Universidad Especializada de las Américas Decanato de Postgrado Maestría en Psicología Clínica con énfasis en Psicoterapia Integrativa Psicoterapia VIII (Emdr e Hipnosis) Evaluar la idoneidad para el reprocesamiento Resumen (Guía de protocolos estándar de EMDR por Andrew Leeds, capítulo 5, pág. 87 a 102) Profesora: Zoila Glen Integrantes: Jill Carvajal Margarita Cuadra Yanellis Filós Alina Hazell Lilybeth Lau Sang Panamá, 15 de junio de 2021 Evaluar la estabilidad y la idoneidad para el reprocesamiento con EMDR. El terapeuta además de la información recopilada sobre el historial del paciente debe evaluar posibles consideraciones para el reprocesamiento con EMDR. Al considerar la adecuación y la idoneidad de un paciente se deben tener en cuenta cinco tipos de cuestiones: ● Problemas médicos, ● Estabilidad económica y social, ● Estabilidad conductual, ● Estabilidad de estado de ánimo, ● Diagnósticos comórbidos de eje I y eje II. Presentando especial atención a la disociación estructural secundaria y terciaria, al abuso de sustancias y a enfermedades mentales graves (orgánicas), como trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia. A continuación, iremos mencionando los problemas más comunes que deben tenerse en cuenta y que los terapeutas deben considerar como alerta ante otros problemas que puedan dar motivo para ser cautelosos o para posponer el tratamiento de reprocesamiento basándose en el sentido común, formación especializada, cursos o experiencia clínica. 1. Ganancia secundaria y pérdida secundaria Las posibles ganancias y pérdidas secundarias que pueden asociarse con los malestares que aquejan al paciente en ocasiones pueden ser identificados: ● Al momento en que se inicia con el tratamiento; por lo tanto, se puede requerir intervenciones de identificación temprana y solución de problemas antes de considerar el reprocesamiento. ● En algunos casos estas ganancias y pérdidas puede que surjan en fases posteriores. Es decir, a lo largo del tratamiento y después de reconocerlos, es posible que requieran una combinación de solución de problemas y de más reprocesamiento. El reprocesamiento con EMDR solo podrá resolver los aspectos adaptativos de las experiencias negativas; sin embargo, las experiencias que contribuyen (por ejemplo: injusticias vividas en el instituto) no relacionadas con lo que indica trauma, a veces pueden exacerbar el nivel de los elementos estresantes actuales. El reprocesamiento en EMDR de esas experiencias que contribuyen normalmente puede hacer que los elementos estresantes sean mucho más tolerables. Si bien algunas cuestiones de ganancia y pérdida secundaria pueden identificarse al iniciar el tratamiento y considerarse durante la planificación inicial del mismo, otras pueden surgir más adelante como síntomas secundarios o como resultado de ganancias del tratamiento. Los pacientes que tienen síntomas desde hace mucho tiempo también pueden acabar identificándose con ellos. El reprocesamiento efectivo de experiencias etiológicas puede disminuir la gravedad de los dolores que aquejan al paciente, dando pie a ansiedad secundaria por la pérdida de síntomas o la pena por el tiempo perdido por dichos síntomas. Ante estos casos de pérdida secundaria que surgen se pueden acabar convirtiendo en objetivos para otros reprocesamientos en sesiones posteriores. Tales problemas de pérdida secundaria tienen que identificarse con el fin de desarrollar posibles soluciones. Es posible que algunos supervivientes quieran desarrollar nuevos sistemas de relaciones que potencien un mayor sentido del sí mismo mediante grupos basados en intereses comunes (escuela o arte) o la religión (como participar activamente en una parroquia). Otros pueden ser capaces de reducir su vergüenza reprocesando cuestiones de fondo temáticamente vinculadas a la vergüenza del superviviente, como el no haber sido capaz de proteger a un hermano menor de las manos del mismo maltratador. La alianza terapéutica: confianza y verdad A pesar de que la alianza terapéutica ha sido un aspecto elemental para el buen desempeño del proceso terapéutico, también es una fuente frecuente de problemas para los terapeutas que trabajan con pacientes con traumas debido a la alta probabilidad de