FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 1 de 20 OBJETIVO: Conforme a la guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma cráneo encefálico severo del ministerio de salud y de la protección social versión 2014Guía No. GPC-2014-30 se busca: DEFINIR PARAMETROS EN EL MANEJO ESPECÍFICO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYAN E.S.E. IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA: Para la revisión sistemática de la literatura y conforme a los estándares actuales, se entienden como niveles de evidencia con el objeto de la presente guía de manejo de acuerdo al desenlace observado en la literatura científica y para establecer una escala de jerarquía con el fin de plantear las recomendaciones en las que se basa la presente guía de la siguiente manera: Nivel IA: Meta-análisis / varios ensayos clínicos aleatorizados Nivel IB: Un ensayo clínico aleatorizado Nivel IIA: Ensayo clínico sin aleatorizar Nivel IIB: Estudio de Cohortes Nivel III: Estudio de casos y controles Nivel IV: Serie de Casos Nivel V: opinión de expertos Conforme a los anteriores niveles de evidencia se establecen cuatro grados de recomendación GRADO A: Muy recomendable para el paciente cuando se cuenta con evidencia de nivel IA o IB. GRADO B: Favorable para el paciente cuando se cuenta con evidencia de nivel IIA o IIB. GRADO C: Favorable no concluyente para el paciente con evidencia nivel III. GRADO D: inconcluyente para el paciente cuando se cuenta solo con evidencia IV. GRADO E: SIN EVIDENCIA SUSTENTABLE cuando solo se cuenta con evidencia V. DEFINICION: El trauma craneoencefálico (TCE) se define como una enfermedad caracterizada por una alteración del funcionamiento del encéfalo secundaria a una lesión traumática producida por la liberación de una fuerza externa ya sea en forma de energía mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o una combinación de éstas. Esta transmisión de energía a la cavidad craneana resulta en un daño estructural del contenido de ésta, incluyendo el tejido cerebral y los vasos sanguíneos que irrigan este tejido (1-2), es fundamental recordar que el signo fundamental que determina la presencia del TCE es la disfunción neurológica (la definición corresponde a la definición de la guía de tce del ministerio). EPIDEMIOLOGÍA: Desde el punto de vista epidemiológico, el TCE es una de las patologías neuro - quirúrgicas de mayor importancia a nivel global, existen estimaciones aproximadas, con incidencias cercanas a los 200 casos por cada 100.000 habitantes, cercano al 2% de todas las muertes en estados FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 2 de 20 unidos, siendo la causa más frecuente los accidentes de tránsito y la primera causa de mortalidad por trauma en el país norteamericano (3); pero la poca disponibilidad de bases de datos epidemiológicas, especialmente en los países de mediano y bajo ingreso (donde se concentra alrededor del 90% de la población con TCE), hacen que estas estimaciones sean poco exactas. Es claro de acuerdo a estudios recientes como el de la carga global de enfermedad de la OMS (4), que en áreas como Latinoamérica, la carga de esta enfermedad es bastante alta, siendo el trauma en general, la primera causa de muerte y discapacidad en la población entre 10 y 24 años (7). En Colombia, los datos disponibles, hasta el 2008, permiten identificar el trauma como la principal causa de muerte y discapacidad en la población de 12 a 45 años (2). De acuerdo a datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para el año 2012, el politraumatismo (incluyendo TCE) correspondió al 65.5% de las lesiones fatales en accidente de tránsito, seguido por el TCE aislado en un 27.2% (17). Mientras se dispongan de datos mejores conocemos por el informe del ministerio de salud (ASIS) “análisis de situación de salud Colombia, 2015” (20) que las causas externas son la cuarta causa de mortalidad en el país y mientras las tasas de homicidios se vienen reduciendo año tras año en nuestro país los accidentes de tránsito van en ascenso y son en conjunto la principal causa de años de vida potencialmente perdido por el grupo de población al que afecta, principalmente Hombres y mujeres jóvenes, sobre los cuales las políticas públicas aún no han logrado impactar de la misma manera como se reducen las causas prevenibles de mortalidad tales como las patologías infecciosas o la mortalidad materna y perinatal. Por todo lo anterior, es claro que el TCE como síndrome clínico es un problema de salud pública y que es fundamental desarrollar guías de práctica clínica para disminuir la variabilidad en su manejo, dirigidas a realizar un manejo integral con la mejor evidencia científica disponible y afianzando la política pública hacia una atención en salud de alta calidad (1) pues aunque sus causas sean diversas y afecten a tipos heterogéneos de pacientes en los que otros factores tales como las heridas por proyectil de arma de fuego, los accidentes de tránsito, las caídas de altura en la población trabajadora, y las caídas de su propia altura en la población mayor de 70 años determinen la fisiopatología específica, el objetivo de esta guía es que en conjunto todos estos pacientes con una adecuada intervención