historia clinica UNAM

Historia
Clínica
Académica
(tercera edición)
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Historia Clínica Académica
tercera edición
ISBN: 970-32-2645-0
©2005.
Derechos reservados conforme a la ley.
Facultad de Medicina, UNAM.
Folio CAPES: 008/2006.
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Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un
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DE ESTE MANUAL
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Dr. Avissaí Alcántara Vázquez
Jefe del Departamento de Patología
Lic. Juan José Pérez Cruz
Jefe de la Unidad Administrativa
AGRADECIMIENTO
La realización del trabajo técnico de este Manual estuvo
a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.
Contenido
1. Presentación _______________________________________ 7
2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8
3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11
4. Código de conducta bioética y/o deontológico
del personal médico y paramédico ____________________ 18
5. Introducción ________________________________________ 19
6. Historia clínica académica ____________________________ 23
7. Procesamiento de la información ______________________ 30
Diagnósticos ________________________________________ 30
8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31
Anexo A
Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete
e imagenología _______________________________________ 33
Anexo B
Autoevaluación de la historia clínica académica _____________ 35
Anexo C
Guía para el alumno al preparar la discusión de un
caso clínico _________________________________________ 36
Diagrama de discusión de un caso _______________________ 37
Anexo D
Glosario de términos __________________________________ 39
Lecturas recomendadas _________________________________ 43
[5]
6
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
1
Presentación
E
de pregrado tiene como
objetivo terminal graduarse como médico general; su
campo de trabajo será muy amplio y difícil ya que se
espera que sea capaz de solucionar en el primer nivel
de atención alrededor de 80 a 85 % de los problemas de
salud en México.
Esto deberá hacerlo prácticamente solo y con aplicación de tecnología básica, ya que en muchas ocasiones
no tendrá acceso a recursos tecnológicos más complejos, ya sea por razones económicas, de ubicación geográfica o por limitaciones laborales. Esto implica que el
médico general deba contar con una muy sólida formación clínica.
Para obtener esta formación, el estudiante ingresa a
sedes clínicas a partir del estudio de las asignaturas de
Propedéutica y Fisiopatología y de Patología general; en
los siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto años,
aprenderá y afinará una serie de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores que habrá de aplicar
para solucionar los problemas de salud.
Para lograrlo, cuenta con una metodología (el
método clínico), un instrumento (la historia clínica)
y una forma de razonamiento particular de los
médicos (el razonamiento clínico).
Es por esto que la Secretaría de Enseñanza Clínica,
Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de la
importancia de favorecer un proceso de enseñanzaaprendizaje bien estructurado, propone el presente formato de Historia Clínica Académica (HCA) que, sin ser
exhaustivo, cumple con los requisitos académicos y
metodológicos indispensables para recabar la información clínica de los pacientes en una forma lógica y
L ESTUDIANTE DE MEDICINA
Historia Clínica Académica
sistematizada que permite: analizarlos, establecer hipótesis diagnósticas, manejo terapéutico, pronóstico y
criterios de referencia.
Los propósitos fundamentales de esta propuesta son:
a) Facilitar y mejorar el proceso de enseñanzaaprendizaje.
b) Unificar el criterio de los profesores.
c) Que el alumno aprenda y ejercite el método clínico,
a través de obtener, registrar, ordenar y procesar la
información clínica.
Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las competencias a lograr por los alumnos durante el curso de
Propedéutica y Fisiopatología, se ha integrado a este
Manual la Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes, la Carta de los Derechos Generales de los
Médicos y el Código de Conducta Bioética y/o Deontológico del personal médico y paramédico, así como un
Glosario de términos frecuentemente usados durante el
curso.
Dado que los ciclos clínicos son teórico-prácticos, el
presente formato no pretende ser una guía de autoenseñanza que margine al tutor; todo lo contrario, hace énfasis
en la necesidad de contar siempre con su presencia y
apoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, en
este proceso, el compromiso universitario, así como la
experiencia profesional y académica de los tutores,
resultan insustituibles.
UNIDAD DE PLANEACIÓN
Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005
7
2
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes*
E
del Plan Nacional de Desarrollo
2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para
progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone,
entre muchos otros, la aplicación de las normas y los
procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradición social. De igual forma, se considera
que para hacer realidad estos proyectos México debe
contar con un sistema que responda con calidad y
respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos; que amplíe sus posibilidades de elección; que
cuente con instancias eficaces para la presentación de
quejas y con mecanismos de participación en la toma de
decisiones.
Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud la cual propone mejorar la calidad de
los servicios de salud abatiendo las desigualdades entre
entidades, instituciones y niveles de atención, lo que
implica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno a
los usuarios, proporcionarles información completa y una
atención oportuna.
Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca la
importancia del respeto a los derechos de los pacientes,
fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer
sus demandas, lo que entraña respetar su dignidad y
autonomía, garantizar la confidencialidad de la información generada en la relación médico-paciente y brindar
una atención que disminuya los múltiples puntos de
espera; aspectos de mayor relevancia en los que la
CONAMED en sus cinco años de labores ha contribuido
intensamente, favoreciendo la aplicación de medios alternativos para la solución de conflictos y no sólo ha
L MENSAJE CENTRAL
*
Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).
http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.
8
puesto a disposición de médicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a través de la conciliación
y el arbitraje, sino que, además, estadísticamente lleva a
cabo acciones de gestión que resuelven problemas inmediatos del paciente. De igual manera, emite recomendaciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios
médicos y mejorar la relación médico-paciente.
Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidación
de una cultura que fomente la participación social y la
corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual
es necesario destacar las prerrogativas que las propias
disposiciones sanitarias de nuestro país regulan en beneficio de los pacientes, las cuales habrán de definirse en
forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de
los servicios de salud. Es por ello que se encomendó a la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, encaminada a coordinar los esfuerzos institucionales para
definir un proyecto que fuera puesto a consideración de
las organizaciones sociales. En él se plantearon los
derechos de los pacientes frente al médico que le brinda
atención que concluyó con el diseño de la presente Carta
de los Derechos Generales de los Pacientes.
Dentro de las acciones efectuadas para la realización
de este proyecto estuvo la revisión y análisis exhaustivo
de los antecedentes internacionales y la bibliografía
mundial lo que permitió la redacción de un anteproyecto
y la conformación de un grupo encargado de conducir su
elaboración. En dicho grupo participaron: la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innovación y Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, la
Comisión Nacional de Derechos Humanos, la Federación
Nacional de Colegios de la Profesión Médica, la Dirección
de Prestaciones Médicas del IMSS, la Subdirección
General Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucional de Enfermería y la Dirección General de Asuntos
Jurídicos de la SSA.
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mes
de mayo del presente año. Al término de la sesión se
acordó analizar los criterios que se proponían y convocar
a una segunda reunión para su revisión durante los
primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un
documento en forma de decálogo, mismo que se acordó
enviar para su validación y consenso a las instituciones
del Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades,
Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a las
Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en
una segunda fase, se incluyó a las universidades y
representantes de la sociedad civil a través de organizaciones no gubernamentales. Se consultaron un total de
1 117 instituciones representantes de la salud y la
sociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibir
aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, después de haber analizado los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera
reunión celebrada en el mes de noviembre, de la cual
resultó el documento definitivo que ahora se presenta para
su difusión.
El decálogo incluye, además, en cada uno de sus
artículos, el fundamento legal contemplado en los diferentes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia.
1. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA
El paciente tiene derecho a que la atención médica se le
otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que
se brinda la atención, así como a ser informado cuando
requiera referencia a otro médico.
Ley General de Salud. Artículos 51 y 83.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículos
25 y 48.
3. RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA,
OPORTUNA Y VERAZ
El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho
a que el médico tratante les brinde información completa
sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con
oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno
del estado de salud del paciente y sea siempre veraz,
ajustada a la realidad.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículos
29 y 30.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral 5.5.
4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN
El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho
a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna
forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento
diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de
medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes
terminales.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículo
80.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1.
Ley General de Salud: Artículos 51 y 89.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
Anteproyecto del Código-Guía Bioética de Conducta
Profesional de la SSA. Artículo 4, fracción 4.3.
prestación de servicios de atención médica. Artículos
“Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero
21 y 48.
de 1995, apartado C del punto número 10.
2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO
El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera
y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus
convicciones personales y morales, principalmente las
relacionadas con sus condiciones socioculturales, de
género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el
padecimiento que presente y se haga extensivo a los
familiares o acompañantes.
Historia Clínica Académica
5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO
VÁLIDAMENTE INFORMADO
El paciente, o en su caso, el responsable en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a
expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando
acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos
a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual
deberá ser informado en forma amplia y completa en qué
9
consisten, de los beneficios que se esperan, así como de
las complicaciones o eventos negativos que pudieran
presentarse a consecuencia del acto médico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el
paciente decida participar en estudios de investigación o
en el caso de donación de órganos.
Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81.
8. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO
DE URGENCIA
Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función,
el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia
por un médico, en cualquier establecimiento de salud,
sea público o privado con el propósito de estabilizar sus
condiciones.
Ley General de Salud. Artículo 55.
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume-
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículos
rales 4.2 y 10.1.1.
71 y 73.
6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD
El paciente tiene derecho a que toda la información que
exprese a su médico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización
expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio
de investigación al cual se haya sujetado de manera
voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de
informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral
5.6
Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artículo 36.
Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículos
19 y 35.
7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER
UNA SEGUNDA OPINIÓN
El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el
diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con
su estado de salud.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículos
29 y 30.
NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clínico. Nume-
9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO
El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos
relacionados con la atención médica que reciba sean
asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un
resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículo 32.
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.
10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME
POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA
El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir
respuesta por la instancia correspondiente cuando se
inconforme por la atención médica recibida de servidores
públicos o privados.
Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas
a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el
personal de salud.
Ley General de Salud. Artículo 54.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestación de servicios de atención médica. Artículos
19, 51 y 52.
Decreto de Creación de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 1.
rales 4.9. y 5.5.
10
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
3
Carta de los Derechos Generales de los Médicos*
INTRODUCCIÓN
Al igual que en el caso del decálogo que conforma la Carta
de los Derechos Generales de los Pacientes, dada a
conocer en un evento con el presidente de la República en
el mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejar
de observarse la relación bilateral que surge entre quien
recibe el servicio médico y quien lo brinda, nuevamente se
solicitó la participación de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico (CONAMED) para coordinar un proceso
similar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de los
Derechos Generales de los Médicos.
Además de la CONAMED, el grupo encargado de
conducir su elaboración estuvo integrado por representantes de: Subsecretaría de Innovación y Calidad de la
Secretaría de Salud, Comisión Nacional de Bioética,
Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Subdirección General Médica y Subdirección de Regulación de Servicios del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Academia Mexicana de
Cirugía, Academia Nacional de Medicina, Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas,
Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica
(Colegio Médico de México), Colegio de Médicos Lasallistas y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la
Secretaría de Salud.
Se llevaron a cabo tres reuniones de trabajo; las dos
primeras para elaborar una propuesta que fue enviada
para su opinión y análisis a 2 089 sociedades, asociaciones, colegios médicos, academias, hospitales públicos
y privados, comisiones estatales de arbitraje médico,
comisiones nacional y estatales de derechos humanos,
facultades y escuelas de medicina y las secretarías de la
Defensa Nacional y Marina.
Historia Clínica Académica
Del total, sólo 145, se pronunciaron con alguna modificación al contenido de este decálogo, mientras que los
restantes avalaron el proyecto, el cual fue evaluado por el
grupo conductor en su tercera reunión para integrar la
propuesta final.
Los derechos que a continuación se enumeran tienen
como propósito hacer explícitos los principios básicos en
los cuales se sustenta la práctica médica, reflejo, en
cierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesional de quienes brindan servicios de atención médica, los
cuales constituyen prerrogativas, ya contempladas en
ordenamientos jurídicos de aplicación general. Consecuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse
con los de los pacientes, pues ambos se vinculan con un
conjunto de valores universales propios de una actividad
profesional profundamente humanista como la medicina.
Este esfuerzo colectivo, tanto para la integración de la
Carta relativa a los derechos de los pacientes, como la
que ahora hace explícitos los que corresponden al médico
en el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en
el marco de los compromisos asumidos a través de la
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
lo que, con toda seguridad, redundará en una mejor
relación entre el médico y su paciente.
Con el presente decálogo, que por este medio se hace
público, la CONAMED, en su carácter de institución
coordinadora, deja constancia del esfuerzo conjunto de
las instituciones y organizaciones participantes, haciendo énfasis en que los principios que se inscriben en la
Carta son resultado de un consenso nacional ante la
propuesta planteada por el grupo conductor, en donde se
*
Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).
http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.
11
reflejan derechos de carácter general, ya regulados en
diversas disposiciones jurídicas, que se hacía necesario
identificar y plasmar en un documento de fácil lectura.
1. EJERCER LA PROFESIÓN EN FORMA LIBRE
Y SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA
El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico
(diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así
como su probable decisión de declinar la atención de
algún paciente, siempre que tales aspectos se sustenten
sobre bases éticas, científicas y normativas.
En este caso, las autoridades sanitarias propiciarán
con dichas instituciones la coordinación de acciones en
materia de higiene y prevención de accidentes.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de Atención Médica
Artículo 19.- Corresponde a los responsables a que
hace mención el artículo anterior (los establecimientos que presten servicios de atención médica) llevar a
cabo las siguientes funciones:
II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen
las medidas de seguridad e higiene para la protección
de la salud del personal expuesto por su ocupación.
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
Artículo 5. A ninguna persona podrá impedirse que se
dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo
que le acomode, siendo lícito.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestación de Servicios de Atención Médica
Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto
de conformidad con los principios científicos y éticos
3. TENER A SU DISPOSICIÓN LOS RECURSOS
QUE REQUIERE SU PRÁCTICA PROFESIONAL
Es un derecho del médico recibir del establecimiento
donde presta su servicio: personal idóneo, así como
equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo
con el servicio a otorgar.
Ley Federal del Trabajo
Artículo 132.- Son obligaciones de los patrones:
que orientan la práctica médica.
2. LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADAS
Y SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRÁCTICA
PROFESIONAL
El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo
e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e
higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad
con las características del servicio a otorgar.
III. Proporcionar oportunamente a los trabajadores los útiles, instrumentos y materiales necesarios
para la ejecución del trabajo, debiendo darlos de
buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego
como dejen de ser eficientes, siempre que aquellos no
se hayan comprometido a usar herramienta propia. El
patrón no podrá exigir indemnización alguna por el
desgaste natural que sufran los útiles, instrumentos y
materiales de trabajo.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica
Ley Federal del Trabajo
Artículo 51. Son causas de rescisión de las relación de
trabajo, sin responsabilidad para el trabajador:
VII. La existencia de un peligro grave..., ya sea por
carecer de condiciones higiénicas el establecimiento
o porque no se cumplan las medidas preventivas de
Artículo 21. En los establecimientos donde se proporcionen servicios de atención médica, deberá contarse
de acuerdo a las Normas Técnicas correspondientes,
con el personal suficiente e idóneo.
Artículo 26. Los establecimientos que presten servicios de atención médica, contarán para ello con los
seguridad que las leyes establezcan.
Ley General de Salud
Artículo 166. Los servicios de salud que proporcionen
las instituciones de seguridad social con motivo de
recursos físicos, tecnológicos y humanos que señale
este Reglamento y las normas técnicas que al efecto
emita la Secretaría.
riesgos de trabajo, se regirán por sus propias leyes y las
demás disposiciones legales aplicables y se ajustarán
a las normas oficiales mexicanas en materia de salud.
12
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
4. ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOS
EN LA ATENCIÓN MÉDICA
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes
sobre los resultados esperados de la atención médica.
Artículo 7. Para los efectos de este reglamento se
Ley General de Salud
Artículo 23. Para los efectos de esta ley, se entiende por
servicios de salud todas aquellas acciones realizadas
en beneficio del individuo y de la sociedad en general,
dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de
la persona y de la colectividad.
Prestación de Servicios de Atención Médica
entiende por:
Atención Médica. El conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.
