EVALUACION de la PAREJA PARA REPRODUCCION MEDICAMENTE ASISTIDA Jorge Antonio Huatuco Hernández UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO DEFINICION Jorge Huatuco Hernández. Infertilidad primaria Jorge Huatuco Hernández. Infertilidad secundaria DIAGNOSTICO DE PAREJA INFERTIL Factores de riesgo: 1. Antecedente de tto para gestar. 2. Enfermedades directamente relacionadas con infertilidad. ¿FR o > 35 a.? No 3. Antecedente de embarazo ectópico. 4. Cirugías pélvicas previas. Si 6 meses Jorge Huatuco Hernández. 12 meses TRATAMIENTO: Reproducción Medicamente Asistida Jorge Huatuco Hernández. INSEMINACION INTRAUTERINA (Baja complejidad) INSEMINACION INTRAUTERINA (Baja complejidad) Propios 1. (homóloga) 2. Donante (heterólgoa) Jorge Huatuco Hernández. FERTILIZACION IN VITRO (TRA): alta complejidad FERTILIZACION IN VITRO (TRA): alta complejidad Jorge Huatuco Hernández. 1. Propios 2. Donante Jorge Huatuco Hernández. CAUSAS PRINCIPALES Jorge Huatuco Hernández. Jorge Huatuco Hernández. Jorge Huatuco Hernández. 3 2 4 1 Jorge Huatuco Hernández. 1. Factor masculino 2. Ambos miembros 3. Factor FACTOR TUBARICO femenino FACTOR OVARICO Etiología Masculino: 25% Ovulatoria: 27% Tubárical/uterina: 22% Otras: 9% Inexplicable: 17% Jorge Huatuco Hernández. FACTOR UTERINO 4. Causa desconocida EVALUACION BASICA ¿Esperma anormal? IMC IDEAL Si No No Factor anatómico? Si DISFUNCION OVULATORIA HSG ANORMAL EVALUACION MASCULINA INICIAL 1. Idiopática. FACTOR MASCULINO 2. Procesos obstructivos (infecciones). 3.Varicocele. 4. Factores ambientales. 5. Hipogonadismo. Jorge Huatuco Hernández. ESPERMATOGRAMA.OMS 2010 ESPERMATOGRAMA. TEST DE FRAGMENTACION DEL ADN:TUNEL TEST DE FRAGMENTACION DEL ADN:TUNEL ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Infertilidad de causa desconocida. Fallo implantatorio. Mala calidad embrionaria. Abortos de repetición. Varicocele. Casos de congelación de semen . Episodio febril en los últimos 3 meses. 1. EPI. 2. Sindrome adherencial. 3. Tuberculosis genital. 4. Endometriosis Jorge Huatuco Hernández. FACTOR TUBARICO HSG: tamizaje. CROMOTUBACION:gold standar 1. Malformaciones. 2. Tumoraciones. 3. Sindrome de Asherman Jorge Huatuco Hernández. FACTOR UTERINO ECO TV- ENDOSONOGRAFIA HISTEROSCOPIA: POLIPO ENDOMETRIAL Dr. Jorge Huatuco HISTEROSCOPIA: MIOMA SUBMUCOSO Dr. Jorge Huatuco 1. Sindrome de ovario poliquístico. 2. Hiperprolactinemia. 3. Distiroidismos. 4. Falla ovárica. Jorge Huatuco Hernández. FACTOR OVARICO III. DISFUNCION OVULATORIA Jorge Huatuco Hernández. Criterios de Rooterdam, Mayo 2003 CRITERIOS DE ROOTERDAM (2003) Diagnóstico 2ó3 Oligo o anovulación Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos y exclusión de otras patologías (hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, Síndrome de Cushing) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE SOP: CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO Y AMENORREA PATOLOGIA DATO CLINICO RELEVANTE EXAMEN DE LABORATORIO Hiperprolactinemia Galactorrea Prolactina Hipotiroidismo Bradipsiquia, bradilalia TSH Hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío Pubertad adelantada 17 hidroxiprogesterona Sindrome de Cushing Cara en lúna llena, estrías azuladas Cortisol en orina de 24 horas Tecoma Virilización Testosterona Tumor de suprarrenal Virilización DHEAS Fármacos Danazol, gestrinoma, testosterona ovario poliquistico: ecografía en obligatoria en fase folicular temprana. Morfología de Ovario Poliquístico • Presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro (folículos antrales) y/o un volumen ovárico mayor a 10 ml en uno o ambos ovarios. Es frecuente la distribución periférica de los folículos y la hiperplasia del estroma, pero no son criterios diagnósticos ovario multifolicular: ecografía 1. 6 a 10 folículos, de 4 a 10 mm. 2. Distribuidos en todo el estroma 3. No asociado a hiperandrogenismo Manejo del paciente con SOP ◼ Cambio en estilo de vida (Dieta y ejercicio). ◼ Metformina ( si presenta hirsutismo y/o resistencia a la insulina u obesidad) . ◼ Inducción de ovulación (Clomifeno, Inhibidores de aromatasa, Gonadotrofinas) ◼ Drilling ovárico. ◼ ACOS: Si no desea gestación. INDICACIONES PARA DOSAJE DE PROLACTINA ◼ Galactorrea ◼ Infertilidad ◼ Sindrome de ovario poliquistico. ◼ Amenorrea, oligomenorrea. ◼ Hiperandrogenismo. ◼ Cefaleas persistentes. INDICACIONES PREVIAS A LA TOMA DE MUESTRA ◼ No relaciones sexuales ni ejercicio extenuante por más de 48 horas. ◼ No autoexamen de mamas en las 24 horas previas. ◼ En ayunas, Noche anterior dieta baja en grasas y proteínas. ◼ Luego de más de dos horas de haberse despertado. ◼ Tercer día del ciclo. ◼ Una sóla toma de muestra. No es necesario pool. HIPERPROLACTINEMIA ◼ Nativa: - Idiopática: sin causa. - Microprolactinoma o macroprolactinoma (mayor de 10mm). - Farmacológica. - Fisiológica: sueño, orgasmo, estrés, ejercicio, lactancia, embarazo. ◼ Macroprolactinemia: niveles elevados de prolactina sin implicancias clínicas RESERVA OVARICA Número de los ovocitos que quedan en el ovario en un momento determinado ENVEJECIMIENTO OVARICO RESERVA FOLICULAR RFA FUNCION CELULA GRANULOSA INHIBINA B AMH FSH INTERCICLO RECLUTAMIENTO FOLICULAR PRECOZ ESTRADIOL BASAL ACORTAMIENTO FASE FOLICULAR OVULACION PRECOZ VALORACION DE LA RESERVA OVARICA V.N RO disminuida Hormona antimulleriana 1.1 a 3.5 ng/ml <1.1 FSH Estradiol <10 mUI/ml más Estradiol <35pg/ml >10 mUI/ml con Estradiol > 35 pg/ml. Recuento de folículos antrales 6 a 17 folículos de 2 a < 6 folículos o 9 mm. volumen ovárico < 3 Volumen ovárico > 3 cc. cc. RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES (RFA) Folículos ANTRALES en el ovario (2 y 9 mm) Folículos ováricos en fase folicular precoz (2º y 5º día del ciclo) ❖BAJA: <6 ❖ALTA: >18 Criiopreservar ovocitos hasta los 33 años CONCLUSIONES 1. Pareja infértil: más de un año con RS sin protección sin lograr el embarazo. 2. Mujer con factores de riesgo o una edad mayor o igual a 35 años se plantea diagnóstico de infertilidad a los 6 meses. 3. Las principales causas de infertilidad están relacionadas con alteraciones de la ovulación o por obstrucción tubárica. 4. El factor masculino tiene una participación importante dentro de las causas de infertilidad. Jorge Huatuco Hernández. CONCLUSIONES 4. El tratamiento más utilizado en baja complejidad es la EOC más IIU. 5. El tratamiento más utilizado en alta complejidad es la fertilización in vitro sea con óvulos propios u óvulos donados (ovodonación). 6. En pacientes mayores de 35 años es obligatorio solicitar RO. 6. En baja complejidad los exámenes obligados son : HSG, ECO TV y espermatograma. Jorge Huatuco Hernández. CONCLUSIONES 7. En alta complejidad se añaden la endosonografía, el espermocultivo y el perfil hormonal. 8. El IMC en rango normal optimiza las tasas de embarazo. 9. La principal causa de factor masculino es el varicocele. 10.La principal causa de factor ovulatorio es el SOP. 11.La principal causa de factor uterino son los tumores intracavitarios. 12.La principal causa de factor tubárico es la EPI. Jorge Huatuco Hernández. CONCLUSIONES 13. La IIU es una alternativa hasta los 38 años, a más edad realizar FIV. 14. A partir de los 43 años hasta los 50 años se debe realizar ovodonación. 15.Mejor tasa de embarazo se alcanza con esperma donado u óvulo donado independientemente de que se realice alta o baja complejidad. 16.La preservación de ovocitos es una buena alternativa hasta los 33 años de edad. 17.A mayor edad materna más embriones aneuploides a mayor edad paterna más riesgo de esquizofrenia y autismo. Jorge Huatuco Hernández. ◼ La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la de ayer y la de mañana corrige a la de hoy. Ortega y Gasset. [email protected]
