ARNI - PRIMERA LINEA EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
ARTICULO DE REVISION
TEMA:
ARNI: PRIMERA LINEA EN EL TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
NOMBRES:
-MERO BASURTO MARIO ADRIAN
-MOREIRA MARMOLEJO MARIA MERCEDES
-OSORIO BENETIZ JAMILETH MONSERRATE
-QUIROZ ANCHUNDIA ARNALDO EUGENIO
PARALELO
“A-C”
DOCENTE:
DR. CEDEÑO MACIAS HAROLD SEGUNDO
MATERIA:
MEDICINA INTERNA I
PERIODO:
MAYO- SEPTIEMBRE 2021
ARNI: PRIMERA LINEA EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Mero Basurto Mario Adrián 1, Moreira Marmolejo Maria Mercedes 2, Osorio Benítez
Jamileth Monserrate 3, Quiroz Anchundia Arnaldo Eugenio4.
Estudiantes de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Técnica de Manabí.
Portoviejo, Manabí, Ecuador
RESUMEN: Se define a la insuficiencia cardíaca (IC) como el estado fisiopatológico y
clínico en el cual el corazón es incapaz de aportar sangre de acuerdo a los requerimientos
metabólicos periféricos, es una de las patologías que representa mayor impacto sanitario,
debido a la variable complejidad clínica de los pacientes. Los ARNI como Sacubitril /
valsartan está cambiando el tratamiento del mundo real en todo el espectro de la IC. Los
pacientes deben poder tolerar IECA o ARA II antes de comenzar con sacubitril / valsartán.
El comienzo fue el ensayo PARADIGM-HF, que demostró los efectos beneficiosos de
inhibir la degradación del péptido natriurético en combinación con obstaculizar el sistema
renina-angiotensina en pacientes con IC con fracción de eyección reducida.
PALABRAS CLAVES: Insuficiencia cardíaca, Sacubitril / valsartán, Cardiovascular,
Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, Fracción de eyección reducida.
ABSTRACT: Heart failure (HF) is defined as the pathophysiological and clinical state
in which the heart is unable to supply blood according to peripheral metabolic
requirements, it is one of the pathologies that represent the greatest health impact, due to
the variable clinical complexity from the patients. RNAIs like Sacubitril / valsartan are
changing real-world treatment across the spectrum of HF. Patients should be able to
tolerate ACEIs or ARBs before starting sacubitril / valsartan. The start was the
PARADIGM-HF trial, which demonstrated the beneficial effects of inhibiting natriuretic
peptide degradation in combination with hindering the renin-angiotensin system in HF
patients with reduced ejection fraction.
KEYWORDS: Heart failure, Sacubitril / valsartan, Cardiovascular, Angiotensinneprilysin receptor inhibitor, Reduced ejection fraction.
1
I. INTRODUCCIÓN.
ser
Se define a la insuficiencia cardíaca (IC)
habitualmente se inicia sin síntomas o
como el estado fisiopatológico y clínico
discapacidad (1).
en el cual el corazón es incapaz de
El pronóstico de la disfunción cardíaca
aportar
los
se ha comparado con las neoplasias más
requerimientos metabólicos periféricos
frecuentes, y ha demostrado mayor
(1). La característica distintiva de esta
mortalidad que el cáncer de mama y
enfermedad es el progresivo remodelado
ovario en mujeres, solo superado por el
desadaptativo del miocardio; se inicia a
cáncer pulmonar (1).
sangre
de
acuerdo
a
difusa
o
segmentaria
y
que
partir de un episodio que produce una
El tratamiento farmacológico habitual es
disminución en la capacidad de bomba
del
corazón
y
compromete
la
en
de acción neurohumoral (AINE o ARA,
consecuencia,
capacidad
de
mineralocorticoides,
los
Los ARNI son un grupo de fármacos de
ventrículos de llenarse y bombear sangre
nueva clase que actúa en el SRAA y el
de manera satisfactoria; de igual forma,
sistema de las endopeptidasas neutra y se
es considerada el extremo final común de
muchas de
betabloqueantes).
han relacionado con mejores resultados
las enfermedades más
en pacientes con IC y con la disminución
prevalentes, como son: la hipertensión
del riesgo de mortalidad de estos
arterial, la enfermedad coronaria, la
diabetes mellitus y las valvulopatías,
II. MATERIALES Y MÉTODOS
entre otras (2).
