Subido por Daniela Rodríguez Morales

Medicamentos uso cronico VPO

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Protocolo para el manejo perioperatorio de la medicación crónica
Cristina Roure Nuez, David López Sisamón, Margarita Prats Riera
Grupo de trabajo sobre el manejo perioperatorio de la medicación habitual de la Societat
Catalana de Farmàcia Clínica:
Coordinadores:
Cristina Roure (SCIAS-Hospital de Barcelona)
David López (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau)
Tomàs Casasín (Hospital de Viladecans)
Eva María Martínez (Centro Médico Teknon)
Montserrat Masip (Consorci Sanitari del Parc Taulí)
Patrícia Domínguez (Hospital Clínic I Provincial)
Júlia González (Hospital de Blanes)
Dolors Ruiz, Susanna Terré (Hospital de de Calella)
Núria Miserachs (Hospital de l’Esperit Sant)
Begoña Bara, Margarita Prats (Hospital General de Catalunya)
Margarita Garau (Hospital de la Vall d’Hebron)
Las recomendaciones sobre manejo perioperatorio de la medicación crónica
raramente se basan en ensayos clínicos controlados, sino en consideraciones
teóricas, en la opinión de expertos, en casos anecdóticos y en experiencia
derivada de la interrupción en situaciones distintas de la cirugía6,8,16,18,20. El
objetivo de protocolo es sintetizar la información disponible sobre el manejo
perioperatorio de la medicación crónica. Se trata de recomendaciones genéricas
que deben ser aplicadas a cada paciente haciendo una valoración individualizada
del beneficio/riesgo de mantener la medicación o suspenderla en cada caso.
Se han clasificado los fármacos en tres grandes grupos según su manejo
perioperatorio más habitual:
•
Grupo 1: Fármacos que deben ser suspendidos con antelación a la cirugía
porque su mantenimiento comporta un riesgo mayor para el paciente que su
supresión.
•
Grupo 2: Fármacos que no deben ser suspendidos porque afectan a
mecanismos homeostáticos cardiovasculares, endocrinos u otros, cuya
alteración puede suponer un riesgo en el paciente y cuya retirada se asocia a la
reaparición de una patología subyacente o bien con un síndrome de retirada.
•
Grupo 3: Fármacos cuya interrupción transitoria durante un período no
prolongado, no supone en principio un riesgo importante para el paciente. Se
incluirían aquí todos los fármacos en los que no se ha demostrado un riesgo
asociado con su mantenimiento perioperatorio, pero tampoco
con su
interrupción transitoria. Por tanto, ante la ausencia de datos, deberían ser
mantenidos hasta el día de la cirugía y reiniciarse en cuanto sea posible en el
postoperatorio. Es el grupo más amplio aunque aquí se incluyen sólo algunos
ejemplos.
Puesto que la valoración no depende exclusivamente del fármaco en cuestión sino
también de la severidad de la patología por la que se indicó y del grado de control
que se alcanzó con el tratamiento, así como de la presencia de otras patologías
acompañantes, la inclusión en uno u otro grupo no debe ser considerada como un
criterio estricto y es posible que en algún caso particular, la actitud más adecuada
no coincida con la recomendación general expresada en el enunciado del grupo
correspondiente.
GRUPO 1: Fármacos que deben ser suspendidos con antelación.
Antiagregantes: salicilatos, clopidogrel, ticlopidina y dipiridamol5-7,9,10,17,28,29,55-56.
Incrementan el riesgo de pérdidas hemáticas porque alteran la
función plaquetaria. En cirugía con riesgo elevado de complicaciones
hemorrágicas
(neurocirugía,
cirugía
vascular,
prostática,
adenoidectomía o cirugía de retina) debe suspenderse con
Cirugía con riesgo he- antelación: aspirina 5-7 días5,7,10,17,29, clopidogrel o ticoplidina 7-9
morrágico:suspender días29, dipiridamol 2-3 días5,29. En pacientes con angina inestable o
5-9 días antes. En ca- en cirugía cardiaca los beneficios de mantenerla pueden superar los
so de no suspensión, riesgos10,6,7,17. Parece seguro mantenerlos en cirugía cutánea menor
no queda contraindi- o cataratas17.
cada la intervención.
Por si solos no contraindican la anestesia espinal, pero incrementan
Cirugía menor con el riesgo de hematoma si se asocian con heparina o se utilizan dos
riesgo
hemorrágico antiagregantes simultáneamente6,28,29. Es recomendable suspender
bajo: se puede man- con antelación clopidogrel y ticlopidina, si se va a realizar anestesia
tener.
locoregional28.
Se deberán reiniciar en cuanto disminuya el riesgo hemorrágico en el
postoperatorio9.
Anticoagulantes orales: acenocumarol, warfarina5,6,17,18,25-29
Los datos de la bibliografía no son concluyentes respeto a la
Individualizar según: superioridad de las diferentes estrategias de manejo descritas18,25.
