opto I

Universidad de Valladolid
Fac. Ciencias de la Salud / Fac. Ciencias
Asignatura: Optometría y Contactología II
Departamento de Física Teórica,
Molecular, Nuclear y Óptica
Autor: Raúl Martín Herranz
“Día a día se afirma en mí la sospecha de que nada que
en verdad merezca la pena ser aprendido puede, en
rigor, ser enseñado. Por muy grandes que sean los
afanes del maestro siempre habrá una última precisión, una
postrera claridad, una gota la más sabrosa del jugo
científico o artístico que no podrá transmitirnos, que
habremos de conquistar con nuestro propio esfuerzo
doloroso. Y esa última precisión, esa postrera claridad, esa
la más sabrosa y esencial gota del zumo es, en ciencia y
en arte y en vida, todo. Lo demás está ahí como vaso y
artificio para impedir que ese valor esencial se evapore y
desvanezca”
Ortega y Gasset, 1930
El principal objetivo de estos apuntes de Optometría es
el de disminuir el afán de tomar apuntes que presentan
los estudiantes universitarios, permitiendo un
replanteamiento de lo que es (o debe ser) el proceso
educativo en la Universidad, tanto desde el punto de
vista del alumno como desde el docente, buscando una
mayor participación del primero en su proceso de
aprendizaje, fomentando la mentalidad crítica que debe
caracterizar a una Universidad.
Por tanto no pueden, ni pretenden, sustituir a ningún
libro de texto y evidentemente están sujetos a todo tipo
de correcciones, modificaciones y mejoras en un futuro.
El autor.
Los apuntes están registrados y amparados por los derechos de autor. Solo esta Vd. autorizado a hacer uso personal
como alumno de la Universidad de Valladolid, Raúl Martín®.
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Introducción a la Optometría
Introducción a la Optometría
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir el “concepto” de profesional sanitario.
2. Reflexionar sobre las implicaciones sociales, profesionales y éticas que implica
“ser” un profesional sanitario.
3. Promover un “efoque crítico” sobre las competencias de su profesión.
4. Identificar la evolución histórica, competencias profesionales y aspectos de
mejora de la Optometría.
¿Qué es la Optometría? ¿Qué es un optometrista?
La Liga Internacional de Óptica-optometría (IOOL) define la optometría como una
profesión libre, sanitaria –NO MEDICA- e independiente en la asistencia primaria, y
es la disciplina científica que estudia globalmente el complejo sistema visual con el fin
de obtener de la visión la máxima eficacia. Para conseguirlo, recurre a diversas áreas del
conocimiento: anatomía, biología, neurología, farmacología, fisiología, psicología,
ergonomía, etc.; pero de forma preferente a la Óptica (1).
La optometría no se engloba dentro del área de la Medicina, sino en las ciencias de la
Salud. (1).
La optometría es una disciplina científica que previene, detecta y soluciona problemas
visuales, centrando su objetivo en conseguir el máximo rendimiento visual con la
mínima fatiga.
Hoy día la optometría es la profesión que trata los problemas creados cuando las
habilidades visuales de la persona no son las adecuadas para superar las demandas
visuales impuestas por el entorno socio-cultural. Durante el último medio siglo, la
optometría ha ensanchado sus conceptos más allá de la óptica y la física. No hace
mucho era una profesión que se limitaba simplemente a la medida de la AV y a poner
unas lentes para obtener una mayor AV posible. Al convertirse en “la ciencia del
cuidado de la visión”, la optometría ha ido extrayendo conocimientos de la psicología y
la fisiología así como de otras ciencias biológicas. También se ha desarrollado
trabajando íntimamente con la educación. Esto es, se ha convertido en una profesión (4).
Un óptico-optometrista es el profesional sanitario primario que se encarga del sistema
visual funcionalmente inadecuado. Esta formado y autorizado legalmente – como
diplomado universitario -, para determinar el estado de la salud visual y la valoración
funcional de los componentes de la acomodación refractiva, ocular-sensorial-motora y
perceptual del aparato visual (1) (Liga Internacional de Óptica-optometria).
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Introducción a la Optometría
¿Qué es un profesional sanitario?
Las profesiones sanitarias son, por definición, de carácter social, aunque en ellas y
como fruto del desarrollo tecnológico cabe distinguir diferentes grados de componente
social que podría valorarse por el grado de comunicación con el ser humano, sano o
enfermo. Cabe separar dos grupos: el primero constituido por médicos y enfermeras con
una proyección humana directa y el otro por aquellas profesiones no sanitarias en su
origen que han encontrado en la asistencia sanitaria un campo de especialización
(físicos, químicos, biólogos, ingenieros, economistas, etc.). En todo caso el trabajo
interdisciplinario y cooperativo entre las diversas profesiones sanitarias está siempre
presidido por el denominador común de su orientación social (2).
¿Qué es SALUD?
La OMS defina la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y
no simplemente la ausencia de enfermedad” (2).
Ejercicio profesional del óptico-optometrista
La mayor parte de los DOO ejercen su labor profesional en los gabinetes de
establecimiento de Óptica. Pero ¿es este el fin profesional, o existen otros horizontes?.
Se puede intentar comparar con muchas profesiones pero se escogerá el modelo del
farmacéutico (la primera legislación data del siglo XIX y en 1845 iniciaron sus
actividades las primeras facultades en España (2), por su parte la optometría se reconoce
legalmente como una profesión en EEUU a principios del siglo XX, en 1901, aunque
los primeros estudios en óptica pueden fecharse con más antelación, Instituto de óptica
Daza de Valdes (España), trabajos en óptica fisiológica de Galileo, Newton, Heltmholtz
o Young) (3). Los primeros estudios en optica se imparten en el Instituto Daza de
Valdés (1956) dando el título de “Óptico de anteojería” y posteriormente alcanzaron el
rango de estudios universitarios con la titulación de “Diplomado en Óptica” y desde
1994 el título de “Diplomado en Óptica y Optometría” (RD 1954/1994, de 30 de
septiembre). Es decir, son profesiones de “edades” muy parecidas:
La profesión de farmacéutico se encuentra en plena transformación para adaptarse a las
nuevas demandas de la sociedad. Ello hace necesario superar la imagen estereotipada
del farmacéutico ligado a la dispensación de medicamentos, para situarle como un
profesional de la salud cada vez más implicado en una amplia gama de servicios a la
población. Por otra parte, la oficina de farmacia puede ser el lugar adecuado para hacer
educación sanitaria y campañas sanitarias que integren al ciudadano en el sistema (2).
Que ocurriría si se sustituye la referencia al farmacéutico por el optometrista:
“La profesión del óptico-optometrista se encuentra en plena transformación para
adaptarse a las nuevas demandas de la sociedad. Ello hace necesario superar la imagen
estereotipada del óptico ligado a la dispensación de gafas, para situarle como un
profesional de la salud cada vez más implicado en una amplia gama de servicios a la
población. Por otra parte, la óptica (o el gabinete optométrico) puede ser el lugar
adecuado para hacer educación sanitaria visual (correcto uso de las lentes de contacto,
gafas de protección, de sol, etc.) y campañas sanitarias visuales (prevención de la
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Introducción a la Optometría
ambliopía, degeneración macular, glaucoma, retinopatía diabética, etc) que integren al
ciudadano en el sistema”.
Conclusiones
La asistencia sanitaria entendida en su más amplio sentido comprende el conjunto de
actividades que procuran la curación y prevención de enfermedades, así como la
promoción de la salud.
En este sentido, la práctica de la Medicina ha de entenderse hoy como un trabajo en
equipo en el que coordinadamente deben intervenir todos los profesionales de la salud y
cuyas actividades responden a los principios generales de una profesión eminentemente
social.
La formación de un profesional de la salud es un proceso continuado
extraordinariamente complejo que consta de varias fases:
1. La formación pregraduada (obtención del título universitario).
2. La formación postgraduada o de especialización, por ejemplo el MIR en los
médicos.
3. La formación continuada, en un profesional éticamente responsable con la
sociedad en la que vive y actúa, deberá proseguir mientras dure su vida
profesional.
Llegados a este punto, es necesario retomar la pregunta inicial para saber si la respuesta
dada es realmente la correcta.
BIBLIOGRAFIA
1. Guía práctica de la salud visual. Colegio Nacional de Ópticos Optometrístas. Madrid
2. Segovia de Arana JM, et all. Informe: La formación de los profesionales de la salud.
Fundación BBV. Bilbao 1999.
3. Birnbaum MH. “Behavioral optometry: a historical perspective. J. Am. Optom
Assoc 1994; 65: 255-264
4. O.E.P. ESPAÑA, Suplemento Gaceta Óptica nº288 1995.
5. Real Decreto 1954/1999 de 30 de septiembre, sobre homologación de títulos
universitarios. BOE 1994; 275: 35275-77
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Optometría I
Agudeza Visual
Agudeza Visual
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Identificar los propósitos (o motivos) que se persiguen al tomar la AV en un sujeto.
2. Describir los tres factores fundamentales que limitan la AV, la percepción de
objetos de tamaño mínimo (mínimo visible), habilidad para ver separados dos
objetos muy próximos (mínimo separable) y el reconocimiento de formas (mínimo
congnoscible o reconocible).
3. Describir las características necesarias para la construcción, diseño, presentación o
proyección de optotipos.
4. Anotar correctamente la medida de la AV de lejos, sin corrección, AV habitual y
AV con corrección, utilizando la escala decimal, la fracción de Snellen y la escala
logarítmica y diferenciar sus principales características y diferencias entre si.
5. Anotar correctamente la medida de la AV de cerca utilizando la escala métrica o la
escala de puntos y diferenciar sus principales características entre si.
6. Conocer la existencia de otras escalas utilizadas para medir la AV de lejos y cerca.
7. Conocer la existencia de test específicos para la medida de la AV en niños o
infantes.
Definición
La agudeza visual (A.V.) se puede definir como la capacidad de percibir y diferenciar dos
estímulos separados por un ángulo determinado, o dicho de otra manera es la capacidad de
resolución espacial del sistema visual. Matemáticamente la AV se define como la inversa del
ángulo con el que se resuelve el objeto más pequeño identificado.
AV = 1 α
Por otro lado, por el concepto de visión se entiende como el proceso por el cuál se percibe e
integra la información que llega a través de las vías visuales, analizándola y comparándola
con otras imágenes o experiencias previas.
Los límites de la AV estarán definidos por factores tanto físicos-ópticos (formación de la
imagen retiniana, difracción de la luz en la pupila y las aberraciones del ojo) como
fisiológicos ya sean anatómicos (estructura de la retina o disposición de los fotorreceptores) o
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Optometría I
Agudeza Visual
neuronales (transmisión de la información a través de la vía visual).
Factores fisiológicos de la Agudeza Visual
Mínimo visible (o percepción de objetos de tamaño mínimo): Representa la unidad más
pequeña espacial que el sistema visual es capaz de percibir. Se determina calculando el
diámetro mínimo que puede tener un disco sobre un fondo para que sea percibido.
Los factores que determinan el mínimo visible no dependen solo del valor angular ya que se
ven afectados por la luminancia del test, la cantidad de energía que reciben los fotorreceptores
y su sensibilidad.
Mínimo separable (habilidad para ver separados dos objetos muy próximos): Si, se
presentaran dos puntos luminosos suficientemente separados y se van acercando entre sí,
llegaría un momento en el que sería imposible discernir si se trata de un punto o de dos. Este
límite en óptimas situaciones se sitúa en torno a un valor angular de 1.3´.
Si la experiencia se realizara con barras verticales de igual anchura alternativamente blancas y
negras (miras de Foucault) y se tratara de detectar cuando de encuentran alineadas (similar a
la lectura en un nonius) se encuentra que con altas luminosidades y en las mejores
condiciones
se perciben separadas si su anchura subtiende como
mínimo un ángulo de 38´, por tanto, es una de las
máximas capacidades de discriminación del ojo. Esta
prueba recibe el nombre de Agudeza Vernier.
Agudeza Vernier
Al estudiar la capacidad de diferenciar dos objetos muy separados es fácil advertir que la
variación del límite de discriminación es tan grande según los casos que se ha aceptado tomar
como límite de separación media angular para el ojo un valor de 1 minuto.
Mínimo reconocible o discriminable (reconocimiento de formas): Representa la capacidad del
sistema visual de nombrar o reconocer correctamente formas u objetos o su orientación, se
acepta que su valor es de 1 minuto.
A la hora de medir la AV de un sujeto se utilizan letras o formas (optotipos), progresivamente
más pequeñas. El ángulo que subtiende en la retina el optotipo más pequeño que el paciente
es capaz de reconocer es la medida de la AV. El mínimo reconocible también recibe el
nombre de Agudeza Visual Clínica.
Por tanto se puede afirmar que la Agudeza Visual es una función compleja que consiste en la
capacidad de detectar un objeto en el campo de visión (mínimo visible), la capacidad de
separar los elementos críticos de un test (mínimo separable) y la capacidad de nombrar un
símbolo o identificar su posición (mínimo reconocible).
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Agudeza Visual
Factores que afectan a la Agudeza Visual
La AV puede verse afectada por diferentes factores, que se pueden clasificar en tres grandes
categorías: físicos, fisiológicos y psicológicos.
Factores físicos: Destacan: la iluminación (la A.V. aumenta con el logaritmo de la intensidad
de iluminación), color, contraste, tiempo de exposición, distancia de los optotipos, difracción,
ametropía y tipo de optotipos.
Factores fisiológicos: Tamaño pupilar (aumento profundidad de foco, efecto estenopeico,
difracción de la luz), excentricidad de la fijación (la AV es máxima en la fóvea y disminuye a
medida que se estimula retina más periférica), motricidad ocular (la estabilidad de la imagen
retiniana es función de la calidad de los micromovimientos sacádicos de los ojos), edad del
sujeto (la AV es muy baja al nacer y mejora con la edad para estabilizarse y decaer
lentamente a partir de los 40-45 años), monocularidad/binocularidad (la A.V. binocular es
normalmente entre el 5 y 10% mayor que la monocular), medicamentos y enfermedades
(midriáticos, mióticos), igualmente, algunas enfermedades oculares o sistémicas pueden
afectar a la AV.
Factores psicológicos: Como experiencias pasadas con la prueba, fatiga física o psíquica,
aburrimiento (niños) o la motivación.
Medida de la Agudeza Visual
Optotipo
Un optotipo es una figura o símbolo que se utiliza para medir la AV. Son de tamaño
decreciente, en cuya construcción mantienen los principios fisiológicos de la AV. La figura
está compuesta por varios rasgos, cada uno de los cuales debe subtender un ángulo
determinado a una distancia dada.
Los optotipos más populares (países anglosajones) son los de Snellen. Sus principales
características radican en que cada letra puede inscribirse en un cuadrado cinco veces mayor
que el grosor de la línea con la que está trazada. Así el tamaño de la imagen es directamente
proporcional al tamaño del test e inversamente proporcional a la distancia del mismo.
Normalmente la distancia de presentación de los optotipos, para medir la AV en visión lejana
es de 6 metros.
Por tanto, el mínimo discriminable en un ojo normal se medirá con un optotipo que presente
una línea con un valor angular de 1´y la totalidad del mismo será de 5´.
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Optometría I
Agudeza Visual
5´
1´
E de Snellen
Anillo de Laudholt
Los optotipos se presentan de diferentes maneras para su uso clínico, los más utilizados son
los formatos impresos, las tarjetas de proyección y los sistemas de vídeo. Los tres se observan
directamente, pero en las ocasiones en las que las dimensiones del gabinete no permiten su
proyección a 6 metros pueden utilizarse espejos para aumentar el camino óptico hasta el
paciente.
Optotipos Impresos
Existen diferentes formatos en cuanto a formas y materiales de fabricación, unos se fabrican
en material opaco (plástico, etc.) y tienen que ser directamente iluminados (reflexión), otros
se realizan en materiales translúcidos y son iluminados desde su interior (retroiluminación o
transparencia). Presentan el inconveniente de que tienen que ser utilizados a la distancia a la
que fueron diseñados para evitar errores en la medida. Los más difundidos son los optotipos
diseñados a 6 metros (20 pies) y a 4 metros.
Proyectores de optotipos
La principal ventaja de los sistemas de proyección frente a los optotipos impresos es que si el
ojo del paciente se sitúa a la misma distancia de la pantalla de proyección que la lente del
proyector, el tamaño angular de los optotipos proyectados es independiente de la distancia de
proyección.
Sistemas de Vídeo Pantallas
Aunque no están muy difundidos los sistemas de optotipos en vídeo pantallas presentan una
serie de ventajas frente a los anteriores. Permiten una mayor variedad de optotipos (letras, E
de Snellen, dibujos, etc.), cambiar el orden de los optotipos, el tiempo de presentación, etc.
Aunque, no están exentos de mejoras como en los niveles de luminancia, la estructura (pixels)
en las letras de más pequeñas y el tamaño de los monitores, son aspectos susceptibles de
mejoras con el tiempo y la investigación.
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Optometría I
Agudeza Visual
Diseño de Optotipos
Optotipos de Snellen
El optotipo original de Snellen (1862) presenta siete niveles diferentes de letras. Solo presenta
una letra en el nivel mayor (mínima AV) incrementando progresivamente una letra por línea
hasta alcanzar 8 en la línea de AV 1.0. La progresión es aritmética (razón = tg ángulo x
distancia) de las líneas de optotipos en pies es de 200, 100, 70, 50, 40, 30 y 20 (de menor a
mayor AV), en escala decimal correspondería a las AV de 0.05, 0.1, 0.3, 0.4, 0.5, 0.6, 1.0.
La escala de optotipos de Snellen ha sufrido diferentes modificaciones siendo la más
extendida y utilizada.
Diseño según Escala Logaritmica (Principios de Baile-Lovie)
Estos optotipos pretenden conseguir la máxima estandarización en la medida de la AV, para
ello son necesarios los siguientes requisitos:
1. Progresión logarítmica en el tamaño de las letras (un ratio constante desde un
tamaño al siguiente).
2. El mismo número de letras en cada nivel de letras.
3. El espacio entre letras y entre filas tiene que ser proporcional al tamaño de la
letra.
4. Optotipos igualmente legibles en cada nivel.
Progresión Logaritmica: Se han propuesto diferentes ratios para la progresión logarítmica
aceptándose el más adecuado sería una progresión de 0.1 unidades logarítmicas.
Legibilidad del Optotipo: El comité para la Visión de la Academia Nacional de Ciencias de
los EEUU (1979) y el Concilio Oftalmológico Universal (1984) recomendaron el uso de los
anillos de Landolt para la medida de la AV. Aunque el uso de letras esta más difundido que
los anillos de Landolt o la E de Snellen. Las más indicadas son las familias de letras Sloan (C,
D, H, K, N, O, R, S, V, Z) (comité para la Visión) o la familia de letras British (D, E, F, H, N,
P, R, U, V, Z) (Consejo Internacional de Oftalmología) al presentar pequeñas diferencias
entre su legibilidad.
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Optometría I
Agudeza Visual
Número de optotipos por línea: La fiabilidad en la medida de la AV aumenta al incrementar
el número de letras cerca del tamaño-umbral. Se acepta que al menos tienen que existir cinco
letras por línea de optotipos.
Espacio entre letras y filas: El espacio entre filas y entre letras tiene que ser igual que el
tamaño de las letras.
Iluminación y Contraste
La mayor parte de los tests para medir la AV utilizan optotipos con alto contraste negro sobre
fondo blanco, superior al 75%, manteniéndose homogéneo en toda la pantalla, se puede
aceptar una tolerancia del 10%. Los optotipos impresos presentan un contraste con un ratio de
3:100 o 5:100, por el contrario los sistemas de proyección no consiguen estos niveles de
contraste y se sitúan en torno a 10:100 a 20:100.
La iluminación ambiente puede afectar al contraste con el que se presenten los optotipos. La
AV suele medirse en condiciones de baja iluminación, así las pupilas del paciente dilatan de
manera que pequeños errores de refracción o aberraciones ópticas del ojo pueden afectar más
a la AV. Además se obtiene un mayor contraste en los optotipos. En definitiva la AV tiene
que medirse con una iluminación en los optotipos suficiente y uniforme, entre 50 y 100
lúmenes por centímetro, mientras que la iluminación ambiente debe situarse en condiciones
mesópicas.
Anotación de la Agudeza Visual
Fracción de Snellen
La fracción de Snellen expresa el tamaño angular del optotipo especificando la distancia (en
pies) de presentación del test y el tamaño de las letras. Escribiendo la distancia del test en el
numerador y el tamaño de la letra en el denominador.
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Optometría I
Agudeza Visual
Derecha: Escala de Snellen original (1862)
Arriba: Tarjeta Bailey-Lovie (1976)
(imágenes no a escala)
El número utilizado para indicar el tamaño de las letras es la distancia en la que esa letra
subtendería un ángulo de 5 minutos de arco.
AV = (distancia del test) / (distancia a la que la letra
subtendería un ángulo de 5´)
Es decir, si la AV es de 20/200 la fracción de Snellen indica que el tamaño de la letra visto
por el paciente subtendería un ángulo de 5´a 200 pies en lugar de los 20 a los que se realiza la
prueba. O dicho de otro modo, la mínima letra que es capaz de reconocer a 20 pies sería vista
a 200 pies por un sujeto con una AV estándar. Por tanto la máxima AV se obtiene cuando el
sujeto identifica a 20 pies la letra que a 20 pies subtiene un ángulo de 5´, por tanto la fracción
de Snellen correspondiente a la máxima AV será 20/20.
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Raúl Martín Herranz
Agudeza Visual
Optometría I
En Reino Unido se utiliza la fracción de Snellen pero en lugar de presentar la distancia en
pies (EEUU) lo hacen en metros. Así la máxima AV será 6/6.
Nota: 20 pies son aproximadamente 6 metros
Escala Decimal
La escala decimal es más utilizada en España (Europa) que la fracción de Snellen.
Básicamente lo que se hace es resolver la fracción de Snellen a un solo número. Así la
máxima AV se corresponde con el valor unidad (20/20=1.0) y va disminuye progresivamente
(20/200= 0.1).
Mínimo Ángulo de Resolución
El Mínimo Ángulo de Resolución (MAR acrónimo del ingles Minimun Angle of Resolution)
expresa la AV en minutos de arco indicando el tamaño angular del mínimo detalle que es
1
capaz de resolver en el optotipo. Para las letras representa /5 del tamaño de la letra. Para una
AV de 20/20 el MAR será de 1 minuto de arco, para 20/40 de 2´ y para 20/200 será de 10´.
Matemáticamente se calcula realizando la inversa del valor decimal de la AV.
Metros
Pies
Decimal
LogMAR
Eficacia
Visual (%)
Pérdida
(%)
6/3
6/3.75
6/5
6/6
6/7.5
6/10
6/12
6/15
6/20
6/24
6/30
6/38
6/48
6/60
20/10
20/12.5
20/16
20/20
20/25
20/32
20/40
20/50
20/63
20/80
20/100
20/125
20/160
20/200
2.00
1.60
1.25
1.0
0.80
0.63
0.50
0.40
0.32
0.25
0.20
0.16
0.125
0.1
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
+0.1
+0.2
+0.3
+0.4
+0.5
+0.6
+0.7
+0.8
+0.9
+0.10
100
91.4
83.6
69.6
58.5
20
0
8.6
16.4
30.1
41.5
80
Tabla de equivalencia de la Medida de la AV (de mayor AV a menor)
Logaritmo del Mínimo Ángulo de Resolución
Las escalas de optotipos que presentan una progresión logarítmica (ratio de progresión 0.1
unidades log) disponen cinco letras por línea de optotipos y la misma separación entre filas y
entre letras, cada letra puede tener asignado un valor de 0.02 en la escala logarítmica. Este
tipo de escala se ha mostrado más precisa a la hora de medir la AV que las escalas de Snellen
o similares.
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Optometría I
Agudeza Visual
Por tanto, el logaritmo del MAR (logMAR) se calcula realizando dicha operación
matemática, así en AV 20/20 el MAR=1 y el logMAR= log10(1.0)= 0.0, para AV 20/40 el
MAR = 2 minutos de arco y el logMAR = log10(2.0)= 0.30, para 20/200 el MAR = 10 y el
logMAr = log10(10)= 1.0. Es decir la máxima AV se corresponde con el cero y la mínima con
la unidad (justo a la inversa que en la escala decimal). Cuando la AV es mayor que 20/20 el
valor del logMAR es un número negativo.
Otras escalas utilizadas son:Valor de Agudeza Visual: El Valor de Agudeza Visual (VAR acrónimo del ingles Visual
Acuity Rating) se calcula del valor logMAR según la fórmula:
VAR = 100 – 50 logMAR
En esta escala el valor de 100 se corresponde con la AV de 20/20, VAR = 50 a la AV 20/200
y el valor VAR = 0 con la AV 20/2000. Estas escalas utilizan una progresión de 0.1 log en el
tamaño de las letras, cada fila representa un paso de 5 unidades.
Eficiencia Visual: La eficiencia visual (VE, acrónimo del ingles Visual Efficiency) fue
introducida (1925) para cuantificar la pérdida de visión con propósitos legales. Para su
desarrollo se midió la resolución visual a través de diferentes filtros de difusión delante de los
ojos, asumiendo que la visión se degradaba en la misma proporción que el filtro introducido,
obteniendo la siguiente relación:
VE = 0.2 (MAR –1)/9
Esta escala ha sido empleada por la Asociación Médica Americana desde 1955, aunque su uso
en España no esta muy difundido.
Medida de la AV
Clínicamente la AV se puede medir sin corrección y corregida, en esta último caso puede ser
con su corrección habitual o con la mejor corrección y finalmente la AV con agujero
estenopeico.
Agudeza Visual sin Corrección: Es la AV medida sin corrección óptica (gafas o lentes de
contacto). Otros autores también la denominan AV bruta o sin compensar.
Agudeza Visual con Corrección: Es la AV medida cuando el paciente utiliza gafas o lentes de
contacto. Puede diferenciarse la AV con su corrección habitual, cuando se mide con las gafas
o lentes de contacto que el paciente utiliza normalmente. Otros autores la denominan AV
habitual, en este caso en un paciente que no utilice gafas o lentes de contacto coincidirían la
AV sin corrección con la AV habitual. Por otra parte también puede hablarse de AV con la
mejor corrección, como su nombre indica, se corresponde con la AV que se obtiene al utilizar
la mejor refracción.
Agudeza Visual con Agujero Estenopeico: Se refiere a la AV que se obtiene al mirar a través
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Optometría I
Agudeza Visual
de un orificio de un diámetro entre 1.0 y 1.5 mm. Se utiliza en pacientes que no alcanzan la
AV estándar para determinar si la pérdida de AV tiene un origen refractivo. El agujero
estenopeico produce un aumento de la profundidad de foco por lo que la borrosidad en la
imagen retiniana producida por los defectos de refracción disminuye mejorando la AV. En los
casos en los que el uso del estenopeico no provoca un aumento de la AV esta indicado pensar
que el motivo de su descenso no es un defecto refractivo tratándose de una ambliopía,
patología retiniana, etc. Por el contrario al utilizar el estenopeico en pacientes con buena AV
la AV puede empeorar al provocar su uso una disminución de la iluminación retiniana.
Habitualmente la AV se mide primero monocular y posteriormente de manera binocular,
primero sin corrección y después con la corrección habitual del paciente. Anotándose la
última línea de letras leída completamente. En el caso de leer una o dos letras de una línea de
letras de AV superior puede anotarse la última línea leída más 1+ si se acertó una letra, 2+ si
fueron dos y 3+ si fueron tres. Algunos autores recomiendan anotar las reacciones del
paciente, si duda, si las lee con dificultad, etc.
Otras modalidades de AV pueden ser:
1. Fotópica, mesópica y escotópica, según las condiciones de luminosidad del test
y de iluminación de la sala.
2. Angular o morfoscópica: según se utilicen uno o varios optotipos estando
colocados en línea.
3. Central o periférica: según sea la zona explorada de la retina.
4. Monocular o binocular.
5. En visión de lejos o visión de cerca.
6. Objetiva o subjetiva.
7. Estática o cinética.
8. Al blanco y negro o a los colores.
Agudeza Visual de cerca
La medida de la AV de cerca se tiene que realizar a la distancia correspondiente a la longitud
de los brazos del paciente, aunque la distancia considerada como estándar es de 40 cm.
Numerosos tests para medir la AV de cerca no utilizan optotipos que puedan ser comparables
entre sí o con los optotipos para visión lejana. Normalmente, consisten en figuras, letras,
palabras, frases o párrafos similares a los encontrados en periódicos o libros.
Escalas para la medida de la AV de cerca
1. Unidad métrica (M): es una medida de letra impresa introducida por Sloan (1956).
Especifica el tamaño de la letra indicando la distancia a la que subtendería un ángulo de 5
minutos de arco a 1 metro. Es decir, la letra 1.0M subtendería un ángulo de 5´a 1 metro
(1.45 mm de tamaño). La letra del periódico oscila alrededor de 1.0 M.
Clínicamente, la AV puede ser calculada fácilmente como una fracción de Snellen,
recogiendo en el numerador la distancia del test en metros y en el denominador la unidad
métrica de la letra más pequeña que el paciente fue capaz de leer. Por ejemplo, una AV de
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Agudeza Visual
1.0 M a 40 cm puede registrarse como 0.40/1.0, traducido a la escala decimal se trataría
de una AV de 0.40.
Otros autores (José y Atcherson, 1977) recomiendan multiplicar por 0.7 el tamaño, en
milímetros, de la letra más pequeña identificada para calcular el valor de AV de cerca.
2. Escala de puntos. Esta escala es muy utilizada en la industria, procesadores de texto,
1
periódicos, imprenta, etc. Un punto es igual a 72 de pulgada. La letra impresa en
periódicos aproximadamente es de 8 puntos que equivale a letras de 1.0 M.
3. Notación N. Con la intención de estandarizar la medida de la AV de cerca en Reino Unido
(Facultad de Oftalmología, 1951-1952) se propuso adoptar el formato de letra “New
Times Roman” como el formato estándar. Así, el tamaño N8 indicaba letras de este
formato con un tamaño de 8 puntos. Por tanto la medida de la AV se recogía como el
tamaño de letra más pequeño que el paciente era capaz de identificar o leer, especificando
la distancia del test, por ejemplo, AV de cerca de 8N a 40 cm.
4. Notación en Equivalente Snellen o escala Snellen reducida. Posiblemente sea la escala
más extendida al tomar la AV de cerca. Básicamente consiste en la escala de Snellen
reducida para utilizarla a 40 cm, manteniendo la proporción matemática de los optotipos.
Así la letra de 1.0M a 40 cm equivaldría a una AV de 20/50 (0.4 en escala decimal).
Cuando el test no se presenta a 40 cm, está indicado adjuntar la distancia junto a la
notación de la AV, por ejemplo AV de cerca de 20/50 a 20cm.
A pesar del extendido uso de la escala reducida de Snellen puede considerarse una serie
de inconvenientes asociados a su uso para cuantificar la AV de cerca. En primer lugar, por
ser poco apropiado utilizar una medida angular (fracción de Snellen) para especificar el
tamaño de las letras, segundo parece poco indicado referirse a la distancia de 20 pies (6
metros) al medir la AV de cerca y finalmente por no especificar ni la distancia ni el
tamaño del test o letra.
5. Notación Jaeger. Indica el tamaño de la letra por una J seguida de un número. Esta
indicado anotar tanto el tamaño de la letra más pequeña identificada como la distancia del
test, por ejemplo 3J a 40cm. Desgraciadamente no existe una estandarización de la
notación de Jaeger, motivo por el que no esta indicado utilizarla para medir la AV de
cerca.
Actualmente no existe una estandarización internacional para la medida de la AV de cerca,
aunque las escalas más recomendadas pueden ser la escala métrica o la de puntos, indicando
la distancia de presentación del test. El uso de la escala reducida de Snellen presenta el
inconveniente de no indicar ni el tamaño ni la distancia del test. La notación de Jaeger se
desaconseja como método para medir la AV de cerca.
Al medir la AV de cerca, a diferencia de su medida en visión lejana, esta indicado pedir al
paciente que lea pequeñas frases o palabras, puesto que esta es una función más compleja que
identificar letras sueltas.
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Optometría I
Agudeza Visual
Ultimamente se esta incorporando el uso de escalas con progresión logarítmica que, al igual
que en visión de lejos, presentan mayores ventajas a la hora de determinar la AV de cerca,
definir la prescripción óptica o calcular el aumento necesario para leer o escribir.
Test de AV pediátricos
Existen una gran variedad de test para determinar la AV de niños, bebes u otros con
limitaciones de comunicación. El especialista seleccionará uno u otro test de AV en función
del niño, de su edad o de su capacidad de respuesta. Los más difundidos son, la medida de
potenciales evocados, observación de nistagmus optocinético, el test de mirada preferencial,
respuesta a optotipos simples con figuras (casa, coche, gato, etc.), identificación de la
dirección de optotipos como la C de Landolt, la mano de Sjögren o la E de Snellen.
La medida de potenciales evocados básicamente consiste en medir los potenciales eléctricos
al presentar al niño diferentes estímulos, generalmente se utiliza en bebes ante la sospecha de
una posible pérdida de AV.
El test de mirada preferencial se utiliza en bebes identificando la dirección de la mirada ante
la presencia de un estímulo al presentar un test con forma de rejilla en uno de sus lados (a la
derecha o izquierda) y la ausencia de rejilla en el otro. Cuanto más finas sean las barras que
forman el enrejado (mayor frecuencia espacial) mayor AV presentará el bebe.
La observación del nistagmus optocinético, también se ha propuesto como manera de
determinar la AV en bebes. Cuanto más finas sean las barras que desencadenan el nistagmus
optocinético, mayor será la AV del bebe.
En niños más mayores también se han propuesto test de parejas, que consisten en presentar
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Optometría I
Agudeza Visual
un objeto o dibujo en visión lejana y pedir al niño que lo identifique entre una serie de objetos
o dibujos que tenga a la distancia de sus brazos (con los que pueda jugar o coger con la
mano). También existen tests de este tipo que utilizan series de letras, H, O, T y V son las más
utilizadas.
El test de Pigassou o Lighthouse consisten en una serie de figuras que se presenta al niño para
que las reconozca, consisten en figuras de una casa, coche, paraguas, manzana, un niño, etc.
Se pueden utilizar en niños de 3 años. Presentan el inconveniente de no tener una adecuada
progresión por lo que su medida puede ser poco precisa.
Tests basados en la orientación, consisten en presentar diferentes objetos y pedir el niño que
identifique la dirección que presentan, destaca el test de las ruedas rotas, la C de Landolt, la
mano de Sjögren y la E de Snellen. Se recomienda su uso en niños desde 2 años hasta 5 años.
En algunos casos es recomendable entregar el objeto a los padres y que el niño “aprenda” en
que consiste el test unos días antes de la consulta.
En niños mayores o en edad escolar pueden utilizarse test de optotipos con letras en función
de la habilidad lectora del niño.
Propósito de la medida de la AV
Refracción y prescripción óptica; al realizar la refracción se utilizan los optotipos hasta
determinar el poder de la lente que permite que la imagen enfoque perfectamente en la retina,
obteniendo la máxima AV del paciente. Así al comparar la AV habitual con la AV obtenida
con la refracción se puede determinar la necesidad para prescribir la corrección óptica (gafas
o lentes de contacto), ya sea para lejos, cerca o a ambas distancias.
