Cálculo dental y control químico

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN
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Octubre-Diciembre 2004
Periodoncia para el
higienista dental
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V. Ramón Gil1
F.J. Gil Loscos2
F. Alpiste Illueca3
Cálculo dental y control químico
de su formación
1 Master de Periodoncia.
2 Profesor Asociado de la
Unidad de Periodoncia.
3 Profesor Encargado de la
Unidad de Periodoncia.
Facultad de Medicina y Odontología.
Universidad de Valencia.
Correspondencia:
Vicente Ramón
Máster de Periodoncia.
Clínica Odontológica
C/ Gascó Oliag 1
46010 Valencia
e-mail: [email protected]
RESUMEN
El cálculo es todo depósito calcificado que se forma
sobre los dientes y otras estructuras presentes en la
boca (como prótesis). Se clasifica en supragingival y
subgingival, teniendo en cuenta la relación con el margen gingival. Está compuesto por sales inorgánicas
como la hidroxiapatita y whitlokita, y por una la matriz
orgánica formada por proteínas, carbohidratos, grasas
y agua, además de microorganismos. Aparece por calcificación de la placa bacteriana a un pH elevado, aunque no se conocen totalmente los mecanismos por los
que se produce.
El cálculo se considera un factor de riesgo de las
enfermedades periodontales ya que va a favorecer el
acumulo bacteriano por su superficie porosa y dificultar su control con las medidas de higiene habituales.
El cálculo se elimina mecánicamente mediante ultrasonidos y pulido dental en la clínica dental. Sin embargo, en grandes formadores de cálculo, puede ser interesante controlar químicamente su formación para así
alargar el tiempo entre visitas, facilitar su eliminación
y minimizar los efectos negativos de las profilaxis frecuentes.
En este artículo se repasan los mecanismos de formación del cálculo así como los productos químicos
propuestos para su control. Todavía no existe un agente anticálculo que cumpla las condiciones para ser
ideal, pero en grandes formadores de cálculo se puede
recetar el uso de colutorios o dentífricos para retrasar su formación aunque sus resultados pueden variar
según el paciente.
El higienista dental debe tener un conocimiento de
estas sustancias así como de su mecanismo de acción
para poder aconsejar a los pacientes su uso y enseñar
su forma de aplicación.
PALABRAS CLAVE
Cálculo dental; Agentes anticálculo; Pirofosfato; Sales
de Zn; Formación del cálculo; Patología periodontal.
INTRODUCCIÓN
El cálculo dental está presente en la mayoría de la
población (80% de la población según Anerud y
cols.(1)). Su formación depende de las características
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propias del individuo y de sus medidas de higiene,
aunque resulta muy difícil controlar por completo su
formación. Se considera un factor de riesgo de las
enfermedades periodontales porque en la superficie
del cálculo se depositan las bacterias lo que dificulta
su eliminación con el cepillado. Por esta razón, la higienista dental debe asumir la importancia de su eliminación para disminuir el riesgo de desarrollo de las
enfermedades periodontales.
En el siguiente artículo se van a analizar las características y composición del cálculo, las teorías que se
manejan actualmente sobre su formación, la relevancia que tiene en las enfermedades periodontales y los
agentes químicos desarrollados para el control de la
formación del mismo.
EL CÁLCULO
Cálculo dental se considera todo depósito calcificado que se encuentra adherido a la superficie dental
o a otras estructuras sólidas en la cavidad oral. Es un
factor de riesgo de las enfermedades periodontales,
ya que interfiere en la progresión de éstas, al ser el
principal depósito de placa bacteriana y dificultar su
eliminación debido a su superficie rugosa
La presencia de cálculo dental es muy frecuente en
la población general. Su formación no se puede evitar completamente con las medidas habituales de higiene oral como prueba el estudio realizado por Anerud y cols.(1) durante 15 años sobre la salud periodontal
de un grupo de trabajadores del té en Sri Lanka y otro
grupo de académicos noruegos. En este trabajo se toma
a los trabajadores de Sri Lanka como un ejemplo de
población con nula higiene dental y a los noruegos
como población con adecuadas medidas de higiene y
buena atención odontológica. Al observar las diferencias en la presencia de cálculo en ambos grupos se
observó que este aparece en un 80% de los casos independientemente del grupo, aunque los noruegos presentaban un menor volumen de cálculo que los trabajadores del té, por lo que su control con medidas
de higiene no impide su formación.
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Figura 1. Cáculo supragingival en zona lingual de incisivos
inferiores.
CLASIFICACIÓN DEL CÁLCULO
El cálculo dental se denomina supragingival y subgingival según se encuentre por encima o debajo del
margen gingival libre. Esta clasificación, aún siendo la
más extendida, no es demasiado precisa, ya que, en
presencia de recesiones el cálculo que ha sido subgingival puede quedar expuesto.