En el siguiente artículo de revisión se
llevó a cabo una revisión sistemática
Las manifestaciones cardinales de la IC
mediante la búsqueda electrónica en las
son disnea y fatiga, que pueden limitar la
bases de datos y metabuscadores Google
capacidad de realizar esfuerzo físico
Académico. Pubmed, Dialnet, The New
(intolerancia al ejercicio), y pueden
Englad Journal of Medicine. Limitando
culminar en procesos que conducen a la
la búsqueda de los ultimo 5 años de
congestión pulmonar y sistémica, y al
antigüedad. Se han utilizado artículos de
aumento de la resistencia vascular
idiomas como inglés y español, algunos
periférica. Las limitaciones funcionales
que
va
imponiendo
de ellos con accesos abiertos y otros no.
repercuten
Se
desfavorablemente sobre la capacidad
recolectó
información
de
la
insuficiencia cardiaca de manera global.
productiva de los afectados. El escenario
Al final se seleccionaron 20 artículos que
es una alteración miocárdica que puede
2
tenían mayor relación con el tema a tratar
poblacional de insuficiencia cardíaca se
y la información proporcionada son de
encuentra aproximadamente en el 2% y
bastante realce por lo que deben ser
el total de casos con insuficiencia
referenciados.
cardíaca crónica duplica al de los
cuadros de insuficiencia cardíaca aguda;
III. DESARROLLO
además, en los pacientes portadores de la
Epidemiologia
condición crónica, la tasa anual de
La insuficiencia cardíaca es una de las
reingresos
patologías que representa mayor impacto
sanitario,
debido
a
la
hospitalarios
alcanza
el
31.9% y la mortalidad llega al 7.2%
variable
durante el año de seguimiento. En Asia
complejidad clínica de los pacientes, los
la prevalencia se ubica entre 1% y 3%,
distintos recursos necesarios para su
pero con grandes variaciones entre los
manejo, el gasto en salud asociado y el
países respecto a las condiciones de
costo social que conlleva. La prevalencia
manejo hospitalario y gasto sanitario. En
de esta enfermedad suele mostrar ciertas
África la frecuencia de la enfermedad es
diferencias según la región o país
similar, pero se ha identificado que los
analizado y se encuentra condicionada
pacientes suelen tener menor edad,
en gran medida por las características
poseen menos coberturas de salud y
metodológicas de los estudios (3).
muestran una mayor gravedad de la
La prevalencia de la enfermedad, es
enfermedad al momento de la atención
decir, el número de casos en un período
médica. Mientras tanto, en América
determinado, equivale al número de
Latina una revisión sistemática de las
pacientes que requieren atención, es muy
investigaciones conducidas sobre el
variable y depende de la edad de la
tema,
población estudiada (4). Se ha informado
poblacional de insuficiencia cardíaca se
desde el final del último milenio que la
ubica en el 1% (IC95%: 0.1% - 2.7%),
IC, es un importante problema de salud
afectando principalmente a personas de
pública, con una prevalencia de más de
entre 51 y 69 años de edad, con una tasa
5,8 millones de pacientes en los Estados
de readmisión hospitalaria del 31% y una
Unidos y más de 23 millones en todo el
mortalidad anual de 24.5% (3).En
mundo (5).
Ecuador las enfermedades cardíacas
occidental,
la
que
la
prevalencia
afectan aproximadamente a 1,4 millones
En Norteamérica y en los países de
Europa
reportó
de personas, que representa un 14 % de
prevalencia
la población adulta y la insuficiencia
3
cardiaca tomó especial importancia, pues
etapas avanzadas se encuentra una IC
resalta dentro de las cuatro enfermedades
llamada global (1).
cardiacas más prevalentes, con más de
Existen cuatro maneras de clasificar la
199.083 mil personas (6).
IC: de acuerdo al tiempo devolución
Etiología
Aguda
La IC es el estadio final de muchas
funcional de la NYHA en base a la
cardiopatías, por lo que sus causas son
gravedad de los síntomas y actividad
variables y su frecuencia depende del
física (I-IV), Clase I: tolerancia normal
medio en el que hagan los estudios y de
al ejercicio; Clase II: síntomas con
la población evaluada. Podemos analizar
ejercicio ordinario; Clase III: síntomas
grandes series en las cuales las causas
con ejercicio leve y Clase IV: síntomas
más importantes de IC por orden
en reposo; Clasificación por estadios en
decreciente son la cardiopatía isquémica
base a cambios estructurales y síntomas
(40%), la miocardiopatía dilatada (32%),
(A-D) y Clasificación de acuerdo a la
las valvulopatías (12%), la cardiopatía
FEVI. Se conocen 3 categorías de IC en
hipertensiva (11%) y otras (5%). Entre
base a la FEVI. (4-1).