y manejo pueden llegar a ver una reducción significativa en la mortalidad asociada al trauma dentro del servicio de urgencias (21-22). FACTOR DE RIESGO: La presencia de un trauma craneoencefálico moderado previo es un factor predictivo independiente para la subsecuente consulta por trauma craneoencefálico así como el estado cognitivo de base del paciente siendo un nivel más alto de escolaridad y de ingresos factores protectores para el trauma cráneo encefálico (23). La mitad de todos los traumatismos cerebrales son causados por accidentes de tránsito, relacionados con automóviles, motocicletas, bicicletas y peatones (5). Estos accidentes son la principal causa de traumatismo cerebral en personas menores de 75 años. En personas de 75 años y mayores, las caídas son la principal causa de traumatismo cerebral. Aproximadamente el 20 por ciento de los traumatismos cerebrales están relacionados con la violencia, como asaltos con armas de fuego y abuso infantil, y alrededor del 3% se deben a lesiones deportivas. La mitad de los incidentes de traumatismo cerebral involucran el uso de alcohol. FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 3 de 20 Se reconocen entonces los siguientes factores de riesgo: • • • • • La ausencia de casco durante el desplazamiento en motocicleta. El no uso de casco durante el desplazamiento en bicicleta o bien durante la realización de actividades y deportes de alto riesgo (deportes denominados extremos). El consumo de Alcohol o de sustancias psicoactivas previo al ingreso al servicio a urgencias. Participantes del conflicto armado (integrantes de las fuerzas armadas o combatientes de los grupos armados irregulares) así como victimas tanto del conflicto como de la delincuencia común. Anciano frágil. Dentro de los factores predictores de mortalidad hospitalaria del trauma cráneo encefálico severo se encuentran la edad: los ancianos más que los jóvenes (RR 3.92) el sexo: los hombres mueren más que las mujeres (RR 1.17), el mecanismo y severidad del trauma (RR 1.86) y el bajo nivel de conciencia al ingreso quienes llegar a fallecer hasta tres veces más (Glasgow menor de 8 comparado con GLASGOW >13) (RR 3.06) (26). Mientras que estos factores son inherentes al paciente y al mecanismo del trauma y por ende nos son modificables hay dos factores que en los estudios observacionales retrospectivos llaman la atención de todos los observadores y son directamente proporcionales a la mortalidad (27) y estos son la hipotensión al ingreso (RR 1.86) y la falla ventilatoria con necesidad de ventilación mecánica (RR 4.18) (26). MANIFESTACIONES CLÍNICAS: El TCE puede ser clasificado de diversas maneras, por la causa del trauma, incluyendo si es penetrante o cerrado, dependiendo del área anatómica comprometida, o de acuerdo al consenso de lineamientos para unificación de variables en estudios de neurotrauma conforme a la severidad de las lesiones que presenta al ingreso al servicio de urgencias; Sin embargo La Escala de Coma de Glasgow (GLASGOW) es una de las clasificaciones más ampliamente estudiadas y estandarizadas para asociar la presentación clínica con el desenlace final (3), teniendo en cuenta que esta clasificación fue una de las primeras que permitió asociar hallazgos de la evaluación clínica con el pronóstico de recuperación funcional, y que durante 40 años ha sido estandarizada con los avances en imagenología, la patología macroscópica y su correlación con estudios post mortem (6). Esta es la clasificación más utilizada en el ámbito nacional e internacional y nos permite seleccionar al paciente de acuerdo al grado de severidad, por estas razones es la escala que se utiliza dentro de esta guía para la clasificación de los pacientes de la siguiente manera: Trauma cráneo encefálico leve : 13 - 15 Trauma cráneo encefálico moderado : 9 - 12 Trauma cráneo encefálico severo : 3 - 8 FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 4 de 20 Para realizar una adecuada ejecución y valoración de la escala remitimos al lector al instructivo realizado por la organización instituto de ciencias neurológicas NHS Greater Glasgow and Clide disponible en la página de internet http://www.glasgowcomascale.org/ y que recomienda comprobar en primera instancia factores que interfieran en la comunicación, capacidad de respuesta y otras lesiones; luego observar al paciente evaluando la apertura ocular espontanea el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho e izquierdo, para en tercer lugar estimular primero verbal y después físicamente al paciente para finalmente valorar clínicamente en cada uno de los 3 parámetros: la apertura palpebral, respuesta verbal y la respuesta motora (24). El primer parámetro (apertura palpebral u ocular), correlaciona el grado de estímulo necesario para llevar a cabo esta acción, siendo puntuado con 1, el paciente que es incapaz de realizar la apertura ocular ante un estímulo nociceptivo (doloroso). Se asignan 2 puntos al paciente con apertura al estímulo doloroso, 3 al paciente con apertura al estímulo auditivo y 4 al paciente con apertura espontánea. En la evaluación de la respuesta verbal, el puntaje de 1 se asigna al paciente incapaz de emitir sonidos ante el estímulo nociceptivo, 2 al