Medida de la salud ocular; diferentes patologías pueden afectar a la óptica o al componente
neuronal del sistema visual causando variaciones de AV. En estas patologías la medida de la
AV puede utilizarse para verificar el éxito del tratamiento, la necesidad de modificarlo o de,
suspenderlo por ejemplo, en ambliopía, cirugía de catarata, patología macular (edema
macular), etc.
AV normal; el valor aceptado como AV normal es de 20/20 o 1.0, aunque es posible encontrar
sujetos que presentan una AV superior a la unidad. Esto puede ser posible en presencia de
hipermetropías leves pero también en personas emétropes. Trabajos recientes han encontrado
(Elliott, 1995, meta-análisis) que en una serie de sujetos, sin alteración o patología ocular, la
AV en menores de 50 años, era superior a 20/16 o 1.25, por encima de 50 años la AV era
superior a 20/20 o 1.0 y en mayores de 75 años la AV era levemente superior a 20/20 o 1.0.
La comparación entre las AV de los dos ojos puede ser útil para identificar desviaciones de la
AV normal o estándar.
Medida de la AV aplicada para la estandarización de la visión
El nivel de AV puede utilizarse para determinar grados de incapacidad laboral (pensiones,
ayudas económicas), acceso a determinados trabajos (fuerzas de seguridad del estado,
bomberos), obtención de licencias o permisos (carné de conducir, licencia de armas) o
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Agudeza Visual
Optometría I
baremos de seguros (indemnizaciones en accidentes) entre otros.
La tabla recoge la clasificación para discapacitados visuales (Ginebra 1972)
Categoría de
discapacidad
visual
Agudeza Visual con la mejor corrección posible
Máximo menor que
Mínimo igual o mayor que
1
3/10 (0.3)
6/18
20/70
1/10 (0.1)
6/60
20/200
2
1/10 (0.1)
6/60
20/200
1/20 (0.05)
3/60
20/400
3
1/20 (0.05)
3/60
20/400
4
1/50 (0.02)
Campo < 5º
1/60 o contar dedos a 1 mt.
20/1200
5
No hay percepción de luz
6
Indeterminado si especificar
Campo < 10º
(*)
1/50 (0.02)
Campo ≥ 5º
1/60 o contar dedos a 1 mt.
20/1200
Percepción de luz
(*) Campo visual alrededor del punto central de fijación aunque la AV no se vea afectadaç
La ONCE permite una clasificación más general, acorde con la Organización Mundial de la
Salud (OMS):
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Optometría I
AV con la mejor
corrección posible
Funcionalidad
1.0
6/6
20/20
-
Normal
0.66
6/9
20/30
-
Casi normal
0.5
6/12
20/40
-
Problemas para conducir
0.4
6/15
20/50
-
Problemas para leer el periódico
0.3
6/12
20/70
-
0.1
6/60
20/200
-
0.025
6/240
20/800
-
0.01
6/600
20/2000 -
Necesidad ayudas especiales para
estudiar
Ceguera legal en España. Límite para
afiliación en la ONCE
Problemas
para
realizar
desplazamientos
Límites de aumentos con ayudas ópticas
0.005 6/1200 20/4000 -
Agudeza Visual
Categoría
•
Deficientes visuales
para algunas tareas
Visión Subnormal
Límites de aumentos con sistemas de
proyección
Proyección de luz
Percepción de luz
Amaurosis
Funcionalmente
ciegos
•
Medida de la A.V. en pacientes con baja visión
El término baja visión se puede definir como una importante reducción de la agudeza visual
central o una pérdida importante de campo visual, igual o inferior a 20º. Se acepta que se trata
de la máxima AV con la mejor refracción con médios ópticos convencionales (gafas, lentes de
contacto o adiciones para cerca iguales o inferiores a +4.00 DP), que la pérdida sea binocular
y que permanezca algún resto visual, es decir, son pacientes capaces de percibir la luz,
orientarse con ella o emplearla con fines funcionales.
Existen optotipos especialmente definidos para medir la AV en este tipo de pacientes. Sus
principales características radican en presentarse a distancias inferiores a los 6 metros (20
pies) habituales en la medida de la AV de lejos y disponer e mayor número de optotipos para
AV inferiores a 0.1 o 20/200.
15
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Agudeza Visual
Bibliografía
1. Pastor JC, Castiella JC. La Refracción en el niño. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid,
1998.
2. Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia,
Pennsylvania 1998.
3. Casas J. Óptica. Secrt. Publicaciones Universidad de Zaragoza. 6ª Ed. 1985.
4. Ferris FL, et all. Am J Ophthalmol 1982;94:91-96
5. Barañano A. La visión Subnormal: una nueva especialización. Ayudas ópticas en gafas.
Gaceta Óptica, 205. 1988
6. Aguilar M, Mateos, F. Óptica Fisiológica I. Serv. Publicaciones Universidad Politécnica
Valencia 1993
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
Sensibilidad al Contraste
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Describir el significado de las expresiones “umbral al contraste”, “sensibilidad al
contraste”, “ciclo”, “frecuencia espacial”, “curva de sensibilidad al contraste”,
“función de modulación de transferencia”, “análisis de Fourier”.
2. Describir como se procesa la información a través de la vía visual según Hubel y
Wissel y Campbell y Robson.
3. Ante una curva de sensibilidad al contraste será capaz de identificar si la
sensibilidad al contraste es normal o si esta alterada y que tipo de pérdida presenta
(tipo 1, 2 o 3).
4. Reconocer las principales aplicaciones de la medida de la Sensibilidad al Contraste.
5. Conocer las ventajas y limitaciones de los diseños de los diferentes tests utilizados
para medir la sensibilidad al contraste (Test VCTS, FACT, CSV-1000, test de PelliRobson).
Introducción
Tradicionalmente la visión espacial humana se caracteriza por la medida de la agudeza
visual (AV), es decir, el mínimo tamaño de una figura que un sujeto es capaz de
reconocer o detectar, presentada en condiciones de alto contraste y mínima diferencia de
luminancia, en un test extenso y de bordes bien definidos en un campo uniforme (1).
Esta información, solamente, determina unos límites de visión sin obtener información
de lo que ocurre dentro de dichos límites.
Por tanto, cabe hacerse la pregunta de si es suficiente que todos los detalles de un objeto
superen el tamaño mínimo para obtener una imagen satisfactoria del mismo. Una
respuesta afirmativa equivaldría a afirmar que la visión (o visibilidad) puede ser
independiente de las variaciones de contraste o luminosidad, algo que se antoja
improbable, por lo que la respuesta parece inclinarse en sentido negativo, es decir, si
esos mismos detalles se presentan en condiciones de bajo contraste es difícil asegurar su
visibilidad conociendo solamente el dato de la AV.
Por este motivo es importante conocer como varía la detectabilidad de un objeto, no
solo en función de su tamaño, sino también en función de su contraste. La función de
sensibilidad al contraste (FSC) refleja la sensibilidad o capacidad de detección del
sistema visual no solo del tamaño más pequeño sino de todos los demás, cualquiera que
sea su tamaño (1).
Un ejemplo se encuentra al estudiar los criterios de calidad de imagen producida por un
sistema óptico, como puede ser una cámara fotográfica o de vídeo, en los que el
conocimiento de la máxima resolución es una valoración insuficiente, puesto que al
1
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
comparar dos sistemas con la misma resolución espacial se encontró que el sistema con
mejor función de modulación de transferencia (MTF) produciría una imagen de calidad
superior (2).
La MTF de un sistema óptico es esencialmente la FSC el sistema visual, donde el
contraste objeto a través del sistema es medido en diferentes frecuencias espaciales
(1,2).
Por tanto, se puede concluir que el conocimiento aislado de la AV no puede utilizarse
como única medida de la calidad de visión, siendo necesario complementarlo por la
medida de la SC y calcular la FSC. Con la FSC se puede conocer la AV al identificar el
corte de la gráfica con el eje de la frecuencia espacial, que es el patrón más fino que
puede distinguirse con el máximo contraste. Por tanto la AV puede determinarse a partir
de la FSC mientras que el cálculo inverso no es posible.
Parece difícil aceptar que una AV normal pueda presentar una mala visión, sin embargo
al comparar como se mide el nivel de audición es fácil aceptar que la pérdida de
audición en una frecuencia puede ocasionar una leve sordera, del mismo modo, la
pérdida de bajas frecuencias espaciales ocasionaría una leve pérdida de calidad en la
imagen (2).
Figura 1
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
Procesado de la información del sistema visual
Las pruebas fisiológicas aportadas por Hubel y Wissel al comprobar la existencia en la
corteza visual de células que responden selectivamente a la orientación y a la frecuencia
de una red estímulo y los trabajos con técnicas psicofísicas de Campbell y Robson
sugieren que el sistema visual procesa la información a través de distintos canales de
frecuencia espacial, es decir, realiza un pseudo análisis de Fourier (1).
Se puede comparar como si el mundo visual (lo que el ser humano ve) fuera un puzzle
que se desmonta al transmitirse por la vía visual y se reconstruye en el córtex visual.
Pero, ¿Cuántos canales existen?. Se acepta, con un consenso razonable, que existen
entre 4 y 6 canales de frecuencia espacial para detectar el umbral de contraste. Cada
canal sería muy sensible a una frecuencia espacial determinada y virtualmente
insensible al resto de frecuencias que difieran en una factor superior a dos. La
importancia clínica radica en diferenciar estos canales y encontrar la posibilidad de que
una disfunción en uno o varios canales se presente en algunas enfermedades oculares.
Así se ha estudiado el patrón de SC en diferentes enfermedades oculares para definir el
patrón de pérdida SC. También se ha estudiando la respuesta neuronal a través de la vía
visual encontrando que existe respuesta selectiva a bandas concretas de frecuencia
espacial, frecuencia temporal y orientación (2).
Esto influye en el diseño de los diferentes test para medir la SC. Actualmente se acepta
que la frecuencia varíe en un rango de 1 a 2 octavas con una orientación de las bandas
entre ±15 a ±30 grados (2).
Descomposición de un objeto en frecuencias espaciales
El análisis de Fourier permite descomponer cualquier objeto periódico en una suma de
términos sinusoidales con frecuencias crecientes y amplitudes determinadas, es decir, se
puede descomponer en frecuencias espaciales.
En la figura 2 se puede ver como la
distribución de intensidad de un objeto
representada con una línea continua
puede
descomponerse
en
dos
componentes sinusoidales, representados
con líneas discontinuas (funciones más
elementales). O lo que es lo mismo, la
suma de las intensidades de dos objetos
que se presentaran por las gráficas
discontinuas, darían un objeto con una
intensidad representada por el trazo de
línea continua.
Figura 2
¿Porqué usar Ondas Sinusoidales?
El uso de ondas sinusoidales está justificado para la evaluación de sistemas ópticos, por
que su imagen a través del sistema continuará siendo una función sinusoidal que no se
3
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
ve afectada por el desenfoque, aberración, difracción o dispersión de la luz. Solo el
contraste y la fase (posición espacial) se verán afectados por su paso a través de dicho
sistema óptico, por lo que midiendo la diferencia entre la salida (output) o respuesta y la
entrada (input) de cada componente sinusoidal (obtenidos por el análisis de Fourier) se
puede determinar la MTF de un determinado sistema óptico.
En el caso del sistema visual, al no poderse medir directamente el contraste de la
imagen percibida se realiza el proceso inverso. En lugar de mantener constante el
contrate objeto (entrada) para todas las frecuencias espaciales y medir como el sistema
óptico atenúa cada una de ellas, se varía el contraste objeto para cada frecuencia y se
mantiene constante la salida (imagen percibida), es decir, se mide el umbral de
detección para cada una de las frecuencias, cuando el paciente vea un campo uniforme y
no sea capaz de distinguir la red sinusoidal (1).
Así, el procedimiento para determinar la MTF del sistema visual consiste en ir
reduciendo el contrate de una red sinusoidal, manteniendo su luminancia media
constante hasta alcanzar el umbral, la inversa de este nivel de contraste es la
sensibilidad al contraste. Esta medida se repite para las diferentes frecuencias espaciales
y se obtiene la función de sensibilidad al contraste (FSC).
Esta función, que podría representar la MTF del sistema visual, se denomina FSC por
las especiales características del sistema visual, puesto que la MTF se referiría
solamente al sistema óptico del ojo mientras que la FSC informa acerca del sistema
óptico y del sistema retina-cerebro, que es realmente la respuesta que se ha medido (1).
La aproximación del análisis de Fourier para el procesado de las imágenes por el
sistema visual solo es posible si se acepta que este es un sistema lineal (la respuesta a
una función de entrada, se puede obtener a partir de la respuesta del sistema para cada
una de las funciones más elementales que la forman). Sin embargo, el sistema visual, en
su conjunto no es lineal ni homogéneo. La respuesta de los fotorreceptores, los
mecanismos de adaptación a la luz y a la oscuridad carecen de linealidad (1). Además
existen otros canales para información umbral, otros para información supra-umbral y
otros para información del color, movimiento, profundidad, textura y disparidad (2).
Esto haría inaplicable el análisis de Fourier al sistema retina-cerebro en particular y al
sistema visual en general. Sin embargo, el sistema visual puede considerarse lineal y
homogéneo al trabajar con pequeñas variaciones de luminancia, cosa que ocurre cerca
del umbral, por lo que la FSC si puede utilizarse para caracterizar el sistema visual,
representando una medida de la calidad óptica del sistema visual (1).
Bases teóricas
El umbral al contraste es la menor cantidad de contraste necesario para poder ver un
objeto.
La Sensibilidad al Contraste se define como la inversa del umbral al contraste. Por
tanto un paciente que necesite mucho contraste para poder distinguir un objeto
presentará un valor de SC muy bajo y viceversa.
En el test o tarjeta de red sinusoidal utilizado para medir la SC el contraste puede ser
calculado en términos de contraste de Weber. El contraste de Weber se define como (Lb
– Lt) /Lb, donde Lb y Lt son la luminancia del fondo y tarjeta respectivamente. Lb=
4
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
Background o fondo y Lt = tarjeta o test). Generalmente se utiliza cuando se calcula el
contraste de letras o tarjetas similares. Por ejemplo, las letras (optotipos) de Snellen
tienen un elevado contraste, alrededor del 90%, con letras negras y baja luminancia en
un fondo blanco de máxima luminancia (2).
La rejilla utilizada para medir la SC consiste en estímulos blancos y negros con forma
de barras verticales cuyos perfiles de luminancia tienen forma de una función
matemática.
El contraste de Michaelson se define como (Lmax – Lmin) / (Lmax + Lmin) y
generalmente es utilizado para calcular el contraste de rejillas o redes sinusoidales.
Lmax y Lmin son las luminancias de las zonas “luminosas” y “oscuras” de la rejilla. El
contraste de Michaelson es por tanto una unidad menos cuantificable variando entre 0 y
1 o 0% y 100% (2).
Un ciclo esta compuesto por una pareja de bandas, una negra y otra blanca. También se
puede definir como la distancia espacial entre dos “valles” o dos “picos” sucesivos del
perfil de luminancia (figura 3).
El grosor de la rejilla se describe por su frecuencia espacial en ciclos por grado (c/gra)
del ángulo visual del ojo.
Figura 4
Figura 3
Se habla de alta frecuencia espacial cuando en un grado entran un gran número de
bandas y la red (test) es delgada. Cuando la red se ensancha, en un grado entran menos
bandas y por tanto su frecuencia espacial es menor figura 1. Al representar la SC frente
a la frecuencia espacial se obtiene la función de sensibilidad al contraste (FSC) (2).
Tipos de pérdida de SC
Aunque el ideal sería poder identificar diferentes enfermedades oculares en función de
la SC esto no es posible puesto que diferentes alteraciones como cataratas, degeneración
macular asociada a la edad, miopía sin corregir y edema corneal pueden mostrar una
pérdida similar de SC, por tanto, la SC tiene un escaso valor diagnóstico.
5
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
Sin embargo, la pérdida de SC se ha clasificado en
tres patrones diferentes:
1. Patrón de pérdida Tipo 1. Muestra una pérdida
de SC en frecuencias espaciales altas con SC
normal en las bajas frecuencias. Con frecuencia
aparecen en estadíos precoces de enfermedades
oculares como las cataratas o deg. Maculares.
A medida que la enfermedad avance se irán
afectando las bajas frecuencias pasando al
patrón de pérdida Tipo 2.
2. Patrón en pérdida Tipo 2. Muestra un pérdida
de SC en todas las frecuencias espaciales.
3. Patrón en pérdida Tipo 3. Muestra una SC
normal en altas frecuencias (y normal AV) y
reducida en bajas frecuencias espaciales. Se ha
encontrado en pacientes con neuritis óptica,
esclerosis múltiple, glaucoma primario de
ángulo abierto, papiledema, lesiones en la vía
visual, diabetes, parquinson y Alzhimer.
Figura 6
Usar la SC en combinación con la AV ofrece una mayor información de cómo ve el
paciente el mundo.
Procedimiento de Medida
La iluminación del test tiene que ser uniforme y evitar reflexiones sobre el mismo,
recomendándose que se sitúe entre 85 cdm –2 y 120 cdm –2.
El paciente tiene que utilizar la refracción con la que obtenga la máxima AV. En el caso
de las pruebas de medida de la “AV en bajo contraste”, test de Pelli-Robson por
ejemplo, una diferencia de ±1.00 DP de esfera o cilindro afecta mínimamente al
resultado de la prueba.
En primer lugar se realizará la medida de la SC de manera monocular a la distancia
específica para cada tipo de test. Tradicionalmente se empieza por el ojo derecho, si las
AV de ambos ojos son similares, pero en el caso de presentar diferente AV está
indicado empezar la medida por el ojo de peor AV.
Ciertos autores recomiendan medir la SC también de manera binocular puesto que así es
como la mayoría de pacientes ven el mundo. La relación entre la medida mono o
binocular en SC no es igual que la que existe en la AV. La AV binocular es
generalmente un 10% mayor que la monocular (aproximadamente media línea en
optotipos logMAR) en un paciente con los dos ojos sanos. En ojos con diferente AV
esta sumación puede desaparecer y tiende a aproximarse a la AV del ojo con mejor AV.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
Por el contrario la SC binocular es aproximadamente un 42% mayor que monocular
( 2 , 0.15 log SC) en un paciente con ambos ojos sanos. Cuanto mayor sea la diferencia
entre la SC entre ambos ojos este fenómeno de sumación disminuye e incluso puede
ocurrir que la SC binocular sea peor que la obtenida por el mejor ojo por separado.
Estos pacientes refieren que “el ojo malo afecta a su ojo bueno”. Por que la influencia
de la diferencia de SC entre ambos ojos en la sumación binocular se relaciona bastante
bien con la SC de cada ojo, por lo que puede ser razonablemente mejor medir la SC de
manera binocular para valorar la función visual en lugar de depender de la SC
monocular del mejor ojo.
Los errores más comunes a la hora de medir la SC o la AV en bajo contraste es utilizar
un nivel de iluminación inadecuado (demasiado bajo o no uniforme), errores al ocluir el
ojo no explorado (permitiendo la visión con los dos ojos a través de los dedos o
empezando por el ojo de mayor AV), y no dejar el tiempo suficiente para identificar las
letras o redes cerca del umbral (2).
Aplicaciones de la Función de Sensibilidad al Contraste (FSC)
La medida de la FSC es un potente instrumento para la medida de la función visual,
puesto que el sistema visual no procesa de igual manera todas las frecuencias espaciales
e incluso puede utilizar diferentes canales para transmitir cada frecuencia. Por tanto una
lesión de cualquiera de estos canales puede afectar de diferente manera a la transmisión
de cada frecuencia y por lo tanto alterar la FSC en diferentes niveles. Estas lesiones
pueden ir desde pérdidas de transparencia (opacidad de medios como edema corneal,
cataratas, etc.), ambliopía, glaucoma y lesiones en el sistema nervioso central. También
puede ser útil para detectar alteraciones oculares producidas por enfermedades
sistémicas como la esclerosis múltiple, por ejemplo (1).
Métodos de medida de la Sensibilidad al Contraste
La medida de la FSC consiste en determinar el umbral de detección para diferentes
frecuencias espaciales. En el laboratorio esto puede hacerse generando mediante
ordenador una red de perfil sinusoidal y determinar la frecuencia espacial en la pantalla
de un osciloscopio. Así se determina el contraste umbral para cada frecuencia mediante
métodos psicofísicos (1).
Las primeras medidas de la SC se realizaron a mediados de siglo XVII, Masson en 1845
utilizando una serie de discos rotatorios, Bjerrum diseño un test con letras de un 9%,
20%, 30% y 40% de contraste en 1884. A partir de entonces se han realizado diferentes
test entre los que se pueden destacar los siguientes tests impresos.
1. El test de VCTS (Vistech Consultans, INC, 1988, Stereo Optical Company) figura
10 consiste en una lámina en la que se reproducen de manera impresa franjas con
un perfil sinusoidal. El test consiste en láminas circulares, que contienen una red
sinusoidal, situadas en 5 filas y 9 columnas. En las filas se representan cinco
frecuencias espaciales (vertical) que se corresponden a 1.5, 3, 6, 12 y 18
ciclos/grado cubriendo aceptablemente el espectro de frecuencias correspondientes a
la visión humana. Para cada nivel de frecuencia, se representa (horizontal) diferentes
contrastes que van disminuyendo de izquierda a derecha, en pasos de 0.25 unidades
logarítmicas de media (la razón de variación del contraste es irregular de una
7
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
columna con la siguiente) además, las franjas se representan de diferentes
inclinaciones, 15º a izquierda y derecha y vertical (1).
Figura 10
Figura 11
El paciente deberá indicar para cada rango de frecuencias espaciales (fila) la
orientación de la red para cada nivel de contraste (columna), identificando la
orientación de la red en cada punto. Es decir, es un test que presenta tres alternativas
como posibles respuestas, al no recogerse la opción de “blanco” o “ausencia de red”
como una respuesta valida. La medida se realiza a tres metros para visión lejana y a
40 cm para visión próxima (2).
De esta forma se obtiene la curva de FSC a partir de los cinco puntos medidos. Para
su correcta utilización es necesario iluminarlo con precisión para evitar que las
variaciones de iluminación puedan afectar a su resultado. El nivel de iluminación
puede ser comprobado con el fotómetro incluido en el equipo. Por este motivo se ha
diseñado una versión del mismo test iluminado por transmisión para que la
iluminación sea siempre la misma y este perfectamente calibrada (1).
2. El Functional Acuity Contrast Test (FACT) está considerado como una segunda
generación del Test VCTS (Figura 11) cuya principal diferencia es que el fondo
presenta un color gris de manera que disminuye el contraste de las láminas
circulares en las que se representa la red sinusoidal y que el rango de disminución
del contraste es uniforme de una columna a otra, situándose en 0.15 unidades
logarítmicas (más pequeño que el original de 0.25 unidades log de media). Tanto la
manera de representación como la realización por parte del paciente son similares al
test VCTS.
Sus principales puntos débiles se sitúan en la reproductibilidad del test en el rango
de disminución de los niveles de contraste (2).
3. El test CSV-1000E es otro test impreso de similares características a los anteriores.
(figura 12). Probablemente sea uno de los test más utilizados para determinar la SC.
Consiste en cuatro frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/grado, situados en
cuatro filas de manera que representa dos láminas circulares en cada nivel de
contraste para cada frecuencia espacial. Ambas están situadas una encima de otra, en
una de las láminas se representa la red sinusoidal mientras que la otra representa un
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
patrón gris uniforme. Para cada frecuencia espacial se representan ocho niveles de
contraste, en pasos de 0.14 unidades logarítmicas, en forma de columnas.
Figura 12
Figura 13
El paciente debe identificar cuál es la lámina circular que presenta la red sinusoidal
en cada nivel de contraste, indicando si ésta se sitúa en el círculo superior o en el
inferior. Por tanto es un test con dos respuestas alternativas (2). Presenta la ventaja
de estar iluminado internamente con un sistema de autocalibración para evitar la
influencia de la iluminación en el resultado de la prueba.
4. El test Mentor B-VAT II (Baylor-Visual Acuity Tester) consiste en un monitor que
permite la medida de la AV en condiciones de alto y bajo contraste desde niveles de
20/200 a 20/15 utilizando nueve optotipos diferentes. También permite medir la
FSC usando unas redes sinusoidales en 16 frecuencias espaciales y 20 niveles de
contraste. Este test ofrece tres respuestas posibles o alternativas de manera similar a
las utilizadas en el test VCTS. En rango de variación entre niveles de contraste es
irregular oscilando entre 0.10 y 0.25 unidades logarítmicas, el valor más utilizado es
de 0.20 unidades.
5. El test de Cambridge consiste en un libro de 28 X 22 centímetros, cuyas páginas se
presentan por parejas al observador a una distancia de 6 metros. En una de ellas se
representa una determinada red y la otra es uniformemente gris. El paciente deberá
identificar en cuál de las páginas está la red, por tanto es un test con 2 respuestas
alternativas. Consta de 10 láminas, en la primer de ellas el contraste es máximo y
progresivamente va disminuyendo en pasos de 0.17 unidades logarítmicas
aproximadamente. Una de sus limitaciones es que solo representa frecuencias
espaciales de 4 ciclos/grado por lo que no puede determinarse la FSC (1,2).
6. El test de Pelli-Robson (figura 13 ) es una tarjeta de 86 X 63 cm que tiene que
situarse a 1 metro del paciente. Consiste en dieciséis tríos de letras de 4.9 X 4.9 cm
con una frecuencia espacial de aproximadamente 1 ciclo/grado. Cada trio de letras
presenta el mismo contraste que decreciendo con un factor de 0.15 unidades
logarítmicas. Por tanto este test presenta 26 respuestas alternativas con tres posibles
decisiones para cada nivel de contraste. El test tiene que ser iluminado
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
exteriormente. Sin embargo sus resultados presentan poca variación con las
variaciones en los niveles de iluminación.
7. Otros tests para medir la SC consisten en una serie de optotipos que se presentan
con diferentes niveles de contraste.
Entre ellos destacan las tarjetas de AV
de Bailey-Lovie (figura 14). Que
consiste en un optotipo de letras con un
contraste del 10%, al contrario que los
optotipos de Snellen que presentan un
100% de contraste. Este test presenta
varias ventajas sobre los optotipos de
Snellen, entre las que destacan; incluir
el mismo número de letras (cinco) para
cada nivel de AV y un rango entre filas
y letras con progresión logarítmica que
proporciona igualdad de percepción
entre cada nivel de AV. El test ofrece
un rango de medida desde la AV de
20/200 hasta 20/10 y esta calibrado
para su presentación a 4 metros. Con
este test se mide AV en bajo contraste
pero no se puede determinar la FSC, ya
que solo se mide en una frecuencia
espacial.
Figura 14
El test de AV en bajo contraste de Regan es similar al test de Bailey-Lovie y
presenta tarjetas con el 50%, 25%, 11% y 4% de contraste.
Un resumen de los diferentes test utilizados para la medida de la SC o de la AV en bajo
contraste se recoge en la tabla 1. Incluyendo tipo de estímulo o tarjeta, rango de valores,
y método de medida psicofísico.
10
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Sensibilidad al contraste
TEST O PRUEBA
TARJETA
RANGOS / PASOS PSICOFÍSICA
Vistech VCTS
Red sinusoidal
Contraste variable
Rango ≈ 1.80 log SC
Pasos ≈ 0.25 log
3 RAF
1 nivel de decisión
FACT
Red sinusoidal
Contraste variable
Rango ≈ 1.20 log SC
Pasos 0.15 log
3 RAF
1 nivel de decisión
CSV-1000E
Red sinusoidal
Contraste variable
Rango ≈ 1.38 log SC
Pasos ≈ 0.16 log
2 RAF
1 nivel de decisión
B-VAT
Red sinusoidal
Contraste variable
Rango ≈ 3.00 log SC
Pasos ≈ 0.20 log
3 RAF
Contraste variable
Rango ≈ 1.50 log SC
Pasos ≈ 0.17 log
2 RAF
4 niveles de decisión
Letras de 2.8º
Contraste variable
Rango 2.25 log SC
Pasos 0.15 log
De 10 a 26 RAF
3 niveles de decisión
Test de Cambridge Red sinusoidal
Pelli-Robson
Tarjetas de medida de AV en bajo contraste
Bailey-Lovie
Letras 18% contraste
Tamaño variable
Rango ≈1.30 logMAR 10 a 26 RAF
5 niveles de decisión
Pasos 0.10 log
Tarjetas de Regan
Letras 25, 11, 4% contr.
Rango ≈1.10 logMAR 10 a 26 RAF
8 niveles de decisión
Pasos 0.10 log
Tamaño variable
RAF, respuesta alternativa forzada
Tabla 1
BIBLIOGRAFIA
1.
Artigas JM, et all. Optica Fisiológica. Psicofísica de la visión. Interamericana McGraw-Hill. 1ª ed.
1995.
2. Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania
1998.
3. Benes CS, et all. Advanced Ophthalmic Diagnostic and Therapeutics. McGraw-Hill Ryerson
Limited. New York, EEUU. 1992.
4. Aguilar M, Mateos, F. Óptica Fisiológica II. Serv. Publicaciones Universidad Politécnica Valencia 1994
11
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
Acomodación
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir la acomodación.
2. Describir los cuatro componentes de la acomodación; reflejo de acomodación,
vergencia acomodativa, acomodación proximal y acomodación tónica.
3. Describir el significado de las expresiones “Amplitud de acomodación”, “Punto
remoto”, “Punto próximo” y “recorrido (o rango) de acomodación”.
4. Diferenciar entre acomodación relativa positiva y acomodación relativa negativa.
5. Identificar los pasos necesarios para medir la amplitud de acomodación, tanto con el
método de Donders como con el método de Sheard (o lentes negativas).
6. Interpretar los resultados obtenidos al medir la amplitud de acomodación con el
método de Donders y con el método de Sheard (o lentes negativas).
Definición
Es el proceso por el cual el poder refractivo del cristalino aumenta para enfocar en la fovea la
imagen de un objeto situado a una distancia próxima.
Cuando el ojo está enfocado al infinito el cristalino tiene la forma más plana y adelgazada
posible con respecto al eje óptico. Mientras que cuando se enfoca a distancias más próximas el
músculo ciliar se contrae y aumenta la curvatura del cristalino y su grosor respecto al eje óptico.
El proceso de la acomodación
A lo largo de la historia se han propuesto diferentes explicaciones al proceso de la acomodación,
hoy en día se acepta que la acomodación se produce por la variación de la curvatura del
cristalino. Pero el cristalino como tal no tiene capacidad para cambiar su forma de modo
autónomo (no es una sustancia elástica sino plástica). El origen de este cambio está en el
músculo ciliar, que se encuentra rodeando al cristalino por el ecuador y la zónula de Zinn o
grupo de fibras que relacionan el cristalino y el músculo ciliar, siendo estas las que transmiten el
movimiento del músculo a la cápsula cristalineana que es la que provoca el aumento de su
potencia. Las fuerzas ejercidas por el músculo ciliar a través de la zónula actúan sobre la cápsula
del cristalino cuyas propiedades elásticas determinan la forma del cristalino.
1
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
El modelo propuesto por Helmholtz es el más aceptado y postula que en visión lejana el
músculo ciliar está relajado y las fibras de la zónula están tirando del cristalino que se encuentra
en su posición más delgada. Cuando el músculo ciliar se contrae, las fibras se relajan, el
diámetro ecuatorial del cristalino disminuye y al mismo tiempo se engruesa por el centro,
aumentando la curvatura de sus caras anterior y posterior.
Componentes de la acomodación
Reflejo de acomodación: es el ajuste automático del estado refractivo del ojo para mantener la
imagen continuamente enfocada en la retina. Se desencadena ante una imagen borrosa.
Vergencia acomodativa: es el estímulo de acomodación inducido por compartir la inervación
con el reflejo de vergencia desencadenado por el estímulo de fusión (disparidad).
Acomodación próximal: es la acomodación producida por la influencia, conocimiento o
apariencia de la proximidad de un objeto.
Acomodación tónica: se encuentra en ausencia de borrosidad, disparidad o proximidad.
Amplitud de acomodación
La Amplitud de acomodación (A.A.) se define como la cantidad total de acomodación que el
sistema visual es capaz de poner en juego, es decir, el cambio del poder de refracción del
cristalino medido en dioptrías. Matemáticamente, es la diferencia que existe entre el punto
remoto (acomodación en reposo) y el punto próximo (máxima acomodación). La expresión
matemática sería:
A.A.: 1/PR - 1/PP
Criterio de Signos: Delante del ojo: NEGATIVO.
Detrás del ojo: POSITIVO.
Punto remoto: (PR) Es el plano conjugado de la retina cuando el ojo mantiene la acomodación
en reposo. Es punto más lejano que un ojo puede ver con claridad cuando la acomodación está
en reposo. En la emetropía el PR se sitúa en el infinito óptico (6 metros). En la miopía el PR
está situado entre el infinito y el ojo, cuanto más miope es el ojo más cerca se encuentra el PR,
mientras que en la hipermetropía en PR se sitúa por detrás de la retina, se dice que es una
imagen virtual.
Punto próximo: (PP) Es el plano conjugado de la retina cuando el ojo acomoda al máximo. Es el
punto más cercano que puede verse con claridad utilizando la totalidad de su acomodación.
Recorrido o rango de acomodación: Se define como la distancia que existe entre el punto
remoto y el punto próximo. El recorrido de acomodación varia dependiendo de si el paciente es
emétrope, miope o hipermétrope.
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
La AA es máxima en la infancia, cuando el cristalino es más elástico, a la edad de 10 años es de
14.00 DP aproximadamente. Los valores para cada edad determinada varían según los métodos
usados para su medida, aunque los valores más aceptados son los propuestos por Donders.
EDAD (años)
10
15
20
25
30
A.A. (dp)
14.00
12.00
10.00
8.50
7.00
EDAD (años)
A.A. (dp)
35
5.50
40
4.50
45
3.50
50
2.50
55
1.75
Tabla de Donders para la AA.
EDAD (años)
60
65
70
75
A.A. (dp)
1.00
0.50
0.25
0.00
Ejemplo: Un niño de 10 años tiene su PR en infinito y su PP a 7 cm ¿cuál será su AA? Solución:
AA= 1/PR - 1/PP= 1/∝ - 1/0.07= 14.00 dp
La AA disminuye con la edad, a medida que el cristalino y músculo ciliar envejecen, el PP se va
alejando, por lo que la AA disminuirá en la misma cuantía hasta un punto en el que la
acomodación sea cero y por lo tanto el PP coincidirá con el PR.
Ejercicios matemáticos:
1. ¿Qué error refractivo tiene un paciente de 20 años con un PP de 40 cm?
Solución: AA a los 20 años 10.00DP (Tabla de Donders). A 40 cm se pone en juego una
demanda acomodativa de 2.50 DP, lo que quiere decir que el paciente ha “gastado” parte
de sus 10.00DP de AA en enfocar la visión de lejos. Por tanto 10.00 – 2.50 = 7.50 DP.
Así pues el paciente es hipermétrope de 7.50DP.
2. ¿Qué error refractivo tiene un paciente de 20 años con un PP de 5 cm?
Solución: A 5 cm se pone en juego 20.00DP de acomodación, como la AA es de
10.00DP, para llegar hasta las 20.00 DP hacen falta otras 10.00DP que las aportara su
ojo. Por tanto el paciente es miope de –10.00DP.
Estímulos que desencadenan el reflejo de la acomodación.
La acomodación puede desencadenarse por diferentes procesos, entre los que destacan:
1. Emborronamiento de la imagen retiniana: cuando se pasa de lejos a cerca hay un
aumento de los círculos de difusión de la imagen.
