Formulario de solicitud - Universidad de Valladolid

PREMIO A LAS SOLUCIONES INNOVADORAS PARA LA
MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
FORMULARIO DE SOLICITUD
1. Modalidad y Categoría del proyecto
Marcar la Modalidad que corresponda:
Modalidad Individual
(1 participante)
Modalidad grupal o colectiva
(2 o más participantes)
Marcar la Categoría que corresponda:
Evolución Humana
Envejecimiento
Ecomovilidad
2. Título del Proyecto
3. Procedencia del proyecto
Marcar la opción que corresponda:
Tesis Doctoral
Proyecto Fin de
Carrera
Otra procedencia (*)
(*) En el caso de que sea Otra Procedencia indicar cual:
4. Datos personales
En el caso de modalidad grupal, es necesario aportar esta información por cada uno de los
miembros del equipo
Nombre y apellidos:
DNI:
Localidad:
Teléfono:
Correo electrónico:
Página
Código Postal:
1
Dirección:
Titulación académica:
Titulación que se está cursando (en caso de ser estudiante):
Personal Docente e Investigador
(contrato o beca)
Estudiante de título
oficial
Egresado
Centro al que está adscrito:
Universidad a la que pertenece:
NOTA: En caso de modalidad grupal insertar el cuadro de datos personales tantas veces como
sea necesario
5. Currículum Vitae
Adjuntar Currículum Vitae actualizado (en el caso de modalidad grupal o colectiva de cada uno
de los miembros del equipo).
Extensión máxima recomendada 2 páginas. No obstante se admitirán formatos estándar (ej.
CVN) con extensiones diferentes.
TODA LA DOCUMENTACIÓN DEBE PRESENTARSE CONFORME A LO
ESTABLECIDO EN LAS BASES CUARTA Y QUINTA DE LAS BASES
REGULADORAS
Fecha y lugar de presentación:
Firmado:
Nombre y Apellidos y nº DNI:
Los datos facilitados servirán para ofrecerle nuestra mejor atención en el desarrollo de la actividad con fines de gestión,
estadísticos y de control. El Campus de Excelencia Internacional Triangular - E3 integrado por las Universidades de
Burgos, León y Valladolid introducirán sus datos en un fichero del que es responsable esta entidad y se compromete,
de acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos, a su deber de guardarlos, y a adoptar las
medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Se permite a los interesados
ejercer en todo momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición través de la siguiente dirección
de correo electrónico: [email protected]
Dirigido a:
2
Vicerrector de Investigación de la Universidad de Burgos
Vicerrector de Investigación de la Universidad de León
Vicerrector de Investigación de la Universidad de Valladolid
Página
Categoría Evolución Humana:
Categoría Envejecimiento:
Categoría Ecomovilidad: