INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS Microbiología Los estafilococos son cocos grampositivos que se agrupan en formas parecidas a racimos en la tinción de Gram; son bacterias catalasa-positivas, no móviles, aeróbicos y anaeróbicos facultativos. Staphylococcus aureus, se distingue de otros estafilococos por su producción de coagulasa y es la especie más virulenta. Epidemiología • • • • S. aureus es causa importante de infecciones adquiridas en la comunidad y es la principal causa de infecciones intrahospitalarias. Es un componente de la flora humana normal, con mucha frecuencia coloniza las narinas, pero también la piel, vaginal, axilas, perineo y bucofaringe. La tasa es más alta entre los diabéticos dependientes de insulina, personas infectadas con VIH, consumidores de drogas inyectadas, pacientes con hemodiálisis y en aquéllos con lesiones cutáneas. La transmisión de S. aureus más a menudo es consecuencia del contacto personal directo, aunque se ha reportado diseminación a través de secreciones respiratorias. Patogenia S. aureus es una bacteria piógena conocida por su capacidad para inducir la formación de abscesos. • • Enfermedad invasiva o Colonización/inoculación: las bacterias colonizan las superficies tisulares o se inoculan de manera directa dentro del tejido. o Invasión: las bacterias se replican en el sitio de infección y producen enzimas que facilitan su supervivencia y diseminación local. o Evasión de los mecanismos de defensa: tiene una microcápsula de polisacárido antifagocítica que facilita la evasión de las defensas del hospedador y participa en la formación de un absceso. o Diseminación metastásica: puede sobrevivir en los polimorfonucleares y usar a estas células para diseminarse y establecerse en otros tejidos. Enfermedad mediada por toxinas: produce tres tipos de toxinas: citotoxinas, toxinas pirógenas superantigénicas y toxinas exfoliativas. o Las enterotoxinas y la toxina del síndrome de choque inducen la liberación de grandes cantidades de mediadores inflamatorios, lo que causa una enfermedad multisistémica que incluye fiebre, exantema e hipotensión. Diagnóstico Las infecciones por S. aureus son fáciles de diagnosticar con tinción de Gram y examen microscópico del tejido infectado. • Los cultivos habituales del material infectado casi siempre tienen resultados positivos, a veces los hemocultivos son positivos, incluso si las infecciones se localizan en sitios extravasculares. Síndromes clínicos Infecciones de la piel y partes blandas: S. aureus causa diversas infecciones cutáneas caracterizadas por vesículas llenas de pus, muchas de las cuales también pueden ser resultado de la infección por estreptococo del grupo A y otras especies de estreptococos. • Los factores predisponentes incluyen enfermedad cutánea, daño de la piel, inyecciones e higiene personal deficiente. Las infecciones pueden ser superficiales (foliculitis, celulitis, impétigo) o profundas y dolorosas (forúnculos, ántrax o carbunco, hidradenitis supurativa). • El ántrax (a menudo situado en la parte inferior del cuello) es más grave y doloroso que los forúnculos (abscesos que se extienden desde los folículos pilosos). Infecciones musculoesqueléticas: • • • S. aureus es la causa más frecuente de osteomielitis causada por la diseminación hematógena o por la extensión contigua de la infección en un tejido blando (úlceras diabéticas o vasculares). o La osteomielitis hematógena en adultos a menudo es vertebral y se desarrolla en pacientes con endocarditis, los que se someten a hemodiálisis, consumidores de drogas inyectables o diabéticos. Causa intenso dolor en la espalda y fiebre, aunque puede ser asintomática. o El absceso epidural es una complicación grave que se manifiesta por dificultad para evacuar o caminar, o como dolor radicular además de síntomas de osteomielitis o La osteomielitis derivada de infecciones en el tejido blando contiguo se sospecha por la exposición del hueso, una fístula con drenaje, falta de cicatrización o drenaje continuo. S. aureus es la causa más frecuente de artritis séptica en articulaciones de niños y