paciente que emite sonidos incomprensibles, 3 al paciente que responde de una manera incoherente, 4 al que responde con desorientación y 5 al que responde apropiadamente ante una pregunta del examinador. En el último parámetro (el que es considerado uno de los más importantes por no ser alterado por el uso de medicamentos sedantes o tóxicos), se evalúa la actividad motriz del paciente. Se da un puntaje de 1 al paciente que no realiza ningún tipo de movimiento ante un estímulo nociceptivo, 2 al paciente que responde con un movimiento anormal de extensión (descerebración), 3 al paciente que responde con un movimiento anormal de flexión (decorticación), 4 al paciente que realiza un movimiento de retirada ante el estímulo, 5 al paciente que localiza el estímulo y 6 al paciente que realiza movimientos espontáneos o inducidos al obedecer una orden verbal. Por lo anterior, y al sumar las calificaciones de los 3 parámetros, se establecen las 3 categorías descritas previamente: - TCE Leve (Glasgow 13-15) - TCE Moderado (Glasgow 9-12) - TCE Severo (Glasgow 3-8) Estas categorías han sido correlacionadas con mortalidad, discapacidad y requerimiento de intervención quirúrgica, siendo mayor en el grupo de TCE severo (1), cada parámetro de la escala debe ser registrada por separado Ocular, Verbal y Motora y finalmente la suma de los tres. Otros tipos de clasificación útiles corresponden a la causalidad del trauma que para efectos estadísticos se revisan dentro de la guía del ministerio de salud tales como si es abierto o cerrado penetrante o no y la escala abreviada de trauma (AIS) estos deben quedar registrados dentro de la anamnesis del paciente pero se escapan al ámbito de esta guía como se explica en el apartado de tratamiento pues la misma corresponde únicamente al manejo inicial en el servicios clínicos del Hospital San José de Popayán. Dentro de las manifestaciones clínicas del trauma cráneo encefálico están los estigmas externos del trauma desde las manifestaciones evidentes del trauma tales como las heridas en el trauma abierto que pueden corresponder al trauma con exposición de masa encefálica y el scalpe con exposición de la tabla ósea a lesiones más sutiles tales como los signos indirectos de fractura de la base de cráneo como el signo de Batlle que corresponde a la equimosis retroauricular y que sugiere una fractura en la fosa media, el signos de ojos de mapache que sugiere una fractura de la fosa anterior, la presencia de otoliquia o rinoliquia que sugieren el desgarro de la duramadre y la presencia de una fistula de líquido cefalorraquídeo acompañado frecuentemente de epistaxis o de otorragia y de alteraciones de la respuesta verbal o del estado de conciencia así como FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 5 de 20 cambios en el examen de pares craneanos que hacen parte de la valoración secundaria del paciente una vez se realiza con éxito la reanimación inicial del mismo. El trauma craneoencefálico es una condición dinámica que requiere el concurso de varios profesionales de la salud pues pacientes que ingresan con una condición aparentemente estable y con un mecanismo de trauma leve pueden fallecer debido a complicaciones del trauma dentro de las primeras horas de atención por causas inherentes a su condición clínica por esta razón requieren periodos de observación clínica que incluya en algunos casos la realización de estudios de extensión conforme a la presencia de signos de alarma que hagan sospechar la presencia de lesiones secundarias al trauma. Es importante recalcar que cerca del 5 al 10 % (25) de los pacientes con trauma craneoencefálico pueden presentar lesiones de columna cervical asociadas y que en el paciente inconsciente víctima de traumatismo craneoencefálico o de politraumatismo en el que se sospecha trauma de cráneo, siempre se debe asumir que presenta una lesión asociada de columna cervical hasta que se descarte la misma mediante un método diagnostico eficaz. Es por esta razón que se establecen las siguientes cuatro categorías para el trauma cervical asociado al trauma cráneo encefálico: 1. Paciente alerta y orientado quien no refiere dolor cervical y no presenta limitación para la movilidad cervical: este paciente NO requiere estudios de extensión para evaluar la movilidad cervical. 2. Paciente alerta y orientado que refiere dolor cervical: es decir quien después del trauma presenta limitación para la movilidad cervical por espasmo cervical: este paciente requiere imágenes de tres proyecciones de columna AP, lateral y odontoides; en las cuales se visualice hasta C7 y se cuente con una valoración especializada de las mismas. 3. Paciente con limitación para la movilidad de las extremidades por radiculopatía o signos de déficit neurológico (paraplejia, cuadriplejia, parestesias) o alteraciones cardiovasculares atribuibles al trauma cervical: requieren TAC de columna cervical con inmovilización cervical en espera de valoración especializada para definir la necesidad de resonancia de columna cervical. 