2. Cambio de vergencia de los rayos de luz que llegan a la retina: la variación de la
inclinación de los rayos luminosos que impresionan la retina desencadenan el
reflejo acomodativo.
3
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
3. Psíquicos: tamaño y distancia aparente de los objetos.
4. Aberración cromática.
5. Movimiento de los objetos.
6. Modificaciones de las imágenes retinianas.
Modificaciones que se producen durante el proceso de acomodación.
Durante el proceso de la Acomodación se producen cambios en la cámara anterior y en el
cristalino, en la cámara anterior, disminuye su profundidad en la parte central, aumentando en
la parte periférica. En el cristalino, se produce un aumento de la curvatura de la cara anterior, es
decir, disminuye su radio. También disminuye el radio en la cara posterior pero en menor
medida que el anterior. Su cara anterior se desplaza hacia delante, lo que explica la disminución
de la cámara anterior. No se produce variación de la posición relativa de la cara posterior con
respecto a la córnea y a la retina. Finalmente aumenta ligeramente el índice de refracción del
cristalino (de 1.421 a 1.426 para una acomodación de 7.00 dp).
Sincinesis acomodación-convergencia
Durante el proceso de la acomodación se producen otros dos cambios importantes en el sistema
visual, es lo que se denomina sincinesis acomodación-convergencia:
1. Al acomodar se produce un movimiento de convergencia de ambos ojos a la vez
hacia dentro.
2. Miosis o contracción pupilar con lo que se consigue:
•
•
•
Disminuir las aberraciones ópticas periféricas propias del sistema óptico del ojo.
Aumentar la profundidad de foco (distancia por delante o por detrás del plano de
enfoque a la que se puede mover el objeto sin que disminuya la calidad óptica de
la imagen).
Regular la entrada de luz a la retina.
La existencia de sincinesis acomodación-convergencia es debida a que tanto el proceso de
acomodación como el de convergencia y la miosis pupilar están regidas por la inervación del
tercer par craneal. Cuando se fija un objeto a una distancia próxima se envía la misma cantidad
de inervación acomodativa a ambos ojos al mismo tiempo, y por tanto también se envían
estímulos de convergencia y de miosis pupilar de igual intensidad.
4
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
Relación acomodación-convergencia.
Al enfocar un objeto situado a una distancia próxima se producen los siguientes reflejos:
1. Acomodación: aumenta el poder dióptrico del ojo, los rayos que provienen de un
objeto situado más cerca de infinito son divergentes, por lo que formarán la
imagen detrás de la retina estimulando el proceso de Acomodación.
2. Convergencia de los ejes visuales: para permitir que la imagen del objeto que se
está mirando se vea con la fóvea de cada ojo (fusión). Si un objeto situado en
infinito se acerca al observador, las imágenes de este objeto que antes se situaban
en la fóvea se desplazarán temporalmente, lo que desencadena el estímulo de
convergencia.
En condiciones normales se pone en juego la misma cantidad de acomodación
que de convergencia, eso quiere decir que para mirar a un metro se necesita 1 DP
de acomodación y 1 ángulo métrico (AM) de convergencia. Si esta misma
persona quisiera leer a 25 cm le hacen falta poner en juego 4 dp de acomodación
y 4 AM de convergencia. Por tanto la relación acomodación convergencia será
de 1:1, es decir por cada dioptría de acomodación se converge un ángulo métrico.
Esta relación no es del todo fija dependiendo de cada sujeto y también se puede
acomodar sin variar la convergencia y viceversa.
Se denomina Acomodación Relativa a la cantidad de acomodación que un
sujeto es capaz de poner en juego sin necesidad de variar su convergencia y se
diferencian la Acomodación Relativa Positiva y la Acomodación Relativa
Negativa:
a) Acomodación Relativa Positiva (ARP): es la cantidad de
acomodación relativa que se puede poner en juego desde el punto de
fijación hacia el observador, se evalúa estimulando la acomodación,
es decir poniendo lentes negativas.
b) Acomodación Relativa Negativa (ARN): la cantidad de
acomodación que un sujeto es capaz de relajar sin variar la
convergencia. Se evalúa poniendo lentes positivas.
Se denomina Convergencia relativa a la cantidad de convergencia que se puede
poner en juego sin variar la acomodación.
3. Miosis además de los dos anteriores al acomodar también se produce
constricción del diámetro pupilar.
5
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
Efecto de las lentes sobre la acomodación
Una lente positiva hace converger los rayos, por tanto al ponerla delante del ojo, provoca un
aumento de su potencia, produciendo el efecto de relajar la acomodación.
Por el contrario las lentes negativas divergen los rayos de luz y puestas delante del ojo
disminuyen su potencia, por lo que se producen el efecto de estimular la acomodación.
Determinación de la Amplitud de Acomodación
Existen diferentes maneras para medir la amplitud de acomodación, pero los métodos más
usados son el Método de Donders o de aproximación o acercamiento y el Método de Sheard
añadiendo lentes negativas.
1. Método de Donders o acercamiento
Se realiza con la corrección para visión de lejos, y consiste en ir aproximando una tarjeta de
optotipos hasta que el paciente empieza a ver borroso. Se aconseja realizarla de manera
monocular para medir la AA, si se realiza binocularmente el resultado variará por efecto de la
convergencia, midiendo la habilidad del sistema acomodativo para responder en presencia de
convergencia.
Si el paciente es présbita se pueden añadir lentes positivas a su corrección de lejos para que vea
el test y resulte más fácil su realización, su potencia se tendrá que restar del resultado de la
prueba. Por ejemplo; si se utilizan unas lentes esféricas auxiliares de +2.50DP y el paciente
refiere ver borroso a 25 cm, su AA sería de 1.50 DP. Puesto que a 25 cm se acomodan 4.00DP
menos las 2.50DP de la lente auxiliar dan el resultado de 1.50DP de AA.
Material necesario: Oclusor, regla o cinta métrica y optotipo para cerca: test de A.V.
Preparación: El paciente utilizará su corrección de lejos, y el test de cerca estará bien
iluminado.
Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6
Ocluir el ojo que no se vaya a examinar.
El paciente ha de mirar a una línea o dos más grande que su A.V. de cerca.
Acercar la tarjeta poco a poco hasta que el paciente indique que las ve borrosas.
Medir la distancia y convertirla en DP, este valor será la A.A. del OD.
Repetir el mismo procedimiento con el otro ojo. Puede repetirse binocularmente.
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
Notación: Se anotará por separado el valor del OD, el del OI y el de AO; Por ejemplo:
AA (acercamiento): OD: 7 dp OI: 7 dp AO: 6 dp
Normas: La AA normalmente disminuye con la edad. La tabla de Donders ofrece un
valor aproximado de la acomodación esperada para cada edad. La AA de cada ojo normalmente
no difiere más de 1.00 dp. La AA binocular suele ser 0.50 mayor que la monocular. Otro
método muy utilizado por su sencillez, para estimar la AA es aplicar la fórmula de Hofstetter,
18.5 –1/3 edad. La amplitud mínima se puede calcular con la fórmula 15 – 1/4 edad.
2. Método de Sheard o con lentes negativas.
El propósito es el de medir la amplitud de acomodación mediante el uso de lentes negativos que
servirán como estímulo acomodativo. Este test sólo se hace monocularmente.
Material necesario: Foróptero y optotipo para visión próxima.
Preparación: El paciente utilizará su corrección de lejos, y el test de cerca estará bien
iluminado bien iluminado y situado a una distancia de 40 cm.
Procedimiento
1. Ocluir el ojo que no se vaya a examinar.
2. El paciente ha de mirar a una línea o dos más grande que su A.V. de cerca.
3. Añadir lentes negativas de 0.25 en 0.25 dp con un intervalo de 5 a 10 seg. para
permitir que el paciente pueda aclarar el test, hasta que refiera que no pueda verlo
nítido. Se anota la primera lente con la que el paciente no puede aclarar el test.
4. La AA total es la cantidad obtenida añadiéndole un +2.50 DP que es la demanda
acomodativa a 40 cm.
5. Repetir el mismo procedimiento con el otro ojo.
Notación: Se anotará por separado el valor del OD y el del OI. Por ejemplo: AA (lentes
negativas): OD: 10 dp OI: 9 dp
Norma: Es aproximadamente 2.00 DP menor que con el método de acercamiento.
7
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Acomodación
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania 1998.
Procedimientos Clínicos en el Examen Visual, Colegio Nacional de Opticos-Optometristas. 1990.
Wilson FM. Practical Ophthalmology. A Manual for Beginning Residents. American Academy of
Ophthalmology. San Francisco 1996.
4. García G E, Manual de refracción. Salvat, Barcelona, España. 1992
5. Milder B, Rubin M. The fine art of prescribing glases. Without Making a Spectacle of yourself. 2ª Ed. Triad
Publishing Company, Florida, USA. 1991.
8
Raúl Martín Herranz
Optometría I
El Ojo Esquemático
El ojo esquemático
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Identificar la contribución refractiva de cada parte del globo ocular, (si la potencia
total del ojo se sitúa entre 60-65 DP, la córnea supone 40-45 DP y el cristalino 1520 DP).
El concepto de Ojo Esquemático se refiere al modelo del ojo en el que se especifican sus
distintos parámetros ópticos, ya sean radios de curvatura, índices de refracción y espesores, y
también al cálculo de las distintas magnitudes ópticas como los elementos cardinales, distancias
focales o la potencia de sus superficies.
El Ojo como Sistema Óptico
Cuándo se describe al ojo como sistema óptico, se distinguen 4 superficies de separación de
medios de distinto índice de refracción (n): 2 en la córnea y 2 en el cristalino. Pero de estas
cuatro superficies las que tienen una mayor importancia desde el punto de vista refractivo, son la
cara anterior de la córnea y las superficies anterior y posterior del cristalino, al separar medios
con índices de refracción muy distintos, por tanto es donde se produce un mayor efecto
refractivo de la luz que atraviesa el ojo.
Para simplificar se acepta considerar al ojo como un sistema óptico formado por dos lentes
simples. Además de la córnea y el cristalino y los medios que los rodean, existe otro elemento
muy importante en la óptica ocular, el iris, que actúa como un diafragma de apertura variable y
regula la entrada de luz al sistema.
En conjunto el ojo se comporta como un sistema óptico que forma imágenes invertidas y reales
en la retina. Para estudiar, de forma sencilla, este sistema óptico se utiliza la óptica Paraxial o de
Gauss, cuyas premisas son las siguientes:
•
•
ángulos y altura de incidencia pequeños.
simetría de revolución con respecto a un eje óptico.
El sistema óptico del ojo, lejos de ser un sistema óptico perfecto, presenta alteraciones al no
estar centrado, es decir no existir un eje único para el sistema, sus superficies no son de
revolución y presenta numerosas aberraciones. Sin embargo, se puede hacer su estudio con la
óptica Paraxial para conocer sus características propias como sistema óptico y poder calcular las
lentes correctoras para colocar las imágenes de los objetos en el foco imagen del sistema lenteojo.
1
Raúl Martín Herranz
Optometría I
El Ojo Esquemático
Se han propuesto muchos modelos distintos desde mediados del siglo XIX hasta hoy, el ojo
esquemático de Listing, Helmholtz, Tscherning, etc, pero el modelo más usado por su sencillez
es el propuesto por Le Grand.
Recuerdo de óptica geométrica:
•
El sentido de propagación de la luz es de izquierda a derecha, por lo que las
distancias que vayan en ésta dirección serán positivas y negativas las que vayan en
dirección contraria.
•
Los radios de curvatura son positivos si la luz incide en la cara convexa y negativos
si lo hace en la cara cóncava.
•
Puntos conjugados son el par de puntos objeto e imagen en un sistema óptico.
•
Foco imagen es el punto imagen conjugado de un punto objeto del eje situado en el
infinito. Dicho de otro modo, es el punto en el que concurren los rayos que inciden
en el sistema paralelamente al eje óptico, después de atravesar el sistema óptico.
•
Foco objeto es el punto objeto de un punto imagen situado en el infinito. O el punto
por el que deben de pasar los rayos incidentes en el sistema para que, al atravesarlo
emerjan paralelos al eje óptico.
•
Distancia focal es distancia existente entre cualquiera de los dos focos y el sistema
óptico.- Puntos principales: son los puntos conjugados H y H' para los que el
aumento lateral es la unidad, es decir a un objeto X situado en el punto H le
corresponde una imagen X' del mismo tamaño situada en H'.
•
Puntos nodales son los puntos conjugados N y N' con la propiedad de que todo rayo
incidente en el punto N le corresponde un rayo conjugado con la misma inclinación
respecto al eje que pasa por el punto N', es decir, son los puntos conjugados con
aumento angular unidad.
Córnea
Se puede considerar como un menisco con dos caras convexas hacia la dirección de incidencia
de la luz, que presentan radios de curvatura parecidos, aunque es mayor el de la primera cara que
el de la segunda. Este elemento es el que soporta la mayor parte de la refracción de la luz en el
ojo, por el hecho de separar medios de muy distinto "n": el aire (n=1) y el humor acuoso con un
"n" muy parecido al de la córnea.
Realmente, la córnea no se encuentra en contacto directo con el aire, si no que está bañada por la
película lagrimal, capa de un espesor muy pequeño y con un "n" similar al de la córnea, con lo
que a efectos de simplificación, se considera unida a la córnea y se toma como un único
elemento formado por la película lagrimal y la córnea.
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
El Ojo Esquemático
Es en la córnea donde se realiza la mayor parte de la refracción de los rayos y se completa con el
cristalino, que es la otra superficie refringente del sistema óptico del ojo.
Los parámetros de mayor interés de la córnea son:
•
Radio de curvatura de la cara anterior: la cara anterior de la córnea no es esférica,
su radio de curvatura va disminuyendo a medida que se acerca a la periferia
adoptando una cierta forma cónica. Está aceptado que el centro de la córnea o zona
óptica (4 mm) es un casquete esférico, aunque aún la zona óptica, no es del todo
esférica si no tórica, por presentar un cierto astigmatismo corneal. Se definen dos
meridianos principales, K1 o K que es el meridiano de menor potencia o más plano,
y K2 que es el de mayor potencia o más curvo. Los valores normales para K1 se
encuentran entre 7.0 y 8.6 mm. El astigmatismo corneal depende de cada persona
pero se consideran como astigmatismo fisiológico aproximadamente 0.50 dp a 180º,
atribuyéndose por varios autores al efecto que produce la presión de los párpados
sobre el primero.
•
Radio de curvatura de la superficie posterior: Le Grand da un valor medio de 6.5
mm, siendo esta superficie esférica.
•
Espesor de la córnea: al ser la superficie posterior esférica y la anterior se aplana a
medida que se aleja del centro, es lógico pensar que la córnea es más gruesa por los
bordes que por el centro, siendo de 0.55 mm en el centro y de 0.7 en la periferia.
•
Potencia: la potencia de la cara anterior es de 35.11 dp y la de la posterior de -4. 75,
por tanto, la potencia total es de 42.36 dp.
•
Puntos focales: F: a -23.67 mm del vértice corneal; y F': a 31.51 mm.
•
Puntos principales: H: -0.0576 mm del vértice corneal; y H': -0.06 mm del vértice
corneal.
Cristalino
Se puede definir como una lente biconvexa que completa la acción refractiva de la córnea con el
fin de que las imágenes se formen sobre la retina. Presenta la característica de poder variar su
potencia modificando su "n" y curvatura.
Está situado por detrás del iris y su cara anterior está bañada por el humor acuoso mientras que
la posterior está en contacto con el cuerpo vítreo con "n" muy parecidos.
•
Eje antero-posterior: varía con la edad, en el adulto es de unos 4 mm y aumenta
con la acomodación.
•
Radio de curvatura de la cara anterior: de 10.2 mm (en estado de reposo).
•
Radio de curvatura de la cara posterior: -6.0 mm también en estado de reposo.
3
Raúl Martín Herranz
Optometría I
El Ojo Esquemático
•
Potencia: De la cara anterior: 5.7 dp, mientras que en la cara posterior es de 10.48
dp, por lo que la potencia totales de 21.78 dp.
•
Puntos principales: H: 6.02 mm del vértice corneal; y H': 6.20 mm del vértice
corneal
Pupila
Se acepta que el iris es tangente a la cara anterior del cristalino, situado a 3.6 mm del vértice
corneal. Este elemento actúa como diafragma de apertura del sistema óptico del ojo. Define la
posición de la pupila de entrada y la pupila de salida del ojo a partir de las imágenes de este
elemento en el espacio objeto e imagen respectivamente.
•
Pupila de salida (PS): es la imagen del iris por es cristalino y está situada a 3.68 mm
del vértice corneal.
•
Pupila de entrada (PE): objeto al que le corresponde como imagen la PS a través del
sistema óptico completo. Está situada a 3.04 mm del vértice corneal.
Todos estos datos varían con la acomodación según se muestra en la tabla.
El ojo completo
Como valores medios puede aceptarse que el ojo presenta los siguientes valores:
•
Potencia: 59.94 dp
•
N: 7.2 mm respecto al vértice corneal
•
f': 22.29 mm
•
N': 7.52 mm respecto al vértice corneal
•
f: -16.68 mm
•
n de la córnea: 1.3771
•
H: 1.59 mm respecto al vértice corneal
•
n del humor acuoso: 1.3374
•
H': 1.91 mm respecto al vértice corneal
•
n del cristalino:1.42
•
F: -15.09 mm respecto al vértice corneal
•
n del cuerpo vítreo: 1.336
•
F': 24.2 mm respecto al vértice corneal es
decir, la longitud del eje antero-posterior
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
El Ojo Esquemático
El ojo de Le Grand simplificado
Puede elaborarse un modelo de ojo mucho más sencillo llevando a cabo algunas
simplificaciones:
1. Los "n" del humor acuoso y del cuerpo vítreo presentan valores muy parecidos, y se
puede considerar que tienen un "n" de 1.336.
2. Ya que la córnea presenta sus planos principales muy próximos y que es la cara
anterior la que introduce la mayor parte de la refracción, cabe la posibilidad de tomar
la córnea como un sólo dióptrio con un "n" de 1.336, un radio de 8 mm y una
potencia de 42 dp.
3. El cristalino se considera como una lente delgada por la proximidad de sus planos
principales, como ocurre con la córnea, y situados ambos a 6.37 mm del vértice
corneal, con un valor para R1 de 10.2 mm y para R2 de -6.0 mm y un "n" de 1.4208.
Ejes y ángulos del ojo
Principalmente debido a que la fóvea se encuentra desplazada con respecto al punto de corte del
eje óptico con la retina, se hace necesario definir una serie de ejes, puntos y ángulos:
•
Eje óptico: línea que une los centros ópticos de las superficies refractivas del ojo.
•
Eje antero-posterior: línea que pasa por los polos anterior y posterior del ojo. Se
puede considerar como el eje de revolución.
•
Punto de fijación: punto del espacio hacia el que se dirige el ojo cuya imagen caerá
sobre la retina.
•
Eje oftamométrico: aquel que pasando por el punto de fijación es normal a la
superficie de la córnea.
•
Polo oftalmométrico: es el punto de corte del eje oftalmométrico sobre la córnea.
•
Polo anterior: el vértice anterior de la córnea
•
Polo posterior: el vértice posterior de la esclera
•
Eje visual: eje formado por dos líneas paralelas que unen el punto de fijación y el
punto nodal objeto, y el centro de la fóvea con el punto nodal imagen
respectivamente.
•
Línea principal de mirada: línea que pasa por el punto de fijación y el centro de la
pupila de entrada del ojo. Prácticamente es paralela al eje visual para objetos situados
en infinito.
•
Eje pupilar: línea que pasando por el centro de la pupila de entrada del ojo es
perpendicular a la cara anterior de la córnea.
•
Eje de fijación: línea que une el punto de fijación con el centro de rotación.
5
Raúl Martín Herranz
Optometría I
El Ojo Esquemático
•
Centro de rotación: el punto del interior del ojo que permanece prácticamente
inmóvil al girar el ojo en su órbita. Se considera situado a 13.5 mm detrás del polo
anterior sobre el eje óptico.
•
Ángulo Lambda: ángulo formado por el eje pupilar y la línea principal de mirada.
•
Ángulo de visión: ángulo que subtiende un objeto desde el vértice corneal. Es el
ángulo que determina la A.V.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
Aguilar M, Mateos, F. Óptica Fisiológica I. Serv. Publicaciones Universidad Politécnica Valencia 1993
Artigas JM, et all. Optica Fisiológica. Psicofísica de la visión. Interamericana McGraw-Hill. 1ª ed. 1995.
Le grand Y. Óptica fisiológica, Tomo I. Sociedad Española de Optometría, Burgos 1991
4. Le grand Y. Óptica fisiológica, Tomo III. Sociedad Española de Optometría, Burgos 1995
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Emetropía y Ametropía
Emetropía y ametropía
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir y diferenciar los conceptos de “emetropía” y “ametropía”.
2. Identificar los cuatro factores de los que depende el estado refractivo, potencia de la
córnea, del cristalino, profundidad de la cámara anterior y longitud axial del ojo.
3. Clasificar las diferentes ametropías como esféricas o cilíndricas, y en función del
factor que la pueda provocar.
4. Describir la evaluación del estado refractivo con la edad.
Definición
Se define Emetropía como el estado refractivo del ojo en el que, con la acomodación relajada,
el punto conjugado de la retina (PR) se situa en el infinito. Por tanto la imagen procedente de un
objeto situado en el infinito óptico se forma en la retina, proporcionando una buena visión.
Se define Ametropía como aquella alteración en el poder refractivo del ojo en la que, sin
acomodar, el punto conjugado de la retina no coincide con en el infinito. Por tanto la imagen
procedente de un objeto situado en el infinito óptico se forma por delante o por detrás de la
retina. En estas condiciones la visión es borrosa.
El estado refractivo del ojo depende principalmente de cuatro factores:
1. Potencia de la córnea
2. Potencia del cristalino
3. Distancia córnea-cristalino o profundidad de la cámara anterior
4. Longitud axial del ojo
Tipos de ametropías
Se definen dos grandes tipos de ametropías:
1. Ametropías Esféricas: Se caracterizan por que a un único punto objeto le corresponde un
único punto imagen. Dependiendo de donde se forme la imagen de
un punto situado en infinito se definen dos ametropías diferentes,
miopía cuando la imagen se forma por delante de la retina y la
hipermetropía cuando se forma por detrás.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Emetropía y Ametropía
2. Ametropías Cilíndricas: Se caracterizan por que de un único punto objeto se forman varios
puntos imagen como consecuencia de una diferencia en la potencia
en los distintos meridianos de las superficies ópticas del ojo, recibe el
nombre de astigmatismo. Se definen dos focos principales, la
imagen que forma el meridiano de mayor poder refractivo y la del
menor, la distancia entre estos dos focos principales dependerá
directamente de la cantidad de astigmatismo. Dependiendo de donde
se formen los focos, el astigmatismo será miópico si se forman por
delante, hipermetrópico cuando lo hacen por detrás o mixto un
meridiano se forma por delante y el otro por detrás de la retina.
Las ametropías se pueden clasificar como:
1.
2.
3.
4.
Axiales: causadas por la variación de la longitud antero-posterior del ojo.
De curvatura: causadas por la curvatura corneal y el cristalino principalmente.
De índice: debidas a modificaciones en el índice de refracción.
De posición: depende de las posiciones relativas de las lentes dentro del ojo. Si el
cristalino está desplazado hacia delante se originará una miopía, si lo está hacia
atrás, una hipermetropía.
Imagen en el ojo emétrope
El tamaño de la imagen de un ojo emétrope en estado de reposo (sin poner en juego la
acomodación) depende del ángulo que forma el objeto con el ojo y de la focal del ojo.
Pero la imagen de un punto no es otro punto, si no un círculo borroso debido a las aberraciones
del sistema óptico del ojo, este recibe el nombre de círculo de difusión mínima (CDM).
Las principales aberraciones del ojo son la aberración cromática, la aberración esférica, el
astigmatismo y la curvatura de campo.
La acomodación tiene un efecto mínimo sobre la imagen final, por lo que cuando el ojo está
acomodando no hay una gran variación del tamaño de la imagen retineana.
Evolución del estado refractivo con la edad
Desarrollo de la AV monocular
Al nacer la AV es bastante pobre, por debajo de 0.1 principalmente debido a la inmadurez de los
centros visuales en el cerebro incluido el núcleo geniculado lateral y la corteza estriada.
Rápidamente, en las primeras semanas de vida, se produce la estimulación retineana con la
formación de imágenes favoreciendo el crecimiento y desarrollo de las conexiones corticales
provocando un gran desarrollo de la AV. Este temprano desarrollo neuronal hace posible la
organización de una pequeña área de alta resolución en el centro de la fóvea.
A las 4 semanas se establece la fijación central y solamente son posibles sacádicos rápidos para
recuperar la fijación. A las 6 semanas ya están presentes los seguimientos suaves y aparecen las
respuestas optocinéticas.
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Emetropía y Ametropía
Este periodo de tiempo, desde el nacimiento hasta los 2 o 3 meses de edad, asociado con un
amplio y gran desarrollo visual recibe el nombre de periodo crítico de desarrollo visual. El
desarrollo de buena resolución foveolar depende de la claridad de las imágenes retineanas
durante este periodo de tiempo. Cualquier estimulación anormal como por ejemplo por una
catarata congénita, va a proporcionar una disminución en la visión del paciente que recibe el
nombre de ambliopía.
La AV madura más lentamente después del periodo crítico hasta alcanzar la AV unidad entre los
3 y los 6 años de vida.
El estado refractivo se estabiliza desde los 20 años aproximadamente hasta los 45 años.
Entonces puede aparecer una nueva tendencia hacia la hipermetropía hasta los 75 años como
resultado de cambios en el cristalino, además de la aparición de la presbicia. Sin embargo, a
partir de los 65 años puede aparecer un aumento de la miopía, principalmente causado por un
aumento del índice de refracción asociado a la aparición de cataratas.
En cuanto al astigmatismo, se acepta que no varia con la edad y que desde los 40 a los 80 años
puede aumentar el astigmatismo contra la regla (una media de 0.25 dp por década)
principalmente debido a que disminuye la presión de los párpados superiores sobre la córnea por
la laxitud que adquieren.
Desarrollo de la visión binocular
El desarrollo de la visión binocular se produce conjuntamente al de la AV monocular. La
visión binocular y la fusión están presentes entre el mes y medio y los dos meses de vida,
mientras que la estereopsis (visión en relieve o profundidad) se desarrolla algo más tarde,
aproximadamente entre el tercer y sexto mes de vida.
Pero existen diferencias anatómicas que justifican un proceso de desarrollo diferente. En la
corteza estriada se diferencian células corticales binoculares que responden a la estimulación
de ambos ojos y células corticales monoculares que responden a la estimulación de un solo
ojo (cruce de fibras en el quiasma). En el humano aproximadamente el 70% de las células de
la corteza estriada son células binoculares que son responsables de la visión única con
estereopsis.
Los requisitos para un correcto desarrollo de la visión binocular comprenden una
estimulación retineana igual en cada ojo y un adecuado alineamiento de los ejes visuales.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
Edwars K, Llewellyn R, Optometría, Masson-Salvat, Barcelona, 1993.
Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, 1997.
Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania 1998.
Wright K. W. Pediatric ophthalmology and strabismus, Mosby, St Louis, USA, 1995.
Lee KE, et all. Changes in refraction over 10 years in an adult population: The Beaver Deam Study, invest
Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:2566-2571
3
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Miopía
Miopía
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir y diferenciar las principales características de un ojo miope.
2. Diferenciar entre signo y síntoma de la miopía.
3. Ante un hipotético paciente miope describir las alternativas a su corrección óptica
(gafas, lentes de contacto o cirugía refractiva).
4. Identificar las características de los tipos especiales de miopías; a saber: miopía
nocturna, miopía espacial y miopía instrumental.
Definición
La miopía es una ametropía caracterizada por presentar una potencia refractiva excesiva de
manera que, en ausencia de acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito, una vez
que han atravesado el sistema óptico ocular, convergen en un punto por delante de la retina (foco
imagen). Aquí se formaría la imagen clara o nítida, mientras que en la retina se formará una
imagen borrosa también llamada círculo de difusión.
En el ojo miope el foco objeto de la retina o punto remoto se encuentra en un punto próximo
entre el infinito óptico y el ojo. Por tanto un ojo miope verá nítido sin necesidad de acomodar
cuando está mirando un objeto situado en su punto remoto. Del PR hacia atrás verá borroso, y
hacia delante, tendrá que acomodar para ver nítido. Por este motivo el recorrido de acomodación
(distancia entre el PR y el PP) de un miope es menor que el de un emétrope. Dado que la
acomodación es capaz de aumentar la potencia ocular, cualquier actividad acomodativa en el ojo
miope producirá un mayor emborronamiento de la imagen retiniana, por lo que no existe un
mecanismo para mejorar su visión. Sin embargo, el miope puede mejorar su AV de lejos
estrechando su hendidura palpebral para simular el efecto de una hendidura estenopeica.
Tamaño de la imagen retiniana
La imagen retiniana (círculo de difusión) en un ojo miope va a ser de mayor tamaño que la que
se formaría en un ojo emétrope, así los miopes ven los objetos de mayor tamaño. Cuando se
corrige la miopía con lentes el paciente suele referir la sensación de ver más pequeño.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Miopía
Clasificación
Desde un punto de vista fisiológico la miopía se puede clasificar en 3 grandes grupos aunque
generalmente la miopía suele serlo por combinación de estos factores:
1. Miopía Axial: En la miopía axial el poder refractivo del ojo y las curvaturas de córnea y
cristalino son normales, sin embargo la longitud del eje anteroposterior está aumentada, es
decir el ojo es más grande de lo normal.
2. Miopía de Índice: En este caso la miopía se produce por una variación del índice de
refracción (n) de los medios oculares. Teóricamente, puede estar producida por una
disminución del n de córnea o un aumento del n del cristalino. La disminución del n de la
córnea es muy una situación muy rara siendo la causa más corriente de miopía de índice
un aumento del n del cristalino, que puede estar debido a:
•
Esclerosis del cristalino. Al empezar a formarse la opacidad del cristalino que
origina las cataratas, produciéndose un aumento del n.
•
Diabetes: produce variaciones en la refracción debido a los cambios de
concentración de sales en el cristalino.
3. Miopía de Curvatura: En este caso la miopía se produce como consecuencia de la
disminución de los radios de curvatura de las superficies refractivas del globo ocular (córnea
y cristalino).
•
Origen corneal: es muy raro y puede observarse en pacientes nacidos con un parto
difícil, con rotura de la membrana de Descemet, como resultado del uso de forceps.
Otras alteraciones corneales como las queratitis pueden ocasionar aumentos
temporales de la miopía mientras que el queratocono (ectasia corneal) también se
asocia con fuertes cambios en el astigmatismo corneal.
•
Origen cristalineano: Modificaciones en la curvatura del cristalino también son
raras y suelen presentarse en pacientes con principio de cataratas o en diabéticos con
hiperglucemias moderadas o elevadas. Otras alteraciones como el lenticono,
inflamaciones a nivel del músculo ciliar (iridociclitis) o espasmos de acomodación
también se asocian con aumentos de miopía. El desplazamiento anterior del
cristalino también produce un aumento de la miopía, por ejemplo, después de la
cirugía del glaucoma.
Desde un punto de vista óptico se divide en:
1. Miopía Simple: Son las miopías bajas, inferiores a 6.00 dp que no van acompañadas de
lesiones a nivel ocular. Tanto los componentes ópticos como la longitud axial del globo
ocular aisladamente se encuentran dentro de los límites normales.
2. Miopía Patológica: Son miopías elevadas, (suelen ser mayores a 6.00), progresivas, que, se
presentan acompañadas de lesiones a nivel ocular. Términos como miopía magna, maligna,
patológica o progresiva suelen asociarse con miopías que aumentan rápidamente, incluso
4.00 DP por año y se asocian con opacidades vítreas y alteraciones coreorretinianas.
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Miopía
La miopía también se puede clasificar según la edad de aparición, clasificándose en:
1. Miopía congénita: Son los casos en los que la miopía se observa en la primera infancia y
puede presentarse con valores elevados incluso 10.00 DP. Paradójicamente, una vez
corregidas no suelen variar significativamente siendo necesarios solo pequeños ajustes
conforme el niño se va haciendo mayor. Suelen presentar ciertas características al nivel de
fondo de ojo, como una longitud axial aumentada, fondo de ojo atigrado y cono miópico.
Pueden ser;
1.1. Sintomáticas: miopías de naturaleza congénita, de carácter grave y con afectación de la
Avcc. Aparecen en diversas afecciones y patologías del recién nacido, como fetopatías
(toxoplasmosis, sífilis (poco común actualmente), albinismo (pueden presentar miopías
leves o bajas), opacidades de los medios, síndrome de Down y en bebés prematuros.
1.2. Constitucionales: Son de naturaleza hereditaria.
2. Miopía adquirida: aparece en etapas más tardías del desarrollo, distinguiéndose dos tipos:
2.1. Aquella que se presenta en la época del crecimiento y que progresa de una manera
constante durante éste. Su aparición está determinada por factores genéticos.
2.2. Aquella que aparece una vez finalizada la época del crecimiento y que parece estar
determinado por ciertos factores ambientales. La explicación a este fenómeno no está
clara, pero parece que tiene que ver con variaciones al nivel de cristalino.
Etiología
A lo largo de la historia se han formulado varias hipótesis sobre la etiología de la miopía, desde
malnutrición, obesidad, alteraciones endocrinas, alergias, posturas, herencia, llevar o no levar las
gafas, etc. Se han realizado numerosos estudios experimentales pero no se ha llegado a un
consenso aceptado, pero las causas más probables pueden ser:
1. Congénita: Presencia de miopías elevadas en niños muy pequeños (2% hasta los 6 años).
2. Hereditaria: Existe un patrón de herencia en familias miopes que predisponen a la aparición
de la miopía (el 18% de los casos. Suelen detectarse entre los 6 y los 20 años).
3. Funcional: Aparece por un estrés del sistema visual al estar obligado a trabajar de cerca
constantemente y poner en juego la acomodación y la convergencia de un modo continuo
como resultado de la escolarización prolongada o trabajos en visión próxima
(industrialización) (10% de los casos en pacientes por encima de los 20 años). Se han dado
numerosas explicaciones a este hecho, y aunque parece que tenga que existir cierta
predisposición personal (ya sea por herencia o por otros motivos), si que parece existir cierta
relación entre el trabajo en cerca y la aparición de la miopía. También se ha constatado que
el eje anteroposterior ocular crece hasta al menos los 18 años, por lo que es difícil determinar
si la causa de la miopía es un crecimiento excesivo o es resultado de factores ambientales,
también se especula con la posibilidad de que el exceso de trabajo acomodativo provoque un
aumento de la presión intraocular que haga posible la elongación de la esclera.
Dependiendo de las estadísticas se acepta que entre el 25 y el 30% de la población es miope.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Miopía
Evolución o Curso Clínico de la Miopía
Normalmente la miopía no existe en el momento del nacimiento. Parece que hay un aumento de
la miopía en la época del crecimiento, ya que la longitud antero-posterior de ojo también
aumenta. Después la miopía suele estabilizarse y no muestra cambios significativos.
La miopía puede seguir creciendo después de este periodo, este fenómeno se intenta explicar
asociándolo con otros factores, como la escolarización y el exceso de trabajo en cerca
(oposiciones, trabajo, etc) esta teoría podría explicar el aumento de la miopía en la población
universitaria aunque otros trabajos lo asocian a cambios estructurales, concretamente a un
aumento en la longitud de la cámara vítrea.
Hay otras causas que explican la aparición de la miopía, el tratamiento con ciertos fármacos
como antibióticos del grupo sulfa (sulfamidas) que se asocian a miopías transitorias y otras ya
nombradas como la catarata senil.
Signos clínicos
En la miopía simple el aspecto de los globos oculares es totalmente normal, no existen signos
clínicos apreciables salvo que las pupilas pueden ser de hábito midriático y una alteración de la
relación acomodación-convergencia, ya que en mirada próxima, el esfuerzo acomodativo que
tienen que realizar los miopes es mucho menor que el esfuerzo de convergencia.
En la miopía patológica, si que existen signos, sobre todo al nivel de fondo de ojo.
Exteriormente, los ojos pueden aparecer prominentes por el alargamiento del eje anteroposterior
que existe.
En el fondo de ojo, se pueden observar:
1. Alteraciones de la papila: aparición del creciente temporal o cono miópico. Al aumentar la
longitud antero-posterior del globo ocular no todos los tejidos (esclera, coroides y retina) se
alargan igual, y en la papila puede producirse una falta de coincidencia entre la salida del
nervio óptico, a través de la esclera y del orificio de la coroides. La apariencia es de una
papila de tamaño y apariencia normales, con una semiluna blanca en la zona temporal que
puede aparecer pigmentada.
2. Atrofia circumpapilar: es un agravamiento del creciente temporal.
3. Alteraciones corio-retinianas: aparecen zonas de atrofia coroidea por la distensión a la que se
ve sometida la coroides. Se pueden observar los vasos de la coroides a través de la retina por
estar esta última adelgazada.
4. Lesiones retinianas en la periféria que pueden dar lugar a desprendimientos de retina.
5. Ectasias de la esclera, es decir, zonas en las que la retina y la coroides han dejado al
descubierto la esclera.
6. Lesiones maculares que producen una gran disminución de la AVcc. En ocasiones se
producen hemorragias en la zona macular, y al absorberse la sangre queda una zona
pigmentada que se conoce como mancha de Fuchs.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Miopía
7. Alteraciones del vítreo: Pueden producirse degeneraciones del cuerpo vítreo que dan lugar a
licuefacciones del mismo y condensaciones. También se puede observar con cierta
frecuencia el desprendimiento de vítreo posterior.
Síntomas
La miopía simple es muy pobre en síntomas clínicos comparada con la magna, pero hay una
serie de síntomas comunes a las dos:
1. Disminución de la A.V. de lejos.
2. El paciente entorna los párpados cuando está intentando mirar de lejos con el objeto de
disminuir el diámetro pupilar y aumentar por tanto la profundidad de campo.
3. Fotofobia originada por la midriasis pupilar.
Los síntomas de la miopía magna son varios, pero no tienen por que darse todos a la vez, ni
siquiera tienen por que ocurrir todos a un mismo paciente.
1. Disminución de la A.V. de lejos incluso con corrección.
2. Moscas volantes debido a las degeneraciones del vítreo.
3. Metamorfopsias: son alteraciones de la función visual a nivel central, las líneas rectas se ven
torcidas o deformadas.
4. Campo visual: Las lesiones a nivel retiniano, pueden causar escotomas (zonas sin visión, o
con la visión disminuida). Uno de los signos más típicos de la miopía magna es el
agrandamiento de la mancha ciega. El creciente temporal se verá en un campo como un
aumento de la mancha ciega hacia nasal. A nivel macular, la mancha de Fuchs se traduce
como un escotoma en la zona macular.
5. Disminución de la visión nocturna que no parece estar relacionado con la cuantía de la
ametropía pero si con la A.V.
Corrección de la miopía
El tratamiento de la miopía es uno de los temas más discutidos, habiéndose propuesto varias
alternativas, que se pueden dividir en cuatro grandes apartados:
1.
Corrección óptica: consiste en el empleo de lentes divergentes o negativas. La lente que
corrija una determinada miopía será aquella cuyo foco imagen coincida con el foco objeto
del ojo (o punto remoto). De este modo se conseguirá que los objetos que están situados en
infinito formen una imagen nítida en la retina. Tiene que prescribirse la lente de menor
potencia que consiga la AV unidad.
La compensación se puede realizar mediante el uso de:
•
•
Gafas.
Lentes de contacto.
En ambos casos la corrección necesaria es un cristal negativo o cóncavo. Por la diferencia
entre la distancia al ojo (distancia al vértice) que existe entre los dos métodos de corrección,
5
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Miopía
las lentes de contacto precisan ser menos negativas que las gafas para una misma cantidad
de miopía.
2. Tratamiento higiénico-profiláctico son las normas de higiene visual. Están orientadas a
mejorar el medio ambiente que rodea al individuo así como a procurar que el exceso de
trabajo en cerca produzca el menor estrés al sistema visual. Se pueden resumir en:
•
Reducir en lo posible las horas de trabajo en cerca, siendo actualmente esto
prácticamente imposible. Se recomienda hacer descansos en el trabajo de visión
cercana, mirando de lejos para relajar la acomodación, por ejemplo levantar la
mirada cada 15 minutos de lectura.
Utilizar una buena iluminación, tanto puntual en la zona de trabajo como general
en la habitación donde se está trabajando.
Adoptar una postura correcta al trabajar de cerca, es aconsejable usar atriles.
•
•
Otros autores hacen recomendaciones del tipo de salidas frecuentes al campo o dietas
equilibradas, no estando muy clara su influencia en la evolución de la miopía.
3. Tratamiento médico: han surgido numerosos fármacos o tratamientos médicos para intentar
parar la progresión de la miopía. Entre todos ellos se ha sugerido el uso de midriáticos,
atropina y homatropina, para poner al ojo en reposo y paralizar la acomodación. Con el
efecto contrario, se sugirió la pilocarpina, con el fin de producir una miosis y aumentar la
profundidad de foco del ojo y evitar las elevaciones de presión intraocular que a veces
ocurre en este tipo de personas. El tratamiento con vitaminas A (favorece la nutrición de las
capas del epitelio pigmentario y fotorreceptores de la retina) y B se siguen recetando, aunque
no parece que tengan efecto para el tratamiento de la miopía, más bien parecen ejercer un
efecto placebo.
4. Tratamiento quirúrgico: A lo largo de la historia se han desarrollado un gran número de
técnicas para en tratamiento quirúrgico de las ametropías en general, y más concretamente
de la miopía, ya que debido al alto número de miopes que existen, hay una gran demanda
social de estos tratamientos.
La cirugía refractiva puede actuar en tren niveles del globo ocular:
•
•
•
A nivel corneal; modificando la forma de la córnea de modo que pierda parte de
su poder dióptrico. Por ejemplo, queratotomía radial, las técnicas con láser como
la queratectomía refractiva (PRK) o el LASIK.
A nivel intraocular; lentes intraoculares con y sin la extracción del cristalino.
A nivel de esclera; la resección escleral, técnica ya abandonada por sus
complicaciones.
Tipos especiales de miopías
1. Miopía nocturna: es una miopía de curvatura, en la que el estado refractivo habitual del
paciente se hace más miope en condiciones de baja iluminación. Puede estar debida a:
•
6
Aberración cromática: en visión nocturna se produce un desplazamiento del pico
de sensibilidad espectral con respecto al pico de visión diurna.
Raúl Martín Herranz
•
•
Optometría I
Miopía
Aberración esférica: ocurre al dilatarse la pupila.
Pérdida de punto de fijación, al igual que la miopía espacial.
La cantidad de miopía nocturna varía de unos autores a otros, pero todos la situan dentro del
rango de 0.5 a 2.00 dp.
2. Miopía espacial: cuando un sujeto es situado en un campo visual vacío de modo que no es
posible fijar en objeto alguno (pilotos de aviones) el ojo se hace miope de 1.00 dp, se cree
que es debida a la acomodación.
3. Miopía instrumental; ocurre en personas que trabajan de cerca con instrumentos enfocados
al infinito, por ejemplo los microscopios, en los que la muestra se encuentra situada en el
infinito óptico, y sin embargo incoscientemente la persona tiende a acomodar como si viera
la muestra a una distancia finita.
CONCLUSIONES
El manejo optométrico de la miopía no puede limitarse solo a la refracción. El miope tiene más
probabilidades de presentar lesiones oculares que implican medidas de prevención. Es necesario
revisar el fondo de ojo periódicamente (midriasis ocular).
La miopía patológica tiene que considerarse como una enfermedad ocular y no como un defecto
de refracción por su frecuencia (10% de las miopías), alteraciones funcionales (disminución
AVcc, ambliopía, defectos CV, alteración visión colores, problemas adaptación a la oscuridad,
alteraciones binocularidad) y complicaciones oculares (lesiones retina, 1ª causa de afiliación a la
ONCE).
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
García G E, Manual de refracción. Salvat, Barcelona, España. 1992
Milder B, Rubin M. The fine art of prescribing glases. Without Making a Spectacle of yourself. 2ª Ed. Triad
Publishing Company, Florida, USA. 1991.
Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania 1998.
McBrien NA, Adams DW. A Longitudinal Investigation of Adult-Onset and Adult-Progression of Myopia in an
Occupacional Group. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38:321-333.
Artigas JM, et all. Optica Fisiológica. Psicofísica de la visión. Interamericana McGraw-Hill. 1ª ed. 1995.
Wolffsohn JS., et all. Neatwork-induced transient miopía in preadolescent Hong Kong Chinese. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:2284-2289
7
Raul Martín Herranz
Optometria I
Hipermetropia
Hipermetropía
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir y diferenciar las principales características de un ojo hipermétrope.
2. Diferenciar entre hipermetropía total, hipermetropía latente, hipermetropía
manifiesta, hipermetropía absoluta e hipermetropía facultativa. Identificando el
valor en dioptrías en un supuesto práctico (ejemplo real o ficticio).
3. Ante un hipotético paciente hipermétrope definir la corrección en gafa o lente de
contacto más apropiada en función de su edad, amplitud de acomodación, visión
binocular (presencia o no de estrabismo) u otras.
4. Diferenciar entre signo y síntoma de la hipermetropía.
Definición
El ojo hipermétrope presenta una potencia refractiva deficiente por lo que, en ausencia de
acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito, una vez que han atravesado el
sistema óptico ocular, convergen en un punto por detrás de la retina (foco imagen). Aquí se
formaría la imagen clara o nítida, mientras que en la retina se forma una imagen borrosa (círculo
de difusión).
El foco objeto de la retina o punto remoto se define como un punto virtual por situarse detrás de
la retina. Por tanto, el ojo hipermétrope para ver nítido a cualquier distancia, tanto de lejos como
de cerca, necesita estimular su acomodación, tanto más cuanto mayor sea su defecto refractivo.
Por este motivo la hipermetropía puede confundirse con una disminución de la amplitud de
acomodación, al poder encontrar el PP más alejado de lo que cabe esperar en función de la edad
del paciente al medirlo sin corregir completamente la ametropía de lejos.
Tamaño de la imagen retiniana
Al contrario de lo que ocurre con la miopía, el tamaño de la imagen retiniana en un ojo
hipermétrope no corregido es ligeramente menor que en un emétrope o un hipermétrope
corregido.
1
Raul Martín Herranz
Optometria I
Hipermetropia
Clasificación
Desde un punto de vista fisiológico la hipermetropía se puede clasificar en 3 grandes grupos
estructurales:
1. Hipermetropía Axial: En la hipermetropía axial las partes refractivas del ojo son normales,
sin embargo, la longitud del eje anteroposterior está disminuida, es decir, el ojo es más
pequeño de lo normal.
2. Hipermetropía de Curvatura: En este caso la hipermetropía se produce como consecuencia
de un aumento en los radios de curvatura de córnea o cristalino.
3. Hipermetropía de Índice: En este caso la hipermetropía se produce como consecuencia de la
disminución del índice de refracción (n) del cristalino y humor acuoso o bien aumento del n
del vítreo.
La hipermetropía también puede estar originada por un aumento de la distancia entre cristalino y
córnea como consecuencia de un desplazamiento posterior del cristalino. La ausencia de
cristalino (afaquia) también produce hipermetropía.
Otro criterio usado para su clasificación es su cuantía, definiéndose dos grandes apartados:
1. Hipermetropía de conformación: En la que todos los elementos que intervienen en la
refracción ocular tomados separadamente son normales, sin embargo el ojo es hipermétrope
debido a una discordancia entre ellos.
2. Hipermetropías elevadas: suelen ser axiles, en las que el ojo es demasiado corto y su tamaño
global es reducido y sus curvaturas pueden estar aplanadas. Su aparición puede estar
asociada a otras patologías o estados oculares o sistémicos, como microcórnea, tumores del
polo posterior, desprendimiento de retina, luxación o extracción del cristalino, nistagmus,
diabetes o retraso mental.
La hipermetropía también se puede clasificar basándose en la acomodación, definiéndose:
1. Hipermetropía Latente: es la cantidad de hipermetropía que está corregida de un modo
fisiológico por el tono del músculo ciliar. Tiene un valor de, aproximadamente, 1.00 DP y
sólo puede ponerse de manifiesto utilizando fármacos ciclopléjicos. Su corrección con gafas
no está indicada por provocar mala AV de lejos.
2. Hipermetropía Manifiesta: es la hipermetropía que en condiciones normales no está
corregida. Se puede dividir en:
2.1. H. Facultativa: Es el error refractivo que puede compensarse con la acomodación.
2.2. H. Absoluta: Corresponde con la cantidad de hipermetropía que no puede corregirse con
la acomodación. En este caso la visión de lejos será borrosa, siendo necesarias lentes
positivas para alcanzar la AV unidad.
2
Raul Martín Herranz
Optometria I
Hipermetropia
En la mayoría de los casos, están presentes todos los tipos de hipermetropías, excepto después
de la aparición de la presbicia, cuando toda la cantidad de hipermetropía se corresponde con la
absoluta, al desaparecer la capacidad para acomodar.
3. La Hipermetropía Total se obtiene con la suma de la hipermetropía latente más la manifiesta
y se pone de manifiesto con la refracción bajo cicloplejia.
Ejemplo: ¿Cuál es la Hipermetropía latente, manifiesta, facultativa y absoluta de un paciente
que presenta los siguientes datos?:
•
•
•
•
Sin gafas
Potencia de Gafas
Refracción
Refracción con cicloplejia
+1.00 DP
+4.00 DP
+5.50 DP
AV 0.5
AV 1.0
AV 1.0
AV 1.0
Su hipermetropía total es de +5.50 DP, mientras que la refracción sin cicloplejia arroja un
valor de +4.00 DP, por tanto la H. Latente es de +1.50 DP y la H. Manifiesta es de 4.00 DP.
Como el paciente necesita una lente de +1.00 DP para alcanzar la AV 1.0 su H. Absoluta es de
1.00 DP y por tanto su H. Facultativa es de +3.00 DP. En este caso el paciente puede alcanzar
AV de 1.0 con lentes entre +1.00 DP y +4.00 DP.
Por tanto un hipermétrope que no es capaz de compensar su ametropía con la acomodación
tendrá mala AV de lejos. Al ponerle cristales positivos cada vez mas elevados, llegará un
momento en el que alcance la AV 1.0, en este momento se está corrigiendo la hipermetropía
absoluta. El resto del defecto refractivo lo esta compensando con el esfuerzo máximo de su
acomodación. Es decir, la hipermetropía absoluta se corrige con el cristal positivo más bajo que
permite la AV de 1.0. Al seguir aumentando la potencia del cristal corrector, la AV permanecerá
invariable, hasta que el esfuerzo acomodativo se relaja completamente, en este momento la AV
empieza a disminuir, el valor de este cristal se corresponde con la hipermetropía manifiesta.
La hipermetropía facultativa será la diferencia entre los valores de hipermetropía manifiesta y
absoluta. Cuando se paraliza la acomodación mediante fármacos ciclopléjicos, aparece más
hipermetropía que la detectada sin cicloplejia, esta se corresponde con la hipermetropía total y
la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la total, es la hipermetropía latente.
Etiología
Al igual que en la miopía, se acepta la existencia de una factor genético que influye en la
aparición de la hipermetropía, las hipermetropías leves se heredan con carácter dominante,
mientras que las elevadas, con carácter recesivo.
Evolución
En el momento del nacimiento el ojo no está totalmente desarrollado, siendo más pequeño que el
ojo adulto. Esta disminución de tamaño puede justificar la presencia de hipermetropía en el
momento del nacimiento, que se ira perdiendo a medida que el ojo aumente de tamaño y
también por cambios en la acomodación. Con la edad de un año el niño tiene que tener una
hipermetropía de aproximadamente +3.00DP para que al final de su desarrollo ocular,
aproximadamente a los 6 años, sea emétrope.
3
Raul Martín Herranz
Optometria I
Hipermetropia
Este proceso de "emetropización" se ve influenciado tanto por factores anatómicos como por
otros factores como el trabajo en visión próxima o la herencia genética.
Posteriormente la hipermetropía suele permanecer estable, poniéndose de manifiesto según su
cantidad, en hipermetropías moderadas o leves no suelen afectar a la visión de lejos hasta que
aparece la presbicia, mientras que hipermetropías elevadas causaran peor visión. Los primeros
síntomas pueden aparecer en tareas en visión próxima y suelen confundirse con presbicia
precoz. Una vez superada la cuarta o quinta década de la vida, aparece una aumento de la
hipermetropía, principalmente debida a la perdida de la acomodación, para que, una vez
traspasados los 60 años vuelva a disminuir como consecuencia de la variación en el índice de
refracción del cristalino por su esclerosis (cataratas).
Corrección de la hipermetropía
La corrección óptica de la hipermetropía se realiza con cristales positivos, que aumentan el
poder de convergencia del ojo. Puesto que la hipermetropía aparece de forma fisiológica, es
necesario definir cuando es necesario prescribir su corrección óptica. Ésta va a depender,
principalmente, de la edad del paciente, diferenciándose cuatro grandes grupos de estudio:
por debajo de los 6 años, de los 6 a los 20 años, entre los 20 y los 40 años y por encima de los
40 años.
1. Por debajo de los 6 años. Por ser durante este periodo en el que se desarrolla la visión, la
corrección de cualquier defecto de refracción tendrá una importantísima repercusión en la
visión del paciente. La corrección de la hipermetropía va a depender de varios factores. Las
reglas generales para su corrección son:
1.1. No es necesario corregir la hipermetropía, a no ser que exista causa justificada,
entendiendo como tal, una reducción de la AV, un estrabismo o que aparezcan síntomas
de astenopia justificados. En caso de aparecer, es necesario corregir completamente el
astigmatismo si es superior a 0.50 DP.
1.2. Si no se asocia a estrabismo se puede hipocorregir en 1.00 a 2.00 DP. En hipermetropías
mayores de +6.00DP está indicado corregir todo el valor de la ametropía.
1.3. Cuando se asocia a estrabismo convergente es necesario corregir la totalidad de la
ametropía detectada en refracción bajo cicloplejia.
1.4. En la presencia de anisometropía hipermetrópica, existen dos criterios generalizados,
uno prefiere corregir la totalidad de la hipermetropía en ambos ojos, mientras que el
otro prefiere corregir la diferencia de graduación entre cada ojo con el fin de igualar su
demanda acomodativa. Quizá ambos sean válidos y la decisión de escoger uno u otro va
a depender de la AV, de la edad del niño y de la presencia de síntomas, sin olvidar que
la diferencia de AV de un ojo respecto del otro puede favorecer la aparición de
ambliopía.
2. Entre 6 y 20 años. Dado que la hipermetropía disminuye con la edad, solo se corregirá la
cantidad de hipermetropía que cause síntomas al paciente. En los casos de alta
hipermetropía, endo desviaciones o excesos de acomodación puede ser necesario corregir el
4
Raul Martín Herranz
Optometria I
Hipermetropia
defecto refractivo para evitar la presencia de síntomas. Por el exceso de trabajo en cerca no
se descartan el uso de bifocales.
3. Entre 20 y 40 años. En este rango de edad la hipermetropía puede volverse sintomática por
la disminución de la amplitud de acomodación o por la presencia de espasmos de
acomodación, ocasionando dolores de cabeza y síntomas astenópicos. En estos pacientes es
preferible hipocorregir su hipermetropía de lejos con la potencia que solucione sus
problemas en visión próxima.
4. Más de 40 años. A partir de esta edad la AV de lejos puede aparecer reducida al no poder
acomodar, estando indicado el uso de lentes positivas para recuperarla. Por otro lado
también existirá cierto grado de presbicia por lo que suele ser necesario una refracción para
lejos y otra para cerca y dependiendo de las necesidades visuales del paciente estarán
indicadas las lentes monofocales (una para lejos y otra para cerca), las bifocales o las
multifocales.
Signos clínicos
En hipermetropías leves o bajas el ojo puede ser completamente normal, pero en las elevadas
pueden aparecer ciertos signos clínicos:
•
Estrabismo convergente, originado por el exceso de acomodación realizado para ver bien de
lejos.
•
Acercamiento excesivo a los objetos. Aunque parezca paradójico que el hipermétrope fuerte
se acerque excesivamente los objetos para verlos, al no poder acomodar lo suficiente como
para compensar su defecto de refracción, se acercan los objetos con el fin de hacer más
grande su imagen en retina y mejorar su visión.
•
El tamaño de la cámara anterior puede ser menor que en sujetos emétropes.
•
Lesiones en el fondo de ojo son muy raras pero se pueden presentar dos formas no típicas de
la hipermetropía:
i. Pseudoneuritis óptica: la papila presenta un color rojo o rojo-grisaceo, con los
bordes difusos y en ocasiones puede ser prominente, los vasos papilares aparecen
normales.
ii. Tortuosidades vasculares: los vasos retinianos presentan una serie de curvas más
o menos pronunciadas que afectan con mayor frecuencia a las venas que a las
arterias.
•
Conjuntivitis o blefaritis ocasionadas por congestión de la zona anterior del ojo, al estar
sometido a un esfuerzo acomodativo constante.
•
También puede encontrarse ambliopía bilateral en hipermetropías elevadas no corregidas a
tiempo en las que no se ha desarrollado correctamente la visión.
5
Raul Martín Herranz
Optometria I
Hipermetropia
Síntomas
Los síntomas de la hipermetropía son los siguientes:
•
Disminución de la AV en visión de lejos en ametropías mayores de +3.00DP y en pacientes
mayores por la disminución de la amplitud de acomodación.
•
La AV en visión próxima tiende a afectarse relativamente pronto y depende de la amplitud
de acomodación del paciente. Suele empeorar cuando la persona está cansada o lee con poca
luz.
•
Dolores de cabeza o cefaleas frontales asociados al trabajo de cerca. Es rara por la mañana y
tiende a aumentar a lo largo del día, desaparece cuando cesa el esfuerzo acomodativo (fines
de semana, vacaciones).
•
Astenopia generalmente asociada a la visión próxima. Es un conjunto de síntomas
inespecíficos, no exclusivos de la hipermetropía, como puede ser dolor de cabeza, ojos rojos,
ardor de ojos y en algunos casos visión borrosa momentánea debido a la fatiga del músculo
ciliar.
•
Fotofobia o intolerancia normal para la luz, algunos hipermétropes se quejan de fotofobia sin
que exista un motivo claramente aceptado que lo justifique.
•
Espasmo acomodativo, que es un calambre en el músculo ciliar acompañado de visión
borrosa que se aclara al mirar a través de una lente negativa. Estos pacientes pueden ser
confundidos por miopes siendo necesario su refracción bajo cicloplejia para detectar la
hipermetropía.
Por ejemplo, un hipermétrope joven de 20 años con ametropía baja, de +3.00 DP es capaz de
ver bien de lejos y cerca, acomodando constantemente las 3.00 DP de lejos, mientras que de
cerca, a 33 cm, tendrá que acomodar 6.00 DP que se corresponden con las +3.00DP que
acomodaría un emetrope a esa distancia, más las 3.00DP que él acomoda de lejos. Esto
supone un esfuerzo constante para mirar de lejos y un esfuerzo extra en visión de cerca que
puede desencadenar los síntomas de la hipermetropía.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
6
Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. 1ª Ed. McGraw-Hill Interamericana, Madrid. 1998.
Garcia G. Manual de Refracción. 4ª Ed. Masson Salvat. Barcelona. 1992.
Milder B, Rubin M.: The fine art of prescribing glasses. 2ª Ed. Gainestville. Florida. Triad Publishing
Company. USA 1991.
Edwars K, Llewellyn R, Optometría, Masson-Salvat, Barcelona, 1993.
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Astigmatismo
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir y diferenciar las principales características de un ojo astígmata.
2. Reconocer las características e indicaciones de las lentes para corregir un defecto
refractivo astigmático, lentes planocilíndricas, esfero-cilindricas, bicilíndricas y
tóricas.
3. Ante una refracción (o los valores dióptricos para cada meridiano principal) escribir
la forma regular, transpuesta, bicilíndrica y el equivalente esférico, en un ejemplo
real o ficticio.
4. Diferenciar el astigmatismo en función de la estructura del globo ocular que lo
produzca, en función de la regularidad de sus meridianos, en función de la
ametropía esférica con la que se encuentre asociado, en función de la posición de
sus meridianos y nombrar las principales características de cada uno de ellos.
5.
Diferenciar entre astigmatismo total, fisiológico y corneal, aplicando las leyes de
Javal.
6. Diferenciar entre signo y síntoma del astigmatismo.
7. Reconocer los posibles problemas de adaptación al uso de lentes para la corrección
del astigmatismo y sus posibles alternativas o soluciones.
Definición
Es aquel estado refractivo en el que no existe un foco puntual, de manera que los rayos
de luz no se refractan de igual forma en todos los meridianos. Así la imagen de un punto
objeto no se corresponde con un punto imagen, si no con varios, definiéndose dos
focales principales, perpendiculares entre sí y separadas una distancia que va a depender
de la diferencia de potencia entre los dos meridianos, es decir, de la magnitud del
astigmatismo. A esta distancia se la denomina Conoide de Sturn. En el medio de estas
dos focales principales se encuentra el círculo de menor difusión, que es el punto
equidistante a las dos focales principales. El astígmata, sin corregir, alcanza su máxima
AV cuando sitúa el círculo de menor confusión en la retina.
El astigmatismo, también se caracteriza por que la forma geométrica de al menos uno de
los dióptrios oculares no es de revolución (esférica) presentando diferente curvatura en
los distintos meridianos.
1
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Imagen retiniana
En el ojo astígmata la imagen de un punto se corresponde con dos líneas, cuando una de
las focales cae en retina el ojo percibe una línea orientada en la misma dirección que el
eje del cilindro, o lo que es lo mismo, perpendicular al meridiano más amétrope, de
longitud igual al círculo de difusión que ocasionaría una ametropía esférica de igual
magnitud. Este hecho recibe el nombre de paradoja astigmática.
Imágenes en un ojo con astigmatismo a favor de regla o directo (meridiano más curvo el vertical). El
Conoide de Sturm se corresponde con la distancia entre A y E. La focal horizontal se corresponde con el
meridiano vertical más miope (A); el círculo de menor confusión (C) y la focal horizontal se corresponde
con el meridiano horizontal más hipermétrope (E).
Si un paciente requiere una corrección de –1.00 Cil a 180º, presenta 1.00DP de miopía
en el meridiano vertical. Cuando mira un punto el diámetro horizontal permanece
invariable, mientras que el meridiano vertical aparece alterado, apreciando el punto
elongado verticalmente. Presentará la focal vertical enfocada en la retina, mientras que
la focal horizontal se sitúa por delante de la misma. Si por el contrario, el astigmatismo
fuera de +1.00 Cil a 180º el meridiano vertical es hipermétrope de +1.00DP, y de igual
manera, el meridiano horizontal no sufre modificaciones, mientras que el vertical
aparece elongado. En este caso la focal enfocada en retina continúa siendo la vertical,
mientras que la focal horizontal se sitúa por detrás de la retina.
Imagen objeto
2
Imagen vista con 1.00 DP de Cil a 180º
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Corrección
Para la compensación del astigmatismo son necesarias lentes cilíndricas. Éstas pueden
ser:
1. Lentes planocilíndricas: una ara es plana y la otra cilíndrica, que puede ser cóncava
(cilindro negativo) o convexa (cilindro positivo). Cuando un haz de rayos pasa en la
misma dirección a la cara plana de la lente (eje del cilindro), no sufre ninguna
refracción. Sin embargo si pasa paralelamente a la cara cilíndrica, si sufrirá
refracción. La imagen que se obtiene es una línea paralela al eje del cilindro. Se
utilizan para compensar astigmatismos simples.
2. Lentes esfero-cilíndricas: son lentes formadas al combinar el efecto de una
superficie esférica con una cilíndrica. Se utilizan para compensar astigmatismos
compuestos.
3. Lentes bicilíndricas: son lentes cuyas caras anterior y posteriores son cilíndricas,
producen un efecto similar al de unir dos lentes planocilíndricas por su cara plana.
Se anulará la capacidad cilíndrica de estas lentes cuando los ejes de las dos lentes
planocilíndricas se colocan perpendiculares y tienen el mismo signo y potencia.
4. Lentes tóricas: es una lente esferocilíndrica tallada en una sola cara de la lente,
siendo la otra, plana o esférica. Son las más utilizadas, por proporcionar un mayor
campo.
Cuando el astigmatismo es miópico compuesto, los dos
meridianos se encuentran desenfocados, siendo necesaria
una lente esférica para llevar una de las focales a retina.
Mientras que la otra focal se llevará hasta la retina con
una lente cilíndrica, sin afectar a la focal anterior. Al
corregir el meridiano más próximo a retina con la lente
esférica es necesario un cilindro negativo para corregir el
otro, pero si se corrige el más lejano con la lente esférica
el otro se habrá situado por detrás de la retina y por tanto
el signo del cilindro para corregirlo será positivo y el eje
estará a 90º con respecto al primero. Un razonamiento
similar ocurre con los astigmatismos hipermetrópicos
compuestos y con los mixtos.
Focal lente cilindrica
3
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
En la imagen A y B es necesaria una lente cóncava (negativa) para corregir la miopía. En C y D son
necesarias lentes convexas (positivas) para corregir la hipermetropía. Mientras que E y F es necesario
usar un cilindro negativo orientado verticalmente (90º) para enfocar en retina y corregir todo el
astigmatismo.
Transposición de cilindros
La potencia de una lente se puede expresar de diferentes formas:
1. Fórmula esfero-cilíndrica:
1.1. Fórmula regular: el valor de la esfera es el del meridiano más próximo a la
retina (valor más pequeño) .
1.2. Fórmula traspuesta: el valor de la esfera es el más grande, más separado de la
retina.
2. Fórmula bicilíndrica: Como lente correctora se utiliza una lente bicilíndrica, de
modo que una lente llevaría a retina uno de los focos, e independientemente, la otra
corregiría el perpendicular.
El proceso por el cual se pasa de la forma regular a la transpuesta recibe el nombre de
transposición de lentes o de cilindros y consiste en tres maniobras:
Forma Regular:
1. Sumar algebraicamente la esfera y el cilindro.
2. Cambiar de signo el cilindro.
3. Sumar (o restar) 90º al eje del cilindro.
Formula Transpuesta:
4
Ejemplo:
-2.00 Esf
-4.00 Cil
180º
-6.00 Esf
+4.00 Cil
90º
-6.00 Esf
+4.00 Cil
90º
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Equivalente Esférico
El equivalente esférico es la refracción esférica que focaliza el círculo de menor
confusión en la retina. Matemáticamente se obtiene sumando algebraicamente a la
esfera la mitad del cilindro.
-3.00 Esf –4.00 Cil 135º
-5.00 Esf
Fórmula esferocilíndrica
Equivalente esférico
Esquematización de las lentes
En la práctica clínica, en lugar de dibujar lentes la refracción de un ojo se representa
esquemáticamente por medio de la cruz óptica o por el esquema TABO, donde se
pueden representar los elementos más importantes de la refracción, el valor de la esfera,
el valor del cilindro y su eje.
+4.00
180º
+3.00
90º
Cruz Óptica
Esquema TABO
Clasificación
El astigmatismo se puede clasificar de distintas maneras en función de diferentes puntos
de vista:
1. Desde un punto de vista fisiológico:
1.1. Astigmatismo de curvatura: producido por que las superficies refringentes del
sistema óptico del ojo, córnea y cristalino, no son esféricas o de revolución.
1.2. Astigmatismo de índice: cuando la potencia varía por cambios del índice de
refracción en los medios transparentes, este astigmatismo suele ser irregular y
afecta sobre todo al cristalino y al vítreo.
1.3. Astigmatismo de posición: se produce por la oblicuidad entre las superficies de
refracción, córnea y cristalino, con la retina. Las causas más comunes son la
luxación de cristalino y las deformaciones retinianas.
2. Según la estructura ocular que origine el astigmatismo:
2.1. Corneal: se produce en mayor cantidad en la cara anterior.
2.2. Cristalineano o lenticular: se puede dividir a su vez en tres tipos:
2.2.1. Por luxación del cristalino: el cristalino puede aparecer ligeramente
inclinado produciéndose un astigmatismo por incidencia oblicua.
2.2.2. Por la curvatura de una de sus superficies: suele ser inverso (a 90º)
2.2.3. Por cambios del índice de refracción: los más comunes son producidos
por la formación de cataratas.
5
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
2.3. Astigmatismo retiniano: su valor es muy pequeño y se debe a inclinaciones y
deformaciones de la retina, sobre todo las producidas en el área macular.
3. Según la regularidad de los meridianos principales:
3.1. Astigmatismo regular: cuando los meridianos principales son perpendiculares
entre sí y su refracción es constante a lo largo de cada meridiano.
3.2. Astigmatismo irregular: cuando los meridianos principales no son
perpendiculares entre sí, además la refracción puede variar en los distintos
puntos de cada meridiano.
4. Según la ametropía con la que se encuentre asociado:
4.1. Astigmatismo Simple: una de las focales está situada en la retina y la otra por
delante o por detrás. Se definen:
4.1.1. Astigmatismo hipemetrópico simple: el meridiano amétrope se sitúa por
detrás de la retina.
4.1.2. Astigmatismo miópico simple: el meridiano amétrope se sitúa por delante
de la retina.
4.2. Astigmatismo Compuesto: ningún meridiano focaliza en la retina. Se definen:
4.2.1. Astigmatismo hipermetrópico compuesto: ambos meridianos se
encuentran por detrás de la retina.
4.2.2. Astigmatismo miópico compuesto: ambos meridianos están por delante
de la retina.
4.3. Astigmatismo Mixto: un meridiano principal se sitúa por delante de la retina y
el otro por detrás.
5. Según la posición de sus meridianos:
5.1. Directo o con la regla: se caracteriza por que el meridiano vertical es más
curvo que el horizontal.
5.2. Inverso o Contra la regla: su meridiano principal horizontal es el de mayor
curvatura.
5.3. Astigmatismo Oblicuo: Los meridianos principales se encuentran a más de 20º
de la línea horizontal o vertical.
5.4. Astigmatismo Simétrico: Los meridianos principales de cada ojo están
inclinados en una posición simétrica uno del otro. Se acepta una tolerancia de
15º.
5.5. Astigmatismo Asimétrico: No existe simetría entre los meridianos principales
de ambos ojos.
6. Según los factores productores:
6.1. Hereditario: cuando existen antecedentes familiares. Aunque no está muy
claro, parece que se transmite de forma autosómica dominante.