El cálculo supragingival suele blanco o amarillo
aunque puede presentar tinciones por café, tabaco y
otras sustancias que tiñen el mismo. Su consistencia
es arcillosa, desprendiéndose con relativa facilidad
de la superficie dental. Se localiza principalmente en
las superficies vecinas a las salidas de las glándulas
salivales mayores (cara lingual de incisivos inferiores, vestibular de molares superiores y lingual de
molares inferiores) y en las zonas donde se retiene
placa. El cálculo subgingival en presencia de recesiones puede verse supragingivalmente y aunque
mantendrá sus características propias se considera
que actúa como supragingival. Periodontalmente,
el cálculo supragingival es peligroso porque aumenta la retención de placa y provoca recesiones gingivales donde se acumula en grandes cantidades (Figs.
1 y 2).
El cálculo subgingival es de un color pardo-oscuro
debido a los elementos hemorrágicos del fluido crevicular y a los pigmentos negros de las bacterias anaerobias que se encuentran en las bolsas periodonta-
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Figura 2. Cálculo supragingival y cálculo subgingival expuesto al
exterior y comportandose como supragingival (cálculo oscuro cerca
del márgen gingival) asociados a recesiones e inflamación gingival.
les. Su consistencia es dura y está firmemente unido
a la superficie dental, siendo difícil su eliminación. Se
localiza aleatoriamente en los dientes, encontrándose
más frecuentemente en zonas interproximales. Periodontalmente su importancia radica en actuar como
depósito de la placa bacteriana subgingival periodontopatógena. Ciertos autores también consideran
que su composición química es capaz per se de producir inflamación gingival (Fig. 3).
COMPOSICIÓN
El cálculo tiene una composición química parecida al hueso, dentina y cemento, pero tiene un estroma orgánico amorfo y presenta microorganismos en
su composición. El cálculo supragingival está compuesto en un 82,9% de sales inorgánicas, el resto está
compuesto de materia orgánica de la cual el 8% son
proteínas y el 3% grasas (colesterol, esteres de colesterol, fosfolípidos y ácidos grasos), carbohidratos y
agua. La materia orgánica se organiza en forma de
matriz (matriz orgánica del cálculo) sobre la que se
depositarán los componentes inorgánicos. La mineralización del cálculo va a depender de la variación
en la concentración de iones inorgánicos en la saliva y el líquido crevicular gingival lo que determina
que el cálculo se forme en capas, cada una de ellas
Figura 3. Cálculo subgingival (se observa por la transparecia de la
encía libre como un acúmulo oscuro por debajo del margen gingival).
con un contenido mineral distinto que depende de
la concentración de iones en el medio en el momento que se formó. Debido a que la concentración de
sales minerales del líquido crevicular varía menos en
el tiempo, la distribución del las sales minerales en
el cálculo subgingival es más regular que en el cálculo supragingival. Además, el contenido mineral del
cálculo subgingival es mayor que el del supragingival.
Las estructuras cristalinas que se pueden encontrar en el cálculo son la hidroxiapatita, brushita, whitlockita de magnesio, fosfato octocálcico, monetita y
calcita. La hidroxiapatita es la forma cristalina más
abundante en el cálculo supragingival maduro, mientras que la whitlockita es más abundante en el subgingival (debido a que se produce en mayores cantidades en medio anaerobio con abundancia de Mg,
Zn y Carbonatos). El resto de estructuras cristalinas
se presentan en formas menos maduras del cálculo
dental. Al pH salival, la primera estructura que se produce en la placa que se está calcificando es el fosfato octocálcico, el cual se va hidrolizando y transformando en hidroxiapatita. En situaciones de menor
pH y alta proporción Ca: P, primero se forma brushita, la cual se irá hidrolizando para formar supragingivalmente hidroxiapatita y subgingivalmente whitlockita.
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Cocos
Bastones
Película
adquirida
Nucleadores de la
matriz intermicrobiana
Esmalte
Película adquirida
Placa bacteriana temprana (de 3 a 48 horas tras profilaxis)
Cocos
Bacilos
Matriz
intermicrobiana
Película
adquirida
Cocos
Esmalte
Esmalte
Placa bacteriana madura (a partir de 3 días sin cepillado)
Figura 4. Evolución de la placa bacteriana previa a la formación
del cálculo.
En la superficie del cálculo y en su interior podemos encontrar una capa de microorganismos y/o placa
bacteriana. Los microorganismos desarrollan colonias
de cocos con una matriz intermicrobiana, la cual es
rápidamente colonizada por cocos y filamentos. La
capa bacteriana superficial del cálculo supragingival
está dominada por microorganismos filamentosos,
mientras que en el subgingival hay cocos, bastones
y filamentos. Los microorganismos filamentosos, como
son Actinomyces y Leptotrichias, promueven la calcificación, mientras que los bastones producen calcificación intracelular formando whitlockita, sobretodo
en capas profundas del cálculo supragingival y en la
superficie del subgingival.