éstas
Fisiopatología
se
encuentran
miocarditis,
o
Crónica;
Clasificación
infección por VIH, conectivopatías,
Desde el punto de vista fisiopatológico
tóxicos (alcohol y drogas) y fármacos,
las
caso de la doxorubicina (4). En La
alteraciones
de
los
miocitos
ocasionan la IC, estos pierden su
población Latina tenemos identificados
capacidad de contracción normal debido
factores de riesgo, propios de raza como
a cambios bioquímicos, como en las
son: Obesidad y sobrepeso, Diabetes,
miocardiopatías idiopáticas o debido a la
Ateroesclerosis, Dislipidemia, Síndrome
alteración
Metabólico e Hipertensión arterial de
fisiológicos
difícil manejo (5).
de
que
los
mecanismos
disminuyen
la
liberación de oxígeno para el miocardio,
Se considera un término anatómico y
lo que altera el funcionamiento celular,
topográfico al hablar de IC derecha e
como en la enfermedad coronaria. Esta
izquierda, donde predominan, en el
causa y otras, como el infarto del
primero, la congestión venosa sistémica
ventrículo derecho por extensión de uno
y, en el segundo, la pulmonar. En su
ínfero-posterior
evolución se compromete la función de
sobrecarga de volumen como en el caso
las dos cavidades, de manera que en
4
del
izquierdo,
de la comunicación interventricular y,
miocardio,
menos
por
(estenosis aórtica, hipertensión arterial)
e
o de volumen (regurgitación valvular),
frecuentemente,
comunicación
interauricular
sobrecarga
presión
hipertensión pulmonar, son las 4 causas
enfermedad
principales de IC derecha (ICD), que
(miocarditis), o miocardiopatía dilatada
junto
idiopática (1).
a
todas
estas
afectaciones
ocasionan una alteración de la precarga,
presencia de disfunción ventricular, el
ventrículo izquierdo durante la sístole, lo
corazón trata de mantener su función,
que produce inicialmente un aumento de
por lo que recurre a tres mecanismos
la contractilidad cardíaca que finalmente
y
lleva
a
la
inflamatoria
También, es importante resaltar que, en
poscarga y la dificultad del vaciado del
claudica,
miocárdica
de
básicos: aumento en la precarga (ley de
dilatación
Frank-Starling), hipertrofia ventricular,
ventricular y a la disminución del gasto
y aumento de la actividad del sistema
cardíaco, todo lo cual se manifiesta en el
simpático y la activación neurohumoral;
paciente con signos de hipovolemia,
ya que los cambios estructurales están
disnea, fatiga, dificultad respiratoria,
modulados principalmente por factores
diaforesis, alteraciones de presiones,
hemodinámicos,
edema y disminución de la micción (1).
humorales.
El
mecánicos
aumento
de
y
las
Dichas alteraciones originan una lesión
neurohormonas produce taquicardia con
miocárdica que conlleva al remodelado
aumento
ventricular, término por el que se
(catecolaminas) y vasoconstricción con
entiende “la expresión genómica que
retención de sodio y agua (angiotensina
resulta
y
en
celulares
e
cambios
moleculares,
intersticiales,
que
se
del
aldosterona).
inducen
daño
estado
Las
inotrópico
catecolaminas
miocárdico
directo,
manifiestan clínicamente como cambios
mientras que la angiotensina y la
en el tamaño, la forma y la función del
aldosterona elevan las condiciones de
corazón, luego de una lesión” (1).
carga, lo que genera el círculo vicioso
Este
remodelado se acompaña
determinante de la progresión de la
de
enfermedad (1).
alteraciones en la forma del ventrículo
izquierdo, el cual se vuelve más esférico,
Clínica
en vez de elíptico, por un crecimiento
Las manifestaciones clínicas clásicas de
mayor en el eje transverso. Puede
la IC son la astenia y la fatigabilidad, y
presentarse luego de un infarto de
los síntomas congestivos como disnea de
5
esfuerzo progresiva hasta el reposo,
diseminados,
ortopnea,
disnea
cardíaco), en algunos casos, derrame
distensión
pleural (con matidez a la percusión e
abdominal o edemas maleolares por
hipofonesis), hepatomegalia congestiva
retención
que
tos
paroxística
nocturna,
nocturna,
hidrosalina,
que
pueden
puede
o
sibilantes
ser
dolorosa,
(asma
edemas
conllevar ganancia de peso, o dolor
maleolares o edema en región sacra en
abdominal por hígado de estasis o ascitis
pacientes encamados y ascitis en casos
a
evolucionados (4).
tensión.
Cuando
la
enfermedad
progresa pueden aparecer anorexia y
Diagnóstico
pérdida de peso, debido a pérdida de
Los síntomas y signos son usualmente
masa magra (4).
inespecíficos y pueden deberse a otra
En ancianos la presentación clínica
causa
puede ser atípica, sobre todo si coexiste
ingurgitación yugular y desplazamiento
demencia
pudiendo
del impulso apical, son más específicos
presentarse como síndrome confusional
pero difíciles de detectar, sobre todo en
o episodios de ansiedad. En estos
pacientes obesos, adultos mayores o
pacientes, aunque la expresión clínica
pacientes
puede ser atípica, la exploración física y
Debido a la falta de especificidad clínica
las exploraciones complementarias son
es útil realizar niveles séricos de
lo suficientemente características para
Péptidos
permitir
estudio diagnóstico inicial sobre todo
y
depresión,
orientar
claramente
el
no
cardíaca;
con
signos
neumopatía
Natriuréticos
como
crónica.
(PN),
como
diagnóstico (4).
cuando un ecocardiograma no está
En la exploración física pueden aparecer
disponible en la emergencia (5).
taquipnea y respiración de Cheyne-
Elevados niveles de PN permiten
Stokes, taquicardia y la posible presencia
establecer un esquema diagnóstico,
de un galope por tercer ruido. También
identificando aquellos pacientes que
es frecuente la presencia de soplos, bien
requieren
por la propia cardiopatía, bien por la
pacientes con niveles bajos no requieren
aparición de insuficiencia mitral por
ecocardiograma (7). El límite normal
dilatación ventricular. Además, podemos
alto de B-PN es 35 pg/ml y para N-
objetivar signos congestivos, como
terminal pro BNP es 125 pg/ml. Los PN
ingurgitación
reflujo
tienen un valor predictivo negativo más
húmedos
alto que su valor predictivo positivo, de
hepatoyugular,
yugular,
crepitantes
6
más
estudios
cardiacos;
manera que son útiles para descartar IC
es el estudio de elección para pacientes
si el valor es bajo, pero existen otras
con ecocardiograma no concluyente y
causas de elevación de PNs: fibrilación
pacientes con cardiopatías de ventrículo
auricular, edad avanzada y falla renal. En
derecho o congénitas. La Tomografía por
pacientes con disnea, la medición de PN
emisión de positrones es útil en casos de
es útil para el diagnóstico o exclusión de
isquemia; sus limitaciones son la poca
Insuficiencia cardiaca. La medición de
accesibilidad, exposición a radiación y
PNB (péptido natriurético terminal B) es
alto costo (5).
útil para establecer el pronóstico y
La
severidad de la enfermedad en IC crónica
angiografía
coronaria
es
recomendada en pacientes con angina
y la medición de los niveles basales al
refractaria al tratamiento, que pueden ser
ingreso es útil para establecer el
candidatos a revascularización. Otros
pronóstico en IC crónica agudizada. (Rec
estudios diagnósticos se recomiendan en
IA) (5).
un paciente con IC debutante para
Un electrocardiograma anormal aumenta
determinar comorbilidades asociadas:
la
es
Glicemia y Hemoglobina glicosilada,
inespecífico. Algunos datos del EKG nos
electrolitos, perfil lipídico, pruebas
dan información sobre la etiología
hepáticas, hemograma, TSH (5).
probabilidad
de
IC
pero
(cardiopatía isquémica) y otros nos
Manejo
permiten tomar decisiones terapéuticas
(anticoagulación
por
Los objetivos del tratamiento de IC son:
Fibrilación
Mejorar el estado clínico, la capacidad
Auricular, marcapasos) (5).
El
ecocardiograma
es
funcional y la calidad de vida, prevenir
el
método
las
hospitalizaciones
y
reducir
la
diagnóstico de elección para IC. La
mortalidad
radiografía de tórax es de uso limitado,
neurohormonales
sobre todo útil para descartar causas
mineralocorticoides, betabloqueadores)
pulmonares de los síntomas (Asma
han demostrado mejorar supervivencia
bronquial, EPOC en los que también
en pacientes con IC con FE reducida. Un
sería útil una espirometría y TAC de
nuevo
Tórax).
combina moléculas de Valsartan y un
La
Resonancia
Magnética
(8).
Los
componente
antagonistas
(IECAS,
(LCZ696)
que
cardíaca se considera el estudio gold
inhibidor de
Neprilysin (sacubitril)
standard para medición de volumen,
recientemente
ha
masa y fracción de eyección ventricular;
superior a los IECAs en reducción de
7
demostrado
ser
riesgo de muerte y hospitalización por
el
IC; es recomendable para reemplazar a
(inhibidor de neprilisina) y valsartán
los IECA en pacientes ambulatorios con
(ARB). La neprilisina es una enzima
IC que persisten con síntomas a pesar del
versátil
tratamiento; el uso de los ARA II no es
vasodilatadores como NP y bradicinina,
superior a los IECA y deben utilizarse
así como péptidos vasoconstrictores
solo
como angiotensina I y II (9).
éstos
no
son
tolerados.
La
ivabradina es útil en casos de frecuencia
profármaco
del
que
sacubitrilato
escinde
péptidos
El medicamento está aprobado por la
cardiaca elevada. Los medicamentos
FDA para tratar a pacientes con
antes mencionados deben usarse junto
insuficiencia
con diuréticos en casos de signos
cardíaca
crónica
con
fracción de eyección reducida (HFrEF)
congestivos (5).
con
Tratamiento
clase
II,
III
o
IV
de
la
NYHA. Sacubitril / valsartán se debe
utilizar en lugar de un IECA o un
En relación al tratamiento de primera
bloqueador del receptor de angiotensina
línea en la insuficiencia cardiaca se
II (ARA) y junto con otros tratamientos
consideró a los ARNI, para lo cual se
estándar para la insuficiencia cardíaca
realizó una comparación prospectiva del
(bloqueador beta, antagonista de la
receptor de angiotensina-inhibidor de
aldosterona). Los pacientes deben poder
neprilisina (ARNI) con el inhibidor de la
tolerar IECA o ARA II antes de
enzima convertidora de angiotensina
comenzar con sacubitril / valsartán (10).
(IECA) para determinar el impacto en la
mortalidad y morbilidad global en la
El sacubitril es un profármaco que, al
insuficiencia cardíaca (PARADIGM-
activarse, actúa como inhibidor de la
HF) mostró que los ARNI podrían
neprilisina. Actúa bloqueando la acción
cambiar el pronóstico sombrío de los
de la neprilisina, evitando así la
pacientes con insuficiencia cardíaca (9).
degradación
de
natriuréticos. Esto
ARNI es un fármaco combinado que
los
conduce
péptidos
a
una
duración prolongada de los efectos
consta de un inhibidor de neprilisina y un
favorables de estos péptidos (10).
bloqueante del receptor de angiotensina
(BRA). El primer ARNI sacubitrilo /
El valsartán es un bloqueador de los
valsartán (anteriormente conocido como
receptores de angiotensina y actúa
LCZ696) está compuesto de sacubitrilo,
bloqueando el sistema RAAS. Debido a
8
que
la
neprilisina
descompone
la
Los pacientes que recibieron sacubitril-
angiotensina II, la inhibición de la
valsartán tienen mayores reducciones en
neprilisina producirá una acumulación
los volúmenes del VI y de la aurícula
de angiotensina II. Por esta razón, un
izquierda, pero no se encontraron
inhibidor de neprilisina no puede usarse
diferencias significativas para otros
solo; siempre debe combinarse con un
puntos finales secundarios, incluida la
BRA para bloquear el efecto del exceso
fracción de eyección del VI (12).
de angiotensina II (10).
Efecto De Sacubitril/Valsartan En La
Para los pacientes que se cambian de un
Función Renal:
IECA o ARA II a sacubitril-valsartán en
Se documentó una disminución de 0,14
el ámbito ambulatorio, la dosis inicial
ml/min/1,73m2en el grupo de enalapril y
dependerá de la dosis del bloqueador del
un 0,11 ml/min/1,73m2 en el grupo de
SRAA que el paciente había estado
sacubitril/valsartan, por lo cual se
tomando. Para dosis de IECA ≤10 de
evidencio un efecto similar entre ambos
enalapril al día (o una dosis equivalente
grupos de tratamientos al no aumentar la
de otro IECA), la dosis inicial de
disfunción renal en pacientes con
sacubitril-valsartán recomendada es de
insuficiencia cardiaca con fracción de
24/26 mg dos veces al día (11).
eyección reducida (13).
Para los pacientes que han estado
Efecto del sacubitril/valsartan en
recibiendo dosis de IECA por encima de
pacientes con diabetes mellitus tipo 2:
este nivel, la dosis inicial debe ser de
49/51 mg dos veces al día. Para todos los
Con respecto a la frecuencia en el
pacientes que se cambian de un IECA a
desenlace primario y mortalidad por
sacubitril-valsartán (o viceversa) es
todas las causas fue menor en pacientes
necesario que haya un período de lavado
con hemoglobina glicosiladas normales.
obligatorio de 36 horas del fármaco que
En el grupo de pacientes con prediabetes
se esté tomando actualmente para evitar
el riesgo de desenlace primario fue
efectos superpuestos sobre la inhibición
significativamente mayor y un riesgo
de neprilisina. situación que predispone
más alto en pacientes con diabetes no
al
efectos
diagnosticado y con diabetes conocida,
combinados de estos agentes en el
por ende, en pacientes con diabetes
aumento de los niveles de bradicinina
mellitus tipo 2 tienen mayor riesgo de
(11).
mortalidad por causas cardiovasculares y
angioedema
por
los
9
hospitalizaciones
por
insuficiencia
Con respecto a mortalidad por causas
cardiaca que en aquellos que no cursan
cardiovasculares
la
enalapril
fue
con la enfermedad (13).
relativamente alta en la categoría de edad
más joven (menor a 55 años). En el resto
Efecto a nivel de presión arterial:
de los pacientes, la tasa aumentó
El efecto de sacubitril/valsartán por
conforme aumentaba la edad y en el
cuatro meses sobre los niveles de la
grupo de sacubitril/valsartán el efecto
presión arterial sistólica en los pacientes
fue constante en las distintas categorías
con insuficiencia cardiaca con fracción
(13).
de
eyección
reducida,
presentaron
Los datos actuales nos manifiestan que
valores de presión arterial sistólica de
sacubitril / valsartán se asocia con
reducciones de 4 a 6 mmHg en
mejores resultados en comparación con
comparación con enalapril (13).
los inhibidores de la enzima convertidora
Efecto de sacubitril/valsartán en la
de angiotensina y los bloqueadores de los
hiperkalemia e hiperkalemia severa:
receptores de angiotensina, y tiene un
El uso de sacubitril/valsartán junto al
mayor efecto beneficioso sobre la
antagonista
remodelación
de
receptores
de
inversa
del
mineralocorticoide podría atenuar el
miocardio. También se ha demostrado
incremento de los niveles de potasio, por
que la sacubitril / valsartán se tolera bien
consiguiente,
del
incluso en el contexto de la IC aguda, lo
aumento de niveles de potasio son más
que permite un uso continuo en el viaje
común con la combinación de enalapril
del paciente con HFrEF (14).
junto al MRA, esto indica que el uso de
ARNI
sacubitril/valsartán puede aumentar la
tratamiento
seguridad
Cardiaca: Ensayos paraclínicos
las
y
la
frecuencias
tolerabilidad
del
como
primera
de
línea
de
Insuficiencia
antagonista de receptor de aldosterona en
El
pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica
con
fracción
de
ensayo
(comParIson
eyección
PIONEER-HF
Of
(15)
sacubitril/valsartaN
versus Enalapril on Effect on nt-pRo-bnp
reducida (13).
in patients stabilized from an acute Heart
Eficacia
y
seguridad
de
Failure episode) fue un ensayo clínico
sacubitril/valsartán según edad.
prospectivo, multicéntrico, doble ciego y
aleatorizado en el que participaron 881
10
pacientes con una fracción de eyección
tratados con un IECA o ARA, mientras
del
que 458 (52%) no habían sido tratados
≤40%.
Los
pacientes
fueron
asignados aleatoriamente 1:1 al inicio
hospitalario
antes con este tipo de medicación (15).
de
sacubitril/valsartán(n=440)
La
versus
evaluación
principal
consideró
comparar el nivel de reducción del NT-
enalapril (n=441). Se realizaron análisis
proBNP en la evolución de los grupos de
de subgrupos preespecificados basados
pacientes
en antecedentes de insuficiencia cardiaca
tratados
con
diferentes
fármacos. Durante la investigación los
previa (es decir, insuficiencia cardiaca de
pacientes presentaron un NT-proBNP
novo frente a insuficiencia cardiaca
≥1600pg/ml
crónica que empeora) y el tratamiento
con un inhibidor de la ECA o ARA (es
decir, un inhibidor de la ECA o una
(15),
ante
ello
debe
considerarse
NT-proBNP
es
un
biomarcador
importante
para
el
diagnóstico y el descarte de IC y que
ARA-sí frente a un inhibido de la ECA o
valores por encima de 1000 pg/ml
un ARA-no) al ingreso.
indican un mayor riesgo de muerte en
Básicamente durante el estudio se
estos pacientes, el riesgo es lineal, a
dividió a los pacientes diagnosticados
mayor concentración mayor riesgo (16).
con
Es por ello, que mejor para comparar el
insuficiencia
cardiaca
y
que
presentaban una FEr(≤40%) en dos
beneficio
grupos, un grupo tuvo un manejo
comparación de la reducción de este
terapéutico
con
biomarcador que va acompañado con la
sacubitril/valsartán (ARNI) y el otro con
disminución del riesgo en la mortalidad
enalapril (IECA); y así evaluar la
de los pacientes.