contratransferencia. Si el paciente presenta un buen funcionamiento premórbido antes de un único episodio traumático, normalmente se puede iniciar el reprocesamiento con EMDR a la segunda o tercera sesión. En cambio, si el paciente ha crecido y está en un entorno en donde incluye traiciones de confianza por parte de los cuidadores, profesores o alguna figura significativa, es más difícil identificar cuándo se ha logrado una alianza suficiente para iniciar el reprocesamiento. De hecho, intentar un reprocesamiento con EMDR de recuerdos traumáticos sin haber alcanzado el nivel apropiado de confianza entre paciente y terapeuta puede generar resultados adversos para el paciente, como inestabilidad del estado de ánimo, un aumento de ideas o impulsos suicidas, autolesiones, otras conductas de reducción de tensiones y recaída en el consumo de sustancias. Es probable que el paciente se retire prematuramente de la terapia o rechace el tratamiento. Los terapeutas deben estar atentos a dos cosas: · Cuando el paciente insiste en que se le aplique el protocolo en la primera o primeras sesiones. · Las presiones sutiles como el miedo a la contratransferencia de que el paciente abandonará el tratamiento a menos de que haya una reducción rápida de la sintomatología. En conclusión, los terapeutas solo deben iniciar el reprocesamiento si se han asegurado de haber establecido una fuerte alianza terapéutica, realizado la evaluación completa y monitoreado la estabilidad del paciente y las respuestas al tratamiento. Crisis externas Hace referencia a situaciones en las que los pacientes se encuentran cuando inician terapias: divorcios, amenazas de violencia doméstica, pérdidas de trabajo, de la casa o de seguridad económica, mudanza a una nueva casa, proyectos a entregar o acontecimientos familiares importantes. Por estas razones, es posible que se retrase el inicio del reprocesamiento con EMDR. Se puede realizar reprocesamiento con los recuerdos tempranos asociados y esto quizás permita posponer innecesariamente el reprocesamiento con EMDR o someter al paciente a un excesivo estrés desde el principio de la resolución del trauma en un momento inoportuno. Inestabilidad económica Es importante revisar junto al paciente el tema económico: si el paciente se encuentra en la capacidad de pagar las sesiones de psicoterapia. Cuando un paciente requiere de un tratamiento más extenso debido a traumas complejos y no cuenta con el sustento económico suficiente para pagar todas las sesiones requeridas, primero se puede trabajar con EMDR las cuestiones relacionadas con los problemas económicos. Riesgos para la salud EMDR se ha utilizado con una serie de problemas médicos comórbidos y por lo general resulta segura y bien tolerada. De igual manera, es importante que el terapeuta sea prudente y evalúe primero si el paciente deba consultar a su médico primero. Evidentemente, si hay un historial de problemas de visión, la técnica de movimientos oculares no debería aplicarse sin el visto bueno de un médico. De igual manera, el terapeuta debe tomar en cuenta si el reprocesamiento puede activar recuerdos traumáticos como un riesgo médico tales como enfermedades cardíacas, hipertensión o historial de embolia o infarto. EMDR y embarazo A pesar de que no existen artículos publicados que indiquen que el EMDR sea peligroso para mujeres embarazadas, sí existe algún estudio anecdótico aislado que indica que hay mujeres que han sufrido embarazos inestables tras sesiones con EMDR. Estos artículos no son considerados como pruebas científicas pero tampoco se pueden obviar. Lo que sí se podría hacer es contar con un consentimiento informado para indicar que el riesgo para el embarazo puede ser bajo aunque no nulo, y que el reprocesamiento con EMDR solo podrá aplicarse a mujeres embarazadas tras consultarlo con su médico primero. EMDR y convulsiones De acuerdo a varios estudios, el tratamiento con EMDR no aumenta la posibilidad de ataques epilépticos reales en pacientes con traumas y padezcan algún trastorno con convulsiones. Sin embargo, se advierte que el terapeuta debe estar formado y contar con la experiencia adecuada para el diagnóstico y tratamiento de trastornos disociativos antes de ofrecer el reprocesamiento con EMDR. Depresión