FORMACIÓN DEL CÁLCULO
Inmediatamente tras la eliminación de la placa bacteriana de la superficie dental, se va a formar una película adquirida, consecuencia de la deposición de mucoproteínas salivales. A las tres horas se produce una colonización bacteriana de esta película adherida, siendo
los primeros en llegar los cocos y posteriormente microorganismos filamentosos. Dependiendo del medio
ambiente y del sustrato orgánico presente predominaPeriodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 4) Fasc. 8:309-321
Figura 5. Cristalización del cálculo a partir de núcleos de
calcificación.
rán unas especies bacterianas concretas sobre otras,
formando finalmente la placa bacteriana madura. La
placa bacteriana tiene la capacidad de concentrar de 2
a 20 veces más calcio que la saliva, lo que forma un
medio ideal para posibilitar la precipitación de las sales
que formarán el cálculo (Fig. 4).
Los iones inorgánicos (Ca, P y Mg) necesarios para
la mineralización provienen de la saliva y del líquido
crevicular, el cual se produce en mayores cantidades
en caso de inflamación gingival. El medio ideal para
que se produzca la precipitación de fosfatos de calcio
es el de pH alcalino.
La formación del cálculo se puede producir por dos
vías diferentes:
a. Núcleos de calcificación: la mineralización comienza en forma de pequeños núcleos calcificados (núcleos de calcificación) que van a ir creciendo hasta unirse para formar una estructura calcificada macroscópica (cálculo). Dichos núcleos de calcificación se
encuentran en dos lugares principalmente:
1. En la placa bacteriana a partir de la matriz intermicrobiana que contiene lipoproteínas que atraen los iones de calcio (conocidos como proteolípidos nucleadores de mineralización).
2. En los restos de bacterias muertas de las capas
profundas de la placa. La calcificación de las bacterias muertas se debe a que las bacterias muertas cesan los sistemas dependientes del ATP de
control de calcio intracelular , dejando su inte-
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Cálculo
Bastones
Cocos
Película adquirida
2.
Esmalte
Figura 6. Cristalización a partir de nucleación heterogénea.
3.
rior supersaturado de iones P que se unirán rápidamente al Ca extracelular produciendo sales de
calcio (Fig. 5).
b. Nucleación heterogénea: consiste en la precipitación
de las sales minerales del medio sobre él la superficie de la placa bacteriana debido a que hay una
gran concentración de Ca y P en el medio. Para que
se produzca la mineralización mediante nucleación
heterogénea hace falta una mayor concentración de
Ca y P y más energía que para que se produzca a
partir de núcleos de cristalización (Fig. 6).
4.
Teorías de la mineralización de la placa bacteriana
5.
A pesar de conocer como crece el cálculo todavía
no esta claro porque comienza la calcificación de la
placa bacteriana madura. Existen diversas hipótesis
sobre cómo se produce este fenómeno y empieza a
producirse el cálculo aunque ninguna está definitivamente probada. Cada una de estas teorías centra su
atención en un factor concreto de los múltiples que
participan en la calcificación. Se sabe que hay una
clara asociación entre la placa y el cálculo y su relación con un pH alcalino. A continuación vamos a ver
las diversas teorías sobre la calcificación del cálculo:
1. Pérdida de dióxido de carbono: Según teorías y
estudios de diversos autores la precipitación de sales
de calcio de la saliva supersaturada de iones minerales se debe a la pérdida de dióxido de carbono
de la misma, lo cual se produce por medio de la
anhidrasa carbónica y se alcaliniza el medio oral
favoreciendo la precipitación de dichas sales minerales.
Presencia de bacterias: actinomices y leptotrichia
son las principales especies que se han relacionado
con la formación de cálculo, pensándose que éstas
producen ciertos cambios bioquímicos que favorecen la precipitación de las sales minerales de saliva
y líquido crevicular. Se piensa que su formación es
multifactorial, se precipitan las sales y las bacterias
fijan el precipitado sobre la superficie del diente.
Precipitación coloidal: Sustancias viscosas como
aglutininas, globulinas, albúmina y zooglea, forman
la matriz para la precipitación del calcio y magnesio sobre ellas en forma de capas. La alcalinidad
viene del amoniaco proveniente de la descomposición proteica, no de la pérdida de dióxido de carbono.
Enzimas (fosfatasa): Numerosos estudios sobre
la fosfatasa se han realizado, pensando que dicho
enzima es importante en la liberación de iones fosfato producidos en la hidrólisis de fosfatos orgánicos. Aunque hay controversia en cuanto a su importancia, el papel de estas puede ser importante en
el desarrollo de la matriz para la precipitación de
las sales de calcio.