Artículo 72. Se entiende por urgencia, todo problema
médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un órgano o una función y que requiera atención
inmediata.
Artículo 32. Se entiende por atención médica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el
fin de proteger, promover y restaurar la salud.
Artículo 33. Las actividades de atención médica son:
I. Preventivas que incluyen las de promoción general y las de protección específica;
II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y
III. De rehabilitación, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces físicas o mentales.
Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
Artículo 33. El profesionista está obligado a poner
todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su cliente, así como el desempeño
del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplazable, los servicios que se requieren al profesionista, se
prestarán en cualquier hora y en el sitio que sean
5. RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTE
DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES,
ASÍ COMO DEL PERSONAL RELACIONADO
CON SU TRABAJO PROFESIONAL
El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus
familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud.
El mismo respeto deberá recibir de sus superiores,
personal relacionado con su trabajo profesional y terceros
pagadores.
Declaración Universal de los Derechos Humanos
Artículo 1. Todos los seres humanos nacen libres e
iguales en dignidad y en derechos y, dotados como
están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.
Ley Federal del Trabajo
requeridos, siempre que este último no exceda de
veinticinco kilómetros de distancia del domicilio del
Artículo 132. Son obligaciones de los patrones:
profesionista.
VI. Guardar a los trabajadores la debida consideración, absteniéndose de mal trato de palabra o de
Código Civil Federal
obra.
Artículo 1828. Es imposible el hecho que no puede
existir porque es incompatible con una Ley de la natu-
Ley General de Salud
raleza o con una norma Jurídica que debe regirlo necesariamente y que constituye un obstáculo insuperable
Artículo 51. Los usuarios tendran derecho a obtener
prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea
para su realización.
y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesio-
Artículo 2613. Los profesores (profesionistas) tienen
nales, técnicos y auxiliares.
derecho de exigir sus honorarios, cualquiera que sea
el éxito del negocio o trabajo que se les encomiende,
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
salvo convenio en contrario.
Prestación de Servicios de Atención Médica
Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efecto
de conformidad con los principios científicos y éticos
que orientan a la práctica médica.
Historia Clínica Académica
13
Artículo 48. Los usuarios tendrán derecho a obtener
su patrón le proporcione capacitación o adiestramien-
prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea
y a recibir atención profesional y eticamente responsa-
to en su trabajo que le permita elevar su nivel de vida
y productividad, conforme a los planes y programas
ble, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares.
formulados, de común acuerdo con el patrón y el
sindicato o sus trabajadores y aprobados por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social.
6. TENER ACCESO A EDUCACIÓN MÉDICA
CONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDAD
DE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLO
PROFESIONAL
El médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la
educación médica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con
el propósito de mantenerse actualizado.
que, conforme al artículo anterior les corresponde, los
patrones podrán convenir con los trabajadores en que
la capacitación o adiestramiento se proporcione a éstas dentro de la misma empresa o fuera de ella, por
conducto de personal propio, instructores especialmente contratados, instituciones, escuelas u organismos especializados, o bien mediante adhesión a los
sistemas generales que se establezcan y que se registren en la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. En
caso de tal adhesión, quedará a cargo de los patrones
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
cubrir las cuotas respectivas.
Artículo 1, Párrafo Tercero. Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el
género, la edad, las capacidades diferentes, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las
opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier
otra que atente contra la dignidad humana y tenga por
objeto anular o menoscabar los derechos y libertades
Artículo 153-C. "La capacitación y el adiestramiento
deberán tener por objeto: actualizar y perfeccionar los
conocimientos y habilidades del trabajador en su
actividad; así como proporcionarle información sobre
la aplicación de nueva tecnología en ella..."
7. TENER ACCESO A ACTIVIDADES
DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN EL
CAMPO DE SU PROFESIÓN
de las personas.
Ley General de Salud
Artículo 89, Segundo Párrafo. Las autoridades sanitarias, sin perjuicio de la competencia que sobre la
materia corresponda a las autoridades educativas y en
coordinación con ellas, así como con la participación
El médico tiene derecho a participar en actividades de
investigación y enseñanza como parte de su desarrollo
profesional.
de las instituciones de salud, establecerán las normas y criterios para la capacitación y actualización de
Ley General de Salud
los recursos humanos para la salud.
Artículo 90. Corresponde a la Secretaría de Salud y a
los gobiernos de las entidades federativas, en sus
Artículo 90.- Corresponde a la Secretaría de Salud y a
los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus
respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de
las atribuciones de las autoridades educativas en la
materia y en coordinación con estas:
Fracción I. “Promover actividades tendientes a la
formación, capacitación y actualización de los recur-
respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de
las atribuciones de las autoridades educativas en la
materia y en coordinación con estas:
IV. Promover la participación voluntaria de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o técnicas.
sos humanos que se requieran para la satisfacción de
las necesidades del país en materia de salud...“
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestación de Servicios de Atención Médica
Ley Federal del Trabajo
Artículo 6. La Secretaría fomentará, propiciará y desarrollará programas de estudio e investigación relacio-
De la capacitación y adiestramiento de los trabajadores:
Artículo 153-A. Todo trabajador tiene el derecho a que
14
Artículo 153-B. Para dar cumplimiento a la obligación
nados con la prestación de servicios de atención
médica.
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Artículo 17. Los establecimientos de carácter privado,
de las autoridades sanitarias, cuando éstos las re-
en los términos del Artículo 44 de la Ley, prestarán los
siguientes servicios:
quieran.
VI. Desarrollar actividades de investigación de
acuerdo a los requisitos señalados por la Ley y dentro
del marco de la ética profesional.
8. ASOCIARSE PARA PROMOVER
SUS INTERESES PROFESIONALES
El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones,
asociaciones y colegios para su desarrollo profesional,
con el fin de promover la superación de sus miembros y
vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo
prescrito en la Ley.
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
Artículo 9. No se podrá coartar el derecho de asociarse
o reunirse pacíficamente con cualquier objeto lícito;
pero solamente los ciudadanos de la República podrán hacerlo para tomar parte en los asuntos políticos
del país. Ninguna reunión armada tiene derecho a
deliberar.
Código Civil Federal
Artículo 2670. Cuando varios individuos convinieren en
reunirse, de manera que no sea enteramente transitoria, para realizar un fin común que no esté promovido
por la ley y que no tenga carácter preponderantemente
económica constituyen una asociación.
9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL
El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio
profesional y a que la información sobre el curso de una
probable controversia se trate con privacidad, y en su
caso a pretender el resarcimiento del daño causado.
La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de
los medios de comunicación respeto al principio de
legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no
se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se
resuelva legalmente cualquier controversia por la atención
médica brindada.
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
Artículo 50. “Los colegios de profesionistas tendrán
los siguientes propósitos:
Vigilancia del ejercicio profesional con objeto de
que éste se realice dentro del más alto plano legal y
moral…”
Artículo 40. “Los profesionistas podrán asociarse,
para ejercer, ajustándose a las prescripciones de las
Leyes relativas... pero la responsabilidad en que incurran será siempre individual”.
Ley General de Salud
Artículo 49. La Secretaría de Salud y los Gobiernos de
las entidades Federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias, coadyuvarán con las autoridades
educativas competentes para la promoción y fomento
de la constitución de colegios, asociaciones y organizaciones de profesionales, técnicos y auxiliares de la
salud y estimularán su participación en el Sistema
Nacional de Salud, como instancias éticas del ejercicio de las profesiones, promotores de la superación
Artículo 14, segundo párrafo. Nadie podrá ser privado
de la vida, de la libertad o de sus propiedades, posesiones o derechos, sino mediante juicio seguido ante
los tribunales previamente establecidos, en el que se
cumplan las formalidades esenciales del procedimiento y conforme a las leyes expedidas con anterioridad al hecho.
Artículo 16. Nadie puede ser molestado en su persona,
familia, domicilio, papeles o posesiones, sino en
virtud de mandamiento escrito de la autoridad competente que funde y motive la causa legal del procedimiento.
Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justicia
por si misma, ni ejercer violencia para reclamar su
derecho.