6.2. Congénito: cuando el individuo nace con la ametropía.
6.3. Adquirido: cuando aparece durante el desarrollo. En este sentido hay una parte
de astigmatismos de pequeña cuantía (0.50- 0.75 DP) y a ejes que suelen ser
oblicuos que aparecen y desaparecen. Parece que están relacionados con
cambios acomodativos por el exceso de trabajo en cerca.
6
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Los astigmatismos corneales adquiridos, pueden presentar diferentes orígenes:
-
-
-
Origen palpebral: se producen por un incremento de la presión
ejercida por los párpados sobre la córnea. Como ejemplo se puede
citar el chalacion, tumores palpebrales y ptosis.
Origen orbitario: la causa más común son los tumores orbitarios.
Origen conjuntival: pterigion.
Origen en el limbo esclero-corneal: quistes y tumores.
Origen corneal: cualquier traumatismo o infección puede originar
astigmatismos irregulares, como ocurre a veces con las úlceras o
queratitis.
Origen quirúrgico: originado por queratoplastias, cirugía refractiva o
de cataratas.
Origen Traumático: Como consecuencia de heridas o quemaduras
corneales.
Por el uso de lentes de contacto, principalmente por lentes rígidas o
semirrígidas. En este caso el astigmatismo suele desaparecer al retirar
las lentes, aunque ciertos autores indican una mayor prevalencia de
queratocono en usuarios de lentes rígidas o semirrígidas, sin que este
suficientemente contrastado.
Astigmatismo fisiológico
Se denomina astigmatismo fisiológico el originado en la superficie anterior de la córnea.
Oscila entre 0.50 y 1.00 DP, siendo el meridiano vertical el de más potencia
(astigmatismo directo). Su presencia se puede explicar por la presión de los párpados en
la zona superior e inferior corneal que provocaría un aumento de su curvatura, aunque el
tema no está suficientemente comprobado.
Paradójicamente, la presencia del astigmatismo fisiológico no provoca síntomas en la
mayoría de los pacientes.
Leyes de Javal:
1. En astigmatismos corneales directos inferiores a 2.00 DP el astigmatismo total
es igual al corneal, obtenido por la queratometría, disminuido en 0.50 ó 0.75
DP.
2. En astigmatismos corneales inversos el astigmatismo total es igual al corneal
aumentado en 0.50 ó 0.75 DP.
3. En los casos de córneas esféricas la refracción del ojo presenta un astigmatismo
inverso de aproximadamente 0.75 DP.
Astigmatismo total
El astigmatismo total coincide con el valor refractivo y está compuesto por la suma del
astigmatismo corneal más el astigmatismo residual. Este último se corresponde con el
astigmatismo de la cara posterior corneal (0.25DP), el cristalineano y el retiniano.
7
Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Evolución
Durante los dos primeros años de vida el proceso de emetropización tiende a corregir el
astigmatismo corneal. A partir de los 5 años el astigmatismo aparece con mayor
frecuencia, y presenta la característica de ser a favor de la regla. El astigmatismo en
contra de la regla suele disminuir en los primeros años, mientras que el astigmatismo a
favor de la regla no suele cambiar.
A partir de la aparición de la presbicia parece existir es un cambio del astigmatismo a
favor de la regla o directo hacia astigmatismo en contra de la regla o inverso. Este
cambio es atribuido a cambios en córnea y cristalino como la relajación de la presión
ejercida por los párpados sobre la córnea o cambios cataratosos.
Signos clínicos
El principal signo clínico presente en casi todos los astígmatas es la presencia de
astigmatismo corneal, es decir, diferencia en los radios de curvatura corneales al
medirlos con el queratómetro. También pueden presentar conjuntivitis o blefaritis por
congestión de la zona anterior del ojo y al igual que en la hipermetropía elevada puede
presentar un falso edema de papila. En ocasiones, si el paciente presenta un alto grado
de astigmatismo, puede presentar disminución de la A.V. con corrección.
Síntomas
Los pacientes con astigmatismos elevados suelen presentar los siguientes síntomas:
1. Visión borrosa, es decir, disminución de la A.V.
2. Posiciones compensadoras de la cabeza, especialmente en astigmatismos oblicuos.
3. Disminución de la hendidura palpebral o los ojos guiñados, para intentar un efecto
estenopeico.
4. El paciente se acerca mucho a la lectura para conseguir aumentar el tamaño de la
imagen retiniana.
5. Cefaleas o síntomas astenópicos son menos frecuentes, aunque pueden aparecer
después de su corrección parcial con gafas.
Por su parte los astigmatismos leves se caracterizan por:
1. AV razonablemente buena, aunque los ojos “se cansan” especialmente, después de
realizar un trabajo preciso.
2. Astenopía, que puede producir fotofobia, lagrimeo, vértigos, náuseas y cefaleas
frontales.
Normalmente, las personas con astigmatismos leves no suelen presentar síntomas, a
menos que se dediquen a tareas que requieran una visión precisa.
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Raul Martín Herranz
Optometria I
Astigmatismo
Diseño de Gafas
La mayoría de los pacientes con defectos de refracción esféricos (miopía o
hipermetropía) se adaptan rápidamente a los cambios de refracción. Por su parte, los
astígmatas, especialmente en cilindros elevados, suelen necesitar un periodo de
adaptación más prolongado, estando indicado informar y explicar los principales
problemas que pueden presentar. Entre los que destacan ver imágenes distorsionadas u
onduladas. La modificación del tamaño de la imagen es un efecto inherente a la
corrección con gafas, pero en este caso está ocasionada por la diferencia de potencia en
cada meridiano de la lente. En visión monocular el paciente raramente suele referir esta
sensación, pero en visión binocular, cuando es necesario fusionar imágenes diferentes,
puede alcanzar valores molestos e incluso intolerables.
Otra causa de distorsión pueden ser las diferencias en la posición del eje del cilindro,
puesto que existe un cambio continuo entre el ángulo del eje de la gafa y el del ojo
como consecuencia de los movimientos oculares. En este caso los pacientes suelen
referir movimiento de los objetos situados en la periferia de su campo visual, esto
también ocurre frecuentemente en convergencia, pudiendo ocasionar síntomas
astenópicos al leer.
Para miniminar la presencia de estos problemas de adaptación al uso de lentes
cilíndricas y favorecer el proceso de adaptación hay que tener en cuenta los siguientes
puntos:
1. Utilizar gafas pequeñas para eliminar los problemas de la visión periférica.
2. Evitar gafas con forma esférica, que pueden dar lugar a giros del cristal cuando el
paciente las limpie.
3. Colocar correctamente los centros ópticos con la distancia interpupilar o
nasopupilar.
4. Reducir la distancia al vértice para obtener menor diferencia en el tamaño de la
imagen de cada meridiano principal de la lente.
5. Utilizar cilindros negativos, tallados en la cara posterior de la lente, es decir, la
superficie más próxima al ojo. Limitar la corrección con cilindros positivos solo en
los casos de pacientes adaptados a ellos por el uso de una gafa previa.
En pacientes que presenten problemas para adaptarse a su corrección, está indicado
prescribir una gafa con el cilindro reducido, aunque no se consiga la máxima AV.
Cuando el paciente este adaptado a la refracción parcial se incrementa el cilindro hasta
obtener su corrección total.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. McGraw-Hill Interamericana. 1998, Madrid.
García G. Manual de Refracción. 4ª Ed. Masson-Salvat Medicina. 1992, Barcelona.
Benjamin WJ. Borish´s Clinical Refraction.1ª Ed. WB Sauders Company. 1998, Philadelphia.
Milder B, Rubin M. The Fine Art of Prescribing Glasses. 2ª Ed. Triad Publishing Company. 1991
Florida.
Wilson FM. Practical Ophthalmology. A Manual for Beginning Residents. American Academy of
Ophthalmology. San Francisco 1996
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Presbicia
Presbicia
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir y diferenciar las principales características de un ojo présbita.
2. Definir el concepto de adición.
3. Identificar la adición necesaria en un paciente aplicando la norma de dejar la mitad
de la amplitud de acomodación en reposo o con la norma de dejar un tercio de la
misma. Calculando el intervalo de visión nítida para cada caso en un ejemplo real o
ficticio.
4. Identificar los cuatro factores de los que va a depender la corrección de la presbicia,
amplitud de acomodación, acomodación necesaria para la distancia de trabajo, el
error refractivo y la distancia de trabajo.
5. Realizar la verificación de la adición propuesta en un ejemplo (real o ficticio)
utilizando el método de los límites.
6. Reconocer someramente las características de las alternativas para la corrección
óptica de la presbicia, gafas monofocales, bifocales o multifocales.
Definición
La presbicia es la disminución fisiológica de la acomodación, resultante de la pérdida
natural de la elasticidad del cristalino y del tono del músculo ciliar. También puede
definirse como el alejamiento progresivo del punto próximo (PP) hasta coincidir con el
punto remoto (PR). Clínicamente presenta síntomas a partir de la cuarta década de la
vida, aunque éstos van a depender del paciente, de su error refractivo y de su ocupación
en visión próxima.
Para poder mantener nítida una imagen en visión próxima durante un periodo de tiempo
prolongado sin que aparezcan síntomas o fatiga, es necesario dejar de un tercio a la
mitad de la amplitud de acomodación en reserva, por lo que cuando no se dispone de
amplitud de acomodación suficiente para cumplir con este criterio se puede clasificar al
paciente como présbita.
En adelante se utilizará el criterio de mantener la mitad de la amplitud de acomodación,
aunque el criterio de mantener un tercio de la AA ofrece un intervalo de visión nítida
mayor.
Por ejemplo, un paciente con una AA de +3.00 DP, para leer a 40 cm necesita
acomodar +2.50 DP. Podrá mantener la lectura, pero como utiliza prácticamente
toda su AA presentará síntomas.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Presbicia
Intervalo de visión con el criterio de mantener la mitad de la acomodación en
reserva:
Adición requerida: +1.00 DP
AA
+ Ad Req. = 2.50
2
Ad. Req. = 2.50-
3.00
= +1.00 DP
2
Intervalo de visión nítida: desde 25 cm hasta 1 metro (1/ψlente).
[ ψlente + AA ] = +1.00 + (+3.00)= +4.00 DP; d=
1
= 25 cm
+ 4.00
Intervalo de visión con el criterio de mantener un tercio:
Adición requerida: +0.50 DP. (Ad Req. = +2.50 Intervalo de visión nítida: de 28 cm [
3.00
)
3
1
1
] a 2 mts (
)
0.50 + 3.00
0.50
La corrección de la presbicia consiste en suplementar la acomodación mediante un
cristal convexo para visión próxima, que “sustituya” a la acomodación del cristalino.
La diferencia en dioptrías, entre la
refracción de lejos y la de cerca recibe
el nombre de adición, por tanto su valor
siempre es de signo positivo. Cuanto
más grande sea la adición más limitado
y estrecho será el intervalo de visión
clara.
45 años
50 años
55 años
60 años
+1.00 a +1.25 DP
+1.50 a +1.75 DP
+2.00 a +2.25 DP
+2.50 a +3.00 DP
Tabla de adiciones promedio
en función de la edad.
Clasificación
La presbicia puede clasificarse en función de la presencia de síntomas, cuando estos se
presentan de manera intermitente en el trabajo de cerca se denomina incipiente,
mientras que cuando aparecen siempre que el paciente quiere leer recibe el nombre de
funcional.
Etiología
La perdida de la AA antes de los 40 años es poco frecuente y puede estar debida a una
hipermetropía no detectada, pero también puede deberse a enfermedades del sistema
nervioso central (neurológicas, desmielinizantes o post encefalitis), enfermedades
sitémicas (diabetes), enfermedades oculares (glaucoma de ángulo abierto no tratado),
tratamientos médicos (a nivel sistémico: antidepresivos, antipsicóticos,
antiespasmódicos, antihistamínicos y diuréticos inhiben la actividad del músculo ciliar y
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Raul Martín Herranz
Optometria I
Presbicia
a nivel ocular: agentes colinérgicos, antihistamínicos y corticosteroides) o por
traumatismos. Aunque en la mayoría de los casos se consideran idiopáticos, es decir, de
“origen desconocido”.
La línea de actuación ante un paciente que presente una reducción de la AA que no este
justificada por un defecto de refracción es i) remitir para su estudio neurológico (posible
paresia del 3 par) y ii) corrección óptica con una gafa de lectura o progresivo.
Signos clínicos
Los únicos signos clínicos presentes en la presbicia son la disminución de la A.A. y el
alejamiento del punto próximo de convergencia (P.P.C.).
Síntomas
Típicamente son los siguientes:
1. Alejamiento del texto para ver con claridad las letras.
2. Dificultad para hacer trabajos precisos en cerca, generalmente la fatiga se hace más
notable por la noche. También pueden aparecer síntomas astenópicos.
3. Necesidad de luz para leer, ya que al contraerse las pupilas, se aumenta la
profundidad de foco.
4. Fatiga ocular durante o después del trabajo en cerca.
Presbicia y ametropías
La presbicia no empieza más tarde en los miopes que en los emétropes o hipermétropes.
Un miope por el hecho de serlo no va a tener una A.A. mayor que un emétrope o un
hipermétrope. Pero la demanda acomodativa, para una misma distancia, si es diferente
entre un miope y un hipermétrope, y además va a depender del sistema utilizado para la
corrección de su defecto de refracción, gafas o lentes de contacto. Por tanto, la edad de
aparición de los síntomas de la presbicia si varía con el estado refractivo. El miope de
10.00 DP corregido con gafas requiere menos acomodación que si estuviera corregido
con lentes de contacto. Mientras que un hipermétrope de 10.00 DP corregido con gafas
necesita poner en juego más acomodación que si utilizara lentillas.
Para la lectura de un texto a 22 cm, con unas gafas situadas a una distancia al vértice de
20 mm y asumiendo la correcta adaptación de las lentes de contacto, la acomodación
para cada uno de los ejemplos anteriores es:
Emétrope
Miope de 10.00 DP
Hipermétrope de 10.00 DP
Corrección con
gafa
Corrección con
LC
Diferencia
4.55 DP
3.20 DP
6.94 DP
4.55 DP
4.55 DP
4.55 DP
0
1.35 DP de menos
2.39 DP de más
3
Raul Martín Herranz
Optometria I
Presbicia
Corrección
Por tanto la compensación de la presbicia va a depender de los siguientes factores:
1) La amplitud de acomodación del paciente.
2) La proporción de acomodación que necesita utilizar para leer
confortablemente.
3) El error refractivo,
a) Su cantidad.
b) Si está o no correctamente corregido.
c) El método de corrección (gafas o lentes de contacto) y la
distancia al vértice.
4) La distancia de trabajo del paciente (trabajo, ocio).
Verificación de la corrección próxima: método de límites
Una vez determinada la corrección para visión próxima, está indicado realizar su
verificación tanto monocular como binocular para determinar el intervalo de distancia
en el que el paciente mantiene una visión nítida de cerca.
Por ejemplo, un paciente con una AA de 2.00 DP precisa una adición de +1.50
DP para una distancia de trabajo de 40cm, así, va a mantener la mitad de su AA
en reserva. De manera que su intervalo de visión nítida va desde los 67 cm
(+1.50DP) al relajar completamente su AA hasta los 28 cm (+3.50 DP) al
poner en juego toda su acomodación. Esto representa un recorrido desde 27 cm
más alejado hasta 12 cm más próximo de su distancia habitual de trabajo
(40cm). Aunque los recorridos lineales, en metros, son diferentes, sus
equivalentes dióptricos (1.00 DP a cada lado) están equilibrados.
27 cm
1
= 67 cm
1.50
12 cm
40 cm
1
=28 cm
3.50
Recorrido de Acomodación
Este procedimiento determina la adición necesaria para dejar la mitad de la
acomodación en reserva. En lugar de mover los optotipos hacia adelante o atrás, esta
prueba puede realizarse con la adición de lentes positivas y negativas, de manera similar
a la medida de la acomodación relativa positiva y negativa. La adición que permite
espacios dióptricos iguales sobre la distancia de trabajo del paciente, dejará la mitad de
la amplitud de acomodación en reserva.
Algunos autores recomiendan realizar la verificación de la corrección próxima de
manera monocular para evitar que la presencia de alteraciones en la visión binocular
afecten al resultado de la prueba, además también se puede verificar la refracción de
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Raul Martín Herranz
Optometria I
Presbicia
lejos, puesto que AA diferentes entre un ojo y otro, que pueden aparecer en ojos
patológicos o con grandes anisometropías, también pueden significar un mal equilibrio
en lejos, es decir, un ojo puede estar acomodando más que el otro.
Independientemente de la verificación monocular una norma muy aconsejable es
colocar la refracción de cerca en la gafa de pruebas y que el paciente la pruebe durante
unos minutos en el gabinete.
Opciones de corrección
Para la corrección óptica de la presbicia existen varias posibilidades, cada una con sus
ventajas y sus inconvenientes, que el paciente tiene que conocer para poder elegir la
opción que más se ajuste a sus necesidades.
1. Gafas simples de lectura, con un monofocal. Proporcionan visión nítida de cerca
con un campo bastante amplio, pero dificultan la visión de lejos. Para evitar este
problema existen las gafas de “media luna” que permiten al paciente mirar por
encima de la montura cuando quiera requiera visión lejana. Están indicadas en
pacientes emétropes de lejos o con una ametropía leve. También se pueden utilizar
monturas estándar para visión próxima, para poder mirar de lejos el paciente se
quitará sus gafas de cerca y se pondrá las de lejos si es amétrope.
2. Bifocales: Permiten corregir en una sola gafa la visión de lejos y la de cerca. Están
indicados cuando el uso de dos pares de gafas no es práctico o posible. Su principal
inconveniente es la pérdida de la visión en distancias intermedias y que
estéticamente no son muy bien aceptados. Para su uso el paciente, al mirar de lejos
mantiene sus ojos en una posición normal, mientras que para la lectura deberá de
bajar la mirada inclinando levemente la cabeza, este juego de movimientos requiere
un proceso de aprendizaje, que puede causar problemas al paciente. Además es
importante advertir al paciente que en miradas inferiores, como por ejemplo al bajar
las escaleras, la imagen va a ser borrosa, por mirar a través de la playa de cerca, esto
puede ocasionar síntomas de mareo o malestar al paciente. El uso de bifocales esta
desaconsejado en pacientes con astigmatismos muy elevados o grandes
anisometropías por presentar grandes problemas en el periodo de adaptación.
3. Otro tipo de lente cada vez menos usadas son los trifocales, que incorporan una
adición para distancia intermedia. Su uso estaba indicado en aquellos pacientes con
problemas para ver a distancias intermedias pero los problemas para adaptarse, su
apariencia estética y la aparición de los progresivos han hecho que su uso sea
excepcional.
4. Progresivo: Permiten corregir en lejos, en cerca y además en las distancias
intermedias. Sus principales inconvenientes son, el periodo de aprendizaje por parte
del paciente, que es similar al necesario en el caso de bifocales, la pérdida de campo
lateral, la aparición de una zona de distorsión lateral y su coste económico. Mientras
que su principal ventaja es su apariencia estética. El éxito en la adaptación a un
progresivo depende principalmente de su montaje y de una correcta refracción.
Pueden considerarse como la lente de elección en la mayoría de los présbitas,
estando desaconsejado, al igual que los bifocales, en pacientes que precisen
adiciones elevadas (por encima de +3.00 o +3.50 DP), con elevados astigmatismos o
anisometropías. A la hora de recomendar un progresivo puede estar indicado
5
Raul Martín Herranz
Optometria I
Presbicia
hipocorregir en 0.25 DP en lejos, en hipermetropías (o hipercorregir en miopías),
mientras que para cerca esta indicado hipercorregir en +0.25 DP, así, la zona con la
máxima adición no se sitúa muy inferiormente y permite una posición de lectura
más cómoda.
El uso de gafas bifocales o progresivos requiere, además un buena capacidad de
convergencia por parte del paciente, puesto que la playa de cerca esta situada en la zona
inferior y nasal del cristal. La pérdida de la acomodación también puede dar lugar a una
disminución en la capacidad de convergencia por lo que un paciente con insuficiencia
de convergencia va a ser un mal candidato a este tipo de cristales para compensar su
presbicia.
Diferentes tipos de Bifocales
Imagen de un progresivo
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
6
García G E, Manual de refracción. Salvat, Barcelona, España. 1992
Milder B, Rubin M. The fine art of prescribing glases. Without Making a Spectacle of yourself. 2ª Ed.
Triad Publishing Company, Florida, USA. 1991.
Raul Martín Herranz
Optometria I
Afaquia
Afaquia
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Describir las características y diferencias del ojo afáquico o pseudoafáquico respecto
del fáquico.
2. Diferenciar entre afaquia y pseudoafaquia.
3. Describir el proceso de refracción en un ojo afáquico (pseudoafáquico).
Definición
La afaquia es el estado ocular en el que el cristalino está ausente, y no ha sido
reemplazado por un implante de lente intraocular (LIO), la causa más común de afaquia
es la cirugía de catarata. Se diferencia del ojo pseudoafaquico ya que en este último el
cristalino es sustituido por una LIO.
La principal diferencia entre la refracción en un ojo afáquico o pseudoafáquico con la
realizada en el ojo fáquico es la ausencia de acomodación.
Características del ojo afáquico
En el ojo afáquico, al no tener LIO que sustituya al cristalino su refracción dependerá de
la refracción previa del paciente, la refracción postoperatoria es aproximadamente el
resultado de +11.00DP más el 50% de la refracción previa (50% en el caso de
hipermetropías y del 60% en miopías).
Problemas del ojo afáquico
Las refracciones postoperatorias al presentar una potencia positiva tan elevada no esta
exenta de problemas como:
1. Aumento del tamaño relativo de las imágenes en un 25%
aproximadamente, que puede provocar diplopia en el caso de cirugías
monolaterales (monoculares).
2. Ausencia de visión binocular hasta la cirugía bilateral.
3. Alteraciones en la percepción, el suelo aparece elevado, los objetos
parecen más cerca de lo que están realmente, dificultades en el cálculo de
distancias y problemas de orientación.
4. Aumento en la aberración esférica, las líneas rectas aparecen curvadas.
Estos problemas pueden llegar a ser transitorios y los pacientes suelen
adaptarse con el tiempo.
1
Raul Martín Herranz
Optometria I
Afaquia
5. Limitación en el campo visual al reducirse a un 80% de campo visual
previo a la cirugía por la aparición de un escotoma anular periférico de
aproximadamente el 20% del campo visual. Esto provoca que los objetos
aparezcan de manera repentina en el campo visual del paciente
simulando el efecto de “payaso en caja de sorpresa”. También son
frecuentes los problemas para subir o bajar escaleras o dificultades en los
desplazamientos al poder chocar con objetos como sillas o mesas
pequeñas.
6. Necesidad de corrección óptica específica para cada distancia (ausencia
del cristalino).
Características del ojo pseudoafáquico
Estos problemas del ojo afáquico propiciaron el desarrollo de los implantes de lentes
intraoculares (LIO) con la intención de obtener un error refractivo menor y una mejor
AV después de la cirugía de cataratas sin necesidad de utilizar corrección óptica de
manera continuada para lejos. Así la potencia de la LIO es calculada en función de la
refracción previa del paciente, la longitud axial del globo ocular y sus valores
queratométricos. Existen diferentes fórmulas para calcular la potencia de la LIO con la
posibilidad de obtener refracciones postoperatorias con variaciones de 1.00DP sobre la
deseada entre el 70-90% de los pacientes.
La refracción postoperatoria se suele decidir con el paciente en función de sus
actividades o necesidades visuales, edad, profesión etc. No puede tratarse de igual
manera a un paciente joven con una catarata traumática que a un paciente anciano con
cataratas bilaterales. Muchos pacientes mayores no necesitan (o no quieren) conducir o
ver la TV y prefieren realizar tareas en visión próxima como leer, hacer labor,
manualidades, etc., estos estarán más contentos si la refracción final oscila alrededor de
–1.50 o –2.00 DP ya que les va a permitir una AV de lejos aceptable (que le permite
defenderse en lugares cerrados, casa, etc.) y una buena AV de cerca, evitándose utilizar
continuamente las gafas.
Por el contrario en un paciente más joven o que necesite (o prefiera) conducir o que
haya sido emétrope y quiera o utilice su visión lejana estará indicado calcular una LIO
de manera que la refracción final se sitúe cerca del valor neutro. La cuestión es decidir
cuál es al estado refractivo ideal. Estos cálculos suelen realizarse para obtener una
refracción final próxima a –1.00DP por dos motivos principales, en primer lugar porque
el margen de error de los cálculos tiene una tolerancia entre 0.50 y 1.00DP, de manera
que una refracción final ligeramente miope se evitaría que los pacientes puedan quedar
hipermétropes y se garantiza una distancia a la que tendrán buena AV sin necesidad de
gafas. En segundo lugar porque una refracción de –1.00DP permite una visión buena a
distancias intermedias y razonablemente buena tanto de lejos como de cerca.
Otro problema de los ojos afáquicos o pseudoafáquico suele ser la presencia de
astigmatismo como consecuencia de los puntos utilizados para suturar la incisión
practicada para extraer la catarata. Los avances en las técnicas quirúrgicas de la catarata
permiten extraer la catarata y colocar la LIO con incisiones próximas a 1 o 2 mm que en
algunos casos hacen innecesario el uso de puntos de sutura, reduciendo (o haciendo
desaparecer) el astigmatismo postquirúrgico.
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Raul Martín Herranz
Optometria I
Afaquia
En ojos pseudoafáquicos el astigmatismo también puede deberse a la inclinación de la
LIO, aunque para que sea significativo esta inclinación tiene que situarse alrededor de
10º. Por ejemplo, el astigmatismo inducido por una LIO de 20.00 DP es de 0.50 DP al
inclinarse 10º, 2.00 DP en 20º y 5.00 DP en 30º. Una lente de 10.00 DP estos valores
serian la mitad y en una lente de 30.00 DP serían un 50% superiores que la de 20.00 DP.
Refracción en afaquia
Existen pocas diferencias a la hora de realizar la refracción en un ojo afáquico o en uno
pseudoafáquico, principalmente estas se deben a la elevada potencia positiva de las
lentes utilizadas (al igual que la refracción en ametropías elevadas).
Los aspectos más importantes a la hora de realizar la refracción en un ojo afáquico son
realizar una meticulosa medida del error refractivo, una adecuada medida de la distancia
interpupilar (DIP) que garantice el centrado con el eje óptico, medir la distancia al
vértice y controlar el ángulo pantoscópico de la montura.
La refracción suele estabilizarse entre las 4 y 8 semanas (6 semanas como término
medio) siguientes a la cirugía, aunque este tiempo va a depender de muchos factores
como el tamaño de la incisión, la cantidad y duración del tratamiento farmacológico, el
material de sutura, etc. Esta indicado no prescribir corrección óptica definitiva hasta que
el cirujano lo indique, en algunos casos es necesario realizar la refracción para que la
AV del paciente mejore y le permita manejarse hasta completar el tratamiento y recibir
el alta médica, en estos casos es aconsejable indicar al paciente la posibilidad de que la
refracción pueda variar para que acepte el posible cambio de cristales.
Las técnicas de refracción más aconsejadas son las objetivas, concretamente la
retinoscopía que, a diferencia del paciente fáquico, tiene que realizarse lo más alineado
posible con el eje visual, dado que no existe acomodación que pueda influir en el
resultado de la técnica.
El resultado de la retinoscopía se verifica de manera subjetiva utilizando los tests
estándar, test horario y cilindros cruzados para el astigmatismo, que puede coincidir con
bastante correlación con el astigmatismo medido en queratometría. Para determinar el
astigmatismo también puede estar indicado utilizar la hendidura estenopeica o colocar
un cilindro de 2.00 DP y girarlo hasta localizar el meridiano de mejor AV. Después se
verifica o comprueba la potencia esférica y también está indicado utilizar el agujero
estenopeico para comprobar que la AV obtenida no puede ser mejorada con refracción.
En el ojo afáquico, al trabajar con lentes de potencia elevada, el uso del foróptero no
esta aconsejado al poder inducir errores derivados de la distancia del ojo a las lentes.
Por este motivo se aconseja elegir la gafa de pruebas frente al foróptero a la hora de
realizar la refracción en un paciente afáquico. Esta aconsejado, tanto al realizar la
retinoscopía como la refracción subjetiva, trabajar con una sola lente, en caso de
necesitar utilizar varias lentes (presencia de astigmatismo, por ejemplo) la lente esférica
de mayor potencia tiene que colocarse en la ranura posterior de la gafa de pruebas, para
que se sitúe lo más próxima al ojo, lo más similar a como se situaría en la gafa
definitiva del paciente.
Otros autores recomiendan utilizar un clip Halberg sobre una montura con una lente
asférica de +11.00 DP para realizar la refracción.
3
Raul Martín Herranz
Optometria I
Afaquia
Refracción en visión próxima
La refracción en visión próxima en un ojo sin cristalino requiere una adición entre +2.00
y +3.00 DP, siendo aconsejable comprobar subjetivamente la calidad de la imagen y la
distancia de lectura (o trabajo) del paciente.
La ausencia del reflejo de acomodación puede ocasionar problemas de fusión en visión
próxima, aunque aún exista el reflejo de convergencia fusional, especialmente en
pacientes con exoforias elevadas (muy frecuente) o por el efecto prismático de base
∆
externa producido por las lentes positivas (tiene que ser de al menos 8 ). Estos
problemas se pueden solucionar de varias maneras:
a) Utilizar segmentos de bifocal de al menos 3.5 mm.
b) Uso de prismas (Fresnel, etc.) base nasal.
c) Prescribir la mínima adición para visión próxima.
d) Ocluir uno de los ojos (realizar la lectura de manera monocular).
e) Uso de gafas monofocales para visión próxima convenientemente
desplazadas para inducir un efecto prismático de base nasal que
compense la exoforia.
Prescripción óptica en afaquia
A la hora de realizar la prescripción óptica en un paciente afáquico es necesario tener en
cuenta los siguientes aspectos:
1. ¿Uso de bifocales o monofocales?. Existen autores tanto a favor como en
contra del uso de bifocales por los problemas de adaptación inherentes a
los mismos, aunque también es cierto que su uso puede suponer algunas
ventajas. Dependiendo del paciente, de sus necesidades visuales y de su
capacidad de adaptación pueden estar indicado utilizar lentes
monofocales, bifocales o multifocales.
2. Tamaño de las lentes. Al tratarse de lentes de elevada potencia positiva
esta indicado utilizar lentes de diámetro pequeño, diseño lenticular y
geometría asférica, para reducir su peso, grosor, distorsiones periféricas y
el escotoma anular. El uso de monturas pequeñas tampoco está exento de
problemas, por lo que tiene que ser valorado conjuntamente con el
paciente.
3. La ausencia del cristalino suele provocar unos mayores problemas de
adaptación a los cambios de luz-oscuridad y de sensibilidad a la luz.
Estos pacientes suelen beneficiarse del uso de lentes tintadas, con filtros
ultravioletas o fotocromáticas.
4. Es imprescindible un meticuloso centrado del eje óptico de las lentes con
el del ojo y aplicar escrupulosamente las características para el montaje
de las lentes asféricas. Es importante tener en cuenta que la DIP puede
variar después de la cirugía de cataratas.
4
Raul Martín Herranz
Optometria I
Afaquia
5. Ángulo pantoscópico. Tiene que modificarse hasta tener un valor entre 5º
y 7º. Las monturas normales tienen un ángulo pantoscópico que oscila
entre 10º y 15º.
6. Descompensación de forias después de la cirugía que puede precisar el
uso de prismas para su compensación, especialmente en visión próxima.
También está indicado utilizar el descentramiento de las lentes para
compensar las forias.
7. Prescribir la máxima potencia positiva en visión lejana para facilitar la
visión intermedia y próxima.
8. Realizar un balance binocular tanto en lejos como en cerca para
asegurarse la comodidad de la prescripción.
9. Desde el punto de vista teórico el uso de lentes de contacto disminuiría (o
incluso haría desaparecer) muchos de los problemas de adaptación del
paciente afáquico, sin embargo, es preciso asegurar la tolerancia a las
mismas y la capacidad de manipulación del paciente (muchos de ellos
serán pacientes mayores a los que el uso de lentes de contacto puede
suponer mayores problemas que ventajas).
Curiosidad óptica
En un ojo afáquico se puede obtener el efecto de un telescopio tipo Galileo de unas 3X
de magnificación al situar una lente esférica de +3.00 o +4.00 DP a una distancia
apropiada delante del ojo sin corregir. Esta lente puede ser útil para determinados
momentos en los que el paciente necesite ver algún detalle a distancia con mayor
definición, como por ejemplo, el número de la parada de autobús, el nombre de una
calle, etc., también puede utilizarse en pacientes con baja AV, alrededor de 20/70 (0.3),
aspecto bastante frecuente dada la edad de los pacientes intervenidos de cataratas y la
posible aparición de otras enfermedades o alteraciones visuales como la degeneración
macular asociada a la edad.
Refracción en pseudoafaquia
Por su parte en el ojo pseudoafáquico se puede utilizar el foróptero o la gafa de pruebas
en función de la habilidad del optometrista y de la refracción final del paciente (en
refracciones elevadas también se aconseja utilizar la gafa de pruebas).
Las técnicas de refracción más indicadas continúan siendo las objetivas, principalmente
la retinoscopía, que será comprobada de manera subjetiva con los procedimientos
estándar.
La prescripción óptica en un paciente pseudoafáquico no difiere de la prescripción en un
paciente con un error refractivo similar. También puede presentar problemas de
adaptación con la refracción en visión próxima (insuficiencia de convergencia, exoforia
elevada) al igual que el ojo afáquico, sus soluciones son similares con la diferencia de
que al presentar refracciones positivas menores puede precisar el uso de prismas en
lugar del descentramiento de las lentes.
5
Raul Martín Herranz
Optometria I
Afaquia
Una complicación bastante frecuente en los ojos psudoafáquicos es la opacificación de
la cápsula posterior que puede ocasionar una disminución de AV. Su tratamiento
consiste en abrir una ventana en la cápsula posterior utilizando varios impactos láser.
Este aspecto es importante a la hora de realizar la prescripción definitiva en este grupo
de pacientes.
Bibliografía
1.
2.
6
Garcia GE, Manual de Refracción. Masson Salvat, Barcelona 1992
Milder B, Rubin ML. Teh fina art of prescribing glasses. Without making a spectacle of yourself. 2ª
Ed. USA 1991
Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
Anisometropía
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Definir y diferenciar las principales características de la anisometropía y la
aniseiconía.
2. Reconocer las alternativas para la corrección en un paciente que presente
anisometropía y/o aniseiconía.
Definición
Se define la Anisometropía como una condición en la cual, el estado refractivo de un
ojo difiere del otro. Se considera clínicamente significativa una diferencia de 1.00 DP o
más en la esfera o el cilindro.
El concepto crítico a la hora de corregir una anisometropía es el de permitir la fusión.
Por tanto, la regla general es corregir totalmente la anisometropía. Existen dos
consideraciones a la hora de corregir la anisometropía, la primera es la posibilidad de
inducir aniseiconía y la segunda es la aparición de diferentes efectos prismáticos, estos
causaran problemas de fusión motora.
Clasificación
1. Según la edad de aparición, pueden ser:
•
•
Congénita.
Adquirida, como por ejemplo durante la evolución o el crecimiento. Un
ejemplo de anisometropía adquirida es la afaquia unilateral.
2. Según la forma de presentación de las ametropías:
•
•
•
•
•
Anisometropía Hipermetrópica Simple, un ojo es hipermétrope y el otro
emétrope.
Anisometropía Hipermetrópica Compuesta, los dos ojos son
hipermétropes.
Anisometropía Miópica Simple, un ojo es miope y el otro emétrope.
Anisometropía Miópica Compuesta, los dos ojos son miopes.
Anisometropía Mixta o Antimetropía, un ojo es miope y el otro
hipermétrope.
3. Fisiológicamente: se pueden diferenciar tres tipos, esta clasificación es importante
puesto que puede influir a la hora de su corrección. Se clasifican en:
•
Anisometropía axial; esta ocasionada por diferencia entre la longitud
axial de cada ojo.
1
Raúl Martín Herranz
•
•
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
Anisometropía refractiva; esta ocasionada por la diferencia entre la
posición o forma de los distintos componentes ópticos del ojo.
Anisometropía Mixta, ocasionada por la presencia de ambas.
4. Según su magnitud y sintomatología, se pueden diferenciar cinco tipos de
anisometropía:
•
Anisometropía Clase I. En esta clase se incluyen los pacientes con
anisometropía leves inferiores a 1.50 DP. En estos pacientes ambos ojos
se utilizan conjuntamente, con una fusión bien desarrollada y visión
estereoscópica. La sintomatología, en caso de aparecer, se debe más al
error refractivo que a la anisometropía.
•
Anisometropía Clase II. Son los pacientes que presentan una diferencia
de refracción entre 1.50 y 3.00 DP. En este caso presentan supresión
central del ojo no dominante, es decir, solo suprimen a la hora de realizar
tareas que requieran una buena AV. Si pueden presentar fusión, pero no
estereopsis.
•
Anisometropía Clase III. En este grupo la anisometropía suele ser mayor
de 3.00 DP. El mejor ojo puede corregirse hasta alcanzar una AV de
20/20, mientras que el otro puede ser ambliope o es necesario su
hipocorrección. Presentan supresión del ojo más amétrope en todo
momento. Puede encontrarse visión simultanea al realizar pruebas que
utilicen fuertes estímulos binoculares, como por ejemplo, la varilla de
Maddox, pero no presentan estereopsis. No suelen presentar síntomas
debido a la supresión. Los ojos suelen estar rectos al existir fusión
periférica. No aparecen síntomas debido a la supresión.
•
Anisometropía Clase IV. En este caso el paciente tiene buena AV con
corrección en ambos ojos, pero nunca utiliza los dos ojos al mismo
tiempo. Es frecuente en anisometropías miópicas simples en las que el
ojo emétrope se utiliza para la visión lejana y el miope para la visión
próxima.
•
Anisometropía Clase V. Son los pacientes que pueden alcanzar una
buena AV con corrección con estereopsis y fusión, pero que al utilizar su
corrección están incómodos y no suelen tolerarla.
Síntomas
La sintomatología de la anisometropía es similar a la que presentan los demás errores
refractivos, aunque no solo depende de su magnitud sino también del tipo de ametropía
con la que se asocie, así, en hipermetropías es frecuente encontrar síntomas astenópicos
asociados al trabajo en visión próxima, mientras que en miopías y antimetropías los
síntomas astenópicos suelen estar ausentes. Esto puede explicarse por la posibilidad de
que estos pacientes utilicen su ojo menos miope para la visión lejana y su ojo más
miope para las tareas en visión próxima.
En numerosas ocasiones la sintomatología es secundaria a la aniseiconia inducida para
su corrección óptica.
2
Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
Signos Clínicos
En la anisometropía la AV con corrección puede aparecer disminuida (ambliopía)
especialmente en los casos en los que la anisometropía apareciera en edad muy
temprana y no se hubiese realizado el tratamiento de la ambliopía correctamente.
También puede aparecer reducida en grandes anisometropías corregidas con gafas y que
mejora al corregirlas con lentes de contacto.
La visión binocular también suele estar afectada, especialmente en los casos congénitos
o de aparición muy precoz.
Corrección
Previamente a la corrección óptica de la anisometropía es importante determinar si
existe visión binocular (puntos de Worth, test de estereopsis y el cover test).
El tratamiento de anisometropía se tiene que contemplar desde dos grandes apartados;
•
Anisometropía en Niños. En estos casos se asocia muy frecuentemente con
ambliopía y estrabismo. La actitud tiene que ser la de prescribir la corrección óptica
más exacta, corrigiendo incluso diferencias de 0.25 DP, obtenidas después de un
examen bajo cicloplejia, e iniciar terapia oclusiva controlando la dominancia ocular.
El niño tiene que ser revisado hasta los 12 años de edad, por la posibilidad de que
aparezcan microestrabismos. Pueden estar indicadas terapias de ortóptica o
entrenamiento visual dirigida a entrenar la fusión.
•
Anisometropía en Adultos. En los adultos, la corrección de la anisometropía debe
de proporcionar la máxima AV con la mayor comodidad. Como norma se suele
aceptar no corregir anisometropías mayores a 3.00 DP con gafas. Además,
dependiendo del tipo de anisometropía se puede corregir un ojo para lejos y otro
para cerca, según las necesidades, ocupación, y características de cada paciente. La
corrección con lentes de contacto suele permitir compensar grados mas elevados de
anisometropías.
La anisometropía se puede corregir con gafas o lentes de contacto, dependiendo del tipo
de anisometropía y de la presencia de aniseiconía. Tradicionalmente suele recomendarse
el uso de LC suele para corregirla, (Ver corrección de la aniseiconía). La gran ventaja
del uso de lentes de contacto, es que se evitan las diferencias en los efectos prismáticos
con el movimiento de los ojos al permanecer siempre alineado el eje óptico del ojo con
el eje óptico de la lente. Actualmente la cirugía refractiva también puede ser otra
alternativa para la corrección en estos pacientes, siempre que no presenten ninguna otra
contraindicación.
3
Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
Aniseiconía
Definición
Aniseiconía significa literalmente “imágenes desiguales”, es una condición binocular
que se caracteriza por presentar imágenes de ambos ojos diferentes en forma o tamaño.
Se considera clínicamente significativa cuando la diferencia entre imágenes es del
0.75% o superior. Las personas con visión binocular normal pueden discriminar con
facilidad diferencias de tamaño menores, tan bajas como un 0.25 a 0.50%.
Teóricamente pueden diferenciarse dos tipos de aniseiconía, la primera, denominada
aniseiconía clásica o estática, se encuentra cuando existen diferencias de imagen
retiniana en la misma dirección de mirada a través de lentes de igual potencia dióptrica,
mientras que la segunda, aniseiconía heterofórica o dinámica, se da cuando se producen
imágenes diferentes al mirar a través de un prisma o efecto prismático diferente, por
ejemplo al mirar lateralmente por lentes de diferente potencia dióptrica o en la
corrección con prismas de una foria o de un estrabismo. Sin embargo, desde el punto de
vista clínico, ambas condiciones están relacionadas y su diferenciación no es muy útil.
La causa más común de aniseiconía, es la corrección de la anisometropía mediante
gafas, la aparición de efectos prismáticos por lentes de potencia diferente, la
prescripción de prismas, etc. También puede estar originada por otros factores, como
una diferencia número de fotorreceptores en la retina e incluso por diferencias en el
córtex visual al procesar las imagenes.
El tamaño de cada imagen depende de la imagen retiniana formada por los dióptrios del
ojo, la distribución de los fotorreceptores y el proceso fisiológico y cortical. Por todo
esto, las dos imágenes retinianas rara vez son iguales. Existen diferencias normales
cuando se mira a objetos situados a la derecha o izquierda, o cuando están situados a
diferentes distancias de los ojos. Estas disparidades normales del tamaño de la imagen
forman la base de la estereopsis y proporcionan una señal que indica dónde está un
objeto respecto de otro. Sin embargo, diferencias exageradas pueden causar síntomas
molestos al paciente.
Síntomas
Síntomas
La aniseiconía se detecta porque el
paciente presenta quejas o intolerancia
a sus gafas después de su corrección
exacta, las más comunes son la
astenopía y los dolores de cabeza.
Cefaleas
Astenopia
Fotofobia
Dificultad en la lectura
Nauseas
Diplopia
Nerviosismo
Vértigo y mareos
Fatiga general
Percepción espacial alterada
También pueden referir fotofobia,
dificultad en la lectura, problemas al
calcular las distancias, mareos, nauseas
que cesan al ocluirse un ojo.
% pacientes
67%
67%
27%
23%
15%
11%
11%º
7%
7%
6%
Síntomas recogidos sobre una muestra de 500
pacientes con aniseiconía.
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Raúl Martín Herranz
Optometria I
Porcentaje de Aniseiconía
0.00 - 0.75 %
1.00 - 3.00 %
3.25 - 5.00 %
≥5.25 %
Anisometropía y Aniseiconía
Severidad de la sintomatología
Asintomático
Síntomas en individuos sensibles
Sintomático con alteración en la visión binocular
Sin visión binocular
Porcentaje de aniseiconía y su sintomatología
La oclusión puede ser una prueba útil para la detección de la aniseiconía. Si los
síntomas del paciente se eliminan llevando un parche, estos se deberán a un problema
binocular. Una vez tratados o descartados otros problemas binoculares solo queda la
aniseiconía como causa de los síntomas.
Incidencia de la Aniseiconía
La incidencia de la aniseiconía esta clásicamente infraestimada, encontrándose con
mayor frecuencia en sujetos anisométropes. La presencia de anisometropía significativa,
es decir, mayor a 1.00 DP se estima entre el 5% y el 10% de los sujetos mayores de 20
años. Otro grupo de pacientes con riesgo de presentar aniseiconía se encuentra en los
sujetos con cataratas, afáquicos, pseudoafáquicos o intervenidos de cirugía refractiva.
Se estima que el 40% de los sujetos pseudoafáquicos (operados de cataratas con
implante de lente intraocular) presentan síntomas de aniseiconía en mayor o menor
grado. Por tanto, dada la gran cantidad de cirugías de catarata (aproximadamente
250.000 intervenciones/año) el número de pacientes con aniseiconía que acudan a la
óptica a corregir su error refractivo residual puede ser significativo. Sin embargo, las
pruebas para la medida o diagnóstico de la aniseiconía no son muy frecuentes en los
gabinetes de optometría y oftalmología.
Diagnóstico de la Aniseiconía
Para realizar un adecuado manejo del paciente con aniseiconía debería ser necesario, al
menos, medir de manera objetiva el grado de aniseiconía, verificar subjetivamente que
el paciente puede utilizar la corrección óptica con lentes iseicónicas y, finalmente,
realizar la prescripción óptica de las gafas con las lentes iseicónicas que corrijan la
aniseiconía.
Existen pruebas específicas para la comparación de tamaños de imágenes diplópicas,
como el test de Turville, el Eikonómetro Espacial (Americal Optical Company´s,
EEUU), el NAT (New Aniseikonia Test, Handaya, Tokio, Japón), el Aniseikonia
Inspector (Optical Diagnosis, Culemborg, Holanda) aunque su uso no esta muy
difundido.
El diagnóstico de la aniseiconía también se puede realizar, con ayuda de lentes
iseicónicas clip-on. Estas lentes tienen una potencia neutra con una magnificación
basada en la combinación de la curva frontal y el espesor central. Cada lente induce una
magnificación que va del 0.5% al 5.0%. Así, si los síntomas disminuyen o desaparecen
al usar las lentes iseicónicas en un ojo y se incrementan al colocarlas delante del otro se
confirma la sospecha de la aniseiconia. También puede utilizarse el cover test alternante
pidiendo al paciente que compare el tamaño de una tarjeta al ser vista con cada ojo.
5
Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
Otro test para la medida de la aniseiconía es el test de las medias lunas rojo-verde.
Consiste en un libro con un cierto número de parejas de medias lunas rojo-verde, con la
característica de presentar diferencias de tamaño en sus diámetros verticales, siendo una
mayor que la otra (el Aniseikonia Inspector consiste en un software que representa el
libro de medias lunas rojo-verde). Esta diferencia se va incrementando en porcentaje
desde 0.5% al 5% aproximadamente. Cuando el paciente mira con gafas anaglifas, una
media luna es vista por un ojo y la otra por el otro. La tarea del paciente consiste
determinar que par de medias lunas tienen el mismo diámetro vertical. Una vez
identificada la aniseiconía se podría compensar con lentes iseicónicas para intentar
conseguir tamaños de imagen retiniana similares.
Una prueba útil en la clínica, para su clasificación puede ser comparar las lecturas
queratométricas de ambos ojos, si estas son iguales (o muy similares) se puede
considerar que se trata de una anisometropía axial, mientras que si son diferentes, al
menos una parte de la anisometropía será refractiva.
El astigmatismo suele ser de origen corneal por lo que puede considerarse como un
problema refractivo, donde la corrección en gafa inducirá aniseiconía.
Arriba derecha un test clásico con las gafas
anaglifas y debajo la imagen del Awaya Test
(www.richmondproducts.com).
A la izquierda el “Aniseikonia Inspector”
(www.opticaldiagnostics.com). Arriba el test y
abajo a la izquierda un menú de programa.
Corrección
La Ley de Knapp afirma que el ojo con ametropía axial corregido con gafas tiene una
imagen retiniana de igual tamaño que el ojo emétrope de la misma potencia, si la lente
se coloca en el punto focal anterior del ojo. Así, las gafas estarán indicadas en
anisometropías axiales, mientras que las lentes de contacto se utilizaran en
anisometropías refractivas. Sin embargo, existe un número sustancial de pacientes con
anisometropía axial que no pueden utilizar con éxito la compensación óptica en gafas.
Los motivos pueden ser, la aparición de diferentes efectos prismáticos o que la
6
Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
anisometropía se deba a otros factores, bien en retina o en cortex visual. Por lo que la
ley de Knapp tiene que utilizarse más como guía que como “norma”.
En la anisometropía refractiva la corrección de los errores refractivos con lentes de
contacto minimizará las diferencias de tamaño de las imágenes retinianas,
especialmente cuando la anisometropía no es muy elevada (menor de 6.00 DP) y la
diferencia de potencia corneal es similar a la magnitud de la anisometropía. Además se
consiguen minimizar los efectos prismáticos inducidos por los movimientos oculares.
En aniseiconías cilíndricas que no pueden adaptarse con éxito al uso de lentes de
contacto, se puede intentar su corrección con el equivalente esférico puesto que las
lentes cilíndricas inducen mayor aniseiconía que las esféricas. Otra alternativa para
evitar síntomas al paciente es el uso de correcciones parciales en el ojo más amétrope o
de peor AV.
Relación entre la corrección del error refractivo
y el tamaño de imagen retiniana
GAFAS
LIO
LC
Miopía Axial
=E
>> E
>E
Hipermetropía Axial
=E
<< E
<E
Miopía Refractiva
<< E
=E
<E
Hipermetropía Axial
>> E
=E
>E
> E ⇒ Imagen Retiniana mayor que en un ojo emétrope, = E ⇒ Imagen Retiniana igual
que en un ojo emétrope, < E ⇒ Imagen Retiniana menor que en un ojo emétrope.
Como último recurso, también pueden utilizarse lentes iseicónicas. Están indicadas
cuando la aniseiconía se puede determinar con fiabilidad, cuando los síntomas están
relacionados con el uso de los ojos, o desaparecen en oclusión monocular y no está
asociada una heteroforia significativa. Al apreciar mejoría al usar una lente clip-on
temporalmente durante varios días. En anisometropías refractivas y cuando otras
correcciones no hayan dado un resultado favorable. Por el contrario las lentes
iseiconicas no están indicadas cuando aparecen diferentes medidas de aniseiconía en
repetidas pruebas, cuando el paciente tiene una mala percepción de profundidad, en
aniseiconía contraria a la esperada por la anisometropía o cuando los síntomas no están
relacionados con el uso de los ojos (lectura prolongada, trabajo con ordenador, etc.).
Antes de considerar la prescripción de lentes iseicónicas de deben intentar varios pasos
previos. Primero, prescribir lentes de contacto siempre que sea posible. Cuando esto no
sea posible, el segundo paso es considerar pequeñas modificaciones en la refracción
tanto en eje como en potencia que alivien los síntomas del paciente. En tercer lugar esta
indicada la prescripción de gafas con la corrección total en aquellos pacientes que no
pueden usar lentes de contacto y requieren un buena AV. Después de varias semanas de
uso, si persisten los síntomas, se podrá considerar el uso de lentes iseicónicas.
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Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
Para conseguir alcanzar la corrección aproximada para la aniseiconía existen tres reglas
generales, para inducir magnificación en la imagen:
a) Un cambio en la distancia al vértice (reduciéndola en lentes negativas).
b) Un incremento en la curvatura de la superficie anterior de la lente.
c) Un incremento en el espesor de la lente.
Los cambios en el índice de refracción provocan cambios muy pequeños en la
magnificación. Un cambio de cristal crown (n=1.523) a plástico (n=1.586) supone una
disminución en la magnificación de alrededor del 0.05%.
Afectación de los Cambios de los Parámetros de las Lentes en
la Magnificación de la Imagen
Lentes
Negativas
Fuertes
Lentes
Negativas
Bajas
Lentes
Positivas
Bajas
Lentes
Positivas
Fuertes
Distancia al vértice
Más lejos
Disminuye
Más cerca
Aumenta
Poco Efecto
Poco Efecto
Poco Efecto
Poco Efecto
Aumenta
Disminuye
Bisel
Hacia delante
Hacia atrás
Poco Efecto
Poco Efecto
Poco Efecto
Poco Efecto
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Superficie Anterior
Más curva
Ligera
disminución
Más Plana
Ligero
Aumento
Espesor
Más grueso
Más fino
Aumenta
Disminuye
El tamaño de la montura y su material también es importante a la hora de considerar el
uso de lentes iseicónicas, esta tiene que adaptarse a las facciones del paciente lo mejor
posible para evitar pequeños cambios en la distancia lente-ojo. Para conseguir espesores
y pesos reducidos, tiene que tener un diámetro tan pequeño como sea posible. Para
mejorar el efecto estético del espesor de las lentes iseicónicas se recomiendan monturas
de acetato (pasta) antes que metálicas o montadas al aire.
Como norma a la hora de corregir una anisometropía o una aniseiconía no hay que
olvidar los síntomas del paciente e intentar resolver ese problema sin crear uno nuevo.
Una prescripción que sea ópticamente correcta pero con un peso o estética inaceptables
no debe ser considerada. En ciertos casos, es preferible modificar la refracción
consiguiendo un mínimo descenso de la AV que alivie los síntomas. En casi todas las
circunstancias el sentido común determina las soluciones más sencillas diferenciando
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Raúl Martín Herranz
Optometria I
Anisometropía y Aniseiconía
entre el éxito o el fracaso de la prescripción óptica. No hay que olvidar que “se trata con
personas y no con ojos”.
El manejo clínico de la aniseiconía es poco frecuente en la práctica optométrica. Las
principales razones pueden ser la falta de instrumental específico para su medida
objetiva, la complejidad del cálculo sobre la lente a prescribir para inducir un efecto
iseicónico, la baja oferta por parte de los laboratorios o fabricantes, el coste de las lentes
iseicónicas, el tiempo necesario para la medida objetiva y su corrección, el aspecto
estético de las lentes ya que los pacientes con aniseiconía suelen preferir perder AV en
uno de sus ojos a cambio de unas gafas cómodas, etc. Sin embargo, es previsible que el
número potencial de sujetos con aniseiconía pueda experimentar un incremento dado el
aumento en la esperanza de vida y, por tanto, la aparición de cataratas y su cirugía, el
número de sujetos intervenidos por cirugía refractiva, etc. por lo que el óptico
optometrista tiene que conocer y, en la medida en la que lo necesite, incorporar las
herramientas necesarias para la medida objetiva de la aniseiconía y su corrección óptica
en gafas con lentes iseicónicas.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
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Optometry 1994;21:171-182
9
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
Historia Clínica
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Identificar la importancia de realizar la historia clínica en optometría y
contactología.
2. Diferenciar entre los apartados de la historia, datos de filiación, datos demográficos,
motivo de la consulta, historia ocular, historia médica, historia acular familiar e
historia general familiar, describiendo sus contenidos y objetivo de cada uno de
ellos.
3. Situar correctamente en cada apartado de la historia clínica los datos que aporte un
hipotético paciente.
Introducción
La importancia de realizar una correcta y completa Historia Clínica puede deducirse sabiendo
que se calcula que una correcta anamnesis permite efectuar un diagnóstico preciso en
aproximadamente el 50% de las enfermedades de Medicina Interna.
La historia no tiene que convertirse en una mera recogida de datos o una perdida de tiempo.
Va ofrecer información sobre el motivo de la consulta y la visión del paciente, y también
sobre la personalidad y actitud del paciente. Además, va a servir de punto de partida para
establecer la relación paciente-optometrista.
El aspecto más importante de la Historia Clínica es que después de la entrevista con el
paciente, se obtiene la información necesaria que permite dirigir el examen para buscar los
problemas que motivan su visita. Su principal objetivo va a ser el de orientar el examen
clínico. La historia clínica empieza cuando se recibe al paciente en el gabinete, se continúa
durante todo el examen y se puede decir que concluye cuando se despide al paciente.
Contenido
1) Datos de Filiación: Comprenden los datos personales del paciente, como nombre y
apellidos, dirección, número de teléfono, profesión y DNI.
También puede estar indicado incluir datos sobre la historia social, que comprendería
información sobre sus aficiones y hobbies, estado civil y hábitos sociales como el
consumo de alcohol y tabaco principalmente.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
2) Datos Demográficos:
a) Edad. La edad del paciente es la primera pieza de información que tiene que ser
registrada, es conveniente anotar la fecha de nacimiento en lugar de la edad que
presente el paciente en el momento de la visita.
b) Sexo. Existen diferencias en la prevalencia de determinadas patologías en función del
sexo, por lo que es un dato que también tiene que recogerse.
c) Raza. Debido a que existen enfermedades oculares con afectación diferente en
función de la raza y al aumento de la inmigración que favorece una mayor pluralidad
racial esta dato tiene que tenerse en cuenta al realizar la historia clínica.
3) Motivo de la Consulta: También recibe el nombre de Queja Principal o Anamnesis.
Puede realizarse con preguntas cerradas, que se contestan con un si o un no, y preguntas
abiertas, en las que se invita al paciente a que describa sus síntomas, son sus palabras.
El acercamiento al motivo de la consulta puede realizarse mediante las tres preguntas
hipocráticas: ¿qué le pasa?, ¿desde cuando? y ¿a qué lo atribuye o con qué lo asocia?. Es
recomendable recoger el motivo de la consulta con las mismas palabras con las que se
exprese el paciente evitando el uso de terminología optométrica que pueden sugerir un
juicio clínico prematuro. Por ejemplo, si un paciente refiere “ojo rojo, quemazón y
molestia con la luz” que son síntomas de conjuntivitis, ojo seco, etc. La impresión del
profesional es importante solo, al final de la historia clínica cuando se dispone de toda la
información referente al paciente.
Además hay una serie de SIGNOS que el paciente puede referir como síntomas, entre
ellos destacan:
a) Alteraciones de la visión. La más común es la disminución de la AV, puede deberse
a un defecto de refracción no corregido o a un aumento de la miopía, pero también a
la imposibilidad de que el impulso nervioso procedente de la retina se transmita por la
vía visual o a una lesión en los centros de percepción visual. En algunos casos se
puede encontrar la disminución de AV transitoria de duración breve, desde unos
segundos hasta media hora, que se puede asociar con problemas de riego sanguíneo.
b) Alteraciones en la percepción de los colores. Pueden ser congénitas (en 7% de los
varones y 0.5% de las mujeres). O también, adquiridas, asociándose con disminución
de AV. Pueden deberse a alteraciones en los medios oculares (córnea, cristalino),
degeneraciones maculares y lesiones en el nervio óptico (alteraciones nutricionales,
ingesta de tóxicos).
c) Alteraciones en el campo visual. Son típicas en lesiones de la porción media de la
vía óptica. La perdida progresiva del campo visual también está presente en el
glaucoma, aunque el paciente no suele ser consciente de la misma.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
d) Hemeralopia o ceguera nocturna. El paciente refiere una gran disminución de su
visión en condiciones escotópicas. Aparece en degeneraciones pigmentarias de la
retina, enfermedades del nervio óptico, glaucoma y en los déficits de vitamina A.
e) Visión iridiscente o halos de colores alrededor de las luces. Suele deberse a
alteraciones en la transparencia de los medios oculares, fundamentalmente de la
cornea. Típica en el caso de edema corneal producido por el uso de lentes de contacto.
f) Fenómenos entópicos. Los pacientes suelen referirlos como la observación de
“moscas volantes” (Miodesopsias), “telinas” o “visión a través de una cortina”.
Muchas son banales como consecuencia de los procesos degenerativos del vítreo que
ocurren con la edad de manera normal. Sin embargo, otras veces pueden ser el primer
síntoma de un desprendimiento de retina.
g) Fotopsias o visión de destellos luminosos en ausencia de luz. Suelen deberse a
estímulos mecánicos sobre la retina o por alucinaciones visuales originadas en áreas
corticales. Pueden presentarse en desprendimientos de retina.
h) Alteraciones en la percepción del tamaño (Macropsia o Micropsias) y en la forma
(Metamorfopsias). Se presentan en patología de la retina en la zona macular, tales
como degeneración macular, edema retiniano, hemorragias o tumores. Son motivo
para remitir urgentemente al oftalmólogo.
i) Diplopia o visión doble. Suele ser secundaria a la pérdida del paralelismo ocular de
los ejes visuales (parálisis, traumatismos). Su aparición repentina precisa la
evaluación oftalmológica urgente.
j) Dolor ocular. Es importante diferenciar el dolor de otros síntomas como el picor, el
escozor o la sensación cuerpo extraño, que son síntomas de patología banal, mientras
que el dolor ocular propiamente dicho suele ser debido a una afección severa. Remitir
al oftalmólogo.
k) Cefaleas o dolor de cabeza. Problemas visuales pueden dar dolores de cabeza en la
región frontal. La asociación entre cefaleas intensas y problemas visuales puede
clasificarse como excepcional. En este caso es importante diferenciar si las cefaleas se
asocian con el uso de la visión, por ejemplo la lectura. Es típico el niño que dice que
le duele la cabeza al estudiar pero puede pasar gran número de horas leyendo cómics
o jugando con una videoconsola.
l) Fotofobia. El paciente refiere grandes molestias cuando la luz estimula su retina. Es
un síntoma inespecífico que no se suele asociar con patología ocular grave.
m) Secreciones anormales. Ante un ojo con molestias y secreciones se puede sospechar
la presencia de conjuntivitis. Esta indicado remitir al médico u oftalmólogo.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
CONJUNTIVITIS
BACTERIANA
Secreción
Bilateralidad
Afectación
corneal
Purulenta,
(amarillenta y pegajosa)
Bilateral, poca
asimetría
Muy rara.
Ficha en Optometría
CONJUNTIVITIS
VÍRICA
CONJUNTIVITIS
ALÉRGICA
Acuosa o Serosa
Mucosa
Unilateral al
principio, muy
asimétrica.
Frecuente
(infiltrados)
Bilateral.
En casos graves.
n) Ojo rojo. Básicamente puede producirse por tres causas:
i) Equimosis subconjuntival, o hemorragia por rotura de algún vaso conjuntival.
Aparece como una mancha intensamente roja y asintomática.
ii) Inyección conjuntival, hiperemia de los vasos de la conjuntiva. En general se
acompaña de patología banal.
iii) Inyección ciliar, hiperemia de los vasos epiesclerales. En general se acompaña de
patología grave.
o) Ojo Seco. Este síntoma es uno de los principales motivos de consultas oftalmológicas
en personas mayores de 45 años, especialmente en mujeres. Una herramienta muy útil
para detectar un síndrome de ojo seco es el uso de cuestionarios estandarizados como
el de McMonnies que presenta una sensibilidad y especificidad superior al 90% para
detectar un Ojo Seco cuando se obtienen respuestas afirmativas en 5 de sus
cuestiones.
1. ¿Tiene a menudo sensación de "quemazón" en sus ojos?
Sí [ ] No [ ]
2. ¿Tiene a menudo sensación de "arenillas" en sus ojos?
Sí [ ] No [ ]
3. ¿Están sus ojos rojos con frecuencia?
Sí [ ] No [ ]
4. ¿Tiene secreciones abundantes al levantarse por la mañana?
Sí [ ] No [ ]
5. ¿Tiene infecciones frecuentes en sus ojos?
Sí [ ] No [ ]
6. ¿Usa lágrimas artificiales?
Sí [ ] No [ ]
7. ¿Tiene molestias en ambientes secos o contaminados?
Sí [ ] No [ ]
8. ¿Nota sus ojos secos?
Sí [ ] No [ ]
9. ¿Tiene dificultades para masticar sin beber agua?
Sí [ ] No [ ]
Cuestionario de McMonnies
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
Es importante recoger, al menos las siguientes preguntas claves:
•
¿Aparición repentina (brusca) o gradual?. Informa acerca del tiempo y manera de
aparición.
•
¿El problema ha empeorado, mejorado o se mantiene igual?. Informa acerca de la
Severidad.
•
¿Asocia el problema con algún aspecto particular?. Informa acerca de las influencias.
•
¿El problema es constante o aparece intermitentemente? ¿Aparece en algún momento
del día en particular?. Informa acerca de la constancia y las variaciones temporales.
•
¿Es unilateral o bilateral?. Informa acerca de la lateralidad.
•
¿Ha sido previamente diagnosticado por otro profesional?. Permite recoger
documentación que disponga el paciente y clarifique o ayude en la exploración
optométrica.
Relación de “Motivos de la Consulta” (por orden de frecuencia)
Visión Borrosa de cerca
Discomfort o fatiga ocular no específica
Sensación de quemazón o lagrimeo
Asintomático: revisión de rutina, nuevas gafas, etc.
Asintomático: Rotura o pérdida de sus gafas
Cefaleas (no relacionadas específicamente con los ojos)
Cefaleas relacionadas con el uso de los ojos
Conjuntivitis o blefaritis
Temblor de párpados. Picor de párpados
Fotofóbia
Dolor ocular
Pérdida de visión (unilateral, bilateral o escotomas)
Exoftalmos (uni o binocular)
Diplopía
Anisocoria
Fotopsiás y visión de halos
Estrabismo
Dificultades en la lectura, saltos de las palabras
Problemas con la visión de los colores
Vértigo
Cuerpos extraños en el ojo
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
En resumen, al realizar la Historia Clínica se recoge información referente a la
localización de los síntomas, su severidad, características (dolor agudo o intenso),
naturaleza (aparición repentina), duración, frecuencia o periodicidad, relación con otras
actividades, funciones o tareas visuales concretas (visión borrosa al leer, ordenador,
síntomas que cesan los fines de semana) y la existencia de otros síntomas, aunque no sean
visuales (en pacientes diabéticos visión borrosa que varía de un día a otro y se asocia con
hiper o hipoglucemias).
4) Historia Ocular y enfermedades oculares actuales: Se puede componer de los
siguientes apartados:
a) Uso de Gafas y/o Lentes de Contacto. Se recoge la información acerca de cuando
empezó a usar gafas, características, para visión lejana, próxima o todo uso, duración,
tiempo de uso, etc.
b) Historia ocular previa. Se recogen antecedentes de estrabismo, ambliopía, cirugía
ocular y de enfermedad o traumatismos oculares.
c) Datos sobre la última revisión ocular. Se recoge la fecha, el motivo que la originó, los
resultados y tratamientos sugeridos y/o realizados (¿se cambiaron las gafas?,
¿tratamientos?, ¿hicieron ejercicios o entrenamiento visual?, ¿oclusión de algún ojo?,
etc).
d) Medicación Ocular. Se recogen tratamientos con pomadas, gotas o colirios. Los
conservantes incluidos en las presentaciones de diferentes de estos fármacos pueden
alterar el epitelio corneal, afectando al uso de lentes de contacto.
5) Historia y enfermedades sistémicas. Alergias. El objetivo es detectar aquellas
enfermedades o tratamientos médicos que presente el paciente y valorar su posible
repercusión ocular. Es importante puesto que numerosas enfermedades oculares son
manifestaciones o están asociadas con enfermedades sistémicas y para conocer el estado
de salud previo del paciente.. En numerosos casos, ante la sospecha de una manifestación
ocular de una enfermedad general, el paciente deberá ser remitido al médico para su
correcto diagnóstico y tratamiento. Se preguntará acerca de:
a) Enfermedades generales. Infecciones sistémicas, enfermedades cardiovasculares
(hipertensión arterial, anemia), endocrinas (diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo),
dermatológicas (dermatitis), enfermedades del tejido conectivo (esclerosis) y
enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide).
b) Medicación General. Se recogen los tratamientos a los que este sometido el paciente.
El uso de ciertos medicamentos pueden afectar a la AV, a la acomodación (alcohol,
antistamínicos, sulfamidas, estimulantes del sistema nervioso central), o a la visión
del color. Puede ser interesante anotar el nombre de los fármacos e incluso pedir el
prospecto al paciente, para estudiar sus posibles efectos a nivel ocular. Otros autores
recomiendan preguntar acerca del consumo de drogas.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
Manifestaciones Oculares de Enfermedades Sistémicas
ENFERMEDAD
MANIFESTACIÓN OCULAR
-
Alteraciones en el cerebelo
-
Nistagmus,
imposibilidad
realizar versiones suaves.
de
-
Hipertensión Arterial
-
Retinopatía Hipertensiva.
-
Anemia
-
Hemorragia Subconjuntival.
-
Diabetes Mellitus
-
Cambios refractivos, parálisis
nerviosas, retinopatía diabética.
-
Hipertirohidismo
-
Retracción palpebral, exoftalmos,
desecación corneal, infiltración y/o
restricción de la musculatura
extraocular, compresión del nervio
óptico.
-
Hipotirohidismo
-
Madarosis, edema conjuntival y
periorbital.
-
Síndrome de Marfan (estatura y
extremidades más grandes de lo
normal)
-
Subluxación el cristalino, miopía
moderada.
-
Esclerosis Múltiple
-
Neuritis óptica o retrobulbar,
oftalmopléjia bilateral internuclear, nistagmus.
-
Enfermedades musculoesqueléticas (artritis reumatoide)
-
Síndrome de ojo seco, uveitis.
c) Alergias.
d) A la hora de examinar a un niño también está indicado incluir preguntas que recojan
información sobre el embarazo, parto y primeros años de vida.
6) Historia Ocular Familiar. En este apartado se recoge información sobre los
antecedentes de enfermedades oculares y uso de gafas en la familia, centrándose en el
primer grado de consanguinidad (hijos o padres). La información sobre los abuelos
también es importante por la posibilidad de enfermedades hereditarias, como la retinitis
pigmentaria, deficiencias de visión al color o la presencia de miopía. Se preguntará acerca
de la presencia de antecedentes de miopía, astigmatismo, degeneraciones retinianas,
glaucoma, estrabismo, etc.
7) Historia General Familiar. Se centra en recoger información sobre los antecedentes de
patologías en la familia, principalmente padres y hermanos de enfermedades oculares o
con posible afectación ocular. Por ejemplo, enfermedades metabólicas (diabetes).
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
BIBLIOGRAFIA
1. Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia,
Pennsylvania 1998.