Teorías diversas: Con lo explicado hasta ahora
sobre la formación de cálculo no se explica porqué
unas personas producen más cálculo que otras. Para
explicar dicha diferencia se han expuesto diversas
teorías:
a. Hay evidencia de que grandes formadores de cálculo tienen mayores niveles en saliva de proteínas, calcio y lípidos, sin saberse todavía su papel
concreto en la formación del cálculo. Según el
estudio de Irwin Mandel(2) sobre las diferencias
en el cálculo de grandes formadores de cálculo
y poco formadores, en éstos últimos los niveles
de lisozima salival están más elevados, por lo que
es un factor más en la formación del cálculo, siendo su función la hidrólisis de la pared bacteriana, alterando así la calcificación de la matriz interPeriodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 4) Fasc. 8:309-321
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microbiana en el proceso de formación del cálculo. Según este autor la única diferencia encontrada a nivel de contenido mineral de la saliva es
en cuanto al Ca, estando el Mg y P en la misma
cantidad en ambos grupos. El contenido elevado de P en la placa de grandes formadores de
cálculo se debe a la combinación de éste con
el calcio, siendo el factor realmente determinante el contenido de calcio.
b. Otros autores defienden una idea diferente en
cuanto a la importancia de cada uno de los minerales en cuanto a la formación del cálculo, y afirman que la placa de los grandes formadores de
cálculo contiene más calcio, tres veces más fósforo y menos potasio que los que no forman
tanto cálculo, de lo que se deduce, según ellos,
que el fósforo es más importante que el calcio
en la formación del cálculo.
c. En cálculos urinarios hay mucoproteínas atípicas
que forman la matriz de calcificación, de lo que
se puede esperar que en el medio oral haya también este tipo de proteínas atípicas que favorecen la formación del cálculo dental. En un estudio de Kido y cols. se observa que en el cálculo dental hay mucoproteínas como la calprotectina y osteopontina, similares a las que aparecen
relacionadas con la formación de cálculos urinarios, que participan en la formación del cálculo dental. Las posibles fuentes de calprotectina son los granulocitos, macrófagos, saliva y epitelio oral. Dichas proteínas se producen en períodos inflamatorios por lo que su efecto se considera antimicrobiano, pero también fijan el calcio originando los núcleos de calcificación.
RELACIÓN DEL CÁLCULO CON LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Cálculo supragingival
No hay estudios que demuestren una clara asociación entre la presencia de cálculo supragingival y patoPeriodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 4) Fasc. 8:309-321
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logía periodontal, aunque sí se ha demostrado su relación con las recesiones gingivales. La asociación existente entre patología periodontal y cálculo supragingival se debe a que éste constituye un medio ideal
para el depósito de placa bacteriana en su superficie
y a su vez impide que esta pueda ser controlada adecuadamente mediante las técnicas de higiene oral habituales. Por tanto, el papel principal para la producción
de patología periodontal corresponde a la placa bacteriana.
Cálculo subgingival
Respecto al cálculo subgingival existe controversia en cuanto a su relación con la patología periodontal, ya que aunque está comprobada la relación
entre la presencia de cálculo subgingival y patología
periodontal no se conoce su papel exacto. El cálculo
sirve de depósito de bacterias y sus toxinas, de modo
que tiene una estrecha relación con la placa que lo
cubre; el problema viene al decidir si el cálculo es
causa per se de patología periodontal determinando él
la composición de la placa, o más bien es solamente
consecuencia de la presencia de placa subgingival y
la inflamación que ésta produce es responsable única
de la enfermedad periodontal. A continuación veremos las diversas opiniones que han formulado los autores basándose en los distintos tipos bacterianos encontrados relacionados con el cálculo subgingival:
• Gran parte de los investigadores han comprobado
la asociación de diversas especies bacterianas con
la enfermedad periodontal activa y la presencia de
cálculo subgingival detectable con la sonda, llegando a la conclusión de que los Actinobacillus
actinomycetencomitans (Aa) y cocos se presentan
en mayor proporción en bolsas enfermas con poco
o nulo cálculo subgingival y que en bolsas con
abundante cálculo hay mayor proporción de espiroquetas, bastones anaerobios de pigmentación
negra, bastones móviles y otros microorganismos
móviles.
• En contrapartida, otros estudios han llegado a la conclusión de que los bastones anaerobios favorecen
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la presencia de Aa y Estreptococos en el cálculo subgingival por lo que ambas especies se ven relacionadas con la presencia de cálculo subgingival.
• Otros autores han encontrado asociación entre la
P. gingivalis y la presencia de patología periodontal con pérdida de soporte y presencia de cálculo
subgingival.
Como conclusión y aunque no haya consenso en
el papel exacto del cálculo subgingival, su eliminación
es fundamental para controlar la evolución de las periodontitis, ya que si no se elimina por completo, los restos de cálculo van a posibilitar una recolonización
de la bolsa por parte de la placa más rápidamente,
además de facilitar la formación de cálculo más rápidamente. La eliminación del cálculo supragingival también resulta fundamental, ya junto con él también se
elimina la placa que lo cubre.