Toda persona tiene derecho a que se administre
justicia por tribunales que estarán expeditos para
impartirla en los plazos y términos que fijen las leyes,
emitiendo sus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando,
en consecuencia, prohibidas las costas judiciales.
permanente de sus miembros, así como consultores
Historia Clínica Académica
15
Las leyes federales y locales establecerán los
medios necesarios para que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecución de sus
resoluciones.
Nadie puede ser aprisionado por deudas de carácter puramente civil.
Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
Artículo 34. Cuando hubiere inconformidad por parte
del cliente respecto al servicio realizado, el asunto se
resolverá mediante juicio de perítos, ya en el terreno
judicial, ya en privado si así convinieran las partes. Los
peritos deberán tomar en consideración para emitir su
dictámen las circunstancias siguientes:
V. Cualquier otra circunstancia que en el caso
especial pudiera haber influido en la deficiencia o
fracaso del servicio prestado.
El procedimiento a que se refiere este artículo se
mantendrá en secreto y sólo podrá hacerse público
cuando la resolución sea contraria al profesionista.
Artículo 35. Si el laudo arbitral o la resolución judicial
en su caso, fueren adversas al profesionista, no tendrá
derecho a cobrar honorarios y deberá, además indemnizar al cliente por los daños y perjuicios que sufriere.
En caso contrario, el cliente pagará los honorarios
correspondientes, los gastos del juicio o procedimien-
Artículo 56. “Las condiciones de trabajo en ningún
caso podrán ser inferiores a las fijadas en esta Ley y
deberán ser proporcionadas a la importancia de los
servicios e iguales para trabajos iguales…”.
Artículo 82. Salario es la retribución que debe pagar el
patrón al trabajador por su trabajo.
Artículo 83. "El salario puede fijarse por unidad de
tiempo, por unidad de obra, por comisión, a precio
alzado o de cualquier otra manera.
"Cuando el salario se fije por unidad de obra,
además de especificarse la naturaleza de ésta, se
hará constar la cantidad y calidad del material, el
estado de la herramienta y útiles que el patrón, en su
caso, proporcione para ejecutar la obra, y el tiempo por
el que los pondrá a disposición del trabajador, sin que
pueda exigir cantidad alguna por concepto del desgaste natural que sufra la herramienta como consecuencia del trabajo.
"El salario por unidad de obra la retribución que se
pague será tal, que para un trabajo normal, en una
jornada de ocho horas, de por resultado el monto del
salario mínimo, por lo menos..."
Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
to convencional y los daños que en su prestigio profe-
Artículo 24. Se entiende por ejercicio profesional, y para
sional hubiere causado al profesionista. Estos últi-
los efectos de esta ley, la realización habitual a título
oneroso o gratuito de todo acto o la prestación de
mos serán valuados en la propia sentencia o laudo
arbitral.
cualquier servicio propio de cada profesión, aunque
sólo se trate de simple consulta o la ostentación del
carácter del profesionista por medio de tarjetas, anuncios, placas, insignias o de cualquier otro modo. No se
10. PERCIBIR REMUNERACIÓN POR
LOS SERVICIOS PRESTADOS
El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a sus condición
laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.
reputará ejercicio profesional cualquier acto realizado
en los casos graves con propósito de auxilio inmediato.
Artículo 31. "...el profesionista deberá celebrar contrato
con su cliente a fin de estipular los honorarios y las
obligaciones mutuas de las partes..."
Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos
Artículo 32. "Cuando no se hubiere celebrado contra-
Artículo 5. “… Nadie podrá ser obligado a prestar
to... se procederá en la forma prescrita por la ley
aplicable al caso".
trabajos personales sin la justa retribución y sin su
pleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto como
pena por la autoridad judicial, el cual se ajustará a lo
dispuesto en las fracciones I y II del artículo 123…”
16
Ley Federal del Trabajo
Artículo 38. Para los efectos de este reglamento se
entiende por "error material" la inscripción de una
palabra por otras, la omisión de alguna circunstancia
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
o la equivocación en los nombres o cantidades, sin
cambiar por eso el sentido general de la inscripción ni
el de ninguno de sus conceptos.
Código Civil Federal
Artículo 2606. El que presta y el que recibe los servicios
profesionales pueden fijar, de común acuerdo, retribución debida por ellos.
Artículo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienen
derecho a exigir sus honorarios, cualquiera que sea el
éxito del negocio o trabajo que se les encomiende..."
Historia Clínica Académica
17
4
Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médico
y paramédico*
1. Es honroso deber del médico, como del personal de
enfermería y en general paramédico, dedicar su vida
de trabajo y conocimientos profesionales para preservar la vida y la salud humana, individual y colectiva.
2. Todo trabajo del médico y personal auxiliar, con los
positivos avances de la ciencia y la técnica deberán
aplicarse sólo en beneficio del enfermo.
3. Es su responsabilidad respetar el derecho a la vida
humana, desde la concepción hasta la muerte,
promover la salud, prevenir enfermedades y
sufrimientos y tratar debidamente con lo mejor del
estado del arte, a los enfermos con padecimientos
orgánicos y psicológicos, respetando el cuerpo humano y cuidando su integridad individual hasta después de la muerte.
4. Debe auxiliar igualmente a todos los que demanden
sus servicios sin distinción de edad, sexo, nacionalidad, religión, ideología política, posición socioeconómica, etcétera, sin escatimar tiempoespacio y atenciones al enfermo, con el respeto a sus
derechos y dignidad humanos.
5. Debe hacer todo lo posible para salvaguardar honorablemente la tradición y prestigio de la profesión
médica, demostrando sus atributos de honradez,
capacidad y eficacia.
*
6. Actualizar sus conocimientos en cursos de educación continua, mejorando la calidad de los servicios
propios de la práctica profesional con la apropiada
conducta ética hacia el enfermo y su familia, amigos
y personas interesadas por el estado de salud del
paciente.
7. La dignidad médica y profesional suponen garantizar
la recta conducta de una reputación honorable y
respetuosa de la confidencialidad, extendida a sus
colegas.
8. Cumplirá los principios bioéticos inalienables de
beneficencia y apoyo, consideración y respeto, evitando la maleficencia en el trato con sus pacientes,
con los que deberá ser justo y responsable frente a
su autonomía para que participen en la toma de
decisiones.
9. La actuación del médico debe apegarse a la Lex Artis
solicitando el consentimiento informado de los pacientes o sus familiares, excepto en los casos, como
en el transcurso de una cirugía, donde se debe tomar
una decisión para obtener mejores resultados.
10. Es deber del médico aprender continuamente y estar
atento a los últimos avances de su profesión para
poder ofrecer al paciente los cuidados óptimos. A
este respecto, el médico debe continuar mejorando
los resultados profesionales de su trabajo.
Fuente: Código de Ética. Comisión Nacional de Bioética.
18
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
5
INTRODUCCIÓN
T
ODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto públicas como
privadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar la
Historia Clínica (HC) de los pacientes.
Cada institución presenta un diseño propio, con una
serie de apartados o capítulos que derivan de un modelo
considerado “clásico” o “universal”. El que se presenta a
continuación es el de uso más generalizado. Ha sido
diseñado de tal forma que guíe a los estudiantes acerca
de lo que deben interrogar o hacer en cada sección.
Enseñanza: constituye uno de los elementos más
utilizados para la enseñanza del método y el razonamiento clínico. El presente formato es, por lo tanto, un
instrumento de aprendizaje para los alumnos, por lo que
no se integra al expediente oficial de los pacientes.
Estadística: junto con otras historias se obtienen
datos específicos de tipo epidemiológico, como son
prevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, por
grupos etarios, por distribución geográfica, mortalidad,
efectividad de tratamientos, etcétera.
En su rotación por los servicios hospitalarios, los
estudiantes notarán que existen también diferencias
significativas en los formatos de HC de distintas especialidades o servicios, pues las necesidades de información pueden ser diferentes para un dermatólogo, un
neurólogo, un pediatra, un obstetra o un cardiólogo, por
citar solo algunos ejemplos; sin embargo, es conveniente que a cada paciente se le haga una HC completa pues
es la única forma de tener un conocimiento integral del
paciente, de los diversos órganos o sistemas afectados
y de las enfermedades diversas que pueda presentar
coincidentalmente.
