y de control de la inflamación (Ames, 2010). Además, la salud del microbioma del tubo digestivo, la piel y otros orificios del organismo tiene un papel fundamental en la inflamación y la fortaleza o debilidad del sistema inmunitario. Estrés El estrés es inflamatorio. Algunas de las fuentes de estrés metabólico son heridas, infección, alteraciones del alineamiento musculoesquelético, falta de sueño, emociones, dieta poco saludable o exceso de actividad física. Sea cual sea su origen, el estrés puede aumentar las necesidades de nutrientes contribuyendo a generar carencias y a aumentar el riesgo de daños por estrés oxidativo de células y tejidos. Nutrientes moduladores de la inflamación Dentro de la cascada de eicosanoides que da lugar a la formación de las prostaglandinas, existen vitaminas, minerales y nutrientes antioxidantes que actúan como cofactores limitantes de la velocidad de las enzimas δ-5 y δ-6 desaturasa y elongasa, necesarias para la conversión de ácidos grasos esenciales (AGE) y ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) en prostaglandinas. Estos conutrientes, enumerados en la figura 3-3, poseen la importante capacidad de modular los ácidos grasos y sus productos antiinflamatorios, que ejercen funciones clave en la fisiopatología de las enfermedades crónicas y la inflamación sistémica que contribuye a su progresión. FIGURA 3-3 Mecanismos de los ácidos grasos esenciales y los metabolitos eicosanoides en la modulación de la inflamación. Las respuestas inflamatorias son impulsadas por un equilibrio entre asas de autorregulación, similares a interruptores, sobre las que influyen mensajes hormonales, hábitos y nutrientes cofactores (véanse los nutrientes cofactores enzimáticos primarios recogidos en el esquema). La cascada biológica de los eicosanoides recibe mensajes ambientales sobre dieta, hábitos, infecciones y traumatismos. A partir de los ácidos grasos esenciales (LA, ALA) se generan metabolitos en función de mensajes hormonales, genotipo y disponibilidad de nutrientes que actúan como cofactores en conversiones enzimáticas. Los desencadenantes inflamatorios agudos que inician una respuesta reparadora ante una infección o un traumatismo son devueltos a situación de homeostasis por mediadores prorresolución especializados (SPM) en sujetos sanos. Un estado nutricional adecuado, gracias a la ingesta regular durante toda la vida de ácidos grasos esenciales y alimentos integrales densos en nutrientes, constituye la base para que el organismo sano haga frente a la inflamación aguda y prolongada mediante los eicosanoides. Las carencias y los desequilibrios de nutrientes que acompañan a la inflamación prolongada pasan inicialmente desapercibidos. Junto con la posible carencia de nutrientes en la dieta, puede haber también desequilibrios en las reservas de nutrientes del organismo. Diversos factores estresantes o polimorfismos de nucleótido único (SNP) genómicos (v. capítulo 5) pueden aumentar la cantidad de nutrientes necesarios para cubrir las necesidades metabólicas; estos nutrientes agotados se convierten en «condicionalmente esenciales» para un individuo. El Dr. Robert P. Heaney ha creado un diagrama conceptual simplificado denominado curva sigmoidea para ilustrar los conceptos de necesidades dinámicas variables de nutrientes dentro del «espectro de necesidades de nutrientes» (fig. 3-4). FIGURA 3-4 Curva sigmoidea (Heaney, 2010) CON PERMISO DE ROBERT HEANEY Heaney RP: The Nutrient Problem, Nutr Rev 70:165, 2012. La nutritura es el estado de nutrición. La habilidad para valorar el grado de nutritura de los tejidos del organismo se basa en investigaciones basadas en la evidencia, habilidades de terapia nutricional individual basadas en la ciencia de la fisiología y la concienciación de que ningún nutriente actúa aislado, sino que interacciona ampliamente con otros compuestos moleculares (p. ej., hormonas, nutrientes, radicales libres de oxígeno). Al manipular funciones biológicas con la nutrición hay que tener siempre en cuenta las restricciones «limitantes de la velocidad» de los sistemas bioquímicos. Como en una receta de cocina, si cualquier «ingrediente» de la «receta de la biología de la vida» falta o se encuentra en cantidad insuficiente, el producto final será defectuoso (v. http://blogs.creighton.edu/heaney/2013/06/25/some-rules-for-studiesevaluating-nutrient-effects/). Ejemplos de asociaciones de nutrientes críticas son los ácidos grasos omega 6 y omega 3, vitamina D y vitamina A, magnesio y calcio, y folato, B6, B2 y B12. En alimentos enteros o no procesados estos nutrientes están equilibrados de forma natural, como sucede con las vitaminas A y D en el aceite de hígado de bacalao, el hígado y los huevos (v. cuadro 3-1). Las asociaciones de nutrientes que más influyen sobre la inflamación prolongada se exponen a continuación. Ácido linoleico omega 6 y ácido α-linolénico omega 3 (ácidos grasos esenciales) La ingesta de pescado varias veces por semana se ha relacionado con un menor riesgo de enfermedades crónicas, sobre todo cardiopatías. Es típica de la dieta mediterránea (Pallauf et al., 2013), la dieta asiática (Kruk, 2014) y la dieta nórdica o vikinga, estudiada más recientemente y descrita en los Systems Biology in Controlled Dietary Interventions and Cohort Studies (SYSDIET) (Kolehmainem, 2015; Uusitupa et al., 2013). El metabolismo humano de los aceites del pescado y sus mediadores bioactivos aportan factores importantes de los procesos inflamatorios. La relación entre la dieta y la bioquímica de la inflamación sitúa al nutricionista en una posición muy favorable para desarrollar intervenciones individualizadas para asegurar un equilibrio adecuado de los alimentos productores de eicosanoides que reducen la inflamación. En la cascada de los eicosanoides (ácido linoleico [LA] y ácido αlinolénico [ALA]) se forman tres grupos principales de metabolitos de tipo prostaglandina: prostaglandina E1 (PGE1) (antiinflamatorio derivado del ácido di-homo-γ-linolénico [DGLA] omega 6), prostaglandina E2 (PGE2) (proinflamatorio derivado del ácido araquidónico omega 6) y prostaglandina E3 (PGE3) (antiinflamatorio derivado de omega 3). Estos metabolitos son precursores de una amplia variedad de mediadores lípidos bioactivos que influyen sobre la inflamación en el organismo. De nuevo, como sucede en una receta de cocina, el nutricionista puede hacer una valoración y desarrollar una «receta» de intervención individualizada para normalizar el equilibrio metabólico del individuo respecto a estos tres grupos de metabolitos de la serie de eicosanoides con el fin de mejorar la salud. El modo más preciso de valorar las necesidades de ácidos grasos es evaluar la ingesta de grasas con la dieta (tabla 3-2), la capacidad de absorción (eficacia de la bilis, función pancreática) y los ácidos grasos de los glóbulos rojos (Kelley, 2009). La recogida de estos datos nutricionales durante la valoración de un individuo puede poner de manifiesto importantes desequilibrios fisiológicos subyacentes (v. capítulos 4 y 7). Tabla 3-2 Encuesta sobre ingesta dietética de aceites Grasas y aceites Por favor indique cuántas veces A LA SEMANA consume las siguientes grasas/aceites. OMEGA 9 (estabilizante) ∼50% de las calorías grasas diarias Ácido graso oleico __ Aceite de almendras __ Almendras/anacardos __ Mantequilla de almendra __ Aguacates __ Cacahuetes __ Mantequilla de cacahuete (natural/clarificada) __ Olivas __ Aceite de oliva __ Semillas de sésamo/tahini __ Hummus (aceite de tahini) __ Nueces de macadamia __ Piñones OMEGA 6 (controladores) Familia de los ácidos grasos esenciales ∼30% de las calorías grasas diarias __ Huevos (completos), orgánicos (AA) __ Carnes (comerciales) (AA) __ Carnes (de pasto, orgánicas) __ Onagra (GLA) __ Aceite de grosella negra (GLA) __ Aceite de borraja LA→GLA→DGLA→AA (AA) __ Nueces de Brasil (crudas) __ Pecanas (crudas) __ Avellanas (crudas) __ Semillas de cáñamo (GLA) __ Aceite de cáñamo __ Aceite de semilla de uva __ Semillas de girasol (crudas) __ Semillas de calabaza (crudas) OMEGA 3 (fluidez/comunicadores) Familia de los ácidos grasos esenciales ∼10% de las calorías grasas diarias __ Cápsulas de aceite de pescado: ↑ DHA __ Cápsulas de aceite de pescado: ↑ TEPA __ Pescado (salmón/peces de aleta) __ Pescado (marisco) __ Linaza __ Aceite de linaza __ Aceite de Udo con DHA __ Algas __ Extractos de hierbas con algas __ Semillas de chía SATURADOS BENEFICIOSOS (estructura) ∼10% de las calorías grasas diarias Triglicéridos de cadena corta/cadena media __ Aceite de coco __ Mantequilla orgánica __ Mantequilla clarificada __ Lácteos, crudos y orgánicos __ Carnes de pasto __ Carne de caza __ Carne de ave orgánica __ Huevos enteros orgánicos GRASAS/ACEITES DAÑINOS (favorecedores del estrés celular y tisular) Deberían ser < 5% (intentar evitar) Grasas trans Acrilamidas Ácidos grasos de cadena impar AGCML __ Margarina __ Aceites vegetales comunes (maíz, girasol, colza) __ Mayonesa (comercial) __ Aceites hidrogenados (como ingrediente) __ Quesos «de imitación» __ Tempura __ Rosquillas (fritas) __ Alimentos fritos __ Patatas fritas en aceite __ Aderezos de ensalada comunes __ Mantequilla de cacahuete __ Frutos secos/semillas tostados __ Productos con grasas hidrogenadas ALA→EPA→DHA ©2004, Diana Noland MPHRDCCN. El equilibrio entre las dos vías de eicosanoides, omega 3 y omega 6, ejerce un control inflamatorio en respuesta al ambiente metabólico (Gil et al., 2015). Las prostaglandinas contribuyen a la regulación del tono vascular, la función plaquetaria y la fertilidad (Ricciotti y FitzGerald, 2011; Stipanuk y Caudill, 2013). También tienen funciones clave como mediadores inflamatorios y moduladores de la biología tumoral, y son reguladores importantes del crecimiento y del transporte en las células epiteliales (Varga et al., 2014). Aunque técnicamente su función es hormonal (autocrina/paracrina), dado que no son secretadas en un órgano específico, no se suele hacer referencia a ellas como hormonas. Las prostaglandinas formadas como metabolitos constituyen el principal control metabólico de la inflamación aguda y crónica. La observación fundamental de que el ácido graso omega 3 EPA podía modular la biosíntesis de eicosanoides suprimiendo la biosíntesis de ácido araquidónico, un ácido graso omega 6, se realizó por primera vez en 1962 (Machlin) y en 1963 (Mohrhauer y Holman), y a partir de entonces se investigó ampliamente el uso de suplementos de aceite de pescado para aliviar la inflamación. En la cascada de eicosanoides se forma una molécula interesante, el omega 3 DHA, un ácido graso C22 con efectos antiinflamatorios (Shichiri et al., 2014), que colabora con el omega 3 EPA. El EPA y el DHA se encuentran en el aceite de pesado y son bioquímicamente reversibles, es decir, pueden metabolizarse de uno al otro. El DHA es un componente fundamental de muchos tejidos del organismo, como el ojo y el cerebro, y contribuye a la modulación de la inflamación metabólica. Es un ejemplo de la enorme capacidad del organismo de poseer múltiples sistemas redundantes para obtener las moléculas esenciales para el metabolismo. Las intersecciones metabólicas clave de la cascada de los eicosanoides son los omega 6 ácido γ-linolénico (GLA), el ácido dihomo-γ-linolénico (DGLA) y el ácido araquidónico (AA), junto con los omega 3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA). Nuestros conocimientos sobre las funciones de estos metabolitos eicosanoides han madurado a lo largo de los últimos 50 años, lo que nos permite apreciar sus relaciones sinérgicas y la necesidad de mantenerlos en equilibrio homeostático (Das, 2011). Los eicosanoides omega 6 y omega 3 comparten las mismas enzimas desaturasa y elongasa, por lo que existe una competencia entre ambos, lista para desplazarse en respuesta al medio ambiente y a la disponibilidad de nutrientes cofactores (Reed, 2014). Hoy día, sabiendo que la ingesta de ácidos grasos puede cambiar las respuestas fisiológicas mediante la modificación del metabolismo de los eicosanoides para favorecer la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos antiinflamatorios (producidos por la oxidación del ácido araquidónico), podemos intentar controlar la inflamación crónica (Arm et al., 2013). Es de esperar que los resultados de nuevos estudios controlados y aleatorizados permitan disponer de un modelo mejorado para el estudio del efecto de las sinergias de nutrientes sobre el metabolismo. Wergeland et al. diseñaron un estudio multivariable sobre una combinación de tratamientos con ácidos grasos que lograba una supresión de la inflamación en la esclerosis múltiple descrita como «efecto beneficioso, modificador de la enfermedad, del aumento de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI)» (Wergeland et al., 2012). Ya en 1993, Berth-Jones planteó la hipótesis de que «puesto que los ácidos grasos esenciales omega 6 y omega 3 poseen esta propiedad [antiinflamatoria], es posible que la administración de ambos a la vez tenga un efecto sinérgico» (1993). Metabólicamente, los cinco principales eicosanoides (GLA, DGLA, AA, EPA, DHA) colaboran y compiten por sus enzimas compartidas para formar los grupos de prostaglandinas: series de prostaglandina E1 (PGE1), prostaglandina E2 (PGE2) y prostaglandina E3 (PGE3) (v. fig. 3-3). Cada una de ellas juega un papel crítico en el control de los procesos inflamatorios. Hasta que en la década de los noventa se investigó la influencia dinámica del omega 3 EPA sobre el aumento del omega 6 AA, la ingesta de los ácidos grasos esenciales con la dieta era el factor determinante principal de los niveles de estos ácidos grasos en la composición de los tejidos. Sin embargo, con la mayor sensibilización sobre los omega 3 y su función, gran parte de la población de EE. UU. ha comenzado a añadir ácidos grasos omega 3 a su consumo de productos nutricéuticos habitual. Esto ha dado lugar a que algunos individuos tomen más de 500 mg de EPA y/o DHA al día, con lo que se suprime la biosíntesis de ácido araquidónico y ácido γ-linolénico (GLA), lo que puede desequilibrar las concentraciones de estas dos moléculas (Horribin, 2000). Los nutrientes asociados deben estar equilibrados para un óptimo funcionamiento metabólico. La valoración nutricional debe tener en cuenta los suplementos de ácidos grasos que ha tomado el cliente y durante cuánto tiempo, además de las cantidades en la dieta, para poder detectar posibles desequilibrios. Si se dispone de pruebas analíticas de parámetros de ácidos grasos, se puede añadir información cuantitativa a la valoración (Djousse et al., 2012; Guo et al., 2010; Mouglos et al., 1995) (v. capítulo 7). Prostaglandinas de serie 1 (PGE1): antiinflamatorias Los metabolitos de PGE1 forman parte del equilibrio entre los grupos de prostaglandinas para el control de la inflamación, con un efecto principalmente antiinflamatorio en el microambiente tisular. La PGE1 es especialmente importante para los efectos del GLA y su conversión en DGLA en el control de la inflamación. El GLA no solo aminora la inflamación intracelular al convertirse en DGLA (Arm et al., 2013), sino que también reduce la inflamación en la matriz extracelular presente en la nefropatía diabética (Kim et al., 2012). Los datos indican que la integridad cutánea y otros procesos inflamatorios requieren GLA (Harbige, 2003; Muggli, 2005) de forma «condicionalmente esencial» (Kendler, 2006). Otra función fisiológica de los ácidos grasos es que el GLA, el DGLA, el EPA y el DHA, si se mantienen en equilibrio, pueden actuar como inhibidores de la proliferación de células tumorales y de su migración, tanto in vitro como in vivo (Rahman et al., 2013; Wang et al., 2012; Yao et al., 2014). Prostaglandinas de serie 2 (PGE2): proinflamatorias cuando están en exceso La capacidad de las PGE2 de aumentar la inflamación tisular es una de las causas de la inflamación con dolor, tumefacción, fiebre, enrojecimiento y constricción de los vasos sanguíneos que conduce a la pérdida de la función. El ácido araquidónico (AA) aumenta cuando se produce una lesión aguda para provocar inflamación y un aumento del flujo sanguíneo reparador, pero en el caso de las enfermedades crónicas de mayor duración, el AA puede «atascarse» en niveles elevados y continuar dañando los tejidos y favoreciendo su degeneración. Se ha observado que la hiperproducción neoplásica de PGE2 en el medio ambiente tumoral estimula el crecimiento y la formación de un número significativo de carcinomas (Goodwin, 2010). El AA puede elevarse peligrosamente, sobre todo cuando la dieta contiene cantidades demasiado bajas de los omega 3 ALA, EPA y DHA como para contrarrestar el exceso de AA. La población de EE. UU. y de la mayoría de los países industrializados vive con altos niveles de AA debido a su escasa ingesta de aceites omega 3 y elevada ingesta de AGPI y grasas trans muy procesadas. A pesar de la cantidad de publicaciones de los últimos 20 años que indican que los niveles elevados de AA generan enfermedades crónicas, es necesario reconocer el papel del AA en un ser humano sano por su contribución positiva a la estabilidad de las membranas celulares y el control de la inflamación. El AA ejerce funciones esenciales sobre la agregación plaquetaria y la vasoconstricción, por ejemplo. El tratamiento nutricional selectivo debe tener como objetivo una homeostasis sana y requiere vigilancia para asegurarse de que la suplementación con omega 3 no haga que los niveles de AA desciendan demasiado (Khan et al., 2014). Prostaglandinas de serie 3 (PGE3): antiinflamatorias Otro aspecto de la acción antiinflamatoria descansa en el grupo de PGE3 y sus metabolitos, los leucotrienos de serie 5 y otros, que favorecen la supresión de AA, GLA y DGLA. Se han estudiado sobre todo en relación con patologías cardiovasculares y con la coagulación, pero a menudo la supresión de GLA pasa desapercibida y poco valorada. Lipooxigenasas (LOX) Las lipooxigenasas (LOX) son intermediarios que producen leucotrienos 4 inflamatorios (PGE2) o leucotrienos 5 antiinflamatorios (PGE3). Las moléculas de LOX-4 y LOX-5 pueden modular la inflamación, sobre todo como mediadores de la señalización celular y modificadores de las estructuras de la membrana celular. Ejemplos prácticos de cambios estructurales son la maduración de los glóbulos rojos, la modificación de la barrena pulmonar para mejorar la función bronquial en los procesos asmáticos y otros. Las moléculas de LOX actúan también como sustrato en la movilización de los ácidos grasos de las membranas a través de la β-oxidación de los ácidos grasos. Las LOX se expresan con mayor intensidad en situaciones de estrés fisiológico (Brash, 1999; Allaj, 2013). Ciclooxigenasas (COX) Otro grupo de metabolitos eicosanoides, los derivados de la ciclooxigenasa (COX), tienen una función importante en la reproducción y en la respuesta inflamatoria mediante moléculas de COX (PGE2) inflamatorias y moléculas de COX (PGE1 y PGE3) antiinflamatorias. Mediadores prorresolución especializados (SPM) Más recientemente se han reconocido unos metabolitos de otra clase diferente denominados SPM, derivados de AGPI tanto omega 3 como omega 6. Estos mediadores prorresolución especializados (SPM) son moléculas lipídicas capaces de iniciar la fase de resolución de la inflamación para recuperar la homeostasis metabólica. Estos SPM son lipoxinas, resolvinas, protectinas y maresinas (v. fig. 3-3). Estos mediadores parecen explicar algunos de los efectos antiinflamatorios de los metabolitos de PGE1, PGE2 y PGE3 (Calder, 2009). Reducción de la inflamación en el organismo Las últimas investigaciones sobre los ácidos grasos esenciales (AGE) y sus metabolitos se han ocupado sobre todo de su impacto terapéutico sobre el proceso inflamatorio. Sin embargo, como sucede con todos los sistemas del organismo, existen mediadores opuestos que regulan estos sistemas para lograr la homeostasis o alostasis y facilitar la supervivencia. Entre los principales mediadores de la inflamación están las aminas biógenas, como la histamina y la serotonina, las citocinas, las prostaglandinas, los tromboxanos y los leucotrienos. La acción antiinflamatoria de PGE1 y PGE3 se opone a las acciones inflamatorias de PGE2 y las equilibra. Ambas acciones son necesarias para un metabolismo saludable. Por ejemplo, los derivados de los ácidos omega 6 GLA y DGLA regulan el proceso inflamatorio a través de su actividad opuesta y su sinergismo con EPA, dirigiendo la formación de prostaglandinas hacia moléculas PGE1 antiinflamatorias o PGE2 inflamatorias. En un metabolismo paralelo los derivados de omega 3 ALA, EPA, DHA y otros forman metabolitos PGE3 antiinflamatorios, al mismo tiempo que inhiben la transformación de AA en leucotrienos y la conversión de DGLA en moléculas de PGE1. Esta acción antiinflamatoria de los eicosanoides omega 3 es la más investigada debido a que suprime intensamente el AA relacionado con enfermedades cardiovasculares (Tousoulis et al., 2014). Es importante entender las enzimas responsables de las conversiones metabólicas saludables de los ácidos grasos esenciales, LA y ALA, y cómo modificarlas con alimentos y nutrientes. Estas enzimas se muestran en la cascada de los eicosanoides (v. fig. 3-3). Las enzimas desaturasa (δ-5 y δ-6) y elongasa son compartidas por las vías omega 6 y omega 3, y entran en competición. δ-6 desaturasa transforma el LA en GLA y el ALA en EPA al formar nuevos enlaces dobles. De todas las conversiones endógenas de la cascada de los eicosanoides, la impulsada por la δ-6 desaturasa es la menos eficiente y no está equipada bioquímicamente para atender la conversión de la elevada ingesta dietética de LA presente en la dieta habitual estadounidense (Kurotani et al., 2012). Se ha observado que en la competición por esta enzima entre los metabolitos omega 6 y omega 3 existe una preferencia hacia los omega 3. Sin embargo, estos sistemas enzimáticos se ven afectados por la disponibilidad de nutrientes que actúan de cofactores como el cinc, la vitamina B6 y el magnesio, y por otros factores fisiológicos y patológicos como la hiperglucemia, que pueden provocar una carencia de GLA. Esto se observa a menudo en la diabetes de tipo 2 debido a la hiperglucemia en las fases iniciales de la enfermedad. Se ha demostrado que el aporte complementario de GLA compensa las limitaciones del sistema de la δ-6 desaturasa en la formación de GLA y luego DGLA a partir de LA, y el camino que seguirá, hacia PG1 antiinflamatorias o hacia AA-PG2 inflamatorios y sus derivados. En la vía omega 2 se ha demostrado que EPA soslaya la conversión de ALA en EPA por la δ-6 desaturasa (Innis, 2014; v. fig. 3-3). La biología de los ácidos grasos esenciales y, especialmente, el papel del GLA forman parte importante de la inhibición de la inflamación excesiva prolongada (Dobryniewski, 2007; Miyake, 2009). Un abordaje específico mediante lípidos en la dieta, en productos nutricéuticos, enterales y parenterales hace que los AGPI desplacen el metabolismo de los eicosanoides hacia la homeostasis, consiguiendo así potentes efectos antiinflamatorios (Triana et al., 2014; Waitzberg, 2014; v. capítulo 13). Se han obtenido resultados prometedores en Europa, donde hace una década que se utilizan lípidos intravenosos a base de aceite de oliva, que indican que se puede reducir la inflamación mediante el uso de grasas intravenosas de diferentes orígenes. Los estímulos inflamatorios a corto o a largo plazo influyen sobre las vías de la COX desplazándolas hacia la COX «menos inflamatoria» (PGE3 y tromboxano 3 [TX-3]), y las resolvinas derivadas de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI CL) EPA y DHA, a través de la epoxidación enzimática por Cox-2 (5-lipooxigenasa), ofreciendo así protección frente a la inflamación (Kahn SA, 2014; Uddin, 2011). Las terapias dietéticas para mejorar el equilibrio y favorecer una conversión adecuada de GLA en DGLA que dirija al DGLA hacia su conversión en prostanoides PGE1 consisten en mantener un peso adecuado, mejorar la sensibilidad a la insulina y asegurar reservas suficientes de nutrientes como vitamina D, EFA, cinc, magnesio, B6 y otros. Entre los productos nutricéuticos estudiados se encuentran aceites vegetales ricos en GLA como los de onagra, semilla de grosella negra y borraja (Pickens et al., 2014). El nutricionista con capacidad para valorar el equilibro de ácidos grasos de un individuo, realizando en primer lugar una encuesta dietética (v. tabla 3-2) y, más específicamente, obteniendo un análisis de ácidos grasos en eritrocitos, puede determinar con mayor precisión las intervenciones necesarias para combatir mejor la inflamación. Con la información de una prueba de ácidos grasos en eritrocitos se puede calcular el Omega-3 Index®, un indicador pronóstico de enfermedades cardiovasculares (Harris et al., 2004; von Schacky, 2014; fig. 3-5). FIGURA 3-5 Zonas diana del HS-Omega-3 Index®. Estos parámetros proporcionan una hoja de ruta para guiar intervenciones individualizadas sobre los lípidos. Esta información permite manipular los niveles de lípidos en el organismo para lograr una composición saludable y recuperar un grado óptimo de inflamación-respuesta inmunitaria en todos los sistemas del organismo. El tratamiento nutricional selectivo con complementos dietéticos, alimentos funcionales o plantas medicinales puede actuar sobre estos sistemas enzimáticos metabólicos y aprovechar que cambios en la dieta y el estilo de vida pueden influir sobre la maleabilidad de membranas y tejidos. Estos tratamientos suelen requerir entre 2 y 12 meses de tratamiento nutricional para lograr los resultados deseados. Enzimas del citocromo P450 Las enzimas del citocromo P450 (CYP450) son fundamentales para la producción de colesterol, esteroides, prostaciclinas y tromboxano A2. También participan en la hidroxilación de primer paso de toxinas endógenas y exógenas, y su desintoxicación para su eliminación por heces, bilis, orina y sudor. Si la función de la enzima se pierde por alteración de la integridad estructural de la enzima, por un microambiente de pH anormal, por inflamación hepática, por alteración de la disponibilidad de nutrientes que actúan como cofactores o por el genotipo del CYP450, se producirá una acumulación de toxinas y un aumento de la carga tóxica del individuo. Las enzimas del CYP450 se expresan sobre todo en el hígado, pero también en el intestino delgado, los riñones, los pulmones y la placenta. Cada vez disponemos de más herramientas para valorar todos los sistemas metabólicos. El análisis de polimorfismos de nucleótido único (SNP) del CYP450, por ejemplo, permite conocer las fortalezas y debilidades metabólicas de una persona y diseñar mejor las intervenciones nutricionales (v. capítulo 5). La creciente disponibilidad de pruebas nutrigenómicas permite usar clínicamente el genoma para obtener más información detallada sobre los pacientes y sobre los alimentos y nutrientes que hacen que los sistemas bioquímicos y genómicos funcionen adecuadamente. Vitamina D La vitamina D (colecalciferol) actúa en realidad como una prohormona con múltiples funciones: efectos hormonales y de modulación inmunitaria, antiinflamatorios y antitumorales, y de apoyo a la apoptosis (Alele y Kamen, 2010; Maruotti y Cantatore, 2010). Esto sugiere que la vitamina D puede contribuir fisiológicamente a la regulación de todas las respuestas inmunitarias, a través del receptor de vitamina D (VDR) expresado en el núcleo de las células implicadas. Estudios epidemiológicos, genéticos y básicos indican que la vitamina D podría participar en la patogenia de ciertas enfermedades autoinmunitarias sistémicas o específicas de algunos órganos (Agmon-Levin et al., 2013). La vitamina D se sintetiza en la piel cuando se expone a luz solar o rayos UV artificiales (empleados terapéuticamente en latitudes norteñas y sureñas extremas) y se obtiene a partir de fuentes dietéticas (pescados azules, huevas de pescado o caviar, vísceras, yema de huevo y champiñones; v. apéndice 51). En la última década se ha puesto de relieve una aparente epidemia mundial de hipovitaminosis D de causa desconocida. Muchas enfermedades crónicas se acompañan de una mayor prevalencia de niveles bajos de vitamina D con un descenso de la concentración de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) por debajo de 30 ng/ml (75 nmol/l) (v. capítulo 7). Cada vez son más habituales las recomendaciones de determinar la concentración de 25(OH)D y prescribir complementos de vitamina D para aumentar las concentraciones sanguíneas hasta 40-50 ng/ml (90100 nmol/l). Se ha demostrado que una concentración sérica de 25(OH)D de alrededor de 52 ng/ml se asocia a una reducción del 50% en la incidencia de cáncer de mama (Krishnan et al., 2012). Se calcula que por cada 1.000 UI/día adicionales de ingesta de vitamina D, la 25(OH)D sérica puede aumentar en 4-5 ng/ml (10-20 nmol/l) (Stipanuk y Caudill, 2013). Hay pruebas claras de que la vitamina D posee efectos antiinflamatorios (Khan, 2014; Krishnan et al., 2012; Krishnan et al., 2013). Además, como nutriente asociado, la relación entre vitamina A (palmitato de retinol/retinil) y vitamina D se basa en que el receptor nuclear RXR se comparte con el receptor de vitamina D (VDR), estableciéndose un efecto sinérgico entre ambos. En la naturaleza las vitaminas A y D se encuentran siempre juntas (p. ej., hígado, yema de huevo; v. apéndice 41). Dada la estrecha proximidad a este receptor nuclear RXR en todas las células, se establece una relación sinérgica. Si una de ellas se encuentra en concentraciones muy altas o muy bajas, puede afectar al funcionamiento de la otra. Se ha demostrado que la vitamina A (retinol) está relacionada con la acción de la vitamina D, por lo que se recomienda analizar los niveles de vitamina A retinol y 25(OH)D cuando se investiga el estado de una persona respecto a la vitamina D antes de recomendarle complementos vitamínicos (Schmutz et al., 2015). Minerales Magnesio El magnesio está implicado en más de 300 sistemas enzimáticos identificados en el metabolismo. Está estrechamente relacionado con el calcio: el magnesio favorece la «relajación» y activa el sistema parasimpático y el calcio favorece la «contracción» y activa el sistema simpático. Actúan de forma equilibrada en un metabolismo sano. Las concentraciones de magnesio están inversamente relacionadas con las de proteína C reactiva inflamatoria en la sangre (Dibaba et al., 2015). Los efectos beneficiosos potenciales de la ingesta de magnesio sobre las enfermedades crónicas podrían explicarse, al menos en parte, por su inhibición de la inflamación (Dibaba et al., 2015). El estudio NHANES de 1999-2000 reveló que el 60% de la población de EE. UU. no consumía suficiente magnesio en su dieta por escasez de verduras y cereales integrales. Una baja ingesta dietética de magnesio se ha relacionado con diversos problemas de salud, entre ellos algunos relacionados con procesos metabólicos e inflamatorios como la hipertensión, el síndrome metabólico (He et al., 2006; Rayssiguier et al., 2006; Song et al., 2005), la diabetes de tipo 2 (Song et al., 2004), las enfermedades cardiovasculares (Liu y Chacko, 2013; Stevanovic et al., 2011), la osteoporosis y algunos cánceres (p. ej., colon, mama) (Nielsen, 2010). El magnesio requiere en su microambiente de otros nutrientes esenciales, especialmente de nutrientes asociados como el calcio y el cinc. La ingesta dietética de vegetales ricos en clorofila, frutos secos y semillas y cereales integrales aporta magnesio suficiente si la digestión y la absorción funcionan adecuadamente (v. apéndice 50). Recientemente, López-Alarcón y su equipo, en su estudio relacionando la inflamación leve con la obesidad en niños, investigaron varios biomarcadores de inflamación y llegaron a la conclusión de que los principales factores determinantes de la inflamación eran una dieta pobre en magnesio y la obesidad central (López-Alarcón et al., 2014). Cinc El cinc es un cofactor fundamental para más de 300 enzimas, muchas de ellas implicadas en procesos inflamatorios. El apéndice 53 enumera las fuentes alimentarias de cinc. Es necesaria la presencia de cinc intracelular para que se produzca la señalización inducida por la citocina inflamatoria TNF-α en el tejido intestinal (Ranaldi et al., 2013). La carencia de cinc provoca atrofia del timo y disminución de su funcionamiento. El timo es el responsable de la producción de linfocitos T, que son parte fundamental de la inmunidad. El cinc es un nutriente asociado al cobre, por lo que al valorar el estado del cinc hay que tener en cuenta también al cobre. Gibson (2008) ha descrito pérdida de sentido del gusto (sobre todo en ancianos) en la carencia de cinc, algo que debe registrarse al realizar la historia clínica de un individuo. Además, como «pista» metabólica, dado que la fosfatasa alcalina es una enzima dependiente del cinc/sensible al cinc, su determinación puede indicar la necesidad de realizar otras investigaciones para descartar carencia de cinc. Actualmente, la valoración del estado del cinc se basa solo en datos de ingesta dietética, ya que no existen pruebas funcionales fiables para valorarlo. Sin embargo, hay otros indicadores útiles, como el estado del cobre, el cociente cinc:cobre en los eritrocitos y el análisis de minerales en el cabello (Stipanuk y Caudill, 2013). En la exploración física nutricional la presencia de puntos blancos bajo las uñas (si se descartan traumatismos), la pérdida de apetito, la anorexia nerviosa, la pérdida del sentido del gusto normal, la alopecia, la hiperqueratinización de la piel, la dermatitis y las alteraciones reproductivas pueden indicar posibles carencias de cinc (Stipanuk y Caudill, 2013; v. apéndices 21 y 22). Metilación La metilación es algo universal en todo el metabolismo y los nutrientes metiladores están entre los principales promotores de la metilación sana. Las vitaminas del complejo B actúan sinérgicamente y son fundamentales para el proceso de metilación. Se ha comprobado que folato, B6, B2 y B12 son los más limitantes cuando su cantidad es insuficiente. Investigaciones más recientes han identificado diversas ventajas al emplear ciertas formas de vitaminas como complemento dietético para combatir la inflamación de las enfermedades crónicas. Es el caso, por ejemplo, de los SNP MTHFR 677C o MTHFR 1298C cuando se emplea la forma 5-MTHF de folato en vez de ácido fólico sintético (Bailey, 2010; Manshadi, 2014; Miller, 2010; Vollset, 2014) (v. cuadro Perspectiva clínica: Vitaminas del complejo B sintéticas y bioactivas). Perspectiva clínica Vitaminas del complejo B sintéticas y bioactivas Vitaminas del complejo B Forma sintética/nombre común Forma natural bioactiva en los alimentos B1 Mononitrato de tiamina Dihidroclorato de tiamina Tiamina (benfotiamina) B2 Riboflavina Riboflavina-5-fosfato B3 Ácido nicotínico Nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) Niacina (término genérico) NAD fosfato (NADP) Niacinamida B5 Ácido pantoténico d-pantotenato Pantenol Pantotenato B6 Piridoxina-HCl Piridoxina-5-fosfato (P5P) B12 Cianocobalamina Metilcobalamina Hidroxicobalamina Adenosilcobalamina B9 Ácido fólico Ácido folínico 5-metiltetrahidrofolato 5-formiltetrahidrofolato B7 Biotina Biotina (Biocitina) Hasta ahora, el sistema de metilación más relacionado con la inflamación de las enfermedades crónicas es la metilación del ADN, que es especialmente sensible. Las enfermedades crónicas relacionadas con la metilación por influencias epigenéticas ambientales tienen que ver con el posible desarrollo y promoción de cáncer (Ehrlich, 2002), enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn (Karatzas et al., 2014), la función cognitiva, los trastornos afectivos (Hing et al., 2014) y las enfermedades cardiovasculares (Delbridge, 2015). Los mecanismos que participan en esta metilación tienen implicaciones importantes en la inflamación y las respuestas inmunitarias (Kominsky et al., 2010). Estos mecanismos dependen de cofactores de tipo vitamina B y de la función que ejercen en el metabolismo de la metilación que implica al folato y la homocisteína (Nazki et al., 2014), así como de la producción de prostaglandinas controladoras de la inflamación por la cascada de los eicosanoides. Estos factores metiladores estimulan la expresión de genes relacionados con el metabolismo de los neurotransmisores, el óxido nítrico (NO) y la metionina, con precursores de compuestos antiinflamatorios que protegen del daño por estrés oxidativo y con otros mecanismos (Das, 2007). Perspectiva clínica La cascada de los eicosanoides Un grupo de nutrientes primarios implicados en el control de la inflamación son los ácidos grasos esenciales, ácido α-linolénico (ALA) omega 3 y ácido linoleico (LA) omega 6, y sus metabolitos descritos como cascada de los eicosanoides (v. fig. 3-3). Para poder combatir la inflamación prolongada de las enfermedades crónicas a partir de una valoración nutricional es importante conocer en profundidad la cascada de los eicosanoides y las enzimas y nutrientes cofactores implicados en ella. Los metabolitos poliinsaturados (AGPI) de los ácidos grasos esenciales y sus prostaglandinas de acción seudohormonal responden como interruptores que reaccionan ante el medio ambiente externo estimulando señales anti- o proinflamatorias. En las enfermedades crónicas estos interruptores están dominados por señales proinflamatorias. Los desequilibrios en el metabolismo de los metabolitos de prostaglandinas eicosanoides producidos por los ácidos grasos linoleico y α-linolénico son especialmente importantes para determinar el comienzo de la inflamación prolongada y se ven influidos por la ingesta con la dieta. Los genes de metilación son actualmente los polimorfismos de nucleótido único (SNP) más estudiados y capaces de aportar información con aplicación clínica. La mayoría de los laboratorios nacionales disponen de pruebas para los genes MTHFR C667T, MTHFR 1298C y COMT. Otros están disponibles en laboratorios especializados (fig. 3-6; v. capítulo 5). FIGURA 3-6 Mecanismo de la metilación. Flavonoides y nutrientes antioxidantes Los flavonoides o bioflavonoides son fitonutrientes asociados a los diversos colores presentes en las frutas y verduras. Estos fitonutrientes ejercen acciones antioxidantes y antiinflamatorias actuando como mensajeros beneficiosos para el sistema inmunitario (Grimble, 1994; Jeena et al., 2013). Confieren protección frente a la actividad de los radicales libres y las especies reactivas del oxígeno (ROS) que causan inflamación, y modulan los efectos epigenéticos al mejorar los niveles de ácidos grasos y prostaglandinas del individuo. Cuando el nivel de antioxidantes y flavonoides es insuficiente para proteger a células y tejidos se produce un deterioro acelerado que favorece la degeneración y altera la salud del individuo. El compuesto flavonoide más estudiado hasta ahora es la curcumina, un componente de la especia cúrcuma (Agrawal, 2015; Tuorkey, 2014). Otro ejemplo es la quercetina, un componente de la pulpa de los cítricos, las manzanas y las cebollas, que es un flavonoide con acción antiinflamatoria en los mastocitos. Los alimentos ricos en quercetina son útiles para combatir reacciones alérgicas o de hipersensibilidad (Kim et al., 2014; Lee, 2013). Estos dos flavonoides, junto con otros, pueden prescribirse en forma de terapia nutricional selectiva cuando estén indicados (cuadro 3-3). Cuadr o 3-3 Antioxidantes flavonoides seleccionados Ácido α-lipoico Astaxantina Bioflavonoides cítricos CoQ10 Curcumina Galato de epigalocatequina 3 (EGCG) Glutatión Luteína Licopeno Quercetina Resveratrol Zeaxantina Varios sistemas de antioxidantes participan en la protección frente a las ROS, especialmente dentro del sistema de transporte de electrones de las mitocondrias. De los 80 o más antioxidantes conocidos, el ascorbato (vitamina C) es el que se ha demostrado que reacciona con otros antioxidantes biológicos conocidos como «red antioxidante». El ascorbato actúa como un agente reductor central que regenera a otros antioxidantes biológicos (Stipanuk y Caudill, 2013). El ascorbato interacciona con el complejo de la vitamina E para proteger las superficies hidro- y liposolubles de las membranas. Otros miembros clave de la red antioxidante son el glutatión, otro antioxidante hidrosoluble que se sintetiza en todas las células y que apoya la función central del ascorbato y la vitamina E; el ácido lipoico, con sus componentes moleculares lípido y acuoso, considerado el «antioxidante universal», y la coenzima Q10, que actúa protegiendo las estructuras lipídicas, especialmente en el músculo cardíaco y las membranas mitocondriales. Los antioxidantes actúan sinérgicamente reduciendo la actividad de las ROS. Estos nutrientes son metabolitos naturales en los individuos sanos y pueden emplearse como complementos en individuos enfermos cuando esté indicado. Ecología intestinal y microbioma El tubo digestivo tiene muchas funciones en la salud del individuo y una de ellas es la integridad inmunitaria. Esto se debe a que el mayor órgano inmunitario se localiza en el tubo digestivo y está constituido por el tejido linfoide asociado al tubo digestivo (GALT) y el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), que contienen parte de los sistemas inmunitarios innato y adquirido, además de casi 1,5 kg de microorganismos microbianos. El estado del tejido linfoide digestivo y de la ecología microbiana intestinal influyen mucho sobre el nivel de inflamación del organismo (Lewis, 2014). Se ha demostrado claramente una relación inversa entre la integridad de la barrera intestinal y de su ecología, y la inflamación sistémica o de órganos específicos (Goldman y Schafer, 2012; Hold et al., 2014; Kinnebrew y Pamer, 2012; Pastorelli, 2013; Ruth, 2013). El tratamiento nutricional médico recomienda, para mejorar la ecología microbiana, aumentar la ingesta de alimentos fermentados, reducir la de alimentos procesados, evitar alimentos irritantes para el tubo digestivo y cualquier antígeno conocido para el individuo. Pueden indicarse a veces alimentos funcionales (Abuajah, 2015), pre- y probióticos (Isolauri y Salminen, 2015), y complementos con el fin de restablecer el funcionamiento digestivo óptimo y reducir la inflamación (Luoto et al., 2013; v. capítulos 26 y 28). Estilo de vida Las enfermedades crónicas se conocen como «enfermedades por el estilo de vida». El tratamiento global de la inflamación requiere cambios de hábitos para obtener resultados satisfactorios. Las agencias de salud pública promueven la modificación de factores de estilo de vida como el sueño, la actividad física y el abandono del tabaco. Más recientemente se han identificado otros factores que influyen significativamente sobre las enfermedades crónicas y la inflamación, como la protección frente a la exposición a toxinas, la gestión del estrés y las relaciones con la comunidad (Tay, 2013; Umberson, 2010). Sueño: ritmo circadiano Los CDC consideran la escasez de sueño como un importante problema sanitario, con entre 50 y 70 millones de adultos estadounidenses diagnosticados de trastornos del sueño (CDC, 2014a). La calidad y duración del sueño, «sentirse fresco» y vital al despertarse y mantener un buen nivel de energía durante todo el día hasta la hora de acostarse son signos de un sueño adecuado. Los especialistas en sueño afirman que es una de las actividades «más antiinflamatorias» (Lombardo, 2005). Se trata de una afirmación profunda. Hábitos comunes como ver la TV justo antes de acostarse o incluso en la cama suponen un estímulo luminoso que reduce la producción de melatonina (la hormona natural del sueño que responde a la oscuridad). La apnea del sueño, los ronquidos que perturban el sueño del cónyuge y las bebidas estimulantes tomadas durante el día contribuyen a empeorar la calidad del sueño. Sin un sueño de calidad el organismo no obtiene el tiempo necesario de reparación parasimpática de calidad (filosofías ayurvédica y de la medicina china) que calma la inflamación del día. Los efectos acumulativos de la falta de sueño influyen sobre actividades metabólicas que conducen a aumento de peso, trastornos afectivos, emociones estresantes y aumento de las necesidades de nutrientes (Heaney, 2012). Los problemas del sueño pueden contribuir a enfermedades como hipertensión, cardiopatías, depresión y diabetes, y pueden añadir estrés e inflamación a unas vidas ya de por sí frenéticas. El sueño influye sobre el equilibrio del ritmo circadiano de 24 h que afecta al equilibrio hormonal, anímico, inmunitario, orgánico y digestivo. La falta de sueño puede afectar a todos estos sistemas y puede afectar al grado de inflamación prolongada y al estado de los nutrientes (Lopresti et al., 2013). Actividad física La investigación de la fisiología del ejercicio está haciendo nuevos descubrimientos sobre el efecto de la actividad física sobre la inflamación en el organismo. Demasiado ejercicio durante demasiado tiempo puede dar lugar a niveles elevados de especies reactivas del oxígeno (ROS), un subproducto normal del metabolismo del oxígeno. Cuando las ROS aumentan demasiado provocan daños por estrés oxidativo en las estructuras celulares. Actualmente se recomienda realizar actividad intermitente a lo largo del día de intensidad ligera a moderada. El ejercicio extenuante solo es adecuado en sujetos entrenados para evitar los efectos dañinos de los radicales libres generados (Lopresti et al., 2013). La valoración nutricional del estado antioxidante puede identificar un exceso de actividad metabólica de ROS que aconsejaría una protección antioxidante dietética dentro de la investigación de la carga inflamatoria total de una persona (Akil et al., 2015; Mankowski et al., 2015; v. capítulo 7). Estrés vital Algunos profesionales sanitarios e investigadores del efecto del estrés sobre el cuerpo humano afirman que el estrés prolongado no resuelto es uno de los peores promotores del envejecimiento precoz y las enfermedades crónicas. El estado de estrés no resuelto, sea emocional, físico o percibido, o causado por una infección o herida, desencadena la producción por el sistema inmunitario de más citocinas inflamatorias. La analogía empleada para describir el estrés constante es la de prepararse para la respuesta de «huida o lucha» sin ningún sitio hacia donde correr. Cuando los animales o los seres humanos están asustados huyen y generan sustancias metabólicas inflamatorias. Una vez seguros descansan y se recupera el equilibrio (Sapolisky, 1998). Esto no puede suceder cuando el estrés es crónico y constante. Carga de toxinas Las toxinas son xenobióticos endógenos y exógenos, es decir, sustancias tóxicas dentro de un organismo biológico, que dañan al metabolismo. En el mundo moderno, desde la Segunda Guerra Mundial, se han liberado al medio ambiente más de 80.000 sustancias químicas y muchos metales tóxicos, aumentando la exposición de las plantas y los animales hasta niveles sin precedentes (NRDC, 2010, 2015). Aunque muchos compuestos históricos, como el tabaco, son tóxicos (Adams, 2015; Jin, 2008), hay muchas moléculas tóxicas «desconocidas en la naturaleza» que previamente no estaban presentes en el medio ambiente (Aris y Leblanc, 2011; Bland, 1998). Un ejemplo son los ácidos grasos trans (Ganguly y Pierce, 2015). El metabolismo de las plantas y los animales a menudo tiene dificultades para procesar y eliminar estas toxinas cuando se incorporan al organismo. Las presiones de la industria alimentaria y otras han cuestionado los intentos de regulación de estos compuestos tóxicos por parte de los gobiernos. El resultado es un aumento de las concentraciones tisulares de algunas de estas toxinas cuando se analizan. Pueden verse ejemplos en los estudios del Environmental Working Group (EWG) (http://www.ewg.org) en sangre del cordón umbilical de recién nacidos, que ha encontrado más de 260 sustancias de toxicidad conocida en el 100% de los recién nacidos en EE. UU. (EWG, 2005). Otro ejemplo son los estudios sobre los metales tóxicos plomo y cadmio en la población coreana residente cerca de minas abandonadas de estos metales. Un estudio sobre más de 5.000 coreanos encontró concentraciones notablemente más altas de metales tóxicos en quienes residían dentro de un radio de 2 km de las minas respecto a la población general de Corea y otros países (Park et al., 2014). El cadmio y el plomo son carcinógenos conocidos y están relacionados con trastornos del SNC y enfermedades cardiovasculares y renales que se acompañan de inflamación prolongada. Un estudio sobre la relación entre exposición a bajos niveles de cadmio y arsénico y síntomas clínicos halló que una ingesta dietética baja de proteínas afectaba a la actividad enzimática de modo que deprimía los sistemas biológicos y dificultaba las adaptaciones a largo plazo (Dudka et al., 2014). Se ha demostrado repetidamente que la carencia de micronutrientes vegetales y fitonutrientes es un marcador potencialmente significativo de efectos inflamatorios de toxinas como metales tóxicos, sustancias químicas y pesticidas (Bakırcı et al., 2014; Jeena et al., 2013). En resumen, se consigue una mayor protección frente a la toxicidad cuando la ingesta de macro- y micronutrientes y la biodisponibilidad de los nutrientes son adecuadas para el organismo humano, gracias a una dieta rica en vegetales y con una cantidad adecuada de proteínas. Valoración y reducción de la inflamación prolongada en las enfermedades crónicas Historia del paciente La valoración nutricional recoge información sobre la persona al completo y comienza escuchando la historia del paciente y estableciendo una relación terapéutica que es fundamental para obtener buenos resultados. Se trata de una especie de trabajo detectivesco a medias con el paciente cuya meta es descubrir las causas básicas de los desequilibrios fisiológicos que se pretenden corregir. La historia del paciente incluye sus antecedentes completos y su estado actual de salud; recoge todos los datos que pueden contribuir a la salud metabólica del individuo. Los datos se recogen durante el encuentro terapéutico a partir de la entrevista personal, el estudio de historiales médicos, los antecedentes familiares, la observación clínica y los resultados de laboratorio actuales. Para obtener los antecedentes familiares lo mejor es solicitar que se rellene un formulario con las historias médicas de las dos generaciones previas antes de la sesión de valoración. Lo más habitual es que se reconozca un patrón sugestivo de fenotipos metabólicos. Ejemplos como episodios cardiovasculares, autoinmunitarios o neurológicos descritos en miembros de la familia, sobre todo si se dan en edades jóvenes o en múltiples miembros, deben motivar al nutricionista para investigar posibles mecanismos metabólicos o polimorfismos de nucleótido único (SNP). Antes de plantear una intervención puede ser conveniente cuantificar mediante análisis o confirmar clínicamente una alteración metabólica. La historia sanitaria personal, que comienza desde la historia gestacional y el lugar de nacimiento y sigue toda su evolución cronológica, puede aportar mucha información para reconocer patrones que permitan comprender mejor la salud nutricional metabólica actual del individuo. Por ejemplo, se ha observado que los niños que no reciben leche materna presentan más dificultades para mantener la microflora intestinal sana y sufren una mayor incidencia de alergias y asma. Estos niños podrían beneficiarse de suplementos probióticos (Prescott, 2011; Ip, 2007). Historial y datos médicos En todas las enfermedades crónicas puede identificarse como denominador común una inflamación prolongada. La mayor parte de los datos sugestivos de este fenotipo en el ser humano se centra en varios aspectos del síndrome metabólico, descrito como la acumulación de una serie de factores de riesgo como resistencia a la insulina (RI)/hiperinsulinemia, aumento del TAV (aumento del porcentaje de grasa corporal, circunferencia de la cintura), elevación de triglicéridos (TG)/disminución de colesterol de alta densidad (colesterol HDL), hipertensión y aumento de glucosa en ayunas (disglucemia) (Watson, 2014). Otro marcador frecuente es una elevación de la CRP-hs por encima de 1. El aumento del conocimiento sobre la alteración del metabolismo de la glucosa y sus diversas causas ayuda a definir una entidad tan compleja como la inflamación prolongada (Alberti et al., 2009; Grundy et al., 2005). Los marcadores bioquímicos pueden ser también factores importantes para personalizar la «carga inflamatoria total» de un individuo. En 2004 se comprobó que lentos aumentos de marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación (en sangre) eran significativos en la progresión de los procesos degenerativos de las enfermedades crónicas (v. tabla 3-1). Las pruebas genómicas predictivas aportan una nueva herramienta para personalizar la valoración del metabolismo de un individuo. El empleo de pruebas de SNP se encuentra aún en fase preliminar respecto a su aplicación clínica, pero está aumentando con rapidez. En la actualidad los profesionales de la medicina integrativa y funcional están usando pruebas de SNP dentro de su valoración de la historia del paciente con el fin de escoger las intervenciones más eficaces. Es importante considerar las pruebas de SNP como «predictivas» y no como herramienta «diagnóstica». Un ejemplo del uso de SNP en el cáncer de mama es el análisis del receptor de vitamina D (genes VDR como CDX2 y BGL), con el que actualmente se cree que existe asociación (Khan MI, 2014). El gen VDR puede influir sobre el riesgo de algunos cánceres y sobre su pronóstico. Por ello es conveniente controlar los niveles de vitamina D en los pacientes con cáncer (Mun, 2015). El consenso actual para la prevención del cáncer recomienda mantener la 25(OH)D dentro del intervalo de 30 a 80 ng/ml (90 a 110 nmol/l) (Mohr, 2014). La vitamina D colabora con el tratamiento de la inflamación crónica debido a que es casi una «prohormona» con efectos inmunitarios y de modulación hormonal. Este análisis global de genes candidatos demuestra que el riesgo de múltiples polimorfismos de VDR provoca concentraciones menores de ARNm de VDR. Se ha demostrado que los polimorfismos del receptor de vitamina D (VDR) están asociados a varias enfermedades complejas, entre ellas la osteoporosis. Esto podría afectar a la eficiencia de la señalización por la vitamina D y podría contribuir al aumento del riesgo de fracturas observado cuando están presentes alelos de riesgo en el haplotipo (Fang et al., 2005). A partir de la historia del paciente y otros datos como la antropometría, los antecedentes médicos y la exploración física centrada en la nutrición (v. apéndice 21), se puede obtener un patrón de prioridades nutricionales y metabólicas. Esto proporciona al profesional sanitario información importante para desarrollar una intervención nutricional que favorezca la salud y el bienestar. Expresión de la inflamación prolongada en las principales enfermedades crónicas Cardiopatía/síndrome cardiometabólico La ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica. El término más empleado para describir los procesos fisiológicos multifactoriales que incluyen todas las enfermedades crónicas de un modo u otro es el de síndrome metabólico (SMet). Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes son las más estrechamente asociadas, pero cada vez se encuentran más conexiones con otras enfermedades crónicas importantes (v. capítulos 30 y 33). En el SMet están implicados el sistema cardiovascular y la respuesta inmunitaria que generan las placas ateroescleróticas en las paredes vasculares. En la década de 1970 se descubrió que la placa ateroesclerótica era el resultado de un proceso altamente inflamatorio en el que participaba a veces una infección, pero siempre macrófagos y células espumosas cementados con calcio libre y colesterol. Otros factores del SMet son la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares y el estrés. Los biomarcadores más relacionados con la inflamación del síndrome metabólico y las ECV son lípidos, homocisteína, CRP-hs, mieloperoxidasa y ferritina: todos ellos reactantes de fase aguda indicativos de inflamación (Smith, 2010; cuadro 3-4; v. tabla 7-6). Cuadr o 3-4 Marcadores inflamatorios específicos cardiometabólicos • Aumento del porcentaje de grasa corporal, generalmente con elevación del IMC y el TAV • IMC • Circunferencia de la cintura • Índice cintura/altura • Índice cintura/cadera • Porcentaje de grasa corporal (impedancia bioeléctrica, pletismografía por desplazamiento de aire o agua, DEXA, plicómetros) • Biomarcadores sanguíneos de inflamación prolongada en ECV/síndrome cardiometabólico con diabetes • Hiperlipidemia/hipertrigliceridemia • Colesterol total/índice de HDL • Glucosa en ayunas/insulina en ayunas • HgbA1C • Proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRP-hs o CRP-cardio) • Homocisteína • Pruebas de imagen: escáner de calcio coronario • Mieloperoxidasa (sangre) • Otras asociaciones con ECV/síndrome cardiometabólico/diabetes: • Metabolismo dominante simpático (estrés metabólico) • Estrés (bioquímico, glandular, emocional, ambiental, tabaquismo) • Falta de sueño • Apnea Cáncer El cáncer puede considerarse un primo del síndrome cardiometabólico que comparte muchas de las características de la inflamación prolongada. Las muertes por cáncer se producen a consecuencia del crecimiento metastásico de un tumor y de la desnutrición. Las metástasis de los tumores sólidos requieren aporte sanguíneo y neovascularización (angiogenia) para crecer (Albini, 2011; v. capítulo 36). La angiogenia es fundamental para la remodelación y regeneración de los tejidos adultos, el crecimiento de los tumores sólidos y la arteriopatía coronaria (Bingling et al., 2014). El conocimiento de este hecho ha impulsado la investigación de alimentos, hierbas y medicaciones que puedan inhibir la angiogenia (Bodai, 2015; Kunnumakkara et al., 2008). Al valorar el estado metabólico y nutricional de un paciente con cáncer, el profesional sanitario debe utilizar los mismos factores recogidos para el síndrome metabólico, añadiendo marcadores específicos del cáncer (cuadro 3-5). Cuadr o 3-5 Marcadores inflamatorios específicos de cáncer • Diversos marcadores metabólicos que miden rasgos inflamatorios del cáncer • Adhesión: fibrinógeno y plaquetas (sangre) • Promotores de metástasis • Cociente cobre:cinc ≤ 1 (limitante de velocidad de las enzimas metastásicas) • Ceruloplasmina (contribuye a la carga total de Cu) • Promotores de la angiogenia (Bingling, 2014): VEGF, factores de adhesión • Inflamación promotora de tumores: tipo específico de marcadores de cáncer (ejemplos: CA 125 en cáncer ovárico, CA 15-3 en cáncer de mama, PSA en cáncer de próstata). Varias citocinas y quimiocinas proinflamatorias: TNF-α, IL-8, IL-6, etc. • Glucólisis (efecto Warburg: los azúcares son el combustible principal de las células cancerosas) • Factores de crecimiento • Inestabilidad genómica/ADN mitocondrial • Pérdida de apoptosis/inmortalidad celular Enfermedades autoinmunitarias Las enfermedades autoinmunitarias comparten los procesos fundamentales de la enfermedad cardiometabólica, junto con un mayor componente genético añadido. Enfermedades como la artritis reumatoide, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, el lupus, el síndrome de Sjögren y otras presentan susceptibilidad genética conocida. Todas ellas poseen marcadores inflamatorios específicos. Son exacerbadas por la obesidad, por infecciones crónicas, por exposición a antígenos y por el estrés (tabla 3-3). Tabla 3-3 Marcadores inflamatorios específicos autoinmunitarios Biomarcador Intervalo de referencia Muestra Asociación Velocidad de Hombres: 0-15 mm/h sedimentación (VSG) Mujeres: 0-20 mm/h Suero Colagenopatías Enfermedades inflamatorias Infecciones Toxicidad, metales pesados Proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRP-hs) < 1 mg/dl Sangre Inflamación sistémica Síndrome metabólico Factor reumatoide (RF) 0-39 UI/ml (no reactivo) 40-79 UI/ml (débilmente reactivo) > 80 UI/ml (reactivo) Sangre Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Dolor articular Trastornos reumáticos Anticuerpos antigliadina Anticuerpos antigliadina desaminada, IgA, IgG 0-19 (negativo) 20-30 (positivo débil) > 30 (de moderado a positivo intenso) Suero Enfermedad celíaca Dermatitis herpetiforme Hipersensibilidad al gluten no celíaca Anticuerpos antiendomisio (IgAEMA) Individuos normales negativos Dieta sin gluten negativos IgA/IgG < 4 U/ml (negativo) Dermatitis herpetiforme, enfermedad celíaca Suero Enfermedad celíaca (indicada biopsia antitransglutaminasa 4-10 U/ml (positivo tisular (tTG-IgA) débil) > 10 U/ml (positivo) Los valores de referencia se aplican a todas las edades radiológica, gen HLA_DQ2/DQ8) Dermatitis herpetiforme Atrofia vellositaria SS-A Sjögren/Ro IgG < 1 U (negativo) ≥ 1 U (positivo) Los valores de referencia se aplican a todas las edades Sangre Enfermedades del tejido conjuntivo (lupus eritematoso sistémico, Sjögren, artritis reumatoide) SS-B Sjögren < 1 U (negativo) ≥ 1 U (positivo) Los valores de referencia se aplican a todas las edades Sangre Enfermedades del tejido conjuntivo, incluidos síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico (LES) Título de anticuerpos ANA < 1:40 (normal o < 1/0 IU, negativo) Suero Múltiples trastornos autoinmunitarios, lupus eritematoso sistémico (LES) IgG anti-ADNds < 30 IU/ml (negativo) 30-75 IU/ml (intermedio) > 75 IU/ml (positivo) Negativo se considera normal Los valores de referencia se aplican a todas las edades Sangre Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (Anti-CCP) < 20 U (negativo) 20-39,9 U (positivo débil) 40-59,9 U (positivo) ≥ 60 U (positivo fuerte) Los valores de referencia se aplican a todas las edades Sangre Artritis reumatoide Artritis Anticuerpos antidesmogleína 1/3 IgG Biopsia de ampolla Negativo Sangre Tejido cutáneo Pénfigo vulgar Pénfigo foliáceo Epidermólisis ampollosa adquirida Enfermedades neurológicas Las enfermedades neurológicas van desde enfermedades por disfunción mitocondrial, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer (EA) (Hroudová et al., 2014), hasta trastornos afectivos asociados con vías de metilación alteradas por variaciones en los genes MTHFR y COMT y carencias nutricionales. La inflamación y los parámetros cardiometabólicos están presentes hasta el punto de que se ha denominado a la EA diabetes de tipo 3 (de la Monte y Wands, 2008). El sistema neurológico parece ser más vulnerable a la exposición a tóxicos debido a que el 90% de las toxinas son lipófilas y las neuronas y el sistema nervioso central (SNC) son células y tejidos con alto contenido en grasa (tabla 3-4). Tabla 3-4 Marcadores inflamatorios específicos neurológicos Biomarcador Análisis de ácidos grasos en eritrocitos Referencia Muestra Media ± DE Sangre Triglicéridos 170-200 mg/dl Sangre Colesterol total 50-80 mg/dl HDL Hombres: 37-40 mg/dl Asociación Integridad de la membrana Perfil de lípidos Sangre Riesgo de enfermedad coronaria Mujeres: 40-85 mg/dl LDL Adultos < 130 mg/dl o < 3,4 Sangre mmol/l Adultos: riesgo de enfermedad coronaria Niños < 110 mg/dl o < 2,8 mmol/l Niños: metabolismo anormal del colesterol Creatina cinasa Creatinina 0,76-1,27 mg/dl BUN 8-27 mg/dl TFG > 60 ml/min/superficie corporal Glucosa, ayunas 65-99 mg/dl Sangre Función renal Sangre, orina Estado de glucosa Insulina, ayunas 2,0-19,6 µUI/ml Sangre Estado de insulina HgbA1C 4,8-6,4% Sangre Media en suero en 120 días 25(OH)D 30-150 ng/ml Sangre, saliva Estado de vitamina D Alteraciones endocrinas Las alteraciones endocrinas (no malignas) parecen estar aumentando en la población. Por ejemplo, la infertilidad ha aumentado en todo el mundo hasta afectar al 10% de las mujeres (CDC, 2015; Inhorn y Patrizio, 2015). Procesos inflamatorios como endometriosis, SOPQ e infertilidad idiopática son las enfermedades relacionadas más frecuentes en todo el mundo (Gupta, 2014). El estrés oxidativo y la inflamación que le acompaña se postulan como los factores más importantes en la infertilidad femenina. Todos los marcadores cardiometabólicos ayudan a valorar los riesgos endocrinos de las enfermedades crónicas, junto con los marcadores específicos de cada proceso. Otros estados, como la «dominancia estrogénica», conllevan problemas inflamatorios, como sucede en los miomas uterinos, mamas fibroquísticas, tiroiditis hipotiroidea o autoinmunitaria, diabetes de tipo 1 y de tipo 2, y estrés suprarrenal (tabla 3-5). Tabla 3-5 Marcadores inflamatorios específicos endocrinos (no malignos) Biomarcador (madre) Referencia Muestra Asociación Análisis de ácidos grasos en Media ± DE eritrocitos Sangre Integridad de la membrana Perfil de lípidos Sangre Enfermedad coronaria Colesterol total 170-200 mg/dl Colesterol/metabolismo lipídico HDL Hombres: 37-40 mg/dl Estrés hepático Mujeres: 40-85 mg/dl Riesgo de enfermedad coronaria Adultos: < 130 mg/dl o < 3,4 mmol/l Riesgo de enfermedad coronaria Niños: < 110 mg/dl o < 2,8 mmol/l Colesterol anormal LDL Triglicéridos < 150 mg/dl Síndrome metabólico Carencia de carnitina Dieta rica en azúcares simples/alcohol Riesgo de enfermedad coronaria tTG IgG/IgA < 4 U/ml, ningún anticuerpo detectado Atrofia de las vellosidades del intestino delgado Anticuerpos antigliadina < 20 U, anticuerpos no detectados Sensibilidad al gluten Dieta sin gluten Perfil celiaquía IgG/IgA antitransglutaminasa tisular Antígenos (IgG/IgE antialimentos) Según laboratorio Insulina, ayunas 2-19,6 µIU/ml Sangre Estado de insulina HgbA1C 4,8-6,4% Sangre Media en suero en 120 días TSH Adultos 0,2-5,4 mU/l sangre Sangre Función tiroidea 25(OH)D 30-150 ng/ml Estado de vitamina D Sangre, saliva Alteraciones del desarrollo relacionadas con la inflamación En las alteraciones del desarrollo relacionadas con la inflamación influye mucho el ambiente uterino, donde se ha demostrado la importancia de la preprogramación del fenotipo del feto para toda su vida. Los mensajes epigenéticos que influyen sobre el genotipo fetal son moduladores poderosos de la expresión de la vida. En los primeros años de vida son vulnerables el desarrollo cerebral y el bienestar conductual, incluidas la autoestima y el establecimiento de relaciones. Si el feto y el niño pequeño no crecen en un ambiente saludable, los procesos inflamatorios de las enfermedades crónicas echan raíces y afectarán al individuo durante toda su vida. Resumen Las enfermedades crónicas representan una epidemia que depende en gran medida de la dieta y los hábitos, y cuya fisiopatología engloba influencias genéticas y epigenéticas. La inflamación mantenida es el denominador común de todas las enfermedades crónicas. La nutrición y los hábitos son factores moduladores de la inflamación sostenida (cuadro 3-6). Cuadr o 3-6 Alimentos, productos nutricéuticos y hábitos saludables como medicina para combatir la inflamación Alimentos Dieta de alimentos integrales Dieta mediterránea Dieta med-asian Dieta nórdica Frutas y verduras Grasas saludables Agua pura Nutrientes selectivos Alimentos bajos en antígenos para el individuo Alimentos pobres en toxinas Alimentos y utensilios de cocina sin toxinas (aluminio, BPA, libres de ácido perfluorooctanoico [PFOA]) Productos nutricéuticos Quercetina Rutina Curcumina Enzimas proteolíticas Tratamientos enzimáticos Tratamiento nutricional Guía de complementos dietéticos Estilo de vida Sueño Actividad física Creencias Comunidad El nutricionista tiene un papel importante en el tratamiento multidisciplinar de las enfermedades crónicas. La capacidad de reconocer los signos y síntomas precoces de la inflamación latente permite al nutricionista identificar las prioridades nutricionales y trazar estrategias individualizadas para reducir la inflamación y restablecer la salud y el bienestar. Los alimentos integrales, los «alimentos funcionales», los complementos dietéticos específicos, si fuera necesario, y los cambios de hábitos pueden resultar fundamentales para lograr el bienestar. El nutricionista, con sus conocimientos sobre la inflamación y el papel de la respuesta inmunitaria en la fisiopatología de las enfermedades crónicas, es el más capacitado para llevar a cabo valoraciones e intervenciones nutricionales eficaces. 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Mol Med Rep. 2014;9:401. 4 Ingesta: análisis de la dieta Kathleen A. Hammond, MS, RN, BSN, BSHE, RDN, LD L. Kathleen Mahan, RDN, MS, CD TÉRMINOS CLAVE ageusia análisis de la ingesta de nutrientes (AIN) anosmia antecedentes dietéticos cribado del riesgo nutricional cuestionario de frecuencia de alimentos datos sobre la ingesta dietética diario de alimentos Dietary Supplements Database disgeusia estado nutricional FDA Total Diet Study Database Food and Nutrient Database for Dietary Studies (FNDDS) Malnutrition Screening Tool (MST) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) minivaloración nutricional (MVN), formulario corto minivaloración nutricional (MVN), formulario largo recordatorio de 24 h USDA National Nutrient Database for Standard Reference (SR) valoración global subjetiva (VGS) valoración nutricional El estado nutricional refleja el grado en que están cubiertas las necesidades nutricionales fisiológicas de un individuo. La valoración del estado nutricional es la clave de la asistencia nutricional; es la base importante para la personalización de la ayuda nutricional a los individuos en el contexto de la causa, la prevención o el tratamiento de la enfermedad o de la promoción de la salud. Las enfermedades crónicas, incluyendo cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, diabetes y osteoporosis, así como muchas alteraciones digestivas y la mayoría de cánceres, se ven afectados por el estado nutricional subyacente. Además, el estado nutricional de una persona afecta a la expresión genética y viceversa, con implicaciones de cara a muchas enfermedades (v. capítulo 5). Para la promoción de la salud, una evaluación periódica puede detectar una insuficiencia nutricional en etapas precoces, lo que permite mejorar la ingesta dietética y el estilo de vida a través del soporte y asesoramiento nutricional antes de que se desarrollen deficiencias y cambios funcionales más graves. La valoración nutricional comienza con frecuencia con una recopilación de los datos sobre la ingesta dietética, la información sobre el consumo de alimentos, líquidos y suplementos. Esta ingesta dietética personal está condicionada por factores como la situación económica, la disponibilidad de alimentos, los hábitos alimenticios, el estado emocional, los efectos de la enfermedad y la capacidad de adquisición y absorción de nutrientes. Una vez recogidos los datos sobre ingesta dietética, se analiza el contenido de nutrientes y fitonutrientes. Estos se comparan con las recomendaciones y necesidades particulares de cada persona (fig. 4-1). Estas necesidades dependen de la edad, el sexo, los períodos de crecimiento tales como la gestación o la adolescencia, la presencia de enfermedad o inflamación crónica, la coexistencia de agentes estresantes como lesiones o traumas psicológicos y los tratamientos clínicos o farmacológicos. FIGURA 4-1 Estado nutricional óptimo: equilibrio entre la ingesta de nutrientes y las necesidades nutricionales. El bienestar nutricional y la continuidad de la salud nutricional son conceptos esenciales que hay que conocer. La figura 4-2 ilustra la secuencia general de etapas que conducen a una alteración nutricional y al desarrollo de deficiencias nutricionales, así como las áreas en las que la evaluación puede identificar problemas. FIGURA 4-2 Desarrollo de carencia nutricional clínica con las correspondientes evaluaciones dietéticas, bioquímicas y clínicas. El cribado y la valoración son partes integrales del proceso de asistencia nutricional (PAN), que tiene cuatro etapas: 1) evaluación del estado nutricional; 2) identificación de un diagnóstico nutricional; 3) intervenciones como aporte de alimentos y nutrientes, educación, asesoramiento, coordinación de la atención, y 4) monitorización y evaluación de la efectividad de las actuaciones (Academy of Nutrition and Dietetics [AND], 2013; v. capítulo 10). Cribado nutricional Se determinan los riesgos nutricionales a través de un proceso de cribado nutricional. Los factores que hay que tener en cuenta a la hora de determinar si una persona se encuentra en riesgo nutricional aparecen enumerados en la tabla 4-1. Incluyen los patrones de ingesta de alimentos, nutrientes y vegetales; factores psicosociales y económicos; el estado físico; las pruebas de laboratorio anormales; y los regímenes de medicación y tratamiento. Tabla 4-1 Factores de riesgo nutricional Categoría Factores Patrones de ingesta de alimentos y nutrientes • Ingesta calórica y proteica mayor o menor de la necesaria para la edad y el nivel de actividad • Ingesta de vitaminas y minerales mayor o menor de la necesaria para la edad • Dificultad de deglución • Alteraciones digestivas • Hábitos dietéticos inusuales (p. ej., pica) • Alteración de la función cognitiva o depresión • Ausencia de ingesta oral durante más de 3 días • Incapacidad o rechazo del consumo de alimentos • Aumento o disminución de las actividades diarias • Uso incorrecto de suplementos • Falta de idoneidad de alimentación de transición, alimentación por sonda o nutrición parenteral, o ambas • Irregularidad intestinal (p. ej., estreñimiento, diarrea) • Dieta restringida • Limitaciones en la alimentación Factores sociales y psicológicos • Bajo nivel cultural • Barreras idiomáticas • Factores culturales o religiosos • Alteraciones emocionales secundarias a las dificultades para alimentarse (p. ej., depresión) • Recursos limitados para la preparación de alimentos o la obtención de alimentos y suministros • Adicción al alcohol o a los estupefacientes • Ingresos limitados o bajos • Ausencia o incapacidad de comunicación de las necesidades • Utilización o comprensión limitada de los recursos comunitarios Características físicas • Edad extrema: adultos mayores de 80 años, lactantes prematuros, niños muy pequeños • Embarazo: adolescente, poco separado, o tres o más gestaciones • Alteraciones de las medidas antropométricas: sobrepeso acusado o peso insuficiente para la altura, la edad o ambos; circunferencia de la cabeza menor del valor normal; disminución de las reservas somáticas de grasa y músculo; amputación • Pérdida de tejido adiposo o muscular • Obesidad o sobrepeso • Nefropatía o cardiopatía crónica y complicaciones asociadas • Diabetes y complicaciones asociadas • Úlceras por presión o alteración de la integridad cutánea • Cáncer y tratamiento frente al mismo • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida • Complicaciones digestivas (p. ej., malabsorción, diarrea, alteraciones digestivas o intestinales) • Estrés catabólico o hipermetabólico (p. ej., traumatismo, septicemia, quemaduras, estrés) • Inmovilidad • Osteoporosis, osteomalacia • Alteraciones neurológicas, como afectación de la función sensorial • Alteraciones visuales Anomalías analíticas • Proteínas viscerales (p. ej., albúmina, transferrina, prealbúmina) • Perfil lipídico (colesterol, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos) • Hemoglobina, hematocrito y otras pruebas hematológicas • Nitrógeno ureico en sangre, creatinina y concentraciones de electrólitos • Glucemia en ayunas • Otros índices analíticos necesarios Fármacos • Consumo crónico • Administración múltiple y simultánea (polifarmacia) • Interacción de fármacos-nutrientes y efectos secundarios Adaptado de Council on Practice, Quality Management Committee: Identifying patients at risk: ADA’s definitions for nutrition screening and nutrition assessment, J Am Diet Assoc 94:838, 1994. De manera ideal, todo el mundo debería ser sometido a valoraciones nutricionales periódicas a lo largo de su vida. De la misma forma que el personal sanitario realiza chequeos anuales, los nutricionistas con experiencia pueden llevar a cabo evaluaciones nutricionales periódicas. Para lograr servicios nutricionales rentables en el ambiente sanitario actual, resulta importante filtrar inicialmente a los pacientes de cara a encontrar aquellos que se encuentran en riesgo nutricional. El propósito de un cribado nutricional es identificar rápidamente a las personas malnutridas o en riesgo nutricional y establecer si requieren una valoración más detallada. El cribado nutricional se define como «el proceso de identificación de los pacientes, clientes o grupos que pueden requerir un diagnóstico nutricional y beneficiarse de una evaluación e intervención nutricional a cargo de un bromatólogo certificado (BC)». Las consideraciones fundamentales de un cribado nutricional incluyen: 1. Las herramientas deben ser rápidas, fáciles de utilizar y tener la capacidad de ser aplicadas en cualquier contexto práctico. 2. Las herramientas deben ser válidas y fiables para la población o el contexto de los pacientes. 3. Los BC establecen las herramientas y los parámetros, pero el proceso de cribado pueden llevarlo a cabo técnicos en dietética, u otro personal registrado o con formación adecuada. 4. El cribado y sus revisiones se deben programar a intervalos adecuados según el contexto (AND, 2013a; Skipper et al., 2012). Los criterios de cribado más habituales incluyen antecedentes de pérdida de peso, necesidad actual de soporte nutricional, presencia de laceraciones cutáneas, escasa ingesta dietética y uso crónico de dietas modificadas o atípicas. Los datos adicionales recabados en el transcurso del cribado nutricional dependen de: 1) el marco en el que se obtenga la información (p. ej., domicilio, clínica, hospital, residencia de larga estancia); 2) la etapa vital o el tipo de enfermedad; 3) los datos disponibles, y 4) la definición de las prioridades de riesgo. De forma independiente de la información obtenida, a través del cribado se pretende identificar a las personas con riesgo nutricional, los sujetos con probabilidad de presentar tal riesgo y los individuos que precisan una valoración más detallada. Por ejemplo, tener 85 años o más, una ingesta nutricional baja, la pérdida de la capacidad de alimentarse por uno mismo, la existencia de dificultades para masticar y deglutir, estar encamado, la presencia de úlceras por presión o de una fractura de la cadera o de demencia, y la afección por dos o más enfermedades crónicas se consideran factores de riesgo en el cribado nutricional. Herramientas para el cribado nutricional La AND evaluó las herramientas de cribado nutricional de uso habitual. Se pueden consultar los resultados en la Evidence Analysis Library (EAL). (AND, 2013b; AND, 2015). Un cribado que es fácil de utilizar es la Malnutrition Screening Tool (MST) (herramienta de cribado de la malnutrición) creada por Ferguson (1999). Sus parámetros incluyen pérdida de peso reciente y pobre ingesta dietética reciente. Esta herramienta resulta útil para la población adulta hospitalizada de forma repentina y fue la única de las 11 evaluadas por la EAL que se mostró válida y fiable para la identificación de problemas en los contextos de atención urgente y de base hospitalaria ambulatoria (AND, 2013b; cuadro 4-1). Cuadr o 4-1 Malnutrition Screening Tool (MST) Pregunta Puntuación ¿Ha perdido peso recientemente sin pretenderlo? No 0 No estoy seguro 2 En caso afirmativo, ¿cuánto peso (kilogramos) ha perdido? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 > 15 4 No estoy seguro 2 ¿Ha estado comiendo mal por disminución del apetito? No 0 Sí 1 Puntuación total: Puntuación de 2 o más = paciente en riesgo de malnutrición. Tomado de Ferguson M et al: Development of a valid and reliable malnutrition screening tool from adult acute hospital patients, Nutrition 15:458, 1999, p 461. Otra herramienta de cribado es la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (herramienta de cribado universal de la malnutrición), diseñada por Stratton et al. (2004) para la valoración rápida y completa de la desnutrición (AND, 2015; fig. 4-3). Incorpora tres criterios independientes: 1) peso y talla actuales con determinación del índice de masa corporal (IMC); 2) adelgazamiento no deseado mediante puntos de corte específicos, y 3) efecto de enfermedades agudas en la ingesta nutricional durante más de 5 días. El pronóstico mediante la combinación de estos tres componentes es mejor que el efectuado a través de cualquiera de ellos por separado. Una vez sumadas las puntuaciones, se puede determinar el riesgo global de malnutrición mediante tres categorías: 0 = riesgo bajo; 1 = riesgo medio, y ≥ 2 = riesgo alto. A continuación, se pueden aplicar las directrices terapéuticas nutricionales (Stratton et al., 2004). FIGURA 4-3 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) para adultos. Registro de la categoría de riesgo nutricional, presencia de obesidad y/o necesidad de dietas especiales, y observación de la política local en sujetos con riesgo identificado. En caso de resultar imposible obtener los datos de altura y peso, se aportarán otras mediciones alternativas y criterios subjetivos (Elia, 2003). *En los pacientes obesos, las enfermedades agudas de base suelen controlarse con anterioridad al tratamiento de la obesidad. †A no ser que sea nocivo o no quepa esperar un efecto beneficioso del soporte nutricional (p. ej., muerte inminente). (Por cortesía del Professor Marinos Elia, Editor: BAPEN, 2003 ISBN 1 899467 70X. Pueden obtenerse copias del informe completo en BAPEN Office, Secure Hold Business Centre, Studley Road, Redditch, Worcs BN98 7LG Tel: 01527 457850.) El cribado del riesgo nutricional (NRS, 2002) es una herramienta de cribado útil para pacientes médico-quirúrgicos hospitalizados (AND, 2015). Esta herramienta contiene los componentes nutricionales del MUST y una gradación de la gravedad de la enfermedad según quede reflejado por el aumento de los requerimientos dietéticos. Los parámetros de cribado de esta herramienta incluyen el porcentaje de pérdida de peso reciente, el índice de masa corporal (IMC), la gravedad de la enfermedad, consideración de edad > 70 años y problemas con la ingesta/toma de alimentos y eliminación de comidas (AND, 2013b; tabla 4-2). Tabla 4-2 Cribado del riesgo nutricional 2002 (Directrices ESPEN) Estado nutricional alterado Gravedad de la enfermedad (= necesidades/estrés-metabolismo) Leve Pérdida peso > 5% en 3 meses Leve Fractura de cadera Puntuación 1 o Puntuación 1 Pacientes crónicos, en particular con complicaciones agudas: cirrosis, EPOC Hemodiálisis crónica, diabetes, neoplasias malignas Moderado Cirugía abdominal mayor Ingesta alimentos < 50-75% de las necesidades normales de la semana previa Moderado Pérdida peso > 5% en 2 meses o Puntuación 2 IMC 18,5-20,5 + alteración del estado general Accidente cerebrovascular Puntuación 2 Neumonía grave, alteraciones hematológicas malignas Grave Lesión cerebral o Ingesta alimentos del 50-75% de las necesidades normales de la semana previa Grave Pérdida peso ≥ 5% en 1 mes (= 15% en 3 meses) o Puntuación 3 IMC < 18,5 + alteración del estado general Trasplante de médula ósea Puntuación 3 Pacientes en cuidados intensivos (APACHE > 10) Puntuación: = PUNTUACIÓN TOTAL o Ingesta alimentaria del 0-25% de las necesidades normales de la semana previa Puntuación: + Modificado de Kondrup J et al: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002, Clin Nutr 22:415, 2003. ESPEN, European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. La minivaloración nutricional (MVN), formulario corto, representa un método rápido y fiable de cribado en poblaciones de sujetos mayores con carácter subagudo y ambulatorio. Los parámetros de cribado nutricional incluyen la ingesta dietética reciente, el adelgazamiento reciente, la movilidad, la patología aguda reciente o el estrés psicológico, los problemas neuropsicológicos y el IMC (AND, 2013b; fig. 4-4). FIGURA 4-4 Minivaloración nutricional, formulario corto. (Reproducido con autorización de Nestlé Healthcare Nutrition.) Valoración nutricional La valoración nutricional es una evaluación completa realizada por un BC a partir de los antecedentes médicos, sanitarios, sociales, nutricionales y de consumo de fármacos o hierbas medicinales; la exploración física; las medidas antropométricas, y los datos analíticos. Durante la valoración nutricional se interpretan datos recabados en el cribado nutricional y se incorpora información adicional. Es el primer paso en el proceso de asistencia nutricional (v. capítulo 7). La finalidad de este proceso es la obtención de información adecuada que sustente un juicio profesional acerca del estado nutricional. Se define la valoración nutricional como una aproximación sistemática a la recolección, registro e interpretación de datos relevantes de los pacientes, clientes, miembros familiares, personal sanitario y otras personas y grupos. Es un proceso dinámico continuo que incluye la recogida inicial de datos y la continua reevaluación y análisis del estado nutricional en relación con criterios específicos (tabla 4-3). Tabla 4-3 Proceso de asistencia nutricional. Etapa 1: valoración de la nutrición Origen de los Formulario de cribado o de referencia datos/herramientas Entrevista con el paciente/cliente de valoración Registros médicos o sanitarios Consulta con otros asistentes sanitarios, incluidos miembros familiares Sondeos comunitarios y grupos de atención Informes estadísticos, datos administrativos y estudios epidemiológicos Tipos de datos obtenidos Antecedentes dietéticos y relacionados con la nutrición Medidas antropométricas Datos bioquímicos, pruebas y procedimientos clínicos Hallazgos de la exploración física centrados en la nutrición Historial del cliente Componentes de la valoración nutricional Revisión de los datos recogidos respecto a factores que influyan en el estado de salud y en la nutrición Agrupación de los datos elementales individuales para identificar un diagnóstico nutricional como se describe en las hojas de referencia de diagnósticos Identificación de referencias para la comparación de los datos Pensamiento crítico Determinación de los datos adecuados que se deben obtener Determinación de la necesidad de información adicional Selección de herramientas y procedimientos de valoración en concordancia con la situación Aplicación de herramientas de valoración de forma válida y fiable Distinción de datos relevantes e irrelevantes Distinción de datos importantes y no importantes Validación de los datos Determinación de la continuación de la asistencia Cuando al término de una valoración inicial o una valoración de seguimiento se determinara la imposibilidad de modificar el problema mediante asistencia nutricional adicional, podría ser conveniente establecer el alta o la interrupción de este episodio de asistencia nutricional Tomado de Writing Group of the Nutrition Care Process/Standardized Language Committee: Nutrition care process and model part 1: the 2008 update, J Am Diet Assoc 108:1113, 2008. La información obtenida depende del tipo de marco, el estado actual de salud del sujeto o el grupo y la relación de los datos con ciertos desenlaces, el tipo de valoración (inicial o de seguimiento) y las prácticas recomendadas. El plan de asistencia puede formularse con posterioridad a la finalización del proceso de valoración nutricional y el establecimiento de un diagnóstico nutricional (v. capítulo 10). Herramientas para la valoración del estado nutricional Se dispone de varias herramientas para valorar el estado nutricional. La valoración global subjetiva (VGS) es una herramienta que utiliza los antecedentes ponderales, los antecedentes dietéticos históricos, el nivel de estrés y el diagnóstico primario conjuntamente con los síntomas físicos para establecer el estado nutricional (Mueller et al., 2011). La minivaloración nutricional (MVN), formulario largo, permite evaluar la independencia, el tratamiento farmacológico, las úlceras por presión, el número de comidas completas consumidas cada día, la ingesta proteica, el consumo de fruta y verdura, la ingesta líquida, la vía de alimentación, la autopercepción del estado nutricional, la comparación con los iguales y las circunferencias de la parte media del brazo y la pantorrilla (fig. 4-5) (Bauer et al., 2008; Guigoz, 2006). FIGURA 4-5 Minivaloración nutricional, formulario largo. (Reproducido con autorización de Nestlé Healthcare Nutrition.) Antecedentes La información relativa a los sujetos o las poblaciones se incluye en la valoración del estado nutricional. A menudo, estos datos aparecen en los antecedentes médicos y sanitarios, sociales, farmacológicos y dietéticos. Antecedentes médicos o sanitarios Los antecedentes médicos o sanitarios suelen incluir la siguiente información: motivo principal de consulta, enfermedades actuales y pasadas, estado actual de salud, alergias, intervenciones quirúrgicas recientes o pasadas, antecedentes familiares de la enfermedad, datos psicosociales y revisión de los problemas –por aparatos– desde el punto de vista del paciente (Hammond, 2006). Estos antecedentes suelen aportar gran cantidad de información acerca de los problemas relacionados con la nutrición. El consumo de alcohol y estupefacientes, el aumento de las necesidades metabólicas, el aumento de las pérdidas nutricionales, los trastornos crónicos, las intervenciones o enfermedades importantes recientes, los trastornos o la cirugía en el tubo digestivo y el adelgazamiento acusado reciente pueden favorecer la malnutrición. En los ancianos, se recomienda efectuar una revisión más detallada para detectar deterioro de la función cognitiva, estreñimiento o incontinencia, visión o audición deficientes, reacciones ralentizadas, enfermedades orgánicas destacadas, efectos secundarios de los fármacos –con y sin receta médica– e incapacidad física. Antecedentes farmacológicos Los alimentos y los fármacos presentan numerosas interacciones que influyen en el estado nutricional y la eficacia del tratamiento farmacológico; en consecuencia, estos antecedentes son relevantes dentro de la valoración nutricional. Las personas mayores, con una enfermedad crónica, con antecedentes de una ingesta nutricional marginal o inadecuada, o aquellas personas tratadas con varios fármacos durante períodos prolongados podrían desarrollar carencias nutricionales de origen farmacológico. Los efectos del tratamiento farmacológico pueden alterarse debido al consumo de ciertos alimentos, el momento de la ingesta de las comidas y el uso de fitoderivados (v. capítulo 8 y apéndice 23). Antecedentes sociales Los aspectos sociales de los antecedentes médicos o sanitarios pueden influir, igualmente, en la ingesta nutricional. El estado socioeconómico, la capacidad de adquisición de alimentos de forma independiente, el hecho de vivir solo, las dificultades físicas o mentales, el tabaquismo, la adicción a estupefacientes o alcohol, la confusión debida a cambios ambientales, la infravivienda, las toxinas medioambientales, la falta de socialización en las comidas, los problemas psicológicos o la pobreza pueden potenciar el riesgo de falta de idoneidad de la ingesta nutricional. Es necesario conocer las peculiaridades de distintas culturas para poder satisfacer las necesidades de grupos dispares de pacientes. Algunos factores culturales incluidos son las creencias religiosas, los rituales, los símbolos, el lenguaje, los hábitos dietéticos, la educación, el estilo de comunicación; las nociones de salud, bienestar y enfermedad, y la identidad racial. En el capítulo 11 se aborda la nutrición y la competencia cultural. Antecedentes nutricionales o dietéticos La ingesta nutricional inadecuada y la falta de idoneidad nutricional pueden ser secundarias a la anorexia, la ageusia (pérdida del sentido del gusto), la disgeusia (disminución o alteración del sentido del gusto), la anosmia (pérdida del sentido del olfato), la ingesta excesiva de alcohol, las dietas de moda, las dificultades en la masticación o la deglución, las comidas frecuentes de alimentos muy procesados, las interacciones adversas entre alimentos y fármacos, las restricciones dietéticas de origen cultural o religioso, la incapacidad de comer durante más de 7-10 días, el tratamiento líquido intravenoso durante más de 5 días o la dependencia en la alimentación. En muchos adultos de edad avanzada se presentan problemas dentales, cambios en el gusto y el olfato, malos hábitos alimentarios implantados durante mucho tiempo, pobreza e inseguridad alimentaria y conocimientos inadecuados en relación con la nutrición (v. capítulo 20). Los tratamientos nutricionales autoprescritos, como el uso de megadosis de vitaminas y minerales, fitoproductos, dietas macrobióticas, probióticos y suplementos de ácidos grasos y aminoácidos deben ser objeto de control, ya que pueden repercutir en el estado nutricional y la salud global del individuo. Probablemente, los antecedentes dietéticos constituyan la vía más adecuada de obtención de información acerca de la ingesta dietética mediante la revisión del patrón habitual de ingesta de alimentos del sujeto y las variables de selección de alimentos que la determinan. En el cuadro 4-2 se muestra el tipo de información recabada a partir de los antecedentes dietéticos. La valoración de los datos sobre la ingesta dietética puede realizarse con datos retrospectivos de la ingesta, como el recordatorio de 24 h o el cuestionario de frecuencia de alimentos, o bien mediante la síntesis de datos prospectivos de la ingesta, como un diario de alimentos rellenado durante varios días por el paciente o la persona encargada de su asistencia. Cada uno de estos métodos presenta unas finalidades, ventajas y dificultades diferentes. Cualquier método de obtención de datos autorreferidos puede entrañar dificultades, ya que resulta complicado recordar lo que se ha comido, su contenido y las cantidades (Thompson et al., 2010). La elección del método de recogida de datos depende del objetivo y del marco en el que se llevará a cabo la valoración, pero la finalidad consiste en la determinación de la ingesta alimentaria y nutricional de un individuo dado. Cuadr o 4-2 Información sobre antecedentes dietéticos Categoría Alergias, intolerancias o rechazo a ciertos alimentos Alimentos rechazados y motivos para ello Duración del rechazo Descripción de problemas producidos por alimentos Apetito Bueno, malo, cualquier variación Factores que repercuten en el apetito Cambios en la percepción del gusto o el olfato Actitud hacia los alimentos y la alimentación Ausencia de interés hacia los alimentos Ideas irracionales sobre los alimentos, la alimentación o el peso corporal Interés de los padres hacia la alimentación del niño Enfermedad crónica, Tratamientos o medicaciones tratamientos y medicaciones Duración del tratamiento Duración del uso de medicamentos Modificación dietética: autoimpuesta o recomendada por el médico, fecha de modificación Nutrición pasada y formación sobre la alimentación, observación de la dieta Cultura y trasfondo Influencia de la cultura en los hábitos dietéticos Prácticas religiosas, rituales de festividades Trasfondo educativo Creencias relativas a la salud Salud dental y bucal Problemas de masticación Alimentos que no pueden comerse Problemas de deglución, salivación, atragantamiento, adhesión de alimentos a la cavidad bucofaríngea Factores económicos Ingresos: frecuencia y estabilidad de la ocupación laboral Cantidad de dinero disponible para la adquisición de alimentos cada semana o mes Percepción del sujeto de la adecuación económica para cubrir las necesidades de alimentos Idoneidad para cartillas de alimentos y coste de las mismas Estatus de beneficiario de ayuda pública Factores digestivos Problemas de pirosis, distensión abdominal, flatulencia Problemas de diarrea, vómitos, estreñimiento, distensión Frecuencia de los problemas Uso de medicamentos de venta sin receta Remedios caseros Utilización de antiácidos, laxantes u otros fármacos Vida domiciliaria y patrones de comidas Número de personas que conviven en el domicilio (¿comen juntas?) Persona encargada de la compra Persona encargada de cocinar Instalaciones de conservación y cocinado de los alimentos (p. ej., cocina, nevera) Tipo de vivienda (p. ej., casa, apartamento, habitación) Capacidad de comprar y preparar alimentos, incapacidades Complementos, fitoderivados Complementos vitamínicos y minerales: frecuencia de administración, tipo, cantidad Otros complementos de parafarmacia: (p. ej., CoQ10, ácidos grasos omega 3): frecuencia de uso, tipo y cantidad Fármacos: tipo, cantidad, frecuencia de administración, duración del tratamiento Fitoderivados: tipo, cantidad, finalidad Problemas nutricionales Motivos de inquietud para el paciente y sus familiares Remisiones del médico, profesional de enfermería, otros profesionales sanitarios, agencia Actividad física, estrés, tiempo de ocio Ocupación laboral: tipo, horas/semana, turnos, gasto de energía Ejercicio: tipo, cantidad, frecuencia (¿estacional?) Sueño: horas/día (¿ininterrumpido?) Estrés: ¿intensidad, frecuencia, cronicidad? Actividades de ocio y relajación: tipo, cantidad, frecuencia Discapacidades Patrón de peso y antecedentes Aumento o disminución: ¿cuántos kilogramos y durante cuánto tiempo? Intencionado o casual Porcentaje del peso habitual; peso sano; peso deseable Medio ambiente y exposición a tóxicos Exposición a tóxicos conocidos: momento, cantidad, duración Posible exposición a tóxicos: cuándo Secuelas Foco de interés ¿Sabe su aplicación lo que está comiendo? Además, se pueden descargar diversas aplicaciones de nutrición para teléfonos móviles como ayuda adicional para la evaluación de la ingesta. Con estas aplicaciones, una persona puede automonitorizar su estilo de vida nutricional y de ejercicio. Puede registrar la ingesta calórica y de nutrientes así como el gasto energético durante el ejercicio. Las agendas electrónicas pueden resultar más exactas y útiles que las anotaciones manuales. Con algunas aplicaciones también resulta posible que la persona comparta esta información con su dietista u otro profesional sanitario y que reciba consejos sobre los cambios o mejoras que puede realizar. Muchas de estas aplicaciones incluyen acceso desde un ordenador personal, un teléfono móvil u otro dispositivo manual así como búsquedas en bases de datos de alimentos y crean gráficos a partir de los datos de la ingesta (Rusin, 2013). Los dispositivos electrónicos de registro pueden conectar una balanza en la cocina utilizada para el peso de los alimentos ingeridos directamente a un ordenador, lo que hace que el registro de las raciones sea más preciso. Se pueden utilizar los dispositivos móviles para fotografiar comidas y documentar el tamaño de las raciones. Este proceso puede ser activo (p. ej., el usuario toma una foto antes y después de la comida) o pasivo (p. ej., una cámara portátil toma imágenes durante las actividades diarias, incluidas las comidas). Estas opciones pueden ayudar a una mejor comunicación de la ingesta, que previamente dependía completamente de la memoria. Sin embargo, si las imágenes no tienen la calidad suficiente, o si no aportan un punto de referencia para estimar el tamaño de las raciones, pueden subestimar la ingesta (Gemming et al., 2015). Otras aplicaciones utilizan un lector de códigos de barras para transmitir los datos de las etiquetas de los alimentos a un registro alimentario (Six et al., 2011; Thompson et al., 2010); algunas de las aplicaciones populares son: Lose It! MyFitnessPal Meal Snap Fooducate LaGesse D: Lose weight with your phone. <http://www.aarp.org/health/fitness/info-04-2011/lose-weightwith-your-phone.1.html>, 2011. Acceso 10 de febrero de 2015. Un registro diario de los alimentos, o diario de alimentos, implica la documentación de la ingesta dietética conforme tiene lugar y, a menudo, se utiliza en el marco ambulatorio. Generalmente, el propio paciente cumplimenta el diario de alimentos (fig. 4-6). El registro o diario de alimentos suele contar con una mayor precisión cuando los alimentos y las cantidades consumidas se anotan en el momento de la ingesta, lo que reduce al mínimo los errores debidos a fallos de memoria o atención. La ingesta nutricional del sujeto se puede calcular a partir de estos datos y estimar su promedio al término del período de interés, que suele comprender de 3 a 7 días, para compararlo con las ingestas dietéticas de referencia (IDR) (v. Tablas de referencia al final del libro), las normas dietéticas gubernamentales como las de la guía MyPlate (capítulo 11), o recomendaciones dietéticas personalizadas para el tratamiento o prevención de enfermedades. FIGURA 4-6 Formato del diario de alimentos. Con el énfasis actual en el autotratamiento están adquiriendo popularidad los diarios y registros alimentarios electrónicos, incluyendo las aplicaciones en móviles que almacenan los datos de ingesta alimentaria y permiten compartir los registros con amigos o profesionales sanitarios (v. cuadro Foco de interés: ¿Sabe su aplicación lo que está comiendo?). El cuestionario de frecuencia de alimentos representa una revisión retrospectiva de la frecuencia de la ingesta (es decir, alimentos consumidos cada día, semana o mes). Con el fin de facilitar la evaluación, los alimentos se agrupan en categorías con nutrientes comunes. Como este cuestionario se centra en la frecuencia del consumo de grupos de alimentos sin considerar la cantidad de las raciones, la información obtenida es general, inespecífica y no puede aplicarse a determinados nutrientes. Los patrones dietéticos pueden modificarse durante períodos de enfermedad en función de su estadio. En consecuencia, es conveniente cumplimentar el cuestionario de frecuencia de los alimentos inmediatamente antes del ingreso hospitalario o con anterioridad a la enfermedad, con el fin de obtener unos antecedentes completos y precisos. En el cuadro 4-3 se presenta un cuestionario de frecuencia de alimentos. En la dirección http://sharedresources.fhcrc.org/content/ffq-sample-booklets se muestra otro tipo más específico de cuestionario cuantitativo. Cuadr o 4-3 Cuestionario sobre frecuencia general de alimentos Para determinar la frecuencia del consumo de alimentos, esta serie de preguntas puede resultar de utilidad. Sin embargo, podría ser necesario modificarlas en función de la información obtenida en el recordatorio de 24 h. Por ejemplo, si una mujer afirma que bebió un vaso de leche el día anterior, no pregunte: «¿Bebe leche?», sino: «¿Cuánta leche bebe?». Registre las respuestas junto con el marco temporal correspondiente (p. ej., 1/día, 1/semana, 3/mes) o del modo más preciso posible. La frecuencia podría anotarse como «ocasionalmente» o «rara vez» cuando el paciente no aporte información más específica. 