adultos. En los adultos, la artritis séptica por esta bacteria puede ser resultado de un traumatismo, intervención quirúrgica o diseminación hematógena. o Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las rodillas, hombros, caderas y falanges. o El análisis del líquido sinovial revela >50 000 PMN/µL y racimos de cocos grampositivos en la tinción de Gram. La piomiositis se ve en climas tropicales y en pacientes graves (incluidos los infectados por VIH), causa fiebre, inflamación y dolor sobre el músculo afectado. Infecciones respiratorias • • • Los recién nacidos y lactantes pueden desarrollar infecciones graves caracterizadas por fiebre, disnea e insuficiencia respiratoria; las complicaciones conocidas incluyen neumatoceles, neumotórax y empiema. La neumonía adquirida en la comunidad casi siempre sigue a infecciones virales y se manifiesta por fiebre, esputo sanguinolento y neumatoceles en la parte intermedia del campo pulmonar o múltiples infiltrados pulmonares en parche. El cuadro clínico se parece al de la neumonía causada por otras bacterias: producen una gran cantidad de esputo purulento; hay fiebre, infiltrados pulmonares nuevos y dificultad respiratoria. Bacteriemia y septicemia Los sitios infectados con mayor frecuencia son huesos, articulaciones, riñones y pulmones. A menudo, la diabetes, infección por VIH o insuficiencia renal se relacionan con bacteriemia por S. aureus y elevan el riesgo de complicaciones. Endocarditis infecciosa S. aureus es la principal causa de endocarditis en todo el mundo, causa 25 a 35% de los casos. • La incidencia aumenta a causa del consumo de drogas inyectadas, hemodiálisis, dispositivos intravasculares prostéticos e inmunodepresión. Enfermedad mediada por toxina • • Intoxicación alimentaria: o Como la enfermedad se produce por las toxinas ya sintetizadas, su inicio es rápido y explosivo, inicia 1 a 6 h después de la ingestión de alimento contaminado. – Los principales signos y síntomas son náusea y vómito, aunque puede haber diarrea, hipotensión y deshidratación. No causa fiebre. – Los síntomas se resuelven en 8 a 10 h; el tratamiento sólo es de sostén. Síndrome de choque tóxico: se debe a la elaboración de una enterotoxina Definición de caso de STT estafilocócico 1. Fiebre: temperatura ≥38.9°C. 2. Hipotensión: presión sanguínea sistólica ≤90 mmHg o hipotensión ortostática (caída presión diastólica ≥15 mmHg, síncope o mareo ortostáticos). 3. Exantema macular difuso con descamación 1-2 semanas después del inicio (incluidas palmas y plantas). 4. Compromiso de múltiples sistemas (≥3 de los siguientes). a. Hepático: concentración de bilirrubina o aminotransferasa ≥2 veces lo normal. b. Hematológico: recuento plaquetario ≤100 000/µL. c. Renal: nitrógeno ureico en sangre o creatinina sérica ≥2 veces el límite superior normal. d. Mucosas: hiperemia vaginal, bucofaríngea o conjuntival. e. Gastrointestinal: vómito o diarrea al principio de la enfermedad. f. Muscular: mialgias intensas o concentración sérica de fosfocinasa de creatina ≥2 veces el límite superior normal. g. Sistema nervioso central: desorientación o alteración de la conciencia sin signos neurológicos focales y en ausencia de fiebre e hipotensión. 5. Pruebas serológicas o de otro tipo negativas para sarampión, leptospirosis y fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, además de cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo negativos para microorganismos distintos a S. aureus. Tratamiento Lo más importante es el tratamiento de apoyo y el retiro de tampones u otro material oclusivo, o el desbridamiento del sitio infectado. La utilidad de los antibióticos no está muy clara, pero se recomienda la combinación de clindamicina y una penicilina semisintética. • La inmunoglobulina IV puede ser de utilidad. • Síndrome estafilocócico de piel escaldada: afecta más a menudo a recién nacidos y niños. La fragilidad de la piel, con ampollas sensibles, de paredes gruesas y llenas de líquido, puede derivar en exfoliación de la mayor parte de la superficie cutánea. El signo de Nikolsky es positivo cuando la presión suave sobre las