Consulta: es fuente permanente de información para
todo el personal de salud.
La HC es un documento mediante el cual los médicos
conocen el estado de salud del paciente a través de los
datos de interrogatorio y de exploración física. Éstos
deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente, con traducción de
las expresiones del mismo al lenguaje médico.
Histórico: el estudio de historias clínicas antiguas
ofrece una valiosa información respecto a las formas de
tratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnológicos disponibles, etcétera, particularmente relacionados con épocas, lugares o personajes históricos.
La utilidad de la HC es múltiple e incluye los siguientes
aspectos:
Registro: de todo lo que le ocurre al paciente.
Historia Clínica Académica
Control: se establece una evaluación de la calidad de
la atención médica a través de auditorias médicas.
Investigación: como parte de protocolos de investigación, para procesos de diagnóstico, de tratamientos
medicamentosos, de tratamientos quirúrgicos, de eficiencia administrativa del hospital, etcétera.
Legal: constituye una prueba objetiva de valor jurídico
de la competencia profesional del equipo de salud ante
autoridades civiles, penales y sanitarias.
La HC forma parte de un documento mas amplio que es
el expediente clínico, el cual contiene: hoja frontal con
datos de identificación, HC completa, nota de ingreso con
diagnósticos y plan de tratamiento, notas de evolución, de
actualización, de interconsultas, de referencia, de intervenciones quirúrgicas, de traslado y de alta.
19
El expediente, incluye también secciones especiales
para notas de enfermería y estudios paraclínicos, así
como una hoja de consentimiento informado (en caso
necesario), firmada por el paciente o su representante
legal. "De acuerdo con la Ley General de Salud y los
reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o
procedimientos que requieren del Consentimiento Informado por escrito del paciente (mayor de edad) o de su
representante legal, son:
• "ingreso hospitalario,
• fertilización asistida,
• cirugía mayor,
• anestesia general,
• métodos anticonceptivos temporales y definitivos
(salpingoclasia y vasectomía),
• investigación clínica,
• amputación, mutilación o extirpación orgánica que
produzca modificación permanente de la persona,
• disposición de órganos, tejidos y cadáveres,
• necropsia hospitalaria,
• procedimientos con fines diagnósticos y terapéuticos
considerados de alto riesgo".
(Ley General de Salud. Artículos 100, 323 y 324; Reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en materia de
prestación de servicios de atención médica, artículos
80, 81, 83 y 119; Reglamento de la LGS, en materia de
investigación para la salud, artículos 14 y 43 y, Regla-
Desde el primer momento en que el estudiante está
frente a un enfermo se inicia la relación médico-paciente,
tema que ha sido considerado como el más importante de
toda la medicina y es a partir de él que se logrará o no
obtener una relación de confianza y respeto mutuo a
través de la cual se obtiene información completa y
confiable, de índole muy privada, por lo que debe siempre
prevalecer una actitud de respeto y de servicio hacia el
paciente a fin de garantizar la confidencialidad en el
manejo de toda la información.
La primera sección de la HC es la ficha de
identificación. Una vez concluida, se debe pasar
directamente al padecimiento actual sin considerar
todos los antecedentes. Esto se hace con el fin de
enterarse en primer término de lo que preocupa al
paciente, aquello que lo ha obligado a solicitar la
atención médica.
Al terminar el interrogatorio del padecimiento
actual debe interrogarse la sección de aparatos y
sistemas. De esta forma, se cuenta con una información extensa, respecto a los problemas de salud del
paciente, en un sentido amplio de todo lo que afecta
a su persona en ese momento.
A continuación se pasa a investigar los antecedentes heredo-familiares y, de allí en adelante, se
siguen las secciones del formato en el orden en que
se encuentran anotadas.
mento de la LGS, en materia de control sanitario de la
disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres
humanos, artículos 24 y 26).
*El formato de la HC está elaborado con un criterio
cronológico e histórico del paciente; por ello, es que
después de la ficha de identificación, aparecen los
datos de antecedentes heredo-familiares; sin embargo, los estudiantes, deben tener muy presente
que al realizarla lo que prevalece es un criterio
metodológico, por lo que el orden en que se realiza
el estudio es diferente al orden en que se registra la
información.
*Los párrafos impresos con "negritas" son de particular
importancia, por lo que sugerimos analizarlos con especial
cuidado.
20
El registro de los datos en cada sección o apartado, se
realiza en forma descriptiva, sin interpretarlos; esto
es particularmente útil para el alumno novato y no se
opone a la posibilidad de plantear diagnósticos hipotéticos tempranos una vez que se cuente con mayor conocimiento y experiencia.
Al concluir la HC se hará la nota de resumen incluyendo datos positivos y negativos que sean pertinentes, con
base en los cuales se realiza la interpretación y fundamentación de los diagnósticos y la propuesta del tratamiento, así como el pronóstico.
Si se sigue este orden, se respetan las prioridades del
paciente al interrogar, primero, lo que para él es más
importante: su padecimiento actual, donde localizamos su
síntoma o molestia principal y sus motivos de preocupación.
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Además, tiene la ventaja de permitir integrar enseguida
la información de aparatos y sistemas, lo que proporciona
una visión integral del paciente.
Al interrogar en ultimo término los antecedentes se
contará con una orientación adicional respecto a cuáles
son más importantes, en los que se debe profundizar la
información, y buscar también factores de riesgo respecto a posibles padecimientos familiares, hereditarios, ambientales o nutricionales.
Debe recalcarse el hecho de que, desde el primer
contacto con el paciente, se está obteniendo información al observarlo, al escucharlo (tono de voz, forma
de expresarse, actitud, marcha, postura, movimientos,
constitución, etcétera) la cual será anotada posteriormente al iniciar la sección de hábito exterior.
Al concluir el interrogatorio, se inicia la exploración
física (EF), la cual debe realizarse en presencia del tutor,
para que éste verifique la correcta realización de los
procedimientos de exploración y el adecuado registro de
la información.
Al realizar la EF se debe estar muy consciente de que
el paciente permite que el médico en formación penetre en
terrenos de intimidad que no se le autorizan a otras
personas; por ello, es de particular importancia aplicar
todos los procedimientos clínicos con absoluto respeto a
la privacidad y al pudor de los enfermos.
Por otra parte, el tutor, debe cuidar la correcta realización de estos momentos críticos del proceso de enseñanza-aprendizaje al cumplir con los siguientes requisitos:
d) Promoción del aprendizaje: al correlacionar los
contenidos del programa revisados en la teoría con
la realidad de la práctica y la adquisición de
habilidades y destrezas.
e) Promoción de la adquisición de actitudes y
valores: con el ejemplo de cómo atiende a sus
enfermos, el tutor se convierte en un modelo a imitar
por sus actitudes de servicio y altos valores morales, lo cual fortalece la formación ética y profesional
de sus alumnos.
f) Estímulo del razonamiento clínico: frente a los
datos reales del paciente.
Para un estudiante, el establecer una relación con un
paciente desconocido, la mayoría de las veces de mayor
edad que él y realizar la HC, constituye, lo que se
define como un aprendizaje complejo en el que
intervienen la memoria con el recuerdo de conocimientos previos, habilidades y destrezas para la aplicación
de procedimientos, capacidades de comunicación, valores humanos, actitudes ante la vida, las enfermedades
y las personas enfermas.
Quizá el estudiante se sentirá abrumado y desorientado las primeras ocasiones en que realice estas actividades, pero, poco a poco, con el apoyo de sus tutores, irá
adquiriendo la pericia (certeza, velocidad y precisión) y la
experiencia que le permitan avanzar con seguridad en
éste, que es uno de los puntos críticos de su aprendizaje
de la clínica.
a) Presencia: dos horas diarias todo el curso con
cuatro alumnos, lo que asegura mayor participación del estudiante así como apoyo y confianza
frente al paciente.
b) Guía: orienta y corrige al estudiante para notar sus
aciertos y errores, con lo que proporciona una
mayor seguridad y conciencia respecto a los logros
y dificultades enfrentados.
c) Evaluación: de los progresos del alumno, en forma
continua y formativa.