En caso de cirugía urgente, puede contrarrestarse el efecto
Riesgo tromboembó- anticoagulante administrando vitamina K, plasma o, si fuera
lico
del
paciente necesario, complejo protrombínico o factor VII activado. En caso de
(indicación
de
la cirugía electiva, existen varias pautas de actuación5,6,17,25-27,56:
anticoagulación) y de • Cirugía con escaso riesgo hemorrágico: No suspender el
la intervención.
anticoagulante si el riesgo hemorrágico es bajo (cirugía menor
cutánea, dental, cataratas, marcapasos, coronariografía,
Riesgo hemorrágico
artrocentesis).
de
la
cirugía
y
• Riesgo tromboembólico del paciente bajo: Suspender el
trascendencia de la
anticoagulante 4 días antes de la intervención sin administración
hemorrágica
potenpreoperatoria de heparina. Hacer profilaxis tromboembólica
cial
postoperatoria con heparina y medidas físicas.
Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): inhibidores de COX-1 y COX-25,9,10,28,29
Además de incrementar el riesgo de pérdidas hemáticas, pueden
Vida media corta: producir daño renal9,10. No contraindican la anestesia / analgesia
suspender 24h antes espinal aunque aumentan el riesgo si se asocian a heparina o a
de la cirugía
antiagregantes28,29.
Inhibidores de la COX-2: tienen un efecto muy débil sobre las
Vida media larga: plaquetas, sin embargo sus efectos renales hacen que sea
suspender 48-72h an- aconsejable suspenderlos también con antelación5.
tes (naproxeno, oxicacams)
Se reiniciarán en cuanto se considere que la función renal es estable
en el postoperatorio9.
Bloqueantes α-1 adrenérgicos alfuzosina, doxazosina, tamsulosina53,54
Su uso se ha relacionado con la aparición del síndrome de iris
Suspenderlos 7-14 días flácido intraoperatorio que puede complicar la cirugía de cataratas
antes de la cirugía de mediante facoemulsificación y comprometer la mejora visual que se
consigue tras esta.
cataratas.
En el resto de cirugías Su reintroducción tras la cirugía, no parece asociarse con
pueden
mantenerse complicaciones. En cirugías no oftálmicas, a pesar de que pueden
hasta el dia de la inter.- reducir la respuesta a las catecolaminas, pueden mantenerse hasta
vención.
el día de la intervención y reiniciarse con la ingesta oral12
4,5,7,9,3
Contraceptivos orales
Pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo 2-5 veces
respecto a las mujeres que no los toman5,9,34. Si se suspenden
Alto riesgo tromboem- preoperatoriamente (en caso de cirugía con alto riesgo de
bólico: sus-penderlos 4 tromboembolismo), debe hacerse 4-6 semanas antes de la
semanas antes.
intervención5,34.
Bajo riesgo tromboembólico : mantenerlos y
hacer profilaxis tromboembólica
Diuréticos6,7,9,12,17
No administrarlos el día
de la cirugía (a no ser
que existan signos de
sobrecarga hídrica o
insuficiencia cardiaca)
Recomendar empleo de sistemas anticonceptivos no hormonales
perioperatoriamente. Si no se suspenden, hacer profilaxis
tromboembólica. En el postoperatorio, esperar a 15 días después
de la deambulación completa y reiniciar en la siguiente
menstruación.
Producen depleción de volumen intravascular, agravando la
hipotensión y taquicardia inducida por la anestesia. También
pueden incrementar el riesgo de hipokaliemia y por tanto de
arritmias peroperatorias12. Riesgo de hiperkaliemia con diuréticos
ahorradores de potasio sumados al daño tisular e insuficiencia
renal transitoria producidos por la cirugía7,17. Es conveniente
realizar un control analítico de electrolitos.
Reiniciar en el postoperatorio cuando el paciente reinicie ingesta
oral, o recurrir a alternativas por vía endovenosa si es necesario
por sobrecarga hídrica o hipertensión.
Hipoglucemiantes orales sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la α-glucosidasa y
tiazolidindionas5,9,35,36,49
La metformina puede producir acidosis láctica si se produce
insuficiencia renal transitoria durante la cirugía. Algunos autores
recomiendan suspenderla con 24- 48h de antelación y no reiniciarla
Suspender el día de la
hasta pasados 2-3 días en que se tiene la seguridad de que no
cirugía y reiniciar cuanexiste insuficiencia renal postoperatoria12.
do reinicie ingesta oral
Las sulfonilureas de vida media larga (glibenclamida) pueden ser
media más corta (glipizida o gliclazida)
Metformina: suspender sustituidas por otras de vida
35
24-48 h antes de la ci- con 3 días de antelación o por una pauta móvil de insulina.
(rosiglitazona,
pioglitazona):
no
existen
rugía y no reiniciar has- Tiazolidindionas
duración de acción hace pensar
ta descartar insuficien- recomendaciones. Su extremada 49
que
no
es
necesario
suspenderlas
.
cia renal postoperatoria
Reiniciar cuando reinicie ingesta oral completa. Los pacientes
diabéticos tratados exclusivamente con hipoglucemiantes orales y
dieta, pueden requerir administración perioperatoria de insulina.
Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (iECA) y Antagonistas de la
angiotensina II (ARA-II)6,12,17,30-32
Existe controversia17, pero la mayoría de autores recomiendan
suspenderlos en el preoperatorio. Si se mantienen, pueden dar
lugar a respuestas anómalas a la anestesia con hipotensión grave
Vida media corta:
Suspender 12-24h ant- y disminución de la tolerancia a la hipovolemia, especialmente
es de la cirugía (capto- durante la inducción anestésica, que en algunos pacientes es
resistente a los vasoconstrictores habituales e incluso pueden
pril,quinapril)
llegar a requerir soporte inotrópico. Esta reacción supone un riesgo
Vida
media
larga: importante de isquemia miocárdica en pacientes con riesgo
Suspender 24-48h an- cardiovascular6,12,30-32.
tes (resto de iECAs y
ARA-II)
Es importante reiniciarlos cuanto antes en el postoperatorio y
recurrir a alternativas a la vía oral en caso de prolongación de la
imposibilidad de ingesta oral33.