III. No ser irritante ni poner en peligro la integridad
de los tejidos dentales. No debe interferir en la remineralización del esmalte, ni ser irritante para la
pulpa, ni producir sensibilidad dentinaria.
IV. Respetar los tejidos blandos orales: ha de ser indoloro al aplicarse y posteriormente.
V. Tener unas características organolépticas adecuadas y no debe pigmentar las estructuras dentales.
Se revisan los diferentes compuestos que se han
investigado, clasificándolos según su mecanismo de
acción, incluyendo también un apartado de productos cuyo mecanismo de acción todavía no se conoce. Cuatro son las estrategias empleadas hasta el
momento para reducir o evitar la formación de cálculo:
1. Disolver la fracción inorgánica del cálculo.
2. Alterar la matriz del cálculo y/o alterar el anclaje
del cálculo
3. Prevenir la formación de placa.
4. Inhibir la mineralización de la placa.
AGENTES ANTICÁLCULO
El control del cálculo se realiza por medios químicos y mecánicos. Los medios mecánicos son la profilaxis dental mediante ultrasonidos y pulido si el cálculo es supragingival y si es subgingival mediante raspado y alisado radicular cerrado y abierto. En cada profilaxis se desgasta una ligera cantidad de estructura dental, por lo que en grandes formadores de cálculo, que
deben acudir a frecuentes revisiones, resulta interesante
el control químico de la formación del cálculo para disminuir su ritmo de formación y así alargar el tiempo
entre visitas y aminorar los efectos adversos de la profilaxis a largo plazo, como la sensibilidad dentinaria y
el desgaste dental. Se han empleado diversos agentes
químicos para el control de la formación del cálculo,
aunque hoy no existe un agente anticálculo ideal. Para
que un agente anticálculo fuera ideal debería:
I. Tener una sustantividad suficiente para que con su
aplicación diaria sea capaz de disminuir el ritmo
de formación del cálculo.
II. Tener unos resultados similares y predecibles en
todos los individuos al aplicarse. Su aplicación debe
ser fácil.
Disolver la fracción inorgánica del cálculo
Para disolver la fracción inorgánica del cálculo se
han empleado ácidos, álcalis y sustancias quelantes
(hexametafosfato). Ninguna sustancia de este tipo ha
tenido éxito, debido a la falta de especificidad de ácidos y quelantes en la descalcificación del cálculo por
lo que afecta a los tejidos duros dentales y de que los
álcalis medios no son capaces de disolver los constituyentes orgánicos del cálculo salival. Los agentes quelantes se emplearon para reblandecer el cálculo antes
de su eliminación, pero actualmente están en desuso
por necesitar un tiempo adicional para la eliminación
del cálculo sin ser imprescindibles para realizar adecuadamente la eliminación mecánica de este.
Alterar la matriz del cálculo y/o alterar el
anclaje del cálculo
Las enzimas se han empleado con una doble función: por una parte romper la matriz orgánica de la
placa y/o cálculo o por otra debilitar su anclaje al dienPeriodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 4) Fasc. 8:309-321
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te. De los diferentes enzimas estudiados, el primero
en investigarse fue la mucinasa, que lisa las mucinas
que fijan el cálculo al diente. Posteriormente se han
investigado diversas enzimas buscando mayor efectividad y se ha llegando a la conclusión de que cuanta mayor actividad proteolítica y menor actividad de
la amilasa, mayor será el efecto anticálculo. Las enzimas más estudiadas han sido:
a. El Viokase o páncreas deshidratado (que contiene
tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa, amilasa,
lipasa y nucleasa) y presenta acción proteolítica. Se
ha estudiado como agente antiplaca y anticálculo
en pacientes utilizándolo en forma de chicle (mascados 5 veces al día produce reducción de placa,
pero en la mitad de los sujetos produjo ardor de
boca mientras se mascaban y su sabor era algo desagradable) y en forma de polvos aplicados 10-15 min.
antes del cepillado empleando el Viokase junto con
lactosa (con resultado positivo, reduciendo el cálculo y la inflamación gingival el 60 y 70% respectivamente).
b. Las enzimas de origen fúngico tienen un comprobado efecto anticálculo empleadas en chicles, siendo su efecto mayor que el del Viokase.
c. El Ricinoleato al 4% en solución acuosa va muy bien
pero tiene el inconveniente de tener muy mal sabor
y debe aplicarse con mucha frecuencia. Actúa dificultando la adhesión de los microorganismos a la
superficie dental.
El triclosán tiene un adecuado efecto antiplaca y
anticaries, y combinado con otros productos tiene efecto anticálculo, sin saberse concretamente su mecanismo de acción.
Prevenir la formación de placa
Diversos productos antibacterianos se han estudiado para intentar controlar la producción de placa bacteriana, teniendo éxito la clorhexidina, la nidamicina
y el triclosán.
La clorhexidina tiene un buen efecto antiplaca pero
promueve la formación de cálculo dental debido a la
liberación de pirofosfatasa en la superficie de bacterias muertas que se calcifican formando más sarro.