Historia Clínica Académica
21
6
Historia Clínica Académica
l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Género:
Masculino ( )
Femenino ( )
Edad _____________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________
Día/mes/año
Ciudad
Municipio
Estado
País
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Calle y número
Colonia
_________________________________________________________________________________________________
Delegación política
Municipio
Entidad federativa
_________________________________________________________________________________________________
Código postal
Teléfono
Estado civil:
Soltero[a]: ( )
Casado[a]: ( )
Unión libre: ( )
Divorciado[a]: ( )
Viudo[a]: ( )
Escolaridad:___________________________________
Profesión u ocupación: _______________________
Religión:______________________________________
Nacionalidad: ________________________________
Ocupación:
Empleado ( )
Pensionado ( )
Desempleado ( )
Jubilado ( )
Persona responsable del paciente:
_________________________________________________________________________________________________
Nombre completo
Dirección completa
_________________________________________________________________________________________________
Teléfono particular ______________________________
Teléfono donde labora ___________________________
[23]
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas
mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos
y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a
factores de riesgo laboral).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Conciencia de enfermedad.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
24
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,
enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónicodegenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado
actual).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estudios paraclínicos realizados. Resultados:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Terapéutica empleada. Resultados:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historia Clínica Académica
25
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,
acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,
práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicolaou.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
26
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historia Clínica Académica
27
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre
la privacidad y el pudor de éste.
Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos
de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.
Signos vitales y somatometría:
Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min
Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min
Peso: _______ kg
Talla: _______ m Índice de masa corporal:________
Otros pertinentes: ___________________________________
Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los
anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cabeza
Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ojos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Oídos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nariz:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Boca:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
28
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Región precordial:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Glándulas mamarias:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la
enfermera y con autorización del paciente.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto vaginal (idem).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (idem).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,
marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Historia Clínica Académica
29
7
Procesamiento de la información
DIAGNÓSTICOS
Sintomáticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Signológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sindromáticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Anatomotopográficos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Fisiopatológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Etiológico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Nosológico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Diferenciales:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Integral:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
30
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
8
Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
_____________________ ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Criterios de referencia:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________
Vo.Bo. Tutor-clínico
(Nombre y firma)
Vo.Bo. Tutor-coordinador
(Nombre y firma)
Fecha de elaboración___________________________
Referencias consultadas (tres):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Historia Clínica Académica
31
32
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Anexo A
Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Fecha
Hb
Hto
CMHG
Número de leucocitos
Fórmula diferencial
V.S.G.
QUÍMICA SANGUÍNEA
Fecha
Glucosa
Urea
Creatinina
Ácido úrico Colesterol y ésteres
Triglicéridos
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Fecha
Plaquetas
Tiempo de
sangrado
Tiempo de
coagulación
Tiempo de
protrombina
Tiempo parcial
de tromboplastina
BACTERIOLOGÍA
Fecha
Examen
Resultados
Coprocultivo
Urocultivo
Exudado faríngeo
Exudado cérvicovaginal
Exudado uretral
BAAR
Bacterioscópico
Inoculación
MICOLOGÍA (seleccione: microscopia o cultivo)
Fecha
Examen
Historia Clínica Académica
Resultados
33
SEROLOGÍA
Fecha
Examen
Resultado
Reacciones febriles
VDRL
VIH
Otros
PARASITOLOGÍA
Fecha
Examen
Resultado
Plasmodio
Coproparasitoscópicos
1
2
3
Raspado perianal
Amiba en fresco
OTROS EXÁMENES
Fecha
Examen
Resultado
Papanicolaou
Antígeno prostático
Otros
EXÁMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGÍA
Fecha
Examen
Resultado
ECG
EEG
Otros
Radiografía
Tomografía
Ultrasonido
Mastografía
Otros
34
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Anexo B
Autoevaluación de la Historia Clínica Académica
COMPLETA
SI
OBSERVACIONES*
NO
I. Interrogatorio
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes gíneco-obstétricos
- Antecedentes andrológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
II. Exploración física
- Signos vitales y somatometría
- Inspección general
- Cabeza:
• cráneo
• cara
• ojos
• oídos
• nariz
• boca
- Cuello
- Tórax
- Abdomen
- Extremidades torácicas, pélvicas y columna vertebral
- Exploración neurológica
- Genitales externos
- Tacto vaginal
- Tacto rectal
III. Procesamiento de la información (diagnósticos)
- Sintomáticos
- Signológicos
- Anatomotopográficos
- Sindromáticos
- Anatomopatológico y/o laboratorio y/o gabinete
- Nosológico
- Integral
IV. Pronóstico
V. Plan terapéutico
VI. Criterios de referencia
*Si usted marcó NO, diga porqué en esta columna
Historia Clínica Académica
35
Anexo C
Guía para el alumno al preparar la discusión de un caso clínico
La presentación de casos clínicos tiene como propósito
propiciar que el estudiante desarrolle el razonamiento
clínico.
2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen
que estudiar para poder clarificar el o los problemas.
Para preparar el caso clínico se requiere contar con el
expediente clínico o, al menos, con la historia clínica del
caso.
3. Elaborar uno o varios diagnósticos hipotéticos
(nivel nosológico)
Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clínico
a partir de un expediente muchos de los datos ya están
consignados en éste y establecidos los diagnósticos, el
manejo, etcétera.
3.1 Aquí es importante jerarquizar los diagnósticos
de mayor a menor probabilidad y fundamentarlos
con los conocimientos adquiridos (diagnósticos
diferenciales).
4. Probar las hipótesis diagnósticas
Lo que se trata aquí es que el alumno realice el proceso
para:
4.1 Para esto es necesario:
• Aplicar los conocimientos adquiridos previamente.
• Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabinete que puedan confirmar con mayor sensibilidad y especificidad el (o los) diagnósticos.
• Establecer cuáles son los datos que se espera
obtener de esas pruebas que confirmarían el
diagnóstico y porqué.
• Si la prueba es de tipo terapéutico, fundamentar con base en la farmacología, la fisiología y
la bioquímica, el uso del tratamiento empleado.
• Estudiar el tema con la profundidad que requiere el
caso.
• Comprender, analizar, sintetizar, razonar e integrar el
conocimiento y saber aplicarlo a la solución de un
problema concreto.
La presente guía será usada por el alumno para la
preparación de los casos clínicos que le sean asignados
por el profesor del curso.
A continuación amplíamos los pasos de la guía:
1. Selección de datos relevantes y signos y síntomas
Obtenerlos de:
•
•
•
•
•
Ficha de identificación.
Antecedentes.
Padecimiento actual.
Interrogatorio.
Exploración física.
5. Plan de manejo
Describir y fundamentar un plan de manejo integral
del paciente, según el caso:
Priorizarlos y ordenarlos.
1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen
que estudiar para poder analizar los datos.
2. Identificar el problema (o los problemas)
•
•
•
•
Terapéutica: médica y/o quirúrgica.
Manejo psíquico.
Manejo social.
Rehabilitación (si lo requiere).
6. Pronóstico
Ubicar los datos y signos y síntomas a nivel biológico
(morfológico, fisiológico, bioquímico) y si existen
implicaciones psíquicas y sociales.
36
4.2 Si no se confirma el diagnóstico, es necesario
volver a los diagnósticos diferenciales y obtener
mayor información.
Basado en los datos disponibles, establecer el pronóstico para la vida, el órgano y la función.
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Diagrama de discusión de un caso
1
Seleccionar:
1.1
• Datos relevantes
• Signos y síntomas
Puntos de aprendizaje:
• Qué sabemos acerca de ellos
• Qué tenemos que estudiar
1.2
2
Identificar el problema a niveles:
2.1
• Morfológico
• Bioquímico
• Fisiológico
• Psicosocial
Puntos de aprendizaje:
• Qué sabemos acerca de ellos
• Qué tenemos que estudiar
2.2
3
Elaborar diagnóstico
Diagnóstico A
4
Diagnóstico B
Diagnóstico C,
etcétera
3.2
Probar las hipótesis
diagnósticas
Toma de
decisiones
3.1
Ordenar los diagnósticos de
mayor a menor probabilidad
y fundamentar
4.1
Usar: conocimientos previos
Datos clínicos
Laboratorio
Gabinete
Prueba terapéutica
NO
4.2
SI
5
Plan de manejo
6
Pronóstico
Historia Clínica Académica
37
38
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Anexo D
Glosario de términos
Anamnesis
Del gr. ana = conforme a , de abajo – arriba
y mnesis = recuerdo.