Insulinas de acción prolongada10,35,36
La hiperglucemia interfiere en la cicatrización y aumenta el riesgo
de infección. No obstante, la hipoglucemia puede inducir un daño
cerebral irreversible y pasar desapercibida en el paciente sedado o
anestesiado10,35.
Objetivo: glicemias pe- Preoperatorio. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia, las
son
rioperatorias 150-200 insulinas de acción prolongada (lenta, detemir, glargina)
10,35,49
interrumpidas el día antes y sustituidas por insulina rápida
.
mg/dL
Intraoperatorio. Si es necesaria (cirugía mayor, larga y/o
El manejo depende de: necesidades diarias elevadas de insulina), debe administrarse en
• grado de estrés y infusión intravenosa, ya que la hipoperfusión tisular interfiere con la
35
duración de la ciru- absorción subcutánea . Se administra también glucosa 5-10%
para evitar hipoglucemia y potasio para evitar hipokaliemia. Se
gía
• necesidades diarias ajusta la velocidad (dosis) según glicemia horaria. Dos sistemas
previas de insulina distintos:
• grado de control 1. Infusión separada de glucosa/insulina /potasio. Es más flexible,
permite ajustes de cada uno de los 3 componentes por
preoperatorio de la
separado.
glucemia.
• duración del período 2. Infusión de una mezcla de glucosa/insulina/potasio en
concentraciones fijas. Es menos flexible pero más segura
de imposibilidad de
(menor riesgo en caso de flujo libre o error en la velocidad de
ingesta oral
administración).
Reinicio de pauta subcutánea en el postoperatorio: Administrar
la dosis habitual de insulina subcutánea y la dieta. Antes de retirar
la infusión de glucosa comprobar que el paciente tolera los
alimentos por vía oral y absorbe la insulina subcutánea35.
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y antiestrógenos5,9
Pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo. En el
tratamiento de la osteoporosis se recomienda suspender el
raloxifeno 7 días antes5, pero debe valorarse el beneficio / riesgo
Suspenderlos 7 días
antes
de mantener el tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de
mama5,9.
Esperar a reiniciarlos 15 días después de la recuperación completa
de la movilidad en el postoperatorio9,5.
Terapia antirreumática ciclofosfamida, azatioprina52
La ciclofosfamida debe suspenderse para evitar disfunciones
renales o complicaciones a nivel de la vejiga.
El mantenimiento del tratamiento con azatioprina se ha relacionado
con dificultad de cicatrización de heridas.
Terapia hormonal sustitutiva (THS)5,7,9,34
Como en el caso de los contraceptivos y dado el bajo riesgo de la
suspensión temporal (recurrencia de síntomas menopáusicos), se
Suspenderlos 4 sema- recomienda suspenderlos 4-6 semanas antes de la cirugía9,5,34
nas antes.Hacer profilaxis tromboembólica
Esperar a reiniciarlos 15 días después de la deambulación
completa9,34, aunque el riesgo puede permanecer elevado hasta 90
días tras la cirugía5.
GRUPO 2: Fármacos que no deben ser interrumpidos
Agonistas α-adrenérgicos: clonidina y α-metildopa5,6,9,12,13,17,33,43,50
Deben mantenerse para evitar un síndrome de retirada con crisis
Administrar el día de la hipertensiva de rebote que en el caso de la clonidina puede ocurrir
al omitir una sola dosis, y ser muy grave. Reiniciar cuanto antes y si
cirugía y reiniciar en
cuanto reinicie ingesta la imposibilidad de ingesta oral se prolonga recurrir a otros
antihipertensivos intravenosos: esmolol, propranolol, hidralazina,
por vía oral
diltiazem.
6,9,12,43,50,51
Antagonistas del calcio
Deben ser mantenidos ya que su suspensión puede comportar la
aparición de vasoespasmo coronario, hipertensión y taquicardias
supraventriculares51 con especial precaución en aquellos pacientes
con disfunción ventricular izquierda (FEV<40%) y, en caso de
6,9,12
. Se ha
Intentar mantener pero- bradicardia o hipotensión significativas deben retirarse
observado
un
3,5%
de
recurrencia
de
angina
tras
la
suspensión
en
peratoriamente
6
pacientes no quirúrgicos .
Puede recurrirse a terapia intravenosa si es necesario33 ya que se
dispone de verapamil y diltiazem IV. No deben emplearse por vía
sublingual para el control de las crisis hipertensivas postoperatorias
dado el riesgo de isquemia renal, cerebral o coronaria; es preferible
el empleo de captopril sublingual o furosemida IV y el control de la
tensión.
6,7,9,12,17,50,51
Antiarrítmicos
Presentan interacciones con los fármacos anestésicos, pero son
predecibles y manejables. En general, deben mantenerse si se
utilizan para tratar arritmias graves6,17. Si la imposibilidad de
Administrar el día de la
ingesta oral se prolonga más de 24-48h, y/o la arritmia que se está
cirugía y reiniciar en
tratando es grave, recurrir a otro fármaco de la misma clase por vía
cuanto reinicie ingesta
intravenosa como lidocaína, procainamida o esmolol. En el caso
por vía oral.
de la amiodarona, su vida media larga (100 días) hace
prácticamente imposible su supresión preoperatoria incluso en caso
de que ésta sea deseable.