4. Todo paciente con alteración de la conciencia: posterior al manejo inicial de emergencia y en quien se presuma que su estado no se recuperará en mínimo dos días, por la condición clínica de ingreso, con inmovilización cervical permanente, se deberán obtener imágenes de columna cervical que permita visualizar hasta C7, mediante radiografías simples en proyección lateral y AP o mediante TAC de columna cervical por extensión de la tomografía de cráneo y/o la tomografía -radiografía de tórax de urgencia que se soliciten por las patologías asociadas. FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 6 de 20 Las manifestaciones clínicas de alteración neurológica que sugieren la presencia de lesión ocupante de espacio que requieren confirmación radiológica mediante una tomografía de cráneo simple se describen el apartado de apoyo diagnóstico. APOYO DIAGNÓSTICO: Los pacientes que se benefician de una tomografía de cráneo simple son los siguientes (información más extensa en el protocolo de manejo del TCE leve): ADULTOS 1) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, realizar TC en la primera hora: a) GCS < 13 en la asistencia inicial b) GCS < 15 en las 2h siguientes a la asistencia inicial c) Sospecha de fractura abierta o hundimiento craneal d) Cualquier signo de fractura de base de cráneo e) Convulsión post-traumática f) Focalización neurológica o déficit (Visión borrosa o diplopía, cefalea severa) g) Más de un episodio de vómitos 2) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo que han sufrido pérdida de consciencia o amnesia desde el episodio, realizar TC en las siguientes 8h: a) Edad igual o mayor a 65 años b) Historia de sangrado o trastornos de la coagulación c) Traumatismo de alto grado (moderado o severo) d) Amnesia retrógrada de más de 30 minutos o eventos convulsivos inmediatamente después del TCE NIÑOS 1) TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo, realizar TC en la primera hora: a) Sospecha de TCE no accidental b) Convulsión post-traumática sin historia previa de epilepsia c) GCS < 14 en la asistencia inicial d) GCS < 15 en niños menores de 1 año e) GCS < 15 en las 2h siguientes a la asistencia inicial f) Sospecha de fractura abierta, hundimiento craneal o fontanela a tensión FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 7 de 20 g) Cualquier signo de fractura de base de cráneo h) Focalización neurológica o déficit i) En niños menores de 1 año, presencia de contusión, hinchazón o laceración > 5 cm en la cabeza 2) TCE y más de uno de los siguientes factores de riesgo (y ninguno de los descritos en el apartado anterior), realizar TC en la primera hora: a) Pérdida de consciencia de más de 5 minutos de duración (presenciada) b) Somnolencia anormal c) Tres o más episodios discretos de vómitos d) Traumatismo de alto grado e) Amnesia (anterógrada y retrógrada) de más de 5 minutos de duración. ANTICOAGULADOS ¡En pacientes, adultos o niños, que hayan sufrido un TCE sin ninguna otra indicación para TC, y que presenten tratamiento anticoagulante, realizar TC en la primera hora tras traumatismo! DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pacientes con alteraciones hemodinámicas intoxicaciones con alteración de la conciencia y pacientes con eventos vasculares cerebrales o eventos cardiogénicos o metabólicos con alteraciones de la conciencia que ingresan al servicio de urgencias con o sin acudiente y que requieren por tal motivo iniciar su valoración inicial de urgencias y Triage inicial mediante reanimación cardio cerebro pulmonar para descartar primero las causas ventilatorias y luego circulatorias recordar siempre que una adecuada oxigenación cerebral permite un adecuado tratamiento del trauma cráneo encefálico. TRATAMIENTO: Para el tratamiento del trauma cráneo encefálico, se entiende que el paciente requiere una óptima atención pre-hospitalaria y que el ámbito de aplicación de la presente guía corresponde únicamente a la atención desde el ingreso al servicio de urgencias hasta el egreso hospitalario, por tal motivo se indica un flujograma de actuación para el trauma cráneo encefálico independiente de su estatificación y calificación así como su estado de aseguramiento dentro del sistema general de seguridad social puesto que sin excepción todos los pacientes se atienden como emergencia y de acuerdo a su estado y valoración inicial pasan de un punto al siguiente mediante la siguiente lista de chequeo en el triage inicial de urgencias: ❖ ¿El paciente respira? ➢ Asegurar la vía aérea ( en caso de identificar factores de riesgo para su aseguramiento FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ Versión: 02 Página 8 de 20 o limitación durante el procedimiento para asegurarla, se solicitara al servicio de anestesiología valoración y manejo). La secuencia rápida de intubacion mas adecuada en estos casos es el uso de Midazolam (0.1 a 0.3 mg/kg), Etomidato (0.2 a 0.4 mg/kg), lidocaína (1,5 mg/kg, 2-3 minutos antes de la administración del paralizante muscular) y Succinil colina (1 a 2 mg/kg) o Rocuronio (1 a 1.2 mg/kg). ¿La presión arterial sistólica es superior a 90mm Hg? Iniciar reanimación del paciente mediante bolos de cristaloide a tasa inicial de 15_20 cc/kg de SS al 0.9% y en caso de que no se consiga mantener ( la normotension en el paciente se solicitará al servicio de cirugía la valoración y manejo del trauma para el soporte del paciente y permitir mantener la perfusión apropiada