Anamnesis significa retrotraer de la memoria algo que
se ha obtenido previamente (datos del paciente). Es
pensar, razonar en lo que se ha obtenido del interrogatorio.
Suele interpretarse como equivalente o sinónimo de
interrogatorio, lo que en sentido estricto no es correcto.
tes terminales, eutanasia, manejo y control de la reproducción asistida, manipulación del genoma humano y
otros, como puede apreciarse, son temas fundamentalmente médicos y caen en el campo de la ética medica; sin
embargo, tienen repercusiones no sólo individuales sino
también sociales y algunos de ellos, como es la manipulación del genoma humano, pueden tener consecuencias para toda la humanidad; es por ello que se les incluye
en el campo de la bioética.
Aguda
Del lat. acutus = afilado.
Toda enfermedad o manifestación de enfermedad que
es de corta duración, por oposición a subaguda o crónica.
Biotipo
Clasificación que se hace de las características físicas de
un individuo. Se aplica predominantemente la clasificación de Sheldon en: endomórficos, mesomórficos,
ectomórficos.
Cada vez es menos utilizada la clasificación de
Krestchmer, en pícnicos, atléticos, asténicos y displásicos.
Aula
Del gr. aulé = patio, corte.
Sala donde se enseña algún arte. Palacio de un príncipe soberano.
Aulico
Del gr. aulikós = cortesano.
Perteneciente o relativo a la corte (o a las aulas).
Auscultación
Método de exploración física que se realiza por medio del
oído.
Bioética
Es un enfoque o reflexión sistemática acerca de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida
(consideradas a nivel planetario) y del cuidado de la salud
(todas las ciencias de la salud).
Incluye una clara preocupación por las posibles consecuencias negativas que el desarrollo científico y tecnológico puedan tener sobre todas las formas de vida en el
planeta, incluyendo la humana; busca discernir entre las
posibilidades de aplicación de los conocimientos y la
licitud ética de hacerlo, previendo posibles consecuencias a corto y largo plazo.
El concepto se ha puesto de moda, pero debe evitarse
la confusión con la ética médica (profesional) y la deontología médica, ya que muchos de los problemas considerados, como son: investigación en y con seres humanos, trasplante de órganos, manejo de problemas relacionados con género (homosexualidad, lesbianismo),
adicciones diversas a drogas, aborto, manejo de pacien-
Historia Clínica Académica
Biotipología
Estudio de los tipos humanos. Concepto legado por
Nicola Pende, endocrinólogo italiano, que lo definió como
la resultante morfológica, fisiológica y psicológica, variable de individuo a individuo.
Clínica
Del gr. kliné = lecho o cama.
Antiguamente se empleaba para designar el estudio
que se hacía de los enfermos en su lecho o cama. En la
actualidad tiene un significado más amplio que abarca su
aplicación a todos los enfermos.
Por extensión del término, se entiende la clínica como
el conjunto de acciones que el médico realiza “a la
cabecera” del paciente para tratar de resolver los problemas de salud-enfermedad que éste presenta, independientemente que se encuentre en cama o bien sea
ambulatorio.
Se llama clínico al médico que atiende directamente a
los enfermos. A. Feinstein lo ha definido como: “El médico
que se encuentra a la cabecera del paciente, aquel que
acepta la responsabilidad de la vida que se le confía, el
que planifica la estrategia y ejecuta las tácticas del cuidado terapéutico”.
También por extensión se llama clínica a la institución
donde trabajan médicos atendiendo pacientes, o donde
se enseña y aprende la clínica.
39
Complexión
Grado de robustez que presenta el paciente (puede ser:
fuerte, media, débil).
Conformación
Relación armónica entre los diferentes segmentos del
cuerpo humano. El paciente puede encontrarse bien o
mal conformado, describiéndose a continuación, a expensas de qué parte del cuerpo es la que está mal. Ej:
Paciente mal conformado por presentar deformación de
la mano derecha con fusión de los dedos (sindactilia).
Paciente mal conformado por presentar aumento de
volumen del abdomen.
Constitución
Del lat: constitutio = situación, organización.
Conjunto de características hereditarias o adquiridas
que definen la estructura corporal de un individuo (puede
ser gruesa, media o delgada).
La constitución se expresa a través del biotipo (endomórfico, mesomórfico o ectomórfico, según la clasificación de Sheldon).
Crónico
Del gr. chronikós = relativo al tiempo.
Toda enfermedad o manifestación de enfermedad de
larga evolución.
Deontología
Del gr. déon = lo que es menester, el deber
y logos = tratado, doctrina.
J. Bentham (1834) definió la deontología en general
como “la ciencia de los deberes o teoría de las normas
morales”. Aplicada a las profesiones se denomina deontología profesional y es la disciplina que se ocupa de
determinar y regular el conjunto de responsabilidades
éticas y morales que surgen en relación con el ejercicio
de la profesión, especialmente en aquellas dimensiones
que tienen repercusión social.
La expresión deontología profesional sustituye de manera mas técnica, etimológicamente hablando, a la moral
profesional, obviando las connotaciones religiosas que
generalmente se unían al término moral.
Deontología médica
El deber ser (los deberes) propios de la profesión médica,
que determina las responsabilidades éticas ( sociales)
y morales (personales) de los médicos.
Diacrónico
Del gr. diá = a través de y chronos = tiempo.
Término utilizado para designar el estudio de algún
sistema particular en diferentes momentos, o estudio en
momentos sucesivos.
Diagnóstico
Del gr. diá = a través de y gignoskó = conocer.
Del gr.diagnostikós = capaz de discernir.
Proceso por el cual se agrupan los datos y/o síntomas
y signos obtenidos en el estudio de un paciente y que se
40
relacionan con el conocimiento que se tiene de las
enfermedades, estableciendo diversos niveles que van
desde lo sintomático y signológico, pasando por lo
sindromático, anatomotopográfico y precisando lo etiológico, patogénico, fisiopatológico, nosológico y diferencial, hasta llegar al diagnóstico integral.
Diagnóstico Diferencial
Determinación de la enfermedad que sufre un paciente
déspues del estudio comparativo de los sintomas y
lesiones de las diferentes dolencias que podrían afligirle.
Ética
Del gr. ethikós, de éthos = costumbre, hábito.
Se conoce también como filosofía moral y es el estudio
y disciplina filosófica (según algunos autores, una ciencia) teórico-práctica y normativa para la descripción análisis y explicación o justificación de los actos humanos en
cuanto a su obrar consciente y libre y su regulación o
normatividad.
Etiología
Del gr. aitía = causa, acusación y logos = tratado.
Estudio de las causas que producen las enfermedades.
Etiopatogenia
Estudio y explicación de cómo y porqué se producen los
síntomas y signos de la enfermedad a partir de su agente
causal.
Facies
Del lat. facies = rostro.
Es el conjunto de características que se expresan en el
rostro de un paciente y orientan hacia el diagnóstico de
una enfermedad en particular. Ej: facies hipocrática (típica de los moribundos), ictérica, del hipertiroidismo,
adenoidea, del síndrome de Down, etcétera.
Fisiopatogenia
Descripción de los mecanismos de cómo y porqué se
presentan los síntomas y signos, explicados a partir de
las alteraciones fisiológicas. (Alteración funcional de la
normalidad.)
Fisiopatología
Del gr. physis = naturaleza, phatos = enfermedad
y logos = tratado.
Estudio de las alteraciones funcionales que sufre el
organismo a consecuencia de la enfermedad. De esta
forma se entiende cómo y porqué se producen y se
presentan ciertos síntomas, signos y síndromes que
manifiesta el paciente. Funcionamiento patológico del
organismo.
Humanidades
Estudio de los ámbitos y actividades que definen al ser
humano. El término se acuñó a partir del s. XV con la
aparición del Renacimiento y el humanismo (interés y
estudios centrados en el ser humano), propagándose
por toda Europa a lo largo de los siglos siguientes.