6,7,9,44
Anticonvulsivantes
Deben mantenerse perioperatoriamente para evitar la reaparición
de crisis epilépticas y en algún caso síndromes de retirada6. El
Deben administrarse el paso preoperatorio a una forma “retard” pueden ser útil44.
día de la cirugía y reiniciarse cuanto antes.
Reiniciar cuanto antes en el postoperatorio9. Si se prevé
imposibilidad prolongada de ingesta oral, deberá sustituirse por una
alternativa disponible vía intravenosa, por sonda nasogástrica o
incluso rectal7.
Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (iMAO)5-8,10
Se reservan para depresión refractaria a otros fármacos más
seguros, por lo que el riesgo psiquiátrico de suspenderlos con
suficiente antelación (15 días) se considera excesivo y se
recomienda mantenerlos, utilizando una técnica anestésica “IMAO
segura” evitando las dos interacciones potencialmente fatales de
Riesgo psiquiátrico
estos fármacos: crisis hipertensivas mortales con simpaticomimétielevado, mantener o
cos indirectos (efedrina) por liberación masiva de noradrenalina; y
bien sustituir 15 días
antes por moclobemida síndrome serotoninérgico con algunos opiáceos: petidina,
hasta la víspera de la
dextrometorfano, pentazocina o tramadol. También puede darse
intervención
depresión respiratoria, hipotensión y coma con algunos opiáceos.
Si es necesario retirarlos, pueden sustituirse por moclobemida,
IMAO A selectivo y reversible de vida media corta (2h), que
presenta un menor riesgo de interacciones y puede ser suspendido
la víspera de la intervención para mayor seguridad.
Antidepresivos selectivos inhibidores de la recaptación de serotonina
(ISRS)5,7,8,10,13,15,45
La suspensión durante 2-4 días (incluso 1 día) puede dar lugar a un
síndrome de retirada. Los de vida larga (sertralina y fluoxetina)
Mantenerlos hasta el tienen menor incidencia (1,5%) de síndrome de interrupción que los
mismo día de la cirugía de vida media más corta (paroxetina y fluvoxamina) (17%).
y reiniciar en cuanto Intraoperatorio: combinados con petidina, dextrometorfano o
reinicie ingesta por vía tramadol producir un síndrome serotoninérgico5,7,8,45 por lo que
oral.
deben evitarse en pacientes tratados con SSRI.
Reiniciar cuanto antes en el postoperatorio7,9.
Antidepresivos tricíclicos5,6,10
A pesar de sus posibles interacciones con anestésicos (arritmias
Mantenerlos hasta el graves con halotano, enflurano
o pancuronio, y respuesta
mismo día de la cirugía exagerada a los simpaticomiméticos)5,6, se recomienda
y reiniciar en cuanto mantenerlos, pues pueden producir un síndrome de retirada
reinicie ingesta por vía (nauseas, dolor intestinal) que pueden confundirse con otras
oral.
complicaciones en el postoperatorio. Por otra parte su vida media
larga requeriría suspenderlos con mucha antelación (15 días).
5-7,9,10,12,17
Antiparkinsonianos
Si se suspenden pueden reaparecer síntomas de parkinsonismo.
La rigidez puede ocasionar problemas ventilatorios complicando el
postoperatorio9,7,10. En caso de suspensión prolongada pueden dar
lugar a un síndrome de retirada, e incluso síndrome neuroléptico
por interacción
Intentar mantener pero- maligno, por lo que a pesar del riesgo de arritmias
5,6
con
anestésicos,
es
preferible
mantenerlos
.
Entacapona
y
peratoriamente sin intolcapona pueden dar lugar a un síndrome de retirada si se
terrupción
interrumpen bruscamente5. La selegilina y la Rasagilina son dos
Selegilina y rasagilina: iMAO B que se combinan con la levodopa, por lo que puede
no
administrar
la presentar los problemas propios de los antidepresivos IMAO10. No
mañana de la cirugía.
deben administrarse el día de la intervención y hay que evitar la
administración de otros serotoninérgicos5.
Puede considerarse la administración perioperatoria del agonista
dopaminérgico rotigotina por vía transdérmica y por vía intravenosa
pueden utilizarse anticolinérgicos como el biperideno que ayudan a
combatir la rigidez. En el postoperatorio reiniciar cuanto antes.
Antipsicóticos5,7
Deben administrarse el Deben ser mantenidos porque son relativamente seguros. El
día de la cirugía y síndrome neuroléptico maligno es muy raro a las dosis estándar.
reiniciar cuanto antes Su suspensión puede dar lugar a agitación y disquinesia de rebote.
en el postoperatorio
Además, son utilizados con frecuencia como antieméticos y
tranquilizantes perioperatoriamente.
β-bloqueantes5,6,9,12,13,16,17,38-43,50,51.
Mantienen un perfil hemodinámico perioperatorio estable,
reduciendo el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica e infarto. Su
interrupción brusca puede conducir a un síndrome agudo de
retirada con hipertensión, arritmias malignas o isquemia miocárdica
grave.
