BELIZE Department of Border Management and Immigration Services VISA APPLICATION FORM FOR OFFICIAL USE DATE MISSION/STATION PROVIDE INFORMATION AS STATED ON YOUR PASSPORT / PROVEA INFORMACIÓN SEGÚN LA MUESTRA EN SU PASAPORTE 1 APPLICANT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE 1.1 LAST NAME(S) APELLIDO(S) 1.2 FIRST NAME(S) NOMBRE(S) 1.3 FULL NAME AT BIRTH IF OTHER THAN ABOVE NOMBRE COMPLETO DE NACIMIENTO SI ES DIFERENTE AL DE ARRIBA DAY / DÍA MONTH / MES YEAR / AÑO 1.5 PLACE OF BIRTH LUGAR DE NACIMIENTO 1.4 DATE OF BIRTH FECHA DE NACIMIENTO 1.7 DO YOU HOLD ANY OTHER NATIONALTY? ¿TIENE USTED ALGUNA OTRA NACIONALIDAD? 1.6 NATIONALITY NACIONALIDAD 1.9 GENDER GÉNERO VILLAGE/TOWN/CITY/ ALDEA/PUEBLO/CIUDAD YES SINGLE MALE FEMALE MASCULINO FEMENINO NO 1.8 IF YES, SPECIFY SI PONE SÍ, ESPECIFIQUE MARRIED SOLTERO(A) 1.10 MARITAL STATUS ESTADO MARITAL NO SÍ COUNTRY / PAIS DIVORCED CASADO(A) WIDOWED DIVORCIADO(A) COMMON-LAW VIUDO(A) CONSENSUAL 1.11 SPOUSE COMPLETE NAME NOMBRE COMPLETE DE ESPOSA(O) 2 DOCUMENT INFORMATION / INFORMACIÓN DE DOCUMENTO 2.1 CURRENT PASSPORT NUMBER NÚMERO DE PASAPORTE VIGENTE DAY / DÍA MONTH / MES DAY / DÍA 3 MONTH / MES MONTH / MES YEAR / AÑO 2.4 COUNTRY OF ISSUE PAÍS EMISOR 2.3 DATE OF EXPIRY FECHA DE VENCIMIENTO 2.2 DATE OF ISSUE FECHA DE EMISIÓN 2.5 ARE YOU A HOLDER OF ANOTHER COUNTRY’S PASSPORT ¿HA RENOVADO SU PASAPORTE DESDE QUE RESIDE EN BELICE? 2.6 PASSPORT NUMBER NÚMERO DE PASAPORTE DAY / DÍA YEAR / AÑO YES SÍ NO NO YEAR / AÑO IF YES, PLEASE SPECIFY BELOW SI RESPONDE SÍ, FAVOR ESPECIFICAR ABAJO DAY / DÍA MONTH / MES YEAR / AÑO 2.9 COUNTRY OF ISSUE PAÍS EMISOR 2.8 DATE OF EXPIRY FECHA DE VENCIMIENTO 2.7 DATE OF ISSUE FECHA DE EMISIÓN CONTACT INFORMATION / INFORMACION DE CONTACTO 3.1 RESIDENTIAL ADDRESS DIRECCIÓN RESIDENCIAL STREET ADDRESS VILLAGE/TOWN/CITY CALLE ALDEA/MUNICIPIO/CIUDAD STATE/DISTRICT COUNTRY ESTADO/DISTRICTO ( PAÍS ) 3.2 CONTACT NUMBER NUMERO DE CONTACTO 3.3 EMAIL ADDRESS CORREO ELECTRÓNICO page 1 of 3 Revised 06.2019. Ver. 03 CHILDREND INFORMATION / INFORMACION DE SUS HIJOS/AS CHILD’S INFORMATION CHILD’S INFORMATION INFORMACION DE L NIÑO(A) INFORMACION DE L NIÑO(A) 4 5 DAY / DÍA 4.1 LAST NAME(S) 4.2 FIRST NAME(S) APELLIDO(S) 4.3 DATE OF BIRTH NOMBRE(S) MONTH / MES YEAR / AÑO FECHA DE NACIMIENTO YES / SI 4.4 NATIONALITY NACIONALIDAD 4.7 TRAVELLING WITH YOU? ¿VIAJANDO CON USTED? 4.6 RELATIONSHIP RELACIÓN 4.5 PASSPORT NUMBER NÚMERO DE PASAPORTE DAY / DÍA 4.1 LAST NAME(S) APELLIDO(S) NO / NO MONTH / MES YEAR / AÑO 4.3 DATE OF BIRTH FECHA DE NACIMIENTO 4.2 FIRST NAME(S) NOMBRE(S) YES / SI 4.4 NATIONALITY NACIONALIDAD 4.7 TRAVELLING WITH YOU? 4.6 RELATIONSHIP RELACIÓN 4.5 PASSPORT NUMBER NÚMERO DE PASAPORTE NO / NO ¿VIAJANDO CON USTED? YOUR TRIP / SU VIAJE 5.1 WHAT TYPE OF VISA YOU APPLYING FOR ¿QUÉ TIPO DE VISA ESTÁS SOLICITANDO? SINGLE ENTRY MULTIPLE ENTRY ENTRADA ÚNICA ENTRADA MÚLTIPLE DAY / DÍA 5.2 ON WHICH DATE DO YOU WISH TO TRAVEL TO BELIZE ¿EN QUÉ FECHA DESEA VIAJAR A BELICE? MONTH / MES TOURIST 5.4 WHAT IS THE PURPOSE OF YOUR VISIT TO BELIZE ¿CUÁL ES EL PROPÓSITO DE SU VISITA A BELICE? YEAR / AÑO BUSINESS TURISTA STUDENT TRANSIT OFFICIAL NEGOCIO TRANSITO OFICIAL