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
El desarrollo de las humanidades va intrínsecamente
unido al resurgir de la lengu a y la literatura clásica
grecolatinas. En educación, el estudio de las humanidades se centró en torno a las siete artes liberales constituidas por el trivium: gramática, retórica y dialéctica y, el
quadrivium: aritmética, geometría, astronomía y música.
Se buscó, no tanto la acumulación excesiva de conocimientos, sino la mejor formación integral del individuo con
particular incidencia en los ámbitos intelectual, estético
y moral.
Humanismo
Corrientes filosóficas diversas que centran su interés en
el estudio y conocimiento del ser humano, pero que se
orientan también, de manera fundamental, a ubicar a la
vida humana como el valor supremo que debe ser respetado, por encima de consideraciones de nacionalidad,
género, raza, religión, cultura, origen, etcétera.
Iatrogenia
Del gr. iatrós = médico y génesis = nacimiento, creación.
Enfermedad o alteración causada por el uso de medicamentos o procedimientos médicos.
Idiopático
Del gr. idios = propio, particular, especial
y pathos = enfermedad.
Enfermedad de origen primitivo no causada por otra, o
de origen desconocido.
Inspección
Método de exploración física que se realiza mediante el
sentido de la vista. Puede ser directa (sólo con la vista del
médico) o indirecta (mediante instrumentos como
oftalmoscopio, endoscopios, etcétera).
Interrogatorio
Recopilación exhaustiva de todos los datos del paciente
que puedan tener relación con su problema actual de
salud. Se realiza preguntando en forma ordenada estos
datos.
Moral
Del lat. moralis = relativo a las costumbres.
Se entiende como moral aquello que se orienta hacia
el ideal moral, o lo que es bueno. Disciplina que estudia
los principios, fundamentos y normas que rigen el
comportamiento y actividad de los seres humanos,
basados en los imperativos del bien. Se considera en la
actualidad que la moral es individual y depende del libre
ejercicio del individuo y de sus valores personales, en
tanto que la ética depende de los valores sociales.
Nosología
Ciencia de la clasificación sistemática de las enfermedades.
Historia Clínica Académica
Paciente
El que tiene paciencia. Término equivalente al de enfermo.
El que tiene que ser paciente al esperar.
Palpación
Método de la exploración física que se realiza mediante el
sentido del tacto.
Patología
Rama de la medicina que estudia las enfermedades y los
trastornos que se producen en el organismo.
Percusión
Método de la exploración física que se realiza mediante la
aplicación de pequeños golpes sobre la superficie del
cuerpo para conocer el estado de los órganos internos
y /o respuesta al dolor. Puede ser directa (con los dedos:
digital, o a través de la interposición de otro dedo del
explorador (dígito- digital). Puede ser también indirecta
aplicando un instrumento (plesímetro). Se aplica también
para explorar reflejos osteotendinosos mediante un martillo especial.
Pródromos
Del gr. pro = delante, antes y dromos = curso.
Síntomas iniciales de una enfermedad, los que se
presentan antes de las manifestaciones características.
Pronóstico
Del gr. pro = antes y gnostikos = conocer.
Predicción hipotética, razonada y fundamentada que se
hace con respecto a la probable evolución que tendrá un
enfermo con respecto a su vida, el órgano enfermo, la
función afectada y eventualmente la estética para lesiones que afectan la imagen externa del paciente.
Propedéutica
Del gr. pro = delante, antes y deuteros = enseñanza.
Enseñanza o estudio introductorio o preliminar que
antecede a otro; en este caso la propedéutica de la clínica
precede al estudio de la clínica propiamente dicha.
Semiología
Del gr. semeión = signo y logos = tratado.
El término fue introducido en la lingüística por F. Saussure para “la ciencia que estudia la vida de los signos en
el seno de la vida social”. Estudia la naturaleza de los
signos y las leyes que los rigen.
J. Locke propuso este término para indicar la doctrina
de los signos correspondientes a la lógica tradicional.
Se considera equivalente al término de semiótica,
término que indicó con Galeno la parte de la medicina que
trata de los síntomas de las enfermedades.
En el campo de la medicina, la semiología se define
como el estudio individualizado de cada uno de los
síntomas y signos obtenidos del paciente, precisando su
origen, características particulares, evolución, estado
actual y su relación con enfermedades determinadas, lo
que permite orientar los diagnósticos.
41
Semiotecnia
Del gr. semeión = signo y techné = arte.
Rama de la medicina que enseña la técnica aplicativa
de la semiología.
Signo
Del lat. signum = marca, señal.
Manifestación objetiva de la enfermedad (cambio de
coloración, tumoración, exantema, etcétera) que es
percibida por el médico a través de los recursos de la
exploración física. El signo puede ser percibido o no por
el paciente.
Signo patognomónico
Es el signo que demuestra de una manera absoluta la
existencia de una determinada enfermedad, ya que es
característico o típico de esa enfermedad y no de otras.
(Ej. signo de Koplik, previo al brote del exantema del
sarampión.)
Síndrome
Del gr. syndrome = concurso.
Conjunto de síntomas y signos que se presentan
reunidos, independientemente de la causa de la
enfermedad, y que tienen una base fisiopatológica común.
(Ej. síndrome febril, diarreico, ictérico, de hipertensión
intracraneal.)
42
Se le llama también complejo sintomático; sin embargo,
debe aclararse que el conjunto de síntomas y signos que
se presentan simultáneamente en un paciente sólo
constituirán un síndrome si tienen una base fisiopatológica
común, pues los síntomas y signos coincidentes, pero
sin esta base, no constituyen un síndrome.
Síntoma
Del gr. syntoma = encuentro, síntoma.
Se define como un hecho, reacción funcional, pensamiento, cambio de conducta, etcétera, que es indicador
de una perturbación, trastorno o enfermedad.
Se define también como manifestación subjetiva de la
enfermedad (molestia, dolor); es decir, que sólo es
percibida por el paciente, pero no por el médico, el cual
sólo puede conocerla por interrogatorio.
Sintomatología
Del gr. syntoma = encuentro, síntoma y logos = tratado.
Disciplina que estudia y describe los síntomas clínicos
característicos de cada enfermedad.
Tratamiento
Del gr. therapeía = curación, cuidados, tratamiento.
Definición que se hace de los recursos dietéticos,
higiénicos, medicamentosos, quirúrgicos para combatir
la enfermedad y evitar su progresión, complicación o la
muerte. Constituye una etapa posterior al diagnóstico, de
forma que todas las medidas propuestas para el tratamiento del paciente deben ser fundamentadas y
justificadas para cada caso en particular.
En muchos casos es más correcto hablar de un plan de
manejo, o plan de tratamiento, que debe incluir todas las
acciones que se consideren necesarias para resolver el
problema de salud del paciente.
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social
Lecturas recomendadas
1. Argente. Alvarez: Semiología Médica.Fisiopatología,
Semiotecnia y Propedéutica 1a. ed. México: Editorial
Panamericana Editores; 2005.
2. Luis Martínez Cervantes. Clínica Propedéutica
Medica.12a. ed. México: Méndez Editores.
3. Guía profesional de signos y síntomas. 4a. ed. México: Editorial McGraw-Hill Interamericana Editores;
2005. (Sin autor).
4. Jinich H. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3a. ed. México: JGH editores/Editorial El
Manual Moderno; 2001.
5. Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semiología médica y
técnica exploratoria. 8a. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2001.
6. Diana Nicoll:Manual de Pruebas Diagnosticas. 4a. ed.
México: Editorial El Manual Moderno; 2004.
Historia Clínica Académica
43
L
a tercera edición de la Historia Clínica Académica se
imprimió en el mes de mayo de 2005 en los talleres
gráficos del Departamento de Impresos, Facultad de
Medicina, UNAM. El tiro fue de 2 000 ejemplares. Se
empleó papel Bond de 36 kg para texto y cartulina Bristol
de 110 kg para forros; encuadernación rústica. Cuidado de
la edición: Marina del Rocío Heredia Abarca; apoyo técnico:
Rosa Riberón Negrete y Angelina Lomelí Ramírez.
Historia Clínica Académica
tercera edición
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado
y Servicio Social
Este volumen ISBN: 970-32-2645-0
Folio CAPES: 008/2005