bipolar Existen informes que sugieren que los trastornos bipolares no especificados o ciertos trastornos bipolares presentan un mayor riesgo de intentos de suicidio. Ideas e intentos suicidas Se sugiere que los terapeutas deben conocer las técnicas para evaluar el riesgo suicida y deberían tener presente que el primer mayor predictor de intentos de suicido futuros son los intentos anteriores. Las ideas suicidas por sí mismas no son un predictor de intento de suicido pero sí se requiere una evaluación completa. En estos casos, el reprocesamiento con EMDR debe ser pospuesto y atender primero la ideación y/o intento de suicido junto a otros especialistas. En presencia de factores de riesgo suicida, se le debe explicar al paciente las condiciones del tratamiento e indicar bajo qué circunstancias deben llevar a cabo acciones por mandato judicial para depresión para proteger al paciente. Cuando se haya logrado disminuir la depresión y el riesgo suicida, y el terapeuta haya desarrollado una alianza terapéutica fuerte, será posible iniciar con el reprocesamiento con EMDR. Autolesión Las conductas de autolesión se dan en un continuo de peligrosidad y pueden tener distintos propósitos en pacientes diferentes. La autolesión no suele ser suicida en el intento, pero incluso cuando no existe intento de suicidio puede llevar a la automutilación y llegar a tener consecuencias fatales. - En los casos en que el riesgo de autolesión grave sea escaso (ejemplo: ligeros arañazos en los brazos), se puede proceder directamente con el reprocesamiento con EMDR. - En otros casos de autolesión más serios (ejemplo: cortes o quemaduras), donde existe el riesgo de mutilación o de heridas que pongan en peligro la vida del sujeto, las intervenciones iniciales deberán centrarse en controlar las conductas de autolesión antes de pensar en iniciar el reprocesamiento con EMDR. - Por su parte, las autolesiones peligrosas deberían quedar completamente estabilizadas antes de iniciar el reprocesamiento y controlarse con atención mientras este dura. Cuando se identifica una conducta de autolesión, los terapeutas: - Deberán prestar más atención al grado de alianza terapéutica a fin de garantizar que podrán verificar correctamente los impulsos y los episodios de autolesión que se produzcan. - Tendrán que aclarar las condiciones del tratamiento e indicar en qué circunstancias tienen potestad para llevar a cabo acciones para proteger al paciente. Lesiones a los demás Los pacientes con historial o con riesgo de conductas agresivas tienen que ser evaluados y monitorizados en relación con el riesgo actual. - Los terapeutas podrán posponer el inicio del reprocesamiento con EMDR hasta que tengan suficiente relación terapéutica comprensión de los pacientes con riesgo de conducta agresiva para determinar: o si las intervenciones iniciales deben centrarse en la estabilización y el desarrollo de capacidades, o o si el reprocesamiento de sucesos etiológicos solventaría las redes de recuerdos que han contribuido a hacer que el paciente sea vulnerable a perder el control. - Los terapeutas tendrán que aclarar las condiciones del tratamiento con el paciente y esas acciones por mandato judicial pueden ser necesarias. Conductas de alto riesgo Las conductas de alto riesgo pueden representar una forma de autocastigo asociado con: - historias de exposición traumática, - reactuaciones postraumáticas, o - un juicio trastornado relacionado con un trastorno disociativo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), u otros. El término “conducta de alto riesgo” se utiliza ampliamente en este caso y comprende una serie de conductas que van: - Desde: Actividades relativamente controlables como disfrutar de los deportes extremos. Ejemplo: Escalada, kayaking y puenting. - Hasta: Actividades agresivas más patológicas. Ejemplo: conducción a gran velocidad, relaciones sexuales promiscuas y sin protección, y Juegos con bebida que implican un consumo de alcohol extremadamente alto. El terapeuta deberá evaluar el riesgo de peligro para ellos mismo y para los demás, así como posibles trastornos comórbidos, antes de ofrecerles reprocesamiento con EMDR. Negación del diagnóstico Cuando el paciente permanece negando un diagnóstico mayor como