Escuela Secundaria “Acuexcómac” Clave ES354-134 C.C.T. 15DES0242P FOTOGRAFIA FICHA DE INFORMACIÓN PSICOPEDAGÓGICA GRADO_________ GRUPO____________ DATOS DEL ALUMNO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) SEXO F M EDAD: _________________ FECHA DE NACIMIENTO_________________________ CURP__________________________________________________ CUENTA INSTITUCIONAL____________________________________ CELULAR__________________________________ CORREO _____________________________________ FACEBOOK_____________________________________________ CUENTA CON SERVICIO MEDICO SI NO CUAL_______________________________ DIRECCION: ________________________________________________________________________________________ CALLE NUMERO COLONIA O LOCALIDAD MUNICIPIO ENTRE LA CALLE: __________________________ Y LA CALLE__________________________ REFERENCIA_________________________________________________________________ DATOS DEL PADRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD _________________________ OCUPACIÓN __________________________ ESCOLARIDAD TEL. /CELULAR____________________________ NOMBRE (S) ____________________________ DATOS DE LA MADRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO EDAD _________________________ OCUPACIÓN __________________________ ESCOLARIDAD TEL. /CELULAR____________________________ NOMBRE (S) ____________________________ Sólo en caso de no poder asistir por alguna situación, personas que autoriza para cualquier salida de la institución o recibir información académica, y sólo podrá hacerlo presentando identificación oficial NOMBRE PARENTESCO TELEFONO DE CONTACTO Escuela Secundaria “Acuexcómac” Clave ES354-134 C.C.T. 15DES0242P ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: CASADOS SEPARADOS VIUDA (O) VIVES CON: DIVORCIADOS UNION LIBRE MADRE/PADRE SOLTERO TU CASA ES: AMBOS PADRES MAMÁ PAPÁ PROPIA RENTADA PRESTADA OTROS: _____________ NÚMERO DE HERMANOS EN CASA: ___________ OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN TU HOGAR: ____________________ QUIEN SE HACE CARGO DE TI FUERA DEL HORARIO ESCOLAR: ________________________________________________ ¿REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR (TRABAJAS, PRACTICAS DEPORTE, ETC.)? (ESPECIFICA) _______________________________________________________________________________________ ¿Qué dispositivo cuentas para realizar tus tareas escolares? __________________________ ¿Cómo accedes a Internet para hacer tus actividades escolares? ________________________________ HISTORIA MÉDICA PESO ACTUAL: _________________ ESTATURA ACTUAL: ______________ GRUPO SANGUINEO: _________________ Horas De Sueño: _____________ Horario De Sueño: ______________ Padece Dificultad al Dormir SI_____ NO ____ ¿Has presentado alguno de los siguientes padecimientos? Problemas visuales Problemas de lenguaje Problemas auditivos Alergias Problemas motrices Convulsiones Pie plano Traumatismos cefálicos Cefaleas Intervención quirúrgica Asma Zurdo Discapacidad intelectual Otro: _________________________ Tu estado de salud es: Buena Regular Mala ¿Padeces alguna enfermedad? (Especifica): ___________________________________________________________ ¿Tomas actualmente algún medicamento? ____________________________________________________________ ¿Presentas anomalías en tu apetito? _________________________________________________________________ ¿Qué desayunas? _________________________________________________________________________________ ¿Has recibido algún tipo de apoyo o terapia? (Especifica) ________________________________________________ Motivo: _______________________________________________________ Duración: _________________________ ASPECTO SOCIAL Tú comunicación con los profesores que has tenido, sientes que ha sido: Excelente Muy bueno Regular Las relaciones con tus compañeros de clase son: Excelente Muy bueno Regular Colaboras / Cooperas con tus compañeros, maestros, en las actividades de grupo: Excelente Muy bueno Regular Cómo consideras que es tu disciplina en clases y / o actividades escolares: Excelente Muy bueno Regular La comunicación con tus padres / tutores es: Excelente Muy bueno Regular Tu padre / Tutor te apoya y da seguimiento en tus actividades y/o tareas escolares: Siempre Casi siempre De vez en cuando De acuerdo con tu percepción, ¿consideras que la economía familiar te brinda lo necesario para estudiar? SI Asistes a la escuela por interés propio: SI Malo Malo Malo Malo Malo Nunca NO NO Escuela Secundaria “Acuexcómac” Clave ES354-134 C.C.T. 15DES0242P Observaciones por parte de los Tutores de la Institución __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