La nidamicina tiene un correcto efecto antiplaca
pero produce resistencia cruzada a otros antimicrobianos.
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Inhibidores de la mineralización de la placa
El proceso de calcificación básicamente tiene tres
fases: acceso de la red de iones a la interfase solucióncristal, adsorción de la red cristalina a la interfase y
unión a la red de crecimiento cristalino. De modo que
las sustancias que puedan interferir en estos lugares
de alta energía, podrán alterar la formación de depósitos calcificados. Así los posibles mecanismos de
acción de los inhibidores de la mineralización son:
cambiar la morfología cristalina, estabilizar fases tempranas del crecimiento cristalino en las que el cálculo es más débil y fácil de retirar, inhibir el crecimiento cristalino ya sea por unión al cristal de crecimiento
o formando complejos hidrosolubles con los iones Ca
ó P evitando que precipiten para calcificar la placa.
Los más estudiados han sido:
Metales pesados como el sulfato de cobre, que funcionan pero tienen mal sabor y producen tinciones.
Sales metálicas (como de Zn o Sn): tienen dos mecanismos de acción: inhiben la mineralización uniéndose a la superficie del cristal de crecimiento por ser
un antagonista competitivo del Ca y P y, aparte, inhiben el crecimiento de la placa al alterar el metabolismo bacteriano y/o adhesividad al alterar la pared bacteriana. Los trabajos con sales de Zn muestran que el
citrato de Zn en concentraciones del 0,5 al 4% obtiene reducciones de formación del cálculo entre 13-32%.
El citrato de Zn al 0,5%-0,75% más Triclosán 0,2%-0,3%
obtienen reducciones entre el 39-59% en la formación
de cálculo y el clorhidrato de Zn al 0,2-2% produjo
reducciones del 38 al 49%
Los difosfonatos son un grupo de análogos sintéticos del pirofosfato que interactúan con los minerales
inhibiendo el crecimiento cristalino. El producto mas
estudiado es el PBTA, comprobándose “in vitro” que
la probeta con 2ppm del producto inhibe la precipitación espontánea sin ser quelante. Estudios en ani-
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males obtuvieron reducciones de la producción del
cálculo del 85% en perros sabuesos y en ratas también
se produjeron reducciones significativas. Su mecanismo de acción no está suficientemente aclarado aunque se piensa que puede actuar sobre la unión de las
moléculas de calcio y/o la unión a los centros de crecimiento.
La vitamina C es un inhibidor de la cristalización
del fosfato de calcio y se empleó en tabletas disueltas
en agua para enjuagues, dando buenos resultados. Su
efecto se debe a una modificación de la cristalización.
El pirofosfato evita la maduración del fosfato de calcio amorfo en hidroxiapatita. Tiene el problema de
que las pirofosfatasas lo lisan fácilmente, por lo que
se ha empleado asociado a otros compuestos como
son los polímeros (como el Gantrez) y copolímeros,
que inhiben la acción de la fosfatasa y pirofosfatas, eliminan el Ca libre del medio y aumentan la sustantividad. Varios estudios afirman la efectividad de los
pirofosfatos, y así se ha visto que el pirofosfato al 3,3%
da reducciones entre el 21-48% en la formación de cálculo, con el pirofosfato al 5% la reducción es del 44%,
y si al pirofosfato se le agrega un copolímero se observan reducciones del 35-55% con pirofosfato al 1,3%
más copolímero al 1,5%, y del 35-50% con pirofosfato 3,3% más copolímero al 1% .
Medicamentos de la medicina tradicional china
(Kampo): se han realizado dos estudios sobre los efectos de medicamentos de la medicina tradicional china
(Kampo). En el primero de ellos se estudiaron in vitro
los efectos de 23 medicamentos de la medicina tradicional china (Kampo) cuya función podía verse relacionada con la inhibición de la producción de cálculo. En el estudio se concluyó que nueve de los medicamentos estudiados podían emplearse como inhibidores de la formación de cálculo, sus mecanismos
de acción parecen ser la inhibición del crecimiento
cristalino por modificación de la cristalización y
mediante el secuestro del calcio de las soluciones. Los
medicamentos propuestos tienen estos efectos a dosis
en las que no tienen la suficiente capacidad quelante para poder afectar al cemento y esmalte dental.
En el segundo estudio se centraron el efecto del Ruhi-
barbo y sus fracciones in vitro, componente de uno de
los medicamentos de la medicina Kampo y que en
occidente se emplea como laxante. El ruhibarbo se
fraccionó en IV fracciones polifenólicas que se estudiaron por separado, siendo la fracción IV la de mayor
efecto anticálculo, pero tenía el inconveniente de que
tenía un gran poder quelante, lo que resultaba perjudicial para el esmalte y cemento dental, ya que inhibe su remineralización. También observaron que los
polifenoles tenían efecto anticaries por su unión a glicoproteina o inhiben la glucosiltransferasa e inhiben
la formación de cálculo y remineralización del esmalte.