1. ¿Bebe leche? En caso afirmativo, ¿cuánta? ¿De qué tipo? Entera Desnatada Semidesnatada 2. ¿Consume grasas? En caso afirmativo, ¿de qué tipo? ¿Cuántas? Mantequilla Aceite Otras 3. ¿Con qué frecuencia consume carne? ¿Huevos? ¿Queso? ¿Legumbres? 4. ¿Consume tentempiés? En caso afirmativo, ¿cuáles? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué cantidad? 5. ¿Qué verduras (de cada grupo) consume? ¿Con qué frecuencia? a. Brócoli Coliflor Coles de Bruselas Col rizada b. Tomates o zumo de tomate Repollo crudo Pimientos verdes c. Espárragos Remolacha Pimientos verdes Maíz Repollo cocido Apio Guisantes Lechuga d. Verduras de hoja verde cocinadas Batata Zanahorias 6. ¿Qué frutas consume? ¿Con qué frecuencia? a. Manzanas o compota de manzana Albaricoques Plátanos Frutos del bosque Cerezas Uvas o zumo de uva Melocotones Peras Piña Ciruelas Ciruelas pasas Pasas b. Naranjas, zumo de naranja Pomelo, zumo de pomelo Limón, zumo de limón 7. Pan y cereales: ¿Consume pan? ¿De qué tipo? ¿Integral? ¿Rico en fibra? ¿Blanco? ¿Sin gluten? ¿En qué cantidad? ¿Consume cereales? (¿A diario? ¿Semanalmente?) ¿De qué tipo? Cocinados Secos ¿Con qué frecuencia consume alimentos como macarrones, espaguetis y fideos? ¿Consume galletas saladas o patatas fritas? ¿Con qué frecuencia? ¿De qué tipo? 8. ¿Utiliza sal? ¿Sala la comida antes de probarla? ¿Cocina con sal? ¿Tiene antojos de sal o alimentos salados? 9. ¿Cuántas cucharaditas de azúcar consume a diario? ¿Añade azúcar a los cereales, la fruta, las tostadas o bebidas como el café y el té? 10. ¿Consume postres elaborados? ¿Con qué frecuencia? 11. ¿Consume bebidas azucaradas, como refrescos o zumos endulzados? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué cantidades? 12. ¿Con qué frecuencia consume caramelos o galletas dulces? 13. ¿Bebe agua? ¿Con qué frecuencia durante el día? ¿Cuánta en cada toma? ¿Cuánta agua bebe al día? 14. ¿Utiliza edulcorantes envasados o en las bebidas? ¿De qué tipo? ¿Con qué frecuencia? 15. ¿Consume alcohol? ¿De qué tipo: cerveza, vino, licor? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué cantidad? 16. ¿Consume bebidas con cafeína? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué cantidad diaria? En el método del recordatorio de 24 h, el paciente ha de recordar los alimentos y las cantidades específicas consumidas durante las últimas 24 h. El profesional de la nutrición solicita a la persona que resuma su ingesta a través de una serie de preguntas específicas con el fin de lograr la información más detallada posible. Por ejemplo, si la persona le indica que ha desayunado cereales, el nutricionista puede preguntar: «¿Qué tipo de cereales?». La siguiente pregunta podría ser: «¿Qué cantidad?», mientras le muestra a la persona un recipiente o una taza de medida para avivar la memoria en cuanto a la cantidad. Los inconvenientes habituales de este método de obtención de datos son: 1) la incapacidad para recordar con precisión los tipos y las cantidades de alimentos ingeridos; 2) la dificultad para determinar si el día correspondiente al recordatorio representa la ingesta típica del individuo o fue una excepción, y 3) la tendencia a la exageración de las ingestas bajas y a la infranotificación de las ingestas elevadas. El uso simultáneo de los cuestionarios de frecuencia de alimentos y del recordatorio de 24 h o de los diarios de alimentos (p. ej., hacer comprobaciones cruzadas) potencia la precisión de las estimaciones de la ingesta. La fiabilidad y la validez de los métodos de recordatorio de la dieta son objeto de controversia. Al prestar atención a la dieta, las personas pueden modificar su ingesta de manera consciente o inconsciente con el fin de simplificar el registro o impresionar al entrevistador, lo que reduce la validez de la información. A menudo, la validez de los datos obtenidos mediante estos métodos en sujetos obesos es cuestionable, dado que tienden a la infranotificación de su ingesta. Lo mismo sucede en el caso de los pacientes con trastornos alimentarios, los enfermos muy graves, los adictos a estupefacientes o alcohol, los individuos con confusión y las personas cuya ingesta es impredecible. En la tabla 4-4 se describen las ventajas y los inconvenientes de los diversos métodos empleados para recabar información exacta sobre la ingesta dietética. Tabla 4-4 Métodos de obtención de datos de la ingesta dietética Método Ventajas Desventajas Análisis de la ingesta de nutrientes (AIN) Permite la observación real de los alimentos en el marco clínico con buena fiabilidad La medición del peso de los alimentos antes y después de las comidas permite el análisis más exacto de la ingesta No refleja la ingesta de un sujeto no ingresado Registro o diario de alimentos Permite un registro diario del consumo de alimentos Puede aportar información acerca de la cantidad de alimentos, el modo de preparación y la hora de las comidas y los tentempiés La inclusión de los días laborales y de fin de semana logra un análisis más preciso de la ingesta Cuantos más días se registren más exacto será el análisis de la ingesta Depende de las diferentes capacidades de lectoescritura de los pacientes Requiere habilidad para determinar o estimar el tamaño de las raciones La ingesta real podría verse influida por el proceso de registro La fiabilidad de los registros es cuestionable Cuestionario de frecuencia de los alimentos De sencilla normalización Puede ser beneficioso en combinación con la ingesta habitual Aporta una visión global de la ingesta Requiere capacidad de lectoescritura No aporta información sobre los patrones de comidas Recordatorio de 24 h Rápido y sencillo Se basa en la memoria Requiere conocimientos acerca del tamaño de las raciones Es posible que no represente la ingesta habitual Precisa habilidades como entrevistador Análisis de la ingesta de nutrientes Un análisis de la ingesta de nutrientes (AIN) también puede recibir el nombre de registro de la ingesta de nutrientes o recuento calórico, en función de la información obtenida y el análisis realizado. El AIN es una herramienta empleada en varios marcos clínicos para identificar casos de falta de idoneidad nutricional mediante el control de la ingesta con anterioridad a la aparición de una carencia. La información acerca de la ingesta real se obtiene merced a la observación directa o a un inventario de los alimentos consumidos a partir de los que quedan en la bandeja o el plato del paciente después de una comida. En muchos casos resultan útiles las fotografías adquiridas con teléfonos móviles a la hora de documentar la cantidad de alimentos consumida (LaGesse, 2011). Se registra, asimismo, la ingesta de la alimentación por sonda y productos intravenosos (nutrición enteral y parenteral). Se debería realizar un AIN durante, al menos, 72 h con el fin de recoger las variaciones diarias de la ingesta. Los registros completos de este período suelen reflejar con exactitud la ingesta promedio de la mayoría de los individuos. Si el registro fuera incompleto, podría ser necesario ampliar la duración del período de estudio. Es preciso recordar que podrían existir diferencias entre los hábitos dietéticos o las comidas consumidas durante el fin de semana y los días laborables, de forma que lo ideal es incluir un día del fin de semana. Análisis de los datos de ingesta dietética Una vez recogidos todos los datos, se puede realizar el análisis del registro de ingesta total en relación con su contenido en nutrientes utilizando uno de los diversos métodos informáticos disponibles. Las diversas elecciones de bases de datos para la estimación de la ingesta varían en función de los nutrientes analizados, en otros datos incorporados y en la forma de presentación de los datos. Por ejemplo, además de las cantidades de los distintos nutrientes, ¿se presentan los datos para cada día además de un promedio para la semana? ¿Está incorporada la información sobre el sexo, la altura, el peso y la edad del individuo de forma que se puedan comparar los datos con la IDR (v. Tablas de referencia al final del libro) del individuo? ¿O son los datos sobre ingesta alimenticia generales (como los de un cuestionario de frecuencia de alimentos completado) y solo son comparables con las normas de MyPlate.com u otras generales? Bases de datos de nutrientes La USDA National Nutrient Database for Standard Reference (SR), que es mantenida por el Agricultural Research Service (ARS) del Department of Agriculture estadounidense, se actualiza anualmente. La SR es la principal fuente sobre datos de composición de los alimentos en EE. UU. y, en el momento de escribir este texto, se encuentra en su versión SR27 (USDA ARS, 2014; Pennington, 2007). La Food and Nutrient Database for Dietary Studies (FNDDS), también mantenida por el ARS, es una base de datos sobre alimentos, sus valores nutricionales y los pesos de las raciones alimentarias habituales. Incluye 10 ficheros de datos, más documentación completa y una guía para usuarios de cara a facilitar su utilización. La FNDDS se utiliza para analizar datos de la encuesta «What We Eat in America», el componente sobre ingesta dietética de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). La FDA Total Diet Study Database incluye 280 alimentos fundamentales. Proporciona datos analíticos sobre minerales, ácido fólico, metales pesados, radionúclidos, residuos de pesticidas, agentes químicos industriales y contaminantes químicos de la dieta. La Dietary Supplements Database de la NIH Office of Dietary Supplements ofrece información sobre suplementos dietéticos a través de su página electrónica y la aplicación para móviles My Dietary Supplements (MYDS). El Nutrient Data System for Research de la University of Minnesota proporciona actualizaciones continuas sobre productos genéricos y comerciales, así como un módulo para valoración de suplementos dietéticos. La base de datos ProNutra está diseñada para dietas de investigación controladas en muchos nutrientes. Incluye algoritmos de cálculo adaptables, con resultados sobre investigación culinaria (Viocare, 2009). Hay diseñados sistemas informáticos sobre el control de alimentos y la nutrición tales como Computrition o CBORD para uso institucional, y típicamente incluyen extensas bases de datos de nutrientes. Estos sistemas pueden importar regularmente datos de la SR. También hay disponibles otros programas informáticos de bases de datos de alimentos diseñados y pensados para un uso individual; sin embargo, su coste y exhaustividad son variables. Solo algunos programas informáticos están aprobados para su utilización en el programa USDA School Meals (Stein, 2011). Páginas útiles en internet Automated Self-administered 24-hour Dietary Recall http://riskfactor.cancer.gov/tools/instruments/asa24/ Food Frequency Questionnaires http://sharedresources.fhcrc.org/content/ffq-sample-booklets International Food Information Council http://www.foodinsight.org/ Malnutrition Universal Screening Tool http://www.bapen.org.uk/must_tool.html National Cancer Institute (NCI) Diet History http://riskfactor.cancer.gov/DHQ/ National Health and Nutrition Examination Survey Food Frequency Questionnaire http://riskfactor.cancer.gov/diet/usualintakes/ffq.html National Heart, Lung, and Blood Institute http://www.nhlbi.nih.gov/index.htm Nutrition Analysis Tool http://nat.illinois.edu/ Personal Mobile Dietary Assessment Apps www.fooducate.com www.loseit.com/ www.myfitnesspal.com/ http://mealsnap.com/ U.S. Department of Agriculture http://fnic.nal.usda.gov/food-composition U.S. Department of Agriculture Healthy Eating Index http://www.cnpp.usda.gov/HealthyEatingIndex.htm U.S. Department of Agriculture Nutrient Content of the Food Supply http://www.cnpp.usda.gov/USFoodSupply.htm Caso clínico Laverne, una mujer afroamericana de 66 años, se ha puesto en contacto con usted para concertar una cita de cribado nutricional ambulatorio. Trabaja a tiempo completo y vive sola. Sufre diabetes de tipo 2, hipertensión, y tiene antecedentes de cáncer de colon. Mide 175 cm y pesa 92 kg. Recibe tratamiento con gliburida y un diurético (desconoce su nombre). Afirma que toma diversos refrigerios entre horas a lo largo del día y, a veces, por la noche después de irse a la cama. Considera la comida rápida conveniente dado lo atareado de su agenda y tiende a acudir a este tipo de establecimientos tres o cuatro veces a la semana. No tiene una rutina de ejercicio y habitualmente está demasiado cansada como para practicarlo tras el largo día de trabajo y de desplazamientos. Datos de diagnóstico nutricional Sobrepeso/obesidad relacionada con elección inadecuada de alimentos, como pone de relieve un IMC de 31. Preguntas sobre asistencia nutricional 1. ¿Qué incluiría en un cribado nutricional de Laverne? 2. ¿Qué incluiría en una valoración nutricional de Laverne? 3. ¿Cómo identificaría los fármacos que recibe? 4. ¿Qué información adicional sería necesaria para valorar su ingesta dietética y nutricional? 5. Si necesitara más detalles, ¿qué le preguntaría a su médico de cabecera? IMC, índice de masa corporal. Bibliografía Academy of Nutrition and Dietetics (AND): Evidence Analysis Library (EAL), 2015. http://andevidencelibrary.com/search.cfm?keywords=nutrition+screening. (Accessed November 02, 2015). Academy of Nutrition and Dietetics (AND)International dietetics & nutrition terminology (IDNT) reference manual. ed 4 Chicago: Academy of Nutrition and Dietetics; 2013. Academy of Nutrition and Dietetics (AND)Nutrition assessment. Nutrition Care Manual On-line. Chicago: Academy of Nutrition and Dietetics; 2013. Academy of Nutrition and Dietetics (AND)Nutrition screening. Nutrition Care Manual On-line. Chicago: Academy of Nutrition and Dietetics; 2013. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514. Bauer JM, Kaiser MJ, Anthony P, et al. The Mini Nutritional Assessment—its history, today’s practice, and future perspectives. Nutr Clin Pract. 2008;23:388. Ferguson M, Capra S, Bauer J, et al. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition. 1999;15:458. Gemming L, Utter J, Ni Mhurchu C. Image-assisted dietary assessment: a systematic review of the evidence. J Acad Nutr Diet. 2015;115:64. Guigoz Y. The mini nutrition assessment (MNA®) review of the literature—what does it tell us?. J Nutr Health Aging. 2006;10:466. Hammond KA. Physical assessment. In: Lysen LK, ed. Quick reference to clinical dietetics. ed 2 Boston: Jones and Bartlett; 2006. 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Accessed February 10, 2015. 5 Clínica: genómica nutricional Ruth DeBusk, PhD, RDN TÉRMINOS CLAVE ácido desoxirribonucleico (ADN) ADN basura ADN mitocondrial (ADNmt) ADN recombinante alelo alteraciones autosómicas dominantes ARN de interferencia corto (ARNsi) ARN mensajero (ARNm) autosomas bioinformática cariotipo código de ADN código epigenético código genético codón componentes bioactivos de los alimentos cromosomas cromosomas sexuales deleciones dominante dominante ligado al cromosoma X elementos de respuesta Enciclopedia de Elementos de ADN (ENCODE) endonucleasas de restricción (enzimas de restricción) epigenética epigenética nutricional epigenoma epigenómica errores congénitos del metabolismo (ECM) estudios de asociación del genoma completo (GWAS) exones factores ambientales factores de transcripción farmacogenómica fenotipo gen genealogía Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) genética genoma genómica genómica nutricional genotipo haplotipo herencia epigenética herencia epigenética transgeneracional herencia ligada al cromosoma Y herencia mendeliana herencia mitocondrial (materna) heterocigoto histonas homocigoto impronta genómica inserciones interacción gen × ambiente (G × A) interferencia por ARN (ARNi) International HapMap Project intrones inversiones islas CpG ligada al sexo ligandos marcas epigenéticas meiosis metabolómica metilación del ADN metiloma microARN (miARN) microbiómica mitosis mutaciones mutaciones silenciosas National Human Genome Research Institute nucleosoma nucleótidos nutrigenética nutrigenómica penetrancia penetrancia reducida polimorfismo polimorfismo de nucleótido único (SNP) procesamiento postranscripcional proteómica Proyecto Genoma Humano reacción en cadena de la polimerasa (PCR) receptor activado por proliferadores peroxisómicos (RAPP) recesivas ligadas al cromosoma X recesivos región codificante región promotora región reguladora secuenciación del ADN secuencias intermedias silenciamiento epigenético de genes sistemas modelo tecnología de micromatrices («chips» de ADN) traducción transcripción transducción de señales translocaciones trastornos autosómicos recesivos variación genética (o variante génica) variantes del número de copias xenobióticos Imagine que es capaz de considerar en el tratamiento nutricional médico las susceptibilidades genéticas y las influencias ambientales de forma que el tratamiento podría estar dirigido a la optimización de la salud y a la minimización de la enfermedad de un paciente. ¿Un enfoque de este tipo suena un poco a ciencia ficción? En el futuro inmediato, tal vez, pero no a largo plazo. La prevalencia de afecciones crónicas, como enfermedades cardíacas, tumores, diabetes y obesidad, se ha incrementado en todo el mundo, acompañada de una disminución de la calidad de vida de las personas y una carga económica inmensa para los países en los que viven. Las enfermedades crónicas son enfermedades del estilo de vida, resultado de opciones diarias inadecuadas durante toda la vida, especialmente relacionadas con la nutrición, que interactúan con la composición genética de cada individuo, su ácido desoxirribonucleico (ADN). Estos hábitos que promueven la enfermedad por lo general comienzan en la primera infancia y, para muchos, en la etapa prenatal. La administración de una terapia del estilo de vida efectiva será una faceta importante de la nutrición clínica en las próximas décadas, e implicará el conocimiento, las habilidades y las herramientas dirigidas a los mecanismos moleculares, bioquímicos, fisiológicos y aspectos sociales de la salud y la enfermedad. El éxito del Proyecto Genoma Humano en la identificación de bloques de construcción de nucleótidos de ADN humano ha elevado considerablemente nuestro conocimiento sobre la importancia de la comprensión de la forma en que ocurre la enfermedad crónica en el plano molecular. En este plano las variaciones frecuentes del ADN interactúan con una multitud de factores ambientales, como los alimentos consumidos, para influir en los resultados fisiológicos (es decir, una tendencia hacia la salud o la enfermedad). La atención sanitaria de las personas con afecciones crónicas se ha centrado en el tratamiento de la enfermedad, principalmente a través del uso de medicamentos. La comprensión de las causas fundamentales de estos trastornos y la identificación de los mecanismos básicos responsables del desarrollo y perpetuación de las alteraciones crónicas están proporcionando nuevos enfoques que prometen la devolución de la salud a las personas con enfermedades crónicas y, en última instancia, la prevención de su desarrollo. La investigación nutricional se centra cada vez más en los mecanismos en los que se basan estas interacciones y en la proyección del modo en que este conocimiento se puede traducir en intervenciones clínicas más eficaces para la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas. La salud es un continuo que se extiende desde el bienestar en un extremo hasta la enfermedad en el otro. Los genes son un componente importante para determinar la zona de este continuo en la que nos encontramos; especifican nuestra firma única de la propensión a estar sanos o enfermos. Sin embargo, la investigación sobre las enfermedades crónicas nos enseña que factores ambientales como la dieta y otras elecciones de estilos de vida realizadas a diario ejercen una fuerte influencia sobre quiénes entre los susceptibles desarrollan realmente una disfunción y una enfermedad. La elección de los alimentos, los hábitos de actividad física, los patrones de sueño, los pensamientos y emociones, y las creencias –relaciones con uno mismo y los demás y un sentido de finalidad en la vida– afectan a la función celular en los planos molecular, bioquímico y fisiológico. La influencia de estos factores ambientales es modificable a través de elecciones diarias y, cuando sea adecuada a la constitución genética, puede cambiar la trayectoria de la salud desde una calidad de vida deficiente repleta de enfermedad y discapacidad a otra próspera y floreciente. Esta comprensión del cometido clave de las opciones relacionadas con estos factores modificables del estilo de vida permite a los clínicos profundizar en la raíz causal de la enfermedad crónica, para la identificación de los mecanismos moleculares y bioquímicos que sirven de base a los síntomas, y para la adaptación del tratamiento a la singularidad del individuo. Como resultado, la promesa de la era molecular es no solo el control más eficaz de la enfermedad crónica, sino también la restauración de la salud y, en última instancia, la prevención del desarrollo de la enfermedad crónica. Las interacciones entre los genes, la dieta y otros factores del estilo de vida, y su influencia sobre la salud y la enfermedad son el centro de la genómica nutricional. Esta subespecialidad emergente de la nutrición clínica proporciona las herramientas para la identificación de variaciones genéticas que auguran una mayor propensión a desarrollar enfermedades crónicas y el conocimiento para modificar los estilos de vida que favorecen la salud en lugar de la enfermedad. Es necesaria una amplia investigación para aprovechar todas las posibilidades de la nutrición para prevenir la enfermedad y promover la salud, desde la construcción de una profunda base de conocimientos científicos para el desarrollo de nuevas tecnologías y herramientas, hasta la aplicación de intervenciones específicas en la clínica. La genómica nutricional es una herramienta de evaluación importante que proporciona capacidad para: 1) la identificación de la firma genética de cada individuo; 2) la evaluación de la propensión hacia la salud y la enfermedad de esa persona, y 3) la proyección, para cada factor modificable del estilo de vida que influye sobre la salud, de las opciones más propensas para promover la salud y prevenir la enfermedad a lo largo de toda la vida. El proyecto genoma humano y las especialidades «-ómicas» La genómica nutricional ha sido un área de investigación activa dentro de la comunidad de la genética durante décadas. Sin embargo, esta especialidad ha llegado a la vanguardia solo recientemente como resultado del éxito del Proyecto Genoma Humano y la comprensión generalizada de que la constitución genética se relaciona directamente con el estado de salud y enfermedad. Cincuenta años después del descubrimiento de la estructura del ADN, del material genético y de los indicios de cómo se codifica la información y se traduce en proteínas, el Proyecto Genoma Humano identificó la secuencia de los bloques de construcción de nucleótidos en el ADN y proyectó una estimación de aproximadamente 19.000 genes, las secuencias de nucleótidos que codifican la información estructural de cada proteína. Las «-ómicas» El Proyecto Genoma Humano se terminó en 2003, pero fue solo el comienzo del paso para integrar los principios genéticos en la atención sanitaria. A partir de este esfuerzo multinacional han llegado numerosas especialidades (a menudo llamadas las «-ómicas»), tecnologías y herramientas nuevas aplicables a la asistencia sanitaria. La suma del material genético de un organismo es su genoma. Dentro del genoma se encuentran los genes individuales, los fragmentos de ADN que contienen información para la síntesis de una proteína y las secuencias reguladoras que controlan la expresión de esta información y, por lo tanto, la síntesis de estas proteínas. La genómica es el estudio de los genomas, su composición, organización y función. El interés en el genoma humano y en la forma en que este conocimiento puede mejorar la atención sanitaria es lo más importante en este momento, pero se están secuenciando también genomas de numerosos animales y plantas. Este trabajo ha proporcionado la oportunidad de comparar el tamaño, la secuencia de nucleótidos y la complejidad de la organización del genoma humano con otros organismos, desde bacterias hasta plantas o mamíferos. Muchos aspectos del genoma se han conservado a través de las especies, lo que proporciona información útil en cuanto a qué regiones del genoma son cruciales para la vida. Debido a esta homogeneidad genética, ha sido posible desarrollar varios sistemas modelo cuyos genes pueden ser manipulados de forma experimental y se ha determinado la influencia sobre su función. Estos sistemas modelo, como ratones de laboratorio cuyo genoma es similar al de los seres humanos, han servido de fuentes valiosas de información sobre la salud y la enfermedad humanas en los planos molecular y bioquímico. El Proyecto Genoma Humano ha terminado, pero ha dado lugar a una serie de proyectos, especialidades y tecnologías nuevos, que se comentan brevemente en este capítulo. La Enciclopedia de Elementos de ADN (ENCODE) es la continuación del Proyecto Genoma Humano. Mientras que el Proyecto Genoma Humano se centró en la definición de los genes dentro del genoma total, el objetivo del proyecto ENCODE es la investigación de secuencias no genéticas, que constituyen aproximadamente el 99% del genoma humano. Aunque originalmente se pensó que era «ADN basura» porque una parte importante de este ADN no codifica proteínas, estas secuencias no genéticas parecen ser cruciales para la regulación de la expresión de los genes y sus proteínas codificadas. Para información adicional véase http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/genomicresearch/encode. Entre las especialidades generadas por el Proyecto Genoma Humano están la proteómica, la metabolómica, la microbiómica y la bioinformática. Esta última es una herramienta importante para el procesamiento de la ingente cantidad de datos generados por las distintas especialidades «-ómicas». La proteómica se centra en la identificación de la proteína codificada dentro de cada gen del genoma de un organismo y en la determinación de su función. La metabolómica se refiere a la identificación de los metabolitos que se producen en todas las facetas del metabolismo, normalmente como resultado de la acción de las proteínas. La microbiómica es una especialidad relativamente nueva que admite la importancia de la ecología microbiana (microbioma) del aparato digestivo y otras cavidades corporales, tales como la boca y la vagina. Microorganismos beneficiosos y patógenos colonizan estas cavidades. Se estudian actualmente las contribuciones de estos microbios y sus metabolitos sobre la salud y la enfermedad humana. El análisis de la secuenciación del ADN se utiliza para identificar organismos patógenos y está reemplazando rápidamente a los ensayos de crecimiento que tardan mucho tiempo y que se utilizan en el laboratorio clínico para la identificación de las cepas microbianas presentes en el aparato digestivo de un paciente, por ejemplo, junto con las concentraciones relativas de cada cepa. De esta manera, puede iniciarse rápidamente el tratamiento antimicrobiano. Para los microorganismos beneficiosos, se está investigando qué cepas ayudan a promover la salud humana y cómo la dieta y el estilo de vida pueden apoyar su vitalidad y la colonización exitosa dentro del organismo. La gran cantidad de datos generados por estas especialidades ha dado lugar a un rápido crecimiento del campo de la bioinformática, que se encuentra en el cruce de la informática, las ciencias de la información, la biología y la medicina. El desarrollo de ordenadores sofisticados que pueden organizar, almacenar y recuperar grandes cantidades de datos ha sido parte integral de los rápidos avances de la era de la genómica. Investigadores de todo el mundo pueden compartir datos y comparar diferentes perfiles de «-ómicas» de numerosos microorganismos, plantas y animales. Para una explicación más completa de estos campos, sus tecnologías asociadas y su nomenclatura, véanse los textos de genética actual y biología molecular, así como los recursos online disponibles en la web del National Human Genome Research Institute (www.genome.gov). Aplicaciones clínicas Estas especialidades «-ómicas» que han surgido del Proyecto Genoma Humano están cada vez más integradas en aplicaciones clínicas. La primera de estas ha sido la farmacogenómica, que utiliza la genómica para analizar las variaciones de los genes que dirigen la síntesis de las enzimas que metabolizan fármacos y usa esta información para predecir la respuesta de un paciente a un medicamento. La variabilidad genética puede provocar variaciones de la función de estas enzimas, lo que explica que un fármaco pueda ejercer los efectos deseados en un individuo, carecer de eficacia en otro y ser nocivo para otro. Entre los ejemplos de fármacos para los que se están incorporando pruebas genéticas antes del inicio del tratamiento están la warfarina (genes CYP2C9 y VKORC1) (Johnson, 2014) y el clopidogrel (gen CYP2C19) (Goswami, 2012; Mega, 2009). Entre las aplicaciones clínicas adicionales utilizadas actualmente están la ayuda al diagnóstico y la selección de las intervenciones terapéuticas. El conocimiento del gen asociado con una enfermedad específica y de la secuencia de ADN del gen, su producto proteico, y la función de la proteína en la promoción de la salud o en la enfermedad, proporciona la base para los ensayos de diagnóstico e intervenciones eficaces. Los oncólogos utilizan de forma habitual perfiles genéticos para la detección sistemática y el tratamiento. Tumores que parecen anatomopatológicamente idénticos se pueden distinguir por sus perfiles genéticos. Esta distinción es importante para un tratamiento eficaz debido a que diferentes tipos de tumores responden a diferentes abordajes terapéuticos. Los oncólogos también han estado utilizando análisis genómicos para vigilar la respuesta terapéutica y para predecir qué individuos tienen más probabilidades de experimentar un fracaso precoz del tratamiento de modo que puedan cambiar el tratamiento lo más rápidamente posible. Más allá del diagnóstico, la intervención y el seguimiento, el análisis genómico se puede utilizar para detectar alteraciones en pacientes asintomáticos. Este aspecto es particularmente importante para la promoción de la salud, ya que permite la evaluación de la susceptibilidad genética y la intervención precoz antes de que los síntomas de la enfermedad se hagan evidentes. Se espera que la metabolómica, junto con la genómica, mejore la eficacia del tratamiento. El análisis genómico puede proporcionar información sobre las susceptibilidades genéticas de un individuo, pero no proporciona una visión del lugar del espectro entre la salud y la enfermedad en que la persona se encuentra actualmente ni sobre la eficacia de la intervención terapéutica que está siguiendo. La metabolómica es útil para llenar estos espacios vacíos mediante la medición de los metabolitos presentes y de sus concentraciones. Esta información refleja la funcionalidad del producto proteico de la variante genética, lo que a su vez puede ser útil en la previsión de la buena funcionalidad de una persona en un ambiente determinado. La epigenómica mejora aún más la genómica a través de su enfoque sobre la interacción entre el genoma y la información que entra desde el entorno. Cada una de estas especialidades es parte del panorama más amplio del creciente enfoque del tratamiento nutricional sobre los planos molecular y bioquímico. Para que estas tecnologías sean útiles en la clínica, los pacientes deben sentirse cómodos con su utilización. Los pacientes se han preocupado especialmente por si la información se utilizase para su beneficio y no condujera a discriminación en el empleo y para la obtención de un seguro. Estas inquietudes hasta el momento no se han llevado a la práctica. Desde el comienzo del Proyecto Genoma Humano se ha dedicado atención a señalar las implicaciones éticas, legales y sociales de la investigación y la tecnología genética para la protección frente a estas cuestiones. La aprobación de la Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) en 2008 es considerada como un hito importante para garantizar que los estadounidenses no sean discriminados en materia de empleo y seguros de salud. Genómica nutricional Entre las disciplinas «-ómicas» de particular importancia para los especialistas en nutrición están la genómica nutricional y la epigenética. La genómica nutricional es el campo general que abarca la nutrigenética, la nutrigenómica y la epigenética. La genómica nutricional se centra en las alteraciones relacionadas con la dieta y el estilo de vida que proceden de la interacción entre el genoma y los factores ambientales, como los nutrientes y otros compuestos bioactivos presentes en los alimentos, las toxinas y otros xenobióticos (moléculas desconocidas en la naturaleza), la actividad física, el sueño y el estrés. La genómica nutricional es conceptualmente similar a la farmacogenómica en que, como los medicamentos, los alimentos necesitan ser procesados enzimáticamente a nutrientes básicos antes de su absorción y circulación hacia los tejidos y las células del organismo. Los cambios en los genes que codifican las proteínas involucradas pueden conducir a cambios en la disponibilidad de nutrientes en el plano celular. Este campo emergente incorpora las distintas especialidades «-ómicas» de varias maneras, como la identificación de las susceptibilidades genéticas de un individuo en virtud de variantes génicas en su genoma (genómica), el análisis de la influencia de estas variantes en la expresión de las proteínas codificadas por las variantes génicas y el funcionamiento de las proteínas expresadas (proteómica), y la detección de los metabolitos producidos y su concentración (metabolómica). La nutrigenética se ocupa de la influencia de un conjunto de variaciones genéticas de un individuo sobre la función. Por ejemplo, una ilustración muy citada en la nutrigenética involucra al gen de la 5,10-metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Los seres humanos tienen dos copias de este gen. Las mutaciones (cambios del ADN) de este gen pueden dar lugar a una disminución importante de la actividad enzimática, que es responsable de la conversión del folato o del ácido fólico de la dieta en 5-metil folato, la forma activa. Los individuos con esta mutación en ambas copias del gen MTHFR necesitan la forma activa del folato para gozar de un estado de salud óptimo. La nutrigenómica, por el contrario, es el estudio de la interacción de los genes con los factores ambientales que dan lugar a un cambio de la expresión génica. En el ejemplo de la MTHFR, incluso la mutación de un único nucleótido dentro de la región del gen que controla la expresión génica podría dar lugar a la producción insuficiente de enzima reductasa, lo que se asemeja esencialmente al resultado de tener dos copias de un gen MTHFR alterado. Esta persona también necesitaría la forma activada de ácido fólico para poseer una salud óptima. Además, la frecuencia de las variaciones genéticas particulares difiere entre poblaciones. Por ejemplo, la frecuencia de aparición de la variante más frecuente del gen MTHFR es baja en los afroamericanos, moderada en los caucásicos y relativamente alta en los hispanos. Los médicos que están atentos a este tipo de información son especialmente diligentes en la evaluación del nivel de folato de las mujeres hispanas antes de la concepción para prevenir complicaciones como abortos no deseados y defectos del tubo neural (v. capítulo 15). La epigenética ejerce una influencia adicional sobre los resultados funcionales más allá de los que están en el plano genómico mediante el control de la expresión de los genes, lo que a su vez determina si pueden producirse influencias nutrigenéticas o nutrigenómicas. El prefijo epi- proviene del griego y significa «arriba»; en este caso significa «por encima del genoma». Mediante la unión de grupos químicos al ADN o a sus proteínas asociadas, los procesos epigenéticos permiten o no la expresión de genes de una forma hereditaria, pero sin cambiar la secuencia de nucleótidos del ADN. Cada tipo diferente de células, ya sean hepáticas, cardíacas o cerebrales, tiene el conjunto completo de la información genética; sin embargo, solo se expresa una parte del genoma total una vez que la célula se ha diferenciado. El control de la expresión génica es el resultado de las marcas epigenéticas sobre el material genético de esa célula, la «firma epigenética» de ese tipo de células. El genoma no ha cambiado; el ADN es el mismo en cada tipo de células. Lo que es diferente, y lo que da lugar a la expresión diferencial de genes, es el conjunto único de «marcas» o «etiquetas» epigenéticas de cada tipo de célula (la suma de todas las marcas epigenéticas en ese tipo de células es el epigenoma). De esta manera las células se especializan y realizan funciones únicas según las necesidades de un tipo específico de tejido. Una célula ósea no necesita producir insulina, pero las células β del páncreas sí. Las marcas epigenéticas controlan las regiones del genoma de una célula que se traducen en las proteínas necesarias. Además, el momento de la expresión génica es fundamental durante el desarrollo fetal y es programado de forma exquisita. La investigación epigenética posee una importancia creciente para la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, debido a que la composición del epigenoma en varios tipos de células se ve influenciada por nuestras opciones de dieta y estilo de vida a lo largo de toda la vida (es decir, por «factores ambientales»). Por lo tanto, existe la posibilidad de que estas opciones sean modificadas por el individuo de manera que promuevan la salud y no la enfermedad. El énfasis principal de la investigación hasta la fecha se ha centrado en la epigenética y los tumores, y en el papel de la modificación de la dieta y el estilo de vida (Supic et al., 2013). Las principales categorías de factores ambientales en este sentido son la nutrición, la actividad física, el sueño y la recuperación, los pensamientos y las emociones y el estrés que inducen, y las relaciones y el sentido de finalidad en la vida. Técnicamente, cada uno de los factores modificables del estilo de vida tiene su propia subespecialidad de la epigenética, que describe cómo un tipo específico de factor ambiental «habla» con el ADN a través de la modificación química, como la epigenética nutricional, la epigenética del comportamiento, y así sucesivamente. Sin embargo, en la práctica la epigenética abarca todo este estudio de la forma en la que el medio ambiente se comunica con el ADN de un organismo para modular la expresión génica y lo que esta interacción presagia para el estado de salud de la persona. En última instancia, se espera que la dieta y otras opciones de estilos de vida se orienten hacia las variantes particulares de cada individuo para proporcionar la ayuda más adecuada en función del genoma único de ese individuo. (Véase Waterland, 2014 para una visión general del campo emergente de la epigenética.) La epigenética supone una mejora importante en nuestra comprensión de la función de los genes en los organismos vivos. La teoría tradicional afirmaba que los genes contenían información que, cuando se traducía en proteínas, determinaba la capacidad funcional de un organismo, y que esta situación era permanente durante toda la vida. En su lugar, los genes pueden ser considerados como el hardware del organismo; los factores ambientales en los que están inmersos los genes a lo largo de toda la vida suministran el software que proporciona los resultados funcionales. Es decir, no se trata solo de nuestros genes, es la interacción de nuestros genes con el estilo de vida a lo largo de toda la vida la que determina la función. Los gemelos idénticos, que tienen la misma secuencia de nucleótidos del ADN, proporcionan un excelente ejemplo descriptivo de la influencia de la epigenética. Estos hermanos parecen ser idénticos en apariencia y función cuando son jóvenes, pero, a medida que envejecen, las distinciones comienzan gradualmente a surgir en numerosas características, desde la apariencia física hasta los estados de enfermedad. No es inusual que un gemelo idéntico desarrolle una enfermedad y el otro gemelo se mantenga sano. Los estudios de gemelos idénticos han sido un pilar en la investigación genética y continuarán ayudándonos a entender las consecuencias fisiológicas de los cambios en el plano molecular, especialmente el modo en el que los factores ambientales cambian la expresión génica y, por lo tanto, los resultados sobre la salud. Valoración del genotipo y la nutrición La aplicación que podría tener una influencia más acusada para los especialistas en nutrición clínica sería la capacidad de vincular un genotipo único con la propensión de una persona a padecer unas determinadas enfermedades. Este avance constituye una mejora importante en las fases de evaluación de la nutrición, diagnóstico e intervención en el proceso de la asistencia nutricional. La comprensión de los mecanismos a través de los cuales el genotipo incide en la capacidad de funcionamiento dentro de un entorno determinado y las vías de influencia de los factores ambientales en la expresión génica hará posible el diseño de protocolos nutricionales. El asesoramiento específico y las recomendaciones nutricionales se cimentarán cada vez más en el perfil genético del paciente. Los especialistas en nutrición deben ser capaces de traducir los genotipos de los pacientes para desarrollar las intervenciones adecuadas. Con el fin de estar preparados para la era de la atención sanitaria orientada por la genómica, habrán de contar con conocimientos teóricos de genética, bioquímica, biología molecular, metabolismo y otras ciencias básicas de la nutrición del siglo xxi. Principios básicos de la genética La genética es la ciencia de la herencia y constituye la base de las especialidades de genómica, epigenómica, farmacogenómica y genómica nutricional. Históricamente, la investigación genética se centró en la identificación de los mecanismos de transmisión de los rasgos de los progenitores a su descendencia, como los rasgos físicos o ciertas enfermedades infrecuentes que aparecen dentro de amplias familias. Las enfermedades genéticas se consideraban como un grupo distinto de enfermedades limitadas a aquellos trastornos hereditarios infrecuentes provocados por cambios en un solo gen que producían un cambio detectable en la función, o como alteraciones en el plano cromosómico que afectaban a múltiples genes y a menudo tenían un efecto devastador sobre la capacidad funcional del individuo. Hoy en día se reconoce que, directa o indirectamente, todas las enfermedades están conectadas con la información de los genes y que esa información se traduce en la capacidad funcional. Además, dependiendo de la función de la proteína codificada por un gen, de dónde se produce el cambio dentro del gen y del alcance de su impacto en la capacidad de la proteína para cumplir su función, hay un espectro continuo en términos de extensión de la disfunción que se produce. Mientras cambios concretos en algunos genes tienen un efecto devastador sobre la función y esa disfunción se identifica fácilmente como una enfermedad, los cambios en otros genes pueden ser silenciosos o tener un impacto funcional mucho menos drástico. Incluso dentro del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) asociado con el desarrollo de la fibrosis quística, se han detectado en ese único gen más de 1.000 cambios diferentes (mutaciones) (http://ghr.nlm.nih.gov/gene/CFTR). Algunos cambios están asociados con fibrosis quística grave y otros con la enfermedad mucho menos grave (v. capítulo 34). Para una explicación adicional, la página web de la National Coalition for Health Professional Education in Genetics proporciona una buena visión general de las características de este gen y de los efectos fisiológicos de diferentes mutaciones de este gen (http://www.nchpeg.org/nutrition/index.php). Una vez más, lo que se observa (fenotipo) es un espectro continuo de resultados fisiológicos que reflejan la mutación involucrada. Este conocimiento ha contribuido al alejamiento del concepto de que la «enfermedad genética» es distinta y especial y la comprensión de que cada cambio diferente dentro de la estructura de nucleótidos de un gen puede afectar a los resultados fisiológicos de manera diferente. Algunos son tan devastadores que la disfunción (enfermedad) es fácilmente detectable siempre que el cambio esté presente, mientras que otros son leves o incluso silentes a menos que se desencadenen por un factor ambiental. Esto último es especialmente importante en enfermedades crónicas en las que una persona puede poseer la susceptibilidad genética, pero no se manifiesta la enfermedad a menos que se exponga a un entorno determinado. Un ejemplo bien conocido es la enfermedad celíaca, en la que un cambio genético provoca la incapacidad para digerir completamente un único aminoácido de una proteína común del trigo, la cebada y el centeno. Cuando se expone a estos alimentos, el individuo con enfermedad celíaca desarrolla una reacción inmunitaria a la proteína no digerida, una respuesta inflamatoria en el aparato digestivo, una erosión de la mucosa intestinal y una alteración resultante de los procesos esenciales digestivos y de absorción. Sin embargo, si se cambia el entorno –en este caso eliminando la exposición a la proteína agresora–, la patología característica de la enfermedad celíaca se puede evitar, a pesar de que el individuo todavía tenga la posibilidad genética de reaccionar a este tipo de proteínas y desencadenar síntomas celíacos. Estos ejemplos ponen de relieve el valor del conocimiento de la composición genética del paciente, los mecanismos subyacentes implicados y el tratamiento nutricional adecuado que puede prevenir que la enfermedad se produzca y puede que restaure la salud de aquellos que ya han desarrollado la enfermedad. Para que los especialistas en nutrición eleven al máximo las posibilidades de la genómica nutricional, sin embargo, es útil contar con un sólido dominio de la genética y la genómica, desde los fundamentos hasta la investigación actual sobre la enfermedad crónica y su interacción gen × ambiente (G × A) subyacente. En este capítulo se revisan brevemente los principios básicos de la genética en el plano molecular y cromosómico, los modos de herencia, los mecanismos de la enfermedad, y posteriormente se señalan las nuevas especialidades de la epigenética y epigenómica, que tienen particular importancia en las enfermedades crónicas, y un resumen de cómo se está utilizando la genómica nutricional en diversas enfermedades. Para una explicación más pormenorizada de estos temas, existen numerosos recursos para el aprendizaje de los fundamentos de la genética y la genómica, a partir de libros de texto actuales hasta recursos online, como la página de Internet Genetics Home Reference (http://ghr.nlm.nih.gov/handbook) y National Human Genome Research Institute (www.genome.gov), así como diversos recursos de Online Genetics Education Resources (http://www.genome.gov/10000464). Véase Páginas útiles en Internet al final de este capítulo para obtener recursos adicionales recomendados. Fundamentos genéticos La genética es una disciplina históricamente desarrollada a partir de la observación de que los rasgos físicos podían ser heredados entre generaciones, por primera vez en plantas y más tarde en seres humanos y otros mamíferos. Con el tiempo los patrones de la herencia de los rasgos humanos fueron explicados por la distribución de los cromosomas durante la formación del esperma y el óvulo y la reconstitución del estado diploide en la fecundación. El posterior descubrimiento de que el ADN era el componente cromosómico esencial responsable de la herencia llevó a la era molecular en la que llegaron a entenderse los genes, las mutaciones, las proteínas, la función y la disfunción. Una amplia investigación durante las últimas seis décadas ha revelado muchos de los detalles de estos procesos y su relación entre sí, como la composición química del material genético del ADN, el modo en que se almacena la información y cómo esa información se recupera y se traduce en proteínas que hacen el trabajo de las células, y cómo estas proteínas contribuyen a la capacidad funcional del individuo. El ácido desoxirribonucleico (ADN) constituye el material genético de todos los organismos vivos. En los organismos superiores el ADN está alojado dentro del núcleo de las células. La molécula es una doble hélice que consta de dos cadenas de subunidades de nucleótidos unidos mediante puentes de hidrógeno. El genoma humano contiene aproximadamente 3.000 millones de nucleótidos. Cada nucleótido contiene el azúcar desoxirribosa, el mineral fósforo y una de las cuatro bases nitrogenadas: adenina (A), timina (T), guanina (G) o citosina (C). Los nucleótidos adoptan una disposición lineal, que es la que determina la información específica contenida en un fragmento del ADN que da lugar a la síntesis de una proteína. La gran cantidad de material genético dentro del núcleo se distribuye en múltiples cromosomas, que son una combinación de ADN y proteínas específicas llamadas histonas. Los seres humanos poseen 23 pares de cromosomas, 22 autosomas y 2 cromosomas sexuales. Una copia de cada miembro de un par proviene de la madre y la otra copia del padre. Las mujeres tienen dos cromosomas X; los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y. El núcleo de cada célula humana contiene los 46 cromosomas, que están habitualmente en un estado altamente condensado para empaquetar todo el material genético dentro del núcleo. La condensación se obtiene mediante el enrollamiento del ADN alrededor de estructuras nucleares de ocho proteínas llamadas histonas. La combinación de ADN enrollado alrededor de las estructuras de las histonas forma el nucleosoma. Para ser útil para las células, la información del ADN primero debe ser decodificada y traducida en proteínas, que realizan el trabajo del organismo en el plano celular. Una secuencia de nucleótidos de ADN que codifica la información para la síntesis de una proteína se denomina gen. Hay aproximadamente 19.000 genes. Cada gen tiene una ubicación o «dirección» en un sitio específico de un cromosoma concreto. A menudo se encuentran entre un gen y el siguiente a lo largo del cromosoma largos fragmentos de nucleótidos. Tales secuencias se denominan secuencias intermedias y componen la mayoría del ADN en los seres humanos. Estas secuencias no codifican proteínas, pero no son «ADN basura». En cambio, realizan funciones estructurales y reguladoras, como el control de cuándo, dónde y en qué cantidad se produce de una proteína. Para iniciar el proceso de decodificación del ADN, los cromosomas condensados que contienen los genes primero deben abrirse (descondensarse) para permitir el acceso a la información de la secuencia de nucleótidos de ADN. Un mecanismo empleado con frecuencia es la unión covalente de grupos acetilo a las proteínas histonas asociadas con los cromosomas. Esta acción relaja el ADN y hace que sea accesible al proceso de transcripción (decodificación). La decodificación de la información supone la transcripción mediante la ARN polimerasa en ARN mensajero (ARNm) y la posterior traducción del ARNm en la secuencia de aminoácidos de la proteína de acuerdo con un código genético universal. La arquitectura de un gen incluye normalmente una región promotora, donde se une la ARN polimerasa, y una región codificante (también llamada «región estructural») que contiene la información codificada de la estructura de una proteína. Dentro de la región codificante están secuencias de nucleótidos (exones) que se corresponden con el orden de los aminoácidos en el producto proteico del gen. La región codificante también contiene intrones (secuencias que se intercalan entre los exones y no codifican los aminoácidos necesarios para la síntesis de proteínas). Proximal a la región promotora está la región reguladora que controla la capacidad de la polimerasa para unirse al promotor, con influencia de este modo en la producción de la transcripción. En esta región se localizan los elementos de respuesta, secuencias de ADN que actúan como sitios de unión para proteínas reguladoras como los factores de transcripción y los ligandos asociados a ellos. La unión de factores de transcripción desencadena el reclutamiento de proteínas adicionales para formar un complejo de proteínas que a su vez modula la expresión de ese gen mediante la modificación de la conformación de la región promotora, con aumento o disminución de la capacidad de unión y transcripción (expresión) de dicho gen por la ARN polimerasa. La disposición de los elementos de respuesta dentro de la región promotora puede ser compleja, lo que hace posible la asociación de varios factores de transcripción que modulan el control de la expresión génica. Los factores ambientales, como los componentes bioactivos de los alimentos, «hablan» con los genes a través de la unión de factores de transcripción a elementos de respuesta, de tal modo que les transmiten información sobre la cantidad necesaria de su producto proteico. Una vez finalizada la transcripción, el ARNm debe ser procesado (procesamiento postranscripcional) de manera que los intrones se eliminan con anterioridad a la síntesis de la proteína correspondiente. En este momento, cada conjunto de tres nucleótidos del exón transcrito y procesado forma un codón, el cual codifica un aminoácido específico y su posición dentro de la secuencia proteica. Algunas proteínas necesitan un procesamiento adicional postraduccional antes de ser activas, como sucede en el caso de glucoproteínas, proenzimas y prohormonas, que deben ser procesadas para activarse. La regulación de la transcripción (es decir, la expresión génica) es compleja. La necesidad de la descondensación inicial de los cromosomas que contienen los genes es un paso en el control de la expresión génica. Un segundo nivel de control de la expresión génica es el control epigenético, que se produce en el plano del ADN. Un mecanismo de control frecuente implica la unión de grupos metilo al ADN dentro de la región reguladora de un gen. Cuando están unidos los grupos metilo, la transcripción se ve impedida y la expresión de genes es silenciada. Alternativamente, la eliminación de los grupos metilo permite que tenga lugar la expresión de los genes. Además de la información de la secuencia de nucleótidos de ADN («código de ADN»), existen otras dos fuentes de información: el código epigenético y los factores ambientales, a cuyos efectos están expuestas las células. La epigenética representa «el instrumento de escritura» de la naturaleza (Gosden y Feinberg, 2007). Los grupos acetilo o metilo unidos por enlace covalente a las proteínas histonas asociadas con el ADN o directamente al propio ADN, respectivamente, afectan a la accesibilidad del ADN para la decodificación. Estos grupos pueden ser añadidos o eliminados, según sea necesario, y son afectados por la exposición a diversos factores ambientales, como nutrientes tradicionales, fitoquímicos, citocinas, toxinas, hormonas y drogas. Estos factores ambientales comunican información sobre el estado del entorno y, en última instancia, influyen en la expresión de determinados genes. La mayoría de estos factores ambientales son los factores de estilo de vida y son modificables según las elecciones del individuo. La ciencia de la genómica nutricional se refiere especialmente a las interacciones entre los factores de la dieta y el ADN, su influencia en los resultados de salud, la nutrición y cómo puede utilizarse el tratamiento para optimizar la salud y reducir al mínimo la enfermedad. Las figuras 5-1 a 5-6 examinan estos principios genéticos básicos. FIGURA 5-1 Las células son las unidades de trabajo fundamentales de todo sistema vivo. Todas las instrucciones necesarias para dirigir sus actividades están contenidas dentro del ácido desoxirribonucleico. (Tomado de U.S. Department of Energy, Human Genome Program: www.ornl.gov/hgmis.) FIGURA 5-2 Cada vez que una célula se divide en dos células hijas, todo su genoma se duplica; en seres humanos y otros organismos complejos, esta duplicación se produce en el núcleo. Durante la división celular, la molécula de ácido desoxirribonucleico (ADN) se desenrolla y se rompen los enlaces débiles entre los pares de bases, lo que permite que las cadenas se separen. Cada cadena dirige la síntesis de una nueva cadena complementaria, al unirse nucleótidos libres coincidentes con sus bases complementarias en cada una de las cadenas separadas. Se cumplen de forma estricta las reglas de apareamiento de bases (es decir, la adenina se une solamente con la timina [par A-T] y la citosina con la guanina [par C-G]). Cada célula hija recibe una cadena de ADN antigua y una nueva. El cumplimiento estricto por la célula de estas reglas de apareamiento de bases asegura que la nueva cadena sea una copia exacta de la antigua. Esto reduce al mínimo la incidencia de errores (mutaciones) que pueden afectar en gran medida al organismo resultante o a su descendencia. (Tomado de U.S. Department of Energy, Human Genome Program: www.ornl.gov/hgmis.) FIGURA 5-3 Todos los organismos vivos están compuestos en gran parte de proteínas. Las proteínas son moléculas grandes y complejas formadas por largas cadenas de subunidades llamadas aminoácidos. En las proteínas se encuentran habitualmente 20 tipos diferentes de aminoácidos. Dentro del gen, cada secuencia específica de tres bases de ácido desoxirribonucleico (codones) dirige la maquinaria celular de síntesis de proteínas para añadir aminoácidos específicos. Por ejemplo, la secuencia de bases ATG codifica el aminoácido metionina. Debido a que tres bases codifican un aminoácido, la proteína codificada por un gen de tamaño medio (3.000 pb) contiene 1.000 aminoácidos. El código genético es por lo tanto una serie de codones que especifican qué aminoácidos son necesarios para constituir proteínas específicas. A, adenina; C, citosina; G, guanina; pb, pares de bases; T, timina. (Tomado de U.S. Department of Energy, Human Genome Program: www.ornl.gov/hgmis.) FIGURA 5-4 Algunas variaciones en el código genético de una persona no tendrán ningún efecto sobre la proteína que se produce; otras pueden dar lugar a una enfermedad o a un aumento de la propensión a una enfermedad. (Tomado de U.S. Department of Energy, Human Genome Program: www.ornl.gov/hgmis.) FIGURA 5-5 Se estima que los seres humanos difieren entre sí solo en un 0,1% de la secuencia total de nucleótidos que componen el ácido desoxirribonucleico. Se cree que estas variaciones de la información genética son la base de las diferencias físicas y funcionales entre los individuos. (Tomado de U.S. Department of Energy, Human Genome Program: www.ornl.gov/hgmis.) FIGURA 5-6 Regulación epigenética de la expresión génica a través de la modificación de histonas y la metilación del ADN. Las proteínas codificadas por los genes conforman la maquinaria metabólica de la célula, como enzimas, receptores, transportadores, anticuerpos, hormonas y mensajeros. Las variaciones de la secuencia de un gen pueden alterar la secuencia de aminoácidos de la proteína. Estos cambios se denominan mutaciones, que tradicionalmente se han vinculado con el concepto de alteración grave de la función de esa proteína y creación de una disfunción dentro de las células y, en última instancia, del organismo en su conjunto. Un cambio de un solo nucleótido puede ser todo lo necesario para causar una enfermedad debilitante. Por ejemplo, en personas con anemia drepanocítica, un cambio de un único nucleótido provoca un cambio de un único aminoácido en la molécula de la hemoglobina, lo que provoca anemia grave (v. capítulo 32). Los cambios del ADN conforman el sustrato de la evolución; por lo tanto, es evidente que no todas las mutaciones son perjudiciales. Algunos cambios en realidad mejoran la función, y muchas mutaciones silenciosas carecen de efecto. El efecto de la mutación sobre la función de la proteína codificada es lo que determina el resultado, que abarca desde una enfermedad debilitante hasta la ausencia de efecto. Cualquier variación de la secuencia de ADN se define técnicamente como mutación. No obstante, en esta fase del desarrollo de la genómica y su léxico, el término mutación tiende a referirse a los cambios cuya influencia sobre la función son suficientes para la aparición de un resultado detectable. Por el contrario, el término variación genética (o variante génica) se reserva para aquellas mutaciones cuyo efecto sobre la función no es suficiente para dar lugar a una enfermedad o a otro resultado cuantificable por sí solo. La genómica nutricional se ocupa principalmente de aquellas variaciones que interactúan con factores ambientales dietéticos y de otro tipo. Así, pueden existir formas ligeramente diferentes de un gen como consecuencia de variaciones aparentemente leves, como la sustitución de un solo nucleótido por otro (p. ej., citosina por guanina). Las diferentes formas de un gen reciben el nombre de alelo o polimorfismo. Debido a ello, los genes codifican productos proteicos con secuencias diferentes de aminoácidos (isoformas) y, a menudo, funciones diferentes. El polimorfismo (alelismo) es un concepto relevante, ya que explica por qué los seres humanos son tan distintos a pesar de que presentan una similitud genética del 99,9%. La diferencia del 0,1% es suficiente para explicar las variaciones físicas obvias entre los humanos. Asimismo, sustenta otras diferencias más sutiles que pueden no ser fácilmente observables, como la capacidad funcional de una enzima metabólica clave para catalizar su reacción característica. Se cree que estas variaciones son responsables de muchas de las incoherencias observadas en los resultados terapéuticos y en la investigación sobre intervención nutricional. El polimorfismo de nucleótido único (SNP) constituye la variante estructural mejor estudiada y con diferencia el cambio más frecuente del ADN. Como el nombre de esta variación genética sugiere, el cambio involucra a un solo nucleótido en el ADN. Dependiendo de la zona del gen se produce el cambio y el efecto sobre la función de la proteína codificada, la alteración de nucleótidos puede no dar lugar a ningún cambio en la función, a la mejora de la función o a disfunción y propensión a la enfermedad. Un importante esfuerzo de investigación en curso es la identificación de los SNP que existen dentro del genoma humano y la asociación de cada uno con su efecto sobre la función, especialmente con respecto a la salud y la enfermedad. El ritmo de avance de la genómica nutricional en términos de aplicaciones clínicas se relaciona de forma estrecha con el progreso de la identificación de SNP asociados con la enfermedad de manera que puedan desarrollarse pruebas de diagnóstico e intervenciones adecuadas sobre la dieta y el estilo de vida y pueda probarse su eficacia. El International HapMap Project es una colaboración multinacional diseñada para catalogar en el ADN de los seres humanos patrones comunes de variantes genéticas que están asociadas con la salud y la enfermedad. El proyecto HapMap ocupa un lugar destacado entre los esfuerzos para desarrollar una base científica profunda sobre la cual basar el diagnóstico y tratamiento relacionados con la genómica nutricional. En «HapMap», «Hap» es la abreviatura de haplotipo. Un haplotipo se produce cuando varios SNP se agrupan juntos en la misma región de un cromosoma, lo que normalmente provoca que sean heredados como un grupo. Debido a que el genoma humano contiene aproximadamente 10 millones de SNP, el estudio de cada uno de ellos no es práctico en este momento, pero el estudio de los haplotipos permite estudios a gran escala de los SNP (llamados estudios de asociación del genoma completo [GWAS]) y su asociación con las enfermedades humanas en múltiples poblaciones. Recuerde que cada grupo de genes (p. ej., en una población) tiene su propio conjunto de firmas de SNP, ligeramente diferente a la de cualquier otra población. Es importante tener en cuenta esta característica a la hora de aplicar el tratamiento nutricional debido a que lo que es adecuado para una población humana no es necesariamente adecuado para todas las demás poblaciones debido a diferencias en los bancos de genes. Para obtener información adicional sobre el HapMap Project, véase la página de Internet del proyecto en http://hapmap.ncbi.nlm.nih.gov/abouthapmap.html. El análisis continuo del genoma humano sugiere que, además de los SNP, otras variaciones estructurales también pueden desempeñar una función importante en la variación genotípica y fenotípica entre los humanos. La pérdida o ganancia de uno o más nucleótidos (deleciones e inserciones, respectivamente), la duplicación de secuencias de nucleótidos, las variantes del número de copias y la reestructuración de regiones dentro de un cromosoma (inversiones y translocaciones) también tienen consecuencias importantes sobre la función. Un cromosoma puede contener miles de genes y el orden de los nucleótidos debe permanecer intacto para producir las proteínas codificadas en la secuencia de nucleótidos original de cada gen. Mientras que un solo nucleótido puede no dar lugar a ningún efecto o incluso a un efecto mejorado sobre la función, los cambios en múltiples genes tienden a ser letales. La comprensión de la prevalencia e importancia de la variación genética es un objetivo primordial de la nutrición del siglo xxi, lo que representa una importante desviación de la investigación y del tratamiento nutricional realizados hasta la fecha. Cada persona es susceptible a un conjunto diferente de enfermedades, afronta las toxinas ambientales de manera diferente, metaboliza moléculas de manera algo diferente y tiene necesidades nutricionales ligeramente únicas. Estos interesantes descubrimientos están revolucionando la forma en que los médicos piensan acerca de los aspectos clínicos de la medicina, la farmacología y la nutrición. El tratamiento personalizado utilizando necesidades dietéticas individualizadas será cada vez más frecuente en el tratamiento nutricional. Control de la expresión génica El control de la expresión génica se produce en dos planos: genómico y epigenómico. El control genómico tiene lugar dentro de la región reguladora de los genes, proximal a la promotora. Los factores de transcripción, proteínas especializadas que tienen un sitio de unión al ADN y otro para la unión a un ligando de pequeño peso molecular, se unen al ADN y regulan la unión de la ARN polimerasa al promotor para iniciar la transcripción. Los factores que influyen en la unión son mutaciones dentro de los nucleótidos que forman el sitio de unión del ADN y los ligandos. Las mutaciones y los ligandos pueden promover o inhibir la transcripción, dependiendo del gen implicado. Entre los numerosos ligandos identificados están los componentes bioactivos de los alimentos, como los ácidos grasos omega 3 y omega 6, derivados de la vitamina A, la vitamina D y numerosos nutrientes vegetales. Estas moléculas se unen a factores de transcripción para formar un complejo activo que dirige la conformación del ADN, lo que a su vez influye en la facilidad con la que la ARN polimerasa puede unirse al promotor e iniciar la transcripción. Desde la perspectiva del tratamiento nutricional, un enfoque de investigación fructífero ha sido el estudio de si el cambio de la naturaleza del ligando puede influir en la transcripción y, por tanto, en los resultados fisiológicos. Se han estudiado numerosos componentes bioactivos en los alimentos (componentes bioactivos de los alimentos), en concreto su capacidad de atenuar la inflamación como importante mecanismo básico en el desarrollo tumoral (v. capítulo 36). La mayor parte del trabajo hasta la fecha está basado en el laboratorio o en animales. Numerosos alimentos bioactivos pueden alterar la expresión génica e interferir en la expresión de genes proinflamatorios, un mecanismo subyacente central en tumores y otras enfermedades crónicas. Además de los ácidos grasos omega 6 y omega 3, la vitamina D y el ácido linoleico conjugado de productos lácteos, los fitonutrientes de curcumina de la especia cúrcuma, el sulforafano de las verduras crucíferas, el resveratrol del hollejo de uvas moradas, la genisteína de la soja, la quercetina a partir de la cebolla y el ajo, la (-)-epigalocatequina-3-galato (EGCG) del té verde, la luteolina del apio, el brócoli y numerosas plantas han demostrado inhibir factores proinflamatorios de transcripción como el factor de necrosis tumoral α, la interleucina 1β, la interleucina 6 y el factor nuclear κB, que a su vez disminuye la expresión de genes proinflamatorios (Gupta y Prakash, 2014; Ong et al., 2012; v. capítulo 3). El control epigenético puede ocurrir en la modificación de histonas o del ADN y se estudia en la sección sobre herencia epigenética. Las marcas epigenéticas controlan la disponibilidad de ADN para la transcripción y la traducción. Debido a que los cambios de la expresión génica son fundamentales en el desarrollo normal y la progresión de la enfermedad, la epigenética es ampliamente aplicable a muchos aspectos de la investigación biológica. Las influencias de nutrientes y componentes bioactivos de los alimentos sobre los fenómenos epigenéticos, como la metilación del ADN y varios tipos de modificaciones de las histonas, se han investigado extensamente. Los patrones epigenéticos de un individuo se establecen al inicio del embarazo y se personalizan aún más a través de la interacción con diversos factores ambientales durante toda su vida. La epigenética tiene, comprensiblemente, una importancia crucial durante el desarrollo. Se han observado alteraciones de la metilación del ADN del genoma completo durante la edad adulta, lo que ha llevado a la hipótesis de que la epigenética es también relevante en el proceso de envejecimiento, así como en la aparición de enfermedades como los tumores, la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares (Brunet y Berger, 2014; Chaturvedi y Tyagi, 2014; Choi et al., 2013). Es importante para los especialistas en nutrición la comprensión de que la dieta y la exposición según el estilo de vida a lo largo del tiempo son factores modificadores clave de los patrones epigenéticos que, a su vez, influyen en la salud a largo plazo (Jiménez-Chillarón et al., 2012; Jiménez-Chillarón JC et al., 2012; Lillycrop y Burdge, 2012; Milagro et al., 2013). Modos de herencia Los rasgos se transmiten de una generación a otra de tres formas: herencia mendeliana, herencia mitocondrial y herencia epigenética. Herencia mendeliana El núcleo de todas las células contiene un conjunto completo de material genético (genoma), dividido en 22 pares de cromosomas (llamados autosomas) y 2 cromosomas sexuales con una suma total de 46 cromosomas. Durante la división celular (mitosis) los 46 cromosomas se duplican y se reparten en cada nueva célula. Durante la meiosis, un miembro de cada par de los autosomas y cromosomas sexuales se reparte en cada óvulo o espermatozoide; el conjunto completo de 46 cromosomas entonces se restaura al estado diploide mediante la fecundación. Dado que los genes se transportan en los cromosomas, las normas que rigen la distribución de los cromosomas durante la mitosis y la meiosis rigen la distribución de los genes y cualquier cambio (mutación, variación) que contengan. Estas reglas describen la herencia mendeliana de un gen, cuyo nombre proviene de Gregor Mendel, el primero que dedujo que la herencia de los rasgos se rige por un conjunto de reglas predecibles. Es posible el seguimiento de una mutación a través de múltiples generaciones mediante el conocimiento de estas reglas de la herencia. Esta transmisión se representa normalmente como genealogía y se puede utilizar para predecir la probabilidad de un cambio genético que se hereda por un miembro de una familia concreta. Cuando el cambio causa una enfermedad, la genealogía puede ser útil para predecir la probabilidad de que otro miembro de la familia herede la enfermedad. La Family History Initiative, implementada por el U.S. Surgeon General, ayuda a las personas a construir su árbol genealógico (www.cdc.gov/genomics/famhistory). La transmisión mendeliana puede ser autosómica o ligada al sexo, dominante o recesiva. Hay cinco modos clásicos de herencia mendeliana: autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X dominante, ligada al cromosoma X recesiva y ligada al cromosoma Y. El genotipo de un individuo obedece a las leyes de la herencia, pero el fenotipo (la expresión observable/cuantificable del genotipo) puede no hacerlo. Cada gen de un individuo está presente en dos copias (alelos), una en cada cromosoma. Cuando los alelos son iguales (ya sean ambos la versión común o habitual o ambos la forma mutante o variante), se dice que el individuo es homocigoto. Si los alelos son diferentes, el individuo es heterocigoto (también llamado portador). La dominancia y recesividad se refieren a si un rasgo se expresa (se puede medir, observar) en un individuo heterocigoto que tiene un alelo común y un alelo variante. Si un rasgo se expresa cuando está presente una sola copia de un alelo variante, se dice que el alelo es dominante (es decir, el fenotipo del alelo variante es el que predomina). Los alelos que no dominan el genotipo cuando solo está presente una única copia se denominan recesivos. El alelo variante está presente en el genoma, pero el rasgo no se expresa a menos que estén presentes dos copias del alelo variante. Para confundir aún más la nomenclatura está el concepto de penetrancia. Incluso cuando la genealogía sugiere que está presente un gen que debería dar lugar a que la persona muestre un determinado fenotipo, la enfermedad puede no ser evidente. Dicho gen se dice que tiene penetrancia reducida, lo que significa que no todo el que tiene el gen se expresa de una forma medible. La «forma medible» depende mucho de lo que puede ser cuantificado. Muchos alelos que se creía que eran recesivos hace 50 años se pueden detectar hoy como resultado de tecnologías nuevas y más sensibles. La penetrancia tiene interés para los especialistas en nutrición, ya que refleja la incapacidad de una variación genética para alterar la función y provocar la enfermedad a menos que el individuo esté expuesto a factores desencadenantes ambientales específicos, como la dieta y el estilo de vida. La modificación de estos factores posiblemente pueda mejorar los resultados para las personas con este tipo de variantes. Se espera que la terminología siga actualizándose a medida que se comprendan los avances. Herencia mitocondrial Además del material genético nuclear, las mitocondrias de cada célula también contienen ADN que codifica un número limitado de proteínas. La mayoría de estos genes están involucrados en el mantenimiento de la mitocondria y sus actividades de producción de energía. Al igual que con el ADN nuclear, los cambios del ADN mitocondrial (ADNmt) pueden provocar la enfermedad. Los rasgos derivados de los genes mitocondriales tienen un patrón de herencia característico; no es mendeliano porque las mitocondrias y su material genético normalmente pasan de madre a hijo, y se denomina herencia mitocondrial (materna). Este principio biológico se ha convertido en la base para los estudios antropológicos que trazan patrones de linaje y de migración de la población a través de los siglos. También ha proporcionado una manera de rastrear enfermedades familiares causadas por cambios del ADNmt. Sin embargo, como con otros procesos biológicos, se producen errores ocasionales; existen informes de algún ADNmt que pasa de padre a hijo. Herencia epigenética, impronta genómica La herencia epigenética explica otro mecanismo por el cual se transmite la información genética entre generaciones. La epigenética proporciona un conjunto adicional de instrucciones más allá de las contenidas en la secuencia de nucleótidos del ADN. Afecta a la expresión génica, pero no cambia la secuencia de nucleótidos (Villagra et al., 2009). Al menos tres mecanismos están involucrados: la modificación de histonas, la modificación del ADN y la interferencia por ARN (ARNi). Al igual que en la herencia de nucleótidos de ADN, las «marcas» («etiquetas») epigenéticas también se pueden transmitir de generación en generación. Se desconoce la extensión de este hecho, pero hay un patrón claro, al menos, de abuelos a hijos y nietos. La importancia para los especialistas en nutrición es que lo que comieron los abuelos puede influir en la función de sus nietos. Las histonas son proteínas asociadas con el ADN que ayudan a que el cromosoma se condense. Las unidades de proteínas histonas forman un andamiaje alrededor del cual se envuelve el ADN, lo que crea el nucleosoma, de forma similar a un hilo envuelto alrededor de un carrete. De forma semejante en concepto a la condensación de datos en un disco duro, este mecanismo ayuda a empaquetar una gran cantidad de ADN en el pequeño espacio del núcleo. Cuando se condensa el ADN, no está disponible para su transcripción en ARNm. El acoplamiento y la remoción de los grupos acetilo es un mecanismo importante para el control de si el ADN está relajado y disponible para la transcripción para continuar o condensado y cerrado para la transcripción, respectivamente. Del mismo modo, el ADN en sí mismo puede ser modificado por la unión covalente y la eliminación de grupos funcionales, como los grupos metilo. En las células somáticas (del organismo), la metilación del ADN se lleva a cabo en los residuos de citosina que se producen dentro de las islas CpG que se encuentran cerca de la región promotora de un gen. Las islas CpG (la p se refiere al enlace fosfodiéster entre nucleótidos de citosina [C] y guanina [G]) son secuencias de ADN enriquecidas en citosina y guanina que, cuando son metiladas, interfieren en la transcripción y, por lo tanto, con la expresión génica. En general, la metilación silencia la expresión génica y la desmetilación la promueve. La metilación del ADN y la modificación de histonas pueden contribuir a la impronta genómica y afectar a la expresión génica. La impronta genómica es un fenómeno inusual por el cual se expresa solo uno de los dos alelos (versión) de un gen, ya sea el aportado por la madre o por el padre. Si cada alelo contiene una mutación diferente que da lugar a un fenotipo medible, el fenotipo del individuo diferirá en función de si se expresa el alelo del padre o el de la madre. El síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Angelman involucran al ADN del cromosoma 15 y proporcionan ejemplos de impronta genómica. Cuando se expresa el alelo del padre, el niño desarrolla el síndrome de Prader-Willi. Cuando se expresa el alelo de la madre, el niño desarrolla el síndrome de Angelman. Ambos síndromes se caracterizan por discapacidad intelectual, pero los individuos con síndrome de Prader-Willi también experimentan una falta de percepción de saciedad, lo que conduce a comer en exceso y a obesidad mórbida. La base subyacente sospechada por las diferencias fenotípicas es el patrón de marcas epigenéticas (ya sea acetilación de histonas o metilación del ADN) diferente entre los dos padres más que diferencias en la secuencia de ADN. La impronta genómica representa el borrado y el restablecimiento de las marcas epigenéticas en la línea germinal y tiene importantes implicaciones para la salud y la enfermedad, con efectos demostrados metabólicos, neurológicos, y efectos en el comportamiento (Adalsteinsson y Ferguson-Smith, 2014; Giradot et al., 2012; Peters, 2014). El tercer mecanismo, la interferencia por ARN (ARNi), es objeto de una investigación considerable. Dos tipos de pequeñas moléculas de ARN (21 a 23 nucleótidos), microARN (miARN) y ARN de interferencia corto (ARNsi) se transcriben a partir de ADN no codificante que antes se pensaba que era «ADN basura». Si el ARN es complementario al ADN de región promotora de un gen, se puede producir un aumento de la transcripción, pero con más frecuencia este ARN se adjunta al ARN mensajero transcrito e interfiere en la expresión génica a impedir la traducción del gen en su proteína codificada. Alternativamente, la fijación al ADN conduce al silenciamiento de regiones enteras de cromosomas, un fenómeno llamado silenciamiento epigenético de genes, que es la base para la inactivación del cromosoma X en hembras de mamíferos en las que se silencia uno de los dos cromosomas X. De esta manera se iguala la cantidad de información aportada por el cromosoma X entre hembras y machos, aunque estos últimos tengan siempre un solo cromosoma X. Los detalles de estos procesos están más allá del alcance de este capítulo, pero los lectores deben ser conscientes de que la dieta y otros factores ambientales se sospecha que tienen una gran influencia sobre los mecanismos epigenéticos. Por lo tanto, se espera que, pasado un tiempo, la comprensión de los mecanismos epigenéticos sea esencial para el desarrollo de una terapia nutricional eficaz en la clínica. En un estudio de referencia en ratones utilizados como sistema modelo de mamíferos para investigar este complejo proceso, Waterland y Jirtle (2003) seleccionaron una cepa de ratones con una mutación del gen agouti. El alelo agouti de tipo salvaje (usual, «normal») hace que el color del pelaje del ratón sea marrón. La mutación Avy (alelo agouti amarillo viable) hace que el color del pelo sea amarillo y, debido a que este alelo es dominante, todos los ratones con al menos una copia de Avy pueden desarrollar el color del pelaje amarillo. Los investigadores cruzaron ratones hembra genéticamente idénticos con pelaje marrón (dos copias del alelo agouti normal) con machos genéticamente idénticos que tenían dos copias de la mutación Avy y pelaje amarillo. Con una dieta estándar de comida para ratones, el color del pelaje de las madres sería marrón, el de los padres sería amarillo y el color del pelaje de las crías, que tienen un alelo agouti y otro Avy, sería de color amarillo debido a que el alelo Avy es dominante. Waterland y Jirtle se preguntaron si la dieta podría provocar diferencias del color del pelaje y alimentaron a la mitad de las hembras con comida para ratones normal y a la otra mitad con una dieta rica en metilos en la que se añadieron donantes de metilo como ácido fólico, vitamina B12, colina y betaína al pienso. La mayoría de las madres no suplementadas tuvieron descendencia con pelaje de color amarillo. La mayoría de las crías de madres con dieta rica en metilos, sin embargo, tuvieron un pelaje moteado mezcla de marrón y amarillo (llamado pseudoagouti). Recuerde que TODAS las crías tenían una copia del alelo normal y otra copia del alelo Avy. Claramente, la dieta de la madre afectó al color del pelaje de las crías y este efecto persistió en la edad adulta. La investigación sobre la posible causa de la diferencia en el fenotipo entre hermanos genotípicamente idénticos detectó una correlación entre el pelaje y el grado de metilación del gen agouti, lo que sugiere que la dieta rica en metilos llevó a silenciamiento epigenético del alelo Avy. Por otra parte, este efecto de la dieta podría ser heredado. En experimentos posteriores (Cropley et al., 2006) se demostró que cuando se alimentaba a las hembras de la generación de las «abuelas» con una dieta rica en metilos, pero no se enriquecía la dieta de las hijas descendientes con donantes de metilos, seguían apareciendo algunos descendientes de segunda generación («nietos») con pelaje pardo moteado, lo que sugiere que el efecto que tuvo la dieta sobre el color del pelaje podría transmitirse entre generaciones. La dieta y posiblemente otros factores ambientales pueden tener un efecto transgeneracional a través de su influencia sobre las marcas epigenéticas que afectan a la expresión de genes sin alterar la secuencia de ADN (Jiménez-Chillarón et al., 2012). En los seres humanos, este tipo de mecanismo epigenético gen-dieta podría explicar por qué los gemelos idénticos, a pesar de tener exactamente el mismo genotipo, en general no tienen fenotipos idénticos y por qué la magnitud de las diferencias parece aumentar a medida que aumentan los años de los gemelos. Esta observación en gemelos humanos idénticos ha desconcertado a los investigadores durante mucho tiempo y ahora se cree que es debida a la epigenética y la influencia de la dieta y otros factores ambientales. En varios estudios centrados en fenotipos de sobrealimentación inducida, los ensayos con roedores sugieren que la herencia epigenética puede mantenerse durante al menos dos o tres generaciones. En ratas macho, la sobrealimentación provocó alteración del metabolismo de la glucosa e insulina y la expresión de los genes alterados en la descendencia femenina durante las siguientes dos generaciones (Ng et al., 2014). En ratones, la alimentación de los machos con una dieta elevada en grasas y después su apareamiento con hembras alimentadas con la dieta normal se asoció con una alteración hereditaria de la secreción de insulina y con la disposición de la glucemia en las hijas como resultado de los cambios de la expresión génica en las células β del páncreas (Pentinat et al., 2010). En hembras de ratones alimentadas con una dieta elevada en grasas, se detectó el efecto en la tercera generación y fue transmitido por la línea masculina, lo que sugiere que está involucrada la impronta genómica (Dunn y Bale, 2009; Dunn y Bale, 2011). Un estudio de cohortes retrospectivo en el ser humano también apoya la posibilidad de la herencia epigenética transgeneracional. El Dutch Hunger Winter Families Study investigó a los hijos de madres que estaban embarazadas durante el invierno del hambre holandés después de la Segunda Guerra Mundial (Bygren, 2013). La descendencia femenina pero no la masculina de estas madres sufrió dislipidemia en comparación con hembras del mismo sexo no expuestas con madres no expuestas a la hambruna. Los niños nacidos posteriormente de estas mujeres dislipidémicas tenían mayor adiposidad neonatal y mayor prevalencia de enfermedad metabólica en comparación con los controles nacidos de mujeres no afectadas. Otros factores ambientales además de la nutrición también se ha demostrado que están asociados con las marcas epigenéticas heredables. Estos estudios, sin embargo, se han realizado en modelos animales y aún no se han comprobado en seres humanos. Los mecanismos moleculares que subyacen a la herencia epigenética transgeneracional no se conocen todavía, pero entre ellos pueden estar mecanismos distintos de la metilación del ADN y la modificación de las histonas. Heard y Martienssen (2014) proporcionan una comprensión actual de la herencia epigenética transgeneracional. Herencia y enfermedad Los cambios del material genético, sean del ADN cromosómico, del ADN mitocondrial, o incluso de un solo nucleótido, pueden alterar una o más proteínas que pueden ser cruciales para el funcionamiento de las células, los tejidos y los órganos. Existen importantes consecuencias de los cambios en el material genético en cada uno de estos planos. Enfermedad en el plano cromosómico El cambio en el número de cromosomas, o de la disposición del ADN dentro de un cromosoma, es casi siempre perjudicial y, a menudo, fatal para el individuo. Los trastornos cromosómicos se detectan por medio de un cariotipo, una visualización de todos los cromosomas en forma de fotografía. Un ejemplo de una anomalía cromosómica no fatal es la trisomía 21 (síndrome de Down), que da lugar a una adición de material genético en el cromosoma 21. Algunos síndromes son causados por pérdida de una parte de un cromosoma (una deleción parcial). En el síndrome de BeckwithWiedemann (deleción del cromosoma 11), los cambios se caracterizan por el crecimiento excesivo de órganos, incluida una lengua de gran tamaño, lo que conduce a dificultades para la alimentación e hipoglucemia. Los especialistas en nutrición desempeñan una función importante en el tratamiento de los pacientes con trastornos cromosómicos, debido a que estos individuos a menudo tienen problemas de motricidad oral que afectan a su estado nutricional y provocan problemas de crecimiento al inicio de su vida. Más adelante en el desarrollo, la obesidad puede convertirse en un problema, y el tratamiento nutricional es útil en el control del peso, la diabetes y las complicaciones cardiovasculares. En las personas con este tipo de anomalías cromosómicas, diferentes grados de retraso mental a menudo complican el tratamiento. Un especialista en nutrición formado puede mitigar los efectos perjudiciales de estos trastornos del estado nutricional (v. capítulo 43). Enfermedad en el plano mitocondrial Las mitocondrias son orgánulos subcelulares que se cree que se originaron a partir de bacterias y funcionan principalmente para producir trifosfato de adenosina (ATP). El ADNmt humano codifica 13 proteínas, 2 ARN ribosómicos y 22 ARN de transferencia para sintetizar estas proteínas; el resto de las proteínas están codificadas por el ADN nuclear. A diferencia del ADN nuclear, el ADNmt es pequeño (16.569 pares de bases), circular, y existen cientos de miles de copias en cada mitocondria. Como se señaló anteriormente, el ADNmt normalmente se transmite desde la madre a su descendencia. Como era de esperar, las alteraciones del ADNmt son con frecuencia degenerativas y afectan principalmente a los tejidos con una alta demanda de fosforilación oxidativa. También poseen manifestaciones clínicas variables a causa de las múltiples copias de ADNmt, ya que no todas pueden contener el cambio genético. Las mutaciones del ADNmt pueden manifestarse a cualquier edad, y entre ellas se encuentran enfermedades neurológicas, miocardiopatías y miopatías esqueléticas. Por ejemplo, el síndrome de Wolfram, una forma de diabetes asociada con sordera, fue uno de los primeros trastornos cuya causa fue encontrada en el ADNmt. Más de 60 enfermedades debidas a cambios del ADNmt se han identificado hasta el momento. Véase MITOMAP, una base de datos del genoma mitocondrial humano, para obtener información específica sobre las variantes de ADN mitocondrial humano (www.mitomap.org). Enfermedad en el plano molecular La mayoría de los estados de enfermedad asociados con la genómica nutricional involucran cambios en el plano molecular. Los cambios del ADN normalmente suponen un cambio de un nucleótido único o de varios nucleótidos dentro de un único gen mediante sustituciones, adiciones o supresiones. Además, también pueden ocurrir cambios de mayor escala que conllevan la deleción o adición de varios nucleótidos en las regiones codificantes o reguladoras de proteína de un gen. Las alteraciones de la región reguladora pueden aumentar o disminuir la cantidad de proteína producida o alterar la capacidad del gen para responder a señales ambientales. Las alteraciones de la región codificante pueden afectar la secuencia de aminoácidos de la proteína, que a su vez puede afectar a la conformación y a la función de la proteína y por lo tanto al funcionamiento del organismo. Debido a que la mayoría de los genes humanos residen en los cromosomas nucleares, las variaciones de genes se transmiten de acuerdo con la herencia mendeliana y están sujetas a modificaciones de las marcas epigenéticas. Entre las alteraciones autosómicas dominantes de un solo gen que tienen implicaciones nutricionales están varias que pueden dar lugar a problemas motrices orales, problemas de crecimiento, propensión al aumento de peso y estreñimiento. Ejemplos son la osteodistrofia hereditaria de Albright, que habitualmente provoca problemas dentales, obesidad, hipocalcemia e hiperfosfatemia; condrodisplasias, que a menudo dan lugar a problemas de motricidad oral y obesidad; y el síndrome de Marfan, que incluye enfermedad cardíaca, crecimiento excesivo y aumento de las necesidades nutricionales. La hipercolesterolemia familiar da lugar a un receptor de lipoproteína de baja densidad (LDL) defectuoso, niveles elevados de colesterol y propensión a la ateroesclerosis. Los trastornos autosómicos recesivos son mucho más frecuentes y abarcan trastornos metabólicos de aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos. Tradicionalmente, se han detectado estos trastornos debido a que una mutación tenía un efecto perjudicial sobre el niño recién nacido que daba lugar a consecuencias graves del desarrollo o a la muerte. Estos trastornos eran hereditarios, asociados con una mutación específica y se denominaron errores congénitos del metabolismo (ECM). Los ECM son los primeros ejemplos conocidos de genómica nutricional, y la modificación de la dieta es la modalidad de tratamiento principal (v. capítulo 43). Se incluye una breve descripción de los ECM desde una perspectiva genética para enfatizar la importancia de la función del especialista en nutrición en el restablecimiento de la salud de estas personas y para diferenciar los ECM de los trastornos crónicos, que son provocados por el mismo tipo de cambio genético, pero afectan a la función con menos gravedad. Actualmente, EE. UU. no posee directrices uniformes para la evaluación del recién nacido; algunos estados tienen pruebas para un conjunto de enfermedades y otros estados evalúan 30 o más alteraciones. Con la creencia de que la detección precoz de los ECM permite un inicio más precoz del tratamiento, lo que se traduce en mejores perspectivas de salud del niño, y a petición de la Health Services and Research Administration (HRSA), en 2011 el American College of Medical Genetics propuso un conjunto de directrices uniformes para su consideración. Un ejemplo clásico de ECM de los aminoácidos es la fenilcetonuria (PKU). La fenilcetonuria es provocada por una mutación en el gen que codifica la enzima fenilalanina hidroxilasa, lo que lleva a la incapacidad de convertir la fenilalanina en tirosina. La restricción de fenilalanina en la dieta de por vida permite a las personas con fenilcetonuria vivir hasta la edad adulta y disfrutar de una vida de calidad (v. capítulo 43). En la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (MSUD), el defecto metabólico afecta a la descarboxilasa de αcetoácidos de cadena ramificada, un complejo de enzima codificada por seis genes. Una mutación en uno cualquiera de estos genes puede dar lugar a la acumulación de los α-cetoácidos en la orina, lo que produce un olor similar al del jarabe de arce. Si no se limita la ingesta de aminoácidos de cadena ramificada, puede provocar retraso mental, convulsiones y muerte en personas con MSUD (v. capítulo 43). La intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF) constituye un ejemplo de ECM del metabolismo de los hidratos de carbono con herencia autosómica recesiva (v. tabla 43-1). Una mutación en el gen ALDOB que codifica la aldolasa B (aldolasa fructosa-1,6-bifosfato) altera la actividad catalítica de la enzima e impide la conversión de fructosa en glucosa. Los lactantes suelen estar asintomáticos hasta que se añade fruta a la dieta. El tratamiento nutricional requiere la eliminación de la fructosa y del disacárido sacarosa, el cual contiene monómeros de fructosa. Si no se conoce la presencia de esta lesión genética y la necesidad de eliminar estos edulcorantes de la dieta, el individuo normalmente desarrolla hipoglucemia, vómitos e insuficiencia renal en última instancia, que conduce a la muerte. Esta enfermedad es un buen ejemplo de lo importante que es conocer bien la lesión genética subyacente para poder desarrollar tratamientos nutricionales (v. capítulo 43). En primer lugar, los antecedentes familiares pueden dar un indicio de que la IHF está presente. En segundo lugar, aunque la lesión genética (genotipo) es permanente, el fenotipo no lo es. A pesar de que un individuo tenga la mutación ALDOB, la eliminación de la exposición a estos edulcorantes mantiene esencialmente la propensión a la enfermedad silente y el niño podrá tener un desarrollo normal. A menudo es el especialista en nutrición quien detecta el problema y recomienda el tratamiento apropiado con suficiente antelación para evitar que los síntomas de la enfermedad se manifiesten. Un ejemplo de un trastorno autosómico recesivo del metabolismo de los lípidos es la deficiencia de la acetil coenzima A (acetil-CoA) deshidrogenasa de cadena media, la cual impide la oxidación de los ácidos grasos de cadena media para aportar energía durante los períodos de ayuno. El tratamiento nutricional se centra en la prevención de la acumulación de intermediarios tóxicos de los ácidos grasos que, en ausencia de control, puede provocar la muerte (v. capítulo 43). El síndrome del cromosoma X frágil dominante ligado al cromosoma X también afecta al estado nutricional. El síndrome del X frágil se caracteriza por retraso del desarrollo, deterioro mental y problemas de comportamiento. La lesión se localiza en el gen FMR1 del cromosoma X, en el que aparece un número de repeticiones del segmento CGG mayor del normal en seres humanos. Las múltiples repeticiones de este trinucleótido incrementan la propensión a la rotura del cromosoma X. Otro trastorno dominante ligado al cromosoma X es una forma de raquitismo hipofosfatémico. Este trastorno se encuentra en hombres y mujeres, es resistente al tratamiento con vitamina D y se caracteriza por anomalías óseas, que abarcan malformaciones dentales y los desafíos para la alimentación que conllevan. Entre las enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X están la diabetes insípida nefrógena, la adrenoleucodistrofia y la distrofia muscular de Duchenne (DMD). Las personas con diabetes insípida nefrógena recesiva ligada al cromosoma X son incapaces de concentrar la orina, y padecen poliuria y polidipsia. Este trastorno se detecta generalmente en la infancia y puede manifestarse como deshidratación, falta de apetito, vómitos y retraso del crecimiento. La adrenoleucodistrofia recesiva ligada al cromosoma X se debe a un defecto de la enzima que degrada los ácidos grasos de cadena larga. Estas moléculas se acumulan y provocan alteraciones cerebrales y suprarrenales, y en última instancia disfunción motora. La DMD recesiva ligada al cromosoma X se caracteriza por infiltración grasa de los músculos y una pérdida de masa muscular extrema. Los niños suelen estar confinados a una silla de ruedas en el momento en el que llegan a la adolescencia y necesitan ayuda para alimentarse. Los trastornos de herencia ligada al cromosoma Y implican la determinación sexual masculina y «funciones de mantenimiento» fisiológicas. Hasta ahora no se ha establecido un vínculo firme entre trastornos nutricionales y el cromosoma Y. En resumen, cualquier gen puede sufrir una mutación que afecte a la función de su proteína y a la salud de la persona. Su localización en el ADN nuclear o ADNmt define el tipo de herencia. Tecnologías genéticas Para poder avanzar desde el conocimiento de la localización cromosómica de un rasgo patológico a la asociación de la enfermedad con una mutación determinada y la comprensión de sus consecuencias funcionales, ha sido necesario el desarrollo de sofisticadas tecnologías genéticas de biología molecular. Uno de los avances tecnológicos más importantes se produjo en la década de los setenta con la introducción de la tecnología del ADN recombinante, la cual dio lugar a un notable progreso en el estudio de los genes, sus funciones, y la regulación de su expresión. Con la utilización de endonucleasas de restricción (enzimas de restricción), los investigadores podían escindir el ADN en localizaciones precisas y reproducibles a lo largo de la cadena de nucleótidos, aislar los fragmentos y, utilizando la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), reproducir copias ilimitadas de ADN para diversas aplicaciones. Este enfoque básico ha sido la piedra angular de muchas técnicas habituales, como la ingeniería genética y la producción de proteínas terapéuticas como insulina y hormona del crecimiento, así como de nuevas cepas genéticas de cultivos y alimentos para consumo animal. Véase el cuadro Foco de interés: GMO o alimentos transgénicos (GE) en el capítulo 26. La tecnología de ADN recombinante constituye la base para la detección de variaciones en las secuencias de ADN que se pueden utilizar para identificar individuos con fines forenses y de paternidad y para predecir la propensión a la enfermedad. Esta tecnología también abrió el camino para la secuenciación del ADN, que se utiliza para la identificación de la secuencia de nucleótidos dentro de un gen, la determinación de la ubicación exacta de cualquier cambio y la identificación de cada uno de los nucleótidos del genoma de un individuo. La tecnología de secuenciación de ADN ha evolucionado rápidamente, desde un proceso que consume mucho tiempo y mano de obra a una técnica de secuenciación de alto rendimiento que ha reducido de forma importante el coste de la secuenciación de todo el genoma. El beneficio para la atención sanitaria es la expectativa de que pronto sea barata la secuenciación del genoma humano para detectar un gran número de susceptibilidades genéticas en un análisis, que puede proporcionar a las personas su firma genética. Una de las aplicaciones de estas tecnologías iniciales es la tecnología de micromatrices de ADN. Las micromatrices, también llamadas «chips» de ADN, se utilizan para definir qué genes se expresan en un momento dado en condiciones determinadas, como sucede por ejemplo durante las diferentes etapas del desarrollo fetal. De igual modo, pueden utilizarse para determinar qué genes se activan en respuesta a factores ambientales, como los nutrientes. Una aplicación clínica útil es la comparación de la expresión génica entre células normales y alteradas, lo que tiene implicaciones relevantes para el tratamiento tumoral. Otro tipo de tecnología genética es la interferencia con la expresión de un gen para determinar la función de ese gen y su proteína codificada. El concepto original fue explotado en sistemas modelo con animales transgénicos, en concreto con ratones de laboratorio («ratón knockout»). En el ratón knockout, un gen es alterado («desactivado» [knocked out]) de modo que la proteína normal ya no se sintetiza. Alternativamente, un gen puede alterarse de modo que exprese una cantidad excesiva o insuficiente de su producto. Las secuencias reguladoras pueden ser alteradas de modo que un gen ya no responda adecuadamente a las señales ambientales. De esta manera puede determinarse la función normal de un gen, pueden estudiarse los efectos de la sobreexpresión de un gen y se pueden determinar los detalles del proceso de comunicación entre las señales externas al organismo y el material genético dentro del organismo. Los ratones transgénicos son especialmente valiosos para el estudio de interacciones entre genes y dieta. Una aplicación reciente de este concepto involucra al ARNi. Secuencias cortas de ARN se unen al ARNm e interfieren en la traducción del ARNm en una proteína («knock down»). Al medir el resultado de una disminución de una determinada proteína, los investigadores pueden comprender mejor la función de la proteína y su contribución a la función del organismo. La combinación de los datos disponibles del Proyecto Genoma Humano y el HapMap Project unidos con las nuevas tecnologías que se han desarrollado como resultado de estos proyectos ha permitido llevar a cabo el GWAS. Estos estudios permiten un análisis más rápido de las secuencias del genoma completo para el estudio de la presencia de variaciones genéticas y su asociación con diferentes rasgos y estados de enfermedad. Se estudian dos grupos de sujetos, los que tienen la enfermedad de interés y los que no la padecen. Se analiza un conjunto de SNP en ambos grupos y, si se encuentran algunos con mayor frecuencia en las personas enfermas, se propone que estos SNP están asociados con la enfermedad, lo que ayuda a identificar la región del genoma humano donde se encuentran los genes causantes. Los SNP en sí mismos pueden ser un factor causal o simplemente pueden estar situados cerca de las variantes causales. Habitualmente, los investigadores secuencian las regiones donde se localizan los SNP asociados para identificar los cambios genéticos específicos asociados con la enfermedad. Hasta que una región genética detectada en un estudio GWAS se haya mapeado en un locus definitivo (ubicación en un cromosoma) y el gen se haya identificado, su ubicación se conoce como locus de caracteres cuantitativos (QTL). Uno de los más notables éxitos del GWAS relacionados con la nutrición ha sido la detección del gen FTO (asociado a la masa de grasa y la obesidad), que es la variante genética más frecuente que se asocia con la obesidad en múltiples poblaciones (Frayling et al., 2007; Harbron et al., 2014). La última tecnología clave que se ha convertido en esencial es el perfil de metilación del ADN para detectar el estado epigenético del individuo, a menudo denominado metiloma. Se utilizan actualmente varias técnicas. El grupo metilo está unido de forma covalente a los residuos de citosina de las islas CpG, lo que hace posible distinguir entre las citosinas metiladas y las no metiladas. Puede determinarse la carga total de metilación y comparar las muestras, o pueden analizarse y compararse regiones específicas del genoma. Genética y tratamiento nutricional Las mutaciones cromosómicas o monogénicas repercuten en el estado nutricional y ponen de relieve la importancia que reviste el tratamiento nutricional. El rápido desarrollo de la nutrición molecular y la genómica nutricional ha supuesto la ampliación de la función del profesional más allá de los trastornos infrecuentes para abarcar enfermedades crónicas más prevalentes como la enfermedad cardiovascular (ECV), los tumores, la diabetes, las enfermedades inflamatorias, la osteoporosis y la obesidad. Habitualmente, estos trastornos no disponen de un tratamiento curativo, pero el tratamiento nutricional y del estilo de vida puede restaurar la salud del individuo. La genómica nutricional se centra en el modo en que las interacciones entre variaciones genéticas y factores ambientales influyen en las posibilidades genéticas de individuos y poblaciones, la premisa G×A. Los especialistas en nutrición desempeñan una función crucial en esta transición a la promoción de la salud y a la prevención de enfermedades. Influencias nutrigenéticas en la salud y la enfermedad La interacción entre la nutrición y la genética puede ser sencilla o muy compleja. La forma más sencilla corresponde a la correlación directa entre un gen defectuoso, una proteína defectuosa, una cantidad anómala de un metabolito y un estado patológico transmitido mediante herencia mendeliana y sensible al tratamiento nutricional. Los ECM ya estudiadas son buenos ejemplos de estas interacciones. Los ECM se caracterizan por mutaciones infrecuentes que provocan disfunción de proteínas, lo que conduce a trastornos metabólicos. En la actualidad están en el otro extremo del continuo de la salud personal, en el extremo disfunción/enfermedad de este espectro. Mucho más comunes son las mutaciones que tienen consecuencias menos graves sobre la función y, por lo tanto, se encuentran en el extremo de la función/bienestar. El efecto de estas mutaciones es mucho más sutil, lo que hace más difícil su detección para el profesional sanitario; sin embargo, no es menos importante si la persona debe tomar decisiones apropiadas a lo largo de su vida en términos de factores ambientales que promueven la salud y previenen la enfermedad. Todos los seres humanos tienen mutaciones que dan lugar a disfunción proteica que conduce a enfermedad metabólica. La especie humana necesita determinados aminoácidos, ácidos grasos, vitaminas y minerales, y las mutaciones limitan la capacidad de sintetizar estos nutrientes tan importantes. La dieta debe suministrarlos para prevenir la disfunción y la enfermedad. Por ejemplo, los seres humanos carecen del gen de la enzima gulonolactona oxidasa y no pueden sintetizar la vitamina C. Cuando la ingesta dietética de la vitamina C se encuentra por debajo de los niveles necesarios, los individuos corren riesgo de desarrollar escorbuto, que puede tener consecuencias mortales. Es novedosa la comprensión de las bases genéticas de los requisitos nutricionales, la constatación de que el tratamiento nutricional puede superar las limitaciones genéticas merced al suministro de los nutrientes que faltan y al hecho de que cada individuo puede necesitar una cantidad diferente de nutrientes a causa de su conjunto único de variaciones genéticas. En un artículo básico en 2002, Ames et al. llamaron la atención sobre este hecho, detallando más de 50 reacciones metabólicas que involucran enzimas con disminución de la afinidad por su cofactor y que requieren una concentración mayor de un nutriente para el restablecimiento de su función (Ames et al., 2002). Muchas de las cantidades suplementadas están muy por encima de las cantidades recomendadas habitualmente, lo que resalta la necesidad de recordar que cada individuo es genéticamente único y presenta necesidades metabólicas distintas. Aunque las directrices generales para las cantidades de nutrientes recomendadas resultan útiles, los individuos pueden tener variaciones genéticas que les obligan a consumir una cantidad significativamente mayor o menor de ciertos nutrientes respecto a las recomendaciones generales. La genómica nutricional ha transformado la noción de la ingesta dietética de referencia, desde una orientación relacionada con la edad y el sexo hasta la incorporación de la estructura nutrigenética y su influencia sobre la función de las proteínas. La evaluación de la nutrición constituye una herramienta clave para compensar los cambios del ADN que pueden incrementar el riesgo de enfermedad (v. capítulo 7). La homocistinuria clásica es un error congénito del metabolismo de los aminoácidos de especial interés debido a que permitió determinar que una cantidad elevada de homocisteína sérica puede ser un factor de riesgo independiente de ECV. La carencia de la enzima cistationina β sintetasa, que necesita vitamina B6 como cofactor, impide la conversión de homocisteína en cistationina. La homocisteína se acumula, favorece la aterogenia y forma el dipéptido homocistina, el cual favorece el entrecruzamiento anómalo del colágeno y la osteoporosis. El tratamiento nutricional es múltiple, en función de la anomalía genética presente. Algunos individuos portan un defecto enzimático que requiere una alta concentración del cofactor vitamina B6 para funcionar. Otros no son sensibles a la vitamina B6 y necesitan una combinación de folato, vitamina B12, colina y betaína para transformar la homocisteína en metionina. Algunas personas deben limitar el consumo de metionina. Existen al menos tres formas de homocistinuria y cada una precisa un enfoque nutricional diferente. La capacidad de utilizar el análisis genético para distinguir estos trastornos similares ha sido un avance tecnológico útil (v. capítulos 7, 32 y 33). Las consecuencias de la variación genética del gen MTHFR se estudiaron anteriormente y proporcionan un excelente ejemplo de nutrigenética, así como del modo en que la variación genética puede influir en los requisitos dietéticos. Variantes específicas de este gen pueden influir en la capacidad del organismo para suministrar la forma activa de la vitamina B folato. El deterioro enzimático también provoca insuficiencia de conversión de homocisteína en Sadenosilmetionina, un donante de metilo fundamental para numerosas reacciones metabólicas, entre las que se encuentran las involucradas en la síntesis y reparación de ácidos nucleicos (v. capítulos 32 y 33). Una variación habitual en el gen de la MTHFR es el gen variante 677C>T, que implica la sustitución de timina (T) por citosina (C) en la posición nucleotídica 677 dentro de la región codificante del gen MTHFR. La enzima resultante presenta una actividad reducida, lo que conduce a la producción disminuida de folato activo y a la acumulación de homocisteína. Los niveles elevados de homocisteína a menudo pueden reducirse mediante la adición de una o más vitaminas del complejo B, ácido fólico, B2, B6 y B12, y cofactores minerales clave. Sin embargo, el genotipo del individuo es un factor importante en la concentración y cantidad de nutrientes necesarias para provocar esta respuesta, lo que apoya la necesidad de la adaptación de las recomendaciones nutricionales. Además del aumento del riesgo de las enfermedades cardiovasculares, la homocisteína sérica elevada aumenta el riesgo de defectos del tubo neural durante el desarrollo fetal. Como resultado de estos riesgos, en EE. UU. los cereales ahora están suplementados con folato para asegurar unos niveles adecuados en mujeres de edad fértil (v. capítulo 15). Esta respuesta de política pública resalta la importancia de contar con especialistas en nutrición con conocimientos sobre genómica nutricional en puestos influyentes para la formulación de políticas. Si el folato/ácido fólico es el principal proveedor de grupos metilo para la regulación epigenética de la expresión génica a través de la metilación del ADN, y el exceso de metilación del ADN conduce al silenciamiento de la expresión génica, ¿cómo determinar un nivel seguro suficiente para garantizar que los niveles de folato son lo suficientemente altos para prevenir los defectos del tubo neural, pero lo suficientemente bajos como para no silenciar genes que son cruciales para el desarrollo, cuyos efectos podrían no aparecer hasta la edad adulta? También pueden ocurrir cambios que causan enfermedades en genes que codifican otros tipos de proteínas, como proteínas de transporte, proteínas estructurales, receptores de membrana, hormonas y factores de transcripción. Las mutaciones que potencian el transporte de hierro (hemocromatosis hereditaria) o cobre (enfermedad de Wilson) a concentraciones más elevadas de las normales tienen implicaciones nutricionales (v. capítulo 32). Las mutaciones en los receptores de vitamina D se asocian con efectos nocivos sobre la salud ósea y de todo el organismo, porque la vitamina D es una hormona involucrada en cientos de procesos metabólicos y de regulación. Los cambios del gen que codifica la insulina pueden ocasionar cambios estructurales en la hormona de la insulina y conducir a disglucemia, como lo hacen las mutaciones del receptor de la insulina. Muchas proteínas, como las cinasas, las citocinas y los factores de transcripción que participan en cascadas de señalización cruciales, están sometidas a variaciones por mutaciones y alteraciones de la actividad, y tienen consecuencias para la salud de la persona. Influencia de la nutrigenómica en la salud y la enfermedad Además de la compensación de las limitaciones metabólicas, los nutrientes y otros componentes bioactivos de los alimentos pueden incidir en la expresión génica, como se observa en estudios con organismos inferiores con los operones bacterianos lac y trp. En estas situaciones, el organismo «detecta» la presencia de un nutriente en el medio exterior y, como respuesta, altera su expresión génica. En el caso de la lactosa, las proteínas necesarias para utilizar la lactosa como fuente de energía son inducidas por regulación transcripcional de genes que codifican el sistema de transporte de lactosa y por la enzima que escinde la lactosa en sus monosacáridos. Lo contrario ocurre cuando el triptófano está presente en el medio externo: el organismo inhibe la biosíntesis endógena de triptófano mediante la inhibición de la transcripción de los genes que codifican las proteínas que sintetizan el triptófano. Las interacciones gen × ambiente, como el control y la respuesta a señales ambientales mediante la modificación de la expresión génica, son unos procesos fundamentales de los sistemas vivos, ya que hacen posible la utilización eficaz de los recursos ambientales. Los organismos superiores, como los seres humanos, están dotados de mecanismos similares a través de los cuales vigilan el medio en el que están inmersas sus células y pueden modificar las actividades celulares o moleculares del modo correspondiente. Un ejemplo es la respuesta de las células a la presencia de glucosa. La insulina se secreta y se une a su receptor en la superficie de las células del músculo esquelético e inicia los pasos de una cascada de señalización bioquímica (transducción de señales). La señalización estimula la translocación del transportador de glucosa de tipo 4 (GLUT4), un receptor que interviene en la captación de glucosa por las células. El ejercicio también promueve la translocación del GLUT4, lo que ayuda a controlar los niveles de glucemia. Una disminución de la glucemia induce la liberación de adrenalina y glucagón que, a su vez, se unen a receptores de la superficie celular en el hígado y el músculo esquelético y, a través de la transducción de señales, estimulan la degradación del glucógeno en glucosa para restaurar los niveles de glucemia. Los nutrientes y otros componentes bioactivos de los alimentos también pueden actuar como ligandos, moléculas que se unen a secuencias de nucleótidos específicas (elementos de respuesta) dentro de la región reguladora de un gen. La unión provoca un cambio en la expresión génica a través de la regulación de la transcripción. Ejemplos de estos componentes de los alimentos son los ácidos grasos omega 3 poliinsaturados. Estas grasas disminuyen la inflamación al actuar como precursores de la síntesis de eicosanoides antiinflamatorios y a través de la disminución de la expresión de genes que conducen a la producción de citocinas proinflamatorias, como los genes del factor de necrosis tumoral α y de la interleucina 1 (Calder, 2015; v. capítulo 3). Los ácidos grasos omega 3 y omega 6 también se ha demostrado que intervienen como ligandos para la familia de factores de transcripción del receptor activado por proliferadores peroxisómicos (RAPP). Los RAPP actúan como sensores de lípidos y regulan el metabolismo de lípidos y lipoproteínas, la homeostasis de la glucosa, la proliferación y diferenciación de los adipocitos, y la formación de células espumosas a partir de monocitos en el transcurso de la formación de la placa aterógena. Son componentes destacados de la secuencia de acontecimientos mediante la cual una dieta rica en lípidos promueve la resistencia a la insulina y la obesidad (Christodoulides y Vidal-Puig, 2010). Para influir en la expresión de los genes sometidos a su control, un factor de transcripción del RAPP debe formar un complejo con un segundo factor de transcripción, el receptor X del ácido retinoico (RXR). Cada factor está unido a su ligando: ácido graso poliinsaturado y un derivado de la vitamina A, respectivamente. El complejo RAPPRXR después puede unirse al elemento de respuesta correspondiente dentro de la región reguladora de un gen modulado por él. La unión induce un cambio conformacional de la estructura de la molécula de ADN que permite que la ARN polimerasa se una y transcriba los genes regulados por el RAPP, lo que desencadena una gran cantidad de efectos lipógenos y proinflamatorios. Se han identificado un gran número de factores de transcripción cuyos mecanismos de acción son objeto de investigación. Los componentes bioactivos que actúan como ligandos para estos factores de transcripción se aportan por la dieta o se sintetizan de forma endógena. Ejemplos son los ácidos grasos omega 6 y omega 3, el colesterol, las hormonas esteroideas, los ácidos biliares, los xenobióticos (sustancias químicas extrañas, o moléculas «desconocidas en la naturaleza»), la forma activa de la vitamina D, y numerosos fitonutrientes, por nombrar solo unos pocos. En todos los casos estos bioactivos deben comunicar su presencia al ADN confinado en el núcleo. Dependiendo de su tamaño y liposolubilidad, algunos compuestos bioactivos pueden penetrar a través de las distintas membranas celulares e interactuar directamente con el ADN, como en el ejemplo de los ácidos grasos mencionados previamente. Otros, entre los que están los fitoquímicos que se encuentran en las verduras crucíferas, pueden no ser capaces de atravesar la membrana celular y en su lugar interactúan con un receptor de la superficie celular y ponen en marcha la cascada de acontecimientos de la transducción de señales que provoca la translocación de un factor de transcripción hacia el núcleo celular. La identificación de los mecanismos genéticos y bioquímicos que subyacen a la salud y la enfermedad proporciona la base para el desarrollo de estrategias de intervención y prevención individualizadas. En el caso de los ácidos grasos omega 3, los investigadores están buscando enfermedades en las que los omega 3 de la dieta puedan ser utilizados para reducir la inflamación y aumentar la sensibilidad a la insulina. La comprensión de los mecanismos de control de la expresión génica es también útil para el desarrollo de fármacos que puedan dirigirse a diversos aspectos, como la expresión génica. Por ejemplo, el grupo de fármacos antidiabéticos de las tiazolidinedionas actúa sobre el mecanismo del RAPP descrito anteriormente para mejorar la sensibilidad a la insulina. La identificación de los componentes bioactivos de frutas, verduras y cereales integrales que ejercen efectos positivos para la salud y de los mecanismos por los que influyen en la expresión génica tiene gran interés. Las moléculas lipófilas de bajo peso molecular pueden atravesar las membranas celulares y nucleares y actuar como ligandos de los factores de transcripción que controlan la expresión génica. Dependiendo del gen y del compuesto bioactivo concreto, la expresión puede ser activarse o inactivarse, o bien aumentar o disminuir su magnitud de acuerdo con la información recibida. Entre los ejemplos están el resveratrol del hollejo de las uvas moradas; junto con una gran cantidad de flavonoides como las catequinas que se encuentran en el té, el chocolate negro y las cebollas, y las isoflavonas genisteína y daidceína de la soja. Se investiga el posible uso terapéutico de los fitonutrientes en varias enfermedades crónicas (Grabacka et al., 2014; Gupta y Prakash, 2014; Lee et al., 2014; Ong et al., 2011; v. cuadro Foco de interés: Epigenética y alimentos de colores). Para fitoquímicos bioactivos que son demasiado grandes o demasiado hidrófilos para penetrar a través de las barreras de membrana celulares, la comunicación se produce por medio de la transducción de señales. El compuesto bioactivo interactúa con una proteína del receptor en la superficie celular e inicia una cascada de reacciones bioquímicas que finalmente da lugar a la interacción entre uno o más factores de transcripción con el ADN y la modulación de la expresión génica. Ejemplos de este tipo de comunicación indirecta se observan con los compuestos organosulfurados, como sulforafano y otros glucosinolatos de las verduras de la familia de la col. Como resultado de la vía de señalización, los factores de transcripción (p. ej., nrf) se activan y aumentan la transcripción de las glutatión-Stransferasas necesarias para el metabolismo de fase II, que ayuda a proteger contra los tumores. Los flavonoides, como la naringenina presente en los cítricos y la quercetina en cebollas y manzanas, activan las vías de señalización que inducen un aumento de la apoptosis de las células tumorales (v. capítulo 36). Foco de interés Epigenética y alimentos de colores La comunicación de las características específicas de los fitonutrientes a los consumidores puede ser un reto porque no piensan que los alimentos que consumen contienen compuestos bioactivos. Se han realizado intentos para simplificar el mensaje, como centrarse en el pensamiento de los alimentos en función de su color dominante y la comprensión de que cada color aporta diferentes fitonutrientes valiosos. Por ejemplo, comer una o dos raciones de una amplia variedad de frutas, verduras, legumbres, cereales, nueces y semillas con categorías de colores verde, rojo, naranja, amarillo, morado y blanco proporciona a diario muchos fitonutrientes que promueven la salud. Las personas con propensiones determinadas a la enfermedad o con agresiones ambientales deben aumentar el número de raciones dentro de una categoría determinada para satisfacer sus necesidades de salud específicas. Los profesionales pueden proporcionar un servicio valioso mediante la traducción de estos hallazgos de la investigación en soluciones alimenticias prácticas para los consumidores (Gupta y Prakash, 2014; v. tabla 36-1). Genómica nutricional y enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad cardiovascular, tumores, diabetes, osteoporosis, trastornos inflamatorios) son habitualmente más complejas que los trastornos monogénicos en los que se conoce la alteración del ADN, se puede identificar y caracterizar la proteína anómala, y el fenotipo resultante está claramente definido. En lugar de una variante única con un efecto drástico, en la afección crónica global la influencia sobre la función de una variación genética concreta es sutil o incluso silente y/o contribuyen pequeñas aportaciones de múltiples genes. Los genes involucrados en la enfermedad crónica están influidos por factores ambientales, además de la variación genética. Un individuo puede tener variantes de genes que predisponen a un trastorno crónico concreto, pero el trastorno puede o no desarrollarse. Obviamente, esta situación es un reto debido a su complejidad, pero debe tenerse en cuenta en la valoración nutricional y en el diagnóstico para que las intervenciones terapéuticas tengan éxito. Variabilidad genética Dada la variabilidad genética entre individuos de una población, el alto grado de variabilidad de la respuesta del paciente al tratamiento nutricional no debería ser sorprendente. A pesar de que la modificación de un gen –lo que engloba los genes relacionados con la dieta y el estilo de vida– puede incidir sobre la función de modo suficiente como para originar un estado patológico directamente, la mayoría de estas variaciones genéticas parecen influir en la magnitud de la respuesta y no suponen una amenaza para la vida. Confieren una mayor propensión a la disfunción y la enfermedad, pero no con certeza total. Muchas de estas variantes son sensibles a la dieta y el estilo de vida, lo que permite reducir su efecto merced a elecciones informadas del estilo de vida. El principal objetivo de la investigación en el campo de la genómica nutricional es la identificación de 1) asociaciones entre genes y enfermedades; 2) los componentes de la dieta que influyen en estas asociaciones; 3) los mecanismos por los cuales los componentes de la dieta ejercen sus efectos, y 4) los genotipos que más se benefician de las elecciones de la dieta y el estilo de vida. Entre las aplicaciones prácticas de esta investigación se cuenta con un nuevo conjunto de medios que los especialistas en nutrición pueden utilizar. El cuerpo creciente de conocimientos sirve de apoyo a las estrategias para la prevención de enfermedades e intervención que se dirigen específicamente hacia los mecanismos subyacentes. En la siguiente sección se examinan brevemente algunos de los principales genes relacionados con la dieta, sus variantes conocidas, y cómo estas variantes afectan a la respuesta de una persona a la dieta. Las enfermedades crónicas requieren interacciones complejas entre genes y componentes bioactivos de los alimentos. Será necesario realizar estudios poblacionales y de intervención de tamaño suficiente para contar con la potencia estadística necesaria para extraer conclusiones significativas que permitan dilucidar los detalles. Enfermedad cardiovascular La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la enfermedad más prevalente en los países desarrollados. No es sorprendente que uno de los principales objetivos de la genómica nutricional haya sido la identificación de asociaciones entre genes y dieta en la ECV y el estudio de la influencia de la dieta y el ejercicio sobre la prevención y el tratamiento de esta enfermedad crónica. Los especialistas en nutrición que trabajan con pacientes con dislipidemia conocen de primera mano el elevado grado de variabilidad individual de la respuesta a las intervenciones dietéticas convencionales. Estos tratamientos se utilizan principalmente para reducir los niveles elevados de colesterol de las LDL (C-LDL), aumentar la concentración de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) y reducir las concentraciones de triglicéridos (TG). Hasta hace poco el enfoque convencional era una dieta baja en grasas saturadas con mayor contenido de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI). La respuesta en una población es variable y comprende desde la reducción de las concentraciones de C-LDL y TG en algunas personas hasta la disminución de los niveles de C-HDL o elevación de TG en otras. Por otra parte, los niveles de C-LDL de algunas personas responden de manera espectacular al consumo de copos de avena y otras fibras solubles, mientras que otras han tenido respuestas más modestas. En algunos casos una dieta baja en grasas ha provocado un cambio a un perfil lipídico más aterógeno que el original. El genotipo constituye un factor importante; las intervenciones dietéticas deben adaptarse a los genotipos para lograr la respuesta hipolipidemiante deseada (v. capítulo 33). Ya se han identificados varios genes coadyuvantes, entre los que están los relacionados con la respuesta posprandial y de las lipoproteínas y los triglicéridos, el metabolismo de la homocisteína, la hipertensión, la coagulación sanguínea y la inflamación. Se han encontrado interacciones entre los genes y la dieta en aquellos que codifican la apolipoproteína E (APOE), la apolipoproteína A-1 (APOA1), la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP), la lipasa hepática (LIPC), la lipooxigenasa 5 (ALOX5), MTHFR, el angiotensinógeno (AGT), la enzima conversora de angiotensina (ECA), la familia de la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Entre las interacciones descubiertas más recientemente están las relacionadas con el gen de la lipasa de monoglicéridos (MGLL), los ácidos grasos omega 3 y los niveles de colesterol LDL y el tamaño de las partículas LDL (Ouellette et al., 2014). El trabajo con los ácidos grasos omega 6 y asociaciones de gen-dieta-enfermedad cardiovascular ha involucrado a variantes del gen de la sintetasa de ácidos grasos (FADS) y sus efectos sobre la salud cardíaca (Li et al., 2013), así como las variantes genéticas que favorecen un mayor metabolismo del ácido araquidónico a eicosanoides con actividad proinflamatoria, vasoconstrictora y de agregación plaquetaria (Chilton et al., 2014). El examen de los haplotipos del gen del elemento regulador de esteroles que se une a la proteína 1 (SREBP1) en mujeres posmenopáusicas, el consumo de AGPI omega 6 pero no AGPI omega 3 se asoció con la progresión de la ateroesclerosis, medido por la disminución del diámetro arterial (Kalantarian et al., 2014). Se ha comunicado un vínculo adicional del metabolismo de los hidratos de carbono para la salud cardíaca (Ortega-Azorín et al., 2014). El gen MLXIPL (Max-like protein X interacting protein-like) codifica la proteína de unión al elemento de respuesta de hidratos de carbono. Estos investigadores encontraron que aquellos con una o más copias de la variante rs3812316 presentaban concentraciones menores de triglicéridos y disminución de la incidencia de infarto de miocardio al consumir una dieta mediterránea, en comparación con una dieta de control y con personas que no tenían copias de la variante. Las posibilidades de intervención nutricional son numerosas, siendo la dieta mediterránea de especial interés en términos de salud cardíaca (Gotsis et al., 2015). Sin embargo, este tipo de dieta es beneficiosa para algunas personas pero no para otras. Los investigadores siguen estudiando los posibles mecanismos que explican los resultados cardiosaludables de este tipo de dieta y por qué existen diferencias interindividuales en la respuesta a la dieta. También recomiendan el desarrollo de orientaciones adecuadas en la intervención dietética para los estados dislipidémicos (Corella y Ordovás, 2014). La ECV constituye un trastorno inflamatorio (Rocha y Libby, 2009), y las variantes de TNF, IL-1 e IL-6 están siendo investigadas por su efecto sobre la propensión a la ECV. Además, la ECV y otras enfermedades crónicas tienden a involucrar múltiples comorbilidades, lo que hace que sea cada vez más crucial que los profesionales sean conscientes de los mecanismos subyacentes y de interacción y de la necesidad de intervenciones eficaces para la prevención y el tratamiento. Conocer el genotipo de los pacientes proporciona información adicional importante en cuanto a la forma en que son propensos a responder a determinadas intervenciones dietéticas. Para resumir el estado actual del conocimiento de la genómica nutricional con respecto a la enfermedad cardiovascular, podemos decir que se está investigando ampliamente en todo el mundo. La identificación de numerosas variantes genéticas asociadas a diferentes aspectos de la salud cardiovascular sugiere que se están haciendo progresos en la identificación de variantes de susceptibilidad que pueden ser moduladas a través de la dieta y el estilo de vida razonable (Merched y Chan, 2013). Trastornos inflamatorios En la actualidad, se acepta que la inflamación es un factor subyacente en trastornos crónicos, desde cardiopatías, tumores, diabetes, obesidad hasta otras enfermedades inflamatorias tradicionales como la artritis y la enfermedad inflamatoria intestinal. La inflamación constituye una respuesta normal y deseable ante una agresión al organismo. Normalmente la inflamación es una respuesta de fase aguda; una vez que ha pasado el estímulo desencadenante, la inflamación revierte y sobreviene la curación. Ciertas variaciones genéticas predisponen a los individuos a permanecer en un estado inflamatorio crónico, de modo que presentarán mayor respuesta a los desencadenantes proinflamatorios y a la prolongación de la fase inflamatoria hasta la cronificación de la inflamación. La acción continuada de los mediadores proinflamatorios, como citocinas y eicosanoides, contra los tejidos da lugar a estrés oxidativo y degeneración celular, en lugar de la curación característica de la fase aguda (v. capítulo 3). Entre los genes que se sabe que desempeñan una función destacada en la respuesta inflamatoria se encuentran los genes de citocinas proinflamatorias IL-1, que codifican la citocina interleucina 1β (también conocida como IL-1F2), IL-6 (que codifica la citocina interleucina 6) y TNF (que produce la citocina factor de necrosis tumoral). Las variantes de cada uno de estos genes se ha descubierto que incrementan la propensión de los seres humanos a un estado proinflamatorio, lo que a su vez potencia el riesgo de desarrollar uno o más trastornos crónicos. Algunos enfoques dietéticos y del estilo de vida pueden reducir la susceptibilidad y atenúan la inflamación existente. Entre los ejemplos están la inclusión de pescado y alimentos que contienen ácidos grasos omega 3 y verduras ricas en varios polifenoles. Actualmente la función del microbioma en la inflamación crónica y la inmunidad está recibiendo mayor atención (Belkaid y Hand, 2014). La hipótesis es que las dietas y estilos de vida actuales pueden estar disminuyendo los beneficios de la relación simbiótica entre los humanos y los microbios que colonizan el aparato digestivo, y esto puede ser al menos parcialmente responsable del aumento en los trastornos inflamatorios y autoinmunitarios observado en países desarrollados (v. capítulos 3 y 26). Salud del sistema inmunitario y tumores La relación de las variantes génicas y las interacciones entre los genes y la dieta con la integridad del sistema inmunitario y los tumores reviste un gran interés para investigadores de todo el mundo (Trottier et al., 2010; Villagra et al., 2009). Uno de los principales mecanismos de protección frente a los tumores es la desintoxicación, el proceso de neutralización de las moléculas posiblemente nocivas (v. cuadro Foco de interés: Comer para desintoxicar, en el capítulo 19). Entre los genes mejor caracterizados que intervienen en diversos aspectos de la desintoxicación están los que codifican las isoenzimas del citocromo P450 (CYP), las glutatión S transferasas (GST) y las superóxido dismutasas (SOD1, SOD2, SOD3). Los genes CYP y GST pertenecen al sistema de desintoxicación de fase I y II, respectivamente, el cual se encuentra en el hígado y el tubo digestivo. Los genes SOD codifican proteínas que destruyen los aniones superóxido, una especie reactiva de oxígeno. Cada uno de estos genes influye en la nutrición y se han identificado variantes que disminuyen la desintoxicación. La genómica nutricional proporciona la base para la planificación del tratamiento nutricional que confiera protección frente a los tumores mediante el aumento de la actividad de desintoxicación endógena y mediante la identificación de variantes genéticas que pueden disminuir la actividad de la fase I o II, e incluyendo alimentos que pueden ayudar a compensar la disminución de la actividad. Los estudios epidemiológicos han sugerido que el consumo de alimentos de origen vegetal protege de la enfermedad tumoral. Numerosos factores dietéticos intervienen en la protección contra los tumores (v. capítulo 36), como la curcumina de la especia cúrcuma, el resveratrol de los hollejos de uva morada, los glucosinolatos de verduras crucíferas, la epigallocatecina galato del té verde, las isoflavonas de la soja, el folato y la vitamina D. Numerosos laboratorios están investigando los mecanismos subyacentes por los cuales estos fitoquímicos ejercen sus efectos protectores (v. revisiones de Gupta y Prakash, 2014; Howes y Simmonds, 2014; Lee et al., 2011; Martin et al., 2013, y Ong et al., 2011). Véase la tabla 36-1. Regulación de la glucemia La glucosa es la fuente preferida de energía para las células del organismo. En consecuencia, los niveles de glucemia están sometidos a un estrecho control a través de un complejo sistema de verificaciones y equilibrios. Cuando la glucemia supera el valor normal (hiperglucemia), la hormona insulina es secretada por las células β pancreáticas, las células captan glucosa, y se restauran los valores de glucemia normales (euglucemia). Cuando la glucemia disminuye (hipoglucemia), la hormona glucagón es secretada por el hígado, el glucógeno se hidroliza en glucosa, y se restablece la euglucemia de nuevo. La alteración de este proceso propicia el desarrollo de enfermedades crónicas, como la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y, en última instancia, la diabetes mellitus de tipo 2 (v. capítulo 30). La identificación de variantes genéticas que conducen a la diabetes de tipo 2 permitiría identificar a las personas con esta propensión en una etapa temprana de la vida de forma que podría iniciarse una intervención precoz. Unas mutaciones infrecuentes se han vinculado con el desarrollo de diabetes de tipo 2, pero no explican la alta prevalencia de la enfermedad. Es probable que múltiples variantes de genes contribuyan al desarrollo de esta afección. Una variante prometedora es la proteína 2 similar al factor de transcripción 7 (TCF7L2) identificada por Grant et al. (2006). Esta variante es frecuente en muchas poblaciones. Los datos disponibles indican que este gen participa en la secreción de insulina por parte de las células β pancreáticas (Villareal et al., 2010). Mineralización y mantenimiento óseos La salud del tejido óseo depende de un equilibrio entre la acción de los osteoblastos que sintetizan nuevo tejido óseo y su resorción por acción de los osteoclastos. Los componentes más destacados de este equilibrio dinámico son la vitamina D, el calcio, otros nutrientes y diversas hormonas como la hormona paratiroidea y los estrógenos. Cuando predomina la resorción, los huesos se debilitan, son propensos a las fracturas y aparece la osteoporosis. La osteoporosis afecta a hombres y mujeres a medida que envejecen; es prevalente entre las mujeres ancianas posmenopáusicas (v. capítulo 24). Numerosos genes y sus productos proteicos intervienen en el proceso global. De hecho, más de 60 loci están siendo investigados por su relación con la salud y la enfermedad ósea (Mitchell y Streeten, 2013), como el gen VDR, que codifica el receptor de la vitamina D presente en la superficie de muchos tipos de células. La vitamina D desempeña diversas funciones sobre el metabolismo, pero su control de la absorción del calcio dietético por el tubo digestivo tiene una influencia decisiva sobre la salud ósea. Se han estudiado cuatro variantes del gen VDR durante varios años (ApaI, BSMI, FokI y TaqI), pero no se ha logrado ninguna asociación evidente (HorstSikorska et al., 2013). Es preciso realizar estudios adicionales sobre las variantes génicas y el riesgo de osteoporosis dado el envejecimiento de la población mundial y la creciente prevalencia de la osteoporosis. Control del peso La capacidad de mantener un peso saludable representa otro reto para la sociedad moderna. Al igual que en el caso de otros trastornos crónicos, la regulación del peso corporal constituye un proceso complejo y presenta numerosas etapas en las que una variante génica puede dar lugar a una proteína alterada que, cuando se combina con un estímulo desencadenante ambiental adecuado, promueve el almacenamiento de grasa en el organismo. Al igual que en la diabetes de tipo 2, variaciones de genes únicos han sido vinculadas con el sobrepeso, pero estos cambios genéticos no es probable que sustenten el rápido aumento de la prevalencia del sobrepeso durante las últimas generaciones (Hetherington y Cecil, 2010). Se ha identificado una variante en el gen FTO que es frecuente en múltiples poblaciones (Chu et al., 2008; Dina et al., 2007). Un SNP en el gen FTO se vincula con un mayor riesgo de obesidad, y este efecto presentó una correlación directa con el número de copias del SNP. Es decir, los sujetos portadores de una copia del alelo de riesgo pesaron más que aquellos sin ninguna copia, y los individuos con dos copias fueron los que más pesaron de los tres grupos (Frayling et al., 2007). En dos estudios extensos de asociación genómica global publicados en 2009, se estableció una asociación entre la variante FTO con el IMC (Thorleifsson et al., 2009; Willer et al., 2009). Harbron et al. (2014) proporcionan una descripción útil de la situación actual del FTO y sus variantes en cuanto a la asociación con varios factores ambientales que contribuyen a la propensión a la obesidad y al sobrepeso. Otras variantes de genes podrían intervenir en el control de peso, como ADRB3, FABP2, POMC y RAPPG, pero ninguna tan claramente como la FTO. La variante FTO también puede potenciar el riesgo de diabetes de tipo 2 y de ECV a través de su efecto sobre la propensión al aumento de la grasa corporal. El tejido adiposo es un tejido dinámico que está muy vascularizado y sintetiza hormonas, péptidos inflamatorios (citocinas) y nuevos adipocitos, además de almacenar el exceso de calorías en forma de triglicéridos que se hidrolizarán para satisfacer las necesidades de energía. En el proceso de transporte de ácidos grasos libres al interior del adipocito, su esterificación en triglicéridos y la movilización de los triglicéridos, integrado en varias etapas, participan numerosas proteínas que podrían verse afectadas por la variación genética, lo que daría lugar al almacenamiento más rápido de lípidos o a su movilización más lenta de lo normal. Los adipocitos poseen receptores de superficie celular que responden a diversos factores ambientales, como las catecolaminas generadas durante el ejercicio, para movilizar la grasa almacenada. Un ejemplo es el receptor codificado por el gen ADRB2, que se asocia a una mayor propensión a almacenar grasa dietética como grasa corporal. Para los individuos portadores de cualquiera de estas variantes será más difícil mantener un peso saludable y pueden verse obligados a restringir su ingesta dietética de lípidos o a practicar ejercicio físico intenso de forma regular para alcanzar y mantener un peso saludable. La etnicidad constituye un factor de confusión adicional en el mantenimiento de un peso saludable. Joffe et al. investigaron ampliamente interacciones hasta entonces desconocidas entre genes inflamatorios y grasas de la dieta en mujeres sudafricanas de raza negra y caucásica y detectaron complejas relaciones que vinculan la obesidad, la inflamación, los lípidos séricos, la ingesta de grasas en la dieta y el origen étnico (Joffe et al., 2010, 2011, 2012, 2013). Este exhaustivo trabajo pone de manifiesto la influencia de la variación genética sobre la respuesta a la dieta y podría sugerir que los especialistas en nutrición procedan con cautela en la extrapolación de los resultados de una población a otra. La obesidad es un estado de inflamación de bajo grado, que probablemente contribuya a que algunas poblaciones sean más susceptibles de convertirse en obesas, pero también en el desarrollo de otras enfermedades crónicas, además de la obesidad. La interconexión entre la obesidad, la inflamación, la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la esteatosis hepática no alcohólica sugiere posibles mecanismos comunes (Jung y Choi, 2014). Otras enfermedades crónicas Se investigan genes, variantes génicas e interacciones de genes con la dieta en muchas afecciones crónicas. Las poblaciones se diferencian por los tipos y frecuencias de las variantes génicas, de modo que los abordajes nutricionales más adecuados se modifican con arreglo a ello. A medida que se identifican las variantes génicas y se definen sus implicaciones para la salud, se determina también la frecuencia de las distintas variantes en las poblaciones de manera que se pueden elaborar directrices que tengan en cuenta las susceptibilidades genéticas más frecuentes en poblaciones específicas. Implicaciones éticas, legales y sociales Los estudios genéticos constituyen un componente esencial en la identificación de las variaciones de cada individuo para que la genómica nutricional logre convertirse en una herramienta de utilidad. Sin embargo, estos estudios no están exentos de polémica. Los consumidores temen que las pruebas genéticas realizadas para cualquier propósito puedan ser utilizadas en su contra, principalmente para denegar la cobertura de un seguro o un empleo; se muestran especialmente reticentes a que las aseguradoras y los empleadores tengan acceso a su información genética personal (Genética & Public Policy Center, 2010). Aunque es teóricamente posible, rara vez se ha producido este tipo de discriminación según la jurisprudencia. Además, la identificación de variantes génicas que potencian la propensión a enfermedades relacionadas con la dieta y el estilo de vida que puedan combatirse con una dieta fácil de realizar y con cambios de hábitos también podría suscitar un debate legal. Muchos legisladores y expertos legales creen que la Americans with Disabilities Act confiere una protección suficiente frente a la discriminación, pero, como una medida adicional de protección, la Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) fue aprobada por el Congreso y entró en vigor el 21 de noviembre de 2009. La GINA define los estudios genéticos y la información genética, prohíbe la discriminación basada en la información genética y penaliza a aquellos que violan sus disposiciones. Los consumidores y los profesionales sanitarios pueden sentirse seguros gracias a este nuevo servicio. Los consumidores y los profesionales sanitarios deben plantear preguntas cruciales antes de otorgar su consentimiento para la realización de estudios genéticos. El propio laboratorio debe contar con las credenciales y autorización estatal adecuadas, según sea necesario (como mínimo, la certificación Clinical Laboratory Improvement Amendment [CLIA] de acuerdo con la CLIA de 1988), y debe poseer un profesional sanitario debidamente acreditado disponible para colaborar en la interpretación de los resultados de las pruebas. El laboratorio debe disponer de políticas escritas, fácilmente disponibles, acerca de la protección de la privacidad de la persona que se está realizando la prueba y en las que se detalle si la muestra de ADN será retenida por el laboratorio o destruida después de su análisis. La transparencia en cada uno de estos aspectos potenciará la confianza del consumidor. Un segundo motivo de preocupación para los consumidores y profesionales sanitarios es la naturaleza elitista de la genómica nutricional, dado que solamente los ricos podrán beneficiarse de ella. En esta etapa inicial de su desarrollo, el coste de las pruebas necesarias para la genómica nutricional impide su uso como medida de salud pública y limita efectivamente el acceso a personas con suficientes ingresos disponibles. Sin embargo, al igual que sucede con cualquier otra tecnología nueva, su coste disminuirá a medida que aumente el volumen de ventas. Es preciso estudiar en profundidad muchas otras cuestiones en el curso de la integración de las tecnologías genéticas en la atención sanitaria. El cuadro 5-1 enumera cuestiones clave que deben resolverse durante el desarrollo práctico de la genómica nutricional. Se han explorado estas y otras cuestiones éticas, legales y sociales relacionadas con la genómica nutricional. Una pregunta concreta es si la genómica nutricional se puede usar para «el dopaje basado en la nutrición» en la competición atlética, y se recomienda que las organizaciones deportivas internacionales comiencen a considerar una situación de este tipo (Bragazzi, 2013). Cuadr o 5-1 Puntos de debate relacionados con las pruebas genéticas ¿Qué laboratorio analizará el ácido desoxirribonucleico? ¿Qué medidas se han tomado en ese laboratorio para proteger la privacidad? ¿Cuál es el coste total de la prueba? ¿Qué variantes de genes se investigan? ¿Hay una acción sobre el estilo de vida que se pueda tomar para cada variante? ¿Ha sido validada científicamente la exactitud y fiabilidad de la prueba? ¿Cuándo se reciben los resultados de la prueba? ¿Cómo y a quién se presentarán los resultados de la prueba? ¿Quién debe hacerse la prueba? ¿Debe hacerse la prueba para una enfermedad para la que no existe cura? ¿Los padres tienen derecho a investigar si sus hijos menores tienen una susceptibilidad genética? ¿Los padres tienen derecho a ocultar los resultados a los niños? ¿Debería permitirse el tratamiento génico sobre células reproductivas de manera que cualquier gen corregido pueda ser heredado por generaciones posteriores? ¿Se debería permitir la clonación humana? ¿Cuál es la mejor manera de educar a los que ya ejercen en la práctica como profesionales de la salud? ¿Qué cambios son necesarios para que los futuros profesionales de la salud puedan ser educados adecuadamente? Resumen El aumento constante de las enfermedades crónicas en todo el mundo está alimentando la necesidad de cambio de la atención sanitaria desde un enfoque centrado en la atención aguda a otro de tratamiento y, en última instancia, prevención de afecciones crónicas. La disminución de la calidad de vida y el creciente aumento de la carga económica de las enfermedades crónicas es indefendible e insostenible. La enfermedad crónica es la enfermedad de la dieta y el estilo de vida, el resultado de decisiones diarias inadecuadas durante toda la vida que interactúan con el ADN de cada individuo. El tratamiento nutricional cada vez más tendrá que hacer frente al tratamiento y la prevención de las enfermedades crónicas desde una nueva perspectiva. Entre los factores clave de las enfermedades crónicas están factores ambientales como la elección de los alimentos, la decisión de practicar actividades deportivas, la calidad y cantidad de sueño y relajación, la eficacia con que una persona maneja el estrés y los pensamientos y las emociones en general, el grado de toxicidad del medio ambiente y las relaciones con uno mismo y con los demás bajo un sentido de finalidad en la vida. Estos factores clave contribuyen al espectro único de salud de cada persona que se extiende desde el bienestar hasta la enfermedad. El lugar de cada persona en el interior de ese espectro depende del resultado de las interacciones entre los genes y el medio ambiente en el que están inmersos a lo largo de toda la vida. Cuando estos factores no son adecuados para satisfacer las necesidades, con el tiempo erosionan los cimientos de la salud. La función normal (salud) no se puede mantener y la disfunción (enfermedad) surge en algún momento a lo largo de la vida útil. Afortunadamente, cada uno de estos factores clave es modificable a través de un cambio de comportamiento. Como los profesionales sanitarios saben muy bien, el cambio de comportamiento es un proceso lento y constante que requiere excelentes habilidades de orientación, junto con la orientación específica necesaria para cada factor modificable del estilo de vida. El campo de la nutrición está reconociendo cada vez más la necesidad de adoptar un enfoque de sistema global para el uso de los alimentos como una intervención terapéutica. Se espera que la genómica nutricional proporcione una mayor comprensión sobre el modo de utilizar el tratamiento nutricional para promover la salud y prevenir la enfermedad. Esta subespecialidad de la nutrición se centra en el modo en que influye la composición genética en la capacidad para digerir, absorber y utilizar los nutrientes de los alimentos y en cómo inciden la alimentación y otros factores ambientales en la expresión de los genes. A medida que crece la comprensión de que no son solamente los genes los que contribuyen a nuestra posible enfermedad, sino la interacción entre los genes y los factores ambientales, se ha reconocido la importancia de la identificación de los cambios génicos que proporcionan el aumento de posibilidades de ser propensos a las enfermedades crónicas. Los cambios génicos pueden provocar cambios en la información codificada por los genes, que a su vez pueden conducir a cambios de la capacidad funcional. Estos cambios pueden ser heredados de una generación a la siguiente, pero puede permanecer en estado latente su influencia sobre la función a menos que sea desencadenada por la interacción con determinados factores ambientales, como la alimentación. La identificación de los cambios dentro de los genes que dan lugar a alteración de las proteínas y la función o del control de la expresión de un gen y su proteína codificada proporciona al profesional una visión de la propensión a una posible enfermedad y, por lo tanto, una idea de cómo corregir los desequilibrios metabólicos que puedan padecer. Algunos aspectos de la genómica nutricional se han aplicado a la nutrición clínica durante décadas. Los cambios en genes individuales que causan la disfunción suficiente como para manifestarse como enfermedad en un individuo han sido conocidos durante mucho tiempo. Estos cambios constituyen la base molecular, bioquímica y fisiológica de los errores congénitos del metabolismo, que son el resultado de errores en genes únicos y son muy poco prevalentes. Los especialistas en nutrición han utilizado durante mucho tiempo los alimentos y determinados nutrientes para corregir los desequilibrios de nutrientes resultantes. Hoy la genómica nutricional tiene un alcance mucho mayor al ser capaz de detectar cambios en los genes que dan lugar a una mayor propensión a las enfermedades crónicas y proporcionan información sobre el tratamiento eficaz y las intervenciones preventivas. No es suficiente con el simple tratamiento de las enfermedades crónicas. Los especialistas en nutrición pueden y deben tomar la iniciativa en la prevención de estas enfermedades y en la restauración de la salud de aquellas personas en las que ya existe una enfermedad crónica. Esto supondrá hacer uso de una amplia formación científica de los especialistas en nutrición para comprender los mecanismos moleculares, bioquímicos, fisiológicos y psicosociales que subyacen a la enfermedad crónica y permitirá la determinación de los objetivos contra los cuales puede dirigirse de manera eficaz el tratamiento nutricional. Este enfoque integral, de biología de sistemas globales del funcionamiento del organismo humano será la base para las intervenciones clínicas más eficaces. Estudios realizados durante la última década han sugerido que la mayoría de los especialistas en nutrición están en las primeras etapas de formación con respecto a la genómica nutricional. Más recientemente, se hizo una encuesta a los dietistas registrados en Quebec (Cormier et al., 2014), y la mayoría reconocían como insuficiente su conocimiento sobre genómica nutricional y poseían dudas sobre la validez y la utilidad clínica de las pruebas nutrigenéticas. La Academy of Nutrition and Dietetics ha proporcionado recomendaciones en su documento de síntesis sobre la genómica nutricional (Camp y Trujillo, 2014). Aunque es cautelosa respecto a los estudios nutrigenéticos no disponibles para su aplicación clínica hasta el momento, la Academia apoya la preparación adecuada de los especialistas en nutrición para las nuevas oportunidades que ofrece la genómica nutricional. El profesional de la nutrición será fundamental en esta nueva era de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. En sus funciones está la evaluación de la propensión a la enfermedad y después la recomendación de enfoques preventivos de tratamiento y estilo de vida. Cada vez más, los estudios genéticos deben ser incorporados en la evaluación de la nutrición y las recomendaciones deben personalizarse según la singularidad genética de los individuos. Esta función fundamental requiere que el profesional de la nutrición esté bien preparado en las bases moleculares y bioquímicas de la salud. Las personas adecuadamente capacitadas podrán conversar con los médicos en su lenguaje, que incluirá tratamientos dirigidos a los mecanismos moleculares, bioquímicos y fisiológicos subyacentes involucrados en el proceso de la enfermedad (v. capítulos 3 y 7). Recuerde que los nutrientes y otros componentes bioactivos presentes en los alimentos son actores cruciales en estos mecanismos subyacentes. El profesional de la nutrición será capaz de recomendar las intervenciones terapéuticas en las que los alimentos puedan ser utilizados para combatir los mecanismos subyacentes específicos de procesos de enfermedades complejas y garantizar que las interacciones negativas con otros tratamientos, como los medicamentos y procedimientos médicos, se reduzcan al mínimo. Además, la traducción de tratamientos médicos en aplicaciones prácticas para los pacientes y la orientación de los pacientes a medida que modifican su estilo de vida es una función primordial del profesional de la nutrición que será cada vez más importante para que los resultados sobre el paciente tengan éxito. Caso clínico Jared y Matthew son gemelos univitelinos que crecieron juntos, pero han vivido separados desde que comenzaron los estudios superiores. Jared vive en la ciudad de Nueva York y trabaja como contable en una destacada empresa de contabilidad, por lo que pasa muchas horas en un ambiente estresante. Matthew cursó estudios de nutrición y fisiología del ejercicio en California y en la actualidad es responsable de un programa de bienestar en un centro de acondicionamiento físico de gran tamaño. A la edad de 30 años, ambos hermanos presentan diferencias notables en cuanto al peso y la morfología corporal. Jared presenta un índice de masa corporal de 29 en comparación con un valor de 23 en Matthew. Jared padece obesidad central, hipertensión y alteraciones de la regulación de la glucemia, lo que indica una tendencia al desarrollo de diabetes de tipo 2. Por el contrario, Matthew está delgado y presenta unos valores normales de presión arterial y glucemia. Datos de diagnóstico nutricional Sobrepeso relacionado con una posible susceptibilidad genética, actividad física limitada, ingesta excesiva de tentempiés y consumo de comidas abundantes según los antecedentes dietéticos, obesidad central e índice de masa corporal. Preguntas sobre asistencia nutricional 1. Al tratarse de gemelos univitelinos, ¿cabría esperar que ambos hermanos presentaran unos perfiles de salud similares? 2. ¿En qué se diferenciarían sus dietas? 3. ¿Qué sucede? ¿Carece Matthew de la susceptibilidad genética de Jared? En caso contrario, ¿por qué? En este caso, ¿por qué no presenta Matthew el mismo fenotipo que Jared? Esta cuestión es complicada: considere el ácido desoxirribonucleico de los gemelos, así como la influencia ambiental y las marcas epigenéticas. 4. ¿Cómo confirmaría la sospecha de la predisposición genética a la diabetes de tipo 2 en Jared? 5. ¿Qué medidas recomendaría a Jared con el fin de reducir tal predisposición genética? 6. Dentro de la valoración nutricional, se descubre que Jared es homocigoto para la variante IL1-511C>T y heterocigoto para IL6-174G>C. Estos genes codifican las citocinas proinflamatorias interleucina 1 e interleucina 6, y estos polimorfismos muestran una firme asociación con la inflamación crónica. ¿Qué comentaría a Jared acerca de las repercusiones de estos resultados genotípicos y su propensión a los trastornos crónicos? 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Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal influence on body weight regulation. Nat Genet. 2009;41:25. 6 Clínica: agua, electrólitos y equilibrio acidobásico Mandy L. Corrigan, MPH, RD, CNSC, FAND TÉRMINOS CLAVE acidemia acidosis metabólica acidosis respiratoria agua metabólica alcalemia alcalosis por contracción alcalosis metabólica alcalosis respiratoria amortiguadores bomba de Na/K ATPasa calcio corregido edema electrólitos equilibrio acidobásico hiato aniónico intoxicación por agua líquido extracelular (LEC) líquido intracelular (LIC) líquido del «tercer espacio» osmolalidad osmolaridad pérdida de agua insensible pérdida de agua sensible presión oncótica (presión osmótica coloidal) presión osmótica sistema renina-angiotensina vasopresina El manejo de los líquidos, los electrólitos y el equilibrio acidobásico es complejo y requiere una comprensión de las funciones y mecanismos homeostáticos que el cuerpo utiliza para mantener un medio ambiente óptimo para el funcionamiento celular. Se aprecian con frecuencia alteraciones en el balance hídrico, electrolítico y acidobásico en los pacientes hospitalizados, las cuales pueden afectar a la homeostasis tanto de forma aguda como crónica. Si no se tratan, estos desequilibrios tienen consecuencias de diferentes grados de severidad, incluida la muerte. Una comprensión del funcionamiento y la regulación de los líquidos y electrólitos ofrece la posibilidad de evitar y tratar estos desequilibrios en los pacientes durante cualquier situación patológica. El volumen, la composición y la distribución de los líquidos corporales tienen profundos efectos sobre el funcionamiento celular. Se logra mantener un medio interno estable a través de una sofisticada red de mecanismos homeostáticos, los cuales están centrados en garantizar el equilibrio entre la ingesta y la pérdida de agua. La desnutrición proteico-calórica, las enfermedades, los traumatismos y la cirugía pueden alterar los líquidos, los electrólitos y el equilibrio acidobásico y modificar la composición, distribución o cuantía de los líquidos corporales. Incluso cambios pequeños del pH, las concentraciones de electrólitos y la situación de los líquidos pueden tener efectos adversos graves sobre el funcionamiento celular. Si estas alteraciones no se corrigen, puede haber consecuencias graves o incluso el fallecimiento. Agua corporal El agua es el componente básico más importante del cuerpo. En el momento del nacimiento el agua supone aproximadamente del 75 al 85% del peso corporal total; esta proporción disminuye con la edad y la adiposidad. El agua supone del 60 al 70% del peso corporal total del adulto delgado, pero solo del 45 al 55% del adulto obeso. Las células activas metabólicamente del músculo y de las vísceras tienen la máxima concentración de agua, mientras que las células de tejidos calcificados tienen la menor. El agua corporal total es mayor en atletas que en no atletas y disminuye con la edad y la disminución de la masa corporal (fig. 6-1). Aunque la proporción del peso corporal debida al agua varía con el sexo, la edad y la grasa corporal, hay poca variación de unos días a otros en el porcentaje del agua corporal (Cheuvront et al., 2010). FIGURA 6-1 Distribución del agua corporal como porcentaje del peso corporal. Funciones El agua hace que los solutos estén disponibles para las reacciones celulares. Es un sustrato en reacciones metabólicas, regula la temperatura corporal, mantiene el volumen sanguíneo, transporta los nutrientes y participa en la digestión, la absorción y la excreción (Armstrong, 2005; Whitmire, 2010). La pérdida del 20% del agua corporal (deshidratación) puede provocar la muerte; la pérdida de solamente un 10% puede ocasionar daños en sistemas orgánicos clave (fig. 6-2). Incluso una deshidratación leve (una pérdida del 1 al 2%) puede ocasionar una pérdida de funciones cognitivas y de la conciencia, un incremento de la frecuencia cardíaca y una disminución de la capacidad de realizar ejercicio (Armstrong, 2005; Maughan et al., 2007). Los adultos sanos pueden subsistir hasta 10 días sin ingerir agua y los niños pueden sobrevivir hasta 5 días, mientras que el ser humano puede mantenerse con vida varias semanas sin ingerir alimentos. FIGURA 6-2 Efectos adversos de la deshidratación. Distribución El agua total del cuerpo (ATC) se distribuye principalmente en líquido intracelular (LIC) y líquido extracelular (LEC). El líquido transcelular supone el 3% del ATC y está integrado por la pequeña cantidad de líquido contenido en los líquidos cefalorraquídeo, pericárdico y pleural así como el líquido que rodea al ojo (Whitmire, 2008; Rhoda, 2011). El LIC está contenida dentro de las células y supone dos tercios del agua total del cuerpo. El LEC comprende el tercio restante del agua total del cuerpo. El LEC corresponde al agua y las moléculas disueltas en el plasma, la linfa, y también incluye el líquido intersticial (el líquido que rodea las células en el seno de los tejidos) (Kingley, 2005; Lanley, 2012; Whitmire, 2008). La distribución del agua en el organismo varía en distintas circunstancias, si bien la cantidad total se mantiene relativamente constante. El agua adquirida a lo largo del día merced a la ingesta de alimentos y bebidas se compensa con la pérdida de agua a través de la orina, la transpiración, las heces y la respiración. El edema se define como la acumulación anómala de líquido en el «tercer espacio», que incluye los espacios tisulares intercelulares o las cavidades corporales. Este líquido en el «tercer espacio» se encuentra aislado y no contribuye, por tanto, a las tareas funcionales del agua corporal en el cuerpo. Equilibrio hídrico El movimiento del agua viene determinado por la presión hidrostática, la difusión, la ósmosis y el transporte activo. El agua entra y sale del LIC y del LEC en función de la osmolaridad (la capacidad de la presión osmótica de desplazar los líquidos entre los compartimentos) para lograr alcanzar el equilibrio. La presión osmótica es directamente proporcional al número de partículas en solución y habitualmente se la designa como la presión en la membrana celular. La bomba de sodio-potasio adenosina trifosfatasa (bomba de Na/K ATPasa) desempeña un papel fundamental en la regulación del equilibrio hídrico. En términos sencillos, la presión osmótica del LIC depende de su contenido de potasio, porque el potasio es el catión intracelular predominante. La presión osmótica del LEC está relacionada con el contenido de sodio, porque el sodio es el principal catión extracelular. Aunque las variaciones en la distribución de los iones de sodio y potasio son las principales causas de los desplazamientos hídricos entre los diferentes compartimentos líquidos, el cloruro y el fosfato también están implicados en el balance hídrico. Perspectiva clínica Edema El edema es la acumulación anormal de líquido en el «tercer espacio», lo que incluye los espacios intercelulares tisulares o las cavidades corporales. El líquido en el «tercer espacio» se encuentra aislado y no contribuye, por tanto, a las tareas funcionales del agua corporal en el organismo. El edema se gradúa en función de su severidad (grados 1, 2, 3, 4+) y se puede clasificar como con fóvea o sin fóvea. Si se aplica presión con un dedo sobre una zona con edema, se clasifica el edema como con fóvea si se mantiene una impresión u «hoyuelo» una vez se ha retirado el dedo. Las causas del edema pueden ser multifactoriales y cuatro son las principales. Las proteínas plasmáticas circulantes disminuyen como parte de la respuesta de fase aguda ante una lesión o inflamación. Las proteínas circulantes normalmente arrastran agua hacia el espacio vascular, pero con menos proteínas circulantes se produce un descenso de la presión oncótica (la presión en la membrana capilar). Para complicar el problema, se produce un aumento de la permeabilidad de los capilares, lo que permite que las proteínas salgan hacia el espacio intersticial, con lo que se atrae más agua fuera del espacio vascular. También se puede producir edema cuando hay un aumento de la presión hidrostática, como se ve en situaciones patológicas como la cirrosis, la insuficiencia cardíaca congestiva y el edema pulmonar. La fuerza debida al aumento de la presión empuja al líquido hacia el espacio intersticial. El edema linfático es el último tipo y suele localizarse en áreas concretas del cuerpo donde puede tener lugar una obstrucción de los vasos linfáticos. Se produce cuando el líquido y las proteínas no pueden regresar a la circulación y la linfa rica en proteínas atrapada atrae más agua. Se puede apreciar edema linfático en pacientes oncológicos que han sufrido una linfoadenectomía quirúrgica. La osmolalidad es una medida de las partículas activas osmóticamente por cada kilogramo del disolvente en el que están dispersas las partículas (Langley, 2012; Whitmire, 2008; Rhoda, 2011). La suma media de la concentración de todos los cationes del suero es de aproximadamente 150 mEq/l. La concentración de cationes está equilibrada por 150 mEq/l de aniones, lo que da una osmolaridad sérica total de aproximadamente 300 mOsm/l. Osmolalidad o tonicidad son términos que se utilizan como equivalentes en la práctica clínica. La osmolalidad o tonicidad normal es de 280-300 mOsm, y los valores superiores o inferiores a este rango se designan hipotónicos (típicamente un signo de exceso de agua) o hipertónicos (con frecuencia un signo de deficiencia de agua). Los desplazamientos del equilibrio hídrico pueden tener consecuencias adversas. Por este motivo, la regulación homeostática por el tubo digestivo, los riñones y el encéfalo mantiene el contenido de agua corporal relativamente constante. La cantidad de agua que se ingiere cada día es aproximadamente equivalente a la cantidad que se pierde. Los mecanismos que mantienen el equilibrio hídrico dependen de varias hormonas, entre las que se incluyen la hormona antidiurética (también llamada vasopresina), la aldosterona, la angiotensina II, la cortisona, la noradrenalina y la adrenalina (Kingley, 2005; Rhoda, 2011; Whitmire, 2008; Whitmire, 2003). Un aumento de la osmolalidad sérica o una reducción del volumen sanguíneo provocan la liberación de la hormona antidiurética, la cual hace que los riñones retengan agua. En presencia de un volumen de LEC bajo los riñones liberan renina, la cual produce angiotensina II (el sistema reninaangiotensina). La angiotensina II tiene varias funciones, entre las que se incluyen la estimulación de la vasoconstricción y de los centros de la sed (Whitmire, 2008; Langley, 2012). Ingesta de agua La sed está regulada por el hipotálamo y controla la ingesta de agua en los individuos sanos. La sensibilidad a la sed disminuye en los sujetos mayores, en los pacientes con enfermedades agudas o crónicas, en los lactantes y en los atletas, lo que aumenta el riesgo de deficiencia de agua. Las fuentes de agua incluyen los líquidos (vía oral, sondas digestivas, nutrición parenteral), los alimentos y el metabolismo oxidativo (tablas 6-1 y 6-2). La oxidación de los alimentos en el cuerpo produce agua metabólica como producto final. La oxidación de 100 g de grasas, hidratos de carbono o proteínas da 107, 55 o 41 g de agua, respectivamente, hasta un total de aproximadamente 200 o 300 ml/día (Whitmire, 2008). Tabla 6-1 Contenido de los líquidos intravenosos habituales Glucosa (g/l) Líquido Sodio (mEq/l) Cloro (mEq/l) Componentes adicionales (mEq/l) NaCl al 0,45% (la mitad del salino normal) 0 77 77 n/d NaCl al 0,9% (salino normal) 0 154 154 n/d Salino al 3% 0 513 513 n/d Glucosa al 5% en agua (G5A) 50 0 0 n/d NaCl al 0,45% + G5A 50 77 77 n/d NaCl al 0,9% + G5A 50 154 154 n/d Glucosa al 10% 100 0 0 n/d Lactato de Ringer (LR) 0 130 109 Potasio 4 Calcio 3 Lactato 28 LR + G5A 50 130 109 Potasio 4 Calcio 3 Lactato 28 Tabla 6-2 Porcentaje de agua en alimentos habituales Alimento Porcentaje Lechuga iceberg 96 Apio 95 Pepino 95 Col cruda 92 Sandía 92 Brócoli hervido 91 Leche desnatada 91 Espinacas 91 Judías verdes hervidas 89 Zanahorias crudas 88 Naranjas 87 Cereales cocinados 85 Manzanas crudas y sin piel 84 Uvas 81 Patatas hervidas 77 Huevos 75 Plátanos 74 Pescado, abadejo, al horno 74 Pollo asado, carne blanca 70 Maíz hervido 65 Buey, solomillo 59 Queso suizo 38 Pan blanco 37 Pastel, bizcocho ligero 34 Mantequilla 16 Almendras peladas 5 Galletas saladas 3 Azúcar blanquilla 1 Aceites 0 Tomado de U.S. Department of Agriculture (USDA), Agricultural Research Service (ARS): Nutrient database for standard reference. <http://ndb.nal.usda.gov>, 2011. Consultado el 20 de febrero, 2015. Se puede medir la tonicidad de los líquidos (osmolalidad sérica) o estimarla mediante la siguiente fórmula: Perspectiva clínica Fuerzas osmóticas La presión osmótica es directamente proporcional al número de partículas en solución y habitualmente se refiere a la presión en la membrana celular. Es conveniente (aunque no totalmente exacto) considerar que la presión osmótica del líquido intracelular depende de su contenido en potasio porque el potasio es el catión predominante en el líquido intracelular. Por el contrario, se puede considerar la presión osmótica de líquido extracelular en relación con su contenido en sodio porque el sodio es el principal catión presente en el líquido extracelular. Aunque las variaciones en la distribución de los iones de sodio y de potasio son la principal causa de los desplazamientos del agua entre los diversos compartimentos líquidos, el cloruro y el fosfato también influyen en el equilibrio hídrico. Las proteínas, que no pueden difundir debido a su tamaño, también tienen una función fundamental en el mantenimiento del equilibrio osmótico. La presión oncótica (presión osmótica coloidal), es la presión en la membrana capilar y se mantiene por las proteínas disueltas en el plasma y en los líquidos intersticiales. La presión oncótica ayuda a mantener el agua dentro de los vasos sanguíneos, impidiendo su salida desde el plasma hasta los espacios intersticiales. En los pacientes que tienen una concentración plasmática anormalmente baja de proteínas, como los que están sometidos a estrés fisiológico o tienen algunas enfermedades, el agua pasa hacia los espacios intersticiales, produciendo edema o un tercer espacio, y el líquido se denomina líquido del «tercer espacio». Osmoles y miliosmoles Las concentraciones de los constituyentes iónicos individuales de los líquidos extracelulares o intracelulares se expresan como miliosmoles por litro (mOsm/l). Un mol equivale al peso molecular en gramos de una sustancia; cuando está disuelto en 1 l de agua, se convierte en 1 osmol (osm). Un miliosmol (mOsm) equivale a la milésima parte de un osmol. El número de miliosmoles por litro equivale al número de mmol por litro multiplicado por el número de partículas en las que se disocia la sustancia disuelta. Así, 1 mmol de una sustancia que no sea un electrólito (p. ej., glucosa) equivale a 1 mOsm; de forma similar, 1 mmol de un electrólito que contiene solo iones monovalentes (p. ej., cloruro sódico [NaCl]) equivale a 2 mOsm. Un mOsm disuelto en 1 l de agua tiene una presión osmótica de 17 mmHg. La osmolalidad es una medida de las partículas activas osmóticamente por cada kilogramo del disolvente en el que están dispersas las partículas. Se expresa como miliosmoles de soluto por kilogramo de disolvente (mOsm/kg). La osmolaridad es el término que se utilizaba antiguamente para describir la concentración (miliosmoles por litro de la solución total), aunque la osmolalidad actualmente se expresa de esta forma para la mayoría de los trabajos clínicos. Sin embargo, en referencia a algunas enfermedades como la hiperlipidemia, hay diferencias cuando la osmolalidad se expresa como miliosmoles por kilogramo de disolvente o por litro de solución. La suma media de la concentración de todos los cationes del suero es de aproximadamente 150 mEq/l. La concentración de cationes está equilibrada por 150 mEq/l de aniones, lo que da una osmolaridad sérica total de aproximadamente 300 mOsm/l. Un desequilibrio osmolar se debe a la ganancia o la pérdida de agua con relación al soluto. Cabe destacar que la osmolalidad menor de 285 mOsm/l suele indicar un exceso de agua; un valor mayor de 300 mOsm/l apunta hacia una carencia de la misma. Intoxicación por agua Se produce intoxicación por agua como consecuencia de una ingesta de agua mayor que la capacidad del cuerpo de excretar agua. El consiguiente