SOLICITUD PARA TRATAMIENTO DENTAL CL ÍN ICA MEDICA Y DEN TAL Nombre del paciente, que será atendido: ______________________________________________________________________________ Edad____________ Por medio de la presente, solicito me acepten como paciente del servicio de Odontología ofrecido por GRUPO DENTAL PÁTZCUARO EN “CENTRAL MEDICA” CLÍNICA MEDICA Y DENTAL. Estoy enterado(a) de que los tratamientos serán realizados por el personal encargado y como responsable de servicio. DR. ______________________________________________________________ CED. PROF. _______________ DR. ______________________________________________________________ CED. PROF. ______________ DR. ______________________________________________________________ CED. PROF. ______________ Estoy enterado(a) y acepto que para iniciar el plan de tratamiento deberá integrarse previamente un expediente con la Historia Clínica, y/o radiografía dental (en caso necesario), plan de tratamiento y los estudios que se consideren necesarios para complementar dicho expediente. Estoy consciente y enterado(a) de que la información que se aporta en el interrogatorio de la Historia Clínica es completa y veraz y que cualquier dato que no fuera aportado a ésta, no involucra ninguna responsabilidad para el Médico que atiende, ni quien labora en ella. Acepto que la atención está sujeta a las disposiciones generales, condiciones y horarios establecidos y me comprometo a acatar estas disposiciones, así como al personal médico que aquí labora y cuidar las instalaciones y equipos. Estoy de acuerdo que cualquier pago que se realice en concepto de atención dental deberá realizarse al inicio de cada actividad. CONSIDERACIONES QUE AYUDAN A SU MEJOR ATENCIÓN DENTAL La atención dental se brinda con horarios programados, por lo que se sugiere cuidar su cita en tiempo correspondiente y de ser posible presentarse 10 minutos antes de su cita para confirmar su asistencia. • • • Se recomienda acudir con tiempo suficiente para ser atendido (cada cita tiene un promedio de atención mínima de 60 minutos). Deberá presentarse con correcta higiene dental con la intención de poder atenderle sin demoras. POR SU ATENCIÓN GRACIAS, NUESTRA INTENCIÓN ES OFRECERLE UN EXCELENTE SERVICIO Y OPORTUNO. CONSENTIMIENTO DE INFORMADO Con esta fecha el personal (Médico Odontológico) realizó una Historia Clínica en la cual se responde de forma verídica. Usted como paciente tiene el derecho a ser informado, conocer y resolver sus dudas ante cualquier tratamiento odontológico por lo que le invito que, si tiene algún comentario, queja o pregunta, la pueda expresar al momento de su consulta y con todo gusto será resuelta y atendida. La intención de este consentimiento es explicarle las condiciones por las cuales se realizan los tratamientos dentales, aspectos importantes a considerar y cuidados o medidas a saber si se presentaran reacciones alérgicas o situaciones imprevistas durante el tratamiento. Entiendo las condiciones físicas y estado de salud en las que me encuentro, comprendo el alcance y consecuencias que llevan consigo los procedimientos dentales propuestos para mi atención, así como los riesgos que implican reacciones alérgicas, hemorragias, infecciones, reacciones secundarias al empleo de medicamentos y complicaciones que estas impliquen. De igual forma me doy cuenta de que existen otros riesgos, en particular asociados con los procedimientos propuestos para mí y que estos aumentan en casos de enfermedades sistémicas, crónicas, en casos de traumatismos por lo cual doy fe y manifiesto decir la verdad de mis padecimientos médicos si los tuviera. Dirección de México a ________ de _____________________________ del _________. ________________________________ Nombre y Firma del Cirujano Dentista ________________________________ Nombre y Firma del Paciente