ampollas rompe las lesiones y deja la piel subyacente denudada Prevención El aseo de las manos y la atención cuidadosa a los procedimientos de aislamiento apropiados previenen la diseminación de la infección por S. aureus. Infecciones causadas por estafilococos coagulasa-negativos (CoNS) Microbiología Son menos virulentos que S. aureus, pero son causa frecuente de infecciones en prótesis. • • • S. epidermidis es la causa más frecuente de enfermedad. Es un elemento normal de la flora cutánea, bucofaríngea y vaginal. S. saprophyticus es causa de infecciones urinarias. S. lugdunensis y S. schleiferi son más virulentos y causan infecciones graves. Patogenia Tienen una adaptación única para causar infecciones en dispositivos protésicos porque producen un polisacárido extracelular que forma una biopelícula sobre la superficie de la prótesis, lo que protege a las bacterias de las defensas del hospedador, así como del tratamiento antibiótico, al tiempo que permite la supervivencia de las bacterias. Síndromes clínicos Causan diversas infecciones relacionadas con prótesis. Los signos de infección localizada casi siempre son sutiles, el avance de la enfermedad es lento y hay pocos hallazgos sistémicos. Es posible documentar fiebre y leucocitosis leve. Las infecciones no relacionadas con prótesis son infrecuentes, pero en algunas series hasta 5% de los casos de endocarditis en válvulas naturales se producen por CoNS. Diagnóstico Los CoNS se detectan con facilidad con los métodos estándar, pero a menudo es difícil distinguir entre la colonización y la infección porque estas bacterias son contaminantes frecuentes de cultivos de sangre u otros sitios. Sólo 10 a 25% de los hemocultivos positivos para CoNS reflejan bacteremia verdadera. Tratamiento • • • Las abscesos deben drenarse por métodos quirúrgicos. En la mayoría de los casos de infección de una prótesis, ésta debe retirarse. El tratamiento antibiótico para la infección por S. aureus casi siempre es prolongado (4-8 semanas), sobre todo si los hemocultivos se mantienen positivos 48 a 96 h después de iniciar el tratamiento, si la infección se adquirió en la comunidad, si no se retira un foco infeccioso o si existen manifestaciones cutáneas o embólicas de la infección. o Para pacientes inmunocompetentes en los que se planifica un tratamiento más corto, está indicado el ecocardiograma transesofágico para descartar endocarditis. Tratamiento antibiótico para las infecciones estafilocócicas graves Tratamiento parenteral 1. Sensible a penicilina, Penicilina G (4 mU c/4 h) y como alternativa Nafcilina u oxacilina (2 g c/4 h), cefazolina (2 g c/8 h), vancomicina (1 g c/12 h) a. Menos de 5% de los aislados es sensible a la penicilina. El laboratorio de microbiología clínica debe verificar que la cepa no sea productora de betalactamasa. 2. Sensible a meticilina, Nafcilina u oxacilina (2 g c/4 h), como alternativa Cefazolina (2 g c/8 h), vancomicina (15-20 mg/kg c/8-12 h). a. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden tratarse con una cefalosporina si no hay antecedente de reacción anafiláctica o acelerada; la desensibilización a los β-lactámicos está indicada en algunos casos de infección grave cuando se requiere la máxima actividad bactericida (pendocarditis de válvula prostética). La vancomicina es una opción menos efectiva. 3. Resistente a meticilina, Vancomicina (15-20 mg/kg c/8-12 h) Daptomicina (6 mg/kg c/24 h) para bacteriemia, endocarditis e infecciones cutáneas complicadas, como alternativa esta Linezolida (600 mg c/12 h, VO o IV), ceftarolina (600 mg IV c/12 h) a. Se requiere prueba de sensibilidad antes de usar un fármaco alternativo. Para algunas infecciones se han usado dosis más altas de daptomicina. Quinupristina/ dalfopristina tiene efecto bactericida contra aislados resistentes a la meticilina, a menos que la cepa sea resistente a eritromicina o clindamicina. 