aumento del volumen del líquido intracelular se acompaña de dilución osmolar. El aumento del volumen del líquido intracelular hace que las células, particularmente las del encéfalo, se hinchen, produciendo cefalea, náuseas, ceguera, vómitos, calambres musculares y convulsiones, con estupor inminente. Si no se trata, la intoxicación por agua puede ser mortal. La intoxicación por agua no se produce habitualmente en sujetos normales sanos. Puede darse en deportistas de resistencia que ingieren cantidades elevadas de bebidas exentas de electrólitos durante las competiciones, personas con trastornos psiquiátricos o en los concursos de ingesta de agua (Goldman, 2009; Rogers y Hew-Butler, 2009; Adetoki, 2013). Eliminación de agua La pérdida de agua normalmente se realiza a través de los riñones en forma de orina y a través del tubo digestivo por las heces (pérdida de agua sensible, medible), así como por el aire espirado por los pulmones y el vapor de agua que se pierde a través de la piel (pérdida de agua insensible, no medible). El riñón es el principal regulador de la pérdida sensible de agua. En condiciones normales, los riñones pueden adaptarse a los cambios en la composición hídrica del cuerpo mediante la disminución o el aumento de la eliminación de agua por vía urinaria. Los diuréticos naturales son sustancias de la dieta que aumentan la excreción urinaria, como el alcohol y la cafeína. La pérdida insensible de agua es continua y habitualmente es inconsciente. La altitud elevada, la humedad baja y las temperaturas elevadas pueden aumentar la pérdida insensible de líquido a través de los pulmones y por el sudor. Los atletas pueden perder entre 1,35 y 1,8 kg por pérdida de líquidos cuando realizan ejercicio a una temperatura de 26,7 °C y humedad baja, e incluso más a temperaturas mayores. El tubo digestivo puede ser una importante fuente de pérdida de agua. En condiciones normales el agua contenida en los 7-9 l de jugos digestivos y los demás líquidos extracelulares secretados cada día hacia el tubo digestivo se reabsorbe casi por completo en el íleon y en el colon, excepto aproximadamente 100 ml que son excretados por las heces. Como este volumen de líquido reabsorbido es aproximadamente el doble del volumen del plasma sanguíneo, las pérdidas excesivas de líquido digestivo por diarrea pueden tener consecuencias graves, especialmente en personas muy jóvenes y muy ancianas. La diarrea colérica es responsable de la muerte de miles de personas en los países en desarrollo y podría evitarse con éxito sin administración de líquidos intravenosos. La solución de rehidratación oral, un líquido isotónico, es una sencilla mezcla de agua, azúcar y sal, que resulta muy eficaz para mejorar el estado de hidratación (Kelly, 2004). Se pueden producir pérdidas anormales de líquido como consecuencia de vómitos, hemorragia, drenaje de fístulas, exudados de quemaduras y heridas, drenaje mediante sondas gástricas y quirúrgicas y utilización de diuréticos. Cuando la ingesta de agua es insuficiente o la pérdida de agua es excesiva, los riñones sanos compensan conservando agua y excretando una orina más concentrada. Los túbulos renales aumentan la reabsorción de agua en respuesta a la acción hormonal de la vasopresina. Sin embargo, la concentración de la orina elaborada por los riñones tiene un límite de aproximadamente 1.400 mOsm/l. Una vez que se ha alcanzado este límite, el cuerpo pierde la capacidad de excretar solutos. La capacidad de los riñones de personas ancianas o de niños pequeños de concentrar la orina puede estar alterada, lo que da lugar a un aumento del riesgo de presentar deshidratación o hipernatremia, especialmente durante enfermedades. Los signos de deshidratación incluyen cefalea, astenia, disminución del apetito, mareo, escasa turgencia cutánea (aunque esto puede aparecer en personas ancianas bien hidratadas), signo del pliegue en la frente, orina concentrada, disminución del débito urinario, ojos hundidos, sequedad de las membranas mucosas de la boca y la nariz, cambios ortostáticos de la presión arterial y taquicardia (Armstrong, 2005). En un individuo deshidratado, la densidad específica, que mide los solutos disueltos en la orina, aumenta por encima de los valores normales de 1,008 a 1,03 y la orina se torna de color muy oscuro (Shirreffs, 2003). La temperatura ambiental alta y la deshidratación repercuten de manera negativa en el rendimiento al practicar actividad física; los cambios podrían provenir de alteraciones serotoninérgicas y dopaminérgicas del sistema nervioso central (Maughan et al., 2007). La ingesta de líquidos de composición apropiada en la cantidad idónea es muy importante (v. cuadro Perspectiva clínica: Necesidades de agua: cuando ocho vasos no bastan). Evaluación clínica del equilibrio hídrico Hay varios métodos para la estimación de las necesidades hídricas basados en la edad, la ingesta calórica y el peso. La obesidad supone un reto a la hora de realizar cálculos basados en el peso sobre las necesidades de líquidos, ya que el agua supone únicamente del 45 al 55% del peso corporal en los pacientes con menores proporciones de masa corporal magra. En la práctica clínica hay que individualizar las estimaciones de líquidos para cada paciente, especialmente de aquellos con insuficiencia cardíaca, hepática o renal, y en presencia de pérdidas digestivas continuadas en alto volumen. Desafortunadamente, no hay un estándar de referencia que determine el estado de hidratación. Los clínicos deben evaluar cuidadosamente datos de varias fuentes entre las que se incluyen la valoración física por un equipo médico, las exploraciones físicas centradas en la nutrición, las descripciones de las pruebas de imagen (p. ej., la identificación de colecciones anómalas en los pulmones o ascitis), las pruebas de laboratorio, la descripción subjetiva de los síntomas por los pacientes, los cambios repentinos de peso, los fármacos y los signos vitales. En un contexto clínico, es importante conocer todas las fuentes de aporte de líquidos (oral, sonda de alimentación enteral, sueros intravenosos, nutrición parenteral y líquidos intravenosos administrados con la medicación) y todas las fuentes de pérdida de los mismos por orina, fármacos diuréticos y secreciones digestivas (p. ej., vómitos, secreciones gástricas, drenajes quirúrgicos, heces, fístulas) (Popkin et al., 2010). Perspectiva clínica Necesidades de agua: cuando ocho vasos no bastan El cuerpo no tiene reservas de agua; por tanto, la cantidad de agua que se pierde cada 24 h se debe reponer para mantener la salud y el equilibrio del cuerpo. En condiciones normales, una cantidad diaria recomendada razonable basada en la ingesta calórica recomendada es 1 ml/kcal para adultos y 1,5 ml/kcal para lactantes. Esto se traduce en aproximadamente 35 ml/kg de peso corporal habitual en adultos, 50-60 ml/kg en niños y 150 ml/kg en lactantes. En la mayoría de los casos, una recomendación adecuada de agua procedente de todas las fuentes sería de alrededor de 3,7 l (15,5 vasos) en el hombre y 2,7 l (más de 11 vasos) en la mujer, en función del tamaño corporal (Institute of Medicine [IOM] Food and Nutrition Board, 2004). Los alimentos sólidos aportan el 19% de la ingesta hídrica total diaria, lo que equivale a 750 ml de agua o alrededor de tres vasos diarios. Cuando esta cantidad se añade a los 200-300 ml (aproximadamente un vaso) aportados por el metabolismo oxidativo, los hombres deberían beber unos 11,5 vasos de líquido al día y las mujeres deberían ingerir unos 7 vasos. Aunque el consumo anual de agua embotellada en EE. UU. equivale a un vaso de agua diario, este volumen no resulta suficiente por sí solo (Campbell, 2007). La ingesta hídrica total proviene del agua potable, otros líquidos y los alimentos; los valores de IA del agua corresponden a la ingesta hídrica total diaria y engloban todas las fuentes dietéticas de agua. Los lactantes necesitan más agua debido a la escasa capacidad de sus riñones de manejar la carga renal de solutos, a su mayor porcentaje de agua corporal y a su gran área superficial por unidad de peso corporal. La necesidad de agua de una mujer lactante también aumenta aproximadamente 600-700 ml (2,5-3 vasos) al día para la producción de leche. La sed es una señal menos eficaz para la ingesta de agua en los lactantes, los deportistas que realizan actividades muy intensas y los enfermos y ancianos que pueden tener disminución de la sensación de sed. Cualquier persona suficientemente grave para ser hospitalizada, independientemente del diagnóstico, tiene riesgo de desequilibrio hídrico y electrolítico. Los ancianos son particularmente susceptibles debido a otros factores como alteración de la capacidad renal de concentración, fiebre, diarrea, vómitos y disminución de la capacidad de cuidar de sí mismos. En situaciones de calor extremo o de sudoración excesiva, la sed puede no seguir el mismo ritmo que las necesidades reales de agua del cuerpo. Electrólitos Los electrólitos son minerales con carga eléctrica que se disocian en una solución en iones de carga positiva y negativa. Los electrólitos pueden ser sales inorgánicas sencillas de sodio, potasio o magnesio, o moléculas orgánicas complejas; tienen un papel fundamental en multitud de funciones metabólicas normales (tabla 6-3). Un miliequivalente (mEq) de cualquier sustancia tiene la capacidad de combinarse químicamente con 1 mEq de una sustancia con una carga opuesta. Para los iones univalentes (p. ej., Na+), 1 milimol (mmol) equivale a 1 mEq; para los iones divalentes (p. ej., Ca2+), 1 mmol equivale a 2 mEq (v. apéndice 2 para las directrices de conversión). Tabla 6-3 Concentración sérica normal de electrólitos Electrólito Intervalo normal Localización Cationes Sodio 136-145 mEq/l Catión extracelular Potasio 3,5-5 mEq/l Catión intracelular Calcio 4,5-5,5 mEq/l (9-11 mg/dl) Catión extracelular Magnesio 1,5-2,5 mEq/l (1,8-3 mg/dl) Catión intracelular Aniones Cloro 96-106 mEq/l Anión extracelular CO2 24-28,8 mEq/l Anión extracelular Fósforo (inorgánico) 3-4,5 mg/dl (1,9-2,85 mEq/l como ) Anión intracelular Los principales electrólitos extracelulares son sodio, calcio, cloruro y bicarbonato. El potasio, el magnesio y el fosfato son los principales electrólitos intracelulares. Estos elementos, que aparecen en forma de iones en los líquidos corporales, están distribuidos en todos los líquidos corporales. Los electrólitos son los responsables del mantenimiento de funciones fisiológicas del cuerpo, el metabolismo celular, el funcionamiento neuromuscular y el equilibrio osmótico. Aunque varíe la ingesta oral, los mecanismos homeostáticos regulan la concentración de electrólitos en todo el cuerpo. Los cambios de las concentraciones intracelulares o extracelulares de electrólitos pueden tener un efecto importante sobre las funciones corporales. La bomba de Na/K ATPasa regula de forma estricta el contenido celular en electrólitos mediante el bombeo activo de sodio fuera de las células, intercambiándolo con potasio. Otros electrólitos siguen gradientes iónicos. Calcio Aunque aproximadamente el 99% del calcio (Ca2+) del cuerpo se almacena en el esqueleto (huesos y dientes), el 1% restante tiene funciones fisiológicas importantes. El calcio ionizado del compartimento vascular es un catión con carga positiva. Alrededor del 50% del calcio presente en el compartimento intravascular está unido a la proteína sérica albúmina. En consecuencia, las concentraciones séricas bajas de albúmina provocan una disminución de las concentraciones totales de calcio debido a la hipoalbuminemia. La fórmula del calcio corregido, que se utiliza con frecuencia en las nefropatías, es: La capacidad de unión del calcio y su contenido ionizado en la sangre influyen en los mecanismos homeostáticos normales. Los análisis séricos para determinar las concentraciones de calcio suelen determinar las concentraciones totales e ionizadas de este catión. Ello se debe a que la forma ionizada (libre, no unida) del calcio constituye su forma activa y no se ve afectada por la hipoalbuminemia. En los adultos sanos, las concentraciones normales de calcio sérico total comprenden de 8,5 a 10,5 mg/dl, mientras que los valores normales de calcio ionizado se sitúan entre 4,5 y 5,5 mEq/l. Funciones El calcio funciona como el catión extracelular que regula la transmisión nerviosa, la contracción muscular, el metabolismo óseo y la regulación de la presión sanguínea, y es necesario para la coagulación sanguínea. El calcio está regulado por la hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina, la vitamina D y el fósforo. A través de un complejo sistema de regulación en el que intervienen múltiples órganos, incluidos los riñones, el intestino y el hueso, se puede potenciar la absorción de calcio con el fin de incrementar la reabsorción del mismo y mantener la homeostasis. Cuando los niveles séricos de calcio son bajos, la PTH provoca la liberación de calcio de los huesos y estimula el aumento de su reabsorción intestinal. La calcitonina trabaja de forma opuesta, impidiendo la liberación de calcio desde el hueso y reduciendo su absorción intestinal. La vitamina D estimula la absorción intestinal del calcio mientras que el fósforo la inhibe. En un contexto de hipoalbuminemia, los niveles de calcio sérico no resultan precisos porque casi el 50% del calcio está unido a proteínas. El nivel de calcio ionizado es una medida más precisa del calcio porque es la forma activa y no se ve afectada por los niveles de proteínas. En los adultos sanos, los niveles normales de calcio sérico total son de aproximadamente 8,5 a 10,5 mg/dl, mientras que los niveles normales de calcio ionizado se encuentran entre 4,5 y 5,5 mEq/l. Cuando no se dispone de los niveles de calcio ionizado, se puede utilizar una fórmula sencilla. La fórmula del calcio corregido supone una reducción de 0,8 mg/dl en el calcio por cada disminución de 1 g/dl de la albúmina sérica por debajo de 4 g/dl. La fórmula del calcio corregido es: Los niveles de calcio se ven alterados en sentido opuesto por los cambios en el equilibrio acidobásico; conforme aumenta el pH, el calcio se une a las proteínas, lo que reduce la concentración de su forma ionizada. A medida que disminuye el pH, sucede lo contrario. El calcio es un elemento importante en la función muscular cardíaca, del sistema nervioso y esquelética, de modo que tanto la hipocalcemia como la hipercalcemia pueden tener consecuencias mortales. Entre las causas frecuentes de la hipercalcemia se encuentran las neoplasias con presencia de metástasis óseas y el hiperparatiroidismo, en el cual se desplaza una gran cantidad de calcio hacia el LEC. Los síntomas de la hipercalcemia incluyen letargia, náuseas, vómitos, debilidad muscular y depresión. El tratamiento suele ir dirigido a la causa subyacente del problema, la retirada de los fármacos que contengan calcio y el aumento de la excreción renal del calcio (mediante la administración de sueros intravenosos seguida de fármacos diuréticos). La hipocalcemia a menudo viene marcada por adormecimiento y hormigueos, reflejos exaltados, tetania, letargia, debilidad muscular, confusión y convulsiones. Entre las causas de hipocalcemia se encuentran los niveles séricos bajos de fósforo o magnesio, los fármacos que producen pérdidas de calcio, la hipoalbuminemia, la deficiencia de vitamina D y el hipoparatiroidismo. Los suplementos de calcio orales son con frecuencia la primera línea de tratamiento en ausencia de síntomas. Como otras hormonas, electrólitos y vitaminas están implicados en la regulación del calcio, hay que evaluarlos en el contexto de una hipocalcemia verdadera. Los niveles bajos de fósforo o magnesio deben ser recuperados antes de poder corregir los niveles de calcio (Rhoda, 2011). Absorción y excreción Se absorbe aproximadamente entre el 20 y el 60% del calcio de la dieta, y está estrechamente regulado debido a la necesidad de mantener concentraciones séricas estables de calcio a pesar de una ingesta fluctuante. El íleon es la localización más importante de la absorción de calcio. El calcio se absorbe mediante transporte pasivo y mediante un sistema de transporte regulado por la vitamina D. El riñón es la principal localización de la excreción de calcio. La mayor parte del calcio sérico está unido a proteínas y no es filtrado por los riñones; en la orina de los adultos normales se excretan solo aproximadamente de 100 a 200 mg. Fuentes Los productos lácteos son la principal fuente de calcio en la dieta estadounidense, y algunas verduras verdes, los frutos secos, el pescado en conserva, incluidas las espinas, y el calcio extraído del tofu tienen cantidades moderadas de calcio. Los fabricantes de alimentos refuerzan muchos alimentos con calcio adicional, que puede tener cierta biodisponibilidad. Ingesta recomendada La ingesta recomendada de calcio varía desde 1.000 hasta 1.300 mg/día, dependiendo de la edad y el sexo. Se ha estimado que el límite superior de la ingesta diaria de calcio es aproximadamente de 2.500 a 3.000 mg (v. Tablas de referencia al final del libro). Sodio El sodio (Na+) es el principal catión del líquido extracelular. La concentración sérica normal es de 135 a 145 mEq/l. Las secreciones como la bilis y el jugo pancreático contienen cantidades sustanciales de sodio. Las secreciones gástricas y la diarrea también contienen sodio, pero, al contrario de lo que se cree habitualmente, el sudor es hipotónico y contiene una cantidad relativamente pequeña de sodio. Aproximadamente el 35-40% del sodio corporal total está en el esqueleto mientras que el resto se halla en los líquidos corporales. Funciones El sodio es el ion predominante del líquido extracelular y de esta forma regula tanto el volumen extracelular como el volumen plasmático. El sodio también es importante para la función neuromuscular y el mantenimiento del equilibrio acidobásico. El mantenimiento de las concentraciones séricas de sodio reviste una enorme importancia, puesto que la hiponatremia grave ocasiona convulsiones, coma y muerte. Las concentraciones extracelulares de sodio son notablemente mayores que las intracelulares (la concentración sérica normal de sodio es de unos 135 mEq/l, mientras que las concentraciones intracelulares se acercan a 10 mEq/l). La bomba de Na/K ATPasa es un sistema de transporte activo que mantiene el sodio fuera de la célula a través de su intercambio con potasio. Esta bomba precisa transportadores de sodio y potasio, además de energía, para funcionar correctamente. La exportación del sodio fuera de la célula constituye la fuerza motriz de las proteínas de transporte facilitado que importan glucosa, aminoácidos y otros nutrientes al citoplasma celular. Hiponatremia La determinación de la hiponatremia o de la hipernatremia tiene en cuenta el papel del sodio a la hora de regular el balance hídrico y requiere la valoración del estado global de hidratación. La hiponatremia es uno de los trastornos electrolíticos más habituales en los pacientes hospitalizados, con una incidencia del 25% entre los ingresados. Cuando la hiponatremia es inferior a 125 mEq/l suelen aparecer los primeros síntomas. Los pacientes pueden mostrar signos de cefalea, letargia, intranquilidad, disminución de los reflejos, convulsiones o coma en casos extremos. Hay tres causas básicas de la hiponatremia. La hiponatremia hipertónica se debe a una administración excesiva de manitol o a hiperglucemia, lo que hace que el sodio sérico aumente 1,6 mEq por cada 100 mg/dl de elevación de la glucemia. La hiponatremia isotónica tiene lugar en presencia de hiperlipidemia o hiperproteinemia, porque el componente acuoso en el que está disuelto el sodio da lugar a un valor falsamente bajo (se trata esencialmente de un artefacto analítico que no se aprecia a menudo en la práctica clínica). El último tipo es la hiponatremia hipotónica. La valoración depende de la situación hídrica para analizar los tres subtipos. La hiponatremia isovolémica puede producirse por neoplasias malignas, insuficiencia suprarrenal o el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El SIADH puede deberse a enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades pulmonares, neoplasias y algunos fármacos. El tratamiento suele ser la restricción de agua. La hiponatremia hipotónica hipervolémica se caracteriza por un exceso de ATC y sodio (globalmente con mayor exceso de agua que de sodio), debido a una disminución de la excreción de agua o a un exceso de administración de agua libre. La insuficiencia cardíaca, renal o hepática es un factor que contribuye con frecuencia y los pacientes presentan edema o ascitis en la exploración física. El tratamiento es la restricción de líquidos o el uso de diuréticos para ayudar a la disminución del ATC, y la restricción del sodio oral también puede resultar de ayuda. El tipo final es la hiponatremia hipotónica hipovolémica, que se caracteriza por una deficiencia de ATC y de sodio que requiere tratamiento de restitución de líquidos. Con frecuencia las pérdidas de líquidos que conducen a una hiponatremia hipovolémica incluyen vómitos intensos, un exceso de sudoración (atletas maratonianos), diarrea, drenaje de heridas/quemaduras, un elevado volumen de secreciones digestivas o un uso excesivo de diuréticos. Se pueden utilizar fórmulas para el cálculo de las deficiencias líquidas de cara a reemplazar la mitad de las mismas durante las primeras 24 h. La corrección de los niveles de sodio debe realizarse con lentitud (máximo de 8 a 12 mEq en 24 h) para evitar el síndrome de desmielinización osmótica que se ve con las correcciones rápidas (Rhoda et al., 2011). Hipernatremia Se clasifica un nivel de sodio sérico mayor de 145 mEq/l como hipernatremia, de la que hay varios tipos. La hipernatremia hipovolémica está producida por una pérdida de sodio y de ATC, cuando las pérdidas de agua superan a las de sodio. Resulta importante identificar la causa de las pérdidas de líquido de forma que puedan corregirse y evitarse en un futuro. El tratamiento es la restitución lenta del volumen de líquidos con una solución hipotónica. La hipernatremia hipervolémica está causada por una ingesta excesiva de sodio que conduce a mayores ganancias de sodio que de agua. El tratamiento es la restricción de sodio (especialmente en los sueros intravenosos) y posiblemente el uso de diuréticos. Se produce una hipernatremia isovolémica en estados patológicos como la diabetes insípida. Los signos de hipernatremia incluyen letargia, sed, hiperreflexia, convulsiones, coma o muerte. Las fórmulas para el cálculo de la deficiencia de agua resultan de ayuda de cara a dirigir el reemplazamiento de líquidos. Se calcula la deficiencia de agua libre de la siguiente manera (Kingley, 2005): Absorción y excreción El sodio se absorbe fácilmente por el intestino y es transportado hasta los riñones, donde se filtra y vuelve a la sangre para mantener las concentraciones adecuadas. La cantidad absorbida es proporcional a la ingesta en los adultos sanos. Aproximadamente entre el 90 y el 95% de la pérdida corporal normal de sodio se produce por la orina; el resto se pierde por las heces y el sudor. Normalmente la cantidad de sodio excretada cada día es igual a la cantidad ingerida. La excreción de sodio se mantiene por un mecanismo en el que están implicados la tasa de filtración glomerular, las células del aparato yuxtaglomerular de los riñones, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático, las catecolaminas circulantes y la presión arterial. El equilibrio del sodio está regulado en parte por la aldosterona, un mineralocorticoide secretado por la corteza suprarrenal. Cuando aumenta la concentración sanguínea de sodio, los receptores de la sed del hipotálamo estimulan la sensación de sed. La ingestión de líquidos devuelve la concentración de sodio a la normalidad. En algunas circunstancias puede alterarse la regulación del sodio y de los líquidos, dando lugar a concentraciones sanguíneas anormales de sodio. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se caracteriza por una orina concentrada y de volumen bajo e hiponatremia dilucional porque se retiene agua. El SIADH puede deberse a trastornos del sistema nervioso central, trastornos pulmonares, tumores y algunos fármacos. Los estrógenos, que son ligeramente similares a la aldosterona, también producen retención de sodio y agua. Las modificaciones del equilibrio del agua y del sodio durante el ciclo menstrual, durante la gestación y mientras se toman anticonceptivos orales se pueden atribuir en parte a las modificaciones de las concentraciones de progesterona y estrógenos. Ingesta dietética de referencia La ingesta dietética de referencia (IDR) indica un límite superior de 2,3 g de sodio al día (o 5,8 g de cloruro sódico diarios). La ingesta media diaria de sal en las sociedades occidentales es de aproximadamente 10-12 g (4-5 g de sodio), lo que supera la ingesta adecuada de sodio, que es de 1,2-1,5 g al día, dependiendo de la edad, se recomiendan cantidades menores para los ancianos (tabla 6-4). Tabla 6-4 Ingesta dietética de referencia para la ingesta diaria de sodio, potasio y cloruro Edad Sodio Potasio Cloruro Sal (cloruro sódico) Adulto 19-49 1,5 g (65 mmol) 4,7 g (120 mmol) 2,3 g (65 mmol) 3,8 g (65 mmol) Adulto 50-70 1,3 g (55 mmol) 4,7 g (120 mmol) 2 g (55 mmol) 3,2 g (55 mmol) Adulto 71 1,2 g (50 mmol) 4,7 g (120 mmol) 1,8 g (50 mmol) IMT 2,3 g (100 mmol) n/d 2,9 g (50 mmol) 3,6 g (100 mmol) n/d Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate, Washington, DC, 2004, National Academies Press. IMT, ingesta máxima tolerada. Los riñones sanos habitualmente son capaces de excretar el exceso de la ingesta de sodio; sin embargo, se ha implicado la ingesta excesiva y persistente de sodio en la aparición de hipertensión. Además de su participación en la hipertensión, la ingesta excesiva de sal se ha asociado al aumento de la excreción urinaria de calcio, a litiasis renales y en algunos casos a osteoporosis (Teucher, 2003; He, 2010; Caudarella et al., 2009). Se ha asociado un mayor consumo de sodio con un estado de mayor peso, y se ha apreciado una relación positiva entre la ingesta de sodio y la obesidad, independientemente de la ingesta energética (Song et al., 2013; Yoon, 2013; Zhu, 2014). Además, se ha identificado una asociación positiva entre la ingesta de sodio y una mayor circulación de leptina (secretada por los adipocitos y que influye en la respuesta inflamatoria y en la excreción de sodio) y de factor de necrosis tumoral α (que desempeña un papel en la inflamación) (Zhu et al., 2014). Fuentes La principal fuente de sodio es el cloruro sódico, o sal de mesa común, de la cual el sodio constituye el 40% en peso. Los alimentos proteicos generalmente contienen más sodio natural que las verduras y los granos, mientras que las frutas contienen poco o nada. La adición de sal de mesa, sales aromatizadas, potenciadores del sabor y conservantes durante el procesado de los alimentos es responsable del elevado contenido en sal de la mayoría de los productos precocinados y de la comida rápida. Por ejemplo, ½ taza de verduras congeladas preparadas sin sal contienen 10 mg de sodio, mientras que ½ taza de verduras de lata contienen aproximadamente 260 mg de sodio. De forma similar, 28 g de carne sin procesar contienen 30 mg de sodio, mientras que 28 g de embutido contienen aproximadamente 400 mg de sodio. Las raciones grandes que ofrecen los restaurantes a los consumidores aumentan aún más la ingesta de sodio. Magnesio El magnesio es el segundo catión intracelular en prevalencia. Aproximadamente la mitad del magnesio del cuerpo se localiza en el hueso, mientras que otro 45% reside en los tejidos blandos; solo el 1% del contenido en magnesio del cuerpo está en los líquidos extracelulares. Las concentraciones séricas normales de magnesio son, aproximadamente, de 1,6 a 2,5 mEq/l; sin embargo, alrededor del 70% del magnesio sérico se encuentra en estado libre o ionizado. La proporción restante se une a proteínas y es inactiva. Función El magnesio (Mg2+) es un cofactor importante de muchas reacciones enzimáticas del cuerpo y también es importante en el metabolismo del hueso, así como en el sistema nervioso central y en la función cardiovascular. Muchos de los sistemas enzimáticos regulados por el magnesio participan en el metabolismo de los nutrientes y la síntesis de los ácidos nucleicos, lo que da lugar a la necesidad de una cuidadosa regulación de la cantidad de magnesio. Al igual que en el caso del calcio, la hipomagnesemia o la hipermagnesemia graves pueden tener consecuencias potencialmente mortales. Los síntomas físicos de las alteraciones del magnesio son similares a los apreciados con otras deficiencias de electrólitos, y los problemas con las mediciones séricas expuestos anteriormente dificultan la evaluación del estado del magnesio. Los síntomas de la hipomagnesemia incluyen debilidad, tetania, ataxia, nistagmo y, en casos graves, arritmia ventricular. Entre las causas frecuentes de hipomagnesemia se encuentran las pérdidas excesivas por heces (como las producidas por el síndrome del intestino corto o por malabsorción), una ingesta inadecuada de magnesio en la dieta (nutrición oral, enteral o parenteral), variaciones intracelulares durante el síndrome de realimentación, pancreatitis, quemaduras, alcoholismo, cetoacidosis diabética y fármacos que producen pérdidas urinarias de magnesio. El uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones también puede ser una causa poco frecuente. Con frecuencia la hipomagnesemia se trata con suplementos orales si no hay síntomas físicos. Sin embargo, los dietistas deben vigilar cuidadosamente la posible aparición de diarrea con los suplementos orales de magnesio si no se administran en dosis divididas (tal como con el óxido de magnesio), lo que con frecuencia aumenta las pérdidas de magnesio por las heces. Se evita el aumento de las pérdidas por heces con la suplementación mediante sales como el gluconato de magnesio o el lactato de magnesio. Se requiere una repleción intravenosa del magnesio cuando hay signos y síntomas de deficiencias o si los niveles en suero se encuentran por debajo de 1 mg/dl. La hipermagnesemia, un valor sérico superior a 2,5 mg/dl, puede deberse a un exceso de suplementos o a fármacos que contienen magnesio, a acidosis severa o a deshidratación. Las opciones terapéuticas incluyen la eliminación de los fármacos que contienen magnesio y la corrección del desequilibrio hídrico. Absorción y excreción Se absorbe aproximadamente un 30-50% del magnesio ingerido en la dieta (en el íleon y el yeyuno distal mediante mecanismos de transporte tanto pasivos como activos). La absorción de magnesio está regulada por el intestino, el riñón y el hueso. La absorción de magnesio está regulada para mantener los niveles séricos; si estos niveles caen, aumenta la absorción, mientras que, si aumentan, la absorción disminuye. El riñón es el principal regulador de la excreción de magnesio, pero parte del mismo también se pierde por las heces. Como el magnesio es un cofactor de la bomba de Na/K ATPasa, hay que evaluar y corregir los niveles bajos de magnesio especialmente cuando la hipopotasemia no se corrige con la reposición. Además, los riñones aumentan la excreción de potasio en situación de hipomagnesemia (Kraft, 2005; Langley, 2012; Rhoda, 2011). Fuentes El magnesio se encuentra en una amplia variedad de alimentos, lo que hace que sea poco probable una deficiencia aislada de magnesio en personas por lo demás sanas. Los alimentos muy procesados tienden a tener un menor contenido de magnesio, mientras que se piensa que las verduras de hoja verde, las legumbres y los granos enteros son buenas fuentes. El elevado contenido en magnesio de las verduras ayuda a aliviar algunas preocupaciones sobre la posibilidad de unión de fitatos. Se ha asociado la ingesta de magnesio, potasio, frutas y verduras con un mayor estado alcalino y un efecto beneficioso subsecuente sobre la salud ósea; la potenciación del consumo de agua mineral puede resultar una forma fácil y barata de reducir la aparición de osteoporosis (Wynn et al., 2010). Ingesta dietética de referencia La ingesta recomendada de magnesio varía desde 310 hasta 420 mg al día, dependiendo de la edad y el sexo (v. Tablas de referencia al final del libro). Fósforo El fósforo es el principal anión intracelular y su papel en el trifosfato de adenosina (ATP) resulta vital para el metabolismo energético. Además, el fósforo es importante en el metabolismo óseo. Alrededor del 80% del fósforo del organismo se localiza en los huesos. Las concentraciones normales de fósforo sérico se sitúan entre 2,4 y 4,6 mg/dl. Funciones Se liberan grandes cantidades de energía libre cuando se hidrolizan los enlaces fosfato del ATP. Además de esta función, el fósforo es vital para el funcionamiento celular en las reacciones de fosforilación y desfosforilación, como amortiguador en el equilibrio acidobásico y, en la estructura celular, como parte de los fosfolípidos de las membranas. El fósforo desempeña un papel clave en la producción de energía, por lo que la hipofosfatemia grave puede tener consecuencias mortales. Esta aparece con mayor frecuencia en la clínica en el síndrome de realimentación y se produce por el mayor uso del fósforo para la fosforilación de la glucosa (Skipper, 2012; Rhoda, 2011; Kraft, 2005). Además de por variaciones intracelulares, la hipofosfatemia puede tener relación con fármacos (insulina, adrenalina, dopamina, eritropoyetina, fármacos que se unen al fósforo). La hipofosfatemia grave y sintomática (< 1 mg/dl) puede resultar crítica y ocasionar alteración del funcionamiento cardíaco, reducción de las contracciones del diafragma que llevan a una situación de debilidad respiratoria, confusión, disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, coma e incluso el fallecimiento. Absorción y excreción La absorción de fósforo depende de los niveles séricos y del estado de la vitamina D. Alrededor del 80% del sodio ingerido se absorbe en el intestino delgado cuando hay hipofosfatemia. El riñón es la principal localización de la excreción de fósforo y regula la absorción del mismo en función del estado de la hormona paratiroidea y del equilibrio acidobásico. La absorción de fósforo disminuye cuando hay deficiencia de vitamina D o con determinados fármacos que se unen al mismo (algunos antiácidos o ligadores de fosfato utilizados en pacientes con nefropatía crónica). Fuentes El fósforo se encuentra principalmente en productos animales, como, por ejemplo, las carnes y la leche; algunas judías secas también son buenas fuentes. Ingesta dietética de referencia La ingesta recomendada de fósforo es de aproximadamente 700 mg al día, dependiendo de la edad y el sexo, con un límite superior de 3.500 a 4.000 mg (v. Tablas de referencia al final del libro). Potasio Con aproximadamente el 98% del potasio (K+) en el espacio intracelular, es el principal catión del líquido intracelular. La concentración sérica normal de potasio es de 3,5 a 5 mEq/l. Funciones Junto con el sodio, el potasio participa en el mantenimiento del equilibrio hídrico normal, del equilibrio osmótico y del equilibrio acidobásico. Igualmente, es importante para la regulación de la actividad neuromuscular, además del calcio. Las concentraciones de sodio y de potasio determinan los potenciales de membrana en los nervios y en el músculo. El potasio también favorece el crecimiento celular. El contenido en potasio del músculo se relaciona con la masa muscular y con el almacenamiento de glucógeno; por tanto, si se está formando músculo, es esencial un aporte adecuado de potasio. El potasio tiene una función integral en la bomba de Na/K ATPasa. Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia tienen consecuencias cardíacas muy graves. Cuando la hipopotasemia es inferior a 3 mEq/l, los síntomas son más evidentes y graves. Los síntomas de hipopotasemia incluyen debilidad muscular, calambres en las extremidades, vómitos y debilidad general. Clínicamente, la hipopotasemia se produce por las pérdidas de grandes volúmenes de secreciones digestivas que contienen potasio, la administración de insulina, las pérdidas excesivas por orina ocasionadas por algunos fármacos (diuréticos) y la cetoacidosis diabética. Hay directrices para el tratamiento de la hipopotasemia (fármacos orales o intravenosos), las cuales están ajustadas para casos de insuficiencia renal, porque el potasio se excreta por los riñones. La hiperpotasemia puede resultar muy grave, especialmente cuando los niveles superan los 6,5 mEq/l, y se acompaña de síntomas como debilidad muscular, parálisis, insuficiencia respiratoria y arritmias/cambios en el ECG. Las causas de hiperpotasemia en el ámbito clínico incluyen la hemólisis que produce unos resultados analíticos falsamente elevados, la nefropatía que altera la excreción de K+, fármacos como los diuréticos ahorradores de potasio, la hemorragia digestiva, la rabdomiólisis, el catabolismo, la acidosis metabólica o una suplementación excesiva de K+. Absorción y excreción El potasio se absorbe fácilmente en el intestino delgado. Aproximadamente, el 80-90% del potasio ingerido se excreta por la orina; el resto se pierde por las heces. Los riñones mantienen las concentraciones séricas normales mediante su capacidad de filtrar, reabsorber y excretar potasio bajo la influencia de la aldosterona. En una situación de hipopotasemia, la secreción de aldosterona disminuye y los riñones comienzan a reabsorber potasio y excretar sodio. Fuentes Los alimentos ricos en potasio incluyen las frutas, las verduras, la carne fresca y los productos lácteos. Los sustitutos de la sal habitualmente contienen potasio. En el cuadro 6-1 se seleccionan los alimentos según su contenido en potasio. Cuando se están analizando las fuentes y pérdidas de potasio, los clínicos deben tener en cuenta otras fuentes no alimenticias de potasio, tales como los sueros intravenosos suplementados en potasio, algunos fármacos que contienen potasio y aquellos otros que pueden hacer que el cuerpo lo excrete. Cuadr o 6-1 Clasificación de algunos alimentos por su contenido en potasio Bajo (0-100 mg/ración)* Frutas Medio (100-200 mg/ración)* Frutas Elevado (200-300 mg/ración)* Frutas Muy elevado (> 300 mg/ración)* Frutas Compota de manzana Arándanos Arándanos amargos Limón, ½ mediano Lima, ½ mediana Peras enlatadas Néctar de pera Néctar de melocotón Verduras Repollo crudo Rodajas de pepino Judías verdes congeladas Puerros Lechuga iceberg, 1 taza Castañas de agua enlatadas Brotes de bambú enlatados Manzana, 1 pequeña Zumo de manzana Néctar de albaricoque Moras de zarza Cerezas, 12 pequeñas Cóctel de frutas Zumo de uva Pomelo, ½ pequeño Uvas, 12 pequeñas Mandarinas Melocotones enlatados Piña enlatada Ciruela, 1 pequeña Frambuesas Ruibarbo Fresas Clementina, 1 pequeña Sandía, 1 taza Verduras Espárragos congelados Remolacha enlatada Brócoli congelado Repollo cocido Zanahorias Coliflor congelada Apio, 1 tallo Maíz congelado Berenjena Judías verdes frescas crudas Setas frescas crudas Cebollas Guisantes Albaricoques enlatados Zumo de pomelo Kiwi, ½ mediano Nectarina, 1 pequeña Naranja, 1 pequeña Zumo de naranja Melocotón fresco, 1 mediano Pera fresca, 1 mediana Verduras Espárragos frescos cocinados, 4 piezas Remolacha fresca cocinada Coles de Bruselas Colirrábano Setas cocinadas Quingombó Chirivía Patatas cocidas o en puré Calabaza Colinabo Varios Muesli Frutos secos y semillas, 28 g Manteca de cacahuete, 2 cucharaditas Chocolate, barra de 45 g Aguacate, ¼ pequeño Plátano, 1 pequeño Melón cantalupo, ¼ pequeño Frutas secas, ¼ de taza Melón dulce, ⅛ pequeño Mango, 1 pequeño Papaya, ½ mediana Zumo de ciruela pasa Verduras Alcachofa, 1 mediana Brotes de bambú frescos Hojas de remolacha, ¼ de taza Maíz en la mazorca, 1 espiga Col china cocinada Alubias secas Patata asada, ½ mediana Patatas fritas, ¼ de taza Espinacas Batatas, ñames Acelgas, 28 g Tomate fresco en salsa o en zumo, concentrado de tomate, 2 cucharaditas Calabaza Varios Caldo de carne con bajo contenido en sodio, 1 taza Capuchino, 1 taza Chiles, 100 g Coco, 1 taza Lasaña, 250 g Leche, chocolate con leche, 1 taza Batidos, 1 taza Melaza, 1 cucharadita Pizza, 2 raciones Sustitutos de sal, ¼ cucharadita Leche de soja, 1 taza Espaguetis, 200 g Yogur, 180 ml Rábanos Nabos Calabacín, calabacín amarillo * Una ración es igual a ½ taza, salvo que se especifique lo contrario. Ingesta dietética de referencia El nivel de ingesta adecuado de potasio para los adultos es de 4.700 mg al día. No se ha establecido ningún límite superior. La ingesta de potasio es inadecuada hasta en el 50% de los adultos estadounidenses. El motivo de la escasa ingesta de potasio es simplemente el consumo bajo de frutas y verduras. Las ingestas insuficientes de potasio se han asociado a hipertensión y a arritmias cardíacas. Equilibrio acidobásico Un ácido es cualquier sustancia que tiende a liberar iones de hidrógeno cuando está en solución, mientras que una base es cualquier sustancia que tiende a aceptar iones de hidrógeno cuando está en solución. La concentración de iones de hidrógeno (H+), determina la acidez. Como la magnitud de la concentración de iones de hidrógeno es pequeña en comparación con la de otros electrólitos séricos, la acidez se suele expresar en unidades de pH. Un pH sanguíneo bajo indica una mayor concentración de iones de hidrógeno y una mayor acidez, mientras que un valor elevado del pH indica una menor concentración de iones de hidrógeno y, por tanto, una mayor alcalinidad. El equilibrio acidobásico es el estado de equilibrio dinámico de la concentración de iones de hidrógeno. El mantenimiento del nivel del pH de la sangre arterial dentro del intervalo normal de 7,35 a 7,45 es crucial para muchas funciones fisiológicas y reacciones bioquímicas. Los mecanismos reguladores de los riñones, los pulmones y los sistemas amortiguadores permiten que el cuerpo mantenga el nivel del pH de la sangre a pesar de la enorme carga de ácidos procedentes del consumo de alimentos y del metabolismo de los tejidos. Se produce una alteración del equilibrio acidobásico cuando las pérdidas o las ganancias de ácidos o de bases superan a la capacidad reguladora del cuerpo o cuando los mecanismos reguladores normales se hacen ineficaces. Esas alteraciones de la regulación pueden asociarse a algunas enfermedades, a la ingestión de toxinas, a cambios del estado hídrico y a algunos tratamientos médicos y quirúrgicos (tabla 6-5). Si no se trata una alteración del equilibrio acidobásico, se pueden producir múltiples efectos perjudiciales que varían desde alteraciones electrolíticas hasta la muerte. Tabla 6-5 Los cuatro desequilibrios acidobásicos principales Desequilibrio acidobásico pH Alteración primaria Compensación Posibles causas Respiratorio Acidosis respiratoria Bajo Aumento de pCO2 Aumento de excreción renal neta de ácidos con aumento asociado de bicarbonato sérico Enfisema, EPOC, enfermedad neuromuscular con alteración de la función respiratoria; retención excesiva de CO2 Alcalosis respiratoria Alto Disminución de pCO2 Disminución de excreción renal neta de ácidos con disminución asociada de bicarbonato sérico Insuficiencia cardíaca, embarazo, sepsis, meningitis ansiedad, dolor, espiración excesiva de CO2 Bajo Disminución de Hiperventilación con disminución asociada de pCO2 Diarrea; uremia; cetoacidosis por diabetes mellitus mal controlada; inanición; dieta rica en grasas y baja en hidratos de carbono; fármacos, Metabólico Acidosis metabólica alcoholismo, nefropatía Alcalosis metabólica Alto Aumento de Hipoventilación con aumento asociado de pCO2 Consumo de diuréticos, aumento de ingesta de álcali, pérdida de cloro, vómitos/aspiración por sonda nasogástrica Generación de ácidos El cuerpo produce diariamente una gran cantidad de ácidos mediante procesos rutinarios como el metabolismo y la oxidación de los alimentos, la producción endógena de ácido por el metabolismo tisular y la ingestión de precursores ácidos. El principal ácido es el dióxido de carbono (CO2), considerado un ácido volátil, que se produce a partir de la oxidación de hidratos de carbono, aminoácidos y grasas. Los ácidos no volátiles o fijos, como el ácido fosfórico y el ácido sulfúrico, se producen por el metabolismo de sustratos que contienen fósforo, dando lugar a fosfatos y ácido fosfórico, y de aminoácidos que contienen azufre (tal como el metabolismo de metionina y cistina). Los ácidos orgánicos, como el ácido láctico, el ácido úrico y los cetoácidos, provienen de un metabolismo incompleto de hidratos de carbono y grasas. Estos ácidos orgánicos se acumulan típicamente solo durante el ejercicio, una enfermedad aguda o el ayuno. En condiciones normales, el cuerpo mantiene el equilibrio acidobásico normal a través de un amplio rango de aportes dietéticos de ácido. Regulación Diversos mecanismos reguladores mantienen el nivel del pH dentro de unos límites fisiológicos muy estrechos. A nivel celular, los sistemas amortiguadores formados por ácidos o bases débiles y sus correspondientes sales minimizan el efecto sobre el pH de la adición de un ácido o una base fuerte. El efecto amortiguador supone la formación de un ácido o una base más débil en una cantidad equivalente a la del ácido o la base fuerte que se ha añadido al sistema (fig. 6-3). FIGURA 6-3 Generación de NaHCO3 y eliminación de H+ por los tres sistemas amortiguadores que actúan en el riñón. HA, cualquier ácido del cuerpo. Las proteínas y los fosfatos son los principales amortiguadores intracelulares, mientras que el sistema del bicarbonato y el ácido carbónico es el principal amortiguador extracelular. El equilibrio acidobásico también se mantiene gracias a los riñones y los pulmones. Los riñones regulan la secreción del ion de hidrógeno (H+) y la reabsorción de bicarbonato. Los riñones regulan el pH de la orina mediante la excreción de H+ o y pueden generar bicarbonato. Los riñones son el mecanismo de respuesta más lento a la hora de mantener el equilibrio acidobásico. Los pulmones controlan los H+ a través de la cantidad de CO2 que se exhala. Cuanto más CO2 se exhala, se reduce la concentración de H+ en el cuerpo. El sistema respiratorio responde rápidamente variando la profundidad o la frecuencia de la respiración de los pulmones. Trastornos acidobásicos Los trastornos acidobásicos se pueden diferenciar según sea su etiología metabólica o respiratoria. La evaluación del estado acidobásico precisa el análisis de los electrólitos séricos y de los valores de la gasometría arterial (GSA) (tabla 6-6). Hay cuatro trastornos acidobásicos principales: acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria. Es importante caracterizar el tipo de trastorno acidobásico porque ello dictará el tratamiento y el mecanismo de respuesta o «compensación» aplicado por el cuerpo. Los desequilibrios acidobásicos metabólicos producen alteraciones de la concentración de bicarbonato (es decir, de base), que se reflejan en la porción de dióxido de carbono total (TCO2) del perfil electrolítico. El TCO2 incluye bicarbonato ( ), ácido carbónico (H2CO3) y dióxido de carbono disuelto; sin embargo, todo excepto de 1-3 mEq/l está en forma de . Por tanto, para facilitar la interpretación, se debe equiparar el TCO2 al . Los desequilibrios acidobásicos respiratorios producen modificaciones de la presión parcial del dióxido de carbono disuelto (pCO2). Este valor aparece en los informes de la gasometría arterial además del pH, que refleja el estado acidobásico global. Tabla 6-6 Valores normales de la gasometría arterial Prueba clínica Valor de la GSA pH 7,35-7,45 pCO2 35-45 mmHg pO2 80-100 mmHg 22-26 mEq/l (bicarbonato) Saturación de O2 > 95% GSA, gasometría arterial. Acidosis metabólica La acidosis metabólica se debe al aumento de la generación o a la acumulación de ácidos o a la pérdida de bases (es decir, bicarbonato) en los líquidos extracelulares. La acidosis metabólica aguda simple da lugar a un pH sanguíneo bajo (o acidemia), un bajo y una pCO2 normal. Los ejemplos de acidosis metabólica incluyen cetoacidosis diabética, acidosis láctica, ingestión de toxinas, uremia y pérdida excesiva de bicarbonato por los riñones o por el tubo digestivo. Previamente se han atribuido muchas muertes a la acidosis láctica producida por la administración de nutrición parenteral desprovista de tiamina. En pacientes con acidosis metabólica se calcula el hiato aniónico para ayudar a determinar la etiología y el tratamiento adecuado. El hiato aniónico es la diferencia entre la suma total de cationes «medidos habitualmente» menos la suma total de aniones «medidos habitualmente» en la sangre. El hiato aniónico es donde Na+ es sodio, K+ es potasio, Cl− es cloro y es bicarbonato. El valor normal es de 12 a 14 mEq/l. La acidosis metabólica con hiato aniónico tiene lugar cuando la disminución de la concentración de bicarbonato se compensa por el aumento de aniones ácidos diferentes del cloro. Como consecuencia de ello, el hiato aniónico calculado supera el intervalo normal de 12 a 14 mEq/l. Esta acidosis metabólica normoclorémica puede asociarse a los siguientes trastornos, representados por el acrónimo inglés MUD PILES (Wilson, 2003). Ingesta de Metanol Uremia Cetoacidosis Diabética Ingesta de Paraldehído Iatrógena Acidosis Láctica Ingesta de Etilenglicol o etanol Intoxicación por ácido Salicílico La acidosis metabólica sin hiato aniónico se produce cuando la disminución de la concentración de bicarbonato se compensa por el aumento de la concentración de cloro, lo que restablece el valor normal del hiato aniónico. Esta acidosis metabólica hiperclorémica puede asociarse a cualquiera de las siguientes alteraciones, representadas por el acrónimo USED CARP (Wilson, 2003): Ureterosigmoidostomía Fístula del intestino delgado (Small bowel fistula) Ingesta Extra de cloro Diarrea Inhibidor de anhidrasa Carbónica Insuficiencia suprarrenal (Adrenal) Acidosis tubular Renal Fístula Pancreática Alcalosis metabólica La alcalosis metabólica se debe a la administración o la acumulación de bicarbonato (es decir, base) o de sus precursores, a la pérdida excesiva de ácido (p. ej., durante la aspiración gástrica), o a la pérdida de líquido extracelular que contiene más cloruro que bicarbonato (p. ej., por adenoma velloso o uso de diuréticos). La alcalosis metabólica aguda simple produce un pH sanguíneo elevado, o alcalemia. La alcalosis metabólica también se puede deber a depleción de volumen; la reducción del flujo sanguíneo hacia los riñones estimula la reabsorción de sodio y agua, aumentando la reabsorción de bicarbonato. Esta situación se conoce como alcalosis por contracción. La alcalosis también se puede deber a hipopotasemia grave (concentración sérica de potasio < 2 mEq/l). A medida que el potasio se desplaza desde el líquido intracelular hasta el extracelular, los iones de hidrógeno se desplazan desde el líquido extracelular hasta el intracelular para mantener la neutralidad eléctrica. Este proceso produce acidosis intracelular, y aumenta la excreción de iones hidrógeno y la reabsorción de bicarbonato por los riñones. Acidosis respiratoria La acidosis respiratoria está producida por una reducción de la ventilación, con la consiguiente retención de dióxido de carbono. La acidosis respiratoria aguda simple da lugar a un pH bajo, un normal y una pCO2 elevada. Se puede producir acidosis respiratoria aguda como consecuencia de apnea del sueño, asma, aspiración de un objeto extraño o del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La acidosis respiratoria crónica se asocia a síndrome de obesidad-hipoventilación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfisema, algunas enfermedades neuromusculares y caquexia por inanición. La prevención de la sobrealimentación resulta prudente ya que puede empeorar la acidosis (Ayers, 2012). Alcalosis respiratoria La alcalosis respiratoria se produce por un aumento de la ventilación y de la eliminación de dióxido de carbono. La enfermedad puede ser de mecanismo central (p. ej., por lesiones craneales, dolor, ansiedad, accidente cerebrovascular o tumores) o por la estimulación periférica (p. ej., por neumonía, hipoxemia, grandes alturas, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o neumopatía intersticial). La alcalosis respiratoria aguda simple da lugar a un pH elevado, o alcalemia, un normal y una disminución de la pCO2. Compensación Cuando se produce un desequilibrio acidobásico el cuerpo intenta restaurar el pH normal mediante la generación de un desequilibrio acidobásico opuesto para compensar los efectos del trastorno primario, respuesta que se conoce como compensación. Por ejemplo, los riñones de un paciente con una acidosis respiratoria primaria (disminución del pH) compensan aumentando la reabsorción de bicarbonato, creando de esta manera una alcalosis metabólica. Esta respuesta ayuda a incrementar el pH. De forma similar, en respuesta a una acidosis metabólica primaria (disminución del pH) los pulmones compensan aumentando la ventilación y la eliminación de dióxido de carbono, creando de esta forma una alcalosis respiratoria. Esta alcalosis respiratoria compensadora ayuda a aumentar el pH. La compensación respiratoria de los trastornos acidobásicos metabólicos se produce rápidamente, en un plazo de minutos. Por el contrario, la compensación renal de los desequilibrios acidobásicos respiratorios puede tardar de 3 a 5 días en alcanzar su máxima eficacia (Ayers et al., 2015). No siempre se produce compensación; cuando sí se produce, puede no ser eficaz por completo (es decir, no da lugar a un pH de 7,4). El nivel del pH sigue reflejando el trastorno primario subyacente. Es fundamental distinguir entre trastornos primarios y respuestas compensadoras, porque el tratamiento se dirige siempre hacia el trastorno acidobásico primario y su causa subyacente. A medida que se trata el trastorno primario, la respuesta compensadora se corrige a sí misma. Se dispone de valores predictivos de las respuestas compensadoras para diferenciar entre desequilibrios acidobásicos primarios y respuestas compensadoras (Whitmire, 2002). Los médicos también pueden utilizar herramientas, como algoritmos clínicos. Equilibrio acidobásico: reglas generales y aplicaciones a la práctica dietética El equilibrio acidobásico es un tema complicado que requiere un alto nivel de comprensión de muchos procesos complejos En la tabla 6-5 se muestran las alteraciones gasométricas anticipadas y los mecanismos de compensación. Hay algunas reglas generales que pueden resultar de ayuda para comprender estas situaciones. En los trastornos acidobásicos simples no compensados, el pH y la pCO2 se mueven en direcciones opuestas en las alteraciones respiratorias. En trastornos acidobásicos metabólicos simples y no compensados, el pH y el se mueven en una misma dirección. Cuando se producen trastornos acidobásicos mixtos, la pCO2 el y generalmente se mueven en direcciones opuestas. Independientemente del trastorno, el equipo médico dirige el tratamiento hacia la causa subyacente y utiliza información de apoyo de los antecedentes médicos, la situación clínica actual, los fármacos, los valores analíticos, los registros de ingesta y eliminación, y la exploración física para establecer la causa. Los profesionales de la dietética desempeñan un papel importante en la comprensión del proceso fisiológico y de cómo se relaciona con la regulación de los electrólitos y del equilibrio hídrico. Los ajustes del plan de nutrición relacionados con el equilibrio acidobásico pueden incluir variaciones de las sales de cloro y acetato en la nutrición parenteral, la manipulación de los macronutrientes para prevenir la sobrealimentación o los ajustes de líquidos y electrólitos. Páginas útiles en internet, herramientas/calculadoras y aplicaciones informáticas Interactive DRI (Healthcare Professional site) http://fnic.nal.usda.gov/fnic/interactiveDRI/ Tools and Calculators www.medcalc.com http://www.medcalc.com/acidbase.html iTunes Apps KalcuLytes Electrolytes Calc Lytes Dysnatremia MedCalcPro Acid Base Calculator ABG Stat Merck Manual, Professional Edition ($) Bibliografía Adetoki A, Evans R, Cassidy G. Polydipsia with water intoxication in treatment resistant schizophrenia. Progress in Neurology & Psychiatry. 2013;3:20. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. New Engl J Med. 2000;342:1581. Armstrong LE. Hydration assessment techniques. Nutr Rev. 2005;63:S40. Ayers P, Dixon C, Mays A. Acid-base disorders: learning the basics. Nutr Clin Pract. 2015;30:14. Ayers P, Dixon C. Simple acid-base tutorial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1):18. Campbell SM. Hydration needs throughout the lifespan. J Am Coll Nutr. 2007;26(Suppl 5):S585. 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Algunas secciones de este capítulo fueron escritas por Pamela Charney, PhD, RD. 7 Clínica: valoración bioquímica, física y funcional Mary Demarest Litchford, PhD, RDN, LDN TÉRMINOS CLAVE absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) ácido metilmalónico (MMA) albúmina análisis de impedancia bioeléctrica (AIB) análisis de orina analito anemia de las enfermedades crónicas e inflamatorias (AEC) anemia macrocítica anemia microcítica antropometría capacidad total de fijación del hierro (CTFH) circunferencia de la cabeza circunferencia de la cintura (CC) circunferencia de la parte media del brazo (CMB) cociente cintura-cadera (CCC) cociente cintura-estatura (CCE) composición corporal creatinina CRP de alta sensibilidad (CRP-hs) curva de estatura por edad curva de longitud por edad curva de peso por edad curva de peso por longitud deshidratación edema estadiómetro ferritina folato hematocrito (Hto) hemoglobina (Hgb) hemoglobina A1C (HgbA1C) 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) hierro sérico homocisteína índice de masa corporal (IMC) inflamación medicina funcional osteocalcina perfil metabólico básico (PMB) perfil metabólico completo (PMC) peso corporal habitual (PCH) peso corporal ideal (PCI) pletismografía por desplazamiento de aire (PDA) prealbúmina (PAB) proteína C reactiva (CRP) proteína fijadora de retinol (RBP) proteínas de fase aguda negativas proteínas de fase aguda positivas recuento diferencial recuento sanguíneo completo (RSC) retinol transferrina transtiretina (TTHY) valoración nutricional funcional (VNF) La valoración de la nutrición se puede completar en el contexto de un modelo médico tradicional o de un modelo médico integrador funcional. Los médicos deben estar dotados de una capacidad de pensamiento crítico que les permita observar, interpretar, analizar y recopilar datos, de tal manera que sean capaces de establecer nuevos diagnósticos nutricionales o constatar que los problemas relacionados con la nutrición han quedado resueltos (Charney et al., 2013). Las tres fuentes de información (datos bioquímicos, características físicas y cambios funcionales) se analizan conjuntamente, y las tendencias temporales de estos datos son útiles para detectar pautas características de determinados diagnósticos nutricionales o médicos (fig. 7-1). FIGURA 7-1 Interrelación entre los datos bioquímicos, las características físicas y el estado funcional. Las reformas de los sistemas de salud están modificando los aspectos de la dietética relacionados con la valoración de la nutrición de diferentes maneras. En primer lugar, la forma de diseñar las dietas está cambiando para que los dietistas y nutricionistas prescriban dietas conformes a los parámetros establecidos por los órganos de gobierno de cada organización sanitaria concreta. En segundo lugar, el personal sanitario debe justificar la necesidad de cada prueba rutinaria de laboratorio solicitada. En tercer lugar, la utilización de directrices clínicas basadas en la evidencia está modificando el tipo y frecuencia de las determinaciones bioquímicas, las exploraciones físicas y las pruebas funcionales solicitadas. Todos estos cambios acrecientan el valor de la valoración física y funcional como componente esencial de la valoración nutricional. El médico debe valorar a los pacientes desde una perspectiva global, solicitando las pruebas necesarias, sin verse limitado por los antecedentes de reembolsos por determinaciones analíticas. Además, muchos consumidores solicitan hoy en día servicios sanitarios no cubiertos por las compañías de seguros tradicionales ni por programas estatales de protección social. El profesional de la nutrición puede determinar la validez y utilidad de estas solicitudes analíticas. Antes de recomendar la ejecución de una determinada prueba bioquímica, el dietista debe preguntarse: «¿Cómo pueden modificar los resultados de esta prueba mi forma de actuar?». Valoración bioquímica de la situación nutricional Las pruebas de laboratorio se solicitan para diagnosticar enfermedades, establecer diagnósticos nutricionales, monitorizar la eficacia de las medidas nutricionales preventivas, valorar la eficacia de los tratamientos farmacológicos y valorar las intervenciones del plan de cuidados nutricionales (PCN) o del tratamiento nutricional médico (TNM). Las enfermedades agudas, las intervenciones quirúrgicas o las lesiones pueden dar lugar a cambios espectaculares de los resultados de las pruebas de laboratorio, entre los que puede encontrarse un rápido deterioro de la situación nutricional. Además, las enfermedades crónicas que progresan lentamente a lo largo del tiempo también alteran estos resultados, por lo que también son útiles desde un punto de vista preventivo. Definiciones y aplicaciones de los resultados de las pruebas de laboratorio La valoración mediante pruebas de laboratorio es un proceso estrechamente controlado. Consiste en comparar muestras control con concentraciones conocidas de una sustancia o componente químico (analito) con muestras de cada paciente. Los resultados obtenidos deben estar de acuerdo con determinados valores preestablecidos para que los datos del paciente puedan ser considerados válidos. Los datos de laboratorio son los únicos datos objetivos utilizados en la valoración nutricional que están «controlados»; esto quiere decir que cada vez que se analiza una muestra la validez de la determinación se comprueba analizando al mismo tiempo otra muestra de valor conocido. Las pruebas de laboratorio relacionadas con la nutrición se emplean para estimar la concentración de nutrientes en líquidos biológicos y en tejidos, y son esenciales para detectar déficits clínicos y subclínicos de nutrientes. Como se muestra en la figura 7-2, las reservas de un determinado nutriente pueden fluctuar desde un déficit extremo hasta niveles tóxicos, pasando por estados intermedios de insuficiencia o de normalidad. La mayoría de estas situaciones se pueden detectar mediante pruebas de laboratorio, de tal manera que se puede llevar a cabo una intervención nutricional antes de que se produzcan alteraciones clínicas o antropométricas o de que el paciente desarrolle déficit franco del nutriente en cuestión (Litchford, 2015). Los resultados individuales de las determinaciones se deben interpretar en función de la situación clínica del paciente, los datos relativos a la nutrición obtenidos en la exploración física, los tratamientos farmacológicos, el estilo de vida, la edad, el estado de hidratación, el estado de ayuno en el momento de la toma de la muestra y los valores de referencia establecidos por el laboratorio clínico. El resultado de un parámetro concreto puede ser útil para el cribado o para confirmar la observación de cambios en la situación clínica, antropométrica o dietética. Siempre que sea posible conviene comparar los resultados obtenidos con los resultados históricos del mismo paciente determinados en el mismo laboratorio. Es esencial monitorizar las tendencias de los resultados de las pruebas y las pautas de resultados en cada contexto de factores genéticos y ambientales. Los cambios de los resultados de las pruebas de laboratorio que se producen a lo largo del tiempo suelen reflejar de forma objetiva los efectos de las intervenciones nutricionales o farmacológicas y las modificaciones del estilo de vida. FIGURA 7-2 La cantidad almacenada de un nutriente puede variar continuamente desde estados de déficit hasta situaciones en que la cantidad sea adecuada o llegue a producir efectos tóxicos. Tipos de muestra Lo ideal sería que la muestra analizada reflejase el contenido corporal total del nutriente en cuestión. No obstante, no siempre es posible disponer de la muestra más adecuada. Las muestras más habituales para el análisis de nutrientes y de sustancias relacionadas con los nutrientes son las siguientes: • Sangre entera: recogida sobre un anticoagulante cuando es preciso medir el contenido total de analito en sangre; no se separa ninguno de sus componentes; contiene eritrocitos, leucocitos y plaquetas en suspensión en el plasma. • Suero: líquido obtenido a partir de la sangre una vez que esta se ha coagulado y ha sido centrifugada para separar el coágulo y las células sanguíneas. • Plasma: componente líquido de la sangre, transparente y de color ligeramente amarillento, compuesto de agua, proteínas sanguíneas, electrólitos inorgánicos y factores de coagulación. • Células sanguíneas: separadas de la sangre entera con anticoagulante para determinar el contenido celular de ciertos analitos. • Eritrocitos. • Leucocitos y subpoblaciones de los mismos. • Sangre seca: sangre obtenida mediante punción en el dedo o el talón que se impregna en un papel de filtro y puede ser utilizada para determinados análisis hormonales o para otras pruebas, como el cribado neonatal de fenilcetonuria. • Otros tejidos; obtenidos mediante raspado o biopsia. • Orina (muestras aleatorias o cronometradas): contiene metabolitos excretados concentrados. • Heces (muestras aleatorias o cronometradas): importante para los análisis nutricionales en casos en que los nutrientes se absorben mal y aparecen, por tanto, entre el material fecal, o para cuando es preciso determinar la composición de la flora intestinal. Con menos frecuencia se toman muestras como las siguientes: • Pruebas de aliento: herramienta no invasiva para valorar el metabolismo y la malabsorción de nutrientes, especialmente de azúcares. • Pelo y uñas: tejidos de fácil obtención que sirven para determinar la exposición a ciertos metales tóxicos. • Saliva: muestra obtenida de forma no invasiva que se analiza rápidamente; en la actualidad se utiliza para valorar el funcionamiento suprarrenal y la concentración de otras hormonas. • Sudor: la determinación de cloruro en sudor sirve para detectar la presencia de fibrosis quística. • Las muestras de pelo y uñas presentan inconvenientes, como la falta de métodos estandarizados para su procesamiento, análisis y control de la calidad, así como su posible contaminación ambiental. Las concentraciones o índices de nutrientes pueden ser inferiores a las cantidades que se pueden determinar con exactitud. El pelo se puede utilizar para determinaciones de ácido desoxirribonucleico (ADN), por lo que en el futuro se puede convertir en un método no invasivo para predecir la predisposición genética a padecer ciertas enfermedades y la eficacia de los tratamientos nutricionales médicos (v. capítulo 5). Se están llevando a cabo numerosas investigaciones para incrementar la utilidad de las muestras que se obtienen fácilmente y de manera no invasiva y que no se suelen utilizar de forma rutinaria. Interpretación nutricional de las pruebas rutinarias de laboratorio Perfiles bioquímicos Tradicionalmente, la mayor parte de las pruebas de laboratorio se solicitaban agrupadas en los denominados perfiles bioquímicos; no obstante, en la actualidad el profesional que solicita una prueba ha de justificar la necesidad de llevarla a cabo. La costumbre de agrupar las pruebas de laboratorio está cambiando, ya que las reformas en la atención sanitaria tienden a optimizar la relación coste-efectividad de la práctica médica. Los perfiles solicitados con más frecuencia son el perfil metabólico básico (PMB) y el perfil metabólico completo (PMC), en los que se incluyen grupos de pruebas de laboratorio definidos por los Centers for Medicare and Medicaid Services con objeto de fijar el importe de los reembolsos que deben realizarse. El PMB y el PMC exigen que el paciente ayune entre 10 y 12 h antes de la prueba. El PMB consta de ocho pruebas con las que se avalúa la concentración sanguínea de glucosa, el equilibrio electrolítico e hídrico, y la función renal. El PMC consta de las mismas pruebas que el PMB, a las que se añaden otras seis determinaciones con las que se evalúa la función hepática. En la tabla 7-1 se explican todas estas pruebas (v. apéndice 22). Tabla 7-1 Pruebas constituyentes del perfil metabólico básico y del perfil metabólico completo Analitos Rango de referencia* Objeto Significado Perfil metabólico básico (PMB) (todas las pruebas realizadas en ayunas) Glucosa 70-99 mg/dl; 3,9- Utilizada para el 5,5 mmol/l (en cribado de la ayunas) diabetes y para monitorizar a pacientes diabéticos. Los individuos con estrés intenso debido a lesiones o intervenciones quirúrgicas presentan hiperglucemia debido a la liberación de catecolaminas Una glucosa en ayunas > 125 mg/dl es señal de DM (no es preciso llevar a cabo pruebas de tolerancia a la glucosa para establecer el diagnóstico); una glucosa en ayunas > 100 mg/dl es señal de resistencia a la insulina Monitorice la concentración de glucosa así como la de triglicéridos en pacientes sometidos a nutrición parenteral para descartar intolerancia a la glucosa Calcio total 8,5-10,5 mg/dl; 2,15-2,57 mmol/l Los valores normales dependen de la concentración de albúmina Refleja la La hipercalcemia se asocia a trastornos concentración endocrinos, cáncer e hipervitaminosis D corporal La hipocalcemia se asocia a déficit de vitamina de calcio no D o a una activación renal o hepática almacenado en inadecuada de la misma, así como a los huesos. Se hipoparatiroidismo, déficit de magnesio, utiliza para insuficiencia renal y síndrome nefrótico evaluar la En situaciones en que la albúmina sérica es baja, función hay que determinar la concentración de paratiroidea y el calcio iónico metabolismo del calcio, así como para monitorizar a pacientes con insuficiencia renal, trasplante renal y determinados tumores Na+ 135-145 mEq/l† Refleja la relación entre el sodio corporal total y el volumen de Utilizado para monitorizar a diversos tipos de pacientes, como los sometidos a nutrición parenteral o aquellos que presentan trastornos renales, DM mal controlada, líquido extracelular, así como el equilibrio entre la ingesta en la dieta y la función excretora renal enfermedades endocrinas diversas, síntomas de ascitis o edema, situaciones de acidosis o alcalosis, anomalías en la regulación hídrica y tratamiento con diuréticos. Valores elevados en la deshidratación y reducidos en la sobrehidratación K+ 3,6-5 mEq/l† Las concentraciones Utilizado para monitorizar a diversos tipos de suelen variar al pacientes, como los sometidos a nutrición mismo tiempo parenteral o aquellos que presentan que las de sodio. trastornos renales, DM mal controlada, Cuando enfermedades endocrinas diversas, síntomas aumenta el de ascitis o edema, situaciones de acidosis o sodio, alcalosis; las bajas concentraciones de K+ se disminuye el asocian a diarreas, vómitos, aspiración potasio, y nasogástrica, anomalías del equilibrio viceversa. hídrico, ciertos fármacos, la ingestión de Refleja la regaliz y los diuréticos; las concentraciones función renal, elevadas se asocian a enfermedades renales, las alteraciones lesiones por aplastamiento, infecciones y del pH muestras de sangre hemolizada sanguíneo y el funcionamiento de las glándulas suprarrenales Cl− 101-111 mEq/l† Refleja el equilibrio acidobásico, el equilibrio hídrico y la osmolalidad Utilizado para monitorizar a diversos tipos de pacientes, como los sometidos a nutrición parenteral o aquellos con trastornos renales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes insípida, o trastornos que cursan con acidosis o alcalosis; se encuentra elevado en situaciones de deshidratación y reducido en las de sobrehidratación 21-31 mEq/l† Utilizado para evaluar el equilibrio acidobásico y la situación electrolítica Utilizado para monitorizar a diversos tipos de pacientes, como los sometidos a nutrición parenteral o aquellos con trastornos renales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, DM mal controlada, diversas enfermedades endocrinas, síntomas de ascitis o edema, o situaciones de acidosis o alcalosis 5-20 mg de nitrógeno ureico/dl; 1,87 mmol/l Utilizado para evaluar la función excretora de los riñones y la Incrementado en pacientes con enfermedades renales, excesivo catabolismo proteico y sobrehidratación; reducido en pacientes con insuficiencia renal, equilibrio negativo del nitrógeno y mujeres embarazadas (o CO2 total) BUN o urea función metabólica hepática Creatinina 0,6-1,2 mg/dl; 53106 µmol/l (hombres) 0,5-1,1 mg/dl; 4497 µmol/l (mujeres) Utilizada para evaluar la función excretora renal Incrementada en pacientes con enfermedad renal y tras traumatismos o intervenciones quirúrgicas; reducida en pacientes malnutridos (cociente BUN/creatinina > 15:1) Perfil metabólico completo (PMC) (todas las pruebas realizadas en ayunas; incluye todas las pruebas del PMB y otras seis determinaciones) Albúmina 3,5-5 mg/dl; 30-50 Refleja la gravedad g/l de la enfermedad y el estrés inflamatorio, y está relacionada con la mortalidad Reducida en pacientes con enfermedades hepáticas, enfermedades inflamatorias agudas y sobrehidratación. Aumenta con la deshidratación. No constituye un marcador biológico de la situación proteica del paciente Proteína total 6,4-8,3 g/dl; 64-83 g/l Refleja la No es un parámetro adecuado para evaluar el concentración de estado nutricional ni la situación proteica albúmina y globulinas en sangre ALP 30-120 U/l; 0,52 µkat/l Refleja la función hepática; puede ser utilizada para investigar anomalías óseas Incrementada en pacientes con muy diversas enfermedades malignas, musculares, óseas, intestinales o hepáticas, así como en los que presentan lesiones ALT 4-36 U/l a 37 °C; 4-36 U/l Refleja el funcionamiento hepático Utilizada para monitorizar la función hepática en pacientes sometidos a nutrición parenteral AST 0-35 UI/l; 00,58 µkat/l Refleja el funcionamiento hepático; se puede utilizar para el cribado de anomalías cardíacas Utilizada para monitorizar la función hepática en pacientes sometidos a nutrición parenteral Bilirrubina Bilirrubina total 0,3-1 mg/dl; 5,1-17 µmol/l Refleja el funcionamiento hepático; Aumentada tras la administración de algunos fármacos, en presencia de cálculos biliares, en otras enfermedades de los conductos biliares, Bilirrubina indirecta 0,20,8 mg/dl; 3,412 µmol/l Bilirrubina directa 0,1-0,3 mg/dl; 1,75,1 µmol/l también se utiliza para evaluar trastornos hematológicos y obstrucciones del tracto biliar en la hemólisis intravascular y en la inmadurez hepática; reducida en algunas anemias Fósforo (fosfato) 3-4,5 mg/dl; 0,971,45 mmol/l La hiperfosfatemia está asociada al hipoparatiroidismo y a la hipocalcemia; la hipofosfatemia está asociada al hiperparatiroidismo, la ingestión crónica de antiácidos y la insuficiencia renal Colesterol total < 200 mg/dl; 5,2 mmol/l Reducido en pacientes con malnutrición, malabsorción, enfermedades hepáticas e hipertiroidismo Triglicéridos < 100 mg/dl; < 1,13 mmol/l (depende de la edad y del sexo) Elevados en pacientes con intolerancia a la glucosa (p. ej., los sometidos a nutrición parenteral que padecen hiperlipidemia combinada) o en individuos que no están en ayunas ALP, fosfatasa alcalina; ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; BUN, nitrógeno ureico en sangre; Cl−, cloruro; CO2, dióxido de carbono; DM, diabetes mellitus; , bicarbonato; K+, potasio; MPE, malnutrición proteica y energética; Na+, sodio. * Los valores de referencia pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. † 1 mEq/l = 1 mmol/l. Recuento sanguíneo completo En el recuento sanguíneo completo (RSC) se contabiliza el número de células presentes en sangre y se describen las características de los eritrocitos. Un hemograma es un RSC al que se añade un recuento diferencial de leucocitos (llamado a veces sencillamente un diferencial). En la tabla 7-2 se muestran los elementos básicos del RSC y del recuento diferencial, con sus correspondientes valores de referencia y comentarios explicativos. Tabla 7-2 Pruebas constituyentes del hemograma: recuento sanguíneo completo y diferencial Analitos Rango de referencia* Significado Eritrocitos 4,7-6,1 × 106/µl (hombres); 4,7-6,1 × 1012/l 4,2-5,4 × 106/µl (mujeres); 4,25,4 × 1012/l Además de en los déficits nutricionales, pueden verse reducidos en pacientes con hemorragias, hemólisis, anomalías genéticas, insuficiencia de médula ósea o enfermedad renal, así como en aquellos sometidos a determinados tratamientos farmacológicos; poco sensible para los déficits de hierro, vitamina B12 y folato Concentración de hemoglobina 14-18 g/dl; 8,711,2 mmol/l (hombres) 12-16 g/dl; 7,4-9,9 mmol/l (mujeres) > 11 g/dl; > 6,8 mmol/l (mujeres embarazadas) 14-24 g/dl; 8,714,9 mmol/l (neonatos) Además de en los déficits nutricionales, puede estar reducida en pacientes con hemorragias, hemólisis, anomalías genéticas, insuficiencia de médula ósea o enfermedad renal, así como en los sometidos a determinados tratamientos farmacológicos Hematocrito 42-52% (hombres) 35-47% (mujeres) 33% (mujeres embarazadas) 44-64% (neonatos) Además de en los déficits nutricionales, puede estar reducido en pacientes con hemorragias, hemólisis, anomalías genéticas, insuficiencia de médula ósea o enfermedad renal, así como en aquellos sometidos a determinados tratamientos farmacológicos Afectado ligeramente por el estado de hidratación VCM 80-99 fl 96-108 fl (neonatos) Reducido (microcitosis) en el déficit de hierro, el rasgo talasémico y la insuficiencia renal crónica; normal o reducido en la anemia de las enfermedades crónicas; elevado (macrocitosis) en los déficits de vitamina B12 o folato y en anomalías genéticas de la síntesis de ADN; ni la microcitosis ni la macrocitosis son suficientemente sensibles como para detectar déficits marginales de nutrientes HCM 27-31 pg/célula 23-34 pg/célula (neonatos) Se observan valores anormales en circunstancias parecidas a las del VCM CHCM 32-36 g/dl; 3236% 32-33 g/dl; 3233% (neonatos) Reducida en pacientes con déficit de hierro y rasgo talasémico; no suficientemente sensible como para detectar déficits marginales de nutrientes Leucocitos 5-10 × 109/l; 5.00010.000/mm3 (2 años-adulto) 6-17 × 109/l; 6.00017.000/mm3 (< 2 años) 9-30 × 109; 9.00030.000/mm3 (neonatos) Aumentados (leucocitosis) en pacientes con infecciones y neoplasias; reducidos (leucopenia) en aquellos con malnutrición, enfermedades autoinmunitarias, infecciones masivas y sometidos a tratamientos de quimioterapia o radioterapia Diferencial 55-70% neutrófilos 20-40% linfocitos 2-8% monocitos 1-4% eosinófilos 0,5-1% basófilos Neutrofilia: cetoacidosis, traumatismos, estrés, infecciones piógenas, leucemia Neutropenia: malnutrición, anemia aplásica, quimioterapia, infección masiva Linfocitosis: infección, leucemia, mieloma, mononucleosis Linfocitopenia: leucemia, quimioterapia, sepsis, sida Eosinofilia: infecciones parasitarias, alergia, eccema, leucemia, enfermedades autoinmunitarias Eosinopenia: incremento de la producción de esteroides Basofilia: leucemia Basopenia: alergia ADN, ácido desoxirribonucleico; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; HCM, hemoglobina corpuscular media; sida, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VCM, volumen corpuscular medio. * Los rangos de referencia pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. Análisis de heces Las alteraciones de la mucosa del tubo digestivo se manifiestan en forma de diarrea o de heces negras o sanguinolentas. Se pueden llevar a cabo determinaciones en muestras de heces para detectar cantidades excesivas de grasas (un indicador de malabsorción) y comprobar el estado de la flora digestiva y la cantidad y tipos de bacterias presentes en el intestino. Las muestras fecales se pueden analizar para comprobar su contenido en sangre, patógenos y flora intestinal. La prueba de sangre oculta en heces se lleva a cabo de forma rutinaria en personas de más de 50 años y en adultos más jóvenes con anemia de origen desconocido. Se pueden solicitar coprocultivos en casos de diarrea prolongada, especialmente si se sospecha una infección de origen alimentario. Si se aíslan bacterias patógenas en el coprocultivo, se deben tomar medidas farmacológicas adecuadas. Los pacientes con síntomas digestivos crónicos, como mala digestión, o pérdida o ganancia de peso de origen desconocido, pueden verse beneficiados siendo sometidos a análisis de la flora intestinal para detectar si existen patógenos o un desequilibrio de la flora fisiológica. Además, el análisis de heces puede ser útil para valorar la microflora y la eficacia del uso de probióticos, prebióticos y simbióticos. Análisis de orina El análisis de orina se utiliza como prueba de cribado o como herramienta diagnóstica para detectar sustancias o células en orina que se asocien a diversas enfermedades metabólicas y renales. Algunos datos obtenidos mediante el análisis de orina tienen un significado médico y nutricional más amplio (p. ej., la glucosuria sugiere la presencia de un metabolismo anómalo de los hidratos de carbono y, tal vez, de diabetes). Un análisis de orina completo comprende: 1) el aspecto de la orina; 2) los resultados de pruebas básicas realizadas con tiras reactivas impregnadas con productos químicos cuyos resultados pueden ser leídos visualmente o mediante un lector automático, y 3) el examen microscópico del sedimento urinario. En la tabla 7-3 se enumeran las determinaciones químicas llevadas a cabo en el análisis de orina y su significado. Tabla 7-3 Pruebas químicas de un análisis de orina Analito Densidad Valor esperado 1,01-1,025 Significado Se puede utilizar para determinar y monitorizar la capacidad de concentración y de dilución del riñón, así como el estado de hidratación; es baja en pacientes con diabetes insípida, glomerulonefritis o pielonefritis; está elevada en aquellos con vómitos, diarrea, sudoración, fiebre, insuficiencia suprarrenal, enfermedades hepáticas o insuficiencia cardíaca pH 4,6-8 (con una dieta normal) pH ácido en individuos sometidos a dietas ricas en proteínas o con acidosis (p. ej., DM mal controlada o inanición), durante la administración de algunos fármacos, y asociado a cálculos renales de ácido úrico, cistina u oxalato de calcio; pH alcalino en individuos que consumen dietas ricas en vegetales o productos lácteos y en aquellos con infección del tracto urinario, inmediatamente después de las comidas, en tratamiento con algunos fármacos, y en pacientes con cálculos renales de fosfatos o de carbonato cálcico Proteínas 2-8 mg/dl Proteinuria acusada en individuos con síndrome nefrótico, glomerulonefritis grave o insuficiencia cardíaca congestiva; moderada en la mayoría de las enfermedades renales, la preeclampsia o la inflamación del tracto urinario; mínima en pacientes con determinadas enfermedades renales o trastornos del tracto urinario inferior Glucosa No Positiva en pacientes con DM; raramente en trastornos benignos detectable (2-10 g/dl en la DM) Cuerpos cetónicos Negativos Positivos en pacientes con DM mal controlada (generalmente de tipo 1); también en pacientes con fiebre, anorexia, algunas alteraciones digestivas, vómitos persistentes, caquexia, ayuno e inanición Sangre Negativo Es indicadora de infección del tracto urinario, neoplasia o traumatismo; también es positiva en pacientes con lesiones musculares traumáticas o anemia hemolítica Bilirrubina No Urobilinógeno 0,1-1 U/dl Índice de bilirrubina conjugada; elevado en pacientes con trastornos hemolíticos; se utiliza para distinguir entre sí las enfermedades hepáticas Nitritos Negativos Indica bacteriuria Índice de bilirrubina no conjugada; elevada en pacientes con algunas detectable enfermedades hepáticas (p. ej., cálculos biliares) Esterasa Negativa leucocitaria Prueba indirecta de bacteriuria; detecta leucocitos DM, diabetes mellitus. Valoración del estado de hidratación La valoración del estado de hidratación es esencial ya que los desequilibrios acuosos pueden ir asociados a otros desequilibrios, como el electrolítico. Entre los tipos de desequilibrio hídrico se encuentran la depleción de volumen o contracción del compartimento extracelular, la deshidratación o intoxicación por sodio, y la sobrehidratación o desplazamiento excesivo de líquidos hacia el compartimento intersticial y linfático. La deshidratación se debe muchas veces a una pérdida excesiva de agua y electrólitos como consecuencia de vómitos, diarrea, uso excesivo de laxantes, diuréticos, fístula, succión digestiva, poliuria, fiebre, sudoración profusa, ingesta insuficiente debida a anorexia, náuseas, depresión o no disponibilidad de líquidos para beber. Se caracteriza por una rápida pérdida de peso, disminución de la turgencia cutánea, sequedad de las membranas mucosas, lengua seca y cuarteada, hipotensión postural, pulso débil y rápido, rellenado capilar lento, disminución de la temperatura corporal (35-36,7 °C), disminución de la producción de orina, extremidades frías, o desorientación. Véase la figura 6-2. La depleción de volumen es un estado de inestabilidad vascular debido a pérdida de sangre, hemorragia digestiva, quemaduras, vómitos o diarrea. La depleción de volumen puede cursar con hiponatremia, hipernatremia o normonatremia. El edema (sobrehidratación) aparece cuando se produce un incremento del volumen de líquido extracelular. Los líquidos se desplazan desde el compartimento extracelular hacia el compartimento intersticial (v. capítulo 6). La sobrehidratación se debe a un aumento de la presión hidrostática capilar o de la permeabilidad capilar, o a una disminución de la presión osmótica coloidal. Suele ir asociada a insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, síndrome de Cushing, administración por vía intravenosa de cantidades excesivas de líquidos que contengan sodio, e ingesta excesiva de alimentos o medicamentos ricos en sodio. Entre sus características se encuentran un rápido aumento de peso, edema periférico, distensión de las venas del cuello, vaciamiento lento de las venas periféricas, pulso saltón y magno, crepitaciones pulmonares, poliuria, ascitis y derrame pleural. En los casos más graves puede aparecer edema pulmonar. Entre las pruebas de laboratorio utilizadas para valorar el estado de hidratación se encuentran el sodio sérico, el nitrógeno ureico en sangre (elevado sin guardar proporción con la creatinina sérica), la osmolalidad sérica y la densidad urinaria. Aunque las pruebas de laboratorio son importantes, las decisiones con respecto a la hidratación solo deben adoptarse tras analizar los resultados del laboratorio en conjunción con otros datos obtenidos en la exploración física, la valoración nutricional y el estado clínico del paciente. Además, muchos otros resultados de pruebas de laboratorio pueden verse afectados también por la sobrehidratación o la deshidratación, por lo que la interpretación correcta de estos resultados es esencial a la hora de valorar a los pacientes (v. tabla 7-1). Inflamación y valoración bioquímica La inflamación es una respuesta protectora del sistema inmunitario frente a infecciones, enfermedades agudas, traumatismos, toxinas, muchas enfermedades crónicas y estrés agudo. Desde el punto de vista bioquímico, la inflamación se caracteriza principalmente por la síntesis de las denominadas proteínas de fase aguda. La inflamación desencadena una respuesta inmunitaria que conduce a la liberación de eicosanoides y citocinas, que movilizan leucocitos y los nutrientes necesarios para la síntesis de proteínas de fase aguda positivas (aquellas cuya cantidad aumenta en respuesta a la inflamación). Las citocinas (interleucina 1β [IL-1β], factor de necrosis tumoral α [TNFα], interleucina 6 [IL-6]) y los eicosanoides (prostaglandina E2 [PGE2]) ejercen efectos sobre el metabolismo, la composición y el estado nutricional de todo el organismo. Las citocinas redirigen la síntesis de proteínas plasmáticas en el hígado e incrementan la degradación de proteínas musculares para satisfacer las necesidades proteicas y energéticas de la respuesta inflamatoria. Además, la albúmina se desplaza hacia el compartimento intersticial, dando lugar a edema. La disminución de la concentración de las proteínas de fase aguda negativas (es decir, albúmina, prealbúmina y transferrina séricas) es también un reflejo de los procesos inflamatorios y de la gravedad de las lesiones tisulares. En los estados inflamatorios agudos las proteínas de fase aguda negativas no son indicativas de la ingesta en la dieta ni del estado nutricional proteico (Friedman y Fadem, 2010). Las citocinas inhiben la producción de eritrocitos y redirigen el hierro almacenado en la hemoglobina y el suero hacia la ferritina. Durante las infecciones, la IL-1β inhibe la producción y liberación de transferrina y estimula la síntesis de ferritina. Por ello, las pruebas de laboratorio utilizadas normalmente para predecir el riesgo de anemias de origen nutricional (v. capítulo 32) no sirven para valorar a pacientes que presentan una respuesta inflamatoria. En el capítulo 3 se explican con más detalle los efectos de las citocinas sobre los órganos y sistemas corporales. Al responder el organismo a la inflamación aguda las concentraciones de TNF-α, IL-1β, IL-6 y PGE2 van aumentando hasta alcanzar un cierto valor máximo, a partir del cual la IL-6 y la PGE2 inhiben la síntesis de TNF-α y la secreción de IL-1β, creando de esta forma un circuito de retroalimentación negativa. La síntesis hepática de proteínas de fase aguda positivas se reduce, mientras que la de proteínas de fase aguda negativas aumenta. La albúmina se desplaza desde el compartimento intersticial al espacio extravascular. Las reservas de hierro retornan de nuevo desde la ferritina hacia la transferrina y la hemoglobina. Marcadores de inflamación Entre los marcadores bioquímicos de inflamación se encuentran las proteínas de fase aguda positivas y negativas. En presencia de inflamación, la síntesis hepática de proteínas de fase aguda positivas aumenta, mientras que la síntesis de las proteínas de fase aguda negativas se reduce. En la tabla 7-4 se enumeran las proteínas de fase aguda. Tabla 7-4 Proteínas de fase aguda Proteínas de fase aguda positivas Proteínas de fase aguda negativas Proteína C reactiva α1-antiquimotripsina α1-antitripsina Haptoglobinas Ceruloplasmina Amiloide sérico A Fibrinógeno Ferritina Componentes C3 y C4 del complemento Orosomucoide Albúmina Transferrina Prealbúmina (transtiretina) Proteína fijadora de retinol Proteínas de fase aguda positivas Proteína C reactiva La proteína C reactiva (CRP) es un marcador inespecífico de inflamación que puede ser útil para estimar y monitorizar la gravedad de una enfermedad. La CRP de alta sensibilidad (CRP-hs) es un marcador más sensible de inflamación crónica que se detecta en pacientes con ateroesclerosis y otras enfermedades crónicas (Bajpai et al., 2010). Aunque no se sabe con exactitud cuál es la función exacta de la CRP, su concentración aumenta en las primeras fases del estrés agudo, generalmente entre 4 y 6 h después de una intervención quirúrgica u otro traumatismo. Además, su concentración se puede multiplicar hasta por 1.000, según la intensidad de la respuesta al estrés. Cuando la concentración de CRP empieza a disminuir, se dice que el paciente ha entrado en la fase anabólica de la respuesta inflamatoria y está empezando a recuperarse, siendo este el momento en que un tratamiento nutricional más intensivo puede ser beneficioso. Son precisos una valoración y un seguimiento continuos para detectar posibles cambios del estado nutricional. Ferritina La ferritina es una proteína de fase aguda positiva, lo que significa que la síntesis de ferritina se incrementa en los estados inflamatorios. La ferritina no es un indicador fiable de las reservas de hierro en pacientes con inflamación aguda, uremia, cáncer metastásico o enfermedades hepáticas relacionadas con el alcohol. Las citocinas y otros mediadores inflamatorios pueden incrementar la síntesis de ferritina, el escape de ferritina al exterior celular, o ambas cosas. La elevación de la ferritina se detecta entre 1 y 2 días después de la aparición de la enfermedad aguda, y alcanza su valor máximo transcurridos de 5 a 7 días. Un posible déficit de hierro podría no ser diagnosticado en estas circunstancias, ya que la concentración de ferritina se encontraría falsamente elevada. Proteínas de fase aguda negativas Albúmina La albúmina se encarga del transporte de importantes constituyentes sanguíneos, hormonas, enzimas, fármacos, minerales, iones, ácidos grasos, aminoácidos y metabolitos. Su misión principal es mantener la presión osmótica coloidal, aportando aproximadamente el 80% de la presión osmótica coloidal del plasma. Cuando la concentración sérica de albúmina se reduce, el agua que contiene el plasma se desplaza hacia el compartimento intersticial, dando lugar a edema. Esta pérdida de líquido en el plasma genera hipovolemia, que, a su vez, activa la retención renal de agua y de sodio. La albúmina presenta una semivida de entre 18 y 21 días. La concentración de albúmina se mantiene próxima a la normalidad durante períodos prolongados de ayuno debido a su redistribución desde el intersticio al plasma. Por el contrario, su concentración disminuye espectacularmente en situaciones de estrés inflamatorio, y generalmente no se recupera pese a un apoyo nutricional agresivo. Su concentración sérica refleja la gravedad de la enfermedad, pero no la situación proteica ni los efectos de la nutrición suplementaria de alto contenido en nutrientes. Por ello, un paciente bien nutrido pero sometido a estrés puede presentar concentraciones bajas de albúmina y de proteínas hepáticas transportadoras, mientras que un paciente desnutrido y con una importante pérdida de peso puede presentar concentraciones normales o casi normales. La albúmina es muy sensible al estado de hidratación, por lo que el médico debe conocer y documentar la causa verdadera de una concentración elevada o reducida de albúmina. La albúmina se sintetiza en el hígado y es indicadora del funcionamiento hepático. Cuando una enfermedad afecta al hígado, la síntesis de albúmina por parte de los hepatocitos se ve alterada. Debido a la semivida de la albúmina, las anomalías del funcionamiento hepático no se ven reflejadas inmediatamente en la albúmina, aunque sean importantes. Prealbúmina (transtiretina) La prealbúmina (PAB), denominada oficialmente transtiretina (TTHY), es una proteína hepática que circula en el suero en forma de complejo con la proteína fijadora de retinol y la vitamina A. Transporta las hormonas tiroideas triyodotironina y tiroxina (T4), además de la globulina fijadora de T4. Su semivida es corta (t½ = 2 días), y en la actualidad se la considera un marcador de inflamación. La concentración de prealbúmina se desploma en situaciones de estrés inflamatorio, y no se corrige pese a un apoyo nutricional intensivo. Además, su concentración sérica disminuye en pacientes con cáncer y con enfermedades intestinales o renales que cursan con pérdidas proteicas. La concentración sérica no es un reflejo de la situación proteica ni de los efectos de la realimentación en pacientes con depleción de las reservas proteicas. La concentración plasmática se reduce también en presencia de déficit de cinc, ya que este metal es necesario para la síntesis y secreción hepática de la PAB. A la hora de interpretar una concentración plasmática baja de PAB hay que tener cuenta la situación del paciente en lo relativo al cinc, analizando la ingesta del mismo en la dieta y los antecedentes clínicos. La concentración de PAB suele ser normal en la malnutrición debida a ayuno prolongado, pero sí que es baja en individuos bien nutridos que han experimentado recientemente estrés o traumatismos. Durante el embarazo, las alteraciones de las concentraciones de estrógenos inducen la síntesis de PAB, por lo que la concentración sérica puede encontrarse elevada. La concentración de PAB también puede ser alta en el síndrome nefrótico. Los pacientes con este síndrome presentan con frecuencia proteinuria e hipoproteinemia, y como la PAB se sintetiza con más rapidez que otras proteínas puede detectarse en sangre una cantidad desproporcionada de PAB (Litchford, 2015). Proteína fijadora de retinol La proteína hepática con una semivida más corta (t½ = 12 h) es la proteína fijadora de retinol (RBP), una pequeña proteína plasmática que no se filtra a través del glomérulo porque circula en forma de complejo con la PAB. Como su nombre indica, la RBP se une al retinol, y parece que el transporte de este metabolito de la vitamina A es la única función de esta proteína. La RBP se sintetiza en el hígado y se libera junto al retinol. Una vez que la RBP se desprende del retinol en los tejidos periféricos, su afinidad por la PAB disminuye, lo que conduce a la escisión del complejo PAB-RBP y a la filtración glomerular de la apoproteína (apo)-RBP. Se ha demostrado que la concentración plasmática de la RBP disminuye en la malnutrición debida a ayuno prolongado. No obstante, la concentración de RBP también disminuye en presencia de estrés inflamatorio, y puede no corregirse con la realimentación. La RBP puede no ser un buen indicador de la situación proteica en pacientes con estrés agudo. En casos de insuficiencia renal puede encontrarse incluso elevada, al no ser capaces los túbulos renales de metabolizarla. La RBP4 es un fragmento peptídico de la RBP producida por los adipocitos y que interviene en la homeostasis de la glucosa y puede desempeñar algún papel en el metabolismo de las lipoproteínas. En ensayos clínicos llevados a cabo en seres humanos se ha observado que la concentración de RBP4 se encuentra elevada en la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes gestacional, la retinopatía proliferativa de los diabéticos y la insuficiencia renal crónica en fase 5 de individuos sin diabetes, lo que sugiere una posible relación entre estas entidades. Para demostrar esta relación será preciso llevar a cabo ensayos clínicos más extensos (Klein et al., 2010; Li et al., 2010). Transferrina La transferrina es una proteína de tipo globulina que transporta hierro a la médula ósea para la producción de hemoglobina (Hgb). La concentración plasmática de transferrina depende de la magnitud de las reservas corporales de hierro. Cuando estas reservas son bajas, la síntesis de transferrina se activa. Presenta una semivida más corta (t½ = 8 días) que la de la albúmina. Su concentración se encuentra reducida en las reacciones inflamatorias agudas, el cáncer, las enfermedades vasculares del colágeno y las hepatopatías. La concentración de transferrina es un reflejo del proceso inflamatorio y no sirve para determinar la situación proteica. Inmunocompetencia La malnutrición relacionada con la inflamación va asociada a una disminución de la inmunocompetencia, que afecta a la inmunidad celular y a los fagocitos, y reduce las concentraciones de los componentes del complemento, la respuesta de anticuerpos secretados en las membranas mucosas y la afinidad de los anticuerpos. La valoración de la inmunocompetencia también es útil en los pacientes que están siendo tratados por alergia (v. capítulo 26). No existe un marcador único de inmunocompetencia, con la excepción de la resolución clínica de la infección o la respuesta alérgica. Entre los marcadores de laboratorio con alto grado de sensibilidad se encuentran la producción de anticuerpos séricos específicos ante la administración de una vacuna, la respuesta de hipersensibilidad retardada, la concentración salival de inmunoglobulina A secretora total o específica de alguna vacuna, y la respuesta a patógenos atenuados. Otros marcadores menos sensibles son la citotoxicidad de las células asesinas naturales, el estallido oxidativo de los fagocitos, la proliferación de linfocitos y los patrones de citocinas producidas por las células inmunitarias. En la actualidad, la mejor manera de valorar la inmunocompetencia es la utilización de una combinación de estos marcadores. Valoración de las anemias de origen nutricional La anemia es un trastorno que se caracteriza por la disminución del número de eritrocitos por unidad de volumen sanguíneo o por una reducción de la Hgb sanguínea por debajo de la concentración que es necesaria para llevar a cabo con normalidad los procesos fisiológicos. La anemia se define por convenio como una concentración inferior a los percentiles 95 de poblaciones de hombres, mujeres o niños agrupados por edad sanos. La anemia no es una enfermedad, sino un síntoma de diversos trastornos como la pérdida abundante de sangre, la destrucción excesiva de eritrocitos o la formación de una cantidad insuficiente de los mismos. Afecta a muchos pacientes hospitalizados y suele ser síntoma de un proceso patológico; siempre se debe investigar su origen. Los nutricionistas clínicos deben saber distinguir la anemia debida a una nutrición inadecuada de la debida a otros factores (p. ej., la deshidratación que puede enmascarar unos valores sanguíneos bajos). En el capítulo 32 se aborda el tratamiento de las anemias. Clasificación de las anemias Los déficits nutricionales son una causa importante de la producción insuficiente de Hgb y eritrocitos. La clasificación descriptiva inicial de las anemias se basa en el valor del hematocrito (Hto) o en el RSC, como se explica en la tabla 7-2. Las anemias asociadas a un volumen eritrocítico medio inferior a 80 femtolitros (fl) se consideran microcíticas; aquellas con valores comprendidos entre 80 y 99 fl son normocíticas; y las asociadas a tamaños iguales o superiores a 100 fl, macrocíticas (v. capítulo 32). Los datos del RSC son útiles para determinar las causas nutricionales de la anemia. La anemia microcítica suele ir asociada a déficit de hierro, mientras que la anemia macrocítica suele ser debida a una eritropoyesis defectuosa por déficit de folato o de vitamina B12. No obstante, debido a la baja especificidad de estos parámetros, son precisos datos adicionales para diferenciar las diversas causas nutricionales y no nutricionales de la anemia, como el rasgo talasémico y la insuficiencia renal crónica. La anemia normocítica va asociada a la anemia de las enfermedades crónicas e inflamatorias (AEC). Este tipo de anemia está relacionado con las enfermedades autoinmunitarias, las enfermedades reumáticas, la insuficiencia cardíaca crónica, la infección crónica, la enfermedad de Hodgkin y otros tipos de cáncer, la enfermedad inflamatoria intestinal y otros trastornos inflamatorios crónicos, lesiones tisulares graves, y fracturas múltiples. La AEC no responde a los suplementos de hierro. Otros datos del RSC que permiten distinguir entre las causas no nutricionales de la anemia son los recuentos de leucocitos, reticulocitos y plaquetas. Los valores bajos de estos parámetros indican una producción insuficiente en la médula ósea, mientras que los valores elevados están relacionados con la anemia debida a leucemia o infecciones. La prueba de la velocidad de sedimentación eritrocítica se solicita cuando los síntomas son inespecíficos o se sospecha la existencia de enfermedades inflamatorias de origen autoinmunitario. Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros, grandes y con núcleo, que se liberan en pequeñas cantidades junto a las células maduras. Cuando aumenta la velocidad de producción de eritrocitos, se incrementa también el recuento de reticulocitos. Siempre que la anemia vaya acompañada de un recuento elevado de reticulocitos se debe considerar la posibilidad de que exista una alta actividad eritropoyética en respuesta a una hemorragia. En esos casos se deben analizar muestras de heces en busca de sangre oculta para descartar hemorragia digestiva crónica. Otras causas de recuentos elevados de reticulocitos son los síndromes de hemólisis intravascular y las respuestas eritropoyéticas a los tratamientos para los déficits de hierro, vitamina B12 o ácido fólico. La anemia normocítica o microcítica puede ser debida a la pérdida crónica o aguda de sangre, ya sea por una intervención quirúrgica reciente, traumatismos o a través del tubo digestivo, siendo esta última causa detectable mediante la prueba de sangre oculta en heces. Recuerde que en los pacientes con anemias hemolíticas y en aquellos en las fases iniciales de la anemia ferropénica el tamaño de los eritrocitos puede ser normal. Entre las anemias macrocíticas se encuentran las debidas a déficit de folato y de vitamina B12. La presencia de macrocitosis hace precisa la determinación del folato y de la vitamina B12. Estos déficits de folato y de vitamina B12 afectan de forma negativa a la síntesis del ADN, lo que da lugar a anomalías en la producción y maduración de los eritrocitos. Estos cambios provocan la liberación a la sangre de células grandes y con núcleo. Aunque la anemia relacionada con la vitamina B12 se clasifica como macrocítica y normocrómica, aproximadamente el 40% de los pacientes presentan normocitosis. Marcadores de las anemias por déficit de hierro Hematocrito o volumen globular y hemoglobina El Hto y la Hgb forman parte del RSC rutinario y se utilizan de forma conjunta para determinar la situación de un paciente en cuanto al hierro. El hematocrito (Hto) es el porcentaje de volumen que ocupan los eritrocitos con respecto al volumen total de sangre. Generalmente, el porcentaje de Hto equivale a tres veces la concentración de Hgb expresada en gramos por decilitro. El valor del Hto se ve alterado por recuentos extraordinariamente altos de leucocitos y por el estado de hidratación. Los individuos que viven a gran altitud suelen presentar valores más elevados. Es frecuente que los individuos mayores de 50 años presenten valores ligeramente más bajos que los adultos más jóvenes. La concentración de hemoglobina (Hgb) es una medida de la cantidad total de Hgb en sangre periférica. Es un indicador más directo de ferropenia que el Hto, ya que cuantifica la Hgb total en los eritrocitos en lugar de un porcentaje del volumen sanguíneo total. La Hgb y el Hto presentan valores inferiores a los normales en los cuatro tipos de anemias de origen nutricional, y siempre deben ser interpretados a la luz de otras pruebas de laboratorio y de los antecedentes clínicos recientes (v. capítulo 32). Ferritina sérica La ferritina es la proteína en que se almacena el hierro presente en el hígado (sistema reticuloendotelial), el bazo y la médula ósea. Cuando aumenta el aporte de hierro, la concentración intracelular de ferritina también aumenta para poder alojar estas nuevas reservas de hierro. Una pequeña cantidad de ferritina escapa al torrente circulatorio. Esta ferritina puede ser determinada mediante pruebas que están al alcance de la mayoría de los laboratorios. En individuos con unas reservas de hierro normales, 1 ng/ml de ferritina sérica equivale a aproximadamente 8 mg de hierro almacenado. La determinación de ferritina en suero en adultos sanos es un excelente indicador del estado de las reservas corporales de hierro. La AEC es el trastorno primario en que la ferritina no presenta correlación con las reservas de hierro. La AEC es una forma de anemia frecuente en pacientes hospitalizados y que afecta especialmente a aquellos con cáncer o trastornos inflamatorios o infecciosos. Aparece en pacientes con inflamación debido a la disminución de la producción de eritrocitos como consecuencia de una movilización inadecuada de las reservas de hierro. En individuos con artritis, la depleción de las reservas de hierro es debida en parte a la menor absorción intestinal de hierro. Además, la utilización continua de fármacos antiinflamatorios no esteroideos puede provocar pérdidas digestivas ocultas de sangre. La AEC se presenta de formas diversas y no se debe confundir con la anemia ferropénica, para no iniciar una administración inadecuada de suplementos de hierro. Hierro sérico El hierro sérico refleja la cantidad de hierro que circula unido a transferrina. No obstante, no es un buen indicador de la situación de las reservas de hierro, ya que presenta importantes fluctuaciones de un día a otro, incluso en individuos sanos. También puede presentar variabilidad a lo largo del día, midiéndose las concentraciones más elevadas a primera hora de la mañana (entre las 6:00 y las 10:00) y las mínimas, aproximadamente un 30% menores que las de la mañana, a media tarde. Cuando se utiliza para valorar el estado de las reservas de hierro, la concentración sérica de hierro se debe interpretar considerando al mismo tiempo los resultados de otras pruebas de laboratorio y los antecedentes clínicos recientes. Capacidad total de fijación del hierro y saturación de transferrina La capacidad total de fijación del hierro (CTFH) es una medida directa de la proteína disponible para transportar el hierro circulante y depende del número de puntos de unión presentes en la transferrina, la proteína plasmática encargada del transporte del hierro. La síntesis y la secreción de transferrina están reguladas por la disponibilidad de hierro intracelular (es decir, la concentración de transferrina aumenta en individuos con déficit de hierro). La saturación de transferrina refleja la disponibilidad de hierro en los tejidos (para la eritropoyesis en la médula ósea). Se calcula mediante la siguiente ecuación: Además, cuando la cantidad de hierro almacenado disponible para ser transportado por la transferrina disminuye y la ingesta de hierro es baja, la saturación de transferrina disminuye. Existen excepciones a la regla según la cual la saturación de transferrina disminuye y la CTFH aumenta en pacientes ferropénicos. Por ejemplo, la CTFH aumenta en pacientes con hepatitis. También es alta en individuos con hipoxia y en mujeres embarazadas, tratadas con anticonceptivos orales o sometidas a reemplazo hormonal. Por el contrario, la CTFH disminuye en pacientes con cáncer, nefritis y anemias hemolíticas. Además, la concentración plasmática de transferrina puede ser baja en individuos con malnutrición proteica y energética (MPE), sobrecarga de líquidos o hepatopatías. Por tanto, aunque la CTFH y la saturación de transferrina son más específicas que el Hto o la Hgb, no son indicadores perfectos del estado de las reservas de hierro. Otro hecho que limita la utilidad de los valores de hierro sérico, CTFH y saturación de transferrina es que los valores normales se mantienen hasta que el paciente desarrolla un déficit verdaderamente importante. Por ello, estas pruebas no son útiles para detectar el decrecimiento de las reservas de hierro y la insuficiencia del mismo. Pruebas para anemias macrocíticas debidas a déficits de vitamina B Las anemias macrocíticas pueden ser debidas a déficit de folato o a déficit de vitamina B12. Las causas nutricionales de anemia macrocítica están relacionadas con la disponibilidad de folato y de vitamina B12 en la médula ósea, por lo que es precisa la determinación de la concentración de ambos nutrientes. El déficit de estos nutrientes reduce la síntesis de ADN al impedir la síntesis de monofosfato de timidina. El folato y la vitamina B12 intervienen en diferentes pasos de esta vía sintética. La producción de eritrocitos se ve afectada, y en consecuencia se liberan a la circulación eritrocitos grandes y con núcleo (v. capítulo 32). Valoración de las reservas de folato y vitamina B12 Para el estudio de la anemia macrocítica es necesario comprobar si existen déficits de folato o de vitamina B12 en sangre. Estos parámetros se pueden determinar mediante técnicas que miden la capacidad de una muestra de sangre del paciente para promover el crecimiento de microbios que requieren folato o vitamina B12 o mediante pruebas de fijación de ligandos radiactivos o inmunoanálisis. Homocisteína sérica El folato y la vitamina B12 son necesarios para la síntesis de Sadenosilmetionina (SAM), el precursor bioquímico que interviene en la transferencia de una unidad de carbono (grupo metilo) en el curso de muchas vías biosintéticas. La SAM se sintetiza a partir del aminoácido metionina mediante una reacción en que se unen al mismo un grupo metilo y la base purínica adenina (procedente de trifosfato de adenosina [ATP]). Por ejemplo, cuando la SAM cede su grupo metilo para la síntesis de timidina, creatina, colina o adrenalina, o para la metilación de proteínas o del ADN, se transforma en Sadenosilhomocisteína. Tras la pérdida del grupo adenosilo, la homocisteína resultante se puede convertir en cisteína a través de la vía de la transulfuración, dependiente de vitamina B6, o regenerar metionina mediante una reacción que depende de la presencia de cantidades adecuadas de folato y vitamina B12. Cuando existe déficit de folato o de vitamina B12, la conversión de la homocisteína en metionina no es posible, por lo que la homocisteína se acumula en los tejidos afectados y es vertida al torrente circulatorio. La vía de la transulfuración dependiente de vitamina B6 puede metabolizar el exceso de homocisteína. Se ha comprobado que la homocisteína es sensible a los déficits de folato y de vitamina B12. Por tanto, una concentración elevada de homocisteína es señal o de defectos genéticos que afecten a las enzimas que catalizan estas reacciones, o de un déficit de folato, vitamina B12 o vitamina B6. Diversas investigaciones indican que existen una serie de polimorfismos del gen del folato que afectan a la metilación del folato y la vitamina B12 e incrementan el riesgo de determinados trastornos cardiovasculares y neurológicos crónicos (Fan et el., 2010; v. capítulos 5 y 41). Determinación del folato El folato se suele medir simultáneamente en sangre entera, en donde refleja el contenido plasmático más el celular, y en suero. A continuación, se utiliza la diferencia entre el folato en sangre entera y el folato sérico para determinar la concentración eritrocítica total de folato. La concentración eritrocítica de folato es mejor indicador de la situación de las reservas de folato que el folato sérico, ya que la concentración eritrocítica de folato es mucho mayor que la sérica. La determinación del folato eritrocítico refleja mejor el contenido tisular del mismo y se considera el parámetro de elección para valorar la situación del organismo con respecto al folato. El folato se absorbe en el yeyuno, y su malabsorción puede ser debida a diversas causas; no se dispone de ninguna prueba específica para valorar la absorción de folato. La existencia y la magnitud del déficit se deben determinar en pacientes con enfermedad celíaca, los sometidos a cirugía bariátrica, los que han sido tratados a largo plazo con fármacos como anticonvulsivantes o sulfasalacina, los consumidores crónicos de alcohol, los que presentan polimorfismos del gen de la metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR), y aquellos con artritis reumatoide tratados con metotrexato (v. capítulos 5 y 8). Determinación de la vitamina B12 La vitamina B12 se mide en suero, y todo apunta a que la información que se puede obtener a través de su concentración en suero es la misma que proporciona la concentración eritrocítica de esta vitamina. Cuando se detectan anomalías que afectan a la vitamina B12 es preciso descartar la existencia de anticuerpos frente al factor intrínseco (IFAB) o frente a las células parietales; la presencia de estos anticuerpos es la causa más frecuente de anemia macrocítica. Antiguamente se utilizaba la prueba de Schilling para detectar defectos en la absorción de la vitamina B12; hoy en día es raro utilizarla, ya que requiere que se administre al paciente vitamina B12 radiactiva (v. capítulo 32). Para comprobar la situación del paciente en lo relativo a la vitamina B12 es más útil la determinación de la concentración en suero o en orina de ácido metilmalónico (MMA). Vitamina B12 y ácido metilmalónico Una vez descartada una causa genética o autoinmunitaria, el método bioquímico más directo para diferenciar el déficit de folato del de vitamina B12 es la determinación de la concentración sérica o urinaria de MMA. El MMA se forma durante la degradación del aminoácido valina y de los ácidos grasos con número impar de átomos de carbono. El MMA es un subproducto de estas vías metabólicas cuya concentración aumenta cuando la conversión de metilmalonil coenzima A (CoA) en succinil-CoA queda bloqueada por falta de vitamina B12, que actúa como coenzima necesaria en esta reacción. Por tanto, su déficit conduce a la acumulación de MMA, que se refleja en su concentración sérica o urinaria. La determinación de MMA urinario es más sensible que la de vitamina B12 sérica porque constituye un marcador del verdadero déficit tisular de vitamina B12. La determinación de MMA en suero puede dar lugar a resultados falsamente elevados en casos de insuficiencia renal o de depleción del volumen intravascular. La determinación de MMA en orina es el único método que ha sido validado para el cribado del déficit de vitamina B12. La homocisteína y el MMA tienden a detectar los déficits vitamínicos inminentes de forma más eficaz que las pruebas estáticas. Esto es especialmente importante al valorar a ciertos pacientes, como los veganos o las personas de edad avanzada, que pueden presentar un déficit de vitamina B12 asociado a anomalías del sistema nervioso central. Vitaminas liposolubles La malabsorción de las grasas da lugar con mucha frecuencia a problemas para absorber las vitaminas A, E, D y K. Hay diversos factores que pueden impedir la formación de micelas de sales biliares normales, interfiriendo de esa manera en la absorción de las vitaminas liposolubles; entre ellos se encuentran un pH bajo en la luz digestiva, una concentración de sales biliares inferior a la crítica para la formación de micelas o la hidrólisis inadecuada de los triglicéridos. Los individuos con trastornos que provocan malabsorción de las grasas, incluidos aquellos que han sido sometidos a cirugía bariátrica, presentan un alto riesgo de déficit de vitaminas liposolubles. En el apéndice 22 se enumeran las pruebas que hay que llevar a cabo para descartar déficits vitamínicos concretos. Vitamina A La situación con respecto a la vitamina A se puede determinar midiendo el retinol sérico, cuya concentración normal en adultos está comprendida entre 30 y 80 µg/dl. El déficit primario de vitamina A puede ser debido a ingesta inadecuada, malabsorción de grasas o trastornos hepáticos. El déficit secundario de vitamina A puede ser consecuencia de la disminución de la biodisponibilidad de carotenoides precursores de la vitamina A o de interferencias con la absorción, almacenamiento o transporte de la vitamina A (p. ej., enfermedad celíaca, fibrosis quística, insuficiencia pancreática, cirugía bariátrica reductora de la absorción u obstrucción de los conductos biliares). El déficit de vitamina A es frecuente en situaciones de malnutrición prolongada y se ha detectado en pacientes 1 año o más después de haber sido sometidos a cirugía de derivación gástrica o a intervenciones biliopancreáticas para la reducción del peso (Ledoux et al., 2006; Maden et al., 2006; Zalesin et al., 2011). El estrés oxidativo asociado a la cirugía mayor, incluida la de derivación gástrica, también puede interferir en la absorción y utilización de la vitamina A. Dado que los mecanismos de absorción de esta vitamina son los mismos que intervienen en la absorción de la vitamina D, la concentración sérica de retinol siempre debe ser determinada cuando se estén administrando suplementos de vitamina D. Se dice que existe toxicidad aguda o crónica por vitamina A cuando la concentración de retinol supera los 100 µg/dl. Se ha descrito hipervitaminosis A en casi el 50% de los pacientes tratados con el 150% de la CDR de vitamina A, en forma de retinol, entre 6 y 12 meses después de una gastrectomía en manga laparoscópica (Aarts, 2011). La toxicidad crónica por vitamina A se asocia a caída del pelo, sequedad de las membranas mucosas, piel seca y áspera, e incluso pérdida de hueso cortical y fracturas. Véase el apéndice 22. Vitamina D La situación individual con respecto a la vitamina D se puede estimar midiendo la concentración plasmática de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D). Los valores de referencia que se utilizan en la actualidad en la práctica clínica son los que ha actualizado recientemente el IOM (IOM, 2011). Tradicionalmente, la concentración de vitamina D que se consideraba suficiente se basaba en el valor umbral más bajo de concentración plasmática de 25(OH)D (aproximadamente 80 nmol/l o 32 ng/ml) que previene el hiperparatiroidismo secundario, el incremento de la remodelación ósea, la desmineralización del hueso o las variaciones estacionales de la concentración plasmática de hormona paratiroidea. La revisión del IOM llevó a la conclusión de que el riesgo de déficit comienza cuando la concentración de 25(OH)D cae por debajo de 30 nmol/l o 12 ng/ml, y que concentraciones séricas de 50 nmol/l o 20 ng/ml son suficientes para prácticamente cualquier individuo. La American Geriatric Society (AGS) ha publicado un nuevo documento de consenso sobre la administración de suplementos de vitamina D y calcio para la reducción de las caídas y fracturas a personas a partir de los 65 años y a poblaciones de alto riesgo con síndromes de malabsorción, utilización de fármacos que aceleren el metabolismo de la vitamina D, obesidad o exposición muy reducida a la luz solar (AGS, 2014). Se considera que 75 nmol/l o 30 ng/ml de 25(OH)D constituye una cantidad suficiente de vitamina D (AGS, 2014). Algunos investigadores recomiendan concentraciones séricas algo superiores, de hasta 90 o 100 nmol/l (de 36 a 40 ng/ml) (Bischoff-Ferrari, 2014). Las concentraciones óptimas de 25(OH)D no están bien definidas, y la determinación de su concentración sérica no está bien estandarizada, ni su calibración normalizada. El déficit de vitamina D puede ser debido a una ingesta inadecuada, a una exposición insuficiente a la luz solar o a malabsorción. El déficit de vitamina D puede conducir también a una malabsorción secundaria de calcio. En la insuficiencia renal crónica se produce malabsorción de calcio porque para que la vitamina D se active es precisa su hidroxilación renal; a continuación, la vitamina D activada promueve la síntesis de una proteína fijadora de calcio en las células intestinales encargadas de su absorción (v. capítulo 35). La toxicidad debida a vitamina D es poco frecuente, pero se ha descrito en algunos pacientes que ingerían dosis descomunales de vitamina D. Entre sus efectos adversos se encuentran la hipercalcemia, la hiperfosfatemia, la supresión de la secreción de hormona paratiroidea y la hipercalciuria (Klontz y Acheson, 2007). Vitamina E La situación en lo que respecta a la vitamina E se puede estimar mediante la determinación de la concentración en suero de α-tocoferol o del cociente entre esta concentración y los lípidos séricos totales. Un cociente bajo es compatible con déficit de vitamina E. El déficit de vitamina E no es frecuente en los países desarrollados, excepto en individuos con síndromes de malabsorción de grasas. Los síntomas principales del déficit de vitamina E son una leve anemia hemolítica y efectos neurológicos inespecíficos. En los adultos, se considera que existe déficit cuando las concentraciones de α-tocoferol son inferiores a 5 µg/ml (< 11,6 µmol/l). En los adultos con hiperlipidemia el indicador más fiable es un bajo cociente entre α-tocoferol sérico y lípidos (< 0,8 mg/g de lípidos totales). La toxicidad debida a vitamina E es rara, pero la ingesta de más de 1.000 mg/día de vitamina E puede dar lugar a un riesgo importante de hemorragia, especialmente si el paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes. Aunque rara vez se observan efectos adversos, incluso en individuos tratados con dosis muy altas de vitamina E, en un metaanálisis se ha demostrado que la ingesta de más de 400 UI/día (de α-tocoferol solamente) podría incrementar la mortalidad (Miller et al., 2005). Vitamina K La situación con respecto a la vitamina K se puede estimar mediante la determinación del tiempo de protrombina (TP). El TP se utiliza para valorar la vía común de la cascada de la coagulación sanguínea. La vitamina K es necesaria para la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X. La osteocalcina o proteína ósea G1a (BGP) es un marcador del grado de remodelación ósea que también puede utilizarse para comprobar la situación en que se encuentra la vitamina K. La producción de BGP es estimulada por la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D) y es dependiente de vitamina K. La vitamina K aumenta la carboxilación de la osteocalcina o BGP, pero sin que se incremente su velocidad total de síntesis. En situaciones de escasez de vitamina K se reducen las concentraciones de BGP y de osteocalcina sérica. Esta relación puede explicar los hallazgos fisiopatológicos de la osteoporosis por déficit de vitamina K. La función de la osteocalcina no se conoce con certeza; no obstante, puede constituir un foco para el depósito de cristales de hidroxiapatita o afectar al metabolismo energético a través de la producción y acción de la insulina (Hammami, 2014). Vitaminas hidrosolubles y oligoelementos Ácido ascórbico El ácido ascórbico o vitamina C es una vitamina hidrosoluble con propiedades antioxidantes. La situación con respecto a la vitamina C se puede valorar mediante la determinación de la concentración sanguínea de ácido ascórbico. Los valores inferiores a 6 mg/dl (< 34 µmol/l) son sugestivos de insuficiencia, y los que están por debajo de 2 mg/dl (< 11 µmol/l), de déficit. Los déficits son poco frecuentes en los países desarrollados salvo en casos de restricciones dietéticas severas impuestas por el propio individuo. Los síntomas del déficit consisten en sangrado de encías, sujeción dental debilitada, mala cicatrización de las heridas y hemorragias perifoliculares. Se han descrito fenómenos de toxicidad en individuos que ingerían más de 2 g/día durante períodos de tiempo prolongados. Entre los déficits de vitaminas hidrosolubles, los de vitamina B12 y folato son los diagnosticados con más frecuencia entre los adultos. Los déficits francos de otras vitaminas hidrosolubles u oligoelementos son poco frecuentes en poblaciones con una dieta variada de alimentos enteros y reforzados. Se han descrito déficits de tiamina en individuos que consumen alcohol de forma crónica y abusiva sin ingerir cantidades adecuadas de tiamina, en casos de vómitos persistentes, en pacientes tratados con altas dosis de diuréticos y que presentan una ingesta inadecuada, en individuos con problemas de absorción debidos a enfermedades o intervenciones quirúrgicas, y en pacientes sometidos a NP de larga duración sin adición de una cantidad adecuada de la vitamina. Para valorar la situación con respecto a la tiamina se puede determinar el contenido en difosfato de tiamina en sangre entera, ya que las concentraciones séricas y plasmáticas reflejan los cambios dietéticos recientes y pueden inducir a errores. Algunos individuos pueden presentar déficits subclínicos de vitaminas hidrosolubles u oligoelementos. No obstante, los métodos de que se dispone en la actualidad para valorar la situación nutricional de estas sustancias son caros y causa de controversia. En el apéndice 22 se explican con más detalle las pruebas de que se dispone para la determinación de vitaminas y oligoelementos concretos. Marcadores de la composición corporal Creatinina La creatinina se forma a partir de la creatina, que está presente casi exclusivamente en el tejido muscular. La creatinina sérica se utiliza junto al BUN para valorar la función renal (v. capítulo 35). La creatinina urinaria se ha utilizado para valorar la situación con respecto a las proteínas somáticas (musculares). La creatina se sintetiza a partir de los aminoácidos glicina y arginina mediante la adición de un grupo metilo procedente del ciclo de la metioninaSAM-homocisteína, que es dependiente de folato y cobalamina. El fosfato de creatina actúa como amortiguador fosfato de alta energía que proporciona de forma continua ATP para la contracción muscular. Cuando se desfosforila la creatina, parte de la misma se convierte espontáneamente en creatinina mediante una reacción no enzimática e irreversible. La creatinina carece de funciones biológicas específicas; es liberada continuamente a partir de las células musculares y excretada a través de los riñones sin ser apenas reabsorbida. La naturaleza omnívora de la dieta puede dar lugar a equivocaciones cuando se utiliza la creatinina urinaria para valorar el estado de las proteínas somáticas. Como la creatina se almacena en el tejido muscular, los alimentos cárnicos contienen grandes cantidades de la misma. No es posible distinguir la creatinina formada a partir de la creatina de la dieta de la de origen endógeno. Cuando un individuo está sometido a una dieta en que esté restringida la ingestión de carne, la cantidad de proteína somática (músculo) almacenada es directamente proporcional a la cantidad de creatinina excretada. Por ello, los hombres suelen presentar mayores concentraciones séricas y excreciones urinarias de creatinina que las mujeres, y los individuos con mayor desarrollo muscular también presentan concentraciones séricas y excreciones superiores a las de que aquellos con menor masa muscular. El peso corporal total no es proporcional a la excreción de creatinina, pero la masa muscular sí. La velocidad de excreción de creatinina está relacionada con la masa muscular y se expresa como porcentaje de un valor estándar, como se observa en la siguiente ecuación para el cálculo del índice creatinina-estatura (ICT): Un ICT superior al 80% se considera normal; entre el 60 y el 80% es sugestivo de una ligera depleción de la musculatura esquelética; entre el 40 y el 60%, de depleción moderada; y si es inferior al 40%, de depleción grave (Blackburn et al., 1977). La excreción diaria de creatinina varía significativamente entre diferentes individuos, debido probablemente a las pérdidas que se producen a través del sudor. Además, este parámetro se calcula a partir de recogidas de orina de 24 h, que no son sencillas de obtener. Debido a estas limitaciones, la concentración urinaria de creatinina como marcador de masa muscular tiene poco predicamento en los centros de atención sanitaria, y suele ser utilizada solo en el ámbito de la investigación (tabla 7-5). Tabla 7-5 Excreciones de creatinina esperadas en adultos según la estatura HOMBRES ADULTOS* MUJERES ADULTAS† Estatura (cm) Creatinina (mg) Estatura (cm) Creatinina (mg) 157,5 1.288 147,3 830 160 1.325 149,9 851 162,6 1.359 152,9 875 165,1 1.386 154,9 900 167,6 1.426 157,5 925 170,2 1.467 160 949 172,7 1.513 162,6 977 175,3 1.555 165,1 1.006 177,8 1.596 167,6 1.044 180,3 1.642 170,2 1.076 182,9 1.691 172,7 1.109 185,4 1.739 175,3 1.141 188 1.785 177,8 1.174 190,5 1.831 180,3 1.206 193 1.891 182,9 1.240 * Coeficiente de creatinina en hombres 23 mg/kg de peso corporal «ideal». † Coeficiente de creatinina en mujeres 18 mg/kg de peso corporal «ideal». Equilibrio del nitrógeno Los estudios acerca del equilibrio del nitrógeno se utilizan fundamentalmente en investigación para estimar la relación entre el aporte exógeno de nitrógeno (oral, entérico o parenteral) y la eliminación de compuestos nitrogenados (urinaria, fecal, a través de heridas), así como de otras fuentes de nitrógeno. Estos estudios no constituyen una medida del anabolismo y catabolismo proteico, ya que un estudio del metabolismo proteico verdadero requiere la ingestión de proteína marcada radiactivamente (mediante un isótopo estable) para seguir su destino a través del organismo. Incluso aunque fuesen útiles, los estudios del equilibrio del nitrógeno son difíciles de llevar a cabo, ya que la recogida de muestras de orina de 24 h es tediosa cuando el paciente no está sondado. Además, los pacientes con metabolismo inflamatorio suelen presentar alteraciones de la función renal, lo que introduce errores en el cálculo del equilibrio del nitrógeno al no incluir en el mismo el nitrógeno retenido (Gottschlich et al., 2001). Los médicos que utilicen el equilibrio del nitrógeno para estimar el flujo de proteínas en pacientes en estado crítico deben tener en cuenta las limitaciones de estos estudios, así como el hecho de que un equilibrio positivo de nitrógeno puede no ser señal de una disminución del catabolismo proteico, especialmente en situaciones en que existe inflamación (enfermedades y traumatismos). Valoración del riesgo de enfermedad crónica Parámetros lipídicos indicadores de riesgo cardiovascular El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) han publicado nuevas directrices para la valoración del riesgo cardiovascular (Stone et al., 2014). Estas directrices se denominan Adult Treatment Panel 4 (ATP4) y vienen a sustituir al Adult Treatment Panel 3 (ATP3). En ellas se establecen cuatro grupos de alto riesgo: • Adultos con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. • Adultos con diabetes, de entre 40 y 75 años, con concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) comprendidas entre 70 y 189 mg/dl. • Adultos con concentraciones de colesterol LDL de al menos 190 mg/dl. • Adultos de entre 40 y 75 años con concentraciones de LDL comprendidas entre 70 y 189 mg/dl y al menos un 7,5% de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en los próximos 10 años. El riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en 10 años se determina mediante las ecuaciones derivadas del estudio Framinghan de riesgo de enfermedad cardiovascular general a 10 años. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad, el sexo, el colesterol total, el colesterol HDL, el tabaquismo, la presión arterial sistólica y el tratamiento antihipertensivo actual (cuadro 7-1). Las nuevas directrices ACC/AHA restan importancia a la utilización de marcadores aparte del colesterol LDL y el colesterol HDL. Entre los marcadores de riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica descubiertos más recientemente y cuyo uso no se recomienda en el ATP4 se encuentran la diferenciación de subpartículas de LDL por tamaño y su agrupación por tipo, la apolipoproteína B (apoB) y el fenotipo de apolipoproteína E (apoE). El Cholesterol Expert Panel ha llegado a la conclusión de que estos marcadores no son marcadores de riesgo independientes y no aportan nada a las ecuaciones de predicción. Otros investigadores proponen modelos matemáticos que predicen el riesgo de formación de placas tomando en consideración al mismo tiempo las concentraciones de LDL y de HDL (Hao y Friedman, 2014). En el capítulo 33 se ahonda en el tema de la relación entre el perfil lipídico y el riesgo cardiovascular. Cuadr o 7-1 Lípidos y lipoproteínas como factores de riesgo cardiovascular ateroesclerótico Puntos de corte de las pruebas de laboratorio utilizadas para calcular el riesgo de ECVA a 10 años Colesterol total: > 200 mg/dl HDL: < 40 mg/dl LDL: > 131 mg/dl En individuos seleccionados de alto riesgo, se puede considerar la utilización de estos puntos de corte: Puntos de corte de la CRP-hs utilizados para determinar el riesgo • < 1 mg/l = riesgo bajo • 1,1-3 mg/l = riesgo medio • 3,1-9,9 mg/l = riesgo alto • ≥ 10 mg/l = riesgo muy alto • Si el valor inicial es > 3 pero < 10 mg/dl, repita transcurridas 2 semanas Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2): utilizada conjuntamente con la CRP-hs en individuos de riesgo intermedio o alto Apolipoproteína A-1: se puede utilizar junto con la monitorización del LDL-C como marcador no HDL-C en pacientes con triglicéridos séricos ≥ 200 mg/dl; las bajas concentraciones son aterógenas Cociente apolipoproteína B/A: se puede utilizar junto con la monitorización del LDL-C como marcador no HDL-C en pacientes con triglicéridos séricos ≥ 200 mg/dl Otras pruebas de laboratorio relacionadas con el riesgo cardiovascular, pero no recomendadas en el ATP4 Densidad de VLDL: las partículas remanentes son aterógenas Lp(a): las concentraciones elevadas son aterógenas Homocisteína sérica: incrementada = mayor riesgo RBP4: las concentraciones elevadas pueden ser señal de las primeras fases de la resistencia a la insulina y de la existencia de los correspondientes factores de riesgo cardiovasculares Adaptado de Stone NJ et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atheroesclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines, Circulation 129 (25 Suppl 2):S1, 2014. CRP-hs, proteína C reactiva de alta sensibilidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad; Lp(a), lipoproteína a; RBP4, proteína fijadora del retinol 4; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad. La National Lipid Association (NLA) Expert Panel propone unos objetivos para el tratamiento algo diferentes de los del ATP4. La NLA incluye objetivos para el colesterol no HDL, el colesterol LDL y la apolipoproteína B (Jacobson et al., 2014; v. capítulo 33). Los pacientes sometidos a valoración lipídica deben haber mantenido un ayuno de al menos 12 h en el momento de la extracción de sangre. El ayuno es necesario principalmente porque la concentración de triglicéridos aumenta y disminuye espectacularmente durante el período posprandial, y la concentración de colesterol LDL se calcula a partir de las concentraciones séricas de colesterol total y de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Este cálculo se lleva a cabo mediante la ecuación de Friedewald y es más exacto cuando la concentración de triglicéridos es menor de 400 mg/dl. Si la concentración de triglicéridos es inferior a 400 mg/dl, la ecuación de Friedewald proporciona una estimación de la concentración de colesterol LDL en ayunas que no suele alejarse más de 4 mg/dl del valor verdadero de la misma. Hemoglobina A1C y diabetes Aproximadamente, entre el 4 y el 6% de la Hgb total de individuos con un metabolismo normal de la glucosa está glucosilada. El porcentaje de esta glucohemoglobina o hemoglobina A1C (HgbA1C) en sangre está directamente relacionado con la concentración media de glucosa en sangre durante los 2 o 3 meses precedentes y no depende de los cambios más recientes de la concentración de glucosa. Es útil para diferenciar la hiperglucemia a corto plazo de individuos sometidos a estrés o que han sufrido un infarto de miocardio de la de aquellos que padecen diabetes. Se ha añadido como criterio diagnóstico de la diabetes mellitus, una vez que el valor de la primera determinación de HgbA1C se confirma con un segundo resultado superior a 6,5% o con una glucosa plasmática de más de 200 mg/dl (11 mmol/l). La HgbA1C no se utiliza como criterio diagnóstico en la diabetes gestacional, debido a las alteraciones del tiempo de renovación de los eritrocitos (American Diabetes Association [ADA], 2011). La HgbA1C se puede correlacionar con la glucosa plasmática media diaria. Cada cambio de un 1% de la HgbA1C equivale aproximadamente a un cambio de 35 mg/dl de la glucosa plasmática media. Los resultados de estas pruebas sirven para aconsejar a los pacientes acerca de los cambios que puedan haber realizado en su dieta habitual (ADA, 2011). En el capítulo 30 se explican con más detalle la HgbA1C y el tratamiento de la diabetes. Marcadores de estrés oxidativo e inflamación Los marcadores biológicos de estrés oxidativo e inflamación se han asociado a muchos trastornos crónicos y factores de riesgo (v. capítulo 3). El envejecimiento y muchas enfermedades, como la artritis reumatoide, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer se inician, en parte, debido al estrés oxidativo, como ponen de manifiesto la oxidación por parte de radicales libres de los lípidos, los ácidos nucleicos y las proteínas. Una forma indirecta de valorar el grado de estrés oxidativo es determinar la concentración de compuestos antioxidantes presentes en líquidos corporales. El estrés oxidativo está relacionado con las concentraciones de las siguientes sustancias: • Vitaminas antioxidantes (tocoferoles y ácido ascórbico). • Compuestos fitoquímicos con propiedades antioxidantes presentes en la dieta (p. ej., carotenoides). • Minerales con propiedades antioxidantes (p. ej., el selenio). • Compuestos y enzimas antioxidantes de origen endógeno (p. ej., superóxido dismutasa, glutatión). Expresado con más exactitud, la concentración de estas sustancias presenta correlación con el equilibrio entre su ingesta y su producción, y su utilización en el proceso de inhibición de los radicales libres que se generan como consecuencia del estrés oxidativo. La estimación de la concentración de tioles antioxidantes intracelulares como el glutatión se puede llevar a cabo mediante la determinación de radicales libres de oxígeno utilizando técnicas espectrofotométricas y muestras obtenidas mediante punción en el dedo. No obstante, para facilitar la valoración de los marcadores para la predicción del riesgo son necesarios protocolos estandarizados y métodos que permitan combinar e integrar la información obtenida con múltiples perfiles de marcadores biológicos de estrés oxidativo e inflamación. Aunque se han llevado a cabo algunos estudios intervencionistas en que se han examinado los efectos de los suplementos alimenticios, la dieta y el ejercicio sobre los marcadores biológicos de estrés oxidativo e inflamación, los datos obtenidos no han sido concluyentes, por lo que es preciso llevar a cabo más estudios para dilucidar los mecanismos subyacentes. En la tabla 7-6 se enumeran los marcadores químicos de estrés oxidativo utilizados con más frecuencia. En algunas pruebas se determina la presencia de una clase concreta de radicales libres, mientras que en otras se mide la capacidad antioxidante total del plasma o de una fracción del mismo. Por ejemplo, un método no invasivo consiste en determinar la capacidad antioxidante mediante espectroscopia Raman con escáner láser para medir la cantidad de carotenoides intracelulares. (V. cuadro Nuevas orientaciones: Determinación de la capacidad antioxidante mediante espectroscopia Raman.) La utilización de estos métodos se ha fomentado en la creencia de que el conocimiento de la capacidad antioxidante total del plasma o de una fracción del plasma puede ser de mayor utilidad que las concentraciones individuales de marcadores de radicales libres o antioxidantes. Esta actividad antioxidante total se determina mediante un método que evalúa la capacidad antioxidante combinada de todos los componentes. Desgraciadamente, los resultados de estas pruebas integran la capacidad antioxidante de compuestos como el ácido úrico y la albúmina, que no presentan interés. Es decir, no existe ningún método que nos permita obtener una imagen global del estrés oxidativo al que se ve sometido un individuo. Tabla 7-6 Ventajas e inconvenientes de diversos marcadores biológicos de estrés oxidativo Marcador biológico Ventajas Inconvenientes Observaciones IsoPs (isoprostanos) Se pueden detectar en varios tipos de muestra (suero, orina) y se ha demostrado que se encuentran elevados en presencia de diversos factores de riesgo CV Los métodos de cuantificación disponibles en la actualidad no sirven para el cribado a gran escala No existen aún datos que relacionen este marcador con el desenlace clínico. El F2- MDA Fácil de cuantificar (malondialdehído) espectrofotométricamente mediante el método TBARS. Los equipos de ELISA para detectar MDA también dan buenos resultados Los estudios han demostrado que el MDA puede predecir el progreso de la cardiopatía coronaria y de la ateroesclerosis carotídea a 3 años vista El método TBARS es inespecífico (puede detectar otros aldehídos, aparte del MDA) y la preparación de la muestra puede influir sobre los resultados Es un marcador biológico prometedor; no obstante, no ejerce ningún efecto funcional en la fisiopatología de la ECV Nitrotirosina (3-NO2tyr) Los estudios en seres humanos indican una asociación con la cardiopatía coronaria independiente de los factores de riesgo tradicionales La concentración La formación de circulante no es nitrotirosina en igual a la tisular. determinadas Los métodos de proteínas detección cardiovasculares disponibles hoy influye en día son caros directamente y difíciles de sobre su usar funcionamiento S-glutationilación La S-glutationilación de la SERCA, la eNOS y la bomba Na+-K+ son marcadores biológicos confirmados y además intervienen en la patogenia La detección de Sglutationilación puede tratarse de un artefacto metodológico El acceso al tejido en que se produce la modificación (miocardio, vasos sanguíneos) constituye un obstáculo clínico Mieloperoxidasa (MPO) Determinación disponible comercialmente. Esta enzima abunda en los gránulos de las Influyen el La MPO es un almacenamiento marcador de la muestra y prometedor para IsoPs muestra mayor potencial En la actualidad se está estudiando la hemoglobina modificada como marcador biológico células inflamatorias. Fuerte evidencia de que la MPO presenta correlación con el riesgo de ECV el tiempo transcurrido hasta su análisis la predicción del riesgo de ECV Colesterol LDL oxidado (OxLDL) Se forma y se encuentra en las paredes Tras la reducción Los ELISA para la vasculares en forma de células del OxLDL detección del espumosas y estimula la mediante OxLDL son producción de citocinas fármacos fáciles de proinflamatorias por parte de las antioxidantes no conseguir células endoteliales. Elevado en la se ha observado cardiopatía coronaria, su ninguna concentración presenta correlación reducción de la con la gravedad clínica de la gravedad de la enfermedad. También predice ECV futura cardiopatía coronaria en individuos sanos. Buena reproducibilidad al analizar muestras congeladas Cambios de la expresión génica inducidos por ROS Mediante la utilización de chips de Los chips de ADN ADN se puede determinar al pueden ser mismo tiempo la expresión de caros desde un varios de los genes que intervienen punto de vista en la regulación del estrés humano y oxidativo, lo que incrementa la material potencia analítica de este marcador Capacidad antioxidante del suero Se ha demostrado que la actividad de enzimas antioxidantes como la GPX-1 y la SOD es inversamente proporcional a la cardiopatía coronaria. Hay comercializados equipos para determinar la capacidad antioxidante. La cuantificación es reproducible aunque las muestras hayan sido congeladas No está claro si los perfiles de expresión en las células presentes en muestras biológicas coinciden con los de los tejidos cardiovasculares La actividad La relevancia clínica antioxidante en de la suero puede no cuantificación de reflejar la de las antioxidantes células, que es la con respecto al importante en la riesgo de ECV patogenia de la tiene que seguir ECV siendo investigada Adaptado de Ho E et al: Biological markers of oxidative stress: applications to cardiovascular research and practice, Redox Biology 1:483, 2013. CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; ELISA, enzimoinmunoanálisis; eNOS, óxido nítrico sintasa endotelial; GPX-1, glutatión peroxidasa 1, ROS, especies reactivas del oxígeno; SERCA, Ca2+ ATPasa del retículo sarcoplásmico; SOD, superóxido dismutasa; TBARS, sustancias reactivas con el ácido tiobarbitúrico (TBA). Nuevas orientaciones Determinación de la capacidad antioxidante mediante espectroscopia Raman La determinación de parámetros clínicos mediante métodos no invasivos siempre es preferible a la utilización de aquellos que requieren la obtención de sangre, orina o algún tejido. La espectroscopia Raman, o espectroscopia de resonancia Raman (ERR), es uno de estos métodos y se está empleando para determinar la capacidad antioxidante de un individuo. La capacidad antioxidante se mide determinando el contenido en carotenoides de la piel. Los carotenoides son potentes antioxidantes y, al formar parte de la «red antioxidante», su determinación sirve para valorar la capacidad antioxidante celular y, por tanto, la del individuo. Se proyecta luz láser sobre la piel, generalmente sobre la almohadilla grasa de la palma de la mano. La penetración de la luz láser en la piel permite medir la cantidad de carotenos (β-caroteno todo trans, licopeno, α-caroteno, γ-caroteno, fitoeno, fitoflueno, sepapreno-β-caroteno, dihidroβ-caroteno, astaxantina, cantaxantina, zeaxantina, luteína, violaxantinas y rodoxantina) debido a la presencia en estos de un esqueleto de átomos de carbono en el que se van alternando los enlaces dobles y sencillos; la vibración de estos enlaces es detectable mediante ERR. La determinación de carotenoides séricos mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) presenta una correlación altamente significativa con la determinación de los carotenoides cutáneos mediante ERR (Ermakov y Gellerman, 2015; Aguilar et al., 2014; Nguyen et al., 2015). La determinación de carotenoides cutáneos, o la puntuación ERR, también presenta correlación con la ingesta de frutas y verduras y de carotenoides en la dieta; cuanto mayor sea la ingesta de frutas y verduras, mayor es la puntuación (Jahns et al., 2014). Esto se ha constatado tanto en niños como en adultos (Nguyen et al., 2015). El contenido cutáneo de carotenoides se puede utilizar como marcador biológico objetivo en estudios intervencionistas en que se modifique la ingesta de frutas y verduras y en protocolos dietéticos clínicos (Mayne et al., 2013; Jahns et al., 2014). Esta puntuación, o el resultado numérico del escaneo, sirve también para determinar si una persona está procesando correctamente los antioxidantes carotenoides ingeridos y si estos están llegando a las células en donde deben ejercer su función protectora. La puntuación ERR es más alta en individuos con una salud óptima y, además de aumentar con el consumo de frutas y verduras, también aumenta con la utilización de suplementos con carotenoides, al dejar de fumar y con la pérdida de grasa corporal excesiva (Carlson et al., 2006). También se ha observado que es más baja en individuos sometidos a estrés oxidativo, como los que presentan síndrome metabólico (Holt et al., 2014). La ERR se ha utilizado también para medir el contenido de carotenoides de lesiones cutáneas precancerosas, así como para valorar las fases iniciales de la degeneración macular de la retina (Carlson et al., 2006). Al haberse desarrollado escáneres portátiles, las determinaciones mediante ERR son rápidas, sencillas y baratas, lo que convierte a esta técnica en una posible herramienta de valoración nutricional al servicio de los profesionales en el futuro. Aguilar SS, et al. Skin carotenoids: A biomarker of fruit and vegetable intake in children. J Acad Nutr Diet. 2014;114:1174. Carlson JJ, et al. Associations of antioxidant status, oxidative stress with skin carotenoids assessed by Raman spectroscopy (RS). FASEB J. 2006;20:1318. Ermakov IV, Gellerman W. Optical detection methods for carotenoids in human skin. Arch Biochem Biophys. 2015;572:101. Holt EW, et al. Low skin carotenoid concentration measured by resonance Raman spectroscopy is associated with metabolic syndrome in adults. Nutr Res. 2014;34:821. Jahns L, et al. Skin and plasma carotenoid response to a provided intervention diet high in vegetables and fruit: uptake and depletion kinetics. Am J Clin Nutr. 2014;100:930. Mayne ST, et al. Resonance raman spectroscopic evaluation of skin carotenoids as a biomarker of carotenoid status for human studies. Arch Biochem Biophys. 2013;539:163. Nguyen LM, et al. Evaluating the relationship between plasma and skin carotenoids and reported dietary intake in elementary school children to assess fruit and vegetable intake. Arch Biochem Biophys. 2015;572:73. Pese a esta falta de correlación o especificidad de los métodos para determinar el estrés oxidativo, hay tres técnicas que parecen prometedoras. Una es la determinación de la mieloperoxidasa mediante inmunoanálisis utilizada conjuntamente con la CRP para predecir el riesgo de mortalidad por ECV (Heslop et al., 2010). La segunda es la determinación de isoprostanos F2 en plasma u orina (Harrison y Nieto, 2011). En esta prueba se mide la presencia de un compuesto con radicales libres que se forma continuamente mediante la oxidación de ciertos ácidos grasos poliinsaturados por la acción de los radicales libres. Los isoprostanos son compuestos parecidos a las prostaglandinas que se producen mediante la peroxidación de las lipoproteínas por parte de radicales libres. Las concentraciones elevadas de isoprostanos van asociadas a estrés oxidativo y a situaciones clínicas de estrés oxidativo como el síndrome hepatorrenal, la artritis reumatoide, la ateroesclerosis y la carcinogenia (Roberts y Fessel, 2004). El tercer método es la determinación de 8hidroxi-2’-desoxiguanosina (8-OH-d-g), en el que las concentraciones elevadas van asociadas a una ingesta inadecuada de carotenoides y de alimentos ricos en antioxidantes (v. tabla 7-6). Valoración física Antropometría La antropometría consiste en la obtención de las medidas físicas de un individuo, que a continuación pueden compararse con estándares para constatar el crecimiento y el desarrollo de dicho individuo y utilizarse para valorar si existen sobrenutrición o desnutrición, así como los efectos de la medidas nutricionales preventivas a lo largo de un determinado lapso de tiempo. Para conseguir unas mediciones exactas y consistentes el personal que las realice debe conocer las técnicas adecuadas y utilizar instrumentos calibrados. La exactitud puede ser determinada haciendo que varios médicos realicen las mismas mediciones y comparando después los resultados. Los parámetros antropométricos más importantes son la estatura, el peso y determinadas circunferencias corporales. La determinación del espesor del pliegue cutáneo y otras medidas circunferenciales se utilizan en algunas ocasiones, pero presentan mucha mayor inconsistencia. En poblaciones pediátricas se miden la circunferencia de la cabeza y la longitud. Estos parámetros dependen del peso en el momento del nacimiento y de factores étnicos, familiares y ambientales, lo que debe ser tenido en cuenta al valorar estas medidas antropométricas. Interpretación del peso y la estatura en niños y adolescentes En la actualidad, los valores de referencia se basan en una muestra estadística extraída de la población de EE. UU. Los estándares de crecimiento internacionales de la OMS están calculados utilizando datos de múltiples países y grupos étnicos, y son los utilizados en muchos países. En EE. UU., un panel de expertos que ha revisado las tablas de crecimiento de la OMS y de los CDC recomiendan los estándares de crecimiento de la OMS para los niños de menos de 24 meses, y las tablas de crecimiento de los CDC para los que tienen edades comprendidas entre los 24 meses y los 18 años. Las estaturas y los pesos de los niños se expresan en percentiles, que representan el porcentaje de la población total de niños del mismo sexo que presentan una estatura o peso igual o inferior a cada valor concreto a una determinada edad. El crecimiento de los niños puede ser monitorizado a cualquier edad examinando los datos de las curvas de crecimiento, que se denominan curva de estatura por edad, curva de longitud por edad, curva de peso por edad y curva de peso por longitud. En los apéndices del 4 al 11 se encuentran las tablas de crecimiento pediátricas y las interpretaciones de los percentiles. Longitud y estatura El método utilizado para determinar la longitud o estatura de un niño depende de su edad. En el caso de lactantes y niños de menos de 2 o 3 años se mide la longitud del niño en decúbito. Lo idóneo es medir a estos niños pequeños mediante un tallímetro pediátrico, como se muestra en la figura 7-3. La longitud en decúbito de los niños menores de 2 años se debe registrar desde el nacimiento y hasta los 24 meses en gráficas de crecimiento. La estatura en posición erguida se mide en los niños mediante una escala cilíndrica, o estadiómetro, y se debe registrar desde los 2 a los 20 años de edad en gráficas de crecimiento como las que se muestran en los apéndices 6, 7, 10 y 11. En el caso de niños que no puedan mantenerse en pie se puede medir la estatura con el niño sentado (v. fig. 44-1). El registro en las gráficas de crecimiento adecuadas proporciona información acerca del incremento de estatura del niño a lo largo del tiempo y permite comparar su estatura con la de otros niños de su misma edad. La velocidad de aumento de la longitud o la estatura indica si el aporte nutricional a largo plazo es el adecuado. FIGURA 7-3 Medición de la longitud de una lactante. Peso El peso de niños y adolescentes es un parámetro más sensible que la estatura para determinar hasta qué grado es adecuado el aporte nutricional, ya que refleja la ingesta de nutrientes más reciente y proporciona una estimación acerca de las reservas corporales totales de grasa y músculo. En el caso de niños obesos o que presentan edema, la medición del peso no es un buen sistema para valorar el estado nutricional. El peso se debe registrar en gráficas adecuadas a la edad y el sexo del niño. El peso corporal se puede interpretar según diversos métodos, entre los que se encuentran el índice de masa corporal (IMC), el peso habitual y el peso actual. El IMC se utiliza como herramienta de cribado para seleccionar a los niños y los adolescentes con sobrepeso u obesos. Aunque la forma de calcular el IMC es igual para los adultos y los niños, la interpretación de sus valores es distinta en el caso de los niños y los adolescentes. El IMC se registra en las tablas de crecimiento de IMC por edad de los CDC, con las que es posible clasificar al individuo en un percentil determinado. Estos percentiles son el indicador más utilizado en EE. UU. para valorar la evolución del tamaño y el crecimiento de los niños y los adolescentes de entre 2 y 20 años (v. apéndices 7 y 11). En el cuadro 7-2 se muestran las categorías de peso según las tablas de IMC por edad. Cuadr o 7-2 Interpretación de los percentiles de IMC por edad en niños y adolescentes Rango de percentil Interpretación Inferior al percentil 5 Bajo peso Del percentil 5 a menos del percentil 85 Peso adecuado Del percentil 85 a menos del percentil 95 Sobrepeso Mayor o igual al percentil 95 Obesidad Interpretación del peso y la estatura en adultos La determinación del peso y la estatura de los adultos también es útil para valorar el estado nutricional. Se deben medir ambos parámetros, ya que con frecuencia se tiende a sobrestimar la estatura y a infravalorar el peso, lo que da lugar a una infravaloración del peso relativo o del IMC. Además, la estatura de muchos adultos se va reduciendo como consecuencia de la osteoporosis, el deterioro de las articulaciones y las malas posturas, hecho que conviene dejar registrado (cuadro 7-3). Cuadr o 7-3 Utilización de la estatura y el peso para valorar el estado nutricional de un paciente hospitalizado • Mida al paciente. No se limite a preguntar la estatura. • Pese al paciente (en el momento del ingreso, peso actual y peso habitual). • Calcule el porcentaje de cambio de peso con respecto al tiempo (patrón de peso). • Calcule el porcentaje por encima o por debajo del peso corporal habitual o ideal. La estatura puede medirse de forma directa o indirecta. En el método directo se utiliza un estadiómetro y el adulto debe ser capaz de permanecer recto, ya sea en posición erguida o reclinada. Los métodos indirectos, entre los que se encuentran la medición de la altura de la rodilla, la envergadura de los brazos o la longitud en decúbito, pueden ser una solución para aquellos individuos que no son capaces de mantenerse erguidos o rectos, como los que padecen escoliosis, cifosis (encorvadura de la columna vertebral), parálisis cerebral, distrofia muscular, contracturas o parálisis, así como los que se encuentran encamados (v. apéndice 15). La medición de la estatura en decúbito de un paciente encamado con una cinta métrica puede ser un método adecuado para pacientes ingresados en estado de coma, en estado crítico o que no pueden moverse. No obstante, este método solo es aplicable a pacientes que no presentan deformaciones musculoesqueléticas ni contracturas. Los valores de la relación ideal entre peso y estatura propuestos en estándares como las Metropolitan Life Insurance Tables de 1959 y 1983, o los percentiles de la National Health and Nutrition Examination Survey, ya no se utilizan en la actualidad. Un método empleado con frecuencia para determinar el peso corporal ideal es la ecuación de Hamwi (Hamwi, 1964). No incluye ningún ajuste por edad, raza ni constitución, y su validez es cuestionable. No obstante, es muy utilizado por los médicos como método rápido para estimar el peso ideal: Hombres: 48 kg por los primeros 150 cm de estatura y 2,7 kg por cada 2,54 cm adicionales; o el resultado de restar 2,7 kg a cada 2,54 cm por debajo de 150 cm. Mujeres: 45 kg por los primeros 150 cm de estatura y 2,3 kg por cada 2,54 cm adicionales; o el resultado de restar 2,3 kg a cada 2,54 cm por debajo de 150 cm. Utilizando el método de Hamwi, una mujer que mida 163 cm tendría un peso ideal de 56,7 kg. El peso corporal actual es el medido en el momento de la exploración física. Este parámetro puede verse influido por cambios en el estado de hidratación del individuo. La pérdida de peso puede ser consecuencia de deshidratación, pero también puede reflejar una ingesta insuficiente de alimentos. El porcentaje de pérdida de peso es un buen indicador de la extensión y la gravedad de la enfermedad del paciente. Las características de malnutrición definidas por la Academy of Nutrition and Dietetics (AND) y la ASPEN sirven como directrices de referencia para valorar la pérdida de peso son las (White et al., 2012): • Pérdida de peso significativa: 5% de pérdida de peso en 1 mes, 7,5% de pérdida de peso en 3 meses, 10% de pérdida de peso en 6 meses. • Pérdida de peso grave: > 5% de pérdida de peso en un mes, > 7,5% de pérdida de peso en 3 meses, > 10% de pérdida de peso en 6 meses. • Por ejemplo, si el peso habitual de una persona es de 91 kg y en el momento actual pesa 81,9 kg, es decir, ha perdido 9,1 kg. • Si esta persona ha perdido este 10% en 2 meses, como la pérdida de peso es superior al 7,5% en 3 meses, la pérdida de peso es de carácter GRAVE. Otro sistema para evaluar el porcentaje de pérdida de peso es expresar el peso actual del individuo como porcentaje del peso habitual. El peso corporal habitual (PCH) es un parámetro más útil que el peso corporal ideal (PCI) para individuos que están experimentando pérdida involuntaria de peso. No obstante, un problema que surge al utilizar el PCH es su posible dependencia de la memoria del paciente. Índice de masa corporal El índice de Quetelet o IMC (peso/estatura2) se utiliza para determinar si el peso de un adulto es adecuado a su estatura y permite detectar situaciones de sobrenutrición e infranutrición. El IMC refleja las diferencias en la composición corporal al definir el grado de adiposidad y relacionarlo con la estatura, con lo que se eliminan los sesgos debidos a la constitución física del individuo (Stensland y Margolis, 1990). La correlación del IMC con la estatura es mínima, y es máxima con indicadores independientes del contenido corporal de grasa en adultos. El IMC es una medida indirecta del contenido corporal de grasa y presenta correlación con métodos en que se mide directamente la grasa corporal, como el peso sumergido en agua y la absorciometría de rayos X de energía dual (Keys et al., 1972; Mei et al., 2002). El IMC se calcula de la siguiente manera: También existen nomogramas y diversas tablas para calcular el IMC (v. apéndice 18). En el cuadro Perspectiva clínica: Cálculo del IMC y determinación del peso corporal adecuado, se muestra un ejemplo de cálculo del IMC. Según los estándares, un IMC inferior a 18,5 en un adulto equivale a bajo peso; entre 25 y 29, a sobrepeso, y superior a 30, a obesidad. Se considera que un individuo sano debe tener un IMC comprendido entre 18,5 y 24,9 (CDC, 2014). Aunque existe una fuerte correlación entre la grasa corporal total y el IMC, se debe valorar la variabilidad individual antes de llegar a conclusiones acerca de la idoneidad de la cantidad de grasa corporal (Mueller, 2012). Al evaluar el IMC se deben tener en cuenta las diferencias de raza, sexo y edad. El valor del IMC tiende a aumentar con la edad, aunque la relación entre el IMC y la mortalidad parece que presenta una distribución en U en adultos a partir de los 65 años. Un IMC inferior a 23 aumenta el riesgo de mortalidad en adultos de edad avanzada (Winter, 2014; v. capítulo 20). Composición corporal La composición corporal es un elemento esencial a la hora de valorar el estado nutricional y médico de los pacientes. Se utiliza conjuntamente con otros factores de valoración para estimar las proporciones relativas de masa grasa, masa de tejidos blandos y masa ósea. Por ejemplo, los atletas de gran musculatura pueden ser clasificados en la categoría de sobrepeso debido a la contribución al peso total del exceso de masa muscular, y no a que posean excesivo tejido adiposo. Los adultos mayores tienden a presentar una menor densidad ósea y una masa magra reducida, por lo que pueden pesar menos que adultos más jóvenes de la misma estatura y, sin embargo, presentar mayor adiposidad. La variabilidad de la composición corporal existe también entre distintos grupos de población, al igual que entre personas pertenecientes a un mismo grupo. La mayor parte de los estudios sobre composición corporal que se han llevado a cabo con individuos de raza blanca pueden no ser extrapolables a otros grupos étnicos. Existen diferencias y parecidos entre individuos de raza blanca y negra en lo que respecta a la masa corporal no grasa, a la distribución corporal de la grasa y a las dimensiones y proporciones corporales; los negros poseen mayor densidad mineral ósea y proteína corporal que los blancos (Wagner y Heyward, 2000). Además, los IMC óptimos para que los individuos de poblaciones asiáticas disfruten de una buena salud deben encontrarse en la zona baja de los valores «normales», dado su mayor riesgo cardiovascular (Zheng et al., 2009). Todos estos factores deben ser tomados en consideración para evitar estimaciones inexactas de la grasa corporal y del riesgo existente. Perspectiva clínica Cálculo del IMC y determinación del peso corporal adecuado Ejemplo: mujer con estatura de 1,72 m y 84 kg de peso Paso 1: cálculo del IMC actual: Fórmula: peso en kg (84 kg)/estatura en m2 (1,72 × 1,72 m) = 84/2,96 kg/m2 = IMC = 28,4 = sobrepeso Paso 2: rango de peso adecuado para que el IMC se encuentre comprendido entre 18,5 y 24,9 18,5 18,5 × 2,96 = 54,8 kg 24,9 24,9 × 2,96 = 73,8 kg Rango de peso adecuado = 54,8-73,8 kg IMC, índice de masa corporal. Tanto en el ámbito de la investigación como en entornos clínicos se utilizan técnicas de imagen como la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) y la resonancia magnética (RM) para valorar la composición corporal. El objetivo de la investigación utilizando estas diversas técnicas de imagen es la cuantificación de las características de los tejidos blandos magros (TBM) que pueden servir para predecir el riesgo clínico y el estado nutricional. Los campos en que se investiga más activamente son los relacionados con la sarcopenia, la obesidad sarcopénica y la obesidad osteosarcopénica (Prado, 2014). Grasa subcutánea en el espesor del pliegue cutáneo En estudios de investigación y en determinadas situaciones clínicas se puede emplear el espesor del pliegue graso o del pliegue cutáneo para estimar el contenido en grasa de un individuo. La determinación mediante la medida del espesor del pliegue cutáneo se fundamenta en el supuesto de que el 50% de la grasa corporal se encuentra localizada en el tejido subcutáneo. Estos métodos no se utilizan rutinariamente en el entorno clínico debido a su falta de exactitud y reproducibilidad. Medidas circunferenciales Las medidas circunferenciales pueden ser útiles en entornos clínicos en los que estas medidas se registran periódicamente (p. ej., mensual o trimestralmente) y se analizan a lo largo del tiempo para detectar tendencias y posibles factores de riesgo de trastornos crónicos. No obstante, las medidas de la circunferencia del brazo y del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) no suelen ser utilizadas en pacientes con enfermedades agudas en los que el estado de hidratación varía continuamente. (V. cuadro Nuevas orientaciones: Medición del cuello: ¿qué significado tiene?) Mediciones circunferenciales en niños La medición de la circunferencia de la cabeza es útil en niños de menos de 3 años de edad, principalmente como indicador de anomalías no relacionadas con la nutrición. La malnutrición debe ser muy grave para llegar a afectar a la circunferencia de la cabeza; véase el cuadro 7-4. Cuadr o 7-4 Medición de la circunferencia de la cabeza Indicaciones • La circunferencia de la cabeza es una determinación estándar para la valoración del crecimiento en niños desde el momento del nacimiento hasta los 36 meses, así como en cualquier otro caso en que la circunferencia de la cabeza presente anomalías. Equipamiento • Cinta métrica de papel o metal (la tela puede estirarse) graduada en milímetros, ya que las tablas de crecimiento están construidas con intervalos de 0,5 cm. Técnica • La cabeza se ha de medir en la zona en que el perímetro sea máximo. • Este perímetro máximo suele estar situado sobre las cejas y los pabellones auriculares, y alrededor de la prominencia occipital de la parte posterior del cráneo. • Puede ser preciso hacer más de una medición, ya que la colocación de la cinta para medir el perímetro máximo depende en algunas ocasiones de la forma de la cabeza. • Compare el resultado de la medición con las curvas estándar de circunferencia de la cabeza del National Center for Health Statistics (v. apéndices 5 y 9). Datos tomados de Hockenberry MJ, Wilson D: Wong’s nursing care of infants and children, ed 9, St Louis, 2015, Mosby. Medición de la circunferencia del brazo La circunferencia de la parte media del brazo (CMB) se expresa en centímetros y se mide en el punto medio entre el proceso acromion del omóplato y el proceso olécranon de la punta del codo. Para valorar el estado nutricional de los niños se debe medir la CMB y compararla con los estándares publicados por la OMS para niños de entre 6 y 59 meses de edad (de Onis et al., 1997). Se trata de un parámetro antropométrico independiente para la determinación de la malnutrición en niños. Nuevas orientaciones Medición del cuello: ¿qué significado tiene? La circunferencia del cuello es un marcador que se está empezando a utilizar para el estudio del sobrepeso, la obesidad y el riesgo de enfermedades asociadas a estos trastornos en niños y adultos. Su medida constituye una herramienta de cribado novedosa, no invasiva y fácil de llevar a cabo sin los problemas relativos a la privacidad que van asociados a la medida de las circunferencias de la cintura y la cadera. La circunferencia del cuello se mide sobre la piel desnuda entre el punto medio de la columna cervical y la región media anterior del cuello, justo por debajo de la prominencia laríngea (la nuez de Adán), con la cabeza en el plano de Fráncfort (mirando al frente). La cinta métrica debe mantenerse todo lo horizontal que las restricciones anatómicas permitan (es decir, la línea que forma la cinta en la parte delantera del cuello debe estar a la misma altura que en la parte trasera del cuello) (Arnold, 2014). Los estudios llevados a cabo en adultos indican que la circunferencia del cuello presenta una clara asociación con la circunferencia de la cintura, el peso, el IMC y el porcentaje de grasa corporal. Los hallazgos del estudio de una cohorte fundamentalmente afroamericana muestran una importante correlación entre la circunferencia del cuello y las concentraciones séricas de insulina, triglicéridos y colesterol LDL (Arnold, 2014). La circunferencia del cuello constituye una herramienta fiable para la detección de adolescentes con índices de masa corporal por encima de lo normal (Androutsos, 2010). La Canadian Health Measures Survey ha publicado datos de referencia para la interpretación de las mediciones de la circunferencia del cuello en niños canadienses (Katz, 2014). Es necesario seguir investigando para fijar puntos de corte que permitan identificar a niños con riesgo de padecer trastornos asociados a obesidad central. También son precisos estudios en niños y en adultos para establecer cuál es el poder predictivo de la circunferencia del cuello en enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad. Androutsos O et al: Neck circumference: a useful screening tool of cardiovascular risk in children. Pediatric Obesity Jun;7(3):187, 2010. Arnold TJ et al: Neck and waist circumference biomarkers of cardiovascular risk in a cohort of predominantly African-American college students: a preliminary study, J Acad Nutr Dietetics 114(1):107, 2014. Katz S et al: Creation of a reference dataset of neck sizes in children: standardizing a potential new tool for prediction of obesity-associated diseases? BMC Pediatr 21;14:159, 2014. Mediciones circunferenciales en adultos La CMB se mide de la misma manera en adultos que en niños. La determinación conjunta de la CMB y del PCT permite calcular de forma indirecta la porción muscular del brazo y la porción grasa del mismo. La poca exactitud y reproducibilidad de estos parámetros hacen que rara vez sean utilizados para valorar el estado nutricional de los adultos. Circunferencia de la cintura y de la cadera, y cocientes cintura-cadera y cintura-estatura Determinadas medidas circunferenciales pueden ser útiles para estimar el riesgo de enfermedades crónicas y para valorar los cambios de la composición corporal. La circunferencia de la cintura (CC) se obtiene midiendo el perímetro de la zona más estrecha de la cintura, entre la costilla más baja y la cresta ilíaca, sobre el ombligo, y utilizando una cinta métrica no extensible. La circunferencia de la cadera se mide en la zona más ancha de la cadera, en el lugar en donde más sobresalgan los glúteos. Estas mediciones circunferenciales son útiles porque la distribución de la grasa está relacionada con el riesgo. La presencia excesiva de grasa alrededor del abdomen de una forma desproporcionada con respecto al resto de grasa corporal es un factor de riesgo de enfermedades crónicas asociadas a la obesidad y al síndrome metabólico. Una CC de más de 102 cm en hombres y de más de 88 cm en mujeres es un factor de riesgo de enfermedad independiente (CDC, 2014; Stone, 2013). Estas mediciones pueden no ser tan útiles en individuos que midan menos de 1,52 m o que presenten un IMC igual o mayor de 35 (CDC, 2014). La CC se utiliza como indicador de riesgo suplementario al IMC. Para determinar el cociente cintura-cadera (CCC) se divide la circunferencia de la cintura entre la de la cadera. Según la OMS, los cocientes superiores a 9 en los hombres y a 8,5 en las mujeres son uno de los principales indicadores de la existencia de síndrome metabólico y están en concordancia con los hallazgos sobre predicción de la mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular (Srikanthan et al., 2009; Welborn y Dhaliwal, 2007). En la figura 7-4 se muestra el lugar adecuado para medir la circunferencia de la cintura (abdominal). FIGURA 7-4 Posicionamiento de la cinta métrica para determinar la circunferencia de la cintura. El cociente cintura-estatura (CCE) se define como la circunferencia de la cintura dividida entre la estatura medida. El CCE es un indicador de la distribución del tejido adiposo. En términos generales, cuanto mayor sea el valor del CCE, mayor es el riesgo de síndrome metabólico y de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica relacionada con la obesidad (Schneider et al., 2010). Los cocientes deseables son inferiores a 0,5 en adultos de hasta 40 años, entre 0,5 y 0,6 en adultos de entre 40 y 50 años, y 0,6 o menos en adultos de más de 50 años. Estos valores deseables son iguales para hombres y mujeres, así como para diversos grupos étnicos. Por ejemplo, un IMC de 25 equivale a un CCE de 0,51. En la tabla 7-7 se muestra cómo interpretar el CCE según el sexo. Tabla 7-7 Interpretación del cociente cintura-estatura según el sexo CCE mujeres CCE hombres Interpretación < 0,35 < 0,35 Bajo peso 0,35-0,42 0,35-0,43 Delgado 0,42-0,49 0,43-0,53 Sano 0,49-0,54 0,53-0,58 Sobrepeso 0,54-0,58 0,58-0,63 Obeso > 0,58 > 0,63 Muy obeso CCE, cociente cintura-estatura. Algunos expertos han llegado a la conclusión de que el CCE es mejor indicador de enfermedad cardiovascular que el IMC (Ashwell et al., 2012). Aun así, el CCE no figura entre los marcadores de riesgo propuestos en el ATP4 del ACC y la AHA. También se ha propuesto el índice de forma corporal (IFC), que se calcula a partir de la CC, la estatura y el peso, como indicador de riesgo complementario para ser usado en conjunción con el IMC. Son necesarios más estudios para la validación de esta teoría (Krakauer y Krakauer, 2012). Otros métodos para determinar la composición corporal Absorciometría de rayos X de energía dual La absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) sirve para determinar la cantidad de grasa, mineral óseo y tejidos blandos no grasos. La fuente de energía en la DXA es un tubo de rayos X que proyecta un haz de una determinada energía. La pérdida de energía depende del tipo de tejido que atraviesa el haz; en consecuencia, se puede determinar el tamaño de los compartimentos mineral, graso y magro (Rusell, 2007). La DXA es fácil de llevar a cabo, emite dosis bajas de radiación y está disponible en el entorno hospitalario, lo que la convierte en una herramienta muy útil. En general, se considera que es un método fiable para determinar el porcentaje de grasa corporal; no obstante, el paciente debe permanecer inmóvil durante bastantes minutos, lo que puede resultar difícil para las personas más mayores y para aquellas que padecen dolor crónico. La medición se ve afectada por el grosor de los tejidos y el estado de hidratación (Prado y Heymsfield, 2014). En la figura 7-5 se muestra una prueba de DXA. FIGURA 7-5 Paciente sometido a una prueba de absorciometría de rayos X de energía dual. (Por cortesía de Division of Nutrition, University of Utah.) Pletismografía por desplazamiento de aire La pletismografía por desplazamiento de aire (PDA) consiste en la estimación de las masas corporales grasa y magra mediante la determinación de la densidad corporal. Se ha comprobado que una PDA llevada a cabo mediante un dispositivo BOD-POD es una técnica de densitometría que determina la composición corporal con mucha exactitud. Parece que la PDA es una herramienta fiable para la valoración de la composición corporal; es especialmente útil en el caso de individuos obesos. La densidad y la composición corporal determinadas mediante PDA no se ven afectadas por el contenido corporal de agua, lo que hace que pueda ser útil para el estudio de pacientes con insuficiencia renal terminal (Flakoll et al., 2004; fig. 7-6). FIGURA 7-6 El BOD-POD mide la masa grasa y la masa no grasa corporales. (Por cortesía de COSMED USA, Inc., Concord, CA.) Análisis de impedancia bioeléctrica El análisis de impedancia bioeléctrica (AIB) es un método para analizar la composición corporal basado en el principio de que, en relación con el agua, el tejido magro presenta una conductividad eléctrica mayor y una impedancia menor que el tejido adiposo debido a su contenido electrolítico. Se ha comprobado que el AIB constituye una forma fiable de determinar la composición corporal (masa grasa y masa exenta de grasa) en comparación con el IMC, las medidas de espesor cutáneo e, incluso, las mediciones de la estatura y el peso. El AIB es un método seguro, no invasivo, portátil y rápido (fig. 7-7). Para que los resultados sean exactos el paciente tiene que estar bien hidratado; no haber realizado ejercicio entre las 4 y las 6 h anteriores; y no haber consumido alcohol, cafeína ni diuréticos en las 24 h previas (v. apéndice 22). Si el individuo está deshidratado, el porcentaje de grasa medido es mayor que el verdadero. La fiabilidad de los resultados también se ve afectada por la fiebre, los desequilibrios electrolíticos y la obesidad extrema. FIGURA 7-7 Análisis de impedancia bioeléctrica. (Imagen reproducida con permiso de ImpediMed Limited.) Exploración física orientada a la nutrición La exploración física orientada a la nutrición (EFON) es uno de los componentes de la valoración nutricional dentro del modelo de proceso de cuidados nutricionales. Los datos obtenidos en la EFON se utilizan, conjuntamente con los antecedentes alimentarios y nutricionales, los resultados de las pruebas diagnósticas y de laboratorio, las mediciones físicas, y la historia clínica del paciente, para establecer con exactitud uno o más diagnósticos nutricionales. El International Dietetics & Nutrition Terminology Reference Manual (IDNT) (AND, 2013) define la exploración física orientada a la nutrición como «los hallazgos hechos tras la evaluación de los sistemas corporales, las pérdidas de masa muscular o grasa subcutánea, la salud oral, la succión, la capacidad de deglución/respiración, el apetito y la afectividad». Al contrario que en el caso de una exploración física completa, en la que se examinan todos los órganos corporales, la EFON es una exploración dirigida que se centra en signos y síntomas específicos mediante la revisión de determinados órganos corporales. Abordaje Para realizar la EFON se utiliza un abordaje sistemático, que debe ser llevado a cabo de forma organizada y lógica para garantizar su eficacia y exhaustividad (Litchford, 2013). El examen de los órganos corporales comprende: • Aspecto general. • Signos vitales. • Piel. • COONG (cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta). • Sistema cardiopulmonar. • Extremidades, músculos y huesos. • Aparato digestivo. • Sistema nervioso y cognitivo. Equipamiento El equipamiento necesario depende de la exhaustividad con que se quiera llevar a cabo la EFON. Entre los elementos que puede ser preciso utilizar se encuentran guantes de exploración, estetoscopio, linterna, depresor lingual, escalas, calibres, cinta métrica, manguitos hinchables y un reloj con segundero. Técnicas de exploración y hallazgos En una EFON se emplean cuatro técnicas básicas de exploración física. Estas técnicas son la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación (tabla 7-8). En el apéndice 21 se explica la EFON con más detalle. Tabla 7-8 Técnicas de exploración física Técnica Descripción Inspección Observación general que discurre hacia una observación más detallada utilizando los sentidos de la vista, el olfato y el oído; observe el aspecto, el estado de ánimo, el comportamiento, los movimientos y las expresiones faciales; técnica más utilizada Palpación Exploración táctil delicada para percibir pulsaciones y vibraciones; valoración de las estructuras corporales, prestando atención a la textura, el tamaño, la temperatura, la hinchazón y la movilidad Percusión Valoración de sonidos para analizar los bordes, la formas y la posición de los órganos corporales; no siempre utilizada en la exploración física orientada a la nutrición Auscultación Utilización del oído solo o de la campana o diafragma del estetoscopio para escuchar los sonidos corporales (p. ej., sonidos cardíacos y pulmonares, sonidos intestinales, vasos sanguíneos) Adaptado de Litchford MD: Nutrition focused physical assessment: making clinical connections, Greensboro, NC, 2013, CASE Software & Books. La interpretación de cada uno de los datos obtenidos en la EFON ha de ser analizada de forma crítica siguiendo esta línea de razonamiento: • Identifique los hallazgos o síntomas anormales. • Sitúe anatómicamente los hallazgos. • Interprete los hallazgos en términos de un proceso probable. • Establezca una hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. • Examine la hipótesis mediante la colaboración con otros profesionales médicos y establezca un diagnóstico nutricional de trabajo. • Desarrolle un plan adecuado para el paciente siguiendo todos los pasos del modelo de PCN (Bickley, 2009). Véase el capítulo 10. Directrices para la valoración de la malnutrición en niños Las definiciones y directrices para la detección de malnutrición en niños se encuentran en plena evolución. La malnutrición pediátrica se define como un desequilibrio entre los requerimientos nutricionales y la ingesta en la dieta que da lugar a déficits en los depósitos de energía, proteínas y micronutrientes, lo que a su vez conlleva anomalías del crecimiento y el desarrollo. La malnutrición pediátrica puede estar relacionada con una enfermedad o lesión, o bien ser debida a circunstancias ambientales o conductuales (Mehta et al., 2014). En la actualidad se está procediendo a la estandarización de ciertos parámetros específicos para la valoración de la infranutrición y la malnutrición pediátrica (Becker et al., 2014). Directrices para la valoración de la malnutrición en adultos En el documento de consenso Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition, publicado por la ASPEN, se incluyen una serie de criterios estandarizados y mensurables que pueden utilizar todos los profesionales sanitarios para detectar malnutrición (White et al., 2012). En dicho documento se utiliza una nomenclatura basada en las causas que refleja nuestra actual comprensión del papel de la respuesta inflamatoria en la incidencia, progresión y resolución de la malnutrición del adulto. Además, los síndromes de malnutrición se definen según la situación del paciente, teniendo en cuenta si este está en estado crítico o ha sido sometido a una intervención quirúrgica, padece una enfermedad crónica, o está sometido a determinados factores sociales o ambientales. Además, según la presencia y el grado del proceso inflamatorio, la malnutrición puede ser de carácter leve o grave. El hecho de que la malnutrición sea de carácter leve no implica que su abordaje no sea urgente, solo quiere decir que el proceso es de naturaleza moderada o que el aporte de nutrientes es insuficiente (fig. 7-8). FIGURA 7-8 Causas de malnutrición. (Adaptado de White JV et al: Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition), J Acad Nutr Diet 112(5):730, 2012.) La malnutrición no se puede definir con un único parámetro. Las recomendaciones del consenso identifican seis características de la malnutrición. El profesional clínico debe identificar al menos dos características relacionadas con el contexto del proceso médico concurrente para poder establecer un diagnóstico nutricional de malnutrición. Las características de la malnutrición leve y grave se enumeran en la tabla 7-9. Tabla 7-9 Características de la malnutrición en los adultos ENFERMEDAD AGUDA O LESIONES ENFERMEDAD CRÓNICA CIRCUNSTANCIAS SOCIALES O AMBIENTALES Leve Leve Leve Grave Grave Grave Interpretación de la pérdida de peso debida a malnutrición según la causa 1-2% en 1 semana > 2% en 1 semana 5% en 1 semana > 5% en 1 semana > 5% en 1 semana > 5% en 1 semana 5% en 1 mes > 5% en 1 mes 7,5% en 3 meses > 7,5% en 3 meses > 7,5% en 3 meses > 7,5% en 3 meses 7,5% en 3 meses > 7,5% en 3 meses 10% en 6 meses > 10% en 6 meses > 10% en 6 meses > 10% en 6 meses 20% en 1 año > 20% en 1 año > 20% en 1 año > 20% en 1 año Interpretación de la disminución de la ingesta energética debida a malnutrición según la causa Durante > 7 días Durante ≥ 5 días < 75% de las ≤ 50% de las necesidades necesidades energéticas energéticas estimadas estimadas Durante ≥ 1 mes Durante ≥ 1 mes < 75% de las ≤ 75% de las necesidades necesidades energéticas energéticas estimadas estimadas Durante ≥ 3 meses Durante ≥ 1 mes < 75% de las ≤ 50% de las necesidades necesidades energéticas energéticas estimadas estimadas Pérdida de grasa corporal Leve Moderada Leve Grave Leve Grave Leve Grave Leve Grave Grave Leve Grave No procede Objetivamente reducida Pérdida muscular Leve Moderada Acumulación de líquidos Leve De moderada a grave Leve Disminución de la fuerza de agarre manual No procede Objetivamente reducida No procede Objetivamente reducida Adaptado de White JV et al: Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition), J Acad Nutr Diet 112(5):730, 2012. Valoración de la funcionalidad La pérdida de funcionalidad y movilidad afecta a la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD) y, en particular, las AVD relacionadas con la nutrición. Un aspecto de la valoración orientada a la nutrición al que cada vez se da más importancia es la evaluación de la fuerza y la funcionalidad muscular. Los médicos pueden solicitar la ayuda de profesionales de rehabilitación para llevar a cabo esta evaluación y diseñar estrategias basadas en la dieta y el ejercicio físico para incrementar la fuerza física y la movilidad. Valoración de la actividad física La inclusión de la valoración de la actividad física es parte de una valoración nutricional completa, ya que el estilo de vida y los factores conductuales desempeñan un papel importante como causa y como forma de prevenir las enfermedades crónicas. El seguimiento de la actividad física mediante la utilización de teléfonos inteligentes u otros dispositivos deportivos portátiles es útil para recolectar, compilar y preparar informes que pueden resultar útiles para los médicos y los propios pacientes. En el cuadro 7-5 se muestran una serie de posibles preguntas para dirigir a los pacientes encaminadas a constatar el grado de actividad que despliegan y su interés en iniciar nuevas actividades en el futuro. Cuadr o 7-5 Cuestionario para la valoración de la actividad física Para ser considerado físicamente activo se deben realizar al menos: • 30 min de actividad física moderada 5 o más días a la semana, O • 20 min de actividad física enérgica 3 o más días a la semana ¿Qué grado de actividad física piensa usted desarrollar en los próximos 6 meses? (Elija la mejor respuesta) ____ No realizo actividad física en la actualidad y no me planteo realizarla en los próximos 6 meses. ____ Me estoy planteando incrementar mi grado de actividad física. ____ Pretendo incrementar mi grado de actividad física en los próximos 6 meses. ____ He estado intentando incrementar mi grado de actividad física. ____ Realizo actividad física en la actualidad y la he estado realizando en los últimos 1-5 meses. ____ He estado realizando actividad física en los últimos 6 meses o durante más tiempo. En comparación con su grado de actividad física en los últimos 3 meses, ¿cómo describiría los últimos 7 días? (Marque una respuesta) ______Más activo ______Menos activo ______Aproximadamente igual Recuerde sus actividades o sus comportamientos sedentarios durante las últimas 24 h: • Leer, ver la televisión, ordenador _____ min/día • Caminar a paso vivo____ min/día • Actividad física (natación, tenis, pádel, otros) ______ min/día • Otro tipo de actividad física (descríbala_________________) _______ min/día ¿Cuáles son las tres principales razones por las que cree que le convendría incrementar su actividad física? □ Mejorar mi salud □ Controlar mi peso □ Reducir el estrés Medición de la fuerza Al ir envejeciendo, el equilibrio del ciclo de síntesis y degradación muscular se rompe, predominando a partir de cierta edad la degradación del tejido muscular sobre su síntesis (v. capítulo 20). La consecuencia es la atrofia muscular y la pérdida de fuerza y potencia. Mediante la dinamometría de mano se puede establecer una valoración nutricional basal de la función muscular, midiendo la fuerza y la resistencia del agarre; también son útiles las mediciones seriadas. Los resultados de la dinamometría de mano se pueden comparar con estándares de referencia proporcionados por el fabricante. Una disminución de la fuerza de agarre de la mano es un signo importante de debilidad y una de las características de la malnutrición grave (White, 2012). La baja fuerza de agarre va asociada a una mayor probabilidad de muerte prematura, al desarrollo de discapacidades y a un mayor riesgo de complicaciones o de prolongación de la estancia hospitalaria tras una intervención quirúrgica, tanto en personas de mediana como de avanzada edad (McLean, 2014). Los rehabilitadores profesionales utilizan una serie de mediciones basadas en la evidencia del funcionamiento y la capacidad física de las extremidades superiores e inferiores, como pruebas de resistencia muscular, de deambulación, de subida de escaleras, de levantamiento desde una silla y de equilibrio. Para cada una de estas pruebas se establece una puntuación, sumándose a continuación todas para llevar a cabo la interpretación (Ha, 2010). El trabajo en equipo con el personal de rehabilitación conduce a un mejor conocimiento de estos parámetros funcionales y de cómo se relacionan con el estado nutricional de los pacientes. Medicina funcional La medicina funcional es una disciplina basada en la evidencia que en la actualidad se encuentra en plena evolución y que contempla el organismo y sus sistemas interactivos como un todo, en lugar de atender simplemente a una serie de signos y síntomas aislados. El Institute of Functional Medicine (IFM) promueve un proceso de evaluación en que se tenga en cuenta la individualidad bioquímica, genética y ambiental de cada persona. Se trata de un enfoque centrado en el paciente, y no solamente en la enfermedad. Entre los factores relacionados con el estilo de vida y la promoción de la salud se da importancia a la nutrición, el ejercicio físico, el sueño, las relaciones saludables, y un sistema positivo de interacción entre mente, cuerpo y creencias. La estrategia de valoración nutricional funcional (VNF) consiste en detectar el origen profundo de las enfermedades crónicas mediante la integración de las técnicas dietéticas clásicas con la genómica nutricional (v. capítulo 3), la restauración del funcionamiento digestivo, el aplacamiento de la inflamación crónica (v. capítulo 3) y la interpretación de los marcadores biológicos nutricionales. El nutricionista funcional ordena los datos obtenidos a partir de los factores de ingestión, digestión y utilización (IDU), lo que conduce a la identificación de la causa última en cada caso, dentro del marco de trabajo del plan de cuidados nutricionales (PCN) (fig. 7-9 y tabla 7-10). FIGURA 7-9 Modelo matricial de medicina funcional. Tabla 7-10 Componentes seleccionados de la valoración nutricional funcional Ingestión Digestión Utilización: relaciones funcionales celulares y moleculares Alimentos, fibra, agua, suplementos, fármacos Microflora adecuada Antioxidantes: vitamina C hidrosoluble, fitonutrientes Pautas de ingestión afectadas por una alimentación compulsiva o desordenada Alergias Metilación y acetilación: dependencia de vitaminas adecuadas del complejo B o de minerales Toxinas que penetran en el organismo con los alimentos, a través de la piel, por inhalación, con el agua, procedentes del medio ambiente (incluidos pesticidas y productos químicos) Déficits enzimáticos de origen genético Aceites y ácidos grasos: equilibrio de prostaglandinas, función de la membrana celular, función de la vitamina E Hidratación Metabolismo proteico; tejido conjuntivo, enzimas, función inmunitaria, etc. Infección/respuesta inflamatoria Vitamina D asociada a vitaminas A y K, metabólicamente similares desde un punto de vista funcional Estilo de vida: sueño, ejercicio, agentes estresantes Caso clínico Winifred, una mujer de 38 años que acude al servicio de urgencias del hospital, tiene antecedentes de hipertensión, obesidad e intentos fallidos de perder peso. Le gustan mucho los alimentos fritos, los refrescos, la cerveza y los bollos. Tiene antecedentes de ingestión compulsiva de alimentos. La empresa para la que trabaja obliga a Winifred a someterse a una revisión médica anual, pero ha ido retrasando la cita para intentar reducir algo su peso. La razón por la que ha sido trasladada al servicio de urgencias para observación es que ha sufrido una caída por las escaleras en su lugar de trabajo. El médico ha constatado que Winifred no presenta ninguna fractura, pero le preocupa su alta presión arterial, 185/98 mmHg. Se solicitan pruebas de laboratorio y Winifred es ingresada en el hospital. Su perfil clínico es el siguiente: Edad: 38 años Estatura: 1,55 m Peso: 129 kg Glucosa: 142 mg/dl; 7,8 mmol/l Calcio: 9,1 mg/dl; 2,27 mmol/l Sodio: 140 mEq/l; 140 mmol/l Potasio: 3,6 mEq/l; 3,6 mmol/l CO2: 25 mEq/l; 25 mmol/l Cloruro: 96 mEq/l; 96 mmol/l BUN: 30 mg/dl; 10,7 mmol/l Creatinina: 0,9 mg/dl; 79,6 µmol/l Albúmina: 3,8 g/dl; 38 g/l Proteínas totales: 8 g/dl; 80 g/l ALP: 35 U/l; 0,5 µkat/l ALT: 28 U/l; 28 unidades/l AST: 23 U/l; 0,38 µkat/l Bilirrubina total: 1,5 mg/dl; 25,65 µmol/l Eritrocitos: 5,1 × 106 ml; 5,1 × 1012 l Hgb: 11 g/dl; 7 mmol/l Hto: 30%; 0,3 VCM: 78 mm3; 78 fl HCM: 23 pg CHCM: 40 g/dl; 40% Leucocitos: 8 × 103 Colesterol total: 245 mg/dl LDL: 145 mg/dl HDL: 30 mg/dl Triglicéridos: 210 mg/dl Winifred es derivada al servicio de tratamiento nutricional médico. En la EFON Winifred muestra ser una mujer robusta, con excesivos depósitos de grasa, un desarrollo muscular normal y sin acumulación de líquidos. Valore su estado nutricional con los datos aportados. Datos de diagnóstico nutricional Valores anormales de las pruebas de laboratorio relacionados con unas pautas de alimentación desordenadas, como demuestran los signos de anemia de origen nutricional y dislipidemia. Preguntas sobre asistencia nutricional 1. Estime las necesidades energéticas y proteicas de Winifred teniendo en cuenta sus datos antropométricos. 