Siliconas más lactona: la lactona inhibe la calcificación de la placa pero descalcifica el diente, lo cual
se evita al adicionar las siliconas.
Resinas (membrana de poliestireno sulfonado con
iones cargados negativamente): tienen un buen efecto anticálculo repeliendo los iones de calcio cargados
positivamente, pero tienen el problema de tener baja
sustantividad. Se estudió in vitro y en perros sabuesos
el oligómero ND-2, concluyendo que el es capaz de
inhibir la transformación del fosfato de calcio amorfo
en hidroxiapatita por la unión a los centros de crecimiento del primero impidiendo que este se reestructure y mineralice para formar hidroxiapatita. En perros
sabuesos se comprobó su eficacia empleándolo en
solución al 1%. Su mecanismo de acción parece deberse a su estructura geométrica, la cual les permite adsorberse a los sitios de crecimiento de la hidroxiapatita.
Agentes anticálculo con mecanismo de acción
desconocido
Se estudió el efecto del lactato de calcio en dentífrico que se empleó en un estudio anterior como elemento anticaries y casualmente se detectó efecto anticálculo de éste. Se comprobó que tenía efecto anticálculo obteniendo reducciones en la producción de
cálculo del 45% en 3 meses, sin saberse por qué se
redujo la formación de cálculo habiendo mayor contenido de calcio en la placa, ya que esto va en contra de las hipótesis actuales sobre la formación del cálPeriodoncia y Osteointegración 2004; 14 (Nº 4) Fasc. 8:309-321
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culo dental, sospechándose que actúa sobre la secreción y actividad de las fosfoproteínas salivales.
Se ha asociado presencia alta de urea en saliva de
grandes formadores de cálculo, lo que se explica porque la ureasa la transforma en amoniaco que aumenta el pH del medio oral, favoreciendo la precipitación
de los compuestos de Ca/P. En ratas se han realizado
estudios del AHA, que es un inhibidor de la ureasa,
dando buenos resultados, pero en seres humanos no
los da. Esta diferencia de efecto se puede explicar por
la diferencia de aclaramiento del AHA en humanos
respecto a la de las ratas, o que la concentración del
producto usado en humanos es de 50 a 75% menor
que el empleado en ratas, o por la diferencia con las
ratas en contenido de fosfatos/urea en saliva.
3. Hoy por hoy no hay un producto químico anticálculo ideal, debido a una falta de especificidad del
mecanismo de acción de los productos y/o a una
sustantividad insuficiente. Al no conocerse completamente el proceso de mineralización del cálculo dental, se entiende que los productos químicos
empleados para detenerlo no sean lo suficientemente específicos para disminuir su ritmo de formación.
4. La mayoría de los productos anticálculo descritos
en el artículo fueron empleados en ensayos clínicos sin tener un uso en la población general extendido debido a los resultados poco predecibles entre
individuos. Actualmente los productos anticálculo
más empleados de forma comercial en colutorios o
en dentífricos son las dales de Zn solas o junto a
triclosán, los pirofosfatos con copolímeros y los
Copolímeros con triclosán:
• Las sales de Zn son antagonistas competitivos del
Ca y P, estabilizando el cálculo en fases tempranas de la calcificación cuando su estructura está
incompleta. Además poseen efecto antiplaca. Al
unirse al triclosán mantienen su efecto a una
menor concentración, y así se solucionan problemas como el mal sabor.
• Los pirofosfatos evitan la maduración del fosfato de calcio. Se han unido a copolímeros para
aumentar su sustantividad, evitar ser destruidos
por las pirofosfatasas y además tienen la capacidad de captar los iones de Ca.
CONCLUSIONES
1. La principal medida para controlar la formación del
cálculo dental es un buen control de placa, ya que
en ésta comienza con facilidad la deposición de fosfatos de calcio y magnesio que van a formar el cálculo. De todos modos esta medida no puede evitar completamente la formación del cálculo.
2. En grandes formadores de cálculo está justificado
el uso de sustancias químicas inhibidoras de la formación del cálculo para disminuir el desgaste dental producido por reiteradas profilaxis, el cual puede
originar sensibilidades dentales.
DENTAL CALCULUS AND CHEMICAL CONTROL OF IT’S FORMATION
ABSTRACT
Dental calculus is all calcified deposit that it´s formed on the teeth and other present structures in the mouth (as protesis). It is
classified in supragingival and subgingival, bearing in mind the relationship with the gingival margin. It is composed by inorganic salts as hidroxiapatite and whitlokite, and for a the organic matrix formed by proteins, carbohydrates, fatty and water, besides
micro-organisms. It appears due to calcification of the dental plaque with a high pH, although the mechanisms are not totally
known.