un trastorno bipolar, trastorno de identidad disociativa, cualquier trastorno psicótico o cualquier trastorno de abuso de sustancias, es mejor posponer el reprocesamiento con EMDR. Sujeto propenso a accidentes Si bien los pacientes propensos a sufrir accidentes pueden tener daños cerebrales o problemas de coordinación, las heridas de sus accidentes pueden representar intrusiones de las partes emocionales de su personalidad y podrían asociarse con: - la disociación estructural secundaria, como ocurre en los casos de TLP y de trastorno disociativo no especificado (TDNE), o con - la disociación estructural terciaria que encontramos en el trastorno de identidad disociativa (TID). En estos casos los terapeutas deberán llevar a cabo evaluaciones exhaustivas y desarrollar hipótesis acerca de la dinámica de la conducta de sus pacientes propensos a sufrir accidentes antes de iniciar el reprocesamiento con EMDR. Abuso de sustancias En ciertos tipos de abuso de sustancias que puedan suponer una amenaza para la vida o la salud del paciente, el reprocesamiento con EMDR debería posponerse hasta alcanzar una recuperación estable. En ausencia de estudios publicados sobre los resultados del tratamiento con EMDR para esa población, las cuestiones clínicas requieren una consideración esmerada y un consentimiento informado apropiado. - En casos de pacientes que recaen crónicamente y con historiales de exposición traumática anterior al inicio del abuso de sustancias, los terapeutas pueden contemplar ese abuso como una forma de automedicación. - En casos de diagnóstico dual en los que el diagnóstico primario se entiende como TEPT y en los que los intentos anteriores de tratamiento para el abuso de sustancias como centro de atención han fracasado repetidamente, los terapeutas pueden optar por proponer reprocesamiento con EMDR con el consentimiento informado apropiado. - En casos de diagnóstico dual en los que el abuso de sustancias es anterior y puede haber dado lugar a un mayor riesgo de exposición traumática, el abuso parece ser el diagnóstico primario. Los estudios preliminares sugieren que un enfoque cognitivo-conductual específico puede ser útil para estos pacientes Este estudio avala el modelo emergente de que, para algunos pacientes con diagnóstico dual, la combinación de estabilización y de tratamiento centrado en el trauma puede ser útil. Sexo compulsivo La conducta sexual compulsiva puede asociarse a varios diagnósticos psiquiátricos. La peligrosidad para uno mismo y para los demás es algo que deberá considerarse con atención. Los terapeutas tendrán que desarrollar hipótesis muy bien elaboradas acerca de la etiología y la dinámica de la conducta sexual compulsiva antes de decidir si proponen reprocesamiento con EMDR. Actos compulsivos: compras y juego Las compras compulsivas o el juego tienen varias etiologías, dinámicas, subtipos y diagnósticos comórbidos y pueden permanecer inestables o incluso empeorar con el reprocesamiento con EMDR. Los estudios limitados de los resultados del tratamiento y la ausencia de estudios sobre los resultados del tratamiento con EMDR tendrán que formar parte del consentimiento informado. También deberá considerarse la posibilidad de intervenciones estabilizadoras. Alexitimia La alexitimia en sí misma raramente es motivo para no aplicar el método EMDR, pero puede llegar a serlo en presencia de otros factores. - La alexitimia leve (ejemplo: problemas para verbalizar las emociones) no debería interferir con el reprocesamiento siempre y cuando los pacientes puedan identificar la localización de las sensaciones asociadas con el reprocesamiento del material que se desea enfocar. - La alexitimia de moderada a grave, que interfiere con el acceso a la afectividad, suele dar pie a un reprocesamiento ineficaz y puede requerir modificaciones de la técnica. Pacientes inundados por la afectividad Durante la terapia verbal las siguientes emociones pueden predecir la incapacidad de reprocesar, debido a la necesidad de los pacientes de mantener una atención dual tanto en las experiencias internas como en los estímulos externos, con la postura de conciencia plena ante cualquier material que surja. Nos referimos a un llanto prolongado, la ira, el terror o la vergüenza. Es