inicial
evolución de estos tomando en cuenta de
de
cada
terapia
en
Los resultados indican que el péptido
que si eran pacientes de novo o
natriurético
presentaban una insuficiencia cardiaca
tipo
N-terminal
pro-B
disminuyó significativamente en los 4
crónica y si tenían o no un tratamiento
subgrupos, tanto con tratamiento de
con IECA o ARA antes de su ingreso.
enalapril
y
S/V,
con
mayores
Al momento de la inscripción 303 (34%)
disminuciones en el tratamiento con
de los pacientes presentaban una IC de
sacubitril/valsartán. (15)
novo y 576 (66%) pacientes con
Con especial énfasis en los pacientes con
empeoramiento de la IC crónica. Un total
insuficiencia cardiaca de novo, el nivel
de 421(48%) pacientes habían sido
11
de NT-proBNP también resulto en el
porcentaje de pacientes alcanzaban la
mismo patrón de resultado, siendo
dosis objetivo de 97/103 mg dos veces al
inferior en pacientes que fueron tratados
día después de 10 semanas (17).
de primera línea con S/V en comparación
Se conto con la participación de 1002
a los que fueron tratados con enalapril.
pacientes, aleatorizados en dos grupos.
Además, en referencia a respuestas
El primero conto con 500 pacientes a los
adversas al tratamiento, tomando en
que se le administro el ARNI en estando
consideración el empeoramiento de la
hospitalizados y el segundo con 502
función renal, la hiperpotasemia, la
hipotensión
angioedema,
incidencia
sintomática
se
de
constató
estos
significativamente
entre
y
el
que
la
no
pacientes en los que la administración
del ARNI fue después del alta. Del total
de pacientes el 30% de estos fueron
difirió
estos
hospitalizados por IC de novo, y el 25%
dos
de la población total del estudio eran
grupos. (15)
pacientes
que
no
habían
recibido
Otro estudio, el estudio TRANSITION,
tratamiento con un IECA o ARA
cuyo objetivo era evaluar la tolerabilidad
anteriormente (17).
y el momento óptimo para el inicio de
sacubitril/valsartán
en
La dosis objetivo de 97/103 mg dos
pacientes
veces al día de sacubitrilo / valsartán en
estabilizados después e insuficiencia
la semana 10 fue alcanzada por 224
cardiaca aguda, incluyó a pacientes
(45,4%) pacientes en el grupo previo al
mayores de 18 años, hospitalizados por
alta y 248 (50,7%) en el grupo posterior
IC (de novo o por exacerbación de IC) y
al
una FEVI <40 (17).
alta,
independientemente
de
interrupción previa de la dosis o
Se dividió en dos grupos a los pacientes
reducción
y a uno se le administro el S/V en un
diferencias
periodo >12 horas prealta y al otro grupo
proporción de pacientes que alcanzaron
entre 1-14 días post alta. Añadido a ello
el criterio de valoración principal entre
a los pacientes que tenían tratamiento
los estratos de IECA o ARA, en
con un IECA se le realizó un wash out de
comparación con los que no habían
36 horas antes de La administración del
recibido tratamiento previo. El 7,3% de
ARNI. La dosis de inicio de este último
los pacientes del grupo anterior al alta y
fue de 24/26 o 49/51 mg dos veces al día,
el 4,9% de los pacientes del grupo
cuyo
posterior al alta suspendieron de forma
desenlace
fue
evaluar
qué
12
de
la
dosis.
significativas
No
en
hubo
la
permanente sacubitril / valsartán debido
IV.
a un efecto adverso (17).
DISCUSION
Como ya se mencionó los ARNI son un
Para finalizar el último estudio, que fue
grupo de fármacos de nueva clase que
una
actúa en el SRAA y el sistema de las
continuación
TRANSITION,
del
donde
estudio
la
endopeptidasas neutra. El primero de
tolerabilidad de iniciar sacubitrilo /
esta clase es el LCZ696, una molécula
valsartán después de una IC con
que combina fracciones de valsartán y
descompensación aguda en subgrupos de
sacubitrilo (inhibidor de neprilisina). A
TRANSICIÓN
de
un diagnóstico de
evaluó
pacientes
con
pesar de los resultados positivos de los
novo frente
a
ensayos paraclínicas acerca del empleo
diagnóstico previo de IC con FEr (18).