2. Teniendo en cuenta la historia clínica de Winifred, ¿qué sugieren los resultados de las determinaciones de hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentración de hemoglobina corpuscular media? 3. ¿A qué apuntan los resultados de las determinaciones de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos? 4. ¿Y qué indican los resultados de las determinaciones de sodio, nitrógeno ureico en sangre y glucosa? 5. ¿Qué otras pruebas de laboratorio podrían resultar útiles para una valoración nutricional completa? ALP, fosfatasa alcalina; ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; BUN, nitrógeno ureico en sangre; CHCM, concentración de hemoglobina corpuscular media; CO2, dióxido de carbono; Hgb, hemoglobina; HCM, hemoglobina corpuscular media; Hto, hematocrito; VCM, volumen corpuscular medio. Páginas útiles en internet Academy of Nutrition and Dietetics, Evidence Analysis Library http://www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=1225 Assessment Tools for Weight-Related Health Risks http://www.columbia.edu/itc/hs/medical/nutrition/dat/dat.html Body Mass Index Assessment Tool http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/index.html Centers for Disease Control and Prevention—Growth Charts www.cdc.gov/growthcharts/ Centers for Disease Control and Prevention—Weight Assessment http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/index.html Institute of Functional Medicine http://www.functionalmedicine.org/ Bibliografía Aarts EO, Janssen IM, Berends FJ. 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Deal, PharmD, BCPS, BSN, RN DeeAnna Wales VanReken, MS, RDN, CD TÉRMINOS CLAVE absorción acetilación advertencias en recuadro negro agentes vasoconstrictores biodisponibilidad biotransformación distribución efectos adversos excipiente excreción farmacocinética farmacodinámica farmacogenómica fracción libre incompatibilidades físicas interacción alimento-fármaco interacciones fármaco-nutriente pH digestivo polifarmacia primer paso reabsorción tubular semivida sistema enzimático del citocromo P450 El progreso en los campos de la medicina y la farmacología ha conducido al desarrollo de una gran variedad de medicamentos para el tratamiento de diversos trastornos y enfermedades. Por definición, un fármaco es cualquier compuesto químico que puede afectar a los procesos biológicos. Las interacciones entre alimentos y fármacos pueden ser desde intrascendentes hasta letales. Los efectos tóxicos pueden ser debidos a alteraciones de las concentraciones corporales del fármaco que incrementen o reduzcan su eficacia. Los términos interacción fármaco-nutriente e interacción nutrientefármaco se suelen utilizar indistintamente. En la actualidad se consideran las interacciones fármaco-nutriente como un subconjunto de las muchas interacciones alimento-nutriente posibles. Las interacciones fármaco-nutriente incluyen tanto los cambios específicos de la actividad de un fármaco debidos a uno o más nutrientes como los cambios de la cinética de un alimento provocados por un fármaco. La interacción alimento-fármaco es un término más amplio en el que también se incluyen los efectos de una medicación sobre el estado nutricional. Por ejemplo, el estado nutricional se puede ver afectado por los efectos adversos de un tratamiento farmacológico como efectos digestivos (p. ej., sequedad de boca, estomatitis), alteraciones del apetito, efectos metabólicos (anomalías de la glucosa o de los lípidos sanguíneos), o efectos renales o urinarios (retención urinaria, polaquiuria o insuficiencia renal aguda). Por motivos clínicos, económicos y legales, es importante detectar y prever las interacciones alimento-fármaco. Las interacciones alimentofármaco que reducen la eficacia de un fármaco pueden dar lugar a estancias hospitalarias más largas o repetidas, a la progresión de la enfermedad y a un incremento de la morbilidad y la mortalidad. La polifarmacia, la utilización simultánea de cuatro o más fármacos, puede aumentar el riesgo de interacciones alimento-fármaco. Véanse en el cuadro 8-1 otras situaciones en las que puede existir riesgo para las personas. Cuadr o 8-1 Individuos con riesgo de interacciones fármaco-nutriente Entre las personas consideradas con mayor riesgo de interacciones fármaco-nutriente se encuentran: • Las que consumen una dieta inadecuada • Las que presentan problemas de salud graves • Los niños en edad de crecimiento • Las mujeres embarazadas • Las personas mayores • Los pacientes tratados con dos o más fármacos simultáneamente • Los pacientes que utilizan al mismo tiempo medicamentos con receta y de libre dispensación • Los pacientes que no respetan las instrucciones acerca del tratamiento • Los pacientes tratados durante largos períodos de tiempo • Los pacientes que consumen alcohol o fuman excesivamente Tomado de Hermann J: Drug-nutrient interactions, Oklahoma Cooperative Extension Service (página web): http://pods.dasnr.okstate.edu/docushare/dsweb/Get/Document-2458/T3120web.pdf. Acceso el 14 de enero de 2015. Los integrantes del equipo médico deben ser conscientes de las interacciones alimento-fármaco de naturaleza positiva y negativa, y han de revisar todas las medicaciones y nutrientes en cada ingreso hospitalario, visita a la consulta o cualquier otro encuentro con el paciente. En el cuadro 8-2 se exponen algunas de las posibles ventajas de reducir al mínimo las interacciones con los fármacos a lo largo del tiempo. Cuadr o 8-2 Ventajas de reducir al mínimo las interacciones con fármacos • Los medicamentos ejercen los efectos deseados. • Los pacientes no abandonan el tratamiento. • Se reduce al mínimo la necesidad de tratamientos farmacológicos adicionales. • Son necesarios menos suplementos calóricos o nutricionales. • Se evitan los efectos adversos. • Se mantiene un estado nutricional óptimo. • Se evitan accidentes y lesiones. • Se reducen al mínimo las complicaciones de la enfermedad. • Se reduce el coste de los servicios sanitarios. • Se reduce la responsabilidad profesional. • Se cumplen los requisitos de las compañías de seguros. • Se previenen los déficits nutricionales tras la utilización prolongada. Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, PA, 2015, Food-Medication Interactions. Aspectos farmacológicos de las interacciones alimento-fármaco La farmacología es el estudio de los fármacos y de sus interacciones con los sistemas. Los fármacos se administran para inducir un efecto farmacológico en el órgano o tejido diana. Para conseguir este objetivo, el fármaco debe desplazarse desde el punto de administración al torrente circulatorio y, finalmente, al lugar en donde debe ejercer su acción. A lo largo de este proceso el fármaco puede ser transformado en metabolitos activos o inactivos, siendo finalmente eliminado del organismo. Las interacciones entre el fármaco y un alimento, un componente de un alimento o un nutriente pueden alterar este proceso en cualquiera de sus fases. Las interacciones alimento-fármaco se dividen en dos grandes categorías: 1) interacciones farmacodinámicas, que afectan a la actividad en el lugar corporal en que el fármaco ejerce su acción, y 2) interacciones farmacocinéticas, que alteran la absorción, la distribución, el metabolismo o la excreción del fármaco. La farmacodinámica es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de un fármaco. El mecanismo de acción de un fármaco puede implicar la unión de la molécula a un receptor, a una enzima o a un canal iónico, dando lugar a una respuesta fisiológica observable. Esta respuesta puede verse reforzada o atenuada mediante la adición de otras sustancias con efectos similares u opuestos. La farmacocinética es el estudio del curso que siguen los fármacos en el organismo a lo largo del tiempo, que comprende su absorción, distribución, metabolismo (biotransformación) y excreción; estos procesos se denominan en conjunto disposición del fármaco o «ADME» (fig. 8-1). FIGURA 8-1 Los cuatro procesos farmacocinéticos básicos. Las líneas discontinuas simbolizan membranas que deben ser atravesadas por los fármacos en sus desplazamientos a lo largo del organismo. (Tomado de Lehne et al: Pharmacology of nursing care, ed 8, St Louis, Missouri, 2012, Elsevier.) La absorción es el proceso en que el fármaco se desplaza desde el lugar de administración al torrente circulatorio. Este proceso depende de: 1) la vía de administración; 2) las propiedades químicas del fármaco y su capacidad para atravesar membranas biológicas, y 3) la velocidad de vaciamiento gástrico (para fármacos administrados por vía oral) y la motilidad digestiva. Los alimentos, determinados componentes de los alimentos y los suplementos nutricionales pueden interferir en el proceso de absorción, especialmente cuando el fármaco se administra por vía oral. La distribución es el proceso mediante el cual el fármaco abandona el torrente circulatorio y se desplaza a diversas regiones corporales. La distribución es distinta según cuál sea la naturaleza química de la molécula del fármaco. La velocidad y cuantía del flujo sanguíneo a un cierto órgano o tejido influyen poderosamente en la cantidad de fármaco que llega a cada lugar. Muchos fármacos circulan unidos a proteínas plasmáticas como la albúmina. La fracción de fármaco unida de esta manera no puede abandonar el compartimento vascular, por lo que no ejerce efecto farmacológico alguno. Solamente la fracción libre, es decir, el fármaco que no se encuentra unido a proteínas plasmáticas, es capaz de ejercer efectos sobre los órganos diana (fig. 82). FIGURA 8-2 Movimiento de los fármacos a través de la barrera hematoencefálica. Las uniones oclusivas entre las células que componen las paredes de los capilares del SNC impiden que los fármacos escapen del sistema vascular. En consecuencia, para que un fármaco alcance su lugar de acción en el cerebro, debe pasar directamente a través de las células de la pared capilar. Para que esto sea posible, el fármaco ha de ser liposoluble o ser capaz de utilizar alguno de los sistemas de transporte existentes. (Tomado de Lehne et al: Pharmacology of nursing care, ed 8, St Louis, 2012, Elsevier.) Un fármaco se elimina del organismo, bien en forma inalterada, o transformado en un metabolito del compuesto original. El principal órgano corporal en que se lleva a cabo el metabolismo, o biotransformación, es el hígado, aunque hay otros que también intervienen en diverso grado en los procesos metabólicos, como la membrana intestinal, los riñones o los pulmones. Uno de los sistemas enzimáticos más importantes que intervienen en el metabolismo de los fármacos es el sistema enzimático del citocromo P450. Se trata de un sistema multienzimático localizado en el retículo endoplásmico liso de numerosos tejidos que interviene en la fase I de la desintoxicación hepática (v. cuadro Foco de interés: Comer para desintoxicar, en el capítulo 19). Los suplementos alimentarios o dietéticos pueden inducir o inhibir la actividad de este sistema enzimático, lo que puede alterar de forma muy importante la velocidad o el grado del metabolismo de los fármacos. En general, los procesos metabólicos tienden a transformar fármacos liposolubles en formas más hidrosolubles que puedan ser excretadas en la orina a través de los riñones. La excreción renal es la vía más importante de eliminación de fármacos y de sus metabolitos, ya sea mediante filtración glomerular o secreción tubular. Los fármacos pueden ser eliminados también en heces, bilis, lágrimas, leche y otros líquidos corporales, si bien en menor medida. En determinadas circunstancias, como cuando se producen cambios del pH urinario, fármacos que han llegado a los túbulos renales pueden ser reabsorbidos al torrente circulatorio. Este proceso se denomina reabsorción tubular. Cuando se recomienda una dosis de un fármaco se suele presuponer que el funcionamiento hepático y renal es normal, aunque las monografías de producto de los fármacos contienen secciones en que se especifican los ajustes de dosis que se deben realizar cuando la función renal se encuentra alterada. En pacientes con nefropatías o hepatopatías, las dosis y los intervalos entre las dosis de un fármaco o metabolito activo excretado se deben ajustar de acuerdo con la disfunción renal y hepática (fig. 8-3; v. capítulos 29 y 35). FIGURA 8-3 Factores de los que depende la intensidad de las respuestas farmacológicas. (Tomado de Lehne et al: Pharmacology of nursing care, ed 8, St Louis, 2012, Elsevier.) Factores de riesgo de interacciones alimento-fármaco Los pacientes deben ser evaluados individualmente en lo que respecta a los efectos de los alimentos sobre la acción de los fármacos y el estado nutricional. Las interacciones pueden ser causadas o complicadas por una gran cantidad de variables específicas de cada paciente, como la polifarmacia, el estado nutricional, factores genéticos, enfermedades subyacentes, la dieta, suplementos nutricionales, productos de herboristería o fitonutrientes, la ingesta de alcohol, las drogas de abuso, la microflora intestinal, los excipientes presentes en fármacos o alimentos, las alergias y las intolerancias. El riesgo se ve incrementado más todavía por el incumplimiento terapéutico por parte del paciente y por las pautas de prescripción de los médicos. La malnutrición inducida por fármacos suele aparecer en los tratamientos prolongados de enfermedades crónicas (fig. 8-4; v. cuadro Foco de interés: Polifarmacia en personas mayores). FIGURA 8-4 Como consecuencia del mayor riesgo de enfermedad asociado a la edad, las personas mayores son tratadas muchas veces con múltiples fármacos, tanto de prescripción como de libre dispensación. Esto incrementa el riesgo de interacciones fármaco-fármaco y alimento-fármaco. Foco de interés Polifarmacia en personas mayores Los pacientes de edad avanzada presentan una mayor tendencia a consumir múltiples fármacos, tanto de prescripción como de libre dispensación, que los individuos más jóvenes. Su riesgo de experimentar interacciones alimento-fármaco también es mayor, debido a cambios físicos asociados al envejecimiento como el aumento de la relación entre masa de tejido graso y magro, la disminución de la masa y el flujo sanguíneo hepático, y el deterioro de la función renal. Este riesgo también se ve incrementado por las enfermedades, las disfunciones cognitivas o endocrinas, y la ingestión de dietas restringidas. La malnutrición y la deshidratación afectan a la cinética de los fármacos. La utilización de fitonutrientes o productos de herboristería ha ido en aumento en todos los países desarrollados, siendo consumidos también por las personas de edad avanzada. La utilización de drogas de abuso y el consumo excesivo de alcohol pasan muchas veces inadvertidos en estos pacientes de edad avanzada. Los efectos adversos de los fármacos sobre el sistema nervioso central pueden reducir la capacidad o el deseo de alimentarse. Los fármacos que provocan somnolencia, mareos, ataxia, confusión, cefaleas, debilidad, temblores o neuropatía periférica pueden generar problemas nutricionales, especialmente en los pacientes de mayor edad. En algunas ocasiones, estos efectos farmacológicos adversos pasan inadvertidos y sus consecuencias se atribuyen a las enfermedades o al envejecimiento. Cuando se estén administrando determinados fármacos, es imprescindible valorar la ingesta de nutrientes que puedan interaccionar con ellos (en la dieta oral, en los suplementos nutricionales o en las soluciones administradas por vía nasogástrica). Algunos ejemplos son la vitamina K con warfarina; el calcio y la vitamina D con tetraciclina; y el potasio, el sodio y el magnesio con diuréticos del asa como la furosemida. En los pacientes con enfermedad de Parkinson hay que controlar la cantidad de proteínas ingeridas y el momento de la ingestión, debido a sus interacciones con la levodopa. El equipo multidisciplinario compuesto por médicos, farmacéuticos, enfermeros y dietistas debe trabajar conjuntamente en la planificación y coordinación del régimen terapéutico, la dieta y la administración de suplementos terapéuticos, con objeto de mantener un estado nutricional óptimo y evitar las interacciones alimento-fármaco. La malnutrición previa constituye un factor de riesgo de interacciones fármaco-nutriente. Las alteraciones proteicas y los cambios de la composición corporal secundarios a la malnutrición pueden afectar a la disposición de los fármacos, al modificar su unión a proteínas y su distribución. Los pacientes con cáncer activo o infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que presenten anorexia y caquexia de una cierta importancia se encuentran en situación de riesgo especial, debido a la alta prevalencia de malnutrición y a la baja ingesta de alimentos en estos grupos de población. Algunos tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia también pueden exacerbar las alteraciones nutricionales. Por ejemplo, el cisplatino y otros fármacos citotóxicos suelen provocar aftas bucales, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y, en consecuencia, una baja ingesta de alimentos. La pérdida de apetito es un efecto adverso común a muchos medicamentos. La disposición de los fármacos se puede ver alterada por anomalías del tubo digestivo, como los vómitos, la diarrea, la hipoclorhidria, la atrofia de la mucosa y las alteraciones de motilidad. La malabsorción debida a lesiones intestinales provocadas por cáncer, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal o extirpación quirúrgica de tejido intestinal por diversos motivos aumenta el riesgo de interacciones alimentofármaco. La composición corporal es otro factor importante que afecta a la respuesta a los fármacos. Los pacientes obesos o de edad avanzada presentan un incremento de la relación entre tejido adiposo y tejido magro. En teoría, esto debe conducir a una mayor probabilidad de que se acumulen los fármacos liposolubles, como las benzodiacepinas de acción prolongada (p. ej., el diacepam). La acumulación de un fármaco y de sus metabolitos en el tejido adiposo puede incrementar el tiempo de aclaramiento y la toxicidad. En pacientes de edad avanzada esta interacción puede verse agravada por un menor aclaramiento hepático o renal del fármaco. Los fetos en desarrollo, los lactantes y las mujeres embarazadas también presentan un alto riesgo de interacciones fármaco-nutriente. Muchos fármacos no han sido estudiados en estas poblaciones, lo que dificulta valorar el riesgo de efectos farmacológicos adversos, interacciones alimento-fármaco incluidas. En el caso del feto en desarrollo, se debe valorar el riesgo frente al beneficio de cualquier tratamiento farmacológico. Farmacogenómica Las interacciones gen-nutriente son un reflejo de la heterogeneidad genética de seres humanos con diferentes características fisiológicas, así como de los factores ambientales particulares y los productos químicos incluidos en la dieta. Como la eficacia y la seguridad de los fármacos presentan disparidades dependiendo de la raza y las variantes genéticas de los individuos, los conocimientos de farmacogenéticos son importantes a la hora de interpretar y predecir los acontecimientos adversos debidos a interacciones farmacológicas. La farmacogenómica estudia determinadas variantes genéticas que solo afectan a los efectos de los fármacos; puede constituir una base para la nutrigenómica, como ya se ha señalado en el capítulo 5. Algunos ejemplos relacionados con las interacciones alimentofármaco son el déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), la inactivación lenta de la isoniacida o la fenelcina, y la resistencia a la warfarina. La resistencia a la warfarina afecta a las dosis necesarias y a las respuestas concretas de cada individuo ante la warfarina. La inactivación lenta de la isoniacida, un fármaco utilizado para el tratamiento de la tuberculosis (TB), es consecuencia de la lentitud de la acetilación, una reacción de conjugación mediante la que se eliminan aminas, hidracinas y sulfamidas. Los «acetiladores lentos» son personas que metabolizan estos fármacos más despacio que la población media debido a una baja concentración de la enzima hepática acetil transferasa, un rasgo que se transmite con carácter hereditario. Por ello, la concentración de fármaco no acetilado permanece elevada durante más tiempo en estos individuos que en aquellos que son «acetiladores rápidos». Por ejemplo, la semivida (tiempo necesario para que la concentración o el contenido corporal de un fármaco se reduzca a la mitad de una determinada concentración o contenido) de la isoniacida es de aproximadamente 70 min en los acetiladores rápidos, mientras que en los acetiladores lentos su valor aumenta hasta más de 3 h. La dosis que se prescribe habitualmente para los acetiladores rápidos puede ser tóxica para un acetilador lento. Las altas concentraciones sanguíneas de esta clase de fármacos en los acetiladores lentos aumentan la posibilidad de aparición de interacciones alimento-fármaco. La inactivación lenta de la isoniacida incrementa el riesgo de déficit de piridoxina y de neuropatía periférica. La inactivación lenta de la fenelcina, un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO), aumenta el riesgo de crisis de hipertensión si se consumen alimentos ricos en tiamina. Véase el capítulo 26. El déficit de G6PD en los eritrocitos es un trastorno ligado al cromosoma X que puede originar ictericia neonatal, anemia hemolítica o hemólisis aguda. Es especialmente frecuente en África, Oriente Medio y el Sudeste Asiático, y también se denomina favismo. La ingestión de habas, ácido acetilsalicílico, sulfamidas o antipalúdicos puede provocar hemólisis y anemia aguda en pacientes con déficit de G6PD. En pacientes con esta enfermedad existe un riesgo potencial de interacciones alimento-fármaco debido a la ingestión de habas, así como de vitaminas C o K. Otro factor que afecta al metabolismo de los fármacos es la variabilidad genética de la actividad de las enzimas del citocromo P450 (CYP), que pertenecen a 12 familias enzimáticas diferentes e intervienen en dicho metabolismo de los fármacos. Existen proteínas terapéuticas que afectan a la disposición de los fármacos que son metabolizados por estas enzimas (Lee et al., 2010). Los «metabolizadores lentos» pueden poseer menores cantidades de una determinada enzima, o sus enzimas pueden presentar menor actividad. Estos individuos corren mayor riesgo de padecer efectos farmacológicos adversos, al existir una mayor concentración de fármaco no ligado o activo. Entre el 5 y el 10% de los individuos de raza blanca presentan un metabolismo lento debido a la baja actividad de CYP2D6; lo mismo les sucede al 20% de los asiáticos, en este caso debido a la baja actividad de CYP2C19 (Fohner et al., 2013). La nomenclatura CYP-número-letra-número se utiliza para representar a las distintas familias enzimáticas. En la actualidad se dispone de técnicas para analizar el ADN y determinar las variaciones en la actividad de estas dos enzimas. Los sistemas enzimáticos CYP2D6 y CYP2C19 son los encargados de metabolizar aproximadamente el 25% de todos los fármacos, incluidos muchos antipsicóticos, antidepresivos y estupefacientes. Cuando se administran dosis habituales de estos fármacos a personas de metabolismo lento, su concentración sanguínea alcanza valores más elevados de los esperados, mientras que las personas que los metabolizan rápidamente pueden presentar respuestas impredecibles debido a la alta actividad metabólica (Medical Letter, 2005). El genotipado de la respuesta a los fármacos sirve para determinar qué fármacos pueden ser eficaces en cada caso, dependiendo de la dotación genética de cada individuo (v. capítulo 5). La capacidad para predecir la respuesta a cada fármaco concreto permite elegir los tratamientos más adecuados para el cáncer, las enfermedades mentales e incluso el dolor. El genotipado sirve también para minimizar las reacciones adversas frente a los fármacos, interacciones alimento-fármaco incluidas. Se trata de un campo en rápida expansión, que va a modificar la manera de ejercer la medicina en el futuro, facilitando la planificación de tratamientos específicos para cada paciente en función de su genotipo. Efectos de los alimentos sobre los tratamientos farmacológicos Absorción de los fármacos La presencia de alimentos y nutrientes en la luz estomacal o intestinal puede alterar la absorción de un fármaco. La biodisponibilidad indica qué porcentaje de fármaco administrado llega a incorporarse efectivamente a la circulación sistémica (fig. 8-5). La biodisponibilidad de un medicamento administrado por vía intravenosa es del 100%, pero es menor cuando la administración se lleva a cabo por vía oral, ya que la absorción y el metabolismo son incompletos. Los bisfosfonatos alendronato, risedronato e ibandronato, utilizados para el tratamiento de la osteoporosis, son ejemplos de fármacos cuya absorción se puede ver drásticamente reducida. Cuando estos medicamentos se ingieren conjuntamente con alimentos, la absorción puede ser prácticamente nula, y se puede reducir hasta un 60% cuando se combinan con café o zumo de naranja. Según las instrucciones del fabricante, el alendronato y el risedronato han de administrarse con el estómago vacío, utilizando exclusivamente agua y al menos 30 min antes de ingerir cualquier alimento, bebida o medicación. El ibandronato debe ser administrado al menos 60 min antes de ingerir cualquier alimento, bebida o medicación. FIGURA 8-5 Desplazamiento de los fármacos tras la absorción digestiva. Todos los fármacos que se absorben en las distintas regiones del tubo digestivo (estómago, intestino delgado e intestino grueso, pero no la mucosa bucal ni el recto distal) deben atravesar el hígado, al que llegan a través de la vena porta, antes de desplazarse al corazón y, desde ahí, al sistema circulatorio general. Algunos fármacos no experimentan ninguna transformación a lo largo de este proceso. Por el contrario, otros son sometidos a importantes procesos metabólicos. Hay incluso otros que experimentan el ciclo enterohepático, un ciclo repetitivo en el que el fármaco se desplaza desde el hígado hasta el duodeno (a través del conducto biliar) y después retorna al hígado (en la sangre portal). (Tomado de Lehne et al: Pharmacology of nursing care, ed 8, St Louis, 2012, Elsevier.) La absorción del hierro contenido en suplementos nutricionales se puede reducir hasta un 50% cuando se ingiere conjuntamente con alimentos. El hierro se absorbe mejor cuando se toma con unos 250 ml de agua y el estómago vacío, aunque el zumo de naranja puede incrementar su absorción hasta en un 85% debido a su contenido en vitamina C. Cuando el hierro se ha de ingerir junto con alimentos para evitar molestias digestivas, no se debe mezclar con salvado, huevos, alimentos con alto contenido en fitatos, suplementos de fibra alimentaria, té, café, productos lácteos o suplementos de calcio, ya que todos ellos pueden reducir su absorción. Existen varios mecanismos que pueden intervenir en la reducción de la velocidad o del grado de absorción de los fármacos en presencia de alimentos o nutrientes. La presencia y el tipo de los alimentos ingeridos influyen en la velocidad de vaciamiento gástrico. El tiempo de vaciamiento gástrico puede verse prolongado por la ingestión de alimentos de alto contenido en fibra o en grasas. En general, el retraso en la absorción de un fármaco no tiene importancia clínica, siempre y cuando el grado de absorción no se vea afectado. No obstante, el retraso en la absorción de antibióticos o analgésicos sí que puede ser clínicamente significativo. Los cationes divalentes y trivalentes como el hierro, el calcio, el magnesio, el cinc o el aluminio forman complejos con determinados fármacos, lo que puede reducir la absorción de estos últimos. Estas reacciones de formación de quelatos son muy habituales en los antibióticos de las familias de las tetraciclinas y las fluoroquinolonas. La entacapona, un fármaco utilizado para tratar la enfermedad de Parkinson, forma un complejo con el hierro; por ello, no se debe ingerir hierro durante la hora anterior a la administración de entacapona, ni en las 2 h posteriores a la misma. Las fluoroquinolonas y las tetraciclinas forman complejos insolubles con el calcio contenido en los productos lácteos y en bebidas o alimentos reforzados con calcio, con algunos suplementos, y con el aluminio presente en los antiácidos, lo que impide o reduce la absorción de fármacos y nutrientes (Pronsky y Crowe, 2012). La mejor manera de evitar estas interacciones es la interrupción de la toma de suplementos que no sean imprescindibles durante el período de administración del antibiótico. Si esto no es posible, especialmente en el caso del magnesio, o si la administración del antibiótico ha de ser prolongada, el fármaco se debe ingerir por lo menos 2 h antes y 6 h después del mineral. El pH digestivo es otro factor importante en lo que respecta a la absorción de los fármacos. Cualquier situación que traiga como consecuencia una variación del pH gástrico, como la aclorhidria o la hiperclorhidria, puede reducir la absorción de los fármacos. Un ejemplo de esta interacción es el fracaso del antifúngico ketoconazol en la erradicación de infecciones por Candida en pacientes infectados por el VIH o en personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tratadas con agentes antiácidos potentes. El ketoconazol se absorbe de forma idónea en medio ácido. Dada la alta prevalencia de aclorhidria en pacientes infectados por el VIH, los comprimidos de ketoconazol no se disuelven totalmente en el estómago, dando lugar a una absorción incompleta. Esto también ocurre en pacientes con hipoclorhidria secundaria a tratamientos crónicos de supresión ácida, como los tratados con antiácidos, antagonistas de los receptores de histamina de tipo 2 (H2) (p. ej., famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol). La ingestión del ketoconazol con un líquido ácido, como cola, jugo de arándanos, zumo de naranjas, o una disolución diluida de ácido clorhídrico (HCl) puede mejorar la biodisponibilidad en estos pacientes (Pronsky y Crowe, 2012). La presencia de alimentos en el estómago promueve la absorción de algunos medicamentos, como el antibiótico cefuroxima axetilo o el fármaco antirretrovírico saquinavir. Con objeto de reducir al mínimo la dosis necesaria para alcanzar una concentración eficaz, se recomienda administrar estos fármacos después de haber comido. La biodisponibilidad de la cefuroxima axetilo es notablemente superior cuando se administra junto con alimentos, en comparación con cuando se ingiere en ayunas. Interacciones entre medicamentos y nutrición enteral La nutrición enteral continua es un método eficaz para proporcionar nutrientes a pacientes incapaces de deglutir o comer adecuadamente. No obstante, la administración de medicamentos a través de la sonda de nutrición enteral puede ser problemática. Ciertos medicamentos líquidos pueden ser incompatibles con los preparados para nutrición enteral. Entre las incompatibilidades físicas se encuentran la granulación, la formación de geles y la separación del producto enteral. Estos fenómenos provocan atascos en las sondas de alimentación que impiden que los nutrientes puedan ser asimilados por el paciente. Entre los fármacos que provocan granulación y formación de geles se encuentran la suspensión de ciprofloxacino, los concentrados de clorpromacina, las soluciones de sulfato ferroso, la guaifenesina y el jarabe de metoclopramida (Wohlt et al., 2009). La mayoría de los estudios de compatibilidad entre medicamentos y productos para alimentación enteral se han centrado en los efectos que ejerce el fármaco sobre la integridad del producto enteral, de los que a su vez depende la biodisponibilidad. Estas cuestiones requieren ser estudiadas más concienzudamente, dada la extensa utilización que se hace hoy en día de la alimentación a través de sondas. Las suspensiones de fenitoína presentan problemas de biodisponibilidad cuando se combinan con la nutrición enteral. Como la concentración plasmática de fenitoína se monitoriza de forma rutinaria, se dispone de muchos datos que demuestran que la biodisponibilidad de la fenitoína se reduce cuando se administra junto con productos para nutrición enteral. Se suele sugerir interrumpir la alimentación por sonda antes y después de administrar cada dosis de fenitoína; es aconsejable dejar transcurrir un período de tiempo de entre 1 y 2 h sin nutrición enteral antes y después de administrar cada dosis de fenitoína, si bien esto depende de la política concreta de cada centro hospitalario. Muchas veces no es posible obtener información inmediata sobre las interacciones entre un fármaco y un producto para nutrición enteral, aunque el fabricante puede disponer de datos no publicados acerca de estas interacciones. En estos casos es interesante ponerse en contacto con el departamento de información médica del fabricante. Distribución de los fármacos La albúmina es la principal proteína fijadora de fármacos en la sangre. Los trastornos inflamatorios traen muchas veces como consecuencia un descenso de la concentración de albúmina en suero, con lo que los fármacos que se unen extensamente a proteínas disponen de menos puntos de fijación. Esto significa que hay un mayor porcentaje de fármaco libre en suero. Solamente la fracción libre (fracción no unida) de un fármaco es capaz de abandonar el sistema circulatorio y ejercer un efecto farmacológico sobre el órgano diana. Los pacientes con concentraciones de albúmina inferiores a 3 g/dl presentan un riesgo elevado de sufrir efectos adversos. La dosis estándar para un adulto normal de un fármaco que se una extensamente a proteínas puede producir efectos más acentuados en estos pacientes que en aquellos que presentan una concentración normal de albúmina. Se recomienda reducir la dosis de estos fármacos en pacientes con hipoalbuminemia. Además, el riesgo de que un fármaco desplace a otro de sus puntos de unión a albúmina es mayor cuando la concentración de albúmina es inferior a 3 g/dl. El 99,9% del anticoagulante warfarina circula unido a proteínas séricas, y lo mismo ocurre con el 90% del anticonvulsivante fenitoína, dos fármacos utilizados con frecuencia por personas de edad avanzada. Las concentraciones de albúmina tienden a ser más bajas en pacientes mayores o en estado crítico. En el caso de la warfarina, las concentraciones elevadas de fármaco libre incrementan el riesgo de anticoagulación excesiva y hemorragia. La toxicidad de la fenitoína puede ser debida a concentraciones séricas de fenitoína libre demasiado altas o demasiado bajas, y puede originar convulsiones. Metabolismo de los fármacos Los sistemas enzimáticos hepáticos e intestinales no son los únicos responsables del metabolismo de los fármacos, pero sí del de la mayoría de ellos. Los alimentos pueden inhibir o estimular el metabolismo de los medicamentos al alterar la actividad de estos sistemas enzimáticos. Una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono puede incrementar el metabolismo hepático de la teofilina, un fármaco utilizado para el tratamiento del asma, lo que conduce a efectos tóxicos debido a la estrechez de la ventana terapéutica de la teofilina. Por el contrario, el pomelo (zumo, gajos, extracto) y otros cítricos parecidos (naranja amarga, tangelo, mineola, pamplemusa y algunas naranjas exóticas) contienen unos compuestos denominados furanocumarinas que inhiben el sistema enzimático 3A4 del citocromo P450 encargado del metabolismo oxidativo de muchos fármacos administrados por vía oral (Pronsky y Crowe, 2012). Se ve afectado el metabolismo intestinal de fármacos como los bloqueadores de los canales de calcio derivados de la dihidropiridina (felodipino) y algunos inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril (HMG) coenzima A (CoA) reductasa, como la simvastatina (Sica, 2006). Parece que esta interacción tiene importancia clínica en el caso de fármacos con baja biodisponibilidad oral, una cantidad considerable de los cuales es metabolizada e inactivada en la pared intestinal por la enzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4). Cuando se ingiere pomelo o zumo de pomelo esta enzima queda inhibida irreversiblemente, lo que reduce el metabolismo normal del fármaco. Como consecuencia de esta reducción, llega al torrente circulatorio una cantidad mayor de fármaco no metabolizado, y el aumento de la concentración sanguínea del mismo da lugar a un efecto farmacológico más intenso e incluso a posibles efectos tóxicos. Desgraciadamente, los efectos del pomelo sobre el CYP3A4 intestinal duran hasta 72 h. Por ello, separar la ingestión del pomelo de la dosis diaria del fármaco no sirve para solucionar esta interacción. La competencia por las enzimas encargadas del metabolismo hepático que se establece entre alimentos y fármacos como el propanolol y el metoprolol puede alterar el metabolismo de primer paso de estos últimos. El término primer paso hace referencia a la inactivación hepática de los medicamentos administrados por vía oral justo después de ser administrados. Antes de acceder a la circulación general, los fármacos son absorbidos del tracto intestinal, transferidos a la circulación portal y transportados al hígado. Como muchos fármacos son metabolizados durante este primer paso a través del hígado, solo un pequeño porcentaje de la dosis original puede acceder a la circulación general y alcanzar el órgano diana. No obstante, en algunos casos este porcentaje se puede ver incrementado por la ingestión simultánea del fármaco y alimentos. Cuando los alimentos y el fármaco compiten por las mismas enzimas hepáticas es posible que acceda a la circulación sistémica una mayor cantidad de fármaco, lo que puede conducir a efectos tóxicos si la dosis se ha calculado con el paciente en ayunas. Excreción de los fármacos Los alimentos y los nutrientes pueden alterar la reabsorción de fármacos en los túbulos renales. La reabsorción de litio, un fármaco utilizado para el tratamiento de los trastornos bipolares, va estrechamente asociada a la reabsorción de sodio. Los pacientes con hiponatremia que estén siendo tratados con litio presentan riesgo de padecer efectos tóxicos, porque debido a su similitud con el sodio sus organismos reabsorben litio en lugar de excretarlo. De la misma manera, cuando se ingieren cantidades excesivas de sodio los riñones eliminan en la orina mayores cantidades de sodio y de litio. Esto da lugar a concentraciones más bajas de litio y a un posible fracaso terapéutico. Los fármacos que se comportan como ácidos o bases débiles son reabsorbidos hacia la circulación sistémica en los túbulos renales solamente en su forma no ionizada, es decir, cuando carecen de carga. En una orina que presente un pH ácido, un fármaco ácido se encuentra en forma no ionizada, mientras que un fármaco básico se encuentra en forma no ionizada en una orina con un pH alcalino. Los cambios del pH urinario inducidos por los alimentos pueden modificar la cantidad de fármaco que se encuentra en forma no ionizada, incrementando o reduciendo de esa manera la cantidad de fármaco disponible para ser reabsorbido en los túbulos. Los alimentos como la leche, las frutas (incluidos los cítricos) y las verduras alcalinizan la orina (v. cuadro Perspectiva clínica: Dietas ácidas y alcalinas, en el capítulo 35). Estos cambios pueden modificar el estado iónico de un fármaco básico, como el agente antiarrítmico quinidina. En la orina alcalina la quinidina se encuentra fundamentalmente en estado no ionizado y es, por tanto, susceptible de ser reabsorbida desde la orina hacia el torrente circulatorio, lo que puede incrementar su concentración sanguínea. La excreción de la memantina, un fármaco utilizado para el tratamiento de trastornos neurodegenerativos, también se ve reducida por un pH alcalino, con el consiguiente aumento de su concentración sanguínea. Estas concentraciones elevadas pueden incrementar el riesgo de toxicidad. Esta interacción suele ser importante desde un punto de vista clínico cuando la dieta está compuesta exclusivamente de un único alimento o grupo de alimentos. Se debe aconsejar a los pacientes que no introduzcan cambios drásticos en su dieta sin consultar previamente a su médico, dietista o farmacéutico. El regaliz, o ácido glicírrico, es un extracto de la raíz de plantas del género Glycyrrhiza que se utiliza para la fabricación de golosinas de regaliz «natural». El consumo de unos 100 g de regaliz (el contenido de dos o más barritas de regaliz natural) puede inducir un incremento de la concentración de cortisol y, en consecuencia, un seudohiperaldosteronismo que puede conducir a hipernatremia, retención de líquidos, incremento de la presión arterial y una mayor excreción de potasio, que puede provocar hipopotasemia y alteraciones electrocardiográficas. También puede darse un efecto antagónico sobre la acción de fármacos diuréticos y antihipertensivos. La hipopotasemia resultante puede modificar los efectos de algunos fármacos (Pronsky et al., 2015). Efectos de los fármacos sobre los alimentos y la nutrición Muchas de las interacciones a que hace referencia esta sección son las opuestas a las explicadas en la sección Efectos de los alimentos sobre los tratamientos farmacológicos. Por ejemplo, la formación de un complejo entre un mineral y un fármaco no solamente reduce la absorción y, por tanto, el efecto del fármaco, sino que también reduce la absorción y la disponibilidad del nutriente. Absorción de los nutrientes Los medicamentos pueden reducir o impedir la absorción de los nutrientes. Las reacciones de formación de complejos entre los medicamentos y los minerales (iones metálicos) reducen la cantidad de mineral disponible para ser absorbido. Dos ejemplos son las tetraciclinas y el ciprofloxacino, que forman complejos con el calcio presente en determinados suplementos o en productos lácteos como la leche o el yogur. Esto también es cierto para otros cationes divalentes o trivalentes como el hierro, el magnesio y el cinc que contienen los suplementos de minerales o las asociaciones de vitaminas y minerales. En general, se recomienda tomar los minerales con una separación de al menos entre 2 y 6 h de la toma del fármaco. Los fármacos pueden reducir la absorción de nutrientes modificando el tiempo de tránsito intestinal de los alimentos y los nutrientes. Los agentes purgantes o laxantes reducen el tiempo de tránsito y pueden provocar diarrea, con las consiguientes pérdidas de calcio y de potasio. La diarrea también puede ser inducida por fármacos que contengan sorbitol, como los jarabes o disoluciones de furosemida, ácido valproico, carbamacepina o trimetoprim/sulfametoxazol. Los fármacos que estimulan el peristaltismo, como el protector de la mucosa gástrica misoprostol o el agente hiperosmótico lactulosa, también pueden causar este desagradable efecto adverso. Los fármacos también pueden impedir la absorción de nutrientes mediante la modificación del entorno digestivo. Los antagonistas de los receptores H2 como la famotidina o la ranitidina y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol o el esomeprazol son fármacos antisecretores que se utilizan en el tratamiento de la úlcera péptica y la ERGE. Inhiben la secreción gástrica de ácido y elevan el pH estomacal. Estos efectos pueden inhibir la absorción de la vitamina B12 al impedir su liberación a partir de las correspondientes fuentes de la dieta. La cimetidina es un antagonista de los receptores H2 que reduce también la secreción de factor intrínseco, por lo que su uso prolongado puede generar problemas a la hora de absorber la vitamina B12, con el consiguiente déficit de esta vitamina. El efecto de los inhibidores de la bomba de protones sobre la absorción del calcio puede incrementar el riesgo de osteoporosis en individuos susceptibles, un efecto que parece más acusado en el caso de los IBP que en el caso de los antagonistas de los receptores H2 (Corley et al., 2010; Kwok et al., 2011). Aparte de estos bien conocidos problemas, en una serie de estudios recientes se han observado correlaciones entre el tratamiento con IBP, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID) y el síndrome del intestino irritable (SII) (Chey y Spiegel, 2010). Son precisos más estudios en este sentido para dilucidar los efectos a largo plazo de la disrupción crónica del medio gástrico y su impacto sobre la salud intestinal. Los fármacos que ejercen los efectos más importantes sobre la absorción de los nutrientes son aquellos que dañan la mucosa intestinal. El deterioro de la estructura de las vellosidades y microvellosidades puede inhibir los sistemas enzimáticos del borde en cepillo y de transporte intestinal relacionados con la absorción de nutrientes. En consecuencia, se pueden producir diferentes grados de malabsorción específica, que pueden impedir la absorción digestiva de minerales, en concreto de hierro y calcio. Las lesiones de la mucosa intestinal suelen ser causadas por agentes quimioterapéuticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y tratamientos de larga duración con antibióticos. Los efectos adversos de los AINE sobre el colon pueden consistir en una colitis inespecífica o en la exacerbación de una enfermedad colónica preexistente (Tonolini, 2013). Los pacientes con colitis inducida por AINE presentan diarrea sanguinolenta, pérdida de peso y anemia por déficit de hierro; la patogenia de este tipo de colitis sigue siendo motivo de controversia. Entre los fármacos que afectan a los mecanismos de transporte intestinal se encuentran: 1) la colchicina, un agente antiinflamatorio utilizado para el tratamiento de la gota; 2) la sulfasalacina, para el tratamiento de la colitis ulcerosa; 3) el trimetoprim (un antibiótico que se suele administrar junto con sulfametoxazol), y 4) el antiprotozoario pirimetamina. La colchicina altera la absorción de vitamina B12, mientras que el resto de estos fármacos son inhibidores competitivos de los mecanismos de transporte del folato. Metabolismo de los nutrientes Los fármacos pueden incrementar el metabolismo de un nutriente, promoviendo su excreción y dando lugar a unos mayores requerimientos del mismo. Los fármacos pueden presentar efectos antagónicos con algunas vitaminas al impedir que dicha vitamina se convierta en su forma activa. Los anticonvulsivantes fenobarbital y fenitoína inducen enzimas hepáticas e incrementan el metabolismo de las vitaminas D y K y del ácido fólico. En los tratamientos con fenobarbital o fenitoína se suelen prescribir suplementos de estos compuestos. Se ha observado que la carbamacepina afecta al metabolismo de la biotina, la vitamina D y el ácido fólico, pudiendo dar lugar a los correspondientes déficits. En pacientes tratados con carbamacepina, se recomienda determinar regularmente la concentración de vitamina D y administrar los suplementos adecuados. El fármaco antituberculoso isoniacida inhibe la conversión de la piridoxina (vitamina B6) en su forma activa, el 5-fosfato de piridoxal. Los pacientes con una baja ingesta de piridoxina que estén siendo tratados con isoniacida pueden desarrollar déficit de piridoxina y neuropatía periférica. En pacientes tratados con isoniacida, se suele recomendar la administración de suplementos de 5-fosfato de piridoxal (de 25 a 50 mg/día). Otros fármacos que actúan como antagonistas de la piridoxina son la hidralacina, la penicilamina, la levodopa y la cicloserina. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico utilizado para el tratamiento de los embarazos ectópicos, el cáncer y la artritis reumatoide. En ausencia de ácido fólico no se puede llevar a cabo la síntesis de ADN, con lo que la replicación se interrumpe y la célula muere. La pirimetamina se utiliza para el tratamiento de la infección por el VIH, el paludismo y la toxoplasmosis, y se trata también de un antagonista del ácido fólico. Tanto el metotrexato como la pirimetamina se unen a la enzima dihidrofolato reductasa y la inactivan, con lo que el folato no puede transformarse en su forma activa y puede aparecer anemia megaloblástica por déficit de folato (v. capítulo 32). La leucovorina (ácido folínico, forma reducida del ácido fólico) se suele administrar junto con los antagonistas del ácido fólico para prevenir la anemia y las lesiones digestivas, especialmente cuando se utilizan altas dosis de metotrexato. La leucovorina no precisa ser reducida por la dihidrofolato reductasa; por ello, no se ve afectada por los antagonistas del ácido fólico. De esta manera, la leucovorina puede «salvar» a las células normales de los efectos del metotrexato al competir con él por los mismos mecanismos de transporte celular. La administración diaria de suplementos de ácido fólico o de ácido folínico puede reducir la toxicidad sin afectar a la eficacia del fármaco. Los pacientes tratados con metotrexato deben ser sometidos a un seguimiento para comprobar su situación en lo que respecta al ácido fólico (v. capítulo 7). Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) como la atorvastatina interfieren en la síntesis de la coenzima Q10 (CoQ10; ubiquinona); en el cuadro 8-3 se muestra el mecanismo por el que se produce este efecto. Cuando la HMG-CoA se encuentra inhibida por estatinas, se reduce la producción de colesterol; es lógico deducir que la formación de CoQ10 también se verá afectada. Hay estudios que demuestran que la concentración de CoQ10 se encuentra reducida en sangre, plaquetas y linfocitos. Aunque en estudios preliminares con pocos casos se observó que los dolores y la debilidad muscular inducida por las estatinas se podían aliviar mediante la administración de suplementos de CoQ10, en metaanálisis más recientes no se ha podido confirmar este extremo, por lo que se concluye que se deben llevar a cabo estudios a mayor escala en este sentido (Banach et al., 2015). Hasta que se aclare esta cuestión, se sigue considerando recomendable administrar suplementos diarios de 100 mg de CoQ10 a los pacientes tratados con inhibidores de la HMGCoA reductasa (Littarru y Langsjoen, 2007). Cuadr o 8-3 Fases de la producción hepática de colesterol Acetil-CoA ↓ + HMG-CoA sintetasa HMG-CoA ↓ + HMG-CoA reductasa (lugar de acción de las estatinas) La producción de colesterol queda interrumpida en este paso en presencia de una estatina Mevalonato ↓ Pirofosfato de isopentenilo (IPP) ↓ Dolicol ← pirofosfato de farnesilo → CoQ10 (ubiquinona) ↓ Escualeno ↓ Colesterol CoA, coenzima A; CoQ10, coenzima Q10; HMG, 3-hidroxi-3-metilglutaril. Excreción de nutrientes Algunos fármacos incrementan o reducen la excreción urinaria de nutrientes. Los fármacos pueden incrementar la excreción de un nutriente al interferir en su reabsorción tubular en los riñones. Por ejemplo, los diuréticos del asa, como la furosemida y la bumetanida, pueden aumentar la excreción de potasio así como la de magnesio, sodio, cloruro y calcio. Cuando se trata a pacientes con diuréticos del asa se prescriben sistemáticamente suplementos de potasio, ya que la hipopotasemia puede originar graves efectos tóxicos cardiovasculares. Además, el médico debe considerar la posibilidad de administrar también suplementos de magnesio y calcio, especialmente en casos de tratamientos diuréticos prolongados, a altas dosis, o cuando el aporte dietético sea insuficiente. Se deben monitorizar asimismo las concentraciones de electrólitos. La utilización prolongada de diuréticos a altas dosis, especialmente por parte de pacientes de edad avanzada sometidos a dietas pobres en sodio, puede dar lugar a depleción de sodio. La hiponatremia puede pasar inadvertida en estos pacientes mayores porque la confusión mental que caracteriza a la depleción de sodio puede ser atribuida a un síndrome cerebral orgánico o a una demencia. Los diuréticos tiacídicos, como la hidroclorotiacida (HCTZ), incrementan la excreción de potasio y de magnesio, pero reducen la de calcio al promover su reabsorción renal, aunque la magnitud de estos efectos es mucho menor que en el caso de los diuréticos del asa. Los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona o el triamtereno aumentan la excreción de sodio, cloruro y calcio. La concentración sanguínea de potasio se puede elevar hasta niveles peligrosos si el paciente está siendo tratado con suplementos de potasio o si presenta insuficiencia renal. Los agentes antihipertensivos inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA) como el enalapril reducen la excreción de potasio, lo que incrementa su concentración sérica. La asociación de un diurético ahorrador de potasio y un inhibidor de la ECA aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Los corticoesteroides como la prednisona reducen la excreción de sodio, dando lugar a retención de sodio y de agua. Por el contrario, estos fármacos promueven la excreción de potasio y de calcio; por ello, en estos casos se recomienda una dieta pobre en sodio y rica en potasio. En tratamientos prolongados con corticoesteroides se suele recomendar la administración de calcio y suplementos de vitamina D para prevenir la osteoporosis. Este es un riesgo importante derivado del uso de corticoesteroides, ya que a las pérdidas urinarias de calcio hay que añadir su posible efecto inhibidor de la absorción intestinal de calcio. Los fármacos antipsicóticos de la familia de las fenotiacinas, como la clorpromacina, promueven la excreción de riboflavina, pudiendo conducir a un déficit de la misma en individuos en que la ingesta sea baja. Una complicación asociada al uso del fármaco antineoplásico cisplatino es el desarrollo de hipomagnesemia aguda debida a su nefrotoxicidad; también son frecuentes la hipocalcemia, la hipopotasemia y la hipofosfatemia. La hipomagnesemia puede aparecer en pacientes tratados con cisplatino incluso aunque se administren grandes dosis suplementarias de magnesio. Para garantizar la estabilidad cardiovascular son esenciales la monitorización de la concentración de magnesio y el reemplazo del mismo. La hipomagnesemia puede persistir durante meses o incluso años tras la finalización del tratamiento con cisplatino (v. apéndice 23). La necesidad de administración de magnesio se valora en función del estado nutricional y cardiovascular. Si el paciente está experimentando problemas cardiovasculares, es precisa la administración de magnesio por vía intravenosa, mientras que, si la situación cardíaca es estable, se pueden administrar suplementos por vía oral. Modificación de los efectos de los fármacos debidA a alimentos y nutrientes Los alimentos y los nutrientes pueden alterar el efecto farmacológico de un fármaco reforzando sus efectos u oponiéndose a ellos. El ejemplo más clásico de refuerzo de los efectos farmacológicos es la interacción que se produce entre los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como la fenelcina o la tranilcipromina, y los agentes vasoconstrictores, como la dopamina o la tiramina (fig. 86). Hay otros medicamentos como los descongestionantes o los antidepresivos que presentan propiedades parecidas. Estas aminas biológicamente activas se encuentran presentes en muchos alimentos (cuadro 8-4), pero no suelen constituir un peligro porque son desaminadas rápidamente por la monoaminooxidasa (MAO) y la diaminooxidasa (DAO). La inhibición farmacológica de la MAO impide la escisión de la tiramina y de otros agentes vasoconstrictores. La tiramina es un agente vasoconstrictor que incrementa la presión arterial. La ingestión de cantidades importantes de alimentos ricos en tiramina, como los quesos o las carnes curadas, por parte de pacientes tratados con antidepresivos IMAO puede provocar una crisis de hipertensión con aumento de la frecuencia cardíaca, rubor, cefalea, accidente cerebrovascular e incluso la muerte. Esta reacción se puede evitar mediante la administración transdérmica del fármaco, ya que al sortear el tubo digestivo se impide que entre en contacto con los mencionados fármacos. FIGURA 8-6 Mecanismo de acción de los inhibidores de la monoaminooxidasa. A. En ausencia de fármaco, gran cantidad de la noradrenalina y de la serotonina recaptadas por las terminaciones nerviosas son inactivadas por la MAO. La inactivación permite mantener una concentración adecuada de neurotransmisor en la terminación nerviosa. B. Los inhibidores de la MAO impiden la inactivación de la noradrenalina y de la serotonina, con lo que se incrementa la cantidad de neurotransmisor que puede ser liberado. La liberación de cantidades de neurotransmisor superiores a lo normal intensifica la conducción nerviosa. (Tomado de Lehne et al: Pharmacology of nursing care, ed 8, St Louis, 2012, Elsevier.) Cuadr o 8-4 Agentes vasoconstrictores en alimentos y bebidas (tiramina, dopamina, histamina y feniletilamina) Evítense con medicamentos IMAO: fenelcina, tranilcipromina, isocarboxacida, selegilina en dosis > 10 mg/día y el antibiótico linezolid Alimentos que deben evitarse Quesos curados (p. ej., cheddar, azul, gorgonzola, stilton) Carnes curadas (p. ej., embutidos como salchichón, mortadela, pato chino seco) Salsa de soja Semillas de soja fermentadas, pasta de semillas de soja, salsa teriyaki Tofu, tempeh Miso Vainas o semillas de haba, vainas de tirabeque (contienen dopamina) Chucrut, kimchee Cerveza de barril, cerveza coreana Extractos concentrados de levadura Piel de plátano Carnes, pescados o aves almacenados en el frigorífico durante más de 3-4 días Alimentos que pueden ser consumidos con precaución Vino blanco o tinto, 60-120 ml/día Café, cola* Pizza (las pizzas caseras o gourmet pueden presentar aún más contenido) Cerveza embotellada, máximo dos botellas de 350 ml Cerveza sin alcohol, máximo dos botellas de 350 ml Licores o destilados (dos copas diarias de 45 ml) Alimentos no restringidos (según los análisis actuales) Quesos no fermentados (cremoso, fresco, requesón, mozzarella, queso americano procesado conservado en frigorífico durante menos de 2-3 semanas) Ahumados de pescado blanco, salmón, carpa o anchoas Arenques en vinagreta Carne de pollo y pescado fresco Higos en lata, pasas Piña fresca Remolacha, pepino Maíz dulce, champiñones Aliños de ensalada, salsa de tomate Salsa Worcestershire Bollos preparados con levadura, galletas Huevos duros, yogur, cuajada, helados Aguacate, higos, plátanos, frambuesas Levadura de cerveza (suplemento vitamínico) Curri Cacahuetes, chocolate Carnes envasadas o procesadas (p. ej., perritos calientes, fiambre ahumado, salchichas de hígado), aunque se deben almacenar inmediatamente en el frigorífico y ser consumidas lo antes posible; el contenido de histamina es más elevado en pescado o atún mal conservado o poco fresco Tomado de Pronsky ZM et al: Food medication-interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa. * Contiene cafeína, un agente vasoconstrictor débil; en cantidades > 500 mg/día puede provocar exacerbación de las reacciones La cafeína presente en alimentos y bebidas (v. apéndice 23) incrementa los efectos adversos de fármacos estimulantes como las anfetaminas, el metilfenidato o la teofilina, originando nerviosismo, temblores e insomnio. Por el mismo motivo, las propiedades estimulantes del sistema nervioso central (SNC) de la cafeína pueden contrarrestar el efecto ansiolítico de benzodiacepinas como el loracepam. La warfarina es un anticoagulante oral que reduce la producción hepática de cuatro factores de la coagulación dependientes de vitamina K, concretamente los factores II, VII, IX y X, mediante la inhibición de la conversión de la vitamina K en su forma activa. Como esta interacción es de naturaleza competitiva, la ingestión de vitamina K en forma activa se opone a los efectos de la warfarina y permite que se produzcan mayores cantidades de factores de coagulación. Para que el grado de anticoagulación sea óptimo, se debe mantener un equilibrio entre la dosis del fármaco y la ingesta de vitamina K. El asesoramiento a una persona tratada con anticoagulantes orales debe ir acompañado de un tratamiento nutricional que garantice un aporte regular de vitamina K en la dieta, y no de la restricción del consumo de todos los alimentos ricos en vitamina K, como las verduras de hoja oscura (Pronsky y Crowe, 2012). La CoQ10, el hipérico, el té verde y el aguacate también pueden contrarrestar el efecto de la warfarina. La ingestión de otras sustancias puede incrementar el efecto anticoagulante de la warfarina; entre ellas se encuentran la cebolla, el ajo, el jengibre, la quinina, la papaya, el mango o los suplementos de vitamina E en dosis superiores a las 400 UI. Ciertos productos vegetales, como la angélica china (dong quai), que contienen compuestos cumarínicos, o el ginseng, que actúa como antiagregante plaquetario, también incrementan los efectos de la warfarina. La potenciación de los efectos de la warfarina puede dar lugar a graves episodios hemorrágicos. Alcohol La combinación de etanol y ciertos fármacos puede dar lugar a toxicidad aditiva. El etanol asociado a fármacos depresores del SNC como las benzodiacepinas (p. ej., el diacepam) o los barbitúricos (p. ej., el fenobarbital) puede producir somnolencia excesiva, descoordinación y otros signos de depresión del SNC, pudiendo llegar incluso a provocar la muerte. En el tracto intestinal el etanol se comporta como irritante de la mucosa estomacal. La asociación de etanol y otros agentes irritantes de la mucosa, como el ácido acetilsalicílico u otros AINE (ibuprofeno), puede incrementar el riesgo de úlceras y hemorragia digestiva. Dado el potencial hepatotóxico del etanol, no se debe asociar a otros productos hepatotóxicos como el paracetamol, la amiodarona o el metotrexato. El etanol puede inhibir la gluconeogenia, especialmente cuando se consume en ayunas. La inhibición de la gluconeogenia prolonga los episodios de hipoglucemia inducidos por insulina o por agentes hipoglucemiantes orales como la gliburida. La asociación de disulfiram y etanol produce una reacción potencialmente fatal que se caracteriza por rubor, taquicardia, palpitaciones y elevación de la presión arterial. El disulfiram inhibe la actividad de la aldehído deshidrogenasa, una enzima hepática necesaria para el catabolismo del etanol. Como consecuencia de esta inhibición enzimática, se acumulan en la sangre grandes cantidades de acetaldehído. A los 15 min de haber ingerido alcohol aparecen síntomas como rubor, cefalea y náuseas. Dado lo desagradable que es padecerlos, el fármaco se utiliza en algunas ocasiones para evitar que los alcohólicos vuelvan a la bebida. No obstante, como estos síntomas pueden poner en peligro la vida del individuo, los candidatos a ser tratados de esta manera han de ser cuidadosamente seleccionados. Existen otros fármacos que al ser ingeridos con alcohol dan lugar a reacciones del tipo de las del disulfiram; entre ellos se encuentran el antibiótico metronidazol, el hipoglucemiante oral clorpropamida y el agente antineoplásico procarbacina. El etanol también puede afectar a las características físicas de un medicamento. La FDA exigió al fabricante incluir en el etiquetado de las cápsulas de sulfato de morfina de liberación retardada un recuadro en color negro indicando a los pacientes que no deben consumir simultáneamente sulfato de morfina y alcohol u otros medicamentos que contengan alcohol. Estas advertencias en recuadro negro son obligatorias (y han de figurar en las etiquetas y prospectos) para los medicamentos que presentan alto riesgo de provocar efectos adversos potencialmente mortales. En presencia de alcohol, la morfina se puede disolver más rápidamente y, en lugar de liberarse retardadamente, dar lugar a una sobredosis potencialmente fatal. Efectos de los fármacos sobre el estado nutricional Los efectos deseados de los medicamentos suelen ir acompañados de efectos no deseables, denominados efectos adversos. Muchas veces los efectos adversos constituyen una amplificación del efecto deseado. Un ejemplo es el sobrecrecimiento que se puede producir debido al uso de antibióticos y que da lugar a la colitis seudomembranosa (Clostridium difficile). La supresión de la flora bacteriana oral natural puede conducir al sobrecrecimiento de levaduras, o candidiasis (v. capítulos 27 y 28). Sabor y olor Muchos fármacos afectan a la capacidad de percibir el sabor u olor de los alimentos (cuadro 8-5). Los fármacos pueden causar alteraciones en la sensación del gusto (disgeusia), una menor agudeza de la misma (hipogeusia) o un regusto desagradable; todos estos fenómenos pueden afectar a la ingesta de alimentos. No se conocen bien los mecanismos mediante los cuales los fármacos alteran los sentidos químicos. Es posible que afecten a la renovación de las células gustativas, que interfieran en los mecanismos de transducción en el interior de las mismas o que alteren los neurotransmisores que procesan la información quimiosensitiva. Entre los fármacos más utilizados que causan disgeusia se encuentran el antihipertensivo captopril, el antineoplásico cisplatino y el anticonvulsivante fenitoína. Al analizar las alteraciones gustativas debidas a los medicamentos es importante tener en cuenta la posibilidad de que existan alteraciones de la absorción del cinc relacionadas con el tratamiento, ya que un déficit subyacente de cinc puede alterar el sentido del gusto. Cuadr o 8-5 Ejemplos seleccionados de fármacos que pueden provocar alteraciones gustativas, o disgeusia* Fármacos antineoplásicos Carboplatino Cisplatino Dactinomicina Fluorouracilo (5-FU) Interferón α-2a Interferón α-2b Metotrexato Oxaliplatino Fármacos antiinfecciosos Cefuroxima Claritromicina Clotrimazol Metronidazol Fármacos cardiovasculares e hipolipidemiantes Captopril Amiodarona Gemfibrocilo Fármacos para el sistema nervioso central Clomipramina Eszopiclona Levodopa Fenitoína Fentermina Sumatriptán Varios Disulfiram Docusato Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. * Edición del cuadro revisada por Doris Dudley Wales, BA, BS, RPh. El captopril puede provocar un sabor metálico o salado, así como la pérdida de sensaciones gustativas. El antibiótico claritromicina se excreta en la saliva, a la que confiere un sabor amargo que persiste en la cavidad oral mientras el fármaco se encuentra presente en el organismo. Se ha descrito un sabor desagradable o metálico hasta en el 34% de los pacientes tratados con el hipnótico eszopiclona. Los fármacos antineoplásicos utilizados en la quimioterapia contra el cáncer afectan a las células que se reproducen rápidamente, incluidas las membranas mucosas. Su uso conlleva la inflamación de las membranas mucosas, o mucositis, que se manifiesta en forma de estomatitis (inflamación de la cavidad oral), glositis (inflamación de la lengua) o queilitis (inflamación y agrietamiento de los labios). La mucositis puede ser extremadamente dolorosa, hasta el punto de que los pacientes pueden ser incapaces de comer y beber (v. capítulo 36). Algunos de los agentes antineoplásicos que suelen provocar mucositis grave son la aldesleucina, también denominada interleucina 2, el paclitaxel y el carboplatino. Los fármacos anticolinérgicos compiten con el neurotransmisor acetilcolina para unirse a sus receptores, con lo que inhiben la transmisión de los impulsos nerviosos parasimpáticos. Esto da lugar a una disminución de las secreciones, incluida la de saliva, con la consiguiente sequedad de boca (xerostomía). Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, los antihistamínicos como la difenhidramina y los agentes antiespasmódicos para la vejiga urinaria como la oxibutinina son especialmente problemáticos. La sequedad de boca provoca inmediatamente la pérdida de sensaciones gustativas. A largo plazo, la sequedad de boca puede causar caries y pérdida de piezas dentales, enfermedad gingival, estomatitis y glositis, así como desequilibrios nutricionales y pérdida de peso no deseada (v. capítulo 25). Efectos digestivos La irritación y las úlceras digestivas son graves problemas causados por muchos fármacos. El alendronato, que se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis, está contraindicado en pacientes que no son capaces de permanecer sentados en posición erguida durante al menos 30 min después de su ingestión, por riesgo de esofagitis. Los AINE como el ibuprofeno o el ácido acetilsalicílico pueden provocar irritación estomacal, dispepsia, gastritis, úlceras y hemorragias gástricas súbitas y graves, que en algunas ocasiones pueden causar la muerte del paciente. La fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también pueden provocar fuerte irritación gástrica, que puede conducir a hemorragias, especialmente cuando se asocian a ácido acetilsalicílico o AINE (cuadro 8-6). Cuadr o 8-6 Ejemplos seleccionados de fármacos que pueden provocar hemorragias digestivas o úlceras* Fármacos antiinfecciosos Anfotericina B Ganciclovir Fármacos antineoplásicos Erlotinib Fluorouracilo (5-FU) Leuprolida Imatinib Mitoxantrona Metotrexato Vimblastina Bisfosfonatos Alendronato Ibandronato Risedronato Inmunodepresores Prednisona Micofenolato Fármacos para el sistema nervioso central Bromocriptina Donepecilo Fluoxetina Levodopa Paroxetina Sertralina Trazodona Fármacos AINE, analgésicos y antiartríticos Ácido acetilsalicílico Celecoxib Diclofenaco Etodolaco Ibuprofeno Indometacina Meloxicam Nabumetona Naproxeno Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. * Edición del cuadro revisada por Doris Dudley Wales, BA, BS, RPh. Los fármacos antineoplásicos originan con frecuencia intensas náuseas y vómitos. Se han descrito casos de náuseas y vómitos graves, de hasta 1 semana de duración y que han hecho precisa la hospitalización, en pacientes sometidos a tratamientos con cisplatino y otros medicamentos antineoplásicos. En caso de náuseas y vómitos es esencial comprobar inmediatamente si existe deshidratación o alguna alteración del equilibrio hidroelectrolítico. A largo plazo la administración de estos fármacos puede llevar a pérdida de peso y malnutrición, aunque muchas veces es difícil distinguir estos efectos de las complicaciones de la enfermedad de base (v. capítulo 36). Los antagonistas de la serotonina como el ondansetrón sirven para atenuar estos efectos digestivos adversos, ya que reducen la actividad de la región cerebral que contiene los quimiorreceptores desencadenantes de las náuseas y los vómitos. Los fármacos pueden inducir cambios del funcionamiento intestinal que pueden dar lugar a estreñimiento o diarrea. Los estupefacientes como la codeína y la morfina provocan un aumento no productivo del tono de la musculatura lisa de la pared intestinal, con lo que reducen el peristaltismo y causan estreñimiento. La metilnaltrexona es un laxante de administración subcutánea indicado específicamente para el estreñimiento inducido por opioides. Los fármacos con propiedades anticolinérgicas también pueden generar problemas digestivos mediante la reducción de las secreciones intestinales, el enlentecimiento de los movimientos peristálticos y el consiguiente estreñimiento. Los antipsicóticos atípicos, los antidepresivos tricíclicos y los antihistamínicos pueden provocar estreñimiento e incluso obstrucción intestinal. Todos los pacientes tratados con estos fármacos deben ser vigilados estrechamente y mantenidos en un estado adecuado de hidratación. Algunos fármacos se utilizan para inhibir enzimas intestinales; entre ellos se encuentran los inhibidores de la α-glucosidasa acarbosa y miglitol, utilizados para el tratamiento de la diabetes. Estos medicamentos inducen una elevación más lenta y menos intensa de las concentraciones de glucosa en sangre y de insulina en plasma durante el período posprandial. Su principal efecto adverso es la intolerancia digestiva, en concreto diarreas, flatulencia y calambres intestinales debidos al efecto osmótico y a la fermentación bacteriana de hidratos de carbono no digeridos en el intestino distal. La utilización de antibióticos, y especialmente la de los de amplio espectro, durante períodos prolongados conduce a la destrucción de toda la flora bacteriana sensible existente en el intestino, lo que muchas veces provoca diarrea (cuadro 8-7). La flora intestinal oportunista resistente al antibiótico continúa creciendo sin necesidad de competir con las bacterias que han sido destruidas. Un ejemplo de esta situación es el sobrecrecimiento de Clostridium difficile, el agente causal de la colitis seudomembranosa, que se caracteriza por una diarrea amarillenta de olor muy intenso y que puede conducir a la muerte o a graves complicaciones (v. capítulo 28). La administración de probióticos que contengan bacterias saludables para el tubo digestivo, como Lactobacillus y Bifidus, se debe considerar siempre que se lleve a cabo un tratamiento antibiótico. En recientes metaanálisis se ha demostrado que la utilización de probióticos durante los tratamientos antibióticos reduce el riesgo de diarrea y de infecciones por Clostridium difficile (Pattani et al., 2013) (v. capítulo 28). Cuadr o 8-7 Ejemplos seleccionados de fármacos que provocan diarrea* Fármacos antiinfecciosos Amoxicilina Amoxicilina/ácido clavulánico Anfotericina B Ampicilina Azitromicina Cefdinir Cefixima Cefuroxima Cefalexina Clindamicina Levofloxacino Linezolid Metronidazol Rifampicina Tetraciclina Fármacos para el tratamiento de la gota Colchicina Antineoplásicos Capecitabina Carboplatino Fluorouracilo (5-FU) Imatinib Irinotecán Metotrexato Mitoxantrona Paclitaxel Fármacos antivirales Didanosina Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Estavudina Fármacos digestivos Lactulosa Hidróxido de magnesio (leche de magnesia) Gluconato de magnesio Metoclopramida Misoprostol Docusato Orlistat Fármacos hipoglucemiantes Acarbosa Metformina Miglitol Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. * Edición del cuadro revisada por Doris Dudley Wales, BA, BS, RPh. Alteraciones del apetito Los fármacos pueden reducir el apetito (cuadro 8-8), lo que conduce a cambios de peso no deseados, desequilibrios nutricionales y anomalías del crecimiento en niños. En el pasado se utilizó la dextroanfetamina, un fármaco estimulante, como supresor del apetito. Cuadr o 8-8 Ejemplos seleccionados de fármacos que provocan anorexia* Fármacos antiinfecciosos Anfotericina B Didanosina Hidroxicloroquina Metronidazol Fármacos antineoplásicos Bleomicina Capecitabina Carboplatino Citarabina Dacarbacina Fluorouracilo (5-FU) Hidroxiurea Imatinib Irinotecán Metotrexato Vimblastina Vinorelbina Broncodilatadores Salbutamol Teofilina Fármacos cardiovasculares Amiodarona Hidralacina Fármacos estimulantes Anfetaminas Metilfenidato Fentermina Varios Fluoxetina Galantamina Naltrexona Oxicodona Rivastigmina Topiramato Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. * Edición del cuadro revisada por Doris Dudley Wales, BA, BS, RPh. En general, la mayor parte de los estimulantes del SNC, como las mezclas de anfetaminas o el metilfenidato, suprimen el apetito o causan anorexia. Estos fármacos son muy utilizados para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y pueden causar pérdida de peso y retraso en el crecimiento (v. capítulo 44). Entre los efectos adversos de estos fármacos estimulantes del SNC se encuentran la hipertensión, el dolor torácico y la disminución del umbral convulsivo. Su uso está contraindicado en individuos hipertensos y en aquellos que padecen convulsiones o cardiopatías. Los efectos adversos relacionados con el SNC pueden influir en la capacidad o el deseo de comer. Los fármacos que provocan somnolencia, mareos, ataxia, confusión, cefaleas, debilidad, temblores o neuropatía periférica pueden provocar problemas nutricionales, especialmente en pacientes de edad avanzada o con enfermedades crónicas. Muchas veces estos problemas se atribuyen a la enfermedad o a la edad del paciente, y no a un efecto farmacológico adverso, especialmente en el caso de personas mayores en las que en algunas ocasiones se establece el diagnóstico erróneo de demencia (v. capítulo 41). Muchos medicamentos estimulan el apetito y provocan aumento de peso (cuadro 8-9). Los fármacos antipsicóticos como la clozapina y la olanzapina, los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y el anticonvulsivante divalproex suelen inducir aumento de peso. Los pacientes refieren un apetito desmesurado e incapacidad de «sentirse llenos». No son raros incrementos de peso de entre 18 y 27 kg en unos pocos meses. La utilización de corticoides también va asociada a un aumento de peso en muchos pacientes, que depende de la dosis. El incremento de peso de los individuos tratados con corticoides es debido, además de a la estimulación del apetito, a la retención de sodio y agua. Cuando se administran a los pacientes fármacos de este tipo, es esencial el tratamiento nutricional médico (TNM), al igual que la práctica rutinaria de ejercicio físico (v. capítulo 21). Cuadr o 8-9 Ejemplos seleccionados de fármacos que incrementan el apetito* Psicótropos Alprazolam Clordiacepóxido Antipsicóticos convencionales Haloperidol Perfenacina Antipsicóticos atípicos Olanzapina Quetiapina Risperidona Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Selegilina en dosis > 10 mg/día Antidepresivos IMAO Isocarboxacida Fenelcina Tranilcipromina Otros antidepresivos Mirtazapina Paroxetina Anticonvulsivantes Divalproex Gabapentina Hormonas Metilprednisolona Prednisona Medroxiprogesterona Acetato de megestrol Oxandrolona Testosterona Varios Ciproheptadina Dronabinol Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. * Edición del cuadro revisada por Doris Dudley Wales, BA, BS, RPh. La estimulación del apetito es un efecto deseable en el caso de pacientes con grandes pérdidas de peso (caquexia) debidas a enfermedades como cáncer, infección por el VIH o sida. Entre los fármacos estimulantes del apetito recomendados se encuentran la hormona acetato de megestrol, el antidepresivo mirtazapina, la hormona del crecimiento humana (somatotropina), el esteroide anabolizante oxandrolona y el derivado del cannabis dronabinol. Un efecto adverso muy frecuente de los exitosos tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) es la lipodistrofia. Los tratamientos antivirales suelen provocar redistribución de la masa corporal, pérdida de masa grasa, intolerancia a la glucosa, hipertensión e hiperlipidemia. Para normalizar las concentraciones de glucosa e insulina en pacientes en TARGA se utilizan fármacos antidiabéticos como la metformina y la rosiglitazona. Las concentraciones elevadas de triglicéridos y colesterol se tratan mediante fármacos hipolipidemiantes, como la atorvastatina, la pravastatina y el fenofibrato, que pueden por tanto ser útiles para contrarrestar los efectos adversos del TARGA (v. capítulo 37). Toxicidad sobre sistemas orgánicos Los fármacos pueden causar efectos tóxicos específicos de sistemas orgánicos concretos. El TNM puede estar indicado como uno de los componentes del abordaje de estos efectos tóxicos. Aunque todos los efectos tóxicos tienen su importancia, nos referiremos aquí exclusivamente a los que afectan al hígado y los riñones, ya que estos constituyen las principales vías de eliminación de la mayoría de los fármacos. Entre los fármacos que provocan hepatotoxicidad (lesiones hepáticas como hepatitis, ictericia, hepatomegalia o, incluso, insuficiencia hepática) se encuentran la amiodarona, la amitriptilina, los fármacos hipolipidemiantes, el divalproex, la carbamacepina y el metotrexato. Siempre que se utilicen estos fármacos, es recomendable monitorizar el funcionamiento hepático mediante análisis rutinarios de sangre para determinar la actividad de las enzimas hepáticas (v. apéndice 22 y capítulo 7). La insuficiencia hepática puede incrementar la cantidad de fármaco libre, lo que puede conducir a la aparición de efectos tóxicos. La nefrotoxicidad (lesión renal) puede alterar la excreción de determinados nutrientes o provocar insuficiencia renal aguda o crónica, que puede no solucionarse con la interrupción del tratamiento. Algunos fármacos nefrotóxicos son los agentes antiinfecciosos anfotericina B (en forma de desoxicolato para administración intravenosa) y cidofovir, los antineoplásicos cisplatino, ifosfamida y metotrexato, la gentamicina y la pentamidina. La hidratación antes de la infusión del fármaco por vía intravenosa puede servir para prevenir la toxicidad renal. Por ejemplo, en el caso del cidofovir se administra 1 l de solución salina normal (cloruro sódico [NaCl] al 0,9%) entre 1 y 2 h antes de la infusión del fármaco. Si el paciente lo tolera, se puede administrar hasta otro litro más después de dicha infusión. Para reducir la nefrotoxicidad de cidofovir también se puede administrar probenecida por vía oral; esto permite reducir la dosis en virtud de un mayor contacto con la mucosa digestiva. Concentración de glucosa Muchos fármacos afectan al metabolismo de la glucosa, dando lugar a hipoglucemia, a hiperglucemia y, en algunos casos, a diabetes (cuadro 8-10). Los mecanismos por los que se producen estos efectos son diversos. Los fármacos pueden estimular la producción de glucosa o alterar la captación de la misma. Pueden inhibir la secreción de insulina, reducir la sensibilidad a la misma o incrementar su eliminación. Cuadr o 8-10 Ejemplos seleccionados de fármacos que afectan a la concentración de glucosa * Fármacos que reducen o normalizan la concentración de glucosa Acarbosa Exenatida Glimepirida Glipicida Gliburida Insulina Metformina Miglitol Nateglinida Pioglitazona Pramlintida Repaglinida Rosiglitazona Fármacos que pueden provocar hipoglucemia Etanol (EtOH) Glipicida Gliburida Glimepirida Fármacos que pueden provocar hiperglucemia Agentes antirretrovirales, inhibidores de la proteasa Mesilato de nelfinavir Ritonavir Saquinavir Diuréticos, antihipertensivos Furosemida Hidroclorotiacida (HCTZ) Indapamida Hormonas Prednisona Medroxiprogesterona Megestrol Anticonceptivos orales Varios Niacina (ácido nicotínico) Baclofeno Cafeína Olanzapina Ciclosporina Interferón α-2a Interferón α-2b Tomado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. * Edición del cuadro revisada por Doris Dudley Wales, BA, BS, RPh Al igual que los diuréticos tiacídicos inducen hipopotasemia y los medicamentos antipsicóticos aumento de peso, algunos medicamentos pueden alterar la concentración de glucosa (Izzedine et al., 2005). Los corticoesteroides, y particularmente la prednisona, la prednisolona y la hidrocortisona, pueden incrementar la concentración sanguínea de glucosa debido a la estimulación de la gluconeogenia, pero también pueden provocar resistencia a la insulina y dificultar de esa manera la captación de glucosa. Se han descrito casos de hiperglucemia en pacientes tratados con antipsicóticos de segunda generación, especialmente con clozapina y olanzapina. Desde hace poco tiempo la FDA exige un etiquetado especial para todos los agentes antipsicóticos de segunda generación en que se advierta que su uso puede provocar hiperglucemia y diabetes. Excipientes e interacciones alimentofármaco Los excipientes forman parte de la formulación de los medicamentos debido a su utilidad como amortiguador, aglutinante, material de relleno, diluyente, disgregante, lubrificante, saborizante, colorante, conservante, medio de suspensión o recubrimiento. Los excipientes también se denominan ingredientes inactivos (cuadro 8-11). Hay cientos de excipientes autorizados por la FDA para su uso en preparados farmacéuticos. Algunos excipientes muy utilizados pueden provocar reacciones indeseables en personas con alergias o déficits enzimáticos. Muchas veces el excipiente se añade solamente a una marca concreta o una cierta formulación o potencia dentro de una misma marca. Por ejemplo, la tartracina (o colorante amarillo n.