posible que el enfoque inicial de la atención tenga que ser la tolerancia afectiva y la creación de habilidades para funcionar. El reprocesamiento estándar no debería interrumpirse a menos que un fallo del mismo llevará al rechazo de considerarlo en el futuro. Despersonalización y desrealización: disociación estructural primaria Las experiencias de despersonalización y desrealización pueden ser intensamente dolorosas, aterradoras y vergonzosas para algunos pacientes. Como expresiones de disociación estructural primaria: Los pacientes: - Suelen ser los únicos síntomas El terapeuta: - Tendrán que practicarse estrategias para la disociativos en pacientes con gestión afectiva y de autocontrol –así TEPT. como para atenuar la gravedad de la - Los pacientes varían en cuanto a su voluntad y capacidad para tolerar la reexperimentación de episodios de disociación– para preparar al paciente antes de poder iniciar el reprocesamiento. - Una vez descartadas la disociación despersonalización o desrealización estructural secundaria y terciaria más durante la psicoterapia. graves y tras preparar correctamente a los - los pacientes que despersonalizan pacientes y haber obtenido su con frecuencia en la terapia verbal consentimiento informado sobre la tienen más tendencia a hacerlo y, a posibilidad de reexperimentar episodios de veces, con mayor intensidad despersonalización o desrealización durante el reprocesamiento. durante el reprocesamiento, esos síntomas por sí mismos no son motivo para detener el reprocesamiento con EMDR. Cuando se identifican episodios de despersonalización o desrealización, los terapeutas tienen que ser suficientemente meticulosos en el registro del historial y en la planificación del tratamiento a fin de poder considerar el posible rol de las experiencias tempranas fundamentales y relacionadas con el apego en el desarrollo de una vulnerabilidad a la despersonalización y la desrealización. Sin embargo, la despersonalización y la desrealización suelen tener lugar como parte de la disociación peritraumática y su recurrencia durante el reprocesamiento con EMDR no siempre refleja la presencia de experiencias fundamentales adversas que requieran atención en la planificación del tratamiento. Amnesia, fuga, tid y tdne: disociación estructural secundaria y terciaria La evidencia de episodios de fuga en el pasado o en la actualidad y de amnesia actual – pérdida de la noción del tiempo y otros síntomas que sugieran disociación estructural secundaria y terciaria – indica la necesidad de una evaluación más completa de la disociación antes de considerar el inicio del reprocesamiento con EMDR a fin de evitar el riesgo de dañar al paciente. Un posible diagnóstico actual de trastorno de identidad disociativa (TID) o de trastorno disociativo no especificado (TDNE) revela la necesidad de una evaluación más precisa de la disociación antes del reprocesamiento a fin de evitar dañar al paciente. El artículo de 1991 de Richard Lowenstein, An Office Mental Status Examination for Complex Chronic Dissociative Symptoms and Multiple Personality Disorder, sigue siendo la presentación más citada sobre cómo llevar a cabo una entrevista de diagnóstico y detectar los síntomas de un trastorno disociativo. La falta de estabilización en TID o TDNE, como cambios rápidos descontrolados, flashbacks descontrolados o poca cooperación y comunicación entre las partes de la personalidad indican la necesidad de posponer el reprocesamiento. También deberán seguirse las pautas de tratamiento tanto de la International Society for the Study of Trauma and Dissociation como del equipo de trabajo EMDR. Uso de herramientas de evaluación convencionales Aportan información adicional para la identificación de síntomas multiejes que no se obtienen ni fácil ni efectivamente a través de las entrevistas clínicas. Resultan fundamentales al realizar el seguimiento de los resultados del tratamiento tanto con fines de garantía de calidad como para elaborar informes formales con fines científicos o forenses. Auto aplicaciones El SCL90R Cuestionario de 90 ítems con sub escalas de evaluaciones específicas y globales útil para medir el objetivas de progreso durante el tratamiento síntomas BSI (Inventario Versión reducida del