Su administración perioperatoria en cirugía no cardiaca a pacientes
Intentar mantener pero- con riesgo cardiovascular, que no toman betabloqueantes, ha
peratoriamente
sin demostrado una reducción de la morbilidad y de la mortalidad
interrupción, recurrien- cardiovascular a los 6 meses y al año38 por lo que debería
do si es necesario a considerarse su instauración en aquellos pacientes con riesgo
formulaciones intrave- coronario50 e incluso existen programas para estimular su uso
nosas.
perioperatorio41,42.
Debido a que el síndrome de retirada suele aparecer a las 12-72 h
de la suspensión,
deberá recurrirse a los preparados IV
(metoprolol, esmolol, propranolol) cuando se prevea que el
paciente no podrá reiniciar el tratamiento vía oral.
Benzodiazepinas y análogos6,9.
Deben administrarse el Crónicamente, pueden causar dependencia. Si se suspenden
día de la cirugía y pueden producir un síndrome de retirada, especialmente a altas
reiniciar cuanto antes dosis.
en el postoperatorio
Corticoides5-7,10,16,35,17,50
Dar dosis habitual el La supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal, supone una
día de la cirugía.
anulación de los mecanismos naturales de respuesta al estrés de
la cirugía y la anestesia y puede conducir a shock circulatorio. Para
Sospechar supresión evitarlo, se administra hidrocortisona en dosis equivalentes a las
que supondrían la respuesta fisiológica del organismo al estrés de
adrenal si:
la cirugía. La dosis depende del grado de estrés de la cirugía y su
·dosis >5 mg predniso- duración, así como de la dosis previa del paciente.
na/dia
durante
un Cirugía menor: Administrar la dosis habitual la mañana de la
período prolongado.
cirugía.
Cirugía con estrés moderado-severo: Si hay supresión adrenal,
·dosis ≥10 mg predni- suele mantenerse la administración intravenosa de 100-200mg/24h
sona/día (con sólo una de hidrocortisona en infusión continua (o bien 50mg/8h en bolus),
semana de tratamien- durante 24-72 h en el postoperatorio No utilizar dosis superiores a
las necesarias (interfieren en la cicatrización, inmunidad y control
to).
Suplir con 25-50 mg de de la glucemia).
hidrocortisona en la En el postoperatorio, algunos autores recomiendan reducir la dosis
un 50% cada día y suspender al 4º día . Al suspenderlos debe
inducción anestésica.
reiniciarse el tratamiento oral a las dosis habituales .
5,6,7,9,12,17,33,50
Nitratos
Deben mantenerse perioperatoriamente. Las formulaciones
transdérmicas y las orales “retard” de una sola administración diaria
resultan más convenientes para la cirugía, por lo que algunos
Administrar el día de la
autores las recomiendan como alternativa5. Sin embargo, durante
cirugía y reiniciar en
la cirugía la absorción transdérmica puede verse comprometida5,9.
cuanto reinicie ingesta
Según la severidad de la angina puede ser necesario recurrir a
por vía oral.
nitroglicerina intravenosa intraoperatoriamente5. La formulación
transdérmica sí es una buena alternativa durante el postoperatorio
si no es posible a ingesta oral5,33.
Terapia inhalada5,7,9
Los corticoides inhalados a altas dosis, pueden requerir
suplementos intraoperatorios por supresión adrenal parcial. Si no
es posible que el paciente haga sus inhalaciones habituales y se
No debe suspenderse
produce broncoespasmo, recurrir a broncodilatadores nebulizados/
perioperatoriamente
intravenosos. En pacientes asmáticos sometidos a cirugía
torácica/abdominal, en la que la función pulmonar se ve reducida,
utilizar preferentemente nebulizaciones sobre aerosoles.
GRUPO 3: Fármacos que pueden ser interrumpidos transitoriamente
Antirretrovirales5,9,48,50
Mantener si es posible.
Si es necesario omitir
alguna dosis en politerapia, suspender todos
los fármacos a la vez
para evitar la monoterapia.
Bisfosfonatos5
La omisión de dosis puede conducir a niveles subterapéuticos
favoreciendo las resistencias al virus, especialmente cuando se
asocian fármacos con vida media muy distinta48. En caso de
necesidad de omisión de alguna dosis por imposibilidad de ingesta
oral, se recomienda suspender todos fármacos a la vez5, teniendo
en cuenta su farmacocinética para evitar la monoterapia, que
favorecería la aparición de resistencias5,9.
Debido al riesgo esofagitis, se recomiendan tomar con un vaso de
Mantener mientras sea agua y permanecer de pié durante 30 minutos tras la
posible su correcta
administración, por lo que resulta difícil en algunos casos
administración oral
administrarlo el día de la cirugía.
Digoxina5,9,12,17,50
Reiniciar postoperatoriamente en cuanto sea posible una correcta
administración oral5. Puede considerarse el paso preoperatorio a
una formulación de administración semanal ó mensual.
Especialmente si se utiliza como antiarrítmico o en caso de ICC con
función sistólica reducida, debe mantenerse. Sin embargo, dada
larga semivida (36-48h con una función renal normal) permite dejar
de tomarse durante 1-2 días. El estrés fisiológico, el
desplazamiento de su unión a proteínas por otros fármacos, la
acidosis metabólica, la hipoxia, la hipopotasemia, la insuficiencia
renal y el aumento de catecolaminas circulantes debido al estrés
quirúrgico pueden aumentar sus efectos proarrítmicos. Es
conveniente determinar digoxinemia pre y postoperatoria para
evitar toxicidad12,17,50.