° 5) se utiliza en las cápsulas de clindamicina de una cierta marca en las presentaciones de 75 y 150 mg, pero no en la de 300 mg. Determinadas formulaciones de un mismo medicamento pueden contener distintos excipientes según la dosis; entre estos excipientes se pueden haber añadido lactosa, cacahuete o lecitina. Las cápsulas de progesterona micronizada contienen aceite de cacahuete y lecitina, mientras que otras presentaciones de progesterona no. En el etiquetado de la progesterona micronizada se incluye una advertencia para que las personas alérgicas al cacahuete no hagan uso de este medicamento. Cuadr o 8-11 Ejemplos de excipientes que pueden presentar interacciones Aceites vegetales: los aceites de soja, sésamo, semilla de algodón y cacahuete se emplean en algunos medicamentos como disolventes o vehículos. Los aceites vegetales hidrogenados se utilizan como lubricantes para tabletas o cápsulas. Pueden provocar reacciones alérgicas en individuos sensibilizados. Albúmina (de huevo o humana): puede causar reacciones alérgicas. La albúmina humana es un hemoderivado. Alcohol (etanol): depresor del SNC utilizado como disolvente. Se debe evitar ingerir alcohol o cualquier producto o fármaco que contenga alcohol al mismo tiempo que fármacos como el disulfiram, y su consumo debe ser limitado cuando se administren otros fármacos, para evitar efectos aditivos o hepatotoxicidad. La mayoría de los elixires contienen entre un 4 y un 20% de alcohol. Algunas soluciones, jarabes, líquidos y formas parenterales también contienen alcohol. Alcohol bencílico: agente bacteriostático utilizado en soluciones parenterales que puede provocar reacciones alérgicas en ciertas personas. Se ha asociado con un «síndrome del jadeo» fatal que afecta a neonatos prematuros. Almidón: el almidón de trigo, maíz o patata se añade a los medicamentos como material de relleno, aglutinante o diluyente. Los pacientes con enfermedad celíaca presentan una intolerancia permanente al gluten, una proteína presente en el trigo, la cebada, el centeno y, como contaminante, en la avena. En pacientes con enfermedad celíaca el gluten provoca lesiones en la superficie de la mucosa del intestino delgado. Aspartamo: edulcorante no nutritivo compuesto de los aminoácidos ácido aspártico y fenilalanina. Los pacientes con PKU carecen de la enzima fenilalanina hidroxilasa. Si los pacientes con PKU ingieren cantidades importantes de aspartamo la acumulación de fenilalanina resulta tóxica para el tejido cerebral. Cafeína: miembro de la familia de fármacos de las metilxantinas, que actúan como estimulantes del SNC y del miocardio, vasoconstrictores cerebrales y diuréticos. El café, el té verde y el negro, la guaraná, el mate y la nuez de cola contienen cafeína y pueden afectar a la acción de los medicamentos. Fitato (ácido fítico): compuesto que contiene fósforo y que se encuentra en el salvado de los cereales. El contenido en fosfato aumenta con la madurez de la semilla o grano. Los alimentos que contienen fitatos no deben consumirse al mismo tiempo que algunos minerales (Ca, Fe, Mg, Zn) para evitar la formación de complejos no absorbibles. Lactosa: la lactosa se utiliza como material de relleno. Se trata del azúcar natural que contiene la leche, y es hidrolizada en el intestino delgado por la enzima lactasa, dando lugar a glucosa y galactosa. La intolerancia a la lactosa (debida al déficit de lactasa) da lugar a molestias intestinales cuando se ingiere lactosa. La lactosa presente en los medicamentos puede provocar esta reacción. Maltodextrina: en EE. UU. se considera que está exenta de gluten, ya que solo puede ser obtenida a partir de maíz. Manitol: forma alcohólica del azúcar manosa, utilizada como material de relleno. El manitol se absorbe más lentamente que la glucosa y aporta solamente la mitad de calorías que esta. Debido a la lentitud con que se absorbe, puede reblandecer las heces y provocar diarrea. Oxalato: sal o éster del ácido oxálico. Los alimentos que contienen oxalatos no se deben consumir al mismo tiempo que determinados minerales, para evitar la formación de complejos no absorbibles y de cálculos renales de oxalato. Regaliz (ácido glicírrico): extracto natural de la raíz de plantas del género Glycyrrhiza que forma parte de las golosinas de regaliz negro «natural». Dos o más barritas diarias (unos 100 g) de este producto (que suele ser importado) pueden incrementar la concentración de cortisol y dar lugar a seudohiperaldosteronismo y a un aumento de la reabsorción de sodio, a retención de líquidos, a un incremento de la presión arterial y a una mayor excreción de potasio. Presenta un efecto antagónico con respecto a diuréticos y antihipertensivos. La hipopotasemia resultante puede modificar la acción de determinados fármacos. Sacarina: edulcorante no nutritivo. Tras extensos estudios llevados a cabo en seres humanos no se han descubierto indicios de potencial carcinógeno. Sorbitol: forma alcohólica de la sacarosa. Se absorbe más lentamente que la sacarosa e inhibe el incremento de la concentración de glucosa en sangre. Debido a la lentitud con que se absorbe, el sorbitol puede reblandecer las heces y provocar diarrea. Sulfitos: los sulfitos se utilizan como antioxidantes. Los sulfitos pueden causar graves reacciones de hipersensibilidad en algunas personas, especialmente en individuos asmáticos. Entre ellos se encuentran el dióxido de azufre, el sulfito sódico y los metabisulfitos de sodio y de potasio. La FDA exige que se enumeren los sulfitos presentes en alimentos o medicamentos. Tartracina: la tartracina es el aditivo colorante amarillo n.° 5 y provoca graves reacciones alérgicas en algunas personas (1 entre 10.000). La FDA exige que su presencia se indique en el etiquetado de los alimentos y los medicamentos. Tiramina y otros agentes vasoconstrictores (dopamina, feniletilamina, histamina): la tiramina es el producto de la descarboxilación del aminoácido tirosina. Se trata de un agente vasoconstrictor que, cuando se administra junto con otros fármacos como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), puede provocar crisis de hipertensión que se pueden manifestar en forma de incrementos peligrosos de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, rubor, cefalea, accidente cerebrovascular y muerte. Sus concentraciones son especialmente elevadas en alimentos curados, fermentados o estropeados. Véase el capítulo 26. Modificado de Pronsky ZM et al: Food-medication interactions, ed 18, Birchrunville, Penn, 2015, Food-Medication Interactions. SNC, sistema nervioso central; FDA, Food and Drug Administration; PKU, fenilcetonuria. La lactosa es muy utilizada como material de relleno en comprimidos y cápsulas. El contenido de lactosa puede ser suficientemente grande como para provocar problemas digestivos a pacientes con déficit de lactasa, especialmente a aquellos que consumen múltiples fármacos a lo largo del día (v. capítulo 28). En la información del producto de los fármacos de prescripción y en el etiquetado de los de libre dispensación se indica el contenido de excipientes, que suelen denominarse «ingredientes inactivos», incluida la lactosa. Los pacientes con enfermedad celíaca presentan sensibilidad al gluten y deben evitar durante toda su vida la ingestión de trigo, cebada, centeno y avena (que pueden contener gluten; v. capítulo 28). Estos individuos deben comprobar la composición y la procedencia de excipientes como el almidón o la harina de trigo, que pueden contener gluten. Solo una pequeña parte de las compañías farmacéuticas garantizan que sus productos están exentos de gluten. Algunos excipientes como la dextrina o el almidón glucolato de sodio se suelen obtener a partir de maíz y patata, respectivamente, pero también pueden proceder de trigo o cebada. Por ejemplo, el excipiente dextrinomaltosa, una mezcla de maltosa y dextrina, se produce mediante la acción enzimática de la cebada malteada sobre harina de maíz (Pronsky y Crowe, 2012). En caso de que no esté indicada, se debe consultar al fabricante la procedencia de cada uno de los ingredientes del medicamento. Finalmente, algunas marcas de medicamentos pueden contener una cantidad de excipiente suficientemente elevada como para que sea preciso considerar su aporte nutricional (tabla 8-1); algunos ejemplos son el magnesio en el caso del quinapril, el calcio en el del policarbófilo cálcico y la emulsión lipídica de aceite de soja en el del propofol. El propofol se utiliza habitualmente como sedante en pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Contiene un 10% de emulsión, lo que equivale a 1,1 kcal/ml. Por ejemplo, cuando se administran 9 mg/kg/h de propofol a un paciente de 70 kg el aporte calórico diario procedente de la emulsión será de 1.663 kcal/día, dato que habrá que tener en cuenta a la hora de planificar las dosis de nutrición enteral y/o parenteral. En el caso de pacientes sometidos a nutrición parenteral total y tratados con propofol, también es aconsejable la limitación del aporte de ácidos grasos de cadena larga y la utilización de aceite de triglicéridos de cadena media (TCM), así como la cuidadosa monitorización de la concentración de triglicéridos. Hay determinadas marcas o formulaciones dentro de una misma marca que contienen cantidades importantes de sodio, por lo que pueden estar contraindicadas en pacientes que tengan restringida la ingesta de sodio. Tabla 8-1 Ejemplos de fármacos que contienen cantidades significativas de ingredientes nutritivos Nombre Ingrediente Importancia nutricional Quinapril Carbonato de magnesio Estearato de magnesio Proporciona entre 50 y 200 mg de magnesio diarios Isotretinoína Fármaco relacionado con la vitamina A; contiene aceite de soja Evite la vitamina A y el β-caroteno Puede provocar reacciones alérgicas Bromuro de ipratropio Lecitina de soja Puede provocar reacciones alérgicas Policarbófilo cálcico Policarbófilo cálcico 100 mg de calcio por comprimido; hasta seis comprimidos/día = 600 mg de calcio total Dronabinol Aceite de sésamo Puede provocar reacciones alérgicas Simeticona Aceite de soja en las cápsulas Puede provocar reacciones alérgicas Progesterona micronizada Aceite de cacahuete Puede provocar reacciones alérgicas Propofol Emulsión con 10% de aceite de soja Fosfolípidos de yema de huevo El aceite es una importante fuente de calorías, que proporciona 1,1 kcal/ml de fármaco Puede provocar reacciones alérgicas Didanosina amortiguador sodio en polvo ≥ 2.760 mg de sodio por dosis diaria de adulto Ranitidina Sodio en los gránulos y comprimidos de prescripción; la presentación de libre dispensación no contiene sodio 350-730 mg de sodio por dosis diaria de adulto Datos tomados de Pronsky ZM & Crowe JP: Food-medication interactions, ed 16, Birchrunville, Penn, 2010, Food-Medication Interactions. Tratamiento nutricional médico El tratamiento nutricional médico (TNM) se puede dividir en cuidados prospectivos y retrospectivos. Tratamiento nutricional médico prospectivo El TNM prospectivo comienza desde el momento en que el paciente inicia un tratamiento farmacológico. Se deben registrar los antecedentes dietéticos y obtener información acerca de la utilización de fármacos de libre dispensación, alcohol, suplementos de vitaminas y minerales, y productos de herboristería o fitonutrientes. Se deben valorar las características genéticas del paciente, su peso y cambios de apetito, las alteraciones de las sensaciones gustativas, y los posibles problemas digestivos (v. capítulo 4). El TNM farmacológico prospectivo proporciona información básica acerca del fármaco: nombre, motivo de utilización y duración del tratamiento, así como el momento y la manera de administración del mismo. Se debe especificar si el fármaco se ha de administrar con o sin alimentos. También se debe hacer especial hincapié en los alimentos y bebidas concretos que hay que evitar cuando se administra el fármaco, así como en las posibles interacciones entre el fármaco y los suplementos de vitaminas o minerales. Por ejemplo, se debe advertir a los pacientes tratados con tetraciclinas o ciprofloxacino que no deben combinar el medicamento con leche, yogur ni suplementos que contengan cationes divalentes, calcio, hierro, magnesio, cinc o combinaciones de vitaminas y minerales que contengan cualquiera de estos cationes. Se deben explicar al paciente los efectos adversos más importantes y recomendar posibles soluciones dietéticas para atenuar estos efectos adversos. Por ejemplo, durante el TNM de un paciente tratado con un fármaco anticolinérgico como la oxibutinina, que suele provocar estreñimiento, se deben explicar al paciente las ventajas de una dieta rica en fibra asociada a una ingestión adecuada de líquidos. Por el contrario, la diarrea puede ser controlada mediante la administración de psilio o probióticos, como Lactobacillus acidophilus, especialmente en el caso de diarrea inducida por antibióticos; esto también es aplicable a niños. No obstante, los probióticos están contraindicados en algunos casos, como ocurre en los pacientes con pancreatitis, y deben ser prescritos y monitorizados por un médico. Un probiótico prescrito con frecuencia contiene la levadura Saccharomyces boulardii. Este probiótico no debe ser administrado nunca a ningún paciente con una vía central para tratamiento intravenoso, incluidos los pacientes sometidos a diálisis. Se debe alertar a los pacientes acerca de los posibles problemas nutricionales, especialmente cuando la ingesta dietética es inadecuada, como por ejemplo la posibilidad de desarrollar hipopotasemia en los tratamientos con diuréticos reductores de potasio. Se deben incluir los cambios en la dieta que puedan alterar los efectos de los fármacos, como por ejemplo el efecto del incremento de la ingesta de alimentos ricos en vitamina K sobre la acción de la warfarina. La información sobre dietas especiales es esencial; por ejemplo, a los pacientes tratados con atorvastatina u otros agentes hipolipidemiantes se les debe recomendar una dieta antiinflamatoria, con limitación de la ingesta de azúcares y con aporte de grasas saludables. En la información escrita se debe incluir un listado de los ingredientes presentes en la medicación, como excipientes no nutritivos. Entre ellos se encuentran la lactosa, el almidón, la tartracina, el aspartamo y el alcohol. Los pacientes con intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, alergias, fenilcetonuria o alcoholismo han de evitar o moderar la ingesta de uno o más de estos ingredientes. El TNM prospectivo también debe abordar los posibles problemas que pueden presentar los fármacos de libre dispensación y los productos naturales o de herboristería. Las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que se han explicado en este capítulo pueden aparecer con cualquier medicación, ya se trate de fármacos de prescripción o de libre dispensación o de productos naturales o de herboristería. En el TNM retrospectivo se valoran los posibles síntomas para determinar si han aparecido problemas médicos o déficits nutricionales como consecuencia de interacciones alimento-fármaco. Para determinar si los síntomas que presenta un paciente son consecuencia de una interacción alimento-fármaco, es esencial un historial médico y nutricional completo, en el que se especifiquen los fármacos de prescripción y de libre dispensación, los suplementos de vitaminas y minerales, y los productos de herboristería y fitonutrientes (v. capítulo 4). Un dato importante es el tiempo transcurrido entre la fecha en que se inició la toma del medicamento y el momento de aparición de los síntomas. También es importante comprobar si durante el período de tratamiento se han utilizado suplementos nutricionales o se ha iniciado alguna dieta de moda. Finalmente, se debe investigar la incidencia descrita de efectos adversos (en forma de porcentaje en comparación con placebo). Por ejemplo, los vómitos afectan al 1,5% de los pacientes tratados con omeprazol, frente al 4,7% de los del grupo placebo. Por tanto, en el caso de un paciente tratado con omeprazol que presente vómitos es aconsejable estudiar otros posibles orígenes de dichos vómitos. Un efecto adverso poco frecuente tiene menos posibilidades de ser el causante de un síntoma negativo que un efecto adverso común. En resumen, aunque los alimentos constituyen la fuente de energía para la subsistencia y aportan efectos fisiológicos beneficiosos para disfrutar de una buena salud, y los fármacos sirven para prevenir o tratar muchas enfermedades, sus efectos sinérgicos cuando se toman conjuntamente pueden ser importantes. El médico nutricionista debe calcular, utilizar y evaluar las combinaciones cuidadosamente. Como siempre, los cuidados de mayor calidad serán aquellos llevados a cabo en colaboración con el equipo médico de cada paciente, médicos y farmacéuticos incluidos. Caso clínico Charles es un hombre de 29 años que comenzó a presentar convulsiones a raíz de un traumatismo craneoencefálico sufrido en un accidente de moto a los 18 años. Durante los 2 años siguientes al accidente fue tratado con diversas combinaciones de agentes anticonvulsivantes, tras lo que se comprobó que la pauta óptima para controlar sus convulsiones consiste en la asociación de 300 mg/día de fenitoína y 120 mg/día de fenobarbital. Charles se ha mantenido estable utilizando esta pauta durante los últimos 11 años. Charles trabaja como programador informático profesional para una gran empresa. Mide 1,88 m y pesa 85 kg. Reconoce que siente rechazo hacia el ejercicio físico y el deporte. Dedica su tiempo libro a leer, a juegos de ordenador y a ver la televisión. A lo largo del pasado año Charles se ha fracturado el fémur y la tibia izquierdos en dos ocasiones. Se fracturó el fémur al tropezar en el último peldaño de la escalera de su lugar de trabajo. Unos meses después se fracturó la tibia tropezando de nuevo, esta vez con una rama en su jardín. Recientemente ha acudido al traumatólogo aquejado de dolor en la cadera y la pelvis de varias semanas de duración. Las radiografías, la gammagrafía ósea y la absorciometría de rayos X de energía dual han puesto de manifiesto que Charles padece osteomalacia. Al revisar la dieta típica de Charles se ha comprobado que esta es pobre desde un punto de vista nutricional, abundan en la misma la comida rápida y los productos congelados. Escasean en la misma las frutas frescas, las verduras y los productos lácteos. Datos de diagnóstico nutricional Interacción alimentos-medicamentos debida a una ingesta inadecuada de calcio y vitamina D durante un tratamiento con fármacos anticonvulsivantes, como pone de manifiesto la presencia de osteomalacia. Preguntas sobre asistencia nutricional 1. ¿Es frecuente la osteomalacia en hombres jóvenes? 2. ¿En qué medida contribuye el estilo de vida de Charles al desarrollo de osteomalacia? 3. ¿Qué déficit de vitaminas o minerales puede haber originado la situación ósea actual de Charles? 4. Describa la interacción alimento-fármaco que ha originado la osteomalacia de Charles. 5. ¿Qué tratamiento nutricional médico recomendaría en el caso de Charles? Páginas útiles en internet Access to MedLine www.pubmed.com Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research www.fda.gov/cder/ Food and Nutrition Information Center www.nal.usda.gov/fnic/ Food Medication Interactions www.foodmedinteractions.com Grapefruit-Drug Interactions http://www.medicinenet.com/grapefruit_juice_and_medication_interactions/view National Institutes of Health Patient Handouts www.cc.nih.gov/ccc/patient_education/ Bibliografía Banach M, Serban C, Sahebkar A, et al. Effects of coenzyme Q10 on statin-induced myopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):24. Chey WD, Spiegel B. Proton Pump Inhibitors, Irritable Bowel Syndrome, and Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Coincidence or Newton’s third law revisited?. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(6):480. Corley DA, Kubo A, Zhao W, et al. Proton pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients. Gastroenterol. 2010;139:93. Fohner A, Muzquiz LI, Austin MA, et al. Pharmacogenetics in American Indian populations: analysis of CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, and CYP2C9 in the Confederated Salish and Kootenai Tribes. Pharmacogenet Genomics. 2013;23:403. Izzedine H, Launay-Vacher V, Deybach C, et al. Drug-induced diabetes mellitus. Expert Opin Surg Saf. 2005;4:1097. Lee JI, Zhang L, Men AY, et al. CYP-mediated therapeutic protein-drug interactions: clinical findings, proposed mechanisms and regulatory implications. Clin Pharmacokinet. 2010;49:295. Kwok CS, Yeong JK, Loke YK. Meta-analysis: risk of fractures with acidsuppressing medication. Bone. 2011;48:768. Littarru GP, Langsjoen P. Coenzyme Q10 and statins: biochemical and clinical implications. Mitochondrion. 2007;7:S168. Medical Letter AmpliChip CYP450 test. Med Lett Drugs Ther. 2005;47:71. Pattani R, Palda VA, Hwang SW, et al. Probiotics for the prevention of antibioticassociated diarrhea and Clostridium difficile among hospitalized patients: systemic review and meta-analysis. Open Med. 2013;7(2):e56. Pronsky ZM, Crowe JP. Food medication interactions. ed 17 Birchrunville, Penn: Food-Medication Interactions; 2012. Pronsky ZM, Elbe D, Ayoob K. Food medication interactions. ed 18 Birchrunville, PA: Food-Medication Interactions; 2015. Sica DA. Interaction of grapefruit juice and calcium channel blockers. Am J Hypertens. 2006;19:768. Targownik LE, Lix LM, Leung S, et al. Proton-pump inhibitor use is not associated with osteoporosis of accelerated bone mineral density loss. Gastroenterology. 2010;138:896. Tonolini M. Acute nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced colitis. J Emerg Trauma Shock. 2013;6:301. Truven Health Analytics, Inc.: Lunesta. DrugPoints Summary. Micromedex 2.0. Greenwood Village, CO. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, et al. Recommendations for use of medications with continuous enteral nutrition. Am J Health-Syst Pharm. 2009;66:1458. Algunas secciones de este capítulo fueron escritas por Zaneta M. Pronsky, MS, RD, LDN, FADA y Sr. Jeanne P. Crowe, PharmD, RPh, RPI para ediciones anteriores de este texto. 9 Conducta y ambiente: el individuo en la comunidad Judith L. Dodd, MS, RDN, LDN, FAND Cynthia Taft Bayerl, MS, RDN, LDN, FAND Lisa Mays, MPH, RDN TÉRMINOS CLAVE abordaje de los riesgos análisis de peligros y puntos críticos de control (APPCC) bioseguridad bioterrorismo Department of Homeland Security (DHS) desarrollo de políticas desiertos de alimentos determinantes sociales de la salud enfermedades transmitidas por alimentos Federal Emergency Management Agency (FEMA) Food Safety and Inspection Service (FSIS) garantías de salud pública National Food and Nutrition Survey (NFNS) National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) National Nutrient Databank (NND) National Nutrition Monitoring and Related Research (NNMRR) Act organismos genéticamente modificados (GMO) pandemias políticas nutricionales prevención primaria prevención secundaria prevención terciaria seguridad alimentaria Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children (WIC) Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS) valoración de las necesidades comunitarias valoración de los riesgos What We Eat in America La nutrición comunitaria es un área práctica en constante evolución y crecimiento centrada en servir a la población en general. Aunque esta área abarca los objetivos de la salud pública, en EE. UU., el modelo actual se ha conformado y expandido por las iniciativas de prevención y bienestar que evolucionaron en la década de los sesenta. Como la idea central de la nutrición comunitaria es ser proactiva y responder a las necesidades de la comunidad, las áreas actuales de mayor interés se centran en el acceso nutricionalmente adecuado y seguro, el control de desastres y pandemias, la seguridad del agua y los alimentos, y el control de los factores de riesgo ambientales relacionados con la obesidad y otros riesgos sanitarios. La seguridad alimentaria ha penetrado en el panorama de la salud pública de diferentes modos. Aunque continúa existiendo la preocupación tradicional por la seguridad, las posibles cuestiones sobre seguridad como la modificación genética del suministro de alimentos es una preocupación nueva y creciente y debe ser reconocida como parte de la nutrición comunitaria (v. cuadro Foco de interés: GMO o alimentos transgénicos (GE), en el capítulo 26). Históricamente, la salud pública se definía como «la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud y la eficiencia gracias a un esfuerzo comunitario organizado». El enfoque de salud pública, también llamado poblacional o epidemiológico, se diferencia del modelo clínico o de atención a pacientes presente habitualmente en hospitales y otros contextos clínicos. En el modelo de salud pública, el usuario es la comunidad, una entidad geopolítica. El centro de la salud pública tradicional es la prevención primaria, con la promoción de la salud, en contraste con la prevención secundaria y su objetivo de reducir riesgos, o la prevención terciaria y sus actividades rehabilitadoras. Los cambios del sistema de atención sanitaria, la tecnología y la actitud del consumidor han influido en las responsabilidades, cada vez mayores, de los nutricionistas comunitarios. El creciente acceso a la tecnología, especialmente a los medios de comunicación social, ha generado nuevas oportunidades y retos para la salud pública y la nutrición comunitaria. En 1998, el Institute of Medicine de EE. UU. publicó un informe histórico que promovía el concepto del campo de la nutrición comunitaria como un trabajo en curso. Este informe definía una misión y delineaba las funciones y responsabilidades que siguen constituyendo las bases de la práctica de la nutrición comunitaria. El campo de la nutrición comunitaria comprende los esfuerzos destinados a promover la salud y el estado nutricional de las personas y los grupos allí donde viven y trabajan. El centro lo constituye el bienestar y la calidad de vida. El concepto de «bienestar» va más allá de las limitaciones habituales de salud física y mental, e incluye otros factores que afectan a la calidad de vida dentro de la comunidad. Las personas necesitan un ambiente seguro y acceso a vivienda, alimentos, ingresos, empleo y educación. La misión de la nutrición comunitaria es promover aquellos estándares y condiciones en los que las personas puedan estar sanas. Determinantes sociales de la salud Los determinantes sociales de la salud son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Estas circunstancias vienen determinadas por la distribución del dinero, el poder y otros recursos a lo largo del mundo, de la nación y del municipio. Un informe resumido de estas condiciones en todo el mundo, incluido EE. UU., realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la forma en la que el estrés, la exclusión social, las condiciones de trabajo, el desempleo, el apoyo social, la adicción, la calidad de la comida y el transporte afectan a las oportunidades (OMS, 2011). El informe describe cómo las personas con menos recursos económicos sufren más enfermedades agudas y crónicas y, en última instancia, poseen menor longevidad que sus homólogos más ricos. Esta disparidad ha llamado la atención sobre la notable sensibilidad de la salud con relación al entorno social, con influencias psicológicas y sociales, y cómo estos factores afectan a la salud física y a la longevidad. El informe propone que la política pública puede dar forma al entorno social y convertirlo en terreno favorable para una mejor salud para todos. Aunque es una tarea desafiante, si los responsables y activistas políticos se centran en la política y la acción sanitaria necesarias para abordar los determinantes sociales de la salud, puede configurarse un escenario para atacar las causas de los problemas sanitarios antes de que se produzcan los problemas (OMS, 2011; Wilkinson y Marmot, 2011). Se pueden ofrecer programas y servicios a todos los segmentos de la población. El programa o servicio debería reflejar la diversidad de la comunidad en cuestión, como asuntos políticos, geográficos, culturales, étnicos, de edad, sexo y salud general. Junto con la prevención primaria, la nutrición comunitaria proporciona un nexo de unión con programas y servicios cuyos objetivos sean reducción de riesgos y rehabilitación. En el modelo tradicional, las fuentes de financiación para los programas de salud pública consistían en dinero proveniente de organismos oficiales (gubernamentales) a escala local, estatal o federal. Actualmente, los programas y servicios nutricionales se patrocinan por sí mismos o bien gracias a sociedades compuestas por distintos participantes, incluidos el sector sanitario público (gobierno), privado y voluntario. Como los fondos públicos han disminuido, la necesidad de financiación privada es más importante. El posible tamaño y la diversidad de una «comunidad» así designada hace que la colaboración sea esencial, porque un solo organismo puede ser incapaz de financiar o proporcionar todo el abanico de servicios. Además, es más probable que la financiación consista en servicios o productos (pago en especie) que en dinero. Para un nutricionista comunitario, es esencial poseer habilidades gerenciales y creatividad a la hora de conseguir financiación. Práctica de la nutrición en la comunidad Los profesionales de la nutrición reconocen que el suministro fructuoso de alimentos y servicios nutricionales supone implicar activamente a las personas en su propia comunidad. El número de profesionales de la nutrición que administran tratamiento nutricional médico (TNM) y educación nutricional en centros comunitarios o de salud pública continúa creciendo. Un ejemplo de crecimiento de la comunidad es la presencia de dietistas acreditados (DA), bromatólogos certificados (BC) y otros profesionales sanitarios en establecimientos con fines de lucro o locales de venta minorista, como supermercados, grandes superficies comerciales o farmacias así como en gimnasios y clubes orientados a la salud. Los objetivos de Healthy People 2020 ofrecen un marco de trabajo de resultados de salud pública medibles que pueden utilizarse para valorar la salud global de una comunidad. Aunque los centros de trabajo sean diferentes, hay tres funciones principales en la práctica de la nutrición comunitaria: 1) evaluación de las necesidades de la comunidad; 2) desarrollo de estrategias, y 3) y garantías de salud pública. Estas áreas son también los componentes de la práctica de la nutrición comunitaria, especialmente la valoración de las necesidades comunitarias en lo que respecta a la nutrición. Los hallazgos de estas valoraciones conforman el desarrollo de estrategias y la protección de la salud nutricional del público. Aunque la responsabilidad de cumplir las funciones nucleares de la salud pública es compartida, las agencias sanitarias oficiales son las responsables primarias de este objetivo. Según este modelo, las agencias sanitarias públicas estatales, las organizaciones y los líderes comunitarios tienen la responsabilidad de valorar la capacidad de su estado para realizar las funciones esenciales y lograr o vigilar los objetivos de Healthy People 2020. Marco de actuación de la salud pública: pirámide de Frieden Las agencias sanitarias locales tienen la misión de proteger la salud de sus grupos poblacionales asegurando que existan sistemas eficaces de provisión de servicios. En 2010 el Dr. Thomas Frieden, MD, de los Centers for Disease Control, publicó un artículo que describe una nueva forma de pensar en los servicios de salud basados en la comunidad (Frieden, 2010). En su artículo «Un marco para la acción en salud pública: la pirámide de impacto sanitario», Frieden describe una pirámide con cinco niveles desarrollada a partir de investigación basada en la evidencia (fig. 9-1). La pirámide describe el posible impacto de los diversos tipos de intervenciones de salud pública y proporciona un marco para mejorar la salud. Cada nivel describe los ámbitos que tienen influencia sobre la participación comunitaria en los servicios sanitarios, incluida la nutrición. La base de esta pirámide representa la amplia implicación de los colaboradores y las comunidades, que Frieden describe como más poderosa en la influencia positiva sobre los resultados de salud que el modelo tradicional de intervención individual (representado en la parte superior de la figura). FIGURA 9-1 La pirámide del impacto sanitario. La pirámide de Frieden representa, en orden ascendente, las intervenciones que pueden cambiar el contexto para que las decisiones predeterminadas de un individuo sean saludables (Frieden, 2010). Además, la pirámide describe intervenciones clínicas que requieren un contacto limitado pero confieren protección a largo plazo, asistencia clínica directa continua, educación para la salud y asesoramiento. El punto de vista de Frieden es que las intervenciones centradas en los niveles más bajos de la pirámide tienden a ser más eficaces porque llegan a segmentos más amplios de la sociedad y requieren menos esfuerzo individual. La implementación de intervenciones en cada uno de los niveles puede lograr el máximo posible de salud pública de forma sostenida. La función del gobierno en la salud pública El gobierno federal puede apoyar el desarrollo y la extensión de los conocimientos relativos a la salud pública y proporcionar financiación. El cuadro 9-1 detalla una lista de agencias gubernamentales relacionadas con la alimentación y la nutrición. Los centros de trabajo habituales del nutricionista comunitario incluyen agencias sanitarias públicas (estatales y locales) como el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children (WIC). El WIC es un programa federal que distribuye fondos a los estados para alimentos, consultas sanitarias y educación nutricional específicos para mujeres con escasos ingresos y riesgo nutricional que estén embarazadas, con lactancia materna o en el puerperio, así como lactantes y niños menores de 5 años. Este programa es un paquete de alimentos específicos, basados en la nutrición, que ha evolucionado a lo largo de los años para proveer a las necesidades individuales del individuo y se ha adaptado a los cambios de la sociedad. Supone un ejemplo de programa nutricional adaptado a las necesidades actuales. Cuadr o 9-1 Agencias gubernamentales relacionadas con la nutrición y los alimentos en EE. UU. Centers for Disease Control and Prevention (Department of Health and Human Services) http://www.cdc.gov/ Environmental Protection Agency http://www.epa.gov/ Federal Trade Commission http://www.ftc.gov Food and Drug Administration http://www.fda.gov Food and Drug Administration Center for Food Safety and Applied Nutrition http://www.vm.cfsan.fda.gov Food and Nutrition Service, programas de ayuda http://www.fns.usda.gov/programs-and-services National Cancer Institute (Department of Health and Human Services) http://www.nci.nih.gov National Health Information Center http://www.health.gov/nhic National Institutes of Health (Department of Health and Human Services) http://www.nih.gov National Institutes of Health: Office of Dietary Supplements http://ods.od.nih.gov National Marine Fisheries Service http://www.nmfs.noaa.gov/ Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) http://www.fao.org Página principal en Internet para acceder a toda la información gubernamental sobre nutrición en EE. UU. http://www.nutrition.gov USDA Center for Nutrition Policy and Promotion http://www.usda.gov/cnpp USDA Food and Nutrition Service http://www.fns.usda.gov/fns USDA Food Safety and Inspection Service http://www.fsis.usda.gov USDA National Agriculture Library http://www.nal.usda.gov/fnic La expansión de la asistencia basada en la comunidad más allá del ámbito de la salud pública tradicional ha abierto nuevas oportunidades de empleo y de difusión para los profesionales de la nutrición. Los profesionales de la nutrición a menudo sirven como consultores o pueden establecer consultas privadas con un enfoque comunitario. También existen servicios nutricionales en centros de personas mayores, centros de salud comunitaria, programas de intervención precoz, organizaciones de mantenimiento de la salud, depósitos de alimentos y comedores comunitarios, colegios (como el programa Head Start) y consultas o clínicas médicas. La práctica comunitaria eficiente requiere que el profesional de la nutrición entienda el efecto que tienen sobre la salud ciertos asuntos económicos, sociales y políticos. Muchas iniciativas comunitarias están financiadas o dirigidas por la legislación, lo que se traduce en reglamentos y políticas. La práctica comunitaria requiere comprender el proceso legislativo y la capacidad de traducir las políticas en acciones. Además, el profesional dedicado a la comunidad necesita un conocimiento operativo de las fuentes de financiación y recursos federales, estatales, regionales y locales para el sector estatal y para organizaciones privadas con o sin ánimo de lucro. Valoración de las necesidades en servicios de nutrición comunitaria Los servicios nutricionales deben estar organizados para satisfacer las necesidades de una «comunidad». Una vez definida la comunidad, se desarrolla una valoración de las necesidades comunitarias para conformar la planificación, aplicación y evaluación de los servicios nutricionales. Se dispone de herramientas de evaluación basadas en la evidencia para ayudar en este proceso. Una de estas herramientas es The Guide to Community Preventive Services de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). La guía proporciona recomendaciones basadas en la evidencia para intervenciones y políticas que pueden mejorar la salud y prevenir la enfermedad en las comunidades. Contiene información sobre diversos temas relacionados con los factores de riesgo sanitario, como la nutrición, la obesidad, la actividad física, el tabaquismo y la diabetes. En esta guía se encuentra información sobre políticas, programas o servicios, financiación, investigación y educación (CDC, 2014). Otras fuentes son las organizaciones y centros tales como ChangeLabSolutions, la American Public Health Association y el Rudd Policy Center de la Yale University. Los recursos están disponibles para que las comunidades los utilicen en políticas nutricionales (curso de acción aprobado por el gobierno o entidades privadas) y sanitarias e incluyen asistencia técnica para apoyar a las comunidades en el proceso de desarrollo de políticas e implementación de las evaluaciones. Dichas herramientas y asistencia pueden dar lugar a estrategias y programas relevantes. Evaluación de las necesidades de la comunidad Una evaluación de las necesidades de la comunidad es una instantánea actual de una comunidad concreta con el objetivo de identificar los riesgos para la salud o las áreas de mayor preocupación para el bienestar de la comunidad. Para ser efectiva, la valoración de necesidades debe ser un documento dinámico que responda a los cambios en la comunidad. Un plan solo es tan bueno como la investigación utilizada para conformar las decisiones, de modo que la planificación debe incluir un mecanismo de revisión y modificación continuas. Las valoraciones de necesidades se basan en datos objetivos, incluidas la información demográfica y estadísticas sanitarias. La información obtenida debe representar la diversidad de la comunidad y estar clasificada según ciertos factores, como edad, sexo, nivel socioeconómico, discapacidad y grupo étnico. Ejemplos de la información que se debe reunir son estadísticas de morbilidad y mortalidad, número de recién nacidos con bajo peso en el momento del nacimiento, fallecimientos atribuidos a enfermedades crónicas ligadas a la nutrición e indicadores de riesgos como obesidad o incidencia de tabaquismo. El Healthy People 2020 bosqueja los principales indicadores de salud que pueden utilizarse para desarrollar objetivos. El transcurso de la evaluación del progreso de estos indicadores construye objetivos y añade nuevas direcciones. Informaciones subjetivas como las proporcionadas por miembros y líderes de la comunidad, y profesionales sanitarios y de la nutrición también son útiles para respaldar los datos objetivos y destacar temas o asuntos de especial preocupación. El proceso remeda lo que en el mundo de los negocios se conoce como investigación de mercado. Otro paso sería el catálogo de servicios y recursos comunitarios accesibles. Como ejemplo, considere el modo en el que el ambiente, las políticas y los cambios sociales han contribuido al rápido aumento de la obesidad a lo largo de pocas décadas pasadas. Entre los recursos que pueden influir están el acceso fácil a calles peatonales, a instalaciones recreativas y a alimentos saludables (CDC, 2014). En la planificación nutricional, el objetivo consiste en determinar quiénes y qué recursos están disponibles para los miembros de la comunidad cuando necesitan productos o servicios relacionados con los alimentos y la nutrición. Por ejemplo, ¿qué servicios existen de tratamiento nutricional médico (TNM), de educación sobre alimentos y nutrición, de asistencia domiciliaria y de cuidado de niños o formación en habilidades domésticas? ¿Existen áreas seguras para el ocio o hacer ejercicio? ¿Hay transporte público? ¿Se cumple la legislación sobre discapacidad? ¿Existen mecanismos preparados en caso de emergencias que pueden afectar el acceso seguro y adecuado al agua y a los alimentos? A primera vista, podría parecer que algunos de los datos obtenidos en este proceso no están directamente relacionados con la nutrición, pero un nutricionista comunitario experimentado o un grupo asesor comunitario con profesionales de la salud pública ayudan a ligar esta información con las cuestiones relacionadas con la nutrición y la dieta. A menudo, los problemas nutricionales identificados en una revisión de indicadores nutricionales se asocian con insuficiencias, excesos y desequilibrios dietéticos que pueden activar riesgos de enfermedades (cuadro 9-2). Hay que ser cuidadosos a la hora de valorar las necesidades especiales de adultos y niños con discapacidad y otros trastornos que afecten al estilo de vida. Una vez evaluada, la información se utiliza para proponer los servicios necesarios, TNM incluido, como detallan otros capítulos, que forman parte de la estrategia destinada a mejorar la salud global de la comunidad. Cuadr o 9-2 Posibles campos detonantes de nutrición en una valoración de necesidades comunitarias • Presencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular; diabetes y enfermedad cerebrovascular • Colesterol y niveles de lípidos séricos elevados • Inactividad • Tabaquismo • Niveles de glucemia elevados • Índice de masa corporal (IMC) elevado • Hipertensión • Presencia de factores de riesgo de osteoporosis • Evidencia de alteraciones de las comidas • Elevada incidencia de embarazos en la adolescencia • Evidencia de hambre e inseguridad alimentaria Fuentes de información Los nutricionistas comunitarios deben saber cómo localizar los recursos relevantes y evaluar la validez y fiabilidad de la información. Conocer el trasfondo y el propósito de las fuentes de datos, así como identificar las limitaciones y las fechas de recogida de la información son puntos críticos que se deben considerar en la selección y el uso de dichas fuentes. La información del censo es un punto de partida para empezar una valoración de necesidades. Son útiles las cifras de morbilidad, mortalidad y otros datos sanitarios recogidos por las agencias sanitarias públicas estatales y locales, los CDC, y el National Center for Health Statistics (NCHS). Las agencias federales y sus homólogos estatales de administración de programas son también fuentes de datos; estas agencias incluyen el U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), el U.S. Department of Agriculture (USDA) y la Administration on Aging. Servicios locales, como hospitales, WIC y agencias de cuidado infantil, centros de salud y universidades con departamentos de salud pública o nutrición son fuentes adicionales de datos. Organizaciones sin ánimo de lucro como March of Dimes, American Heart Association (AHA), American Diabetes Association y American Cancer Society (ACS) también mantienen estadísticas poblacionales. Las aseguradoras sanitarias son una fuente de información relativa a los usuarios de atención sanitaria y el área geográfica. Los bancos de alimentos y agencias similares también pueden proporcionar perspectivas sobre el acceso a los alimentos y la seguridad alimentaria (cuadro 9-3). Cuadr o 9-3 Fuentes de valoración de la nutrición comunitaria NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey NFNS, National Food and Nutrition Survey CSFII, Continuing Survey of Food Intake of Individuals Encuestas nacionales de nutrición en EE. UU. Las encuestas sobre nutrición y salud de ámbito federal y estatal proporcionan información acerca de la situación dietética de una población, idoneidad nutricional de los alimentos, economía del consumo de alimentos y los efectos de los programas asistenciales y reguladores. Las directrices públicas de selección de alimentos suelen estar basadas en datos de encuestas. Los datos se usan también para conformar políticas, desarrollar programas y para la financiación a nivel nacional, estatal y local. Hasta finales de la década de los sesenta, el USDA era la fuente primordial de datos acerca del consumo de alimentos y nutrientes. Aunque buena parte de la recogida de datos sigue produciéndose en el ámbito federal, otras agencias y estados están actualmente generando referencias que proporcionan una información exhaustiva acerca de la salud y la nutrición de las personas. National Health and Nutrition Examination Survey La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) proporciona un marco de trabajo para describir el estado de salud de la nación. El estudio inicial comenzó a principios de la década de los sesenta con el muestreo de población no ingresada en centros sanitarios, y se realizaron estudios posteriores periódicamente de 1971 a 1994. La NHANES se ha recogido de forma continua desde 1999. El proceso supone entrevistar a unas 6.000 personas al año en sus hogares y después realizar un examen completo de salud a unas 5.000 personas. Desde el principio, cada NHANES sucesiva ha sufrido cambios o adiciones para hacerla más sensible como medida del estado de salud poblacional. Las NHANES I a III abarcaban antecedentes médicos, mediciones físicas, análisis bioquímicos, información acerca de la dieta mediante cuestionarios de frecuencia de alimentos y consumos en las últimas 24 h, y signos y síntomas físicos. Cambios en el diseño añadieron estudios sobre poblaciones especiales para obtener más información acerca de grupos infrarrepresentados. NHANES III (1988-1994) incluyó una gran proporción de personas de 65 años o más. Esta información mejoró el conocimiento de la población, creciente y cambiante, de las personas mayores. Actualmente, los informes se publican en ciclos de 2 años. La metodología de muestreo está planeada de tal forma que queden sobrerrepresentados los grupos de alto riesgo y aquellos no cubiertos adecuadamente antes (escasos ingresos, mayores de 60 años, estadounidenses hispanos y afroamericanos). La información sobre la NHANES está disponible en un archivo pdf en http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/survey_content_99_14.pdf. Este artículo clasifica los hallazgos de la NHANES desde su inicio hasta 2014 (CDC, 2014). Entre las incorporaciones más recientes a la NHANES se encuentra una muestra de la población de 3 a 15 años de edad. La NHANES National Youth Fitness Survey (NNYFS) de 2012 fue un estudio de 1 año de duración que preparó la siguiente fase de la NHANES. El diseño de esta parte de la NHANES fue descrito en un informe publicado en noviembre de 2013 (http://www.cdc.gov/nchs/data/nnyfs/NNYFS_Plan_Ops.pdf). Continuing Survey of Food Intake of Individuals: Diet and Health Knowledge Survey La Continuing Survey of Food Intake of Individuals (CSFII) fue una encuesta dietética de ámbito nacional iniciada en 1985 por el USDA. En 1990, la CSFII se incluyó en el USDA National Nutrition Monitoring System. La información de encuestas previas está disponible desde los años ochenta y noventa. La Diet and Health Knowledge Survey (DHKS), un seguimiento telefónico de la CSFII, comenzó en 1989. La DHKS se diseñó como un cuestionario de entrevista personal que permitía ligar las actitudes individuales y el conocimiento acerca de la alimentación saludable con la ingesta de nutrientes y selección de alimentos referidas. Los estudios iniciales se centraron en la historia dietética y en un cuestionario sobre la dieta ingerida en las últimas 24 h por hombres y mujeres adultos con edades comprendidas entre 19 y 50 años. Las encuestas de 1989 y 1994 preguntaron a hombres, mujeres y niños de todas las edades y contenían el consumo de las últimas 24 h (entrevista personal) y un diario de alimentos de 2 días. Los datos de estos estudios respecto a los hogares se determinaron calculando el contenido en nutrientes de los alimentos que referían haber elegido para consumir en casa durante la encuesta. Estos resultados se compararon con las recomendaciones nutricionales para las personas según edad y sexo. La información obtenida por la CSFII y DHKS sigue siendo útil a los encargados de tomar decisiones y a los investigadores para vigilar la idoneidad nutricional de las dietas estadounidenses, medir el efecto del refuerzo de alimentos sobre las ingestas de nutrientes, registrar tendencias y desarrollar programas de directrices dietéticas y otros relacionados. En 2002, ambas encuestas se fusionaron con NHANES, para convertirse en la National Food and Nutrition Survey (NFNS) o What We Eat in America. National Food and Nutrition Survey: What We Eat in America La encuesta integrada What We Eat in America se recoge como parte de la NHANES. Los datos relativos a la ingesta de alimentos se asocian al estado de salud a partir de otros componentes de la NHANES. El USDHHS es el responsable del diseño de la muestra y los datos, mientras que el USDA es el encargado de la realización de la encuesta y el mantenimiento de los datos dietéticos. Los datos se publican cada 2 años y se pueden consultar en la página web de la NHANES (USDA, Agricultural Research Service, 2014). National Nutrition Monitoring and Related Research Act En 1990, el Congreso aprobó la ley 101-445, o National Nutrition Monitoring and Related Research (NNMRR) Act. El objetivo de esta ley es proporcionar organización, constancia y unificación a los métodos de encuestas que vigilan los hábitos dietéticos y la nutrición de la población de EE. UU., y coordinar los trabajos de 22 agencias federales que aplican o revisan servicios o encuestas nutricionales. Los datos obtenidos gracias a la NNMRR se usan para dirigir actividades de investigación, desarrollar programas y servicios, y tomar decisiones de políticas nutricionales, como etiquetaje de alimentos, asistencia alimentaria y nutricional, seguridad alimentaria y educación nutricional. Los informes de las distintas actividades se publican cada 5 años, aproximadamente, y proporcionan información acerca de tendencias, conocimientos, hábitos y actitudes, composición de los alimentos y determinantes del suministro de alimentos. Se pueden consultar en la base de datos de la National Agricultural Library. National Nutrient Databank El National Nutrient Databank (NND), mantenido por el USDA, es la fuente primordial de información en EE. UU. de la industria privada, instituciones académicas y laboratorios gubernamentales sobre el contenido en nutrientes de los alimentos. Históricamente, la información se publicaba en las series Agriculture Handbook 8. En el momento actual, los bancos de datos están disponibles para el público en cintas y en Internet. El banco se actualiza con frecuencia y contiene fuentes complementarias, bases de datos internacionales y enlaces a otras páginas en Internet. Esta base de datos es una fuente actualizada y estándar de información relativa a los nutrientes para referencias comerciales y sistemas de datos. Cuando se usen otras fuentes distintas del USDA, es importante que los médicos comprueben las fuentes y las fechas de las actualizaciones para asegurar que esas fuentes son fiables y están actualizadas. Centers for Disease Control and Prevention Los CDC son una parte del USDHHS. Vigilan la salud de la nación, detectan e investigan problemas sanitarios y realizan investigaciones para promover la prevención. Los CDC son también una fuente de información sanitaria respecto a viajes por el extranjero. Los CDC alojan al NCHS, la principal agencia de la NHANES, cifras de morbilidad y mortalidad, IMC y otras determinaciones relacionadas con la salud. Además, se encargan de vigilar posibles amenazas para la salud pública, como el virus H1N1. Directrices y objetivos nacionales de nutrición en EE. UU. El desarrollo de políticas describe el proceso por el cual una sociedad toma decisiones acerca de los problemas, elige objetivos y prepara los medios para conseguirlos. Esas políticas pueden incluir prioridades sanitarias y directrices dietéticas. Las primeras directrices dietéticas tenían un enfoque específico para la enfermedad. El informe histórico del National Cancer Institute (NCI) de 1982, Diet, Nutrition and Cancer, pasó a ser Dietary Guidelines for Cancer Prevention. Estas últimas fueron ampliadas y actualizadas en 2004, sumando recomendaciones acerca del equilibrio energético, nutrición y actividad física. El ACS y el American Institute for Cancer Research (AICR) son excelentes fuentes de información, junto con los materiales del NCI. Otra agencia federal, el National Heart, Lung and Blood Institute, facilitó tres conjuntos de directrices pioneras para la identificación y el tratamiento de los trastornos de los lípidos entre 1987 y 2010. Las directrices más recientes de la AHA continúan centradas en la reducción del riesgo de hipertensión y enfermedad coronaria mediante la reducción de la obesidad, la incorporación de ejercicio seguro y regular, el control de la ingesta de sodio y los niveles de colesterol de cada individuo, y la revisión del tipo de la grasa dietética consumida. Además, se centran en el aumento de la ingesta de frutas y verduras, legumbres y frutos secos. (V. capítulo 33.) En 2014 se actualizó de nuevo el problema del tabaquismo. Sobre la base de otra directriz sanitaria única, amable para el consumidor (5-a-Day for Better Health, 5 al día para una salud mejor), el NCI, los NIH y la Produce for Better Health Foundation se centraron en las frutas y las verduras. Esta directriz fue construida alrededor del mensaje de que las frutas y las verduras son productos originalmente pobres en grasa y excelentes fuentes de fibra, varias vitaminas y minerales, y nutrientes vegetales. De acuerdo con los mensajes basados en la evidencia, la cantidad aumentó de cinco a nueve raciones diarias para promover la salud con la campaña «Fruits and Veggies: More Matters». El estandarte More Matters sigue siendo la marca de las directrices sanitarias y es un mensaje actual para MyPlate y para las Dietary Guidelines for Americans. (Produce for Better Health, 2015.) El lanzamiento de MyPlate después de la actualización de las Dietary Guidelines for Americans en 2010 convirtió esto en un mensaje sólido y actual de salud pública con materiales centrados en el ciclo de vida, cambios de los profesionales y consumidores, y una fuerte presencia en medios de comunicación social (http://fnic.nal.usda.gov/dietary-guidance/fruits-veggies-morematters-resources/fruits-veggies-more-matters). Véase el capítulo 11. Directrices dietéticas para los estadounidenses (Dietary Guidelines for Americans) El senador George McGovern y el comité del Senado de nutrición y necesidades de las personas presentaron los primeros Dietary Goals para EE. UU. en 1977. En 1980, se modificaron los objetivos y se publicaron conjuntamente por el USDHHS y el USDA como las Dietary Guidelines for Americans (DGA). Las directrices originales fueron una respuesta a la creciente inquietud nacional por el aumento del sobrepeso, la obesidad y ciertas enfermedades crónicas, como diabetes, enfermedad arterial coronaria, hipertensión y algunos cánceres. El centro sigue siendo la promoción de la salud y prevención de enfermedades, prestando especial atención a determinados grupos de población (v. capítulo 11). La publicación de las DGA abrió el camino a mensajes sincronizados para la comunidad. El tema recurrente ha consistido en la dieta pobre en sodio y grasas saturadas, destacando aquellos alimentos que sean fuentes de fibra, hidratos de carbono complejos, y proteínas vegetales o procedentes de carnes magras. El mensaje está basado en la selección de alimentos para una salud óptima, con raciones de tamaños apropiados y las calorías adecuadas a las necesidades fisiológicas de la persona. Las recomendaciones sobre ejercicio, actividad y seguridad alimentaria son componentes estándar de estas directrices dietéticas. Las DGA actuales están basadas en datos, en vez de ser únicamente «buenos consejos». El informe del comité de expertos proporciona documentación científica ampliamente usada en la práctica sanitaria. Las DGA se han convertido en el tema central de la valoración, planificación de programas y evaluación nutricionales comunitarias; están incorporadas a algunos programas, como el School Lunch and Congregate Meals. Las DGA se actualizan cada 5 años; las últimas revisiones son de 2010 y de 2015 (v. capítulo 11). La revisión de 2010 estableció el camino para nuestra guía actual de alimentos, MyPlate, y sentó las bases para el desarrollo de programas como More Matters. Las DGA de 2015 siguen insistiendo en los últimos avances científicos acerca de los alimentos vegetales, las grasas totales, los tipos de grasas, las grasas saturadas, los azúcares añadidos y el sodio (Dietary Guidelines 2015). Guías de alimentos En 1916, el USDA inició la idea de los grupos de alimentos con el folleto Food for Young Children. Los sistemas de agrupación de alimentos han cambiado de forma (ruedas, cuadros, pirámides y platos) y en el número de grupos (cuatro, cinco y siete), pero la intención sigue siendo la misma: presentar una guía útil para una alimentación saludable. En 2005 se presentó una herramienta en Internet llamada MyPyramid.gov: steps to a healthier you. En 2011, MyPyramid.gov se sustituyó por MyPlate (chooseMyPlate.gov), junto con una versión para niños denominada chooseMyPlate.gov/kids. Estos sistemas de recomendaciones alimentarias se centran en promover la salud y prevenir enfermedades, y se actualizan siempre que cambian las recomendaciones de las DGA. Este programa se ha convertido en una fuente de educación pública destacada junto con MyTracker (una forma de establecer y evaluar la propia dieta), documentos con consejos para descargar desde Internet y una lista de esfuerzos meritorios de las redes sociales para aplicar los consejos nutricionales (v. capítulo 11). Healthy People y The Surgeon General’s Report on Nutrition and Health El informe de 1979 del director general de Sanidad (Surgeon General), Promoting Health/Preventing Disease: Objectives for the Nation, bosquejó la agenda de prevención para el país con una serie de objetivos de salud que debían conseguirse antes de 1990. En 1998, The Surgeon General’s Report on Nutrition and Health estimuló aún más la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, al destacar información sobre prácticas dietéticas y estado de salud. Ofrecía documentación de las bases científicas, junto con recomendaciones sanitarias concretas. Como estaba centrado en las implicaciones para la persona, así como en futuras decisiones políticas de salud pública, este informe sigue siendo una referencia y herramienta útil. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives y Healthy People 2010 fueron la siguiente generación de estos trabajos pioneros de salud pública. Ambos informes resumían el progreso logrado respecto a objetivos anteriores y fijaron nuevos objetivos para las próximas décadas. Durante la fase de evaluación para determinar los objetivos de 2010, se determinó que EE. UU. había hecho progresos en la reducción del número de fallecimientos por enfermedades cardiovasculares, ictus y algunos cánceres. La evaluación dietética arrojó un discreto descenso de la ingesta total de grasas en la dieta. No obstante, en la última década ha aumentado el número de personas con obesidad o sobrepeso, un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, ictus y otras enfermedades crónicas frecuentes y causas de muerte. Entre los objetivos del Healthy People 2020 hay algunos específicos para la nutrición y el peso, ictus y enfermedades cardíacas, diabetes, salud bucal, cáncer y salud para las personas mayores. Estos objetivos son importantes para los consumidores y los profesionales sanitarios. La página web de Healthy People 2020 permite vigilar el progreso realizado respecto a los objetivos anteriores, así como la forma de las futuras iniciativas sanitarias (https://www.healthypeople.gov/). National School Lunch Program El National School Lunch Program (NSLP) es un programa de ayuda federal que proporciona comidas gratis o de bajo coste a alumnos con pocos ingresos en escuelas públicas e instituciones residenciales privadas sin ánimo de lucro. Se aplica a nivel estatal por parte de las instituciones educativas, que generalmente emplean dietistas. En 1998 se amplió el programa para incluir meriendas en colegios que permanecen abiertos después de las clases. Actualmente, las directrices respecto a calorías, porcentaje de calorías en forma de grasa, proporción de grasas saturadas y cantidad de proteínas y vitaminas y minerales importantes debe cumplir lo estipulado en las DGA, pero se evalúa e interpreta actualmente. Se han realizado esfuerzos para cumplir con las directrices de MyPlate sobre cereales integrales, más frutas y verduras, y leche desnatada o al 1%. Además, en las comunidades se está promoviendo la educación de los receptores para que acepten estos alimentos y consuman alimentos locales y de huertos de la comunidad. Aquellos colegios que participan en el NSLP tienen que seguir un requisito de políticas de bienestar (Edelstein et al., 2010). No obstante, el School Nutrition Dietary Assessment Study, un estudio representativo nacional realizado durante el curso escolar 2004-2005 para valorar la calidad nutricional de las dietas infantiles, identificó que el 80% de los niños consumían demasiadas grasas saturadas y el 92% presentaban ingestas excesivas de sodio (Clark y Fox, 2009). Se necesita aumentar los cereales integrales, las frutas frescas y una mayor variedad de verduras y hortalizas (Condon et al., 2009). El estado de Texas modificó sus comidas escolares, limitando los tamaños de las raciones de alimentos ricos en grasa y azúcar y bebidas endulzadas, el contenido en grasas de los alimentos y hortalizas con mucha grasa, como las patatas fritas; esto derivó en la reducción deseada de la densidad calórica (Mendoza et al., 2010). Otros estados y programas locales han seguido su ejemplo, en parte debido a las nuevas directrices emitidas por el USDA. El 14 de diciembre de 2010 fue promulgada la Hunger-Free Kids Act. Expandió el programa de comidas después de clases, creó un proceso para un programa de alimentación universal que permite a los colegios con un alto porcentaje de niños procedentes de familias con escasos ingresos recibir comidas sin cargo, permitió a los estados aumentar la cobertura de WIC de 6 meses a 1 año, obliga al uso de WIC mediante prestaciones electrónicas para el año 2020, y mejoró la calidad nutricional de los alimentos servidos en comedores escolares y preescolares mediante el desarrollo de nuevos estándares nutricionales. Ingestas de referencia diarias y cantidades diarias recomendadas Las cantidades diarias recomendadas (CDR) fueron desarrolladas en 1943 por el Food and Nutrition Board del National Research Council de la National Academy of Sciences de EE. UU. Las primeras tablas se crearon en un momento en el que la población estadounidense se estaba recuperando de una depresión económica grave y de la Segunda Guerra Mundial; las deficiencias de nutrientes eran entonces un problema. El objetivo era desarrollar directrices de ingesta que promovieran una salud óptima y redujeran el riesgo de deficiencias nutricionales. Cuando se modificó el suministro de alimentos y las necesidades nutricionales de la población, el propósito de las CDR se adaptó a la prevención de enfermedades relacionadas con la nutrición. Hasta 1989, las CDR se revisaban cada 10 años, aproximadamente. Las CDR siempre han reflejado diferencias en cuanto al sexo, la edad y las etapas vitales: se han añadido nutrientes y revisado los grupos de edad. No obstante, las últimas revisiones se alejan mucho de la simple lista que algunos profesionales todavía asocian con las CDR. En 1998 comenzó a introducirse el grupo de directrices nutricionales conocido como ingestas diarias de referencia (IDR). Las IDR contienen las CDR, así como nuevos epígrafes, incluidas recomendaciones sobre los límites máximos (IMT) seguros de ciertos nutrientes. Como grupo, las IDR son evaluadas y revisadas cada cierto tiempo, haciendo que estas herramientas reflejen la investigación actual y las necesidades basales de la población (v. capítulo 11). Programas de nutrición y ayuda alimentaria Las garantías de salud pública se ocupan de la aplicación de las normas legislativas, el mantenimiento de las responsabilidades establecidas por la ley, el soporte de servicios clave, la regulación de servicios y productos ofrecidos en el sector privado y el público, y la contabilidad. Esto incluye garantizar la seguridad alimentaria, que se traduce en tener acceso a una cantidad adecuada de alimentos sanos y seguros. En el área de la seguridad alimentaria, se continúa progresando en el acceso de los individuos a programas de suministro de alimentos nutricionalmente adecuados, seguros y fácilmente disponibles. El Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), anteriormente conocido como sellos de alimentos, junto con los depósitos de alimentos, comidas a domicilio, programas de nutrición infantil, supermercados y otras fuentes de alimentos se destacan por centrarse en cuestiones de calidad, acceso y utilidad. Por ejemplo, la investigación sobre acceso a los alimentos en los barrios indica que la baja disponibilidad de alimentos saludables en las tiendas de una zona se relaciona con dietas de baja calidad para los residentes en esa zona (Rose et al., 2010). Véase la tabla 9-1 para obtener una lista de los programas de asistencia alimentaria y nutricional. El cuadro Perspectiva clínica: Historia del Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) proporciona información adicional sobre este programa. Tabla 9-1 Programas de nutrición y ayuda alimentaria en EE. UU. Nombre del programa After-School Snack Program Objetivo/propósito Servicios Dirigido a Requisitos Reembolso de las Ofrece reembolsos Menores de 18 años Los programas de meriendas en metálico a cuyo colegio colegios situados servidas a los colegios por lleve a cabo un dentro de las alumnos después las meriendas programa áreas elegibles de clase servidas a supervisado de con bajos alumnos enriquecimiento ingresos pueden después de después de recibir el finalizar las clase y reembolso de las clases. Las proporcione meriendas meriendas almuerzos a servidas gratis a deben contener través del NSLP los alumnos dos de los siguientes cuatro alimentos: leche líquida, carne/sustitutos de la carne, hortalizas, Financiación verduras o frutas o zumo concentrado, pan integral o enriquecido Child and Adult Care Food Program Proporciona comidas y meriendas nutritivas a lactantes, niños pequeños y adultos en centros de día, así como lactantes y niños que vivan en refugios temporales Pago en metálico o en especie para ayudar a los centros a servir comidas nutritivas que cumplan las directrices federales Lactantes, niños y adultos en centros de día infantiles, familiares y albergues para personas sin hogar Commodity Paquetes de Proporciona Generalmente, Supplemental alimentos paquetes de niños de 5-6 Food complementarios alimentos; los años, madres Program mensuales y servicios de sin lactancia gratuitos, educación materna a los 6compuestos por nutricional 12 meses del alimentos están parto, personas básicos, para disponibles con mayores poblaciones en frecuencia a riesgo través de nutricional programas de servicios de extensión; derivación a los programas Entre el 130 y 185% de la cifra oficial de pobreza Disaster Feeding Program Pone paquetes de alimentos a disposición de las agencias de ayuda en los desastres Proporciona paquetes de alimentos a víctimas de desastres mediante comedores colectivos y distribución directa a los hogares Víctimas de desastres naturales Víctimas de desastres naturales TEFAP Se distribuyen paquetes de Paquetes de alimentos Hogares con pocos ingresos Hogares con pocos ingresos, del alimentos a los encargados de la alimentación en emergencias con el fin de preparar comidas para los necesitados o de distribuir los paquetes excedentes listos para su distribución EFSP Los fondos se utilizan para comprar alimentos y refugios con el fin de complementar y ampliar los servicios locales Head Start Soporte y Los programas recomendaciones reciben a colegios y reembolso agencias para de comidas y programas de meriendas desarrollo nutritivas infantil (medio y paquetes pensionistas y a donados por el pensión USDA, ayuda completa) para para el niños con pocos currículo, ingresos servicios sociales y cribados de salud 150% de la cifra oficial de pobreza EFSP proporciona Aquellos que financiación precisen para adquirir servicios de alimentos, emergencia cubrir los costes operativos asociados a la alimentación y el refugio de masas, renta limitada o ayuda con la hipoteca, colaborar con el primer mes de renta, alojamiento de emergencia limitado fuera del lugar y ayuda limitada para los recibos Primaria Niños de 3-5 años Igual que en el con pocos NSLP ingresos; se recomienda que los padres se impliquen como voluntarios National School Breakfast Program Proporciona Los colegios Niños Igual que en el NSLP desayunos participantes escolarizados, nutricionalmente reciben desde equilibrados, de subsidios en preescolar hasta bajo coste o metálico y el final de la gratuitos, a los paquetes enseñanza niños inscritos en donados por el secundaria (17los colegios USDA a cambio 18 años); niños participantes de ofrecer y jóvenes hasta desayunos que 20 años en cumplan instituciones los mismos residenciales criterios que los infantiles y almuerzos correccionales juveniles escolares y proporcionar comidas gratuitas y de poco precio a los niños que reúnen los requisitos NSLP Proporciona Los colegios Niños Para los almuerzos almuerzos participantes escolarizados, de precio nutricionalmente reciben desde reducido, el equilibrados, de subsidios en preescolar hasta 185% de la cifra bajo coste o metálico y el final de la oficial (federal) gratuitos, a los paquetes enseñanza de la pobreza; niños inscritos en donados por el secundaria (17para los los colegios USDA a cambio 18 años); niños almuerzos participantes de ofrecer y jóvenes hasta gratuitos, el almuerzos que 20 años en 130% cumplan las instituciones directrices residenciales dietéticas y 1/3 infantiles y correccionales de las CDR de juveniles proteínas, hierro, calcio, vitaminas A y C, y calorías, y por proporcionar comidas gratuitas y de precio reducido a los niños que reúnen los requisitos Nutrition Program for the Elderly/Area Agencies on Aging Proporciona paquetes de alimentos y dinero en metálico a los programas que ofrecen servicios de comidas a las personas mayores Proporciona comidas nutritivas a las personas mayores por medio de comedores comunitarios o comidas a domicilio Personas mayores Seniors’ Farmers Market Nutrition Program Proporciona frutas, hortalizas, vegetales y hierbas frescas, nutritivas y crudas, cultivadas en las cercanías, procedentes de los mercados de granjeros, puestos de carretera y programas agrícolas comunitarios, a personas mayores con pocos ingresos Cupones para Personas mayores intercambiar en de 60 años con mercados de pocos ingresos granjeros, puestos de carretera y programas agrícolas comunitarios autorizados (los alimentos que las personas mayores no pueden intercambiar por cupones son frutas y verduras secas, plantas o hierbas en maceta, arroz salvaje, frutos secos, miel, jarabe de arce, sidra y melaza) Personas mayores con pocos ingresos cuyos ingresos familiares no superen el 195% de la cifra federal de la pobreza SNAP Proporciona beneficios a personas con pocos ingresos que pueden utilizar para comprar alimentos que mejoren sus dietas Proporciona ayudas, como cupones de alimentos Hogares en los 48 estados contiguos y el distrito de Columbia. Para conseguir beneficios de SNAP, los hogares deben cumplir ciertos Cualquier edad No se aplican criterios de ingresos requerimientos, incluidos requisitos de ingresos y recursos Special Milk Program Proporciona leche a Ofrece reembolso Igual que los niños de colegios en metálico de programas de participantes que la leche con desayunos y no tengan acceso vitaminas A y almuerzos a otros D en las CDR escolares programas de ofrecida gratis o alimentos con precio reducido a los niños; los programas deben ser gestionados sin ánimo de lucro Niños que cumplen ciertos criterios y no tienen acceso a otros programas de alimentos complementarios Summer Food Service Program Proporciona Reembolso de comidas y hasta 2 o 3 meriendas comidas y saludables meriendas al (según las día ofrecidas directrices gratis a los federales) a niños niños inscritos cuando no hay cuando no hay colegio, colegio; la mediante cantidad paquetes de depende del alimentos nivel de agrícolas ingresos del área geográfica local o de los niños inscritos Lactantes y niños hasta 18 años de edad, en distintos centros WIC Proporciona Educación alimentos nutricional, complementarios alimentos para mejorar el nutritivos estado de salud gratuitos de los (proteínas, participantes hierro, calcio, vitaminas A y C), consultas, promoción de la lactancia materna Mujeres El 185% de la cifra embarazadas, federal de la con lactancia pobreza; riesgo materna y hasta nutricional 1 año posparto. Lactantes, niños menores de 5 años WIC FMNP Proporciona frutas, Cupones de hortalizas y alimentos del verduras frescas, FMNP para crudas y de usar en los procedencia local mercados de a los receptores granjeros del WIC, y participantes; aumenta el educación conocimiento, el nutricional uso y las ventas mediante en los mercados acuerdos con de granjeros agencias estatales Igual que en el WIC Igual que en el WIC CDR, cantidades diarias recomendadas; EFSP, Emergency Food and Shelter Program; FEMA, Federal Emergency Management Agency; FMNP, Farmers Market Nutrition Program; FNS, Food and Nutrition Service; NSLP, National School Lunch Program; SNAP, Special Nutrition Assistance Program; USDA, U.S. Department of Agriculture; USDHHS, U.S. Department of Health and Human Services; WIC, Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children. * El tipo de prevención se estableció como sigue: los programas que solo proporcionan alimentos se consideran como prevención primaria; aquellos que ofrecen alimentos, nutrientes y una proporción obligatoria de las cantidades diarias recomendadas o tienen un componente educacional se engloban en prevención secundaria, y los programas que incluyen cribados de salud al inicio se consideran como prevención terciaria. Actualmente existe un movimiento para promover los objetivos de MyPlate, para añadir más frutas y verduras, y alimentos mínimamente procesados, y para mejorar la educación de los receptores del SNAP y otros programas de asistencia alimentaria y nutricional. La existencia de desiertos de alimentos es un concepto que se ha convertido en un foco de investigación y planificación comunitaria. Los desiertos de alimentos son descritos por el Agricultural Marking Service del USDA como vecindarios urbanos o zonas rurales con acceso limitado a alimentos frescos, saludables y económicos (http://apps.ams.usda.gov/fooddeserts/foodDeserts.aspx). El Economic Research Service (ERS) del USDA estimó en 2013 que 23,5 millones de personas viven en los desiertos de alimentos y más de la mitad de ellas perciben escasos ingresos. Si bien la definición de desiertos de alimentos es objeto de controversia, el USDA lo define como un barrio donde el supermercado o tienda de comestibles más cercano se encuentra entre 1,6 y 4,8 km de distancia para los residentes urbanos y 16 km desde el domicilio para residentes de zonas rurales. Enfermedades transmitidas por alimentos Los CDC estiman que anualmente uno de cada seis estadounidenses (48 millones de personas) enferman, 128.000 son hospitalizados y 3.000 mueren de enfermedades transmitidas por los alimentos. La mayoría de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos comunicadas al CDC están causados por bacterias, seguidas de virus, sustancias químicas y parásitos. Ciertos segmentos de la población son especialmente susceptibles a estas enfermedades; las personas vulnerables tienen más probabilidad de contraer la enfermedad y sufrir complicaciones. Algunas de las complicaciones nutricionales asociadas con enfermedades transmitidas por alimentos son reducción del apetito y menor absorción intestinal de nutrientes. La edición de las DGA del año 2000 fue la que incluyó por primera vez la seguridad alimentaria, importante por ligar la seguridad de los alimentos y del agua con la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Esto reconoce el potencial que tienen las enfermedades transmitidas por alimentos de causar trastornos agudos y complicaciones crónicas a largo plazo. Desde 2000, todas las revisiones de las DGA han convertido la seguridad alimentaria en una prioridad. Las personas con mayor riesgo de sufrir enfermedades transmitidas por alimentos son niños pequeños; personas mayores; mujeres embarazadas; personas cuyo sistema inmunitario está comprometido por el virus de la inmunodeficiencia humana o síndromes de inmunodeficiencias adquiridas, uso crónico de corticoides, quimioterapia, diabetes mellitus o cáncer; alcohólicos; personas con hepatopatías, reducción de la acidez gástrica, trastornos autoinmunitarios o malnutrición; personas que toman antibióticos; y personas ingresadas en instituciones sanitarias. Los costes asociados a las enfermedades transmitidas por alimentos incluyen los relacionados con la investigación de los brotes y el tratamiento de las víctimas, costes laborales debidos a la productividad perdida y pérdidas para la industria alimentaria relacionados con disminución de las ventas y del precio de las acciones (American Dietetic Association, 2009). La tabla 9-2 describe las enfermedades transmitidas por alimentos más frecuentes y sus signos y síntomas, inicio, duración, causas y prevención. Tabla 9-2 Enfermedades transmitidas por alimentos más frecuentes Enfermedad Signos y síntomas Inicio y duración Causas y prevención Comentarios Bacillus cereus Diarrea líquida, retortijones abdominales, vómitos 6-15 h después de consumir alimentos contaminados; 24 h de duración en la mayoría de los casos El subtipo diarreico se B. cereus es una ha asociado bacteria a carne, leche, grampositiva, verduras y aerobia, formadora pescado; los brotes de esporas. del subtipo con vómitos se han relacionado generalmente con productos de arroz, patatas, pasta y queso; el origen también puede estar en preparados de varios alimentos, como salsas, budines, sopas, estofados, masas de pastelería y ensaladas. Campylobacter jejuni Diarrea (a menudo sanguinolenta), fiebre y retortijones 2-5 días tras la exposición; 210 días de duración Tomar leche cruda o consumir carne, marisco o aves crudos o poco cocinados; para Fuente principal de enfermedades transmitidas por alimentos; algunas personas prevenir la exposición, evitar la leche cruda y cocinar completamente todas las carnes y aves; la bacteria también puede estar presente en el tofu o en verduras y hortalizas crudas. Lavarse las manos es importante en la prevención; lavarse las manos con jabón antes y después de manipular alimentos crudos de origen animal, y antes de tocar nada más; prevenir la contaminación cruzada en la cocina; higiene y refrigeración adecuadas también son esenciales. Clostridium botulinum Parálisis muscular causada por la toxina bacteriana; visión doble o borrosa, párpados caídos, problemas para pronunciar, dificultades de deglución, boca seca y debilidad muscular; los lactantes con botulismo están aletargados, se alimentan mal, presentan En el botulismo Conservas caseras transmitido con bajo por alimentos, contenido en los síntomas ácido como suelen espárragos, judías comenzar 18verdes, remolacha 36 h después y maíz; se han de ingerir el producido brotes alimento de otro origen contaminado; más infrecuente, puede como ajos aparecer desde machacados en 6 h hasta 10 aceite, pimientos días después; picantes, tomates, días o meses patatas asadas de duración envueltas en desarrollan anticuerpos contra la bacteria, pero otras no. En personas cuyo sistema inmunitario es deficiente, puede alcanzar el torrente sanguíneo y causar sepsis; en ocasiones provoca artritis y SGB; el 40% de los casos de SGB en EE. UU. está causado por campilobacteriosis y afecta a los nervios del organismo, comenzando varias semanas después de la diarrea; puede provocar parálisis que dura algunas semanas y suele requerir tratamiento en cuidados intensivos. Sin tratamiento, los síntomas pueden avanzar hasta causar parálisis en brazos, piernas, tronco y músculos respiratorios; en ocasiones, es necesario utilizar soporte respiratorio crónico. Desechar latas y tarros abollados, abombados o con fisuras por las que estreñimiento, llanto débil y escaso tono muscular Clostridium perfringens Náuseas y vómitos, A las 6-24 h de la diarrea y signos de ingesta gastroenteritis aguda de 1 día de duración papel de aluminio con una manipulación incorrecta, y conservas caseras de pescado o pescado fermentado. Las personas que hagan conservas caseras deben cumplir estrictamente los protocolos de higiene para reducir la contaminación de alimentos; los aceites mezclados con ajo o hierbas deben estar refrigerados; las patatas envueltas en papel de aluminio para asarse deben mantenerse calientes hasta ser servidas o refrigeradas; como las temperaturas altas destruyen la toxina botulínica, las personas que consuman conservas caseras deberían hervir los alimentos durante 10 min antes de consumirlos. Ingesta de carnes enlatadas o mezclas secas, jugo de carne, estofados, alubias sale el contenido; las instrucciones para preparar conservas caseras seguras pueden obtenerse en los servicios del condado y el U.S. Department of Agriculture; la miel puede contener esporas de C. botulinum ha sido una fuente de infección en lactantes; no se debe dar miel a niños menores de 12 meses. refritas, productos de carne y verduras y hortalizas sin lavar, que estén contaminadas por la bacteria. Cocinar bien los alimentos; las sobras deben ser recalentadas adecuadamente o desechadas. Cryptosporidium parvum Deposiciones líquidas, 2-10 días después diarrea, náuseas, de infectarse vómitos, fiebre leve y retortijones abdominales Alimentos contaminados por una manipulación incorrecta. Es importante lavarse las manos. El protozoo causa diarrea en pacientes con un sistema inmunitario deficiente. Escherichia coli enterotóxica (ECET) Diarrea líquida, Con una dosis retortijones infectiva alta, abdominales, la diarrea fiebre leve y puede náuseas y malestar aparecer a las general 24 h La contaminación del agua por aguas residuales puede provocar la contaminación de los alimentos; productos lácteos como quesos semicurados también causan problemas, aunque es raro. Más frecuente en viajes al extranjero, en lactantes o personas mayores debilitadas; puede ser necesario un tratamiento mediante reposición electrolítica. Escherichia coli O157:H7 E. coli enterohemorrágica (ECEH) Colitis hemorrágica (diarrea sanguinolenta y dolorosa) Carne picada de ternera y carnes poco cocinadas, sidra sin procesar, o frutas y verduras no lavadas; en ocasiones, el origen está en el agua, brotes de alfalfa, zumos de frutas no pasteurizados, salami curado, lechugas, No se usan antibióticos, porque diseminan aún más la toxina; la enfermedad puede progresar a anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, precisando diálisis y transfusiones; el SUH puede ser mortal, sobre todo en niños pequeños; Inicio demorado, habitualmente 3-8 días después de la ingesta 5-10 días de duración espinacas, carne de venado y requesón. Cocinar bien los alimentos, usar únicamente leche pasteurizada y lavar bien todos los productos. Listeria monocytogenes (LM) Fiebre leve, cefalea, Inicio a los 2-30 vómitos y días enfermedad grave Duración variable en la gestación; sepsis en pacientes con deficiencias del sistema inmunitario; meningoencefalitis en lactantes y gastroenteritis febril en adultos Alimentos procesados y listos para comer, como perritos calientes, productos de charcutería y bocadillos de carne poco cocinados, y productos lácteos sin pasteurizar; contaminación pospasteurización de quesos como feta o brie, leche y ensalada de col comercial; también ha habido problemas por contaminación cruzada. Usar leche y quesos pasteurizados; lavarse antes de usar los productos; recalentar los alimentos a la temperatura correcta; lavarse todos los años se producen varios brotes, especialmente en servicios de comidas por encargo, eventos en iglesias y picnics familiares. E. coli O157:H7 es capaz de sobrevivir en alimentos ácidos refrigerados durante semanas. Puede ser mortal. Las mujeres embarazadas deben tomar precauciones, porque pueden transmitir la infección al feto. las manos con agua caliente y jabón tras manipular estos productos listos para comer; desechar los alimentos según su fecha de caducidad. Norovirus Gastroenteritis con náuseas, vómitos y/o diarrea acompañada de retortijones abdominales; también pueden aparecer cefalea, fiebre/escalofríos y dolores musculares 24-48 h después de ingerir el virus; en ocasiones aparece a las 12 h de la exposición Los alimentos pueden Los síntomas suelen contaminarse por ser breves y duran contacto directo solo 1 o 2 días; no con manos obstante, durante contaminadas o ese corto período superficies de las personas trabajo que hayan pueden sentirse sido contaminadas muy mal y por heces, vómitos vomitar, a menudo o gotitas de de forma violenta vómitos cercanos y repentina, que son capaces de muchas veces al viajar por al aire y día; se debe ingerir caer en los líquidos para alimentos; aunque prevenir la el virus es incapaz deshidratación. de reproducirse fuera del organismo humano, una vez dentro de alimentos o del agua puede causar la enfermedad; la mayoría de los casos se produce en cruceros. Salmonella Diarrea, fiebre y retortijones abdominales A las 12-72 h de la infección Suele durar 4-7 días Consumo de carne, aves, pescado, huevos o productos lácteos no pasteurizados crudos o poco cocinados; frutas no lavadas y verduras y hortalizas crudas Hay muchos tipos de bacterias Salmonella; S. typhimurium enteritidis son los más frecuentes en EE. UU. La mayor parte de las personas se recuperan sin (melones y brotes). Prevenir cocinando correctamente, condiciones de higiene y salubridad apropiadas. tratamiento, pero en algunos casos la diarrea es tan grave que obliga al ingreso del paciente; estos pacientes deben ser tratados precozmente con antibióticos; personas mayores, lactantes y aquellos con alteraciones del sistema inmunitario tienen más probabilidad de presentar enfermedad grave. Shigelosis Diarrea con sangre, fiebre y retortijones abdominales 24-48 h tras la exposición 4-7 días de duración Productos lácteos; ensaladas variadas frías, como ensalada de huevos, atún, pollo, patatas o carne (con mayonesa). Prevenir cocinando y recalentado adecuadamente; respetar las temperaturas de conservación. El cuidado y la higiene son esenciales. Causada por un grupo de bacterias llamadas Shigella; puede ser grave en niños pequeños y personas mayores; infección grave con fiebre alta en ocasiones asociada a convulsiones en niños menores de 2 años. Staphylococcus aureus Náuseas, vómitos, arcadas, retortijones abdominales y postración 1-6 h después; rara vez mortal 1-2 días de duración Carne, cerdo, huevos, aves, ensalada de atún, ensaladas preparadas, jugo de carne, rellenos, pasteles con nata. El cocinado no destruye la toxina; manipulación e Refrigerar los alimentos inmediatamente durante la preparación y tras el servicio. higiene correctas son esenciales para la prevención. Streptococcus pyogenes Irritación y dolor de garganta, dolor al tragar, amigdalitis, fiebre alta, cefalea, náuseas, vómitos, malestar general, rinorrea; ocasionalmente erupción Inicio en 1-3 días Leche, helado, Los alimentos se huevos, langosta al contaminan por vapor, jamón mala higiene, picado, patatas manipuladores con mayonesa, enfermos o el uso huevos cocidos de leche no con mayonesa, pasteurizada. crema pastelera, Las complicaciones budín de arroz y son infrecuentes; gambas con se tratan con mayonesa; en casi antibióticos. todos los casos, los alimentos permanecieron a temperatura ambiente durante varias horas desde su preparación hasta ser consumidos. Vibrio vulnificus Vómitos, diarrea o ambos; la enfermedad es leve La gastroenteritis aparece unas 16 h después de consumir el alimento contaminado Duración de 48 h Marisco, especialmente almejas y ostras crudas, contaminado por patógenos humanos; aunque legalmente solo se pueden cultivar ostras en aguas libres de contaminación fecal, incluso en este caso pueden contaminarse con V. vulnificus, porque la bacteria está presente de forma natural. Esta bacteria pertenece a la misma familia que la responsable del cólera; da paso a un Norovirus; puede ser mortal en personas inmunodeficientes. Yersinia enterocolitica Síntomas frecuentes en niños son fiebre, dolor 1-2 días después de la exposición Alimentos contaminados, especialmente Enfermedad infecciosa causada por la bacteria 1-3 semanas o abdominal más de y diarrea, a duración menudo sanguinolenta; en niños más mayores y adultos, el dolor en la parte derecha del abdomen y la fiebre pueden ser los síntomas predominantes y confundirse así con una apendicitis productos porcinos poco cocinados; contaminación pospasteurización de leche chocolateada, leche en polvo reconstituida, leche pasteurizada y tofu también son alimentos de alto riesgo; el almacenaje en frío no mata la bacteria. Cocinar bien las carnes; usar únicamente leche pasteurizada; también es importante lavarse bien las manos. Yersinia; en EE. UU., la mayoría de los casos en personas se deben a Y. enterocolitica; se presenta, sobre todo, en niños pequeños. En unos pocos casos aparecen complicaciones, como erupción cutánea, dolores articulares o diseminación de la bacteria al torrente sanguíneo. Adaptado con autorización de Escott-Stump S: Nutrition and diagnosis-related care, ed 7, Baltimore, 2011, Lippincott Williams & Wilkins. Otras fuentes: http://www.cdc.gov/health/diseases; acceso el 26 de diciembre de 2013. SGB, síndrome de Guillain-Barré; SUH, síndrome urémico hemolítico. Todos los grupos de alimentos tienen ingredientes asociados con temas de seguridad alimentaria. Hay inquietud acerca de la contaminación microbiana de frutas, hortalizas y verduras, especialmente en las importadas de otros países. Ha aumentado la incidencia de enfermedades transmitidas por alimentos con los nuevos métodos de producción y distribución de alimentos, y con la mayor confianza en las fuentes comerciales de alimentos (AND, 2014). Las carnes mal cocinadas pueden albergar organismos que desencadenen una enfermedad transmitida por los alimentos. Incluso las carnes correctamente cocinadas tienen el potencial de causar estas enfermedades si el manipulador permite que los jugos de la carne cruda contaminen otros alimentos durante la preparación. Las fuentes de un brote de enfermedades transmitidas por alimentos son variables, dependiendo del tipo de organismo implicado, el momento de la contaminación, y la duración y temperatura de los alimentos cuando están en los recipientes para ser servidos. Perspectiva clínica Historia del Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) Erik R. Stegman, MA, JD En los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, el hambre y la desnutrición extrema constituían un problema grave y generalizado en EE. UU. A mediados de la década de los sesenta, una quinta parte de los hogares estadounidenses consumían dietas pobres. Entre los hogares de bajos ingresos, este índice casi se duplicó hasta el 36% (United States Department of Agriculture [USDA], Agricultural Research Service [ARS], 1969). De acuerdo con estudios de esa época, estas tasas de hambre, especialmente en zonas pobres del sur, tuvieron un grave efecto sobre la población en ese momento debido a la desnutrición y la deficiencia de vitaminas (Wheeler, 1967). Muchos norteamericanos aprendieron la gravedad del problema en sus salas de estar cuando la CBS News emitió un documental de referencia, Hunger in América, en 1968 (Dole Institute of Politics, 2011). El documental destacó niños desnutridos con sus barrigas hinchadas e historias de gente común que narraba la forma en que el hambre afectó a su vida, algo que otros americanos no podían creer que estuviera sucediendo en su patio trasero. Una protesta pública dio lugar al sistema de asistencia nutricional moderno del gobierno federal que comenzó a principios de la década de los sesenta como el programa de cupones para alimentos. Originalmente creado como un pequeño programa durante la Segunda Guerra Mundial para ayudar a cerrar la brecha entre los abundantes excedentes agrícolas y el hambre urbana, se suspendió en los años cincuenta debido a la prosperidad de la economía. El presidente John F. Kennedy lo introdujo de nuevo mediante una orden ejecutiva en 1961 como un programa piloto más amplio. Como parte de la guerra del presidente Lyndon B. Johnson sobre la iniciativa de la pobreza, el Congreso finalmente lo convirtió en permanente. Ha sido reautorizado y fortalecido varias veces y actualmente es conocido como el Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) (USDA, Food and Nutrition Service [FNS], 2010). Otro programa de asistencia nutricional suplementaria está dirigido a mujeres, bebés y niños (WIC) y fue desarrollado en la década de los setenta para proporcionar asistencia nutricional especializada y apoyo a mujeres embarazadas, bebés y niños de hasta 5 años de edad de bajos recursos (USDA, Economic Health Service [ERS], 2009). En 2013, SNAP ayudó a más de 47 millones de estadounidenses a permitirse una dieta adecuada desde el punto de vista nutricional durante 1 mes normal. También mantuvo aproximadamente 4,9 millones de personas fuera de la pobreza en 2012, incluidos 1,3 millones de niños (Center on Budget and Policy Priorities, 2015). Un estudio reciente ha demostrado que después de estas ampliaciones de los años sesenta y setenta, los niños desfavorecidos con acceso a la asistencia nutricional en la primera infancia y cuyas madres recibieron asistencia durante el embarazo mostraban mejores resultados en salud y educación, mejores curvas de crecimiento, y menos diagnósticos de enfermedades cardíacas y de obesidad (Hoynes et al., 2012). Hoy en día, las agencias estatales que administran el SNAP tienen la opción de proporcionar educación nutricional a los participantes del SNAP a través de ayudas federales y programas de financiación asociada (USDA, 2015). Son importantes las campañas de educación pública dirigidas a la seguridad alimentaria. No obstante, el modelo de seguridad alimentaria se ha ampliado más allá del consumidor individual, y actualmente incluye al gobierno, la industria alimentaria, agricultores y la población general. Varias agencias gubernamentales ofrecen información a través de páginas en Internet con enlaces a los CDC, el Food Safety and Inspection Service (FSIS) del USDA, la Enviromental Protection Agency (EPA), el National Institute of Allergy and Infetious Diseases (NIAID), y la Food and Drug Administration (FDA). Un programa industrial líder, ServSafe®, proporciona certificados de seguridad alimentaria y formación; fue creado y administrado por la National Restaurant Association. Como los alimentos en EE. UU. provienen del mercado global, los temas de seguridad alimentaria preocupan en todo el mundo. La legislación de 2009 Country of Origin Labelling (COOL) requiere que los vendedores proporcionen a los consumidores el origen de alimentos tales como carnes, pescado, marisco, frutas, verduras y hortalizas frescas y congeladas, y ciertos frutos secos y hierbas (USDA, 2013). El Agricultural Marketing Service del USDA tiene la responsabilidad de aplicar la legislación COOL. La práctica clínica futura debe incluir la toma de conciencia de los asuntos relacionados con la seguridad alimentaria global (v. cuadro Foco de interés: Seguridad alimentaria global). Análisis de peligros y puntos críticos de control Una estrategia integral para reducir las enfermedades transmitidas por alimentos es la valoración y el abordaje de los riesgos. La valoración de los riesgos comprende la identificación, caracterización y exposición a posibles peligros. El abordaje de los riesgos se ocupa de la evaluación de los riesgos, valoración y aplicación de opciones, vigilancia y revisión de los avances. Un programa formal, organizado en 1996, es el análisis de peligros y puntos críticos de control (APPCC), una estrategia sistemática para la identificación, evaluación y control de las amenazas a la seguridad alimentaria. El APPCC implica la identificación de todas aquellas sustancias biológicas, químicas o físicas que es probable que causen enfermedades o lesiones si no se controlan. También comprende la identificación de aquellos puntos en los que se puede aplicar un control, previniendo o eliminando así el peligro para la seguridad alimentaria o reduciéndolo hasta un nivel aceptable. Los restaurantes y los centros de asistencia sanitaria están obligados a seguir los procedimientos del APPCC en la manipulación de alimentos. Foco de interés Seguridad alimentaria global EE. UU. importa productos agrícolas, carne y marisco de otros países para satisfacer la demanda de los consumidores de alimentos difíciles de conseguir en el país. La importación global implica posibles peligros para las personas. El suministro actual de alimentos es cada vez más difícil de rastrear hasta un único origen. Por este motivo, los peligros para la seguridad deben abordarse a escala mundial, además de en EE. UU. La participación de agricultores y ganaderos, productores, distribuidores y todos aquellos que se ocupan de la preparación de alimentos es esencial para asegurar que el suministro de alimentos sea seguro. La protección de la cadena de suministro requiere varios sistemas de seguridad, como el análisis de peligros, puntos críticos de control y buenas prácticas de manufactura y prácticas higiénicas correctas (Aruoma, 2006). La seguridad alimentaria también supone prestar atención a asuntos tales como el uso de toxinas y pesticidas en países donde las normas y leyes pueden ser diferentes, así como la importancia del agua limpia. Por último, el efecto del calentamiento global sobre la producción de alimentos también es una fuente de preocupación cada vez mayor. Los profesionales sanitarios en contacto directo con pacientes tienen más riesgo, al igual que los dedicados a la educación comunitaria. Aquellos que atienden a poblaciones con más riesgo de sufrir enfermedades transmitidas por alimentos tienen una necesidad especial de estar implicados en la red de educación sobre seguridad alimentaria y comunicar esta información a sus usuarios (fig. 9-2). La adopción de las regulaciones del APPCC, los programas de garantía de la calidad alimentaria, las directrices sobre manipulación de productos frescos, los avances tecnológicos diseñados para reducir la contaminación, el incremento en las regulaciones relativas al suministro de alimentos y un mayor énfasis en la educación sobre seguridad alimentaria han contribuido a una reducción notable de las enfermedades transmitidas por alimentos. FIGURA 9-2 Los siete pasos del APPCC y un ejemplo de diagrama de flujo. Seguridad del agua y los alimentos Aunque el trabajo educativo individual es eficaz para aumentar la toma de conciencia de los temas relacionados con la seguridad alimentaria, la seguridad del agua y los alimentos debe ser examinada a nivel nacional y de acuerdo con ciertos sistemas (AND, 2014). Varias iniciativas sanitarias federales incluyen objetivos relativos a la seguridad del agua y los alimentos, exposición a pesticidas y alérgenos, prácticas de manipulación de alimentos, reducción de la incidencia de enfermedades relacionadas con el agua y disminución de la exposición a contaminantes ambientales relacionada con el agua y los alimentos. La tabla 9-3 presenta las agencias implicadas. Tabla 9-3 Recursos para la seguridad del agua y los alimentos en EE. UU. Academy of Nutrition and Dietetics http://www.eatright.org/ Agricultural Marketing Services, USDA http://www.ams.usda.gov/AMSv1.0/ American Egg Board http://www.aeb.org The Academy of Nutrition and Dietetics Duplicate http://www.eatright.org/ American Meat Institute http://www.meatami.com CFSAN http://www.fda.gov/Food/ CFSCAN (seguridad de los http://www.fda.gov/Food/RecallsOutbreaksEmergencies/default.htm alimentos y del agua): recidivas, brotes y emergencias CDC http://www.cdc.gov CDC Disaster http://www.bt.cdc.gov/disasters/ FEMA http://www.fema.gov Food Chemical News http://www.foodchemicalnews.com Food Marketing Institute http://www.fmi.org Food Marketing Institute: seguridad alimenticia http://www.fmi.org/docs/facts-figures/foodsafety.pdf?sfvrsn=2 FoodNet http://www.cdc.gov/foodnet/ Food Safety, Iowa State University http://www.extension.iastate.edu/foodsafety/ Foundation for Food Irradiation Education http://www.food-irradiation.com Grocery Manufacturers of America http://www.gmabrands.org International Food Information http://www.foodinsight.org/ Council Fruits and Veggies: More Matters http://www.fruitsandveggiesmorematters.org/ National Broiler Council http://www.eatchicken.com National Cattleman’s Beef Association http://www.beef.org/ National Institutes of Health http://www.nih.gov National Food Safety Database http://www.foodsafety.gov National Restaurant Association Educational Foundation http://www.nraef.org/ The Partnership for Food Safety Education http://www.fightbac.org Produce Marketing Association http://www.pma.com PulseNet http://www.cdc.gov/pulsenet/ U.S. Department of Agriculture http://www.usda.gov U.S. Department of Agriculture Food Safety and Inspection Service http://www.fsis.usda.gov U.S. Department of Education http://www.ed.gov U.S. Department of Health and Human Services http://www.hhs.gov/ U.S. EPA, Office of Ground and Drinking Water http://www.epa.gov/safewater U.S. EPA Seafood Safety http://www.epa.gov/ost/fish U.S. Food and Drug Administration http://www.fda.gov U.S. Poultry and Egg Association http://www.uspoultry.org/ Nota: Las páginas web se actualizan frecuentemente. Se debe acceder a la página principal y utilizar la búsqueda para encontrar el recurso deseado. Contaminación Los controles y las precauciones relativas a la limitación de posibles contaminantes en el suministro de agua tienen una importancia perenne. Los medios de comunicación continúan destacando la contaminación del agua por arsénico, plomo, cobre, pesticidas y herbicidas, mercurio, dioxinas, bifenilos policlorados (PCB), cloro, y Escherichia coli. Se ha calculado que muchos sistemas públicos de agua, construidos con la tecnología de principios del siglo xx, tendrán que invertir más de 138.000 millones de dólares en los próximos 20 años para asegurar que el agua potable siga siendo segura (AND, 2014). El efecto sobre la seguridad potencial de los alimentos en contacto con esos contaminantes es un asunto totalmente actual, seguido de cerca por grupos profesionales y de presión, y agencias gubernamentales. A la mayoría le interesan los posibles peligros de la ingesta de marisco que haya estado en contacto con el metilmercurio presente en el ambiente de forma natural y liberado al aire por la contaminación industrial. El mercurio se ha acumulado en corrientes de agua (p. ej., arroyos, ríos, lagos y océanos) y en la carne del marisco de estas aguas (USDA y EPA, 2013). Los conocimientos sobre estos asuntos se actualizan continuamente, y ahora existen recomendaciones de restringir el consumo de ciertos pescados, como tiburón, caballa, blanquillo, atún y pez espada por parte de mujeres embarazadas (FDA, 2013; Centers for Food Safety and Applied Nutrition, 2013) (v. más detalles en el capítulo 15). Otras sustancias que contaminan el pescado, como los PCB y las dioxinas también son preocupantes (California Office of Environmental Health Hazard Assessment [OEHHA], 2014). Existen precauciones a nivel federal, estatal y local que deben ser abordadas por profesionales de la dietética cuyas funciones incluyan asesoramiento, comunicación y educación. Los miembros de la comunidad y los oficiales sanitarios locales deben entender los riesgos y la importancia de poner en práctica las medidas concernientes a la seguridad y protección del agua y los alimentos. Tanto la EPA como el Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN) se ocupan constantemente de la vigilancia y directrices. Además, los asuntos relacionados con la seguridad del agua y los alimentos y las enfermedades transmitidas por alimentos son supervisados por los departamentos sanitarios estatales y locales. Alimentos orgánicos y uso de pesticidas El uso de pesticidas y los contaminantes del suministro de agua afectan a la calidad de los productos. El debate sobre si merece la pena pagar más por los alimentos orgánicos sigue abierto. No obstante, los efectos beneficiosos del cultivo orgánico también deben ser tenidos en cuenta (v. cuadro Foco de interés: ¿Es realmente ecológico? ¿Y es más sano?). Modificación genética/ingeniería genética Un nuevo problema de seguridad es el de los organismos genéticamente modificados (GMO). Un GMO es una planta o animal cuyo material genético ha sido modificado de manera que no se produce de forma natural. El proceso de fabricación de GMO se conoce como ingeniería genética. Más de 20 países han prohibido los cultivos transgénicos, pero siguen siendo controvertidos en EE. UU. Actualmente el etiquetado de los alimentos transgénicos/GMO es voluntario, pero ha habido una considerable protesta pública para exigir que se reseñen en la etiqueta. La FDA está estudiando el tema (v. cuadro Foco de interés: GMO o alimentos transgénicos (GE), en el capítulo 26). Bioterrorismo y seguridad del agua y los alimentos El bioterrorismo es el uso deliberado de microorganismos o toxinas provenientes de organismos vivos para causar muertes o enfermedades. Las amenazas al suministro nacional de alimentos y agua han convertido la bioseguridad, o precauciones para minimizar el riesgo, en una cuestión necesaria de la planificación de las previsiones. Los CDC han identificado siete patógenos transmitidos por alimentos que tienen el potencial de ser usados por los bioterroristas para atacar el suministro de alimentos: tularemia, brucelosis, toxina del Clostridium botulinum, toxina épsilon del Clostridium perfingens, Salmonella, Escherichia coli y Shigella. Estos patógenos, junto con posibles contaminantes del agua, como micobacterias, Legionella, Giardia, virus, arsénico, plomo, cobre, metil butil éter, uranio y radón, son los objetivos de los sistemas federales establecidos para vigilar la seguridad del suministro de agua y alimentos. Los sistemas actuales de vigilancia están diseñados para detectar brotes de enfermedades transmitidas por alimentos debidas a comida estropeada, manipulación incorrecta de los alimentos y otras causas no intencionadas, pero no se diseñaron para identificar ataques deliberados. Las consecuencias de un suministro en riesgo de agua y alimentos son físicas, psicológicas, políticas y económicas. El peligro podría tener lugar por los alimentos como agentes primarios, sirviendo de vectores de armas biológicas o químicas, o bien por los alimentos como objetivo secundario, dejando a una zona o región con un suministro inadecuado de alimentos. El uso intencionado de patógenos transmitidos por los alimentos como agentes primarios puede confundirse con un brote normal de enfermedad transmitida por alimentos. Diferenciar entre la fluctuación habitual de las enfermedades y un ataque intencionado depende de disponer de un sistema para la planificación de preparativos, comunicaciones rápidas y análisis central. Las experiencias con los huracanes de 2005 recalcan la necesidad de proporcionar un acceso seguro a alimentos y agua en caso de emergencias y desastres. El acceso al agua y los alimentos puede estar limitado, hecho que deriva en perturbaciones sociales y cuarentenas autoimpuestas. Estas situaciones requieren una respuesta diferente de la ayuda en casos de desastres, en la que se asume que las personas hambrientas buscarán asistencia y confiarán en la seguridad de los alimentos ofrecidos (FDA, 2014). En caso de desastres, los profesionales de la dietética pueden ser muy importantes, porque conocen su ambiente, los recursos comunitarios y estatales de alimentos y nutrición disponibles, y pueden participar en la coordinación y aporte de ayudas a las víctimas del desastre. Planificación en desastres Los dietistas y los profesionales sanitarios que trabajan en servicios de alimentación deben ser capaces de planificar la distribución de alimentos y agua seguros en cualquier situación de emergencia. Esto comprende elegir la preparación de alimentos y los puntos de distribución, establecer cocinas temporales, elaborar alimentos con recursos limitados y asegurar que los alimentos facilitados sean seguros para el consumo mediante los procedimientos del APPCC. La Academy of Nutrition and Dietetics (AND) publicó dos artículos: «Emergency Preparedness: Infant Feeding During Disasters» y «Special Needs and Vulnerable Groups» (http://www.eatright.org/search.aspx?search=disaster%20planning). Planificación, vigilancia, detección, respuesta y recuperación son los componentes esenciales de los preparativos en caso de desastres para la salud pública. Las agencias claves son el USDA, el Department of Homeland Security (DHS) y la Federal Emergency Management Agency (FEMA), los CDC y la FDA. Junto con el DHS, el USDA se encarga de la Protection of the Food Supply and Agricultural Production (PFSAP). La PFSAP se ocupa de los temas relacionados con la producción, el procesamiento, el almacenamiento y la distribución de alimentos. Aborda los peligros para el sector agrícola y la vigilancia de fronteras. La PFSAP realiza actividades de seguridad alimentaria concernientes a la inspección de carnes, aves y huevos, y proporciona laboratorios, investigación y educación sobre los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. La iniciativa en Internet ready.gov (www.ready.gov) es una herramienta educativa que informa al público acerca de cómo prepararse para una emergencia nacional, incluidos posibles ataques terroristas. Además, el Food Safety and Inspection Service (FSIS) del USDA se encarga de la Food Threat Preparedness Network (PrepNet) y el Food Biosecurity Action Team (F-Bat). PrepNet asegura una coordinación eficaz de los trabajos de seguridad alimentaria, centrándose en actividades preventivas para proteger el suministro de alimentos. F-Bat evalúa posibles puntos vulnerables en el trayecto del campo a la mesa, proporciona directrices a la industria acerca de la seguridad alimentaria y mayor seguridad de los productos vegetales, refuerza la coordinación y cooperación del FSIS con las fuerzas de la ley y favorece las características de seguridad de los laboratorios FSIS (Bruemmer, 2003). Foco de interés ¿Es realmente ecológico? ¿Y es más sano? Christine McCullum-Gomez, PhD, RD Hay varias razones por las que los alimentos ecológicos puede considerarse que facilitan la creación de un sistema de alimentación saludable y sostenible (Scialabba, 2013; McCullum-Gomez y Scott, 2009). En primer lugar, algunas frutas, verduras y zumos ecológicos pueden contener más antioxidantes y polifenoles comparados con sus homólogos de cultivos convencionales (Baranski et al., 2014), aunque hay un debate en curso en relación con las posibles ventajas nutricionales del consumo de frutas, verduras y otros productos vegetales ecológicos frente a los convencionales (Baranski et al., 2014; Smith-Spangler et al., 2012). En segundo lugar, la carne obtenida ecológicamente puede reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos humanos y disminuir la contaminación del aire y del agua (American Medical Association, 2009). Los investigadores han encontrado una menor prevalencia de Salmonella spp. resistentes a los antibióticos (Sapkota et al., 2014) y de Enterococci resistentes a los antibióticos (Sapkota et al., 2011) en granjas avícolas convencionales de en EE. UU. que cambiaron a prácticas ecológicas. En tercer lugar, un metaanálisis publicado (Palupi et al., 2012) encontró que los productos lácteos ecológicos contenían cantidades significativamente mayores de proteínas, ácidos grasos omega 3 totales y ácido linoleico conjugado que los modelos convencionales. Otro estudio informó de que la concentración individual de ácidos grasos omega 3 y la concentración de ácido linoleico conjugado eran mayores en la leche ecológica (Benbrook et al., 2013). En un estudio de cohortes en curso, el consumo de productos lácteos ecológicos se relacionó con un riesgo menor de eccema durante los 2 primeros años de vida. Estos autores plantean la hipótesis de que «una ingesta elevada de ácidos grasos omega 3 y/o ácido linoleico conjugado procedente de productos lácteos ecológicos tiene un efecto protector contra el eccema en niños (independiente de la atopia) y que […] el consumo por la madre de estos ácidos grasos durante el embarazo y la lactancia contribuye a esta protección» (Kummeling et al., 2008). Afortunadamente, la presencia de alimentos ecológicos es cada vez mayor en el mercado. Las ventas de productos ecológicos suponen más del 4% de las ventas totales de alimentos en EE. UU., aunque los productos ecológicos representan una proporción mucho mayor en algunos tipos de alimentos. La superficie dedicada a agricultura y ganadería ecológicas certificadas se ha ampliado en EE. UU., sobre todo para las frutas, las verduras, los productos lácteos y las aves de corral (Greene, 2014). Estos alimentos son producidos siguiendo prácticas descritas en el National Organic Program (NOP) del USDA, un programa de comercialización con un proceso de acreditación a través de la cadena de producción y fabricación, que describe las prácticas necesarias para el etiquetado de un producto «ecológico» (USDA, 2011). Los alimentos ecológicos que están certificados por el NOP del USDA también deben cumplir los mismos requisitos de seguridad alimentaria estatales y federales que los alimentos no ecológicos (Riddle y Markhart, 2010). En la agricultura ecológica, el estiércol animal en bruto debe ser procesado para obtener abono (§205.203), «a menos que: i) se aplique sobre un terreno utilizado para un cultivo no destinado al consumo humano; ii) se agregue al suelo no menos de 120 días antes de la cosecha de un producto cuya parte comestible tiene contacto directo con la superficie o con partículas del suelo; o iii) se agregue al suelo no menos de 90 días antes de la cosecha de un producto cuya parte comestible no tenga contacto directo con la superficie o con partículas del suelo» (Electronic Code of Federal Regulations, 2014). La agricultura ecológica ofrece numerosas oportunidades para reducir la exposición a pesticidas agrícolas a través del suministro comunitario de agua y alimentos, lo cual puede ser perjudicial para la salud humana, especialmente para grupos de alto riesgo, como mujeres embarazadas, lactantes, niños pequeños y agricultores (American College of Obstetricians and Gynecologists Committee, 2013; Costa et al., 2014). Los estudios en niños revelan que hay una reducción drástica de la exposición a plaguicidas organofosforados (OP) con el consumo de alimentos ecológicos (Lu et al., 2008). La investigación con adultos encontró que el consumo de una dieta ecológica durante 1 semana redujo significativamente la exposición a los pesticidas organofosforados. Estos autores recomiendan el consumo de alimentos ecológicos como abordaje preventivo para reducir la exposición a plaguicidas (Oates et al., 2014). Los alimentos de cultivo ecológico también pueden favorecer un sistema alimentario más sostenible mediante la reducción de las necesidades de energía para la producción, la reducción de la erosión del suelo, la rehabilitación de suelos pobres y el secuestro de carbono en el suelo, lo que puede reducir los niveles de carbono en la atmósfera (Gattinger et al., 2012; Scialabba, 2013). Además, se ha mejorado la biodiversidad en los sistemas agrícolas ecológicos (Tuck et al., 2014), lo que hace que estas granjas sean más resistentes a los patrones climáticos impredecibles y a brotes de plagas, como se prevé con el cambio climático. La inversión pública en la agricultura ecológica facilita un acceso más amplio a los alimentos ecológicos para los consumidores, ayuda a los agricultores a captar mercados de alto valor y conserva los recursos naturales, como el suelo y el agua. Los CDC tienen tres operaciones relacionadas con la seguridad alimentaria y la planificación en los desastres: PulseNet, FoodNet y los Centers for Public Health Preparedness. PulseNet es una red nacional de laboratorios de salud pública que realizan la identificación del ácido desoxirribonucleico en las bacterias transmitidas por alimentos, ayudan a detectar los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos y a rastrear su origen, y proporcionan nexos de unión entre casos esporádicos. FoodNet es la Foodborne Diseases Active Surveillance Network, que funciona como la parte principal para enfermedades transmitidas por alimentos del Emerging Infections Program de los CDC, ocupándose de la vigilancia activa con el uso de laboratorios. Los Centers for Public Health Preparedness financian centros académicos, enlazando las escuelas de salud pública con los preparativos estatales, locales y regionales en caso de bioterrorismo, y con las necesidades de infraestructuras en salud pública. El CFSAN de la FDA se ocupa de cuestiones reguladoras, como el APPCC del marisco, la seguridad de aditivos alimentarios y colorantes, la seguridad de los alimentos fabricados mediante biotecnología, el etiquetaje alimentario, los suplementos dietéticos, el cumplimiento de normas por parte de la industria alimentaria, y los programas reguladores para abordar los riesgos de salud asociados con contaminantes químicos y biológicos transmitidos por alimentos. El CFSAN también realiza programas conjuntos con los gobiernos estatales y locales. La FEMA, dependiente del DHS, tiene funciones de apoyo a las emergencias en caso de desastres o situaciones de emergencia. La FEMA identifica las necesidades de agua y alimentos, dispone su entrega y ayuda con los alojamientos temporales y otros servicios de emergencia. En la FEMA participan el USDA, el Departamento de Defensa, el USDHHS, la EPA y la General Services Administration. Participantes primordiales son agencias de voluntarios sin ánimo de lucro como la Cruz Roja estadounidense, el Ejército de Salvación y agencias y organizaciones comunitarias. El abordaje de los desastres está cambiando a medida que se pone a prueba en desastres naturales y provocados por las personas. Sistemas de abastecimiento de alimentos y agua saludables y sostenibilidad Este capítulo se inició con un comentario sobre que la nutrición comunitaria es un área en constante evolución y desarrollo con el objetivo de impulsar a la población en general a ser más proactiva y a responder a las necesidades de la comunidad. La comunidad de hoy y sus necesidades son diferentes, pero independientemente de las variaciones ambientales, sociales y geográficas, un objetivo de todos los profesionales de la nutrición y la dietética es la promoción y sostenimiento del acceso a fuentes de alimentos que promocionan la salud, asequibles y seguras. En 2014 la Academy of Nutrition and Dietetics emitió normas de desempeño profesional dirigidas a la construcción y el apoyo sostenible de sistemas de agua y alimentos resistentes y saludables (AND, 2014). Estas normas tienen por objeto orientar a todos los especialistas en nutrición más allá de las normas de seguridad habituales. Este documento define la sostenibilidad como la capacidad de mantener el sistema a largo plazo. La resistencia se refiere a un sistema que puede soportar las interrupciones que se producen. Desde un punto de vista de nutrición comunitaria, un ejemplo práctico de resistencia es que existan normas vigentes de acceso al apoyo sanitario y la inocuidad de los alimentos y el agua, incluso después de una interrupción por inundación, desastre natural o problemas de financiación. La sostenibilidad tiene sus raíces en la forma en que el sistema está construido, guiado y fomentado. Los programas y recursos públicos y privados son componentes cruciales y deben cumplir con las pruebas de la capacidad de recuperación, sostenibilidad y satisfacer las necesidades de financiación. La seguridad, adecuación y calidad del suministro de comida y agua, junto con las fuentes de energía son componentes que construyen la sostenibilidad y la resistencia. El profesional de la nutrición y la dietética puede ser el protagonista, pero debe tener experiencia y competencia, así como la iniciativa para la construcción y la promoción de normas y requisitos con los que la gente pueda alcanzar el objetivo de estar sana. Referencias completas disponibles online en http://www.andjrnl.org/content/sop#2012 http://www.hendpg.org/page/professional-development. Resumen: un trabajo en progreso Este capítulo es de hecho un trabajo en progreso, una instantánea del mundo en evolución de la nutrición comunitaria. Los cambios son inherentes a los alimentos, la salud, el acceso y la seguridad de los alimentos y nuestro medio ambiente global. El dietista posee una función importante, pero necesita estar actualizado y comprometido. La sección Páginas útiles en Internet apunta algunos sitios web útiles, muchos con acceso a actualizaciones periódicas sobre los temas de interés, los problemas y las soluciones. 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PA R T E I I Diagnóstico nutricional e intervención Introducción Capítulo 10: Perspectiva general del diagnóstico y de la intervención en nutrición Capítulo 11: Aporte de alimentos y nutrientes: directrices dietéticas, normas de nutrientes y competencia cultural Capítulo 12: Aporte de alimentos y nutrientes: medicina complementaria e integral y suplementación dietética Capítulo 13: Aporte de alimentos y nutrientes: soporte nutricional Capítulo 14: Educación y orientación: cambio conductual Introducción El tipo de asistencia que se presta en materia de nutrición a una persona varía en función de los hallazgos obtenidos en el proceso de evaluación. El entorno, un acto quirúrgico o un traumatismo, las alergias alimentarias, el acceso inadecuado a alimentos seguros y suficientes, la etapa de crecimiento y desarrollo, las creencias o ideas nocivas, la falta de conocimiento y las cuestiones socioeconómicas pueden condicionar que el individuo siga o no una dieta adecuada. En una persona sana, la omisión de un grupo concreto de alimentos o la ingesta de alimentos ricos en calorías, pero pobres en nutrientes, no conduce de manera repentina a un estado nutricional deficiente. Es la ingesta desequilibrada y prolongada la que provoca la enfermedad crónica. La insuficiencia drástica y aguda combinada con la enfermedad aguda también provoca consecuencias nutricionales no deseadas. De hecho, la inadecuación de los tipos o cantidades de macronutrientes o micronutrientes, los líquidos o incluso de la actividad física puede provocar un empeoramiento del estado de salud o de la inmunidad así como disfunciones y enfermedades. El establecimiento de un diagnóstico nutricional ayuda a definir y a promover una asistencia eficaz en función de problemas específicos de nutrición. Tales problemas pueden afectar a un individuo, a un grupo (como personas con diabetes o enfermedad celíaca) o incluso a una comunidad (p. ej., allí donde la producción local crece en un suelo pobre en minerales). El segundo paso en el proceso de asistencia nutricional incluye un análisis de los factores que afectan a la idoneidad de la ingesta nutricional en curso y al estado nutricional general. En la mayoría de los casos, las instituciones utilizan estándares de asistencia y directrices de aplicación a nivel nacional que establecen las actuaciones recomendadas en el proceso de asistencia nutricional. Tales estándares sirven como base para la adecuada evaluación de la calidad de la asistencia ofrecida. El tercer paso dentro del proceso de asistencia nutricional requiere planificación y establecimiento de objetivos, seguidos de la selección de las intervenciones en función de la causa del problema. Por ejemplo, la educación en nutrición es una intervención apropiada para la persona que cuenta con escasos conocimientos sobre la manera de gestionar su dieta sin gluten. Y esto requiere un abordaje de asesoramiento, que tenga en cuenta el grado de predisposición personal al cambio. Puede ser útil aconsejar a la persona que consulte libros de cocina disponibles, servicios sanitarios y grupos de apoyo. Puede también ser necesaria la manipulación de los componentes de la dieta, la provisión de nutrición enteral o parenteral, o el consejo nutricional especializado. La coordinación de la asistencia entre el hospital y el domicilio y la comunidad es importante para el tratamiento nutricional y de las enfermedades crónicas a lo largo de la vida. El paso final del proceso de asistencia nutricional es específico para cada paciente o cliente, y guarda relación con los signos y síntomas identificados en la valoración. No se ha dedicado aquí un capítulo aparte a este cuarto paso (seguimiento y evaluación), que debe desarrollarse de acuerdo con los diagnósticos nutricionales, los factores de evaluación y los resultados para el individuo que está siendo atendido. 10 Perspectiva general del diagnóstico y de la intervención en nutrición Pamela Charney, PhD, RD, CHTS-CP Alison Steiber, PhD, RDN TÉRMINOS CLAVE Affordable Care Act (ACA) asistencia centrada en el paciente Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) cuidados paliativos diagnóstico nutricional directrices de actuación nutricional basadas en la evidencia (DANBE) directrices basadas en la evidencia (DBE) episodios centinela estándares de actuación profesional (EAP) estándares de asistencia etiología formato de análisis, diagnóstico, intervenciones, monitorización (control) y evaluación (ADIME) formato de anotación de datos subjetivos, objetivos, análisis y plan (SOAP) gestión de casos gestión de la enfermedad gestión de la utilización Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) identificador de proveedor nacional (IPN) información de salud protegida (ISP) modelo de atención crónica (MAC) organizaciones de asistencia gestionada (MCO) organizaciones de proveedores preferidos (PPO) planificación del alta prescripción nutricional problema, etiología, signos y síntomas (PES) proceso de asistencia nutricional (PAN) protocolos básicos registro médico electrónico (RME) registro de salud personal (RSP) registro sanitario electrónico (RSE) registros médicos orientados por problemas (RMOP) servicio de habitaciones servicio médico centrado en el paciente (PCMH) The Joint Commission (TJC) voluntades anticipadas La asistencia nutricional es un grupo organizado de actividades que permite identificar las necesidades en materia de nutrición y prestar asistencia para responder a tales necesidades. La asistencia nutricional puede ocurrir en distintos entornos y poblaciones, con implicación de miembros de un equipo multidisciplinar, según corresponda. Por ejemplo, la atención nutricional se produce en los colegios con los niños en colaboración con el profesional de enfermería y personal del colegio, así como en los departamentos de salud pública en poblaciones de condiciones socioeconómicas deficientes en colaboración con los funcionarios de salud pública. Por el contrario, la atención nutricional también se produce en entornos clínicos (p. ej., centros de enfermería especializada, clínicas de diálisis y entornos hospitalarios) en las poblaciones con enfermedades agudas o crónicas y en colaboración con el equipo sanitario (p. ej., enfermeros, médicos, farmacéuticos, fisioterapeutas). La atención global puede abarcar diferentes proveedores de atención sanitaria (p. ej., médicos, especialistas en nutrición o bromatólogos certificados [BC], enfermeros, farmacéuticos, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, logopedas y encargados del caso), que son esenciales en el logro de los resultados deseados, independientemente del entorno de la asistencia. El paciente o cliente y su familia son los miembros principales del equipo y deben estar incluidos en todas las decisiones importantes a lo largo de todo el proceso de asistencia. Un enfoque colaborador ayuda a garantizar que la asistencia sea coordinada y que los miembros del equipo y el paciente conozcan todos los objetivos y prioridades. Las reuniones del equipo, formales o informales, son útiles en cualquier entorno –una clínica, un hospital, una casa, la comunidad, un centro de asistencia a largo plazo o cualquier otro lugar en el que puedan identificarse problemas de nutrición–. La coordinación de las actividades de los profesionales de la asistencia sanitaria requiere, asimismo, la documentación del proceso y debates periódicos para ofrecer una asistencia nutricional completa. La normalización del proceso de asistencia (proceso de asistencia nutricional, PAN) mejora la coherencia y la calidad de la atención, así como permite la recogida y evaluación de las medidas de resultado relacionadas con la nutrición. Proceso de asistencia nutricional El proceso de asistencia nutricional (PAN) es un proceso estandarizado para la prestación de atención nutricional establecido por la Academy of Nutrition and Dietetics (AND, conocida como la Academia, previamente American Dietetic Association [ADA]). Según la Academia, el PAN es un proceso para identificar, planificar y encontrar las necesidades nutricionales. Las necesidades nutricionales a las que se refiere esta definición pueden referirse a un individuo, a un grupo específico o a una población. Además, el PAN proporciona a los profesionales un marco para el pensamiento crítico y la toma de decisiones, lo que puede ayudar a definir las funciones y responsabilidades de los bromatólogos certificados (BC) y técnicos en nutrición y dietética certificados (TNDC) en todos los ámbitos de la práctica (AND, 2014). El paciente o cliente es el foco central del PAN (fig. 10-1). El PAN incluye cuatro pasos que son responsabilidad del BC: 1) evaluación de la nutrición; 2) diagnóstico nutricional; 3) intervención nutricional, y 4) seguimiento y evaluación (AND, 2010a). Los exámenes nutricionales sistemáticos y el tratamiento de los resultados también son vitales para una asistencia nutricional de alta calidad y segura; sin embargo, no se incluyen como pasos separados en el PAN, ya que no son específicos de la práctica dietética. FIGURA 10-1 Proceso de asistencia nutricional (Copyright 2011 American Dietetic Association. Reproducido con autorización.) Cada paso del PAN posee la terminología correspondiente que permite la normalización de la documentación. Esta terminología se denomina terminología del proceso de asistencia nutricional (antes terminología internacional de dietética y nutrición [TIDN]). Estuvo disponible previamente en un libro publicado por la Academia, pero ahora está disponible solamente en formato de Internet (http://ncpt.webauthor.com/) con un precio nominal. El uso de terminología estandarizada dentro del proceso de documentación es crucial. La recogida de datos sistemática y precisa permite a los profesionales sanitarios determinar si las intervenciones son eficaces para mejorar o resolver el diagnóstico nutricional. Por ejemplo, si un BC trabaja en un departamento de salud pública e implementa un programa para reducir la obesidad en una población urbana, tendría que ser capaz de recoger parámetros estandarizados antes (valoración) y después (seguimiento) de la intervención y de comparar los cambios (evaluación) para determinar si la intervención fue eficaz. Si no se estandarizan el lenguaje y las definiciones correspondientes, se utilizan términos diferentes para la misma condición y por lo tanto se reduce la capacidad de demostrar la eficacia de las intervenciones. Cribado nutricional El cribado nutricional ayuda a identificar a los pacientes o clientes con riesgo nutricional que deben ser remitidos al BC para la evaluación del estado nutricional. El cribado nutricional se puede realizar en todos los entornos: hospitales, centros de larga estancia, escuelas, bancos de alimentos y clínicas. Cuando están disponibles, se deben utilizar para la detección sistemática herramientas validadas específicas para la población (v. capítulo 4). Los organismos reguladores, como la Joint Commission (JC), incluyen en sus normas el cribado nutricional. La mayoría de las instituciones sanitarias han desarrollado un proceso multidisciplinar de cribado al ingreso que es llevado a cabo por el personal de enfermería al ingreso en la institución. El cribado nutricional puede estar incorporado en esta valoración al ingreso. Las instituciones que utilizan un registro sanitario electrónico (RSE) deben establecer un sistema automático de remisión al BC cuando se cumplan los criterios de selección. La detección sistemática de riesgos nutricionales debe ser rápida, fácil de implementar y barata. La tabla 10-1 recoge la información que se incluye con frecuencia en el cribado nutricional. Tabla 10-1 Detección selectiva de riesgo nutricional Parte responsable Actuación Documentación Profesional Valoración del peso: ¿ha perdido peso el paciente sanitario involuntariamente antes del ingreso? responsable Indique sí o no en el formulario de ingreso Profesional Valoración de síntomas digestivos: ¿ha Indique sí o no en el formulario de sanitario experimentado el paciente síntomas digestivos ingreso responsable que impidan la ingesta habitual en las últimas 2 semanas? Profesional Determine la necesidad de consultar a un sanitario especialista en dietética responsable Si en uno de los dos criterios la respuesta es «sí», programe la consulta con el BC para evaluación nutricional BC, bromatólogo certificado. Cuando el equipo de la Evidence Analysis Library (EAL) de la Academia realizó una revisión sistemática de las herramientas de cribado en pacientes agudos, determinó que la Malnutrition Screening Tool (MST), formulario corto de la minivaloración nutricional (MVN), y el Nutrition Risk Screen (NRS) de 2002 poseían una fiabilidad y validez aceptables en varios entornos hospitalarios (AND, 2010b). Véase el capítulo 4 para obtener una descripción de estas pruebas de detección. Cuando se utilizan en un entorno hospitalario, deben realizarse nuevos cribados con intervalos regulares durante el ingreso. La vigilancia de las nuevas detecciones sistemáticas sobre la nutrición debe tener en cuenta la estancia media del paciente en la institución. Valoración nutricional La valoración nutricional es necesaria cuando el cribado identifica pacientes o clientes en riesgo nutricional (véanse los capítulos del 4 al 7 para una exposición detallada de la valoración nutricional). La circunferencia de la figura 10-2 representa un resumen de todos los aspectos del paciente y su estilo de vida que entran en una valoración completa según lo señalado en el centro por ADIME y la asistencia nutricional individualizada. Los parámetros de valoración de la nutrición poseen sus términos específicos correspondientes, que deben ser utilizados en la documentación. Estos términos se clasifican en cinco dominios (antecedentes relacionados con la comida/nutrición, antropometría, bioquímica, hallazgos del examen físico centrados en la nutrición y los antecedentes del paciente) y pueden encontrarse en la red (http://ncpt.webauthor.com/pubs/idnt-en/category-1). Véanse el capítulo 7 y los apéndices 21 y 22. FIGURA 10-2 La circunferencia. (Tomado de D et al: American Dietetic Association: Standards of Practice and Standards of Professional Performance for Registered Dietitians (Competent, Proficient, and Expert) in Integrative and Functional Medicine, J Acad Nutr Diet 111:902, 2011. Copyright Kathie Madonna Swift, MS, RD, LDN; Diana Noland, MPH, RD; and Elizabeth Redmond, PhD, MMSc, RD, LD. http://www.andjrnl.org/cms/attachment/200277838/2010029064/gr5_lrg.jpg) Diagnóstico nutricional El BC debe evaluar toda la información de la valoración del estado nutricional para determinar el diagnóstico nutricional. El diagnóstico exacto de los problemas nutricionales está orientado por la evaluación crítica de cada componente de la valoración junto con el juicio crítico y la aptitud para tomar decisiones. El propósito de la identificación de la presencia de un diagnóstico nutricional es «la identificación y descripción de un problema nutricional específico que un profesional de la nutrición puede mejorar o solucionar mediante la intervención o tratamiento nutricional» (AND, 2014a). Es posible que los pacientes con diagnósticos nutricionales corran un riesgo más alto de complicaciones relacionadas con la nutrición, como aumento de la morbilidad, aumento de la duración de la estancia hospitalaria e infecciones con o sin complicaciones. Las complicaciones relacionadas con la nutrición pueden causar un importante incremento de los costes asociados a la hospitalización, por lo que es importante el diagnóstico precoz de problemas nutricionales, seguido de una intervención rápida (AND, 2009). El proceso de recopilar datos de valoración y de emplear pensamiento crítico para la determinación del diagnóstico nutricional puede también permitir la identificación de la «causa» del problema. Por ejemplo, al valorar la pérdida de peso reciente de un paciente, el BC puede descubrir que la persona no posee seguridad alimentaria debido a la falta de recursos o de ayuda alimentaria. Aunque el profesional de la nutrición puede diagnosticar «pérdida de peso no intencionada» y comenzar la provisión de una dieta hipercalórica durante la estancia hospitalaria, este tratamiento puede que no resuelva la raíz del problema (carencia de alimentos en su domicilio). Por el contrario, el BC puede prevenir la recurrencia del problema mediante la educación nutricional durante su estancia hospitalaria y el registro del paciente en un programa de asistencia alimenticia como Meals on Wheels tras el alta a su domicilio. La identificación de la causa (o etiología) no siempre es posible; sin embargo, cuando lo es, permite una comprensión mayor de las condiciones de las que surge el diagnóstico e incrementa la individualización de la intervención. Numerosos centros utilizan formatos estandarizados destinados a facilitar la comunicación de la información recogida en el diagnóstico nutricional. Se recomienda que este diagnóstico se recoja utilizando el formato problema, etiología, signos y síntomas (PES) en una exposición clara y sencilla. Los métodos utilizados para documentar la asistencia nutricional en la historia clínica se determinan en cada centro. Los BC de centros privados deben desarrollar también un método sistemático para documentar la atención prestada. Intervención nutricional Las intervenciones nutricionales son las acciones que se emprenden para abordar el problema nutricional. La intervención en nutrición consta de dos etapas: planificación y aplicación. Siempre que sea posible, la intervención nutricional debe estar dirigida a la etiología identificada durante la valoración del BC. Por lo tanto, si el diagnóstico nutricional es hidratos de carbono excesivos y la etiología es la falta de conocimientos sobre los alimentos ricos en hidratos de carbono, entonces la intervención apropiada debe ser la educación sobre los alimentos ricos en hidratos de carbono. Como se estableció previamente, la intervención dirigida a la etiología no siempre es posible. Cuando el BC no puede tratar la causa del diagnóstico nutricional directamente, el tratamiento debe estar centrado en aminorar los signos y los síntomas. Por ejemplo, una causa frecuente de malnutrición en pacientes adultos hospitalizados es la inflamación. El BC puede no ser capaz de intervenir directamente en el proceso inflamatorio; sin embargo, la inflamación puede aumentar las necesidades nutricionales del paciente. Por lo tanto, aunque el BC no pueda reducir la inflamación, sí puede aumentar la cantidad de nutrientes mediante alimentos ricos en calorías, suplementos nutricionales u otros tratamientos de soporte nutricional. Durante la fase de planificación de la intervención nutricional, es necesario que el BC, el paciente o cliente y otros colaboren para identificar los objetivos que supondrán el éxito de la intervención. En pacientes hospitalizados o ambulatorios, un componente importante del plan es la prescripción. La prescripción al paciente consiste en una descripción detallada de las necesidades nutricionales de esa persona determinada. Normalmente, esto debe incluir las necesidades estimadas de calorías, proteínas y líquidos pero también de nutrientes de acuerdo con la afección del paciente, como las necesidades de hidratos de carbono en pacientes diabéticos, las necesidades de calcio en pacientes con nefropatía o las necesidades de sodio en pacientes hipertensos. Se establecen los objetivos centrados en el paciente y después comienza la aplicación. Las intervenciones pueden incluir tratamientos en materia de alimentación y nutrición, educación y asesoramiento nutricionales, o coordinación de las medidas asistenciales, como, por ejemplo, proporcionar referencias para la percepción de ayudas económicas o de alimentos. Dado que el proceso asistencial es continuado, el plan inicial puede modificarse si el estado del paciente cambia, al identificarse necesidades nuevas, o si las intervenciones no alcanzan el resultado esperado. Las intervenciones han de ser específicas y son el «qué, dónde, cuándo y cómo» del plan de asistencia. Por ejemplo, en un paciente con «inadecuada ingesta oral de alimentos y líquidos», un posible objetivo es el de aumentar el tamaño de las raciones en dos comidas diarias. Ello puede llevarse a cabo mediante la presentación de raciones que inicialmente sean un 5% mayores, con un incremento gradual hasta llegar a raciones un 25% mayores. Los planes han de ser comunicados al equipo de asistencia sanitaria y al paciente, a fin de garantizar su comprensión y su fundamento. Una adecuada comunicación por parte del BC incrementa la probabilidad de cumplimiento del plan. El cuadro 10-1 presenta un PAN aplicado a un paciente de muestra, J. W. Cuadr o 10-1 Aplicación del proceso de asistencia nutricional al paciente J. W. J. W. es un hombre de 70 años de edad ingresado para someterse a cirugía de sustitución de la válvula mitral. J. W. vive solo en una casa de su propiedad. J. W. es viudo y afirma que no ha sido capaz de preparar las comidas durante los últimos 6 meses. El estudio de riesgo nutricional revela que ha perdido peso de forma no intencionada y que ha comido de forma inadecuada en las semanas previas a la hospitalización, lo que ha dado lugar a su derivación al BC para la correspondiente valoración nutricional (paso 1 del proceso de asistencia nutricional). Valoración: el estudio del informe, la entrevista con el paciente y el examen físico centrado en la nutrición revelaron los siguientes datos: Datos analíticos y medicamentos Glucosa y electrólitos: DLN Albúmina: 3,8 g/dl Colesterol/triglicéridos: DLN Medicamentos: propranolol, atorvastatina y levotiroxina Datos antropométricos Estatura: 178 cm Peso: 65 kg (pérdida de 7 kg en los últimos 3 meses) Datos de la entrevista nutricional Ingesta calórica: 1.200 kcal/día (menos de los requerimientos establecidos en las recomendaciones dietéticas) Comidas: irregulares a lo largo del día; bebe 4-6 tazas de café a lo largo del día Antecedentes médicos Antecedentes de hipertensión, disfunción tiroidea, asma y cirugía de próstata Datos psicosociales • Enviudado recientemente; manifiesta depresión y soledad sin su esposa • Tiene algo de apoyo social de los vecinos y del centro de la comunidad, pero no le gusta pedir ayuda Diagnóstico nutricional: J. W. ha estado consumiendo menos calorías de las que necesita y tiene poco interés por la comida. Hay apoyo disponible en la comunidad, pero a J. W. no le gusta «imponerse» a los demás. El BC diagnostica los problemas de nutrición y establece objetivos para su cuidado. Datos de diagnóstico nutricional (PES) • Pérdida de peso no deseada relacionada con la mala ingesta de alimentos y bebidas como se prueba por la pérdida de 7 kg en 3 meses. • Ingesta oral inadecuada relacionada con una ausencia de interés por la comida como se prueba por la ingesta informada menor del 75% de las necesidades estimadas. • Acceso limitado a la comida relacionado con la incapacidad para preparar comidas como se prueba por la información del paciente. La identificación del diagnóstico nutricional permite al BC orientar la intervención nutricional hacia el tratamiento de la causa del problema (en este caso, la falta de comidas). En este primer paso se establecen una serie de objetivos y planes a corto y largo plazo. En el proceso de formación, el paciente y el BC han de establecer conjuntamente objetivos alcanzables, que deben expresarse en términos conductuales y planteando lo que el paciente debe hacer o conseguir una vez que tales objetivos se han alcanzado. Los objetivos han de ajustarse al nivel educativo y a los recursos económicos y sociales del paciente y su familia. Objetivos a corto plazo Durante la hospitalización, J. W. mantendrá el peso que tenía al ingreso. Tras el alta, comenzará a ganar peso lentamente hasta alcanzar un objetivo previsto de 72 kg. Intervenciones: Mientras esté hospitalizado, se incorporarán a la dieta de J. W. alimentos ricos en nutrientes, en especial cuando el paciente no tenga apetito. Objetivos a largo plazo J. W. deberá modificar su dieta, incorporando a la misma niveles idóneos de calorías y proteínas mediante el consumo de alimentos ricos en nutrientes, con el fin de evitar una ulterior pérdida de peso y de favorecer su ganancia. Después del alta, J. W. deberá acudir a un centro de comidas para personas de edad avanzada a diario para mejorar su socialización y su ingesta calórica. Intervenciones: Proporcionar dieta para cubrir las necesidades de J. W. durante su ingreso Vigilancia del peso Remisión a los servicios sociales tras el alta Control y evaluación: es importante elegir los medios de control de las intervenciones y comprobar que las actividades nutricionales cumplen los objetivos fijados. La evaluación de los criterios de control ofrecerá al BC la información pertinente sobre los resultados a lo largo del tiempo. Por último, es importante también documentar cada paso del proceso, a fin de asegurar la comunicación idónea entre las partes implicadas. Es necesario proceder semanalmente a la medición del peso de J. W., al análisis de la ingesta de nutrientes mientras permanece hospitalizado y a mediciones quincenales del peso en el centro de salud o la clínica correspondiente cuando el paciente regrese a casa. Si, en función de los registros de peso de J. W., el estado nutricional no mejora y los objetivos no se cumplen, es importante proceder a la reevaluación del paciente y, eventualmente, plantear nuevos objetivos y establecer planes definitivos para nuevas intervenciones. DLN, dentro de los límites normales; PES, problema, etiología, signos y síntomas. Cuatro categorías de intervenciones se encuentran dentro del Nutrition Care Process Terminology (eNCPT): 1) suministro de alimentos y nutrientes; 2) educación nutricional; 3) consejo nutricional, y 4) coordinación de la asistencia nutricional por un BC. Las intervenciones pueden producirse en todos los entornos. Por ejemplo, una mujer con pocos conocimientos sobre alimentos saludables para el corazón puede necesitar un grupo de clase de cocina o una sesión educativa sobre disminución de grasas saturadas en su dieta (educación nutricional). Un BC que trabaja en un hospital materno-infantil puede aconsejar a una mujer embarazada el inicio de la lactancia materna como intervención (consejo nutricional). Un BC clínico puede prescribir órdenes sobre el inicio y la continuidad de la alimentación enteral para un niño con fibrosis quística (entrega de nutrientes). Por último, el BC puede informar al trabajador social sobre la nutrición necesaria para un paciente después del alta hospitalaria para asegurarse de que el paciente continúa mejorando (coordinación de la asistencia). Todos estos son tipos de intervenciones que el BC puede recomendar y aplicar. Seguimiento y evaluación de la asistencia nutricional El cuarto paso dentro del PAN consiste en el seguimiento y la evaluación del efecto de las intervenciones nutricionales. Esto aclara el efecto que el BC tiene en ese marco concreto, ya sea de asistencia sanitaria, educación, asesoramiento, servicio de comida o investigación. Durante esta fase del proceso, el BC determina, en primer lugar, los indicadores que han de ser sometidos a seguimiento y control. Estos indicadores deben referirse a los signos y síntomas identificados durante el proceso de valoración. Por ejemplo, si durante la valoración se identificó una ingesta excesiva de sodio, en un momento determinado será necesaria una evaluación de la ingesta de sodio para realizar debidamente el seguimiento. En el ámbito clínico, el objetivo de la asistencia nutricional es responder a las necesidades nutricionales del paciente o cliente. Así, las intervenciones deben ser vigiladas y el progreso hacia los objetivos debe ser evaluado con regularidad. Ello asegura el progreso hacia los objetivos aún no cubiertos, así como que la asistencia sea valorada y modificada oportunamente. La evaluación de los indicadores sometidos a control ofrece datos objetivos que demuestran la eficacia de las intervenciones nutricionales, independientemente del contexto o los fines. Si los objetivos están descritos en términos cuantificables, la evaluación es relativamente fácil debido a que un cambio de un indicador se compara con el estado del indicador previo a la implementación de la intervención nutricional. Un ejemplo en la práctica clínica es el caso presentado en el cuadro 10-1. En él, el seguimiento y la evaluación se realizan mediante revisiones semanales de la ingesta nutricional, incluida una estimación de la ingesta energética. Si la ingesta era inferior a las 1.800 kcal, la evaluación podía ser: «J. W. no fue capaz de incrementar su ingesta calórica hasta 1.800 kcal debido a su incapacidad para cocinar y prepararse por sí solo las comidas». Esto también apunta a un diagnóstico nutricional perdido: J. W. no tiene acceso a las herramientas y materiales necesarios para cocinar para el mismo. Una revisión del plan asistencial en este punto puede incluir las siguientes medidas: «J. W. será derivado a alguna asociación local de distribución de comida (Meals on Wheels) que pueda llevar comidas a domicilio». El nuevo diagnóstico y la intervención correspondiente son sometidos a una evaluación y un seguimiento continuos para determinar si el objetivo puede ser alcanzado. Cuando la evaluación revela que los objetivos no están siendo alcanzados o que han surgido nuevas necesidades, el proceso comienza de nuevo con reevaluación, identificación de nuevos diagnósticos nutricionales y formulación de un nuevo PAN. Por ejemplo, en el caso de J. W., durante la hospitalización se le proporcionaron fuera de las comidas principales tentempiés de elevado contenido calórico. Sin embargo, el seguimiento revela que el patrón habitual de comidas de J. W. no incluye alimentos entre las comidas principales, de manera que el paciente no estaba consumiéndolos cuando estaba hospitalizado. La evaluación demostró que estos refrigerios intermedios constituían una intervención ineficaz. J. W. está de acuerdo con una nueva intervención, consistente en añadir un alimento más a sus comidas. Serán necesarios seguimiento y una nueva evaluación para comprobar si esta intervención mejora la ingesta del paciente. Directrices basadas en la evidencia En la atención sanitaria, los proveedores deben utilizar la mejor evidencia disponible en el cuidado de los pacientes. El Center for Evidence Based Medicine define la práctica basada en la evidencia como «el uso riguroso, explícito y juicioso de la mejor evidencia actualmente disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales». La mejor evidencia incluye ensayos controlados, aleatorizados, con diseño adecuado y ejecución prospectiva (EAPC), revisiones sistemáticas de la bibliografía y metaanálisis que avalan las decisiones tomadas en la práctica (CEBM, 2014; Sackett et al., 1996). Las directrices basadas en la evidencia (DBE) se establecen mediante la realización de una revisión sistemática inicial y posteriormente mediante la utilización de los resultados de la revisión sistemática para el desarrollo de directrices basadas en la práctica. Un grupo de trabajo de expertos en la materia y analistas entrenados especialmente trabajan juntos para evaluar la investigación y el desarrollo de recomendaciones para el cuidado del paciente. Estas directrices proporcionan a los proveedores un resumen de las mejores pruebas disponibles para conducir su ejercicio profesional. El uso apropiado de las DBE puede conducir a la mejora de la calidad de la asistencia. El BC debe ser capaz de evaluar la DBE y decidir si es apropiada en una situación determinada para un paciente determinado. Muchas organizaciones profesionales de atención sanitaria y especialidades han desarrollado DBE, lo que ha conducido a un «exceso de directrices». El National Guideline Clearinghouse, patrocinado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), contiene miles de directrices para diversas afecciones sanitarias (AHRQ, 2014). Debido a posibles diferencias importantes en su calidad y aplicación, el BC debe ser capaz de valorar estas directrices. En la década de los noventa, la Academia comenzó a desarrollar directrices de práctica nutricional y a evaluar el modo en que su utilización afecta a los resultados clínicos; el tratamiento de la diabetes fue una de las primeras situaciones clínicas examinadas. Estas directrices de actuación nutricional basadas en la evidencia (DANBE) son recomendaciones específicas de enfermedades y afecciones con sus herramientas correspondientes. Las DANBE incluyen las recomendaciones principales, información sobre su origen y una lista bibliográfica. Para ayudar al BC en la aplicación de las DANBE en su atención habitual, las directrices están organizadas según los pasos del PAN, y la terminología del PAN se utiliza en todas las directrices y dentro de las herramientas. Las directrices basadas en la evidencia sobre el tratamiento nutricional médico (TNM) están disponibles para ayudar a los BC a proporcionar la atención nutricional, especialmente para los pacientes con diabetes y primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC). El TNM proporcionado por un proveedor acreditado de Medicare Part B puede ser reembolsado cuando se utilizan las DANBE y se anotan y codifican correctamente todos los formularios del documento (White et al., 2008). Los beneficios del tratamiento nutricional pueden ser comunicados a los médicos, las compañías de seguros, los gerentes y otros profesionales sanitarios utilizando las pruebas proporcionadas por estas directrices. Para definir el ejercicio profesional del BC, la academia publicó un marco de la práctica de los BC, un código ético y unos estándares de actuación profesional (EAP) (AND Quality Management Committee, 2013). Los estándares específicos en relación con los conocimientos, aptitudes y competencias necesarios para prestar asistencia en los niveles generalista, especialista y avanzado del ejercicio profesional para distintas poblaciones son en la actualidad completos en muchas áreas. La Academy’s Evidence Analysis Library (EAL) es un buen punto de partida para dar respuesta a preguntas que surgen durante la prestación de asistencia nutricional. El uso de este medio puede proteger al profesional y al público de las consecuencias de una asistencia ineficaz. Estas directrices son muy valiosas para la orientación del equipo, la verificación de competencias y la preparación del BC. Acreditación e inspecciones La acreditación de The Joint Commission (TJC) y de otros centros de acreditación implica la revisión de los sistemas y procesos utilizados en la atención sanitaria junto con la evaluación de los procesos de cuidados reales. Los equipos de inspección de la TJC evalúan las instituciones de asistencia sanitaria para valorar si siguen los estándares mínimos establecidos. Por ejemplo, la TJC exige que el cribado nutricional se complete en el plazo de 24 h tras el ingreso en un centro de asistencia aguda, aunque no impone un método para llevar a cabo el cribado. Sin embargo, deben aplicarse las normas de forma coherente y deben reflejar el compromiso para la provisión de los servicios nutricionales oportunos de alta calidad para todos los pacientes. La sección «Asistencia al paciente» del Accreditation Manual for Hospitals de la TJC incluye estándares que se aplican de manera específica al uso de la medicación, la rehabilitación, la anestesia, las intervenciones y otros procedimientos invasivos y tratamientos especiales, así como estándares de asistencia nutricional. El elemento esencial de los estándares de asistencia nutricional es la prestación de una asistencia en materia de nutrición que sea adecuada, oportuna y eficaz, utilizando un enfoque interdisciplinar. Una asistencia apropiada requiere el cribado de pacientes en relación con las necesidades nutricionales, a través de la valoración y la reevaluación de las necesidades de cada paciente, del desarrollo de un proceso de asistencia nutricional, de la inclusión y la comunicación de la orden de dieta, de su preparación y distribución, del control del proceso, de la reevaluación continuada y de la mejora del proceso de asistencia nutricional. Un centro puede definir quién, cuándo, dónde y cómo se lleva a cabo el proceso. Pero la TJC especifica que un BC cualificado debe intervenir en la puesta en marcha del proceso. Un plan para la prestación de asistencia nutricional puede ser tan simple como proporcionar una dieta regular a un paciente que no se encuentra en situación de riesgo nutricional, o tan complejo como la gestión de la alimentación enteral en un paciente con respiración asistida, circunstancia que exige colaboración multidisciplinar. Los BC participan activamente en el proceso de inspección y los estándares establecidos por la TJC influyen decisivamente en los estándares de la asistencia prestada a los pacientes en todas las disciplinas de asistencia sanitaria. Para más información, véase la página web www.jointcommission.org. Los BC también participan en inspecciones procedentes de otros cuerpos de regulación, como un departamento de salud local o estatal, un departamento de servicios sociales u organizaciones concesionarias de licencias. La introducción de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) a mediados de la década de los ochenta ha conducido a la disminución de la estancia en cuidados de enfermos agudos (EEA). Sin embargo, algunos pacientes que ya no necesitan atención hospitalaria aguda pero no están listos para cuidar de sí mismos en su domicilio son ingresados en unidades de cuidados «subagudos» que están reguladas por los Center for MedicareMedicaid Services (CMS). Las unidades de subagudos también se someten a un examen anual por los CMS. (V. capítulo 20 para más información.) Los episodios centinela son incidentes no previstos que incluyen la muerte, lesiones físicas o psíquicas graves, o el riesgo de ellas (TJC, 2014). Cuando se produce un episodio centinela, los resultados deben documentarse en la historia clínica médica y debe existir un seguimiento médico y administrativo para anotar las medidas de prevención de una nueva aparición del episodio. Independientemente del origen de la inspección, los médicos deben seguir las regulaciones y directrices en todo momento y no solo cuando esté prevista una inspección. Documentación en el registro de asistencia nutricional El tratamiento nutricional médico (TNM) y otros tipos de asistencia nutricional deben ser documentados en el registro médico o sanitario. El registro médico es un documento legal; si no se registran las intervenciones, se da por supuesto que no se han producido. La documentación tiene las siguientes ventajas: • Garantiza que la asistencia nutricional sea oportuna, rigurosa y eficaz, al ofrecer un registro que identifica los problemas y establece criterios para la evaluación de la asistencia. • Permite al equipo asistencial conocer las bases de la atención nutricional, los medios a través de los cuales se proporciona y el papel que cada miembro del equipo debe desempeñar para reforzar el plan y garantizar su éxito. El registro médico sirve como herramienta para la comunicación entre los miembros del equipo de asistencia sanitaria. La mayoría de los centros asistenciales están utilizando RSE (o están en proceso de implementarlos) para documentar la atención al paciente, almacenar y gestionar los resultados analíticos y de las distintas pruebas, comunicarse con otras entidades y conservar toda la información relacionada con la salud de un individuo. Durante el período de transición hacia los RSE, aquellos que sigan utilizando documentación en papel mantendrán las tablas impresas que incluyen secciones destinadas a las órdenes de los médicos, los antecedentes médicos y los exámenes físicos, los resultados de las pruebas analíticas, consultas y notas de evolución. Aunque el formato del registro médico varía dependiendo de la política y de los procedimientos de cada centro, en la mayoría de las instituciones todos los profesionales documentan en el registro médico la asistencia prestada. El BC debe garantizar que todos los aspectos de la asistencia nutricional aparecen brevemente resumidos en el registro médico. Elaboración de informes de registro médico En muchos centros se utilizan registros médicos orientados por problemas (RMOP). Este tipo de registro se ordena de acuerdo con los problemas principales del paciente. Las anotaciones en el registro médico pueden realizarse de diversas formas. Una de las más frecuentes es la constituida por el formato de anotación de datos subjetivos, objetivos, análisis y plan (SOAP) (tabla 10-2). Tabla 10-2 Evaluación de informe en formato SOAP Destacable 2 puntos FECHA Y HORA Por encima de las expectativas 1 punto Por debajo de las expectativas 0 puntos Presentes No presentes S (SUBJETIVO) Tolerancia a la dieta actual Informes de pérdida de peso o apetito Dificultades de deglución o masticación Alergias alimentarias no referidas anteriormente Información sobre ant. dietéticos pertinentes Documentación de componentes pertinentes. Capta la esencia de la percepción del problema médico por parte del pac. Resume con precisión la mayoría de la información pertinente. Falta de uno o más elementos pertinentes. O (OBJETIVO) Orden de dieta √ dx del pac. Est., p., PCD, % PCD √ PCU, % PCU Valores analíticos pertinentes √ fármacos relacionados con la dieta Requerimientos de nutrientes estimados (REE y proteínas) Todos los elementos necesarios documentados con precisión. Elementos necesarios documentados. Falta de no más de un elemento o documentación de datos irrelevantes. Omisión de uno o más elementos pertinentes y documentación de datos irrelevantes. A (ANÁLISIS) S+O=A Estado nutricional valorado Idoneidad de la orden dietética Valoración compleja a Valoración eficaz y partir de las apropiada, pero cuestiones no basada en la documentadas en S documentación y O. Conclusiones de S y O. idóneas. Valoración no aceptable o ausencia de valoración. Hallazgos fisiopatológicos Puntuación actual indicada Interpretación de valores analíticos normales (para valorar el estado nutricional) Comentarios sobre ant. dietéticos (si procede) Comentarios sobre tolerancia de la dieta (si procede) Argumentación de cambios propuestos (si procede) de enfermedad en la valoración del estado nutricional. FIRMA Y CREDENCIALES Presentes No presentes Por cortesía de Sara Long, PhD, RD. ant., antecedentes; AS, alimentación por sonda; Dx, diagnóstico; est., estatura; NPT, nutrición parenteral total; p., peso; pac., paciente; PCD, peso corporal deseado; PCU, peso corporal usual; PRN, cuando sea necesario; REE, requerimientos energéticos estimados; seg., seguimiento; SOAP, subjetivo, objetivo, análisis, plan; v.o., vía oral. El formato de valoración, diagnóstico, intervenciones, monitorización (control) y evaluación (ADIME) refleja los pasos del PAN (cuadro 10-2; tabla 10-3). Véase la tabla 10-4 para consultar ejemplos de los diagnósticos nutricionales más frecuentes (PES). Sin embargo, cada paciente y situación es diferente, y el BC debe individualizarlo de la forma adecuada. Cuadr o 10-2 Nota informativa elaborada en formato ADIME Análisis nutricional • La paciente es una mujer de 66 años ingresada por insuficiencia cardíaca: altura, 162 cm; peso, 56 kg; PCI, 52-58 kg • Análisis dentro de los valores normales • Necesidades estimadas de energía: 1.570-1.680 kcal (28-30 kcal/kg) • Necesidades estimadas de proteínas: 56-73 g de proteínas (11,3 g/kg) • La prescripción de la dieta actual es «no añadir sal», con consumo registrado de la paciente del 95% de las comidas • Recibida consulta para educación Diagnóstico nutricional • El déficit conocido relacionado con la alimentación y nutrición se asocia con la ausencia de formación previa sobre la dieta baja en sodio como lo prueba el informe de la paciente Intervención nutricional • Formación: le serán impartidas a la paciente instrucciones verbales y por escrito sobre una dieta sin sal añadida (3 g) • Objetivos: la paciente será capaz de desarrollar un menú de 1 día utilizando limitaciones dietéticas Monitorización y Evaluación • El seguimiento con la paciente de las cuestiones referidas a la dieta no generaba nuevas preguntas; comprensión idónea • Evaluación: no se prevén problemas en el mantenimiento de la dieta en el propio domicilio. Se entrega información de contacto para la clínica ambulatoria J. Wilson, MS, RDN 2/1/15 15 a.m. PCI, peso corporal ideal. Tabla 10-3 Evaluación de informe en formato ADIME Destacable 2 puntos FECHA Y HORA Por encima de las expectativas 1 punto Por debajo de las expectativas 0 puntos Presentes No presentes Resume con precisión la mayoría de la información pertinente. Falta de uno o más elementos pertinentes o documentación de datos irrelevantes. A (ANÁLISIS) Informes de pérdida de peso o apetito Dificultades de deglución o masticación Alergias alimentarias no referidas anteriormente Información sobre ant. dietéticos pertinente Requerimientos de nutrientes estimados (REE y proteínas) Orden de dieta √ dx del pac. Est., p., PCD, % PCD √ PCU, % PCU Valores analíticos pertinentes √ fármacos relacionados con la dieta Documentación de componentes pertinentes. Capta la esencia de la percepción del problema médico por parte del pac. D (DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL) Escrito en formato PES con un lenguaje estandarizado para el proceso de asistencia nutricional Formato(s) PES Falta de no más de No redactado en establecidos con un elemento. formato PES o precisión y sin lenguaje prioridad. estandarizado. Dx médicos enumerados como dx nutr. I (INTERVENCIÓN) Orientada a la causa del dx nutr.; puede dirigirse a reducir los efectos de signos y síntomas Planificación: prioridad para el dx nutr.; establecimiento de objetivos con el pac.; definición de Rx nutr.; identificación de intervenciones nutr. específicas Aplicación: fase de acción, incluye desarrollo y comunicación del plan de asistencia, la obtención continuada de datos y la revisión de las intervenciones como base de la respuesta del pac. Plan(es) apropiado(s) y específico (s) Y aplicación para tratar el dx nutr. documentado. Falta de planes o de su aplicación. Planes o intervenciones documentados indefinidos. M (MONITORIZACIÓN/CONTROL) y E (EVALUACIÓN) Determinación del progreso del pac. y de la consecución de objetivos Seguimiento de los aspectos relevantes del dx nutr. del pac. Puede organizarse en algunos de los Resultados de asistencia nutricional adecuados para el dx nutr. y planes de intervención y Falta de no más de Resultados de un elemento. asistencia nutr. no relevantes para el dx nutr., para la intervención o para los Indicaciones del médico documentadas como intervención; o plan o intervención documentados inapropiados. Puntuación Puede organizarse en algunos de los siguientes términos: Resultados conductuales y medioambientales relacionados con la nutr. Resultados de ingesta de alimentos y nutrientes Resultados de signos y síntomas físicos relacionados con la nutr. Resultados nutr. centrados en el pac. intervención y objetivos documentados; identificados resultados de asistencia nutr. definidos e indicadores específicos (pueden medirse y compararse con los criterios establecidos). FIRMA Y CREDENCIALES para los planes/objetivos. Los resultados de la asistencia nutr. no pueden medirse o compararse con criterios establecidos. Presentes No presentes Por cortesía de Sara Long, PhD, RD. ADIME, análisis, diagnóstico, intervención, monitorización/control, evaluación; ant., antecedentes; dx, diagnóstico; est., estatura; nutr., nutricional/nutrición; p., peso; pac., paciente; PCD, peso corporal deseable; PCU, peso corporal usual; PES, problema, etiología, signos y síntomas; REE, requerimientos energéticos estimados; Rx, prescripción. Tabla 10-4 Ejemplo de enunciados PES basados en el diagnóstico médico* Diagnóstico médico Obesidad Diagnóstico nutricional† (Problema) Etiología (E) Signos/síntomas (S) Obesidad Ingesta energética >> necesidades estimadas e inactividad física Peso actual del 175% del peso deseado Exceso de ingesta energética Ingesta mayor que las necesidades estimadas Antecedentes dietéticos; ingesta aproximada del 150% de las necesidades estimadas Escasa actividad física Escaso tiempo de ejercicio Informe del paciente Náuseas después de la quimioterapia Pérdida del 10% del peso corporal habitual en el mes anterior Incapacidad para consumir más de un 25% de la mayor parte Ingesta aproximada del 25% de la mayor parte de las comidas Pérdida de peso no Pérdida de peso no intencionada intencionada Ingesta oral inadecuada de las comidas Diabetes de tipo 2 diagnosticada recientemente Déficit de conocimientos relacionados con los alimentos/nutrición Sin formación previa sobre el tratamiento nutricional de la diabetes de tipo 2 Informe del paciente Traumatismo importante Cirugía digestiva con complicaciones Ingesta oral de alimentos/bebidas inadecuada Intubación después de la cirugía Ayunas ×48 h Anorexia nerviosa Ingesta energética inadecuada El paciente informa de que Ingesta < 25% de las se salta la mayoría de necesidades estimadas al las comidas menos 7 días antes del ingreso Insuficiencia cardíaca congestiva Ingesta de líquidos excesiva El paciente informa de sed Ingesta estimada de líquidos excesiva del 150% de la restricción ordenada por el médico Incapacidad para valerse por sí mismo en las actividades de la vida diaria El paciente informa que «tiene sed todo el tiempo» Tres ingresos por sobrecarga de líquido en los 2 meses anteriores Ingesta oral de alimentos/bebidas inadecuada Dificultad para tragar Incapacidad para consumir la mayoría de los alimentos servidos Dificultad para tragar Accidente cerebrovascular Necesita líquidos espesados y come mejor con líquidos espesados Acceso limitado al alimento Dificultades financieras Disfagia Remisión a servicios sociales El paciente informa de que no está cualificado para el programa SNAP * Estos son solamente ejemplos. Cada paciente es diferente; cada problema nutricional diagnosticado por el BC tiene una etiología y signos/síntomas únicos para ese paciente. † Cada paciente puede tener más de un diagnóstico nutricional. La documentación debe ser precisa, clara, concisa y con capacidad para transmitir información importante al médico y otros miembros del equipo sanitario. Todas las anotaciones realizadas por el BC deben abordar temas sobre el estado y las necesidades nutricionales. Los que utilizan los RSE deben ser precavidos cuando utilizan las funciones de «copia y pega» para documentar la atención. Registros sanitarios electrónicos e informática en la nutrición A comienzos de los noventa los costes de la memoria informática disminuyeron, el hardware se convirtió en portátil, y la informática avanzó para hacer de los ordenadores y la tecnología un accesorio permanente de la atención sanitaria. La publicación de diversos informes del Institute of Medicine (IOM) que sacaron a la luz un elevado índice de errores médicos evitables, junto con la recomendación de utilizar la tecnología como herramienta para mejorar la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria, dieron lugar a un impulso adicional hacia el cambio de prácticas estandarizadas. (V. http://www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-isHuman-Building-A-Safer-Health-System.aspx.) Los sistemas de información clínica utilizados en asistencia sanitaria reciben distintos nombres. Aunque algunos utilizan el registro médico electrónico (RME), el RSE y el registro de salud personal (RSP) indistintamente, existen importantes diferencias. El RSE se refiere a los sistemas de información que contienen toda la información de la salud del individuo a lo largo del tiempo independientemente del entorno de cuidados. El RME consiste en un sistema de información clínica utilizado por una organización sanitaria para documentar la atención al paciente durante un episodio de ingreso. El RSE y el RME son mantenidos por las organizaciones o proveedores de servicios de salud. Por el contrario, el RSP es un sistema que utiliza el consumidor para guardar la información sanitaria. Un RSP puede tener su base en una página web o en papel, puede ser independiente o estar integrado en un RME de un centro. La información del RSP está controlada por cada persona, no por el proveedor o la organización sanitaria. Los RSE contienen toda la información incluida habitualmente en un sistema de documentación en soporte papel, junto con herramientas de apoyo a la decisión clínica (ADC), registros electrónicos de medicación (REM), sistemas de entrada de órdenes profesionales computarizados y sistemas de alerta que ayudan al médico a tomar decisiones referentes a la asistencia del paciente. Las normas gubernamentales actuales incluyen requisitos para la aplicación y «utilización juiciosa» de los RSE para incorporar, almacenar, conseguir y gestionar información relacionada con la asistencia al paciente. Los bromatólogos deben tener al menos un conocimiento básico sobre tecnología y gestión de la información sanitaria para asegurar una transición suave desde el papel al RSE y para utilizar de forma eficaz las potentes herramientas proporcionadas por un RSE bien diseñado. Esta transición consiste en el desarrollo de pantallas nutricionales para el ingreso, documentación, información compartida, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y protocolos de entrada de pedidos. Las capacidades de personalización varían en función de los contratos con los proveedores y requisitos de las instalaciones. Debido a que puede llevar años la puesta en práctica de un RSE, los BC que gestionan los servicios de nutrición deben participar en las decisiones sobre el sistema de RSE desde su inicio. Tanto en formato papel como electrónico, los registros médicos y la información contenida son medios esenciales para comunicar a otros los datos de la asistencia al paciente, proporcionando información para la evaluación y la mejora de la calidad, al mismo tiempo que sirven como documento legal. La documentación del BC incluye información relacionada con los PAN. Dicha documentación debe seguir la política del centro, ser breve y concisa y describir con exactitud las acciones emprendidas, para que puedan ser consultadas por las personas autorizadas a ver el registro. La figura 10-3 muestra un ejemplo de registro informático en formato ADIME. FIGURA 10-3 Ejemplo de nota informativa electrónica con menús desplegables. (Por cortesía de Maggie Gilligan, RD, propietaria de NUTRA-MANAGER, 2010.) Los esfuerzos actuales se centran en garantizar que la información sanitaria almacenada en sistemas de información clínica se pueda intercambiar de manera segura entre los proveedores y los centros. Los sistemas capaces de compartir información sin problemas se dice que son «interoperables». Aunque este concepto parece simple en la superficie, la superación de los problemas de la interoperabilidad va a ser muy difícil y cara. Los BC con ejercicio privado y ambulatorio deben garantizar que los sistemas que utilizan tienen capacidad para compartir información sanitaria. La transición de los registros médicos de papel a los RSE se facilita mediante una planificación, formación y soporte meticulosos. Numerosos profesionales sanitarios no tienen suficiente experiencia con la tecnología sanitaria para entender la mejora de la práctica que se puede realizar con la aplicación y uso de la tecnología adecuada. Otros pueden resistirse a cualquier cambio en el lugar de trabajo que interrumpa su flujo de trabajo actual. Estos profesionales clínicos no se están resistiendo al cambio por miedo a la tecnología; más bien su resistencia se basa en temores reales o imaginarios a que la tecnología impida su flujo de trabajo o dificulte la atención al paciente. El cambio nunca es fácil, pero la atención adecuada a todo lo que el cambio implica puede disminuir su impacto (Schifalacqua, 2009). Cambios en la asistencia nutricional y sanitaria En la última década, el ámbito de la asistencia para la salud ha sido objeto de considerables cambios relacionados con la prestación de asistencia y el reembolso de gastos. Las influencias gubernamentales, los problemas de contención de gastos, los cambios demográficos y el papel cambiante del paciente como «consumidor» han influido en el escenario de la asistencia para la salud. Actualmente, EE. UU. gasta más en asistencia sanitaria que ningún otro país, aunque los resultados de tal asistencia queden muy lejos de los alcanzados en otros países desarrollados. Los incrementos exponenciales de los costes de la atención de salud estadounidense han conducido a la reforma de la forma de prestación y de su pago en el país (Ross, 2009). Asistencia sanitaria asequible para EE. UU.: ley de reconciliación El objetivo de la Affordable Care Act (ACA), aprobada por el Senado de EE. UU. en 2009, es asegurar el acceso de los estadounidenses a servicios de salud de calidad asequibles. Otros objetivos son la protección de los estadounidenses de las prácticas depredadoras de las aseguradoras, ofrecer a las pequeñas empresas no aseguradas la oportunidad de obtener planes de asistencia sanitaria asequibles, cubrir a 32 millones de estadounidense no asegurados y reducir el déficit en 143.000 millones de dólares a lo largo de la próxima década. La ley fue redactada en 2010. Las regulaciones finales requieren planes sanitarios de grupo y emisores de seguros de salud para ofrecer cobertura a niños y jóvenes dependientes menores de 26 años (v. cuadro Perspectiva clínica: La ACA: ¿cómo se ajusta la nutrición?). Confidencialidad y la Health Insurance Portability and Accountability Act La privacidad y la seguridad de la información personal es una cuestión que preocupa en todos los ámbitos de la asistencia para la salud. En 1996, el Congreso de EE. UU. aprobó la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2013). El propósito inicial de la HIPAA fue el de garantizar la cobertura del seguro de salud al cambiar el individuo de trabajo o al perderlo. Las prestaciones de la simplificación administrativa de la HIPAA requieren el desarrollo de estándares nacionales que mantengan la privacidad de la información de salud protegida (ISP) transmitida de forma electrónica. En 2013, la HIPAA Omnibus Rule amplió los derechos del paciente a la información de su salud, fortaleció las normas que rodean la privacidad y confidencialidad de la ISP, y aumentó las sanciones por compartir de forma no autorizada la ISP o perderla (U.S. Department of Health and Human Services, 2015). La HIPAA establece que los centros y los proveedores de asistencia de salud (entidades cubiertas) deben tomar medidas para salvaguardar la ISP. Aunque la HIPAA no impide que los datos del paciente requeridos para la asistencia sean compartidos, los pacientes han de ser informados en caso de que sus datos médicos vayan a ser compartidos por entidades no implicadas en el proceso asistencial o cuando sean compartidos datos protegidos (p. ej., domicilio, dirección de correo electrónico, ingresos). La violación de las normas de la HIPAA ha dado lugar a grandes multas, pérdidas de puestos de trabajo y persecución penal. En un esfuerzo por evitar las graves repercusiones de la violación de la HIPAA, las instituciones sanitarias han puesto en práctica la educación obligatoria anual sobre la HIPAA para todos los empleados. Sistemas de pago Uno de los factores que más ha influido en la prestación de asistencia sanitaria en la última década ha sido el cambio en el método de pago por la asistencia. Existen diversos métodos habituales de reembolso: seguros privados, reembolso basado en el coste, ofertas negociadas y GRD. Bajo el sistema de GRD, un centro recibe el pago por el ingreso de un paciente sobre la base del diagnóstico principal, del diagnóstico secundario (si procede), y de la edad y del sexo del paciente. Aproximadamente 500 GRD cubren el espectro completo de los diagnósticos médicos y de los tratamientos quirúrgicos. Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y las organizaciones de asistencia gestionada (MCO) también están cambiando el panorama de la asistencia de salud. Las MCO financian y prestan asistencia a través de una red de trabajo de proveedores contratados a cambio de una compensación mensual, lo cual supone el paso del reembolso en un sistema de libre servicio a otro en el que el riesgo fiscal es asumido por organizaciones de asistencia sanitaria y médicos. La Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) fue promulgada por el presidente Obama el 23 de marzo de 2010. La PPACA es el cambio más importante del sistema sanitario de EE. UU. desde la aprobación en 1965 de la legislación que creó Medicare y Medicaid. El objetivo de la PPACA o de la Affortable Care Act (ACA) es garantizar que esté disponible un seguro de salud asequible para todos los estadounidenses. La ACA utiliza varios métodos para mejorar el acceso a un seguro médico, que incluyen una autorización individual, subvenciones, intercambios de seguros estatales y la garantía de la cobertura de afecciones previas (U.S. Government Publishing Office, 2010) (v. cuadro Perspectiva clínica: La ACA: ¿cómo se ajusta la nutrición?). Gestión de calidad Para limitar los costes asistenciales al tiempo que se presta una atención eficaz y que mantiene la calidad, se siguen unas determinadas directrices prácticas o estándares de asistencia. Esta serie de recomendaciones sirve de guía para definir la asistencia más apropiada para un paciente con un diagnóstico o un problema médico concreto. Ayudan a garantizar la coherencia y la calidad tanto de proveedores como de clientes en un sistema de asistencia sanitaria y son específicas para una institución o una organización de asistencia de salud. Los protocolos básicos, o mapas asistenciales, identifican elementos esenciales que pueden darse en la asistencia al paciente y definen un marco temporal en el que debe desarrollarse cada acción para optimizar los resultados pensando en el paciente. A menudo hacen uso de un algoritmo o mapa de flujo para indicar los pasos que se deben seguir para alcanzar los resultados deseados. La gestión de la enfermedad se diseña para prevenir la progresión o la exacerbación de una enfermedad concreta y para reducir la frecuencia y la gravedad de los síntomas y las complicaciones. La educación y otras estrategias optimizan el seguimiento del tratamiento de la enfermedad. La educación del paciente con diabetes de tipo 1 en relación con el control de los niveles de glucosa sanguínea sería un ejemplo de estrategia de gestión de una enfermedad orientada a reducir complicaciones (nefropatía, neuropatía y retinopatía) y la frecuencia con la que el cliente necesita acceder al proveedor de asistencia. La disminución del número de visitas a urgencias relacionadas con episodios de hipoglucemia es un ejemplo de objetivo. Asistencia centrada en el paciente y gestión de casos El proceso de gestión de casos busca promover la consecución de los objetivos de asistencia al paciente de un modo efectivo y rentable. Es un componente esencial en la prestación de asistencia y proporciona una experiencia positiva para el p