4. Resistente a meticilina con resistencia parcial o completa a vancomicina, Daptomicina (6 mg/kg c/24 h) para bacteriemia, endocarditis e infecciones cutáneas complicadas, como alternativa igual que para cepas resistentes a meticilina; revisar susceptibilidad a antibióticos o ceftarolina (600 mg IV c/12 h) a. Nuevos fármacos incluyen tedizolida (200 mg administrados c/24 h por vía IV o por VO) o dalbavancina (dos dosis por vía IV:1000 mg seguidos una semana más tarde por 500 mg). Ambos fármacos han sido aprobados sólo para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos. b. Igual que para las cepas resistentes a meticilina; revisar susceptibilidad a antibióticos. La ceftarolina se utiliza sola o en combinación con daptomicina Tratamiento oral para infecciones cutáneas y de partes blandas 1. Sensible a meticilina, Dicloxacilina (500 mg c/6 h), cefalexina (500 mg c/6 h), como alternativa esta Minociclina o doxiciclina (100 mg c/12 hb), TMPSMX (1 o 2 tabs ds c/12 h), clindamicina (300-450 mg/kg c/8 h), linezolida (600 mg VO c/12 h), tedizolida (200 mg VO c/24 h) a. Es importante conocer la susceptibilidad antibiótica de los aislados en la región geográfica específica. Toda secreción debe cultivarse. 2. Resistente a meticilina, Clindamicina (300-450 mg/kg c/8 h), TMPSMX (1 o 2 tabs ds c/12 h), minociclina o doxiciclina (100 mg c/12 hb), linezolida (600 mg c/12 h), o tedizolida (200 mg una vez al día) a. Es importante conocer la susceptibilidad antibiótica de los aislados en la región geográfica específica. Toda secreción debe cultivarse. • • • Los β lactámicos resistentes a la penicilinasa, como la nafcilina, oxacilina y cefalosporinas, son muy efectivos contra las cepas resistentes a la penicilina. La incidencia de MRSA es alta en los hospitales, también se han descrito cepas con resistencia relativa o total a la vancomicina. En general, la vancomicina es menos bactericida que los β lactámicos y sólo debe usarse cuando hay una indicación absoluta. Entre los nuevos fármacos contra estafilococos, la daptomicina es bactericida, pero no es eficaz en infecciones pulmonares; la quinupristina/dalfopristina casi siempre tiene efecto bactericida, pero sólo es bacteriostático contra cepas resistentes a la eritromicina o clindamicina; la linezolida es bacteriostático y tiene biodisponibilidad semejante después de la administración oral y parenteral; y la telavancina, derivado de la vancomicina, tiene actividad contra cepas con baja susceptibilidad a la vancomicina. La tigeciclina, un análogo de la minociclina de amplio espectro tiene acción bacteriostática contra MRSA. o Otras alternativas incluyen las quinolonas, pero la resistencia a estos antibióticos va en aumento, sobre todo entre cepas de MRSA. o El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) y la minociclina se han usado con éxito en el tratamiento de infecciones por MRSA en casos de toxicidad o intolerancia a la vancomicina. o Se han usado combinaciones de fármacos con actividad contra estafilococos para incrementar la actividad bactericida (daptomicina más un antibiótico betalactámico) y en casos selectos (endocarditis de las cavidades derechas del corazón), para acortar la duración del tratamiento. Consideraciones especiales • • • • • • Infecciones no complicadas de piel y tejido subcutáneo: casi siempre son suficientes los fármacos orales. Endocarditis de las válvulas:se recomienda un β lactámico para S. aureus sensible a meticilina y vancomicina (1 g c/12 h) para MRSA. El tratamiento debe continuarse por cuatro a seis semanas. Endocarditis de prótesis valvular: a menudo se requiere cirugía además de los antibióticos. Está indicado un (lactámico β o vancomicina si se trata de MRSA) con gentamicina y rifampicina. Osteomielitis hematógena o artritis séptica: un plan terapéutico de cuatro semanas es adecuado para los niños, pero los adultos requieren tratamiento más prolongado. Las infecciones articulares ameritan aspiración repetida o artroscopia para evitar el daño causado por las células inflamatorias. Osteomielitis crónica: en la mayoría de los casos es preciso el desbridamiento quirúrgico, además del tratamiento antibiótico. Infecciones de prótesis articulares: la ciprofloxacina y la rifampicina han tenido gran éxito cuando se usan combinadas, sobre todo si no es posible extirpar la prótesis.
