Código: EP-SGI-FR-018 Versión: 01 Aprobado: GG Fecha: 16/08/2021 Página: 1 de 1 FORMATO PERMISO DE OPERACIÓN DE IZADO A SOLICITUD OPERACIÓN A REALIZAR: LUGAR (Detallar): / FECHA: HORA DE INICIO: DURACIÓN PREVISTA Horas EMPRESA SOLICITANTE: / SST: RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN (de la empresa solicitante) B DATOS DE LA GRÚA O CAMIÓN GRÚA EMPRESA: IDENTIFICACIÓN: INSPECCIÓN PERIÓDICA ACTUALIZADA (FICHA DE INSPECCIÓN OFICIAL) INSPECCIÓN DIARIA (CHECK LIST EN FORMATO EXISTENTE) DIAGRAMA DE CARGAS A BORDO O CLARAMENTE REPRESENTADO (EN ESPAÑOL) LIBRO DE INSTRUCCIONES A BORDO (EN ESPAÑOL) LIMITADOR DE CARGA O DE MOMENTO QUE DETENGA MOVIMIENTOS PELIGROSOS FINAL DE CARRERA DEL ÓRGANO DE APREHENSIÓN C DATOS DEL OPERADOR NOMBRE: EMPRESA: LICENCIA DE OPERADOR N° TIPO: FECHA DE EMISIÓN: VIGENCIA: COMENTARIOS: D ELEMENTOS AUXILIARES DE IZADO ESTROBOS Y ESLINGAS INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CARGA MÁXIMA DE UTILIZACIÓN (CMU) GRILLETES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU OTROS ELEMENTOS AUXILIARES INSPECCIONADOS Y MARCADOS CON SU CMU (Especificar) SE REQUIERE ESLINGADO ESPECÍFICO (Indicarlo) E CONFIGURACIÓN Y CARGA EXTENSIÓN DE GATOS: 100% 50% SOBRE RUEDAS OTROS Especificar: SE UTILIZA PLUMÍN (En caso afirmativo, especificar plumín: ) CONTRAPESO: ______________ton SECTOR DE TRABAJO: LONGITU DE LA PLUMA 360° Por detrás metros (La máxima si es variable) CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: RADIO DE TRABAJO: Ton. metros (El máximo si es variable) PESO DE LA CARGA: Ton. CARGA DE TRABAJO: ________ (Determinada por: PESO DEL GANCHO, ESLINGAS, GRILLETES Y ELEMENTOS AUXILIARES Ton. RELACIÓN CARGA DE TRABAJO / CARGA SEGURA EN DIAGRAMA DE CARGAS: < 0.75 Marcar con un aspa (X) la comprobación de: ASENTAMIENTO CALZADO EXTENSIÓN DE GATOS NIVELACIÓN Comprobado por: F CONTRAPESO SECTOR DE TRABAJO Firma: MEDIDAS DE SEGURIDAD PREVIAS REUNIÓN PREVIA (Especificar) PRESENTACIÓN CONTINUA DEL SUPERVISOR (Indicar nombre) PERMISO ADICIONAL REQUERIDO (Especificar) OTRAS MEDIDAS DE SEGURIDAD (Especificar) G OBSERVACIONES OPERADOR Nombres y Apellidos: RIGGER Nombres y Apellidos: SUPERVISOR Nombres y Apellidos: Queda absolutamente prohibido cualquier modificación y/o copia del presente documento sin la autorización previa del Coordinador SGI.