2. Pastor JC, Et all. Guiones de Oftalmología. 9ª Ed. Universidad de Valladolid, 1991.
3. Teus M. A., et all, Manual básico de oftalmología para atención primaria, Alcon Iberhis,
Madrid.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Ficha en Optometría
Modelo de Historia Clínica
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:
Domicilio:
Fecha
Tel:
Fecha Nac.:
Referencia:
Otros:
D.N.I.:
Comp:
ANAMNESIS (Motivo de consulta):
ANTECEDENTES OCULARES
Primera Refracción:
Lentes de contacto:
Tipo:
Media de Uso:
Antecedentes Personales de Enf. Ocular NO
SI
Enf. Superficie Ocular
Irregularidad Corneal
HVS/HZO Keratitis
Queratocono
Glaucoma
Cirugía Ocular
Uveítis
Ojo Seco Grave
Retinopatía Diabética
Enfermedad de Retina
Lagoftalmos
Cataratas
Blefaritis
Medicación con corticoides
Tratamientos con láser
Otros
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(Detallar cada “Si”)
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Optometría I
Ficha en Optometría
HISTORIA GENERAL
Cardiovarcular :
HTA
Enf. Coronaria
Arritmias
Insf. Vascular Periférica
Respiratorio :
Endocrino (Enf.Tiroidea, diabetes):
SNC :
Cefaleas/Migraña:
Alergias:
Enf. Autoinmunes (Artritis/Artrosis):
Queloides:
Urinario (cálculos renales):
Piel (Psoriasis, Herpes, Eccemas):
Cirugías:
Embarazo:
Otros/Tratamientos:
HISTORIA FAMILIAR
Antecedentes:
Ametropías
Patolog. Corneal
Queratocono
Patolog Inflamatoria
Cataratas
Patolog. De Retina y Vitreo
Glaucoma
Otros
OBSERVACIONES:
Firma
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Retinoscopía
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Identificar la importancia de realizar la retinoscopía a todo paciente, previo a su
refracción subjetiva.
2. Diferenciar entre el significado del movimiento de las sombras al utilizar el
retinoscopía de espejo plano o el de espejo cóncavo.
3. Calcular el valor de la retinoscopía en esfera, cilindro y eje, aplicando la distancia de
trabajo cuando es necesario, utilizando la lente de trabajo o al realizarla en visión
próxima, partiendo de los resultados de neutralización en los meridianos principales,
en un supuesto real o ficticio.
4. Diferenciar entre las maniobras para estimar defectos de refracción esféricos o
cilíndricos.
Introducción
La retinoscopía o esquiascopia es un método objetivo para medir el poder refractivo del
ojo interpretando la luz reflejada en su retina al iluminarlo con el retinoscopio.
La retinoscopía reduce el tiempo y los errores en la refracción. Además, por ser un
método objetivo, resulta imprescindible a la hora de realizar la refracción en situaciones
donde la comunicación resulta difícil o imposible, por ejemplo, en niños, personas con
discapacidades mentales, sordos o ancianos. También permite detectar irregularidades
en la córnea, en cristalino y opacidades en los medios.
Representación esquemática de la iluminación esquiascópica
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Retinoscopio
Dependiendo de la forma del haz de luz que proyectan se diferencian dos tipos de
retinoscopios:
a) Retinoscopio de Franja: el haz de luz que proporcionan es una franja luminosa.
Son los más utilizados, motivo por el cuál el resto del capítulo se centrará en este
tipo de instrumento.
b) Retinoscopio de Punto: proyectan una luz en forma de cono.
En el retinoscopio interesa estudiar el sistema de iluminación y el de observación.
1) Sistema de iluminación o de proyección
El sistema de proyección ilumina la retina del ojo explorado y se compone de las
siguientes partes:
a) Fuente de luz. Constituida por una bombilla con un filamento lineal que
proyecta una línea o franja de luz que se puede rotar para explorar diferentes
meridianos.
b) Lente condensadora. Consiste en una lente que focaliza la luz de la bombilla en
el espejo del retinoscopio.
c) Espejo. Situado en el cabezal del instrumento. Puede presentar un agujero
central o estar semiplateado de manera que se pueda observar a su través los
rayos luminosos reflejados en la retina del ojo explorado.
d) Mando de enfoque. Este sistema permite variar la distancia entre la bombilla y
la lente, de manera que el retinoscopio puede proyectar rayos divergentes,
hablándose de la posición de espejo plano, o rayos convergentes,
denominándose posición de espejo cóncavo. En muchos retinoscopios este
cambio en la vergencia de la luz se realiza desplazando la bombilla
verticalmente. En los retinoscopios tipo Copeland al situar la bombilla en la
posición superior se pone la posición de efecto de espejo plano, por tanto, en
posición inferior se tratará de la posición de efecto de espejo cóncavo. Mientras
que en los retinoscopios tipo Welch-Allyn estas posiciones se invierten, es decir,
con la bombilla en posición superior se coloca en efecto de espejo plano y en
posición inferior se tratará de efecto de espejo cóncavo.
e) Fuente eléctrica. Está situada en el mango del retinoscopio. Pueden ser baterías,
acumuladores o conexión eléctrica a la red (según cada aparato). También
dispone de un reostato que permite modificar la intensidad de la luz emitida.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Dependiendo del modelo de retinoscopio se puede conseguir la posición de espejo plano subiendo el
mando de enfoque, retinoscopio tipo Copeland (al que se corresponde el esquema), o bajándolo, tipo
Welch-Allyn.
En resumen el retinoscopio es un sistema de iluminación bastante simple, que emite una
franja luminosa con la que se ilumina la retina (epitelio pigmentario y coroides) del ojo
explorado. En este haz luminoso se puede modificar su orientación, rotándolo, y su
vergencia, pasando de convergente a divergente y viceversa.
2) Sistema de Observación
El sistema de observación permite ver el reflejo luminoso proveniente de la retina del
ojo explorado a través del espejo. Estos rayos se ven afectados por el estado refractivo
del ojo por lo que dependiendo de las características de su movimiento se pueden
detectar defectos de refracción como la miopía, hipermetropía o el astigmatismo.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Conceptos Básicos de la retinoscopía
Reflejo retiniano
En condiciones normales, la luz del retinoscopio se
dirige hacia el paciente y la imagen del filamento se
forma en la retina del paciente. De esta manera, en
la pupila del paciente se observa un reflejo
luminoso procedente o reflejado por la retina, este
recibe el nombre de reflejo retiniano. Mientras que
por fuera de la pupila se puede apreciar la franja
luminosa emitida por el retinoscopio. La relación
entre el movimiento de estos dos reflejos se utiliza
para determinar el estado refractivo del ojo
explorado.
En el reflejo retiniano de un paciente emétrope, los
rayos luminosos reflejados son paralelos al eje
óptico, en un hipermétrope son divergentes y en un
miope serán convergentes.
Tipos de Sombras
Se definen sombras directas cuando el movimiento de la franja de luz emitida por el
retinoscopio y el movimiento de la luz emitida por la retina del ojo explorado (reflejo
retiniano) tienen la misma dirección. Por el contrario, se habla de sombras inversas
cuando presentan direcciones opuestas.
Sombras Directas. Al desplazar el retinoscopio hacia la derecha, su luz se desplaza hacia la derecha mientras que el
reflejo procedente de la retina (situado en la pupila) también se desplaza hacia la derecha.
Sombras Inversas. Al desplazar el retinoscopio hacia la derecha, su luz se desplaza hacia la derecha mientras que el
reflejo se desplaza hacia la izquierda.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Espejo Plano
En la posición de efecto de espejo plano, la luz emitida por el retinoscopio es divergente
y la presencia de sombras directas significa miopías menores de 1.50 DP para una
distancia de trabajo de 66 cm aproximadamente, emetropía o hipermetropías. Dicho de
otra manera el punto remoto del paciente se sitúa por detrás del paciente (punto virtual)
o del observador.
Mientras que sombras inversas significan miopías superiores a 1.50 DP, es decir, el
punto remoto del paciente se sitúa por delante del observador.
Espejo Cóncavo
En el caso de la posición de efecto de espejo cóncavo, la luz emitida por el retinoscopio
es convergente (aproximadamente a 35 cm) y por tanto, el significado del movimiento
de las sombras es el contrario del aplicado en la posición de espejo plano. Así, sombras
directas significan miopías superiores a 1.50 DP y sombras inversas, miopías menores
de 1.50 DP, para una distancia de trabajo de 66 cm aproximadamente, emetropía o
hipermetropías.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
En lo sucesivo todas las aclaraciones o supuestos se realizarán para el retinoscopio en
posición de espejo plano, a menos que se especifique que se trata de espejo cóncavo.
Neutralización
El objetivo de la retinoscopía es neutralizar las sombras con la ayuda de lentes, que
serán positivas en el caso de sombras directas o negativas para sombras inversas, hasta
que no se aprecie movimiento de sombra alguna. En el punto de neutralización, se
consigue que tanto la retina del examinador como la del examinado sean puntos
conjugados, es decir, que la retina del examinador se corresponda con el punto remoto
del examinado. De manera que todos los rayos que emerjan de la retina del ojo
examinado entrarán en la pupila del examinador y por tanto la pupila del paciente
aparecerá uniformemente iluminada en todos los movimientos del retinoscopio.
Al alcanzar la neutralización, conviene conocer cuál es el estado refractivo exacto. Pero,
en realidad la neutralización no es un punto, sino una zona, cuya magnitud depende de
las dimensiones de la pupila y de la distancia de trabajo. Su determinación no es sencilla
puesto que se trata de decidir un punto dentro de una zona de duda, justo cuando la
dirección de las sombras empieza a cambiar. Ante la duda es preferible elegir la lente
anterior a la inversión de las sombras, otros autores recomiendan elegir la lente más
positiva o menos negativa de la zona de duda.
Distancia de Trabajo
Puesto que el objetivo de la retinoscopía es situar el punto remoto del paciente en la
retina del explorador y el de la refracción es situarlo en el infinito óptico, para calcular
el estado refractivo real del paciente para lejos es necesario añadir el equivalente en
dioptrías de la distancia a la que se realice la retinoscopía a la lente que neutraliza el
movimiento de las sombras.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Se denomina retinoscopía bruta al valor de la lente que neutraliza el movimiento de las
sombras, mientras que se define retinoscopía neta como el valor de la retinoscopía
bruta menos la distancia de trabajo.
Rneta = Rbruta –
1
D
R neta = Retinoscopía Neta (en DP).
R bruta = Retinoscopía bruta (en DP).
D = Distancia de trabajo (en metros).
Al contrario que en la retinoscopía de lejos, en la retinoscopía en visión próxima no es
necesario descontar ningún valor por la distancia de trabajo, puesto que el examinador si
que se sitúa en el punto próximo del paciente.
Como distancia de trabajo estándar se acepta un valor entre 66 cm y un metro, pero cada
explorador tiene que calcular la suya y comparar su resultado con el obtenido en la
refracción subjetiva hasta alcanzar un grado de fiabilidad aceptable en su retinoscopía.
Lente de trabajo
Para evitar la necesidad de realizar cálculos para hallar el valor de la retinoscopía neta
se puede utilizar la lente de trabajo, que consiste en colocar en la montura o foróptero,
una lente de igual valor al equivalente dióptrico de la distancia de trabajo y realizar la
retinoscopía. De esta manera se consigue realizar la retinoscopía como si se estuviera en
el infinito. Una vez localizado el punto de neutralización bastará con retirar la lente para
obtener el valor de la retinoscopía neta.
Este procedimiento presenta las ventajas de reducir los errores en la resta y de permitir
un procedimiento más rápido. Por el contrario, trabajar con demasiadas lentes puede
resultar incomodo o aumentar los errores en la estimación de la refracción.
Características del Reflejo
Al realizar la retinoscopía el primer paso es determinar el tipo de sombras, ya sean
directas o inversas. Antes de empezar a colocar lentes para neutralizar el movimiento de
las sombras, es importante fijarse en tres características básicas del reflejo; su velocidad,
brillo y anchura.
1. Velocidad: errores refractivos elevados producen reflejos lentos, puesto que el
reflejo se mueve con mayor lentitud cuanto más lejos se encuentre el
explorador del punto remoto, incrementándose su velocidad a medida que se
aproxima al mismo. Por el contrario, errores refractivos leves producen reflejos
rápidos.
2. Brillo: cuanto más lejos se esté del punto de neutralización menos intenso será
el reflejo. Al acercarse al punto remoto se volverá más brillante. Las sombras
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
inversas producen menos brillo que las directas a igualdad de defecto
refractivo, por lo que puede ser recomendable trabajar con sombras directas.
3. Anchura: la anchura del reflejo es menor cuanto más alejado se encuentra el
punto remoto y llena toda la pupila al alcanzarse la neutralización.
Lento
Apagado
Estrecho
8
Rápido
Rápido Muy Rápido
Brillante Muy Brillante Brillante
Ancho
Muy Ancho
Ancho
Lento
Apagado
Estrecho
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Optometría I
Retinoscopía
Realización de la Retinoscopía
La retinoscopía puede realizarse con la gafa de pruebas y lentes de la caja de pruebas.
También pueden utilizarse las reglas de retinoscopía que consisten en unas lentes de
potencia creciente alineadas, de manera que se consigue realizar la retinoscopía más
rápidamente que con lentes sueltas. Sin embargo, el instrumento que permite su
realización con la máxima rapidez es el foróptero, que incluso suele contar con la lente
de trabajo ya incorporada.
Para realizar la retinoscopía es necesario
mantener una iluminación baja o
penumbra, para facilitar la observación de
las sombras. El paciente tiene los dos ojos
abiertos y mantiene la fijación en un
optotipo de baja AV en lejos que estimule
mínimamente la acomodación. También
puede
estar
indicado
emborronar
ligeramente la visión del ojo no explorado
con
una
lentes
de
+1.50
DP
aproximadamente, con el fin de intentar
relajar al máximo la acomodación del
paciente. El examinador realiza la
retinoscopía del ojo derecho con su ojo
derecho y la del ojo izquierdo con su ojo
izquierdo. De esta manera se garantiza que
el paciente siempre puede mantener la
mirada en el infinito con el ojo no
explorado.
Es importante realizar la retinoscopía sobre
el eje óptico del paciente, es decir, que se
aprecie el reflejo retiniano proveniente de
la mácula, aunque se acepta una oblicuidad
en la observación de 3 grados.
Determinación de la Refracción
Ametropías Esféricas
En este caso las sombras presentan la misma velocidad, brillo e intensidad en todos los
meridianos. Por tanto se neutralizan colocando lentes esféricas. También se puede
estimar la cantidad de ametropía realizando distintas maniobras:
a) Estimación Miópica. El explorador se aproxima hacia el paciente con el
retinoscopio en la posición de espejo plano hasta que aparezcan sombras
9
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
directas. Después se desplaza hacia atrás hasta encontrar la zona de
neutralización, en ese momento el examinador estará situado en el punto remoto
del paciente por lo que su conversión a dioptrías informará del grado de miopía
que presenta. Una vez realizada la estimación está indicado afinar la retinoscopía
a la distancia de trabajo habitual. La estimación miópica está indicada en
defectos entre -5.00 y -10.00 DP.
b) Estimación Hipermetrópica. Se realiza con la técnica del realce, que consiste
en subir o bajar (según el modelo) lentamente el mango del retinoscopio,
pasando de la posición de espejo plano a espejo cóncavo, hasta conseguir el
reflejo retiniano más estrecho posible. Si no se puede estrechar el reflejo
retiniano se trata de una hipermetropía de 1.00 DP o menor, mientras que si el
reflejo retiniano se estrecha (se realza) con un pequeño movimiento del mando
la hipermetropía oscila alrededor de +2.00 DP y cuando el mango se mueve en
su totalidad y se consigue el máximo realce del reflejo retiniano se tratará de una
hipermetropía de +5.00 DP aproximadamente. Si se sospecha de una
hipermetropía mayor se puede colocar la lente de +5.00 DP e iniciar de nuevo la
técnica del realce, estimando así la totalidad del defecto refractivo.
Hipermetropía menor de +2.00
Hipermetropías entre +2 y +4.00
Hipermetropías entre +4 y +5.00
Movimiento del mango del
Retinoscopio
Técnica del Realce para la estimación de la magnitud de la Hipermetropía
En ametropías muy elevadas es frecuente dar la sensación de que no existen sombras y
confundirse con el punto neutro o encontrar un reflejo muy tenue que puede confundirse
con la presencia de medios no transparentes. Para confirmar si la ausencia de sombras
se corresponde con el punto neutro está indicado acercarse 10 o 15 cm hacia el paciente,
si aparecen sombras directas (con espejo plano) se confirma la sospecha de estar en el
punto neutro, mientras que si al acercarse el reflejo sigue sin cambiar esta indicado
diferenciar entre una ametropía elevada o la presencia de medios no transparentes. Para
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
descartar la presencia de medios no trasparentes está indicado colocar lentes esféricas
positivas o negativas, de distintas potencias, por ejemplo 3.00, 5.00 o 10.00 DP, si
continúan sin aparecer sombras se confirma la sospecha de medios no transparentes.
Ametropías Cilíndricas
El astigmatismo se reconoce por encontrar dos reflejos distintos en cada meridiano
principal, en los que se puede apreciar diferente velocidad, anchura y brillo de la franja.
Cuando no se explora en la misma dirección que el meridiano principal se puede
observar que el movimiento del reflejo no es paralelo al de la franja.
Al realizar la retinoscopía en un ojo con astigmatismo se puede dar tres situaciones:
-
Las sombras de ambos meridianos son directas.
Las sombras de ambos meridianos son inversas.
Uno de los meridianos presenta sombras directas y el otro, inversas.
1) Localización del eje del cilindro. Existen cuatro fenómenos para encontrar el eje
del cilindro.
a) Fenómeno del quiebro: cuando no se está explorando en la dirección del
meridiano principal el reflejo retiniano y la franja no coinciden por lo que
aparentan una línea quebrada. Girando la franja hasta colocarla paralela al
reflejo retiniano se obtiene la dirección del eje del cilindro.
Fenómeno del quiebro y de la anchura.
b) Fenómeno de la anchura: El reflejo retiniano aparece más estrecho cuando
coincide con la dirección del eje del cilindro.
c) Fenómeno de la intensidad: El reflejo retiniano aparece más brillante cuando
coincide con el eje.
d) Fenómeno de la inclinación: Cuando se está en la orientación correcta y se
mueve ligeramente la franja sin rotarla se produce un movimiento paralelo y
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
acompasado del reflejo retiniano. Mientras que cuando se está en una
orientación errónea el reflejo y la franja se mueven en direcciones diferentes.
En la práctica clínica los fenómenos de quiebro y anchura son más útiles en cilindros
elevados, mientras que los de intensidad e inclinación proporcionan más ayuda en el
caso de cilindros más pequeños.
Una vez localizado el eje del cilindro puede estar indicado estimar la cantidad de la
ametropía realizando la maniobra de realce. Además con esta maniobra al reducirse el
ancho de la franja se puede leer con mayor exactitud los grados en la retícula de la gafa
de pruebas o foróptero.
Una vez neutralizado el reflejo retiniano se puede afinar el eje del cilindro con la técnica
del cabalgamiento, que consiste en rotar la franja 45º en cada dirección del eje
propuesto y comparar ambas imágenes. En caso de ser diferentes, en cuanto a brillo,
anchura o definición el eje propuesto será erróneo. Para calcular la orientación adecuada
es necesario girar el cilindro hacia el lado en que el reflejo retiniano sea más brillante y
estrecho hasta que no se encuentren diferencias entre ambas imágenes.
2) Neutralización de la potencia del cilindro. Existen dos formas de neutralizar las
sombras en el astigmatismo.
a) Neutralización con lentes esféricas. Una vez identificados los dos meridianos
principales se neutraliza uno de ellos con lentes esféricas. Se gira la franja 90º y
se neutraliza el otro meridiano también con lentes esféricas. Se anotan las dos
esferas y la orientación de cada meridiano.
Por ejemplo, al realizar la retinoscopía se
identifican los dos meridianos principales con
sombras directas a 0º y 90º. Se coloca la franja de
manera vertical para explorar el meridiano
horizontal. Este se neutraliza con un +4.00 Esf.
Se gira la franja 90º para explorar el meridiano
vertical (entonces la franja se situará de manera
horizontal) y se neutraliza con un +1.50 Esf. Por
tanto la refracción obtenida será de:
+4.00 Esf –2.50 Cil a 180º.
+1.50
+4.00
+4.00
+1.50
b) Neutralización con lentes esféricas y cilíndricas. Se neutraliza el meridiano de
menor potencia con una lente esférica y el otro con una lente cilíndrica. Este
procedimiento es más preciso por permitir la comprobación de la neutralización
en todos los meridianos.
En el ejemplo anterior se neutralizaría el meridiano horizontal con una esfera de
+4.00 DP. Al explorar el meridiano vertical se apreciarán sombras inversas que
se neutralizan con un cilindro negativo de 2.50 DP. La orientación del cilindro
viene dada por la orientación de la franja, en este caso a 90º. Por lo que la
fórmula esferocilíndrica obtenida será +4.00 Esf –2.50 Cil a 90º.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Cuando se coloca la franja de manera vertical (90º) se explora el meridiano horizontal
(0º) puesto que el movimiento necesario para apreciar las sombras se realiza de derecha
a izquierda en el plano horizontal. Mientras que al colocar la franja de manera
horizontal (0º) el movimiento se realiza de arriba a abajo, es decir en el plano explorado
es el vertical. Por este motivo el eje del cilindro coincide con la orientación de la franja
y no con la orientación del reflejo retiniano, no hay que olvidar que los cilindros
presentan la potencia en el contraeje a 90º de su eje.
Problemas en la Retinoscopía
Puesto que el ojo dista de ser un sistema óptico perfecto pueden aparecer alteraciones en
el reflejo debidas a la aberración esférica y a la presencia de astigmatismos irregulares.
En la aberración esférica pueden aparecer diferencias entre el movimiento de la zona
central y periférica del reflejo, encontrándose al realizar la retinoscopía en condiciones
de midriasis. Por su parte la presencia de astigmatismos irregulares, ya sean secundarios
a cicatrices o patologías corneales, producen sombras en tijeras, que se caracterizan por
presentar sombras directas en el centro del reflejo y sombras inversas en la periferia del
mismo. En ambos casos únicamente hay que fijarse en la zona central del reflejo para
proceder a la neutralización
Retinoscopía Dinámica o de Cerca
Cuando se realiza la retinoscopía en visión próxima con presencia del estímulo
acomodativo, ésta recibe el nombre de retinoscopía dinámica. Al utilizar este criterio,
la retinoscopía de lejos también puede llamarse estática. Es útil para determinar el
retraso acomodativo. Al leer a 40 cm en condiciones binoculares, la demanda
acomodativa en lugar de ser +2.50 DP suele oscilar entre solo +1.75 y +2.00 DP en
pacientes no présbitas. Por tanto el valor esperado para la retinoscopía dinámica es de
+0.50 a +0.75 DP. Valores mayores puede relacionarse con endoforia, insuficiencia
acomodativa o hipermetropía no corregida. Valores inferiores significan una
sobreacomodación que se relaciona con exoforia o espasmo de acomodación,
especialmente si alcanza valores negativos.
La retinoscopía dinámica ofrece información sobre el balance acomodativo entre los dos
ojos, diferencias acomodativas se asocian con anisometropías, errores en la refracción
de lejos y alteraciones de la visión binocular. En pacientes présbitas la retinoscopía
también puede utilizarse para calcular la adición necesaria para la lectura.
A diferencia de la retinoscopía en visión lejana a la lente con la que se consigue la
neutralización al realizar la retinoscopía dinámica no es necesaria sumarla ni restarla
ningún valor para calcular la retinoscopía neta. Esto es así porque el retinoscopista se
sitúa en el punto próximo del paciente.
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Retinoscopía
Existen diferentes técnicas para su realización, entre las que destacan el método de Nott,
el método de estimación monocular (MEM) y la retinoscopía de Bell.
1) Retinoscopía Dinámica de Nott.
a) Propósito: Medir el retraso acomodativo en condiciones binoculares.
b) Método: Situar en el foróptero la distancia interpupilar de cerca. La iluminación
ambiental estará atenuada manteniendo el test de cerca correctamente iluminado.
Se utilizará un optotipo de AV 20/20 a 40cm. Pedir al paciente que mantenga la
mirada en la línea de letras. Situarse con el retinoscopio a la misma distancia que
el optotipo y neutralizar las sombras en ambos ojos. Anotar la potencia y sogno
de la lente con la que se consigan neutralizar las sombras.
c) Valor esperado: +0.25 a +0.75 DP.
2) Método de Estimación Monocular (MEM).
a)
Propósito: Estimación del retraso acomodativo en condiciones monoculares y
comprobar el balance acomodativo en cerca.
b)
Método: Se realiza con las mismas condiciones ambientales que la retinoscopía
de Nott. A diferencia de la anterior en la retinoscopía MEM las lentes utilizadas para
neutralizar las sombras no se colocan en el foróptero, estas se sitúan durante unos 2
segundos, se aprecia el movimiento de las sombras y se retiran. Así no se altera el
estado acomodativo binocular.
c) Valor esperado: +0.25 a +0.75 DP.
3) Retinoscopía de Bell.
a)
Propósito: Evaluar el estado acomodativo en “condiciones de lectura reales”, es
decir, sin utilizar el forotero.
b)
Método: El paciente sostiene una tarjeta de lectura convenientemente iluminada
a su distancia de lectura habitual. La iluminación ambiental estará levemente
reducida. Si se aprecian sombras directas acercar el texto (no el retinoscopio) hacia
el paciente hasta que aparezcan sombras inversas. Anotar la distancia en la que las
sombras empiezan a cambiar. Repetir en el otro ojo.
c) Valor esperado: Se acepta que las sombras inversas aparezcan entre 35 y 40 cm.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
14
Corbory J.M. The retinoscopy book. An introductory manual for eye care professionals. 4ª Ed.
SLAK. USA, 1996.
Benjamin W.J. Borisch´s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania
1998.
Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, 1997.
Selwat K.H. Esquiascopia. Eurolent. Madrid, 1987.
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Métodos Subjetivos De Refracción
Objetivos Específicos del Tema
Al finalizar el tema el alumno será capaz de:
1. Identificar cuando la pérdida de AV puede ser consecuencia de un error de
refracción utilizando el agujero estenopeico.
2. Diferenciar entre refracción subjetiva y refracción objetiva.
3. Identificar cuando o en qué tipo de pacientes esta más indicado utilizar la gafa de
pruebas o el foróptero para realizar la refracción. Describiendo sus principales
características.
4. Describir, paso a paso, el procedimiento necesario para realizar la refracción en un
sujeto que presente un defecto de refracción, ya sea miopía, hipermetropía,
astigmatismo, presbicia o sus combinaciones posibles, utilizando las siguientes
pruebas:
4.1. Subjetivo monocular de lejos.
4.2. Test duocromo.
4.3. Método de Donders.
4.4. Test horario.
4.5. Test de los cilindros cruzados de Jackson.
4.6. Refracción Meridional.
4.7. Subjetivo binocular de lejos.
4.8. Equilibrio biocular.
4.9. Subjetivo monocular de cerca (cilindros cruzados o método de tanteo).
4.10. Subjetivo binocular de cerca (cilindros cruzados o método de tanteo).
5. Decidir, en función de los resultados de la refracción, si está indicado prescribir o
modificar la refracción previa del paciente, ya sea este emétrope, miope,
hipermétrope, astígmata o présbita. Sin tener en cuenta el estado sensorial y la
visión binocular del paciente (será objeto del próximo curso académico).
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Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Introducción
La refracción puede definirse como el proceso por el cual se consigue conjugar la
retina con el infinito óptico con ayuda de lentes colocadas delante del ojo.
Como refracción subjetiva se entiende la técnica que consiste en comparar la AV que
provoca una lente respecto a otra, usando como criterio los cambios en la visión que
producen. Su objetivo es alcanzar la combinación de lentes que proporcionan la máxima
AV. Como el resultado final depende de la respuesta subjetiva del paciente, es posible
que no se corresponda con el valor refractivo real del ojo.
Para un determinado paciente es posible encontrar 200.000 combinaciones
esferocilíndricas posibles, es obligación del optometrista definir cual es la más adecuada
en función de la calidad de visión (AV) y del rendimiento visual que proporcionan al
paciente (equilibrio binocular y acomodativo).
Para definir la refracción está indicado realizar una serie de técnicas entre las que
destacan; la refracción objetiva, el subjetivo monocular, el subjetivo binocular, el
balance acomodativo (equilibrio biocular) y un fogging. En los pacientes que no
presenten visión binocular (estrabismos, ambliopía, supresiones) la refracción subjetiva
puede ser suficiente.
La primera etapa de la refracción subjetiva depende del nivel de visión obtenido por el
paciente al medir la AV. Es necesario anotar la AV sin corrección de cada ojo, ocluir
uno de ellos y realizar la refracción monocular en condiciones de iluminación normal
para mantener las condiciones más similares al uso de la corrección. Excepcionalmente
se puede realizar la refracción en penumbra u oscuridad cuando las gafas se vayan a
usar en esas condiciones tan concretas.
Se acepta iniciar la refracción subjetiva con el resultado de la retinoscopía (o del
autorrefractómetro o la graduación de las gafas del paciente) aunque en el caso de no
dominar esta técnica puede estar indicado empezar la refracción, bien desde cero o solo
con el componente esférico encontrado en retinoscopía. De esta manera se reduce el
tiempo necesario para realizar la refracción y se evitan errores.
Disminución de la Visión. Prueba del Agujero Estenopeico.
Ante un paciente con AV disminuida el agujero estenopeico aumenta la profundidad de
foco y disminuye la borrosidad de la imagen retiniana, de esta manera si no existe
alteración orgánica de las estructuras oculares (medios oculares, retina y vías visuales)
la AV tiene que incrementarse con su uso.
Su uso está indicado cuando la AV sin corrección, o también llamada espontánea, del
paciente es menor de 0.6, aunque existen diferentes criterios según los autores.
En el caso de un paciente con baja AV sin corrección (< de 0.1) se puede asumir que si
la AV mejora con el uso del agujero estenopeico el defecto refractivo puede ser menor
de 7.00DP mientras que si no mejora con estenopeico la ametropía será mayor de
2
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
5.00DP o presentará algún tipo de patología asociada. Durante la refracción se tiene que
alcanzar e incluso superar la AV obtenida con el estenopeico.
Si un paciente presenta una AVsc de 0.2 y con el agujero estenopeico alcanza
una AV de 0.8 (AVE) con la refracción se tendrá que alcanzar una AV igual o
superior a 0.8 de lo contrario se habrá cometido algún error en la refracción.
El valor de las lentes a usar en el proceso de la refracción va a depender de la AV y
sensibilidad del paciente, así en AV muy reducidas cambios de 0.50 DP pueden no ser
apreciados por el paciente, estando indicado incrementar la potencia de las lentes a 1.00,
2.00 o incluso 3.00 DP para poder iniciar la refracción. A medida que la lente se
aproxima a la refracción del paciente puede ser necesario disminuir la potencia de las
lentes, para afinar el resultado final.
Guía General Para la Prescripción de Gafas
Pueden definirse una serie de “normas” a tener en cuenta a la hora de realizar la
prescripción óptica, ya sea por primera vez o cuando el defecto refractivo del paciente
se haya modificado. Estas pueden resumirse en:
•
•
•
•
•
•
No prescribir cambios pequeños, menores de 0.25DP.
Especificar la distancia al vértice en potencias mayores de 5.00DP.
Procurar evitar cambios en el eje del cilindro superiores a 10º. Si el cambio
es necesario, probar previamente la nueva prescripción en la gafa de pruebas
durante 20-30 minutos para valorar la respuesta del paciente.
En el caso de refracciones dudosas probar SIEMPRE la nueva prescripción
en la gafa de pruebas para valorar la respuesta del paciente. También es
necesario cuando existan cambios importantes de refracción.
Comprobar la receta, son muy frecuentes los errores al transcribir los datos
al papel.
El uso de colirios ciclopléjicos para paralizar la acomodación son
especialmente útiles al realizar la refracción sobre todo en niños y pacientes
jóvenes.
Respecto a la miopía hay que tener presente que:
•
•
En pacientes miopes hay que prevenir la hipercorrección, al acomodar el
paciente puede afirmar que las letras se ven más negras y pequeñas.
En pacientes miopes mayores de 40 años hay que comprobar que la
prescripción de lejos no produce síntomas de presbicia. Verificar que
pueden leer confortablemente.
Respecto a la hipermetropía hay que tener presente que:
•
En niños hipermétropes mayores de 3.00DP; niños con anisometropía
mayor de 1.00DP especialmente si causa disminución de AV, niños con
presencia de estrabismos convergentes (endotropias) y en los casos que se
mejore la AV con la corrección, prescribir SIEMPRE gafas. En algunos
casos el objetivo de la refracción no es conseguir una buena calidad de
3
Raúl Martín Herranz
•
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
visión, sino que lo que se pretende es restablecer el equilibrio sensoriomotor, en este caso se habla de refracción terapéutica, un ejemplo puede
ser la refracción en un estrabismo convergente acomodativo, en el que se
compensa la totalidad de la hipermetropía para corregir el estrabismo.
En hipermétropes adultos esta indicado valorar la prescripción de lejos, la
AV sin corrección de lejos, la AV corregida y la comodidad en visión
próxima.
Respecto al astigmatismo hay que tener presente que:
•
•
•
En niños menores de 4 años con astigmatismos superiores a 1.00DP las
gafas están indicadas (efecto terapeutico).
Cambios en el astigmatismo o, su prescripción por primera vez, pueden
causar visión distorsionada y problemas al calcular las distancias. En
pacientes adultos estas variaciones pueden impedir el normal uso de las
gafas.
Avisar al paciente que para adaptarse a la nueva refracción puede necesitar
cierto periodo de tiempo, esto también puede ser necesario con cambios
grandes en el valor esférico.
Respecto a la presbicia hay que tener presente que:
•
•
•
En pacientes présbitas raramente están justificadas adiciones menores de
0.75DP.
Que el uso de ciertos fármacos (barbitúricos, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos y descongestionantes) pueden incrementar los síntomas de
la presbicia.
Pacientes miopes menores de 3.00DP al quitarse sus gafas pueden leer sin
problemas por lo que es necesario conocer sus hábitos de lectura y distancia
antes de prescribir un bi o multifocal.
Consideraciones Opticas
Ángulo Pantoscópico: Las gafas presentan una inclinación entre el plano del cristal
corrector y el plan de mirada de entre 5º y 10º. Este ángulo garantiza el ajuste de la
rotación del ojo sobre el eje óptico de la lente con el fin de evitar problemas en la
adaptación como pueden ser los efectos de los astigmatismos oblicuos.
Representación esquemática de la gafa de pruebas
4
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Distancia Interpupilar (D.I.P.): En el 90% de los adultos la DIP oscila entre 60 y 68mm.
Normalmente la nariz esta equidistante de
ambas pupilas pero pueden existir
asimetrías que tienen que ser valoradas al
montar la gafa, especialmente en
ametropías elevadas. Descentramientos en
lentes superiores a 4.00DP pueden
provocar efectos prismáticos que afecten a
la visión binocular del paciente (Ley del
prentice).
Medida de la D.I.P.
Introducción al Foróptero
El foróptero es un complejo diseño de portalentes que permite agilizar el proceso de
refracción y realizar el estudio de la visión binocular. Todos los procesos que se realizan
con un foróptero pueden realizarse con una gafa de pruebas y los accesorios adecuados.
En el caso de niños pequeños o personas deficientes el foróptero no estará indicado ya
que no permite ver la cara del paciente, impidiendo la detección de las “trampas”
(guiñar los ojos o mirar por los dos ojos a la vez) que pueda hacer el paciente para
falsear la exploración.