EMPLOYMENT ESTUDIANTE 5.3 HOW LONG DO YOU INTEND TO BE IN BELIZE CUANTO TIEMPO PIENSAS ESTAR EN BELICE EMPLEO FAMILY REUNIFICATION REUNIFICACIÓN FAMILIAR IF OTHER, SPECIFY SI OTRO, ESPECIFIQUE 5.5 DETAILS OF TRIP DETALLES DEL VIAJE 5.6 ADDRESS IN BELIZE DIRECCIÓN EN BELICE STREET ADDRESS CITY/TOWN/VILLAGE CALLE DISTRICT DISTRITO ALDEA/MUNICIPIO/CIUDAD BELIZE CAYO COROZAL ORANGE WALK TOLEDO CONTACT TELEPHONE NUMBER CONTACT NAME NUMERO DE TELEFONO NOMBRE DE CONTACTO 6 STANN CREEK OCCUPATION INFORMATION / OCUPACION 6.1 CURRENT EMPLOYMENT STATUS ESTADO ACTUAL DE EMPLEO EMPLOYED EMPLEADO SELF-EMPLOYED CUENTA PROPIA UNEMPLOYED DESEMPLEADO RETIRED JUBILADO STUDENT ESTUDIANTE 6.2 OCCUPATION OCUPACIÓN 6.3 HAVE YOU EVER WORKED FOR ANY OF THE ORGANIZATIONS LISTED BELOW? IF YES, GIVE DETAILS. ¿ALGUNA VEZ HA TRABAJADO PARA ALGUNA DE LAS ORGANIZACIONES ENUMERADAS A CONTINUACIÓN? SI ES ASÍ, DA DETALLES. A. ARMED FORCES - INCLUDING NATIONAL SERVICE YES / SI NO / NO B. SECURITY - INCLUDING POLICE AND PRIVATE SECURITY YES / SI NO / NO A. FUERZAS ARMADS - INLCUYENDO SERVICIO NACIONAL B. SEGURIDAD - INCLUIDA LA POLICÍA Y LA SEGURIDAD PRIVADA. page 2 of 3 Revised 06.2019. Ver. 03 7 DECLARATION / DECLARACION 7.1 Have you travelled to Belize in the last 10 years? If yes, provide details. ¿Has viajado a Belice en los últimos 10 años? Si es así, proporcione detalles. YES / SI NO / NO 7.2 Have you ever been denied or cancelled a visa for any country including belize? If yes, provide details. YES / SI NO / NO 7.3 Have you been refused entry on arrival to Belize in the last 10 years? YES / SI NO / NO 7.4 Have you ever been deported, removed, or otherwise required to leave any country, including belize in the last 10 years? YES / SI NO / NO 7.5 Have you ever been charged in any country with a criminal offence for which you have not yet been tried in court? If yes, provide details. YES / SI NO / NO 7.6 Have you ever been involved in or suspected of involvement in war crimes, crimes against humanity, genocide, financial or cyber crime? YES / SI NO / NO 7.7 Have you ever been involved, suspected or encouraged terrorist activities in any country? YES / SI NO / NO ¿Alguna vez le han negado o cancelado una visa para algún país, incluyendo Belice? Si es así, proporcione detalles. ¿Se le ha negado la entrada a su llegada a Belice en los últimos 10 años? ¿Alguna vez ha sido deportado, expulsado o se le ha exigido que abandone algún país, incluido Belice en los últimos 10 años? ¿Alguna vez ha sido acusado en algún país de un delito penal por el que aún no ha sido juzgado en el tribunal? Si es así, proporcione detalles. ¿Alguna vez ha estado involucrado o sospechado de estar involucrado en crímenes de guerra, crímenes de lesa humanidad, genocidio, crimen financiero o cibernético? ¿Alguna vez ha estado involucrado, sospechado o alentado actividades terroristas en algún país? DAY / DÍA MONTH / MES YEAR / AÑO DATE SIGNATURE OF APPLICANT FECHA FIRMA DE SOLICITANTE FOR OFFICIAL USE SUPPORTING DOCUMENTS EMPLOYMENT LETTER PASSPORT SPONSOR LETTER FLIGHT ITINERARY DAY NAME OF ACCEPTING OFFICER SIGNATURE OF ACCEPTING OFFICER MONTH YEAR DATE page 3 of 3 Revised 06.2019. Ver. 03