de este medicamento como tratamiento
de primera línea en la insuficiencia
En este análisis post-hoc, la tolerabilidad
cardiaca, es de vital importancia tomar
a sacubitrilo / valsartán, los eventos
en consideración lo que estipulan las
adversos y los eventos adversos graves
guías internacionales.
se compararon de novo y subgrupos de
IC con FEr previa. Más de novo que los
Según lo mencionado en la Guía sobre el
pacientes con HFrEF previos alcanzaron
diagnóstico
la dosis objetivo en la semana 10 (56%
insuficiencia cardiaca de la Revista
frente a 45%; cociente de riesgo relativo
Española
1,30; intervalo de confianza del 95%:
sacubitrilo/valsartán está recomendado
1,12-1,52, p <0,001), y menos tenían
como sustituto de un IECA para reducir
efectos adversos y discontinuaciones
adicionalmente
permanentes
hospitalización por IC y muerte de los
del
tratamiento. Los pacientes
de novo mostraron
y
de
tratamiento
de
Cardiología,
el
riesgo
la
el
de
pacientes ambulatorios con IC-FEr que
más
permanecen sintomáticos a pesar del
péptido
tratamiento con un IECA, un bloqueador
natriurético N-terminal de tipo pro-B y
beta y un ARM (Antagonista del
de la troponina-T de alta sensibilidad, y
Receptor de Mineralocorticoide). (19)
rápidos
y
descensos
mayores
del
menores tasas de IC y rehospitalización
Esto hace referencia a que su empleo no
por cualquier causa frente a la ICFr
está recomendado como la primera
previa (18).
opción o de primera línea ante la IC, más
bien se administra en pacientes que no
13
han respondido a la terapia habitual con
mundo, relacionados a otros factores de
IECA (o ARA), empleándose como un
riesgo, como: Obesidad y sobrepeso,
sustituto final de este último y para
Diabetes, Ateroesclerosis, Dislipidemia,
pacientes que no remiten síntomas y
Síndrome Metabólico e Hipertensión
mantienen un FEr; añadiendo a ello la
arterial de difícil manejo. Por lo que es
condición de que el paciente debe ser
necesario para reducir adecuadamente la
buen respondedor a los IECA o ARA
mortalidad y morbilidad asociadas con la
para conseguir mejores resultados, y
IC crónica, es importante tratar el
como indicación importante el no
aumento de la activación del RAAS y el
combinarlos con un IECA(19). Esto se
sistema
relacionaría
valsartan está diseñado para apuntar a
al
mayor
riesgo
de
angioedema como efecto secundario.
adrenérgico. Sacubitril
/
ambos sistemas, y los datos clínicos
apoyan su uso para reducir la mortalidad
De la misma manera la guía de la
en pacientes con HFrEF.
Sociedad Americana de Insuficiencia
Cardiaca, ha aprobado el empleo de
-Las guías internacionales no mencionan
ARNI en Insuficiencia cardiaca con
ni recomiendan un ARNI como primera
Fracción de Eyección Reducido y se
línea en el tratamiento de la insuficiencia
destina su uso a ser sustituto de los IECA
cardiaca, más bien su empleo se limita
o
las
como un sustituto a pacientes tratados
hospitalizaciones y la mortalidad de
inicialmente con un IECA o ARA;
estos
disminuyeron
además de que se deben tener ciertas
significativamente con el compuesto
pautas para llevar a cabo esta acción,
valsartán/sacubitrilo en comparación con
como
enalapril. Y además que la dosis objetivo
respondedor a los IECA o ARA y que
utilizada en un ensayo fue de 90/103 mg
nunca debe administrarse un ARNI
dos veces al día y que su uso se relaciona
conjuntamente con un IECA.
ARA.
Se
menciona
pacientes
que
a hipotensión y angioedema de baja
que
el
paciente
se
buen
-A pesar de lo mencionado en las Guías,
frecuencia. (20)
se
V. CONCLUSIONES
han
llevado
paraclínicos
que
a
cabo
estudios
demuestran
la
superioridad en beneficios y desmientes
- La insuficiencia cardíaca (IC) es un
el riesgo exagerado que se le atribuyen a
problema de salud cada vez mayor en las
este nuevo tipo de fármacos. De acuerdo
sociedades que envejecen en todo el
al ensayo PIONEER-HF concluimos que
14
dar sulbitrilo/valsartán es seguro y bien
tolerado, además de que conduce a una
reducción significativamente mayor del
NT-proBNP y mejora los resultados en
comparación con enalapril. Y según los
ensayos de TRANSITION se concluye
que el inicio de primera línea de
sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia
cardiaca de novo es factible y se asocia
con un mejor perfil de riesgo-beneficio
que en pacientes con Insuficiencia
cardiaca previa.
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