SCL90R que consta de 18 breve de síntomas) ítems El cuestionario Test de auto aplicación de 17 ítems, se puede postraumático responder a mano, puede utilizarse como test- PCL-C retest para ver el seguimiento de las ganancias del tratamiento Escala de impacto Escala de auto aplicación de 15 ítems para de sucesos (IES e evaluar síntomas de intrusión y evitación de IES-R) TEPT. La versión revisada cuenta con 22 ítems añadiendo ítems de hiperactivación Inventario de Inventario comercial de 100 ítems que muestra síntomas de la gravedad de los síntomas relacionados con el trauma (TSI) trauma en varias subescalas La Escala para Entrevista estructurada para el diagnóstico de Evaluación de los TEPT TEPT que evalúa síntomas actuales y a largo síntomas de administrada por plazo, requiere de 40 a 60 min para su trauma terapeuta (CAPS) aplicación El inventario de Herramienta de auto aplicación que consta de Capacidades 63 ítems que mide siete tipos de dificultades Personales “relacionadas con las personas”. Con un Alteradas (IASC) historial de exposición a traumas repetida o prolongada, estas capacidades personales alteradas se consideran parte del “TEPT El cuestionario de Herramienta de auto aplicación que recopila antecedentes información de desarrollo en relación con traumáticos (TAQ) experiencias vitales en 10 ámbitos La escala Escala de 17 ítems que pide a los pacientes que modificada de valoren la frecuencia y la intensidad de los síntomas TEPT síntomas del TEPT en las últimas 2 semanas. La entrevista Son escalas de 45 ítems que evalúan la estructurada para presencia y la gravedad de los trastornos del trastornos de estrés diagnóstico propuesto de estrés extremo no extremos (SIDES especificado, que se encuentra en los síntomas y SIDES-R) asociados de TEPT Evaluación clínica Analiza el historial de traumas, síntomas inicial para adultos asociados, recursos internos actuales, apoyos centrada en sociales, consumo de sustancias e historial de traumas tratamiento Evaluación de Escala de Herramienta de auto aplicación que consta de síntomas experiencias 28 ítems para analizar los síntomas disociativos disociativos disociativas (DES- cognitivos primarios II) Cuestionario de Los 20 ítems del SDQ-20 evalúan la gravedad disociación de la disociación somatoforme; por su parte, somatoforme los cinco ítems del SDQ-5 analizan trastornos (SDQ-5 y SDQ- disociativos DSM-IV 20) Inventario Es un instrumento multiescalar y de auto multidimensional aplicación que contiene 218 ítems y que evalúa de disociación la disociación patológica y diagnostica (MID) trastornos disociativos Entrevista clínica Está muy aceptada en evaluaciones forenses y estructurada para es útil para la planificación del tratamiento y DSM-IV (SCID- diagnósticos diferenciales D-R) Entrevista Es una entrevista estructurada que tiene como estructurada para objetivo ayudar en el diagnóstico DSM-IV trastornos disociativos (DDIS) del trastorno de somatización, TLP y trastorno depresivo mayor, además de los cinco trastornos disociativos El rol del mantenimiento de los diarios El enfoque de EMDR a la psicoterapia no o registros por parte de los pacientes y requiere que los pacientes tengan que realizar de los comentarios grandes tareas autodirigidas. En cambio, lo único que hace falta con el EMDR es que los pacientes realicen un sencillo autoanálisis y una breve documentación de los problemas actuales. Existen dos tipos de autocontrol que pueden ser útiles. El primero consiste en realizar un seguimiento de la frecuencia y de la gravedad de un síntoma primario seleccionado, como pesadillas o ataques de pánico. El segundo tipo es un simple diario o bitácora para documentar las respuestas a los agentes de estrés actuales y a cualquier otro síntoma que exista. Evaluar la estabilidad y la idoneidad El objetivo de ese formulario es ayudar a los para el reprocesamiento de traumas terapeutas a la hora de organizar sus evaluaciones clínicas de la idoneidad de los pacientes para el reprocesamiento con EMDR para sus propios registros y para presentarlo a consultores clínicos o supervisores. Las escalas de puntuación de cada ítem indican la gravedad relativa de cada uno de ellos, pero no tienen como objetivo puntuarse ni establecer un total.