The calculus is considered a risk factor of periodontal diseases due to it´s porous surface that will favour the bacterial deposition and will complicate its control with the habitual oral hygiene measures.
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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN
Volumen 14
Número 4
Octubre-Diciembre 2004
Cálculo dental y control químico de su formación
The calculus is eliminated mechanically by ultrasonic instruments and dental polished in the dental clinic. However, in great
calculus formers, it can be interesting to control their formation chemically to extend the time among visits, to facilitate their elimination and reduce the negative effects of the frequent profilaxis.
In this article the mechanisms of formation of the calculus are reviewed as well as the chemical products proposed for their control. There aren´t any ideal anticalculus product, but in great calculus formers you can prescribe the use of mouthrinses or toothpastes to retard their formation although their results can change according to the patient.
The dental hygienist has to know these substances as well as their action mecanism to be able to advise to the patients their use
and to teach their application form.
KEY WORDS: Dental calculus; Anticalculus agents; Phyrophosphate; Zn salts; Calculus formation; Periodontal disease.
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RESUMÉ
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MOTS CLÉS: I
TARTARO DENTALE E CONTROLLO CHIMICO DELLA SUA FORMAZIONE
RIASSUNTO
Il tartaro è tutto il deposito calcificato che si forma sui denti e su altre strutture presenti in bocca (come protesi). Viene classificato in sopragengivale e sottogengivale, tenendo conto del margine gengivale. E’ composto da sali inorganici come idrossiapatite
e whitlokite, e da una matrice organica composta da proteine, carboidrati, grassi ed acqua, oltre che da microrganismi. Si forma per
la calcificazione della placca batterica ad un pH elevato, sebbene non si conoscono totalmente i meccanismi per i quali si produce.
Il tartaro viene considerato un fattore di rischio delle malattie parodontali perché favorisce l’accumulo di batteri su una superficie porosa e rende difficoltosa la loro rimozione mediante le manovre abituali di igiene.
Il tartaro si elimina tramite ultrasuoni e lucidatura nello studio dentistico. Senza dubbio, nei pazienti grandi formatori di tartaro,
può essere interessante controllare chimicamente la sua formazione al fine di allungare l’intervallo di tempo tra le visite, facilitare
la sua eliminazione e minimizzare gli effetti negativi delle profilassi frequenti.
In quest’articolo si rivedono i meccanismi di formazione del tartaro così come i prodotti chimici proposti per il suo controllo.
Ancora non esiste un agente antitartaro che abbia tutti i requisiti per essere ideale, ma nei grandi formatori di tartaro si può ricettare l’uso di colluttori o dentifrici per rallentare la sua formazione, sebbene i risultati possano variare a seconda del paziente.
L’igienista dentale deve conoscere tali sostanze così come il meccanismo d’azione per poter consigliare ai loro pazienti l’uso e
l’applicazione.
PAROLE CHIAVE: Tartaro dentale; Agenti antitartaro; Pirofosfato; Sali di Zn; Formazione di tartaro; Patologia parodontale.
CÁLCULO DENTÁRIO E CONTROLO QUÍMICO DA SUA FORMAÇÃO
RESUMO
Cálculo é todo e qualquer depósito calcificado que se forme sobre os dentes e outras estruturas presentes na boca (tais como
próteses). Classifica-se em supra-gengival e sub-gengival, tendo em conta a sua relação com a margem gengival. Está composto por
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sais inorgânicos como a hidroxiapatite e a whitlokite e por uma
matriz orgânica formada por proteínas, carbohidratos, lípidos
e água, para além de microorganismos. Aparece por calcificação
da placa bacteriana em pH elevado, apesar de não serem conhecidos os mecanismos da sua produção.
O cálculo está considerado como um factor de risco das
doenças periodontais uma vez que favorece a acumulação bacteriana na superfície porosa e dificulta o seu controlo com as
medidas de higiene habituais.
O cálculo elimina-se mecanicamente através da utilização
de ultra-sons e polimento dentário na própria clínica. No entanto, em grandes formadores de cálculo pode ser interessante
controlar quimicamente a sua formação para assim aumentar o
tempo entre as consultas, facilitar a sua eliminação e minimizar os efeitos negativos das profilaxias frequentes.
Neste artigo são revistos os mecanismos de formação do cálculo bem como os produtos químicos propostos para o seu
controlo. Ainda não existe um agente anti-cálculo que cumpra as condições para ser ideal, mas nos grandes formadores
de cálculo pode ser adequada a utilização de colutórios ou dentífricos para atrasar a sua formação, mesmo que os resultados
variem segundo o doente.
O higienista dentário deve ter um conhecimento apropriado de estas substâncias bem como do seu mecanismo de acção
para poder aconselhar os doentes acerca da sua utilização e
ensinar a sua forma de aplicação.
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PALAVRAS-CHAVE: Cálculo dentário; Agentes anti-cálculo; Pirofosfato; Sais de Zn; Formação do cálculo; Patologia periodontal.
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