Puede presentar el inconveniente de inducir más acomodación instrumental o próximal
que la gafa de pruebas. Sin embargo presenta las ventajas de permitir una refracción
más rápida y cómoda, tanto al verificar el componente esférico o cilíndrico (eje y
potencia) y permitir la realización del estudio de la visión binocular (medida de forias y
capacidad de convergencia y divergencia).
En general constan de las siguientes partes:
1. Control de lentes.
Consta de tres grupos de lentes, uno para lentes esféricas, otro para lentes planocilíndricas y un último mando con lentes auxiliares.
•
Control de Lentes Esféricas: Está formado por dos ruedas de lentes esféricas
(una para cada ojo) que pueden ir desde las ±20:00 ó ±30:00DP en pasos de
0.25DP. Generalmente consta de dos sistemas de paso de las lentes, uno que
permite pasar lentes de 0.25DP en 0.25DP y otro que permite hacerlo en pasos
de 3.00 DP. Las lentes negativas suelen representarse en color rojo y las
positivas en negro o blanco.
•
Control del Cilindro: El foróptero consta de dos ruedas de lentes planocilíndricas (una para cada ojo) en las que puede modificarse tanto su valor
dióptrico como la orientación del eje en 360º. El rango de poder dióptrico es
muy variable de un modelo a otro siendo recomendable que alcance un mínimo
de 6.00DP en pasos de 0.25DP. En los forópteros europeos es frecuente
5
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
encontrar cilindros negativos pero en EEUU también existen con cilindros
positivos.
•
Mando de lentes auxiliares: Cada apertura por la que el paciente mantendrá su
mirada dispone de un panel de lentes y accesorios que permiten diferentes
posiciones. Las más frecuentes de encontrar son la apertura o abierto (Open),
cerrado u ocluido (OCluido o Blank), la lente de retinoscopía de +1.50 o
+2.00DP (R), los cilindros cruzados de ±0.50DP también llamados de Jackson
(±.50), un agujero estenopeico (PH pin hole), un filtro rojo (RL Red Lens) y
uno verde (GL Green Lens) normalmente el rojo viene en la apertura derecha y
el verde en la izquierda, una varilla de Maddox vertical (RMV en el caso de
varillas rojas y WMV si son blancas) en un ojo y horizontal en el otro (RMH
varillas rojas y WMH si son blancas), un filtro polarizado (P) y prismas
verticales y horizontales (6-10∇).
Diagrama esquemático de un foróptero
2. Unidades Auxiliares.
El foróptero dispone de dos o tres unidades auxiliares que pueden ser presentadas
delante del ojo cuando sea necesario.
•
6
Unidad de Cilindros Cruzados de Jackson (CC) (ver más adelante). El cilindro
negativo está marcado con un punto rojo mientras que el positivo lo está con un
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
punto blanco. Es conveniente que estén sincronizadas con el control del eje del
cilindro. Se utiliza para verificar el eje y la potencia cilíndrica.
•
Unidad de Diasporámetro o Prisma rotatorio de Risley. Este sistema permite
introducir prismas en potencia y orientación variable según las necesidades del
test o prueba que se está realizando. Son útiles en la medida cuantitativa de las
forias (método Von Graefe) y de las capacidades de convergencia y divergencia
del paciente.
•
Varilla de Maddox. Está opción esta presenta cuando éstas no aparecen en el
mando de lentes auxiliares. Las varillas de Maddox son unas lentes especiales
formadas por pequeños cilindros con la particularidad de que la imagen que
forman de un punto luminoso es una recta. Son útiles para el estudio y
clasificación de las forias.
3. Mandos de Ajuste.
El foróptero contiene diferentes mandos para permitir una posición adecuada del
paciente durante la exploración. Con ellos se puede ajustar la distancia interpupilar
(DIP), la inclinación del instrumento, el control de la distancia al vértice, la
inclinación pantoscópica y la convergencia de los ejes visuales.
Al usar el foróptero el paciente se sitúa aproximadamente a 16mm de las lentes en lugar
de los 12mm aceptados en el uso de la gafa de prueba, esta diferencia de distancia al
vértice hace conveniente probar la refracción final en la gafa de pruebas para verificar el
resultado refractivo. Esta maniobra se hace especialmente interesante en ametropías
elevadas superiores a 4.00DP, también existen tablas de distometría para realizar estos
cálculos.
7
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Subjetivo Monocular de Lejos
Se acepta que previamente a la realización de cualquier método de refracción monocular
el paciente tiene que estar situado correcta y cómodamente, ya sea con la gafa de
pruebas o con el foróptero. Una norma interesante para evitar errores puede ser empezar
la refracción siempre por el mismo ojo, tradicionalmente se recomienda empezar por el
ojo derecho, ocluyendo el izquierdo.
El objetivo de la refracción subjetiva es conseguir la combinación de lentes esféricocilíndricas más positivas (o menos negativa) que proporcionen la máxima AV y
comodidad del paciente.
Procedimiento:
1
Punto de partida. Colocar el resultado de la retinoscopía (autorrefractómetro o
graduación anterior) en el foróptero o gafa de pruebas. Se puede partir del valor
esférico de la retinoscopía (retirando el valor cilíndrico) o sin ninguna lente.
Introducir lentes esféricas positivas en hipermétropes y negativas en miopes en
pasos de 0.25DP si se usa el foróptero y de 0.50DP si se usa la gafa de pruebas.
En este último caso son especialmente útiles las esferas de torsión de Freeman
que consisten en dos esferas de ±0.25 ó ±0.50 DP.
8
2
Control de la Acomodación. Para evitar estimular la acomodación, está
indicado incrementar el valor esférico en +0.75 o +1.00 DP (fogging) al iniciar
la refracción, especialmente si se empieza con el valor de la refracción
objetiva.
3
Corrección Esférica. Se puede realizar de diferentes maneras, una de las más
utilizadas al utilizar la gafa de prueba es el método de las esferas de torsión de
Freeman. Que consiste en mostrar una esfera positiva, dejar pasar unos
segundos (2”-3”), girar la lente y mostrar la esfera negativa, de la misma
potencia, preguntando al paciente en que posición ve mejor o más nítido.
Según vea mejor en positivos o negativos se aumentara el valor esférico, en esa
dirección. Si no se disponen de las esferas de Freeman se puede realizar este
paso cómoda y rápidamente sujetando ambas lentes de la caja de pruebas en
una mano y colocándolas en el eje de mirada sin acoplarlas a la gafa de
pruebas. Al usar foróptero esta indicado utilizar el método de Donders o
incrementar la potencia esférica en pasos de 0.25 o 0.50 DP preguntando, en
cada cambio, si mejora la AV.
4
Corrección Cilíndrica. El ideal es aumentar la potencia esférica hasta alcanzar
la AV 1.0. Si no se consigue o se sospecha la presencia de astigmatismo
realizar el test del círculo horario. Una maniobra interesante es proyectar el test
del círculo horario al alcanzar la AV de 0.5 o 0.6 para detectar la presencia del
componente cilíndrico. En caso de que exista identificar su orientación (regla
del 30) y su potencia (lente con la que el paciente vea todas las líneas
aproximadamente igual de negras). Después esta indicado verificar el eje y la
potencia con el Cilindro Cruzado Jackson. La refracción meridional puede
estar especialmente indicada en bajas agudezas visuales.
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Aunque se alcance una AV 1.0 también puede ser necesario realizar el Test del
Círculo Horario para verificar la existencia de un astigmatismo no corregido y
estar enfocando sobre retina el círculo de menor difusión del Conoide de Sturm
esto se conoce con el nombre de Equivalente Esférico.
El Equivalente Esférico (EE) es la refracción esférica que conjuga la retina
con el círculo de menor difusión del Conoide de Sturm. Se calcula sumando
algebraicamente la mitad del cilindro a la esfera.
Por ejemplo: -5.50 Esf –2.00 Cil 90º su Equivalente Esférico es –6.50 Esf.
+3.75 Esf –2.00 Cil 75º su Equivalente Esférico es +2.75 Esf.
La mayoría de los autores coinciden en destacar que el objetivo del subjetivo
monocular es corregir el astigmatismo con la lente cilíndrica de menor
potencia.
5
Equalización Esférica. Esta maniobra se realiza para evitar la acomodación. Se
realiza con las técnicas del balance biocular. También es útil el test bicromático
o Rojo-verde.
6
Subjetivo Binocular. La refracción concluye con el subjetivo binocular que va a
proporcionar la lente más positiva (menos negativa) que proporciona la
máxima AV en condiciones binoculares.
Test Duocromo o Rojo-Verde
El propósito de este test es determinar la potencia esférica que corrige la ametropía del
paciente. El filtro rojo-verde consiste en un filtro se proyecta sobre la pantalla de los
optotipos, dividiéndola, en sentido vertical, en dos mitades, una roja y la otra verde.
Este filtro permite proyectar distintas líneas de AV simultáneamente.
Puede utilizarse con diferentes fines, como prueba inicial para diferenciar entre un
paciente miope y un hipermétrope, para afinar o ajustar la potencia esférica después del
subjetivo monocular y para igualar el estímulo de acomodación entre ambos ojos.
1. Test Duocromo Como Prueba Inicial.
Procedimiento:
1
Colocar el filtro rojo verde sobre el optotipo de mejor AV.
2
Pedir al paciente que mire al lado verde y luego al rojo e indique que letras
aparecen más nítidas o si ambos lados se ven con la misma nitidez.
3
En el caso de ver mejor las letras en el lado rojo el paciente será miope.
Introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP hasta que el paciente aprecie
ambos lados con la misma nitidez. A cada nueva lente es necesario preguntar
si ambos lados se han igualado.
4
En el caso de ver mejor el lado verde el paciente será hipermétrope estando
indicado introducir lentes positivas, hasta alcanzar AV unidad.
5
Se habrá conseguido la refracción cuando el paciente vea igual de nítidas las
letras de ambos lados del test.
9
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
6 Ocluir el ojo derecho, abrir el izquierdo y repetir los pasos 3-7.
Esta prueba es útil en pacientes con anomalías de la visión del color ya que se basa en el
principio de la aberración cromática del ojo. No es una prueba que permita corregir el
astigmatismo.
Algunos pacientes no responden a este test por ver siempre más nítido uno de los lados
independientemente de las lentes que se pongan, si esto ocurre se recurrirá a otras
pruebas subjetivas.
2. Test Duocromo para Ajustar la Refracción.
1
Una vez obtenida la refracción subjetiva se proyecta el test rojo-verde sobre la
línea de máxima AV.
2
Seguir la metodología del punto 4 al 8 en el procedimiento a).
3. Test Duocromo para Igualar el Estímulo de Acomodación.
1
Realizar este test si al terminar la refracción ambos ojos tienen distinta AV o
existe alguna razón para creer que la acomodación es diferente entre ambos
ojos.
2
Destapar ambos ojos.
3
Proyectar el test rojo-verde sobre la máxima línea de AV vista por el peor ojo.
4
Colocar un prisma vertical de 3-4 ∆ base superior en un ojo y otro de igual
potencia pero base inferior en el otro ojo. El objetivo es producir diplopia.
5
Pedir al paciente que mire a la línea de abajo e indique si ambos lados, el rojo
y el verde, se ven igual de nítidos.
6
Si las letras del lado rojo aparecen más nítidas añadir lentes negativas y si es
el lado verde añadir positivos en pasos de 0.25 DP al valor de la esfera.
7
Pedir que fije en las letras de arriba y repetir los pasos del 5 al 6.
8
Repetir los pasos 5-7 hasta igualar al máximo las agudezas visuales de ambos
ojos.
Método de Donders
El propósito de este test es determinar la potencia esférica que corrige la ametropía del
paciente. Basicamente consiste en ir introduciendo lentes esféricas hasta alcanzar la
máxima AV del paciente.
Procedimiento:
1
En el caso de un miope, introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP o
0.50DP hasta alcanzar AV unidad. Si el paciente fuera hipermétrope introducir
lentes positivas.
2 Destapar el ojo izquierdo, ocluir el derecho y repetir el proceso.
10
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Una variante de este método, más útil por impedir la acomodación del paciente consiste
en la realización de la prueba denominada FOGGING o neblina. Existen diferentes
modificaciones de esta técnica en función de los autores, pero la técnica clásica consiste
básicamente en los siguientes pasos:
1 Miopizar al paciente colocando una lente positiva de +3.00 o +4.00 DP de
manera que provoque una AV de 0.1 o menor.
2
Proyectar un optotipo de baja AV (0.05 o 0.1).
3
Disminuir progresivamente la potencia de la lente positiva, en función del
aumento de la AV del paciente, hasta que el paciente alcance la AV necesaria
para realizar la discriminación astigmática (Test horario), en el rango de 0.5 a
0.6 en la escala de Snellen.
4
Neutralizar el componente cilíndrico de la refracción.
5 Continuar modificando la potencia esférica hasta alcanzar la AV de unidad.
6 Repetir con el otro ojo.
Al colocar un +3.00DP el paciente tiene que presentar una AV de 0.1.
Disminuir la potencia hasta +2.50DP entonces el paciente ve 0.2, al llegar a
+2.00DP la AV es de 0.4, así sucesivamente hasta que con un +0.50 se alcance
AV 1.0. Por tanto, el resultado del Fogging es de +0.50 Esf.
Si, por el contrario fuera un paciente miope de –5.50 DP, al colocar la lente de
+3.00 la potencia total sería de –2.50 DP. Se incrementaría la potencia en
pasos de –0.25 DP hasta que el paciente alcanzara la AV 1.0.
Se puede aceptar que la graduación con la técnica del fogging determina el estado
refractivo en condicionas fisiológicas proporcionando una refracción dentro de los
límites tolerables por la mayoría de los pacientes.
Es necesario aclarar que el fogging no puede sustituir a la refracción ciclopléjica en el
caso de niños o hipermétropes jóvenes. Existen trabajos que relacionan la refracción con
ciclopléjico y el fogging pudiéndose concluir que la refracción ciclopléjica proporciona
un resultado más positivo en personas jóvenes, que en miopes puede ser frecuente
encontrar refracciones más negativas como consecuencia de la aberración esférica del
ojo al presentar la pupila dilatada y que la diferencia clínica es mínima (Borish 1970).
Test Horario
El propósito de esta prueba es determinar subjetivamente la presencia de componente
astigmático y calcular la lente cilíndrica que lo corrija, tanto en potencia como en eje u
orientación. Este test se realiza cuando no se ha conseguido la AV unidad con esferas o
cuando se sospecha la existencia de componente cilíndrico (aparición de cilindro en
queratometría, retinoscopía o autorrefractómetro).
11
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Paradoja astigmática. En un paciente con astigmatismo directo el cilindro necesario
para corregirlo cuando es de signo negativo su eje tiene que situarse a 180º y las focales
principales se situarán de la siguiente manera:
a) El meridiano horizontal (menos potente) se situará en la retina, y su imagen
será una recta vertical.
b) Por su parte el meridiano vertical (más potente) se situará por delante de la
retina y su imagen se corresponde con una línea horizontal.
Esta paradoja, la imagen del meridiano vertical es una línea horizontal y viceversa, se
conoce como paradoja astigmática. Por ejemplo, cuando el paciente ve más nítida la
línea del 3 y 9 el eje se sitúa a 90º y cuando ve el meridiano de las 12 y las 6 el eje se
situará a 180º.
Procedimiento:
1 Realizar este test al alcanzar la AV 0.5 con esferas (ya sea con el método
Duocromo, Donders o Fogging).
2 Proyectar en la pantalla de optotipos el test horario.
3 Preguntar al paciente si observa todas las líneas iguales o si por el contrario
algunas aparecen más negras, oscuras o nítidas. En caso negativo (ver todas
las líneas iguales) el paciente no tiene astigmatismo o el cilindro que tiene en
la gafa de pruebas o foróptero lo compensa completa y correctamente. En este
caso el test ha finalizado. Repetir en el otro ojo.
4 En caso positivo (que existan unas líneas más negras que otras) pedir que
indique los números con las que se corresponden. Si no puede distinguir los
números es útil comparar el test con un reloj y pedir al paciente que indique
las líneas como si se trataran de las manecillas del reloj.
5 Si un grupo de líneas aparecen más
oscuras para calcular el eje del cilindro
negativo esta indicado aplicar la regla del
30 que consiste en coger el menor de los
números de la línea que el paciente ve más
nítida y multiplicarlo por 30. Por ejemplo,
si el paciente ve más nítida le línea del 2
al 8 el eje del cilindro se situaría a 60º
porque2x 30=60º. Si el paciente ve mejor
entre dos líneas se toma un valor
intermedio, por ejemplo entre las líneas de
1 y 7; y 2 y 8 el eje se situaría a 45º (1.5 x
30=45º).
Diagrama del test horario
12
6
Una vez definido el eje se añaden cilindros negativos en pasos de 0.25DP
hasta que el paciente indique que todas las líneas se ven igual de nítidas.
7
Después de esta prueba es necesario verificar la esfera, estimándose que por
cada -0.50DP de cilindro se tiene que añadir +0.25DP a la esfera.
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
8 Una vez conseguida la igualdad entre todas las líneas suele ser necesario
continuar con el método de Donders u otro, hasta alcanzar AV unidad.
9 Repetir en el otro ojo.
Test de los Cilindros Cruzados de Jackson
El propósito de este test es determinar la
presencia de pequeños astigmatismos y verificar
tanto el eje como la potencia del cilindro que los
corrige.
El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) consiste en
una lente que tiene en uno de los meridianos
principales una potencia negativa (0.25; 0.50;
1.00DP) e idéntica potencia pero positiva en el
otro meridiano. Suelen disponer de unas marcas
que serán rojas para el eje del cilindro negativo y
blancas para el eje del cilindro positivo, también
pueden llevar otra marca lineal para indicar el
meridiano intermedio entre ambos.
Para su realización no es necesario que el
paciente esté miopizado (lentes positivas).
Su uso esta indicado principalmente para precisar
la magnitud y el eje del cilindro y no para
detectar la presencia del astigmatismo, al existir
otros procedimientos más rápidos para este fin.
Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ)
Pero, si no se ha detectado la presencia de corrección cilíndrica y se quiere comprobar si
existe (por ejemplo, cuando el test horario no ofrece un resultado concluyente) se
pueden utilizar los CCJ para tal fin. Se empezaría colocando los CCJ a 90º y 180º girar
(cilindro positivo a 90 y a 0) y preguntar en que posición ve mejor, y luego a 45º y 135º,
girar y volver a preguntar. Entre las dos posiciones de mejor visión se situaría el eje del
cilindro. El siguiente paso consistiría en colocar un cilindro, de 0.50 o1.00 DP
equidistante de las dos posiciones anteriormente detectadas y afinar el eje y potencia
con el procedimiento estándar.
Es conveniente realizar esta prueba con un optotipo mayor que la última línea de AV
vista por el paciente, aproximadamente 3 líneas de AV inferior (si el paciente veía 0.8
utilizar 0.5) ya que los CC van a emborronar un poco la visión. También existen tests
específicos en los proyectores para su realización.
13
Raúl Martín Herranz
Posición 1:
Optometría I
Posición 2:
Posición 3:
Métodos Subjetivos de Refracción
Posición 4:
Cuadrante del eje.
Colocar el CC a 0º y 90º y girar a posición 2. Preguntar al paciente en que posición se ve mejor en la 1ª o
en la 2ª. (Supongamos que el paciente prefiere la posición 1ª). Girar 45º el CC. Preguntar en que posición
ve mejor si en la 3ª o en la 4ª. (El paciente elige la posición 3ª). El cuadrante donde se situaría el eje del
cilindro (con eje negativo) para corregir el astigmatismo se situaría entre la posición 2ª y la 4ª. Marcado
en gris.
En primer lugar se tiene que verificar el eje para posteriormente verificar la potencia del
cilindro corrector, una vez realizado el test es necesario reajustar el valor de la esfera si
es necesario.
Verificación del eje
Procedimiento:
1
Localizar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV
(Retinoscopía, test horario).
2
Colocar el CC a 45º del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango del
cilindro paralelo al cilindro de la gafa de pruebas o foróptero.
3
Girar el CC 180º y preguntar al paciente en que posición ve mejor.
4
En la posición de mejor visión, girar el eje del cilindro corrector (gafa de
pruebas o foróptero) hacia el eje del CC con el mismo signo, por ejemplo, si el
cilindro es negativo se moverá su eje en dirección hacia la marca roja y
viceversa.
5
Cuanto más potente sea el cilindro, menor será la necesidad de girar el eje.
Mover 5º si se trata de cilindros superiores a 1.00DP y 10º en cilindros
menores.
6
Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma visión en las
dos posiciones. Esto significa que los meridianos del CCJ se sitúan
equidistantes del cilindro corrector del astigmatismo y por tanto producen la
misma borrosidad.
Verificación de la potencia
Procedimiento:
14
1
Una vez verificada la posición del eje, girar el CC de manera que coincida uno
de los meridianos principales con el eje del cilindro corrector.
2
Girar 180º y preguntar en que posición ve mejor.
3
Si ve mejor en la posición del CC negativo (punto rojo) es necesario añadir
más potencia negativa (o disminuir positivos). Si por el contrario el paciente
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
prefiere la posición del cilindro positivo es necesario disminuir negativos o
añadir positivos.
4
El fin de la prueba es que el paciente verá igual de nítido (o borroso) en ambas
posiciones.
5 Repetir en el otro ojo, en primer lugar la verificación del eje y después de la
potencia.
A: Verificación del eje del cilindro
B: Verificación de la potencia del cilindro
Al igual que en el caso del test horario por cada 0.50DP de cilindro estaría indicado
modificar, al menos teóricamente, el esférico en 0.25DP en la dirección opuesta, es
decir, si el cilindro aumenta en –0.50 DP a la esfera se la añadirían +0.25 DP.
Ejemplo:
Suponer un paciente que presenta el mismo astigmatismo corneal que refractivo. Su
queratometría arroja un valor de 8.00 * 7.50 a 50º. Por tanto su astigmatismo es de 2.50
DP. Se ha compensado con esferas hasta alcanzar una AV de 0.5. El paciente no
responde adecuadamente al test horario (aunque quizá prefiera en meridiano entre las 17, pero no es un resultado fiable pero parecen igualarse algo con un cilindro de -1.75 a
30º) y la retinoscopía no arroja un resultado concluyente. Se introducen esferas hasta
alcanzar la máxima AV, que se consigue mejorar con el uso del agujero estenopeico,
15
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
por tanto se puede sospechar la presencia de cierto componente astigmático en la
refracción.
1. Situación de las focales principales.
2. Se coloca el cilindro de -1.75 a 30º. Este
cilindro recibe el nombre de cilindro de
trabajo.
3. Se procede a verificar el eje de cilindro,
según la metodología propuesta.
4. Se coloca el CC de manera que los
cilindros queden a 45º de eje del cilindro
de trabajo.
5. En la primera posición el cilindro
positivo queda a -15º y el negativo a 75º.
6. Voltear, quedando a 75ºº el cilindro
positivo y a -15º el negativo.
7. El paciente preferirá la primera posición.
8. Girar el eje 15º en la dirección del eje
negativo (sentido contra-horario) de la
posición de mejor AV colocando el
Cilindro de Trabajo a 45º.
16
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
9. Se coloca el cilindro positivo a 90º y el
negativo a 0º. Se voltea y el paciente
prefiere la segunda posición.
10. Girar el eje del cilindro de trabajo hasta
60º. El CC quedará con el cilindro
positivo a 15º y el negativo a 105º voltear
y preguntar al paciente. Preferirá la
segunda posición. Esto indica que nos
habíamos pasado al girar el cilindro de
trabajo.
11. Girar el Cilindro de trabajo hacia el
cilindro negativo (sentido horario) de 5º
en 5º. Suponemos que hemos llegado a la
posición de 50º.
12. Con el Cilindro a 50º, el CC quedará con
el cilindro positivo a 95º y el negativo a
5º voltear y preguntar al paciente. En esta
caso las dos posiciones deberán provocar
la misma borrosidad..
13. El paciente verá igual en ambas
posiciones lo que indica que el eje es el
correcto.
14. Se procede a verificar la potencia. Para
ello se coloca el mango del CC a 45º del
eje propuesto, o lo que es lo mismo se
sitúa un cilindro (el positivo o el
negativo) paralelo al eje (50º) y el otro
quedará perpendicular al mismo.
15. Se coloca el cilindro positivo a 160º y el
negativo a 50º. Voltear, quedando el
cilindro positivo a 50º y el negativo a
160º. El paciente prefiera la primera
posición por lo se añadiría potencia en
pasos de –0.50DP y volteando el CC en
cada cambio º.
17
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
16. Cuando el Cilindro fde trabajo tenga 2.50 DP al realizar la maniobra, el
paciente deberá ver igual en ambas
posiciones (misma distancia en el
Conoide de Sturm) lo que indica que el
cilindro está compensado en su totalidad.
17. Verificar la esfera. Por cada 0.50DP de
cilindro puede ser necesario añadir
0.25DP de signo contrario a la esfera, en
el ejemplo serán esferas positivas.
Refracción Meridional
Para realizar la refracción meridional es necesaria la Hendidura Estenopeica, que
consiste en una hendidura de aproximadamente 0.75mm de anchura y 15mm de altura.
El efecto sobre el meridiano perpendicular a la hendidura es similar es similar al de un
agujero estenopeico. Se coloca la hendidura, se gira hasta detectar la posición en la que
el paciente vea mejor, ésta coincide con el eje del cilindro negativo.
El procedimiento para realizar la refracción meridional es el siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Colocar la hendidura estenopeica.
Girar hasta localizar la posición de máxima visión.
Miopizar con lentes positivas.
Disminuir la potencia de la lente hasta su máxima AV.
Girar 90º la hendidura estenopeica.
Repetir los pasos 3 y 4 es esta posición.
Con las dos esferas obtenidas calcular la fórmula esfero-cilíndrica.
Repetir en el otro ojo.
La refracción con la hendidura estenopeica puede ser útil cuando fracasan los métodos
convencionales de refracción. Las principales causas de fracaso son ametropías intensas,
respuestas confusas y astigmatismos irregulares.
En el caso de astigmatismos irregulares la fórmula esfero-cilíndrica se puede calcular a
partir de los dos cilindros obtenidos, teniendo en cuenta su valor y eje. Long en 1974
advirtió que existe un número infinito de esfero-cilíndricos que producen cualquier
combinación de cilindros, y sugirió que debería tomarse la que presentase el
componente cilíndrico mínimo.
Una manera sencilla de calcular la fórmula esfero-cilíndrica es colocar los dos cilindros
con su orientación correspondiente en el frontofocómetro.
18
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Subjetivo Binocular
La finalidad de este test es obtener la fórmula más positiva con menor cantidad de
cilindro y menos anisometropía que proporcione un AV suficiente. Para su realización
es prácticamente imprescindible la utilización del foróptero.
Procedimiento:
1. Iluminación normal.
2. Se parte de la refracción obtenida en el subjetivo monocular.
3. El test se divide en cuatro maniobras:
ƒ
Igualación de Esferas.
Siempre se intentará igualar hacia la más convexa o positiva,
reduciendo el valor dióptrico en el ojo más miope o incrementando
el menos hipermétrope.
ƒ
Igualación de cilindros:
Se intenta igualar hacia el valor de cilindro más pequeño, hasta
igualar el valor de ambos cilindros.
ƒ
Reducción binocular de cilindros:
Se intenta reducir de forma simultanea el valor cilíndrico de ambos
ojos.
ƒ
Miopización o Fogging binocular:
Sobre el resultado de las tres maniobras anteriores se realiza un
fogging binocular.
4. De las cuatro maniobras anteriores las dos primeras, igualar esferas y cilindros
solo se pueden realizar cuando la diferencia de AV obtenida tras el subjetivo
no excede en una décima. Las tres maniobras, igualar esferas, cilindros y
reducción de cilindros se dejan de realizar cuando el paciente note disminución
de visión o falta de comodidad.
Equilibrio Biocular
El propósito de esta prueba es igualar el estímulo de acomodación de ambos ojos,
relajándola al máximo. En muchos pacientes esta prueba sirve para igualar la AV de
ambos ojos.
Esta prueba está indicada si durante la refracción monocular se ha alcanzado la misma
AV con ambos ojos. En el caso de que la AV sea distinta pero existan razones para creer
que la acomodación es distinta entre ambos ojos está indicado realizar el test duocromo
con prismas disociados.
Existen diferentes métodos para realizar el equilibrio biocular, todos se basan en
presentar dos imágenes, una a cada ojo y que el paciente compare la nitidez entre
19
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
ambas. El más sencillo consiste en ocluir alternativamente los ojos de paciente
preguntando cuál ve mejor, introduciendo positivos en el ojo de mejor AV. El resto de
los métodos utilizan prismas, filtros rojos verdes o polarizados para su realización.
Procedimiento:
1. Asegurarse que ambos ojos están destapados.
2. Algunos autores recomiendan emborronar ligeramente ambos ojos con un
+0.75DP o superior hasta que la AV sea de 0.8.
3. Colocar un prisma de 3-4∆ base superior en el ojo derecho. De esta manera en
paciente vera dos líneas de optotipos, la superior con el ojo izquierdo mientras
que la inferior será vista por el ojo derecho. También está indicado colocar un
prisma en cada ojo, de esta menera la borrosidad que provoca el prisma es
igual en los dos ojos y no afecta al resultado de la prueba.
4. Informar al paciente que va a ver dos líneas de letras mas o menos borrosas.
5. Pedir al paciente que se fije en ambas líneas de letras e indique cuál se ve con
más nitidez.
6. Añadir +0.25 DP esféricas en el ojo que vea con mayor nitidez.
7. Repetir los pasos 5-6 hasta igualar las AV de ambos ojos. En todos los pasos
las letras deben ser legibles en todo momento, si el ojo de peor visión no puede
leer las letras es necesario introducir esferas negativas de 0.25 en 0.25DP hasta
que puede leerla.
8. Cuando se consiga la igualdad de visión con ambos ojos quitar el prisma. Es
frecuente encontrar que el ojo dominante tenga una mejor visión aún después
de realizar el equilibrio bi-ocular. Si se opto por miopizar hasta una AV de 0.8
es necesario verificar la potencia esférica hasta alcanzar la AV de unidad.
Puede ser especialmente interesante realizar el equilibrio biocular después de la tercera
maniobra del test subjetivo binocular de lejos (después de igualar esferas, cilindros y
reducir cilindros binocularmente) previo al fogging binocular.
Algunos paciente aceptan una reducción binocular de esfera y de cilindro y al realizar el
test biocular se observa una diferencia de AV enorme entre ambos ojos. Este resultado
refractivo no puede prescribirse, puesto que un ojo está bien corregido mientras que el
otro presentará una baja AV. Por tanto, siempre está indicado realizar el equilibrio
biocular antes del fogging binocular.
20
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Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Subjetivo Monocular de Cerca
Se distinguen dos métodos principales.
Cilindros Cruzados de Jackson para cerca
La finalidad de esta prueba es calcular la lente que proporciona la focalización en visión
próxima. Procedimiento:
1. Iluminación normal. Utilizar la iluminación de la columna de refracción para
visión próxima.
2. Partir del resultado del subjetivo
binocular en ambos ojos. Ocluir un
ojo.
3. Colocar un cilindro cruzado de
Jackson de ±0.50DP de manera que el
eje negativo quede situado a 90º. (El
foróptero suele disponer de este CC
en el mando de lentes auxiliares).
Test de rejilla para visión
4. Se sitúa el test de rejilla a 40 cm del paciente, o en su defecto a la distancia de
lectura habitual del paciente.
5. Introducir una lente esférica de +3.00DP. En pacientes présbitas puede ser
necesario incrementarla en +1.00DP especialmente en los mayores de 50 años,
mientras que en pacientes jóvenes puede ser conveniente reducirlo rápidamente
en 0.75 o 1.00DP porque esta lente causa visión muy borrosa.
6. En esta situación el paciente tendrá que ver más nítidas las líneas verticales.
Preguntar al paciente si ve todas las líneas igual de negras. No es conveniente
informar al paciente sobre lo que va a ver.
7. Cuando el paciente aprecia más negras las líneas verticales que las horizontales
empezar a reducir convexos en pasos de 0.25DP hasta que el paciente
manifieste ver ambas líneas igual de negras o nítidas (verticales y
horizontales). En algunos pacientes no existe este punto de igualdad tomándose
como resultado del test la última lente que permitía ver más negras las líneas
verticales.
8. Repetir en el otro ojo.
Esta prueba puede no aportar un resultado concluyente, puesto que algunos pacientes
pueden apreciar diferencia de colores entre las líneas o ver más negras las horizontales
que las verticales. En estos casos recurrir a otro método subjetivo para calcular la
prescripción en visión próxima.
21
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Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
Método de Tanteo
La finalidad de esta prueba es calcular la adición necesaria en visión próxima.
Procedimiento:
1. Iluminación normal. Utilizar la iluminación de la columna de refracción para
visión próxima. Ocluir un ojo.
2. Introducir lentes positivas hasta
que el paciente vea la línea de
AV unidad en visión próxima.
3. Repetir en el otro ojo.
Un punto de partida para el método de
tanteo puede ser utilizar la tabla de
amplitud de acomodación de Donders o
la fórmula de Hofstetter (Ad =15 - 0.25
Edad). Estadísticamente se acepta que
la amplitud de acomodación por debajo
de los 40 años se incrementa 1.00DP
por cada 4 años, disminuyendo más
rápidamente por encima de esa edad.
Edad (Años)
AA (DP)
8
14.0 ± 2
12
13.0 ± 2
16
12.0 ± 2
20
11.0 ± 2
24
10.0 ± 2
28
9.0 ± 2
32
8.0 ± 2
36
7.0 ± 2
40
6.0 ± 2
44
4.5 ± 1.5
48
3.0 ± 1.5
52
2.5 ± 1.5
56
2.0 ± 1.0
60
1.5 ± 1.0
64
1.0 ± 0.5
68
0.5 ± 0.5
Amplitud de Acomodación en función de la Edad
(Donders)
Subjetivo Binocular de Cerca
Se realiza siguiendo el mismo
procedimiento que en los tests subjetivos
monoculares de cerca con la salvedad de
asegurarse que ambos ojos permanecen
abiertos. Por tanto existe un test de
cilindros cruzados binoculares y un test
de tanteo binocular.
45 años
+1.00 a +1.25 DP
50 años
+1.50 a +1.75 DP
55 años
+2.00 a +2.25 DP
60 años
+2.50 a +3.00 DP
Tabla de adiciones promedio en función de la edad
Tanteo Binocular
Sobre el resultado del subjetivo binocular de lejos se colocan lentes positivas en ambos
ojos hasta que el paciente afirme que ve adecuadamente el optotipo de cerca.
22
Raúl Martín Herranz
Optometría I
Métodos Subjetivos de Refracción
La elección directa del paciente probando la potencia exacta correspondiente a su
distancia habitual de trabajo, suele constituir el método más satisfactorio y puede
adoptarse esta costumbre como norma antes de definir la prescripción definitiva
(adición).
Previo a la prescripción definitiva esta indicado asegurarse que la lente escogida permite
mantener la mitad de la acomodación del paciente en reposo. Una de las pruebas mas
adecuadas en calcular la acomodación relativa negativa y positiva y que ambos valores
sean similares en valor absoluto o utilizar el método de límites descrito en el capítulo de
presbicia.
BIBLIOGRAFIA
1) Procedimientos Clínicos en el Examen Visual, Colegio Nacional de Opticos-Optometristas. 1990.
2) Castiella JC, Pastor JC. La refracción en el niño. McGraw-Hill-Interamericana. Madrid, 1997.
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