de los tejidos que asegure la diuresis y si es necesario realizar transfusión sanguínea para mantener un estado acido básico equilibrado. ¿La saturación de oxigeno es superior a 90%? ➢ Iniciar oxigeno suplementario hasta alcanzar una saturación apropiada ¿Tiene riesgo de lesión cervical? ➢ Tomar las medidas necesarias para proteger la columna cervical ¿Requiere valoración adicional con imagen de tomografía? ➢ Trasladar al tomógrafo para realizar estudio de imagen y definir el manejo ¿Se está herniando el paciente? ➢ Trasladar a cirugía para el manejo quirúrgico de emergencia Realizar la valoración por parte del médico de consultorio que incluya un examen físico completo y una valoración neurológica secundaria para evaluar otros signos de trauma penetrante o hipertensión intracraneana que puedan aparecer de manera tardía. Una vez superado el triage inicial y resuelta la fase de emergencia se inicia la fase de comunicación tanto con el paciente si este se encuentra en condiciones de establecer un dialogo coherente es decir si su estado de conciencia lo permite o con los acudientes o con las personas de atención prehospitalaria que puedan ampliar la información sobre el caso. El interrogatorio mínimo debe incluir: ➢ Identificación completa del paciente cuando sea posible dos nombres dos apellidos número de identificación sexo y dominancia. ➢ Mecanismo del trauma e historia clínica neurológica posterior al evento Y se debe entonces realizar una historia clínica completa que incluya los siguientes datos: ➢ Historia clínica previa al trauma y medicación que consume previamente en especial anticoagulantes y medicación cardiovascular ➢ Hallazgos tomográficos ➢ Escala de Glasgow post reanimación y examen neurológico detallado posterior a la reanimación ➢ Presencia o no de focalización neurológica ➢ Estado de coagulación en caso de alteración de la misma ➢ Lesiones asociadas al trauma en otros órganos y sistemas así como los signos vitales en caso de inestabilidad hemodinámica persistente ➢ Chequear el estado de la columna cervical torácica y lumbar con el estudio apropiado. FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 9 de 20 El trauma cráneo encefálico es de hecho un síndrome clínico que incluye un variado rango de lesiones encefálicas con vías fisiopatológicas separadas – algunas veces divergentes- y con necesidades terapéuticas específicas. Como resultado de esto, establecer intervenciones indiferenciadas pretendiendo alcanzar a la mayoría de la población con TCE, en lugar de tratar mecanismos específicos de enfermedad o grupos de pacientes lleva a fallar, como se ha visto en los ensayos clínicos con fármacos “neuroprotectores” (27) o con el uso de esteroides que llevan a resultados deletéreos para el paciente por esta razón durante este apartado de tratamiento una vez se estabiliza clínicamente al paciente de emergencia se consideran por separado conforme al interrogatorio realizado y que describa el diagnóstico más aproximado y que permita un manejo adecuado. Se abordan entonces los cinco procesos fisiopatológicos más frecuentes dentro del síndrome de trauma cráneo encefálico y que requieren manejo de urgencia para evitar secuelas a largo plazo estos son en orden de complejidad: El Hematoma subdural agudo El Edema cerebral difuso El Hematoma epidural Las contusiones intra cerebrales y la lesión axonal difusa Las fracturas expuestas de bóveda craneana El hematoma subdural agudo se caracteriza por la presencia de una colección en un espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides fruto de la ruptura de grandes vasos por un impacto violento de carácter súbito que desgarra los vasos sanguíneos venosos de gran calibre o arteriales de la convejidad o la proximidad a la los senos durales y se correlaciona con una pobre sobrevida de los pacientes que ingresan con bajo Glasgow (28), siendo imperativo en este grupo de pacientes el drenaje de la colección una vez se diagnostica mediante una tomografía cerebral el drenaje de la colección antes de cuatro horas ya que se logra disminuir la mortalidad cuando la colección en tomografía cerebral tiene un espesor mayor de 10 mm, ocasiona una desviación de la línea media mayor a 5 mm y ocasiona obliteración de las cisternas basales (2). El edema cerebral difuso manifiesto en la tomografía mediante la obliteración de las cisternas basales y el sistema ventricular con la alteración de la diferenciación entre la sustancia blanca y la corteza cerebral tanto en el espacio supratentorial como en el espacio infratentorial y la disminución del espacio subaracnoideo presenta un indicador de hipertensión intracraneana que asociado a alteración del estado de conciencia con Glasgow menor de 8 luego dela reanimación inicial requiere de valoración por neurocirugía para monitoria de presión intracraneana y teniendo en cuenta los estudios presentes no se beneficia del inicio en el servicio de urgencias de soluciones hipertónicas. Solo se beneficia de mejorar los parámetros FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 10 de 20 de perfusión cerebral mediante el uso de solución isotónica y en caso de inminencia de herniación cerebral dado por signos de decerebración, midriasis pupilar arreactiva, bradicardia e hipertensión un único bolo de manitol por vena periférica al 20 % a dosis de 1 cc por kg de peso (1-2 g/kg pasar en 20 – 30 minutos) Se considera que el uso de manitol al 20% debe realizarse sólo en pacientes normotensos, con presiones arteriales sistólicas mayores a 90mmHg. Una vez se establezca que el paciente se beneficia de monitoria de presión intracraneana el paciente debe ser trasladado a cirugía para la realización del procedimiento de monitoria de PIC y en caso de encontrar presiones sostenidas por más de 5 minutos superiores a 25 mm de Hg sean tratados con un bolo de 2 cc/kg de solución salina hipertónica al 7.5% o de manitol al 20%; En caso de que esta primera dosis no sea efectiva para la disminución de la PIC, se sugiere un segundo bolo de solución salina hipertónica al 7.5% o de manitol al 20%, para ser administrado 10 minutos después de haber finalizado el primer bolo de manera alternante entre la solución hipertónica y el uso de manitol, se debe continuar su monitoria multimodal en cuidado intensivo. El hematoma epidural corresponde a la ruptura de las arterias meníngeas que irrigan la duramadre endóstica del cráneo secundario a una fractura y la acumulación entre esta última y la bóveda craneana de cantidades variables de sangre que pueden llevar a la compresión de las estructuras cerebrales que finalmente resultan en la hipoxia del tallo cerebral por fenómenos de herniación cerebral contra los tabiques internos de la duramadre, el más frecuente se presenta a nivel de la escama temporal en el recorrido de la arteria meníngea media con la subsecuente compresión del lóbulo temporal y la herniación del uncus del hipocampo a través de la incisura tentorial fenómeno fisiopatológico que llega a ser mortal pero prevenible mediante la intervención quirúrgica temprana una vez se diagnostica el mismo, por este motivo se recomienda en pacientes adultos con TCE severo y hematoma epidural con indicación quirúrgica, la cirugía de drenaje temprana es decir antes de 4 horas y se entiende como indicación quirúrgica la presencia de hematoma epidural mayor a 30cc, hematoma epidural que cause una desviación de línea media mayor a 5 mm y un hematoma epidural que cause una obliteración de cisternas de la base. Las contusiones intracerebrales y la lesión axonal difusa observadas en la tomografía representan un grupo importante de lesiones que complican el panorama de los pacientes con trauma cráneo encefálico severo y se correlacionan directamente con su pronóstico cuando se asocian a un Glasgow menor de 8 luego de la reanimación inicial tienen indicación de monitoria de presión intracraneana (15) y en caso de presentar desviación de línea media u obliteración de las cisternas de la base presentan indicación de craneotomía para drenaje de las contusiones y en algunos casos para craniectomía descompresiva Las fracturas expuestas de la bóveda craneana requieren manejo antibiótico de amplio espectro durante por lo menos siete a 10 días y sutura inmediata de las heridas sangrantes TRATAMIENTO DEL TRAUMA MODERADO A SEVERO 1. Prevencion de segundas lesiones FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 11 de 20 Los compromisos secundarios más comunes son la hipotensión y la hipoxia, un tercer evento causante de lesiones secundarias es el aumento de la presión intracraneana. Las causas mas frecuente de aparición de estos tipos de lesiones son: • Alteración de la autorregulación con volumen sanguíneo cerebral elevado (CBV) • Presencia o expansión de un gran hematoma o contusión • Edema alrededor de una contusión cerebral • Hidrocefalia • Edema cerebral difuso con disminución del “compliance” cerebral • Combinaciones de estas y otras causas Una vez ingresa el paciente al servicio de urgencias los pasos a seguir son: a. Verificar la viabilidad de la via aérea: de ser necesario deberá intubarse al paciente (obligatorio en todo paciente con Escala de Coma de Glasgow 8 o menos) b. Garantizar la ventilación del paciente y su oxigenación: mantener como mínimo oximetrías del 90%, de preferencia con sistemas de alto flujo de oxigeno. c. Mantener la circulación: Manteniendo normotenso al paciente, con bolos iniciales de liquidos endovenosos y el uso de vasoactivos de ser requeridos (en lo posible PAS >110, el mínimo aceptable es PAS 90 mmHg. d. Una vez realizada la estabilización inicial del paciente se deben obtener las imágenes pertinentes para cada caso: i. Tomografia de Craneo simple ii. Radiografia de columna cervical o de otros segmentos si hay indicación iii. Imágenes de los traumas asociados e. Toma de decisiones según las imágenes encontradas i. Si se encuentran imágenes y sintomatología compatible con hipertensión endocraneana: Uso de manitol o solución hipertónica (dosis en el texto) ii. Si el paciente esta agitado puede ser de utilidad el uso de sedantes, siempre administrar analgesia de preferencia no opiáceos. iii. Uso de anticonvulsivantes: La fenitoína (15-20 mg/kg i.v./v.o.dosis inicial y mantenimiento 5 mg/kg i.v./v.o. en 2 o 3 dosis) se ha estudiado en los ensayos clínicos de la más alta calidad, que sugirieron que los anticonvulsivos profilácticos reducen la incidencia de ataques en pacientes con TCE