Reiniciar cuando se reinicie ingesta oral9,5. Si el paciente va a estar
más de 1-2 días sin ingesta oral, debería recurrirse a la formulación
intravenosa
recordando que la biodisponibilidad de las
formulaciones orales es del 80 %.
Hipolipemiantes
Dada la posibilidad teórica de miopatía y rabdomiolisis de los
derivados del ácido nicotínico, fibratos y estatinas sumada al daño
muscular causado por la cirugía, algunos autores e incluso algunos
fabricantes recomiendan suspenderlos preoperatoriamente en caso
de cirugía mayor9.
Cirugía vascular: el tratamiento con estatinas durante el
perioperatorio mejora el pronóstico de los pacientes intervenidos de
una cirugía vascular ya que las estatinas normalizan la función
endotelial y estabilizan la placa ateromatosa, por lo que incluso en
un paciente no tratado y con riesgo coronario la instauración de un
tratamiento con estatinas debe ser considerado ante una
intervención quirúrgica50.
Hormonas tiroideas levotiroxina
Pueden mantenerse peroperatoriamente, pero dada su vida media
larga (7 días), la interrupción durante pocos días no supone un
Dar dosis habitual el problema. En caso de que este periodo sea prolongado puede
día de la cirugía.
recurrirse a la vía intravenosa5 teniendo en cuenta que la dosis IV
debe ser un 50-75% de la IV.
Inhibidores de leucotrienos: montelukast, zafirlukast5 .
Se dispone de escasa información sobre su uso preoperatorio, pero
dado que no se conocen interacciones con anestésicos, se
recomienda mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía y reiniciar
en cuanto reinicie ingesta por vía oral5.
Litio5,7,9,16
No hay acuerdo sobre Existe controversia pues puede presentar múltiples interacciones y
conducir a arritmias, delirio y coma5,7. También prolonga el efecto
si debe mantenerse o
retirarse
de los relajantes musculares no despolarizantes16. En caso de
mantenerlo, es conveniente determinar litemia preoperatoria y
postoperatoria5,9 teniendo en cuenta que los AINEs la aumentan50.
También debería realizarse un control hidro-electrolítico estricto50.
En caso de suspenderlo, puede hacerse 24h antes7.
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ANEXO I: Principios activos y especialidades farmacéuticas más comunes
Agonistas ∝-adrenérgicos:
Clonidina (Catapresan®)
Metildopa (Aldomet®)
Antagonistas del calcio
Dihidropirininas
Amlodipino (Astudal®, Norvas®)
Barnidipino (Libradin®)
Lacidipino (Lacimen®,Lacipil®,Motens®)
Lecarnidipino (Lecardip®, Zanidip®)
Nicardipino (Nerdipina®, Vasonase®)
Nifedipino (Adalat®)
Nimodipino (Admon®, Brainal®, Nimotop®, Remontal®)
Benzotiazepinas
Diltiazem (Dinisor®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®)
Fenilalquilaminas
Verapamilo (Manidon®)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
Candesartan (Atacand®, Parapres®)
Eprosartan (Tevetens®, Regulatens®)
Irbesartan (Aprovel®, Karvea®)
Losartan (Cozaar®)
Olmesartan (Olmetec®, Openwas®)
Telmisartan (Micardis®, Pritor®)
Valsartan (Diovan®, Kalpress®, Vals®)
Antiagregantes:
Salicilatos
Aspirina (Adiro®, AAS®, Tromalyt®, Bioplak®)
Trifusal (Disgren®)
Tienopiridinas
Clopidogrel (Plavix®, Iscover®)
Ticlopidina (Tiklid®)
Dipiridamol (Persantin®)
Antiarrítmicos:
Antiarrítmicos clase I
Flecainida (Apocard®)
Procainamida (Biocoryl®)
Propafenona (Rytmonorm®)
Antiarrímicos clase III
Amiodarona (Trangorex®)
Antiarrítmicos clase IV
Diltiazem (Dinisor®, Lacerol®, Masdil®, Tilker®)
Verapamilo (Manidon®)
Anticoagulantes orales:
Acenocumarol (Sintron®)
Warfarina (Aldocumar®)
Anticonvulsivantes
Carbamazepina (Tegretol®)
Fenitoína ó Difenilhidantoína (Epanutin®, Neosidantoína®)
Fenobarbital (Gardenal®, Luminal®, Luminaletas®)
Gabapentina (Neurontin®)
Lamotrigina (Crisomet®, Labileno®, Lamictal®)
Levetiracetam (Keppra®)
Oxcarbazepina (Trileptal®)
Pregabalina (Lyrica®)
Topiramato (Topamax®)
Valpróico (Depakine®)
Vigabatrina (Sabrilex®)
Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (iMAO)
iMAO selectivos y reversibles
Moclobemida (Manerix®)
iMAO no selectivos e irreversibles
Fenelzina (Nardil®), Tranilcipronina (Parnate®)
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Citalopram (Seropram®, Prisdal®)
Escitalopram (Cipralex®, Esertia®)
Fluoxetina (Adofen®, Prozac®, Reneuron®)
Fluvoxamina (Dumirox®)
Paroxetina (Frosinor®, Motivan®, Seroxat®)
Sertralina (Aremis®, Besitran®)
Reboxetina (Irenor®, Norebox®)
Venlafaxina (Dobupal®, Vandral®)
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina (Tryptizol®)
Clomipramina (Anafranil®)
Imipramina (Tofranil®),
Nortriptilina (Paxtibi®),
Heterocíclicos
Maprotilina (Ludiomil®)
Mianserina (Lantanon®)
Mirtazapina (Rexer®, Vastat®)
Trazodona (Deprax®)
Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)
Arilpropiónicos
Dexibuprofeno (Atriscal®, Seractil®)
Dexketoprofeno (Enantyum®)
Ibuprofeno (Algiasdin®, Espidifen®, Gelofeno®,
Ketoprofeno (Fastum®, Orudis®)
Ketorolac (Droal®, Tonum®, Toradol®)
Naproxeno (Aleve®, Antalgin®, Naprosyn®)
Neobrufen®,
Arilacéticos
Aceclofenac (Airtal®, Falcol®, Gerbin®)
Diclofenac (Dolo Nervobion®, Dolo Voltaren®, Dolotren®, Voltaren®)
Oxicams
Lornoxicam (Acabel®)
Meloxicam (Movalis®)
Piroxicam (Feldene®, Sasulen®)
Indolacéticos
Indometacina (Artrinovo®, Inacid®)
COX-2 selectivos:
Celecoxib (Celebrex®), Etoricoxib (Arcoxia®)
Saetil®)
Antiparkinsonianos
Anticolinérgicos
Biperideno (Akineton®)
Trihexifenidilo (Artane®)
L-dopa + inhibidor de la dopadescarboxilasa
Levodopa/Benserazida (Madopar®)
Levodopa/Carbidopa (Sinemet®)
Agonistas dopaminérgicos
Apomorfina (Apo-go pen®)
Pergolida (Pharken®)
Pramipexol (Mirapexin®),
Rasagilina (Azilect®)
Ropinirol (Requip®)
Selegilina (Plurimen®)
Entacapona (Comtan®)
Combinaciones
Levodopa/Carbidopa/Entacapona (Stalevo®)
Antipsicóticos
Fenotiazinas
Clorpromazina (Largactil®)
Levomepromazina (Sinogan®)
Perfenazina (Decentan®)
Trifluoperazina (Eskazine®)
Análogos de fenotiazinas
Clotiapina (Etumina®)
Clozapina (Leponex®)
Olanzapina (Zyprexa®)
Quetiapina (Seroquel®)
Ziprasidona (Zeldox®)
Tioxantenos
Tiotixeno (Cisordinol®, Clopixol®)
Butirofenonas
Haloperidol
Derivados butirofenónicos
Aripiprazol (Abilify®)
Risperidona (Risperdal®)
Benzamidas
Amisulprida (Solian®)
Sulpirida (Dogmatil®)
Antirretrovirales
Análogos de nucleósidos
Abacavir (Ziagen®)
Abacavir/Lamivudina (Kivexa®)
Didanosina (Videx®)
Emtricitabina (Emtriba®)
Emtricitabina/Tenofovir (Truvada®)
Estavudina (Zerit®)
Lamivudina (Epivir®)
Lamivudina/Zidovudina (Combivir®)
Lamivudina/Zidovudina/Abacavir (Trizivir®)
Tenofovir (Viread®)
Zidovudina (Retrovir®)
Inhibidores de protesas
Amprenavir (Agenerase®)
Atazanavir (Reyataz®)
Fosamprenavir (Telzir®)
Indinavir (Crixivan®)
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®)
Ritonavir (Norvir®)
Saquinavir (Fortovase®, Invirase®)
No análogos de nucleósidos
Efavirenz (Sustiva®)
Nevirapina (Viramune®)
Inhibidores de la fusión
Enfuvirtida (Fuzeon®)
Benzodiazepinas y análogos
Benzodiazepinas de acción intermedia-larga
Bromazepam (Lexatin®)
Clobazam (Noiafren®)
Clorazepato dipotásico (Tranxilium®)
Diazepam (Valium®)
Flunitrazepam (Rohipnol®)
Flurazepam (Dormodor®)
Halazepam (Sedotime®),
Benzodiazepinas de acción corta-intermedia
Alprazolam (Trankimazín®)
Lorazepam (Orfidal Wyeth®)
Lormetazepam (Loramet®, Noctamid®)
Midazolam (Dormicum®)
Triazolam (Halcion®)
Análogos
Clometiazol (Distraneurine®)
Zaleplon (Sonata®)
Zolpiden (Stilnox®, Dalparan®)
Zoplicona (Datolan®, Limovan®)
β-bloqueantes
Cardioselectivos
Atenolol (Blokium®, Tenormin®)
Bisoprolol (Emconcor®)
Metoprolol (Beloken®)
Nebivolol (Lobivon®, Silostar®)
No cardioselectivos
Carvedilol (Coropres®)
Labetalol (Trandate®)
Nadolol (Solgol®)
Oxprenolol (Trasicor®)
Propranolol (Sumial®)
Sotalol (Sotapor®)
Bifosfonatos
Alendronato (Fosamax®)
Risedronato (Actonel®)
Bloqueantes α-adrenérgicos
Alfusozina (Benestan®, Unibenestan®)
Doxazosina (Carduran®)
Prazosina (Minipres®)
Terazosina (Magnurol®, Zayasel®)
Tamsulosina (Omnic®, Urolosin®)
Contraceptivos orales
Etinilestradiol/Levonogestrel (Triagynon®, Triciclor®, Tri-Minulet®, Trigynovin®, Loette®, Microgynon®, Ovoplex®,Neogynona® )
Etinilestradiol/Desogestrel (Gracial®, Microdiol®, Suavuret®, Minesse®)
Etinilestradiol/Gestodeno (Gynovin®, Harmonet®, Meliane®, Minulet®, Melodene®)
Etinilestradiol/Ciproterona (Diane 35®)
Etinilestradiol/Drospirenona (Yasmin®)
Corticoides
Acción corta
Hidrocortisona (Hidroaltesona®)
Acción intermedia
Deflazacort (Zamene®, Dezacor®)
Metilprednisolona (Urbason®)
Prednisona (Dacortin®)
Acción prolongada
Dexametasona (Fortecortin®)
Diuréticos
De bajo techo
Clortalidona (Higrotona®)
Hidroclorotiazida (Esidrex®, Hidrosaluretil®)
Indapamida (Tertensif®)
Xipamida (Diurex®)
De alto techo
Furosemida (Seguril®)
Torasemida (Dilutol®, Isodiur®, Sutril®)
Ahorradores de potasio
Eplerenona (Elecor®, Inspra®)
Espironolactona (Aldactone®)
Combinaciones
Amiloride/Hidroclorotiazida (Ameride®)
Espironolactona/Clortalidona (Aldoleo®)
Triamtereno/Furosemida (Salidur®)
Hipoglucemiantes
Sulfonilureas
Glibenclamida (Daonil®, Euglucon®), Glicazida (Diamicron®, Unidiamicron®)
Glimepirida (Amaryl®), Glipizida (Minodiab®)
Biguanidas
Metformina (Dianben®)
Tiazolidindionas
Pioglitazona (Actos®), Rosiglitazona (Avandia®)
Combinaciones
Rosiglitazona/Metformina (Avandamet®)
Inhibidores de la ∝-glucosidasa
Acarbosa (Glucobay®), Miglitol (Diastabol®)
Hipolipemiantes
Estatinas (Inhibidores de la HMG-CoA reductasa)
Atorvastatina (Cardyl®, Prevencor®, Zarator®)
Fluvastatina (Lescol®)
Lovastatina (Liposcler®, Mevacor®, Nergadan®)
Pravastatina (Bristacol®, Lipemol®, Liplat®)
Simvastatina (Colemin®, Pantok®, Zocor®)
Fibratos
Bezafibrato (Eulitop®)
Fenofibrato (Liparison®, Secalip®)
Gemfibrozilo (Lopid®, Trialmin®)
Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (iECAs)
Captopril (Capoten®, Cesplon®, Dilabar®)
Enalapril (Acetensil®, Baripril®, Crinoren®, Dabonal®, Hipoartel®, Renitec®).
Fosinopril (Fositens®, TensoStop®)
Lisinopril (Doneka®, Zestril®)
Perindopril (Coversyl®)
Quinapril (Acuprel®)
Ramipril (Acovil®, Carasel®)
Trandolapril (Gopten®, Odrik®)
Inhibidores de leucotrienos
Montelukast (Singulair®)
Zafirlukast (Accolate®, Aeronix®, Olmoran®)
Insulinas de acción prolongada
Insulina detemir (Levemir®)
Insulina glargina (Lantus®)
Insulina-zinc (Monotard®, Ultratard®)
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y antiestrógenos
Raloxifeno (Evista®, Optruma®)
Antiestrógenos
Tamoxifeno (Nolvadex®), Toremifeno (Fareston®)
Nitratos
Dinitrato de Isosorbida (Iso Lacer®)
Mononitrato de Isosorbida (Coronur®, Uniket®)
Nitroglicerina (Vernies®, Cafinitrina®, Solinitrina®)
Nitroglicerina transdérmica (Diafusor®, Minitran®, NitroDur®, Nitroderm®).
Terapia hormonal sustitutiva (THS)
Estrógenos y afines
Estradiol (Absorlent Matrix®, Cliogan®, Estraderm Matrix®, Evopad®,
Oestraclin®, Progynova®)
Estriol (Ovestinon®)
Estrógenos equinos conjugados (Premarin®, Equin®)
Tibolona (Boltin®)
Progestágenos
Progesterona (Progeffik®, Utrogestan®)
Estrógenos + progestágenos
Estradiol/Norestisterona (Activelle®, Duofemme®, Merigest®)
Estradiol/Drospirenona (Angelik®)
Estradiol/Levonogestrel (Auroclim®, Nuvelle®)
Estradiol/Dienogest (Climodien®, Mevaren ®)
Terapia inhalada
β-2-agonistas de acción corta
Salbutamol (Ventolín®, Buto Air®)
Terbutalina (Terbasmin turbuhaler®)
β-2-agonistas de acción larga
Formoterol (Neblik®, Oxis turbuhaler®)
Salmeterol (Beglan®, Inaspir®, Serevent®)
Anticolinérgicos
Ipratropio (Atrovent®)
Tiotropio (Spiriva®)
Corticoides inhalados
Beclometasona (Beglan®, Beclo Asma®, Becotide®)
Budesónida (Pulmicort®)
Fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®)
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