durante la primera semana más o menos después de la lesión. Por lo tanto, el uso de 1 semana de la profilaxis anticonvulsivante se puede ordenar. Tambien tiene evidencia el valproato y el levetiracetam. iv. No hay indicación de uso de esteroides v. Evitar la hiperpirexia vi. Vigilancia y manejo del sodio dentro de rango normal. vii. Mantener glicemia alrededor de 120 a 150 viii. Mantener cabecera elevada 30 grados f. Conducta quirúrgica inmediata: Se solicitará la valoración inmediata por neurocirugía en casos de: i. Presencia de hematomas epidurales de mas de 15 mm de ancho, que desvie la línea media mas de 5 mm o con volumen de mas de 30 cc. ii. Hematomas subdurales de mas de 5 mm de ancho y con desviación de mas de 5 mm de la linea media iii. Contusiones hemorrágicas con aumneto del tamaño mayor a 70% FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 12 de 20 iv. Presencia de hidrocefalia. v. Presencia de fracturas abiertas de cráneo. vi. Heridas penetrantes a bóveda craneana. COMPLICACIONES: Las complicaciones de los pacientes con trauma cráneo encefálico severo pueden variar desde la mortalidad temprana hasta la discapacidad dada por la lesión secundaria como consecuencia de un manejo inapropiado dentro del tratamiento en el servicio intrahospitalario por tal motivo es de vital importancia seguir las recomendaciones brindadas por la evidencia científica para el manejo del trauma cráneo encefálico CONFLICTO DE INTERESES: Las actividades que pueden constituir conflictos de intereses son aquellas circunstancias en las que el juicio profesional sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validéz de la investigación, puede estar afectado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de prestigio, promoción personal o profesional. Se considerará específico un interés relacionado de manera directa con las tecnologías o productos en evaluación dentro de la GPC. Un interés inespecífico es aquel que no se relaciona de manera directa con las tecnologías o productos en evaluación dentro de la GPC, pero que puede estar relacionado de manera indirecta por interacciones con el productor, comercializador, usuarios, etc., de dichos productos. Para establecer los conflictos de interés de los miembros del GDG para Diagnóstico y Tratamiento de Adultos con TCE Severo, se realizó en la primera reunión del grupo, una presentación general sobre las definiciones y las especificaciones de los diferentes tipos de conflictos de intereses. Posterior a esta presentación, se suministraron los formatos de declaración personal de conflicto de interés. Dos miembros del GDG fueron seleccionados para identificar potenciales conflictos de intereses, que limitaran la participación de los miembros del GDG en el desarrollo de algunas de las recomendaciones. Un tercer miembro del GDG evaluó los conflictos de intereses de los dos miembros encargados de la identificación de conflictos del resto del grupo. Luego de este proceso, no se identificó ningún conflicto de interés. FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 FLUJOGRAMA Página 13 de 20 FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 14 de 20 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO Glasgow 15 Trauma craneano No pérdida de conocimiento No convulsión No vómito ni cefalea refractaria Tipo de objeto Contuso Corto punzante corto contundente ¿Presenta Herida? Si No Si Cuidado primario Lavado SSN ¿Hundimiento Clínico? No Cuidado primario Lavado SSN Exploración ** (Aguja roma) Sutura Antibióticos * Exploración ( Palpación) Sutura Antibióticos * Cirugía o salida dependiendo Del sitio y el grado de Hundimiento Si Si ¿Presenta Fractura? ¿Salida de LCR o de tejido Cerebral? No ¿Penetrante? Si TC TC Cerebral Simple Si Salida No TC Cerebral Simple ¿Fractura Deprimida ? Cirugía No Cerebral Simple No FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 15 de 20 FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 16 de 20 FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 17 de 20 EDUCACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA ACUDA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL O CENTRO DE SALUD MAS CERCANO SI PRESENTA ALGUNO DE ESTOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA: Acudirá al servicio de Urgencias si aparece alguno de los siguientes síntomas: 1. Dolor de cabeza intenso y persistente, que no cede con analgésicos. 2. Vómitos bruscos o persistentes, a veces no precedidos de náuseas. 3. Tendencia anormal a dormir o dificultad para despertarse. 4. Desigualdad en el tamaño de las pupilas (normalmente las dos tienen el mismo tamaño). 5. Pérdida de conocimiento, confusión o desorientación. 6. Dificultad para hablar o para expresarse. 7. Alteraciones del equilibrio progresivo (inestabilidad, mareo...). 8. Visión doble o borrosa. 9. Pérdida de fuerza o movilidad en alguna extremidad. 10. Convulsiones. 11. Aparición de sangre o líquido acuoso en el oído o la nariz. RECOMENDACIONES AL EGRESO DEL HOSPITAL: Seguir las siguientes recomendaciones en las siguientes 24-48 horas: FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 18 de 20 1. Reposo relativo en domicilio, evitando luces y ruidos intensos. 2. Desde este momento es necesario que un familiar se responsabilice de su cuidado y observación, comprobando cada 2-3 horas, durante las próximas 48 horas, que el paciente está correctamente orientado (preguntándole como se llama, donde está, año en el que vive y si recuerda que pasó). También deben valorar si habla bien y si puede mover los brazos y piernas con normalidad. 3. Puede ingerir líquidos y sólidos en pequeñas cantidades, sin forzarle a comer si no tiene apetito. No podrá ingerir alcohol ni tranquilizante. 4. Si toma algún tratamiento previo, consulte a su médico de cabecera. 5. Es normal que aparezca dolor de cabeza de intensidad leve, que le puede durar hasta 24-48 horas. Puede tomar la medicación analgésica prescrita. 6. Aplique hielo en la zona del traumatismo sin contacto directo con la piel. PREVENCIÓN En la actualidad, el traumatismo craneoencefálico representa un problema grave de salud pública ya que constituye la lesión neurológica que genera más ingresos hospitalarios y provoca la mayor tasa de secuelas neurofísicas y neuropsicológicas en individuos por lo general jóvenes con largas expectativas de vida. Además si a esto le sumamos los gasto asistenciales, las indemnizaciones, la pérdida de productividad temporal o definitiva, la tragedia familiar que supone la muerte o las secuelas invalidantes, se entiende la preocupación actual; por ende la prevención es fundamental. Se recomienda lo siguiente (David Zieve, 2011): Utilice siempre equipos de seguridad apropiados, como cascos para bicicleta y motocicleta, protectores para la cabeza y cinturones de seguridad, cuando realice actividades que podrían provocar traumatismos craneales. • Obedezca las señales de tránsito al andar en bicicleta y sea predecible para que los otros conductores puedan determinar su curso. • Hágase visible. No monte en bicicleta de noche, a menos que utilice ropas reflectivas y brillantes y tenga reflectores y linternas. • No conduzca después de ingerir alcohol y no permita que lo transporte alguien que usted sepa o sospeche que ha estado bebiendo alcohol o tiene algún otro tipo de alteración. PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES ASOCIADAS A TEC Las complicaciones del TEC pueden clasificarse en injurias primarias y secundarias. La injuria primaria corresponde al instante mismo del evento en el cual puede haber lesión vascular y lesión del tejido neural con la posible formación de contusiones (simples o hemorrágicas) y de hematomas (intraparenquimatosos, subdurales, epidurales, extradurales y mixtos). La injuria secundaria se debe a los factores bioquímicos liberados con la injuria primaria y al efecto deletéreo de la isquemia y la hipoxia. Los factores bioquímicos más importantes son la liberación de radicales libres, de sustancias oxidantes y la liberación aminoácidos excitatorios por vesículas presinápticas (Olayo J, 2010). El aumento del potasio extracelular debido al trauma y a la isquemia asociada despolariza las membranas y hay una liberación masiva de neurotransmisores. Estos neurotransmisores (principalmente el glutamato, Aspartato y taurina) activan los receptores NMDA, con aumento del influjo de calcio en las neuronas produciendo proteólisis y destrucción de los fosfolípidos de las membranas por activación de las fosfolipasas. Este proceso lleva a toxicidad y muerte neuronal. La isquemia puede resultar de un aumento de la presión intracraneal generalizado, de la distorsión focal del cerebro secundario a lesiones expansivas o FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Versión: 02 Página 19 de 20 ser debida a una vasoconstricción excesiva de los vasos sanguíneos. La hipoxia puede ser causada por trastornos respiratorios, inadecuada ventilación o por problemas en el aporte de oxígeno (Olayo J, 2010). Frente a la rehabilitación del TEC, las complicaciones más frecuentes son: 1. Úlceras de presión 2. Espasticidad y contracturas 3. osificaciones heterotópicas 4. Síndromes dolorosos periféricos y centrales 5. Síndromes convulsivos postrauma 6. Trombosis venosa profunda Todas estas complicaciones están vinculadas al síndrome de desuso y por ello la rehabilitación se convierte en la estrategia central que las evita o minimiza, con el fin de lograr la recuperación temprana y reducir limitaciones residuales (OMS, 2001). CONSENSO: Fecha: Abril /2018 1. __________________________________ Dr. Paulo Hurtado Gómez Neurocirujano 3.__________________________________ Dr-. Henry Alberto López López Neurocirujano 2. __________________________________ Dr. Héctor Fabio Londoño Médico Internista – Intensivista BIBLIOGRAFÍA: 1. Adaptación Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Fundación MEDITECH. Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de adultos con trauma craneoencefálico severo. SGSS – 2014 Guía No. 30 GPC-TCE. Bogotá, 2014. – Elaboró Cargo Firma Dr. Andres Felipe Orozco Revisó Pabón Especialidad Neurocirujano Cargo Firma Cesar Gilberto Zuñiga Sub Gerente Cientifico Aprobó Claudia Milena Males Cargo Gerente (E) Firma FO-PCA-08 Subproceso: Nombre del documento: Código: FO-PCA-08 Fecha Nombre Versión: 02 Fecha Jose Manuel Jaramillo GESTIÓN DOCUMENTAL Profesional Univ. Oficina Cargo de planeación Contratista. Página 20 de 20 Fecha Firma:
